Epidemiologie van carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) en aanbevelingen in België: Jaar 2012
B. Jans en Y. Glupczynski
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), OD Volksgezondheid en surveillance, Brussel, Nationaal referentiecentrum (NRC) voor resistente enterobacteriën, UCL, Mont-Godinne.
Context:
Antibioticaresistentie in België
MRSA
Evolutie van MRSA:
1994 - 2011
Evolutie van Gram-negatieve bacteriën:
2002 - 2011
ESBL+ Enterobacteriën
MR- P.aeruginosa
2
Eerste ervaringen met CPE in België Jaar
Evolutie
2007 September 2008
Sporadische CPE gevallen in 2007 Via patiëntentransfer geïmporteerde gevallen (Griekenland): K. pneumoniae, type VIM-1
Juni 2010
Via patiëntentransfer geïmporteerde gevallen (Pakistan & Balkanlanden):
Snelle toename van carbapenem-resistente (I/R) en/of carbapenemase producerende enterobacteriën. Nosocomiale outbreaks.
50 Number of isolates
Sinds 2010
60%
40 40%
30 20
20%
10 0
0% 2007 CPE isolates
2008
2009
Non CPE isolates
2010
2011 Q1
% CNSE isolates
Proportion of among all Enterobacteriaceae isolates referred
E. coli, type NDM-1
3
% CPE isolates
Alertering van volksgezondheidsinstanties en ondernomen acties
Nationaal Referentiecentrum (NRC)
Officiële aanbevelingen van de HGR
Risk Assessment Group (WIV) (13/10/2011)
Surveillance: - Bevestiging van verdachte stammen door NRC - Melding van gevallen aan Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Bijkomend wetenschappelijk onderzoek
4
Aanbevelingen voor de aanpak van Carbapenemase producerende enterobacteriaceae
Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae: Microbiologische kenmerken en diagnostiek in het laboratorium. Rapport van het Comite voor Externe Kwaliteitsevaluatie (EKE) 2012/3 (Klebsiella) Prof. Youri Glupczynski, Nationaal Referentiecentrum, Mont-Godinne
www.nsih.be onder “CPE”
Microbiologische en epidemiologische surveillance van CPE Start 1/1/2012
Resultaten van de epidemiologische surveillance 1/1/2012 - 31/12/2012
Definitie “CPE-stam” Enterobacteriaceae
vooral toegespitst op K. pneumoniae, E. coli en E. cloacae (+ andere enterobacteriën welke aan de criteria voldoen) Resistent (I/R) voor minstens één carbapenem: meropenem, imipenem, ertapenem Carbapenemaseproductie bevestigd door het NRC De stammen van ziekenhuizen met bevestigde epidemie worden in de surveillance opgenomen, maar worden niet meer systematisch door het NRC bevestigd. Totaal 844 stammen Bruikbare resultaten 824 gedocumenteerde stammen (conform criteria ‘verdachte stam’)
≥ 1 CPE-BEVESTIGDE STAM:
65 laboratoria • 56 ziekenhuislaboratoria • 9 privé laboratoria
(476 stammen) 455 stammen 21 stammen
Melding van clusters door 16 ziekenhuizen
CPEpositief n=476 (58%)
CPEnegatief n=348 (42%)
Belangrijke opmerking
De hierna voorgestelde resultaten hebben betrekking op al de bevestigde CPE-stammen gedetecteerd in ons land, met inbegrip van stammen uit ziekenhuizen met clusters of outbreaks. Het gaat zowel over geïmporteerde als over nosocomiaal verworven stammen, over gekoloniseerde- en geïnfecteerde patiënten. 7
Aantal nieuwe, bevestigde CPE-gevallen per maand
500
476
450
407
70
444
60
400 342
350 288
300
245
250
192
200 124
150 100
50 40
219
30
150
20
69
10
50 0
Maandelijks aantal
Maandelijks aantal bevestigde gevallen
Gecumuleerd aantal nieuwe gevallen
1/1 /2012 - 31/12/2012
0
Gecumuleerd aantal 8
Bacteriële species en carbapenemase type: 1/1/2012 – 31/12/2012
Bevestigde CPE stammen Type enterobacterie
CPE gevallen
Carbapenemase type OXA-48
KPC-2
VIM-1
NDM
GES
Klebsiella pneumoniae
296
44
4
1
1
Escherichia coli
34
1
1
2
Enterobacter cloacae
26
9
2
Citrobacter freundii
17
4
Klebsiella oxytoca
14
Enterobacter aerogenes Enterobacter kobei
IMI
OXA-48 + VIM
aantal
%
346
72.7%
38
8.0%
38
8.0%
22
4.6%
19
4.0%
1
1
0.2%
1
1
0.2%
1
0.2%
2
Serratia marcescens
1 1
3
1
Hafnia alvei
1
1
0.2%
Morganella morganii
1
1
0.2%
1
0.2%
7
1.5%
Providencia rettgeri Meerdere enterobacteriën Totaal aantal stammen %
1 6
1
397
47
23
6
1
1
1
83.4%
9.9%
4.8%
1.3%
0.2%
0.2%
0.2%
476 100%
Kenmerken van CPE-positieve patiënten per carbapenemase type
OXA-48
KPC-2
VIM-1
NDM
TOTAAL*
Aantal patiënten 397 47 23 6 476 Gemiddelde leeftijd 75.9 j. (1-101) 73.1 j. (24-90) 61 j. (31-92) 53.3 j. (19-81) 75 j. (1-101) (min - max) Sex ratio (M/V) 0.8 0.9 1.8 5 0.9 Indicaties /context staalafname (gegevens voor 471 patiënten) Screening context 56% 17.4% 43.5% 83.3% 52.2% Klinische context 44% 82.6% 56.5% 16.7% 47.8% Lokalisatie van staalafname (klinische stalen enkel) (gegevens voor 222 patiënten) Urine 59.7% 43.2% 46.2% 55.9% Respiratoir 18.1% 27.0% 7.7% 18.9% Wonden, etter 9.9% 8.1% 7.7% 9.5% Bloed (en katheters) 3.5% 2.7% 15.4% 1/6 4.5% Meerdere sites 5.9% 5.4% 7.7% 5.9% Andere sites 2.9% 13.5% 15.4% 5.4% Infectieuze status van CPE+ patiënten (gegevens voor 452 patiënten) Kolonisatie 64.4% 36.4% 60.9% 83.3% 61.7% 35.6% 63.6% 39.1% 16.7% 38.3% Infectie *Totaal: met inbegrip van CPE+ patiënten met carbapenemasen van het type GES, IMI, OXA+VIM 10
Kenmerken van CPE-positieve patiënten per carbapenemase type OXA-48
KPC-2
VIM-1
NDM
TOTAAL*
Aantal patiënten 397 47 23 6 476 Gehospitaliseerd of ambulant bij detectie van CPE (gegevens voor 474 patiënten) Gehospitaliseerd 89.6% 91.3% 95.7% 100% 90.3% Ambulant 10.4% 8.7% 4.4% 0% 9.7% Ziekenhuisafdeling waar CPE gedetecteerd werd (gegevens voor 422 patiënten) IZ, brandw., hemato-onco 21.2% 40.5% 77.3% 16.7% 26.3% Geriatrie, Sp, Reva, 39.8% 16.7% 34.8% Palliatief Geneeskunde 22.4% 35.7% 33.3% 22.5% Heelkunde 10.3% 4.8% 22.3% 33.3% 10.7% Andere, meerdere 6.3% 2.4% 16.7% 5.7% CPE+ patiënten met ziekenhuisverblijf in België – in het buitenland (gegevens voor 281 patiënten) Hospitalisatie/verblijf in 9.7% 28.2% 12.5% 66.7% 13.9% buitenland Recent verblijf in 57.1% 46.1% 50.0% 16.7% 53.7% ziekenhuis/WZC in België Geen recent verblijf in 33.2% 25.6% 37.5% 16.7% 32.4% ziekenhuis / WZC Recente behandeling met antibiotica (gegevens voor 163 patiënten) Recente AB-behandeling 83.2% 83.3% 100% 66.7% 83.4% * Totaal: met inbegrip van CPE+ patiënten met carbapenemasen van het type GES, IMI, OXA+VIM 11
Wekelijks aantal nieuwe CPE-gevallen (uitgezonderd de stammen van een ziekenhuis in belangrijke epidemische situatie) 1/1 /2012 - 31/12/2012
Aantal nieuwe gevallen
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Jaar 2012 Totaal 292 gevallen: Gemiddelde leeftijd: Infectie: Gehospitaliseerd: Voorgeschiedenis:
K. pneumoniae: 67.5%, E. cloacae: 9.9%, E. coli: 9.6% OXA-48: 73%, KPC: 16.1%, VIM: 7.9% 71.6 j. (OXA-48: 73.1 j., KPC: 73.1 j., VIM: 61 j.) 49.3% (vooral urinair, respiratoir) IZ/hemato/burn: 37.5%, Geneeskunde: 24.6%, Geriatrie: 19.8% 12 ZH/WZC in België: 48.6%, geen ZH/WZC: 33.9%, ZH/verblijf in buitenland: 17.4%
CPE-positieve patiënten: verband met een hospitalisatie /verblijf in het buitenland (n=39)
Geïnfecteerd: 52.8%
LANDEN Aantal gevallen Griekenland, Kreta 9 Turkije 8 Marokko 7 Egypte 4 Indië 3 Italië 3 Algerije 1 Senegal 1 Thailand 1 Tunesië 1 Vietnam 1 TOTAAL 39
OXA-48 1 7 7 2
KPC-2 7 1
VIM-1 1
NDM
1
OXA+VIM
1 3
3 1 1 1 1 21
11
2
1 4
1
13
CPE+ gevallen:
1/1/2012 - 31/12/2012 (n=476 gevallen) Verband met buitenland (n=39)
OXA-48
KPC-2
(n=397)
(n=47) verband buitenland: 11
verband buitenland: 21
2 2
8
1
3
VIM-1 (n=23) verband buitenland: 2
NDM-1 3
1
(n=6) verband buitenland: 4
20 14
Regio Brussel: 20/39 gevallen met verband met buitenland (= medische repatriëring in de grote Brusselse centra)
Evolutie van CPE, type KPC-2: 1/1/2012 - 31/12/2012 Situatie eind februari
eind juni
eind april
2 ZH
3 ZH:
7/11 gevallen verband met buitenland eind augustus
eind oktober
4 ZH
eind december
7 ZH
Aantal gevallen: < 10 gevallen Clusters met KPC en verspreiding tussen ziekenhuizen uit zelfde regio in Provincie Luik. Vervolgens verspreiding naar Provincie 15 Luxemburg.
10 - 49 ≥50
7 ZH:
1/26 verband met buitenland, clusters in 3 ZH
Besluit In België, CPE= voornamelijk K. pneumoniae van het type OXA-48 et type KPC Twee verschillende risicoprofielen: OXA-48: treft op één na alle provincies, epidemisch, soms belangrijke en langdurige outbreaks. patiëntenprofiel: ouderen, vaak gekoloniseerd, verblijven frequenter in geriatrische afdelingen KPC-2: meer gelokaliseerd probleem (maar laatste 4 maanden uitbreiding naar aangrenzende provincie) patiëntenprofiel: ouderen, vaker geïnfecteerd, verblijven frequenter in Intensieve zorg- en acute hoog risico afdelingen Overdracht tussen ziekenhuizen via patiëntentransfer, vorming van clusters Grotere toename van het aantal CPE tijdens/na de zomervakantie (piek in oktober): → overwegen om opnamescreening te intensifiëren/uit te breiden tijdens/na deze periodes? Screeningsbeleid voor CPE: • Recente ziekenhuisopname /verblijf in het buitenland (Griekenland, Turkije en Marokko,..) = 14% → uitbreiden van opnamescreening voor patiënten uit het buitenland: niet enkel meer transfers uit endemische zones • Recent verblijf in een ziekenhuis/WZC in België = meer dan de helft van alle CPE+ patiënten → opnamescreening uitbreiden (hoog risico afdelingen): patiënten, ≥ 70 jaar met recent verblijf in ZH/WZC ? • Geen recent verblijf in ZH/WZC = 32% → Bijkomende studies zijn absoluut noodzakelijk om het CPE-reservoir buiten het ziekenhuis te evalueren • Aanvulling van onze nationale richtlijnen:
WZC, transfers naar revalidatieafdelingen, transfers van/naar buitenland: hemodialyse, 16 grensoverschrijdende medische zorgverstrekking, repatriëring
