EVALUASI SKOR DEHIDRASI WHO MODIFIKASI “UNIVERSITAS HASANUDDIN’ PADA PENDERITA DIARE AKUT THE EVALUATION OF “HASANUDDIN UNIVERSITY”MODIFIED WHO DEHYDRATION SCORE IN ACUTE DIARRHEA PATIENTS
Pauzin Mupidah, Setia Budi Salekede, Dasril Daud Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar
Alamat Korespondensi :
Pauzin Mupidah Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP : 085342184469 (Email :
[email protected])
Abstrak Angka kematian dan kesakitan pada diare akut masih tetap tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “Universitas Hasanuddin (UNHAS)” dalam menentukan derajat dehidrasi dibandingkan dengan penilaian dehidrasi WHO. Desain penelitian ini adalah cross sectional dan dilakukan di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo dan jejaring dari bulan Oktober 2013 hingga bulan Desember 2013. Sampel penelitian adalah pasien diare akut yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Penilaian derajat dehidrasi dengan menggunakan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dan penilaian dehidrasi “WHO dilakukan pada semua penderita diare akut yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan. Analisis dari 140 sampel penelitian, menunjukkan adanya perbedaan penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dan penilaian dehidrasi WHO dalam menentukan pasien tanpa dehidrasi dan dehidrasi berat (p 0,00). Pada penentuan dehidrasi ringan sedang tidak ditemukan perbedaan penilaian antara skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dan penilaian dehidrasi WHO (p 0,864) dengan kesesuaian bersifat sedang (kappa 0,45). Penelitian ini juga menunjukkan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” lebih teliti menentukan derajat dehidrasi dibandingkan penilaian WHO. Kata kunci. Diare, dehidrasi, penilaian dehidrasi WHO, skor WHO modifikasi “Universitas Hasanuddin” Abstract Diarrhea remain a leading cause of pediatric morbidity and mortality in the world. The aim of this study is to evaluate the diffrences between“Hasanuddin University” – modified WHO dehydration score in assessing dehydration state in children with acute diarrhea compared with WHO dehydration assesment. The study design was a cross sectional study was conducted at dr. Wahidin Sudirohusodo hospital and satelit hospital from October 2013 until December 2013. The population included children with acute diarrhea that fullfill inclusion and exclusion croteria. The subjects were observed using both UNHAS-modified WHO dehydration score and WHO assesment. From analyzing a total of 140 samples, there are differences between UNHAS modified score and WHO assesment in determinity subjects without dehydration and severe dehydration (p<0,00). There is no diffrence between UNHAS modified score with WHO assesment in determining mild to mederate dehydration (p 0,084, kappa value 0,45). The study also showed that “Hasanuddin University” modified score was more accurate than WHO assessment
Key word : Diarrhea, dehydration, WHO dehydration assesment, Hasanuddin University-modified WHO dehydration score .
PENDAHULUAN Saat ini, diare masih menjadi masalah global dan merupakan salah satu penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas anak di dunia. Di negara berkembang, diare masih merupakan penyebab utama kesakitan dengan perkiraan 1,5 milyar episode dan 1,5–2,5 juta kematian setiap tahun pada anak di bawah 5 tahun (Black dkk., 2003; Kosek dkk., 2003). Di Indonesia, diare juga masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas balita. Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdirektorat Diare Departemen Kesehatan tahun 2000-2010 terlihat kecenderungan peningkatan insiden yaitu 301/1000 penduduk pada tahun 2000, 374/1000 penduduk pada tahun 2003, naik menjadi 423/1000 penduduk pada tahun 2006, dan mencapai 411/1000 penduduk pada tahun 2010 (Kementerian Kesehatan, 2011). Di Sulawesi Selatan angka morbiditas diare adalah 7,19/1000 penduduk dan 23,3% diantaranya di bawah umur 5 tahun (Hira, 2002). Selama diare akan terjadi peningkatan kehilangan cairan dan elektrolit melalui feses. Kehilangan cairan yang terus berlangsung dan tidak diimbangi dengan penggantian yang cukup, maka akan berakhir menjadi dehidrasi. Dan jika keadaan ini berlangsung terus maka dapat terjadi dehidrasi berat dan bahkan kematian (WHO, 2005). Resiko dehidrasi pada anak balita lebih besar karena komposisi cairan tubuh yang besar dan ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan sendiri secara bebas (Huang dkk., 2012). Cara terbaik untuk menentukan derajat dehidrasi adalah persentase kehilangan volume cairan yang bisa dihitung dari selisih berat badan sebelum sakit dan berat badan saat sakit dibagi dengan berat badan sebelum sakit. Namun data berat badan sebelum sakit masih sulit diperoleh terutama di negara-negara berkembang termasuk juga Indonesia (National collaborating centre for women’s & children’s health, 2009; Liebelt, 1998; Freedman dkk., 2008). Melihat pentingnya penentuannya derajat dehidrasi dalam penanganan pasien diare dan sulitnya menghitung penurunan berat badan selama dehidrasi maka World Health Organization (WHO) telah membuat penilaian derajat dehidrasi berdasarkan empat
parameter penilaian gejala klinik yaitu keadaan
umum, mata, rasa haus dan penilaian turgor kulit. Penilaian derajat dehidrasi WHO sangat mudah digunakan oleh masyarakat awam sehingga diharapkan dapat mengurangi komplikasi dehidrasi. Namun penilaian dehidrasi WHO ini pada umumnya bersifat subjektif. Sebagai akademisi dan pelayan kesehatan tentu perlu suatu penilaian dehidrasi dengan menggunakan kriteria objektif. Atas dasar ini, maka dibuat skor dehidrasi dehidrasi WHO modifikasi “Universitas Hasanuddin (UNHAS) yang merupakan modifikasi dari penilaian derajat dehidrasi WHO. Yang membedakan skor dehidrasi UNHAS dengan penilaian WHO adalah sistem penggunaan skor dan ditambahnya
dua parameter penilaian dehidrasi yang
bersifat obyektif yaitu penilaian frekuensi napas dan frekuensi nadi serta penilaian membran mukosa mulut (Abbas, 2003). Selama ini, penggunaan skor dehidrasi modifikasi UNHAS untuk menilai derajat dehidrasi belum pernah diteliti keakuratannya. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian untuk menilai keakuratan skor dehidrasi modifikasi UNHAS.
BAHAN DAN METODE Lokasi dan Rancangan Penelitian Penelitian ini dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUNHAS/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dan jejaringnya. Merupakan suatu penelitian cross sectional untuk mengevaluasi penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi "UNHAS”
dibandingkan dengan penilaian dehidrasi WHO
dalam menentukan derajat dehidrasi pada penderita diare akut. Populasi dan Sampel Populasi penelitian adalah penderita diare akut yang dirawat di bagian anak RSUP Wahidin Sudirohusodo dan RS jejaring. Cara pengambilan sampel adalah Consecutive Sampling yaitu subjek penelitian diperoleh berdasarkan urutan masuknya di rumah sakit. Subyek penelitian adalah umur 1 bulan sampai dengan 15 tahun yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan bersedia menjadi subyek penelitian (mendapat izin dari orang tua) serta menandatangani persetujuan informed consent. Selanjutnya dilakukan penilaian dehidrasi dengan
menggunakan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dan penilaian dehidrasi WHO. Metode Pengumpulan Data Semua sampel yang memenuhi kriteria penelitian dilakukan pencatatan umur, jenis kelamin, status gizi, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan, kesadaran). Selanjutnya dilakukan penilaian derajat dehidrasi dengan menggunakan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dan penilaian dehidrasi WHO dengan urutan penilaian berdasarkan table random sampling. Analisis dilakukan dengan menggunakan Uji X2 (Chi square) untuk analisis jenis kelamin dan status gizi dan hubungannya dengan penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dan penilaian dehidrasi WHO. Uji McNemar untuk melihat kesesuaian penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dan penilaian dehidrasi WHO.
HASIL Karakteristik Sampel Tabel 1 memperlihatkan karakteristik sampel penelitian. 140 subyek penelitian terdiri dari 78 laki-laki (55,7%) dan 62 perempuan (44,3%). 103 subjek penelitian memiliki status gizi baik (73,6%) dan 37 subyek merupakan gizi kurang (26,4%). Berdasarkan penilaian derajat dehidrasi WHO didapatkan 30 subyek diare diare akut tanpa dehidrasi (21,4%), 93 subyek dehidrasi ringan sedang (66,4%) dan 17 subyek diare akut dehidrasi berat (15,7%). Penilaian dengan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” didapatkan 12 subyek diare akut tanpa dehidras Umur rata-rata subyek penelitian (mean) 29,59 bulan dengan umur median 12,5 bulan (1 tahun 5 bulan). Subyek penelitian termuda berumur 2 bulan dan tertua berumur 14 tahun. Tabel 2 menunjukkan kesesuaian penilaian pasien dehidrasi dan tanpa dehidrasi. Hasil analisis menunjukkan frekuensi penderita tanpa dehidrasi dan dehidrasi yang dijaring oleh skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” adalah berbeda bila dibandingkan dengan penilaian dehidrasi WHO (p 0,00).
Tabel 3 menunjukkan kesesuaian penilaian pasien dehidrasi ringan sedang dan bukan dehidrasi ringan sedang (dehidrasi berat dan tanpa dehidrasi). Hasil analisis menunjukkan frekuensi penderita dehidrasi ringan sedang dan bukan dehidrasi ringan sedang yang dijaring oleh skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” adalah tidak berbeda bila dibandingkan dengan penilaian dehidrasi WHO (p 0,864). Nilai kappa 0,45. Tabel 4 menunjukkan kesesuaian penilaian pasien dehidrasi berat dan bukan dehidrasi berat (dehidrasi ringan sedang dan tanpa dehidrasi). Hasil analisis menunjukkan frekuensi penderita dehidrasi berat dan bukan dehidrasi berat (dehidrasi ringan sedang dan tanpa dehidrasi) yang dijaring oleh skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” adalah berbeda bila dibandingkan dengan penilaian dehidrasi WHO (p 0,00). Penilaian secara keseluruhan menunjukkan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” lebih cepat dalam menentukan derajat dehidrasi dibanding penilaian dehidrasi WHO.
PEMBAHASAN Di kalangan UNHAS selama ini menggunakan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” yang merupakan pengembangan dari penilaian dehidrasi WHO. Penelitian ini dilakukan untuk melihat keakuratan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dalam menentukan derajat dehidrasi bila dibandingkan dengan penilaian dehidrasi WHO. Pemilihan penilaian dehidrasi WHO sebagai baku emas didasarkan karena penggunaan yang luas serta sulitnya mendapat persentase penurunan berat badan saat dehidrasi sebagai baku emas yang sebenarnya. Pada penelitian yang kami lakukan ternyata menunjukkan adanya perbedaan penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dibandingkan dengan penilaian WHO yaitu dalam menentukan pasien tanpa dehidrasi dan pasien dehidrasi berat (p 0,00). Meskipun dalam penilaian dehidrasi ringan sedang, penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi UNHAS adalah tidak berbeda bermakna dibandingkan penilaian dehidrasi WHO (p=0,864), namun uji
kesesuaian antara skor dehidrasi UNHAS dan penilaian WHO dalam menilai dehidrasi ringan sedang menunjukkan kesesuaian yang bersifat sedang antara keduanya (nilai kappa 0,45). Secara umum penelitian ini juga menunjukkan bahwa penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dalam menentukan derajat dehidrasi lebih teliti dibanding penilaian dehidrasi WHO (gambar 1). Hal ini didasarkan pada penelitian yang menunjukkan bahwa dari 30 subyek yang diklasifikasi sebagai penderita diare tanpa dehidrasi oleh penilaian dehidrasi WHO, 18 subyek (60%) diantaranya sudah dianggap telah mengalami dehidrasi ringan sedang oleh skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS”.
Begitu pula pada penilaian dehidrasi
ringan sedang, terlihat bahwa dari 93 subyek penelitian yang diklasifikasikan oleh penilaian dehidrasi WHO sebagai dehidrasi ringan sedang, ternyata 16 subyek (17,2 %) telah dianggap dehidrasi berat oleh skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS”. Namun dari semua penderita yang dinilai sebagai dehidrasi berat oleh penilaian WHO, juga dinilai sama sebagai dehidrasi berat oleh skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS”. Berdasarkan penelitian ini dan fakta bila parameter skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” lebih banyak menilai secara objektif, maka kita bisa menyimpulkan bahwa skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” mungkin lebih terpercaya dan lebih teliti dalam menentukan derajat dehidrasi dibandingkan penilaian WHO. Namun penggunaan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” juga memiliki keterbatasan karena adanya penilaian frekuensi nadi dan napas yang hanya bisa dilakukan oleh tenaga medis terlatih. Karena keterbatasan penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” ini pada akhirnya peneliti menyarankan penggunaan penilaian dehidrasi WHO tetap digunakan oleh masyarakat awam. Namun bagi medis dan paramedis lebih disarankan untuk menggunakan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” karena ketelitian yang lebih tinggi Bagi tenaga medis maupun paramedis perlu memperhatikan penilaian parameter frekuensi napas dan nadi dengan hati-hati. Di samping kekurangan volume plasma akibat dehidrasi tentu juga ada beberapa faktor lain yang dapat
mengakibatkan perubahan frekuensi nadi dan napas, antara lain penyakit lain yang dapat
menyebabkan
peningkatan
frekuensi
nadi
dan
napas
(penyakit
kardiovaskuler dan paru), faktor umur dan stres (saat anak tidak tenang, gelisah maupun
menangis).
Faktor-faktor
tersebut
perlu
dipertimbangkan
pada
penggunaan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” Pada penelitian ini, semua faktor perancu yang bisa mempengaruhi penilaian skor dehidrasi telah disingkirkan. Pasien-pasien yang mengalami diare disertai penyakit penyerta lain telah dikeluarkan dari sampel penelitian. Begitu pula penilaian frekuensi nadi dan napas dilakukan saat anak dalam keadaan tenang sehingga mengurangi bias dalam penelitian. Umur juga akan mempengaruhi nilai frekuensi nadi dan napas, namun pada penelitian tidak terlihat adanya hubungan umur dan jenis kelamin dengan skor UNHAS. Keterbatasan penelitian ini adalah skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” tidak diuji dengan baku emas yang sebenarnya yaitu persentase kehilangan cairan tubuh selama dehidrasi. Sehingga peneliti tetap menyarankan adanya penelitian lebih lanjut untuk menguji kedua penilaian tersebut dibandingkan dengan baku emas sebenarnya.
KESIMPULAN DAN SARAN Dari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa penilaian derajat dehidrasi berdasarkan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” adalah berbeda bila dibandingkan dengan penilaian dehidrasi WHO yaitu dalam menentukan pasien tanpa dehidrasi dan dehidrasi berat. Namun penilaian skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” tidak berbeda dengan penilaian dehidrasi WHO untuk menentukan pasien dehidrasi ringan sedang dengan nilai kappa 0,45. Penelitian ini juga menunjukkan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” lebih teliti menentukan derajat dehidrasi dibandingkan penilaian WHO. Berdasarkan penelitian, maka dapat disarankan bagi tenaga medis terlatih disarankan untuk menggunakan skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” dalam menentukan derajat dehidrasi penderita diare. Penggunaan skor dehidrasi WHO modifikasi
“UNHAS” perlu hati-hati digunakan bila diare disertai penyakit lain (penyakit paru dan kardiovaskuler).Penilaian frekuensi nadi dan napas harus dilakukan dalam kondisi anak tenang.Untuk kalangan awam tetap dianjurkan menggunakan penilaian dehidrasi WHO.Perlunya penelitian lanjut untuk menilai skor dehidrasi WHO modifikasi UNHAS dan penilaian WHO dalam menentukan derajat dehidrasi dengan membandingkan dengan gold standar (persentase penurunan berat badan).
DAFTAR PUSTAKA Abbas N.(2003). Disentri. Dalam: Diktat gastroenterologi. Makassar. BIKA FKUNHAS. Black, R.E., Morris, S.S., and Bryce, J. (2003).Where and why are 10 million children dying every year. Lancet, 361: 2226-2234. Freedman SB, Thull-Freedman JD.(2008). Pediatric dehydration assessment and oral rehydration therapy. Pediatr Emerg Med Rep, 13:13–28 Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. (1997). Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics, 99(5):E6. Hira, A.M. (2002). Analisis Faktor Resiko terhadap kejadian diare pada anak Balita di Kecamatan bantimurung Tahun 2002: Analisis Faktor Kejadian Diare. Huang, Lennox H.(2012). Dehydration. eMedicine. Diakses 6 Mei 2012. Available from: http//emedicine.medscape.com Kementerian Kesehatan RI. (2011). Situasi Diare di Indonesia. Buletin Jendela dan Info Kesehatan. Kosek, M., Bern, C., and Guerrant, R.L.(2003). The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ, 81: 197-204. Liebelt EL. (1998). Clinical and laboratory evaluation and management of children with vomiting, diarrhea, and dehydration. Curr Opin Pediatr, 10(5):461–469
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.(2009). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years: Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence; April 2009; London, UK. London, UK: RCOG Press World Health Organization.(2005). The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health worker. Jenewa; Swiss; 14.
Tabel 1. Karakteristik Sampel penelitian No 1
2
3
4
5
Karakteristik sampel Penelitian Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
Keterangan (n=140) 78 (55,7 %) 62 (44,3 %)
Umur Mean Median Minimun Maximun
29,59 bulan 12,5 bulan 2 bulan 168 bulan
Status Gizi Gizi baik Gizi kurang
103 (73,6 %) 37 (26,4 %)
Penilaian WHO Diare akut tanpa dehidrasi Diare akut dehidrasi ringan sedang Diare akut dehidrasi berat
30 (21,4 %) 93 (66,4 %) 17 (12,1%)
Skor dehidrasi WHO modifikasi “UNHAS” Diare akut tanpa dehidrasi Diare akut dehidrasi ringan sedang Diare akut dehidrasi berat
12 (8,6%) 95 (67,9 %) 33 (23,6 %)
Tabel 2. Analisis Kelompok dehidrasi dan tanpa dehidrasi WHO UNHAS Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Total Mc Nemar
Tanpa Dehidrasi
Dehidrasi
12 (8,6 %) 18 (12,8 %) 30 (21,4%)
0 (0%) 110 (78,6%) 110 (78,6%)
Total 12 (8,6%) 128(91,4%) 140 (100%) p = 0,00
Tabel 3 Analisis kelompok dehidrasi ringan sedang dan bukan dehidrasi ringan sedang WHO UNHAS
Ringan Sedang
Ringan Sedang 77 (55%) Tanpa Dehidrasi + Dehidrasi Berat 16(11,4%) Total 93(66,4%) McNemar p= 0,864
Tanpa Dehidrasi + Total Dehidrasi Berat 18 (12,9 %) 95(67,9%) 29 (20,7%) 45 (32,1%) 47 (33,6%) 140(100%) Nilai kappa 0,45 .
Tabel 4 Analisis Kelompok Dehidrasi Berat Dan Bukan Dehidrasi Berat
WHO
Tanpa Dehidrasi + Ringan Sedang
Total
17 (12,1 %)
16 (11,5 %)
33(23,6%)
0 (0%)
107 (76,4%)
107(76,4%
17(12,1%)
123 (87,9%) p= 0,00
140(100%)
Dehidrasi Berat
UNHAS Dehidrasi Berat Tanpa Dehidrasi + Ringan Sedang Total McNemar
