EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie Academiejaar 2013-2014

EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE

Kim MOESICK Eerste master in de Farmaceutische Zorg

Promotor: Prof. apr. B. Claus

Commissarissen: Prof. dr. H. Nelis Prof. dr. S. Callens

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie Academiejaar 2013-2014

EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE

Kim MOESICK Eerste master in de Farmaceutische Zorg

Promotor: Prof. apr. B. Claus

Commissarissen: Prof. dr. H. Nelis Prof. dr. S. Callens

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

02/06/2014

Promotor Prof. apr. B. Claus

Auteur Kim Moesick

SAMENVATTING

Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een operatie met het oog op het vermijden van een surgical site infectie (SSI). Om een effectieve daling te krijgen van het aantal SSI’s dient de profylaxe correct en systematisch toegediend te worden. Het eerste objectief van deze masterproef was het updaten van de bestaande richtlijnen binnen het UZ Gent. De feedback verkregen op de richtlijnen, die in 2013 herwerkt waren, werd geïmplementeerd in deze richtlijnen. Het tweede objectief van deze masterproef bestond uit het evalueren van de praktijk. De BAPCOC studie waaraan het UZ Gent deelnam in 2013 werd herhaald. Voor de totale heupprotheses, coronaire bypass ingreep en colorectale chirurgie werden per type ingreep 20 patiënten retrospectief geëvalueerd op correctheid van keuze van het antibioticum, dosis, tijdstip van toedienen en aantal toedieningen. Daarnaast werd getracht om een beeld te schetsen van de compliantie aan de richtlijnen voor andere disciplines. Er werden 446 patiënten retrospectief geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren. Voor alle ingrepen van de BAPCOC studie werd het correcte antibioticum gekozen en in de correcte dosis toegediend. Het tijdstip van toedienen was bij elk type ingreep ontoereikend. Het aantal toedieningen was ook niet optimaal, met uitzondering van de heupprotheses. Wanneer de disciplines afzonderlijk bekeken werden, bleek dat er aan het profylaxebeleid bij thoracale-, abdominale en gastro-intestinale- en hartchirurgie gewerkt dient te worden. Algemeen werd de profylaxe, wanneer dit vereist was (indicator 1), toegediend aan 86% van de patiënten en bij 32% van de ingrepen gebeurde dit tussen de 60 en 30 minuten voor incisie (indicator 2). Bij 82% werd de profylaxe beëindigd binnen de 24 uur (indicator 3) en aan 52% werd het toegediend volgens de lokale richtlijnen (indicator 4). Aan 14% werd wel profylaxe toegediend wanneer dit niet vereist was (indicator 5) en 77% kreeg een herhaaldosis toegediend wanneer dit nodig was (indicator 6). De resultaten zijn duidelijk beter in vergelijking met de studies uitgevoerd in 2012 en 2013. Vier indicatoren scoren meer dan 75% qua compliantie. In 2012 was dat 1 indicator en in 2013 2 indicatoren. Dit wijst erop dat de richtlijnen beter nageleefd worden en meer bekendheid genieten.

DANKWOORD

Allereerst zou ik mijn promotor Prof. apr. B. Claus willen bedanken om mij de kans te geven deze masterproef te kunnen uitvoeren. Ook wil ik haar bedanken voor de statistische hulp en voor het nalezen van mijn masterproef. Prof. dr. D. Vogelaers, hoofdonderzoeker rond de studie van antibioticaprofylaxe, wens ik ook te bedanken om mij de kans te geven deze studie uit te voeren. Prof. dr. L. De Baerdemaeker bedank ik voor zijn deskundig advies. Bijzondere dank gaat uit naar apr. Julie De Keulenaer voor de ondersteunende begeleiding tijdens deze masterproef en de fijne samenwerking. Ook wil ik haar bedanken voor het verbeteren en nalezen van de masterproef. Apr. Franky Buyle en apr. Liesbeth Huys wil ik ook bedanken voor hun begeleiding. Mijn ouders wil ik bedanken voor hun steun die ik kreeg tijdens mijn voorbije studentenjaren. Mijn vrienden wil ik bedanken voor hun steun en voor de momenten van ontspanning.

INHOUDSOPGAVE

1.

INLEIDING ...................................................................................................................................1 1.1

1.1.1

IDSA ............................................................................................................................1

1.1.2

Sanford........................................................................................................................1

1.1.3

ECDC ............................................................................................................................2

1.1.4

BAPCOC .......................................................................................................................2

1.1.5

Antibiotherapiebeleidsgroep ......................................................................................3

1.1.6

Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent ..........................................................................3

1.2

3.

RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE .......................................................................4

1.2.1

Wat is antibioticaprofylaxe? .......................................................................................4

1.2.2

Wanneer profylaxe toedienen? ...................................................................................4

1.2.3

Verwerkkers van surgical site infecties .......................................................................5

1.2.4

Keuze antibioticum .....................................................................................................5

1.2.4.1

Cefazoline ................................................................................................................6

1.2.4.2

Ornidazole/metronidazole .......................................................................................7

1.2.4.3

Vancomycine en aztreonam .....................................................................................7

1.2.5

Tijdstip van toedienen.................................................................................................8

1.2.6

Duur van de profylaxe .................................................................................................8

1.2.7

Dosis van het profylacticum ........................................................................................8

1.2.8

Herhaaldoses...............................................................................................................9

1.2.9

Aangepaste profylaxe................................................................................................10

1.3 2.

ORGANISATIES.....................................................................................................................1

1.2.9.1

Penicilline allergie .................................................................................................. 10

1.2.9.2

MRSA ..................................................................................................................... 11

1.2.9.3

Patiënten onder therapeutische antibiotica ........................................................... 11

IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN ........................................................................................... 11

OBJECTIEVEN ............................................................................................................................12 2.1

UPDATEN RICHTLIJNEN ...................................................................................................... 12

2.2

EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK............................................................................................. 12

METHODE .................................................................................................................................13 3.1


3.1.1

Updaten van de bestaande richtlijnen ......................................................................13

3.1.2 3.2

4.


3.2.1

BAPCOC studie ..........................................................................................................14

3.2.2

Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk ....................................................14

3.2.3

Aanmaken databank .................................................................................................14

3.2.4

Analyseren van de databank .....................................................................................16

3.2.5

Verwerken resultaten met SPSS ................................................................................17

RESULTATEN .............................................................................................................................19 4.1


4.1.1

Updaten van de huidige richtlijnen ...........................................................................19

4.1.2

Poster en screensaver ...............................................................................................19

4.2


4.2.1

BAPCOC studie ..........................................................................................................19

4.2.1.1

Totale heupprothese .............................................................................................. 20

4.2.1.2

CABG ..................................................................................................................... 21

4.2.1.3

Colorectale chirurgie .............................................................................................. 22

4.2.2


4.2.2.1

Thoracale (niet-cardiale) chirurgie .......................................................................... 25

4.2.2.2

Orthopedische chirurgie......................................................................................... 26

4.2.2.3

Neurochirurgie ....................................................................................................... 27

4.2.2.4

Abdominale en gastro-intestinale chirurgie ............................................................ 28

4.2.2.5

Gynaecologische en obstetrische chirurgie ............................................................. 29

4.2.2.6

Urologische chirurgie ............................................................................................. 30

4.2.2.7

Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie ............................................ 31

4.2.2.8

Hartchirurgie.......................................................................................................... 32

4.2.2.9

Patiënten onder therapeutische antibiotica ........................................................... 33

4.2.2.10

Obese patiënten................................................................................................. 34

4.2.2.11

Totaal resultaat .................................................................................................. 35

4.2.3 5.

Poster en screensaver ...............................................................................................13

Vergelijken studies ....................................................................................................37

DISCUSSIE .................................................................................................................................39 5.1


5.2


5.2.1

BAPCOC studie ..........................................................................................................39

5.2.2


6.

CONCLUSIE ...............................................................................................................................48

7.

LITERATUURLIJST ......................................................................................................................49

BIJLAGEN .............................................................................................................................................i

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ABG:

Antibiotherapiebeleidsgroep

AHHK:

Algemene en Hepatobiliaire Heelkunde

BAPCOC:

Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee

BMI:

Body Mass Index

CABG:

Coronary Artery Bypass Graft

ECC:

Extracorporele Circulatie

ECDC:

European Centre for Disease prevention and Control

EPD:

Elektronisch Patiëntendossier

GIHK:

Gastro-Intestinale Heelkunde

HOHACH:

Hoofdhalschirurgie

IDSA :

Infectious Diseases Society of America

IgE:

Immunoglobuline E

IV:

Intraveneus

IZIS:

Intensieve Zorg Informatie Systeem

KB:

Koninklijk Besluit

MKA:

Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie

MRSA:

methicilline resistente Staphylococcus aureus

NKO:

Neus, Keel en Oor

NVT :

Niet Van Toepassing

O.K.:

Operatiekwartier

SSI:

Surgical Site Infectie

TVHK:

Thoracale en Vasculaire Heelkunde

UZ:

Universitair Ziekenhuis

1. INLEIDING Antibioticaprofylaxe in de chirurgie kent al een rijke geschiedenis. In de jaren ’60 werd er voor het eerst aangetoond dat door middel van het toedienen van antibioticaprofylaxe het aantal surgical site infecties (SSI) kan verlaagd worden (Hawn et al., 2008). Om een effectieve daling te krijgen van het aantal SSI’s dient de profylaxe volgens vaste richtlijnen toegediend te worden. Verschillende organisaties houden zich bezig met het uniformiseren van deze richtlijnen. 1.1 ORGANISATIES 1.1.1 IDSA

In 1963 werd de Infectious Diseases Society of America (IDSA) opgericht. In 2013 publiceerde de IDSA gestandaardiseerde richtlijnen rond antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen om een rationeel en veilig gebruik van profylactica te bekomen (Bratzler et al., 2013; http://www.idsociety.org). Aanbevelingen rond het organiseren van een antimicrobiële stewardship werden opgesteld in 2007. Een stewardship is een studie om de klinische resultaten te verbeteren en om de ongewenste gevolgen te laten dalen van antibioticagebruik, zoals toxiciteit en resistentie. Onderwerpen zoals de keuze van het antibioticum, dosis en duur van de behandeling zijn hierin opgenomen (Dellit et al., 2007). 1.1.2 Sanford

Jay P. Sanford schreef in 1969 de eerste editie van de ‘Sanford guide to antimicrobial therapy’. In 1987 verscheen de eerste Belgische/Luxemburgse versie van deze gids. In deze gids wordt er ook aandacht besteed aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen. De laatst uitgebrachte Belgische/Luxemburgse editie is deze van 2012-2013 (Sanford et al., 2012-2013).

1

1.1.3 ECDC In 2013 verrichtte de ECDC, European Centre for Disease prevention and Control, een grote studie rond antibioticaprofylaxe. Een systematische literatuurstudie werd uitgevoerd waaruit vijf belangrijke en effectieve modaliteiten rond profylaxe opgemaakt zijn en hun bijhorende indicatoren. Deze vijf modaliteiten zijn: (1) ziekenhuizen moeten een multidisciplinair team oprichten dat een protocol opstelt rond antibioticaprofylaxe. (2) Om een juist tijdstip van toedienen te garanderen is de toediening van de profylaxe voor en tijdens de ingreep de verantwoordelijkheid van de anesthesist. (3) Profylaxe dient binnen de 60 minuten voor incisie toegediend te worden, met uitzondering van vancomycine en fluorochinolonen. (4) Herhaaldoseringen hangen af van de duur van de ingreep, de halfwaardetijd van de gebruikte antibiotica en het eventueel massaal bloedverlies tijdens de ingreep. (5) En modaliteit vijf vermeldt dat profylaxe verder zetten na het beëindigen van de ingreep niet aangeraden is (ECDC., 2013). 1.1.4 BAPCOC In 1999 richtte de federale regering, omwille van het feit dat België hoog genoteerd staat op de lijst met landen die het meest antibiotica verbruiken, de BAPCOC, Belgian Antibiotic Policy Coordination Commitee, op. Het doel van dit comité bestaat uit meerdere aspecten. Een kerntaak is het nagaan van antibioticaresistentie en het voorschrijven van aanbevelingen hieromtrent. De BAPCOC bestaat uit zes werkgroepen, de werkgroep ziekenhuisgeneeskunde buigt zich onder meer over het profylactisch gebruik van antibiotica bij chirurgische ingrepen (http://www.health.belgium.be). In januari 2014 organiseerde de BAPCOC een workshop rond chirurgische antibioticaprofylaxe. Aan Belgische ziekenhuizen werd gevraagd een audit uit te voeren rond de chirurgische antibioticaprofylaxe, drie soorten operaties werden vooropgesteld, namelijk heupprotheses, coronaire bypass (CABG) en colorectale chirurgie. Ook het UZ Gent nam hieraan deel. Verdere uitleg en de resultaten van deze studie zijn terug te vinden in “3.2.1 BAPCOC studie” en “4.2.1 BAPCOC studie”. De literatuurstudie uitgevoerd door de ECDC werd op deze workshop ook aan bod gebracht.

2

1.1.5 Antibiotherapiebeleidsgroep

In 2008 werd het koninklijk besluit van 1991 rond de normen van een ziekenhuisapotheek gewijzigd. Vanaf nu diende elk ziekenhuis in België over een antibiotherapiebeleidsgroep (ABG) te beschikken om erkend te worden. De taak van deze groep bestaat er onder andere uit om schriftelijke aanbevelingen op te stellen rond antiinfectieuze behandelingen (KB, 12/02/2008). In het UZ Gent werkt deze groep onder meer aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen. Daarbij baseren ze zich vooral op de aanbeveling van de Infectious Diseases Society of America (IDSA), de aanbevelingen van de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en de aanbeveling in de Sanford gids (laatste versie 2012-2013). 1.1.6 Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent

In 2008 werd er in Europa een antimicrobiële stewardship studie uitgevoerd waaraan ook het UZ Gent deelnam. Uit deze studie werden vier kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Aan de hand van die indicatoren kunnen ziekenhuizen hun profylaxebeleid beoordelen (Struelens et al., 2009). De interne resultaten van het UZ Gent toonden aan dat er optimalisatie nodig was rond antibioticaprofylaxe en dat vooral het tijdstip van toedienen een werkpunt was (Bauters, C., 2008). In 2012 werd er opnieuw een studie gevoerd intern binnen het UZ Gent rond de antibioticaprofylaxe. De richtlijnen werden nagekeken en aangepast en de hedendaagse praktijk werd opnieuw geëvalueerd. In deze studie werd een vijfde kwaliteitsindicator ontwikkeld. Meer uitleg rond de kwaliteitsindicatoren is te vinden in “3.2.4 Analyseren van de databank”. Opnieuw scoorde het tijdstip van toedienen slecht. Verdere optimalisatie was dus nodig (Ghysels I., 2011-2012). Diezelfde studie werd opnieuw uitgevoerd in 2013. De richtlijnen werden weer geüpdatet en de antibioticaprofylaxe werd geëvalueerd aan de hand van de vijf kwaliteitsindicatoren. Het tijdstip van toedienen was ondermaats, maar vooral het volgen van de lokale richtlijnen kwam eruit als belangrijk werkpunt (De Boysere L., 2012-2013). 3

1.2 RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE 1.2.1 Wat is antibioticaprofylaxe?

Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een operatie met het oog op het vermijden van SSI. Door het preoperatief toedienen van antibiotica worden de mortaliteit en morbiditeit die gepaard gaan met de SSI’s gereduceerd. Ook de duur van het ziekenhuisverblijf, de gezondheidskosten, antibioticagebruik en resistentie dalen bij een correct profylaxebeleid (Abdel-Aziz et al., 2013; Oh et al., 2014). SSI’s staan op de tweede plaats van meest voorkomende infecties tijdens opname. Ongeveer 5% van de patiënten zouden een SSI ontwikkelen na een ingreep indien geen profylaxe toegepast wordt. Bij colorectale ingrepen kan dit zelfs oplopen van 6% tot 30% (Abdel-Aziz et al., 2013; Deierhoi et al., 2013; Goede et al., 2013). Door antibioticaprofylaxe toe te passen kunnen 40% tot 60% van de surgical site infecties vermeden worden. In 1960 werd voor het eerst bewezen dat profylaxe het risico op een SSI verlaagt (Burke, 1961; Hawn et al., 2008). Er zijn echter nog andere factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van een SSI zoals de basis strategieën in infectiecontrole, de ervaring en techniek van de chirurg, de duur van de ingreep, de ziekenhuis- en operatiekwartier

omgeving,

sterilisatie

van

de

werkinstrumenten,

preoperatieve

voorbereidingen, perioperatief management en de medische toestand van de patiënt (Bratzler et al., 2013). 1.2.2 Wanneer profylaxe toedienen? Allereerst moet er afgewogen worden of antibioticaprofylaxe aangewezen is of niet. Profylaxe dient altijd toegediend te worden wanneer er vreemd materiaal geplaatst wordt. Een aantal patiëntgebonden risicofactoren geven een verhoogde kans op een SSI en hierbij dient overwogen te worden om profylaxe toe te dienen. Deze risicofactoren zijn hoge leeftijd, obesitas, diabetes mellitus, immunosuppressie of chemotherapie en een lang preoperatief ziekenhuisverblijf (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000). Ingrepen kunnen onderverdeeld worden in vier types. “Clean surgery” omvat ingrepen waarbij er geen traumatische wonden zijn. Het infectierisico bij zo een ingreep is 4

minder dan twee procent, zonder profylaxe. Hierbij is profylaxe niet noodzakelijk. Profylaxe dient wel toegediend te worden als er vreemd materiaal geplaatst wordt of kan toegediend worden als de patiënt één van bovenvermelde risicofactoren vertoont. Bij “cleancontaminated surgery” zijn er ook geen traumatische wonden en is er tijdens de ingreep een kleine kans op contaminatie en complicaties. Het infectierisico bedraagt ongeveer tien procent, zonder profylaxe. Bij “clean-contaminated surgery” dient er onafhankelijk van de risicofactoren altijd profylaxe toegediend te worden. “Contaminated surgery” omvat traumatische wonden en een reële kans op contaminatie tijdens de ingreep. Het infectierisico bedraagt ongeveer twintig procent, zonder profylaxe. Ook hierbij is profylaxe verplicht. Onder “dirty surgery” verstaat men vervuilde traumatische wonden. Het infectierisico bedraagt hiervoor meer dan 30%, zonder profylaxe. Hierbij dient altijd profylaxe toegediend te worden en nadien therapie op te starten (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000). 1.2.3 Verwerkkers van surgical site infecties

Twintig percent van de SSI’s wordt veroorzaak door Staphylococcus aureus. Andere micro-organismen die verwacht worden bij “clean surgery” zijn coagulase negatieve staphylococcen. Samen vormen ze de huidflora. Bij “clean-contaminated surgery” worden ook nog Gram-negatieve bacteriën verwacht naast de huidflora. Naast de eerder genoemde micro-organismen spelen streptococcen, Enterobacteriaceae en de Pseudomonas spp. een rol (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000). Men moet er rekening met houden dat de verwachte micro-organismen verschillen van ingreep tot ingreep. Zo zullen bij ingrepen aan het hart alleen staphylococcen verwacht worden, terwijl er bij ingrepen aan de galwegen vooral Gram-negatieve micro-organismen verwacht worden. Bij colorectale ingrepen zullen anaërobe kiemen steeds mee ingedekt moeten worden. Bij elke ingreep dient steeds de huidflora in het achterhoofd gehouden te worden (Bratzler et al., 2013). 1.2.4 Keuze antibioticum

Het antibioticum gebruikt voor de profylaxe dient een spectrum te hebben dat de micro-organismen omvat die tijdens de ingreep verwacht worden. Aangezien de huidflora in 5

rekening gebracht moet worden bij elke ingreep dient het antibioticum actief te zijn tegen Gram-positieve en een aantal Gram-negatieve micro-organismen. Het antibioticum dient ook aan een aantal voorwaarden te voldoen, namelijk het spectrum dient de verwachte micro-organismen te omvatten, het dient veilig te zijn, m.a.w. weinig of geen bijwerkingen te vertonen, en goedkoop (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000). Breedspectrum antibiotica worden niet als profylaxe toegediend omwille van het risico op resistentie en de hoge kosten die ze met zich meebrengen (Oh et al., 2014). Het is ook niet nodig antibiotica met een breed spectrum toe te dienen wanneer er antibiotica voorhanden zijn, zoals cefazoline, met een nauwer spectrum die de verwachte microorganismen omvatten. 1.2.4.1 Cefazoline Cefazoline is een eerste generatie cefalosporine dat tot de β-lactam antibiotica behoort. Het spectrum van cefazoline omvat staphylococcen, streptococcen en een aantal Enterobacteriaceae. Alle micro-organismen die verwacht worden wanneer de huid doorgenomen wordt, zijn in dit spectrum omvat. Het is niet actief tegen methicilline resistente Staphylococcuss aureus (MRSA), anaërobe bacteriën en enterococcen. Cefazoline voldoet dus aan de eerder vermelde voorwaarden, het spectrum omvat de verwachte microorganismen, het is veilig en niet duur (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).

Figuur 1.1: Structuur cefazoline. Eerstelijns antibioticum in de profylaxe Cefalosporines van de tweede en derde generatie worden niet toegepast in de antibioticaprofylaxe. Deze hebben een breed spectrum wat aanleiding geeft tot uitselectie en dus tot resistentieontwikkeling (van Kasteren et al., 2000). 6

1.2.4.2 Ornidazole/metronidazole Ornidazole en metronidazole zijn beide nitro-imidazolen. Het spectrum omvat enkel anaërobe micro-organismen. Om die reden worden metronidazole en ornidazole niet als profylaxe op zich gebruikt maar worden ze aan cefazoline geassocieerd. Door hun anaërobe dekking worden ze alleen aan het profylaxe schema toegevoegd bij ingrepen waar anaërobe bacteriën verwacht worden. In het UZ Gent wordt ornidazole gebruikt in schema’s voor volwassen en metronidazole bij kinderen, omwille van de bewezen evidentie bij kinderen (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).

Figuur 1.2: Structuur metronidazole en ornidazole

1.2.4.3 Vancomycine en aztreonam

Vancomycine is een glycopeptide dat alleen actief is tegen Gram-positieve bacteriën. In tegenstelling tot cefazoline is het wel actief tegen MRSA en enterococcen. Vancomycine wordt in het ziekenhuis als profylaxe gebruikt in twee situaties. Wanneer de patiënt allergisch is aan penicilline en bij patiënten met een MRSA besmetting (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). Aangezien het spectrum van vancomycine alleen Gram-positieve bacteriën omvat, krijgen we bij gebruik van vancomycine niet dezelfde dekking van micro-organismen als bij cefazoline dat een breder spectrum heeft. Om dit probleem op te lossen wordt aztreonam aan vancomycine geassocieerd. Aztreonam heeft als monobactam een spectrum dat uitsluitend Gram-negatieve micro-organismen omvat. Monobactams zijn ook β-lactam antibiotica maar aangezien er geen kruisreactiviteit bestaat tussen beide kan aztreonam veilig gebruikt worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

7

1.2.5 Tijdstip van toedienen Het tijdstip van toedienen is van cruciaal belang. Wanneer de incisie plaatsvindt moeten adequate serum- en weefselconcentraties bereikt zijn. Deze concentraties dienen ook gedurende de hele ingreep behouden te blijven om een SSI te vermijden. Het zijn de vrije serum- en weefselconcentraties die van belang zijn, gebonden profylactica hebben geen werking. Tweederde van de SSI’s kunnen vermeden worden door het antibioticum op het juiste tijstip toe te dienen (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Moine et al., 2013). Het ideale tijdstip om een profylacticum toe te dienen bevindt zich tussen de 60 en 30 minuten vóór incisie. Wanneer het later dan 30 minuten voor incisie toegediend wordt zullen de serum- en weefselconcentraties niet voldoende hoog zijn tijdens de ingreep. Vancomycine dient 60 à 120 minuten voor incisie toegediend te worden omwille van de lange infusietijden die het Red-man syndroom moeten vermijden (Bratzler et al., 2013). 1.2.6 Duur van de profylaxe Profylaxe dient in principe maar gegeven te worden van vóór incisie tot het sluiten van de wonde. Daarom volstaat voor cefazoline meestal een enkelvoudige toediening bij ingrepen die minder dan drie uur duren. Er wordt algemeen aangeraden om de profylaxe niet langer dan 24 uur na de initiële dosis verder te zetten. Langdurige profylaxe kan aanleiding geven tot het verstoren van de microbiële flora, resistentie en hogere kosten. Ook wanneer na de ingreep nog drains en katheters aanwezig zijn dient de profylaxe niet verder gezet te worden, er kan geen verdere contaminatie meer optreden (Abdel-Aziz et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000). 1.2.7 Dosis van het profylacticum

In Tabel 1.1 worden de doses van de gebruikte antibiotica weergegeven. Voor volwassenen worden standaarddoses toegepast. Vancomycine dient echter gedoseerd te worden op gewicht. Pediatrische doses worden ook vermeld. De pediatrische dosis mag de volwassen dosis nooit overschrijden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

8

Tabel 1.1: Profylactische doses Profylacticum Cefazoline Vancomycine Aztreonam Ornidazole Metronidazole a

Dosis volwassenen Tot 120 kg: 2 g IV Vanaf 120 kg: 3 g IV 20 mg/kg IV ladingsdosis 2 g IV 1 g IV NVT

Dosis kinderena 30 mg/kg IV 15 mg/kg IV 30 mg/kg IV NVT 15 mg/kg IV

Doseringen gelden voor kinderen vanaf 1 maand oud.

In Europa varieert de obesitas prevalentie tussen de 4% en 37%. Aangezien obesitas (BMI > 30 kg/m²) een risicofactor is om een SSI te ontwikkelen, is antibioticaprofylaxe voor deze populatie zeer belangrijk. Studies hebben aangetoond dat de penetratie van cefazoline in het interstitieel vocht in onderhuids vetweefsel daalt bij obese patiënten. De cefazoline distributie in het weefsel daalt verder met toenemend gewicht. De verminderde antibiotica penetratie in het onderhuids vetweefsel kan verklaard worden door de lagere doorbloeding hierin (Brill et al., 2014; Ho et al., 2012). De standaarddosis van 2 g cefazoline volstaat niet bij deze patiënten waardoor er dus dosisaanpassingen nodig zijn. Door de lage kosten en veiligheid van cefazoline kan de dosis opgetrokken worden naar 3 g cefazoline voor patiënten met een lichaamsgewicht boven 120 kg. Hieromtrent zijn er echter weinig tot geen gegevens in de literatuur terug te vinden. Een experten opinie van de IDSA stelt voor om 3 g cefazoline te geven en verder onderzoek hierover dringt zich ook aan (Bratzler et al., 2013). 1.2.8 Herhaaldoses Herhaaldosering dient toegepast te worden bij langdurige ingrepen. Wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum, dient een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. Een uitzondering hierop zijn patiënten met nierinsufficiëntie. Door hun gedaalde nierfunctie zal het antibioticum minder snel geklaard worden en worden de hoge concentraties langer aangehouden. Om deze reden dient geen extra dosis toegediend te worden. Ook bij overdadig bloedverlies tijdens de ingreep, wanneer volwassen meer dan 1500 mL bloed verliezen en kinderen meer dan 20 à 30 mL/kg, dient er een herhaaldosis toegediend te worden. Een laatste geval wanneer er 9

herhaaldoses van toepassing zijn is bij het gebruik van extracorporele circulatie (ECC). Wanneer een patiënt op ECC wordt gezet, wordt er nog extra hoeveelheid vocht (± 300mL) aan het bloed toegevoegd waardoor de concentratie van het antibioticum verdund wordt. Deze patiënten volgen een aangepast profylaxe schema. Er wordt 2 g cefazoline toegediend 60 à 30 minuten voor incisie, 1 g cefazoline bij het op de pomp gaan (omwille van de verdunning van het bloed door het extra vocht), 1 g cefazoline bij het van de pomp gaan en 2 g cefazoline 8 uur na de laatst toegediende dosis (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Moine et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). Aangezien de halfwaardetijd van cefazoline 1,5 uur bedraagt dient om de 3 uur een herhaaldosis toegediend te worden als de ingreep langer dan 3 uur duurt. Ornidazole en metronidazole hebben beiden een lange halfwaardetijd, resp. 13 uur en 6 uur. Herhaaldosering is in principe niet nodig. De halfwaardetijd van vancomycine bedraagt 6 uur. Bij landurige ingrepen zal er geen extra dosis vancomycine nodig zijn. Aztreonam heeft een halfwaardetijd van 2 uur, bij ingrepen die langer dan 4 uur duren dient een herhaaldosis aztreonam toegediend te worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). 1.2.9 Aangepaste profylaxe 1.2.9.1 Penicilline allergie

Wanneer de patiënt allergisch is aan penicilline kan cefazoline vervangen worden door vancomycine. Het vervangen van cefazoline is afhankelijk van de soort allergie. Penicilline is net zoals cefazoline een β-lactam antibioticum. De allergische reacties die optreden kunnen onderverdeeld worden in twee categorieën. De immunoglobuline E (IgE) gemedieerde reacties en ‘gewone’ gastro-intestinale klachten. De IgE gemedieerde allergische reacties bestaan uit anafylactische shock, bronchospasmen, urticaria en angiooedeem. De kruisreactiviteit tussen cefalosporines en penicillines bedraagt echter 2%. Van die 2% is er slechts 0,004 à 0,015% kans dat de patiënt in anafylactische shock gaat. Die kans wil men echter niet nemen, dus patiënten waarbij eerder IgE gemedieerde penicilline allergie gerapporteerd is, zullen ook geen cefalosporines toegediend krijgen. Patiënten met gastro-intestinale klachten zullen wel nog cefalosporines krijgen (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).

10

1.2.9.2 MRSA Een andere situatie waarbij vancomycine gebruikt wordt is bij patiënten met MRSA besmetting. Cefazoline kan niet als profylacticum gebruikt worden aangezien MRSA niet tot het spectrum ervan behoort. Vancomycine, uitsluitend tegen Gram-positieven, dient gecombineerd te worden met cefazoline. Dit met de reden dat het spectrum van cefazoline ook Gram-negatieve micro-organismen omvat (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 20122013). 1.2.9.3 Patiënten onder therapeutische antibiotica

Wanneer een patiënt reeds therapeutisch behandeld wordt met antibiotica kan dit antibioticum ook als profylacticum toegepast worden als zijn spectrum de verwachte microorganismen omvat. Er dient wel een extra dosis gegeven te worden binnen de 60 à 30 minuten voor incisie (Sanford et al., 2012-2013). 1.3 IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN

Voorbije studies hebben aangetoond dat de lokale richtlijnen van het UZ Gent niet optimaal gevolgd worden (De Boysere L., 2012-2013; Ghysels I., 2011-2012). In het kader daarvan werd opnieuw een observationele studie opgezet rond dit onderwerp om de compliantie aan de richtlijnen te herevalueren en de richtlijnen zelf te optimaliseren.

11

2. OBJECTIEVEN Het opzet van deze masterproef bestaat uit twee aspecten. De huidige richtlijnen die in het UZ Gent toegepast worden in de antibioticaprofylaxe nakijken en updaten. In het tweede deel wordt de praktische toepassing van deze richtlijnen en de compliantie geëvalueerd.

2.1 UPDATEN RICHTLIJNEN Recent werd feedback gevraagd aan de betrokken partijen en nu dient deze feedback verwerkt te worden. De richtlijnen rond antibioticaprofylaxe in de chirurgie zijn recent beschikbaar gesteld op intranet. Om deze nieuwe richtlijnen bekend te maken wordt er een poster ontwikkeld waarbij de essentie van de antibioticaprofylaxe wordt uitgelegd. Deze poster zal in het operatiekwartier opgehangen worden. Er wordt ook een screensaver ontwikkeld waarbij opnieuw de essentie van de antibioticaprofylaxe in de chirurgie wordt weergegeven. Deze screensaver zal geïnstalleerd worden op computers in het operatiekwartier.

2.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK In het tweede deel van deze masterproef wordt nagegaan of de opgestelde richtlijnen voor antibioticaprofylaxe weldegelijk gevolgd worden. De BAPCOC studie die in 2013 uitgevoerd werd door een lid van de ABG wordt herhaald. Verder wordt het profylaxebeleid per chirurgische discipline geëvalueerd en wordt het profylaxebeleid algemeen nagegaan aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren.

12

3. METHODE 3.1 UPDATEN RICHTLIJNEN 3.1.1 Updaten van de bestaande richtlijnen

De richtlijnen die vorig jaar ontwikkeld werden aan de hand van de IDSA en Sanford gids, werden aan de ABG van het UZ Gent voorgelegd om feedback te verkrijgen. Deze feedback werd nu in de richtlijnen verwerkt. De bestaande richtlijnen per discipline werden geëvalueerd aan de hand van de meest recente richtlijnen voor chirurgische antibioticaprofylaxe van de IDSA en de ‘Sanford guide to antimicrobial therapy’. De richtlijnen van het UZ Gent werden naast die van de IDSA en Sanford gelegd en werden dan vervolgens per discipline besproken en vergeleken. Wanneer er verschillen opdoken tussen de verschillende bronnen werden in Pubmed literatuurgegevens opgezocht rond dat bepaalde onderwerp. De zoektermen gebruikt in Pubmed zijn ‘antibiotic prophylaxis’, ‘guidelines’, ‘surgery’, ‘timing’, ‘duration’, ‘adherence’, ‘compliance’, ‘cardiac surgery’, ‘obese’, ‘bariatric surgery’, ‘urologic surgery’, ‘colorectal surgery’ en ‘otologic surgery’. Vervolgens werden de richtlijnen doorgestuurd naar de verantwoordelijke arts per discipline voor evaluatie en voor goedkeuring te verkrijgen om deze richtlijnen te verspreiden via intranet. 3.1.2 Poster en screensaver Om voor de ingreep de profylaxe in de aandacht te brengen aan de anesthesisten en chirurgen, werd er een poster gemaakt waarop kort de belangrijkste punten uit de richtlijn toegelicht worden. Er werd ook een screensaver ontwikkeld waarop zeer beknopt de belangrijkste aandachtspunten van de antibioticaprofylaxe weergegeven worden. Deze screensaver zal getoond worden op de computers in het O.K.

13

3.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK 3.2.1 BAPCOC studie

In de audit uitgevoerd in oktober-november 2013 werden voor drie soorten operaties, namelijk de heupprothese, CABG en colorectale ingrepen, twintig patiënten geëvalueerd aan de hand van vier indicatoren (http://www.health.belgium.be). Deze studie zal herhaald worden. De resultaten kunnen vergeleken worden met de vorige resultaten en nadien kan er nagegaan worden of de compliantie aan de richtlijnen specifiek voor deze ingrepen en de profylaxe algemeen verbeterd is. 3.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk In 2012 en 2013 werd de perioperatieve antibioticaprofylaxe al geëvalueerd in het UZ Gent. Sinds januari 2014 staan de toen ontwikkelde richtlijnen op intranet. De praktijk werd nu opnieuw geëvalueerd voor elke discipline waarvoor een richtlijn beschikbaar was. 3.2.3 Aanmaken databank

Het retrospectieve karakter van deze monocentrische studie waarbij persoonlijke gegevens van patiënten werden ingekeken, vereiste een aanvraag bij het ethisch comité tot goedkeuring van deze studie. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent op 6 maart 2014 (B670201420432). De medische patiëntengegevens nodig voor de studie werden uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) gehaald of uit de ingescande anesthesiefiche en geïmporteerd in een Excel databank. Van de patiënten werd telkens hun patiëntennummer genoteerd, leeftijd, geslacht, gewicht en lengte. Daarnaast werden de datum, naam van de ingreep, start incisie, stop anesthesie, antibiotica allergieën, al dan niet toedienen van profylaxe, naam van het toegediende antibioticum, tijdstip van toedienen, de dosis, tijdstip en dosis van herhaaltoedieningen genoteerd. Om er zeker van te zijn dat een bepaalde ingreep profylaxe vereist of niet werden de ingrepen, waarrond twijfel bestond, overlopen met een anesthesist. 14

Patiëntengegevens werden verzameld vanaf 15 januari 2014, gezien een extra toelichting van de richtlijnen op de dienst anesthesie begin januari 2014. Analoog aan het opzet van de originele studie werden datasets aangemaakt per type operatie waarin telkens chronologisch 20 patiënten opgenomen worden. De BAPCOC studie stelt een aantal exclusiecriteria, deze zijn: leeftijd jonger dan 18 jaar, BMI hoger dan 30, patiënten met preoperatieve infecties en patiënten die een postoperatieve infectie ontwikkelen binnen de 48 uur na de operatie. Voor CABG-patiënten kon het medicatierooster niet ingekeken worden. Voor hartingrepen wordt een getypt anesthesieverslag in het EPD geplaatst. In die verslagen worden de gebruikte medicatie en toedieningtijdstippen genoteerd. Ook de start van de extracorporele circulatie (ECC) en het beëindigen ervan wordt in dit verslag vermeld. Herhaaldoses toegediend op intensieve zorgen werden opgezocht in het IZIS programma. De evaluatie van de hedendaagse praktijk is net zoals de BAPCOC studie retrospectief en monocentrisch. Deze studie valt ook onder de eerder aangevraagde goedkeuring van het ethisch comité. Voor deze studie was er slechts één exclusiecriterium. Neonati jonger dan een maand werden niet in de studie opgenomen. Er werd per discipline een dataset aangemaakt. Wanneer in EPD de operatieplanning per medische dienst geopend wordt, krijgt men een overzicht van alle geplande ingrepen die op die dag uitgevoerd worden. Alle ingrepen van een dag werden chronologisch opgenomen in de studie. Er werden dus geen bepaalde ingrepen uitgesloten, tenzij het een ingreep betrof rond een discipline waarvan de richtlijn nog niet goedgekeurd was. Deze disciplines zijn: heelkunde op de borst, oftalmologische chirurgie, plastische chirurgie en transplantatie ingrepen. Otologische chirurgie werd niet in de studie opgenomen, hoewel deze richtlijn wel al beschikbaar was op intranet werd de richtlijn voor deze discipline nog niet gecontroleerd door de dienst otologie en de IDSA en Sanford hebben geen aanbevelingen rond otologische chirurgie. Er werden nog twee bijkomende datasets aangemaakt. Een dataset voor patiënten die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica en een dataset voor patiënten met een gewicht hoger dan 120 kg. Om patiënten terug te vinden die al therapeutisch behandeld werden werd er gezocht naar ingrepen waarbij de kans groot is dat de patiënten al 15

therapeutisch behandeld werden. Voorbeelden van dergelijke ingrepen zijn het verwijderen van vreemd materiaal en drainage van een abces. Om patiënten te vinden met een lichaamsgewicht boven 120 kg werd er gezocht naar ingrepen waarbij zulke patiënten zouden voorkomen. Er is één specifieke ingreep waarbij hiervoor een reële kans bestaat, namelijk een gastric bypass. Aan de MKG (Minimaal Klinische Gegevens) werden datasets opgevraagd van patiënten met endocarditis en patiënten besmet met MRSA die een ingreep ondergaan hebben. Deze datasets konden echter niet binnen de periode van deze masterproef

beschikbaar

gesteld

worden.

Vervolgens

werden

alle

verzamelde

patiëntengegevens van alle datasets ook samen in een grote dataset geplaatst. 3.2.4 Analyseren van de databank

De aangemaakte datasets voor de BAPCOC studie werden op dezelfde manier verwerkt als de eerste BAPCOC studie in oktober 2013. Vier indicatoren werden nagegaan, namelijk de keuze van het antibioticum, de toegediende dosis, het tijdstip van toediening en het aantal toedieningen (http://www.health.belgium.be). Voor het tijdstip van toedienen werd een marge van 5 minuten getolereerd. De profylaxe dient normaal tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend te worden. Toediening van het antibioticum 65 minuten tot 25 minuten voor incisie werd dus ook aanvaard. Voor de studie rond de evaluatie van de hedendaagse praktijk werden de aangemaakte datasets geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren. In Tabel 3.1 worden de definities van de kwaliteitsindicatoren weergegeven. Bij de tweede kwaliteitsindicator werd een marge van vijf minuten getolereerd. Patiënten die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica zullen altijd langer dan 24 uur behandeld worden. Zij vormden dus een uitzondering voor de derde kwaliteitsindicator, die bijgevolg niet van toepassing is bij deze populatie. Onder het correct toedienen volgens de lokale richtlijnen bij kwaliteitsindicator vier verstaat men het toedienen van het correcte antibioticum, het toedienen van de correcte dosis en het juiste aantal toedieningen. De voorbije jaren is de chirurgische antibioticaprofylaxe telkens nagegaan aan de hand van de eerste vijf kwaliteitsindicatoren (Ghysels I., 2011-2012; De Boysere L., 20122013; Struelens et al., 2009). Dit jaar werd een zesde indicator toegevoegd. De vijf voorgaande indicatoren zeggen niets over herhaaldoses tijdens de ingreep. Wanneer de 16

ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum dient een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. De zesde indicator evalueert het al dan niet toedienen van een herhaaldosis. Tabel 3.1: De kwaliteitsindicatoren. Indicator 1 (%)

(aantal patiënten dat een profylacticum toegediend kreeg) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist is)

Indicator 2 (%)

(aantal patiënten waarbij de eerste dosis gegeven werd tussen de 60 en 30 minuten voor incisie) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is)

Indicator 3 (%)

(aantal patiënten waarbij profylaxe beëindigd werd binnen 24 uur na eerste dosis) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is)

Indicator 4 (%)

(aantal patiënten dat profylaxe kreeg volgens de lokale richtlijnen) x (100) (totaal aantal patiënten waarbij profylaxe vereist en toegediend is)

Indicator 5 (%)

(aantal patiënten dat profylaxe toegediend kreeg) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe niet noodzakelijk is)

Indicator 6 (%)

(aantal patiënten dat een herhaaldosering toegediend kreeg) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij herhaaldosering vereist is)

3.2.5 Verwerken resultaten met SPSS De aangemaakte datasets voor heup, CABG en colorectale ingrepen werden met behulp van SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor de drie groepen werd telkens nagegaan of aan de vier indicatoren voldaan werd. Omdat deze studie al eens uitgevoerd werd in 2013 en het UZ Gent de toen gemaakte databank bewaard heeft, konden via de SPSS Statistics versie 20 software de resultaten vergeleken worden. Met de Fischer exact test werd er nagegaan of er een significant verschil was tussen de resultaten van 2013 en de resultaten van 2014 per soort ingreep. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Door het ontbreken van de patiëntenkarakteristieken van de studie uitgevoerd in 2013 konden de populaties niet onderling vergeleken worden. Hierdoor kunnen waargenomen significante verschillen niet met zekerheid bevestigd worden. 17

De aangemaakte datasets voor de hedendaagse praktijk werden met behulp van de SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor elke dataset werd de mate waarin aan de zes indicatoren voldaan is, nagegaan. Ook de totale compliantie aan de zes indicatoren werd berekend. De algemene databank werd qua patiëntenkarakteristieken via de Fischer exact test vergeleken met de databank van de studie uitgevoerd in 2012 en met de databank van de studie uitgevoerd in 2013. Via de Chi-kwadraat test werd er gekeken of er significante verschillen waar te nemen waren tussen de kwaliteitsindicatoren van deze studie en die van de studies uitgevoerd in 2012 en 2013.

18

4. RESULTATEN 4.1 UPDATEN RICHTLIJNEN 4.1.1 Updaten van de huidige richtlijnen

De geüpdate richtlijnen zijn in bijlage terug te vinden (bijlage 1). De belangrijkste veranderingen die doorgevoerd werden zijn het vervangen van ornidazole door metronidazole bij kinderen wanneer er anaërobe dekking noodzakelijk is, omwille van de bewezen evidentie van metronidazole bij kinderen en het gebrek aan gegevens rond het gebruik van ornidazole bij kinderen, en het invoeren van 24 uur profylaxe bij orthopedische ingrepen en neurochirurgie. 4.1.2 Poster en screensaver

De poster en screensaver die als geheugensteun aan de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe gemaakt werden, vindt men terug in bijlage (bijlage 2 en 3).


In Tabel 4.1 worden het aantal patiënten weergeven die werden geanalyseerd voor de BAPCOC studie. Voor de drie ingrepen werd telkens gestart op 15/01/2014 met het includeren van patiënten. Negen patiënten met een totale heupprothese werden geëxcludeerd aangezien ze aan één van de exclusiecriteria voldeden. Voor de CABG ingrepen waren

dat

18

patiënten

en

voor

colorectale

chirurgie

13

patiënten.

De

patiëntenkarakteristieken van de gescreende/geïncludeerde populatie worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie, met uitzondering van het geslacht in Tabel 4.2. Tabel 4.1: BAPCOC studie: screening en inclusie Totaal aantal gescreende patiënten 29

Aantal geïncludeerde patiënten 20

CABG

38

20

Colorectale chirurgie

38

20

Totale heupprothese

19

Tabel 4.2: BAPCOC studie: patiëntenkarakteristieken Karakteristieken: aantal patiënten (N=60) Geslacht Leeftijd Gewicht Lengte BMI

Mannen: 33/60 (55%) 62j ± 17j 73kg ± 12kg 171cm ± 8cm 26kg/m² ± 3kg/m²

4.2.1.1 Totale heupprothese De resultaten voor de vier indicatoren voor de heupprotheses worden weergegeven in figuur 4.1. Voor de 3 patiënten (15%) waarbij de profylaxe op het juiste tijdstip werd toegediend, gebeurde dit gemiddeld 30 minuten (± 9 minuten) voor incisie. Vijftien patiënten (75%) kregen de profylaxe op een incorrect tijdstip toegediend. Daarvan kregen 12 patiënten de profylaxe laattijdig toegediend, gemiddeld 17 minuten (± 6 minuten) voor incisie. Bij 3 patiënten werd de profylaxe pas na de incisie toegediend, met een gemiddelde van 11 minuten na incisie (± 4 minuten). Voor 2 patiënten (10%) was er geen tijdstip van toedienen terug te vinden. Totaal aantal gescreende patiënten N= 29

Aantal geïncludeerde patiënten N= 20

Aantal geëxcludeerde patiënten N= 9

Conform

Niet conform

Keuze antibioticum (N= 20):

N= 20 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Dosis (N=20):

N= 20 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Tijdstip (N=20):

N= 3 (15%)

N= 15 (75%)

N= 2 (10%)

Toedieningen (N=20):

N= 20 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Figuur 4.1: BAPCOC studie: resultaten totale heupprothese

20

Ontbrekende data

Alleen het aantal toedieningen is significant verschillend (p<0,05) ten opzicht van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.3). Tabel 4.3: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor heupprotheses

Keuze antibioticum Toegediende dosis Tijdstip van toedienen Aantal toedieningen

2013 Aantal (%) 20 (100%) 20 (100%) 3 (15%) 15 (75%)

2014 Aantal (%) 20 (100%) 20 (100%) 3 (15%) 20 (100%)

p-waarde 1 1 1 <0,05

4.2.1.2 CABG

De resultaten voor de vier indicatoren voor de CABG- patiënten worden weergegeven in figuur 4.2. Slechts bij 10 patiënten (50%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 40 minuten (± 11 minuten) voor incisie. Bij 5 patiënten (25%) gebeurde dit incorrect: bij 4 patiënten werd de profylaxe te laat toegediend, gemiddeld 18 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe pas 24 minuten na de incisie toegediend. Zes patiënten (30%) kregen postoperatief een derde dosis profylaxe toegediend terwijl de richtlijn maar 2 postoperatieve doses aanraadt. Voor 5 patiënten (25%) was er geen ingescande anesthesiefiche terug te vinden, dus kon er geen besluit genomen worden omtrent deze 5 patiënten.

Totaal aantal gescreende patiënten N= 33



Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Keuze antibioticum (N=20):

N= 15 (75%)

N= 0 (0%)

N= 5 (25%)

Dosis (N=20):

N= 15 (75%)

N= 0 (0%)

N= 5 (25%)

Tijdstip (N=20):

N= 10 (50%)

N= 5 (25%)

N= 5 (25%)


N= 9 (45%)

N= 6 (30%)

N= 5 (25%)

Figuur 4.2: BAPCOC studie: resultaten CABG ingrepen 21

Er werden significante verschillen waargenomen qua keuze van het antibioticum (p<0,05) en de dosis (p<0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.4). Tabel 4.4: BAPCOC studie : vergelijken met huidige studie voor CABG ingrepen


2013 Aantal (%) 20 (100%) 20 (100%) 13 (65%) 11 (55%)

2014 Aantal (%) 15 (75%) 15 (75%) 10 (50%) 9 (45%)

p-waarde <0,05 <0,05 0,064 0,084

4.2.1.3 Colorectale chirurgie




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Keuze antibioticum (N=20):

N= 19 (95%)

N= 1 (5%)

N= 0 (0%)

Dosis (N=20):

N= 20 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Tijdstip (N=20):

N= 11 (55%)

N= 8 (40%)

N= 1 (5%)


N= 9 (45%)

N= 11 (55%)

N= 0 (0%)

Figuur 4.3: BAPCOC studie: resultaten colorectale chirurgie De resultaten voor de vier indicatoren voor colorectale chirurgie worden weergegeven in figuur 4.3. Bij 1 patiënt (5%) werd er geen ornidazole geassocieerd aan cefazoline wanneer dit nodig was. Aan 11 patiënten (55%) werd de profylaxe binnen de correcte tijdsmarge toegediend, gemiddeld 37 minuten (± 14 minuten) voor incisie. Acht patiënten (40%) kregen de profylaxe buiten de gestelde ranges van 30-60 minuten vóór incisie toegediend. Daarvan kregen 5 patiënten de profylaxe te laat toegediend, met een gemiddelde van 17 minuten (± 3 minuten) voor incisie. Bij 2 patiënten werd de profylaxe 22

vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend met een gemiddelde toedieningtijdstip van 98 minuten (± 32 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe 68 minuten na incisie toegediend. Voor 1 patiënt (5%) was er geen tijdstip van toedienen terug te vinden. Elf patiënten (55%) kregen drie doses toegediend terwijl de richtlijn maar een aanbeveling geeft voor één dosis. De keuze van het antibioticum is significant verschillend (p< 0,05), net zoals het aantal toedieningen (p< 0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.5). Tabel 4.5: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor colorectale chirurgie


2013 Aantal (%) 13 (65%) 20 (100%) 11 (55%) 17 (85%)

2014 Aantal (%) 19 (95%) 20 (100%) 11 (55%) 9 (45%)

p-waarde <0,05 1 1 <0,05

4.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk

Tabel 4.6 geeft de patiëntenkarakteristieken van deze populatie weer. De karakteristieken worden als gemiddelde ± standaarddeviatie weergegeven met uitzondering van het geslacht. Tabel 4.6: Hedendaagse praktijk: patiëntenkarakteristieken Karakteristieken: aantal patiënten (N=446) Geslacht Leeftijd Gewicht Lengte BMI

Mannen: 211 (47%) 49j ± 22j 72 kg ± 25 kg 166 cm ± 20 cm 26 kg/m² ± 7 kg/m²

In Tabel 4.7 wordt het aantal patiënten weergegeven die geanalyseerd werden. Opnieuw werd gestart op 15/01/2014 met includeren van patiënten. Voor orthopedische ingrepen, hartchirurgie en abdominale en gastro-intestinale chirurgie werden de patiëntengegevens verzameld voor de BAPCOC studie ook opgenomen in de databank. Bij de discipline hoofdhalschirurgie konden 2 patiënten niet opgenomen worden in de databank. Een patiënt was jonger dan een maand en bij de andere patiënt was de ingreep afgelast. 23

Tabel 4.7: Hedendaagse praktijk: screening en inclusie

Disciplines

TVHK ORTHOPEDIE NEUROCHIRURGIE AHHK & GIHK GYNAECOLOGIE UROLOGIE NKO & MKA & HOHACH HARTCHIRURGIE THERAPIE OBESITAS TOTAAL

Aantal patiënten BAPCOC studie

Totaal aantal gescreende patiënten

Aantal geïncludeerde patiënten

NVT 29 NVT 38 NVT NVT

43 35 35 44 39 38

43 35 35 44 39 38

Totaal aantal patiënten (BAPCOC + evaluatie richtlijn) 43 64 35 82 39 38

NVT

74

72

72

38 NVT NVT 67

38 31 17 381

38 31 17 379

38 31 17 446

Een overzicht van het studieopzet dat gebruikt werd bij de studies uitgevoerd in 2012, 2013 en deze studie wordt weergegeven in Tabel 4.8. Tabel 4.8: Hedendaagse praktijk: overzicht studieopzet 2008 retrospectief multicentrisch 2007

2012 retrospectief monocentrisch maart 2012

2013 retrospectief monocentrisch maart 2013

Inclusiecriteria

colorectale chirurgie en totale heupprothesen

alle ingrepen

alle ingrepen

Exclusiecriteria

minderjarigen

minderjarigen en bevallingen

Bronnen

medische en verpleegkundige gegevens

medische, verpleegkundige en facturatie gegevens

neonati minder dan een maand oud medische en verpleegkundige gegevens en ingescande anesthesie protocol fiches 1-5

Type studie Data afkomstig van

Kwaliteitsindicatoren 1-4 24

1-5

2014 retrospectief monocentrisch januari – april 2014 ingrepen waarvoor richtlijnen bestaan (exclusief otologische chirurgie) neonati minder dan een maand oud medische en verpleegkundige gegevens en ingescande anesthesie protocol fiches 1-6

4.2.2.1 Thoracale (niet-cardiale) chirurgie




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=35):

N= 26 (74%)

N= 6 (17%)

N= 3 (9%)

Indicator 2 (N=26):

N= 3 (12%)

N= 21 (81%)

N= 2 (8%)

Indicator 3 (N=26):

N= 24 (92%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Indicator 4 (N=26):

N= 15 (58%)

N= 9 (35%)

N= 2 (8%)

Indicator 5 (N=8):

N= 1 (13%)

N= 6 (75%)

N= 1 (13%)

Indicator 6 (N=1):

N= 1 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 2 (8%)

Figuur 4.4: Hedendaagse praktijk: resultaten thoracale (niet-cardiale) chirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor thoracale (niet-cardiale) chirurgie worden weergegeven in figuur 4.4. Het toedienen van profylaxe was vereist voor 35 van de 43 geëvalueerde ingrepen (81%). Voor 4 patiënten werden geen anesthesiefiches en/of medicatierooster teruggevonden. Bij 3 patiënten (12%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 32 minuten (± 12 minuten) voor incisie. Bij 21 patiënten (81%) werd de profylaxe buiten de correcte tijdsmarge toegediend. Daarvan werd de profylaxe later dan 30 minuten voor incisie toegediend aan 7 patiënten met een gemiddelde van 11 minuten (± 7 minuten) voor incisie. Bij 14 ingrepen werd de profylaxe pas na de incisie toegediend, gemiddeld 33 minuten (± 42 minuten) na de incisie. Voor 2 patiënten (8%) werd geen tijdstip van toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (8%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen van de richtlijnen zijn het toedienen van 24 uur profylaxe (6 patiënten), fout antibioticum (1 patiënt), foute dosis (1 patiënt) en het niet toedienen van een vervroegde dosis bij reeds bestaande therapie (1 patiënt). Bij 2 patiënten (8%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 8 ingrepen (19%) diende er geen profylaxe 25

toegediend te worden, deze werd wel toegediend aan 1 patiënt. Slechts 1 patiënt (2%) had nood aan een herhaaldosis tijdens de ingreep. 4.2.2.2 Orthopedische chirurgie


Totaal aantal gescreende patiënten N= 64 (met BAPCOC erbij)


Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=52):

N= 49 (94%)

N= 1 (2%)

N= 2 (4%)

Indicator 2 (N=49):

N= 11 (23%)

N= 34 (69%)

N= 4 (8%)

Indicator 3 (N=49):

N= 46 (94%)

N= 1 (2%)

N= 0 (0%)

Indicator 4 (N=49):

N= 36 (73%)

N= 11 (23%)

N= 2 (4%)

Indicator 5 (N=12):

N= 3 (25%)

N= 8 (67%)

N= 1 (8%)

Indicator 6 (N=2):

N= 1 (50%)

N= 1 (50%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 2 (4%)

Figuur 4.5: Hedendaagse praktijk: resultaten orthopedische chirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor orthopedische chirurgie worden weergegeven in figuur 4.5. Aan 52 patiënten van de 64 bestudeerde cases (81%) diende profylaxe toegediend te worden. Voor 3 patiënten konden geen anesthesiefiches en/of medicatierooster teruggevonden worden. Bij 11 ingrepen (23%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 32 minuten (± 8 minuten) voor incisie. Bij 34 patiënten (69%) werd het op een incorrect tijdstip toegediend. Daarvan werd bij 23 patiënten het profylacticum te laat toegediend, gemiddeld 16 minuten (± 6 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe te vroeg toegediend, namelijk 80 minuten voor incisie. Tien patiënten kregen de profylaxe pas na de incisie toegediend met een gemiddelde van 38 minuten (± 62 minuten) na incisie. Voor 4 patiënten (8%) kon geen tijdstip van toedienen teruggevonden worden. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (4%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen t.o.v. de richtlijnen zijn het niet toedienen van 24 uur profylaxe (5 patiënten), niet toedienen van een vervroegde dosis 26

bij therapie (1 patiënt), fout tijdstip van toedienen bij de herhaaldoses (3 patiënten), niet toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (1 patiënt), foute dosis (1 patiënt) en fout antibioticum (1 patiënt). Bij 2 patiënten (4%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 12 ingrepen (19%) was er geen profylaxe noodzakelijk, toch kregen 3 patiënten wel profylaxe toegediend. Twee patiënten (3%) dienden een herhaaldosis toegediend te krijgen tijdens de ingreep. 4.2.2.3 Neurochirurgie




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=30):

N= 26 (87%)

N= 3 (10%)

N= 1 (3%)

Indicator 2 (N=26):

N= 13 (50%)

N= 7 (27%)

N= 6 (23%)

Indicator 3 (N=26):

N= 22 (85%)

N= 0 (0%)

N= 2 (8%)

Indicator 4 (N=26):

N= 11 (42%)

N= 9 (35%)

N= 6 (23%)

Indicator 5 (N=5):

N= 0 (0%)

N= 4 (80%)

N= 1 (20%)

Indicator 6 (N=7):

N= 5 (71%)

N= 2 (29%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 2 (8%)

Figuur 4.6: Hedendaagse praktijk: resultaten neurochirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor neurochirurgie worden weergegeven in figuur 4.6. Bij 30 van de in totaal 35 geëvalueerde ingrepen (86%) was het toedienen van profylaxe vereist. Voor 2 patiënten kon er geen anesthesiefiche en/of medicatierooster teruggevonden worden. De profylaxe werd bij 13 patiënten (50%) op het juiste tijdstip toegediend, gemiddeld 44 minuten (± 13 minuten). Bij 7 patiënten (27%) gebeurde dit niet tussen de 60 en 30 minuten voor incisie. Daarvan kregen 3 patiënten de profylaxe laattijdig toegediend, gemiddeld 14 minuten (± 9 minuten) voor incisie. Twee patiënten kregen de profylaxe vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend (beide 75 minuten voor incisie) en 2 patiënten kregen de profylaxe na de incisie toegediend 27

(gemiddeld 85 minuten ± 99 minuten na incisie). Voor 6 patiënten (23%) werd geen tijdstip van toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (8%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen van de richtlijnen zijn het toedienen van 24 uur profylaxe (2 patiënten), het niet toedienen van 24 uur profylaxe (4 patiënten), niet toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (2 patiënten) en foute dosis (2 patiënten). Bij 6 patiënten (23%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 5 ingrepen (14%) was profylaxe niet noodzakelijk en werd deze ook niet toegediend. Er diende aan 7 patiënten (20%) een herhaaldosering toegediend te worden. Twee patiënten kregen geen herhaaldosis toegediend. 4.2.2.4 Abdominale en gastro-intestinale chirurgie

Totaal aantal gescreende patiënten N= 82 (met BAPCOC erbij)



Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=81):

N= 78 (96%)

N= 3 (4%)

N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=78):

N= 31 (40%)

N= 42 (54%)

N= 5 (6%)

Indicator 3 (N=78):

N= 71 (91%)

N= 0 (0%)

N= 2 (3%)

Indicator 4 (N=78):

N= 36 (46%)

N= 37 (47%)

N= 5 (6%)

Indicator 5 (N=1):

N= 0 (0%)

N= 1 (100%)

N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=26):

N= 20 (77%)

N= 6 (23%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 5 (6%)

Figuur 4.7: Hedendaagse praktijk: resultaten abdominale en gastro-intestinale chirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor abdominale en gastro-intestinale chirurgie worden weergegeven in figuur 4.7. Aan 81 van de 82 bestudeerde ingrepen (99%) diende er profylaxe toegediend te worden. Bij 31 patiënten (40%) werden de antibiotica op het juiste tijdstip toegediend, gemiddeld 37 minuten (± 12 minuten) voor incisie, bij 42 patiënten (54%) was dit niet het geval. Daarbij werd bij 28 ingrepen de profylaxe te laat toegediend (gemiddeld 13 minuten ± 7 minuten voor incisie), bij 4 patiënten gebeurde deze 28

te vroeg (gemiddeld 110 minuten ± 45 minuten voor incisie) en bij 10 patiënten werd de profylaxe pas na de incisie toegediend (gemiddeld 36 minuten ± 18 minuten). Voor 5 patiënten (6%) kon er geen tijdstip van toedienen teruggevonden worden. Indicator 3 is niet van toepassing op 5 patiënten (6%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen van het toedienen volgens de richtlijnen zijn het geven van 24 uur profylaxe (28 patiënten), niet toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (6 patiënten), niet toedienen van de extra dosis bij therapeutische antibiotica (1 patiënt), niet associëren van ornidazole (3 patiënten), associëren van ornidazole wanneer dit niet nodig is (4 patiënten) en het geven van een foutieve dosis (3 patiënten). Bij 5 patiënten (6%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 1 ingreep (1%) diende er geen profylaxe toegediend te worden en werd dit ook niet gedaan. 26 ingrepen (32%) vereisten het toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep, 6 patiënten kregen echter geen herhaaldosis toegediend. 4.2.2.5 Gynaecologische en obstetrische chirurgie




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=13):

N= 9 (69%)

N= 4 (31%)

N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=9):

N= 2 (22%)

N= 7 (78%)

N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=9):

N= 9 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Indicator 4 (N=9):

N= 6 (67%)

N= 3 (33%)

N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=26):

N= 4 (15%)

N= 22 (85%)

N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=1):

N= 1 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 0 (0%)

Figuur 4.8: Hedendaagse praktijk: resultaten gynaecologische en obstetrische chirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor gynaecologische en obstetrische chirurgie worden weergegeven in figuur 4.8. Aan 13 van de in totaal 39 geëvalueerde 29

patiënten (33%) diende er profylaxe toegediend te worden. Twee patiënten (22%) kregen de profylaxe in de juiste tijdsmarge toegediend, gemiddeld 28 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 7 patiënten (78%) werd de profylaxe buiten de tijdsmarge toegediend. Daarvan werd bij 6 patiënten de profylaxe laattijdig toegediend met een gemiddelde van 15 minuten (± 7 minuten) voor incisie. Eén patiënt kreeg de profylaxe 12 minuten na de incisie toegediend. Afwijkingen van het toedienen volgens de richtlijnen zijn het geven van 24 uur profylaxe (3 patiënten) en het niet associëren van ornidazole aan cefazoline wanneer dit noodzakelijk was (2 patiënten). Voor 26 ingrepen (67%) was er geen profylaxe noodzakelijk, 4 patiënten kregen deze echter wel toegediend. Eén patiënt (3%) diende een herhaaldosis toegediend te krijgen tijdens de ingreep. 4.2.2.6 Urologische chirurgie




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=22):

N= 19 (86%)

N= 2 (9%)

N= 1 (5%)

Indicator 2 (N=19):

N= 1 (5%)

N= 18 (95%)

N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=19):

N= 18 (95%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Indicator 4 (N=19):

N= 17 (89%)

N= 2 (11%)

N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=16):

N= 5 (31%)

N= 10 (63%)

N= 1 (6%)

Indicator 6 (N=0):

N= 0

N= 0

N= 0

NVT

N= 1 (5%)

Figuur 4.9: Hedendaagse praktijk: resultaten urologische chirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor urologische chirurgie worden weergegeven in figuur 4.9. Profylaxe was vereist voor 22 ingrepen van de totaal 38 uitgevoerde ingrepen (58%). Voor 2 patiënten kon geen anesthesiefiche en/of medicatierooster teruggevonden worden. Aan 1 patiënt (5%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, 37 minuten voor incisie. Van de 18 ingrepen (95%) waarbij de 30

profylaxe niet op het juiste tijdstip werd toegediend, werd het aan 16 patiënten te laat toegediend (gemiddeld 11 minuten ± 6 minuten voor incisie) en aan 2 patiënten pas na de incisie (gemiddeld 59 minuten ± 65 minuten na). Indicator 3 is niet van toepassing op 1 patiënt (5%) omdat deze al therapeutisch behandeld werd met antibiotica. Afwijkingen van de richtlijnen zijn het niet toedienen van een extra dosis bij therapie (1 patiënt) en foute dosis (1 patiënt). Er diende geen profylaxe toegediend te worden aan 16 patiënten (42%), deze werd wel bij 5 patiënten toegediend. Bij geen enkele ingreep was een herhaaldosis noodzakelijk. 4.2.2.7 Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=23):

N= 11 (48%)

N= 12 (52%)

N= 0 (0%)

Indicator 2 (N= 11):

N= 2 (18%)

N= 9 (82%)

N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=11):

N= 8 (73%)

N= 1 (9%)

N= 0 (0%)

Indicator 4 (N=11):

N= 4 (36%)

N= 7 (64%)

N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=49):

N= 4 (8%)

N= 45 (92%)

N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=0):

N= 0

N= 0

N= 0

NVT

N= 2 (18%)

Figuur 4.10: Hedendaagse praktijk: resultaten rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie worden weergegeven in figuur 4.10. Bij 23 van de 72 bestudeerde ingrepen (32%) was het toedienen van profylaxe vereist. Twee patiënten konden niet in de studie opgenomen worden: 1 patiënt was te jong en bij de andere patiënt werd de ingreep afgelast. Twee patiënten (18%) kregen de profylaxe binnen de correcte tijdsmarge toegediend, gemiddeld 28 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Aan 9 patiënten (82%) werd dit buiten de tijdsmarge toegediend. Daarvan werd dit bij 4 patiënten laattijdig toegediend, 31

gemiddeld 8 minuten (± 5 minuten) voor incisie, bij 1 patiënt werd dit vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend (78 minuten) en bij 4 patiënten werd het pas na de incisie toegediend, gemiddeld 22 minuten (± 5 minuten) na de incisie. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (18%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen van het volgen van de richtlijnen zijn een foutief antibioticum (7 patiënt) en het toedienen van 24 uur profylaxe (1 patiënt). Bij 49 ingrepen (68%) was profylaxe niet noodzakelijk, 4 patiënten kregen deze wel toegediend. Voor de geëvalueerde ingrepen diende er nergens een herhaaldosis toegediend te worden. 4.2.2.8 Hartchirurgie




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=38):

N= 32 (84%)

N= 0 (0%)

N= 6 (16%)

Indicator 2 (N=32):

N= 18 (56%)

N= 13 (41%)

N= 1 (3%)

Indicator 3 (N=32):

N= 19 (59%)

N= 11 (34%)

N= 2 (6%)

Indicator 4 (N=32):

N= 12 (38%)

N= 17 (53%)

N= 3 (9%)

Indicator 5 (N=0):

N= 0

N= 0

N= 0

Indicator 6 (N=0):

N= 0

N= 0

N= 0

NVT

N= 0 (0%)

Figuur 4.11: Hedendaagse praktijk: resultaten hartchirurgie De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor hartchirurgie worden weergegeven in figuur 4.11. Alle 38 ingrepen (100%) vereisten het toedienen van profylaxe. Voor 6 patiënten kon er geen anesthesiefiche teruggevonden worden. Bij 18 ingrepen (56%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 40 minuten (± 11 minuten) voor incisie, bij 13 ingrepen (41%) gebeurde dit incorrect. Bij 11 patiënten daarvan gebeurde de toediening te laat, gemiddeld 19 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Aan 1 patiënt werd de profylaxe te vroeg toegediend (68 minuten voor incisie) en aan 1 patiënt werd de 32

profylaxe pas na incisie toegediend (24 minuten na incisie). Voor 1 patiënt (3%) werd er geen tijdstip van toedienen teruggevonden. Bij 2 patiënten (6%) kon de stop van de profylaxe niet bepaald worden door het ontbreken van informatie in het IZIS programma. Afwijkingen van het volgen van de richtlijnen bestonden uit teveel toedieningen (13 patiënten) en het niet toedienen van een herhaaldosis bij het beëindigen van ECC (4 patiënten). Bij 3 patiënten (9%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Alle ingrepen vereisten het toedienen van profylaxe, indicator 5 kon dus niet beoordeeld worden. Herhaaldoses waren ook niet nodig waardoor indicator 6 ook niet beoordeeld kon worden. 4.2.2.9 Patiënten onder therapeutische antibiotica




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=29):

N= 28 (97%)

N= 1 (3%)

N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=28):

N= 5 (18%)

N= 22 (79%)

N= 1 (4%)

Indicator 3 (N=28):

N= 0

N= 0

N= 0

Indicator 4 (N=28):

N= 15 (54%)

N= 12 (43%)

N= 1 (4%)

Indicator 5 (N=2):

N= 0 (0%)

N= 2 (100%)

N= 0 (0%)

Indicator 6 (N=2):

N= 2 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 28 (100%)

Figuur 4.12: Hedendaagse praktijk: resultaten patiënten onder therapeutische antibiotica De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor patiënten die al therapeutisch behandeld worden met antibiotica worden weergegeven in figuur 4.12. Van de 31 geëvalueerde ingrepen was er profylaxe vereist voor 29 ingrepen (94%). Vijf patiënten (18%) kregen een vervroegde dosis tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend, gemiddeld 42 minuten (± 10 minuten) voor incisie. Bij 22 ingrepen (79%) werd er de profylaxe op een incorrect tijdstip toegediend waarvan bij 3 patiënten later dan 30 minuten voor de incisie (gemiddeld 18 minuten ± 7 minuten voor incisie). Drie patiënten kregen de profylaxe te 33

vroeg toegediend, gemiddeld 79 minuten (± 5 minuten) voor incisie, en 4 patiënten kregen de profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld 20 minuten (± 10 minuten) na incisie. Twaalf patiënten kregen geen extra vervroegde dosis toegediend. Voor 1 patiënt (4%) kon er geen tijdstip van toedienen teruggevonden worden. Kwaliteitsindicator 3 kan voor patiënten onder therapeutische antibiotica niet geëvalueerd worden. De antibiotica worden als therapie toegediend en dienen dus langer dan 24 uur toegediend te worden. Voor 1 patiënten (4%) kon niet teruggevonden of een extra vervroegde dosis van het antibioticum werd toegediend. Antibioticaprofylaxe is niet vereist bij 2 ingrepen (6%) en werd ook niet toegediend. Bij 2 ingrepen (6%) diende er tijdens de ingreep een herhaaldosis toegediend te worden. 4.2.2.10

Obese patiënten




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N=17):

N= 17 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

Indicator 2 (N=17):

N= 7 (41%)

N= 10 (59%)

N= 0 (0%)

Indicator 3 (N=17):

N= 16 (94%)

N= 1 (6%)

N= 0 (0%)

Indicator 4 (N=17):

N= 0 (0%)

N= 17 (100%)

N= 0 (0%)

Indicator 5 (N=0):

N= 0

N= 0

N= 0

Indicator 6 (N=2):

N= 2 (100%)

N= 0 (0%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 0 (0%)

Figuur 4.13: Hedendaagse praktijk: resultaten obese patiënten De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor obese patiënten worden weergegeven in figuur 4.13. Profylaxe was vereist voor alle 17 bestudeerde ingrepen (100%). Bij 7 patiënten (41%) werd een profylacticum toegediend tussen de 60 en 30 minuten voor incisie, gemiddeld 40 minuten (± 15 minuten) voor incisie. Tien patiënten (59%) kregen de profylaxe op een foutief tijdstip toegediend. Daarvan kregen 7 patiënten de profylaxe te laat 34

toegediend, namelijk gemiddeld 18 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 3 ingrepen werd de profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld 311 minuten (± 440 minuten) na incisie. Afwijkingen van het volgen van de richtlijnen bestonden uit een niet aangepaste dosis (17 patiënte), het associëren van ornidazole aan cefazoline terwijl de richtlijn alleen cefazoline als antibioticum voorstelt (11 patiënten) en het toedienen van 24 uur profylaxe (9 patiënten). Alle ingrepen vereisten het toedienen van profylaxe, indicator 5 kon dus niet beoordeeld worden. Er was een herhaaldosis nodig bij 2 ingrepen (12%). 4.2.2.11

Totaal resultaat




Conform

Niet conform

Ontbrekende data

Indicator 1 (N= 328):

N= 283 (86%)

N= 32 (10%)

N= 13 (4%)

Indicator 2 (N=283):

N= 91 (32%)

N= 174 (61%)

N= 18 (6%)


N= 231 (82%)

N= 13 (5%)

N= 6 (2%)


N= 148 (52%)

N= 117 (41%)

N= 18 (6%)


N= 17 (14%)

N= 97 (82%)

N= 4 (3%)

Indicator 6 (N=39):

N= 30 (77%)

N= 9 (23%)

N= 0 (0%)

NVT

N= 33 (12%)

Figuur 4.14: Hedendaagse praktijk: resultaten voor alle patiënten in de databank De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor alle patiënten in de databank worden weergegeven in figuur 4.14. Bij 328 van de in totaal 446 uitgevoerde ingrepen (74%) was het toedienen van profylaxe vereist. Voor 17 patiënten kon er geen anesthesiefiche en/of medicatierooster teruggevonden worden. Aan 91 patiënten (32%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 38 minuten (± 12 minuten) voor incisie. Aan 174 patiënten (61%) werd de profylaxe op een foutief tijdstip toegediend. Daarvan kregen 104 patiënten de profylaxe te laat toegediend, gemiddeld 14 minuten (± 7 minuten) voor incisie. Bij 9 patiënten werd de profylaxe te vroeg toegediend, gemiddeld 117 minuten (± 82 35

minuten) voor incisie. Aan 47 patiënten werd profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld 55 minuten (± 116 minuten) na incisie. Voor 18 patiënten (6%) werd er geen tijdstip van toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van toepassing op 33 patiënten (12%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Tabel 4.9 geeft de afwijkingen van het volgen van de richtlijnen weer. Bij 18 ingrepen (6%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 118 ingrepen (26%) diende er geen profylaxe toegediend te worden, deze werd wel toegediend bij 17 ingrepen. Voor 39 ingrepen was een herhaaldosering vereist (9%), 9 patiënten kregen geen herhaaldosis toegediend. Tabel 4.9: Hedendaagse praktijk: afwijkingen van het volgen van de richtlijnen Afwijkingen

Aantal patiënten

Toedienen van 24 uur profylaxe

48 patiënten

Fout antibioticum

27 patiënten

Foutieve dosis

22 patiënten

Niet toedienen van extra dosis bij patiënten onder therapeutische antibiotica

12 patiënten

Niet toedienen van 24 uur profylaxe

9 patiënten

Fouten bij herhaaldoses

20 patiënten

Niet toedienen van herhaaldosis

9 patiënten

In Tabel 4.10 wordt de totale compliantie aan de zes kwaliteitsindicatoren weergegeven. De ingreep diende daarvoor conform te zijn aan elke indicator. Tabel 4.10: Hedendaagse praktijk: totale compliantie aan de zes indicatoren

Thoracale (niet-cardiale) chirurgie Orthopedische chirurgie Neurochirurgie Abdominale en gastro-intestinale chirurgie Gynaecologische en obstetrische chirurgie Urologische chirurgie Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie Hartchirurgie Patiënten onder therapeutische antibiotica Obese patiënten Alle patiënten in de databank 36

Totale compliantie (%) 8 (19%) 17 (27%) 10 (29%) 14 (17%) 23 (59%) 11 (29%) 45 (63%) 8 (21%) 6 (19%) 0 (0%) 142 (32%)

4.2.3 Vergelijken studies In Tabel 4.11 worden de patiëntenkarakteristieken van de studie rond antibioticaprofylaxe uitgevoerd in 2012 en deze in 2013, vergeleken met deze van de studie die nu uitgevoerd is. De karakteristieken worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie met uitzondering van het geslacht. De patiëntenkarakteristieken zijn niet significant verschillend. Tabel 4.11: Hedendaagse praktijk: vergelijken patiëntenkarakteristieken 2012 en 2013 versus 2014 Karakteristieken

2012

2014

p-waarde

2013

2014

p-waarde

Geslacht: mannen

111 (46%)

235 (53%)

0,110

89 (53%)

235 (53%)

1

53j ± 18j

49j ± 23j

0,303

45j ± 23j

49j ± 23j

0,205

Leeftijd

Tabel 4.12 geeft de vergelijking weer van de kwaliteitsindicatoren met de voorgaande jaren. Alles is significant verschillend ten opzichte van de studie uitgevoerd in 2012 behalve kwaliteitsindicator 5. Kwaliteitsindicator 2 kon onderling niet vergeleken worden doordat in 2012 alle toedieningen binnen de 60 minuten voor incisie als correct beschouwd werden. Ten opzichte van de studie uitgevoerd in 2013 is alles significant verschillend. Kwaliteitsindicator 4 kon niet vergeleken worden doordat in 2013 ook het tijdstip van toedienen hieronder vervat zat, wat niet het geval was in de huidige studie. Tabel 4.12: Hedendaagse praktijk: vergelijken resultaten 2012 en 2013 versus 2014 2012

2014

p- waarde

2013

2014

p-waarde

Indicator 1

103 (73%)

283 (86%)

<0,01

33 (49%)

283 (86%)

<0,01

Indicator 2

/

/

/

2 (6%)

91 (32%)

<0,01

Indicator 3

52 (50%)

231 (82%)

<0,01

28 (85%)

231 (82%)

<0,01

Indicator 4

34 (33%)

148 (52%)

<0,01

/

/

/

Indicator 5

9 (13%)

17 (14%)

0,279

5 (7%)

17 (14%)

<0,01

37

In Tabel 4.13 wordt een finaal overzicht gegeven van de resultaten voor elke indicator van de voorbije jaren. Tabel 4.13: Hedendaagse praktijk: resultaten 2008, 2012, 2013 en 2014 Indicator 1 Indicator 2 Indicator 3 Indicator 4 Indicator 5 Indicator 6

38

2008 127 (98%) 53 (42%) 119 (94%) 118 (93%) / /

2012 103 (73%) 25 (24%) 52 (50%) 34 (33%) 9 (13%) /

2013 33 (49%) 2 (6%) 28 (85%) 6 (18%) 5 (7%) /

2014 283 (86%) 91 (32%) 231 (82%) 148 (52%) 17 (14%) 30 (77%)

5. DISCUSSIE

5.1 UPDATEN RICHTLIJNEN De geüpdate richtlijnen dienen nog elk door een verantwoordelijke per discipline nagekeken te worden. Pas wanneer dit gebeurd is kunnen de herwerkte richtlijnen per discipline op intranet geplaatst worden. Hetzelfde geldt voor de poster en screensaver. Deze dienen nog nagezien te worden door de verantwoordelijke van de dienst anesthesie vooraleer ze in de praktijk beschikbaar gesteld zullen worden.


Het UZ Gent had de databank met resultaten voor de BAPCOC studie uitgevoerd in 2013 bewaard. De patiëntenkarakteristieken van de geëvalueerde patiënten werden echter niet meer teruggevonden. Door het ontbreken van die patiëntenkarakteristieken konden de populaties onderling niet als gelijk beschouwd worden. In principe kan er dus niet met zekerheid gezegd worden dat de verschillen die waargenomen werden, echt significant verschillend zijn of door toeval. De resultaten bekomen in de BAPCOC studie voor totale heupprotheses rond de keuze van het antibioticum en de dosis ervan zijn volledig conform. Deze twee indicatoren scoorden telkens 100%. Aangezien deze twee indicatoren ook in 2013 100% scoorden was er geen verbetering mogelijk. Het tijdstip van toedienen kwam uit deze resultaten naar voor als een werkpunt, slechts 15% kreeg de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend. Bij twee patiënten werd de eerst toegediende dosis niet geregistreerd in het medicatierooster. Deze toediening werd wel teruggevonden op de anesthesiefiche, weliswaar zonder vermelding van het tijdstip van toedienen. Het aantal toedieningen van de profylaxe bij heupprothese kende een sterke verbetering ten opzichte van de vorige studie, van 75% naar 100%. Dit verschil was dan ook significant (p< 0,05). Deze verbetering zou toegeschreven kunnen

39

worden aan het beschikbaar stellen van de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe op intranet. Dit zou erop kunnen wijzen dat de richtlijnen daadwerkelijk geraadpleegd worden. De keuze van het antibioticum en de dosis ervan zijn conform bij de CABG ingrepen, beide bedragen 75%. Voor vijf patiënten waren er geen anesthesiefiches in EPD beschikbaar waardoor er voor deze vijf patiënten geen besluit kon genomen worden omtrent de keuze van het antibioticum, dosis, tijdstip van toedienen en het aantal toedieningen. Dit werd gemeld aan de anesthesist die de anesthesiefiches verwerkt. Deze ontbrekende fiches zouden te wijten zijn aan een fout in de software. Deze fout was nog niet rechtgezet wanneer deze masterproef beëindigd werd, waardoor deze vijf patiënten als ontbrekende data opgenomen werden in de dataset. Wanneer we deze vijf patiënten buiten beschouwing laten wordt de keuze van het antibioticum en de dosis ervan 100%, een perfect resultaat. Die vijf patiënten werden wel mee opgenomen in de dataset waardoor een significant verschil bekomen werd met 2013, wat wel op slechts 15 patiënten is. Opnieuw is het tijdstip van toedienen niet optimaal, slechts 50% van de patiënten krijgt tijdens het correcte interval (30-60 minuten vóór incisie) zijn/haar profylaxe toegediend. Als we de vijf patiënten zonder gegevens buiten beschouwing laten stijgt het correcte tijdstip van toedienen naar 67%. Het opmerkelijkste werkpunt is het aantal toedieningen dat nu slechts een score behaalde van 45%. Deze stijgt naar 60% als opnieuw de vijf patiënten zonder gegevens niet meegerekend worden. Dit zou te maken kunnen hebben met de onduidelijkheid omtrent de duur van de profylaxe bij hartchirurgie. Waarschijnlijk is er onvoldoende gecommuniceerd omtrent de duur van de profylaxe. Ook met literatuurgegevens is het moeilijk hierover tot een consensus te komen. Zo raden Bratzler et al. (2013) een enkele dosis tot 24 profylaxe aan. Maar vermelden er wel bij dat er nog verdere studies nodig zijn rond de optimale duur van hartchirurgie profylaxe. Tamayo et al. (2008) besloten dat een enkelvoudige dosis profylaxe gepaard gaat met een hogere SSI ratio (8,3% versus 3,6%). Edwards et al. (2006) vonden dat er geen evidentie is voor profylaxe langer dan 48 uur en dat een enkele dosis en 24 uur profylaxe even effectief zouden zijn als 48 uur profylaxe. Tenslotte raden Sanford et al. (2012-2013) 24 tot 48 uur profylaxe aan. De duur van profylaxe bij hartingrepen dient opnieuw besproken te worden op een ABG vergadering. Voor colorectale chirurgie is de keuze van het antibioticum significant verbeterd ten opzicht van 2013, een stijging van 65% naar 95%. Dit zou opnieuw te wijten kunnen zijn aan 40

het beschikbaar stellen van de richtlijnen. Bij colorectale chirurgie dient er namelijk ornidazole aan cefazoline geassocieerd te worden, wat in de studie van 2013 duidelijk nog niet routinematig werd toegepast aangezien de voornaamste fout daar antibiotica met een te nauw spectrum waren. Dit zou er weer op kunnen wijzen dat de richtlijnen nu geconsulteerd en nageleefd worden. Zowel in 2013 als in 2014 haalt de toegediende dosis een perfect resultaat van 100%. Ook bij colorectale chirurgie blijkt het tijdstip van toedienen niet optimaal te zijn (2013: 55%, 2014: 55%). Dit zou deels verklaard kunnen worden door urgente ingrepen. Appendectomies zijn vaak urgente ingrepen waarbij zo snel mogelijk ingegrepen moet worden. Er wordt dan meestal ook niet gewacht tot 30 minuten na de antibioticaprofylaxe om met de incisie te starten. Bij 2 patiënten werd de profylaxe vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend, deze patiënten zullen de profylaxe waarschijnlijk op de dienst zelf toegediend gekregen hebben. Het aantal toedieningen is ook ondermaats (45%). Vaak worden er 3 toedieningen gegeven over een periode van 24 uur. De richtlijn voor colorectale chirurgie geeft echter een advies van 1 preoperatieve dosis met daarnaast herhaaldoses wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het antibioticum. Het geven van 3 toedieningen is dus niet correct. Opvallend is dat het geven van 3 toedieningen steeds bij dezelfde types ingrepen naar voor komen, namelijk bij rectumresecties en sigmoïdresecties. Dit zou uit voorzorg kunnen gegeven worden aangezien bij sommige operaties het colon geopend wordt. Een herhalingsles aan de anesthesisten waarin kort de richtlijnen per discipline overlopen worden, zou dit probleem kunnen oplossen. In 2013 was het resultaat voor het aantal toedieningen nog 85%. Omdat toen nog geen richtlijnen beschikbaar waren, werd de Sanford gids (2012-2013) gevolgd die 3 toedieningen over een periode van 24 uur aanraadt. 5.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk

De patiënten die opgenomen werden in de datasets voor de BAPCOC studie konden ook opgenomen worden in de datasets voor de discipline waartoe ze behoorden en de totale dataset. De patiënten die niet geïncludeerd werden door de exclusiecriteria verbonden met de BAPCOC studie konden nu wel geïncludeerd worden tenzij het neonati jonger dan één maand oud betrof. Doordat in de databank van de studies uitgevoerd in 2012 en 2013 alleen het geslacht en de leeftijd opgenomen werden, konden alleen deze patiëntenkarakteristieken

vergeleken

worden.

Dit

zijn

op

zich

niet

voldoende 41

karakteristieken om te kunnen besluiten dat de populaties onderling vergelijkbaar zijn. In principe kan er dus niet met zekerheid gezegd worden dat de verschillen die waargenomen werden, echt significant verschillend zijn of door toeval. Wanneer het totale profylaxebeleid bekeken wordt, haalt het UZ Gent een score van 4/6, wanneer we een resultaat van 75% per indicator als geslaagd beschouwen. Voor de eerste kwaliteitsindicator kregen 86% van de patiënten profylaxe toegediend wanneer dit vereist was. Wanneer we dit resultaat naast de resultaten van 2012 (73%) en 2013 (49%) leggen zien we toch een opmerkelijke verbetering. Dit kan toegeschreven worden aan de extra ‘alert’ die vorig jaar in het EPD toegevoegd werd. Deze ‘alert’ helpt de anesthesisten te herinneren aan de antibioticaprofylaxe. In mei 2013 werden er ook herhalingslessen georganiseerd voor de anesthesisten om de antibioticaprofylaxe nog eens in de aandacht te brengen. Deze herhalingslessen zullen ook bijgedragen hebben tot een beter resultaat in verband met het toedienen van de profylaxe. Hawkins et al. (2013) vonden in hun studie een percentage van 99% voor de eerste kwaliteitsindicator. Slechts één patiënt kreeg geen antibioticaprofylaxe toegediend wanneer dit noodzakelijk was. Andere studies publiceerden volgende resultaten: 89% (Abdel-Aziz et al., 2013), 64% (Ozgun et al., 2010) en 98% (van Kasteren et al., 2003). Het resultaat van 86% ligt dus een beetje lager ten opzichte van de resultaten teruggevonden in de literatuur. Bij de disciplines gynaecologische chirurgie en hoofdhalschirurgie dient er ook nog extra aandacht besteed te worden aan het toedienen van de profylaxe wanneer dit noodzakelijk is. Tijdens het evalueren van het profylaxebeleid was het ook niet evident om voor deze twee disciplines na te gaan bij welke ingrepen profylaxe vereist was. Voor de interpretatie van deze ingrepen werd de hulp van een anesthesist ingeroepen. Deze beaamde ook dat de twijfel om profylaxe toe te dienen zich vooral stelde bij hoofdhalschirurgie. De richtlijn voor deze discipline dient verduidelijkt te worden en nagekeken te worden door de dienst hoofdhalschirurgie. Slechts 32% van het totaal aantal geëvalueerde patiënten kreeg het profylacticum tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend. Dit resultaat ligt al veel hoger dan de resultaten behaald in 2012 (24%) en 2013 (6%). Kwaliteitsindicator 2 werd in 2012 anders beoordeeld dan in deze studie. In de eerdere studie werden alle profylaxe toedieningen die binnen de 60 minuten voor incisie toegediend werden als correct beschouwd. In deze studie werden alleen toedieningen die tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend werden, 42

met een marge van 5 minuten, als correct beschouwd. Bijgevolg kon kwaliteitsindicator 2 onderling niet vergeleken worden. Het percentage van toedieningen tussen de 60 en 30 minuten zal waarschijnlijk dan veel lager liggen in 2012 waardoor het verschil veel groter zal worden. Het tijdstip van toedienen is wel significant verschillend ten opzicht van 2013. Andere studies toonden cijfers aan van 97% (Hawkins et al., 2013), 13% non-compliance (Goede et al., 2013), 86% (Hawn et al., 2008), 99% (Bozkurt et al., 2013), 5% (Oh et al., 2014) en 50% (van Kasteren et al., 2003). De studie van Oh et al. (2014) registreerden alle ingrepen waarbij de profylaxe binnen het uur voor incisie werd toegediend als conform. Het merendeel van de profylaxe werd binnen de 30 minuten voor incisie toegediend, vandaar het lage resultaat van 5%. De 32% correcte tijdstippen scoren hier beduidend slechter. Een studie uitgevoerd door Hawn et al. (2013) stelt dat er geen significante associatie is tussen het tijdstip van toedienen en het ontstaan van een SSI. Opvallend is dat voor alle disciplines het tijdstip van toedienen naar voor komt als werkpunt. Het hoogste resultaat behaalt is slechts 56% bij hartchirurgie. De derde kwaliteitsindicator scoort dan weer beter. Bij 82% van de patiënten werd de profylaxe binnen de 24 uur beëindigd. Twaalf procent van de patiënten werden al reeds behandeld met therapeutische antibiotica waardoor deze indicator niet van toepassing is op hen. Wanneer we deze groep buiten beschouwing laten, stijgt het resultaat naar 92%. De 82% ligt iets lager dan het resultaat behaald in 2013 (85%). In 2013 werd er geen rekening gehouden met patiënten die reeds therapeutisch behandeld werden. Wanneer we deze groep ook uit de huidige studie laten, ligt het percentage van deze studie hoger. In 2012 behaalde men een score van 50%, wat dan weer opmerkelijk lager ligt en opnieuw werd er geen rekening gehouden met patiënten die al therapeutisch met antibiotica behandeld werden. In deze studie werd aan 5% van de patiënten langer dan 24 uur profylaxe gegeven. Dit is opmerkelijk lager dan uitkomsten van andere studies: 59% (Abdel-Aziz et al., 2013), 45% (Bozkurt et al., 2013), 23% (Oh et al., 2014), 52% (Ozgun et al., 2010), 15% (van Kasteren et al., 2003) en 35% (Borg, 2014). In deze laatste studie bleek dat de voornaamste drijfveer, om profylaxe langer dan 24u te geven, de onzekerheid is. Bij hartchirurgie vormt het stoppen van de profylaxe binnen de 24 uur een probleem. Ditzelfde probleem werd ook al aangehaald in ‘5.2.1 BAPCOC studie’ waarin de resultaten voor de CABG ingrepen besproken werden. 43

Het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen is duidelijk een onderdeel waarvoor verdere optimalisatie nodig is. Bij slechts 52% van de geëvalueerde patiënten verliep deze volgens de lokale richtlijnen. In vergelijking met 2012 (33%) is dit wel al een significante verbetering. Kwaliteitsindicator 4 kon niet met die van de studie uitgevoerd in 2013 vergeleken worden. In deze studie werd er bij indicator 4 gekeken naar de keuze van het antibioticum, de dosis ervan en het aantal toedieningen. In de studie uitgevoerd in 2013 werd ook nog het tijdstip van toedienen vervat onder indicator 4. Het resultaat behaald in 2013 zal waarschijnlijk, wanneer het tijdstip van toedienen buiten beschouwing gelaten wordt, hoger liggen dan de nu behaalde 18% voor die studie. Bij 94% van de ingrepen werd het correcte antibioticum toegediend en bij 96% van de ingrepen gebeurde dit in de correcte dosis, wat vergelijkbaar en zelfs iets beter is dan de literatuur. Er dient wel opgemerkt te worden dat de dosis bij obese patiënten nergens aangepast werd en dus niet correct was. In de studie uitgevoerd door Hawkins et al. (2013) werd bij 97% van de bestudeerde cases het correcte antibioticum toegediend en voor 77% in de correcte dosis. Andere literatuurgegevens in verband met de keuze van het antibioticum: 32% noncompliance (Abdel-Aziz et al., 2013), 11% noncompliance (Goede et al., 2013), 96% (Bozkurt et al., 2013), 22% noncompliance (Oh et al., 2014) en 92% (van Kasteren et al., 2003). Voor de dosering werden volgende data teruggevonden: 23% noncompliance (Goede et al., 2013), 100% (Oh et al., 2014) en 89% (van Kasteren et al., 2003). Problemen met de dosering stellen zich vooral voor bij obese patiënten en patiënten die vancomycine toegediend kregen. Vancomycine dient normaal op gewicht gedoseerd te worden. Er werd echter standaard een dosis van 1 g toegediend waardoor bij vele patiënten vancomycine te laag gedoseerd werd. Dertien patiënten werden geregistreerd met een IgE gemedieerde penicilline allergie waarbij cefazoline vervangen werd door vancomycine en aztreonam. Ook het volgen van de lokale richtlijnen blijkt voor een groot deel van de disciplines een werkpunt te zijn. Deze was niet optimaal bij thoracale chirurgie, neurochirurgie, abdominale en

gastro-intestinale

chirurgie,

gynaecologische

chirurgie,

hoofdhalschirurgie

en

hartchirurgie. Net zoals in de BAPCOC is het het aantal toedieningen dat niet nageleefd wordt. Meestal worden drie toedieningen gegeven waar de richtlijnen er slechts één aanraden. Dit wijst erop dat de richtlijnen niet optimaal geconsulteerd en nageleefd worden. Bij 14% van de bestudeerde ingrepen werd er profylaxe toegediend wanneer dit niet noodzakelijk was. Dit is niet significant verschillend met het resultaat van 2012 (13%) maar 44

wel significant verschillend en opvallend hoger dan het resultaat van 2013 (7%). Dit zou kunnen verklaard worden door de grote van de steekproef. In 2013 waren er 75 ingrepen die geen profylaxe vereisten, nu waren dat er 118. Er zijn slechts twee studies terug te vinden waarbij het percentage ook geëvalueerd werd: 1% (Hawkins et al., 2013) en 35% (Ozgun et al., 2010). Het resultaat van het UZ Gent valt dus te midden van de resultaten terug te vinden in de literatuur. Het niet toedienen van de profylaxe wanneer deze niet noodzakelijk is, blijkt optimaal te zijn in alle disciplines behalve bij urologische chirurgie. Opnieuw duidt dit op het niet naleven van de richtlijnen en waarschijnlijk het toedienen van profylaxe uit gevoel van veiligheid. De zesde kwaliteitsindicator die het toedienen van herhaaldoses nagaat, werd nu voor het eerst geëvalueerd. Deze kan dus niet vergeleken worden met de studies uitgevoerd in 2012 en 2013. Wanneer we een resultaat van 75% als geslaagd beschouwen, is 77% al een mooie start. Wanneer dit met data uit de literatuur vergeleken wordt, 7% (Hawkins et al., 2013), 41% noncompliance (Goede et al., 2013) en 28% (Oh et al., 2014), ligt ons resultaat beduidend hoger. Orthopedische chirurgie en neurochirurgie zijn de enigste disciplines waarbij het toedienen van herhaaldoses ondermaats scoort. Dit kans deels verklaard worden door het kleine aantal ingrepen waarbij een herhaaldosis toegediend dient te worden. Slechts een handvol ingrepen overschrijden tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte profylacticum. Voor orthopedische ingrepen diende een herhaaldosis toegediend te worden bij twee ingrepen, waardoor de resultaten al snel niet conform lijken. In de aparte datasets voor patiënten onder therapeutische antibiotica en voor obese patiënten blijken dezelfde twee kwaliteitsindicatoren een probleem te vormen: het tijdstip van toedienen en het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen. Bij de obese patiënten bedraagt deze laatste zelfs 0%. Alle patiënten kregen een te lage doses cefazoline toegediend, bij het merendeel van de patiënten werd ornidazole geassocieerd aan cefazoline en vele patiënten kregen 24 uur profylaxe toegediend. Dit wordt allemaal niet aangeraden in de richtlijnen. Anesthesisten dienen eraan herinnerd te worden dat bij patiënten onder therapeutische antibiotica een vervroegde extra dosis minstens 30 minuten voor incisie dient toegediend te worden en dat bij patiënten met een gewicht hoger dan 120 kg de dosis cefazoline dient aangepast te worden. De manier waarop de dataset voor obese patiënten aangemaakt is, is niet echt correct. Normalerwijze zou een lijst opgevraagd 45

worden van patiënten met een lichaamsgewicht boven de 120 kg die een chirurgische ingreep ondergaan hebben. Deze lijst kon pas ten vroegste juli 2014 verkregen worden, wat de periode van deze masterproef overschrijdt. Daarom werd er op een alternatieve manier opzoek gegaan naar patiënten voor deze dataset. De antibiotica die het meest gebruikt werden bij patiënten die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica zijn amoxicilline/clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam en flucloxacilline die allemaal een spectrum hebben dat de verwachte micro-organismen omvat. De totale compliantie duidt op het voldoen aan alle zes kwaliteitsindicatoren. In de voorbije studies van 2012 en 2013 werd deze niet berekend waardoor dit ook niet kan vergeleken worden. Met een totale compliantie van 32% scoort het UZ Gent middelmatig in vergelijking met data uit de literatuur. Andere studies publiceerden volgende resultaten: 48% (Hawkins et al., 2013), 46% (Abdel-Aziz et al., 2013), 75% noncompliance (Goede et al., 2013), 28% (van Kasteren et al., 2003) en 28% (Ozgun et al., 2010). Wanneer de disciplines afzonderlijk bekeken worden volgens de totale compliantie behaalt abdominale en gastrointestinale chirurgie het laagste resultaat met 17%, gevolgd door thoracale (niet-cardiale) chirurgie met 19%. De dataset met obese patiënten is helemaal niet conform met 0%, dit is te wijten aan kwaliteitsindicator 4 die ook 0% scoort. De disciplines hoofdhalschirurgie en gynaecologie halen de hoogste resultaten met resp. 63% en 59%. Een algemene herhalingsles zou kunnen georganiseerd worden voor anesthesisten of chirurgen waarin het belang van het tijdstip van toedienen aangehaald wordt. Net zoals het toedienen volgens de lokale richtlijnen waarbij extra aandacht wordt besteed aan het aantal doses toe te dienen. De aparte behandeling voor patiënten onder therapeutische antibiotica en voor obese patiënten dient zeker ook vermeld te worden. Een wijze waarop het tijdstip van toedienen verbeterd zou kunnen worden is het toedienen van de profylaxe voor het O.K. Nu wordt de antibioticaprofylaxe pas op het O.K. toegediend. Vooraleer de patiënten het O.K. binnengaan liggen ze op de bedhold. Wanneer daar al de profylaxe toegediend wordt, zal een optimale tijdsmarge bereikt zijn bij incisie. De databank met patiëntenkarakteristieken van de studie uitgevoerd in 2008 kon niet teruggevonden worden. De populaties konden dus onderling niet vergeleken worden. Ook de definities van de toen gebruikte kwaliteitsindicatoren werden niet teruggevonden waardoor de indicatoren onderling niet vergeleken konden worden. De hoge resultaten in 46

2008 zouden erop kunnen wijzen dat de kwaliteitsindicatoren toen anders beoordeeld werden. Wanneer naar de patiëntengegevens in het EPD gekeken wordt, wordt er een opmerkelijke daling in ontbrekende patiëntengegevens waargenomen. Voor de studies uitgevoerd in 2012 en 2013 waren er geen data beschikbaar per kwaliteitsindicator voor ongeveer 30% à 40% van de populatie. Nu ligt dat gemiddeld rond de 5%. De herhalingslessen die in mei 2013 georganiseerd werden, hebben mogelijks bijgedragen tot het beter registreren van alle gegevens omtrent de antibioticaprofylaxe. Een tekortkoming van deze studie is dat er een Hawnthorne effect zou kunnen zijn door patiënten te selecteren vanaf halverwege januari 2014. Begin januari 2014 werden immers de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe besproken en op intranet geplaatst, wat de richtlijnen extra in de aandacht zette. Dit zou dan tot betere resultaten geleid kunnen hebben. Een meerwaarde voor deze studie zou ook geweest zijn dat ook het aantal SSI’s bij de bestudeerde ingrepen nagegaan zou zijn. Er kan dan geëvalueerd worden of het voldoen aan een kwaliteitsindicator gepaard gaat met een lager aantal SSI’s. Patiënten besmet met MRSA en patiënten met risico op endocarditis die een chirurgische ingreep ondergingen werden normaal gezien ook apart in deze studie opgenomen. Lijsten met die betreffende patiënten werden aangevraagd maar konden pas ten vroegste beschikbaar gesteld worden in juli 2014. Vooral de evaluatie van patiënten met risico op endocarditis die een ingreep ondergaan is interessant om te evalueren aangezien deze patiënten een speciale aanpak vragen.

47

6. CONCLUSIE De feedback verkregen op de richtlijnen, die in 2013 herwerkt werden, is nu geïntegreerd in deze richtlijnen. De belangrijkste veranderingen zijn het vervangen van ornidazole door metronidazole bij kinderen, omwille van de bewezen evidentie van metronidazole bij kinderen en het ontbreken van gegevens rond het gebruik van ornidazole bij kinderen, en het invoeren van 24 uur profylaxe bij orthopedische ingrepen en neurochirurgie. Deze geüpdate richtlijnen dienen nog door de betrokken partijen nagekeken te worden. Daarna zullen deze richtlijnen beschikbaar gesteld worden voor consultatie op intranet. Daarnaast werden een poster en screensaver ontwikkeld waarop de essentie van de antibioticaprofylaxe weergegeven wordt. Deze zal verspreid worden binnen het O.K. De BAPCOC studie waaraan het UZ Gent in 2013 deelnam werd herhaald. De resultaten toonden aan dat de keuze van het antibioticum en de dosis van het toegediende antibioticum conform is. De keuze van het antibioticum voor colorectale chirurgie is significant verbeterd ten opzichte van de studie in 2013. Het tijdstip van toedienen en het aantal toedieningen is nog altijd niet optimaal, behalve voor heupprothese waarbij het aantal toedieningen significant verbeterd is. Voor colorectale chirurgie was het aantal toedieningen dan weer opvallend slechter. De

hedendaagse

praktijk

werd

geëvalueerd

aan

de

hand

van

zes

kwaliteitsindicatoren. De praktijk werd algemeen geëvalueerd, per discipline en voor twee speciale patiëntengroepen (patiënten onder therapeutische antibiotica en obese patiënten). Uit de resultaten bleek dat het profylaxebeleid voor de disciplines thoracale-, abdominale en gastro-intestinale- en hartchirurgie niet optimaal is. Ook het profylaxebeleid voor de twee speciale patiëntengroepen is niet optimaal. De algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk toont aan dat de antibioticaprofylaxe binnen het UZ Gent significant verbeterd is. Het tijdstip van toedienen (32%) en het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen (52%) blijken echter nog een probleem te zijn. Een algemene herhalingsles waarin de essentie van antibioticaprofylaxe aan bod gebracht wordt, zou de aandacht kunnen vestigen op het tijdstip van toedienen en het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen. 48

7. LITERATUURLIJST Abdel-Aziz, A., El-Menyar, A., Al-Thani, H., Zarour, A., Parchani, A., Asim, M., El-Enany, R., AlTamimi, H. and Latifi, R. (2013). "Adherence of surgeons to antimicrobial prophylaxis guidelines in a tertiary general hospital in a rapidly developing country." Adv Pharmacol Sci 2013: 842593. Bauters, C. (2008). Validatie van kwaliteitsindicatoren voor antibioticagebruik in het ziekenhuis. Masterthesis in het kader van de eerste master in de farmaceutische zorg. Borg, M. A. (2014). "Prolonged perioperative surgical prophylaxis within European hospitals: an exercise in uncertainty avoidance?" J Antimicrob Chemother 69(4): 1142-1144. Bozkurt, F., Kaya, S., Gulsun, S., Tekin, R., Deveci, O., Dayan, S. and Hosoglu, S. (2013). "Assessment of perioperative antimicrobial prophylaxis using ATC/DDD methodology." Int J Infect Dis 17(12): e1212-1217. Bratzler, D. W., Dellinger, E. P., Olsen, K. M., Perl, T. M., Auwaerter, P. G., Bolon, M. K., Fish, D. N., Napolitano, L. M., Sawyer, R. G., Slain, D., Steinberg, J. P. and Weinstein, R. A. (2013). "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery." Am J Health Syst Parm 70(1): 195-283. Brill, M. J., Houwink, A. P., Schmidt, S., Van Dongen, E. P., Hazebroek, E. J., van Ramshorst, B., Deneer, V. H., Mouton, J. W. and Knibbe, C. A. (2014). "Reduced subcutaneous tissue distribution of cefazolin in morbidly obese versus non-obese patients determined using clinical microdialysis." J Antimicrob Chemother 69(3): 715-723. Burke, J.F. (1961). “The effectieve period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions.” Surgery 50: 161-168 (geen fulltext beschikbaar) Deierhoi, R. J., Dawes, L. G., Vick, C., Itani, K. M. and Hawn, M. T. (2013). "Choice of intravenous antibiotic prophylaxis for colorectal surgery does matter." J Am Coll Surg 217(5): 763-769. Dellit, T. H., Owens, R. C., McGowan, J. E., Jr., Gerding, D. N., Weinstein, R. A., Burke, J. P., Huskins, W. C., Paterson, D. L., Fishman, N. O., Carpenter, C. F., Brennan, P. J., Billeter, M. and Hooton, T. M. (2007). "Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship." Clin Infect Dis 44(2): 159-177. De Boysere, L. (2012-2013). Antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen: optimaliseren en evaluatie van het gebruik. Masterthesis in het kader van de eerste master in farmaceutische zorg. Edwards, F. H., Engelman, R. M., Houck, P., Shahian, D. M. and Bridges, C. R. (2006). "The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part I: Duration." Ann Thorac Surg 81(1): 397-404. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC;2013. 49

Ghysels, I. (2011-2012). Profylactisch gebruik van antibiotica bij heelkundige ingrepen: evaluatie gebruik en update richtlijnen. Masterthesis in het kader van de eerste master in farmaceutische zorg. Goede, W. J., Lovely, J. K., Thompson, R. L. and Cima, R. R. (2013). "Assessment of prophylactic antibiotic use in patients with surgical site infections." Hosp Pharm 48(7): 560-567. Hawkins, R. B., Levy, S. M., Senter, C. E., Zhao, J. Y., Doody, K., Kao, L. S., Lally, K. P. and Tsao, K. (2013). "Beyond surgical care improvement program compliance: antibiotic prophylaxis implementation gaps." Am J Surg 206(4): 451-456. Hawn, M. T., Itani, K. M., Gray, S. H., Vick, C. C., Henderson, W. and Houston, T. K. (2008). "Association of timely administration of prophylactic antibiotics for major surgical procedures and surgical site infection." J Am Coll Surg 206(5): 814-819; discussion 819-821. Hawn, M. T., Richman, J. S., Vick, C. C., Deierhoi, R. J., Graham, L. A., Henderson, W. G. and Itani, K. M. (2013). "Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection." JAMA Surg 148(7): 649-657. Ho, V. P., Nicolau, D. P., Dakin, G. F., Pomp, A., Rich, B. S., Towe, C. W. and Barie, P. S. (2012). "Cefazolin dosing for surgical prophylaxis in morbidly obese patients." Surg Infect (Larchmt) 13(1): 33-37. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cefazolin.svg (geconsulteerd op 17/04/2014) http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse/Antibiotics/BAPCOC/index.htm #.U1FFolV_v84 (geconsulteerd op 18/04/2014) http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse/Antibiotics/Healthcarefacilities /index.htm#.U0wavlV_v84 (geconsulteerd op 25/03/2014) http://www.idsociety.org/Our_History/ (geconsulteerd op 19/04/2014) http://www.pharmacopeia.cn/v29240/usp29nf24s0_m53670.html (geconsulteerd op 17/04/2014) http://www.scbt.com/datasheet-205779-ornidazole.html (geconsulteerd op 17/04/2014) Koninklijk besluit, 2008. http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/api2.pl?lg=nl&pd=2008-0328&numac=2008024120 (geconsulteerd op 18/04/2014) Moine, P. and Fish, D. N. (2013). "Pharmacodynamic modelling of intravenous antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery." Int J Antimicrob Agents 41(2): 167-173. Oh, A. L., Goh, L. M., Nik Azim, N. A., Tee, C. S. and Shehab Phung, C. W. (2014). "Antibiotic usage in surgical prophylaxis: a prospective surveillance of surgical wards at a tertiary hospital in Malaysia." J Infect Dev Ctries 8(2): 193-201.

50

Ozgun, H., Ertugrul, B. M., Soyder, A., Ozturk, B. and Aydemir, M. (2010). "Peri-operative antibiotic prophylaxis: adherence to guidelines and effects of educational intervention." Int J Surg 8(2): 159-163. Sanford, J.P., Gilbert, D.N., Chambers, H.F., Eliopoulos, G.M., Moellering, R.C., Saag, M.S. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2012-2013 (Belgian/Luxembourg edition), 189-197. Struelens, M., Metz-Gercek, S., Buyle, F., Mechtler, R., Kern, W., Lechner, A., Mittermayer, H., Allerberger, F. (2009). “Consensus development and validation of process measures and quality indicator bundles for antibiotic use in hospitals.” ABS International, 1-136. Tamayo, E., Gualis, J., Florez, S., Castrodeza, J., Eiros Bouza, J. M. and Alvarez, F. J. (2008). "Comparative study of single-dose and 24-hour multiple-dose antibiotic prophylaxis for cardiac surgery." J Thorac Cardiovasc Surg 136(6): 1522-1527. van Kasteren, M. E., Gyssens, I. C., Kullberg, B. J., Bruining, H. A., Stobberingh, E. E. and Goris, R. J. (2000). "Optimizing antibiotics policy in the Netherlands. V. SWAB guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis. Foundation Antibiotics Policy Team." Ned Tijdschr Geneeskd 144(43): 2049-2055. van Kasteren, M. E., Kullberg, B. J., de Boer, A. S., Mintjes-de Groot, J. and Gyssens, I. C. (2003). "Adherence to local hospital guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis: a multicentre audit in Dutch hospitals." J Antimicrob Chemother 51(6): 1389-1396.

51

BIJLAGEN Bijlage 1: Algemene principes voor antibioticaprofylaxe en richtlijnen per discipline PERIOPERATIEVE ANTIBIOTICAPROFYLAXE VOOR VOLWASSENEN EN KINDEREN (OUDER DAN 1 MAAND) : ALGEMENE PRINCIPES

Wanneer profylaxe? Afhankelijk van het type ingreep en het gerelateerd infectierisico is antibioticaprofylaxe al dan niet noodzakelijk. ALTIJD antimicrobiële profylaxie bij: - procedures voor het plaatsen van protheses of ander vreemd materiaal - procedures waarbij de consequenties van infectie zeer ernstig zijn TE OVERWEGEN BIJ patiënten met risicofactoren (biologische leeftijd en co-morbiditeiten, roken, obesitas, een slechte voedingstoestand, immuunsuppressie) Clean:

geen traumatische wonden, geen inflammatie, geen technische of steriliteitsfouten tijdens ingreep, intacte respiratoire, GI en urogenitale tractus. Infectierisico indien geen profylaxe = <2%

Aanbeveling: GEEN antimicrobiële profylaxie (tenzij zie hoger) Clean contaminated: geen traumatische wonden, mineure technische of steriliteitsfouten tijdens ingreep, openen respiratoire, GI of urogenitale tractus zonder majeure contaminatie. Infectierisico indien geen profylaxe = +/-10%

Aanbeveling: ALTIJD antimicrobiële profylaxie Contaminated:

nieuwe traumatische wonden, ernstige technische of hygienische fouten, belangrijk GI lek, incisie van een besmette gal- of urineweg, incisie van geïnflammeerd niet purulent weefsel. Infectierisico indien geen profylaxe = +/-20%

Aanbeveling: ALTIJD antimicrobiële profylaxie of korte therapie Dirty surgery:

vuile en/of oude traumatische wonden, open breuken, dierlijke of humane bijtwonden, fecale contaminatie, aanwezigheid van vb. glas, hout,…, pus of necrotisch weefsel, viscerale perforatie. i

Infectierisico indien geen profylaxe = >30%

Aanbeveling: antimicrobiële THERAPIE Aandachtspunten 

Het behoud van de normothermie tijdens chirurgie en de toediening van extra zuurstof wordt belangrijk bevonden voor de preventie van postoperatieve infecties.



Preoperatief scheren verhoogt de kans op huid- en weke delen infecties door het veroorzaken van microscopische abrasies van de huid welke foci kunnen zijn van bacteriële groei. Het haar moet niet worden verwijderd van de chirurgische plaats tenzij het haar interfereert met de procedure. Zie hiervoor richtlijn ‘Infectiepreventie in het operatiekwartier (ZHH-0040). Deze richtlijn is te consulteren op intranet: ZHH>Richtlijnen>RL voor specifieke afdelingen>Operatiekwartier.



Glucose controle: controle van diabetes mellitus voor de ingreep is noodzakelijk en postoperatieve glucose serum concentraties moeten lager zijn dan 200 mg/dl.

Timing en duur De eerste dosis dient 30 minuten vóór incisie toegediend te worden. Zo worden adequate weefselconcentraties bereikt tijdens de ingreep. Voor de meeste ingrepen is één enkele dosis vóór incisie voldoende! Profylaxe die langer dan 24 uur gegeven wordt, is niet zinvol en geeft onnodige verstoring van de microbiële flora. Voor elke ingreep staat het afgesproken schema aangeduid in de discipline-specifieke richtlijnen. Vb. Appendectomie: ongecompliceerd of niet-gangreneus zonder perforatie Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria 1 1

ii

Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep: wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30 ml/kg

Vb. Voorste en achterste kruisbandreconstructie Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x2g IV Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV 1

Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep: wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30 ml/kg ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

Keuze van antibioticum Postoperatieve infecties worden zeer vaak veroorzaakt door commensale flora. Wanneer de anatomische barrière, de huid, doorbroken wordt door de incisie, kunnen de huidkiemen de wonde koloniseren en wondinfecties veroorzaken. De meest voorkomende verwekkers van postoperatieve wondinfecties zijn Staphylococcus aureus, coagulase negatieve stafylokokken, streptokokken, Enterobacteriaceae en Pseudomonas species. Het eerstegeneratie cefalosporine, cefazoline, is actief tegen de meest courante grampositieve bacteriën op de huid. Cefalosporines zijn actief tegen β-lactamase-producerende stafylokokken, maar niet tegen MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus). Anaërobe darmbacteriën, enterokokken en MRSA zijn ongevoelig voor cefazoline. Wanneer een anaërobe dekking noodzakelijk is (vb. bij colonchirurgie), associeert men ornidazole dat actief is tegen anaërobe bacteriën. Cefazoline wordt enkel gebruikt in de peri-operatieve profylaxe en heeft geen plaats in therapie. Deze keuze werd gemaakt om een strikt onderscheid te maken tussen profylaxie en behandeling.

-

ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

iii

Tabel 1: Het spectrum van de vaak gebruikte antibiotica gebruikt in de perioperatieve profylaxie ANTIBACTERIEEL MIDDEL

SPECTRUM

Cefazoline

De meest courante gram-postieve bacteriën op de huid.

Vancomycine

gram-positieve bacteriën (inclusief MRSA)

Ornidazole

anaërobe bacteriën

Metronidazole

anaërobe bacteriën

Aztreonam

gram-negatieve bacteriën

Aanbevolen doseringen Tabel 2: Aanbevolen doseringen voor vaak gebruikte antibiotica gebruikt in de perioperatieve profylaxie ANTIBACTERIEEL MIDDEL

DOSIS VOLWASSENEN

DOSIS KINDERENa,b

HALFWAARDETIJD BIJ PATIËNTEN MET NORMALE NIERFUNCTIE (u)

Cefazoline

30 mg/kg IV

1,5

15 mg/kg IV

6,0

geen

Ornidazole

Tot 120 kg: 2 g IV Vanaf 120 kg: 3 g IV 20 mg/kg IV ladingsdosis 1 g IV

INTERVAL VOOR HERHAALDE DOSESc (NA TOEDIENEN INITIËLE DOSIS) (u) 3

NVT

13,0

geen

Metronidazole

NVT

15 mg/kg IV

6,0

geen

Aztreonam

2 g IV

30 mg/kg IV

2,0

4

Vancomycine

a

Pediatrische doses mogen nooit hoger zijn dan de maximale dosis voor volwassenen. Vanaf een gewicht van 40 kg worden volwassen doseringen aanbevolen. b Doseringen gelden enkel voor kinderen vanaf 1 maand. c Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep: - wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum - indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30 ml/kg - ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

iv

Nierinsufficiëntie De initiële dosis (= ladingsdosis) dient voor patiënten met elke graad van een verminderde nierfunctie niet aangepast te worden (ook niet voor vancomycine). Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie worden de gebruikte antibiotica minder snel geklaard. Dit betekent dat langer hogere concentraties zullen aangehouden worden, omwille van een verlengde halfwaardetijd. Hierdoor is het toedienen van een extra dosis niet altijd noodzakelijk.

IgE gemedieerde pencilline allergie 80 tot 90% van de patiënten die een allergische reactie rapporteren, hebben in werkelijkheid eerder gastro-intestinale intolerantie of viraal exantheem en geen echte IgE gemedieerde allergische reacties. De incidentie van een anafylactische shock na toedienen van een penicilline is 0,004 à 0,015%. Kruisreactiviteit tussen penicillines en cefalosporines komt voor in ongeveer 2% van deze gevallen. Bronchospasmen, angio-oedeem, hypotensie, urticaria en jeukende huiduitslag (< 72u na toediening) zijn kenmerken van een IgE gemedieerde penicilline allergie. Deze reacties kunnen ernstig worden na verloop van tijd en leiden tot anafylactische shock. Anafylactische reacties treden onmiddellijk (<1 uur) na blootstelling op. Wanneer reacties laattijdig optreden (dagen of weken na de start van de behandeling), spreekt men niet van een IgE gemedieerde penicilline allergie. De meest voorkomende laattijdige reacties zijn oa. idiosyncratische huidreacties en maculair exantheem. Wanneer een patiënt reageert op een penicilline, maar dit geen IgE gemedieerde allergische reactie is, is het veilig om herhaalde doses van datzelfde antimicrobieel middel toe te dienen. Kruisreactiviteit tussen penicillines en monobactams (vb. aztreonam) of carbapenems (vb. meropenem) is zeer beperkt. Daarom kan aztreonam, als alternatief voor cefazoline, veilig toegediend worden bij patiënten met een IgE gemedieerde allergie voor penicillines. Aztreonam is uitsluitend actief tegen gram-negatieve bacteriën en wordt daarom steeds gecombineerd met vancomycine zodat het spectrum van cefazoline benaderd wordt. Een correcte anamnese en vermelding van de allergiestatus is zeer belangrijk. Wanneer in het Electronisch Patiënten Dossier (EPD) de allergiestatus van de patiënt gerapporteerd wordt in het tabblad “Essentiële patiëntgegevens”, zal deze in rekening gebracht worden bij het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen, waaronder ook de penicillines en de cefalosporines. Afhankelijk van wat geregistreerd werd, zal het voorschrift gestopt worden of krijgt men een waarschuwing.

v

Tabel 3: Acties in EPD bij gekende allergiestatus Aard van de reactie: Bronchospasmen: gedocumenteerd Bronchospasmen: anamnestisch Quincke oedeem: gedocumenteerd Quincke oedeem: anamnestisch Anafylactische shock: gedocumenteerd Anafylactische shock: anamnestisch Huidreacties (urticaria, jeuk) binnen 72u na toediening: gedocumenteerd Huidreacties (urticaria, jeuk) binnen 72u na toediening: anamnestisch Nausea/braken/diarree: gedocumenteerd Nausea/braken/diarree: anamnestisch Huidreacties (urticaria, jeuk) later dan 72u na toediening: gedocumenteerd Huidreacties (urticaria, jeuk) later dan 72u na toediening: anamnetisch

Vermelding EPD STOP STOP STOP STOP STOP STOP WAARSCHUWING WAARSCHUWING WAARSCHUWING WAARSCHUWING STOP STOP

Voorkeurschema bij IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen Vancomycine 1 x 20mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + aztreonam 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) (+ ornidazole 1 x 1g IV (30 min vóór incisie)2 Extra dosis volgens criteria1 Kinderen Vancomycine 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + aztreonam 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) (+ metronidazole:1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)2 Extra dosis volgens criteria1 1

Extra doses dienen toegediend te worden: de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum (zie tabel 1) indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30ml/kg ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie, 2g cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis

2

Wanneer anaërobe dekking noodzakelijk is, dient vancomycine + aztreonam gecombineerd te worden met ornidazole/metronidazole.

vi

Patiënten onder therapeutische antibiotica Wanneer de patiënt voor de ingreep reeds therapeutische antibiotica krijgt die ook een adequate profylaxe kunnen betekenen (intermittente dosering (incl. verlengd infuus) of continu infuus), dient de eerstvolgende dosis binnen het uur vóór incisie toegediend te worden. Dit kan dus een extra dosis betekenen op het antibiotica-behandelingsschema. Wanneer de patiënt behandeld wordt met een continu infuus, dient dit continu doorgegeven te worden tijdens de operatie. Wanneer de patiënt behandeld wordt met een verlengd infuus (bv. piperacilline-tazobactam toediening over 3 u), dient 30 à 60 minuten vóór incisie een extra dosis over 30 min gegeven te worden. Het principe van extra dosissen is ook hier van toepassing Opgelet: Ga steeds na of het spectrum van de ingestelde therapie ook de peri-operatief verwachte bacteriën bevat. (vb. furadantine voor UTI niet werkzaam tegen huidkiemen, cefazoline noodzakelijk (+/- ornidazole); piperacilline/tazobactam voor diverticulitis, associatie cefazoline + ornidazole is niet nodig). Indien nodig en gewenst, kan overleg gepleegd worden met infectiologie. Pre-operatieve decontaminatie van methicilline resistente Staphylococcus aureus wordt aanbevolen voor dragers (ingrepen met lichaamsvreemd materiaal b.v. orthopedische en cardiale ingrepen):

MRSA gekoloniseerde en/of geïnfecteerde patiënten Zie richtlijn op intranet: http://serapis2/vpe/ZHH/documenten//richtlijnen%20ziekenhuishygi%C3%ABne/02%20%20epidemiologisch%20belangrijke%20microorganismen/MRSA/ZHH%200021%20richtlijnen%20bij%20MRSA.pdf Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan cefazoline.

Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE) gekoloniseerde en/of geïnfecteerde patiënten In verschillende Belgische instellingen, waaronder ook het UZ Gent, werden recent sporadische gevallen van carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) gedetecteerd. Een klein aantal ziekenhuizen kreeg al af te rekenen met epidemieën. De opkomst van deze CPE’s is een uitdaging gezien de behandelingsopties zeer beperkt zijn. Voor patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE dient steeds overleg te worden gepland met infectiologie en ziekenhuishygiëne.

vii

Dosisaanpassing bij obesitas In de literatuur wordt enkel voor cefazoline een concrete dosisaanbeveling gedaan. Voor patiënten tot 120 kilogram dient 2 g cefazoline intraveneus toegediend te worden. Voor patiënten vanaf 120 kilogram dient 3 g cefazoline toegediend te worden (cfr. Tabel 1).

Endocarditisprofylaxe Endocarditisprofylaxe is enkel aangewezen bij risicopatiënten én ingrepen met risico op bacteremie met kiemen die endocarditis kunnen veroorzaken zoals enterokokken en αhemolytische streptokokken. Risicopatiënten met:   



kunstkleppen een voorgeschiedenis van infectieuze endocarditis congenitale afwijkingen: o niet-herstelde cyanogene congenitale hartafwijking o volledig (met behulp van prosthetisch materiaal of device) herstelde congenitale afwijkingen(enkel in de eerste 6 maanden na de procedure) o herstelde congenitale afwijking met residueel defect nabij prosthetisch luik of toestel kleplijden na harttransplantatie

Profylaxie voor infectieuze endocarditis moet gecombineerd worden met de klassieke profylaxie voor huid- en weke delen infecties. Vb. patiënt met klepprothese bij wie een totale heup prothese (= clean surgery) wordt geplaatst moet enkel cefazoline krijgen. Vb. patiënt met klepprothese die een electieve colonchirurgie (= clean contaminated) ondergaat moet cefazoline + ornidazole + ampicilline (! Indekking enterokokken) + gentamicine krijgen. 1.

Tandheelkundige ingrepen

Endocarditisprofylaxe is aangewezen bij risicopatiënten wanneer er manipulatie van het tandvlees of weefsel in het periapicaal gebied is, of bij perforatie van de mondmucosa. Patiënten niet allergisch aan penicillines Volwassenen Amoxicilline: 1 x 2g PO (1 uur vóór incisie) Geen extra doses Kinderen Amoxicilline: viii

1 x 50mg/kg PO (1 uur vóór incisie)

Geen extra doses Patiënten allergisch aan penicillines Volwassenen Clindamycine: 1 x 600mg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra doses OF: Clarithromycine: 1 x 500mg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra dosis Kinderen Clindamycine: 1 x 20mg/kg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra doses OF: Clarithromycine: 1 x 15mg/kg PO (1 uur vóór incisie) Geen extra dosis 2. Ingrepen op de luchtwegen Endocarditisprofylaxe kan overwogen worden. Patiënten niet allergisch aan penicillines Volwassenen Ampicilline: 1 x 2g IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Kinderen Ampicilline: 1 x 50mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Patiënten allergisch aan penicillines Volwassenen Clindamycine: 1 x 600mg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Kinderen Clindamycine: 1 x 20mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses

ix

3. Ingrepen op de gastro-intestinale of urogenitale tractus Endocarditisprofylaxe kan overwogen worden bij volgende ingrepen: Urologische ingrepen: cystoscopie of urodynamisch onderzoek in geval van urineweginfectie, biopsie van de prostaat of de urinewegen, prostaatchirurgie, urethradilatatie Gastro-intestinale ingrepen: slokdarmdilatatie, sclerosering van slokdarmvarices, ingrepen (endoscopisch of chirurgisch) voor galwegobstructie, chirurgie met incisie van de intestinale mucosa met inbegrip van een ingreep voor cholecystitis en het openen van een anaal fisteltraject. Andere: gynaecologische ingrepen in geval van infectie In geval van een bestaande infectie in de urogenitale of gastro-intestinale tractus bij een risicopatiënt die een invasieve ingreep ondergaat en die antibiotica krijgt ter preventie van wondinfectie of sepsis, wordt aanbevolen dat het therapeutisch antibioticaschema een middel bevat dat actief is tegen enterokokken (vb. penicilline, vancomycine). Indien de urinewegen geïnfecteerd of gekoloniseerd zijn met enterokokken, is eradicatie van de enterokokken aanbevolen vóór cystoscopie of een andere manipulatie van de urogenitale tractus. Indien de procedure niet electief kan gebeuren, wordt aanbevolen dat het empirisch of gericht antibioticaschema een middel zou bevatten dat actief is tegen enterokokken (vb. penicilline, vancomycine). Patiënten niet allergisch aan penicillines Volwassenen Ampicilline: 1 x 2g IV (30 tot 60 min vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Kinderen Ampicilline: 1 x 50mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Patiënten allergisch aan penicillines Volwassenen Vancomycine: 1 x 20mg/kg 1g IV (1 à 2u vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses Kinderen Vancomycine: 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie) Geen extra doses x

4. Ingrepen op geïnfecteerde huid, weke weefsels of musculoskeletaal weefsel Voor ingrepen op geïnfecteerde huid, weke weefsels of musculoskeletaal is therapie noodzakelijk waarbij de kiemen in het kader van de endocarditisprofylaxie moeten worden ingedekt. Vb. abces met methicilline gevoelige S. aureus (MSSA) behandelen met flucloxacilline (=vermijden van een bacteremie met risico op endocarditis)

Aandachtspunten  

Registratie correcte toediening antibioticaprofylaxie dient telkens te gebeuren in EPD medicatie module (inclusief voor ingrepen onder lokale anesthesie). Herbevoorrading van de aanwezige voorraad op OK gebeurt nog steeds manueel (witte voorschriften).

xi

xii

ABDOMINALE EN GASTRO-INTESTINALE CHIRURGIE VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN  enterokokken  gram-negatieve bacillen  staphylokokken  streptokokken (slokdarm)  anaërobe gram-negatieve bacillen (colon, rectum en anus) SLOKDARMHEELKUNDE  Functionele slokdarmheelkunde: - Abdominaal antirefluxprocédé (Nissen, Toupet, Lind) - Myotomie  Heelkunde wegens carcinoma: - Partiële oesophagectomie, totale gastrectomie en herstel van continuïteit met jejunum - Subtotale oesophagectomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit met maagtubulatie Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 

Heelkunde wegens carcinoma: - Subtotale oesophagectomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit met colon

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 MAAG – DUODENUM 

Algemene ingrepen waar de mucosa ingesneden wordt: - Voedingsjejunostomie - Percutane gastrostomie - Hernia repair xiii

-

Bariatrische chirurgie Pancreaticoduodenectomie

Volwassenen Cefazoline:

1 x 2g IV (30 min vóór incisie) 1 x 3g IV (30 min vóór incisie) vanaf 120kg Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 

Abdominaal trauma met perforatie: wanneer ingreep >12u na het trauma start, te beschouwen als peritonitis en dus correcte therapie in te stellen, eerder dan kort durende profylaxie (gemiddelde duur therapie 4 dagen)

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 GALWEGEN – PANCREAS – LEVER 

Laparoscopie zonder risicofactoren

Geen antibioticaprofylaxe

 



Laparoscopie met risicofactoren of open operaties N.B: Omdat het niet mogelijk is een aantal van deze risicofactoren voor de chirurgische procedure te bepalen, is het aangeraden om een enkelvoudige dosis antibioticaprofylaxe te geven aan alle patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergaan. Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief -

xiv

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus Specifiek: spoedprocedures, langdurige procedures, intraoperatieve galblaas ruptuur, omschakeling van laparoscopische naar open cholecystectomie, ASA classificatie van 3 of hoger, kolieken minder dan 30 dagen geleden, voorafgaande ingreep op de galweg of een endoscopische sfincterotomie minder dan een maand geleden, acute cholecystitis / cholangitis, gal lekkage, geelzucht, zwangerschap, niet functionerende galblaas, galwegprothese, aanwezigheid van een choledocussteen of een obstructieve icterus

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 COLON – RECTUM - ANUS  Colorectale chirurgie  Abdominaal trauma met perforatie: wanneer ingreep >12u na het trauma start, te beschouwen als peritonitis en dus correcte therapie in te stellen, eerder dan kort durende profylaxie (gemiddelde duur therapie 4 dagen) Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 

Appendectomie: ongecompliceerd of niet-gangreneus zonder perforatie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 

Appendectomie: gecompliceerd of gangreneus met perforatie

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Start empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie) Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) xv

Extra doses volgens criteria1 Start empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie) PROCEDURELE PROFYLAXE Deze aanbevelingen gelden als profylaxe bij patiënten zonder actieve bacteriële lever-, gal(weg)- of pancreasinfectie. Bij patiënten met een actieve infectie moet een empirische therapie gestart worden, rekening houdend met het spectrum van mogelijke pathogenen en met risicofactoren voor resistentie/kolonisatie-kweken. In een tweede tijd kan dit worden bijgestuurd op basis van het antibiogram. ANTIBACTERIEEL MIDDEL

DOSIS VOLWASSENEN

DOSIS KINDERENa,b

HALFWAARDETIJD BIJ PATIËNTEN MET NORMALE NIERFUNCTIE, (U)

Amoxicilline/ clavulaanzuur Moxifloxacine

2 g IV

30 mg/kg IV

1

INTERVAL VOOR HERHAALDE DOSESc,d (NA TOEDIENEN INITIËLE DOSIS) (U) 4

400 mg IV

10 mg/kg IV

12

Geen

Norfloxacine

400 mg PO

Niet aanbevolen

3,5

7

a

Pediatrische doses mogen nooit hoger zijn dan de maximale dosis voor volwassenen. Doseringen gelden enkel voor kinderen vanaf 1 maand. c Extra doses dienen toegediend te worden: - wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum - indien er nood is aan massieve transfusie o volwassenen: > 1500ml o kinderen: 20 à 30ml/kg - aan de start van een extracorporele circulatie d Bij normale nierfunctie zijn de herhaalde doses dezelfde als de initiële doses. Voor cefazoline bijvoorbeeld is de intitiële dosis 2 gram en dus ook de herhaalde doses zijn 2 gram. b



Endoscopische retrograde cholangioprancreatografie (ERCP) zonder biliaire obstructie, zonder cholangitis

Geen antibioticaprofylaxe

 

Endoscopische retrograde cholangioprancreatografie (ERCP) met biliaire obstructie, zonder cholangitis Percutane transhepatische cholangiografie (PTC)

Indien complete drainage: Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 2g IV xvi

Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg PO (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk Kinderen: Moxifloxacine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk Indien geen complete drainage: Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie) Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie) IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie) Kinderen: Moxifloxacine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie) 

Slokdarm endo-echografie met dunnenaaldaspiratie (endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy = EUS FNA)

Indien solide massa: Volwassenen Geen antibioticaprofylaxe aanbevolen xvii

Kinderen Geen antibioticaprofylaxe aanbevolen Indien cystische letsels: Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 2g IV Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk Kinderen: Moxifloxacine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk   

Endoscopische plaatsing van transcutane gastrostomie Endoscopische transmurale drainage van pancreas pseudo-cysten Leverbiopsie Roux-en-Y

Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 2g IV Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV IgE gemedieerde pencilline allergie Volwassenen: Moxifloxacine: 1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk xviii

Kinderen: Moxifloxacine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure) Geen extra doses noodzakelijk

GYNAECOLOGISCHE EN OBSTETRISCHE INGREPEN

VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN     

Stapylococcus epidermidis Staphylococcus aureus streptokokken (vaginale flora) gram-negatieve bacillen (vaginale flora) anaërobe bacteriën (vaginale flora)

GYNAECOLOGISCHE INGREPEN   

 

Cyst aspiratie bij voorgeschiedenis van Pelvic Inflammatory Disease (PID) Eicelaspiratie na PID en endometriose gr 3-4, bij prikken door de blaas of myometrum Hysterectomie - Radicale uitgebreide hysterectomie (Wertheim) - Vaginale hysterectomie - Abdominale hysterectomie Manuele revisie van de placenta Therapeutische cerclage


1 x 2g IV (30 min vóór incisie)

Extra doses volgens criteria1   

Eicelaspiratie met prikken door darm Debulking met/zonder colonresectie Laparoscopie met openen van hydrosalpinx, rectum of vagina


1 x 2g IV (30 min vóór incisie) xix

+ ornidazole:


Extra doses volgens criteria1 

Vulvectomie




Foetoscopie



Extra doses volgens criteria1

OBSTETRISCHE INGREPEN  

Abortus tijdens eerste en tweede semester Dringende sectio caesarea met lange arbeid / langdurig gebroken vliezen >12u / diabetes / overgewicht



Geen extra doses noodzakelijk

HARTCHIRURGIE VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN  coagulase negatieve staphylokokken (Stapylococcus epidermidis)  Staphylococcus aureus  streptokokken  gram-negatieve bacillen  corynebacterium species

xx

1. Eerste ingreep:  CABG  OPERATIES MET OF ZONDER IMPLANTATIE VAN LICHAAMSVREEMD MATERIAAL  IMPLANTATIE PACEMAKER OF CIED N.B:

- Zie ook richtlijn ziekenhuishygiëne decontaminatie Staphylococcus aureus dragers - Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan cefazoline.

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 2. Heringreep (>72u hospitalisatie): Volwassenen Vancomycine: 1 x 20mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + cefazoline : 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Vancomycine: 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie) + cefazoline : 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 N.B: - Zie ook richtlijn ziekenhuishygiëne decontaminatie Staphylococcus aureus dragers - Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan cefazoline. HEELKUNDE OP DE BORST VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN  Staphylococcus aureus  Staphylococcus epidermidis  streptokokken  gram-negatieve bacillen  Corynebacterium species  Propionibacterium acnes INGREPEN OP DE BORST ZONDER BIJKOMENDE RISICOFACTOREN: Geen antibioticaprofylaxe xxi

INGREPEN OP DE BORST MET BIJKOMENDE RISICOFACTOREN: 

Risicofactoren: -

Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus Specifiek: ingrepen in een gebied waar vroeger bestraling werd toegepast, heringrepen binnen de 48 uur voor bloeding, DIEP of S-GAP reconstructie of dergelijke ingrepen als alleenstaande ingreep

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 NEUROCHIRURGIE

VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN    

staphylokokken (Stapylococcus epidermidis) Staphylococcus aureus streptokokken gram-negatieve bacillen

INGREPEN WAARBIJ LICHAAMSVREEMD MATERIAAL WORDT INGEPLANT   

Plaatsen van cerebrospinale, ventriculo-cardiale of ventriculo-peritoneale shunt Ingreep op de wervelzuil met gebruik van osteosynthesemateriaal Craniotomie



Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid te geven binnen 24u 3 x 2g IV Kinderen Cefazoline: xxii

1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)

Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid te geven binnen 24u 3 x 30mg/kg IV   

Chirurgie met incisie van neus- en mondmucosa Chirurgie met incisie van sinusmucosa Opening van de sinus frontalis of de mastoïdale cellen



+ ornidazole:


Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 2g IV (cefazoline) Kinderen Cefazoline:


+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u 3 x 30mg/kg IV (cefazoline) PENETREREND CRANIOCEREBRAAL TRAUMA Volwassenen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV elke 8u gedurende 5 dagen Kinderen Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV elke 8u gedurende 5 dagen

xxiii

OFTALMOLOGIE VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN  coagulase negatieve staphylokokken (vooral Staphylococcus epidermidis)  Staphylococcus aureus  streptokokken  enterokokken  corynebacterium species  gram-negatieve bacillen IDSA: Specifieke aanbevelingen kunnen niet voorgesteld worden door te kort aan data. In het algemeen moet het antimicrobieel middel werkzaam zijn tegen de verwachte microorganismen. Pre-operatief worden de conjunctivale fornices gespoeld met een 5% povidine-iodine oplossing (niet bij LASIK chirurgie). Na 3 minuten wordt gespoeld met zoutoplossing. Geschikte antibiotica zijn fluoroquinolones (of neomycine-polymyxine B-gramicidine). Één druppel van deze middelen dient (1u voor de start van de ingreep) elke 5 à 15 minuten toegediend worden voor 5 doses. Toediening van subconjunctivale cefazoline (1 x100 mg) of intracamerale cefazoline (1x 1 à2,5 mg) op het einde van de ingreep is optioneel.

SANFORD: GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:  Punctie van de voorste oogkamer  Punctie van subretinale vloeistof in geval van ab externo chirurgie voor netvliesloslating  Gesloten-hoek chirurgie Geen antibioticaprofylaxe INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN IS:  Cataract chirurgie zonder breuk van het achterste kapsel Geen IgE gemedieerde penicilline allergie cefuroxime:

1 x 1mg in 1ml oplosmiddel (na de ingreep) Intracamerale toediening

IgE gemedieerde penicilline allergie xxiv

Ciprofloxacine of levofloxacine: 1 x 500mg PO (in de late middag op de dag voor de interventie) 1 x 500mg PO (in de vroege ochtend op de dag van de interventie)

 

Cataract chirurgie met breuk van het achterste kapsel Open-hoek operatie voor trauma na penetratie, met of zonder verwijdering van vreemd lichaam

N.B: Bij contaminatie of vroege tekenen van endoftalmitis, is verlengde IV toediening van fluoroquinolonen noodzakelijk. Ciprofloxacine: of Levofloxacine: 

1 x 400mg IV (pre- of perioperatief) 1 x 500mg IV( pre- of perioperatief)

Refractieve cornea chirurgie

Levofloxacine: 1 x 500mg topical (preoperatief)   

Implantatie van therapeutische preparaten met langzame afgifte, intravitriale injectie Andere open-hoek ingrepen, voornamelijk bij risicopatiënten Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, , immunosuppressie of chemotherpaie, lang preoperatief -

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus Specifiek: lacrimale drainage, zicht uit 1 oog, voorgeschiedenis van endoftalmitis in het andere oog, (chronische of acute) infectie (lokaal, regionaal of op afstand)

N.B: Postoperatieve toediening van antibacteriële oogdruppels (ciprofloxacine, moxifloxacine of ofloxacine) gedurende 5 dagen wordt aanbevolen bij patiënten die openhoek chirurgie ondergaan. Ciprofloxacine of levofloxacine: 1 x 500mg PO (in de late middag op de dag van de interventie) 1 x 500mg PO (in de vroege ochtend op de dag van de interventie) ORTHOPEDISCHE CHIRURGIE

VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN    

coagulase negatieve staphylokokken (vooral) Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae (zeldzaam bij heupprothesen) Propionibacterium acnes xxv

N.B: Open fractuur: wanneer ingreep >6u start na het trauma, moet de ingreep als dirty beschouwd worden en wordt een empirische therapie opgestart (gemiddelde duur therapie 4 dagen) CLEAN SURGERY:  

Ingrepen aan de hand, knie of voet Ingreep bij gesloten letsels en zonder plaatsen van implantaat, allograft of kunstligament

INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE OPTIONEEL IS:    

Ingrepen op grote en middelgrote gewrichten Ingrepen op hand, voet, sternum en sacrum Discushernia Hechten van pezen of ligamenten zonder vreemd materiaal

Geen antibioticaprofylaxe INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT:     

Ingrepen met gebruikt van klein osteosynthesemateriaal (Kirschner, cerclage, kleine vijzen) Arthrotomie van majeure gewrichten Voorste en achterste kruisband reconstructie Implanting van prothese- of groot osteosynthesemateriaal Implanting van een allograft voor bot en pezen



Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid te geven binnen 24u 3 x 2g IV Kinderen Cefazoline:


Extra doses volgens criteria1 Totale hoeveelheid te geven binnen 24u 3 x 30mg/kg IV xxvi

INGREEP OP DE WERVELZUIL MET GEBRUIK VAN OSTEOSYNTHESEMATERIAAL: Zie neurochirurgie

OTOLOGISCHE CHIRURGIE

VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN       

Staphylococcus aureus Streptococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Proteus mirabilis anaëroben

GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN BIJ   

Ketenreconstructie door middel van een PORP of TORP Tympanoplastiek Meatusplastiek

Geen antibioticaprofylaxe TROMMELVLIESBUISJES BIJ PURULENT SECREET PROFYLAXE BIJ SCHONE (CLEAN) EN SCHOONBESMETTE (CLEAN-CONTAMINATED) OOROPERATIES    

Myringoplastiek Middenoorinspectie met of zonder ketenreconstructie Antro-atticotomie Cochleaire implantatie

PROFYLAXE BIJ BESMETTE (CONTAMINATED) INGREPEN Volwassenen Cefazoline:


Kinderen Cefazoline:

1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) xxvii

PLASTISCHE CHIRURGIE VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN  Staphylococcus aureus  staphylokokken  streptokokken  gram-negatieve bacillen GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:  Clean surgery bij patiënten zonder bijkomende risicofactoren  Clean faciale of nasale surgery zonder implantaten Geen antibioticaprofylaxe INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT  Reconstructieve chirurgie in vasculair gecompromitteerde patiënten  Implanting van prothesen  Ingrepen wegens borstkanker  Clean ingrepen met bijkomende risicofactoren  Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherpaie, lang preoperatief -

ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus Specifiek: bestraling van de huid voor de ingreep, ingrepen onder de taille

Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

RHINOFARYNGEALE CHIRURGIE, STOMATOLOGIE EN HOOFD- EN HALSCHIRURGIE VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN  Stapylococcus aureus  aërobe en anaërobe streptokokken  anaërobe gram-negatieve bacillen CLEAN SURGERY:  Implantatie van prothesen of een allograft  Tracheotomie Volwassenen Cefazoline: xxviii


Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 CLEAN CONTAMINATED SURGERY:  Ingrepen waarbij de orale of de farynxmucosa wordt geopend (inclusief schisischirurgie)  Open reductie van een maxillofaciale fractuur  Kanker ingreep, radiotherapie Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) + ornidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

THORACO-VASCULAIRE INGREPEN NIET CARDIAAL VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN    

gram-negatieve bacillen staphylokokken streptokokken corynebacterium species

HEELKUNDE OP DE LONGEN  

Gedeeltelijke of totale resectie van de long Diagnostische heelkunde op de longen (mediastinoscopie, mediastinotomie, pleuraabrasie, thoracoscopie)



Extra doses volgens criteria1 Kinderen xxix

Cefazoline:



Pleuropneumonectomie (mesothelioma)



+ ornidazole:


Extra doses volgens criteria1 Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie) Kinderen Cefazoline:


+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie) HEELKUNDE OP DE BORSTKAS    

Pectus excavatum, pectus carinatum Ingreep oncologische resectie: ingrepen met/zonder plaatsing van mesh Resectie mediastinale massa, thymuschirurgie en sympathectomie Thoracotomie voor trauma door penetratie N.B: wanneer behandeling > 6u na het trauma start, moet empirische therapie opgestart worden (gemiddelde duur therpaie 4 dagen)



Extra doses volgens criteria1 Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie) Kinderen Cefazoline:


Extra doses volgens criteria1 Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie) xxx

VASCULAIRE CHIRURGIE

GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:  

Herinbrengen katheter Veneuze chirurgie (exclusief implantaten) Geen antibioticaprofylaxe

INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT:     

Amputatie van de onderste ledematen zonder risicofactoren Arteriële reconstructie met inplanting prothese, plaatsen stent Arteriële chirurgie (onderste en bovenste ledematen, carotische aderen, inclusief chirurgie voor vasculaire toegang hemodialyse) Arterio-veneuze fistel Inbrengen van dialysekatheter, Hickmann, VC filter, PICC, PAC



Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline:



  

Amputatie met risicofactoren Ingrepen aan de onderste ledematen Risicofactoren: 

Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus



+ ornidazole:


Extra doses volgens criteria1 xxxi

Kinderen Cefazoline:


+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1

TRANSPLANTATIE INGREPEN Harttransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent Niertransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=160 Geen IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Cefazoline: 1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 IgE gemedieerde penicilline allergie Volwassenen Clindamycine: 1 x 600mg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen Clindamycine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Pancreastransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent Volwassenen Cefuroxime: 1 x 1,5g IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie) Extra dosis volgens criteria1 Kinderen Cefuroxime: 1 x 50mg/kg IV (30 min vóór incisie) + metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra dosis volgens criteria1 xxxii

Nier-pancreastransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=160 Volwassenen Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie) Ornidazole: 1 x 500mg IV (30 min vóór incisie) Fluconazole: 1 x 200mg IV (30 min vóór incisie) Ganciclovir: 1 x 2,5mg/kg IV (30 min vóór incisie) Extra doses volgens criteria1 Kinderen ??????? Levertransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=29&uri=D:\\UZIntranet\\root\\APO\\documente n\\Richtlijnen Bronnen: - Sanford - IDSA - http://www.uzleuven.be/antibioticagids/I.1/index.html UROLOGISCHE CHIRURGIE VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN  



Bij transurethrale resectie: - Enterobacteriaceae (vooral Escherichia coli) Bij transabdominale ingreep: - Enterobacteriaceae (Escherichia coli) - staphylokokken Bij gebruik van darmlissen: - anaërobe bacteriën

GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN BIJ:  

Urinaire katheterisatie Cystoscopie

Geen antibioticaprofylaxe INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT: 

Open heelkunde zonder implantatie van prothesen xxxiii





Open chirurgie op de urinaire tract en/of nier (inclusief oncologische chirurgie zonder gebruik van darmlissen), corrigerende genitale chirurgie (vooral bij kinderen), spoedprocedures voor trauma perforatie van de urinaire tract Open en endoscopische behandeling van nefro- en urolithiasis inclusief infecties






Open heelkunde met implantatie van prothesen






Open heelkunde en openen van darm, gebruik maken van darmlissen



+ ornidazole:




+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie) xxxiv

Extra doses volgens criteria1    

Punctiebiopsie van de prostaat (transrectaal) en brachytherapie van de prostaat Transurethrale endoscopische chirurgie Transurethrale resectie met bijkomende risicofactoren Risicofactoren: -

Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppresie of chemotherapie, lang preoperatief ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus Specifiek: chronische urineweginfectie, chronische prostatitis, neurogene blaas, aanwezigheid van verblijfskatheter, chinolone gebruik tijdens laatste 6 maanden, urosepsis na voorafgaande punctiebiopsie, ethylabusus





Extra doses volgens criteria1 N.B:

Oraal alternatief beschikbaar

Volwassenen Levofloxacine:

1 x 500mg PO (1 à 2 uur vóór incisie)

Extra doses volgens criteria1 Kinderen Levofloxacine:

1 x 10mg/kg PO (1 à 2 uur vóór incisie)


xxxv

Bijlage 2: Poster antibioticaprofylaxe

xxxvi

Bijlage 3: Screensaver antibioticaprofylaxe

xxxvii

xxxviii

Bijlage 4: Verslag internalisation @ home: Prof. dr. Daan J.A. Crommelin 1. Inaugural lecture: Impact of the pharmaceutical sciences over the past 50 years and … Quo Vadis? (07/03/2014) Het algemene onderwerp van deze lezing ging over het verleden, het heden en de toekomst van de farmaceutische wetenschappen. Het begrip farmacie is moeilijk te definiëren.

Farmacie

bestaat

uit

meerdere

onderdelen,

zo

heb

je

de

geneesmiddelontdekking, ontwikkeling, productie, … De geneesmiddelontdekking kende in de jaren 60 een exponentiële groei, maar die groei is stilgevallen in de jaren 90. In de jaren ’60 en ’70 werd er onderzoek gedaan naar de biologische beschikbaarheid en transdermale toediening. De jaren ’80 en ’90 worden gekenmerkt door generische geneesmiddelen en biosimilars. Hedendaags is het moeilijk om geneesmiddelen op de markt te krijgen, dat is vooral te wijten aan de veiligheid van geneesmiddelen. Er worden nu vele preklinische tests uitgevoerd en de drempel van onveiligheid ligt zo laag. Paracetamol en aspirine zouden vandaag niet op markt kunnen komen. Personalised medicine is nu de toekomst. Men wil in de toekomst iedereen zijn genoom in kaart brengen om te kijken welke waarschijnlijkheid iemand heeft om bepaalde ziektes te ontwikkelen en met welke geneesmiddelen men moet oppassen. Ook zo kan bepaald worden welke behandeling voor een persoon de beste is, dit zou al veel tijd uitsparen voor bv. de behandeling van borstkanker. Ik kan me er wel in vinden dat het hedendaags moeilijk is om nieuwe geneesmiddelen op de markt te krijgen door de zeer strenge studies. Elk geneesmiddel is per definitie gevaarlijk en er zal altijd wel iemand een bijwerking vertonen. Het in kaart brengen van het genoom is de absolute toekomst. Als iedereen persoonlijk behandeld zal worden zal dit in de eerste plaats veel tijd besparen. Want zo krijgen mensen van de eerste keer het juiste geneesmiddel en is er ook meer kans op volledig herstel. Op die manier wordt er ook veel geld uitgespaard. 2. Biotech takes over and we better be prepared.(10/03/2014) The generic paradigm revisited: biosimilars and non-biological complex drugs (10/03/2014) Het huidige arsenaal biologicals die op de markt zijn bestaat uit monoklonale antilichamen, hormone, groeifactoren, enzyme, cytokinen, vaccins en antigenen. De xxxix

biologicals verschillen in meerdere opzichten van de moleculen met een laag moleculair gewicht. Zo is hun structuur meer complex, zijn ze onstabiel, immunogeen en species specifiek. Wanneer biologicals geproduceerd worden is het nooit één molecule die gemaakt wordt, maar een familie van moleculen. Dit wordt veroorzaakt doordat biologicals geglycolyseerd moeten worden. Door de glycolysaties ontstaan er altijd verschillende polymorfen waardoor men nooit één en dezelfde molecule verkrijgt. Er zijn meerdere redenen waarom biologicals immunogeen zijn. Er kan variatie in de aminozuursequentie zitten ten opzichte van de humane sequentie. De gastheercellen waarin ze geproduceerd worden kunnen anders gaan glycolyseren. Er kan contaminatie optreden, de toedieningroute kan immunogeniciteit veroorzaken. De enige manier die nu van toepassing is om biologicals toe te dienen is via injectie. In het lichaam zelf is er ook verschil in opname tussen de moleculen met laag en hoog moleculaire gewicht. De kleine moleculen gaan de bloedstroom binnen en worden zo rondgepompt in het lichaam. De grote moleculen gaan het lymfestelsel binnen. Hierbinnen is er geen pompsysteem en is er pas circulatie bij beweging. Wanneer het patent van een kleine moleculen vervalt kunnen deze nagemaakt worden en op de markt komen zonder dat opnieuw preklinische testen moeten uitgevoerd worden. Omdat je biosimilars niet 100% kan karakteriseren moeten hiervoor wel opnieuw preklinische en klinische testen uitgevoerd worden. Het EMA heeft voor het productieproces van biosimilars een zeer goed protocol uitgewerkt. Door de mogelijks immunogene effecten vind ik maar normaal dat biosimilars niet zoals de kleine moleculen zonder klinische testen op de markt kunnen komen. Ik zie geen directe toekomst voor een nieuwe toedieningroute voor biologicals. Er is na zoveel jaar onderzoek nog altijd geen positieve uitkomst. Door hun onstabiliteit lijkt mij toediening via injectie de enige mogelijkheid. 3. A scenario analysis (18/03/2014) Innovation and public private partnerships (18/03/2014) The role of the pharmacist in the future (18/03/2014) Mensen zijn gewoon van altijd lineair te denken, ze zouden beter exponentieel denken. Op die manier zijn ze beter bereid op onvoorziene zaken. Omdat de wereld constant veranderd, zo durven patiënten een grotere mond opzetten, wordt er daarop ingespeeld met scenarioanalyse. Een groep mensen met diverse achtergronden worden samen xl

geplaatst en gaan allerlei vragen beantwoorden. Op die manier worden verscheidene visies op die vragen bekomen. Innovatie is niet hetzelfde als iets nieuw ontdekken, innovatie is echt iets doen met dat nieuwe. Op het vlak van innovatie behaald België maar een schamele 1,7% terwijl het percentage voor de Europese landen op 3% zou moeten liggen. De innovatie in de farmaindustrie op zich is ook niet zo goed. Er wordt zeer veel geld geïnvesteerd maar veel komt er niet uit. Zo komen ook de grote bedrijven in moeilijkheden. En zo is de academische wereld er nog nooit in geslaagd om een geneesmiddel op de markt te brengen. Echte innovatie zal er komen als iedereen gaat samenwerken: grote, kleine bedrijven en de academische wereld. De apotheker zijn voornaamste taak is deze van zorgverlener. Het is zijn taak de mensen te informeren over hun geneesmiddelen. Hier wordt op ingespeeld door internet farmacie, mensen kunnen dan online hun geneesmiddelen bestellen en vragen stellen over het gebruik, bijwerkingen, … Zo is men ook bezig een elektronisch patiëntendossier te ontwikkelen dat elke apotheker zou kunnen raadplegen. Op die manier is de apotheker op de hoogte van andere medicatie die je neemt en kan hij eventuele interacties vermijden. Wanneer personalised medicine effectief toepasbaar is zal dit ook invloed hebben op de apotheker. De medicatie wordt dan persoonlijk op de patiënt afgestemd en zal meer zelf bereid moeten worden. Zo zullen er dan meer productie eenheden moeten komen. Farmaceutische zorg is momenteel ook een actueel onderwerp naar mijn mening. Zo zijn de apothekers in België sinds kort verplicht een farmaceutisch dossier van hun patiënten bij te houden. Op die manier denk ik zal men meer inzicht krijgen in de patiënt zijn medicatiegebruik. Als dit dossier dan gedeeld zou kunnen worden met andere apothekers zou dit leiden tot een betere begeleiding van de patiënt. Personalised medicine is echt de toekomst. Het zal leiden, denk ik, tot betere therapie en betere uitkomsten.

xli

EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE

Recommend Documents