Etika zdravotnictví v kontextu sociologie medicíny PhDr. Eva Křížová, Ph.D. Ústav lékařské etiky a humanitních základů medicíny 2. LF UK 2016
Otázky • Jak se mají lidé ve vyspělých společnostech dostávat ke zdravotní péči z pohledu etiky? • Jaké morální důsledky má sociální solidarita a jaké přináší trh ve zdravotnictví? • Jak je řešeno právo na zdravotní péči v ČR? • Co znamená spravedlnost v přístupu ke zdravotní péči? • Existuje individuální odpovědnost za nemoc a lze ji vyžadovat? • Co znamená vstřícnost zdravotnictví? • Co znamená medicinalizace života?
Přístup ke zdravotní péči •
Úmluva o lidských právech a biomedicíně Rady Evropy (ratifikovaná v ČR v r. 2005) žádá, aby státy zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality (článek 3 Obecná ustanovení) (equitable access to health care of appropriate quality)
•
Listina základních práv a svobod ČR, Článek 31 –
Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.
•
Vyspělá zdravotnictví nejsou organizována na principu trhu. Hovoří se o „selhání trhu ve zdravotnictví“ (market failure) – Trh má sice svá pozitiva (volba pacienta, důraz na kvalitu, inovace, kontrola), ale hlavním negativem je 1) neschopnost zajistit péči těm, kdo ji potřebují (známé z USA), což vede např. k nespravedlivým rozdílům ve zdravotním stavu, a 2) extrémně vysoké celkové výdaje
•
Solidarita odděluje přispívání na zdravotní péči (=podle možností) od jejího poskytování (=podle potřeb). Má svá negativa, ale zajišťuje rovný přístup ke zdravotní péči na bázi klinické potřeby a je zdrojem sociálního smíru
•
Kritickou výhradou k solidaritě je „morální hazard“, tj. tendence lékařů i pacientů nadužívat péči bezplatnou v momentu spotřeby, tj. v momentu spotřeby předplacenou.
•
V Evropě jsou smíšená zdravotnictví s dominantní rolí solidárního principu. To nevylučuje uplatnění tržních prvků, kde je to možné, funkční a správné.
•
Státní zdravotnictví (VB, sever a jih Evropy) a povinné zdravotní pojištění (Něm, ČR, Francie, Benelux, atd.) kombinují ochranu státem s osobní iniciativou a volbou nemocného a mají totožné problémy (udržitelnost, kvalita, dostupnost, výdaje, vstřícnost, spravedlnost).
Přístup ke zdrav. péči-pokračování •
Ve vyspělém světě převládá společenská odpovědnost za zajištění péče o zdraví, což nevylučuje aktivitu a odpovědnost jedince, rodiny a komunity, nejlépe na principu subsidiarity, tj. návaznosti jednotlivých článků odpovědnosti od nejnižšího po nejvyšší
•
Právo na zdraví je interpretováno jako právo na dosažení maximálního potenciálu zdraví, maximálního rozvoje zdraví. Zahrnuje zdravé životní podmínky, podporu a ochranu zdraví, přístup ke zdravotní péči.
•
Spravedlnost znamená dostupnost zdravotní péče podle potřeby bez ohledu na sociální a finanční situaci. Spravedlnost zahrnuje principy „stejným stejně a různým různě“- podílecí a vyrovnávací princip
•
Solidarita odděluje přispívání do systému od čerpání, přispívání je podle finanční situace, čerpání podle klinické potřeby, ale jejím rizikem je „morální hazard“ (tendence k nadužívání předplacené péče)
•
Rozdíly v kvalitě a dostupnosti zdravotní péče jsou ve slušné společnosti hlídány, aby nepřekročily: únosnou mez-jistá jejich existence je v demokratické a tržní společnosti nevyhnutelná.
•
Dvojkolejné zdravotnictví, které znamená horší dostupnost a kvalitu péče pro chudší a lepší dostupnost a kvalitu péče pro bohatší, zpochybňuje základní rovnost lidí v morálním slova smyslu.
•
Cíle medicíny by měly vyjadřovat potřeby společnosti.
•
Veřejnost (velmi slabě) ovlivňuje podobu a chod zdravotnictví.
Individuální odpovědnost za zdraví Zavinění nemoci životním způsobem • V určitém morálním rozsahu existuje, ale je omezená (komplexita zdraví, bio-psycho- sociální – ekologická determinace našich životů) • Hledání přímé individuální odpovědnosti je ve veřejném systému téměř vyloučené (i kdyby bylo žádoucí) Výhrady: • Nemoci jsou výsledkem složitých a dlouhodobých procesů, z nichž jen některé máme pod svou kontrolou • Máme tendenci volat k odpovědnosti jen tam, kde je vazba čitelnější (kuřáctví, obezita…) a kde je chování morálně odsouzeníhodné • Victim blaming=znamená obviňování oběti (tj. nemocného, hledajícího pomoc) a je považováno za eticky neospravedlnitelné • Vedlo by k přílišné kontrole našeho soukromí • Vnášelo konflikt do role lékaře (lékař jako soudce) Nicméně: zákon o veřejném zdravotním pojištění zná povinnost „dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí, vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví…. „(paragraf 12 zákona č. 48/1997). • Pojišťovny mohou vést regresní řízení o náhradu škody , kde je zavinění zřejmé, obvykle ale způsobené jinou osobou
Zdravotnictví je oblast služeb Vstřícnost zdravotnictví • Znamená ohled na to, jak své potřeby vidí uživatel, • možnost, aby své potřeby uplatnil • a snahu vyjít mu vstříc • Samozřejmostí je respekt k morálním a zákonným právům pacientů (viz Zákon o zdravotních službách 2011, oddíl Postavení pacienta, – http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372#cast4)
• Je charakteristické vyjednáváním, nikoli disciplinováním
• v důsledku znamená osobní a na uživatele orientovaný přístup • Lékaři a sestry patří mezi pomáhající profese • Vstřícné zdravotnictví může existovat i ve veřejném systému • Pacient má péči předplacenou, i když neplatí v momentu spotřeby
Medicinalizace moderního života • Je tendence nazírat a řešit odchylky od normy (ještě ne patologii) jako nemoc v termínech diagnóza, léčba. • Vede k expanzi medicínského vidění a řešení problémů jako nemocí i v oblastech „všedního“ života společnosti – Reprodukce, stáří, umírání, postižení, poruchy chování a prožívání světa, všední bolesti, prevence, sport, výkonnost, apod. •
problém je definován v lékařských termínech, lékařský jazyk je použit k popsání tohoto problému, je přijat lékařský rámec k porozumění tomuto problému a následuje lékařská intervence k jeho nápravě, tj. léčbě (volně podle Conrad, P. 1992. „Medicalization and Social Control.“ Annual Reviews of Sociology 18: 211, 209 — 32.)
Kulturní(strukturální) iatrogeneze (Ivan Illich) • znamená, že moderní zdravotnický systém je budován tak, že zbavuje lidi odpovědnosti za své zdraví, činí je závislými, nekompetentními a učí je přenechávat veškerou starost o zdraví lékařům=odborníkům. • Existuje jasná kulturní představa o tom, co je správné udělat v případě zdravotních potíží (vyhledat odborníka) • Má tendenci produkovat nemoci (proto strukturálně iatrogenní) a stále více odchylek jako nemoci diagnostikovat a léčit (medicinalizace), tedy normalizovat a standardizovat • Michel Foucault hovoří o permanentním dohledu nad rozdrobeným, tedy ve svém důsledku „podrobeným“, poslušným tělem, a pastorační funkci medicíny
Doporučená literatura pro další studium •
Příhoda, P.: Didaktický test z etiky. Dostupný na stránce ústavu: http://www.lf2.cuni.cz/info2lf/ustavy/uzvle/text.htm
•
Šimek, J., Špalek, V., Křížová, E, Janečková H.: Etické aspekty transformace zdravotnických systémů. Karolinum, 2002 –
Kapitoly Právo na zdravotní péči, Trh a zdravotnictví, Práva pacientů, Ekvita, Spravedlnost a další)
•
Křížová, E.: Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání, Šebek/Dvořák, Praha 1997 (solidarita, trh-regulace, „obviňování oběti“, medicinalizace, sociální a kulturní iatrogeneze)- kapitola Úvod ke zdravotnickým systémům na webu ústavu
•
Křížová, E. Lékařská profese z pohledu sociologie, SLON, 2006
•
Cyklus o Medicínsko-průmyslovém komplexu odvysílaný roce 2006 v Českém rozhlase , Medicínsko-průmyslový komplex (1. část) - Oč jde? Vymezení pojmu, jak vznikal, jak funguje ap. http://www.rozhlas.cz/radionaprani/archiv
•
Komárek, S. Spasení těla. Mladá fronta, 2005
• •
Bioethics Core Curriculum, UNESCO, 2008, http://unesdoc.unesco.org/images/0016/001636/163613e.pdf
