EpiCURA veut être un pôle. d'excellence dans sa région. #2 Vol. 14 avril > juin 2016 april > juni 2016 Trimestriel Driemaandelijks

Officieel tijdschrift van de Belgische Vereniging der Ziekenhuizen / Revue officielle de l'Association Belge des Hôpitaux

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Vol. 14

avril > juin 2016 april > juni 2016

Prix: 12,5 € - Bureau de dépôt: Anvers X - Hospitals.be - n° d'agréation: P910197

Prijs: 12,5 € - Afgiftekantoor: Antwerpen X - Hospitals.be - Goedkeuringsnummer: P910197

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EpiCURA veut être un pôle d'excellence dans sa région

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Revue officielle de l'Association Belge des Hôpitaux Officieel tijdschrift van de Belgische Vereniging der Ziekenhuizen ISSN: 1379-7786 Membre de la Fédération internationale des Hôpitaux Lid van de Internationale Federatie der Ziekenhuizen Membre de la Fédération de la Presse périodique de Belgique Lid van de Federatie van de Periodieke Pers van België

Vol. 14

ABH/BVZ

avril > juin 2016 / april > juni 2016

Édito Voorwoord

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L'Association Belge des Hôpitaux est une association sans but lucratif, conformément à la loi du 27 juin 1921. D'après ses statuts (art. 3): «L'Association a pour objet de contribuer au développement et au progrès de la science hospitalière, et spécialement à l'étude des problèmes de gestion et d'organisation interne et externe des établissements de soins, notamment par la diffusion de publications, l'organisation de réunions d'études et de conférences, etc. Elle peut représenter ses membres dans tous groupements et/ou instances publiques et/ou privées concernées par le domaine médico-hospitalier, médico-social et sanitaire». De Belgische Vereniging der Ziekenhuizen is een vereniging zonder winstoogmerk, volgens de wet van 27 juni 1921. Artikel 3 van haar statuten luidt: "Het doel van de Vereniging is het bijdragen tot de ontwikkeling en bevordering der ziekenhuiswetenschappen en in het bijzonder tot de studie van de interne en externe beheers- en organisatieproblemen in de gezondheidzorginstellingen, o.a. door het verspreiden van publicaties, het organiseren van studiedagen, conferenties, enz. Ze mag haar leden vertegenwoordigen in alle groeperingen en/of openbare en/of privé-instanties die zich bezighouden met ziekenhuis-, medico-sociale en gezondheidstaken".

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Francis De Drée & Jean Stoefs

La contrainte peut devenir un atout

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Michelle Cooreman La création d'EpiCURA dans le Borinage a été motivée par le fait qu'il y avait trop d'hôpitaux sur un aussi petit territoire. Cette dispersion a orienté la réorganisation de l'offre médicale.

Président/Voorzitter: Willy Heuschen, e-mail: [email protected] Secrétaire général/Secretaris-generaal: Dirk Thielens, e-mail: [email protected] Secrétariat/Secretariaat: Rue Dejoncker 46 Dejonckerstraat, Bruxelles 1060 Brussel Tel.: 02/543.78.19 – Internet: www.hospitals.be

AVIS/BERICHT

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Opsporen van hoog vermijdbare adverse events Kristel Marquet, Neree Claes, Elke De Troy, Gaby Kox, Martijn Droogmans & Arthur Vleugels Uit een multidisciplinair dossieronderzoek blijkt dat in meer dan de helft van de dossiers adverse events werden vastgesteld. Konden deze worden vermeden?

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Rue Rodenbach 70 Rodenbachstraat, Bruxelles 1190 Brussel Tel.: 02/640.49.13 – Fax: 02/640.97.56 e-mail: [email protected] – Internet: www.vivio.com Maquette: Marie Bourgois Mise en pages/Lay-out: Catherine Harmignies Photos/Foto's: Thinkstock, D.R./V.R. Photo de couverture/Coverfoto: Getty Images Impression/Druk: Artoos

Michelle Cooreman Jean Hermesse et la Mutualité chrétienne plaident pour plus de transparence dans les suppléments d'honoraires, tandis que le Dr Jacques de Tœuf et les Syndicats médicaux défendent la maîtrise médicale de l'affectation des moyens.

Michelle Cooreman Terwijl Jean Hermesse en de Christelijke Mutualiteit meer transparantie in de ereloonsupplementen wensen, verdedigen dr. Jacques de Tœuf en de Artsensyndicaten de medische controle van de toekenning van de middelen.

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RÉDACTION/REDACTIE

Éditeur responsable/Verantwoordelijke uitgever: Willy Heuschen Rédacteur en chef/Hoofdredacteur: Daniel Désir, place Arthur Van Gehuchten 4 Arthur Van Gehuchtenplein Bruxelles 1020 Brussel e-mail: [email protected] Rédactrice en chef adjointe/Adjunct-hoofdredactrice: Hildegard Hermans Coordination de la rédaction/Redactiecoördinatie: Michelle Cooreman Secrétariat de rédaction/Eindredactie: Claudine De Kock Comité de rédaction/Redactiecomité: Guy Durant, Alain Esterzon, Françoise Weil, Johny Van der Straeten

RÉALISATION ET PRODUCTION/ ONTWERP EN UITVOERING

Les suppléments d'honoraires: réalité économique ou dérive mercantile?

Ereloonsupplementen: economische realiteit of commerciële dwaling?

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Hospitals.be / 2016 n°2

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ÉDITO

LE PARC DE LITS D’HOSPITALISATION EN QUESTION

Une offre en surabondance… Vraiment? Notre pays compte environ 44.000 lits d’hospitalisation. Ramené à la population, ce chiffre correspond à 4 lits aigus par 1.000 habitants, au-delà de la moyenne européenne (3,3 lits) mais aussi de modèles de soins plébiscités comme celui de la Suède (2 lits). Le nombre de lits psychiatriques fait lui aussi débat. Certains prédisent jusqu’à 10.000 lits surnuméraires dans les hôpitaux.

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ifférentes causes sont évoquées. Le problème des durées de séjour ne serait pas encore résolu en Belgique, notamment en soins aigus (7,2 jours pour une moyenne européenne à 6,3 jours). Le recours à l’hôpital («l’hospitalo-centrisme») est également pointé du doigt.

FACTEURS À PRENDRE EN COMPTE Francis De Drée Directeur général CHU Brugmann Bruxelles

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D’autres experts s’opposent à ce diagnostic. Ces lits seraient la conséquence d’un modèle d’organisation des soins qui a fait ces preuves et donne satisfaction à la population. L’argument économique contre le nombre excédentaire de lits ne serait pas pertinent: un lit vide ne coûterait rien ou si peu à la collectivité, alors même que les soins à domicile n’ont pas (encore) prouvé leur économicité. Les modèles prédictifs sont des «armes» de programmation hospitalière à manier avec précaution. Les exemples étrangers, bien connus, ont montré que de multiples paramètres doivent entrer en ligne de compte: au-delà de la durée de séjour et du mode de prise en charge, la croissance de la population, le vieillissement ou les offres alternatives sont des variables qui peuvent amplifier, atténuer voire inverser le constat.

Jean Stoefs

AMBIVALENCE DU CHANGEMENT

Directeur du programme «Saint Luc 2025» Cliniques universitaires Saint-Luc Bruxelles

«Si nous voulons que tout reste tel que c’est, il faut que tout change», cette phrase, issue du «Guépard» de l’écrivain italien Giuseppe Tomasi di Lampedusa et glissée à notre œil par un collègue étranger, illustre l’ambivalence du changement. Ses architectes doivent faire évoluer le système de soins de santé belge, reconnu et apprécié par

2016 n°2 / Hospitals.be

ses citoyens, vers un nouveau paradigme, ouvert, où l’hôpital travaille de façon intégrée avec les autres acteurs de soins, où la digitalisation va prendre une place prépondérante et où les résultats cliniques (les «outcomes») sont définis, collectés et communiqués. Le paysage hospitalier doit et veut être acteur de ce changement. Les premières évolutions sont déjà en route comme un virage ambulatoire accru, le développement des soins à domicile ou la mise en réseau des hôpitaux et des autres prestataires de soins, avec comme corollaire, la définition de plus en plus précise de notion de centre de référence. Les infrastructures, comme les lits et les bâtiments, n’échapperont pas à cette nécessaire réflexion, sans dogme ni tabou.

Les premières évolutions dans le paysage hospitalier sont déjà en route Ce thème sera au centre du Congrès annuel de l’ABH-BVZ, qui se tiendra le jeudi 16 juin 2016 au Diamant Center à 1030 Bruxelles. Renseignements et inscriptions auprès d’Isabelle Poplemont: tél.: +32 2 477 39 26; e-mail: [email protected].

VOORWOORD

HET AANTAL ZIEKENHUISBEDDEN IN VRAAG GESTELD

Is er echt een overaanbod? Ons land telt ongeveer 44.000 ziekenhuisbedden. Op bevolkingsniveau komt dit cijfer overeen met 4 acute bedden per 1.000 inwoners, dat is hoger dan het Europese gemiddelde (3,3 bedden) maar ook hoger dan in veelgeprezen zorgmodellen zoals het Zweedse (2 bedden). Het aantal psychiatrische bedden ligt eveneens onder vuur. Sommigen voorspellen tot 10.000 boventallige bedden in de ziekenhuizen.

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erschillende oorzaken worden aangehaald. Het probleem van de ligduur zou in België nog niet zijn opgelost, meer bepaald in acute zorg (7,2 dagen tegen een Europees gemiddelde van 6,3 dagen). Ook zijn toevlucht nemen tot het ziekenhuis ('hospitalocentrisme'), wordt met de vinger gewezen.

IN REKENING TE BRENGEN FACTOREN Andere deskundigen zijn het niet eens met deze diagnose. Deze bedden zouden het gevolg zijn van een zorgorganisatiemodel dat zijn bewijzen heeft geleverd en de bevolking tevreden stelt. Het economische argument tegen het overmatige aantal bedden zou niet relevant zijn: een leeg bed zou de gemeenschap niets of weinig kosten, terwijl thuiszorg (nog) niet bewezen heeft economisch verantwoord te zijn. Predictiemodellen zijn 'instrumenten' voor de ziekenhuisprogrammering die met voorzichtigheid moeten worden gehanteerd. De welbekende buitenlandse modellen hebben getoond dat met tal van parameters moet worden rekening gehouden: naast de verblijfsduur en manier van opvang kunnen variabelen zoals bevolkingsaangroei, veroudering of alternatief aanbod, de bevindingen versterken, tot zelfs omkeren.

ervan moeten het Belgische zorgsysteem, erkend en gewaardeerd door de burgers, laten evolueren naar een nieuw, open paradigma, waar het ziekenhuis met andere zorgactoren samenwerkt, waar de digitalisering een hoofdplaats zal innemen en waar de klinische resultaten ('outcomes') worden gedefinieerd, verzameld en gecommuniceerd. Het ziekenhuislandschap moet en wil deze verandering sturen. De eerste evoluties zijn trouwens al merkbaar, zoals een toename van ambulante zorg, de ontwikkeling van thuiszorg of het integreren van ziekenhuizen en andere zorgverstrekkers in netwerken, met als logisch gevolg de steeds duidelijkere definitie van wat een referentiecentrum is. De infrastructuren, zoals bedden en gebouwen, zullen niet ontsnappen aan deze noodzakelijke bezinning, zonder dogma noch taboe.

Ook denken aan bevolkings aangroei, veroudering en alternatief aanbod

AMBIVALENTIE VAN VERANDERING "Als we willen dat alles bij het oude blijft, moeten we alles veranderen", deze quote uit 'De tijgerkat' van de Italiaanse schrijver Giuseppe Tomasi di Lampedusa en ons in het oor gefluisterd door een buitenlandse collega, illustreert de ambivalentie van verandering. De architecten

Dit is het centrale thema van het jaarlijkse congres van de ABH-BVZ, dat op donderdag 16 juni 2016 in het Diamant Center, 1030 Brussel, plaats heeft.

Francis De Drée Algemeen directeur UVC Brugmann Brussel

Jean Stoefs Directeur van het programma 'Saint Luc 2025' Cliniques universitaires Saint-Luc Brussel

Inlichtingen en inschrijvingen via Isabelle Poplemont: tel. +32 2 477 39 26; e-mail: [email protected].


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HÔPITAL EN MOUVEMENT

CENTRE HOSPITALIER EPICURA: AU CŒUR (EPI) DES SOINS (CURA)

La contrainte peut

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Le site aigu EpiCURA de Hornu, c’est 50 services spéclalisés.

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devenir un atout Depuis trois ans le Centre Hospitalier EpiCURA relie six sites de soins sous une seule coupole hospitalière, dans une zone géographique allant de Ath à Dour, distance 35 minutes en voiture et quelque 340.000 habitants. Objectif: procurer la même qualité de soins à la population sur tous ses sites. Histoire d’une réorganisation obligée, par étapes, avec patience et détermination. Michelle Cooreman

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epuis 2012, EpiCURA dispose de trois sites hospitaliers majeurs, dont deux ne font plus qu’un depuis le 1er janvier 2015. En effet, le site de Hornu-Baudour (région du Borinage) travaille sous un seul numéro d'agrément, mais sur deux sites, distants de cinq minutes environ, Hornu et Baudour. L'hôpital de Ath a un autre numéro d'agrément. Le site de Belœil, attaché à Ath, a encore actuellement un service hospitalier comprenant de la revalidation (unité de 24 lits) et des consultations. Dans les années à venir, ce site sera dédié à une activité ambulatoire. Le site de Frameries est attaché au Borinage. Cet ancien hôpital possède encore aujourd'hui un bloc opératoire de jour, une auto-dialyse, de la radiologie, mais plus de lits hospitaliers. Hornu-Baudour-Frameries forment un trio. Enfin, le centre hospitalier compte aussi de petites polycliniques comme Dour et Enghien (qui développe l’auto-dialyse).

BREF HISTORIQUE François Burhin, directeur général d’EpiCURA, souligne l'originalité du centre hospitalier «issu de la réunion de deux groupes reliés aux mutualités socialiste et chrétienne, et une congrégation religieuse, sans le secteur public. D’anciens concurrents, certes, mais des approches parfois différentes au niveau idéologique». Un premier groupe était lié à la mutualité socialiste, le Réseau Hospitalier de Médecine Sociale (RHMS), qui luimême avait connu de nombreuses fusions (Tournai-AthBaudour, puis Ath-Baudour, quand Tournai est devenu le CHwapi). Le second groupe était lié à la mutualité chrétienne et à une congrégation religieuse, qui possédait l'hôpital de Hornu et de Frameries (CHHF-Centre Hospitalier Hornu-Frameries). Les deux groupes étaient à peu près de poids équivalent, le RHMS étant un peu plus grand car constitué de deux hôpitaux distants. La création d'EpiCURA a été motivée par le fait qu’il y avait trop d'hôpitaux sur un si petit territoire. «Au-delà de l'aspect économique, il est très difficile pour un petit hôpital d'être attractif pour les médecins. Le travail est généralement plus pénible dans les petites équipes, ce qui crée un cercle vicieux.»

François Burhin Directeur général EpiCURA francois.burhin @epicura.be www.epicura.be

ORGANISER UN HÔPITAL SUR DEUX SITES «Il est incontestablement plus facile d'organiser un hôpital sur un seul site, car même cinq minutes de déplacement de Hornu vers Baudour, c'est long pour le personnel. Malheureusement, un nouveau site coûte cher…» Les actionnaires se sont alors accordés sur la réunion en privilégiant trois aspects clés: une amorce de projet médical entre les deux sites, un système de rémunération pour les Hospitals.be / 2016 n°2

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ertains avancent le chiffre de 10.000 lits surnuméraires. Notre pays compte environ 44.000 lits. Un lit sur quatre serait donc superflu... Qu’en est-il réellement ? Le problème des durées de séjour ne serait pas encore résolu en Belgique, tout comme la nécessité de changements plus amples dans la façon dont nos patients sont pris en charge, avant, pendant et après leur séjour hospitalier. D’autres avancent des arguments en sens contraire : ces lits seraient la conséquence d’un modèle d’organisation des soins qui a fait ces preuves et qui donne satisfaction à la population. L’argument économique contre le nombre excédentaire de lits ne serait pas pertinent : un lit vide ne coûterait rien ou si peu à la collectivité, alors même les soins à domicile n’ont pas (encore) prouvé leur économicité. Les chiffres peuvent amener des éléments de réponse : entre 1990 et 2014, la Belgique a réduit sa capacité en lits d’environ 14 %. Sur la même période, la Norvège ou la Suède ont respectivement réduit leur capacité de 49% et 28%. Mais de nombreux facteurs entrent en ligne de compte, comme la durée de séjour, la croissance de la population, les méthodes de prise en charge et la rationalisation de l’offre dans chaque bassin de soins. Ils rendent aléatoire une position tranchée par les données uniquement. Le congrès abordera les différents aspects de la question, en décortiquant le problème : peut-on réduire encore notre durée moyenne de séjour, en alignant tous nos hôpitaux sur les meilleures pratiques ? Peut-on aller plus loin, en envisageant davantage d’ambulatorisation et de soins à domicile, à l’exemple d’autres pays ? Quelles infrastructures et services devons-nous développer ? Nous aborderons également une autre dimension capitale : si le rôle de l’hôpital évolue vers celui d’un « hub » où sont prodigués des soins de pointe, complexes ou nécessitant des infrastructures lourdes, comment nos bâtiments et nos équipements doivent-ils évoluer ?

Y A-T-IL TROP DE LITS D’HÔPITAUX EN BELGIQUE ? 33e Congrès ABH

SAVE THE DATE ! jeudi16.06.2016 9.00 u17.00 Diamant Center - Bruxelles

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ZIJN ER TEVEEL ZIEKENHUISBEDDEN IN BELGIE ?

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ommigen spreken over 10.000 overbodige bedden. Ons land telt momenteel ongeveer 44.000 bedden. Eén bed op 4 zou dus teveel zijn… maar waarover gaat het juist ? Het probleem van de verblijfsduur zou in België nog niet opgelost zijn, evenmin als de noodzakelijke veranderin gen in de manier waarop onze patiënten vóór, tijdens en na hun hospitalisatie behandeld worden. Anderen houden er tegenstrijdige argumenten op na: deze bedden zouden het gevolg zijn van een orga nisatiemodel in de zorgsector dat reeds zijn bewijzen leverde en de bevolking tevreden stelt. Het economisch argument voor het teveel aan bedden zou niet pertinent zijn : een leeg bed zou niets of weinig kosten aan de gemeenschap, zelfs de thuisverzorging zou haar econo micity (nog) niet bewezen hebben. Cijfers kunnen antwoordelementen geven : tussen 1990 en 2014 heeft België zijn beddencapaciteit met 14% verminderd. In dezelfde periode hebben Noorwegen en Zweden hun respectievelijke capaciteit met 49% en 28% verminderd. Men moet echter rekening houden met verschillende factoren, zoals de verblijfsduur, de be volkingsgroei, de verzorgingsmethodes en de rationa lisatie van het aanbod in elk zorgbekken. Men kan zich dus niet enkel op gegevens baseren. Het congres zal de verschillende aspecten van deze vraagstelling benaderen door het probleem te ontleden: kunnen we onze gemiddelde verblijfsduur nog vermin deren door al onze ziekenhuizen volgens de beste prak tijken te aligneren ? Kunnen we de ambulante zorg en thuisverpleging nog verder uitbreiden zoals in andere landen ? Welke infrastructuren en diensten moeten we ontwikkelen ? Een ander belangrijk aspect zal eveneens aan bod komen : indien de rol van het ziekenhuis evolueert naar een “hub” met hoge spitstechnologie en ingewikkelde infrastructuren, hoe moeten onze gebouwen en uitrus tingen dan evolueren ?

Association belge des hôpitaux

33e Congres BVZ

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donderdag16.06.2016 9.00 u17.00 Diamant Center - Brussel

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Belgische vereniging der ziekenhuizen

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Le site de Ath représente presque 1.000 accouchements par an.

médecins (crucial pour que les médecins soient d'accord), et un volet social pour le personnel (ce n'était pas une restructuration, mais il fallait fonctionner dans le même cadre). Le SPF Santé publique a accordé des conditions de faveur pendant une certaine période pour procéder à cette réunion. Il est en effet difficile d’opérer un changement et de laisser en même temps subsister une sorte de compétition entre les travailleurs sur le terrain réunis sous la même direction.

Avec 2.000 accouchements par an, EpiCURA est une grosse maternité Une fois la fusion réalisée – et la logique de travailler ensemble assimilée – sur le Borinage, le projet médical s'est affiné: le site de Hornu devient le site d'hospitalisation classique avec les services aigus, les urgences, la filière critique, et le site de Baudour celui du programmé, plus froid mais quand même aigu (par ex. tous les services de gériatrie y sont concentrés), ainsi que l’hospitalisation de jour, la revalidation… «L'articulation entre les deux sites est organisée de façon à ce qu’un site soit la porte d'entrée de l'hospitalisation classique et l'autre le site en aval, mais conservant tous les blocs opératoires pour l'hospitalisation de jour. Il y a 6 salles d'opération à Hornu, 6 à Baudour et 3 à Frameries, cela fait 15 en tout, soit la grandeur d'un hôpital universitaire. Avec

presque 900 lits au total, EpiCURA est le 10e hôpital en Belgique par la taille, à la différence que les lits sont répartis sur plusieurs sites. L'avantage est que l’on garde quand même une certaine proximité. Au départ, cette dispersion a été ressentie comme une contrainte mais le "multisite" peut devenir un atout en permettant de conserver un visage plus humain. Un atout qu'on aimerait cultiver.» D'autre part, les distances amènent des difficultés particulières aussi, entre autres, le transfert. «Il faut beaucoup s'organiser pour déplacer les gens dans les sites. Par exemple, un malade de 75 ans, opéré d'une prothèse totale de hanche après une chute, peut rester quelques jours à Hornu, mais doit ensuite aller à Baudour soit en gériatrie, soit en revalidation, selon son état de santé.»

DES PÔLES D'EXCELLENCE La réalisation du projet est en cours. Plusieurs étapes ont déjà été franchies: le Pôle Mère-Enfant est regroupé à Hornu, le Pôle Gériatrie est sur Baudour (voir encadrés). Le regroupement a aussi permis le développement de nouvelles unités qui n'existaient pas auparavant dans la région, par exemple la cardiologie interventionnelle. «Lancée il y a un an et demi, elle s'est fortement développée, avec plus de 500 interventions par an, alors que la norme pour conserver l’agrément est déterminée à 300. Beaucoup de grands hôpitaux de la région n'y arrivent pas. Une spécialité d'EpiCURA dans le Borinage est de disposer de pratiquement tous les programmes lourds dans la sous-région de Mons-Borinage. C'est historique aussi: la radiothérapie, la clinique du sein, maintenant le B2 en cardio, avec une très grande unité de dialyse répartie sur tous les sites (270 patients environ). Neuf néphrologues travaillent dans les 3 centres d'hémodialyse (Baudour, Ath, Hornu). Hospitals.be / 2016 n°2

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Le Pôle Mère-Enfant à Hornu Avec presque 2.000 accouchements par an (1.000 sur Hornu-Baudour et 1.000 sur Ath), EpiCURA dispose d’une grosse maternité.

Ici, tout est très lumineux, avec quatre couleurs vives (bleu, jaune, vert et orange) et beaucoup de bois. «Nous essayons de donner un esprit plus hôtelier, moins hospitalier», explique Delphine Cauchies, responsable de la communication. Dans les 6 salles d'accouchement, tout ce qui est impressionnant est caché, mais à portée de main en cas de nécessité. Pour accoucher les mamans disposent toutes d’une belle baignoire qui a attiré des centaines de curieux, lors de l'inauguration. Et avec 3 accouchements par jour, elles ne sont pas libres longtemps! Il y a une salle de bien-être pour des massages pour les futures mamans et à côté du bloc accouchement une unité pour les grossesses compliquées.

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Pour créer le Pôle Mère-Enfant, les maternités et les pédiatries de Baudour et Hornu ont été réunies à Hornu en 2013. Puis des phases de travaux importants ont débuté, s'achevant par l'inauguration du nouveau bloc d'accouchement le 21 novembre 2015.

Après l'accouchement, les mamans et les nouveau-nés sont accueillis en face à la maternité, le tout se trouvant au deuxième étage. Au troisième étage, la pédiatrie est toute neuve aussi; la néonatalogie qui occupera l'ancien bloc d'accouchement sera la dernière aile à être rénovée. Les consultations d’obstétrique et de pédiatrie seront ramenées à Hornu aussi.

L'objectif visé avec la création des pôles est le regroupement des forces. Pour la cardiologie par exemple, il y aura toujours des interventions, des passages, des consultations, des avis à Baudour, mais les 14 cardiologues sont regroupés à Hornu où sont pratiqués la cardiologie interventionnelle, les examens coronaires, les mises au point, et où se trouve l'unité d'hospitalisation de médecine interne cardiologique.

«Le mot excellence peut paraître prétentieux mais il exprime au minimum la volonté d'être les premiers dans la zone du Hainaut central. Dans le Borinage, il y a des opérateurs concurrents. Donc pour être le premier il faut se battre et avoir une vue un peu plus large. Par exemple, il n'y a pas beaucoup de radiothérapie dans les environs. Alors, nous avons réalisé l'upgrade du service: il a été labellisé, accrédité… afin d'être plus performant.»

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Après la réorganisation, le site de Baudour est devenu le site du programmé.

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POUR NE PAS RESTER DE PETITS ACTEURS En regroupant ses forces, EpiCURA cherche à développer une meilleure qualité de service et de prise en charge pour les patients de la région. «La démonstration en est faite avec la cardiologie. Puisque nous réalisons plus de 500 angioplasties B2, il est plausible que l’année d’avant un certain nombre de patients sont décédés ou ont développé des lésions myocardiques irréversibles. L’ambulance conduisait le patient ayant fait un infarctus à La Louvière, ce qui dure 35 minutes par la route. Comme l’urgence critique est de l’ordre de 45 minutes, on a déjà perdu beaucoup de temps avant d’arriver, ce qui réduit fortement les chances de survie ou de préservation du myocarde. Nous sommes donc parvenus à développer un service à la population qui n'existait pas… Le bénéfice de la proximité y est combiné au niveau de spécialisation d'un centre de référence.» Après la cardiologie, c'est en neurologie qu'est préparé le lancement d'une stroke unit sur un schéma d'intervention et d'organisation similaire à celui de la cardiologie interventionnelle. «Nos neurologues sont nombreux et ont une bonne réputation, avec déjà un certain nombre d'activités intéressantes. En cas de stroke, il faut également agir vite, il faut donc des équipes d'intervention rapide, une bonne organisation entre les urgences et les unités, du personnel qui peut être rappelé souvent, des médecins qui acceptent d'être rappelés souvent et n'importe quand…»

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Avec l'acquisition d'une seconde RMN (Résonance Magnétique Nucléaire) à Hornu, la première étant installée à Ath, l'équipe de 27 radiologues – pour l'ensemble d’EpiCURA – pourra aussi développer une expertise supplémentaire. «Les radiologues forment un seul service et travaillent en équipe. Il n'y a qu’un seul chef de service pour tout EpiCURA. Idem pour la biologie clinique. Un grand service permet des sous-spécialisations, mais il faut que les acteurs parviennent à s'entendre et soient prêts à se spécialiser. Dans ce cas, notre taille constitue une très grande force par rapport à des hôpitaux plus petits. Par contre, si les collaborateurs ne s'entendent pas, on reste de petits acteurs.»

LES CHEFS+

Les deux unités de gériatrie de Hornu ont rejoint l’unité qui était située à Baudour dans des locaux rénovés. Une quatrième unité va probablement encore s’ouvrir. «À terme, nous aimerions avoir des unités de gériatrie spécialisées», explique François Burhin. «Tous les malades de 75 ans et plus ne souffrent pas des mêmes pathologies. Par exemple, tout le locomoteur pourrait être une unité dédiée avec des kinés spécialisés. Idem pour tous les problèmes de mémoire, de démence. À terme, l’objectif serait d’avoir au moins une spécialisation par unité. Ne vous trompez pas, ce sont des unités aiguës. Mais EpiCURA est aussi à la recherche de solutions pour la suite, quand les patients sortent de gériatrie. Une petite partie d’entre eux seulement ira en revalidation dans les infrastructures hospitalières. Mais ils pourraient aussi aller en maison de repos, ou être dirigés vers de nouveaux concepts d’hôtel de soins, de maison de convalescence, certains types de maison de repos spécialisées, ou à la maison tout simplement, avec un encadrement, une aide à domicile adaptée.

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Au niveau infirmier, une nouvelle fonction a été créée, celle des chefs d'unité +, avec des nouveaux barèmes de rémunération. Le + veut dire que la personne est le chef des trois sites, en transversal, avec trois référents sur chacun des trois sites. «Et je vous assure que cette nouvelle organisation change énormément de choses. Je suis très attaché à savoir qui est responsable. J'ai aussi renforcé l'encadrement pour mieux former les gens à être des chefs, notamment des infirmiers, et aussi au niveau médical. Certains sont bons dans cette fonction, que ce soit inné ou appris sur le tas, mais beaucoup n'ont jamais été formés au management. Nous avons dès lors investi beaucoup d'argent et de temps dans un programme d’apprentissage des bases du management: ce que c'est un budget, tenir une réunion, avoir un entretien difficile, gérer un conflit, respecter le timing, faire un planning… » Une équipe pilote suit un programme de gestion de projet. Comme le changement est en plein essor, il y a forcément beaucoup de projets avec la volonté de les gérer tous de la même manière. La méthode choisie est PRINCE2, un outil standard mondial dans la gestion de projet.

Le Pôle Gériatrie à Baudour

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Les unités de gériatrie à Baudour ont été rénovées avant le déménagement.

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La formation est un facteur essentiel de succès. Des règles liées à l'évaluation des personnes, à l'assessment, ont été instaurées. «À destination des cadres. Le but n'est pas uniquement de donner un bon/mauvais bulletin, mais de déterminer les points forts et d’améliorer la personne, et de choisir ainsi le programme le plus adéquat de formation pour elle. C'est plus un accompagnement sur le long terme et objectivé pour lequel on fait appel à des firmes externes. Maintenant il ne nous reste qu'à convaincre les médecins. La grande fusion des services médicaux – et on en a environ 50 – est lancée et les candidats chefs de service doivent présenter un projet pour leur service.» Mais comme tous les médecins d’EpiCURA sont indépendants, certains avaient des réserves quant à l'installation d'une hiérarchie. Un coaching professionnel, à la manière de ce qui se pratique dans les grandes entreprises pour coacher les supermanagers, peut leur être proposé.


Le Centre Hospitalier EpiCURA c'est: 875 lits d'hôpitaux, plus de 2.500 collaborateurs (personnel infirmier, paramédical, administratif et technique), 400 prestataires médicaux, 50.000 urgences par an, 26.000 hospitalisations par an,

Les deux sites hospitaliers, n’ayant pas le même numéro d'agrément, sont en groupement au sens de la loi. Il faut par conséquent un coordinateur pour les deux, pas un chef, bien que certains services ont choisi un seul chef pour les deux sites (surtout les services médico-techniques, mais aussi la cardiologie).

LE LIEU DE TRAVAIL Le département infirmier n'est pas organisé par site, mais avec une hiérarchie pour l'ensemble d'EpiCURA. Une infirmière chef d'unité travaille nécessairement dans un seul bâtiment, mais au niveau intermédiaire, il y a des regroupements par discipline. Une infirmière chef pour le pôle moyen séjour vient d'être recrutée, et ce pôle est sur plusieurs sites (Ath, Baudour, Belœil et Hornu). Des postes transversaux sont créés par type de prise en charge. Par exemple, il y a un infirmier chef de service pour tous les blocs opératoires dans tous les sites. «Quand la fusion s'est décidée, les pouvoirs organisateurs ont signé une convention collective qui établissait que les travailleurs qui se réunissaient ne perdaient pas leurs anciens avantages, et parmi ceux-ci il y avait le lieu de travail. Pour les nouveaux engagés, il y a eu un contrat EpiCURA stipulant que le site – Baudour ou Hornu (pas Ath) – n'a pas d'importance. Plusieurs types de contrat coexistent et, de manière générale, il faut être prudent avec les déplacements, les membres du personnel y sont sensibles, ainsi qu'à l'horaire de travail. Le Borinage a une tradition de dynamisme syndical et il faut tenir compte de cet esprit.»

HORIZON FIN 2017 La rénovation du projet EpiCURA vaut environ 100 millions d’euros, soit la moitié de la construction d'un nouvel hôpital, d’après François Burhin. Sur les sites du Borinage, l'investissement est de 60 millions sur une période de 3 ans avec beaucoup de gros travaux de rénovation (bloc opératoire, bloc d'accouchement) et une extension. Sur le site d’Ath, l’ancien hôpital public de la Madeleine a été ouvert il y a 40 ans. et le CPAS n'a pas assez investi, sauf dans la maternité. Aujourd’hui, 30 à 35 millions vont être investis dans la modernisation (bloc opératoire, USI, nouvelles unités de soins réduites à 30 lits, amélioration du confort des chambres…), et dans un nouveau bâtiment pour les consultations. 14


Le regroupement a permis l’installation d’une unité de cardiologie interventionnelle.

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410.000 consultations par an.

Un gros chantier, encore à mettre sur pied, consistera en la mise en place d'un système commun de communication informatique beaucoup plus performant, à la fois pour les échanges internes, une harmonisation du dossier médical, des rapports intégrés sur les différents sites qu'avec l'extérieur. «Le mouvement s'est fortement accéléré car la restructuration ne peut pas durer éternellement. Elle détourne notre attention de notre core business puisque nous sommes obligés de nous organiser pour changer. Il en va de notre propre intérêt d'essayer de sortir le plus vite possible de notre situation inconfortable pour atteindre la situation "stable". Elle devrait être atteinte fin 2017.»

Centre Hospitalier EpiCURA: in het centrum (Epi) van de zorg (CURA) De geschiedenis van EpiCURA begint in 2012 met de groepering onder één koepel van zes ziekenhuissites, in een regio die zich uitstrekt van de taalgrens tot de Franse grens, van Ath tot Dour. Na reorganisatie blijven nog drie grote ziekenhuissites over, waarvan er twee onder één erkenningsnummer verder gaan: Hornu-Baudour en Ath. De overige sites gaan niet dicht, maar focussen zich op ambulante activiteiten. Omdat veel van de infrastructuur ook moet worden vernieuwd, wordt in stappen gewerkt. Intussen zijn moeder en kind gehergroepeerd in Hornu, en de geriatrie in Baudour. Tegelijkertijd konden nieuwe eenheden worden opgestart, zoals de interventionele cardiologie, die meteen succesvol is en in de regio mensenlevens zal redden, aldus François Burhin, algemeen directeur van EpiCURA. Hij legt uit dat vele kleintjes één groot maken en dat deze reorganisatie het mogelijk maakt gespecialiseerde diensten op te zetten die dicht bij de mensen blijven. Of hoe van de verspreiding van de sites een troef kan worden gemaakt …

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Comment l’expérience mène à une connaissance transmissible

La logistique, c’est bien plus que le transport de marchandises d’un point A à un point B, comme le prouve Hospital Logistics. Cette entreprise prestataire de services peut s’enorgueillir d’une expérience de 20 années dans le flux de marchandises dans le secteur des soins. Et, cette connaissance spécifique, elle entend la mettre au service de ses clients actuels et de ses nouveaux clients.

«Le concept logistique que nous avons élaboré est déjà en soi un fait complexe: nous recevons ici de nombreux fournisseurs qui livrent des marchandises de nature très diverse, nous stockons ces produits et nous préparons les commandes pour tous nos clients à un niveau de livraison individuel par département. Cela implique qu’un très grand nombre de produits différents sont distribué à la pièce. Pendant toutes ces années, grâce à nos clients, nous avons accumulé une grande connaissance en la matière. Ces dernières années, nous nous sommes particulièrement attachés à l’optimalisation des flux et à de nouveaux développements utiles pour nos clients. Nous avons procédé à une analyse des extras significatifs que nous faisions pour un client déterminé susceptibles d’être aussi utiles à d’autres clients. Sur base de notre plus-value, nous avons composé un menu logistique où nous avons rassemblé nos différentes activités. Nous pouvons ainsi mettre en exergue tout ce que nous avons accompli», explique Eric Dewaet, directeur général de Hospital Logistics. Il nous en précise la teneur à l’aide de quelques exemples. LA GESTION DES STOCKS Comme l’entreprise Hospital Logistics est issue du secteur des soins, elle en connaît les tenants et les aboutissants. Dans les institutions de soins, les produits sont stockés dans les départements, mais l’organisation de cet espace de stockage a toute son importance: quels articles doivent s’y trouver, en quelle quantité, comment gérer le stock pour ne manquer de rien? «Nous avons accumulé ces dernières années pas mal d’expérience en la matière, d’une part parce que nous disposons de collaborateurs qui l’ont déjà fait, d’autre part parce que nous avons collecté beaucoup d’informations sur ce qui se passe chez nos clients. Nous pouvons donc contrôler avec le client si son espace de stockage est bien aménagé, ou l’installer différemment selon ses souhaits.» Le meilleur exemple en la matière est le quartier opératoire (QO). On y a besoin de beaucoup de produits et à des moments critiques. «Nous avons fait un certain nombre d’exercices à la demande de clients pour voir comment y organiser au mieux le flux de produits. Sur ce plan, nous pouvons véritablement offrir une plus-value et proposer ces études aussi à d’autres clients.» LA COMPOSITION DES KITS D’OPÉRATION Et cela ne s’arrête pas là! «Un de nos clients trouvait que les espaces de stockage du QO prenaient trop de place. Comme le stock de ces produits est quand même entreposé dans notre centre de distribution médical, nous avons proposé d’aller encore plus loin en gérant aussi dans notre magasin le processus de préparation et en ne livrant au QO que des kits comprenant les produits néces-

Pour plus d’informations: Hospital Logistics • www.hospitallogistics.eu [email protected]

saires par intervention. Dès lors, le QO n’économise pas seulement de la place et du personnel, mais il y a aussi moins de stress pour le personnel. Dans notre magasin, nous sommes en effet à même de mieux planifier ce processus.» Comment cela se passe dans la pratique? Sur base du planning du QO, le client envoie dans l’après-midi sa commande par voie électronique. Nous préparons par intervention un kit de produits et nous les livrons le lendemain matin bien à temps pour les interventions. Le client n’a plus qu’à se constituer un stock de secours des produits. Quid en cas d’urgences? «Nous avons aussi acquis une expertise en la matière. Nous assurons le suivi de nos clients de façon à devoir rarement livrer la nuit ou le week-end. C’est lié au stock et aux procédures dans l’institution de soins même. Mais en cas d’absolue nécessité, nous livrons toujours nos clients. Lors de l’explosion de gaz à Ghislenghien en 2004, qui s’est produite pendant un week-end, nous avions déjà livré des produits supplémentaires à l’UZ Gasthuisberg avant que les premiers patients ne soient admis à l’hôpital.» LE TRAÇAGE DANS LA CHAÎNE Le traçage des implants est un autre projet innovant de Hospital Logistics. Depuis le scandale des implants mammaires PIP, et l’impossibilité de retrouver les patientes qui avaient reçu ces implants, chaque hôpital doit améliorer son trajet de traçage. «Le projet que nous avons élaboré pour un client consiste à réceptionner tous les implants dans notre magasin et à les enregistrer à la pièce (numéro de lot, date de péremption, numéro de série) dans notre système informatique qui communique avec celui du client. Mais, plus important encore, nous veillons aussi à ce que ces informations puissent être scannées facilement au moment où le patient est opéré. Nous le faisons en contrôlant pour chaque exemplaire la présence et la lisibilité du code-barres – et si ce n’est pas le cas, nous en imprimons nous-mêmes un nouveau – et en y apposant un code couleur de façon à ce que le personnel soignant sache que cet implant doit être enregistré pour un patient déterminé. Nous préparons donc tout le trajet de façon à ce que tout se passe de façon fluide chez le client, au moment crucial.» L’enregistrement numérique permet de retrouver facilement par la suite les implants et les patients. Ces quelques exemples de projets montrent que la connaissance accumulée par Hospital Logistics en matière de logistique peut constituer une plus-value pour les institutions de soins. Une connaissance qui va bien plus loin que des colis dûment livrés à temps chez le client! Eric Dewaet, directeur général de Hospital Logistics

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Hoe ervaring leidt tot kennis die kan worden doorgegeven

Dat logistiek veel meer is dan het transporteren van goederen van A naar B, bewijst Hospital Logistics. Dit dienstverlenend bedrijf heeft intussen al 20 jaar ervaring met goederendoorstroming in de zorgsector. Van die specifieke kennis willen ze bestaande en nieuwe klanten gebruik laten maken. ruimte en personeel, maar er is ook minder stress voor het personeel. Bij ons in het magazijn zijn we immers in staat om dit proces beter te plannen.» Hoe gaat dit praktisch? Op basis van de OK-planning stuurt de klant in de namiddag elektronisch zijn bestelling door. Per ingreep wordt een setje van goederen klaargemaakt en de volgende morgen netjes op tijd voor de ingrepen geleverd. De klant moet zelf alleen nog een noodvoorraad van de producten aanleggen. En wat bij dringende gevallen? «Ook daarin hebben we expertise opgebouwd. We begeleiden onze klanten zodanig dat we zelden ‘s nachts of in het weekend moeten leveren. Dat heeft te maken met voorraad en procedures in de zorginstelling zelf. Maar als het echt nodig is, leveren we onze klanten altijd. Bij de gasexplosie in Gellingen in 2004, die plaatsvond tijdens het weekend, hadden we al extra goederen geleverd aan het UZ Gasthuisberg nog voor de eerste patiënten in het ziekenhuis toekwamen.» «Het logistieke concept dat we hebben uitgewerkt is op zich al een complex gebeuren: we krijgen veel leveranciers over de vloer die hier goederen van zeer verscheidene aard leveren, wij stockeren deze goederen en maken bestellingen klaar voor al onze klanten op individueel afleveringsniveau. Dit houdt in dat heel veel verschillende producten op stuksniveau verdeeld worden. In al die jaren hebben we, dank zij onze klanten, veel kennis vergaard. De laatste jaren ging onze aandacht vooral naar het verder optimaliseren van stromen en naar nieuwe ontwikkelingen die nuttig zijn voor onze klanten. We zijn echt op zoek gegaan naar wat we extra zinvol deden voor één bepaalde klant maar dat ook voor andere klanten nuttig kon zijn. Van onze meerwaarde hebben we een logistieke menukaart gemaakt waarin we onze verschillende activiteiten samenvatten. Zo kunnen we al wat we intussen hebben opgebouwd benadrukken,» legt Eric Dewaet, algemeen directeur van Hospital Logistics uit. Met enkele voorbeelden verduidelijkt hij waar het om gaat. HET BEHEER VAN VOORRADEN Hospital Logistics is gegroeid uit de zorgsector. Ze weten dus hoe het er aan toe gaat. In zorginstellingen liggen de producten op voorraad op de afdelingen, maar de organisatie van die voorraadruimte is belangrijk: welke artikelen moeten er liggen, hoeveel van elk artikel, hoe wordt de voorraad beheerd om niets tekort te komen? «Daarin hebben we de laatste jaren veel ervaring opgebouwd, enerzijds omdat we medewerkers hebben die het allemaal al hebben gedaan, anderzijds omdat we veel informatie hebben vergaard over wat er bij onze klanten gebeurt. We kunnen dus, samen met de klant toetsen of zijn voorraadruimte wel goed ingericht is, of een andere inrichting installeren naar zijn wensen.» Het beste voorbeeld hiervan is de omgeving van het operatiekwartier (OK). Daar zijn veel producten nodig en op kritische momenten. «We hebben een aantal oefeningen gedaan voor bestaande klanten om na te kijken hoe de goederenstromen er het best kunnen georganiseerd worden. Op dit terrein kunnen we echt wel een meerwaarde bieden en deze studies ook aan andere klanten voorstellen.» HET SAMENSTELLEN VAN OPERATIESETS Het gaat zelfs verder. «We hebben een klant die vond dat de voorraadruimtes van het OK teveel plaats innamen. Gezien de voorraad van deze goederen toch in ons medisch distributiecentrum opgeslagen ligt, hebben we voorgesteld om nog een stap verder te gaan door het voorbereidende proces ook in ons magazijn te beheren en aan het OK alleen nog setjes te leveren met de nodige producten per ingreep. Daardoor bespaart het OK niet alleen op

Voor meer informatie: Hospital Logistics • www.hospitallogistics.eu [email protected]

TRACERING IN DE KETEN Een ander vrij vooruitstrevend project is de tracering van implantaten. Sinds de schandalen rond de PIP-borstimplantaten, waarbij de patiënten die het bewuste implantaat hadden gekregen niet konden worden opgespoord, moet elk ziekenhuis zijn traceringstraject verbeteren. «Het project dat we voor een klant hebben uitgewerkt, bestaat erin alle implantaten in ons magazijn te ontvangen, op stukniveau te registreren (lotnummer, vervaldatum, serienummer) in ons informatica systeem dat communiceert met het systeem van de klant. Maar belangrijker nog, we zorgen er ook voor dat die informatie gemakkelijk kan worden gescand op het moment dat de patiënt wordt geopereerd. Dat doen we door op stukniveau de aanwezigheid en de leesbaarheid van de barcode te controleren - als dat niet zo is, drukken we zelf een nieuwe af - en er een kleurcode op te plakken zodat de verpleging weet dat dit implantaat moet worden geregistreerd voor een bepaalde patiënt. Dus we bereiden het hele traject voor zodat het bij de klant, op het moment dat het cruciaal is, alles vlot kan verlopen.» Digitale registratie maakt het mogelijk om later gemakkelijk de implantaten en de patiënten terug te vinden.

Dit zijn enkele voorbeelden van projecten waaruit blijkt dat de vergaarde kennis van Hospital Logistics in de logistiek een meerwaarde kan betekenen voor zorginstellingen. Kennis die veel verder gaat dan alleen maar pakjes goed en tijdig bij de klant af te leveren. Eric Dewaet, algemeen directeur van Hospital Logistics

KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

DOSSIERONDERZOEK IN ZES BELGISCHE ZIEKENHUIZEN

Opsporing van hoog adverse events Kristel Marquet Vzw Jessa Ziekenhuis Dienst kwaliteit & Patiëntveiligheid Hasselt Universiteit Hasselt Faculteit geneeskunde en levenswetenschappen Diepenbeek kristel.marquet @jessazh.be

Eerder dossieronderzoek geeft aan dat één op tien ziekenhuispatiënten wordt geconfronteerd met een adverse event (AE), waarvan de helft vermijdbaar is. Vandaag leveren de Belgische ziekenhuizen al enorme inspanningen om zorgkwaliteit en patiëntveiligheid te verbeteren. Om de Belgische situatie in kaart te brengen werd in zes ziekenhuizen een multidisciplinair dossieronderzoek uitgevoerd. De focus lag op hoog vermijdbare AEs geassocieerd met een ongeplande verhoging van zorg. Kristel Marquet, Neree Claes, Elke De Troy, Gaby Kox, Martijn Droogmans & Arthur Vleugels

OPZET VAN HET ONDERZOEKSPROJECT Een AE is ➀ onbedoelde schade of complicatie ➁ met een gevolg zoals beperking bij ontslag, verlenging van ziekenhuisopname of overlijden en ➂ wordt veroorzaakt door gezondheidsmanagement (inclusief het nalaten ervan) in plaats van de ziekte van de patiënt1. Het ziekenhuisbeleid en de professionele zorgverleners moeten deze spijtige situaties detecteren om verder te werken aan kwaliteitsvolle zorg. Een focus op vermijdbare en dus verbeterbare situaties is hierbij elementair. Er worden diverse detectiemethoden gehanteerd, zoals analyse van gemelde incidenten, klachten, bestaande datasets en dossieronderzoek. Eerdere systematische review van dossieronderzoeken naar AEs leert dat één op tien gehospitaliseerde patiënten een AE ervaart, waarvan de helft vermijdbaar is2. Een retrospectieve analyse van nationale ziekenhuisdatasets (DRG-gegevens) van het jaar 2000 kwam tot een prevalentie van AEs bij 7,1% van de medische patiënten en 6,3% voor de chirurgische ziekenhuisverblijven, met een grote variatie tussen ziekenhuizen3. AEs kunnen leiden tot een verhoging van het zorgniveau, zoals een ongeplande opname op de intensieve zorgeneenheid. Deze ongeplande transfers verlengen het ziekenhuisverblijf, plaatsen extra druk op intensieve zorgmiddelen en verhogen de kosten van hospitalisatie4. 18


Nog belangrijker is dat ze een sterke impact hebben op de patiënt en diens familie. In Australië is een ongeplande opname op intensieve zorg een gevalideerde klinische kwaliteitsindicator5 die wordt omschreven als "alle patiënten die onverwacht worden opgenomen op intensieve zorg komende van een lager zorgniveau in het ziekenhuis"6. De indicator is ontwikkeld door het Australische en NieuwZeelandse College van Anesthesisten en de Australische Raad voor Gezondheidszorg, en werd aanbevolen om de patiëntveiligheid op te volgen5,7. Posa et al.8 meldden dat 1 tot 9% van alle opnames op intensieve zorg ongepland waren. Eén van de triggers van het Institute of Healthcare Improvement Global Triggertool (IHI-GTT)9 is een ongeplande opname op intensieve zorg. De positief predictieve waarde (PPV) van deze trigger werd geschat op 18,6%10. Garry et al.11 beschreven dat 77% van de AEs voorafgaande aan een intensieve zorg opname vermijdbaar zijn. Dergelijke vermijdbare situaties die resulteren in ernstige schade moeten prioritair worden behandeld12. Echter niet elke kritische patiënt met een ongeplande hogere nood aan zorg bereikt de intensieve zorg afdeling, daarom is het ook belangrijk om patiënten met een interne MUG-interventie te detecteren. De doelstellingen van deze multicentrische studie zijn daarom het in kaart brengen van de incidentie, de vermijdbaarheid en het type AE dat geassocieerd is met een ongeplande verhoging van zorg.

vermijdbare Neree Claes Universiteit Hasselt Faculteit geneeskunde en levenswetenschappen Diepenbeek Antwerp Management School Health Care Management Antwerpen

Arthur Vleugels Universiteit Hasselt Faculteit geneeskunde en levenswetenschappen Diepenbeek KULeuven Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap Leuven

Elke De Troy Gaby Kox Martijn Droogmans Universiteit Hasselt Faculteit geneeskunde en levenswetenschappen Diepenbeek

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Vzw Jessa Ziekenhuis Apotheek Hasselt


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HET ONDERZOEKSPROTOCOL

Figuur 1 Schade veroorzaakt door de zorg en/of zorgsysteem De mate waarin de schade werd veroorzaakt door de zorg en/of het zorgsysteem (3de criteria van de defi nitie van een AE volgens Wilson et al.1) wordt beoordeeld op een zespuntschaal. ➊ (Vrijwel) geen aanwijzingen dat de schade veroorzaakt is door de zorg of het zorgsysteem. ➋ Geringe aanwijzingen dat de schade veroorzaakt is door de zorg of het zorgsysteem. ➌ De zorg of het zorgsysteem is niet waarschijnlijk de oorzaak; minder dan 50-50 maar 'close call'. ➍ De zorg of het zorgsysteem is meer dan waarschijnlijk de oorzaak; meer dan 50-50 maar 'close call'. ➎ Sterke aanwijzingen dat de schade veroorzaakt is door de zorg of het zorgsysteem. ➏ (Vrijwel) zeker aanwijzingen dat de schade veroorzaakt is door de zorg of het zorgsysteem.

Een multidisciplinair retrospectief dossieronderzoek naar in-hospitaal AEs die gepaard gaan met een ongeplande transfer naar een hoger niveau van zorg werd uitgevoerd in zes Belgische acute ziekenhuizen. De gehanteerde definitie van AE was: ➀ onbedoelde schade of complicatie ➁ die resulteert in een verlenging van hospitalisatie, een (blijvende) handicap of zelfs overlijden en ➂ is veroorzaakt door het gezondheidszorgsysteem eerder dan door de ziektetoestand van de patiënt1. Een ongeplande verhoging van het zorgniveau werd gedefinieerd als ➀ een ongeplande transfer naar de intensive care unit (ICU) of ➁ een interventie van een interne Mobiele Urgentie Groep (MUG)13. In totaal vertegenwoordigen deze zes ziekenhuizen 2.939 ziekenhuizenbedden (bereik 213-1.003) en 134 ICU-bedden (bereik 8-52) verspreid over medische, chirurgische, gemengde intensieve zorg en Coronary Care Units.

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Beoordeling van vermijdbaarheid om preventieve barrières te ontwerpen

Figuur 2 Mate van vermijdbaarheid De mate van vermijdbaarheid van het AE wordt beoordeeld op een zespuntschaal. Deze scores kunnen worden ingedeeld in drie categorieën. De categorie hoge vermijdbaarheid wordt als vermijdbare schade gerapporteerd. Zespuntschaal ➊ Vrijwel geen aanwijzingen voor vermijdbaarheid ➋ Geringe aanwijzingen voor vermijdbaarheid ➌ Vermijdbaarheid niet erg waarschijnlijk; minder dan 50-50 maar 'close call' ➍ Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk; meer dan 50-50 maar 'close call' ➎ Sterke aanwijzingen voor vermijdbaarheid ➏ (Vrijwel) zeker aanwijzingen voor vermijdbaarheid

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Categorieën Niet vermijdbaar

Lage vermijdbaarheid

Hoge vermijdbaarheid

Drie ziekenhuizen hebben tevens een stroke unit; een ziekenhuis heeft een step-down unit. Het dossieronderzoek was gebaseerd op het onderzoeksprotocol van Harvard Medical Practice Study I14, dat al door verscheidene internationale studies1,10,15–18 werd gebruikt. In een eerste fase werden alle patiënten met een ongeplande verhoging van zorg tussen 7 november 2011 en 6 mei 2012 geselecteerd. Er waren in totaal 4.693 exclusies, dit waren meestal opnames op intensieve zorg rechtstreeks vanuit de afdeling spoedeisende hulp (50,9%) en geplande opnames op de intensieve zorg (41,4%). In de tweede fase registreerde de hoofdonderzoeker demografische en medische gegevens en werd een case note opgesteld. Een ervaren en onafhankelijk klinisch team onderzocht het volledige patiëntendossier. Het team bestond uit een onderzoeksverpleegkundige (met een bijkomende specialisatie in intensieve zorg en spoedgevallenzorg (BBT) en een master in ziekenhuismanagement), een arts (anesthesist-urgentist) en een klinisch apotheker (ziekenhuisapotheker). De samenstelling van het team was in de zes ziekenhuizen identiek. De drie leden van het klinische team werden aangesteld door de universiteit om zo een onafhankelijke beoordeling te waarborgen. Het klinische team hanteerde de definitie1 van Wilson et al.Voor de beoordeling van het oorzakelijke verband werd een zespuntschaal (Figuur 1)1,19,20 gebruikt. Tijdens de derde fase werd met behulp van een zespuntschaal de vermijdbaarheid beoordeeld (Figuur 2). Deze werd vervolgens ingedeeld in drie categorieën: niet (score 1), laag (score 2, 3) en hoog vermijdbaar (score 4-6)1,19,20. De beoordeling van de vermijdbaarheid is belangrijk om effectieve preventieve barrières te ontwerpen.21 Het klinische team hanteerde evidencebased richtlijnen om de situatie en de vermijdbaarheid te

beoordelen. Verdere classificatie werd uitgevoerd volgens het type AE. Gedurende het hele beoordelingsproces was een panel van experten beschikbaar voor advies. Voorafgaand aan de studie werd met elk deelnemend ziekenhuis een contract ondertekend en werd de studie goedgekeurd door de ethische toetsingscommissies van de Universiteit Hasselt en van de deelnemende ziekenhuizen. De studie werd geregistreerd bij Clinicaltrial.gov (NCT02044718).

In de zes ziekenhuizen waren er gedurende de observatieperiode van zes maanden 395.338 verpleegdagen (1.083 jaar) (alle verpleegdagen, exclusief palliatieve zorg, pasgeborenen, kinderen en dagziekenhuis), 5.446 opnames op intensieve zorg en 255 interne MUG-interventies. 753 transfers (13,8%) naar intensieve zorg waren ongepland; 183 (24,3%) daarvan waren heropnames. 115 patiënten kregen een interne MUG-interventie zonder bijkomende transfer naar intensieve zorg. Gecombineerd werden 868 patiënten met een ongeplande verhoging van zorg geïncludeerd (Figuur 3). Van deze cohorte werden 38 dossiers (4,4%) te onvolledig bevonden voor het dossieronderzoek en daarom uitgesloten. In totaal werden 830 patiëntendossiers beoordeeld.

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RESULTATEN

Chirurgie is de tweede oorzaak van AEs, na medicatie.

VERMIJDBAARHEID

INCIDENTIE

215 AEs (46%) werden als 'hoog vermijdbaar' geregistreerd; 209 (44,6%) en 44 (9,4%) AE's werden respectievelijk als 'laag vermijdbaar' en 'niet te vermijden' beschouwd (Figuur 3). Dit betekent dat een vierde (n=215, 25,9%) van de ongeplande transfers naar een hoger zorgniveau gerelateerd waren aan een hoog vermijdbaar AE. Deze hoog vermijdbare AEs waren tevens voornamelijk geassocieerd met medicamenteuze behandeling. Vermijdbare adverse drug events werden voornamelijk geassocieerd met antibiotica en antitrombotische middelen. Beiden vertegenwoordigen ze een vijfde van de vermijdbare medicatie-incidenten.

AEs werden gedetecteerd in 465 patiëntendossiers (56%): 457 (98%) patiënten hadden één AE en 8 (2%) patiënten hadden meerdere AEs. In totaal werden 473 AEs gevonden (Figuur 3). De totale incidentie van patiënten overgebracht naar een hoger niveau van zorg met een AE(s) was 117,6 (95% CI 106,9-128,3) per 100.000 verpleegdagen of één AE op 1000 verpleegdagen. De AEs werden voornamelijk geassocieerd met medicamenteuze behandeling (n=134; 25,6%), chirurgie (n = 124; 23,7%), diagnostiek (n=65; 12.4%), systeemgerelateerde problemen (n=65; 12.4%) en procedures (n=49; 9,4%).

Inclusie periode

Figuur 3 Aantal opnames op de deelnemende intensieve zorgen (ICU) n= 5446 Aantal ongeplande opnames op de deelnemende ICUs n= 753 (13,74%)

Aantal interne MUG interventies zonder transfer naar ICU n= 115

Geselecteerde patiënten n= 868

Dossier onderzoek

Geïncludeerde patiënten n= 830 Geen AE gedetecteerd n= 365 (43,97%)

Onmogelijk om de aanwezigheid van een AE te detecteren wegens een onvolledig of inadequaat dossier n=38 (4,4%)

Patiënten met een of meerdere AE(s) n= 465 patiënten (56,03%) met 473 AEs Onmogelijk om de vermijdbaarheid te beoordelen wegens een onvolledig of inadequaat dossier n=5 (1,05%) Beoordeling van de vermijdbaarheid n= 468

Niet vermijdbaar AE n= 44 (9,40%)

Laag vermijdbaar AE n= 209 (44,65%)

Hoog vermijdbaar AE n= 215 (45,94%)


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DISCUSSIE EN IMPLEMENTATIES VOOR DE PRAKTIJK

2 De Vries E., Ramrattan M., Smorenburg S., Gouma D., Boermeester M. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Heal Care. 2008;17:216–23. 3 Van den Heede K., Sermeus W., Diya L., Lesaffre E., Vleugels A. Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. Int J Qual Health Care. 2006 Jun;18:211–9. 4 Mercier E., Giraudeau B., Giniès G., Perrotin D., Dequin P.-F.. Iatrogenic events contributing to ICU admission: a prospective study. Intensive Care Med. 2010 Jun [cited 2014 Feb 27];36(6):1033–7. © V.R.

AEs werden gedetecteerd in 56% van de 830 beoordeeld patiëntendossiers; bijna de helft was hoog vermijdbaar. Dit betekent dat een kwart van alle ongeplande transfers naar een hoger niveau van zorg gerelateerd is aan een hoog vermijdbaar AE. De totale incidentie van patiënten met AE en een ongeplande transfer naar een hoger niveau van zorg bedroeg één per duizend verpleegdagen. Adverse drug events zijn een belangrijk type AE. Vermijdbare adverse drug events werden voornamelijk geassocieerd met antibiotica en antitrombotische middelen. Dit baanbrekende onderzoek heeft twee belangrijke doelstellingen. Ten eerste, de bewustwording verhogen van de problematiek door het meten. Een ongeplande verhoging van zorg is een belangrijke kwaliteitsindicator om dergelijke AEs te detecteren. Dit onderzoek bood de participerende ziekenhuizen de kans om de situatie in de ziekenhuizen in kaart te brengen en te komen tot een gezamenlijke uitbouw van een patiëntveiligheidscultuur en -beleid. Ten tweede, kon op basis van dit wetenschappelijk onderzoek elk ziekenhuis tal van gerichte verbeteracties opzetten. Die acties richten zich vooral op medicatietoediening, het herkennen van achteruitgang van de gezondheidstoestand, de communicatie tussen zorgverleners, het gebruiken en implementeren van zorgrichtlijnen, standaardisatie van controles voor, tijdens en na operaties etc. Deze verbetercultuur kan alleen maar leiden tot betere zorg voor de patiënten.

1 Wilson R.M., Runciman W.B., Gibberd R.W., Harrison B.T., Newby L., Hamilton J.D.. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust. 1995;163:458–71.

Verbeteracties moeten zich vooral richten op medicatietoediening.

Détection des événements indésirables hautement évitables Une étude rétrospective des dossiers ayant pour objectif de rechercher les événements indésirables au sein de l’hôpital liés à un transfert non planifi é vers un niveau de soins plus élevé a été menée dans six hôpitaux aigus belges. L’événement indésirable a été défi ni comme ➊ un dommage ou une complication involontaire ➋ résultant dans une prolongation de l’hospitalisation, un handicap (permanent) ou même le décès et ➌ provoqué par le système des soins de santé plutôt que par l’évolution de la maladie du patient. Une élévation non planifi ée du niveau des soins a été défi nie comme ➊ un transfert non planifi é vers l’unité de soins intensifs ou ➋ une intervention d’un Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) interne. Des événements indésirables ont été détectés dans 56% des 830 dossiers de patients examinés, dont près de la moitié étaient hautement évitables. L’incidence totale des patients ayant subi un événement indésirable et un transfert non planifi é vers un niveau de soins plus élevé était de 1 pour 1.000 journées d’hospitalisation. Les événements indésirables médicamenteux sont un type important d’EI. Les événements indésirables médicamenteux évitables étaient principalement associés aux antibiotiques et aux antithrombotiques.

22


5 Australian Council on Healthcare Standards. Available from: http:// www.achs.org.au/ 6 Baker D.R., Pronovost P.J., Morlock L.L., Geocadin R.G., Holzmueller C.G. Patient fl ow variability and unplanned readmissions to an intensive care unit. Crit Care Med. 2009 Nov;37(11):2882–7. 7 Collopy B.T., Ansari M.Z., Booth J.L. BrJ. The Australian Council on Healthcare Standards care Evaluation. Med J Aust. 1995;163(9):477–80. 8 Posa P.J., Yonkee D.E., Fields W.L. Development and implications of an interdisciplinary quality assurance monitor on unplanned transfers into the intensive care units. J Nurs Care Qual. 1992 Jan;6(2):51–5. 9 IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. Second edition. Available from: www.ihi.org 10 Soop M., Fryksmark U., Köster M., Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care. 2009 Aug;21(4):285–91. 11 Garry D.A., McKechnie S.R., Culliford D.J., Ezra M., Garry P.S., Loveland R.C., et al. A prospective multicentre observational study of adverse iatrogenic events and substandard care preceding intensive care unit admission (PREVENT). Anaesthesia. 2014 Feb;69(2):137–42. 12 Lehmann L.S., Puopolo A.L., Shaykevich S., Brennan T.A. Iatrogenic events resulting in intensive care admission: frequency, cause, and disclosure to patients and

institutions. Am J Med. 2005 Apr;118(4):409–13. 13 Marquet K., Claes N., De Troy E., Kox G., Droogmans M., Schrooten W., et al. One Fourth of Unplanned Transfers to a Higher Level of Care Are Associated With a Highly Preventable Adverse Event: A Patient Record Review in Six Belgian Hospitals. Crit Care Med. 2015;43(5):1053–61. 14 Leape L.L., Brennan T.A., Laird N., Lawthers A., Localio A.R., Barnes B.A., et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324(6):377–84. 15 Davis P., Lay-Yee R., Briant R., Ali W., Scott A., Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J. 2002 Dec 13;115(1167):U271–81. 16 Schiøler T., Lipczak H., Pedersen B.L., Mogensen T.S., Bech K.B., Stockmarr A., et al. [Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]. Ugeskr Laeger. 2001 Sep 24;163(39):5370–8. 17 Zegers M., de Bruijne M.C., Wagner C., Hoonhout LHF, Waaijman R, Smits M, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care. 2009 Aug;18(4):297–302. 18 Sousa P., Uva A.S., Serranheira F., Nunes C., Leite E.S. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safety. BMC Health Serv Res. 2014 Jan;14(1):311–6. 19 Baker G.R., Norton P.G., Flintoft V., Blais R., Brown A., Cox J., et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004 May 25;170(11):1678–86. 20 Zegers M., de Bruijne M.C., Wagner C., Groenewegen P.P., Waaijman R., van der Wal G. Design of a retrospective patient record study on the occurrence of adverse events among patients in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2007 Jan;7:27–37. 21 Vlayen A., Marquet K., Schrooten W., Vleugels A., Hellings J., De Troy E., et al. Design of a medical record review study on the incidence and preventability of adverse events requiring a higher level of care in Belgian hospitals. BMC Res Notes. 2012;5:468–76.

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FINANCES

LES FRAIS LIÉS À LA CHAMBRE PARTICULIÈRE SONT-ILS DÉSUETS?

Les suppléments d' réalité économique ou Avec les chiffres de son 11e Baromètre hospitalier, la Mutualité chrétienne a touché une corde sensible tant dans les hôpitaux qui pousseraient à augmenter le nombre de chambres à 1 lit et exerceraient des pressions sur les patients pour les choisir afin de facturer des suppléments – que chez les médecins – qui demanderaient des honoraires anormalement élevés.

© D.R.

Michelle Cooreman

«N

otre raison d'être, c'est de garantir l'accès aux soins de santé et à la santé à tous», explique Jean Hermesse, Secrétaire général de la Mutualité chrétienne (MC), qui estime qu'un coût des soins de santé élevé en réduit l'accès. «En Belgique, ce coût est déjà relativement élevé. L'OCDE et le KCE estiment à 22% le coût total des soins de santé à charge des patients. Cette participation revient grosso modo à 9 milliards d'euros à charge des 11 millions de Belges, la dépense totale en soins de santé en Belgique en 2013 étant estimée à 10,2% du PIB, ou 40 milliards d'euros. Les coûts à charge du patient comprennent les tickets modérateurs, les prestations non remboursées (ex. médicaments non remboursés, matériel d'incontinence…) et les suppléments demandés par les prestataires de soins ou facturés par les hôpitaux.»

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UNE ÉVOLUTION INQUIÉTANTE Les résultats du récent baromètre hospitalier de la MC montrent que le coût moyen en chambre individuelle pour les patients a augmenté de 5% en 2014, alors que l'inflation n'était que de 0,4%. C'est la plus forte hausse depuis la première édition du baromètre en 2003. Elle est due principalement à une hausse des suppléments d'honoraires (+6,3%) et des suppléments de chambre. Comment l'expliquer? Pour Jean Hermesse, «les gestionnaires et les directeurs d'hôpitaux parlent d'un sous-financement des hôpitaux en arguant que les suppléments d'honoraires sont indispensables pour pouvoir équilibrer les comptes de l'hôpital. Peut-être, mais la difficulté est que ce mécanisme n'est pas transparent. Aujourd'hui, personne ne sait quelle part des suppléments d'honoraires alimente les recettes de l'hôpital et quelle est celle qui rémunère le médecin. Les

honoraires:

dérive mercantile? pratiques sont différentes selon les hôpitaux et parfois par pôle dans un même hôpital. Certains établissements hospitaliers ne réclament que 100% de suppléments d'honoraires et arrivent à des comptes équilibrés. D'autres en réclament 300% et n'atteignent pas encore l'équilibre. Grosso modo, en Région bruxelloise, les suppléments d'honoraires s'élèvent le plus souvent à 300%, en Wallonie à 200% et en Flandre à 100%. Ces différences nous interpellent parce que Bruxelles et la Wallonie n'ont pas nécessairement les populations les plus riches, c'est le moins qu'on puisse dire». Alors, les rémunérations des médecins sont-elles plus insuffisantes au sud qu'au nord du pays? La seule source est une petite étude du KCE qui présente la moyenne des honoraires après ristourne ou perception par l'hôpital. Les montants sont très conséquents, mais qu'est-ce qu’un honoraire décent, raisonnable pour un médecin spécialiste? Jean Hermesse se le demande. «Aujourd'hui, en tout cas, je ne peux que constater sur le terrain qu'il y a une très grande variation de revenus entre les spécialités… Et ces différences créent forcément de la jalousie, un certain sentiment d'injustice… puisque les médecins s'engagent de la même façon dans l'hôpital, prestent le même nombre d'heures de garde, de présence… Certaines spécialités bénéficient d'une nomenclature plus généreuse, peuvent facturer des suppléments d'honoraires et gagnent donc beaucoup plus que d'autres. Si on prend comme échelle de comparaison les médecins qui gagnent le mieux leur vie, la limitation ou fin des suppléments d'honoraires n'est pas pour demain.»

RÉALITÉ ÉCONOMIQUE OBLIGE Afin de mieux comprendre le mécanisme des suppléments d'honoraires, nous avons demandé au Dr Jacques de Tœuf, chirurgien, président de l'Association Belge des Syndicats Médicaux (ABSyM/BVAS) et pendant 10 ans

directeur général médical du CHIREC, de nous éclairer (voir encadré). «En résumé, tout médecin est libre de fixer ses honoraires pour sa prestation de services, à condition de respecter les restrictions légales. Ce principe de départ en santé publique a d'ailleurs été repris par la Cour de justice européenne. Au fil du temps, des contraintes ont été élaborées dont l'Accord médico-mutualiste – que le médecin peut souscrire ou pas – et la limite d'honoraire maximum pour les médecins conventionnés ou non dans l'hôpital.» Si les suppléments sont aujourd'hui remis en question, il faut savoir «qu'il y a une réalité économique à toute prestation de soins dans un hôpital, en d'autres termes, il faut financer l'outil et le médecin. Au fil du temps, les tarifs de l'Accord dans beaucoup de cas ne permettent plus de couvrir de façon normale les frais d'investissement et les coûts de l'hôpital. Alors, dans beaucoup d'hôpitaux, et ce processus a commencé dans les années 70-75, une surconsommation des actes au tarif (laboratoire, radiologie…) permettait de financer des frais d'hôpital qui ne pouvaient plus être couverts par les prestations des médecins travaillant dans l'hôpital». Les honoraires servaient donc à assurer l'activité économique de l'hôpital. Pour les hôpitaux publics, il y avait la possibilité de faire couvrir le déficit par la commune. Par contre, pour la plupart des hôpitaux privés (en tout cas ceux qui n'appartenaient pas à une congrégation religieuse), afin de continuer à travailler, il fallait générer des recettes complémentaires ou réduire les dépenses, par exemple être au strict minimum légal pour le personnel.

Jean Hermesse Secrétaire général Mutualité chrétienne

COURBES DE CROISSANCE «Depuis 95-96, la courbe de croissance des frais hospitaliers est plus élevée que la courbe de croissance des recettes. Dans beaucoup d'hôpitaux, les courbes se sont croisées entre 2007-8 et 2011-12. Il fallait bien générer des recettes supplémentaires. D'où des chambres seules pour

Jacques de Tœuf Président ABSyM [email protected]


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FINANCES

Historique des suppléments «La problématique des honoraires du médecin hospitalier diffère peu de la pratique en privé. La seule différence est qu'il y a un intermédiaire entre le malade et le médecin, qui est l'hôpital. Ce dernier envoie les factures aux malades et à la mutuelle, perçoit l'argent et le redistribue selon des règles convenues entre le conseil médical et les gestionnaires hospitaliers, règles qui peuvent être différentes d'un hôpital à l'autre», explique le Dr de Tœuf. Le mot supplément La dénomination supplément est issue des règles comptables hospitalières. Dans les modèles de factures jusqu'au 31 décembre 2015, il y avait pour chaque prestation facturée le montant remboursé par l'INAMI, le montant du ticket modérateur, et supplément/autre montant. Le mot supplément était utilisé pour tout ce qui est demandé en plus de ce qui est remboursé (ex. suppléments d'honoraires, suppléments sur du matériel de prothèse ou sur des médicaments), tandis qu’autre montant désignait des frais qui ne sont pas remboursés du tout (ex. la chirurgie esthétique). Depuis le 1er janvier 2016, la facture est composée d’un «résumé des frais à votre charge» (nouveau document) et d’un «détail de la facture patient». La facture détaillée correspond en grande partie à la facture utilisée jusqu'ici avec quelques modifications. Par ex. une colonne supplément ne reprend que les suppléments liés à la chambre particulière. L'accord médico-mutualiste Depuis 1964, représentants des médecins et des mutualités concluent un accord national médico-mutualiste pour un ou deux ans. Cet accord détermine notamment les honoraires pour chaque prestation ainsi que les remboursements – en tout ou en partie – par l'Assurance soins de santé et indemnités obligatoire (ASSI). En cas d’hospitalisation le patient ne paie pas de ticket modérateur par prestation, il paie une quote-part personnelle forfaitaire à l’admission et par jour d’hospitalisation. Chaque médecin est libre d'adhérer ou pas à cet accord. En fonction, il sera alors totalement conventionné, ou en

générer des recettes en plus, p. ex. des facturations pour des tas de produits accessoires de confort dans les hôpitaux (bouteille d'eau, TV, Wi-Fi…) et des honoraires supplémentaires», explique le Dr de Tœuf. Pour un médecin individuel, les suppléments d’honoraires sont utilisés pour sa rémunération personnelle, et pour financer ses outils et ses investissements. «Bien que la loi sur les hôpitaux (1987) prévoit par ex. en chirurgie que tout le matériel de salle d'opération doit être acheté par le gestionnaire et est à charge du budget des moyens financiers de l'hôpital section B2, dans les faits cette ventilation des coûts n'est toujours pas appliquée selon ces principes. Beaucoup d'hôpitaux n'offrent que le matériel de base, le reste du matériel doit être acheté par les médecins-utilisateurs (ex. monitoring d'anesthésie et soins intensifs)… avec les honoraires. Mais les honoraires INAMI n'ont pas été prévus dans ce but. Résultat: des suppléments d'honoraires sont demandés… Ceci aussi c'est la réalité économique… » 26


partie seulement (certains jours à certaines heures) ou non conventionné. Exceptions L'accord prévoit aussi des exceptions: un médecin conventionné peut dans certaines circonstances demander un honoraire «supplémentaire», laissé à son libre choix. Par exemple, lorsque le patient a des exigences particulières. Historiquement, les consultations sur rendez-vous étaient une circonstance exceptionnelle, et dans les hôpitaux, c'était le fait que le patient choisisse une chambre à 1 lit. Différencier honoraires et suppléments Un médecin non conventionné détermine lui-même le montant de ses honoraires – on ne peut pas parler de supplément ici –, la partie remboursée par la mutualité au patient ne changeant pas. Cependant, la liberté totale du médecin non conventionné a été limitée puisqu'en chambres communes et à 2 lits à l'hôpital il est obligé de respecter le tarif de l'accord même s'il n'a pas signé l'accord. Des montants maximum pour les suppléments Cependant, la loi stipule qu'il y a lieu de convenir au sein de l'hôpital, entre gestionnaires et conseil médical, des montants maximum pour les suppléments d'honoraires. Le montant, variable d'un hôpital à l'autre, est de 100 à 300%. Le plafond est fixe, aussi pour le médecin non conventionné, qui accepte donc dans tel hôpital de ne pas demander plus que le maximum convenu dans cet hôpital. Et pour fixer le plafond – c'est historique aussi –, plutôt que de fixer le montant en euros, on a choisi des pourcentages de l'honoraire déterminé par la convention. Code de déontologie Le garde-fou est le code de déontologie qui énonce que le médecin doit fixer ses honoraires de façon raisonnable et tenant compte des circonstances, de sa notoriété, etc. Le texte fondateur est la loi relative à l'exercice des professions des soins de santé (1967) qui précise que le médecin ne peut faire l'objet de mesures qui limitent ses honoraires, sauf si la loi le prévoit autrement.

LES CHAMBRES À 1 LIT Jean Hermesse, de son côté, s'inquiète de voir le nombre de chambres particulières augmenter dans l'offre hospitalière: «Cette croissance implique que demain la masse totale des suppléments d'honoraires va augmenter de manière importante, ce qui va se traduire par une augmentation des primes de l'assurance complémentaire, qu'elle soit privée ou mutualiste, ou de l’assurance groupe». Le Secrétaire général de la MC prévoit même que les primes vont devenir tellement onéreuses que beaucoup de gens ne pourront plus payer, ce qui éteindra le système de lui-même. D'autre part, une enquête de la MC menée auprès de ses membres lors du Congrès en juin 2015 montre que 73% des répondants préfèrent une hospitalisation en chambre individuelle. «C'est une évolution de société. Les standards de confort ont augmenté dans nos maisons et nos attentes sont reportées sur l'hôpital (ex. avoir une toilette et une salle de bain). En Belgique, nous sommes encore un des rares pays

où on construit des hôpitaux avec des chambres à 2 lits. En France, en Allemagne, aux Pays-Bas, on ne construit plus que des hôpitaux avec des chambres à 1 lit.» N'est-ce pas logique dès lors de payer plus pour ce confort? «Oui, sauf si le confort devient le standard», répond Jean Hermesse. «De plus, il est prouvé aujourd’hui qu'offrir uniquement des chambres particulières n'est pas plus coûteux pour l'hôpital. Les patients restent moins longtemps à l'hôpital, des soins à distance sont organisés. L'évolution va vers un autre type de médecine. Demander des suppléments d'honoraires selon le type de chambre devient obsolète.»

© D.R.

VERS UNE MÉDECINE DUALE

Le patient doit recevoir au préalable une estimation des coûts pour l'ensemble de son séjour.

Le médecin serait-il plus accessible, plus disponible pour ses patients en chambre individuelle qu'en chambre commune ou à 2 lits? Une médecine duale ne s'installe-t-elle pas de façon insidieuse? C'est ce que craint Jean Hermesse. «Nous sommes interpellés par des membres qui racontent avoir subi une pression de leur médecin pour séjourner en chambre à 1 lit sinon il ne les opère pas. Mais les patients osent rarement témoigner à propos de ces pressions.» «La médecine duale existe depuis toujours», argumente le Dr de Tœuf, «mais en médecine la finalité est d'être soigné et tout le monde sera bien soigné qu'il paie cher ou moins cher.» La distribution des compétences suit une distribution gaussienne. Cependant, depuis la mise en place de la formation continue le niveau moyen des connaissances de tous les médecins a augmenté. Et si le cas dépasse leurs


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FINANCES

compétences, la plupart, si pas tous, utilisent le référencement. La société ne tolère pas ceux qui travaillent hors de leurs compétences. «C'est l'immatériel que les gens paient avec les suppléments: soit ils ont la conviction qu'ils seront mieux soignés, soit il y a tout cet aspect qu'on ne sait pas mesurer, qui est le relationnel.»

Afin de protéger les patients contre les abus, tout en respectant le libre choix du malade – sacré pour le Dr de Tœuf –, «il ne me paraît pas indécent de demander un supplément à condition que les patients soient informés avant et étant informés, consentent à payer plus parce qu’ils ont choisi tel médecin et pas un autre, et/ou une chambre individuelle. D'ailleurs, une information détaillée sur le coût a été inscrite dans la loi sur les droits des patients en 2002 mais n'a jamais été suffisamment mise en œuvre. De plus, il y a une garantie de base: le malade qui demande à être soigné au tarif de l'accord, doit le demander à l'admission et l'hôpital est obligé de trouver un médecin de la discipline dans l'hôpital pour le traiter au tarif. Les patients ne le savent pas ou pas assez». Idem pour le malade qui veut être traité par le professeur et pas par l'assistant. Mais si la pathologie est complexe et que personne d'autre ne détient le niveau d'expertise du professeur, celui-ci doit soigner le patient au tarif demandé. Pour sa part, la MC plaide pour plus de transparence dans la pratique des suppléments d'honoraires. Sur proposition de l'ABSyM, dans l'Accord médico-mutualiste 2016-17 a été ajouté «la mise en place d'une estimation préalable des coûts pour l'ensemble du séjour (suppléments de chambre, d'honoraires, de matériel …)». «Ce devis ne doit pas être impossible à établir puisque déjà 10 hôpitaux en Flandre le font», observe Jean Hermesse. «Nous souhaitons aussi que l'estimation soit un engagement. Un groupe de travail doit examiner comment le réaliser.»

LIEN AU LIT Il était à prévoir que les suppléments dans les chambres individuelles augmentent fortement, explique le Dr de Tœuf. «Plutôt que d'encadrer la pratique du supplément en chambre à 2 lits en hospitalisation, de façon raisonnable, elle a été interdite. Beaucoup d'hôpitaux ont redéfini à la hausse les plafonds des suppléments pour les chambres à 1 lit, selon la logique économique. Il a fallu un an à peine. À Bruxelles, les suppléments sont presque partout à 300%... Il ne fait pas de doute que la vie est plus chère à Bruxelles.» Ces suppléments élevés sont aussi évoqués pour fidéliser les médecins à l'hôpital. «Cependant les spécialistes qui quittent un grand hôpital sont ceux qui – malgré différents avantages octroyés – se voient bloqués dans le développement de leur activité. Ce n'est pas une question de supplément, mais un nombre limité de lits, de salle d'opération… Ils ont une croissance de patients dans le groupe et l'hôpital n'arrive pas à leur donner de la place pour les accueillir», poursuit le Dr de Tœuf. Autre cheval de bataille de la MC: les suppléments pour les actes techniques, en biologie clinique, en anatomopathologie et en génétique, des disciplines dans lesquelles on ne choisit pas son médecin. «Nous avons demandé que les suppléments d'honoraires soient interdits pour les actes techniques où il n'y a aucun lien entre le médecin et le patient. Les médecins se sont engagés à formuler une proposition pour le 30 juin.» 28


En chambre commune et à 2 lits, le médecin non conventionné est obligé de respecter le tarif de l'accord.

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INFORMER D'ABORD

Le président de l'ABSyM de son côté défend le «lien au lit», qui revient à dire que chaque prestataire peut demander des suppléments d'honoraires pour un malade en chambre individuelle.

UN CHOIX DE SOCIÉTÉ «Aujourd'hui, les primes des assurances hospitalisation facultatives représentent une manne financière de 1,5 milliard d'euros. Quelque 80% de la population belge bénéficient d'une telle assurance, soit via son employeur, soit en affiliation individuelle. Ne serait-il pas plus simple de réinjecter 1 milliard d'euros de cette somme dans l'assurance obligatoire (et donc pas via les assurances facultatives) et de clairement les distribuer aux hôpitaux en fonction de leurs besoins financiers?», avance Jean Hermesse. Selon lui, cette proposition aurait le mérite de rééquilibrer les comptes des hôpitaux, de relever les honoraires des médecins spécialistes qui ne seraient pas suffisamment payés… et de supprimer de facto la pratique des suppléments. «C'est un choix de société, évidemment. Le patient qui doit débourser beaucoup d'argent, malgré les remboursements de l'assurance obligatoire, se sent actuellement insécurisé et se tourne alors vers l'assurance facultative.» Mais, sans régulation, une spirale sans limite va rendre cette dernière impayable pour les patients qui en ont réellement besoin. Mettre l'argent de l'assurance privée dans l'assurance obligatoire n'est pas une bonne idée, et encore moins égaliser les rémunérations des médecins de spécialités différentes ne peut se concevoir vis-à-vis de médecins non salariés, comme le sont l’immense majorité des médecins hospitaliers, aux yeux du Dr de Tœuf, qui défend la maîtrise médicale de l'affectation des moyens. «Il faut garder un lien entre un bénéficiaire de prestation (un patient qu'on soigne) et un certain nombre de services fournis et des prestataires identifiés. Dans les pays où ce lien n'existe pas, ceux qui font les vrais actes, en font de moins en moins, et les laissent à ceux dont on dit qu'ils ont acquis les niveaux de qualification sans en avoir apporté la preuve. Je suis hostile à ce système parce qu’on perd aussi la notion d'expertise.»

FINANCIËN

ZIJN DE KOSTEN GELINKT AAN EEN INDIVIDUELE KAMER VOORBIJGESTREEFD?

Ereloonsupplementen: economische realiteit of commerciële dwaling?

Met de cijfers van haar elfde ziekenhuisbarometer heeft de Christelijke Mutualiteit een gevoelige snaar geraakt zowel in de ziekenhuizen – die het aantal eenpersoonskamers zouden opdrijven en druk zouden uitoefenen op patiënten om voor een eenpersoonskamer te kiezen om zo supplementen te kunnen factureren – als bij de artsen – die abnormaal hoge ereloonsupplementen zouden vragen.

© V.R.

Michelle Cooreman

"O Jean Hermesse Secretaris-generaal Christelijke Mutualiteit

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nze bestaansreden is de toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen te waarborgen", legt Jean Hermesse, secretarisgeneraal van de Christelijke Mutualiteit (CM) uit. Hij is van oordeel dat hoge gezondheidskosten de toegang ertoe beperken. "In België liggen deze kosten al vrij hoog. Het OECD en het KCE schatten de totale kostprijs van de gezondheidszorg ten laste van de patiënten op 22%. Dat komt grosso modo overeen met 9 miljard euro ten laste van 11 miljoen Belgen, vermits de totale uitgaven voor gezondheidszorg in 2013 in België 10,2% van het BNP bedroegen, of zo'n 40 miljard euro. De kosten voor de patiënten bestaan uit remgelden, niet-terugbetaalde prestaties (bijv. niet-terugbetaalde geneesmiddelen, incontinentiemateriaal …) en supplementen gevraagd door zorgverleners of gefactureerd door ziekenhuizen."

EEN ZORGWEKKENDE EVOLUTIE De resultaten van de recente ziekenhuisbarometer van de CM tonen dat de gemiddelde kostprijs voor een eenpersoonskamer in 2014 voor de patiënten met 5% is gestegen, terwijl de inflatie slechts 0,4% bedroeg. Dat is de grootste stijging sinds de eerste editie van de barometer in 2003. Ze is vooral te wijten aan een stijging van de ereloonsupplementen (+6,3%) en van de kamersupplementen. Hoe is dit te verklaren? Jean Hermesse legt uit: "De ziekenhuisbeheerders en de -directeurs spreken van een onderfinanciering van de ziekenhuizen door te stellen dat de ereloonsupplementen onontbeerlijk zijn om de ziekenhuisrekeningen in evenwicht te brengen. Misschien, maar het probleem is dat transparantie ontbreekt. Vandaag weet niemand welk deel van de ereloonsupplementen de ziekenhuisinkomsten spijzen en welk deel naar de arts

gaat. De praktijk verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis en soms per specialiteit binnen een ziekenhuis. Bepaalde ziekenhuisinstellingen vragen slechts 100% ereloonsupplementen en slagen erin hun rekeningen in evenwicht te krijgen. Andere daarentegen vragen 300% en bereiken nog steeds geen evenwicht. Grosso modo, in het Brussels Hoofdstedelijk gewest, lopen de erelonen meestal op tot 300%, in Wallonië tot 200% en in Vlaanderen tot 100%. Deze verschillen vragen om opheldering omdat we op zijn minst kunnen stellen dat Brussel en Wallonië niet de rijkste bevolking hebben." Zijn de erelonen van de artsen dan ontoereikender in het zuiden dan in het noorden van het land? De enige gegevensbron is een kleine studie van het KCE die de gemiddelde erelonen geeft na teruggave of inning door het ziekenhuis. De bedragen zijn zeer aanzienlijk, maar wat is een degelijk ereloon, redelijk voor een arts-specialist? Jean Hermesse vraagt het zich af. "Vandaag in ieder geval, kan ik alleen maar vaststellen dat er op het terrein een grote variatie is in de inkomsten per specialiteit … En deze verschillen leiden onvermijdelijk tot jaloersheid, een gevoel van onrechtvaardigheid … vermits artsen zich op dezelfde manier inzetten in het ziekenhuis, hetzelfde aantal uren presteren voor wachtdiensten, aanwezigheid … Bepaalde specialiteiten hebben een gunstigere nomenclatuur, kunnen ereloonsupplementen aanrekenen en verdienen dus meer dan andere. Als we ter vergelijking de artsen nemen die het meest verdienen, is de beperking of het einde van de ereloonsupplementen nog niet voor morgen."

ONDERWORPEN AAN DE ECONOMISCHE REALITEIT Om het mechanisme achter de ereloonsupplementen beter te begrijpen (zie kader), hebben we ons licht opgestoken bij dr. Jacques de Tœuf, chirurg, voorzitter van Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS/ ABSyM) en gedurende 10 jaar algemeen medisch directeur van CHIREC. "Samengevat, het staat elke arts vrij om zijn erelonen te bepalen voor de uitgevoerde verstrekkingen, zolang hij de wettelijke beperkingen respecteert. Dit basisprincipe in de volksgezondheid werd trouwens overgenomen door het Europees Hof van Justitie. Mettertijd werden beperkingen ingevoerd zoals het akkoord artsenziekenfondsen - dat de arts kan onderschrijven of niet - en de maximale ereloondrempel voor al of niet geconventioneerde artsen in het ziekenhuis." Als de supplementen vandaag in vraag worden gesteld, is dat omdat "er een economische realiteit schuilt achter elke zorgverstrekking in het ziekenhuis, met andere woorden, het instrument en de arts moeten worden gefinancierd. Mettertijd, is het in veel gevallen niet meer mogelijk om op een normale manier de investeringskosten en de ziekenhuiskosten te dekken met de tarieven van het akkoord artsen-ziekenfondsen. Veel ziekenhuizen hebben dan ook, en dit is begonnen in de jaren 1970-1975, overconsumptie (volgens tarief) aangerekend van technische prestaties (radiologie, klinische biologie …) waarmee ziekenhuiskosten werden betaald die niet meer door de verstrekkingen van de artsen werkzaam in het ziekenhuis konden worden opgevangen." Erelonen werden dus gebruikt om de

Jacques de Tœuf Voorzitter BVAS [email protected]


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FINANCIËN

Historiek van de supplementen "Het ereloonprobleem van de ziekenhuisarts verschilt weinig van dat van de arts in een privépraktijk. Het enige verschil is dat er tussen patiënt en arts een tussenpersoon staat, het ziekenhuis. Het ziekenhuis stuurt facturen naar de patiënten en naar de mutualiteiten, ontvangt het geld en herverdeelt het volgens de regels die overeengekomen zijn tussen medische raad en ziekenhuisbeheerders. Deze regels kunnen trouwens verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis", legt dr. de Tœuf uit. De term supplement De term supplement komt uit de boekhoudkundige regels van het ziekenhuis. Op de factuurmodellen tot 31 december 2015, stond voor elke gefactureerde verstrekking het bedrag ten laste van het RIZIV, het remgeld en het supplement/ander bedrag. De term supplement werd gebruikt voor alles wat bovenop de terugbetaling kwam (bijv. ereloonsupplementen, supplementen voor prothesemateriaal of voor geneesmiddelen), terwijl ander bedrag stond voor kosten die helemaal niet werden terugbetaald (bijv. esthetische chirurgie). Sinds 1 januari 2016 bestaat de factuur uit een 'samenvatting van de kosten' (nieuw document) en een 'gedetailleerde factuur'. Deze laatste komt grotendeels overeen met de factuur die tot nu werd gebruikt met enkele wijzigingen. Zo staan in de kolom supplement alleen de supplementen gegenereerd door een eenpersoonskamer. Akkoord artsen-ziekenfondsen Sinds 1964 sluiten vertegenwoordigers van artsen en ziekenfondsen een nationaal akkoord artsen-ziekenfondsen af voor een of twee jaar. Dit akkoord bepaalt onder andere het ereloon voor elke verstrekking evenals de terugbetaling – gedeeltelijk of volledig – door de 'verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen'. Bij hospitalisatie betaalt de patiënt geen remgeld per verstrekking, hij betaalt een persoonlijk forfaitair aandeel bij opname en per hospitalisatiedag. Elke arts heeft de vrijheid al of niet tot het akkoord toe te treden. Naargelang zal hij dus volledig geconventioneerd, deels geconventioneerd (voor bepaalde dagen en bepaalde uren) of niet geconventioneerd zijn.

economische activiteit van het ziekenhuis te waarborgen. Voor openbare ziekenhuizen was er de mogelijkheid om het tekort door te gemeente te laten dekken. Voor de meeste privéziekenhuizen echter (in ieder geval voor diegene die geen eigendom waren van een religieuze orde), moesten bijkomende inkomsten worden gegenereerd of moest worden bespaard op de uitgaven, bijvoorbeeld door een strikt legaal minimum voor het personeel te hanteren, om te kunnen blijven werken.

GROEICURVEN "Sinds 1995-1996 is de groeicurve van de ziekenhuisonkosten groter dan de groeicurve van de inkomsten. In veel ziekenhuizen kruisten de curven elkaar tussen 20072008 en 2011-2012. Bijgevolg moesten bijkomende inkomsten worden gegenereerd. Vandaar de eenpersoonskamers 32


Uitzonderingen Het akkoord voorziet ook in uitzonderingen: een geconventioneerde arts kan in bepaalde omstandigheden een 'supplement' vragen op zijn ereloon, dat kan hij zelf vrij bepalen. Bijv. wanneer de patiënt bijzondere eisen stelt. Historisch waren raadplegingen op afspraak dergelijke uitzonderlijke omstandigheid, en in de ziekenhuizen was dat het feit dat de patiënt koos voor een eenpersoonskamer. Onderscheid erelonen en supplementen Een niet-geconventioneerde arts bepaalt zelf het bedrag van zijn erelonen – we kunnen dus niet echt van supplementen spreken in dit geval –, maar het bedrag terugbetaald door de mutualiteit verandert niet. De totale vrijheid van de niet-geconventioneerde arts is echter beknot, want in gemeenschappelijke ziekenhuiskamers en -kamers met 2 bedden is hij verplicht om het officiële tarief, overeengekomen in het akkoord, te respecteren hoewel hij het akkoord zelf niet heeft ondertekend. Maximumbedragen voor de supplementen De wet bepaalt evenwel dat in het ziekenhuis, tussen beheerders en medische raad, maximumbedragen voor de ereloonsupplementen moeten worden afgesproken. Het bedrag, dat varieert van ziekenhuis tot ziekenhuis, gaat van 100% tot 300%. Het maximum ligt vast, ook voor niet-geconventioneerde artsen die dus aanvaarden om in een bepaald ziekenhuis niet meer te vragen dan het overeengekomen maximum in dat ziekenhuis. En om dat maximum te bepalen – ook dat is historisch gegroeid –, eerder dan een bedrag in euro vast te leggen, koos men voor percentages van het ereloon bepaald door het akkoord. Deontologische code Opdat het ereloon niet uit de hand zou lopen, is er de deontologische code die bepaalt dat een arts redelijke erelonen moet vastleggen rekening houdend met de omstandigheden, zijn naambekendheid enz. De basis hiervan is een wet betreffende de uitoefening van de beroepen in de gezondheidszorg (1967) die bepaalt dat aan de arts geen maatregelen kunnen worden opgelegd die zijn erelonen beperken, tenzij de wet het anders voorziet.

waarin bijproducten voor comfort (zoals drinkwater, tv, wifi …) extra werden gefactureerd en bijkomende erelonen werden gevraagd", legt dr. de Tœuf uit. Een individuele arts gebruikt deze ereloonsupplementen voor zijn persoonlijke vergoeding, en om zijn instrumenten en investeringen te financieren. "Hoewel de wet op de ziekenhuizen (1987) bijvoorbeeld bepaalt dat alle materiaal voor de operatiezaal moet worden aangekocht door de beheerder en ten laste valt van het budget financiële middelen van het ziekenhuis sectie B2, wordt deze verdeling van de kosten in de praktijk niet steeds volgens dit principe toegepast. Veel ziekenhuizen bieden alleen basismateriaal aan, de rest moeten de artsen-gebruikers zelf aanschaffen (bijv. monitoring voor anesthesie en intensieve zorg) … met hun erelonen. Maar de RIZIV-erelonen zijn daar niet op voorzien. Resultaat: ereloonsupplementen worden gevraagd … Ook dat is de economische realiteit."

EENPERSOONSKAMERS Jean Hermesse van zijn kant is bezorgd over het stijgende aanbod van het aantal eenpersoonskamers in het ziekenhuis. "Dat betekent dat morgen de totale massa van de ereloonsupplementen enorm gaat toenemen, wat zich zal vertalen in een stijging van de premies van de complementaire verzekeringen, zowel privé als via de mutualiteit, of groepsverzekeringen." De secretaris-generaal van de CM vreest dat de premies zulke proporties gaan aannemen dat ze nog nauwelijks betaalbaar zullen zijn waardoor het systeem zichzelf zal uitdoven. Anderzijds leert een enquête van de CM bij haar leden op het congres in juni 2015 dat 73% van de ondervraagden hospitalisatie in een eenpersoonskamer verkiezen. "Dat is een maatschappelijke evolutie. De comfortstandaarden in onze woningen zijn gestegen en onze verwachtingen worden overgedragen op het ziekenhuis (bijv. een toilet en een badkamer in de kamer). België is nog een van de weinige landen waar nog ziekenhuizen met tweepersoonskamers worden gebouwd. In Frankrijk, Duitsland en Nederland bouwt men alleen nog ziekenhuizen met eenpersoonskamers." Is het dan niet logisch om voor meer comfort te betalen? "Ja, behalve als comfort de standaard wordt", weerlegt Jean Hermesse. "Bovendien is bewezen dat uitsluitend eenpersoonskamers aanbieden geen meerkost betekent voor het ziekenhuis. De opnameduur van de ziekenhuisverblijven verkort alsmaar, andere zorgen op afstand worden georganiseerd. We evolueren naar een ander soort geneeskunde. Supplementen vragen op basis van het kamertype is verouderd."

NAAR EEN TWEESPORENGENEESKUNDE Is de arts dan meer aanspreekbaar, beschikbaar voor patiënten in eenpersoonskamers dan in meerpersoonskamers? Zal dit uitdraaien op een tweesporengeneeskunde? Het is de vrees van Jean Hermesse. "We worden aangesproken door leden die vertellen dat ze onder druk worden gezet door hun arts om een eenpersoonskamer te nemen, anders zou hij de ingreep niet uitvoeren. De patiënten willen hierover helaas vaak niet getuigen." "Een tweesporengeneeskunde heeft altijd bestaan", argumenteert dr. de Tœuf, "maar is een behandeling krijgen niet de finaliteit van de geneeskunde en iedereen zal goed worden behandeld, of hij nu veel of minder betaalt." De verdeling van de competenties volgt een gausscurve. Sinds het opzetten van permanente vorming echter is het gemiddelde kennisniveau van alle artsen gestegen. En als iets hun competenties overstijgt, zullen de meesten, zij het niet iedereen, doorverwijzen. De maatschappij tolereert wie zijn competentie te buiten gaat niet. "Met supplementen betalen de patiënten het immateriële: ofwel zijn ze overtuigd dat ze betere zorg zullen krijgen, ofwel is er de vertrouwensband die niet te meten valt."

EERST INFORMEREN Om de patiënten te beschermen tegen misbruik, en tegelijkertijd de vrije keuze van de patiënt te respecteren – heilig voor dr. de Tœuf –, lijkt het hem "niet oneerbiedig om een supplement te vragen op voorwaarde dat de


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FINANCIËN

patiënten vooraf worden geïnformeerd, en eens geïnformeerd, akkoord gaan om meer te betalen omdat ze door deze arts en geen andere willen worden behandeld, en/of voor een eenpersoonskamer kiezen. Een gedetailleerde informatie over de kosten werd trouwens in de wet op de patiëntrechten van 2002 ingeschreven, maar werd nooit voldoende toegepast. Bovendien is er een basisgarantie: de patiënt die wenst behandeld te worden volgens het officiële tarief, moet dat te kennen geven bij opname en het ziekenhuis is verplicht om een arts in het ziekenhuis in die specialiteit te vinden om hem zo te behandelen. De patiënten weten dit onvoldoende." Idem voor patiënten die willen worden behandeld door de professor en niet door de assistent. Maar als het om een complexe pathologie gaat en niemand het expertiseniveau van de professor heeft, moet deze de patiënt worden behandeld volgens het gevraagde tarief. De CM pleit voor meer transparantie in de vraag naar ereloonsupplementen. Op voorstel van BVAS werd in het akkoord artsen-ziekenfondsen 2016-2017 'het opzetten van een voorafgaandelijke inschatting van de kosten voor het volledige verblijf (kamer-, ereloon-, materiaalsupplementen)' toegevoegd. "Dergelijke offerte opmaken moet niet onmogelijk zijn vermits 10 ziekenhuizen in Vlaanderen het al doen", stelt Jean Hermesse vast. "Wij wensen dat de inschatting een engagement wordt. Een werkgroep moet onderzoeken hoe dit kan worden verwezenlijkt."

LINK MET HET BED "Het was voorspelbaar dat de supplementen voor eenpersoonskamers uit de pan gingen rijzen", legt dr. de Tœuf uit. "Eerder dan supplementen voor tweepersoonskamers bij hospitalisatie beter te omkaderen, werden ze verboden. Veel ziekenhuizen hebben daarop de maxima voor supplementen in eenpersoonskamers verhoogd. Daar was slechts een jaar voor nodig. In Brussel bedragen de supplementen bijna overal 300% ... Het lijdt geen twijfel dat het leven in Brussel duurder is." Hoge supplementen worden ook aangehaald om de arts aan het ziekenhuis te binden. "Specialisten die een groot ziekenhuis verlaten – ondanks verschillende toegekende voordelen – doen dit omdat ze zich beknot voelen in de ontplooiing van hun activiteit. Het gaat hier niet om supplementen maar om een beperkt aantal bedden, operatiezalen … Er is een zodanige aangroei aan patiënten in de groep en het ziekenhuis kan hen de ruimte niet geven om meer patiënten op te vangen", gaat dr. de Tœuf verder. Ander stokpaardje van de CM: de supplementen voor technische verstrekkingen, in de klinische biologie, de pathologische anatomie en de genetica, specialiteiten waarin men zijn arts niet kiest. "Wij vragen dat ereloonsupplementen voor technische verstrekkingen zonder contact tussen arts en patiënt, worden verboden. De artsen hebben zich geëngageerd om tegen 30 juni een voorstel voor te leggen." De BVAS-voorzitter verdedigt de 'link met het bed', die erop neerkomt dat iedereen die een prestatie levert ereloonsupplementen mag vragen voor een patiënt in een eenpersoonskamer.

De patiënt moet een inschatting van de kosten voor zijn volledig verblijf vooraf krijgen.

werkgever, hetzij individueel. Zou het niet eenvoudiger zijn om 1 miljard euro van deze som te pompen in de verplichte verzekering (en dus niet via niet-verplichte verzekeringen) en deze te verdelen onder de ziekenhuizen in functie van de financiële noden?", werpt Jean Hermesse op. Volgens hem heeft dit voorstel de verdienste om de ziekenhuisrekeningen in evenwicht te brengen, de erelonen te verhogen van de specialisten die niet voldoende worden verloond … en supplementen de facto te verbieden. "Dat is een maatschappelijke keuze uiteraard. De patiënt die heel veel moet bijbetalen, ondanks terugbetaling door de verplichte verzekering, voelt zich niet goed verzekerd en neemt zijn toevlucht tot de facultatieve verzekering." Maar zonder regulering zal een eindeloze spiraal deze laatste onbetaalbaar maken voor de mensen die er echt nood aan hebben. Geld uit de privéverzekering overhevelen naar de verplichte verzekering is geen goed idee, in de ogen van dr. de Tœuf, evenmin als de vergoedingen van de artsen van de verschillende specialiteiten effenen niet kan voor niet-loontrekkende artsen, zoals de meerderheid van de ziekenhuisartsen zijn. Hij verdedigt dan ook de medische beheersing van de toekenning van de middelen. "Er moet een link blijven tussen de begunstigde van de prestatie (de patiënt die wordt behandeld) en een aantal dienstverleningen, en diegene die de prestatie levert. In landen waarin deze link niet bestaat, worden de uitvoering van de verstrekkingen steeds vaker overgelaten aan diegenen die ervoor een kwalificatieniveau hebben bereikt zonder bewijzen. Ik ben geen voorstander van dergelijk systeem omdat ook het begrip expertise dan verwatert."

"Actueel vertegenwoordigen de premies voor de facultatieve hospitalisatieverzekering een financieel manna van 1,5 miljard euro. Zo'n 80% van de Belgische bevolking heeft dergelijke verzekering, hetzij via zijn 34


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