Ekonomické problémy fungování zdravotnického systému v České republice

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra financí a účetnictví

Ekonomické problémy fungování zdravotnického systému v České republice Diplomová práce

Autor:

Joža Lokajíček Finance

Vedoucí práce:

Praha

Ing. Alena Maaytová, Ph.D.

Duben 2011

Prohlášení

Prohlášení:

Prohlašuji, že jsem diplomovou a v seznamu uvedl veškerou použitou literaturu.

práci

zpracoval

samostatně

Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámen se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

V Karlových Varech dne

18.4.2011

Joža Lokajíček

Poděkování

Poděkování

Rád bych poděkoval vedoucí práce Ing. Aleně Maaytové, PhD. za pomoc, připomínky a konzultace, které mi poskytla během zpracovávání mé diplomové práce. Dále bych rád poděkoval generálnímu řediteli Karlovarské krajské nemocnice a.s. JUDr. Zdeňkovi Horákovi a Ing. Ivaně Svobodové, ekonomické ředitelce, kteří mi poskytovali data a informace, jenž jsem pro zpracování práce žádal.

Anotace

Anotace Diplomová práce se zaměřuje na definování klíčových problémů v makroekonomickém pohledu a je postavená na zjištěních, která jsem získal v reálném zdravotnickém zařízení, konkrétně v Karlovarské krajské nemocnici a.s. Pozornost jsem zaměřil na obsazení pracovních míst lékaři a dále na souběhy činností lékařů, jelikož tyto oblasti vnímám jako nejslabší články řetězu a zároveň se domnívám, že jejich odstraněním by se vyřešilo mnoho sporných otázek, zvýšila by se efektivita a kvalita poskytované zdravotní péče. Výstupem mé práce jsou návrhy na řešení. V oblasti edukace lékařů se domnívám, že jediným možným řešením je podpora vzniku nových lékařských fakult nebo navýšení počtů přijímaných studentů na stávající lékařské obory. Ve sporné otázce souběhů činností lékařů jsem navrhl zavedení a nastavení kontrolního mechanismu u zdravotních pojišťoven tak, aby sledoval v kumulaci pracovaní úvazky lékařů na území celé ČR. Zavedením opatření by se eliminovalo hned několik problémových skutečností, jako nejvýznamnější se mi jeví odstranění fiktivních zaměstnanců,

snížení

nekvalitních

rozhodnutí

lékařů

z důvodu

vyčerpanosti

a

nesoustředěnosti, aktuálnost dat zdravotních pojišťoven o personálním vybavení zdravotnických zařízení. Dalším mým návrhem je tvorba standardů pro zdravotnické výkony, které by přesně definovaly množinu činností ošetřujícího lékaře. Klíčová slova: doktor, ekonomika, systém, zdravotnictví

Anotace The objective of this thesis is to define the key problems of health care financing in the Czech Republic from a macroeconomic perspective. It is based on the findings obtained in an actual health-care facility, Karlovy Vary Regional Hospital plc. I focused on causes of a troubling shortage of doctors and on the concurrence of the doctors' activities (meaning the parallel jobs of doctors beside their full-time employment), as I consider these areas the weakest links in the chain. I also presume that many of the controversial matters would be settled and the efficiency and quality of health care would increase if the above mentioned issues were thoroughly being solved.

Anotace

As an outcome of my thesis I submit following proposals. As to the medical education training I assume that the only possible solution is to support the establishment of the new medical faculties or increase the number of admitted students to the existing branches of medicine. The concurrence of doctors' activities is another moot question. Here I suggested introducing and adjustment of a health insurance company checking system so it could monitor cumulative data of doctors’ employment within the Czech Republic. In my opinion, institution of such action would lead most importantly to the elimination of fictitious employees and quality enhancement of decisions made by doctors, who are too often exhausted and not fully concentrated on their work. It can also positively influence the up-to-dateness of the staffing data provided by health insurance companies. Another of my proposals concerns the standards creation for the medical performance. These standards should accurately define the sphere of action for every treating doctor. Key words: doctor, economics, healthcare, system

Obsah

Obsah práce Úvod (cíl a metodika) ............................................................................................................ 8 1. Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví ................. 11 1.1 Základní specifika a problémy zdravotnického systému ........................................... 13 1.1.1 Systémový přístup ve zdravotnictví .................................................................... 13 1.1.2 Zdravotnický systém České republiky - model založený na povinném zdravotním pojištění ..................................................................................................... 14 1.1.3 Specifické zvláštnosti zdravotnického systému .................................................. 16 1.1.4 Charakteristické rysy českého zdravotnictví ....................................................... 17 1.2 Vývoj systému zdravotního pojištění v ČR ............................................................... 18 1.2.1 Poválečné období ................................................................................................ 20 1.2.2 Období po roce 1990 ..................................................................................... 21 1.2.3 Současný stav systému zdravotního pojištění ..................................................... 23 2. Příjmová a výdajová strana zdravotního systému ........................................................... 26 2.1 Příjmy ve zdravotnictví .............................................................................................. 28 2.1.1 Příjmy členěné dle zdroje financování ................................................................ 29 2.2 Výdaje ve zdravotnictví ............................................................................................. 31 2.2.1 Obsah zdravotnické péče a služeb – významné výdaje za zdravotnické služby . 31 2.2.1.1 Zdravotnické služby ..................................................................................... 31 2.2.2 Výdaje ve zdravotnictví z pohledu zdravotních pojišťoven................................ 33 3. Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. .................................................................. 38 3.1 Charakteristika nestátního zdravotnického zařízení .................................................. 38 3.1.1 Zdravotnická péče poskytovaná NZZ ................................................................. 40 3.1.1.1 Základní typy úhrad zdravotnické péče nestátního zdravotnického zařízení 41 3.1.2 Charakteristika konkrétního nestátního zdravotnického zařízení – Karlovarské krajské nemocnice a.s................................................................................................... 43 3.1.2.1 Vznik Karlovarské krajské nemocnice a.s. ................................................... 44 3.1 2.2 Financování zdravotní péče v KKN a.s. v roce 2009 ................................... 45 3.1.2.3 Personální podpora zaměstnanců ................................................................. 49 3.2. Analýza ekonomických problémů Karlovarské krajské nemocnice a. s................... 51 3.2.1 SWOT analýza .................................................................................................... 51 3.2.2 Vývoj nákladů a výnosů ...................................................................................... 53 3.2.2.1 Vývoj nákladů .............................................................................................. 53 3.2.2.2 Vývoj výnosů................................................................................................ 55 3.2.2.3 Výsledky hospodaření .................................................................................. 56 3.3. Doporučení pro efektivnější využívání finančních prostředků ................................. 58 3.3.1 Řešený problém - personální situace................................................................... 59 3.3.1.1 Vyhodnocení problému ................................................................................ 59 3.3.1.2 Kategorie problému ...................................................................................... 61 3.3.1.3 Řešení problému ........................................................................................... 63 3.3.2 Řešený problém - souběh činností lékařů ........................................................... 66 3.3.2.1 Vyhodnocení problému ................................................................................ 66 6

Obsah

3.3.2.2 Kategorie problému ...................................................................................... 66 3.3.2.3 Řešení problému ........................................................................................... 67 Závěr .................................................................................................................................... 70 Seznam použité literatury .................................................................................................... 73 Seznam zkratek .................................................................................................................... 77 Seznam obrázku................................................................................................................... 78 Seznam tabulek .................................................................................................................... 79 Příloha č. 1 ........................................................................................................................... 80

7

Úvod

Úvod (cíl a metodika) Pro zpracování své diplomové práce jsem zvolil téma „Ekonomické problémy fungování zdravotnického systému v České republice“. Má volba nejen tématu, ale i oblasti byla ovlivněna několika aspekty. Prvním a významnějším byla skutečnost, že jsem pracovně spojen s oblastí zdravotnictví a druhou pohnutkou byl zájem o systém zdravotnictví jako celek v obecné rovině. Domnívám se, že mnoho občanů si plně uvědomuje, že i malý podnět může změnit jejich zdraví a oni se během okamžiku můžou objevit v roli pacienta. Předpokládám, že každý pacient si přeje, aby o něj bylo dobře a především kvalitně postaráno, aby jeho onemocnění bylo objektivně diagnostikováno a posouzeno, aby o něj pečovali kvalifikovaní zdravotničtí pracovníci a aby se mu dostávala účinná a efektivní pomoc. Myslím si, že oblast zdravotnictví je velice citlivé téma, protože se dotýká opravdu každého jedince, a to buď přímo, nebo nepřímo prostřednictvím rodiny a přátel, kteří zdravotní péči potřebují nebo jsou na ní dokonce odkázáni. Význam zdravotnictví je nepopiratelný, avšak nepopiratelné jsou také problémy spojené s financováním systému zdravotnictví, rozdělováním zdrojů a poskytováním zdravotnické péče. Svou práci jsem zaměřil na definování klíčových problémů v makroekonomickém pohledu, jelikož se domnívám, že právě makroekonomický pohled je jediný možný, ze kterého by mohly vzejít reálná a objektivní opatření. Naproti tomu pohled mikroekonomického rázu, je pohled zcela individuální a každé zdravotnické zařízení může na této úrovni uplatňovat rozdílné nástroje řízení a cíleně se zaměřovat na zvolené oblasti. Všechny

skutečnosti

realizované

zvnitřku

zdravotnického

zařízení

vychází

z ekonomických nebo manažerských dovedností řídících pracovníků a vyjadřují určitou politiku a záměry konkrétního zařízení. Jsem přesvědčen, že pokud se má práce zaměřuje na ekonomické problémy v rámci České republiky, jsem nucen volit pohled na problémy zdravotnického systému zvenčí tak, aby navržená řešení mohla být aplikovatelná napříč všemi zdravotnickými zařízeními a napříč celou republikou, a především aby se návrhy staly systémovými.

8

Úvod

Cíl práce Poprvé jsem cíl pro svou diplomovou práci formuloval v zadání diplomové práce, a to ještě před samotným začátkem tvorby práce. Cíl jsem stanovil na základě svých úvah a předpokladů, bez užití reálných, aktuálních dat a skutečností a mé vymezení znělo takto: „Cílem práce je na základě analýzy konkrétního zdravotnického zařízení navrhnout doporučení ke zlepšení efektivního využívání finančních prostředků“. V průběhu zpracování diplomové práce jsem si uvědomil, že jsem původně stanovený cíl začal vnímat ve dvou rovinách. Primárním cílem bylo navržení vhodných opatření, která by vedla k řešení ekonomických problémů v systému zdravotnictví České republiky. K tomu, aby mohl být naplněn tento cíl, jsem si stanovil cíl sekundární, ze kterého cíl primární vychází a logicky na něj navazuje. Mým sekundárním cílem je identifikace problémových míst v Karlovarské krajské nemocnici a.s. Dalším nutným krokem je reálné zjištění v prostředí konkrétního zařízení zobecnit a navrhnout systémová řešení pro oblast zdravotnictví jako celek.

Obsah práce Obsahově je práce rozdělena na několik oddílů, první část je složena především z formálních náležitostí, dále práce obsahuje úvod a závěr, které ohraničují samotné tělo diplomové práce a práci jako takovou představují a shrnutí její zjištění. Nezbytnou součástí celku jsou přílohy a úseky rejstříkového charakteru. Samotná práce je rozčleněna do 3 kapitol, ze kterých je nejvýznamnější poslední kapitola, jelikož z ní vyplývají řešení a možné návrhy ke zlepšení. První kapitola v teoretické úrovni popisuje základní specifika a problémy zdravotnického systému. Pozornost je zaměřena i na historický vývoj zdravotního pojištění, ve kterém se věnuje i současnosti včetně pohledu na vývoj nákladů zdravotního pojištění. Druhá kapitola se zaměřuje na příjmovou a výdajovou stránku zdravotního systému. Kapitola je uvedena pohledem na podíl výdajů do zdravotnictví k hrubému domácímu produktu nejen v České republice, ale i ve vybraných zemích. Dále detailněji analyzuje příjmy a výdaje zdravotnictví České republiky. Zvláště se věnuje výdajům zdravotních 9

Úvod

pojišťoven, které člení dle významných položek. Tato kapitola je založena především na reálných datech. Poslední kapitola se člení na tři podkapitoly, které na sebe logicky navazují. První podkapitola je zaměřena na charakteristiky nestátního zdravotnického zařízení, popisuje vznik, formy, financování apod. Druhá podkapitola využívá praktické poznatky, data a informace z prostředí Karlovarské krajské nemocnice a.s a na jejich základě analyzuje zdravotnické zařízení. Závěrečný oddíl se zaměřuje na problémy, které vzešly z předešlé podkapitoly, ty dále analyzuje a navrhuje k nim vhodná řešení.

Sběr dat Pro zpracování práce bylo nutné zajistit dostatek validních a aktuálních dat. Teoretické pasáže jsem formoval především za použití monografie a zákonných norem. Dále jsem využíval informace ze statických ročenek a výročních zpráv, které jsem následně zpracoval ve formě tabulek a grafů. Při studiu dokumentů jsem využíval primární i sekundární zdroje dat. Z pohledu archiválií jsem dokumenty čerpal především z veřejných záznamů. Podklady pro mou práci jsem získal ve veřejném archivu, a to v Krajské knihovně Karlovy Vary. Využíval jsem taktéž komerčních médií zvláště pak ročenek, konkrétně data z ročenek Všeobecné zdravotní pojišťovny a Karlovarské krajské nemocnice a.s. Materiály jsem získal i z úředních výkazů a statistik, konkrétně Českého statistického úřadu a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. [6, str. 180-182; 196 -200] Podkladem pro kapitoly z prostředí Karlovarské krajské nemocnice a.s. mi byla data a informace, které jsem získal z interních zdrojů zejména od JUDr. Zdeňka Horáka, MBA, generálního ředitele nebo Ing. Ivany Svobodové, ekonomické ředitelky. Pro lepší přehlednost a názornost jsem text doplnil tabulkami a grafy. Tabulky jsem konstruoval v jednoduché formě, aby byly přehledné, pro lepší výstupy jsem je rozšiřoval o řetězové indexy a průměrná tempa růstu. Při tvorbě grafů jsem vždy vycházel z jejich obsahu, aby byla zaručena vhodnost výběru typu grafu.

10

Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví

1.

Základní

charakteristiky

systému

zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Význam zdravotnictví je nepopiratelný, jelikož každý jedinec individuálně ale i společnost z pozice celku posuzuje zdraví jako jednu z předních a zásadních hodnot života. Každý si je vědom toho, že pokud nebude jeho zdraví kvalitní, nebude moci plně uspokojovat své potřeby a zájmy, zařadit se do společnosti. Zdravotnictví je nedílnou částí národního hospodářství, můžeme jej vnímat jako významného zaměstnavatele, např. v českém zdravotnictví pracovalo v roce 2009 323,4 tis. pracovníků, tj. cca 15 % z celkového počtu 4 934,3 tis. pracovníků.1 Zdravotnictví je možné posuzovat z různých úhlů. Zcela určitě je odlišně hodnoceno z perspektivy pacienta, zdravotních pojišťoven, lékařů a zdravotnického personálu, nebo manažerů, ekonomů či výzkumných pracovníků. Výsledkem zdravotnictví je služba, která napomáhá k uzdravování pacientů a zdržování zdraví populace. [10, str. 7] Zdravotnictví moderního státu je založeno na hodnotách, mezi které patří například solidarita, soudržnost, morální zásady, podpora nemocných a zájem o jednotlivce, snaha pomoci a poskytnutí kvalitního života všem. Proto dochází ke vstupu státu, z pozice představitele veřejného zájmu, do systému zdravotnictví a jsou vyvíjeny tlaky na zajištění komplexní zdravotní péče s nižším důrazem na ekonomickou stránku věci. Společnost musí řešit komplikace spojené se zajištěním zdravotnické péče v širším kontextu, jelikož se stará o všeobecný rozvoj občanů a zdraví současných i příštích generací. [10, str. 32, 33] V souvislosti s termínem zdravotnictví je nutno zmínit také zdraví, které je Durdisovou definováno takto: „Zdraví jako životní proces se neustále mění, a to v závislosti na změně a reakci obou prvků systému, tj. organismu i vnějšího prostředí. Jde o složitý vzájemný vztah interakce mezi organismem a prostředím, ve kterém se uplatňují zpětné vazby a multifaktoriální charakter prvků přírodního a sociálního prostředí.“ [3, str.11]

1

Zdroj: Český statistický úřad Zaměstnanost a mzdy [on line] 10.12.2010 [cit.29.1.2011]. Dostupné z:
www.czso.cz/ csu/ 2010edicniplan.nsf/t/ ED00377ED2/ $File /14091011. pdf>

11


Zdravotnický systém v podobě makrosystému je možné definovat z hlediska systémového přístupu těmito způsoby: Hledisko národohospodářské, kde zdravotnictví vystupuje jako jedno z odvětví národního hospodářství a produkuje zdravotnické statky a služby. Hledisko organizačně institucionální vnímá zdravotnický systém jako soubor zdravotnických zařízení a institucí. Hledisko funkční vyjadřuje zdravotnický systém

jako subsystém systému péče

o zdraví, kde se střetávají všechny aktivity, jenž společnost realizuje k zajištění prevence a léčbě, k zachování a rozvoji fyzické, pracovní a duševní zdatnosti, k prodloužení života, vývoje a výzkumu. [4, str.26]

Obr. č. 1: Vztah systému péče o zdraví a zdravotnického systému

Zdroj: [4, str.26]

12


1.1 Základní specifika a problémy zdravotnického systému 1.1.1 Systémový přístup ve zdravotnictví Zdravotnictví je součástí systému péče o zdraví a současně je nezávislým hospodářským systémem, který zastává mnoho důležitých poslání, jenž převyšuje hospodářské faktory. [10, str. 16] Specifické znaky systému péče o zdraví a zdravotnictví Systémové pojetí zdravotnictví ukazuje na kontinuitu složek, závislostí, zdrojů a výstupů. Zdravotnictví vykazuje specifika charakterizovaná těmito znaky: Primárním požadovaným výstupem je zdraví obyvatelstva, současné i budoucí populace, a tvorba vhodných předpokladů pro zdravý vývoj následujících generací. Zdravotnictví je jedním z podsystémů péče o zdraví. Zdraví ovlivňuje mnoho faktorů a vlivů. Náprava zdraví je podmíněna dispozicemi a genetickým vybavením jedince. Zdravotnictví se dotýká všech obyvatel, proto preference dosahují předních míst zájmu, vnímání a citlivých postojů. Zdravotnictví výrazně stojí na etice, snaze pomoci. Zdravotnictví požaduje značnou úroveň vzdělání a jeho nutností je celoživotní studium. Zdravotnictví v sobě zahrnuje mnoho dílčích cílů, avšak velice obtížně se u nich definují jednoznačná a lehce stanovitelná měřítka, jelikož zdravotní stav se posuzuje souborem indikátorů.2 Chybné rozhodnutí může zapříčinit smrt pacienta nebo jeho postižení. Nelze přesně dopředu a paušálně stanovit postupy.

2

Nejčastěji používané indikátory péče o zdraví – střední délka života, úmrtnost, dlouhodobá pracovní neschopnost, pracovní neschopnost na jednoho obyvatele [10, str. 26]

13


Příjmy zdravotnictví nevykazují přímou úměru s dosahovanými výsledky. Častokrát jsou výstupy nejasné, žádné nebo dokonce záporné, např. na prevenci se vynakládají nemalé finanční prostředky a produkce není vždy efektivní. Vyskytují se značné časové prodlevy v řádech let mezi výzkumem a zavedením nového poznatku do praxe. [10, str. 17-19]

1.1.2 Zdravotnický systém České republiky - model založený na povinném zdravotním pojištění Zdravotnické systémy se od sebe v jednotlivých zemích odlišují. Na rozdílnost mělo vliv mnoho aspektů, zejména však historické události, sociální a zdravotní politika země, kulturní vývoj a mnohé další faktory. V České republice je aplikován model, který je praktikován v převážné části západoevropských států, a to systém založený na povinném zdravotním pojištění. Přesto je nutné si uvědomit, že i mezi státy, které uplatňují shodný model zdravotnického systému, jsou určité rozdíly. Systém založený na povinném zdravotním pojištění lze charakterizovat následovně. Výhody modelu: Snadná dostupnost primární zdravotnické péče pro všechny obyvatele. Vytvořená síť zdravotnických zařízení. Uspokojivá nabídka zdravotnických služeb. Kontinuita zdravotnických služeb. Subvence směrem k primární péči. Optimální náklady.

Nevýhody modelu: Administrativní náročnost, vznikající zejména přerozdělovacími procesy. 14


Finanční prostředky spravované zdravotními pojišťovnami se dělí na zajištění zdravotnické péče, ale také na zajištění spotřeby pojišťoven samotných. Zdravotní pojišťovny mohou mít finanční problémy, řešení jde pak na vrub pojištěnců a zdravotnických zařízení. [4, str. 26-28]

Systém veřejného zdravotního pojištění je na bázi povinných příspěvků většiny obyvatelstva, za ekonomicky neaktivní občany tuto povinnost přebírá stát. Pojištění se vymezuje na základě příjmu pojištěnce, jsou však stanoveny určité hranice. Veřejné zdravotní pojištění je založeno na solidárním přerozdělování prostředků.[2, str. 85, 87]

Obr. č. 2: Vztah v rámci veřejného zdravotního pojištění

Zdroj: [2, str. 85]

Zásadní systémové problémy zdravotnictví České republiky Mezi zásadní systémové problémy zdravotnictví náleží neprovázanost zdravotního a nemocenského pojištění. Tyto dva systémy pojištění od sebe nelze plně separovat, oba by mohly být propojeny, navazovat na sebe. Tím by došlo k finanční úspoře a odstranění duplicitních činností. Je nutné si uvědomit, že pokud bude poskytována nekvalitní zdravotní péče, bude to mít vždy nepříznivý dopad na čerpání dávek nemoci i invalidních důchodů.

15


Další problémovou oblastí jsou úhrady zdravotních pojišťoven, jelikož za vykonanou zdravotní péči jsou poukazovány zdravotnickým zařízením bez ohledu na jejich jakost. Není sledována úspěšnost léčby, diagnostické metody, vyšetření se provádí často duplicitně a uskutečňuje se nepotřebná léčba. [4, str. 39 - 40]

1.1.3 Specifické zvláštnosti zdravotnického systému Zdravotnický systém se v mnoha znacích velice liší od standardních výrobních a technických podniků, a současně vykazuje určitou analogii a shodu v odvětvích národního hospodářství jako je např. sociální oblast. Přesto je však zdravotnictví velice specifické a můžeme sledovat tyto zvláštnosti: Určitá abstrakce - není možné jednotně definovat zdraví, dochází k obtížnému měření vstupů a výstupů. Velice těžké, nebo téměř nemožné je stanovit, zda ke zlepšení stavu došlo přímou souvislostí s léčbou, spontánně nebo jinými vlivy. Skutečné požadavky na zdravotní péči se obtížně stanovují a jsou velice proměnlivé. U každého jednotlivce je na tutéž chorobu spotřebováváno rozdílné množství zdravotní péče a léčiv, výrazně se zde projevuje individualita pacienta. Značné množství úkonů ve zdravotnictví nelze časově odsouvat. Kladení vysokých nároků na práci ve zdravotnictví, zvláště přesnost a spolehlivost, schopnost rychlého a kvalitního rozhodnutí. Vysoká specializace pracovních výkonů a požadavků na spolupráci mezi jednotlivými zdravotnickými odbornostmi a týmy. Pacient není schopný posoudit nutnost a volbu léčebného výkonu. Výsledky léčby nemusí být vždy pozitivní i přes velice erudované a specializované zdravotnické pracovníky. Nízký stupeň následné kontroly realizovaných zdravotnických výkonů. Veřejnost je velice senzitivní na negativní jevy či problémy ve zdravotnictví. [4, str. 84, 85] 16


1.1.4 Charakteristické rysy českého zdravotnictví Zdravotnictví ČR je založeno na těchto principech: Garantované právo každého na zdraví a život Listinou základních práv a svobod a také Ústavou. Více než polovina zdravotnické péče je realizována zdravotnickými zařízeními založenými nebo zřízenými subjekty veřejné správy, jedná se zejména o nemocnice, zdravotnickou záchrannou službu a léčebné ústavy. Oceňování zdravotnických výkonů a stanovování cen za zdravotnické služby je určováno jednotným a direktivním přístupem. Financování zdravotnictví je založeno na principu solidarity prostřednictvím systému zdravotního pojištění, vybrané finanční prostředky jsou přerozdělovány a díky tomu dochází k zajištění rovných podmínek pro všechny, bez ohledu na to kolik bylo konkrétní osobou formou pojistného do systému odvedeno. [4, str. 129,130]

Další pohled charakterizující zdravotnictví v České republice poskytuje Janečková 2009, která konkretizuje silné stránky takto: Dostupnost zdravotní péče prostřednictvím vytvořené sítě zdravotnických zařízení; vysoká kvalita je v odbornostech praktického lékařství pro děti a dorost, ženského lékařství, kde ČR vykazuje velice nízkou hodnotu kojeneckého úmrtí. Krátké čekací doby na diagnostické výkony, standardní operace jsou realizovány bez větších čekacích dob. [5, str. 168, 169]

Naopak za slabé stránky českého zdravotnictví lze podle Janečkové považovat: Nedostatečnou a poddimenzovanou následnou a dlouhodobou péči. V oblasti dlouhodobé péče nebyly realizovány systematické koncepční kroky.

17


Zdravotní péče upřednostňuje jednostrannou specializovanou péči, chybí provázanost na další obory a neuplatňuje se v dostatečné míře rehabilitační prvek. Velice problémová se jeví také komunikace ve vztahu pacient a zdravotnický pracovník, časté výtky jsou na nedostatečnou empatii a nadřazenost zdravotníků. Neuspokojivá informovanost pacientů. Neadekvátní mzdové ohodnocení zdravotnického personálu souvisí s odchodem zdravotnických pracovníků do zahraničí. [5, str. 169, 170]

1.2 Vývoj systému zdravotního pojištění v ČR Sociální pojištění3 v obecné rovině je institucí veřejně-právní, která vznikla koncem 19. století. Významný medicínský pokrok v druhé polovině 19. století zapříčinil nesoulad mezi rozkvětem medicíny a jejími finančními nároky. Poprvé se tento problém započal řešit v Německu, kde se sociální zákonodárství stalo důležitou složkou politiky a sociální pojištění nejvýznamnějším opatřením. Následně Otto von Bismark4 přijal první zákony o pojištění nemocenském, úrazovém a invalidním. První světová válka se stala mezníkem pro rozšíření pojištění proti nemoci. Do té doby bylo toto pojištění zavedeno jen v několika státech, ovšem po jejím skončení se pojištění rozšířilo téměř na celý evropský kontinent. [4, str. 31, 32]

První historické události v oblasti zdravotního pojištění První náznaky sociálního pojištění na území České republiky bylo možné vnímat již ve 14 století, a to založením fondu parléřské hutě.

3

V historickém vývoji je zprvu znám pouze termín sociální pojištění, který v sobě zahrnuje z dnešního pohledu jak zdravotní i sociální pojištění. První historické zmínky uvádí termín sociální pojištění, které lze považovat za základ zrodu a ze kterého se zdravotní pojištění postupem času vyvinulo v samostatný obor. 4

Otto Eduard Leopold von Bismarck-Schönhausen, vévoda z Lauenburgu (1815–1898), jeden z nejvýznamnějších politiků 19. století, budovatel sjednoceného Německa, první ministr Pruska, první v řadě německých kancléřů. Wikipedie, otevřená encyklopedie Otto von Bismarck [on line] [cit. 20.12.2010]. Dostupné z:

18


V roce 1527 vznikla dělnická nemocenská pokladna, později byly zakládány další. Karel IV. pokladny rušil, příspěvky pro podpůrné fondy byly založeny na solidaritě živnostníků a tovaryšů. V roce 1849 bylo zavedeno v Prusku první povinné zdravotní pojištění pro horníky, na kterém se účastnili zaměstnanci příspěvkem ve výši jedné třetiny a zaměstnavatelé ve výši dvou třetin. Do pojištění zaměstnance bylo možné zahrnout také rodinné příslušníky. Pojištěný zaměstnance měl právo na využití bezplatného ošetření lékařem, nárok na léčiva a nemocenské dávky, které pobíral od třetího dne nemoci. [7, str. 14 - 15] Období po vzniku Československa Nemocenské pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří bylo upraveno zákonem. V roce 1930 fungovalo na trhu již několik pojišťoven. Významným subjektem byla Ústřední sociální pojišťovna, která zajišťovala služby pro soukromé úředníky, dělníky v průmyslové i zemědělské oblasti. Dalšími pojišťovnami byly např. revírní bratrské pokladny, úřednické nemocenské pokladny, nemocenské pokladny státních drah, nemocenské pokladny zaměstnanců tabákových režií, léčebný fond veřejných zaměstnanců a další fondy. V prvorepublikovém období byla téměř polovina populace pojištěna, ve městech se jednalo o 70%, oproti tomu stav na venkově byl znatelně nižší a nedosahoval ani z daleka hranice 50%. Na trhu se začaly objevovat tzv. svazy nemocenských pojišťoven, tvořené z malých pojišťoven, které byly od roku 1934 povinné. Svazy vystupovaly v zájmu pojišťoven a domlouvaly smluvní vztahy s lékaři, zubními techniky, porodními asistentkami, lékárníky i nemocnicemi a léčebnými ústavy. Svazy také zakládaly a provozovaly lékárny, lázně a ozdravovny. Ústřední sociální pojišťovna plnila funkci dozoru nad ostatními nemocenskými pojišťovnami. V roce 1925 působilo na trhu 431 nemocenských pojišťoven, do roku 1935 tento počet rapidně klesl a ustálil se na počtu cca 300 pojišťoven. Praktický lékař se stal základem zdravotní péče. Síť zdravotnických zařízení byla formována v oblasti lůžkové, tedy ústavní péče, především léčebnými ústavy, sociálně zdravotními zařízeními a soukromými léčebnými ústavy. Ambulantní péči zajišťovaly soukromé ordinace lékařů. Výše nemocenského pojištění byla stanovena na 5,5% středního výdělku, ovšem pokud pojistné nestačilo na úhradu vzniklých nákladů za zdravotní péči, stanovila výši pojistného 19


Ústřední sociální pojišťovna. V roce 1936 dosahovala výše průměrného pojistného hodnoty 5,57% středního výdělku. Pojistné pokrývalo zdravotní péči, léčiva a zdravotnické pomůcky, nemocenskou 0,5 středního denního výdělku od čtvrtého dne neschopnosti, také pohřebné, mateřskou dovolenou a příspěvek na ošetřování člena domácnosti. Financování lékařů ze strany pojišťoven bylo nastaveno dvěma způsoby, a to výkonovou platbou – za případ onemocnění a platbou dle evidovaného pacienta za rok, druhým způsobem byly paušální platby. [4, str. 32, 33]

1.2.1 Poválečné období Důležitá modifikace nastala v roce 1948, kdy bylo nemocenské a důchodové pojištění sloučeno v souladu se zákonem o národním pojištění. Ambulantní péče byla poskytována ve většině případů v soukromých ordinacích i nadále. Ke znárodnění došlo u zřídel, lázní zdravotnického průmyslu a prodeji léčiv. Nemocnice a léčebné ústavy byly zestátněny. V roce 1951 se implementoval sovětský model zdravotnictví. Došlo k odtržení důchodového pojištění od národního pojištění, financování zdravotnictví se zařadilo do kompetence státního rozpočtu. V tento moment občan za zdravotní péči přímo neplatil, ta byla financována pouze prostřednictvím státního rozpočtu formou daňových výnosů. Zdravotnický obvod se stal základním prvkem zdravotní péče, zajišťoval obory lékařství pro dospělé, lékařství pro děti, stomatologii a gynekologii. Komplexní zdravotní péče od preventivní, pracovní až po léčebnou ambulantní byla poskytována v okresních a krajských ústavech národního zdraví. Financování a plánování bylo realizováno ve sledu: okresní národní výbory – krajské národní výbory – ministerstvo financí. Naproti tomu odborné vedení a vzdělávání se realizovalo tímto tokem: okresní ústavy národního zdraví – krajské ústavy národního zdraví – ministerstvo zdravotnictví. Začínalo docházet k nehospodárnému a neefektivnímu nakládání s finančními prostředky a laxní odezvě na požadavky pacientů. Sedmdesátá a osmdesátá léta byla ve znamení finanční tísně, což bylo jen důsledkem nehospodárných praktik a stanovením prioritních odvětví, a také mělo vliv na znatelné

20


zaostávání technologického vybavení zdravotnických zařízení, jenž bylo vyrovnáváno výrazným zvyšováním počtu lékařů a nemocničních lůžek. [4, str. 33 - 34]

1.2.2 Období po roce 1990 Prvním počinem porevoluční éry v oblasti zdravotnictví byla tvorba dokumentu „Návrh reformy péče o zdraví“, který byl vytvořen pracovním týmem, a jehož snahou bylo navržení nového a vyhovujícího modelu zdravotnictví. Začátkem devadesátých let začaly probíhat významné změny. Nejprve byly zrušeny krajské ústavy národního zdraví, posléze došlo k privatizaci okresních ústavů národního zdraví na soukromá zdravotnická zařízení. Rokem 1992 se zavedl institut veřejného zdravotního pojištění, který se separuje od nemocenského pojištění. V roce 1992 vstoupila v platnost pro zdravotnictví další významná právní norma, a to zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, kterým byla dána možnost vzniku soukromých zdravotnických zařízení. To mělo za následek výrazné navýšení počtů specializovaných lékařů ve všech odbornostech, což logicky vedlo ke zvýšení požadavku na finanční prostředky zdravotních pojišťoven. V platnost vstoupily dva stěžejní zákony, a to zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Tvořilo se také konkurenční prostředí pojišťoven, v roce 1992 zahájilo činnost 26 zdravotních pojišťoven. Všeobecná zdravotní pojišťovna si však stále držela výsadní postavení a měla cca 75% všech pojištěnců. Financování zdravotnických zařízení bylo realizováno především formou vazby na provedený výkon. Zdravotní pojišťovny spravovaly vybrané finanční prostředky, jejich příjmem byly platby pojistného od plátců. Naopak výdaje byly poukazovány pojišťovnami zdravotnickým zařízením za zajištění péče občanům v souladu s uzavřenou smlouvou. Počínaje rokem 1995 zdravotní pojišťovny začaly uplatňovat možnost neuzavření smluvního vztahu s každým novým zdravotnickým zařízením, což bylo příčinou ohromného nárůstu vykazované činnosti zdravotnických zařízení a jeho finančním dopadem. Zavedena byla některá nesystémová opatření, především se jednalo o neefektivní

21


výkony oceněné hodnotou za bod, dále pak neřízené snižování výkonnosti nemocnic vlivem paušálních úhrad. [4, str. 35 - 39] Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, definoval výši pojistného na 13,5% z vyměřovacího základu5, způsob placení, kontrolu, vedení evidencí a nastavil tak přesná pravidla pro všeobecné zdravotní pojištění. [16] Dalším stěžejním krokem bylo schválení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, který upravuje v obecné rovině veřejné zdravotní pojištění, podmínky pro poskytování zdravotní péče a metodu určení ceny a úhrady léčiv. Definoval stát, zaměstnavatele a pojištěnce jako plátce zdravotního pojištění. [12, § 4] Zákon vymezuje také práva a povinnosti pojištěnců. Mezi podstatná práva pojištěnce náleží dobrovolný výběr zdravotní pojišťovny a ošetřujícího lékaře, zajištění zdravotní péče bez přímé úhrady a naopak u povinností se jedná především o platby pojistného a oznamovací povinnosti. [12, § 11 - 12]. Zákon detailně stanovuje zdravotní péči, která je ze zdravotního pojištění hrazena. Jedná se o tyto zdravotnické služby: Ambulantní a ústavní léčebná péče. Pohotovostní a dopravní služba, zdravotnická záchranná služba. Preventivní a dispenzární péče. Odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci. Zajišťování léčiv, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, potravin pro zvláštní potřeby. Péče v lázeňských, odborných dětských ústavech, léčebnách a ozdravovnách. Závodní preventivní péče. Posudková činnost, ohledání zemřelého a pitva. [12, §13]

5

Vyměřovací základ je dle zákona „úhrn příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů fyzických osob podle zákona o daních z příjmů a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním.“ [16, § 3]

22


1.2.3 Současný stav systému zdravotního pojištění Současný systém zdravotního pojištění vychází z legislativy a pravidel stanovených v období 1990. Neměnné zůstalo stanovení plátců zdravotního pojištění, vyměřovací základ, zdravotní služby, které jsou systémem hrazené. Nově přibyl institut regulačních poplatků, který je ošetřen zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, a podílí se na financování zdravotnictví. Prostřednictvím něj jsou do zdravotnictví poukazovány finanční prostředky přímo od pacienta. K 1. 12. 2010 je registrováno v České republice 9 zdravotních pojišťoven. Největší pojišťovnou je Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen „VZP“). Tab. č.1:Vývoj nákladů zdravotní péče na jednoho obyvatele (v tis. Kč ) 2000 celkové náklady zdravotnictví

2001

2002

2003

2004

2005

19,2 1,1607 14,7 1,0587 6,2 1,0210 3,1 1,0684 3,2 1,0929

19,8 1,0322 15,2 1,0341 6,2 1,0105 3,5 1,1306 3,5 1,0843

21,3 1,0766 16,0 1,0503 6,6 1,0620 3,7 1,0464 3,6 1,0403

ve 14,3 index

celkové náklady ZP

11,3 index

Náklady ZP - nemocnice

5,0

index Náklady ZP - ambulantní péče index Náklady ZP - léky index

2,4 2,4

2006 22,1 1,0367 16,3 1,0219 7,2 1,0924 3,8 1,0457 3,3 0,9128

15,4 1,0800 12,4 1,0985 5,5 1,1022 2,6 1,0626 2,6 1,0997

2007 23,4 1,0609 17,6 1,0798 8,0 1,0980 4,2 1,0941 3,3 0,9867

Zdroj: Zpracováno podle [28 - 37]

23

16,5 1,0702 13,8 1,1176 6,0 1,0998 3,0 1,1275 2,9 1,1061

2008 25,4 1,0821 18,7 1,0637 8,6 1,0866 4,6 1,1046 3,2 0,9717

2009 27,3 1,0757 20,6 1,1004 9,3 1,0792 5,2 1,1278 3,5 1,1184

průměrné tempo růstu

7,45% 6,9% 7,19% 8,93% 4,35%

Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Obr. č. 3: Vývoj nákladů ve zdravotnictví 2000 – 2009 (v tis. Kč)

Zdroj: Tab. č. 1

Z obr. č. 3 je zřejmé, že náklady na jednoho obyvatele v systému zdravotnictví i náklady na jednoho obyvatele od zdravotních pojišťoven na zdravotní péči každoročně vzrůstaly, přesto jejich tempo růstu nebylo paralelní. Každoročně vyšší růst vykazovaly náklady do celého systému zdravotnictví, oproti nákladům na zdravotní péči pojištěnců ze stran zdravotních

pojišťoven.

Objem

finančních

prostředků

poukázaných

v systému

zdravotnictví na jednoho obyvatele za rok byl v roce 2009 ve výši 27,3 tis. Kč, tempo růstu dosahovalo hodnoty 7,5%. Náklady zdravotních pojišťoven na péči pro jednoho obyvatele za rok v roce 2009 činily 20,6 tis. Kč, tempo růstu cca 7%. Z tabulky č. 1 je patrné, že celkové náklady ve zdravotnictví vyjádřené na jednoho obyvatele v průběhu časové řady každoročně narůstaly. Průměrné tempo růstu bylo za sledované období 7, 45%. Náklady zdravotních pojišťoven na jednoho obyvatele každoročně vzrůstaly, průměrné tempo růstu bylo 6,9%. V roce 2000 bylo zdravotními pojišťovnami uhrazeno za zdravotní péči na jednoho obyvatele 11,3 tis. Kč, v roce 2009 to bylo již 20, 65 tis. Kč. Položky – zdravotní péče v nemocnicích a ambulantních zařízeních vykazovaly stále každoroční 24


zvyšující se tendenci. Tempo růstu nemocniční péče bylo 7,2%, v ambulantních zařízeních byla hodnota ještě vyšší 8,93%. Další významnou položkou jsou léčiva, tedy léky vydané na recept. V této položce se již vykazovaly proměnlivé meziroční hodnoty, pokles započal v roce 2006 a pokračoval do roku 2008, v roce 2009 došlo k nárůstu a index se dostal nad hodnotu 1,00. Ze sledovaných položek je tato s nejnižším průměrným tempem růstu 4,35%.

25

Příjmová a výdajová strana zdravotního systému

2. Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Ekonomická stránka je významným aspektem celého zdravotního systému. Tato kapitola je zaměřena především na příjmy a výdaje v obecné rovině, dále pak z pohledu zdravotních pojišťoven jako zásadních subjektů vystupujících ve financování systému zdravotnictví. Obecně je systém financování v různých zemích odlišně nastavený, zvláště to pak platí v oblasti zdravotnictví. Vždy to souvisí s celkovou koncepcí země, s nastavením hospodářské politiky státu a především mechanismy, které stanovují podíl státu v příjmech do zdravotnictví. Snahou ekonomicky stabilních států je zajištění zdravotnické služby ve srovnatelné míře pro všechny občany. [8, str. 302] Jak již bylo uvedeno, význam zdravotnictví se v jednotlivých zemích může odlišovat. Pro srovnání se užívá jako ukazatel vztah k hrubému domácímu produktu6 (dále jen „HDP“). „HDP apromixuje růst bohatství země a tím výši prostředků, které může ekonomika na zdravotnictví věnovat“. [20, str. 126,128] V následující tabulce je zachycen vývoj výdajů do zdravotnictví ve vztahu k HDP v České republice v absolutních hodnotách i procentuálním vyjádření. Tab. č. 2: Podíl výdajů na zdravotnictví v % HDP

v mil Kč index %podíl HDP index

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

146 835

158 725

168 520

192 024

209 270

218 775

226 811

241 934

1,0810

1,0617

1,1395

1,0898

1,0454

1,0367

1,0667

6,86

7,00

7,51

7,43

7,33

7,04

6,84

1,0394

1,0204

1,0729

0,9893

0,9865

0,9604

0,9716

6,60

prům tempo 2008 růstu 262 645 1,0856 7,54% 7,12 1,0409 0,95%

Zdroj: Zpracováno podle [28 - 37]

6

HDP „je nejobsáhlejší mírou celkové produkce statků a služeb v zemi. Je to součet dolarové hodnoty spotřeby, investic, vládních nákupů statků a služeb a čistých vývozů“ [9, str. 103]

26

Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Obr. č. 4: Podíl výdajů na zdravotnictví k HDP

300 000

7,6 7,4

250 000

7,2 200 000

7

150 000

6,8 6,6

100 000

6,4 50 000

6,2

0

6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 výdaje do zdravotnictví (v mil. Kč) podíl k HDP (v %)

Zdroj: Tab. č. 2

Z uvedených dat je patrné, že v roce 2008 dosáhly celkové výdaje směřující do zdravotnictví 262 645 mil. Kč, což činilo 7,12% HDP. Každoročně vzrůstá objem finančních prostředků ve zdravotnictví, avšak souběžně s tímto růstem se nezvyšuje podíl ve vztahu k HDP. Ve sledovaném období je procentní podíl zdravotnictví ve vztahu k HDP proměnlivý, pohybuje se v relaci 6,6% až 7,51%. V období 2000 - 2003 docházelo k jeho růstu. V letech 2004 - 2007 došlo k růstu celkových výdajů, ale podíl výdajů na zdravotnictví na HDP poklesl. Další vzestup byl zaznamenán v roce 2008. Otázkou zůstává, jak bude vývoj pokračovat, avšak vzhledem k ekonomické recesi lze přepokládat další pokles. Podíl výdajů do zdravotnictví ve vztahu k HDP u vybraných států osciluje mezi 7,1% 16,0%. U evropských ekonomik je toto rozmezí ohraničeno hodnotami 7,1% (Česká republika) až 11,2% (Francie, po dobu nejméně 4 let). Postkomunistické státy se drží na obdobné úrovni, a to cca 7,4%, kde nejvyšší hodnoty dosahuje Slovensko, naopak na nejnižší se nachází Česká republika. USA vykazuje mezi vybranými státy nejvyšší hodnoty, a to v relaci 16,0% .

27

Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Tab. č. 3: Výdaje ve zdravotnictví k HDP ve vybraných zemích (v %) Austrálie Belgie Česká republika Dánsko Finsko Francie Irsko Itálie Japonsko Kanada Maďarsko Německo Norsko Polsko Slovensko Švédsko Švýcarsko USA

2005 8,4 9,8 7,2 9,5 8,4 11,1 7,5 9,7 8,2 9,9 8,3 10,7 9,1 6,2 7,0 9,2 11,2 15,4

2006 8,5 9,5 7,0 9,6 8,4 11,1 7,5 8,9 8,1 10,0 8,1 10,5 8,6 6,2 7,3 9,1 10,8 15,5

2007 8,5 10,0 6,8 9,7 8,2 11,0 7,5 9,0 8,1 10,1 7,4 10,4 8,9 6,4 7,7 9,1 10,6 15,7

2008 10,2 7,1 8,4 11,2 8,7 9,1 10,4 7,3 10,5 8,5 7,0 7,8 9,4 10,7 16,0

Zdroj: [37, str. 230]

2.1 Příjmy ve zdravotnictví Financování zdravotnictví je možno realizovat dvěma způsoby, a to přímou a nepřímou platbou. V našich podmínkách se přímé financování vyskytuje v menší míře. Do této skupiny náleží přímé placení za zdravotní službu, spoluúčast na placení zdravotní péče a regulační poplatky. Naopak nepřímé financování pokrývá převážnou část nákladů na zdravotní péči. Do této skupiny náleží příjmy z povinného zdravotního pojištění, z veřejných rozpočtů, a to státních i municipálních, dobrovolného smluvního pojištění, zaměstnaneckého pojištění a příspěvků neziskových organizací včetně zahraniční pomoci. [8, str. 301]

28


2.1.1 Příjmy členěné dle zdroje financování České zdravotnictví využívá tzv. vícezdrojové financování, které se skládá z těchto zdrojů: Veřejné rozpočty, které jsou tvořeny z finančních prostředků poukázaných ze státního rozpočtu a z rozpočtů municipalit, konkrétně pak od územně samosprávných celků a vyšších územně samosprávných celků, kterými jsou kraje. Soukromé zdroje – především formou sponzorských darů od fyzických i právnických osob. Také jsou zde zahrnuty transfery od neziskového sektoru a příspěvky od uživatelů zdravotnické péče např. formou regulačního poplatku nebo doplatku na léčivý přípravek. Zdroje od zdravotních pojišťoven tvoří nejvýznamnější objem finančních prostředků zdravotnictví. Tab. č. 4: Příjmy ve zdravotnictví v letech 2000-2009 (v mil. Kč) prům. tempo 2009 růstu

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 státní rozpočet 8 319 5 255 6 403 10 286 9 649 12 334 14 421 14 199 9 908 10 968 index 0,6317 1,2185 1,6064 0,9381 1,2783 1,1692 0,9846 0,6978 1,1070 územní rozpočty 8 851 8 705 10 176 12 345 10 238 8 930 8 407 8 652 8 619 10 087 index 0,9835 1,1690 1,2131 0,8293 0,8722 0,9414 1,0291 0,9962 1,1703 zdravotní pojišťovny 115 792 131 136 137 487 147 736 156 811 168 418 174 200 183 713 200 592 218 630 index 1,1325 1,0484 1,0745 1,0614 1,0740 1,0343 1,0546 1,0919 1,0899 soukromé zdroje 13 873 16 477 17 840 20 981 22 238 27 418 29 783 35 370 43 526 46 549 index 1,1877 1,0827 1,1761 1,0599 1,2329 1,0863 1,1876 1,2306 1,0695 celkem 146 835 161 576 171 909 191 352 198 939 217 103 226 814 241 937 262 648 286 237 index 1,1004 1,0640 1,1131 1,0396 1,0913 1,0447 1,0667 1,0856 1,0898

3,12%

1,46%

7,32%

14,4% 7,7%

Zdroj: Zpracováno podle [28 - 37] Poznámka: dle Zdravotnické ročenky ČR 2009 je podíl zdravotních pojišťoven za rok 2009 prozatím předběžný, jelikož k datu uzávěrky ještě neproběhl schvalovací proces výročních zpráv a hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR.

Z tabulky č. 4 je patrné, že celkové příjmy zdravotnictví se každoročně zvyšovaly, průměrné tempo růstu za sledované období bylo 7,7%. Soukromé zdroje vykazovaly každoroční růst oproti předcházejícímu období. Tyto prostředky představovaly nejvýznamnější nárůst podílu na celkovém příjmu zdravotnictví ze všech sledovaných,

29


průměrné tempo růstu celého období lze vyjádřit hodnotou 14,4%. Příjmy ze zdravotních pojišťoven taktéž rostly, průměrné tempo růstu bylo 7,32%. Prostředky ze státního a místních rozpočtů vykazovaly proměnlivé hodnoty. Relativní pokles v roce 2004 byl způsoben tím, že v roce 2003 probíhalo plošné oddlužení krajských i státních nemocnic. Z tohoto důvodu bylo do zdravotnictví poukázáno více finančních prostředků. Průměrné tempo růstu u položky státní rozpočet bylo 3,12% a u položky územní rozpočty 1,46%, což je nejnižší zjištěná hodnota ze všech vyhodnocených.

Obr. č. 5: Procentuální vyjádření příjmové stránky zdravotnictví

Zdroj: Tab. č. 4

Z grafického vyjádření je patrné, jak se procentuální podíly zdrojů u sledovaných skupin v rámci časové řady měnily. Spojitost lze vypozorovat mezi soukromými zdroji a zdroji z rozpočtů samospráv a státního rozpočtu. S nárůstem soukromých zdrojů, jejichž podíl se zvýšil z 9,45% na cca 16,3%, docházelo k poklesu zdrojů z veřejných rozpočtů, které kolísaly mezi 7,05% až 11,83%. Zdravotní pojišťovny jako hlavní financující subjekt se pohybují v průměrné relaci cca 78%.

30


2.2 Výdaje ve zdravotnictví Zdravotnické služby obsahují velkou škálu nabízených možností, od periodické prohlídky praktického lékaře, přes služby specializovaných lékařů, náročné operace v nemocnicích, rehabilitace ve specializovaných klinikách, po léčiva a zdravotnické přípravky, užívání medicínských strojů jako rentgenu, CT apod. Vždy je v ekonomickém i sociálním zájmu státu nabídnout možnost užívání zdravotnických služeb, jelikož i prostřednictvím nich se zajišťuje tak důležitá avšak i podceňovaná prevence. Je také nutné si uvědomit, že zdravé a práceschopné obyvatelstvo je pro stát stěžejní, proto je státem poskytována celá řada podpor jako např. celoplošného očkování proti epidemiím. [8, str. 302] Zdravotní péče se v nestátních zdravotnických zařízeních poskytuje: Bez přímé úhrady se zapojením všeobecného zdravotního pojištění v plném rozsahu. Bez přímé úhrady občanům Slovenské republiky z prostředků VZP, kteří splňují zákonem stanovená kritéria. Bez přímé úhrady z prostředků státního rozpočtu České republiky, charitativních, církevních a dalších právnických a fyzických osob. Za plnou nebo částečnou finanční úhradu, např. pokud péče převyšuje maximální výši, zdravotnické úkony jsou prováděny na vlastní žádost.[11, § 11]

2.2.1 Obsah zdravotnické péče a služeb – významné výdaje za zdravotnické služby 2.2.1.1 Zdravotnické služby Zdravotní péče a služby jsou poskytovány rozsáhlou a komplexní sítí zdravotnických zařízení, která je tvořena všemi odbornostmi. Významné postavení mezi poskytovateli zdravotní péče tvoří nemocnice, které poskytují převážně ústavní péči. Ústavní péče v roce 2009 v číslech Ústavní péči poskytovalo 191 nemocnic s 62,9 tis. lůžky, a 154 odborných léčebných ústavů s 21 704 lůžky. 31


Průměrná doba pacienta na lůžku byla 7,4 dne. Ústavní péče členěná dle zřizovatelů: 27% státní spravovaná Ministerstvem zdravotnictví, 15% krajská, 7% obecní a více než 48% soukromých zřizovatelů. [37, str. 111 - 114] Celkové náklady představují 123,2 mld. Kč, v porovnání s rokem 2008 vzrostly o 10%. Nejobsáhlejší položkou jsou osobní náklady, které představovaly 43,1% z celku. Celkové výnosy dosáhly 112,8 mld. Kč, v porovnání s rokem 2008 vzrostly shodně jako náklady o 10%. Hospodářský výsledek dosáhl 610 mil. Kč. Přední subjekt podílející se na financování, hlavní zdroj příjmů zdravotnictví, jsou úhrady od zdravotních pojišťoven, a to v relaci 81% výnosů. [37, str. 195 - 198] Ambulantní péče v roce 2009 v číslech Ambulantní péče byla rozdělena mezi 44,1 % ambulantních lékařů zajišťujících primární péči (pro dospělé, pro děti a dorost, gynekologickou a stomatologickou), 55,9 % ambulantních specialistů. Jeden ambulantní lékař zajišťuje péči v průměru 326 obyvatelům; na jednoho praktického lékaře pro dospělé připadalo v průměru 1,62 tis. registrovaných pacientů, na jednoho praktického lékaře pro děti a dorost připadalo 950 registrovaných pacientů, v odbornosti gynekologie připadalo v průměru 3,2 tis. registrovaných žen, zubní lékař ošetřuje v průměru 1 688 registrových pacientů. [37, str. 111 - 114] Léčiva za rok 2009 v číslech: Lékárenskou péči poskytovalo 2,6 tis. lékáren a 220 výdejen zdravotnických prostředků. Na jednu lékárnu připadá v průměru 4 054 obyvatel. [37, str. 111 - 114] Bylo přijato 72,9 mil. receptů a 3,2 mil. poukazů na zdravotnické prostředky; v porovnání let 2007 až 2008 došlo k poklesu o 24% receptů, což se přikládá, významným změnám ve vývoji distribuce léčiv. Jedním z faktorů bylo zavedení regulačních poplatků, které vyplývalo ze zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů. 32


Druhým byla aplikace nového systému stanovování maximálních cen léčiv a potravin pro zvláštní účely a stanovení pravidel pro úhrady z fondu veřejného zdravotního pojištění.7 Mezi lety 2008 a 2009 dochází naopak opět k nárůstu, a to o 9%. Jeden obyvatel ČR v průměru uplatnil 6,95 receptu a průměrný doplatek na recept vč. regulačního poplatku je 116,--Kč. Finanční výdaje na léčivé přípravky byly 71,698 mil. Kč. Jedno balení léčivého přípravku v průměru stálo 229,--Kč, zatímco v roce 2007 pouze 195,80Kč. Ve volném prodeji vč. doplatků za recepty dosáhly tržby 16 332 mil. Kč, [37, str. 195 198]

2.2.2 Výdaje ve zdravotnictví z pohledu zdravotních pojišťoven Domnívám se, že pokud bych měl zhodnotit příjmovou a výdajovou stránku zdravotnictví, musím zaměřit svou pozornost také na zdravotní pojišťovny jako hlavní zdroj financování zdravotnictví. Tab. č. 5: Saldo zdravotních pojišťoven – 2000 -2009 (v mil. Kč)

říjmy výdaje saldo

2007 202 808 1,1093 185 610 1,0311 17 198 6,0943

2000 2001 118 040 132 560 index 1,1230 115 918 131 136 index 1,1313 2 121 1 424 index 0,6714

2008 211 360 1,0422 200 592 1,0807 10 768 0,6261

2009 212 199 1,0040 218 630 1,0899 -6 431 -0,5972

2002 136 288 1,0281 137 487 1,0484 -1 199 -0,8420

2003 2004 2005 147 860 157 053 168 925 1,0849 1,0622 1,0756 147 736 156 811 168 110 1,0745 1,0614 1,0721 124 242 815 -0,1034 1,9516 3,3678

průměrné tempo růstu 6,73% 7,3% 13,12%

Zdroj: Zpracováno podle [28 - 37] 7

Zdroj: [36, str. 192]

33

2006 182 833 1,0823 180 011 1,0708 2 822 3,4626


Tabulka č. 5 zobrazuje hospodaření zdravotních pojišťoven, které je vyjádřené jako saldo mezi příjmy a výdaji. Příjmy zdravotních pojišťoven každoročně rostly, za sledované období dosahovalo průměrné tempo růstu 6,73%. Položka výdajů taktéž vykazovala vzrůstající tendenci, průměrné tempo růstu za období let 2000 až 2009 bylo 7,3%. Z těchto údajů je zřejmé, že výdaje narůstaly oproti příjmům rychleji. Z pohledu růstu je zajímavý rok 2007, ve kterém příjmy zdravotních pojišťoven vzrostly téměř o 20 mld. Kč. Naopak výdaje vzrostly mírně v porovnání s předchozími lety. Dalším rokem, který vykazuje v porovnání s ostatními určitý výkyv je rok 2009. V tomto roce příjmy zdravotních pojišťoven setrvaly na obdobné úrovni roku předcházejícího, naproti tomu výdaje rostly cca o 8%. Tento stav byl způsobený dopadem ekonomické krize na Českou republiku, kdy se míra nezaměstnanosti v roce 2009 zvýšila na hranici 8,1% Jelikož příjmy zdravotních pojišťoven mají vazbu na mzdy zaměstnanců, rostoucí nezaměstnanost se odrazila v hospodaření pojišťoven, které očekávaly nárůst v příjmové položce, avšak skutečnost vykazovala stagnaci. [26, str. 5]

Obr. č. 6: Vývoj salda zdravotních pojišťoven

Zdroj: Tab. č. 5

34


Z pohledu vývoje salda zdravotních pojišťoven musím konstatovat, že zjištěné výsledky hospodaření byly ve sledovaném období velice proměnlivé a dosahovaly jak kladných, tak ve dvou případech i záporných hodnot. V roce 2002 byla vykázaná ztráta v relaci 1 199 mil. Kč. Tento propad v hospodaření lze vyjádřit v absolutní hodnotě jako 2 623 mil Kč vzhledem roku předcházejícímu. Záporná hodnota byla dosažená především důsledkem rozsáhlých povodní. Mnozí plátci pojistného měli v souvislosti přírodní katastrofou potíže s úhradou pojistného, problémy taktéž vykazovali poskytovatelé zdravotní péče. Dalším faktorem byla míra nezaměstnanosti, predikce pojišťoven na rok 2002 byly 8,2%, avšak v reálu bylo dosaženo hranice 9,8% ,což mělo také neblahý vliv na odvod pojistného do fondu všeobecného zdravotního pojištění. [25, str. 10 - 11] Dalším rokem, který vykazoval ztrátu, byl rok 2009. Vliv na vzniklou ztrátu měla ekonomická recese, která s sebou nesla zvýšení nezaměstnanosti a tím snížení odvodů do zdravotního pojištění z mezd pracovníků.

Tab. č. 6: Výdaje zdravotních pojišťoven v letech 2000 – 2009(v mil. Kč)

ambulantní péče index ústavní péče index léky na recept index další zdravotnická péče index celkové výdaje na zdravotní péči index

2007 43 431 1,0968 92 378 1,0998 38 736 1,0077 6 813 1,1666 181 358 1,0823

2008 48 164 1,1090 99 184 1,0737 38 391 0,9911 7 930 1,1640 193 669 1,0679

2009 54 379 1,1290 107 992 1,0888 42 638 1,1106 8 345 1,0523 213 354 1,1016

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 25 474 27 671 30 181 33 652 36 240 37 860 39 598 1,0862 1,0907 1,1150 1,0769 1,0447 1,0459 53 189 58 228 65 990 67 465 72 215 76 542 83 993 1,0947 1,1333 1,0224 1,0704 1,0599 1,0973 27 169 29 543 32 620 36 075 40 004 41 718 38 440 1,0874 1,1042 1,1059 1,1089 1,0428 0,9214 5 071 6 102 6 856 6 815 7 776 7 810 5 840 1,2033 1,1236 0,9940 1,1410 1,0044 0,7478 110 903 121 544 135 647 144 008 156 236 163 930 167 566 1,0959 1,1160 1,0616 1,0849 1,0492 1,0222

průměrné tempo růstu 8,79% 8,19% 5,13% 5,69% 7,54%

Zdroj: Zpracováno dle [28 - 37]

35


Tabulka č. 6 se týká výdajů zdravotních pojišťoven na zajištění zdravotní péče. Tato část je členěna dle nejvýznamnějších druhů zdravotní péče. Položka další zdravotnická péče zahrnuje lázeňskou péči, zdravotnickou záchrannou službu, dopravu pacientů, ozdravné pobyty a výlohy na zdravotní péči v zahraničí apod. Největší objem finančních prostředků je každoročně poukazován na ústavní péči. Na zajištění tohoto druhu zdravotní péče je třeba téměř dvakrát větší objem finančních prostředků než pro v pořadí druhou položku, kterou je ambulantní péče. Z pohledu průměrného tempa růstu jednotlivých položek je zřejmé, že celkové výdaje na zdravotní péči ze strany zdravotních pojišťoven rostly v průměru o 7,54%. Ve srovnání s tímto zjištěním je patrné, že vyšší tempo růstu dosahovaly výdaje na ambulantní a ústavní péči, a to v relaci cca 8,79% a 8,19%. Naproti tomu položky léky na recept a další zdravotnická péče vykazovaly tempo nižší než celkové výdaje, a to 5,13% a 5,69%.

Obr. č. 7: Vývoj výdajů na zdravotní péči ze strany zdravotních pojišťoven ( v %)

Zdroj: Tab. č. 6

Obrázek č. 7 vyjadřuje procentuální podíly jednotlivých složek zdravotní péče na celkových výdajích. Ze znázornění je patrné, že poměry mezi jednotlivými druhy zdravotní péče jsou téměř neměnné. Určitá provázanost je mezi položkami ambulantní a ústavní péče k položkám další zdravotnické péče a léky na recept. Se vzrůstajícím 36


podílem položek ústavní a ambulantní péče klesají výdaje zdravotních pojišťoven poukazované na léky na recept a další zdravotnickou péči.

37

Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s.

3. Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. 3.1 Charakteristika nestátního zdravotnického zařízení Nestátní zdravotnické zařízení je zřizováno v souladu se zákonem č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. Nestátní zdravotnické zařízení (dále jen „NZZ“) smí provozovat fyzická nebo právnická osoba, která je k tomu oprávněna rozhodnutím o registraci krajského úřadu příslušného dle místa provozování. Toto zařízení poskytuje zdravotní péči, která má charakter poradenský, ošetřovatelský, diagnostický, preventivní, rehabilitační, lázeňský, léčebný a taktéž lékárenský. NZZ může poskytovat ambulantní a ústavní péči, prostředky zdravotnické techniky a přepravu nemocných.[14, § 2 - 3] Mezi základní povinnosti NZZ patří: Poskytování zdravotní péče v souladu s registrací NZZ, tzn. zachovávat druh a rozsah péče. V případě nutnosti kooperovat s jinými zdravotnickými zařízeními. Řádně vést provozní a zdravotnickou dokumentaci. Podílet se na zajištění potřebných zdravotnických služeb v rámci regionu.[14, § 5]

K tomu, aby mohlo NZZ vykonávat svou činnost musí získat oprávnění k provozování NZZ. NZZ ve formě fyzické osoby musí splňovat tyto zákonné požadavky: Způsobilost k právním úkonům. Bezúhonnost ve smyslu pravomocného odsouzení za trestný čin spáchaný z nedbalosti v souvislosti s poskytování zdravotní péče. Odborná a zdravotní způsobilost k druhu a rozsahu poskytované zdravotní péče.

38


NZZ ve formě právnické osoby musí splňovat tyto zákonné požadavky: Ustanovovat odborného zástupce, který musí splňovat podmínky jako by o oprávnění k provozování NZZ žádala fyzická osoba. o Odborný zástupce odpovídá za odborné vedení zařízení a musí být v pracovním poměru nebo v obdobném pracovněprávním vztahu k provozovateli. [14, § 9]

Před vydáním oprávnění k provozování NZZ je nutno podat žádost o registraci příslušnému orgánu. K zákonným náležitostem žádosti patří: Základní identifikační údaje.8 Druh a rozsah poskytování zdravotní péče. Místo provozování NZZ. Datum zahájení činnosti.

Mezi povinné přílohy žádosti patří zejména: Doklad o vzdělání, a o zdravotní způsobilosti. Souhlas s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče. Provozní řád schválený orgánem veřejného zdraví. Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. U specializovaných NZZ např. u výdejny zdravotnických potřeb, lázní, transplantačního centra apod. je nutný také souhlas příslušného státního orgánu. NZZ zaniká za předpokladu, že orgán příslušný k registraci zruší registraci z důvodu pozbytí osvědčení nebo souhlasu k výkonu zdravotního povolání; při hrubém porušení hygienických zásad; porušení podmínek a povinností vyplývajících z rozhodnutí o registraci nebo z právních norem nebo NZZ podá žádost o zrušení. [14, § 10 - 13]

8

u fyzické osoby: jméno, příjmení, trvalý pobyt a rodné číslo, u právnické osoby: název, sídlo, právní forma, jméno, příjmení, trvalý pobyt a rodné číslo statutárních osob a odborného zástupce

39


3.1.1 Zdravotnická péče poskytovaná NZZ NZZ může poskytovat dva základní typy zdravotní péče, a to ambulantní a ústavní. Ambulantní péčí se rozumí a) primární zdravotní péče je zajišťována registrujícím lékařem, kterým je praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, ženský lékař a zubní lékař. Podmínkou zajištění péče u těchto subjektů je registrace. b) specializovaná ambulantní zdravotní péče, se poskytuje v případech, kdy pojištěnec tuto péči vyžaduje, nebo na doporučení registrujícího lékaře. Péče je poskytována např. těmito odbornostmi: ortopedie, oční lékařství, vnitřní lékařství apod. c) zvláštní ambulantní péče se poskytuje těm, kteří trpí akutním nebo chronickým onemocněním typu tělesného, smyslového nebo mentálního a mají závislost na jiné osobě. Tato péče se poskytuje jako domácí zdravotní péče, péče ve stacionářích, v zařízeních sociálních služeb, ošetřovatelská a rehabilitační a zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních ústavní péče těm, kteří jsou umístěni z jiných než zdravotních důvodů.[14, § 19 -22] Ústavní péče Ústavní péče se poskytuje v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech, kam jsou pacienti přijímáni zpravidla na základě doporučení ošetřujícího lékaře. Ústavní péče se dle druhu poskytované péče člení na: a) fakultní nemocnice - jsou zřízené Ministerstvem zdravotnictví ČR, mají dvě formy, a to jako zdravotnické zařízení lůžkové péče a souběžně vzdělávací zařízení, které je odborným pracovištěm a výukovými základnami lékařských a farmaceutických fakult, b) nemocnice akutní péče - poskytují ambulantní a lůžkovou péči akutní i následně ošetřovatelskou ve vysoce specializovaných oborech, c) nemocnice následné péče - poskytují ambulantní péči a z lůžkové péče pouze ošetřovatelskou a doléčovací,

40


d) léčebny dlouhodobě nemocných – poskytují specializovanou lůžkovou péči se zaměřením na ošetřovatelskou a rehabilitační péči, zde jsou umisťováni zejména pacienti dlouhodobě nemocní a staří, e) psychiatrické léčebny – jsou odborné léčebné ústavy především s lůžkovou péčí, zajišťují také uložené povinné (či ochranné) léčení, f) léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí – jsou odborné léčebné ústavy lůžkové péče, g) rehabilitační ústavy – jsou odborné léčebné ústavy lůžkové péče, poskytují komplexní dlouhodobou rehabilitační péči pacientům s poruchami hybnosti, h) ostatní odborné léčebné ústavy - poskytují úzce specializovanou lůžkovou péči v některém z lékařských oborů, ch) ozdravovny - odborné léčebné ústavy lůžkové péče, které poskytují zdravotní péči dětem s dodržováním potřebné životosprávy, i)

hospice - lůžková zdravotnická zařízení určené k poskytování paliativní léčby.[27, str. 9 - 10]

3.1.1.1

Základní

typy

úhrad

zdravotnické

péče

nestátního

zdravotnického zařízení Platba za ošetřovací den Stanovuje se z nákladů na jednoho pacienta za jeden den ošetření v lůžkovém zařízení. Takto stanovená platba je stejná pro všechny pacienty, nebere se v potaz určená diagnóza či odbornost, do které pacient spadá. Platba je složena z přímých a nepřímých nákladů, přímo podaných léků a souhrnných výkonů ošetřovacího dne. Platba za výkon Platba se poskytuje za dílčí položku zdravotní péče, která je vyjádřená výkonem. Výkony jsou buď přímo oceněné, nebo stanovené bodem, který je shodný vždy pro všechny NZZ poskytující stejný druh zdravotní péče. Využívá se především u ambulantní péče.

41


Kapitační platba Platba je stanovená pevnou částkou na jednoho registrovaného pacienta v určitém časovém horizontu, nejčastěji vyjádřené jako Kč/den. V této platbě není rozhodující, zda došlo u pacienta k léčbě, důležitá je pouze jeho registrace u ošetřujícího lékaře. Tato platba se nejčastěji využívá u praktických lékařů. Platba za diagnózu Platba je stanovena jako soubor služeb pro jednoho pacienta v jedné části jeho léčení. Nejčastěji se užívá systém diagnostic related groups (dále jen „DRG“), který shromažďuje nákladově totožné diagnózy a standardizuje náklady. Tyto platby se užívají především u nemocnic. Blokové kontrakty Jedná se o platby na definovanou péči, výše paušální platby se stanovuje ve vazbě na odbornost lékaře, počet lůžek apod. Užívá se jako doplňková platba v nemocnicích i u ambulantních zařízení.9 Bonifikace Platba se stanovuje jako účelově vázaná a vyplácí se při dosažení stanoveného cíle. Používá se především jako doplňková platba Funkční rozpočet Platba je sjednaná jako celková za všechny služby, které NZZ zajišťuje ve své působnosti za období jednoho roku. Užívá se především v prostředí nemocnic. Smluvní financování neboli contracting Platba se realizuje na základě splnění předem dohodnutého objemu činností. Tyto činnosti si od NZZ objedná další subjekt a nemusí jít vždy o zdravotní pojišťovnu. Většinou se jedná o model, kdy subjekt veřejné správy si objedná zajištění zdravotnické služby od nějakého zařízení. V praxi např. zajištění závodního lékaře pro zaměstnance.

9

Tento způsob úhrady zdravotnické péče se na území České republiky neaplikuje

42


Spoluúčast pacienta Platba je poukazovaná ze strany ošetřeného pacienta za poskytnutou zdravotní péči, která není hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. Dále se jedná zejména o částku, která převyšuje limit stanovený zdravotními pojišťovnami. Finanční spoluúčast na nezdravotních výkonech Zde je nutno oddělit platby na péči, která sice se zdravotním výkonem souvisí, ale přímo zdravotní službou není. Jedná se například o ubytování či stravu v lůžkových zařízeních nebo posudková činnost. [3, str. 123 - 136]

3.1.2 Charakteristika konkrétního nestátního zdravotnického zařízení – Karlovarské krajské nemocnice a.s. Identifikační údaje Obchodní název:

Karlovarská krajská nemocnice a.s (dále jen „KKN a.s.“)

Sídlo:

Bezručova 19, Karlovy Vary, PSČ 360 01

IČ:

26365804

Předmět podnikání dle obchodního rejstříku: Pořádání odborných kurzů, školení a jiných vzdělávacích akcí včetně lektorské činnosti. Zprostředkování obchodu. Specializovaný obchod. Praní, žehlení, oprava a údržba oděvů, bytového textilu a ostatního zboží. Poskytování ambulantní a lůžkové zdravotní péče v oblasti preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, lékárenské a pohotovostní, včetně prodeje krve a krevních derivátů mezi zdravotnickými zařízeními, a to v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.

43


Organizování,

zajišťování,

vykonávání

zdravotnických

činností

nehrazených

z veřejného zdravotního pojištění. Služby v oblasti administrativní správy a služby organizačně hospodářské povahy. Inženýrská činnosti ve výstavě. Druh a rozsah péče z pohledu NZZ KKN a.s. poskytuje pro občany tyto zdravotnické služby: Zdravotní péče na lůžkových odděleních. Zdravotní péče v ambulantní části. Výroba transfuzních přípravků a surovin z krve nebo jejích složek pro další výrobu. Kostní tkáňová banka, odbor kostních a vazivových tkání a šlach za aseptických podmínek na operačním sále. Lékárenská péče. Lékařská služba první pomoci.

3.1.2.1 Vznik Karlovarské krajské nemocnice a.s. Dnem 1. 1. 2003 na základě zákona č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu, byly ze státu na Karlovarský kraj, jakožto vyšší územně samosprávný celek, převedeny tři nemocnice – Karlovy Vary, Sokolov a Cheb, u nichž funkci zřizovatele do té doby vykonávaly okresní úřady. Karlovarský kraj k tomuto datu v souladu se zákonem č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, zřídil z nemocnic příspěvkové organizace. Dne 16. 10. 2003 Rada Karlovarského kraje projednala záměr založit tři společnosti s ručením omezeným z nemocnic zřizovaných Karlovarským krajem. Zakladatelské listiny společností Nemocnice Karlovy Vary spol. s r.o., Nemocnice Sokolov spol. s.r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. byly schváleny Zastupitelstvem Karlovarského kraje dne 30. 10. 2003. Základní kapitál při vzniku společností činil 200 tis. Kč a byl tvořen 44


peněžitým vkladem jediného společníka – Karlovarského kraje. Společnosti Nemocnice Karlovy Vary spol. s r.o., Nemocnice Sokolov spol. s.r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. vznikly dnem 17. 12. 2003 a zdravotní péči začaly poskytovat od 1. 1. 2004. Činnost příspěvkových organizací Nemocnice Karlovy Vary, Sokolov a Cheb byla ukončena ke dni 30. 6. 2004. V letech 2005 až 2006 bylo přistoupeno k vybudování krajské nemocnice - akciové společnosti se třemi pracovišti – nemocnice v Karlových Varech, nemocnice v Sokolově a nemocnice v Chebu. V první fázi byla provedena změna právní formy společnosti Nemocnice Karlovy Vary spol. s r.o. na akciovou společnost Nemocnice Karlovy Vary a.s. a ve druhé fázi byla provedena fúze sloučením Nemocnice Sokolov spol. s r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. do společnosti Nemocnice Karlovy Vary a.s. s tím, že Nemocnice Sokolov spol. s r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. dne 30. 6. 2006 fúzí zanikly. Nástupnickou společností se stala dnem 1. 7. 2006 Nemocnice Karlovy Vary a.s. s novým názvem obchodní firmy Karlovarská krajská nemocnice a.s. Jediným akcionářem nástupnické společnosti je Karlovarský kraj. Působnost valné hromady vykonává jediný akcionář, tj. Karlovarský kraj. KKN a.s. představuje nejvýznamnější zdravotnické zařízení Karlovarského kraje, s 1 084 lůžky a 1 897 pracovníky, z čehož je 249 lékařů a 1 004 středního a nižšího zdravotnického personálu.10

3.1 2.2 Financování zdravotní péče v KKN a.s. v roce 2009 Zdravotní péče je v KKN a.s. financována především ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění, které spravují zdravotní pojišťovny. Financování zdravotní péče pro rok 2009 probíhalo v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009. Úhrada zdravotní péče zahrnovala: Paušální složku úhrady za hospitalizační péči. Úhradu formou případového paušálu (DRG). 10

K 31. 12. 2009, zdroj: [24, str. 19, 11-12]

45


Ambulantní složku úhrady. Individuálně smluvně sjednanou složku úhrady. Úhradu mimořádně nákladné péče. Paušální způsob úhrady probíhal stejně jako v roce 2008 u těchto pojišťoven: VZP, Oborová zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky a Česká národní zdravotní pojišťovna. Úhrada ve znění úhradové vyhlášky, případně s určitými modifikacemi, byla sjednána pouze pro VZP, Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra České republiky a Českou národní zdravotní pojišťovnu. Na základě uzavřeného úhradového dodatku formou globálního paušálu s regulacemi na výkonnost v bodech11 hradila zdravotní péči Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a ve stavebnictví. U všech vyjmenovaných pojišťoven byla uzavřena individuálně smluvně sjednaná složka úhrady za operace totálních endoprotéz pro pracoviště ortopedie nemocnice Karlovy Vary a Sokolov a se VZP byl dále uzavřen dodatek úhrady implementací kardiostimulátorů pro pracoviště intervenční kardiologie nemocnice Karlovy Vary a pro operace katarakt pro oční oddělení nemocnice Sokolov. Úhrada zdravotní péče výkonovým způsobem probíhala na základě uzavřených dohod s hodnotou bodu 0,91 Kč u těchto zdravotních pojišťoven: Vojenská zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Škoda, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna Metal Aliance a zdravotní pojišťovna Média a Hutnická zdravotní pojišťovna do 30. 9. 2009.12 V případě VZP, jakožto nejvýznamnější zdravotní pojišťovny podílející se na financování zdravotní péče KKN a.s., náležely mezi tři nejvyšší položky (celkem 90% z celkových úhrad): paušální složka úhrady 38,97%, úhrada formou případového paušálu neboli DRG 28,71% a ambulantní složka úhrady 20,41%.[24, str.9 - 10]

11

globální paušál bude procentní částka vypočtená z výše úhrady z určitého období

12

dnem 1. 10. 2009 došlo k fúzi Zdravotní pojišťovny AGEL, České národní zdravotní pojišťovny a Hutnické zaměstnanecké pojišťovny, právním nástupce byla stanovena Česká průmyslová zdravotní pojišťovna

46

Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Tab. č. 7: Podíl jednotlivých zdravotních pojišťoven na výnosech KKN a.s.(v tis.Kč)

(v tis. Kč) Všeobecná zdravotní pojišťovna index Česká národní zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra Vojenská zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Hutnická zdravotní pojišťovna Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Média celkem index

2006 860 651 84 186 77 125 49 734 29 124 1 064 55 127 93 0 1 102 159

2007 2008 926 868 954 729 1,0769 1,0301 85 968 97 890 85 591 90 859 56 294 51 369 30 047 30 947 805 843 27 247 116 229 186 62 0 0 1 185 903 1 227 176 1,0760 1,0348

průměrné tempo růstu

2009 957 274 1,0027 3,61% 103 404 92 819 65 543 34 708 1 287 122 372 103 587 1 256 220 1,0237 4,46%

Zdroj: Zpracováno dle [21 - 24]

V tabulce č. 7 jsou vyjádřeny finanční prostředky, které jednotlivé zdravotní pojišťovny poskytly na zdravotní péči v KKN a.s. Celkem za všechny zdravotní pojišťovny bylo do rozpočtu KKN a.s. v roce 2006 připsáno 1,102 mld. Kč, v roce 2009 to bylo 1,256 mld. Kč, což bylo o 13% více v porovnání s prvním rokem hodnocení. Průměrné tempo růstu dosahovalo hodnoty cca 4,5%. Největší objem prostředků byl poukazován od VZP cca 1 mld. Kč ročně. Průměrné tempo růstu celkových úhrad dosahovalo 3,6%. Největší nárůst byl zaznamenán mezi lety 2006 a 2007, poté se postupně každoročně mírně snižoval, přesto však finanční prostředky poskytované KKN a.s. měly každoročně vzrůstající tendenci. Ostatní zdravotní pojišťovny, které se podílely na financování KKN a.s., hradily zdravotní péči v podstatně nižším objemu nežli VZP. VZP má nejvíce pojištěnců, v roce 2009 to bylo cca 71%. Tato skutečnost přesně kopíruje procentuální objem poskytnutých finančních prostředků na hrazenou zdravotní péči KKN a.s. od VZP. Z tabulky č 7 je zřejmé, že v roce 2009 mezi další významné zdravotní pojišťovny patřily Česká národní zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra, Vojenská zdravotní pojišťovna a Oborová zdravotní pojišťovna, jejichž úhrady se pohybovaly v řádech desítek miliónů Kč ročně.

47

Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Obr. č. 8: Podíl zdravotních pojišťoven na financování KKN a.s.

Zdroj: Tab. č. 7

Poskytování zdravotní péče v KKN a.s. Karlovarská krajská nemocnice a.s. poskytuje ve svých nemocnicích zdravotní péči ve všech základních oborech, mezi které náleží: chirurgie, vnitřní lékařství, pediatrie, gynekologie a porodnictví. Mimo primární péči nabízí každá z nemocnic vybrané specializované obory a lékařskou službu první pomoci pro dospělé a také pro děti a dorost v době, kdy nejsou časově dostupní registrující praktičtí lékaři.13 [24, str. 13 - 15]

13

Nemocnice v Karlových Varech zajišťuje zdravotní péči těchto specializovaných oborů: anesteziologie a resuscitace, neurologie, ortopedie, plicní, infekční, kožní, otorinolaryngologie, urologie, rehabilitační a fyzikální medicína, klinické biochemie a hematologie, mikrobiologie, nukleární medicína, radiodiagnostika, patologie a transfuzní oddělení. Nemocnice nabízí také vysoce specializovanou péči formou lůžkového kardiointervenční oddělení, které nabízí diagnostickou a léčebnou zdravotní péči pacientům s akutním či chronickým projevem ischemické choroby srdeční. Srdeční katetrizace, neboli koronarografie, zobrazuje srdeční tepny prostřednictvím RTG přístroje. Další etapou zdravotnického výkonu je roztažení definovaných zúženin malými balónky a implantování speciálních výztuží. V nemocnici Sokolov jsou dále provozovány tyto obory: ortopedie, oční, otorinolaryngologie a oddělení dlouhodobě nemocných. Zvláštností této nemocnice je zřízení oddělení soudního lékařství a toxikologie, které zajišťuje činnost pro celý Karlovarský kraj a má statut krajského pracoviště. Komplementární část tvoří ještě patologie, radiodiagnostika a magnetická rezonance, oddělení klinické biochemie a hematologie, oddělení nukleární medicíny a transfuzní oddělení. Nemocnice v Chebu poskytuje mj. péči v oboru otorinolaryngologie,

48


3.1.2.3 Personální podpora zaměstnanců KKN a.s. se snaží pro své zaměstnance vytvořit kvalitní pracovní podmínky a umožnit jim další rozvoj a prohlubování vzdělání, a to pro lékařské i nelékařské obory, tj. střední či nižší zdravotnický personál. Stipendia a náborové příspěvky Programy podpory se také zaměřují na skupinu potencionálních zaměstnanců, jelikož se KKN a.s. jako mnoho dalších nemocnic potýká s problémem nedostatku zdravotnického personálu, rozhodlo se vedení v roce 2008 aplikovat, jako motivační prvek k nástupu do pracovního poměru, zavedení náborových příspěvků a stipendií pro nové zdravotnické pracovníky. Stipendia jsou určována pro: Pro studenty lékařských fakult.14 Pro studenty 3. ročníků bakalářského studia zdravotních sester.15

Tab. č 8: Náborové příspěvky a stipendia v KKN a.s. náborové příspěvky kategorie lékaři zdravotní sestry zdravotní asistent celkem

2008 počet zaměstnanců 2 6 0 8

2009 náklady v tis. Kč 81 162 0 243

2010

počet náklady počet náklady zaměstnanců v tis. Kč zaměstnanců v tis. Kč 2 34 3 39

81 97,9 40, 2 1 092,1

0 8 1 9

0 415, 4 13, 4 428, 8

rehabilitace a fyzikální medicína, v komplementární části nabízí pacientům radiodiagnostiku, klinickou biochemii a hematologii. Dále je nabízena specializovaná péče formou oddělení radioterapie a klinická onkologie, které je jediné v Karlovarském kraji. Toto oddělení odborně navazuje na Komplexní onkologické centrum v Plzni a nabízí ucelenou onkologickou péči pacientům Karlovarského a částečně i Plzeňského kraje. [24, str. 13 - 15] 14 pro studenty medicíny od 4. ročníku 2, 5 tis. Kč/měsíc do ukončení studia při podepsání dohody ve formě smlouvy o smlouvě budoucí o nástupu do KNN a.s. po ukončení studia na dobu nejméně n 5 let, pro studenty medicíny od 6. ročníku 5 tis. Kč/měsíc do ukončení studia při podepsání dohody ve formě smlouvy o smlouvě budoucí o nástupu do KKN a.s. po ukončení studia na dobu nejméně 5 let. 15

Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s.

49

Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. stipendia kategorie

2008 počet zaměstnanců

lékaři zdravotní sestry zdravotní asistent celkem

2009 náklady v tis. Kč

4 0 0 4

57, 2 0 0 57, 2

2010

počet náklady počet náklady zaměstnanců v tis Kč zaměstnanců v tis. Kč 2 0 0 2

144,1 0 0 144,1

2 0 0 2

50 0 0 50

Zdroj: Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s.

Z tabulky č. 8 je zřejmé, že systémem náborových příspěvků a stipendií prošlo celkem 64 zdravotnických pracovníků, z toho 12 lékařů. Na zajištění tohoto projektu bylo v letech 2008 – 2010 poskytnuto 2,015 mil. Kč. Výuka německého jazyka Od podzimu 2009 byl zahájen projekt v rámci přeshraniční spolupráce Ziel 3 zaměřený na výuku německého jazyka pro zdravotnický personál. Projektem vznikla spolupráce s KKN a.s. a klinikou Annaberg ve Spolkové republice Německo. Vzdělávání lékařů a středního zdravotnického personálu KNN a.s. podporuje postgraduální vzdělávání lékařů v rámci atestačních oborů, také celoživotní vzdělávání cestou odborných společnosti J.E. Purkyně formou seminářů pořádaných jednotlivými odbornými společnostmi i Českou lékařskou komorou. Střední zdravotnický personál je proškolován na základě evropských standardů, především v tématice bolesti, pádu, nutriční terapie, paliativní péče a vlhkého hojení ran. Vznik centra celoživotní vzdělávání Ke vzniku centra celoživotního vzdělávání vedla vysoká potřeba zajištění vzdělávání středního zdravotnického personálu KKN a.s. Na základě jednání mezi Karlovarským krajem, KKN a.s. a Západočeskou universitou v Plzni, fakultou zdravotnických studií, vznikla dohoda o zřízení vzdělávacího střediska v Karlových Varech. Tento typ studia je určený pro absolventy středních zdravotnických škol a specializuje se na obor zdravotnický asistent. Před jednáním s fakultou proběhla v KKN a.s. ankety, zdali je o tento typ studia mezi již pracujícími zdravotními sestrami zájem a zda si chtějí prohloubit svou kvalifikaci. 50


Počínaje zářím 2010 vzdělávací centrum zahájilo svou činnost, na akademický rok 2010/2011 bylo zapsáno 30 studentů, z nichž všichni jsou zaměstnanci KKN a.s. Samotná výuka je realizována v prostorách příspěvkové organizace Karlovarského kraje, a to Střední zdravotnické škola a vyšší odborná škola zdravotnická Karlovy Vary. Po absolvování jednoletého studia v centru celoživotního vzdělávání a splnění všech zkoušek a zápočtů budou moci studenti přestoupit do 2. ročníku kombinované formy bakalářského studia, oboru Všeobecná sestra na fakultě zdravotnických studií, detašované pracoviště v Karlovarském kraji.[24, str. 20 -21]

3.2. Analýza ekonomických problémů Karlovarské krajské nemocnice a. s. Ekonomické problémy lze detekovat mnohými nástroji. Já jsem ve své práci užil manažerský nástroj ve formě SWOT analýzy, dále jsem zvolil rozbor hospodaření s detailnějším členěním nákladů a výnosů, jelikož se domnívám, že právě nákladové či výnosové položky mohou poukázat na určité zvláštnosti nebo dokonce na komplikace, a to i s ohledem na charakter zařízení.

3.2.1 SWOT analýza Domnívám se, že pro odhalení ekonomických problémů je vhodné užití SWOT analýzy16 prostřednictvím, které si uvědomím, jaké vnitřní a vnější faktory ovlivňují KKN a.s. a současně mohu odhalit potenciál ke zlepšení. Silné stránky Akceptovatelná dojezdovost pacientů v rámci Karlovarského kraje. Nabídka zdravotní péče v základních, specializovaných i ale superspecializovaných oborech.

16

SWOT analýza – cílem je identifikování silných a slabých stránek z vnitřního prostředí a z vnějších vlivů hrozby a příležitosti. SWOT je zkratkou skládající se z počátečních písmen anglických slov, které vyjadřují čtyři sledovaná kritéria, a to strenghs, weaknesse, opportunities, threats. Výstupy z analýzy mohou být velice účinné, analýza zároveň poskytuje jednoduchý mechanismus pro myšlenkový pochod.[1, str. 214]

51


Slabé stránky Ztrátovost (v roce 2009 ve výši cca 54 mil. Kč). Nedostatek lékařů a středního zdravotnického personálu. Nedostatek následné péče a absence specializované péče o děti. Souběh zaměstnaneckého poměru a privátní praxe lékařů. Nízká obložnost. Zastaralé technické vybavení. Nízká nabídka nadstandardních pokojů. Hrozby Nedostatek zdravotnických pracovníků na trhu práce. Zastavila se generační výměna zdravotnického personálu především lékařů. Nízký počet absolventů lékařských fakult. Při snížení počtu lékařů - nesplnění kritérií pro zdravotní pojišťovny - neuzavření smluv – krácení plateb – uzavření stávajících oborů. Protesty zdravotnických pracovníků v oblasti mzdové politiky, viz akce „děkujeme, odcházíme“. Příležitosti Zlepšení pozice KKN a.s. u veřejnosti. Rozvoj diagnostických a léčebných metod. Tvorba lůžek následné péče. Potenciál Karlovarského kraje – oblast lázeňství – background pro zdravotnictví. Navázat spolupráci se středními zdravotnickými školami, také na úrovni vysokých škol, agitovat absolventy školy. Zjištěné skutečnosti v kategoriích analýzy jsem řadil dle důležitosti. Z výstupů vyplývá, že KKN a.s. nemá dobré postavení a spíše u ní byly nalezeny negativní skutečnosti. Největším problémem je ztrátovost. V běžném tržním prostředí by ztrátovost byla 52


primárním ukazatelem v rozhodování o pokračování vývoje a chodu společnosti. Avšak KKN a.s. jakož to krajská nemocnice má svá specifika a ač záporné hospodářské výsledky nejsou žádoucí, zároveň nejsou také kritériem pro ukončení činnosti tohoto zařízení. Druhou významnou nežádoucí oblastí je personální situace v obecné rovině. Nemocnice má nedostatek jak lékařů, tak středního zdravotnického personálu. U lékařů se problém ještě prohlubuje komplikací se souběhy činností ve smyslu pracovního poměru ke KNN a.s. a výkonu své soukromé praxe. Šetřením byly definovány také příležitosti, které naznačují, že KKN a.s. má potenciál ke zlepšení a pokud bude implementováno efektivní manažerské řízení společnosti, je možné dosáhnout určitých pozitivních posunů. Avšak příležitosti samy o sobě nezaručují žádoucí vývoj, vždy záleží na schopnostech příležitosti plně a kvalifikovaně využít ku prospěchu

3.2.2 Vývoj nákladů a výnosů 3.2.2.1 Vývoj nákladů Nákladové položky jsem sumarizoval do základních kategorií. Tab. č. 9: Vývoj nákladů v KKN a.s. v období 2006-200917 (v mil. Kč) spotřeba materiálu a energie služby osobní náklady daně a poplatky další provozní náklady odpisy, rezervy, opravné pol. finanční náklady mimořádné náklady daně z příjmů celkem

2006 431,365 114,077 628,785 1,404 18,947 55,398 5,173 0,141 2, 176 1 257, 466

2007 517,456 137,622 694,322 1,896 22,320 62,495, 5, 421 0,411 7, 391 1 449,334

2008 489,266 125,652 734,122 -0,239 29,046 61,824 5,168 0,153 -11,462 1 433, 531

2009 516,902 132,574 778,859 0,252 24,653 60,276 7,796 0 -3,517, 1 517,795

Zdroj Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s.

Tabulka č. 9 předkládá vývoj nákladů, které se během sledovaného období zvýšily o 20%, absolutně o 260,33 mil Kč. Celkové náklady se každoročně zvyšovaly s výjimkou roku 17

Sledované období 2006 – 2009 nebylo zvoleno náhodnou. V roce 2006 byla založena KKN a.s., rok 2009 byl posledním rokem, který nabízel již zpracovaná a finální data. Předpoklad finálních výstupů z KNN a.s. za rok 2010 bude v květnu 2011.

53


2008, kdy došlo k mírnému snížení ve vztahu k roku 2007. Nejvýznamnější položkou v oblasti nákladů jsou osobní náklady, které se skládají z nákladů mzdových, zákonného sociálního pojištění a zákonných sociálních nákladů. Další významnou položkou je spotřeba materiálu a energie, která mj. zahrnuje léky a léčivé přípravky, krev a krevní výrobky, zdravotnický materiál a potraviny. Ostatní nákladové položky jsou vzhledem ke svému objemu méně významné.

Obr. č. 9: Podíly na celkových nákladech KKN a.s. v roce 2009

Zdroj: Tab. č. 9

Grafické znázornění vyjadřuje procentuelní podíly na celkových nákladech KKN a.s. v roce 2009. Zřejmá je převažující dominance položek osobní náklady a spotřeba materiálu a energie, které v součtu představují 85% z celkových nákladů.

54


3.2.2.2 Vývoj výnosů Tab č. 10: Vývoj výnosů KKN a.s. v období 2006- 2009 (v mil. Kč)18

tržby za vlastní výkony a zboží aktivace jiné provozní výnosy finanční výnosy mimořádné výnosy

2006 1 207,497 26,990 22,552 0,235 -0,338 1 256,936

2007 1 257,606 39,115 29,110 0,397 1,031 1 327,259

2008 1 328,161 33,659 19,318 2,209 -0,012 1 383,335

2009 1 408,047 33,674 21,911 0,354 0 1 463,986

Zdroj: Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s.

Tabulka č. 10 znázorňuje skladbu výnosů KKN a.s. v absolutním vyjádření. Během let 2006 - 2009 se celkové výnosy zvýšily o 16%, absolutně o 207, 05 mil. Kč. Nejvýznamnější položkou jsou tržby za vlastní výkony a zboží, které obsahují zejména tržby od zdravotních pojišťoven formou plateb na zdravotnické úkony hrazené systémem veřejného zdravotního pojištění. Detailnější členění výnosů jsem popisoval v oddíle „Financování zdravotní péče v KKN a.s. v roce 2009“. Z tabulky, ale i z grafického vyjádření je naprosto patrné, že tento druh výnosů je pro KKN a.s. stěžejní a nepostradatelný. Tato položka vykazuje každoroční nárůst, za období 2006 – 2009 se zvýšila o 16%, absolutně o 200,55 mil. Kč, což plně kopíruje nárůst u celkových výnosů. Obr. č. 10: Podíly na celkových výnosech v roce 2009

18

Sledované období 2006 – 2009 nebylo zvoleno náhodnou. V roce 2006 byla založena KKN a.s., rok 2009 byl posledním rokem, který nabízel již zpracovaná a finální data. Předpoklad finálních výstupů z KNN a.s. za rok 2010 bude v květnu 2011.

55


3.2.2.3 Výsledky hospodaření Výsledky hospodaření jsou jedním z ukazatelů ekonomické stability a úspěšnosti na trhu. Tab. č. 11: Výsledky hospodaření KKN a.s. v období 2006 – 2009 (v mil. Kč)

2006 1 257,466

náklady

2007 1 449,334 1,1526 694,322 1,1042 1 327,259 1,0559 1 257,606 1,0415 -122,075 228,9833

index osobní náklady

628,785 index

výnosy index tržby za vlastní výkony a zboží index hospodářský výsledek index

1 256,936 1 207,497 -0,533

2008 1 433,531 0,9891 734,122 1,0573 1 383,335 1,0422 1 328,161 1,0561 -50,195 0,4112

2009 1 517,796 1,0588 778,859 1,0609 1 463,986 1,0583 1 408,047 1,0601 -53,810 1,0720

prům. tempo růstu

6,47% 7,4% 5,21% 5,26% 465,6%

Zdroj:Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s.

Tabulka č. 11 dokládá, že náklady ve sledovaném období vykazovaly růst kromě roku 2008, kdy nastal mírný pokles. Průměrné tempo růstu celkových nákladů bylo 6,4%. Nejvýraznější položkou nákladů byly osobní náklady, které v období let 2006 – 2009 dosáhly průměrného tempa růstu 7,4. Výnosy vykazovaly vzrůstající tendenci v celé časové řadě, průměrné tempo růstu dosáhlo hodnoty 7,4%. Nejvýraznější položkou ve výnosech byly tržby za vlastní výkony a zboží průměrné tempo růstu 5,3%, absolutní vyjádření nárůstu mezi rokem 2006 a 2009 bylo 200,55 mil. Kč. Výsledky hospodaření se v letech 2006 - 2009 dostávaly do záporných hodnot a měly proměnlivý charakter, jejich průměrné tempo růstu bylo záporné, v hodnotě 466%. Nejnižší záporný výsledek hospodaření byl dosažen v roce 2006, tedy v roce založení KKN a.s. jako akciové společnosti. V roce 2007 bylo naopak dosaženo nejvyššího záporného výsledku hospodaření, který přesáhl hranici 100 mil. Kč. Rozdíl mezi rokem 2006 a 2007 lze v absolutní hodnotě vyjádřit jako 121,54 mil. Kč. Propad by způsobený zejména špatným vykazováním úhrad za poskytnutou zdravotnickou péči ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám. V následujícím roce došlo k výraznému snížení ztráty,

56


zejména změnou způsobu vykazování, kdy se nemocnice zaměřila na splnění určitých ukazatelů. Rok 2009 prohloubil ztrátu o další cca 3,6 mil. Kč.

Obr. č. 11: Vývoj nákladů a výnosů KKN a.s. v období 2006 -2009 (v mil.Kč)

Zdroj: Tab. č. 11

Z rozboru hospodaření vyplynulo, že KKN a.s. se dostává každoročně do ztráty, tzn. že její výnosy jsou nižší než náklady. Při tomto zjištění je zcela logické, že nemocnice musí dosáhnout stavu, kdy výnosy pokryjí náklady nebo je dokonce převýší. Proto se domnívám, že nejefektivnější bude se zaměřit na konkrétní položky v rámci výnosů i nákladů na ty, které jsou dominantní a tvoří převážnou část z celku. Jako účinné se jeví nalezení způsobu redukce nákladových položek, naopak u výnosů jejich zvýšení, a tím tvorbu prostředí pro vznik kladného hospodářského výsledku. Při této úvaze je ovšem nutné si uvědomit, že výnosy od zdravotních pojišťoven mají určitá omezení. Růst příjmů od zdravotních pojišťoven na základě smlouvy je pevně definovaný a není možné ho navýšit ani zvýšením výkonnosti nemocnice. Příjmy od zdravotních pojišťoven vychází ze stanovených výkonů a finančních prostředků na ně poskytnutých ze strany pojišťoven. Pokud nemocnice poskytne méně zdravotní péče, při vyúčtování zálohových plateb toto bude zjištěno a poukázané finance formou 1/12 se budou muset pojišťovnám vracet. Naopak pokud bude zdravotní péče realizováno více,

57


nežli vyplývá z definovaného objemu, tato péče nebude ze strany zdravotních pojišťoven hrazena a náklady na její uskutečnění si ponese sama nemocnice. Domnívám se, že lze konstatovat, že bez užití nástrojů řízení, ekonomických opatření a systémových změn, by nastolený trend ztrátového hospodaření pokračoval zvyšujícím se rozdílem mezi náklady a výnosy, tedy zadluženost nemocnice by se každoročně prohlubovala.

Významné skutečnosti, které ovlivňují hospodářské výsledky KKN a.s. Výnosy jsou omezené a limitované ze stran zdravotních pojišťoven, růst je možný jen do té míry, kterou stanoví pojišťovna (každoročně cca 3%19 ve vztahu k roku přecházejícímu). Největší část nákladů tvoří osobní náklady, které však vzhledem k charakteru a snaze o zachování kvalitní zdravotní péče, není možné výrazně snižovat. Proto je nutné úspory hledat jinde. Jediným řešením je zaměřit se na položku nákladů a eliminovat zbytečné výkony, více regulovat péči a úspory zaměřit na léky, zdravotnický a další materiál.

3.3. Doporučení pro efektivnější využívání finančních prostředků Přecházející podkapitola analyzovala ekonomické problémy vyskytující se v KKN a.s. Přestože se tyto problémy vztahují k prostředí KKN a.s., domnívám se, že je možné je paušalizovat na všechny nemocnice, které jsou nestátními zdravotnickými zařízeními, a jejichž zřizovatel nebo zakladatel je územně samosprávný celek. Pokud budu v textu dále pojednávat o nemocnicích, vždy se text bude vztahovat ke kategorii takto definovaných nemocnic. Předpokládám, že fakultní nemocnice, které jsou charakterem státní zdravotnická zařízení, mají jiný druh problémů, jelikož jejich nastavení a napojení na veřejný sektor je rozdílné.

19

Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s..

58


Zjištěné nedostatky bych mohl pojmout z mikroekonomického hlediska, avšak nespatřuji toto jako vhodné vzhledem k zadání mé diplomové práce. Jsem přesvědčen, že problémy z mikroekonomického pohledu spadají do kompetence ředitele zařízení. Ten má k dispozici dostatek manažerských nástrojů a systémů integrovaného řízení, které může implementovat a prostřednictvím nichž je schopen kvalitně řídit a spravovat nemocnici. V systému řízení lze nastavit různé míry centralizace a decentralizace řídících pravomocí, definovat odpovědnosti na všech stupních řízení, vytvořit efektivní ekonomickou strukturu zařízení a především neustále optimalizovat, což zvyšuje efektivitu celého sytému vč. finančních dopadů, zejména žádoucích úspor. Další snahou může být usilování snížení nákupních cen. Zaměřím se na mnou detekované problémy z makroekonomického měřítka a nastíním možné řešení, které by se mohlo aplikovat napříč Českou republikou a mělo systémový charakter a s ním spojené podstatnější dopady na samotná zdravotnická zařízení. Z předchozího oddílu práce vyplynulo hned několik problémových oblastí a slabých míst KKN a.s. Po úvahách jsem dospěl k závěru, že se ve své diplomové práci zaměřím pouze na personální poměry, jelikož se domnívám, že je vhodnější se hlouběji věnovat jedné oblasti nežli povrchně řešit více skutečností a za druhé spatřuji personální oblast za velice významnou a stěžejní. Navržení vhodného opatření musí vycházet ze skutečností současných a minulých let, teprve na tato zjištění lze aplikovat budoucí výhled. Nejprve stanovím popis tohoto stavu, poté vymezím možnosti pro dosažení postupného zlepšování ve vztahu na poskytování kvalitní zdravotní péče v rámci nemocnice všem pacientům.

3.3.1 Řešený problém - personální situace 3.3.1.1 Vyhodnocení problému Tento problém je pro fungování jakéhokoli zdravotnického zařízení, zvláště to platí u nemocnic, kde se vedle sebe vyskytují různá oddělení, mezi kterými jsou přirozené vazby, podmíněnost a potřebnost, velice závažný a téměř dominantní. Pokud není

59


personálně obsazeno jedno oddělení, může to mít likvidační a negativní dopady na další odbornosti v rámci celé nemocnice. Problém personálního charakteru lze vnímat v několika úrovních, jedním z nich je pohled na dosažné vzdělání s členěním na lékaře, a střední zdravotnický personál, jelikož každé této skupině zdravotnických pracovníků náleží do kompetence a působnosti zcela rozdílné činnosti a náplně práce. Dalším ukazatelem členěním mohou být odbornosti nebo specializace. Při nezajištění požadovaného počtu lékařů, ale i středního zdravotnického personálu v rámci zdravotnického zařízení, tedy v nemocnici, může zasáhnout zdravotní pojišťovna. Pojišťovna vyžaduje soulad s vyhláškou č. 397/2010 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Tento právní předpis je velice zásadní, jelikož stanovuje věcné, personální a technické vybavení, které musí NZZ splňovat, a na základě kterého je uzavírána s pojišťovnou a zdravotnickým zařízením smlouva o úhradách. Ve smlouvě je pevně stanoveno, z jakých položek a kapacit k nim navazujících se skládá ošetřovací den, např. lůžko, zdravotnické výkony, lékové paušály, lékaři, střední zdravotnický personál apod. V praxi dochází k tomu, že pojišťovna na základě uzavřené smlouvy poskytuje nemocnici zálohovou platbu formou předběžné měsíční úhrady. Tyto platby se však vždy vztahují k definovaným zdravotnickým úkonům realizovaným v souladu se smluvním ujednáním i vyhláškou. Pokud by došlo k poklesu zdravotnického personálu, ať ve formě lékařů nebo středního zdravotnického personálu, pojišťovna platby sníží z tohoto důvodu, že nejsou naplněny skutečnosti uvedené ve smlouvě. Platby by se zkrátily v úměře ke sníženému počtu zdravotnického personálu. Pokud by nastala situace, že by nemocnice nebyla schopna zajistit dostatek lékařů pro fungování oddělení, je možné změnit rozsah smluvního ujednání pro nenaplnění podmínek, vč. finančního plnění ze strany zdravotní pojišťovny. V tom případě, by pojišťovna nepokrývala zdravotnické výkony tohoto oddělení.

60


3.3.1.2 Kategorie problému Blíže se věnuji následujícím problémovým oblastem se zaměřením na lékaře. Nedostatek lékařů v nemocnicích může být způsobený těmito faktory: A) Systém edukace lékaře Primárním problémem je systém tvorby lékaře, tedy získání univerzitního vzdělávání pro doktory. V České republice je sedm lékařských fakult, na kterých k 31. 12. 2009 studovalo 13 069 studentů. Nejvíce studentů se vzdělávalo v magisterském programu, obor všeobecné lékařství a zubní lékařství. Tyto obory v součtu naplnily 64% z celkového počtu studentů. V roce 2009 ukončilo studium 1 037 všeobecných lékařů a 349 zubních lékařů.20

Tab č. 12: Počty přihlášených a přijatých studentů na lékařské fakulty v roce 2009 počet počet přijatých úspěšnost přihlášených studentů (v %) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Lékařská fakulta Ostravské univerzity Univerzita Karlova v Praze 1.lékařská fakulta 2.lékařská fakulta 3.lékařská fakulta lékařská fakulta v Hradci Králové lékařská fakulta Plzni

2 572 1 140

774 310

49 27

2 243 1 050 1 750 1 389 1 105

1 100 220 476 437 439

49 21 27 31 39

Zdroj: VysokeSkoly.com Šance na přijetí z:

[on

line]

[cit.

5.3.2011].

Dostupné

Lékařské fakulty přijímají nízký počet uchazečů o tento studijní obor. Z popisu je zřejmé, že poptávané množství po studiu na lékařských fakultách značně převažuje nad množstvím nabízeným. Domnívám se, že zájem o studijní obory lékařství mají studenti, a mít by měly univerzity společně se státem. Myslím, že pokud stát prostřednictvím Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy uděluje akreditace vysokým školám, měl by především vycházet z analýzy trhu práce a potřeb obyvatelstva tak, aby struktura vysokého školství byla optimální, efektivní a plně reagovala na požadavky a potřeby jednotlivců, ale i státu. Jsem přesvědčen, že nedostatek lékařů se v určité chvíli vyvine v systémový

20

Zdroj [37, str.153]

61


problém a přenese se na stát. Ten by však cílně mohl již v počátku řešit tuto situaci nárůstem počtu přijímaných studentů na tyto obory. Častokrát jsou pacienti lékařem odmítáni k novému zaregistrování nebo vznikají velice dlouhé čekací doby k diagnostikám a vyšetřením. Nízký počet absolventů lékařských fakult má vliv také na věkovou strukturu lékařů. V roce 2009 byl průměrný věk lékařů 47,3 let, lékaři ve věkové hranici nad 60 let tvořili u mužů 17,9%, u lékařek 16,9 % a tento podíl se každoročně mírně zvyšuje21 Z těchto dat je zřejmé, že věk profese lékaře se zvyšuje a celá lékařská populace stárne. B) Nezájem lékařů o práci v nemocnicích Lékaři nemají zájem o práci v nemocnicích. Já osobně se domnívám, že hlavním důvodem je především časová náročnost. Jako výhody pro založení vlastní privátní praxe spatřuji zejména: časovou volnost, pocit být svým pánem, nezávislost, zodpovědnost sám ze sebe, vyšší finanční ohodnocení ve vztahu k volnému času. Velice diskutovaná je otázka platového ohodnocení lékařů. Pro srovnání jsem využil data ze Zdravotnické ročenky České republiky 2009. Zajímavým zjištěním bylo, že lékaři privátní praxe mají mzdu o cca 1,5 ti. Kč nižší22, nežli lékaři, kteří jsou ohodnocováni dle nařízení23, tedy lékaři v nemocnicích. Nutné je ovšem zdůraznit, že statistická data se zaměřují pouze na finanční ohodnocení jako takové. Výstupy již nejsou upřesňovány ve vztahu k odpracovaným hodinám. Domnívám se, že tato data jsou zavádějící, jelikož nezohledňují všechny faktory, které s nimi souvisejí. V roce 2009 byl průměrný měsíční plat lékařů v ČR v absolutním vyjádření 48,723 tis. Kč, z čehož 23,431 tis. Kč tvořilo plat dle tarifové stupnice, což činilo cca 48% z celkové mzdy24. Z tohoto je patrné, že plat lékařů je tvořen z více jak poloviny nenárokovými položkami a hodinami za přesčas. V prostředí KKN a.s. byly v průměru platy lékařů

21

Zdroj: [37, str. 152]

22

Zdroj:[37, str. 212] Nařízení vlády č. 564/2006 o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách a správě, stanoví pracovníky, u kterých se postupuje dle tohoto právního předpisu. Pozn. Jedná se o tyto skupiny: okruh vydefinovaný § 303 odst. 1 zákoníku práce, úředníky územně samosprávných celků, zaměstnance státu v Akademii věd ČR, Grantové agentury ČR, Technologické agentury ČR, dále o zdravotnické pracovníky a pedagogické pracovníky. 23

24

Zdroj: [37, str. 208]

62


ve výši 51,139 tis. Kč25, což je téměř o 2,5 tis. Kč více vzhledem k republikovému standardu.

3.3.1.3 Řešení problému A) Systém edukace lékaře Do gesce Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy (dále jen „MŠMT“) se součinností akreditační komise26 spadá udělování akreditace studijnímu programu. Akreditací se schvalují nejen studijní obory, ale také předpokládané počty přijímaných studentů27. Z tohoto důvodu je patrné, že stát prostřednictvím MŠMT, má možnost rozsah studijního programu ovlivnit. Doporučuji proto ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva práce a sociálních věcí s MŠMT detailně zhodnotit současný stav se zaměřením na věkovou strukturu lékařů, volná pracovní místa v odbornosti lékaře, počty přijímaných studentů na lékařské fakulty. Výsledkem bude analýza, ze které konkrétně a detailně vystoupí počty neobsazených míst ve zdravotnických zařízeních s ohledem na absolventy lékařských fakult. Na základě zjištěné a definované potřeby lze: 1. Ve spolupráci se stávajícími fakultami navýšit počet přijímaných studentů. 2. Podpořit vznik nových lékařských fakult. 3. Podpořit absolventy lékařských fakult stipendijním programem zůstat v České republice a neodcházet za prací do zahraničí.

25

Zdroj: [24, str. 18].

26

Akreditační komise se stará zejména o kvalitu vysokoškolského vzdělávání, posuzuje vzdělávací, vědeckou, výzkumnou, vývojovou a inovační, uměleckou nebo další tvůrčí činnost vysokých škol. Komise se skládá z 21 členů, kteří jsou jmenováni vláda České republiky.(zdroj: http://www.akreditacnikomise.cz/) 27

Ustanovení § 79, zejména písm. a) b), d) zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o vysokých školách)

63


Výhody a nevýhody návrhu A) Výhoda: Zvýšený počet přijímaných studentů na lékařské fakulty obory: praktické lékařství a zubní lékařství. Zvýšení nabízeného množství pracovních míst na fakultách. Systémové řešení problému. Do budoucna pozitivní změna na trhu práce v odbornosti lékař. Nevýhoda: Finanční a lidské zdroje na tvorbu analýzy navržené v bodě A). Zvýšené provozní náklady lékařských fakult. Zvýšené náklady na stipendijní program (avšak možnost čerpání finančních prostředků z fondu Evropské unie, Program ESF28).

B) Nezájem lékařů o práci v nemocnicích Zapojení lékařů do zdravotních úkonů v nemocnicích se mi jeví jako obtížné, jelikož to zasahuje do svobodné vůle každého jednotlivce. Přesto je to možné realizovat prostřednictvím zmocnění v právním předpisu. Mohl bych se inspirovat v analogickém pojetí zákonem č. 160/1992 Sb., o nestátních zdravotnických zařízeních, konkrétně § 5 odst. 2 písm. e) v oddíle povinnosti nestátních zdravotnických zařízení, kde je stanoveno, že zdravotnické zařízení je povinno: “uzavřít smlouvu s krajem příslušným k vydání rozhodnutí o oprávnění, jestliže o to požádá z důvodu zajištění zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře, podílet na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména pohotovostní služby včetně lékařské služby první pomoci, zdravotní péče při hromadných nehodách, otravách a přírodních katastrofách, nařízených šetření, prohlídek a opatření v souvislosti 28

ESF – Evropský sociální fond - : Evropský sociální fond v ČR Evropský sociální fond v ČR [on line] [cit. 30.3.2011]. Dostupné z:

64


s protiepidemickými opatřeními, prohlídek a posuzování zdravotní způsobilosti osob (např. v odvodním řízení, na vyžádání státních orgánů apod“. Ovšem vzhledem ke zkušenostem z praxe s tímto ustanovením, bych volil jiný způsob, jak lékařům stanovit povinnost. Problém v ustanovení § 5 spočívá v tom, že odkazuje na uzavření smlouvy. Avšak smlouva je dvoustranný právní akt a tudíž je na svobodné vůli, zdali bude oběma stranami akceptována. V současné době je právě tato skutečnost kritickým místem, pro které se obtížně povinnost vymáhá. Z výše uvedených důvodů bych volil § 5 rozšířit o další písm., tedy písm. f), a to tímto způsobem: písm. f): nestátní zdravotnické zařízení29 je povinno odsloužit v rámci své odbornosti ve veřejných nemocnicích nejméně 16 hodin měsíčně z důvodu zajištění zdravotní péče pro občany.“ Výhody a nevýhody návrhu B) Výhoda: Nemocnice zapojí do zdravotnických výkonů více lékařů, zlepšení se personální vybavení nemocnic. Lékaři z privátních praxí získají přímé zkušenosti s nemocniční praxí. Zlepší se vztah a spolupráce mezi nemocnicemi a privátními lékaři. Zajištění kvalitnější zdravotnické péče pro pacienty. Nevýhoda: Větší zásah do svobodné volby privátních lékařů.

29

např. formou privátního lékaře

65


3.3.2 Řešený problém - souběh činností lékařů 3.3.2.1 Vyhodnocení problému V praxi dochází velice často k souběhu činností lékařů. Lékař vykonává činnost ve své soukromé praxi, a souběžně v dalších zdravotnických zařízeních. V rámci každého působení je v pracovně právním nebo obdobném vztahu k NZZ, kde činnost vykonává. V současné době není nástroj, který by sledoval a sumarizoval souběhy činností lékařů.

3.3.2.2 Kategorie problému A) lékaři fyzicky práci nevykonávají Systémová chyba dovoluje lékařům, aby měli neomezený počet úvazků v rámci celé České republiky. Může tedy docházet k situaci, že lékař je zaměstnán u zdravotnického zařízení, avšak figuruje tam pouze z toho důvodu, aby zařízení splňovalo personální vybavení, přesto se fyzicky na zdravotnických výkonech nepodílí. B) mít několik úvazků, je v praxi obtížně fyzicky a časově zvládnutelné Pokud je lékař zaměstnán ve více zdravotnických zařízeních, je otázkou, jak kvalitně a objektivně se může věnovat své práci. Samozřejmě hlavním kritériem je počet úvazků a fyzické a psychické schopnosti jedince. Obecně se však lze domnívat, že pokud lékaři vykonávají více než 1,5 úvazku, odvedená práce nemůže být v takové kvalitě, jako práce odvedená při 1,0 úvazku. Zde hraje svou roli také místo provozování zdravotnických zařízení, kde lékař svou činnost vykonává, tedy je nutné přihlédnout i časové náročnosti přesunu mezi zařízeními. V případě manažerských funkcí, např. primářů je na pracovní pozici vyvíjen tlak nejen po odborné stránce, ale také manažerské. Myslím si, že spojení odborných dovedností a řídících schopností v jeden celek je časově i organizačně velice náročné. Z tohoto důvodu se domnívám, že lékařští manažeři by se měli plně a komplexně věnovat pouze této jedné pracovní pozici, i když třeba se zvýšeným pracovním úvazkem a neměli by mít další úvazky v jiných zdravotnických zařízeních.

66


C) manipulace ve vykazování zdravotnických výkonů zdravotním pojišťovnám Tato situace se může vyskytovat především za předpokladu, pokud lékař má privátní praxi a současně je zaměstnán např. v nemocnici. Problém spočívá v tom, že lékař může přesouvat své realizované zdravotnické výkony mezi svou praxí a nemocnicí. Tímto způsobem lékař zařazuje své nevýhodné výkony (např. předpisy drahých léků, výkony časově náročné a přesto méně ohodnocené ze strany pojišťoven) na nemocnici, naopak výkony lukrativní může vykazovat pod svou praxí. Stejně jako přesuny zdravotnických výkonů lékaři mohou nemocnicím tzv. přebírat pacienty a tím jim odepírat možnost realizace zdravotnického úkonu. Další skutečností může být neoprávněné využívání technického zázemí nemocnice a materiálových položek. Takovéto jednání je vždy na úkor nemocnicí a privátní lékaři na nich cizopasí.

3.3.2.3 Řešení problému A) lékaři fyzicky práci nevykonávají 1. Navrhuji nastavit v rámci zdravotních pojišťoven kontrolní mechanismus, který by souhrnně sledoval úvazky lékařů na území celé České republiky. 2. Zdravotnickým zařízením by měla být dána ohlašovací povinnost ve věci personálního vybavení např. 1 x za čtvrtletí od realizované změny. Pokud bude toto naplněno, zdravotní pojišťovny budou mít vždy aktuální data a jejich dohled nad personálním vybavením se bude opírat o reálná zjištění. 3. Pokud budou realizovány výše zmíněné body 1) a 2) je nutné ohlašovací povinnost zesílit nastavením sankčního postihu pro případ, že ohlašovací povinnost nebude ze strany zdravotnického zařízení naplněna. Jsem přesvědčen, že pokud je uložena povinnost, ale není k ní navázáno sankční ujednání, ztrácí povinnost na síle.

67


Výhody a nevýhody návrhu A) Výhoda: Zdravotní pojišťovny budou mít aktuální data o personálním vybavení zdravotnických zařízení. Dojde k odstranění fiktivních zaměstnanců. Zlepší se vztah a spolupráce mezi nemocnicemi a privátními lékaři. Zajištění kvalitnější zdravotnické péče pro pacienty. Nevýhoda: Větší zásah do svobodné volby privátních lékařů. Finanční náklady na tvorbu a aplikaci nového kontrolního mechanismu.

B) mít několik úvazků, je v praxi obtížně fyzicky a časově zvládnutelné Řešení se opírá o bod A) a vychází z něj, avšak jej ještě prohlubuje o definování počtu úvazků, které smí lékař vykonávat. 1. V kontrolním mechanismu zdravotních pojišťoven, je nutné nastavit maximální hranici úvazků lékařů. Jako vhodný by se mi jevil úvazek v rozmezí 1,2 – 1,5. 2. Striktně stanovit pravidla pro manažersky vyšší funkce lékařů, zvláště pro primáře. Domnívám se, že nastavený by měl být i souběh činností, resp. zákaz další obdobné činnosti v jiném zdravotnickém zařízení. Výhody a nevýhody návrhu B) Výhoda: Lékaři nebudou přetěžováni, budou moci kvalitněji realizovat zdravotnické úkony. Eliminace nekvalitních rozhodnutí lékařů při zdravotnických výkonech z důvodu vyčerpanosti a nesoustředěnosti. 68


Zajištění kvalitnější zdravotnické péče pro pacienty. Nevýhoda: Větší zásah do svobodné volby privátních lékařů. Finanční náklady na tvorbu a aplikaci nového kontrolního mechanismu.

C) manipulace ve vykazování zdravotnických výkonů zdravotním pojišťovnám a Tento nešvar ač se s ním potýkají téměř všechny nemocnice nebo zařízení ústavní péče, má spíše charakter mikroekonomického problému, tedy spadá do řízení konkrétního zdravotnického zařízení, které by mělo mít nastavené vhodné kontrolní systémy. Přesto však se domnívám, že do jisté míry lze řešit globálněji, a to ve formě standardů pro zdravotnické výkony. Prostřednictvím závazné normy by bylo přesně stanoveno, na jaké léky, zdravotnické výkony, zdravotnický a další materiál má pacient nárok vzhledem k definované diagnóze. Zavedením standardu by se vytvořila konkrétní množina činností ošetřujícího lékaře. Méně výhodně úkony by se nemohly převádět na další subjekt např. nemocnici, jelikož by byly ve vazbě na výkony předcházející, které již byly realizovány u konkrétního zdravotnického zařízení. Výhody a nevýhody návrhu C) Výhoda: Pacient i zdravotnické zařízení bude mít konkrétní představu o tom, jaké zdravotnické výkony včetně léků náleží ke konkrétní diagnóze. Zamezení manipulace ve vykazování zdravotnických výkonů mezi zařízeními. Nevýhoda: Předpoklad vyšších nákladů pro zdravotní pojišťovny za realizované zdravotnické výkony.

69

Závěr

Závěr Zdravotnictví je velice obsáhlá oblast, a proto nabízí nespočet problémových míst a dává široký a téměř neomezený prostor originálním úvahám, připomínkám i návrhů na efektivnější řešení. Svou práci jsem postavil na zjištěních, která jsem získal v reálném zdravotnickém zařízení, konkrétně v Karlovarské krajské nemocnici a.s. Na základě identifikovaných slabých a problémových míst jsem se rozhodl a vybral pro detailnější zpracování dvě oblasti. Nutno podotknout, že všechna zjištění z této práce bylo možno analyzovat z různých pohledů, avšak chtěl jsem pro svou diplomovou práci najít takové problémové oblasti, které bylo možno zobecnit, a výstupem by byla systémová opatření, která bude možno aplikovat na všechny druhy zdravotnických zařízení bez ohledu na jejich charakter nebo poskytovaný druh péče. Z tohoto důvodu jsem problémům interního rázu tedy těm, na které je možno najít řešení v rámci marketingových a manažerských strategii, nevěnoval pozornost a naopak se zaměřil na ty oblasti, které je vhodné objektivně a komplexně zpracovat. Pozornost jsem zaměřil na obsazení pracovních míst lékaři a dále na souběhy činností lékařů, jelikož tyto oblasti vnímám jako nejslabší články řetězu a zároveň se domnívám, že jejich odstraněním by se vyřešilo mnoho sporných otázek, zvýšila efektivita a kvalita poskytované zdravotní péče a zavedlo se systémové opatření. Výstupem mé práce jsou návrhy na opatření, která řeší sledovaný problém č. 1 – personální situace se zamřením na lékaře a problém č. 2 – souběhy činností lékařů. Pro řešení problémů jsem navrhl několik řešení, která vychází z praxe a poznatků. V oblasti edukace lékařů se domnívám, že jediným možným řešením je podpořit vznik nových lékařských fakult nebo navýšit počty přijímaných studentů na stávající lékařské obory. Celý tento krok lze podpořit detailní analýzou trhu, která může vzniknout v součinnosti ministerstev, a to školství, mládeže a tělovýchovy; zdravotnictví; práce a sociálních věcí. Přínos analýzy by spočíval v hlubším vyhodnocení počtů volných pracovních míst na pozice lékaře, počtu absolventů lékařských fakult a struktury trhu. Jsem přesvědčen, že tímto šetřením by jasně a konkrétně vyplynul požadavek na edukaci lékařů zvýšením počtu přijímaných studentů na fakulty. V práci jsem dokládal statistické údaje o počtu přihlášených studentů ke studiu a počtu přijímaných studentů. Výsledek ukázal, že 70

Závěr

poptávané množství výrazně převyšuje nabízené množství míst určených ke studiu na lékařských fakultách. Studenti prokazují zájem o studium na lékařských fakultách, nyní je pouze na systémovém rozhodnutí zvýšit počty míst na fakultách a přispět tak k řešení problému, který se bude postupem času jen prohlubovat. Ve sporné otázce souběhů činností lékařů jsem navrhl zavedení a nastavení kontrolního mechanismu u zdravotních pojišťoven tak, aby sledoval pracovaní úvazky lékařů na území celé ČR. Zdravotnickým zařízením by měla být v této souvislosti dána oznamovací povinnost ve věci personálního vybavení ve formě hlášení. Celý systém by bylo vhodné nastavit se sledováním maximální hranice úvazků a především ze stran zdravotních pojišťoven stanovit horní hranici pro kumulaci úvazků. Domnívám se, že optimální mez by byla 1,2 – 1,5 pracovního úvazku. Zvláštní skupinou jsou lékaři manažeři, kteří vykonávají zejména primářské funkce. V návrzích na řešení jsem pro tuto skupinu navrhl stanovit striktní pravidla ve smyslu zákazu souběhu činností v jiném zdravotnickém zařízení. Jsem přesvědčený, že přirozený souběh vzniká již samotou kumulací manažerské funkce a odbornosti lékaři. Zavedením výše uvedených opatření by se eliminovalo hned několik problémových skutečností, jako nejvýznamnější se mi jeví odstranění fiktivních zaměstnanců na základě, kterých zdravotnická zařízení účtují zdravotním pojišťovnám, dále eliminace nekvalitních rozhodnutí lékařů při zdravotnických výkonech z důvodu vyčerpanosti a nesoustředěnosti, zdravotní pojišťovny budou mít aktuální data o personálním vybavení zdravotnických zařízení apod. Dalším mým návrhem byla tvorba standardů pro zdravotnické výkony. Pokud by norma přesně definovala jaké léky, jaké diagnostické metody a vyšetření, zdravotnické výkony a materiál náleží ke stanovené diagnóze, vytvořila by se přesně vymezená množina činností ošetřujícího lékaře. Došlo by tímto k odstranění současného nešvaru, který vzniká při manipulaci s vykazovanými zdravotnickými výkony pojišťovnám mezi zdravotnickými zařízeními. Pokud bych měl hodnotit soulad mých zjištění s literaturou, musím konstatovat, že mé pojetí práce se liší od autorů literatury, kteří se většinou detailněji věnují současnému stavu, zpravidla srovnávají se zahraničními modely a hlouběji se zaobírají socioekonomickým aspektem. Někteří své návrhy na zlepšení pojali v mikroekonomickém pohledu. 71

Závěr

Při zpracovávání mé diplomové práce jsem se setkal se skutečnostmi, které jsem dopředu neočekával. Avšak jako významné zjištění se mi jeví skutečnost, že Ústav zdravotnických informací a statistiky ve své ročence Zdravotnická ročenka České republiky 2009 v oddíle průměrných měsíčních platů a průměrných měsíčních mezd definuje hodnotu mzdy/platu bez ohledu na odpracované hodiny. Toto vyčíslení je tudíž dosti zavádějící a není zcela vypovídající. Doporučil bych obecně pro statistické výkazy ve věci mezd/platů vždy stanovit průměrnou mzdu za hodinu. Tím by se odfiltrovaly přesčasové hodiny a zjištěná data by byla srovnatelná. Z této diplomové práce také vyplynul určitý paradox. Myslím, že můžu říci, že v obecné rovině je snahou, aby ve zdravotnictví byly snižovány náklady a zvyšovala se kvalita poskytované zdravotní péče. Avšak zde právě paradoxní situace vzniká. Pokud bychom zavedli mnou navržená opatření, zvýšíme zcela jistě kvalitu poskytované péče, avšak současně zvýšení počtu lékařů ve zdravotnictví sebou nese zvýšené náklady především v rovině osobních nákladů. Jsem přesvědčen, že mnou stanový cíl práce byl naplněný. V úvodu práce jsem si cíl rozložil do dvou dílčích. Domnívám se, že sekundární cíl byl naplněn popisem, charakteristikou a analýzou Karlovarské krajské nemocnice a.s. Na základě zjištěných skutečností jsem mohl objektivně naplnit cíl primární, který vycházel z poznatků, které jsem nabyl. Jako důkaz pro naplnění primárního cíle jsou mé návrhy na zlepšení ve formě zavedení nového kontrolního mechanismu v rámci zdravotních pojišťoven, návrhu na modifikaci právní normy, návrhu na tvorbu standardů pro zdravotnické výkony a pravidel pro lékaře, kteří zastávají současně manažerské funkce, dále návrhu na zvýšení počtu míst pro studenty lékařských fakulta apod, blíže v podkapitole 3.3. Přesto že si myslím, že cíl práce jsem naplnil, uvědomuji si, že já sám tyto skutečnosti nezměním a návrhy neprosadím. K tomu, aby mohly být systémově implementovány, musí být předloženy z těch správným míst a pozic.

72

Seznam použité literatury

Seznam použité literatury Tištěná monografie [1] BĚLOHLÁVEK, František; KOŠŤAN, Pavol; ŠULEŘ, Oldřich. Management, 1 vyd. Olomouc: Rubico, 2001. ISBN [2] BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2010. ISBN 978-80-7357-503-8 [3] DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Nakladatelstaví Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9 [4] GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví. 1.vyd. Brno: Computer Press, 2003. ISBN 80-7226-996-8 [5] JANEČKOVÁ, Hana. Úvod do veřejného zdravotnictví. 1.vyd. Praha: Portál, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-7367-592-9 [6] MAJEROVÁ, Věra; MAJER, Emrich. Empirický výzkum v sociologii venkova a zemědělství část II. 1. vyd.Praha:, Česká zemědělská univerzita v Praze, 2007, ISBN 97880-213-1671-3 [7] NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha:Grada Publishung, a.s., 2008. ISBN 978-80-247-2628-1 [8] PEKOVÁ, Jitka; PILNÝ, Jaroslav; JETMAR, Marek. Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 2.vyd. Praha: APSI, a.s., 2005. ISBN 80-7357-052-1 [9] SAMUELSON, P.A., NORDHAUS, W.A. Ekonomie. Praha: Nakladatelství Svoboda, 1995. ISBN – 80-205-0494-X [10] ZLÁMAL, Jaroslav; BELLOVÁ, Jana. Ekonomika zdravotnictví. 1. Vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2005. ISBN 80-7013-429-1

Právní předpisy [11] Česko. Zákon č. 20 ze dne 17. března 1966 o péči o zdraví lidu

73


[12] Česko. Zákon č. 48 ze dne 7. března 1997 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů [13] Česko. Zákon č. 111 ze dne 22. dubna 1998 o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o vysokých školách) [14] Česko. Zákon č. 160 ze dne 19. března 1992 o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních [15] Česko. Zákon č. 513 ze dne 5. listopadu 1991 obchodní zákoník [16] Česko. Zákon č. 592 ze dne 20. listopadu 1992 o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění [17] Česko. Vyhláška 397 ze dne 17. prosince 2010 kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami [18] Česko. Vyhláška 464 ze dne 18. prosince 2008 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009 [19] Česko. Nařízení vlády č. 564 ze dne 6. prosince 2 006 o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách a správě

Komerční média [20] Kulatý stůl zdravotnictví, Zpráva o stavu a vývoji a výhledu zdravotnictví ČR.1 vyd. Praha: Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví ČR, 2008. ISBN 13 978-8085047-35-6 [21] Výroční zpráva Karlovarské krajské nemocnice a.s. za rok 2006. Karlovy Vary, 2007, ISBN neobsahuje [22] Výroční zpráva Karlovarské krajské nemocnice a.s. za rok 2007. Karlovy Vary, 2008, ISBN neobsahuje

74


[23] Výroční zpráva Karlovarské krajské nemocnice a.s. za rok 2008. Karlovy Vary, 2009, ISBN neobsahuje [24] Výroční zpráva Karlovarské krajské nemocnice a.s. za rok 2009. Karlovy Vary, 2010, ISBN neobsahuje [25] Výroční zpráva Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2002. 1 vyd. Praha: 2003, ISBN neobsahuje [26] Výroční zpráva Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2009. 1 vyd. Praha: 2010. ISBN neobsahuje

Statistické ročenky [27] Lůžková péče 2009. 1 vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2010. ISBN 978-80-7280-857-1 [28] Zdravotnická ročenka České republiky 2000. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2001. ISBN 80-7280-071-X [29] Zdravotnická ročenka České republiky 2001. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2002. ISBN 80-7280-159-7 [30] Zdravotnická ročenka České republiky 2002. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2003. ISBN 80-7280-286-0 [31] Zdravotnická ročenka České republiky 2003. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2004. ISBN 80-7280-401-4 [32] Zdravotnická ročenka České republiky 2004. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2005. ISBN 80-7280-520-7 [33] Zdravotnická ročenka České republiky 2005. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2006. ISBN 80-7280-652-1 [34] Zdravotnická ročenka České republiky 2006. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2007. ISBN 978-80-7280-736-9

75


[35] Zdravotnická ročenka České republiky 2007. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2008. ISBN 978-80-7280-783-3 [36] Zdravotnická ročenka České republiky 2008. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2009. ISBN 978-80-7280-845-8 [37] Zdravotnická ročenka České republiky 2009. 1.vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2010. ISBN 978-80-7280-909-7

76

Seznam zkratek

Seznam zkratek

CT

počítačová tomografie

ČR

Česká republika

DRG

diagnostik related Gross (úhrada formou případového paušálu)

ESF

Evropský sociální fond

HDP

Hrubý domácí produkt

Kč

korun českých

KKN a.s.

Karlovarská krajská nemocnice a.s.

mil.

milion

mld.

miliarda

MŠMT

Ministerstvo školství mládeže a tělovýchovy

NZZ

nestátní zdravotnické zařízení

RTG

rentgen

SWOT

analýza silných a slabých stránek, hrozeb a příležitostí

tis.

tisíc

VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky

ZP

zdravotní pojišťovny

77

Seznam obrázků

Seznam obrázku

Obr. č. 1: Vztah systému péče o zdraví a zdravotnického systému

str. 12

Obr. č. 2: Vztah v rámci veřejného zdravotního pojištění

str. 15

Obr. č. 3: Vývoj nákladů ve zdravotnictví 2000 – 2009 (v tis. Kč)

str. 24

Obr. č. 4: Podíl výdajů na zdravotnictví k HDP

str. 27

Obr. č. 5: Procentuální vyjádření příjmové stránky zdravotnictví

str. 30

Obr. č. 6: Vývoj salda zdravotních pojišťoven

str. 34

Obr. č. 7: Vývoj výdajů na zdravotní péči ze strany zdravotních pojišťoven (v %) str. 36 Obr. č. 8: Podíl zdravotních pojišťoven na financování KKN a.s.

str. 48

Obr. č. 9: Podíly na celkových nákladech KKN a.s. v roce 2009

str. 54

Obr. č. 10: Podíly na celkových výnosech v roce 2009

str. 55

Obr. č. 11: Vývoj nákladů a výnosů KKN a.s. v období 2006 -2009 (v mil. Kč) str. 57

78

Seznam tabulek

Seznam tabulek Tab. č.1:Vývoj nákladů zdravotní péče na jednoho obyvatele (v tis. Kč )

str. 23

Tab. č. 2: Podíl výdajů na zdravotnictví v % HDP

str. 26

Tab. č. 3: Výdaje ve zdravotnictví k HDP ve vybraných zemích (v %)

str. 28

Tab. č. 4: Příjmy ve zdravotnictví v letech 2000-2009 (v mil. Kč)

str. 29

Tab. č. 5: Saldo zdravotních pojišťoven – 2000 -2009 (v mil. Kč)

str. 33

Tab. č. 6: Výdaje zdravotních pojišťoven v letech 2000 - 2009 (v mil. Kč)

str. 35

Tab. č. 7: Podíl jednotlivých zdravotních pojišťoven na výnosech KKN a.s.

str. 47

Tab. č 8: Náborové příspěvky a stipendia v KKN a.s.

str. 49

Tab. č. 9: Vývoj nákladů v KKN a.s. v období 2006 -2009 (v mil. Kč)

str. 53

Tab č. 10: Vývoj výnosů KKN a.s. v období 2006- 2009 (v mil. Kč)

str. 55

Tab. č. 11: Výsledky hospodaření KKN a.s. v období 2006–2009 (v mil. Kč)

str. 56

Tab č. 12: Počty přihlášených a přijatých studentů na lékařské fakulty v roce 2009 str. 61

79

Přílohy

Příloha List č. 1 Orgány KKN a.s. V souladu se zákonem č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, má KKN a.s. jako své orgány valnou hromadu, představenstvo a dozorčí radu. Valná hromada je nejvyšším orgánem a její působnost vykonává jediný akcionář, tedy Karlovarský kraj, který vlastní základní kapitál společnosti rozdělený na 52 kmenových akcií o jmenovité hodnotě jedné akcie 1 mil. Kč. Mezi významné pravomoci valné hromady náleží: rozhodování o změně stanov a změna základního kapitálu. Představenstvo je statutárním orgánem, který řídí činnost společnosti a vystupuje jejím jménem. Dozorčí rada vykonává dohled nad výkonem působnosti představenstva a uskutečňování podnikatelské činnosti společnosti.

Ekonomické problémy fungování zdravotnického systému v České republice

Recommend Documents