Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Szeptikus és TBC-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály és az Ortopédiai Osztály* közleménye
Csípőízületi infekciók kezelése spacer technikát követő endoprotézis beültetéssel A 2002-ben publikált előzetes közlemény anyagának utánvizsgálata
DR. FARKAS PÉTER, DR. BODA ANDOR, DR. KÁLLAY MIKLÓS†* Érkezett: 2005. február 28.
ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az előzetes közleményükben már bemutatott új műtéti eljárás késői eredményeiről számolnak be. Öt esetükből négyet tudtak követni, az átlagos megfigyelési idő 46,3 hónap, mintegy négy év volt. Három betegük gyulladásos tüneteket nem mutatott, negyedik betegükön sipoly alakult ki. A műtétek funkcionális eredményeit a Harris Hip Score pontrendszere alapján értékelték. Összehasonlító céllal öt csípőízületi infekció miatt primeren Girdlestone-reszekción átesett beteg öt évvel későbbi funkcionális státuszát is felmérték. Megállapították, hogy ez utóbbiak összesített pontszáma jobb a spacer technikával előkészített totál endoprotézis beültetés utáni betegek pontszámánál, de egyes, az életminőség szempontjából fontos részfunkciók az endoprotézises betegeken jobbak. A fokozottabb kockázat miatt a szerzők az általuk kidolgozott módszert csak jól kiválasztott esetekre ajánlják, és igen fontosnak tartják a betegek előzetes körültekintő tájékoztatását.
Kulcsszavak: Arthroplastica – Statisztika és számadatok; Csípőprotézis; Osteomyelitis – Gyógyszeres kezelés; Utánkövetéses vizsgálat; P. Farkas, A. Boda, M. Kállay: Hip infection treated with spacer technique, followed by implantation of endoprosthesis. A follow-up study of a preliminary paper reported in the year 2002 The authors report on the late results of a new surgical procedure reported in a preliminary paper in 2002. Four of five patients could be followed up, the mean observation time being four years. Three patients did not show signs of inflammation, while one developed a discharging fistula. The functional results were evaluated by the Harris Hip Score. For comparison purposes the functional conditions of five patients with osteomyelitis of the hip joint treated by primary Girdlestone resection were also assessed five years after the operation. The authors conclude that the final hip score of patients with primary Girdlestone resection is better than that of patients of total hip replacement following previous spacer technique. However, some functions, important from the point of view of life quality are better in patients with total hip replacement. Because of the increased risk factors the authors emphasize the importance of cautious selection of cases operated with the new method and the circumspect previous information of the patients. Key words:
Arthroplasty – Statistics and numerical data; Hip prosthesis; Osteomyelitis – Drug therapy; Follow-up studies;
BEVEZETÉS Előzetes közleményünkben (6) a csípőízületi infekciók kezelésének általunk kidolgozott módszerét ismertettük. Az eljárás lényege, hogy az átmeneti Girdlestone-állapot idejére a kivett combfej–combnyak helyére gentamycinnel kevert csontcementből készült, helyszínen formált spacert helyezünk, és azt a trochanteren át vezetett két vagy három csavarral a femur-szárhoz rögzítjük, majd 12–18 hét után a spacert eltávolítjuk és helyére endoprotézist ültetünk be. Emlékeztetőül bemutatjuk a műtét sematikus rajzát (1. ábra) és egy újabb eset röntgenfelvételeit (2‑4. ábrák). A módszer további részleteit illetően utalunk előzetes közleméMagyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
209
nyünkre, amelyben öt esetünkről számoltunk be. Az átlagos megfigyelési idő akkor 9 hónap volt. Jelen közleményünkben négy év távlatából vizsgáljuk meg betegeink sorsát és funkcionális státuszát. Mivel a csípőízületi infekciók kezelésére van egyszerűbb, mozgó csípőt eredményező hagyományos eljárás, a két ülésben végzett, nagyobb megterhelést jelentő módszerrel szemben, kínálkozik az összehasonlítás a Girdlestone-reszekció eredményivel. Ezért párhuzamos vizsgálatot végeztünk olyan betegeken, akiken csípőízületi infekció miatt primeren Girdlestonereszekciót végeztünk. Ilyen jellegű vizsgálatra egy példát találtunk az irodalomban (18).
ANYAG ÉS MÓDSZER
Négy beteg utánvizsgálatát tudtuk elvégezni, az ötödik beteg eltűnt a látókörünkből. Az endoprotézis beültetése óta eltelt idő a négy beteg esetében 41, 50, 53 és 41, átlag 46,3 hó. A műtétek funkcionális eredményeit a Harris Hip Score (11) pontrendszer alapján értékeltük. Összehasonlítás céljából régebbi beteganyagunkból öt olyan betegünk ismételt vizsgálatát végeztük el, akik csípőízületi infekció miatt Girdlestone-műtéten estek át. Funkcionális státuszuk felmérésére itt is a Harris Hip Score-t alkalmaztuk Esetükben a műtét óta eltelt idő 50, 60, 64, 62, 67, kis szórással átlagosan 60,6 hó (I. táblázat).
1. ábra: Az általunk kidolgozott spacer technika sematikus rajza.
2. ábra: Újabb esetünk jobb csípőjének röntgenfelvétele. Koncentrikus résszűkület mellett a feltöredezett fej- és vápakontúr látható. 210
3. ábra: A műtét során formázott spacer jól illeszkedik a vápába. A rögzítés nem terhelés-stabil, de ez nem is követelmény.
4. ábra: Cement nélküli endoprotézis beültetése utáni állapot.
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
I. táblázat: Spacer technikával előkészített totál csípő endoprotézises eseteink összehasonlító funkcionális értékelése, régebben Girdlestone-reszekción átesett csípőízületi infekt arthritises betegekkel a Harris Hip Score pontrendszer alapján. Harris Hip Score „A” Spacer ( 4 beteg ) 1.
2.
3.
4.
„B” Girdlestone ( 5 beteg ) átlag
1.
2.
3.
4.
5.
átlag
40
40
40
20
30
34
2
1
2
2
4
2,75
1
1
1
0
1
0,8
5
5
5
5
3
4,6
2
2
2
4
4
2,8
5
0
5
0
0
2
0
5
11
3
5
4,8
11
8
11
5
11
9,2
80
90
50
100
90
82
10
30
10
30
10
18
30
30
0
30
30
24
0
10
0
30
10
10
20
10
0
30
20
16
0
10
0
0
0
2
3,5
7
4
4
3,5
4,4
Fájdalom ( 0-44 ) 20
20
20
20
20 Lépcső ( 0-4 )
1
4
2
2
2,25
1
1
0
1
0,75
Tömegközlekedés ( 0-1 )
Ülés ( 0-5 ) 5
5
5
5
5
2
4
2
2
2,5
Harisnya, zokni ( 0-4 )
Sántítás ( 0-11 ) 8
11
8
5
8 Segédeszköz ( 0-11 )
3
11
7
11
8
8
11
5
5
7,25
Járástávolság ( 0-11 )
Flexio ( fok ) 90
90
90
80
87,5 Abdukció ( fok)
20
20
30
20
22,5
20
20
30
20
22,5
Kirotáció ( fok )
Berotáció ( fok ) 0
10
10
0
5
0
10
10
0
5
Addukció ( fok )
Extensio ( fok ) 0
0
0
-10
-2,5 Végtagrövidülés ( cm )
1
0
56,575
75,675
2
2
1,25 Harris Hip Score összérték
57,675 58,775
62,175
73,150 69,675 82,800 46,775 64,450 67,370 Életkor ( év )
53
44
44
44
46,25
53
64
51
58
65
58,2
50
60
64
62
67
60,6
Utánkövetés ( hónap ) 41
50
53
41
46,25
,,A” Spacer technikával előkészített TEP-beültetés esetei. “B” Primer Girdlestone-reszekcióval operált betegek. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
211
EREDMÉNYEK A spacer technikát követő endoprotézis beültetésen átesett, követhető négy beteg közül három betegen gyulladásos jelek a csípőtájon nem jelentkeztek. Egy betegen az endoprotézis beültetését követő 27. hónapban sipoly keletkezett. Ebben az esetben Salmonella okozta gen�nyes csípőízületi gyulladás miatt végeztük a spacer beültetését, célzottan oxacillin i. v. és per os adását folytattuk. Citrobacter freundii társfertőzés következtében az antibiotikus terápiát Sumetrolim, majd Augmentin adására változattuk és 18 hétig, az endoprotézis implantációjáig folytattuk. A sipolyváladék bakteriológiai vizsgálata ismételten Salmonella infekciót igazolt. A betegnek felajánlottuk az endoprotézis eltávolítását. Mivel fájdalmatlanul jár, mindeddig ezt az állapotot elfogadta. A betegek funkcionális eredményeit az I. táblázat A oldala mutatja. A primer Girdlestone-műtéten átesett betegek funkcionális eredményei az I. táblázat B oldalán láthatóak. MEGBESZÉLÉS A spacer technika fertőzött endoprotézisek kezelése kapcsán alakult ki. Az endoprotézis egyszerű eltávolítása után visszamaradó Girdlestone-állapot rossz funkcionális eredményei (7, 17) újabb megoldások keresésére sarkallták a sebészeket. A fertőzött endoprotézis cseréjének vannak kockázatai, de terjedőben van (3), mert az átmeneti Girdlestone-állapot utáni endoprotézis beültetésnek a technikai nehézségei nőnek meg a végtag felcsúszása miatt (4, 5). Ez utóbbi probléma szülte a spacer technika ötletét. Az első spacereket a műtét során helyben kézzel formázták (1, 2, 12, 14, 15, 16, 19, 20, 22). Újabban különböző méretekben gyártott spacerek kerültek forgalomba (8, 9, 10, 21). Combnyaktörés kanülált csavarral történt ellátását követően kialakult csípőízületi gen�nyedés spaceres kezeléséről, majd azt követő endoprotézis beültetésről olvashattunk közelmúltban előzetes közleményt (13), ami az általunk kidolgozott műtéti eljárás traumás eredetű gennyedésekre történő kiterjesztését jelenti. Az eseteink vizsgálatára alkalmazott Harris Hip Score maximális pontszáma 100. A pontrendszer az egyes funkciókat azok jelentősége szerint különféle súllyal kezeli, korrekciós faktorokat alkalmaz. Különösen érvényes ez az ízületi mozgáshatárokra. Az egyes szögértékekhez tartozó pontszámok egy adott határon túl azért nem növekednek, vagy éppen nulla pontot érnek, mert az alapvető mozgási funkciókban nincs jelentőségük. A Harris Hip Score szerint értékelve a spacer technikával operált négy betegünk 62,17 pontos átlaga elmarad a csípő endoprotézis kétlépcsős cseréjének 64 pontos (3, 5), illetve a közbeiktatott Girdlestone-állapot után beültetett második endoprotézis 74 pontos eredményétől (4), bár a különbség nem számottevő. Meg kell azonban jegyezni, hogy a négy eset alacsonyabb pontokból összeálló egyszerű matematikai átlagát a negyedik eset kiugróan magas pontszáma javítja fel. Megjegyzendő, hogy a sipolyossá vált betegünk mutatja a legalacsonyabb pontszámot. Eseteinkben azonban a kiindulási állapot nem egy fertőzött endoprotézis, hanem egy még nem operált csípő. Valójában reális összehasonlításul azoknak az infekt csípőízületi gyulladásos betegeknek a késői funkcionális eredményei szolgálhatnak, akiknek a spacer technikát még nem ajánlottuk fel, és Girdlestone-műtéttel számoltuk fel az infekciót. Az I. táblázat B oldalának adatai azt mutatják, hogy a Harris Hip Score pontértékei ugyancsak szórást mutatnak, de 67,57 pontos átlaguk jobb a spacer technikával előkészített endoprotézises betegek átlagánál. Ha a Harris Hip Score egyes összetevőit tekintjük, úgy szembeötlő különbségek is adód212
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
nak. Fájdalom vonatkozásában a 20:34 pontarány a Girdlestone-állapot mellett szól. A napi aktivitás egyes pontjai nem mutatnak jelentős különbséget. Jókora eltérés van viszont a spacer technika javára a járásra vonatkozó kérdések pontjaiban (sántítás 8:2, segédeszköz használat 8:4,8), s csupán a járástávolság jobb a Girdlestone szerint primeren reszekáltak esetében, de a különbség itt sem nagy (7,25:9,2). Csípőmozgások közül a két legfontosabb, a flexio és abductio terén a spacer technika közbeiktatásával operált endoprotézises betegek vezetnek (87,5:82, 22,5:18). A különbség számszerűen nem nagy, de az életvitel szempontjából mégis jelentős. A dolog anatómiai természetéből adódóan a végtagrövidülés mértéke a spacer technikával előkészített endoprotézis beültetés esetén jóval kisebb, vagy egyáltalán nincs rövidülés (1,25:4,36). A két eljárás összehasonlítása nem tünteti határozottan ki egyik módszert sem a másikkal szemben. Egy fertőzött és fájdalmas csípő primer reszekciója a gyulladásos folyamat végére szinte azonnal pontot tehet, a műtét egyszerűbb és a kockázat is kisebb. A műtét következménye azonban mindenképpen károsodás. Ha a beteg a spacer technikát választja, két egymást biztosan követő műtétről dönt, és sikertelenség esetén előbb-utóbb biztosan alá kell vesse magát egy harmadiknak is. Sikeres esetben viszont számottevő fogyatékosság nem marad hátra. Tudatában vagyunk annak, hogy a kérdés vitathatatlan lezárásához négy eset hosszabb követése sem elegendő. A módszer gyakoribb alkalmazásával, az esetek számának szaporításával viszont magunk is tartózkodók voltunk mindaddig, míg hosszabb követési idő tapasztalatai nem bátorítanak. Annyi mindenképpen elmondható, hogy a spacer technikával előkészített csípőprotézis beültetés megajánlása nagy körültekintést igényel, és a betegeket jól kell megválasztani. A módszer biztosan nem alkalmazható olyan esetekben, amikor az ízületet alkotó csontok destrukciója előrehaladott és a combfej eltávolításakor hígan folyó gennyet találunk. Ilyen esetben a műtétet a csípő reszekciója után be kell fejezni. Emiatt a műtétsorozatra vállalkozó beteget erről a lehetőségről is tanácsos előre tájékoztatni. IRODALOM 1. Abendschein W.: Salvage of infected total hip replacement: use of antibiotic/PMMA spacer. Orthopaedics, 1992. 15: 228-299. 2. Alexeef M., Mahomed N., Morsi E., Garbuz D., Gross A.: Structural allograft in two-stage revisions for failed septic hip arthroplasty. J. Bone and Joint Surg. 1996. 78-B: 213-216. 3. Antti-Poika I., Santavista S., Konttinen Y.T., Honkanen V.: Outcome of the infected hip arthroplasty. Acta Orthop. Scand. 1989. 60: 670-675. 4. Bellyei Á., Koós Z., Than P.: Totál endoprotézis beültetés lehetőségei Girdlestone állapot után. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43: 219-225. 5. Colyer R. A., Capello W. N.: Surgical treatment of the infected hip implant: two-stage reimplantation with a one month interval. Clin. Orthop. 1994. 298: 75-79. 6. Farkas P., Boda A., Kállay M., Élő Gy.: Csípőízületi gennyedések kezelése spacer-technikát követő endoprotézis beültetéssel. Előzetes közlemény. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45: 25-32. 7. Forgon M., Vámhidy L., Magdics M.: Girdlestone szerinti combfej-resectiós arthroplastica a csípőprotézisek infect szövődményinek gyógyításában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1990. 33: 1-7. 8. Garvin K. L., Hanssen A. D.: Infection after total hip arthroplasty, past, present and future. J. Bone and Joint Surg. 1995. 77-A: 1576-1588. 9. Haddad F. S., Masri B. A., Garbuz D. S., Duncan C. P.: The treatment of the infected hip replacement. Clin. Orthop. 1999. 369: 144-156. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
213
10. Haddad F. S., Masri B. A., Campbell D., McGraw R. W., Beauchamp C. P., Duncan C. P.: The Prosalac functional spacer in two-stage revision for infected knee replacement. J. Bone and Joint Surg. 2000. 82-B: 807-812. 11. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. J. Bone and Joint Surg. 1969. 51-A: 735-755. 12. Ivarsson I., Wahlström O., Djerf K., Jacobsson S. A.: Revision of infected hip replacement. Two-stage procedure with a temporary gentamicin spacer. Acta Orthop. Scand. 1994. 65: 7-8. 13. Juhász L., Detre Z., Magyar M., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazása szeptikus szövődménnyel járó csípőtáji törések kezelésében. Előzetes közlemény. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47: 189-194. 14. Leunig M., Chosa E., Speck M., Ganz R.: A cement spacer for two-stage revision of infected implants of the hip joint. Int. Orthop. (SICOT), 1998. 22: 209-214. 15. Masterson E. L., Masri B. A., Duncan C. P.: Treatment of infection at the site of total hip replacement. J. Bone and Joint Surg. 1997. 79-A: 1740-1749. 16. Migand H., Chatelot G., Besson A., Gongeon F., Dubois H. H., Duquennoy A.: Prothese temporaire en ciment imprégué d’antibiotiques an cours des arthroplasties en deux temps sur hanche infectée. Revue de Chirurgie Orthopédique, 1997. 83: 466-468. 17. Mühsammer M, Boda A.: Fertõzött csípõízületi endoprotézisek kezelésével szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 321-327. 18. Schröder J., Savis D., Beswselaar P. P., Marti R. K.: Comparison of the results of Girdlestone pseudarthrosis with reimplantation of a total hip replacement. Int. Orthop. (SICOT), 1998. 22: 215-219. 19. Sólyom L.: Szeptikus csípõprotézis lazulás kezelése kétülésben végzett reimplantatioval és antibiotikummal kevert csontcementbõl kialakított “spacerrel”. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1997. 40: 221-230. 20. Wilde A. H., Ruth J. T.: Two-stage reimplantation in infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1988. 236: 23-25. 21. Younger A. S. E., Duncan C. P., Masri B. A.: Treatment of infection associated with segmental bone loss in the proximal part of the femur in two-stages with use of an antibiotic-loaded interval prosthesis. J. Bone and Joint Surg. 1998. 80-A: 61-69. 22. Zilkens K. W., Casser H. R., Ohnsorge J.: Treatment of an old infection in a total hip replacement with an interim spacer prosthesis. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1990. 109: 94-96.
Dr. Farkas Péter Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 1528 Budapest, Szanatórium u. 19. E-mail:
[email protected]
214
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
