EVALUATIEONDERZOEK van de INTERVENTIE 'DIABETES VOORKOMEN'

GGD Amsterdam Cluster Epidemiologie & Gezondheidszorg

EVALUATIEONDERZOEK van de INTERVENTIE 'DIABETES VOORKOMEN'

Fatima El Fakiri Mirjam Oulali Wieteke van Wijhe Najat Gaddour Anneke Krol Renée Corstjens Habiba Atif GGD Amsterdam Cluster Epidemiologie & Gezondheidsbevordering Juni 2014

Colofoon GGD Amsterdam Cluster Epidemiologie & Gezondheidsbevordering (E&G) Nieuwe Achtergracht 100 1018 WT Amsterdam Tel.: 020-5555495 Fax: 020-5555160 [email protected] www.ggd.amsterdam.nl E&G reeks ISBN-nummer

2014-1

978-90-5348-220-9

2

Voorwoord In dit rapport treft u de resultaten van het evaluatieonderzoek naar de interventie ‘Diabetes Voorkómen’ aan. Zowel bij de totstandkoming van de interventie als het evaluatieonderzoek zijn veel partijen en personen betrokken geweest. Via deze weg wil ik hen bedanken voor hun inzet en bijdrage aan het onderzoek en de interventie. In het bijzonder wil ik noemen: de (voormalige) voorlichters eigen taal en cultuur van de GGD (Khadija Boujbara, Said Haouam, Hatice Özturk-Polat, Rahmi Sivri en Filiz Yildirim), de medewerkers van Cordaan Thuiszorg en van Meer Bewegen voor Ouderen (MBvO) en de contactpersonen van zelforganisaties voor de Marokkaanse en Turkse gemeenschap in Amsterdam. Daarnaast wil ik EDG-collega’s bedanken die hebben bijgedragen aan dit onderzoek of rapport. En ook dank aan de tientallen interviewers die hebben geassisteerd tijdens de dataverzameling. Tot slot gaat mijn voornaamste dank uit naar de respondenten die aan het onderzoek hebben meegewerkt. Dit onderzoek is gefinancierd door het Research & Developement fonds van de GGD Amsterdam. Fatima El Fakiri Amsterdam, juni 2014

3

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING

6

1. 1.1 1.2 1.3 1.4

INLEIDING Prevalentie van diabetes Preventie van diabetes bij niet-westerse allochtonen Interventie ‘Diabetes voorkomen’ Vraagstellingen

9 9 10 11 12

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

ONDERZOEKSMETHODE Studiepopulatie Onderzoeksopzet effectevaluatie Dataverzameling en meetinstrumenten Variabelen Data-analyse effectevaluatie

13 13 13 14 15 19

3. 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3

RESULTATEN Beschrijving van de doelgroep Werving deelnemers Kenmerken deelnemers aan de interventie Representativiteit deelnemers project

20 20 20 20 22

3.2 Implementatie van de cursus 3.2.1 Bereik van de voorlichtingsbijeenkomsten 3.2.2 Programma integriteit Effecten interventie op opsporing en verwijzing van hoog risico deelnemers 3.3.1 Deelnemers met verhoogd risico op diabetes 3.3.2 Verwijzing naar de huisarts

23 23 24

3.3

25 26 28

3.4 Effecten interventie op kennis en risicobewustwording 3.4.1 Veranderingen in kennis deelnemers over diabetes 3.4.2 Veranderingen risicobewustzijn ten aanzien van diabetes

29 29

3.5

35

Effecten interventie op participatie in beweegactiviteiten

3.6 Beoordeling interventie door deelnemers 3.6.1 Cursusbijeenkomsten 3.6.2 Beweegprogramma 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.7.5

Belemmerende en bevorderende factoren bij de uitvoering van de interventie Organisatie beweegactiviteiten en eigen bijdrage Gebruikte materialen tijdens de cursus Interventie locaties Rol en taakverdeling voorlichter en diabetesverpleegkundige Communicatie en taalverschillen

4

31

37 37 39

40 40 41 42 43 44

3.7.6 Werving organisaties en deelnemers en rol van contactpersonen 3.7.7 Inzet van de voorlichter 4. 4.1 4.1.1 4.1.2

44 45

DISCUSSIE, CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Belangrijke resultaten Opsporing en doorverwijzing hoog risico mensen Verandering in kennis en bewustwording van het eigen risico op het krijgen van diabetes 4.1.3 Participatie in beweegactiviteiten

48 48 48

4.2

Kanttekeningen bij het onderzoek

52

4.3

Conclusies

52

4.4

Aanbevelingen

53

5.

GERAADPLEEGDE LITERATUUR

56

6.

BIJLAGEN

59

5

49 51

Samenvatting Inleiding en doelstelling Dit rapport beschrijft de resultaten van het evaluatieonderzoek naar het project ‘Diabetes voorkómen!’: een leefstijl- en bewegingsstimulering interventie gericht op Turkse en Marokkaanse Amsterdammers van 40 jaar en ouder met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes mellitus type 2. Het project ‘Diabetes voorkómen!’ had de volgende doelstellingen: 1) vaststellen of de interventie bij de deelnemers effect heeft op hun kennis en bewustwording van het eigen risico op het krijgen van diabetes; 2) vaststellen of de deelnemers een verwijzing krijgen naar de huisarts naar aanleiding van de afgenomen risicotest en/of bloedtest; 3) vaststellen of de interventie bij de deelnemers leidt tot deelname aan de beweeg- of fitnesslessen. De interventie zoals gepland bestond uit vier wekelijkse voorlichtingsbijeenkomsten over (risicofactoren voor) diabetes en preventieve maatregelen, gevolgd door een structureel aanbod van beweeglessen gedurende één jaar. De cursus werd hoofdzakelijk verzorgd door voorlichters eigen taal en cultuur; de beweegactiviteiten door een docent ‘Meer Bewegen voor Ouderen’ (MBvO) of een fysiotherapeut. Het mee laten lopen van een procesevaluatie tijdens de interventie was bedoeld om beter zicht te krijgen op de mate waarin de interventie volgens protocol is uitgevoerd, welke belemmerende en bevorderende factoren een rol hebben gespeeld en de mate van tevredenheid van deelnemers. Methode Voor de effectevaluatie is een quasi-experimenteel pre-/post-test onderzoeksopzet zonder controlegroep gebruikt. De voormeting vond plaats vlak voor de start van de cursusbijeenkomsten, de eerste nameting binnen een week na de cursus en de tweede nameting 3 tot 6 maanden na de start van de interventie. De interventie werd aangeboden aan groepjes samengesteld en geworven op basis van etniciteit en geslacht via zelforganisaties van de Turkse en Marokkaanse gemeenschap in Amsterdam. In de periode van 2009 tot medio 2010 zijn 13 groepen gevormd en geïncludeerd in het project, waarvan er 8 Turks (5 vrouwen- en 3 mannengroepen) en 5 Marokkaans (3 vrouwen- en 2 mannengroepen) waren. Voor het verzamelen van informatie over kennis en bewustwording van het eigen risico voor diabetes is gebruik gemaakt van gestructureerde vragenlijsten, afgenomen door interviewers in de eigen taal van de deelnemers. Voor de procesevaluatie zijn verschillende databronnen gebruikt namelijk: vragenlijsten, observaties, diepte-interviews en registraties. Resultaten In totaal zijn er 143 deelnemers geïncludeerd in het project. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 53 jaar (sd. ± 11,0). Er zijn meer Turkse dan Marokkaanse deelnemers (64% versus 36%) en meer vrouwen dan mannen in de interventiegroep (68% versus 32%). Ruim driekwart van de deelnemers heeft geen of alleen basisonderwijs afgemaakt. Het deel dat aangeeft in staat te zijn het Nederlands te verstaan en te spreken is respectievelijk 16% en 11%. Na de interventie zijn er geen significante veranderingen opgetreden in de gemiddelde totale kennisscores tussen de verschillende meetmomenten. Dit geldt voor de totale groep en subgroepen, op één uitzondering na, namelijk de (korte termijn-) kennis over diabetes (T1 t.o.v. T0) bleek meer vooruit te zijn gegaan onder mensen met een MBO opleiding of hoger.

6

Met betrekking tot vergroting van het risicobewustzijn blijkt dat bijna één kwart de kans op het krijgen van diabetes groot inschat en dit verandert nauwelijks na de interventie (24% T0 versus 29% op T1 en 23% op T2). Hoewel er enige verschuiving lijkt op te treden in het antwoordenpatroon op de vragen naar risico-inschatting, is dit gegeven in strijd met de resultaten van bijvoorbeeld de diabetes risicotest. Volgens de diabetes risicotest had 90% van de deelnemers een verhoogde kans op het krijgen of hebben van diabetes. Op basis van de glucosemeting is dit aandeel 20%. Volgens beide screeningstesten gecombineerd heeft 20% een (te) hoog risico op het krijgen of hebben van diabetes. Hiervan werd ruim de helft doorverwezen naar de huisarts. In totaal heeft 17% van alle deelnemers een verwijzing gehad naar de huisarts naar aanleiding van de afgenomen diabetes risicotest en/of bloedglucose test. Het merendeel hiervan geeft aan het advies van de diabetesverpleegkundige te hebben opgevolgd (81%). Met betrekking tot participatie in het beweegaanbod in de buurt, is het gelukt om na de voorlichtingsbijeenkomsten 8 van de 13 groepen te laten starten met de beweeglessen. Ruim de helft (56%) van de deelnemers heeft geparticipeerd in één of meer beweeglessen, maar de deelname varieert per etnische groep en geslacht. Turkse vrouwen participeerden beter dan Marokkaanse vrouwen en Marokkaanse mannen beter dan Turkse mannen. Bevindingen uit de procesevaluatie laten zien dat de interventieonderdelen grotendeels volgens het programmaprotocol zijn uitgevoerd (programma-integriteit was goed). Door dit gegeven in combinatie met het feit dat het merendeel van de deelnemers beperkt toegang heeft tot andere potentiele informatiebronnen dan de groepsvoorlichting om aan diabetesinformatie te komen, kunnen we stellen dat het behaalde gunstige effect op vooral kennis toe te schrijven is aan de cursusbijeenkomsten. Zoals uit de procesevaluatie verder blijkt hebben verschillende factoren een belemmerende werking op de organisatie en het verloop van de interventie en in het bijzonder de beweegactiviteiten. De eigen bijdrage die deelnemers moesten betalen voor het meedoen aan de beweegactiviteiten bleek een groot struikelblok voor participatie, maar ook de onduidelijke communicatie hierover. Ondanks deze knelpunten waren de deelnemers tevreden tot zeer tevreden over de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ en de voorlichting in de eigen taal. Conclusies en aanbevelingen Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat het nog te vroeg is om een oordeel te vormen over de effectiviteit van de interventie ‘Diabetes voorkómen!’. Er zijn echter wel aanwijzingen voor een gunstig effect op vooral kennis betreffende diabetes. Het additionele effect van de voorlichtingsbijeenkomsten op de bij de deelnemers reeds aanwezige kennis is van korte duur en alleen meetbaar onder de hoogst opgeleide groep. Hoewel er enige verschuiving is in de goede richting, zijn de resultaten met betrekking tot het vergroten van de risicobewustwording op het krijgen van diabetes niet eenduidig. De diabetes risicotest staat centraal binnen deze interventie; echter zoals geïmplementeerd lijkt deze nauwelijks bij te dragen aan vergroting van de bewustwording van het eigen risico op diabetes. Door de interventie werd een grote groep deelnemers opgespoord met een verhoogd risico op het hebben of krijgen van diabetes. Hiermee kan gesteld kan worden dat de setting van de (groeps)voorlichting, namelijk zelforganisaties van de doelgroep, een geschikte vindplaats is voor het bereiken, werven van hoog risico individuen voor diabetespreventie en het bieden van interventies. Echter de follow-up, namelijk de doorverwijzing naar de huisarts voor verdere diabeteszorg verloopt niet adequaat. Samenwerking en afstemming met de huisarts zou hier een positieve invloed op kunnen hebben.

7

Het is gelukt om meerdere groepen te laten deelnemen aan een structureel aanbod van beweegactiviteiten in de buurt. Maar een deel van de deelnemers c.q. groepen is door allerlei organisatorische en financiële belemmeringen vroegtijdig gestopt. Dit onderzoek levert belangrijke informatie op over de werving van een moeilijke bereikbare doelgroep voor zowel interventies voor preventie van diabetes als onderzoek hiernaar. Voor zover we weten zijn er geen vergelijkbare evaluaties van interventies gericht op universele en selectieve preventie van diabetes onder de Turkse en Marokkaanse doelgroepen. Rekening houdend met de specifieke kenmerken van deze doelgroep (beperkte toegang tot (gezondheids)informatie en laaggeletterdheid) kunnen we stellen dat het van groot belang is te blijven investeren in preventie van diabetes bij de Turkse en Marokkaanse doelgroep en de Amsterdamse Marokkanen en Turken in het bijzonder wegens het groeiende aandeel mensen met (extreem) overgewicht, de toenemende vergrijzing en het verhoogd risico voor het krijgen van diabetes. De ‘Diabetes voorkómen!’ interventie is na enige aanpassingen een veel belovende interventie onder meer omdat het goed ontvangen en gewaardeerd wordt door de betrokken doelgroep.

8

1. Inleiding 1.1 Prevalentie van diabetes Wereldwijd is diabetes mellitus een veel voorkomende chronische aandoening. Het aantal mensen met diabetes mellitus wordt geschat op 347 miljoen (Danaei et al.,2011) en het aantal mensen dat overlijdt als gevolg van diabetes op 3,4 miljoen per jaar (WHO, 2013). Naar verwachting wordt diabetes mellitus de zevende oorzaak voor sterfte waarbij meer dan 80% van de sterfte gevallen in de lage- en middeninkomen landen plaatsvindt (WHO, 2013). Ook in Nederland neemt het aantal mensen met diabetes de laatste decennia sterk toe. Volgens het CBS had in 2008-2011 gemiddeld 4,3% van de bevolking diabetes; dat wil zeggen ongeveer 716.000 mensen. Op basis van huisartsenregistraties wordt een iets hogere schatting van dit aantal gevonden, namelijk 801.000 mensen (RIVM, 2013). Het werkelijke totale aantal mensen met diabetes ligt hoger omdat er veel mensen rondlopen met ‘ongediagnosticeerde’ diabetes. Zo werd in de jaren negentig geschat dat ongeveer de helft van de mensen met diabetes niet gediagnosticeerd was; tegenwoordig wordt dit aantal geschat op één kwart (RIVM, 2013). De verwachting is dat het aantal diabetici verder gaat toenemen in de toekomst als gevolg van groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking en de verwachte verdere toename van overgewicht. De verwachting is dat er in 2025 ruim 1,3 miljoen mensen met gediagnosticeerde diabetes zullen zijn (Baan et al., 2009). Van alle bekende patiënten met diabetes heeft ongeveer 90% type 2 diabetes 1. Uit verschillende internationale studies blijkt dat bepaalde etnische groepen een verhoogd risico hebben op het krijgen van diabetes (Uitewaal, 2004). Ook diverse Nederlandse studies laten zien dat de prevalentie van diabetes mellitus hoger is bij allochtonen dan bij autochtonen (Kriegmans et al., 2003; Uitewaal, 2004; Bindraban et al., 2008; UjcicVoortman et al., 2009). Hoewel de exacte percentages enigszins van elkaar (kunnen) verschillen afhankelijk van de gebruikte onderzoeksmethoden, zijn de resultaten over het algemeen consistent en tonen aan dat de prevalentie bij mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst twee tot drie keer hoger is dan bij de autochtone bevolking. In Amsterdam blijkt uit de Amsterdamse Gezondheidsmonitor dat 8,0% van de Marokkaanse en 5,6% van de Turkse Amsterdammers diabetes heeft ten opzichte van 3,1% van de autochtone Amsterdammers (Ujcic-Voortman et al., 2009). Een andere studie in de huisartspraktijken in Amsterdam gebaseerd op medische dossiers, laat hogere prevalenties zien, namelijk 12,1%, 9,9% en 4,8% bij respectievelijk personen van Marokkaanse, Turkse en Nederlandse afkomst (Kriegsman et al., 2003). Verder blijkt dat diabetes bij de allochtone bevolking op een jongere leeftijd ontstaat dan bij de autochtone bevolking. In een studie van Ujcic-Voortman et al (2009) blijkt dat 12% van de Marokkaanse Amsterdammers al in de leeftijd tussen 35-44 jaar diabetes heeft; onder de Turkse en Nederlandse Amsterdammers zie je een dergelijk percentage respectievelijk pas tussen 45-54 jaar en 55-64 jaar. Bij de Marokkaanse Amsterdammers had 50% van de 65 t/m 70 jarigen diabetes. Overgewicht is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes mellitus. Het bestrijden van overgewicht is dan ook een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie van diabetes.

1

Wanneer we het in vervolg in dit rapport hebben over diabetes mellitus, dan bedoelen we type 2 diabetes

9

Uit de Amsterdamse Gezondheidsmonitor blijkt dat het percentage Amsterdammers met matig of ernstig overgewicht toeneemt met het stijgen van de leeftijd en dat de prevalentie hoger is voor allochtone Amsterdammers dan autochtone Amsterdammers (UjcicVoortman et al., 2009). Uit de resultaten van deze monitor, blijkt dat overgewicht (MBI ≥ 25 kg/m²) vaker voorkomt onder Turkse (72%) en Marokkaanse vrouwen (64%) en Turkse mannen (61%) dan onder Nederlandse mannen (44%) en vrouwen (45%) en Marokkaanse mannen (50%). Obesitas (MBI ≥ 30 kg/m²) was ruim twee keer zo hoog onder Turkse en Marokkaanse vrouwen dan onder Nederlandse vrouwen. Daarnaast blijkt dat Marokkaanse en Turkse Amsterdammers minder vaak voldoen aan de beweegnorm dan Nederlandse Amsterdammers; de percentages zijn 47% en 40% ten opzichte van 66% (Uitenbroek et al., 2006). Ook buitenlandse onderzoeken naar lichaamsbeweging bij oudere migranten laten zien dat zij vaak minder actief zijn dan de algemene bevolking (Jenum et al., 2008; Simmons & Voyle, 2003; Resnick et al., 2006). Door het groeiende aantal Turken en Marokkanen met ernstig overgewicht, hun minder actieve leefstijl en door de toename van het aantal ouderen in deze etnische groepen, is de verwachting dat ook het aantal diabetespatiënten steeds verder zal toenemen.

1.2 Preventie van diabetes bij niet-Westerse allochtonen In de literatuur staan nog maar weinig projecten beschreven ter preventie van diabetes bij de niet-autochtone bevolking cq. migrantengroepen. Vaak gaat het om voorlichtingsprogramma’s voor patiënten met diabetes en niet om programma’s voor mensen met een verhoogd risico op diabetes, omdat ze ernstig overgewicht hebben of weinig lichamelijk actief zijn. Hieronder worden enkele studies besproken waaruit blijkt dat kennisvergroting en bewegingsstimulering in groepen mogelijk goede uitgangspunten zijn voor een interventieprogramma ter preventie van diabetes bij migranten. In Noorwegen werd een wijkgerichte aanpak gebruikt om lichamelijke activiteit te stimuleren bij bewoners. Op theorie gebaseerde activiteiten werden ingezet om bewustzijn te vergroten, kennis te verbeteren en opvattingen ten aanzien van lichamelijke activiteit te veranderen. De interventie leidde tot meer lichamelijke activiteit, een verminderde gewichtstoename en gunstigere bloedwaarden in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep (Jenum et al., 2006). Een pilotproject in Nieuw Zeeland liet onder andere zien dat onder de oorspronkelijke bewoners van het land weinig kennis aanwezig was over diabetes en dat de mate van lichamelijke activiteit gering was. Voorlichting over diabetes en de afname van risicotesten bij deelnemers vergrootte de interesse in het aangeboden leefstijlprogramma (Simmons & Voyle, 2003). Een Amerikaanse studie onderzocht de ervaringen van oudere migranten met een groepsbewegingsprogramma. Hieruit bleek onder andere dat deelnemers zich lichamelijk en soms ook mentaal beter gingen voelen en dat de aanwezigheid van de beweeginstructeur en de sociale contacten binnen de groep belangrijk voor hen waren om door te gaan met het programma (Resnick et al., 2006). In Nederland is in 2006 de landelijke campagne “Kijk op Diabetes” gelanceerd in samenwerking met het (voormalige) Nationaal Instituut Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), het Voedingscentrum en het Nederlands Instituut Sport en Bewegen (NISB). Het doel van de campagne was mensen met een verhoogde kans op diabetes vroegtijdig op te sporen en hen een vroegtijdige behandeling of een leefstijlprogramma aan te bieden. De campagne was er vooral opgericht om kennis en risicoperceptie bij personen, die een verhoogd risico lopen om type 2 diabetes te krijgen, te verhogen en hen te stimuleren om na te gaan of zij wellicht al diabetes of een voorstadium van diabetes hebben (Kok, 2007). In dit kader werd het opzetten van lokale proefprojecten gericht op diabetespreventie bij risicogroepen, zoals mensen van Marokkaanse en Turkse afkomst, gestimuleerd.

10

Voor de uitvoering van de projecten werd een beperkte financiële ondersteuning geboden met als voorwaarde dat de afname van de diabetes risicotest onderdeel was van het project. De diabetes risicotest, ontwikkeld door de Nederlandse Diabetes Federatie, maakt het mogelijk om met een aantal simpele vragen het risico op diabetes vast te stellen en is een belangrijk voorlichtingsmiddel binnen de campagne “Kijk op Diabetes” (Schrijver, 2010). In het Amsterdamse proefproject werd bestaande gezondheidsvoorlichting over diabetes gecombineerd met de diabetes risicotest en bewegingsactiviteiten voor Marokkanen van 40 jaar en ouder (Van der Most van Spijk, 2007). De belangstelling voor dit proefproject was groot en de cursus werd in 2006 zeven keer uitgevoerd. In 2007 werd het project binnen het kader van de landelijke campagne door de GGD voortgezet als de cursus “Diabetes voorkómen!” bestaand uit een drietal bijeenkomsten en ook gericht op mensen van Turkse afkomst. De doelstellingen van de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ komen overeen met die van de campagne ‘Kijk op diabetes’ (Kok, 2007) en zijn als volgt geformuleerd: - het vergroten van kennis over de aard, ernst en risicofactoren van diabetes; - het vergroten van de bewustwording van het eigen risico op het krijgen of al hebben van diabetes; - tijdige diagnosestelling van diabetes of ‘gestoorde glucose’ en adequate follow-up; - het bieden van een beweegaanbod.

1.3 De interventie ‘Diabetes voorkómen!’ in 2009/2010 De interventie ‘Diabetes voorkómen!’ zoals gepland in de onderzoeksperiode 2009 en 2010 bestond uit vier wekelijkse voorlichtingsbijeenkomsten over (risicofactoren voor) diabetes en preventieve maatregelen, gevolgd door een structureel aanbod van beweeglessen gedurende één jaar. Er bestond nog geen interventieprotocol op papier waarin het interventieprogramma en de onderdelen hiervan beschreven staan. Voor de cursusbijeenkomsten werd gebruik gemaakt van handleidingen gericht op preventie van diabetes die op dat moment beschikbaar waren (Bloemen & De Hoop, 2006; El Fakiri & Drewes, 2004) en voorlichtingsmateriaal dat de voorlichters onder meer gebruikten voor overige gezondheidsvoorlichting (bijvoorbeeld wandplaten ‘Begrijp je lichaam’ en de torso). Om de voorlichtingsbijeenkomsten zoveel mogelijk op uniforme wijze te geven, heeft het projectteam een instructiemiddag georganiseerd voor de voorlichters waarin de inhoud en de uitvoering van de interventie werden behandeld. De opbouw van de voorlichtingsbijeenkomsten zoals gepland was als volgt: - eerste bijeenkomst: voorlichting over de werking van het lichaam, typen diabetes, ziekteverschijnselen, behandeling, risicofactoren voor en preventie van diabetes; - tweede bijeenkomst: hierbij staat het invullen van de diabetes risicotest centraal. Voorafgaand aan deze test wordt de middelomtrek, lengte en gewicht van de deelnemers gemeten om de BMI te bepalen. Naar aanleiding van de score op de risicotest krijgt men de bijbehorende adviezen. Na afloop van de risicotest wordt door de voorlichter voorlichting gegeven over voeding; - derde bijeenkomst: de diabetesverpleegkundige komt langs om bij alle deelnemers een bloedglucosetest af te nemen. Afhankelijk van de scores op deze test (al dan niet in combinatie met de uitslag van de diabetesrisico test uit de tweede bijeenkomst) verwijst de diabetesverpleegkundige deelnemers met een verhoogd risico op diabetes door naar de huisarts voor verder onderzoek en/of behandeling. Tot slot, wordt er een voorlichtingsvideo over diabetes getoond in de eigen taal van de deelnemers (Arabisch of Turks);

11

- vierde bijeenkomst: aan de hand van het zogenaamd Gezond Leven Spel van het NIGZ wordt de belangrijkste informatie uit de vorige drie bijeenkomsten herhaald. Het spel bestaat uit een bordspel met vragen over drie thema’s, waaronder o.a. het thema leefstijl. Vervolgens wordt er voorlichting gegeven over het belang van lichaamsbeweging voor de gezondheid en wordt er een proefles bewegen gegeven door een beweegdocent en/of fysiotherapeut. De voorlichtingsbijeenkomsten werden, net zoals in de pilotperiode, door de Voorlichters Eigen Taal en Cultuur gegeven (hierna ‘voorlichters’ genoemd). Na afronding van de voorlichtingsbijeenkomsten startten de beweegactiviteiten onder begeleiding van een docent ‘Meer Bewegen voor Ouderen’ (MBvO) docent of fysiotherapeut. Tijdens de eerste en vijfde bijeenkomst van het beweegprogramma is het de bedoeling dat de voorlichter aanwezig is om eventuele vragen van de deelnemers te beantwoorden of opgetreden knelpunten op te lossen.

1.4 Vraagstellingen Het doel van het onderhavige onderzoek is de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ te evalueren. Voor de effectevaluatie zijn de volgende vragen geformuleerd: 1. Hoeveel deelnemers krijgen een verwijzing naar de huisarts naar aanleiding van de afgenomen risico- en/of bloedtest? 2. Wat is het effect van de interventie bij de deelnemers op de kennis over diabetes en de bewustwording van het risico op het krijgen van diabetes? 3. Hoeveel personen gaan deelnemen aan structurele MBvO beweeg- of fitnesslessen? Voor de procesevaluatie zijn de volgende vragen geformuleerd: 1. Hoe verloopt de werving van deelnemers? 2. Voldoen de deelnemers aan de inclusiecriteria? 3. In hoeverre verschilt de werkelijk uitgevoerde interventie van de geplande interventie? 4. Wat is het oordeel van de deelnemers over de verschillende interventieonderdelen? 5. Wat zijn belemmerende en/of bevorderende factoren bij de uitvoering van de interventie? Dit rapport is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt de methode van het onderzoek beschreven. De resultaten van de effecten procesevaluatie worden in hoofdstuk 3 gepresenteerd. In het laatste hoofdstuk komen de discussie, conclusies en aanbevelingen aan bod.

12

2. ONDERZOEKSMETHODE In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de gegevens van de deelnemers aan het onderzoek en de interventie zijn verzameld en verwerkt.

2.1 Studiepopulatie De doelgroep voor de interventie bestond uit mannen en vrouwen van Marokkaanse en Turkse afkomst woonachtig in Amsterdam, van 40 jaar of ouder en niet bekend met diabetes. In totaal zijn 13 groepen waarvan 8 Turkse en 5 Marokkaanse van het voorjaar 2009 tot het voorjaar 2010 geïncludeerd in het onderzoek. Met hen is de interventie gestart. Voor de werving van potentiële deelnemers is een beroep gedaan op zelforganisaties van de Turkse en Marokkaanse gemeenschap in Amsterdam. Allereerst zijn contactpersonen van deze zelforganisaties door de GGD benaderd of men behoefte heeft aan een cursus ter preventie van diabetes. Vervolgens zijn geïnteresseerde contactpersonen gevraagd om groepen te benaderen en/of samen te stellen die voldeden aan de inclusiecriteria voor de interventie. Hiervoor is een protocol gemaakt met afspraken over de werving van potentiële deelnemers en de wijze van het aanleveren van hun namen en gegevens.

2.2 Onderzoeksopzet effectevaluatie Voor het bepalen van de effecten van de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ onder de deelnemers is gebruik gemaakt van een quasi-experimentele opzet zonder controlegroep met drie meetmomenten, een vóórmeting en twee nametingen. Figuur 1 bevat informatie over de deelname tijdens de drie meetmomenten en redenen voor uitval. Figuur 1:

Overzicht verloop deelname aan het project ‘Diabetes voorkómen’

Deelnemers project (n=150) Vóórmeting T0 Geëxcludeerd uit onderzoek (n=7) (Voldoen niet aan inclusiecriteria)

Gestart met interventie (n=143)

Nameting T1 (n=124)

Nameting T2 (n= 89)

Uitval op T1 (n=19) − Op vakantie (n= 3) − Werkt (n= 3) − Andere redenen (n=13) (gestopt met de cursus, onbereikbaar of onbekend)

Uitval op T2 (n= 35) - Op vakantie/onbereikbaar (n=32) - Overige redenen (te druk (n=2), taalprobleem (n=1))

Gegevens onvolledig (n=5)

Beschikbaar voor analyses effectevaluatie (n=84) 13

Alle individuen die zich hebben opgegeven voor de cursus werden één week vóór de start van de cursus gevraagd om een vragenlijst (T0) in te (laten) vullen. Binnen één week na de cursus en drie maanden hierna werden deze deelnemers weer geïnterviewd voor respectievelijk de korte- (T1) en middellange termijn nameting (T2). Het interval tussen de eerste en tweede nameting is voor enkele groepen deelnemers langer dan drie maanden (nl 6 tot 9 maanden) in verband met de zomervakantie en de ramadan. Tijdens deze periodes wordt over het algemeen geen enkele activiteit georganiseerd voor deze doelgroepen. De beweegactiviteiten werden aangeboden voor één jaar maar de registratie van de deelname ten behoeve van het onderzoek vond om praktische redenen slechts gedurende de eerste drie maanden plaats.

2.3 Dataverzameling en meetinstrumenten De dataverzameling voor het evaluatieonderzoek verliep parallel aan de interventie en vond plaats tussen het voorjaar van 2009 en medio 2010. Hiervoor zijn de volgende informatiebronnen gebruikt, namelijk: gestructureerde vragenlijsten, observaties, diepteinterviews onder de uitvoerders van de interventie en registraties van deelname aan bijeenkomsten en van metingen. Gestructureerde vragenlijsten Om na te gaan of de interventie effect had op de kennis en risicobewustzijn van de deelnemers inzake diabetes is op alle drie de meetmomenten gebruik gemaakt van gestructureerde vragenlijsten. Naast het verzamelen van informatie voor de effectevaluatie zijn tijdens de eerste en tweede nameting (T1 en T2) ten behoeve van de procesevaluatie hierin vragen opgenomen over de meningen van de deelnemers over en hun ervaringen met de verschillende interventieonderdelen. De vragenlijsten bestonden over het algemeen uit meerkeuzevragen en ja/nee vragen waarbij ruimte is open gelaten voor aanvullingen door de respondenten. Voorafgaand aan de interventie is een introductiebijeenkomst georganiseerd waarvoor potentiele deelnemers werden uitgenodigd. Dit waren mensen die zich hebben opgegeven voor de cursus of de intentie hadden deze te volgen. Het doel hiervan was hoofdzakelijk om de vragenlijsten voor de vóórmeting in te (laten) vullen. Daarnaast werd algemene informatie gegeven over de opzet van de cursus en werd het belang van het volgen van alle bijeenkomsten benadrukt. Afhankelijk van de groepsgrootte waren er per interviewronde gemiddeld twee à vijf interviewers tegelijkertijd aanwezig, om deelnemers één voor één interviewden. Voor het afnemen van de vragenlijsten zijn interviewers geworven en geïnstrueerd, die zowel het Nederlands als de moedertaal van de doelgroep (Turks cq. MarokkaansArabisch en/of Berbers) goed beheersen. Het verloop van elke interviewronde is door de onderzoeker telkens geëvalueerd met de interviewers, waarbij knelpunten in de dataverzameling of vragenlijsten besproken werden en voor zover mogelijk opgelost werden. De interviews zijn face-to-face afgenomen, voornamelijk bij de zelforganisaties waar de cursussen werden verzorgd. Op verzoek van een deelnemer vond incidenteel een interview bij de deelnemer thuis plaats. Observaties De observaties waren bedoeld om te achterhalen hoe de cursusbijeenkomsten en/of beweegactiviteiten in de praktijk verliepen, of alle interventieonderdelen aan bod zijn gekomen en hoe de interactie was tussen de voorlichters en de deelnemers. In totaal zijn bij vier groepen observaties uitgevoerd: twee Turkse en twee Marokkaanse; en per etnische groep ging het om zowel een vrouwen- als een mannengroep.

14

Per groep zijn bij alle vier voorlichtingsbijeenkomsten en bij twee beweegactiviteiten (de eerste en de vijfde les) observaties uitgevoerd. Deze observaties zijn uitgevoerd door onafhankelijke observanten die de taal waarin de voorlichting wordt gegeven, verstaan en spreken. Voor de observaties zijn formulieren ontwikkeld die naar gelang het doel en inhoud van elke bijeenkomst werden aangepast. De formulieren bestonden uit zes verschillende onderdelen: In het eerste deel werd feitelijke informatie over de cursus geregistreerd zoals de duur van de bijeenkomsten en het aantal deelnemers. Het tweede deel ging over het verloop van de bijeenkomsten en was zo opgebouwd, dat de observant op de formulieren kon aankruisen of de verplichte onderwerpen (genoemd in het programmaprotocol) door de voorlichter werden behandeld. In het derde deel kon de observant aangeven of de beschikbare materialen door de voorlichter gebruikt werden. In onderdeel 4 en 5 beoordeelde de observant aan de hand van een aantal stellingen de wijze waarop de voorlichter informatie gaf en de reacties van de deelnemers hierop. In het zesde en tevens laatste gedeelte werd de context waarin de bijeenkomst heeft plaatsgevonden toegelicht. Diepte-interviews Deze interviews zijn gehouden met de intermediairs die betrokken waren bij de implementatie van de interventie namelijk de voorlichters (4 interviews), diabetesverpleegkundigen (3 interviews), beweegdocenten (4 interviews) en de contactpersonen (6 interviews) van de zelforganisaties. Bij de keuze van de te interviewen intermediairs is gestreefd naar zoveel mogelijk variatie van de casussen uit de diverse groepen (Turkse of Marokkaanse groepen en mannen of vrouwengroepen). Voor de interviews zijn vraagroutes ontwikkeld die als leidraad tijdens het interview gebruikt konden worden. Per intermediair is de lijst aangepast aan de rol en het soort werkzaamheden die betrokkene binnen het project moest vervullen. Door een vraagroute te gebruiken (in plaats van een gestructureerde vragenlijst) krijgt de geïnterviewde ruimte om open en vrij te antwoorden. Alle 17 diepte-interviews zijn opgenomen. De interviews zijn bij de voorlichters en contactpersonen van de zelforganisaties in de eigen taal (Turks of Marokkaans-Arabisch – of -Berbers) gehouden. Registraties Tijdens elke voorlichtingsbijeenkomst en beweegles, werd de voorlichter respectievelijk de beweegdocent gevraagd om registratielijsten bij te houden. Het doel hiervan was om de presentie van de deelnemers in kaart te brengen (zowel tijdens de voorlichtingsbijeenkomsten als tijdens de beweeglessen) en de uitslag van de metingen die verricht werden zoals de diabetesrisico- en glucosetest en verwijzingen te noteren.

2.4 Variabelen Achtergrondkenmerken deelnemers Om inzicht te krijgen in de kenmerken van de interventiegroep zijn de volgende onderwerpen opgenomen in de vragenlijst (T0): - sociaal demografische kenmerken: leeftijd, geboorteland respondent en diens ouders, opleidingsniveau en huishoudsamenstelling (burgerlijke staat en omvang van het huishouden) en de werksituatie. Hiervoor zijn zoveel mogelijk de standaardvraagstellingen van de lokale en nationale monitor volksgezondheid gebruikt (RIVM, 2013) en waar nodig is de vraagstelling aangepast (bijvoorbeeld voor opleidingsniveau is een extra antwoordcategorie ‘geen opleiding’ toegevoegd).

15

Daarnaast is gevraagd naar verblijfsduur in Nederland en mate van beheersing van het Nederlands; - informatiebronnen over gezondheid/ziekten: nagevraagd werd of een respondent bekend is met allerlei in Nederland of in het land van herkomst mogelijke of beschikbare informatiebronnen indien hij/zij behoefte heeft aan informatie. Hiermee worden de volgende informatiebronnen bedoeld: huisarts/specialist, familieleden/vrienden/kennissen, (audio)visuele programma’s (zoals op radio en tv), schriftelijke bronnen (folders, brochures en boeken), internet en groepsvoorlichting; - ervaren gezondheid, ook wel gezondheidsbeleving genoemd: geeft een samenvattend oordeel over de eigen gezondheid. Mensen met een slechte ervaren gezondheid hebben een groter risico op ziekten en (vroegtijdige) sterfte en maken meer gebruik van zorg. Ervaren gezondheid is gemeten met behulp van de volgende enkelvoudige vraag: “Hoe zou u over het algemeen genomen uw gezondheid noemen? Is deze: uitstekend, zeer goed, goed, matig of slecht. Kennis over diabetes Kennis is gemeten met behulp van een kennisquiz en omvat drie thema’s: bekendheid met risicofactoren voor diabetes, complicaties bij en preventieve maatregelen voor diabetes. Voor het samenstellen van de quiz is geput uit de vragen van de diabetes risicotest (NDF, 2013), de Diabetes Knowlegde and Behaviour Questionnaire (Mandell et al., 1994) en internettesten over diabetes (www.gezondheidplein.nl). Daarnaast is gebruik gemaakt van de bij de doelgroep heersende open misvattingen over diabetes en het voorkómen hiervan; bijvoorbeeld, om diabetes te voorkómen moet men ‘veel honing eten’, ‘maaltijden overslaan’ of ‘kruidenthee’ drinken. In totaal ging het om 28 juist/onjuist vragen (10 algemene vragen, 9 vragen over risicofactoren en 9 vragen over preventieve maatregelen), die samen de totale kennisscore van deelnemers vormden. Bij een juist antwoord op een vraag krijgt een deelnemer 1 punt en bij een onjuist of geen antwoord (missings) 0 punten. In totaal kon elke respondent maximaal 28 punten scoren. Voor alle drie de meetmomenten is de zelfde test gebruikt. Bewustwording van het eigen risico op diabetes Dit is gemeten met behulp van de volgende vraag: ‘tot welke groep behoort u? Hierbij konden de deelnemers kiezen uit de volgende vier antwoorden: 1) een groot risico, 2) niet groot/niet klein risico, en 3) klein risico op diabetes, of 4) weet niet. Vervolgens is bij de groep die aangeeft tot een hoge dan wel tot een kleine risicogroep te behoren, gevraagd naar de redenen voor de gemaakte keuze. Opsporing deelnemers met verhoogd risico op diabetes en verwijzing naar de huisarts Voor het identificeren van deelnemers met een verhoogd risico op diabetes is gebruik gemaakt van gegevens verzameld door middel van de diabetes risicotest en glucosetest. De diabetes risicotest wordt afgenomen tijdens de tweede bijeenkomst. De diabetes risicotest bestaat uit 7 vragen naar: 1) leeftijd van de deelnemer; 2) het vóórkomen van diabetes in de familie; 3) wel/geen gebruik van medicatie tegen hoge bloeddruk; 4) wel/geen hoge bloedsuiker bij zwangerschap of ziekte; 5) beweeggedrag (< of ≥ half uur per dag); 6) buikomvang; 7) wel/geen overgewicht. Overgewicht is vastgesteld door het bepalen van de Body Mass Index (BMI) door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat. De totale score op de diabetes risicotest wordt bepaald door het aantal punten op alle afzonderlijke vragen bij elkaar op te tellen. Voor de Turkse en Marokkaanse doelgroep wordt gewerkt met stickers die per vraag opgeplakt worden. Door het optellen van het aantal stikkers wordt de hoogte van het risico bepaald. Bij een score t/m 6 punten is er geen sprake van een verhoogde diabetes risico. Wanneer de score ≥ 7 punten is, is het risico op het krijgen van diabetes verhoogd en dient men zich aan leefstijladviezen te houden en/of contact op te nemen met de eigen huisarts.

16

De glucosetest is uitgevoerd tijdens de derde groepsbijeenkomst door een diabetesverpleegkundige, waarbij de glucosewaarde gemeten is met een vingerprik. Verschillende afkappunten worden gehanteerd afhankelijk van of de persoon in kwestie nuchter dan wel niet nuchter is [NHG 2 standaard diabetes mellitus] 3. Bij de cursussen die ’s ochtends zijn uitgevoerd was het merendeel van de deelnemers nuchter. Bij de indeling van de deelnemers in een “hoog” dan wel “laag” risicogroep is rekening gehouden met deze informatie. Voor het bepalen van het aantal verwijzingen naar de huisarts hebben voorlichters registratieformulieren bijgehouden waarop zij de uitslag van de diabetes risicotest, de glucosetest en of de deelnemer een verwijsbrief kreeg, konden noteren. Deelname aan beweegactiviteiten Registratie van de deelname aan de beweegactiviteiten is door de beweegdocente gedurende de eerste drie maanden van de beweegperiode bijgehouden. Hiervoor werden formulieren ontwikkeld waarop de beweegdocent tijdens elke beweegles kon aanvinken of een deelnemer aanwezig was. Omdat de opkomst verschilde per groep en per deelnemer binnen dezelfde groep, hebben we de deelname aan de beweeglessen op twee manieren geoperationaliseerd: 1) als het percentage mensen dat minimaal aan één aangeboden les heeft deelgenomen, en 2) als het percentage van de lessen dat is bijgewoond door deelnemers die minimaal één keer aan een aangeboden beweegles hebben deelgenomen. Programma-integriteit Om te bepalen of en in hoeverre het interventieprogramma is uitgevoerd volgens plan oftewel ‘programma integriteit’, is gebruik gemaakt van de observaties. Elke bijeenkomst heeft een bepaalde opbouw, namelijk een inleiding, kern en een afsluiting. In de inleiding vertelt de voorlichter het dagprogramma en de doelen. In de kern komen alle inhoudelijke onderwerpen uit het programmaprotocol aan bod. In de afsluiting wordt er een samenvatting gegeven van de inhoud van de betreffende bijeenkomst en wordt er vooruitgekeken naar de volgende bijeenkomst. Per bijeenkomst kan iedere geobserveerde groep dan een bepaalde score krijgen voor elk cursusonderdeel (El Fakiri, et al., 2008). Zo kon men bijvoorbeeld tijdens de eerste bijeenkomst zes punten behalen voor de kern, wanneer alle zes de onderwerpen aan bod waren geweest. Wanneer een cursusonderdeel niet behandeld wordt, dan scoort de groep een punt minder op de totale score. Voor alle vier bijeenkomsten bij elkaar opgeteld kan er maximaal 47 punten worden gescoord (voor de eerste bijeenkomst 11 punten, de tweede 14 punten, de derde 11 punten en de vierde 11 punten).

Overzicht van de maximaal te behalen scores per bijeenkomst en cursus Totale score programma integriteit - inleiding - kern - afsluiting Gebruik materiaal

Bijeenkomst 1 11

Bijeenkomst 2 14

Bijeenkomst 3 11

Bijeenkomst 4 11

totaal 47

2 6 3 3

2 8 4 7

3 6 2 4

3 6 2 1

10 26 11 15

2

NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap Normaal: glucose nuchter <5,6 mmol/l; niet nuchter <7,8 mmol/l; gestoord: glucose nuchter ≥5,6 mmol/l en ≤6,0 mmol/l; niet nuchter > 6,0 mml/l; verhoogd en mogelijk diabetes mellitus: glucose nuchter: > 6,0 mmol/l; glucose niet nuchter > 11,0 mmol/l

3

17

Beoordeling van interventieonderdelen Het oordeel van de deelnemers over het cursusdeel is geïnventariseerd tijdens de eerste nameting. Hiervoor zijn vragen gesteld over onder meer het aantal, de duur en inhoud van de cursusbijeenkomsten; de gebruikte materialen en de mate van tevredenheid over de voorlichters. Het oordeel van de deelnemers over het beweegprogramma is tijdens de tweede nameting geïnventariseerd. Zowel de vragen betreffende de cursus als de beweegactiviteiten zijn deels door de onderzoeker zelf opgesteld en deels afkomstig uit eerder onderzoek (Van Gelder et al., 2004; Van Ketel & Spijker, 2006) en aangepast voor gebruik in het project ‘Diabetes voorkomen’. Belemmerende en/of bevorderende factoren Informatie uit de diepte-interviews is gebruikt om te achterhalen welke belemmerende of bevorderende factoren een rol hebben gespeeld bij de implementatie van de interventie. Alle diepte-interviews zijn volledig uitgeschreven (transcripten), waar nodig vertaald naar het Nederlands en vervolgens geanalyseerd met het programma MAXQDA 4. Elk relevant fragment uit het interview kreeg een code. Om de objectiviteit en betrouwbaarheid van de coderingen en analyses te waarborgen zijn de getranscribeerde teksten door twee personen onafhankelijk van elkaar gecodeerd. Wanneer er een verschil was in de toegekende codes werden de verschillende interpretaties besproken om uiteindelijk tot consensus te komen. Fragmenten uit de interviews worden, in de vorm van citaten, gebruikt ter illustratie. Het volgende overzicht vat alle relevante informatie samen met betrekking tot de uitkomstmaten voor de proces- en effectevaluatie en de gebruikte databronnen.

Uitkomstmaten

meetinstrument

door wie informatie verzameld

Meetmoment dataverzameling

kennisquiz, 28 juist/onjuist vragen (algemene vragen, vragen over diabetesrisicofactoren en preventieve maatregelen) - (meerkeuze)vraag: ‘tot welke groep behoort u?” groot risico? niet groot/niet klein risico? klein risico en reden gekozen antwoord 1. diabetes risicotest 2. bloedglucosetest Registratieformulieren (wel/geen verwijsbrief)

onderzoeksassistenten

Vóórmeting (T0), nameting T1 en T2


vóórmeting (T0), nameting T1 en T2

voorlichters

tijdens 2 resp. 3 cursusbijeenkomst tijdens cursus

opvolgen advies

vragen (interviews)

deelname beweegactiviteiten

Registratieformulieren (wel/niet aanwezig)

onderzoeksassistenten beweegdocenten

Effectevaluatie (verandering in) kennis over diabetes

(verandering in) bewustwording eigen risico op diabetes

opsporing hoog risico deelnemers verwijzing huisarts

4

MAXQDA. Qualitative Data Analyse software, 2007

18

voorlichters

e

e

nameting T1 en T2 tijdens eerste 3 maanden van de beweeglessen

Procesevaluatie deelname/bereik cursus

registratieformulieren

voorlichters

programma-integriteit

observatieformulieren

oordeel deelnemers over cursusbijeenkomsten/ voorlichters oordeel deelnemers over beweegactiviteiten

ja/nee en meerkeuzevragen; onderdeel van T1 vragenlijst ja/nee en meerkeuzevragen; onderdeel van T2 vragenlijst diepte-interviews met professionals betrokken bij implementatie (voorlichters, diabetesverpleegkundigen, beweegdocenten en contactpersonen zelforganisaties)

onderzoeksassistenten onderzoeksassistenten

belemmerende en bevorderende factoren bij implementatie

tijdens cursusbijeenkomsten tijdens cursusbijeenkomsten nameting T1


nameting T2

onderzoekersen onderzoeksassistenten

tijdens en na afloop van de interventie

2.5 Data-analyse effectevaluatie Voor het vergelijken van de uitkomsten vóór en na de interventie wordt de McNemar toets gebruikt voor het vergelijken van de gepaarde percentages. Daarmee toetsen we of het aantal mensen dat positief veranderd is, significant verschilt van het aantal mensen dat negatief veranderd is. Voor het vergelijken van de resultaten voor de verschillende meetmomenten is de Friedman toets gebruikt. Deze toetst of de waarden die bij een deelnemer zijn gemeten op de drie meetmomenten van elkaar verschillen. Voor het vergelijken van verschillen in gemiddelden is gebruik gemaakt van variantieanalyse (ANOVA). Hierbij zijn verschillen berekend voor de korte (T1-T0) en de middellange termijn (T2-T0).

19

3. RESULTATEN 3.1 Beschrijving van de doelgroep In dit hoofdstuk worden de kenmerken van de onderzoeksgroep beschreven. Ook wordt nagegaan in hoeverre deze doelgroep vergelijkbaar is met Marokkaanse en Turkse Amsterdammers van dezelfde leeftijdsgroep. 3.1.1 Werving deelnemers Er is sprake van werving op twee verschillende niveaus. In eerste instantie moest de GGD Amsterdam contact leggen met de zelforganisaties. Wanneer de zelforganisaties zijn geworven was het de taak aan de contactpersonen om de deelnemers te werven voor het project en een groep te vormen. Definitieve deelnemers aan de interventie zijn voornamelijk afkomstig uit bestaande groepen of individuen die in het kader van de interventie werden samengebracht via de zelforganisaties. Op basis van de interviews met de deelnemers blijkt dat het grootste deel (80 %) van hen is geworven door de contactpersoon of iemand anders binnen de zelforganisatie; tien procent is gevraagd deel te nemen aan het project door de voorlichter en 8 % van de deelnemers door iemand anders. De deelnemers hebben aangegeven onder “anders” de volgende personen te verstaan: broer/zus, vrienden, buren of op eigen initiatief. 3.1.2 Kenmerken deelnemers aan de interventie Tabel 1 geeft een overzicht van een aantal kenmerken van de (op T0) 143 geïncludeerde deelnemers, uitgesplitst naar etnische groep. Ruim twee derde van de deelnemers is vrouw; de gemiddelde leeftijd is 53 jaar (sd. 11,0). Een kwart is jonger dan 45 jaar, één op de drie deelnemers is tussen 45 en 54 jaar, nog eens een kwart is tussen 55 en 64 jaar en één op de vijf is 65 jaar of ouder. Hoewel er een minimum leeftijd was van 40 jaar voor participatie, waren er in elke groep enkele deelnemers jonger dan 40 jaar. Het opleidingsniveau van de respondenten is laag tot zeer laag, ongeacht de etnische afkomst. Vier op de tien hebben geen basisonderwijs gehad of niet afgemaakt, waarbij de Marokkaanse groep oververtegenwoordigd is. Voor de Turkse doelgroep is er een grotere groep die de basisschool heeft afgemaakt maar het algemene opleidingsniveau blijft laag. Voor de vrouwen is het percentage dat geen enkele opleiding heeft afgerond hoger dan bij de mannen (niet in tabel). Eén op de vijf heeft voortgezet onderwijs afgerond en één op de vijftig heeft een HBO/WO opleidingsniveau. De werksituatie van de doelgroep is over het algemeen zwak. Bijna één op de tien is in loondienst (11%); de rest is huisvrouw/-man (43%), met (vervroegd) pensioen (20%), arbeidsongeschikt (17%) of werkloos (8%). Deze percentages verschillen nauwelijks tussen de Turkse en Marokkaanse deelnemers. De overgrote meerderheid van de deelnemers is gehuwd en hun gemiddelde verblijfsduur in Nederland is 27,7 (sd.10,5) jaar (niet in tabel). De vraag ‘Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?’ geeft een samenvattend oordeel over de eigen gezondheid oftewel ‘ervaren gezondheid’. De meerderheid van de Turkse en Marokkaanse doelgroep (60%) ervaart de eigen gezondheid als matig of slecht. Turken rapporteren vaker een slechte/matige gezondheid te hebben dan Marokkanen (64% versus 54%).

20

Tabel 1: Kenmerken deelnemers project ‘Diabetes voorkómen!’ naar etniciteit (n (%)) Marokkanen n

%

21 31

40 60

Leeftijd in categorieën ≤ 50 jaar > 50 jaar missing

15 35

Opleidingsniveau geen/basisonderwijs niet afgemaakt basisonderwijs afgemaakt voortgezet onderwijs of hoger missing

Geslacht mannen vrouwen

Burgerlijke staat gehuwd alleenstaand/nooit gehuwd geweest gescheiden weduwe/weduwnaar Werksituatie huisvrouw/-man in loondienst met (vervroegd) pensioen arbeidsongeschikt werkloos/werkzoekend anders missing

Turken n

%

Totaal n

%

25 66

28 73

46 97

32 68

30 70

50 38

57 43

65 73 5

47 53

29 8 12

59 16 26

26 44 21

29 49 23

55 52 33 3

40 37 24

41 1 6 4

79 2 12 8

77 1 5 8

85 1 6 9

118 2 11 12

83 1 8 8

20 4 10 7 4 6

39 8 20 14 8 12

41 12 17 16 4 1

45 13 19 18 4 1

61 16 27 23 8 7 1

43 11 19 16 6 5

De beheersing van de Nederlandse taal is over het algemeen beperkt (tabel 2). Eén op de zes respondenten geeft aan het Nederlands goed te kunnen verstaan (16%); slechts één op de veertien geeft aan de Nederlandse taal goed te kunnen schrijven (7%). Dit wil zeggen dat ze zich niet kunnen redden in en met het Nederlands en in dit opzicht afhankelijk zijn van anderen. Tabel 2: Mate beheersing van de Nederlandse taal door Marokkaanse en Turkse deelnemers (n (%))

Niet beetje voldoende goed

lezen n (%) 32 (23%) 58 (41%) 35 (25%) 16 (11%)

schrijven n (%) 46 (33%) 55 (39%) 28 (20%) 11 (8%)

21

spreken n (%) 13 (9 %) 71 (51%) 40 (29%) 16 (11%)

verstaan n (%) 7 (5%) 68 (48%) 42 (30%) 24 (17%)

3.1.3 Representativiteit deelnemers project Verschillen tussen uitvallers en deelnemers aan het onderzoek Van de 143 in het onderzoek geïncludeerde deelnemers hebben 124 (87%) op de eerste nameting (T1) een vragenlijst ingevuld. Niet-deelnemers waren op vakantie, moesten werken of gaven andere redenen aan voor hun afwezigheid. Van de mensen die op T1 een vragenlijst invulden, heeft 72% ook een vragenlijst ingevuld tijdens de tweede nameting (T2). Van de overige 28% respondenten was een groot deel onbereikbaar wegens vakantie. Van het totaal aantal deelnemers dat gestart is met de interventie heeft 58% gerespondeerd op alle meetmomenten.

Tabel 3: Kenmerken uitvallers en deelnemers aan het project ‘Diabetes voorkómen!’ (n (%) ) Uitvallers (wel T0/geen T1 of T2) n %

Deelnemers (T0, T1 en T2) n %

Geslacht vrouwen mannen

27 32

28 70

70 14

72 30

Geboorteland Marokko Turkije

26 33

50 36

26 58

50 64

Leeftijd ≤ 50 jaar > 50 jaar

p=0,077

p=0,000 15 43

23 59

50 30

77 41

Opleiding geen /basis onderwijs niet afgemaakt basis onderwijs afgemaakt voortgezet onderwijs of hoger

30 20 8

55 39 24

25 32 25

46 62 76

Ervaren gezondheid uitstekend t/m goed matig/slecht

24 35

42 41

33 51

58 59

Hoogte risico op diabetes geen hoogrisico hoogrisico

p-waarde p=0,000

p=0,000

p=0,502

p=0,111 53 6

44 27

68 16

56 73

T0: vóórmeting T1: 1ste nameting T2: 2e nameting

Om na te gaan of er sprake is van selectieve uitval is de groep van wie gegevens bekend zijn op zowel T0, T1 als T2 (n=84) vergeleken met de groep van wie geen gegevens beschikbaar zijn op T1 en/of T2 (n=59). Deelnemers zijn vaker vrouw, 50 jaar of jonger en hebben een MBO opleiding of hoger dan niet respondenten (tabel 3). Er zijn geen significante verschillen in deelname naar etniciteit, ervaren gezondheid of grootte van het risico op diabetes. 22

Deelnemers interventie versus Turkse en Marokkaanse populatie in Nederland Vanwege de specifieke kenmerken van onze studiegroep (40 jaar en ouder en met een verhoogd risico op diabetes) is het lastig om na te gaan of deze een goede afspiegeling is van de populatie Turken en Marokkanen in Amsterdam of Nederland. Over het algemeen komen kenmerken van de deelnemers overeen met die uit een grootschalig onderzoek van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) onder Turkse en Marokkaanse 55-plussers (SCP, 2004). Net als in ons onderzoek, geldt dat de overgrote meerderheid geen opleiding voltooid heeft (meer dan 80%) en dat het beeld nog minder rooskleurig is voor de Marokkaanse en de Turkse vrouwen dan voor hun mannelijke landgenoten. Het aantal respondenten dat in loondienst is (8% van de Marokkanen en 13% van de Turken) is vergelijkbaar met het onderzoek van het SCP, waaruit blijkt dat 10% van de Marokkanen en 7% van de Turken in loondienst was (SCP, 2004). Daarentegen is het aandeel dat huisvrouw/huisman in onze studie groter; dit komt omdat vrouwen oververtegenwoordigd zijn in onze interventiegroep. Over het algemeen blijkt ook uit het eerder genoemde onderzoek dat de Nederlandse taalvaardigheid van Turkse en Marokkanen 55-plussers, met name onder de vrouwen zeer beperkt is. Dit geldt vooral voor de leesvaardigheid (de mogelijkheid om via folders en dergelijke informatie op te doen) omdat men veelal analfabeet is. Informatie over de ervaren gezondheid is afkomstig uit de Amsterdamse Gezondheidsmonitor van 2008. Van de Amsterdammers met een vergelijkbare leeftijd en een vergelijkbaar opleidingsniveau (leeftijd tussen 55 en 74 jaar en LO-opleidingsniveau) vindt 45% de eigen gezondheid matig of slecht (Dijkshoorn et al., 2009). In dit project ervaart 60% de eigen gezondheid als matig of slecht.

3.2 Implementatie van de cursus 3.2.1 Bereik van de voorlichtingsbijeenkomsten Ruim drie kwart van de 143 geïncludeerde deelnemers was bij minimaal drie bijeenkomsten aanwezig (79%; niet in figuur): 51% heeft alle vier de bijeenkomsten bijgewoond en 27% drie bijeenkomsten. Zestien geïncludeerde deelnemers (11%) hebben aan geen enkele sessie deelgenomen (figuur 2). Er zijn geen verschillen in deelname naar geslacht, geboorteland of opleidingsniveau, wel naar leeftijd. Deelnemers die ouder zijn dan 50 jaar hebben vaker alle vier bijeenkomsten bijgewoond dan deelnemers die 50 jaar of jonger zijn. Uit de registraties blijkt dat het merendeel van de deelnemers aanwezig is tijdens de tweede en derde bijeenkomst, waar respectievelijk de risicotest en de glucosetest worden uitgevoerd. Uit zowel de observaties als registraties komt naar voren dat vooral op deze twee bijeenkomsten extra deelnemers aanwezig zijn die niet tot de oorspronkelijke interventiegroep behoren. Met name de glucosetest lijkt wervend te werken. Uit interviews met de voorlichters komt naar voren dat deelnemers aan anderen vertellen dat er ‘geprikt’ gaat worden, waardoor mensen daar op af komen.

23

Figuur 2: Deelname aan de voorlichtingsbijeenkomsten (%)

4 bijeenkomsten

3 bijeenkomsten

Total 2 bijeenkomsten

> 50 jaar ≤ 50 jaar

1 bijeenkomsten

0 bijeenkomsten

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

3.2.2 Programma-integriteit Een belangrijke vraag die zich aandient bij een evaluatie van een interventie is in hoeverre deze geïmplementeerd is volgens plan, oftewel programma-integriteit. Om antwoord te geven op deze vraag is gebruik gemaakt van de informatie uit de observaties. In tabel 4 zijn enkele aspecten weergegeven over het verloop van de cursus en in hoeverre alle onderdelen hiervan aan bod zijn gekomen (inleiding, kern en afsluiting). Negen van de tien geplande onderdelen blijken tijdens de geobserveerde bijeenkomsten uitgevoerd te zijn. Tijdens de vierde bijeenkomst is het percentage uitgevoerde cursusonderdelen het laagst (86 %). De "afsluiting” verliep tijdens de derde en vierde bijeenkomst het minst zoals gepland, met 62 %. In het programmaprotocol is een bepaalde volgorde van onderwerpen vastgelegd. Uit de observaties is echter gebleken dat deze volgorde vaak niet wordt aangehouden om de volgende redenen: ten eerste verloopt de bijeenkomst vaak interactief, waardoor er tussendoor vragen worden gesteld door de deelnemers. Op deze manier komen er onderwerpen eerder aan bod, die in het programmaprotocol later besproken moesten worden. Ten tweede geven de observanten aan dat onderwerpen vaak samengenomen en behandeld worden in plaats van deze apart te bespreken. De voorlichters hebben tijdens de bijeenkomsten de beschikbaarheid over verschillende soorten materialen zoals een torso, risicotest, weegschaal, meetlint, video en het Gezond Leven Spel. Uit de observaties blijkt dat vrijwel al het materiaal (93 %) gebruikt is door de voorlichters. Verder is in dit overzicht te zien dat een bijeenkomst gemiddeld twee uur duurt (122 minuten) en een beweegles ruim drie kwartier (51 minuten). Tijdens de bijeenkomsten zijn er gemiddeld 8 deelnemers aanwezig die zich hebben opgegeven voor de cursus en één extra deelnemer die niet tot de oorspronkelijke cursusgroep hoort. Gemiddeld komen twee deelnemers te laat tijdens de bijeenkomsten en (bijna) niemand vertrekt voor de geplande eindtijd. Verder blijkt dat alle uitvoerders van de interventie aanwezig zijn tijdens de bijeenkomsten op een enkele keer na waarin de beweegdocente tijdens de proefles afwezig was.

24

Tabel 4: Enkele proceskenmerken van de interventie “Diabetes voorkómen!’ gebaseerd op de geobserveerde voorlichtingsbijeenkomsten (resultaten weergegeven als gemiddelde of n (%)) Proceskenmerken Aantal bijeenkomsten

Zoals gepland 16 bijeenkomsten (4 cursussen van 4 bijeenkomsten)

Zoals uitgevoerd 16 bijeenkomsten (4 cursussen van 4 bijeenkomsten)

Tijdsduur per bijeenkomst ste 1 bijeenkomst e 2 bijeenkomst e 3 bijeenkomst e 4 bijeenkomst (inclusief proefles bewegen)

gemiddelde 120 min. 120 min. 120 min. 120 min. (inclusief 45 min proefles bewegen)

gemiddelde 106 min. 122 min. 128 min. 132 min (inclusief 51 min proefles bewegen).

Participatie deelnemers aantal deelnemers aantal extra deelnemers aantal deelnemers te laat aantal deelnemers eerder vertrokken

-

gemiddelde 8,25 deelnemers 1 deelnemer 2,3 deelnemers 0,5 deelnemer

Uitvoerders van de cursusdeel van de interventie voorlichter diabetesverpleegkundige docent beweegles MBvO

16 4 4

16 (100%) 4 (100%) 3 (75%)

Implementatie bijeenkomsten volgens protocol ste 1 bijeenkomst (totale score) e 2 bijeenkomst (totale score) e 3 bijeenkomst (totale score) e 4 bijeenkomst (totale score)

maximaal te behalen score (uitgedrukt in punten) 11 14 11 11

maximaal behaalde score (punten (%)) 10,5 (93%) 12,5 (89%) 10 (91%) 9,5 (86%)

Alle bijeenkomsten (totale score)

47 10 26 11

42 (89%)

15

14 (93%)

- inleiding - kern - afsluiting

Gebruik materialen (totale score alle bijeenkomsten)

aantal keer aanwezig

9 (90%) 25 (96%) 8 (75%)

3.3 Effecten interventie op opsporing en verwijzing van hoog risico deelnemers Eén van de doelstellingen van de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ is het opsporen van mensen met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes en deze doorverwijzen naar de huisarts. In deze paragraaf wordt het vóórkomen van de risicofactoren op diabetes van de deelnemers beschreven en wordt, op basis van de resultaten, nagegaan hoeveel mensen doorverwezen zijn of zouden worden en in hoeverre betrokkenen het gegeven advies hebben opgevolgd.

25

3.3.1 Deelnemers met een verhoogd risico op diabetes Voor de opsporing van de deelnemers met een (te) hoog risico op het krijgen van diabetes is gebruik gemaakt van een diabetes risicotest en een bloedglucosetest. Eerst worden de resultaten van beide testen afzonderlijk gepresenteerd, vervolgens wordt op basis van zowel de diabetes risicotest als de glucose test de hoog risicogroep bepaald. Diabetes risicotest Een totale som score op de diabetes risicotest tot en met 6 betekent dat de betreffende deelnemer een klein risico heeft op diabetes. Indien de score 7, 8 of 9 is, krijgt de betrokkene een leefstijladvies en wordt aangeraden eens in de drie jaar contact op te nemen met de huisarts. Is de score 10 of hoger, dan betekent dit dat het risico op diabetes groot is. In dit geval wordt de deelnemer geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts voor nader onderzoek. Tabel 5 laat de resultaten zien van de onderzochte groep uitgesplitst naar etniciteit en geslacht. Volgens bovengenoemde criteria heeft twee derde van de totale groep een te hoog risico op diabetes (score ≥ 10 punten). Hier vallen enkele verschillen naar etniciteit en geslacht op. Zo heeft 56% van de Marokkanen een score ≥ 10 punten ten opzichte van 71% van de Turken. De verschillen in de scores tussen mannen en vrouwen zijn het opvallendst onder de Marokkanen onder wie 70% van de vrouwen 10 punten of hoger scoorde op de risicotest vergeleken met 31% van de mannen. Deze percentages onder de Turkse groep zijn resp. 72% en 67%. Meest voorkomende risicofactoren zijn: verhoogde middelomtrek (75 %), overgewicht (70%) en lichamelijke inactiviteit (44%) (zie bijlage 6.1). Voor deze interventie is een lager afkappunt gehanteerd namelijk: bij een score ≥ 7 punten wordt de deelnemer al ingedeeld in de ‘hoog risico’ groep. Volgens dit afkappunt heeft 87% van de deelnemers een score ≥ 7 punten. Er zijn geen noemenswaardige verschillen te zien tussen de scores van de mannen en vrouwen en tussen de scores van de Marokkaanse en Turkse deelnemers. Figuur 3 laat de resultaten zien naar leeftijd. Tabel 5: Score deelnemers op de diabetes risicotest, totaal en naar geslacht en etniciteit (n (%))

Marokkanen vrouwen mannen totaal

normaal risico (0 t/m 6 punten)

verhoogd risico (7, 8 of 9 punten)

groot risico (≥ 10 punten)

Totaal

3 (13%) 2 (15%) 5 (14%)

4 (17%) 7 (54%) 11 (31%)

16 (70%) 4 (31%) 20 (56%)

23 13 36

9 (16%) 1 (5%) 10 (13%)

7 (12%) 6 (29%) 13 (17%)

42 (72%) 14 (67%) 56 (71%)

58 21 79

15 (13%)

24 (21%)

76 (66%)

115*

Turken vrouwen mannen totaal Totaal

* Van 28 deelnemers (van de in totaal 143) waren de scores van de diabetes risicotest niet te bepalen wegens onvolledige data.

26

Figuur 3: Deelnemers met een verhoogd risico op diabetes (≥ 7 punten) gebaseerd op de diabetes risicotest, totaal en naar leeftijd en geslacht (%)

Bloedglucosetest De resultaten van de bloedglucosemetingen zijn in tabel 6 te zien. Van alle deelnemers hadden acht op de tien (80%) een normale waarde; bij één op de twaalf (8%) was de waarde hoog en bij één op acht (12%) was de glucosewaarde te hoog en is er waarschijnlijk ook sprake van diabetes 5. Het percentage dat een hoge waarde heeft is hoger bij de Marokkaanse dan bij de Turkse groep. Zo was bij één op de vijf Marokkaanse deelnemers mogelijk sprake van diabetes terwijl dit bij één op de tien Turkse deelnemers het geval was. In figuur 4 is te zien dat in totaal één op de vijf deelnemers een (te) hoge glucose waarde had. Het percentage is het hoogst onder de Marokkaanse deelnemers.

Tabel 6: Scores op de glucose test, totaal en naar geslacht en etniciteit (n (%)) normaal hoog te hoog

Totaal

Marokkanen vrouwen mannen totaal

14 (58%) 10 (83%) 24 (67%)

4 (17%) 1 (8%) 5 (14%)

6 (25%) 1 (8%) 7 (19%)

24 12 36

vrouwen mannen totaal

49 (85%) 18 (90%) 67 (86%)

3 (5%) 1 (5%) 4(5%)

6 (10%) 1 (5%) 7 (9%)

58 20 78

91 (80%)

9 (8%)

14 (12%)

114*

Turken

Totaal

* Van 114 deelnemers (van de in totaal 143) zijn gegevens van de glucose test beschikbaar

Normaal: glucose nuchter <5,6 mmol/l; niet nuchter <7,8 mmol/l; gestoord: glucose nuchter ≥5,6 mmol/l en ≤6,0 mmol/l; niet nuchter > 6,0 mml/l; verhoogd en mogelijk diabetes mellitus: glucose nuchter: > 6,0 mmol/l; glucose niet nuchter > 11,0 mmol/l

5

27

Figuur 4: Deelnemers met een (te) hoge glucosewaarde, totaal en naar geslacht en etniciteit (%)

totaal Turken Marokkanen vrouwen mannen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

3.3.2 Verwijzing naar de huisarts Afhankelijk van de scores op de diabetes risicotest en/of glucosetest adviseerde de diabetesverpleegkundige de deelnemers om wel of geen contact op te nemen met de eigen huisarts. Het aantal deelnemers dat een advies kreeg is door de voorlichters bijgehouden op speciaal daarvoor ontwikkelde registratieformulieren. In totaal hebben 16 van de 114 deelnemers een verwijzing gehad (14%). Op één man na van Turkse afkomst, ging het in alle gevallen om vrouwelijke deelnemers (7 Marokkaanse en 8 Turkse). De verwijzingen zijn uiteindelijk bijna uitsluitend gebaseerd op de glucosemeting; zo hebben 13 van de 16 deelnemers een (te) hoge glucosewaarde, onder wie 10 zelfs met mogelijk diabetes. Om de omvang van de (geregistreerde) verwijzingen beter te kunnen verklaren hebben we op basis van de waarden van de glucosetest en de scores op de diabetes risicotest twee groepen onderscheiden: één groep met een laag/normaal risico en de andere met een hoog risico; de hoog risico groep heeft een (te) hoge glucosewaarde en een diabetes risicoscore groter dan normaal (≥ 7 punten). In totaal heeft één op de vijf (22 deelnemers) een hoog risico. Van deze groep blijkt ruim de helft (12 deelnemers van de 22) een verwijsbrief te hebben gehad. De overige 10 bleken niet doorverwezen te zijn; dat is 7% van het totale aantal deelnemers aan de interventie. Daarentegen bleken vier van de boven vermelde 16 doorverwezen deelnemers, volgens deze definitie geen hoog risico te hebben. Tabel 7 laat verder zien dat de meerderheid van de deelnemers een laag /normaal risico heeft volgens deze definitie en geen verwijzing kreeg voor de huisarts (76%).

28

Tabel 7: Verwijzing naar de huisarts op basis van de diabetesrisico- én glucosetest (n (%)) (als % van het totaal aantal deelnemers) geen hoog risico

hoog risico

Totaal

niet doorverwezen wel doorverwezen

88 (76%) 4 (5%)

10 (7%) 12 (13%)

98 (83%) 16 (17%)

Totaal

92 (80%)

22 (20%)

114 (100%)

Informatie over de mate van opvolging van de gegeven adviezen is verzameld tijdens de twee meetmomenten na de interventie. Hierbij is aan respondenten gevraagd hoe het advies van de diabetesverpleegkundige luidde (gelijk na de cursus afspraak maken met de huisarts of een keer per drie jaar contact opnemen met de huisarts) en of zij dit advies hebben opgevolgd. Van de 16 deelnemers die een verwijzing kregen tijdens de interventie (derde cursusbijeenkomst) rapporteerden 12 dat ze geadviseerd zijn ‘gelijk na de cursus de huisarts te bezoeken’ en de overige 4 gaven aan ‘één keer per 3 jaar’ de huisarts te gaan bezoeken. Op de vraag of men het advies heeft opgevolgd, antwoordden 13 van de 16 respondenten dat ze hier wel gehoor aan hebben gegeven; de overige drie respondenten hebben dit niet gedaan omdat ze bang waren voor de uitkomst (1x), er niemand was om mee te gaan naar de huisarts (1x) of de vastenmaand ramadan er tussen kwam (1x).

3.4 Effecten interventie op kennis en risicobewustwording 3.4.1 Verandering in kennis deelnemers over diabetes Kennis over diabetes is gemeten met behulp van een quiz en omvat globaal vragen over drie thema’s namelijk 1) bekendheid met risicofactoren voor diabetes; 2) complicaties van diabetes; 3) preventieve maatregelen voor diabetes. Het aantal juiste antwoorden is opgeteld en de gemiddelde kennisscore per deelnemer is per meetmoment bepaald. Tabel 8 bevat gegevens van de veranderingen in de gemiddelde scores op de diabetes kennisquiz na de voorlichtingsbijeenkomsten (T1) en drie maanden later (T2). Er zijn geen opvallende veranderingen opgetreden in de gemiddelde totale kennisscores tussen de verschillende meetmomenten. Voor de totale groep is op de eerste nameting een lichte toename van 18,3 (sd 3,2) tot 19,1 (sd 3,4) punten af te lezen waarna deze score op de tweede nameting iets daalde naar 18,8 (sd 2,8) punten. Deze verbetering in kennis was echter niet significant. Wanneer de resultaten uitgesplitst worden naar relevante determinanten zoals etniciteit, leeftijd, geslacht en opleidingsniveau vallen alleen de resultaten naar het opleidingsniveau op. Het kennisniveau is meer vooruitgegaan onder mensen met een MBO-opleiding of hoger dan onder deelnemers met een lagere of geen opleiding (figuur 5). Dit effect is echter alleen significant op de korte maar niet op de middellange termijn. De gemiddelde scores op de drie meetmomenten zijn resp. 17,3 (sd 4,7), 19,8 (sd 2,5) en 19,3 (sd 2,9) punten.

29

Tabel 8: Scores op de diabeteskennisquiz vóór en na de cursusbijeenkomsten (score: 0-28 punten) (gem. (sd)) T0

T1

T2

Etniciteit Marokkaans Turks

18,8 (2,7) 18,1 (3,4)

20,4 (2,9) 18,7 (3,5)

19,9 (1,8) 18,4 (3,0)

Geslacht vrouwen mannen

18,5 (2,8) 16,9 (4,9)

19,3 (3,6) 18,0 (2,3)

19,0 (2,7) 17,6 (3,1)

Leeftijd ≤ 50 jaar > 50 jaar

18,1 (3,6) 18,9 (2,3)

19,5 (2,7) 19,1 (2,5)

18,9 (3,1) 18,6 (2,2)

Opleidingsniveau basis onderwijs niet afgemaakt basis onderwijs afgemaakt voortgezet onderwijs en hoger

18,6 (2,5) 18,8 (2,6) 17,3 (4,7)

18,8 (5,3) 18,9 (2,5) 19,8 (2,5)*

18,4 (3,0) 18,6 (2,7) 19,3 (2,9)

Totaal

18,3 (3,2)

19,1 (3,4)

18,8 (2,8)

T0: vóórmeting T1: 1ste nameting T2: 2e nameting * p<0,05

Figuur 5: Kennisscores naar opleidingsniveau (gem.(95% BI) (score: 0-28 punten))

opleidingsniveau

T0

T1

T2

T0

T1


30

T2

T0

T1

T2

Details over de resultaten van de kennisvragen zijn opgenomen in bijlage 6 .2. Globaal valt op dat een deel van de vragen al vóór de cursus juist werd geantwoord. Het percentage juiste antwoorden ná de interventie varieerde nauwelijks. De percentages varieerden tussen 85% en 96% tijdens de vóórmeting en bleven min of meer stabiel tijdens de nametingen. Dit geldt voor vragen over onderwerpen die betrekking hebben op algemeen bekende symptomen van diabetes (moeheid, veel plassen en dorst hebben), risicofactoren (diabetes in de familie, dik zijn en lichamelijke inactiviteit), preventieve maatregelen (sporten en bewegen, afvallen, noodzaak om iets te doen om geen diabetes te krijgen) en complicaties als gevolg van diabetes (blindheid en beenamputaties. Daarnaast waren er vragen die een stijgende lijn lieten zien in het percentage juiste antwoorden tussen de verschillende meetmomenten; bijvoorbeeld op de vraag of diabetes te behandelen is (12% op T0, 26% op T1 en 38% op T2) en of diabeten, suiker mogen gebruiken (28% op T0, 42% op T1, en 49% op T2). Het percentage juiste antwoorden op enkele thema’s was juist laag ongeacht het meetmoment. Dit betreft vragen over onderwerpen waar (nog) geen eenduidigheid lijkt over te bestaan in de praktijk (bijv. in hoeverre stress een risicofactor is voor het krijgen van diabetes),die onderhevig zijn aan veranderende inzichten; of onderwerpen die specifieke (diepgaande) kennis vereisen van de doelgroep (bijv. overige (minder bekende) ‘risicofactoren’ voor diabetes zoals het hebben van een bepaalde etnische afkomst (in dit geval de Turkse/Marokkaanse afkomst). 3.4.2 Veranderingen in risicobewustzijn ten aanzien van diabetes Vóór aanvang van de interventie en op de twee meetmomenten daarna is aan de respondenten de volgende vraag gesteld: ‘tot welke groep denkt u te behoren: de groep met een groot risico op diabetes, geen groot/geen klein risico of de groep met een klein risico op diabetes. Wanneer men helemaal geen schatting kon geven, werd de antwoordcategorie ‘weet niet’ aangekruist. Vervolgens is de respondent gevraagd om de redenen te benoemen voor het maken van de keuze ‘groot risico’ of ‘klein risico’. De antwoorden van de deelnemers vóór en na de interventie worden in figuur 6 gepresenteerd. Vóór de interventie, schatte vier op de tien van de respondenten het eigen risico op diabetes als klein in (41%) en één op de vier vond het eigen risico groot (24%); terwijl één op zeven het eigen risico ‘niet te groot maar ook niet te klein’ vond. Na de voorlichtingsbijeenkomsten is enige verschuiving te zien in het type antwoorden dat respondenten geven. Zo blijkt het aandeel dat aangeeft ‘niet te weten’ hoe ze hun eigen risico moeten inschatten afgenomen te zijn ten opzichte van vóór de interventie van 21% naar 6%. Het percentage deelnemers dat vindt dat het eigen risico groot is, is nagenoeg hetzelfde gebleven terwijl de proportie deelnemers die het eigen risico als ‘niet groot/niet klein’ schatte bij de vóórmeting, nu juist toegenomen is van 14% naar 21% op de eerste nameting. Bij de tweede nameting werd het middellange termijn effect van de voorlichtingsbijeenkomsten gemeten. Vergeleken met de antwoorden op de eerste nameting is er tijdens de tweede nameting weinig veranderd in het antwoordenpatroon van de deelnemers op één uitzondering na namelijk, respondenten kiezen vaker de middelste antwoordcategorie ‘geen groot/geen klein risico’ en minder vaak de antwoordcategorie ‘klein risico’ op diabetes dan op de overige meetmomenten.

31

Figuur 6: Antwoorden deelnemers op de vraag over de inschatting van het eigen risico op diabetes (%) 100% 90% 80% 70% 60%

weet niet klein risico

50%

geen groot/geen klein risico groot risico

40% 30% 20% 10% 0% T0

T1

T2


Tabel 9a en tabel 9b geven een overzicht van de redenen die respondenten aangeven als verklaring voor hun antwoord op de bovengenoemde vraag over de diabetes risicoschatting. Meest genoemde redenen voor het feit dat men het eigen diabetesrisico groot vindt vóór de interventie zijn: één (of beide) van de ouders heeft diabetes (43%); dik zijn (27%) en het hebben van veel zorgen (23%) (tabel 9a). Na de interventie noemde men vaker erfelijke aanleg als risicofactor voor diabetes (het hebben van een (of beide) ouder(s) met diabetes (69% op T1 en 52% op T2 ten opzichte van 43% op T0). De deelnemers die zichzelf tot de groep ‘klein risico op diabetes’ rekenen noemen uiteenlopende redenen hiervoor. Net als bij een verhoogd risico, schrijft deze groep het lage risico toe op de eerste plaats aan het feit dat (een van) de ouders geen diabetes hebben (30%). Op de tweede plaats worden aspecten genoemd die betrekking hebben op een gezonde leefstijl zoals ‘ik leef gezond’ (25%); ‘ik eet met mate (25%) en ‘ik beweeg voldoende’ (20%) (tabel 8b). Na de voorlichtingsbijeenkomsten geven deelnemers die hun diabetesrisico klein schatten vaker aan dat dit toe te schrijven is aan het feit dat hun ouders geen diabetes hebben. De percentages zijn respectievelijk 55% (T1) en 57% (T2).

32

Tabel 9a: Redenen voor het hebben van een groot risico op diabetes (n (%))

(één van) mijn ouders hebben diabetes ik heb veel zorgen ik beweeg te weinig ik leef ongezond ik eet te veel ik ben dik ik rook ik heb een hoge bloeddruk anders

T0

T1

T2

13 (43%) 7 (23%) 3 (10%) 1 (1%) 1 (3%) 8 (27%) 0 (0%) 3 (10%) 0 (0%) n=30

20 (69%) 5 (17%) 2 (7%) 0 (0%) 1 (3%) 9 (31%) 0 (0%) 6 (21%) 0 (0%) n=29

11 (52%) 3 (14%) 3 (14%) 1 (5%) 1 (5%) 6 (29%) 2 (10%) 4 (19%) 7 (33%) n=21


Tabel 9b: Redenen voor het hebben van een klein risico op diabetes (n (%))

(één van) mijn ouders hebben geen diabetes ik heb geen zorgen ik beweeg voldoende ik leef gezond ik eet met mate ik ben niet dik ik rook niet ik heb een normale bloeddruk anders

T0

T1

T2

17(30%) 4 (7%) 11 (20%) 14 (25%) 14 (25%) 4 (7%) 5 (9%) 3 (5%) 0(0%) n=56

28 (55%) 1 (2%) 18 (35%) 20 (39%) 12 (24%) 8 (16%) 7 (14%) 3 (6%) 0 (0%) n=51

16 (57%) 3 (11%) 16 (57%) 14 (50%) 7 (25%) 8 (29%) 5 (18%) 5 (18%) 1 (4%) n=28


Figuur 7 laat het verloop zien van het door de deelnemers zelf geschatte risico op diabetes tussen de verschillende meetmomenten uitgesplitst naar etniciteit. Zowel voor de korte (T1) als de middellange termijn (T2) geldt dat het risicobewustzijn voor de totale groep significant is veranderd (p =0,015 voor de korte termijn en p=0,0043 voor de middellange termijn.). Om na te gaan in hoeverre het gemeten risico overeenkomt met het door de deelnemers zelf geschatte risico is op basis van de diabetes risicotest én glucosetest het ‘gemeten risico’ bepaald. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen een groep die een groot diabetesrisico heeft en een groep die dat niet heeft. Zelf geschat risico is groot wanneer een respondent aangeeft het eigen risico als groot of als gemiddeld te vinden (niet groot/niet klein).

33

Figuur 7. Verloop risicobewustzijn t.a.v. diabetes vóór (T1) en na de cursus (T1 en T2) 3 2,9 2,8 2,7 2,6

Marokkanen

2,5

Turken

2,4

Totaal

2,3 2,2 2,1 2 T0

T1

T2

N= 84; scores zijn gebaseerd op de gemiddeldes van de antwoorden op de vraag naar inschatting van het eigen risico op diabetes T0: vóórmeting T1: 1ste nameting T2: 2e nameting

Tabel 10 laat de resultaten zien tijdens de verschillende meetmomenten. Na de interventie (T1) lijkt er meer overeenstemming te zijn tussen het zelf geschatte en het gemeten diabetesrisico dan vóór de interventie. Het aantal respondenten in de categorie ‘gemeten risico is groot’ en ‘zelf geschat risico is groot’ is op T1 (75%) en (iets minder) op T2 toegenomen (60%) ten opzichte van T0 (44%). Deze verandering is echter van korte duur, omdat op de tweede nameting er minder vaak overeenstemming is tussen het gemeten en het door de deelnemers geschatte diabetes dan op de eerste nameting.

34

Tabel 10: Vergelijking tussen gemeten en het door deelnemers zelf geschatte risico op diabetes (n (%)) gemeten risico* is groot n=16

gemeten risico* is klein n=68

Totaal n=84

geschat risico op T0 is

groot klein weet niet

7 (44%) 6 (38%) 3 (19%)

25 (37%) 28 (41%) 15 (22%)

32 (38%) 34 (40%) 18 (21%)


groot klein weet niet

12 (75%) 3 (19%) 1 (6%)

30 (44%) 34 (50%) 4 (6%)

42 (50%) 37 (44%) 5 (6%)

groot klein weet niet diabeet

9 (60%) 4 (27%) 2 (13%) 1

36 (54%) 24 (36%) 7 (10%) 1

45 (54%) 28 (33%) 9 (11%) 2 (2%)


* Gemeten risico is bepaald op basis van de scores op de diabetes risicotest en glucosetest T0: vóórmeting T1: 1ste nameting T2: 2e nameting

3.5 Effecten interventie op participatie in beweegactiviteiten De tweede fase in de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ bestaat uit het stimuleren van het beweeggedrag en het toeleiden van deelnemers naar een beweegactiviteit. Na afloop van de voorlichtingsbijeenkomsten wordt er voor een structureel aanbod aan beweegactiviteiten gezorgd voor een periode van een jaar. In deze paragraaf wordt beschreven hoeveel deelnemers hierin hebben geparticipeerd. Voor het onderzoek is deelname aan de beweegactiviteiten geregistreerd gedurende een periode van drie maanden. Van de 13 groepen die deel hebben genomen aan de interventie, zijn uiteindelijk van 8 groepen, met in totaal 86 deelnemers, gegevens beschikbaar voor analyses. Van de 5 overgebleven groepen ontbreken de registraties (3 keer), is deze onduidelijk (1 keer) of heeft de groep geen beweeglessen aangeboden gekregen (1 keer). Het aantal aangeboden geregistreerde lessen varieerde tussen de 6 en 13 lessen binnen de registratieperiode. De periode waarin de beweeglessen zijn aangeboden varieerde tussen de 35 en 81 dagen. Van de 86 (registreerde) deelnemers zijn er 48 aanwezig geweest tijdens één of meer beweeglessen (56%) en hebben er 38 geen enkele les bijgewoond (44%). Behalve naar land van herkomst (deelname is groter bij de Turkse dan bij de Marokkaanse doelgroep (64% resp. 37%)), zijn er geen verschillen in deelname aan de beweeglessen naar geslacht, opleidingsniveau, ervaren gezondheid of de hoogte van het risico op diabetes (niet in tabel). Figuur 8 laat zien dat bij de mannen de deelname hoger is onder de Marokkanen dan de onder de Turken (64% versus 38%), en bij de vrouwen de deelname hoger is onder de Turken dan onder de Marokkanen (74% versus 19%).

35

Onder beweegparticipatie wordt verstaan het percentage van de lessen dat is bijgewoond door deelnemers die minimaal 1 keer aan een aangeboden beweegles hebben deelgenomen. De participatie onder deelnemers is hoog te noemen. Acht op de tien mensen hebben in meer dan 50% van de lessen geparticipeerd. De Turkse doelgroep lijkt beter te participeren in de beweeglessen dan de Marokkaanse, maar dit verschil is niet significant (87% resp. 60% hebben in ≥ 50% van de lessen geparticipeerd, p = 0,075) (figuur 9). Er zijn geen verschillen gevonden in participatie naar overige kenmerken.

Figuur 8: Percentage deelnemers dat aan een aangeboden beweegles hebben deelgenomen; naar geslacht en etniciteit

Figuur 9: Percentage van de lessen bijgewoond door deelnemers die minimaal 1 keer aan een aangeboden beweegles hebben deelgenomen, naar etniciteit

36

3.6 Beoordeling interventie door deelnemers Een belangrijk aspect uit een procesevaluatie is het achterhalen in hoeverre de deelnemers tevreden zijn met de interventie. Een door de deelnemers goed ontvangen en gewaardeerde interventie is een randvoorwaarde voor het verdere implementeren hiervan in de praktijk. 3.6.1 Cursusbijeenkomsten Voor de evaluatie van de ervaringen van de deelnemers met de cursus zijn tijdens de eerste nameting vragen gesteld over onder meer het aantal, duur en inhoud van de cursusbijeenkomsten; de gebruikte materialen en de mate van tevredenheid over de voorlichters. Over het algemeen zijn vrijwel alle deelnemers tevreden tot heel tevreden over de cursus, vinden ze dat de cursus (zeer ) goed voldeed aan de verwachtingen en zouden ze de cursus aanraden aan anderen. Ook geeft een ruime meerderheid voorkeur aan groepsvoorlichting of vindt dat beide vormen van voorlichting gecombineerd moeten worden (tabel 11). Wat de bijeenkomsten betreft vinden twee op de drie deelnemers het aantal georganiseerde bijeenkomsten goed en drie op de tien vinden dit juist (heel) weinig (29%). Over de duur van de bijeenkomsten was men over het algemeen tevreden. Tabel 11: Tevredenheid deelnemers over de cursus ‘Diabetes voorkómen!’ (N=124)* (n (%))

Aantal bijeenkomsten (heel) weinig neutraal (heel) veel Voldoet cursus aan verwachtingen zeer goed goed een beetje/niet Tevredenheid met cursus als geheel heel tevreden tevreden neutraal/ontevreden Duur bijeenkomsten (heel) kort neutraal (heel) lang Voorkeur individuele/groepsvoorlichting individuele voorlichting groepsvoorlichting beide/geen voorkeur Cursus aanraden of afraden zeker aanraden waarschijnlijk aanraden niet aanraden/niet afraden

*N=124 deelnemers op T1, hiervan is n=4 missing

37

n

%

35 81 4

29 68 3

36 70 14

30 58 12

53 64 3

44 53 3

5 113 2

4 94 2

7 99 14

6 82 12

106 12 2

88 10 2

Wanneer wordt gekeken naar de verschillende gebruikte materialen en methodieken tijdens de cursus, blijkt dat vrijwel iedereen hierover goed te spreken is; dit geldt in het bijzonder voor het feit dat de voorlichting mondeling en in de eigen taal werd gegeven (tabel 12). Acht van de tien deelnemers beschouwen dit als zeer zinvol. Tabel 12: Tevredenheid deelnemers over gebruikte materialen en methodieken (N=124) (n (%))

Bloedtest zeer zinvol zinvol beetje/niet zinvol onbekend Videofilm zeer zinvol zinvol beetje/niet zinvol onbekend Risicotest zeer zinvol zinvol beetje/niet zinvol onbekend Gezond leven spel zeer zinvol zinvol beetje/niet zinvol onbekend Proefles bewegen zeer zinvol zinvol beetje/niet zinvol onbekend Mondelinge voorlichting in eigen taal zeer zinvol zinvol beetje/niet zinvol onbekend

n

%

53 46 3 22

52 45 3

43 54 4 23

43 54 4

41 56 7 20

39 54 7

34 50 7 33

37 55 8

39 46 4 35

44 52 5

96 21 2 5

81 18 2

Het oordeel van de deelnemers over de voorlichter is gemeten met behulp van een set meerkeuzevragen over zijn/haar vaardigheden en competenties. Op enkele deelnemers na is iedereen (zeer) positief over de voorlichters. Dit geldt met name voor het aspect ‘goed luisteren naar de groep’ (87%) het ‘beantwoorden van vragen’ (79%) en ‘de informatie begrijpelijker maken’ (77%). Ruim twee derde van de deelnemers vond dat de voorlichter deskundig was (68%) en driekwart vond dat ze veel van de voorlichter hebben geleerd (74%).

38

Tabel 13: Oordeel deelnemers over de voorlichters ( n (%)) (N=124) altijd n (%) 94 (79%) 81 (68%) 91 (77%) 104 (87%) 96 (81%)

kon de voorlichter uw vraag goed beantwoorden? was de voorlichter deskundig? kon de voorlichter informatie begrijpelijker maken? luisterde de voorlichter goed naar de groep? heeft de voorlichter u gesteund met uw persoonlijke vragen? was de voorlichter geduldig? 101 (85%) zorgde de voorlichter ervoor dat iedereen in de groep 104 (87%) aan bod kwam? heeft u het gevoel dat u veel van de voorlichter heeft 88 (74%) geleerd? * N = 124 deelnemers op T1; waarvan n=4 onbekend/missing

meestal n (%) 19 (13%) 25 (21%) 25 (21%) 13 (11%) 19 (16%)

soms/nooit n (%) 6 (5%) 13 (11%) 3 (3%) 2 (2%) 4 (3%)

11 (9%)

7 (6%)

11 (9%)

4 (3%)

23 (19%)

8 (7%)

3.6.2 Beweegprogramma Het oordeel van de deelnemers over het beweegprogramma is tijdens de tweede nameting geïnventariseerd. Van de 84 personen die aan deze meting deel hebben genomen rapporteert bijna de helft de beweegactiviteiten regelmatig te hebben bijgewoond: 32% heeft wekelijks, 11% heeft 2-3 keer per maand en 5% heeft incidenteel (hooguit één keer per maand) meegedaan aan de beweegactiviteiten. Elf procent heeft bijna nooit aan een activiteit deelgenomen. In bijna twee derde van de gevallen ging het om sporten in een gymzaal (61%); bij bijna één derde ging het om fitness (32%); 7% heeft zowel gesport in een gymzaal als in een fitnessruimte. Tabel 14: Percentage deelnemers dat aangeeft (zeer) tevreden te zijn over het beweegprogramma ( n (%)) (N=62)

kwaliteit van de begeleiding door de beweegdocent(e) persoonlijke aandacht van de docent tijdens de les kwaliteit van de accommodatie reistijd van en naar de activiteit steun van andere deelnemers inhoud van de beweegactiviteiten duur van de activiteiten zwaarte van de activiteit frequentie van de beweegactiviteiten (1x week) deelnamekosten van de activiteiten sfeer in de groep/tijdens de activiteit variatie in de beweegactiviteiten rol van de voorlichter tijdens de activiteiten samen sporten met ‘landgenoten’ ervaren effecten van de activiteiten op de eigen gezondheid/conditie N=62: deelnemers die ≥ 2 keer per maand beweegactiviteiten hebben bijgewoond

n 54 59 36 52 56 56 51 53 44 44 59 54 47 59 56

% 87 95 58 84 90 90 82 86 71 71 95 87 76 95 90

Aan de deelnemers die regelmatig bijeenkomsten hebben bijgewoond (≥ 2 keer per maand) zijn enkele thema’s voorgelegd met de vraag of zij hier tevreden over waren. De vragen betroffen organisatorische aspecten van het beweegprogramma, de begeleiding door de beweegdocent en de sfeer waarbinnen de activiteiten werden aangeboden. Tabel 14 geeft een overzicht van de meningen van de deelnemers.

39

De overgrote meerderheid van de deelnemers is (zeer) tevreden met het beweegprogramma. Opvallend hoog scoren thema’s als de persoonlijke aandacht tijdens de les (95%), de sfeer in de groep (95%) en het samen sporten met landgenoten (95%). Het minst scoort de kwaliteit van de accommodatie waar de activiteiten plaats vinden. Vergeleken met de overige aspecten van het programma waren hier minder deelnemers tevreden over (58%). Een overgrote meerderheid van de deelnemers (88%) geeft aan dat de beweegactiviteiten zeer voldeden aan hun verwachtingen. Circa één op de tien vindt dat dit minder het geval was. Deelnemers die teleurgesteld waren over het programma maakten voornamelijk opmerkingen over de accommodatie, het gebruikte materiaal of de activiteiten (het tempo is te licht of het aantal is beperkt).

3.7 Belemmerende en bevorderende factoren bij de uitvoering van de interventie 6 In deze paragraaf worden allerlei factoren, die zowel een positieve (bevorderende) als een negatieve (belemmerende) invloed hadden op de implementatie van de interventie, gepresenteerd. Belemmerend zijn factoren die ervoor zorgen dat programmaonderdelen vertraagd worden, niet kunnen worden geïmplementeerd of anders dan gepland verlopen. Deze informatie is gebaseerd op de diepte-interviews met professionals die direct betrokken waren bij de implementatie van de interventie, namelijk de voorlichters, de diabetesverpleegkundige, de beweegdocenten en de contactpersonen bij de zelforganisaties. 3.7.1 Organisatie beweegactiviteiten en eigen bijdrage Het organiseren van de beweegactiviteiten blijkt niet altijd vlekkeloos te verlopen. De bijeenkomsten moesten worden afgestemd op andere cursussen, gebedstijden, werk en de aanwezigheid van de contactpersoon van de zelforganisatie. Bij meerdere groepen kon men geen overeenstemming bereiken hierover. Daarnaast moet rekening worden gehouden met voor de doelgroep belangrijke feestdagen en gelegenheden en met de zomermaanden waarin met name de oudere deelnemers vaak langdurig (2-3 maanden) terugkeren naar het land van herkomst. Om mee te doen aan de beweeglessen moet er een kleine eigen bijdrage betaald worden. Meerdere intermediairs hebben aangegeven dat dit een grote belemmering is voor de deelnemers. Er zitten namelijk veel deelnemers tussen die niet kunnen of willen betalen, ondanks dat ze dit kunnen declareren bij hun zorgverzekeraar. Volgens de voorlichters is het declareren voor velen een probleem, omdat ze simpelweg niet weten hoe dat moet en/of omdat dit omslachtig is. De voorlichters en de beweegdocenten hebben hierdoor moeite om de deelnemers over te halen om te gaan en te blijven bewegen. Dat de eigen bijdrage een doorslaggevende factor is, om te stoppen met de beweeglessen, blijkt uit het volgende citaat: “Sommigen hebben wel een paar keer meegedaan vanaf het begin. Toen hebben ze gehoord dat ze € 3,50 per maand eigen bijdrage moeten betalen; dat willen ze niet betalen” [een voorlichter]. “Er is een overleg geweest met 40 personen. Er is een locatie en een docent geregeld en dan achter € 3,50 aan hollen. Ik schaam me er al voor om dit te melden. De mensen maken daar ook problemen over [een voorlichter].

6. Dit is een bewerkte versie van een hoofdstuk uit de door Mirjam Oulali geschreven MSc scriptie “Proces evaluatie ‘Diabetes voorkómen’: intermediairen en deelnemers” in het kader van haar stage bij de GGD, onder begeleiding van F. El Fakiri (GGD Amsterdam) en M. van Poppel (Vrije Universiteit ).

40

De bezwaren tegen de eigen bijdragen zijn zodanig groot dat in enkele gevallen zelfs het vertrouwen in de voorlichter in het geding komt. De afspraken over het wel/niet innen van een eigen bijdrage zijn onduidelijk. De meeste voorlichters hebben aan de groepen verteld, dat de eerste drie maanden gratis zijn. Vervolgens moesten ze later toch een eigen bijdrage gaan innen. Dit wordt door de deelnemers niet gewaardeerd waardoor dit volgens de voorlichters tot gezichtsverlies heeft geleid. Het volgende citaat illustreert dit: “Natuurlijk is dat een belemmering want wat er gebeurd is is dat wij als ‘leugenaar’ werden bestempeld. Ze zeggen tegen mij: “[…..], jij hebt tegen mij gezegd dat ik drie maanden niks hoef te betalen, dus waar komt dit dan vandaan”? vragen ze. Dan zeg ik, “het is gratis maar ik ga het wel even uitzoeken” zeg ik. Als ik het dan aan hen (GGD-medewerkers) vraag, weten zij het ook niet. Nadat ze het hebben uitgezocht zeiden ze “nee ze moeten direct betalen” ok! als dat zo is waarom geven ze dat dan niet tijdig aan ons door?” [een Voorlichter]

Ook werd enkele keren gerapporteerd dat de beweegdocent te laat of helemaal niet kwam. In het laatste geval moest er een vervanger geregeld worden die de groep niet kende. Ook uit de observaties blijkt dat tijdens een bijeenkomst geen proefles plaats heeft gevonden, omdat er geen beweegdocent was gekomen. Volgens het programmaprotocol dienen de voorlichters tijdens de eerste en vijfde beweegles aanwezig te zijn om de deelnemers waar nodig te ondersteunen en hun vragen te beantwoorden. Dit is volgens de voorlichters niet handig, omdat hun aanwezigheid juist cruciaal bleek te zijn tijdens de eerste paar beweeglessen. 3.7.2 Gebruikte materialen tijdens de cursus Het opsporen van mensen met een verhoogd risico op diabetes is een belangrijk onderdeel van de voorlichtingsbijeenkomsten. Hiervoor werd de diabetes risicotest gebruikt. . Deze test blijkt voor vele deelnemers individueel moeilijk in te vullen; voornamelijk omdat de meesten analfabeet zijn. Het kost de voorlichters erg veel tijd en moeite om de risicotest per deelnemer in te vullen. Voor het invullen hiervan is het nodig om vooraf lengte en gewicht van de deelnemers te bepalen, een taak die veel tijd van de voorlichter in beslag neemt. Een voorlichter probeert het invullen van de risicotest enigszins op de lossen door analfabeten naast alfabeten te zetten, zodat de deelnemers elkaar kunnen helpen maar dit is maar zelden effectief. Daardoor is het noodzakelijk dat voorlichters hierbij geassisteerd worden, bij voorkeur door iemand met dezelfde (culturele) achtergrond en taal als de deelnemers. Een andere struikelblok is dat bepaalde vragen in de diabetes risicotest niet goed afgebakend of onduidelijk zijn waardoor het voor de voorlichters moeilijk is om snel te bepalen hoeveel punten (stickers) een deelnemer scoort op de desbetreffende vragen. Dit geldt in het bijzonder voor de indeling in de categorie ‘wel/geen overgewicht’. Het volgende citaat licht enkele knelpunten toe m.b.t. het invullen van de diabetes risicotest: “Wanneer ik het A-4tje [diabetes risicotest] voor een oude man neerleg en hem de rode stickertjes geef, dan weet hij niet waarvoor deze bedoeld zijn. Ik leg het dan nogmaals uit. Dan blijft hij kijken naar wat de deelnemers naast hem doen; dan zeg ik tegen hem ‘nee, niet naast je kijken! jij bent alleen en hij alleen. Als zijn vader suikerziekte heeft hoeft jouw vader dat toch ook niet te hebben?’ Er moet iemand bij mij zijn die de deelnemers helpt met invullen. Ik leg het namelijk klassikaal uit met een groot formaat risicotest. Dan vraag ik ‘wie kan niet lezen?’. En dan zet ik iemand die niet kan lezen naast iemand die wel kan lezen.” [een voorlichter].

41

Een ander hulpmiddel tijdens de cursussen is een video over diabetespatiënten die vertoond werd tijdens de derde bijeenkomst. Behalve dat de video vrij oud is, vinden de diabetesverpleegkundigen dat deze bedoeld is voor mensen die reeds diabetes hebben en dus niet geschikt voor de interventiegroep. Daarnaast kloppen, volgens een diabetesverpleegkundige, de glucosewaarden in de video niet meer. Het is verwarrend voor de deelnemers wanneer de diabetesverpleegkundige recentere waardes hanteert. ‘De video is gemaakt voor mensen met diabetes. En onze groep heeft geen diabetes. Bijvoorbeeld: medicijnen; deze zijn nog niet van toepassing. Zonde van die tijd hè. Ook is de film te lang; hij klopt wel; maar neem bijvoorbeeld de bloedsuikerwaardes; deze zijn helemaal anders dan bij mensen zonder diabetes. Dus sowieso moet die film worden aangepast voor de achterban” [een diabetesverpleegkundige].

Door de voorlichters wordt het gebruik van ‘een’ video juist wel gewaardeerd. Door het vertonen van stukjes video gedurende de bijeenkomsten wordt de reeds uitgelegde theorie nogmaals visueel gemaakt. Dit vinden ze vooral belangrijk vanwege het hoge aantal analfabeten onder de deelnemers. Verder werden tijdens de interviews opmerkingen gemaakt over een weegschaal die niet klopte en het meetlint dat niet gebruiksvriendelijk was. Het volgende citaat laat zien dat zo iets bij een dergelijke groep voor chaos kan zorgen bij de deelnemers. “De weegschaal gaf 4 à 5 kilo te veel aan. De vrouwen hebben daar best een probleem van gemaakt. Wat hebben jullie een slechte weegschaal, ‘hij weegt te veel!’ zeiden ze. Dat kan je niet meteen omruilen. Het ophalen van het materiaal bij de GGD, het mee nemen naar huis, het weer mee nemen naar een locatie; dit is allemaal extra werk voor ons. Dit seizoen was het materiaal goed. Het werd meteen klaar gelegd als we belden. Het brengen en het ophalen was soms niet handig” [een voorlichter].

De beweegdocenten en diabetesverpleegkundigen zijn voor het materiaal dat zij gebruiken niet afhankelijk van de GGD, maar van de organisatie waar zij werken. Bij de diabetesverpleegkundige wordt er een klein koffertje ingepakt met materiaal, maar soms ontbreekt er iets. De beweegdocenten kunnen bij hun organisatie zelf het benodigde materiaal gaan ophalen, maar soms is dit al aanwezig op de beweeglocatie zelf. 3.7.3 Interventie locaties De ruimtes voor de voorlichtingsbijeenkomsten en de beweeglessen verschillen per groep: van klaslokalen tot aan grotere zalen. Deze blijken niet altijd geschikt te zijn. Soms zijn de ruimtes te klein, is er geluidsoverlast of is de ruimte erg tochtig. In het laatste geval was het een keer zelfs zo erg, dat de deelnemers hun jassen aanhielden. De ruimtes van de beweegactiviteiten worden over het algemeen goed beoordeeld door de intermediairs, maar voldeden soms niet aan de verwachtingen van de deelnemers. In een enkel geval zijn de deelnemers zelfs gestopt met de beweeglessen omdat de toegezegde fitnessapparatuur niet aanwezig was of niet aangeleverd kon worden. Een voorlichter heeft aangegeven, dat het daarom beter is om voor de start van de cursus een beweegplek te regelen, en dan pas met de cursus te beginnen. Mocht de groep de betreffende beweeglocatie niet geschikt vinden, en er is geen alternatief, dan wordt de cursus helemaal niet gegeven. Zo voorkomt men potentiële teleurstellingen bij de deelnemers. Tot slot schijnt de afstand die deelnemers moeten afleggen tussen de zelforganisatie en de beweegplek een doorslaggevende rol te spelen in de komst van de deelnemers. Een beweegdocent heeft aangegeven dat er deelnemers afhaken, wanneer de beweeglocatie ver was van de zelforganisatie waar men gewend is bij elkaar te komen. Een voorlichter geeft aan dat de doelgroep een passieve groep is, en niet zo snel uit zichzelf zou beginnen met bewegen.

42

Als de deelnemers door de grote afstand extra moeite moeten doen (bijvoorbeeld het openbaar vervoer nemen) om er te komen, dan haken ze snel af. Daarnaast geeft de voorlichter aan dat de deelnemers vaak oud zijn en soms andere aandoeningen hebben, waardoor ze bang zijn om ver van huis te zijn. “Wat betreft ‘Diabetes voorkómen!’ is het enige advies wat ik kan geven is dat men van tevoren een geschikte beweegruimte moet vinden. Onze 55+ers zijn niet hetzelfde als de Nederlandse 55+ers. Als je onze 55 + ers vraagt wat ze van plan zijn te doen als ze 60 jaar zijn, dan zeggen ze: ”ja! wachten totdat ik de kist in kan gaan”. Een man van 55 die praat als iemand van 80 jaar. Nederlanders niet; die werken nog, bewegen enz.” [een voorlichter].

3.7.4 Rol en taakverdeling voorlichter en diabetesverpleegkundige Tijdens de derde cursusbijeenkomst is het de bedoeling dat er een diabetesverpleegkundige langskomt om de bloedglucosetesten uit te voeren en aanvullende informatie te geven. In de praktijk blijkt dat dit niet altijd vlekkeloos verloopt. Omdat de diabetesverpleegkundige vaak moeilijk rechtstreeks haar boodschap kan overbrengen aan de deelnemers, moet de voorlichter die meestal vertalen; een taak die niet door alle voorlichters gewaardeerd wordt, omdat het hun meer energie kost dan wanneer ze zich alleen tot het geven van voorlichting zouden beperken. Maar ook de diabetesverpleegkundigen kunnen wel eens moeite hebben met deze ‘afhankelijkheid’ van de voorlichter. “Als mensen wat vragen, ontstaat er een heel gesprek tussen hen en de voorlichter; dan kan ik op dat moment niet tegen de voorlichter zeggen: ‘kan je je alstublieft even houden tot het tolken en mag ik meedoen?” [een diabetesverpleegkundige].

Daarnaast zijn de diabetesverpleegkundigen vaak niet op de hoogte van de informatie die de voorlichter al tijdens de eerste twee bijeenkomsten heeft gegeven, waardoor ze zich als een soort “prikjuffrouw” voelen. “Bij ‘Diabetes voorkómen!’ was mijn rol veel kleiner; na een introductie van de voorlichter, heb ik mezelf kunnen voorstellen en een klein praatje kunnen houden. Gelijk daarna werd de video vertoond en konden er vragen gesteld worden. Er kwamen heel weinig vragen naar voren. Toen was het al vrij snel van weer ‘gaan prikken’. Dus, daar was je meer de prikzuster” [een diabetesverpleegkundige].

Een diabetesverpleegkundige vraagt zich zelfs af wat het nut is van haar komst. Alleen door de verpleegkundige handeling is zij onmisbaar, maar verder is zij overbodig. Hierdoor kan er frictie ontstaan tussen de diabetesverpleegkundige en de voorlichter zoals het volgende citaat laten zien: “Ja, kijk, er wringt gewoon iets, denk ik, want de voorlichter is zo goed uitgerust om de cursus te geven, daar ben ik echt van overtuigd, maar dan, dat ‘prikken’ dat kan dan niet, want dat is een verpleegkundige handeling. Ik denk dat het in ieder geval om die reden in het leven is geroepen dat wij dat dan moeten doen, dus je hebt per definitie frictie” [een diabetesverpleegkundige].

Een andere diabetesverpleegkundige probeert dit op te lossen door van tevoren contact op te nemen met de voorlichter en de taken op elkaar af te stemmen. Op hun beurt vinden de voorlichters dat de diabetesverpleegkundigen een actievere rol zouden moeten spelen tijdens de bijeenkomst (meer in dialoog met de deelnemers) wat niet altijd het geval is.

43

3.7.5 Communicatie en taalverschillen Volgens de voorlichters verloopt de communicatie tussen de GGD medewerkers en (contactpersonen van) zelforganisaties niet altijd soepel, waardoor de organisatie van de bijeenkomsten soms moeizaam verloopt. Zo geeft een voorlichter bijvoorbeeld aan dat er soms heel andere activiteiten worden georganiseerd tijdens de voorlichtingsbijeenkomsten en dat het benodigde materiaal soms niet beschikbaar is. Daarnaast vinden de voorlichters dat de communicatie tussen hen en de GGD ook niet altijd vlekkeloos verloopt. Zij worden niet goed genoeg en tijdig ingelicht, en kunnen niet altijd terecht met hun vragen. Zo geeft een voorlichter als voorbeeld dat er pas na een aantal maanden is meegedeeld dat de deelnemers een eigen bijdrage moeten betalen voor de beweegactiviteiten, met als gevolg dat er veel frustratie en irritatie is ontstaan bij de deelnemers. Er wordt verder niet op tijd doorgegeven welke diabetesverpleegkundige komt opdagen; is het bijvoorbeeld iemand die de taal van de deelnemers spreekt of niet? Wanneer de voorlichters dit van tevoren weten, dan kunnen ze hun planning hier op aanpassen en eventueel contact opnemen met de diabetesverpleegkundigen. Ook geven de voorlichters aan dat ze regelmatig bij vergaderingen en overleggen betrokken willen worden. Dat is de enige manier waarop men volgens hen miscommunicatie kan voorkómen. De communicatie tussen de deelnemers en de diabetesverpleegkundige of beweegdocent verloopt redelijk goed. De voertaal is over het algemeen Nederlands, maar de deelnemers spreken niet altijd even goed Nederlands, waardoor de voorlichter genoodzaakt is om te vertalen. Tijdens de beweegactiviteiten is het meestal de contactpersoon of een andere deelnemer die vertaalt. Een beweegdocente vertelde echter dat dit niet altijd gebeurt, waardoor er twijfel bestaat of de boodschap goed wordt overgebracht. “Er zitten een paar die goed Nederlands kunnen. Als het niet lukt, dan gaan ze dat voor me vertalen. Maar zijn we zelf een voorbeeld, hè: ‘Omhoog! omlaag!” en dan doen ze het gewoon na. Dat is geen probleem wat mij betreft” [een beweegdocente].

3.7.6 Werving organisaties en deelnemers en rol van contactpersonen Door de gehanteerde manier van werven van deelnemers is het gelukt om groepen samen te stellen. De deelnemers worden geworven door een contactpersoon, die zij redelijk goed kennen (de contactpersoon) en dicht bij hen staat. De contactpersoon is en blijft een sleutelfiguur tussen de GGD en de deelnemers; zonder zijn/haar bemiddeling is het haast onmogelijk om de deelnemers te werven. Deze rol is bepalend voor het opstarten en het succes van de interventie; niet alleen bij de werving van de deelnemers, maar ook hierna bij de opkomst bij de cursus en de beweegactiviteiten. Daarnaast dient de contactpersoon soms als rolmodel, wat de opkomst naar de bijeenkomsten positief beïnvloedt. Wanneer de deelnemers zien dat de contactpersoon aanwezig is en enthousiast meedoet, dan doen ze dit na. Idealiter heb je een contactpersoon die de deelnemers goed kent en hun vertrouwen heeft, zich actief opstelt en de deelnemers erbij blijft betrekken als dat nodig is. Het lijkt erop dat een vaste kracht binnen een zelforganisatie als contactpersoon meer betrokken is bij de doelgroep dan een contactpersoon die als vrijwilliger werkzaam is. Bovengenoemde manier van werven heeft ook een keerzijde. Zo kan het bijvoorbeeld voor de contactpersoon, die een uiteindelijke groep vormt, lastig zijn om de gehanteerde inclusiecriteria toe te passen wanneer deze dicht bij de deelnemers staat. Het feit dat de contactpersoon over het algemeen groepen samenstelt die al regelmatig bij elkaar komen, de zogenaamde “vaste groepen”, kan zorgen voor de aanwezigheid van andere personen die eigenlijk niet meedoen met de cursus, de zogenaamde “extra deelnemers”. Hierdoor wordt het moeilijker voor de intermediairs (uitvoerders van de interventie) om bij te houden, wie tot de oorspronkelijke groep hoort en wie niet.

44

Ook zijn er intermediairs die de aanwezigheid van extra deelnemers storend vinden. Volgens de voorlichters is het vormen van een vaste groep de verantwoordelijkheid van degene die de werving doet vanuit de GGD; deze zou goede afspraken moeten maken met de contactpersoon van de zelforganisatie zodat de voorlichter een definitieve namenlijst van deelnemers krijgt en alle overige nieuwe geïnteresseerden of incidentele bezoekers uitgesloten worden. Volgens de voorlichters is dit van groot belang voor een goed verloop van de voorlichtings-bijeenkomsten. Het werven van de zelforganisaties werd uitgevoerd door de teamleider/coördinator van de voorlichters. Echter, na het uitvallen hiervan halverwege het project, werden haar taken deels overgenomen door een andere collega en deels door de voorlichters zelf. Zo waren sommige voorlichters dan ook actief bezig met de werving van de zelforganisaties en anderen wat minder. Dit leidde soms tot onduidelijkheid over welke taken wel en niet tot de voorlichters horen. Voorlichters geven in de interviews aan dat het niet hun taak is, om de zelforganisaties te werven. Zij waren gewend dat ze pas gevraagd werden om voorlichting te geven op het moment dat er al een groep was gevormd. Voorlichters die actief werven, geven aan dat de werving soms moeizaam verloopt. Dit komt voornamelijk omdat, naar eigen zeggen, de meeste contactpersonen hun afspraken niet nakomen en het meeste werk aan de voorlichter zelf over laten. Deze moet dan vervolgens de deelnemers zelf aanspreken en enthousiast maken. Soms is er geen aanspreekpunt binnen de zelforganisatie die de aandacht van de mensen kan vragen of zijn de bestuursleden van zo’n organisatie onbereikbaar. Het volgende citaat illustreert dit: “Eén van de bestuursleden riep me naar zijn bureau en zei tegen mij “de mannen vonden het heel leuk!” [wervingspraatje voor de ‘cursus’], het ging om bijna veertig mannen. “Binnenkort nemen we contact met je op”. We zijn nu bijna een jaar verder; er heeft nog niemand contact opgenomen. Het is een ‘geleerde’ persoon; . Maar hij houdt zich niet aan zijn woord” [een voorlichter].

3.7.7 Inzet van de voorlichter Alle intermediairs zijn het er unaniem over eens dat de voorlichting in eigen taal meerwaarde heeft. Dit heeft met verschillende aspecten van deze vorm van voorlichting te maken zoals de overbrugging van taal- en communicatieverschillen, kennis van de culturele normen en waarden/achtergrond, benaderingswijze en het door de jaren heen opgebouwde vertrouwen. De voorlichters vinden van zichzelf dat ze de competenties hebben om deze voorlichting te geven. Ze kennen de doelgroep en beschikken over vaardigheden om de informatie over te brengen. Daarnaast proberen ze de voorlichting op een leuke manier te geven door veel voorbeelden uit de eigen cultuur te gebruiken. Ze hebben vaak al jarenlange ervaring met voorlichten en zijn van mening dat hun rol als voorlichter bijna onmisbaar is geworden. De voorlichting zou volgens de intermediairs in geen enkel geval door iemand met een andere (culturele) achtergrond kunnen worden gegeven. In eerste instantie is de taal de grootste belemmering, vooral wanneer men rekening houdt met de mate waarin de deelnemers het Nederlands verstaan of spreken. Zo geeft een contactpersoon aan dat er door het tolken altijd informatie verloren gaat, indien de voorlichting in het Nederlands wordt gegeven en zij continu zou moeten vertalen. Daarnaast zullen de deelnemers zich terugtrekken bij een Nederlandse voorlichter, omdat ze simpelweg weinig tot niets begrijpen. “Ja, we hebben in het verleden wel vaker Nederlanders gehad die informatie gaven. Maar we waren altijd aan het vertalen. Wat ik van de (Nederlandse) voorlichter hoorde, moest ik dan aan de vrouwen vertalen. Het probleem hierbij is dat er altijd wel informatie verloren gaat, maar nu met deze voorlichters is het echt top”.

45

Daarnaast wordt de culturele interactie tussen de deelnemers en de voorlichter erg gewaardeerd. Zo geeft een voorlichter als voorbeeld dat hij/zij bepaalde gedragingen van de deelnemers tolereert, omdat hij/zij de culturele achtergrond hiervan kent. Ook is er veel waardering voor de voorlichting met een ‘cultureel tintje’. Enkele voorlichters geven aan dat ze het programmaprotocol wel aanhouden, maar hier, waar nodig, soms flexibel mee omgaan en aan de desbetreffende cultuur van de doelgroep aanpassen. Een voorbeeld hiervan is een voorlichter die bij een “hypo” adviseert om een dadel te nemen in plaats van dextro (dextro is namelijk vaak onbekend bij de eerste generatie migranten). Een voorlichter vertelt dat het zelfs haar als Turkse, soms moeite kost om haar boodschap over te brengen. Dit komt omdat de deelnemers vaak wat ouder zijn, maar ook heel verdeeld zijn qua afkomst. Deelnemers die volgens haar uit de stad komen, begrijpen dingen wat makkelijker dan die uit een dorp. Voor de laatste groep is wat meer overtuigingskracht nodig. “Zelfs in het Turks, moet ik soms bepaalde zinnen 3 of 4 keer herhalen om mijn doel te bereiken. De mensen begrijpen het niet; ze zijn het niet gewend om theoretische informatie te krijgen. Bijvoorbeeld wat diabetes is, wat voor ziekte het is. Iedereen kent het woord ‘diabetes’ maar niet wat het inhoudt. Wanneer je dit in het Nederlands vertelt zullen ze het zeker niet begrijpen” [een voorlichter].

Daarnaast vertellen meerdere voorlichters dat er soms meer aanmeldingen zijn, wanneer men hoort dat zij de voorlichting gaan geven. Dit heeft te maken met de naamsbekendheid van de voorlichters onder andere doordat ze meerdere voorlichtingen hebben lopen in de stad. Volgens hen zou de werving niet uitgevoerd kunnen worden door personen van Nederlandse komaf. Dit heeft te maken met een aantal factoren. Ten eerste moeten de deelnemers door iemand van de eigen doelgroep aangesproken worden, omdat ze soms wantrouwig zijn ten aanzien van alles wat ‘vreemd’ en ‘onbekend’ is. Ten tweede is veel tijd en geduld nodig voor het leggen van contacten met zelforganisaties en de werving hiervan, aspecten waarop de zakelijke aanpak van een Nederlands persoon niet aansluit. “Wanneer een Nederlander dit zou moeten doen zou die daar niet zoveel energie aan verspillen; wij kunnen veel meer tolerantie opbrengen. Wanneer ik bijvoorbeeld met een groep van 12 mensen begin loopt die op tot 18, een Nederlandse voorlichter zou dit niet accepteren. Die zou zeggen je mag niet meedoen, die zou ze wegsturen” [een voorlichter]. “of iemand met een Nederlandse afkomst deze werving kan uitvoeren, moskeeën kan binnengaan? Nee dat kan echt niet! Een Nederlander is welkom, hij krijgt thee en koekjes. Maar dat een Nederlander op een Marokkaanse manier de doelgroep probeert te bereiken, dat kan echt niet zo van “ Goedendag, ik heb 30 minuten……” dat helpt niet. Dit soort projecten zullen niet lukken” [een voorlichter].

Een ander voordeel is dat de voorlichter rekening houdt met de generatie waartoe de deelnemers behoren. Zo geeft een voorlichter aan dat het belangrijk is dat de voorlichter van dezelfde generatie is als de deelnemers. Iemand van de tweede of derde generatie zal moeite hebben om voorlichting te geven aan deelnemers uit de eerste generatie. Dit komt volgens deze voorlichter doordat de tweede en derde generatie te veel verwesterd is en nauwelijks meer op de hoogte is van de tradities en waarden en normen uit de cultuur van hun (groot)ouders. Daarnaast zorgt het feit dat de voorlichting door voorlichters met een vergelijkbare (culturele) achtergrond wordt gegeven voor een prettige sfeer in de groep. Doordat voorlichters veel vertrouwen genieten onder de deelnemers en als een soort schakel tussen de deelnemers en organisaties fungeren, kan hun positie kwetsbaar zijn, vooral wanneer er iets mis gaat in de organisatie van de interventie.

46

Zo geven alle voorlichters namelijk aan dat ze gezichtsverlies lijden, wanneer ze de groep enthousiast maken over bepaalde activiteiten (zoals beweeglessen) en hen vervolgens moeten teleurstellen, omdat er geen geschikte ruimte is gevonden of omdat zij een eigen bijdrage moeten betalen.

47

4. Discussie, conclusies en aanbevelingen Bij een project waarbij meerdere actoren betrokken zijn kan men niet alleen volstaan met een effectevaluatie maar wordt een procesevaluatie onontbeerlijk. Een procesevaluatie is van groot belang om eventuele effecten of juist het uitblijven van effecten goed te kunnen interpreteren en om de omstandigheden waaronder een interventie wordt geïmplementeerd in kaart te brengen. Ook is het belangrijk om na te gaan of de interventie gewaardeerd wordt door de betrokken doelgroep (Linnan et al., 2002; Brug et al., 2008). De belangrijkste resultaten, die naar voren zijn gekomen uit de effectevaluatie, worden in paragraaf 1 geïnterpreteerd uit de resultaten van de procesevaluatie. In paragraaf 2 worden enkele kanttekeningen betreffende het onderzoek besproken. In paragraaf 3 en 4 komen de conclusies respectievelijk de aanbevelingen aan bod.

4.1 Belangrijkste resultaten Het project ‘Diabetes voorkómen!’ had de volgende doelstellingen: 1) vaststellen of de interventie bij de deelnemers effect heeft op hun kennis en bewustwording van het eigen risico op het krijgen van diabetes onder; 2) vaststellen of de deelnemers met een verhoogd risico op diabetes een verwijzing krijgen naar de huisarts naar aanleiding van de afgenomen risicotest en/of bloedtest; en 3) vaststellen of de interventie bij de deelnemers leidt tot deelname aan de beweegactiviteiten. De interventie was gericht op Turkse en Marokkaanse Amsterdammers van 40 jaar en ouder met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes. De effecten van de interventie zijn bepaald door middel van een prepost onderzoeksopzet zonder controle groep; waarbij een procesevaluatie gedurende de interventie is uitgevoerd. De resultaten zullen hieronder kort worden besproken. 4.1.1 Opsporing en doorverwijzing hoog risico mensen De opsporing van mensen met een hoog risico op diabetes is gebaseerd op twee methoden, namelijk de diabetes risicotest en de bloedglucosemeting, die al dan niet gecombineerd gebruikt zouden worden om hoog risico mensen te identificeren en deze vervolgens door te verwijzen naar de huisarts. Deelnemers met een verhoogde score op de risicotest (≥ 7 punten) krijgen een leefstijladvies; dit houdt in: gezond eten, elke dag minstens een half uurtje actief bewegen, een gezond gewicht krijgen of behouden en niet roken. Daarnaast wordt de deelnemer afhankelijk van de hoogte van de risicotest geadviseerd om elke drie jaar de huisarts te bezoeken om zich te laten testen op het diabetesrisico (bij een score van 7 t/m 9 punten) of dit zo snel mogelijk te doen (bij een score ≥ 10 punten) voor verder onderzoek en/of behandeling. Bij de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ is een ruimer afkappunt gehanteerd van 7 punten of meer om individuen te categoriseren als ‘hoog risico’ vanwege de relatief jongere leeftijd waarop migranten, vooral Marokkanen, diabetes krijgen (Ujcic-Voortman et al., 2009). Volgens de diabetes risicotest en de glucosemeting heeft respectievelijk 90% en 20% een verhoogde kans op het krijgen of hebben van diabetes. Bij combinatie van beide testen blijkt eveneens 20% van de deelnemers een te hoog risico te hebben op het krijgen van diabetes. Ruim de helft van deze groep met een te hoog risico volgens beide testmethoden, is doorverwezen naar de huisarts. Hoewel de glucosemeting voornamelijk de doorslag gaf bij verwijzing naar de huisarts, blijken enkele doorverwezen deelnemers volgens deze definitie geen verhoogd risico te hebben en een enkeling met een verhoogd risico blijkt juist geen verwijsadvies te hebben gehad.

48

Mogelijk gaven andere criteria de doorslag voor de diabetesverpleegkundigen om de eerste groep deelnemers wel door te verwijzen. In totaal is 17% van alle in het project geïncludeerde deelnemers doorverwezen naar de huisarts. De meerderheid daarvan , geeft aan het advies van de diabetesverpleegkundige om de arts te bezoeken te hebben opgevolgd. De overigen hebben dit niet gedaan wegens allerlei redenen zoals geen tijd, bang voor de uitslag of andere omstandigheden die tussen zijn gekomen zoals de ramadan. Ondanks dat er een grote groep individuen opgespoord is met een verhoogd risico heeft dit niet geleid tot een verwijzing naar de huisarts. Dit kan te maken hebben met allerlei factoren. Er was geen eenduidig protocol over wanneer individuen wel of niet doorverwezen zouden worden; uitsluitend volgens de glucosemeting of ook volgens de diabetes risicotest. In het geval van de diabetes risicotest was het soms onduidelijk welke afkappunt wordt gebruikt. De Diabetes Federatie hanteert een score ≥10 punten terwijl op de diabetes risicotest formulieren een score ≥ 7 punten wordt aangehouden voor de Turkse en Marokkaanse doelgroep. Ook de onduidelijkheid over welk criterium zwaarder zou wegen, de glucosetest of de diabetes risicoscore speelde hierbij mogelijk een rol. Andere factoren, waaraan te denken valt, zijn meer praktisch of organisatorisch van aard. Op basis van de bevindingen uit de procesevaluatie blijkt dat de derde bijeenkomst waarin de glucosemeting centraal staat rommelig verloopt en druk bezocht wordt, zelfs door extra deelnemers die niet tot de onderzoeks- cq interventiegroep behoren. Door tijdgebrek en de taalbarrière tussen de diabetesverpleegkundige en de deelnemers kon bepaalde informatie niet goed overbracht worden op de deelnemers. Gebrekkige afstemming en communicatieproblemen tussen de voorlichter en de diabetesverpleegkundige kunnen er voor zorgen dat bepaalde informatie wordt overgeslagen, omdat één van beide intermediairs er vanuit gaat dat dit al aan bod is gekomen. Het beperkt doorverwijzen van deelnemers die een (te) hoge score hebben op basis van alleen de diabetes risicotest zou ook te maken hebben met de terughoudendheid van diabetesverpleegkundigen om dergelijke individuen naar de huisarts door te verwijzen. Uit een studie van Nielen & Schellevis (2008) blijkt dat huisartsen juist positief staan tegenover screening op diabetes met name onder hoog risicogroepen. Het aantal deelnemers dat uiteindelijk aangeeft de huisarts te hebben bezocht is beperkt. Hoewel dit door middel van zelfrapportage is bepaald, is er geen reden om aan te nemen dat hier sprake zou zijn van onderrapportage. Vastgesteld kan worden dat door de interventie een grote groep deelnemers opgespoord werd met een verhoogd risico op diabetes volgens de diabetes risicotest, maar dat deze opsporing nauwelijks geleid heeft tot een verwijzing naar de huisarts. De metingen van de glucosewaarden gaven voornamelijk de doorslag om iemand wel/niet door te verwijzen. Het aantal deelnemers dat uiteindelijk bij de huisarts terecht is gekomen voor verder onderzoek is verwaarloosbaar. Dit kan gezien worden als een gemiste kans voor screening op en preventie van diabetes. 4.1.2 Verandering in kennis en bewustwording van het eigen risico op het krijgen van diabetes De kennis over diabetes is gemeten met behulp van een kennisquiz waarin vragen zijn opgenomen over risicofactoren voor diabetes, preventieve maatregelen en complicaties als gevolg van diabetes. Na de interventie blijkt het kennisniveau vooruit te zijn gegaan onder mensen met een MBO opleiding of hoger. Bij de totale groep en andere subgroepen zijn er geen noemenswaardige veranderingen opgetreden in de gemiddelde totale kennisscores tussen de verschillende meetmomenten. Opvallend is dat de totale kennisscores voor de totale groep al bij de voormeting redelijk zijn.

49

Dit wijst op de aanwezigheid van enige voorkennis bij de deelnemers die hoofdzakelijk kan worden verklaard uit het feit dat vrijwel alle deelnemers één of meerdere familieleden/kennissen in hun directe omgeving hebben met diabetes. Zo heeft bijvoorbeeld 45% een eerste of tweedegraads familielid met diabetes. De meeste deelnemers hebben over het algemeen weinig tot geen opleiding genoten, en de kennisquiz kan niet worden gezien als ‘te gemakkelijk’. Om vast te stellen of er een verandering is opgetreden in het risicobewustzijn van deelnemers is de volgende vraag gebruikt ‘ tot welke groep rekent u uzelf: de groep met een hoog risico of met een laag risico’. Daarnaast is gekeken naar de mate van overeenstemming tussen het gemeten risico op diabetes en het door de deelnemer geschatte eigen risico. Vier op de tien deelnemers schatten hun kans op het krijgen van diabetes klein in en dit verandert niet/nauwelijks na de interventie. Enerzijds is dit gegeven in strijd met de resultaten van de diabetes risicotest die aantoont dat ruim 90% een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van diabetes. Dit betekent dat de uitslag van de diabetes risicotest zich niet heeft vertaald naar juiste antwoorden op de gestelde vraag. Anderzijds is er wel een verschuiving in de antwoorden van de deelnemers te constateren na de voorlichtingsbijeenkomsten omdat het, door de deelnemers zelf geschatte, risico vaker overeenkomt met het gemeten risico na de interventie dan vóór de interventie. De vraag die zich aandient bij dit evaluatieonderzoek is: kunnen de gevonden gunstige uitkomsten (hoewel beperkt) toegeschreven worden aan de interventie, vooral omdat er geen controlegroep is geïncludeerd in dit onderzoek (Brug et al 2008)? En bij het ontbreken van gunstige effecten, welke verklaringen liggen hieraan ten grondslag? Hoewel de onderzoeksopzet beperkt is wegens het ontbreken van een controlegroep, is het waarschijnlijk te stellen dat deelname aan de cursusbijeenkomsten een gunstig effect heeft op de kennis van diabetes bij de deelnemers, dat vooral te zien is bij diegenen met een MBO opleidingsniveau of hoger. Ten eerste omdat de programma-integriteit (de mate waarin de interventie volgens plan is geïmplementeerd) goed is. Ten tweede door het feit dat deelnemers wegens laaggeletterdheid en/of beperkte beheersing van het Nederlands nauwelijks toegang hebben tot andere informatiebronnen zoals Nederlandstalig schriftelijk materiaal of internet. Het is zeer goed mogelijk dat de groepsvoorlichting de enige informatiebron is waaraan ze ‘blootgesteld’ zijn tijdens de interventieperiode. Het gunstige interventie-effect op kennis over diabetes is weliswaar van korte duur, maar dit heeft ermee te maken dat de deelnemers de opgedane kennis alleen mondeling wordt aangeboden en dat de deelnemers hierdoor op hun geheugen moeten vertrouwen om de informatie te reproduceren. Tijdens sommige bijeenkomsten krijgen deelnemers bepaalde brochures (al dan niet in eigen taal), maar dit heeft voor deze specifieke doelgroep nauwelijks een toegevoegde waarde omdat de meerderheid hooguit basisonderwijs heeft afgerond. Mogelijk zijn niet alle relevante thema’s die terugkomen in de kennisquiz aan bod gekomen tijdens de voorlichtingsbijeenkomsten. Daarnaast is het denkbaar dat het ‘rechtzetten’ van bepaalde, bij de deelnemers aanwezige, kennis meer tijd nodig heeft dan hiervoor is gereserveerd in de cursus; bijvoorbeeld de vraag of diabetes veroorzaakt wordt door stress. Een belangrijk instrument voor het vergroten van de bewustwording van het eigen risico op diabetes is de diabetes risicotest. Resultaten uit de procesevaluatie laten zien dat de deelnemers (voornamelijk vanwege het hoge percentage analfabetisme) de test niet zelfstandig kunnen invullen, ondanks de eerder op deze test aangebrachte aanpassingen. De risicotest wordt door de voorlichters in klassikaal verband afgenomen, ook omdat het te veel tijd kost om dit per individu te doen. Deelnemers hebben vrijwel allemaal individuele begeleiding nodig bij het plakken van het juiste aantal stickers op de diabetes risicotestformulieren maar deze begeleiding was niet altijd voor handen om de uitkomsten van de test goed te begrijpen of uit te leggen.

50

Een groot deel van de deelnemers heeft uiteindelijk geen verwijzing gehad; mogelijk wordt dit gegeven geïnterpreteerd alsof men toch geen te hoog diabetesrisico heeft. Een geheel andere verklaring voor de beperkte gunstige interventie-effecten op de risicobewustwording is dat een deel van de deelnemers zich als het ware in een ‘ontkenningsfase’ bevindt. Zo heeft een enkele deelnemer die verwezen werd naar de huisarts geen gehoor gegeven aan dit advies vanwege de angst op de diagnose ‘diabetes’. Uit eerder onderzoek onder o.a. kankerpatiënten komen vergelijkbare resultaten naar voren (Haes & de Haes, 2001): Weigering van verdere diagnostiek of behandeling terwijl er een grote kans is op herstel. Uitstel van het ontstaan of behandeling van diabetes verdient extra aandacht bij deze hoog risicogroep. 4.1.3 Participatie in beweegactiviteiten De derde doelstelling van de interventie is vaststellen of deze bij de deelnemers geleid heeft tot deelname aan structurele beweegactiviteiten. Op basis van de geregistreerde gegevens van de beweegactiviteiten blijkt dat 8 van de 13 groepen gestart zijn met beweeglessen. Ruim de helft (56%) van de deelnemers uit deze 8 groepen heeft geparticipeerd in tenminste één les. De participatie varieert per etnische groep en geslacht. Zo was de participatie van de Turkse vrouwen beter dan die van de Marokkaanse vrouwen. Over het algemeen wordt dit (etnisch) verschil ook geconstateerd bij de deelname aan andere activiteiten en kan worden toegeschreven aan de betere organisatiegraad van de Turkse doelgroep, vergeleken met de Marokkaanse. Bij de mannen was opvallend het tegenovergestelde het geval, namelijk, Marokkaanse mannen namen vaker deel aan de beweegactiviteiten dan de Turkse mannen. In dit geval ging het om een kleine selectieve groep Marokkaanse mannen die mogelijk niet representatief is voor de totale doelgroep. Op basis van de procesevaluatie komen verschillende knelpunten naar voren die een belemmerend effect hadden op de organisatie en het verloop van de beweegactiviteiten, wat weer de opkomst van de deelnemers en de continuïteit van de deelname negatief heeft beïnvloed. Een groot struikelblok is de eigen bijdrage die deelnemers moeten betalen voor het meedoen aan de beweegactiviteiten, maar ook de onduidelijke communicatie hierover aan het begin van de interventie en de barrières die deelnemers ervaren om de vergoeding van deze kosten aan te vragen. Daarnaast hadden deelnemers allerlei verwachtingen ten aanzien van het beweegaanbod zoals de bereikbaarheid van de locaties, de ruimtes en de beschikbare voorzieningen. Ook blijken onderbrekingen zoals (korte of lange) vakanties een negatief effect te hebben op het blijven deelnemen aan de beweegactiviteiten. De voorlichters moeten volgens het programmaprotocol aanwezig zijn tijdens de eerste en vijfde beweegactiviteit, zodat ze de deelnemers kunnen begeleiden en eventuele ontstane knelpunten verhelpen. Volgens de voorlichters heeft hun aanwezigheid vooral tijdens de eerste paar bijeenkomsten nut en niet tijdens de vijfde bijeenkomst zoals het programmaprotocol voorschrijft aangezien deelnemers vaak al daarvoor afhaken. Geconcludeerd kan worden dat het gelukt is om allerlei interventiegroepen te laten starten en deelnemen aan beweegactiviteiten. Maar de deelnemers hielden dit niet vol en stopten met de activiteiten gedurende het programma; door enerzijds allerlei organisatorische problemen van het beweegaanbod en anderzijds door verwachtingen van de doelgroep ten aanzien het aanbod die niet nagekomen konden worden. Registratie van de beweegactiviteiten heeft tijdens de eerste drie maanden van het beweegaanbod plaatsgevonden. Verwacht wordt dat hierna de opkomst verder zou afnemen.

51

4.2 Kanttekeningen bij het onderzoek Een belangrijke beperking van dit onderzoek betreft de onderzoeksopzet. Door het ontbreken van een referentiegroep kunnen de uitkomsten betreffende kennis en risicobewustwording niet met zekerheid toegeschreven worden aan de interventie. Andere factoren zoals gezondheidscampagnes of televisieprogramma’s over diabetes en bewegen kunnen van invloed zijn op deze uitkomsten. Echter de kans hierop wordt beperkt geacht omdat de deelnemers over het algemeen nauwelijks andere informatiekanalen hebben dan de groepsvoorlichting. Een andere kanttekening heeft betrekking op de beperkte follow-up periode; het is de vraag of het effect van de interventie op de deelname aan de beweegactiviteiten na de drie maandenregistratie nog steeds meetbaar is. Een laatste nameting één jaar na de start van de interventie was wenselijk geweest. Een derde beperking bij dit onderzoek betreft de gebruikte meetinstrumenten voor de dataverzameling en de wijze waarop deze plaatsvond. Voor de meeste in de vragenlijst opgenomen thema’s zijn er geen gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar. Hiervoor moesten bestaande vragen aangepast worden dan wel nieuwe bedacht worden. Sociale wenselijkheid is niet helemaal uit te sluiten in de antwoorden van een deel van de deelnemers; dit zou vooral het geval zijn bij de vragen m.b.t. het oordeel over de cursus en de voorlichters. Een deel van de data is gebaseerd op registraties door verschillende personen. Het is mogelijk dat er een bepaalde variatie is tussen professionals in de nauwkeurigheid waarmee zij gegevens hebben geregistreerd. Wat betreft de opkomst tijdens de voorlichtingsbijeenkomsten zijn registratiefoutjes vrijwel uitgesloten, omdat de voorlichters alles bijhielden en vertrouwd waren met de werkwijze die deel uit maakt van hun dagelijkse werkzaamheden. Daarnaast waren er geen opvallende discrepanties tussen resultaten afkomstig uit de registraties en die uit de observaties of de vragenlijsten. Uit de literatuur blijkt dat bij het ‘cultureel sensitief’ maken van interventies rekening moet worden gehouden met verschillende factoren zoals het identificeren en oplossen van (culturele) barrières voor participatie en het besteden van aandacht aan culturele en religieuze waarden en normen die gedragsverandering belemmeren of juist bevorderen (Netto et al, 2010). Met al deze aspecten heeft de onderhavige studie c.q. deze interventie rekening gehouden.. Ondanks bovengenoemde beperkingen, heeft deze studie daarom een aantal sterkte punten. . Een belangrijk sterk punt is de wervingsprocedure door het inschakelen van zelforganisaties en contactpersonen afkomstig uit de doelgroep. Daardoor is een groot aantal individuen met een verhoogd risico op diabetes geïncludeerd in het onderzoek. Verder is de participatiegraad hoog gedurende de cursusbijeenkomsten. Uitval is namelijk een grote bedreiging bij veel interventies en onderzoek hiernaar onder moeilijk bereikbare doelgroepen, in het bijzonder Turken en Marokkanen uit de eerste generatie. Een ander aspect van dit onderzoek is het mee hebben laten lopen van een procesevaluatie tijdens de implementatie van deze interventie. Hierdoor hebben we beter zicht kunnen krijgen op de mate waarin de interventie volgens het programmaprotocol is uitgevoerd, de belemmerende en bevorderende factoren voor de interventie en de mate van tevredenheid van deelnemers. Tot slot blijkt de overgrote meerderheid van de deelnemers tevreden tot zeer tevreden te zijn over de interventie.

4.3 Conclusies Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat het nog te vroeg is om een oordeel te vormen over de effectiviteit van de interventie ‘Diabetes voorkómen!’ maar dat er aanwijzingen zijn voor een gunstig effect op kennis en risico bewusting inzake diabetes bij de deelnemers.

52

Het additionele effect van de voorlichtingsbijeenkomsten op de reeds bij de deelnemers aanwezige kennis was van korte duur en het meest zichtbaar onder de hoogst opgeleide groep. De resultaten met betrekking tot het vergroten van de risicobewustwording op het krijgen van diabetes zijn niet eenduidig. Er kan worden geconcludeerd dat de diabetes risicotest, zoals tijdens de bijeenkomsten toegepast, beperkt bijdraagt aan de bewustwording van de deelnemers. De test is wel een eenvoudig en snel middel om mensen met een verhoogd risico op te sporen. Bij een nieuwe aan te passen of te ontwikkelen interventie is aan te bevelen om vooral in te zetten op de risicobewustwording inzake diabetes bij de doelgroep. De setting van de groepsvoorlichting, namelijk werving via Turkse en Marokkaanse zelforganisaties, is zeer geschikt gebleken voor het werven en bereiken van de doelgroep. Verder duidt het opsporen van het grote aantal mensen met een verhoogd risico erop dat deze organisaties, door hun laagdrempeligheid en culturele toegankelijkheid, geschikte settings zijn voor de implementatie van de interventie en preventie van diabetes. De follow-up van individuen met een verhoogd risico verloopt niet optimaal; dit heeft deels te maken met de afwezigheid van duidelijke afspraken binnen de interventie over wie als hoog risico groep aangemerkt kan worden, om vervolgens naar de huisarts verwezen te worden. Het is van belang dat hier meer duidelijkheid over komt. Ook samenwerking en afstemming met de huisarts zou hier een positieve invloed op kunnen hebben. Ten aanzien van de participatie in beweegactiviteiten is het gelukt om meerdere mannen en vrouwen groepen te laten deelnemen aan een structureel beweegaanbod in de buurt. Echter het verloop en de continuïteit van de beweegactiviteiten werden bedreigd door allerlei organisatorische en financiële belemmeringen waardoor een groot deel van de deelnemers cq hele groepen vroegtijdig zijn gestopt. Rekening houdend met de specifieke kenmerken van deze doelgroep (moeilijke bereikbaarheid en verhoogd risico op diabetes) kunnen we stellen dat dit onderzoek belangrijke informatie oplevert over de werving en het bereik van deze doelgroep voor zowel het onderzoek als de interventie en over de randvoorwaarden voor het implementeren van een interventie onder een hoog risicogroep migranten. Het is gebleken dat het met de nodige creativiteit goed mogelijk is om een evaluatieonderzoek naast de interventie mee te laten lopen en de uitval van deelnemers op de verschillende meetmomenten zo beperkt mogelijk te houden. Ondanks het uitblijven van harde gegevens over de effecten van deze specifieke interventie, is het van groot belang te blijven investeren in preventie van diabetes onder niet-Westerse allochtonen en in het bijzonder de Marokkaanse en Turkse Amsterdammers van 40 jaar en ouder, wegens het groeiende aandeel mensen met (extreem) overgewicht, toenemende vergrijzing onder deze doelgroepen en de reeds aanwezige verhoogde aanleg voor het krijgen van diabetes. De ‘Diabetes voorkómen!’-interventie is, na aanpassing, een veel belovende interventie onder meer omdat het goed ontvangen en gewaardeerd wordt door de betrokken doelgroep.

4.4 Aanbevelingen 1. Werving van geschikte deelnemers voor de interventie. De huidige manier van werven lijkt een geschikte methode te zijn. Werving van deelnemers die aan inclusiecriteria voldoen, zal het verloop van de bijeenkomsten ten goede komen. Door bijvoorbeeld goede afspraken te maken tussen de contactpersoon en de GGD c.q. voorlichters, kunnen alleen deelnemers die ‘strikt’ voldoen aan de inclusiecriteria deelnemen. Aan de andere kant, moet deze aanpak niet rigide worden toegepast gezien de aard van de interventie en de context waarin deze plaatsvindt.

53

De interventie vindt in de ‘praktijk van alle dag’ plaats, moet laagdrempelig worden aangeboden en toegankelijk zijn voor eventuele extra bezoekers die deelnemers wel eens vergezellen naar de bijeenkomsten. 2. Vereenvoudiging van de diabetes risicotest en hulp bij het invullen hiervan. De diabetes risicotest staat centraal in deze interventie. Daarom zou er meer ondersteuning moeten komen bij het invullen van deze risicotest en het interpreteren en begrijpelijk maken van de scores op de test en het bijbehorende advies. Ondanks de eenvoudige vormgeving van de test blijkt deze in de praktijk toch vrij lastig in te vullen door de deelnemers. Ze zijn over het algemeen niet of laag opgeleid waardoor ze dezelfde informatie meerdere keren en bij voorkeur op verschillende manieren aangeboden moeten krijgen zodat dit beter ‘beklijft’. Er blijkt dat enkele vragen uit de test in de praktijk toch niet zo eenvoudig in te vullen zijn, ondanks de reeds aangebrachte aanpassingen op de test. Dit geldt met name voor het indelen van de scores voor de BMI in de juiste categorie en het toekennen van het juiste aantal punten hiervoor ten behoeve van de totale test score. 3. Individuele begeleiding bieden naast groepsbijeenkomsten. Het bieden van de voorlichting in de vorm van groepsbijeenkomsten heeft allerlei voordelen. Een belangrijk voordeel is de sociale steun die deelnemers ervaren door het bespreken van en het krijgen van informatie over een gezamenlijk gezondheidsprobleem. Sociale steun is een belangrijke determinant van gedragsverandering en –behoud. Daarnaast is het door de specifieke kenmerken van de doelgroep (lage opleiding, weinig kennis van de gezondheidszorg en ‘afhankelijkheid’ van anderen) nodig om ruimte te bieden voor nazorg en individuele begeleiding van deelnemers; dit geldt in het bijzonder voor diegenen bij wie diabetes is vastgesteld. Hierbij kan de voorlichter een rol spelen door bijvoorbeeld na te gaan of de deelnemers al contact hebben opgenomen met de huisarts en of zij verder onderzocht worden op het hebben van diabetes. 4. Interventieprotocol cq. materiaal dat rekening houdt met de kenmerken en de culturele achtergrond van de doelgroep. Het te gebruiken materiaal moet aansluiten bij de doelgroep en afgestemd zijn op hun denken opleidingsniveau; dit houdt in dat het niet te ingewikkeld moet zijn, vanwege de beperkte gezondheidsvaardigheden en het lage opleidingsniveau maar het mag ook niet te betuttelend of stereotyperend overkomen. Hierbij valt onder andere te denken aan goed audiovisueel materiaal zoals een DVD voor mensen met een verhoogd risico op diabetes. Vooral inhoudelijk moet het interventieprotocol rekening houden met de (culturele) gewoonten en gebruiken van de doelgroep, zoals voedingsgewoonten en de barrières die mensen ervaren bij het bewegen. Het is handig als het interventieprocotol ‘flexibel’ implementeerbaar is en rekening houdt niet alleen met de grote diversiteit binnen de doelgroep Turkse en Marokkaanse Amsterdammers cq niet-westerse populatie, maar ook te gebruiken is onder laaggeletterde autochtonen. 5. Afstemming en overleg tussen de verschillende partijen betrokken bij de implementatie van de interventie; en goede overdracht van mensen met pre-diabetes naar de huisarts. Elke partij zou doordrongen moeten zijn van het belang van een goede en tijdige communicatie over alle aspecten die relevant zijn voor het uitvoeren van de interventie. De rol en taakverdeling van de intermediairs moet duidelijker gemaakt worden om misverstanden te voorkómen. Het invoeren van periodiek overleg kan hieraan bijdragen. De diabetesverpleegkundigen en beweegdocenten krijgen nog te weinig (inhoudelijke) informatie over de cursus en zouden eerder bij de interventie betrokken kunnen worden.

54

6. Het is van belang om de effecten van de nieuw aan te passen interventie te onderzoeken door middel van een gerandomiseerd gecontroleerd experiment waaraan een uitgebreide procesevaluatie gekoppeld moet worden.

55

5. Geraadpleegde literatuur Baan CA, Poos MJJC. Hoe vaak komt diabetes voor en hoeveel mensen sterven er aan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2013. [ Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidstoestand\Ziekten en aandoeningen\Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en immuniteitsstoornissen\Diabetes mellitus, 13 juni 2013]. Baan CA, Schoemaker CG. Diabetes tot 2025: preventie en zorg in samenhang. Bilthoven: RIVM, 2009. Bindraban NR, Valkengoed IG van, Mairuhu G, Holleman F, Hoekstra JB et al. Prevalence of diabetes mellitus and the performance of a risk score among Hindustani Surinamese, African Surinamese and ethnic Dutch: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health 2008;8:271. Bloemen H, Hoop T de. Omgaan met diabetes in zes bijeenkomsten: handboek voor zorgconsulenten. Rotterdam: GGD Rotterdam e.o., 2006. Brug J, Assema P van, Lechner L. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum, 2008. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011;378:31–40. Dijkshoorn H, Dijk TK van, Janssen AP (red.). Zo gezond is Amsterdam!: eindrapport Amsterdamse Gezondheidsmonitor 2008. Amsterdam: GGD Amsterdam, 2009. El Fakiri F, Drewes M. Lesmodule patiëntenvoorlichting diabetes. Woerden: NIGZ, 2004. El Fakiri F, Hoes AW, Uitewaal PJM, Frenken RAA, Bruijnzeels MA. Process evaluation of an intensified intervention to reduce cardiovascular risk in general practices in deprived neighbourhoods. European Journal of Cardiovascular Nursing 2008;7:296-302. Gelder E van, Hoop T de, Joosten E. Meerwaarde allochtone zorgconsulent: bij psychosomatische klachten van Turkse en Marokkaanse vrouwen: resultaten van het project Bruggen Bouwen. Rotterdam: GGD Rotterdam e.o., 2004. Haes JCJM de (red.). Psychologische patiëntenzorg in de oncologie. Assen: Van Gorcum, 2001. Jenum AK, Anderssen SA, Birkeland KI, Holme I, Graff-Iversen S et al. Promoting physical activity in a low-income multiethnic district: effects of a community intervention study to reduce risk factors for type 2 diabetes and cardiovascular disease: a community intervention reducing inactivity. Diabetes Care 2006;29:1605-1612.

56

Kok GJ. Evaluatie van de campagne ‘Kijk op diabetes’. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2007. Ketel AI van, Spijker J. Evaluatie Senioren samen sportief 2004-2005: bewegingsstimuleringsprogramma in Stadsdeel Amsterdam-Noord. Amsterdam: GGD Amsterdam, 2006. Kriegsman D, Langen J van, Valk G, Stalman W, Boeke J. Hoge prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen. Huisarts & Wetenschap 2003;46:363-368. Linnan L, Steckler A. Process evaluation for public health interventions and research: an overview. In: Steckler A, Linnan L (eds.). Process evaluation for public health interventions and research. San Francisco: Jossey-Bass, 2002. Most van Spijk MW van der. Diabetes en bewegen: preventie diabetes bij Marokkaanse Amsterdammers: evaluatieverslag van een pilot. Amsterdam: GGD Amsterdam, 2007. Netto G, Bhopal R, Lederle N, Khatoon J, Jackson A. How can health promotion interventions be adapted for minority ethnic communities?: five principles for guiding the development of behavioural interventions. Health Promotion International 2010;25:248257. Nielen MMJ, Schellevis FG. Preventie in de huisartsenpraktijk anno 2008: de vroege opsporing van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en nierziekten. Utrecht: NIVEL, 2008. Resnick B, Vogel A, Luisi D. Motivating minority older adults to exercise. Cultural Diversity & Ethnic Minority Psychology 2006;12:17-29. Schellingerhout R. Gezondheid en welzijn van allochtone ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2004. Schrijver M. Kijk op diabetes [website informatie]. In: Loketgezondleven.nl. Bilthoven: RIVM, 2013 [http://www.loketgezondleven.nl Interventie database\K, 23 juli 2013] Simmons D, Mandell C, Fleming C, Gatland B, Leakehe L. Evaluation of a diabetes knowledge and behaviour (DKB) questionnaire. Asia Pacific Journal of Clininical Nutrition. 1994;3:193-200. Simmons D, Voyle JA. Reaching hard-to-reach, high-risk populations: piloting a health promotion and diabetes disease prevention programme on an urban marae in New Zealand. Health Promotion International 2003;18:41-50. Uitenbroek DG, Ujcic-Voortman JK, Janssen AP, Tichelman PJ, Verhoeff AP. Gezond zijn en gezond leven in Amsterdam: Amsterdamse Gezondheidsmonitor gezondheidsonderzoek 2004. Amsterdam: GGD Amsterdam, 2006. Uitewaal PJ, Manna DR, Bruijnzeels MA, Hoes AW, Thomas S. Prevalence of type 2 diabetes mellitus, other cardiovascular risk factors, and cardiovascular disease in Turkish and Moroccan immigrants in North West Europe: a systematic review. Preventive Medicine 2004;39:1068-1076.

57

Ujcic-Voortman JK, Schram MT, Jacobs-van der Bruggen MAM, Verhoeff AP, Baan CA. Diabetes prevalence and risk factors among ethnic minorities. European Journal of Public Health 2009;19:511-515. World Health Organization. Diabetes: fact sheet Nº 312.[website informatie]. Geneva: WHO, 2013 [http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/#].

58

6. Bijlagen 6.1. Bijlage 1: Overzicht risicofactoren voor diabetes gebaseerd op de diabetes risicotest naar etniciteit (n (%)) Marokkanen n=39

Turken n=81

Totaal n=120

0 punten 2 punten 3 punten 4 punten

9 (23%) 12 (31%) 11 (28%) 7 (18%)

29 (36%) 22 (27%) 16 (20%) 14 (17%)

38 (32%) 34 (28%) 27 (23%) 21 (18%)

0 punten 3 punten 5 punten onbekend

22 (56%) 5 (13%) 11 (28%) 1 (3%)

43 (53%) 7 (9%) 31 (38%) 0 (0%)

65 (54%) 12 (10%) 42 (35%) 1 (1%)

0 punten 2 punten

31 (80%) 8 (21%)

64 (79%) 17 (21%)

95 (79%) 25 (21%)

Diabetes tijdens zwangerschap of ziekteperiode Nee 0 punten Ja 2 punten

37 (95%) 2 (5%)

73 (90%) 8 (10%)

110 (92%) 10 (8%)

0 punten 2 punten onbekend

25 (64%) 14 (36%) 0 (0%)

27 (33%) 39 (48%) 15 (19%)

52 (43%) 53 (44%) 15 (13%)

0 punten 3 punten 4 punten

4 (10%) 9 (23%) 26 (67%)

3 (4%) 14 (17%) 64 (79%)

7 (6%) 23 (19%) 90 (75%)

0 punten 1 punten 3 punten onbekend

9 (23%) 12 (31%) 13 (33%) 5 (13%)

8 (10%) 18 (22%) 41 (51%) 14 (17%)

17 (14%) 30 (25%) 54 (45%) 19 (16%)

0 t/m 6 punten 7 punten of hoger

5 (14%) 31 (86%)

10 (13%) 69 (87%)

15 (13%) 100 (87%)

onbekend*

n= 3

n= 2

n=5

Leeftijd <45 jaar 45-54 jaar 55-64 jaar 65 ≥ jaar Diabetes in de familie Niet eerstegraads tweedegraads

Medicijnen tegen hoge bloeddruk Nee Ja

Beweeggedrag (≥ 1/2 uur per dag)

Middelomtrek (vrouw/man) 80 cm < / 94 cm < 80-88 cm / 94-102 cm > 88 cm / >102 cm Overgewicht Nee Matig Ernstig

Totale score diabetes risicotest normaal (te) hoog

* van 5 deelnemers (van de in totaal 120) waren de scores van de diabetes risicotest niet te bepalen wegens onvolledige data

59

6.2. Bijlage 2: Percentage deelnemers met juiste antwoorden op de kennisquiz vragen (%) T0

T1

T2

a. iemand met suikerziekte heeft de ziekte voor de rest van zijn/haar leven

85

88

93

b. het lichaam van iemand met suikerziekte kan suiker goed verwerken, zonder medicijnen c. mensen krijgen suikerziekte omdat een orgaan in hun lichaam (pancreas) zijn werk niet goed doet

54 73

61 83

56 85

d. mensen met suikerziekte kunnen later blind worden

96

98

98

e. bij mensen met suikerziekte kunnen de benen worden geamputeerd

89

96

94

f. mensen met suikerziekte mogen geen suiker

28

42

49

g. iemand met beginnende suikerziekte heeft vaak dorst en moet vaak plassen

92

98

99

h. suikerziekte is te behandelen

12

26

38

i. mensen met suikerziekte leven minder lang

29

23

26

j. iemand met beginnende suikerziekte is vaak erg moe

81

95

94

a. als je te dik bent

88

91

91

b. als je jong bent

57

66

66

c. als je niet beweegt

86

93

92

d. als iemand anders in je familie suikerziekte heeft

93

94

94

6

5

5

f. als je Turk, Marokkaan of Hindoestaan bent

38

42

36

g. als je een hoge bloeddruk hebt

74

63

58

h. als je suikerziekte heeft gehad tijdens de zwangerschap (vrouwen) of tijdens een ziekteperiode

66

71

76

i. als je rookt

41

46

41

94

96

94

95

96

98

2

42

31

d. veel honing eten

79

89

80

e. regelmatig sporten

93

96

96

f. regelmatig lopen/wandelen

93

95

96

g. maaltijden overslaan

80

88

90

h. kruiden/alternatieve (genees) middelen gebruiken (uit Turkije/Marokko)

59

55

63

50

70

42

Wat is juist, wat is onjuist?

Wanneer heeft iemand meer kans op het krijgen van suikerziekte?

e. als je veel zorgen of stress hebt

Welke dingen kan iemand doen om suikerziekte te voorkómen? a. niets doen b. afvallen c. dagelijks kruidenthee drinken

i. medicijnen gebruiken T0: vóórmeting T1: 1ste nameting T2: 2e nameting

60

61

EVALUATIEONDERZOEK van de INTERVENTIE 'DIABETES VOORKOMEN'

Recommend Documents