Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor. CMV en Toxoplasmose serologie

Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie

Woord vooraf Voor u ligt het resultaat van mijn studieopdracht voor het behalen van het diploma professionele bachelor in de biomedische laboratoriumtechnologie – afstudeerrichting medische laboratoriumtechnologie. Deze werd gevolgd in de Hogeschool West-Vlaanderen, departement Simon Stevin te Brugge. Graag zou ik bij het beëindigen van mijn studies alle personen willen bedanken die mij geholpen hebben om dit eindwerk te brengen tot wat het nu geworden is. In het bijzonder dank aan mijn promotor Dr. W. Vandewal, die mij tijdens het schrijven van het eindwerk heeft bijgestaan en aan mijn begeleidster Kaat Van Oostveldt, docent aan de Hogeschool West-Vlaanderen – departement Simon Stevin, voor haar hulp. Tevens een woordje van dank aan alle docenten die mij gedurende de ganse opleiding bijgestaan hebben en in het bijzondere Dr. N.Kellner. Ook zou ik alle collega’s laboranten van het AZ Sint-Lucas Brugge eventjes in de bloemetjes willen zetten voor de fijne sfeer waarin ik mocht werken. Voor hun raad waar nodig en hun uitleg over de verschillende facetten van het laboratorium. Tenslotte bedank ik mijn ouders voor de mogelijkheid die ze mij gegeven hebben om deze studies te kunnen volmaken. En ook wil ik mijn broer en vrienden bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende deze drie jaar.

1


Samenvatting Cytomegalovirus (CMV) en Toxoplasmose-infecties zijn twee belangrijke oorzaken van congenitale infecties. Deze infecties zijn meestal te wijten aan een primaire maternale infectie. De gevolgen van de congenitale infectie worden in hoge mate bepaald door het tijdstip waarop de maternale besmetting optrad. Er is een duidelijke toename van transmissie later in de zwangerschap. De gevolgen zijn echter het grootst tijdens het eerste trimester. Ook is het zo dat bij een secundaire infectie het transmissierisico beduidend lager ligt. Een snelle en accurate diagnose is dus van groot belang. Het al dan niet aanwezig zijn van een CMV of Toxoplasmose-infectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Een positieve IgMbepaling is echter niet altijd indicatief voor een recente infectie. In sommige gevallen kan vele maanden na de initiële infectie IgM nog aantoonbaar blijven. Bij twijfel kan er dan beroep gedaan worden op de IgG-aviditeitstest. De IgG-aviditeitstest is nog geen routinebepaling, maar wordt gebruikt als complementaire test om de aanvang van infectie te bepalen. De aviditeit is een maat voor de sterkte waarmee de IgG antistoffen aan het antigen binden: bij een recente infectie is deze bindingsaffiniteit beperkt (lage aviditeit), naarmate de infectie evolueert en de antistoffen verder matureren, zal deze bindingssterkte toenemen (hoge aviditeit). Een enzym immunoassay IgG wordt met de normale routineprocedure gemeten met de MiniVidas® van BioMérieux. Op hetzelfde moment doet men een tweede test, maar met toevoeging van ureum dat de zwakke antigen-antilichaambindingen verbreekt. De verhouding van de twee resultaten geeft aan hoe sterk de binding van het IgG aan het antigen is. Een hogere aviditeit wordt teruggevonden bij een oudere infectie. Bij alle Toxoplasmose- en CMV IgM positieve patiënten werd de aviditeit nagegaan met de MiniVidas® om zo een betere bepaling te kunnen doen van het tijdstip van aanvang van de infectie. Er werd telkens ook een controlegroep ingevoerd van patiënten die IgM negatief maar wel IgG positief zijn. Hiervan werd onderzocht of we altijd een hoge aviditeit bekomen. Dit was effectief altijd het geval. Bepaalde stalen werden voorheen opgezonden 2


naar het ULB Brussel of UZ Brussel ter confirmatie. Wij bekwamen nadien telkens een aviditeit gelijklopend met de bevestiging van de confirmatie. De Toxo IgG aviditeitstest van BioMérieux heeft een duidelijke meerwaarde om de aanvang van infectie te bepalen bij zwangere vrouwen en zal dus ook in de routine gebruikt worden in het AZ Sint-Lucas Brugge. Opmerkelijk bij de CMV IgG-aviditeitsbepaling is de grote groep patiënten die een intermediaire aviditeit vertoont. Bij een intermediaire aviditeit kan een recente infectie niet uitgesloten worden. Eventueel kan de cut-off waarde van 0,800 verlaagd worden zodat de grote intermediaire groep (0,200-0,008) wat kleiner wordt. Maar dat heeft wel een klein negatief effect op de specificiteit. Sommige gynaecologen hanteren reeds zelf een lagere cut-off om het onderscheid te maken tussen een recente of oude infectie, hoewel hier geen wetenschappelijk evidentie voor bestaat. Het gebruik van de CMV Vidas-kit zou over een langere periode moeten geëvalueerd worden om tot een algemeen besluit te kunnen komen. Bijhorend kan er ook nagegaan worden hoe de baby’s van besmette moeders er aan toe zijn. Het is erg belangrijk om meteen na de geboorte de besmette baby’s te herkennen zodat de kinderen snel en doeltreffend behandeld en opgevolgd kunnen worden. Aan de hand van deze verdere evaluatie zouden we kunnen proberen de cut-off waarde van de CMV-aviditeit naar beneden te halen.

3


Lijst met afkortingen en symbolen µl

Microliter

CMV

Cytomegalovirus

DNA

Desoxyribonucleïnezuur

EIA

Enzym-immunoassay

ELFA

Enzyme Linked Fluorescent Immuno Assay

ELISA

Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay.

Ig

Immunoglobuline

ISAGA

Immunosorbent agglutination assay

IU

Internationale Eenheid

ml

Milliliter

MLE-kaart

Master Lot Entry

NKO

Neus-keel-oor

nm

Nanometer

PCR

Polymerase Chain Reaction

RFV

Relative Fluorescence Value

RIA

Radio Immunologic Array

SPR

Solid Phase Receptacle

T

Toxoplasma

4


Verklarende woordenlijst In de baarmoeder bevindt zich rond het vruchtwater een Amnioncellen

vruchtzak. Deze vruchtzak bestaat uit een dun vlies, het amnion.

Anti-nucleaire antistoffen Auto-antistoffen Capside

Antistoffen gericht tegen onderdelen van de eigen celkern. Antistoffen die zich richten tegen eigen lichaamscellen- of stoffen Eiwitmantel, is het omhulsel van een virus. Elk capside bestaat uit subeenheden, de capsomeren. De

Capsomeren

rangschikking van de capsomeren bepaalt de vorm van het virus

Cerebrospinaal vocht

Het vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omgeeft

Cervicaal

Met betrekking tot de hals en de nek Een inwendige ontsteking in het achterste gedeelte van

Chorioretinitis

het oog waarbij vooral het vaatvlies en het netvlies betrokken zijn

Congenitaal

Aangeboren

Convulsies

Oncontroleerbare samentrekkingen van de spieren.

Dysmaturiteit

Een te laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur. ELISA is een immunochemische reactie en alle immuno-

ELISA

chemische bepalingen zijn gebaseerd op hetzelfde principe, de specifieke binding tussen antigen en antistof

Encefalitis

Ontsteking van hersenweefsel

Epitoop

Een deel van een macromolecuul welke herkend kan 5


worden door antilichamen. Hepatosplenomegalie

Combinatie van lever- en miltvergroting

Hydrocefalie

Abnormale hoeveelheid hersenvocht binnen de schedel

Icosahedraal

Twintigvlak

Immunocompetent

Bekwaam om een immune reactie te ontwikkelen Het percentage van het aantal nieuwe gevallen van een

Incidentie

bepaalde ziekte in een gemeenschap gedurende een omschreven periode

Intracerebrale calcificaties

Kalkafzetting in de hersenen

Lymfadenopathieën

Aandoening van de lymfeklieren

Microcefalie

Abnormale kleinheid van de hersenschedel

Micro-ofthalmie

Aangeboren kleinheid van de oogbol

Myocarditis

Ontsteking van de hartspier.

Neonataal

Met betrekking tot de eerste weken na de geboorte

Optische atrofie

Aantasting van de achter de oogbol gelegen oogzenuw

Parasitose

Ziekte die door een parasiet wordt veroorzaakt

Petechieën

Kleine rode vlekjes op de huid

Prevalentie

Het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking

Protozoa

Eéncellig dierlijk organisme

Rash

Roodheid van de huid

Recrudescentie

Het opnieuw optreden van de ziekteverschijnselen

Seronegatief

Afwezigheid van antistoffen in het serum

Seroprevalentie

Aantal personen in een bevolking die positief zijn voor een 6


specifieke ziekte gebaseerd op serologie. Sporulatie

Sporenvorming

Subklinisch

Nog niet waarneembaar

Suboccipitaal

Onder het achterhoofd Een situatie waarin het effect van een samenwerking gro-

Synergetisch effect

ter is dan elk van de samenwerkende partijen afzonderlijk zou kunnen bereiken.

Trombocytopenie

Te weinig bloedplaatjes in het bloed

Ventriculomegalie

Ophoping van vocht in hersenkamers

Virulentie

Het ziekteverwekkende vermogen van een microorganisme

7


Lijst van tabellen en figuren Figuur 2-1: Cyclus van de toxoplasmosebesmetting ......................................................... 14 Figuur 2-2: Pasgeborene met hydrocefalie veroorzaakt door congenitale toxoplasmose . 18 Figuur 2-3: Cyste in spierweefsel ...................................................................................... 19 Figuur 2-4: Antilichaam-kinetiek gedurende een toxoplasmose-infectie. .......................... 21 Figuur 2-5: Humaan Cytomegalovirus ............................................................................... 25 Figuur 2-6: Congenitale CMV infectie ................................................................................ 29 Figuur 2-7: Histologisch aantonen van CMV door 'owl-eyes-insluitingen' in longweefsel . 30 Figuur 3-1: Dual reagensstrip TXGA bestaande uit referentie- en teststrip ....................... 35 Figuur 3-2: Opbouw van een reagensstrip ........................................................................ 36 Figuur 3-3: MiniVIDAS® .................................................................................................... 37 Figuur 3-4: Reagensstrip en SPR ...................................................................................... 37 Figuur 3-5: ELFA-techniek ................................................................................................. 39 Figuur 3-6: Strip-compartiment

...................................................................................... 41

Figuur 3-7: SPR-blok ......................................................................................................... 41 Figuur 3-8: Strip waarbij welletje 4 moet vervangen worden door Urea-buffer .................. 42 Figuur 4-1: Samenvatting aviditeitsbepaling ...................................................................... 43 Figuur 4-2: Gegevens masterlot ........................................................................................ 45

Tabel 2-1: Epidemiologie van toxoplasmose in België ...................................................... 15 Tabel 2-2: Transmissie tijdens de zwangerschap.............................................................. 26 Tabel 4-1: Vidas Toxoplasmose IgG bepaling ................................................................... 44 Tabel 4-2: Vidas Toxoplasmose IgM bepaling................................................................... 44 8


Tabel 4-3: Vidas Toxoplasmose Aviditeit........................................................................... 45 Tabel 4-4: Overzichtstabel resultaten Toxoplasmose-aviditeit .......................................... 46 Tabel 4-5: Resultaten Toxoplasmose-aviditeit groep A ..................................................... 46 Tabel 4-6: Stalen opgestuurd voor confirmatie .................................................................. 48 Tabel 4-7: Toxoplasmose-aviditeit - voorbeelden van opeenvolgende stalen ................... 49 Tabel 4-8: resultaten Toxoplasmose-aviditeit bij groep B .................................................. 49 Tabel 4-9: Vidas CMV IgG bepaling .................................................................................. 50 Tabel 4-10: Vidas CMV IgM bepaling ................................................................................ 51 Tabel 4-11: Vidas CMV aviditeit ........................................................................................ 51 Tabel 4-12: Overzichtstabel resultaten CMV-aviditeit........................................................ 52 Tabel 4-13: Resultaten CMV-aviditeit bij groep A .............................................................. 52 Tabel 4-14: Voorbeelden van resultaten patiënten gynaecologie...................................... 53 Tabel 4-15: Stalen opgestuurd voor confirmatie ................................................................ 53 Tabel 4-16: Voorbeelden van resultaten patiënten Nefrologie .......................................... 54 Tabel 4-17: Resultaten aviditeit groep B............................................................................ 55

9


Inhoudsopgave Woord vooraf

1

Samenvatting

2

Lijst met afkortingen en symbolen

4

Verklarende woordenlijst

5

Lijst van tabellen en figuren

8

Inhoudsopgave

10

1

Inleiding, situatieschets en probleemstelling

12

2

Literatuurstudie

13

2.1

Toxoplasma gondii

13

2.1.1

Levenscyclus

13

2.1.2

Epidemiologie

15

2.1.3

Transmissie

15

2.1.4

Klinisch verloop

16

2.1.5

Toxoplasmose en zwangerschap

17

2.1.6

Diagnose

19

2.1.7

Therapie

23

2.2

Cytomegalovirus

25

2.2.1

Virusclassificatie

25

2.2.2

Epidemiologie

26

2.2.3

Transmissie

27

2.2.4

Klinisch verloop

28

2.2.5

Cytomegalovirus en zwangerschap

28

2.2.6

Diagnose

30

2.2.7

Therapie

31

3

Materiaal en methode

33

3.1

Materiaal en reagentia

33

3.1.1

Materiaal

33 10


3.1.2

Reagentia Toxoplasmose

33

3.1.3

Reagentia Cytomegalovirus

35

3.2

Methoden

37

3.2.1

MiniVidas® van bioMérieux

37

3.2.2

Methoden Toxoplasmose

40

3.2.3

Methoden Cytomegalovirus

41

4

Resultaten

43

4.1

Toxoplasmose

43

4.2

Cytomegalovirus

50

5

Discussie

56

5.1

Toxoplasmose

56

5.2

Cytomegalovirus

58

6

Conclusie

61

6.1

Toxoplasmose

61

6.2

Cytomegalovirus

62

Literatuurlijst

64

Bijlagen

67

Bijlage 1 – patiëntengegevens Toxoplasmose-aviditeit

67

Bijlage 2 – patiëntengegevens Cytomegalovirus-aviditeit

70

Colofon Voor akkoord verklaring

75

11

Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie

1

Inleiding, situatieschets en probleemstelling

Cytomegalovirus en Toxoplasmose-infecties zijn twee belangrijke oorzaken van congenitale infecties. Deze infecties zijn meestal te wijten aan een primaire maternale infectie. De gevolgen van de congenitale infectie worden in hoge mate bepaald door het tijdstip waarop de maternale besmetting optrad. Er is een duidelijke toename van transmissie later in de zwangerschap. De gevolgen zijn echter het grootst tijdens het eerste trimester. Ook is het zo dat bij een secundaire infectie het transmissierisico beduidend lager ligt. Een snelle en accurate diagnose is dus van groot belang. Het al dan niet aanwezig zijn van een CMV of Toxoplasmose-infectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Een positieve IgMbepaling is echter niet altijd indicatief voor een recente infectie. In sommige gevallen kan vele maanden na de initiële infectie IgM nog aantoonbaar blijven. Bij twijfel kan er dan beroep gedaan worden op de IgG-aviditeitstest. De IgG-aviditeittest is geen routinebepaling, maar wordt gebruikt als complementaire test om de aanvang van infectie te bepalen. De aviditeit is de som van de totale sterkte van de binding tussen het antigeen en het antilichaam. Dus bij binding van meerdere bindingsplaatsen van een antistofmolecuul aan meerdere identieke epitopen op het antigeen spreekt men van aviditeit. Deze aviditeitstest is gebaseerd op het feit dat na primaire infectie het antilichaam respons rijpt van lage naar hoge aviditeit over een periode van enkele weken tot enkele maanden. Een hoge aviditeit in het eerste trimester van de zwangerschap wijst op een niet-recente infectie. Het vinden van een lage aviditeit bij een IgM-positieve zwangere vrouw kan de diagnose van een recente CMV besmetting verbeteren en een betere voorspellende waarde met betrekking tot foetale besmetting hebben. De doelstelling van deze thesis is het verbeteren van de CMV en Toxoplasmosescreening bij zwangeren dit met behulp van de aviditeitstest. Deze test werd uitgevoerd in het AZ Sint-Lucas Brugge, afdeling bacteriologie onder leiding van Dr. Vandewal. Bij alle toxoplasmose en CMV-IgM positieve patiënten werd de aviditeit nagegaan om zo een betere bepaling te kunnen doen van het tijdstip van aanvang van de infectie. Bij een positieve evaluatie zal deze test in de routine gebruikt worden. 12


2

Literatuurstudie

2.1

Toxoplasma gondii

Toxoplasmose is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door de parasiet Toxoplasma gondii. Deze parasiet komt wereldwijd voor, vooral in warme en vochtige gebieden is de prevalentie hoog. Één derde van de wereldpopulatie is geïnfecteerd door deze parasiet. Het is een obligaat intracellulair levende protozoa die de meeste warmbloedige diersoorten infecteert, alsook de mens. (10,15,22,27) 2.1.1

Levenscyclus

De ontwikkelingscyclus van T. gondii kent verschillende stadia: tijdens het eerste stadium komen ze voor als beweeglijke tachyzoïeten (trofozoïeten). Deze kunnen zich zeer snel vermenigvuldigen en vernietigen geïnfecteerde cellen tijdens een acute infectie. Tachyzoïeten zijn dus obligaat intracellulair, maar er bestaat geen voorkeur voor een celtype of een orgaansysteem. Tijdens het tweede stadium vindt men ze terug onder de vorm van bradyzoïeten, deze bevinden zich in de weefselcysten. Deze bradyzoïeten worden gekenmerkt door een zeer trage delingssnelheid en vindt men in het lichaam tijdens de rustfase van de parasitose. De cysten kunnen jarenlang overleven en zijn infectieus voor wie ze consumeert. Als derde stadium zijn er de sporozoïeten, die zich in de oöcysten bevinden. Oöcysten zijn omkapselde vormen van T.gondii die bijzonder resistent zijn aan zeer uiteenlopende omgevingsomstandigheden. Dit garandeert een lange overleving van de parasiet buiten de gastheer. (15,22,31,32) Katachtige zijn de enige gekende eindgastheren waar de seksuele stadia van T.gondii kan waargenomen worden. Dat wil zeggen dat enkel in deze dieren een volledige levenscyclus kan doorlopen worden met vorming van tachyzoïeten, weefselcysten met bradyzoïeten en oöcysten. De mens, diverse zoogdieren en vogels functioneren als tussengastheer. Een tussengastheer is drager van de parasiet maar er kunnen geen oöcysten aangemaakt worden. Er kunnen wel weefselcysten met bradyzoïeten ontstaan. (15,22)

13


De parasiet kan afwisselend overgaan van een geslachtelijke voortplanting in de eindgastheer naar een ongeslachtelijke voortplanting in de tussengastheer. (27) Bij de kat kan zowel een geslachtelijke als een niet-geslachtelijke cyclus optreden. De geslachtelijke cyclus bij de kat begint door orale besmetting met infectieuze oöcysten die onder andere voorkomen in gecontamineerd water of door inname van weefselcysten uit een tussengastheer (bv muis). (19) In de dunne darm van de katachtige gebeurt eerst de ongeslachtelijke cyclus, gevolgd door de seksuele reproductie van de parasiet waarbij oöcysten gevormd worden, die ze dan uitscheiden via hun faeces. Het duurt 1 tot 5 dagen na de excretie vooraleer de nietinfectieuze oöcyst sporuleert en besmettelijk wordt voor zowel de tussengastheer als voor de eindgastheer. (22,27) Ongeslachtelijke vermenigvuldiging kan optreden bij zowel de kat als bij een tussengastheer, zoals de mens. Na orale besmetting penetreren oöcysten of uit weefselcysten vrijkomende bradyzoïeten doorheen de darmwand. Er vormen zich halvemaanvormige tachyzoïeten (7-9mm), die zich snel vermenigvuldigen in allerlei soorten kernhoudende cellen. Hierbij vindt ook hematogene verspreiding plaats. De cyclus van de toxoplasmosebesmetting vindt men terug op figuur 2-1. (19)

Figuur 2-1: Cyclus van de toxoplasmosebesmetting (2)

14


2.1.2

Epidemiologie

De seroprevalentie van T.gondii bedraagt ongeveer 50% in België (tabel 2-1). In de Scandinavische landen, Groot-Brittannië, de Verenigde Staten en Canada bedraagt de seroprevalentie slechts 10 tot 15%. Mogelijke redenen voor deze lagere prevalentie zijn andere culinaire gewoonten. De frequentie van maternale seroconversie bedraagt 6 tot 8 per 1.000 zwangerschappen. Het globale risico van foetale T.gondii-transmissie bedraagt 2030%. Dit neemt sterk toe bij stijgende zwangerschapsleeftijd. Een acute maternale T.gondii-primo-infectie gedurende de eerste 5 weken na de bevruchting geeft zeer zelden aanleiding tot aangeboren toxoplasmose (<1%). De transmissie bedraagt 60% tijdens het derde trimester, waardoor de kans op foetale besmetting zeer groot is. De incidentie van congenitale toxoplasmose bedraagt in België 5 tot 10 per 10.000 geboorten. (29) Tabel 2-1: Epidemiologie van toxoplasmose in België (29) Seroprevalentie voor Toxoplasma gondii

± 50%

Frequentie van maternale seroconversie

6 tot 8 per 1.000 zwangerschappen <1%

Foetale T.gondii-transmissierisico

10-15%

>60%

Eerste 5 weken Incidentie congenitale toxoplasmose 2.1.3

Trimester 1 Trimester 3 5-10 per 10.000 geboorten

Transmissie

De transmissie van de parasiet naar de mens kan op verschillende manieren plaatsvinden. Het eten van ongewassen groenten en fruit of onvoldoende gebakken vlees (hoofdzakelijk niet-diepgevroren schapenvlees) dat oöcysten of weefselcysten bevat, is de belangrijkste T.gondii-infectiebron. Contact met aarde besmet door oöcysten, die door geïnfecteerde katten met faeces uitgescheiden worden, vormt de tweede belangrijkste bron. Rechtstreeks contact met katten is daarentegen niet erg voor wat betreft het overbrengen van de infectie. (15,22,29) Katten scheiden bij een T.gondii-primo-infectie tot 106 oöcysten per dag uit gedurende hoogstens twee weken. De grootste hoeveelheid oöcysten worden uitgescheiden door jonge katten die hun primaire infectie doormaken. Deze oöcysten, die besmettelijk worden 15


24uur na excretie, kunnen tot 1 jaar overleven in het “extern milieu” (aarde, oppervlaktewater). Besmette groenten en fruit zijn dus het echte ‘reservoir’ voor een potentiële T.gondii-infectie, naast de consumptie van genoemd rauw vlees. (19,29) Uiteraard kan er ook transplacentale transmissie (verticale transmissie) plaatsvinden. Dit kan leiden tot congenitale toxoplasmosis bij de foetus. Ook kan de overdracht gebeuren door orgaantransplantatie of bloedtransfusie. (22,32) 2.1.4

Klinisch verloop

De twee belangrijkste transmissieroutes van Toxoplasma gondii bij mensen is dus oraal en congenitaal. Bij inname van infectieuze (gesporuleerde) oöcysten komen de sporozoïeten in de darm vrij, penetreren doorheen de warmwand en prolifereren intracellulair. De sporozoieten vormen zich dan om naar tachyzoïeten. Bij inname van vlees dat weefselcysten bevat, zullen de bradyzoiëten in het darmlumen zich ook omvormen tot tachyzoïeten die een acute infectie veroorzaken zoals bij de inname van besmette oöcysten. Het immuunsysteem van de gastheer zorgt ervoor dat tachyzoïeten zich dan transformeren in bradyzoiëten en weefselcysten. Deze cysten komen het meest voor in skeletspieren, myocard en de hersenen. Recrudescentie kan voorkomen wanneer de gastheer immunogesuppreseerd is en de weefselcyste barst zodat de parasieten vrijgegeven worden. Bij congenitale transmissie gaan tachyzoïeten vanuit de maternale bloedcirculatie (acute infectie) transplacentair over naar de foetus. De kans op transmissie naar het kind is groter tijdens het laatste trimester van de zwangerschap, maar transmissie tijdens het eerste trimester brengt grotere consequenties met zich mee. Een spontane abortus, een doodgeboorte of een premature geboorte kan het gevolg zijn. (3,22,32) Toxoplasmose kan in vier groepen worden gecategoriseerd: verworven in de immunocompetente patiënt; verworven of gereactiveerd in de immunodeficiënte patiënt; congenitaal; oculair. 16


Een verworven toxoplasmose-infectie in immunocompetente individuen is over het algemeen een niet-symptomatische besmetting. Eventuele tekenen van infectie zijn weinig specifiek en sterk uiteen lopend: moeheid, lusteloosheid, eventueel wat koorts. Bij een minderheid van de patiënten (10 tot 20%) leidt een infectie tot lymfadenitis, vooral cervicaal en suboccipitaal. Er zijn vergrote lymfeklieren aanwezig, evenals spierpijn, lever- en miltvergroting. (15,22,27,32) Toxoplasmose bij immunodeficiënte patiënten kan toe te schrijven zijn aan een onlangs verworven of gereactiveerde latente besmetting. Nadat de immuniteit van de gastheer op gang gekomen is, worden de parasieten in een rustfase gedwongen, de weefselcysten. Als de weefselcysten ontstaan, spreekt men van de chronische of latente fase van de infectie. Een latent aanwezige infectie kan worden gereactiveerd als het immuunsysteem van de gastheer een immuunsuppressie ondergaat (aidspatiënten of na een langdurige therapie met corticosteroïden). Er kan dan een ernstig ziektebeeld ontstaan zoals encefalitis, pneumonie, myocarditis of hepatitis. Bij aidspatiënten grijpt de infectie vaak aan op het centrale zenuwstelsel met meestal een fatale afloop. Ook aantasting van de hersenen (hersenabcessen) ziet men vooral bij aidspatiënten. Regelmatig worden bij transplantpatiënten ook ernstige infecties gediagnosticeerd. (22,27,32) Congenitale toxoplasmose vloeit voort uit een acute primaire besmetting die door de moeder tijdens zwangerschap wordt verworven. De incidentie en de ernst van congenitale toxoplasmose variëren met het trimester waarin de besmetting werd verworven. Omdat de behandeling van de moeder de ernst van de symptomen van de zuigeling kan reduceren, is snelle en accurate diagnose uiterst belangrijk Oculaire toxoplasmose, een belangrijke oorzaak van chorioretinitis, kan het resultaat zijn van congenitale of zelden door een verworven besmetting. Congenitaal geïnfecteerde patiënten zijn vaak asymptomatisch tot het tweede of derde decennium van het leven. Wanneer er zich letsels in het oog ontwikkelen is dit vermoedelijk te wijten aan het barsten van de cyste en vrijstellen van tachyzoïeten en bradyzoïeten. (3,22) 2.1.5

Toxoplasmose en zwangerschap

Bij vrouwen die seropositief zijn voor de zwangerschap is er zelden transplacentaire overdracht van de parasiet naar de foetus. Bij primo-infectie van de moeder tijdens de zwan17


gerschap vindt tot 30% van de gevallen verticale transmissie van moeder op kind plaats. Wanneer parasieten het kind in de foetale periode bereiken, zal er in veel ontwikkelde orgaansystemen schade worden aangebracht. De infectie tast niet specifiek één orgaan aan, maar zorgt voor een veralgemeend weefselverval waarbij vooral de neurologische en oogafwijkingen klinisch op de voorgrond komen te staan. Klassiek wordt het beeld van congenitale toxoplasmose toegeschreven met de trias: hydrocefalie, intracerebrale calcificaties en chorioretinitis. Deze verschijnselen vormen slechts het topje van de ijsberg. (10,15,29,31)

De frequentie en de pathogeniciteit van de foetale infectie is afhankelijk van verscheidene factoren namelijk tijdstip van aanvang van maternale infectie, virulentie van de parasiet, hoeveelheid parasiet en de kwaliteit van het immuunrespons van de moeder. (10) De gevolgen van de congenitale infectie worden dus in hoge mate bepaald door het tijdstip waarop de infectie optrad. Vroegfoetale infecties (= 1ste trimester) leiden, gezien de kwetsbaarheid van de ontwikkelende orgaansystemen, veelal tot ernstige afwijkingen. Vaak zal een infectie in dit stadium van de zwangerschap leiden tot een abortus. Bij de geboorte uiten de afwijkingen zich als restverschijnselen van ontsteking (intracraniële calcificaties en hydrocefalie) door belemmering van liquorcirculatie ten gevolge van littekenweefsel, convulsies en ontwikkelingsstoornissen (microcefalie, micro-ofthalmie en blindheid) (15)

Figuur 2-2: Pasgeborene met hydrocefalie veroorzaakt door congenitale toxoplasmose (14)

Laatfoetale infecties (=laatste trimester) leiden tot pre-en/of dysmaturiteit. Er kan een veralgemeend infectieus beeld zijn met koorts of onstabiele temperatuur, uitslag, trombocyt18


openie, anemie, icterus en/of hepatosplenomegalie. Zeer frequent is de congenitale infectie echter bij de geboorte nog subklinisch. (15,27) Klinische verschijnselen kunnen later optreden bij een opleving van de latente congenitale infectie. Alsnog wordt dan ernstige schade veroorzaakt, voornamelijk in het oog door chorioretinitis. Ten gevolge van steeds verdere beschadiging van het netvlies treedt een voortschrijdend gezichtsverlies op. Algemeen wordt aangenomen dat een toxoplasmotische chorioretinitis meestal berust op een congenitale infectie; een postnataal verworven oculaire toxoplasmose is zeldzaam. (15) 2.1.6

Diagnose

Het stellen van de diagnose op basis van de klinische symptomen is niet mogelijk, daar deze meestal niet voorkomen of zeer aspecifiek zijn. Alleen de diagnose van oculaire toxoplasmose kan op basis van de klinische symptomen gesteld worden. Laboratoriumdiagnostiek is daarom noodzakelijk. T.gondii organismen worden maar zeer zelden gedetecteerd in patiënten die een toxoplasmose-infectie doormaken. Toch kan men de parasiet aantonen met histologische technieken of met een kweek. Daarnaast kan men een antigendetectie uitvoeren, maar deze is meestal weinig gevoelig. PCR van cerebrospinaal vocht of amnion-vocht is ook een mogelijkheid. (20,27,30)

Figuur 2-3: Cyste in spierweefsel (11)

Er wordt vooral gebruik gemaakt van serologische detectie waarbij men Toxoplasmaspecifieke antilichamen opspoort. Het al dan niet aanwezig zijn van een toxoplasmoseinfectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Als eerste aantoonbare antistof vindt men vaak immunoglobuline M, die verschijnt tijdens de acute infectie en dat stijgt over een verloop van 1 à 2 weken. Afhankelijk van de 19


methode kan IgM van enkele weken tot meer dan 1 jaar na de acute infectie aantoonbaar blijven. Vals-positieve IgM antistoffen komen voor enerzijds door specifieke, maar natuurlijke antistoffen (ontstaan zonder contact met de parasiet) en anderzijds door autoantistoffen zoals de reumafactor en anti-nucleaire antistoffen. De reumafactor is frequent genoeg zodat de meeste labo’s hiermee rekening houden. Vals negatieve antistoffen zijn bij acute toxoplasmose op volwassen leeftijd uitzonderlijk. (15,22,30) Immunoglobuline M wordt gevolgd door IgA's en IgG’s. De IgA-antistoffen verdwijnen sneller dan de IgM's. Bij IgG-antistoffen gebeurt de titerstijging veel trager dan bij de IgM en neemt zeker 3 tot 6 weken in beslag. De aanwezigheid van specifieke antistoffen IgG wijst op een doorgemaakte infectie. Deze antistoffen blijven echter levenslang aanwezig zodat ze geen informatie geven over wanneer de infectie is doorgemaakt. Bij een groot deel van de klinisch gezonde volwassenen zijn deze antistoffen aantoonbaar. (27) Bij een pasgeborene heeft het aantonen van IgG geen betekenis omdat deze antistoffen de placentabarrière kunnen passeren en ze dus afkomstig kunnen zijn van de moeder die al eerder een infectie met Toxoplasma heeft doorgemaakt. Pas als er aan het eind van het eerste levensjaar geen antistoffen meer aangetoond kunnen worden, kan een congenitale infectie definitief uitgesloten worden. IgM kan de placentabarrière echter niet passeren en wijst daarom wel op een congenitale infectie. (27) Het verschijnen van antistoffen bij een eerder seronegatief individu wijst erop dat de infectie in de tussenliggende periode is opgelopen. De aanwezigheid van specifieke IgMantistoffen kan de diagnose van een recente infectie steunen. Vele serologische methoden zijn beschikbaar, zoals de klassieke test van Sabin-Feldman, immunofluoriscentie en enzym-immunoassays. Benadrukt moet worden dat IgM-bepalingen niet geschikt zijn voor screening op recente infecties aangezien IgM zeer frequent vele maanden na de initiële infectie nog aantoonbaar zijn. (1,15)

20


Figuur 2-4: Antilichaam-kinetiek gedurende een toxoplasmose-infectie. (10) X-as: tijd; Y-as: antilichaamtiters

Er kunnen verschillende technieken gebruikt worden om antilichamen op te sporen. Hieronder volgt een opsomming van de verschillende bepalingen. IgG bepalingen SABIN - FELMAN DYE TEST Het serum van de patiënt wordt geïncubeerd met levende Toxoplasma gondii parasieten, complement en een kleurstof methyleenblauw. Door de aanwezigheid van antilichamen lyseert de celwand van de toxoplasma, waardoor de kleurstof niet opgenomen kan worden. Met deze test kunnen reeds vroeg tijdens de infectie IgG antistoffen gedetecteerd worden, dit zelfs na ongeveer 1 tot 2 weken. De piek wordt bereikt na 6 tot 8 weken. (1,30) INDIRECTE HEMAGGLUTINATIE Het serum van de patiënt wordt geïncubeerd met erytrocyten en toxoplasma-antigenen. In aanwezigheid van antilichamen agglutineren de rode bloedcellen. De techniek is eenvoudig en goedkoop maar gevoelig voor de wisselende kwaliteit van de erytrocyten. (1,30) 21


AGGLUTINATIETEST Directe agglutinatie: het serum wordt voorbehandeld met mercapto-ethanol en wordt daarna geïncubeerd met toxoplasma-tachyzoïeten. Latexagglutinatie: Het patiëntenserum wordt geïncubeerd met latexpartikels gecoat met toxoplasma-antigenen. (1,30) INDIRECTE FLUORESCENTIETEST Het serum wordt op draagglaasjes met gefixeerde tachyzoïeten gebracht, waarna er fluoresceïne-geconjugeerd antihumaan IgG wordt aan toegevoegd en het geheel onder de microscoop wordt afgelezen. Indirecte fluorescentie is echter zeer arbeidsintensief. (1,30) ENZYM-IMMUNOASSAY Het antigen wordt op een matrix gecoat. Het serum wordt hiermee geïncubeerd en een enzymgeconjugeerd anti-humaan antilichaam wordt toegevoegd. Deze methode is geschikt voor automatisering. (1,30) IgM bepalingen INDIRECTE FLUORESCENTIETEST Bij een indirecte fluorescentiebepaling wordt gebruik gemaakt van anti-humaan IgM geconjugeerd met fluoresceïne. De test geeft 5 tot 7 dagen na infectie een positief signaal, maar daalt echter zeer snel en wordt in regel negatief na 6 à 9 maanden. Dit is de minst gevoelige test voor de bepaling van IgM. (1,30) ENZYM-IMMUNOASSAY (EIA) Er bestaan indirecte Enzym Immuno Assays (EIA’s) en immunocapture EIA’s. Beide technieken kunnen vroeg tijdens de infectie antistoffen detecteren, zelfs na jaren kunnen er antistoffen gedetecteerd worden. De indirecte methode heeft echter wel een gevoelig hogere incidentie op zowel vals positieve als vals negatieve resultaten. Hier kunnen de andere IgM moleculen, die in het serum aanwezig zijn, de meting beïnvloeden. (1,30)

22


IMMUNOSORBENT AGGLUTINATIE ISAGA IgM immunosorbent Agglutinatie (ISAGA) bestaat uit een combinatie van een capture IgM stap met een directe agglutinatie en is gevoeliger dan de voorgaande technieken. De detectie blijft echter langer positief na infectie. Hierdoor is het moeilijker om de infectie te dateren. (1,30) IgA bepaling De IgA-bepaling is geen routine analyse. IgA wordt gebruikt voor een datering van een eventuele recente infectie tijdens de zwangerschap, of voor de detectie van een congenitale infectie. Deze bepaling laat toe later dan IgM een detectie uit te voeren, maar deze detectie wordt ook sneller negatief. Zelden wordt er een positieve IgA teruggevonden in afwezigheid van IgM. (1,30) IgG aviditietsmeting IgG-aviditeit is eveneens geen routinebepaling. Het meten van de IgG aviditeitsindex wordt gebruikt als complementaire test om de aanvang van infectie te bepalen. Deze test is gebaseerd op het feit dat na primaire infectie, het antilichaam respons matureert van lage naar hoge aviditeit over een periode van enkele weken tot enkele maanden. Een EIA IgG wordt met de normale routineprocedure gemeten. Op hetzelfde moment doet men een tweede test, maar met toevoeging van een proteïne denaturerend reagens, zoals ureum, dat de zwakke antigen-antilichaambindingen verbreekt. De verhouding van de twee resultaten geeft aan hoe sterk de binding van het IgG aan het antigen is. Een hogere aviditeit wordt teruggevonden bij een oudere infectie. Interpretatie van de aviditeit: een hoge aviditeit (de waarde is afhankelijk van kit tot kit) sluit een infectie in de voorbije 4 maanden uit. Een lage aviditeit kan wijzen op een recente infectie. (20) 2.1.7

Therapie

In het algemeen behandelen de artsen T.gondii infectie in vier omstandigheden: •

zwangere vrouwen met acute besmetting, om foetale besmetting te verhinderen;

•

congenitaal geïnfecteerde zuigelingen; 23


•

immunogecompromitteerde personen, gewoonlijk met reïnfectie;

•

acute en recurrerende oculaire toxoplasmose.

De momenteel geadviseerde therapie werkt hoofdzakelijk tegen de actieve tachyzoïete vorm van T.gondii maar roeien geen omkapselde organismen (bradyzoïeten) uit. De voorkeurstherapie is de combinatie van pyrimethamine en sulfadiazine, hierbij treedt een synergistisch effect op. Pyrimethamine is teratogeen en mag dus niet bij zwangere vrouwen gebruikt worden. Bij infectie tijdens de zwangerschap moet men zo spoedig mogelijk een therapie starten. Bij zwangere vrouwen kan een therapie met spiramycine ingesteld worden om de kans op een congenitale infectie te verminderen. Het vertraagt de transmissie van tachyzoïeten door de placenta. Daar spiramycine de placentabarrière niet kan passeren is het niet werkzaam tegen tachyzoïeten die deze barrière inmiddels gepasseerd zijn. Een kind met risico op congenitale transmissie wordt ook best na de geboorte gevolgd. Wanneer de prenatale diagnose positief is, start men na de geboorte een therapie bij het kind. Het eerste jaar moet het kind van nabij gevolgd worden. (22,26,27,32)

24


2.2

Cytomegalovirus

Het Cytomegalovirus (CMV) is wereldwijd verspreid en besmet mensen van alle leeftijden, zonder seizoengebonden patronen van transmissie. De seroprevalentie van CMV is het hoogst onder lagere sociaal-economische groepen in dichtbevolkte levensomstandigheden. (23) 2.2.1

Virusclassificatie

Het Cytomegalovirus, ook gekend als het humaan herpesvirus 5 (HHV-5), behoort tot de familie Herpesviridae, waaronder ook het herpes simples virus type 1 (HHV-1) en 2 (HHV2), varicella-zoster virus (HHV-3); Epstein-Barr virus (HHV-4) en de humane herpesvirussen 6,7 en 8 zich bevinden. CMV is geclassificeerd in de subfamilie Betaherpesviridae met Cytomegalovirussen van andere dierlijke species. De classificatie is gebaseerd op tropisme voor speekselklieren, langzame groei in celcultuur en strikte speciespecificiteit. De naam CMV is afgeleid van de zichtbare vergroting van de cellen (cyto= cel; mega= groot) die geïnfecteerd zijn door het virus. Het cytomegalovirus kan zich wel enkel in fibroblasten en macrofagen vermenigvuldigen. Tijdens de latente fase bevindt het virus zich in monocyten, beenmerg en nierweefsel. Het Cytomegalovirus is een dubbelstrengig DNA-virus met een diameter van 120 tot 200nm en bestaat uit een icosahedraal capside met 162 capsomeren, een amorfe matrix en een omringend fosfolipidenrijk envelop. Het virus wordt geïnactiveerd bij een temperatuur van 56°C maar is zeer stabiel in urine van 4°C. (17,23)

Figuur 2-5: Humaan Cytomegalovirus (13)

25


2.2.2

Epidemiologie

Het Cytomegalovirus is de meest frequente verwekker van congenitale infecties. Een primaire maternale CMV-infectie verloopt meestal asymptomatisch maar geeft aanleiding tot een congenitale infectie in gemiddeld 30% van de gevallen. Bij een recurrente infectie (reactivatie of reïnfectie) bedraagt het risico van congenitale infectie amper 0,15 tot 1%. Er is een duidelijk verband tussen de antilichaamtiters en de socio-economische status. In de Verenigde Staten heeft ongeveer 80% van de volwassen vrouwen uit lage sociale milieus CMV-antilichamen, terwijl dit percentage 40 tot 60% bedraagt bij sociaal begunstigde personen. Onafhankelijk van het ras zijn vrouwen op jongere leeftijd meer geïnfecteerd dan mannen. Op 65 jaar is bijna iedereen, onafhankelijk van ras, geslacht of socioeconomische status, seropositief voor CMV. In Europa is gemiddeld 45% van de vrouwen seropositief bij het begin van de zwangerschap. Bij de overige 55% moet men preventieve maatregelingen treffen tijdens de zwangerschap. (17,23) Het risico van seroconversie tijdens de zwangerschap bedraagt 1 tot 2% en stijgt met het aantal zwangerschappen. Zwangere vrouwen lopen een groter risico van seroconversie indien zij tewerkgesteld zijn in kinderdagverblijven omdat kinderen het virus via de urine verspreiden gedurende een lange periode. Daarbij is verspreiding via besmet speelgoed ook mogelijk. (17,25) Er is een duidelijke toename van transmissie later in de zwangerschap. De transmissie tijdens het eerste trimester bedraagt 36.0%, in tweede trimester 44.9% en in het derde trimester 77.6% (tabel 2-2). De gevolgen zijn het grootst tijdens het eerste trimester. (26) Tabel 2-2: Transmissie tijdens de zwangerschap (26) Trimester

% transmissie

Trimster 1

36,0%

Trimster 2

44,9%

Trimster 3

77,6%

26


5 tot 18% van de besmette zuigelingen zijn symptomatisch bij de geboorte. In deze categorie bedraagt de mortaliteit bijna 30% en ongeveer 80 tot 90% van de overlevenden heeft ernstige (neurologische) aandoeningen. Het merendeel van de baby’s vertonen daarentegen geen symptomen bij de geboorte. Bij 10 tot 15% van deze laatste ontstaan later wel gezichts- en gehoorproblemen. In het geval van een reactiverende infectie tijdens de zwangerschap of bij een neonatale besmetting opgedaan tijdens de geboorte of via borstvoeding, zijn de risico’s van ernstige aantasting van de baby zeer beperkt. Sinds de invoering van het Rubella vaccin is CMV de belangrijkste oorzaak van congenitale doofheid en mentale achterstand. (17) 2.2.3

Transmissie

Het CMV-virus wordt bij geïnfecteerde personen aangetroffen in lichaamsvochten zoals speeksel, bloed, cervixsecreties, sperma en urine. Naast de gekende horizontale transmissie door respiratoire secreties, seksueel contact en urine, bestaat ook de kans op overdracht door bloedtransfusie en weefseltransplantatie. Het virus kan weken, maanden, of zelfs jaren na een primaire besmetting worden afgescheiden. De meest voorkomende bron van primaire CMV-infectie bij een jonge vrouw in haar reproductieve periode is de intrafamiliale verspreiding van het virus door een jong kind. Kinderen worden meestal besmet in de vroege kleuterjaren. Dit weerspiegelt zich in de prevalentie van CMV-infectie in kinderdagverblijven die 22 tot 57% bedraagt. CMV kan eveneens verticaal worden overgebracht. Deze besmettingen zijn geclassificeerd volgens tijdstip van de besmetting: verworven vóór geboorte (congenitaal), tijdens bevalling (perinatale), of later in het leven door voorbeeld het drinken van moedermelk (postnataal). (17,23) Een intra-uteriene besmetting grijpt plaats door transplacentaire overdracht. Een opmerkelijk verschil met andere organismen die congenitale infecties veroorzaken, is het blijvend bestaan van de kans op infectie bij de foetus, zelfs als de moeder specifieke antilichamen heeft. Transplacentale besmetting van de foetus kan dus na primaire of recurrente infectie van een zwangere vrouw, maar het risico van CMV transmissie is hoger bij een primaire maternale infectie. (17) 27


2.2.4

Klinisch verloop

CMV-infecties komen frequent voor en verlopen meestal asymptomatisch bij immunocompetente kinderen en volwassenen. Bij een minderheid verloopt de infectie toch symptomatisch. Het klinisch beeld van een symptomatische CMV-infectie bij de immunocompetente volwassene lijkt zeer sterk op dat van een klassieke Epstein-Barr-virusmononucleosis met koorts, extreme vermoeidheid, spierpijn, milde faryngitis, hoesten, nausea, diarree en hoofdpijn. Dit kan meerdere dagen tot weken aanslepen. Cervicale en veralgemeende lymfadenopathieën komen bijna altijd voor. Zelden is er sprake van hepatomegalie, splenomegalie of rash. Suggestief voor een CMV-infectie zijn mild gestegen levertesten, lymfopenie of lymfocytose met een groot percentage aan atypische lymfocyten en trombocytopenie. (17,18,23) CMV-infecties zijn bij immunogecompromitteerde patiënten (na orgaantransplantatie, oncologische patiënten, AIDS-patiënten) een belangrijke oorzaak van morbiditeit en/of mortaliteit. De infectie kan te wijten zijn aan een reactivering van een latent virus of door een primaire infectie bekomen door onder andere een bloedtransfusie of door orgaantransplantatie. Ook hier is het risico en de ernst het grootst bij primaire infecties. Kennis van de immuunstatus van deze patiënten kan bij de behandeling (bv. keuze van orgaandonoren, transfusiebeleid) dus van groot belang zijn. (33) Bij het onderdrukken van de primaire infectie spelen waarschijnlijk zowel specifieke cytotoxische T-lymfocyten als neutraliserende antistoffen een rol. De humorale en cellulaire respons leiden waarschijnlijk tot gedeeltelijke immuniteit tegen andere humane CMVstammen. In de latente fase kan CMV-DNA worden aangetoond in monocyten en hemopoëtische stamcellen. (19,33) De beste preventie is vaccinatie, maar de vaccins voor CMV zijn nog in het stadium van onderzoek en bijgevolg niet commercieel beschikbaar. 2.2.5

Cytomegalovirus en zwangerschap

Het risico van ernstige gevolgen is het grootst als de primaire maternale infectie plaatsgrijpt in de eerste zwangerschapshelft (vóór 20 weken). Meestal is er sprake van een transplacentaire overdracht van besmette maternale leukocyten naar de foetale circulatie via de navelstrengvaten. Een ander mechanisme van overdracht wordt bepaald door de 28


mogelijkheid van het virus om de placenta te besmetten en op die manier ook de amnioncellen. Geïnfecteerde amnioncellen worden door de foetus ingeslikt en veroorzaken langs deze weg een besmetting. In de foetus grijpt vermenigvuldiging van het virus plaats, vooral in de nieren, wat de mogelijkheid van massieve verspreiding via de urine van kinderen verklaart. Ongeveer 10% van de baby’s met een congenitale CMV-infectie vertoont een „congenitaal CMV-syndroom” met afwijkingen bij de geboorte. Als klinische en biochemische afwijkingen beschrijft men intra-uteriene groeiretardatie, convulsies, microcefalie, ventriculomegalie, intracraniale calcificaties, chorioretinitis, microftalmie, optische atrofie, hepatosplenomegalie, gestegen leverenzymen, icterus, myocarditis, pneumonitis, petechieën of purpura en trombocytopenie. Petechieën, icterus en hepatosplenomegalie behoren tot de meest voorkomende symptomen. De belangrijkste problemen op lange termijn zijn neurosensorieel gehoorverlies, psychomotorische retardatie, chorioretinitis, optische atrofie, convulsies, taal- en leerproblemen. Vaak worden deze pas duidelijk in de eerste twee levensjaren. Na een symptomatische congenitale CMV-infectie is de kans op een normale neuromotorische evolutie zeer klein (ongeveer 10%). (16,17)

Figuur 2-6: Congenitale CMV infectie (12)

De baby’s die besmet worden met het cytomegalovirus na een recurrente maternale infectie, zijn meestal asymptomatisch bij de geboorte. Zij kennen een normale ontwikkeling niettegenstaande 90% onder hen het virus nog verspreidt via de urine gedurende meerdere maanden tot jaren. Eveneens vertoont 10% van deze kinderen gehoorverlies op latere leeftijd. (16)

29


Als de pasgeborene perinataal geïnfecteerd wordt door cervicale secreten tijdens de bevalling of via borstvoeding, verloopt de besmetting meestal mild door de passief overgedragen maternale antilichamen. Pneumonitis is het meest voorkomende symptoom van een perinatale CMV-infectie. De mortaliteit bedraagt hier 10%. Omdat bij het merendeel van de zwangeren de primaire CMV-infectie asymptomatisch verloopt, worden congenitale infecties meestal vermoed op grond van foetale echografische bevindingen. Zowel bij de symptomatische als de asymptomatische pasgeborene worden op lange termijn vooral neurosensoriële doofheid en psychomotorische retardatie gevreesd als gevolg van de congenitale infectie. Bij de ernstig aangetaste kinderen bedraagt de mortaliteitscijfers tot 30%. (17) 2.2.6

Diagnose

Bij zwangere vrouwen met een actieve CMV-infectie kan men het virus kweken uit urine, speeksel, cervicovaginale secreties, amnionvocht, bloed en moedermelk. Deze veralgemeende excretie kan meerdere maanden aanhouden. Men kan het virus ook histopathologisch aantonen waarbij CMV-insluitsels kunnen worden herkend uit biopsie-materiaal door de typische ‘uil’s ogen verschijning (figuur 2-7).

Figuur 2-7: Histologisch aantonen van CMV door 'owl-eyes-insluitingen' in longweefsel (34)

Uiteraard kan er ook serologisch een CMV-infectie aangetoond worden. Het al dan niet aanwezig zijn van een CMV-infectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Net zoals bij Toxoplasmose kan interferentie voorkomen door de reumafactor, bijgevolg moet deze dus eerst geëlimineerd worden. (23)

30


Tijdens de acute fase van de infectie kan men immunoglobuline M detecteren in het serum. Afhankelijk van de methode kan IgM van enkele weken tot meer dan 1 jaar na de acute infectie aantoonbaar blijven. Een verscheidenheid aan testen met hoge gevoeligheid en specificiteit zijn beschikbaar voor de opsporing van CMV-IgM antilichamen, zoals sandwich-elisa, immuno-capture ELISA of via RIAs. (23) De aanwezigheid van specifieke antistoffen IgG wijst op een doorgemaakte infectie. Deze antistoffen blijven echter levenslang aanwezig zodat ze geen informatie geven over wanneer de infectie is doorgemaakt. Bij een groot deel van de klinisch gezonde volwassenen zijn deze antistoffen aantoonbaar. Verschillende methoden worden gebruikt voor het opsporen van CMV IgG zoals indirecte fluorescentietest, latex agglutinatie, ELISA en RIAS. Benadrukt moet worden dat IgM-bepaling net zoals bij toxoplasmose, niet geschikt is voor screening op recente infecties aangezien IgM zeer frequent vele maanden na de initiële infectie nog aantoonbaar zijn. Bij twijfel kan men de IgG-aviditeit bepalen. Een hoge aviditeit in het eerste trimester van de zwangerschap (meer dan 80%) wijst op een niet-recente infectie (meer dan 12 weken oud) Het vinden van een lage aviditeit bij een CMV-IgMpositieve zwangere vrouw kan de diagnose van een recente CMV besmetting verbeteren en een betere voorspellende waarde met betrekking tot foetale besmetting hebben. De diagnose van een intra-uteriene CMV-infectie kan gesteld worden door isolatie van het virus uit het amnionvocht en identificatie van het CMV-DNA door PCR-technieken. Een intra-uteriene CMV-infectie is bijna zeker uitgesloten indien de resultaten van het onderzoek van amnionvocht en foetaal bloed negatief zijn op CMV en er geen abnormale echografische bevindingen werden vastgesteld. (17,33) De diagnose van een congenitale CMV-infectie wordt bij de geboorte gesteld aan de hand van virusisolatie uit urine (na de eerste levensdag en binnen de eerste twee à drie levensweken), eventueel samen met het vinden van een specifiek anti-CMV-IgM of -IgA. 2.2.7

Therapie

Ganciclovir (Cymevene®) wordt gebruikt bij kinderen met een symptomatische congenitale CMV-infectie met vermoede of bewezen aantasting van het centrale zenuwstelsel. Hiermee verbeteren of verdwijnen de vaststelde klinische symptomen en de afwijkende 31


laboratoriumresultaten naast een duidelijke daling of zelfs afwezigheid van virusuitscheiding. Ganciclovir remt het viraal DNA-polymerase af en dringt goed door in het centrale zenuwweefsel. Uit de meest recente studies blijkt dat het toxisch effect van ganciclovir minder uitgesproken is dan oorspronkelijk gedacht werd. Bij een langdurige behandeling (één jaar of mogelijk langer) zou het nuttig zijn om over een veilig en effectief middel te kunnen beschikken. Er zijn evenwel geen algemene richtlijnen over de behandeling van asymptomatische kinderen met een congenitale CMV-infectie. Wel is de follow-up van de pasgeborene van groot belang. Opvolgen van de pasgeborene bestaat uit een klinisch onderzoek, een neurologisch, een NKO- en een oogonderzoek. Gehooronderzoek moet zeker op 6 en 12 maanden na de geboorte worden herhaald. (17)

32

Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode

3

Materiaal en methode

3.1

Materiaal en reagentia

3.1.1

Materiaal

8

Pipet Rainin 10741415 A 10-100µl

8

Pipet Rainin Techn: TVL S/n: A0897558L N.V Mettler-Toledo SA 20-200µl

8

MiniVidas® van bioMérieux Serienummer: V12I3161

3.1.2 8

Reagentia Toxoplasmose

Vidas® Toxo IgG Avidity (TXGA) LOT 826122301 REF 30222 STR 090907-0 SPR 827413101 2009-09-07 BioMérieux® SA - 69280 Marcy l’étoile- France

8

TXGA High avidity control (1 x 2ml; vloeibaar) – C1 – LOT 826133901 Humaan serum die anti-toxoplasma IgG bevat + eiwit-stabilisator + 1 g/L natriumazide.

8

TXGA Low avidity control (1 x 2ml; vloeibaar) – C2 – LOT 826149401 Humaan serum die anti-toxoplasma IgG bevat + eiwit-stabilisator + 0,9 g/L natriumazide.

8

Sample

Diluent

(1

x

13ml;

vloeibaar)

–

R1

-

LOT

826141501

Humaan serum die eiwit-stabilisator + 1 g/L natriumazide bevat.

33


8

TXGA Reagensstrip (referentiestrip) Cupje 1 2 3 4-5-7-8 6 9

Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Pre-was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: humaan anti-IgG antilichamen (muis) gelabeld met alkalisch fosfatase + 0,9g/L natriumazide (400µL) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (400µL) Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) +

10

diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL)

8

TXGA Reagensstrip (teststrip) Cupje 1 2 3 4-5 7–8 6 9

Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Pre-was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + dissociatie-reagents + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: humaan anti-IgG antilichamen (muis) gelabeld met alkalisch fosfatase + 0,9g/L natriumazide (400µL) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (400µL) Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) +

10

diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL)

34


Figuur 3-1: Dual reagensstrip TXGA bestaande uit referentie- en teststrip (21) 3.1.3 8

Reagentia Cytomegalovirus

Vidas® CMV IgG LOT 826121701 REF 30203 2009-08-18 BioMérieux® SA - 69280 Marcy l’étoile- France

8

Vidas® CMV IgG Avidity LOT 827638201 STR 090915-0 SPR 827643201 2009-09-15

8

High avidity control (1 x 1,5ml, vloeibaar) – CH – LOT 826138101 Humaan serum die anti-CMV IgG bevat (index ≥ 0,70) + 1 g/L natriumazide.

8

Low

avidity

control

(1

x

1,5ml,

vloeibaar)

–

CL–

LOT

826143201

Humaan serum die anti-CMV IgG bevat (index ≥ 0,30) + 1 g/L natriumazide. 8

Urea

buffer

(4

x

5ml,

vloeibaar)

–

R1

–

LOT

826130701

TRIS (50 mmol/L) pH 7,4 + 6mol/L urea + 0,9 g/L natriumazide 8

CMVG Reagenstrip (referentiestrip) Cupje 1 2 3 4-5 7–8 6

Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: fosfaatbuffer (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (300µL) Pre-was oplossing: fosfaat (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: monoclonaal anti-humaan IgG antilichamen (muis) gelabeld met

35


alkalisch fosfatase + 1g/L natriumazide (400µL) 9 10

8

Leeg cupje Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) + diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL)

CMVG Reagensstrip (teststrip) Cupje 1 2 3

4 5–7–8 6 9 10

Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: fosfaatbuffer (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (300µL) Pre-was oplossing: fosfaat (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (600µL) Urea

buffer

(4

x

5ml;

vloeibaar)

–

R1

TRIS (50 mmol/L) pH 7,4 + 6mol/L urea + 0,9 g/L natriumazide Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: monoclonaal anit-humaan IgG antilichamen (muis) gelabeld met alkalisch fosfatase + 1g/L natriumazide (400µL) Leeg cupje Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) + diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL)

Figuur 3-2: Opbouw van een reagensstrip (21)

36


3.2

Methoden

3.2.1

MiniVidas® van bioMérieux

De miniVIDAS® (Vitek Immuno Diagnostic Assay System) is een eenvoudig te bedienen en onderhoudsvriendelijk analysetoestel. Er kunnen verschillende immunologische analyses uitgevoerd worden zoals onder andere serologie, immuniteitschemie (vruchtbaarheid, tumortracers, schildklier en dosering van geneesmiddelen) en detectie van antigenen. De benodigde reagentia voor de analyses zijn Figuur 3-3: MiniVIDAS® (21)

voorverpakt per strip.

Elke kit bevat strips voor 30 tot 60 testen met een gelijk aantal SPR’s (Solid Phase Receptacle). Voor een aviditeitstest, zowel van Toxoplasmose als Cytomegalovirus, zijn er twee reagensstrips en twee SPR’s nodig per staal of controle. Er zijn twee compartimenten waarin telkens zes reagensstrips geladen kunnen worden. Er kunnen dus maximaal 12 testen simultaan uitgevoerd worden. Bepaalde testen kunnen in dezelfde run uitgevoerd worden. SPR en reagensstrip De SPR doet tijdens de hele analyse dienst als vaste fase. Bij de bepaling van Toxoplasmose- en CMV-aviditeit is de SPR gecoat aan de binnenzijde met Toxoplasma-of CMV antigenen. De SPR wordt gebruikt als pipetpunt en doorboort de folie van de reagensstrip waardoor het monster wordt opgezogen. Door gebruik te maken van een SPR wordt contaminatie tussen twee stalen vermeden. De SPR maakt alle verdunningen en pipetteert alles voor één patiënt en dus voor één test.

Figuur 3-4: Reagensstrip en SPR (21)

37


Elke miniVIDAS® reagensstrip bestaat uit tien cupjes en is gelabeld met een gekleurde stip en een assay-code. De gekleurde stip komt overeen met een markering op de bijhorende SPR. De strip bevat alle benodigde reagentia zoals wasvloeistof, buffer, conjugaat en substraat. De fluorescentiemeting gebeurt in het laatste cupje (afleescuvet) van de strip. Principe De miniVIDAS® maakt gebruik van een 2 staps enzym-immunoassay, namelijk de ELFAtest (Enzyme Linked Fluorescent Immuno Assay). Alle stappen worden automatisch uitgevoerd door het toestel. In de eerste stap wordt het staal door de SPR naar het eerste reagenscupje gebracht waar het verdund wordt. Indien er zich specifieke antilichamen bevinden in het staal zullen zij een complex vormen met de antigenen die gecoat zijn binnenin de SPR. De antigeen-antistof binding is een zeer specifieke reactie. Een antistof zal enkel op zijn complementair antigeen binden om een complex te vormen. Het staal wordt weer opgezogen door de SPR en zo telkens naar een volgend cupje gebracht. Voor elke staal zijn er dus twee reagensstrip nodig, 1 referentiestrip en 1 teststrip. Bij de referentiestrip wordt tijdens de wasfase ongebonden componenten, zoals niet-specifieke antilichamen, verwijderd. Deze kunnen eventueel storend werken tijdens de bepaling. Bij de teststrip wordt daarna ook een proteïne denaturerend reagens, zoals ureum, toegevoegd. Hiermee worden de zwakke antigen-antilichaambindingen verbroken. Een sterke binding ondervindt geen of slecht weinig effect door dit reagens. Daarna wordt het antilichaam-antigeen complex in contact gebracht, zowel in de referentie als in de teststrip, met de anti-IgG monoklonale antilichamen die gelabeld zijn met een enzym, namelijk alkalische fosfatase. Door aan deze binding een enzymreactie te koppelen kan er een fluorescentiemeting gebeuren. Daarna volgt de eigenlijke bepaling. Hierbij wordt eerst de inhoud van de SPR in contact gebracht met het substraat, 4-methyl-umbelliferylfosfaat. Dit substraat zal door het enzym alkalisch fosfatase gehydrolyseerd worden. Hierbij ontstaat het fluorescerend product 4methyl-umbelliferon. De fluorescentie die verkregen wordt bij 450 nm wordt gemeten in het laatste cupje (afleescuvet) van de strip. De intensiteit van de fluorescentie is rechtevenredig met de verhouding aan specifieke antilichamen in het staal. De miniVIDAS® zal de gemeten intensiteit van de fluorescentie onmiddellijk linken aan een bepaalde concen38


tratie aan antilichamen omdat hij in zijn geheugen een kalibratiecurve heeft opgeslagen waarop de fluorescentie-intensiteit uitgezet wordt in functie van de concentratie antlichamen. Bij elke test wordt automatisch een achtergrondmeting uitgevoerd (blanco controle). De lamp staat onder permanente controle en elke afwijking in lichtintensiteit wordt automatisch gecompenseerd. De verhouding tussen de RFV (Relative Fluorescence Value) van de referentiestrip en de teststrip geeft aan hoe sterk de binding van het IgG aan het antigen is. Een hogere aviditeit wordt teruggevonden bij een oudere infectie. Deze test is gebaseerd op het feit dat na primaire infectie, het antilichaam respons rijpt van lage naar hoge aviditeit over een periode van enkele weken tot enkele maanden.

Figuur 3-5: ELFA-techniek

39


3.2.2

Methode Toxoplasmose

1. Bij het gebruik van een nieuwe kit moet de MLE-kaart (Master Lot Entry) worden ingelezen. Dit gebeurt als volgt: breng de MLE-kaart in de plastic houder (met de pijl naar voren toe wijzend) en plaats de houder in een lege sectie. Vervolgens moet je in het calibratiemenu de MLE-kaart laten inlezen. Het Masterlot moet slechts één keer per lot ingelezen worden. Hierop zijn alle gegevens over de kit te vinden zoals kalibratiecurves en titers van de bijgeleverde controlesera. Na het inlezen van de MLE-kaart is het aangeraden om de twee controles te testen (C1 en C2). Per controle is 1 dual strip en twee SPR’s nodig. 2. De verzamelde serumstalen laten ontdooien indien nodig (niet meer terug invriezen). De stalen kunnen dan nog 5 dagen op 2-8°C bewaard worden. 3. De nodige reagentia moet gedurende dertig minuten op kamertemperatuur komen (Sample diluent 1x13ml liquid - R1) 4. Eén dual reagensstrip en twee SPR’s (per staal of controle) moeten ook voor gebruik dertig minuten op kamertemperatuur komen. 5. Na dertig minuten wordt er een verdunning gemaakt met de Sample diluent (R1). De titer van Toxoplasmose IgG moet teruggebracht worden op 15 IU/ml. De verdunningsfactor (d) wordt als volgt berekend:

6. Nadat de reagensstrips en SPR’s dertig minuten op kamertemperatuur werden gebracht, kunnen deze in het toestel geplaatst worden.

40


Figuur 3-6: Strip-compartiment (21)

Figuur 3-7: SPR-blok (21)

7. De controles en/of stalen worden gevortexed vooraleer het in de reagensstrip wordt gebracht. 8. Er wordt 100µl van het verdund staal (of controle) in elk welletje van de dual strip gepipetteerd 9. Wanneer alle stalen geladen en geïdentificeerd zijn, wordt het segment gesloten en het toestel gestart. 10. De assay duurt veertig minuten 3.2.3

Methode Cytomegalovirus

1. Bij het gebruik van een nieuwe kit moet de MLE-kaart worden ingelezen. Na het inlezen van de MLE-kaart is het aangeraden om twee controles te testen (CH en CL). Per controle zijn twee CMV-IgG-strips en twee SPR’s nodig. 2. De verzamelde serumstalen laten ontdooien indien nodig (niet meer terug invriezen). De stalen kunnen dan nog 5 dagen op 2-8°C bewaard worden. 3. De nodige reagentia moet gedurende dertig minuten op kamertemperatuur komen (Sample diluent 1x13ml liquid - R1) 4. Twee CMV-IgG reagensstrip en twee SPR’s (per staal) moeten voor gebruik dertig minuten op kamertemperatuur komen. De eerste strip is de referentiestrip en de tweede is een teststrip. In deze laatste wordt de wash-buffer in welletje 4 van de 41


reagensstrip vervangen door urea buffer (R1) van de VIDAS IgG Avidity kit. Het welletje wordt voorzichtig doorgeprikt met een pipetpunt en de Wash buffer wordt vervangen door 600µl Urea Buffer (R1).

Figuur 3-8: Strip waarbij welletje 4 moet vervangen worden door Urea-buffer (21)

5. Nadat de reagensstrips en SPR’s dertig minuten op kamertemperatuur werden gebracht, kunnen deze in het toestel geplaatst worden 6. De controles en/of stalen worden gevortexed vooraleer het in de strip wordt gebracht 7. Er wordt 100µl van het verdund staal (of controle) in elk welletje van de twee strips gepipetteerd 8. Wanneer alle stalen geladen en geïdentificeerd zijn, wordt het segment gesloten en het toestel gestart. 9. De assay duurt 40 minuten

42

Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten

4

Resultaten

4.1

Toxoplasmose

De beperkte onderzochte populatie bestond uit 11 patiënten waaronder 8 zwangere vrouwen, 2 niet-zwangere vrouwen en 1 man die allemaal Toxo IgG en IgM positief zijn (groep A). Van sommige patiënten zijn er meerdere opeenvolgende serumstalen. Er is ook een controlegroep ingevoerd. Deze groep bestaat uit 10 patiënten die IgM negatief maar wel IgG positief zijn (groep B). De aviditeit van deze stalen werd bepaald ter controle. Deze moet normaal hoog zijn. De 25 serumstalen werden bijgehouden vanaf oktober 2008 tot en met eind mei 2009. Samenvatting zie figuur 4-1.

Figuur 4-1: Samenvatting aviditeitsbepaling

Vidas Toxo IgG Het serum van alle patiënten werd eerst getest op de miniVIDAS® met de gewone Toxoplasmose IgG kit. Bij de IgG-test wordt een titer van <4 IU/ml als negatief beschouwd, 4 ≤ titer < 8 IU/ml intermediair en >8 IU/ml is positief (tabel 4-1). Zo kon men al een onder43


scheid maken tussen de patiënten die IgG positief zijn en de patiënten die IgG negatief zijn. Met deze laatste groep werd niet verder gewerkt. Alle 25 stalen zijn IgG positief wat wijst op een doorgemaakte infectie en hebben dus een titer die hoger is dan 8 IU/ml. Tabel 4-1: Vidas Toxoplasmose IgG bepaling (7) Antilichaamtiter

Interpretatie

< 4 IU/ml

Negatief

4 ≤ titer < 8 IU/ml

Intermediair

>8 IU/ml

Positief

Om een Toxoplasmose-aviditeit te kunnen bepalen, is de exacte IgG-titer nodig om de correcte verdunning te maken. De titer moet herleid worden naar 15 IU/ml. Daardoor moeten stalen die een IgG-titer bekomen >300 IU/ml verdund en opnieuw getest worden op de MiniVidas®. Vidas Toxo IgM Alle onderzochte patiënten die IgG positief waren, werden ook getest met de Toxo IgM kit. Een IgM-test is negatief bij een titer < 0,55 IU/ml, intermediair bij 0,55 ≤ titer < 0,65 IU/ml en positief bij een titer van > 0,65 IU/ml (tabel 4-2). 11 patiënten verkregen een positieve IgM titer (>0,65IU/ml). Deze kan wijzen op een recente infectie. Zij vormden groep A (IgG en IgM positief). 10 patiënten verkregen een negatieve IgM titer (<0,55IU/ml), zij werden groep B, de controlegroep (IgG positief, IgM negatief). Samenvatting zie figuur 4-1. Tabel 4-2: Vidas Toxoplasmose IgM bepaling (9) Antilichaamtiter

Interpretatie

< 0,55 IU/ml

Negatief

0,55 ≤ titer < 0,65 IU/ml

Intermediair

>0,65 IU/ml

Positief

44


Controles aviditeit Bij het gebruik van een nieuwe miniVIDAS®-kit moet de MLE-kaart worden ingelezen (zie materiaal en methode). Het Masterlot moet slechts één keer per lot ingelezen worden. Hierop zijn veel nuttige gegevens over de kit (figuur 4-2) en over de controlewaarden (hoge en lage aviditeitscontrole) te vinden. De controle dient als voorbereiding op de analyse van de onbekende resultaten. Mini VIDAS REPORT MASTER LOT ENTERED AT: 13:41:39 23Mar09

Na het inlezen van de MLE-kaart werden de twee aviditeitscontroles getest die bij de kit werden gele-

Assay: TXGA

verd. C1= hoge aviditeit en C2= lage aviditeit. Er

Strip Lot: 091023-0

werd op verscheidene tijdstippen controles uitge-

Control 1 Test Value Range:

voerd zowel van de lage als hoge aviditeit en deze

0,440 – 0,620 Control 2 Test Value Range:

lagen altijd binnen de toegestane grenzen. Control 1 Test Value Range: 0,440 – 0,620.

<= 0,180 Control 1 Reference RFV Range:

Control 2 Test Value Range: <= 0,180.

818 --1773

Figuur 4-2: Gegevens masterlot

Toxo IgG-aviditeit Na het uitvoeren van de controles (C1 en C2) en na het berekenen van de juiste verdunning, kunnen de patiëntenstalen op het toestel gestoken worden. De onderzochte populatie bestaat dus uit 11 patiënten die IgG en IgM positief zijn (groep A). Van bijna alle stalen van groep A werd de aviditeit twee maal bepaald. Groep B is de controlegroep met patiënten die enkel IgG positief zijn. Overzichtstabel zie tabel 4-4.. Tabel 4-3: Vidas Toxoplasmose Aviditeit (8) Aviditeit

Interpretatie

Index < 0,200

Lage IgG aviditeit

0,200 ≤ index < 0,300

Intermediaire aviditeit

Index ≥ 0,300

Hoge IgG aviditeit

45


Tabel 4-4: Overzichtstabel resultaten Toxoplasmose-aviditeit Patiënten

Groep

IgG

IgM

Aviditeitscontrole

IgG aviditeit

11 patiënten:

positief

positief

C1=hoge aviditeit

11patiënten – (15 stalen):

(8 zwangere ♀; 2 niet-

>8IU/ml

>0,65IU/ml

C2=lage aviditeit

4 stalen met lage aviditeit

zwangere ♀; 1 ♂)

3 stalen met intermediaire aviditeit

A

8 stalen met hoge aviditeit

Groep B

10 patiënten:

positief

negatief

C1=hoge aviditeit

10 patiënten – (10 stalen):

(Controle groep)

>8IU/ml

<0,55IU/ml

C2=lage aviditeit


Aviditeitsbepaling van groep A: patiënten die IgG positief en IgM positief zijn Van de elf patiënten die IgG en IgM positief waren verkregen we volgende aviditeit: Tabel 4-5: Resultaten Toxoplasmose-aviditeit groep A Lage IgG-aviditeit

4 stalen


3 stalen

Hoge aviditeit

8 stalen = totaal van 15 stalen (11 patiënten)

Er zijn patiënten die meerdere serumstalen hebben met enige tijd tussen, dus in totaal zijn er 15 serumstalen van 11 patiënten. Daar de resultaten afhankelijk zijn van patiënt tot patiënt, wordt er wat meer in detail gekeken hoe de resultaten zijn per patiënt. Er werd een onderverdeling gemaakt naargelang de aviditeit (laag-intermediair-hoog). Ook worden de patiënten die opeenvolgende stalen hebben en patiënten waarvan het serum opgestuurd werd ter confirmatie, apart besproken. Alle patiënten kunnen teruggevonden worden in bijlage 1 - patiëntengegevens Toxoplasmose-aviditeit.

46


Hierbij een detail bespreking: 3 patiënten (4 stalen) hebben een lage aviditeit (titer <0,200) - 1 zwangere patiënt met een recente infectie (bijlage 1-patiënt D). Patiënt onderging twee bloedafnames met 1 maand tussen. Dus van deze patiënt zijn er twee serumstalen. De patiënt werd behandeld met Rovamycine. Er werd ook een PCR uitgevoerd op een vruchtwaterpunctie en op de placenta. Beiden waren negatief. - 1 patiënt die op het moment van staalname pas zwanger was (± 5 weken). (bijlage 1-patiënt F). Er is nog geen voorgaande screening gebeurd op Toxoplasmose waardoor men over geen controlestaal beschikt. - 1 zwangere patiënt met seroconversie van al 6 maanden ervoor. (bijlage 1patiënt B). Bloedstaal werd pas afgenomen na de bevalling. Toch nog lage aviditeit waargenomen ondanks de eerdere seroconversie. De patiënt werd behandeld met Rovamycine. Er werd een PCR uitgevoerd op de placenta. Deze was negatief. 1 patiënt vertoont een intermediaire aviditeit (0,200 ≤ titer < 0,300) - 3 stalen van 1 zwangere patiënt (bijlage 1-patiënt C). Deze patiënt onderging 3 bloednames met telkens enige tijd tussen, er zijn dus drie serumstalen van deze patiënt. Zeer lichte evolutie in aviditeit ondanks periode van 4 maand die tussen de bloedafnames plaatsvond (tabel 4-7: patiënt C).

47


6 patiënten vertonen een hoge aviditeit (titer >0,300) - 6 stalen met hoge aviditeit. De aviditeit heeft een toegevoegde waarde bij deze 6 patiënten. Zeker bij drie zwangere patiënten is ze zeer bruikbaar. Een recente infectie kan dus bijna met zekerheid uitgesloten worden.

Sommige serumstalen werden opgestuurd voor confirmatie 3 stalen werden opgestuurd naar het UZ Brussel voor confirmatie, omdat het tijdstip van infectie niet duidelijk was (tabel 4-6).

Tabel 4-6: Stalen opgestuurd voor confirmatie IgG

IgM

confirmatie

Besluit voor aviditeitsbepaling

aviditeit

Patiënt C

93

2,32

Confirmatie AZ VUB: laag positieve IgM met Vidas en ELISA. Hoge IgG titer. Niet suggestief voor recente infectie. Te controleren na 3 weken.

Patiënt J

120

1,39

Confirmatie UZ Brussel: IgM ELISA 2.57 (index)

immuniteit, niet suggestief voor recente infectie

HIGH 0,370 HIGH 0,399

2,73

Confirmatie UZ Brussel: IgM ELISA 5,42 (positief); IgM IF zwak positief. Serologisch patroon suggestief voor een relatief recente infectie. Gezien de hoge waarde in IgG die gevonden worden op een termijn van 12 weken is een infectie in de zwangerschap weinig waarschijnlijk, maar niet helemaal uitgesloten.

IgM resttiter van oude infectie.

HIGH 0,484

Patiënt Y

>300

Niet suggestief voor recente infectie

INTERMED 0,260 INTERMED 0,228

Sommige patiënten hebben opeenvolgende stalen Van sommige patiënten zijn er opeenvolgende stalen met enige tijd tussen. Dit om te contoleren of de aviditeit stijgt (tabel 4-7).

48


Tabel 4-7: Toxoplasmose-aviditeit - voorbeelden van opeenvolgende stalen datum staalname 03/10/08

IgG

IgM

93

2,32

aviditeit


Patiënt C zwanger

31/10/08

98

2,05


31/01/09

66

1,71


Patiënt D zwanger

Patiënt H zwanger

LOW 0,085

25/11/08

150

23/12/08

189

20/01/09

103

0,86

HIGH 0,397

21/03/09

109

1,05

HIGH 0,410

1,42 1,40

LOW 0,107 LOW 0,070 LOW 0,080

Aviditeitsbepaling van Groep B (controlegroep): patiënten die IgG positief maar IgM negatief zijn Hier werd de aviditeit telkens maar één maal bepaald per patiënt. Er werd altijd een hoge aviditeit gevonden. Dit is terug te vinden in tabel 4-8. Tabel 4-8: resultaten Toxoplasmose-aviditeit bij groep B Lage IgG-aviditeit

0 stalen


0 stalen

Hoge aviditeit

10 stalen (100%) = totaal van 10 stalen

49


4.2

Cytomegalovirus

De onderzochte populatie bestond uit 34 patiënten waaronder 5 mannen, 24 zwangere vrouwen en 5 niet-zwangere vrouwen die CMV IgG en IgM positief zijn (groep A). Van sommige patiënten zijn er meerdere opeenvolgende serumstalen. Er is ook hier een controlegroep ingevoerd. Deze groep bestaat uit 10 patiënten die CMV-IgM negatief maar wel IgG positief zijn (groep B). De aviditeit van deze stalen werd bepaald ter controle. Deze moet normaal hoog zijn. De 55 serumstalen werden bijgehouden vanaf oktober 2008 tot en met eind mei 2009. Samenvatting zie figuur 4-1. Vidas CMV IgG Het serum van alle patiënten werd eerst getest op de miniVIDAS® met de gewone CMV IgG kit. Bij de IgG-test wordt een titer van <4 IU/ml als negatief beschouwd, 4≤titer<6 IU/ml intermediair en ≥6 IU/ml is positief (tabel 4-9). Zo kon men al een onderscheid maken tussen de patiënten die IgG positief zijn en de patiënten die IgG negatief zijn. Met deze laatste groep werd ook hier niet verder gewerkt. Alle 52 stalen zijn IgG positief wat wijst op een doorgemaakte Cytomegalovirus-infectie en hebben dus een titer die hoger is dan 6 IU/ml. Tabel 4-9: Vidas CMV IgG bepaling (4) Antilichaamtiter

Interpretatie

< 4 IU/ml

Negatief

4 ≤ titer < 6 IU/ml

Intermediair

≥6 IU/ml

Positief

Vidas CMV IgM Alle onderzochte patiënten die IgG positief waren, werden ook getest met de CMV IgM kit. Een IgM-test is negatief bij een titer <0,70 IU/ml, 0,70≤titer<0,90 IU/ml intermediair, en positief bij een titer van ≥0,90 IU/ml (tabel 4-10). 34 patiënten verkregen een positieve IgM titer (≥0,90IU/ml). Deze kan wijzen op een recente infectie. Zij vormden groep A (IgG en 50


IgM positief). 10 patiënten verkregen een negatieve IgM titer (<0,70IU/ml), zij vormden groep B, de controlegroep (IgG positief, IgM negatief). Samenvatting zie figuur 4-1. Tabel 4-10: Vidas CMV IgM bepaling (6) Antilichaamtiter

Interpretatie

< 0,70 IU/ml

Negatief

0,70 ≤ titer < 0,90 IU/ml

Intermediair

≥0,90 IU/ml

Positief

Controles aviditeit Er werd op verscheidene tijdstippen controles uitgevoerd zowel van de lage als hoge aviditeit. Dit om de stabiliteit van de test na te gaan. De bekomen waarden bevonden zich altijd tussen de toegestane grenzen. High avidity control= index ≥ 0,70. Low-avidity control= index ≤ 30.

CMV IgG-aviditeit Na het uitvoeren van de controles (CL en CH) kunnen de patiëntenstalen in het toestel geplaatst worden. De onderzochte populatie bestaat dus uit 34 patiënten die IgG en IgM positief zijn (groep A). Groep B is de controlegroep met patiënten die enkel IgG positief zijn. Figuur 4-1. Bij alle stalen werd de aviditeit bepaald. Een index < 0,200 wijst op een lage aviditeit, tussen de 0,200 en 0,800 op een intermediaire aviditeit en >0,800 op een hoge aviditeit (tabel 4-11). Overzichtstabel zie tabel 4-12. Tabel 4-11: Vidas CMV aviditeit (5) Aviditeit

Interpretatie

Index < 0,200

Lage IgG aviditeit

0,200 ≤ index < 0,800


Index ≥ 0,800

Hoge IgG aviditeit

51


Tabel 4-122: Overzichtstabel resultaten CMV-aviditeit Patiënten

Groep

IgG

IgM

Aviditeitscontrole

IgG aviditeit

34 patiënten:

positief

positief

CH=hoge aviditeit

34 patiënten – (45 stalen):

(24 zwangere ♀; 5

>6IU/ml

≥0,90IU/ml

CL=lage aviditeit

1 staal met lage aviditeit

niet-zwangere ♀; 5 ♂)

30 stalen met intermediaire avidi-

A

teit 14 stalen met hoge aviditeit

Groep B

10 patiënten:

positief

negatief

CH=hoge aviditeit

10 patiënten – (10stalen)

(Controle groep)

>6IU/ml

<0,70IU/ml

CL=lage aviditeit


Aviditeitsbepaling van groep A: patiënten die IgG en IgM positief zijn Van de 34 patiënten die IgG en IgM positief waren verkregen we volgende aviditeit: Tabel 4-13: Resultaten CMV-aviditeit bij groep A Lage aviditeit

1 Staal (2,2%)


30 stalen (66,7%)

Hoge aviditeit

14 stalen (31,1%)

Er zijn patiënten die meerdere serumstalen hebben met enige tijd tussen, dus in totaal zijn er 45 serumstalen van 34 patiënten. In deze groep werd ook een onderscheid gemaakt tussen de patiënten van Gynaecologie en patiënten van Nefrologie. Daar de resultaten bij CMV ook afhankelijk zijn van patiënt tot patiënt, wordt er wat meer in detail gekeken hoe de resultaten zijn per patiënt. Er werd een onderverdeling gemaakt tussen patiënten van Gynaecologie en patiënten van Nefrologie. Ook worden de patiënten waarvan het serum opgestuurd werd naar het ULB Erasmus ter confirmatie apart besproken. Dit betreft een 8-tal patiënten. Alle patiënten kunnen teruggevonden worden in bijlage 2 - patiëntengegevens Cytomegalovirus-aviditeit. 52


Patiënten Gynaecologie De aviditeit werd bepaald bij patiënten die zwanger zijn en IgM en IgG positief zijn. Dit om na te gaan wanneer de infectie plaatsvond. Ook kan men zien in tabel 4-14 dat er van sommige patiënten meerdere serumstalen zijn met enige tijd tussen. Tabel 4-14: Voorbeelden van resultaten patiënten gynaecologie Datum staal

IgG

IgM

IgG aviditeit

Patiënt 24

27/02/09

18

1,52

INTERMED 0,621

Zwanger

20/03/09

23

1,34

INTERMED 0,591

Patiënt 6

23/01/09

39

1,46

INTERMED 0,763

Zwanger

02/04/09

48

1,33

HIGH 0,802

Patiënt 16

11/02/09

21

1,01

HIGH 0,813

Zwanger

11/03/09

19

1,01

INTERMED 0,762

Sommige stalen (8 patienten) werden zoals reeds vermeld opgezonden naar het ULB Erasmus ter confirmatie (tabel 4-15). Tabel 4-15: Stalen opgestuurd voor confirmatie Datum staal

IgG

IgM

Confirmatie

Besluit voor de aviditeitsbepaling

aviditeit

20/10/08

36

0,91

vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk.

0,497 INTERMED

23/10/08

71

0,96

confirmatie ULB Erasmus: aanwezigheid van IgM in lage concentratie met 2 technieken Vidas en immunocapture ELISA). matige IgG. IgM resttiter van infectie van verschillende weken of maanden. Te weinig staal voor IgG aviditeit, zodat een infectie tijdens zwangerschap niet kan uitgesloten worden. confirmatie ULB: aanwezigheid van IgM juist boven detectielimiet met 2 technieken: immuno-capture ELISA en Vidas.Matige IgG. IgG aviditeit 0.976 (drempel: 0.8). Infectie van minstens 3 maand oud.


0,773 INTERMED

14/01/09

53

0,78

confirmatie ULB: CMV IgM EIA 0.673 (zwak positief)

0,842 HIGH

21/10/08

43

1,07

Confirmatie ULB: IgM aanwezig op detectielimiet met immunocapture ELISA en zwak positief met Vidas. Infectie van meerdere weken tot maanden oud. Zo nodig te controleren na 2-3 weken.

vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. Recente infectie?

Patiënt 5

Patiënt 10 Patiënt 13 Patiënt 18

0,713 INTERMED

53


10/12/08

55

0,95

26/09/08

43

1,06

24/02/09

133

1,93

18/03/09

22

2,15

Patiënt 19

Patiënt 21

Patiënt 23

Patiënt 28

confirmatie ULB Erasmus: IgM aantoonbaar met vidas techniek, doch niet met immunocapture ELISA. Matige IgG concentratie met hoge aviditeit. Infectie van minimum 3 maanden oud. confirmatie ULB: IgM twijfelachtig met vidas methode en negatief met immunocapture ELISA. IgG negatief.Discordant met door ons bekomen resultaten . Graag controle confirmatie: zwakke IgM met ELISA. Hoge aviditeit van IgG (>0.8)

confirmatie ULB Erasmus IgM immunocapture ELISA 0,842 (nl<0,554). Zwakke IgM aanwezig, kan wijzen op infectie van meerdere weken tot maanden oud.

Recente infectie?

0,842 HIGH


0,629 INTERMED

Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM ;oude infectie: aviditeit hoog, Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM

0,864 HIGH

0,2196 INTERMED

Patiënten Nefrologie Een aantal van de onderzochte patiënten zijn transplantatiepatiënten. Ook bij deze patiënten werd een aviditeit bepaald. Van de meeste patiënten hebben we ook meerdere serumstalen. Er werd hierop telkens een aviditeitsbepaling gedaan (tabel 4-16). Dit om na te gaan of de aviditeit stijgt na enige tijd. Tabel 4-16: Voorbeelden van resultaten patiënten Nefrologie Datum staal

IgG

IgM

Aviditeit

05/09/07

28

1,45

-

09/02/09

38

1,29

INTERMED 0,788

05/07/05

49

1,05

-

10/02/09

89

1,44

HIGH 0,955

13/02/06

37

1,27

-

12/01/09

54

1,06

HIGH 0,886

09/02/09

63

1,22

HIGH 0,849

11/02/08

<4

1,42

-

11/12/08

11

0,92

INTERMED 0,221

Patiënt 2

Patiënt 4

Patiënt 15

Patiënt 22

54


Aviditeitsbepaling van groep B (controlegroep): patiënten die IgG positief en IgM negatief zijn Er werd altijd een hoge aviditeit gevonden (tabel 4-17). Tabel 4-17: Resultaten aviditeit groep B Lage IgG-aviditeit

0 stalen


0 stalen

Hoge aviditeit

10 stalen (100%) = totaal van 10 stalen

55

Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Discussie

5

Discussie

5.1

Toxoplasmose

Vidas Toxo IgG & IgM Een lage IgG titer en een negatieve IgM bij een zwangere vrouw in de eerste 4 maanden, wijst vooral op een besmetting voorafgaand op de zwangerschap. Een positief IgM testresultaat in één enkele serumsteekproef kan wijzen op een onlangs verworven infectie, op een infectie al lang geleden verworven of op een vals positief resultaat. De aviditeitstest helpt een recente van een verre besmetting te onderscheiden. 7 van de 11 onderzochte patiënten vertoonde een hoge aviditeit wat wijst op een infectie die reeds langer dan 4 maand geleden verworven is. 3 patiënten vertoonde een lage aviditeit wat wijst op een recente infectie. Controles aviditeit Er werden geregeld controles uitgevoerd op de MiniVidas®. Dit om de correctheid van de uitgevoerde testen te garanderen. De waarden van de uitgevoerde controles bevinden zich altijd tussen de toegestane grenzen. Toxo-IgG aviditeit Groep A: IgG positief en IgM positief Studies van de IgG-aviditeit kinetiek bij zwangere vrouwen die een seroconversie doormaken tijdens de zwangerschap, hebben aangetoond dat vrouwen met hoge aviditeit geïnfecteerd zijn met Toxoplasma gondii voor minstens 3 tot 5 maanden. De tijd van omzetting van lage naar hoge aviditeit varieert met de gebruikte methode. Aangezien lage aviditeit antilichamen voor een lange periode kan voorkomen, wijst hun aanwezigheid niet noodzakelijk op een onlangs verworven besmetting. Bij 3 patiënten verkregen we een lage aviditeit. 1 zwangere patiënt onderging twee bloednames met 1 maand tussen. Er was reeds sprake van seroconversie ongeveer 4 maand eerder. De positieve IgM en lage aviditeit deed vermoeden dat het om een recente infectie zou gaan met kans op transmissie naar de foetus. Deze patient werd dan ook behandeld 56


met Rovamycine. Er werd ook een PCR uitgevoerd op een vruchtwaterpunctie en op de placenta. Beiden waren negatief. De andere zwangere patiënt was op moment van staalname pas ± 5 weken zwanger. De lage aviditeit kan wijzen op een recente infectie. Maar het is weinig waarschijnlijk dat de aanvang van de infectie zou plaatsgevonden hebben tijdens de zwangerschap. Een andere zwangere patiënt verkreeg ook een lage aviditeit maar er was al sprake van seroconversie 6 maand eerder. De oorzaak van de lage aviditeit is niet te verklaren. Het vinden van een hoge aviditeit heeft zeker een toegevoegde waarde bij 6 patiënten. Vooral bij de drie zwangere patiënten is ze zeer bruikbaar. Een recente infectie kan dus met zekerheid uitgesloten worden zodat een transmissie naar de foetus niet heeft plaatsgevonden tijdens de zwangerschap. Van de 11 onderzochte patiënten werden 3 serumstalen opgestuurd ter confirmatie naar het UZ Brussel omdat het tijdstip van optreden van de infectie onduidelijk was. Twee stalen werden bevonden als “niet suggestief voor een recente infectie” daar zij een laag positieve IgM en een hoge IgG titer terugvonden. Bij het ene staal werd er in het AZ SintLucas Brugge inderdaad een hoge aviditeit met de miniVIDAS®-kit gevonden, maar het andere staal bekwam een intermediaire aviditeit van 0,260. Dit is toch een hoge intermediaire waarde, waardoor men toch aanneemt dat het hoogstwaarschijnlijk om een nietrecente infectie zou gaan. Het derde opgestuurde staal vertoont een serologisch patroon suggestief voor een relatief recente infectie. Maar gezien de hoge IgG titer die gevonden werd op een termijn van 12 weken is een infectie in de zwangerschap weinig waarschijnlijk, maar niet helemaal uitgesloten. Er werd een hoge aviditeit bekomen wat het vermoeden van een niet-recente infectie toch wat meer ondersteunt. De overige stalen werden niet opgestuurd ter confirmatie maar de aviditeitsresultaten bevestigen toch de eerdere bevindingen die gemaakt werden. Tijdens de evaluatie van de Vidas Toxo-aviditeitskit zijn er toch onregelmatigheden waargenomen. Zoals reeds besproken verkreeg een patiënt een lage aviditeit hoewel seroconversie al 6 maanden eerder optrad. Van een andere patiënt werden er meerdere serumstalen afgenomen met enige tijd tussen. Aanvankelijk zou men vermoeden dat de aviditeit zou stijgen daar er toch 4 maanden tussen de eerste en de laatste afname zijn, maar dit 57


gebeurt niet zoals verwacht (tabel 4-7: patiënt C). Dit fenomeen is ook waarneembaar bij patiënt D (tabel 4-7: patiënt D). De tweede bloedafname is 1 maand na de eerste bepaling gebeurd en men stelde vast dat de aviditeit bij de tweede bloedafname lager is dan bij de eerste. Groep B: Controlegroep - IgG positief en IgM negatief Bij alle IgG positieve en IgM negatieve stalen werd een aviditeit gevonden >0,300. Dit wijst op een hoge aviditeit. Dit is normaal gezien de aviditeit van specifieke IgG antilichamen aanvankelijk laag is en daarna stijgt tijdens het verloop van enkele weken of maanden. Volgens het serologisch patroon (IgG positief & IgM negatief) is er geen sprake van een recente infectie, dus de aanvang van besmetting is van enige tijd geleden.

5.2

Cytomegalovirus

Vidas CMV IgG en IgM Net zoals bij Toxoplasmose wijst een lage IgG titer en een negatieve IgM bij een zwangere vrouw in de eerste 3 maanden vooral op een besmetting voorafgaand op de zwangerschap. Een positief IgM testresultaat in één enkele serumsteekproef kan wijzen op een onlangs verworven infectie, op een infectie al lang geleden verworden of op een vals positief resultaat. De aviditeitstest helpt een recente en verre besmetting te onderscheiden. Controles aviditeit Er werden geregeld controles uitgevoerd op de MiniVidas®. Dit om de correctheid van de uitgevoerde testen te garanderen. De waarden van de uitgevoerde controles bevinden zich altijd tussen de toegestane grenzen. Vidas CMV IgG-aviditeit Er werden eerder studies uitgevoerd om te kwaliteit van de Vidas CMV Aviditeitkit na te gaan. Er werd geconcludeerd dat de cut-off van deze methode 0,800 bedraagt. Bij deze waarde is de specificiteit 100% en de gevoeligheid 82%. Men heeft ondervonden dat niet alle oude infecties een aviditeit bekomen groter dan 0,800. De aviditeit van een oude infectie bevond zich tussen de 0,500 en 0,800. Wanneer de cut-off verlaagd zou worden naar 0,700 zou de gevoeligheid 96,9% bedragen. Door de treshold te verlagen zou de te 58


grote grijze zone (0,200-0,800) wat afnemen. Maar dat heeft wel een klein negatief effect op de specificiteit. Groep A: IgG en IgM positief Patiënten van Gynaecologie Primaire infectie tijdens de eerste periode van de zwangerschap is het meest kritisch voor de foetus. Accurate meting van de CMV-IgG aviditeit kan helpen de aanvang van de infectie te bepalen. Van de 34 onderzochte patiënten werden 8 serumstalen opgestuurd ter confirmatie naar het ULB Erasmus (tabel 4-14). Sommige stalen waren volgens het ULB infecties van minstens verschillende weken tot maanden oud. Wij verkregen voor deze stalen een hoge intermediaire aviditeit. Andere stalen waren volgens de confirmatie “niet suggestief voor recente infectie, infectie meer dan 3 maand oud”. Dit klopt volgens onze aviditeitsbepaling die ook gebeurd is op deze stalen. Er werd duidelijk een hoge aviditeit bekomen. Toch zijn er ook bij de CMV-aviditeitstest een paar discordanties waar te nemen. Patiënt 24 (tabel 4-13) vertoont bij de eerste staalname het beeld van een recente infectie. Dit werd gecontroleerd door een tweede staalname enige tijd later. Men neemt waar dat de IgG stijgt en IgM daalt, dit wijst op een herstellende infectie. Opmerkelijk is dat de aviditeit daalt waar deze eigenlijk zou moeten stijgen. Dit is ook zo op te merken bij patiënt 16 (tabel 4-13). Bij patiënt 6 (tabel 4-13) daarentegen ziet men wel een normaal serologisch beeld. Er werden ook twee staalnames uitgevoerd en het is waarneembaar dat de IgG stijgt, IgM daalt en dat de aviditeit stijgt. Patiënten van Nefrologie Vaak voorkomend bij deze patiënten is het persisterend aanwezig zijn van immunoglobuline M. Deze kan zelfs jaren aantoonbaar zijn. (tabel 4-15). Zelfs bij een nieuwe staalname enige tijd later, blijft de IgM titer hoog. Studies hebben aangetoond dat maturatie van de CMV- antilichamen bij transplantatiepatiënten vertraagd is na een primaire infectie. Dit blijkt volgens onze bekomen aviditeitswaarden te kloppen aangezien de aviditeit van deze onderzochte patiënten niet echt stijgt bij een tweede staalname. Bij patient 4 (tabel 4-15) 59


is de aviditeit redelijk laag (0,221IU/ml) wat de mogelijkheid van een recente infectie vergroot. Toch is dit in strijd met de seroconversie die al optrad 10 maanden eerder. De verstoring van het serologisch beeld kan ook te wijten zijn aan de inname van anti-humorale middelen. Groep B: IgG positief en IgM negatief Bij alle IgG positieve en IgM negatieve stalen werd een aviditeit gevonden >0,800. Dit wijst op een hoge aviditeit. Net zoals bij Toxoplasmose-aviditeit groep B.

60

Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Conclusie

6

Conclusie

6.1

Toxoplasmose

Aangeboren Toxoplasmosis is veelal het gevolg van een maternale infectie verworven tijdens de zwangerschap. Daarom is het van belang om te bepalen wanneer de besmetting is opgelopen. Bij infectie tijdens de zwangerschap moet men zo spoedig mogelijk een therapie starten, dit om de passage van de tachyzoiëten te vermijden of te beperken. Bij zwangere vrouwen wordt een therapie met spiramycine ingesteld om de kans op een congenitale infectie te verminderen. In Europese studies heeft men geconstateerd dat het voorkomen van Toxoplasma hoogaviditeit Immunoglobuline G (IgG) wijst op een infectie die 4 maanden geleden is opgetreden. In het AZ Sint-Lucas werd er onderzocht of het bepalen van de IgG aviditeit met een Vidas-Kit van BioMérieux (Vidas Toxo-IgG Avidity-kit) een meerwaarde kon bieden om een recente infectie uit te sluiten. Er werden 11 patiënten die Toxo IgG & IgM positief zijn onderzocht. We hebben ook een controlegroep ingevoerd die IgG positief maar IgM negatief zijn. Van deze laatste groep verwachtte men dat de aviditeit hoog zou zijn, wat uit de resultaten effectief ook zo bleek te zijn. De aviditeit van de 11 onderzochte stalen kwam vrijwel altijd overeen met de confirmatie van het UZ Brussel ofwel, indien de stalen niet opgestuurd werden, met de eerdere bevindingen die gemaakt werden. Van sommige patiënten waren er opeenvolgende stalen. Daarvan werd ook de aviditeit bepaald om na te gaan of deze stijgt. Dit was niet altijd het geval. Waarom dit niet gebeurt, kan niet verklaard worden. De Toxo IgG aviditeitstest van BioMérieux heeft een duidelijke meerwaarde om de aanvang van infectie te bepalen bij zwangere vrouwen en zal dus ook in de routine gebruikt worden in het AZ Sint-Lucas Brugge. Een kind met risico op congenitale transmissie wordt wel best na de geboorte gevolgd. Wanneer de prenatale diagnose positief is, start men na de geboorte een therapie bij het kind. Het eerste jaar moet het kind van nabij gevolgd worden.

61


6.2

Cytomegalovirus

Primaire infectie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap is het meest kritisch voor de foetus. Accurate meting van de CMV-IgG aviditeit kan helpen de aanvang van de infectie te bepalen. Een hoge aviditeit (index > 0,800) bij een zwangere vrouw wijst erop dat de aanvang van infectie langer dan drie maanden geleden plaatsvond. Als de aviditeit lager is dan 0,200 wijst dit op een recente infectie van minder dan drie maanden geleden. Dan kan er eventueel een vruchtwaterpunctie overwogen worden. Meestal gebeurt hierop dan een kweek of een PCR-test. Bij congenitale infectie is de rol van echo's beperkt aangezien slechts 5% van de CMV-infecties zo gedetecteerd worden. Enkel de zwaarst geïnfecteerde baby’s vertonen duidelijk zichtbare abnormaliteiten en vaak slechts in het derde trimester van de zwangerschap. De aviditeit werd bepaald met de CMV-aviditeitstest van BioMérieux. De onderzochte populatie bestaat uit 34 patiënten die CMV IgG en IgM positief zijn. Er werd ook hier een controlegroep ingevoerd. Deze groep bestaat uit 10 patiënten die CMV-IgM negatief maar wel IgG positief zijn. De aviditeit van deze stalen werd bepaald ter controle. De aviditeit was telkens hoog zoals verwacht. Bepaalde stalen werden voorheen opgezonden naar het ULB Brussel voor confirmatie. Wij bekwamen nadien telkens een aviditeit gelijklopend met de bevestiging van de confirmatie. Opmerkelijk bij de CMV IgG-aviditeitsbepaling is de grote groep die een intermediaire aviditeit vertoont. Bij een intermediaire aviditeit kan een recente infectie niet uitgesloten worden. Er werden eerder studies uitgevoerd om te kwaliteit van de Vidas CMV Aviditeitkit na te gaan. Er werd geconcludeerd dat de cut-off van deze methode 0,800 bedraagt. Eventueel kan deze cut-off waarde verlaagd worden zodat de grote intermediaire groep (0,2000,008) wat kleiner wordt. Maar dat heeft wel een klein negatief effect op de specificiteit. Sommige gynaecologen hanteren reeds zelf een lagere cut-off om het onderscheid te maken tussen een recente of oude infectie, hoewel hier geen wetenschappelijk evidentie voor bestaat. Naast deze problematiek bij zwangeren moet er ook rekening gehouden worden met het voorkomen van abnormale serologische waarden bij transplantatiepatiënten. Vaak voor62


komend bij deze patiënten is het persisterend aanwezig zijn van immunoglobuline M. Deze kan zelfs jaren aantoonbaar blijven. Studies hebben aangetoond dat maturatie van de CMV-antilichamen bij transplantatiepatiënten vertraagd is na een primaire infectie. Dit blijkt volgens onze bekomen aviditeitswaarden te kloppen aangezien de aviditeit van deze onderzochte patiënten niet echt stijgt bij een tweede staalname. De verstoring van het serologisch beeld kan ook te wijten zijn aan de inname van anti-humorale middelen. Het gebruik van de CMV Vidas-kit zou over een langere periode moeten geëvalueerd worden om tot een algemeen besluit te kunnen komen. Bijhorend kan er ook nagegaan worden hoe de baby’s van besmette moeders er aan toe zijn. Het is erg belangrijk om meteen na de geboorte de besmette baby’s te herkennen zodat de kinderen snel en doeltreffend behandeld en opgevolgd kunnen worden. Aan de hand van deze verdere evaluatie zouden we kunnen proberen de cut-off waarden van de CMV-aviditeit naar beneden te halen.

63


Literatuurlijst 1.

Beckman Coulter, Het belang om tijdens de zwangerschap toxoplasma-antilichamen te bepalen.

2.

Belgian Cat Club [www] Foto toxoplasmosecyclus URL: http://www.belcat.be/nl/kat/health/toxo.htm Gezien 17 maart 2009

3.

Bhopale, G.M. (2002). Comparative Immunology, Microbiology & Infectious Diseases. Pathogenesis of toxoplasmosis. Plaats: Pergamon.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Bijsluiter Vidas® CMV IgG bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® CMV IgG-aviditeit bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® CMV IgM bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® Toxo IgG bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® Toxo IgG-aviditeit bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® Toxo IgM bepaling van BioMérieux BioMérieux, Serology and pregnancy. Diagnosis and monitoring of the main maternalfetal infection.

11.

Clinical Features [www], 2004, Foodsafety URL:http://www.foodsafety.no/Skjerve/Platform_Toxoplasma_Risk_Assessment/clinic a symptoms.htm Gezien 20 maart 2009

12.

Cytomegalievirus [www].foto congenital CMV-infectie URL:http://www.cmvinfectie.nl/nl/content/robin-zwangerschap.html Gezien 4 april 2009

13.

Cytomegalovirus Reviewed [www].abbott Diagnostics. URL:http://www.abbottdiagnostics.co.uk/About_Us/UK/Xchange_19/Cytomegalovirus_ Reviewed.cfm Gezien 4 april 2009 64


14.

Dubey, J.P., Toxoplasma gondii [www]. URL:http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch084.htm Gezien 4 april 2009

15.

Flockman, I. : onderzoek bij toxoplasmose seronegatieve zwangeren naar de kennis over de risicofactoren van een toxoplasmose-infectie en het gedrag om een toxoplasmose-infectie te voorkomen. Scriptie tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen. Academiejaar 2004-2005. Universiteit Gent

16.

Foulon, W., Cytomegalovirusinfecties en zwangerschap [pdf], 2005, gunaikeia URL: www.pharmaplanet.be/medisfeer/GUN105NL.pdf Gezien 4 april 2009

17.

Goossens, L.e.a. (2003). Perinatale cytomegalovirusinfectie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 10, 673-679

18.

Hanssens, M. Cytomegalovirus infectie in de zwangerschap , Vlaamse organisatie van vroedvrouwen, 5

19.

Hoepelman I.M.(2002). Microbiologie en infectieziekten . Plaats: Springer.

20.

Iqbal, J.(2007). Detection of acute Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by IgG avidity and PCR analysis, Journal of Medical Microbiology, 1495-1499

21. 22.

Minividas®- prodecures Manual- BioMérieux Murray, P.R. e.a. (2007). Manuel of clinical microbiology 9th edition volume 2. Toxoplasma. Plaats: ASM Press

23.

Murray, P.R. e.a. (2007). Manuel of clinical microbiology 9th edition volume 2. Cytomegalovirus Plaats: ASM Press

24.

Sickinger, E. e.a. (2008). Diagnostic Microbiology and infectious diseases. Performance characteristics of the new architect Toxo igG and Toxo IgG Aviditty assays. Plaats: Elsevier.

65


25.

Storms, W. e.a., Medische literatuur en ethiek [pdf], , MCH. URL www.mcharts.be/artsen/Documenten/Tijdingen/wtdec07.pdf Gezien. 26 maart 2009

26. 27.

Temmerman, M., powerpoint: zwangerschap: wat willen we zien? Valkenburgh, S.M., Protocol Toxplamose [www], 9 december 2005, VWA URL: www.vwa.nl/cdlpub/servlet/CDLServlet?p_file_id=10437 Gezien 17 maart 2009

28.

Van Gool T (2007). Addendum bij serologische diagnostiek van toxoplasmose bij immuuncompetente patiënten en zwangeren. Tijdschrift voor infectieziekten, 2e jaargang, nr. 1

29.

Van Gool T, Gilis H, Haddad D (2006). Serologische diagnostiek van toxoplasmose bij immuuncompetente patiënten en zwangeren. Tijdschrift voor infectieziekten, 1e jaargang, nr. 5, blz. 190-198

30.

Van Kerckhoven, J. : Toxoplasmose-screening bij zwangeren. Thesis tot het behalen van Gegradueerde in de Medische Laboratoriumtechnologie. Academiejaar 20042005. Katholieke Hogeschool Kempen

31.

Vanhaesebrouck, P. e.a. (2003). Perinatale Toxoplasma gondii-infectie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 10, 663-671

32.

Verhaegen, J. Verbist L. en Pyckavet, M ,(2007-2008). Medische microbiologie voor laboratoriumtechnologen deel 2. Plaats: Acco

33.

Verhelst, K. (2007). Cytomegalievirus na niertransplantatie. Dialyse en Nefrologie Magazine, 4, 46-50

34.

Wiedbrauk, D., e.a., Virology Images [www]1997 American Society for Microbiology URL: www.asm.org/Division/c/photo/cmv1.jpg Gezien 4 april 2009

66


Bijlagen Bijlage 1 – patiëntengegevens Toxoplasmose-aviditeit patient

Geboortedatum

datum staal

IgG

IgM

1

Patiënt A

11/11/81

23/09/08

>300

2

Patiënt B

8/07/77

13/11/08

3

Patiënt C

18/02/82

3/10/08

Confirmatie

Besluit voor aviditeits-bepaling

Aviditeit

Bijkomde informatie

1,31

IgM resttiter van vroegere infectie bij patient met immuniteit

HIGH 0,369

Zwanger

41

1,86

IgM resttiter vroegere infectie met normale immuniteit

LOW 0,166 LOW 0,161

Zwanger

93

Confirmatie AZ VUB: laag positieve IgM met vidas en elisa. Hoge IgG titer. Niet 2,32 suggestief voor recente infectie. Te controleren na 3 weken.

Niet suggestief voor recente infectie


Zwanger

4

Patiënt C

18/02/82

31/10/08

98

2,05

Immuniteit. Dalende IgM titer

5

Patiënt C

18/02/82

31/01/09

66

1,71

Immuniteit. Dalende IgM titer

6

Patiënt D

1/01/74

25/11/08

150

1,42

Recente infectie met seroconversie sinds 15/7/2008

INTERMED 0,257 INTERMED 0,244 INTERMED 0,270 INTERMED 0,286 LOW 0,085 LOW 0,107

Zwanger

Zwanger

Zwanger –bevallen eind januari

67


7

Patiënt D

1/01/74

23/12/08

189

1,40

Recente infectie met seroconversie sinds 15/7/2008

LOW 0,070 LOW 0,080

8

Patiënt E

6/11/79

24/12/08

>300

0,60

immuniteit. IgM resttiter an oude infectie of aspecifieke IgM. Zelfde serologisch beeld als op 23/8/08

HIGH 0,386

IVF- nog niet zwanger

9

Patiënt F

4/04/78

20/10/08

90

1,13

IgM resttiter van oude infectie met immuniteit

LOW 0,187 LOW 0,166

Zwanger

10 Patiënt G

27/04/84

3/02/09

120

1,39

immuniteit, niet suggestief voor recente infectie

HIGH 0,370 HIGH 0,399

11 Patiënt H

28/05/85

20/01/09

103

0,86

IgM resttiter van vroegere infectie. Te correleren met eventuele zwangerschapsduur.

HIGH 0,397

Confirmatie UZ Brussel: IgM Elisa 2.57 (index)

12 Patiënt H

28/05/85

21/03/09

109

1,05

Igm resttiter van vroegere infectie

HIGH 0,410

13 Patiënt I

12/02/78

16/01/09

263

0,58

immuniteit

HIGH 0375

14 Patiënt J

16/06/72

17/02/09

114

neg

immuniteit

HIGH 0,487

15 Patiënt K

26/05/87

17/02/09

53

neg

immuniteit

HIGH 0,614

16 Patiënt L

28/09/06

13/02/09

25

neg

immuniteit

HIGH 0,401

17 Patiënt M

24/10/63

12/02/09

103

neg

immuniteit, vroeger viraal contact

HIGH 0,385

18 Patiënt N 19 Patiënt O 20 Patiënt P

20/06/75 22/11/51 11/12/69

19/03/09 23/03/09 17/03/09

149 72 163

neg neg neg

immuniteit immuniteit immuniteit

HIGH 0,409 HIGH 0,430 HIGH 0,666

21 Patiënt Q

1/09/72

16/03/09

71

neg

immuniteit

HIGH 0,399

22 Patiënt R

24/10/63

13/03/09

135

neg

immuniteit

HIGH 0,370

23 Patiënt S

12/11/76

26/03/09

38

neg

immuniteit

HIGH 0,602

Nog niet zwanger Zwanger ste 1 trimester screening: 23/03/09 β-HCG:136,0 PAPP-A:0,529 Zwanger ste 1 trimester screening: 16/01/09: β-HCG:24,7 PAPP-A:0,493

68


24 Patiënt T

25 Patiënt U

18/07/63

16/12/84

23/03/09

26/03/09

32

0,69

IgM resttiter van oude infectie

HIGH 0,604

>300

Confirmatie UZ Brussel: IgM ELISA 5,42 (positief); IgM IF zwak positief. Serologisch patroon suggestief voor een relatief recente infectie. Gezien de 2,73 hoge waarde in IgG die gevonden worden op een termijn van 12 weken is een infectie in de zwangerschap weinig waarschijnlijk, maar niet helemaal uitgesloten.

IgM resttiter van oude infectie.

HIGH 0,484

Zwanger ste 1 trimester screening: 26/03/09 β-HCG:29,0 PAPP-A:1,02

69

Bijlage 2 – patiëntengegevens Cytomegalovirus-aviditeit Naam patient

Geboortedatum

Datum staal

1

Patiënt 1

23/05/69

23/12/08

35

1,86


0,716 INTERMED

2

Patiënt 2

19/09/57

9/02/09

38

1,29


0,788 INTERMED

3

Patiënt 3

28/06/36

12/02/09 220 1,02

4

Patiënt 4

17/04/46

10/02/09

5

Patiënt 5

19/09/77

20/10/08

IgG IgM

Confirmatie

89

1,44

36

confirmatie ULB Erasmus: aanwezigheid van IgM in lage concentratie met 2 technieken Vidas en immunocapture elisa). matige IgG. IgM resttiter van infectie van verschil0,91 lende weken of maanden. Te weinig staal voor IgG aviditeit, zodat een infectie tijdens zwangerschap niet kan uitgesloten worden.

Besluit voor aviditeitsbepaling

IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk.

Aviditeit

Bijkomende informatie

0,904 HIGH 0,955 HIGH

ste

0,497 INTERMED

1 trimester screening: 20/10/08 β-HCG: 48,4 PAPP-A: 2,45

0,763 INTERMED

1 trimester screening: 20/10/08 23/01/09 β-HCG:16,7 PAPP-A:0,718

ste

6

Patiënt 6

6/02/76

23/01/09

39

1,46 geen resultaat confirmatie ontvangen,

7

Patiënt 40

6/02/76

2/04/09

48

133

Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M

0,802 HIGH

Vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. IgM in grijze zone. Resttiter oude infectie? Eventueel 0,668 INTERMED te correleren met zwangerschapsduur. vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. IgM in grijze zone. 0,688 INTERMED Geen wijziging tov status op 25/11/2008.

8

Patiënt 7

29/01/77

25/11/08

25

0,8

9

Patiënt 7

29/01/77

16/12/08

26

0,95

10

Patiënt 8

30/08/84

18/11/08

4

2,65

vroegtijdige acute infectie of aspecifieke IgM, Te controleren na 3tal weken

0,101 LOW

11

Patiënt 8

30/08/84

24/03/09

37

1,7


0,582 INTERMED

70

ste

12

Patiënt 9

13/07/73

15/11/08

18

0,76

IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk.

0,730 INTERMED

1 trimester screening: 20/10/08 15/11/08 β-HCG:31,3 PAPPA:3,01

0,773 INTERMED

1 trimester screening: 20/10/08 23/10/08 β-HCG:19,1 PAPPA:0,884

13 Patiënt 10

25/08/78

23/10/08

71

confirmatie ULB: aanwezigheid van IgM juist boven detectielimiet met 2 technieken: immuno-capture elisa en 0,96 Vidas.Matige IgG. IgG aviditeit 0.976 (drempel: 0.8). Infectie van minstens 3 maand oud.

14 Patiënt 11

11/08/74

18/10/08

36

1,07

evolutie van recente infectie

0,621 INTERMED

1,37

zwak positieve IgM met lage IgG titer: serologie passend bij infectie van verschillende weken oud

0,433 INTERMED

0,842 HIGH

15 Patiënt 12

2/04/81

11/02/09

42

ste

ste

16 Patiënt 13

8/02/81

14/01/09

53

0,78 confirmatie UCB: CMV IgM EIA 0.673 (zwak positief)


17 Patiënt 14

10/04/47

9/02/09

64

0,84


0,815 HIGH

18 Patiënt 15

13/07/52

9/02/09

63

1,22


0,849 HIGH

19 Patiënt 15

13/07/52

12/01/09

54

1,06


0,886 HIGH

20 Patiënt 16

6/09/72

11/02/09

21

1,01

IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM

0,813 HiGH

21 Patiënt 16

6/09/72

11/03/09

19

1,01

22 Patiënt 17

26/04/76

9/02/09

ste

2,18

Recente infectie?

0,713 INTERMED

geen significante wijziging sinds 21/10, geen argumenten voor infectie tijdens zwangerschap,

0,7272 INTERMED

23 Patiënt 18

24/05/82

21/10/08

43

24 Patiënt 18

24/05/82

19/11/08

36

0,93

1 trimester screening: 20/10/08 28/01/2009 β-HCG:11,3 PAPPA: 2,78

0,762 INTERMED vroegtijdige acute infectie of aspecifieke IgM

22

Confirmatie ULB: IgM aanwezig op detectielimiet met immunocapture elisa en zwak pos met vidas. Infectie van 1,07 meerdere weken tot maanden oud. Zo nodig te controleren na 2-3 weken.


0,257 INTERMED ste


71

25 Patiënt 19

20/06/71

10/12/08

55

confirmatie ULB Erasmus: IgM aantoonbaar met vidas techniek, doch niet met immunocapture elisa. Matige IgG 0,95 concentratie met hoge aviditeit. Infectie van minimum 3 maanden oud.

26 Patiënt 20

30/04/76

21/10/08

63

0,86

27 Patiënt 21

24/06/83

26/09/08

43

1,06

28 Patiënt 21

24/06/83

4/11/08

35

0,72

29 Patiënt 22

22/04/56

11/12/08

11

0,92

30 Patiënt 23

19/09/80

24/02/09 133 1,93

confirmatie ULB: IgM twijfelachtig met vidas methode en negatief met immunocapture elisa. IgG negatief.Discordant met door ons bekomen resultaten . Graag controle

ste

Recente infectie?

0,842 HIGH

vroeger viraal contact, Latente infectie mogelijk

0,776 INTERMED

vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk

0,629 INTERMED

ste

IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. CMV_PCR Positief confirmatie: zwakke IgM met ELISA. Hoge aviditeit van IgG (>0.8)

1 trimester screening: 10/12/2009 β-HCG:29 PAPP-A: 1,35

Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M ;oude infectie: aviditeit hoog, IgM zwak positief

1 trimester screening: 26/09/2009 β-HCG:18,6 PAPPA: 1,85

0,666 INTERMED 0,221 INTERMED ste

0,864 HIGH

1 trimester screening: 24/02/2009 β-HCG: 54,6 PAPPA: 2,82

0,621 INTERMED

1 trimester screening: 27/02/2009 β-HCG:28,9 PAPPA: 0,64 1 trimester screening: 20/03/2009 β-HCG:20,9 PAPP-A: 2,55

31 Patiënt 24

16/11/77

27/02/09

18

1,52

IgM zwak positief, infectie vermoedelijk enkele weken tot maanden oud ; Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M

32 Patiënt 24

16/11/77

20/03/09

23

1,34


0,591 INTERMED

33 Patiënt 25

23/11/78

3/03/09

78

0,74


0,836 HIGH

34 Patiënt 26

5/12/88

19/02/09

37

1,17

ste

ste

0,527 INTERMED

35 Patiënt 27

7/11/03

4/03/09

52

0,99


36 Patiënt 28

23/05/72

18/03/09

22

confirmatie ULB Erasmus IgM immunocapture ELISA 2,15 0,842 (nl<0,554). Zwakke IgM aanwezig, wijzen op infectie van meerdere weken tot maanden oud.


37 Patient 28

23/05/72

08/04/09

29

2,21

0,349 INTERMED

38 Patiënt 29

26/10/02

19/03/09

30

neg

0,904 HIGH

0,718 INTERMED 0,2196 INTERMED

1 trimester screening: 18/03/2009 β-HCG:29,3 PAPP-A: 3,42 1ste trimesterscreening: 18/03/09

ste

72

39 Patiënt 30

6/09/88

18/03/09

72

neg

0,897 HIGH

40 Patiënt 31

30/03/76

18/03/09

98

neg

0,829 HIGH

41 Patiënt 32 42 Patiënt 33

6/03/81 24/08/99

16/03/09 19/03/09

91 19

neg neg

0,909 HIGH 0,858 HIGH

43 Patiënt 34

5/10/66

19/03/09

14

neg

0,962 HIGH

44 Patiënt 35

15/05/81

17/03/09

17

neg

0,857 HIGH

45 Patiënt 36 46 Patiënt 37 47 Patiënt 38

13/09/19 11/02/39 22/11/58

18/03/09 20/03/09 19/03/09

75 78 55

neg neg neg

0,889 HIGH 0,943 HIGH 0,910 HIGH

48 Patiënt 39

19/04/84

27/03/09

58

1,23

49 Patiënt 39

19/04/84

7/05/09

57

1

50 Patiënt 41

1/01/84

16/04/09

33

1,29


0,948 HIGH

51 Patiënt 42

29/12/69

10/04/09

54

1,35


0,818 HIGH

0,285 INTERMED

zwanger

0,869 HIGH

22/04/2009 2,52

confirmatie ULB Erasmus IgM licht verhoogd met immunocapture Elisa en Vidas techniek

matige IgG concentratie. Vrij hoge aviditeit. Infectie minstens 3 maand oud.

ste

0,704 INTERMED

1 trimester screening: 27/03/2009 β-HCG:73,1 PAPP-A: 1,16

0,729 INTERMED

52 Patiënt 43

15/03/76

5/05/09

28

1,74

Vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. Aviditeit is laag intermediair: infectie van enkele weken tot maanden oud. Te correleren met zwangerschapsduur.

53 Patiënt 44

17/08/78

22/04/09

73

0,79


54 Patiënt 45

10/08/72

8/04/09

33

0,89

55 Patiënt 46

15/12/80

9/05/09

63

0,78

Vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M

β-HCG:19,1 PAPP-A:

0,779 INTERMED 0,837 HIGH

73

Colofon Deze studie is tot stand gekomen met: Laptop HP Pavilion dv9000 HP 710C printer Gebruikte software: Windows Vista Microsoft Office Word 2007 Microsoft Office Excel 2007 Microsoft Office PowerPoint 2007 Microsoft Corporation, Paint Windows Firefox Tekstverwerking: Microsoft Office Word 2007 Kop 1: Arial 14 Kop 2: Arial 12 Kop 3: Arial 10 Standaard tekst: Arial 11 Bijschriften figuren en tabellen: Arial 10 vet Datum en plaats voltooiing: Brugge 9 juni 2008

74

Voor akkoord verklaring

Dit eindwerk is een examen; eventuele fouten die worden vastgesteld tijdens de eindwerkverdediging of erna werden niet gecorrigeerd. Het gebruik als referentie in publicaties is toegelaten na goedkeuring van de stagebegeleider, vermeld op de titelbladzijde.

Dr. Wouter Vandewal stagementor

Kaat Van Oostveldt stagebegeleider

75

Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor. CMV en Toxoplasmose serologie

Recommend Documents