Egyesített Szociális Intézmény ESZI Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálata 6750 Algyő, Piac tér 17. Tel./Fax:(62)-267-866
ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200_____. ____________________ Ügyintéző aláírása: ____________________________________
ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Név: ____________________________________
Születéskori név: ___________________________________
Születési hely, év, hó, nap: ____________________ , __________ év ______________________ hó _______nap. Anyja neve:_______________________________ Állampolgársága: magyar, __________________________ TAJ száma:
Adóazonosító jel:
Családi állapot: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, élettárs Bejelentett lakcíme (szem.ig. szerint): ____________________ , _____________________ u. ___ hsz. ___ em. ___ a. Bejelentett tartózkodási hely (szem.ig. szerint): _____________ , _____________________ u. ___ hsz. ___ em. ___ a. Telefonszám: ___________________ A lakás _______ szobás, _________ m2-es _______________________________________________ komfortfokú. A lakásban tartózkodás jogcíme: bérlő (bérlőtárs, társbérlő, jogerős bírói határozattal megosztott lakás bérlője), tulajdonos, haszonélvező, albérlő (a megfelelő választ aláhúzással kell jelezni). Az igénylővel a lakásban együtt élő, ott bejelentett lakó vagy bejelentett tartózkodási hellyel rendelkező személyek adatai: Név
TAJ szám Szül. év. hó. nap
Jogcím (rokonsági fok
Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely
a/ b/ c/ d/ e/ A lakásban külön háztartásban élők száma: _______ fő,
Kérelemhez mellékelem: - a lakás alapterületét, lakáshasználat jogcímét igazoló okiratot vagy annak másolatát, (adásvételi szerződés, lakásbérleti szerződés, tulajdoni lap, vagy egyéb okirat) - a közüzemi szolgáltató 30 napnál nem régebbi igazolását az adósság összegéről és keletkezésének időszakáról.
_________________________________________________________________________________________________________________ Egyesített Szociális Intézmény ESZI Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálata 6750 Algyő, Piac tér. 17. Tel./Fax:(62)-267-866
NYILATKOZAT
Alulírott (név) 6750 Algyő,
(szül.idő) utca
szám
emelet
ajtó szám alatti lakos
nyilatkozom, hogy az adósságcsökkentési támogatásban részt veszek és vállalom az adósságom legalább 25 %-os önrész megfizetését, egyösszegben /…......................…. havi részletben * (legfeljebb 18 hónap), tudomásul veszem és vállalom az adósságkezelési szolgáltatás időtartama alatt legalább 12 hónapra, legfeljebb a részletfizetés idejére adósságkezelési tanácsadás formájában együttműködök a 2. ESZI Családsegítő Szolgálat munkatársával, adósságkezelési tanácsadójával, hozzájárulok, hogy az adósságkezelési szolgáltatásban való részvétel időtartama alatt az Algyő Nagyközség Polgármesteri Hivatal Igazgatási Csoportja az adósságkezelési tanácsadótól és a Szolgáltató(k)-tól az adóssággal kapcsolatban információt kérjenek.
* (a megfelelő választ aláhúzással kell jelezni).
6750 Algyő,
a kérelmező, vagy törvényes képviselőjének aláírása
_________________________________________________________________________________________________________________ Egyesített Szociális Intézmény ESZI Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálata 6750 Algyő, Piac tér. 17. Tel./Fax:(62)-267-866
JÖVEDELEM- ÉS VAGYONNYILATKOZAT Kérelemhez csatolni kell: A kérelmező és vele együtt élő személy - a kérelem benyújtását megelőző hónap – nyugdíjszelvényét, vagy három havi jövedelemről szóló igazolását, vállalkozó esetén az előző évi adóbevallás másolatát, alkalmi munka vállalása esetén abból származó jövedelemnyilatkozatát, illetve alkalmi munkavállalói könyvét, ösztöndíj esetén egy évre vonatkozó igazolást. Egyéb jövedelmekről: (GYES, GYET, családi pótlék, tartásdíj, nyugdíjszerű ellátás, árvaellátás, rendszeres szociális ellátás, stb.) igazoló szelvényt kell csatolni! Az igazolások alapján havi jövedelem: A jövedelmek típusai
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel közös háztartás-ban élő házastárs (élettárs) jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
Összesen
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem, táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó évi jövedelem 1/12 része Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély, jövedelempótló támogatás, ápolási díj) Föld bérbeadásából származó jövedelem Egyéb (pl.: ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifizetések) Alkalmi munka átlagos havi díja Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítás és nyugdíjjárulék összege Magánnyugdíjpénztári tagdíj összege Munkavállaló járulék összege Tartásdíj fizetése Család összes nettó jövedelme AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja]
A család egy főre jutó havi nettó jövedelme (ügyintéző tölti ki):
__________________________________________
Ft/fő
Büntetőjogi felelőségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát „A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról” szóló többször módosított 1993. évi III. tv. 10. § (3) bekezdése alapján az önkormányzat, a főváros, és a megyei APEH útján ellenőrizheti.
6750 Algyő, ____________________________ ____________________________________ az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása ____________________________________ a háztartásban élő cselekvőképes személyek aláírása _________________________________________________________________________________________________________________ Egyesített Szociális Intézmény ESZI Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálata 6750 Algyő, Piac tér. 17. Tel./Fax:(62)-267-866
IGAZOLÁS AZ ADÓSSÁG, ILLETVE HÁTRALÉK ÖSSZEGÉRŐL
Felhasználható: - Algyő Nagyközség Polgármesteri Hivatalánál az adósságkezelési támogatáshoz
I. Kérelmező neve:___________________________________________ Fogyasztó neve ________________________________, fogyasztói azonosító:______________________________ Algyő,________________________________ szám alatti lakosnak az igazolás kiállításának megelőző 18 hónapon belül keletkezett legalább 6 havi adóssága: Az adósság számításának kezdő időpontja: 200_______-__________ hónapig ______________ összeg ___________ kamat __________________ járulékok 200_______-__________ hónapig ______________ összeg ___________ kamat __________________ járulékok 200_______-__________ hónapig ______________ összeg ___________ kamat __________________ járulékok 200_______-__________ hónapig ______________ összeg ___________ kamat __________________ járulékok 200_______-__________ hónapig ______________ összeg ___________ kamat __________________ járulékok 200_______-__________ hónapig ______________ összeg ___________ kamat __________________ járulékok Összesen: 200_________ hónapig ______________ összeg ___________ kamat __________________ járulékok
Jogerős bírósági végzés: van / nincs * Végrehajtási eljárás: van / nincs *
I/A. Elengedésre került összeg : ____________________ összeg ___________ kamat _________________ járulékok A fennmaradó adósság összege: (a kamat és a járulékos költségek elengedése után) Összesen: __________________,-Ft
Ezen igazolásban foglalt hátralék összege az államigazgatási eljárás során pontosításra kerül.
_________________________________________________________________________________________________________________ Egyesített Szociális Intézmény ESZI Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálata 6750 Algyő, Piac tér. 17. Tel./Fax:(62)-267-866
II. A hátralék (mely tartalmazza az I. pontban szereplő adósság összegét is): Teljes összege: __________________________ összeg _____________ kamat _________________ járulékok Összesen: ______________________,-Ft
Jogerős bírósági végzés: van / nincs * Végrehajtási eljárás: van / nincs*
II/A. Elengedésre került összeg : _________________ összeg ______________ kamat ________________ járulékok A fennmaradó adósság összege: (a kamat és a járulékos költségek elengedése után) Összesen: ______________________ ,-Ft
III. Ezen igazolás az adósságcsökkentési támogatásra vonatkozó államigazgatási határozatban megállapított jogosultság esetén érvényes. Az igazolás 2 példányban kerül kiállításra. Felhívom figyelmét, hogy jelen igazolás 30 napig érvényes. Algyő, 200_____________________
PH.
____________________ Szolgáltató aláírása
A fenti hátralékokat és a járulékos költségeket, mint fizetési kötelezettséget elismerem. Hozzájárulok, hogy adataimat az adósságkezelési szolgáltatásban résztvevő szervek felhasználják.
6750 Algyő, ____________________________ ____________________________________ Fogyasztó/adós aláírása
*
(kérjük a megfelelő aláhúzását) _________________________________________________________________________________________________________________ Egyesített Szociális Intézmény ESZI Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálata 6750 Algyő, Piac tér. 17. Tel./Fax:(62)-267-866
