Évszakok hatása a csípőprotézis konverziók előfordulására a diszlokált combnyaktörések csavaros osteosynthesiseit követően 60 év fele

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár1, a Pécsi Tudományegyetem ÁOK Mozgásszervi Sebésze Intézet Traumatológiai és Kézsebésze Klinikai Tanszék2, a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet Biosta sz kai és Epidemiológiai Tanszék3, a Balassa János Kórház, Szekszárd4 és a Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár5 közleménye

Évszakok hatása a csípőprotézis konverziók előfordulására a diszlokált combnyaktörések csavaros osteosynthesiseit követően 60 év fele DR. SEBESTYÉN ANDOR1, DR. GAJDÁCSI JÓZSEF1, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ2, DR. SÁNDOR JÁNOS3, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF4, DR. BÖRZSEI LÁSZLÓ5, DR. PATCZAI BALÁZS2 Érkeze : 2012. november 7.

ÖSSZEFOGLALÁS A társadalmak öregedő korösszetétele a csípőtáji törések emelkedését eredményezi világszerte. A combnyaktörések osteosynthesise a törésgyógyulással kapcsolatos szövődmények kezde magas incidenciáját okozza, egyéb törésekhez képest. A szövődmények ellátásának egyik leggyakoribb pusa a protézis konverziós műtétek, melyek jelentős terhet rónak az egészségügyi ellátórendszerre. Jelen tanulmány a Garden III–IV. combnyaktörések primer csavaros szintéziseit követő protézis konverziók non opera v rizikófaktorait elemzi 8 év utánkövetéssel a 60 év fele populációban. A retrospek v tanulmány alapját az OEP adatbázisa és az ellátó intézmények kontrollja biztosítja. A vizsgált prognosz kai faktorok közö a kor, a nem, a primer ellátás évszaka, a primer ellátás napja, a műté g eltelt idő és a kísérőbetegségek kerülnek értékelésre. A sta sz kai feldolgozás többváltozós Cox regressziós analízissel történik. A szerzők 1922 csavaros osteosynthesisen átese diszlokált combnyaktörés utánkövetését végzik, melynek során 156 főnél (8,12%) történik protézis konverzió. Megállapítják, hogy a téli osteosynthesiseket követő csípőprotézis konverziók veszélye szignifikánsan nagyobb, mint a tavaszi (VHtavasz/tél=0,64, MT:0,42– 0,96, p=0,032), nyári (VHnyár/tél=0,59, MT:0,38–0,91, p=0,016) és őszi (VHősz/tél=0,47, MT:0,30–0,74, p=0,001) osteosynthesiseknél. A szerzők az irodalmi adatokkal alátámaszto szezonális (téli) D vitaminhiány és a protézis konverziót igénylő törésgyógyulási szövődmények szezonális változása közö szoros összefüggést feltételeznek, melynek további kutatása szükséges. Eredményei a jövőben egy hatékony és olcsó prevenciós stratégia kialakítását segíthe k a költséges törésgyógyulási szövődmények csökkenésével. Kulcsszavak:

60 év fele ek; Combnyaktörés – Epidemiológia; Évszakok hatása; Incidencia; Reoperáció;

A. Sebestyén, J. Gajdácsi, L. Vámhidy, J. Sándor, J. Nyárády, L. Börzsei, B. Patczai: The effects of seasonal periodicity on conversion to hip arthroplasty a er displaced femoral neck fractures with reduc on internal screw fixa on over 60

According to the popula on ageing of the socie es, there is a significant increase in the incidence of hip fractures worldwide. In case of femoral neck fractures, the choice of ostesynthesis can be responsible for the high rate of the early complica ons of fracture healing, compared to other fracture types. One of the most common surgical treatments for the complica ons of fracture healing is the conversion hip replacement, which opera on means a great financial burden for the health care system. The aim of the retrospec ve study was to assess the nonopera ve risk factors of conversion hip replacements a er primary screw fixa on of Garden types 3 and 4 femoral neck fractures of the popula on over the age of 60, during an 8 years long follow-up period. Data were collected from the Hungarian Na onal Health Insurance Fund and from the health care provider ins tutes. Of the prognos c factors, age, gender, season and day

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1.

19

of the primary surgery, the length of wai ng me to the opera on and the concomitant diseases were evaluated. Sta s cal analyzes were preformed using mul variate Cox regression models. Total of 1922 pa ents, treated with primary screw fixa on a er dislocated medial femoral neck fracture, were included into the study; 156 (8.12%) of them required later conversion to hip replacement. Here we found that there is a higher risk for conversion a er screw fixa ons performed in winter, compared to ostesyntheses done in spring (hazard ra o, HRspring/winter:0.64, confidence interval, CI:0.42–0.96, p=0,032), in summer (HRsummer/winter:0.59, CI:0.38–0.91, p=0.016) or in fall (HRfall/winter:0.47, CI:0.30–0.74, p=0.001). This finding could be explained by a possible rela onship between the seasonal (winter) vitamin D deficiency and the higher incidence of fracture healing complica ons, with the consequen al necessity for conversion hip replacement. However, these results need further evalua ons. In conclusion, our findings might help to build a cost-effec ve preven on strategy to decrease the number of the complica ons related to hip fracture healing. Key words:

Aged, 60 and over; Femoral neck fractures – Epidemiology; Incidence; Reopera ons; Seasons;

BEVEZETÉS A társadalmak öregedő korösszetétele, az éle artam kitolódása, az osteoporosisnak fiatalabb korosztályba történő progreszsziója a csípőtáji törések emelkedését eredményezi az idős korosztályban. A combnyaktörések osteosynthesise a törésgyógyulással kapcsolatos szövődmények kezde magas incidenciáját okozza (18, 36, 37). A szövődmények ellátásának főbb terápiás lehetőségei a fejmegtartó eljárások és az ízüle rekonstrukciók. A reoperációk egyik leggyakoribb pusa – a főként combfejnecrosis, álízület és rediszlokáció mia elvégze – protézis konverziós műtétek (4), amelyek jelentős terhet rónak az egészségügyi ellátórendszerre (42). A törésgyógyulással kapcsolatos szövődmények prognosz kai tényezőit a szakirodalom széles spektrumban tárgyalja. A combfej vérellátását főként az intramedullaris oxigén tenzió mérésével (49), vagy a proximalis kanülált csavar furatából származó vérzés karakterisz káján keresztül (6) vagy endoszkóppal (33) vizsgálják. A többi prognoszkai tényező közö gyakran értékelik a radiológiai predik v faktorokat (36), a sérülés mechanizmusát (12), a testsúlyt (1), a kísérőbetegségeket (10), a repozíció pontosságát (46), a sérüléstől a műté g eltelt időt (17, 19, 44), a műtét napszakát (9), a repozíció nyílt vagy zárt pusát (47), a sebészi feltárást és egyéb technikákat (35), valamint a csavarok számát, elhelyezkedését és pozícióját (15). Szezonalitással kapcsolatos rizikótényezők

20

vizsgálatáról és azok eredményeiről a szövődményekkel összefüggésben nem áll rendelkezésre „evidence based” adat a szakirodalomban, míg a csípőtáji törések előfordulásával kapcsolatosan számos publikáció (22, 28, 29) számol be a szezonalitás szerepéről. Tanulmányunk célja volt kideríteni, hogy a diszlokált combnyaktörések csavaros osteosynthesiseit követő költséges csípőprotézis konverziók előfordulását, milyen non opera v prognosz kai tényezők befolyásolják a 8 év utánkövetés során a 60 év fele populációban Magyarországon, különös tekinte el az eddig nem vizsgált szezonális tényezők szerepére.

ANYAG ÉS MÓDSZER Az adatok az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatbázisából a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) X. revíziójának combnyaktörés (S7200) kódja alapján retrospek v módon kerültek leválogatásra. A fekvőbeteg-ellátást végző intézményekből primeren csavaros osteosyntesissel operált, 2000. évben emi ált, 60 éves vagy idősebb monotraumás combnyaktörö ek adatai kerültek feldolgozásra, biztosítva így a műté pus szemszögéből is a homogenitást. A primer ellátások 69 intézményben történtek. Az adatok validálására a kórházaknak – az OEP által – visszaküldö csípőtáji töréses eseteik adatainak kontrolállásával került sor, amely során azok kiegészítése is megtörtént a törés pusára és a sérüléstől a műté g eltelt időre


Évszakok hatása a csípőprotézis konverziók előfordulására a diszlokált combnyaktörések csavaros osteosynthesiseit követően 60 év fele

vonatkozóan. Az utánkövetési idő a primer törés ellátásától számíto 8. év végéig tarto . A betegek utánkövetése a csípőprotézis konverzióig, vagy konverzió hiányában az elhalálozásig, vagy a követési idő végéig történt meg. A primer műté ellátástól rögzítésre került a konverzióig eltelt idő. Prognosz kai faktorok A nem műté echnikai prognosz kai tényezők közül a kor, a nem, a törés pusa, a műté g eltelt idő, a műtét napja, a kísérőbetegségek és a primer ellátás évszakának szerepét vizsgáltuk. Az életkor a combnyaktörés ellátása évében – 2000. évben – betöltö életévet reprezentálja, amelynek hatását négy csoportban – a 60–69 évesek, a 70–79 évesek, a 80–89 évesek és a 90 év fele ek korcsoportjában – elemeztük. A combnyaktörés pusait az extracapsularis törések, valamint az intracapsularis Garden I–II. és Garden III–IV. pusú törések szintjén különíte ük el. Az évszakok a combnyaktörések primer ellátásának évszakától függően a téli, tavaszi, nyári és őszi hónapoknak megfelelően kerültek elemzésre. A műtét napjával összefüggésben a hétköznapokon és hétvégeken történő ellátásokat különbözte ük meg. A defini v műté g eltelt időt a sérüléstől számíto 12 órán belüli, 12–24 óra közö és 24 órán túli időtartamokban értékeltük. A kísérőbetegség a primer ellátáskor fennálló leggyakoribb 15 betegségcsoport bármelyikének egyedüli vagy többes jelenléte, illetve együ es hiánya esetén került értékelésre: Rosszindulatú daganatok (C00– C97); Aplas cus és egyéb anaemiak (D60– D64); Diabetes mellitus, valamint a cukoranyagcsere szabályozás és hasnyálmirigy belső elválasztás egyéb rendellenességei (E10–E16); Mentális és viselkedészavarok (F00–F99); Extrapyramidalis és mozgási rendellenességek (G20–G26); Agyi bénulás és egyéb bénulásos szindrómák (G80–G83); Magas vérnyomás betegségek (I10–I15); Ischaemiás szívbetegségek (I20–I25); A szívbetegség egyéb formái (I30– I52); Cerebrovascularis betegségek (I60–I69); Atherosclerosis (I70); Heveny felső légú fertőzések, Influenza és tüdőgyulladás, Egyéb heveny alsó légú fertőzések (J00–J22); Idült alsó légú betegségek (J40–J47); Decubitus fekély (L89); A húgyrendszer egyéb betegségei (N30–N39).

Csípőprotézis konverziók A combnyaktörés primer csavaros osteosynthesisét követő törésgyógyulással kapcsolatos további ellátások közül valamennyi teljes vagy részleges csípőprotézis konverzión átese beteg közös csoportban került rögzítésre, függetlenül az esetleges egyéb köztes vagy későbbi beavatkozások számától és pusától. A törésgyógyulással összefüggő több műté ellátás esetén a végső defini v beavatkozást tekinte ük irányadónak. A protézis konverzió nélküli további műté ellátások – mint az implantátumok eltávolítása vagy cseréje, feltárások, primer módszer váltása, reszekciós arthroplas kák, combfej vérellátását javító műtétek, korrekciós osteotomiák – értékelése nem része tanulmányunknak. Sta sz kai elemzések Az adatok feldolgozása többváltozós Cox regressziós módszer segítségével történt. A többváltozós sta sz kai analízisben a vizsgálandó prognosz kai faktorok prognózist – csípőprotézis konverzió veszélyét – meghatározó együ es képességét veszélyhányadosokkal (VH) és azok 95%-os megbízhatósági tartományával (MT) fejeztük ki, p<0,05 szignifikancia szint esetén. A sta sz kai számításokat SPSS 11.5 verziójú programmal végeztük. A protézis konverziók veszélyhányadosainak meghatározásánál referencia értéknek tekinte ük a 90 év fele korcsoportot, a férfi nemet, a primer műté ellátás téli évszakát és hétköznapját, a 12 órán belüli ellátásokat és a kísérőbetegséggel nem rendelkező betegeket. A combnyaktörö ek csípőprotézis konverziótól mentes túlélésének bemutatását Kaplan–Meier görbék segítségével végeztük az osteosynthesis évszakának függvényében.

EREDMÉNYEK Az OEP adatok intézményi validálását és kiegészítését követően 3783 monotraumás combnyaktörés volt értékelhető a 60 éves és idősebb korosztályból. A primer műté pusok megoszlása alapján 2784 esetben (73,59%) történt csavaros osteosynthesis, 471 esetben (12,45%) arthroplas ca, 191 esetben (5,05%) DHS synthesis, 190 esetben (5,02%) combnyakszegezés, 67 esetben (1,77%) Ender


21

szegezés, 42 esetben (1,11%) Gamma szegezés, 38 esetben (1%) egyéb megoldás a combnyaktörés primer ellátása során. A csavaros osteosynthesis 1922 esetben (69,04%) történt Garden III–IV. pusú, 703 esetben (25,25%) Garden I–II. pusú és 159 esetben (5,71%) extracapsularis combnyaktörést követően. Primer csavaros osteosynthesisek A továbbiakban a csavaros osteosynthesisen átese 1922 Garden III–IV. pusú combnyaktörö beteg adatait elemeztük. A betegek átlagéletkora 78,15 év (SD 8.50), a medián 78 év volt. A törések 75,86%-a a női nemet érin , 82,55%-a a 70 év fele korosztályból származik. A szezonális megoszlás alapján a primer opera v ellátások 25,75%-a télen, 25,44%-a tavasszal, 23,41%-a nyáron, 25,39%-a ősszel történt. A primer műtét napja a betegek 76,01%-ában hétköznapra ese . A primer ellátás a betegek közel felénél (53,59%) 12 órán belül megtörtént. Kísérőbetegség a betegek 92,3%-ánál fordult elő (I. táblázat). A combnyaktöréseket követő halálozás az első évben 32,36%, a nyolcadik év végén 77,26% volt. A primer ellátásokat követő egy éves halálozás a téli műtétek után 31,52%, a tavaszi műtétek esetén 32,52%, a nyári műtéteknél 31,56%, míg az őszi műtéteket követően 33,81%. Protézis konverziók A 8 éves utánkövetési periódus ala az 1922 betegből összesen 156 főnél (8,12%) történt csípőprotézis konverzió, 1400 fő (72,84%) meghalt és 366 fő (19,04%) túlélt konverzió nélkül. A primer csavaros osteosynthesis és a protézis konverzió közö eltelt idő mediánja 7,5 hó (átlaga 11,96 hó, range 1–87 hó, szórás 14). A csípőprotézis konverzión átese betegek átlagéletkora a törés primer ellátásakor 74,90 (SD 7,41) év, medián 75 év volt. A csípőprotézis konverzión átese betegek megoszlása alapján 81,41% a női nemet érin , közel ¾ részük a 60–79 éves korosztályból került ki, 36,54% a téli hónapokban, 79,49% a hétköznapokon, 56,41% 12 órán belül került primer ellátásra, míg 92,30%-nál valamilyen kísérőbetegség állt fenn (I. táblázat).

22

A protézis konverzió 131 (83,97%) esetben közvetlenül a csavaros osteosynthesis után történt, míg 18 (11,54%) esetben külön ülésben történő fémeltávolítás vagy imlantátumcsere (4 eset) vagy aszep kus–szep kus feltárás (2 eset) vagy reszekciós arthroplas ca (1 eset) után került kivitelezésre. A protézis konverziók oki diagnózisai alapján a töréssel összefüggő kísérő vagy társult betegségek közö osteonecrosis 38,46%-ban, álízület 11,54%-ban, coxarthrosis 14,1%-ban, fixa ós eszközök mechanikai szövődményei 16,03%-ban fordultak elő, míg 19,87%-ban semmilyen oki diagnózis nem került rögzítésre. A protézis konverziók évenkén incidenciája alapján a csavaros osteosynthesisen átese betegek 5,93%-ánál az első évben, 1,04%-ánál a második évben, 0,68%-ánál a harmadik évben történt a konverziós műtét (1. ábra). Az utánkövetési idő valamennyi protézis konverziójának évenkén megoszlása alapján 73,1% az első évben, 12,8% a második évben, 8,3% a harmadik évben, 2,6% a negyedik évben, 1,9% az ötödik évben, a hatodik évben nem volt, majd 0,6–0,6% a hetedik és nyolcadik években fordult elő. A primer műtétet követő posztopera v időszakban a konverziók havonkén előfordulása alapján a csúcs a 3–5 hónapokban figyelhető meg (2. ábra). A primer osteosynthesisek havonkén elemzése során a protézis konverziók aránya a decemberi, januári, februári és márciusi osteosynthesiseket követően 10,81–12,20% közö , míg az áprilistól novemberig terjedő időszak osteosynthesiseit követően 4,71– 7,69% közö alakul (3. ábra). Az évszakonkén elemzés során a téli műtétek esetében 11,52%, a tavaszi műtéteknél 7,77%, a nyári és őszi osteosynthesiseket követően 7,11% és 5,94% a konverziók aránya. A korcsoportonkén értékelés során a konverziók aránya 11,85% a 60–69 éveseknél, 9,83% a 70–79 éveseknél, 6,18% a 80–89 éveseknél és 1,06% a 90 év fele ek korcsoportjában (I. táblázat).



BETEGEK JELLEMZŐI ÖSSZES BETEG KOR A PRIMER TÖRÉSKOR

PRIMER OS BETEGEK (FŐSZÁM, MEGOSZLÁS–%) 1922

átlag ±SD median

60–69 év

NEM OSTEOSYNTHESIS ÉVSZAKA

OSTEOSYNTHESIS NAPJA MŰTÉTIG ELTELT IDŐ

KÍSÉRŐ BETEGSÉGEK

156

78.15±8.50

range KOR

100.0

PROTÉZIS KONVERZIÓK (FŐSZÁM, MEGOSZLÁS–%, ARÁNY– %)

329

100.0

8,12

74.90±7.41

78

75

60 – 102

61 – 92 17,12

39

25

11,85

70–79 év

773

40,22

76

48,72

9,83

80–89 év

631

32,83

39

25

6,18

90 év –

189

9,83

2

1,28

1,06

nő

1458

75,86

127

81,41

8,71

férfi

464

24,14

29

18,59

6,25

ősz

488

25,39

29

18,59

5,94

tavasz

489

25,44

38

24,36

7,77

nyár

450

23,41

32

20,51

7,11

tél

495

25,75

57

36,54

11,52

hétköznap

1461

76,01

124

79,49

8,49

hétvége

461

23,99

32

20,51

6,94

0–12h

1030

53,59

88

56,41

8,54

12–24h

330

17,17

28

17,95

8,48

24h+

558

29,03

40

25,64

7,17

hiányzó adat

4

0,21

0

0

0

jelenléte

1774

92,30

144

92,31

8,12

hiánya

148

7,70

12

7,69

8,11

I. táblázat Primer csavaros osteosynthesisen (OS), és protézis konverzión átese betegek jellemzői (főszám, megoszlás, arány).


23

1. ábra Protézis konverziók incidenciája és kumula v incidenciája évenként.

2. ábra Protézis konverziók havonkén alakulása a primer csavaros OS-t követő posztopera v első két évben.

3. ábra Protézis konverziók alakulása a primer csavaros OS hónapja függvényében. (Bal oldali Y tengely: oszlopdiagram, primer csavaros OS-ek havonkén száma és ebből a későbbi protézis konverziók száma; Jobb oldali Y tengely: vonaldiagram, protézis konverziók havonkén aránya)

24



Sta sz kai analízis A többváltozós Cox regressziós analízis alapján a csípőprotézis konverziók veszélyét szignifikánsan befolyásolja az életkor (VH60-69/90+=7,73, MT: 1,86–32,14; VH70-79/90+=6,61, MT: 1,62–26,94;VH89-90/90+=4,54, MT:1,10–18,83),

valamint a primer osteosynthesis évszakai (VHtavasz/tél=0,64, MT:0,42–0,96; VHnyár/tél=0,59, MT: 0,38–0,91; VHősz/tél=0,47 MT: 0,30–0,74). A

60–69 év közö combnyaktörö eknél 7,7szer, a 70–79 év közö combnyaktörö eknél 6,6-szor, a 80–89 év közö combnyaktörö eknél 4,5-szer nagyobb a

protézis konverzió veszélye, mint a 90 év fele betegeknél. A tavaszi osteosynthesiseknél közel 2/3-a, a nyári és őszi osteosynthesiseket követően közel 1/2-e a későbbi protézis konverzió veszélye, mint a téli osteosynthesieket követően. Nem igazolódik szignifikáns öszszefüggés a protézis konverziók és a nem, a primer osteosynthesis napja, a műté g eltelt idő és a kísérőbetegségek közö (II. táblázat). A combnyaktörö ek csípőprotézis konverziótól mentes túlélési görbéit a Kaplan–Meier görbék mutatják az osteosynthesis évszakának függvényében (4. ábra).

4. ábra Csípőprotézis konverziótól mentes túlélés a primer osteosynthesis évszaka alapján képze betegcsoportokban (Kaplan–Meier görbék).


25

PROGNOSZTIKAI TÉNYEZŐK

VH

95%–OS MT

p

ALSÓ HATÁR

FELSŐ HATÁR

1,35

0,90

2,03

0,153

(60–69 / 90+)

7,73

1,86

32,14

0,005

(70–79 / 90+)

6,61

1,62

26,94

0,008

(80–89 / 90+)

4,54

1,10

18,83

0,037

(tavasz / tél)

0,64

0,42

0,96

0,032

(nyár / tél)

0,59

0,38

0,91

0,016

(ősz / tél)

0,47

0,30

0,74

0,001

0,79

0,53

1,17

0,233

(12–24h / 0–12h)

1,16

0,76

1,78

0,491

(24+h / 0–12h)

1,01

0,70

1,47

0,952

1,42

0,79

2,58

0,244

NEM (nő / férfi) KOR

OSTEOSYNTHESIS ÉVSZAKA

OSTEOSYNTHESIS NAPJA (hétvége / hétköznap) MŰTÉTIG ELTELT IDŐ (h)

KÍSÉRŐ BETEGSÉGEK (van / nincs)

(VH: Veszélyhányados, MT: 95%-os Megbízhatósági tartomány, p: sta sz kai teszt szignifikanciája, p≤0,05 szignifikáns értékek (söté tve), referencia csoportok aláhúzva) II. táblázat Csípőprotézis konverziók és a prognosz kai tényezőik összefüggése többváltozós Cox regressziós analízissel

MEGBESZÉLÉS A szakirodalom (7, 18, 25, 27, 32, 36, 37, 41) a combnyaktörések osteosynthesisét követő törésgyógyulási szövődményekkel és rizikófaktoraikkal széles spektrumban foglalkozik. Tanulmányunk a diszlokált combnyaktörések csavaros osteosynthesisét követő jelentős betegségterhet okozó csípőprotézis konverziók előfordulásának non-opera v kockáza tényezőit vizsgálta 8 éves utánkövetéssel és megállapíto a, hogy a csípőprotézis konverziók előfordulása összefüggést mutat a fiatalabb korral és a primer műtét téli évszakával a 60 év fele populációban Magyarországon. A kor és a nem hatását az irodalom különbözőképpen ítéli meg az egyes szövődményekkel kapcsolatosan. Egyes szerzők (37) szerint az életkor fokozo kockázatot jelent a combnyaktörések álízületeinek kialakulására a

26

női nemnél. Mások szerint (27) az életkor és a nem nincs szignifikáns hatással az avascularis osteonecrosisok kialakulására. Korábbi tanulmányunkban (43) sem a kor (≤50 év /≥50 év), sem a nem, nem mutat szignifikáns kockázatot a további ellátások megtörténésére. Jelen tanulmányunkban a korral előrehaladva jelentősen csökken a protézis konverziók száma, mely há erében egyaránt előfordulhat, hogy az idősebb betegek ellenzik az ismételt műté beavatkozást, vagy nem érik meg a protézis konverzió idejét, vagy a műté kockázat nagysága mia nem jöhet szóba a műté indikáció. A sérüléstől a műté g eltelt idő és az egyes törésgyógyulási szövődmények (avascularis necrosis, álízület) és reoperációik összefüggésére ellentétes adatok találhatók a nemzetközi szakirodalomban. Egyes szerzők (47) szerint a műté g eltelt idő (48 óránál több vagy



kevesebb) nem befolyásolja az álízületek arányát és az avascularis osteonecrosisok kialakulását. Más szerzők (17, 39) szerint a késői fixa o (12 óránál több vagy kevesebb) összefügg az avascularis necrosisok magas arányával. Vannak szerzők, akik szerint (7, 18) a 12 órán belül vagy túl operáltak közö nincs szignifikáns összefüggés az avascularis osteonecrosis és az álízület kialakulása szempontjából. Több publikáció (23, 24, 25, 45) a 6 órán belüli ellátás mortalitás és szövődményráta csökkentő hatását hangsúlyozza. Tanulmányunkban a sérüléstől a műté g eltelt idő, mint kockáza tényező nem mutat szignifikáns hatást a konverziók előfordulására. Kevés tanulmány foglalkozik a csípőtáji törések hétköznapi vagy hétvégi primer operációit követő további ellátások összefüggéseivel. Egyes szerzők szerint a hétvégi ellátásokat követően magasabb a korai halálozási arány, vélhetően a munkaszüne nap mia csökkent személyze ől függően (14). A 60 év ala ak körében végze korábbi kutatásunk (43) a hétvégi ellátások kockáza okozó hatását igazolta a nem prote kai további ellátások (feltárások, implatátumcsere stb.) gyakoribb előfordulására. Jelen tanulmányunkban nincs szignifikáns különbség a hétköznapi vagy hétvégi primer combnyaktörés műtétek és a későbbi protézis konverziók előfordulása közö . A kísérőbetegségek és a combnyaktörések primer ellátását követő törésgyógyulással öszszefüggő további opera v ellátások kapcsolatáról szintén kevés adat áll rendelkezésre. Egyes szerzők (10) szerint a túlzo alkoholbevitel, egyes vese és légzőszervi betegségek predik v kockáza tényezői a combnyaktörések osteosynthesiseit követő hibáknak, szövődményeknek. Korábbi megfigyelésünknél (43) a kísérőbetegségek differenciált értékelése szerint a közpon idegrendszeri és cerebrovascularis elváltozások, valamint fertőző betegségek a nem prote kai további ellátások előfordulására jelentenek fokozo kockázatot, míg a prote kai további ellátásokra nem. Tanulmányunkban a kísérőbetegségek együ es figyelembevétele nem igazol szignifikáns összefüggést a protézis konverziók előfordulásával. A szakirodalomban nem találni adatot a combnyaktörések primer műtét elvégzésének évszakával és a szövődmény mia további ellátásokkal összefüggésében. Tanulmányunk

egyértelműen igazolja, hogy Magyarországon a téli időszakban elvégze primer osteosynthesiseket követően csaknem kétszerese a veszélye a későbbi protézis konverziók előfordulásának, mint akár a tavaszi, nyári vagy őszi combnyaktörések primer osteosynthesiseit követően. A há érben a sebészi manualitás és egyéb műté echnikai tényezők szezonális ingadozását nem tartjuk életszerűnek, a halálozás szezonális differenciáló hatását kizárjuk, mivel az évszakok szerin primer ellátások egyéves halálozása hasonló (31,52–33,81%) arányokat mutat. A protézis konverziók szezonális arány különbségeit más – hasonló szezonalitást mutató – tényezők okozhatják. Számos tanulmány (3, 5, 16, 20, 34, 38, 40,) számol be a calcitroph hormonok, D vitamin szint, csontanyagcsere termékek és csont ásványi anyag denzitás szezonális változásáról. A D vitamin szint szezonális csökkenésével öszszefüggésben igazolták a csípőtáji törékenység fokozódását (8), a törési kockázat emelkedését (21), valamint az osteoid vastagságának és a mineralizáció szezonális változását (31). A téli D vitamin supplementáció gátolja a calcitroph hormonok és a csontanyagcsere szezonális ingadozását (48), a kalciummal együ történő bevitele csökken az osteoporo kus törések kockázatát és hatékony a csontvesztés megelőzésében (30), így együ esen olcsó stratégia lehet a csontvesztés megelőzésére az északi mérsékelt éghajla övezetben (26). Eredményeink és a fen ekben leírtak alapján a törést követő csontátépülés során felmerül az összefüggés lehetősége a D vitamin szezonális változása és a combnyaktörés gyógyulási „zavar” szezonális előfordulása közö . Ezért a jövőben kutatni szükséges, hogy a téli hónapok csökkent D vitamin szintje a combnyaktörö ek csontátépülési folyamatában milyen hatással van a törésgyógyulási szövődmények kialakulására az osteosynthesist követően. Eredményei a jövőben segíthetnek kialakítani egy hatékony és olcsó prevenciós stratégiát a költséges törésgyógyulási szövődmények csökkenésével. A combnyaktörések ellátásával összefüggésben hangsúlyozzuk, hogy a jövőben a gyakori szövődmények ismert kri kus rizikófaktorain – mint a combfej vérellátásán (2, 11), a végtag rövidülésen (36) és a Garden beosztás magas inter/intraobserver variabiltásán (36),


27

a dorsalis romzónán (47), a rögzítés hiányosságain (47), valamint a korai repozíción és stabilizáláson (13, 45) – kívül gondolni kell a konverziók szezonális változását okozó tényezők

hatására is, melyek hatékony kezelése a súlyos szövődmények csökkenésével népegészségügyi és nemzetgazdasági jelentőséggel bírhat.

IRODALOM 1. Alazzawi S., Mayahi R., Parker M. J.: Effect of body weight on the outcome of displaced intracapsular fracture neck of femur treated by internal fixa on; a clinical study of 198 pa ents. Hip Int. 2011. 21. (3): 340-343. 2. Bachiller F. G., Caballer A. P., Portal L. F.: Avascular necrosis of the femoral head a er femoral neck fracture. Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. 399: 87-109. 3. Bha oa H. P., Be embuk P., Ganacharya S., Balogh A.: Prevalence and seasonal varia on of hypovitaminosis D and its rela onship to bone metabolism in community dwelling postmenopausal Hungarian women. Osteoporos. Int. 2004. 15. (6): 447-451. 4. Bosch U., Schreiber T., Skutek M., Cserhá P., Fekete K., Kre ek C.: Minimally invasive screw fixa on of the intracapsular femoral neck fracture in elderly pa ents. Chirurg. 2001. 72. (11): 1292-1297. 5. Carnevale V., Modoni S., Pileri M., Di Giorgio A., Chiodini I., Minisola S., Vieth R., Scillitani A.: Longitudinal evalua on of vitamin D status in healthy subjects from southern Italy: seasonal and gender differences. Osteoporos. Int. 2001. 12. (12): 1026-1030. 6. Cho M. R., Lee S. W., Shin D. K., Kim S. K., Kim S. Y., Ko S. B., Kwun K. W.: A predic ve method for subsequent avascular necrosis of the femoral head (AVNFH) by observa on of bleeding from the cannulated screw used for fixa on of intracapsular femoral neck fractures. J. Orthop. Trauma. 2007. 21. (3): 158-164. 7. Damany D. S., Parker M. J., Chojnowsky A.: Complica ons a er intracapsular hip fractures in young adults. A meta-analysis of 18 published studies involving 564 fractures. Injury. 2005. 36. (1): 131-141. 8. Diamantopoulos A. P., Rohde G., Johnsrud I., Skoie I. M., Johnsen V., Hochberg M., Haugeberg G.: Incidence rates of fragility hip fracture in middle-aged and elderly men and women in southern Norway. Age Ageing, 2012. 41. (1): 86-92. 9. Dorotka R., Schoechtner H., Buchinger W.: Influence of nocturnal surgery on mortality and complica ons in pa ents with hip fractures. Unfallchirurg. 2003. 106: 287–293. 10. Duckworth A. D., Bennet S. J., Aderinto J., Kea ng J. F.: Fixa on of intracapsular fractures of the femoral neck in young pa ents: risk factors for failure. J. Bone Joint Surg. Br. 2011. 93. (6): 811-816. 11. Ehlinger M., Moser T., Adam P., Bierry G., Gangi A., de Mathelin M., Bonnomet F.: Early predic on of femoral head avascular necrosis following neck fracture. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011. 97. (1): 79-88. 12. Farooq M. A., Orkazai S. H., Okusanya O., Devi A. T.: Intracapsular fractures of the femoral neck in younger pa ents. Ir. J. Med. Sci. 2005. 174. (4): 42-45. 13. Flóris I., Cserhá P., Laczkó T., Baktai J., Kádas I., Manninger J.: Diszlokált combnyaktörések ellátása: osteosynthesis vagy arthroplas ca? Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2010. 53. (3): 197-207. 14. Foss N. B., Kehlet H.: Short-term mortality in hip fracture pa ents admi ed during weekends and holidays. Br. J. Anaesth. 2006. 96. (4): 450-454. 15. Gurusamy K., Parker M. J., Rowlands T. K.: The complica ons of displaced intracapsular fractures of the hip: the effect of screw posi oning and angula on on fracture healing. J. Bone Joint Surg. Br. 2005. 87. (5): 632-634. 16. Hill T. R., McCarthy D., Jakobsen J., Lamberg-Allardt C., Kiely M., Cashman K. D.: Seasonal changes in vitamin D status and bone tunover in healthy Irish postmenopausal women. Int. J. Vitam. Nutr. Res.: 2007. 77. (5): 320-325. 17. Jain R., Koo M., Kreder H. J., Schemitsch E. H., Davey J. R., Mohamed N. N.: Comparison of early and delayed fixa on of subcapital hip fractures in pa ents sixty years of age or less. J. Bone Joint Surg. Am. 2002. 84-A. (9): 1605-1612. 18. Karaeminogullari O., Demirors H., Atabek M., Tuncay C., Tandogan R., Ozalay M.: Avascular necrosis and nonunion a er osteosynthesis of femoral neck fracrures: effect of fracture displacement and me to surgery. Adv. Ther. 2004. 21. (5): 335-342. 19. Khan S. K., Klara S., Khanna A., Thiruvengada M. M., Parker M. J.: Timing of surgery for hip fractures: a systema c review of 52 published studies involving 291,413 pa ents. Injury. 2009. 40. (7): 692-697. 20. Laktasic-Zerjavic N., Korsic M., Crncevic-Orlic Z., Kovac Z., Polasek O., Soldo-Juresa D.: Vitamin D status, dependence on age, and seasonal varia ons in the concentra on of vitamin D in Croa an postmenopausal women ini ally screened for osteoporosis. Clin. Rheumatol. 2010. 29. (8): 861-867. 21. Lawless S., White P., Murdoch P., Leitch S.: (Preven ng) two birds with one stone: improving vitamin D levels in the elderly. J. Prim. Health Care. 2011. 3. (2): 150-152. 22. Lin H. C., Xiraxagar S.: Seasonality of hip fractures and es mates of season-a ributable effects: a mul variate ARIMA analysis of popula on-based data. Osteoporos Int. 2006. 17. (6): 795-806. 23. Manninger J., Kazar G., Fekete K. et al.: Weitere Ergebnisse der dringlichen Osteosyntesen bei Schenkelhalsfrakturen – Senkung des prozentuellen Anteiles der Kopfnekrosen – Bedeutung der 6-Stunden-Grenze. 1993, He e zu der Unfallchirurg 230: 365-69. 24. Manninger J., Kazar G., Fekete G., Fekete K., Frenyo S., Gyarfas F., Salacz T., Varga A.: Significance of urgent (within 6h) internal fixa on in the management of fractures of the femur. 1989. Injury, 20. (2): 101-105.

28



25. Manninger J., Kazar G., Fekete G., Nagy E., Zolczer L., Frenyó S.: Avoidance of avascular necrosis of the femoral head, following fractures of the femoral neck, by early reduc on and internal fixa on. Injury. 1985. 16. (7): 437-448. 26. Meier C., Woitge H. W., Wi e K., Lemmer B., Seibel M. J.: Supplemeta on with oral vitamin D3 and calcium during winter prevents seasonal bone loss: a randomized controlled open-label prospec ve trial. J. Bone Miner. Res. 2004. 19. (8): 1221-1230. 27. Min B. W., Kim S. J.: Avascular necrosis of the femoral head a er osteosynthesis of femoral neck fracture. Orthopedics. 2011. 34. (5): 349. 28. Mirchandani S., Aharonoff G. B., Hiebert R., Capla E. L., Zuckerman J. D., Koval K. J.: The effects of weather and seasonality on hip fracture incidence in older adults. Orthopedics. 2005. 28. (2): 149-155. 29. Modarres R., Ouarda T. B., Vanasse A., Orzanco M. G., Gosselin P.: Modeling seasonal varia on of hip fracture in Montreal, Canada. Bone. 2012. 50. (4): 909-916. 30. Nakamura K., Iki M.: Efficacy of op miza on of vitamin D in preven ng osteoporosis and osteoporo c fractures: A systema c review. Environ. Health Prev. Med. 2006. 11. (4): 155-170. 31. Need A. G., Horowitz M., Morris H. A., Moore R., Nordin C.: Seasonal change in osteoid thickness and mineraliza on lag me in ambulant pa ents. J. Bone Miner. Res. 2007. 22. (5): 757-761. 32. Nikolopoulos K. E., Papadakis S. A., Kateros K. T., Themistocleous G. S., Vlamis J. A., Papagelopoulos P. J., Nikiforidis P. A.: Long-term outcome of pa ents with avascular necrosis, a er internal fixa on of femoral neck fractures. Injury. 2003. 34. (7): 525-528. 33. Nyarady J., Farkas G., Cseh G., Szabo T., Kaviczki S., Nyarady Z., Toth F. Osteoscopy for assessment of blood supply to the femoral head: a preliminary study. J. Orthop. Trauma. 2012. 26. (4): 200-205. 34. Ou la T. A., Kärkkäinen M. U., Lamberg-Allardt C. J.: Vitamin D status affects serum parathyroid hormone concentra ons during winter in female adolescents: associa ons with forearm bone mineral density. Am. J. Clin. Nutr. 2001. 74. (2): 206-210. 35. Parker M. J., Banajee A.: Surgical approaches and ancillary techniques for internal fixa on of intracapsular proximal femoral fractures. Cochrane Database Syst. Rev. 2005. 18. (2): CD001705. 36. Parker M. J., Kendrew J., Gurusamy K.: Radiological predic ve factors in the healing of displaced intracapsular hip fractures. A clinical study of 404 cases. Hip Int. 2011. 21. (4): 393-398. 37. Parker M. J., Raghavan R., Gurusamy K.: Incidence of fracture-healing complica ons a er femoral neck fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. 458: 175-179. 38. Pasco J. A., Henry M. J., Kotowicz M. A., Sanders K. M., Seeman E., Pasco J. R., Schneider H. G., Nicholson G. C.: Seasonal periodicity of serum vitamin D and parathyroid hormone, bone resorp on, and fractures: the Geelong Osteoporosis Study. J. Bone Miner. Res. 2004. 19. (5): 752-758. 39. Raaymakers E. L.: Fractures of the femoral neck: a review and personal statement. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2006. 73. (1): 45-59. 40. Rapuri P. B., Kinyamu H. K., Gallagher J. C., Haynatzka V.: Seasonal changes in calciotrophic hormones, bone markers, and bone mineral density in elderly women. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. 87. (5): 2024-2032. 41. Razik F., Alexopoulos A. S., El-Osta B., Connolly M. J., Brown A., Hassan S., Ravikumar K.: Time to internal fixa on of femoral neck fractures in pa ents under sixty years-does this ma er in the development of osteonecrosis of femoral head? Int. Orthop. 2012. 36. (10): 2127-2132. 42. Sebestyén A., Boncz I., Nyárády J.: Az egészségbiztosítási költségek elemzése az elsődlegesen csavaros osteosynthesissel, illetve protézisbeültetéssel kezelt 60 évesnél fiatalabb medialis combnyakktörést szenvede betegek eseteiben. Orv. He l. 2006. 147. (24): 1129-1135. 43. Sebestyen A., Toth F., Sandor J., Nyarady J., Boncz I.: Correla on between risk factors and subsequent surgical management following internal fixa on of intracapsular femoral neck fractures in pa ents under the age of 60 years. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2011. 37: 503–510. 44. Simunovic N., Devereaux P. J., Sprague S., Guya G. H., Schemitsch E., Debeer J., Bhandari M.: Effect of early surgery a er hip fracture on mortality and complica ons: systema c review and meta-analysis. CMAJ. 2010. 182. (15): 1609-1616. 45. Szita J., Cserhá P., Bosch U., Manninger J., Bodzay T., Fekete K.: Intracapsular femoral neck fractures: the importance of early reduc on and stable osteosynthesis. 2002. Injury, 33. Suppl. 3: C41-46. 46. Toh E. M., Sahni V., Acharya A., Denton J. S.: Management of inracapsular femoral neck fractures in the elderly; is it me to rethink our strategy? Injury. 2004. 35. (2): 125-129. 47. Upadhyay A., Jain P., Mishra P., Maini L., Gautum V. K., Dhaon B. K.: Delayed internal fixa on of fracture of the neck of the femur in young adults. A prospec ve, randomised study comparing closed and open reduc on. J. Bone Joint Surg. Br. 2004. 86. (7): 1035-1040. 48. Viljakainen H. T., Väisänen M., Kemi V., Rikkonen T., Kröger H., Lai nen E. K., Rita H., Lamberg-Allardt C.: Winter me vitamin D supplementa on inhibits seasonal varia on of calcitropic hormones and maintains bone turnover in healthy men. J. Bone Miner. Res. 2009. 24. (2): 346-352. 49. Watanabe Y., Terashima Y., Takenaka N., Kobayashi M., Matsushita T.: Predic on of avascular necrosis of the femoral head by measuring intramedullary oxygen tension a er femoral neck fracture. J. Orthop. Trauma. 2007. 21. (7): 456-461.

Dr. Sebestyén Andor Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Dél-dunántúli Terüle Hivatala 7623 Pécs, Nagy Lajos kir. u. 3. E-mail: [email protected] Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1.

29

Évszakok hatása a csípőprotézis konverziók előfordulására a diszlokált combnyaktörések csavaros osteosynthesiseit követően 60 év fele

Recommend Documents