Equine Assisted Therapy: an experience based practice?

Therapie met hulp van paarden: een experience based praktijk? Equine Assisted Therapy: an experience based practice?

Lisan Hofman 1903810 Begeleid door: dr. J.Y. Drost & dr. A.C.M. van Roy Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Gedrag- en Maatschappijwetenschappen Afdeling Orthopedagogiek Masterthesis: Juni 2013 s t i c h t i n g

In opdracht van: Stichting ZorgPK’s

Dankwoord Een masterthesis schrijven is een zware opgave voor alle studenten. Het ene moment moeilijk, met onverwachte wendingen; het andere moment interessant, met leuke uitzichten. In het begin lijkt de eindbestemming ver weg te zijn, tegen het einde komt deze juist gevaarlijk snel in zicht. Sommige stukken zijn eenzaam en lang, andere leerzaam en voorbij vliegend.

Vanaf het begin ben ik ontzettend blij geweest met dit onderwerp voor mijn masterthesis, want wat is er nu leuker dan als paardenmeisje je opleiding te combineren met een onderzoek dat te maken heeft met je grootste hobby?!

Eerst en vooral gaat mijn dank uit naar mijn begeleider dr. Jelle Drost. Therapie met hulp van paarden is binnen de orthopedagogiek nog een tamelijk nieuw en onbekend onderwerp, de kritische feedback en het meedenken hebben mij enorm geholpen om mijn weg te vinden in deze ‘brei’ aan gegevens. Ook voor vragen kon ik altijd bij hem terecht. Daarnaast ook mijn dank aan drs. Marieke van Roy, voor het willen optreden als tweede lezer en beoordelaar. Mijn dank gaat ook uit naar Stichting ZorgPK’s, die het voor mij mogelijk hebben gemaakt om dit onderzoek uit te voeren. De kritische blik van het bestuur van Stiching ZorgPK’s, bestaande uit drs. Ernst Janssen, drs. Jan de Jonge en ir. Andries van Weperen, heeft mij geholpen in het schrijven van mijn thesis. Ook waren zij altijd bereikbaar voor vragen. En zeker niet te vergeten gaat mijn dank uit naar Rommie van der Heide, officemanager van Stichting ZorgPK’s en mijn contactpersoon, bedankt voor het prettige contact, je snelle reacties en de fijne samenwerking!

Ook gaat mijn dank uit naar alle respondenten die hun rapportage hebben ingestuurd, degenen die mij hebben uitgenodigd voor een bezoek en de contacten die ik met anderen heb gehad. Zonder jullie was mijn hele masterthesis niet mogelijk geweest, BEDANKT!

2

Verder een bedankje voor mijn familie en lieve vriendinnetjes voor de bemoedigende woorden als ik het even niet meer zag zitten, of het meevieren van vreugde als het juist heel goed ging. Het zorgen voor enige afleiding, of juist mij niet afleiden, en het blijvende vertrouwen dat ik het écht wel op tijd af zou krijgen en dat ik écht mijn weg zou vinden door deze weerbarstige materie. Thank you all! Tot slot, mijn ‘bolle’ vriendin Urinka, om gewoon even lekker te knuffelen, kroelen en als afleiding heerlijk een buitenritje te maken.

Lisan Hofman, juni 2013

3

Inhoud

Dankwoord Inhoud Samenvatting Summary

2 4 6 7

1- Inleiding 1.1 Probleem 1.2 Maatschappelijke relevantie 1.3 Wetenschappelijke relevantie 1.4 Doel 1.5 Onderzoeksvragen 1.6 Leeswijzer

8 9 10 10 11 12 12

2- Onderzoeksmethode 2.1 Literatuuronderzoek 2.2 Respondenten 2.3 Inclusie- en exclusiecriteria 2.4 Ordeningsmodel 2.5 Keuze voor practice-based evidence en kwalificatieniveau potentieel 2.6 Beantwoording onderzoeksvragen

14 14 16 18 19 20 21

3- Therapie met hulp van paarden 3.1 Definiëring van therapie met hulp van paarden 3.2 Geschiedenis van therapie met hulp van paarden 3.3 De huidige situatie in Nederland 3.4 Benaming en stromingen binnen therapie met hulp van paarden 3.5 De rol van het paard 3.6 Opleidingsmogelijkheden 3.7 Werkvelden en doelgroepen 3.8 Theoretische achtergrond 3.9 Onderzoek en pilots buiten Nederland 3.10 Onderzoek en pilots binnen Nederland 3.11 Samenvatting

22 23 23 25 25 28 30 32 32 34 36 38

41 4- De huidige Nederlandse praktijk van therapie met hulp van paarden 4.1 Hoe wordt therapie met hulp van paarden in de praktijk uitgevoerd, hoe wordt 42 deze vormgegeven en hoe wordt deze genoemd? 42 4.1.1 Benaming 44 4.1.2 Uitvoering 47 4.1.3 Vormgeving 4

48 4.1.4 Oefeningen 4.2 Voor welke doelgroepen wordt therapie met hulp van paarden ingezet en bij 50 welke doelgroepen is effect vast te stellen? 51 4.2.1 Doelgroepen 53 4.2.2 Effect 54 4.3 Hoe kan dit effect worden gemeten? 55 4.4 Waardoor wordt het effect veroorzaakt? 5- Conclusie, discussie en aanbevelingen 5.1 Conclusie 5.2 Discussie 5.3 Aanbevelingen

59 59 62 66

Literatuur

72

Overzicht bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5

76 77 78 82 83 84

5

Samenvatting Therapie met hulp van paarden wordt in Nederland op grote schaal uitgevoerd; de effecten van deze therapievorm zijn echter nog onbekend. Dit onderzoek omvat een literatuurstudie naar effecten van therapie met hulp van paarden en tracht vervolgens met behulp van rapportages uit de beroepspraktijk bewijsmateriaal te vinden. De rapportages (n=27) worden geanalyseerd om een beeld te krijgen van de huidige praktijk. Er wordt onderzoek gedaan naar de doelgroep, de vormgeving en uitvoering van de interventie en de effecten hiervan. Middels analyse wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag van dit onderzoek: op welke wijze is de effectiviteit van therapie met hulp van paarden practice-based aan te tonen? De beroepspraktijk geeft geen eenduidig beeld. De doelgroepen verschillen en overlappen en er wordt gesproken over therapie, coaching en begeleiding. Wel worden enkele elementen binnen de therapie werkzaam bevonden, effectmetingen hiervan ontbreken echter. Er kan in dit opzicht worden gesproken van tendensen. Ook geven respondenten aan gestelde doelen te behalen. Om blijvend effect aan te kunnen tonen, is het van belang dat er eenduidigheid bestaat in de uitgevoerde therapietrajecten, wat vervolgens leidt tot professionalisering van de sector. Tot slot worden aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek om therapie met hulp van paarden practice-based evidence te aan te kunnen tonen.

6

Summary Equine Assisted Therapy is being practiced all over The Netherlands. The effects of this form of therapy are largely unknown. This research encompasses a literature-based study of the effects of Equine Assisted Therapy and attempts to find evidence, aided by reports from the professional field. The reports (n=27) have been analysed to form an image of the current practice. The research contains data of target groups, shape and implementation of the intervention and the overall effects. The analysis answers the main question: how can the effectiveness of Equine Assisted Therapy be proven practice-based?

The professional field does not give a definite image. The target groups differ and overlap. Different definitions such as therapy, coaching and mentoring are used. However, some elements within the therapy have been found efficacious, but effect measurements seem to be lacking. In this respect you could speak of tendencies. Aside from that, respondents indicate reaching certain goals. To be able to indicate a lasting effect, it is important to reach an unequivocality in the different executed therapy courses. This in turn would lead to a professionalization of the sector. To conclude a set of recommendations for subsequent research have been formed to be able to indicate practice-based evidence.

7

1-

Inleiding

Dieren hebben van oudsher diverse en belangrijke rollen gespeeld in het leven van mensen, als voedselbron, jachtobject, hulp bij het jagen, als animatie, bewaking van huis en vee, in oorlogen, als vervoer en ook als gezelschap van de mens (Fine, 2000; Van der Meer, 2011). In Nederland worden dieren veelvuldig gehouden voor de recreatie of de sport, maar daarnaast worden dieren ook steeds meer ingezet in therapeutische processen met cliënten (Lentini & Knox, 2009; Postel, 2012). Het reguliere aanbod met interventies wordt aangevuld met interventies waarbij dieren worden gebruikt. Dit onderzoek richt zich specifiek op de inzet van paarden als interventie in therapeutische processen. De stichting AAIZOO1, die zich bezighoudt met het ontwikkelen, onderzoeken, stimuleren en bekend maken van deskundige toepassingen op het gebied van dierondersteunde zorg, activiteiten en onderwijs in Nederland (www.aaizoo.nl), heeft in 2009 gesignaleerd dat er in Nederland sprake is van een explosieve groei als het gaat om therapie, coaching en training waarbij dieren worden ingezet als interventie, met name de afgelopen 10 jaar (Geerling, 2011). De toename betreft vooral paarden; in de paardondersteunde interventies wordt het paard als manier van werken ingebracht in de therapie, coaching of training met het bereiken, ondersteunen en activeren van het gewenste proces (bijvoorbeeld bewustwording, gedragsverandering of psychisch welbevinden) als uiteindelijk doel (Geerling, 2011). Omdat deze manier van werken in groei is, is het van belang om de uitvoering van deze therapietrajecten te onderzoeken. Ook is het van belang de doelgroepen waarvoor de therapie wordt ingezet te onderzoeken, evenals de effecten van de therapie. Dit onderzoek naar de experience-based effecten van therapie met hulp van paarden wordt uitgevoerd in opdracht van de stichting ZorgPK’s. Deze stichting is opgericht in 2010 en heeft als doel het stimuleren en bevorderen van de inzet van paarden in de zorg (www.zorgpks.nl). De wens is om de inzet van paarden in de zorg naar een hoger plan te tillen. Dit wordt gedaan door organisaties, instellingen en personen samen te laten werken om het zorgtoerisme en therapie met paarden te ontwikkelen, onderzoeken en promoten (www.zorgpks.nl). Op 3 november 2011 werd door de Stichting ZorgPK’s in Drachten een 1

Zie bijlage 1 voor afkortingen en verklarende woordenlijst 8

congres georganiseerd, met als thema ‘Meer paarden in de zorg’. Tijdens dit congres is onder andere gerapporteerd over de stand van zaken met betrekking tot de professionalisering van therapie met hulp van paarden (Stichting ZorgPK’s, 2011). Door meerdere sprekers op dit congres is aangegeven dat er verder gewerkt moet worden aan de professionalisering van deze manier van werken. In het kader van de professionalisering van het werkveld en effecten van therapie met hulp van paarden wordt dit onderzoek uitgevoerd.

1.1

Probleem

Therapie met hulp van paarden wordt in Nederland op grote schaal uitgevoerd en diverse onderzoeken en pilots zijn uitgevoerd (Dijkstra, 2010; Geerling, 2011; Huitema, 2011; Wouters, 2012). Uit deze onderzoeken is te concluderen dat er een verschil bestaat tussen hoe de cliënten hun probleem/ problemen voor en na de therapie ervaren (Stichting ZorgPK’s, 2011). De cliënten merken een verbetering. Kanttekening hierbij is dat verbetering niet per definitie (evidence-based) bewijs betekent. Er moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan en daarnaast spelen kwesties als de duur van de therapie en het tijdsbestek waarover de therapie plaatsvindt een rol. Positieve effecten zijn niet per definitie toe te schrijven aan de therapie (Stichting ZorgPK’s, 2011). Er kan, naast de therapie, sprake zijn van algemeen (non-specifiek) werkzame ingrediënten en specifiek werkzame ingrediënten (Van Yperen & Veerman, 2008). Algemeen werkzame factoren (zoals een goede kwaliteit van de relatie tussen cliënt en hulpverlener of goede werkomstandigheden) kunnen betrekking hebben op bejegeningsaspecten en organisatorische aspecten, een ander deel (aansluiten bij de motivatie, een goede fit tussen probleem en aanpak en een goede structurering) betreft methodische principes van de doelformulering en de aanpak, die geldt voor alle doelgroepen (Van Yperen & Veerman, 2008). Specifiek werkzame ingrediënten zijn ingrediënten die gelden voor bepaalde typen interventies, in de context van de interventiedoelen en de beoogde doelgroep (Van Yperen & Veerman, 2008). De ervaringen uit de pilots en onderzoeken (Dijkstra, 2010; Geerling, 2011; Huitema, 2011; Wouters, 2012) maken het interessant om therapie met hulp van paarden wetenschappelijk verder te onderzoeken. Er zijn veel verschillende meningen over de doelgroep van de therapie, als ook de doelstellingen waaraan gewerkt wordt en de manier waarop de therapie is opgebouwd (Van Huizen & Lambers, 2009; Geerling, 2011). Om de effectiviteit aan te kunnen tonen, is het belangrijk om eenduidigheid in terminologie te 9

kunnen creëren, evenals eenduidigheid in uitvoering van het therapietraject.

1.2

Maatschappelijke relevantie

In het werkveld van therapie met hulp van paarden wordt door de uitvoerders gesteld dat er ‘iets’ is dat werkt in de therapie. Wat nu datgene is dat werkt, wordt verschillend over gedacht (o.a. Van der Meer, 2011; Stichting ZorgPK’s, 2011). Om uit te vinden wat werkt is professionalisering van de sector van therapie met hulp van paarden van belang (Stichting ZorgPK’s, 2011). In de praktijk worden veel verschillende vormen van therapie met hulp van paarden uitgevoerd, er wordt gesproken van therapie, coaching, begeleiding, maatschappelijk werk en de manieren waarop het traject wordt uitgevoerd kunnen erg verschillen (Geerling, 2011). Ook de doelgroep varieert, de één werkt met enkel kinderen, de ander enkel volwassenen, weer anderen werken met beide groepen en soms wordt gewerkt met het hele gezin (o.a. Dijkstra, 2010; Geerling, 2011; Huitema, 2011; Van der Meer, 2011; Wouters, 2012). De verscheidenheid aan problematieken is ook zeer divers. Er wordt gewerkt aan specifieke problematieken (bijvoorbeeld hechtingsproblematiek of ADHD), maar er zijn ook uitvoerders die stellen dat therapie met hulp van paarden inzetbaar is voor ‘iedereen die aan zichzelf wil werken’ (Van der Meer, 2011). Het maatschappelijke belang bestaat uit een eenduidigheid (aan terminologie en uitvoering) in therapie met hulp van paarden, zodat het werkveld geprofessionaliseerd kan worden en dan op den duur ook gefinancierd kan worden door zorgverzekeraars. Daarnaast heeft dit uitwerking op het belang voor de cliënt, deze zal baat hebben bij een geprofessionaliseerd werkveld waarin de therapie met hulp van paarden uitgevoerd wordt en waarvan effectmetingen positieve effecten hebben bewezen.

1.3

Wetenschappelijke relevantie

In de therapietrajecten die in Nederland worden uitgevoerd, bestaat geen eenduidigheid in de uitvoering van het traject en er is geen effectonderzoek bekend. Wel zijn er enkele pilotstudies en onderzoeken (o.a. Dijkstra, 2010; Geerling, 2011; Huitema, 2011; Wouters, 2012) uitgevoerd met positieve uitkomsten, waardoor er behoefte is aan effectmetingen. Het is van belang dat uitgevoerde interventies voldoen aan een kwaliteitsstandaard en vervolgens kunnen 10

worden vergeleken. Daarom heeft het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) een databank en dossier opgericht (www.nji.nl). Hierin wordt aangegeven op welke manier effectief werken in de praktijk verder vorm kan krijgen. Een interventie wordt toegelaten tot deze databank wanneer er effectonderzoek heeft plaatsgevonden en wanneer de interventie voldoet aan de voorgeschreven criteria. Interventies met een volgens onderzoek goede onderbouwing zijn toegankelijk voor eenieder die zoekt naar een evidence-based methode om mee te werken (NJI, 2013). Volgens Van Yperen en Veerman (2008) is er in Nederland sprake van vier niveaus van bewijskracht in praktijk-gestuurd effectonderzoek, namelijk descriptief (interventie is potentieel), theoretisch (interventie is veelbelovend), indicatief (interventie is doeltreffend) en causaal (interventie is werkzaam). In dit onderzoek wordt gestreefd naar het voldoen aan de criteria van het niveau potentieel, waarbij ‘de kernelementen van een interventie (doelgroep, interventie, uitkomsten) en de personele, organisatorische en materiële context en randvoorwaarden duidelijk en begrijpelijk zijn beschreven’ (Van Yperen & Veerman, 2008, p.25). Daarnaast zal er onderzocht worden of het niveau veelbelovend, of elementen hiervan, haalbaar zijn. Naast de criteria zoals vermeld bij potentieel is er dan sprake van een geloofwaardige interventietheorie over welke factoren met de problemen van de doelgroep samenhangen en waarom de interventie de beoogde uitkomsten bereikt (Van Yperen & Veerman, 2008). Omdat er diverse therapietrajecten met hulp van paarden bestaan en worden uitgevoerd in Nederland, is het in eerste instantie van belang om eenduidigheid te creëren binnen de beroepspraktijk en vervolgens van belang om effectonderzoek uit te voeren om te onderzoeken of de therapie het beoogde effect heeft.

1.4

Doel

Het uiteindelijke doel van dit onderzoek is om te onderzoeken op welke wijze de effectiviteit van therapie met hulp van paarden practice-based aangetoond kan worden. Het onderzoek is gericht op het belang van de sector die therapie met hulp van paarden uitvoert en ontvangt, het betreft professionalisering van de therapie en het werkveld en op termijn reguliere financiering van deze manier van werken.

11

1.5

Onderzoeksvragen

De hoofdvraag in dit onderzoek is: Op welke wijze is de effectiviteit van therapie met hulp van paarden practice-based aan te tonen? Om deze vraag te beantwoorden worden allereerst de volgende deelvragen beantwoord: -

Hoe wordt therapie met hulp van paarden in de praktijk uitgevoerd, hoe is deze therapie vormgegeven en hoe wordt deze genoemd?

-

Voor welke doelgroepen wordt therapie met hulp van paarden ingezet en bij welke doelgroepen is effect vast te stellen?

1.6

-

Hoe kan dit effect worden gemeten?

-

Waardoor wordt het effect veroorzaakt?

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 wordt gewijd aan de onderzoeksmethode van het huidige onderzoek. In dit hoofdstuk wordt weergegeven hoe het onderzoek is vormgegeven. De wijze van literatuuronderzoek wordt toegelicht en vervolgens wordt ingegaan op de groep respondenten in dit onderzoek, de inclusie- en exclusiecriteria en het ordeningsmodel dat gebruikt wordt voor analyse van gegevens. Ook wordt een toelichting gegeven met betrekking tot de keuze voor practice-based evidence en het beoogde kwalificatieniveau potentieel. Tot slot wordt ingegaan op de wijze van beantwoording van de onderzoeksvragen binnen dit onderzoek. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de definiëring van therapie met hulp van paarden, de geschiedenis van therapie met hulp van paarden, de huidige situatie in Nederland, de verschillende benamingen en stromingen van therapie met hulp van paarden, de rol van het paard binnen de therapie, diverse opleidingsmogelijkheden voor het uitvoeren van therapie met hulp van paarden, werkvelden en doelgroepen van therapie met hulp van paarden, theoretische modellen en dit hoofdstuk wordt afgesloten met een enkele internationale en nationale onderzoeken en pilots. Hoofdstuk 4 omvat de resultaten van het huidige onderzoek aan de hand van de rapportages van de respondenten. Alle deelvragen worden beantwoord: ‘Hoe wordt therapie met hulp van paarden in de praktijk uitgevoerd, hoe is deze therapie vormgegeven en hoe wordt deze genoemd?’, ‘Voor welke doelgroepen wordt therapie met hulp van paarden 12

ingezet en bij welke doelgroepen is effect vast te stellen?’, ‘Hoe kan dit effect worden gemeten?’ en ‘Waardoor wordt het effect veroorzaakt?’. Tot slot omvat hoofdstuk 5 de conclusie, met daarin antwoorden op de deelvragen en de beantwoording van de hoofdvraag. Daarna worden achtereenvolgens de discussie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek weergegeven. Dit wordt gevolgd door een overzicht van literatuur en tot slot worden de bijlagen weergegeven.

13

2-

Onderzoeksmethode

In dit hoofdstuk wordt weergegeven hoe het huidige onderzoek is vormgegeven. Allereerst is een literatuuronderzoek uitgevoerd, weergegeven in paragraaf 2.1. Vervolgens is een praktijkonderzoek uitgevoerd. In paragraaf 2.2 wordt ingegaan op de groep respondenten in dit onderzoek, de inclusie- en exclusiecriteria worden weergegeven in paragraaf 2.3. Het ordeningsmodel dat gebruikt wordt voor analyse van de gegevens is te vinden in paragraaf 2.4. In paragraaf 2.5 wordt de keuze voor practice-based evidence toegelicht, evenals de keuze voor het kwalificatieniveau ‘potentieel’. Er wordt afgesloten met een paragraaf over de beantwoording van de onderzoeksvragen in paragraaf 2.6.

2.1

Literatuuronderzoek

De literatuur is afkomstig uit verschillende bronnen (boeken, tijdschriften, artikelen), zowel nationaal als internationaal. Er is gebruik gemaakt van literatuur vanaf 1995 tot 2013. In landen als Duitsland en de Verenigde Staten is men al verder met het onderzoek naar therapie met hulp van paarden dan in Nederland (Thiel, 2012). Om deze reden wordt specifiek gekeken naar beschikbare literatuur uit deze landen. Via Stichting ZorgPK’s zijn rapporten beschikbaar over eerder uitgevoerde pilotstudies en onderzoeken (o.a. Dijkstra, 2010; Geerling, 2011; Huitema, 2011; Wouters, 2012). Op de website zijn diverse rapporten en onderzoeken beschikbaar, die allen worden gebruikt in dit onderzoek. De database Equine Assisted Interventions (www.equineassistedinterventions.org) is een verzameldatabase, ontwikkeld in de Verenigde Staten, waar alle bekende publicaties over Equine Assisted Interventions in te vinden zijn, en waar men zelf ook publicaties kan plaatsen. Deze database laat zien dat de verschillende publicaties zich richten op een verscheidenheid aan problematieken, van PTSS tot spraakproblematiek, van autisme tot gedragsproblematiek en nog veel meer. Deze database bevat 742 papers, allen gericht op een vorm van therapie met hulp van paarden. De

Nederlandse

Carla

Rutgers

heeft

een

soortgelijke

database

opgezet

(www.paardenlevenskunst.nl), waar zij bijhoudt welke therapeuten en coaches in Nederland 14

werken met paarden en welke aanbieders van opleidingen tot coach en therapeut bestaan. Ook heeft Rutgers op deze site haar eigen bibliotheek geopend, met beschrijvingen of samenvattingen van boeken en artikelen over wetenschappelijk onderzoek. Zij heeft door de jaren heen boeken en artikelen verzameld, gelezen (nationaal en internationaal) en deze samengevat. Voor geregistreerde bezoekers zijn deze titels en samenvattingen beschikbaar. Binnen beide databases is gezocht op een aantal trefwoorden. Tijdens het doorzoeken zijn titels en indien mogelijk samenvattingen gescreend. Een aantal zoektermen is gehanteerd, zowel Nederlandstalig als Engelstalig: -

Nederlandstalige zoektermen: therapie, hulpverlening, pedagogiek, paard, paarden, kinderen, jeugd, jongere, adolescent, effectiviteit, effect, doelrealisatie, succes

-

Engelstalige zoektermen: therapy, care, horse, horses, equine, equine assisted, children, youth, juvenile,adolescent, success, outcome, effect, follow-up, result

Een overzicht is gemaakt met boeken en tijdschriften waarin de zoektermen voorkomen, afzonderlijk of in combinatie met elkaar. In Tabel 2.1 is deze gevonden literatuur weergegeven. In totaal werden 41 boeken gevonden en 262 artikelen. Tabel 2.1 Gevonden literatuur op basis van gehanteerde zoektermen

Nederlandstalig

Engelstalig

Totaal

Boeken

26

15

41

Artikelen

13

249

262

Op basis van titel en samenvatting is de bruikbaarheid van de boeken en artikelen beoordeeld. Een groot deel van de boeken blijkt te gaan over het paard, hoe om te gaan met het paard, ervaringen met betrekking tot paardrijden en angst hiervoor en verhalen van therapeuten. Deze boeken zijn uitgesloten, omdat zij geen bruikbare informatie bevatten voor dit onderzoek. Voor de artikelen is vervolgens de bruikbaarheid beoordeeld op basis van de inclusie- en exclusiecriteria zoals weergegeven in paragraaf 2.3. Artikelen die zich richten op een leeftijd > 23 jaar zijn uitgesloten voor dit onderzoek, evenals medische problematieken. Van de oorspronkelijke 262, blijven er nog 69 artikelen over. Het aantal boeken is gereduceerd van 41 naar 4.

15

Naast de gebruikte onderzoeken en pilots die beschikbaar zijn via Stichting ZorgPK’s, na database onderzoek in Nederland en in de Verenigde Staten, is ook gebruik gemaakt van artikelen gepubliceerd op de website van EAGALA (zie ook paragraaf 3.5 en 3.8). Deze methodiek wordt in meerdere artikelen genoemd en wordt internationaal gebruikt. De website geeft 31 artikelen die betrekking hebben op therapie met hulp van paarden. Op basis van de zoektermen zijn 10 artikelen uitgesloten van deelname. In totaal komt het aantal artikelen hiermee op 90. Van deze 90 artikelen is vervolgens de samenvatting gelezen. Op basis hiervan bleken 19 artikelen niet geschikt voor deelname aan dit onderzoek. Via de database in de Verenigde Staten bleken vervolgens 43 artikelen niet beschikbaar of in onderhoud. Zoals Tabel 2.2 laat zien, zijn in totaal 4 boeken geschikt bevonden voor dit onderzoek, evenals 28 artikelen. Tabel 2.2 Bruikbare literatuur op basis van gehanteerde zoektermen en criteria

Nederlandstalig

Engelstalig

Totaal

Boeken

2

2

4

Artikelen

0

28

28

2.2

Respondenten

Dit onderzoek naar de effectiviteit van therapie met hulp van paarden richt zich op de sector die deze therapie met hulp van paarden uitvoert. De onderzoekspopulatie bestaat uit betrokkenen die in de praktijk werken met therapie, coaching of begeleiding met hulp van paarden en die bereid zijn om gegevens aan te leveren voor het onderzoek. De respondenten zijn afkomstig uit het adressenbestand van de stichting ZorgPK’s. De personen uit dit bestand zijn werkzaam in Nederland en België. Ook is door betrokkenen bij het onderzoek contact gelegd met bekenden van hen in de sector van therapie met hulp van paarden, waardoor er ook sprake is van informatieverzameling middels het sneeuwbaleffect (Baarda & De Goede, 2006). Alle geadresseerden hebben een brief met elf enquêtevragen ontvangen van de stichting ZorgPK’s met daarin het vriendelijke verzoek om mee te werken aan het onderzoek 2.

2

Zie bijlage 2 voor overzicht van de vragen 16

Er zijn in totaal 97 brieven per post en 50 brieven per e-mail verzonden, wat neerkomt op een totaal van 147 verzonden brieven. De retour gezonden rapportages door de respondenten worden geanalyseerd op bruikbaarheid en volledigheid. Wanneer er na de analyse vragen zijn, kan dit leiden tot een verdiepend interview met de betrokken respondent. Enkele respondenten geven aan geen tijd te hebben voor het invullen van de vragenlijst of moeite te hebben met de vragen. Met deze respondenten is een interview gepland, om zo de uitgevoerde therapie met hulp van paarden van de betrokken respondent te bespreken en analyseren. De termijn voor het opsturen van de rapportages betreft de periode vanaf 31 oktober 2012 (het moment van verzenden van de eerste brieven) tot en met 26 april 2013. In eerste instantie is de uiterste inzenddatum voor een rapportage vastgesteld op 20 december 2012, in overleg is deze termijn verlengd. De reden hiervan is dat er in de decemberperiode door drukte bijna geen rapportages zijn binnengekomen en het feitelijke onderzoek pas in februari zou starten. Dit is duidelijk gecommuniceerd naar alle (mogelijke) respondenten. In totaal zijn er 37 ingevulde rapportages ontvangen. Met een aantal van deze respondenten is contact gelegd om nog enkele vragen te stellen of om verduidelijking te vragen over de ingevulde rapportage. Met één deelnemer is naast de rapportage een verdiepend interview gevoerd. Ook is een interview uitgevoerd met twee deelnemers die aan hebben gegeven het invullen van de vragenlijst lastig te vinden of hier geen tijd voor te hebben, terwijl zij het onderzoek wel relevant achten. Het totale aantal rapportages komt betreft uiteindelijk 39. Tabel 2.3 Respondenten onderzoek therapie met hulp van paarden

Manier van contact

Responsaantal

Verzonden enquêtes

147

Gebeld om te informeren naar voortgang

64

Ingezonden rapportages

37

Retour met reactie dat men niet deel kan nemen

34

Aangegeven deel te nemen, niet ontvangen

12

Informatie verkregen middels interview

2

Retour zonder reactie

1

17

De cijfers met betrekking tot respondenten zijn weergegeven in Tabel 2.3. Na het verzenden van de enquêtes is met 64 respondenten telefonisch contact opgenomen om te informeren naar de stand van zaken. 34 respondenten hebben aangegeven aan dat zij niet mee kunnen doen, de meest genoemde redenen betreffen tijdgebrek en het niet beschikken over geschikte gegevens. 2.3

Inclusie- en exclusiecriteria

De rapportages worden beoordeeld op bruikbaarheid, gericht op de leeftijd en de doelgroep van het uitgevoerde therapietraject met hulp van paarden. De inclusie- en exclusiecriteria zijn als volgt ingedeeld: -

Inclusiecriteria: Leeftijd 0 tot 23 jaar Problemen binnen het orthopedagogische werkveld (o.a. sociaal-emotionele ontwikkeling en problematieken binnen de assen I en II van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM IV), een handleiding met criteria waarmee een diagnose gesteld kan worden. As I bevat klinische stoornissen

en

andere

toestanden

die

klinische

aandacht

vergen,

zoals

stemmingsstoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en dissociatieve stoornissen. As II omvat persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicaps) (American Psychological Association, 2000). -

Exclusiecriteria: Leeftijd > 23 jaar Medische problematieken (o.a. cerebrale parese).

De problemen op medisch vlak vallen in eerste instantie niet onder de orthopedagogiek, vandaar deze gemaakte keuze. Daarbij dient opgemerkt te worden dat er sprake kan zijn van overlap. Verder richt men zich binnen de orthopedagogiek op kinderen en jeugdigen/ adolescenten, tot een leeftijd van 23 jaar. Alle rapportages die zich richten op een doelgroep met een leeftijd >23 jaar zijn daarom uitgesloten van deelname.

18

2.4

Ordeningsmodel

Aan de hand van de ontvangen rapportages en interviews en bestaande ordeningsmodellen is een ordeningsmodel ontwikkeld, waarin gegevens uit de enquêtes kunnen worden geplaatst. Er wordt aan de hand van dit model onderzocht hoe er in de praktijk wordt gewerkt. Het ontwikkelde ordeningsmodel heeft betrekking op de fasen in de therapie en de doelgroepen waarmee gewerkt wordt in de praktijk. Binnen de doelgroepen is vervolgens uiteengezet welke problematieken daartoe behoren. Zo wordt overzichtelijk gemaakt in welke fase wordt gewerkt aan welke problematiek.

Er is gekozen voor vijf doelgroepen, waarbinnen problematieken geordend kunnen worden. Diverse ordeningsschema’s zijn bestudeerd, om te komen tot doelgroepen waarin de problematieken te ondervangen zijn. Om te komen tot de vijf doelgroepen in dit ordeningsmodel, is gebruik gemaakt van een schema van Pameijer en Van Laar-Bijman (2007). De verwachting is dat de genoemde problematieken uit de rapportages allen te ondervangen zijn binnen deze vijf doelgroepen. De cliënten hebben problemen in hun communicatie, motoriek, sociaal/ emotioneel functioneren, cognitief functioneren of op het gebied van gedrag.

De fasen zoals genoemd in dit ordeningsmodel, worden omschreven door Thiel (2012). Deze fasen worden ook gebruikt in het door haar ontwikkelde opleidingsconcept om therapie met hulp van paarden uit te voeren (Thiel, 2012). Nelstein (2009) noemt dat deze stroming, ontwikkeld door Thiel, door veel therapeuten in Nederland wordt aangehangen (zie ook paragraaf 3.2). Om deze reden is gekozen gebruik te maken van de fasen zoals weergegeven in Figuur 2.1. Figuur 2.1 toont het ontwikkelde ordeningsmodel.

De doelgroepen zoals omschreven in de linkerkolom van Figuur 2.1 omvatten allen diverse problematieken. Deze problematieken worden in paragraaf 4.2 uitgewerkt. Binnen de fasen wordt ‘oefeningen met/op het paard’ weergegeven. Deze oefeningen worden uitgewerkt in paragraaf 4.1.4. Aan de hand van dit ordeningsmodel worden de rapportages geanalyseerd en zal antwoord worden gegeven op de deelvragen. Analyse van de huidige praktijk zal leiden tot conclusies over de uitvoering van therapie met hulp van paarden en de effecten hiervan.

19

Figuur 2.1 Ordeningsmodel ontwikkeld voor analyse therapie met hulp van paarden

Aankomst/

Paard

Oefeningen

welkom

ophalen en

met/ op het

verzorgen

paard

Terug op stal en Afsluiting afscheid

Communicatie Motoriek Sociaal / emotioneel functioneren Cognitief functioneren Gedrag

2.5

Keuze practice-based evidence en kwalificatieniveau potentieel

Thiel (2012) stelt dat het onderzoek naar therapie met hulp van paarden in Nederland nog in kinderschoenen staat. Ook Geerling (2011) concludeert dat er nog een lange weg te gaan is naar professionalisering. Barten en de Boer (2013) onderzochten mogelijke interne en/ of externe samenwerkingsverbanden om het werkveld paardencoaching te professionaliseren. Zij concluderen dat er een door de praktijkbeoefenaars een gezamenlijke toekomstvisie moet worden bepaald, evenals oprichting van een beroepsvereniging en meer samenwerking tussen opleidingen. Volgens Barten en de Boer (2013) zal dit de kwaliteit binnen het werkveld vergroten. Een externe samenwerking is volgens deze auteurs nodig voor het opstellen van richtlijnen, accreditatie van opleidingen en uitvoeren van onderzoek. Zij stellen dat het van belang is om richtlijnen te hebben ter bevordering van welzijn van zowel paard als therapeut en dat het doel moet zijn om hier naar toe te werken.

Omdat er zoveel onduidelijkheid bestaat binnen het werkveld van therapie met hulp van paarden, is er binnen dit onderzoek voor gekozen om de practice-based evidence te onderzoeken. Uiteindelijk kan practice-based evidence ook leiden tot evidence-based practice (Van Yperen & Veerman, 2008). Uit het model van Van Yperen en Veerman (2008) met betrekking tot niveaus van bewijskracht in praktijk-gestuurd effectonderzoek, is gekozen voor het niveau met bewijskracht descriptief, het kwalificatieniveau van de interventie is dan 20

potentieel. De kernelementen van een interventie (doelgroep, interventie, uitkomsten) en de personele, organisatorische en materiële context en randvoorwaarden zijn in dit geval dan duidelijk en begrijpelijk beschreven. De omschrijving van dit niveau past bij de gestelde onderzoeksvragen, daarom is de keuze voor het kwalificatieniveau ‘potentieel’ gemaakt binnen dit onderzoek. Daarnaast zal er onderzocht worden of het niveau veelbelovend, of elementen hiervan, haalbaar zijn. Naast de criteria zoals vermeld bij potentieel, ‘is er dan sprake van een geloofwaardige interventietheorie over welke factoren met de problemen van de doelgroep samenhangen en waarom de interventie de beoogde uitkomsten bereikt’ (Van Yperen & Veerman, 2008, p.25).

2.6

Beantwoording onderzoeksvragen

De gegevens uit de rapportages van de respondenten worden geanalyseerd op basis van het ontwikkelde ordeningsmodel zoals weergegeven in paragraaf 2.4. Verder worden de door respondenten ingevulde rapportages en afgenomen interviews gebruikt om antwoorden te geven op de gestelde deelvragen. Alle gegevens zijn afkomstig uit de praktijk van therapie met hulp van paarden en middels beantwoording van deze vragen zal getracht worden om practice-based evidence te vinden.

21

3-

Therapie met hulp van paarden

Geerling (2011) concludeert in haar onderzoek dat 68% van de respondenten (n=127) na 1 januari 2007 is gestart met het aanbieden van paardondersteunde interventies. Zij stelt dat er sprake is van een explosieve groei in het werkveld. Ook Thiel (2012) vindt dat therapie met de hulp van het paard zich door de jaren heen heeft ontwikkeld en sinds de jaren ’50 een opleving kent. Daarnaast vinden All, Loving en Crane (1999) dat er sprake is van een groeiende interesse in therapeutisch paardrijden en een hiermee corresponderende toename van therapeutische paardrijprogramma’s sinds de jaren vijftig Omdat er sprake is van een groei in het werkveld, is er behoefte aan onderzoek naar de effecten van therapievormen waarbij paarden worden ingezet. Uit verschillende studies blijkt dat therapie met hulp van paarden positieve effecten kan hebben op het menselijk functioneren (o.a. Dijkstra, 2010; Huitema, 2011; Wouters, 2012). Het is moeilijk om een gelijkvormige verklaring te geven waarom interventies met paarden therapeutisch kunnen werken voor de mens. In de literatuur zijn verschillende mogelijke verklaringen beschreven. Meestal zijn deze verklaringen gebaseerd op de unieke innerlijke eigenschappen van paarden die lijken bij te dragen tot effecten van de therapie (Lentini & Knox, 2009; Smits, 2011). Anderen benadrukken de waarde van het paard als levend instrument, dat gebruikt kan worden om positieve veranderingen teweeg te brengen in de zelfbeleving van een persoon, het gedrag bij het verwerven van verschillende vaardigheden en de aanvaarding van verantwoordelijkheid (Smits, 2011). Paarden kunnen ingezet worden bij verschillende therapieën, zoals psychotherapie, fysische therapie en bezigheidstherapie, maar ook bij sociale en emotionele problemen (Smits, 2011). In paragraaf 3.1 wordt ingegaan op de definiëring van therapie met hulp van paarden, gevolgd door de geschiedenis van therapie met hulp van paarden in paragraaf 3.2. Paragraaf 3.3 schetst de huidige situatie in Nederland, gevolgd door paragraaf 3.4, waarin verschillende benamingen en stromingen binnen het werkveld uitgediept worden. Paragraaf 3.5 gaat in op de rol van het paard binnen de therapie, gevolgd door de diverse opleidingsmogelijkheden voor het uitvoeren van therapie met hulp van paarden in paragraaf 3.6. Paragraaf 3.7 gaat over de werkvelden en doelgroepen van therapie met hulp van paarden, paragraaf 3.8 over theoretische modellen als achtergrond van therapie met hulp van paarden. Tot slot richten paragraaf 3.9 en 3.10 zich respectievelijk op onderzoeken en pilots in het buitenland en in 22

Nederland. Paragraaf 3.11 geeft een samenvatting van het gehele hoofdstuk.

3.1

Definiëring van therapie met hulp van paarden

Er bestaan verschillende soorten interventies met dieren om de levenskwaliteit van de mens te verbeteren. In dit onderzoek wordt specifiek gericht op de inzet van paarden als interventie. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een therapeutische interventie en een recreatieve interventie. Therapie wordt door Thiel (2012) omschreven als de leer van de behandeling van ziekten, of: genezingsmethode. Het betekent volgens Thiel (2012) in de bredere zin niet alleen genezen, maar ook het verzorgen van patiënten. Fine (2000) benadrukt ook de behandeling van een ziekte. In het woordenboek wordt ‘therapie’ omschreven als: ‘een geneeswijze’ (www.vandale.nl). ‘Recreatie’ wordt omschreven als: ‘recreëren, dat wil zeggen vrije tijd besteden en ontspannen’. De praktijk leert dat er diverse benamingen worden gebruikt (o.a. Lentini & Knox, 2009). Naast therapie wordt er ook gebruik gemaakt van de termen coaching en begeleiding. Het verschil tussen therapie, coaching en begeleiding is niet eenduidig te onderscheiden binnen het werkveld (Geerling, 2011). Ook Dijkstra (2010) concludeert dat er veel onduidelijkheid bestaat met betrekking tot therapeutisch paardrijden en equitherapie. Equitherapie wordt omschreven als helpen met de hulp van het paard. Het gaat om een doelgericht, op de problematiek van de cliënt toegespitst procesaanbod, dat leidt tot een systematische verbetering van de levenskwaliteit (Thiel, 2012). In Duitstalige, Nederlandstalige en Engelstalige landen worden verschillende methodes en benamingen gebruikt, waardoor het lastig is een eenduidige definitie te geven. Ook bestaan er meerdere synoniemen voor dezelfde methodes. Dijkstra (2010) vindt in haar onderzoek dat de equitherapeuten die dezelfde opleiding hebben gevolgd, allen op eigen wijze invulling geven aan de therapie.

3.2

Geschiedenis van therapie met hulp van paarden

Veel van de ideeën die in het kader van therapie met hulp van paarden vanzelfsprekend zijn geworden, evenals de tegenwoordig erkende werkingsfactoren van het paard, werden door pioniers al lang geleden herkend, geanalyseerd en gebruikt (Thiel, 2012).

23

De vroegst geschreven bekende indicatie van genezend effect van paardrijden is afkomstig van Hippocrates, uit ongeveer 460 voor Christus (Nelstein, 2009; Thiel, 2012). Rond deze tijd werden ook teksten geschreven door Xenophon, over het omgaan met en de opleiding van rijpaarden. Thiel (2012) stelt dat Hippocrates met name de combinatie van ontspanning van de spieren en de rechte lichaamshouding prefereerde en de eerste persoon was die het genezend ritme van het rijden beschreef, Xenophon staat bekend omdat hij verwees naar de pedagogische werking die uitgaat van de omgang met het paard. De hippische basis van de therapie met hulp van paarden vindt zijn grondslag in de klassieke rijcultuur (Nelstein, 2009). In de jaren vijftig ontstond er een opleving van therapeutisch paardrijden en systematisch gebruik hiervan in heel Europa (Thiel, 2012). De Deense amazone Lis Hartel raakte als gevolg van polio gehandicapt, belandde in een rolstoel en na vele inspanningen klom zij weer op de rug van een paard. In 1952 en in 1956 won zij Olympisch zilver in de dressuursport (Nelstein, 2009; Thiel, 2012). Vanaf dat moment verschenen er in de 15 opvolgende jaren meer dan 500 Duitstalige publicaties over therapeutisch paardrijden (Thiel, 2012). Volgens Thiel (2012), die zich circa 25 jaar geleden in Nederland vestigde, bestond er op dat moment in Nederland geen systematische aanpak in het aanbod van therapeutisch paardrijden, in tegenstelling tot Oostenrijk, Duitsland en Zwitserland, die op dat moment een geschiedenis van al meer dan 30 jaar op dit gebied kennen. Nederland kende op dat moment al wel een goed georganiseerd systeem van paardrijden voor gehandicapten op gespecialiseerde maneges, echter bestond er geen initiatief voor de opleiding van vakmensen in therapeutisch paardrijden en orthopedagogisch werken met het paard (Thiel, 2012). Ook volgens Russell- Martin (2006) is het veld van ‘Equine Facilitated Therapy’ (EFT) snel gegroeid in de 15 voorgaande jaren, terwijl er weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van deze manier van werken in vergelijking met andere therapieën. Volgens Nelstein (2009) is Ulrike Thiel een van de trendsetters in Nederland, omdat zij met haar opleiding tot equitherapeut SHP (NL) vorm heeft gegeven aan een nieuwe stroming, die door veel therapeuten in Nederland wordt aangehangen. Naast deze opleiding tot equitherapeut (zie paragraaf 3.1), zijn er in Nederland meerdere aanbieders die opleiden tot paardondersteunde interventies (Geerling, 2011), weergegeven in paragraaf 3.6. 24

3.3

De huidige situatie in Nederland

In Nederland zijn geen standaarden en kwaliteitseisen voor therapie met hulp van paarden vastgelegd, waardoor er geen sprake is van eenduidigheid en eenvormigheid. Dit leidt tot onduidelijkheid naar het publiek, zorgverleners, zorgafnemers en de overheid. Door EndersSlegers, voorzitter van AAIZOO, wordt ook benadrukt (in Geerling, 2011) dat het ontbreekt aan duidelijke omschrijvingen over de inhoud van de interventie, de uitvoerders (professionele achtergrond, opleiding(en), kennis) en de doelgroepen die gebruik maken van dergelijke interventies. Het ontbreken van een eenduidige terminologie, protocollen en kwaliteitseisen staat een goede ontwikkeling van het veld in de weg. Er worden in de praktijk dezelfde woorden gebruikt, maar verschillende betekenissen gehandhaafd. Dit kan een belemmerende factor zijn bij het maken van een keuze of het aanvragen van vergoeding voor de interventie, voor zowel cliënten, verwijzers als ook voor verzekeraars (Enders- Slegers, 2011, in Geerling 2011). Geerling (2011) heeft in haar onderzoek een ordening aangebracht in begrippen en kaders en concludeert dat er nog een lange weg te gaan is voor de professionalisering en erkenning van paardondersteunde interventies. Ook Nelstein (2009) benadrukt dat er geen meetlat bestaat om kwaliteiten inzichtelijk te maken en dat er sprake is van vele opleidingen met ieder een eigen aanpak en filosofie. Hierdoor is de kans om te verdwalen (in zowel particuliere als grootschalige initiatieven) groot, iets dat volgens Nelstein niet wenselijk is (Nelstein, 2009). Daarnaast benadrukt Nelstein (2009) dat er behoefte is aan eenheid, professionalisering en overzicht binnen het werkveld.

3.4

Benaming en stromingen binnen therapie met hulp van paarden

“Animal Assisted Interventions” (AAI) hebben betrekking op activiteiten en werkzaamheden waarbij dieren een ondersteunende of assisterende rol hebben in de zorg, in onderzoek en in het onderwijs. Daarbij kan worden gedacht aan dierondersteuning en -assistentie in het werk van psychologen, psychiaters, psychotherapeuten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, logopedisten, maatschappelijk en sociaal werkenden, onderwijsgevenden en vrijwilligers in de zorg en het onderwijs. Door middel van het op ondersteunende wijze inzetten van dieren, zoals bijvoorbeeld honden, paarden, ezels en andere dieren vindt er optimalisering van therapeutische processen, begeleidende activiteiten en leerprocessen plaats (www.aaizoo.nl). 25

Bij Animal Assisted Interventions wordt er een onderscheid gemaakt tussen Animal Assisted Activities (AAA) en Animal Assisted Therapy (AAT): -

Animal Assisted Activities (AAA): activiteiten die bedoeld zijn om de levenskwaliteit van de cliënt te verbeteren door gebruik te maken van de band tussen mens en dier. Deze activiteiten kunnen therapeutisch werken, maar worden niet begeleid door een gediplomeerde therapeut die zijn diensten kan aanrekenen (www.aaizoo.nl). Van Huizen en Lambers (2009) stellen dat AAA therapie-ondersteunend zijn, of therapeutische effecten hebben, maar dat de activiteiten voornamelijk zijn voor een verbetering van het welzijn van onder andere psychisch gehandicapte mensen en kinderen met een ontwikkelingsstoornis, zoals autisme.

-

Animal Assisted Therapy (AAT): het gebruik van de band tussen mens en dier als een onderdeel van het genezingsproces. Deze interventies worden begeleid door een gediplomeerde therapeut in het kader van zijn/ haar beroep. Er worden therapeutische doeleinden vooropgesteld, de interactie tussen mens en dier wordt begeleid, de vooruitgang in het therapieproces wordt gemeten en het hele proces wordt geëvalueerd (www.aaizoo.nl). Van Huizen en Lambers (2009) voegen toe dat AAT een verbetering beoogt in het psychische, sociale, emotionele, gedragsmatige, cognitieve en/ of fysieke functioneren van de cliënt.

Dit onderzoek richt zich enkel op interventies waarbij paarden worden ingezet. Paardondersteunde interventies worden op verschillende wijzen uitgevoerd, vanuit verschillende disciplines (o.a. verzorging, grondwerk, mennen, rijden), vanuit verschillende achtergronden (o.a. maneges, coachingspraktijken, zorgboerderijen) en bij verschillende doelgroepen (Geerling, 2011). Het therapeutisch werken met paarden kan plaatsvinden binnen de (geestelijke) gezondheidszorg, welzijns- en gehandicaptenzorg, revalidatie, diverse overheidsinstellingen, zelfstandig gevestigde praktijken, maar ook op maneges, rijscholen en aanverwante praktijken (Nelstein, 2009). Er zijn diverse omschrijvingen die allen betrekking hebben op ‘het paard in een therapeutische context’, terwijl er sprake is van uiteenlopende betekenissen (Thiel, 2012). In verschillende talen wordt gesproken van therapeutisch paardrijden, hippotherapie, hippocoaching, hypotherapie, hyppotherapy, equitherapie, Equine Assisted Therapy, Equine Assisted Learning, Equine Assisted Training, equicoaching, orthopedagogisch voltigeren, psychotherapie met paarden, Equine Facilitated Development, natural horse therapy, esotheric 26

horse therapy, horse sense therapy, mototherapeutisches Reiten, Equine Therapy, horse sense learning en nog vele andere benamingen (Thiel, 2012). In Engelstalige landen wordt therapie met behulp van paarden vaak equitherapie genoemd: therapie voor mensen, met hulp van het paard (Van Huizen & Lambers, 2009). Een andere veelvoorkomende term volgens Van Huizen en Lambers (2009) is Equine Assisted Therapy (EAT), waarbij het paard als middel en partner wordt gebruikt in het therapeutische en pedagogische werkveld. Het doel van EAT is het verhogen van de kwaliteit van leven van kinderen en volwassenen met specifieke hulpvragen (Van Huizen & Lambers, 2009). Nelstein (2009) constateert dat er twee grote stromingen bestaan in het (therapeutisch) paardrijden, verdeeld in een Duitstalige stroming en een Engelstalige stroming. Deze stromingen zijn als volgt ingedeeld: 1. Paardrijden voor gehandicapten; 2. Hippotherapie: fysiotherapie op het paard; 3. Equine Assisted Therapy (EAT): therapie met paarden; 4. Equine Assisted Psychotherapy (EAP): psychotherapie met paarden. Volgens Van Huizen en Lambers (2009) worden er sinds de jaren ’80 in het Duitstalige Europa drie vormen van therapie met hulp van paarden onderscheiden. 1. Hippotherapie (fysiotherapie op het paard), ontwikkeld vanuit medisch perspectief; 2. Rijtherapie, meestal ingezet voor gehandicapten (Behindertenreiten), ontwikkeld vanuit de sport; 3. Orthopedagogisch paardrijden of voltigeren (Heilpädagogisches Voltigeren), ontwikkeld vanuit de pedagogiek en psychologie.

In de jaren negentig wordt daar als vierde vorm het (psycho)therapeutisch paardrijden aan toegevoegd, ontwikkeld vanuit de psychotherapie. (Psycho)therapeutisch paardrijden vindt plaats in samenwerking met hippische deskundigen, zoals rijinstructeurs en trainers. Als vijfde vorm waarbij het paard therapeutisch wordt ingezet, wordt huifbedrijden genoemd (Van Huizen & Lambers, 2009). Van Huizen en Lambers (2009) hebben de verschillende

27

werkvormen schematisch in kaart gebracht, waarbij is gekeken naar het type behandeling en werking, de uitvoerder, vorm, doelen en doelgroepen3. Evenals bij Nelstein (2009) en Van Huizen en Lambers (2009), vindt ook Dijkstra (2010) dat het therapeutisch paardrijden is ontstaan door een samenwerking van verschillende disciplines, te weten hippotherapie, paardrijden voor gehandicapten, orthopedagogisch voltigeren en rijden en psychotherapie. Tot slot concludeert Dijkstra (2010) in haar onderzoek dat therapeutisch paardrijden de verzamelnaam is van alle vormen van therapie waarbij paarden worden gebruikt. Therapeutisch paardrijden, ook wel Equine Assisted Therapy genoemd, is het therapeutisch en/ of orthopedagogisch werken met het paard als partner, met als doel het verbeteren van de kwaliteit van leven van kinderen, jongeren en volwassenen met specifieke noden (Dijkstra, 2010, p.12). Paardrijden voor gehandicapten past volgens Dijkstra (2010) wel onder de noemer therapeutisch paardrijden, maar niet onder de noemer equitherapie.

3.5

De rol van het paard

Het paard als leermeester vervult de rol van motivator, sportpartner, communicatiepartner, spelpartner en rolmodel (Nelstein, 2009). Thiel (2012) benadrukt dat het paard zelf geen therapeut is. Volgens haar beschikt het paard over relevante eigenschappen en is het daardoor bereid een relatie aan te gaan met de mens en samen te werken. Ook kan het paard de mens een spiegel voorhouden. Dit kan echter alleen in samenwerking met een deskundige therapeut, in een systematisch therapieconcept en onder de juiste randvoorwaarden (Thiel, 2012). Ook Praktijk Equitrust (www.equitrust.nl) benadrukt de rol van het paard als spiegel: ‘het reflecteert wat het ervaart bij de ander en reageert daarop’. Lentini en Knox (2009) geven meerdere redenen waarom het paard zo ideaal is voor het werken met cliënten. Het paard beschikt over specifieke paard-kwaliteiten (het hebben van een kalmerend effect, hebben van totale aandacht voor het moment), als ook relationele functies. Het paard is door het leven in kuddes gewend aan sociale ervaringen en besteedt veel aandacht aan detail. Ook benoemen Lentini en Knox (2009) dat de grootte van het paard een factor is die kan bijdragen aan therapeutisch voordeel. De macht en grootte van het paard bieden mogelijkheden tot verkenning in verband met kwetsbaarheid, kracht en controle. Tot 3

Zie bijlage 3 voor schematisch overzicht 28

slot benadrukken Lentini en Knox (2009) dat de eenvoudige aard van interacties van het paard kan leiden tot therapeutische winst. Het paard is niet dubbelzinnig in interacties en de communicatie met het paard is helder en onbezwaard. Paarden kunnen daarom helpen bij het omscholen van mensen in directe, eerlijke communicatie. DeCourcey, Russel & Keister (2010) stellen dat de sleutelfactoren in AAT de mogelijkheden van het dier, in dit geval het paard, zijn om onvoorwaardelijke liefde en aandacht te schenken aan de patiënt. Het paard is ‘on demand’ beschikbaar, zonder hierom te vragen en zonder angst voor afwijzing. Dijkstra (2010) geeft in haar onderzoek een overzicht van waarom juist het paard geschikt is in therapie, het beschikt namelijk over een aantal unieke eigenschappen4. De kern betreft de sociale vaardigheden van het paard, het paard kan aanvoelen wat er omgaat in de mens en dit zo spiegelen. Het paard accepteert eenieder zoals hij/ zij is en kan binnen een sessie verschillende rollen vervullen. Soortgelijke ideeën worden ook genoemd door Thiel (2012). Er is volgens Thiel (2012) sprake van een relatiedriehoek, welke de bouwstenen symboliseert waarop de dragende relatie tussen paard, cliënt en therapeut zich ontplooit. Elk van de deelnemers speelt een actieve rol en is op eigen manier verantwoordelijk voor het verloop van het therapieproces (Thiel, 2012). Postel (2012) vindt in haar onderzoek dat werken met paarden er voor zorgt dat kinderen niet afgewezen worden. Het kind heeft vertrouwen in het paard en het paard zorgt voor acceptatie van het kind en affectie. De organisatie Paardkrachtig (www.paardkrachtig.nl) geeft aan vele redenen te hebben waarom zij gebruik maken van paarden. Een korte opsomming van de functies waarvoor deze organisatie het paard inzet: het paard als spiegel, het paard als confrontator, het paard als metafoor, het paard als katalysator, het paard als uitdaging, het paard als object voor projectie en het paard als vriend. Volgens de EAGALA methodiek (www.eagala.org) zijn paarden groot en krachtig en daarmee intimiderend voor velen. Dit creëert een natuurlijke gelegenheid om angst te overwinnen en zelfvertrouwen te ontwikkelen. Werken naast een paard schept vertrouwen en

4

Zie bijlage 4 voor volledig citaat 29

biedt inzicht in de omgang met andere intimiderende en uitdagende situaties in het leven. Paarden zijn net als mensen sociale dieren en ze hebben verschillende persoonlijkheden, attitudes en stemmingen. Paarden bieden enorme kansen voor metaforisch leren, een effectieve techniek, zelfs wanneer wordt gewerkt met de meest uitdagende individuen of groepen (www.eagala.org). Het meest belangrijke volgens dit model is dat paarden de menselijke lichaamstaal spiegelen, de les is dat wanneer mensen zichzelf veranderen, de paarden anders reageren. Paarden zijn eerlijk, wat ze bijzonder krachtige boodschappers maakt (www.eagala.org). Tot slot stelt Ecken (2012) in haar dissertatie dat de grootte van het paard en zijn sensitieve aard oproept tot werken in het hier en nu en daardoor zorgt voor real-time feedback.

3.6

Opleidingsmogelijkheden

In Nederland heeft Geerling (2011) onderzocht welke mogelijkheden er zijn voor een opleiding op het gebied van paardondersteunde interventies. Deze zijn door Geerling (2011) schematisch in kaart gebracht en weergegeven in Tabel 3.1. Uit Tabel 3.1 blijkt dat er opleidingen zijn tot coaching, training en ook een opleiding tot equitherapeut (zie ook paragraaf 3.1). Ook toont Tabel 3.1 dat de diverse opleidingsmogelijkheden leiden tot certificaten, bewijzen van deelname of diploma’s. Volgens Geerling (2011) zijn er op verschillende plaatsen hiaten in diploma’s en certificering om wettelijk gekwalificeerd te zijn voor het werken met paardondersteunde interventies in therapie, coaching en training. Het merendeel van het werkveld in deze studie (n=127) heeft behoefte aan een opleiding die geaccrediteerd is door de onderwijsinspectie (Geerling, 2011). Van Huizen en Lambers (2009) stellen in hun onderzoek voor LTO Noord, gericht op het onderzoeken van de haalbaarheid voor opschaling van de inzet van paarden in de Friese hulpverlening, dat de term equitherapeut geen beschermde titel is. Daardoor kunnen veel mensen zichzelf equitherapeut noemen. Zij bieden meestal activiteiten met paarden aan, die niet zijn ingebed in een professioneel behandelplan. Dit gaat ten koste van de kwaliteit en beeldvorming van therapie met paarden (Van Huizen & Lambers, 2009). Ook Nelstein (2009)

30

benadrukt dat er geen sprake is van een beschermde titel, met als gevolg onduidelijkheid en begripsverwarring over inhoudelijke taken, specifieke deskundigheid en opleidingseisen.

Tabel 3.1 Opleidingsmogelijkheden op het gebied van paardondersteunde interventies in Nederland (Geerling, 2011)

Naam aanbieder

Soort opleiding

Niveau

Afsluiting

Paard en trainingen

Masterclass: opleiding tot trainer/

Onduidelijk

Certificaat

HRM Academy

coach met paarden

HorSense

Opleiding tot coach met paarden

HBO

Certificaat

Coachend paard

Opleiding tot Excellent Coach met

Post-HBO

Diploma

i.s.m. HorSense

registratiemogelijkheid NOBCO

3PK Kennishuis

Opleiding tot paardencoach

Onduidelijk

Certificaat

Bureau Wind

Basisopleiding systemisch

HBO

Bewijs van

paardencoachen De Eenhoorn

Opleiding voor pedagogisch en

deelname HBO

Certificaat

HBO

Certificaat

HBO

Certificaat

HBO

Bewijs van

therapeutisch werken met paarden De vrije teugel

Basisopleiding hulpverlenen met paarden

Kifungo

Basisopleiding systemisch paardencoachen

Zarahshoeve

Coachen met paarden

deelname BI- Balans

Werken met paarden als

HBO

Certificaat

therapeutisch hulpmiddel Zorggroep Ars Curae

Interne opleiding

Post- HBO

Certificaat

Van Hall Larenstein

Module AAT als kennismaking met

HBO

Diploma

Post- HBO

Diploma

de sector (worden niet opgeleid tot therapeut of coach) Hippocampus

SHP- E Opleiding tot Equitherapeut

31

3.7

Werkvelden en doelgroepen

Therapie met hulp van paarden wordt uitgevoerd vanuit verschillende achtergronden en voor diverse doelgroepen. Er is een diversiteit waarneembaar in aanbod, doelgroepen en werkwijze (Geerling, 2011). Geerling (2011) vindt in haar onderzoek respondenten met een achtergrond als

klinisch

psycholoog,

arbeidspsycholoog,

personeel

en

organisatie,

diverse

coachingsopleidingen en Sociaal Pedagogische Hulpverlening. Ook kan er sprake zijn van opleidingen orthopedagogiek, psychologie en maatschappelijk werk. Volgens Dijkstra (2010) is equitherapie beschikbaar voor iedereen die met behulp van het paard wil werken aan zichzelf. Anderen menen dat het niet zo kan zijn dat equitherapie of therapie met hulp van paarden kan werken voor alle doelgroepen en richten zich op specifieke doelgroepen (Geerling, 2011). Zoals in paragraaf 2.1 reeds genoemd is bestaat er een verzameldatabase, genaamd Equine Assisted Interventions, ontwikkeld in de Verenigde Staten, waar alle beschikbare publicaties over Equine Assisted Interventions in vindbaar zijn. Deze database laat zien dat de verschillende publicaties zich richten op een verscheidenheid aan problematieken: van PTSS tot spraakproblematiek, van autisme tot gedragsproblematiek en nog veel meer. In Nederland heeft Carla Rutgers haar eigen online bibliotheek geopend, met beschrijvingen of samenvattingen van boeken en artikelen over wetenschappelijk onderzoek. Zij heeft door de jaren heen boeken en artikelen verzameld, gelezen (nationaal en internationaal) en deze samengevat. Er zijn Nederlandse pilotstudies bekend die zich richten op cliënten met een dissociatieve identiteitsstoornis (Wouters, 2012), cliënten met een stoornis in het autistische spectrum (Huitema, 2011; Postel, 2012), jongeren in een residentiële hulpverleningssetting (Dijkstra, 2010) en er bestaat een lopende pilotstudie gericht op cliënten met een cerebrale parese (Reinders, 2013). Het onderzoek van Smits (2011) richt zich op jongvolwassenen met psychiatrische problematiek.

3.8

Theoretische achtergrond

Een veelgebruikte methodiek is de EAGALA methodiek. EAGALA is in 1999 opgericht als een internationale non-profit vereniging voor professionals die werken met hulp van paarden 32

in

de

geestelijke

gezondheidszorg

en

met

menselijke

ontwikkelingsbehoeften

(www.eagala.org). Het team, zoals de EAGALA methodiek voorschrijft, bestaat uit een Equine Specialist, een geestelijke gezondheidszorg professional en paarden om samen te werken in alle EAGALA sessies. Op deze manier worden zowel de fysieke als de emotionele veiligheid van de cliënten gewaarborgd. Alle oefeningen vinden plaats op de grond, cliënten gaan niet op het paard. De moeilijkheden die mensen ervaren in hun leven worden nagebootst in de activiteiten met de paarden. Cliënten krijgen zo de kans om hun eigen oplossingen te ontdekken door middel van ervaringsgericht leren. Dit is de basis van de EAGALA methodiek. Na het volbrengen van de oefening geeft de paardentrainer observaties van het paardengedrag terug, gevolgd door een zo open mogelijke vraag. Deze is bedoeld om de cliënt over zichzelf te laten nadenken. Vervolgens maakt de therapeut samen met de cliënt de vertaalslag van de ervaring met de paarden naar het dagelijks leven. EAGALA heeft hoge normen van de praktijk en ethiek, een ethische commissie en het protocol voor de handhaving van deze normen, om best-practices en het hoogste niveau van zorg te waarborgen (www.eagala.org). Het model biedt een standaard en structuur voor het verstrekken van Equine Assisted Psychotherapy (EAP) and Equine Assisted Learning (EAL) sessies. Het EAGALA model biedt een kader van de praktijk, maar in dat kader zijn er oneindig veel mogelijkheden voor creativiteit en aanpassingsvermogen aan verschillende therapeutische en faciliterende stijlen (www.eagala.org). De opleiding tot Equitherapeut (SHP) heeft een eigen methodiek ontwikkeld waar volgens gewerkt wordt. De equitherapeuten die deze opleiding volgen worden bekend gemaakt met deze methodiek. Voor een uitgebreide omschrijving van deze methodiek wordt verwezen naar het boek van Thiel (2012). Ook de Duitse opleiding, het Deutsches Kuratorium für Therapeutisches Reiten, maakt gebruik van een methodiek. Zij maken gebruik van de methodiek en oefeningen zoals omschreven in het boek van Kröger (2005).

33

3.9

Onderzoek en pilots buiten Nederland

Frewin en Gardiner (2005) geven in hun studie een overzicht met betrekking tot Equine Assisted Psychotherapy (EAP) in Australië en Nieuw-Zeeland. Ze stellen dat een volledige acceptatie van EAP wordt geholpen door de ontwikkeling van verder onderzoek. Ook stellen de auteurs dat EAP misschien wel goed werkt, omdat het bekendheid geeft aan de oprichting van relaties, met zowel paard als therapeut, waarin de één de ander spiegelt. Frewin en Gardiner (2005) stellen tot slot dat EAP nader onderzoek en overweging verdient in Australië en Nieuw-Zeeland, vanwege de claims van positieve resultaten bij moeilijk te bereiken cliëntgroepen. Rothe, Vega, Torres, Soler en Pazos (2005) onderzoeken Equine Facilitated Psychotherapy (EFP) voor kinderen. Zij vinden dat het paard als co-therapeut kan worden opgenomen in het team, het paard zal er voor zorgen dat kinderen in contact komen met hun eigen vitaliteit. De inzet van paarden verbetert welzijn en een verbetering in kwaliteit van leven van kinderen met psychische problemen. Shultz (2005) vergelijkt Equine Assisted Psychotherapy (EAP) met traditionele therapeutische interventies bij risicojongeren in de leeftijd van 12 tot 18 jaar. De uitkomst van dit onderzoek is dat de risicojongeren die participeren in een EAP programma meer positieve therapeutische vooruitgang boeken dan degenen die niet in een dergelijk programma participeren. Russell-Martin (2006) onderzoekt ‘Equine Facilitated Therapy (EFT)’ in vergelijking met ‘Solution Focused Therapy (SFT)’ bij paren. De resultaten tonen dat EFT even effectief, zo niet beter is dan SFT voor het behandelen van paren met relationele aanpassingskwesties. Ewing, MacDonald, Taylor en Bowers (2007) onderzoeken de effectiviteit van Equine Facilitated Learning (EFL) voor jongeren met ernstige emotionele problemen. Zij vinden geen statistisch significante verschillen tussen de pre-tests en post- tests voor de kwantitatieve metingen binnen hun experimentele groepen. De vijf vooraf gestelde hypothesen, allen gericht op een afname van probleem gedrag of toename van bijvoorbeeld zelfvertrouwen, worden in dit onderzoek verworpen.

Klontz, Bivens, Leinart en Klontz (2007) onderzoeken de effectiviteit van experimentele Equine Assisted Therapy (EAT) (n=31). De auteurs vinden reducties in 34

psychische noden en verbeteringen in psychologisch welzijn. De verschillen zijn significant direct na de behandeling en blijven stabiel na de 6 maanden follow-up.

Schultz, Remick-Barlow en Robbins (2007) onderzoeken Equine Assisted Psychotherapy (EAP) voor kinderen die te maken hebben (gehad) met geweld in de familie. De auteurs tonen aan dat er snel wordt gereageerd op EAP door de kinderen, vooral bij jongeren kinderen, maar de auteurs stellen kritisch dat zij de lange termijn effecten van dit type interventie nog niet kunnen voorzien.

Trotter, Chandler, Goodwin-Bond en Casey (2008) voeren een vergelijkende studie uit naar de werkzaamheid van Group Equine Assisted Counseling met risicokinderen en adolescenten (n=164). De Group Equine Assisted Counseling werd vergeleken met Classroom Based Counseling. Herhaalde ANOVA metingen laten statistisch significante verbetering zien met toenames in positieve gedragingen en afnames in negatieve gedragingen.

Hutchinson (2009) stelt dat paarden kunnen helpen bij lichamelijke aandoeningen zoals het Syndroom van Down, cerebrale parese, autisme, een beroerte en MS. Ook hebben paarden psychologische genezingskrachten die van belang zijn bij de behandeling van mensen die te maken hebben met eetproblemen, beheersing in geval van woede, PTSS, lage eigenwaarde, fysiek en emotioneel misbruik en angst. Daarnaast is het gebruik van paarden effectief in diverse vormen van revalidatietherapie.

Van den Hout en Bragonje (2010) onderzoeken het effect van Equine Assisted Therapy (EAT) bij kinderen met Autisme Spectrum Stoornissen (ASS). Na het volgen van EAT gedurende een periode van tien weken, werd een significante verbetering van de ernst van ASS waargenomen. Verbeteringen waren groter voor cliënten die meer therapiesessies hebben gehad of cliënten met mildere vormen van ASS aan het begin van de behandeling. Effecten op de specifieke gebieden van functioneren blijken allen significant, met de grootste effecten op socialisatie en zintuigelijk/ cognitief bewustzijn.

Selby en Smith- Osborne (2013) voeren een systematische review uit naar de effectiviteit van therapieën en interventies waarbij paarden betrokken zijn. De auteurs vinden geen RCT’s, twee studies leverden een beperkte mate van bewijs. Negen studies toonden statistisch significante positieve effecten. Drie studies vinden geen significante psychosociale 35

effecten voor de doelgroep, terwijl één daarvan wel positieve effecten vindt in de vergelijkingsgroep.

3.10

Onderzoek en pilots binnen Nederland

Er zijn in Nederland diverse onderzoeken en pilots uitgevoerd met als doel een verbeterd functioneren van de cliënt na het volgen van het therapietraject. Dijkstra (2010) heeft een effectonderzoek naar equitherapie uitgevoerd naar jongeren in een residentiële hulpverleningsinstelling. De doelen van de vier deelnemende jongeren in haar studie bevinden zich op sociaal- emotioneel vlak, psychosociale ontwikkeling en zelfbeeld. Dijkstra (2010) concludeert dat drie kwart van de einddoelen deels gerealiseerd zijn en dat opvallend is dat de jongeren aan het einde van de therapiesessies zichtbaar vooruitgang zijn gaan maken. Volgens Dijkstra (2010) kan het zijn dat deze jongeren een langer traject nodig hebben om de einddoelen te realiseren. Aan de hand van een observatieprotocol blijkt dat de jongeren een positieve ontwikkeling hebben doorgemaakt en de jongeren geven aan dat de therapie een positieve ervaring is geweest (Dijkstra, 2010). Dijkstra (2010) stelt ter discussie dat een reden voor het niet behalen van de doelen kan zijn dat er sprake is van ernstigere problematiek dan de gemiddelde cliënt. Huitema (2011) heeft een onderzoek uitgevoerd naar kinderen met een stoornis in het autistische spectrum, aangemeld door een SBO school. Van de 51 scores voor de specifiek gestelde doelen zijn er zes onveranderd gebleven, werden 24 doelen deels behaald en 21 werden volledig conform doel behaald (Huitema, 2011). Zij stelt dat kwalitatief bekeken alle participanten een positieve ontwikkeling hebben doorgemaakt. Ter discussie wordt gesteld dat een periode van acht weken te kort is om te werken aan de doelen, dat de groep geminimaliseerd dient te worden (drietallen worden in dit onderzoek als te groot ervaren) en dat een meer prikkelarme omgeving werkzaam zou zijn (Huitema, 2011). Smits (2011) documenteert het psychotherapeutisch belang voor de cliënt aan de hand van een zestal therapiesessies. De proefpersonen omvatten vijf jongvolwassenen met een borderline- problematiek en één jong volwassene met autisme. Tijdens de therapiesessies wordt er gewerkt aan vertrouwen, zelfvertrouwen, lichaamstaal, persoonlijke ruimte, samenwerking, (non-verbale) communicatie, grenzen stellen en probleemoplossend denken. Vragenlijsten worden ingevuld (door de cliënt, het team van de paardentherapie en het team 36

op de afdeling na de eerste en laatste sessie). Smits (2011) concludeert dat het grootste deel van de deelnemende cliënten veel plezier heeft beleefd aan de sessies. Er worden positieve effecten vastgelegd op het gebied van vertrouwen, zelfvertrouwen, lichaamstaal, samenwerking en (non-verbale) communicatie. Ter discussie stelt de auteur dat de therapie mogelijk geen nut heeft wanneer een cliënt te diep zit in persoonlijke blokkades, de cliënt moet openstaan voor de therapie. Ook zouden volgens de auteur de sessies meer effect hebben wanneer er sprake zou zijn van meerdere sessies om tot een gewenst resultaat te komen, de sessies tijdens dit onderzoek zijn hiervoor te kort gebleken. Ecken (2012) onderzoekt de effectiviteit van depressiepreventie bij adolescenten. Er worden significante verbeteringen gevonden in geluk. Een afname van depressieve klachten en symptomen worden gedurende alle fasen van het onderzoek waargenomen. Kwalitatieve interviews van Ecken (2012) tonen veranderingen in de interne locus van controle: deelnemers hebben meer geloof in dat ze zelf invloed hebben op hun welbevinden, intentie om hetgeen ze geleerd hebben toe te passen, psychologische veranderingen (o.a. meer zelfvertrouwen, gevoel hebben zichzelf te zijn), gezondheidsveranderingen en sociale veranderingen (o.a. minder ruzies in de klas, meer sociale vaardigheden). Postel (2012) onderzoekt de geleerde vaardigheden in hippotherapie bij mensen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) en dan met name de herkenbaarheid van de geleerde vaardigheden in het dagelijks leven. Postel (2012) vindt dat hippotherapie invloed heeft op de vaardigheden communicatie, empathie en sociale vaardigheden. Deze vaardigheden worden door de cliënten ook in het dagelijks leven herkend. Een vooruitgang wordt geboekt op zelfvertrouwen, oorzaak- gevolg relatie, structuur, openheid,

persoonlijke ruimte,

doorzettingsvermogen, ontspanning, concentratie, grenzen aangeven en motoriek. Deze vaardigheden worden echter enkel bij hippotherapie gevonden en zijn niet te generaliseren naar het dagelijks leven. Wouters (2012) onderzoekt de effectiviteit van het op een methodische wijze inzetten van het paard in de behandeling van cliënten met een dissociatieve identiteitsstoornis of een aanverwante complexe stoornis. Wouters (2012) geeft een overzicht van de uitvoering van deze pilot, waarin geen resultaten zijn vermeld. Wel geeft Wouters (2012) aan dat zij van de cliënten terugkrijgt dat deze weer gevoelens van blijdschap gaan ervaren. Paardkrachtig (2013) voert kwantitatieve effectmetingen (n=64) uit met een voor-, naen follow- up meting. Algemeen geluksgevoel als depressieve- en angstklachten worden 37

gemeten bij jongeren met lichte of matige depressieve klachten of een verhoogd risico op een depressie. De deelnemers geven voor de training gemiddeld een 6,2 op hoe gelukkig zij zich voelen en na afloop van de training is dit gemiddeld een 7,7. Tijdens de terugkombijeenkomst blijkt dit cijfer gemiddeld genomen nog verder te zijn opgeklommen naar een 7,8, wat aantoont dat dit effect minimaal 3 maanden beklijft en zelfs nog licht versterkt. Van de 64 deelnemers hebben 53 deelnemers een evaluatieformulier ingevuld, zij geven een gemiddeld rapportcijfer van een 9 en geven aan dat de training leuk was en dat zij veel hebben geleerd.

3.11

Samenvatting

Er is in Nederland sprake van een groei in het werkveld van therapie met hulp van paarden. Hierdoor is er behoefte aan onderzoek naar de effecten van therapievormen waarbij paarden worden ingezet. In de praktijk wordt er gebruik gemaakt van de termen therapie, coaching en begeleiding. Het verschil is niet eenduidig te onderscheiden, ook bestaan er meerdere synoniemen voor dezelfde methodes. In Nederland zijn geen standaarden en kwaliteitseisen voor therapie met hulp van paarden vastgelegd, dit staat een goede ontwikkeling van het werkveld in de weg. Onderzoek van Geerling (2011) toont dat er nog een lange weg te gaan is voor de professionalisering en erkenning van interventies waarbij het paard wordt ingezet. Het paard kan in de therapie verschillende rollen aannemen, bijvoorbeeld de rol van motivator, sportpartner, communicatiepartner, spelpartner of rolmodel. Ook worden diverse redenen genoemd waarom juist het paard geschikt is: het paard houdt een spiegel voor, heeft een kalmerend effect en is niet dubbelzinnig in interacties. Het paard zorgt voor een relatie met de mens en voorkomt gevoel van afwijzing. Er bestaan in Nederland diverse mogelijkheden voor een opleiding op het gebied van paardondersteunde interventies. Er zijn opleidingen voor coaching, training en er is ook een opleiding tot equitherapeut. De verschillende opleidingsmogelijkheden leiden tot certificaten, bewijzen van deelname of diploma’s. Er is geen sprake van een beschermde titel, waardoor er onduidelijkheid en begripsverwarring ontstaat over inhoudelijke taken, specifieke deskundigheid en opleidingseisen. Buitenlands onderzoek toont diverse resultaten. Zo wordt geclaimd dat Equine Assisted Psychotherapy (EAP) misschien goed werkt en dat nader onderzoek gewenst is, vanwege claims van positieve resultaten bij moeilijk te bereiken cliënt groepen. Er wordt 38

gevonden dat de inzet van het paard het welzijn verbetert van kinderen met psychische problemen en dat er meer positieve therapeutische vooruitgang wordt geboekt. Ook wordt een reductie in psychische noden en verbeteringen in psychologisch welzijn gevonden, met significante verschillen. Een significante verbetering wordt gevonden bij kinderen met Autisme Spectrum Stoornissen, met betrekking tot de ernst hiervan. Effecten op specifieke gebieden van functioneren blijken allen significant in het betreffende onderzoek. Andere auteurs vinden een verandering op korte termijn, maar plaatsen een kritische noot op de lange termijn, deze effecten zijn volgens hen nog niet te voorzien. Ook worden door een onderzoeker herhaalde ANOVA metingen uitgevoerd, waarbij statistisch significante verbetering wordt gevonden. Een laatste positieve auteur vindt dat paarden kunnen helpen bij lichamelijke aandoeningen en dat zij psychologische genezingskrachten hebben. Er is ook een onderzoek dat resultaten vindt die even effectief zijn als de vergelijkingsgroep, waarbij het zou kunnen dat de therapievorm met paarden beter werkt. Dit wordt echter niet aangetoond. Een ander onderzoek toont dat er geen statistisch significante verschillen worden gevonden en dat vooraf gestelde hypothesen worden verworpen. Tot slot voert één auteur een systematische review uit, hierbij leveren twee studies een beperkte mate van bewijs, negen studies tonen statistisch positieve effecten en drie studies vinden geen significante effecten voor de doelgroep, terwijl één daarvan wel positieve effecten vindt in de vergelijkingsgroep. De Nederlandse onderzoeken lijken positief. Het eerste onderzoek concludeert dat drie kwart van de einddoelen deels gerealiseerd zijn. Hierbij wordt opgemerkt dat voor alle cliënten een positieve ontwikkeling is gesignaleerd. Ander onderzoek toont dat alle cliënten een positieve ontwikkeling hebben doorgemaakt, waarbij er van de 51 doelen 24 deels behaald worden en 21 volledig behaald conform doel. Ook wordt in een onderzoek significante verbetering van geluk gevonden, evenals een verandering in de interne locus van controle. Een andere auteur vindt positieve effecten op het gebied van vertrouwen, zelfvertrouwen, lichaamstaal, samenwerking en (non-verbale) communicatie. Vervolgens wordt gevonden dat de therapie invloed heeft op communicatie, empathie en sociale vaardigheden en op diverse deelgebieden wordt vooruitgang geboekt. Dit onderzoek plaatst als kanttekening dat niet alle vaardigheden zijn te generaliseren naar het dagelijks leven. Een ander onderzoek toont geen resultaten, maar geeft aan dat cliënten weer gevoelens van blijdschap gaan ervaren. Tot slot worden verbeterde cijfers gevonden voor geluksgevoel. Daarbij wordt ook aangegeven dat de cliënten het een leuk traject vonden en dat zij veel hebben geleerd. 39

Concluderend wordt gesteld dat in het werkveld een diversiteit wordt waargenomen in aanbod, doelgroepen en werkwijze. Ook worden diverse opleidingsachtergronden gevonden en diverse gehanteerde methodieken. Er wordt gesteld dat therapie met hulp van paarden kan werken voor iedereen, of juist voor een specifieke doelgroep. Een diversiteit aan problematieken wordt genoemd in de literatuur, ook pilotstudies richten zich op verschillende problematieken en/ of doelgroepen. Onderzoek in het buitenland en in Nederland toont over het algemeen positieve resultaten. Effectmetingen zijn echter niet verricht, waardoor het niet duidelijk is wat de effecten op lange termijn zijn.

40

4-

De huidige Nederlandse praktijk van therapie met hulp van paarden

Dit hoofdstuk omvat de resultaten van het huidige onderzoek aan de hand van de rapportages van de respondenten. Paragraaf 4.1 richt zich op het beantwoorden van deelvraag 1: Hoe wordt therapie met hulp van paarden in de praktijk uitgevoerd, hoe is deze therapie vormgegeven en hoe wordt deze genoemd? Paragraaf 4.2 omvat deelvraag 2: Voor welke doelgroepen wordt therapie met hulp van paarden ingezet en bij welke doelgroepen is effect vast te stellen? en paragraaf 4.3 beantwoordt deelvraag 3: Hoe kan dit effect worden gemeten? Paragraaf 4.4 richt zich op de beantwoording van deelvraag 4: Waardoor wordt het effect veroorzaakt? Doordat in de praktijk vele benamingen worden gebruikt, is niet altijd duidelijk wat wordt bedoeld. Daarom zal gebruik worden gemaakt van de term ‘therapie met hulp van paarden’, om alle vormen hiervan aan te duiden. Als er sprake is van specifieke voorbeelden uit de praktijk, worden deze met oorspronkelijke naam vermeld. In totaal zijn er van de verzonden brieven 37 retour gezonden met een ingevulde rapportage. Daarnaast zijn twee interviews gevoerd met respondenten die aan hebben gegeven wel te willen helpen met het onderzoek, maar geen tijd hadden om de vragenlijst in te vullen of moeite hadden met het beantwoorden van de vragen. Ook is er een verdiepend interview gevoerd met één van de respondenten, die ook de rapportage heeft opgestuurd. Er zijn 39 rapportages bruikbaar voor analyse binnen dit onderzoek. Na een eerste analyse (door middel van scannend lezen) blijken hiervan vier rapportages uitgesloten voor deelname, omdat hier in drie gevallen een scriptie of onderzoek wordt vertegenwoordigd, in plaats van een ingevulde rapportage, de overige betreft een beschrijving van de uitvoering van de therapie binnen een jeugdzorgsetting, maar deze is niet volledig. Vervolgens wordt op basis van de inclusie- en exclusiecriteria (zie paragraaf 2.3) een onderscheid gemaakt in de leeftijd waarop men zich richt in de uitvoering van het traject in de praktijk. Naar aanleiding van deze analyse blijken vijf rapportages niet bruikbaar in dit onderzoek, omdat in deze trajecten enkel wordt gericht op volwassenen/ouderen (> 23 jaar).

41

Daarna is op basis van de inclusie- en exclusiecriteria (zie paragraaf 2.3) onderscheid gemaakt tussen de betreffende problematiek, namelijk problemen binnen het orthopedagogische werkveld of medische problematieken. De medische problematieken worden binnen dit onderzoek niet meegenomen, het betreft in dit geval twee onderzoeken naar de cerebrale parese (o.a. Reinders, 2013). Tot slot is nog één rapportage niet bruikbaar bevonden, omdat de betreffende respondent heeft aangeeft dat er geen sprake is van therapie, maar van een vorm van dagbesteding waarbij men zich richt op de ontspanning van de cliënt, zonder enige therapeutische doeleinden na te streven. Hierbij worden verschillende dieren gebruikt, waaronder het paard. Het totale aantal bruikbare rapportages voor dit onderzoek betreft na analyse 27 rapportages.

4.1

Hoe wordt therapie met hulp van paarden in de praktijk uitgevoerd, hoe wordt

deze vormgegeven en hoe wordt deze genoemd? Om deze vraag te beantwoorden zijn de vragen 0, 4 en 5 uit de rapportages5 geanalyseerd. Vraag 0 betreft de benaming van het uitgevoerde therapietraject, vraag 4 behandelt de methodiek waarmee wordt gewerkt, met daarbij de volgorde van werken, duur van de therapie, frequentie en intensiviteit van de contacten en vraag 5 betreft een beschrijving van hoe de activiteiten er uit zien (gebruikte oefeningen, fasen).

4.1.1 Benaming

Van de 27 respondenten benoemt 22% een vorm van training, begeleiding of maatschappelijk werk uit te voeren. Ook heeft 22% een specifieke naam voor hetgeen zij in de praktijk uitvoeren (bijv. ‘2PK Positieve Paardenkracht, Natuurlijk met paarden/ pony’s omgaan, Paardkrachtig, de kracht van paarden). Uit deze namen is niet direct af te leiden wat de respondenten in de praktijk doen. Drie van de respondenten (11%) benoemen te doen aan coaching.

Drie

anderen

noemen

hun

traject

therapeutisch

paardrijden

en

ook

orthopedagogisch voltigeren wordt door twee respondenten (7%) uitgevoerd. Therapie wordt naar eigen zeggen door twee respondenten uitgevoerd. Einzelgängers (bijna 4%) zijn 5

Zie bijlage 2 voor overzicht van de vragen 42

equitherapie, logopedie en een combinatie van therapie en coaching. De resultaten van de benaming van de therapietrajecten in de praktijk zijn weergegeven in Tabel 4.1 Tabel 4.1 Benaming therapietrajecten in de praktijk (n=27)

Benaming therapietraject

Aantal

Percentage

respondenten Specifieke naam (naar oprichter/ werkvorm etc.)

6

22,22%

werk (inclusief 6

22,22%

Therapeutisch paardrijden

3

11, 11%

Coaching (inclusief specifieke namen van uitvoerders)

3

11,11 %

Training/

begeleiding/

maatschappelijk

specifieke namen respondenten)

Equestrian Focal Psychodynamic Psychotherapy/ Hippische 2

7,41 %

Focale Psychodynamische Psychotherapie Therapie (met paarden, cognitieve gedragstherapie met het 2

7, 41 %

paard) Orthopedagogisch voltigeren

2

7, 41 %

Equitherapie

1

3,70 %

Logopedie

1

3,70 %

Combinatie therapie/ coaching

1

3,70 %

Van

Huizen

en

Lambers

(2009)

stellen

dat

hippotherapie,

rijtherapie,

orthopedagogisch paardrijden of voltigeren of (psycho)therapeutisch paardrijden vallen onder therapie met hulp van paarden. Nelstein (2009) maakt het onderscheid tussen paardrijden voor gehandicapten, hippotherapie, Equine Assisted Therapy (EAT) en Equine Assisted Psychotherapy (EAP). Gebruik makend van de criteria van deze auteurs zou strikt genomen in deze onderzoekspopulatie 37% een vorm van therapie met hulp van paarden uitvoeren. In de huidige praktijk is er geen sprake van de consistente benaming van therapie met hulp van paarden (zie Tabel 4.1). Alle beoefenaars zeggen ‘iets’ te doen met paarden, maar uit de rapportages blijkt er een groot verschil te zitten in de naam van het uitgevoerde traject. Dit betekent niet per definitie dat de uitvoering van het traject verschillend is. Hier zal verder op in worden gegaan in paragraaf 4.1.2 en 4.1.3.

43

4.1.2 Uitvoering

Tabel 4.2 toont dat 22% (zes respondenten) geen protocol of handleiding heeft waarin de methodiek staat beschreven. Hierbij wordt door twee van de respondenten aangegeven dat hieraan wordt gewerkt. Tabel 4.2 Gehanteerde methodieken in therapietrajecten in de praktijk (n=27)

Gehanteerde methodiek

Aantal

Percentage

respondenten (Nog) geen protocol/ handleiding aanwezig

6

22,22%

Niet genoemd/ afhankelijk van cliënt

4

14,81%

Combinatie van werkvormen (bijv. oplossingsgericht werken, 3

11, 11%

ervaringsleren,

systemisch

werken/

opstellingen,

haptonomische principes, equicoaching, NLP, Transactionele Analyse, RET, CREF methode, EMDR) Boek ‘Heilpädagogisches Reiten und Voltigieren’ (M. Gang)/ 3

11, 11%

Equitherapie (SHP) (U. Thiel)/ Coachen met paarden, systemisch perspectief (R. Knaapen) EAGALA (gecombineerd met bijvoorbeeld EMDR, ACT, 2

7,41 %

positieve psychologie, oplossingsgerichte therapie, cognitieve gedragstherapie, NLP) EAGALA

2

7,41 %

Overig (eigen ontwikkelde methodieken)

2

7,41 %

(Schemagerichte) cognitieve therapie

1

3,70 %

Oplossingsgericht werken

1

3,70 %

Ecologische Pedagogiek– kindvolgend

1

3,70 %

CREF methode

1

3,70 %

Methodiek Deutsches Kuratorium für Therapeutisches Reiten 1

3,70 %

(opleiding Hippocampus te Soerendonk)

Vier respondenten (ruim 14%) noemen niet of ze via een methodiek werken of dat hetgeen zij doen afhankelijk is van de cliënt en niet van te voren vaststaat. Een combinatie van verschillende methodieken wordt in de praktijk gehanteerd door drie respondenten, drie 44

andere respondenten hebben de basis uit een boek als methodiek. Twee respondenten (7%) maken gebruik van de EAGALA methodiek (zie ook paragraaf 3.8), in combinatie met een andere methodiek, twee anderen maken enkel gebruik van de EAGALA methodiek. Een eigen ontwikkelde methodiek wordt ook gevonden bij twee respondenten. Daarnaast wordt er ook gewerkt volgens de (schemagerichte) cognitieve therapie, oplossingsgericht werken, ecologische pedagogiek, de CREF methode en de methodiek van het Deutsches Kuratorium für Therapeutisches Reiten, allen door één respondent genoemd (bijna 4%). Binnen de methodiek is de respondenten gevraagd te schetsen welke volgorde van werken zij hanteren, om de duur van de therapie weer te geven, evenals de frequentie en intensiviteit van de contacten. Het aantal sessies dat wordt uitgevoerd in de beroepspraktijk is weergegeven in Tabel 4.3. Door meer dan de helft van de respondenten (59%) wordt van te voren een aantal sessies afgesproken, met daarbij een tussenevaluatie en een eindevaluatie. Het aantal sessies kan na de eindevaluatie worden uitgebreid, omdat bijvoorbeeld de doelen (nog) niet (volledig) behaald zijn. Acht respondenten (ruim 29%) benoemen niets met betrekking tot de duur van de therapie. Twee respondenten geven aan dat het aantal sessies niet vooraf te bepalen is, omdat het aantal sessies afhankelijk is van de hulpvraag van de cliënt. Eén respondent geeft aan altijd met één sessie te werken. Tabel 4.3 Aantal sessies in de therapietrajecten in de praktijk (n=27)

Aantal sessies

Aantal

Percentage

respondenten Vast aantal sessies wordt afgesproken (bijv. 10),

16

59,26%

Niet genoemd

8

29,63%

Verschilt per traject

2

7,41 %

Eén sessie

1

3,70 %

na evaluatie mogelijk uit te breiden

Daarnaast geeft één van de respondenten aan standaard te werken met blokken van tien sessies, welke ook telkens kunnen worden uitgebreid met tien sessies. Twee van de respondenten geven aan dat er soms sprake kan zijn van een traject van een half jaar of een 45

jaar. Door enkele respondenten wordt als extra opmerking geplaatst dat het aantal sessies afhangt van de vergoeding van zorgverzekeraars en het bedrag dat cliënten/ouders zelf dienen te betalen. Met betrekking tot frequentie en intensiteit worden in de praktijk ook verschillen gevonden. Deze resultaten zijn weergegeven in Tabel 4.4. Een derde van de respondenten geeft aan wekelijks een sessie uit te voeren. Zes respondenten (22%) benoemen niets met betrekking tot de frequentie en intensiteit van de contacten. Vijf van de respondenten (ruim 18%) geven aan wekelijks of tweewekelijks een sessie te organiseren, soms bewust, soms een praktische keuze. Vier van de respondenten (ruim 14%) voert tweewekelijks een sessie uit. Door één respondent worden er twee sessies per week uitgevoerd. Een andere respondent organiseert om de drie weken of eens per maand een sessie en een laatste respondent voert eenmalig een sessie uit. Tabel 4.4 Frequentie en intensiteit van de therapietrajecten in de praktijk (n=27)

Frequentie en intensiteit van de sessies

Aantal respondenten

Percentage

Wekelijks

9

33,33%

Niet genoemd

6

22,22%

Wekelijks of tweewekelijks

5

18,52%

Tweewekelijks

4

14,81%

Twee maal per week

1

3,70 %

Om de drie weken/ eens per maand

1

3,70 %

Eenmalig

1

3,70 %

De sessies variëren in tijd, van 45 minuten tot een uur, 75 minuten of soms twee uur. Soms wordt er groepsgewijs gewerkt, soms individueel. Ook wordt er door sommige respondenten gebruik gemaakt van gezinscontacten. Door slechts een enkeling wordt aangegeven dat er groepsgewijs gewerkt wordt. Hoofdzakelijk wordt er in de therapietrajecten individueel gewerkt. Enkele respondenten geven aan te werken met een intake6, waarna een behandelplan wordt opgesteld. Dit behandelplan wordt vervolgens binnen de sessies uitgevoerd en er wordt dan afsluitend (en soms tussentijds) een evaluatie gepland. Er wordt door de respondenten 6

Zie bijlage 5 voor voorbeeld werkwijzen 46

aangegeven dat het behandelplan wordt opgesteld op basis van de cliënt, voorbeelden worden niet gegeven.

4.1.3 Vormgeving

Er is onderzoek gedaan naar de volgorde van werken en de fasen die gehanteerd worden binnen de therapietrajecten. Hiervoor is een combinatie gemaakt tussen de antwoorden van de respondenten op de vragen 4 en 57. Deze keuze is gemaakt omdat de respondenten de vormgeving van het door hen uitgevoerde traject wisselend bij vraag 4 en 5 hebben weergegeven. Tabel 4.5 toont dat er verschillen bestaan in de vormgeving van de therapietrajecten in de praktijk. Tien respondenten stellen te werken met een basisvolgorde in hun traject, aangepast aan de cliënt of te werken met een fasering die volledig afhankelijk is van de cliënt. Ruim een kwart van de respondenten maakt gebruik van de vaste volgorde: contact makenwarming up- werken aan doelen- ontspanning (wensoefening)- afscheid- nabespreking. Deze volgorde komt overeen met de volgorde in het ordeningsmodel, zoals geschetst in paragraaf 2.4. Zes respondenten (22%) geven geen omschrijving van hoe het door hen uitgevoerde therapietraject er uit ziet. Vier andere respondenten maken gebruik van een volgorde die niet overeenkomt met een door anderen uitgevoerd therapietraject. Tabel 4.5 Vormgeving van de therapietrajecten in de praktijk (n=27)

Vormgeving therapietraject

Aantal

Percentage

respondenten Afhankelijk van de cliënt/ basisvolgorde, aangepast aan cliënt Contact

maken-

warming

up-

werken

aan

10

37,04%

doelen- 7

25,93%

Niet specifiek omschreven

6

22,22%

Halen- poetsen- grondwerk- zelfervaring

1

3,70 %

Intake, diagnostische-, focale-, afscheids- en consoliderende 1

3,70 %

ontspanning (wensoefening)- afscheid- nabespreking

fase Emotioneel contact – hoofdonderdeel- verzorgen- evaluatie

1

3,70 %

Gesprek- oefening op het paard

1

3,70 %

7

Zie bijlage 2 voor overzicht van de vragen 47

Van de respondenten geven elf (ruim 40%) aan zowel op als naast het paard te werken. Negen stellen enkel naast het paard te werken (33%) en zeven geven niet aan of er op, naast of zowel op als naast het paard wordt gewerkt (ruim 25%). De gegevens betreffende de fasen zijn te plaatsen in het eerder ontwikkelde ordeningsmodel. De doelgroepen zijn hier aan de fasen in de therapie gekoppeld. Uit Tabel 4.6 is af te lezen in welke fase aan welke problemen kan worden gewerkt. Tabel 4.6 Doelgroepen en fasen van therapie met hulp van paarden

Aankomst/

Paard

Oefeningen

welkom

ophalen en

met/ op het

verzorgen

paard

X

X

Communicatie

X

Motoriek

X

Sociaal / emotioneel

X

Terug op stal en Afsluiting afscheid

X

X

X

X

functioneren Cognitief

X

functioneren Gedrag

X

X

Hieruit springen de oefeningen met/op het paard. Tijdens deze oefeningen is aan alle soorten problemen te werken. Door de respondenten worden deels dezelfde oefeningen genoemd. Niet alle respondenten noemen oefeningen in hun rapportage, waardoor het onmogelijk is aan te geven welke oefeningen worden gebruikt in welke fasen. De oefeningen worden door de meeste respondenten gekoppeld aan verschillende doelen die worden nagestreefd of fasen die worden gehanteerd. Paragraaf 4.1.4 gaat in op de oefeningen die in de praktijk worden genoemd.

4.1.4 Oefeningen

Het merendeel van de respondenten benoemt de oefening die ze uitvoeren te koppelen aan een vooraf gesteld doel. Waar deze oefeningen vandaan komen of door wie ze ontwikkeld zijn, blijft onduidelijk. Hierdoor is een variëteit aan oefeningen mogelijk, omdat de doelen verschillen per cliënt. Eén respondent benoemt welke oefeningen worden ingezet voor welk 48

doel. Dit is weergegeven in Tabel 4.7. Het is zo voor zowel therapeut als cliënt duidelijk met welke oefening aan welk doel wordt gewerkt. Tabel 4.7 Oefeningen zoals genoemd door één respondent

Trefwoord Controle Lichaamshouding Non- verbaal Communiceren Zelfvertrouwen Impulsregulatie Emoties Leidersrol Instructies Sociale vaardigheden Ontspannen Vertrouwen

Lopen X X X X X

Wijken

Afstand X

X X X X X X X X X

X X X

Longeren Loswerken X X X X X X

Fysiotherapie

X X X X X

X

X

X X X

Door de respondenten worden ook materialen genoemd die worden gebruikt in de oefeningen. Hierbij is geen koppeling gemaakt tussen materialen en oefeningen. Voorbeelden van gebruikte materialen zijn bijvoorbeeld ballen, ringen, vingerverf, emmers, pionnen, touw, balken, tonnen, hoepels en stoelen. Daarnaast noemen bijna alle respondenten een halster en/ of zadel en hoofdstel. Ook zijn er respondenten die benoemen tijdens het werken met/ op het paard in te spelen op de situatie, bijvoorbeeld een ander paard in de bak of iets dat op het erf gebeurt. Er wordt volgens de respondenten in dat geval niet gepland, keuzes worden gebaseerd op wat er op het specifieke moment gebeurt in de interactie met het paard. Door twee respondenten wordt benadrukt dat zij hierom werken met de EAGALA methodiek, waarbij de ene professional de cliënt observeert en de andere professional het paard. Enkele respondenten geven voorbeeld oefeningen. Oefeningen die worden genoemd: -

Verzorgen en borstelen paard (omgaan met tijd, contact leggen, rustgevend, verhoogt betrokkenheid);

-

Wensoefening;

-

Op afstand kijken/ observeren van het paard;

-

Leiden van het paard; 49

-

Achterover liggen op het paard;

-

Verkeerd om op het paard zitten;

-

Actief rijden (invloed uitoefenen op het paard, besturen);

-

Diverse spelletjes;

-

Voltige oefeningen (wisselwerking tussen indrukken en beweging van het paard);

-

Op de kar (sociale component, communicatie);

-

Rondwandelen met paard;

-

Loslopend paard op afstand houden;

-

Lopen van figuren;

-

Start/ stop oefeningen, lopend met het paard;

-

Paard naar een plek brengen waar paard en cliënt op gemak zijn;

-

Paard door twee pionnen leiden zonder het aan te raken;

-

Paard rondes om cliënt laten lopen met longeerlijn;

-

Paard achteruit laten lopen;

-

Paard over hindernis begeleiden zonder aan te raken;

-

Paard op afstand laten stoppen;

-

Oefeningen vanuit Natural Horsemanship (NH);

-

Zitoefeningen;

-

Gymnastiekoefeningen;

-

Ontspanningsoefeningen;

-

Aangepaste oefeningen uit EAGALA handleiding. Sommige respondenten benoemen te werken met verschillende moeilijkheidsgraden.

Dit kan worden gekozen door de therapeut, die vaak laag inzet om de cliënt een succeservaring te laten opdoen, maar soms wordt ook de keuze aan de cliënt gelaten. Deze mag dan kiezen voor een makkelijke of moeilijke oefening.

4.2

Voor welke doelgroepen wordt therapie met hulp van paarden ingezet en bij

welke doelgroepen is effect vast te stellen? Het antwoord op deze tweede deelvraag is onderzocht met behulp van de vragen 1, 3 en 118 uit de rapportages. Vraag 1 betreft de problemen waarop gericht wordt binnen het

8

Zie bijlage 2 voor overzicht van de vragen 50

therapietraject, vraag 3 vraagt een omschrijving van de doelgroep en vraag 11 gaat in op de beoordeling van de resultaten door de uitvoerder, gevraagd in percentage waarvan gemeend wordt dat de gestelde doelen behaald zijn. Om tot een antwoord op deze vraag te komen zijn de 27 bruikbare rapportages geanalyseerd.

4.2.1 Doelgroepen

De rapportages tonen verschillende doelgroepen waarvoor therapie met hulp van paarden wordt ingezet. In de meeste gevallen betreft het niet een eenduidige weergave van de doelgroep waarvoor het therapietraject wordt opgezet en uitgevoerd. Meerdere respondenten geven aan te werken met verschillende doelgroepen en verschillende problematieken en afhankelijk van deze doelgroep en problematiek het traject vast te stellen en de doelen te bepalen. Het ordeningsmodel zoals weergegeven in paragraaf 2.4 en 4.1.3 geeft vijf doelgroepen waaronder diverse problematieken zijn ondervangen. De 27 respondenten geven aan zich te richten op meerdere problematieken. Uit de rapportages zijn de problematieken geplaatst onder de vijf doelgroepen, de cliënten kunnen problemen hebben in hun: -

Communicatie: contact name, niet communiceren, niet spreken, achterstanden in de taal, non-verbale communicatieproblemen;

-

Motoriek:

motorische

ontwikkeling,

lichamelijke

klachten

(ontspanning),

spierdystonie (neurologische bewegingsstoornis); -

Sociaal/ emotioneel functioneren: hechtingsproblematiek, angst, identiteit, conversie, stemming, laag/ verlaagd zelfbeeld, depressie/ depressieve klachten, verdriet, geweld/ trauma, rouw, omgaan met grenzen, DIS, DSNAO, zelfvertrouwen, emotieregulatieproblemen, (seksueel) misbruik, onzekerheid, suïcide wensen, eetstoornissen, verslavingsproblematiek, pesten, anorexia;

-

Cognitief functioneren: leerproblemen, faalangst, cognitieve ontwikkeling, executieve functieproblemen, schoolverzuim/ uitval, vroegtijdig schoolverlaters, verstandelijke beperking, hoge begaafdheid, dyslexie;

-

Gedrag: ASS, AD(H)D, gedragsstoornissen, opvoedingsproblemen, woede- aanvallen, PTSS, ODD, cluster 4 leerlingen, PDD-NOS, Asperger, MCDD, agressief gedrag.

51

Daarnaast wordt door twee respondenten gesteld dat zij werken aan alle problematieken voorkomend op as I en as II van de DSM IV (American Psychological Association, 2000). Door vijf respondenten wordt specifiek genoemd dat therapie met hulp van paarden wordt ingezet wanneer reguliere therapie ‘niets’ oplevert of wanneer reguliere en verbale vormen van therapie niet toereikend blijken of het kind/ de jongere niet over zichzelf praten wil. Het wordt in deze gevallen gebruikt om het proces weer op gang te brengen. Deze respondenten benoemen dat zij via paarden makkelijker een ingang vinden, omdat er sprake is van een minder klinische vorm van therapie, waarbij de nadruk ligt op doen en ervaren in plaats van op praten. Door twee respondenten wordt specifiek het werken aan hechtingsproblemen genoemd. Er wordt benadrukt dat de cliënten met behulp van het paard contacten leren aangaan en ook weer worden voorbereid op het afscheid nemen. Zo heeft afscheid nemen niet direct een negatieve connotatie, omdat de cliënt weet dat hij/ zij weer terugkomt en het paard dus weer ziet. Ook geven twee respondenten aan dat zij de cliënt doorverwijzen wanneer de therapie niet past bij de cliënt of bij de hulpvraag. In Tabel 4.8 wordt een overzicht gegeven van doelgroepen waarmee wordt gewerkt in de therapietrajecten in de praktijk. Er wordt van vijf doelgroepen gesproken, een groep met problemen in de communicatie, een groep met problemen in de motoriek, een groep met problemen in sociaal/ emotioneel functioneren, een groep met problemen met betrekking tot het cognitief functioneren en een groep met problemen in het gedrag. Wanneer er door een respondent wordt gewerkt aan meerdere problematieken, is dit apart weergegeven. Tabel 4.8 Doelgroepen waarmee in de therapietrajecten in de praktijk wordt gewerkt (n=27)

Doelgroepen

Aantal

Percentage

respondenten Communicatie

1

3,70 %

Motoriek

-

-

Sociaal / emotioneel functioneren

7

25,93%

Cognitief functioneren

-

-

Gedrag

1

3,70 %

Combinatie van problematieken uit de vijf doelgroepen

18

66,67%

52

Tabel 4.8 toont dat twee derde van de respondenten werkt met een combinatie van doelgroepen. Een kwart van de respondenten werkt enkel met de doelgroep die problemen heeft in het sociaal/ emotioneel functioneren. Eén respondent werkt alleen aan problemen met betrekking tot combinatie en ook één respondent werkt alleen aan problemen op gedragsgebied. Eén van de respondenten benadrukt in het bijzonder dat het de diversiteit van interventiemogelijkheden is die maakt dat je een breed spectrum kunt bedienen. Deze respondent benadrukt dat dan de diagnostiek duidelijk moet zijn, evenals de fase van behandeling waar de cliënt zich bevindt en waar de focus ligt. Van de oefeningen is vooraf niet te zeggen hoe ze uitwerken op een cliënt. Een oefening wordt ingezet en er wordt geobserveerd wat er gaat gebeuren. Als diagnosticus vraagt men vervolgens terugkoppeling (bewustwording, inzicht betekenisgeving) en maakt een inschatting van een logische vervolginterventie.

4.2.2 Effect Vraag 11 in de rapportage9 heeft de respondenten gevraagd om hun resultaten van therapie met hulp van paarden te beoordelen in een percentage waarin zij menen dat de vooraf gestelde doelen zijn behaald. Tabel 4.9 laat zien dat tien van de respondenten (37%) het door hen uitgevoerde therapietraject schat op meer dan 80% aan behaalde doelen. Van deze tien respondenten geven er drie aan een percentage van 95% of meer te behalen aan gestelde doelen. Twee van de respondenten geven aan dat zij de tevredenheid bij cliënten hebben gemeten of hebben laten meten (door een bachelor- of masterstudent) en dat hieruit is gebleken dat men positief is over de therapie. Twee andere respondenten geven aan dat deze therapievorm weinig tot geen uitval kent en dat wanneer er sprake is van uitval, dit dan is omdat de cliënt niet met het paard wil werken of bang is voor het paard. Door de respondenten wordt niet aangegeven bij welke doelgroep de doelen worden behaald. Ook wordt er niet aangegeven dat doelen niet worden behaald.

9

Zie bijlage 2 voor overzicht van de vragen 53

Tabel 4.9 Beoordeeld percentage effect van de therapietrajecten in de praktijk wordt gewerkt (n=27)

Beoordeeld percentage behaalde doelen

Aantal

Percentage

respondenten Geschat percentage > 80%

10

37,04%

Geen percentages bekend, wel goed resultaat

6

22,22%

Niet weergegeven

5

18,52%

Geschat percentage 70 – 79%

2

7,41%

Significante effecten

1

3,70 %

Nog niet gestart

1

3,70 %

Positieve ontwikkeling, niet in cijfers weer te geven

1

3,70 %

Meer behaald dan doelen, geen percentages bekend

1

3,70 %

4.3

Hoe kan dit effect worden gemeten?

Zoals al in paragraaf 3.9 en 3.10 en ook in paragraaf 4.2 is weergegeven, is een goed effectonderzoek voor therapie met hulp van paarden nog niet uitgevoerd. Dit betekent nog niet dat therapie met hulp van paarden niet effectief is, er is alleen nog te weinig informatie over. Doordat de uitvoering in de praktijk zo verschilt, in therapieduur, uitvoering, fasen, doelgroepen en effect, bestaat er geen eenduidigheid en is er geen eenduidig effect te meten. De respondenten geven aan te werken met verschillende methoden. De één werkt met doelrealisatie en beslist samen met de cliënt of een doel behaald is, een ander werkt met vragenlijsten. Voormetingen, nametingen en follow-up metingen worden niet genoemd. Ook wordt aangegeven dat effect lastig te meten is, omdat een paard niet volledig voorspelbaar is en de omgeving waarin therapie met hulp van paarden wordt uitgevoerd nooit transparant is. Er wordt altijd ingespeeld op wat er gebeurt. Door één van de respondenten is binnen de eigen instelling een effectonderzoek uitgevoerd. Er zijn kwantitatieve effectmetingen verricht met een voor-, na- en follow-up meting. Deze praktijk richt zich op geluksgevoel en depressieve- en angstklachten. Om te komen tot de metingen, is gebruik gemaakt van de ‘Geluksvraag’, de ‘Center for Epidemiological Studies Depression Scale’ (CES-D) en de ‘Hospital Anxiety and Depression Scale’ (HADS).

54

Op de vraag hoe het effect kan worden gemeten, kan op dit moment geen antwoord worden gegeven. De gegevens om deze vraag te beantwoorden worden door de praktijk niet geleverd of er wordt nog geen effect gemeten in de praktijk. Effectonderzoek wordt door Van Loon, Van der Meulen en Minnaert (2011) omschreven als een onderzoek waarin gebruik wordt gemaakt van methoden en technieken uit de sociale wetenschappen. Er wordt een waardeoordeel uitgesproken over het feitelijk functioneren van een interventieprogramma, door het te vergelijken met de doelen er van en (voor zover mogelijk) systematische bepaling van de mate waarin het programma eventueel geconstateerde verandering veroorzaakte. De uiteindelijke bedoeling is om bij te kunnen dragen aan betere en meer gefundeerde rationelere beslissingen, zodat bijdragen kan worden aan een optimale hulpverlening. Volgens Van Loon, Van der Meulen en Minnaert (2011) is het allereerst van belang dat begrippen en doelen worden geïnventariseerd op basis van een theoretisch raam, om vervolgens het doel van de interventie te omschrijven, waarbij operationalisering van doelen in criteria van belang is. Meetinstrumenten moeten aan een aantal criteria voldoen en er moet gekozen worden voor een ontwerp van het onderzoeksdesign. Vervolgens wordt data verzameld, geanalyseerd en geïnterpreteerd en tot slot gerapporteerd, waarbij aandacht besteed wordt aan ethische aspecten zoals repliceerbaarheid en privacy van de participanten (Van Loon, Van der Meulen & Minnaert, 2011). Van Loon, Van der Meulen en Minnaert (2011) geven daarnaast een overzicht van methodologische problemen en methodologische mogelijkheden. Onder andere worden mogelijkheden gegeven voor het kiezen van een onderzoeksontwerp en oplossingen bij problemen met het vaststellen van heldere criteria. Ook worden oplossingen omschreven over bijvoorbeeld het omgaan met kwetsbare groepen en over hoe causaliteit bevestigd kan worden. Een bespreking over effectmetingen van interventies rijkt te ver voor het huidige onderzoek, hiervoor wordt verwezen naar het boek van Van Loon, Van der Meulen & Minnaert (2011).

4.4

Waardoor wordt het effect veroorzaakt?

Ondanks dat er nog geen goed effectonderzoek is uitgevoerd om te onderzoeken waar de effecten van therapie met hulp van paarden door worden veroorzaakt, wordt wel gebruik

55

gemaakt van de antwoorden van de respondenten. Zij geven aan dat er in de therapie ‘iets’ is dat werkt. Tabel 4.10 geeft een overzicht van werkzame elementen zoals benoemd door de respondenten in hun rapportage. Niet alle respondenten benoemen waarom zij het paard inzetten en waarvoor het paard volgens hen bruikbaar is. Tabel 4.10 Werkzame elementen van de therapietrajecten in de praktijk volgens respondenten

Werkzaam volgens respondent

Aantal keren genoemd

Het paard geeft een ingang wanneer reguliere en verbale therapie niet werkt

5

Contact met het paard leidt tot contact met jezelf

4

Het paard fungeert als spiegel

3

Binnen hulpverlening met paarden gaat het om het hier en nu

2

Het paard heeft de functie van leermeester

2

Triade paard- therapeut- cliënt

2

Het paard helpt zicht te krijgen op specifieke problemen

1

Dynamiek tussen mens en dier

1

Door vijf respondenten wordt aangegeven dat het paard een ingang geeft wanneer reguliere en verbale therapie niet werkt. Vier respondenten geven aan dat contact met het paard leidt tot contact met jezelf en drie anderen stellen dat het paard fungeert als een spiegel. Vervolgens geven nog twee respondenten aan dat het binnen hulpverlening met paarden duidelijk gaat om het hier en nu en twee anderen stellen dat het paard de functie van leermeester heeft. Een deel van deze antwoorden komt overeen met de rol van het paard zoals omschreven in paragraaf 3.5, door o.a. Nelstein (2009). Twee andere respondenten stellen dat juist de triade tussen paard, therapeut en cliënt hetgeen is dat werkzaam is. Tot slot wordt nog eenmaal aangegeven dat het paard helpt om zicht te krijgen op specifieke problemen en eenmaal dat de dynamiek tussen mens en dier, in dit geval paard, het werkzame element binnen het therapietraject is. Daarnaast wordt door twee respondenten benadrukt dat het paard en de activiteiten het middel zijn en dus op vele verschillende manieren ingezet kunnen worden. Volgens hen verschilt hiermee ook de werkzaamheid. Door één van de respondenten wordt in het bijzonder de houding van de

56

therapeut genoemd als werkzame factor, deze dient client-centered te zijn en oplossingsgericht. Hieruit is niet op te maken of en op welke manier het paard een rol speelt binnen dit geheel. Eén van de respondenten werkt met logopedische hippotherapie. Hier is het paard de provider van sensorische input, als communicatieverbeteraar en als stemhulp. Door de bewegingen op het paard, de geuren en de geluiden ontvangt de cliënt geïntegreerde sensorische en motorische stimulatie. Dit leidt tot een automatisch beter stemgeluid: verbeterde kwaliteit, intensiteit en betere resonantie (De Bruyn & Meijs, 2009). Tot slot werkt één van de respondenten zeer systematisch. Het niveau van de interventie

wordt

vastgesteld

op

voorbereiding,

oefengericht,

belevingsgericht,

verwerkingsgericht of stabilisatiegericht. Vervolgens wordt hieraan de functie van het paard gekoppeld, dit kan zijn: sociale thema’s, modelfunctie (contact, relatie, partnerschap), icebreaker, overgangsobject, partner (sport en interactie), motivator, activator, actualisator, symbool of stabilisator. De hulpvraag van de cliënt sluit op deze manier aan bij de meest werkzame elementen. Los van de werkzame elementen zoals genoemd door de respondenten, is het van belang om algemeen werkzame ingrediënten en specifiek werkzame ingrediënten te onderzoeken. Deze kunnen naast de therapie ook uitwerking hebben op het functioneren van de cliënt (Van Yperen & Veerman, 2008). Deze ingrediënten dragen bij tot het resultaat, ongeacht het soort behandeling en de doelgroep. In diverse literatuur wordt gewezen op werk van Lambert (1992), dat betrekking heeft op de percentages effecten. Lambert (1992) stelt dat 40% van het effect verklaard zou worden door cliënt- en omgevingsfactoren, 30% door algemeen werkzame factoren, 15% door het placebo- effect en 15% door de methodiek. Van Yperen, Van der Steege, Addink en Boendermaker (2010) onderzoeken of dit idee klopt. Hun studie laat zien dat het niet mogelijk is om robuuste uitspraken te doen over de verhouding tussen de verschillende factoren. ‘Er is weliswaar een duidelijke trend die laat zien dat de algemeen werkzame factoren verhoudingsgewijs een sterk effect lijken te hebben, maar de rol van specifieke methodieken is nog onvoldoende ontrafeld. Daar komt bij dat het beeld van de dominante algemeen werkzame factoren is gebaseerd op het verleden.’ (Van Yperen, Van der Steege, Addink & Boendermaker, 2010, p.5). De auteurs stellen dat de verdeling van de factoren er in de toekomst anders uit kan komen te zien, door de potentie van specifieke methoden te gaan benutten. Zij achten het van belang om te gaan werken met deze 57

methodieken en om vervolgens de resultaten te onderzoeken.

Met betrekking tot algemeen werkzame ingrediënten is het volgens Van Yperen en Veerman (2008) van belang dat er te allen tijde wordt aangesloten bij de motivatie van de cliënt. Een goede fit tussen het probleem en de hulpvraag en de invulling van de interventie wordt genoemd, evenals de structurering van de interventie (doelstelling, planning en fasering). Een goede kwaliteit van de relatie tussen cliënt en hulpverlener wordt ook bij deze ingrediënten genoemd. De houding van de therapeut kan in dit opzicht een extra impuls geven aan de resultaten. Een enthousiaste therapeut die gelooft in de effecten van zijn therapie, zal dit overbrengen op de cliënt (Jussim, 1986). De praktijk van therapie met hulp van paarden heeft veel enthousiaste therapeuten. Tot slot benadrukken Van Yperen en Veerman (2008) de werkomstandigheden van de therapeut, zoals een caseload die draaglijk is, ondersteuning en veiligheid. Bijna alle respondenten in dit onderzoek hebben een eigen praktijk/ organisatie voor hun therapie met hulp van paarden, waardoor zij zelf deze randvoorwaarden kunnen organiseren. Specifiek werkzame ingrediënten gelden voor bepaalde typen interventies, in de context van de interventiedoelen en de beoogde doelgroep (Van Yperen & Veerman, 2008). Enkele respondenten geven aan bij bepaalde problematieken daarom te werken met specifieke technieken. Zo wordt weergegeven met time-timers te werken in het geval van ASS, kan EMDR worden gebruikt en wordt de CREF methode ingezet in het geval van hechtingsproblematiek en geschaad vertrouwen. De therapeut kiest in deze situatie een techniek die aansluit bij de problematiek en hulpvraag van de cliënt.

58

5-

Conclusie, discussie en aanbevelingen

Paragraaf 5.1 geeft de conclusie van het huidige onderzoek, waarin de antwoorden op de deelvragen en hoofdvraag worden gegeven. Paragraaf 5.2 wordt gewijd aan een discussie (eerst methodisch, vervolgens inhoudelijk) en paragraaf 5.3 geeft aanbevelingen voor toekomstig onderzoek, wederom eerst methodisch en vervolgens inhoudelijk.

5.1

Conclusie

Als antwoord op deelvraag 1, met betrekking tot uitvoering, vormgeving en benaming van therapie met hulp van paarden, laat Tabel 4.1 laat zien dat er een groot verschil bestaat in de benaming van de uitgevoerde therapietrajecten. In de praktijk wordt gebruik gemaakt van de termen therapie, coaching, begeleiding en behandeling. Deze termen worden door elkaar gebruikt en er wordt ‘maar wat geroepen’, maar het onderscheid is niet eenduidig (Nelstein, 2009; Geerling, 2011; Thiel, 2012). Dit betekent nog niet per definitie dat er door de respondenten ook in de praktijk iets anders wordt gedaan. Tabel 4.2 toont dat er geen sprake is van een eenduidig gehanteerde methodiek waarmee gewerkt wordt. Er worden verschillende methodieken genoemd, die al dan niet in combinatie met elkaar gehanteerd worden. Tabel 4.3 en 4.4 tonen dat de respondenten het enigszins met elkaar eens zijn voor wat betreft de duur van de therapie, de frequentie en de intensiteit. Een vast aantal sessies wordt afgesproken, dit is eventueel uit te breiden na een evaluatie. Ook wordt door twee derde van de respondenten (ruim 66%) genoemd dat de therapie wekelijks of tweewekelijks plaatsvindt. Tabel 4.5 laat zien dat er verschillen zijn in de uitvoering van het traject, ruim een kwart hanteert een vaste volgorde binnen het door hen uitgevoerde therapietraject, maar de meerderheid van de respondenten geeft aan dat zij aansluiten bij de cliënt en afhankelijk van cliënt en diens hulpvraag het therapietraject vormgeven. Er kan worden gesteld dat er op dit moment in Nederland geen eenduidigheid bestaat in de uitvoering, vormgeving en benaming van therapie met hulp van paarden binnen de praktijk. Deelvraag 2, die betrekking heeft op de doelgroepen waarvoor therapie met hulp van paarden wordt ingezet en bij welke doelgroepen effect vast te stellen is, toont dat na analyse vijf doelgroepen zijn vastgesteld waarvoor therapie met hulp van paarden kan worden ingezet. In de praktijk richt een kwart zich specifiek op sociaal/ emotioneel functioneren, twee derde 59

geeft aan gebruik te maken van een combinatie van problematieken binnen meer dan één doelgroep. Hierdoor is het lastig vast te stellen dat therapie met hulp van paarden bijvoorbeeld werkt voor kinderen met AD(H)D of een stoornis binnen het autistische spectrum. Tien respondenten (ruim 37%) geven aan dat zij meer dan 80% van de vooraf gestelde doelen hebben behaald en daarmee dat het door hen uitgevoerde therapietraject effect heeft. Twee respondenten geven aan dat dit percentage tussen 70 en 79% ligt. Verder stellen acht respondenten dat zij geen effectpercentage kunnen stellen, maar wel spreken zijn van tevreden cliënten en een positieve ontwikkeling. Eén van deze acht respondenten stelt zelfs meer te behalen dan de vooraf gestelde doelen. Deelvraag 3, hoe het effect gemeten kan worden, leidt niet tot relevante informatie in het kader van het huidige onderzoek. Er wordt namelijk in de huidige praktijk geen effectonderzoek uitgevoerd. Er is sprake van het bespreken van doelen om te beslissen of deze behaald zijn of niet, of de respondenten meten de doelrealisatie met behulp van een vragenlijst. Er wordt voor een bespreking van effectmetingen van interventie verwezen naar het boek van Van Loon, Van der Meulen en Minnaert (2011). De vraag waardoor het effect veroorzaakt wordt, deelvraag 4, toont dat effecten deels te verklaren zijn door algemeen werkzame ingrediënten en specifiek werkzame ingrediënten (Van Yperen & Veerman, 2008). In de praktijk worden door de respondenten verschillende elementen genoemd die volgens hen werkzaam zijn. Vijf respondenten benoemen dat het paard een ingang geeft, met name wanneer reguliere en verbale therapie niet werkt. Vier respondenten benoemen dat contact met het paard leidt tot jezelf en drie benoemen dat het paard als een spiegel fungeert. Ook Nelstein (2009) benadrukt dat als spiegel werkt. Paragraaf 3.5 geeft meer mogelijke werkzame elementen van waarom juist het paard in een interventie kan bijdragen tot gewenste resultaten. Het huidige onderzoek heeft als hoofdvraag: ‘Op welke wijze is de effectiviteit van therapie met hulp van paarden practice-based aan te tonen?’ In dit onderzoek is het streven om door praktijk-gestuurd onderzoek bewijs te kunnen aantonen van therapie met hulp van paarden. Hierbij worden als meetlat de niveaus van bewijskracht in praktijk-gestuurd onderzoek van Van Yperen en Veerman (2008) gebruikt. Om te komen tot degelijk effectonderzoek is het van belang dat de kernelementen van de interventie en de personele, organisatorische en materiële context en randvoorwaarden duidelijk en begrijpelijk zijn beschreven (Van Yperen & Veerman, 2008). Deze kenmerken behoren tot het 60

kwalificatieniveau potentieel, zoals reeds beschreven in paragraaf 2.5. Op dit moment zijn in de praktijk hier hiaten te vinden. De doelgroep varieert, evenals de interventie, de uitvoering hiervan en ook de uitkomsten. Ook de personele context verschilt, er wordt alleen gewerkt, of in tweetallen zoals de EAGALA methodiek dat voorschrijft. Daarnaast hebben de respondenten zeer verschillende achtergronden, al dan niet aangevuld met een opleiding, cursus of training op het gebied van therapie met hulp van paarden (Geerling, 2011). De materialen waarmee wordt gewerkt verschillen, er zijn wel oefeningen die overeenkomen. Ook de randvoorwaarden verschillen. Zo wordt er gemeend dat therapie met hulp van paarden zinvol kan zijn voor ‘iedereen die aan zichzelf wil werken’ (Van der Meer, 2011), maar ook worden er contra-indicaties beschreven, zoals bijvoorbeeld bang zijn voor het paard of te ernstige problematiek, waardoor doorwijzing noodzakelijk wordt geacht. Vanwege de grote genoemde verschillen in de praktijk van therapie met hulp van paarden wordt op dit moment niet voldaan aan de nagestreefde kenmerken behorend bij het kwalificatieniveau potentieel. Het tweede streven is om vervolgens te onderzoeken of het kwalificatieniveau veelbelovend, of elementen hiervan, haalbaar zouden zijn. Er is dan, naast de criteria zoals vermeld bij potentieel, sprake van een geloofwaardige interventietheorie over welke factoren met de problemen van de doelgroep samenhangen en waarom de interventie de beoogde uitkomsten bereikt (Van Yperen & Veerman, 2008). Omdat bewijskracht op potentieel kwalificatieniveau op dit moment niet haalbaar is, geldt hetzelfde voor kwalificatieniveau veelbelovend Naar aanleiding van het uitgevoerde onderzoek kan op dit moment nog niet worden gesteld dat therapie met hulp van paarden effect heeft in de praktijk. De respondenten geven allemaal aan dat er ‘iets’ is dat werkt en ook wordt er gesteld dat doelen worden behaald (bijv. Dijkstra, 2010; Huitema, 2011). Uitgevoerde Nederlandse pilots leiden tot positieve resultaten (Dijkstra, 2010; Geerling, 2011; Huitema, 2011; Wouters, 2012). In buitenlands onderzoek worden positieve resultaten gevonden (Selby & Smith- Osborne, 2013). Er is echter geen onderzoek op langere termijn beschikbaar, waardoor (blijvend) effect niet vast te stellen is. Schultz, Remick-Barlow en Robbins (2007) benadrukken dat de effecten op korte termijn positief zijn, maar zijn kritisch over de effecten op langere termijn. Het feit dat therapie met hulp van paarden in de praktijk op grote schaal wordt uitgevoerd, zal niet zijn omdat het geen of negatieve effecten heeft. De effecten zijn alleen op dit moment (nog) niet bekend. Zeker omdat er sprake is van een opkomende therapievorm, is het van belang om deze effecten goed te onderzoeken (Geerling, 2011). Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de kenmerken 61

behorend bij de verschillende kwalificatieniveaus zoals Van Yperen en Veerman (2008) noemen. Effectiviteit is aan te tonen wanneer er sprake is van duidelijk omlijnde kaders, om vervolgens te werken met een voormeting, nameting en follow-up meting. De respondenten in dit onderzoek werken niet op deze manier, met uitzondering van één van de respondenten. Deze respondent heeft binnen de eigen praktijk effectonderzoek laten uitvoeren. Deze manier van werken zou in de toekomst kunnen leiden tot meer bewijsmateriaal om via practice-based evidence te komen tot evidence-based practice. Daarnaast is er in dit onderzoek sprake van een kleine onderzoeksgroep (n=27). Gegeven het feit dat deze respondenten zich richten op verschillende doelgroepen, zijn de populaties om effect te onderzoeken zeer klein. Samengevat: de huidige praktijk van therapie met hulp van paarden verschilt dusdanig, in benaming, opbouw van de therapie en uitvoering van de therapie. De doelgroep waarmee wordt gewerkt verschilt, de interventie is verschillend vormgegeven en er is geen sprake van een standaardmaat om de uitkomsten te meten. Ook de personele context en randvoorwaarden zijn niet duidelijk omschreven in de praktijk. Hierdoor kan niet worden voldaan aan de criteria behorend bij het kwalificatieniveau potentieel Dit betekent dat er op dit moment niet gesteld kan worden dat therapie met hulp van paarden een potentieel effectieve interventie is en op welke wijze dit aan te tonen is. Om tot dergelijke uitspraken te kunnen komen, is vervolgonderzoek gewenst.

5.2

Discussie

Methodologisch In het huidige onderzoek had het van toegevoegde waarde kunnen zijn om meer te richten op een specifieke doelgroep. Doordat er in de huidige praktijk wordt gewerkt met diverse doelgroepen, is niet vast te stellen bij welke groepen er specifiek effect wordt gevonden. Er kan op basis van de gevonden verschillen in uitvoering en doelgroepen geen experimenteel onderzoek of een RCT worden uitgevoerd. Veel van de interventies die in de praktijk worden uitgevoerd, zijn nog niet voldoende geëxpliciteerd om aan een goed effectonderzoek te onderwerpen, zo ook therapie met hulp van paarden (Van Yperen & Veerman, 2008). De respondenten die in het huidige onderzoek aangeven doelen te behalen of positieve 62

tevredenheidsscores te vinden, voeren het therapietraject uit voor meerdere doelgroepen. Wanneer een vastomlijnde doelgroep als basis wordt genomen, zal dit eerder leiden tot uitspraken over mogelijk effect. Er bestaat veel verscheidenheid in de gehanteerde methodiek, waardoor de respondenten in het huidige onderzoek verschillende therapietrajecten uitvoeren. Door te selecteren op basis van een standaardmethodiek of opbouw van het therapietraject, wordt een basis weergegeven in de trajecten. Doordat er dan meer sprake is van gelijkenis, is het makkelijker om uitspraken te kunnen doen over mogelijk effect. Voor het verzenden van de brieven naar respondenten had het van toegevoegde waarde kunnen zijn om als voorselectie een onderscheid te maken tussen respondenten die therapie, coaching, begeleiding en behandeling uitvoeren. In het huidige onderzoek lopen deze termen dwars door elkaar en de respondenten weten soms zelf niet wat zij uitvoeren. In onderzoek kan binnen interventie bijvoorbeeld een onderscheid gemaakt worden tussen recreatieve, educatieve en therapeutische interventies. Het is dan van belang om de onderscheidende kenmerken tussen deze interventievormen in kaart te brengen. Tot slot had het van belang kunnen zijn, om effect aan te kunnen tonen, om te zorgen voor een doelgroep met een bepaalde minimale grootte. Het huidige onderzoek heeft 39 respondenten, van 27 respondenten bleek de rapportage na analyse bruikbaar. Door gebruik te maken van een vragenlijst met voorgestructureerde antwoorden, gericht op een bepaalde doelgroep, zou dit aantal vergroot kunnen worden.

Inhoudelijk Over therapie met hulp van paarden en de uitvoering hiervan bestaat nog veel onduidelijkheid in de praktijk. Uit alle onderzochte informatie blijkt dat er weinig tot geen sprake is van consistentie in benaming en uitvoering van trajecten therapie met hulp van paarden. Om tot effectmeting te kunnen komen, is het van belang dat de kernelementen van een interventie goed beschreven zijn. De benaming van een therapietraject is in dit opzicht minder relevant: what’s in a name? Het hebben van een verschillende naam betekent niet automatisch het uitvoeren van verschillende trajecten. Wat belangrijker is, is dat de interventie goed omschreven is. Hetzelfde geldt voor de doelgroep, want het is onaannemelijk dat therapie met hulp van paarden werkt voor ‘iedereen’, zoals in de rapportages wordt vermeld.

63

In het geval van therapie met hulp van paarden kunnen vraagtekens worden gezet bij de uitvoering van de interventie zoals deze uitgevoerd hoort te worden. Dit omdat er nog geen sprake is van een eenduidige uitvoering of protocol van hoe de interventie uitgevoerd hoort te worden. Daarnaast geldt volgens Van Yperen en Veerman (2008) ook de professionaliteit van de behandelaar, specifiek noemen zij de opleiding en training van de behandelaar. Zoals paragraaf 3.6 weergeeft, zijn er veel verschillende opleidingen om therapie met hulp van paarden uit te voeren, evenals achtergronden waar vanuit gewerkt wordt. Mede hierom kunnen vraagtekens worden gezet bij de uitvoering van therapie met hulp van paarden. Een deel van de respondenten geeft aan niet volgens vaste standaarden te werken, niet met doelen te werken en ‘alles’ (uitvoering, oefeningen) aan te passen aan de cliënt. Het oogt een goed idee om niet uit te gaan van een standaardtraject voor therapie met hulp van paarden. Tenslotte, elke cliënt en daarmee elke hulpvraag is anders. Het niet uitgaan van een standaardtraject, betekent echter niet dat de basis niet hetzelfde is. Om uiteindelijk te kunnen komen tot effectmetingen, is het van belang dat de interventie goed omschreven is. Hierin moet dan duidelijk fasering zijn aangebracht. Wanneer enkel uitgegaan wordt van de hulpvraag van de cliënt en er zonder standaard of protocol gewerkt wordt, is het onmogelijk om te komen tot effectmetingen. Een interventie zal dan niet aan bewijskracht winnen in de praktijk. Er is daarom voor te pleiten om te werken met een gemeenschappelijke basis, die vervolgens kan worden aangepast aan de hulpvraag van de cliënt. Tabel 4.9 laat zien dat tien van de respondenten (37%) het door hen uitgevoerde therapietraject schat op meer dan 80% aan behaalde doelen. Van deze tien respondenten geven er drie aan een percentage van 95% of meer te behalen aan gestelde doelen. Dit lijkt een hoog percentage, 10 van de 27 respondenten claimen een behoorlijk percentage aan doelen te behalen. Opgemerkt wordt dat dit schattingen betreft, omdat er door de respondenten geen metingen zijn verricht. Kritische kanttekening hierbij is dat het behalen van doelen niet automatisch leidt tot effect. Therapie met hulp van paarden heeft geen voorwaarden voor de opleiding van de professional. Zwart- wit gesteld zou iedereen een praktijk voor therapie met hulp van paarden kunnen opzetten. Echter, de basisopleiding van de professional is een belangrijk uitgangspunt. De professional moet een opleiding hebben gevolgd waarin sprake is van hulpverlening aan kinderen en jeugdigen (bijvoorbeeld orthopedagogiek, pedagogiek, sociaal pedagogische hulpverlening, maatschappelijk werk). Deze basisopleiding is dan het uitgangspunt voor het 64

hulpverlenen en van daaruit kan dan het paard worden ingezet in de hulpverlening. Daarnaast is het van belang dat de professional kennis heeft van werken met paarden. Wat mist in de praktijk zijn normen over bijvoorbeeld veiligheid. Deze zijn echter van belang, omdat er wordt gewerkt met levende dieren, die onvoorspelbaar kunnen zijn. De overdraagbaarheid en transparantie van therapie met hulp van paarden zijn in de huidige praktijk te betwisten. Het merendeel van respondenten geeft aan dat de interventies overdraagbaar zijn door middel van opleiding en training in de praktijk. Echter er wordt ook aangegeven dat de uitgevoerde interventie niet overdraagbaar is, omdat er deels intuïtief wordt gewerkt en dit niet overdraagbaar is. Ook geven respondenten aan dat zij werken volgens een eigen methodiek, die voor anderen niet uit te voeren is. De transparantie hierdoor is beperkt, wat negatief is met het oog op effectmetingen. Ook wordt door respondenten gesteld dat wordt ingespeeld wat op dat moment gebeurt, bijvoorbeeld een ander paard in de bak of situaties op het erf. Dit is nooit navolgbaar voor anderen, waardoor de transparantie beperkt is. Ook met het oog op de al eerder genoemde veiligheid kan dit in twijfel worden getrokken, omdat een ander paard in de bak kan leiden tot ongewenste situaties. In de uitgevoerde pilots en onderzoeken worden veelal positieve resultaten gevonden. Een belangrijke vraag hierbij is of de vaardigheden die geleerd worden in de therapie, ook worden toegepast in het dagelijks leven. Postel (2012) onderzocht dit voor cliënten met ASS, waarbij bleek dat niet alle vaardigheden ook worden meegenomen in de dagelijkse praktijk. Om te kunnen komen tot effectmetingen, lijkt dit een essentieel onderdeel. De doelen in de therapie kunnen dan misschien wel voor 90% of meer zijn gehaald, echter moeten vaardigheden wel gegeneraliseerd kunnen worden naar de dagelijkse praktijk. Er is voor te pleiten dat therapie met hulp van paarden niet ingezet dient te worden als beroep. Het zou gezien moeten worden als een specialisatie. Vanuit de basisopleiding die een professional heeft, heeft deze een rugzak aan kennis, vaardigheden en competenties om vervolgens in te zetten in de beroepspraktijk. Het zou de voorkeur hebben dat er een algemene training zou komen, waarin onderwezen wordt op welke wijze het paard ingezet kan worden in een therapietraject. Daarnaast is uiteraard algemene paardenkennis van belang. Dit beeld wordt gedeeld door één van de respondenten. Deze respondent geeft nota bene aan dat zij verwijzingen krijgt op basis van haar basisberoep en BIG registratie, niet vanwege de opleiding tot equitherapeut.

65

In de contacten die tijdens dit onderzoek ter sprake zijn gekomen is meermaals aan de orde gekomen dat een interventie is gestopt omdat ouders het niet meer konden betalen, of de uitvoerder is gestopt omdat de therapievorm niet meer gefinancierd wordt. Door het creëren van eenduidigheid en vervolgens het kunnen meten van effecten, zal een verzekeraar eerder gemaakte kosten vergoeden dan dat er niets bekend is over effectiviteit van deze interventie ten opzichte van ‘reguliere’ interventies. Om te kunnen komen tot bovenstaande, is samenwerking van groot belang. Samenwerking is noodzakelijk om te kunnen professionaliseren en de werkvorm levend te houden. Men kan op deze wijze zorgen voor een gelijke basis, waarin voor de professional wel enige ruimte is voor eigen invulling. Wanneer eenieder doorwerkt op eigen manier, zal de sector niet professionaliseren en zullen er geen bewijzen gevonden kunnen worden voor de effectiviteit van therapie met hulp van paarden. De toekomst van de praktijk van therapie met paarden lijkt tweeledig: ofwel zorgen voor meer overeenkomsten en samenwerking in de praktijk, ofwel het inzetten van therapie met hulp van paarden als specialisatie bovenop de basisopleiding van de professional.

5.3

Aanbevelingen

Methodologisch Het huidige onderzoek concludeert dat er geen effect van therapie met hulp van paarden kan worden gevonden in de huidige praktijk. De verschillen in het werkveld zijn groot en er is geen eenduidigheid te onderscheiden in de benaming, uitvoering en vormgeving van de trajecten. Ook de doelgroepen en de professionals verschillen. Aanbevolen wordt om hierin een eenduidig onderscheid te creëren, om zo te kunnen komen tot gedegen effectonderzoek. Het boek van Van Loon, Van der Meulen en Minnaert (2011) geeft een duidelijk overzicht met betrekking tot effectmetingen van interventies. Ook kunnen de kenmerken zoals gesteld bij de kwalificatieniveaus van een interventie zoals omschreven door Van Yperen en Veerman (2008) houvast bieden en is onderzoek met een voormeting, nameting en follow-up meting gewenst. Video-opnamen zouden kunnen helpen bij een dergelijk onderzoek. Hiervoor zou een analyseprotocol ontwikkeld kunnen worden, om zo bijvoorbeeld objectief te analyseren of er doelen worden behaald. Door middel van een dergelijk protocol is ook navolgbaar of doelen 66

daadwerkelijk worden behaald. De behaalde doelen zoals weergegeven in dit onderzoek, berusten op een schatting van de respondenten. De onderzoeksvraag voor dit onderzoek is wellicht te breed geweest. In plaats van te onderzoeken op welke wijze de effectiviteit van therapie met hulp van paarden practice-based aan te tonen is, zou dit kunnen terugvoeren naar een bepaalde doelgroep. Het is realistischer om bijvoorbeeld te onderzoeken op welke wijze de effectiviteit van therapie met hulp van paarden practice-based aan te tonen is voor cliënten met AD(H)D. Ondanks dat het werkveld behoefte heeft aan een overkoepelend antwoord, is het van belang om eerst effect te vinden bij verschillende doelgroepen.

Inhoudelijk Voor vervolgonderzoek zijn een aantal aanbevelingen opgesteld. Het is allereerst van belang dat de uitvoerders van therapie met hulp van paarden een voormeting, nameting en follow-up meting kunnen uitvoeren. Dit is een voorwaarde voor het kunnen uitvoeren van goed effectonderzoek. Effectiviteit is aan te tonen wanneer er sprake is van duidelijk omlijnde kaders. Om te komen tot effectmetingen is aan te raden voor de respondenten om dergelijke metingen te gaan/ laten verrichten. Er kunnen dan meetinstrumenten worden ingezet die passen bij de doelgroep waarmee wordt gewerkt. Omdat de doelgroep breed is of er sprake is van een combinatie van doelgroepen, is het voor de respondenten lastig om een effectmeting te verrichten. Hiervoor is het van belang dat zij een duidelijke omschrijving hebben van de interventie en de personele, organisatorische en materiële context en randvoorwaarden (Van Yperen & Veerman, 2008). Dit wordt aanbevolen, zodat er in de toekomst meer bewijsmateriaal is om via practice-based evidence te komen tot evidence-based practice. De effecten zoals worden gegeven door de respondenten zijn schattingen die niet gebaseerd zijn op metingen. Doelrealisatiescores zouden kunnen helpen bij het objectiever vaststellen of doelen zijn behaald. Er kan gebruik worden gemaakt GAS (Goal Attainment Scaling) scores (Van Yperen & Van der Steege, 2007). Hiervan zijn verschillende varianten, bijvoorbeeld -1= situatie is ongunstiger, 0= situatie (als) bij start, +1= situatie gunstiger, maar het doel nog niet gehaald en +2= situatie veel gunstiger, doel gehaald. Echter, het feit dat een doel behaald wordt, zegt nog niets over het effect van de therapie op langere termijn. Vervolgens is het van belang dat er doelgroepen worden gedefinieerd. Zoals hier boven weergegeven, is er sprake van een brede of een gecombineerde doelgroep. Een 67

overzicht zoals weergegeven in paragraaf 4.2 is een voorbeeld van definiëring van de doelgroep. Binnen deze doelgroep moet dan een onderzoeksgroep worden geformuleerd van een bepaalde minimale grootte. Er dient sprake te zijn van grotere onderzoeksgroepen dan voorheen in de onderzoeken en pilots zijn gebruikt. Aanbevolen wordt om vervolgonderzoek te richten op cliënten met AD(H)D, een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) of hechtingsproblematiek. Deze doelgroepen worden meermalig genoemd door respondenten en in eerder uitgevoerde onderzoeken. Doordat de deze doelgroepen vaker worden genoemd, lijkt het vruchtbaar een effectonderzoek op te zetten voor therapie met hulp van paarden aan één van deze doelgroepen. Een bevredigend resultaat zou dan kunnen zijn om te kunnen zeggen dat therapie met hulp van paarden werkt voor cliënten met AD(H)D. De rol van het paard in het therapietraject is eveneens een interessant onderwerp om onder de loep te nemen. Er worden diverse rollen aan het paard toegekend in het therapietraject. Nelstein (2009) noemt dat het paard als leermeester de rol vervult van motivator, sportpartner, communicatiepartner, spelpartner en rolmodel. Thiel (2012) benadrukt juist de driehoeksverhouding tussen cliënt, paard en therapeut. Meerdere respondenten noemen dat het paard ‘de mens spiegelt’. Deze uitspraak wordt echter niet geconcretiseerd. Interessant kan zijn om te onderzoeken waar dit vandaan komt en of aan het paard binnen therapietrajecten een eenduidige rol is toe te kennen. Interessant is om te onderzoeken of het paard leidt tot een ingang wanneer reguliere en verbale therapie niet werkt. Dit wordt door meerdere respondenten genoemd. Wanneer een reguliere en verbale therapie werkt bij een cliënt, waarom zou er dan worden gekozen voor de inzet van een paard? Ook wordt voor vervolgonderzoek aanbevolen om een duidelijk onderscheid te maken tussen de termen therapie, coaching, begeleiding en behandeling. De termen worden in de praktijk door elkaar gebruikt en er wordt ‘maar wat geroepen’, maar het onderscheid is niet eenduidig (Nelstein, 2009; Geerling, 2011; Thiel, 2012). Het is daarnaast van belang te weten wie nu wat uitvoert en wanneer een interventie valt onder therapie of juist onder coaching. Door dit onderscheid te maken, worden ook enkel therapietrajecten meegenomen in effectonderzoek. Het huidige onderzoek bevat ook gegevens van respondenten die coaching uitvoeren.

68

Een advies voor vervolgonderzoek is vervolgens om een methodiek af te bakenen, zodat duidelijk is waaraan/ hoe er wordt gewerkt. In het huidige onderzoek verschilt de methodiek erg, er wordt zelfs benoemd dat er geen gebruik wordt gemaakt van een methodiek. Er zou een format gemaakt kunnen worden met de gehanteerde methodiek, waaraan respondenten dienen te voldoen. Verder is het belangrijk dat er een afstemming plaatsvindt tussen de methodiek en de doelgroep. Om hiertoe te komen wordt aanbevolen om gebruik te maken van het ordeningsmodel zoals ontwikkeld in het huidige onderzoek. Dit ordeningsmodel is weergegeven in paragraaf 4.1.3. De therapietrajecten bevatten dan achtereenvolgens de fasen: 1. Aankomst/ welkom; 2. Paard ophalen en verzorgen; 3. Oefeningen met/ op het paard; 4. Terug op stal en afscheid en 5. Afsluiting. Deze volgorde van werken wordt door meerdere respondenten genoemd, gebruikt in het opleidingsconcept equitherapeut (SHP) en ook Thiel (2012) benoemt deze volgorde. In de huidige praktijk lijken met name de oefeningen met/ op het paard van belang. Tijdens deze oefeningen in een therapiesessie kan gewerkt worden aan problemen in de communicatie, motoriek, sociaal- emotioneel functioneren, cognitief functioneren en gedrag. Dit zijn tevens de hoofddoelgroepen zoals in dit onderzoek gehanteerd. Standaardoefeningen bij de gehanteerde doelgroepen en fasen kunnen opgesteld worden, hiermee wordt de overdraagbaarheid en transparantie van de interventie vergroot. Vervolgonderzoek kan zich vervolgens richten op het mogelijk opstellen van een kwaliteitskeurmerk en de eisen om hieraan te voldoen. Een kwaliteitskeurmerk voor eenieder die therapie met hulp van paarden uitvoert zou kunnen helpen bij het creëren van meer eenduidigheid en professionalisering van de sector. In een dergelijk keurmerk staan dan voorwaarden beschreven waaraan de uitvoerder moet voldoen om op een veilige, verantwoorde wijze therapie met hulp van paarden uit te kunnen voeren. Dit keurmerk zou bijvoorbeeld de opleiding van de uitvoerder kunnen omvatten, evenals eisen waaraan het paard en de omgeving moeten voldoen. Ook zou er sprake kunnen zijn van vaste oefeningen om een bepaald doel te kunnen behalen. Daarnaast is het te allen tijde van belang om de beschermende en risicofactoren in kaart te brengen. Ook kan het verplichten van voormeting, nameting en follow-up meting worden opgenomen, zodat effectmetingen in de toekomst makkelijker te realiseren zijn. Uitvoerders zouden in aanmerking komen voor een dergelijk kwaliteitskeurmerk wanneer zij aan de gestelde eisen voldoen. Het streven is in eerste instantie is dat therapie met 69

hulp van paarden een potentieel werkzame interventie is. Om hiertoe te komen is het van belang om de kernelementen van de interventie (doelgroep, interventie, uitkomsten) en de personele, organisatorische en materiële context en randvoorwaarden duidelijk en begrijpelijk te beschrijven (Van Yperen & Veerman, 2008). Een dergelijk keurmerk zou hiervoor standaarden kunnen bevatten, zodat men uiteindelijk kan komen tot meer eenduidigheid in de uitvoering en dat er zodanig effectmetingen verricht kunnen worden. Wanneer er vervolgens effect wordt gevonden, kan dit voor zorgverzekeraars een reden zijn om therapie met hulp van paarden (deels) te vergoeden. Ook zou een interessante vervolgstudie zijn om de opleidingen die betrekking hebben op therapie met hulp van paarden onder de loep te nemen en te vergelijken, en te onderzoeken aan welke eisen, kennis en ervaring men moet voldoen om therapie met hulp van paarden uit te mogen voeren. De resultaten van dergelijk onderzoek kunnen worden meegenomen in een kwaliteitskeurmerk, zoals eerder beschreven. Door Barten en de Boer (2013) wordt het belang van samenwerking in de sector aangehaald. Ondanks samenwerking, dient wel te allen tijde het belang van de cliënt voorop te staan. Recent onderzoek van Barten en de Boer (2013) vindt dat eenieder voor zichzelf bepaalt wat hij/ zij kwaliteit vindt. In dit onderzoek wordt eveneens de behoefte aangegeven aan richtlijnen, kwaliteitsnormen en een stukje erkenning. De auteurs concluderen dat, om de professionaliteit binnen het werkveld te verbeteren, het nodig is om samenwerkingsverbanden op te zetten en/ of uit te breiden. Intervisie en supervisie moeten daarbij verder ontwikkeld worden, er moet een gezamenlijke toekomstvisie worden bepaald en het oprichten van een beroepsvereniging is noodzakelijk. Tot slot benoemen Barten en de Boer (2013) dat het beroep in kaart moet worden gebracht middels een beroepsprofiel en dat opleidingen moeten samenwerken om de kwaliteit in het werkveld te vergroten. Ook de accreditatie van een opleiding wordt door deze auteurs genoemd als behoefte en noodzaak. Zoals reeds in paragraaf 5.2 genoemd, lijkt de toekomst van de praktijk van therapie met hulp van paarden tweeledig: ofwel zorgen voor meer overeenkomsten en samenwerking in de praktijk, of het inzetten van therapie met hulp van paarden als specialisatie bovenop de basisopleiding van de professional. Voor beide opties is te pleiten. Er zijn tal van mogelijkheden om te onderzoeken of het idee van ‘therapie met hulp van paarden’ leidt tot effecten in de beroepspraktijk. Doordat pilotstudies en eerder uitgevoerde onderzoeken positief lijken, wordt dergelijk onderzoek in de praktijk ook gewenst. Wanneer ‘therapie met hulp van paarden’ geen effect blijkt te hebben, is de keus aan de professional om te beslissen 70

wat een geschikt traject is voor een cliënt. Wanneer verbale en reguliere therapieën niet werken, zou in dit geval gekozen kunnen worden voor therapie met hulp van paarden. Deze keuze wordt in dergelijke gevallen overgelaten aan de professional, welke dit therapietraject dan inzet als specialisatie naast zijn professionaliteit vanuit een andere opleiding. Een advies voor de beroepspraktijk is om internationaal aan te sluiten, te zorgen voor de juiste registraties en aan te sluiten/ te passen aan degenen die al veel verder zijn met ontwikkelingen. Een expertise- of kenniscentrum zou de activiteiten rond ontwikkeling, professie, professionele standaarden en kennisinhoud kunnen coördineren en richting geven. Dit kan in de vorm van een opleiding zijn, maar het zou ook richting kunnen geven aan een kwaliteitskeurmerk, om vervolgens therapie met hulp van paarden als specialisatie in te zetten. Concluderend kan gesteld worden dat een grootschalige, gestandaardiseerde, gecontroleerde en longitudinale studie nodig is om tot effectmeting te komen. Standaardisatie van de taal die wordt gebruikt om te communiceren wordt aanbevolen, evenals een homogene en duidelijk omschreven onderzoekspopulatie. Goed vastgestelde, betrouwbare en valide maatregelen dienen te worden gebruikt om de resultaten te meten.

71

Literatuur

All, A., Loving, G., & Crane, L. (1999). Animals, horseback riding, and implications for rehabilitation therapy. National Rehabilitation Association. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author. Baarda, D.B. & Goede, M.P.M., de (2006). Basisboek Methoden en Technieken. Groningen: Wolters-Noordhoff. Barten, M. & Boer, M. de. (2013). Samen op weg naar professionalisering. Een onderzoek naar mogelijke interne en-/of externe samenwerkingsverbanden om het werkveld paardencoaching te professionaliseren. Leeuwarden: Hogeschool Van Hall Larenstein. Bruijn, B., de & Meijs, N. (2009). Logopedische hippotherapie. Het paard als partner in de logopedische begeleiding. Logopedie en Foniatrie, 2. DeCourcey, M., Russell, A. C., & Keister, K. J. (2010). Animal-assisted therapy: Evaluation and implementation of a complementary therapy to improve the psychological and physiological health of critically ill patients. Dimensions of Critical Care Nursing: DCCN, 29(5), 211-214. Dijkstra, A. (2010). Effectonderzoek naar Equitherapie bij jongeren in een residentiële hulpverlening. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Ecken, T.S. (2012) An investigation of the adolescents’ experience of EAT, a qualitative approach. London: Middlesex University. Ewing, C.A., Macdonald, P.M., Taylor, M., & Bowers, M.J. (2007). Equine-facilitated learning for youths with severe emotional disorders: a quantitative and qualitative study. Child Youth Care Forum, 36, 59-72. Fine, A. (2000). Handbook on animal-assisted therapy. San Diego, CA: Academic Press. Frewin, K. & Gardiner, B. (2005). New age or old sage? A review of equine assisted psychotherapy. The Australian Journal of Counseling Psychology, 6, 13-17. Geerling, A. (2011). ‘Het paard als partner’ Een exploratief onderzoek. Een inventarisatie van paardondersteunde interventies in therapie, coaching en training. Stichting AAIZOO.

72

Hout C. M. A., van den & Bragonje S. (2010). The effect of equine assisted therapy in children with autism spectrum disorders. Human Movement Sciences: Psychomotor Therapy. Huitema,

E.

(2011).

Pilot

Equitherapie.

Leeuwarden:

Stichting

ZorgPK’s.

Huizen, L. van & Lambers, N. (2009). Kansen voor opschaling van de inzet van paarden in de Friese hulpverlening. Een haalbaarheidsonderzoek, Projecten LTO Noord. Hutchinson, J. (2009). Equine Assisted Psychotherapy: Horses are still helping us today. Unpublished manuscript. Pioneer Pacific College. Jussim, L. (1986). Self-fulfilling prophecies: A theoretical and integrative review. Psychological Review, Vol 93 (4), 429-445. Klontz, B.T., Bivens, A., Leinart, D. & Klontz, T. (2007). The effectiveness of equine-assisted experiential therapy: Results of an open clinical trial. Society and Animals, 15 (2007), 257267. Kröger, A. (2005). Partnerschaftlich meiteinander umgehen. Warendorf: FNverlag der Deutschen Reiterlichen Vereinigung GmbH. Lambert, M.J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. In: J.C. Norcross & M.R. Goldfield (Eds.). Handbook of psychotherapy integration, p. 94-129. New York: Basic Books. Lentini, J.A. & Knox, M. (2009). A Qualitative and Quantitative Review Of Equine Facilitated Psychotherapy (EFP) with Children and Adolescents. The Open Complementary Medicine Journal, 1, 51-57. Loon, D. van, Meulen, B.F. van der & Minnaert, A.E.M.G. (2011). Effectonderzoek in de gedragswetenschappen: methodologische moeilijkheden en mogelijkheden. Den Haag: Uitgeverij Boom Lemma. Meer, W. van der. (2011). ‘Een natuurlijke keus’. De meerwaarde van het inzetten van dieren in de Kinder- en Jeugdtherapie. Assen: BGL en Partners. Nelstein, P. (2009). Het paard als leermeester: therapie met paarden. Deventer: Uitgeverij Ankh- Hermes BV. Paardkrachtig. (2013). Onderzoeksverslag kwantitatieve effectmetingen Paardkrachtig 20112012. Eigen uitgave.

73

Pameijer, N. & Laar-Bijman, E. van. (2007). Handelingsgerichte diagnostiek. Een handreiking voor orthopedagogen en psychologen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Den Haag: Lemma. Postel, J. (2012). Geleerde Vaardigheden in Hippotherapie bij mensen met een Autisme Spectrum Stoornis. Herkenbaarheid van de geleerde vaardigheden in het dagelijks leven. Universiteit Twente. Reinders, H. (2013). Lopende pilotstudie gericht op cliënten met een cerebrale parese. Nog niet uitgegeven. Rothe, E.Q., Vega, B.J., Torres, R.A., Soler, S.M.C. & Pazos, R.M.M. (2005). From kids and horses: Equine facilitated psychotherapy for children. International Journal of Clinical and Health Psychology, Vol. 5 (2), 373-383. Russell-Martin, L.A. (2006). Equine facilitated couples therapy and Solution Focused couples therapy: A comparative study. Doctorate of Philosophy, Northcentral University. Selby, A. & Smith- Osborne, A. (2013). A systematic review of effectiveness of complementary and adjunct therapies and interventions involving equines. Health Psychology, Vol 32 (4). Schultz, P., Remick-Barlow, G., & Robbins, L. (2007). Equine-assisted psychotherapy: A mental health promotion/intervention modality for children who have experienced intrafamily violence. Health & Social Care in the Community, 15 (3), 265-271. Shultz, B. (2005). The effects of Equine-Assisted Psychotherapy on the psychosocial functioning of at-risk adolescents ages 12-18. Unpublished Masters Thesis. Denver Seminary. Denver, CO. Smits, S. (2011). EAT bij jong volwassenen met een psychiatrische problematiek. Roeselare: Expertisecentrum Dier-en-zorg van KATHO Campus HIVB. Stichting ZorgPK’s. (2011). Congresverslag ‘Meer paarden in de zorg’. Leeuwarden: Stichting ZorgPK’s. Thiel, U. (2012). Equitherapie (SHP). Ontwikkelen, bevorderen, ondersteunen en genezen met de hulp van het paard. Lochem: Horses and Driving Books. Trotter, K., Chandler, C., Goodwin-Bond, D., & Casey, J. (2008). A comparative study of the efficacy of group equine assisted counseling with at-risk children and adolescents. Journal of Creativity in Mental Health, Vol. 3 (3), 254-284.

74

Wouters, A. (2012). Afsluiting Pilot Equitherapie bij patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis. Stichting ZorgPK’s. Yperen, T.A. van & Veerman, J.W. (2008). 'Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek onderzoek in de jeugdzorg'. Delft: Eburon. Yperen, T.A. van & Steege, M. van der. (2006). Voor het goede doel. Werken met hulpverleningsdoelen in de jeugdzorg. Amsterdam: SWP. Yperen T.A. van, Steege, M. van der, Addink, A., & Boendermaker, L. (2010) Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: Stand van de discussie. Utrecht: NJI.

Websites Stichting Aaizoo www.aaizoo.nl, meerdere malen geraadpleegd in februari, maart, april en mei 2013 EAGALA www.eagala.org, meerdere malen geraadpleegd in februari, maart, april en mei 2013 Database Equine Assisted Interventions www.equineassistedinterventions.org, meerdere malen geraadpleegd in februari, maart, april en mei 2013 Praktijk Equitrust www.equitrust.nl, meerdere malen geraadpleegd in februari, maart, april en mei 2013 Nederlands Jeugd Instituut www.nji.nl, meerdere malen geraadpleegd in maart en april 2013 Database Paard en Levenskunst www.paardenlevenskunst.nl, meerdere malen geraadpleegd in februari, maart, april en mei 2013 Paardkrachtig www.paardkrachtig.nl, meerdere malen geraadpleegd in april en mei 2013 Online woordenboek Van Dale www.vandale.nl, geraadpleegd in april 2013 Stichting ZorgPK’s www.zorgpks.nl, meerdere malen geraadpleegd in februari, maart, april en mei 2013

75

Bijlagen

Bijlage 1: Afkortingen en verklarende woordenlijst Bijlage 2: Brief met vragen zoals verzonden naar respondenten Bijlage 3: Schema met vormen van therapeutisch paardrijden (Van Huizen & Lambers,2009) Bijlage 4: Citaat over specifieke eigenschappen van het paard (Dijkstra, 2010) Bijlage 5: Voorbeeld werkwijzen

76

Bijlage 1 Afkoringen en verklarende woordenlijst AAA AAI AAIZOO AAT ACT AD(H)D ANOVA ASS BIG CREF methode

DIS DSNAO EAGALA EAL EAP EAT EFL EFP EFT EMDR Equitherapeut SHP GAS MCDD MS NJI NLP NH

ODD PDD-NOS PTSS RCT RET SBO SFT

Animal Assisted Activities Animal Assisted Interventions Animal Assisted Interventions in Zorg, Onderzoek en Onderwijs Animal Assisted Therapy Assertive Community Treatment Attention Deficit (Hyperactivity) Disorder Analysis Of Variance: variantieanalyse Autisme Spectrum Stoornissen Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Circle Reprint Emotional Foundation: deze methode is oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen/kinderen die geen juiste hulp (zonder medicatie) konden vinden. Dissociatieve Identiteits Stoornis Dissociatieve Stoornis Niet Anderszins Omschreven Equine Assisted Growth and Learning Association Equine Assisted Learning Equine Assisted Psychotherapy Equine Assisted Therapy Equine Facilitated Learning Equine Facilitated Psychotherapy Equine Facilitated Therapy Eye Movement Desensitization and Reprocessing Equitherapeut- Stichting Helpen met Paarden Goal Attainment Scaling Multiple Complex Developmental Disorder Multiple sclerose Nederlands Jeugd Instituut Neuro Linguïstisch Programmeren Natural Horsemanship: een trainingsmethode voor paarden die gebaseerd is op de manier waarmee paarden onderling communiceren in hun natuurlijke omgeving. Oppositional Defiant Disorder Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified Post Traumatische Stress Stoornis Randomized Controlled Trial – gerandomiseerd onderzoek met controlegroep Rationeel-emotieve therapie Speciaal Basis Onderwijs Solution Focused Therapy

77

s t i c h t i n g

Bijlage 2 Stichting ZorgPK’s t.a.v. mw. R. van der Heide De Yp 38 9251 NA BURGUM

Leeuwarden, 01 december 2012

Betreft: therapie met hulp van paarden experience-based?

Geachte mevrouw Van der Heide, De Stichting ZorgPK’s organiseerde op 3 november 2011 in Drachten een congres. Hier is onder andere uitgebreid gerapporteerd over de stand van zaken met betrekking tot de professionalisering van therapie met hulp van paarden. Met name Jelle Drost en Willem Grol hebben in hun workshops aangegeven dat er verder gewerkt moet worden aan de professionalisering van de werksoort. (De presentaties zijn te vinden op www.zorgpks.nl onder ‘Congres’.) De Stichting ZorgPK’s heeft veel tijd moeten besteden aan het voorbereiden van de voortgang van het onderzoek en niet in de laatste plaats aan de financiering ervan. Nu zijn we zover dat er een volgende stap gezet kan worden en we hebben voor verder onderzoek Jelle Drost bereid gevonden om samen met ons een vervolgonderzoek uit te voeren. Dat onderzoek moet wat ons betreft gericht zijn op het belang van de sector die therapie met hulp van paarden uitvoert. Dan gaat het om professionalisering en op termijn reguliere financiering van deze werksoort. Wij zouden nu graag zien dat door middel van wetenschappelijk onderzoek de effectiviteit van deze therapie wordt aangetoond. Het liefst willen we deze vorm van therapie evidence-based aantonen. Op dit moment zijn we nog niet zover. Een eerste stap zou zijn het experience-based maken van de effecten. Wat we hiervoor nodig hebben zijn gegevens van reeds uitgevoerde therapieën. Hiervoor is het nodig dat u en uw collega-therapeuten bereid zijn om hun rapportagemateriaal beschikbaar te stellen. Een aantal van u heeft al aangegeven hiertoe bereid te zijn. Wat is er nodig: 1. Een geanonimiseerde rapportage over een door u uitgevoerde therapie. 2. Eventueel aanwezige rapportages over de effecten van deze therapie. De werkwijze van ons onderzoek en de voorwaarden waaraan het materiaal moet voldoen, worden in de bijlage weergegeven. 78

Wij vragen u uw rapportages te controleren op bruikbaarheid. Wanneer u mee wilt werken vragen wij u de gegevens geanonimiseerd op te sturen. Uiteraard zal uw materiaal als zeer vertrouwelijk worden behandeld. We zullen u, wanneer wij uw materiaal voor onderzoek ontvangen, natuurlijk ook op de hoogte houden over de wijze waarop en de termijnen waarin het onderzoek verder kan worden uitgevoerd. Kent u in uw netwerk iemand die ook graag aan dit onderzoek mee wil doen dan is die mogelijkheid aanwezig. Wij stellen een spontane deelname zeker op prijs. In de stellige verwachting dat u op deze wijze wilt meewerken aan de verdere professionalisering van de werksoort therapie met hulp van paarden, kijken wij uit naar uw reactie op dit verzoek. Wilt u s.v.p. ook reageren wanneer uw materiaal niet voldoet aan de gestelde criteria? Wij verzoeken u de gevraagde gegevens voor 20 december in te sturen. Als u vragen heeft dan verzoeken we u die vraag te mailen naar [email protected].

Met vriendelijke groet,

Namens Stichting ZorgPK’s Onderzoeks-/begeleidingsgroep EB effecten van therapie met hulp van paarden Rommie van der Heide, Jelle Drost en Andries van Weperen

Bijlagen:

1. Format voor onderzoek experience-based effectiviteit therapie met hulp van paarden 2. Vragenlijst over uw rapportage

79

s t i c h t i n g

Bijlage 1: Format voor onderzoek experience-based effectiviteit therapie met hulp van paarden De Stichting ZorgPK’s en het Instituut Orthopedagogiek van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) voeren een onderzoek uit naar de experience-based effecten van therapie met hulp van paarden. Dit onderzoek zal op de volgende wijze worden uitgevoerd:

Begeleiding van het onderzoek: -dr. Jelle Drost (hoofd van het Universitair Ambulatorium Groningen (UAG), hoofdopleider interventie, docent en supervisor verbonden aan de Universitaire Postmasteropleiding Orthopedagoog Generalist van de RUG). -ir Andries van Weperen, bestuurslid Stichting ZorgPK’s.

Uitvoering: Rommie van der Heide, officemanager Stichting ZorgPK’s (materiaalverzameling) Masterstudent RUG (onderzoek, materiaalverwerking en rapportage) Materiaalverzameling: Alle bij de Stichting ZorgPK’s bekende therapeuten wordt gevraagd mee te werken aan het onderzoek door gegevens beschikbaar te stellen van één door hen uitgevoerd therapietraject. Dit zal gebeuren middels een schriftelijke vragenlijst. De onderzoekers bestuderen het binnengekomen materiaal, samen met de reeds bij de Stichting ZorgPK’s en de RUG bekende gegevens van reeds uitgevoerde pilots, op compleetheid. Zo nodig (waarschijnlijk) nemen de onderzoekers met een aantal therapeuten die materiaal inleverden contact op voor nadere interviewgesprekken naar aanleiding van hun materiaal. Ze ontwikkelen een observatieprotocol met behulp waarvan ze het beschikbare materiaal scoren en beoordelen op het experience-based effect van therapie met hulp van paarden. Door therapeuten ingebracht materiaal (op schrift of mondeling) wordt uitsluitend voor het doel van dit onderzoek gebruikt en strikt anoniem verwerkt in rapportages over dit onderzoek. Planning: oktober: oktober-november: november-december: januari-maart ‘13: april-mei: juni: juli:

opzetten organisatie/opstellen brief/vragenlijst therapeuten/versturen vraag naar therapeuten (Rommie) (na)bel ronde (Rommie) complementeren materiaal en deskresearch door onderzoeker onderzoekers inventariseren en completeren het binnengekomen materiaal d.m.v. interviews verwerking resultaten opstellen rapportage en presentatie uiterlijk in week 26 in samenvatting informeren van deelnemers aan het onderzoek over de resultaten

80

s t i c h t i n g

Bijlage 2: Vragen over het door u uitgevoerde therapietraject 0.

Benaming van het door u uitgevoerde therapietraject

1.

Op welke problemen richt u zich

2.

Welke doelen stelt u binnen de therapie

3.

Omschrijf de doelgroep binnen de therapie, graag met voorbeelden

4.

Volgens welke methodiek werkt u. Is dit omschreven binnen een protocol of handleiding? Benoem binnen de methodiek de volgende punten: volgorde van werken, duur van de therapie, frequentie, intensiviteit van de contacten

5.

Beschrijf zo concreet mogelijk hoe de activiteiten eruit zien. Welke oefeningen worden gebruikt, welke fasen

6.

Met welke materialen werkt u. Waar zijn deze verkrijgbaar?

7.

Zijn de volgende factoren in beeld gebracht: de oorzaken en de directe- en indirecte risico en beschermende factoren

8.

Worden de problemen van de cliënt, de doelen en de methodiek gekoppeld aan een theoretische onderbouwing

9.

Is duidelijk hoe de doelgroep, de doelen en de methodiek onderling op elkaar aansluiten

10.

Is de interventie overdraagbaar? Zo ja, op welke manier: bijvoorbeeld door trainingen, begeleiding, registratie, licentie, overdrachtsprotocol, website, helpdesk of eerdere ervaring

11.

Hoe beoordeelt u de resultaten van deze therapie. Geef een percentage van de mate waarin u meent dat de vooraf gestelde doelen zijn gehaald

Deelnemer Naam : Bedrijfsnaam : Adres / postcode / plaats : Telefoon : Mailadres :

Wij verzoeken u bovenstaande gegevens voor 20 december digitaal (in Word) in te vullen en te mailen naar [email protected] of schriftelijk op een apart papier in te vullen en op te sturen naar p/a De Yp 38, 9251 NA Burgum. (een retourenvelop is bijgevoegd)

81

Bijlage 3

Vormen van therapeutisch paardrijden (Van Huizen & Lambers, 2009).

82

Bijlage 4

Dijkstra (2010) geeft een overzicht van waarom juist het paard geschikt is in vormen van therapie, het beschikt over een aantal unieke eigenschappen: “De driedimensionale beweging van het paard heeft in de drie gangen (stap, draf en galop) een specifieke werking op het menselijk lichaam en de geest. Door zijn natuurlijke aanleg als kuddedier beschikt het paard over uitzonderlijke sociale vaardigheden, ook naar de mens toe. Het paard kan goed aanvoelen wat er in de mens omgaat en kan dit gedrag spiegelen naar de cliënt. Het paard communiceert via minimale lichaamssignalen, is in zijn communicatie eerlijk en begrijpt dubbele boodschappen niet. Paarden zijn eerder geneigd een relatie aan te gaan met mensen wanneer deze authentiek zijn in hun gedrag. Het paard accepteert iedereen zoals hij is, motiveert tot contact, maar stelt ook duidelijke grenzen. Het paard stelt mensen op hun gemak, ze zijn naakt en onbeschaamd, ze kunnen smerig zijn, eten van de grond, zijn harig, zweten en briezen. Het paard heeft op veel mensen een grote aantrekkingskracht, waardoor zij in hun contact met het paard gemakkelijker hun grenzen kunnen verleggen. Het paard kan in een sessie verschillende rollen vervullen. Het paard bestaat uit tegenstellingen, zo kan het hard wegrennen, maar ook uren blijven staan. Deze eigenschappen zijn te gebruiken om een cliënt te activeren of juist tot rust te brengen. Het sociale gedrag van paarden toont veel overeenkomsten met het sociale gedrag van de mens. De warmte en zachtheid van de huid, alsmede de bewegingen van het paard, maken het tot een krachtig overdrachtsfenomeen. De grootte en kracht van het paard ontboezemt op een natuurlijke manier ontzag, en maakt het mogelijk dat het paard de mens kan dragen. Daarmee vertonen paarden, als geen enkel ander dier, een overeenkomst met de moeder, die (als het goed is) het kind als eerste gedragen en beschermd heeft” (Dijkstra, 2010, p.14/ 15).

83

Bijlage 5

Voorbeeld werkwijze 

Eerste contact: Tijdens het eerste (gratis) contact via de mail of telefoon vertellen wij u kort wat onze praktijk kan bieden en vragen we u wat u zou willen. Wanneer blijkt dat u door wilt met onze praktijk, maken we een afspraak voor een intakegesprek.



Intake: Tijdens het intakegesprek wordt concreet de problematiek besproken en de vraag geformuleerd waar u een antwoord op zou willen. Na het intakegesprek kunt u alsnog vrijblijvend de samenwerking beëindigen. Het intakegesprek vormt de start van het zorgtraject. Het resultaat van een intakegesprek is dat duidelijk is wat de hulpvraag is,

tegen

welke

prijs

welke

inzet

wordt

gepleegd

en

mogelijk

welke

zorgvergoedingsvormen voor u van toepassing zijn. Dit brengt voor alle partijen duidelijkheid en inzicht. 

Traject: Afhankelijk van het afgesproken traject zal binnen 1 tot 3 weken na het intakegesprek een start worden gemaakt. Voor de begeleiding wordt het aantal sessies uitgevoerd dat van tevoren is afgesproken. Voor de diagnostiek geldt dat uw kind een aantal keer wordt onderzocht. Dit kan bij ons op kantoor zijn, maar ook een onderzoek bij u thuis of op school behoort tot de mogelijkheden. Na de contactmomenten wordt alle informatie verwerkt tot een conceptverslag, dat met u wordt besproken.

In ieder uitgebreid onderzoek of begeleidingstraject zit minimaal één sessie met een van de therapiepaarden. Dit biedt ons als orthopedagogen medewerkers veel inzicht en handvatten voor het zoeken naar en het inzetten van de juiste hulp voor uw kind. Bij de verschillende trajecten wordt gewerkt met uw kind als middelpunt en u, als ouder, als medewerker. Hierbij staat het bevorderen van de ontwikkeling van uw kind voorop.

84

Wij zoeken samenwerking met alle partijen die betrokken zijn bij uw kind en die een aandeel kunnen leveren in het bevorderen van de vaardigheden. Een andere respondent benoemt in de intake gebruik te maken van het volgende format, waarin wordt aangegeven waaraan gewerkt dient te worden. Indicatielijst Relationeel (contactname, vertrouwen, lichaamstaal, lichaamscontact, afstand nabijheid, zorggedrag) Betrokkenheid (activering, aandacht en concentratie, opdoen nieuwe ervaringen, zorg dragen voor) Autonomie (initiatiefname, zelfstandigheid, verantwoordelijkheid, probleemoplossend vermogen stimuleren, grenzen, assertiviteit) Controle (zelfcontrole, impulscontrole, controle over de ander) Zelfbeeld, beleving, expressie (vertrouwen, doorzettingsvermogen, frustratietolerantie, gevoelsuitdrukking, plezierbeleving, durf, succeservaring) Ervaringsgericht (zintuiglijke stimulatie, lichamelijkheid, relaxatie, àppel aan de realiteit, piekeren doorbreken) Psychomotorisch (oriëntatie – structuratie van ruimte, tijd, eigen lichaam, coördinatie, taakspanning, organisatievaardigheden) Fysiek (algemene ontspanning, tonusregulering, evenwicht, houding)

85