AKTUALITY Graf: ZÁCHYTNOST VIRŮ CHŘIPKY A a B (v procentech) v sentinelových vzorcích nahlášených do TESSy od 40. KT 2011 (zdroj dat: týdenní hlášení WISO)
riantu. V Evropě se tento kmen zatím nevyskytl.
AKTUALIZACE 9. 1. 2012 Souhrn Oproti 51. KT stoupl počet pozitivních průkazů chřipky v sentinelových vzorcích více jak trojnásobně, lokální epidemie hlásí Španělsko, Norsko a Nizozemí. Lze konstatovat, že Evropa je na počátku chřipkové epidemie. Domi-
nujícím kmenem se jeví zatím subtyp H3N2, ačkoliv subtyp H1N1 cirkuluje rovněž a opakovaně byl původcem těžkých respiračních infekcí. Typ B je oproti A v menšině, vyskytují se však zástupci obou antigenních linií, tedy nejen vakcinální. Vzhledem k více než trojnásobnému nárůstu chřipka pozitivních vzorků mezi 51. a 52. KT 2011 (především ve skupině sentinelových výtěrů) lze usuzovat, že jsme na počátku chřipkové epidemie. Z evropských zemí komentuje překročení epidemického prahu Španělsko. Jako dominující kmen se prosazuje subtyp H3N2. Od počátku sezóny bylo hlášeno 117 případů těžké akutní respirační infekce, ve 26 případech způsobenou chřipkovými viry (H1N1 9x, H3N2 7x, B 2x). Zatím všechny testované chřipkové izoláty jsou citlivé na oseltamivir, rezistence na inhibitory M2 je 100 %.
Za NRL pro chřipku a NRL pro nechřipkové respiračné viry MUDr. Martina Havlíčková
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ CEM INFORMATION FROM THE NRL AND RESEARCH GROUPS OF THE CEM
Výskyt importovaných CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) nákaz v České republice v období září – prosinec 2011 angl angl Helena Žemličková, Jaroslav Hrabák, Dana Hedlová, Kateřina Laskafeldová, Vlastimil Jindrák, Eva Bendová, Pavel Čermák, Markyta Bártová, Alena Steinerová, Vladimír Petkov, Otakar Nyč
Souhrn • Summary Příspěvek dokumentuje výskyt importovaných nákaz vyvolaných kmeny z čeledi Enterobacteriaceae s produkcí karbapenemáz, jak byly zaznamenány v České republice od září do prosince 2011. Příspěvek dokumentuje výskyt importovaných nákaz vyvolaných kmeny z čeledi Enterobacteriaceae s produkcí karbapenemáz, jak byly zaznamenány v České republice od září do prosince 2011. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2012; 21(1): 15–18.
15
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(1)
Klíčová slova: karbapenemázy, Klebsiella pneumoniae, importované nákazy. Keywords: karbapenemázy, Klebsiella pneumoniae, importované nákazy. V období září–prosinec 2011 bylo v ČR evidováno celkem 15 případů kolonizace nebo infekce kmeny Klebsiella pneumoniae produkujícími karbapenemázu. U 4 pacientů se jednalo o importovanou nákazu nebo byla prokázána epidemiologická souvislost s importovanými nákazami (5 pacientů). V 6 dalších případech nebyl zjištěn možný zdroj nákazy. KAZUISTIKY IMPORTOVANÝCH PŘÍPADŮ V JEDNOTLIVÝCH LOKALITÁCH 1. ÚVN Praha Od 4. 10. 2011 byl na resuscitační stanici hospitalizován 52letý pacient s diagnózou stav po kraniektomii a evakuaci hematomu, Rhodos Řecko. Hospitalizace na Rhodu od 9. 9. 2011, 3. 10. 2011 repatriace do ČR, příjem na JIP neurologického oddělení, 4. 10. 2011 překlad na resuscitační stanici (RES) oddělení anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Prognóza nepříznivá, postupně progrese syndromu multiorgánového selhání (MODS), 12. 10. 2011 exitus letalis. Kultivační nálezy Hemokultura ze 4. 10. 2011 – Klebsiella pneumoniae citlivá pouze ke kolistinu a gentamicinu. Kmen zaslán ke konfirmaci, potvrzena produkce karbapenemázy KPC-2 (sekvenační typ [ST] 258). Na oddělení byla přijata následující opatření: ve spolupráci s bakteriologickým oddělením připravena metodika pro záchyt karbapenemáz (KPC), zaveden screening pacientů na oddělení – stolice 1x týdně, izolace pacientů (kontaktní přenos) se suspekcí na KPC na boxu RES, bariérový ošetřovací režim, důraz na hygienu rukou, důsledná dezinfekce prostředí a pomůcek, preference jednorázových pomůcek. Následně detekován izolát K. pneumoniae (citlivý pouze kolistin + gentamicin) z výtěru z rekta ze 7. 11. 2011 se suspektní produkcí KPC u 76leté pacientky. Kmen zaslán do NRL – potvrzena pozitivní KPC. Jednalo se o chirurgickou pacientku po revizi žlučových cest dne 4. 10. 2011 s komplikovaným pooperačním průběhem, dimitována 2. 12. 2011. V rámci této hospitalizace od 4. 10. do 11. 11. 2011 pobyt na RES. S cca týdenní latencí po úmrtí výše uvedeného pacienta hospitalizována na stejném boxu. Po překladu na chirurgii od 11. 11. 2011 do propuštění izolace na jednolůžkovém pokoji. Od 6. 11. 2011 byla na JIP Neurologického oddělení hospitalizována 71letá pacientka, pro nutnost úplné plicní ventilace (ÚPV) a vyjádřenou multiorgánovou dysfunkci 9. 11. 2011 indikován překlad na ICU A oddělení anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 24. 11. 2011 izolace na boxu RES tohoto oddělení. Do NRL zaslán kmen K. pneumoniae (citlivá pouze kolistin + gentamicin) z vý16
těru z nosu ze 14. 11. 2011 – potvrzena pozitivní KPC. Dne 7. 12. 2011 byla pacientka přeložena na oddělení dlouhodobé intenzivní péče (DIP) Rehabilitační kliniky Malvazinky, Praha 5, pracoviště o pozitivitě KPC informováno před překladem, pozitivita uvedena v propouštěcí zprávě. Screening stolice pacientů na oddělení anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny pokračoval do konce ledna, nebyl zachycen žádný další suspektní kmen K. pneumoniae z výše uvedených ani z jiných pracovišť nemocnice, a to ani v klinickém materiálu ani z prostředí. Byl vypracován prozatímní celonemocničně platný materiál „Postup pro kontrolu výskytu CPE kmenů“ definující postupy prevence a kontroly a rizikového pacienta (překlad ze zahraničí, zejména ze zdravotnického zařízení, překlad ze zařízení dlouhodobé/chronické intenzivní péče, pacient s anamnestickou pozitivitou). 2. Nemocnice Nový Jičín Od 29. 9. 2001 byla na oddělení ARO hospitalizovaná 51letá pacientka po autohavárii s diagnózou kóma a respiračního selhání s tracheostomií a nutností ÚPV, stav po osteosyntéze humeru. Pacientka byla letecky transportována do ČR po předchozí hospitalizaci v Thesaloniki, Řecko. 2. 11. z organizačních důvodů překlad na infekční oddělení nemocnice Opava (možnost bariérového režimu), 24. 11. překlad zpět na oddělení ARO, 9. 1. 2012 překlad do LDN Vítkov. Kultivační nálezy Sputum ze 17. 10. – první záchyt K. pneumoniae citlivé ke gentamicinu, amikacinu, kolistinu, tigecyklinu, meropenemu (MIC 2 mg/l x inhibiční zóna 18 mm), kmen zaslán ke konfirmaci, potvrzena produkce metalobetalaktamázy typu VIM-1. Poté průběžně po dobu hospitalizace opakované záchyty ze sputa, stolice, moče, 24. 11. záchyt z centrálního žilního katétru (CŽK), 27. 11. záchyt z hemokultury. Po prvním záchytu provedena izolace pacientky (box), zaveden barierový ošetřovací režim, důsledná dezinfekce prostředí a pomůcek (prádlo dekontaminováno před vynesením z boxu), zavedeno používání jednorázových pomůcek (pláště, čepice, rukavice, roušky). Po prvním záchytu bylo provedeno screeningové vyšetření stolice u všech (7) kontaktů hospitalizovaných na oddělení ARO. U jednoho 76letého pacienta ošetřovaného stejnou sestrou byl ve výtěru z rekta z 31. 10. zjištěn výskyt stejného kmene. Pacient byl přeložen do LDN Vítkov, poté na infekční oddělení nemocnice Opava, další údaje nejsou známy. 3. Nemocnice Na Homolce, Praha (NNH) Dne 20. 10. 2011 byl do NNH repatriován 70letý nemocný překladem z jednotky intenzivní péče nemocnice na Krétě, kde byl hospitalizován od 7. 10. 2011 pro mozkové krvácení. O přijetí na neurologické oddělení NNH byl neprodleně informován službu konající konzultant Oddělení klinické mikrobiologie a jeho prostřednictvím sestra kontroly infekcí. Kultivační nálezy Při přijetí byl indikován mikrobiologický screening na přítomnost multirezistentních bakterií včetně CPE. Násled-
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ
ně byla zavedena preventivní izolace. Ve screeningových vyšetřeních byl prokázán kmen K. pneumoniae produkující karbapenemázu (horní i dolní dýchací cesty, stolice, moč) následně potvrzenou jako KPC-2 (ST258). Nemocný byl poté izolován v samostatném boxu na ARO v režimu kontaktní izolace. Screening pacientů, kteří byli v kontaktu s osídleným nemocným, probíhal do jejich propuštění z nemocnice s negativním výsledkem. Pacient umírá 8. 11. 2011 v důsledku těžkého poškození mozku a následné multiorgánové dysfunkce, aniž by byla po dobu hospitalizace zjištěna infekční komplikace vyvolaná detekovaným producentem karbapenemázy. 4. FN Královské Vinohrady 69letý pacient hospitalizován na hematoonkologickém oddělení FNKV v období 19. 10.–24. 10. 2011. Pacient je řeckého původu, žije střídavě v Řecku a České republice. Diagnóza – stav po tumoru střeva a relapsu tumoru v oblasti caudy pankreatu, pacient byl hospitalizován pro akutní zhoršení stavu (periferní pancytopenie, febrilní neutropenie, elevace CRP/ 168). Kultivační nálezy 14. 10. 2011 z kanyly (nasojejunální sonda) vykultivována K. pneumoniae dobře citlivá k testovaným antibiotikům. Dne 24. 10. 2011 záchyt K. pneumoniae citlivé pouze ke gentamicinu, streptomycinu, kolistinu a tigecyklinu z kanyly CŽK. Kmen zaslán ke konfirmaci, potvrzena produkce karbapenemázy typu KPC. V ostatních materiálech (krk, nos, dutina ústní, moč, krev, stolice) kmen neprokázán. Nález kmene hodnocen jako náhodný záchyt, pacient byl propuštěn do domácího ošetřování. Na oddělení byl následně v odstupu 2 týdnu proveden rektální screening u 27 pacientů s negativním výsledkem. 5. Thomayerova nemocnice, Praha Od 11. 10. byl na oddělení ARO hospitalizován 40letý pacient s diagnózou intracerebrálního krvácení do mozkového kmene. Pacient byl přeložen z ÚVN Střešovice 11. 10. na oddělení ARO, 27. 10. přeložen zpět do ÚVN Střešovice, od 11. 11. do 12. 12. opět hospitalizován v TN na neurologii JIP, od 12. 12. je umístěn na LDN TN. Kultivační nálezy 18. 10. – z moče první záchyt K. pneumoniae s citlivostí pouze ke gentamicinu, streptomycinu a tigecyklinu. Kmen zaslán ke konfirmaci, potvrzena produkce karbapenemázy typu KPC-3 (ST512). Záchyt K. pneumoniae z moče byl opakovaný (7x, poslední z 19. 12.), 16. 11. byl stejný kmen zjištěn ve výtěru z nosu, další materiály (výtěr z rekta) nebyly vyšetřeny. Nález byl klinicky hodnocen jako kolonizace. Pacient byl ošetřován v bariérovém režimu, izolován. Kontakty nebyly vyšetřeny.
Dne 19. 10. 11 byl na na neurologické klinice JIP hospitalizován 56letý pacient pro syndrom Guillan-Barré. Od 20. 10. 2011 byl pacient přeložen na oddělení ARO (20. 10.–28. 10.), od 28. 10. hospitalizován ve FN Motol na odd. spondylochirurgie, dimitován 6. 12. 2011 (léčebna Kladruby). Kultivační nálezy 28. 10. – z moče a močového katetru první záchyt K. pneumoniae s citlivostí pouze ke STR, GEN, TGC. Kmen zaslán ke konfirmaci, potvrzena produkce karbapenemázy typu KPC-3 (ST512). Jiný materiál nebyl vyšetřen. Pozitivita nálezu zjištěna v dalším vyšetření moče z 9. 11. 11 (FN Motol). Nález byl klinicky hodnocen jako kolonizace. Pacient byl ošetřován v bariérovém režimu, Kontakty nebyly vyšetřeny. Nákaza u obou pacientů byla dána do souvislosti v předchozí hospitalizací (červenec 2011) 41letého pacienta („index case“) s prokázanou infekcí K. pneumoniae produkující KPC typu KPC3 (ST512), přeloženého z nemocnice v Anconě, Itálie.
PŘÍPADY BEZ PROKÁZANÉ EPIDEMIOLOGICKÉ SOUVISLOSTI 6. Mediterra, Sedlčany Dne 7. 12. 2011 byla přijata na interní oddělení nemocnice Mediterra Sedlčany z Domova seniorů v Sedlčanech 71letá pacientka, s diagnózou bronchopneumonie se známkami multiorgánového selhání. Odpoledne téhož dne, pro zhoršení celkového stavu s poruchou vědomí, známkami městnání v malém oběhu a nutností ventilační podpory, přeložena na oddělení MOJIP tamní nemocnice. Kultivační nálezy 7. 12. odebrány dva vzorky krve na hemokultivaci (negativní), sputum a moč na kultivaci (negativní) a moč na průkaz antigenu Streptococcus pneumonie (pozitivní) a Legionella pneumophila ser. 1 (negativní). 13. 12. byla z močového katetru zachycena K. pneumoniae citlivá pouze ke gentamicinu, kolistinu a tigecyklinu. Kmen zaslán ke konfirmaci, potvrzena produkce karbapenemázy typu KPC. Pacientka byla ošetřována v bariérovém režimu, screeningové vyšetření stolice kontaktů neproběhlo. Pacientka žila v Domově seniorů společně se svým manželem, necestovala do zahraničí. V poslední době (min. rok) nebyla hospitalizovaná ona ani její manžel. 7. IKEM, Praha Dne 11. 9. 2011 byl přijat na kliniku hepatologie 72letý pacient. Od 11. 10.–7. 11. 2011 přeložen na kliniku anestezie, resuscitace a intenzivní péče (KARIP) pro zhoršující se renální insuficienci a septický stav, od 31. 10. 2011 zařazen na hemodialýzu 3x týdně. Suspektní cholangoitis, zaveden biliární stend do žlučovodu. Pacient 16. 1. 2012 přeložen na interní oddělení Strahov. Kultivační nálezy Dne 21. 11. z rány po nekretomii dekubitu (výkon proveden 6. 11. 2011) izolována K. pneumoniae s citlivostí pouze ke gentamicinu a tigecyklinu. Kmen zaslán ke konfirmaci, potvrzena produkce karbapenemázy typu KPC. Kmen byl ze stejného materiálu 17
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(1)
izolován také 3. 12., od 12. 1. 2012 byly z rány izolovány již jen jiné kmeny s běžnou rezistencí. Pacient necestoval. Hospitalizován opakovaně od března 1999 klinice hepatologie IKEM. 8. FN Motol, Praha Ve FN Motol byl zjištěn výskyt K. pneumoniae produkujících karbapenemázu typu VIM-1 metalobetalaktamáza u 4 pacientů. Ve všech případech se jednalo o kolonizaci dýchacího nebo močového ústrojí. Zdroj infekce nebyl zjištěn. ZÁVĚR Během roku 2011 došlo k nárůstu zachycených izolátů enterobakterií produkujících karbapenemázy. Jednalo se především o K. pneumoniae exprimující enzymy KPC-2 a KPC-3 (karbapenemázy skupiny 2f – serinové karbapenemázy), případně VIM-1 (karbapenemázy skupiny 3/B – metalo-β-laktamázy). Kmeny K. pneumoniae produkující KPC-2 importované z Řecka náležely k celosvětově rozšířenému klonu ST258. Kmen K. pneumoniae eprimující KPC-3 od pacienta z Itálie byl identifikován jako nepříliš rozšířený klon ST512. Gen blaKPC-3 byl lokalizován na plazmidu pKpQIL. Toto uspořádání opět ukazuje na jednoznačné klonální šíření ze zemí s vysokou prevalencí CPE (Izrael, Řecko, Itálie). Využitelnost fenotypových a genotypových testů k detekci karbapenemáz je limitovaná. Definitivní průkaz produkce karbapenemázy je prováděn biologickým testem hydrolýzy některého z karbapenemů. Z analýzy kmenů zasílaných k ověření produkce karbapenemázy do NRL pro antibiotika nebo na Ústav mikrobiologie LF UK v Plzni je patrné, že mikrobiologické laboratoře jsou připraveny podchytit výskyt tohoto závažného typu rezistence a kazuistiky zachycené v tomto přehledu reflektují aktuální výskyt CPE nákaz v ČR. Avšak nejméně ve třech případech neprokázalo epidemiologické šetření souvislost s importovanou nákazou, která se v podmínkách ČR jeví stále jako nejpravděpodobnější rizikový faktor šíření CPE. Nelze vyloučit, že šetření odhalilo pouze následné případy CPE infekce a počet případů je tedy reálně vyšší. Jako vysoce pozitivní lze hodnotit přístup k opatřením k zamezení šíření CPE kmenů. Ve většině případů se podařilo zajistit bariérový režim ošetřování a bylo prováděn
18
screening kontaktů pro vyhledání dalších sekundárních případů. Autoři (HŽ a JH) tohoto přehledu děkují všem zúčastněným laboratořím za spolupráci. Věříme, že výše publikovaná data pomohou dalším pracovištím v České republice v oblasti diagnostiky CPE, ale i v oblasti prevence šíření tohoto vysoce nebezpečného typu rezistence. Helena Žemličková NRL pro antibiotika, Centrum pro epidemiologii a mikrobiologii, Státní zdravotní ústav, Praha Jaroslav Hrabák Ústav mikrobiologie, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Plzeň Dana Hedlová Oddělení nemocniční hygieny a BOZP, Ústřední vojenská nemocnice, Praha Kateřina Laskafeldová Laboratoř mikrobiologie, P&R LAB, a. s., Nový Jičín Vlastimil Jindrák Oddělení klinické mikrobiologie a ATB stanice, Nemocnice na Homolce, Praha Eva Bendová Ústav lékařské mikrobiologie, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Pavel Čermák Markyta Bártová Oddělení klinické mikrobiologie, Thomayerova nemocnice, Praha Alena Steinerová Citylab, spol. s r. o., Praha Vladimír Petkov Oddělení klinické mikrobiologie, IKEM, Praha Otakar Nyč Ústav lékařské mikrobiologie, 2. lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Motol, Praha
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ
Izolace raritního druhu Oligella urethralis z obsahu cysty labia gynekologické pacientky Isolation of Oligella urethralis, a rare species, from a labial cyst of a gynecological patient Petr Ježek, Petr Petráš, Jindra Plíhalová
Souhrn • Summary Autoři popisují izolaci raritního druhu Oligella urethralis z materiálu získaného z cysty pravého labia major gynekologické pacientky. Stručně je popsána kazuistika a morfologické a biochemické znaky bakterie. U kmene byla zjištěna rezistence k penicilinům, která zřejmě není běžně u tohoto druhu zaznamenávána a pravděpodobně jde o získanou vlastnost. Je možné, že se jedná o první záchyt Oligella urethralis v klinickém materiálu v České republice. Autoři popisují izolaci raritního druhu Oligella urethralis z materiálu získaného z cysty pravého labia major gynekologické pacientky. Stručně je popsána kazuistika a morfologické a biochemické znaky bakterie. U kmene byla zjištěna rezistence k penicilinům, která zřejmě není běžně u tohoto druhu zaznamenávána a pravděpodobně jde o získanou vlastnost. Je možné, že se jedná o první záchyt Oligella urethralis v klinickém materiálu v České republice. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2012; 21(1): 19–21.
Klíčová slova: Oligella urethralis, cysta, labium major Keywords: Oligella urethralis, labial cyst Úvod Oligella urethralis (dříve Moraxella urethralis a CDC skupina IVe) byla poprvé popsána jako Moraxella-like organismus Lautropem a spol. v r.1970 [2]. Později uveřejněný popis pro M. urethralis se velmi shoduje s popisem deBorda z r.1942, který tento mikroorganismus uvádí, jako příslušníka nové čeledi Mimeae [1]. R.Rossau a spol. [3] ji v r.1987 poprvé popsali jako samostatný druh a přeřadili ji z rodu Moraxella do samostatného rodu Oligella . Dnes tvoří spolu s rody Alcaligenes, Advenella, Achromobacter, Bordetella, Derxia a Taylorella čeleď Alcaligenaceae [4]. Do téhož rodu je řazen ještě druh Oligella ureolytica. Oligella urethralis jsou gramnegativní nápadně drobné koky event. kokobacily, často se vyskytující ve dvojicích. Většinou nepohyblivé, některé kmeny však mají peritrichální bičíky. Jsou aerobní, nehemolytické, biochemicky málo aktivní, růstově jen mírně náročné, sacharidy nefermentují ani neoxidují, oxidáza a většinou i kataláza pozitivní. Většina kmenů izolovaných z humánního klinického materiálu pochází z moči nebo z urogenitálního aparátu žen a z ucha [4]. Jejich patogenita je obecně označována za nízkou. Jsou však popsány a klinicky doloženy jasné infekce zejména v močovém traktu [5, 6, 12, 14]. Ve starší literatuře jsou zdokumentovány i závažné infekce jako fulminantní septikémie [7, 9] nebo subakutní endokarditida [8] a kapavce podobná uretritida [10] druhem tehdy označeným Mima polymorpha event. M. polymorpha var. oxidans, které odpovídají popisem právě dnešní O. urethralis. Ojediněle jsou zaznamenány i případy septické artritidy [11].
Kazuistika Ženě (56 let) byla na gynekologické ambulanci v Oblastní nemocnici Příbram exstirpována cysta velikosti cca 2x1cm v oblasti mediální strany pravého labia major. Pacientka uvedla v anamnéze přítomnost útvaru přibližně 10 let bez zjevných klinických potíží. Při vyšetření před výkonem nebyl zaznamenám ošetřujícím gynekologem žádný další gynekologický ani jiný zdravotní problém. Cytologické vyšetření bylo rovněž v normě. Pacientce ambulantně provedena diagnostická hysteroskopie, frakcionovaná kyretáž a exstirpace cysty. V průběhu výkonu gynekolog popisuje pružnou cystu nažloutlé barvy, bez zjevné bolestivosti, proti spodině volně pohyblivá. Okolní sliznice klidná, čípek hladký a epitelizovaný. Obsah cysty žlutavé barvy zaslán na mikrobiologické vyšetření. Histolog popisuje útvar jako cystopapilární hidradenom velikosti 18x10x7 mm. Antibiotická terapie po výkonu nasazena nebyla a pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování. Průběh léčby byl bez obtíží a hojení probíhalo per primam. Z obsahu cysty byla vykultivována Oligella urethralis. Mikrobiologie Na mikrobiologické vyšetření byl dodán bohužel pouze stěr na tamponu nikoliv přímo obsah cysty, takže mikroskopické vyšetření z materiálu nebylo možno provést. Nicméně z kultivace vyrostl aerobně za 24 hodin při 37 °C kmen gramnegativních drobných koků s tendencí tvořit dvojice (obr. 1), podobně jako je tomu u neisserií. Vykazoval dobré růstové vlastnosti i na McConkey agaru. Na krevním agaru rostl bez patrné hemolýzy v drobných mazlavých smetanovitých koloniích (obr. 2). Jiné mikroorganismy z materiálu izolovány nebyly. 19
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(1) Obrázek 1: Oligella urethralis, gramnegativní drobné koky (zvětš. 1000x, foto P. Ježek)
Tabulka 1: Biochemické vlastnosti zaznamenané v NEFERMtestu 24 (Erba Lachema, Brno) Test
Výsledek
Test
Výsledek
Test
Výsledek
OXI
+
PHS
-
ESL
-
CAT
+
bGA
-
GGT
+
IND
-
bGL
-
LAC
-
ARG
-
NAG
-
MLT
-
URE
-
MAN
-
TRE
-
LYS
-
XYL
-
SCI
-
GLU
-
CEL
-
Růst 37 °C
+
FRU
-
GAL
-
Růst 42 °C
+
INO
-
NO3
-
SUC
-
NO2
+
Tabulka 2: Identifikační profil programem TNW 6.5 Obrázek 2: Oligella urethralis, narůst kmene na krevním agaru (foto P. Ježek)
Identifikovaný taxon
Identifikační skóre
T-index
Oligella urethralis
89.93
1.0
Moraxella atlantae
6.63
0.85
Moraxella canis
2.26
0.87
Brevudimonas diminuta
0.78
0.68
Moraxella lincolnii
0.54
0.65
Moraxella caprae
0.40
0.75
Tabulka 3: Citlivost kmene Oligella urethralis k antibiotikům diskovým difúzním testem ATB
Biochemické vlastnosti vykazovaly velmi nízkou aktivitu připomínající nefermentující tyčky. Za zmínku stojí pozitivní oxidáza a kataláza, redukce nitritů a pozitivní γ-glutamyltransferáza. Kmen neacidifikoval (neštěpil) žádný z testovaných cukrů, neprodukoval indol, neredukoval nitráty a nedekarboxyloval žádné z testovaných aminokyselin. Další biochemické vlastnosti zaznamenané v NEFERMtestu 24 (ErbaLachema, Brno) jsou uvedeny v tabulce 1 a jsou ve shodě s dosud publikovanými údaji pro tento druh [3, 5, 13]. Biochemický profil byl vyhodnocen programem TNW 6.5 jako Oligella urethralis (viz tabulka 2). Identifikace byla potvrzena metodou hmotnostní spektrometrie MALDI TOF na přístroji Microflex (BrukerDaltonics) v SZÚ Praha. Protože pro tento druh dosud neexistují žádné standardy ani break pointy pro stanovení citlivosti, pracovali jsme s hodnotami EUCAST a BSAC pro Acinetobacter sp. Vyšetření citlivosti na antibiotika bylo provedeno na MH agaru 20
výsledek
ATB
výsledek
ampicilin
R
norfloxacin
C
penicilin
R
ciprofloxacin
C
cotrimoxazol
R
nitrofurantoin
C
amoxicilin/klav.
C
chloramfenikol
R
gentamycin
C
kolistin
C
cefuroxim
C
neomycin
R
s hustotou inokula 0,5 McFarlandovy zákalové stupnice difúzním diskovým testem s odečtem za 24 hodin při 37 °C. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 3. Většina publikací uvádí citlivost k penicilinům a β-laktamovým antibiotikům. Popsaná je rezistence k fluorochinolonům [5]. Náš kmen byl sice dobře citlivý k fluorochinolonům, nicméně produkoval β-laktamázu a byl tudíž rezistentní k penicilinům včetně aminopenicilinů. Test produkce β-laktamázy byl proveden nitrocephinovým testem (Oxoid). V literatuře jsme nalezli pouze jeden záznam rezistentního kmene O. urethralis k penicilinům, který publikoval Pugliese a kol. v roce 1993 [14]. Zřejmě tato vlastnost není u kmene O. urethralis běžná a jde o získanou rezistenci. Diskuze Oligella urethralis je považována za kolonizující flóru urogenitálního traktu, zejména žen, s nízkou patogenitou. U naší pacientky rovněž nelze potvrdit etiologickou účast na
INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ SZÚ
popsaném procesu, byť byla jediným izolovaným mikroorganismem. Zhojení per primam po extirpaci cysty bez použití antibiotik a desetiletá anamnéza může jen podpořit tuto skutečnost. Zajímavá se zdá zaznamenaná rezistence k penicilinům, která se zřejmě běžně u tohoto druhu nevyskytuje. Závěr V článku je popsán záchyt raritního druhu Oligella urethralis z obsahu cysty labia major gynekologické pacientky. Ve světové literatuře je tento druh považován za saprofytickou flóru zejména urogenitálního aparátu žen. Nicméně vzácně jsou popsány i velmi závažné infekce. I v naší klinicky a mikrobiologicky zdokumentované kazuistice nelze spolehlivě potvrdit etiologický význam, byť v obsahu cysty nebyl izolován žádný další mikroorganismus. Zřejmě jde i zde o nízce patogenní kmen. Zajímavým zjištěním je rezistence k penicilinu, protože tato zřejmě není obvyklou vlastností tohoto druhu. Autorům se nepodařilo nalézt v české literatuře žádný záznam o výskytu penicilinové rezistence u tohoto druhu ani informaci o nálezu této bakterie v klinickém materiálu. Je tedy velmi pravděpodobné, že se jedná o českou premiéru. Poděkování NRL pro stafylokoky děkuje firmě BioVendor za zapůjčení přístroje Microflex k MALDI-TOF MS identifikaci bakterií. LITERATURA 1. DeBord G. Description of Mimeae Trib. nov. with three gebera and three species and two new species of Neisseria from conjunctivitis and vaginitis. Iowa State Coll Sci 1942;16: 471480. 2. Lautrop H, Brovre K, Frederiksen WA. A Moraxella-like microorganism isolated from the genito-urinary tract of man. Acta Pathol Microbiol Scand. 1970; 78: 255-256. 3. Rossau R, Kersters K, Falsen E, Jantzen E,Servere P, Union A, Nehls L, DeLeyJ. Oligella, a new genus including Oligella urethralis comb. nov. (formerly Moraxella urethralis) and Oligella ureolytica sp.nov. (formerly CDC groupIVe): rela-
tionship to Taylorella equigenitalis and related taxa. Int J Syst Bacteriol.1987; 37(3):198-210. 4. Sedláček I. Taxonomie prokaryot, Masarykova Univerzita, Brno. 2007; str. 93. 5. Abdolrasouli A, Aligholi M, Hemmati Y. Quinolone rezistence in Oligella urethralis-associated urinary tract infection. Iranian J Pharm Therap. 2006; 5(1): 83-85. 6. Graham DR, Band JD, Thornsberry C, Hollis DG,Weaver RE. Infections caused by Moraxella urethralis,Moraxellalikegroups M-5 and M-6, and Kingella kingae in the United States,1953–1980. Rev Infect Dis.1990; 12(3): 423-431. 7. Faust J, Hood M. Fulminanting septicaemia cause by Mima polymorpha. Amer J Clin Pathol. 1949; 19: 1143-1145. 8. Pike RM, Schulze ML, McCcullogh M. Isolation of Mima polymorpha from a patient with subacute bacterial endocarditis. Amer J Clin Pathol.1951; 21:1094-1096. 9. Richardson RL. Mimeae septicemia. J Amer Med Ass. 1969; 207: 798-800. 10. Kozub WR, Bucolo S, Sami A, Chatman CE, Pribar HC. Gonorrhoea-like urethritis due to Mima polymorpha var. oxidans. Arch Intern Med. 1968; 122: 514-516. 11. Mesnard R, Sire JM, Donnio PY, Riou JY, Avril JL. Septic arthritis due to Oligella urethralis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1992; 11:195-196. 12. Mora SE, Trapero CM, Val MG, Calleja AIL. Infecciónurinaria por Oligella urethralis. Aten Primaria 2001; 28(9): 620623. 13. Riley PS, Hollis DG, Waever RE. Characterisation and differentiation of 59 strains of Moraxella urethralis from clinical specimens. Appl Microbiol. 1974; 28(3): 355-358. 14. Puglieses A, Pacris B, Schoch PE, Cunha BA. Oligella urethralis urosepsis. Clin Infect Dis. 1993;17(6):1069-1070.
Petr Ježek Oddělení klinické mikrobiologie a parazitologie Oblastní nemocnice Příbram, a.s. Petr Petráš Národní referenční laboratoř pro stafylokoky Státní zdravotní ústav, Praha Jindra Plíhalová Gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice Příbram,a.s.
21
