Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail:
[email protected]
Evaluatierapport in het kader van het kwaliteitsdecreet Evaluatie van de zelfevaluatie Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna December 2008
1 Inleiding Sinds 1997 wordt vanuit de overheid specifieke aandacht besteed aan de kwaliteit van de werking in de ziekenhuizen. Via het kwaliteitsdecreet werden alle Vlaamse ziekenhuizen verplicht om op gestructureerde wijze na te denken over een aantal kwaliteitsthema’s, zoals de tevredenheid van de patiënt, de bedeling van geneesmiddelen en het aantal ziekenhuisinfecties. In 2004 werd deze regelgeving geactualiseerd. De verplichte thema’s werden vervangen door grotere domeinen. Vanaf 2005 zijn alle Vlaamse ziekenhuizen verplicht om zelf op zoek te gaan naar een kwaliteitsverbetering in vier domeinen: 1) de tevredenheid van de gebruiker 2) de tevredenheid van de medewerker 3) de algemene werking van het ziekenhuis (de operationele performantie) 4) de kwaliteit van de klinische zorg (de klinische performantie) De bedoeling van deze wetgeving is de kwaliteit van de zorg in Vlaanderen te bevorderen. De overheid verwacht van de ziekenhuizen dat zij een kwaliteitsbeleid voeren dat streeft naar voordelen voor de gebruikers van die voorziening, maar ook voor hun personeelsleden en voor de samenleving in het algemeen. Minstens één maal om de vijf jaar wordt de aandacht die het ziekenhuis heeft voor de eigen kwaliteit van werken geëvalueerd door de overheid. Hiervan wordt een evaluatierapport opgemaakt. De Vlaamse ziekenhuizen zijn bij wet verplicht om deze appreciatie aan iedere belanghebbende kenbaar te maken. Hieronder wordt het verslag weergegeven dat voor dit ziekenhuis werd opgesteld.
2 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis Het AZ Sint-Dimpna ontstond in 1998 uit de fusie van het Sint-Elisabethziekenhuis en de vlakbij gelegen Onze-Lieve-vrouwkliniek. Alle hospitalisatieactiviteiten zijn intussen samengebracht op de campus Sint-Elisabeth. Op de andere campus bevinden zich de administratieve diensten en de ambulante revalidatie. Er bestaat een belangrijke samenwerking met het Heilig Hartziekenhuis van Mol voor oncologie, neurologie en cardiologie. Deze samenwerking wil men in de toekomst verder uitbouwen. Verder bestaat er op het vlak van cardiologie een intense samenwerking met het UZ Antwerpen. De instelling werkt aan de realisatie van een toekomstproject. Hiertoe werd een zorgstrategisch plan ingediend. Hierin past de zoektocht naar Sp-bedden, het verwerven van bijkomende bedden voor NAH-patiënten en de vraag naar een erkende borstkliniek. De missie en visie werden duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek. Het kwaliteitsbeleid krijgt binnen dit ziekenhuis gestalte door de kwaliteitscoördinator en de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid, met vertegenwoordiging vanuit de directie. Binnen dit forum kan een duidelijke visie en strategie voor het patiëntveiligheidsbeleid ontwikkeld worden en kan het patiëntveiligheidsbeleid ziekenhuisbreed worden gevoerd. Men heeft een goed zicht op wat er leeft binnen het ziekenhuis. Zowel de verbeterpunten als de sterke punten zijn gekend. Er worden een aantal keer per jaar interne controle audits op de verpleegafdelingen
doorgevoerd. Deze controles zijn hoofdzakelijk gericht op zorgaspecten en leveren een bron aan informatie. Uit verscheidene verslagen en gesprekken blijkt een daadwerkelijke aanpak van verbeterpunten en een opvolging van veranderingen en verbeterprocessen.
3 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis van 1997 tot 2003 Naast drie verplichte thema’s die werden opgelegd door het Vlaams ministerie van Volksgezondheid, moest ieder Vlaams ziekenhuis ook zelf minstens twee thema’s kiezen. Dit vertaalt zich voor dit ziekenhuis, voor de drie verplichte thema’s in: • Onthaal – patiëntentevredenheid • Geneesmiddelendistributie • Ziekenhuisinfecties voor de vrije thema’s in: • Informatieverstrekking aan de patiënt • Thema voeding Wat betreft de informatieverstrekking aan de patiënt heeft elke afdeling momenteel een specifieke afdelingsbrochure opgemaakt. Het thema gemixte voeding heeft geleid tot een ‘presenteerbaar en smaakvol’ alternatief voor patiënten met slikstoornissen en dit ziekenhuisbreed. Het thema geneesmiddeldistributie wordt verder opgenomen onder meer door de ver doorgedreven automatisatie van enerzijds het voorschrijven van de medicatie (medicatiebeheer) en anderzijds de distributie van de medicatie (medicatierobot). Het medicatiebeheer is intussen ziekenhuisbreed geïmplementeerd. Het thema ziekenhuisinfecties heeft enkel tot doel gehad om zichzelf als ziekenhuis te positioneren. Patiëntentevredenheid zal uitgebreid worden naar verschillende doelgroepen met aangepaste vragenlijsten. Daar waar de streefdoelen opgelegd binnen de verschillende thema’s, niet of slechts gedeeltelijk behaald werden, wordt geopteerd om de projecten en verbeteracties verder te zetten. Algemene beoordeling van het kwaliteitsbeleid Het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997 – 2004 werd zeer beknopt beschreven in het kwaliteitshandboek. Er werden heel wat projecten en verbeteracties opgestart en afgewerkt. Een aantal thema’s zullen verder opgevolgd en uitgewerkt worden.
4 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis vanaf 2004 Algemeen kan gesteld worden dat het kwaliteitshandboek onvolledig is uitgewerkt. De verschillende stappen, zoals de regelgeving voorschrijft, zijn niet uitgewerkt. De gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen dient te gebeuren ontbreekt volledig voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk welke knelpunten het ziekenhuis voor elk
domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn en waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd.
4.1
Evaluatie door de gebruikers
Binnen het domein “Evaluatie door de gebruikers” worden volgende metingen uitgevoerd binnen het ziekenhuis: patiëntentevredenheidsmetingen na cataractoperatie, bij slaaplabopatiënten, bij de gebruikers van de pendel naar Antwerpen, in de obesitaskliniek, op de materniteit, naast algemene tevredenheid (pas in 2009), FONA en klachten. De evaluatie door de gebruikers is beperkt tot een aantal welafgelijnde kleinere patiëntengroepen. Deze bevragingen (cataract…) geven slechts een fractie weer van de verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele groep van gebruikers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van deze gehele gebruikersgroep, waardoor het beleid van het ziekenhuis optimaal de patiënt centraal kan stellen. Binnen de zelfevaluatie van de gebruikers werden reeds tal van verbeteracties doorgevoerd. Deze verbeteracties worden ad hoc doorgevoerd naar aanleiding van de vastgestelde tekorten. Het is belangrijk deze ‘kleinere’ verbeteracties op te nemen in het kwaliteitshandboek. Het kan ook nuttig zijn de resultaten van de bevragingen (zeker deze van de geplande algemene patiëntenbevraging in 2009) op een voldoende hoog draagvlak te bespreken zodat eventueel ‘langere’ termijn doelstellingen kunnen gekozen worden. Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers is het nodig de groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.
4.2
Evaluatie door de medewerkers
Binnen het domein “evaluatie van de medewerkers” worden volgende verbeterdoelstellingen weerhouden en/of projecten uitgevoerd: opvolging ziekte-abcenteïsme, harmony uurroostering, tevredenheid inscholing. Binnen de evaluatie door de medewerkers is gekozen voor de opvolging van het ziekteverzuim. Het systeem van abscenteïsme geeft slechts een fractie weer van de verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele groep van medewerkers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van deze gehele medewerkersgroep. Er werden binnen de zelfevaluatie van de medewerkers nog geen verbeterdoelstellingen geselecteerd. Binnen dit gehele proces is het van belang de timing te bewaken, er moet aangetoond worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar behaald zullen worden (eind 2009).
4.3
Evaluatie van de operationele performantie
Binnen het domein van de operationele performantie worden volgende projecten uitgevoerd binnen het ziekenhuis: opvolging verblijfsduur verloskunde, opvolging cataract in daghospitaal, opvolging varices in daghospitaal. 4.4
Evaluatie van de klinische performantie
Volgende verbeterdoelstellingen werden weerhouden en uitgevoerd onder het domein van de klinische performantie: interne audit op de verpleegafdelingen, transfusiehandboek, MRSA opvolging, opvolging clostridium, opvolging septicemieën, opvolging valincidenten, opvolging handhygiëne, opvolging cijfers verloskunde, opvolging ziekenhuissterfte, opvolging ongeplande heropnames. Er werd een te beperkte klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis. Het is belangrijk dat het ziekenhuis zelf actief op zoek gaat naar gegevens en informatie omtrent hun klinische performantie. Het is belangrijk om op basis van deze gegevens en analyses, gemotiveerde keuzes te maken naar verbetering. Deze besprekingen moeten leiden tot ten minste één verbeterdoelstelling binnen de klinische performantie. De meeste medische disciplines hebben beleidsplannen met verbeterdoelstellingen opgemaakt. Momenteel staan deze nog teveel los van elkaar. Deze beleidsplannen kunnen een mooie aanzet zijn om multidisciplinair te bespreken en ziekenhuisbreed verbeterdoelstellingen uit te selecteren. De geselecteerde verbeterdoelstellingen binnen de klinische performantie werden nu echter gekozen binnen het verpleegkundig middenkader zonder inbreng van artsen. De doelstellingen zijn niet altijd even meetbaar omschreven en voorzien van actieplannen. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaar mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifieke acties en hieraan gekoppelde timing. Loutere opvolging en het uitvoeren van metingen kunnen niet als verbeterdoelstelling benoemd worden.
5 Besluit In dit ziekenhuis werd al heel wat aandacht besteed aan kwaliteitsvolle zorgverlening. Hiervan getuigen de verschillende kwaliteitsprojecten. Zoals in vele Vlaamse ziekenhuizen beschouwt het ziekenhuis het nieuwe kwaliteitsdecreet als een opportuniteit om de kwaliteitsvisie verder te implementeren binnen het algemene beleid van de instelling. Het is vooral belangrijk dat het ziekenhuis start met de gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen dient te gebeuren, zodat onderbouwd en gemotiveerd de knelpunten aangepakt kunnen worden.
