Advies toxoplasmose
Advies Toxoplasmose van de Interdepartementale Werkgroep Zoönosen December 2003
J.W.B. van der Giessen, RIVM/MGB L.M. Kortbeek, RIVM/LIS S.M. Valkenburgh, VWA/Signalering 1. Etiologie en voorkomen Toxoplasmose is wereldwijd één van de meest voorkomende parasitaire zoönosen die wordt veroorzaakt door de protozoa Toxoplasma (T.) gondii. T. gondii is een obligaat intracellulaire protozoa. De parasiet komt wereldwijd voor. De prevalentie is het hoogst in warme en vochtige gebieden. Een infectie met T. gondii werd in 1908 voor het eerst beschreven bij een knaagdier. In 1923 is de eerste infectie bij de mens beschreven. Het duurde tot 1937 voordat T. gondii werd geassocieerd met een congenitale infectie bij de mens. De primaire infectie bij de mens verloopt meestal asymptomatisch behalve bij immuungecompromitteerden en zwangeren. Langzamerhand werd duidelijk dat een groot aantal diersoorten als gastheer kan fungeren. Pas aan het eind van de zestiger jaren is de cyclus volledig beschreven toen werd ontdekt dat katachtigen oöcysten uitscheiden en als eindgastheer kunnen worden aangemerkt. Alle zoogdieren, vogels en de mens kunnen als tussengastheren fungeren. 2. Cyclus en pathogenese De ontwikkelingscyclus van T. gondii kent verschillende infectieuze stadia: de tachyzoiet (tachyzoiet: het snel bewegende, aktieve stadium (er bestaat geen echt vrije vorm; T. gondii is obligaat intracellulair)), de weefselcyste (met bradyzoieten: het langzame, inactieve stadium) en de oöcyste (met sporozoieten: het geslachtelijke stadium). De tachyzoiet en de weefselcyste komen zowel bij de eindgastheer als de tussengastheer voor, terwijl de oöcysten alleen bij de eindgastheer voorkomen (geslachtelijke cyclus). De eindgastheer kan door alle infectieuze stadia van de parasiet worden geïnfecteerd. Een katachtige wordt meestal op jonge leeftijd primair geïnfecteerd door T. gondii sporozoieten afkomstig van oöcysten of door opname van weefselcysten afkomstig van tussengastheren. Na een incubatietijd variërend van 3 tot 10 dagen scheidt de katachtige gedurende een periode van 7 tot 20 dagen grote hoeveelheden oöcysten uit, waarbij wel aantallen van 100 miljoen oöcysten worden genoemd. De katachtige wordt immuun na een primaire infectie; aanvankelijk dacht men dat katachtigen na een herinfectie geen oöcysten meer zouden uitscheiden. Recentelijk is echter aangetoond dat de immuniteit niet levenslang duurt en dat uitscheiding na herinfectie meestal na enkele jaren weer kan plaatsvinden. De oöcyste wordt met de faeces uitgescheiden en komt in het milieu terecht. De uitgescheiden oöcyste sporuleert in de omgeving; de duur van dit proces is afhankelijk van de temperatuur en de aanwezigheid van zuurstof. Dit heeft tot gevolg dat vers uitgescheiden oöcysten niet direct infectieus zijn. Na 1 tot 24 dagen zijn de oöcysten gesporuleerd. Bij de tussengastheer vindt alleen de ongeslachtelijke cyclus plaats, en wel in twee te onderscheiden fasen. In de eerste fase is er een snelle vermeerdering van tachyzoieten in verschillende celtypen. Bij de laatste delingsvorm genereren de tachyzoieten het ontstaan van de tweede fase waarin weefselcysten worden gevormd. De vorming van weefselcysten (met daarin bradyzoieten) komt 1-2 weken na het ontstaan van de infectie tot stand. Deze weefselcysten zijn vrijwel rond en veroorzaken geen ontstekingsreactie in de omliggende weefsels. De weefselcysten variëren in grootte (tot maximaal 200 µm) en bevatten enkele tot 3000 bradyzoieten. Weefselcysten hebben een voorkeur voor zenuw- en spierweefsel. De bradyzoieten blijven niet alleen tijdens het leven van de tussengastheer infectieus, maar ook nog na de dood van de gastheer (besmetting via vlees). Nadat de weefselcysten zijn gevormd komt de infectie in het 1
Advies toxoplasmose
chronische stadium. De weefselcysten kunnen zich handhaven in alle spieren en organen in het lichaam van de tussengastheer; het aantal en de localisatie van de weefselcysten kan echter variëren. In dieren voorbestemd voor menselijke consumptie kunnen met name varkens, schapen en geiten ernstig besmet zijn met weefselcysten; paarden en gevogelte zijn veel minder besmet. Weefselcysten worden bij uitzondering gevonden in rundvee, terwijl de aanwezigheid van antilichamen aangeeft dat infectie vaak wel heeft plaatsgevonden (Tenter et al., 2000). 3. Infectieroutes Katachtigen kunnen worden geïnfecteerd door opname van zowel vlees met weefselcysten als door opname van gesporuleerde oöcysten uit de omgeving. Gesporuleerde oöcysten kunnen in een warm en vochtig milieu tot 2 jaar lang infectieus blijven. De oöcyste wordt geïnactiveerd door verhitting bij 70°C gedurende 10 minuten. Onder de dierlijke tussengastheren verspreidt de infectie zich door het eten van vegetatie dat met oöcysten is bezoedeld of van prooidieren die weefselcysten hebben in spieren of organen. Weefselcysten worden geïnactiveerd door het vlees door en door te verhitten tot 70°C, of door het vlees gedurende twee dagen in te vriezen bij -20°C. De mens kan zich op verschillende manieren infecteren: door de opname van infectieuze oöcysten bijvoorbeeld via gecontamineerd (grond)water, via met kattenfaeces verontreinigde aarde, of door het eten van bezoedelde groente of fruit die onvoldoende gewassen zijn; daarnaast kan de mens zich infecteren door opname van weefselcysten. Dit is mogelijk de grootste bron van besmetting voor de mens, bijvoorbeeld het eten van rauw of onvoldoende verhit vlees dat weefselcysten bevat. Vooral varkens- en schapenvlees lijken hierin belangrijk te zijn, maar ook rundvlees kan een rol spelen (Cook et al, 2000, Buffolano et al, 1996). In het algemeen wordt echter aangenomen dat de infectie eerder via schapen- en geitenvlees wordt overgebracht dan via rundvlees (Tenter et al., 2000). Ook het drinken van ongepasteuriseerde melk dat is besmet met tachyzoieten kan als bron van besmetting fungeren. Transmissie door transplantatie van organen die weefselcysten bevatten of via bloedtransfusie (zeldzaam) is ook mogelijk. Daarnaast kan ook verticale transmissie een rol spelen in de overdracht van tachyzoieten van moeder naar foetus (congenitaal). Eetgewoonten van de mens zijn in de laatste decennia behoorlijk veranderd. Rauw of niet goed doorbakken vlees wordt als een belangrijke bron van infecties voor de mens beschouwd. Ook kant en klaar producten die niet goed verhit worden zijn een mogelijke bron van infectie. Er is onlangs een studie gedaan naar risicofactoren in verschillende Europese landen in het kader van de European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. Daarin bleek dat in 30% tot 63% van de gevallen het eten van rauw of slecht verhit vlees bijdroeg aan het aantal infecties in Europa. Opvallend was dat in de noordelijke Europese landen juist rundvlees werd genoemd als mogelijke risicofactor. Verder bleken contact met aarde (tuinieren) en ook reizen buiten Europa, Canada en de Verenigde Staten significant te zijn geassocieerd met toxoplasmose. Het hebben van een kat bleek geen risicofactor te zijn (Cook et al., 2000). Uit studies in Brazilië en Canada is recentelijk duidelijk geworden dat water een potentiële bron kan zijn voor humane outbreaks, maar ook een bron voor continue infectie naar de mens (Bowie et al., 1997; Garcia et al., 2003). 4. Ziektebeeld bij de mens Bij een acute toxoplasmose treedt meestal een lymfadenopathie op met koorts, algemene malaise, lever- en miltvergroting en huiduitslag, terwijl soms ook symptomen ten gevolge van encephalitis, pneumonie of myositis optreden. Hoewel na een besmetting de infectie in het overgrote deel van de gevallen symptoomloos verloopt, kan de infectie bij risicogroepen aanleiding geven tot een ernstig ziektebeeld met (eventueel) fatale gevolgen. Dit is het geval bij immuungesupprimeerde patiënten (Aidspatiënten, kanker patienten, en transplantatie-patiënten na een langdurige immuunsuppressieve therapie). Bij deze groep kan een latent aanwezige infectie worden gereactiveerd en door het falen van 2
Advies toxoplasmose
het immuunsysteem ernstige symptomen veroorzaken die behoren bij encephalitis (en andere centraal zenuw stelsel stoornissen zoals gedragsveranderingen, hoofdpijn, enz), myocarditis, pneumonie en hepatitis. Bij deze immuungesupprimeerde patiënten grijpt toxoplasmose vaak aan op het centrale zenuwstelsel, en zonder profylaxe was toxoplasmose bij AIDS patiënten dan ook een belangrijke doodsoorzaak. Een congenitale infectie ontstaat indien de foetus intra-uterien wordt geïnfecteerd. Dit kan tot ernstige gevolgen leiden, met name in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Dan functioneert het immuunsysteem van de foetus nog niet en is er geen goede afweer mogelijk. Een infectie in dit stadium van de zwangerschap kan leiden tot abortus, intracraniale calcificaties, hydrocephalie, chorioretinitis, convulsies, ontwikkelingsstoornissen in organen (microphtalmie, blindheid, doofheid) en mentale retardatie. Vooral als de infectie pas later in de zwangerschap wordt opgelopen, kan de infectie bij de geboorte ook latent aanwezig zijn (Gilbert, 2000). De morbiditeit bij deze, bij de geboorte nog symptoomloze, geïnfecteerde kinderen neemt in de loop van enkele jaren toe tot ongeveer 75%. Hierbij treedt vooral (4-27%) chorioretinitis op. Tevens kan op latere leeftijd een beperkt leervermogen worden vastgesteld. Treedt een infectie op in de laatste drie maanden van de zwangerschap, dan kan het kind met klinische symptomen van toxoplasmose worden geboren: koorts, huiduitslag, thrombocytopenie, anemie, lever- en miltvergroting, maar in verreweg de meeste gevallen (>60%) worden de kinderen symptoomloos geboren (Gilbert, 2000). De kans op transmissie neemt toe met de duur van de zwangerschap van ongeveer 6 % bij 10 weken naar meer dan 80 % bij 38 weken (Dunn et al., 1999). Recente epidemiologische studies gecombineerd met data van recente uitbraken van toxoplasmose hebben een nieuw licht geworpen op de gezondheidsrisico’s van congenitale versus verkregen toxoplasmose. Gebleken is dat verkregen toxoplasmose een veel groter aandeel heeft in het aantal klinische complicaties dan de congenitale vorm. Een van de belangrijkste complicaties bij het immuuncompetente individu is chorioretinitis, waarbij momenteel uitgaat van een kans van 0.3%. Het aantal gevallen van chorioretinitis door congenitale infecties is slechts 20% van het totale aantal gevallen (Stanford et al., 2000). Uitgaande van de hierboven geschatte aantallen zou dit per jaar in Nederland 250 nieuwe gevallen van oculaire toxoplasmose betekenen. 5. Voorkomen bij de mens in Nederland Uit een onderzoek in 1995-96 van de Nederlandse bevolking (Pienter studie) blijkt dat de overall seroprevalentie voor Toxoplasma 40.5% (95% confidence interval [CI] 37.5 – 43.4%) is. Dit is sterk leeftijdsafhankelijk (Figuur 1). De seroprevalentie stijgt van minder dan 17% bij personen jonger dan 20 jaar, 21 % bij 20-24-jarigen, 47 % bij 40-44-jarigen tot ten minste 70 % voor personen van 60-64 jaar of ouder. De sterkste toename is zichtbaar in de leeftijdsgroep van 25 tot 45-jaar vergeleken met jongere en oudere groepen. Er is geen significant verschil tussen mannen (39.3%; 95% CI 35.7-42.9%) en vrouwen (40.9%; 95% CI 37.9-43.8%), ook niet voor de leeftijdsgroep waarin vrouwen kinderen kunnen krijgen. Dit zou een indicatie kunnen zijn dat de voorlichting aan zwangere vrouwen over het voorkomen van een Toxoplasma infectie niet erg effectief is. In een eerdere studie (Toxoplasma Interventie Preventie studie [TIP]) in de regio Rotterdam in 1987-1989 werd een overall seroprevalentie van 45.8 % (95% CI 45.2-46.3%) gevonden en een stijging met de leeftijd van 38.2 % (95% CI 34.8-41.7%) in 15–19 jarigen tot 86.7 % (95% CI 62.5-97.7%) bij vrouwen ouder dan 45 jaar (Conyn-van Spaendonck, 1991). Bij vergelijking van de seroprevalentie van de TIP studie (1987-89) met die van de Pienter studie (1995-96) betekent dit een daling van seroprevalentie met meer dan 10 % in een periode van 8 jaar. Het risico van een primaire infectie tijdens de zwangerschap lijkt echter niet veranderd: de sterkste toename van seroprevalentie ligt nog steeds in de jaren waarop vrouwen kinderen krijgen. In Nederland heeft men geen inzicht in het aantal congenitale infecties. In de TIP studie werden 12 congenitaal geïnfecteerde kinderen gevonden, hetgeen neerkomt op 0.4 congenitale infecties per 1000 geboortes maar in deze studie werd grote nadruk gelegd op preventieve maatregelen (Conyn-van Spaendonck, 1991). In Europa varieert dit aantal van 1-3 per 1000 geboortes in Frankrijk en België tot
3
Advies toxoplasmose
0.05 in het Verenigd Koninkrijk (Cook et al., 2000; Gilbert, 2000). In Nederland wordt verondersteld dat de prevalentie van congenitale toxoplasmose in dezelfde orde van grootte ligt als die in Finland en Denemarken. Figure 1. Leeftijds-specifieke seroprevalentie van T. gondii in het Pienter-project (1995-1996) en de TIPstudie (1987-1989). 100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10 0
0 0
1-
5-
10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75-
Pienter-project (1995-96; n= 7521)
TIP-study (1988; n=27967)
6. Voorkomen en ziektebeeld bij dieren Evenals bij de mens neemt ook bij dieren de seroprevalentie toe met de leeftijd en verloopt het overgrote deel van de infecties symptoomloos. Treden er toch symptomen op dan komen deze ook overeen met die van de mens: lymfadenopathie, lever- en miltvergroting, en symptomen ten gevolge van encephalitis, pneumonie en myositis. Bij gravide dieren kan een primaire infectie leiden tot abortus of dood- of vroeggeboorte. Bij landbouwhuisdieren wordt een T. gondii infectie beschouwd als indicator voor blootstelling aan het buitenmilieu. Bij schapen is het besmettingspercentage waarschijnlijk nog steeds hoog, hetgeen zou kunnen wijzen op een hoge infectiedruk vanuit het milieu. Schapen komen door de wijze van grazen wellicht meer in contact met besmette gronddeeltjes. Gaat de infectie met klinische symptomen gepaard, dan worden de volgende verschijnselen waargenomen: abortus in de laatste maand van de dracht, geboorte van zwakke of dode lammeren, placentitis, encephalitis en oogafwijkingen. Congenitaal geïnfecteerde lammeren zijn zwak en niet in staat om zelf te drinken. Toxoplasmose kan epidemieën van abortus bij schapen veroorzaken die van bedrijfseconomisch belang kunnen zijn (Smith, 1996). Bij varkens is door de intensieve wijze van dierhouderij de seroprevalentie sterk afgenomen. In 1969 werd bij mestvarkens een seroprevalentie aangetoond van 54%, in 1982 was dit nog maar 1.8%. Bij zeugen daalde de seroprevalentie van 86% in 1969 tot 11% in 1982. In een onderzoek naar Toxoplasma infecties bij Nederlandse runderen werden in 1979-1980 in Brabant en in 1987-1989 in Noord-Nederland, besmettingspercentages gevonden van respectievelijk 32.4% en 12.8% (Van Knapen
4
Advies toxoplasmose
et al., 1995). Ondanks de seroprevalentie worden bij runderen echter zelden weefselcysten gevonden, zodat de rol van rundvlees als bron van humane besmettingen onduidelijk is. De toename van het aantal scharrelvarkens en biologische varkenshouderijen in Nederland, dat wil zeggen dierhouderijsystemen waarbij varkens contact met de buitenwereld hebben, kan in theorie een toename van de infectiedruk geven en dus een verhoogd kans op overdracht via vlees. Infecties bij katachtigen zijn meestal symptoomloos, hoewel ook symptomatische infecties zijn beschreven. Er zijn tenminste 17 verschillende soorten katachtigen beschreven, waaronder de panter, leeuw, tijger en cheeta, die oöcysten kunnen uitscheiden. De huiskat is het enige gedomesticeerde dier dat oöcysten kan uitscheiden. Afhankelijk van voedselgift en de mogelijkheid van buitenuitloop zijn seroprevalenties tot 74% bij volwassen katten gevonden. Na een primaire infectie scheiden katten grote hoeveelheden oöcysten uit (zie hiervoor). Deze oöcysten moeten echter eerst sporuleren voordat ze infectieus zijn voor de mens. Daarom is direct contact met katten en het hebben van een kat niet noodzakelijkerwijs een risicofactor, mits preventieve maatregelen worden getroffen om een infectie te voorkomen (Tenter et al, 2000). 7. Diagnostiek De primaire diagnostiek bestaat uit het bepalen van antistoffen gericht tegen T. gondii in het serum. Deze wordt in Nederland verricht door medisch microbiologische laboratoria en ook door een groot aantal klinisch chemische laboratoria. Hierbij worden (commerciēle) testen gebruikt die zijn gebaseerd op de bepaling van IgG en IgM antistoffen gericht tegen T. gondii. Bij screening in de zwangerschap (met de vraagstelling of deze vrouw ooit eerder in contact is geweest met T. gondii) kan gewoonlijk worden volstaan met het bepalen van IgG antistoffen. Bij de klinische diagnostiek (met de vraagstelling of de patiënt op dit moment een aktieve infectie heeft) worden meerdere, verschillende analyses uitgevoerd, zoals de bepaling van IgG, IgM en IgA antistoffen en de aviditeit van de IgG antistoffen (Cozon et al., 1998; Wallon et al., 1999) {Wallon, Liou, et al. 1999 10 /id}of het aantonen van de parasiet c.q. het DNA van de parasiet in weefsels of vruchtwater (Romand et al., 2001; Wallon et al., 1999a). Anders dan bij een aantal virusinfecties kunnen bij een toxoplasma infectie de IgM antistoffen vrij lang persisteren. Het is afhankelijk van het gebruikte testsysteem hoe lang de IgM antistoffen aantoonbaar zijn. De grote gevoeligheid van de IgM test kan in geval van een screening in het begin van de zwangerschap problemen geven. Een positief IgM testresultaat kan al snel als recente infectie worden uitgelegd. Door het fenomeen van persisterende IgM antistoffen en door storende aspecifieke “natural bodies” is dit niet altijd terecht. Deze “natural bodies” zijn IgM antistoffen die storen in de IgM test maar die niets te maken hebben met toxoplasma (Conyn-van Spaendonck, 1991). In de praktijk moet bij een echte verdenking een tweede serummonster worden onderzocht om seroconversie duidelijk te maken. Daarom kan men zich afvragen of een IgM test bij een screeningsvraag in de zwangerschap wel een plaats heeft (Wallon et al, 1999a). Bij de vraag of er sprake is van een intra-uteriene besmetting kan er behoefte zijn aan nadere diagnostiek. Behalve serologie is het mogelijk om toxoplasma DNA in vruchtwater aan te tonen met behulp van een PCR (Romand et al., 2001). Behalve deze techniek is het mogelijk om de parasiet direct aan te tonen in liquor, vruchtwater en in weefsels met behulp van speciale kleuringen. Het is eventueel ook mogelijk een muisinoculatie te gebruiken voor het stellen van de diagnose. Bij een neonaat kan een infectie worden aangetoond door naar de verschillende immuunglobuline subklassen te kijken en naar verschillen in IgG patronen tussen moeder en kind. Als bij een pasgeborene IgM en IgA antistoffen gericht tegen T. gondii aantoonbaar zijn, wijst dit op een congenitale infectie, omdat deze immunoglobulines de placenta niet kunnen passeren (Wallon et al., 1999). De productie kan echter op zeer laag niveau liggen of vertraagd zijn, waardoor een negatieve uitslag een infectie niet uitsluit. Als een kind na 1 jaar geen antistoffen meer heeft, is een congenitale infectie uitgesloten.
5
Advies toxoplasmose
Oculaire toxoplasmose presenteert zich op zeer specifieke wijze met typische laesies en kan daardoor op basis van de klinische symptomen worden vastgesteld. Serologie is hier belangrijk voor de bevestiging (Rothova et al., 2000; Kijlstra et al., 2000). Bij HIV-patiënten is de serologie van zeer beperkte waarde voor het vaststellen van een reactivatie. Bij katten kan door middel van faecesonderzoek het uitscheiden van oöcysten worden aangetoond. Aangezien de uitscheiding slechts een korte periode plaatsvindt, kan de diagnose gemakkelijk worden gemist. Dit onderzoek is echter niet geschikt als bronopsporing voor een optredende toxoplasmoseinfectie bij een gezin. Ook serologie is bij katten niet geschikt als bronopsporingsonderzoek. Voor epidemiologisch onderzoek bij landbouwhuisdieren worden verschillende serologische testen gebruikt (Tenter et al., 2000). 8. Therapie Het instellen van een therapie is alleen zinvol in het acute stadium van de infectie omdat de bradyzoïeten in de weefselcysten onbereikbaar zijn voor de medicamenten. De dosering en de gebruikte middelen zijn sterk afhankelijk van het land waarin de therapie wordt toegepast. Er is geen inzicht in de therapiekeuze in Nederland. Behandeling van intra-uteriene infecties geeft teleurstellende resultaten omdat is gebleken dat transmissie hierdoor niet wordt voorkomen (Wallon et al., 1999). Uit een studie in vier centra in Europa blijkt dat het nut van therapie vooral ligt in het voorkomen van de ernstige gevolgen op langere termijn (Gilbert et al., 2001). Er is onduidelijkheid over de benodigde therapie bij geïnfecteerde zwangeren. Daarom is onlangs een Europese studie gestart: SYROCOT : Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis. Het doel van deze studie is het in kaart te brengen van het effect van timing en soort behandeling bij de prenatale therapie. Nederland zal daarin met het TIP onderzoek participeren (Kortbeek, pers.mededeling) De behandeling van oculaire toxoplasmosis is geheel anders dan die van systemische of congenitale toxoplasmose. De laatste tijd is er veel discussie over de rol van corticosteroiden daarbij (Rothova et al., 1993 en 1998; Bosch-Driessen et al., 2002). 9. Preventie 9. 1 Voorlichting Een goede voorlichting aan vrouwen die van plan zijn zwanger te worden en reeds zijn, is van het grootste belang. Een primaire infectie tijdens de zwangerschap en ook buiten de zwangerschap kan voorkomen worden door geen rauw of onvoldoende verhit vlees te eten en door groenten en fruit grondig te reinigen en/of te verhitten. Ook dient men voorzichtig om te gaan met kant-en-klaarmaaltijden (vooral die met rauwe of onvoldoende verhitte bestanddelen). De weefselcysten in vlees worden geïnactiveerd door bevriezing gedurende 2 dagen bij -20°C, door verhitting boven de 70°C, door drogen, door zoutconcentraties hoger dan 1.1% (11 gram/kilo vlees) of door gammastraling. Bij het tuinieren dient men goede tuinhandschoenen te dragen, om direct contact van de eventueel met oöcysten besmette aarde en de handen te voorkomen. Aangezien de uitgescheiden oöcysten pas na enkele dagen sporuleren dient de kattenbak iedere dag te worden verschoond, en wel door een nietzwangere. Mocht dit niet mogelijk zijn, dan moet er voldoende aandacht aan de hygiëne, met name handen wassen, worden besteed. Om een infectie bij katten door vlees te voorkomen is het belangrijk de kat alleen commercieel bereid kattenvoer te geven. Mocht er toch vers vlees gevoerd worden, dan moet dit eerst goed verhit worden of worden diepgevroren. Er is geen vaccin beschikbaar voor humane toepassing; er is wel een schapenvaccin. 9.2 Preventieve screening De Interdepartementale Werkgroep Zoonosen heeft over de optimalisatie van de uitvoering en de interpretatie van preventieve screening in maart 2004 een advies uitgebracht aan de Directeuren-
6
Advies toxoplasmose
generaal van de ministeries van VWS en LNV. In dit advies is gemeld dat een (interdepartementale) groep van deskundigen dit onderwerp nogmaals zorgvuldig zou moeten bestuderen. 10. Wettelijke aspecten Toxoplasmose is opgenomen in de Regeling aanwijzing besmettelijke dierziekten, artikel 9. De in dit artikel vermelde dierziekten zijn conform artikel 100 van de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren aangifteplichtig voor dierenartsen. Toxoplasmose bij de mens is niet aangifteplichtig. 11. Conclusie • Uit het bevolkingsonderzoek van 1995 blijkt dat de meeste primaire infecties op latere leeftijd plaatsvinden en de seroprevalentie in vergelijking met de TIP studie van 10 jaar daarvoor in totaal met zo’n 10% is afgenomen. Een belangrijk aandeel van deze afname wordt gezocht in de verlaging van de infectiedruk, gezien de drastische afname van de seroprevalentie bij varkens. • Toxoplasmose is een infectieziekte die mogelijk in de toekomst weer zal gaan toenemen. Deze toename van toxoplasmose kan het gevolg zijn van een toenemende prevalentie onder slachtdieren door een verschuiving naar meer grondgebonden landbouw. Ook spelen veranderde voedingsgewoonten met name naar snelle bereidingsmethoden en het consumeren van rauwe producten een rol naast een toenemend reisgedrag naar landen met hoge Toxoplasma prevalentie. • Door een afname van de seroprevalentie in de humane bevolking zijn primaire infecties in de zwangerschapsleeftijd een risicofactor. Hierbij is met name congenitale toxoplasmose een belangrijk aandachtspunt. Op dit moment is er een discussie gaande in breder Europees verband naar de zin en onzin van prenatale screeningsmethode en de consequenties van een positieve bevinding. 12. Aanbevelingen • Epidemiologisch onderzoek bij de mens ter signalering van trends in de tijd in verband met de verwachte verschuiving in de prevalentie van Toxoplasma infecties. Hierbij kan genoemd worden het uitvoeren van een bevolkingsonderzoek eens in de 5-10 jaar om een eventueel aanwezige trend vroeg te kunnen signaleren en om meer inzicht te krijgen in de risicofactoren. Dit is belangrijk om adequate preventieve maatregelen te kunnen blijven adviseren. • Het geven van gerichte informatie door het verspreiden van informatiefolders en het geven van voorlichting aan huisartsen, verloskundigen en zwangeren moet op een hoog niveau gehandhaafd blijven, gezien de verwachte toename van de seroprevalentie bij landbouwhuisdieren en het reisgedrag van zwangere vrouwen. • Het verwerven van inzicht in het voorkomen van congenitale infecties met Toxoplasma in Nederland bijvoorbeeld door middel van een tijdelijke registratie in het vrijwillige meldingssysteem van kinderartsen (NSCK). • Innemen van een standpunt door de overheid over de zin van prenatale screening van zwangeren voor toxoplasmose. • Inzicht verkrijgen in de huidige prevalentie van Toxoplasma bij consumptiedieren door het uitvoeren van sero-epidemiologisch onderzoek bij rund, schaap en varken onder verschillende huisvestingssystemen om mogelijke risico’s voor de volksgezondheid beter te kunnen inschatten (risk assessment). • Inzicht verkrijgen in andere mogelijke transmissieroutes in Nederland, met name in welk aandeel landbouwhuisdieren en de kat hebben in de transmissie naar de mens. • Het uitvoeren van een risicobeoordeling van verschillende verse en bereide producten van dierlijke oorsprong, mede met het oog op een effectieve risicocommunicatie.
7
