Etické, ekonomické a právní aspekty spoluúčasti pacientů na zdravotnické péči

Bankovní institut vysoká škola Praha

Etické, ekonomické a právní aspekty spoluúčasti pacientů na zdravotnické péči Bakalářská práce

Romana Omáčková

Únor, 2009

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomických a sociálních věd

Etické, ekonomické a právní aspekty spoluúčasti pacientů na zdravotnické péči Bakalářská práce

Autor:

Romana Omáčková Bankovní management

Vedoucí práce:

Praha

MUDr. Pavel Kopecký

Únor, 2009

Prohlášení:

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a s pouţitím uvedené literatury.

V Chebu dne 17. února 2009

Romana Omáčková

Poděkování:

Tímto bych chtěla poděkovat panu MUDr. Pavlovi Kopeckému za odborné vedení, pomoc a cenné připomínky při zpracování této bakalářské práce.

Anotace práce: Cílem této práce je popsat systémy zdravotnictví a různé formy spoluúčasti pacientů na poskytované zdravotní péči. V první části jsou shrnuty fakta o zdravotnictví, zdravotním pojištění a spoluúčasti pacientů v České republice z ekonomického a právního hlediska. Další části se zabývají stejnou problematikou ve vybraných zemích Evropské unie a Spojených státech amerických. V závěru práce je zhodnocena tato problematika i z etického hlediska.

Annotation: The target of this work is to describe the systems of health service and different forms of participation of patients in provided health care. In the first part of the work I summarize the facts about health service, health insurance and participation of patients in the Czech Republic from the economical and legal view. In other parts of this work I describe the same topics in chosen countries of European Union and United States of America. In the end of the work is the whole issue approached also from the ethic viewpoint.

OBSAH ÚVOD ……. ...................................................................................................................................... 6 1.

ZDRAVOTNICTVÍ V ČR .................................................................................................... 7 1.1

Princip fungování zdravotnictví v České republice ............................................................ 8 1.1.1 Ambulantní péče .......................................................................................................... 12 1.1.2 Lůţková (ústavní) péče ................................................................................................ 13 1.1.3 Pohotovostní a záchranná sluţba ................................................................................. 16 1.1.4 Lékárenská sluţba........................................................................................................ 17 1.1.5 Lázeňská a ozdravenská péče ...................................................................................... 19

1.2

Právní rámec ..................................................................................................................... 20

1.3

Financování zdravotní péče .............................................................................................. 21 1.3.1 Veřejné zdravotní pojištění .......................................................................................... 22 1.3.2 Smluvní zdravotní pojištění ......................................................................................... 22 1.3.3 Rozsah hrazené a nehrazené zdravotní péče ................................................................ 23 1.3.4 Regulační poplatky ...................................................................................................... 24

2.

ZDRAVOTNICTVÍ VE VYBRANÝCH ZEMÍCH EU.................................................... 28 2.1

Spolková republika Německo ........................................................................................... 29

2.2

Španělsko .......................................................................................................................... 31

2.3

Francie .............................................................................................................................. 33

2.4

Finsko ............................................................................................................................... 35

2.5

Švédsko ............................................................................................................................. 37

2.6

Nizozemsko ...................................................................................................................... 38

3.

ZDRAVOTNICTVÍ V USA ................................................................................................ 40 3.1

Federální program Medicare ............................................................................................. 41

3.2

Vládní program Medicaid ................................................................................................. 43

3.3

Skupinové zdravotní pojištění .......................................................................................... 43

3.4

Klasifikace DRG ............................................................................................................... 44

ZÁVĚR….. ...................................................................................................................................... 46

5

ÚVOD Ve své bakalářské práci se budu zabývat principy poskytování zdravotnické péče v České republice, vybraných zemích Evropské unie a USA, zejména otázkami spojenými s poplatky, které pacienti v souvislosti s ní hradí. Získávání soukromých zdrojů pro financování zdravotnictví formou spoluúčasti pacientů je v Evropě jednou z nejvíce pouţívaných moţností, jak zajistit odpovídající prostředky pro zdravotnictví. Spoluúčast můţe mít různé formy, buď podobu poplatků, které mají regulační funkci a proto musí být citlivě nastaveny, aby pacienti mohli čerpat zdravotní péči adekvátně svému zdravotnímu stavu. Nebo pacienti také mohou být motivováni různými bonusy k zodpovědnému vyuţívání zdravotního systému. Současný způsob financování zdravotnictví je dlouhodobě udrţitelný jen velice obtíţně, mimo jiné by bylo vhodné definovat, které sluţby jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a u kterých bude nutné, aby na ně pacient více či méně přispíval. Určit, které sluţby budou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění je pravděpodobně jeden z nejnáročnějších úkolů z celé reformy zdravotnictví. Za závaţný problém povaţuji stárnutí populace, neboť v systému veřejného pojištění v ČR nedochází k odkládání prostředků pacienta pro budoucí spotřebu. Vzhledem k tomu, ţe senioři jsou skupinou obyvatel, která spotřebovává nejvíce zdravotní péče, je třeba zajistit odpovídající péči. Kvalitu péče poskytovanou v ČR lze povaţovat za srovnatelnou s péčí poskytovanou v EU, niţší kvalitu vykazuje oblast komunikace mezi zdravotním personálem a pacientem, kvalita ubytování a stravování.

6

1.

ZDRAVOTNICTVÍ V ČR

Ve většině vyspělých států funguje systém poskytování veřejné zdravotní péče pro všechny obyvatele. Na území České republiky koexistují státní i nestátní zdravotnická zařízení, která v naprosté většině mají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami. Klientům smluvních pojišťoven poskytují tato zdravotnická zařízení péči bez přímé úhrady. V následující tabulce je uveden přehled zdravotních pojišťoven, které působí na území České republiky. Tabulka 1: Přehled zdravotních pojišťoven

Název zdravotní pojišťovny

Kód zdravotní

Zkratka

pojišťovny Všeobecná zdravotní pojišťovna

111

VZP

Vojenská zdravotní pojišťovna

201

VoZP

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

205

HZP

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců

207

OZP

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

209

ZPS

Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR

211

ZPMVČR

Revírní bratrská pokladna

213

RBP

Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance

217

ZPMA

Česká národní zdravotní pojišťovna

222

ČNZP

Zdravotní pojišťovna Agel

227

ZPA

Pojišťovna VZP a.s.

333

PVZP

bank, pojišťoven a stavebnictví

Zdroj: vlastní znalosti

V následující tabulce jsou uvedeny vybrané demografické a socioekonomické údaje České republiky.

7

Tabulka 2: Demografické a socioekonomické ukazatele v ČR

Ukazatel

Hodnota

Počet obyvatel (rok 2007)

10 322 689

HDP na obyvatele

13 949

Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP

16,8

Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele

1 490

Průměrná délka ţivota muţi/ţeny (rok 2007)

73,82/80,3

Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel (rok 2007) Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny (rok 2007)

3,98 10,44/9,84

Poznámka: Údaje za rok 2006, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (1)

1.1

Princip fungování zdravotnictví v České republice

Zdravotnictví v České republice je zaloţeno na principech solidarity, svobodné volbě lékaře, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny (v rámci systému veřejného zdravotního pojištění), dále na vícezdrojovém financování s převáţným podílem veřejného zdravotního pojištění a stejné dostupnosti poskytování sluţeb pro všechny pojištěné pacienty. (2) Solidarita spočívá v poskytování zdravotní péče bez ohledu na osobní, profesní či finanční stav pacienta, ve financování zdravotnictví – příspěvky do veřejného pojištění jsou závislé na výši příjmů (lidé s vyššími příjmy odvádí vyšší částky) a nezávislé na pohlaví, rodinné anamnéze, povolání, dále také v krytí rizik (veřejné pojištění je povinné pro všechny občany). V neposlední řadě je solidární princip zaloţen na skutečnosti, ţe je-li plátce pojistného nemocný, resp. ve stavu dočasné pracovní neschopnosti, neplatí pojistné - tzv. solidarita zdravých s nemocnými. Ve zdravotnickém systému se pohybuje několik hlavních skupin aktérů. První jsou občané v roli pacientů, kteří spotřebovávají poskytovanou péči. Spotřebu mohou ovlivnit především

svým

chováním,

ţivotním

stylem,

stravovacími

návyky,

přístupem

k preventivní péči a v neposlední řadě i uţíváním návykových látek jako jsou tabák, alkohol a drogy.

8

Druhá skupina aktérů jsou poskytovatelé zdravotní péče, kteří zdravotní péči provádějí. Lze je rozdělit do tří vrstev, jak ukazuje následující obrázek.

Obrázek 1: Rozdělení zdravotnické péče

Terciární péče

závažnost, sloţitost, nákladnost zdravotních komplikací

Sekundární péče

Primární péče


Do primární péče patří praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost, stomatologové, gynekologové a lékárenská péče. Jedná se o místo prvního kontaktu pacienta s poskytovatelem zdravotnické péče. Do sekundární péče patří specializované ambulance a základní lůţková péče. Terciární péče zahrnuje vysoce specializované sluţby, které jsou soustředěny pouze do několika pracovišť v ČR – jedná se zejména o fakultní nemocnice a výzkumné ústavy. V prvních dvou vrstvách (primární a sekundární péče) jsou zejména soukromí poskytovatelé, v poslední vrstvě (terciární) jsou nemocnice a ústavy, které jsou ve veřejném vlastnictví. (3) Struktura poskytovatelů je relativně stabilizována, nicméně dlouhodobě stagnuje primární péče – zejména u praktických lékařů a stomatologů. Třetí skupinou aktérů jsou plátci, v České republice to jsou především zdravotní a komerční pojišťovny, které hradí zdravotnické sluţby a veřejný sektor (státní správa a samosprávy). Klíčové postavení však mají zdravotní pojišťovny, které svým chováním zásadně ovlivňují chod celého systému. Mají za povinnost zajistit svým pojištěncům kvalitní a dostupnou zdravotní péči. Za tímto účelem uzavírají s poskytovateli smlouvy o 9

poskytování a úhradě zdravotní péče. Soustřeďují finanční prostředky vybrané od zaměstnavatelů, státu a pojištěnců a hradí z nich péči poskytovanou svým pojištěncům ve smluvních zdravotnických zařízeních. Vztah mezi pojišťovnou a pojištěncem se odvíjí pouze od zákonné povinnosti občana být účastníkem veřejného zdravotního pojištění. Vztah mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením je dán příslušnými smlouvami, v rámci dohodovacího řízení jsou upraveny vzájemná práva a povinnosti. Čtvrtou skupinou aktérů jsou výrobci a dodavatelé léků a zdravotnické techniky. Jedná se výhradně o soukromé společnosti, které byly zaloţeny za účelem tvorby zisku. Marketingově působí na pacienty, tak aby poptávali právě jejich zboţí, snaţí se vyvíjet tlak na zákonodárce a exekutivu ke změnám současných pravidel ve svůj prospěch, přesvědčují zdravotní pojišťovny o nutnosti úhrady vlastního sortimentu a motivují zdravotnická zařízení k nákupu jejich zboţí. Tyto motivace mohou být eticky sporné, rozhodující by měla být kvalita nabízeného zboţí a sluţeb. (3) Přehled hlavních aktérů a jejich vztahů zobrazuje následující schéma.

10

Graf 1: Přehled hlavních aktérů a jejich vztahů v českém zdravotnictví

Plátci

PSP ČR Vláda ČR

Zdravotní pojišťovny

Stát Státní správa Samosprávy

Právní rámec

Správní a Dozorčí rady

v

Kontrola

Vláda MZ ČR MF ČR

Platba pojistného Lobbying

Marketing Smlouva o poskytování péče

Jednání o platech

Výrobci a distributoři

Marketing Zaměstnavatelé Lékařské organizace Profesní komory

Organizace nemocnic

Lékaři Farmaceuti Nelékaři Odborové organizace

Praktičtí lékaři

Služby

Pacientské organizace

Nemocnice Ambulance Lékárny Laboratoře Poskytovatelé

Občané, pojištěnci, pacienti

Zdroj: (3)

V roce 2007 bylo v České republice evidováno 27 628 zdravotnických zařízení. (4) Státní zdravotnická zařízení jsou zřizována Ministerstvem zdravotnictví ČR, nestátní zřizují kraje, města nebo fyzické či právnické osoby. V následující tabulce jsou uvedeny počty zdravotnických zařízení podle zřizovatele. 11

Tabulka 3: Počty zdravotnických zařízení podle zřizovatele

Zřizovatel

Počet

Ministerstvo zdravotnictví

249

Kraj

171

Město, obec

186

Fyzická osoba, jiná právnická osoba

27 022

Celkem

27 628

Zdroj: (4)

1.1.1

Ambulantní péče

V případě ambulantní péče se jedná zpravidla o tzv. primární péči. Nemocný pacient se obrací nejprve na svého praktického lékaře pro dospělé, rodiče s dítětem na praktického lékaře pro děti a dorost. U zmiňovaných lékařů se pacient musí registrovat, tj. lékař se stává „obvodním“ lékařem pacienta. Registrací vzniká vazba mezi pacientem a lékařem, díky níţ lékař získává informace od ostatních ošetřujících lékařů a díky těmto informacím můţe lépe rozhodovat o poskytované péči. Pokud si pacient vybírá svého lékaře, můţe se registrovat pouze k tomu, který má smlouvu se zdravotní pojišťovnou, u níţ je pacient pojištěn. Lékař můţe pacienta odmítnout zaregistrovat, pouze v tom případě, pokud by nemohl, z důvodu pracovního zatíţení, poskytovat kvalitní péči buď tomuto pacientovi, nebo ostatním pacientům, které má jiţ ve své péči. Lékař primární péče, ale nemůţe odmítnout ošetření v případě neodkladné péče tj. úrazu nebo akutního neodkladného ošetření. Po poskytnutí akutní zdravotní péče předává pacienta ošetřujícímu lékaři. Do sektoru ambulantní péče patří i odborní specialisté např. chirurgové, internisté, atd. Odborné specialisty můţe pacient navštívit i bez doporučení lékaře primární péče.

12

Za zajišťování primární péče v současné době jsou odpovědné zdravotní pojišťovny, stát potaţmo kraje. V druhé polovině roku 1992 byla započata privatizace zdravotnictví přijetím zákona České národní rady č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované v nestátních zdravotnických zařízeních. V roce 2002 bylo cca 95 % ordinací praktických lékařů zprivatizováno. Ambulantní péče je také poskytována v zařízeních, která nejsou výhradně ambulantní. Jako specifický druh péče existuje v naprosté většině lůţkových zařízení. Specifikum spočívá v tom, ţe ambulance v těchto zařízeních jsou zřízena za účelem přijmutí pacienta k hospitalizaci tzv. příjmové ambulance. Dále poskytují akutní a neodkladnou péči nebo specializovanou péči v tzv. odborných ambulancích nebo ve specializovaných poradnách. Zde se pacient neregistruje.

1.1.2

Lůžková (ústavní) péče

Pokud je onemocnění pacienta natolik váţné, ţe ho nelze léčit ambulantně, doporučí ambulantní lékař léčbu v nemocnici nebo sám dohodne přijetí k hospitalizaci. Lůţková péče se poskytuje v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech. Jedná se o léčebny dlouhodobě nemocných, psychiatrické léčebny, léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí a rehabilitační ústavy. Podle závaţnosti zdravotního stavu pacienta připadá v úvahu hospitalizace na lůţkách intenzivní a resuscitační, standardní nebo dlouhodobé péče. Na konci roku 2007 bylo v síti zdravotních zařízení ústavní péče 192 nemocnic s 63 622 lůţky (z toho 2 186 novorozeneckých a 6 573 ošetřovatelské následné péče), 153 odborných léčebných ústavů s 22 191 lůţky1. (4) Domnívám se, ţe soustavné zvyšování nákladů na poskytování zdravotní péče nesouvisí primárně pouze s nalézáním nových metod léčby a zaváděním nových technologií. S rozvojem diagnostických postupů a metod se zvyšuje počet odhalených nemocí a díky novým terapeutickým moţnostem stoupá úspěšnost léčby, coţ prodluţuje střední délku ţivota. To s sebou ale logicky nese zvýšené náklady na poskytování zdravotní péče.

1

Pro srovnání v roce 1970 bylo v nemocnicích 89 410 lůţek, a v odborných učebných ústavech 24 851. (4)

13

Český statistický úřad závěrem roku 2003 vypracoval projekci obyvatelstva ČR do roku 2050, podle ní začne v brzké době intenzivně přibývat seniorů nad 65 let, neboť se tohoto věku začne doţívat generace narozených po roce 1940, která je početně silná. Relativní zastoupení osob nad 65 let v populaci poroste ale také díky poklesu počtu narozených. Podle střední varianty projekce Českého statistického úřadu bude počet dětí ve věku 0-14 let plynule klesat do roku 2010, mezi lety 2010 a 2015 dojde k mírnému nárůstu, po roce 2015 se však opět počet těchto osob začne sniţovat. K opačnému trendu bude docházet ve vývoji budoucího počtu osob starších 65 let, jeţ bude mezi lety 2002 a 2050 plynule narůstat, přičemţ dojde k více neţ zdvojnásobení tohoto počtu. Všechny údaje jsou v následující tabulce. Tabulka 4: Budoucí vývoj složení obyvatelstva

0 – 14

15 – 64

65+

2002

1 589 766 (15,6 %)

7 195 541 (70,5 %)

1 417 962 (13,9 %)

2005

1 487 148 (14,5 %)

7 302 144 (71,3 %)

1 446 681 (14,1 %)

2010

1 400 028 (13,6 %)

7 286 202 (70,9 %)

1 596 812 (15,5 %)

2020

1 408 644 (13,7 %)

6 786 952 (66,0 %)

2 088 333 (20,3 %)

2030

1 274 155 (12,6 %)

6 520 205 (64,5 %)

2 308 073 (22,8 %)

2040

1 197 000 (12,2 %)

5 965 564 (60,9 %)

2 633 554 (26,9 %)

2050

1 173 004 (12,4 %)

5 309 251 (56,3 %)

2 956 079 (31,3 %)

Poznámka: Údaje v závorkách jsou procentuálním vyjádřením budoucího vývoje sloţení obyvatelstva Zdroj: (5)

Proti zahraničí jsou v České republice nejčastěji hospitalizovány osoby vyššího věku, viz následující graf.

14

Graf 2: Spotřeba ošetřovacích dnů na obyvatele a rok dle věku

Poznámka: Spotřeba ošetřovacích dnů na obyvatele a rok dle věku dosahuje v kategorii seniorů mezi srovnávanými zeměmi vyšších hodnot pouze ve Finsku. V tomto státě je do statistik spotřeby lůţkové péče zahrnuta i péče sociální. Zdroj: (3)

Právě seniorská populace je nejrychleji rostoucí věkovou skupinou. Tato skutečnost má proto očividný dopad na budoucí financování poskytované zdravotní péče. Je nutné uvést, ţe jiné formy ošetřování seniorů nejsou zatím dostatečně rozvinuté. Existují sice různé domovy pro seniory, domy ošetřovatelské péče, stacionáře a hospice, ale dostupných lůţek v těchto zařízeních je trvalý nedostatek. Další skutečnost, která působí v neprospěch seniorů, je nutnost uhradit ze svých příjmů ubytování a stravu (cca 10 000 Kč měsíčně) a poskytnuté sociální sluţby. Ty nejčastěji senioři hradí z příspěvku na péči, pokud je jim přiznán. Pokud výše tohoto příspěvku není dostatečně vysoká, ale pacient patří do cílové skupiny domova pro seniory nebo domova se zvláštním reţimem, musí ho do plné výše uhradit pacient nebo jeho rodina. V následující tabulce je zobrazeno vyuţití lůţkového fondu nemocnic.

15

Tabulka 5: Vývoj využití lůžkového fondu nemocnic

Rok

Hospitalizovaní Hospitalizovaní

Ošetřovací Průměrná

Využití

absolutně

dny

ošetřovací

lůžek ve

doba

dnech

na 1 000 obyvatel

1975 1 932 847

192,1

25 106 30

13,0

284,9

1980 1 947 558

188,6

26 429 138

13,6

298,5

1985 1 988 725

192,4

26 080 871

13,1

295,0

1990 1 863 453

179,4

22 410 407

12,0

254,1

1995 2 027 486

196,3

20 579 371

10,2

265,0

2000 2 016 502

196,3

17 487 646

8,7

258,1

2005 2 223 202

217,2

17 707 825

8,0

272,3

2006 2 183 788

217,7

17 140 868

7,8

266,4

2007 2 187 040

213,0

16 822 290

7,7

263,6

Zdroj: (4)

Je patrné, ţe dochází k nárůstu počtu hospitalizovaných pacientů, ale sniţuje se průměrná ošetřovací doba hospitalizace. K jejímu sniţování dochází zejména vlivem zdokonalujících se diagnostických metod, dostupnosti specializovaných vyšetření a také modernizaci technického vybavení, pomocí kterého je moţné zákroky provádět mnohem šetrněji.

1.1.3

Pohotovostní a záchranná služba

V případě úrazu nebo náhlého onemocnění mimo ordinační dobu ošetřujícího lékaře je zdravotní péče zajištěna v závislosti na místních podmínkách – v menších městech obvykle spolupracují místní lékaři, kteří se navzájem zastupují, ve větších lokalitách je organizována pohotovostní sluţba ve specializovaných ordinacích. Pohotovostní sluţba je organizována i pro náhlá zubní onemocnění. Pokud je zdravotní stav pacienta natolik váţný, ţe se nemůţe sám dopravit k lékaři a je nezbytné ošetření, aby nedošlo k nebezpečnému zhoršení zdravotního stavu nebo k ohroţení jeho ţivota, pomocí zvláštní telefonní linky 155 nebo 112 zavolá sám, nebo někdo jiný přítomný Zdravotnickou záchrannou sluţbu.

16

V roce 2006 bylo v České republice celkem 228 tísňových linek, 250 výjezdových pracovišť zdravotnické záchranné sluţby včetně letecké záchranné sluţby a 637 vozidel (z toho 345 vozidel rychlé lékařské pomoci a 236 vozidel rychlé zdravotnické pomoci a 56 vozidel typu randez-vous). (3)

1.1.4

Lékárenská služba

Poskytovatelé lékárenských sluţeb na základě lékařského předpisu (receptu nebo poukazu na zdravotnickou pomůcku nebo stomatologický výrobek) zajišťují pacientům léčiva nebo zdravotnické prostředky. Lékárny nebo prodejny zdravotnických potřeb vydávají pacientům léčiva podle předpisu buď plně hrazené zdravotní pojišťovnou tj. bez doplatku pacienta, nebo za příslušný doplatek, pokud zdravotní pojišťovna hradí pouze část ceny léčiva nebo ho nehradí vůbec. Pacienti si v těchto zařízeních mohou zakoupit léčiva i bez receptu, pokud je léčivo určeno k volnému prodeji. Síť lékáren není rovnoměrná, jsou koncentrované především do větších měst. Koncem roku 2007 lékárenskou sluţbu poskytovalo 2 520 lékáren a 222 výdejen zdravotnických prostředku (včetně odloučených pracovišť). (4) Spotřeba léků patří k nejvýznamnějším výdajovým poloţkám ve financování zdravotní péče. K měření spotřeby léků je pouţíván ukazatel definovaných denních dávek (dále DDD), který je stanoven jako mnoţství léku, které odpovídá spotřebě léku u jednoho pacienta v obvyklé indikaci a v obvyklém dávkování na jeden den. Česká republika v zásadě nevybočuje v mezinárodním srovnávání států, které udávají spotřebu léčiv v DDD, ale ve skupině kardiovaskulárních léků2, respiračních onemocnění a onemocnění pohybového aparátu patří k zemím s nejvyšší spotřebou. Ve skupině léčiv určených k léčbě onkologických onemocnění a k léčbě depresí se Česká republika naopak řadí mezi země s nejniţší spotřebou léčiv v DDD. (3) V následujícím grafu je zobrazena spotřeba léků v ČR v DDD.

2

Skupina kardiovaskulárních léků se nejvíce podílí na nárůstu spotřeby léčiv v DDD. Všechny ostatní skupiny vykazují přiměřený nárůst, který odpovídá rozšíření sortimentu léčiv a jejich indikací.

17

Graf 3: Spotřeba léků v České republice v DDD

Zdroj: (3)

Lékárník by měl být spoluodpovědný za vhodnou farmakoterapii, měl by sledovat lékovou historii pacienta pomocí lékových karet, sledovat zpětnou vazbu, zda-li pacient léky uţívá řádně a v určeném mnoţství tzv. compliance3. V České republice není plně vyuţíván odborný potenciál lékárenské péče, lékárna se stala téměř běţným obchodem a ztratila svou zdravotnickou roli. Měřítkem kvality lékárny, se tak u některých pacientů stává výše doplatku za léky – nejlepší lékárna je ta bez doplatků. Vyčlenila se skupina pacientů, kteří obchází dostupné lékárny a hledají, kde mohou lék získat nejlevněji. Neočekávají konzultaci s lékárníkem, a proto zde existuje riziko, ţe farmakoterapie bude neúčinná vydané léky mohou být v nevhodné kombinaci, podává se mnoho léků současně tzv. polypragmazie4. Farmaceuti by např. měli působit v nemocnicích jako konziliáři farmakoterapie. Dnes je v České republice maximálně deset lékárníků zaměstnáno na pozici klinického farmaceuta. Problém není jen v nedostatku lékárníků, ale částečně v neochotě lékárníků pracovat v nemocnici jako klinický farmaceut a částečně v nechuti 3

Dle propočtu České lékárnické komory z údajů o likvidaci sběru prošlých a nevyuţitých léčiv přinesených do lékáren v ČR je střední odhad 142 tun/rok v hodnotě cca 5mil. Kč. (3) 4 Polypgragmazie je spíše problémem lékaře či lékařů v případě, ţe jich pacient navštíví více, ať svévolně (nedůvěra, ověřování dg) či je odeslán k různým specialistům, kteří za svůj obor doporučují terapii. Závěrečnou léčbu a kombinaci uţívaných medikamtů nekoordinuje praktický lékař nebo jiný ošetřující lékař, K lékárníkovi tak pacienti přijdou s nově předpsaným receptem a ten nemá moţnost zjistit dosavadní léčbu.

18

lékařů nechat si poradit od lékárníka. Lékař často vidí v lékárníkovi svého protivníka, který hledá chyby na jeho práci. Ze strany lékařů jsou také nelibě přijímány nástroje uplatňování racionální farmakoterapie jako např. pozitivní list5. Významně se sníţil počet lékáren, které poskytují pohotovostní sluţbu, nejsou nastaveny jiné motivační a kontrolní mechanismy neţ čistě obchodní, proto by bylo vhodné zavést plošný systém doporučující efektivní farmakoterapeutické postupy a hodnotící účinnost farmakoterapie. Tento systém by sníţil nárůst výdajů na léky.

1.1.5

Lázeňská a ozdravenská péče

Lázeňskou péči, která je nezbytnou součástí léčebného procesu, doporučuje ošetřující lékař. V praxi to znamená, ţe lázeňskou péči zpravidla doporučuje specialista pro jednotlivé druhy onemocnění. Na základě tohoto doporučení pak registrující praktický lékař pro dospělé nebo ošetřující lékař při hospitalizaci podá vyplněný návrh na lázeňskou péči na zdravotní pojišťovnu pacienta. Nejčastějším typem je komplexní lázeňská péče tj. hrazená zdravotní pojišťovnou – hrazeno je léčení, ubytování a stravování ve standardní úrovni6, která je nasmlouvána se zdravotní pojišťovnou. Je poskytována po úrazech, operacích, srdečních infarktech, diabetu a některých chronických chorobách. Za kaţdý den pobytu v lázeňském zařízení pacient hradí regulační poplatek 60 Kč, jak bude uvedeno dále. Dalším typem je příspěvková lázeňská péče, kdy je hrazeno pouze standardní léčení a ostatní výdaje si pacient hradí sám. Na oba typy lázeňského léčení musí být návrh schválen revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny. Lůţková péče byla v roce 2007 zajišťována v 85 lázeňských léčebnách s 25 737 lůţky – lázeňský lůţkový fond je jiţ téměř plně zprivatizován. (4) Počet pacientů, kteří si lázeňskou péči hradí sami na vlastní náklady, v posledních letech stoupá, přičemţ počet léčících se cizinců se téměř nemění.

5

Pozitivní list je seznam účinných látek a léčivých přípravků (a jejich lékových forem), které je obsahují. Tyto přípravky můţe předepisovat lékař daného zdravotního zařízení a musí být dostupné v ústavní lékárně. Seznam můţe být řazený podle ATC skupin, zaloţený na generických názvech léčivých látek, Nebo můţe být řazený podle abecedy, tj. seznam přípravků obsahujících léčivé látky vybrané do pozitivního listu. 6 Standardní ubytování je dvojlůţkový pokoj se základním vybavením a sociálním zařízením, které je součástí pokoje (kategorie A) nebo je součástí v rámci ubytování (kategorie B).

19

1.2

Právní rámec

Právní normy pouţívané v českém zdravotnictví jsou souhrnem celé řady právních předpisů. Základem jsou mezinárodní úmluvy, kterými je Česká republika vázána. Zdravotnické právo, které je předmětem národní úpravy celé řady zákonů a vyhlášek, také vychází z ústavních právních předpisů, které zaručují základní lidská práva. Základem právního systému zdravotní péče a zdravotního pojištění je v České republice Listina základních práv a svobod. V článku 31 této listiny je uvedeno, ţe kaţdý má právo na ochranu zdraví a ţe občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Podle tohoto článku nemusí být všechna zdravotní péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, protoţe rozsah je dán zákonem 48/1997 Sb., příloha č. 1 tohoto zákona stanovuje seznam výkonů, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Seznam obsahuje 118 výkonů, které se dělí do tří kategorií: označené „N“7 – výkon nehrazený z veřejného zdravotního pojištění, výjimkou můţe být povolení revizního lékaře zdravotní pojišťovny pro určitého pojištěnce, jehoţ zdravotní stav je závaţný a vyţaduje zvláštní zdravotní potřebu. označené „W“8 – výkon je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění při splnění určitých podmínek nebo je limitován frekvencí provedení. označené „Z“9 – výkon je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Součástí právního řádu České republiky jsou mezinárodní smlouvy, které odsouhlasil Parlament ČR k ratifikaci. Jedná se např. o Úmluvu na ochranu lidských práv a základních svobod z roku 1951, ke které se ČR připojila v roce 1992. Úmluva zakotvuje právo na ţivot a dotýká se ochrany zdraví. Významná smlouva je Evropská sociální charta Rady Evropy, která obsahuje právo na ochranu zdraví a právo na sociální a lékařskou pomoc. Další dokument Rady Evropy, který má důleţité postavení v právní úpravě zdravotní péče, je Úmluva o lidských právech a o biomedicíně z roku 1997. Parlamentem ČR byla ratifikována v roce 2001. (3) Postavení a činnost zdravotních pojišťoven vymezuje zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a zákon č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových, 7

Např. nepřímá laryngoskopie s instalací léku do hrtanu Např. radioterapie lineárním urychlovačem (1 pole) 9 Např. ablace prsu se zachováním dvorce (subkutánní mastektomie) 8

20

podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Oba zákony upravují podmínky vzniku i zániku zdravotních pojišťoven, jejich hospodaření, organizační strukturu a činnost. Povinnosti poskytovatelů zdravotní péče upravuje zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, kde je definována soustava zdravotnických zařízení, povinnosti pracovníků ve zdravotnictví. Dále zákon 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, který definuje proces registrace nestátního zdravotnického zařízení. Práva a povinnosti pacientů jsou vymezena zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu10, dále zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kde je občanům s trvalým pobytem v ČR nebo zaměstnanému u zaměstnavatele se sídlem v ČR stanovena povinnost účastnit se veřejného zdravotního pojištění. V příloze číslo 1 jsou uvedeny komentované právní předpisy pro oblast zdravotnictví a jeho financování. (3)

1.3

Financování zdravotní péče

Obecně lze rozdělit zdroje financování zdravotnictví na veřejné a soukromé. Veřejné zdroje tvoří zejména veřejné zdravotní pojištění a příjmy z ostatních veřejných rozpočtů. Povinnost účastnit se veřejného zdravotního pojištění mají všichni občané České republiky a cizinci s trvalým pobytem na území ČR. Formou pravidelných měsíčních odvodů přispívají zaměstnavatelé, pojištěnci (osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů) a stát. Stát je plátcem u studentů do 26 let, nezaopatřených dětí, důchodců, nezaměstnaných a rodičů na rodičovské dovolené. Cizinci, kteří nemohou být účastníci veřejného zdravotního pojištění (nemají trvalý pobyt v ČR, nejsou zaměstnáni na území ČR) mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění, které není závislé na veřejném zdravotním pojištění.

10

V preambuli tohoto zákona je uvedeno, ţe „péči společnosti o zdraví lidu musí odpovídat snaha kaţdého jednotlivce ţít zdravě a vyvarovat se vlivů škodlivě působících na jeho zdraví.“

21

1.3.1

Veřejné zdravotní pojištění

Povinné zdravotní pojištění je druh zákonného pojištění a platí zásada, ţe v kaţdém okamţiku musí být za kaţdého pojištěnce někdo plátcem pojistného podle § 8 zákona č. 48/1997

Sb.,

o veřejném

zdravotním

pojištění

a o změně

a doplnění

některých

souvisejících zákonů. Kaţdá činnost se pro účely zdravotního pojištění posuzuje samostatně. Jedna osoba můţe proto být vícenásobným plátcem. Výše

pojistného

činí

13,5 %

z vyměřovacího

základu

za

rozhodné

období.

Měsíční rozhodné období platí pro zaměstnavatele, zaměstnance a osoby bez zdanitelných příjmů. U osob samostatně výdělečně činných je rozhodným obdobím kalendářní rok. Pojistné se platí za jednotlivé kalendářní měsíce a je splatné v den, který je zaměstnavatelem určen pro výplatu mezd a platů za příslušný měsíc. Z vyměřovacího základu kaţdého zaměstnance se vypočte 13,5 %. Tuto částku, odvede zaměstnavatel příslušné zdravotní pojišťovně. Jedna třetina z takto vypočtené částky se strhne zaměstnanci ze mzdy (platu). Rozdíl mezi celkovou výší pojistného a částkou, která je strhnuta zaměstnanci ze mzdy (platu), tvoří pojistné hrazené zaměstnavatelem. Pojistné se zaokrouhluje vţdy na celé koruny směrem nahoru a platí se v Kč. (6)

1.3.2

Smluvní zdravotní pojištění

Smluvní zdravotní pojištění lze uzavřít pouze u Pojišťovny VZP a.s., volba pojišťovny v tomto případě není tedy moţná. Pojištění vzniká na základě uzavření písemné smlouvy mezi pojišťovnou a klientem. Smluvní zdravotní pojištění končí uplynutím lhůty sjednané ve smlouvě nebo vypovězením smlouvy dle pojistných podmínek. Sazba pojistného je vyšší neţ minimální pojistné při účasti na veřejném zdravotním pojištění a pojištění kryje uţší rozsah zdravotní péče neţ veřejné zdravotní pojištění. Pojišťovna nemusí pojistit osobu, která se jeví jako příliš riziková např. věk nad 70 let, na základě vstupní lékařské prohlídky atp. S ohledem na rozsah péče hrazené z pojištění lze uzavřít buď dlouhodobé, nebo krátkodobé smluvní zdravotní pojištění.

22

Krátkodobé smluvní zdravotní pojištění (při pobytu do 365 dnů) je vhodné při pobytu na území ČR, např. za účelem turistiky. Z pojištění se hradí pouze poskytnutá akutní a neodkladná zdravotní péče, ostatní péči musí pacient hradit podle smluvních podmínek zdravotního zařízení, které mu zdravotní péči poskytlo. Dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění se svým rozsahem blíţí k veřejnému zdravotnímu pojištění, mohou ho uzavřít cizinci pobývající v ČR na základě víza nad 90 dnů. Výše pojistného je závislá na věku a na stanovených smluvních podmínkách. (7)

1.3.3

Rozsah hrazené a nehrazené zdravotní péče

Rozsah sluţeb hrazených z povinného pojištění určuje druh a počet výkonů, které jsou za daných podmínek poskytovány v rámci bezplatné zdravotní péče. U prováděného výkonu je rozhodující, zda-li je zařazen do seznamu zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Za ošetření, které není plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, doplácí pacient přímo v ordinaci lékaře. Pacient se zpravidla podílí na úhradě: léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely předepisované na recept. Výši konkrétní úhrady určuje Státní ústav pro kontrolu léčiv, spoluúčast je dána rozdílem mezi cenou léčivého přípravku a úhradou od zdravotní pojišťovny. zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz, zdravotní pojišťovna hradí vţdy zdravotní prostředek v základním provedení v závislosti na míře a závaţnosti zdravotního postiţení pacienta. ošetření u stomatologů, kde si pojištěnec připlácí na některé výplně, korunky, můstky a protézy. Výše úhrad standardní stomatologické péče pro rok 2009 byla vydána vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 464/2008 Sb. ze dne 30. 12. 2008 v příloze č. 11. zdravotní péče, kterou pacient poţaduje z jiných neţ zdravotních důvodů např. potvrzení k řidičskému průkazu, plastické operace… nadstandardní péče, která nesouvisí s vlastní zdravotní péčí, ale nabízí pacientům vyšší komfort, který souvisí s nutným pobytem ve zdravotnickém zařízení. Zatím, ale není stanoveno, co je standardní a co není nadstandardní péče. Za nadstandard je dnes většinou povaţován jednolůţkový pokoj se sociálním zařízením. 23

1.3.4

Regulační poplatky

Další formou úhrady zdravotní péče jsou regulační poplatky, které stanovuje Zákon 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů s platností od 1. 1. 2008. Regulační poplatek 30 Kč se platí za návštěvu u lékaře, pokud je během ní provedeno klinické vyšetření11 a za vydání jednoho léku na recept v lékárně. Pokud budou na receptu dva léky, poplatek je 60 Kč. Jestliţe předepsaný lék plně hradí pacient (např. antikoncepce), regulační poplatek se nevybírá. Za návštěvu lékařské sluţby první pomoci (pohotovost) je vyměřen poplatek 90 Kč stejně jako za ošetření v nemocnici v době ústavní pohotovostní sluţby12, tam ale jen v případě, ţe bezprostředně nebude následovat hospitalizace. Za den v nemocnici, léčebně, lázních nebo ozdravovně se platí 60 Kč13. U lékaře a v lékárně se platí poplatek na místě. V případě hospitalizace, kratší neţ 30 dnů, musí být poplatek uhrazen do 8 dnů po propuštění. Dlouhodobě hospitalizovaní pacienti hradí poplatky vţdy k poslednímu dni kalendářního měsíce. Není daná jednotná forma placení, některé nemocnice zavedly automaty, jinde se platí formou předplacených kuponů nebo SMS zpráv, jinde v hotovosti. Regulační poplatek 30 Kč se neplatí v případě preventivní prohlídky, dispenzární14 péče poskytované chronicky nemocným dětem do 1 roku a těhotným ţenám, hemodialýzy, vyšetření lékařem transfuzní sluţby při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně a při poskytování péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Od platby regulačních poplatků jsou osvobozeny děti umístěné v dětských domovech nebo v zařízení ústavní nebo ochranné výchovy, pacienti, kteří mají nařízené ochranné léčení soudem, při léčení infekčního onemocnění, kterému je pacient povinen se podrobit, a pokud se pacient prokáţe potvrzením o poskytnutí dávky v pomoci hmotné nouzi – příspěvku na ţivobytí. Zákonem je stanovený limit roční úhrady regulačních poplatků 5 000 Kč. Poplatky pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce hradí celý kalendářní rok, tedy i po dovršení zákonného limitu. Zdravotní pojišťovna pacienta má za povinnost evidovat poplatky a doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelné do limitu na osobním účtu kaţdého pojištěnce, sledovat limit 5 000,- Kč u 11

Jedná se o vyšetření, které naplňuje obsah komplexního,cíleného, kontrolního nebo konziliárního vyšetření a je vykázáno příslušnými výkony v dané odbornosti. 12 V čase od 17:00 do 7:00, o víkendech a státních svátcích. 13 První a poslední den hospitalizace je počítán jako jeden den. 14 Péče o pacienty s chronickým onemocněním.

24

kaţdého pojištěnce a ve lhůtě 60 dnů po skončení čtvrtletí uhradit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku přesahující limit 5 000 Kč za kalendářní rok. Do limitu se započítávají jen poplatky ve výši 30 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Poplatky ve výši 60 Kč a 90 Kč se nezapočítávají do limitu. V případě, ţe u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely existuje plně hrazená alternativa, není započtený ţádný doplatek. Od 1. 8. 2008 se nehradí regulační poplatek 60 Kč, pokud se jedná o ústavní péči narozeného dítěte, a to ode dne narození do dne propuštění z nemocnice. Na případnou následující hospitalizaci se jiţ osvobození nevztahuje. Od 1. 2. 2009 kompenzují krajské úřady, ve zdravotnických zařízeních, kterých jsou zřizovatelé, pacientům regulační poplatky a to formou daru. Od 1. 4. 2009 dojde k další změně v platbách regulačních poplatků, děti do 18 let nebudou hradit poplatek 30 Kč, ostatní poplatky, tj. 60 Kč za den hospitalizace, 90 Kč za ústavní pohotovostní sluţbu a 30 Kč za poloţku na receptu, budou hradit i nadále. Kompletně osvobozeni od platby všech poplatků, budou také děti v pěstounské péči a obyvatelé ústavů a domovů důchodců, kterým po zaplacení pobytu a stravy zbude méně neţ 800 Kč. Regulační poplatek 30 Kč za poloţku na receptu se bude hradit jen u léků s doplatkem niţším neţ 30 korun, nad 30 Kč odpadne. Pro děti do 18 let a seniory nad 65 let se změní hodnota zákonného limitu na 2 500 Kč. Do limitu se nově bude započítávat doplatek za léky, u kterých poměr ceny a úhrady od pojišťoven je menší neţ 30 procent a doplatek za lék, ale pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupný lék s obsahem stejné účinné látky. Pokud předepisující lékař na receptu vyznačí, ţe lék nelze nahradit, pak se započítává do limitu doplatek v plné výši. Zdravotnická zařízení vybrané poplatky budou muset pouţít na provoz a modernizaci zdravotnického zařízení. (8). V současné době zdravotnická zařízení s vybranými poplatky nakládají různě, některé za ně pořizují nové přístrojové vybavení nebo vylepšují vybavení pracovišť, jiné je dají do fondu odměn, další je chápou jako součást celkových příjmů a nevyuţívají je na speciální účely.

25

V následující tabulce a grafech jsou údaje o regulačních poplatcích ze zdravotnického zařízení, které má okresní působnost a disponuje cca 300 lůţky. Tabulka 6: Přehled regulačních poplatků v roce 2008

Odbobí

Zaplaceno [Kč] 01/08 505 380 02/08 440 430 03/08 470 670 04/08 474 420 05/08 457 170 06/08 397 920 07/08 443 670 08/08 383 490 09/08 440 310 10/08 446 550 11/08 421 260 12/08 388 830 Celkem 5 270 100 Zdroj: vlastní znalosti

Nezaplaceno [Kč] 18 540 8 640 18 630 13 890 18 360 20 730 19 740 17 610 18 570 21 300 21 480 16 410 213 900

Osvobozeno [Kč] 9 480 9 660 28 890 16 620 12 060 13 560 14 520 16 320 31 380 30 750 25 560 29 160 237 960

Předepsán o [Kč] 533 400 458 730 518 190 504 930 487 590 432 210 477 930 417 420 490 260 498 600 468 300 434 400 5 721 960

Nevymahatelnost [%] 3,48 1,88 3,60 2,75 3,77 4,80 4,13 4,22 3,79 4,27 4,59 3,78 3,74

Graf 4: Poměr zaplacených, nezaplacených a osvobozených regulačních poplatků za rok 2008

92,10% Zaplaceno Nezaplaceno Osvobozeno 4,16%

3,74%


26

Graf 5: Rozdělení zaplacených poplatků podle jejich druhu

70,72% 60 Kč 30 Kč 90 Kč 10,99%

18,29%


27

2.

ZDRAVOTNICTVÍ VE VYBRANÝCH ZEMÍCH EU

Důleţitou skutečností je, ţe občan EU má nárok na poskytnutí zdravotní péče, v následujících státech, za stejných podmínek jako místní pojištěnci. Belgie

Lichtenštejnsko

Portugalsko

Bulharsko

Litva

Rakousko

Dánsko

Lotyšsko

Rumunsko

Estonsko

Lucembursko

Řecko

Finsko

Maďarsko

Slovensko

Francie

Malta

Slovinsko

Irsko

Německo

Španělsko

Island

Nizozemsko

Švédsko

Itálie

Norsko

Švýcarsko

Kypr

Polsko

Velká Británie

Znamená to, ţe občan EU bude muset zaplatit stejnou spoluúčast jako místní pojištěnci a ţe zdravotní péči musí čerpat ve veřejných zdravotních zařízeních, která jsou financována z veřejných zdrojů. V ostatních zařízeních, bude muset obvykle uhradit veškerou poskytnutou péči v hotovosti. (9) Jednotlivé státy EU mají rozdílné uspořádání zdravotnických systémů, které odpovídají různému demografickému, sociálnímu a politickému vývoji. Přestoţe se systémy poskytování a úhrady zdravotní péče výrazně odlišují, všechny evropské systémy vykazují určité společné prvky. Ve všech vyspělých evropských státech hraje významnou roli ve zdravotnictví stát. Přístup ke zdravotní péči je zaručeným právem pro všechny obyvatele15. Jak bude dále popsáno ve většině států EU existuje spoluúčast pacienta na poskytnuté zdravotní péči. Cílem této spoluúčasti je omezení zbytečného čerpání zdravotní péče. Pro motivaci pacientů čerpat pouze účelnou péči vyuţívají některé státy tzv. franšízu, tedy

15

Dnes téměř všechny státy EU garantují všem svým obyvatelům poskytnutí zdravotní péče, zatímco v roce 1880 takovou záruku neposkytoval ţádný, teprve na přelomu 19. a 20. století se začaly rozvíjet programy v oblasti zdravotnictví, školství a sociálního zabezpečení.

28

částku, do jejíţ výše pojišťovna pacientovi nehradí zdravotní sluţby16. Jinou moţností regulace je procentuální podíl pacienta na nákladech na zdravotních sluţbách. Na konci kaţdé podkapitoly budou uvedeny vybrané demografické a socioekonomické údaje k dané zemi.

2.1

Spolková republika Německo

Výchozím zákonem pro sociální zabezpečení je federální zákon o sociálním zabezpečení, který stanovuje základní předpisy a schémata sociálního zabezpečení. Při zajišťování zdravotní péče občanům je uplatňován jeden ze základních modelů zdravotnického systému a tím je národní zdravotní pojištění. Poskytovanou zdravotní péči proplácejí nemocniční fondy, které vyjednávají jménem svých pojištěnců cenu, rozsah a kvalitu hrazené péče s poskytovateli. Tento rozsah je obvykle dostupný pro všechny pojištěnce. Občané mají právo si vybrat nemocniční fond a jednou ročně ho mohou změnit. V roce 1999 existovalo 453 nemocničních fondů s regionální nebo federální úrovní. Přehled nemocničních fondů je uveden v následující tabulce. Tabulka 7: Přehled nemocničních fondů v SRN

druh fondu

členové

všeobecné regionální fondy

Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Bonn

náhradní fondy

Ersatzkassen, Siegburg

podnikové fondy

Betriebskrankenkassen (BKK), Essen

cechovní fondy

Innungskrankenkassen (IKK), Bergisch-Gladbach

zemědělské fondy

Landwirtchaftliche Krankenkassen (LKK), Kassel

fond pro horníky

Bundesknappschaft, Bochum

fond pro námořníky

See-Krankenkasse, Hamburg

Zdroj: (10)

Fondy jsou financovány příspěvky pojištěnců, které musí odpovídat výši vynaloţených nákladů. Výše příspěvků má vliv na mnoţství pojištěnců. V roce 1996 byl vyčleněn jistý

16

Tento model je vyuţíván např. ve Švýcarsku.

29

rozsah poskytované neakutní péče ze základního pojištění, za účelem sníţení příspěvku na zdravotní pojištění pro méně nemocné pacienty. Příspěvky povinného zdravotního pojištění placené do nemocničních fondů jsou hlavním zdrojem financování zdravotní péče v Německu. V roce 2002 byl průměrný příspěvek 13,99 %, pojištěnec platil ze svého příjmu před zdaněním stejnou částku jako jeho zaměstnavatel tj. 6,995 %, maximální výše byla 3.375 € za měsíc. Pojistné se vztahuje i na nezaopatřené osoby, které jsou závislé na pojištěnci (např. děti), pokud jejich příjmy nebyly vyšší neţ 325 € za měsíc. Za důchodce a nezaměstnané platí pojistné příslušný státní fond. Spoluúčast pacientů na zdravotní péči má v Německu dlouholetou tradici. U dětí, studentů, sociálně slabých osob a chronicky nemocných jsou doplatky limitovány zákonnou hranicí. Z povinného pojištění je hrazen základní balíček zdravotní péče, který zahrnuje preventivní péči, vyšetření a léčbu (ambulantní, stomatologickou, léky, PZT17, hospitalizaci v nemocnici a částečně rehabilitační péči) a transport pacienta. Za ošetření se doplácí následující spoluúčast. Tabulka 8: Přehled doplatků za zdravotní péči v SRN

Doplatek Lékařské ošetření vč. stomatologie

ordinační poplatek 10 € za čtvrtletí

Léky a obvazový materiál

10 % z ceny minimálně 5 €, maximálně 10 € ne více neţ skutečné náklady

PZT

10 % z ceny + 10 € za předpis

Transport

10 % z ceny minimálně 5 €, maximálně 10 €

Nemocniční péče

10 € za den hospitalizace po dobu maximálně 28 dnů v kalendářním roce18

Zdroj: (9)

Dále v Německu existuje soukromé zdravotní pojištění u téměř 50 soukromých pojišťoven, které zajišťuje plné krytí pro část populace, která nespadá do zákonného zdravotního 17

Prostředky zdravotnické techniky např. berle Systém je náročný na komunikaci mezi nemocnicemi, které mají za povinnost ověřit zda-li pacient byl skutečně hospitalizován v jiné, i geograficky vzdálené nemocnici, a zda-li skutečně platil spoluúčast za den hospitalizace. 18

30

pojištění, a doplňkové pojištění. Doplňkové pojištění slouţí k úhradě za poskytnutou péči, která není hrazena z povinného pojištění, jako např. zubní korunky, nadstandardní pokoj, léčba vedoucím oddělení apod. Nemocniční fondy toto pojištění nemohou poskytovat ze zákona. (10)

Tabulka 9: Demografické a socioekonomické ukazatele v SRN

Ukazatel

Hodnota


82 728 560

HDP na obyvatele

36 810


10,6


3 371

Průměrná délka ţivota muţi/ţeny

77,16/82,44

Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny

4,56 9,57/10,35


2.2

Španělsko

Španělský systém zdravotní péče vymezuje zákon o všeobecné zdravotní péči z roku 1986. Na území celého státu má úřady Národní institut zdraví (INSALUD - Instituto Nacional de Salud), který je správní sloţkou veřejného zdravotnictví. Veřejné zdravotnictví je financováno ze všeobecných daní a jako doplňkový zdroj financování slouţí spoluúčast pacientů. Kaţdý kraj je rozdělen na zdravotní oblasti s obvody, v kaţdém obvodu je zdravotní středisko a měla by tu být i veřejná nemocnice. Správa zdravotní oblasti odpovídá za poskytování primární zdravotní péče, kterou poskytují praktičtí lékaři a dále má odpovědnost za specializovanou ambulantní péči, kterou poskytují lékaři v odborných ambulancích nebo ve veřejných nemocnicích. Úhrada za tuto ambulantní péči je na

31

kapitační bázi19. V neposlední řadě odpovídá i za péči poskytovanou ve veřejných nemocnicích, a to ambulantní i hospitalizační. Veškerá zdravotní péče poskytovaná ve veřejných nemocnicích je hrazena z veřejných financí. Pokud je občan Španělska zaměstnán a spadá pod Národní zdravotní systém, tak má nárok na bezplatnou zdravotní péči. Z bezplatné zdravotní péče jsou však vyjmuty některé specifické oblasti, které musí pacient hradit sám. Jedná se zejména o stomatologickou péči, soukromou ambulantní nebo nemocniční péči, specializovanou péči jakou je např. psychoanalýza. Pacienti hradí předepsané léky aţ do 40 % jejich ceny. Z placení spoluúčasti jsou ze zákona vyjmuti děti a důchodci. Za ošetření pacient zaplatí následující spoluúčast. Tabulka 10: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Španělsku

Doplatek Stomatologické ošetření

většinou 100 % úhrada

Léky a obvazový materiál

40 % z ceny děti a důchodci jsou vyjmuti

Zdroj: (9)

Pouze 10 % obyvatel Španělska má krytí doplňkovým soukromým pojištěním, které je vyuţíváno zejména ve velkých městech a hradí především dentální péči. (10) Tabulka 11: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Španělsku

Ukazatel

Hodnota


43 604 344

HDP na obyvatele

27 825


8,4

Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele Průměrná délka ţivota muţi/ţeny (rok 2005) Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel (rok 2005) Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny (rok 2005)

2 458 77,09/83,8 4,65 9,44/8,42

Poznámka: Údaje za rok 2006, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (1) 19

Kapitační platba, se odvíjí z předem dané pevné částky na pojištěnce v péči lékaře. Výše této částky (kapitační platby) je závislá na stáří pojištěnce.

32

2.3

Francie

Systém zdravotní péče ve Francii je zaloţen na dvou základních principech a to na všeobecném zdravotním pojištění a svobodné volbě poskytovatele zdravotní péče bez doporučení lékaře. Francouzský systém zdravotní péče patří k systémům s vysokou spoluúčastí pacienta, proto má 99 % Francouzů uzavřeno doplňkové zdravotní pojištění u některé ze soukromých pojišťovacích institucí. Ve většině případů jsou pak náklady na poskytnutou zdravotní péči kryty v celé výši. Pro správu povinného zdravotního pojištění byla zřízena Národní zdravotní pojišťovna (CNAMTS - Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés), která má 16 regionálních a 128 oblastních pokladen a je u ní pojištěno 80 % Francouzů. Dále na území Francie působí specializované pojišťovny např. zdravotní pojišťovna pro nezávislé profesionály (CANAM - Caisse Nationale d’Assurance Maladie) nebo zdravotní pojišťovna pro zemědělce, pracovníky v zemědělství a jejich rodinné příslušníky (CCMSA - Caisse Centrale de Mutualité Sociale Agricole). Výše příspěvku na povinné zdravotní pojištění u zaměstnanců se odvíjí od jejich platu, zaměstnanec odvádí 6,8 % a zaměstnavatel 13,6 % a obdobně jako v jiných zemí EU jsou stanoveny limity pro platbu pojištění. Zdravotní péči poskytnutou v soukromých ambulancích praktických lékařů musí pacient uhradit v plné výši a zdravotní pojišťovna mu účet následně proplatí ve výši 70 % vynaloţených nákladů. Existuje všeobecná dohoda, která stanovuje limity cen zdravotní péče, jedna skupina lékařů tuto dohodu dodrţuje a druhá skupina lékařů, především ve větších městech, poţaduje za poskytnutou péči vyšší úhradu neţ je stanovena dohodou. Pojišťovna ale proplácí pouze 70 % z částky, která je stanovena limity všeobecné dohody. Podle všeobecné dohody oficiální cena za konzultaci u praktického lékaře 21 €, za vyšetření u specialisty 25 – 37 € (podle odbornosti lékaře). U stomatologa pacient hradí 70 % z ceny ošetření. Nemocniční péče je poskytována veřejnými20 a soukromými nemocnicemi. Pacienti platí za pobyt ve veřejné nemocnici paušální sazbu 16 € za den hospitalizace a 20 % ostatních nákladů na poskytnutou zdravotní péči. V následující tabulce je uveden přehled spoluúčasti.

20

71% lůţek tvoří lůţka ve veřejných nemocnicích.

33

Tabulka 12: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Francii

Doplatek Lékařské ošetření vč. stomatologie

30 % nákladů + 1 € za návštěvu (z výše ceny stanovené všeobecnou dohodou)

Laboratorní testy

40 % nákladů + 1 €

Léky

85 % nákladů za léky s oranţovou etiketou 65 % nákladů za léky s modrou etiketou 35 % nákladů za léky s bílou etiketou 0 % za nezbytně nutné léky (přeškrtnutá bílá etiketa)

Nemocniční péče

16 € za den hospitalizace na stravu + 20 % nákladů na poskytnutou zdravotní péči po dobu maximálně 30 dnů

Zdroj: (9)

Na základě zákonem stanovených podmínek je pro určité skupiny osob zdravotní péče zajištěna bezplatně nebo s niţší spoluúčastí. (10) Tabulka 13: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Francii

Ukazatel

Hodnota


60 940 372

HDP na obyvatele

35 445


11,1


3 449

Průměrná délka ţivota muţi/ţeny

77,51/84,58


4,36 8,9/7,94


34

2.4

Finsko

Výdaje na zdravotnictví jsou ve Finsku hrazeny z 60 % z veřejných daní, z 15 % národním zdravotním pojištěním a z 25 % spoluúčastí pacientů. Poskytnutou zdravotní péči i provozní náklady hradí města a obce, která jsou ve Finsku odpovědné za zajištění poskytování zdravotní péče. Celá země je rozdělena na 20 nemocničních oblastí a kaţdá obec či město musí být zahrnuto v některé z nich. Primární zdravotní péči poskytují dle zákona zdravotnická střediska, sekundární a terciární péče je poskytována v nemocnicích, které jsou ve vlastnictví zdravotních oblastí. Soukromá zdravotní péče je minimální, existuje především v oblasti rehabilitace a stomatologie. Všichni občané trvale bydlící ve Finsku jako kryti národním zdravotním pojištěním a tím pádem mohou čerpat zdravotní péči. Výběrem poplatků na národní zdravotní pojištění je pověřena Instituce sociálního pojištění (KELA – Kansanelakelaitos), která má téměř 400 kanceláří po celé zemi. Dobrovolné pojištění je ve Finsku minoritní otázka, pokud ho mají Finové uzavřené, tak především jako pojištění při úrazech. Z prostředků národního zdravotního pojištění je pacientům proplácena část nákladů na léky, soukromá a zaměstnanecká zdravotní péče, převozní náklady a rehabilitace. (10) Spoluúčast pacientů na poskytnuté zdravotní péči je shrnuta v následující tabulce. Tabulka 14: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Finsku

Doplatek Lékařské ošetření

11 – 22 € za péči mimo ordinační hodiny doplatek aţ 15 €

Stomatologická péče

aţ 80 € děti do 18 let bez spoluúčasti

Nemocniční péče

26 € za den hospitalizace u základní péče děti do 18 let bez spoluúčasti 22 € za vyšetření na poliklinice 72 € za ambulantní chirurgický zákrok

Převoz

9,25 €

Zdroj: (9)

35

Ze spoluúčasti nejsou vyjmuty ani sociálně slabé skupiny obyvatel, které musí ţádat v rámci sociálního systému o prostředky na její uhrazení. Podle finského práva má pacient nárok na proplacení nákladů, které z jakéhokoliv důvodu musel zaplatit v hotovosti, dle následující tabulky. Tabulka 15: Přehled nároků na proplacení uhrazených nákladů za zdravotní péči ve Finsku

Doplatek Lékařské ošetření soukromým lékařem Lékařské

ošetření

ve

60 % sazby

zdravotním aţ 75 % sazby

středisku Stomatologické

ošetření

soukromým aţ 60 % z pevně stanovené maximální výše

lékařem

nákladů

Léky

42 % nákladů 72 – 100 % nákladů nad 3 € u některých léků (např. u chronických onemocnění) pokud pacient přesáhne 643,14 € za rok, jsou mu refundovány částky nad 1,5 €

Zdroj: (9)

Tabulka 16: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Finsku

Ukazatel

Hodnota


5 288 720

HDP na obyvatele

39 643


8,2

Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele Průměrná délka ţivota muţi/ţeny (rok 2007) Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel (rok 2007) Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny (rok 2007) Poznámka: Údaje za rok 2006, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (1)

36

2 668 76,09/83,24 3,5 9,58/9

2.5

Švédsko

Švédsko patří mezi státy s nejvyšším podílem přímých plateb na financování zdravotnictví v EU. Poskytování zdravotní péče je zde organizováno na národní, okresní a místní úrovni, odpovědnost za zdravotní péči nese 21 okresních rad. Kaţdá rada řídí několik oblastí a v rámci své působnosti je odpovědná za veškeré zdravotní sluţby. Kaţdý poskytovatel zdravotní péče, který poskytuje hrazenou zdravotní péči, musí mít smlouvu s příslušnou okresní radou, jinak musí pacient hradit poskytnutou zdravotní péči v plné výši. Zdravotní péče je poskytována bezplatně všem občanům, kteří mají trvalý pobyt na území Švédska. Primární péče je poskytována ve zdravotních střediscích nebo nemocnicích, pacient si můţe svobodně zvolit zdravotní zařízení, ale pouze v rámci svého okresu, do jiného okresu potřebuje doporučení od svého lékaře. Financování zdravotní péče je zajišťováno daněmi s následnými přímými platbami od státu, zdravotním pojištěním, spoluúčastí pacienta a soukromým pojištěním. Zaměstnanec odvádí 8,5 % ze svého platu na zdravotní pojištění. Dobrovolné soukromé pojištění je ve Švédsku poměrně drahé např. věková skupina nad 65 let hradí pojištění, podle svého zdravotního stavu, v rozmezí 8 354 aţ 16 620 SEK za rok. Výše spoluúčasti pacientů se liší v jednotlivých okresech, podle toho jak rozhodne okresní rada a jsou uvedeny v následující tabulce. Tabulka 17: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Švédsku

Doplatek Lékařské ošetření

50 – 200 SEK

Ošetření specialistou

100 – 300 SEK

Ambulantní akutní ošetření

100 – 300 SEK

Léky

cena do 900 SEK – 100 % cena 900 – 4 300 SEK – 10 % - 50 %

Hospitalizace

80 SEK za den

Limit spoluúčasti

900 SEK za rok

Poznámka: 100 SEK = 9,04 € Zdroj: (9)

37

Děti do 18 let jsou od spoluúčasti osvobozené a důchodci mají sníţenou sazbu. Pokud pacient čeká na ošetření více jak 30 minut (v některých provinciích 45 minut), tak neplatí ţádnou spoluúčast. (10) Tabulka 18: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Švédsku

Ukazatel

Hodnota


9 148 092

HDP na obyvatele

43 267


9,2

Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele Průměrná délka ţivota muţi/ţeny

3 202 78,88/83,15


3,51 9,82/10,28


2.6

Nizozemsko

Aţ do roku 2005 paralelně existoval systém veřejného a soukromého zdravotního pojištění, v rámci kterých byli nizozemští občané pojištěni pro běţnou zdravotní péči. 70 % Holanďanů bylo pojištěno z veřejného pojištění a zbylých 30 % mělo uzavřeno soukromou pojistku, která byla dobrovolná. Rozhodující pro druh uzavřeného pojištění byla výše příjmu pojištěnce, pokud měl příjem vyšší neţ zákonem danou hranici, tak pojištěnec nepodléhal povinnému veřejnému zdravotnímu pojištění a mohl si uzavřít soukromé pojištění. V rámci veřejného pojištění bylo čerpání zdravotní péče „bezplatné“ u smluvních poskytovatelů zdravotní péče, u soukromého pojištění byla vyţadována přímá úhrada v hotovosti a následně mu byla zaplacená částka refundována pojišťovnou. V roce 2006 byl vytvořen univerzální systém fungující na principu veřejného zdravotního pojištění, který spravují soukromé zdravotní pojišťovny. Tento systém zahrnuje celou populaci.

38

V Nizozemsku je spoluúčast pacientů analogická našemu systému havarijního pojištění motorových vozidel. Mimo zdravotní daň jsou pojištěnci povinni uhradit nominální pojistné cca 1 000 € ročně, které můţe být kombinováno s doplňkovým zdravotním pojištěním. Výše nominálního pojistného je konkurenční nástroj zdravotních pojišťoven, jeho výši stanoví samy v povoleném limitu. Zdravotní pojišťovny mohou nabízet různé zdravotní plány za různé nominální pojistné, ale nemohou nabídnout dvěma klientům jeden pojistný plán za různou cenu. Osobám s ročním příjmem niţším neţ 26 071 € je poskytována sleva na dani 432 €, které jsou vypláceny přímo pacientovi na jeho bankovní účet. Doplňkové pojištění je dobrovolné a vztahuje se na neakutní zdravotnické sluţby. (11) Za ošetření pacient zaplatí následující spoluúčast. Tabulka 19: Přehled doplatků za zdravotní péči v Nizozemsku

Doplatek Stomatologická ošetření

většinu pacient hradí sám protetika 25 % ceny

Léky

individuální pro různé typy léků

Hospitalizace

povinná spoluúčast do 150 € za rok

Zdroj: (9)

Chronicky nemocným pacientům je spoluúčast kompenzována.

Tabulka 20: Demografické a socioekonomické ukazatele v Nizozemsku

Ukazatel

Hodnota


16 381 696

HDP na obyvatele

40 860

Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP (rok 2007) Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele Průměrná délka ţivota muţi/ţeny (rok 2007) Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel (rok 2007) Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny (rok 2007) Poznámka: Údaje za rok 2006, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (1)

39

8,9 3 391 78,24/82,65 4,81 8/8,24

3.

ZDRAVOTNICTVÍ V USA

Spojené státy mají údajně nejlepší systém zdravotní péče na světě, mají dostupnou nejnovější lékařskou techniku, prvotřídní nemocnice a nejlepší světové lékaře (o pacienty zde pečuje nejvíce nositelů Nobelovy ceny). Ale také minimálně čtyřicet miliónů lidí bez jakéhokoliv pojištění, kterým není dostupná lékařská péče, protoţe si ji musí hradit sami. Jsou zde největší rozdíly dostupnosti lékařské péče pro pacienty, kteří mají nízké nebo vysoké příjmy. Ve Spojených státech amerických neexistuje jen jeden systém zdravotní péče, existuje zde celá škála mechanismů plateb za zdravotní péči. (12) Značné rozdíly jsou v úrovni poskytování zdravotní péče v jednotlivých státech USA. Pokud ale porovnáváme průměr, základní kvalita ošetření je velice podobná. Dá se říct, ţe velmi dobrá. Mezi českou a americkou medicínou je ale jeden principiální rozdíl. V Česku jsou dva druhy lékařů: jedni, kteří pracují u lůţka v nemocnici, a druzí, kteří jsou v ambulancích. Ambulantní lékař se o pacienta stará často celé roky. Kdyţ ale potřebuje operační zákrok, odešle ho do nemocnice, kde pacienta operuje lékař, který ho vidí poprvé v ţivotě. V USA privátní lékař poskytuje komplexní péči včetně operací. Pokud jeho pacient potřebuje operační zákrok, jde lékař za svým pacientem do nemocnice a tam operační výkon provede. Nemůţe samozřejmě přijít do jakékoli nemocnice. V kaţdé nemocnici je komise, která posoudí lékařovo vzdělání, zkušenosti nebo i publikační činnost a rozhodne, v jakém rozsahu u nich můţe vykonávat svou praxi. Vedoucí lékař oddělení21 z odborného hlediska není za externího lékaře odpovědný. Kaţdý lékař stoprocentně zodpovídá sám za sebe a za to, jakou medicínu poskytuje. (13) Americký systém zdravotního pojištění je naprosto unikátní, není postaven na povinném veřejném pojištění, které je strháváno ze mzdy a následně spravováno ve státním rozpočtu nebo státem spravovanou organizací. Zdravotní pojištění je čistě komerční a dobrovolné. To mimo jiné znamená, ţe pojišťovna rozhoduje o skutečnosti, koho pojistí a koho ne. Některé státy vyţadují, aby pojišťovna pojistila kaţdého (vzhledem ke zdravotnímu stavu pojišťovna vypočítá tak vysoké pojistné, ţe si ho stejně nemohou dovolit) a ve státě Vermont musí pojistit kaţdého za shodných podmínek. Od roku 1986 platí, ţe pohotovostní péče musí být poskytnuta všem potřebným pacientům, bez ohledu na jejich moţnost ji zaplatit. Náklady na pohotovostní péči hradí samy nemocnice z vytvořených fondů. Nepřímým zdrojem financí pro tyto fondy jsou peníze od 21

v ČR primář nebo přednosta oddělení

40

pojištěných pacientů, kterým je navyšována pojistka o poměrnou část nákladů na pohotovostní péči. Ti kdo jsou pojištěni, platí tedy náklady za nepojištěné, coţ je důsledek dobrovolnosti zdravotního pojištění. Spojené státy americké utrácejí za zdravotní péči nejvíce na světě a to jak z pohledu procenta HDP (15,2 %, pro srovnání ČR 7,5 %), tak z přepočtu na obyvatele (průměrně kaţdý Američan ročně zaplatí 5 267 dolarů). V ţádné jiné zemi neplatí občané tolik, co Američané – 55 % výdajů za lékařskou péči zaplatí z vlastních zdrojů. (14) Je důleţité zmínit, ţe lékař v nemocnici (proti českému kolegovi) nemá s penězi vůbec nic společného. Jen zapisuje, jaký zákrok byl proveden, a zbytek zařídí kancelář. Kdyţ se pacient zeptá, kolik bude stát operace, lékař ho odkáţe na kancelář, která má tuto informaci. Většina lékařů, kteří operují, je pojištěna proti soudním výlohám spojeným s výkonem praxe. V konečném důsledku toto pojištění ale zatěţuje pacienta, protoţe je to on, kdo ho zaplatí. Profit z toho mají pouze právní kanceláře a pojišťovací společnosti. (13) Spojené státy americké překvapivě zaostávají v oblasti vyuţívání

informačních

technologií. Jen necelá čtvrtina amerických lékařů primární péče má k dispozici informační systém pro vedení elektronických zdravotních záznamů. (15)

3.1

Federální program Medicare

Systém, platný od 1. 7. 1966, určený pro seniory starší 65 let nebo mladší lidi s určitými zákonem stanovenými postiţeními. Je plně hrazen z federálních rozpočtů, platí část výdajů za ambulantní léčbu, léky a pobyt v nemocnici. V roce 2006 tento systém vyuţívalo téměř 40 miliónů amerických občanů. Pojištěným v rámci federálního programu Medicare je doporučováno, aby se, na to co není kryto tímto programem, dopojistili i na komerční úrovni. Medicare je univerzální, nikoliv komplexní, program zdravotního pojištění. V rámci tohoto federálního programu existují různé metody zlepšování kvality poskytované zdravotní péče. Nejčastěji se pouţívá veřejné publikování specifických parametrů a platba podle výsledků. V prosinci 2002 byl v USA zahájen program Aliance kvality v nemocnicích (Hospital Quality Alliance, HQA). Zásadní přelom nastal, kdyţ se 41

k tomuto programu přihlásil Medicare, díky tomu se jej účastnilo více neţ 98 % nemocnic. Nemocniční zařízení mají povinnost udávat minimálně 10 parametrů kvality, které byly vybrány jako parametry prodluţující ţivot, resp. zvyšující jeho kvalitu. Odměňování podle výsledku je charakterizováno pěti základními faktory: podíl na trhu, zvyšující se obrat, hodnocení kvality, o struktura (personál, budovy a pouţívaný materiál), o proces poskytování zdravotní péče (specifické výkony), o výsledek péče (zahrnující zdravotní stav pacienta a jeho spokojenost s péčí), přítomnost kompetitivního modelu, při němţ poskytovatelé mezi sebou „soutěţí“, kritérium, zda jsou odměňovány výborné výsledky nebo i zlepšení. Medicare vyuţívá tyto údaje k odměňování nemocničních zařízení. Prvních 10 % nemocnic s nejlepšími výsledky získá navýšení platby za výkony o 2 %, dalších 10 % získá o 1 % více. Naopak nemocnice s nejhoršími výsledky dostanou za výkony zaplaceno o 1, resp. 2 % méně. Od 1. října 2008 Medicare neplatí za stavy, které jsou povaţovány za váţnou komplikaci hospitalizace. Dosud totiţ Medicare platil za stejnou diagnózu s komplikací více, neţ kdyţ se komplikace nevyskytla22. V konečném důsledku nemocnice byly v některých případech vlastně odměňovány za své vlastní chyby. Medicare za tyto případy jiţ platí stejně, takţe zvýšené náklady za léčbu komplikací nese nemocnice. Tímto způsobem nemocnice budou podněcovány ke sniţování výskytu těchto komplikací. (16)

22

Například na univerzitě v Coloradu za pacienta s akutním infarktem myokardu, který byl propuštěn bez komplikací, Medicare zaplatila 5 436,66 USD. Pokud by však tento pacient měl současně infekci močových cest způsobenou katetrizací, Medicare by zaplatila 6 721,44 USD.

42

3.2

Vládní program Medicaid

Jedná se o program zaloţený 30. 7. 1965 pro velmi chudé lidi, kteří pobírají dávky z programu pomoci rodinám s nezaopatřenými dětmi. Existuje nezanedbatelná skupina lidí, kteří nejsou dost chudí, aby mohli být pojištění v tomto vládním programu, ale jsou příliš chudí na to, aby si mohli hradit komerční zdravotní pojištění. Bezmála polovina rozpočtu tohoto programu je hrazena z rozpočtů jednotlivých unijních států (účast v programu není povinná, přesto jsou zapojeny všechny státy), zbytek je hrazen státním rozpočtem. Jednotlivé státy poskytují balíčky výhod, které budou poskytovány členům Medicaid, obdobně určují omezení přístupu k poskytovaným sluţbám. Kaţdý stát můţe program pojmenovat podle svých potřeb např. Medi-Cal v Kalifornii, MassHealth v Massachusetts nebo TennCare v Tennessee. V podstatě existuje 51 různých programů Medicaid. Jedná se o nejvýznamnější zdroje pro financování zdravotní péče pro lidi s omezeným příjmem, jde o jistou formu sociální péče. Federální zákon zaručuje minimální krytí pro ţeny, děti, seniory, postiţené občany a rodiče. (12) Medicaid poskytuje největší část federálních peněz na zdravotní péči osob s HIV. Odhaduje se, ţe víc neţ polovina osob v USA s AIDS přijímá platby z tohoto federálního programu. Medicaid neplatí poskytovanou zdravotní péči pacientům, ale hradí platby přímo poskytovatelům zdravotní péče. V současné době roste počet ordinací, které neuznávají tento program kvůli jeho vysokým administrativním nákladům a nízkým náhradám.

3.3

Skupinové zdravotní pojištění

Jedná se o komerční pojištění získané přes zaměstnavatele, zaloţené na principu rozloţení rizika mezi všechny příjemce (podobný princip solidarity, na kterém je zaloţeno veřejné zdravotní pojištění). Ve většině unijních států nemají zaměstnavatelé povinnost toto pojištění zřizovat, ale pokud se rozhodnou tento benefit poskytovat, tak ho nesmí ţádnému pracovníkovi odepřít. Podniky, které zaměstnávají více neţ 200 zaměstnanců, téměř bez výjimky nabízejí skupinové zdravotní pojištění. Malé firmy čelí problému s menším počtem osob ve skupině, čímţ roste pro pojišťovnu riziko. Pojišťovny tím pádem nabízejí

43

firmě draţší produkt. Malé firmy si často nemohou dovolit vysoké pojistné a proto tento benefit nenabízejí. Do skupinového pojištění můţe zaměstnanec přihlásit i své nejbliţší rodinné příslušníky (manţelé a děti), coţ je důleţité, protoţe stát ani federace za děti pojistné neplatí. Tato varianta má ale i své stinné stránky, protoţe případná ztráta zaměstnání je spojena i se ztrátou pojištění pro celou rodinu. Tento problém částečně řeší federální zákon Cobra, který se vztahuje na všechny organizace s více neţ 20 zaměstnanci, které poskytují zdravotní pojištění. Zákon umoţňuje zaměstnancům, kteří ukončili pracovní poměr nebo byli propuštěni z organizačních důvodů, po dobu osmnácti měsíců vyuţívat skupinové zdravotní pojištění zaměstnavatele. Takovéto pojistné je ale draţší o část, kterou uţ nehradí firma. V průměru tak pojištěnec zaplatí 373 USD, v případě pojištění celé rodiny je průměrná částka 1 009 USD.

3.4

Klasifikace DRG

Od počátku 80. let 20. století jsou zdravotnická zařízení financována na základě systému plateb podle klasifikace DRG23 pacienta. Na základě historických nákladů spojených s léčením určité diagnózy, lze stanovit objem platby, kterou nemocnice obdrţí. Existuje téměř 500 skupin, do kterých lze zařadit jednotlivé případy hospitalizací. Předpokládá se, ţe v rámci jedné skupiny budou pouţity stejné výlohy, nemocnice dostávají platbu bez ohledu na délku hospitalizace a vyuţití svých zdrojů. To omezuje nadbytečná vyšetření a napomáhá k rychlému propouštění pacientů. (12) DRG je klasifikační systém, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin případů (DRG) a tím lze porovnávat relativní náročnost zdrojů u případů, zařazených do těchto skupin. Moţnosti vyuţití DRG jsou mimo jiné: financování lůţkové péče – např. pevná platba za případ zařazený do konkrétní DRG skupiny, vytváření rozpočtů zaloţených na měření produkce pomocí DRG nástroj pro řízení nemocnice – přidaná hodnota DRG pro řízení nemocnice je v tom, ţe lze komparovat klinicky a ekonomicky srovnatelnou jednotku – případ hospitalizace zařazený do DRG skupiny 23

DRG - Diagnosis Related Groups

44

nástroj pro měření produkce nástroj vyuţitelný v systému měření kvality Prvek klasifikace je v DRG případ hospitalizace tj. časově souvislý pobyt pacienta na lůţku v jednom zdravotnickém zařízení. Pro klasifikaci v DRG jsou důleţité pouze některé atributy hospitalizačního případu – základní a komplikující diagnóza a kritické výkony. Nejedná se o dokonalý popis kaţdého konkrétního případu, ale o popis obvyklé produkce hospitalizačního případu. DRG systém je periodicky obvykle jednou ročně upravován.

45

ZÁVĚR S poskytováním zdravotní péče souvisí i celá řada etických problémů. Jedním z nich je oblast racionalizace – omezování péče v případě, kdy ji poskytovatel povaţuje za málo přínosnou nebo se musí rozhodovat při omezených zdrojích, komu bude poskytnuta a komu ne. Ve válečné medicíně se pomoc poskytuje těm, kteří mají největší naději na úspěch nikoliv těm, kteří ji potřebují nejvíce tzv. triáţ a toto je její obdoba. V některých případech byla potřeba tyto postupy racionalizace formalizovat – stanovila se např. kritéria na základě věku (např. pacientům nad 65 let nebude poskytována dialyzační léčba). V naprosté většině se tato racionalizace odehrává skrytě – je přesunuta na poskytovatele zdravotní péče, kteří musí např. při nedostatku finančních prostředků rozhodovat, které problém budou řešit a které odsunou na pozdější dobu s vědomím, ţe prostředky které pouţijí dnes, budou zítra chybět a moţná pro daleko potřebnější pacienty. Další oblastí je solidarita – etický princip solidarity je zaloţený na „pomoci bliţnímu“ nikoliv na trţních mechanismech. Aspekt solidarity je také pomoc bliţnímu, která není přijímána, nebo je dokonce zneuţívána, např. poskytování léků, které pacient neuţívá. Tím se spotřebovávají prostředky, které by smysl solidarity mohly naplnit mnohem lépe. Etické problémy jsou stejně důleţité jako ekonomické dopady přínosů plynoucích z poskytování zdravotní péče. Je nutné přizpůsobovat základní ţebříčky hodnot současnému ekonomickému prostředí, tj. prostředí, kde není dostatek zdrojů na poskytování veškeré zdravotní péče. Poţadavky na poskytování zdravotní péče jsou neomezené a zdroje financování naopak omezené. Pacient očekává uzdravení bez ohledu na cenu poskytnuté zdravotní péče, jeho snahou je získat ze systému více neţ do něj vloţil. Zdravotnická zařízení očekávají neomezené finanční zdroje na léčení pacienta a navíc ještě přiměřenou odměnu za poskytnutou sluţbu. Zdravotní pojišťovny očekávají dostatek finančních zdrojů od pacientů na úhradu poskytnuté zdravotní péče zdravotnickými zařízeními. Z uvedených očekávání je patrná snaha o sladění relativně špatně slučitelných cílů. Zdraví není chápáno jako individuální hodnota, ale jako veřejný statek24.

24

Paul Samuelson definuje veřejný statek jako statek, z jehoţ spotřeby nelze rozumně nikoho vyloučit (princip nevylučitelnosti), jehoţ spotřeba jedním člověkem neomezuje spotřebu ostatních (princip nekonkurence). Z toho lze většinou odvodit ještě třetí charakteristiku – takový statek nelze nikomu dávkovat podle toho, jak za něj platí.

46

Systémově musí být jasně definována standardní péče, která bude plně hrazená z veřejného zdravotního pojištění a nadstandardní péče, kterou bude pacient hradit a bude mít moţnost se na ni komerčně pojistit. Pokud si pacient bude moct legálním způsobem zajistit poţadované nadstandardní sluţby (např. pouţití kvalitnějšího zdravotního materiálu), pravděpodobně dojde i ke sníţení korupce ve zdravotnictví na úrovni pacient – zdravotnické zařízení. Regulační poplatky mají regulační funkci, tj. regulují počet pacientů, kteří spotřebovávají poskytovanou zdravotní péči. Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, ţe jejich zavedením došlo k omezení zneuţívání zejména pohotovostní sluţby – tuto skutečnost pravděpodobně potvrdí zpracování dat za rok 2008 Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. V srpnu 2008 došlo k rozšíření skupiny pacientů, kteří jsou osvobozeni od platby regulačních poplatků - o novorozence (od data narození do dne propuštění z nemocnice). V dubnu 2009 dojde k dalšímu rozšíření skupiny pacientů osvobozených od plateb regulačních poplatků a to o děti do 18 let, které nebudou hradit poplatek 30 Kč, o děti v pěstounské péči a obyvatele ústavů a domovů důchodců, kterým po zaplacení pobytu a stravy zbude méně neţ 800 Kč. Podle mého názoru je podmínka niţšího zůstatku neţ 800 Kč u seniorů naprosto zmatečná. Vhledem k tomu, ţe všem seniorům je poskytována stejná zdravotní péče, tak by za ní měl být vyměřen stejný poplatek, bez ohledu na výši příjmů. Lidé nemají ţádnou motivaci k péči o své zdraví ani k řešení banálních problémů vlastními silami a přitom v tom mají rozhodující úlohu. Pocit, ţe vše je snadno dostupné a zdarma je demotivující. Za plastickou chirurgii, za stomatologii jsou schopni pacienti vynaloţit nemalé prostředky, ale za preventivní péči nikoliv. Bylo by vhodné zvýhodnit jednotlivce, kteří svým ţivotním stylem pozitivně ovlivňují svůj zdravotní stav např. nekuřáky. Je nesmírně náročné posoudit současný stav zdravotnictví, má-li být hodnocení objektivní. Vzhledem k tomu, ţe se poskytování zdravotní péče dotýká víceméně celé populace, tak se zde také objevuje široké spektrum názorů na základě subjektivních zkušeností. Nicméně podle mého názoru finanční spoluúčast pacientů na poskytnuté zdravotní péči je naprosto legitimní, protoţe zdravotnictví není a nemůţe být zadarmo.

47

SEZNAM LITERATURY 1. European health for all database (HFA-DB), WHO/Europe. World Health Organization. [Online] WHO. [Citace: 20. únor 2008.] Dostupné z: . 2. Systém zdravotnictví a zdravotní pojištění. Portál veřejné správy České republiky. [Online] [Citace: 11. Listopad 2008.] Dostupné z: . 3. Autorský kolektiv. Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR. Praha : Kulatý stůl k budoucnosti zdravotnictví v ČR, květen 2008. ISBN-13 978-80-85047-35-6. 4. Zdravotnictví České republiky 2007 ve statistických údajích. Praha : ÚZIS ČR, červenec 2008. ISBN 978-80-7280- 750-5. 5. Projekce obyvatelstva ČR do roku 2050. Český statistický úřad. [Online] [Citace: 17. Prosinec 2008.] Dostupné z: . 6. Zdravotní pojištění. Výplata mezd, sociálních podpor a důchodů. [Online] [Citace: 17. Prosinec 2008.] Dostupné z: . 7. Pojišťovna VZP, a.s. [Online] [Citace: 15. Leden 2009.] Dostupné z: . 8. PAVLÍKOVÁ, Olga. Senát: Poplatky ano, ale s omezením. Zdravotnické noviny. 2009, Sv. 5, stránky 1-2. 9. CMU, Autorský kolektiv. Průvodce. Zdravotní péče při pobytu ve státech EU, zemích EHP, ve Švýcarsku a smluvních státech. Praha : Centrum mezinárodních úhrad, 2008. 7. 10. PODNECKÝ, Daniel. Systémy zdravotního pojištění ve vybraných evropskch státech. BusinessInfo. [Online] 2. 3 2004. [Citace: 30. Listopad 2008.] Dostupné z: . 11. Autorský kolektiv. Zdravotnictví za hranicemi. Praha : Kulatý stůl k budoucnosti zdravotnictví v ČR, 2009. ISBN - 978-80-254-3776-6. 12. Přehled uspořádání a financování systému zdravotní péče ve Spojených státech amerických. FRIED, Bruce. Praha : agentura AGE Communications, a. s., podzim 2006. Zahraniční zkušenosti při financování zdravotnictví. 13. ONDŘICHOVÁ, Lucie. V USA se ženami více mluvíme. Medical Tribune CZ. Gynekologie, 18. červen 2007, 20, str. C1. 14. BRIXI, Hana. Zdravotnictví je v krizi. Blog aktuálně. [Online] [Citace: 28. 01 2008.] Dostupné z: .

48

15. ČINČURA, Jan. Bude se zdravotnictví USA učit od Evropy? Medical Tribune CZ. Ze zahraničí, 3. Listopad 2008, 32, stránky B1, B3. 16. HNILICOVÁ, Silvia. Plán zefektivnění zdravotní péče ve Spojených státech. Medical Tribune CZ. 18. únor 2008, 4, str. B6.

49

SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ, TABULEK Obrázek 1: Rozdělení zdravotnické péče ........................................................................................... 9

Graf 1: Přehled hlavních aktérů a jejich vztahů v českém zdravotnictví ......................................... 11 Graf 2: Spotřeba ošetřovacích dnů na obyvatele a rok dle věku ...................................................... 15 Graf 3: Spotřeba léků v České republice v DDD ............................................................................. 18 Graf 4: Poměr zaplacených, nezaplacených a osvobozených regulačních poplatků za rok 2008 .... 26 Graf 5: Rozdělení zaplacených poplatků podle jejich druhu ........................................................... 27

Tabulka 1: Přehled zdravotních pojišťoven ....................................................................................... 7 Tabulka 2: Demografické a socioekonomické ukazatele v ČR .......................................................... 8 Tabulka 3: Počty zdravotnických zařízení podle zřizovatele ........................................................... 12 Tabulka 4: Budoucí vývoj sloţení obyvatelstva............................................................................... 14 Tabulka 5: Vývoj vyuţití lůţkového fondu nemocnic ..................................................................... 16 Tabulka 6: Přehled regulačních poplatků v roce 2008 ..................................................................... 26 Tabulka 7: Přehled nemocničních fondů v SRN .............................................................................. 29 Tabulka 8: Přehled doplatků za zdravotní péči v SRN .................................................................... 30 Tabulka 9: Demografické a socioekonomické ukazatele v SRN ..................................................... 31 Tabulka 10: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Španělsku ........................................................ 32 Tabulka 11: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Španělsku ......................................... 32 Tabulka 12: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Francii ............................................................. 34 Tabulka 13: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Francii .............................................. 34 Tabulka 14: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Finsku .............................................................. 35 Tabulka 15: Přehled nároků na proplacení uhrazených nákladů za zdravotní péči ve Finsku ......... 36 Tabulka 16: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Finsku .............................................. 36 Tabulka 17: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Švédsku ........................................................... 37 Tabulka 18: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Švédsku ............................................ 38 Tabulka 19: Přehled doplatků za zdravotní péči v Nizozemsku ...................................................... 39 Tabulka 20: Demografické a socioekonomické ukazatele v Nizozemsku ....................................... 39

50

PŘÍLOHA Příloha 1 - Právní předpisy pro oblast zdravotnictví a jeho financování s komentářem List č. 1 Oblast

Označení právního předpisu25

Komentář

Právo na

Ústavní zákon č. 2/1993 Sb.

Podle čl. 31 má kaţdý právo na ochranu zdraví.

ochranu

Listina základních práv a svobod

Občané mají na základě veřejného pojištění právo na

zdraví

bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

Práva

Evropská sociální charta

V souvislosti se systémem zdravotnictví stanovuje

pacientů

právo na bezpečné a zdravé pracovní podmínky (článek 3), právo na ochranu zdraví (článek 11) a právo na sociální a lékařskou pomoc (článek 13). Úmluva na ochranu lidských

Zabývá se stanovením základních pravidel ochrany práv pacientů, obecně platných v oblasti zdravotnictví a dále upravuje obsah vědeckého výzkumu, moderních léčebných metod a nakládání s genetickým materiálem.

Kompetence

Smlouva o zaloţení Evropského společenství

společenství

Článek 140 smlouvy upravuje koordinaci politik členských států v oblasti zdravotní péče, článek 152 pak kompetence Společenství v oblasti veřejného zdraví.

Veřejné

Rozhodnutí Evropského parlamentu a Rady

Hlavní finanční nástroj realizace společné zdravotní

zdraví

č. 186/2002/ES ze dne 23. září 2002, kterým

politiky Společenství, který nahradil dřívějších osm

se přijímá akční program Společenství

separátních programů a zahrnuje témata jako duševní

v oblasti veřejného zdraví (2003 – 2008).

zdraví, obezita, alkohol apod. tedy determinanty zdraví a zdravého ţivotního stylu.

Rozhodnutí Evropského parlamentu a Rady

Nástroj zřízení sítě epidemiologického dozoru a

č. 2119/98/ES ze dne 24. září 1998 o zřízení

kontroly přenosných nemocí.

sítě epidemiologického dozoru a kontroly přenosných nemocí ve Společenství. Směrnice Evropského parlamentu a Rady

Nástroj pro sledování zoozón a jejich původců.

2003/99/ES ze dne 17. listopadu 2003 o sledování zoozón a jejich původců. Migrace

Nařízení Rady (EHS) č. 1612/68 ze dne 15.

Nařízení upravující volný pohybu pracovníků, na

pacientů

říjne 1968 o volném pohybu pracovníků

nějţ je navázána spotřeba péče v zahraničí.

uvnitř Společenství. Směrnice Evropského parlamentu a Rady

Navazující směrnice upravující volný pohybu

2004/38/ES ze dne 29. dubna 2004 o právu

pracovníků a jejich rodinných příslušníků.

občanů Unie a jejich rodinných příslušníků svobodně se pohybovat a pobývat na území členských států.

25

Veškeré právní předpisy jsou s dovětkem „ve znění pozdějších předpisů“.

51

List č. 2 Směrnice Rady 64/221/EHS ze dne 25. února

Tato směrnice byla přijata z důvodu ochrany veřejného pořádku, veřejné bezpečnosti a veřejného

1964 o koordinaci zvláštních opatření týkajících se pohybu a pobytu cizích státních

zdraví. Upravuje pravidla volného pohybu osob a také hlouběji definuje právní důvody, na jejichţ

příslušníků.

základě mohou členské státy volný pohyb osob omezit. Nařízení Evropského parlamentu a Rady č.

Dotýká se provázanosti nároků a dávek v oblasti

2004/883/ES ze dne 29. dubna 2004 ke

sociální ochrany, jeţ s volným pohybem osob úzce

koordinaci systémů sociálního zabezpečení.

souvisí a na jejímţ základě je umoţněna migrace pacientů a čerpání zdravotní péče v jiném členském státě.

Migrace

Směrnice Evropského parlamentu a Rady č.

Stanovuje poţadavky na všeobecné a specializační

zdravotnickýc

2005/36/ES ze dne 6. července 2005 o

vzdělávání a získání kvalifikace. Příslušná legislativa

h pracovníků

uznávání odborných kvalifikací.

přitom sjednocuje pouze rámec vzdělávání, vlastní obsah studijních oborů harmonizován není. Kvalifikace jsou v členských zemích Společenství navzájem uznávány u lékařů, zubařů, lékárníků, zdravotních sester a porodních asistentek. V těchto případech platí automatické právo vykonávat praxi v jiném členském státě po vybavení příslušných formalit.

Zdravotnické

Směrnice Evropského parlamentu a Rady č.

zboţí

2001/83/ES ze dne 6. listopadu 2001 o

Upravuje oblast humánních léčivých přípravků.

kodexu Společenství týkajícím se humánních léčivých přípravků. Směrnice Evropského parlamentu a Rady č.

Upravuje mimo jiné výrobu a odbyt léčiv.

2001/20/ES ze dne 4. dubna 2001 o sbliţování právních a správních předpisů členských států týkajících se uplatňování správné klinické praxe při provádění klinických hodnocení humánních léčivých přípravků. Směrnice Rady ze dne 21. prosince 1988 o

Řídí stanovování cen léků, jejich uhrazování a

průhlednosti opatření upravujících tvorbu cen

obchodování. Členské státy nesmějí při stanovování

u humánních léčivých přípravků a jejich

cen léků postupovat diskriminačně; proces určení

začlenění do oblasti působnosti vnitrostátních

výše ceny musí být transparentní, zaloţený na

systémů zdravotního pojištění.

objektivních a ověřitelných kritériích, přičemţ domácí produkty nesmějí být zvýhodňovány.

Směrnice Rady č. 93/421EHS ze dne 14.

Tato směrnice řídí většinu zdravotnických výrobků,

června 1993 o zdravotnických prostředcích.

jako je spotřební zdravotnický materiál (obinadla, vata atd.), nástroje, přístroje (lasery, mamografy, atd.), zdravotnické prostředky pro tělesně postiţené (berle, sluchadla, ortézy, atd.) apod.

52

List č. 3 Reguluje technické standardy implantabilních

Směrnice Rady č. 90/385/ES ze dne 20. června 1990 o sbliţování právních předpisů

zdravotnických prostředků, jako jsou kardiostimulátory a defibrilátory.

členských států týkajících se aktivních implantabilních zdravotnických prostředků. Směrnice Evropského parlamentu a Rady č.

Upravuje takové zdravotnické prostředky jako

98/79/ES ze dne 27. října 1998 o

těhotenské testy, testy AIDS, analyzátory krve,

diagnostických zdravotnických prostředcích.

glukometry apod.

Zdravotní

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním

Upravuje podmínky veřejného zdravotního pojištění,

pojištění

pojištění

okruh osob, které jsou pojištěnci či plátci pojistného, práva a povinnosti plynoucí z veřejného zdravotního pojištění, rozsah hrazené péče.

Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné

Upravuje podmínky fungování Všeobecné zdravotní

zdravotní pojišťovně ČR

pojišťovny.

Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních,

Stanovuje podmínky vzniku, fungování, činnosti a

oborových, podnikových a dalších

zániku zaměstnaneckých pojišťoven.

zdravotních pojišťovnách

Organizace

Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na

Upravuje podrobnosti týkající se placení pojistného

všeobecné zdravotní pojištění

na veřejné zdravotní pojištění a jeho výše.

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu

Upravuje obecné podmínky poskytování zdravotní

zdravotní

péče na území České republiky.

péče Zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na

Zákon obsahuje ustanovení o hrazení zdravotní péče

území České republiky

ze zdravotního pojištění poskytované některým cizincům (poţivatelé dočasné ochrany).

Zákon č. 325/1999 Sb., o azylu a o změně

Ţadateli o udělení mezinárodní ochrany a jeho dítěti

zákona č. 283/1991 Sb., o Policii České

narozenému na území ČR a cizinci, jemuţ bylo

republiky (zákon o azylu)

uděleno vízum za účelem strpění pobytu, a jeho dítěti narozenému na území ČR, se poskytuje bezplatná zdravotní péče v rozsahu péče hrazené ze zdravotního pojištění - tyto osoby se povaţují za pojištěnce.

Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v

Upravuje podmínky a rozsah poskytování zdravotní

nestátních zdravotnických zařízeních

péče v nestátních zdravotnických zařízeních a podmínky provozování těchto zařízení.

Zákon č 245/2006 Sb. o veřejných

Upravuje postavení veřejných neziskových ústavních

neziskových ústavních zdravotnických

zdravotnických zařízení a transformaci vybraných

zařízeních

nemocnic na zařízení tohoto typu. Ústavní soud zrušil klíčové paragrafy zákona a jeho přílohu se seznamem nemocnic.

Zdravotnické

Zákon č 378/2007 Sb., o léčivech

Představuje komplexní úpravu problematiky léčivých

zboţí

přípravků. Obsahuje úplné převzetí principů a pravidel stanovených v relevantních právních předpisech Evropských společenství.

53

List č. 4 Zákon č 123/2000 Sb., o zdravotnických

Zákon stanoví podmínky pro pouţívání

prostředcích

zdravotnických prostředků, podmínky provádění klinických zkoušek, roli etické komise při provádění klinických zkoušek a stať o informovaném souhlasu. Dále se zabývá podmínkami prodeje zdravotnických prostředků, povinnostmi souvisejícími s prodejem zdravotnických prostředků, instalací a pouţíváním zdravotnických prostředků, údrţbou a servisem zdravotnických prostředků a oznamovací povinností. Zákon odkazuje na zákon Č. 48/1997 Sb., pokud jde o okruh osob oprávněných k nákupu, skladování a prodeji zdravotnických prostředků.

Zákon č 285/2002 Sb., o darování, odběrech

Upravuje problematiku transplantací.

a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon) Zákon č 164/2001 Sb. , o přírodních léčivých

Zahrnuje seznam přírodních léčivých zdrojů, zdrojů

zdrojích, zdrojích přírodních minerálních

přírodních minerálních vod, přírodních léčebných

vod, přírodních léčebných lázních a

lázních a lázeňských míst.

lázeňských místech Zákon č 125/1948 Sb., o znárodnění

Jeden z nejstarších platných zákonů upravující

přírodních léčivých zdrojů a lázní a o

znárodnění přírodních léčivých zdrojů a lázní.

začlenění a správě konfiskovaného lázeňského majetku Veřejné

Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného

Právní předpis upravující ochranu veřejného zdraví,

zdraví

zdraví

předcházení a prevenci šíření infekčních onemocněni. Zákon mimo jiné upravuje kompetenci lékaře registrujícího pojištěnce pro účely zdravotního pojištění, kterému svěřuje téţ posuzování zdravotní způsobilosti a vydávání posudku pro účast dítěte na škole v přírodě nebo zotavovací akci.

Zákon č. 120/2002 Sb. o podmínkách

Stanovuje podmínky uvádění biocidních přípravků a

uvádění biocidních přípravků a účinných

účinných látek na trh.

látek na trh Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k

Vymezuje opatření k ochraně před škodami

ochraně před škodami působenými

působenými tabákovými výrobky, alkoholem a

tabákovými výrobky, alkoholem a jinými

jinými návykovými látkami.

návykovými látkami Zákon č. 16711998 Sb., o návykových

Upravuje oblast návykových látek.

látkách Zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství

54

Upravuje oblast interrupcí.

Zdravotničtí

Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské,

pracovníci

České lékárnické a stomatologické komoře

List č. 5

Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách

Upravuje podmínky pro výkon zdravotnických

získávání a uznávání odborné způsobilosti a

povolání.

specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách

Upravuje podmínky pro výkon nelékařských

získávání a uznávání způsobilosti k výkonu

zdravotnických povolání.

nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnost souvisejících s poskytováním zdravotní péče (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) Související

Zákon č. 211969 Sb., o zřízení ministerstev a

Tímto právním předpisem byly zřízeny ústřední

legislativa

jiných ústředních orgánů státní správy České

orgány státní správy, tedy i Ministerstvo

republiky

zdravotnictví a Ministerstvo financí, která mimo jiné vykonávají dohled nad zdravotními pojišťovnami.

Zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a

Zákon upravuje informační povinnost zdravotních

provádění sociálního zabezpečení

pojišťoven ve vztahu k orgánům sociálního zabezpečení.

Zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých

Zákonem byl k počátku roku 2003 převeden

dalších věcí, práv a závazků České republiky

nemovitý majetek státu na Všeobecnou zdravotní

na kraje a obce, občanská sdruţení působící v

pojišťovnu ČR a stanovena podmínka pouţívat tento

oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících

majetek po 10 let ode dne nabytí pouze k účelu, ke

změnách

kterému byl uţíván ke dni převodu vlastnictví.

Zákon č. 634/2004 Sb., o správních

Zákon osvobozuje úkony související s prováděním

poplatcích

právních předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a pojistné na všeobecné zdravotní pojištění od správních poplatků.

Zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální

Podle zákona o státní sociální podpoře se posuzuje

podpoře

nezaopatřenost dítěte pro účely hrazení pojistného na zdravotní pojištění ze státního rozpočtu. Zákon ukládá úřadům státní sociální podpory poskytovat zdravotním pojišťovnám údaje potřebné pro stanovení pojistného na veřejné zdravotní pojištění.

Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském

Okresní správy sociálního zabezpečení podávají

pojištění

zdravotním pojišťovnám informace z oblasti posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti ošetřujícími lékaři, a to včetně informací o průměrné délce trvání jedné dočasné pracovní neschopnosti podle odbornosti ošetřujícího lékaře a o sankcích udělených ošetřujícímu lékaři, za účelem kontroly efektivního vyuţívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění.

55

Zákon č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za

List č. 6 Zákon upravuje provádění sráţek z platu i bez

pracovní pohotovost v rozpočtových a v

souhlasu osoby, pokud jde o sráţky pojistného na

některých dalších organizacích a orgánech

zdravotní pojištění.

Zákon č. 118/2000 Sb., o ochraně

Podle tohoto zákona Úřady práce oznamují

zaměstnanců při platební neschopnosti

zdravotním pojišťovnám výši pojistného na veřejné

zaměstnavatele

zdravotní pojištění a údaje o zaměstnavateli, za jehoţ zaměstnance odvedly pojistné na veřejné zdravotní pojištění.

Zákon č. 182/2006 Sb., o úpadku a

Z působnosti tohoto zákona je výslovně vyňata

způsobech jeho řešení (insolvenční zákon)

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, ostatní zdravotní pojišťovny jsou vyňaty po dobu, po kterou mají povolení k činnosti podle zákona č. 280/1992 Sb.

Zákon č. 536/1991 Sb., o účetnictví

Zákon uvádí Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR jmenovitě mezi institucemi, pro které platí některá pravidla odlišná od obecné úpravy týkající se provádění přepočtu na cizí měnu při oceňování majetku.

Zákon č. 500/2004 Sb., správní řád

Zdravotní pojišťovny podle tohoto zákona rozhodují ve věcech týkajících se pojistného.

Zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve

Zákon obsahuje úpravu kontroly hospodaření s

veřejné správě

veřejnými prostředky kontrolovanými osobami, mezi něţ patří í Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a ostatní zdravotní pojišťovny.

Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových

Ze státního rozpočtu se hradí pojistné za některé

pravidlech a o změně některých souvisejících

pojištěnce vy jmenované v zákoně č. 48/1997 Sb. a

zákonů (rozpočtová pravidla)

poskytuje návratná finanční výpomoc Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR v případě její platební neschopnosti.

Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů

Některé příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven nejsou předmětem daně z příjmů.

Zákon č. 552/1991 Sb., o státní kontrole

Právní předpis upravuje průběh výkonu státní kontroly v České republice.

zdroj: (3)

56

List č. 7 Oblast

Označení právního předpisu26

Komentář

Související legislativa

Vyhláška č. 64/2007 Sb., o zdravotnické

Vyhláška upravuje náleţitosti zdravotnické

dokumentaci

dokumentace.

Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných

Stanovuje technické a věcné poţadavky na vybavení

poţadavcích na vybavení zdravotnických zařízení

zdravotnických zařízení.

Vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví

Stanovuje nemoci, u nichţ lze poskytnut lázeňskou

indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé,

péči.

děti a dorost Zákon 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných

Zákon obsahuje úpravu týkající se výběru

rozpočtů

regulačních poplatků.

Vyhláška č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot

Vyhláška stanovuje způsob financování pro rok 2009

bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009 Vyhláška č. 439/2008 Sb., kterou se mění vyhláška

Seznam zdravotních výkonů s bodovým

Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou

ohodnocením platný od 1. 1. 2009

se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů zdroj: Ministerstvo zdravotnictví

26

Veškeré právní předpisy jsou s dovětkem „ve znění pozdějších předpisů“.

57

Etické, ekonomické a právní aspekty spoluúčasti pacientů na zdravotnické péči

Recommend Documents