Euro Heart Survey R. Čerbák
Prof. MUDr. Roman Čerbák, CSc. Prof. MUDr. Roman Čerbák, CSc. pracuje jako kardiolog Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně. Promoval na lékařské fakultě Masarykovy univerzity, pak pracoval jako sekundární lékař na interním oddělení nemocnice ve Svitavách a na I. interní klinice Fakultní nemocnice v Brně. Později přešel jako kardiologický konziliář na I. chirurgickou kliniku FN v Brně a na Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, kde pracuje doposud. Složil atestaci z vnitřního lékařství I. a II. stupně a nadstavbovou atestaci z kardiologie. Dizertační práci obhájil na téma „Hydrodynamické čerpadlo v asistující cirkulaci“. V roce 1990 habilitoval souborem prací „Funkce levé komory srdeční“, v roce 1994 byl jmenován profesorem vnitřního lékařství. Od roku 1990 členem výboru České kardiologické společnosti, v letech 1995–1999 jejím předsedou. V letech 1993–1996 byl zvolen předsedou Okresního sdružení České lékařské komory v Brně, v roce 1999 členem Čestné rady. V roce 1997 jmenován členem Vědecké rady Univerzity Palackého v Olomouci. Autor více než 120 publikací v tuzemském i zahraničním tisku, přednesl více než 200 přednášek zvláště z oblasti chlopenních a vrozených srdečních vad, funkce levé komory srdeční a invazivní kardiovaskulární diagnostiky. Od roku 1984 přednáší v postgraduálních kardiologických kurzech kardiologii v IPVZ Praha. V letech 1990 až 2001 přednášel posluchačům LF MU na I. kardiologicko-angiologické interní klinice FN u sv. Anny v Brně.
Klíčová slova/Keywords EURO HEART SURVEY – EUROASPIRE I and II – HEART FAILURE – ACUTE CORONARY SYNDROM – VALVULAR HEART – DISEASE – CORONARY REVASCULARIZATION – STABLE ANGINA PECTORIS – congenital heart disease in adults – diabetes and the heart – atrial fibrilation
Souhrn Euro Heart Surveys (evropské kardiologické průzkumy) jsou věnovány zlepšení kardiovaskulární péče v Evropě. Nejsou to epidemiologické studie, průzkumy mají přinést zhodnocení současné praxe, jakým způsobem se diagnostikují a léčí choroby srdce a cév. Tyto průzkumy byly v roce 1999 zahájeny studií sekundární prevence „Euroaspire II“, kterou předcházel průzkum iniciovaný pracovní skupinou Evropské kardiologické společnosti pro epidemiologii a prevenci, uskutečněný již v roce 1996. Od roku 2000 tyto „surveys“ probíhají již pravidelně: v roce 2000 průzkum Akutní koronární syndromy a Srdeční selhání, v roce 2001 Chlopenní srdeční vady a Revaskularizace, v roce 2002 Stabilní angina pectoris a v roce 2003 se uskutečnily dokonce tři tyto studie: Vrozené srdeční vady v dospělosti, Diabetes a srdce, a Fibrilace síní. Na příští rok jsou plánovány dva významné průzkumy: Akutní koronární syndromy II a Srdeční selhání II s cílem srovnat výsledky předchozích studií z roku 2000. Znalost výsledků těchto průzkumů pomáhá porozumět rozdílům v prevalenci kardiovaskulárních nemocí v jednotlivých evropských zemích, stejně jako rozdílům v dostupnosti a používání diagnostických a terapeutických procedur. Všech těchto průzkumů Evropské kardiologické společnosti se zúčastnila i Česká republika.
Abstract Euro Heart Survey has been designed to contribute to improve the cardiovascular patient care in Europe. Its purpose is not to be a descriptive epidemiological study, but to evaluate existing practices and show how physicians act in the diagnosis and management of their patients.The programmme started in mid 1999 with the "EuroAspire II" Survey. It was the sequel of "EuroAspire I", beginning by the WG of Epidemiology and Prevetion Cardiology of ESC. In the year 2000 passed two surveys: "Acute Coronary Syndromes" and "Heart Failure" and then in every years next studies: "Valvular Heart Disease" and "Revascularization" in year 2001; "Stable Angina Pectoris" in year 2002. Three surveys were performed in the year 2003: "Congenital Heart Disesas in Adults", "Diabetes and the Heart" and "Atrial Fibrillation". In the next year two new studies will be carry out: "Acute coronary syndromes II" and "Heart Failure II" with the aim to compare the results of earlier surveys from the year 2000 ("Acute coronary syndromes" and "Heart Failure"). The knowledge of Survey results is necessary to understand differences in the prevalence cardiovascular disease throught the member countries of ESC, as well as differences in the availability and use of cardiovascular diagnostic and therapeutic procedures. Czech Republic partipated in all Surveys.
Názvem Euro Heart Surveys se označují průzkumy Evropské kardiologické společnosti (ESC), které se uskutečňují dvakrát ročně a které mají za cíl zlepšení péče o kardiovaskulární pacienty v Evropě. Prostředkem
162
k dosažení tohoto cíle je rozpoznání rozdílů v prevalenci kardiovaskulárních chorob jednotlivých zemích i v dostupnosti a používání diagnostických a terapeutických procedur. Důležitou součástí průzkumů je zjištění, zda
jsou nemocní léčeni podle stávajících guidelines nebo podle závěrů velkých klinických studií a jaké jsou výsledky jednotlivých léčebných strategií. Proto také k vlastnímu sběru dat patří i kontrolní vyšetření pacientů po jednom roce. První průzkum Euroaspire, který se týkal sekundární prevence a léčby ischemické choroby srdeční, byl iniciován Pracovní skupinou pro epidemiologii a prevenci ESC a probíhal v letech 1995–1996. Bylo shromážděno 3 569 pacientů. Pro velký úspěch prvního průzkumu se uskutečnil v letech 1999 – 2000 průzkum druhý, Euroaspire II, již pod hlavičkou ESC s 3 379 pacienty. Obou studií se zúčastnila dvě česká centra (Fakultní nemocnice v Plzni a Klinika kardiologie IKEM v Praze), která v první studii vyšetřila 331 pacientů a ve druhé dokonce 410 nemocných [1]. Od té doby jsou každoročně zahajovány dvě krátkodobé studie Euro Heart Surveys (tab. 1). Na příští rok jsou připraveny studie Acute Coronary Syndrom II a Heart Failure II, které mají prokázat rozdíly v prevalenci, diagnostice a léčbě srovnáním s původními studiemi z roku 2000. Euro Heart Survey není epidemiologickou studii, ale přispívá k orientačnímu obrazu kardiovaskulární problematiky v Evropě. Všech studií se zúčastnila i pracoviště České republiky. Národním koordinátorem Euro Heart Survey za Českou kardiologickou společnost se pro první tři průzkumy stal prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc. O průběhu jednotlivých studií byla informována naše kardiologická veřejnost na Výročních sjezdech České kardiologické společnosti v Brně i na Kardiologických dnech v Praze a v českém odborném tisku J. Šimonem a O. Mayerem, jr. – Euroaspire I a Euroaspire II [1,2], H. Rosolovou se spoluautory [3,4], L. Špinarovou – Srdeční selhání a Akutní koronární syndrom [5], J. Špinarem s J. Vítovcem – Srdeční selhání [6], V. Staňkem se spoluautory – Akutní koronární syndrom [7] a R. Čerbákem – Chlopenní srdeční vady, Stabilní angina pectoris, Diabetes mellitus a srdce [8,9]. Zásadou Evropské kardiologické společnosti je nezveřejňovat údaje jednotlivých studií dříve, dokud nejsou prezentována na veřejném evropském kardiologickém foru, nebo pokud nejsou publikována v odborném evropském tisku. Paradoxně takto víme nejvíce o nejstarších studiích a velmi málo o studiích probíhajících nebo nedávno skončených.
www.kardiologickarevue.cz
Euro Heart Survey
EUROASPIRE I and II
Tab. 1. Přehled jednotlivých studií.
(European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events)
Rok
Název
1996 1999 2000 2000 2001 2001 2002 2003 2003 2003
Euroaspire Euroaspire II Heart Failure Accute Coronary Sy Valvular Heart Disease Revascularisation Angina Pectoris Diabetes and Heart Congenital Heart Disease Atrial Fibrillation
Podrobné informace máme o prvních studiích Euro Heart Surveys: Euroaspire a Euroaspire II, která byla vedena Davidem Woodem. V roce 2001 publikoval se svými spolupracovníky podrobnou zprávu o obou studiích v Lancetu: Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of Euroaspire I and II in nine countries [10]. Autoři uvádějí, k jakým změnám došlo během let mezi oběma studiemi u evropské populace. Údaje jsou věrohodné, protože obě studie proběhly ve stejným zemích a ve stejných centrech. Obou Surveys se zúčastnilo 9 zemí: Česká Republika, Finsko, Francie, Německo, Maďarsko, Itálie, Holandsko, Slovinsko a Španělsko. Pomocí dotazníků byly sledovány změny rizikových faktorů v těchto dvou studiích. Bylo například zjištěno, že prevalence kouření zůstala většinou nezměněna, podstatně se však zvýšil výskyt obezity (BMI ³ 30 kg/m2) z 25,3 % na 32,8 %. Nezměněná zůstala výška vysokého krevního tlaku. Jedinou příznivou zprávou byl pokles hladiny cholesterolu. V první studii bylo nemocných s hladinou celkového cholesterolu ³ 5,0 mmol/l 86,2 % nemocných, zatímco ve studii druhé už jen 58,8 %. Nepříznivou skutečností zůstává fakt, že většina nemocných s koronární nemocí nedosahuje hladiny celkového cholesterolu pod 5,0 mmol/l (graf 1). Pokud se týká ostatní léčby, rozšířilo se ve druhé studii užívání aspirinu či jiné protidestičkové terapie na 83,9 %; také se zlepšila terapie betablokátory, ACEI a zvláště terapie léky normalizujících dyslipidemie [10]. Z těchto původních studií máme i české zprávy. Na X. výročním sjezdu ČKS přednesl první výsledky O. Mayer jr. se spoluautory. Uvedl, že v české větvi došlo v průběhu let 1996– –1999 (Euroaspire I a II) k poklesu průměrných hodnot krevního tlaku, zřejmě v důsledku lepší terapie, významné zhoršení však vykazoval lipidemický profil a hodnoty BMI. [2]. Podrobnější výsledky publikovali J. Šimon a O.Mayer jr. v Cor et Vasa. Zhodnotili rozdílné nálezy u pacientů s ICHS u českých pacientů ve studiích Euroaspire I a II. [1]. Pokles počtu kuřáků byl pozorován pouze u mužů asi o 32 %, naproti tomu se však zvýšil počet kuřaček, dokonce 2,7krát. Takový vzestup počtu kuřaček nebyl pozorován v žádné z ostatních zemí v Evropě, které se studie zúčastnily. Dalším závažným zjištěním u českých pacientů byl vzestup nadváhy a obezity, který byl nejvyšší mezi zúčastněnými zeměmi. Výskyt hypertenze u Euroaspire I byl nejvyšší v České republice ve srovnání s ostatními zeměmi. Stejně jako v ostatních zemích došlo i u nás k poklesu hladiny cholesterolu a triglyceridů, nicméně v České republice zůstává léčení poruch metabolismu lipidů na nízkém stupni. Nedostatečně léčená
Kardiologická revue 4/2003
Počet pacientů 3 569 3 379 11 304 10 484 5 001 5 767 3 779 4 168* 1 040* 47*
Řešitel
Česká republika centra pacienti D. Wood 2 331 D. Wood 2 410 J. Cleland, M. Komajda 6 588 A. Battler 5 432 A. Vahanian 3 627 W. Wijns 6 202 K. Fox 6 42 L. Ryden 5 103* B. Mulder 2 30* H. Crijns 7 2*
* Studie zahájené 2003 dosud trvají, a proto údaje nejsou konečné.
100 Euroaspire I (1995–1996) N=3569 80 Euroaspire II (1999–2000) N=3379 60 % 40
20
0 kouření
BMI>30
TK>140/90
Chol>5,0
Graf 1. Euroaspire I and Euroaspire II (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events) – rozdíly v prevalenci rizikových faktorů, [Lancet 2001]. dyslipidemie byla pozorována u nás až u 87 % pacientů!
HEART FAILURE Ze studie o srdečním selhání, probíhající v letech 2000–2001 podal první informaci prof. Cleland, který studii vedl [11]. Euro Heart Failure Survey vycházela ze zpráv o 46 788 nemocných, hospitalizovaných v nemocnicích. Při propuštění z interních, kardiologických a kardiochirurgických nemocnic nebo při jejich úmrtí bylo zjišťováno, zda mají suspicium nebo diagnózu srdečního selhání. Údaje byly získány ze 115 nemocnic ze 24 evropských zemí po dobu 6ti týdnů. Bližší podrobnosti přinesla publikace Cardiovascular Disease in Europe, zveřejněná Evropskou kardiologickou společností v roce 2002 [12], která prokázala, že většinu nemocných tvoří muži, avšak ve věku nad 75 let se významněji podílí ženy. Studie mimo jiné upozornila na rozdílnost stáří nemocných, kteří byli přijati do nemoc-
nice v jednotlivých zemích, a na rozdíly v počtech nemocných odeslaných na kardiologické oddělení. Dále pak poukázala na velké rozdíly v léčení pomocí ACEI a betablokátorů. Obecně studie přinesla závažný poznatek, že 2 % až 60 % nemocných (v závislosti na jednotlivých zemích) nedostává ani 50 % doporučené dávky ACEI a u betablokátorů nedostává ani 50 % doporučené dávky až 30 % – 60 % pacientů. Podrobnou zprávu o této studii přinesly dvě publikace, uveřejněné letos v European Heart Journal, shromážděné hlavními koordinátory tohoto průzkumu: charakteristiku 11 327 zúčastěných nemocných popsal J. Cleland [13] a léčení 11 304 těchto nemocných analyzoval M. Komajda [14]. Práce J. Clelanda et al se zabývá charakteristikou pacientů a jejich diagnózou. Z celkového počtu 11 327 pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání bylo 47 % žen. Z nemocných starších 75 let bylo u žen 51 % a u mužů 30 %. Nejčastější příčinou srdečního selhání byla ischemická choroba srdeční, hyper-
163
Euro Heart Survey
N = 11 327
ASA NTG glykosidy beta blokátory ACEI antitrombotika diuretika 0
20
40
60
80
100 %
Graf 2. Přehled léčení srdečního selhání v Evropě. Z grafu není patrné hluboké poddávkování ACEI a beta blokátorů.
tenze, chlopenní vady a dilatující kardiomyopatie, mnohdy se samozřejmě jednotlivé choroby kombinují. Autoři upozorňují na paradox, že zlepšení péče o nemocné s ischemickou chorobou srdeční, akutním infarktem myokardu a hypertenzí sice oddalují začátek srdečního selhání, avšak zvyšují jeho incidenci a prevalenci v pozdějších letech. Práce M. Komajdy a spolupracovníků se zabývá léčením těchto nemocných a konstatuje, že při terapii těchto nemocných se nepostupovalo vždy podle guidelines Evropské kardiologické společnosti [15]. Nemocní byli nejčastěji léčeni diuretiky (86,9 %), následovala antitrombotika (77,6 %), ACEI (61,8 %), betablokátory (36,9 %), srdeční glykosidy (35,7 %), nitráty (32,1 %), ASA (29,1 %) blokátory kalciového kanálu (21,2 %) a spironolakton (20,5 %). Pouze 17,2 % byla léčena kombinacemi diuretik
ACEI a betablokátoru. Co však bylo nejzávažnější, denní dávky ACEI a především betablokátorů byly hluboce pod doporučenými dávkami (graf 2). Na XXIII. kongresu Evropské kardiologické společnosti byly předneseny výsledky studie Euro Heart Survey – Heart Failure. Zprávu o českých odlišnostech od evropského průměru podává L. Špinarová a J. Špinar s Vítovcem. Shodně uvádějí, že zatímco průměrný věk nemocných v Evropě byl 71±13 let, v České republice jen 68 let. Hospitalizační úmrtnost v celé studii činila 7,2%, v České republice více než 10%! Ischemická choroba srdeční jako hlavní příčina srdečního selhání byla nalezena v 60% nemocných, v České republice 90%! To jsou negativa. Na straně pozitiv všichni tři autoři uvádějí, že ve většině ostatních ukazatelů se Česká republika zařadila mezi země vyspělejší poloviny Evropy [5,6]. N = 10 484
6,5 % † 11.8 %
NSTEMI STEMI Undetermined ECG 42,3 % † 7,0 % 51,2 % † 2,4 %
Graf 3. Akutní koronární syndrom. Poměr jednotlivých diagnóz při přijetí do nemocnice a procento úmrtí při hospitalizaci. NSTEMI = infarkt myokardu bez elevací ST, STEMI = infarkt myokardu s elevacemi ST
164
Na XI. výročním sjezdu ČKS upozornila H. Rosolová a spol., že Euro Heart Survey – Heart Failure probíhala v České republice na těchto pracovištích: I. a II. interní klinika v Plzni, Klinika kardiologie IKEM, Interní oddělení Thomayerovy nemocnice a II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně. Do studie bylo vybráno 581 nemocných, z nichž více než polovinu tvořili muži (58%); průměrný věk celého souboru byl 70,4 ± 12,4 let. Příčinami chronického selhání byla ICHS v 55%, arteriální hypertenze 24%, kardiomyopatie ve 12% a v 9% srdeční vady a arytmie. Autoři zjistili velké nedostatky v diagnostice a léčbě chronického srdečního selhání v České republice [3]. Vztahu chronického srdečního selhání a poruch metabolismu se na X. výročním sjezdu ČKS se věnovala H. Rosolová se spoluautory. Uvedla, že v souboru 222 pacientů (průměrný věk 73,5±9 let, podíl mužů 55%) se diabetes mellitus vyskytoval ve 43% a dyslipidémie dokonce v 91%! Domnívá se, že vysoký výskyt diabetu ukazuje na možnou diabetickou kardiomyopatii jako jednu z příčin chronického srdečního selhání [4].
ACUTE CORONARY SYNDROM Euro Heart Survey on Acute Coronary syndroms , kterou vedl A. Battler, byla plánována na 4 měsíce, během nichž měli být přijati všichni pacienti, kteří odpovídali vstupním kritériím. Bylo předpokládáno, že během tohoto období každá univerzitní nemocnice s přidruženou nemocnicí krajskou shromáždí 100 nemocných s diagnózou akutního koronárního syndromu. Období sběru dat bylo plánováno od 4. září do 31. prosince 2000. Avšak pro technická zpoždění se rozhodla Expert Committee rozšířit dobu trvání průzkumu do 15. 5. 2001, se začátkem kolekce dat časně v roce 2001 [8]. Studie se zúčastnilo 103 nemocnic z 25 zemí. Bylo shromážděno celkem 10 484 pacientů s akutním koronárním syndromem (graf 3). Iniciální diagnóza akutního infarktu myokardu s elevacemi ST úseků byla stanovena u 42,3 % nemocných, bez elevací STEMI u 51,2 % a neurčitelný (undetermined) EKG byl nalezen u 6,50 % pacientů. Poměr léků podávaných u STEMI a NSTEMI byl tento: aspirin 93,0 % vs 88,5 %, betablokátory v 77,8 % vs 76,6 %, ACEI v 62,1 % vs 55,8 % a heparinem 86,8 % vs 83,9 %. Selektivní koronarografie byla provedena u 56,3 % nemocných s STEMI a u 52,0 % nemocných NSTEMI. Poměr nemocných léčených perkutánní koronární intervencí u nemocných s STEMI a NSTEMI byl 40,4 % vs 25,4 % a chirurgická revaskularizace byla provedena u 3,4 % versus 5,4 %. Hospitalizační mortalita u nemocných s akutním infarktem a elevací ST byla 7,0 %, u AMI bez elevace ST 2,4 % a u nemocných s neurčitelnou EKG křivkou byla 11,8 %. Tab. 2 ukazuje výrazný nepoměr
www.kardiologickarevue.cz
Euro Heart Survey
ve prospěch intervenční katetrizační metodiky oproti chirurgické revaskularizaci. Zajímavou analýzu provedl David Hasdai se spolupracovníky, který hledal u nemocných s akutními koronárními syndromy známky preexistující středně významné až významné chlopenní vady. Výsledky byly překvapující. Ze 10 484 pacientů s ACS se vyskytovala chlopenní vada u 489 nemocných (4,8 %). Nejčastější byla mitrální regurgitace (54,0 %) a aortální stenóza (31,7 %). Nemocní s přítomnou chlopenní vadou měli obecně horší hospitalizační i dlouhodobý průběh [17]. Autoři EuroHeart Survey on Acute Coronary Syndroms uvádějí, že výsledky průzkumu jasně demonstrují nesoulad mezi existujícími guidelines pro léčení akutních koronárních syndromů a současnou praxí v regionech. V. Staněk se spoluautory uvádí první údaje z České republiky a rozdíly mezi nálezy v Evropě a u nás. Na X. výročním sjezdu České kardiologické společnosti sdělil zajímavé zjištění, že oproti Evropě provádíme u akutních koronárních syndromů méně trombolýz a naopak daleko více selektivních koronarografií a PTCA (vše na půl promilové hladině statistické významnosti). Zajímavé je i srovnání mortality těchto nemocných v Evropě a v České republice. Byl nalezen statisticky nesignifikantní rozdíl v hospitalizační mortalitě i v mortalitě po 30 dnech [7,5]. Viz tab. 3.
VALVULAR HEART DISEASE I když závěrečná zpráva Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease byla publikována B. Iungem et al v European Heart Journal v letošním roce [18], již loni uváděl vedoucí projektu prof. Alec Vahanian z Paříže v Newsletter [19] hlavní důvody realizace této studie: chlopenní srdeční vady jsou sice méně frekventní než koronární tepenná nemoc a hypertenze, přece však jsou poměrně časté a mnohdy vyžadují intervenci. Dále došlo k několika základním změnám v léčeních těchto vad během posledních desetiletí a last but not least existuje jen velmi málo studií ve srovnání s koronární tepennou nemocní či hypertenzí [18]. Tato studie byla uskutečněna od dubna do července 2001 v 92 centrech z 25 zemí. Shromáždila celkem 5001 dospělých nemocných se středně závažnými a závažnými chlopenními vadami, infekční endokarditidou (71,9 %) nebo nemocné s chlopenní vadou, kteří se podrobili již dříve intervenci (28,1 %). Etiologicky se nejvíce na vzniku chlopenní vady podílely degenerativní změny především u aortálních vad a mitrálních regurgitací. Nejčastější příčinou mitrální stenózy byla revmatická horečka. (graf 4). Z 5001 shromážděných nemocných se podrobilo intervenci 1 269 pacientů. Z tohoto počtu
Kardiologická revue 4/2003
Tab. 2. Akutní koronární syndrom. Diagnostika a terapie. ACS % STEMI NSTEMI
SKG 56,3 52,0
ASA 93,0 88,5
ß BLOK 77,8 76,6
ACEI 62,1 55,8
HEP 86,8 83,9
PCI 40,4 25,4
CHIR 3,4 5,4
Tab. 3. Srovnání úmrtnosti na akutní koronární syndromy v Evropě a v České republice. Evropa/Česká republika ACS s ST elevacemi ACS Q AMI ACS non Q AMI
Hospitalizační mortalita % 7,0 / 6,6 9,3 / 10,5 5,8 / 5,8
Mortalita po 30 dnech %% 8,4 / 7,6 11,1 / 12,0 7,4 / 8,0
aortální stenóza aortální regurgitace mitrální stenóza mitrální regurgitace 0
20
40
60
degenarivní
revmatické
endokarditidy
kongenitální
ischemické
jiné
N = 5001
60
100 %
zánětlivé
[Cardiovascular Diseases in Europe, European Society of Cardiology, 2002]
Graf 4. Etiologie chlopenních srdečních vad.
aortální stenóza aortální regurgitace mitrální stenóza mitrální regurgitace 0
N = 5001
20
40
60
60
mechanická protéza
homograft
autograft
bioprotéza
plastika chlopně
PBMV
100 %
[Cardiovascular Diseases in Europe, European Society of Cardiology, 2002]
Graf 5. Způsoby léčení chlopenních srdečních vad. byla u aortální chlopenní vady nahrazena chlopeň v 99 % (polovina z nic obdržela bioprotézu), chlopenní úprava (valve repair)
byla provedena u 46,5 % nemocných s mitrální regurgitací. Mitrální stenóza byla korigována perkutánní balonkovou valvuloplastikou
165
Euro Heart Survey
Tab. 4. Léčení nemocných s ICHS ve studii Coronary Revascularization.
N = 5 767 16.4 %
53.1 %
NSTEMI
Terapie / % Medikamentózní PCI CABG
nemie se vyskytovala u 65 % probandů, hypertenzní nemoc v 59 %, diabetes mellitus ve 24 % a rodinná anamnéza ve 3 %.
CORONARY REVASCULARIZATION
Velmi zajímavý byl způsob léčení těchto nemocných:
Velmi zajímavá studie Coronary Revascularization v tomto roce teprve skončila a publikace je teprve anoncována v European Heart Journal. První výsledky byly prezentovány na Evropském kardiologickém kongresu ve Vídni v letošním roce. Nábor pacientů probíhal od listopadu 2001 do března 2002. Bylo shromážděno celkem 7 776 nemocných, ale z nich byli vyloučeni ti, kteří měli koronární stenózu menší než 50 %. Takže ke konečné analýze zůstalo celkem 5 767 pacientů, kteří měli signifikantní stenózu. Z tohoto počtu mělo STEMI 16 %, NSTEMI 31 % a stabilní anginu pectoris 53 % nemocných. (graf 6). Bylo zjištěno, že řada pacientů měla rizikové faktory: hyperlipoprotei-
N = 3 779 80
60 % 40
20
0 zátěž
Graf 7. Provedená, či plánovaná vyšetření.
166
Echo
Procento 58 62 49 42 23 18
kardiovaskukární invazivní diagnostika a nedoceněny zátěžové testy. B. Iung: „There is still an overuse of catheterization“.
100
EKG
Počet 2 195 2 267 1 843 1 347 819 652
C. Daly, ESC, Kardiologický kongres Vídeň 2003
Graf 6. Koronární revaskularizace. Charakteristika souboru.
v 33,9 % pacientů (graf 5). Operační mortalita byla <5 %. Zajímavé údaje poskytuje tento průzkum o invazivním vyšetření pacientů: z 5 001 pacientů byla srdeční katetrizace provedena u 31,1 %. Toto číslo se však více než dvojnásobně zvyšuje u nemocných, kteří se podrobili operaci. Předoperačně bylo invazivně vyšetřeno 63,0 % nemocných. Selektivní koronarografie byla předoperačně provedena u 84,9 % populace. Tato survey, kterou vedl prof. Vahanian z Paříže, potvrdila známé skutečnosti, že etiologicky dominují chlopenní vady degenerativního původu, nejčastější operovanou vadou je v současné době aortální stenóza, která je řešena náhradou chlopně, u starší populace především biopoprotézou. U mitrálních regurgitací dominuje v současnosti pokus o korekci chlopně (valve repair), u mitrální stenózy je stále ještě častá perkutánní balonková valvuloplastika. Dnes přicházejí k operaci jsou většinou starší nemocní, kteří mají četné komorbidity. Podle názoru autorů je nadužívaná
Stabilní AP 34 48 18
Tab. 5. Stable Angina Pectoris. Popis souboru. N = 3 779 Muži Hypertenze Hyperlipidemie Rodinná anamnéza Kuřáci Diabetes mellitus
30.5 %
NSTEMI 26 59 15
P. Widimský, ESC, Kardiologický kongres Vídeň 2003
STEMI Stabilní AP
STEMI 25 65 10
RTG
SKG
MPS
Pouze medikamentózní terapie byla poskytnuta 25 % nemocných se STEMI, 26 % s NSTEMI a 34 % procentům se stabilní anginou pectoris. Perkutánní koronární intervence (PCI) byla použita u 65 % (!) nemocných s STEMI, 59 %(!) s NSTEMI a 48 %(!) u pacientů se stabilní anginou pectoris. Chirurgická revaskularizace byla provedena pouze u 10 % nemocných se STEMI, u 15 % NSTEMI a v 18 % u nemocných se stabilní anginou pectoris (tab. 4). Petr Widimský ve svém sdělení ve Vídni uvedl, že téměř polovina aktivit evropských katetrizačních laboratoří patří akutním formám koronární tepenné nemoci.
STABLE ANGINA PECTORIS Euro Heart Survey on Stable angina pectoris, která také skončila v tomto roce, byla po prvé prezentována na letošním Evropském kardiologickém kongresu ve Vídni. Studie probíhala od března 2002 do prosince 2002 a 197 centrům se podařilo shromáždit celkem 3 779 nemocných. Z České republiky to bylo 42 nemocných. Charakteristiku souboru ukazuje tab. 5. Analýza tohoto souboru prokázala, že většinu nemocných tvořili muži (2 195, tj. 58 %). Hypertenzní nemoc se vyskytovala u 2 267 nemocných, hyperlipoproteinemie u 1 843, rodinné zatížení bylo zjištěno u 1 347 nemocných a 819 pacientů byli kuřáci. Diabetes se vyskytoval u 652 nemocných, ale překvapujícím zjištěním je také že glykemie > 7,0 mmol/l na lačno byla přítomná u 4 % nediabetické
www.kardiologickarevue.cz
Euro Heart Survey
populace. Průměrný věk této selektované populace byl 61,2 let. Téměř u všech nemocných bylo provedeno klidové EKG v 99 % a třech čtvrtin zátěžový test. Echokardiografické vyšetření ve více než 60 % a angiografické vyšetření ve více než 40 % nemocných (graf 7). Výsledky selektivní koronarografie jsou známé u 799 nemocných a podávají zajímavé výsledky. Za prvé uvádějí známou zkušenost, že nejvíce nemocných je katetrizováno v kardiocentrech, která mají jak katetrizační laboratoř, tak i kardiochirurgické zařízení. A za druhé ukazují, že výsledky provedených selektivních koronarografií jsou vesměs pozitivní a to převážně u mužů. Překvapivé bylo použití k diagnostice RTG snímku srdce a plic u více než poloviny nemocných se značnými regionálními rozdíly. Zatímco v Rusku bylo RTG hrudníku provedeno u 100 % pacientů, v Dánsku pouze u 19 %. Studie shledala, že málo je používáno v diagnostice zátěžové echo a myokardiální perfuzní scan. Mnoho pacientů čekalo na vyšetření až 4 týdny. Zajímavé údaje přinesla tato Euro Heart Survey také v přehledu terapie nemocných se stabilní anginou pectoris: nejvíce jsou používány tyto léky: Aspirin 66 %, betablokátory 57 %, NTG 52 %, statiny ve 42 %, ACEI ve 36 %, ostatní hypolipidemika 2 %. Ostatní studie v letošním roce teprve probíhají a nejsou dosud u konce. Velmi úspěšně se daří shromažďovat údaje v EuroHeart Survey on Diabetes and the Heart pod vedením prof. L. Rydena ze Stokholmu. Počátek sběru dat, který i nadále pokračuje, byl v dubnu tohoto roku. Od té doby se podařilo 130 centrům z 25 zemí shromáždit 4 168 nemocných, z toho v České republice byli dosud evidováni 103 nemocní. Druhou velmi zajímavou studií je retrospektivní Adult Congenital Heart Disease, vedena B. Mulderovou, která sleduje 8 vrozených srdečních vad: defekt síňového septa, defekt komorového septa, Fallotovu nemoc, transpozici velkých tepen, Marfanův syndrom, koarktaci aorty a Eisenmengerův syndrom. Retrospetivní sledování se týká let 1998–2003, v současnosti je 56 aktivních center, která shromáždila 1 040 pacientů. Sběr dat probíhá od června 2003 a skončí v dubnu 2004. Současný stav počtu kolektovaných nemocných je 1 040, Česká republika se podílí zatím 30 nemocnými. V září letošního roku byla zahájena velmi významná studie EuroHeart Survey on Atrial Fibrillation, vedena prof. Crijnsem. Očekává se mimořádně velká účast pracovišť z různých zemí, protože fibrilace síní je velmi častou poruchou a setkává se s ní každý kardiolog. Průzkum má přinést cenné informace o prevalenci nemoci i způsobu léčení, včetně zjištění,
Kardiologická revue 4/2003
zda v celé Evropě se postupuje podle dostupných guidelines nebo výsledků velkých studií a jaké jsou výsledky jiných způsobů léčby. Z České republiky se do dnešního dne přihlásilo 7 center, která se této studie zúčastní.
4. Rosolová H., Čech J., Dierzé T., Linhartová K., Boček P., Šimon J.: Výskyt chronického srdečního selhání a poruch metabolismu (Euro Heart Failure Survey). CorVasa Suppl. 44(4): K96
Na příští rok jsou plánována dvě nová a velmi důležitá surveys. Obě dvě vlastně budou srovnáním s předchozími průzkumy, proto dostávají pořadové číslo II. Od 1. ledna 2004 bude zahájena studie Acute Coronary syndroms II (ACS I probíhala v letech 2000–20001). Předchozí, I. studie, která shromáždila 10 484 nemocných, prokázala rozdílnou léčbu v různých zemích se signifikantní deviací od stanovených guidelines. Současná studie má být ukazatelem změny (doufejme, že pozitivní), která se odehrála v období od posledního průzkumu. Pilotní studie proběhne v říjnu t. r. a kolekce dat se uskuteční od března 2004. Zásadní rozdíl mezi první a druhou studií znamená jednodušší protokol. Zatímco první dotazník obsahoval více než 800 údajů a byl tedy velmi pracný k vyplnění, je dotazník Acute Coronary Syndroms II redukován na cca 250 otázek. Autoři si od tohoto opatření slibují větší zájem většího počtu participujících center.
6. Špinar J., Vítovec J.,: Euro Heart Survey – Heart Failure. CorVasa Suppl 2001; 43(8): K202
Druhá, neméně závažná studie se nazývá Euro Heart Survey on Heart Failure II a bude srovnávat výsledky první studie se současným stavem diagnostiky a léčení srdečního selhání. Začátek sběru dat byl stanoven na září příštího roku.
Závěr Euro Heart Survey představuje záslužnou práci ve zlepšení kardiovaskulární péče v Evropě. Jsem velmi rád, že se všech těchto studií zúčastnila i pracoviště České republiky a podílela se na celkovém obrazu současného stavu diagnostiky i terapie různých kardiovaskulárních chorob. Závěrem je nutno opět zdůraznit, že Euro Heart Survey nepředstavuje žádnou epidemiologickou studii, ale je specifickým druhem databáze kardiovaskulárních onemocnění, jejich prevalence, rozpoznání, způsob léčení, dodržování stanovených guidelines i výsledky rozdílných strategií postupů. V tomto směru podává Surveys nezastupitelné a neocenitelné informace a jsem velmi rád, že se Česká republika se spoluúčastí na tomto programu řadí k vyspělým evropským zemím.
Literatura 1. Šimon J., Mayer O. jr.: EUROASPIRE I a II v České republice. Editorial. CorVasa 2002; 44(3):108-110 2. Mayer O. jr., Plášková M., Šimon J., Rosolová H., Cífková R., Linhartová K.: Vývoj rizikového profilu nemocných v sekundární prevenci ICHS. (Euroaspire I. a II.). CorVasa Suppl. 2001; K43(4):58 3. Rosolová H., Čech J., Linhartová K., Jandová R., Špinar j.: Příčiny chronického srdeč-ního selhání ve třech českých centrech (Euro Heart Failure Survey). CorVasa Suppl. 2003; 45(4): K79
5. Špinarová L.: Heart Survey na 10. sjezdu ČKS. Kardiologická revue 2002 - chybí bližší citace !!! vol, str.
7. Staněk Vl., Boček P., Hrbová J., Jandová R., Lánská V., Mayer O.jr., Rosolová H., Šimon J., Špác J., Špinar J.: European Heart Survey – Acute coronary syndrome. CorVa-sa Suppl 2002;43(4):105 8. Čerbák R.: Euro Heart Survey. CorVasa Suppl. 2002; 44(1):K8 9. Čerbák R.: Euro Heart Survey: Diabetes and the Heart. CorVasa Suppl. 2002; 44(7-8): 106–107. 10. Euroaspire I and II Group: Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet; 2001, 237: 995-1001. 11. Cleland J. Euro Heart Failure: survey results to be published. Newslette ESC;2003:12(1):3. 12. Cardiovascular Disease in Europe. Euro heart Survey and National Registries of Cardiovascular Diseases and patient management 2002. European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, France 2002. 13. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F, Komajda M et al. The EuroHeart Failure Survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patients characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442–463. 14. Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland J et al. The EuroHeart Failure Survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J 2003; 24:464–475. 15. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines: the treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:7346–753. 16. Hasdai D, Behar S, Wallentin L et al. A prospective study of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary syndromes. Eur Heart J 2002;23:1190–1201. 17. Hasdai D, Lev EI, Behar S et al. Acute coronary syndromes in patients with pre–existing moderate to severe valvular disease of the heart: lesson from the Euro Heart Survey of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2003;24:623–629. 18. Iung B, Baron G, Butchart EG et al. A prospective study of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;23:1231–1243. 19. Vahanian A. Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Newsletter 2002;11:5.
Doručeno do redakce 7. 10. 2003 Přijato k otištění po recenzi 17. 11. 2003
Prof. MUDr. Roman Čerbák, CSc. Národní koordinátor EHS Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno
167
