EVALUATIE RAPPORT POH ers in de Arubaanse huisartsenzorg If you don t want to reach the stars, you never reach the moon

oktober 2015

EVALUATIE RAPPORT POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg “If you don’t want to reach the stars, you never reach the moon “

ANOZ Medisch advies & Consultancy Gerlof Jukema, MSc

in opdracht van:

Inhoudsopgave Inhoudsopgave.................................................................................................................... 1 Samenvatting ...................................................................................................................... 1 Inleiding ........................................................................................................................... 3 Algemeen ........................................................................................................................ 5 Evaluatie van de rol van WGK in het POH-project.............................................................. 9 Algemeen ........................................................................................................................ 9 WGK als werkgever ...................................................................................................... 9 WGK als coördinator van de POH- organisatie en scholing...................................... 10 WGK als leverancier van data management ............................................................. 11 WGK als “werknemer” ............................................................................................... 11 Evaluatie van de rol van de POH-er in het project ....................................................... 12 Algemeen ...................................................................................................................... 12 Samenvatting van de interviews ................................................................................... 13 Professionele ontwikkeling........................................................................................ 13 Organisatie van het functioneren van de POH in de zorg( werkprocessen) ............. 14 Organisatie van de zorgprocessen/ Inhoud van werkzaamheden ............................ 16 Patiënten perspectief ............................................................................................... 18 Tenslotte .................................................................................................................... 18 Conclusies .................................................................................................................. 20 Evaluatie van de rol van de huisarts in het project ....................................................... 22 Algemeen ...................................................................................................................... 22 De rol van WGK als werkgever en coördinator van het POH –project..................... 23 De ervaring met de POH –er ten aanzien van werkprocessen .................................. 23 De ervaringen van de huisarts met de POH-er in de zorgprocessen ....................... 25 De rol van de huisarts zelf in de werken zorgprocessen voor de diabetes patiënt / chronische patiënt ..................................................................................................... 26 De invloed van data management op de praktijkvoering en evaluatie van kwaliteit van zorg...................................................................................................................... 28 Tenslotte .................................................................................................................... 28 Conclusies .................................................................................................................. 29 Eindconclusie .................................................................................................................... 32 Aanbevelingen .................................................................................................................. 34

Inhoudsopgave

Samenvatting Als moderne westerse samenleving kent ook Aruba de problematiek van vergrijzing van de bevolking gepaard gaande met een toenemend aantal patiënten met chronische aandoeningen en co-morbiditeit. Aruba kent daarbij verhoudingsgewijs een grote groep Diabetes patiënten. Om de stijging van de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden en tegelijk de kwaliteit van de zorg voor hen te verbeteren Is onder andere professionalisering en versterking van de eerste lijnzorg noodzakelijk. Uit ervaringen en onderzoek in het buitenland is gebleken dat met de inzet van praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk deze doelstellingen behaald kunnen worden. In 2012 werd er een pilot gestart met de inzet van 6 POH-ers in 14 huisartsenpraktijken om te bezien of dat ook van nut is voor de Arubaanse gemeenschap. Uit dit evaluatieonderzoek blijkt dat de POH ers zijn bij aanvang in het diepe zijn gegooid. Er was geen duidelijk plan van aanpak met daarin opgenomen een opleidingsschema voor de POH alvorens in de huisartsenpraktijk te worden los gelaten. Er was van te voren ook onvoldoende draagvlak gecreëerd bij de huisartsen waardoor de POH –er in meer of mindere mate weerstanden had te overbruggen. In combinatie met de andere factoren zoals gebrek aan kennis en ervaring in de functie van POH en onbekendheid met protocollaire zorg is dat een hell of a job geweest. Elke POH-er heeft op zijn /haar wijze naar eigen beste weten, kennis en kunnen al werkende weg inhoud gegeven aan de functie van POH. Hierdoor is er geen unanimiteit in werkprocessen, voorlichtingsmateriaal en verslaglegging ontstaan. Het is een kar met 6 verschillende wielen, maar hij rijdt wel! Het Pilotproject POH is ondanks alles een succes te noemen. Dit evaluatie onderzoek toont aan dat er voldoende kritische succesfactoren zijn om het project voort te zetten als fase II Er zijn duidelijke tekenen dat de zorg voor de diabetes patiënt is verbeterd. Casuïstische mededelingen geven aan dat gewichtsvermindering wordt bereikt, hoeveelheid medicatie kan worden afgebouwd of gestopt dan wel voorkomen wordt dat er insuline aan de behandeling toegevoegd moet worden. In de nabije toekomst zal met data en spiegelinformatie dit nader onderbouwd moeten worden. De grootste verbeteringen op dit moment zijn: Er is continuïteit en verbetering in de voorlichting, begeleiding, behandeling en follow up van de diabetische zorg. Er is in de huisartsenpraktijken veel beter overzicht over de omvang van de diabetespopulatie door de ICPC codering. Diabetespatiënten worden actief systematisch opgeroepen, ingekaart en indicatoren worden sinds dit jaar bijgehouden. Een eerste geaggregeerde extractie is gedaan. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

1

Als bijkomende effecten zijn te noemen: Het project heeft een boost gegeven aan de verdere professionalisering van de organisatie en praktijkvoering in de eerste lijn. Het gebruik van Pro Medico wordt er door gestimuleerd. In het algemeen geven de projecten meer begrip voor de positie en belangen van de betrokken stakeholders. Het enthousiasmeert de beroepsgroep en voorkomt metaalmoeheid. Het evaluatie onderzoek toont aan dat er voldoende kritische succesfactoren zijn om het project voort te zetten. De maan is bereikt. Het project is voort te zetten als : Fase II – project Uitbreiding van de POH-s in de huisartsenzorg De belangrijkste aanbeveling is om eerst een stuurgroep in te stellen om het vervolg te monitoren en te sturen. Op basis van een nog te maken SMART geformuleerd stappenplan waarin de aanbevelingen verwerkt zijn kan de stuurgroep aan de slag met het stappenplan als agenda. In 2016 kan dan een aanvang worden gemaakt me de uitbreiding van de inzet van de POH-s in de huisartsenpraktijk. Dank aan alle geïnterviewde! Door hun openhartigheid en constructieve medewerking hebben zij de verbeterpunten aangedragen die verwerkt zijn in de aanbevelingen.

Oktober 2015 G.J.Jukema

POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

2

Inleiding Als moderne westerse samenleving kent ook Aruba de problematiek van vergrijzing van de bevolking gepaard gaande met een toenemend aantal patiënten met chronische aandoeningen en co-morbiditeit Momenteel kent Aruba bijna 8000 Diabetes patiënten , gebaseerd op het aantal voorgeschreven receptregels in 2014. Gezien de incidentie van diabetes in het Caribische gebied van ongeveer 10 % wijst dat erop Aruba waarschijnlijk sprake van onderdiagnose van diabetes en is er een extra toename te verwachten. Daarnaast zijn er verhoudingsgewijs veel secundaire complicaties zoals hart en vaatziekten, veel amputaties en wond problematiek en veel dialyse patiënten door diabetische nefropathie. Dat wijst op een onvoldoende systematische controle en begeleiding van de diabetespatiënt. Uit de declaratiegegevens en DRG project bleek tevens dat 40% van de ziekenhuisopnames ontregeling dan wel complicaties van diabetes mellitus betreft. Dat gaat gepaard met toenemende kosten per verzekerde. In de visie van het AZV *en de Minister van Volksgezondheid ** is verdere professionalisering en versterking van de eerste lijnzorg noodzakelijk om de kosten door het toenemend aantal patiënten met chronische aandoeningen in de hand te kunnen houden en tegelijk de kwaliteit van de zorg voor hen te verbeteren. AZV-kosten (x 1 miljoen Afl.)

Zorgkosten Percentage groei Beheerskosten (incl. rente) Percentage groei Totale kosten Percentage groei

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

244.9

257.9

279.4

300.8

317.7

330.6

342.7

353.3

354.8

368.3

1.9%

5.3%

8.3%

7.7%

5.6%

4.1%

3.6%

3.1%

0.4%

3.8%

13.2

15.0

19.6

17.6

25.7%

13.6%

30.7%

-10.2%

258.1

272.9

299.0

2.9%

5.7%

9.6%

19.1

18.1

16.8

16.6

16.1

8.5%

-5.2%

-7.2%

-1.2%

-3.0%

9.3%

17.6

318.4

336.8

348.7

359.5

369.9

370.9

385.9

6.5%

5.8%

3.5%

3.1%

2.9%

0.3%

4.0%

Uit ervaringen en onderzoek in het buitenland is gebleken dat met de inzet van praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk deze doelstellingen behaald kunnen worden. Er werd besloten om een pilot te doen met de inzet van POH om te bezien of dat ook van nut is voor de Arubaanse gemeenschap. Hiertoe werd in maart 2012 een overeenkomst gesloten tussen het Wit Gele Kruis (voortaan WGK te noemen) en het Uitvoeringsorgaan AZV ( voortaan AZV te noemen) waarin de doelstellingen als volgt zijn samen te vatten: “de zorg voor chronische aandoeningen en de toegankelijkheid voor deze zorg te verbeteren door de eerste lijn te versterken door toevoeging van een Praktijkondersteuner aan de huisartsenpraktijk”. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

3

Tot nu toe heeft er geen evaluatie van dit project plaats gevonden om te kunnen beoordelen of de route die gekozen is om deze doelstellingen te halen de juiste is. Deze evaluatie kan als basis dienen voor nadere uitwerking in een SMART geformuleerd stappenplan om de visie verder gestalte te geven en voor de voortgang van de inzet van de POH in de huisartsenpraktijk in het bijzonder. *Jaarverslag 2014 AZV ** Visiedocument 2014 Minister van Volksgezondheid


4

Algemeen We zijn inmiddels beland in de derde industriële revolutie. De eerste revolutie werd ingegeven eind 19 de eeuw door de uitvinding van de stoommachine en later de mogelijkheid van elektriciteit gaf de impuls tot mechanisering van de arbeidsprocessen. De tweede revolutie was de uitvinding van de computer halverwege de vorige eeuw en heeft aanleiding gegeven tot automatisering van de arbeidsprocessen en heeft aanleiding gegeven tot de huidige social media hype maar ook aan een tsunami van al dan niet gevraagde informatie. De derde revolutie is nu bezig om de processen smart te laten verlopen dat wil zeggen door slimme toepassingen de kwaliteit van de processen sterk te verbeteren, doelmatiger te maken, goedkoper en duurzamer te maken. Dit alles is de gezondheidszorg niet voorbij gegaan. In tegendeel. Innovatie in diagnostiek en behandelingsmogelijkheden heeft een grote vlucht genomen. Het heeft daarbij een enorme boost gegeven aan het wetenschappelijk onderzoek. Medische zorg is in toenemende mate evidence based en neergelegd in internationale richtlijnen. De enorme kennis toename van pathogenese, nieuwe diagnostische mogelijkheden en behandelingen heeft ook geresulteerd in een toenemend aantal specialisaties. De levensverwachting van de mens is hierbij toegenomen. De toegenomen medische mogelijkheden en de informatie daarover geeft ook meer vraag naar zorg. De maatschappij is zo in toenemende mate aan het medicaliseren.

Aruba is dan weliswaar een eiland maar is ook onderdeel van het globalisering proces. De wereld is een dorp geworden en Aruba is daar een straat in. Als moderne westerse samenleving heeft Aruba dan ook te maken met alle mondiale ontwikkelingen. Ook hier is er een toenemende vergrijzing en mede hierdoor een groeiende groep van patiënten met chronische aandoeningen en co morbiditeit.


5

Vooral de toename van het aantal mensen in bevolking in de leeftijdscategorieën 40-60 jaar is het grootst. Dat zijn ook de leeftijdscategorieën waarin op Aruba de meeste chronische aandoeningen zich ontwikkelen met daardoor toenemende kosten per verzekerde.

Gemiddelde kosten

Gemiddelde kosten per verzekerde 2001-2014 4,000 3,800 3,600 3,400 3,200 3,000 2,800 2,600 2,400 2,200 2,000 2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

Jaren

Daarnaast is er van oudsher op Aruba een cultuurgebonden hoge zorgconsumptie zich onder andere uitend in “check ups “. De zorg en behandelingen worden door de toegenomen mogelijkheden steeds complexer Dat maakt de zorg duurder en elk land in deze wereld kent dezelfde problematiek namelijk uiteindelijk heeft elk land zijn beperkingen in middelen en mensen. De toenemende complexiteit van de zorg resulteert er ook in dat deze zelden meer voor behouden is aan een solitaire hulpverlener. Behandelingen zijn veelal multidisciplinair geworden. Het onderscheid tussen eerste lijn en tweede lijn zorg wordt steeds vager en vertaalt zich in het begrip ketenzorg. Dat vereist afstemming en meer onderling overleg tussen de verschillende hulpverleners. http://www.henw.org/archief/volledig/id550-huisarts-heeftonmisbare-waarde-bij-diabeteszorg.html .Het geeft ook aanleiding tot grote ( elektronische ) informatiestromen. Om het overzicht te houden en state of the art te kunnen blijven werken is er professionalisering van de organisatie en praktijkvoering noodzakelijk. Herverdeling en taakherschikking in laag complexe en hoog complexe taken gaan gepaard met nieuwe functies zoals de Praktijk Ondersteuner ( POH ), Physisian Assistent (PA)en Nurse Practisioner( NP). Heldere afspraken over taakverdeling en bevoegdheden zijn nodig om de werken zorg processen soepel te laten verlopen. De rol van de huisarts en medische specialist is veranderd. De aansturing van de organisatie en behandeling van de patiënten was lang op basis van professionele autonomie van de solitair werkende arts. In de huidige complexe zorgverlening maakt de arts onderdeel uit van


6

een complex zorgproces. Als professional heeft hij daarbij veelal kennis van en overzicht over dat gehele proces en is daarbij eindverantwoordelijk. Processen zijn toets- en controleerbaar op kwaliteit en uitkomsten om zo procesverbetering door te kunnen voeren en doelmatigheid. De maatschappij vraagt in toenemende mate rekenschap van de inzet van mensen, middelen en kwaliteit. Het concept van gezondheidszorg als zorgproces vraagt om procesmatig denken. Proces matig denken geeft ook dat artsen niet meer aangesproken worden op hun professionele autonomie en daarmee in hun beroepseer aangetast worden en bij “fouten” zich aan de schandpaal genageld voelen. Zij dienen aangesproken te worden op hun verantwoordelijkheid als houder van het zorgproces. Deze paradigmaverschuiving is lastig. Immers een meerderheid van de thans werkzame beroepsgroep is als zodanig niet in deze manier van denken opgeleid. Voor de controleerbaarheid en uitkomsten van processen is spiegelinformatie noodzakelijk Al gauw is er de neiging om big data te genereren. De kunst daarbij om eerst de juiste vraagstelling te formuleren om voor de antwoorden de juiste indicatoren in te voeren tijdens het proces om de data op de juiste wijze te kunnen interpreteren. Dit alles vertaald naar een moderne eerste lijn zorg betekent dat voor de huisarts om het overzicht te houden over de informatie stromen en de patiënten populatie het gebruik van ICT als hulpinstrument onontbeerlijk is. Op Aruba is gekozen voor Pro Medico als ICT toepassing. Professionalisering van de organisatie en de praktijkvoering is dan een logisch gevolg. Dat kan door taakdelegatie en taakherschikking zoals het inzetten van een andere professionele hulpverlener:de POH-er. Een POH –er werkt per definitie protocollair en dat kan dat alleen met hulp van een duidelijk programma in een computersysteem. (Boek: Dichter bij diabetes; Een praktische handleiding R.Holtrop; Bohn,Stafleu, v.Loghum;2010) Doorgaan met een ouderwetse praktijkvoering door schriftelijke te werken in een “file “ en de organisatie niet te professionaliseren is te vergelijken met voort te blijven rijden met paard en wagen terwijl de hybride- en elektrische voertuigen allang uitgevonden zijn voorzien van navigatie. Het is duurzamer, comfortabeler voor bestuurder en passagier, sneller en betrouwbaarder.


7

Bron foto Wikipedia


8

Evaluatie van de rol van WGK in het POH-project Algemeen Het WGK is als kruisvereniging met een expertise in verpleegkundige zorg in de eerste lijn zorg en verspreiding over het hele eiland gezien als de logische partner in dit project. In de overeenkomst met het AZV zijn er diverse rollen voor het WGK te vinden Deze zijn als volgt te benoemen : 

  

WGK als rol van directe werkgever en personeelsbeleid WGK als coördinator van de POH- organisatie en scholing WGK als leverancier van datamanagement WGK als “werknemer”

In het evaluatie gesprek met de directeur en de voorzitter van de Raad van Bestuur kwamen deze verschillende rollen aan de orde. WGK als werkgever Wegens aanvankelijke argwaan bij de HA bij de introductie van de POH –er was er aanvankelijk een selectiecommissie bestaande uit lid van de HAVA, WGK en AZV. Gaande weg is de selectieprocedure verandert en ligt deze nu volledig bij WGK waarbij na selectie van de kandidaat het AZV en HAVA worden geïnformeerd. Bij de selectie van de kandidaten wordt er gekeken na HBO denk niveau. Selectie op basis van alleen HBO/ HBO+ diploma is niet mogelijk wegens onvoldoende kandidaten. MBO - niveau met 4- 5 jaar relevante ervaring wordt als acceptabel geacht. De POH-er met HBO diploma heeft de opleiding veelal in NL gehad en kwamen veelal uit een baan met het accent op management vaardigheden De overgang naar baan met het accent op praktijkvaardigheden bleek groot te zijn. Er is geen pool van POH-ers die ingezet kan worden bij zwangerschap en ziekte. Er zijn geen jaarlijkse functioneringsgesprekken in de strikte zin van het woord. Wel een jaarlijks gesprek over meer vakinhoudelijke items. De huisartsen geven aan nu graag allemaal een POH-er te willen hebben. Binnen het WGK hebben de POH –ers een andere arbeidsrechtelijke status dan de andere werknemers van het WGK. De andere werknemers worden gefinancierd vanuit de overheid en vallen onder een cao. De POH er wordt gefinancierd door AZV. De arbeidsrechtelijke gevolgen bij opzegging van de overeenkomst ligt bij het AZV.


9

Voor het WGK is het ook een zoeken en leren geweest naar de wijze waarop er inhoud gegeven aan hun verantwoordelijkheden als werkgever zoals bepaald in de overeenkomst voor deze nieuwe groep van werknemers. Het WGK ziet haar rol in de toekomst als werkgever meer als detacheringsbureau met een duidelijke detacheringsovereenkomst WGK- HA. Conclusies  Het is niet eenvoudig om personeel te werven voor de functie van POH conform het huidige functieprofiel. Een HBO – v diploma is geen garantie voor de praktische vaardigheden die van een POH-er wordt verwacht.  Volgens het WGK zien de HA de meerwaarde van de POH in hun praktijkvoering en is er behoefte aan uitbreiding.  Er zijn arbeidsrechtelijke verschillen tussen de POH –er en de andere werknemers bij het WGK.  Het WGK is bezig om haar nieuwe rol als werkgeven voor deze nieuwe functie van werknemers gestalte te geven maar is nog niet voldoende uitgekristalliseerd. Zij ziet voor de toekomst haar rol meer als detacheringsbureau.

WGK als coördinator van de POH- organisatie en scholing Een begeleidingscommissie zoals dat bedoeld is in art 7.2 met als leden het AZV, HAVA en WGK is niet geïmplementeerd. Er is een ander transmuraalproject voor diabeteszorg begeleidt door PWC/J.W.van de Kouwe Er was/is veel onbegrip en onduidelijkheid over dit traject. De indruk is dat met dat traject er zaken “dubbel op” gebeurden zoals het maken van de diabetesprotocollen. Wel zijn aan de hand van deze aanpassing van het diabetes protocol door PWC/ J.W. van de Kouwe het protocol in Pro Medico met hulp van ITP geïmplementeerd. Update van de protocollen kunnen de POH-ers in principe zelf. Er is scholing geweest in Pro Medico( begin 2015) voor medische dossiervorming. In welke mate hierin onderlinge afstemming is geweest tussen POH – HA, is onduidelijk. Er is maandelijkse bijeenkomt van de POH-ers bij WGK waarbij er o.a. scholing wordt gegeven dan wel praktische zaken aan de orde komen. Klinische lessen worden door de huisartsen gegeven. Een vast na-/bijscholing programma is er niet. Geen van de POH-ers heeft een specifieke scholing gehad tot POH. Er is wel overleg geweest het Hoge School in Utrecht voor een curriculum. Een opleidingsplan ligt klaar maar is nog niet uitgevoerd wegens geen overeenstemming over de financiering daarvan. Vanuit WGK wordt er verder externe na-/bijscholing aangeboden en gefinancierd zoals de wondcursus in het HOH en het in oktober 2015 oncologiecongres. Conclusies  De begeleidingscommissie zoals bedoeld in art 7.2 is niet geïmplementeerd. Hierdoor heeft er onvoldoende monitoring en tussentijdse evaluaties kunnen plaats vinden door de stakeholders zelf. De mogelijkheid om in een vroegtijdig stadium het project te kunnen bijsturen is daardoor niet mogelijk geweest. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

10

   

De communicatie over het parallel lopende transmurale DM traject heeft het WGK als onvoldoende ervaren. Update van de protocollen kan door de POH-ers zelf. Onduidelijk is of hierover afstemming is met tussen de POH en HA en onderling. Hierdoor is het niet duidelijk of er uniformiteit in de praktijkvoering blijft bestaan. Geen van de POH-er heeft een specifieke POH opleiding gevolgd. Vanuit het WGK is er geen duidelijk curriculum en of pakket van nascholingseisen voor de POH-er.

WGK als leverancier van data management Het monitoren van indicatoren gebeurt in Pro Mwedico. De scholing hierin is verzorgd door de Hr. Herman Levelink. Deze maand is er voor het eerst een geaggregeerde extractie gemaakt van de indicatoren over de jaren 01-04-2014 t/m 31-01-2015. Deze zullen nu met de POH- ers worden besproken is geen extractie gemaakt per huisartsenpraktijk en of per POH-er Er worden geen kwartaalextracties gemaakt. Update van de protocollen kunne de POH-ers zelf. Er is een help dek vanuit ITP Cariben voor ondersteuning. Conclusies  Uniforme data middels indicatoren lijken wel voor handen te zijn maar wordt nog onvoldoende gebruik van gemaakt door kwartaalextracties te maken en deze te bespreken.  Inzicht over daadwerkelijk verbetering in praktijkvoering en DM – zorg aan de hand van data is nog onvoldoende zichtbaar en as recent op gang gekomen.

WGK als “werknemer” Het Vektissysteem is niet ingevoerd. In de praktijk is er sprake van een maandelijkse factuur naar het AZV met als vaste onderdeel de kosten van de POH –er en de management fee Vektis is alleen zinvol indien de bekostiging per patiënt zou plaats vinden. Conclusie  In de huidige wijze van bekostiging van de POH –ers is Vektis als accountant tool niet zinvol.


11

Evaluatie van de rol van de POH-er in het project Algemeen Met alle op dit moment in dienst zijnde POH-ers zijn ten kantore van AZV de interviews gehouden. De gesprekken waren allemaal openhartig en erg plezierig. De POH-ers hebben tegen soms grote weerstanden in hun functie moeten waarmaken en hun meerwaarde moeten laten zien. In het algemeen voelen zij zich zeker in het begin niet altijd gesteund door hun huisartsen in hun komst en functie. De meeste huisartsen hebben hen onvoldoende geïntroduceerd om de meerwaarde van een POH-er aan de patiënt duidelijk gemaakt. In het algemeen wordt door hen gevonden dat het met de “vrijblijvendheid “ afgelopen moet zijn. Dat geldt zowel voor henzelf m.b.t. de verschillen in werkprocessen en inzet buiten kantooruren als naar de stakeholders. Er wordt gebrek aan begeleiding en coaching ervaren. Men is in het diepe gegooid en voelt zich alleen gelaten. Er wordt onvoldoende sturing op het project ervaren. De groep POH –ers ervaart zichzelf als een los orgaantje binnen WGK. Er worden verschillen in de arbeidscontracten gesignaleerd. Er is onduidelijkheid over de beloningsstructuur. De ene POH- er verricht veel vrijwilligerswerk & extra activiteiten voor haar functie, zoals schrijven voor de krant en mediaoptredens. Door de ander wordt in het geheel geen extra activiteiten naast de gewone werkzaamheden ontplooid. Dat komt niet tot uiting in de waardering in de vorm van beloning. Dat steekt en geeft onrust. Sommigen hebben het nieuwe contract nog niet ondertekend omdat ze het met de arbeidsvoorwaarden niet eens zijn. Andere voelden zich “gedwongen” om wel te tekenen wegens privé omstandigheden. De interviews werden gehouden aan de hand van een uitgebreide vragenlijst. De vragenlijst is opgesteld aan de hand van het door het CBO ontwikkelde en gevalideerde visitatie model. Het bevat de 4 kwaliteitsdomeinen:  Professionele ontwikkeling  Organisatie van zorg  Inhoud van zorg  Patiënten perspectief


12

Samenvatting van de interviews Professionele ontwikkeling Van de 6 POH-ers zijn er 3 met een vooropleiding op HBO niveau en BIG geregistreerd als verpleegkundige. Twee hebben als vooropleiding MBO Verpleegkundige A in service opleiding HOH en éen heeft vooropleiding als doktersassistent. Slechts een had ervaring als formele POH –er in de vorm van POH-GGZ. Geen van de POH-ers had kennis en ervaring met de formele functie van POH als zodanig en had ook weinig inhoudelijke kennis van Diabetes, Hypertensie & CVRM.

Twee waren al in dienst bij een huisarts in de vorm van een onofficiële POH met een diversiteit aan verpleegkundige taken. Geen van de POH-ers heeft de “insuline cursus” gevolgd, de cursus “Stoppen met roken “ Eén POH -er had een cursus” motivational interviewing” gedaan. Eén POH er heeft als speciale know how wondverpleegkunde en twee hebben een management opleiding gedaan en hebben managementervaring. Twee POH-ers hebben zichzelf bij geschoold middels e- learning modules. Eén POH-er wordt 1 x / 3 maanden begeleid door een POH – er uit NL die voor andere praktijken komt die geen POH –er hebben. Dat loopt in december af. Eén POH-er volgt de cursus MGZ ( Maatschappij en Gezondheidzorg via Curaçao). Er is verloop onder de POH –ers geweest. Wegens conflicten met Huisartsen en of ondersteunend personeel zijn POH-ers overgeplaatst naar ander Huisartspraktijken. Een POH –er heeft een andere baan genomen Hiervoor is in 2014 een nieuwe POH-er aangenomen. Gemiddeld 1 x per maand is er op de vrijdagmiddag een bijeenkomst bij het WGK. Die bijeenkomst heeft meer het karakter van uitwisseling van personele informatie. Er is geen agenda er wordt niet genotuleerd. Aanwezigheid wordt niet genoteerd. Vakanties en afwezigheid worden niet besproken. Op die bijeenkomsten is er soms een spreker over een bepaald onderwerp. Dit jaar is dat geweest over mondhygiëne, diëtiste en beweging door IBISA. Recent is er voor de eerste keer een bespreking geweest over de geaggregeerde data van de indicatoren. Bij de aanvang in 2012 was er geen inhoudelijke medische opleiding. In 2013 hebben 2 huisartsen op eigen initiatief in 10 vrijdagmiddagen bijscholing gegeven in de zorg voor Diabetes patiënten aan de hand van het boek: “protocollaire diabeteszorg 20092010 ” van S.T Houweling et al.


13

Er is bij aanvang geen opleiding geweest in het gebruik van in Pro Medico bevattende module diabetes zorg en de daarin zich bevindende indicatoren. In 2014 hebben er zich aanpassingen in de module plaatsgevonden met hulp van ITP en is er onderwijs geweest in de module en registratie. Recent is er een eerste geaggregeerde data extractie gedaan en besproken op de vrijdagmiddag meeting. Organisatie van het functioneren van de POH in de zorg( werkprocessen) De aanstelling van de POH –ers varieert van 24- 40 u / week. De inzet varieert van 2- 3 huisartsen en dat is niet evenredig op basis van beschikbaarheid en of op basis van praktijkgrootte. Allen geven aan dat zij naar eigen inzicht hun werkzaamheden invullen. De agenda is in eigen handen en sterk verschillend gevuld. Van overvol tot soms leeg. De oorzaken daarvan is verschillend: - veel no show vooral in de vakantieperiode en carnaval - vakantie van de huisarts - recent gestart met werkzaamheden - pas in 2015 begonnen met actieve oproep van de patiënten met ICPC code 902 Iedere praktijkondersteuner heeft als inhoud van werkzaamheden: Diabetes Mellitus type 2 ( ICPC code 902 ) en Hypertensie. Een POH –er richt zich vooral op patiënten met adipositas. De werkzaamheden voor de Diabetes geeft in het algemeen het grootste tijdbeslag. Een klein deel de patiënten met hypertensie. Sommige POH –ers geven ook voorlichting en begeleiding aan de patiënten die ook met insuline moeten beginnen. Daarnaast is er bij vrijwel iedereen ook verwijzing door de huisarts van patiënten met ( ernstig) overgewicht met al dan niet pre-diabetes. Sommige huisartsen verwijzen ook patiënten met hypercholesterolemie. Er zijn 2 huisartsen die recent met CVRM( Cardio Vasculair Risico Management ) zijn begonnen. Bij aanvang van de werkzaamheden werd er veelal begonnen met patiënten die direct door werden verwezen door de huisarts. Het betrof veelal de moeilijke diabetes patiënten en de patiënt die bij de huisarts actief onder controle stond en of om herhaalrecepten kwam. In tweede instantie is er begonnen met uitdraai van de patiënten lijsten op basis van de ICPC code en is men actief gaan oproepen. Bij sommige huisartsen is er sprake van nevenwerkzaamheden:  het geven van injecties voor vitamines, antibiotica en de prikpil  wondbehandeling  hechtingen verwijderen  organisatie van de griepvaccinatie


14

Het eerste aanspreekpunt in het werk is in het algemeen de huisarts. Er is weliswaar werkoverleg maar meestal is dat ad hoc. Bij sommige huisartsen is er een gestructureerd overleg dat varieert van 1 x / week tot 1 x per maand. Bij sommige huisartsen is er een duidelijke taakverdeling gemaakt tussen de medewerkers Bij geen van de praktijken is dat schriftelijk vastgelegd Bij de huisartsen waar dat niet besproken is in een werkoverleg wordt het meest van de POH –er verwacht dat deze bijspringt in de algemene praktijkvoering. De werkdruk wordt ervaren van 7-9 op een schaal van 1-10, waarbij 1 = niets te doen en 10 overbelast. De samenwerking met de huisarts wordt opgegeven van 7-9 op een schaal van 1-10 waarbij 1 = slecht en 10 = uitstekend. Er s geen vast aanspreekpunt in de tweede lijn voor Internist en of diabetesverpleegkundigen Contacten zijn er op basis van persoonlijke relaties. Rapportages van andere disciplines zijn er van de podotherapeut en oogartsen. Soms van de medische pedicure en diëtiste. Niet van de fysiotherapeut want hiernaar is geen verwijzing mogelijk. De rapportages worden elektronisch aangeleverd als er verwijzing is geweest naar de IMSAM. De verwerking van de rapportages gebeurt of door de huisarts of zelf of door de praktijkassistentes. Allen beschikken over een eigen spreekkamer en hebben de beschikking over: Weegschaal. Lengtemeter. Bloeddrukmeter, glucosemeter, stemvork en mon filament. De stemvork wordt zelden gebruikt. In sommige huisartsenpraktijken is er geen andere glucosemeter Als de POH-er er niet is kan er geen glucose worden gemeten. Allen beschikken over een eigen laptop ( van het WGK ) en in sommige praktijken is er de beschikking over eigen PC. Inloggen in Pro Medico is nergens een probleem. Overal is er directe inzage in de laboratorium uitslagen. Hetzij via elektronische aanlevering ( X-pert lab en Landslab ) hetzij dat deze gescand worden dan wel handmatig ingevoerd. Dat vergt veel tijd. Er zijn verschillende laboratoria met verschillende normaal waarden voor HbA1 c Dat geeft grote problemen bij de verwerking. Sinds een klein jaar nadat er een cursus is gegeven over Pro Medico( eind 2014) door ITP worden de patiënten volledig ingekaart en de indicatoren bijgehouden. Van 4 van de 6 POH-ers waren er jaarverslagen overlegd. Ieder heeft dat gedaan op haar / zijn eigen manier. Er was geen format aangeleverd. Er is geen feed back op de jaarverslagen geweest.


15

Organisatie van de zorgprocessen/ Inhoud van werkzaamheden Alle POH-ers werken voor hun eigen verslaglegging in Pro Medico De ene POH –er noteert ook de gegevens in SOEP gedeelte van de huisarts. Anderen mogen dat niet of kunnen dat niet omdat de huisarts zelf nog met papieren files werkt. In Pro Medico staat het protocol voor de diabeteszorg volgens de NHG standaard. Er wordt bij de consulten in het algemeen gevraagd naar de volgende issues:         

Welbevinden en leefstijl Klachten van diabetes of andere klachten Medicatie gebruik en therapietrouw Oogproblemen zoals visusklachten Cardiovasculaire klachten* Neuropatische klachten Autonome neuropathie/seksuele problemen Gebitsklachten en mondverzorging** Voetklachten en voetverzorging *In sommige praktijken doet de huisarts dit specifiek ** Vrijwel alle POH ers vroegen niet naar de gebitsverzorging. Enerzijds vanwege een zekere gêne anderzijds vanwege het feit dat tandartsenzorg niet in het verzekerde pakket zit Sinds het recente praatje over mondhygiëne is men begonnen dit nu wel na te vragen.

Niet alle POH –ers maken een individueel zorgplan ( IZP) en legt dat vast. Sommigen gebruiken de WGK kaart. Voor de vaststelling van de diagnose diabetes worden de nuchtere glucose waarde en of het HbA1c gebruikt. Er worden streefwaarden gehanteerd voor het HbA1 c die leeftijdsafhankelijk zijn en sinds een jaar als indicator worden geregistreerd. De streefwaarden worden in het algemeen als te streng gezien voor de Arubaanse bevolking. De volgende indicatoren worden er sinds een jaar vastgelegd:  Het totaal aantal diabetes patiënten type 1 en 2 eerste en tweede lijn in de praktijkpopulatie  Het aantal diabetes patiënten dat in de eerste lijn wordt behandeld waarvan de huisarts de hoofdbehandelaar is voor 12 maanden of meer  Het aantal patiënten die in de eerste lijn worden behandeld en 12 maanden of meer staan ingeschreven. Over deze populatie worden de volgende indicatoren gerapporteerd:  Het % diabetespatiënten in het algemeen waarover het HbA1c is bepaald.  Het % diabetespatiënten met specifieke streefwaarden.  Het % diabetespatiënten in het algemeen waarvan de bloeddruk is bepaald  Het % diabetespatiënten met specifieke bloedwaarden categorieën.  Het % diabetespatiënten in het algemeen waarbij het lipidenprofiel is bepaald. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

16

                     

Het % diabetespatiënten met specifieke lipiden profielwaarden. Het % diabetespatiënten in het algemeen waarvan de nierfunctie is berekend( eGFR waarde ) Het % diabetespatiënten in het algemeen waarbij er urine onderzoek op albumine is verricht. Het % diabetespatiënten met specifieke nierfunctiewaarden ( 3 verschillende categorieën) Het % diabetespatiënten waarvan het rookgedrag bekend is en die komen voor advies om te stoppen met roken. Het % diabetespatiënten waarvan de BMI is berekend. Het % diabetespatiënten in de 3 verschillende BMI categorieën. Het % diabetespatiënten waarmee het voedingspatroon is besproken. Het % diabetespatiënten waarbij het alcoholgebruik is geregistreerd in de afgelopen 5 jaar Het % diabetespatiënten waarbij de mate van lichaamsbeweging is geregistreerd. Het % diabetespatiënten met een voetonderzoek. Het % diabetespatiënten met registratie van de SImm’s classificatie. Het % diabetespatiënten met diabetische voetafwijkingen. Het % diabetespatiënten met een funduscontrole de afgelopen 12 maanden Het % diabetespatiënten met een diabetische retinopathie. Het % diabetespatiënten dat allen met life style en of dieet wordt behandeld. Het % diabetespatiënten die alleen met orale diabetica worden behandeld. Het % diabetespatiënten die met orale antidiabetica en insuline worden behandeld. Het % diabetespatiënten die allen woeden behandeld met insuline. Het % diabetespatiënten met diagnose DM-2 en BMI > 25 die metformine voorgeschreven krijgen. Het % diabetespatiënten die gevaccineerd zijn tegen influenza in de voorgaande 12 maanden. Het totale controle beleid met combinatie van alle geregistreerde procesindicatoren.

Er zijn geen kwartaalrapportages gemaakt en er zijn geen besprekingen geweest over deze spiegelinformatie. Uit de eerste recente rapportage van de geaggregeerde gegevens is op te maken dat het % voor de verschillende proces indicatoren varieert van 4.5 % tot 41.8%. Voor de indicatoren van de behandeling van de diabetes valt op dat het % diabetespatiënten dat allen met life style en of dieet wordt behandeld 75.6% is. De POH- ers even aan dat de data nog niet kloppen door onvoldoende- verandering in- en onjuiste registraties. Et wordt ervan uitgegaan dat pas sinds september 2015 er nu door een ieder op de juiste manier geregistreerd wordt. Er is een behandelprotocol in Pro Medico dat wel dan niet gevolgd wordt POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

17

Wijziging in de behandeling gaat altijd in overleg met de huisarts. Sommige POH-ers geven ook de begeleiding bij de patiënten waarbij naast de orale antidiabetica ook insuline noodzakelijk is. De meeste POH –ers zijn op basis van uitdraai van de ISPC code begonnen met actief oproepbeleid. Een enkeling heeft de populatie volledig inkaart gebracht met daarbij een overzicht door wie de patiënt nog verder behandeld wordt voor de diabetes ( IMSAN, tweede lijn ) In 2 huisartsenpraktijken is er een aanvang gemaakt met CVRM In geen van de huisartsenpraktijken is er een opsporingsbeleid voor astma en COPD.

Patiënten perspectief Bij de meeste POH-ers zijn er geen wachtlijsten voor nieuwe – en of controle patiënten. Bij een POH –er bestaat een wachttijd van 1 ½ maand voor een nieuwe patiënt. Het is de POH-er die de patiënten inmiddels volledig in kaart heeft. De beschikbare tijd voor een nieuwe patiënt varieert van 30- 6 minuten en voor een controle patiënt van 15- 30 minuten. Aanvankelijk werd er gebruik gemaakt van het voorlichtingsmateriaal van WGK en of materiaal dat zelf verzameld is. Sinds het materiaal van WGK op is heeft elke POH –er eigen voorlichtingsmateriaal verzameld. Inmiddels is er door een van de POH –er op eigen initiatief nieuw voorlichtingsmateriaal gemaakt. Voor een deel is dat inmiddels gedrukt dankzij sponsoring Voor een ander deel wordt er gewacht voor sponsoring van het materiaal. Alle voorlichtingsmateriaal is per mail naar alle POH-ers gestuurd In principe kan dat bij WGK uitgeprint worden Niet alle POH e-ers maken daar gebruik van. Niet alle voorlichtingsmateriaal is in alle talen beschikbaar. Er worden geen tevredenheidsenquêtes gehouden onder de patiënten. De algemene indruk is dat de patiënten die regelmatig onder controle tevreden zijn met de komst van de POH-er Men is vooral blij met de betere informatie en uitleg over de diabetes. De bereikbaarheid van de POH-er varieert van het geven van al dan niet het eigen mobiele telefoonnummer, WhatsApp contacten en e-mail adressen. De bereikbaarheid buiten kantoor uren varieert van 24/7 tot beperkte bereikbaarheid.

Tenslotte Op de vraag “Wat gaat er erg goed” worden de volgende issues genoemd: Er is nu een “organisatie” van POH-ers. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

18

De houding van de huisarts is veranderd van aanvankelijke weerstand naar acceptatie tot onmisbaarheid voor een moderne praktijkvoering. De toegankelijkheid en overleg met de huisartsen is goed. Er is een eigen werkkamer. Het werken in Pro Medico is erg prettig. Enthousiast over de eerste terugkoppeling van de geaggregeerde data. De patiëntenpopulatie is beter in kaart gebracht door standaardisatie in de werkmethode door het protocol in Pro Medico. Hierdoor systematischer controle van oogarts en voet – onderzoek. Het WGK is goed als bemiddelaar bij conflicten. In de loop der jaren gaan patiënten over stag en nemen betere life style aan In sommige gevallen wordt hiermee het geven van orale anti-diabetica voorkomen en of het toevoegen van insuline. In het algemeen is er de indruk dat er betere HbA1c en glucose waarden zijn. Op de vraag: “Wat kan er beter” worden de volgende issues genoemd: Instellen van een structureel overleg met de HA en WGK. Meer eenduidigheid van werken en van het voorlichtingsmateriaal. Meer opleiding en bijscholing o.a. een motivational interviewing. Betere introductie door de huisarts van de verwijzing naar de POH –er. Betere promotie van de POH-er door de huisarts. Dat zal het aantal No Shows doen afnemen. Afspraken over beloningsstructuur en arbeidsvoorwaarden.


19

Conclusies De personele ruimte voor 6 fte POH wordt niet volledig benut. Een deel van de POH-ers werkt parttime. De oorzaak is niet duidelijk. Gebrek aan mogelijke kandidaten? De POH-er wordt per huisarts niet evenredig ingezet. Er lijkt geen verdeelsleutel te zijn. De relatie met de huisarts is goed en de werkdruk is normaal, maar begint wel op te lopen in die praktijken waar het beste overzicht in de patiëntenpopulatie is. Geen van de POH-ers waren bij aanvang van hun functie bekwaam als POH-er Pas na een ½ jaar kwam er op initiatief van 2 huisartsen een cursus over geprotocolleerde diabetes zorg. Er is geen onderwijs curriculum. De POH –er die later is aangenomen heeft hierdoor ook weer geen enkele nadere opleiding. Er wordt maar mondjesmaat gebruik gemaakt van de mogelijkheid tot e- learning en dat geheel op eigen initiatief. Sommige POH –ers zijn ondertussen wel andere opleidingen gaan doen waarbij er geen directe relatie met de functie van POH-er gelegd kan worden. Het werken wordt door de POH-ers zelf als allemaal erg vrijblijvend ervaren. Wat in andere woorden ook aangegeven wordt als gebrek aan heldere afspraken over taken en bevoegdheden, sturing, coaching en opleiding. Zo zijn de bijeenkomsten op de vrijdagmiddag 1 x / maand vrijblijvend. Hierdoor volgen de POH-ers niet allemaal de lezingen die gegeven worden. De bijeenkomsten zijn ongestructureerd. Er is geen vaste agenda. Er worden geen notulen gemaakt. Er is weinig uitwisseling van kennis en ervaring en weinig gebruik van elkaars expertise zoals managementvaardigheden, ICT – kennis, motivational interview technieken. “Best practise “ wordt zo gemist. De voorzieningen voor de POH –ers zijn op orde. De PO- ers zijn bij aanvang in het diepe gegooid. Er was geen duidelijk plan van aanpak met daarin opgenomen een opleidingsschema voor de POH alvorens in de huisartsenpraktijk te worden los gelaten. Er was van te voren ook onvoldoende draagvlak gecreëerd bij de huisartsen waardoor de POH –er in meer of mindere mate weerstanden had te overbruggen. In combinatie met de andere factoren zoals gebrek aan kennis en ervaring in de functie van POH en onbekendheid met protocollaire zorg is dat een hell of a job geweest. Twee POH-ers zijn hierdoor vervroegd afgehaakt. Duidelijke afspraken over taken, bevoegdheden waren er niet en voor zover ze er waren niet in overleg met de huisarts dan wel met de huisarts gecommuniceerd. Wat de functie van een POH er in de praktijk inhoud was bij geen van de POH-ers bekend en ook bij een deel van de stake holders niet. De POH-ers en hebben naar eigen beste weten, kennis en kunnen al werkende weg inhoud gegeven aan de functie van POH. Hierdoor is er geen unanimiteit in werkprocessen, voorlichtingsmateriaal en verslaglegging ontstaan.


20

Initieel heeft het hierdoor ook aan voldoende sturing door de stakeholders ontbroken zowel op de inhoud als op organisatie en personeelsbeleid. Twee huisartsen hebben na een ½ jaar het gebrek aan kennis bij de POH-er opgepakt door het geven van een cursus over protocollaire diabeteszorg. De inhoud van werkzaamheden zijn ook verschillend. Deels komt dit door eigen voorkeur voor werkzaamheden, deels door historie en deels onder druk van de huisarts. Er zijn ook POH-ers die nadrukkelijk andere werkzaamheden afwijzen. Dat heeft onder andere aanleiding gegeven tot conflicten. Daarnaast zijn er conflicten door verschillen in persoonlijkheden geweest en eenmalig een incident met een patiënt bij een van de huisartsen. Hierdoor zijn er personele mutaties geweest waarvan het onduidelijk is in welke mate de POH –er deze zelfstandig heeft doorgevoerd dan wel in overleg met de huisarts en WGK is voltrokken. Er was geen eenduidig beleid in de organisatie van de zorgprocessen. Sinds er een cursus is gegeven over Pro Medico( begin 2015 ) en het diabetes protocol is aangepast ( mede door het project via PWC eind 2014 ) is er verbetering. De patiënten worden nu systematisch ingekaart en de indicatoren worden bijgehouden. Recent is er een eerste geaggregeerde data extractie mogelijk geweest en besproken. Er zijn nog geen data per huisartsen praktijk of per POH-er gemaakt zodat spiegelinformatie ontbreekt en er nog geen besprekingen hebben kunnen plaatsvinden per huisartsen praktijk /HAGRO.


21

Evaluatie van de rol van de huisarts in het project Algemeen Er zijn 14 huisartsen die een POH- er tot hun beschikking hebben Met 12 van de 14 huisartsen heeft er een interview plaats gevonden. Met een huisarts kon er geen afspraak gemaakt worden wegens afwezigheid. Een huisarts had geen POH-er meer tot zijn beschikking, maar wel ervaring met 2 verschillende POH-ers. Tenminste met een of meer huisartsen is een gesprek geweest over de thans in dienst zijnde POH-er, zodat er van elke POH –er een beeld gevormd kon worden over de inhoud van de werkzaamheden en ervaring met de komst en functie van de POH-er. De gesprekken waren allemaal openhartig constructief en vonden in een plezierige sfeer plaats. Hierdoor kwamen er waardevolle suggesties voor verbeteringen in de zorg en die van de chronische patiënten zorg in het bijzonder aan de orde. De gesprekken vonden allen plaats op praktijklocatie. Spontaan werd altijd de werkplek van de POH-er getoond. De gesprekken vonden plaats aan de hand van een van te voren opgestelde vragenlijst die de huisarts al dan niet al in bezit had. De volgende items werden daarbij aan de orde gesteld:     

De rol van WGK als werkgever en coördinator van het POH –project. De rol van HAVA en de huisarts in het POH-project. Het functioneren van de POH –er ten aanzien van werkprocessen. De rol van de huisarts zelf in de zorgprocessen voor de diabetes patiënt / chronische patiënt. De invloed van data management op de praktijkvoering en evaluatie van kwaliteit van zorg.

De items waren geformuleerd op basis van de informatie die door het AZV werd verstrekt Gaande weg de interviews werd duidelijk dat bepaalde zaken zoals de invloed van data management op de praktijkvoering nog niet van toepassing waren en andere issues. Zo is er met een schuin oog gekeken naar in welke mate de organisatiegraad en de wijze van praktijkinvoering van invloed is op het functioneren van een POH-er. Alle huisartsen zien de meerwaarde van een POH -er voor zijn/ haar praktijkvoering. Een enkeling heeft aangegeven dat indien het project gestaakt zou worden de POH-er zelf in dienst te gaan nemen. Bij de meeste huisartsen is en of was er een zeker wantrouwen naar het AZV en WGK in het algemeen en ten aanzien van de projecten en data verstrekking in het bijzonder. Gebrek aan POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

22

communicatie en informatie ligt daar voor een groot deel aan ten grondslag. Tijdens de interviews is getracht door nadere informatie en toelichting over dit project en het nut van data management voor de eigen praktijkvoering dit weg te nemen voor zover dat nog aanwezig was.

De rol van WGK als werkgever en coördinator van het POH –project De toewijzing van de POH er aan de praktijk vond veelal plotseling plaats. Communicatie over de komst van de POH –er is er veelal niet geweest. Opeens was de POH-er in de praktijk. Bij de eerste selectie van de POH-ers in 2012 zat er namens de HAVA een huisarts in de selectiecommissie. De kandidaten vacatures die ontstonden door mutaties werden door WGK zelf in eerste instantie geselecteerd. Daarna vindt er nu een voorstelling aan de beoogde huisarts plaats. Er is geen onderwijs curriculum. De POH –er wist in het begin van niets en als huisarts is er geen tijd om naast de drukke praktijk een POH-er zelf op te leiden. De coördinerende rol van WGK wordt veelal gemist. Er is geen structureel overleg met het WGK zodat er weinig onderlinge feedback is. Er zijn geen bijeenkomsten georganiseerd tussen huisartsen en POH-ers. De arbeidsvoorwaarden zijn niet goed bekend. De huisarts weet niet altijd hoeveel uur de POH –er in dienst is van het WGK. De huisarts heeft weinig zicht op de mate van inzet bij andere collega’s en aan- en afwezigheid. Vakanties worden en andere redenen van afwezigheid worden laat doorgegeven zodat er met de organisatie van de eigen spreekuurplanning geen rekening meer kan worden gehouden. Bij sommige huisartsen bestaat de indruk dat de POH-er wel erg veel afwezig is.

De ervaring met de POH –er ten aanzien van werkprocessen De ervaring met de functie van POH-er varieert van bekendheid vanuit de opleiding in NL tot voor het eerst met de introductie van de POH-er hier op Aruba sinds 2012. Daarnaast waren er vooruitstrevende praktijken die al eerder een medewerker in dienst hadden genomen met een POH-achtige functie. Een huisarts heeft nadrukkelijk de POH-er in haar praktijk geïntroduceerd door goede voorlichting aan de patiënt en het maken van een flyer. In deze praktijk lijken de no shows het minst en de acceptatie van de POH –er als zelfstadige gezondheidswerker het grootst. De beschikbaarheid van de POH –er wordt in het algemeen als voldoende ervaren. In de huisartsenpraktijken waar de patiënten inmiddels grotendeels zijn ingekaart en patiënten actief opgeroepen worden loopt de POH-er tegen de grenzen van de beschikbaarheid aan


23

Uitbreiding van de taken van de POH-er zoals CVRM kan dan niet meer binnen de beschikbare tijd. Het werken van de POH er voor verschillende huisartsen praktijken wordt in het algemeen niet als hinderlijk ervaren. Er is weinig zicht op aan- afwezigheid, aantal vakantiedagen etc. De coördinatie vanuit WGK is hierop onvoldoende. In alle huisartsen praktijken is er ad hoc overleg over de patiënten in enkele praktijken is er een werkoverleg en evaluatie momenten op een vast tijdstip per week of per maand De POH-er functioneert in het algemeen erg zelfstandig dat wil zeggen richt naar eigen inzicht de werkzaamheden in en agenda beheer De POH-er staat in meer of in mindere mate onder “supervisie “. DE POH-er noteert haar bevindingen altijd in Pro Medico. Bij de ene huisarts is dat in het SOEP bij nadere huisartsen is dat alleen in het eigen domein. In een huisartsen praktijk was dat goed herkenbaar doordat in SOEP dat gebeurde onder het kopje POH Met hulp van de ICPC codes in Pro Medico zijn de patiënten in kaart gebracht en kunnen actief worden opgeroepen. Sinds 2015 is daarmee in de meeste praktijken een aanvang gemaakt. In geen van de praktijken zijn er afspraken vastgelegd in de taakverdeling tussen de verschillende medewerkers. In de praktijken waar er ( structureel ) werkoverleg is dat wel mondeling besproken. De werkdruk wordt door de huisartsen aangegeven als 7-9 op de schaal van 1-10 waarbij 1 laag is/ niets te doen en 10 te hoog is / dreigende burn out. Door de komst van de POH –er in de praktijk wordt er door sommige huisartsen een duidelijke vermindering van de werkdruk ervaren. Voor anderen is de werkdruk gelijk gebleven maar de inhoud van werkzaamheden duidelijk verandert. De praktijk ondersteuner geeft ook werk door extra overleg momenten. De samenwerking met de POH –er wordt als positief ervaren en aangeven net de cijferwaardering van 7-9. De mate waarin de POH er zelfstandig de aanvragen voor verwijzingen naar de oogarts, andere professionals en lab aanvragen kon doen varieerde van niet tot volledig zelfstandig. De patiënten in de huisartsen praktijken die meer centraal of op Noord gesitueerd op het eiland zijn gelegen hebben de mogelijkheid het bloedonderzoek naast het Landslab bij verschillende laboratoria te laten verrichten. De kwaliteit van de andere laboratoria worden als sterk verschillend ervaren. Variërend van onzin uitslagen tot goede rapportages Ook worden er verschillende normaalwaarden gehanteerd. Dat bemoeilijkt het invullen van de indicatoren voor de POH-er. De verwerking van de rapportages de uitslagen verschilt per huisartsenpraktijk. Het wordt gedaan door de POH-er, en of de praktijkassistenten en of de huisarts zelf. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

24

Er is vanuit de eerste lijn geen vast aanspreekpunt aangewezen. De contacten zijn op individuele basis. Veel wordt de internist A Hoogendam genoemd als vraagbaak voor diabetes en cardiovasculaire problematiek. Nu per december de inhoud van zijn werkzaamheden gaat veranderen is het onduidelijk wie het meest aangewezen aanspreekpunt is.

De ervaringen van de huisarts met de POH-er in de zorgprocessen Van een begeleidingscommissie die o.a. verantwoordelijk is voor bij – en nascholing en het gezamenlijk vaststellen van de protocollen had geen van de huisartsen iets vernomen. Bij start van de POH – project werd het eerste onderwijs pas na 6 maanden begonnen. Geen van de POH- ers bleek ervaring te hebben met Diabetes zorg en geen ervaring met protocollair werken en meestal geen praktijk expertise. Twee huisartsen hebben bij aanvang van het project samen in totaal van 10 bijeenkomsten opleiding gegeven in de diabetes zorg aan de hand van het boek: Geprotocolleerde diabeteszorg. Toen bleek ook dat iedereen inmiddels zo zijn eigen werkmethode had en er geen unanieme manier van werken was. Er werden geen protocollen gevolgd. Tevens werd er door de onderwijsgevers ongeïnteresseerdheid in het onderwijs gesignaleerd. In Pro Medico is er een vaste module voor de diabetes zorg. Blijkbaar heeft in het begin niemand de POH-ers hierin wegwijs gemaakt en aangeleerd hoe daar mee om te gaan. Een POH- er heeft in samenwerking met huisarts en ITP in 2014 aanpassingen doorgevoerd in het behandelprotocol en de indicatoren. Hierin is begin 2015 een opleiding gegeven. Sinds nu ongeveer een jaar worden de patiënten systematisch ingekaart en wordt het protocol gevolgd. Voor de overige opleiding moet de POH-er zelf zorg dragen. Er is geen vakinhoudelijke begeleiding. Een huisarts geeft aan dat het niet vanzelfsprekend is dat een huisarts een nieuwe professionele hulpverlener in staat is op de juiste wijze inhoudelijk te coachen. De huisarts zelf zou training in coaching moeten krijgen. Zo wordt er vanuit de VU in het kader van het huisartsen opleiding project de huisarts wel getraind in de begeleiding van HAIO’s De inclusiecriteria voor diabetes in het nuchtere glucose en of HbA1c Voor de flow up van de diabetes patiënt wordt in weerwil van de NHG standaard in de werkgroep diabetes afgesproken dit voor de Arubaanse patiënten 4 x / jaar te doen. De reden is dat de nuchtere glucose te onbetrouwbaar is door sterk wisselend voedingspatroon en cheating van de patiënt door paar dagen van te voren opeens wel aan de dieetadviezen te houden. Deze aanpassing van de standaard is niet bij elke huisarts bekend. Een klein deel van de huisartsen en POH-ers doet ook de instelling en begeleiding op insuline voor diabetes type 2 indien er insuline aan de behandeling toegevoegd moet worden. Sommige huisartsen zouden graag zien dat de POH-er ook de instelling op insuline gaat doen


25

maar er bestaat bij die POH ers die geen prikervaring hebben en niet geschoold zijn een weerstand om die taak erbij te nemen. De behandeling van de patiënt wordt in verschillende mate door de POH er verricht, maar gebeurd altijd in overleg met de huisarts. Zij komen met voorstellen naar de huisarts. Het is de huisarts veelal niet duidelijk of de POH-er gebruik maakt van een individueel zorgplan ( IZP). Van de inmiddels meest ervaren POH–er en met de meeste inhoudelijke kennis worden de voorstellen altijd overgenomen door de huisarts. De POH –er wordt in die gevallen gezien als zo langzamerhand de ervaringsdeskundig in voorlichting, begeleiding en behandeling van de diabetes patiënt. Alle huisartsen zien zichzelf duidelijk als eindverantwoordelijke voor de zorg. De POH –er heeft een duidelijk toegevoegde waarde in de organisatie en follow up en zorg van de diabetes patiënt. Er is beter zicht op de omvang van de Diabetes Populatie. Er is betere continuïteit voorlichting en in de begeleiding. Er is een duidelijke verbetering gaande in de kwaliteit van de diabetes zorg door het inkaarten en bijhouden van de indicatoren. De indruk is dat het met de patiënten de regelmatig gezien worden het duidelijk beter qua instelling, afvallen en bloedsuikerwaarden.

De rol van de huisarts zelf in de werken zorgprocessen voor de diabetes patiënt / chronische patiënt De huisarts ziet overeenkomstig de NHG standaard de diabetes patiënt 1 x / jaar. Sommigen doen dan de jaarcontrole. Veelal wordt de patiënt door het jaar heen gezien met andere problematiek. Op die momenten kan in Pro Medico ingezien worden in welke mate de patiënt bij de POH komt en de afspraken nakomt. Ook kan gecontroleerd worden of de POH –er de werkzaamheden verricht volgens het diabetes protocol. En de patiënt wel systematisch oproept. Bij aanvang van de werkzaamheden van de POH-er was het niet duidelijk welke patiënten categorieën naar de POH –er verwezen konden worden. Veelal werd de “lastige patiënt “ verwezen, de op dat moment op het spreekuur verschijnende patiënt of een kaartenbakje overhandigd met de destijds bekende diabetes patiënten. De terugkoppeling van de oogartsen wordt verschillend ervaren. Van de oogartsen uit IMSAM wordt genoteerd dat de elektronische verslaglegging te specialistisch is en dat er in principe alleen maar behoefte is aan het antwoord op de vraag: diabetes retinopathie ja of nee. Van de andere oogartsen wordt genoteerd dat de handgeschreven verslaglegging soms niet leesbaar is. Ook geven de oogartsen nog steeds het advies van jaarlijkse funduscontrole terwijl de richtlijn aangeeft 1 x per 2 jaar.


26

Patiënten die zich aan de diabetes zorg volgens het protocol onttrekken wordt door de meeste huisartsen en POH-er genoteerd. De meeste huisartsen wijzen de patiënten op de gevolgen voor hun eigen gezondheid en hun eigen verantwoordelijkheid. Het HbA1 c wordt gebruikt als monitoring voor de instelling en regulatie van de diabetes waarbij er verschillende leeftijdsgrenzen worden gehanteerd voor de streefwaarden al dan iet in combinatie met co morbiditeit. Voor de oudere patiënt wordt een leeftijdsgrens gehanteerd variërend van 70 jaar – 80 jaar. Daarnaast wordt er gekeken naar de individuele situatie van de patiënt om te bezien wat realistisch is. De ene huisarts gaf aan dat vooral voor de jongere patiënt zij streng is in de handtering van de streefwaarden conform de NHG standaard. Andere huisartsen gaven aan dat deze streefwaarden te streng zijn voor de Arubaanse bevolking. Hetzelfde geldt voor de beoordeling van de BMI. Een BMI tussen de 25-30 wordt in het algemeen als prima beschouwd. De beschikbare tijd die een POH-er heeft voor nieuwe en controle patiënt varieert per huisartsen praktijk en per POH-er. Er moet rekening worden gehouden met de individuele situatie van de patiënt, zoals de mate waarin een patiënt de informatieverwerking aan kan. Vooral in de regio San Nicolas wordt een deel van de diabetes patiënten behandeld in IMSAM. Dat geeft onnodige overlap, verwarring in patiënten voor lichting en informatie. Er wordt feed back gegeven zonder overleg. De afspraak dat patiënten die insuline moeten gaan krijgen naar IMSAM verwezen moeten worden wordt als achterhaald beschouwd nu er een POH –er is die dit ook kan. Er zou onderscheid gemaakt moet worden tussen praktijken met – en zonder POH. Patiënten die alleen met orale antidiabetica worden behandeld hebben niet de beschikking over een glucosemeter voor de zelfcontrole. De strips worden dan niet door AZV vergoed. Alleen voor patiënten die insuline gebruiken is er een vergoeding. Sommige huisartsen zijn actief betrokken in het transmurale diabetes project PWC/ J. W. van de Kouwe. Sommigen hebben er van gehoord en weten iets van de inhoud anderen weten nog van niets. In alle huisartsen praktijken is er in zekere zin een opsporingsbeleid voor diabetes patiënten Het beleid is veelal gebaseerd op patiënten karakteristieken, familiaire belasting etnische afkomst, overgewicht en dergelijke. Een van de huisartsen geeft aan dat er apotheken zijn die actief patiënten proberen op te sporen door glucose metingen te doen. Huisartsen gebruiken ook vaak de verzoeken van de patiënten voor check- ups voor opsporing. Sommige huisartsen proberen de check ups te beperken en de patiënten tevreden te stellen met alleen een lab aanvraag voor nuchtere glucose en cholesterol.


27

Vrijwel alle huisartsen doen veel aan preventie maar stuiten op de problematiek dat hiervoor geen ICPC code bestaat en er onduidelijkheid bestaat over de ICPC code voor glucose intolerantie. Voor preventieve zorg zijn er geen middelen. Zo is er geen vergoeding voor diëtiste, begeleiding actief bewegen. Aan de onder de vorige minister ingestelde campagne actief bewegen is geen vervolg gegeven. Er zijn 2 huisartsen parktijken die een aanvang hebben gemaakt met CVRM.

De invloed van data management op de praktijkvoering en evaluatie van kwaliteit van zorg Dat is nog niet van toepassing. Recent is er een eerste extractie gedaan van de indicatoren en besproken met de POH-ers en zal nog besproken worden met de huisartsen. Nu het behandelprotocol en de indicatorenlijst is aangepast en onderwijs in is gegeven zou er vanaf september 2015 er betrouwbare extracties gedaan moeten kunnen worden.

Tenslotte Op de vraag : “ Wat gaat er goed “ werden de volgende items genoemd: Patiënten worden aan de hand van uitdraai op basis van de ICPC code 902 actief opgeroepen door de POH –er. Er is betere voorlichting en begeleiding Meer continuïteit in de zorg en betere controle en zicht op de uitvoering van de NHG standaard Hopelijk daarmee minder complicaties op de lange termijn. Er is een beter dan wel volledige overzicht nu van de diabetes populatie met die kanttekening dat het andere Project aan het licht heeft gebracht dat de er een discrepantie is tussen de bij de huisartsen geregistreerde diabetes patiënten en die bij het AZV. De indruk bestaat tevens dat bij een deel van de patiënten beter gereguleerd zijn, afvallen en life style veranderingen hebben plaats gevonden. Op de vraag : “Wat kan er beter” werden de volgende items genoemd De coördinatie vanuit WGK –HAVA voor de POH m.b.t arbeidsvoorwaarden ( contract) onderwijs, en begeleiding. Meer duidelijkheid over de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van WGK, HAVA en AZV. De coördinatie vanuit WGK- POH zoals een gestructureerd werkoverleg met vaste agendapunten o.a. aan- en afwezigheid en roostering. Aanstelling van een coördinator bij WGK die begrijpt wat de POH –functie inhoud. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

28

Een overlegstructuur HAVA-WGK Beter vastlegging van de taken en bevoegdheden inzet / vakanties /aanwezigheid. Duidelijkheid over criteria voor het toekennen van - en hoeveel fte POH –er per praktijk. Een deel van de als bekend staande diabetes patiënten worden ondanks alles niet gezien. De redenen zijn onjuiste registratie, onttrekking van de patiënten aan de zorg. Ongeveer 25 % van de patiënten is non compliant en of is niet bereikbaar. De huisarts zou geschoold moeten worden in coaching. De rol van IMSAM in de behandeling van diabetes moet nader bekeken worden. Werkafspraken met de tweede lijn en aanwijzing van een vaste diabetesconsulent. Betere afstemming van de stakeholders in de ketenzorg diabetes. Onvoldoende steun en prikkels vanuit AZV naar patiënten toe in afremming van de zorgconsumptie. Het vergoedingen systeem voor medicatie: afschaffen van zelfmedicatie zoals hoestdranken en pijnstillers. Geen vergoeding voor pre-diabetici voor preventie beleid et name voor patiënten met BMI > 30, belaste familie anamnese. Hierdoor gevaar van verdere toename van gewicht Verwijzingen naar tweede lijn voor bariatrische geneeskunde.

Conclusies De communicatie over de introductie van de POH-er naar de huisartsen heeft bij aanvang van het project te wensen overgelaten. De POH –er is veelal plompverloren bij een huisarts neergezet waarbij hij / zij ook nog eens onbeslagen ten ijs kwam. De huisartsen gingen aanvankelijk ervan uit een gekwalificeerde POH -er te krijgen. De POH –ers hebben het zelf opgepakt vanuit hun eigen gedrevenheid. Bij de huisarts die haar POH-er bij haar patiënten geïntroduceerd heeft door goede voorlichting met o.a. het maken van een flyer lijkt de POH –er door de patiënten als professionele hulpverlener het beste geaccepteerd en de minste no shows te hebben. WGK is in haar rol als werkgever en coördinator te weinig zichtbaar voor de huisartsen. Een overlegstructuur WGK-huisarts wordt gemist. Het gebrek aan coördinatie en afstemming tussen de aan- en afwezigheid van de POH-er en de huisarts is ook nadelig voor de organisatie van de praktijkvoering. Door onbekendheid en onduidelijkheid over de arbeidscontracten is er voor de huisartsen geen medecontrole mogelijkheid op aan- en afwezigheid van de POH-er.


29

Aan de in de overeenkomst vast te stellen begeleidingscommissie is er geen invulling gegeven. Hierdoor is er te weinig begeleiding en coaching zowel op inhoud als op organisatie van de POH er geweest. Hierdoor heeft het ook ontbroken aan onderlinge afstemming en evaluatie met de stakeholders. Tussentijdse bijsturing van het project heeft zo niet plaats kunnen vinden. De categorie patiënten die door de POH-er wordt gezien komt overeen met de categorieën die door de POH –ers zijn opgegeven evenals de taken die sommigen t.b.v. de algemene praktijkvoering verrichten zoals patiënten voor wondbehandeling, het geven van injecties, ondergewicht bij kinderen, en patiënten met ( morbide ) adipositas. De beschikbaarheid van de POH –er met het huidige takenpakker ( voornamelijk diabetes en in geringe mate Hypertensie) volstaat voor dit moment. Echter in die praktijkenwaar er inmiddels een volledig overzicht is van de diabetespopulatie en de patiënten ingekaart en er een actief oproepsysteem is wordt er tegen de grenzen van de beschikbaarheid gelopen. Uitbreiding van de taken van de POH-er zoals CVRM kan dan niet meer binnen de beschikbare tijd. Met de berekening van de totale benodigde informatie van POH –s moet daar rekening mee worden gehouden. Pro Medico geeft goed inzicht en controle op de werken zorgprocessen verricht door de POH-er. Het is tevens een goed communicatie platform naast de andere overleg momenten. Niet elke huisarts doet de volledige praktijkvoering in Pro Medico. Vooral wordt er dan geen gebruik gemaakt van de agenda, medische gegevens en notering van de patiënten follow up in SOEP. Er kan dan onvoldoende gebruik gemaakt van ICPC codes. Waarmee er geen overzicht is van de prakrijkpopulatie. Daar is ook het minste zicht en controle op de activiteiten en kwaliteit van de werkzaamheden van de POH –er en is er geen actief oproepsysteem mogelijk op basis van een uitdraai van de ICPC code 902.

Er is een discrepantie ontdekt in de registratie van de diabetes patiënten volgens de ICPC code van de huisartsen en het systeem van AZV. Er is een complex van oorzaken onder andere: 1. Op de door AZV doorgegeven mutatielijst van uitgeschreven patiënten op basis van informatiegegevens van CEMSO is er geen onderscheid tussen overleden patiënten en zij die het land verlaten hebben. 2. De patiënten die voor een deel van het jaar op Aruba werkzaam zijn, maar wel steeds terugkeren is de verwerkingsduur van de verblijfsvergunningen door DIMAS aanleiding dat patiënten nog niet (opnieuw) zijn geregistreerd en verzekerd. 3. Verschil in wijze van ICPC codering. De informatie verkregen van de POH-ers over de organisatie van de werkprocessen en de zorgprocessen correspondeert met de informatie verkregen van de huisartsen zelf. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

30

Er is in het algemeen weinig structureel overleg over de organisatie van de werkzaamheden Slechts in 2 praktijken is er een structureel werkoverleg. Het zelfde geldt voor de inhoud van zorg. Wel is er altijd veel ad hoc overleg met daarbij veel onderbrekingen van de spreekuren van de huisarts. Er is geen volledige unanimiteit is de werkprocessen zoals hoeveelheid tijd per ( nieuwe ) patiënt, plaats notitie van de bevindingen, wijze van aanvragen etc. Er is geen volledige unanimiteit van de inhoud en de organisatie van de zorgprocessen. Zo worden er verschillende leeftijden voor de oudere patiënt als cut of voor streefwaarden gehanteerd. Ook is er verschil in visie in welke mate de ( aangepaste) NHG standaard o.a. voor de streefwaarden van toepassing is op de Arubaanse bevolking. Iedere huisarts heeft zo zijn/ haar eigen opsporingsmethodiek op basis van verschillende criteria van patiënten karakteristieken. Er is hier geen unanimiteit hierin. Er zijn ook apothekers die bij patiënten de glucose controleren ter opsporing van diabetes. Er is veel zorgconsumptie o.a. door de check ups. Sommige huisartsen proberen de patiënten op te voeden en de lab aanvragen te beperken tot het hoogst noodzakelijke en zinvolle. De komst van de POH er heeft veelal geleid tot een beter overzicht en inzicht in de diabetespopulatie. De inzet van de POH heeft vermindering van de werkdruk gegeven en of de inhoud van de werkzaamheden voor de huisarts m.b.t de diabeteszorg veranderd. De komst van de POH er heeft veelal een boost gegeven aan professionalisering van de praktijkvoering en het gebruik van Pro Medico gestimuleerd. De huisartsen praktijken die de hoogste graad van professionalisering in organisatie en praktijkvoering hebben zijn ook de praktijken die volledig zicht hebben op de diabetespopulatie en het meest gevorderd zijn in het kaart brengen van de diabetes patiënten. Twee parktijken hebben nu een aanvang kunnen maken met CVRM. De praktijk waar geen POH-er meer is, is er geen duidelijk diabetes beleid meer, geen actieve opsporing en in is de omvang van de diabetespopulatie niet bekend. De algemene en unanieme indruk van de huisartsen is dat sinds de komst van de POH-er de kwaliteit van diabeteszorg op alle punten is verbeterd al kan dat nog niet worden onderbouwd met data. Er is nog onvoldoende afstemming tussen de stakeholders in de ketenzorg diabetes. De communicatie tussen de verschillende stakeholders laat te wensen over. De werkrelatie tussen de POH-er en de waardering voor haar werkzaamheden wordt door de huisartsen allemaal als goed tot zeer goed aangegeven. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

31

Eindconclusie Geen van de betrokken partijen had kennis en ervaring met de functie van een Praktijk Ondersteuner Somatiek in de huisartsenpraktijk ( POH-s ). Het is voor alle betrokkene partijen een zoektocht geweest en een ieder heeft naar eigen beste weten en kunnen invulling gegeven aan hun rol. De POH-s wordt nu voornamelijk ingezet voor de diabetes zorg en enigszins voor de patiënten met hypertensie. Gezien de grote overlap tussen de aandoeningen overgewicht, diabetes en hart en vaatziekten dient het accent van de inzet van de POH-er daar te liggen. Geleidelijk aan kan het takenpakket van de POH-er in die praktijken waar de diabeteszorg inmiddels goed geregeld is uitgebreid worden. Er met sterk overwogen worden of de POH-er ook niet ingezet kan worden bij preventie van diabetes en overgewicht. Criteria voor de juiste patiëntencategorie dienen dan ontwikkeld te worden. Door geen van de stakeholders er voldoende sturing op dit project gedaan. Hierdoor is er te weinig begeleiding en coaching zowel op de inhoud als op de organisatie van de POH er geweest. Het heeft ook ontbroken aan onderlinge afstemming en evaluatie tussen de stakeholders. Tussentijdse bijsturing van het project heeft zo niet plaats kunnen vinden. Het Pilotproject POH is ondanks dit alles een succes te noemen. Er zijn duidelijke tekenen dat de zorg voor de diabetes patiënt is verbeterd. Casuïstische mededelingen geven aan dat gewichtsvermindering wordt bereikt, hoeveelheid medicatie kan worden afgebouwd of gestopt dan wel voorkomen wordt dat er insuline aan de behandeling toegevoegd moet worden. In de nabije toekomst zal met data en spiegelinformatie dit nader onderbouwd moeten worden. De grootste verbeteringen op dit moment zijn:  Er is continuïteit en verbetering in de voorlichting, begeleiding, behandeling en follow up van de diabetische zorg.  Er is in de huisartsenpraktijken veel beter overzicht over de omvang van de diabetespopulatie door de ICPC codering.  Diabetespatiënten worden actief systematisch opgeroepen, ingekaart en indicatoren worden sinds dit jaar bijgehouden. Een eerste geaggregeerde extractie is gedaan. Als bijkomende effecten zijn te noemen:  Het project heeft een boost gegeven aan de verdere professionalisering van de organisatie en praktijkvoering in de eerste lijn.  Het gebruik van Pro Medico wordt er door gestimuleerd.  In het algemeen geven de projecten meer begrip voor de positie en belangen van de betrokken stakeholders. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

32

 Het enthousiasmeert de beroepsgroep en voorkomt metaalmoeheid.

Het evaluatie onderzoek toont aan dat er voldoende kritische succesfactoren zijn om het project voort te zetten te duiden als: Fase II – project Uitbreiding van de POH-s in de huisartsenzorg. Dit evaluatieonderzoek onderstreept het belang van het andere project transmurale zorg. De soms kritische noten in deze evaluatie dienen uitsluitend om de verbeterpunten helder te maken en als onderbouwing van onderstaande aanbevelingen.


33

Aanbevelingen  De eerste stap zou moeten zijn het maken van een SMART geformuleerd stappenplan waarin de aanbevelingen verwerkt zijn. Dat kan dan dienen als leidraad voor de in te stellen stuurgroep.  Het instellen van een stuurgroep POH met als taakopdracht monitoring en coördinatie van het fase II project. Hierin dienen tenminste de volgende stakeholders vertegenwoordiging te zijn: de accountmanager huisartsen en hulpmiddelen van AZV, de coördinator POH van WGK, lid van d werkgroep diabetes HAVA en een POH-er.  Het is aan te bevelen om na een aantal data extracties in de stuurgroep kritisch te bezien welke indicatoren de meest nuttige zijn voor de procesmeting en kwaliteit van diabetes zorg en kunnen dienen als spiegelinformatie. Aan de hand daarvan kan ook bezien worden welke streefwaarden en voor welke leeftijd categorieën deze voor de Arubaanse bevolking realistisch zijn voor de komende 5 jaar.  Er dient in overleg met AZV, HAVA en WGK een duidelijke beloning structuur en arbeidsvoorwaarden voor de POH-er te komen. Het huidige arbeidscontract voor onbepaalde tijd dient kritisch bekeken te worden. Het is aan te bevelen artikel 2 b waarin staat dat: de werknemer kan op grond van het bedrijfsbelang ( WGK of huisartsen praktijk?) tijdelijk ander werkzaamheden opgedragen krijgen te schrappen Dit is conflicterend met de taken en functie zoals dat van een POH –er bedoeld is. Het geeft een vrijbrief voor inzet van andere werkzaamheden t.b.v. de algemene praktijkvoering bij huisartsen. Het is aan te bevelen om het arbeidscontract ook aan de huisartsen te overleggen waar de POH-er te werk wordt gesteld zodat er helderheid is over de inzet en aanwezigheid van de POH –er.

 WGK als werkgever blijft de meest aangewezen partner in de functie van werkgever voor de POH-ers. Op deze wijze is er voor de POH-er een onafhankelijke belangenbehartiger geborgd. Zij kan een bemiddelende rol kan spelen bij conflicten in de huisartsenpraktijk . Voorwaarde is wel dat het personeelsbeleid m.b.t. inzet, vakanties etc. van de POH-er beter gestalte wordt gegeven o.a. door betere invulling aan de inhoud van de functie van de inmiddels aangestelde coördinator. Dat is temeer van belang als het aantal POH-ers in de toekomst toeneemt. Zij moet het eerste aanspreekpunt worden voor de huisarts en POH-er voor de inzet zoals bijvoorbeeld tijdige vakantieroosters in afstemming met de huisarts.  WGK heeft aangegeven dat de rol als werkgever het beste bij haar past in de vorm van de functie van een detacheringsbureau. Het is dan ook aan te bevelen haar functie te beperken tot die van detacheringsbureau voor de POH. Dat impliceert dat de andere functies aan andere partijen toebedeeld dienen te worden. POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

34

 Het is aan te bevelen aan de HAVA de functie van onderwijs, na- en bijscholing te geven en een curriculum te maken voor de nieuwe POH-ers. Hiervoor dienen de huidige opleidingsgelden van WGK aan de HAVA toegekend te worden. Het curriculum dient in ieder geval de volgende items te hebben: Uitleg over Pro Medico in het algemeen; uitleg over de diabetes module, met daarin registratie van de indicatoren etc.; protocollaire diabetes zorg; mondhygiëne; insuline cursus; voetonderzoeken; motivational interviewing.  Het is aan te bevelen ITP – Caribbean als zelfstandige partner aan te stellen voor de huisartspraktijken het onderhoud van Pro Medico, data extracties en Help desk functie.  Het is aan te bevelen aan de huisartsenpraktijken die een POH-er toegewezen willen krijgen zijn tenminste de volgende voorwaarden te stellen: -een eigenwerkplek voor de POH-er. -het hebben van een duidelijk introductiebeleid voor de POH-er bij hun patiënten. De flyer van een van de huisartsen uit deze groep kan als voorbeeld dienen met het advies deze zowel door de huisarts als de POH –er beide met foto te ondertekenen. -het volledig gebruiken van Pro Medico door de huisarts zoals agendering, patiëntencontacten notering volgens SOEP etc. -conformering aan de door de werkgroep vastgestelde werkwijze  Met de huidige groep POH-ers moet er een inventarisatie gemaakt worden wat er aan opleiding nog ontbreekt en welke verder bijscholing noodzakelijk is om meer unanimiteit in kennis en vaardigheden te krijgen Bv motivational interviewing, iedereen het doorlopen van het e-learning programma diabetes bijvoorbeeld van Lilly Dat traject kan parallel lopen aan het curriculum voor de nieuwe POH-ers.  In de functioneringsgesprekken dient de voortgang van de opleiding een vast onderdeel te zijn Het kan tevens gebruikt worden als een van de criteria voor het vaststellen van het loongebouw.  De huidige POH-ers dienen tijdelijk begeleid worden door een ervaren POH-er( vanuit NL ) om uniformiteit van werken in de praktijk te verkrijgen. 4 x een week is waarschijnlijk voldoende. Tevens kan op die momenten scholing worden gegeven over de interpretatie van de kwartaalextracties aan de huisarts en POH-er ook het de toepassing van spiegelinformatie uitgelegd worden.  Het dient aan te bevelen om niet alleen geaggregeerde jaarextracties van de indicatoren te maken maar ook extracties per kwartaal, per POH-er en per HAGRO en deze met elkaar te bepreken.  De huidige groep POH –ers dan wel een deel daarvan te gebruiken voor de nieuwe groep POH-ers voor de inwerken in het systeem en begeleiding. Voorwaarde is wel POH’ers in de Arubaanse huisartsenzorg | oktober 2015

35

dat er unanimiteit in de werk- , zorgprocessen en voorlichtingsmateriaal komt. Een tijdelijke werkgroep bestaande uit huidige POH –ers en de diabetes werkgroep van de huisartsen moet bindende afspraken maken.  Het is toe te juichen dat de POH-er uit eigen beweging jaarverslagen hebben gemaakt. Het is aan te bevelen om eenduidigheid aan te brengen door gebruik van het zelfde format.  Het is aan te bevelen de samenstelling van de selectiecommissie aan te passen. Het dient tenminste te bestaan uit een ervaren HR- functionaris van WGK, een POH –er en de beoogde huisarts(-en). NB: Het huidige functieprofiel zoals beschreven in bijlage 1 van de overeenkomst volstaat. Het gaat om werving van mensen met HBO denkniveau.

 Het is aan te bevelen om bij de formatieberekening voor het aantal POH-ers rekening te houden met zwangerschap verlof, ziekte en andere reden van langdurige afwezigheid teneinde de continuïteit in de huisartsenpraktijk te kunnen waarborgen. Voorwaarde voor instellen van een dergelijke pool van invallers is wel unanimiteit in werk – en zorgprocessen.  Het is aan te bevelen de huisartsen die een POH –er krijgen een training te geven in het coachen van de POH-er. Het coaching model van het VU dat in samenwerking met de HAVA de huisartsenopleiding kan daarbij overgenomen worden. Zij komen elke maand al op Aruba en kan gevraagd worden de andere huisartsen te trainen in coaching.  Er is op Aruba een grote overlap in diabetes, hart en vaatziekten en adipositas. Het is aan te bevelen om het takenpakket, de inzet en het curriculum van de POH –er op deze groep chronische patiënten af te stemmen. Bij deze groepen is de grootste gezondheidswinst te halen. Gezien de verhoudingsgewijs gering aantal patiënten met astma/COPD zal de POH-er hiervan per praktijk te gering aantal patiënten zien om voldoende expertise en ervaring te kunnen opdoen.  Uitbreiding van het takenpakket dient stapsgewijs te gebeuren en pas in te voeren nadat de POH –er op dat gebied is bijgeschoold.  Het is aan te bevelen dat de werkgroep diabetes van de HAVA met een eigen richtlijn komt met criteria ( bv patiëntkarakteristieken, belaste familie etc. )voor de opsporing van diabetes patiënten. De “ check ups” kunnen gebruikt worden als moment om deze patiënten op te sporen.


36

 Het is aan te bevelen de werkgroep diabetes van de HAVA te vragen met eenduidige criteria te komen voor de patiënten met “pre-diabetes”  Het is aan te bevelen om kwaliteitscriteria voor de laboratoria op te stellen zoals tenminste unanieme (normaal) waarden teneinde een betrouwbare registratie en vergelijk van de indicatoren te verkrijgen.


37

EVALUATIE RAPPORT POH ers in de Arubaanse huisartsenzorg If you don t want to reach the stars, you never reach the moon

Recommend Documents