17/04/2013
Aanpak en interpretatie van een epidemiologische studie
Aanpak en interpretatie van een epidemiologische studie Katia Verhamme, MD, PhD Epidemioloog OLV Ziekenhuis-Aalst Erasmus MC Rotterdam
1. Epidemiologische studies 2. Opzetten epidemiologische studies in de praktijk 3. Interpretatie epidemiologische studies - valkuilen
20 april 2013
Belang (farmaco)epidemiologisch onderzoek binnen pediatrie?
1. Epidemiologische studies
• Relatief weinig RCTs bij kinderen: - ethische aspecten - kleine sample size - specifieke indicaties • Meeste van de geneesmiddelen die gebruikt worden bij kinderen werden niet onderzocht aan de hand van RCTs
Study design voor epidemiologische studies
“Children should not be treated as miniature men and women” –
Observationele studies
Abraham Jacobi
Experimentele studies Randomisatie
Cohort
Case Control
CrossSectioneel
RCT
1
17/04/2013
Observationale studies • Ecologische studies: Onderzoekt relatie expositie en aandoeningen op populatie niveau i.p.v. op individueel niveau • Case reports of case series: beschrijft reeks patiënten met specifieke aandoening. • Cross sectionele studie: Meet associatie tussen expositie en aandoening op specifiek moment. (vb. PPS)
Correlatie op populatie niveau – niet per individuele patiënt
Geen controle groep
Hypothese genererend
Hypothese genererend
Cohort Studies Disease Exposed No disease
Meting gebeurt op 1 specifiek tijdsmoment Niet mogelijk om causale relatie te stellen Populatie
Selectie van personen zonder aandoening
Not exposed
Disease
No disease
2
17/04/2013
Prospectieve cohort studies Start Studie
Exposure
Retrospectieve cohort studie Aandoening
Follow up Tijd
Start Studie
Exposure
Start Studie
Disease
Aandoening
Exposure
Tijd
Follow up Tijd
Cohort study: Roken en longkanker, England & Wales, 1951
Voordelen cohort studies Sigaretten/dag
> 25
Person-years at risk
Cases
25,100
57
Rate per 1000 p-y
Rate ratio
2.27
32.4
15 - 24
38,900
54
1.39
19.8
1 - 14
38,600
22
0.57
8.1
none
42,800
3
0.07
Ref.
• Berekenen van incidence rates is mogelijk • Bereken van Relatief Risico • Mogelijk om zeldzame expositie te onderzoeken (vb. asbest longkanker) •
Meerdere eindpunten voor zelfde expositie (roken longkanker, COPD, larynx kanker, blaas kanker, ……)
Source: Doll & Hill
16
Nadelen cohort studies • Relatief duur en mogelijk lange follow-up nodig • Grote aantallen nodig • Niet ideaal voor zeldzame aandoeningen • Niet ideaal voor aandoening met lange latentie tijd
17
3
17/04/2013
• Case control studies: Cases worden geselecteerd op basis van een specifieke aandoening – Vervolgens wordt nagegaan of persoon in verleden aan specifieke stoffen is blootgesteld. - “nested case control studie”
Case-Control studie naar relatie DES en risico vagina kanker
Case-Control Studie
Exposure ?
Cases
Start Studie
Tijd
Exposure ?
Controls
Start Studie
Vagina kanker (cases)
Geen vagina kanker (controls)*
Gebruik DES gedurende zwangerschap
7 (a)
0 (b)
Geen gebruik DES gedurende zwangerschap
1 (c)
32 (d)
* Matchen met controles op geboortedatum en type Tijd
OR: (a/c)/(b/d)= a*d/c*b = 7*32/1*0 = ∞ Herbst et al., Association between use of DES and vaginal cancer
Voordelen Case-Control Studies
• Goedkoop, snel en relatief simpel • Mogelijk tot bestuderen meerdere blootstellingen • Zeldzame aandoeningen en aandoeningen met lange latentie tijd kunnen onderzocht worden
Nadelen van Case-Control Studies • Risico op bias (selectie bias, recall bias, misclassificatie uitkomst) • Incidentie van aandoening kan niet berekend worden • Meerdere uitkomsten kunnen niet bestudeerd worden
4
17/04/2013
2. Opzetten epidemiologische studies in de praktijk
Opzetten epidemiologische studie in de praktijk – Vraagstelling?
Opzetten epidemiologische studie in de praktijk – Protocol
•
• Studie hypothese en achtergrond • Studiepopulatie • Studie design (vb. cohort studie, casecontrol, …) • Sample size berekenen
Vraagstelling?
- beschrijvend - kwalitatief
- kwantitatief: “Verhoogt het gebruik van prokinetica, ter behandeling van reflux bij zuigelingen, het risico op wiegedood?”
Opzetten epidemiologische studie in de praktijk – Protocol
Uitvoeren studie – data verzameling
• Studie hypothese en achtergrond • Studiepopulatie • Studie design (vb. cohort studie, casecontrol, …) • Sample size • Data collectie • Statistische analyse • Ethische goedkeuring
• Data verzameling: Retrospectief Prospectief • Retrospectief: Voordeel: data is reeds verzameld hergebruik data Nadeel: beschikbare gegevens kunnen beperkt zijn • Prospectief: Voordeel: data verzameling in functie van vraagstelling Nadeel: tijdrovend duur
5
17/04/2013
Retrospectieve data collectie • Beschikbare gegevens in ziekenhuis: MKG gegevens opname cijfers apotheekgegevens labo …. • Beschikbare gegevens buiten ziekenhuis: vb. CM verbruikcijfers IMA (Intermutualistisch agentschap) Huisartsen database
Prospectieve data collectie • Prospectief verzamelen data: Vragenlijsten, Metingen (Labo, Beeldvorming, ….)
3. Interpretatie epidemiologische studies - valkuilen
• Voorbeelden: - Disease/Treatment registries (vb e-SAFE) - Generation R: prospectief cohort – 10000 kinderen – zwangerschap tot geboorte
Validiteit epidemiologisch onderzoek
Informatie bias
• Interne validiteit:
• Incorrect meten van studie variabelen:
* bias (informatie en selectie bias) * confounding • Externe validiteit: * kunnen resultaten vertaald worden naar de praktijk?
vb “recall bias”: Differentieel herinneren van expositie tijdens zwangerschap voor moeders met kind met congenitale afwijkingen • Kan niet voor gecorrigeerd worden bij de statistische analyse
6
17/04/2013
Selectie bias
Confounding
• selectief includeren of excluderen van personen in een studie
Expositie
Uitkomst
Verstorende factor
Interpretatie epidemiologisch onderzoek - Is een associatie causaal of niet?
Confounding Koffie drinken
Myocard infarct
Roken
• Corrigeren voor confounding: - stratificatie - matchen - geadjusteerde analyse
• • • • • •
Temporele associatie Sterkte van associatie Dosis - effect relatie Reversibiliteit Plausibiliteit Consistentie (bevestiging door andere studies)
[email protected] [email protected]
7
