EVROPSKÉ ZDRAVOTNICKÉ INFORMAČNÍ A CLEARINGOVÉ CENTRUM NECHTĚNÉ DÍTĚ NEBO BUDOUCNOST?

EVROPSKÉ ZDRAVOTNICKÉ INFORMAČNÍ A CLEARINGOVÉ CENTRUM – NECHTĚNÉ DÍTĚ NEBO BUDOUCNOST? Jiří Kofránek, Jozef Kubinyi Anotace

Autoři popisují návrh projektu na vytvoření evropského informačního a clearingového centra, které by mohlo významně pomoci pro zjednodušení a urychlení vzájemného přeúčtování nákladů zas poskytnutou zdravotní péči mezi státy EU. Poskytovalo by informační podporu v oblasti sledování nákladů zdravotní péče a sledování její kvality na celém území EU, umožňovalo by porovnávat strukturu spotřeby a cen léků jako podkladů pro koordinaci lékové politiky v zemích EU, poskytovalo by prostředí pro bezpečný elektronický přenos citlivých zdravotnických dat a poskytovalo by certifikační služby pro zdravotnické profesionály. Zdá se, že tento mezinárodní projekt, původně navržený v České republice začne bez její účasti. Klíčová slova Evropská unie, evropská spolupráce, interoperabilita dat, čipové karty certifikační služby, zdravotní pojišťovny, přeshraniční spolupráce

1. Úvod Jedním z hlavních přínosů Evropské unie pro členské státy je zjednodušení volného pohybu osob stejně jako volného pohybu služeb. V oblasti zdravotnictví se to týká zejména mobility pacientů a zdravotnických profesionálů. Podle současně platných pravidel, je povinností každé země EU poskytnout akutní zdravotní péči občanům jiného členského státu za stejných podmínek jako občanovi vlastního státu. Teprve následně jsou obvykle náklady této péče přeúčtovány příslušné zdravotní pojišťovně pacienta z jiného státu. V oblastí přeúčtování nákladu za poskytnutou zdravotní péči v rámci EU se v současné době využívají národní centra, kdy vlastní přeúčtování je pomalé a nevyužívá se nejmodernějších informačních technologií. Zejména se zavedením evropského průkazu zdravotního pojištění bude ale nezbytností "přeúčtovací a informační centrum" na

90

J. Kofránek, J. Kubinyi

Členský stát 1

Zdravotnické zařízení

Zdravotní pojišťovna

3

4

2








1

Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení


Členský stát 2

Obr. 1 Současný stav. Poskytovatelé zdravotní péče posílají informace různým pojišťovnám, jednotlivé pojišťovny posílají informace různým poskytovatelům zdravotní péče. Jednotlivé zdravotní pojišťovny v různých členských zemích si posílají navzájem informace. V případě, že byla poskytnuta péče pojištěnci z jiného členského státu, poskytovatel zdravotní péče posílá informace o provedené péči své smluvní zdravotní pojišťovně (1), která potvrzuje a reviduje informace o poskytnuté péči (2), zdravotní pojišťovna posílá data ke odsouhlasení pojišťovně do jiného členského státu (3) a po potvrzení (4) je mezi oběma pojišťovnami provedena platba (5). Platba za poskytnutou zdravotní péči poskytovateli zdravotní péče za ošetření cizího pojištěnce je provedena příslušnou smluvní pojišťovnou. Od tohoto obecného modelu mohou existovat různé odchylky (např. platby mezi různými státy probíhají přes příslušná centra mezistátních úhrad, platby za zdravotní péči mezi některými členskými státy jsou upraveny mezistátními dohodami apod.).

evropské úrovni vytvořit. Toto centrum by mohlo také zajišťovat interoperabilitu pro přenos zdravotnických dat mezi jednotlivými zdravotnickými systémy národních států EU (včetně možnosti uplatnění elektronických receptů). Další nezbytnou funkcionalitou, kterou je zapotřebí na evropské úrovni vytvořit je sběr příslušných zdravotnických informací pro mezinárodní porovnání (benchmarking), který v současné době není řešen.

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum – nechtěné dítě…

91

Obr. 2 Vize. Komunikace mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami v každém členském státě bude probíhat přes příslušné rozhraní (interface) národního referenčního centra. Bude vytvořeno komunikační propojení příslušných národních center. Způsob, jakým budou komunikovat příslušná národní centra se pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, formát předávaných dat, datová rozhraní apod. bude v národní kompetenci. Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum bude řešit automatizovaný převod formátu dat z jednoho národního prostředí do druhého, což urychlí mezistátní přeúčtovávání nákladů. V případě poskytnutí akutní zdravotní péče pojištěnci v jiném členském státě EU, poskytovatel zdravotní péče ověří pojistný vztah pojištěnce v domovské zdravotní pojišťovně (1).Zjistí přidělenou zdravotní pojišťovnu, které bude posílat účet. Informace o poskytnuté péči (účet za poskytnutou péči) jsou v jednotném národním formátu poslána do národního referenčního centra, které je po ověření syntaktické správnosti přepošle do přidělené pojišťovny (2). Přidělená pojišťovna účet validuje, ocení a reviduje (3). Pojišťovna poté předá uznaný účet k odsouhlasení domovské pojišťovně (4). Domovská pojišťovna dostane uznaný účet ve formátu svého národního rozhraní, převod dat z jednoho národního datového formátu do druhého zajistí Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum. Po odsouhlasení účtu domovská pojišťovna převezme finanční závazek. Úhrada finančního závazku bude realizována přes Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum. Podle okolností (daných smluvními vztahy) bude platba doručena buď příslušnému poskytovateli zdravotní péče (5) nebo příslušné pojišťovně (6), která provedla úhradu poskytovateli (7).

92


Obr 3 Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum (EZICC) může sloužit jako nástroj pro bezpečný přenos a uchovávání citlivých zdravotnických dat v datových skladech tím, že poskytne prostředí pro oddělení a opětovné propojení identifikačních a datových částí zdravotnické dokumentace oprávněným osobám. Informace se stává citlivou tehdy, pokud jsou informace o zdravotním stavu bezprostředně spojeny s identifikátorem osoby (ať již přímo, nebo prostřednictvím nějakého jednoznačného identifikátoru – např. číslem sociálního pojištění). Pokud ale identifikátor osoby vhodným způsobem od zdravotnických dat "odstřihneme" a obě informace od sebe oddělíme, pak vlastní obsah lékařské dokumentace, který již není propojen s identifikátorem pacienta, přestává být přísně chráněnou informací o osobních datech. V nejrůznějších datových skladech (které nejsou součástí EZICC) budou skladována zdravotnická data, oddělená od svých hlaviček s identifikátorem pacienta. Jejich propojení bude uloženo v propojovací tabulce, která bude přístupná pouze přes příslušný portál Národního referenčního centra (národního portálu EZICC). Po autentikaci přístupu zdravotnického pracovníka či pacienta (tj. ověření zda má k dané dokumentaci přístup) se z chráněné propojovací tabulky zpřístupní příslušné klíče k dokumentům uložených v databázi, a dokumentace pacienta se na počítači propojí. Propojení mezi jednotlivými národními portály EZICC může zajistit též bezpečnost a interoperabilitu přesouvaných zdravotnických dat (např. automatický převod formátů elektronických receptů z jedné země do druhé).

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum – nechtěné dítě…

93

2. Český návrh evropského projektu Na konferenci ministrů zdravotnictví na Konferenci ministrů zdravotnictví, která se konala v Praze 1. – 4. dubna 2004 byla z české strany (ve spolupráci ministerstva zdravotnictví a Univerzitou Karlovou) deklarována iniciativa na vytvoření Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra, kde byla přijata se značným ohlasem – dostala se dokonce do oficiálního komuniké, které ministři zdravotnictví podepsali. Tato idea byla následně projednávána na dalších evropských mezinárodních setkáních. Během krátké doby vznikl návrh pilotního projektu (1) a několik států již projevilo vůli zapojit se do jeho realizace. Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum bude využívat nejmodernější informační a komunikační technologie a bude se zabývat zejména (obr. 1-2): • vzájemným přeúčtováním nákladů za skutečně poskytnutou zdravotní péči; • přeúčtováním paušálních úhrad a to za důchodce a rodinné příslušníky osob zaměstnaných v jiném státě; • řešením přeúčtování nákladů na zdravotní péči mezi národními zdravotními pojišťovnami v rámci smluv o vzdání se úhrad. Významná bude i možnost využití informačního a clearingového centra pro zajištění interoperability pro bezpečný přenos zdravotnických dat (zdravotnických záznamů, elektronických receptů apod.) – obr. 3. Další významnou činností centra bude informační podpora v oblasti mezinárodních porovnání: • nákladů zdravotní péče; • kvality zdravotní péče; • lékové politiky; Nabízí se i možnost využití centra pro certifikační služby.

3. Doma není nikdo prorokem Ze strany ministerstva zdravotnictví tento projekt získal podporu (2) – dostal se i do připravené (a nerealizovaného návrhu základních tezí koncepce zdravotnictví z června 2004 (3) ). Návrh na vytvoření evropského centra se na evropské úrovni setkal s (pro jeho autory) až překvapivě kladným ohlasem. Dokonce se v jednu chvíli zdálo, že by koordinace pilotního projektu jeho vytvoření mohla být v Praze. Díky turbulentním změnám na ministerstvu zdravotnictví, však posléze tento návrh nedostal příslušnou politickou podporu. Nebylo ani

94


zažádáno o vyčlenění finančních prostředků pro jeho spolufinancování, které je nezbytné pro účast v evropských projektech. Ze strany řady informačních firem byl projeven zájem o účasti na tomto projektu, dokonce se hovořilo i o možnosti z financovat z české strany tento projekt z finančních prostředků komerční sféry v rámci programu PPP (public-private-partnership). I to však zatím nebylo ze strany současného vedení ministerstva zdravotnictví podpořeno. Zatím se rýsuje zahájení přípravné fáze pilotního projektu za účasti Slovenska, Řecka, Německa a Francie a možná i dalších zemí. Bez ČR. Prozatím…

Literatura 1. Kofránek, J., Zinek, P., and Sláma, P. Pilot project of European health care information and clearing centre. 2004. Prague, Účelová publikace Ministerstva zdravotnictví České republiky. Dostupné na internetové adrese http://patf-biokyb.lf1.cuni.cz/reforma. 2. Kofránek J.: Příprava vytvoření Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra (EZICC). Závěrečná zpráva projektu MZd č.2/POJ/MEZ/2004. 1. lékařská fakulta UK v Praze, Praha, 17. února 2005 3. Josef Kubinyi: Základní teze reformy zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví ČR, červen 2004. Dostupné na internetové adrese http://patf-biokyb.lf1.cuni.cz/reforma.

Poděkování Práce na projektu a přípravě vytvoření Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra, prováděné 1. lékařskou fakultou UK v Praze, byly podporovány účelovou dotací MZd: "Analýza základní funkcionality EZICC" čislo: MZD č.2/POJ/MEZ/2004

MUDr. Jiří Kofránek, CSc. Oddělení biokybernetiky, Ústav patologické fyziologie 1. LF UK U nemocnice 5, 128 53 Praha 2 tel: 777 68 68 68 e-mail: [email protected]

OD PAPER-HEALTH K E-HEALTH (A ZPĚT?). INOVATIVNÍ ROLE INFORMAČNÍCH TECHNOLOGIÍ V REFORMĚ ZDRAVOTNICTVÍ Jiří Kofránek, Jozef Kubinyi Anotace Autoři poukazují na důležitou roli informačních a komunikačních technologií v refomě zdravotnictví. Navrhují vytvoření integrovaného zdravotnického systému v ČR. Poukazují přínosy informačních technologií pro řízení zdravotnictví a na mimořádnou pozornost, kterou rozvoji elektronického zdravotnictví věnuje Evropská unie. Zároveň poukazují na problematičnost českého návrhu zavedení papírových zdravotních knížek. Klíčová slova Elektronické zdravotnictví, e-Health, čipová karta, interoperapilita, Evropská unie, zdravotní knížky

1. Úvod Reformy zdravotnických systémů dnes proběhly nebo probíhají v řadě vyspělých zemí. Nutnost reforem mimo jiné souvisí s rozvojem zdravotnických technologií, které nabízejí stále efektivnější (ale i nákladnější) diagnostické a léčebné postupy a svou náročností si vyžadují efektivnější alokaci finančních i lidských zdrojů a řešení problematiky jeho ufinancovatelnosti. Rozvoj informačních a telekomunikačních technologií na druhé straně nabízí možnost efektivnějšího řízení a fungování zdravotnictví jako celku.

2. Zdravotnické systémy Zdravotnické systémy můžeme rozdělit do dvou kategorií – Státní zdravotnictví a Pojiśťovenské zdravotní systémy. V prvních z nich (obr. 1) hraje primární úlohu stát, který přes síť veřejných zdravotnických zařízení zajišťuje dostupnost zdravotní péče a prostřednictvím jediné Národní zdravotní pojišťovny zajišťuje distribuci vybraných prostředků zdravotního pojištění (které v tomto systému funguje spíše jako zdravotnická daň). Výhodou systému je vysoký stupeň solidarity a zajištění dostupné péče pro všechny občany, nevýhodou (díky jeho rozsáhlosti minimálním zpětným vazbám) je jeho značná těžkopádnost s následnými

Od paper-health k e-health (a zpět). Inovativné role informačních technologií…

94

dlouhými čekacími dobami, nemožnost svobodného výběru zdravotnického zaříZP - Národní zdravotní pojišťění zení díky spádovosti, ZZ ZZ ZZ ZZ značný korupční tlak ZZ ZZ na poskytování předZZ nostní péče, pomalejší ZZ ZZ ZZ zavádění nových léZZ ZZ ZZ ZZ čebných a diagnosticObčan kých metod do praxe ZP Zdravotní pojišťovna aj. Jeho prototypem je ZZ Zdravotnické zařízení Národní zdravotní SYSTÉM STÁTNÍHO ZDRAVOTNICTVÍ služba ve Velké Británii. V čisté podobě v Obr. 1 Zjednodišené schéma systému státního zdravotnictví (Národní zdravotní služb) tržních ekonomikách neexistuje, je vždy doplněn i prvky pojišRole občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení v pojišťovenském systému ťovenského systému a privátním zdravotnictvím určeným pro majetnější občany. ZZ Pojišťovenské ZZ zdravotní systémy ZP (obr. 2) kladou hlavní ZP ZP důraz na pacienta, který si může vybírat ZP ZP mezi nabídkou zdraObčan votních pojišťovenZP Zdravotní pojišťovna ských plánů zdravotZZ Zdravotnické zařízení ních pojišťoven, které POJIŠŤOVENSKÝ SYSTÉM mají nasmlouvánu příslušnou síť zdravotObr. 2 Zjednodušené schéma pojišťovenského systému zdravotnictví nických zařízení. Stát je zde především v roli arbitra a tvůrce pravidel. Tato pravidla obvykle stanovují, že určitá část základní zdravotní péče je obvykle hrazena solidárním způsobem, a další část péče je hrazena klasickým pojiš´tovenských způsobem. Existuje však skupina "nepojistitelných" onemocnění (drahých a nehraditelnbých z klasického pojistného – např. hemofilie) a proto stát svými pravidly zajišťuje (obvykle pravidly různých způsobů redistribuce pojistného i jinak) úhrady této péče. Ingerence státu způsobuje, že čistě pojišťovenský systém v čisté podobě opět neexistuje. V tržních ekonomikách je doplněn privátním zdravotnictvím a prvky Řźení

Řízení

y

Informace

Úh ra d

Spá

dov é

obl

ast i

ZZ

ZZ

ZZ

ZZ

ZZ

ZZ

ZZ

ZZ

Pravidla

In fo rm ac

e

Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení v systému Národní zdravotní služby


95

ln ý

Sm

Smlouvy, úhrady

vý bě r

ZZ

Informace

Pravidla a informace

Informace

Vo

lo uv

y, úh ra d

y


Informace

Národní zdravotní služby (např. pro organizaci rychlé záchranné služby apod.). V systémech Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení ve smíšeném systému zdravotnictví ve vyspělých zemích se obvykle kombinují oba přístupy a stále více se blíží typu ZZ ZZ ZP smíšeného systému ZZ ZP ZZ (obr. 3), kde, obdobně ZP ZZ ZP ZZ jako v čistě pojišťovenZZ ZP ském systému, klíčová ZZ ZP ZZ role patří občanovi, ZP Občan ZZ ZP ZZ kterému jsou zprostředZP Zdravotní pojišťovna ZZ ZP kovávány informace o ZZ Zdravotnické zařízení ZZ kvalitě a dostupnosti SMÍŠENÝ SYSTÉM zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních Obr. 3 Ve smíšeném systému zdravotní péče klíčová role patří občanovi. Úspěšná realizace smíšeného systému předpokládávelké množství /která se tak dostávají zpětnovazebných informačních toků, což by nebylo možné be uplatnědo konkurenčního tlaní informačních a telekomunikačních technologií ku/. Opět jako v pojišťovenském systému si může vybrat zdravotní pojišťovnu – zdravotní pojišťovny soutěží o pacienta nabídkou různých zdravotních pojistných plánů. Je zde zdůrazněna rople státu, nikoli však jako přímého rozhodovacího a řídícího prvku ale spíše jako tvůrce pravidel (díky kterým je např. zajištěna nezbytná míra solidarity apod.)ai nezávislého zhromažďovatele a vyhodnocovatele informací. Na rozdíl od Národní zdravotní služby stát sám bezprostředně nevytváří síť veřejných zdravotnických zařízení, ale (ve spolupráci s příslušnými odbornými společnostmi) určuje pravidla jejího vytváření (např. pomocí nejrůznějších standardů), a zajišťuje veřejnou kontrolu vynakládaných prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Smíšený zdravotní systém tak zajistí dostatečnou míru zpětných vazeb (jako čistě pojišťovenský systém) pro efektivní řízení a zároveň i dostatečnou míru solidarity pro zajištění sociální soudržnosti. Vytvoření efektivního smíšeného zdravotního systému by nebylo možné bez pokroku v informačních technologiích. Tak např. by bez informačních technologií nebylo možné zavedení systémů pro porovávání kvality a nákladů. Při tomto porovnání je totiž nutné průběžně stanovovat na základě statistického šetření normu nákladů vzhledem k jednotlivým diagnostickým skupinám – proto byly vyvinuty techniky DRG, které, jak se ukazuje, jsou velkým pozitivním přínosem pro úspěch reforem zdravotnictví ve vyspělých zemích (Rodriges, 2002).


96

Informační technologie ve zdravotnictví umožní zprůhlednit financování zdravotnictví, vyhodnocovat kvalitu lékařské péče ve vztahu k nákladům a přinášet tak podklady k účelnější alokaci zdrojů. Ve zdravotnických informačních systémech je ale zároveň nutno zajistit ochranu osobních dat. Velký význam zde bude mít zavedení elektronických identifikátorů a implementace referenčního sdíleného a bezpečného rozhraní. Účinnost uplatnění informačních technologií ve zdravotnictví bude záviset nejen na technických a finančních předpokladech, ale i na příslušných legislativních změnách. Evropská unie si je vědoma klíčového významu zavádění informačních technologií do zdravotnictví a vypracovala akční plán zavádění informačních technologií do zdravotnictví (viz článek Kasala, Kofránka a Svačiny v tomto sborníku).

3. Informační technologie jako racionalizační nástroj reformy zdravotnictví Současné trendy informačních a telekomunikačních technologií přinášejí řadu nových možností pro zdravotnictví jak z hlediska zkvalitnění vlastního diagnostického a léčebného procesu, tak i z hlediska řízení zdravotnických zařízení, zprůhlednění a zefektivnění jeho financování. Rozvoj sítí i jejich propojení na mobilních zařízení, stoupající výkonnost hardwarových i softwarových prvků dávají teoretickou možnost toho, že zdravotníci mohou mít k dispozici výkonné informační systémy přístupné kdykoli a kdekoli s vysokou mírou bezpečnosti. Krom dostatečných finančních zdrojů je hlavním problémem vytvoření takových softwarových nástrojů, které by zdravotníkům umožnily tyto potenciální možnosti využít. Efektivní uplatnění nových informačních technologií ve zdravotnictví ale není pouze otázka vědeckotechnického vývoje či dostatku finančních zdrojů, ale i příslušných změn v oblasti legislativy, struktury exekutivního řízení i způsobů financování zdravotnických činností. 3.1. Přínos informačních technologií pro vlastní lékařskou praxi Urychlení přístupu k relevantním informacím díky informačním nemocničním systémům, usnadnění přenosu a sdílení dat o pacientech (včetně uplatnění telemedicínských aplikací) a uplatnění informačních technologií v moderních lékařských přístrojích přinášejících nové diagnostické možnosti výrazně zkvalitňují vlastní lékařskou péči. Ale nejenom to – vhodné využití informačních a komunikačních technologií může i vlastní zdravotnický provoz zlevnit (např. díky omezení zbytečně opakovaných vyšetření, snížení čekacích dob na vyšetření či zlep-


97

šení diagnostických možností, které vedou ke snížení počtu ošetřovacích dnů apod.). 3.2. Přínos informačních technologií pro řízení zdravotnictví Nyní provozované zdravotnické informační systémy zatím kladou důraz na zpracování lékařských informací, méně již na zpracování informací ekonomických. Management tak často nemá aktuální podklady pro operativní i koncepční řízení. Informačních systémy často neumožňují průběžné vyhodnocování nákladů a zisků jednotlivých nemocničních oddělení či léčby jednotlivých onemocnění, chybí zejména takové údaje, které by umožnily posuzovat kvalitu lékařské péče vzhledem jejím nákladům v porovnání se statistickými údaji okolních regionů a celého státu. Objektivní (statisticky zpracované) údaje o kvalitě lékařské péče jednotlivých zdravotnických zařízení jsou také důležitou informací pro pacienty i motivujícím kritériem pro zdravotnická zařízení. Krom toho, pokud bude mít každý občan přístup k údajům o účtovaných nákladech jeho léčení, zamezí se tím neoprávněně účtovaným nákladům. Důležité je, že informační technologie umožní průběžnou kontrolu nákladů a finančních toků a mohou tak přispět ke zprůhlednění financování zdravotnictví. Možnost objektivního porovnávání kvality lékařské péče v porovnání s jejími náklady (jak ve vztahu k jednotlivým zdravotnickým zařízením, tak ve vztahu k jednotlivým skupinám onemocnění) je jedním z důležitých kritérií, podle kterých je možné na celostátní úrovni restrukturalizovat síť zdravotnických zařízení a optimalizovat pravidla financování zdravotní péče. Právě proto jsou informační a komunikační technologie výrazným racionalizačním nástrojem reformy zdravotnictví a, jak ukazují zkušenosti řady členských státu EU, jsou i jedním z klíčových předpokladů jejího úspěchu. 3.3. Od nemocnic k regionům, od regionů ke státu Pokud jsou informace o pacientech, o zdravotnických výkonech, o ekonomických nákladech apod. předávány a uchovávány v bezpečném síťovém prostředí nemocničních informačních systémů, je ochrana osobních dat zajištěna vlastním síťovým prostředím nemocnice a o zabezpečení kompatibility ukládaných a přenášených formátů dat se stará výrobce příslušného nemocničního informačního systému. Složitější situace vzniká v případě, kdy chceme zdravotnické (a příslušné návazné ekonomické) informace přenášet mimo toto prostředí. Pak je kompatibilita datových formátů a především ochrana citlivých osobních dat ve


98

zdravotnických informačních systémech nezbytnou podmínkou jejich funkčnosti. Nelze proto například bez odpovídajícího zabezpečení ochrany před neoprávněným přístupem sdílet lékařské informace na webových serverech. V současné době je informační systém v rezortu zdravotnictví roztříštěn do mnoha center a rezortní projekty probíhají nekoordinovaně. Dochází k duplikování datových vstupů a zejména k vícenákladům při technickém a personálním zabezpečení a při realizaci licenční politiky. Aby bylo možné výhod informačních technologií využít, je nutno zdravotnické informační systémy postupně propojit a v rezortu zdravotnictví vytvořit integrovaný zdravotnický informační systém. INTEGROVANÝ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM

IZIS

Kraje DRG

Identifikace a autorizace zdravotnického profesionála Identifikace a autorizace pojištěnce (elektronický identifikátor) Certifikace (elektronický podpis) Bezpečné rozhraní Bezpečná komunikace Datový standard

e-Precribing

Externí projekty ÚZIS

Zdravotnické a hygienické registry, PACS, …

LÉKY SLUŽBY PODPORA

Registr nelékařů

Pojišťovny

Ostatní zdrav. subjekty

Registr lékařů Registr pojištěnců

Pacient IZIP

ICT standard ambulancí

Obr. 4 Integrovaný zdravotnický informační systém

3.4. Integrovaný zdravotnický informační systém IZIS Centrem pro rezortní informační politiku by podle naši představy mělo být Národní referenční centrum, které bude jednak datovým centrem pro poskytování informací o poskytnuté zdravotní péči zejména v oblastí lůžkové péče (podpora úhrad pomocí DRG), lékové politice včetně elektronického receptu (ePrecribing), registrech pojištěnců, zdravotníků a také centrem pro poskytování služeb rezortním projektům zejména v oblasti : • Identifikace a autorizace zdravotnického profesionála.


99

• Identifikace a autorizace pojištěnce (elektronický identifikátor pojištěnce – čipová karta) • Elektronického podpisu • Vytvoření bezpečné rozhraní pro oddělení osobních údajů od citlivých dat. • Zabezpečené komunikace • Podpory nejrůznějších datových standardů pro přenos zdravotnických informací 3.5. Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum V oblastí přeúčtování nákladu za poskytnutou zdravotní péči v rámci EU se v současné době využívají národní centra, kdy vlastní přeúčtování je pomalé a nevyužívá se nejmodernějších informačních technologií. Zejména se zavedením evropského průkazu zdravotního pojištění bude nezbytností vytvoření centra na evropské úrovni. Další nezbytnou funkcionalitou je sběr informací pro mezinárodní porovnání, který v současné době není řešen. Pro informační podporu v oblastí zdravotnictví a zrychlení a zkvalitnění režimu úhrad v rámci smluvních států se v současné době na evropské úrovni připravuje projekt vytvoření Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra. Podporujeme snahy aby se Česká republika do tohoto programu aktivně zapojila (této problematice je věnován další článek v tomto sborníku). Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum bude využívat nejmodernější informační a komunikační technologie a bude se zabývat zejména: • vzájemným přeúčtováním nákladů za skutečně poskytnutou zdravotní péči; • přeúčtováním paušálních úhrad a to za důchodce a rodinné příslušníky osob zaměstnaných v jiném státě; • řešením přeúčtování nákladů na zdravotní péči mezi národními zdravotními pojišťovnami v rámci smluv o vzdání se úhrad. Další významnou činností centra bude informační podpora v oblasti: • sledování nákladů zdravotní péče; • kvality zdravotní péče; • a lékové politiky; • možnost využití centra pro certifikační služby. 3.6. Elektronický identifikátor pojištěnců a zdravotnických profesionálů


100

Čipová karta pojištěnce

• elektronická identifikace pojištěnce • klíč k lékařské dokumentaci • klíč osobního přístupu k informacím o čerpání zdravotní péče (osobní účet pacienta pro kontrolu účtovaných položek) • zápis o provedených platbách limitovaných příspěvků • elektronické recepty

Obr. 5 Čipová karta jako elektonický klíč k informacím

Jedním ze stěžejních racionalizačních prvků reformy bude využití informačních technologií a s tím souvisejících elektronických identifikátorů (čipových karet) pro zdravotnické profesionály i pojištěnce. Elektronické identifikátory slouží především pro identifikaci jejich nositele v síťovém prostředí zdravotnických informačních systémů. Zdravotnický profesionál pomocí své identifikace čipovou kartou získá příslušná oprávnění k nahlédnutí a zápisům do elektronicky vedené zdravotnické dokumentace. Tuto dokumentaci může s využitím příslušných klíčů uložených na čipové kartě elektronicky podepisovat. Elektronické identifikátory získá i každý pojištěnec – na základě příslušných dohod v EU bude nutné roku 2008 každého občana vybavit elektronickým průkazem zdravotního a sociálního pojištění. Elektronický identifikátor pojištěnce bude v prvé řadě sloužit jako průkaz zdravotního pojištění, opravňující pojištěnce čerpat zdravotní péči v rámci EU – bude např. využíván v navrhovaném Evropské zdravotnickém informačním a clearingovém centru pro ověření pojistného vztahu. Krom toho v našem systému bude elektronický identifikátor sloužit i jako přístupový klíč k elektronicky uložené lékařské dokumentaci, dále bude využit jako klíč osobního přístupu k informacím o čerpání zdravotní péče (účet pacienta v pojišťovně pro kontrolu účtovaných položek).


101

Důležitou roli bude hrát pro evidenci o provedených platbách limitovaných příspěvků a jako nosič informací při elektronické preskripci léků a zdravotnických prostředků. 3.7 Evropská cesta Vzhledem k důležitosti informačních technologií jako nástroje pro efektivní reformu zdravotnického systému není divu, že orgány Evropské unie na různých úrovních těmto technologiím věnují velkou pozornost a prosazují její co nejrychlejší uvádění do praxe - hovoří se o rozvoji tzv. služeb elektronického zdravotnictví: e-Health. Podle navrhovaných doporučení Evropské komise by do konce roku 2006 měl každý členský stát Evropské unie měl rozpracovat národní a regionální plán zavádění služeb e-Health. Pozornost by měla být věnována především interoperabilitě a využívání elektronických zdravotních záznamů. Do konce roku 2006 by členské státy ve spolupráci s Evropskou komisí měly vypracovat společné evropské postupy pro elektronickou identifikaci pacientů. Měli by se vzít v úvahu zkušenosti v zavádění Evropské karty zdravotního pojištění a zkušenosti se zaváděním elektronických identifikátorů v dalších oblastech. Do konce roku 2006 by měly být vypracovány standardy interoperability pro elektronicky předávaná zdravotnická data. Zároveň by se měl podpořit rozvoj příslušné infrastruktury s využitím fixních a mobilních širokopásmových internetových připojení. Služby e-Health by měly podpořit mobilitu pacientů (a interoperabilitu příslušných dat) nejen v rámci zdravotnických zařízení jednotlivých členských států, ale i celé Evropy. Měly by usnadnit poskytování zdravotní péče (a její úhrady) po celém území Evropské unie. Do roku 2008 by měla být všeobecně zavedena Elektronická čipová karta zdravotního pojištění. Česká cesta: paper-Health místo e-Health ? Návrh koncepce zdravotnictví předložený současnou ministryní zdravotnictví k celonárodní diskusi před informačními technologiemi preferuje povinné zavedení papírových zdravotních knížek. Milada Emmerová píše: "Namísto samoúčelných informačních technologií je kladen v koncepci důraz na skutečný kontakt a spolupráci praktického lékaře s novou rolí a pacientem. Pacientovi při této spolupráci stačí výrazně levnější alternativa k čipové kartě v podobě zdravotní knížky. Pacient si tedy nemusí pořizovat nákladnou technologii na čtení čipových karet nebo se vystavovat riziku zneužití jeho osobních údajů z různých důvodů či komerčních zájmů."


102

Paní ministryně a její poradci zřejmě vůbec nepochopili význam čipových karet jako klíče k datům uložených v datových skladech. "Nákladnou technologii pro čtení čipových karet" si nebude potřebovat pořizovat pacient, ale lékař. Ten pak bude do papírové knížky ručně přepisovat data, která má stejně obvykle uložena v elektronické podobě v počítači. Spoléhat jen na papír je ale ošidné. Zdravotní knížka se může (i se záznamy) ztratit. Navíc, ve zdravotní knížce jsou průběžně zapisována veškerá zdravotnická data, která jsou někdy obtížně chráněna před nepovolanými zraky (na rozdíl od elektronicky uložené dokumentace, kterou lze rozčlenit na části s různými přístupovými právy). Autor tohoto článku s tím má své zkušenosti. Zdravotní knížky totiž nejsou vynálezem naší nové ministryně. Existovali již v Československé lidové armádě – a pokud v nich byly třeba údaje o výskytu pohlavní choroby včetně vylíčení osob a míst podezřelých pohlavních styků ("…jmenovala se Květa a bylo to za kasárenským barákem"), bylo třeba tuto upovídanou papírovou dokumentaci chránit před zvědavými zraky nepovolaných. Autor jako vojenský lékař v době výkonu základní vojenské služby musel velmi pečlivě schovávat některé zdravotní knížky před svými "lapiduchy" v trezoru. Kam je ale bude schovávat Emmerová?

Literatura 1. Kasal, P., Kofránek, J., Svačina, S.: Výzkumné projekty zdravotnické informatiky v kontextu úkolu EU. Ibid. (v tomto sborníku) 2. Rodrigues J.M., Paviot B. T., Martin C.: DRG information system, healthcare reforms and innovation of management in the western countries during the 90s: where are the key success factors? CASEMIX, Vol. 4, (1), 2002, s.17-21. 3. Součková, M., Kofránek, J., Čížek, J., Felix, O. Co umožní uplatnění informačních technologií ve zdravotnictví. 107-116. 2003. Agentura Action M. Medsoft' 2003. 4. Součková, M., Kofránek, J., Čížek, J. , Sláma, P. Informační technologie v reformě zdravotnictví. 129-144. 2004. Praha, Agentura Action M. Medsoft' 2004. MUDr. Jiří Kofránek, CSc. Ústav patologické fyziologie 1. LF UK U nemocnice 5, 128 53 Praha 2 tel: 777 68 68 68 e-mail: [email protected]

SYSTÉMOVÝ POHLED NA ZDRAVOTNICTVÍ JAKO DŮLEŽITÉ VÝCHODISKO JEHO REFORMY Jozef Kubinyi, Jiří Kofránek Anotace Autoři prezentují svůj pohled na základní prvky koncepce reformy zdravotnictví, která vychází ze systémového pohledu na zdravotnictví jako východiska k návrhu reformních kroků, Snaží se navrhnout obecný pružně regulovatelný model systému zdravotnictví, který by mohl být využíván dlouhodobě a jehož struktura by se při změnách politické reprezentace nemusela zásadně měnit, u kterého by se mohly měnit pouze hodnoty jednotlivých parametrů obdobně, jako se při změnách vládní orientace pozměňují daňové kvóty. Hlavním cílem autorů byl návrh systémových reformních kroků směřujících k vytvoření finančně stabilního zdravotnického systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany. Klíčová slova Reforma zdravotnictví, e-health, financování zdravotníctví, systémový přístup

1. Úvod Dnes v podstatě existuje všeobecná shoda na tom, že české zdravotnictví se v současné době nachází v bodě, kdy se změna – tedy reforma systému – jeví jako nezbytná pro zachování alespoň stávající funkčnosti a dostatečné financování systému s ohledem na ekonomické možnosti zdrojů, které jsou či mohou být k dispozici. Diskuse na toto téma se tak účastní prakticky každý, hovoří se jak o problémech nemocnic, tak ambulancí a zdravotních pojišťoven, lékárníků a distributorů léků, fungování pohotovostních služeb atd. Téma je bohužel v poslední době silně zpolitizované a často se přitom jednostranně vytrhují jen některé dílčí aspekty a v politických prohlášeních se nezřídka nabízejí na první pohled zdánlivě jednoduchá řešení složitého problému. Přitom málokde platí tolik jako ve zdravotnictví, že vše souvisí se vším a systém zdravotnictví je proto nutné řešit jako celek. Reformní kroky musí být vyvážené a nesmí sloužit jen jako jednostranné prosazení některých politických cílů. To ovšem vyžaduje obecnou politickou shodu na základních racionálních principech jeho struktury a funkce tak, aby reformovaný zdravotnický systém byl natolik pružný, že změna politické orientace se projeví pouze ve změně nasta-

Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy

104

vení některých jeho parametrů (např. v novém stanovení poměru mezi rozsahem solidárně a individuálně hrazené péče) a nikoli celkovou změnou jeho struktury. Autoři zde navazují na intenzívní tříměsíční týmovou práci interdisciplinárního kolektivu pracovníků Ministerstva zdravotnictví ČR, odborníků z akademické sféry, z odborné společnosti biomedicínského inženýrství, ze společnosti pro kybernetiku a informatiku, expertů ze zdravotnické a ekonomické praxe a expertů Světové banky. Práce probíhaly v létě loňského roku, kdy jeden z autorů vykonával funkci ministra zdravotnictví ČR (a posléze v mnohem mírnějším tempu pokračovaly v akademickém prostředí Univerzity Karlovy). Autoři tohoto článku proto děkují všem, kteří svou prací i kritickými poznámkami přispěli k formulaci základních tezí koncepce systému zdravotnictví ČR jejichž plné znění je mimo jiné dostupné na internetové adrese http://patfbiokyb.lf1.cuni.cz/reforma. Autoři si jsou vědomi toho, že řada námětů může vyvolávat diskusi a byli by rádi, kdyby tento materiál tuto věcnou diskusi pomohl vyvolat. Autoři proto budou vděčni za jakékoliv připomínky, které můžete zasílat na adresu: [email protected], nebo [email protected]. Na výše uvedených internetových stránkách 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy případně můžeme tuto diskusi moderovat.

2. Problémy současného stavu Klíčovými problémy současného stavu, které nová koncepce systému zdravotnictví musí vyřešit jsou: 1. Objektivně se zvyšující nároky na zdroje v důsledku zvýšených výdajů vlivem stárnutí obyvatelstva, zvyšující se nemocností, zaváděním nových technologií, úpravami DPH, úhradami neodkladné péče v cizině, zvyšováním platů ve zdravotnictví. 2. Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a jejich problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní). 3. Problematické rozdělování finančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: a. hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); b. nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče;

105

J. Kubinyi, J. Kofránek

c. nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami. 4. Nejsou přesně definovány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. 5. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování (úhrady sociálně-zdravotní péče, zdravotnického školství). 6. Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů. 7. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví. 8. Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. 9. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. 10. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). 11. Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a dávno přežitým zákonem č. 48/97 Sb., složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení …). Tyto problémy zapříčiňují finanční nerovnováhu systému, nestejnou úroveň kvality poskytované zdravotní péče a nedostatečnou úroveň prevence.

3. Cíle řešení Při vytváření koncepce jsme si kladli za cíl navrhnout obecný pružně regulovatelný model systému zdravotnictví, který by mohl být využíván dlouhodobě a jehož struktura by se při změnách politické reprezentace nemusela zásadně měnit. Snažili jsme se navrhnout takový systém, u kterého by se mohly měnit pouze hodnoty jednotlivých parametrů obdobně, jako se při změnách vládní orientace pozměňují daňové kvóty. Naším hlavním cílem byl návrh reformních kroků směřujících k vytvoření finančně stabilního zdravotnického systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany. Navrhovaná koncepce vychází z naší ústavy, která garantuje „právo občanů na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění“ (článek 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku). Tento článek našeho nejvyššího


106

zákona definuje tři základní „pilíře“, na kterých spočívá péče o zdraví občana a které má garantovat stát, který si občané zřizují mimo jiné i s tímto cílem. Jsou to: • ochrana zdraví (rozumí se předcházení nemocem); • zdravotní péče (služba, kterou občan využívá, když nemoc nastane); • zdravotní pojištění (které je ekonomickým zajištěním prvních dvou pilířů – zabezpečuje financování zdravotní péče). Ústředním prvkem navrhovaného systému je pacient, aby toto tvrzení bylo pravdivé, je nutné aby měl informace: • cenách (což znamená důslednou veřejnou kontrola veřejných financí); • kvalitě poskytované péče (nástrojem jsou veřejné informace o indikátorech kvality zdravotní péče v zdravotnických zařízeních). Nosnou myšlenkou koncepce je předpoklad, že ekonomická zátěž občana pacienta nebude zvýšena a bude zaveden princip spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Zůstane zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovatelném a finančně stabilním systému.

4. Návrh řešení Při vytváření koncepce jsme si kladli za cíl navrhnout obecný pružně regulovatelný model systému zdravotnictví, který by mohl být využíván dlouhodobě a jehož struktura by se při změnách politické reprezentace nemusela zásadně měnit. Snažili jsme se navrhnout takový systém, u kterého by se mohly měnit pouze hodnoty jednotlivých parametrů obdobně, jako se při změnách vládní orientace pozměňují daňové kvóty. 4.1 Role občana, pojišťoven, zdravotnických zařízení a státu Klíčovou roli v navrhovaném systému zdravotnictví bude hrát občan, který bude mít zachovánu svobodnou volbu výběru zdravotnického zařízení i zdravotní pojišťovny. Znamená to ale přesně vymezit roli státu jako "tvůrce pravidel", "rozhodčího" a poskytovatele informací o nákladech a o statisticky vyhodnocovaných indikátorech kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. To poskytne důležité informace občanovi, o které se může opírat při volném výběru zdravotnického zařízení. V navrhovaném systému se tím podpoří rozvoj trhu zdravotnických služeb.

107


Sm lo uv

Smlouvy, úhrady

ný

vý bě r

ZZ

Informace


Informace

Vo l

y, ú

hr ad

y


Informace

Předpokládáme zachovat i nadále možnost uplatnění více zdravotních pojišťoven v systému zdravotnictví. Základem pro financování zdravotní péče bude nadále veřejné zdravotní pojištění, které předpokládáme sloučit z nemocenským pojištěním (obdobně, jako v řadě okolních evropských zemích, z důvodů vzájemného ovlivňování veřejných nákladů na proplácení nemocenské a nákladů na poskytování zdravotní péče). Dále předpokládáme z veřejného zdravotního (a částečně i sociálního) pojištění vyčlenit kategorii veřejného ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění pro úhrady pečovatelské a sociálně ošetřovatelské péče. V oblasti Role občana, pojišťoven, zdravotnických zařízení a státu v veřejného pojišnavrhovaném systému zdravotní péče tění chceme zachovat princip stejné dostupZZ nosti (ekvity) ZZ ZP péče z veřejnéZZ ZP ZZ ho zdravotního ZP ZZ pojištění pro ZP ZZ ZZ všechny občaZP ZZ ZP ny. Znamená to, ZZ Občan ZP ZZ že nezávisle na ZP ZZ ZP Zdravotní pojišťovna pojišťovně u které ZZ ZP ZZ Zdravotnické zařízení ZZ je pacient pojištěn a zdravotnického Stát zařízení, kde je ošetřován, by měl Obr. 1 V navrhovaném systému zdravotní péče z veřejného zdraklíčová role patří občanovi votního pojištění dostávat obdobnou (stejně nákladnou a stejně kvalitní) zdravotní péči. Nad dodržováním zásad ekvity by průběžnou kontrolou nákladů (pomocí DRG aj.) a kvality (sledováním a statistickým vyhodnocováním ukazatelů kvality) měl bdít především stát. Na druhé straně se definicí mimostandardů otevře zdravotní pojišťovnám možnost nabízet různé formy komerčního připojištění (pro vlastní zdravotní péči, oblast dodatečných nemocenských dávek i oblast ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění). Předpokladem ovšem je, že využití soukromých prostředků (ze zdrojů přímých plateb pojištěnců a komerčního připojištění u různých zdravotních pojišťoven bude vždy (i ve zdravotnických zařízeních) důsledně odděleno od veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o důsledně zachovávání osvědčené ekonomické zásady, že kontrola investic přísluší investorovi. V systému veřejného pojištění to tedy znamená, že uplatnění veřejných prostředků musí kontro-


108

lovat veřejnost – proto tak důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné – občan bude mít prostřednictvím Internetu přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění na jeho jméno, veřejnost bude mít úplné informace dosažitelné přes Internet o hospodaření všech zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven - tedy subjektů které hospodaří s veřejnými penězi: od účetních přehledů, až po jednotlivé investiční faktury a statisticky vyhodnocené srovnání nákladů (podle DRG) a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Právě možnost důsledné veřejné kontroly bude určitou bariérou, která zajistí, aby např. nebylo už tak snadné zakoupit jisté zařízení z veřejných prostředků do nemocnice za cenu, která podstatně převyšuje cenu, za kterou se stejné zařízení prodalo do jiné nemocnice (jak toho byl autor svědkem v době kdy vykonával státní funkci). Pacient bude vtažen i do rozhodování o úhradách zdravotní péče zavedením limitovaných příspěvků pojištěnce (viz dále), které budou mít zejména regulativní význam pro omezení čerpání nadbytečné péče. 4.2 Změny modelu financování zdravotní péče a institucionálního zabezpečení 4.2.1 Financování zdravotní péče Navrhované změny v ekonomickém modelu financování zdravotní péče jsou uvedeny na obr. 2. Pro dlouhodobou stabilizaci financování zdravotnictví bude podle názoru autorů nutno provést několik zásadních opatření: • Zrušení kategorie státem hrazených pojištěnců • Zavedení ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění • Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění • Zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců • Zavedení povinných doplňkových zdrojů financování: o z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel o z povinného úrazového pojištění • Zavedení doplňkových dobrovolných zdrojů o komerční připojištění o zdroje z dobrovolného havarijního a dobrovolného úrazového pojištění o Zdroje financování zdravotní péče z jiných rezortů (např. . spolufinancování fakultních nemocnic ze zdrojů ministerstva školství)

109


Ekonomický model financování zdravotní péče Nemocenské pojištění

Veřejné zdravotní pojištění OBZP

Zaměstnanci

Zástupná platba, Důchodci… Státem hrazení pojištěnci

OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada

Nemocenské dávky

Ošetřovatelskopečovatelské pojištění

Zdravotní péče Správa systému financování zdravotní péče

Limitované příspěvky pojištěnců

Mimostandardní péče

Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby

Základní (standardní)

sociální pojištění

Doplňkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Veřejné prostředky: -stát, -kraje, -obce

Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV…

Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Obr. 2 Náklady na systém zdravotní péče můžeme rozdělit na náklady na vlastní zdravotní péči (standardní a mimostandardní) a na náklady spojené se správou systému. Předpokládané zdroje financování systému zdravotní péče jsou následující: veřejné zdravotní pojištění, veřejné prostředky (zejména investice státu, krajů a obcí), soukromé prostředky (většinou investice), zdroje jiných rezortů, ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění, limitované příspěvky pojištěnců, povinné doplňkové zdroje (z povinného úrazového pojištění a z povinného ručení motorových vozidel), dobrovolné doplňkové zdroje (komerční připojištění a přímé platby) a platby od zahraničních pacientů. Součástí navrhované koncepce je sloučení veřejného zdravotního a nemocenského pojištění. 4.2.1.1. Zrušení kategorie státem hrazených pojištěnců Veřejné zdravotní pojištění – skládá se z plateb odváděných za zaměstnance (zaměstnanec a zaměstnavatel), pro které navrhujeme v souladu s doporučením EU, stanovení maximálního vyměřovacího základu. Dalším kategoriemi plátců jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) a státem hrazení pojištěnci. Právě tato poslední kategorie je nesystémovým řešením bez analogie v EU. Pro ČR z toho vyplývají nepříznivé dopady při kompen-


110

zaci úhrad mezi státy EU1. S růstem platů či důchodů se automaticky nezvyšuje a její výše byla spíše předmětem dohadování mezi ministrem zdravotnictví a ministrem financí. Pokud by se tato kategorie zrušila došlo by k faktickému oddělení státního rozpočtu od financování veřejné zdravotní péče. Státní rozpočet by pak kryl cílené investiční akce nebo deficit veřejného zdravotního pojištění (k čemuž by ale ve finančně vyrovnaném systému nemělo docházet). Na druhé straně zrušení této položky nesmí jít na úkor zvýšení současné daňové zátěže obyvatel. Proto kategorii státem hrazených pojištěnců proto navrhujeme zrušit a nahradit ji: 1. zástupnou platbou, kdy rodinný příslušník ekonomicky závislý na živiteli je zdravotně pojištěn z titulu zdravotního pojištění živitele (jedná se o děti a studující do 26 let a matky pečující o jedno dítě do 7 nebo o dvě a více do 15 let). Živitel bude za ekonomicky závislé osoby platit zvýšené pojistné, které bude kompenzováno zvýšením daňových úlev za vyživované osoby anebo zvýšením příspěvku sociálních dávek. Zvýšení pojistného bude procentuální a jeho celková výše bude odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Daňové úlevy budou paušální a jejich celková výše bude rovněž odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce. 2. platbou pojistného za důchodce a nezaměstnané, kterým by zdravotní pojištění bylo kompenzováno navýšením důchodu resp. příspěvku v nezaměstnanosti v rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Způsob hrazení pojistného za další kategorie státem hrazených pojištěnců (např. osob ve výkonu trestu) by měl být řešen po dohodě s příslušnými rezorty. Vlastní platbu je možno realizovat i tak, že příslušné kompenzační navýšení i následný odvod zástupné platby či pojistného z důchodu či sociálních dávek bude administrativně prováděn státem – důležité je, že výše pojistného za současné "státní pojištěnce" bude zákonem navázána na skutečnou výši platů živitelů rodin, důchodů a sociálních dávek a při jejich růstu se bude automaticky zvyšovat (na rozdíl od dosavadního stavu, kdy zvýšení odvodu za tzv. státní pojištěnce závisí na dohodě ministra financí s ministrem zdravotnictví a vůli poslanecké sněmovny). Po diskusi se odborníky z ministerstva financí dnes autoři preferují druhou, administrativně méně náročnější, možnost "odstranění státních 1

Tak např. za dítě občana Francie, pracujícího v ČR, jehož dítě zůstává s nepracující matkou ve Francii, uhradí ČR veškerou zdravotní péči poskytnutou ve Francii, protože podle francouzských zákonů se zdravotní péče nemocného dítěte se platí ze zdravotního pojištění živitele; v opačném případě ale platba zdravotní péče za dítě českého pracovníka ve Francii se v České republice uhradí podle českých zákonů: uhradí ji česká VZP, do níž pojistné za dítě platí český stát.

111


pojištěnců": platba pojistného za důchodce a nezaměstnané formou zástupné platby státem a navázání této platby procentně na konkrétní výši důchodů a dávek v nezaměstnanosti – tak jak bude růst výše důchodů, bude růst i celková zástupná platba státu. Zástupnou platbu za ekonomicky neaktivní občany (děti a matky v domácnosti) nerealizovat a zahrnout tyto osoby do veřejného zdravotního pojištění v rámci společenské solidarity ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními. Procento zástupné platby za důchodce a nezaměstnané je třeba nastavit tak, aby byla celkově fiskálně neutrální (tj. aby součet současných plateb za všechny "státní pojištěnce" odpovídal součtu zástupných plateb státu za důchodce a nezaměstnané). Rizikem, které je třeba propočíst při nastavování procenta zástupné platby je možnost snížení příjmů v situaci kdyby přírůstek dětí převýšil růst počtu důchodců a nezaměstnaných (avšak náhlá populační exploze v ČR, zdá se, nehrozí). 4.2.1.2. Zavedení ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění Ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění je rovněž novým prvkem financování zdravotnického systému. 90% obyvatel někdy v životě potřebuje nebo bude potřebovat ošetřovatelsko-pečovatelské služby na rozhraní zdravotní a sociální péče. Týká se to zejména seniorů, postižených lidí, lidí po těžkých úrazech apod. Zkušenosti z EU (Holandsko, Německo, Rakousko) ukazují, že nejlépe financování těchto služeb zajišťuje zvláštní typ pojištění – ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění. Jsou z něj financovány jak terénní služby (domácí péče, asistence) tak i služby rezidenční (ústavní péče ošetřovatelského typu) – v domovech důchodců, domovech pro postižené apod. Jeho zavedením v citovaných zemích skončily diskuse jaká část této péče bude hrazena ze sociálního a jaká ze zdravotního pojištění. Předpokládáme, že tento typ pojištění dosáhne úrovně 1,5-2% hrubého platu a o stejný objem se sníží v součtu veřejné zdravotní pojištění a sociální pojištění. 4.2.1.3. Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění V členských zemích EU je obvyklé, že nemocenské a zdravotní pojištění tvoří jednotný celek. Důvodem je vzájemná ovlivnění vynakládaných prostředků z hlediska účelnosti a délky léčby. Při oddělení zdravotního a sociálního pojištění lékař není motivován ke snížení nákladů na nemocenské dávky využitím intenzivnější (ale z hlediska zdravotního pojištění nákladnější) léčby. Při sloučení obou pojištění a sdílení infor-


112

mací je možno nastavit optimální proporce mezi výdaji na léčbu a výdaji na nemocenské dávky.


nemocniční poplatek za hotelové služby

ambulantní poplatek záznam o platbě

Pojištěnec

poplatek za dopravu

poplatek za recept záznam o platbě

záznam o platbě

záznam o platbě

Příspěvky pojištěnců – před vyčerpáním ročního limitu


nemocniční poplatek za hotelové služby

ambulantní poplatek záznam o platbě informace o překročení limitu

Pojištěnec

poplatek za dopravu

záznam o platbě informace o překročení limitu

záznam o platbě informace o překročení limitu

poplatek za recept záznam o platbě informace o překročení limitu

Příspěvky pojištěnců – po vyčerpání ročního limitu

Obr. 3 a obr. 4. Princip limitovaných příspěvků pojištěnce (platby před a po vyčerpání ročního limitu).

113


4.2.1.4. Zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců Limitované příspěvky pojištěnců je nový prvek financování zdravotnického systému. Slouží především k zabezpečení financování správy systému a částečně i na úhradu zdravotní péče. Při jeho zavedení předpokládáme podstatně neměnit celkovou zátěž plátců pojistného – v úhrnné bilanci se o příslušnou částku sníží procento odvodu zdravotního pojistného – nejde tedy v principu o zvýšení finanční zátěže pacienta, jak to někteří novináři a politici nesprávně interpretují. Hlavním cílem tohoto prvku totiž není navýšení finančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Týkala by se příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti v oblasti ambulantní péče (zavedení ambulantního poplatku za návštěvu lékaře), hotelových služeb při hospitalizaci (nemocniční poplatek), dopravy nemocných a zpracování receptů a poukazů (poplatek za vystavený recept či poukaz). Tyto poplatky budou mít roční limity po jejichž dosažení nebudou dál vybírány a budou daňově odpočitatelné (obr. 3 a 4). To dává možnost zachovat zdravotní a sociální solidaritu i finanční únosnost pro pacienta. Zavedení limitovaných příspěvků předpokládá jednoduchost jejich používání. Podmínkou je ovšem plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí zaplacených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude využita i pro jiné účely (pro elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Zavedení tohoto mechanismu zprůhlední finanční toky mezi poskytovatelem a pacientem a omezí daňové úniky poskytovatelů. 4.2.1.4 Doplňkové zdroje povinné Povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidel – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou dopravními nehodami v rámci tohoto pojištění – doporučeno Světovou bankou, existuje v řadě zemí např. v Rakousku nebo Španělsku. Povinné úrazové pojištění – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou pracovními úrazy (placeno zaměstnavateli). 4.2.1.5. Doplňkové zdroje dobrovolné Komerční připojištění – definicí mimostandardů pro rozsah péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění se vytvoří prostor pro doplňkové pojištění pokrývající péči nehrazenou z veřejného zdravotního


114

pojištění, ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění (a nemocenského pojištění) – s možností pojištění vlastní osoby i rodinných příslušníků. Dalšími možnými finančními zdroji pro systém zdravotní péče jsou dobrovolné havarijní a dobrovolné úrazové pojištění. 4.2.1.6. Zdroje financování zdravotní péče z jiných rezorů Zdroje z jiných rezortů – např. spolufinancování fakultních nemocnic v oblasti universitní činnosti ze zdrojů rezortu školství. 4.2.2. Financování zdravotní péče jako parametrizovaný regulovaný systém Ekonomický model financování zdravotní péče % odvodu

Nemocenské pojištění % Zástupná platba, odvodu Důchodci… Státem hrazení pojištěnci Nemocenské dávky

Všeobecné zdravotní pojištění OBZP

Zaměstnanci OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada

Ošetřovatelskopečovatelské pojištění

Zdravotní péče % odvodu

Správa systému financování zdravotní péče

Mimostandardní péče

Základní (standardní)

sociální pojištění

Motivace k prevenci

Definice mimostandardů

Limitované příspěvky pojištěnců

Nastavení výše příspěvků a výše limitů

Nastavení podílu odvodu

Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Výše odpočitatelných položek komerčního připojištění

Doplňkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Veřejné prostředky: -stát, -kraje, -obce

Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV…

Investiční politika státu, krajů, obci

Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Obr. 5 Možnosti regulace systému financování zdravotní péče (viz obr. 2) nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů. Celý systém financování je koncipován tak, aby byl finančně stabilní a měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů (obr. 5). Prvky regulace: • Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu (minimální a maximální výše).

115


• Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců. • Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění. • Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel). • Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. • Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění. • Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění. • Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví (investiční politika). • Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivníchko programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami nebo uplatnění sankcí zvýšením pojistného za neúčast v prohlídkách). Tyto regulační parametry by se mohly měnit při změnách politické reprezentace nebo při finanční nerovnováze systému s cílem dosažení finanční rovnováhy. 4.2.3. Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení Pro nastavení spravedlivých a rovných podmínek pro práci zdravotních pojišťoven se postupně zavádí 100% přerozdělení vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví tak, aby žádná z pojišťoven nebyla zvýhodňována či znevýhodňována lepší nebo horší strukturou pojištěnců. Dalším reformním krokem nového systému, který umožní snížit režijní náklady veřejného zdravotního pojištění bude společný výběr povinného veřejného zdravotního pojištění – zřízení jednoho společného výběrčího místa pro všech devět zdravotních pojišťoven. Další cestu zefektivnění nabízí možnost společného výběru povinného zdravotního a sociálního pojištění – tento krok ovšem předpokládá sladění s reformou sociálního a důchodového pojištění, nicméně přinesl by nemalé úspory na režijních nákladech výběru. Poněkud futurologickou, avšak reálně uskutečnitelnou vizí (v současné době realizovanou např. v Belgii) je zřízení clearingového a informačního centra (obr. 6), přes které by se prováděly veškeré platby fyzickým osobám – toto centrum (přístupné prostřednictvím zabezpečeného přístupu přes Internet) by automaticky on-line vypočetlo a (prostřednictvím generovaných bankovních příkazů) rozeslalo zdravotní a sociální pojistné a zálohu na daň. Čistá mzda by pak byla poslána na příslušné osobní konto zaměstnance nebo k vyzvednutí do pokladny zaměstnavatele pro


116

hotovostní výplatu. Toto centrum by podstatně zjednodušilo mzdovou agendu malých a středních podnikatelů. Pokud by legislativní úprava zároveň stanovila, že jako uznané mzdové náklady lze uznat pouze takové, které byly provedeny (nebo evidovány) přes výše zmíněné centrum, podstatně by to zprůhlednilo ekonomiku a zlepšilo platební morálku odvodu pojistných dávek.

Technologicky možné řešení

Zprůhlednění výběru daní, zdravotního a sociálního pojištění

Sociální pojištění

Daň z příjmu (zálohy na daň) Zprostředkování příkazů bankám

Zdravotní pojišťovny

Informační a clearingové centrum Informace

Zaměstnavatel

Zaměstnanci

Obr. 6 Zefektivnění výběru pojistného a daní prostřednictvím informačního a clearingového centra. 4.2.4. Veřejné finance pod veřejnou kontrolu V systému zdravotní péče se uplatňují jak veřejné, tak i soukromé zdroje. Pro zajištění transparentnosti finančních toků je nutno důsledně uplatňovat zásadu, že kontrola financí přísluší jejich vlastníkovi. V případě veřejných prostředků to znamená, že jejich uplatnění musí kontrolovat veřejnost. Z tohoto důvodu důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné. Občan tedy musí mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění vyúčtovaných na jeho jméno. Proto v navrhovaném systému vytvoříme podmínky aby občan (prostřednictvím Internetu) se mohl (zabezpečeným způsobem) podívat na svůj účet vyúčtované

117


zdravotní péče. Tím se zamezí tomu, aby zdravotnické zařízení nemohlo vykazovat (a požadovat úhradu) neprovedené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení (bez ohledu na formu vlastnictví), které využívá veřejné prostředky musí umožnit veřejnosti získat informace o uplatnění těchto prostředků. Veřejnost tedy bude mít možnost (prostřednictvím Internetu) získat úplné informace o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, smluv s pojišťovnami, až po výsledky výběrových řízení a jednotlivé investiční faktury (povinnost zveřejnit náklady se začlení do příslušných smluv). Bude tedy např. nemožné utajit nákup předražených investic z veřejných prostředků. Zároveň bude mít veřejnost k dispozici průběžně statisticky vyhodnocované srovnání nákladů a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Obdobné informace musí být dosažitelné i od zdravotních pojišťoven. 4.2.5. Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči 4.2.5.1. Změna systému dohodovacích řízení Z důvodu dlouhodobě nefunkčního systému dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče předpokládáme zásadní změnu tohoto institutu spočívající v: • rozdělení dohodovacího řízení na segmenty (lůžková péče, ambulantní a ostatní péče, léky a zdravotnické prostředky) s vlastním režimem dohodování; • vytvoření Rady pro úhradu zdravotní péče pro určení základních parametrů úhrad a řešení nedohod; • využití Národního referenčního centra pro zabezpečení objektivních podkladů pro dohodovací řízení. 4.2.5.2. Změna systému úhrad Současný systém úhrad zejména v akutní lůžkové péči je nevyhovující, neumožňuje dynamické změny ve struktuře péče a dlouhodobě konzervuje neefektivní síť poskytovatelů lůžkové péče. S cílem překonat tyto problémy je nutno provést systémová opatření, která budou v souladu s vývojem v EU spočívající v: • zavedení systému DRG pro změnu úhrad akutní lůžkové péče a sledování kvality poskytnuté zdravotní péče; • zavedení jednoročního období úhrad; • optimalizaci rozsahu hrazené péče na základě podrobné analýzy s využitím standardů; revize seznamu zdravotních výkonů, doprav-


118

ních výkonů, seznamu léčiv a zdravotnických prostředků, indikačního seznamu lázeňské péče s cílem eliminovat dosud hrazené výkony, které nejsou základní zdravotní péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění; • redukci úhrad nadbytečně prováděných výkonů: o účinnou revizní činností; o zavedením DRG; o zavedení systému motivace pojištěnce: limitovanými příspěvky pojištěnců; zpřístupněním informací o poskytnuté péči; • snížení růstu výdajů za léky a zdravotnické prostředky; o využitím centra účelné farmakoterapie při NRC; o kategorizační komisí pro léky i pro zdravotnické prostředky; o regulačními opatřeními; • preventivní péči – včasným zachycením vysoce nákladných onemocnění a včasnou léčbou dojde ke snížení nákladů za zdravotní péči. 4.2.6. Léková politika 4.2.6.1. Cíl lékové politiky Cílem lékové politiky je zajistit dostupnost kvalitních, bezpečných a účinných léčiv, včetně krve a krevních derivátů, zdravotnických prostředků a bioimplantátů pro všechny pacienty, bez ohledu na jejich sociální situaci. Z hlediska ekonomické stability systému je nutno dodržet zásadu že růst nákladů na léky nesmí překročit růst příjmů zdravotního pojištění. V každé ze skupin léčivých látek, které jsou vymezeny zákonnou normou, bude zajištěno, aby minimálně jeden léčivý přípravek byl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. K zařazení produktů je využíváno regulačních mechanismů, které respektují aktuální úroveň medicínského poznání, ekonomické možnosti a stupeň vyspělosti občanské společnosti, s plným respektováním transparentních postupů při zařazování inovativních léčiv a zdravotnických prostředků do úhradového systému v souladu se směrnicí 89/105/EHS. Stejný postup se bude využívat i v případě potravin pro zvláštní lékařské účely. Za zásadní se považuje postavení pacienta v oblasti spotřeby léčiv a zdravotnických prostředků. Hlavní koncepční změnou v oblasti lékové politiky je zavedení systému třístupňových regulačních opatření

119


lékové politiky a spotřeby zdravotnických prostředků, viz. následující schéma na obr. 7.

Léková politika Porovnání evropských cen Historie a empirický výpočet MF

Cena požadovaná výrobcem

Regulace maximální cenou MF Stanovisko státu

Stanovisko firem

Kategorizační proces Stanovisko plátců

Cena, úhrady z v.z.p., Úroveň doplatku

Preskripční omezení

Informace evropské agentury Snaha firem

Proces dohodnuté nejvyšší ceny Cena pro plátce

Doplatek pacienta

Obr. 7 Třístupňová regulace lékové politiky. Úkoly pro dosažení cílů lékové politiky: • zavedení kontinuálního procesu hodnocení efektivity intervencí; • spolupráce s orgány EHS v oblasti evropské cenotvorby a evropského hodnocení prospěšnosti léčivých látek; • opatření k zavedení generických léčivých přípravků; • nastavení motivace distributorů a lékáren degresní obchodní přirážkou; • standardizace zdravotnických prostředků a jejich kategorizace; • restrukturalizace sítě výrobců transfuzních přípravků a tkáňových bank – vznik Národní transfuzní služby. 4.2.6.1 Elektronická preskripce Další modernizační změnou v lékové politice bude postupné zavedení elektronické preskripce léků (tzv. e-prescribing). Tato metoda, úspěšně zaváděná v okolních státech EU (Dánsko, Británie, Švédsko,


120

Finsko, Německo, Nizozemí, Španělsko, Slovinsko), využívá pro předepisování léků a léčivých přípravků informační technologie (čipové karty a databáze dostupné přes Internet) a přináší řadu výhod. Umožňuje ošetřujícímu lékaři získat informace o všech lécích, které momentálně pacient užívá (a vyhnout se tak lékové inkompatibilitě). Zároveň prakticky zamezuje padělání receptů, zjednodušuje a zprůhledňuje účetnictví spojené s preskripcí a výdejem léků a veškeré související ekonomické operace. Zkušenosti ukazují, že zavedení elektronické preskripce sníží nadužívání (zbytečné, duplicitní předepisování) léků. 4.2.7. Národní referenční centrum

Národní referenční centrum Poskytovatel zdravotní péče

Toky dat

Pojišťovna

Pojišťovna

Poskytovatel zdravotní péče

Poskytovatel zdravotní péče

Pojišťovna

Obr. 8 Předpokládaná vize toků dat mezi zdravotními pojišťovnami, poskytovateli zdravotní péče a Národním referenčním centrem. V současné době každé zdravotnické zařízení posílá data všem svým smluvním pojišťovnám a každá pojišťovna posílá data všem svým smluvním poskytovatelům zdravotní péče. Data od poskytovatelů k pojišťovnám jsou posílána v jednotném formátu. Neplatí to však o datech z pojišťoven posílaných zdravotnickým zařízením (tam formát dat často závisí na příslušném softwaru na straně pojišťovny), což způsobuje jisté

121


komplikace při napojení dat z pojišťoven do informačních systémů zdravotnických zařízení. Pokud pojišťovny a poskytovatelé budou spolu komunikovat přes Národní referenční centrum (NRC), komunikace se zjednoduší (viz obr. 8) – poskytovatelé posílají data o všech svých pacientech na jediné místo, v Národním referenčním centru se zkontroluje syntaktická správnost dat, správná data jsou rozeslána jednotlivým pojišťovnám, špatná zpět k opravě poskytovatelům. Pojišťovny posílají data na jediné místo, odkud jsou data (v jednotném formátu) rozesílána poskytovatelům. Národní referenční centrum tak získává průběžné informace pro statistiku i DRG (důležité je, že data, při zachování ochrany osobních dat, a výsledek jejich zpracování dat jsou veřejná – není zde žádný datový monopol). Je pak snadné zavést přístup přes Internet k přehledu o čerpání zdravotní péče pro každého pojištěnce – jako kontrolu zamezující připisování neprovedených výkonů a vyšetření ze strany poskytovatelů. Poskytovatelům může Národní referenční centrum poskytnout garantované informace o závazcích pojišťoven jako podklad pro žádosti o bankovní úvěry apod. Národní referenční centrum může poskytovat primární data pro zdravotnickou statistiku – řada statistických šetření se tak zjednoduší. Kromě informací o úhradách zdravotní péče bude NRC sbírat, vyhodnocovat a zveřejňovat statisticky vyhodnocené údaje o kvalitě a nákladech poskytnuté zdravotní péče agregované na jednotlivé regiony a zdravotnická zařízení. Tímto způsobem zajistíme informovanost veřejnosti o statisticky srovnávaných indikátorech kvality a nákladů poskytované péče ve zdravotnických zařízeních což bude důležitou zpětnou vazbou pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení i podporou pro rozhodování na úrovni pacienta, pojišťovny, kraje, státu i samotného zdravotnického zařízení. NRC bude zároveň místem, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích veřejného zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly nakládání s veřejnými prostředky. Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven Cílem je sjednocení zákonů o VZP a o ostatních zdravotních pojišťovnách do jednotné legislativní normy. Chceme dosáhnout toho, aby všechny pojišťovny měly stejná práva a povinnosti. Činnosti společného zájmu, které v současné době vykovává VZP nebo ostatní pojišťovny, budou přeneseny do společného orgánu – Správy zdravotního pojištění (SZP) – viz obr 9. Nejedná se o vytvoření nového úřadu, ale o vznik organizační jednotky společně spravované zdravotními pojišťovnami,


122

ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem financí. Informační, technickou a expertní podporu bude zajišťovat NRC. Institucionální zajištění Veřejného zdravotního pojištění Správní rada SZP Zdravotní pojišťovny

Ministerstvo zdravotnictví

• Zdravotní pojišťovny • MZ • MF

Rada pro úhrady zdr. péče • Zdravotní pojišťovny • Poskytovatelé zdrav. péče • MZ • MF

Správa zdravotního pojištění Dohodovací řízení

Kraje

NRC Informační, technická a expertní podpora. Zdravotnická zařízení Pojištěnec

Obr.9. Činnosti společného zájmu systému veřejného zdravotního pojištění budou zajišťovány veřejnoprávní institucí Správou zdravotního pojištění (SZP) se správní radou (případně i dozorčí radou) složenou ze zástupců zdravotních pojišťoven a zástupců Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí. Zabezpečení úhrad zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak bude zajišťovat Centrum mezistátních úhrad (CMÚ) spravované SZP. Institut dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče bude řešen dvouúrovňově, kdy základní parametry úhrad a řešení případné nedohody bude zajišťovat Rada pro úhrady zdravotní péče, která bude složena ze zástupců poskytovatelů zdravotní péče, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí. Informační, technickou a expertní podporu sytému veřejného zdravotního pojištění bude zajišťovat Národní referenční centrum (NRC). 4.2.8. Správa zdravotního pojištění Správa zdravotního pojištění (SZP) je veřejnoprávní instituce založená a pracující na základě podmínek a v rozsahu definovaných záko-

123


nem. Nejedná se o založení nového úřadu spravovaného státem, kterého cílem je posilovat státní vliv na úkor zdravotních pojišťoven (naším cílem není skrytou formou vybudovat Národní zdravotní službu a zrušit pojišťovny). Je to koordinační orgán v kterém mají rovné zastoupení stát i zdravotní pojišťovny. Výkonnou podporu a zajištění informací bude tomuto koordinačnímu orgánu poskytovat NRC. Správa zajišťuje zejména tyto činnosti: 1. Přerozděluje vybrané pojistné v plné výši podle indexů nákladovosti na zdravotní péči ve stanovených věkových skupinách pojištěnců i s respektováním rovnosti přístupu k regionům. 2. Ve stanovených termínech vypracovává rozbory, ekonomické zprávy a analýzy za celý systém veřejného zdravotního pojištění pro MZ, vládu, Parlament ČR. 3. Zajišťuje sběr dat, správu dat a informací za celý systém zdravotního pojištění. 4. Spravuje registry (registr pojištěnců, plátců, smluvních zdravotnických zařízení, cizinců atd.). 5. Spravuje fondy (společné) systému zdravotního pojištění včetně fondu řešící problematiku velmi nákladné, nepojistitelné a nepojištěné péče. 6. Organizuje a provádí pojistně matematickou, statistickou a finanční činnost ve zdravotním pojištění. 7. Provádí kontrolní činnost – rozsah a pravomoci budou stanoveny zákonem. 8. Provádí regulační činnost – vydává pozitivní a negativní lékové listy, vyhlašuje regulační opatření k efektivnějšímu a účelnějšímu vynakládání finančních prostředků v systému zdravotního pojištění pro jednotlivé typy zdravotní péče. 9. Sjednává ceny zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče na určené období za podmínek stanovených tímto zákonem. 10. Navrhuje Ministerstvu zdravotnictví vyhlášení nucené správy nad pojišťovnou a likvidaci pojišťovny. 11. Po projednání a dohodě s příslušnými institucemi předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na úpravy stávajících i nových závazných postupů pro poskytování zdravotní péče hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Správa předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na: • seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami včetně návrhu na změny v této vyhlášce, kategorizace výkonů a zařazení nových výkonů do seznamu. Princip dohodovacího řízení zůstane zachován, ovšem na úrovni Správy, za poradní účasti subjektů definovaných zákonem;


124

• • • • •

seznam léčiv; seznam zdravotnických prostředků; seznam zvlášť účtovaných materiálů; seznam stomatologických výrobků; jednotné podmínky a náležitosti, které je třeba splnit v souvislosti s předkládáním žádostí o zařazování nových léčiv, nových výkonů, nových technologických postupů, přístrojů, materiálů atp.(např. z hlediska jejich efektivnosti, účelnosti a možné kategorizace) pro rozhodování o jejich úhradě ze zdravotního pojištění. 12. Zajišťuje v souladu s Nařízením EHS č. 1408 a č. 574/71 a mezinárodními smlouvami úhradu zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak v rozsahu vymezeném zákonem. 13. Metodicky řídí pojišťovny v rozsahu stanoveném zákonem (např. ve spolupráci s MZ a MF v oblasti výkaznictví, jednotných způsobů a postupů účtování, v oblasti sběru dat, periodických statistických hlášení, revizní činnosti, kontrolní činnosti, informačních toků, sjednocování softwaru, v oblasti revizní činnosti, zajišťuje informační vzdělávací akce pro poskytovatele a poskytuje jim informace v rozsahu stanoveném zákonem atp.). 14. Vypracovává a vydává tiskopisy a číselníky potřebné pro systém veřejného zdravotního pojištění (např. číselník léčiv a zdravotnických prostředků, zvlášť účtovaných materiálů atp.). 15.Oznamuje Ministerstvu zdravotnictví ta smluvní zdravotnická zařízení v nichž dojde k hrubému porušování zákona v oblasti práv pacienta na bezplatnou péči, zásadním problémům v oblasti kvality poskytované péče – ohrožující zdraví pacientů atp. 4.3. Síť zdravotnických zařízení 4.3.1 Optimalizace sítě zdravotnických zařízení Současná síť je z hlediska své kapacity vcelku odpovídající, nicméně v oblasti lůžkové péče je nadbytek poskytovatelů tzv. akutní medicíny a výrazný nedostatek tzv. lůžek následné péče. V ambulantní sféře je nerovnoměrné rozmístění některých profesí ambulantních specialistů. Řešení všech problémů spojených s extenzitou a nerovnoměrností sítě je nutné řešit komplexně na základě potřeb medicíny 21 století (tvorba optimálních funkčních celků lůžkových zařízení, přesun diagnostiky a částečně i léčby z lůžkové péče do ambulantní sféry, efektivní využití drahé a výkonné přístrojové techniky apod.).

125


Pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení je zapotřebí vycházet z podrobně rozpracovaných koncepcí jednotlivých medicínských oborů. Na jejich základě budou vypracovány kritéria minimálních standardů personálního a přístrojového vybavení a rovněž minimální počet obyvatel ve spádové oblasti daného zařízení. Pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení pak doporučujeme následující opatření: • metodika plánování kapacit podle koncepcí jednotlivých oborů medicíny; • rozmisťování (provozně či investičně) nákladné zdravotnické techniky na základě souhlasu nezávislé komise jmenované vládou; • legislativa určující minimální požadavky personálního a přístrojového vybavení poskytovatele včetně požadavku na minimální spádovou oblast, (podklady pro vytvoření minimálních standardů a jejich aktualizace budou zajišťovat odborné společnosti a vlastní kontrola splnění těchto požadavků bude prováděna Českou lékařskou komorou); • krajské zdravotní plány, sestavené podle jednotné metodiky zohledňující analýzu zdravotního stavu obyvatelstva, demografické údaje, kvalitu životního prostředí, dopravní obslužnost; • periodická výběrová řízení na ambulantní i lůžkovou péči zohledňující kvantitu i kvalitu poskytovaných služeb; • legislativa určující povinnost informovat veřejnost o kvalitě poskytované péče. Základní prioritou je koncentrace superspecializované a specializované lůžkové zdravotní péče do optimálních funkčních celků (podle požadavků současné medicíny). S tím souvisí restrukturalizace lůžkového fondu nadbytečných kapacit akutní lůžkové péče na lůžka následné péče a rovněž přesun značné části léčby do ambulantní sféry. 4.3.2. Vymezení kompetencí V případě ambulantní a lůžkové péče spadající pod kraj je rozhodování v pravomoci kraje a pojišťoven (výběrové řízení vypisuje kraj, samozřejmou podmínkou je dodržení platné legislativy stanovující výše uvedené minimální požadavky spádovosti, personálního a přístrojového vybavení). V případě superspecializované péče (fakultní nemocnice a odborné léčebné ústavy, zřizované MZ) je rozhodování v pravomoci státu po dohodě s pojišťovnami (výběrová řízení). Pro ekonomicky zvlášť náročnou superspecializovanou péči (AIDS, hemofilie, transplantace a pod.) vytvořit zvláštní způsob financování (oddělený fond nebo definování zvláštních kriterií pro úhrady). U zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění (mimostandardní


126

nebo nesmluvní) se výběrové řízení nepředpokládá, trvá však nutnost dodržení minimálních standardů personálního a přístrojového vybavení (nikoli spádovosti). 4.3.3. Veřejná kontrola uplatnění veřejných finančních zdrojů a kvality zdravotní péče

Koncepce jednotlivých oborů medicíny

Porovnání kvality a nákladů

Požadavky na minimální personální a přístrojové vybavení a na minimální spádovou oblast

náklady

kvalita

Důležitá kritéria, podle Podpora konkurence kterých lze zdravotnických zařízení restrukturalizovat síť a optimalizovat pravidla Z ve ř financování výs ejňová ledk ní ů zdravotnických zařízení

Průběžná veřejná kontrola finančních toků a kvality

Zveřejňování údajů o nákladech a kvalitě z hlediska regionu, i jednotlivých zdravotnických zařízení Obr . 10 Restrukturalizaci sítě je vhodné dělat na základě objektivních kritérií – zdravotnické zařízení musí splňovat požadavky na minimální personální a přístrojové vybavení a na minimální spádovou oblast. Důležité je i průběžné sledování a vyhodnocování nákladů a kvality, zveřejňování statisticky zpracovaných porovnávatelných výsledků je důležitým zpětnovazebním prvkem veřejné kontroly, podporujícím konkurenční prostředí zdravotnických zařízení

Použití finančních zdrojů z veřejného zdravotního pojištění bude kontrolováno prostřednictvím NRC, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích (úhrady zdravotních pojišťoven a příjmy poskytovatelů za zdravotní péči, údaje o investicích z veřejných zdrojů apod.) jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly. Právě možnost veřejné kontroly (prostřednictvím Internetu) finančních toků včetně výsledků všech výběrových řízení a uzavíraných smluv znesnadní nehospodárné naklá-

127


dání s veřejnými prostředky. Současně bude připravován zákon o veřejnoprávní instituci s vymezením subjektů (pojišťoven, zdravotnických zařízení) spadajících do tohoto režimu. Pro posouzení kvality poskytnuté zdravotní péče, pro zhodnocení zdravotního stavu obyvatel a pro posouzení schopnosti zdravotnického systému dostát svým povinnostem z hlediska dostupnosti a kvality poskytované péče bude pravidelně sledována a vyhodnocována speciální sada informací tzv. – národní zdravotní ukazatele, které budou vyhodnocovány ve vazbě na průměry zemí EU a porovnávány s nejlepší zemí EU. Tyto ukazatele poslouží i pro regionální a místní hodnocení výsledků práce zdravotnického systému. Zároveň bude pravidelně zveřejňováno statistické vyhodnocení indikátorů kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních jako důležitý zpětnovazební prvek veřejné kontroly přispívající k podpoře konkurenčního prostředí zdravotnických zařízení (obr. 10). 4.3.4. Možnost výběru zdravotnického zařízení a spádové oblasti Bude zachován volný výběr poskytovatele zdravotní péče. Spádové oblasti budou určeny pouze pro případy nepřijetí pacienta v jiném zařízení. 4.3.5. Záchranná zdravotnická služba Poskytování urgentní medicíny náleží k oblastem vymezeným komunitárním právem. Každý občan EU by měl mít, v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, vyžadujícího rychlý zásah, zajištěnou stejnou péči ve všech státech a regionech EU. Pro její koordinaci se jeví jako výhodné po dohodě s hejtmany realizovat převedení organizace, řízení a financování záchranné zdravotní služby pod centrální státní správu. Bude vytvořena nová legislativní norma pro provozování zdravotnické záchranné služby – pozemní i letecké. Bude zachována dojezdová doba do 15ti minut a budou stanovena cílová místa převozu, která budou pro tyto účely akreditovaná.

5. Reformní kroky Koncepce realizace reformy zdravotnictví je možno rozdělit do tří etap : Krátkodobé (operativní opatření vedoucí stabilizaci systému, s jejichž realizací je třeba začít pokud možno ihned): • zveřejňování výsledků hospodaření přímo řízených organizací MZ; • prohloubení kontrolních mechanizmů ve zdravotních pojišťovnách s cílem zamezit prohlubování finančního deficitu;


128

• zavádění stoprocentního přerozdělení příjmů zdravotního pojištění; • příprava zákona o zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče; • zavádění systému úhrad pomocí DRG; • rozšíření činností Národního referenčního centra; • novela zákona o veřejném zdravotním pojištění; • vytvoření metodiky krajských zdravotních plánů; • zřízení nezávislé komise pro nákladnou zdravotnickou techniku. Střednědobé (do dvou let): • zákon o zdravotnických zařízeních; • zákon o zdravotní péči; • zákony o zdravotních pojišťovnách; • zákon o veřejnoprávních organizacích; • zákon o zdravotnické záchranné službě; • příprava Integrovaného zdravotnického informačního systému; • příprava Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra; • příprava elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění; • optimalizace sítě poskytovatelů zdravotní péče; • změna systému financování zdravotní péče; • organizační změny systému veřejného zdravotního pojištění (Správa zdravotního pojištění, dohodovací řízení …) ; • postupné zavedení elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění (do roku 2008). Dlouhodobé (po dvou letech): • rozšíření funkcionality Integrovaného zdravotnického informačního systému; • realizace Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra´; • pokračování v realizaci kroků střednědobé etapy.

6. Závěr Uplatněním nových biomedicínských technologií se dramaticky zvětšují možnosti časné diagnostiky a úspěšné léčby spojené však s nezanedbatelným nárůstem jejich finanční náročnosti. Současně ve vyspělých zemích stárne populace a celková nemocnost vzrůstá. Na druhé straně pokrok v informačních technologiích přináší nové technické i organizační možnosti pro zefektivnění zdravotnictví jako systému.

129


Problém

Řešení

Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a jejich problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní).

Snížení výdajů zvýšením efektivity zdravotnické péče. Snížení režie při výběru jednotným místem výběru pojistného. Spravedlivější distribuce vybraného pojistného 100% přerozdělení podle pohlaví a věkových skupin a vytvořením fondu nákladné péče. Zvýšení příjmů z doplňkových povinných zdrojů (povinné ručení, úrazové pojištění) a z doplňkových dobrovolných zdrojů (komerčního připojištění, jehož oblast uplatnění se určí definicí mimostandardů) Zlepšení možností příjmů od zahraničních pacientů usnadněním poskytování a urychlením proplácení poskytnuté péče prostřednictvím Evropského informačního a clearingového centra.

Problematické rozdělování finančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: • hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); • nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče; • nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami.

Zavedení DRG a zveřejňování statisticky srovnatelných nákladů léčení jednotlivých diagnostických skupin ve zdravotnických zařízeních, trasparence veřejných finančních toků, elektronický přenos výsledků vyšetření a zpřístupňování zdravotnické dokumentace, elektronická preskripce omezí zbytečné nadužívání léků, regulační vliv limitovaných příspěvků pojištěnců na omezení nadbytečnou péči, metodika plánování kapacit podle koncepcí jednotlivých oborů medicíny; rozmisťování (provozně či investičně) nákladné zdravotnické techniky na základě souhlasu nezávislé komise jmenované vládou; legislativa určující minimální požadavky personálního a přístrojového vybavení poskytovatele včetně požadavku na minimální spádovou oblast, (podklady pro vytvoření minimálních standardů a jejich aktualizace budou zajišťovat odborné společnosti a vlastní kontrola splnění těchto požadavků bude prováděna Českou lékařskou komorou);periodická výběrová řízení na ambulantní i lůžkovou péči zohledňující kvantitu i kvalitu poskytovaných služeb;

Nejsou přesně definovány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování (úhrady sociálně-zdravotní péče, zdravotnického školství).

Definice mimostandardů. Zavedení veřejného ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění, vyčleněním z veřejného zdravotního pojištění a ze sociálního pojištění, možnost komerčního připojištění na ošetřovatelsko-pečovatelské mimostandardy. Jasná definice financování z mimorezortních zdrojů (zdravotnické školství, zdravotnický výzkum)

Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů.

Průběžná výběrová řízení, akreditace v oblasti personálního a technického vybavení u všech poskytovatelů zdravotní péče a splnění požadavku na minimální spádovou oblast u poskytovatelů v rámci veřejného zdravotního pojištění.

Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví.

Svobodná volba zdravotnického zařízení. bude zachována a pacient bude mít k dispozici objektivní informace o kvalitě zdrav. péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Zlepšení informovanosti pacienta v oblastech: • úhrad poskytnuté zdravotní péče (přehled čerpání); • kvality zdravotní péče (průběžné sledování, statistické vyhodnocení a zveřejňování ukazatelů kvality); • dostupnosti zdravotní péče (vytvoření objednacího systému).

Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů, např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a dávno přežitým zákonem č. 48/97 Sb., složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení …).

Zvýšení spolurozhodování v oblasti úhrad zdravotní péče (např. placení mimostandardů z komerčního připojištění, zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců). Průběžné vyhodnocování a zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče v rámci státu, regionu a zdravotnických zařízení. Zavedení systému bonusů (a malusů) pro motivaci pacienta k preventivním prohlídkám. Organizační změny: vytvoření správy zdravotního pojištění jako společného orgánu pojišťoven a státu, rozšíření činností Národního referenčního centra, změna dohodovacího řízení ;příprava Integrovaného zdravotnického informačního systému, příprava elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění; příprava Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra, Legislativní opatření: zákon o zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče, novela zákona o veřejném zdravotním pojištění;vytvoření metodiky krajských zdravotních plánů; zřízení nezávislé komise pro nákladnou zdravotnickou techniku, zákon o zdravotnických zařízeních; zákon o zdravotní péči; zákony o zdravotních pojišťovnách; zákon o veřejnoprávních organizacích; zákon o zdravotnické záchranné službě;

Tabulka 1. Souhrn problémů a jejich navrhovaných řešení


130

Systémy veřejného zdravotnictví na tyto změny musejí reagovat. Proto v řadě zemí Evropské Unie v současné době probíhají reformy. Před naléhavou nutností změn stojí i české zdravotnictví. Nebudou jednoduché a bezkonfliktní. Dotknou se řady zaběhaných stereotypů, půjdou proti ekonomickým zájmům některých hospodářsky vlivných dodavatelů a prosazováním reformy si zřejmě nelze získat politickou popularitu. Odkládání změn se ale problémy nevyřeší, naopak, řešení po dvou letech váhání může být více bolestivé než nyní. Navržená koncepce si klade nemalý cíl vytvořit rámec reformních kroků s obecným modelem financování s možností pružného nastavení jednotlivých parametrů, tak aby ve své podstatě byla využitelná dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Reformní kroky navržené v koncepci jsou zaměřeny na vyřešení klíčových problémů českého zdravotnictví (viz tabulka 1). Navržená opatření jsou dlouhodobého charakteru a většina z nich je vyžaduje více času než dovolují časté změny ve vedení rezortu zdravotnictví. Z tohoto důvodu považujeme za nezbytné, aby myšlenky v navržené koncepci prošly jak politickou, tak především i odbornou diskusí, aby mohl být vytvořen základ dlouhodobých koncepčních změn zdravotnictví. Její plné znění i další aktualizace jsou přístupny na http://patfbiokyb.lf1.cuni.cz/reforma. Proto uvítáme veškeré připomínky, kritiku i náměty které umožní tyto myšlenky dále rozpracovávat (e-mailové spojení na autory: [email protected], [email protected]).

MUDr. Jozef Kubinyi, PhD. Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR Sněmovní 1 118 26 Praha 1 tel: 724232474 fax: 257534995 e-mail:[email protected]; [email protected] MUDr. Jiří Kofránek, CSc. Ústav patologické fyziologie 1. LF UK U nemocnice 5, 128 53 Praha 2 tel: 777 68 68 68 e-mail: [email protected]

EVROPSKÉ ZDRAVOTNICKÉ INFORMAČNÍ A CLEARINGOVÉ CENTRUM NECHTĚNÉ DÍTĚ NEBO BUDOUCNOST?

Recommend Documents