ENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS

ENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS Uw gegevens Naam

____________________________________________________

Adres

____________________________________________________

Postcode

____________________________________________________

Woonplaats

____________________________________________________

Telefoonnummer

____________________________________________________

E-mail

____________________________________________________

Gegevens van uw hond Roepnaam

____________________________________________________

Stamboeknaam

____________________________________________________

Stamboeknummer

____________________________________________________

Geboortedatum

___ -___- ____ (dd-mm-jjjj)

Huidige gewicht

____________ kg

Geslacht

 Reu

Is uw hond gecastreerd of gesteriliseerd? Indien “Ja” wanneer?

 Teef  Ja

 Nee

___- ___ - ____ (dd-mm-jjjj)

Gegevens van uw dierenarts Naam huidige dierenarts

……………………………………………………………………

Plaats

……………………………………………………………………

Veterinair specialist*

……………………………………………………………………………

Woonplaats*

……………………………………………………………………

* = Indien van toepassing

1. Heeft uw hond ooit toevallen en/of aanvallen van afwijkend gedrag vertoond?  Ja, vaker dan 2 keer  Ja, 1 of 2 keer  Nee  Beantwoord alleen vraag 21, 31 en 32

VERSCHIJNSELEN VAN DE TOEVALLEN / AANVALLEN 2. Welke van de volgende verschijnselen vertoont uw hond tijdens een toeval / aanval? (Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.)  Ongecoördineerd lopen  Wegkruipen  Desoriëntatie  Omvallen  Stijve, gestrekte poten  Krampen van de poten (“fietsbewegingen”)  Stijve, naar achteren gestrekte nek  Spiertrekkingen in het gezicht (“tics”)  Tandenknarsen  Schuimbekken / speekselen  Urineverlies  Verlies van ontlasting  Denkbeeldige vliegen vangen  Staart jagen  Andere verschijnselen namelijk: …………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………….…

3. Zou u kort willen beschrijven hoe een aanval verloopt van begin tot eind? …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………..

4. Reageert uw hond als u hem/haar roept tijdens een aanval?  Ja,  Nee  Weet ik niet 5. Is uw hond bij bewustzijn tijdens een aanval?  Ja  Nee  Weet ik niet 6. Hoe vaak krijgt uw hond, gemiddeld genomen, een aanval? Ongeveer 1 x per …………..

7. Hoe lang duurt een gemiddelde aanval?  Ongeveer …………. seconden (indien korter dan een minuut)  Ongeveer …………. minuten  De aanval duurt totdat ……………………………………………………………………...  Ik weet het niet 8. Hoe lang duurde de langste aanval?  Ongeveer …………. seconden (indien korter dan een minuut)  Ongeveer …………. minuten (indien korter dan een uur)  Ongeveer …………. uren  Ik weet het niet 9. Heeft uw hond soms 2 of meer aanvallen per 24 uur?  Ja  Nee 10. Vertoont uw hond afwijkend gedrag voorafgaand aan een aanval?  Nee  ga verder met vraag 11  Ja, hij/zij  wordt onrustig  trekt zich terug  komt naar me toe / is extra aanhankelijk (“zoekt steun bij de eigenaar”)  is angstig  heeft een andere gezichtsuitdrukking / blik in de ogen  Anders, namelijk ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………...  Weet ik niet  ga verder met vraag 11 11. Hoe lang duurt het afwijkende gedrag gemiddeld VOOR de aanval?  Ongeveer ……….. minuten (indien korter dan een uur)  Ongeveer ……….. uren  Weet ik niet

12. Vertoont uw hond afwijkend gedrag aansluitend aan een aanval?  Nee  ga verder met vraag 13  Ja, hij / zij  is verward /gedesoriënteerd  is onrustig  trekt zich terug  komt naar me toe / is extra aanhankelijk  is angstig  is erg moe / gaat slapen  is agressief  wil eten  wil drinken  Anders, namelijk …… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….  Weet ik niet  ga verder met vraag 13 13. Hoe lang duurt het afwijkende gedrag gemiddeld NA een aanval?  Ongeveer ………… minuten (indien korter dan een uur)  Ongeveer ………… uren  Weet ik niet 14. Onder welke omstandigheden treedt een aanval meestal op?  Tijdens inspanning of opwinding  Tijdens rust  Tijdens het slapen  Anders, namelijk ………………………………………………………………………….  Onder willekeurige omstandigheden 15. Is er een relatie tussen het optreden van een aanval en het tijdstip van eten?  Ja,  De aanvallen treden vooral op binnen een half uur na het eten  De aanvallen treden vooral op tussen een half en 4 uur na het eten  De aanvallen treden vooral op tussen 4 en 8 uur na het eten  De aanvallen treden vooral op na een periode van vasten (meer dan 8 uur niet gegeten)  Nee  Weet ik niet 16. Op welke tijdstip treedt een aanval meestal op?  ’s Ochtends  ’s Middags  ’s Avonds  ‘s Nachts  Op willekeurige tijdstippen

VERLOOP

17. Hoe oud was uw hond bij de eerste aanval?  ……….. maanden (indien jonger dan een jaar)  ……….. jaar  Weet ik niet 18. Is de frequentie van de aanvallen in de loop der tijd veranderd? (Bedoeld wordt voordat er een eventuele therapie is ingesteld)  Ja, het aantal aanvallen is toegenomen  Ja, het aantal aanvallen is afgenomen  Nee  Weet ik niet 19. Is de gemiddelde duur van de aanvallen veranderd in de loop der tijd? (Bedoeld wordt voordat er een eventuele therapie of voerverandering is ingesteld)  Ja, de gemiddelde duur is toegenomen  Ja, de gemiddelde duur is afgenomen  Nee  Weet ik niet 20. Is de ernst van de verschijnselen veranderd vergeleken met de periode waarin de aanvallen begonnen? (Bedoeld wordt voordat een eventuele therapie is ingesteld)  Ja, de verschijnselen zijn verergerd  Ja, verschijnselen zijn minder ernstig geworden  Nee  Weet het niet

Diergeneeskundige gegevens 21. Lijdt uw hond nog aan andere aandoeningen?  Ja, namelijk aan ………………………………………………………………………..  Nee  ga verder met vraag 22 22. Is of wordt u hond voor deze ziekte / aandoening behandeld?  Ja, met ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………  Nee 23. Is het gedrag van uw hond tussen de aanvallen door normaal?  Ja  Nee, hij /zij vertoont de volgende verschijnselen: ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. 24. Is er bij uw hond ooit bloedonderzoek gedaan i.v.m. de toevallen / aanvallen of vanwege andere redenen?  Ja, i.v.m. met toevallen / aanvallen  Ja, i.v.m. …………………………………………………………………………….  Nee  ga verder met vraag 25  Weet ik niet ga verder met vraag 25 25. Zijn er bij dit bloedonderzoek afwijkingen gevonden?  Ja, namelijk ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….………………  Ja, maar ik weet niet welke  Nee  Weet ik niet 26. Heeft uw hond medicijnen gekregen voor de aanvallen / epilepsie?  Ja  Nee  ga verder met vraag 30  Weet ik niet ga verder met vraag 30

27. Waaruit bestond deze behandeling (naam medicijn en dosering, indien bekend)? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….

28. Wat was het effect van de behandeling op de frequentie van de toevallen?  Geen  Het aantal toevallen nam ongeveer met 25% af  Het aantal toevallen nam ongeveer met 50% af  Het aantal toevallen nam ongeveer met 75% af  Mijn hond heeft geen aanvallen meer gehad  Het aantal toevallen nam toe  Ik weet het niet 29. Wat was het effect van de behandeling op de duur van de aanvallen?  Geen  De aanvallen duurden ongeveer 25% korter  De aanvallen duurden ongeveer 50% korter  De aanvallen duurden ongeveer 75% korter  De aanvallen duurden langer  Ik weet het niet 30. Wat was het effect van de behandeling op de ernst van de toevallen?  Geen  De verschijnselen zijn minder ernstig geworden  De verschijnselen verergerden  Ik weet het niet

TOT SLOT 31. Geeft u ons toestemming om bij uw dierenarts medische gegevens van uw hond op te vragen?  Ja, graag uw handtekening plaatsen ………………………………………………………  Nee 32. Heeft u nog aanvullende op- of aanmerkingen? ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….

HARTELIJK BEDANKT VOOR UW MEDEWERKING!!!