EKONOMIKA ZDRAVÕ SOCI LNÕ, EKONOMICK A PR VNÕ ASPEKTY P»E O ZDRAVÕ

E K O N O M I K A Z D R AV Õ S O C I ¡ L N Õ , E K O N O M I C K … A P R ¡V N Õ A S P E K T Y P…»E O ZDRAVÕ

Ekonomika zdraví Sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví MIROSLAV BARTÁK

Vzor citace: BARTÁK, M. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha : Wolters Kluwer ČR, 2010. 224 s.

Lektorovali: doc. Ing. Jitka Peková, CSc. PhDr. Jaroslava Kadeřábková, CSc. doc. Ing. Jaroslav Pilný, CSc. doc. Mgr. Ing. Martin Dlouhý, Dr. © PhDr. Miroslav Barták, Ph.D., 2010 ISBN 978-80-7357-503-8

OBSAH

Předmluva ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9 Metodologická východiska ������������������������������������������������������������������������������������ 12

1 Základní pojmy ������������������������������������������������������������������������������������������������� 1.1 Zdraví a jeho determinanty ������������������������������������������������������������������������ 1.2 Nemoc �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1.2.1 Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 ��������������������������������������� 1.3 Měření zdraví a nemoci ������������������������������������������������������������������������������ 1.4 Kvalita života ��������������������������������������������������������������������������������������������� 1.5 Public Health – Veřejné zdraví ������������������������������������������������������������������� 1.6 Sociální lékařství ����������������������������������������������������������������������������������������

13 13 17 17 20 22 23 23

2 Ekonomika zdraví a zdravotnictví �������������������������������������������������������������������� 2.1 Kenneth Arrow a zrod ekonomiky zdraví �������������������������������������������������� 2.2 Zdraví a zdravotnické služby jako ekonomický statek ������������������������������ 2.2.1 Ekonomická klasifikace statků ��������������������������������������������������������� 2.3 Specifika zdraví a zdravotnických služeb �������������������������������������������������� 2.4 Poptávka péče o zdraví ������������������������������������������������������������������������������� 2.4.1 Specifika poptávky péče o zdraví ����������������������������������������������������� 2.4.2 Demografické složení obyvatelstva v České republice �������������������� 2.4.3 Zdravotní stav obyvatelstva České republiky ���������������������������������� 2.5 Nabídka péče o zdraví �������������������������������������������������������������������������������� 2.5.1 Specifika nabídky péče o zdraví ������������������������������������������������������� 2.6 Externality a asymetrie informací �������������������������������������������������������������� 2.7 Metody ekonomické evaluace péče o zdraví na mikroúrovni �������������������� 2.8 Makroekonomický rámec péče o zdraví ���������������������������������������������������� 2.8.1 Systém zdravotnických účtů ������������������������������������������������������������ 2.9 Otázka ekvity (spravedlnosti) v péči o zdraví �������������������������������������������� 2.9.1 Spravedlnost ve zdraví v České republice ���������������������������������������

24 24 26 26 29 30 31 32 37 41 42 42 44 45 48 54 55

3 Organizace zdravotnických služeb ������������������������������������������������������������������� 3.1 Organizace zdravotnických služeb v České republice ������������������������������� 3.1.1 Registrace nestátních zdravotnických zařízení v ČR ����������������������� 3.1.2 Základní vztahy v rámci organizace zdravotní péče v ČR ���������������

59 64 70 71

5

EKONOMIKA ZDRAVÍ

OBSAH

4 Lidské zdroje ve zdravotnictví �������������������������������������������������������������������������� 73 5 Podpora zdraví �������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 6 Financování péče o zdraví ������������������������������������������������������������������������������� 6.1 Modely financování péče o zdraví ������������������������������������������������������������� 6.1.1 Systém přímých úhrad ���������������������������������������������������������������������� 6.1.2 Financování z daňových výnosů ������������������������������������������������������ 6.1.3 Veřejné zdravotní pojištění ��������������������������������������������������������������� 6.1.4 Soukromé zdravotní pojištění ���������������������������������������������������������� 6.1.5 Přístup Světové zdravotnické organizace ke klasifikaci typů financování ��������������������������������������������������������������������������������������� 6.1.6 Přístup OECD ke klasifikaci typů financování ��������������������������������� 6.2 Finanční toky v českém zdravotnictví �������������������������������������������������������� 6.3 Přerozdělování finančních prostředků v rámci zdravotního pojištění v ČR �����������������������������������������������������������������������������������������������������������

81 84 84 84 85 86 86 88 91 94

7 Úhradové mechanismy zdravotní péče ����������������������������������������������������������� 97 7.1 Systémy financování nemocniční péče ������������������������������������������������������ 98 7.2 Úhrady péče ambulantních lékařů ����������������������������������������������������������� 102 8 F inancování a úhrady zdravotnických služeb ve vybraných státech ������������ 103 8.1 Financování zdravotnictví v Nizozemsku ������������������������������������������������ 103 8.1.1 Zákon o zdravotním pojištění ��������������������������������������������������������� 103 8.1.2 Zákon o příspěvcích na zdravotní péči a změny dalších zákonů ��� 104 8.2 Financování zdravotnictví v Německu ����������������������������������������������������� 104 8.2.1 Zákonné zdravotní pojištění ����������������������������������������������������������� 105 8.2.2 Soukromé pojištění ������������������������������������������������������������������������� 105 8.2.3 Další typy pojišťoven ��������������������������������������������������������������������� 106 8.2.4 Reformy zdravotního pojištění v Německu v roce 2008–2009 ����� 107 8.3 Zdravotní pojištění v Rakousku ��������������������������������������������������������������� 108 8.4 Financování zdravotnictví ve Švýcarsku �������������������������������������������������� 109 8.5 Financování zdravotnictví v USA ������������������������������������������������������������ 109 8.5.1 MEDICARE ����������������������������������������������������������������������������������� 110 8.5.2 MEDICAID ������������������������������������������������������������������������������������� 111 8.5.3 Neodkladná péče ����������������������������������������������������������������������������� 111 8.5.4 Řízená péče – managed care ���������������������������������������������������������� 112 8.5.5 Reformy zdravotnictví v USA v letech 2008–2009 ����������������������� 113 8.6 Financování zdravotnictví v Irsku ������������������������������������������������������������ 117 8.7 Rozsah veřejného pojištění/zajištění v porovnávaných státech ��������������� 118

6



9 Z ákladní informace o zdravotnických systémech států EU �������������������������� 9.1 Belgie ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.2 Bulharsko ������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.3 Dánsko ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.4 Estonsko �������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.5 Finsko ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.6 Francie ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.7 Irsko �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.8 Itálie �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.9 Kypr �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.10 Litva �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.11 Lotyšsko �������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.12 Lucembursko ������������������������������������������������������������������������������������������ 9.13 Maďarsko ������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.14 Malta ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.15 Německo ������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.16 Nizozemsko �������������������������������������������������������������������������������������������� 9.17 Polsko ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.18 Portugalsko ��������������������������������������������������������������������������������������������� 9.19 Rakousko ������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.20 Řecko ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.21 Rumunsko ����������������������������������������������������������������������������������������������� 9.22 Slovensko ������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.23 Slovinsko ������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.24 Španělsko ������������������������������������������������������������������������������������������������ 9.25 Spojené království Velké Británie a Severního Irska ������������������������������ 9.26 Švédsko ���������������������������������������������������������������������������������������������������

120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146

10 Reformy zdravotnických systémů ������������������������������������������������������������������ 10.1 Definování reformy ��������������������������������������������������������������������������������� 10.2 Kontext reforem �������������������������������������������������������������������������������������� 10.3 Přístup WHO k reformám zdravotnických systémů ������������������������������� 10.4 OECD Health Project ����������������������������������������������������������������������������� 10.4.1 Hlavní výstupy OECD Health Project ���������������������������������������� 10.4.2 Návrhy pro tvorbu a implementaci zdravotní politiky ����������������

147 148 149 151 155 157 159

11 Zdravotnické právo ����������������������������������������������������������������������������������������� 11.1 Systém zdravotnického práva v České republice ����������������������������������� 11.2 Ústava ČR a Listina základních práv a svobod �������������������������������������� 11.2.1 Listina základní práv a svobod ���������������������������������������������������� 11.3 Právní úprava veřejného zdravotního pojištění ��������������������������������������

162 162 164 164 165

7

EKONOMIKA ZDRAVÍ

11.4 Právní úprava pojistného na všeobecné zdravotní pojištění ������������������� 11.5 Právní úprava provádění veřejného zdravotního pojištění ��������������������� 11.5.1 Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky ��������������������������������������������������������������������������� 11.5.2 Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších pojišťovnách ����������������������������������������������������������������

174 176

12 M  ezinárodní smlouvy a strategie v oblasti péče o zdraví ���������������������������� 12.1 Úmluva o lidských právech a biomedicíně ��������������������������������������������� 12.2 Listina základních práv Evropské unie ��������������������������������������������������� 12.3 Health for all – Program pro zdraví pro všechny do roku 2000 ������������� 12.3.1 38 regionálních cílů evropské varianty ZPV 2000 ���������������������� 12.4 Zdraví 21 �������������������������������������������������������������������������������������������������

183 183 196 196 197 197

13 A  ktéři zdravotní politiky – Světová zdravotnická organizace a Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj �������������������������������������������������������������� 13.1 World health organization – Světová zdravotnická organizace �������������� 13.1.1 60 let SZO: chronologie mezníků veřejného zdraví ������������������� 13.1.2 SZO v České republice ��������������������������������������������������������������� 13.2 Organization for economic cooperation and development – OECD ������ 13.2.1 Česká republika a OECD ������������������������������������������������������������

204 204 206 208 209 210

Souhrn ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Summary ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Literatura a informační zdroje ��������������������������������������������������������������������������� Rejstřík ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

211 212 213 220

8

176 179

PŘEDMLUVA

Dostává se vám do rukou studijní text s názvem Ekonomika zdraví. Zdraví představuje pro každého z nás, ale také pro společnost jako celek významnou hodnotu. Vždyť zdraví si přejeme při nejrůznějších příležitostech, chceme být hlavně zdraví a obáváme se nemocí. Staré přísloví říká, že zdraví mají celou řadu přání, nemocní jediné. Také jeden z  bývalých ředitelů Světové zdravotnické organizace podotkl, že zdraví není všechno, ale všechno ostatní je bez zdraví na nic. Otázkami zdraví se zabývá celá řada disciplín. Medicínou počínaje přes další přírodní vědy, vědy humanitní a společenské až po disciplíny technické. Minimálně v posledních padesáti letech jsme v oblasti péče o zdraví dosáhli velmi dynamického vývoje. Díky existenci států veřejných sociálních služeb roste nejen životní úroveň obyvatelstva, ale také (a právě proto) střední délka života obyvatelstva. Prakticky denně přichází zprávy o  nových objevech v  oblasti medicíny. Velmi rychle se vyvíjí zdravotnické technologie, léčebné postupy a naše znalosti o příčinách a možných léčeních nemocí. Do budoucna bude pravděpodobně možné ovlivnit determinanty zdraví, o kterých bylo dlouho souzeno, že jsou prakticky neměnitelné. Nejnovější výsledky vědeckého poznání jsou dostupné široké veřejnosti a zvyšují kvalitu života milionům pacientů/občanů. Na druhou stranu se stále objevují nová onemocnění, životní styl řady mnohých populačních skupin nelze označit za zdraví, což je ještě paradoxnější v tom smyslu, že dnes není příliš složité získat informace o tom, jak žít zdravě, a většina lidí má přesnou představu, co zdravý životní styl představuje. Svým vlastním přičiněním si kvalitu svého života, která souvisí se zdravím, snižujeme. V souvislosti s debatami o zdraví a systému péče o zdraví, který je vytvořen pro řešení zdravotních problémů, se často setkáváme s otázkou ekonomiky zdraví a zdravotnictví. Na jedné straně je slovní spojení zdraví a ekonomiky považováno za téměř nepřípustné, na straně druhé se celá řada diskusí věnuje pouze ekonomickým otázkám zdraví či daleko častěji ekonomice zdravotnických služeb a další cíle v oblasti zdraví považuje v lepším případě za samozřejmé, v případě horším za méně důležité. Zdraví a zdravotnictví má bezpochyby ekonomické souvislosti a důsledky, a to jak na mikro-, tak i mikroúrovni. Sektor péče o zdraví je v některých státech vůbec největším producentem služeb, zaměstnává vysoce kvalifikovanou pracovní sílu a představuje velmi významný zdroj inovací. Nemocnost, pracovní neschopnost jsou faktory, které ovlivňují významným způsobem výkonnost národní ekonomiky. V posledních letech se setkáváme s pojetím, kdy péče o zdraví není pouze sektorem, který odčerpává veřejné prostředky, ale představuje také významný přínos pro tvorbu bohatství

9

EKONOMIKA ZDRAVÍ

každé země. Země, jejichž občané jsou zdravější, jsou zpravidla také ekonomicky úspěšnější, ačkoliv i zde existují výjimky, které potvrzují toto pravidlo. Řada vyspělých států světa vynakládá na zdraví ročně více než deset procent svého hrubého domácího produktu a v souvislosti s vývojem technologií, specifických zdravotních problémů některých generačních skupin, ale také očekáváním občanů se dá předpokládat, že tyto výdaje budou nadále stoupat. Do budoucna tedy bude třeba řešit otázku, kde získat na tuto péči finanční zdroje s tím, že již dnes je jasné, že současné systémy financování se nachází téměř na maximu svých možností. Předkládaný studijní text si neklade v žádném případě nárok na jakoukoliv úplnost, ani na vytvoření vyčerpávajícího přehledu. Text má do značné míry kompilační charakter, řada prezentovaných poznatků je odborné veřejnosti dobře známých, jeho cílem je spíše oslovit všechny ty, kteří chtějí získat základní poznatky z vybraných oblastí ekonomiky péče o zdraví, a nasměrovat jejich pozornost na podrobnější informační zdroje. V textu je pozornost věnována především financování a úhradám zdravotnických služeb. V řadě případů je teoretický výčet doplněn případovými studiemi zahraničních přístupů. V práci je kladen zvláštní důraz na zpřístupnění poznatků Světové zdravotnické organizace (SZO) a Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD), a to jak jejich studií, tak i statistických databází, ať se již jedná o zpoplatněnou databázi OECD Health Data, tak i o volně dostupnou databázi Health for all Database SZO. Údaje za Českou republiku a její regiony jsou čerpány z výsledků práce Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a Českého statistického úřadu (ČSO). Také při práci s těmito informačními zdroji byla hlavní pozornost kladena na zpřístupnění jejich informací dalším skupinám zájemců. Text nemá v  žádném případě ambici nahrazovat doposud publikované studijní texty, ale nabídnout spíše doplňkový zdroj informací pro studenty a zajímající se veřejnost. Publikace našla inspiraci v řadě domácích a zahraničních publikací, a to jak oboru ekonomika zdraví, tak i oboru public health – zdraví veřejnosti. Čtenář by mohl jistě a  po právu konstatovat, že některá velmi relevantní témata ekonomiky zdraví v textu zcela chybí (např. farmakoekonomika nebo hodnocení zdravotnických technologií, ale také otázka e­‑health) a jiné jsou zpracovány více než přehledově. Text je pojímán tak, aby mohly být jednotlivé kapitoly použity pokud možno nezávisle na sobě a poskytly čtenáři alespoň základní odpovědi na otázky, které hledá bez nutnosti pročítat celý text. Publikace začíná shrnutím základních pojmů, bez jejichž vyjasnění není podle soudu autora možné vést interdisciplinární debatu. Na vymezení základních pojmů navazuje shrnutí základních pojmů ekonomiky zdraví a stručné popsání vzniku této disciplíny. V další části je věnována pozornost organizaci zdravotnických služeb, která má do značné míry ekonomické důsledky pro fungování zdravotnických systémů. Na

10

PŘEDMLUVA

tuto část navazuje pasáž věnovaná financování a úhradám zdravotní péče, doplněná mezinárodním srovnáním. Přehledovému srovnání všech zdravotnických systémů (zejména s  ohledem na financování) v  Evropské unii je věnována samostatná kapitola, stejně jako kapitola věnovaná reformám zdravotnických systémů, zdravotnickému právu a mezinárodním organizacím a strategickým dokumentům, které v rámci mezinárodního kontextu hrají dominantní roli. Žádná z kapitol si nechce a nemůže činit nárok na úplnost, to není ve skromných a omezených silách autora. Snahou autora je spíše podnítit ke studiu pramenné literatury a informačních zdrojů. Je neskromným přáním autora, aby byl předkládaný text omezeným doplňkovým příspěvkem k  diskusím o  ekonomice zdraví v  naší zemi v  kontextu mezinárodního vývoje. Kritická reflexe je pro tuto diskusi velmi důležitá, poskytne­‑li publikace pro tuto reflexi určitý příspěvek, pokud vzniknou v budoucnu ještě další texty na toto téma od dalších autorů, splnila publikace svůj účel. V Praze listopad 2009

Autor

11

METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA

Publikace navazuje (a  do značné míry je shrnuje) na předchozí publikační činnosti autora v oblasti public health (zdraví veřejnosti) a veřejné politiky, zejména co se týče financování a úhrad péče o zdraví a mezinárodního srovnávání organizace zdravotnických systémů. Public health (zdraví veřejnosti) je průřezovou vědní disciplínou, ale také dynamicky se rozvíjející společenskou praxí, která využívá výkladových rámců medicíny, epidemiologie, hygieny, ekonomie, sociologie, práva a dalších vědních oborů k analýze a hledání praktických řešení v oblastech prevence onemocnění, zvyšování kvality života související se zdravím a v oblasti podpory zdraví, a to prostřednictvím organizovaných snah a na poznatcích založených rozhodnutí společnosti jako celku, komunit, veřejných a soukromých subjektů i jednotlivců. Práce využívá východiska, která byla vypracována pro analýzu a hodnocení zdravotnických systémů organizacemi, jako je specializované pracoviště Evropského regio­nu Světové zdravotnické organizace – European Observatory on Health Systems and Policies (Evropská observatoř zdravotnických systémů a  zdravotní politiky), ­Health Unit (Skupina pro zdravotnictví) Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj a Světová banka. Tento metodologický rámec je založen na vzájemném porovnání zdravotnických systémů, respektive jejich jednotlivých částí (kontext zdravotnického systému financování a  úhrady zdravotnických služeb, organizace zdravotnického systému, lidské zdroje ve zdravotnictví, vývojové trendy reforem zdravotnické soustavy), podle předem stanovených kritérií, kdy srovnány jsou vždy srovnatelné jednotky, tj. například systémy organizace daného druhu péče, způsoby financování, způsoby úhrad, právní normy apod. Přístup publikace v neposlední řadě vychází z analytického rámce, který byl vytvořen pro reflexi vývoje zdravotní politiky v domácím prostředí v kontextu mezinárodního vývoje, a to především v rámci oboru Veřejná a sociální politika, a aplikován v mnohých publikačních výstupech dnes již neexistujícího Institutu zdravotní politiky a ekonomiky. Práce však nenabízí hodnoticí pohled, a tudíž má v některých částech spíše deskriptivní charakter. Předkládané poznatky a jejich diskuse mohou tvořit určitý příspěvek pro hodnocení zdravotnického systému u  nás i  v  zahraničí. Z  hlediska hodnotového zakotvení se hlásí k hodnotám, které jsou popsány v rámci strategického dokumentu Zdraví 21, v Lublaňské chartě a dalších dokumentech Světové zdravotnické organizace.

12

1

ZÁKLADNÍ POJMY

Ekonomika zdraví využívá mimo poznatkový aparát ekonomie také výkladový rámec celé řady dalších disciplín. Následující přehled definuje nejdůležitější pojmy, se kterými v rámci ekonomiky zdraví pracuje, jako je pojem zdraví, nemoc, kvalita života. Dále představuje dva zdravotnické obory, které výsledků ekonomiky zdraví v rámci disciplín zdravotnictví nejčastěji využívají.

1.1

Zdraví a jeho determinanty

Zdraví je podle definice uvedené v zakládajícím dokumentu WHO z roku 1946, který vstoupil v platnost v roce 1948, vymezeno jako „stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, nejen jako nepřítomnost nemoci nebo vady“1. Tato definice, která je součástí Ústavy WHO, nebyla od svého prvního zveřejnění měněna, nicméně byla hojně kritizována, což naznačuje určité nepochopení záměru jejích autorů. Naznačuje, že zdraví je určitým ideálem, ke kterému se lze přiblížit, ve vzácném případě jej naplnit. Stanovuje však vizi, tedy hlavní cíl, a diskutuje základní možnosti naplnění tohoto cíle – intervence v oblasti fyzického a duševního zdraví i jeho sociálních determinant. Tato vize zdraví naznačuje rovněž, že zdraví není jen otázkou individuální, ale také otázkou celospolečenskou. Někomu by se mohla zdát tato vize nerealistická a idealistická, což však neubírá nic na její důležitosti, ani na důležitosti snah o její naplnění. Zdraví je nezbytnou podmínkou participace jedince na společenských aktivitách, umožňuje mu realizovat primární i sekundární potřeby, rozvíjet jeho lidský i sociální potenciál. Definice zdraví WHO je dále základem řady definic kvality života (srovnej Háva in Potůček, et al., 2005, s. 324) a také diskuse pojmu kvalita života (viz dále). Zdraví tedy není jen biologickou charakteristikou, ale významnou individuální i společenskou hodnotou (srovnej Beaglehole in Detels, et al., 2004, s. 83–109; Holčík, Žáček, 1995, s. 25–26; Háva in Potůček, et al., 2005). Vzhledem k obecnosti definice WHO (která však vyjadřuje pozitivní i negativní vymezení) byla zpracována řada operačních definic zdraví. Určitý přehled těchto definic nabízí např. Holčík a Žáček (Holčík, Žáček, 1995), když podle Žáčka zahrnuje operační definice zdraví „tělesnou a psychosociální integritu navozující stav optimální pohody, nenarušenost životních funkcí a společenských rolí, ale také adaptabilitu, tj. přizpůsobivost ve smyslu fyziologické a sociologické homeostázy“ (ibid, s. 24).  http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf

1

13

EKONOMIKA ZDRAVÍ

Determinanty zdraví jsou faktory, které pozitivně, ale také negativně ovlivňují lidské zdraví (viz např. Detels, et al., 2005; Dahlgren, Whitehead, 2007). Vyčerpávající přehled determinant zdraví a možností ovlivnění přináší Robert Beaglehole v Oxford Textbook of Public Health (podrobně Beaglehole in Detels, et al., 2005, s. 83–89). V průběhu posledních několika desetiletí se pohled na determinanty zdraví v mnohém změnil. Beaglehole (Beaglehole in Detels, et al., 2005, s. 83) uvádí čtyři možnosti pohledu na determinanty zdraví, když rozlišuje pohled biomedicínský, přístup založený na životním stylu, široký socioekonomický přístup a pohled na zdraví veřejnosti. Zároveň zdůrazňuje přetrvávající dominantní vliv biomedicínského přístupu, který je založen na poznatcích „tzv. objektivních věd“. Zdraví je mimo základní biologické charakteristiky také konceptem sociálním a kulturním, kdy podle Beagleholeho existují tři základní zdroje rozdílů ve zdraví lidí. Jde o vrozené předpoklady, socio­‑ekonomické podmínky života a životní styl, tedy faktory související s chováním. Těchto tří oblastí se dotýkají rozdíly mezi pohlavími stejně jako kulturní a ekonomické faktory, které také hrají důležitou roli v determinaci zdraví populace (Beaglehole in Detels, et al., 2005, s. 85). Determinanty Beaglehole sumarizuje takto: determinanty dědičné (genetické faktory), které ovlivňují naše zdraví přibližně   z 20–25 %, respektive v tomto rozsahu mohou vysvětlit příčinu úmrtí, sociální a ekonomické determinanty, které zahrnují postavení na trhu práce, pra  covní podmínky a bezpečnost práce, vzdělání, bydlení a rodinné podmínky, životní styl a  další determinanty související s  chováním, zahrnující kouření,   spotřebu alkoholu, fyzickou aktivitu, péči o sebe sama, sociální kontakty nebo styl práce, pohlaví, respektive rod (gender),   kulturní determinanty (například ve vztahu ke starším lidem) a     politické determinanty, které zahrnují sociální a ekonomické prostředí a zdravotnický systém (Beaglehole in Detels, et al., 2005, s. 85–87). Beaglehole nevynechává, jak by se mohlo zdát, ani faktory, které se týkají životního prostředí, když je popisuje jako důležité globální faktory, které působí na zdraví a nemoci lidí (Beaglehole in Detels, et al., 2005, s. 85). Dahlgren a Whitehead­ová (Dahlgren, Whitehead, 2007, s.  21–22) uvádějí, že determinanty zdraví mohou být ovlivněny individuálním, komerčním nebo politickým rozhodnutím a lze je dělit na: pozitivní faktory zdraví (přispívající k udržení a zlepšení zdraví – ekonomická bezpečnost, vhodné bydlení, nezávadné potraviny apod.), ochranné faktory (které omezují riziko vzniku nebo přetrvání nemoci – očkování, ale také existence podpůrných sociálních sítí, jasná vize života, tj. psychosociální faktory) a rizikové faktory (tedy příčiny nemocí, které jsou potenciálně preventabilní). Autoři však k tomuto výčtu dodávají, že kategorizace jednotlivých faktorů do těchto tří skupin může být obtížná, nicméně že naše pozornost by měla být zaměřena nově na faktory pozitivní a ochranné.

14

1  ZÁKLADNÍ POJMY

Obrázek 1.1 Hlavní determinanty zdraví

Ob

e cn

cio é so

ek on

Pracovní prostředí

Vzdělání

o m ic k é , k

u lt u rn í a e n v ir o m

entá

Životní a pracovní podmínky

olečnosti a kom ry sp un kto it y a F Vliv životního stylu jednotlivců

Zemědělství a potravinářský průmysl

l ní p

odm

ínk

y

Nezaměst­ nanost Voda a hygiena Služby zdravotní péče

Věk, pohlaví a dědičnost

Bydlení

Zdroj: Dahlgren, Whitehead, 2007

WHO rozlišuje škálu faktorů, které nejvíce působí na celkovou zátěž nemocemi v evropském regionu. Tabulka 1.1 Faktory působící na celkovou zátěž němocemi v Evropě Faktory působící „zdola“   1. Tabák   2. Vysoký krevní tlak   3. Nadužívání alkoholu   4. Vysoká hladina cholesterolu   5. Nadváha   6. Nízká konzumace ovoce a zeleniny   7. Fyzická neaktivita   8. Užívání drog   9. Nechráněný pohlavní styk 10. Nedostatek prvku železo

Faktory působící „shora“  Globální neoliberální obchodní politika  Příjmové nerovnosti  Chudoba  Rizika související s pracovními podmínkami  Nízká míra sociální soudržnosti

Zdroj: Dahlgren, Whitehead, 2007, s. 23 (upraveno)

15

EKONOMIKA ZDRAVÍ

Podnětné a v literatuře méně citované schéma představuje Berkmanův a Glessův konceptuální rámec vlivu sociálních sítí na zdraví, který cituje Dahlgren a Whiteheadová (Dahlgren, Whitehead, 2007, s. 81). Tento model sází především na vliv sociálních sítí na životní styl jedince, kdy životní styl uvažuje jako klíčovou determinantu zdraví. Schéma 1.1 B  erkmanův a Glessův konceptuální rámec vlivu sociálních sítí na zdraví Strukturální podmínky (makro) jako: – kultura – socioekonomická struktura – veřejné politiky

Sociální sítě (mezo)

ovlivňují rozsah a povahu

jako: – struktura sociální sítě

které dávají příležitosti …

Psychosociální mechanismy (mikro) jako: – sociální podpora – mezilidské vztahy – dostupnost zdrojů – interpersonální chování

Životní styl

které mají vliv  na zdraví

jako: – postoj ke zdraví (kouření, alkohol) – psychologické postoje

Zdroj: Dahlgren, Whitehead, 2007, s. 81 (upraveno)

Určité shrnutí determinant zdraví (se zaměřením na ekonomické a sociální) v domácích podmínkách nabízí například Drbal (Drbal, 2000), v mezinárodním kontextu pak významný počin v  rozšíření znalostí představuje souhrnná publikace Social Determinants of Health: The Solid Facts autorů Wilkinsona a Marmota (Wilkinson, Marmot – eds., 2003). Na význam životního stylu z hlediska zdraví upozornila výrazně například Lalondova zpráva o zdraví Kanaďanů, která přestože byla kritizována za opomíjení vlivů prostředí na zdraví, představuje dodnes významné obecné východisko výzkumu determinant zdraví a podpory zdraví (viz Robertson, 1998).

16

1  ZÁKLADNÍ POJMY

1.2

Nemoc

Stejně tak jako můžeme nalézt řadu pohledů na vymezení zdraví, setkáváme se s různými vymezeními pojmu nemoc (srovnej například Detels, et al., 2005; Holčík, Žáček, 1995, s. 25–28; Háva in Potůček, et al., 2005, s. 326). Podle těchto vymezení se jedná o „…zjistitelnou poruchu zdraví, která má své příčiny, průběh i následky, kterou lze určit a klasifikovat s tím, že pro většinu lidí je nemoc spojena s vnímanými nesnáze‑ mi“ (Holčík, Žáček, 1995, s. 25). Výše zmínění autoři diskutují strukturální představu nemoci, když odlišují nemoc jako objektivní poruchu zdraví, nemoc jako vnímanou poruchu zdraví a nemoc jako předmět zdravotnických služeb. V tomto výčtu bychom neměli opomenout ani sociální důsledky nemocí, které jsou spojeny například s nemožností participace na společenských aktivitách, způsobují izolaci jedince, jsou faktorem sociálního vyloučení apod. Angličtina na rozdíl od češtiny vystihuje medicínské a sociální pohledy na nemoc, viz např. pojmy disease a illness. Mnozí autoři (například Holčík, Žáček, 1995, s. 25; Detels, et al., 2004) uvádějí také tzv. fenomén ledovce, kdy některé osoby nemoc nevnímají nebo ji ignorují. Z  hlediska samotné léčby i  vykazování má značný význam klasifikace nemocí. V  současné době je v  ČR pro tyto účely využívána desátá revize mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN 10), v ní jsou nemoci členěny do jednadvaceti skupin. Podrobně je tato revize klasifikace nemocí popsána např. v instruktážní příručce ÚZIS (ÚZIS 1996).

1.2.1

Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10

Podle desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí je každé diagnóze, diagnózám přiřazován daný kód, respektive kódy. Vykazování podle této klasifikace má důležitou úlohu také při stanovování výše úhrad zdravotnických služeb (např. pomocí systému DRG). Nemoci a  přidružené zdravotní problémy jsou členěny do 21, respektive do 22 skupin, které jsou výčtově obsaženy v následující tabulce č. 1. Jednotlivé skupiny se následně ještě dále dělí. Tabulka 1.2 Skupiny MKN 10 pro vykazování nemocí a přidružených zdravotních problémů I.

A00–B99

Některé infekční a parazitární nemoci

II.

C00–D48

Novotvary

III.

D50–D89

Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity

IV.

E00–E90

Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

17

EKONOMIKA ZDRAVÍ V.

F00–F99

Poruchy duševní a poruchy chování

VI.

G00–G99

Nemoci nervové soustavy

VII.

H00–H59

Nemoci oka a očních adnex

VIII.

H60–H95

Nemoci ucha a bradavkového výběžku

IX.

I00–I99

Nemoci oběhové soustavy

X.

J00–J99

Nemoci dýchací soustavy

XI.

K00–K93

Nemoci trávicí soustavy

XII.

L00–L99

Nemoci kůže a podkožního vaziva

XIII.

M00–M99

Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

XIV.

N00–N99

Nemoci močové a pohlavní soustavy

XV.

O00–O99

Těhotenství, porod a šestinedělí

XVI.

P00–P96

Některé stavy vzniklé v perinatálním období

XVII.

Q00–Q99

Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

XVIII.

R00–R99

Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde

XIX.

S00–T98

Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin

XX.

V01–Y98

Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti

XXI.

Z00–Z99

Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami

XXII.

U00–U99

Kódy pro speciální účely

Zdroj: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

Z  pohledu ekonomiky zdraví stojí za zmínku 21. skupina – Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami. Jsou zde kategorizovány situace a stavy, které přímo souvisí s ekonomickou aktivitou jedince a ovlivňují jeho zdraví. Pro ilustraci jsou vybrány dvě podskupiny, a to: problémy spojené se zaměstnáním a nezaměstnaností,   problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi.  

18

1  ZÁKLADNÍ POJMY

Tabulka 1.3 Klasifikace MKN 10 – Problémy spojené se zaměstnáním a nezaměstnaností Z56

Problémy spojené se zaměstnáním a nezaměstnaností Nepatří sem:

expozice rizikovým faktorům v zaměstnání (Z57.–) problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi (Z59.–)

Z56.0

Nezaměstnanost NS

Z56.1

Změna zaměstnání (výdělečné práce)

Z56.2

Hrozba ztráty zaměstnání (výdělečné práce)

Z56.3

Stresový pracovní řád

Z56.4

Neshoda s nadřízeným a spolupracovníky

Z56.5

Nevhodná práce Nesnadné podmínky v zaměstnání (při práci)

Z56.6

Jiné fyzické a duševní napětí ve spojení s prací

Z56.7

Jiné a neurčené problémy spojené se zaměstnáním (výdělečnou prací)

Zdroj: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

Tabulka 1.4 Klasifikace MKN 10 – Problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi Z59

Problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi

Nepatří sem:

nedostatečné zásobování pitnou vodou (Z58.6)

Z59.0

Bezdomovectví

Z59.1

Nedostatečné bydlení Nedostatek vytápění Omezený prostor Technické závady v příbytku‚ které brání přiměřené péči Neuspokojivé okolí Nepatří sem:

problémy spojené s přírodním prostředím (Z58.–)

Z59.2

Neshoda se sousedy‚ nájemníky‚ domácími

Z59.3

Problémy spojené se životem v ústavu

19

EKONOMIKA ZDRAVÍ Bydlící v internátní škole Nepatří sem: Z59.4

ústavní výchova (Z62.2)

Nedostatek přiměřené potravy Nepatří sem:

účinky hladu (T73.0) nevhodná dieta nebo stravovací návyky (Z72.4) podvýživa (E40–E46)

Z59.5

Extrémní chudoba

Z59.6

Nízký příjem

Z59.7

Nedostatečné sociální zabezpečení a sociální podpora

Z59.8

Jiné problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi Propadnutí hypotéky Odloučené obydlí Problémy s věřiteli

Z59.9

Problém spojený s bydlením a ekonomickými okolnostmi NS

Zdroj: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

1.3

Měření zdraví a nemoci

Jak je již uvedeno výše, definování zdraví a nemoci, respektive různých pohledů na ně, je předmětem stálého odborného zájmu. Metodologické základy měření zdraví a nemoci poskytuje epidemiologie [z řečtiny studium (logos) toho, co je mezi (epi) lidmi (demos)], bez jejíchž poznatků by tvorba zdravotní politiky nebyla myslitelná. „Epidemiologie je definována jako věda, která vysvětluje vztahy zdraví nebo nemoci s ostatními faktory v populaci“ (Detels, et al., 2005, s. 490). Detels považuje epidemiologii za základ oboru veřejné zdraví a uvádí, že epidemiologie představuje filosofickou metodu studia zdravotních problémů (Detels, et al., 2005, s.  485). „Podle Slovníku epidemiologie je epidemiologie studiem distribuce (rozložení) a determinant se zdra‑ vím souvisejících vztahů nebo událostí ve specifických populacích a aplikace tohoto studia při kontrole zdravotních problémů“ (citováno podle Detels, et al., 2005, s. 485). Epidemiologie je také základní disciplínou v  rámci sociálního lékařství. Holčík a Žáček uvádějí tzv. starší a novější definici epidemiologie. V jejich výkladu je „ve starším pojetí epidemiologie chápána jako studium rozložení nemocí nebo poruch zdraví v lidské populaci ve vztahu k faktorům, které určují toto rozložení, a v novějším pojetí se jedná o  studium rozložení a  determinanty stavů a  událostí se vztahem ke

20

1  ZÁKLADNÍ POJMY

zdraví v daných skupinách populace a využívá výsledků tohoto studia k řešení zdra‑ votních problémů“ (Holčík, Žáček, 1995, s. 23). Epidemiologie nám umožňuje rozbor zdraví/výskytu nemocí v dané populaci, pochopení toho, jak nemoci vznikají a jaké vlivy působí na jejich průběh, ale také předkládat a implementovat taková opatření, která mohou vývoj zdraví populace, v pozitivním smyslu, ovlivnit. Měření zdraví je často založeno na měření pomocí výskytu onemocnění v populaci. Při měření nemocí se setkáváme s různými jednotkami měření, kterými jsou např. osoba, nemoc od svého vzniku až po uzdravení (úmrtí), případ onemocnění, ale také návštěva u lékaře, hospitalizace, pracovní neschopnost (Holčík, Žáček, 1995, s. 29). Základními ukazateli nemocnosti (morbidity) jsou: „incidence (absolutní, relativní), která popisuje počet nových případů nemoci   v časovém intervalu, respektive počet nových případů v poměru k sledované populaci, prevalence, tj. rozsah nemoci v populaci k určitému datu,   průměrná délka trvání onemocnění“ (např. Holčík, Žáček, 1995, s. 29–30).   V  národním i  mezinárodním kontextu se často setkáváme s  hodnocením zdraví na základě údajů o úmrtnosti (mortalitě), ať již celkové, nebo specifické. Řada údajů o nemocnosti a úmrtnosti je shromažďována v rámci rutinních statistik, a nemohou tak poskytnout obraz o zdraví a nemoci některých specifických skupin obyvatel. Důležitý je také ukazatel naděje dožití (life expectancy). „Naděje dožití (též střed‑ ní délka života) vyjadřuje počet roků, který v průměru ještě prožije osoba právě xletá za předpokladu, že po celou dobu jejího dalšího života se nezmění řád vymírání, zjiště‑ ný úmrtnostní tabulkou, zkonstruovanou pro daný kalendářní rok nebo jiné (zpravidla delší) období. Jedná se tedy o hypotetický údaj, který říká, kolika let by se člověk ur‑ čitého věku dožil, pokud by úroveň a struktura úmrtnosti zůstala stejná jako v daném roce.“ (ČSÚ)2 Zejména v rámci mezinárodního srovnání se uplatňují kompozitní ukazatele, jakým je například DALY (Disability­‑Adjusted Life Years), což je ukazatel vyvinutý pro kvantifikaci globální zátěže nemocemi (burden of disease), který reflektuje funkční omezení a předčasnou úmrtnost a je upraven z hlediska věku, pohlaví a délky onemocnění. Dalším ukazatelem je QALY (Quality­‑Adjusted Life Years), tedy údaj reflektující naději dožití vyváženou faktorem kvality života. Používán je rovněž ukazatel HALY (Health­‑Adjusted Life Years), tedy léta života se zhoršeným zdravím (podle Glosář European Observatory on Health Systems and Policies3, Háva in Potůček, et al., 2005, s. 329). Mimo objektivní hodnocení zdraví (viz výše) můžeme zdraví měřit také pomocí jeho subjektivního hodnocení samotným jedincem. V rámci celé populace jsou tak prováděna reprezentativní šetření, která se týkají zdraví a jeho determinant (srovnej např.  http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/nadeje_doziti_a_prumerny_vek  http://www.euro.who.int/observatory/Glossary/TopPage?phrase=H

2 3

21

EKONOMIKA ZDRAVÍ

ÚZIS, 2003, 2004), nicméně ani tato šetření nám nemusí poskytnout údaje o zdraví některých znevýhodněných populačních skupin, jakými jsou bezdomovci, migranti apod. V těchto šetřeních je zpravidla zkoumána nejen nemocnost, zdraví a jeho determinanty, ale také šířeji chápaná kvalita života. Pro potřeby zkoumání zdraví specifických populací (bezdomovců) lze využít celou řadu metod, ať již kvalitativní (strukturované a nestrukturované observační studie, nestrukturované dotazování a  focus group), nebo kvantitativní (např. sběr dat prostřednictvím dotazníkových šetření, dotazování apod.), případně jejich kombinace (např. případové studie, konsensuální metody, akční výzkum a techniky rychlého hodnocení, analýza dokumentů). Tyto metody jsou často odvozeny od metod využívaných či vytvořených dalšími odbory, zejména sociologií, a rozvíjených také veřejnou politikou. Jejich vyčerpávající souhrn nabízí např. Ann Bowlingová (Bowling, 1997, 1991; Bowling, Ebrahim – eds., 2005).

1.4

Kvalita života

V posledních desetiletích se rozvíjí hodnocení efektivnosti zdravotnických systémů, ale také jednotlivých intervencí nebo opatření z pohledu jejich vlivu na kvalitu života. Kvalita života je obvykle definována jako stupeň blaha či pohody, kterou pociťuje jedinec nebo společenská skupina. World Health Organization4 (dále WHO) definuje kvalitu života jako „individuální vnímání postavení jedince ve světě v kontextu kul‑ turních a  hodnotových systémů a  ve vztahu k  jeho cílům, očekáváním, standardům a zájmům“ (WHO, 1997, s. 1). Kvalitu života dle této definice ovlivňuje fyzické a duševní zdraví, míra závislosti na druhých, sociální vztahy, ale také důvěra (WHO, 1997, s. 1). V literatuře se setkáváme s celou řadou definic kvality života (srovnej Bowling, 1991; Detels, et al., 2004; Hnilicová, Bencko, 2005; velký význam z hlediska poznání kvality života má práce Payne, et al., 2005), nicméně obecně přijímaná definice tohoto široce vymezeného pojmu neexistuje, obecně je však uváděno, že definice i konkrétní měření by měla zahrnovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince (srovnej Slováček, et al., 2004). Z pohledu zdraví hovoříme o kvalitě života související se zdravím, kdy je na „kvalitu života pohlíženo jako na vícerozměrnou veličinu a  obvykle je definována jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. Zahrnu‑ je tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v globálním pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty“ (Slováček, et al., 2004, s. 6). Se zdravím související kvalita života, tedy ty její aspekty, které jsou primárně determinovány zdravím, lze zkoumat za pomoci řady standardizovaných výzkumných nástrojů, jakými jsou například dotazníky WHO – WHOQOL a jeho různé mutace, od roku 1987 rozvíjeným dotazníkem EuroQol, dotazníkem SF 36 a dalšími (viz Bowling, 1991).  Světová zdravotnická organizace – SZO.

4

22

1  ZÁKLADNÍ POJMY

1.5

Public Health – Veřejné zdraví

„Veřejné zdraví je procesem mobilizace a angažování místních, regionálních, národ‑ ních a nadnárodních zdrojů k zajištění takových podmínek, ve kterých mohou být lidé zdraví“ (Detels, et al., 2005, s. 3). Problémy veřejného zdraví jsou v různých místech světa odlišné (například boj s  infekčními či neinfekčními onemocněními), principy veřejného zdraví jsou však stejné. Zdůrazňován je přístup založený na poznání (evidence based), zaměření na zdravotní problémy komunity (Detels, et al., 2005, s. 3). Základním cílem veřejného zdraví vždy byla a  je prevence onemocnění a  podpora zdraví komunit (veřejnosti). Současně roste pozornost věnovaná kvalitě života (prostřednictvím podpory zdraví), která je považována za pozitivně vymezený cíl, který přesahuje kontrolu nemocí (viz Detels, et al., 2005, s. 13). Zvýšená pozornost podpoře zdraví souvisí zejména s rostoucím poznáním vlivu životního stylu a ekonomických a sociálních podmínek na zdraví lidí. Veřejné zdraví je multidisciplinárním oborem, který využívá metod společenských i přírodních věd. V našich podmínkách se stále ještě v mnohých případech setkáváme se zaměřením veřejného zdraví dominantně na kontrolu nemocí, což se projevuje nižším počtem široce vymezených aktivit podpory zdraví a v jejích sociálních a ekonomických souvislostech.

1.6

Sociální lékařství

Holčík a Žáček definují sociální lékařství jako vědní, medicínský a interdisciplinární obor, který se zabývá zdravím populace a péčí o zdraví ve společnosti (Holčík, Žáček, 1995, s. 7–9). Jeho poslání charakterizují několika funkcemi: poznávací a metodickou, hodnotovou a postojovou, výchovnou, aplikační a formativní a koordinační a integrační. Shrnující definici nabízí např. Anderson a jeho spoluautoři (Anderson, Smith, Sidel, 2005), kteří uvádějí, že medicína je obecně velmi sociální, když způsoby definování a klasifikace nemocí, diagnostické metody a léčba, ale také způsoby financování a organizace zdravotnictví reflektují sociální podmínky. Podle jejich definice je sociální lékařství oborem, který systematicky rozvíjí porozumění vztahům mezi zdravím, nemocemi a sociálními podmínkami.

23

2

EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

Následující kapitola je věnována základním pojmům ekonomiky zdraví, respektive zdravotnictví. Ekonomika zdraví je oproti ekonomice zdravotnictví vymezena šířeji. U ekonomiky zdravotnictví sledujeme ekonomické veličiny a procesy v rámci zdravotnického systému, a to formálního a do určité míry také neformálního. Zdravotnický systém, zdravotnické služby a poskytovatelé zdravotnických služeb nicméně nejsou jedinými činiteli, kteří mají vliv na lidské zdraví, proto ekonomika zdravotnictví nabízí do určité míry zúžený pohled. Ekonomika zdraví zahrnuje oproti ekonomice zdravotnictví vliv celé řady dalších oblastí lidské činnosti, které mají vliv na zdraví, jako např. zdravý životní styl a  sociální determinanty zdraví, jakými jsou příjem, bydlení, vzdělání nebo rodinný stav. Tyto determinanty ovlivňují, alespoň v určitých situacích, naše zdraví více než systém zdravotnických služeb, který je ovšem v mnoha případech, co se našeho zdraví týče, rozhodující. Například němečtí autoři často uvádějí vztah ekonomiky zdraví a  zdravotnictví na příkladu cibule, kde střed představují zdravotnické služby, které jsou financovány z prostředků veřejného a soukromého zdravotního pojištění – ty nazývají prvním trhem ve zdravotnictví, a jednotlivé další vrstvy představují lázeňství, lékárenství, farmaceutický průmysl, biotechnologie a další vrstvy sport, zdravotní turistiku, wellness – tyto oblasti představují druhý trh ve zdravotnictví (respektive zdraví).

2.1

Kenneth Arrow a zrod ekonomiky zdraví

Ekonomika zdraví je relativně mladou disciplínou. Přestože otázky, kterými se zabývá, existovaly samozřejmě před jejím zformováním, za základní a konstituující dílo je považován článek v American Economics review z roku 1963 s názvem Uncertainty and the welfare economics of medical care, jehož autorem je americký ekonom a nositel Nobelovy ceny za ekonomii Kenneth Joseph Arrow. Jistým paradoxem je, že Arrow se problematikou zdravotnictví předtím nikdy nezabýval a také později se k této oblasti vrací jen velmi zřídka. Článek vznikl za podpory Fordovy nadace, která v té době podporovala výměnu názorů mezi ekonomy na straně jedné a pracovníky sektorů, jakými jsou zdravotnictví, školství nebo sociální zabezpečení, na straně druhé (viz Savedoff, 2004, s. 139–140). Arrow, který se v té době zabývá otázkami tržní rovnováhy, nemohl tušit, jaký význam bude mít jeho bádání pro rozvoj specifické ekonomické disciplíny.

24

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

Kenneth Arrow se soustředí výhradně na zdravotnické služby, nicméně v  první kapitole svého článku přijímá širší model oboru veřejné zdraví, který považuje zdravotnické služby za významnou, nikoliv však jedinou determinantu, která zdraví ovlivňuje. Ve srovnání s dalšími trhy se sektor zdravotnictví podle Arrowa liší v několika podstatných ekonomických charakteristikách (Arrow, 1963, s. 143–144). První charakteristikou je povaha poptávky. Individuální poptávka po zdravotnických službách je, do určité míry, nepravidelná a nepředvídatelná. Zdravotnické služby, vyjma preventivních, přináší jedinci užitek pouze v případě výskytu onemocnění. Poptávka po zdravotnických službách souvisí s osobní integritou. Existuje určitá pravděpodobnost úmrtí a výraznější pravděpodobnost zhoršení zdravotního stavu. Zhoršení zdravotního stavu má své důsledky, také co se týče možnosti ekonomické participace. Tato rizika nejsou jedinečná, například potrava je také nutností, nicméně odstranění deprivace v této oblasti může být garantováno dostatečným příjmem, v případě nemoci však jen dostatečný příjem zpravidla nepostačuje. Nemoc tedy nepředstavuje pouze riziko zdravotní, ale také ekonomické, a to i bez ohledu na samotné náklady zdravotnických služeb (Arrow, 1963, s. 143). Druhou charakteristiku představuje očekávané chování lékařů. Chování lékařů se v mnoha ohledech liší od dalších ekonomických subjektů. Zdravotní péče spadá do kategorie služeb, u kterých je produkt a produkční aktivita identická. V těchto případech nemohou spotřebitelé vyzkoušet produkt před jeho spotřebou a v jejich vztahu s poskytovatelem hraje důležitou úlohu důvěra. U lékařů vystupují také více než kde jinde etická omezení jejich činnosti. Jejich chování se řídí výrazně více než u jiných ekonomických subjektů blahem a zájmy spotřebitele (Arrow, 1963, s. 143). Třetí charakteristikou je nejistota, týkající se produktu. Arrow upozorňuje, že v oblasti zdravotnických služeb si nikdy nemůžeme být, v porovnání s dalšími službami, jisti jejich kvalitou. Vyléčení nemoci je do jisté míry nepředvídatelné, stejně jako její vypuknutí. U většiny statků a služeb máme možnost poučit se ze svých zkušeností, což je například v případě závažných onemocnění neplatí, protože je zpravidla neprožíváme opakovaně. Také měření užitečnosti zdravotnických služeb je mnohem obtížnější než stejné měření v jiných oblastech. V rámci této charakteristiky je také zmiňována složitost medicíny, existence řady metod léčby, takže lékař disponuje nesrovnatelně lepšími informacemi než pacient a navíc si tuto informační nerovnost uvědomuje (Arrow, 1963, s. 143–144). Čtvrtá charakteristika spočívá v  podmínkách nabídky. V podmínkách dokonale konkurenčního trhu je nabídka za jinak nezměněných podmínek určena čistým příjmem získaným z dané produkce ve srovnání s příjmem, kterého by bylo možné dosáhnout použitím stejného množství zdrojů jinde. V  případě zdravotnických služeb tato premisa v mnohém neplatí, neboť možnost stát se lékařem je omezena řadou předpisů a absolvováním náročného studia. Obtíže při překonávání existujících restrikcí působí na to, že dochází k omezení nabídky (lékařem nemůže být každý), což vede k růstu cen zdravotnických služeb. Omezení a překážky jsou v tomto smyslu chápány jako garance minimálních kvalitativních standardů (Arrow, 1963, s. 144).

25

EKONOMIKA ZDRAVÍ

Pátou charakteristikou je proces tvorby cen. Arrow hodnotí proces tvorby cen zdravotní péče jako do značné míry odlišný od ostatních odvětví. V praxi USA docházelo nejen k diskriminaci na základě příjmu (kdy pro některé skupiny obyvatel jsou např. služby zdarma), ale rovněž na rigidním trvání na úhradách za provedené služby, např. v porovnání s jejich předplácením (Arrow, 1963, s. 144). Arrow se dále zabývá také otázkami srovnání zdravotnických služeb s dalšími oblastmi v rámci existence dokonale konkurenčního trhu za podmínek jistoty. Upozorňuje na některé netržní charakteristiky zdravotnických služeb, zabývá se otázkou vstupu na zdravotnický trh a existencí monopolu na straně lékařů z hlediska tvorby cen. Zdravotnické služby jsou také spojeny s dalšími oblastmi v rámci existence dokonale konkurečního trhu za podmínek nejistoty. Inspirativní jsou autorovy poznámky týkající se morálního hazardu, argumentů pro existenci „třetí strany“ (stojící mezi poskytovatelem a uživatelem služeb), nerovnoměrného rozdělení rizika nebo nutnosti existence důvěry a rovněž zdůrazňování sociální odpovědnosti sektoru zdravotnických služeb. To, že Arrowův článek stále oslovuje čtenáře, dokazuje také překvapivý fakt, že mezi lety 1991 a 2000 byl jeho článek citován pětkrát častěji než v letech 1963 až 1972 (Savedoff, 2004, s. 139). Arrowův přístup byl samozřejmě také předmětem četných polemik a některé jeho předpoklady byly na základě řady empirických měření a pozorování zpochybněny (viz např. Savedoff, 2004). Nelze také pominout, že od doby napsání této stati uplynulo několik desítek let a zdravotnické služby i pohled na jejich ekonomickou stránku se do značné míry změnil.

2.2

Zdraví a zdravotnické služby jako ekonomický statek

Zdravotnické služby jsou ekonomickým statkem. Vyjdeme­‑li z klasických definic ekonomie, jsou zdroje, které slouží k produkci zdravotnických služeb, omezené, a to ať již se jedná o zdroje finanční, lidské, nebo materiální. Na straně druhé jsou potřeby neomezené – na jejich uspokojení nejsme schopni generovat zdroje ani individuálně, ani v národním nebo nadnárodním měřítku. Stejně jako u dalších ekonomických statků si můžeme a musíme položit otázky, v jakém množství bude zdravotní péče produkována, jakým způsobem a jak bude rozdělávána. Protože zdravotnické služby přispívají významnou měrou ke zdraví lidí, je hledání odpovědi na tyto otázky zvláště důležité, ale zároveň také obtížné.

2.2.1

Ekonomická klasifikace statků

Ekonomická literatura zpravidla uvádí, že pojem statek zahrnuje různé kategorie věcí a hodnot, které uspokojují naše potřeby. Zatímco makroekonomie zpravidla vymezuje zboží od služeb, mikroekonomie využívá pojmu statek v širším slova smyslu.

26

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

Statky jsou zpravidla členěny podle určitých kritérií. Například francouzský ekonom Bénard (Bénard, 1990) odlišuje statky podle dvou charakteristik, a to podle způsobu jeho alokace a způsobu jeho spotřeby. Podle institucionálního kritéria rozlišuje Bénard statky na: tržní,   polotržní,   netržní.   Kritérium představuje existence a charakteristiky tržní ceny jako alokačního mechanismu. U tržních statků je cena výsledkem interakce mezi nabídkou a poptávkou. U institucionálního dělení je důležité politické rozhodnutí o způsobu poskytování statku. V podstatě je možné, aby bylo rozhodnuto o netržním poskytování libovolného statku nebo o přímých či nepřímých zásazích vlády do ceny a dostupnosti statku. Ekonomické kritérium si na druhé straně všímá způsobu, jakým jsou statky spotřebovávány, resp. co se děje s  užitkem plynoucím ze spotřeby statku. Statky jsou podle tohoto kritéria Bénardem (Bénard, 1990) děleny na: čisté veřejné,     smíšené, soukromé.   Dalším možným tříděním (např. Peková, 2008, s. 37–38) je třídění podle půvo­ du na: volné statky,   ekonomické statky.   Volné statky jsou lidem v přírodě volně dostupné, a to v takovém množství, že je není nutné mezi uživateli rozdělovat. S jistou mírou zjednodušení o nich teoreticky platí, že jejich cena je nulová. Naopak ekonomické statky jsou výsledkem ekonomické činnosti člověka. Ekonomický subjekt je získává s určitým úsilím, musí za ně určitou formou zaplatit. Za určitých podmínek se volný statek může samozřejmě stát statkem ekonomickým, např. když je prodávána balená voda v lahvích, případně se obchoduje s čistým vzduchem, respektive s mírou jeho znečištění. Jiné členění podle hlediska spotřeby nabízí např. Peková (Peková, 2008, s. 37–38), která uvádí klasifikaci na: spotřební statky, které slouží přímo ke krátkodobové nebo dlouhodobé spotřebě,   kapitálové statky, které se používají k další produkci.   Dále pak uvádí členění podle vzájemného vztahu na: substituty, které mají podobné užitné vlastnosti a mohou uspokojit stejnou spo­   třebu, komplementy, tj. statky, které se vzájemně doplňují.  

27

EKONOMIKA ZDRAVÍ

Důležité je rovněž geografické (prostorové) hledisko (viz Peková, 2008, s.  38), které je využíváno především u veřejných statků. Podle tohoto hlediska můžeme rozlišit: národní statky (ty využívá obyvatelstvo celého státu),   regionální statky (využívané obyvatelstvem určitého regionu),   lokální statky (statky spotřebovávají obyvatelé určité lokality).   Pro ekonomiku zdraví má velký význam rozšířené (viz Peková, 2008, s. 38–40) institucionální členění (viz výše) na: čistě tržní statky, které se nabývají koupí na trhu (např. některé doplňky stravy)   a cena je stanovena na základě existující nabídky a poptávky, čisté netržní statky, které neprocházejí trhem, a  nemají tudíž tržně stanovenou   cenu a jejich cena je stanovena administrativně (např. maximální cena některých léčiv) a můžeme hovořit o tzv. daňové ceně a o tzv. uživatelské ceně či uživatelském poplatku, polotržní statky, které sice prochází trhem, ale sjednávaná cena na trhu je před  mětem diskriminačních opatření státu, opět zde můžeme hovořit o uživatelském poplatku. Existují také tzv. poručnické statky, jejich spotřebu veřejná moc nejen umožňuje, ale dokonce ji vynucuje na základě práva. Ve zdravotnictví se jedná například o povinné očkování nebo karanténu, kdy je nespotřeba těchto statků v některých případech právně postižitelná. Obecně lze shrnout, že zatímco u tržních (soukromých) statků je alokačním mechanismem trh, respektive tržní cena, která vzniká na základě interakcí strany nabídky a poptávky na trhu a spotřeba statku jednou osobou znemožňuje spotřebu statku osobou druhou, existují také statky netržní (čistě kolektivní), kdy jsou jako jejich definiční vlastnosti uváděny především nerivalita a nevýlučnost ve spotřebě a alokačním mechanismem je v tomto případě veřejná volba. Nerivalita vypovídá o tom, že spotřeba určitého statku nebo komodity jednou osobou nesnižuje možnost spotřeby statku (jeho dostupnost) jakékoliv další osobě. Nevylučitelnost pak znamená, že není možné někoho vyloučit ze spotřeby. Z praktického hlediska představují určitý problém smíšené veřejné statky, kdy jejich spotřeba je dobře dělitelná mezi jednotlivce a můžeme bez větších problémů stanovit podíl osoby na spotřebě tohoto statku a je možné vyloučit jedince ze spotřeby, není­‑li ochoten platit daňovou cenu, respektive uživatelský poplatek. Ve zdravotnictví by se mohlo jednat teoreticky např. o odepření péče někomu, kdo neplatí zdravotní pojištění. Zákony o veřejném zdravotním pojištění však zpravidla obsahují klauzule, že dluhy na veřejném zdravotním pojištění nejsou důvodem odmítnutí péče. V souvislosti se smíšenými veřejnými statky se musíme zmínit také o tzv. problému černého pasažéra, tj. takové osoby, která spotřebovává smíšené veřejné statky, ale její vyloučení ze spotřeby by bylo nákladné a vyvolalo by vysoké transakční

28

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

náklady, tj. opatření proti zamezení její spotřeby, např. pomocí různých technických nebo personálních opatření.

2.3

Specifika zdraví a zdravotnických služeb

V literatuře existují v zásadě dva pohledy na zdraví a zdravotnické služby, které jsou do značné míry v protikladu. První pohled je založen na názoru, že zdraví je soukromý statek a péče o něj je záležitostí každého jedince. Druhý pohled naopak vychází z přesvědčení, že zdraví je spíše hodnota svého druhu (která se do určité míry vymyká běžné klasifikaci statků), péče o něj je z velké části záležitostí veřejného sektoru. Oba přístupy mají následně dopad na organizaci a financování péče o zdraví. Některé definice uvádějí, že utrpení, bolest, nemohoucnost a úzkost jsou ryze individuální záležitosti, které není dost dobře možné přenést na dalšího jednotlivce, organizaci nebo stát, a zároveň, že zdraví, respektive potenciál zdraví, má každý člověk jen jedno. Z toho odvozují, že zdraví je soukromou záležitostí každého jednotlivce. Na druhé straně existují názory, že zdraví má mimo osobní také výraznou sociální složku, tudíž zdraví je záležitostí také veřejného zájmu (kdy představuje snad nejvýznamnější hodnotu, kterou uznává celá společnost). Poněkud jiná situace panuje v  oblasti zdravotnických služeb. Teoreticky i prakticky lze uvažovat, že zdravotnické služby mohou mít tržní charakter, tedy že je lze alokovat prostřednictvím trhu a cena je stanovena na základě interakce nabídky s poptávkou. Tento pohled však naráží na existenci tržních selhání, které v oblasti zdravotnických služeb a  péče o  zdraví obecně můžeme klasifikovat jak na makroekonomické úrovni (úrovni celého národního hospodářství), tak i úrovni mikroekonomické (nerovnoměrné rozdělení zdrojů mezi populaci). Zdravotnická zařízení mohou vystupovat v roli monopolů, musíme se vyrovnat s existencí externality a do značné míry se setkáváme s problémem asymetrie informací a nemožnosti ohodnocení výsledků poskytnuté péče (nemusíme nutně vědět, do jaké míry pomohla ke zlepšení zdraví intervence zdravotnického systému). Právě výše zmíněné důvody vedou k častému chápání péče o zdraví a zdravotnických služeb jako smíšených veřejných statků. Další charakteristikou péče o zdraví a zdravotnických služeb je fakt, že tato oblast je velmi silně morálně determinována a např. neposkytnutí alespoň základní péče nemocnému je považováno za nemorální, a  to bez ohledu na ekonomická kritéria. Také obecnější spojování otázek zdraví a financí je považováno v některých ohledech a u některých skupin za nepříliš vhodné a je dokládáno jak řadou úsloví, tak i reálným procesem tvorby a realizace zdravotní politiky. Některé autory, jako např. Zwiefela (Zwiefel), to vede k úvahám o jisté dichotomii našeho uvažování, kdy zdraví je nám na jednu stranu nejdražší, na stranu druhou si ho díky stále rostoucím nákladům nebudeme moci dovolit, a dokonce za péči o něj nejsme vždy zcela ochotni platit (např. nad rámec veřejného pojištění).

29

EKONOMIKA ZDRAVÍ

2.4

Poptávka péče o zdraví

Poptávka je ekonomický pojem, který vyjadřuje objem zboží nebo služeb, které jsou kupující ochotni a schopni koupit. Poptávka péče o zdraví je odvozena od poptávky po zdraví, respektive dobrém zdraví. Rozlišujeme: poptávku individuální, tj. poptávku jednotlivce po určitém statku, v našem přípa  dě zdraví, respektive zdravotnických službách, poptávku tržní, tj. poptávku, která představuje, za jinak nezměněných podmínek,   součet všech individuálních poptávek spotřebitelů, kteří na daném trhu participují. V souvislosti s celkovou poptávkou v ekonomice hovoříme o poptávce agregátní. Agregátní poptávka představuje celkové poptávané zboží a služby v ekonomice. Agregátní poptávka se skládá z  poptávky domácností, podniků, státu a  čistého vývozu (export – import). Determinanty individuální poptávky (viz Mankiw, s. 87–89) jsou: 1. cena, 2. příjem, 3. ceny statků, mezi kterými existuje vztah, 4. preference, 5. očekávání. Ad 1. Poptávané množství statku klesá s tím, jak roste jeho cena, a stoupá s tím, jak klesá cena. Lze konstatovat, že poptávané množství je nepřímo úměrné vzhledem k  ceně. Tento vztah mezi cenou a  poptávaným množstvím platí pro většinu statků v ekonomice a je tak častý, že jej ekonomové nazývají zákonem poptávky, za jinak stejných podmínek při zvýšení ceny statku klesne poptávané množství. Ad 2. Velikost spotřeby ovlivňuje také příjem. Menší příjem znamená mít méně prostředků na celkové výdaje, což znamená, že máme k dispozici méně prostředků na výdaje za některé statky – a pravděpodobně také za jejich většinu. Pokud poklesem příjmu klesne i poptávka po daném statku, je statek normálním statkem. Ne všechny statky jsou statky normálními. Pokud poptávka po statku stoupne s poklesem příjmu, nazývá se statek statkem podřadným. Například stoupne­‑li cena generických léčiv, je méně pravděpodobné, že bychom začali nakupovat léky chráněné patentovou ochranou. Ad 3. Pokud snížení ceny jednoho statku sníží poptávku po druhém statku, nazýváme tyto statky substituty. Pokud snížení ceny jednoho statku zvýší poptávku po druhém statku, nazývají se tyto statky komplementy. Ad 4. Velmi významnou determinantou poptávky jsou preference. Preference jsou často založené na historických a psychologických faktorech, nicméně se v průběhu času, např. lidského života, mění. Mění se také v závislosti na vnějších podmínkách. Ad 5. Naše očekávání do budoucnosti mohou významným způsobem ovlivnit naši poptávku po určitém statku.

30

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

Jelikož je tržní poptávka odvozená z individuálních poptávek, záleží poptávané množství na daném trhu na stejných faktorech, které ovlivňovaly poptávané množství jednotlivce. Tržní poptávané množství tedy nezáleží jen na ceně statku, ale také na příjmech, preferencích a očekávání kupujících a na cenách substitutů a komplementů. Záleží samozřejmě také na počtu kupujících. K měření toho, do jaké míry poptávka reaguje na změny svých determinant, používají ekonomové pojmu elasticita. Zákon poptávky říká, že snížení ceny statku se odráží ve zvýšení poptávaného množství. Cenová elasticita poptávky měří, do jaké míry reaguje poptávané množství na změnu ceny. Poptávka po statku se považuje za elastickou, pokud poptávané množství reaguje na změnu ceny významně. Poptávka po statku se považuje naopak za neelastickou, pokud poptávané množství reaguje na změnu ceny pouze mírně. Neelastickou poptávku mají nezbytné a luxusní statky, naopak dostupnost blízkých substitutů má tendenci být elastičtější. Na elasticitu má vliv také vymezení trhu a časový horizont (viz Mankiw, 2008, s. 110).

2.4.1

Specifika poptávky péče o zdraví

Poptávka po péči o zdraví je odvozena od poptávky po zdraví, respektive naplnění zdravotního potenciálu jedince. Z hlediska elasticit je poptávka po péči o zdraví, přesněji po zdravotnických službách, považována za málo elastickou, tj. že poptávané množství péče o zdraví není do značné míry závislé na její ceně, jelikož když jsme nemocní, nemáme zpravidla jinou možnost než péči poptávat, pokud je tedy naším cílem dosažení uzdravení. Některé prameny také uvádí, že péče o zdraví je neelastická také ve vztahu k příjmu jedince (Ringel, et al., 2002). Existují však také studie, které dokládají, že některé druhy zdravotnických služeb jsou elastické, a to například kosmetické chirurgické zákroky, ale také například nákup kontaktních čoček. Cílem poptávky péče o  zdraví je naplnění zdravotního potenciálu jedince. Poptávkou po péči o  zdraví se zabýval např. ekonometr Michael Grossman. Podle Grossmanova modelu z  roku 1972 (Grossman, 1972) je každý jednotlivec zároveň producentem a uživatelem svého zdraví. Podle jeho názoru je zdraví jak spotřebním statkem, tak i statkem investičním. Podle Grossmana je optimální úrovně investice do zdraví dosaženo, jestliže se marginální náklady zdraví rovnají marginálnímu užitku zdraví. Poptávka po péči o zdraví je ovlivněna několika faktory: demografickým složením obyvatelstva,   zdravotním stavem obyvatelstva a jeho determinanty,   historickými a kulturními zvyklostmi,   nabídkou zdravotnických služeb.   Literatura hovoří také o pojmu zdravotní potřeby, který naznačuje smíšený charakter poptávaných statků a služeb a je odvozen z měření zdravotního stavu a jeho srovnání s představou o cílovém zdravotním stavu jak jedince, tak i společnosti jako celku.

31

EKONOMIKA ZDRAVÍ

2.4.2

Demografické složení obyvatelstva v České republice

Určujícím faktorem poptávky po péči o zdraví je demografické složení obyvatelstva. Následující tabulka ukazuje počet obyvatel ČR k 1. 1. 2009. S jistou mírou zjednodušení lze říci, že potenciální domácí poptávku po péči o zdraví představují všichni obyvatelé státu. Česká republika měla k 1. lednu celkem 10 467 542 obyvatel, z toho 5 331 165 žen a 5 136 337 mužů. Průměrný věk mužů byl ke stejnému datu 38,9 roku a 42 roku u žen. Tabulka 2.1 Počet obyvatel v regionech NUTS 2 České republiky k 1. 1. 2009 Oblast

Počet obyvatel

Průměrný věk

celkem

muži

ženy

celkem

muži

ženy

10 467 542

5 136 377

5 331 165

40,5

38,9

42,0

Praha

1 233 211

599 038

634 173

41,6

39,9

43,3

Střední Čechy

1 230 691

608 114

622 577

40,0

38,6

41,4

Jihozápad

1 205 955

595 494

610 461

40,6

39,3

41,9

Severozápad

1 144 294

563 960

580 334

39,6

38,2

41,1

Severovýchod

1 507 030

739 796

767 234

40,4

38,9

41,9

Jihovýchod

1 662 557

814 984

847 573

40,6

39,0

42,2

Střední Morava

1 233 549

602 330

631 219

40,6

39,0

42,2

Moravskoslezsko

1 250 255

612 661

637 594

40,2

38,6

41,7

Česká republika

Zdroj: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/1301-09-k_1_1_2009

Tabulka 2.2 Počet obyvatel v krajích České republiky k 1. 1. 2009 Kraj

Počet obyvatel

Průměrný věk

celkem

muži

ženy

celkem

muži

ženy

Hlavní město Praha

1 233 211

599 038

634 173

41,6

39,9

43,3

Středočeský

1 230 691

608 114

622 577

40,0

38,6

41,4

Jihočeský

636 328

313 867

322 461

40,5

39,1

41,8

Plzeňský

569 627

281 627

288 000

40,8

39,5

42,1

Karlovarský

308 403

151 498

156 905

39,8

38,4

41,2

32

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Počet obyvatel

Kraj

celkem

Průměrný věk

muži

ženy

celkem

muži

ženy

Ústecký

835 891

412 462

423 429

39,6

38,1

41,0

Liberecký

437 325

214 020

223 305

40,0

38,5

41,4

Královéhradecký

554 520

271 803

282 717

40,9

39,3

42,4

Pardubický

515 185

253 973

261 212

40,4

38,8

41,9

Vysočina

515 411

255 773

259 638

40,3

38,8

41,7

1 147 146

559 211

587 935

40,8

39,1

42,4

Olomoucký

642 137

313 721

328 416

40,5

38,9

42,0

Zlínský

591 412

288 609

302 803

40,7

39,0

42,3

1 250 255

612 661

637 594

40,2

38,6

41,7

Jihomoravský

Moravskoslezský

Zdroj: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/1301-09-k_1_1_2009

Nejvíce obyvatel žilo k 1. 1. 2009 v kraji Moravskoslezském, a to 1 250 255. Nejvyšší průměrný věk u mužů i žen byl v Hlavním městě Praha, a to 39,9, respektive 43,3 let. Tabulka 2.3 Narození podle místa pobytu matky v roce 2008 podle NUTS 2 Živě narození

celkem

chlapci

mimo man­ želství

do 2500 g

–19

20–24

25–29

30–34

35–39

40+

61 483

119 570

61 326

43 457

8 643

3610

16 294

40 900

44 005

12 872

1 889

14 362

7 380

14 339

7 365

4 671

928

175

1 040

4 066

6 546

2 157

355

15 281

7 824

15 246

7 805

5 059

1 076

380

1 944

5 214

5 853

1 636

219

Jihozápad

13 571

6 937

13 540

6 919

4 925

1 055

416

1 894

4 836

4 880

1 336

178

Severozápad

13 623

6 991

13 593

6 975

6 952

1 249

806

2 541

4 342

4 318

1 370

216

Severovýchod

17 275

8 871

17 226

8 844

6 228

1 240

530

2 418

5 907

6 293

1 839

239

Jihovýchod

18 877

9 681

18 845

9 662

5 682

1 234

409

2 440

7 038

6 866

1 817

275

Střední Morava

13 408

6 871

13 379

6 854

4 357

939

327

1 682

4 828

4 914

1 433

195

Moravskoslezsko

13 445

6 928

13 402

6 902

5 583

922

567

2 335

4 669

4 335

1 284

212

NUTS 2

Celkem

Chlapci

Česká republika

119 842

Praha Střední Čechy

věk matky

Zdroj: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/4019-09-2008

33

EKONOMIKA ZDRAVÍ

Tabulka 2.4 Narození podle místa pobytu matky v roce 2008 podle krajů ČR Živě narození Kraj

Celkem Chlapci

celkem

chlapci

mimo do man­ 2500 g želství

věk matky 20–24

25–29

30–34

35–39

Hlavní město Praha

14 362

7 380

14 339

7 365

4 671

928

–19 175

1 040

4 066

6 546

2 157

40+ 355

Středočeský kraj

15 281

7 824

15 246

7 805

5 059

1 076

380

1 944

5 214

5 853

1 636

219

Jihočeský kraj

7 173

3 667

7 155

3 657

2 545

540

216

1 012

2 579

2 513

747

88

Plzeňský kraj

6 398

3 270

6 385

3 262

2 380

515

200

882

2 257

2 367

589

90

3 572

1 830

3 562

1 824

1 920

291

215

662

1 095

1 143

388

59

10 051

5 161

10 031

5 151

5 032

958

591

1 879

3 247

3 175

982

157

Liberecký kraj

5 240

2 651

5 220

2 641

2 105

417

204

771

1 691

1 888

592

74

Královéhradecký kraj

6 268

3 211

6 254

3 204

2 245

431

174

908

2 090

2 350

646

86

Pardubický kraj

5 767

3 009

5 752

2 999

1 878

392

152

739

2 126

2 055

601

79

Karlovarský kraj Ústecký kraj

5 660

2 915

5 649

2 909

1 639

335

131

795

2 236

1 885

523

79

13 217

6 766

13 196

6 753

4 043

899

278

1 645

4 802

4 981

1 294

196

Olomoucký kraj

7134

3 631

7 118

3 623

2 611

495

212

944

2 535

2 605

721

101

Zlínský kraj

6274

3 240

6 261

3 231

1 746

444

115

738

2 293

2 309

712

94

13 445

6 928

13 402

6 902

5 583

922

567

2 335

4 669

4 335

1 284

212

Vysočina Jihomoravský kraj

Moravskoslezský kraj

Zdroj: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/4019-09-2008

Tabulka 2.5 Potraty podle místa pobytu ženy a druhu potratu podle NUTS 2 v roce 2008 Potraty všech žen NUTS 2

celkem

samo­ volné

41 446

Praha Střední Čechy

Umělé přerušení těhotenství (UPT)

ostatní vč. EUG

UPT ze zdra­ votních důvodů

1 413

4 569

mini­ interrupce

jiné legální

14 273

19 343

6 417

4 694

1 257

2 511

829

97

458

4 992

1 664

2 375

807

146

480

Jihozápad

4 913

1 824

2 273

636

180

529

Severozápad

6 246

1 959

3 024

1 048

215

614

Česká republika

34

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Severovýchod

6 073

2 273

2 552

974

274

741

Jihovýchod

5 542

2 025

2 410

927

180

694

Střední Morava

4 022

1 606

1 815

452

149

463

Moravskoslezsko

4 964

1 665

2 383

744

172

590

Zdroj: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/4019-09-2008

Tabulka 2.6 Potraty podle místa pobytu ženy a druhu potratu v roce 2008 podle krajů ČR Potraty všech žen Kraj

celkem

samo­ volné

Praha

4 694

Středočeský kraj

Umělé přerušení těhotenství (UPT)

ostatní vč. EUG

UPT ze zdra­ votních důvodů

mini­ interrupce

jiné legální

1 257

2 511

829

97

458

4 992

1 664

2 375

807

146

480

Jihočeský kraj

2 296

848

1 051

338

59

241

Plzeňský kraj

2 617

976

1 222

298

121

288

Karlovarský kraj

1 615

475

795

288

57

138

Ústecký kraj

4 631

1 484

2 229

760

158

476

Liberecký kraj

2 092

771

870

376

75

218

Královéhradecký kraj

2 228

765

1 015

343

105

313

Pardubický kraj

1 753

737

667

255

94

210

Vysočina

1 746

691

752

237

66

207

Jihomoravský kraj

3 796

1 334

1 658

690

114

487

Olomoucký kraj

2 145

828

988

256

73

250

Zlínský kraj

1 877

778

827

196

76

213

Moravskoslezský kraj

4 964

1 665

2 383

744

172

590

Zdroj: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/4019-09-2008

35

EKONOMIKA ZDRAVÍ

Tabulka 2.7 Zemřelí podle místa úmrtí, pohlaví a věku v ČR v roce 2008 Místo úmrtí Pohlaví, věk

Celkem

Celkem Muži

doma

v ne­ mocnici

v léčeb­ ném ústavu

104 948

20 767

63 029

9 738

na ulici či veřej­ ném místě

při převozu

v soci­ álním zařízení

ostatní

2 247

435

5 656

3 076

53 076

11 396

31 625

4 306

1 781

266

1 717

1 985

0

200

17

179

2

–

1

–

1

1–4

39

8

26

1

2

1

–

1

5–9

26

3

20

–

2

–

–

1

10–14

46

11

24

–

5

1

–

5

15–19

186

31

69

4

48

3

3

28

20–24

300

43

75

2

125

7

2

46

25–29

374

68

123

7

99

5

2

70

30–34

490

96

154

8

130

7

2

93

35–39

558

138

196

22

100

2

3

97

40–44

899

235

373

36

118

10

8

119

45–49

1 361

359

674

57

119

10

15

127

50–54

2 697

712

1 416

122

192

24

19

212

55–59

4 569

1 173

2 555

269

237

34

51

250

60–64

6 247

1 556

3 779

376

213

39

76

208

65–69

5 951

1 401

3 730

398

114

30

118

160

70–74

6 210

1 316

3 913

508

115

28

177

153

75–79

8 041

1 538

5 142

807

92

26

285

151

80–84

7 888

1 412

4 954

904

47

23

412

136

85–89

5 043

924

3 115

551

18

10

338

87

90–94

1 437

250

822

176

4

3

150

32

514

105

286

56

1

2

56

8

95+

36

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Ženy

51 872

9 371

31 404

5 432

466

169

3 939

1 091

0

138

17

120

–

–

–

–

1

1–4

32

6

21

1

1

–

–

3

5–9

15

3

10

1

1

–

–

–

10–14

25

4

17

–

3

–

–

1

15–19

69

12

29

1

15

–

1

11

20–24

85

9

34

2

26

1

–

13

25–29

116

26

52

3

21

2

–

12

30–34

201

40

104

6

30

–

3

18

35–39

223

54

125

13

13

–

3

15

40–44

409

88

256

19

22

3

2

19

45–49

601

123

380

36

26

5

5

26

50–54

1 226

271

780

67

39

3

11

55

55–59

2 090

457

1 340

161

34

11

29

58

60–64

2 963

637

1 926

211

41

17

69

62

65–69

3 392

651

2 272

269

40

15

82

63

70–74

4 580

815

2 988

438

28

13

197

101

75–79

7 984

1 356

5 106

863

44

24

458

133

80–84

11 755

1 923

7 202

1 391

55

38

942

204

85–89

10 303

1 724

5 891

1 281

24

30

1 177

176

90–94

3 830

738

1 938

472

2

3

598

79

95+

1 835

417

813

197

1

4

362

41

Zdroj: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/4019-09-2008

2.4.3

Zdravotní stav obyvatelstva České republiky

Zdravotní stav populace je jedním ze základních faktorů poptávky péče o zdraví, respektive důvodem zdravotních potřeb obyvatelstva. Zdravotní stav představuje komplexní charakteristiku kvality života jedinců v populaci, zahrnující vzájemně provázané složky duševní, fyzické i sociální pohody. Základní údaje o zdravotním stavu populace poskytuje Zdravotnická ročenka České republiky. Podle údajů z této ročenky za rok 2007 lze na základě počtu sledovaných pacientů pro vybrané diagnózy říci, že zhruba pětina populace ČR starší 18 let trpí

37

EKONOMIKA ZDRAVÍ

hypertenzními nemocemi, přičemž podíl nemocných se s rostoucím věkem zvyšuje až na dvojnásobek u osob ve věku 65 let a více. Dalším sledovaným onemocněním jsou ischemické choroby srdeční, kterými trpí 10 % populace starších 18 let a zhruba třetina ve věku 65 let a více. Cévní nemoci mozku postihují kolem 3 % dospělé populace a přes 10 % seniorské populace. Pro nejčastější diagnózy (pollinosa, astma, stálá alergická rýma a  atopická dermatitis) bylo evidováno 867 tisíc dispenzarizací. Diabetologické ordinace poskytly v roce 2007 celkem 2 132 tisíc ošetření u 755 tisíc pacientů. Počet léčených diabetiků každým rokem mírně stoupá. Výskyt cukrovky je dlouhodobě mírně vyšší u žen, které tvořily 54 % z celkového počtu léčených diabetiků. Tuto skutečnost pravděpodobně ovlivňuje fakt, že ženy se v průměru dožívají vyššího věku. Během roku bylo nově zjištěno onemocnění u cca 29 tisíc žen a 27 tisíc mužů, z toho 207 jedinců bylo ve věku do 19 let. Velmi závažným a jedním z nejobávanějších onemocnění jsou zhoubné novotvary. Toto onemocnění je v České republice příčinou každého čtvrtého úmrtí a jeho výskyt má stále rostoucí trend. Pozitivní je, že úmrtnost na zhoubné novotvary vykazuje opačný trend. V roce 2007 bylo v nemocnicích ČR zaznamenáno 2 280 tisíc případů hospitalizace s průměrnou ošetřovací dobou 7,1 dne, která byla u obou pohlaví stejná. Zdravotní stav ekonomicky aktivní části populace komplexně zachycuje statistika pracovní neschopnosti (PN). Celkově v roce 2007 chybělo denně v zaměstnání z důvodu pracovní neschopnosti 5 783 osob ze 100 tisíc pojištěnců. V roce 2007 bylo hlášeno přes 135 tisíc infekčních onemocnění. Nejčastěji se opět jednalo o  plané neštovice, které se na tomto počtu podílely 36 %. Na odděleních a pracovištích psychiatrie bylo celkem provedeno 2 632 tisíc vyšetření u 464 836 pacientů. Nejčastějšími poruchami u pacientů byly neurotické poruchy (38,3 %) a afektivní poruchy (19,5 %). Některá onemocnění či úrazy způsobují trvalé zhoršení zdravotního stavu s  následnou invaliditou. V roce 2007 bylo přiznáno přes 50 tisíc invalidních důchodů, z toho 55 % u mužů a 54 % bylo částečných. Nejčastější příčinou invalidity s podílem 37 % jsou nemoci svalové a kosterní soustavy, následují novotvary, duševní poruchy a nemoci oběhové soustavy. Celkově v roce 2007 pobíralo invalidní důchod 7 % dospělé populace.

38

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

Obrázek 2.1 H  lášené novotvary (C00–D09) na 100 000 mužů (klouzavý průměr za období 2001–2005)

Zdroj: ÚZIS 2008

Obrázek 2.2 H  lášené novotvary (C00–D09) na 100 000 žen (klouzavý průměr za období 2001–2005)

Zdroj: ÚZIS, 2008

39

EKONOMIKA ZDRAVÍ

Obrázek 2.3 Počet hlášených onemocnění TBC na 100 000 obyvatel

Zdroj: ÚZIS, 2008

Obrázek 2.4 Průměrné procento pracovní neschopnosti

Zdroj: ÚZIS, 2008

40

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

2.5

Nabídka péče o zdraví

Nabídka je ekonomický pojem, který vyjadřuje množství, které jsou výrobci ochotni a schopni dodat na trh za určitou cenu. Nabídka péče o zdraví je odvozena od nabídky poskytovatelů péče zdraví. Rozlišujeme: nabídku individuální, tj. nabídku jednotlivých prodávajících,   nabídku tržní, tj. součet všech nabídek všech prodávajících, kteří za jinak nezmě  něných podmínek na daném trhu participují. Stejně jako v případě poptávky existuje také agregátní nabídka. Agregátní nabídka je celková nabídka zboží a služeb v národní ekonomice v určitém časovém období. Determinanty individuální nabídky (viz Mankiw, s. 94–95) jsou: 1. cena, 2. cena vstupů, 3. technologie, 4. očekávání. Ad 1. Nabízené množství stoupá a klesá spolu s cenou, říkáme, že mezi nabízeným množstvím a cenou statku je přímá úměrnost. Tento vztah mezi cenou a nabízeným množství se nazývá zákon nabídky. Pokud stoupá cena statku, pak za jinak stejných podmínek stoupá také jeho nabízené množství. Ad 2. Pokud vzroste cena jednoho nebo více komponentů, je produkce daného statku méně výdělečná a výrobce bude nabízet menší množství. Pokud ceny vstupů vzrostou podstatně, může se stát, že výrobci začnou daný trh opouštět a daný statek nebudou vůbec nabízet. Nabízené množství je tedy přímo úměrné ceně vstupů užívaných k výrobě statku. Ad 3. Technologie přetvářející vstupy na produkt jsou další důležitou determinantou nabízeného množství. Například použití určitého přístroje snižuje množství práce, kterou je třeba vynaložit na daný statek. Snižováním nákladů přispívá technologie ke zvyšování nabízeného množství statku. Ad 4. Očekávání je dalším důležitým faktorem individuální nabídky. Dnešní nabízené množství může záležet na tom, co očekáváme od budoucnosti. Pokud očekáváme, že cena statku, který produkujeme, v budoucnu stoupne, budeme pravděpodobně část dnešní produkce skladovat a na trhu budeme v současnosti nabízet menší množství. Stejně jako je tržní poptávka součtem poptávek všech kupujících, je tržní nabídka součtem nabídek všech prodávajících. Tržní nabídka je součtem všech individuálních nabídek na daném trhu. Tržní nabízené množství záleží na stejných faktorech, jako jsou ty, které určují nabízené množství jednotlivých prodejců: cena statku, cena vstupů užívaných k výrobě statku, dostupné technologie a očekávání. Tržní nabízené množství nejvíce záleží na množství prodávajících.

41

EKONOMIKA ZDRAVÍ

2.5.1

Specifika nabídky péče o zdraví

Nabídky péče o zdraví je determinována především poskytovateli zdravotnických služeb, ale také dalšími subjekty. V této souvislosti je třeba definovat pojem zdravotní služba. Podle podkladů zpracovaných pro Ministerstvo zdravotnictví ČR (viz Prášil, 2005) je zdravotní služba nejmenší jednotkou produkce poskytovatele zdravotní péče (tj. nejmenší jednotkou poskytnuté péče), ke které lze přiřadit výsledek, jehož hodnotu je schopen spotřebitel posoudit (tj. výsledek je spotřebitelsky cenný a uspokojuje nějakou jeho potřebu). Zdravotní služby (viz Prášil, 2005) dále musí být rozpoznatelné „poučeným“ spotřebitelem (tj. buď samotným spotřebitelem, nebo případně s  asistencí lékaře), a  to nejpozději v průběhu čerpání služby, a mohou se vzájemně lišit cenou. Existují tedy dva definiční znaky zdravotní služby: rozpoznatelnost a rozlišitelnost služby spotřebitelem,     cennost výsledku služby pro spotřebitele. Zdravotní služba se může skládat z elementárních úkonů (aktivit), které ale samy nejsou nositelem požadovaného výstupu, tj. samy jednotlivě nemají pro spotřebitele hodnotu. Poskytovat zdravotnické služby nemůže každý zájemce, jejich poskytování je upraveno relativně přísnými předpisy, které umožňují jejich vykonávání pouze řádně kvalifikovaným osobám a pouze registrovaným zařízením, po doložení řady dokladů a dokumentů (viz dále). Značná pozornost je věnována také standardům, a to ve smyslu minimálních předpokladů pro výkon zdravotnických povolání, respektive provoz zdravotnických zařízení (viz dále).

2.6

Externality a asymetrie informací

Trh je místo střetávání nabídky s poptávkou. Na základě celé řady interakcí je generována informace o ceně a množství, tj. objemu produkce, kterou jsou za danou cenu ochotni zákazníci koupit a naopak výrobci (producenti) vyprodukovat. Pouze ve výjimečných případech (spíše teoreticky) dochází k tržní rovnováze, tedy takovému stavu, kdy je nabídka a poptávka, respektive cena a množství, v rovnováze. Daleko častěji se setkáváme s převisem nabídky nebo poptávky. Trh slouží jako alokační mechanismus vzácných zdrojů, pomocí kterého jsou rozdělovány statky a služby. V oblasti péče o zdraví se setkáváme s řadou jevů, které fungování tržního mechanismu výrazným způsobem ovlivňují a ve svém důsledku vedou k tomu, že fungování neregulovaného trhu je v praxi mnoha států obtížně přijatelné. Stejně jako v  dalších odvětvích ekonomiky se v  oblasti péče o  zdraví setkáváme s externalitami, tj. výsledky určitých činností, výrobců nebo spotřebitelů, jejichž důsledkem je vyvolaný nechtěný, nezamýšlený vnější efekt – specifický přenos, a to

42

2  EKONOMIKA ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

mimo trh, tzn. neprodávající se na trhu (Peková, 2008, s. 46). Tento přenos může nabýt různých podob, a to: užitku – jako pozitivní externalita, kdy aktivita jednoho subjektu vyvolává uži  tek, který si subjekt nemůže celý přivlastnit, a vzniká tak externí užitek pro jiné subjekty, a to bez zaplacení (jako protihodnoty), např. výzkum nových zdravotnických technologií, který umožní jinému výrobci produkci doplňkových výrobků; újmy – jako negativní externalita, kdy aktivita jednoho subjektu vyvolává škodu,   externí náklad u jiných subjektů s tím, že tento náklad producent nehradí a přenáší ho na jiné subjekty, kterým finančně nepřispěje na náhradu škody. V oblasti péče o zdraví bychom mohli jmenovat např. náklady na léčbu některých onemocnění, které vznikají v důsledku znečištěného ovzduší, hluku apod.; vzájemného prospěchu – jako reciproční externalita, kdy si subjekty způsobí na  vzájem prospěch, za který si neplatí. Pozitivní i negativní externality mohou být: spotřební, pro ty je charakteristický nezamýšlený přenos užitku či újmy ze spotře  by určitého statku na jiný subjekt – v oblasti péče o zdraví např. expoze pasivního kouření, produkční, tj. nezamýšlený přenos užitku či újmy při produkci určitého statku   jiným subjektům. Dalším problémem je existence asymetrie informací mezi stranou nabídky (tj.  zdravotníky) a  spotřebiteli (občany, pacienty). Asymetrie informací je zpravidla charakterizována jako situace, kdy ekonomické subjekty na jedné straně trhu mají k dispozici výrazně lepší informace než subjekty na druhé straně. Pojem asymetrie informací (viz Sojka, 2002) klade důraz na skutečnost, že naše informace o současném stavu trhů jsou nedokonalé a zejména že se jednotlivé subjekty na trhu kvalitou svých informací významně liší, což má pro chování těchto trhů závažné důsledky. Za jistých okolností může asymetrie informací vyústit do degenerace takového trhu spojené s negativním výběrem a morálním hazardem. Negativní (nepříznivý) výběr je proces vedoucí ke zhoršování kvality produk  ce prodávané na trhu s významnou asymetrií informací či kvalifikační struktury a  schopností zaměstnanců ve firmách. Tam, kde dochází k  negativnímu výběru, jsou z trhu vytlačovány kvalitnější statky nebo dochází na základě vlastního rozhodnutí k tomu, že kvalifikovanější zaměstnanci odcházejí a zůstávají pouze méně kvalifikovaní a schopní. Morální hazard je pojem vyjadřující možnost, že na trzích s  významnou asy  metrií informací zneužijí lépe informované subjekty své postavení na úkor hůře informovaných subjektů. Tam, kde nelze chování podřízených či zástupců dobře monitorovat, se vytvářejí podmínky pro zneužívání výhodného postavení. Dojde­ ‑li k tomu, to však reálně závisí rovněž na morálce těchto subjektů. Pojem morální hazard je dnes významně využíván novou institucionální ekonomií zejména

43

EKONOMIKA ZDRAVÍ

v kontextu tzv. problému zastupování (principal­‑agent problem), kde je přítomna významná asymetrie informací mezi zastupovaným a zastupujícím. Dalším problémem je existence nabídkou vyvolané poptávky nebo některými prameny uváděným pojmem nabídkou vynucené spotřeby. Tyto pojmy vyjadřují stav, kdy v důsledku asymetrie informací strana nabídky péče o zdraví vynucuje spotřebu péče o zdraví, ačkoliv tato potřeba není z hlediska zdravotního stavu nezbytná, respektive potřebná.

2.7

Metody ekonomické evaluace péče o zdraví na mikroúrovni

Ekonomická evaluace péče o  zdraví je důležitá již z  toho důvodu, že vynakládané finanční, materiální, ale také lidské zdroje jsou vzácné a o jejich alokaci je třeba rozhodovat s tím, že potřeby tyto zdroje prakticky vždy převyšují. Obecně můžeme důvody pro nutnost ekonomické evaluace klasifikovat také pomocí těchto tvrzení: Bez řádného zhodnocení nemůžeme zvolit nejoptimálnější alternativu.   Pro každé rozhodování je třeba znát všechny úhly pohledu (alternativy).   Bez maximální snahy o zhodnocení je rozhodování spojené s nepřijatelnou mírou   rizika. Ekonomické hodnocení je prováděno na úrovni jednotlivých zdravotnických programů, jednotlivých poskytovatelů, ale také na úrovni jednotlivých zákroků nebo intervencí. Tabulka 2.8 Typy ekonomické evaluace využitelné v péči o zdraví Typ analýzy

Měření/zhodnocení nákladů alternativ

Identifikace důsledků

Měření/zhodnocení důsledků

Analýza nákladů

Peněžní jednotky

Žádná

Žádné

Analýza nákladové efektivity

Peněžní jednotky

Jeden důsledek společný pro obě alternativy, ale naplňován různou měrou.

Přirozené jednotky (např. míra snížení vysokého krevního tlaku)

Analýza nákladů a užitku

Peněžní jednotky

Jeden nebo více důsledků, které nemusí být shodné pro všechny alternativy.

Léta ve zdraví (adjusted live years)

Analýza nákladů a přínosů

Peněžní jednotky

Jeden nebo více důsledků, které nemusí být shodné pro všechny alternativy.

Peněžní jednotky

Zdroj: Drummond, 2005, s. 2, upraveno

44

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.