NEDERLANDS TI/DSCHRIFT VOOR FYSIOTHERAPIE pagin g 14 t/m 23, februari 1999, nr. I
Effectiviteit van ultrageluidbehandeling voor aandoeningen van het bewegingsapparaat: een systematische review D.A.W.M. van der Windt, G.J.M.G. van der Heijden, S.G.M. van den Berg, G. ter Riet, A.F de Winter, L.M. Bouter
Ultrageluid wordt door fysiotherapeuten frequent gebruikt en effectief geacht bij diverse klachten aan het bewegingsapparaat. Het is de vraag in hoeverre er empirisch bewijs bestaat voor de effectiviteit van deze fysiotechnische applicatie. Om deze vraag te kunnen beantwoorden werd een systematische review van de literatuur uitgevoerd. Relevante gerandomiseerde interventiestudies werden aan de hand van expliciete selectiecriteria geidentificeerd door middel van een uitgebreide zoekstrategie. De kwaliteit van de onderzoeksmethoden van de geselecteerde studies werd door twee reviewers onafhankelijk van elkaar beoordeeld aan de hand van tien validiteitscriteria. De gegevens van de originele publicaties werden gebruikt om de verschillen tussen de interventiegroepen te berekenen ten aanzien van herstelpercentage, pijn, functionele beperking en gewrichtsmobiliteit. In de review werden 38 studies opgenomen, waarin de effectiviteit van ultrageluid wordt geevalueerd bij patienten met epicondylitis lateralis, schouderpijn, degeneratieve reumatische aandoeningen, enkeldistorsies, myofasciale pijn en enkele andere diagnosen. Elf van dertien placebogecontroleerde studies met minimaal vijf positief beoordeelde validiteitscriteria konden geen statistisch significante of klinisch relevante effecten van ultrageluid aantonen. Statistische pooling van resultaten werd alleen uitgevoerd voor drie placebo-gecontroleerde studies naar epicondylitis lateralis. Het gepoolde verschil in herstelpercentage was 15% ten gunste van ultrageluid (95% betrouwbaarheidsinterval —8% tot 38%). Op basis van gepubliceerd effectonderzoek blijkt weinig bewijs te bestaan voor de effectiviteit van ultrageluid bij de behandeling van klachten aan het bewegingsapparaat. Het merendeel van de studies met een relatief goede validiteitscore toont slechts kleine verschillen aan tussen ultrageluid en placebo. Dit is ook het geval wanneer ultrageluid in combinatie met bewegingstherapie wordt toegepast. De resultaten van studies bij epicondylitis lateralis zijn minder eensluidend. Aanvullend onderzoek naar de effectiviteit van ultrageluid bij deze aandoening is gewenst. Ned T Fysiother 1999;1o9(1):14-23
Dr. D.A.W.M. van der Windt
Ultrageluid wordt sinds enkele tientallen jaren door fysiotherapeuten in Nederland frequent gebruikt bij de behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat.' Ook in de Verenigde Staten en Canada wordt ultrageluid door het merendeel van de fysiotherapeuten toegepast (door 65% repectievelijk 94%).2 Ultrageluid wordt verondersteld thermische en mechanische effecten te hebben op de behandelde weefselstructuren, waardoor een verbetering van het lokale metabolisme en de doorbloeding zou worden bewerkstelligd. Voor de patient zou dit resulteren in een vermindering van pijn, zwelling en mobiliteitstoornissen. 34 De effectiviteit van ultrageluid ten aanzien van deze klinische effecten staat echter ter discussie. 5-7 De gegevens uit de eerder beschreven enquetes laten zien dat ultrageluid door Nederlandse fysiotherapeuten regelmatig wordt toegepast en in het bijzonder effectief wordt geacht bij aandoeningen van pezen en ligamenten, bij een korte klachtenduur en bij klachten die acuut-traumatisch zijn ontstaan. Het is de vraag in hoeverre de mening over de effectiviteit van ultrageluid bij aandoeningen van het bewegingsapparaat wordt gesteund door gegevens uit empirisch onderzoek. In 1995 werd een meta-analyse van gerandomiseerde effectstudies gepubliceerd waarin de auteurs concluderen dat er op basis van goede, valide studies onvoldoende bewijs bestaat voor de effectivi-
Bewegingswetenschapper, epidemioloog, Institute voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Vrije Universiteit, Amsterdam
Dr. G.J.M.G. van der Heijden Fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper. epidemioloog, iRy Kenniscentrum Poor Revalidatie en Handicap. Hoensbroek
Drs. S.G.M. van den Berg Fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper, Pijn Kennis Centrum, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
Dr. G. ter Riet Arts, epidemioloog, Departement Epidemiologie, Universiteit van Maastricht
Drs. A.F. de Winter Fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, epidemioloog, lnstituut Poor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Vrije Universiteit, Amsterdam
Prof.dr. LM. Bouter Hoogleraar epidemiologie, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek Vakgroep Epidemiologie Biostatistiek, Faculteit der Geneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam Correspondentieadres Mevr.dr. D.A.W.M. van der Windt Instituut voor Extramuraal geneeskundig Onderzoek, Vrije Universiteit Van der Boechorststraat 7, robs BT Amsterdam Tel.: 020-444 8354 / fax, 020 - 444 8181 E-mail:
[email protected]
Deze studie werd uitgevoerd in opdracht van het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad. 14
Effectiviteit vm ultrageluidbehandeling voor aandoeningen van het bewegingsapparaat: een systematische review D.A.W.M. van der Windt
teit van ultrageluid bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. 9 In deze meta-analyse werden de resultaten van een grote scala van klachten en aandoeningen in een analyse samengevat, waarbij geen aandacht werd besteed aan de mogelijkheid dat de effectiviteit van ultrageluid zou kunnen varieren tussen verschillende aandoeningen. Her doel van onze systematische review was om het beschikbare bewij s betreffende de effectiviteit van ultrageluid te evalueren ten aanzien van diverse categorieen van klachten en aandoeningen van het bewegingsapparaat. Dit artikel is een bewerking van hoofdstuk 3 van het eindrapport voor de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad: Effectiviteit van ultrageluid behandeling van bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. (Zie slotnoot op blz. 23)
Tabel 1 a. Criteria voor interne validiteit.
VI V2 V3
V4 V5 V6 V7
Methode
V8 V9
Zoekstrategie Voor het identificeren van relevante publicaties werden twee geautomatiseerde bibliografische bestanden geraadpleegd; Medline (januari 1966 — juli 1997) en Embase (January 1983 - July 1997), waarbij gebruik werd gemaakt van de zoekstrategie van de UK Cochrane Centre.rn Deze zoekstrategie werd gecombineerd met specifieke zoektermen betreffende fysiotherapie, aandoeningen van het bewegingsapparaat en ultrageluid. Tevens werd de Cochrane Database of Randomized Clinical Trials geraadpleegd, waarbij de zoekterm 'ultrasound' werd gebruikt. Via de referenties van alle verkregen publicaties werd gezocht naar aanvullende studies.
V I 0
Genereren van een random volgorde voor het toewijzen van interventies Geblindeerde toewijzing van interventies (verzegelde enveloppen, telefonische toewijzing, etc.) De interventiegroepen zijn bij baseline vergelijkbaar ten aanzien van uitkomstmaten en prognostische factoren (leeftijd, duur van klachten, etc.) Blindering van de behandelaar voor de toegewezen interventie (gebruik van een placebo) Controle op co-interventies (niet toegestaan of gestandaardiseerd) Controle op therapietrouw Blindering van de patient voor de toegewezen interventie (placebo of `naieve' patiénten). Kans op bias door uitval en missende waarden is klein (Poging tot) blinderen van de uitkomstmeting (placebo, externe effectbeoordelaar) Timing van de uitkomstmeting is gelijk in de interventiegroepen
Tabel l b. Criteria voor datapresentatie en data-extractte.
D I D2 D3 D4
Selectiecriteria Studies werden geselecteerd voor de review indien aan de volgende insluitingscriteria werd voldaan: het betreft een gerandomiseerde effectstudie, of een studie waarbij de toewijzing van behandeling op basis van pseudo-randomisatie heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld om-en-om); 2 ten minste een van de interventiegroepen is behandeld met ultrageluid; 3 de studiepopulatie is samengesteld uit patienten met pijn en/of mobiliteitsstoornissen als gevolg van klachten aan het bewegingsapparaat; 4 de resultaten van ten minste een van de volgende uitkomstmaten worden gerapporteerd: een globale maat voor herstel, pijn, functionele beperkingen of gewrichtsmobiliteit.
D5 D6 D7 D8
Beschrijving van de selectiecriteria Beschrijving van de interventies (type, duur, aantal behandelingen, intensiteit) Rapportage van relevante uitkomstmaten Duur van follow-up (direct na behandeling en minimaal drie maanden na randomisatie) Beschrijving van bijwerkingen Beschrijving van de studieomvang direct na randomisatie en bij de belangrijkste uitkomstmeting Rapportage van intention-to-treat analyse Beschrijving van puntschattingen en spreidingsmaten voor de belangrijkste uitkomstmaten
teria (tabel lb). Deze criteria werden eveneens door twee reviewers
(DW & SB) onafhankelijk van elkaar geinventariseerd, waarbij gegevens werden verzameld over selectiecriteria, de omvang van de studiepopulatie, behandelingsparameters, duur van follow-up, uitval en uitkomstmetingen (tabel lb). Deze gegevens werden onder meer gebruikt om te beoordelen of het mogelijk is de resultaten van verschillende studies kwantitatief samen te vatten door middel van statistische pooling (meta-analyse). Statistische pooling 1z-'4 werd alleen uitgevoerd indien er sprake was van voldoende overeenkomsten tussen studies ten aanzien van de diagnose, interventies en uitkomstmeting en alleen bij studies met een voldoende score voor methodologische kwaliteit (validiteitscore 5 punten). Voor elke interventiegroep werd een herstelpercentage berekend, waarbij gebruik werd gemaakt van de resultaten van een globale maat voor herstel van klachten. De operationalisatie van deze uitkomstmaat varieerde per studie, maar meestal ging het om het percentage patienten waarvoor "veel verbetering" of "voldoende herstel" werd gerapporteerd. Voor continue uitkomstmaten (zoals een visueelanaloge schaal voor pijn) werd, op basis van gerapporteerde gegevens, per interventiegroep de gemiddelde verbetering vastgesteld ten opzichte van de voormeting. Indien onvoldoende gegevens beschikbaar waren, werd genoegen genomen met de gemiddelde score van de desbetreffende uitkomstmaat na behandeling. Vervolgens werd voor elke uitkomstmaat het verschil tussen de interventiegroepen berekend, samen met het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI). Indien het 95% BI de waarde 'o' omsluit (gemiddeld verschil = o) is er geen sprake van statistisch significante verschillen ten gunste van ultrageluid (p > o,o5). Er werd niet alleen gekeken naar statistische significantie, maar ook
Beoordeling van de methodologische kwaliteit De kwaliteit van de beschreven methoden in de geselecteerde publi-
caties werd door twee reviewers onafhankelijk van elkaar beoordeeld (GR & AW), aan de hand van de Amsterdam-Maastricht Consensus List for Quality Assessment (tabel 1)." Hierin zijn tien criteria opgenomen die aspecten van interne validiteit betreffen (tabel la). Elk criterium werd gescoord als `positief (adequaat uitgevoerd), `negatiel (niet adequaat uitgevoerd, mogelijke bron van bias) of onduidelijk indien onvoldoende informatie in de publicatie over het desbetreffende criterium beschikbaar was. Discrepanties tussen reviewers werden besproken tijdens een consensusbijeenkomst. De studies werden ten slotte geordend volgens het aantal positief gescoorde validiteitscriteria (validiteitscore). Bij studies met meer dan twee interventiegroepen werd elke vergelijking afzonderlijk beoordeeld, aangezien een vergelijking tussen verschillende typen interventies een lagere validiteitscore kan opleveren dan een vergelijking met een placebo. Voor studies die in een andere taal dan Nederlands, Engels of Duits zijn gepubliceerd werd de hulp ingeroepen van een 'native speaker'.
Data-extractie en analyse De Amsterdam-Maastricht Consensus List for Quality Assessment bevat tevens een aantal zogenaamde datapresentatie en —extractiecri15
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT \MDR FYSIOTHERAPIE pagina 14 t/m 23, februari 1999, nr.
samenvatten van het beschikbare bewijs (meta-analyse) niet goed
naar de grootte van de gerapporteerde effecten. Voor de continue effectmaten werden hiertoe 'effect sizes' berekend. Effect sizes geven, onafhankelijk van de meetschaal, een indruk van de grootte van een effect, zodat resultaten voor verschillende meetinstrumenten min of meer kunnen worden vergeleken. Een positieve effect size wijst op grotere effectiviteit van ultrageluid ten opzichte van de controlebehandeling. Verschillen tussen interventiegroepen kunnen als klinisch relevant worden beschouwd indien effect sizes groter zijn dan 0,515:16 , of het verschil in herstelpercentage minimaal zo%
mogelijk is. Om onderscheid to kunnen maken tussen verschillende niveaus van bewijs voor de effectiviteit van ultrageluid werden de volgende beslisregels gehanteerd: sterk bewijs voor effectiviteit: minimaal drie studies van goede kwaliteit (validiteitscore 5 punten), waarvan minimaal driekwart positieve resultaten rapporteren, dat wil zeggen klinisch relevante of statistisch significante resultaten ten gunste van ultrageluid (proportie positieve studies . 75%); zwak bewijs voor effectiviteit: minimaal drie studies van goede kwaliteit, maar inconsistente resultaten (proportie positieve studies: 2575%), of minimaal drie studies van relatief lage kwaliteit met consistente resultaten ten gunste van ultrageluid; bewijs tegen effectiviteit: minimaal drie studies van goede kwaliteit, proportie positieve studies < 25%;
Best-evidence synthese De resultaten van de beoordeling van de validiteit van de studies en van data-extractie werden ten slotte gecombineerd in een zogenoemde best-evidence synthese. Deze methode is vooral dan goed bruikbaar wanneer toepassing van statistische technieken voor het Tabel 2. Resultaten van de methodologische beoordeling.
Diagnose of klacht
Validiteitscore t Onduidelijk
Eerste auteur v.d. Heijdenq 1 8] Nykanen [19] Reginiussen*[20] Downing [21] Haker [22] Koyuncu [23] Van Lelieveld*[24] Binder [25] Lee*[26] Crawford [27] Lundebere[28] Oakland [29] Williamson [30] Knorre*[31] Herrera-Lasso [32] Tamas [33] Perron [34] Berry*[35] Gray*[36] Halle*[37] Falconer [38] Hawkes [39] Kavuncu [40] Inaba*[41] Taube*[42] Vasseljen [43] Esmat*[44] Makuloluwe [45] Oncel [46] Krasilnikova [47] Lehmann [48] Antich [49] Bansil [50] Jan [51] Pienimaki [52] Talaat [53] Uhlemann [54] Griffin [55]
schouderaandoeningen schouderpijn epicondylitis/tendinitis bursitis subacromialis epicondylitis lateralis carpale-tunnelsyndroom enkeldistorsies epicondylitis lateralis myofasciale triggerpoints hielpijn epicondylalgie enkeldistorsies enkeldistorsies reumatische ziekten schouder schouderpijn reumatoide arthritis (TM) tendinitis schouder rotator-cuff laesies TM pijn epicondylitis lateralis artrose (knie) reumatoide arthritis (handen) TM dysfunctie hemiplegische schouder myofasciale pijn epicondylitis lateralis artrose (knie/heup) enkeldistorsies fibromyalgie reumatoide arthritis contractuur na heupfractuur knieklachten artrose (knie) artrose (knie) epicondylitis lateralis myofasciale pijn reumatische aandoeningen artrose (knie)
10 7 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
Validiteitscriteria Negatief
V 1,2,6 V 6,9 V 2,5,6 V 1,2,5,10 V 2,4,5,6 V 2,3,6 V 1,6,10 V 1,2,3,8 V 1,2,6,8 V 1,2,3,5,6 V 2,3,4,6,9 V 2,3,5,6,8 V 2,8 V 2,6,10 V 2,3,6,8,9 V 1,2,6 V 1,2,5,6 V 3,4,5,6 V 2,3,6,8 V 1,4,5,8,10 V 1,2,3,6,9 V 1,2,6,9,10 V 1,2,4,5,6,9 V 1,2,3,4,5,6,10 V 2,5,6,8 V 1,2,3,8,9 V 1,2,3,5,6, V 2,6,8,9,10 V 1,2,4,6,8,9,10 V 2,5,6,8,9 V 1,2,3,5,6 V 1,2,3,5,6,10 V 1,2,5,6,8,9,10 V 1,2,3,5,6,8,10 V 1,2,3,5,6,8,10 V 1,2,3,5,6,7,8,9 V 2,3,5,6,7,8,9,10
0 0 0 0
*
V 3,8 V3
V 4,8 V 2,5 V4 V3
V 1,4,7,9 V 4,7,9 V4 V 4,5,7,9 V 4,7,9 V 1,2,8 V 4,7,9 V 2,3 V 4,7 V 4,7 V3 V 3,4,7,9 V 4,6,7 V 4,7,9 V 3,4,7 V7 V 1,3,4,7 V 4,7,8,9 V 4,7,9 V 4,7 V 4,7,9 V 4,7,9 V 4,10 V 1,4
Data extractie Onduidelijk/negatief
D5 D 1,5,7 D4 D 6,7 D 2,4,5,7 D 4,5,6,7,8 D 5,7 D 4,5,6 D 4,5,7,8 D5 D 4,8 D 2,4,5,7,8 D 1,5.7,8 D 4,5,7,8 D 1,4,5,6,7,8 D 4,5,6,7,8 D 2,4 D 5,6,7 D 2,4,5,7,8 D 5,7,8 D 1,4,5,6,7,8 D 2,4,5,7 D 1,2,4,5 D 1,2,4 D5 D 1,4,5 D 1,2,4,5,8 D 1,2,4,5,6,7,8 D 2,4,6,7,8 D 1,4,7 D 1,2,4,5,6,7,8 D 1,2,4,5,6,7,8 D 1,2,4,5,6,7 D 4,5,7 D 1,5,7 D 5,6,7 D 1,4,5,6,7
Bij de gemarkeerde studies werd meer dan I contrast (> 2 interventiegroepen) bestudeerd, hetgeen uiteenlopende beoordelingen van de validiteit kan opleveren. Een vergelijking met een placebo-interventie levert doorgaans een hogere validiteitscore op. In de tabel is telkens de meest gunstige beoordeling weergegeven (zie verder tabel 3). t Aantal positief beoordeelde validiteitscriteria (validiteitscore). Nummering van de validiteitscriteria als in tabel I a. ¶ Nummering van de data extractiecriteria als in tabel I b. TM = temporomandibulair i6
Etter
_ages var-,
van der \‘'
onvoldoende bewijs voor effectiviteit: studies van lage kwaliteit met inconsistente resultaten, of minder dan drie studies beschikbaar (ongeacht methodologische kwaliteit).
dies met een afwachtend beleid (geen behandeling). Een vergelijking tussen verschillende doseringsparameters werd in vier studies gemaakt. De belangrijkste resultaten worden samengevat in tabel 3, apart voor de diagnosegroepen epicondylitis lateralis, schouderaandoeningen, degeneratieve reumatische aandoeningen, enkeldistorsies, myofasciale pijn en temporomandibulaire klachten en een restcategorie met diverse aandoeningen. Voor elke diagnostische categorie worden de resultaten voor vergelijkingen met placebo eerst gepresenteerd, gevolgd door vergelijkingen met een andere actieve therapie. Meer gedetailleerde informatie over studiepopulaties, interventies en uitkomstmaten zijn op aanvraag verkrijgbaar bij de auteurs.
Resultaten De zoekstrategie leverde 76 publicaties op, waarvan 38 op grond van de selectiecriteria werden uitgesloten. Hierbij ging het vaak om studies bij gezonde proefpersonen, of om andere klachten of aandoeningen (bijvoorbeeld huidaandoeningen). Van de 38 studies die werden opgenomen in de review' 8 55 , zijn er zeven gepubliceerd in een andere taal dan het Nederlands, Duits of Engels, namelijk in het Turks 23,4 ° ,46 , Russisch 47 , Deens 24 , Noors 2 ° of Hongaars33.
Epicondylitis lateralis (tenniselleboog) De effecten van ultrageluid bij epicondylitis werden in zes studies bestudeerd (tabel 33.). 22•25.28•1743S2 Aan drie placebo-gecontroleerde studies werd een relatief goede validiteitscore toegekend. Ondanks enige variatie ten aanzien van de timing van de uitkomstmetingen (vier tot acht weken) werden de studies voldoende homogeen beschouwd om statistische pooling uit te voeren. De gepoolde schatting van het verschil in herstelpercentage is 15% ten gunste van ultrageluid (95% betrouwbaarheidsinterval —8% tot 38%). Statistisch significante en klinisch relevante resultaten ten gunste van ultrageluid werden alleen door Binder et al. gerapporteerd.' s Volgens de best-evidence synthese wijst dit op zwak bewijs voor effectiviteit van ultrageluid ten opzichte van placebo (proportie positieve studies: 33%). Statistisch significante en klinisch relevante verschillen ten opzichte van niet behandelen werden gevonden door Lundebere, voor het herstelpercentage (verschil 25%) en voor pijn (effect size =1,70). Deze vergelijking kreeg echter een minder goede methodologische beoordeling. In drie andere studies werden de effecten van ultrageluid vergeleken met andere actieve interventies en werden wisselende resultaten gevonden.37,41•52
Beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeksmethoden In tabel z worden de resultaten van de methodologische beoordeling weergegeven. De validiteitscore (het aantal positief beoordeelde validiteitscriteria) wordt weergegeven, evenals de criteria die als 'onduidelij k' of `negatief zijn gescoord. Dertien van de 38 studies (34%) ontvingen een validiteitscore van minimaal 5 punten.' 8 - 3 ° De mediane validiteitscore is 3 punten. Methodologische tekortkomingen betreffen met name de prognostische vergelijkbaarheid (V3) en de blindering van de behandelaar (V4), patient (V7) of effectmeting (V9). Veel publicaties bevatten echter onvoldoende informatie om een goede beoordeling van de gebruikte onderzoeksmethoden mogelijk te maken. De randomisatieprocedure (VI), de procedure voor het toewijzen van interventies (V2) en de controle voor therapietrouw (V6) werden vaak onvoldoende toegelicht. In dertien van de 38 studies werden minimaal vijf data-extractiecriteria als `onduidelijk' beoordeeld. Lange-termijn follow-up metingen (D4) werden slechts in twaalf studies gerapporteerd en de presentatie van gegevens (D8) bleek onvoldoende in zestien studies. De omy ang van de studiepopulatie was in het algemeen niet groot; in slechts zes studies werden interventiegroepen van minimaal vijftig patienten vergeleken.' 8 • 29,3 ° ,44,5455 De mediane omvang van de studies was twintig patienten per interventiegroep.
Schouderaandoeningen De effecten van ultrageluid bij schouderaandoeningen werden in zeven studies geevalueerd (tabel 3b).' 8J9 '" : 32 : 34 : 35 :4' Geen van deze studies kon statistisch significante resultaten ten gunste van ultrageluid aantonen. In de studies met een relatief goede validiteitscore werden over het algemeen relatief kleine verschillen gevonden voor herstelpercentage (verschillen 7 tot 19%) en voor pijn, functionele beperkingen en gewrichtsmobiliteit (effect sizes: -0,25 tot 0,15). 18,19•21 De grote variatie in de samenstelling van de studiepopulaties en het ontbre-
De effectiviteit van ultrageluidtherapie In achttien studies werd een placebo-controle gebruikt (bijna altijd placebo-ultrageluid), in eenentwintig studies werden de effecten van ultrageluid vergeleken met een andere actieve therapie en in vijf stu-
Tab& 3a tim 3f Samenvatting van de resultaten van de studies; verschillen in herstelpercentage en effect sizes voor de verschillen ten aanzien van pijn, functionele beperkingen en mobiliteit
robe/ 3a. Epicondylitis laterolis.
Eerste auteur
vergelijking
Validiteitscore
Studieomvang (kleinste
Follow-up
ASR (95% BI)
A pijn (95%131), ES
A functionele beperkingen (95% BI), ES
groep) Haker [22] UG vs placebo UG Binder [25] UG vs placebo UG Lundeberg [28] UG vs placebo UG Lundeberg [28] UG vs geen behandeling Halle [37] UG vs elektrotherapie Halle [37] UG vs hydrocortison injectie UG + frictiemassage vs Vasseljen [43] lasertherapie Pienimaki [52] UG vs bewegingstherapie
6 5 5 2 3 3
21 38 33 33 12 12
3-4 weken 8 weken ± 6 weken 6 weken 5 dagen 5 dagen
—7% (-36 tot 22) 35% (13 tot 55) 12% (-12 tot 36) 28% (9 tot 47) 13% (-25 tot 51) 6% (-32 tot 44)
2
15
4 weken
20% (-15 tot 55)
—0,9 (-2,4 tot 0,6), 0,44
0
19
8 weken
—27% (-54 tot 0)
—2,1 (-3,6 tot —0,7), —0,94
onvoldoende gegevens 0,4 (0,3 tot 0,6), 1,33 0,7 (0,5 tot 0,9), 1,70
—2,8 (-4,6 tot —1,0), —0,65
UG = ultrageluid, SR = herstelpercentage, ASR = (SR ultrageluid — SR controlebehandeling), ES = effect size, 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval. 17
NEDERLANDS TIJIDSCHRIET VOOR FYSIOTHERAPIE pagin g 14 tam 23, februari 1999, nr.
Tabel 3b. Schouderaandoeningen. Eerste auteur
vergelijking
Validiteitscore
Studieomvang (kleinste
Follow-up
ASR (95% B1)
A pijn (95% B1), ES
A functionele
beperkingen (95% CI), ES
A mobiliteit (95% CI), ES
groeP)
UG vs placebo UG
10
72
6 weken
Nykanen [19]
UG vs placebo UG
7
35
3-4 weken
Downing [21]
UG vs placebo UG
6
9
4 weken
19% (-23 tot 63)
-
Berry [35] Inaba [41] v.d. Heijden [18]
UG vs placebo UG UG vs placebo UG geen behandeling
3 3 10
12 10 35
4 weken 4 weken 6 weken
-25% (-62 tot 12)
19.2 (-8,6 tot 47,0), 0,58
-
6% (-II tot 23)
- (Mediaan en range)
- (Mediaan en range)
Perron [34]
UG + iontoforese vs geen behandeling UG vs geen behandeling UG vs elektrotherapie
3
10
3 weken
-
0.2 (-0.6 tot 1,0), 0,24
3
10
4 weken
-
4
15
±3 weken
-
2
12
4 weken
0% (-40
tot 40)
14,6 (-11,1 tot 40,3), 0,48 -
10° (-22 tot 42), 0,23 15° (-12 tot 42), 0,42 -5° (-36 tot 27), -0,13
2
12
4 weken
8% (-32 tot 48)
12,0 (-14,3 tot 38,3), 0,39 -
2° (-25 tot 29), 0,08
Inaba [41] Herrero-Lasso [32] Berry [35]
Berry [35]
UG vs methylprednisolon injection + placebo tolmetin UG vs methylprednisolon injection + Tolmetin
7% (-7 tot 20)
- (mediaan en range) 0,1 (-0,1 tot 0,3), -0,13
- (mediaan en range) -0,2 (-0,5 tot 0,1), 0,15
- (mediaan en range)
v.d. Heijden [18]
I° (-I 1 tot 9), -0,09 5° (-24 tot 14), -0,25 25° (-54 tot 3), -0,75 18° (-7 tot 42), 0.68
20° (-14 tot 54), 0,56 -2° (-26 tot 22), -0,08
0,4 (-0,8 tot 1,6), 0,25
UG = ultrageluid, SR = herstelpercentage, ASR = (SR ultrageluid - SR controlebehandeling), ES = effect size, 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval.
Tabel 3c. Degeneratieve reumatische aandoeningen.
Eerste auteur
vergelijking
Validiteitscore
Studieomvang (kleinste
Follow-up
ASR (95%131)
A pijn (95% BI), ES
10% (-15 tot 35) 3% (-22 tot 28)
1.3 (-0.1 tot 2.7), 0.43 -6% (-30 tot 18) -24% (-44 tot -4)
-3° (-IS tot 9). -0.12 -5% (-30 tot 20) -6% (-31 tot 19)
onvoldoende gegevens
onvoldoende gegevens onvoldoende gegevens onvoldoende gegevens
A functionele beperkingen (95% CI), ES
A mobiliteit (95% CI), ES
groeP) Falconer [38] Knorre [3 I] Knorre [3 I]
3 4 4
37 30 30
4-6 weken 2 weken 2 weken
4 3 3
II
10 10
10 dagen, 3 weken 3 weken
2 2
51 51
10-12 dagen 24% (5 tot 43) 10-12 dagen 67% (54 tot 80)
Krasilnikova [47]
UG vs placebo UG UG vs ijs UG vs corticostero id injectie UG vs placebo UG UG vs paraffine UG + faradische handbaden vs paraffine UG vs elektrotherapie UG + elektrotherapie vs elektrotherapie UG vs elektroforese
2
24
Krasilnikova [47]
UG vs medicatie
2
Bansil [50]
UG vs diathermie
1
Jan [S I]
UG vs diathermie
Jan [51]
UG + oefeningen vs diathermie + oefeningen UG 2 vs 3/week UG 2 vs 6/week UG 0,89 vs 1,0 MHz
Tamas [33] Hawkes [39] Hawkes [39] Esmat [44] Esmat [44]
Uhlemann [54] Uhlemann [54] Griffin [55]
±3 weken , geen gegevens voor alle groepen 24 ±3 weken ? geen gegevens voor alle groepen ? (50 knieen)4 weken 14% (-3 tot 31) 16% (3 tot 29) 21 6-16 weken? -
I
20
6-16 weken? -
0 0 0
50 50 52
1,3 maanden 1,3 maanden 4 weken 34% (16 tot 52)
0,04 (-0,18 tot 0,26), 0,11 0,42 (0,13 tot 0,71), 0,85 -4 (-5.4 tot -2,6), -0,16 3 (1,8 tot 4,2), 0,14
UG = ultrageluid, SR = herstelpercentage. ASR = (SR ultrageluid - SR controlebehandeling), ES = effect size, 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval. 18
Ci
ken van voldoende gegevens over uitkomstmaten belemmerde statistische pooling van de resultaten van deze drie studies. De best-evidence synthese resulteert in bewijs tegen de effectiviteit van ultrageluid bij schouderaandoeningen (proportie positieve studies met een voldoende validiteitscore: o%). Vergelijkingen tussen ultrageluid en andere actieve interventies leveren kleine verschillen op, ten opzichte van elektrotherapie, corticosteroid-injecties en medicatie (effect sizes varieren van —0,13 tot o,56, verschillen in herstelpercentage van o% tot 8%). 32 '34.3 ' De methodologische beoordeling van deze vergelijkingen resulteerde in relatief lage validiteitscores (z tot 4 punten).
\.W
van der Windt
sistente resultaten van de studies wordt geconcludeerd dat er geen uitspraken kunnen worden gedaan over de effectiviteit van ultrageluid bij degeneratieve reumatische aandoeningen (onvoldoende bewij s).
Enkeldistorsies In tabel 3d worden de resultaten samengevat van vier studies naar de effecten van ultrageluid bij enkeldistorsies. 24.29.3 ° ,45 In drie studies met een voldoende validiteitscore werden geen significante verschillen met placebo aangetoond. 24,29 • 3 ° De verschillen tussen de interventiegroepen zijn gering en varieren van —i% tot 6% voor herstelpercentage en functionele beperkingen. De best-evidence synthese leidt derhalve tot de conclusie dat er bewijs is dat ultrageluid niet effectief is bij het herstel van enkeldistorsies (proportie positieve studies van goede kwaliteit: o%). Er werd afgezien van statistische pooling wegens het ontbreken van voldoende gegevens over herstelpercentage of functionele beperkingen alsmede wegens de brede variatie in interventies en co-interventies.
Degeneratieve reumatische aandoeningen In tien studies werd het effect van ultrageluid onderzocht bij patiènten met degeneratieve reumatische aandoeningen (tabel 34 3 ' 33 38 39 44 47 50 51 54 55 Aan geen van deze studies werd een validiteitscore van meer dan vier punten toegekend. Gezien het ontbreken van studies van voldoende methodologische kwaliteit en de inconTab& 3d. Enkeldistorsies.
Eerste auteur
vergelijking
Validiteit- score
Studie- omvang (kleinste groep)
Follow-up
Van Lelieveld [24] Oakland [29]
UG vs placebo UG UG + placebo gel vs placebo UG + felbinac gel UG + felbinac gel vs placebo UG + felbinac gel UG vs placebo UG UG vs elektrotherapie UG vs immobilisering (elastoplast)
5 5
20 72
5
5 4 2
Oakland [29]
Williamson [30] Van Lelieveld [24] Makulokowe [45]
ASR (95% BI)
A pijn (95% BI), ES
10 dagen 7 dagen
5% (-21 tot 31) —I% (-13 tot I I)
onvoldoende gegevens -
72
7 dagen
2% (-9 tot 13)
74 20 40
2 weken 10 dagen 2 weken
onvoldoende gegevens —20% (-38 tot —3) onvoldoende gegevens 27% (8 tot 46)
A functionele beperkingen (95% BI), ES
3% (-11 tot 17)
—6% (-20 tot 8)
UG = ultrageluid, SR = herstelpercentage, ASR = (SR ultrageluid — SR controlebehandeling), ES = effect size, 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval.
Tabel 3e. Myofasciale pijn en temporomandibulaire klachten.
Eerste auteur
vergelijking
Validiteitscore
Studieomvang (kleinste groep)
Follow-up
ASR (95% BI)
Gray [36] Taube [42]
3 3
26 15
4 weken onbekend
6% (-9 tot 41) onvoldoende gegevens 13% (-13 tot 39),14
onvoldoende gegevens 6% (-22 tot 34)
3
15
onbekend
7% (-19 tot 33), 14
-
13% (-18 tot 44)
3
30
30 dagen?
-
3
30
30 dagen?
-
0,12 (-0,73 tot 0,98), —0,06 —0,38 (-0,99 tot 0,23), 0,24
1,1 (-1,1 tot 3,4), 0,18
Kavuncu [40]
UG vs placebo UG 0,08 W/cm2 vs placebo UG UG 0,5 W/cm 2 vs placebo UG UG vs geen behandeling UG vs TENS
Taube [42] Gray [36] Gray [36] Gray [36] Talaat [53]
UG 0,08 vs 0,5 W/cm 2 UG vs diathermie UG vs megapulse UG vs lasertherapie UG vs diathermie
3 I I 0
15 27 27 29 40
onbekend 4 weken 4 weken 4 weken 2 weken
6% (-22 tot 34), 17 0% (-24 tot 24) —4% (-27 tot 19) 1% (-23 tot 25)
Talaat [53]
UG vs medicatie
0
40
2 weken
Taube [42] Kavuncu [40]
A pijn (95% BI), ES
onvoldoende gegevens onvoldoende gegevens onvoldoende gegevens —0,23 (-0,64 tot 0,18), 0,25 —1,35 (-1,68 tot —1,02), 1,81
A mobiliteit (95% CI), ES
1,0 (-3,7 tot 1,7), —0,17 7% (-24 tot 38) onvoldoende gegevens onvoldoende gegevens onvoldoende gegevens
UG = ultrageluid, SR = herstelpercentage, ASR = (SR ultrageluid — SR controlebehandeling), ES = effect size, 95%131 = 95% betrouwbaarheidsinterval. 19
NEDERLANDS TIIDSCHRIFT VOOR FYSIOTHERAPIE
pagina 14 t/m
23,
februari 1999, nr.1
Tabel 3f Overige aandoeningen.
Eerste auteur
vergelijking
Validiteit- Studieomvang score (kleinste groep)
Reginiussen [20] Lee [26]
UG vs placebo UG UG vs placebo UG
6 5
Crawford [27] Koyuncu [23]
UG vs placebo UG 5 UG 1,0 vs UG 3,0 MHz 6
Lee [26]
UG vs elektrotherapie 5
Oncel [46]
UG vs bewegings- therapie UG vs histamine- injecties UG vs infrarood UG + ijs vs iontoforese UG + ijs vs elektrotherapie + ijs
Oncel [46] Lehmann [48] Antich [49] Antich [49]
A pijn (95% BI). ES
A mobiliteit (95% CI), ES
32 ±3 weken 5% (-19 to 29) ? (11 spieren) na behandeling 13 4 weken ? (10 extre- 4 weken miteiten)
—1,5 (-2,8 tot —0,2), 0,55 —0,14 (-0,44 tot 0,16), 0,37
0 (-0,17 tot 0,17), 0
0,21 (-0,09 tot 0,51), —0,56
2
? (10 spieren) na behandeling - 20 3 weken?
Functionele tests: I I% (-39 tot 21) 1% (-26 tot 24) 0,09 (-0,07 tot 0,25), 0,45
onvoldoende gegevens
onvoldoende gegevens
2
20
3 weken?
onvoldoende gegevens
onvoldoende gegevens
I
15
I week
—0,23 (-0,64 tot 0,18), 0,25
I
? (13 knieen) 7-8 dagen
-
onvoldoende gegevens
17,9° (10,2 tot 25,7), 1,73 7,7' (-4,9 tot 20,5), 0,46 onvoldoende gegevens
I
? (13 knieen) 7-8 dagen
-
onvoldoende gegevens
onvoldoende gegevens
Follow-up ASR (95% BI)
onvoldoende gegevens —22% (-60 tot 16)
Reginiussen: epicondylitis of supraspinatus tendinitis, Lee: myofasciale triggerpoints, Crawford: hielpijn, Koyuncu: carpale-tunnelsyndroom, Oncel: fibromyalgie, Lehmann: contractuur na heupfractuur, Antich: knee extensor mechanism disorders. UG = ultrageluid, SR = herstelpercentage, ASR = (SR ultrageluid — SR controlebehandeling), ES = effect size, 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval.
Bespreking
Myofasciale pijn en temporomandibulaire klachten De effecten van ultrageluid bij myofasciale pijn en temporomandibulaire klachten zijn geevalueerd in vier studies (tabel 3e).36,40,42,53 Geen van deze studies kreeg een voldoende score voor validiteit. De verschillen tussen de interventiegroepen waren relatief klein en niet statistisch significant voor de meeste vergelijkingen. Er is derhalve onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van ultrageluid bij myofasciale pijn en temporomandibulaire klachten (geen studies van voldoende kwaliteit, inconsistente resultaten van minder valide studies).
De resultaten van deze systematische review geven aan dat er tot op heden nauwelijks bewijs is gevonden voor de werkzaamheid van ultrageluid bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Van de in totaal achttien placebo-gecontroleerde studies ontvingen dertien een relatief goede methodologische beoordeling. Slechts twee van deze studies rapporteerden statistisch significante verschillen ten gunste van ultrageluid. De omvang van de gerapporteerde verschillen van de meeste studies is relatief klein en mogelijk klinisch van weinig belang. Zwak bewijs voor effectiviteit van ultrageluid werd alleen gevonden bij de behandeling van epicondylitis lateralis. Statistische pooling van drie studies met een relatief goede validiteitscore leverde een verschil in herstelpercentage van 15% op, ten opzichte van placebo (95% betrouwbaarheidsinterval: -8 tot 38%), hetgeen niet statistisch significant is en niet voldeed aan ons afkappunt van 20% voor een klinisch relevant verschil. In 1995 werd door Gam & Johannsen een systematische review van 22 gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van ultrageluid bij aandoeningen van het bewegingsapparaat gepubliceerd. 9 Deze auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs was voor de effectiviteit van ultrageluid op basis van methodologische goede studies, maar zij veronderstelden dat ultrageluid de effecten van bewegingstherapie mogelijk zou kunnen versterken. Wij hebben in onze review aan dit aspect aandacht besteed, maar konden deze hypothese niet bevestigen. Het merendeel van de studies met een relatief lage methodologische score betreft pragmatische studies, die een vergelijking maken tussen ultrageluid en een ander type behandeling. Ultrageluid bleek effectiever in vier studies4445-48,51, maar in andere studies werden grotere effecten voor elektrotherapie 24 on bewegingstherapie 52 gerapporteerd. Dergelijke pragmatische studies zijn zeer relevant en informatief, maar interpretatie van de resultaten is niet eenvoudig, aangezien de effectiviteit van veel andere vormen van therapie evenmin voldoende is aangetoond. In deze review is ervoor gekozen om conclusies betreffende effectiviteit van ultrageluid voornamelijk to baseren op studies van voldoende methodologische kwaliteit. Schulz et al. hebben namelijk
Overige aandoeningen In tabel 3f worden de resultaten van de acht studies samengevat die de effecten van ultrageluid evalueren bij andere aandoeningen van het bewegingsapparaat. In drie placebo-gecontroleerde studies gaat het om patienten met hielpijn 27, myofasciale triggerpoints2€ en tendinitis supraspinatus of epicondylitis lateralis z°. De resultaten van de laatste studie konden helaas niet worden toegevoegd aan de overige studies bij epicondylitis of schouderaandoeningen, omdat de resultaten voor deze twee diagnosen in de originele publicatie niet apart zijn gepresenteerd. De grote variatie in diagnosen en uitkomstmaten maken statistische pooling van de resultaten niet zinvol. Significante verschillen ten gunste van ultrageluid werden gerapporteerd voor patienten met tendinitis of epicondylitis, maar alleen ten aanzien van herstel van pijn (effect size: 0,55)• 20
Ultrageluid in combinatie met bewegingstherapie In de dagelijkse praktijk wordt ultrageluid meestal niet als solotherapie toegepast, maar in combinatie met andere fysiotherapeutische interventies, in het bijzonder bewegingstherapie. In dertien studies werd een vorm van bewegingstherapie toegevoegd aan behandeling met ultrageluic1 18,'9,2' ,30 -12,38,39,41,4849,51,54 Bij vier van deze studies werden minimaal vijf validiteitscriteria positief beoordeeld, maar geen van deze studies kon statistisch significante of klinische belangrijke verschillen aantonen tussen bewegingstherapie met ultrageluid enerzijds en bewegingstherapie zonder ultrageluid of met placeboultrageluid anderzijds (proportie positieve studies van goede kwaliteit: o%; bewijs tegen effectiviteit van ultrageluid).'839'21'30 20
Ene,tivite van .! rragelit dbehandeling y our aandoeni n gen
C het hewegingsapperaat ten sysiernatische review D.A.W.M. van der Windt
aan de hand van de resultaten van een groot aantal trials laten zien dat in studies met een inadequate randomisatieprocedure of onvoldoende blindering afwijkende resultaten betreffende effectiviteit werden gevonden in vergelijking met studies met een valide design. s6 Om relatief goede studies te identificeren kozen wij voor een arbitrair afkappunt van vijf positief beoordeelde validiteitscriteria. We hadden eveneens kunnen kiezen voor de mediane score van drie punten, of voor studies met een positieve beoordeling van de belangrijkste validiteitscriteria. Dit zou de resultaten van de review echter niet sterk hebben beinvloed. De methodologische beoordeling werd vaak belemmerd door het ontbreken van relevante informatie over de opzet en uitvoering van een studie. De problemen betreffende onvoldoende rapportage hebben onlangs geleid tot de publicatie van het 'consort statement', waarin richtlijnen voor de publicatie van gerandomiseerde studies worden gegeven. 57 Het gebrek aan informatie betrof in onze review niet alleen aspecten van validiteit, maar ook kenmerken van de studiepopulaties, behandelparameters en uitkomstmaten. Belangrijke aspecten van uitkomstmaten zoals reproduceerbaarheid, validiteit en responsiviteit werden zelden beschreven. Tevens varieerde de operationalisatie van herstelpercentage, pijn, functionele beperkingen en gewrichtsmobiliteit tussen studies. Deze variatie en de inadequate rapportage van uitkomstmaten beperkte de mogelijkheden voor statistische pooling van de resultaten. Egger et al. hebben recent laten zien dat Duitstalige auteurs vaker in Engelstalige tijdschriften publiceren wanneer er sprake is van positieve bevindingen, terwij1 niet-significante onderzoeksresultaten aan binnenlandse (Duitstalige) tijdschriften worden aangeboden.58 Om deze vorm van publicatiebias te voorkomen hebben wij in deze review afgezien van het hanteren van taalrestricties. Het bleek echter niet eenvoudig is om 'native speakers' te vinden die bekend zijn met reviewmethoden. De anderstalige publicaties werden dan ook niet door twee onafhankelijke en deskundige reviewers beoordeeld, zoals wel het geval was bij de Engelse en Duitse publicaties. Hoewel de methodologische beoordeling van de anderstalige publicaties dan ook met voorzichtigheid dient te worden beschouwd, blijken de resultaten van de anderstalige studies niet systematisch of te wijken van de Engels- of Duitstalige publicaties. Veel in deze review gevonden studies waren klein en van onvoldoende omvang om klinisch relevante verschillen met statistische significantie te kunnen aantonen. Dit gold ook voor het merendeel van de studies met een relatief goede score voor methodologische kwaliteit. Het is daarom van belang niet alleen naar statistische significantie van onderzoeksresultaten te kijken, maar ook naar de grootte van het verschil tussen interventies. Het samenvoegen van veel kleine studies of het uitvoeren van zeer omvangrijke trials zal uiteindelijk wel statistisch significante resultaten opleveren, maar als het behandeleffect klein is, wegen de voordelen van behandeling wellicht niet op tegen de nadelen. Net vaststellen van de omvang van een klinisch relevant verschil is echter niet eenvoudig. De keuze is athankelijk van veel factoren, waaronder het natuurlijk beloop van de aandoening, de effectiviteit van de controlebehandeling, behandelvoorkeuren, kosten, alsmede mogelijke bijwerkingen en ongemakken van behandeling. 59 Wij hebben afkappunten voor klinische relevantie gehanteerd die zijn gebaseerd op een eerdere review' 6 , op een studie naar de omvang van een klinisch relevant effect bij de behandeling van reumatoIde arthritis' s en op powerberekeningen voor gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van interventies bij aandoeningen van het bewegingsapparaat' 8,6 °. In deze review bleken de verschillen ten gunste van ultrageluid veelal klein en meestal niet aan onze afkappunten voor klinische relevantie te voldoen. Met behulp van de gegevens die in de review zijn gepresenteerd kan de lezer echter de best-evidence synthese reproduceren, daarbij gebruikmakend van andere afkappunten voor methodologische kwaliteit of klinische relevantie van het gevonden effect. Ten slotte is het van belang te wegen of de studies in onze review voldoende overeenkomsten vertonen met de wijze waarop ultrage-
luid in de dagelijkse praktijk wordt toegepast. De selectiecriteria, behandelingsparameters en uitkomstmaten komen voor een groot deel overeen met de resultaten van de eerder beschreven enquete naar de toepassing van ultrageluid in de Nederlandse fysiotherapiepraktijk (Van den Berg et a1.8 Wij hebben de studies in de review tevens getoetst aan criteria voor de adequate toepassing van ultrageluid die recent zijn geformuleerd door Roebroeck et al.' Ultrageluid dient vooral te worden gebruikt 1 bij weke-delen aandoeningen, met name van de schouder en elleboog, 2 bij aandoeningen met een korte klachtenduur, 3 bij ontstekingsreacties, met name pijn, zwelling en beperkte functie, en 4 in combinatie met andere vormen van therapie, met name bewegingstherapie. Veel studies voldoen aan criteria 1, 3 en 4. Met uitzondering van de studies bij acute enkeldistorsies is de effectiviteit van ultrageluid bij aandoeningen met een korte klachtenduur slechts in beperkte mate bestudeerd. De resultaten van tot op heden uitgevoerde studies geven aan dat er bij veel aandoeningen van het bewegingsapparaat geen grote specifieke effecten van ultrageluid te verwachten zijn te aanzien van vermindering van pijn en herstel van gewrichtsmobiliteit of functionele beperkingen. De resultaten van studies bij epicondylitis lateralis zijn niet eensluidend en aanvullend onderzoek lijkt wenselijk. Ultrageluid is echter slechts een van de behandelvormen die fysiotherapeuten tot hun beschikking hebben. Toekomstig onderzoek zal zich wellicht in het bijzonder moeten richten op andere, belangrijke vormen van fysiotherapie, zoals actieve en passieve vormen van bewegingstherapie en de begeleiding, advisering en instructie van patienten met aandoeningen van het bewegingsapparaat.
Abstract Aim. Ultrasound therapy is used frequently by physiotherapists and is assumed to be effective for several musculoskeletal disorders. We conducted a systematic review of the literature in order to summarize the available evidence for the effectiveness of ultrasound therapy for musculoskeletal disorders. Method. Reports of relevant controlled trials were identified by a systematic search of Medline, Embase, and the Cochrane database, using explicit selection criteria. The quality of methods of all selected publications was assessed systematically by two independent reviewers, using to validity criteria. Data from the original publications were used to calculate the differences between groups for success rate, pain, disability, and range of motion. Results. Thirty-eight studies were included in the review. These evaluated the effects of ultrasound therapy for lateral epicondylitis, shoulder pain, degenerative rheumatic disorders, ankle distortion, myofacial pain, and some other diagnoses. Eleven of 13 placebo-controlled trials with a method score of at least 5 points could not detect clinically important or statistically significant differences in favour of ultrasound. Statistical pooling of results was only feasible for three placebo-controlled trials on lateral epicondylitis. The pooled estimate for the difference in success rate was 15% (-8% to 38%). Conclusions. There seems to be little evidence to support the use of ultrasound therapy in the treatment of musculoskeletal disorders. The findings reported for lateral epicondylitis were less consistent and may warrant further investigation.
Dankbetuiging Wij zijn Betim Tezel, Joska Szany Fritz, Julia Oussanova en Wim Grooten dankbaar voor de hulp bij de methodologische beoordeling van de studies gepubliceerd in het Turks, Hongaars, Russisch, Noors en Deens.
Literatuur Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RAB. The use of therapeutic ultrasound in physical therapy: practice patterns in Dutch primary health care. Phys Ther 199878:470-8. Lindsay DM, Deamess J, McGinley CC. Electrotherapy usage trends in private physiotherapy practice in Alberta. Phys Can 1995;47:30-4 3 Sweitzer RW. Ultrasound. In: Physical agents. Hecox B, Weisberg J, Tsega M (Ede). Stamford, Connecticut: Appleton & Lange, 1994:163-9 z. 21
NEDERLANDS TIIDSCHRIFT VOOR FYSIOTHERAPIE pagina i4 t/m 23, februari 1999,
4 Maxwell L. Therapeutic ultrasound: its effects on the cellular and molecular mechanisms of inflammation and repair. Physiotherapy 1992;78:421-6. 5 Heijden GJMG van der, Bouter LM, Beckerman H, Bie RA de, Oostendorp RAB. De effectiviteit van ultrageluid bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Ned T Fysiother 1991;1ot:169-77. 6 Kitchen SS, Partridge J. A review of therapeutic ultrasound. Physiotherapy 1990;76:593-600. 7 Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal conditions. Arthr Care Res 1990;3:85-91. 8 Berg SGM vanden, Heijden GJMG van der, Windt DAWM van der, Bouter LM. Ultrageluidtherapie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat: de mening over de effectiviteit van ultrageluid en de toepassing van ultrageluid in de eerste lijn. Ned T Fysiother 1999;109:9-13. 9 Gam AN, Johannsen F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 1995;63:85-91. 10 Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91. it Tulder MW van, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM. Methodologic guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine 1997;22:2323-3o. 12 Fleiss JL. The statistical basis of meta-analysis. Stat Methods Med Res 1993;
nr. 1
ultrasound in the treatment of acute ankle injuries. Br J Clin Res 1993;4:89-96. 3o Williamson JB, George TK, Simpson DC, Hannah B, Bradbury E. Ultrasound in the treatment of ankle sprains. Injury 1986;17:176-8. 31 Knorre vB, Keitel W. Vergleichende Therapiestudie: Ultraschall, Kryotherapie and intraartikulare Kortisonoide bei Veranderungen des Schultergelenkes aus entziindlicher Ursache. Z Physiother 1990;42:221-5. 32 Herrera-lasso I, Mobarak L, Femandez-Dominguez L. et al. Comparative effectiveness of packages of treatment including ultrasound or transcutaneous electrical nerve stimulation in painful shoulder syndrome. Physiotherapy 1993;79:251-3. 33 Tamas B, Elemer G. The effect of ultrasonic therapy in rheumatoid arthritis of the tempomandibular joint. Fogorvosi Szemle 1991;84:229-32. 34 Perron M, Malouin F. Acetic acid iontophoresis and ultrasound for the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder; a randomized control trial. Arch Phys Med Rehab 199778:379-84. 35 Berry H, Fernandes L, Bloom B, Clark RJ, Hamilton EBD. Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti-inflammatory therapy in shoulder-cuff lesions. Curr Med Res Opin 1980;7:121-6. 36 Gray RJM, Quayle AA, Hall CA, Schofield MA. Physiotherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders; a comparative study of four treatment methods. Br Dental J 1994;76:257-61. 37 Halle JS, Franklin RJ, Karalfa BL. Comparison of four treatments appraoches for lateral epicondylitis of the elbow. JOSPT 1986;8:62-9. 38 Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis of the knee. A randomized clinical trial. Arthrit Care Res 1992;5:29-35. 39 Hawkes J, Care G, Dixon JS, Bird HA, Wright V. A comparison of three different physiotherapy treatments for rheumatoid arthritis of the hands. Physiotherapy Practice 1986;2:155-6o. 4o Kavuncu V, Danisger S, Kozakcioglu M, Omer SR, Aksoy, Yucel K. Comparison of the efficacy of TENS and ultrasound in temperomandibular joint dysfunction syndrome. Romatol Tib Rehab 1994;5:38-42.. 41 Inaba MK, Piorkowski M. Ultrasound in treatment of painful shoulders in patients with hemiplegia. Phys Ther 1972;52:737-41. 42 Taube S, Ylipaavalniemi P, Ketniinen M, Sunden B. The effect of pulsed ultrasound on myofacial pain. A placebo controlled study. Proc Finn Dent Soc 1988;84:241-6. 43 Vasseljen 0. Low-level laser versus traditional physiotherapy in the treatment of tennis elbow. Physiotherapy 1992;78:329-34. 44 Esmat N. Treatment of arthrosis deformans by simultaneous application of interferential current and ultrasonic waves. ) Egypt Med Assoc 197538:328-33. 45 Makuloluwe RTB, Mouzas GL Ultrasound in the treatment of sprained ankles. Practitioner 1977;218:586-8. 46 Oncel A, Eskiyurt N, Leylabadi M. The results obtained by different therapeutic measures in the treatment of generalized fibromyalgia syndrome. Istanbul Tip Fakultesi Mecmuasi 1994;57:45-9. 47 Krasilnikova RG, Anokhin VN, Adla KhM. Comparative efficacy of thiophosphamide electrophoresis and ultrasound in multimodality treatment of rheumatoid arthritis. Terapevticeskij Arch 1991;63:72-4. 48 Lehmann JF, Fordyce WE, Rathburn LA, Larson RE, Wood DH. Clinical evaluation of a new approach in the treatment of contracture associated with hip fracture after intemal fixation. Arch Phys Med Rehab 1961;42:95-100. 49 Antich T), Randall CC, Westbrook RA, Morrissey MC, Brewster CE. Physical therapy treatment of knee extensor mechanism disorders: comparison of four treatments modalities. ) OSPT 1986;8:255-9. 5o Bansil CK, Joshi JB. Effectiveness of shortwave diathermy and ultrasound in the treatment of osteo-arthritis of the knee joint. Med ) Zambia 1975;9:138-9. 51 Jan M-H, Lai J-S. The effects of physiotherapy on osteoarthritic knees of females. J Formosan Med Assoc 1991;90:1008-13. • 52 Pienimaki TT, Tarvainen TK, Siira PT, Vanharanta H. Progressive strengthening and stretching excercises and ultrasound for chronic lateral epicondylitis. Physiotherapy 1996;82:522-30. 53 Talaat AM, EI-Dibany MM, El-Garf A. Physical therapy in the management of myofacial pain dysfunction syndrome. Ann Rhino] Laryngo11986:95:225-8. 54 Uhlemann C. Changes of pain in rheumatic diseases with application of different frequencies of ultrasound. Zeitschr Rheumatol 199352:236-40. SS Griffin JE, Echternach JL, Bowmaker KL. Results of frequency differences in ultrasonic therapy. Phys Ther 1970;50:481-6.
2:121-4S. 13 DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Contr Clin Trials 1986;7:177-88. 14 Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. BMJ 1998; 316:354-6. 15 Bronfort G. Efficacy of spinal manipulation and mobilisation for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. In: Efficacy of manual therapies of the spine [thesis]. Amsterdam: Thesis Publishers Amsterdam, 1997:117-46. 16 Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences [2nd Ed]. Hills Dale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, 1988. 17 Goldsmith CH, Boers M, Bombardier C, Tugwell P. Criteria for clinically important changes in outcomes: development, scoring and evaluation of rheumatoid arthritis patients and trial profiles. J Rheumato11993;20:561-5. i8 Heijden GJMG van der, Leffers P, Wolters PJMC, Verheijden JJD, Mameren H van, Houben JP, Bouter LM, Knipschild PG. The efficacy of ultrasoundtherapy and electrotherapy for shoulder disorders. Results of a randomized placebocontrolled clinical trial. Proefschrift. Maastricht: University Press, 1996. 19 Nykanen M. Pulsed ultrasound treatment of the painful shoulder. a randomized, double-blind placebo-controlled study. Scand J Rehab Med 1995:27:105-8. zo Reginiussen T. Effectav ultralydbehandling. En klinisk kontrollert studie. Fysioterapeuten 1990;57:5-8. 21 Downing DS, Weinstein A. Ultrasound therapy of subacromia] bursitis. A double blind trial. Phys Ther 1986;66:194-9. Haker E, Lundeberg T. Pulsed ultrasound treatment in lateral epicondylalgia. Scand J Rehab Med 1991;23:115-8. 23 Koyuncu H, Unver FN, Sahin U, Togay P. i MHz - 3 MHz ultrasound applications in carpal tunnel syndrome. Fezik Tedavi Rehabilitasyon Dergisi. 1995;19:141-5. 24 Lelieveld DW van. Vaerdien of ultralyd og el-stimulation ved behandling of distorsioner. En kontrolleret undersogelse Ugeskr Laeger 1979;141:1077-80. 25 Binder A, Hodge G, Greenwood AM, Hazleman BL, Page Thomas DP. Is therapeutic ultrasound effective in treating soft tissue lesions. BMJ 1985; 290:512-4. z6 Lee JC, Lin DT, Hong CZ. The effectiveness of simultaneous thermotherapy with ultrasound and electrotherapy with combined AC and DC current on the immediate pain relief of myofascial trigger points. J Musculoskelet Pain 1997;5:81-9o. 27 Crawford F, Snaith M. How effective is therapeutic ultrasound in the treatment of heel pain? Ann Rheum Dis 1996;55:265-7T Lundeberg T. Abrahamsson P, Hahn E. A comparative study of continous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylagia. Scand 1 Rehab Med 1988;20:99-101. 29 Oakland C. A comparison of the efficacy of the topical NSAID felbinac and 22.
_ review D.A.W.M var, der Windt
56 Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Emperical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:4o8-1z. 57 Altman DG. Better reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement. BMJ 1996;313:57o-1. 58 Egger M, Zellweger-Zdhner, Schneider M, Junker C, Lengeler C, Antes G. Language bias in randomised controlled trials published in English and German. Lancet 1997;35o:326-9. 59 Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 199z;to2:3o5S1/S. 6o Windt DAWM van der. Shoulder disorders in primary care [Thesis]. Wageningen: Ponsen Loonen bv, 1997. Het in beperkte oplage verschenen rapport 'Effectiviteit van ultrageluid behandeling bij aandoeningen van het bewegingsapparaat' is te bestellen bij het Instituut voor Revalidatie-vraagstukken, Postbus /92, 643o AD Hoensbroek, 0 45-5237537(Zie ook artikel op blz. 9 e.v.)
VVAA Ter gelegenheid van het 75-jarig jubileum stelt de Nederlandse Vereniging van Artsen (VVAA) een jubileumprijs van f 30.000 ter beschikking. Deze prijs wordt uitgereikt aan degene die een belangrijke bijdrage heeft geleverd op het gebied van de:
Beeldvorming van de gezondheidszorg in de Nederlandse samenleving Dit thema mag in de ruimste zin worden ge'interpreteerd. Een puur medische benadering is derhalve niet noodzakelijk. Juist ook historische, filosofische, antropologische, journalistieke of kunstzinnige invalshoeken worden op prijs gesteld. Het ingezonden werk dient wel een aantoonbare relatie te hebben met de gezondheidszorg; het kan zowel nieuw als reeds bestaand werk zijn. lnzending is mogelijk tot en met 1 maart 1999.
Informatie en deelnemingsvoorwaarden VVAA bestuursbureau, mevr. M. Wijnen Postbus 8153, 3503 RD Utrecht Tel.: 030-2474225/fax: 030-2474225/e-mail:
[email protected] Zie ook de VVAA-site op Internet: WWW.VVAA.NL
23
