Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten
Margriet Moret - Hartman, methodoloog
Inhoud
1.
Evidence Based Richtlijnontwikkeling
2.
Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek
3.
Kritische beoordeling van onderzoek
4.
Van bewijs naar aanbevelingen
Evidence Based 1. 2. 3. 4.
concrete vraagstelling opstellen (PICO) zoeken naar relevant onderzoek kritisch beoordelen onderzoek uitkomsten wegen met expertise professionals en voorkeuren patiënt
Inhoud
1.
Evidence Based Richtlijnontwikkeling
2.
Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek
3.
Kritische beoordeling van onderzoek
4.
Van bewijs naar aanbevelingen
Casus Wat is het effect van pijnstillers (NSAIDs) op klachten bij mensen met lage rugpijn?
Effect Waargenomen effect (WE)
0%
100%
Effect Waargenomen effect (WE) SIE
NB
EF
MF
0%
Natuurlijk beloop (NB)
100%
controlegroep
Externe factoren (EF) (verstorende variabelen / placebo) Randomisatie
Meetfouten (MF)
Blindering
Specifiek interventie effect (SIE) Bijv: alcohol, sport, roken
Randomised Controlled Trial (RCT) Mensen met rugklachten
Voormeting (pijn, kwaliteit van leven)
Experimentele Interventie (pijnstillers)
Nameting (pijn, kwaliteit Van leven )
Onderzoekspopulatie
Basis populatie
Inclusie en exclusie
Voormeting
<3 maanden klachten
TIJD
Controle interventie
Nameting
Onderzoekdesigns
1.
Experimenteel onderzoek (RCT)
2.
Cohortonderzoek (retrospectief of prospectief)
3.
Patiënt-controle onderzoek
(bijv. groep met en groep zonder longkanker, navragen rookgedrag) 4.
Transversaal (dwarsdoorsnede/cross-sectioneel)
(bijv. vragen naar zoutgebruik en gelijktijdig meten van bloeddruk)
Causaliteit
(bijv. volgen van groep rokers en groep niet-rokers en wachten op uitkomst longkanker j/n)
Voorbeeld van resultaten Het gemiddelde verschil in lage rugpijn voor de groep behandeld met NSAIDs i.v.m. met de controlegroep is: 2,2 (95% BI 1,3 – 3,2), p < 0,05.
Het risico op bijwerkingen voor NSAID-gebruikers t.o.v. placebo gebruikers is: RR = 2,4 (95% BI 1,7 – 2,9), p = 0,01.
Resultaten
Relatieve risico
RR = 1 RR > 1 RR < 1
: geen verband : verhoogd risico : beschermend effect
NNT number needed to treat Effect behandeling met antibiotica
Inhoud
1.
Evidence Based Richtlijnontwikkeling
2.
Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek
3.
Kritische beoordeling van onderzoek
4.
Van bewijs naar aanbevelingen
Kritische beoordeling • Validiteit
• Onzekerheid • Relevantie
Bronnen van vertekening (bias) 1.
Selectie
2.
Herinnering
3.
Verstorende variabelen
Bijv. man/vrouw; of milde ziekte
Wat maakt dat resultaten niet (helemaal) kloppen?
Design hangt nauw samen met de kans op vertekening!
Hiërarchie van het bewijs Gradering A1
Systematische reviews / meta-analyses
A2
Randomised controlled trials (RCT)
B
Vergelijkend onderzoek (o.a. cohort onderzoek)
C
Niet-vergelijkend onderzoek
D
Mening van de werkgroep
Voorbeeld van resultaten Het gemiddelde verschil in lage rugpijn voor de groep behandeld met NSAIDs i.v.m. met de controlegroep is: 2,2 (95% BI 1,3 – 3,2), p < 0,05. Grootte van het effect
Onzekerheid
Het risico op bijwerkingen voor NSAID-gebruikerst.o.v. placebo gebruikers is: RR = 2,4 (95% BI 1,7 – 2,9), p = 0,01.
Onzekerheid “Het risico op bijwerkingen voor NSAID-gebruikerst.o.v. placebo gebruikers is: RR = 2,4 (95% BI 1,7 – 2,9), p = 0,01”
p = probability (kans) … de kans dat het antwoord op toeval berust significant verschil = p < 0,05 (0,05 = 5%) … de kans dat het antwoord op toeval berust is kleiner dan 5% 95% betrouwbaarheidsinterval
… 95% van de waarden valt binnen deze grens
Beoordelen en graderen van bewijs
GRADE Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation
Critical
Outcome
Critical
Outcome
Important
Outcome
Not
High Moderate Low Very low Summary of findings & estimate of effect for each outcome
Systematic review
Grade down
P I C O
Outcome
1. 2. 3. 4. 5.
Grade up
RCT start high, obs. data start low
1. Large effect 2. Dose response 3. Confounders
Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias
Guideline development Formulate recommendations: • For or against (direction) • Strong or weak (strength)
Rate overall quality of evidence across outcomes based on lowest quality of critical outcomes
By considering: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences
Revise if necessary by considering: Resource use (cost)
• • • •
“We recommend using…” “We suggest using…” “We recommend against using…” “We suggest against using…”
Kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat lichaamsgewicht
Outcome #1
Quality: High
Outcome #2
Quality: Moderate
Outcome #3
Quality: Low
bloeddruk
GRADE
Definitie ‘kwaliteit van het bewijs’ De kwaliteit van bewijs weerspiegelt de mate van zekerheid dat het geschatte effect = het werkelijke effect.
Kwaliteit van het bewijs Quality Hoog
Symbool
Interpretatie
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect
Matig
Laag
Zeer laag
Kwaliteitscriteria Studieontwerp
Uitgangskwaliteit Lager als van de body of evidence
Hoger als
Kwaliteit van de body of evidence
RCT
Hoog →
Studiebeperkingen
Groot effect
Hoog
Inconsistentie
Dosis-respons relatie
Matig
Indirectheid Observationeel Laag → onderzoek
Imprecisie Publicatie bias
Meer hierover in vervolgcursus
Overige vertekening Laag Zeer laag
Voorbeeld: richtlijn aspecifieke lage rugklachten
Uitgangsvraag Wat zijn de gewenste (pijn, beperkingen, terugkeer naar werk) en ongewenste effecten (bijwerkingen) (O) van NSAIDs (I) op de korte termijn (< 3 maanden) bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten (P)?
Conclusie Conclusie Algehele kwaliteit van het bewijs
Laag
Het netto gunstig effect van NSAIDs is onzeker, met name vanwege methodologische beperkingen van individuele studies en vanwege indirect bewijs. Berry 1982, Birbara 2003, Coats 2004, Katz 2003
Inhoud
1.
Evidence Based Richtlijnontwikkeling
2.
Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek
3.
Kritische beoordeling van onderzoek
4.
Van bewijs naar aanbevelingen
Van conclusie naar aanbeveling Conclusie
Factoren
Factoren
Aanbeveling
Algehele kwaliteit van bewijs
Factoren
laag
Aanvinken
1. Hoge of matige kwaliteit van het bewijs
☐
2. Zekerheid dat de balans van gewenste en ongewenste effecten wijst op een duidelijk netto-gunstig of netto-ongunstig effect
☐
3. Verschillen in waarden en voorkeuren van patiënten afwezig
☐
4. Zeker van relatief lage kosten?
☐
5. Voor alle stakeholders aanvaardbaar?
☐
6. Meeste voorwaarden voor implementatie aanwezig?
☐
* Indien één of meerdere antwoorden aangevinkt zijn, neemt de waarschijnlijkheid toe van een sterke aanbeveling voor of tegen de aan te bieden interventie toe.
Sterkte van de aanbeveling
…
GRADE Aanbevelingen (2 categorieën) • sterk • zwak / conditioneel (opties aangegeven)
Aanbeveling NSAID’s kunnen worden overwogen voor pijnverlichting op de korte termijn, maar vanwege de potentiele bijwerkingen dienen alternatieve opties (zoals afwachten) ook besproken te worden met de patiënt.
Toelichting op de afweging van de verschillende factoren bij het formuleren van de aanbeveling Door de lage kwaliteit van het bewijs en de onzekerheid over de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van NSAIDs bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. Door de mogelijke bijwerkingen die op kunnen treden ten gevolge van het gebruik van NSAIDs is het van belang dat de (huis)arts de verschillende behandelopties in samenspraak met de patiënt afweegt.
Formuleren aanbeveling •
relevant, praktisch en houvast in dagelijkse praktijk
•
helder en eenduidig
•
prescriptief, niet descriptief
•
bij gebrek aan consensus: geen aanbeveling maar expliciteer de overwegingen (of de onzekerheid)
Richtlijntekst Uitgangsvraag (PICO) Samenvatting literatuur Conclusies
Overige overwegingen Aanbevelingen
Dank voor uw aandacht & succes!
