LAPORAN KASUS
DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT
Oleh : dr. Lathifatul Fikriyah Pembimbing : dr. Zainul Arifin, M.Kes
PROGRAM DOKTER INTERNSIP RS SITI KHADIJAH SEPANJANG SIDOARJO 2016-2017
BAB I
STATUS PASIEN 1.1 IDENTITAS PASIEN Nama
: An. Aldo C
Umur
: 8 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Perum Jati Kalang
Tanggal masuk
: 25 maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 25 maret 2016 No. RM
: 487725
1.2 ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu penderita. A. Keluhan Utama Diare B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan BAB cair selama 4 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair sebanyak kurang lebih 7 kali. BAB cair dengan kandungan cairan lebih banyak daripada ampas, lendir (-) darah (-), tiap BAB sebanyak kurang lebih seperempat gelas belimbing. Sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah dua kali sebanyak seperempat gelas belimbing yang disertai demam. Kemudian pasien di bawa ke RS Siti Khadijah Sepanjang dengan kondisi pasien tampak rewel didapatkan demam, pasien masih muntah satu kali sebelum dibawa ke RS. Menurut ibu pasien BAK terlihat lebih sedikit dari biasanya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit diare
Riwayat makan sembarangan : disangkal
Riwayat alergi
Riwayat ganti susu
: disangkal
: disangkal : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit diare Riwayat alergi makanan Riwayat lingkungan sekitar terkena diare
: disangkal : disangkal : disangkal
E. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan di
: Bidan
Frekuensi
: Trimester I Trimester II Trimester III
: 1x/ 1 bulan : 2x/ 1 bulan : 1x/ 1 minggu
Keluhan selama kehamilan : tidak ada Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah. F. Riwayat Kelahiran : Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang 47 cm, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 37 minggu. G. Riwayat Postnatal Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.
H. Riwayat Imunisasi Hb 0
: 0 bulan
BCG, Polio 1
: 1 bulan
DPT/Hb 1, Polio 2
: 2 bulan
DPT/Hb 2, Polio 3
: 3 bulan
DPT/Hb 3, Polio 4
: 4 bulan
Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai usia menurut Depkes. I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan 1 bulan
: tersenyum
2 bulan
: mengangkat kepala
3 bulan
: tengkurap sendiri
4 bulan
: meraih benda, berteriak
6 bulan
: duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. J. Riwayat Makan Minum Anak 1. ASI diberikan sejak lahir, sampai sekarang, diberikan tiap kali menangis, lama menyusui 10-15 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tidak menangis. 2. Buah dan sayur : pisang sejak umur 6 bulan, sayur bayam, wortel, lauk ati ayam, tahu, tempe, telur, daging, udang sejak usia 9 bulan. 3. Makanan padat dan bubur : a. Bubur susu
: sejak usia 6 bulan
1.3. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan umum
: tampak sakit sedang, kompos mentis
Status gizi
: gizi kesan baik
B. Tanda vital BB
: 8 kg
Nadi
: 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
RR
: 30x/menit
Suhu
: 37,8º C (per aksiler)
C. Kulit Warna sawo matang, ikterik (-), ujud kelainan kulit (-) D. Kepala Bentuk normocephal, rambut hitam sukar dicabut E. Mata Cowong (+/+), air mata (+/+) saat menangis, konjungtiva pucat (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+) F. Hidung Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) G. Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (+) H. Telinga Normotia, sekret (-), tragus pain (-), mastoid pain (-). Benjolan (-/-) I. Tenggorok Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (+) J. Leher Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak meningkat K. Thorax Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri Pulmo :
Inspeksi
: Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: Sonor / Sonor di semua lapang paru
Batas paru-hepar
: SIC V kanan
Batas paru-lambung
: SIC VI kiri
Redup relatif
: SIC V kanan
Redup absolut
: SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi
:
Suara
dasar
vesikuler
(+/+),
suara
tambahan (-/-) Cor :
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar Kiri atas
: SIC II LPSS
Kiri bawah
: SIC IV LMCS
Kanan atas
: SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD Auskultasi
: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular, bising (-)
L. Abdomen Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa abdomen (-), turgor kulit kembali lambat.
M. Urogenital : oedema skrotum (-), phymosis (-) N. Anorektal : hiperemis (-) O. Ekstremitas Akral dingin +
-
oedema
+
-
-
Capillary Refill Time > 2 detik 1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 25 maret 2016 Hb
: 13,9 g/dL
Rbc
: 5,30 10/ul
Hct
: 39,6 %
MCV MCH
: 74,7 fl : 26,2 pg
MCHC
: 35,1 g/dL
WBC
: 14,9 10/ul
Eo
: 5,4%
Baso
: 0,1%
Neut
:5,44%
Lymph
:47,9
Mono
:10,1
Plt
: 698
GDA
: 106 mg/dl
1.5 DIAGNOSIS KERJA 1. Diare Akut dengan dehidrasi berat 1.7 PENATALAKSANAAN Terapi 1. MRS 2. IVFD KAEN 3B 300 ml dalam 1 jam pertama dilanjutkan 700 ml/kgBB dalam 5 jam berikutnya 5. Probiotik 2xI sachet 6. Zinc 1x20 mg p.o 7. Oralit 50cc selama proses rehidrasi 8. Paracetamol drop 0,6 ml 3-4 kali sehari Monitoring
KU dan Vital Sign per jam
Keseimbangan cairan
Derajat dehidrasi, produksi urin
Planning
FL, UL
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan lab darah dan elekrolit post rehidrasi
Edukasi
Motivasi keluarga tentang penyakitnya
Cara pemberian oralit, banyak minum
Cuci tangan setelah membersihkan kotoran anak
Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering
ASI tetap diberikan
X.
PROGNOSIS
Ad vitam
: baik
Ad sanam
: baik
Ad fungsionam
: baik
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Diare Akut Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di sebut sebagai Diare Akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih, maka digolongkan pada Diare Persisten. Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus. Gejala penyerta dapat berupa mual, muntah, nyeri abdominal, mulas, demam dan tanda-tanda dehidrasi. Sebagian besar diare berlangsung selama 7 hari dan biasanya sembuh sendiri (self limiting disease).1,2 2.2 Epidemiologi2,3 Sampai saat ini penyakit diare pada balita masih menjadi masalah kesehatan dunia terutama di negara berkembang. Besarnya masalah tersebut terlihat dari tingginya angka kesakitan dan kematian akibat diare. WHO memperkirakan 4 milyar kasus terjadi di dunia pada tahun 2000 dan 2,2 juta diantaranya meninggal, sebagian besar anak-anak dibawah umur 5 tahun. Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). 2.3 Etiologi Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2, yaitu infeksi dan non infeksi.2 1. Infeksi a
Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Diare infeksi akut dapat dengan inflamasi atau non inflamasi:2,4
-
Non inflamasi disebabkan enterotoksin yang dihasilkan beberapa bakteri, destruksi sel-sel vilus (permukaan) oleh virus, dan translokasi bakteri2,4.
-
Inflamasi yaitu terjadi invasi langsung pada saluran cerna atau produksi sitotoksin oleh bakteri2,3.
Mekanisme transmisi patogen diare adalah fekal-oral, dengan perantara makanan dan air pada sebagian besar episode. Enteropatogen seperti Shigella, Giardia lamblia atau virus enterik bersifat infeksius sehingga sangat mungkin menular melalui kontak antarorang.2 Infeksi enteral ini meliputi: -
Infeksi bakteri1,2 : Toksin yang dihasilkan bakteri (enterotoksigenik E.Coli [ETEC], S.Aureus, Bacillus cereus, C.perfringens) merusak absorpsi normal dan proses sekresi pada usus halus, menyebabkan diare yang encer dan tanpa darah. Keadaan ini sering bersamaan dengan adanya pembengkakan, mual, atau muntah (diare non inflamasi). Adanya demam atau diare berdarah (disentri) mengindikasikan adanya kerusakan jaringan yang disebabkan oleh invasi (Shigellosis, Salmonellosis, Campylobacter) atau toksin (C.difficile, E.coli), yang merupakan diare inflamasi. Karena organisme ini sebagian besar di kolon, maka volume diarenya sedikit.
-
Infeksi virus1,2: Enterovirus
menghancurkan
enterosit
sel
villus
yang
menyebabkan diare, keadaan ini biasanya berhubungan dengan adanya demam, muntah dan bentuk manifestasi respirasi. Agen virus utamanya yaitu Rotavirus, Enterik Adenovirus dan Norwalk agent. Di Brasil, Rotavirus adalah penyebab kausatif utama dari diare infeksi pada infant, terutama pada anak yang masih disusui (6 sampai 24 bulan). Mekanisme tansmisinya yaitu fekal-oral.
-
Infeksi parasit1,2 : Enteropatogen
parasit
utama
yaitu
Giardia
lamblia,
Cryptosporidium parvum dan Entamoeba histiolytica. Selain itu jamur (Candida Albicans) juga dapat menyebabkan diare. Di Brasil, Ascaris
lumbricoides
dan
Strongyloides
stercoralis
memiliki
prevalensi yang tinggi.
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi dengan enteropatogen1,2:
b
-
Usia muda
-
Defisiensi imun
-
Lemas
-
Malnutrisi
-
Perjalanan ke daerah endemik
-
Kesalahan dalam pemberian ASI
-
Terpapar pada sanitasi lingkungan yang buruk
-
Kandungan makanan dan air
-
Level pendidikan ibu
-
Keberadaan pusat pelayanan kesehatan masyarakat
Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun2,3.
2. Non Infeksi3 a) Kesulitan asupan makanan b) Kelainan anatomi: malrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirsprung, atropi mikrovilus, short bowel syndrome. c) Malabsorpsi:
-
Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa.
-
Malabsorsi lemak
-
Malabsorbsi protein
d
Endokrinopati: tirotoksikosis, penyakit Addison.
e
Keracunan makanan: jamur, makanan basi, logam berat.
f
Neoplasma: neuroblastoma, ganglioneuroma, Zollinger-Ellison syndrome.
g
Lainnya: alergi susu, penyakit Crohn, colitis ulseratif, gangguan motilitas, penyalahgunaan laksatif.
h
Psikologis: rasa cemas dan takut. Terutama pada anak besar, walaupun jarang menyebabkan diare. Infeksi
Bakteri Virus
Malabsorpsi Penyebab Diare
Alergi
Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain
Parasit
Bhn Kimia Keracunan oleh racun yg dikandung & diproduksi
Jasad Renik --> algae Ikan, buah sayur
Infeksi
Bakteri
Malabsorpsi Penyebab Diare
Shigella, Salmonela, E coli, Vibrio, Bacillus Cereus, Cl.Perfringeum Camphylo. Aeroginosa
Alergi Virus
Rotavirus, Norwalk virus, Norwalk like agent , Adeno virus
Parasit
Protozoa, E. histolytica G. lamblia Balantidium coli
Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain
Gambar 1 : Etiologi Diare3,4
2.4 Fisiologi Usus1-3 Diare cair disebabkan oleh gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus halus. Dalam keadaan normal absorbsi dan sekresi cairan air dan elektrolit tinja terjadi di sepanjang usus, contohnya seorang dewasa sehat menyerap 2 liter cairan setiap hari, air ludah dan sekresi lambung, pankreas dan hati berjumlah lebih kurang 7 liter, sehingga cairan yang masuk usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Sekitar 90% cairan diserap di usus halus dan sekitar 1 liter sampai di usus besar3,4. Di usus besar terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 ml air di keluarkan setiap hari dalam bentuk tinja. Bila terjadi perubahan dalam air dan elektrolit dalam usus halus (seperti bertambah sekresi atau berkurang absorbsi) mengakibatkan peningkatan volume cairan yang masuk kedalam usus besar. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorbsi usus besar terjadilah diare4. Absorbsi di usus halus disebabkan oleh derajat osmolaritas yang terjadi apabila bahan terlarut diabsorbsi secara aktif dari lumen usus oleh sel epitel vili. Ada beberapa cara agar Na diabsorbsi dari usus halus4:
1
Natrium terkait dengan penyerapan ion klorida
2
Diabsorbsi langsung sebagai natrium
3
Ditukar dengan ion hidrogen
4
Terkait dengan absorbsi bahan organik seperti glukosa atau asam amino tertentu.
Penambahan
glukosa
kelarutan
elektrolit
meningkatkan
penyerapan natrium di usus halus sebanyak tiga kali. Setelah diabsorbsi, natrium dikeluarkan dari sel epitel melalui pompa ion yang disebut sebagai Na+K+phase. Ini menyebabkan peningkatan osmolaritas di cairan ekstraselular dan menyebabkan air dan elektrolit mengalir secara pasif dari lumen usus halus ke saluran interseluler ke dalam cairan ekstraselular.2,3
2.5 Patogenesis3,4 Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah: 1
Diare akibat gangguan sekretorik Disebabkan oleh karena sekresi air dan elektrolit kedalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Akhirnya terjadi sekresi cairan yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi, perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti Escerichia coli dan Vibrio cholera atau virus.
2
Diare akibat gangguan osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lain isi usus dengan cairan ekstraseluler. Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
3
Diare akibat gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan mengaibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Patogenesis diare akut:2-4 1
Masuknya jazad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung.
2
Jazad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.
3
Oleh jazad renik akan dikeluarkan toksin (toksin diaregenik).
4
Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
MEKANISME PATOGENESIS Sekresi air & elektrolit
Rotavirus kerusakan epitel Enzim disakaridase
Malabsorpsi
Diare
Gambar 2. Patogenesis diare oleh karena virus3
Penumpukan pada mukosa Kapasitas penyerapan Sekresi cairan Mengeluarkan toksin
Bakteri
Absorpsi Na :
sekresi Cl
Sekresi air dan elektrolit Invasi mukosa Mikroabses/ulkus diare berdarah
Gambar 3. Patogenesis diare oleh karena bakteri3
Penempelan mukosa Pemendekan Villi Diare
Protozoa Invasi mukosa Mikroabses Diare + darah
Gambar 4. Patogenesis diare oleh karena protozoa3
Sebagai akibat diare akan terjadi4: -
Kehilangan air dan elektrolit dengan akibat terjadi dehidrasi dan gangguan keseimbangan
asam-basa
(asidosis
metabolik,
hipokalemia,
dan
sebagainya). -
Gangguan gizi sebagai akibat masukan makanan yang kurang dan pengeluaran yang bertambah.
-
Gangguan sirkulasi darah (syok hipovolemik).
Tabel 1 : Tipe Diare Yang Ditimbulkan Oleh Enteropatogen4 Enteropatogen Bakteri :
Acute Watery
Dysentry
Persistent
V.cholerae
(+)
(-)
(-)
ETEC, EPEC
(+)
(-)
(-)
EIEC
(+)
(+)
(-)
EHEC
(+)
(+)
(+)
Shigella,Salmonella
(+)
(+)
(+)
C.jejuni,Y.enteroclitica
(+)
(+)
(+)
C.defficile
(+)
(+)
(+)
M.tuberculosa
(-)
(+)
(+)
Aeromonas Virus :
(-)
(+)
(-)
Rotavirus
(+)
(-)
(-)
(type (+)
(-)
(-)
Adenovirus 40,41) Smaal
Bowel
Structured virus
(+)
(-)
(-)
Cytomegalovirus Protozoa :
(+)
(-)
(-)
G.lamblia
(+)
(-)
(+)
E.histolytica
(+)
(+)
(+)
C.parvum
(+)
(-)
(+)
Microsporidium spp
(+)
(-)
(+)
Isospora belli
(+)
(-)
(+)
cayatenensis Cacing :
(+)
(-)
(+)
Strongyloides
(-)
(-)
(+)
stercoralis
(-)
(+)
(+)
Schistosoma spp
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
Cyclospora
Capilaria philippinensis Trichuris trichuria
(+)
2.6 Klasifikasi dan Patofisiologi2-4 Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis.Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang disebabkan oleh proses infeksi pada usus atau Enteric Infection.
Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating. (Tabel 2) Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut juga Bloody diarrhea). Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear. Mikroorganisme penyebab seperti, E.histolytica, Shigella, Entero Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan C.jejuni. Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian proksimal, Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme penyebab biasanya S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis, S.cholerasuis, Y.enterocolitidea, dan C.fetus. Tabel 2 : Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut2 Karakteristik Gambaran Tinja :
Non Inflamatory Watery
Inflamatory Bloody, mukus
Penetrating Mukus
Volume >>
Volume sedang
Volume sedikit
Leukosit (-)
Leukosit PMN
Leukosit MN
Demam Nyeri Perut Dehidrasi Tenesmus Komplikasi
+++ Hipovolemik
+ + + + Toksik
+ +/+/Sepsis
2.7 Manifestasi Klinis3-4 Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Adanya lendir atau darah menunjukkan adanya proses inflamasi, biasanya disebabkan invasi bakteri ke mukosa saluran cerna. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi, terutama pada anak kecil. Tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare (malabsorpsi karbohidrat sekunder). Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Selain itu muntah biasanya dihubungkan dengan neuroenterotoksin pada makanan beracun dari Staphylococcua aureus atau Bacillus cereus. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. 1-4 Tabel 3. Karakteristik Tinja dan Membedakan Sumbernya5 Karakteristik Tinja
Usus kecil
Usus besar
Penampakan
Berair
Mucoid dan/atau berdarah
Volume
Banyak
Sedikit
Frekwensi
Meningkat
Sangat meningkat
Darah
kemungkinan positif tapi tidak Biasanya
terdapat
gross
pernah gross blood
blood
pH
<5.5
>5.5
Substansi tersisa
Positif
Negatif
WBC
<5
Biasanya >10/lebih
Serum WBC
Normal
Kemungkinan leukositosis, bandemia
Organisme
Viral, enterotoksigenik bakteri, Invasif parasit
bakteri,
bakteri, parasit
Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejalagejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang sampai soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan kussmaul)5. Asidosis metabolik terjadi karena : 1). Kehilangan NaHCO3 melalui tinja. 2). Ketosis kelaparan. 3). Produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat
toksik
dikeluarkan (oleh karena oliguri atau anuri). 4). Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel. 5). Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh). Malnutrisi juga dapat terjadi pada penderita diare. Massa lemak dan otot yang berkurang atau edema perifer menunjukkan adanya malabsorpsi karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Organisme Giardia dapat menyebabkan diare intermiten dan malabsorpsi lemak. Selain itu bisa juga terdapat gejala nyeri perut yang non spesifik dan non fokal. Nyeri perut biasanya tidak meningkat jika ditekan. Jika nyeri perut fokal dan semakin berat jika ditekan serta hilang timbul, maka waspada kemungkinan adanya komplikasi atau diagnosa non infeksi lainnya. Borborygmi terdengar karena peningkatan signifikan dari aktivitas peristaltik5.
Tabel 4. Organisme and Frekuensi Gejala1 Organisme
Inkubasi
Durasi
Muntah
Demam
Nyeri perut
Rotavirus
1-7 hari
4-8 hari
Ya
Rendah
Tidak
Adenovirus
8-10 hari
5-12 hari
Lambat
Rendah
Tidak
Norwalk virus
1-2 hari
2 hari
Ya
Tidak
Tidak
Campylobacter species
2-4 hari
5-7 hari
Tidak
Ya
Ya
C difficile
Bervariasi
Bervariasi
Tidak
Sedikit
Sedikit
C perfringens
Minimal
1 hari
Ringan
Tidak
Ya
3-6 hari
Tidak
+/-
Ya
Enterohemorrhagic
E 1-8 hari
coli Enterotoxigenic E coli
1-3 hari
3-5 hari
Ya
Rendah
Ya
Salmonella species
0-3 hari
2-7 hari
Ya
Ya
Ya
Shigella species
0-2 hari
2-5 hari
Tidak
Tinggi
Ya
Giardia species
2 minggu
1+ minggu
Tidak
Tidak
Ya
Entamoeba species
5-7 hari
1-2+
Tidak
Ya
Tidak
minggu
Diare terbagi atas tiga derajat :1-3 a. Diare dengan dehidrasi ringan, dengan gejala sebagai berikut: 1
Frekuensi buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari
2
Keadaan umum baik dan sadar
3
Mata normal dan air mata ada
4
Mulut dan lidah basah
5
Tidak merasa haus dan bisa minum
b. Diare dengan dehidrasi sedang, kehilangan cairan sampai 5-10% dari berat badan, dengan gejala sebagai berikut : 1
Frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan sering
2
Kadang-kadang muntah, terasa haus
3
Kencing sedikit, nafsu makan kurang
4
Aktivitas menurun
5
Mata cekung, mulut dan lidah kering
6
Gelisah dan mengantuk
7
Nadi lebih cepat dari normal, ubun-ubun cekung.
c. Diare dengan dehidrasi berat, kehilangan cairan lebih dari 10% berat badan, dengan gejala: 1
Frekuensi buang air besar terus-menerus
2
Muntah lebih sering, malas minum
3
Tidak kencing, tidak ada nafsu makan
4
Sangat lemah sampai tidak sadar
5
Mata sangat cekung, mulut sangat kering
6
Nafas sangat cepat dan dalam
7
Nadi sangat cepat, lemah atau tidak teraba
8
Ubun-ubun sangat cekung
2.8 Penatalaksanaan5 2.8.1 Derajat dehidrasi dan penanganan menurut MTBS 1
Dehidrasi berat Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : -
Letargis atau tidak sadar
-
Mata cekung
-
Tidak bisa minum atau malas minum
-
Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
Jika tidak ada klasifikasi berat lainnya : -
Beri cairan untuk dehidrasi berat (rencana terapi C)
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya : -
Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan oralit
2
-
Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
-
Jika ada kolera di daerah tersebut, beri antibiotik untuk kolera
Dehidrasi ringan sedang Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: -
Gelisah, rewel/ mudah marah
-
Mata cekung
-
Haus, minum dengan lahap
-
Cubitan perut kembalinya lambat
Jika anak tidak ada klasifikasi sedang lainnya : -
Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi B
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya : -
Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit.
3
-
Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
-
Nasehati ibu kapan harus kembali segera
-
Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan
Tanpa dehidrasi Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang -
Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A
-
Nasehati ibu kapan harus kembali segera
-
Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan.
2.9 Prinsip pengobatan diare3-5 Prinsip dari pengobatan diare adalah : 1
Mencegah terjadi dehidrasi
2
Mengobati dehidrasi dengan cepat dan tepat
3
Memberi makan pada anak
Peranan obat pada penatalaksanaan diare : - 95% sembuh dengan oralit dan makanan yang diteruskan -
Pemberian obat mempunyai efek samping yang merugikan
2.9.1 Pemberian antimikroba yang tepat4 : a) Kolera -
Umur 7 tahun : Tetrasiklin 50mg/KgBB/hari, dibagi 4 dosis selama 2-3 hari.
-
Semua
umur
:
Trimethoprim-Sulfamethoxazol.
TMP
8
mg/KgBB/hari – SMX 50mg/KgBB/hari, dibagi 2 dosis, selama 3 hari. b) Disentri dan shigella -
Anak-anak : TMP 10 mg/kgBB/hari - SMX 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari atau Ampisilin 50mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 5 hari.
c
d
Bayi : Eritromisin 25 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis selama 3 hari.
Amoebiasis -
Metronidazole30 mg/kg/hr dibagi 3 dosis selama 5-10 hari
-
Kasus Berat
-
Dehidroemetin HclDosis : 1 - 1,5mg/kg/hr selama 5 hari
Giardia lamblia -
Metronidazole 15 mg/kg/hr selama 5 hari
e) Lain-lain -
Obat spasmolitika dan antisekretorik tidak boleh diberikan. Obat pengeras tinja tidak bermanfaat, tidak perlu diberikan.
2.9.2 Pengobatan cairan/elektrolit4,5 Rencana pengobatan A untuk mengobati diare di rumah : Gunakan
cara -
ini Teruskan
untuk mengobati
mengajar anak
diare
ibu: di
rumah
- Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi Menerangkan 3 cara pengobatan diare di rumah : 1
Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi -
Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang cair (sup, air tajin) dan air matang
-
Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6 bulan dan belum makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair
-
Beri larutan oralit sebanyak anak mau.
2
Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti
Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi. -
Teruskan ASI
-
Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yang biasa diberikan. Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapat makanan padat diberi susu cair yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.
-
Bila anak ≥ 6 bulan / telah mendapat makanan padat:
-
Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok teh minyak sayur pada tiap porsi
-
Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium
-
Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari
-
Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan setiap hari selama seminggu
3
Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari / menderita sbb: -
BAB cair sering kali
-
Makan/minum sedikit
-
Muntah berulang-ulang
-
Demam
-
Sangat haus sekali
-
Tinja berdarah
Rencana terapi B untuk mengobati dehidrasi : Jumlah oralit yang harus diberikan dalam 3 jam pertama : ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit “paling sedikit” sesuai tabel di bawah ini : Umur Jumlah oralit
<1 tahun 300 ml
1-5 tahun 600 ml
>5 tahun 1.200 ml
dewasa 2.400 ml
-
Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah Dorong ibu untuk meneruskan ASI Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama ini
Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit : -
Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan
-
Tunjukkan cara memberikannya, sesendok teh tiap 1 - 2 menit untuk anak di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua
-
Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah
-
Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3 menit
-
Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila pembengkakan telah hilang.
Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana A, B atau C untuk melanjutkan pengobatan : -
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tertidur
-
Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B tetapi tawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A
-
Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C
Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana pengobatan B : -
Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di
-
rumah
Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana A
-
Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit
-
Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah
-
Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti
-
Memberi makanan anak
-
Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu
Rencana terapi C •
Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer Laktat (atau garam normal), dibagi sebagai berikut: Umur
Pemberian pertama
Kemudian 70 ml/kg dalam
30 ml dalam Bayi bulan Anak
< >
12 1
1 jam*
5 jam
½ - 1 jam*
2 ½ - 3 jam
tahun * Ulangi nadi bila masih lemah atau tidak teraba -
Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan iv.
-
Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).
-
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan bagan penilaian.
-
Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan
Anak harus diberi oralit di rumah bila : -
Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C
-
Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk
-
Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah
Jika anak diberi oralit dirumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan setiap habis BAB dan beri oralit yang cukup untuk 2 hari:
Umur
Jumlah oralit yang diberi @
Jumlah oralit yang disediakan
<
BAB 50-100 ml
di rumah 400 ml/hari (2 bungkus)
bulan 1-4
100-200 ml
600-800 ml/hari, 3-4 bungkus
tahun > 5
200-300 ml
800-1000 ml/hari, 4-5 bungkus
tahun Dewasa
300-400 ml
1200-2800 ml/hari
12
-
Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit
-
Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit
-
Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari
-
Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun
-
Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
-
Bila anak-anak muntah tunggulah 10 menit kemudian berikan cairan lebih sedikit
-
Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara I atau kembali ke petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit
2.9.3 Pengobatan dietetik4,5 a
ASI/makanan dilanjutkan
b
Susu formula kalau perlu diencerkan
c
Beri makanan yang mudah dicerna
2.10 Komplikasi1,5 1. Hipernatremia : (Na serum > 150 mmol/L) · Oleh karena muntah dengan intake cairan/makan menurun · Sangat haus dengan tanda dehidrasi tidak jelas, kejang 2. Hiponatremia : (Na serum < 130 mmol/L)
· minum cairan sedikit / tanpa Na · lemas, kejang (jarang) · kematian > tinggi dari no.1 3. Demam · Bisa oleh karena : mikroorganisme penyebab diare, dehidrasi, penyakit lain
yang menyertai · Cegah kejang dengan kompres dingin, antipiretika
4. Overhidrasi (Keracunan Air) · Pemasukan air terlalu banyak · tanda: kelopak mata bengkak, odema paru (jarang) · tindakan : cairan oral / iv stop 5. Asidosis Metabolik · Oleh karena bertambahnya asam atau hilangnya basa ekstraseluler oleh karena dehidrasi · Tanda : nafas cepat dan dalam Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki asidosis. 6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L) · tanda : lemas,ileus,aritmia jantung,kerusakan ginjal · terapi oralit (20 mmol/L) 7. Ileus Paralitik · Fatal oleh karena hipokalemia, obat anti motilitas · Tanda : perut kembung, peristaltik menurun / tidak ada muntah · Tindakan : cairan oral stop à iv 8. Kejang · Oleh karena hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na · oleh karena penyakit SSP : meningitis, ensefalitis, epilepsi, makanan yg
mengandung K.
9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa
· Diare oleh karena infeksi bakteri invasif menyebabkan mukosa usus rusak,
produksi laktase menurun, laktosa dalam makanan tidak dicerna
dengan baik, sehingga terjadi osmotik diare. 10. Malabsorpsi Glukosa · terjadi diare ok infeksi bakteri, gizi buruk · pada kasus ini, oralit stop, beri cairan iv 11. Muntah · Ok dehidrasi, iritasi usus, gastritis ok infeksi, ileus, pemberian cairan oral dengan cepat · Pada anak kecil, bayi jangan diberi anti emetik karena kesadaran menurun, intake berkurang 12. Gagal ginjal akut · Oleh karena dehidrasi berat dan syok Bila pengeluaran urine tidak terjadi dalam 12 jam setelah rehidrasi cukup,
perlu perawatan intensif
2.11 Prognosis3,5 Di negara berkembang, dengan manajemen yang lebih baik, prognosisnya sangat baik. Kematian sebagian besar disebabkan karena dehidrasi dan malnutrisi sekunder. Dehidrasi berat harus ditangani dengan cairan parenteral. Sekali malnutrisi dari malabsorpsi sekunder terjadi, prognosis menjadi jelek kecuali penderta dirawatinapkan di rumah sakit dan diberikan suplemen nutrisi parenteral. Neonatus dan infant muda merupakan kelompok yang beresiko terjadinya sindrom dehidrasi, malnutrisi, dan malabsorpsi. Meskipun angka kematian rendah di negara berkembang, anak-anak dapat meninggal karena komplikasi yang ada, prognosis anak-anak di negara tanpa perawatan kesehatan modern harus lebih berhati-hati. 2,5,6 2.12 Pencegahan5 Tujuh Intervensi Pencegahan Diare yang Efektif: 1. Pemberian ASI
2. Memperbaiki makanan sapihan 3. Mempergunakan air bersih 4. Mencuci tangan 5. Menggunakan jamban keluarga 6. Cara membuang tinja bayi yang baik dan benar 7. Pemberian imunisasi campak
DAFTAR PUSTAKA 1
Noersaid H, Suraatmadja, Asnil P O. Gastroenteritis (Diare) Akut dalam Gastroenterologi anak Praktis. Jakarta. FKUI; 1999.
2
World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: 2009.
3
Alatas H, Hassan R. Buku Kuliah Ilmu Keehatan Anak jilid 1. Jakarta. FKUI; 1999
4
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan medis Kesehatan Anak. Jakarta:2011.
5
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I. Jakarta:2004
