Oorspronkelijke stukken
Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma: immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen difterie, tetanus en poliomyelitis* h.e.de melker, s.van den hof, g.a.m.berbers en m.a.e.conyn-van spaendonck Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) voorziet in vaccinatie van alle in Nederland woonachtige kinderen tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis (DKTP), bof, mazelen, rodehond (BMR) en Haemophilus influenzae type b (Hib). Vaccinatie tegen difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP) is aangeboden aan personen geboren na 1945. Over deze ziekten wordt in dit artikel gerapporteerd. In het artikel van Van den Hof et al. zijn gegevens over bof, mazelen en rodehond beschreven.1 Difterie en tetanus zijn in 1952 en polio in 1957 in het RVP opgenomen. Het huidige schema omvat DKTPHib-vaccinatie op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden en DTP-vaccinaties op 4- en 9-jarige leeftijd. Vóór 1999 werden de eerste 3 DKTP-Hib-vaccinaties op de leeftijd van 3, 4 en 5 maanden gegeven. De vaccinatiegraad is 97% voor minimaal 3 D(K)TP-vaccinaties in het eerste levensjaar.2 Buiten het RVP wordt DTP-vaccinatie vooral in verband met militaire dienst en reizen gegeven en tetanusvaccinatie na een verwonding. Het succes van het RVP is duidelijk aangetoond door de daling van de ziekten waartegen wordt gevaccineerd.3 In recente jaren is het aantal ziektegevallen ten gevolge van difterie, tetanus en poliomyelitis erg laag. Wanneer door een effectief programma het aantal ziektegevallen is verminderd, wordt de rol van serologische surveillance duidelijker. Door het bepalen van specifieke antistoffen kunnen groepen met lagere immuniteit worden opgespoord.4 Op grond hiervan kunnen veranderingen in vaccinatiestrategie noodzakelijk blijken om het (weer) optreden van de ziekte te voorkomen. Voor personen geboren voor de introductie van vaccinatie is het aannemelijk dat antistoffen tegen difterie en poliomyelitis door natuurlijke infectie zijn verkregen. Tetanusantistoffen worden alleen na vaccinatie geïndu*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Emerging Infectious Diseases (1999;5:694-700) met als titel ‘Diphtheria antitoxin levels in the Netherlands: a population-based study’, in Vaccine (1999;18:100-8) met als titel ‘A population-based study on tetanus antitoxin levels in the Netherlands’ en gepubliceerd in American Journal of Epidemiology (2001;153:207-14) met als titel ‘Immunity to poliomyelitis in the Netherlands’. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie: mw.dr.H.E.de Melker en mw.drs.S.van den Hof, epidemiologen; mw.dr.M.A.E.Conyn-van Spaendonck, arts-epidemioloog. Laboratorium voor Veldonderzoek Vaccins: dr.G.A.M.Berbers, biochemicus. Correspondentieadres: mw.dr.H.E.de Melker.
268
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
Zie ook het artikel op bl. 273. samenvatting Doel. Bepalen van de difterie-, tetanus- en poliomyelitisimmuniteit in de Nederlandse bevolking en onder bevindelijk gereformeerden die vaccinatie afwijzen. Opzet. Transversaal onderzoek. Methoden. In 1995/’96 werd een leeftijdgestratificeerde steekproef (0-79 jaar) van 380 personen getrokken uit het register van 40 gemeenten, die proportioneel naar populatiegrootte waren geselecteerd. Daarnaast werden personen geselecteerd uit 8 gemeenten met een lage vaccinatiegraad om toegang te hebben tot bevindelijk gereformeerden. Deelnemers werd gevraagd wat bloed te geven en een vragenlijst in te vullen. Sera werden onderzocht met de toxine-inhibitietest op difterie- en tetanusantistoffen (landelijke steekproef: n = 7715; bevindelijk gereformeerden: n = 233) en met een neutralisatietest op antistoffen tegen poliovirus type 1, 2 en 3 (n = 7773 en n = 236). Resultaten. De prevalentie van difterie- en tetanusantistoffen ( 0,01 IU/ml) was 88% en 86%. Bij tenminste 90% (titer 1:8) werden antistoffen tegen poliovirus type 1, 2 en 3 gemeten. Voor personen jonger dan 50 jaar waren de prevalenties hoog; voor difterie en tetanus nam de prevalentie af met de leeftijd voor degenen die geboren waren voordat vaccinatie werd geïntroduceerd ( 50 jaar). Onder bevindelijk gereformeerden werd bij respectievelijk 40, 60, 65, 59 en 69% antistoffen tegen difterie, tetanus en poliovirus type 1, 2 en 3 gemeten. Conclusie. Het Rijksvaccinatieprogramma induceert langdurige bescherming tegen difterie, tetanus en poliomyelitis. Volwassenen zijn goed beschermd tegen poliomyelitis, maar een aanzienlijk deel heeft geen difterie- of tetanusantistoffen. Introductie van Corynebacterium diphtheriae of van poliovirus in vaccinatie afwijzende bevindelijk gereformeerde groeperingen die in sociaal en geografisch opzicht zijn geclusterd, zou tot verspreiding van deze pathogenen kunnen leiden.
ceerd. In Nederland is tevens de immuniteit onder groeperingen die zich op religieuze gronden niet laten vaccineren van belang. Deze groeperingen zijn in sociaal en geografisch opzicht geclusterd, zodat concentratie van vatbaren de groepsimmuniteit kan doorbreken. Hierdoor kunnen epidemieën optreden. Bij de overige ongevaccineerden zijn er diverse redenen waarom zij niet zijn gevaccineerd (onder andere sociaal-etnische problemen onder immigranten, antropofische levenswijze). Zij wonen verspreid over het land en zijn daardoor beschermd door groepsimmuniteit.5 Wij verzamelden gegevens om inzicht te krijgen in de immuniteit tegen difterie, tetanus en poliomyelitis
met behulp van sera verzameld in de algemene bevolking en van bevindelijk gereformeerden die vaccinatie afwijzen. methoden Onderzoekspopulatie. In vijf geografische regio’s met vergelijkbare inwoneraantallen werd een naar inwonertal gewogen steekproef getrokken van 40 gemeenten. Vervolgens werd tussen oktober 1995 en december 1996 uit het bevolkingsregister van elke geselecteerde gemeente een naar leeftijd gestratificeerde steekproef van 380 personen getrokken. De leeftijdsstrata waren 0, 1-4, 5-9 jaar en verder vijfjaarsklassen tot en met 75-79 jaar. De beoogde deelnemers (n = 15.200) werd gevraagd of zij bereid waren een vragenlijst in te vullen (met vragen over geslacht, beroep, opleiding, geboorteland en nationaliteit, militaire dienst, vaccinaties (deelname aan het RVP, mening over noodzaak van vaccinatie tegen DKTP, BMR en Hib, (re)vaccinatie tegen DTP, tetanus, Hib, hepatitis A en B, influenza), religie, reizen, langdurig hoesten, kinkhoest, otitis, diabetes, tuinieren, contact met/hebben van dieren, recreatie in zoet oppervlaktewater, seksueel overdraagbare aandoeningen, gezondheidstoestand, chronische ziekten, roken en alcoholconsumptie); ook werd hun gevraagd een bloedmonster (maximaal 20 ml) te laten afnemen en vaccinatiebewijzen van het RVP, militair paspoort of reizen mee te nemen. Op vergelijkbare wijze werden personen geselecteerd van 8 additionele gemeenten (n = 3040) met een lage vaccinatiegraad,2 om toegang te hebben tot bevindelijk gereformeerden die vaccinatie afwijzen. De deelname bedroeg 55% (n = 8357) in de landelijke steekproef en 52% (n = 1589) in de steekproef van gemeenten met lage vaccinatiegraad. Van zowel deelnemers als niet-deelnemers waren gegevens beschikbaar over leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, urbanisatiegraad, regio en contactinformatie (telefonische versus schriftelijke herinnering).4 6 Het effect van differentiële respons voor deze variabelen op de prevalentieschattingen bedroeg minder dan één standaardfout en werd daarom genegeerd. Alleen van een deel van de niet-deelnemers werd informatie over de noodzaak van vaccinatie verkregen. Hoewel wij daarom niet konden uitsluiten dat de prevalentieschattingen enigszins een overschatting opleverden door overrepresentatie van gevaccineerde individuen, interfereerde deze overschatting niet met de interpretatie van de resultaten.5 Antistoftests. Difterieantitoxine- en tetanusantitoxineantistoffen werden gemeten met een toxine-inhibitietest (ToBI).7 Neutraliserende antistoffen tegen poliovirus type 1, 2 en 3 werden bepaald met de neutralisatietest.8 De prevalentie van antistoffen werd conform internationale standaarden voor difterie en tetanus berekend op grond van een niveau van tenminste 0,01 IE/ml en voor poliovirus type 1, 2 en 3 op grond van een titer van tenminste 1:8 (2logtiter = 3).9-11 Voor het berekenen van de geometrisch gemiddelde titer (GMT) werd voor difterie en tetanus een antistoftiter van minder dan 0,01 IU/ml op 0,005 IU/ml gezet. Van de 8357 deelnemers in de landelijke steekproef was van 7715 personen vol-
doende serum beschikbaar voor de ToBI en van 7773 personen voor de neutralisatietest. Vooral van jonge kinderen was vaak minder dan 20 ml serum beschikbaar en was het serum ook al gebruikt voor andere serologische bepalingen. Er waren 255 bevindelijk gereformeerden onder de 1589 deelnemers uit de steekproef van gemeenten met een lage vaccinatiegraad. Van 233 van hen was voldoende serum beschikbaar voor de ToBI en van 236 voor de neutralisatietest. Statistische analyse. Frequenties en GMT’s binnen elke gemeente werden gewogen naar de proportie van de leeftijdsgroep in de populatie. Om landelijke schattingen te verkrijgen werden deze gemiddeld over de 40 gemeenten uit de landelijke steekproef. Voor de steekproef van gemeenten met een lage vaccinatiegraad werd gewogen naar de grootte van de gemeente. Aangezien aan personen geboren sinds 1945 – in ons onderzoek jonger dan 50 jaar – vaccinatie was aangeboden, werd gestratificeerd naar personen jonger dan 50 jaar versus personen van 50 jaar en ouder. Om de persistentie van difterie-, tetanus- en poliovirusantistoffen te bestuderen na volledige participatie in het RVP werden uit de landelijke steekproef personen geselecteerd van 10-35 jaar die de 6e vaccinatie volgens het RVP-boekje ontvingen op 8- of 9-jarige leeftijd. Personen met gerapporteerde of gedocumenteerde revaccinatie of deelname aan militaire dienst werden van deze analyse uitgesloten. resultaten Landelijke steekproef en bevindelijk gereformeerden. De prevalentie van antistoffen onder deelnemers van de landelijke steekproef en onder bevindelijk gereformeerden is weergegeven in tabel 1 en 2. De leeftijdspecifieke prevalentie voor personen jonger dan 50 jaar was hoog voor alle 3 de ziekten, maar nam voor difterie en tetanus voor oudere leeftijd af (figuur). Zowel voor personen jonger als voor personen ouder dan 50 jaar was de prevalentie onder bevindelijk gereformeerden lager dan in de landelijke steekproef. Voor difterie en tetanus was de prevalentie voor mannen (90,7% en 91,2%) hoger dan voor vrouwen (85,6% en 81,6%). Voor poliovirus type 1, 2 en 3 was de prevalentie voor mannen en vrouwen vergelijkbaar. Persistentie van antistoffen na vaccinatie. Voor alle 3 ziekten waren de GMT’s van personen van 10-35 jaar met de 6e gedocumenteerde vaccinatie op de leeftijd van 8 of 9 jaar lager dan die van personen op hogere leeftijd. Voor difterie was de GMT 0,30 IU/ml (seroprevalentie: 100%) voor 10-14-jarigen ten opzichte van 0,09 IU/ml (96%) voor 30-34-jarigen en voor tetanus 1,38 IU/ml (100%) ten opzichte van 0,44 IU/ml (100%). De GMT in 2logtiter voor poliovirus type 1 was 10,5 (99,4%) voor 10-14-jarigen ten opzichte van 8,0 (100%) voor 30-34jarigen. Voor dezelfde leeftijdsgroepen was de GMT voor poliovirus type 2 8,6 (99,4%) ten opzichte van 5,2 (95,4%) en voor poliovirus type 3 8,2 (98,6%) ten opzichte van 4,8 (87,4%). De GMT’s voor 20-34-jarigen met gedocumenteerde revaccinatie kwam overeen met de GMT voor niet gerevaccineerde 10-14-jarigen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
269
TABEL
1. Seroprevalentie van difterie, tetanus en poliomyelitis in de algemene bevolking, 1995/’96 totaal aantal personen
difterie tetanus poliovirus type 1 poliovirus type 2 poliovirus type 3
7 715 7 715 7 773 7 773 7 773
leeftijd in jaren prevalentie in % (95%-BI)
88,1 (76,9-89,3) 86,0 (84,9-87,1) 96,6 (95,9-97,2) 93,4 (92,3-94,5) 89,7 (88,3-91,0)
50
< 50 aantal personen
prevalentie in % (95%-BI)
aantal personen
prevalentie in % (95%-BI)
5 064 5 064 5 117 5 117 5 117
94,7 (93,8-95,6) 96,6 (96,0-97,2) 98,3 (97,8-98,8) 96,5 (95,7-97,3) 91,4 (90,1-92,8)
2 651 2 651 2 656 2 656 2 656
70,8 (68,1-73,6) 58,4 (55,8-61,0) 92,2 (90,9-93,6) 85,6 (83,6-87,6) 85,3 (83,5-87,0)
95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval.
TABEL
2. Seroprevalentie van difterie, tetanus en poliomyelitis bij bevindelijk gereformeerden totaal aantal personen
difterie tetanus poliovirus type 1 poliovirus type 2 poliovirus type 3
233 233 236 236 236
leeftijd in jaren prevalentie in % (95%-BI)
39,1 (21,1-57,1) 62,6 (51,8-83,3) 65,0 (57,2-72,9) 59,0 (40,1-77,9) 68,7 (65,2-72,2)
50
< 50 aantal personen
prevalentie in % (95%-BI)
aantal personen
prevalentie in % (95%-BI)
170 170 173 173 173
39,2 (18,6-59,8) 65,6 (50,5-80,7) 59,9 (50,3-69,6) 55,9 (35,3-76,4) 68,5 (58,4-78,7)
63 63 63 63 63
40,7 (11,4-69,9) 49,9 (25,3-74,5) 87,9 (77,2-98,6) 71,1 (50,5-91,7) 61,3 (25,7-96,9)
95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval.
270
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
der) is het aannemelijk dat antistoffen tegen difterie en voor poliomyelitis vooral geïnduceerd zijn door natuurlijke infectie. Echter, de seroprevalentie voor difterieen poliomyelitisantistoffen voor personen vanaf 50 jaar was in de algemene bevolking hoger dan die bij bevindelijk gereformeerden. Dit suggereert dat immuniteit deels door vaccinaties (bijvoorbeeld in verband met militaire dienst of reizen) was geïnduceerd. De aanwezigheid van tetanusantistoffen in deze leeftijdsgroep bevestigde dit.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 14 510 9 -1 15 4 -1 20 9 -2 25 4 -2 30 9 -3 35 4 -3 40 9 -4 45 4 -4 50 9 -5 55 4 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 9
seroprevalentie (in %)
beschouwing Ons onderzoek laat zien dat het RVP langdurige bescherming induceert tegen difterie, tetanus en poliomyelitis. Echter, een aanzienlijk deel van volwassenen geboren voor de introductie van routinevaccinatie (in ons onderzoek 50 jaar en ouder) had geen antistoffen tegen difterie- en/of tetanustoxine. Ook was het antistofniveau van difterie, tetanus en poliomyelitis onder bevindelijk gereformeerden beduidend lager dan in de algemene bevolking. Wanneer wij de gegevens van personen die compleet waren gevaccineerd in het RVP longitudinaal interpreteren, dan komt de afname van antistoftiterniveaus tegen difterie, tetanus en poliomyelitis met de leeftijd overeen met continue daling van vaccingeïnduceerde antistoffen.12-17 Ondanks deze afname waren de GMT’s en de seroprevalentie van vooral tetanus- en poliomyelitis- en in mindere mate voor difterieantistoffen nog hoog tot circa 25 jaar na de laatste vaccinatie. Deze resultaten zijn even gunstig of gunstiger dan die van andere onderzoeken.12 13 15-19 Wij kunnen niet uitsluiten dat enkele personen waren vergeten dat zij gerevaccineerd waren, waardoor de daling in GMT enigszins zou kunnen zijn onderschat.5 Desondanks lijkt het Nederlandse vaccinatieprogramma waarbij kinderen in het 1e levensjaar 4 DKTP-vaccinaties ontvangen en op de leeftijd van 4 en 9 jaar een DTP-vaccinatie, langdurige bescherming tegen deze ziekten te induceren. Bij personen geboren voor de introductie van vaccinatie (zoals gezegd, in ons onderzoek circa 50 jaar en ou-
leeftijd (in jaren)
Leeftijdspecifieke seroprevalentie van difterie, tetanus en poliomyelitis in de algemene bevolking, 1995/’96; –––– = difterie; — — – = tetanus; –––– = poliovirus type 1; - - - - - - = poliovirus type 2; — - — = poliovirus type 3.
Terwijl voor poliomyelitis de prevalentie van antistoffen hoog was bij personen geboren voor de introductie van vaccinatie, namen voor difterie en tetanus de prevalentie van antistoffen af met toenemende leeftijd. Voor difterie is deze afname in overeenstemming met de resultaten van andere onderzoeken.20-23 Deze ondersteunen het fenomeen van afnemende immuniteit na natuurlijke infectie bij gebrek aan boostering. In Nederland trad tijdens de Tweede Wereldoorlog de laatste epidemie op (220.000 patiënten) en sinds 1960 komt difterie sporadisch voor. Het uitblijven van difteriegevallen in Nederland en het uitblijven van secundaire gevallen na enkele importgevallen in andere Europese landen na de epidemie in de voormalige Sovjet-Unie duidt op voldoende groepsimmuniteit.24 Tegelijk is de betekenis van 2 gevallen van difterie in Denemarken zonder link met een endemisch gebied niet duidelijk, evenmin als indicaties voor langdurige circulatie van toxigene stammen van Corynebacterium diphtheriae in bepaalde bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten en Australië.25 26 Het lijkt daarom zinvol om te bestuderen of volwassenen met lage of onaantoonbare antistofniveaus voldoende zijn beschermd.27 Indien na difterievaccinatie bij personen zonder voorafgaande vaccinaties snel antistoffen worden geïnduceerd, duidt dit op aanwezigheid van geheugenimmuniteit door vroegere blootstelling aan C. diphtheriae. Wij benadrukken het belang van difterie(re)vaccinatie bij reizen naar endemische gebieden. Introductie van C. diphtheriae binnen de groep bevindelijk gereformeerden die vaccinatie afwijzen, zou mogelijk tot verspreiding kunnen leiden omdat zowel bij kinderen als bij volwassenen onvoldoende immuniteit is gevonden. In de Sovjet-Unie werd dit als een belangrijke oorzaak voor de epidemie genoemd.28 Aangezien Nederland vrijwillige vaccinatie nastreeft, zou wereldwijde eradicatie zoals wordt voorzien voor poliovirus, de enige manier zijn waarop deze niet gevaccineerde bevindelijk gereformeerden beschermd zouden zijn.29 Aangezien echter wereldwijd dragerschap van C. diphtheriae voorkomt, evenals van de bacteriofaag die verantwoordelijk is voor de toxineproductie, lijkt eradicatie van difterie nog ver weg.30 De langdurige persistentie van hoge tetanusantistofniveaus suggereert dat de huidige richtlijn van revaccinatie 1 jaar na een verwonding aan de voorzichtige kant is. Het RIVM handhaaft deze richtlijn omdat voor individuele bescherming een titer van 0,1 IU/ml wordt gehanteerd en sporadisch personen tetanus oplopen bij een titer boven 0,01 IU/ml.31 Voor tetanus hangt de afname van antistoffen vanaf de leeftijd van 50 jaar duidelijk samen met de hogere kans op een tetanusinfectie zoals ook in andere landen wordt waargenomen.32-35 Van de 34 patiënten die in de periode 1984-1996 werden aangegeven, waren 30 (88%) geboren voor 1945.3 Slechts 1 patiënt, geboren in 1930, werd als kind gevaccineerd. Van de 4 tetanuspatiënten geboren na 1945 waren 2 ongevaccineerd en was van de overige 2 patiënten de vaccinatiestatus onbekend. Om ziektegevallen ten gevolge van tetanus te voorkomen, lijkt het effectiever om een primaire tetanusvaccinatie
aan te bieden aan cohorten geboren voor de introductie van vaccinatie dan om routinerevaccinatie in te voeren.32 De groepsimmuniteit onder bevindelijk gereformeerden die in sociaal en geografisch opzicht zijn geclusterd, zou voor poliomyelitis opnieuw ontoereikend kunnen blijken.36 Uit het percentage personen met antistoffen (vooral voor tetanus- en in mindere mate difterieantistoffen) blijkt dat een deel van deze groeperingen toch gevaccineerd is. Voor poliomyelitis is het waarschijnlijk dat een aanzienlijk deel van de antistoffen voor poliovirus type 1 en 3 geïnduceerd was door viruscirculatie tijdens de epidemieën onder niet-gevaccineerde bevindelijk gereformeerden in 1978 (type 1) en 1992-1993 (type 3).36 37 Vergelijking van seroprofielen voor personen geboren voor en na de laatste polio-epidemieën in 1978 en 1992-1993 liet alleen voor bevindelijk gereformeerden en niet voor de algemene bevolking een effect zien van deze epidemieën.7 Destijds deden zich geen klinische gevallen voor buiten deze groeperingen.36 37 De afwezigheid van een effect in de seroprofielen in de algemene bevolking ondersteunt het vermoeden dat geen verspreiding van poliovirus (eventueel zonder klinische symptomen) heeft plaatsgevonden tijdens deze epidemieën buiten de religieuze groeperingen. Onze resultaten bevestigen dat het RVP een effectief programma is. Door de lage incidentie van ziekten waartegen wordt gevaccineerd, zal er meer aandacht zijn voor bijwerkingen. Huisartsen zullen weinig of geen ervaring hebben met deze ziekten en voor hun kennis moeten vertrouwen op (bij)scholing. Zij zullen de continue noodzaak voor vaccinatie over moeten blijven brengen aan ouders. Door het grote succes van het RVP zal voor hen de noodzaak van vaccinatie minder duidelijk zijn. Wij moeten anticiperen op langetermijneffecten van routinevaccinatie, zoals hiaten in immuniteit ten gevolge van verminderde circulatie van de ziekteverwekker en afname van immuniteit. Zo zou (re)vaccinatie van volwassenen hiaten in immuniteit kunnen vullen. Het continueren van epidemiologisch onderzoek ten behoeve van de evaluatie van vaccinatie geeft een wetenschappelijke basis voor (aanpassingen van) de vaccinatiestrategie. Dr.N.J.D.Nagelkerke, statisticus, dr.H.C.Rümke, kinderarts, mw. drs.F.Abbink, epidemioloog, mw.drs.N.Elzinga-Gholizadea, dierenarts-viroloog, dr.T.G.Kimman, veterinair microbioloog, dr.A.M.van Loon, viroloog, schreven mee aan de 3 oorspronkelijke artikelen waarop dit artikel is gebaseerd. De GGD’s, het projectteam, C.J.P.van Limpt, H.A.T.Kuijken, D.R.Jut en mw.T.A.M.Antonioli, analisten, leverden een bijdrage aan de uitvoering van het project. abstract Evaluation of the National Immunisation Programme in the Netherlands: immunity to diphtheria, tetanus and poliomyelitis in the population Objective. To assess the immunity to diphtheria, tetanus and poliomyelitis in the Dutch population and among orthodox reformed individuals refusing vaccination. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
271
Design. Cross-sectional study. Methods. An sample of 40 municipalities was drawn proportional to their size in 1995/’96. In addition, 8 municipalities with low vaccine coverage were chosen to have access to orthodox reformed individuals. In each municipality an age-stratified sample was drawn of 380 persons (0-79 years). Participants were asked to give a blood sample and to fill out a questionnaire. Sera were tested with the Toxin Binding Inhibition assay for tetanus and diphtheria antibodies (nationwide sample: n = 7715; orthodox reformed individuals: n = 233) and with the neutralisation test for poliovirus type 1, 2 and 3 antibodies (n = 7773 and n = 236). Results. In the nationwide sample the prevalences of diphtheria and tetanus antibodies ( 0.01 IU/ml) were 88% and 86%. In at least 90% antibodies (titre 1:8) against poliovirus type 1, 2 or 3 were measured. For those under 50 years the prevalences were high, but for diphtheria and tetanus the prevalence decreased for individuals aged 50 years or over. Among orthodox reformed individuals 40, 60, 65, 59 and 69% had antibodies against diphtheria, tetanus, poliovirus type 1, 2 and 3, respectively. Conclusion. The National Immunisation Programme induces long-term diphtheria, tetanus and poliomyelitis immunity. Adults are well protected against poliomyelitis. However, a large number of adults lacks diphtheria and/or tetanus antibodies. Introduction of Corynebacterium diphtheriae or poliovirus in sociogeographically clustered orthodox reformed groups might constitute a danger for spread of these pathogens.
12
13
14
15
16
17 18
19 20 21
22
23 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
literatuur Hof S van den, Melker HE de, Berbers GAM, Haas R de, Beaumont MTA, Conyn-van Spaendonck MAE. Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma: immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen bof, mazelen en rodehond. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: 273-7. Vaccinatietoestand Nederland. Per 1 januari 1996. Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 1998. Hof S van den, Conyn-van Spaendonck MAE, Melker HE de, Geubbels ELPE, Suijkerbuijk AWM, Talsma E, et al. The effects of vaccination, the incidence of the target diseases. RIVM-rapport nr 213676008. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1998. Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE. Immunosurveillance and the evaluation of national immunization programmes: a population-based approach. Epidemiol Infect 1998;121:637-43. Melker HE de. Seroepidemiology of diphtheria, tetanus, poliomyelitis and pertussis. Evaluation of the National Immunisation Programme in the Netherlands [proefschrift]. Wageningen: Universiteit Wageningen; 1999. Melker HE de, Nagelkerke NJD, Conyn-van Spaendonck MAE. Non-participation in a population-based seroprevalence study of vaccine-preventable diseases. Epidemiol Infect 2000;124:25562. Hendriksen CFM, Gun JW van der, Kreeftenberg JG. Combined estimation of tetanus and diphtheria antitoxin in human sera by the in vitro Toxin-Binding Inhibition (ToBI) test. J Biol Stand 1989; 17:191-200. Albrecht P, Steenis G van, Wezel AL van, Salk J. Standardization of poliovirus neutralizing antibody tests. Rev Infect Dis 1984;6 Suppl 2:S540-4. Galazka AM. The immunological basis for immunisation. Diphtheria. WHO/EPI/GEN/93.12. Genève: World Health Organization; 1993. Galazka AM. The immunological basis for immunisation. Tetanus. WHO/EPI/GEN/93.13. Genève: World Health Organization; 1993. Plotkin A, Murdan A, Vidor E. Inactivated polio vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1999.
272
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 februari;145(6)
24 25 26
27 28 29 30
31 32
33
34 35 36
37
Simonsen O, Kjeldsen K, Bentzon MW, Heron I. Susceptibility to diphtheria in populations vaccinated before and after elimination of indigenous diphtheria in Denmark. A comparative study of antitoxic immunity. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand [C] 1987;95:22531. Kjeldsen K, Simonsen O, Heron I. Immunity against diphtheria 2530 years after primary vaccination in childhood. Lancet 1985;1:9002. Simonsen O, Kjeldsen K, Heron I. Immunity against tetanus and effect of revaccination 25-30 years after primary vaccination. Lancet 1984;2:1240-2. Simonsen O, Badsberg JH, Kjeldsen K, Møller-Madsen B, Heron I. The fall-off in serum concentration of tetanus antitoxin after primary and booster vaccination. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand [C] 1986;94:77-82. Scheibel I, Bentzon MW, Christensen PE, Biering A. Duration of immunity to diphtheria and tetanus after active immunization. Acta Pathol Microbiol Scand 1966;67:380-92. Böttiger M. Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine 1990;8:443-5. Cellesi C, Michelangeli C, Rossolini GM, Giovannoni F, Rossolini A. Immunity to diphtheria, six to 15 years after a basic three-dose immunization schedule. J Biol Stand 1989;17:29-34. Böttiger M, Pettersson G. Vaccine immunity to diphtheria: a 20-year follow-up study. Scand J Infect Dis 1992;24:753-8. Maple PA, Efstratiou A, George RC, Andrews NJ, Sesardic D. Diphtheria immunity in UK blood donors. Lancet 1995;345:963-5. Stark K, Barg J, Molz B, Vormwald A, Bienzle U. Immunity against diphtheria in blood donors in East Berlin and West Berlin. Lancet 1997;350:932. Jenum PA, Skogen V, Danilova E, Eskild A, Sjursen H. Immunity to diphtheria in northern Norway and northwestern Russia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:794-8. Gasparini R, Pozzi T, Fragapane E, Severini R, Cellesi C, Fabrizi P, et al. Immunity to diphtheria in Siena. Epidemiol Infect 1997;119: 203-8. Galazka A. The changing epidemiology of diphtheria in the vaccine era. J Infect Dis 2000;181:S2-9. Ronne T. Cases of diphtheria in Denmark. Eurosurveillance Weekly, 20 January 1999. Popovic T, Kim C, Reiss J, Reeves M, Nakao H, Golaz A. Use of molecular subtyping to document long-term persistence of Corynebacterium diphtheriae in South Dakota. J Clin Microbiol 1999;37: 1092-9. Gezondheidsraad. Commissie Difterie. Bescherming tegen difterie. Publikatie nr 1996/14. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1996. Huisman J. Difterie: terug van weggeweest? Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:892-4. Gezondheidsraad. Commissie Poliomyelitis. Poliomyelitis. Publikatie nr 1995/19. Den Haag: Gezondheidsraad; 1995. Mortimer EA, Wharton M. Diphtheria toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1999. Labadie J, Lafeber AB. RIVM handhaaft tetanusvaccinatieschema. Pharmaceutisch weekblad 2000;135:626. Gergen PJ, McQuillan GM, Kiely M, Ezzati-Rice TM, Sutter RW, Virella G. A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. N Engl J Med 1995;332:761-6. Yuan L, Lau W, Thipphawong J, Kasenda M, Xie F, Bevilacqua J. Diphtheria and tetanus immunity among blood donors in Toronto. CMAJ 1997;156:985-90. Cumberland NS, Kidd AG, Karalliedde L. Immunity to tetanus in United Kingdom populations. J Infect 1993;27:255-60. Simonsen O, Bloch AV, Heron I. Epidemiology of tetanus in Denmark, 1920-1982. Scand J Infect Dis 1987;19:437-44. Oostvogel PM, Wijngaarden JK van, Avoort HGAM van der, Mulders MN, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC, et al. Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992-93. Lancet 1994;344:665-70. Schaap GJP, Bijkerk H, Coutinho RA, Kapsenberg JG, Wezel AL van. The spread of wild poliovirus in the well-vaccinated Netherlands in connection with the 1978 epidemic. Prog Med Virol 1984;29:124-40. Aanvaard op 12 juli 2000
