Evaluatie Weerwaterongeval Almere

Evaluatie Weerwaterongeval Almere

COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement G.E.M. Saeijs E.R. Muller H. Heerschap P. Geluk Den Haag, Juni 2003

COT Evaluatie Weerwaterongeval Almere

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Verantwoording....................................................................................3 1.1 Aanleiding .............................................................................................................3 1.2 Onderzoeksopdracht ...........................................................................................3 1.3 Toetsingskader.....................................................................................................4 1.4 Methoden..............................................................................................................6 1.5 Begeleiding ...........................................................................................................8 1.6 Leeswijzer .............................................................................................................8 Hoofdstuk 2 Incidentbeschrijving ........................................................................10 2.1 Inleiding ...............................................................................................................10 2.2 Fase 0 Gebeurtenissen in de avond van 2 september...............................12 2.3 Fase 1 Melding en alarmering .........................................................................14 2.4 Fase 2 De inzet tijdens het incident (01.09 uur - 04.00 uur).......................18 2.5 Fase 3 Zoekacties op 3 en 4 september 2002 .............................................28 Hoofdstuk 3 Voor het ongeval................................................................................30 3.1 Inleiding ...............................................................................................................30 3.2 Voorbereiding bestrijding waterongevallen ...................................................30 3.3 Procedures ........................................................................................................34 3.4 Opleiding en oefening ......................................................................................37 3.5 Materieel en onderhoud ..................................................................................39 Hoofdstuk 4 Nafase ...................................................................................................41 4.1 Inleiding ...............................................................................................................41 4.2 Beschrijving nafase ...........................................................................................41 Hoofdstuk 5 Normen, conclusies en aanbevelingen........................................49 5.1 Inleiding ...............................................................................................................49 5.2 Toetsingskader...................................................................................................49 5.3 Conclusies preventie .......................................................................................51 5.4 Conclusies preparatie ......................................................................................51 5.5 Conclusies respons ..........................................................................................54 5.6 Conclusies nafase ............................................................................................59 5.7 Conclusies activiteiten andere betrokkenen ................................................60 5.8 Aanbevelingen ...................................................................................................61 Bijlage 1 Voorstel Onderzoek Weerwaterongeval Almere Bijlage 2 Onderzoeksprotocol COT-onderzoek Weerwaterongeval Bijlage 3 Bronnenlijst Bijlage 4 Respondentenlijst COT-onderzoek Weerwaterongeval Bijlage 5 Samenstelling begeleidingscommissie Bijlage 6 Lijst van gebruikte afkortingen Bijlage 7 Reconstructietabel Bijlage 8 Overzichtskaart Weerwater Bijlage 9 Tabel tijdstippen

2


Hoofdstuk 1 Verantwoording 1.1 Aanleiding In de avond van 2 september 2002 gaan twee mannen met een bootje varen op het Weerwater in Almere. Rond 00.45 uur horen familie en omwonenden hulpgeroep op het Weerwater. Beide mannen blijken te water te zijn geraakt omdat hun bootje is omgeslagen. Omwonenden bellen het landelijke alarmnummer 112 om het voorval te melden. Eén man bereikt op eigen kracht de oever en wordt door omstanders uit het water geholpen. De andere man ligt dan nog in het water. Inmiddels zijn politie, brandweer en ambulancedienst gearriveerd. De brandweer Almere zet duikers en een boot in, maar als de eerste duiker de drenkeling nadert gaat deze onder water. De drenkeling wordt die nacht niet meer gevonden. Na verschillende zoekacties op 3 en 4 september wordt het stoffelijk overschot van de drenkeling op 4 september rond 16.30 uur gevonden. Naar aanleiding van dit ongeval wordt een intern brandweeronderzoek verricht dat op 4 oktober 2002 openbaar wordt gemaakt. Het Openbaar Ministerie (OM) laat een uitgebreid politieonderzoek verrichten. Daarnaast maakt het NIBRA in opdracht van het OM een analyse van de beschikbare gegevens en laat het OM de rijksrecherche naar het politieoptreden kijken. Deze laatste drie onderzoeken zijn niet openbaar gemaakt. 1.2 Onderzoeksopdracht De burgemeester van Almere verzocht het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement BV (verder COT) op 5 maart 2003 om een onafhankelijk onderzoek naar het Weerwaterongeval van september 2002 in Almere te doen.1 Het onderzoek moet leiden tot een onafhankelijk rapport dat in openbaarheid kan worden aangeboden aan de gemeenteraad van Almere. De burgemeester wil door middel van het onderzoek door het COT de mogelijkheid creëren om in openbaarheid verantwoording af te leggen over de gebeurtenissen. Het COT-onderzoek richt zich op een integrale beschrijving en analyse van de gebeurtenissen voor, tijdens en na het Weerwaterongeval. Het onderzoek richt zich op de volgende kernvragen: 1. 2.

1

Welke gebeurtenissen hebben zich op 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval voorgedaan? Wat hebben betrokken brandweer- en politie- en ambulancefunctionarissen gedaan dan wel nagelaten voor, tijdens en na 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval?

Het voorstel tot dit onderzoek d.d. 10 maart 2003 is opgenomen als bijlage 1.

3


3. 4. 5.

Wat hebben de andere aanwezigen gedaan dan wel nagelaten tijdens het Weerwaterongeval op 3 september 2002? Wat heeft de gemeente Almere gedaan dan wel nagelaten voor, tijdens en na 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval? Op welke wijze kan het Weerwaterongeval verklaard worden?

Ten behoeve van dit onderzoek zal aandacht worden besteed aan de onderstaande thema’s: A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

Inhoudelijke en organisatorische voorbereiding brandweer, politie en ambulancezorg Normen, plannen en planning met betrekking tot dergelijke ongevallen Mate van opleiding, oefening en kwaliteit brandweer, politie en ambulancezorg Organisatie brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Leiding brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Coördinatie en samenwerking reddingsactie Informatie en communicatie brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Organisatie en functioneren bestuur gemeente Almere voor, tijdens en na het ongeval Voorlichting en media tijdens en na het ongeval Organisatie van de onderzoeken na het ongeval Lessen en veranderingen brandweer, politie en ambulancezorg na ongeval

Dit onderzoek heeft plaatsgevonden op basis van een onderzoeksprotocol dat aan alle betrokkenen is gezonden. In dit onderzoeksprotocol zijn de voorwaarden opgenomen waaronder dit onderzoek heeft plaatsgevonden. 2 Dit onderzoek richt zich nadrukkelijk op waarheidsvinding en niet op de verwijtbaarheid van betrokkenen. 1.3 Toetsingskader In dit onderzoek analyseren wij de gebeurtenissen voorafgaand aan, tijdens en na het Weerwaterongeval. Het rapport begint met een reconstructie van het ongeval. Vanuit de reconstructie worden de gebeurtenissen die de aanloop vormden tot het ongeval beschreven. Uit de praktijk van rampen, crises en incidenten blijkt dat de fase na een ongeval van groot belang is voor het herstel en om gesignaleerde knelpunten op te lossen. In de hoofdstukken 2, 3 en 4 reconstrueren wij zo nauwkeurig mogelijk de feitelijke gebeurtenissen voor, tijdens en na het ongeval. In hoofdstuk 5 geven wij de conclusies en aanbevelingen weer op basis van een toetsingskader.

2

Het onderzoeksprotocol is opgenomen als bijlage 2.

4


Voor de beoordeling van de gebeurtenissen hebben wij een toetsingskader opgesteld. In dit toetsingskader zijn de normen opgenomen die betrekking hebben op de gebeurtenissen en de al dan niet ondernomen activiteiten door betrokkenen. Bij het opstellen van het toetsingskader bleek dat niet overal wettelijke normen voorhanden zijn. In die gevallen analyseren wij de gebeurtenissen aan de hand van richtlijnen en procedures. Hoewel dit dus niet leidt tot een wettelijk genormeerde beoordeling van de feiten, draagt het wel bij aan het opsporen van knelpunten. Daardoor wordt het mogelijk lessen te formuleren voor betrokken organisaties, met het oog op betere preventie van en voorbereiding op eventuele toekomstige waterongevallen. Dit toetsingskader vooronderstelt een politieke keuze voor aandacht van gemeente en hulpverleningsdiensten voor waterongevallen. In het onderstaande schema is het toetsingskader weergegeven: Preventie A. De gemeente en de hulpverleningsdiensten treffen preventieve maatregelen teneinde te voorkomen dat mensen verdrinken in het Weerwater. Preparatie en planning B. De brandweer, de politie en de ambulancezorg zijn inhoudelijk voorbereid op de handelswijze bij waterongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. C. De brandweer, de politie en de ambulancezorg voorzien in de organisatorische randvoorwaarden voor de handelswijze bij waterongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. D. De brandweer, de politie en de ambulancezorg beschikken over kennis ten aanzien van de fysieke infrastructuur van het Weerwater. E. Het materieel en het materiaal van de brandweer, de politie en de ambulancezorg is voldoende en geschikt voor de uitoefening van de wettelijke taak van de brandweer bij waterongevallen. F. De brandweer, de politie en de ambulancemedewerkers zijn opgeleid voor het bestrijden van waterongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. G. Er wordt geoefend met vergelijkbare ongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. H. Betrokkenen bij de brandweer, de politie en de ambulancezorg zijn op de hoogte van geldende regels en de wijze waarop de besluitvorming verloopt tijdens een waterongeval. Respons I. De alarmering en aankomst van de brandweer vindt plaats binnen de daarvoor geldende normen (in het geval van waterongevallen is dat 15 minuten). J. De brandweer handelt tijdens waterongevallen conform de Leidraad Bestrijding Waterongevallen door de Brandweer en de Werkinstructie

5


K.

L.

M.

N.

Bestrijding Waterongevallen door de Brandweer, en handelt verder professioneel. De politie handelt tijdens waterongevallen professioneel en onderneemt al die activiteiten die redelijkerwijs van politiefunctionarissen mogen worden verwacht. De ambulancezorg handelt tijdens waterongevallen professioneel en onderneemt al die activiteiten die redelijkerwijs van ambulancemedewerkers mogen worden verwacht. De besluitvorming en informatie-uitwisseling binnen de hulpverleningsdiensten is professioneel en conform de daarvoor geldende richtlijnen. Beslissingen die tijdens het bestrijden van waterongevallen worden genomen zijn vastgelegd en te herleiden.

Nafase O. De gemeente en de hulpverleningsdiensten bieden en verstrekken nazorg aan de familie van het slachtoffer. P. De hulpverleningsdiensten bieden en verstrekken nazorg aan de eigen medewerkers. Q. De voorlichting aan de media door gemeente en hulpverleningsdiensten is afgestemd en professioneel en houdt rekening met de gevoelens van de slachtoffers en betrokken hulpverleners. R. De wijze waarop gemeente en hulpverleningsdiensten de evaluatie van ongevallen inrichten is professioneel. Activiteiten andere betrokkenen S. Recreanten in een boot treffen maatregelen ten aanzien va n hun eigen veiligheid. T. Omstanders handelen tijdens waterongevallen zoals redelijkerwijs verwacht mag worden en conform artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht. 1.4 Methoden Ten behoeve van dit onderzoek hebben wij gebruik kunnen maken van alle schriftelijke bronnen die beschikbaar zijn. In de bronnenlijst is een overzicht gegeven van deze documenten.3 Het gaat in ieder geval om de navolgende bronnen: • •

3

het interne brandweeronderzoek; het complete politiedossier (Poolsterdossier) inzake de feiten en omstandigheden die hebben geleid tot de dood van Frank Kathusing op 3 september 2002 op het Weerwater te Almere inclusief alle processenverbaal;

De bronnenlijst is weergegeven in bijlage 3.

6


• • • • • •

het NIBRA-onderzoek “Het brandweeroptreden bij het verdrinkingsongeval in Almere op 3 september 2003”; het Rijksrecherche-onderzoek; second opinion inspectie Orde en Veiligheid; de getuigenverklaringen van de familie en de omstanders; alle gemeentelijke en andere correspondentie; media-artikelen.

Wij hebben gebruik mogen maken van de het politiedossier, het NIBRAonderzoek en het Rijksrecherche-onderzoek van het Openbaar Ministerie onder de onderstaande voorwaarden. Deze voorwaarden garanderen dat de gegevens op een juiste manier worden gebruikt, maar dan ten behoeve van de waarheidsvinding volledig en onafhankelijk gebruik kon worden gemaakt van de beschikbare gegevens. 1.

2.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement BV (verder COT) doet in opdracht van het college van Burgemeester en Wethouders een onafhankelijk onderzoek naar de gebeurtenissen en activiteiten van betrokkenen voorafgaand aan, tijdens en na het Weerwaterongeval d.d. 3 september 2002. Het COT heeft documenten beschikbaar gekregen van het Openbaar Ministerie Lelystad (verder OM). Ten aanzien van deze documenten zijn de onderstaande afspraken van toepassing. Het COT heeft ten behoeve van dit onderzoek van het OM ter beschikking gekregen de volgende documenten: • het Poolsterdossier • het NIBRA-onderzoek • het Rijksrecherche-onderzoek Het COT heeft daarmee de beschikking over alle relevante documenten ten aanzien van dit ongeval van het OM. Het COT vernietigt de documenten na afronding van het onderzoek. Het COT citeert niet rechtsreeks uit deze documenten dan na schriftelijke toestemming van de Hoofdofficier van Justitie. Het COT verwijst in voetnoten in het rapport naar deze documenten zonder privacygegevens weer te geven in deze noten. De Hoofdofficier van Justitie beslist op een verzoek tot inzage in deze documenten ter verificatie van het onderzoek door het COT. Het COT zegt vertrouwelijkheid toe ten opzichte van de niet in het rapport gebruikte delen van het onderzoek. In het COT-rapport wordt omschreven uit welke onderdelen de documenten bestaan zonder privacygegevens weer te geven. De Hoofdofficier van Justitie beoordeelt in het concept van het rapport of aan deze afspraken is voldaan. Indien dit niet het geval is, zal tot wijziging in het rapport worden overgegaan.

Nadat wij pas in de eerste weken van mei 2003 de beschikking hadden over het NIBRA-onderzoek en het Poolsterdossier konden wij vaststellen dat de oorspronkelijk geplande aanvullende gesprekken met de familie, omstanders en 7


direct betrokken van brandweer, politie en ambulancedienst niet meer noodzakelijk waren voor de beantwoording van de onderzoeksvragen. In deze documenten werd zeer gedetailleerd antwoord gegeven op deze vragen. Het zou weinig toevoegen om bijna een jaar na het ongeval betrokkenen nog vragen te stellen omtrent specifieke tijdstippen of gebeurtenissen, nog afgezien van geheugenproblemen na een dergelijke periode. Daarnaast was er bij vrijwel alle direct bij het ongeval betrokkenen veel weerstand tegen een nader gesprek, mede omdat zij al eerder – en soms verschillende keren – hun verhaal hadden gedaan. Voor de waarheidsvinding zagen wij geen noodzaak om tot nadere i nterviews met direct betrokkenen over te gaan. Wel zijn enkele verantwoordelijken binnen gemeente, brandweer, politie en ambulancezorg geïnterviewd. Wij willen benadrukken dat wij bij het benaderen van alle betrokkenen steeds de noodzakelijke professionaliteit hebben betracht. Het COT heeft geen rechtsreeks contact opgenomen met de familie van het slachtoffer. Wel hebben wij de vertegenwoordiger van de familie benaderd. De familie en haar vertegenwoordigers hebben schriftelijk verklaard niet aan het onderzoek te willen meewerken. Wij betreuren de weerstand tegen het onderzoek en hebben geprobeerd door de wijze van onderzoek zo weinig mogelijk emotionele belasting voor de direct betrokkenen te veroorzaken en desondanks tot een zo optimaal mogelijke waarheidsvinding te komen. Wij baseren ons in dit onderzoek op zo veel mogelijk verschillende bronnen. Op die plaatsen waar is gebleken dat verschillende bronnen elkaar met betrekking tot bepaalde feiten tegenspreken, geven wij dit aan in ons rapport. Ten aanzien van een aantal feiten kan een jaar na dato niet meer exact worden vastgesteld wat de onweerlegbare waarheid is. 1.5 Begeleiding Ten behoeve van de begeleiding van dit onderzoek is een begeleidingscommissie ingesteld onder voorzitterschap van E. d’Hondt (voorzitter VSNU). De overige leden van de begeleidingscommissie zijn R. Brons (brandweercommandant Haaglanden) en T. Quant (ombudsvrouw Utrecht). In twee bijeenkomsten heeft de begeleidingscommissie met de COTonderzoekers vergaderd. In een aparte brief hebben zij aangegeven in hoeverre het COT het onderzoek heeft uitgevoerd conform het onderzoeksprotocol. Daarnaast is een klankbordgroep gevormd uit enkele omwonenden. Deze commissie heeft twee maal vergaderd in aanwezigheid van de COTonderzoekers. Ook deze klankbordgroep zal in een apart verslag weergegeven hoe zij haar begeleiding heeft vormgegeven. 1.6 Leeswijzer Hoofdstuk 2 beschrijft de gebeurtenissen in de nacht van 2 op 3 september tot en met het vinden van het stoffelijk overschot van de drenkeling op 4 september. In hoofdstuk 3 wordt de aanloopfase tot het incident beschreven.

8


Hierin wordt specifiek aandacht besteed aan de maatregelen die zijn getroffen met betrekking tot het voorkomen van en het voorbereiden op waterongevallen waarbij personen te water zijn geraakt. Hoofdstuk 4 beschrijft de fase na het vinden van het stoffelijk overschot van de drenkeling. In deze fase komt aan de orde: de debriefing van en nazorg aan hulpverlenende organisaties en functionarissen; nazorg aan familie en omstanders; de organisatie van de verschillende onderzoeken naar het incident; de rol van de media en voorlichting over het incident. In hoofdstuk 5 worden de conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

9


Hoofdstuk 2 Incidentbeschrijving 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen beschreven vanaf de eerste melding om 00.53 uur op 3 september tot en met het vinden van de drenkeling op 4 september 2002. In de beschrijving worden verschillende fasen onderscheiden. Fase 0 beschrijft de gebeurtenissen op de avond van 2 september, voorafgaand aan het ongeval. Fase 1 beschrijft de melding en alarmering en fase 2 geeft de inzet van brandweer, politie en ambulancedienst in de nacht van 2 op 3 september weer. In fase 3 worden de activiteiten op 3 en 4 september besproken tot en met het vinden van de drenkeling. De reconstructie van het ongeval is schematisch weergegeven in de reconstructietabel (bijlage 7). 2.1.1 De tijdlijn Het is voor veel betrokkenen onduidelijk welke gebeurtenissen zich, wanneer in de nacht van 2 op 3 september met betrekking tot het Weerwaterongeval precies hebben voorgedaan. Met name over de tijdstippen waarop bepaalde gebeurtenissen zich voordeden en over de duur van bepaalde gebeurtenissen lopen de meningen uiteen. In verschillende documenten zijn wij zeer tegenstrijdige verklaringen tegengekomen over tijdstippen waarop gebeurtenissen zich zouden hebben voorgedaan. Verklaringen van omstanders zijn ongeschikt voor het reconstrueren van de tijdlijn omdat er in dergelijke situaties sprake is van zogeheten tijdsdilatatie (tijd lijkt langer dan het in werkelijkheid is). Om de tijdlijn zo goed mogelijk te kunnen reconstrueren nemen wij de tijden uit de transcripties van de meldkamers als uitgangspunt. Het betreft hier de transcripties van de 112-centrale (locatie politiemeldkamer Flevoland); de politiemeldkamer (PMK); en de regionale alarmcentrale (RAC) en centrale post ambulancevervoer (CPA). De RAC en de CPA zijn samengevoegd tot de RAC/CPA. Van het portofoonverkeer tussen brandweerfunctionarissen is geen transcriptie, omdat deze gesprekken nooit op band worden opgenomen (vanwege het beperkt aantal sporen van de opnameapparatuur). De tijdstippen van gesprekken worden automatisch gelogd door een systeem (AEL of voiceloggingssysteem). Centralisten voeren meldingen zelf in het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS) in. De tijdstippen van de meldingen in het GMS worden ook vastgelegd. De tijdstippen van de transcripties van de meldkamers waarover wij beschikken verschillen echter van elkaar. Dit blijkt als we de tijdstippen van dezelfde meldingen bij verschillende meldkamers vergelijken. 4

4

Zie Nibra rapport voor andere voorbeelden.

10


Bijvoorbeeld: kort nadat de eerste meldingen van het incident zijn binnengekomen bij de meldkamers, neemt de centralist van de RAC/CPA contact op met de politie meldkamer (PMK). Dit gesprek staat op de transcripties van de RAC/CPA geregistreerd om 00.56 uur en bij de PMK om 01.03 uur. Hoewel het gesprek op hetzelfde moment heeft plaatsgevonden, is het geregistreerd met een verschil van 7 minuten. Een ander voorbeeld: de 112-centrale op de locatie meldkamer politie Flevoland registreert om 01.02.15 uur een gesprek met een melder, dat wordt doorgeschakeld naar de RAC/CPA. Daar staat het gesprek geregistreerd om 00.56.34 uur, een verschil van ruim vijf minuten. Bovenstaande voorbeelden geven niet alleen aan dat er een verschil is tussen de registraties van de verschillende meldkamers, maar ook dat de verschillen niet constant zijn. Dit verschil wordt veroorzaakt door het feit dat niet alle systemen aan dezelfde klok zijn gekoppeld. Bij de politiemeldkamer was alleen het GMS systeem aan de atoomklok gekoppeld. Bij de RAC/CPA was het voiceloggingssysteem aan de atoomklok gekoppeld.5 Het voiceloggingssysteem registreert meldingen als ze binnenkomen, terwijl meldingen in het GMS door centralisten zelf worden ingevoerd. Het is dus goed mogelijk dat een melding later in het GMS wordt ingevoerd dan het tijdstip waarop de melding is binnengekomen. We nemen de tijdregistraties van de RAC/CPA als uitgangspunt omdat deze om verschillende redenen betrouwbaarder zijn dan de registraties van de PMK: 1) de tijdsregistratie van het voiceloggingssysteem van de RAC/CPA is gekoppeld aan de atoomklok; 2) de eerste politie-eenheid ter plaatse verklaart omstreeks 00.55 uur (zij zijn dan in het Flevo ziekenhuis) de opdracht te hebben gekregen om naar het Weerwater te gaan, waar zij tussen 01.00 uur en 01.04 uur ter plaatse was. 6 In de transcriptie van het mobilofoonverkeer van de PMK staat de melding geregistreerd om 01.02.59 uur. Als dit tijdstip juist was, kon de eerste eenheid nooit om 01.00/01.04 uur ter plaatse zijn geweest. We beschouwen de tijdstippen van de PMK daarom als minder betrouwbaar. Als we de tijdstippen van de RAC/CPA als uitgangspunt nemen dan blijkt de eerste melding bij de PMK te zijn binnengekomen omstreeks 00.53 uur. Tussen de eerste melding bij de PMK en het gesprek met de RAC/CPA zit namelijk 3 minuten. Teruggerekend vanaf 00.56 uur, het tijdstip waarop dit gesprek volgens de RAC/CPA is gevoerd, is het 00.53 uur (i.p.v. 01.03 uur) als de eerste melding binnenkomt bij de politie. De tijdlijn staat centraal in de reconstructie van het incident om te achterhalen wanneer een aantal gebeurtenissen met name heeft plaatsgevonden en hoe lang deze hebben geduurd. Het gaat hierbij vooral om: de aankomst van de 5

Het GMS van de RAC/CPA was ook aan de atoomklok gekoppeld, maar deze registratie functioneerde niet naar behoren. 6 PV’s spreken elkaar tegen over het exacte tijdstip. Echter uit een melding van omstreeks 01.02 uur aan PMK blijkt dat de politie dan al ter plaatse is.

11


hulpdiensten; het lokaliseren van de drenkelingen door de hulpdiensten; het te water gaan van de duikers; het te water gaan van de boot; het moment waarop de drenkeling onder water verdwijnt; en het zoeken naar de drenkeling. Met name de tijd tussen deze gebeurtenissen is van belang. Indien wij de tijdstippen uit de transcripties van de PMK als uitgangspunt hadden genomen, was de tijd tussen gebeurtenissen niet aanmerkelijk anders geweest. 2.2 Fase 0 Gebeurtenissen in de avond van 2 september 7 In de avond van 2 september zit de vrouw van Frank Kathusing (verder mevrouw Kathusing) rond 19.00 uur thuis te wachten tot haar man van zijn werk komt. Hij is na zijn werk nog bij familie langsgegaan. Mevrouw Kathusing en haar jongste zoon zitten te eten als de heer Kathusing omstreeks 19.30 uur thuis arriveert met zijn neef Marcel. De beide heren eten en drinken wat en spreken met elkaar en mevrouw Kathusing. Omstreeks 20.30 uur ruimt mevrouw Kathusing de tafel af terwijl haar man en zijn neef in de tuin lopen. Even later spreekt de neef in de woonkamer op de eerste verdieping van het huis met de jongste zoon. Daarna voegt de heer Kathusing zich bij hen en nodigt zijn neef uit om mee te gaan varen op het Weerwater. Na enig overleg, waarbij de jongste zoon aanwezig is, besluiten de heer Kathusing en zijn neef te gaan varen op het Weerwater. De jongste zoon vraagt of hij mee mag. Hij krijgt toestemming om mee te gaan, maar zijn moeder zegt hem wel om 22.00 uur weer thuis te komen. De drie mannen gaan vervolgens naar buiten. De heer Kathusing heeft een klein bootje met buitenboordmotor buiten op het erf van de woning staan.8 De mannen tillen de boot op de trailer en lopen daarmee naar een steiger aan het Weerwater. 9 Er worden verschillende spullen meegenomen naar de boot waaronder een fles cola, een aangebroken fles whisky10, enkele bekertjes en een zak chips. Nadat de boot bij de steiger in het water is gelegd, gaan de drie mannen varen. De drie mannen besturen afwisselend de boot, terwijl ze de hele plas rondvaren. Daarna wordt de jongste zoon, vermoedelijk tussen 22.00 en 23.00 uur afgezet bij de steiger en gaan de heer Kathusing en zijn neef verder 7

PV’s Poolster Deel 2 Het vaartuig dat door het slachtoffer werd bestuurd is van het type Jol, dat normaal gebruikt wordt voor zeilen. De boot is vervaardigd van polyester, heeft een lengte 2.77 meter en is 1.35 meter breed. Dit type vaartuig is door zijn bouw, vorm en constructie vrij onstabiel. Dit houdt in dat als één of meer personen aan één kant gaan staan of zitten, de mogelijkheid vergroot wordt dat het vaartuig onstabieler is. Hierdoor bestaat er een grotere kans op omslaan. De mast, tuigage alsmede het midzwaard ontbraken. Door het ontbreken van dit midzwaard is het vaartuig minder stabiel, zowel tijdens het varen als het stil liggen. Op de plaats waar normaal gesproken een roer is bevestigd zat nu een buitenboordmotor (merk Suzuki) bevestigd met een vermogen van 2,2 pk. De buitenboordmotor was op deugdelijke wijze bevestigd. Aan de boot waren, in verband met diverse beschadigingen aan de binnen- en buitenzijde, diverse reparaties verricht. Twee van de drie luchtkasten waren lek, waardoor deze vol met water 8 kunnen lopen en derhalve het drijfvermogen van het vaartuig verminderen. 9 Vanuit de woning gezien ligt deze steiger aan de rechterzijde. 10 PV Poolster Deel 2 8

12


varen. 11 De jongste zoon ziet zijn vader en neef nog wegroeien.12 Bij thuiskomst vertelt de jongste zoon zijn moeder enthousiast over de vaartocht en het uitzicht dat ze vanuit de boot op het Weerwater hadden gehad. Mevrouw Kathusing bedenkt naar aanleiding van deze uitspraak dat haar man en zijn neef wel langer weg zullen blijven. Moeder en zoon gaan hierna slapen. Omstreeks 00.10 uur komt de oudste zoon van mevrouw Kathusing thuis. Hij gaat in de woonkamer internetten. Rond middernacht wordt mevrouw Kathusing wakker en bemerkt zij dat haar man nog niet thuis is. Zij ziet dat de boot nog niet terug is en dat de auto’s van haar man en zijn neef nog op de parkeerplaats staan. Enigszins ongerust gaat zij naar de woonkamer, waar zij haar oudste zoon aantreft. Zij vertelt hem dat zij ongerust is. Hij stelt haar gerust. Mevrouw Kathusing probeert daarop haar man mobiel te bereiken. Zij krijgt echter zijn voicemail, die ze inspreekt. Vervolgens loopt zij door de deur in de woonkamer naar buiten en gaat zij op het balkon staan. Daarvandaan ziet zij een buurman die de hond uitlaat. Hij loopt in de richting van het Weerwater. Mevrouw Kathusing vraagt hem om naar haar man uit te kijken. Als de buurman later terugkomt, vertelt hij mevrouw Kathusing dat hij niets heeft gezien. Op dat moment hoort mevrouw Kathusing stemmen uit de richting van het Weerwater komen. Zij denkt dat het de stemmen van haar man en zijn neef zijn. Ze roept daarop naar de buurman dat zij hen al hoort. Zij hoort geen motor. Daarna gaat zij weer naar bed. De stemmen die mevrouw Kathusing hoort, zijn de stemmen van de twee manne n die te water zijn geraakt, omdat het bootje is omgeslagen, nadat de neef vanaf de boot ging plassen. 13 Op dat moment zijn de mannen niet in paniek. Zij overleggen rustig dat ze jassen en schoenen uit moeten trekken. Zij houden zich vast aan het omgeslagen bootje. Het bootje zinkt echter al snel, waardoor beide mannen zich niet langer aan het bootje vast kunnen houden.14 Waarschijnlijk is dit het moment waarop de drenkelingen om hulp gaan roepen. Van beide drenkelingen is bekend dat zij konden zwemmen. Enkele minuten nadat mevrouw Kathusing naar haar slaapkamer is teruggegaan, hoort ze geschreeuw. Omdat haar slaapkamer aan de achterkant van het huis is gesitueerd, kan ze niet precies horen waar het geluid vandaan komt. Op dat moment komt haar jongste zoon haar slaapkamer binnengerend om te zeggen dat hij wakker is geworden van geschreeuw. Moeder en jongste zoon rennen vervolgens naar beneden en roepen tegen de oudste zoon dat hij mee naar buiten moet gaan. Zij vertellen de oudste zoon dat ze hulpgeroep hadden gehoord. Gedrieën rennen zij naar de voorkant van het huis.

11

Het exacte tijdstip waarop de jongste zoon weer thuiskwam is onduidelijk. Volgens de jongste zoon kwam hij tussen 22.00 en 23.00 uur thuis, volgens zijn moeder was hij om 21.30 terug. 12 Vermoedelijk werd de boot geroeid vanwege het ondiepe water langs de kant, waardoor het niet raadzaam is de motor te gebruiken. 13 PV Poolster Deel 2 14 PV Poolster Deel 2

13


Mevrouw Kathusing en haar beide zonen rennen via het Fongerspad richting Weerwater. Als ze bij het Weerwater aankomen, horen zij geschreeuw. Zij horen mensen om hulp roepen. Het is donker. Meteorologische en geografische omstandigheden15 De nacht van 2 op 3 september was een donkere nacht. Verschillende betrokkenen hebben verklaard dat het was alsof ‘men in een zwart gat keek’. De maan kwam om 01.30 uur op in het noordoosten. Om 05.00 uur sto nd de maan in het oosten op een hoogte van circa 27 graden. Ongeveer 22 procent van de maansikkel werd verlicht (laatste kwartier). Het was vrijwel onbewolkt. De wind kwam uit het noordoosten en was matig (kracht 3). Rond middernacht was de temperatuur van de buitenlucht circa 14 graden Celsius en daalde de temperatuur tot 05.00 uur geleidelijk tot 12 graden Celsius. De temperatuur van het water was 18,5 graden Celsius aan de oppervlakte dalend naar 18 graden Celsius op 1,2,3, en 4 meter diepte. Het ongeval vond plaats op het Weerwater ter hoogte van de Fellinilaan. Tussen de Fellinilaan en het Weerwater ligt het Fongerspad. Het Fongerspad loopt grotendeels parallel aan de Fellinilaan (zie bijlage 8 voor een overzichtskaart van het Weerwaterongeval). Rondom het Weerwater stond begroeiing. Ten tijde van het incident was de begroeiing rond het water aan de kant van het Fongerspad vrij dicht en ongeveer 1,5 tot 2 meter hoog. Ter hoogte van de vermoedelijke locatie van de drenkeling zat een opening in de begroeiing, van ongeveer een meter breed. Door deze opening is de eerste drenkeling aan wal gekomen. Aan de waterkant is het ondiep en liggen stenen in het water. 2.3 Fase 1 Melding en alarmering 2.3.1 Melding incident en alarmering hulpverleningsdiensten (00.53 uur – 00.58 uur) Om 00.53 uur 16 ontvangt de politiemeldkamer (PMK) via 112 de melding dat er om hulp wordt geroepen op het Weerwater.17 De centralist geeft aan door de telefoon het hulpgeroep te horen en zegt: “We komen zo snel mogelijk uw kant op”. De centralist van de PMK vraagt via de mobilofoon een politieauto zich vrij te maken om naar het Weerwater te gaan.18 Hierop volgt nog een aantal meldingen bij de politiemeldkamer over geschreeuw op het Weerwater.

15

Zie overzichtskaart, bijlage 8 In de transcriptie van de PMK staat deze melding geregistreerd om 01.00 uur (p.1). 17 In het tweede gedeelte van de melding geeft de melder aan dat het hulpgeroep ook van vóór het Weerwater [de walkant] kan komen. 18 Transcriptie Mobilofoon- en portofoonverkeer (p.1) 16

14


Om 00.56 uur komt via 112 de eerste melding binnen bij de Regionale Alarmcentrale (RAC/CPA), de alarmcentrale van de brandweer en de ambulancezorg.19 Uit de melding blijkt dat er om hulp geroepen wordt op het Weerwater tegenover de flat ‘De Première’ aan de Fellinilaan te Almere. Op het moment dat deze melding binnenkomt, is de centralist van de RAC/CPA in gesprek met een ambulanceverpleegkundige die net een patiënt heeft afgeleverd in het Flevo ziekenhuis. 20 Direct na het binnenkomen van de melding schakelt de centralist terug naar de verpleegkundige en verzoekt haar met de ambulance ter plaatse te gaan. Na dit gesprek neemt de centralist van de RAC/CPA contact op met de PMK om de melding door te geven. De centralist van de PMK geeft aan al verschillende meldingen te hebben ontvangen. De centralist van de RAC/CPA zegt brandweer en ambulance naar het Weerwater te sturen.21 In de tijd tussen de eerste melding bij de PMK en de eerste melding bij de RAC/CPA zijn bij de PMK 4 meldingen binnengekomen. Ongeacht de exacte tijd van de meldingen heeft de PMK voordat er contact is met de RAC/CPA dus al verschillende meldingen ontvangen, zonder de RAC/CPA hiervan op de hoogte te stellen. Uit de eerste melding van de PMK blijkt niet duidelijk dat er sprake is van een waterongeval. Bij de volgende meldingen wordt pas duidelijk dat het een mogelijk waterongeval betreft. Om 00.58 uur alarmeert de RAC/CPA de brandweer Almere met de melding: “Persoon te water, mogelijk persoon te water, Weerwater ter hoogte van de flat Première aan de Fellinilaan. Fellinilaan flat de Première. Precies daarachter, hulpgeroep vanaf het water”. Het brandweerpersoneel in de kazerne wordt via de intercom gewekt door het kazernealarm met bovenstaande melding. De betrokken functionarissen interpreteren deze melding als een waterongeval. 22 Bij de 112-centrale, de politiemeldkamer en de RAC/CPA komen nog verschillende meldingen van het ongeval binnen. Om 00.59 uur alarmeert de RAC/CPA de Officier van Dienst (OvD) van de brandweer.23 Om 01.01 uur rukt de brandweer uit en meldt de bevelvoerder de uitruk aan de RAC/CPA.24 De uitruk wordt gedaan met de waterongevallenwagen (WOW) 688 met boottrailer en boot en een hulpverleningsvoertuig (HV) 637 (met kraan en werkterreinverlichting). De inzet bestaat uit 7 personen van de C-ploeg. De bezetting van de WOW bestaat uit: de bevelvoerder, 2 duikers, een opstapper en de chauffeur van de waterongevallenwagen. De bezetting van het hulpverleningsvoertuig (HV) bestaat uit 2 personen: een opstapper en de chauffeur (tevens reserveduiker). De nachtploeg (C-ploeg) bestaat verder uit 2 personen die niet mee uitrukken: de ladderwagenchauffeur en de chauffeur van

19

Transcriptie RAC/CPA (p.1) PV Poolster Deel 2; Transcriptie RAC/CPA (p.1) 21 Transcriptie PMK (p.2) en RAC/CPA (p.1) 22 Gespreksverslagen intern brandweeronderzoek 23 Transcriptie RAC/CPA, p.3 24 Brandweer Almere, Brandweerstatistiek hulpverlening, uitrukrapport Brandweer Almere, 03092002, volgnr. 17601, transcripties RAC/CPA, Almere, 3 september 2003 20

15


de tankautospuit, tevens (reserve)duiker 3. Zij hebben beiden geen taak bij een eerste waterongevallenuitruk. 25 De feitelijke functiebezetting tijdens de inze t wijkt af van de oorspronkelijke taakverdeling. De bevelvoerder heeft alle functionarissen in de C-ploeg bij aanvang van hun dienst een taak voor de uitrukdienst toegewezen. Deze taak is afhankelijk van het type incident (brand, hulpverlening en waterongeval) en of het dag- of nachtdienst is. De taken die aan de negen functionarissen van de Cploeg voor een eerste uitruk bij een waterongeval in de nachtdienst zijn toegekend zijn: -

WOW 688 bezetting: bevelvoerder, duiker 26 1 en 2, chauffeur HV 637 bezetting: chauffeur (tevens reserveduiker 4) en 2 opstappers.

Bij de uitruk is de chauffeur WOW opstapper WOW geworden en is één van de opstappers HV, chauffeur WOW geworden. Deze wijziging vond plaats met goedkeuring van de bevelvoerder. 27

2.3.2 Aanrijden en ter plaatse hulpverleningsdiensten (00.56 – 01.09 uur) Aan de waterkant hebben zich een tiental omwonenden verzameld. Een aantal omstanders treft in het water vlak bij de kant, ter hoogte van een gat in het struikgewas, de eerste drenkeling aan. Zij moedigen hem aan om naar de kant te komen. Een aantal omstanders helpt hem op het droge. De drenkeling roept “Mijn neef is dood” en wil in eerste instantie niet uit het water komen.28 Om 01.02 uur komt de eerste ambulance ter plaatse.29 De ambulanceverpleegkundige gaat naar de waterkant en assisteert bij de uit het water gehaalde eerste drenkeling.30 Even daarna meldt een politiefunctionaris in burger ter plaatse aan de PMK: “Ik heb hier collega’s en de GGD ter plaatse”. Hij meldt ook dat er een man uit het Weerwater is gekomen, die zegt dat er midden op het Weerwater nog een man moet liggen en dat die man dood is. 31 Om 01.03 uur ontvangt de RAC/CPA een melding van een bewoner van de Fellinilaan dat er mogelijk een tweede man betrokken is bij het incident en dat deze waarschijnlijk verdronken is. 32

25

Brandweer Almere, Dienstlijst C-ploeg bij waterongeval, maandag 2 september 2002 In de dienstlijst worden de verschillende duikers aangemerkt met duiker 1 t/m 4. In de reconstructie wordt gesproken over de ‘eerste’ en de ‘tweede’ duiker. Hiermee wordt gedoeld op de volgorde waarin de duikers te water zijn gegaan. De eerste duiker te water stond echter op de dienstlijst als ‘duiker 2’ en de tweede duiker als ‘duiker 1’. 27 PV Poolster Deel 3 28 Bron: 2Vandaag; PV Poolster Deel 2; Verklaringen omstanders. 29 Ritregistratie eerste ambulance 30 PV Poolster Deel 2 31 PV Poolster Deel 2 32 Transcriptie RAC/CPA (p.3) 26

16


De PMK meldt aan de RAC/CPA, geregistreerd om 01.03.49 uur, dat er een tweede drenkeling is, vermoedelijk verdronken.33 Uit het feit dat deze melding ná de melding van de “collega’s en GGD ter plaatse” is gedaan, maken wij op dat ambulance én politie dus vóór 01.03.49 uur ter plaatse zijn. Uit verschillende processen-verbaal blijkt dat de ambulance het eerst ter plaatse is en daarna de politie-eenheid.34 De brandweer is tegelijkertijd aan het aanrijden via de Veluwedreef, de Hitchcocklaan en het Fongerspad naar het Weerwater. Voor deze route wordt gekozen omdat de boottrailer niet over een busbaan kan rijden.35 De WOW rijdt voorop, gevolgd door het HV. Tijdens het aanrijden geeft de centralist van de RAC/CPA aan de bevelvoerder van de waterongevallenwagen door dat er mogelijk een tweede drenkeling is en dat deze waarschijnlijk al onder water is verdwenen.36 Op dat moment neemt de PMK contact op met de RAC/CPA om door te geven dat er mogelijk een tweede drenkeling is. De RAC/CPA meldt aan de PMK dat dit reeds bekend is. De bevelvoerder van de brandweer ontvangt via de mobilofoon om 01.04.36 uur nogmaals de melding van het tweede slachtoffer dat mogelijk al onder water is gegaan. De bevelvoerder van de brandweer overweegt even om de boot bij het Flevo-ziekenhuis te water te laten. Hij ziet hiervan af, omdat hij eerst de situatie ter plaatse wil verkennen.37 Tijdens het aanrijden doen de duikers hun redvest aan, hangen zij duikfles en loodgordel om en zetten zij hun duikbril op – geassisteerd door de opstapper WOW. De duikers controleren of alles gereed is voor de inzet en controleren hun ademhalingsapparatuur. De seinlijn en flippers hebben zij los in de hand. Deze worden pas aangekoppeld en aangetrokken voor het te water gaan.38 Omstreeks 01.04 uur wordt de Chef van Dienst (CvD) van de politie geïnformeerd. Hij begeeft zich ter plaatse. Om 01.04.41 uur verzoekt de eerste ambulance ter plaatse de RAC/CPA om een tweede ambulance. Hij meldt dat er een persoon op de kant is en dat er nog één midden op het Weerwater moet liggen. 39 De RAC/CPA vraagt hierop aan de bevelvoerder WOW of hij deze melding heeft gehoord. Dit blijkt niet zo te zijn. De centralist RAC/CPA geeft hierop aan de bevelvoerder door: “Ging om twee personen, 1 persoon op de kant, de andere ligt nog midden op het water”. 40

33 34 35 36 37 38 39 40

Transcriptie RAC/CPA ( p.4) Poolster Deel 2; Verklaringen omstanders PV Poolster Deel 3 Transcriptie RAC/CPA Gespreksverslagen intern brandweeronderzoek PV Poolster Deel 3 Transcriptie RAC/CPA (p.5) Transcriptie RAC/CPA (p.5)

17


Om 01.06.37 roept de RAC/CPA via toonoproep en melding op: ”kazernering, kazernering, vrijwilligers Almere-Stad, kazernering”.41 Dit wordt tweemaal gedaan. Acht minuten na de uitruk, om 01.09 uur, is de brandweer ter plaatse.42 De WOW meldt dit om 01.08.51 uur aan de RAC/CPA. De brandweervoertuigen worden, net als de ambulance en de politiewagen, op het Fongerspad opgesteld. Een politiewagen staat met brandende koplampen richting het Weerwater geparkeerd om de plaats van het incident zo veel mogelijk bij te lichten. De CvD van de politie arriveert na 01.09 uur. Hij meldt zich niet ter plaatse. De exacte tijd waarop hij ter plaatse kwam was onbekend, maar uit zijn verklaring blijkt dat ambulance en brand weer al ter plaatse waren toen hij arriveerde.43 Hieruit kunnen we afleiden dat hij ná 01.09 uur ter plaatse was. De Officier van Dienst Geneeskundig (OvD-G) wordt om 01.19 uur door een centralist van de RAC/CPA op de hoogte gebracht van het ongeval. De centralist vertelt hem dat er twee drenkelingen zijn, één op het droge en één zojuist gelokaliseerd, die uit het water gehaald gaat worden. De OvD-G besluit hierop niet ter plaatse te gaan. 2.4 Fase 2

De inzet tijdens het incident (01.09 uur - 04.00 uur)

2.4.1 Lokaliseren drenkeling door hulpverleningsdiensten (01.09 – 01.15 uur) Nadat de WOW en het HV zijn gearriveerd worden verschillende activiteiten ondernomen. De duikers lopen naar de waterkant met de chauffeur van de WOW. 44 De exacte locatie van de drenkeling is op dat moment niet bekend. Met zaklampen wordt het water afgezocht. De drenkeling heeft eerder nog om hulp geschreeuwd maar is op dat moment niet te horen. Een politiefunctionaris zegt tegen de chauffeur WOW: “er moet nog iemand in het water liggen, maar wij horen al tien minuten niets meer”. 45 De eerste drenkeling wordt door het ambulancepersoneel behandeld. Deze persoon is te verward om bruikbare informatie aan de bevelvoerder van de brandweer te geven over de locatie en toestand van het tweede slachtoffer. Achteraf blijkt betrokkene een hoog alcoholgehalte in zijn bloed te hebben gehad.46

41

Transcriptie RAC/CPA (p.5) Brandweer Almere, Brandweerstatistiek hulpverlening, uitrukrapport Brandweer Almere, volgnr. 170601, Almere, 3 september 2003, transcriptie RAC/CPA (p.6) 43 PV Poolster Deel 1 44 PV’s Poolster, Deel 3 45 PV Poolster Deel 3 46 PVs Poolster Deel 2 en Deel 3 42

18


Om 01.11.20 uur meldt de OvD aan de RAC/CPA dat hij ter plaatse is. 47 Hij ziet dat één van de brandweerfunctionarissen met een lamp het water aan het afzoeken is en hij ziet de duikers aan de walkant staan omringd door omstanders. 48 Na aankomst voegt de OvD zich bij de bevelvoerder die bij de ambulance probeert informatie in te winnen bij de eerste drenkeling.49 De chauffeur WOW komt naar de bevelvoerder bij de ambulance en vraagt wat er moet gebeuren. De bevelvoerder zegt tegen hem dat hij de boot in het water wil, en wel vanaf de brug bij het Lumièrestrand.50 Verschillende omstanders, een politiefunctionaris en één van de duikers roepen om licht.51 De chauffeur van het HV begint daarop de lichtmast van het HV bij te draaien. 52 Aanwezigen blijven de met behulp van zaklantaarns zoeken. Verschillende omstanders roepen naar de brandweerduikers dat ze het water in moeten springen. De bevelvoerder keert van de ambula nce terug naar de duikers als hij ziet dat de lichtmast wordt opgezet. (Het HV staat op ongeveer 30 meter van de duikers). De bevelvoerder loopt naar de chauffeur toe en zegt dat alles weer ingepakt moet worden zodat de boot te water kan. 53 De chauffeur HV klapt daarop de lichtmast weer in en wacht. Op dat moment wordt er iets op het water gespot. Ongeveer 6 minuten na aankomst van de brandweer (dus rond 01.15 uur) wordt er iets op het Weerwater gespot. Er glinstert iets. Even wordt gedacht dat het een eend is, maar al snel blijken het de ogen van de drenkeling te zijn die oplichten in het licht van de zaklantaarn. De drenkeling begint weer om hulp te roepen. De afstand tussen de drenkeling en de kant wordt door verschillende aanwezigen geschat op tussen de 150 en de 200 meter. Om 01.16.39 uur ontvangt de RAC/CPA de melding dat de drenkeling is gelokaliseerd. Om 01.16.46 uur meldt de RAC/CPA dit aan de PMK.54 2.4.2 Brandweerduikers te water (01.16 uur – voor 01. 18 uur) Na het lokaliseren van de drenkeling besluit de eerste duiker zijn duikspullen af te hangen en zijn flippers aan te trekken. Hij wil het water in gaan om naar de drenkeling te zwemmen. Hij zegt dit tegen de bevelvoerder. De bevelvoerder bevestigt dat beide duikers af moeten hangen en te water moeten gaan, maar wel met redvest en seinlijn. 55 De seinlijn is volgens de bevelvoerder 47

Transcripties RAC/CPA (p.17) PV Poolster Deel 3 49 Diverse PV’s Poolster Deel 3 50 De bevelvoerder besluit om de boot met behulp van de kraan van het hulpverleningsvoertuig vanaf de brug bij het Lumièrestrand te water te laten omdat hij andere locaties niet geschikt acht in verband met de breedte van de boottrailer of het gewicht van de voertuigen en de boot. 51 PV’s Poolster Deel 3 52 PV Poolster Deel 3 53 Het HV heeft tijdens het Weerwaterongeval een dubbelfunctie: het voertuig fungeert als lichtmast en als kraan voor het te water laten van de boot. Deze functies kunnen niet gelijktijdig worden uitgevoerd. 54 Dit gesprek staat op de transcriptie van de PMK geregistreerd om 01.21.30 uur. 55 Uit veiligheidsoverwegingen zal de brandweer te allen tijden aangelijnd moeten duiken (Leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer, p.20) 48

19


noodzakelijk voor de veiligheid van de duiker. De eerste duiker krijgt een seinlijn aangekoppeld door de andere duiker en gaat te water. De opstapper WOW, die de seinlijn vastheeft, constateert al snel dat de lijn te kort is. Er wordt een haspel met extra seinlijn aangereikt en deze wordt tijdens het aanzwemmen van de eerste duiker aangekoppeld, zodat de seinlijn wordt verlengd. De tweede duiker gaat nu te water. Ook na verlenging blijkt de seinlijn te kort om de gehele afstand naar de drenkeling te overbruggen. Over het exacte tijdstip van het te water gaan van de duikers verschillen de meningen. In de verklaringen van de omstanders wordt de duur tussen lokaliseren en te water gaan als lang ervaren. De duikers worden hier herhaaldelijk op aangesproken door de omstanders. 56 Om 01.16.39 uur wordt vanaf de plaats incident aan de RAC/CPA gemeld dat de hulpverleners en de omstanders de drenkeling hebben gelokaliseerd en dat de duikers te water gaan. 57 De drenkeling zou zich op ongeveer tweehonderd meter vanaf de wal aan het Fongerspad bevinden. Er wordt wel gemeld dat de duikers te water gaan, maar niet of ze te water zijn. We zullen het moment van te water gaan dus moeten beredeneren. Om 01.19 uur is de tweede ambulance ter plaatse.58 Uit de verklaringen van het ambulancepersoneel blijkt dat de brandweerduikers reeds in het water liggen als de tweede ambulance arriveert. Om 01.18.59 uur geeft de OvD aan de RAC/CPA door dat een duiker onderweg is naar de drenkeling.59 De brandweerduikers zijn dus tussen 01.16 uur en 01.18 uur te water. Dit impliceert dat de duikers 1-3 minuten na het lokaliseren van de drenkeling te water zijn. 2.4.3 Boot te water (01.16 uur - 01.35 uur) Op het moment dat de drenkeling wordt gespot staan de WOW en het HV nog aan de kant bij het Fongerspad. De chauffeur HV ziet een duiker afhangen en te water gaan en begrijpt dat de drenkeling is gelokaliseerd. Op eigen initiatief gaat hij voor de tweede keer de lichtmast opdraaien om de duiker bij te lichten. De bevelvoerder ziet dat de lichtmast weer omhoog gaat en roept dat de lichtmast omlaag moet en dat de boot het water in moet. Ondertussen zijn de opstapper HV en de chauffeur WOW bij de WOW. De opstapper geeft een haspel met seinlijn uit de WOW aan de brandweerfunctionarissen aan de waterkant en loopt het Fongerspad op richting brug om te kijken hoe de WOW naar de brug kan rijden. De chauffeur WOW informeert op dit moment de chauffeur HV dat ze de boot te water gaan laten. De opstapper HV seint vervolgens naar de chauffeur WOW dat hij die kant op kan komen. De chauffeur HV ziet de WOW voorbijrijden en vraagt over de portofoon aan de chauffeur WOW waar hij heengaat. De WOW rijdt met de boot op de trailer de brug op en stopt daar. De afstand tussen de plaats waar de omstanders staan 56

PV Poolster Deel 2 en 3 Ritregistratie eerste ambulance 58 Ritregistratie tweede ambulance. Volgens de transcripties RAC/CPA meldt iemand zich om 01.20 uur via mobilofoon 7 ter plaatse aan RAC/CPA, hoogstwaarschijnlijk is dit de tweede ambulance. Dit tijdstip verschilt 1 minuut met de ritregistratie (01.19 uur). 59 Transcriptie RAC/CPA (p.8) 57

20


en de brug bedraagt ongeveer 220 meter. 60 Op de brug worden de spanbanden waarmee de boot vastzit op de trailer losgemaakt. Op dat moment komt het HV aanrijden en assisteert de opstapper HV de chauffeur HV bij het achterwaarts de brug oprijden van het HV. De hulpverleningsvoertuigen zijn vóór 01.19 uur naar de brug gereden. Uit verklaringen blijkt namelijk dat de beide hulpverleningsvoertuigen niet meer aan de kant bij het Fongerspad stonden toen de tweede ambulance om 01.19 uur arriveerde.61 Om de boot aan de kraan te krijgen neemt de chauffeur WOW plaats in de boot. Hij slaat een ketting dubbel door een oog van de boot (omdat er geen haak aan de ketting zit om aan de boot te bevestigen). Hij maakt geen gebruik van de lier. Dit oog wordt gevormd door een driesprong van drie D-sluitingen (ook wel harpsleutel genoemd). Vervolgens maakte hij de ketting vast aan de haak van de kraan. Op dat moment komt de bevelvoerder aan bij de brug en spri ngt in de boot. Met behulp van de kraan van het HV wordt de boot over de brugleuning heen getild. Omdat de ketting waarmee de boot aan de kraan is bevestigd te kort is, ligt de boot wel in het water, maar staat de ketting onder spanning. Daardoor lukt het niet om de boot los van de haak van de kraan te krijgen. Normaal gesproken zou je de ketting van de haak moeten kunnen schuiven. De chauffeur HV probeert de arm van de kraan wat lager te krijgen om de spanning te verminderen, maar dit lukt niet. De brandweerlieden zijn gedwongen om met handgereedschap de D-sluitingen van de boot los te maken. 62 Terwijl het handgereedschap wordt gehaald probeert de chauffeur WOW de motor van de boot te starten. Dit lukt niet omdat de accuspanning te laag is. Ondertussen is de boot handmatig losgemaakt en ligt hij in het water. De chauffeur WOW vraagt om startkabels aan de chauffeur HV. De startkabels worden aangebracht op de boot en verbonden met de WOW. De startkabel is echter te kort, dus wordt de boot aan de startkabel richting brug getrokken. Nu is de afstand voldoende en wordt de boot gestart door de bevelvoerder. De motor slaat meteen aan. Het exacte tijdstip waarop de boot wegvoer is niet geregistreerd. Net als bij de periode tussen lokaliseren van het slachtoffer en het moment dat de duikers het water in gaan, zijn er verschillen in de tijdsbeleving van de periode tussen het lokaliseren en het moment waarop de boot ter plaatse is (hier gesteld op maximaal twintig minuten). 63 Wij beredeneren dat de boot tussen 01.30 uur 01.35 uur bij de brandweerduikers is. Nadat de boot is aangekomen bij de duikers overleggen de OvD en de bevelvoerder via de portofoon. Tijdens dit overleg is de bevelvoerder op het water, bij de duikers en heeft daar al overlegd met de duikers. De bevelvoerder vertelt de OvD via de portofoon dat de drenkeling onder water is verdwenen. De ambulancechauffeur van de tweede ambulance verklaart dat hij om 01.35 uur van de OvD heeft begrepen dat de drenkeling onder water is verdwenen en 60 61 62 63

PV Poolster Deel 1 Diverse PVs, Poolster Deel 2, Ritregistratie tweede ambulance Diverse PV’s Poolster Deel 3 PV Poolster Deel 2 en 3

21


dat de duikers aan het zoeken waren. De OvD vertelde hem dit ná zijn gesprek met de bevelvoerder. Hieruit kunnen wij opmaken dat de boot voor 01.35 uur ter plaatse is. Uit bovenstaande trekken wij de conclusie dat maximaal twintig minuten hebben gelegen tussen het lokaliseren van het slachtoffer (om ongeveer 01.15 uur) en het ter plaatse zijn van de boot (om uiterlijk 01.35 uur). 2.4.4 Aanzwemmen duikers en drenkeling onder water (01.16 uur – uiterlijk 01.28 uur) Terwijl de brandweer bezig is de boot vanaf de brug in het water te laten, zwemmen beide duikers naar de drenkeling. Om 01.18.59 uur geeft de OvD aan de RAC/CPA door dat het slachtoffer nog lawaai maakt en dat een duiker onderweg is om hem boven water te houden. 64 Uit deze melding kunnen we opmaken dat het slachtoffer dan nog niet onder water is verdwenen. Volgens een verklaring gaat de drenkeling tijdens het aanzwemmen al een keer onder water, maar komt hij direct daarna weer boven. De duikers zwemmen het laatste stuk richting de drenkeling met de seinlijn los omdat deze, ook na verlenging, te kort blijkt. De eerste duiker probeert al roepend contact te krijgen met de drenkeling.65 Tijdens het aanzwemmen hoort hij de drenkeling roepen: “het gaat niet meer, ik hou het niet meer”. De eerste duiker kan het slachtoffer goed zien, tenminste de ’oplichtende bolletjes’ (de weerspiegeling van het licht in zijn ogen - red.). Hij hoort de drenkeling nog een keer roepen: ”het gaat niet meer”. 66 Met tussen de 15 en 30 meter tussen hem en de duiker gaat de drenkeling onder. 67 De brandweerduiker ziet hem niet meer boven water komen. Het vaststellen van het exacte tijdstip hiervan is lastig. Om 01.33 uur overleggen de centralisten van PMK en RAC/CPA.68 De PMK meldt dan aan de centralist van de RAC/CPA dat hij een paar minuten eerder heeft doorgekregen dat de drenkeling onder water is gegaan. Volgens de transcripties van de PMK is deze melding vier minuten eerder gedaan. De drenkeling was dus om 01.28 uur onder water. 2.4.5 Activiteiten brandweer na ondergaan drenkeling (01.28 uur – 04.43 uur) Op het moment dat de drenkeling onder water verdwijnt wordt de duiker gepasseerd door een kano die zich eveneens richting de drenkeling spoedt. Volgens de kanovaarder heeft hij een van de duikers horen zeggen: “wat een kutklus.”69 De eerste brandweerduiker en de kano bevinden zich in een gebied 64

Transcriptie RAC/CPA (p.8) PV Poolster Deel 3 66 PV Poolster Deel 3 67 Gespreksverslagen intern onderzoek, brandweer Almere 68 In de transcriptie PMK staat dit gesprek geregistreerd om 01.38 uur. 69 PV Poolster Deel 2 65

22


van ongeveer tien bij tien meter waarin de drenkeling zou zijn ondergegaan. De kanovaarder zegt tegen de duiker: “hier drijft wat”. De duiker zwemt er heen en vindt een jas of een vest. Deze hangt hij over de neus van de kano, waarop hij met de jongen in de kano gaat praten. De jongen blijkt de zoon van de drenkeling te zijn, waarop de duiker aan hem vraagt: “Wat deden ze hier? Waren ze aan het vissen of stropen?”. De jongen antwoordt volgens de duiker niet. Dan arriveert de tweede duiker. Samen voelen de duikers met hun flippers onder water. 70 Beide duikers hangen enige tijd aan de kano. Volgens de eerste duiker is vanaf de plek waar het slachtoffer vermoedelijk is ondergegaan de afstand tot de kant van het eiland ongeveer 15 meter. De bevelvoerder bevindt zich in de brandweerboot met de chauffeur WOW. Zij varen naar de plaats waar het slachtoffer is ondergegaan. Daar overleggen ze met de duikers. Direct daarna overlegt de bevelvoerder via de portofoon met de OvD. Dit gesprek vindt plaats omstreeks 01.35 uur (zie paragraaf 2.4.3) op een ander portofoonkanaal.71 In dit gesprek meldt de bevelvoerder dat de drenkeling onder water is. Er wordt besloten dat de boot naar de kant zal varen om duikspullen te halen en dat duikers 3 en 4 gereed gemaakt moeten worden. 72 Na dit gesprek vaart de boot naar schatting vijf minuten rond op de gemarkeerde locatie. De OvD koppelt het portofoongesprek met de bevelvoerder om 01.40 uur terug aan de meldkamer RAC/CPA. Hij geeft door dat het slachtoffer onder water is verdwenen en dat er met de duikers wordt gedoken. Volgens hem worden waarschijnlijk duiker 3 en 4 ook aangekleed.73 De kanovaarder wordt aangeraden om terug te gaan: “je kan beter terugroeien”.74 De eerste duiker geeft de plaats aan waar hij denkt dat de drenkeling is ondergegaan. In de boot zijn geen duikspullen aanwezig. De duikers blijven liggen op de plaats in het water, terwijl de boot terugvaart naar de kant om de duikspullen, lood en een lamp op te halen.75 Hiervoor vaart de boot naar de kant bij het Fongerspad waar de duikspullen van duikers 1 en 2 liggen. De OvD probeert via portofoon duiker 4 (tevens chauffeur HV) op te roepen, maar die reageert niet. De bevelvoerder besluit daarom om eerst met de boot naar de brug te varen, om de chauffeur HV te waarschuwen dat de OvD contact met hem wil hebben. De bevelvoerder ziet daar de chauffeur HV op de kant lopen en vraagt waarom deze niet bij zijn voertuig is. 76 De boot botst tegen de stenen bij de walkant aan, waardoor de motor uitvalt. Deze wordt

70

Toen de duikers op de vermoedelijke locatie waar het slachtoffer onder water was verdwenen arriveerden konden zij niet onder water duiken. Het is onmogelijk om in een droogpak met redvest te duiken, zonder aanvullende duikuitrusting (loodgordel etc.). 71 Er is een operationeel kanaal en er zijn twee interne kanalen (blauw en wit).. De OvD verklaard omstreeks 01.30 uur ingeschakeld te zijn geweest op kanaal 4, het operationele kanaal. Hij verklaart toen contact te hebben gezocht met de bevelvoerder [die in het bootje op het water is bij de duikers], op een intern kanaal, kanaal wit, en kort overleg te hebben. 72 PV’s Poolster Deel 3 73 Transcriptie RAC/CPA, p.11 74 Verslag gesprek opstapper, intern onderzoek brandweer 75 Verslag intern brandweeronderzoek 76 De chauffeur HV was niet bereikbaar omdat hij was gaan plassen.

23


meteen weer gestart. Ondertussen stuurt de OvD de opstapper WOW naar de brug om de chauffeur HV te helpen aankleden om te duiken. De boot vaart terug naar de duikers. De tweede duiker wordt aan boord gehesen en de plaats waar de drenkeling is ondergegaan, wordt gemarkeerd met een opgeblazen redvest aan een anker. 77 Hierna klimt de eerste duiker aan boord en schijnt de chauffeur WOW met een handlamp in het water. Op de boot overleggen duikers, chauffeur WOW en bevelvoerder of ze gaan duiken of dreggen. Volgens de eerste duiker is de drenkeling al lang onder water. 78 De exacte locatie waar de drenkeling is ondergegaan is volgens hem niet duidelijk. 79 Onderling wordt besloten niet meer te gaan duiken. De redenen die hiervoor worden aangevoerd zijn dat het te donker is, dat het oppervlakte van het zoekgebied te groot is en dat er gedoken zou moeten worden vanaf de boot. De OvD en de bevelvoerder overleggen nogmaals over de portofoon. Dit gesprek wordt, net als alle andere portofoongesprekken, niet op band opgenomen. Het is onduidelijk wat er over de portofoon wordt besproken. Uit de activiteiten die volgen op dit portofoongesprek kunnen we afleiden dat is besloten niet met duikers te gaan zoeken naar de drenkeling. Hierop vaart de boot terug naar de brug. Daar halen zij dreggen, twee halogeen lampen, een aggregaat en een statief op.80 Bij de brug wordt het aanwezige licht op de boot gebouwd.81 De twee duikers stappen van de boot af. Eén omdat hij moet plassen en de ander omdat hij een trui aan gaat doen. Bij het opbouwen van het licht blijkt er onvoldoende brandstof voor het aggregaat te zijn. De brandstof wordt van het HV gehaald. Beide duikers, de bevelvoerder en de chauffeur WOW stappen weer in de boot en varen terug naar de gemarkeerde plaats om te gaan dreggen. Om 02.17 uur verzoekt de OvD de centralist RAC/CPA om vrijwilligers met iets van koffie naar het Weerwater te sturen. In dit gesprek meldt de OvD dat “er is vastgesteld dat er wordt gezocht met dreg en met twee duikers in het water”.82 De brandweerfunctionarissen in de boot zoeken het gemarkeerde gebied af met drie dreggen. In totaal heeft het dreggen door deze groep een uur tot vijf kwartier geduurd. Om omstreeks 02.45 uur verzoekt de bevelvoerder de OvD om aflossing voor de duikers te regelen. Om 02.39 uur ontvangt de RAC/CPA de melding dat de 83 is uitgerukt met koffie.83 Om 02.55 uur verzoekt de OvD de centralist RAC/CPA om de ladderwagen met de twee overige leden van de C-ploeg naar het Weerwater te 77

De verklaringen van betrokkenen spreken elkaar tegen met betrekking tot het moment waarop dit gebeurde (tijdens de eerste of tweede keer aanvaren). 78 Deze tijdsinschatting is gebaseerd op een gevoel en wordt niet gestaafd door een tijdsregistratie. 79 PV’s Poolster Deel 3 80 PV Poolster Deel 3 81 PV’s Poolster Deel 3 82 Transcriptie RAC/CPA (p.13) 83 Transcriptie RAC/CPA (p.14)

24


sturen.84 Om 03.03 uur vraagt de OvD aan de centralist RAC/CPA of de ladderwagen al weg is. Hij verzoekt de centralist om de ladderwagen brandstof mee te laten nemen voor het aggregaat en de boot. Om 03.07 uur rukt de ladderwagen (de 51) uit.85 Om 03.14 uur meldt de ladderwagen zich ter plaatse. De inzittenden spreken kort met de OvD en maken zich klaar om het dreggen over te nemen van hun collega’s. De boot vaart rond 03.15 uur terug naar de brug waarop het HV staat om de twee duikers terug te brengen en om de opstapper WOW e n de inmiddels gearriveerde chauffeur TAS/duiker 3 en de chauffeur ladderwagen op te halen. Duiker 4 (chauffeur HV) blijft aan de kant. Bij de brug staat het merendeel van de C-ploeg, politiefunctionarissen en een aantal vrijwilligers met warme drankjes en chocoladerepen. De ploeg praat na over de inzet. Bij het HV wordt overlegd dat de twee duikers met de ladderwagen terug gaan naar de kazerne. Om 03.52 melden zij zich bij de RAC/CPA terug op de kazerne. De boot is reeds weer aan het dreggen met de opstapper WOW en de twee gearriveerde brandweerfunctionarissen van de ladderwagen aan boord. Na ongeveer drie kwartier (omstreeks 03.50 uur) stopt de motor van de boot. De opvarenden krijgen de motor niet meer aan de praat.86 De OvD meldt om 03.58 uur aan de centralist RAC/CPA dat ze stoppen met dreggen omdat de boot is uitgevallen en de opvarenden aan het terugpeddelen zijn naar de brug.87 De boot wordt vervolgens met behulp van het HV uit het water gehaald. Dan blijkt dat er water uit de boot komt lopen.88 Om 04.31 uur ontvangt de RAC/CPA de melding dat alle voertuigen terugkeren naar de kazerne. Om 04.38 uur zijn de voertuigen terug op de kazerne. Om 04.43 uur overlegt de centralist van de RAC/CPA op verzoek van de OvD met de centralist van de PMK over de inzet bij de zoekactie van die ochtend. 2.4.6 Activiteiten OvD en politie ten aanzien van omstanders Nadat de duikers het water in zijn gegaan, verzoekt de OvD de politie twee keer omstanders weg te halen om meer ruimte te maken voor een werkgebied van de brandweer. De omstanders die er omheen stonden waren een storende factor. Brandweerfunctionarissen moesten bij hun handelen rekening houden met die omstanders. 89

84

Transcriptie RAC/CPA (p.15) Transcriptie RAC/CPA (p.16) 86 Later blijkt dat de motor waarschijnlijk is uitgevallen omdat de accu onder water stond. 87 Transcriptie RAC/CPA (p.16) 88 Op de kazerne blijkt later dat er water in het motorluik bij de accu is gekomen, PV Poolster Deel 3 89 PV Poolster Deel 3 85

25


Volgens betrokken politiefunctionarissen is er te weinig mankracht om aan dit verzoek te voldoen. Bovendien verklaart de politie achteraf dat het voor de verwerking door omstanders belangrijk is dat zij blijven staan. 90 Op het moment dat de boot de spullen van de duikers 1 en 2 heeft opgehaald bij de plaats van de omstanders en de opstapper WOW vertrekt, is de OvD de enige brandweerman in de buurt van de omstanders. De OvD heeft daarna overleg met de politie over de aanwezigheid van de omstanders. De OvD geeft hierbij aan dat hij niet wil dat de omstanders zich naar het bruggetje begeven. 91 Hierbij geeft de Chef van Dienst van de politie aan dat de omstanders pas weg zullen worden geleid als er iemand van slachtofferhulp is gearriveerd. De CvD zegt ook dat er te weinig politiefunctionarissen zijn om omstanders op afstand te houden.92 Verschillende brandweerlieden verklaren dat zij van de OvD begrepen dat hij zich in de aanwezigheid van de omstanders bedreigd gevoeld heeft. 93

90

PV’s Poolster Deel 3, Rijksrecherche PV Poolster Deel 2 92 Onderzoek Weerwater Rijksrecherche 93 Dat de OvD zich bedreigd voelde staat in verschillende gespreksverslagen, Verslagen intern onderzoek brandweer. 91

26


2.4.7 Activiteiten GGD/ambulancedienst na ondergaan drenkeling Om 01.23 uur vertrekt de eerste ambulance naar het Flevo ziekenhuis. 94 Het is op dat moment nog niet duidelijk of de drenkeling onder water is. Dit blijkt uit het gesprek tussen de ambulance en de centralist RAC/CPA: “Wij zijn vertrokken richting Flevo […] voor dat het anders nodig is […] zo snel mogelijk weer vrijgemaakt kunnen worden […] instantie vrij gehouden kan worden voor het mogelijke andere slachtoffer”. 95 De bemanning van de tweede ambulance verklaart dat het voor hen om 01.35 uur duidelijk was dat het slachtoffer onder water was verdwenen. 96 Zij zijn erop getraind dergelijke tijdstippen vast te stellen omdat het medisch-theoretisch mogelijk is om een drenkeling tot een uur na het onder water verdwijnen te reanimeren. Een drenkeling heeft na langere onderdompeling in koud water nog altijd een kleine overlevingskans. Veiligheidshalve wordt gesteld dat er nog sprake is van een ‘reddingsactie’ tot 1 uur na onderdompeling. Na 1 uur (het zogenaamde ‘Gouden uur’) wordt er gesproken over een bergingsactie. Bij een actie waarbij het redden van slachtoffers nog mogelijk wordt geacht, dient het tijdstip tussen het ontstaan van het ongeval en de daadwerkelijke inzet van duikers niet langer dan een uur te zijn. Het ambulancepersoneel overlegt met de OvD over een eventuele reanimatie van het slachtoffer. Zij bespreken dat de standaard levensverwachting bij verdrinkingsslachtoffers 1 uur na onderdompeling is. 97 “De ambu stond te rekenen, na één uur onder is er geen overlevingskans, zo stond de ambu te rekenen”.98 Om 01.37 uur keert de eerste ambulance weer terug op de plaats van het ongeval op verzoek van de bemanning van de tweede ambulance, die rekening houdt met een reanimatie. Op enig moment (omstreeks 02.00 uur) is er overleg 99 geweest tussen GGD, politie en brandweer. De OvD besluit om de eerste ambulance bij de brug neer te zetten en om de tweede ambulance aan de waterkant te laten staan. Dit is waarschijnlijk tevens het moment waarop de OvD aangeeft de omstanders op afstand van de brug te willen houden (zie hierboven). Om 02.35 uur meldt de ambulanceverpleegkundige van de eerste ambulance aan de centralist RAC/CPA dat beide ambulances overwegen weg te gaan. Er is op dat moment geen andere ambulancerit nodig. De eerste ambulance besluit daarop naar de brug te gaan, om daar met betrokkenen nog even koffie te drinken.100 De tweede ambulance vertrekt vanaf de plaats van het incident 94

Ritregistratie tweede ambulance Transcriptie RAC/CPA 96 Op de transcripties van de RAC/CPA staat om 02.06 uur een melding van een ambulanceverpleegkundige die zegt: “[…] vijf over half twee is die meneer voor het laatst gehoord op dertig meter afstand van de duiker. […] In principe hebben we tot vijf over half drie de tijd dat we nog steeds kunnen gaan reanimeren”. 97 Verslag gesprek OvD, intern onderzoek brandweer 98 Verslag gesprek chauffeur WOW, intern onderzoek brandweer, p.2 99 Door sommige deelnemers aan het overleg wordt gesproken over een ‘motorkapoverleg’. 100 Transcriptie RAC/CPA (p.14) 95

27


om 02:59 uur.101 De eerste ambulance vertrekt uiteindelijk omstreeks 03:30 uur.102 2.4.8 Omstanders Politiemensen ter plaatse vragen aan de familieleden van de drenkeling of zij mee willen naar he t politiebureau om daar af te wachten of de drenkeling nog wordt gevonden. De familie wil dit niet. Rond 03.00 uur arriveert iemand van Slachtofferhulp ter plaatse. Zij neemt de familie en wat omstanders mee naar het huis van de familie. Een betrokken politiefunctionaris gaat ook mee. Om 03.40 uur (tijdstip PMK) meldt de Chef van Dienst van de politie dat de familie en een aantal omstanders onder begeleiding van Slachtofferhulp naar het huis van de familie van de drenkeling zijn gegaan. 2.4.9 Einde eerste zoekactie (04.30 uur) De zoekactie naar de drenkeling wordt rond 04.00 uur gestaakt. Volgens het uitrukrapport van de brandweer is de brandweer om 04.30 uur ingerukt. Na overleg tussen de politie en de OvD van de brandweer wordt besloten om de zoekactie naar de tweede drenkeling om 09.00 uur te hervatten. 103 2.5 Fase 3

Zoekacties op 3 en 4 september 2002

2.5.1 Tweede zoekactie – dinsdag 3 september 2002 In de ochtend van 3 september wordt om 09.00 uur de zoekactie naar de drenkeling door de brandweer voortgezet. Twee brandweerduikers zoeken het gemarkeerde gebied rond de boei af. Vanaf 10.00 uur is de politieboot te water. Vanaf 14.00 uur wordt de zoekactie uitgevoerd door de brandweer Almere, de politie Flevoland en medewerkers van het Korps Landelijke Politiediensten (KLPD) met vier boten en speurhondengeleiders. 104 Omstreeks 16.00 uur wordt de zoekactie tijdelijk onderbroken om de strategie te kunnen bepalen. 105 Na overleg met de burgemeester van Almere wordt besloten de zoekactie voort te zetten. De brandweer, politie en leden van de reddingsbrigade Almere gaan verder met dreggen totdat de het donker wordt. De politiehelikopter denkt iets te hebben gespot in het water. Brandweerduikers zoeken op de aangegeven locatie, maar treffen daar niets aan. Rond 20.30 uur gaat de politiehelikopter terug naar de basis. Met het invallen van duisternis 101

Ritregistratie tweede ambulance. PV Poolster Deel 2 103 Brandweer Almere, Intern onderzoek reconstructie & technische analyse Waterongeval Weerwater Almere 3 september 2002, Almere, 4 oktober 2002, p. 12. 104 ‘Man vermist in Weerwater’ en ‘Zoektocht toch voortgezet: om 21.00 uur zonder succes gestaakt’, uit: Almeernieuws.net (3 september 2002). 105 ‘Man vermist in Weerwater’ en ‘Zoektocht toch voortgezet: om 21.00 uur zonder succes gestaakt’, uit: www.almeernieuws.net (3 september 2002). 102

28


houden ook de overige hulpverleners op met zoeken en eindigt de tweede zoekactie rond 21.15 uur.106 2.5.2 Derde zoekactie – woensdag 4 september 2002 Opnieuw wordt de zoekactie voortgezet. Omstreeks 14.17 uur wordt het bootje van de drenkelingen aangetroffen. Om 16.07 wordt een jas aangetroffen. Het stoffelijk overschot van de drenkeling wordt omstreeks 16.24 uur gevonden en overgebracht naar het mortuarium van het Flevo ziekenhuis in Almere.107 Om 18.30 uur voert de gemeentelijke lijkschouwer een schouw uit op het stoffelijk overschot. Hij constateert een niet-natuurlijke dood en geeft verdrinking op als vermoedelijke doodsoorzaak. Vier familieleden van het slachtoffer identificeren het stoffelijk overschot omstreeks 19.50 uur. Op het lichaam van het slachtoffer wordt geen sectie gepleegd.108

106

‘Man vermist in Weerwater’ en ‘Zoektocht toch voortgezet: om 21.00 uur zonder succes gestaakt’, uit: www.almeernieuws.net (3 september 2002). 107 ‘Lichaam vermiste man gevonden’, uit: www.almeernieuws.net (4 september 2002). 108 De piketofficier van justitie van het arrondissementsparket Zwolle/Lelystad geeft het lichaam van de drenkeling 6 september vrij en stelt het ter beschikking aan de nabestaanden.

29


Hoofdstuk 3 Voor het ongeval 3.1 Inleiding In dit onderzoek staan de gebeurtenissen rond het Weerwaterongeval centraal. Het Weerwaterongeval was een waterongeval, waarbij twee drenkelingen waren betrokken. In dit hoofdstuk worden de activiteiten, dan wel het nalaten daarvan, van de gemeente Almere en de hulpverleningsdiensten, voorafgaand aan het Weerwaterongeval behandeld. Wij richte n ons daarbij op die activiteiten die direct betrekking hebben op het Weerwaterongeval.

3.2 Voorbereiding bestrijding waterongevallen 3.2.1 Beschrijving Weerwater Het Weerwater is een waterpartij met een oppervlakte van circa anderhalf bij twee kilometer, die is ontstaan door de ontwikkeling van het stedelijk gebied. Het Weerwater is gesitueerd ten zuiden van het centrum van Almere, ten westen van de Filmwijk, ten oosten van Stedenwijk en ten noorden van de rijksweg A6. De diepte van het Weerwater varieert van zeer ondiep aan de kant tot plaatsen van ruim tien meter diep – vanwege diepe zandputten is het Weerwater op sommige plaatsen meer dan 10 meter diep. Op het Weerwater wordt veelvuldig gerecreëerd. In het Weerwater bevindt zich een jachthaven en verschillende vaarten, sloten en kanalen komen uit op het Weerwater. Omdat het Weerwater in contact staat met het vaarwegstelsel in Flevoland is er stroming. De bebouwingsgraad rondom het Weerwater is hoog. Veel bewoners met een huis aan het water beschikken over een vaartuig. Daardoor is het, zeker bij goede weersomstandigheden, niet ongebruikelijk dat bewoners - ook ’s avonds na het werk - met een vaartuig het water op gaan. Op het Weerwater geldt een aantal voorschriften: er mag niet harder worden gevaren dan 9 km/uur en er mag niet gewaterskied of gejetskied worden. Dit wordt op borden rond het Weerwater (bij bruggen) aangegeven. Verder is op het Weerwater het Binnenvaartpolitiereglement (BPR)1984 voor openbare wateren van kracht.109 Het BPR bevat verkeersregels en verkeerstekens ter voorkoming van aanvaring of aandrijving op openbare wateren die voor de scheepvaart openstaan. Het BPR bevat voorschriften met betrekking tot voorzorgsmaatregelen die schippers, ook bij het ontbreken van uitdrukkelijke voorschriften in het reglement, moeten nemen die volgens goed zeemanschap of door de omstandigheden waarin het schip (…) zich bevindt zijn geboden, teneinde met name te voorkomen dat het leven van personen in gevaar wordt gebracht (…).110 Er gelden geen specifieke voorschriften op het Weerwater zoals bijvoorbeeld een verbod op recreatie na zonsondergang. 109

e

Binnenvaartpolitiereglement BPR ’84, 11 druk, Nederlandse Uitgeversmaatschappij, Leiden, oktober 1995 110 BPR ’84, artikel 1.04, p.24-25

30


3.2.2 Hulpverleningstaken bij waterongevallen Brandweer De Brandweerwet 1985 schrijft voor dat de gemeenteraad de organisatie, het beheer en de taak van de gemeentelijke brandweer bij verordening moet regelen. Naast de traditionele brandweertaak is ook een deel van de hulpverlening wettelijk verplicht: het beperken en bestrijden van gevaar voor mensen en dieren anders dan bij brand.111 De landelijke richtlijnen voor het optreden van de brandweer bij waterongevallen zijn beschreven in de Leidraad bestrijding waterongevallen bij de brandweer (2000), de bijbehorende werkinstructie (2000) en het bulletin waterongevallenbestrijding (2000). In deze documenten staat beschreven wat de taken en procedures van brandweerduikploegen zijn bij een waterongeval. Brandweerduikploegen kunnen volgens bovengenoemde documenten voor een drietal duikactiviteiten in aanmerking komen: • Het redden en het verlenen van hulp aan drenkelingen; • Het zoeken naar drenkelingen en specifieke objecten van belang voor de openbare orde of de veiligheid; • Het bergen van verdrinkingsslachtoffers en objecten die een direct gevaar voor de scheepvaart of het milieu betekenen. De gemeenteraad dient de taakstelling voor het duiken van de brandweer, door middel van deze verordening, vast te stellen. De organisatie, taken112 en beheer van de brandweer zijn in Almere neergelegd in de “Organisatieverordening Brandweer 1987” en de toelichting op de organisatieverordening.113 In deze verordening wordt verwezen naar het onderliggende Herwaardering van het Beleidsplan brandweer Almere 1987-1995. Artikel 2, lid 1 van de Verordening stelt dat “de minimale sterkte van het brandweerpersoneel (…) zodanig dient te zijn dat de uitoefening van de aan de brandweer opgedragen taken te allen tijde verzekerd is. Deze minimale sterkte is in belangrijke mate afhankelijk van de benodigde uitruksterkte van de brandweervoertuigen. (…) Voor Almere is gekozen voor een gecombineerde organisatievorm van vier deelkorpsen bestaande uit drie vrijwillige deelkorpsen [Almere-Haven, Almere-Buiten en Almere-Stad] en één beroepsdeelkorps [Almere-Stad].”114 In de verordening wordt niet specifiek gesproken over brandweerduiken. In de nota Herwaardering van het beleidsplan brandweer Almere 1987-1995 wordt 111

Artikel 1 lid 4 sub b Brandweerwet 1985 Met betrekking tot de taakstelling ‘inzet op een waterongeval’ eisen de wijze van inzet en de methodische aanpak door de beperkingen van het water een specialistische taakstelling: • Specifiek materiaal dient voorhanden te zijn; • Er moeten procedures worden gehanteerd die de wijze(n) van inzet eenduidig beschrijven; • Er moet een team zijn georganiseerd dat goed geschoold en geoefend is op het toepassen van het materiaal en de procedures. 113 10 september 1987; Er is geen specifieke verordening met betrekking tot brandweerduiken. 114 Toelichting op de organisatieverordening Brandweer 1987, p.3 112

31


nader op de hulpverlenende taak (anders dan brandbestrijding) van de brandweer ingegaan. 115 Duiken wordt hier niet genoemd. Voor een verdere detaillering van taken wordt verwezen naar de Nota Brandweer 1982 en de Discussienota landelijke en regionale ontwikkelingen op het terrein van het brandweerwezen d.d. april 1985. In de Nota Herwaardering van de Brandweer 1987-1995 staat dat de systematiek in de organisatiestructuur afhankelijk is van het algemeen maatgevend risico dat in een gemeente aanwezig is. Aan de hand van dit risicobeeld wordt de materieelsterkte en personeelssterkte bepaald (p.5). De beschrijving van het risicobeeld in Almere is sterk gericht op brandrisico’s. In de nota herwaardering beleidsplan 1987-1995 worden zes risicogebieden onderscheiden (A t/m F). Geen van deze risicogebieden heeft betrekking op waterongevallen. 116 Met betrekking tot waterongevallenbestrijding staat onder ‘overige risico’s’: intensief watertoerisme op randmeren, centrale plassen en afwateringskanalen in de woonkernen (p.10). De beschrijving van dit risico uit zich in de vaststelling van de personeelssterkte als volgt: “het beroepsdeelkorps Almere-Stad draagt zorg voor de bezetting van de waterongevallenwagen en het eerste optreden bij reddingen te water”. Door de veelheid van taken van het beroepsdeelkorps (p.11) is voor de personeelsbezetting allround brandweerpersoneel nodig en wordt de werkdruk van de brandweerlieden in de ploegendienst verhoogd (p.11). De keuze voor een minimale bezetting betekent dat meerdere voertuigen door dezelfde persoon worden bemand. Dit principe wordt aangeduid als “springbemanning” (p.12). Alle overige functies, en bij het samenvallen van twee of meer uitrukken, worden vervuld door vrijwilligers (p.12). De gemeente Almere beschikt 24 uur per dag over een duikteam samengesteld uit de beroepsbezetting van de brandweer uit Almere Stad. Er zijn drie ploegen, de A-, B- en C-ploeg. Tijdens het Weerwaterongeval had de C-ploeg dienst. De C-ploeg bestaat uit 9 beroeps brandweerlieden (er is één vacature). De brandweer Almere heeft ook een D-ploeg (dagdienstploeg) met 5 formatieplaatsen, die in kan vallen bij de 24-uurs dienst. 117 De operationele grenzen voor duikteams zijn vastgelegd in een dekkingsplan. In pri ncipe gelden de operationele grenzen voor brandbestrijding ook voor de waterongevallenbestrijding. De duikers van de brandweer Almere kunnen regionaal worden ingezet. Dit is vastgelegd in een regionaal organisatieplan. 118 De duikploeg Almere beschikt over een werkinstructie voor brandweerduikers. In deze instructie is een aantal lokale situaties geoormerkt, die extra aandacht van de duikploeg verlangen, in verband met de kwaliteit van het water, de 115

Beleidsplan brandweer Almere 187-1995, p.3 Almere is een waterrijke gemeente. Dat wil zeggen dat binnen de gemeentegrenzen een groot aantal wateren ligt. Een aanzienlijk deel van deze wateren wordt omringd door bebouwing. In een waterrijke gemeente, met een hoge bebouwingsgraad langs het water, is het risico dat waterongevallen zich voordoen groter dan in een gemeente met weinig wateren. 117 PV Poolster Deel 3 118 PV Poolster Deel 3 116

32


aanwezigheid van sluis, jachthaven of brug.119 Het Weerwater wordt niet gezien als specifieke risicolocatie. Wel staat in de werkinstructie de maximale diepte waarop een brandweerduiker mag duiken opgenomen, namelijk 15 meter. De werkinstructie is sterk gericht op de veiligheid van de duikers (noodprocedures, afhandeling, ijsduiken). In paragraaf 1.8 van de werkinstructie staat de voorbereiding beschreven: -

Zuurstofkoffer aanwezig; Verbandtrommel aanwezig; Ontsmettingsmiddel zoals desinfecterende zeep; Verbindingsmiddelen zoals mobilofoon / porto / autotelefoon; Voorkom dat duiker vastraakt in lijnen c.q. netten; Ter plaatse opgemerkte gevaren binnen de duikploeg melden; Aanwijzingen duikleider strikt opvolgen; Juiste persoonlijke beschermingsmiddelen hanteren; Seinlijn met musketonhaak aan redvest; Buddy-check.

Brandweerduikers in Almere duiken standaard met een droog duikpak.

119

Werkinstructie Brandweerduikploeg, bedrijfsbureau brandweer Almere,.

33


Politie Hulpverlening is een taak van brandweer en politie. De politie heeft, conform artikel 2 van de Politiewet, onder meer als wettelijke taak: “het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven”. Elke politiefunctionaris wordt geacht in het bezit te zijn van een zwemdiploma. Deze regel geldt overigens niet voor brandweerfunctionarissen. Het redden van drenkelingen is dus niet alleen een taak van de brandweer. De politie beschikt niet over specifieke protocollen met betrekking tot politieoptreden bij waterongevallen. De politie beschikt wel over een boot. Deze boot is gebruikt bij de zoekacties op 3 en 4 september. 3.2.3 Normen, plannen en planning in Almere Volgens het bulletin waterongevallenbestrijding is elke gemeente verplicht een risico-inventarisatie te maken van incidenten die zich kunnen voordoen binnen de gemeente. Ook voor mogelijke waterongevallen dienen scenario’s omschreven te zijn. Hierbij kan worden gedacht aan bijzondere situaties bij bruggen, smalle wegen langs water, sluizen, sterke stroming, grotere dieptes etc. De uitvoerende diensten die bijstand verlenen, maken inzetplannen voor de eigen werkzaamheden.120 Wanneer de locatie er reden toe geeft is het aan te bevelen om een aanvalsplan te maken, waarin alle bijzonderheden staan zoals diepten, waterkwaliteit, bijzondere gevaren, te hanteren duiktechniek, aanrijdroute en te waarschuwen instanties. Betreft het een locatie waar geen specifiek aanvalsplan voor is, dan dient men tijdig een inzetplan te ontwikkelen. Voor het Weerwater waren geen aanvalsplannen beschikbaar. 121 3.3

Procedures

3.3.1 Melding waterongeval bij de meldkamers Meldingen van ongevallen komen in het algemeen binnen via de 112alarmcentrale (gesitueerd op locatie bij de PMK Flevoland). De 112-centralist werkt aan de hand van een instructie waarin staat dat hij aan een beller vraagt met welke hulpverleningsdienst hij wil worden verbonden. De centralist schakelt een beller dus door naar de meldkamer van de hulpverleningsdienst waarnaar deze vraagt. De centralist beoordeelt niet zelf, aan de hand van de aard van de melding, naar welke meldkamer wordt doorgeschakeld. Voor het brandweergedeelte van meldingen geeft het geautomatiseerde meldkamer systeem (GMS) een inzetvoorstel.122 Er zijn ook uitrukprocedures. Voor de locatie Weerwater is bij de meldkamers geen standaardprocedure voor 120

Leidraad Bestrijding waterongevallen door de brandweer, CCRB, NIBRA, 2000, p. 7. Voorafgaand aan het Weerwaterongeval is binnen de brandweerorganisatie discussie geweest over tewaterlaatplaatsen van de boot. Brandweerfunctionarissen hebben op eigen initiatief een te waterlaatplaats gemaakt bij het Flevoziekenhuis (interview). 122 De eerste melding van het ongeval kwam binnen bij de PMK. De centralist van de PMK maakte een melding aan in het Geintegreerd Meldkamer Systeem (GMS). 121

34


de inzet vastgelegd. De meldkamers hebben wel een specifiek proces voor waterongevallen. 123 Ten tijde van het Weerwaterongeval zaten de meldkamers van de politie en de RAC/CPA niet aangesloten op dezelfde server. Een melding die door de centralist van de PMK in het GMS systeem werd gezet, kwam dus niet automatisch via GMS bij de RAC/CPA meldkamer terecht. 3.3.2 Uitrukprocedure De procedure “uitruk waterongeval” van de brandweer Almere is een dienstmededeling die dateert uit 1988. In de uitrukprocedure staat vermeld dat: ‘de WOW uitrukgereed zal zijn en op alle meldingen die een waterongeval betreffen (zowel Haven, Stad of Buiten). Afha nkelijk van de personeelsbezetting in de kazerne Stad zal de WOW + boot altijd vergezeld worden door een HV. (….) Gedurende werkdagen van 08.00 uur tot en met 17.00 uur zal een dagdienstbevelvoerder c.q. een van de (beroeps) onderofficieren vrijwillige ploegen stand-by dienen te blijven als TAS-bevelvoerder. (…)’.124 De leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer schrijft voor dat de minimale bezetting bestaat uit vier personen: twee duikers, een duikploegleider (duikmedisch begeleider) en een chauffeur c.q. materiaalman. Direct gevolgd door een TAS en/of HV met bezetting. Het eerste aankomende brandweervoertuig moet actie ondernemen. De genormeerde opkomsttijd van de waterongevallenwagen is vijftien minuten. De bezetting van de uitruk naar het Weerwaterongeval bestond volgens het uitrukrapport uit 8 personen van de beroepsbezetting Almere. De eerste uitruk met zeven personen en vanaf een andere locatie de OvD. Later zijn er twee vervangers voor de duikers ingezet. 3.3.3 Type waterongeval Uit de praktijk blijkt dat er een tactische onderverdeling is bij het inzetten van de brandweer op waterongevallen. Drie typen duikactiviteiten kunnen worden onderscheiden, waarbij de brandweer een rol van betekenis kan spelen. Dit zijn: • • •

Het redden en het verle nen van hulp aan drenkelingen; Het zoeken naar drenkelingen en specifieke objecten van belang voor de openbare orde of de veiligheid; Het bergen van verdrinkingsslachtoffers en objecten die een direct gevaar voor de scheepvaart of het milieu betekenen.

Alle procedures in de leidraad bestrijding waterongevallen bij de brandweer zijn gericht op duiken en zoekacties. Er zijn geen specifieke procedures voor zwemmend redden (reddingsactie op oppervlaktewater). Er zijn ook geen procedures voor het te water laten van brandweerduikers vanaf een boot in plaats van vanaf de kant. 123

PV, Verhoor getuige, 2002 Gemeente Almere, brandweer, dienstmededeling 27, Procedure uitruk waterongeval, 20 april 1988. 124

35


Volgens de leidraad bestrijding waterongevallen bij de brandweer moet bij een alarmering onderscheid gemaakt worden tussen een klein, middel of groot waterongeval.125 Een globale indeling naar omvang, verwachte inzet en omstandigheden kan als volgt worden aangehouden: - Klein waterongeval, waarvoor de inzet van één duikploeg voldoende wordt geacht. In de regel is er sprake van een zogenaamde standaard duikuitruk. Inzet van brandweerpersoneel dat te water moet gaan in goede beschermende kleding en uitrusting is dan minimaal vereist. Normaal gesproken zal er sprake zijn van ondiep en klein water. - Middel waterongeval, waarbij wordt uitgegaan van een eerste inzet met zes duikers. De vorming van een CTPI met bijstand van een OvD is dan minimaal vereist. Doorgaans zal er sprake zijn van het redden / zoeken van een slachtoffer in groot water. - Groot waterongeval, vereist meestal langdurige inzet met hulp van brandweer(-duikers), al of niet met aanvullende specialistische middelen ter bestrijding van een bijzonder waterongeval. Het aantal duikers is niet in eerste instantie bepalend, eerder bijzondere gevaren en omstandigheden en de hierbij verwachte inzet met aflossing van duikers, waarbij coördinerende taken door de brandweer met andere hulpverlenende instanties moeten worden ingevuld. De tactische afwegingen voor de inzet van middelen (personeel en materieel) moet hierbij worden gericht op: reddingsacties, zoekacties, bergingsacties en nazorg. Tijdens het Weerwaterongeval is geen gebruik gemaakt van bovenstaande onderverdeling. Deze onderverdeling wordt niet, zoals bij brand, in de praktijk in Almere gebruikt.126 Niet alle brandweerfunctionarissen die bij het Weerwaterongeval betrokken waren zijn bekend met de terminologie klein, middel en groot waterongeval. 127 3.3.4 Opkomsttijden De brandweer beschikt over een stelsel van richtlijnen voor de opkomsttijd van de brandweer bij branden en technische hulpverlening. De opkomstnorm voor hulpverlening bedraagt (zowel voor de WOW als voor de HV) 15 minuten. De norm is erop gericht dat de hulpverleningsvoertuigen in 80% van de gevallen binnen 15 minuten op de locatie binnen het verzorgingsgebied is waar een waterongeval plaatsvindt. De opkomsttijd is de periode vanaf het moment dat de eerste melding binnenkomt bij de meldkamer tot het moment waarop de desbetreffende hulpverleningsdienst ter plaatse is. Deze periode bestaat uit drie onderdelen: 1) De tijd tussen het binnenkomen van de melding bij de meldkamer en het alarmeren van de hulpverleningsdienst (de verwerkingstijd); 2) De tijd tussen het alarmeren van de hulpverleningsdienst en de uitruk (de 125 126 127

Leidraad, Nibra/CCBR, 2000 PV, Poolster deel 3. PV, verhoor getuige, 2002

36


uitruktijd) en 3) De tijd tussen de uitruk en het ter plaatse komen van de hulpdienst (aanrijtijd). Indien een situatie zich voordoet waarin meerdere brandweerinzetten gelijktijdig noodzakelijk zijn, dan kan de gemeente in regionaal verband afspraken maken over assistentie vanuit een ander brandweerkorps. Dit heeft implicaties voor de opkomsttijd. De opkomsttijden voor de politie en de ambulancedienst bij hulpverlening zijn eveneens 15 minuten. 3.4

Opleiding en oefening

3.4.1 Opleiding duikers Een duiker en een reserveduiker dienen te beschikken over het certificaat brandweerduiker. De duikploegleider moet ten mi nste de theoriemodule brandweerduiken met goed gevolg hebben afgesloten (of over het NBBEcertificaat “duikmedische begeleiding” beschikken). Allen moeten bekend zijn met de werkinstructie “brandweerduikploeg”. De betrokken duikers bij het Weerwaterongeval beschikten over een certificaat brandweerduiker. De duikers zijn eveneens opgeleid in het toedienen van zuurstof aan eigen personeel. 3.4.2 Oefenen Artikel 3 van de Organisatieverordening Brandweer 1987 stelt dat “Burgemeester en wethouders zorg dragen voor de opleiding en oefening van het brandweerpersoneel, die voor de taakuitoefening noodzakelijk zijn”. De commandant brandweer is verantwoordelijk voor de geoefendheid van het personeel terwijl de teamleiders verantwoordelijk zijn voor het daadwerkelijk oefenen van het betreffende deelkorps. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een oefenbeleidsplan en een oefenjaarplanning. Het huidige oefenbeleidsplan van de brandweer Almere is in april 2002 door de korpsleiding aangenomen. Het plan is een product van de implementatie van de Leidraad Oefenen van het NIBRA. In het oefenbeleidsplan is beschreven, hoe de gewenste organisatiestructuur eruit zou moeten zien. Daarbij is aandacht besteed aan de onderdelen kwaliteitsbeheersing, kwaliteitsmeting en kwaliteitsborging. Bovendien is een berekening gemaakt van het gemiddeld aantal benodigde uren en zijn de financiële consequenties aangegeven. Uitvoering van de kosten het oefenbeleidsplan werd berekend op € 60.000,(exclusief de daadwerkelijke oefenuren van de deelnemers). In de begroting van 2002 was slechts € 35.000,- opgenomen voor het oefenen. Het is niet vast te stellen of deze beperkte oefenbegroting invloed heeft gehad op deze specifieke reddingsactie op het Weerwater. 3.4.3 Duikoefeningen in Almere

37


Bij de berekeningen van het aantal oefenuren is gebruik gemaakt van de normen die worden gesteld in de oefenkaarten uit de Leidraad Oefenen van het NIBRA. Wat het Weerwaterongeval betreft zijn met name de oefenkaarten voor het specialisme “duiken” van belang. Bepaald is dat elke duiker jaarlijks 300 “duikminuten” moet maken. De duiker moet hiertoe minimaal tien keer per jaar, evenwichtig verdeeld over het jaar, oefenen. Naast deze vijf uur duiken geeft de Leidraad Oefenen een norm van zeven uur per duiker per jaar voor het beoefenen van uitrusting en procedures, zwemvaardigheid, zoekmethoden en communicatie en reddingen slachtofferbehandeling.128 De C-ploeg van de Brandweer Almere beoefent de zwemvaardigheid tijdens de vrijdagdiensten. Jaarlijks is hiervoor per ploeg netto 13 uur oefentijd in het zwembad beschikbaar. De overige onderdelen moeten aan bod komen in de beschikbare oefentijd voor zowel het binnen- als buitenwater. In het bestaande oefenprogramma van groep C is voor duiken 2 uur gereserveerd tijdens elke zaterdagdienst. Voor elke ploeg zijn er jaarlijks 17 zaterdagdiensten van 2 uur beschikbaar, in totaal 2040 minuten. De minimumbezetting van elke ploeg is acht personen, zodat per duiker 255 duikminuten beschikbaar zijn. Dit op voorwaarde dat in de twee uur oefentijd alle acht medewerkers daadwerkelijk duiken. Rekening houdend met waarborging van de paraatheid, materiaalverzorging en rijtijden van en naar de oefenlocatie, wordt in het Implementatieplan “Leidraad Oefenen” van februari 2001 geconcludeerd dat de voorgeschreven duikminuten niet gehaald kunnen worden. In feite kunnen per oefengelegenheid slechts twee duikers gedurende circa 20 minuten duiken. Voorgesteld wordt daarom om tijdens elke dienst op maandag tot en met donderdag in de ochtenduren twee duikers te laten oefenen op locatie, samen met een duikploegleider. Daarnaast wordt geconcludeerd dat de inhoudelijke kant van duikoefeningen meer aandacht vraagt. Oefenen moet niet alleen gericht zijn op het beoefenen van lijnsignalen of communicatie. “Realistische oefeningen, zoals (…) het redden van een slachtoffer(pop), het beademen en reanimeren van een slachtoffer(pop) (…) vergen echter meer voorbereidingscapaciteit. Bovendien kan het verrassingselement de realiteitswaarde van inzetoefeningen vergroten.” 129 In de notitie van 5 september 2002 wordt vermeld dat incidenteel op maandag tot en met donderdag buiten de reguliere oefentijd wordt gedoken.“ De extra oefeningen worden alleen uitgevoerd als de dagelijkse werkzaamheden dit toelaten en zijn dus niet structureel te noemen.” 130 De betrokken duikers Duiker 2 dook voor het ongeval voor het laatst op 24 augustus in de Noorderplassen. In totaal was hij in 2002 495 minuten in het water (verdeeld 128 129 130

Implementatieplan “Leidraad Oefenen”, p. 10. Implementatieplan “Leidraad Oefenen”, 7 februari 2001. Pag. 1 Infoblad 5/9/2002

38


over 15 duiken). Duiker 1 dook voor het ongeval voor het laatst op 29 juni in de Hoge Vaart. In totaal was hij in 2002 327 minuten in het water (verdeeld over 16 duiken). Nachtduiken is niet beoefend in de jaren 2000 tot en met 2003. Op 13 juni 2002 werd voor het laatst geoefend met de Waterongevallenwagen en een Hulpverleningsvoertuig. Op 22 juni werd voor het laatst geoefend met duiken in het Weerwater. Alle leden van de C-ploeg hebben deze oefeningen gevolgd (op twee leden na). Dat wil overigens niet zeggen dat ze ook daadwerkelijk gedoken hebben. Zo was duiker 2 voor het laatst op 1 juni in het Weerwater (waarbij “zoekmethode” werd beoefend). Overige oefeningen Naast de oefenkaarten die bestaan voor de specialisatie “Duiken” zijn de oefenkaarten “Rijden en bedienen waterongevallenvoertuig” (401-F) en “Chauffe ur hulpverleningsvoertuig” (401-G) van belang. Ook is er een kaartgroep “Blusboot” (403), maar deze oefenkaarten zijn nog in ontwikkeling. Vandaar ook dat de Brandweer Almere oefenkaart 401-F “Rijden en bedienen waterongevallenvoertuig” ook gebruikt om het bedienen van en / of varen met de reddingsboot te beoefenen. 3.5

Materieel en onderhoud

De brandweer Almere beschikt over een waterongevallenwagen type Mercedes Benz 412D uit 1999. De wagen is ingericht voor zes personen: chauffeur, bevelvoerder / duikleider en vier duikers. De inrichting is conform de arboregelgeving en wensen van de duikers. Het voertuig biedt de mogelijkheid om tijdens het rijden de duikapparatuur om te hangen. Het achterste deel van het voertuig is ingericht voor gereedschap. Op het dak bevindt zich een frame voor vervoer van grotere materialen. Aan de achterzijde bevindt zich een vangmuilkoppeling voor vervoer van de brandweerboot. 131 De brandweerboot is van het merk Novurania 500 MOB en bestaat uit een rubber drijflichaam en harde bodemplaat (Rigid Inflatable). De boot heeft een keurmerk (goedkeur) van Loyds en is geschikt om te dienen als reddingsboot op alle typen water. Om verzekerd te zijn dat de boot onder alle omstandigheden kan starten is de boot voorzien van een externe aans luiting ten behoeve van de accukabels. De boot weegt 550 kilogram en dient met behulp van een boothelling of de inzet van een kraan te water te worden gelaten. Enkel met behulp van menskracht (tillen) is het niet mogelijk de boot te water te laten. Voor het vervoer van de brandweerboot wordt gebruik gemaakt van een boottrailer. De boot wordt vastgehouden door twee spanbanden. Door de smalle spoorbreedte is de trailer niet geschikt voor het rijden over de 131

Intern onderzoek brandweer, p. 7, Dossier Poolster

39


gescheiden busbanen in Almere. De waterongevallenwagen en boottrailer zijn operationeel aan elkaar gekoppeld. Om de boot op verschillende plaatsen te water te kunnen laten, wordt de waterongevallenwagen altijd gecombineerd met het hulpverleningsvoertuig met kraan. Met dit voertuig kan tevens bij duisternis een werkterreinverlichting worden opgezet. De brandweer Almere is verantwoordelijk voor het onderhoud en de aanschaf van deugdelijk materieel voor waterongevallen. Elke vrijdag wordt de boot gecontroleerd. De motor van de boot wordt dan gestart en draait ongeveer een uur. Voor de koeling wordt de waterslang aangesloten. In de instructie van de brandweer Almere staat over het onderhoud van de boot: “de boot en aanhanger worden dagelijks gecontroleerd op de algehele conditie van: luchtkamers, zelflozers, brandstof, olie, bevestiging trailer, disselhoogte, verlichting, spanbanden, inventaris, mobilofoon; bepakking: redvest met zoutpatroon, anker met ketting, twee peddels.” 132 Op vrijdag 30 augustus 2002 heeft de boot de wekelijkse controle gehad. In een overzicht van materieel en materialen voor waterongevallen bij de brandweer Almere staat met betrekking tot de waterongevallen boot het volgende 133: “BM 689, Boot. Aanschaf: 1999. Wekelijkse controle, 30-08 gecontroleerd; misthoorn defect. Boot te vervangen in 2002” En met betrekking tot de motor: “Buitenboordmotor. Aanschafdatum 1991. De boot is op 31-08 ingezet bij de Triatlon, gestart met startkabels. 01-09 motor getest; geen startproblemen. De boot is op 03-09 en 04-09 ingezet voor zoekactie zonder startproblemen. 12-03 koelwaterpomp vervangen en onderhoud motor. 27-05 nieuwe accu geplaatst.“ Op 31 augustus is de boot ingezet en gestart met startkabels. In de materieellijst staat dat de boot op 3 en 4 september zonder startproblemen in ingezet. Van de inzet in de nacht van 2 op 3 september wordt in dit rapport geen melding gemaakt. Op 26 augustus 2002 was opdracht gegeven om de boot te vervangen.134

132

Instructie 689, brandweer Almere Materieel waterongevallen, brandweer Almere 134 Voortgangsrapportage brandweer Almere, januari 2003, p. 15. 133

40


Hoofdstuk 4 Nafase 4.1 Inleiding In de beschrijving van de nafase is een aantal aspecten relevant: de nazorg aan familie en omstanders; debriefing en nazorg hulpverleners; evaluatieonderzoek naar het incident; (politieke) verantwoording; mediamanagement; informatie en communicatie. We beschrijven de gebeurtenissen in de nafase tot het moment van opdrachtverstrekking aan het COT. Wij kunnen geen oordeel uitspreken over onze rol. 4.2 Beschrijving nafase 4.2.1 Nazorg binnen de hulpverleningsdiensten De brandweer van Almere heeft wat nazorg betreft niet de beschikking over een eigen Bedrijfsopvangteam (BOT). Normaal gesproken wordt de behoefte aan een uitgebreide vorm van nazorg na een incident ‘in de lijn’ afgewikkeld. De bevelvoerder of de officier van dienst verzorgt de eerste nazorg in de vorm van een debriefing, waarna een medewerker eventueel door kan worden gestuurd naar de bedrijfsarts of een psycholoog. In eerste instantie werd de nazorg bij de brandweer ook uitgevoerd door een psycholoog, maar de betrokken brandweerlieden gaven hun voorkeur aan een gesprekspartner die meer gevoel had met hun werkveld. De opvang van de brandweermensen werd daarin verzorgd door een functionaris van het BOT van de brandweer Amsterdam. De politiemensen die betrokken waren bij het verdrinkingsongeval zijn na afloop op 3 september door hun eigen BOT opgevangen. Wat de medewerkers van de ambulances betreft heeft er geen nazorg plaatsgevonden, omdat hiertoe geen noodzaak was. 4.2.2 Contacten met familie De burgemeester Almere heeft op 3 september contact opgenomen met mevrouw Kathusing om haar te condoleren en te vragen of de gemeente iets voor haar en haar zoons kon betekenen. In een gesprek in de middag van 3 september heeft de weduwe verteld dat zij zag dat de brandweer en politie het zoeken hadden gestaakt. Zij wilde graag dat de zoekactie werd voortgezet. Dit is ook gebeurd. Op 23 oktober tracht mevrouw Kathusing, de echtgenote van het slachtoffer, samen met haar vertegenwoordiger tevergeefs bij de politie in Almere aangifte te doen van ‘dood door schuld’.135 Op het politiebureau wordt haar verteld dat zij geen aangifte hoeft te doen omdat op dat moment al het politieonderzoek in opdracht van Justitie loopt. Er wordt hen tevens verteld dat, gezien het lopende onderzoek, zij hoogstwaarschijnlijk op een iets later moment wel gehoord zullen 135

Brief namens de omwonenden aan de burgemeester van Almere, 23 oktober 2002.

41


worden als getuige. Daarop verlaten de weduwe en haar vertegenwoordiger het politiebureau. Op donderdag 24 oktober neemt de politie Flevoland contact op met de vertegenwoordiger van de weduwe om een afspraak te maken voor het doen van de aangifte. De vertegenwoordiger van de weduwe zegt dat de aangifte op schrift zal worden gesteld en naar de Officier van Justitie in Zwolle zal worden gestuurd. Per brief wordt op zondag 3 november bij de Hoofdofficier van Justitie van het arrondissementsparket Zwolle / Lelystad alsnog aangifte van ‘dood door schuld’ gedaan door de echtgenote en zonen van het slachtoffer. 136 Mevrouw Kathusing ontvangt zowel in de maand februari als in de maand maart een brief van de Officier van Justitie. In beide brieven wordt de stand van zaken wat het onderzoek naar het verdrinkingsongeval betreft medegedeeld. Terwijl in de eerste brief (3 februari 2003) het Openbaar Ministerie uiteen zet dat het onderzoek nog enige tijd zal duren, wordt in de daaropvolgende brief (12 maart 2003) gemeld dat er een nader politieonderzoek (door de Rijksrecherche) gaande is naar de toedracht van het ongeval. 137 Na afronding van dit onderzoek zal er een beslissing worden genomen over het al dan niet instellen van een strafrechterlijke vervolging. Hiervan zal mevrouw Kathusing op de hoogte worden gebracht.138 4.2.3 Onderzoek brandweer Almere Naar aanleiding van het verdrinkingsongeval in het Weerwater en de aansluitende reddingsactie van dinsdag 3 september 2002 stelt de commandant van de brandweer Almere op donderdag 5 september een interne onderzoekscommissie aan. 139 Deze commissie beperkt zich tot het onderzoeken en evalueren van het incident vanaf de alarmering tot het einde van de reddingsactie omstreeks 04.00 uur. De latere zoeken bergingsacties maken geen deel uit van dit onderzoek. Het onderzoek heeft als doel de reddingsactie en inzet te evalueren om verantwoording af te kunnen leggen aan het gemeentebestuur van Almere. Daarnaast moeten uit de evaluatie leerervaringen en verbeteracties worden geformuleerd. Tot deze doelstellingen behoort niet een onderzoek naar schuld of verantwoordelijkheid van individuen.140 Om de objectiviteit en onafhankelijkheid van de commissie te bevorderen is gekozen voor een externe voorzitter en adviseur. De commissie staat onder voorzitterschap van de heer Kooy, plaatsvervangend commandant van brandweer Utrecht. De resultaten van het interne brandweeronderzoek worden op 4 oktober aan de opdrachtgever aangeboden. Enkele dagen later maakt de gemeente Almere 136

Brieven van de familie Kathusing aan de hoofdofficier van Justitie (arrondissementsparket Zwolle / Lelystad), 3 november 2002. 137 Brief van Officier van Justitie aan mevrouw Kathusing, 3 februari 2002, en Leidraad voor toelichting bij Weerwater-incident door burgemeester en plv brandweercommandant, donderdag 6 februari 2003. 138 Brief van Officier van Justitie aan mevrouw Kathusing, 12 maart 2002. 139 Persbericht d.d. 6 september 2002, gemeente Almere. 140 Persbericht d.d. 6 september 2002, gemeente Almere.

42


kenbaar dat zij van mening is dat de uitkomst van het intern onderzoek van de brandweer Almere een vervolgonderzoek vereist. De burgemeester onderschrijft de conclusie van de onderzoekscommissie dat de reddingsactie niet verlopen is op de wijze zoals was beoogd.141 De belangrijkste conclusies van het intern onderzoek zijn: • Er is geen sprake van verwijtbaar handelen van individuele brandweerlieden; • Er is wel sprake van organisatorische tekortkomingen en bijzondere situationele omstandigheden die elk voor zich overkoombaar lijken, maar die in hun aaneenschakeling de reddingsoperatie negatief hebben beïnvloed; • De vraag of zonder deze tekortkomingen binnen de gegeven omstandigheden de drenkeling wel gered zou kunnen zijn, valt daarmee niet te beantwoorden.’ 142 Op vrijdag 11 oktober stelt de commandant van de Almeerse brandweer en de Regionale Brandweer Flevoland, Van Riel, zijn functie ter beschikking. Aanleiding voor zijn beslissing zijn de gebeurtenissen rondom het verdrinkingsongeval in het Weerwater op 3 september jl. en de gevolgen daarvan voor de Almeerse brandweer. 143 Zijn functie zal vanaf 21 oktober tijdelijk worden waargenomen door de heer Hagen. 4.2.4 Onderzoek regiopolitie Flevoland Naar aanleiding van het verdrinkingsongeval start de regiopolitie Flevoland (districtsrecherche Noord) een opsporingsonderzoek naar de feiten en omstandigheden rond het ongeval. Dit onderzoek vindt plaats in opdracht van de Hoofdofficier van Justitie van het arrondissementsparket Zwolle / Lelystad. Het onderzoek richt zich op ‘de feiten en omstandigheden die hebben geleid tot de dood van Frank Kathusing’.144 De regiopolitie Flevoland bezorgt op 9 september een brief bij bewoners van de Fellinilaan.145 In de brief staat de aard van het onderzoek uitgelegd. Tevens wordt aan getuigen, die nog niet door de politie zijn gehoord, gevraagd telefonisch contact op te nemen met de politie. Naar aanleiding van deze brief reageren vijftien personen. Het opsporingsonderzoek van de regiopolitie Flevoland wordt neergelegd in het zogeheten dossier Poolster. Dit dossier bestaat uit 3 delen. 4.2.5 Onderzoek Openbaar Ministerie

141

Persbericht d.d. 8 oktober 2002, gemeente Almere, 1. Persbericht d.d. 8 oktober 2002, gemeente Almere, 1, en Waterongeval Weerwater Almere 3 september 2002 (intern onderzoek brandweer), reconstructie en technische analyse, 2 en 13. 143 Persbericht d.d. 11 oktober 2002, gemeente Almere. 144 Dossier Poolster Deel 1, 2 en 3. 145 Poolster deel 2. 142

43


Het Openbaar Ministerie besluit op 19 september op basis van het feitenonderzoek van de regiopolitie Flevoland een vervolgonderzoek in te stellen.146 Er zijn volgens de Officier van Justitie nog veel vraagtekens naar aanleiding van het ve rdrinkingsongeval in het Weerwater.147 Op grond van de resultaten van het vervolgonderzoek kan de Officier van Justitie besluiten of de brandweer al dan niet een strafrechterlijk verwijt kan worden gemaakt. De gemeente Almere neemt hier kennis van. ‘Noodzakelijk is dat er duidelijkheid komt over de toedracht van het ongeval en over het functioneren van de brandweer. Die gegevens moeten bekend zijn, in het belang van het vertrouwen dat de burgers in de brandweer als vanzelfsprekend moeten kunnen hebben’, aldus de burgemeester. 148 In november verzoekt het Openbaar Ministerie het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA) om een beoordeling te geven van het brandweeroptreden tijdens het Weerwaterongeval. Ten behoeve van de reconstructie van het ongeval laat het NIBRA een gemeentelijke duikploeg uit een andere gemeente de zwemactie van de duikers onder vergelijkbare omstandigheden simuleren. Uit deze proef blijkt dat geen van beide duikers in staat is om de proef te voltooien. De seinlijnen geven zoveel weerstand dat de duikers door uitputting de afstand niet kunnen afleggen. Als de proef wordt herhaald zonder seinlijnen, maar wel met droogpak en redvest, blijkt dat de snelste zwemmer 3 minuten nodig heeft om de afstand af te leggen. Dit impliceert dat de aanzwemtijd van de duikers tijdens het Weerwaterongeval minimaal 3 minuten, en naar alle waarschijnlijkheid meer dan 3 minuten was. De duikers geven aan dat het droogpak het zwemmen aanzienlijk bemoeilijkt en dat zij dit nog nooit hebben beoefe nd.149 In een brief aan mevrouw Kathusing en de burgemeester van Almere deelt de Officier van Justitie op 3 februari mede dat het onderzoek nog enige tijd zal duren voordat het Openbaar Ministerie een beslissing zal kunnen nemen ten aanzien van een eventuele vervolging.150 De burgemeester, met begrip voor de zorgvuldigheid van het Openbaar Ministerie, spreekt zijn teleurstelling uit over ‘deze nieuwe vertraging’.151 Woensdag 12 maart ontvangen mevrouw Kathusing en de burgemeester van Almere opnieuw een brief van het Openbaar Ministerie over het verloop van het onderzoek. 152 Het NIBRA-onderzoek is afgerond. Er wordt hen meegedeeld dat er een nader politieonderzoek (door de Rijksrecherche) gaande is naar de toedracht van het ongeval. Dit onderzoek richt zich op het optreden van de 146

Persbericht d.d. 19 september 2002, gemeente Almere. Persbericht d.d. 19 september 2002, arrondissementsparket Zwolle / Lelystad. 148 Persbericht d.d. 19 september 2002, gemeente Almere. 149 NIBRA, Het brandweeroptreden bij het verdrinkingsongeval in Almere op 3 september 2002, December 2002 150 Leidraad voor toelichting bij Weerwater-incident door burgemeester en plv brandweercommandant, donderdag 6 februari 2003. 151 Leidraad voor toelichting bij Weerwater-incident door burgemeester en plv brandweercommandant, donderdag 6 februari 2003. 152 Brief van Officier van Justitie aan mevrouw Kathusing, 12 maart 2002. 147

44


regiopolitie Flevoland tijdens het Weerwaterongeval. Na afronding van dit onderzoek wordt er een beslissing genomen over het al dan niet instellen van een strafrechterlijke vervolging. Hiervan zal mevrouw Kathusing op de hoogte worden gebracht. De afhandeling van het verdrinkingsongeval laat volgens de burgemeester van Almere veel te lang op zich wachten. Om inzage te krijgen in het feitenonderzoek van de regiopolitie Flevoland dient hij daarom op 24 maart een WOB-verzoek in bij het Openbaar Ministerie.153 4.2.6 Actieplan naar aanleiding van incident De brandweer Almere heeft meerdere interne voortgangsrapportages gemaakt naar aanleiding van het interne brandweeronderzoek. Deze rapportages bestonden uit een bundeling van aanbevelingen uit de onderzoeksrapportage en de vervolgstappen in de nota van aanbieding. De aanbevelingen moeten er voor zorgen dat er voldoende maatregelen worden genomen die een herhaling van het verdrinkingsongeval zullen voorkomen. Alle aanbevelingen en vervolgstappen zijn gebundeld naar zes gebieden c.q. werkvelden. De zes werkvelden zijn: verzorgingsgebied (water in kaart); repressieve basiszorg; beheer materieel en techniek; opleiden, oefenen en trainen; repressieve bedrijfsvoering; en multidisciplinair optreden. Deze gebieden waren en zijn richtinggevend voor de huidige stand van zaken en de te nemen maatregelen of acties door de gemeente en brandweer Almere. Voorbeelden van deze acties zijn: - nieuwe te waterlaatplaatsen rond de verschillende Almeerse binnenmeren; - een nieuwe verbindingsstructuur; - een nieuwe boot (en trailer); - een nieuw onderhoudsbeheerssysteem; - een nieuw duikbeleid; - uitbreiding van het aantal realistische (multidisciplinaire) oefeningen; - intensivering van het contact met de politie en de GGD.154 De verbeteringen die de brandweer naar aanleiding van het verdrinkingsongeval heeft doorgevoerd of nog gaat doorvoeren worden door de gemeente ook naar buiten toe gecommuniceerd. 155 Een en ander hangt bovendien samen met het nieuwe beleidsplan 2003-2006 voor de brandweer van Almere. 4.2.7 Beleidsplan

153

Persconferentie d.d. 25 maart 2003, gemeente Almere. Leidraad voor toelichting bij Weerwater-incident door burgemeester en plv brandweercommandant, donderdag 6 februari 2003. 155 Leidraad voor toelichting bij Weerwater-incident door burgemeester en plv brandweercommandant, donderdag 6 februari 2003. 154

45


Dinsdag 25 maart maakt de burgemeester op een persconferentie van de gemeente Almere bekend dat het College van Burgemeester en Wethouders de hoofdlijnen van het nieuwe beleidsplan 2003-2006 voor de lokale brandweer onderschrijft. In het beleidsplan wordt een professionaliseringsslag aangekondigd. De brandweer van Almere kan volgens dit plan uitgroeien tot een semi-beroepsbrandweer met twee kazernes op strategische locaties in de stad. Directe aanleiding tot een herijking van het brandweerbeleid was het verdrinkingsongeval op het Weerwater. Op uitdrukkelijk verzoek van de burgemeester heeft de commandant het beleid van de brandweer beoordeeld en in een toekomstperspectief geschetst. 156 Van belang is dat het aangetast vertrouwen in de brandweer wordt hersteld en dat de gemeente hierin actief optreedt. Naast het Weerwaterongeval maakten ook nationale ontwikkelingen, de grote aandacht voor integrale veiligheid en herwaardering van de risico’s in Almere zelf een herziening van de koers noodzakelijk.157 Zonder een wijziging van het beleid is de brandweer onvoldoende toegerust om de taken en opgaven die op haar afkomen goed te vervullen.158 4.2.8 Media en voorlichting Er is door de gemeente Almere, het Openbaar Ministerie en de vertegenwoordiger van de familie Kathusing regelmatig gecommuniceerd richting de media. De media heeft sinds 3 september in beperkte mate aandacht besteed aan het verdrinkingsongeval. De meeste aandacht van de media was kort na het ongeval, met name door Omroep Flevoland (dezelfde nacht reeds aanwezig), Hart van Nederland (SBS6) en verschillende regionale en landelijke dagbladen. Ook na publicatie van het intern onderzoek van de brandweer van Almere was er meer dan normale media-aandacht voor het Weerwaterongeval. De uitkomsten van het onderzoek werden in 2 Vandaag (TROS) besproken met de burgemeester van Almere. De gemeente Almere heeft wat de nasleep van het verdrinkingsongeval betreft een open communicatie gebruikt. Er zijn door de gemeente een drietal persconferenties gegeven. Niet alleen na publicatie van het intern onderzoek (8 oktober), maar begin 2003 ook twee maal om de stand van zaken wat de gevolgen van het Weerwaterongeval betreft toe te lichten (6 februari en 25 maart). Tijdens deze twee persconferenties werden bovendien het actieplan respectievelijk het beleidsplan voor de Almeerse brandweer bekendgemaakt. Naast persconferenties zijn er door de gemeente ook diverse persberichten opgesteld, onder andere over de aankondiging van het intern onderzoek (6 september) en het ter beschikking stellen van zijn functie door de commandant van de brandweer Almere, Van Riel (11 oktober).159

156 157 158 159

Beleidsplan brandweer 2003-2006, gemeente Almere (15 mei 2003). Persconferentie d.d. 25 maart 2003, gemeente Almere. Beleidsplan brandweer 2003-2006, gemeente Almere (15 mei 2003). Persbericht d.d. 11 oktober 2002, gemeente Almere.

46


Namens de familie Kathusing, en omstanders op 3 september 2002, zijn er door de vertegenwoordiger meerdere persberichten naar de media verstuurd. Op deze manier gaf men uiting aan hun zorgen of onvrede over de afwikkeling van het Weerwaterongeval.160 4.2.9 Gemeente De burgemeester van Almere is niet in de nacht van 2 op 3 september op de hoogte gebracht van het ongeval. Hij vernam in de ochtend van 3 september wat er in die nacht op het Weerwater was gebeurd. In de waarschuwingsmatrix van de meldkamer van de regiopolitie Flevoland, waarin staat in welke gevallen de burgemeester moet worden gewaarschuwd, staat niet dat de burgemeester over het Weerwaterongeval geïnformeerd had hoeven worden.161 De burgemeester van Almere ontvangt kort na 5 september een anonieme brief van ‘een beroepsbrandweerman’. In de brief worden de ‘puinhopen’ bij de lokale brandweer beschreven. De briefschrijver vindt het bijvoorbeeld niet terecht dat de uitrukdienst de kritiek over zich heen krijgt rond de zoekactie op 3 september. 162 De burgemeester wil graag met de anonieme briefschrijver in contact komen, omdat hij de in de brief beschreven beschuldigingen in relatie tot het verdrinkingsongeval zwaar acht. De anonimiteit van de briefschrijver zal gewaarborgd blijven. De brandweer Almere geeft vanwege de anonieme afzender geen reactie op de inhoud van de brief. 163 De briefschrijver heeft zich, ondanks de uitnodiging van de burgemeester, niet gemeld. Het blijft daardoor onduidelijk of de brief vanuit de brandweerorganisatie is gekomen of wellicht door een buitenstaander is geschreven. De gemeente Almere vraagt na het verschijnen van het intern onderzoek de Inspecteur Openbare Orde en Veiligheid een second opinion uit te brengen over dit onderzoek. 164 Op grond van de reacties van de Inspecteur voor Openbare Orde en Veiligheid en de brandweer, zal de gemeente Almere zich op vervolgstappen beraden. ‘Voor de burgemeester en de brandweercommandant staat het als een paal boven water dat veranderingen en verbeteringen nodig zijn binnen de Almeerse brandweerorganisatie.’ 165 De burgemeester ontvangt op 21 oktober het advies van de inspecteur OOV over het intern brandweeronderzoek. Twee relevante vragen zijn volgens de inspecteur door dit onderzoek niet beantwoord, namelijk: (1) Had een adequater optreden van de brandweer de drenkeling kunnen redden?;

160

http://www.dial.nl/wonen/index.html Meldkamer regiopolitie Flevoland, Waarschuwings- en informatieregeling, Waarschuwingsmatrix, Korpsmededeling, 27 januari 2001 162 Anonieme brief, 5 september 2002. 163 ‘Burgemeester wil praten met klokkenluider’, Dagblad van Almere, 17 september 2002. 164 Persbericht d.d. 8 oktober 2002, gemeente Almere, 1. 165 Persbericht d.d. 8 oktober 2002, gemeente Almere, 2. 161

47


(2) Hoe is het mogelijk dat bij de brandweerorganisatie zoveel gebreken zijn ontstaan? De inspecteur brengt het volgende advies uit aan de burgemeester van Almere: laat aanvullend onderzoek uitvoeren op basis van door het Openbaar Ministerie vrij te geven feitenmateriaal en getuigenverklaringen. Hierbij bestaat de verwachting dat er meer duidelijkheid zal ontstaan over het verloop van de reddingsactie. Daarnaast adviseert hij om in het vervolgtraject bij de uitvoering van de aanbevelingen van de interne onderzoekscommissie voldoende aandacht te besteden aan de ‘zachte’ kanten van de organisatie.166 Vanuit de gemeenteraad worden op 10 maart 2003 door de fractie van CDAAlmere schriftelijke vragen aan het College van Burgemeester en Wethouders van Almere gesteld over het verdrinkingsongeval. Het CDA wil graag antwoord op de volgende vragen: • Wat zijn de redenen van de vertragingen in het proces rond het Weerwaterongeval?; • Op welke termijn verwacht het College dat het Openbaar Ministerie het strafrechterlijk onderzoek heeft afgerond?; • Wanneer kan het derde onderzoek gestart worden naar het Weerwaterongeval? Tijdens de openbare bespreking van de Commissie Maatschappelijke Ontwikkeling op 10 april 2003 zijn deze vragen besproken. Behalve de burgemeester was ook de Hoofdofficier van Justitie, de heer Greive, aanwezig om vragen over het onderzoek van het Openbaar Ministerie te beantwoorden.167 De voorzitter concludeerde dat de raad opnieuw haar bezorgdheid en betrokkenheid heeft uitgesproken. In juni worden de diverse onderzoeken in de commissie besproken.

166

Brief van het hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid aan de burgemeester van de gemeente Almere, 21 oktober 2002. 167 Verslag Commissie Maatschappelijke Ontwikkeling, gemeente Almere (10 april 2003).

48


Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen 5.1 Inleiding In dit rapport hebben we het ongeval op het Weerwater van verschillende kanten bezien. Wij geven in dit hoofdstuk de meest cruciale conclusies weer. Daarnaast formuleren wij aanbevelingen die erop zijn gericht om te voorkomen dat vergelijkbare ongevallen zullen plaatsvinden, en om ertoe bij te dragen dat de wijze waarop de gemeente en hulpverleningsdiensten optreden wordt verbeterd. Wij richten ons bij de conclusies en aanbevelingen primair op de rol van de gemeente Almere en de hulpverleningsdiensten. 5.2 Toetsingskader Preventie A. De gemeente en de hulpverleningsdiensten treffen preventieve maatregelen teneinde te voorkomen dat mensen verdrinken in het Weerwater. Preparatie en planning B. De brandweer, de politie en de ambulancezorg zijn inhoudelijk voorbereid op de handelswijze bij waterongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. C. De brandweer, de politie en de ambulancezorg voorzien in de organisatorische randvoorwaarden voor de handelswijze bij waterongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. D. De brandweer, de politie en de ambulancezorg beschikken over kennis ten aanzien van de fysieke infrastructuur van het Weerwater. E. Het materieel en het materiaal van de brandweer, de politie en de ambulancezorg is voldoende en geschikt voor de uitoefening van de wettelijke taak van de brandweer bij waterongevallen. F. De brandweer, de politie en de ambulancemedewerkers zijn opgeleid voor het bestrijden van waterongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. G. Er wordt geoefend met vergelijkbare ongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen. H. Betrokkenen bij De brandweer, de politie en de ambulancezorg zijn op de hoogte van geldende regels en de wijze waarop de besluitvorming verloopt tijdens een waterongeval. Respons I. De alarmering en aankomst van de brandweer vindt plaats binnen de daarvoor geldende normen (in het geval van waterongevallen is dat 15 minuten).

49


J. De brandweer handelt tijdens waterongevallen conform de Leidraad en de Werkinstructie Bestrijding Waterongevallen door de Brandweer, en handelt verder professioneel. K. De politie handelt tijdens waterongevallen professioneel en onderneemt al die activiteiten die redelijkerwijs van politiefunctionarissen mogen worden verwacht. L. De ambulancezorg handelt tijdens waterongevallen professioneel en onderneemt al die activiteiten die redelijkerwijs van ambulancemedewerkers mogen worden verwacht. M. De besluitvorming en informatie-uitwisseling binnen de hulpverleningsdiensten is professioneel en conform de daarvoor geldende richtlijnen. N. Beslissingen die tijdens het bestrijden van waterongevallen worden genomen zijn vastgelegd en te herleiden. Nafase O. De gemeente en de hulpverleningsdiensten bieden en verstrekken nazorg aan de familie van het slachtoffer. P. De hulpverleningsdiensten bieden en verstrekken nazorg aan de eigen medewerkers. Q. De voorlichting aan de media door gemeente en hulpverleningsdiensten is afgestemd en professioneel en houdt rekening met de gevoelens van de slachtoffers en betrokken hulpverleners. R. De wijze waarop gemeente en hulpverleningsdiensten de evaluatie van ongevallen inrichten is professioneel. Activiteiten andere betrokkenen S. Recreanten in een boot treffen maatregelen ten aanzien van hun eigen veiligheid. T. Omstanders handelen tijdens waterongevallen zoals redelijkerwijs verwacht mag worden en conform artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht. Deze normen vormen de basis voor de conclusies en aanbevelingen die hieronder worden weergegeven.

50


5.3

Conclusies preventie

•

Geen preventie, geen risicoanalyse De gemeente Almere en de hulpverleningsdiensten hebben geen specifieke preventieve maatregelen getroffen om te voorkomen dat mensen verdrinken op het Weerwater, noch om het verdrinkingsgevaar te beperken. Het Weerwater maakte – evenals de andere binnenwateren van Almere – geen onderdeel uit van de risico-inventarisatie van de gemeente en de hulpverleningsdiensten. De gemeente en de hulpverleningsdiensten hadden een dergelijke risicoanalyse moeten maken en op basis van deze risicoanalyse een afweging moeten maken welke maatregelen noodzakelijk en haalbaar zouden zijn. De gemeente en de hulpverleningsdiensten hebben te weinig aandacht gehad voor het risico van waterongevallen. Er heeft geen politieke afweging plaatsgevonden of gemeente en hulpverleningsdiensten bijzondere aandacht moesten besteden aan waterongevallen.

•

Geen toezicht Er is geen adequaat toezicht op het Weerwater ten aanzien van de veiligheid van recreanten. Mede door het ontbreken van een risicoinschatting en regelgeving vindt er dan ook geen of nauwelijks toezicht plaats. Geen van de hulpverleningsdiensten beschouwt deze vorm van toezicht als een specifieke taak.

•

Geen regelgeving Er is geen verbod (behalve snelheidsbeperkingen) of andere vorm van specifieke regulering met betrekking tot varen en zwemmen op het Weerwater – en ook niet ten aanzien van andere binnenwateren in Almere. De gemeente had zich moeten bezinnen op de vraag in hoeverre een zekere mate van specifieke regulering van het varen op en zwemmen in het Weerwater wenselijk is.

5.4

Conclusies preparatie

•

Zwemmend redden in plaats van duiken De brandweer Almere kent specifieke regels en trainingen ten aanzien van waterongevallen. Daarnaast is er op landelijk niveau relevante regelgeving voor waterongevallen. Deze regelgeving en training richten zich echter niet specifiek op waterongevallen in het donker, en niet op waterongevallen waarbij zwemmend redden noodzakelijk is – in plaats van duiken. Nachtduiken maakt wel onderdeel uit van de examinering van brandweerduikers. Cruciaal is dat het Weerwaterongeval een zwemmend redden actie betrof. Dat noodzaakt tot andere activiteiten dan waarvoor betrokken brandweerfunctionarissen zijn opgeleid - namelijk duiken. In de landelijke opleidingsstructuur voor brandweerduikers wordt aan het onderdeel zwemmend redden (met uitzondering van de eigen veiligheid van de duiker) geen aandacht besteed. Dit probleem doet zich

51


naar alle waarschijnlijkheid dus niet alleen voor bij de brandweer Almere maar ook bij andere brandweerkorpsen. Wat dat betreft voldoet de landelijke regelgeving niet. •

Opschaling Indien de terminologie klein, middel en groot waterongeval was gehanteerd, dan kwalificeerde het ongeval voor middelongeval. Bij een middelongeval had opgeschaald moeten worden naar meer duikers en CTPI. De OvD-G had in dat geval ook ter plaatse moeten komen. Deze terminologie is niet uitgewerkt in procedures en wordt in de praktijk in Almere dus niet gebruikt.

•

Bevoegdheden en verantwoordelijkheden De precieze taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de hulpverleningsdiensten in Almere zijn onduidelijk. Sinds het ongeval probeert men tot nadere afspraken over de bevoegdheden en verantwoordelijkheden te komen. Wel bestaat er regelgeving en procedures over, en de noodzaak van multidisciplinair overleg tussen brandweer, politie en ambulancezorg tijdens incidenten en ongevallen. Dergelijk multidisciplinair overleg heeft tijdens het ongeval in beperkte mate plaatsgevonden. Procedures met betrekking tot multidisciplinair overleg moeten beter worden toegepast.

•

Duiken De brandweer richt zich bij waterongevallen eerst en vooral op duiken. Alle organisatorische maatregelen zijn er op gericht om zo snel mogelijk onder water te kunnen duiken. Bij dit ongeval moest een oppervlaktewaterredding worden gerealiseerd. Hiervoor ontbraken de organisatorische procedures en de ervaring. Er bestaan bij de brandweer – ook landelijk - geen adequate procedures voor een dergelijk optreden.

•

Geen onderhoudsmanagementssysteem Het ontbreekt bij de brandweer Almere aan een volwaardig onderhoudsmanagementsysteem waardoor het onduidelijk is hoe het met het onderhoud van materieel en materiaal gesteld is. Daardoor deden zich gebreken voor ten aanzien van het materiaal en materieel ten tijde van het ongeval. Deze gebreken aan de boot hadden zich niet mogen voordoen bij een professionele brandweerorganisatie, vooral niet omdat deze gebreken al langere tijd bekend waren.

•

Capaciteit De brandweer Almere beschikt slechts over de capaciteit voor één inzet tegelijkertijd. De medewerkers van de brandweer die dienst doen bij een waterongeval hebben tevens andere brandweertaken (springbemanning). Indien zij bij een ander waterongeval zijn of bij een andere brandweeroptreden dan dient een waterongevallenwagen uit Lelystad te komen. Dit zal leiden tot lange aanrijtijden.

52


•

Voorbereiding politie en ambulancezorg De politie beschikt niet over specifieke voorbereidingen ten aanzien van waterongevallen. De politie werkt niet met specifieke protocollen maar improviseert naar aanleiding van de gebeurtenissen. De politie beschikt wel over een boot. Deze is niet tijdens de reddingsactie ingezet. De ambulancezorg kent specifieke protocollen voor het behandelen van drenkelingen.

•

Geen specifieke kennis De brandweer en de politie beschikken niet over specifieke, vastgelegde kennis van de fysieke infrastructuur van het Weerwater. Van brandweer en politie mag verwacht worden dat zij de fysieke infrastructuur en de risico’s ten aanzien van het Weerwater in kaart zouden hebben gebracht. Dit heeft te maken met het feit dat de brandweer, noch de politie het Weerwater als een specifiek risico opvatten.

•

Geen specifieke oefeningen De brandweer, de politie en de ambulancezorg hebben niet geoefend met een vergelijkbaar incident onder vergelijkbare omstandigheden. Aan de formele verplichtingen ten aanzien van het oefenen is door de brandweer voldaan, voor zover wij dat op basis van de beschikbare gegevens kunnen vaststellen. Tevens is geoefend op het Weerwater, maar onder andere omstandigheden en met een ander scenario. Geen van de betrokken hulpverleningsdiensten heeft rekening gehouden met een vergelijkbaar ongeval. Daarmee is niet geoefend in het donker en in het geval een drenkeling op oppervlaktewater zou moeten worden gered. Met name dit laatste punt is van belang (niet oefenen met oppervlaktewater redding), omdat één van de hoofdtaken van een duikploeg het redden van drenkelingen is. Dezelfde tekortkomingen met betrekking tot reddend zwemmen gelden ten aanzien van de gevolgde opleidingen, die landelijk zijn genormeerd.

53


•

Bekendheid Niet alle bij het ongeval betrokken hulpverleners waren bekend met de geldende richtlijnen. Daarnaast gaat het hier niet zozeer om het verkeerd of onjuist uitvoeren van bestaande richtlijnen maar om het ontbreken van richtlijnen en normen. Al eerder is geconstateerd dat voor de brandweer geen protocollen bestaan voor een dergelijk ongeval. Daarmee zag de brandweer zich genoodzaakt te improviseren, hetgeen leidde tot een combinatie van duiken en zwemmend redden. Indien er richtlijnen waren geweest voor reddingsacties op oppervlaktewater, dan had er niet (of minder) geïmproviseerd hoeven worden. Dit had de snelheid van de reddingsacties positief kunnen beïnvloeden.

5.5

Conclusies respons

•

Alarmcentrales De 112-centrale schakelde door naar de meldkamer waar door de melders om werd gevraagd. De eerste meldingen kwamen zodanig binnen bij de politie en niet de brandweer. ‘Melders’ vragen niet automatisch naar de brandweer bij een mogelijk waterongeval. Het was in eerste instantie niet duidelijk bij de PMK dat het een waterongeval met drenkelingen betrof. Op het moment dat dit bij de politiemeldkamer duidelijk werd, heeft de PMK niet direct aan de RAC/CPA doorgegeven dat er een waterongeval was. De meldkamers hebben geen gezamenlijke protocollen voor inzet bij een waterongeval

•

Opkomsttijd Alle hulpverleningsdiensten waren binnen de genormeerde opkomsttijden ter plaatse. De aanrijtijd van de brandweer was acht minuten, de opkomsttijd was 13 minuten. De genormeerde opkomsttijd is vijftien minuten. De brandweer was dus binnen de normtijd ter plaatse. De ambulance was ruim binnen de norm ter plaatse (3 minuten). Ook de eerste politie-eenheid was binnen de normtijd van 15 minuten ter plaatse.

•

Aanrijdroute De gekozen aanrijdroute is niet de snelste route van de brandweerkazerne naar het Weerwater. De snelste route is via de busbaan – zoals die staat beschreven in het rijrouteboek van de brandweer Almere. De waterongevallenwagen kan echter met de boottrailer en de boot niet over de busbaan vanwege de constructie van busbaan en de trailer. Ondanks de langere route was de brandweer binnen de genormeerde opkomsttijd ter plaatse. De opkomsttijd was sneller geweest indien de WOW wel over de busbaan had kunnen rijden. Hoeveel sneller is ons niet bekend.

•

Gebrekkig materieel

54


Het ter plekke beschikbare materieel was onvoldoende en gebrekkig. De boot kon niet eenvoudig in het water worden getakeld, moest handmatig van de kraan losgemaakt worden en startte niet. Dergelijke gebreken mogen niet voorkomen bij deze soorten materieel. Door deze gebreken is een niet te bepalen hoeveelheid tijd verloren. •

Dubbelfunctie Door de dubbelfunctie van de hulpverleningswagen (zowel lichtwagen als boottakel) is er tijdsverlies ontstaan omdat het bij sommige brandweerfunctionarissen onduidelijk was welke functie het eerst moest worden uitgevoerd. Het is onverstandig dat beide functies niet tegelijkertijd en onafhankelijk van elkaar kunnen worden uitgeoefend. Hierdoor kon enige tijd niet met d uidelijk licht gezocht worden en moest met handlampen worden gezocht wat mogelijk tijdverlies heeft opgeleverd.

•

Te water gaan duikers Het is terecht dat de duikers pas het water zijn ingegaan nadat zij het slachtoffer hadden gelokaliseerd. Het lokaliseren van het slachtoffer was door het ontbreken van de lichtfunctie problematisch aangezien dit met behulp van handlampen moest plaatsvinden. Op het moment van aankomst van de duikers was niet duidelijk waar het slachtoffer zich bevond en op dat moment werd door het slachtoffer niet meer geroepen. Hierbij moet worden benadrukt dat het een zeer donkere nacht was en dat in het (ruime) water springen zonder de locatie van de drenkeling te kennen geen verstandige beslissing zou zijn geweest, die mogelijk tot verder tijdverlies aanleiding had gegeven.

•

Improvisatie De brandweer was voorbereid op een duikactie. Toen zij arriveerden, waren de duikers gekleed op een duikactie. Toen bleek dat het ging om een slachtoffer dat nog boven water was – hetgeen pas bleek bij aankomst ter plaatse - moest geïmproviseerd worden op basis van de beschikbare regelgeving, de gehouden oefeningen en de inschatting van betrokkenen. Daarbij werd begrijpelijk gekozen voor een combinatie van duikvoorschriften en zwemmen. De duikers zwommen in hun droogpak met redvest en seinlijn, zonder ander duikmateriaal. Hierdoor werden de duikers in hun zwemtempo afgeremd. Indien de duikers zonder seinlijn waren gaan zwemmen dan was tijd gewonnen, zonder dat de veiligheid van de duikers in het gedrang was geweest. De bevelvoerder en de OvD hebben onvoldoende overleg gevoerd teneinde sturing en inhoud te geven aan deze improvisatie.

•

Snelheid inzet duikers Het blijft onduidelijk hoe snel de duikers na het lokaliseren van de drenkeling het water zijn ingegaan. Wij concluderen dat zij tussen 01.16 uur en 01.18 uur te water zijn gegaan, hetgeen 1 tot 3 minuten is na het lokaliseren van de drenkeling. Daarbij dient in ogenschouw te worden

55


genomen dat de duikers eerst hun duikspullen moesten afhangen en moesten worden aangelijnd voordat zij konden gaan zwemmen. Op dit moment kan het precieze tijdstip van te water gaan van de duikers niet meer worden vastgesteld. Desalniettemin beoordelen wij de snelheid van de inzet van de duikers als redelijk gegeven de omstandigheden. •

Zwemsnelheid Ondanks de beperkingen van hun droogpak, redvest en de seinlijn hebben de duikers in een hoog tempo gezwommen naar het slachtoffer in vergelijking met latere proeven. Door het snelle zwemmen van vooral de eerste duiker zijn kostbare minuten gewonnen. Met name deze eerste duiker moet een uitstekende conditie gehad hebben.

•

Verwensing De inspanningen van de duikers tijdens de reddingsactie hebben mogelijk aanleiding gegeven tot het uitroepen van verwensingen. Dergelijke uitroepen dienen vanzelfsprekend afgekeurd te worden. De zoon van slachtoffer stelt keer op keer dat een van de duikers naar de andere duiker een verwensing heeft uitgesproken. Beide betrokken duikers ontkennen dit echter in hun verklaringen. Als deze verwensing is uitgesproken, dan hebben we geen aanwijzingen gevonden dat de verwensing “wat een kutklus” is uitgesproken nadat de duikers de kanovaarder hadden gezien. Mogelijk is de verwensing uitgesproken, van de ene duiker naar de andere, tijdens het aanzwemmen terwijl de duikers niet wisten dat iemand zich in een kano op het water bevond. Dit laat onverlet dat het uitspreken van dergelijke verwensingen niet past in het optreden van een professionele brandweerorganisatie.

•

Te water laten boot Het te water laten van de boot heeft niet professioneel plaatsgevonden. Er bestond onduidelijkheid of eerst licht moest worden gegeven dan wel de boot te water moest worden gelaten. Het was niet bij alle betrokkenen duidelijk waar de boot te water moest worden gelate n. Er waren onnodige problemen met het takelen van de boot, door het niet gebruiken van de lier. De materiele gebreken aan de boot en de wijze waarop de boot is getakeld hebben tijd doen verliezen. Door deze problemen is de boot later dan mogelijk in het water gekomen.

•

Geen materiaal in de boot Naast de onprofessionele tewaterlating was in de boot het benodigde materiaal voor duiken niet aanwezig. De boot moest terugvaren om de duikspullen en licht te halen om eventueel te gaan duiken. Dit is te verklaren omdat er geen procedures bestaan voor duiken vanaf de boot.

•

Leiding Tijdens de actie is onvoldoende duidelijk leiding gegeven aan het optreden van de brandweer. De OvD heeft de leiding van de actie aan de

56


bevelvoerder overgelaten. 168 Dit laat onverlet dat hij als hoogste leidinggevende eindverantwoordelijk blijft voor de inzet. De taak van de OvD, als hij de leiding overlaat aan de bevelvoerder, is overleg met de RAC/CPA en CTPI overleg. Dit laatste heeft informeel plaatsgevonden. Er is niet steeds adequaat geïmproviseerd toen bleek dat de actie afweek van standaard inzetprocedures. Sommige bevelen werden niet opgevolgd waardoor bij sommige brandweerfunctionarissen onduidelijkheid ontstond, met name over de beslissing of en waar de boot te water moest worden gelaten en of licht moest worden gegeven. Hier heeft de brandweer onprofessioneel opgetreden. •

Beslissing niet te gaan duiken Ten onrechte is ongeveer een kwartier nadat het slachtoffer onder was gegaan, besloten niet te gaan duiken naar het slachtoffer. Hiermee is ondanks de beschikbare kennis bij betrokkenen geen gebruik gemaakt van het zogenaamde ‘Gouden uur’ waarin een kleine kans bestaat een drenkeling kan worden gereanimeerd. Hoewel de brandweer verschillende activiteiten ondernam om toch te gaan duiken is hiervan afgezien. De door de brandweer gegeven verklaring was dat het geen zin meer zou hebben, dat het te donker was en dat de oppervlakte van het zoekgebied te groot was. Bovendien bestaan er geen procedures voor duiken vanaf de boot. Desondanks had de brandweer moeten besluiten langer met duikers te zoeken naar het slachtoffer omdat er nog steeds een kleine kans was dat het slachtoffer gevonden en gereanimeerd kon worden indien hij binnen een uur zou zijn gevonden. De brandweer heeft hier onprofessioneel opgetreden. Wij hebben ook geen aanwijzingen gevonden waaruit blijkt dat politie en ambulancezorg hebben aangedrongen op het handhaven van het gouden uur.

•

Taak politie De politie ter plaatse heeft het functioneren van de brandweer niet bevorderd door de omstanders niet op een afstand te houden. De politie heeft in dit opzicht niet professioneel gehandeld. Daarnaast hebben politiefunctionarissen druk op de brandweer uitgeoefend om te handelen zonder de daarvoor bestemde overlegprocedures in werking te laten treden. Geen van de politiefunctionarissen is zelf te water gegaan, ondanks dat in ieder geval één functionaris dit heeft overwogen . Door de aanwezigheid van de brandweer en het ontbreken van materiaal ten behoeve van de veiligheid van politiefunctionarissen bij een actie te water, is deze inschatting terecht geweest.

•

Multidisciplinair overleg Het ontbrak aan goed en verantwoord multidisciplinair overleg ter plaatse gedurende het ongeval. Uit verklaringen van verschillende hulpverleners

168

Volgens artikel 15 van het protocol OvD Almere beslist de OvD ter plaatse of hij het bevel al dan niet overneemt.

57


blijkt dat omstreeks 02.00 uur een multidisciplinair overleg heeft plaatsgevonden dat door sommigen van hen een ‘motorkapoverleg’ wordt genoemd. Van een systematisch en gestructureerd motorkapoverleg hebben wij geen aanwijzingen gevonden. Er vond geen multidisciplinaire coördinatie plaats door de brandweer. Met name direct na het ondergaan van de drenkeling omstreeks 01.30 uur had het voor de hand gelegen dat er multidisciplinair overleg was gepleegd. Wellicht had dergelijk multidisciplinair overleg geleid tot een andere beslissing met betrekking tot duiken of zoeken naar de drenkeling binnen het Gouden uur. •

Actie De omstanders hebben hulpverleners aangespoord tot actie. Dit is het goed recht van de omstanders. Omdat omstanders niet bekend zijn met geldende procedures en voorschriften voor hulpverleners is het begrijpelijk dat zij bepaalde beslissingen en activiteiten van hulpverleners (in het bijzonder de brandweer) negatief beoordelen. De negatieve opstelling van omstanders jegens het optreden va n brandweerhulpverleners kan de hulpverlening wel frustreren. De brandweerfunctionarissen die discussies met omstanders uit de weg gingen hebben dat terecht gedaan.

58


•

Vastleggen beslissingen Het bleek achteraf buitengewoon moeilijk precies te recons trueren welke beslissingen op welk moment zijn genomen. Beslissingen zijn veelal onvoldoende vastgelegd. Dat is grotendeels te wijten aan technische problemen (verschillen in de tijdsaanduiding van de atoomklok).

5.6

Conclusies nafase

•

Nafase algemeen De nafase van het ongeval is niet gestructureerd verlopen waardoor er te lang onduidelijkheid bleef bestaan over de feiten. Het ongeval heeft diepe indruk gemaakt en vergaande effecten gehad op alle betrokkenen, de buurtgemeenschap en in het bijzonder de nabestaanden van het slachtoffer. De gemeente had bijvoorbeeld kunnen overwegen de buurtbewoners door middel van een nieuwsbrief te informeren. Het had in de rede gelegen dat de gemeente en de hulpverleningsdiensten een gezamenlijk plan voor de nafase van het ongeval hadden opgesteld. Het ontbreekt in Almere aan een plan voor en afstemming over de organisatie en inhoud van de nafase van een dergelijk ongeval.

•

Onduidelijkheid feiten Er heeft te lang onduidelijkheid bestaan over de feiten omtrent dit ongeval. De burgemeester had in een eerder stadium tot een extern onafhankelijk onderzoek kunnen besluiten. De burgemeester besloot echter niet direct een nieuw onafhankelijk onderzoek in te stellen omdat het OM had aangegeven op korte termijn tot een beslissing te komen. Het interne onderzoek van de brandweer was onvolledig, omdat niet alle gekende feiten waren opgenomen cq geen pogingen werden ondernomen om deze te achterhalen en omdat er geen controleerbaar normenkader werd gehanteerd. De onderzoeken onder gezag van het OM omvatten vele feiten maar zijn, met een beroep op opsporingsbelangen en privacy van betrokkenen, niet openbaar gemaakt. De evaluatie – en daarmee de bekendmaking van de feitelijke gebeurtenissen - heeft te lang op zich laten wachten.

•

Psychosociale nazorg Aan betrokkenen bij de brandweer, de politie en de ambulancezorg is psychosociale nazorg aangeboden, waarvan in beperkte mate gebruik is gemaakt.

•

Contact familie Er is geen goed contact geweest tussen de gemeente, de hulpverleningsdiensten en de familie van het slachtoffer. Ondanks verschillende pogingen van de kant van de gemeente heeft de vertegenwoordiging van de familie dergelijk contact afgehouden. Het

59


contact tussen familie en gemeente is grotendeels afwezig geweest en juridiseert in de huidige fase. •

Voorlichting De gemeente heeft met enige regelmaat de media ingelicht. De hulpverleningsdiensten hebben afgezien van verder mediaoptreden - met uitzondering van de eerste dagen na het ongeval. De brandweerfunctionaris die kort na het ongeval optrad in de media heeft niet professioneel voorgelicht.

5.7

Conclusies activiteiten andere betrokkenen

•

Eigen veiligheid De mannen in de boot hebben geen specifieke maatregelen genomen met betrekking tot hun eigen veiligheid toen zij gingen varen in het donker. Daarnaast hebben zij veiligheidsreducerende activiteiten ondernomen, onder andere door met ondeugdelijk materiaal te gaan varen, zonder aanvullende veiligheidsmaatregelen. Daarmee hebben zij zelf een zeker risico genomen. Daarnaast was er alcohol aan boord. Het is niet meer vast te stellen in hoeverre dit heeft bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval.

•

Omstanders De omstanders hebben om begrijpelijke redenen gemeend dat zij, door de aanwezigheid van professionele hulpverle ners, geen hulpacties moesten ondernemen. De omstanders hebben tijdens het Weerwaterongeval gehandeld zoals redelijkerwijs mag worden verwacht conform artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht.169 Het is wel de vraag waarom omwonenden - gezien het feit dat velen over een vaartuig beschikken - niet met een eigen vaartuig het water op zijn gegaan, zoals de zoon van het slachtoffer dat met zijn kano heeft gedaan.

•

Onduidelijkheid Niet alle vragen kunnen worden beantwoord, ook niet ten aanzien van het slachtoffer en de andere drenkeling. Het blijft onduidelijk in hoeverre de eerste drenkeling het verdronken slachtoffer had kunnen helpen. Wel kan worden vastgesteld dat de eerste drenkeling een hoog percentage alcohol in zijn bloed had tijdens het ongeval. Tevens blijft onduidelijk waarom het slachtoffer zelf niet de enkele tientallen meters naar het eiland in het Weerwater heeft gezwommen of kunnen zwemmen. Er heeft geen sectie op het lichaam van het slachtoffer plaatsgevonden. Het had gezien de

169

Wetboek van Strafrecht, Art. 450: Hij die, getuige van het ogenblikkelijk levensgevaar waarin een ander verkeert, nalaat deze die hulp te verlenen of te verschaffen die hij hem, zonder gevaar voor zichzelf of anderen redelijkerwijs te kunnen duchten, verlenen of verschaffen kan, wordt, indien de dood van de hulpbehoevende volgt, gestraft met hechtenis van ten hoogste drie maanden of geldboete van de tweede categorie.

60


omstandigheden van het ongeval voor de hand gelegen om wel sectie op het lichaam te plegen. 5.8 Aanbevelingen De aanbevelingen zijn erop gericht om in de toekomst te voorkomen dat vergelijkbare ongevallen in Almere zullen plaatsvinden, en om ertoe bij te dragen dat de wijze waarop de gemeente en hulpverleningsdiensten optreden wordt verbeterd. Wij hebben ons daarbij primair gericht op de consequenties op basis van dit ongeval. De inmiddels ingezette veranderingen op basis van het Plan van Aanpak en de Beleidsnotitie Brandweer zijn daarin meegenomen. •

Politieke keuze De gemeenteraad en het college van burgemeester en wethouders van Almere dienen te bezien in hoeverre zij het wenselijk en noodzakelijk achten om nadere, specifieke maatregelen te treffen ten aanzien van veiligheid op en rond binnenwateren in Almere. Op basis van deze politieke keuze dient een concreet uitvoeringsplan te worden gemaakt. De onderstaande aanbevelingen gaan ervan uit dat besloten wordt tot specifieke maatregelen met betrekking tot waterongevallen in Almere.

•

Risicoanalyse De gemeente Almere dient bij voorrang een adequate risicoanalyse te maken ten aanzien van het Weerwater en vergelijkbare binnenwateren. Tevens moet worden bezien welke organisatorische en inhoudelijke maatregelen noodzakeli jk zijn. Ten behoeve van deze risicoanalyse dient specifieke kennis ten aanzien van het Weerwater en de andere binnenwateren te worden verzameld. Het verdient aanbeveling deze risico-inventarisatie multidisciplinair uit te voeren.

•

Regelgeving Op basis van de risicoanalyse dient bezien te worden in hoeverre specifieke lokale regelgeving noodzakelijk is om tot regulering van recreatie in en om het Weerwater en andere binnenwateren over te gaan. Daarbij kan gedacht worden aan een verbod om zwemmen en varen na zonsondergang of andere vergelijkbare regels.

•

Toezicht De brandweer, de politie en de reddingsbrigade dienen in een gezamenlijke werkinstructie vast te leggen wie, welke taak en bevoegdheid heeft ten aanzien van het toezicht op het Weerwater en de andere binnenwateren.

•

Communicatie De brandweer en de gemeente dienen de bevolking van Almere duidelijk te maken welke veiligheidsmaatregelen betrokkenen zelf op en rond het

61


Weerwater en andere binnenwateren moeten treffen. Het toezicht moet mede gericht zijn op het handhaven van deze regels. •

Protocol De brandweer Almere dient een protocol te ontwikkelen voor het zwemmend redden en voor optreden bij waterongevallen in het donker. Zo veel mogelijk dient dit lokaal plaats te vinden waarbij aansluiting kan worden gezocht bij landelijke ontwikkelingen. Het verdient aanbeveling om binnen en met de politieorganisatie afspraken te maken over de inzet van politiefunctionarissen voor zwemmend redden. Het verdient aanbeveling te overwegen om politiewagens te voorzien van een redvest, om de veiligheid van politiefunctionarissen bij een eventuele zwemactie te waarborgen.

•

Improvisatie De brandweer Almere dient beter getraind en geoefend te worden in het improviseren tijdens uiteenlopende situaties en incidenten. Niet alle denkbare ongevallen kunnen in protocollen worden vastgelegd. Bevelvoerders en officieren van dienst dienen, ook in het geval van noodzakelijke improvisatie sturing te geven aan de activiteiten.

•

Onderhoudsmanagementsysteem Binnen de brandweer Almere dient op korte termijn een deugdelijk systeem van onderhoudsmanagement ingericht te worden.

•

Materieel Gedurende het onderzoek hebben we meermalen gehoord dat de brandweer Almere de goedkoopste van Nederland is. Als dit gegeven effect heeft op de staat van het materiaal en materieel is dat zorgwekkend. Door middel van een benchmark moet worden bepaald of voldoende geld wordt uitgegeven voor de aanschaf en het onderhoud van materieel ten behoeve van de uitoefening van de functie van de brandweer.

62


•

Te water laten boot Het Weerwaterongeval heeft aangetoond dat de te waterlating van de boot problematisch was. Het verdient aanbeveling om voor reddingsacties op binnenwateren sneller een boot te water te kunnen laten. In het huidige actieplan van de brandweer is een inventarisatie gemaakt van noodzakelijke te waterlaatplaatsen in de verschillende Almeerse binnenwateren. Het aanleggen van te waterlaatplaatsen (met bijbehorend financieel plaatje) is één oplossing, maar het risico bestaat dat op het aanleggen van deze plaatsen wordt gefixeerd. Een alternatieve oplossing voor het snel te water laten van een boot bij reddingsacties op binnenwateren is een boot die makkelijker te water kan worden gelaten.

•

Capaciteit De brandweer Almere moet tegelijkertijd meerdere waterongevallen – of een waterongeval en een andere inzet - kunnen afhandelen, ongeacht de omvang van het waterongeval. Daartoe moeten de noodzakelijk organisatorische en financiële maatregelen getroffen worden. De gemeente Almere dient te besluiten of de waterongevallenwagen niet 1 e lijns bemand moet worden in plaats van bemand door springbemanning. Daarnaast dienen de bestaande regionale afspraken te over de opschaling met betrekking tot de inzet van duikploegen uit andere korpsen, te worden herzien.

•

Samenwerking De brandweer dient het initiatief te nemen ten aanzien van de verbetering van de samenwerking voor, tijdens en na waterongevallen tussen brandweer, politie en ambulancezorg. Daartoe zijn gezamenlijke bijeenkomsten en multidisciplinaire trainingen noodzakelijk. In deze bijeenkomsten dienen de geldende en de nieuw te ontwikkelen regels expliciet aan de orde te komen. Er moet helderheid worden gecreëerd ten aanzien van de taken en bevoegdheden van alle betrokkenen bij een waterongeval.

•

Oefeningen De brandweer Almere dient meer variëteit ten toon te spreiden ten aanzien van de inhoud en reikwijdte van de oefeningen. Er moet geoefend worden op zowel standaardsituaties als op onverwachte situaties. Het verdient aanbeveling om de KNB RD diploma’s A en B voor zwemmend redden door brandweerduikers verplicht te stellen.

•

Alarmcentrales De alarmcentrales van politie, brandweer en ambulancezorg moeten op een zodanige manier geïntegreerd worden dat meldingen direct aan elkaar worden doorgegeven of direct aan alle betrokken hulpverleningsdiensten worden duidelijk gemaakt. De meldkamers zijn

63


inmiddels aangesloten op dezelfde server voor het Geïntegreerd Meldkamer Systeem. •

Aanrijroutes De brandweer Almere moet bezien in hoeverre het mogelijk kan worden gemaakt (en tegen welke kosten) dat alle brandweermaterieel gebruik kan maken van de vele busbanen in Almere. Dat kan leiden tot een vermindering van de aanrijtijd.

•

Hulpverleningsvoertuig De dubbelfunctie van het hulpverleningsvoertuig dient te worden beëindigd. Het verzorgen van licht en het in het water kunnen takelen van een boot dienen tegelijkertijd en onafhankelijk van elkaar plaats te kunnen vinden.

•

Bevelvoering Betrokkenen binnen de brandweer Almere moeten ervan doordrongen worden dat hiërarchie en bevelvoering cruciaal zijn bij het verantwoord afhandelen van dergelijke ongevallen. Daartoe dienen organisatorische en, indien noodzakelijk, disciplinaire maatregelen te worden getroffen. Dit laat onverlet het belang van een toereikend improvisatievermogen in het geval van onverwachte situaties.

•

Gouden uur De hulpverleningsdiensten dienen in ieder geval tot een uur na het onder water gaan van een drenkeling met alle beschikbare middelen en materieel te zoeken naar de drenkeling. Er is een kleine kans dat een drenkeling dan nog kan worden gered en gereanimeerd. We beschouwen het gebruik van een dreg niet als redmiddel maar als bergingsmiddel.

•

Multidisciplinair overleg De brandweer, de politie en de ambulancezorg moeten meer gewend raken aan gestructureerd multidisciplinair overleg bij dergelijke ongevallen. In oefeningen en opleidingen dient hier expliciet aandacht aan te worden gegeven. De leiding van de hulpverleningsdiensten dient hier op te sturen.

•

Informeren burgemeester In de waarschuwingsmatrix dient te worden opgenomen dat de burgemeester wordt geïnformeerd over een inzet van hulpverleningsdiensten bij een ongeval waarbij sprake is van een onnatuurlijke dood.

•

Nafase De gemeente Almere en de hulpverleningsdiensten dienen een plan op te stellen hoe de nafase van een dergelijk ongeval moet vorm krijgen. Het verdient aanbeveling om binnen de gemeente een door de 64


burgemeester gemandateerde verantwoordelijke aan te stellen die bij ongevallen waarbij slachtoffers betrokken zijn, de noodzaak voor nazorg inventariseert. •

Psychosociale nazorg De gemeente Almere en de hulpverleningsdiensten dienen de komende tijd aandacht te (blijven) besteden aan de wens en noodzaak van psychosociale nazorg bij betrokkenen.

65


Bijlage 1 Voorstel Onderzoek Weerwaterongeval Almere Prof. mr. dr. E.R. Muller Drs. G.E.M. Saeijs Drs. H. Heerschap Prof. dr. U. Rosenthal

COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement BV Den Haag, 10 maart 2003

1.

Aanleiding

De burgemeester van Almere verzocht het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement BV op 5 maart 2003 een voorstel te doen voor een onafhankelijk onderzoek naar het Weerwaterongeval in september 2002 in Almere. Het onderzoek moet leiden tot een onafhankelijk rapport dat in openbaarheid kan worden aangeboden aan de gemeenteraad van Almere. Op dit moment zijn verschillende instanties bezig of bezig geweest met het onderzoek naar dit ongeval: onderzoek van de brandweer, onderzoek door het OM, onderzoek door het NIBRA en onderzoek door de rijksrecherche. Het hier voorgestelde onderzoek richt zich op een integrale beschrijving en analyse van de gebeurtenissen. In deze notitie doen wij een voorstel voor dit onderzoek. 2.

Inhoud onderzoek

Het onderzoek richt zich op de volgende kernvragen: 1. Welke gebeurtenissen hebben zich op 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval voorgedaan? 2. Wat hebben betrokken brandweer- en politie- en ambulancefunctionarissen gedaan dan wel nagelaten voor, tijdens en na 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval? 3. Wat hebben de andere aanwezigen gedaan dan wel nagelaten tijdens het Weerwaterongeval op 3 september 2002? 4. Wat heeft de gemeente Almere gedaan dan wel nagelaten voor, tijdens en na 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval? 5. Op welke wijze kan het Weerwaterongeval verklaard worden?

Ten behoeve van dit onderzoek zal aandacht worden besteed aan de onderstaande thema’s: L.

Inhoudelijke en organisatorische voorbereiding brandweer, politie en ambulancezorg

66


M. N. O. P. Q. R. S. T. U. V.

Normen, plannen en planning met betrekking tot dergelijke ongevallen Mate van opleiding, oefening en kwaliteit brandweer, politie en ambulancezorg Organisatie brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Leiding brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Coördinatie en samenwerking reddingsactie Informatie en communicatie brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Organisatie en functioneren bestuur gemeente Almere voor, tijdens en na het ongeval Voorlichting en media tijdens en na het ongeval Organisatie van de onderzoeken na het ongeval Lessen en veranderingen brandweer, politie en ambulancezorg na ongeval

In het onderzoek zal een nauwkeurige chronologische reconstructie plaatsvinden van alle relevante gebeurtenissen in het kader van het Weerwaterongeval op 3 september 2002. 3.

Onderzoeksmethoden

Het COT zal ten behoeve van dit onderzoek verschillende onderzoeksmethoden hanteren. In de eerste plaats zal een analyseschema en beoordelingskader voor dit onderzoek worden ontworpen. Dit analyseschema en beoordelingskader maakt duidelijk welke thema’s centraal staan in dit onderzoek en hoe het COT tot een oordeel komt over de uitkomsten. In de tweede plaats zal een analyse gemaakt worden van alle documenten. In de derde plaats zullen gesprekken gevoerd worden met betrokkenen: politie, brandweer, ambulance, burgemeester, gemeenteambtenaren, familie en vertegenwoordigers slachtoffer. De verwachting is dat ongeveer 20 interviews zullen worden afgenomen. 4.

Organisatie en randvoorwaarden onderzoek

Het onderzoek dient in onafhankelijkheid plaats te vinden. Deze onafhankelijkheid kan alleen gewaarborgd worden als aan de onderstaande voorwaarden is voldaan: •

Het COT rapporteert zelfstandig en onafhankelijk in een openbaar rapport dat aan de gemeenteraad van Almere wordt aangeboden.

•

Het college van Burgemeester en Wethouders fungeert als opdrachtgever van het onderzoek.

•

De gemeente Almere verricht maximale inspanning om het COT van alle relevante documenten te voorzien. Het college van Burgemeester en

67


Wethouders richt een verzoek aan het Openbaar Ministerie om inzage in haar documenten met betrekking tot het Weerwaterongeval. •

Het COT onderzoek vindt plaats op basis van een onderzoeksprotocol dat aan alle betrokkenen bekend is.

•

Ten behoeve van dit onderzoek wordt een begeleidingscommissie ingesteld die bestaat uit drie leden die geen enkel verband hebben met het ongeval, de gemeente Almere of een van de betrokken hulpverleningsdiensten en over hoogwaardige deskundigheid beschikken ten aanzien van de onderhavige problematiek. De begeleidingscommissie staat onder voorzitterschap van Mr. E.M. d’Hondt. De begeleidingscommissie betracht geheimhouding met betrekking tot de onderzoeksgegevens. De begeleidingscommissie geeft in een openbaar verslag aan hoe zij de begeleiding van het onderzoek heeft vormgegeven.

•

De gemeente verzoekt alle betrokkenen medewerking te verlenen aan het onderzoek. Van alle interviews wordt een verslag gemaakt. Dit verslag wordt ter ondertekening voorgelegd aan de betrokkene. Ten behoeve van het maken van het verslag zullen de gesprekken op band worden opgenomen. De interviewverslagen worden alleen openbaar gemaakt na toestemming van de respondent.

•

Alle respondenten, de opdrachtgever en de in het onderzoek betrokken organisaties krijgen 72 uur om commentaar te leveren op de gehele conceptversie van het rapport. De respondenten bewaren vertrouwelijkheid tot het moment van publicatie van het rapport. Het COT blijft eindverantwoordelijk voor de rapportage, maar zal in een separaat document aangeven wat er is gedaan met het commentaar op de conceptversie.

•

Het onderzoek vindt plaats onder leiding van prof. mr. dr. E.R. Muller. Aan het onderzoek zullen verder deelnemen prof. dr. U. Rosenthal, drs. G.E.M. Saeijs en drs. H. Heerschap.

•

Het COT verplicht zich tot geheimhouding met betrekking tot alle aspecten van het onderzoek tot het moment van publicatie van het rapport.

•

Van vertrouwelijke documenten en gegevens verkregen tijdens het onderzoeksproces wordt op gepaste wijze gebruikgemaakt binnen de bestaande wettelijke regelgeving, ook na het verschijnen van het rapport

•

De opdrachtgever is volledig op de hoogte van het feit dat een medewerker van het COT een deelaanstelling bij het NIBRA heeft, dat per 1 april 2003 een medewerker van het NIBRA een arbeidsovereenkomst met het COT heeft, dat COT en NIBRA een 68


gezamenlijke opdracht vervullen voor het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en dat medewerkers van het COT les geven op cursussen van het NIBRA. De eerste twee genoemde medewerkers zullen niet aan dit onderzoek deelnemen en ook op geen enkele andere wijze bijdragen aan dit onderzoek. •

Het COT presenteert binnen drie maanden een rapport over dit ongeval. Indien deze termijn niet haalbaar is, zal dat zo spoedig mogelijk aan de opdrachtgever bekend worden gemaakt.

•

De aansprakelijkheid van het COT met betrekking tot dit onderzoek is beperkt tot maximaal de hoogte van de opdrachtsom.

69


Bijlage 2 Onderzoeksprotocol COT-onderzoek Weerwaterongeval In dit onderzoeksprotocol worden de inhoudelijke en procedurele voorwaarden weergegeven waaronder het COT-onderzoek naar het Weerwaterongeval plaatsvindt. a. Het doel van het COT-onderzoek naar het Weerwaterongeval is: ‘Een reconstructie en beoordeling van de gebeurtenissen en activiteiten van betrokkenen voorafgaand aan, tijdens en na het Weerwaterongeval d.d. 3 september 2002’. b. De vraagstelling van het onderzoek richt zich op de volgende onderdelen: § Welke gebeurtenissen hebben zich op 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval voorgedaan? § Wat hebben betrokken brandweer- en politie- en ambulancefunctionarissen gedaan dan wel nagelaten voor, tijdens en na 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval? § Wat hebben de andere aanwezigen gedaan dan wel nagelaten tijdens het Weerwaterongeval op 3 september 2002? § Wat heeft de gemeente Almere gedaan dan wel nagelaten voor, tijdens en na 3 september 2002 met betrekking tot het Weerwaterongeval? § Op welke wijze kan het Weerwaterongeval verklaard worden? c. Het COT rapporteert zelfstandig en onafhankelijk in een openbaar rapport dat aan de gemeenteraad van Almere wordt aangeboden. d. Het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Almere fungeert als opdrachtgever van het onderzoek. e. De gemeente Almere verricht maximale inspanning om het COT van alle relevante documenten te voorzien. Het college van Burgemeester en Wethouders richt een verzoek aan het Openbaar Ministerie om inzage in haar documenten met betrekking tot het Weerwaterongeval. f. Ten behoeve van dit onderzoek wordt een begeleidingscommissie ingesteld die bestaat uit drie leden die geen enkel verband hebben met het ongeval, de gemeente Almere of een van de betrokken hulpverleningsdiensten en over hoogwaardige deskundigheid beschikken ten aanzien van de onderhavige problematiek. De begeleidingscommissie staat onder voorzitterschap van Mr. E.M. d’Hondt. De begeleidingscommissie betracht geheimhouding met betrekking tot de onderzoeksgegevens. De begeleidingscommissie geeft in een openbaar verslag aan hoe zij de begeleiding van het onderzoek heeft vormgegeven. g. De gemeente verzoekt alle betrokkenen om medewerking te verlenen aan het onderzoek. 70


h. Het COT-onderzoek is gericht op het reconstrueren en beoordelen van de gebeurtenissen voorafgaand aan, tijdens en na het Weerwaterongeval. Het COT sluit geen enkele respondentencategorie uit van deelname aan het onderzoek. Gezien de beperkte onderzoekstijd zullen niet alle betrokkenen individueel worden gesproken. Het COT streeft ernaar een representatieve groep respondenten uit elke respondentencategorie te spreken. i. Alle respondenten, de opdrachtgever, de in het onderzoek betrokken organisaties en de begeleidingscommissie krijgen 72 uur de tijd om commentaar te leveren op de conceptrapportage. Feitelijke onjuistheden kunnen hierbij worden aangegeven. j.

Het COT blijft eindverantwoordelijk voor de rapportage, maar zal in een separaat document aangeven wat er is gedaan met het commentaar op de conceptrapportage.

k. De respondenten verplichten zich tot he t bewaren van vertrouwelijkheid tot het moment van publicatie van het rapport. l.

Het onderzoek vindt plaats onder leiding van prof. mr. dr. E.R. Muller. Aan het onderzoek zullen verder deelnemen prof. dr. U. Rosenthal, drs. G.E.M. Saeijs en drs. H. Heerschap.

m. De opdrachtgever en opdrachtnemer wijzen een contactpersoon aan: respectievelijk mevr. N. Feenstra voor de gemeente Almere en mevr. drs. G.E.M. Saeijs voor het COT. n. Het COT verplicht zich tot geheimhouding met betrekking tot alle aspecten van het onderzoek tot het moment van publicatie van het rapport. o. Van vertrouwelijke documenten en gegevens verkregen tijdens het onderzoeksproces wordt op gepaste wijze gebruikgemaakt binnen de bestaande wettelijke regelgeving, ook na het verschijnen van het rapport. p. De opdrachtgever is volledig op de hoogte van het feit dat een medewerker van het COT een deelaanstelling bij het NIBRA heeft, dat per 1 april 2003 een medewerker van het NIBRA een arbeidsovereenkomst met het COT heeft, dat COT en NIBRA een gezamenlijke opdracht vervullen voor het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en dat medewerkers van het COT les geven op cursussen van het NIBRA. De eerste twee genoemde medewerkers zullen niet aan dit onderzoek deelnemen en ook op geen enkele andere wijze bijdragen aan dit onderzoek. q. Het COT presenteert binnen drie maanden een rapport over dit ongeval. Indien deze termijn niet haalbaar is, zal dat zo spoedig mogelijk aan de opdrachtgever bekend worden gemaakt.

71


Werkwijze Ten behoeve van de evaluatie stelt het COT een beoordelings- en analysekader op. Dit kader bevat de normen waaraan de gebeurtenissen en activiteiten worden getoetst. Deze normen worden gebaseerd op bestaande weten regelgeving, leidraden etc. Het beoordelings- en analysekader heeft betrekking op onderstaande thema’s: § § § § § § § § § § §

Inhoudelijke en organisatorische voorbereiding brandweer, politie en ambulancezorg Normen, plannen en planning met betrekking tot dergelijke ongevallen Mate van opleiding, oefening en kwaliteit brandweer, politie en ambulancezorg Organisatie brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Leiding brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Coördinatie en samenwerking reddingsactie Informatie en communicatie brandweer, politie en ambulancezorg tijdens het ongeval Organisatie en functioneren bestuur gemeente Almere voor, tijdens en na het ongeval Voorlichting en media tijdens en na het ongeval Organisatie van de onderzoeken na het ongeval Lessen en veranderingen brandweer, politie en ambulancezo rg na ongeval

Het COT hanteert verschillende onderzoeksmethoden: literatuurstudie, documentanalyse en semi-gestructureerde interviews. Samengevat kent het onderzoek het volgende verloop: § § §

§ § § §

Opstellen beoordelings- en analysekader; Chronologische reconstruc tie van de gebeurtenissen op 3 september; Onderzoek op de gebieden: - preventie en preparatie - redding - geneeskundige hulpverlening - politieoptreden - omstandigheden die tot de fatale afloop hebben bijgedragen - nazorg Analyse Conclusies en eventuele aanbevingen Conceptrapportage Definitieve rapportage

Afstemming Voorafgaand aan het COT-onderzoek naar het Weerwaterongeval heeft een aantal onderzoeken plaatsgevonden, die wij hieronder opsommen:

72


1) 2) 3) 4)

Onafhankelijk onderzoek politie; Intern onderzoek brandweer; Vervolgonderzoek Openbaar Ministerie inclusief Nibra-onderzoek; Second opinion BZK Inspecteur OOV.

Van bovengenoemde onderzoeken zijn het interne brandweeronderzoek en de second opinion BZK openbaar. Het strafrechtelijk onderzoek van het Openbaar Ministerie is op het moment van schrijven nog niet afgerond. De gemeente Almere dient een verzoek in bij het Openbaar Ministerie (OM) voor het beschikbaar stellen van gegevens met betrekking tot het Weerwaterongeval. Voor eventuele gegevensuitwisseling tussen het OM e n het COT wordt een protocol vastgesteld. Interviewprocedure van het COT-onderzoek naar het Weerwaterongeval § §

De te interviewen personen kunnen zich tijdens het interview laten bijstaan door een vertrouwenspersoon, een raadsman en/of een traumapsycholoog. Aan het begin van het interview wordt aan de te interviewen personen de volgende informatie verstrekt, die ook in het interviewverslag zal worden opgenomen: - Doel van het onderzoek: ‘reconstructie en beoordeling van de gebeurtenissen en activiteiten van betrokkenen voorafgaand aan, tijdens en na afloop van het Weerwaterongeval d.d. 3 september 2002’. - Werkwijze: - Opstellen beoordelings- en analysekader - Chronologische reconstructie van de gebeurtenissen op 3 september;

73


-

§ §

§ §

Onderzoek op de gebieden: preventie en preparatie redding geneeskundige hulpverlening politieoptreden omstandigheden die tot de fatale afloop hebben bijgedragen nazorg Analyse Conclusies en eventuele aanbevingen Conceptrapportage Definitieve rapportage

De respondent wordt gevraagd o f hij/zij zich verplicht tot geheimhouding tot het moment van publicatie van het rapport. Van alle interviews wordt een letterlijk verslag gemaakt. Dit verslag wordt ter ondertekening voorgelegd aan de betrokkene. Ten behoeve van het maken van het verslag zullen de gesprekken op band worden opgenomen. De geïnterviewden ontvangen een afschrift van het goedgekeurde interviewverslag. De interviewverslagen worden alleen openbaar gemaakt na toestemming van de respondent. Informatie uit gesprekken wordt in het rapport geanonimiseerd. Eventuele directe citaten worden alleen opgenomen nadat daarvoor toestemming is gegeven door de desbetreffende respondent.

74


Bijlage 3 Bronnenlijst 2 Vandaag, uitzending 8 oktober 2002 SBS 6, Hart van Nederland, uitzending 4 september 2002 Brandweer Almere, Beleidsplan 1987-1995, Almere, 12 juni 1987 (inclusief begeleidende brieven aan Gemeenteraad, Commissie voor Algemene Zaken, en College van Burgemeester en Wethouders) Brandweer Almere, Implementatieplan Leidraad Oefenen, 7 februari 2001 Brandweer Almere, Beleidsplan Beter Oefenen 2002-2005, 14 maart 2002 Brandweer Almere, Verslag pilotproject Implementatie Leidraad Oefenen, 24 mei 2002 Brandweer Almere, Mei marap afdeling repressie (dienst halfjaarrapportage), Almere, ná juni 2002 Brandweer Almere, Oefenfaciliteiten voor duiken, 13 augustus 2002 Brandweer Almere, Dienstlijsten ploeg C op 2 september 2002, ploeg A op 3 september 2002, ploeg B op 4 september 2002, Almere, 2, 3 en 4 september 2002 Brandweer Almere, Brandwe erstatistiek hulpverlening, uitrukrapport Brandweer Almere, 03092002, volgnr. 17601, transcripties RAC/CPA, Almere, 3 september 2002 Brandweer Almere, Toelichting op oefenplanning- en registratie, 5 september 2002 Brandweer Almere, Informatie voor oefeningen voor bevelvoerders en officieren, 10 september 2002 Brandweer Almere, Intern onderzoek: reconstructie & technische analyse Waterongeval Weerwater Almere 3 september 2002, Almere, 4 oktober 2002 Brandweer Almere, Beleid t.a.v. te waterlaatplaatsen brandweervaartuigen, Almere, 10 maart 2003 College van Commandanten van Regionale Brandweren (CCRB), Bulletin Bestrijding Waterongevallen voor de brandweer, nummer 4, 1 e druk, maart 1999 College van Commandanten van Regionale Brandweren (CCRB), Leidraad: bestrijding waterongevallen door de brandweer, 1 e druk, 2000 75


College van Commandanten van Regionale Brandweren (CCRB), Werkinstructie: bestrijding waterongevallen door de brandweer, 1e druk, 2000 Gemeente Almere, Verordening betreffende de organisatie, het beheer en de taak van de gemeentelijke brandweer, Almere, 19 september 1987 (inclusief toelichting en aanbiedingsbrieven aan de gemeenteraad en de provincie Flevoland) Gemeente Almere, brief (second opinion) van Inspecteur Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) inzake onderzoek Waterongeval Weerwater, 21 oktober 2002 Gemeente Almere, verslag bespreking Commissie voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 24 oktober 2002 Gemeente Almere, Actieplan (voortgangsrapportage) naar aanleiding van Onderzoek Waterongeval Weerwater, 24 januari 2003 Gemeente Almere, Beleidsplan 2003-2006, 15 mei 2003 (inclusief begeleidende brieven aan Gemeenteraad en College van Burgemeester en Wethouders) Andersson Elffers Felix, Rapportage quick scan brandweer Almere, 2002 Gemeente Almere, diverse correspondentie Getuigenverklaringen van de familie van het slachtoffer en de omstanders bij het incident, zoals gebundeld door de vertegenwoordiger van de familie van het slachtoffer Meldkamer regiopolitie Flevoland, Waarschuwings- en informatieregeling, Waarschuwingsmatrix, Korpsmededeling, 27 januari 2001 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer, Rijksdiploma Brandweerduiker [duiker 1], Den Haag, 1 juli 1985 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer, Rijksdiploma Brandweerduiker Deel 1 [bevelvoerder], Den Haag, 22 februari 1988 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer, Brevet Brandweerduiker [bevelvoerder], Den Haag, 14 september 1988 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer, Rijksdiploma Instructeur [bevelvoerder], Den Haag, 15 mei 1996 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, De risico’s van het vak?, 1999

76


Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Beter oefenen bij de brandweer, 1999 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer, Leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer, 2000 Nederlands Ambulance Instituut, Landelijk Protocol Ambulancezorg 2000, Zwolle, NAI, 2000 Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA), Handleiding Leidraad Oefenen, juni 2000 Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA), Instructeur Brandweerduiker, 4e druk, januari 2001 Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA), Het brandweeroptreden bij het verdrinkingsongeval in Almere op 3 september 2002, Arnhem, december 2002, in opdracht van het Openbaar Ministerie te Zwolle Openbaar Ministerie, brief van de Officier van Justitie aan mevrouw Kathusing inzake het onderzoek Waterongeval Weerwater, 3 februari 2003 Openbaar Ministerie, brief van de Officier van Justitie aan mevrouw Kathusing inzake het onderzoek Waterongeval Weerwater, 12 maart 2003 Persberichten gemeente Almere Persberichten vertegenwoordiger familie Kathusing Recherche District Noord, Poolster: Onderzoek inzake de feiten en omstandigheden die hebben geleid tot de dood van Frank Kathusing op 3 september 2002 op het Weerwater te Almere, Deel 1 (Incident, Lijkbezorging, Bevindingen-politie), PV-nummer: 2002050878, Lelystad Recherche District Noord, Poolster: Onderzoek inzake de feiten en omstandigheden die hebben geleid tot de dood van Frank Kathusing op 3 september 2002 op het Weerwater te Almere, Deel 2 (Verhoren familie, verhoren getuigen, verhoren ambulance medewerkers), PV-nummer: 2002050878, Lelystad Recherche District Noord, Poolster: Onderzoek inzake de feiten en omstandigheden die hebben geleid tot de dood van Frank Kathusing op 3 september 2002 op het Weerwater te Almere, Deel 3 (Verhoren brandweerlieden), PV-nummer: 2002050878, Lelystad Regionale Brandweer Flevoland, Instructie Officier van Dienst, augustus 2002

77


Regionale Brandweer Flevoland, Veilig Flevoland: Project Versterking Brandweer Flevoland, Rapportage en bijlagen, Almere, 1999? Rijksrecherche, Onderzoek naar het optreden van de politie Flevoland bij een verdrinkingsgeval in Almere op 3 september 2003, zaaknummer 20030012, dossier afgesloten op 25 april 2003 Samenwerkingsregeling Ongevallenbestrijding IJsselmeergebied (SAMIJ), Draaiboek geneeskundige hulpverlening op het water in het IJsselmeergebied, 14 februari 2002 Transcriptie Regionale Alarm Centrale / Centrale Post Ambulance, 3 september 2002 (00:56 uur – 04:43 uur) Transcriptie Politie Meldkamer, 3 september 2002 (01:00 uur – 04.07 uur) Transcriptie mobilofoon- portofoonverkeer meldkamer politie Flevoland, 3 september 2002 (01:02 uur – 02:56 uur) Transcriptie 112-centrale, locatie meldkamer politie Flevoland, 3 september 2002 (00:59 uur – 01:49 uur) VNG, Model-verordening betreffende de organisatie en het beheer van de gemeentelijke brandweer Geraadpleegde websites: www.almeernieuws.net (nieuwsberichten) www.omroepflevoland.nl (nieuwsberichten) www.dial.nl (achtergrondinformatie)

78


Bijlage 4 Respondentenlijst COT-onderzoek Weerwaterongeval J.H. Aandewiel

H.G. Ouwerkerk

Districtschef Regiopolitie Flevoland

27 mei 2003

Burgemeester Gemeente Almere

14 mei 2003

Directeur vakdienst brandweer en rampenbestrijding

19 mei 2003

M.D. Smeekes

M. Verlinden Plv. brandweercommandant Brandweer Almere

23 mei 2003

79


Bijlage 5 Samenstelling begeleidingscommissie Dhr. mr. E. M. d’Hondt

Voorzitter Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten (VSNU)

Dhr. mr. R.K. Brons Brandweercommandant Haaglanden

Mevr. mr. Th. Quant

Ombudsvrouw Gemeente Utrecht

80


Bijlage 6 Lijst van gebruikte afkortingen CPA CTPI CvD GGD GMS HV KLPD NIBRA OM OvD OvD-G PMK RAC TAS WOB WOW

Centrale Post Ambulancevervoer Coördinatieteam Plaats Incident Chef van Dienst (politie) Geneeskundige Gezondheidsdienst Geïntegreerd Meldkamer Systeem Hulpverleningsvoertuig Korps Landelijke Politiediensten Nederlands Instituut voor Brand Openbaar Ministerie Officier van Dienst (brandweer) Officier van Dienst Geneeskundig (GGD) Politie Meldkamer Regionale Alarmcentrale (brandweer) Tankautospuit Wet Openbaarheid van Bestuur Waterongevallenwagen

81

Bijlage 7 Reconstructietabel Fase 1 en 2 Weerwaterongeval Almere, 3 september 2002 Toevoeging tussen rechte haakjes […] zijn gemaakt door het COT om te verduidelijken of te anonimiseren. Tijdstip

Bron

Gebeurtenis

Na 00:45 Omstreeks 00:50

PV Poolster Deel 2 PV Poolster Deel 2

• •

Opmerkingen/ Tegenstrijdigheden

Omwonenden horen hulpgeroep vanaf het Weerwater. Omwonenden begeven zich naar de waterkant.

Melding en alarmering hulpverleningsdiensten 00:53-01:01 uur 00.53 Transcriptie PMK • Centralist van de PMK ontvangt de eerste melding over hulpgeroep van of vóór het Weerwater. De centralist geeft aan dat men zo snel mogelijk ter plaatse komt. Tussen 00:53 Transcriptie PMK • Er volgen nog drie meldingen bij de PMK over hulpgeroep op en 00:56:09 het Weerwater.

00:56:09

Transcriptie RAC/CPA •

00:56:09


Tussen 00:56:09 en 00:58: 06 00:58:06


Er komen nog vier meldingen bij de RAC/CPA binnen over hulpgeroep op het Weerwater.


De RAC/CPA alarmeert de brandweer met de melding:

Eerste melding dat iemand in het Weerwater ligt komt binnen bij de RAC/CPA. De RAC/CPA geeft de bovengenoemde melding door aan de PMK. Daarbij meldt de centralist RAC/CPA dat de brandweer en een ambulance worden gestuurd.

•

Uit de transcripties blijkt niet dat er doormelding van de PMK aan de RAC/CPA is over de melding(en).

•

Deze gebeurtenis kan natuurlijk niet op hetzelfde tijdstip plaatsvinden als de vorige, zoals wordt vermeld in de transcriptie RAC/CPA.


PV Poolster Deel 3 PV Poolster Deel 3 00:59:00

•

Transcriptie RAC/CPA • PV Poolster Deel 3

“Persoon te water, mogelijk persoon te water, Weerwater ter hoogte van de flat “De Première”, Fellinilaan flat de “De Première”, precies daarachter, hulpgeroep vanaf het water.” Het brandweerpersoneel in de kazerne wordt gewekt door het kazerne-alarm. De RAC/CPA alarmeert de Officier van Dienst (OvD) van de brandweer.

Aanrijden en ter plaatse hulpverleningsdiensten 01:01 – 01:09 uur 01:01:35 RAC/CPA transcriptie • Brandweer rukt uit met de waterongevallenwagen (de 688) en PV Poolster Deel 3 het hulpverleningsvoertuig (de 673). PV Poolster Deel 3 • In de waterongevallenwagen (WOW) zijn aanwezig: de bevelvoerder, duiker 1, duiker 2, een opstapper en de chauffeur. In het hulpverleningsvoertuig (HV) zijn aanwezig: een chauffeur (tevens reserveduiker) en een opstapper. Twee leden van de C-ploeg blijven achter op de kazerne [de ladderwagenchauffeur en de chauffeur van de tankautospuit tevens duiker 3]. Vlak voor PV Poolster Deel 2 • Door omstanders wordt de eerste drenkeling uit het water 01:02 uur geholpen. 01:02 uur Ritregistratie eerste • De eerste ambulance (de 917) is ter plaatse. ambulance Transcriptie PMK

Voor 01:03:49 PV Poolster Deel 1 PV Poolster Deel 2

• •

•

Het genoemde tijdstip van 01:03:49 is als volgt vastgesteld: de melding van de politiefunctionaris in burger komt binnen bij de PMK vlak voordat er contact is tussen PMK en de RAC/CPA om 01:03:49, blijkens de transcriptie RAC/CPA.

De eerste politieauto (de 5020) is ter plaatse. Nadat de agenten horen dat er een tweede man in het water ligt, zetten zij de auto met de voorkant richt het water, zodat de

83


•

Vlak voor 01:03:49

Transcriptie PMK

01:03:49


01:03:49

Transcripties PMK en RAC/CPA Transcriptie PMK

Omstreeks 01:04 01:04:36

• •


01:04:41

Transcriptie RAC/CPA • PV Poolster Deel 2 •

01:04:41


01:06:37


Vanaf ten minste 01:01 tot uiterlijk 01:08:51 (duur: ongeveer 8

PV Poolster Deel 3

•

koplampen op het water schijnen. Een politiefunctionaris in burger meldt aan de PMK vanaf de plaats incident dat de eerste drenkeling heeft aangegeven dat er een tweede persoon op het Weerwater is, maar dat deze dood zou zijn. Een bewoner van de Fellinilaan meldt dat er mogelijk een tweede man betrokken is bij het incident en dat deze waarschijnlijk verdronken is. Politiemeldkamer neemt contact met RAC/CPA om door te geven dat er een tweede persoon betrokken is bij het incident. De Chef van Dienst (CvD) van de politie wordt geïnformeerd door de PMK. Deze begeeft zich ter plaatse. Via de mobilofoon wordt aan de bevelvoerder in de WOW nogmaals de melding gedaan dat er een tweede persoon betrokken is bij het ongeval, die mogelijk al onder water is verdwenen. Chauffeur van de eerste ambulance verzoekt ter plaatse aan de RAC/CPA om een tweede ambulance. De chauffeur meldt tevens aan de RAC/CPA dat 1 persoon op de kant is. De RAC/CPA vraagt aan de WOW of men de voorgaande melding [dat een persoon op de kant ligt] heeft meegekregen. Dit is niet het geval. De WOW bevindt zich dan waarschijnlijk op de Veluwedreef. Tweemaal roept de RAC/CPA de vrijwilligers van Almere-Stad op tot kazernering. Aanrijden van de brandweer Almere: via Veluwedreef, Hitchcocklaan en Fongerspad. Omdat de boottrailer niet geschikt is om bussluizen te passeren, kan een kortere route over de busbaan niet gevolgd worden. De bevelvoerder overweegt om de boot bij het ziekenhuis te water te laten. Hij besluit dat niet te doen, omdat hij eerst de situatie ter plaatse

•

Deze gebeurtenis kan onmogelijk op hetzelfde moment plaatsvinden als de voorgaande.

84


minuten)

• •

wil verkennen. Tijdens het aanrijden doen de duikers hun redvest aan, hangen zij duikfles en loodgordel om en zetten zij hun duikbril op. Ter plaatse worden de WOW en het HV op het fietspad neergezet.

Lokaliseren drenkeling door hulpverleningsdiensten 01:09 – 01.16 uur O1:08:51 Transcriptie RAC/CPA • De WOW meldt aan de RAC/CPA dat zij ter plaatse is. Ook het PV Poolster Deel 3 HV is dan ter plaatse. Vlak na PV Poolster Deel 2 • Ter plaatse neemt de opstapper WOW de benodigde • 01:08:51 PV Poolster Deel 3 duikspullen uit de WOW mee en begeeft zich met de duikers [met uitrusting] naar de waterkant. De opstapper zegt tegen de chauffeur WOW dat hij een seinlijn uit het voertuig moet pakken. Bij de waterkant staat een groepje omstanders. PV Poolster Deel 3 • De duikers vragen aan omstanders waar het slachtoffer zich bevindt. PV Poolster Deel 3 • De bevelvoerder geeft naar eigen zeggen de [algemene] • opdracht dat de boot te water moet. Aan deze opdracht wordt door de aanwezige brandweermensen geen gehoor gegeven.

Na 01:09 uur

PV Poolster Deel 1 PV Poolster Deel 3 PV Poolster Deel 2 Transcriptie PMK

• • •

Met meerdere lampen wordt door omstanders en hulpverleners het water afgezocht om het slachtoffer te lokaliseren. De bevelvoerder begeeft zich naar de eerste ambulance. De CvD politie arriveert ter plaatse. • •

Naar eigen zeggen begeeft de bevelvoerder zich eveneens naar de waterkant. Dit blijkt echter niet uit de verklaringen van de overige aanwezigen.

De andere aanwezige brandweermannen noemen deze (eerste) opdracht niet in hun verklaring.

Het is onduidelijk wanneer de CvD politie arriveert, omdat hij zich niet meldt bij de centrale. Uit zijn verklaring blijkt dat de CvD arriveert als de eerste ambulance vertrekt, dit is omstreeks 01:23 uur. De

85


ambulance kan echter ook op het punt staan om te vertrekken. 01:11:20


Vlak na 01:11:20

PV Poolster Deel 3

• • •

01:11:54

Transcriptie RAC/CPA • PV Poolster Deel 1 PV Poolster Deel 2 PV Poolster Deel 3 PV Poolster Deel 3

• • • • • • • •

Rond 01:15 uur

PV Poolster Deel 2 PV Poolster Deel 3 PV Poolster Deel 3

01:16:39


De OvD brandweer meldt aan de RAC/CPA dat hij ter plaatse is. Hij ziet dat de opstapper WOW met een lamp het water aan het afzoeken is en dat beide duikers aan de waterkant staan. De bevelvoerder staat bij de ambulance en probeert informatie in te winnen bij het slachtoffer dat zich in de ambulance bevindt, maar ontvangt geen zinnige informatie. De OvD voegt zich bij hem, gevolgd door de chauffeur WOW. Op de vraag van de chauffeur WOW wat er moet gebeuren, antwoordt de bevelvoerder dat de boot te water moet bij het bruggetje bij het Lumièrestrand. Melding van de chauffeur van de eerste ambulance waarin de tweede ambulance om spoed wordt gemaand. De chauffeur van het HV zet op verzoek van omstanders, duiker 2 en een politieagent de lichtmast van het HV op. De bevelvoerder loopt terug naar de walkant waar nog steeds met lampen gezocht wordt. De bevelvoerder ziet dat de lichtmast omhoog is van het HV. Daarop loopt de bevelvoerder naar de chauffeur HV en zegt dat alles ingepakt moet worden zodat de boot te water kan worden gelaten. De chauffeur HV laat daarop de mast zakken. Het slachtoffer wordt gespot. Het slachtoffer begint daarop weer te roepen. Er wordt een inschatting gemaakt van de afstand tussen de waterkant en het slachtoffer. Deze afstand wordt volgens de verklaringen geschat tussen de 150 en 200 meter. Bij de RAC/CPA komt de melding binnen dat de drenkeling is gelokaliseerd. Deze melding wordt even later doorgegeven aan de PMK.

86


Brandweerduikers te water Tussen 01:16 en 01:19 uur PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•


•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

Ritregistratie tweede ambulance PV Poolster Deel 2

•

01:19 uur

• •

Boot te water 01:16 - max. 01:35 uur PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

Duiker 2 besluit zijn duikspullen [duikfles, duikgordel en bril] af te hangen en zijn flippers aan te trekken, hierbij geholpen door de opstapper WOW (duikhelper). De bevelvoerder bevestigt dat beide duikers moeten afhangen en te water moeten gaan, maar wel met gebruik van een redvest en een seinlijn. Verschillende omstanders manen de duikers wederom om haast te maken en te gaan duiken. Duiker 2 zwemt op zijn buik richting slachtoffer. De opstapper WOW (duikhelper) constateert dat de lijn te kort is en de lijn wordt verlengd met een haspel die wordt aangereikt. Duiker 1 krijgt de opdracht van de bevelvoerder om achter duiker 2 aan te zwemmen. Duiker 1 gaat het water in en zwemt op zijn rug en volgt de haspel. De tweede ambulance arriveert om 01:19 uur en de inzittenden zien dat de twee duikers in het water liggen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de duikers voor dit tijdstip in het water zijn gegaan.

De chauffeur HV ziet duiker 1 afhangen en op eigen initiatief draait hij de lichtmast van de HV weer omhoog. De bevelvoerder constateert dat de lichtmast weer omhoog staat en laat op boze toon aan de chauffeur HV weten dat de lichtmast omlaag moet en dat hij de boot te water moet laten. De opstapper WOW vraagt aan de chauffeur WOW een haspel

87


• PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

• •

O1:19 uur

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•


•

PV Poolster Deel 3

• •

PV Poolster Deel 3

•

uit de wagen te halen, zodat de WOW de boot te water kan gaan laten. De chauffeur WOW haalt vervolgens een lijn van 75 meter. Deze lijn wordt door de opstapper HV naar de waterkant gebracht. Hierna krijgt de opstapper HV de opdracht van de chauffeur WOW om de beste route te bepalen via welke er naar het bruggetje kan worden gereden. De chauffeur WOW informeert de chauffeur HV dat de boot te water zal worden gelaten. De chauffeur WOW rijdt de WOW met boot met behulp van de aanwijzingen van de opstapper HV naar de brug. Bij het voorbijrijden van het HV vraagt de chauffeur HV via de portofoon aan de chauffeur WOW waar hij heen rijdt. Op de brug worden de spanbanden waarmee de boot vastzit op de trailer losgemaakt. De chauffeur HV rijdt het HV naar het bruggetje en rijdt achteruit het bruggetje op met behulp van aanwijzingen van de opstapper HV, zodat de kraan van het HV achter de trailer komt te staan. De tweede ambulance arriveert om 01:19 (zie hierboven) en de inzittenden zien geen voertuigen van de brandweer staan aan de waterkant [behalve de bus van de OvD brandweer]. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de beide voertuigen voor dit tijdstip zijn vertrokken naar de brug. De boot wordt over de brugleuning het water in getild. De chauffeur WOW bevindt zich in de boot. Tijdens het takelen komt de bevelvoerder aangerend en springt eveneens in de boot. De ketting staat te strak om de boot te kunnen loskoppelen en na een mislukte poging de kraan verder te laten zakken, wordt de haak met behulp van handgereedschap losgemaakt.

88


•

Vóór omstreeks 01:35 uur

PV Poolster Deel 2

•

Ondertussen wordt door de chauffeur WOW een poging gedaan om de motor van de boot te starten. Met behulp van een startkabel wordt de accu van de boot met de WOW verbonden. Hiertoe moet eerst de boot naar de brug worden getrokken, omdat de kabel te kort is. Vervolgens slaat de motor direct aan. De OvD heeft een overleg met de bevelvoerder, die op dat moment met de boot aanwezig is op de plek waar het slachtoffer voor het laatst gezien is.

Aanzwemmen duikers en drenkeling onder water (01.16 – 01.33 uur) 01:18:59 Transcriptie RAC/CPA • De OvD geeft door aan de RAC/CPA dat het slachtoffer nog lawaai maakt en dat de duiker(s) er heen gaat/gaan. • Het slachtoffer is dan dus nog niet onder water verdwenen. PV Poolster Deel 3 • De duikers zwemmen het laatste stuk met de seinlijn los omdat deze te kort is. De eerste duiker probeert contact te krijgen met de drenkeling en hoort deze (nogmaals) roepen: “het gaat niet meer”. Vóór 01:29 PV Poolster Deel 3 • Op een afstand van 15 tot 30 meter van het slachtoffer ziet de uur PV Poolster Deel 1 eerste duiker het slachtoffer onder water verdwijnen. PV Poolster Deel 2 01:28 PV Poolster Deel 2 • Een omstander belt om 01:28 uur met een vriend om te • vertellen dat het slachtoffer onder water is verdwenen.

01:33:48


De betrouwbaarheid van dit tijdstip kan in twijfel worden getrokken. Het bevestigt wel de inschatting dat het slachtoffer voor 01.29 uur onder water is verdwenen.

De PMK meldt aan de RAC/CPA dat hij enkele minuten eerder [volgens transcriptie PMK is dit 4 minuten eerder] van de chef van dienst heeft begrepen dat de drenkeling onder water is gegaan.

89


Activiteiten brandweer na ondergaan drenkeling 01.29 uur – 04.43 uur PV Poolster Deel 2 • De eerste duiker wordt gepasseerd door een witte kano die PV Poolster Deel 3 zich eveneens begeeft naar de plaats waar de drenkeling onder water verdween. PV Poolster Deel 2 • In de buurt van de plaats waar het slachtoffer onder water is PV Poolster Deel 3 gegaan zegt de jongen in de kano tegen de duiker dat hij iets ziet drijven. De duiker zwemt er heen en vindt een jas of een vest. PV Poolster Deel 2 • De eerste duiker zwemt naar de kano toe, gaat aan de kano PV Poolster Deel 3 hangen en praat met de jongen in de kano. De jongen blijkt de zoon van het slachtoffer te zijn. PV Poolster Deel 3 • Na ongeveer twee minuten komt de tweede duiker bij de kano. PV Poolster Deel 3 • Op de plaats waar de eerste duiker het slachtoffer onder heeft zien gaan proberen de duikers met hun zwemvliezen het slachtoffer te voelen. PV Poolster Deel 1 • Na enkele minuten komt de boot aanvaren met de PV Poolster Deel 2 bevelvoerder en de opstapper WOW. Er wordt overleg gevoerd PV Poolster Deel 3 met de duikers. PV Poolster Deel 3 • De bevelvoerder overlegd per portofoon met de OvD over “het • duiken”. De bevelvoerder verzoekt om duikers 3 en 4 gereed te maken en zegt dat hij met de boot de duikspullen komt ophalen [die aan de waterkant liggen]. PV Poolster Deel 3 01:40:28

•


PV Poolster Deel 3

•

Uit de verklaringen kan niet eenduidig worden opgemaakt of de bevelvoerder wil gaan zoeken met de boot of door te duiken, of allebei.

De boot vaart vervolgens nog vijf minuten rond op de locatie waar het slachtoffer voor het laatst gezien is. De OvD brengt een situatierapport uit aan de centrale waarin hij zegt dat het slachtoffer gelokaliseerd is maar onder water is verdwenen. Hierbij vermeldt de OvD dat er gedoken zal worden door in eerste instantie duikers 1 en 2, en waarschijnlijk later ook nog duikers 3 en 4. De kano wordt door een van de duikers naar de kant gestuurd.

90


•


•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

•

• PV Poolster Deel 3

•

De boot vaart naar de walkant om de duikspullen van duiker 1 en 2 te halen. Onderwijl blijven deze duikers achter op de plaats waar het slachtoffer voor het laatst is gezien om deze plek te markeren. De spullen van de duikers worden in de boot geladen.

•

De OvD tracht duiker 4 (chauffeur HV) per portofoon te bereiken maar die reageert niet. De bevelvoerder verneemt dat de OvD duiker 4 niet kan • bereiken en vaart van de walkant naar de brug om de duiker 4 (chauffeur HV) te vragen waarom deze niet bij zijn voertuig is, zodat de OvD contact met hem kan hebben. De boot botst hierbij tegen de stenen bij de walkant aan, waardoor de motor uitvalt. Deze wordt meteen weer gestart. De OvD heeft intussen de opstapper WOW naar de brug gestuurd in de chauffeur HV te waarschuwen en te helpen aankleden. De opstapper WOW rijdt met het busje van de OvD naar de brug, terwijl de boot weer wegvaart van de brug. De boot vaart dan voor de tweede maal naar de plaats van verdrinking, waar de duikers in de boot klimmen. De vermoedelijke plaats van de verdrinking wordt gemarkeerd met een opgeblazen redvest aan een anker. De boot zoekt met lamp [van de opstapper WOW] op de plaats van de verdrinking. Op de boot overleggen duikers, chauffeur WOW en de bevelvoerder of ze gaan duiken of dreggen. Vanwege de onoverzichtelijke situatie [slachtoffer is reeds geruime tijd onder water, locatie is niet geheel duidelijk] wordt door de bevelvoerder besloten om niet meer te gaan duiken. De OvD en de bevelvoerder overleggen nogmaals per • portofoon op een ander kanaal.

Hierbij gaat de eerste duiker er nog vanuit dat hij vast zit aan een lijn.

Duiker 4 (chauffeur HV) kan volgens zijn verklaring niet worden bereikt omdat hij aan het plassen is.

Het is onduidelijk wat precies tijdens dit overleg wordt besproken.

91


02:17:34

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

Transcriptie RAC/CPA • •

O2.39:23


Omstreeks 02:50 uur 02:55:07

PV Poolster Deel 3

03:03:28


03:07:40 03:14:58

Transcriptie RAC/CPA • Transcriptie RAC/CPA • PV Poolster Deel 3

Omstreek 03:15 uur

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

•


De bevelvoerder besluit om naar de brug te varen om de verlichtingsset [twee halogeen lampen, een aggregaat en een statief] en dreggen op te halen. Bij de brug wordt het aanwezige licht op de boot gebouwd. De twee duikers verlaten de boot even. Er wordt extra brandstof voor de aggregaat ingeladen. Beide duikers, de bevelvoerder en de chauffeur WOW stappen weer in de boot en varen terug naar de gemarkeerde plaats om te gaan dreggen. Deze eerste dregactie duurt ongeveer vijf kwartier. De OvD brengt een situatierapport uit aan de RAC/CPA en zegt dat er wordt gezocht met een dreg en twee duikers. De OvD verzoekt de centralist RAC/CPA om vrijwilligers met koffie naar het Weerwater te sturen. De RAC/CPA ontvangt de melding dat ‘de 83’ is uitgerukt met koffie. De bevelvoerder verzoekt de OvD per portofoon om aflossing voor de duikers te regelen. De OvD verzoekt de centralist om ter aflossing de ladderwagen met de twee overige leden van de C-ploeg naar het Weerwater te sturen. De OvD neemt nogmaals contact op met de centrale en vraagt of de ladderwagen al weg is. De OvD verzoekt de centralist om de ladderwagen brandstof te laten meenemen voor het aggregaat en de boot. De ladderwagen (de 51) rukt uit. De ladderwagen meldt zich ter plaatse. De inzittenden spreken kort met de OvD en inzittenden maken zich klaar om het dreggen over te nemen van hun collega’s. De boot vaart rond terug naar de brug om de duikers op te halen. De inzittenden stappen allen uit de boot. De duikers uit de ladderwagen stappen in hun overlevingspak

92


Omstreeks 03:50 uur 03:52:37 03:58:42

PV Poolster Deel 3

•

PV Poolster Deel 3

•

Transcriptie RAC/CPA • Transcriptie RAC/CPA • PV Poolster Deel 3

•

04:31:24


04:43:45


in de boot, de opstapper WOW gaat mee als bestuurder van de boot. Duiker 4 blijft met de anderen achter op de brug. Bij de brug wordt door de C-ploeg nagepraat over de inzet. Bij de HV wordt overlegd dat de twee duikers met de ladderwagen teruggaan naar de kazerne. De moto van de boot stopt, waarna de opvarenden deze niet meer aan de praat krijgen. De ladderwagen (de 51) meldt zich terug bij de kazerne. De OvD meldt aan de centrale dat er wordt gestopt met dreggen, omdat de boot is uitgevallen en de opvarenden terugpeddelen naar de brug. De boot wordt met behulp van het HV uit het water getakeld. Dan blijkt dat er water uit de boot komt lopen. De centralist ontvangt de melding dat alle voertuigen teruggaan naar de kazerne. De RAC/CPA overlegt met de centralist PMK over de inzet bij de zoekactie van de komende ochtend.

Activiteiten GGD/ambulancedienst na ondergaan drenkeling 01:19-03:30 uur 01:18:59 Transcriptie RAC/CPA • De RAC/CPA belt met de Officier van Dienst van de GGD (OvD-G) om deze op de hoogte te stellen van de situatie op het Weerwater [één drenkeling reeds snel op de kant, ander gelokaliseerd]. De OvD-G vraagt of ze het tweede slachtoffer al hebben. De centralist antwoordt dat de brandweer het slachtoffer uit het water gaat halen. De OvD-G besluit daarop niet ter plaatse te gaan. 01:23 Ritregistratie eerste • De eerste ambulance vertrekt naar het Flevo ziekenhuis met ambulance de man die uit het water heeft kunnen komen. 01:28

PV Poolster Deel 2

•

Een omstander belt om 01:28 met een vriend om te vertellen

•

•

Op dit moment is nog niet duidelijk of het andere slachtoffer onder water is verdwenen. De betrouwbaarheid van dit

93


dat het slachtoffer onder water is verdwenen.

tijdstip kan in twijfel worden getrokken. Het bevestigt wel de inschatting dat het slachtoffer vóór 01.29 onder water is verdwenen.

01:33:48


01:35 uur

PV Poolster Deel 2

•

01:37 uur

Ritregistratie eerste ambulance

•

De eerste ambulance is op dit moment weer terug op de plaats • van het ongeval. Deze terugkomst is op verzoek van de tweede ambulance, omdat men rekening houdt met een reanimatie van de drenkeling.

Omstreeks 2:00 uur

PV Poolster Deel 2

•

PV Poolster Deel 2 PV Poolster Deel 3

•

Overleg met de OvD. De OvD besluit om de eerste ambulance bij het bruggetje neer te zetten [wanneer de drenkeling zou worden gevonden zou deze naar het bruggetje worden gebracht omdat de boot daar beter kan aanleggen] en om de tweede ambulance aan de waterkant te laten staan. Er is een motorkapoverleg of informeel CTPI waarin het • ambulancepersoneel van beide ambulances met de OvD van de brandweer en de CvD van de politie overlegt. •

De PMK meldt aan de RAC/CPA dat hij enkele minuten eerder [volgens transcriptie PMK is dit 4 minuten eerder] van de chef van dienst heeft begrepen dat de drenkeling onder water is gegaan. Op dit moment is voor de bemanning van de tweede ambulance duidelijk dat het slachtoffer onder water is verdwenen.

•

Voor het ambulancepersoneel is dit tijdstip van belang omdat nu het gouden uur begint, waarin het leven van een drenkeling eventueel nog gered kan worden. In tegenspraak met de ritregistratie verklaren beide leden van de ambulancebemanning dat de ambulance om 01:45 op de plaats van het ongeval terugkeert.

Onduidelijks is of deze gebeurtenis samenvalt met de vorige. Niet alle aanwezigen benoemen deze samenkomst als een

94


‘motorkapoverleg’ of een ‘informeel CTPI’. 02:35 uur


02:59 uur


•

PV Poolster Deel 1

•

PV Poolster Deel 1

•

Transcriptie PMK

•

Omstreeks 03:30 uur

•

De eerste ambulance meldt aan de centrale dat beide ambulances overwegen om weg te gaan. Er is geen andere ambulancerit nodig. De eerste ambulance besluit daarop naar de brug te gaan, om daar met betrokkenen nog even koffie te drinken. De tweede ambulance vertrekt vanaf de plaats van het ongeval. De eerste ambulance vertrekt vanaf de plaats van het ongeval.

Omstanders

Omstreeks 03:00 uur 03:40 uur

Einde eerste zoekactie Omstreeks PV Poolster Deel 3 4:00 uur 04:30 uur PV Poolster Deel 1 PV Poolster Deel 3

• •

De politie vraagt aan de familie van de drenkeling of zij mee willen gaan naar het politiebureau om daar af te wachten of de drenkeling nog wordt gevonden. Er arriveert iemand van slachtofferhulp. Zij neemt de familie en wat omstanders mee naar het huis van de familie. De Chef van Dienst van de politie meldt aan de PMK dat de familie en een aantal omstanders naar het huis van de familie zijn gegaan.

De zoekactie van de brandweer naar de drenkeling wordt gestaakt (zie hierboven). De brandweer rukt in. Na overleg tussen de politie en brandweer wordt besloten om de zoekactie naar de drenkeling om 09.00 uur te hervatten.

95


Bijlage 9 Tabel tijdstippen

duikactie bootactie slachtoffer

Duur van acties brandweer bij Weerwaterongeval

34

8

8

6

8

8

6

0

20

60

12

3

5

10

1 8

5

7

34

8

5

7

34

5 40

60

80

100

minuten (bij benadering) Duur Duur Duur Duur Duur Duur Duur Duur

tussen melding en slachtoffer onder water tussen eerste melding en uitruk brandweer van het lokaliseren van het slachtoffer tussen lokaliseren en boot te water van starten boot boottocht van brug naar ongevalslocatie boottocht naar walkant en brug overleg en markeren, terugtocht naar brug

Gouden uur Rit van de brandweer naar ongevalslocatie Duur tussen lokaliseren en duikers te water Duur van zwemmen duikers Duur duikers aan kano en rondzwemmen Duur overleg en zoeken Duur dobberen duikers om plek te markeren Dreggen tijdens het gouden uur

97

Evaluatie Weerwaterongeval Almere

Recommend Documents