De onderliggende mechanismen van therapieontrouw bij Islamieten met Diabetes Mellitus: een systematische review

De onderliggende mechanismen van therapieontrouw bij Islamieten met Diabetes Mellitus: een systematische review.

Bachelorscriptie Psychologie Student: Dilara Yildirim ANR: 686151 Begeleider: C.H. Stoop MSc Faculteit Sociale Wetenschappen, Psychologie en Gezondheid Sectie: Medische en Klinische Psychologie – Universiteit van Tilburg Aantal woorden inclusief tabel: 8616 Aantal woorden exclusief tabel: 6275

De onderliggende mechanismen van therapieontrouw bij Islamieten met Diabetes Mellitus: een systematische review

Inhoudsopgave

Pagina

Abstract

3

Inleiding

4

Methode 2.1 De zoekstrategie 2.2 De selectie van artikelen 2.3 Methodologische Kwaliteitsbeoordeling

7 7 8

Resultaten 3.1 Flow Diagram 3.2 Selectie van studies 3.3 Algemene barrières therapietrouw 3.4 Opleidingsbarrières 3.5 Religieuze barrières 3.6 Taal -en cultuurbarrière 3.7 Persoonlijke barrières

9 10 10 12 16 18 19

Discussie 4.1 Mechanismen van therapietrouw 4.2 Beperkingen en aanbevelingen 4.3 Conclusie

22 24 25

Literatuurlijst

27

Bijlagen

32

2 D.Yildirim


Abstract Diabetes mellitus is a chronic progressive disease characterized by lifelong adherence and self-care. Although diabetes adherence is known as a big and increasing problem in the Islamic population little is known about the predictors and barriers. Medication adherence is an important determinant of therapeutic outcome. The objective of this review was to determine the potential underlying mechanisms to adherence in Muslims with diabetes mellitus. Electronic databases such as Embase, PubMed en PsycINFO were used searching for data and a total of 19 studies were selected. The methodological quality of the studies was evaluated based on a few criteria. The main underlying mechanisms were educational barriers, religious barriers, language and culture barriers and personal factors. However more research is needed to investigate the different aspects of adherence in Muslims with diabetes mellitus. Samenvatting Diabetes mellitus is een chronische en progressieve aandoening die een levenslange zelfzorg en therapietrouw vereist. Hoewel therapietrouw een groot en groeiend probleem is in de Islamitische populatie is er nog weinig bekend over de voorspellers en barrières. Therapietrouw is een belangrijk voorspeller van de gezondheidsuitkomst. Het doel van deze review is de potentiele onderliggende mechanismen te bepalen van therapietrouw bij moslims met diabetes mellitus. Elektronische databanken zoals Embase, PubMed en PsycINFO werden doorzocht en in totaal werden daaruit 19 studies geselecteerd. Om de methodologische kwaliteit van de artikelen te beoordelen is er gekeken naar een aantal criteria. De voornaamste onderliggende mechanismen waren opleiding barrières, religieuze barrières, taal -en cultuurbarrières en persoonlijke factoren. Er is echter meer onderzoek nodig naar de verschillende aspecten van therapietrouw bij moslims met diabetes mellitus. Keywords: diabetes mellitus, self-care, adherence, mechanisms, Muslim, review 3 D.Yildirim


1. Inleiding Diabetes Mellitus is wereldwijd een veelvoorkomende aandoening. De verwachting is dat het aantal mensen met diabetes fors zal toenemen, dit is onder andere te wijten aan de enorme bevolkingsgroei en de toenemende prevalentie van obesitas (Wild et al., 2004). Als er in 2000 nog 147 miljoen mensen met diabetes waren, zijn dat er in 2025 respectievelijk 334 miljoen. Dit is meer dan een verdubbeling van het aantal diabetici in een paar decennia. In deze review staat de doelgroep Islamieten centraal. Hoewel diabetes mellitus een groot en groeiend probleem is in Islamitische landen is de mate van zelf zorg en therapietrouw problematisch (Shakibazadeh et al., 2011). Therapietrouw wordt gedefinieerd als de mate waarin patiënten zich houden aan de voorgeschreven medicatie, voedings -en bewegingsadviezen door de arts, ofwel in hoeverre ze hun afspraken nakomen (Ahmadipour et al., 2010). Mensen met diabetes zijn zelf verantwoordelijk voor een groot deel van de behandeling, de arts speelt hier een kleine rol in. Er is al veel bekend over de algemene motieven en barrières om niet therapietrouw te zijn, deze variëren van angst om afhankelijk te worden van insuline tot een laag zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen (Larkin et al., 2008). Er is echter nog weinig bekend over de motieven en de factoren die bepalend zijn voor therapietrouw bij de Islamitische populatie. Gezien het feit dat het aantal mensen met diabetes toeneemt in de Islamitische populatie is het van wezenlijk belang om de onderliggende mechanismen van therapieontrouw te bekijken voor deze groep. Zodoende kunnen er interventies worden ontwikkeld en kan de diabeteszorg verbeterd worden. Diabetes mellitus is een chronische en progressieve aandoening waarbij het lichaam de bloedglucose niet meer zelf kan regelen, normaliter zorgt het hormoon insuline ervoor dat de glucose wordt opgenomen in de cellen. Bij diabetespatiënten maakt de alvleesklier weinig tot geen insuline aan of reageert het lichaam niet op de aangemaakte insuline. Hierdoor is er 4 D.Yildirim


sprake van een verhoogd bloedglucosespiegel, ook wel hyperglykemie genoemd. In dit geval wordt insuline geïnjecteerd zodat de glucose kan worden opgenomen in de cellen (http://www.diabetesfonds.nl/overzicht/over-diabetes). Diabetes is een auto-immuun ziekte, dit houdt in dat het immuunsysteem lichaamseigen cellen aanvalt. Er kan een onderscheid worden gemaakt in type 1 en type 2. Type 1 diabetes komt minder vaak voor en hierbij maakt het lichaam zelf geen insuline meer aan, de insuline wordt een paar keer per dag ingespoten. Bij type 2 diabetes is er sprake van te weinig of ongevoeligheid voor insuline, net als bij type 1 is de bloedglucosespiegel dan te hoog. Mensen met diabetes type 2 moeten soms insuline spuiten, hoewel ze meestal hun levensstijl moeten aanpassen, medicijnen moeten slikken en voedings -en bewegingsadviezen moeten volgen (http://www.diabetesfonds.nl/artikel/diabetes-type-2). Diabetes mellitus is een snel groeiend probleem waarbij de symptomen tot uiting komen in bijna alle levensaspecten (Baradaran et al., 2010). De levensstijl dient aangepast te worden en mensen met diabetes worden geacht rekening te houden met een breed scala aan voedings -en bewegingsadviezen. Ook de bloedglucose moet continu worden geobserveerd om hyperglykemie te voorkomen. Daarnaast zijn de dosering en timing van het medicijngebruik essentieel (Bravis et al., 2010). De zelfzorg is levenslang en complex, met als gevolg dat mensen met diabetes moeilijkheden ervaren bij het houden aan hun dieet, sportschema of medicatiegebruik. Wereldwijd bereiken de meeste mensen met diabetes geen optimale bloedglucosespiegel volgens Baradaran et al. (2010). Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat bij de doelgroep moslims de ramadan een terugkerende religieuze barrière is voor therapietrouw. Vasten tijdens de ramadan wordt gezien als één van de vijf pilaren van de Islam. Dit houdt in dat gedurende de dag de patiënten zich moeten onthouden van eten en drinken en hiermee ook het medicijngebruik. Hoewel er

5 D.Yildirim


een uitzondering geldt voor chronisch zieken geven veel Islamitische diabetespatiënten de voorkeur aan vasten, dit kan leiden tot verschillende complicaties (Benaji et al., 2006). Naast de ramadan is de verwachting dat andere religieuze barrières, zoals geloofsovertuigingen, een negatief invloed hebben op de therapietrouw. In deze review wordt een onderscheid gemaakt tussen moslims in hun vaderland en migranten, met name moslims in Nederland. Uit onderzoek is gebleken al dat een lage mate van gezondheidsgeletterdheid een belangrijke barrière is voor therapietrouw bij migranten. Gezondheidsgeletterdheid wordt gedefinieerd als de mate waarin individuen de capaciteit hebben om gezondheidsinformatie en diensten die nodig zijn om goede beslissingen te maken op het gebied van hun gezondheid te verkrijgen, verwerken en begrijpen (Negarandeh et al., 2012). Gezondheidsgeletterdheid maakt deel uit van de taal -en cultuurbarrière en speelt bij migranten een rol. Samenvattend is diabetes mellitus een chronische aandoening waarbij een groot deel van de zelfzorg bij de patiënt ligt. Om de bloedglucosespiegel op pijl te houden is het noodzakelijk om therapietrouw te zijn, als deze waarde boven het gemiddelde stijgt, kunnen er complicaties optreden. Om de therapietrouw te kunnen verbeteren en optimaliseren is het essentieel om op de hoogte te zijn van de voorspellers, barrières en andere onderliggende mechanismen van therapieontrouw zijn. In deze review zal de literatuur worden vergeleken en zal een antwoord worden gegeven op de volgende onderzoeksvraag: ‘Wat zijn de onderliggende mechanismen van niet therapietrouw zijn bij de Islamitische populatie met diabetes mellitus?’

6 D.Yildirim


2. Methode 2.1 De zoekstrategie De gebruikte literatuur werd door middel van de zoekmachines Embase, PubMed en PsycINFO gezocht. De full tekst artikelen die aan de hand van de zoekmachines niet verschenen zijn naderhand met Google Scholar gezocht. Er zijn eisen gesteld aan het jaar waarin de artikelen zijn verschenen, bij elke zoekmachine werd het jaartal 1990 tot 2012 gehanteerd. In deze review staan de termen “diabetes mellitus”, “therapietrouw” en de doelgroep “Islamieten” centraal. De volgende zoektermen zijn gebruikt: (Diabetes Mellitus) AND (adherence OR compliance OR self-care OR self-management OR health litera*) AND (migrant* OR ethnic OR Islam OR Muslim OR Turkey OR Iran OR Irak OR Afghanistan OR Morocco OR Saeedi Arabia). De drie kernwoorden, “diabetes mellitus”, “therapietrouw” en “Islamieten”, zijn opgesplitst in meerdere termen voor een volledig en compleet zoekresultaat. Daarnaast zijn de belangrijkste referenties van de gevonden artikelen gebruikt voor deze review. 2.2 De selectie van artikelen De kwaliteit en geschiktheid van de artikelen zijn beoordeeld aan de hand van de relevantie van de artikelen. De geschiktheid van de artikelen is op basis van de criteria van PICOS (Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes and Studies) bepaald, daarnaast is er gekeken naar de beschrijving van de steekproef, het type onderzoek en de uitkomsten. Een overige eis was dat de artikelen in het Engels waren. De inclusiecriteria gebaseerd op PICOS waren als volgt; - Participanten: De focus ligt op de Islamitische populatie, de doelgroep is moslims met diabetes mellitus. Er zijn onderzoeken uit Iran, Irak, Turkije, Marokko, Afghanistan en Saoedi

7 D.Yildirim


Arabië meegenomen. Er is geen onderscheid gemaakt in type 1 en 2. - Uitkomsten: Er is gekeken naar de onderliggende mechanismen, barrières en voorspellers, van therapieontrouw. - Studie Design: In deze review zijn kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeken meegenomen. Onder de kwantitatieve studies vielen de gerandomiseerde controle trials en cross-sectionele onderzoeken. De kwalitatieve studies bestonden uit vragenlijsten, zelfrapportages en enquêteonderzoeken. 2.3 Methodologische Kwaliteitsbeoordeling Om de methodologische kwaliteit van de artikelen te beoordelen is naar de volgende criteria gekeken. Het eerste criterium was dat het responsiespercentage diende vermeld te worden in de artikelen, er is gekeken of deze 75% of hoger was. Dit is van belang omdat de patiënten die meedoen met een onderzoek waarschijnlijk nauwkeurig en betrokken zullen zijn en daarmee ook therapietrouw. Ten tweede moest de inclusiecriteria worden beschreven, er werd een inzicht verkregen in participanten en type medicijngebruik (tabel 4).

8 D.Yildirim


3. Resultaten

Hits na het doorzoeken databanken Embase: 29 Pubmed: 934 PsycINFO: 35 (n = 998)

Additionele artikelen via andere zoekmachines Referenties: (n = 2)

Hits nadat duplicaten zijn verwijderd (n =982)

Screening

Identificatie

3.1 Flow Diagram

Geschiktheid

Full-text gekozen vanwege geschiktheid (n = 45)

Behouden

Hits gescreend (n =173)

Studies behouden voor review (n =19)

Hits uitgesloten omdat 1) Gaat niet over Islamieten (n = 69) 2) Gaat niet over diabetes (n = 15) 3) Gaat niet over therapietrouw (n= 44)

Full-text artikelen uitgesloten omdat 1) Gaat niet over Islamieten (n = 1) 2) Gaat niet over diabetes (n =1) 3) Gaat niet over therapietrouw (n =19) 4) Review (n= 5)

FIG 1. Flow Diagram van de procedure om relevante artikelen te selecteren.

9 D.Yildirim


3.2 Selectie van studies In deze review zijn aan de hand van 19 studies de onderliggende mechanismen van therapieontrouw bij mensen met diabetes onderzocht, de doelgroep Islamieten stond hierbij centraal. De manier waarop de studies zijn verkregen is te zien in de flowchart (figuur 1). De hoofdbevindingen van de studies zijn na te lezen in tabel 1, 2 en 3. De in totaal 19 studies zijn onder te verdelen in drie soorten groepen van onderzoek, in tabel 1 worden de gerandomiseerde onderzoeken weergeven, in tabel 2 de cross sectionele en in tabel 3 de vragenlijstonderzoeken. In tabel 4 wordt de methodologische kwaliteit van de studies beoordeeld. Slechts 2 studies voldoen volledig aan de kwaliteitscriteria, 16 studies voldoen aan 1 kwaliteitscriterium en bij 1 studie ontbreken beide criteria. Dit wijst erop dat de resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Gaandeweg en gebaseerd op de gevonden literatuur zal een antwoord worden verkregen op de vraag wat de onderliggende mechanismen zijn voor therapieontrouw bij Islamieten met diabetes mellitus. De studies zijn ingedeeld op basis van de barrières en problemen die de patiënten ervoeren die tevens een belemmering vormden voor de therapietrouw. De redenen van therapieontrouw die aan bod zijn gekomen bij de onderzoeksartikelen kunnen worden onderverdeeld in verschillende subgroepen. De subgroepen zijn ingedeeld in de volgende barrières; opleiding barrières, religieuze barrières, taal -en cultuurbarrières en persoonlijke factoren. 3.3 Algemene barrières therapietrouw Shakibazadeh et al. (2011) onderzochten de ervaringen en percepties van Iraniërs met betrekking tot persoonlijke -en omgevingsbarrières. Er participeerden 43 (22 vrouwen, 21 mannen; 33 - 62 jaar) patiënten met diabetes type 2 aan dit onderzoek. In dit kwalitatief onderzoek werden de participanten geïnterviewd, de vragen waren afkomstig uit het Health

10 D.Yildirim


Belief Model (HBM), dit model meet de gedragskenmerken die een belemmering vormen voor de therapietrouw. Het doel van het interview was door een natuurlijk gesprek de perspectieven van de patiënten uit te vragen. De perspectieven bestonden uit kennis, houding, overtuiging en problemen. De resultaten konden worden verdeeld in twee secties; de barrières en de motivaties. Dit literatuuronderzoek heeft betrekking op de barrières en daarom zullen enkel die worden besproken. De volgende vijf clusters werden opgesteld; fysieke barrières, psychologische barrières, opleidingsbarrières, sociale barrières en zorgsysteembarrières. De fysieke barrières bestonden onder andere uit de lichamelijke effecten van de behandeling en de gezondheid op lange termijn. Patiënten voelden zich energieloos en dit verhinderde het sporten, ook steeg door de symptomen hun eetlust. Onder de psychologische barrières vielen cognitie, negatieve gedachten over medicatie en de stigmatisering van diabetes. Belangrijke voorspellers van therapieontrouw waren gebrek aan motivatie en zelfvertrouwen en een negatieve houding tegenover diabetes. Tot slot ging insuline injecteren gepaard met gevoelens van schaamte. Wat de opleiding barrières betreft hadden de meeste patiënten weinig kennis over diabetes. Door de patiënten werd dit gerapporteerd als een belemmering om optimale bloedglucosespiegels te bereiken. De voornaamste sociale barrières waren sociale druk, gebrek aan sociale steun, gebrek aan algemene kennis over diabetes en moeilijkheden in het sociaal systeem. Vrouwen rapporteerden moeilijkheden met het houden aan een dieet door de familiedruk. Tot de zorgsysteembarrières behoorden de lange afstanden die werden afgelegd voor een arts bezoek, de financiële problemen, arts -en verzekeraar gerelateerde problemen en de kwaliteit van de zorg. Hoewel de gevonden barrières over het algemeen gelden voor de mensen met diabetes, is in het onderzoek van Shakibazadeh et al. (2011) de nadruk gelegd op cultuur specifieke

11 D.Yildirim


barrières. De centrale rol van familie, stigmatisering, sociale relaties, groepsdruk en spirituele overtuigingen zijn essentieel en in sommige gevallen doorslaggevend voor therapieontrouw. 3.4 Opleidingsbarrières Zoals eerder gezien beschreven de patiënten het gebrek aan kennis als een barrière voor therapietrouw. Onder de opleidingsbarrières vallen een laag opleidingsniveau, weinig kennis en daarmee misvattingen over diabetes en een laag of geen niveau van gezondheidsgeletterdheid. Twee studies deden onderzoek naar de gezondheidsgeletterdheid (GG). Jahanlou & Karami (2009) beschreven het effect van GG op de gezondheidsuitkomsten en Negarandeh et al. (2012) deden onderzoek educatiestrategieën bij laag gezondheidsgeletterden. Het onderzoek van Ahmed et al. (2010) focuste zich op de barrières en toonde aan dat een laag GG werd geassocieerd met een gebrek aan kennis. Jahanlou & Karami (2009) voerden een cross secioneel onderzoek uit om het effect van GG te bekijken op gezondheidsuitkomsten. Gezondheidsgeletterdheid wordt gedefinieerd als de mate waarin individuen de capaciteit hebben om gezondheidsinformatie en diensten die nodig zijn om goede beslissingen te maken op het gebied van hun gezondheid te verkrijgen, verwerken en begrijpen. De 256 patiënten werden gebaseerd op het niveau van de GG in drie groepen verdeeld. Niet gezondheidsgeletterd (0 jaar scholing), laag gezondheidsgeletterd (< 7 jaar scholing) en gezondheidsgeletterd (> 7 jaar scholing). Er werden vragenlijsten afgenomen met betrekking tot therapietrouw, monitoring van bloedglucose, dieet, sport, voetverzorging, gewichtsobservatie en de behandeling van hypoglykemie. Tot slot werd het HbA1c gehalte gemeten, deze geeft een overzicht van de gemiddelde bloedglucosespiegel van de voorafgaande weken. Gemiddeld zit deze tussen de 6 en 9 mmol/l. Uit de resultaten bleek dat de laag GG laag scoorden op voetverzorging (p= 0.044) en gewichtsobservatie (p=0.000). Opvallend is dat in alle drie de groepen geen significant

12 D.Yildirim


verschil is gevonden tussen het HbA1c en niveau van GG (p= 0.82, 0.68, 0.31). Hiermee kunnen we concluderen dat de GG geen effect heeft op de controle van de bloedglucosespiegel maar wel op verschillende aspecten van zelfzorg, namelijk voetverzorging en gewichtsobservatie. Negarandeh et al. (2012) hebben een kwantitatief onderzoek gedaan naar laag gezondheidsgeletterden met als doel het effect van twee educatiestrategieën op de therapietrouw te onderzoeken. De verwachting is dat een laag GG een barrière is en wordt geassocieerd met therapieontrouw. Een totaal van 127 (58 vrouwen, 69 mannen) participanten maakten deel uit van dit onderzoek, de deelnemers werden random verdeeld in drie groepen en kregen educatie. De eerste groep kreeg educatie op basis van afbeeldingen. De tweede groep kreeg een educatieprogramma aangeboden waarin ze vragen moesten beantwoorden en uitleg moesten geven, het accent lag op het begrip. De controle groep werd onderworpen aan reguliere educatie. De Gezondheidsgeletterdheid werd gemeten aan de hand van de TOFHLA, daarnaast werden therapietrouw en kennis gemeten. Uit de resultaten kwam een significant verschil naar voren tussen de drie groepen en kennis en therapietrouw. Eveneens waren er verschillen tussen de twee interventiegroepen en controlegroep met betrekking tot kennis en therapietrouw (p<0.0001), hoewel er in alle drie de groepen een verbetering werd geconstateerd, was het effect groter voor de interventiegroepen. Uit de TOFHLA bleek dat een laag GG wordt geassocieerd met gevoelens van schaamte. Tegen de verwachting in was een laag GG geen voorspeller van therapieontrouw, hoewel dit zou verklaard kunnen worden door de educatieprogramma’s. In een cross sectioneel onderzoek van Ahmed et al. (2010) zijn de barrières voor het spuiten van insuline onderzocht. In totaal deden 317(140 vrouwen, 177 mannen) participanten

13 D.Yildirim


mee. Twee groepen werden bestudeerd, één groep die nog nooit insuline had gebruikt en één groep die insuline gebruikte, of ooit had gebruikt. Beide groepen kregen een vragenlijst, degenen die nooit insuline hadden gebruikt moesten hun perspectieven en meningen hierover uiten. Voor degenen die wel insuline gebruikten werd naar hun ervaringen gevraagd. De groep die nog nooit insuline had gebruikt rapporteerden verschillende redenen en barrières die ten grondslag lagen aan hun inzichten over insuline. Een aantal hiervan waren onzekerheid, moeilijkheidsgraad en angst om religieuze handelingen niet meer te kunnen verrichten. Er werd een relatie gevonden tussen een laag GG en gebrek aan kennis over diabetes(p=0.022). Naast gezondheidsgeletterdheid is kennis van diabetes een andere belangrijke factor binnen de opleidingsbarrières. Voor hun onderzoek hebben Alavi et al. (2011) 398 patiënten geïnterviewd, het doel was de prevalentie van zelfzorg en de factoren die daar een invloed op hebben te onderzoeken. Vragenlijsten over zelfzorg zijn afgenomen, vervolgens is er een factor analyse uitgevoerd om de variabelen die ten grondslag liggen aan zelfzorg te clusteren. Factoren samenhangend met geen of slechte zelfzorg waren; geslacht, lage educatie, hoge bloeddruk en andere co morbide ziekten. Vrouwen hadden een lager opleidingsniveau dan mannen waardoor het verschil eventueel kan worden verklaard. Uit de factoranalyse kwamen een aantal factoren naar voren waaronder kennis over diabetes, dit is een vaak voorkomend fenomeen bij diabetespatiënten. Andere factoren die een invloed hadden op de zelfzorg waren gebrek aan goede behandeling, het gebruik van alternatieve geneesmiddelen en arts gerelateerde factoren. In het onderzoek van Ahmed et al. (2010), wat al eerder besproken is, kwamen de verschillende barrières met betrekking tot therapietrouw aan bod. Naast de GG speelde kennis over diabetes ook een cruciale rol. Er waren veel misvattingen over insuline bij de groep die geen insuline gebruikten. 15,2 % dacht dat insuline geen invloed had op de complicaties en

14 D.Yildirim


18,1% geloofde dat insuline de complicaties zou verergeren. 56,7% ontbrak het aan kennis om uitspraken te doen. Een andere misvatting die 45,2% van de patiënten had was dat eenmaal begonnen met insuline therapie er niet meer gestopt kon worden. Ahmadipour, Farajzadegan, Kachoei & Pirdehghan (2010) hebben een onderzoek uitgevoerd met 87 diabetespatiënten. De therapietrouw werd onderzocht door middel van een educatieprogramma, dit gebeurde aan de hand van twee methoden. Allereerst werden de patiënten gevraagd om een dagboek bij de te houden over hun medicijngebruik, ten tweede werden de lege omhulsels van medicijnen verzameld om de mate van therapietrouw vast te stellen. In dit gerandomiseerd onderzoek werden de patiënten willekeurig verdeeld in de twee condities, dagboek en omhulsels medicatie. Tijdens de voormeting is het HbA1c niveau gemeten en na 12 weken is er een nameting gedaan om te controleren of het HbA1c is veranderd, door middel van deze pre-post test kan een overzicht worden verkregen in de bloedglucosespiegel. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat het therapietrouw ratio hoger dan 80% was. Het bijhouden van een dagboek bleek effectiever te zijn dan de lege omhulsels te verzamelen (p<0.0001, Cohens D: 0,72), op deze manier waren de patiënten minder vergeetachtig, wat één van de meest gerapporteerde redenen voor therapieontrouw is. In de nameting had de dagboek groep een mmol/l van 7.8, terwijl voor de controle groep waar ze de omhulsels moesten verzamelen dat 8 mmol/l was. Vergeetachtigheid wordt als meest voorkomende reden gegeven bij het niet innemen van de medicatie. Een andere opvallende bevinding was dat een laag opleidingsniveau geen voorspeller was van therapieontrouw. Tot dusver is steeds een positieve relatie tussen therapietrouw en opleidingsniveau gevonden. Tegen de verwachting in vonden Ahmadipour et al. (2010) een omgekeerde relatie tussen opleidingsniveau en therapietrouw. In het laatste onderzoek kwam een gebrek aan diabeteskennis als reden voor

15 D.Yildirim


therapieontrouw naar voren. Aan het onderzoek van Uitewaal, Hoes & Thomas (2005) deden 45 (29 vrouwen, 16 mannen) diabetespatiënten mee. Een interventie werd ontworpen voor de Turkse diabetespatiënten woonachtig in Nederlands. Het in totaal 9 maanden durende programma bestond uit individuele en groepssessies. De therapietrouw werd gemeten aan de hand van de opkomst van de sessies, er werd een onderscheid gemaakt tussen drie groepen. Lage score op therapietrouw (< 6 sessies), gemiddeld therapietrouw (tussen de 6 – 11 sessies) en een hoge score op therapietrouw (> 12 sessies). De vragen waren afkomstig uit de vragenlijst Algemene Kennis van Diabetes Mellitus (AKDM). De groep die laag scoorde op therapietrouw bestond uit patiënten met weinig kennis over diabetes (OR 4.95; 95% CI) en patiënten die langer dan vijf jaar de diabetes hadden (OR 4.0; 95% CI). Volgens Uitewaal et al. (2005) wijst dit op een samenhang tussen therapieontrouw en een gebrek aan kennis over diabetes. 3.5 Religieuze barrières De ramadan is de heilige maand voor de moslims en een review uit 2006 wees dat 78,7% type 2 patiënten minstens 15 dagen hadden meegedaan met de ramadan en zich hierdoor niet aan hun medicatievoorschriften hadden gehouden, dit kan complicaties met zich meebrengen (Benaji et al., 2006). Volgens Bonakdaran & Khajeh-Dalouie (2011) kan er geïntervenieerd worden op de risico’s van de ramadan. Zij voerden een observationeel onderzoek uit naar het effect van vasten op de bloedglucose, dit werd gedaan in combinatie met het Continuous Glucose Monitoring System (CGMS). Er werden 17 patiënten geselecteerd die minstens 20 dagen wilden vasten tijdens de ramadan. Eén maand voor de ramadan kregen de patiënten elke dag een voorlichting over de CGMS en vasten tijdens de ramadan, ook werd de mate van activiteit, voedingsinname en dieet gerapporteerd. De bloedglucose is tijdens de ramadan gemonitord.

16 D.Yildirim


Tegen de verwachting in was er tijdens de ramadan een lage prevalentie van hypoglykemie, vooral bij de patiënten die insuline moesten spuiten. Het risico van vasten was klein en leverde geen problemen met de bloedglucosespiegel. Concluderend heeft het CGMS een positief effect op de kennis en de uitkomsten van vasten tijdens de ramadan. Een interventie hoeft echter niet altijd een positief effect te hebben op de uitkomst van vasten tijdens de ramadan. Dit is gebleken uit het onderzoek van Vasan et al. (2012). Zij onderzochten 70 mensen met diabetes die vastten tijdens de ramadan. Alle participanten kregen voorlichting over hun dieet en er werden dagboeken bijgehouden. Bij patiënten die besloten te vasten tijdens de ramadan werd de therapietrouw gemeten op drie tijdstippen namelijk voor, tijdens en na de ramadan. De vorige studie van Bonakdaran & Khajeh-Dalouie (2011) toonde aan dat het risico van vasten klein was. Uit de studie van Vasan et al. (2012) blijkt het tegenovergestelde, ondanks de ramadan was er sprake van een calorie toename tussen de die tijdstippen, 1505 kcal naar 1614 kcal (p=0.001, Cohens D: 0,72). Uit de resultaten blijkt dat ondanks de voorlichting en het bijhouden van de voedingsdagboeken de patiënten moeilijkheden ervaren met therapietrouw zijn aan het dieet. In een antropologische studie naar het profiel van Marokkanen met type 2 diabetes in Spanje is gekeken de barrières van therapietrouw. Jansa, Diaz, Franch, Vidal & Gomis (2009) hebben de percepties van diabetespatiënten uitgevraagd met betrekking tot therapietrouw, zowel het medicijngebruik als het nakomen van de afspraken. Ze concludeerden op basis van de interviews dat bij 60% sprake was van een taalbarrière, 63% wilden vasten tijdens de ramadan en in overeenstemming met wat al eerder was geconcludeerd was er een gebrek aan kennis van diabetes. Uit de zelf rapportages bleek dat 43% niet therapietrouw was.

17 D.Yildirim


3.6 Taal -en cultuurbarrières De taal -en cultuurbarrières spelen voornamelijk een grote rol bij migranten van de eerste generatie. Een onderzoek van Uitewaal et al. uit 2004 keek naar de verschillen tussen Nederlanders en Turkse Nederlanders van de eerste generatie. De therapietrouw tussen de twee groepen werd vergeleken, een longitudinaal onderzoek werd uitgevoerd tussen 1992 en 1997. De therapietrouw is gemeten aan de hand van het aantal huisartsbezoeken en de HbA1c niveaus zijn vooraf aan het onderzoek en erna gemeten. Uit de resultaten bleek dat de Turkse participanten een slechter bloedglucose hadden en vaker de huisarts bezochten(p=0.024) in vergelijking met de Nederlandse participanten. Uit de vragenlijst bleek dat de huisartsen het moeilijker vonden om etnische minderheden te behandelen vanwege de communicatieproblemen, in het bijzonder de eerste generatie Turken. Ouderen waren laag opgeleid en spraken de taal niet, er is een gebrek aan wederzijds begrip wat resulteert in therapieontrouw zijn. Samenvattend belichtten Uitewaal et al. (2004) zowel het perspectief van de patiënt als van de arts. De patiënt liep aan tegen communicatieproblemen, laag opleidingsniveau en de taal -en cultuurbarrières. De arts voelt zich niet begrepen door de Turkse diabetespatiënten en de educatie komt minder goed over. Een soort gelijk onderzoek is gedaan door Lee, Lee & Jenn Ng (2012) in Maleisië. In dit onderzoek zijn de perspectieven van de artsen eveneens uitgevraagd over de barrières van therapietrouw in een multi-etnische samenleving. Het ging hier specifiek om insuline spuiten. 38 artsen werden geïnterviewd en de barrières werden geclassificeerd. De drie hoofdcategorieën waren de barrières van de arts, die van de patiënt en de systematische barrières. Volgens de artsen liepen de patiënten op tegen cultuur specifieke en religieuze barrières. Ook zouden de misvattingen over insuline een rol spelen, wederom gaat het hier om het gebrek aan kennis over diabetes. Het perspectief van de patiënt had betrekking op de

18 D.Yildirim


negatieve houding tegenover insuline. Onder de systematische barrières vielen het gebrek aan kennis en de taal -en communicatiebarrière. Denktas et al. (2010) vonden in hun onderzoek dat Turkse en Marokkaanse ouderen zich het minst hielden aan de voorgeschreven medicatie. Het medicatiegebruik van migranten in Nederland is onderzocht en er werden bij 591 participanten interviews afgenomen. De participanten waren van Turkse en Marokkaanse afkomst en waren 55 jaar of ouder. De uitkomsten van het onderzoek zijn gebaseerd op zelfrapportages, opleidingsniveau en inkomen bleken geen effect te hebben op de therapietrouw, maar de acculturatie wel. Hiermee wordt onder andere de taal bekwaamheid bedoeld. 3.7 Persoonlijke barrières Naast externe factoren spelen de interne factoren ook een grote rol binnen therapietrouw zijn. Jamous et al. (2001) vonden dat de oorzaak van therapieontrouw bij 61,5% van de patiënten bij interne barrières lag. Een totaal van 130 patiënten hebben drie meet instrumenten ingevuld, de demografische achtergrond, therapietrouw en tevredenheid met de behandeling werden gemeten. De onderliggende mechanismen van therapieontrouw waren vergeetachtigheid (37,7%), een slecht gevoel over de medicatie (8,5%), medicijnen thuis vergeten (6,9%), 14,6% vond dat ze hun gezondheid niet langer onder controle hadden en 26,6% ervoer het nemen van medicijnen als een last. Een onderzoek wat hier op aansluit is dat van Farsaei et al. (2011), ook zij hebben de barrières van therapietrouw onderzocht. Totaal hebben er 248 (154 vrouwen, 94 mannen) meegedaan aan dit onderzoek, de patiënten kregen educatie over diabetes en naderhand werd de therapietrouw gemeten. Dit werd gedaan door middel van de niet ingenomen pillen te tellen en op basis van zelfrapportages. De participanten hadden een hoog opleidingsniveau en meer dan de helft was therapietrouw (57,9%). De voornaamste redenen voor therapieontrouw waren vergeetachtigheid (38%).

19 D.Yildirim


15,1% was verward door de complexiteit van de medicatie. Ook waren er patiënten die tijdens de ramadan vastten (11%). De nadelige effecten werden door 8% van de patiënten gerapporteerd, 4,5% klaagde over de complexiteit van de medicijnen. Tot slot ervoer 3,5% van de patiënten het als een onderbreking van hun routine. Turan et al. (2003) onderzochten of het afwijzen van sociale steun een invloed had op de gezondheid. In totaal deden 89 (43 vrouw, 46 man; 16 – 66 jaar) patiënten mee. De verwachting was dat afwijzen van sociale steun een negatieve invloed zou hebben op de therapietrouw en daarmee ook op de gezondheid. Aan de hand van vragenlijsten is de hechting, (bindings)angst en coping onderzocht. Uit de zelfrapportages bleek dat de hypothese werd bevestigd, het afwijzen van sociale steun heeft een negatief effect op de therapietrouw. Motieven om sociale steun af te wijzen hebben te maken met een slechte integratie, angst en een passieve coping strategie. In een andere studie werd gevonden dat angst een relatie had met te hoge bloedglucosespiegels (Saatci et al., 2010). Zij onderzochten door middel van vragenlijsten het psychologisch welzijn en de tevredenheid over de behandeling. Er bleek geen relatie te zijn tussen het psychologisch welzijn en de bloedglucose. Er werd wel een significant verschil gevonden tussen angst en een te hoog bloedglucosespiegel. Hieruit kunnen we opmaken dat angst een onderliggend mechanisme is voor therapieontrouw. Didarloo et al. (2012) deden onderzoek naar voorspellers van zelfzorggedrag bij vrouwen aan de hand van de sub schalen van de vragenlijst ETRA. Uit de vragenlijst bleek dat de zelfzorg werd beïnvloed door het zelfvertrouwen, de subjectieve norm, de houding tegenover diabetes, kennis en educatie over diabetes, arts bezoek en educatieprogramma’s. Zelfvertrouwen was de sterkste predictor. Uit drie studies bleek dat de ramadan een onderliggend mechanisme van therapieontrouw was. Drie studies vonden dat gebrek aan kennis een belangrijke barrière was

20 D.Yildirim


voor therapietrouw, vaak weten patiënten niet genoeg van diabetes om het optimaal te behandelen. Samenhangend hiermee vonden twee studies dat een slechte gezondheidsgeletterdheid een barrière was voor therapietrouw, dit speelde vooral bij migranten en ouderen een rol (Uitewaal et al., 2004). Drie andere studies vonden dat de taal -en cultuur barrière essentieel waren, dit heeft een link met de gezondheidsgeletterdheid. Er zijn onderzoeken geweest naar Turkse diabetespatiënten woonachtig in Nederland, vanwege de slechte beheersing van de taal kan er niet goed gecommuniceerd worden met de huisarts wat een negatief effect heeft op de therapietrouw. Niet alle bovenstaande studies voldoen aan de methodologische kwaliteitseisen waardoor de generaliseerbaarheid van de resultaten wordt belemmerd.

21 D.Yildirim


4. Discussie 4.1 Onderliggende mechanismen van therapietrouw In deze review zijn de onderliggende mechanismen van therapieontrouw onderzocht bij Islamieten met diabetes mellitus. Door de gevonden literatuur met elkaar te vergelijken is een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag ‘Wat zijn de onderliggende mechanismen van niet therapietrouw zijn bij de Islamitische populatie met diabetes mellitus?’. Uit de resultaten blijkt dat therapieontrouw een grootschalig probleem is, de onderliggende mechanismen hiervoor konden worden onderverdeeld in verschillende barrières die therapietrouw verhinderden. Om een volledig antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag moeten alle barrières worden meegerekend. De barrières waar diabetespatiënten tegen aanliepen konden worden geclusterd in de volgende subgroepen opleiding barrières, religieuze barrières, taal -en cultuurbarrières en persoonlijke factoren. Belangrijke barrières die uit meerdere studies naar voren zijn gekomen waren gebrek aan kennis over diabetes en de gezondheidsgeletterdheid. Bij drie onderzoeken (Uitewaal et al., 2005; Jansa et al., 2009; Kartal et al., 2007) was een gebrek aan kennis een factor die samenhing met therapieontrouw. Weinig kennis, misvattingen of een gebrek aan kennis kunnen leiden tot een slechte behandeling van diabetes, dit gaat gepaard met slechte gezondheidsuitkomsten en in het ergste geval mortaliteit (Alavi, Alami, Taefi, & Gharabagh, 2011). Bij twee studies was een lage score op gezondheidsgeletterdheid een barrière voor therapietrouw ( Negarandeh et al., 2012; Jahanlou et al., 2009). Om de kennis over diabetes te vergroten en hiermee de therapietrouw te verbeteren is er gekeken naar de studies die de effectiviteit van educatieprogramma’s onderzochten. In twee studies wordt een educatieprogramma beschreven (Uitewaal et al., 2005; Negarandeh et al., 2012), uit beide studies bleek dat de interventiegroep een beter HbA1c had en daarmee therapietrouw was. Al 22 D.Yildirim


eerder zagen we dat gebrek aan kennis een grote rol inneemt bij het niet therapietrouw zijn, er zijn vele onderzoeken gedaan die door middel van educatieprogramma’s de kennis willen verbeteren. Steeds opnieuw is gebleken dat educatieprogramma’s een positief invloed hebben op de bewustwording wat de medicatie betreft en hiermee de therapietrouw verbeteren (Knight et al., 2005). In deze review staat de Islamitisch populatie centraal, er is specifiek gekeken naar de onderliggende mechanismen met betrekking tot cultuur en religie. Over de algemene barrières van therapieontrouw was al veel geschreven, er was echter weinig bekend over de barrières die moslims met diabetes ervoeren. Om deze reden is er een onderscheid gemaakt tussen migranten en niet migranten. In totaal doen vier studies onderzoek naar de barrières van therapietrouw bij migranten in Nederland (Uitewaal et al., 2004; Denktas et al., 2010; Jansa et al., 2009; Uitewaal et al., 2005).Verder was de taal -en cultuurbarrière een veel gerapporteerde barrière voor de Islamitische migranten in Nederland. De communicatieproblemen vormden een belemmering voor het begrip van diabetes en de daarbij horende zelfzorg. Verder speelde bij de migranten een laag opleidingsniveau een rol bij de therapieontrouw. Over de algemene barrières en factoren van therapietrouw bij mensen met diabetes in Nederland hebben Borgsteede et al. (2011) onderzoek naar gedaan. Uit de interviews bleek dat er vier aspecten waren die een invloed hadden op therapietrouw, het ging om het medicijngebruik. De eerste was informatie over de medicijnen, de patiënten vonden dat ze weinig kennis hadden over de medicijnen. Dit had volgens hen een negatief effect op de therapietrouw. Een ander aspect was de ervaring en complicaties van het medicijngebruik, als de patiënten eerder negatieve ervaringen hadden met het medicijn vormde dit een obstakel voor de therapietrouw. Daarnaast was de sociale steun essentieel, zowel steun van de arts als van de persoonlijke omgeving. Patiënten die meer steun kregen hielden zich beter aan hun

23 D.Yildirim


medicatievoorschriften. Tot slot speelde de dagelijkse routine van medicijngebruik een rol, als deze vaak werd onderbroken dan waren de patiënten minder therapietrouw. Zoals we hier kunnen zien ervaren de Nederlandse diabetespatiënten dezelfde problemen als de migranten in Nederland, alleen hebben de migranten naast de algemene barrières ook te maken met de taal -en cultuurbarrière. De taalachterstand vormt een groot probleem voor de onderlinge communicatie tussen arts en patiënt. Daarnaast rapporteerden migranten in Nederland dat ze tegen religieuze barrières aanliepen, vasten tijdens de ramadan was hier één van. Hoewel in de koran staat dat er een uitzondering geldt voor chronisch zieken tijdens de ramadan, geven veel patiënten de voorkeur aan vasten, ook al wordt dit vaak afgewezen door de arts. 4.2 Beperkingen en aanbevelingen Deze review had een aantal beperkingen, allereerst werd er weinig literatuur gevonden over enkel de onderliggende mechanismen. Vaak werd er een interventie gedaan of werd het effect van educatie gemeten. De redenen van niet therapietrouw zijn kwamen daarbij wel aan bod maar waren in sommige studies niet het hoofddoel. Een andere beperking was de methodologische kwaliteit. In totaal zijn er vier gerandomiseerde onderzoeken de revue gepasseerd en waren een groot deel van de artikelen gebaseerd op vragenlijsten en zelfrapportages. In de kwalitatieve studies was het effect grootte niet te berekenen, dit is nadelig omdat er op deze manier geen inzicht wordt verkregen in hoe sterk het effect is, we weten enkel dat een studie significant is. De conclusies moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Gebaseerd op wat reeds bekend is zijn er aanbevelingen voor toekomstige studies. De religieuze barrières werden opgesplitst in ramadan en het praktiseren van religieuze handelingen. Het is aan te bevelen om te kijken of er een verschil tussen de moslims in verschillende Islamitische landen. Gezondheidsgeletterdheid was een andere barrière van

24 D.Yildirim


optimale zelfzorg, het is essentieel om dit in de praktijk te herkennen en op te interveniëren. Een ander aspect waar in de praktijk rekening mee moet worden gehouden is het gebrek aan kennis, dit was een veel gerapporteerde barrière door de migranten, moslims in eigen land en Nederlanders. Er zouden informatiebijeenkomsten georganiseerd kunnen worden. Wat de taalbarrières betreft zouden er in huisartsenpraktijken tolken aanwezig kunnen zijn, dit is van toepassing op de migranten en vergemakkelijkt de communicatie. De barrières betekenen dat er in de praktijk niet de optimale zorg kan worden verleend en geïmplementeerd. Educatieprogramma’s zouden een grote rol kunnen spelen bij het verhogen van de kennis en bewustwording, en hiermee de therapietrouw. Naast educatieprogramma’s en informatiebijeenkomsten kan verder onderzoek zich richten op een beter communicatiebeleid tussen ziekenhuis en patiënt, op maat gemaakte interventies zouden iemands persoonlijke barrières van therapietrouw kunnen verhelpen. Ook is er nog weinig bekend over waarom patiënten de voorkeur geven aan vasten tijdens de ramadan, daarnaast zou er ook gekeken kunnen worden naar het verschil in onderliggende mechanismen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten. 4.3 Conclusie Een breed scala aan onderliggende mechanismen bij Islamieten met diabetes mellitus hebben de revue gepasseerd. De meest gerapporteerde barrières door de patiënten waren onder te verdelen in opleiding barrières, religieuze barrières, taal -en cultuurbarrières en persoonlijke factoren. Er kon een onderscheid gemaakt worden tussen migranten in Nederland en Nederlanders, het voornaamste verschil zat in de taal -en cultuurbarrière en de religieuze barrière. Een overeenkomst was het gebrek aan kennis, dit werd door beide ervaren. Ook is er een onderscheid gemaakt tussen moslims in eigen land en de migranten in Nederland, een belemmering voor een optimale zelfzorg en een goede therapietrouw was in beide gevallen

25 D.Yildirim


een laag niveau van gezondheidsgeletterdheid. Om de boven genoemde beperkingen moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Na de identificatie van de verschillende onderliggende mechanismen van therapieontrouw bij Islamieten met diabetes mellitus kan er worden geïntervenieerd op de factoren zodat de therapietrouw en zelfzorg verbeterd worden.

26 D.Yildirim


5. Literatuurlijst Ahmadipour, H., Farajzadegan, Z., Kachoei, A., & Pirdehghan, A. (2010). Secondary prevention by enhancing adherence in diabetic patients. International Journal of Preventive Medicine, 1, 50-55. Verkregen van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3075488/. Ahmed, U. S., Junaido, B., Ali, A. W., Akhter, O., Salahuddi, M., & Akhter, J. (2010). Barriers in initiating insulin therapy in a South Asian Muslim community. Diabetic Medicine, 27, 169-174. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02904.x. Alavi, N. M., Alami, L., Taefi, S., & Gharabagh, G. S. (2011). Factor analysis of selftreatment in diabetes mellitus: a cross-sectional study. BMC Public Health, 11,761766. doi: 10.1186/1471-2458-11-761. Baradaran, H.R., Shams-Hosseini, N., Noori-Hekmat, S., Tehrani-Banihashemi, A., & Khamseh, M.E. (2010). Effectiveness of diabetes educational interventions in Iran: a systematic review. Diabetes Technology & Therapeutics, 12, 317-331. doi: 10.1089/dia.2009.0118. Benaji, B., Mounib, N., Roky, R., Aadil, N., Houti, I.E., Moussamih, S., Maliki, S., Gressier, B., & El Ghomari, H. (2006). Diabetes and Ramadan: review of the literature. Diabetes Research and Clinical Practice, 73, 117-125. doi: 10.1016/j.diabres.2005.10.028. Bonakdaran, S. H., & Khajeh-Dalouie, M. ( 2011). The effects of fasting during Ramadan on glycemic excursions detected by continuous glucose monitoring system (CGMS) in patients with type 2 diabetes. Medical Journal Malaysia, 66, 447-450. Verkregen van http://www.e-mjm.org/2011/v66n5/Fasting.pdf. Borgsteede, S. D., Westerman, M.J., Kok, I. L., Meeuse, J. C., de Vries, T., & Hugtenburg, J. 27 D.Yildirim


G. (2011). Factors related to high and low levels of drug adherence according to patients with type 2 diabetes. International Journal of Clinical Pharmacy, 33, 779787. doi: 10.1007/s11096-011-9534-x Bravis, V., Hui, E., Salih, S., Mehart, S., Hassanein, M., & Devendra, D. (2010). Ramadan education and awareness in diabetes (READ) programme for muslims with type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabetic Medicine, 27, 327-331. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.02948.x Denktas, S., Koopmans, G., Birnie, E., Foets, M., & Bonsel, G. (2010). Underutilization of prescribed drugs use among first generation eldery immigrants in the Netherlands. BMC Health Services Research, 10, 176-187. doi: 10.1186/1472-6963-10-176. Diabetes Fonds. (2013). Beschikbaar op: http://www.diabetesfonds.nl/overzicht/overdiabetes. Didarloo, A. R., Shojaeizadeh, D., Gharaaghaji, R., Habibzadeh, H., Niknami, S. H., & Pourali, R. (2012). Prediction of self-management behavior among Iranian woman with type 2 diabetes: application of the Theory of Reasoned Action along with selfefficacy (ETRA). Iranian Red Crescent Medical Journal, 14, 86-95. Verkregen van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3372043/. Farsaei, S., Sabzghabaee, A. M., Zargarzadeh, A. H., & Amini, M. (2011). Adherence to glyburide and metformin and associated factors in type 2 diabetes in Isfahan, Iran. Iranian Journal of Pharmaceutical Research, 10, 933-939. Verkregen van http://www.ijpr.ir. Jahanlou, A. S., & Karami, N. A. (2009). The effect of literacy level on health related-quality of life, self-efficacy and self-management behaviors in diabetic patients. Acta Medica Iranica, 49, 153-158. Verkregen van http://journals.tums.ac.ir/.

28 D.Yildirim


Jamous, R. M., Sweileh, W. M., Abu-Taha, A., Sawalha, A. F., Zyoud, S. H., & Morisky, D. E. ( 2011). Adherence and satisfaction with oral hypoglycemic mediactions: a pilot study in Palestine. International Journal of Clinical Pharmacy, 33, 942-948. doi: 10.1007/s11096-011-9561-7. Jansa, M., Diaz, M., Franch, J., Vidal, M., & Gomis, R. (2009). Anthropologic study of immigrant patients with T2DM from Morocco to Spain. Diabetes Nursing, 7, 24-28. doi: 10.1002/edn.151. Kartal, A., & Özsoy, S. A. (2007). Validitiy and reliability study of the Turkish version of Health Belief Model Scale in diabetic patients. International Journal of Nursing Studies, 44, 1447-1458. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2007.06.004. Knight, K., Badamgarav, E., Henning, J. M., Hasselblad, V., Gano, A. D., Ofman, J. J., & Weingarten, S.R. (2005). A systematic review of diabetes disease management programs. The American Journal of Managed Care, 11, 242-250. Verkregen van http://drtedwilliams.net/cop/727/diabetes%20disease%20management.pdf. Larkin, M. E., Capasso, V. A., Chen, C-L., Mahony, E.K., Hazard, B., Cagliero, E., & Nathan, D. M. (2008). Measuring psychological insulin resistance: barriers to insulin use. Diabetes Education, 34, 511-517. doi: 10.1177/0145721708317869 Lee, Y.K., Lee, P.Y., & Jenn Ng, C. (2012). A qualitative study on healthcare professional’ perceived barriers to insulin initiation in a multi-ethnic population. BMC Family Practice, 13, 1-11. doi: 10.1186/1471-2296-13-28. Negarandeh, R., Mahmoodi, H., Noktehdan, H., Heshmat, R., & Shakibazadeh, E. (2012). Teach back and pictorial image educational strategies on knowledge about diabetes and medication/dietary adherence among low health literate patients with type 2 diabetes. Primary Care Diabetes. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2012.11.001.

29 D.Yildirim


Saatci, E., Tahmiscioglu, G., Bozdemir, N., Akpinar, E., Ozcan, S., & Kurdak, H. (2010). The well-being and treatment satisfaction of diabetic patients in primary care. Health and Quality of Life Outcomes, 8, 67-75. Verkregen van http://www.hqlo.com/content/8/1/67. Shakibazadeh, E., Larijani, B., Shojaeezadeh, D., Rashidian, A., Forouzanfar, M.H., & Bartholomew, L.K. (2001). Patients’ perspectives on factors that influence diabetes self-care. Iranian Journal Public Health, 40, 146-158. Verkregen van http://journals.tums.ac.ir/. Turan, B., Osar, Z., Turan, J. M., Ilkova, H., & Damci, T. (2003). Dismissing attachment and outcome in diabetes: the mediating role of coping. Journal of Social and Clinical Psychology, 22, 607-626. doi: 10.1521/jscp.22.6.607.22933. Uitewaal, P. J. M., Bruijnzeels, M. A., Bernsen, R. M. D., Voorham, A. J. J., Hoes, A. W., & Thomas, S. (2004). Diabetes care in Dutch general practice: Differences between Turkish immigrants and Dutch patients. European Journal of Public Health, 14, 1518. Verkregen van http://eurpub.oxfordjournals.org/. Uitewaal, P., Hoes, A., & Thomas, S. (2005). Diabetes education on Turkish immigrant diabetics: predictors of compliance. Patient Education and Counseling, 57, 158-161. doi: 10.1016/j.pec.2004.05.009. Vasan, S. K., Karol, R., Mahendri, N. V., Arulappan, N., Jacob, J. J., & Thomas, N. (2012). A prospective assessment of dietary patterns in Muslim subjects with type 2 diabetes who undertake fasting during Ramadan. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 16, 552-557. doi: 10.4103/2230-8210.98009. Wild, S., Roglic, G., Green, A., Sicree, R., & King, H. (2004). Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 27, 1047-1053.

30 D.Yildirim


Verkregen van http://care.diabetesjournals.org/content/27/5/1047.full.pdf+html.

31 D.Yildirim


Bijlagen

32 D.Yildirim


Tabel 1. Methodologische beschrijving van de Gerandomiseerde Studies

Referentie

Steekproef

Doel Onderzoek

Kenmerken Onderzoek

Resultaten

Vasan et al. (2012)

N: 70 Type: 2 Geslacht: n.v.t. Gem. Leeftijd: 45 Land: India Soort onderzoek: Kwantitatief Inclusie criteria: Islamieten met T2DM die gedurende de ramadan wilden vasten.

Dieetpatronen bij vastende moslims met DM vaststellen. Therapietrouw is onderzocht.

- Soort therapietrouw: Dieet - Deelnemers kregen advies en voorlichting over hun dieet. - Het dieet werd gemeten aan de hand van een 24-uurs herinneringsmethode en vragenlijsten(dagboeken).

- Ondanks voorlichting sprake van calorie -en vettoename tijdens de ramadan. - Patiënten niet therapietrouw aan hun dieet. - Onderliggend mechanisme: Ramadan

Negarandeh et al. (2012)

N: 127 Type: 2 Geslacht: 58 vrouw, 69 man Gem. Leeftijd: 50 Land: Iran Soort onderzoek: Kwantitatief Inclusie criteria: > 6 maanden DM. Laag GG (score van <59 op de TOFHLA). Geen leerstoornis. Nooit eerder educatieprogramma.

Effect educatie op kennis, therapietrouw en dieet bij laag GG patiënten onderzoeken.

-Soort therapietrouw: Medicatie en dieet. - Patiënten willekeurig in 3 condities. 1. Educatie o.b.v. afbeeldingen, 2. Educatie o.b.v. gesprekken 3. Controlegroep. - Pre-post test: 6 weken voor en na interventie therapietrouw, kennis en GG gemeten. - GG gemeten door TOFHLA. - Therapietrouw gemeten door een 9 item vragenlijst.

- Significant verschil tussen de twee interventiegroepen en controlegroep. -Tussen twee interventiegroepen geen significant verschil. - Laag gezondheidsgeletterdheid geassocieerd met schaamte en wordt verborgen. - Onderliggend mechanisme: Gezondheidsgeletterdheid. Educatie vergroot kennis en therapietrouw.

Effect Grootte

0,72

0,16

33 D.Yildirim


Ahmadipour et al. (2009)

N: 87 Type: 2 Geslacht: 64 vrouw, 23 man Gem. Leeftijd: 50,2 Land: Iran Soort onderzoek: Kwantitatief Inclusie criteria: T2DM die OHA’S slikten afgelopen jaar.

De therapietrouw (OHA’S) bekijken door twee methoden. Dagboek en omhulsels van de lege medicijnen verzamelen.

- Soort therapietrouw: Medicatiegebruik (OHA). - Voormeting bloedglucose (HbA1c). - Participanten random over 2 condities verdeeld. Medicatie inname meten door dagboek checklist bij te houden(1) en lege omhulsels medicijnen tellen(2). - Duur: 12 weken - Nameting bloedglucose (HbA1c).

- In beide groepen was de therapietrouw ratio hoger dan 80%. Bijhouden dagboek effectiever (optimalere bloedglucose: 7.8 mmol/l tegen 8.1 mmol/l). - Onderliggende mechanismen: vergeetachtigheid. Laag educatieniveau geen voorspeller van therapietrouw.

0,72

Uitewaal et al. (2005)

N: 45 Type: 2 Geslacht: 29 vrouw, 16 man Leeftijd: <50 Land: Nederland Soort onderzoek: Kwantitatief Inclusie criteria: Turkse T2DM jonger dan 75 jaar en uitsluitend door arts behandelt.

Therapietrouw gemeten bij Turkse DM patiënten.

-Soort therapietrouw: Bijwonen educatiesessies. - Experimentele -en controlegroep. - Therapietrouw gemeten door deelname sessies. Onderscheid tussen drie typen: te laag(< 6), therapietrouw(6-11) en te hoog(>12 sessies). - 1 jaar later HbA1c wederom gemeten. - Invloed van educatie, gezondheidsgeletterdheid, stress, bloedglucose controle op therapietrouw bekeken.

- Interventiegroep na educatie verbetering van de bloedglucose(HbA1c). - Interventiegroep in drie groepen: Hoge, lage of gemiddelde score op therapietrouw. - Lage score: weinig kennis, > 5 jaar diabetes. - Gemiddelde score: betere HbA1c na een jaar - Hoge score therapietrouw: stress en vrouwen. - Onderliggende mechanismen: Weinig kennis over DM en > 5 jaar diabetes.

0,52

34 D.Yildirim


Tabel 2. Methodologische beschrijving van de cross-sectionele Studies

Referentie

Steekproef

Doel Onderzoek

Kenmerken Onderzoek

Resultaten

Effect Grootte

Jamous et al. (2011)

N: 130 Type: 2 Geslacht: 47 vrouw, 83 man Gem. Leeftijd: 56,3 (33 tot 78) Land: Palestina Soort onderzoek: kwantitatief Inclusie criteria: Minstens één OHA slikken en de medicatie is afgelopen 6 maanden niet veranderd.

Therapietrouw onderzoeken en de relatie tussen therapietrouw en tevredenheid over de behandeling.

- Soort therapietrouw: Medicatie, OHA’s. - Drie meetinstrumenten: Sociaal demografisch. Therapietrouw en tevredenheid over de behandeling.

- Volgens MMAS-8: 38,5% therapietrouw en 61,5% therapieontrouw. - Onderliggende mechanismen: Vergeetachtigheid (37.7%). Zonder reden (18,5%). Slecht gevoel (8,5%). Medicatie thuis vergeten (6.9% ). Gevoel dat gezondheid niet onder eigen controle was (14,6% ). Belastend gevoel (26.6%).

0,36

Didarloo et al. (2012)

N: 352 Type: 2 Geslacht: 352 vrouwen Gem. Leeftijd: tussen 44 en 56. Land: Iran Soort onderzoek: kwantitatief Inclusie criteria: Iraanse vrouwen tussen 18 en 65 jaar. Minstens 6 maanden DM en woonachtig in Khoy, Iran.

Voorspellers van zelfzorg gedrag onderzoeken door middel van de sub schalen van de ETRA.

- Soort therapietrouw: OHA’s, dieet en sport. - Subschalen ETRA onderzocht: - Zelfzorggedrag. - Diabeteskennis. - Houding tegenover zelfzorg. - Zelfvertrouwen. - Subjectieve norm.

- Onderliggende mechanismen: Zelfvertrouwen, subjectieve normen, houding, kennis, educatie, arts bezoek, informatiebronnen en educatieprogramma’s. - Laag zelfvertrouwen was de sterkste predictor.

1,6

Turan et al. (2003)

N: 89 Type: 1 Geslacht: 43 vrouw, 46 man Gem. Leeftijd: 26 (16 tot 66) Land: Turkije Soort onderzoek: kwalitatief Inclusie criteria: Minstens 1 jaar DM.

Afwijzen sociale steun onderzocht, dit wordt geassocieerd met een slechte gezondheid en therapietrouw.

- Soort therapietrouw: insuline en bloed monitoring. - Hypothese: Afwijzen sociale steun heeft een negatief effect op DM. - Vermijdende hechting onderzocht: geen hechte banden en bang voor intimiteit (coping). - Vragenlijsten over afwijzen van sociale steun en bindingsangst. Ook coping en therapietrouw (zelf rapportages).

- Onderliggende mechanismen: Angst, slechte coping en afwijzing sociale steun. - Afwijzen sociale steun voorspeller therapieontrouw, zowel insuline spuiten als bloedglucose bijhouden (p<0,05). - Afwijzen (vermijden) te maken met een slechte integratie. - Angst gaat gepaard met een passieve houding, therapieontrouw en slechte integratie.

Denktas et al. (2010)

N: 591 Type: 2

Therapietrouw(medicatiegebruik van voorgeschreven medicijnen)

- Soort therapietrouw: medicatiegebruik. - Interviews bij eerste generatie

- Onderliggende mechanismen: Laag sociaal economische status. Acculturatie

35 D.Yildirim


Geslacht: 298 vrouw, 293 man Leeftijd: 55 tot 64 Land: Nederland Soort onderzoek: kwantitatief

van migranten in Nederland meten.

migranten (55+), bij Turken en Marokkanen. - Zelf rapportages. - Model van Anderson, drie determinanten van therapietrouw: Need, Enabling en Predisposing factors.

(taalbekwaamheid, moderne opvattingen over man vrouw rollen en religie). Leeftijd (Turkse en Marokkaanse ouderen minst therapietrouw). - Educatie en inkomen geen verklarende factoren voor therapieontrouw.

Ahmed et al. (2010)

N: 317 Type: 2 Geslacht: 140 vrouw, 177 man Gem. Leeftijd: 55,6 Land: Pakistan Soort onderzoek: kwantitatief Inclusie criteria: Minstens 18 wanneer diagnose DM.

Redenen van negatieve houding jegens insuline en therapieontrouw onderzocht bij DM patiënten in Pakistan.

- Soort therapietrouw: Insuline spuiten. - Twee groepen; één die nog nooit insuline had gebruikt(210) en één die insuline gebruikten of ooit hadden gebruikt(107). - Data werd verzameld door vragenlijsten, de ervaringen en gedachten over insuline.

- Onderliggende mechanismen: Onzekerheid, moeilijkheidsgraad, afhankelijkheid en angst om religieuze handelingen niet te kunnen verrichten. - Insulinegebruikers: meerderheid tevreden, . Kleine groep last van depressie en pijnklachten. - Laag GG geassocieerd met weinig kennis.

Jansa et al. (2009)

N: 40 Type: 2 Geslacht: 29 vrouw, 11 man Gem. Leeftijd: 50 Land: Spanje Soort onderzoek: kwalitatief Inclusie criteria: >18 jaar

Diabetesprofiel van Marokkanen werd bepaald om een interventie te ontwikkelen. Motieven en barrières zijn onderzocht.

- Soort therapietrouw: Insuline, medicatie, dieet - Gestructureerd interview met 70 vragen(sociaal demografisch, klinisch, kennis, culturele, religieuze en therapietrouw).

- Onderliggende mechanismen: Taalbarrière (60%). Ramadan (63%, cultuur/geloof barrière).Kennis is laag en 43% was therapieontrouw.

Alavi et al. (2011)

N: 398 Type: 2 Geslacht: 273 vrouw, 125 man Gem. Leeftijd: 54,9 Land: Iran Soort onderzoek: kwantitatief Inclusie criteria: > 18 jaar en minsten 6 maanden DM.

De variabelen en patronen die invloed hebben op de zelf zorg in Iran onderzoeken.

- Soort therapietrouw: Zelfzorg - Vragenlijst over zelfzorg, hoe hoger de score hoe hoger de zelf zorg. - Door factoranalyse variabelen die ten grondslag liggen aan zelfzorg bepaald.

- Onderliggende mechanismen: Lage educatie, geslacht, hoge bloeddruk en andere co morbide ziekten beïnvloedden zelfzorg. - 7 factoren uit factoranalyse: kennis, gebrek aan behandeling, beschikbare zelfzorg methoden, arts gerelateerde factoren, gebruik van alternatieve geneesmiddelen (kruiden) en diabetes gerelateerde factoren en geslacht.

0,28

Jahanlou et al. (2009)

N: 256 Type: 2 Geslacht: 173 vrouw, 83 man Gem Leeftijd: 49,15 (27 tot 72) Land: Iran Soort onderzoek: kwantitatief Inclusie criteria: > 1 jaar DM.

Effect van gezondheidsgeleerdheid op gezondheidsuitkomsten onderzoeken.

- Soort therapietrouw: Dieet, medicatie, insuline. - Vragenlijst om GG niveau te bepalen. - 3 groepen: niet GG, laag GG, hoog GG. - Interviews over therapietrouw, observatie bloedglucose, dieet, sport, voetverzorging, gewichtsobservatie, roken en behandeling van hypoglykemie.

- Onderliggend mechanisme: GG - Voetverzorging en gewichtsobservatie slecht in niet GG groep. - Geen significant verschil HbA1c in drie groepen. GG geen effect op de bloedglucose. - Hoog GG positieve relatie met fysische, psychologische en omgevingsdomeinen. En correlatie zelfvertrouwen.

0,68

95% CI: 10.4,20.1

36 D.Yildirim


Tabel 3. Methodologische beschrijving van de interview Studies

Referentie

Steekproef

Doel Onderzoek

Kenmerken Onderzoek

Resultaten

Lee et al. (2012)

N: 38 Type: 2 Geslacht: 29 vrouw, 9 man. Gem. Leeftijd: 47 (30 tot 66) Land: Maleisië Soort onderzoek: Kwalitatief

Onderzoek naar de perspectieven van de zorgverleners en patiënten over de barrières van therapieontrouw in een multi-etnische samenleving.

- Soort therapietrouw: Insuline spuiten. - Interviews bij diabetes zorgverleners, individueel en in groepsverband. - Praktijkervaring van artsen die diabetes behandelen uitgevraagd, groepen zijn homogeen.

- Onderliggende mechanismen: (Volgens arts 3 typen barrières) perspectief patiënt, arts en systematische factoren. - Patiënts barrières: cultureel specifiek; religieuze overtuigingen (insuline is een straf). Voorkeur voor medicatie, misvattingen over insuline en angst voor naalden en pijn. - Perspectief arts; patiënten hebben negatieve houding jegens insuline. - Systematische barrières: Gebrek aan kennis, taal -en communicatie barrières.

Farsaei et al. (2011)

N: 248 Type: 2 Geslacht: 154 vrouw, 94 man Gem. Leeftijd: 56,6 (35 tot 75) Land: Iran Soort onderzoek: Kwalitatief Inclusie criteria: > 3 maanden stabiele dosis OHA. Praatsessies met apotheker.

De therapietrouw (OHA’s) bepalen en de factoren/barrières die hierbij een rol spelen definiëren.

- Soort therapietrouw: Medicatiegebruik (OHA). - Diabeteseducatie aan patiënten (kan invloed hebben gehad op therapietrouw). - Therapietrouw werd gemeten aan de hand van (niet ingenomen) pillen tellen en zelf rapportages. - Duur: 3 maanden (HbA1c gemeten aan het eind).

- Onderliggende mechanismen: Vergeten (38%), verwarring (15,1%), vasten tijdens de ramadan (11%), nadelig effect (8%), complexiteit medicatie (4,5%) en onderbreking van routine (3,5%). - 62,3% therapieontrouw (gebaseerd op pillen tellen). 62,8% therapieontrouw (gebaseerd op zelfrapportages). - HbA1c lager bij patiënten die therapietrouw waren, deze waren tevens hoog opgeleid.

Uitewaal et al. (2004)

N: 196 Type: 2 Geslacht: 104 vrouw, 92 man

Therapietrouw en HbA1c vergelijken tussen de Nederlandse en Turkse

- Soort therapietrouw: Dieet, medicatie, insuline. - Therapietrouw gemeten door: aantal

- Onderliggende mechanismen: bij patiënten: communicatie problemen, lage educatie en taal-en cultuurbarrières. Bij arts: minder

37 D.Yildirim


Gem. Leeftijd: 52,9 Land: Nederland Soort onderzoek: Kwalitatief Inclusie criteria: >3,5 jaar DM en uitsluitend door arts behandeld.

diabetes patiënten in Nederland.

arts bezoeken, aantal testen en fysische controles, cholesterol, bloeddruk, gewicht en voet –en oog controle bij te houden. - Verschil in therapietrouw tussen de twee groepen bepaald d.m.v. in hoeverre de aanwijzingen zijn opgevolgd en HbA1c te meten.

educatie aan Turken, voelt zich onbegrepen. - HbA1c slechter bij de Turken. - Turken meer art bezoek.

Kartal et al. (2007)

N: 352 Type: 2 Geslacht: 194 vrouw, 158 man Gem. Leeftijd: 55,52 Land: Turkije Soort onderzoek: Kwalitatief Inclusie criteria: Tussen 30 en 70 jaar. Goed functionerend gehoor, zicht en mobiliteit

Validiteit en betrouwbaarheid van het Health Belief Model (HBM) bepalen. Gedrag, overtuigingen en houdingen ten opzichte van DM onderzocht en geëvalueerd bij Turken.

- Drie vragenlijsten afgenomen: sociaal demografische data, HBM Scale en Diabetes Management. - Validiteit en betrouwbaarheid van de het HBM zijn gemeten.

- Onderliggend mechanisme: Gebrek aan kennis. Patiënten deels therapietrouw: bij medicatie wel, bij dieet niet.

Shakibazadeh et al. (2011)

N: 43 Type: 2 Geslacht: 22 vrouw, 21 man Gem. Leeftijd: 50,7 (33 tot 62) Land: Iran Soort onderzoek: Kwalitatief Inclusie criteria: Niet onlangs diagnose DM.

Ervaringen met betrekking tot persoonlijke –en omgevingsbarrières onderzoeken. Factoren die zelfzorg kunnen vergemakkelijken vaststellen.

- Zes groepen, 3 mannen en 3 vrouwengroepen. - Vragenlijsten om de patiënts kennis, houding en overtuigingen van DM te meten.

- Onderliggend mechanisme: Fysische, psychologische, kennis (educatie), sociaal en zorgstelsel barrières. - Motivaties waren verantwoordelijkheidsgevoel tegenover familie, religieuze overtuigingen en de meningen van anderen.

Bonakdaran et al. (2011)

N: 17 Type: 2 Geslacht: 10 vrouw, 7 man Gem. Leeftijd: 42,4 Land: Iran Soort onderzoek: Kwalitatief Inclusie criteria: >20 dagen vasten en op de hoogte zijn van risico’s van vasten.

Het effect van vasten op de bloedglucose is onderzocht door het monitoren van de bloedglucose.

- Door het continu glucose monitoring systeem elke 10 seconde de bloedglucose gemeten. 288 metingen per dag. - Patiënten kregen dagelijks training over CGMS, één maand voor de ramadan. Rapportering van dieet, sport en maaltijden. - CGMS ook tijdens de ramadan.

- Onderliggend mechanisme: Ramadan - Tijdens de ramadan vermindering (laag prevalentie) van hypoglykemie bij insuline spuiters, tegenovergestelde werd verwacht. - Risico van vasten is klein en leverde geen problemen op wat betreft HbA1c. - Educatie verschaft beter inzicht.

Saatci et al. (2010)

N: 112 Type: 2 Geslacht: 75 vrouw, 37 man Gem. Leeftijd: 59,89 Land: Turkije Soort onderzoek: Kwalitatief Inclusie criteria: > 6 maanden

Het psychologisch welzijn en tevreden over de behandeling meten.

- Drie vragenlijsten, sociaal demografisch, welzijn en tevredenheid over behandeling. - Hoge score op psychologisch welzijn geassocieerd met betere therapietrouw en bloedglucose.

- Onderliggend mechanisme: Angst - Geen correlatie tussen HbA1c en kwaliteit van leven, tegen verwachting in. - Angst werd wel geassocieerd met hoge HbA1c. - Geen relatie tussen welzijn en HbA1c. - Geen correlatie tussen type behandeling en

.

38 D.Yildirim


DM

tevredenheid over de behandeling.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Diabetes Mellitus (DM), Oral Hypoglycemic Agents (OHA), Glycosylated hemaglobine(HbA1c), Test of Functional Health Literacy Assessment (TOFHLA), Health Belief Model (HBM), Gezondheid Geletterdheid (GG), Continu Glucose Monitoring System (CGMS), Morisky 8-Item Medication Adherence Scale (MMAS-8), The Extended Theory of Reasoned Action by self-efficacy (ETRA),

39 D.Yildirim


Tabel 4. Beoordeling artikelen op methodologische kwaliteit --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Steekproef: Respons: Beoordeling(3 punten te Referentie Inclusie criteria omschreven Responsiepercentage > 75% behalen: + = 1, - = 0, ? =0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ahmadipour, 2009

+

?

1

Ahmed,2010

+

?

1

Alavi, 2011

+

?

1

Bonakdaran, 2011

+

?

1

Denktas, 2010

-

+

1

Didarloo, 2011

+

?

1

Farsaei, 2011

+

?

1

Jahanlou, 2009

+

?

1

Jamous, 2011

+

+

2

Jansa, 2010

+

+

2

Kartal, 2007

+

?

1

Lee, 2012

-

?

0

Negarandeh, 2012

+

?

1

Saatci, 2010

+

?

1

Shakibazadeh, 2011

+

?

1

Turan, 2003

+

?

1

Uitewaal, 2004

+

?

1

Uitewaal. 2005

+

?

1

Vasan, 2012

+

?

1

40 D.Yildirim

De onderliggende mechanismen van therapieontrouw bij Islamieten met Diabetes Mellitus: een systematische review

Recommend Documents