Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice

Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů ¤ Bývalé okresní nemocnice Výzva k diskusi ¤ Povodně v České republice 2002 ¤ Reklama na léčivé přípravky ¤ Legislativní činnost MZ ČR ¤ Koncepční činnost MZ ČR

září ¤ 2004

Zdravotnictvi v CR_titul.indd 1

14.9.2004 19:37:53

Kvalita života Konference organizovaná ve spolupráci Jihočeského kraje, Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Zdravotně-sociální fakulty Jihočeské univerzity a lázní Třeboň, pod záštitou MUDr. Vladimíra Pavelky, náměstka hejtmana Jihočeského kraje

Třeboň - lázeňský dům Aurora, hlavní sál 25. 10. 2004

PROGRAM 09:00 – 09:30 Registrace účastníků 09:30 – 10:00 Zahájení – MUDr. Vladimír Pavelka (Jihočeský kraj), MUDr. Zdeněk Hejduk (Jihočeský kraj), Prof. MUDr. Miloš Velemínský (Jihočeská univerzita), MUDr. Petr Háva, CSc. (IZPE)

TEORETICKÁ ČÁST: 10:00 – 10:45 JUDr. Ondřej Dostál: Základní lidská práva, jejich ústavní garance a kvalita života Vývoj v mezinárodním kontextu i u nás 10:45 – 11:30 Doc. PhDr. Jaro Křivohlavý, CSc.: Kvalita života – vymezení pojmu a jeho aplikace v různých vědních disciplínách s důrazem na medicínu a zdravotnictví 11:30 – 12:15 PhDr. Vladimír Kebza, CSc. PhDr. Iva Šolcová, CSc.: Kvalita života v psychologii: Osobní pohoda (well being) jako psychologicky i mezioborově chápaný pojem, determinanty a prediktory osobní pohody 12:15 – 13:00 Doc. PhDr. Magdalena Kotynková, CSc.: Sociální začleňování a zmírňování chudoby jako předpoklad zvyšování kvality života 13:00 – 14:00 Oběd

EMPIRICKÁ ČÁST: 14:00 – 14:30 PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.: Dopad společenských změn po roce 1989 na kvalitu života lidí v ČR 14:30 – 15:00 MUDr. Petr Háva, CSc., MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc: Důsledky povodní na zdravotní stav obyvatel v okrese Český Krumlov 15:15 – 15:45 Doc. PhDr. Božena Šmajzová-Buchtová, CSc: Kvalita života u dlouhodobě nezaměstnaných 15:30 – 16:00 PhDr. Eva Dragomirecká: Kvalita života u seniorů – některé výsledky mezinárodního výzkumu 16:00 – 16:30 Přestávka na kávu

REGIONÁLNÍ, „POLITICKO-PRAKTICKÁ“ ČÁST: 16:30 – 17:15 Doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D.: Zdravím ovlivněná kvalita života u vybrané populace v jihočeském kraji – výsledky šetření dotazníkem SF 36 17:15 – 18:15 PhDr. Zdeněk Kučera, CSc.: Podpora zdraví a kvalita života Představitelé Jihočeského kraje: Zdravá města v Jihočeském kraji: „Zdravé město“ v Třeboni a Českých Budějovicích – informace o strategických i aktuálních cílech projektu na místní úrovni, zkušenosti, úspěchy, problémy 18:15 – 18:45 MUDr. Zdeněk Hejduk: Zvyšování kvality života občanů jako strategický cíl plánu rozvoje Jihočeského kraje 18:30 – 19:00 Závěr POŘADATEL SI VYHRAZUJE PRÁVO ZMĚNY PROGRAMU Kontakt: Zdravotně-sociální fakulta Jihočeské univerzity, k rukám pí. Benešové Jírovcova 24, 370 04 České Budějovice, Tel.: 387 872 974, Fax: 387 438 389, e-mail: [email protected] inzerce 2.indd 1

14.9.2004 19:32:14

Zdravotnictvi Final.qxd

14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 3

Zdravotnictví v České republice

září ¤ 2004

¤ Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem zdravotní politiky a ekonomiky

Obsah Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Petr Háva

¤ Výzva k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR . . . . 5 Věra Vorlíčková, Barbora Staňková

¤ Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Barbora Staňková, Jan Kliner

¤ Legislativní činnost MZ ČR v letech 2002–2004 . . . . . . . . . . . . . . . 19 Pavla Hanušová

¤ Bývalé okresní nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Karolína Dobiášová, Olga Vyskočilová

¤ Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Libuše Nesvadbová, Petr Háva

¤ Povodně v ČR 2002 – Implikace zdravotních důsledků povodní pro veřejnou politiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Státní ústav pro kontrolu léčiv

¤ Reklama na léčivé přípravky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 ¤ Pokyny pro autory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 ¤ Program seminářů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

¤ Redakční rada Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera Mgr. Vlasta Mazánková Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.

¤ Adresa redakce a administrace Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kutnohorská 1102 281 63 Kostelec nad Černými lesy ¤ Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 321 613 043; 224 222 441 Fax: 321 679 062; 224 222 441 e-mail: [email protected]; [email protected]

¤ Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovana ¤ Design Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: V.I.T. – Vít Šmejkal ¤ Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN 1213-6050


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 4

Editorial Vážení čtenáři, první letošní číslo časopisu Zdravotnictví v České republice v nové, modernější grafické úpravě zpracoval Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Vydavatelem ale zůstává i nadále Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví. Ve funkci výkonného redaktora vystřídal Doc.Ing. Zdeňka Papeše, CSc. redaktor Mgr. Vít Černý. Na přípravě tohoto čísla spolupracoval okruh pracovníků IZPE. Číslo 1/2004 vychází z technických důvodů bohužel se značným zpožděním. Do konce roku 2004 vyjdou v rychlém sledu ještě další tři čísla. V příštím roce budeme časopis vydávat již v pravidelných čtvrtletních intervalech, tak jak to má u čtvrtletníku být. Po obsahové stránce se zaměření časopisu nemění a i nadále budou otiskovány původní práce pouze po proběhlém recenzním řízení. Budeme publikovat především výsledky výzkumů, které vznikly v rámci Zákona o podpoře výzkumu a vývoje (zákon č.130/2002 Sb.). a další výsledky výzkumu, tak aby byly přístupné co nejširšímu okruhu čtenářů. Se změnou redakce, kromě změny grafiky rozšíříme i okruh příspěvků. Kromě původních a přehledových prací hodláme v následujících číslech publikovat novinky týkající se oboru, recenze na nově vydané odborné publikace, zprávy ze seminářů a konferencí, dopisy a reakce čtenářů. S ohledem na tyto změny a na široké multidisciplinární zastoupení přijímaných textů uvažujeme o rozšíření počtu členů redakční rady. U původních článků jsme přidali požadavek na jednotně strukturovaný souhrn v angličtině a také struktura samotného článku je

4

Editorial Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

podobně jako v zahraničních časopisech stanovena jednotně (úvod, cíle, otázky, metodologie, teoretická východiska, zjištění, diskuse, závěry a literatura). Inspirací pro tyto kroky jsou nám prestižní časopisy jako British Medical Journal, New England Journal of Medicine, Journal of American Medical Association. Rozhodnutí o přípravě tohoto čísla přišlo v průběhu prázdnin, kdy bychom jen s velkými obtížemi získávali příspěvky od širšího okruhu autorů. Proto jsme zvolili náhradní řešení a požádali jsme pouze úzký okruh pracovníků IZPE o příspěvky a spolupráci na přípravě čísla. V dalších číslech předpokládáme rozšíření okruhu přispěvatelů. Obsahově je toto číslo orientováno k několika tématicky blízkým okruhům: koncepční a legislativní činnosti MZ ČR a velmi aktuálnímu tématu bývalých okresních nemocnic. Další témata se zabývají potřebou a spotřebou péče u imigrantů a implikacemi zdravotních důsledků povodní. Úvodní text, rovněž velmi aktuální, vyzývá k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví v ČR. K tomuto tématu bychom rádi vyvolali odbornou diskusi v následujících číslech. Další novinkou v koncepci časopisu je jeho částečná elektronizace na adrese www.zcr.cz. Zde budou postupně uveřejňovány starší čísla časopisu. Také rozsáhlejší texty, lze pohodlně a bez krácení publikovat na webových stránkách, po předchozím upozornění v časopise, nebo po vytištění zkrácené verze textu.

Redakce

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

THE OBJECTIVE is to openly discuss approaches, methodologies and the contents of the Fundamental thesis of healthcare reform in the context of the international development of knowledge and attempts to modernise the methodological and content approach to work with the conceptual bases of healthcare policy making in the Czech Republic. METHODICALLY, the work is bases on an analysis of public policy documents, involved observation, interviews with healthcare policy actors, an international comparison and a comparison with the author’s own proposal of the main points of the concept of Czech healthcare. FINDINGS: The basic thesis of the healthcare reform have been drafted in the form of a proposed liberal model of the healthcare system, offering variety modifications depending on the momentarily prevailing ideology of the governing party. There is no initial objectification of existing problems and their causes; orientation on broader social, humane and legal bases of healthcare policy; setting of goals, expected results and criteria for the evaluation of the level of objective achievement. The theses are focused primarily only on selected and narrowly conceived aspects of financing and payments for healthcare services and broadly focus on the sphere of using information systems and technology in healthcare. CONCLUSIONS: The approaches to healthcare policy making in the Czech Republic go around in a vicious circle of ideas about how to shift costs and responsibility on to patients and grossly neglect to consider the responsible actions of all participating actors, primarily of those who make decisions about curative processes and the formulation of rules and allocation of resources. On the contrary, solutions should be seen in further developments in the modernisation of society and democracy, development of research and human resources, further education, greater objective availability of foreign knowledge and experience, elimination of particular interests and in the favouring of the public interests of the society in the sphere of healthcare. Health policy making and implementation must be continuously connected to public interests and public control. This is conditioned on a further development of the participation of civil society in democratic processes. KEY WORDS: health care policy, goals, targets, strategy of reform

www.zcr.cz

StrÆnka 5

Výzva k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR. Petr Háva

1. Úvod, vymezení předmětu Veřejnosti byly v červenci 2004 předloženy k diskusi Základní teze reformy zdravotnictví (Základní teze, 2004). V modernizující se společnosti vědění a rozvoje demokracie je nepochybně nutné veřejně diskutovat a reflektovat domácí a mezinárodní vývoj teoretických poznatků, hodnotových orientací, přístupů a nástrojů a jejich aplikaci v procesech tvorby zdravotní politiky. Péče o zdraví je věcí veřejnou a zásadní přístupy k jejímu koncepčnímu, strategickému a reformnímu pojetí by měly být předmětem pozorného celospolečenského zájmu. V případě Základních tezí reformy zdravotnictví (dále jen ZT) by nemělo jít jen o dokument, zpracovaný úzkým „kabinetním“ okruhem pracovníků MZ nebo několika málo externistů v „režimu utajení“. Nejde také jen o záležitost aktérů na straně státu, tj. ministerstev, vlády a Parlamentu. Rozhodující vliv by v takovéto věci naopak neměly mít jednotlivé politické strany či jejich koaliční a jiná uskupení. Dostatečným poučením mohlo být působení „zdravotnické koaliční devítky“ v průběhu působení Špidlovi vlády. Při jednání stranickopolitických představitelů totiž snadno dochází k převaze zjednodušujících ideologických a zájmových pohledů nad dalšími východisky. Autoři ZT pracovali v podmínkách časového limitu, v kterém odevzdali pouze teze a nikoliv koncepci nebo strategii. Označení samotného dokumentu je zřejmě omylem uvedeno na titulní stránce jako Základní teze reformy zdravotnictví, zatímco uvnitř je na str. 3 uveden odchylný nadpis: „Základní teze koncepce systému zdravotnictví ČR (verze 1.5–20. červenec 2004). V obou případech je ale uvedeno, že jde o teze, tedy jen určité základní myšlenky či tvrzení, která je zapotřebí teprve zdůvodnit a obhájit.

Předmětem veřejné politiky (včetně zdravotní) jsou existující společenské problémy a rozvojové příležitosti (Parsons, 1995; Howlett, Ramesh, 1995). V rozvíjejících se demokraciích se na diskusi společenských problémů, jejich příčin a způsobů řešení podílí obvykle větší množství aktérů. To vede k určitým obtížím při strukturaci a formulaci skupinových zájmů ve vztahu k zájmu veřejnému (Brokl, 1997). Při narůstající komplexnosti společenského vývoje jsou nepochybně kladeny stále větší nároky na tvůrce veřejných politik pokud jde o rozsah využitých poznatků, rychlou dostupnost a zpracování potřebných údajů (Potůček, 2004; Rycroft, R., 2003; Veselý, 2001, 1999). Ideologická zjednodušení nebo mnohdy i záměrně existující dezinformace je vhodné posoudit z hlediska vědecky podložených postupů. V diskusi s pracovníky MZ či v některých materiálech se lze setkat s tvrzením, že pracovníci MZ potřebují politické zadání, aby mohli zpracovat vhodnou koncepci. Jde o přetrvávající slabé místo doplněné navíc značně negativním postojem k analýzám existujících potíží a k dostupným teoretickým poznatkům či mezinárodnímu srovnání. Kritická reflexe činnosti samotného MZ způsobuje mnohdy překvapivou nevoli a uzavřenost některých vedoucích pracovníků. To vedlo po roce 1998 k tvorbě koncepcí, které se postupně začaly vzdalovat od společenské reality a naopak přibližovat partikulárním zájmům z oblasti financování, podnikání a informatiky. Tvorba zdravotní politiky v ČR je dlouhodobě poznamenána řadou deficitů, jejichž důsledkem je přetrvávající nízká efektivnost při řešení existujících problémů našeho zdravotnictví (Drbal, 1998; Žáček, 1997). Výsledky takové zdravotní politiky vedou k evidentním společenským ztrátám. V konkrétní rovině se

Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

5


14. 9. 2004

18:55

s nimi společnost seznamuje v podobě četných medializovaných kauz (Diag Human, Sevac/Baxter, Homolka v roce 2002, investiční programy v oblasti výstavby a nákupu přístrojové techniky, značné nejasnosti v připravovaném nástroji úhrad nemocniční péče v podobě DRG) nebo návrhů zákonů, které v legislativním procesu ani po 10 letech nedospěly do cílového stavu své účinnosti. Společenské ztráty se pohybují ve zdravotnictví po roce 1990 v desítkách miliard, ale také vedou k otázce nakolik využíváme možností zlepšit vývoj zdravotního stavu obyvatelstva či efektivně využívat disponibilní zdroje. Nadnárodní organizace s vlivem na zdravotní politiku jednotlivých států ¤ Evropská unie (EU) ¤ Světová banka (WB) ¤ Mezinárodní asociace ekonomiky zdraví (i HEA) ¤ Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) ¤ Světová zdravotnická organizace (WHO) ¤ European Observatory on Health on Health Systems and Policies ¤ European Health Management Association (EHMA) ¤ Mezinárodní asociace farmaceutických společností (MAFS)

Předmětem dlouhodobé veřejné kritiky je míra korupce v české společnosti (Frič, 1999). Ve zdravotnictví jsme navíc ještě svědky určité dehumanizace medicíny, narůstající převahy ekonomických aspektů nad ostatními hodnotami v této oblasti (Žáček, 1997). Vznikají pochybnosti nad kvalitou právních norem, jejich vymahatelností a nad skutečným stavem morálních pravidel. V oblasti péče o zdraví dominuje orientace na zdravotnické služby a jejich financování, konkurenci a organizační uspořádání založené na obchodním charakteru poskytovatelů zdravotnických služeb i zdravotních pojišťoven (Chawla 2004). Zcela opomenuty jsou přitom známé poznatky o selhání trhu ve zdravotnictví a tedy o existenci veřejných zdravotnických služeb, financovaných z veřejných zdravotnických prostředků a o důvodech takového uspořádání (Arrow, 1963, Flood, 2003). „V posledních dekádách se svět otevřel volnému obchodu jako nikdy v minulosti. Celosvětovým receptem na ekonomický růst je deregulace a privatizace. Velké nadnárodní korporace získávají stále více vlivu a moci na

6

StrÆnka 6

úkor národních vlád. Britská ekonomka N. Hertzová nazvala tento proces plíživým převratem, vyvolávajícím frustraci a apatii velké části populace. Lidé se cítí zrazeni politiky, přestávají věřit demokratickým institucím a uchylují se k radikálním protestům. Zdá se, že ekonomická globalizace ohrožuje samotné demokratické základny moderní společnosti“ (Hertzová, 2003). Zdravotnictví v ČR je zmítáno jakousi „zlatou horečkou“, jejíž někteří aktéři nejsou příznivě nakloněni rozvoji transparentního, demokratického prostředí, veřejné kontroly, výzkumu, analýz, rozvoje poznání kritické reflexe. V praxi samotného Ministerstva zdravotnictví se tento stav projevuje již mnoho let propojením aktivit MZ s četnými vnějšími obchodními zájmy bez odpovídající protiváhy demokratické diskuse na úrovni samotných občanů, pacientů, decentralizované veřejné správy, výzkumu – tedy ze strany té části občanské společnosti, jejímž hlavním předmětem činnosti a cílem není obchod a zisk. V procesu tvorby zdravotní politiky (programových prohlášení vlády, koncepcí, legislativního procesu, četných investičních a rozvojových programů) se objevují snahy o popření veřejného charakteru zdravotnických služeb, nedostatečně formulovaná a v praxi mnohdy i nedodržovaná role a odpovědnost státu, nejasné pseudokoncepce bez konkrétního vztahu k legislativnímu procesu, prostor pro voluntarismus malých zájmových skupin či jedinců, nevyjasněné a šokující veřejné zakázky. Dochází ke vzniku společensky nevýhodných způsobů alokace zdrojů uvnitř systému veřejného zdravotního pojištění, neurčitého právního stavu postavení bývalých okresních nemocnic. Rozhodovací procesy výkonu státní správy nerespektují ani platné právní normy (Háva, Goulli, 2003; Hanušová 2004 v tomto čísle). Ve výrazném kontrastu s tímto vývojem v ČR jsou výstupy rozvoje poznání a jejich diskuse v rámci OECD, WHO, iHEA,či poznatky publikované v četných odborných časopisech (British Medical Journal, New England J.Medicine, Health Affairs, eurohealth, Health Economics, J.Health Economics). Zajímavé jsou také podrobnější diskuse o rozvoji demokracie ve vztahu ke zdravotní politice (Bandelow 2003; Hoffritz, 2003). Pro některé odpovědné tvůrce české zdravotní politiky na MZ jakoby tento svět a vývoj poznatků neexistoval. Tito pracovníci vynakládají od roku 2000 značné úsilí, aby přestal existovat výzkum v oblasti sociálního lékařství, organizace zdravotnictví. V roce 2003 došlo prakticky ke zrušení komise IGA MZ ČR,

Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

zabývající se problematikou organizace a financování zdravotnických služeb a její substitucí komisí, která klade prioritu pouze do oblasti ošetřovatelství. Odbor vzdělávání a vědy MZ ČR byl asimilován odborem ošetřovatelství a ředitelkou celého takto sloučeného odboru se stala pracovnice s kvalifikací pro oblast ošetřovatelství. Nejen ministryně zdravotnictví Marie Součková podnikla celou řadu rozhodnutí a kroků, jejichž cílem bylo zrušení Institutu zdravotní politiky a ekonomiky. Jde tedy o soubor kroků, jejichž cílem se stalo umlčování výzkumu v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky, sociálního lékařství. Kontext tvorby české zdravotní politiky je na ústřední úrovni poznamenán celou řadou rozporuplných skutečností, jejichž příčiny je potřebné kriticky reflektovat a otevřeně diskutovat. Vstupní analýza koncepční a legislativní činnosti MZ ČR po roce 1998 je předmětem dalších dvou článků v tomto čísle ZČR. Předmětem tohoto příspěvku je výzva k diskusi základních tezí reformy zdravotnictví, vedená ve dvou základních rovinách. První rovinou jsou metodologické aspekty koncepční tvorby (struktura koncepce, její předmětné vymezení, principiální, teoretická, hodnotová a analytická východiska, potřeba hodnocení očekávaných důsledků navrhovaných opatření). Druhou rovinou je samotné obsahové zaměření koncepce ve vztahu k výchozím problémům jejich příčinám, volba priorit, volba konkrétních způsobů řešení problémů. Sledované otázky ¤ proč dochází v ČR k dlouhodobé stagnaci deficitů koncepční činnosti jako východiska legislativního procesu a dalších rozhodovacích procesů při výkonu státní správy ¤ jakými způsoby lze nalézt řešení tohoto problému ¤ jak lze dosáhnout zvýšení a zlepšení kapacity MZ pro výkon státní správy zejména v oblasti tvorby zdravotní politiky

2. Cíle, otázky: Předmětem této práce je otevřená diskuse přístupů, metodologie a obsahu Základních tezí reformy zdravotnictví (ZT, 2004) v mezinárodním kontextu poznatků a zkušeností. Cílem práce je snaha o otevření širší diskuse o možnostech modernizace metodologického i obsahového přístupu ke zpracování kon-

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 7

Pracovní model osnovy koncepce českého zdravotnictví, zpracoval: P.Háva 24.7.2004 s použitím materiálu P. Fialy z dubna 2004 1. Úvod 2. Exekutivní souhrn 3. Výchozí principy koncepce. Základní principy evropského zdravotnictví (solidarita, dostupnost, subsidiarita, ek. únosnost atd.), role státu, neziskovost, veřejnoprávnost atd. (např. viz. Rakousko, Německo). Při koncipování této části vyjít také z materiálů WHO (Ljublanská charta 1997, Report WHO 2000), materiálů OECD – výsledky Ad Hoc Group on Health (dostupné na www.oecd.org), zejména pak publikace „Towards High-Performing Health Systems“, OECD 2004. Je nutné také zohlednit aspekty modernizace společnosti, konceptu sociálního začleňování. Zdrojem poznatků jsou publikace European Observatory. 4. Polistopadový vývoj a jeho důsledky na dnešní situaci ve zdravotnictví – klady a zápory, náklady. Tato část musí vycházet z publikovaných analýz a výzkumů (časopis Zdravotnictví v ČR, výsledky IGA MZ, IZPE, data ÚZIS, SZÚ, SÚKL, v zahraniční publikované analýzy, studie a analýzy zabývající se širším společenským kontextem: sociální, ekonomické aspekty, vývoj sociálního státu, problémy sociálního vyloučení, analýza vývoje neziskového nestátního sektoru v oblasti zdravotnictví, strategie reforem) 5. Analýza současného stavu založená na důkazech Objektivizace klíčových problémů českého zdravotnictví a jejich příčin. Problémy je zapotřebí klasifikovat podle jednotlivých oblastí. Využít modelování, statistických dat, výsledků realizovaných výzkumů pro analýzy příčin problémů a vzájemných vztahů mezi problémy. Vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, podpora zdraví, analýza politiky podpory zdraví v ČR po roce 1990. Platná právní úprava a její aplikace, tj. stávající systém zdravotnického práva v ČR. Systém financování a úhrad, problémy zdravotního pojištění, nemocnice a výsledky jejich hospodaření, ambulantní specialisté, systém primární zdravotní péče, léčiva, vzdělávání, výzkum práv pacientů. Metody: analýza vývoje právního rámce, SWOT analýza současné situace (vycházející ovšem z empiricky podložených fakt), stromy problémů a jejich příčin, influenční diagramy. Objektivizace problémů a jejich příčin musí v souladu s § 22 zákona č. 2/196í Sb. vycházet z dostupných a v ČR realizovaných výzkumů a analýz. Součástí analýzy musí být srovnání trendů vývoje v oblastech zdravotního stavu (nemocnost, úmrtnost, celkové výdaje na zdravotnictví a jejich skladba, organizace zdravotnických služeb, ukazatele spotřeby). 6. Vlastní koncepce (včetně hodnocení jejích očekávaných důsledků) Tato část musí obsahovat jasně formulované a veřejnosti srozumitelné cíle a úkoly, které jsou odvozeny od existujících problémů a reagují kauzálně na jejich příčiny. Formulace cílů se musí opírat o zkušenosti shrnuté na konferenci vyspělých evropských států v Paříži v roce 1999 (Risatakis, 200, Gunning – Schepers 2003). Vedle cílů obecných je zapotřebí formulovat i cíle dílčí a promítnout je do konkrétních úkolů. Zkušenosti s formulací úkolů (targets) a s jejich strukturou v návaznosti na cíle je vhodné převzít z dokumentů WHO (Zdraví pro všechny do roku 2000 a Zdraví 21). Cílové stavy a zejména pak výsledky konkrétních úkolů musí být hod-

www.zcr.cz

notitelné s použitím předem definovaných základních kvantitativních a kvalitativních kritérii (možnost využít celou řadu kritérií WHO, OECD a existujících výsledků výzkumu). Metody: strom cílů, hodnocení vztahů mezi cíli, potřeba vyloučit zásadní rozpory mezi cíli. Je nutné uvést cestu k dosažení cílů s využitím standardních nástrojů zdravotní politiky, tj. především změny v právním rámci, příprava a realizace různých programů, zvýšení kapacity pro implementaci politiky v praxi, otázka lidských zdrojů a jejich vývoje, vývoj nových poznatků a jejich aplikace, potřebné komunikativní jednání s odpovědnými aktéry. Návrhy na způsoby řešení problémů musí využívat také poznatky získané z mezinárodního srovnání. Tyto informace jsou důležité zejména z hlediska odůvodnění volby určitých alternativ a jsou vhodné jako podklad pro rozhodovací proces. Metodicky využít modely, scénáře nebo odkázat na publikované práce tohoto zaměření a diskutovat jejich výsledky. Využít výsledky publikované v oblasti ekonomiky zdraví, moderní multifaktoriální analýzy vlivu jednotlivých typů organizačního uspořádání a typů financování a úhrad ve vztahu k vývoji celkových výdajů na zdravotnictví. Zohlednit které typy organizačního uspořádání, financování a úhrad jsou z tohoto hlediska pro ČR efektivní ve vztahu k realitě ekonomického vývoje a možnostem v rámci probíhající reformy veřejných financí, která vytváří pro resort zdravotnictví silná omezení. Vyhodnotit rizika, která vyplývají z možného tlaku reformy veřejných financí na celkový vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR v rozmezí 5-10-15 let. Při zpracování reformy je zapotřebí dosáhnout objektivity (evidence based health policy making), je nutné zamezit nekontrolovanému a netransparentnímu vlivu jednotlivých zájmových skupin nebo vlivných jednotlivců. Součástí koncepce musí být také návrh kritérií pro hodnocení očekávaných a dosažených výsledků zdravotní politiky, vymezené koncepcí. Je zapotřebí kombinovat kvantitativní a kvalitativní kritéria, měla by respektovat očekávání občanů. Hodnocení důsledků koncepce musí být na empirickém základě. Kritéria musí korespondovat s formulovanými cíli. Cíle by měly být formulovány tak, aby je bylo možné následně hodnotit z hlediska stupně jejich realizace. Kritéria je zapotřebí klasifikovat podle jejich vztahu k cílům a důsledkům (ekonomická, sociální, vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, sociální epidemiologie, sociální přijatelnost reformních kroků, pro vztah pacient lékař, koordinaci a kooperaci, z hlediska problému násilí v oblasti zdravotnických služeb, vazby na sociálně zdravotnické služby, kritéria z hlediska širšího konceptu kvality zdravotnických služeb: cenová a geografická dostupnost, medicínská účelnost, ekonomická efektivita, mikro-, makro, alokační efektivita, řízení rizika výskytu nemoci/zdravotní pojištění, ekvita/spravedlnost. Důležité je celkové členění této části. Je několik možností. Jednou z nich je struktura členění podle Zdraví 21, inspirovat se lze také zahraničními koncepcemi (Kanada 2002, UK 1998 – NHS, zajímavými dokumenty v tomto směru jsou národní varianty Zdraví 21 a samotný materiál Zdraví 21 WHO 1999). 7. Závěry. Diskuse o smyslu a zdůvodnění navrhovaných kroků reformy, jejím vztahu k programovému prohlášení vlády, k dlouhodobějším vývojovým scénářům české společnosti. 8. Přílohy: tabulky, doplňky, použitá literatura


7


14. 9. 2004

18:55

cepčních východisek tvorby zdravotní politiky. Autor analyzuje příčiny dosavadních problémů koncepční činnosti MZ.

3. Metodologie Obsahová a mezinárodně srovnávací analýza dokumentů zdravotní politiky (koncepční materiály) ve vztahu k objektivizovaným problémům a jejich příčinám v kontextu požadavků na analýzu předpokládaných ekonomických a sociálních důsledků navrhovaných opatření. Širším metodologickým východiskem jsou používané metody a teoretická východiska v oblasti analýzy a tvorby veřejných politik (Patton, Sawicki, 1993; Miles, Huberman, 1994; John 1998, Bowling; May, 1997; Purkrábek, 1994; Petrusek, 1993) zúčastněné pozorování, rozhovory s různými aktéry zdravotní politiky, analýzy vybraných událostí zdravotní politiky. Z metodického hlediska jde v této práci o diskusi předložených ZT v porovnání s níže uvedeným pracovním modelem osnovy koncepce českého zdravotnictví. K pojmu politika Pojmy zdravotní politika, veřejná politika, politika nemají v českém jazyce ještě ustálené významy, které by jejich uživatelům v potřebné míře umožnily rozlišovat v první rovině mezi veřejnou (zdravotní) politikou jako (1) vědní disciplínou a (2) politickou praxí. V případě samotného pojmu politika pak rozlišení ve významech: policy – věcný obsah a výsledky politiky, cíle, konkrétní rozhodnutí, zákony, programy polity – normativní a ústavní aspekty a politics – procesuální dimenze, střety zájmů, koaliční zájmy a strany, vyjádření politických ideí (Fiala, 2000).

4. Teoretická východiska a jejich diskuse ve vztahu k tvorbě zdravotní politiky Rozvoj našeho poznání a chápání základních kauzálních vztahů v oblasti péče o zdraví a zdravotnických služeb je realizován v rámci multidiciplinárně a multiparadigmaticky strukturovaného přístupu (Detels, 1997; Palfrey, 2000). Pro jednotlivé části zkoumané reality jsou používány různé modely, které zachycují či zdůrazňují jen některé aspekty (viz např. přehled modelů financování zdravotnických služeb v Háva, Goulli, 2003). Modely jsou obvykle zjedno-

8

StrÆnka 8

dušením a je tedy nutné počítat s tím, že často nezachycují i důležité součásti. Na oblast veřejných zdravotnických služeb nemůžeme např. aplikovat jednoduchý ekonomický model poptávky a nabídky s cenovou konkurencí. Oblast zdravotnictví je zatížena značnou mírou neurčitosti (Arrow, 1963). Nevystačíme čistě jen z pozitivním metodickým přístupem, který je nutné doplňovat o normativní hlediska. Stejně tak nelze oblast péče o zdraví redukovat jen na zdravotnické služby a jejich financování. Zdravotní politika a ekonomika zdraví představují již několik desítek let vědní disciplíny základního a aplikovaného výzkumu a od nich odvozené realizační kroky ve všech vyspělých zemích. Společným jmenovatelem těchto výzkumných aktivit ve zdravotnictví je rozvoj poznatků a jejich využití pro vyšší kvalitu poskytovaných služeb a péče o zdraví. Výzvou k rozvoji disciplín zdravotní politiky a ekonomiky je narůstající objem problémů vyplývající z celé řady procesů uvnitř samotné péče o zdraví a také v celospolečenském či hospodářsko-politickém kontextu (WHO–HFA 2000; World Bank, 1993; Williams, 1986; Fuchs, 2000; Culyer, Newhouse, 2001). Výzkum politiky (policy) nemá jen charakter výzkumu pro tvorbu politiky, ale také jde o nezávislé analýzy procesu tvorby a realizace politik (Patton, Sawicki, 1993; Parsons 1995; Weimer, Vining, 1989). Koncepty politiky (ve významu anglického pojmu policy) nám umožňují porozumět procesům řešení společenských problémů, správy. Ve vybraných příkladech národních přístupů k politice vědy a výzkumu v oblasti zdravotnictví jsme svědky formulace priorit zaměřených na objektivizaci přístupů v oblasti poskytování zdravotní péče i tvorby zdravotní politiky (evidence-based medicine, evidence-based health policy). V jednotlivých segmentech zdravotnických služeb a péče o zdraví je pozornost věnována faktorům kvality (dostupnost, cena, výsledky, účinnost a účelnost, řídící procesy, veřejná správa). Narůstající problémem je zdůrazňovaný rozpor mezi rozvojem medicínských technologií a finančními možnostmi. Za významný problém je považována neschopnost systémů zdravotnických služeb přehodnotit jejich dosavadní rozhodovací postupy při přerozdělování omezených zdrojů a dosáhnout větší efektivnosti rozhodnutí. Narůstající složitost léčebných postupů, rozvoje nových poznatků a potřeby jejich zpracování a využití staví všechny zúčastněné aktéry do stále náročnějších rolí. Proto jsou


hledány nové cesty a nástroje k jejich zvládnutí (Mossialos, 1999; Drummond, 1999; McKee 2002, Starfiled 1998, Saltman, Figueras, 1997). Ve zdravotnictví jsme svědky společenských procesů, pro jejichž pochopení je zapotřebí rozlišovat mezi hodnotami, zájmy a názory či veřejným míněním (Canada, Health Action, 1997). Z dlouhodobého hlediska je dostupnost péče o zdraví hodnocena z hlediska ekvity, kolektivní odpovědnosti, individuální odpovědnosti, účinnosti a účelnosti. Ve vývoji společnosti, zejména na evropském kontinentě, převládly hodnoty solidarity různých společenských skupin, důraz na dostupnost zdravotnických služeb v závislosti na jejich potřebě a nikoliv podle schopnosti jejich přímé úhrady (Ljbulanská charta 1997, Návrh ústavy EU). Zájmy reprezentované samotnými poskytovateli zdravotnických služeb nebo i nositeli soukromého zdravotního pojištění zdůrazňují nemožnost financování zdravotnických služeb pouze z veřejných zdrojů a tedy na nutnost rozšíření nebo i výrazný přechod na financování ze soukromých zdrojů. Veřejné mínění se pak v závislosti na informacích tohoto typu může měnit a dostávat se do rozporu s původně akceptovanými hodnotami. Otázkou je, nakolik jsou informace vycházející z úzkých zájmů objektivně podloženy a nakolik jsou přitom ze strany jejich propagátorů doplněny také existujícími alternativami řešení problému rozporu mezi potřebami, možnostmi péče o zdraví a jejich úhradou: tyto aspekty a problémy jsou v posledních letech předmětem zajímavých veřejných diskusí a obsahem koncepčních dokumentů zdravotní politiky např. v Kanadě nebo Velké Británii (Canada Health Action, 1997; The NHS Plan, 2000) nebo na nadnárodní úrovni (OECD 2004; WHO 2000). Je zřejmé, že hodnoty, zájmy a veřejné mínění či názory je zapotřebí pečlivě zvažovat z hlediska dlouhodobé perspektivy a veřejného zájmu. To znamená, že mají-li rozhodovací procesy v průběhu tvorby zdravotní politiky reflektovat svoji celospolečenskou odpovědnost, vzniká potřeba většího důrazu na rozhodnutí, podložená objektivními důkazy. Větší porozumění a pochopení podstaty problémů a jejich příčin je dalším předpokladem úspěšné a efektivní zdravotní politiky.

5. Analýza předloženého dokumentu a jeho diskuse Dokument Základní teze reformy systému zdravotnictví ČR je diskutován ve dvou

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 9

Tabulka č. 1: Model politického cyklu a příklady konkrétních kroků v praxi Teorie, modely

Praxe

Fáze řešení problému

Kroky politického cyklu (podle Howlett, Ramesh, 1995)

Příklady konkrétních kroků

1.

Rozpoznání problému a jeho formulace

Uznání existence problému a potřeby jeho řešení

Analýzy a výzkum společenských problémů, jejich objektivizace a stanovení příčin Volební programy stran Programové prohlášení vlády

2.

Návrh řešení

Tvorba politik

Koncepce jednotlivých politik Legislativní plán vlády a jednotlivých ministerstev Návrhy právních norem Návrhy veřejných programů (investice, …..)

3.

Výběr řešení

Věcná a politická rozhodnutí

Projednávání návrhů právních norem Připomínková řízení na ministerstvu a mezi ministerstvy, Parlament (politické rozhodnutí)

4.

Realizace řešení

Implementace politiky

Praktická realizace politiky na úrovni poskytovatelů služeb, veřejné správy, zdravotních pojišťoven, podpory zdraví

5.

Vyhodnocení efektů

Vyhodnocení politiky

Běžné statistiky, výzkum, analýzy, veřejné mínění, důsledky zdravotní politiky pro občana

základních rovinách: (1) metodologický přístup z hlediska požadavku PSP ČR na zpracování koncepčního materiálu, (2) konkrétní obsahové aspekty navrhovaných reformních kroků. Metodologie: hodnotové a ústavní principy, analytická a teoretická východiska Z metodického hlediska není předložený materiál zpracován tak, aby obsahoval jasně vymezené cíle a to z hlediska celé společnosti, tj. jakých cílů péče o zdraví hodlají předkladatelé dosáhnout, co nabízí společnosti, co nabízí občanům? Obecné dlouholeté zkušenosti s formulací cílů v koncepčních a strategických materiálech pro oblast péče o zdraví nám nabízí jejich podrobnější charakteristiku a otevírají nám tak možnost efektivnějšího postupu Gunning-Schepers 2000; Ritsatakis 2000). Předložené teze si kladou za cíl vytvoření obecného modelu systému zdravotnictví. Tvorba takových modelů je však obecně obvykle obsahem teoretických prací a nikoliv koncepčního dokumentu. Model, který je v tezích předložen, je vyjádřením představy autorů o budoucím uspořádání systému zdravotnictví v ČR a nelze jej považovat v žádném případě za nějaký obecný model. Tento model se navíc zabývá jenom některými dílčími aspekty financování, úhrad a informatiky. Neinformovaný čtenář by mohl snadno nabýt dojmu, že v tezích je skutečně předložen obecně uznávaný model zdravotnictví, v kterém lze jen měnit určité parametry podle momentální převahy vlivu určité stra-

www.zcr.cz

nicko politické ideologie. Neinformovaný čtenář by se takto mohl dostat do stavu dezinformace. Z hlediska použité terminologie lze vnést námitku pokud jde o potřebné nerozlišení významu pojmů reforma a koncepce. Pojem koncepce je vztažen v oblasti tvorby jakékoliv veřejné (např. zdravotní) politiky k tvorbě cílů, cest jejich dosažení, hodnocení očekáCo vše by mělo být obsahem cílů a úkolů koncepce péče o zdraví ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤

¤ ¤

¤

vztah k problému důvěryhodný návrh řešení problému jednoduché a srozumitelné vyjádření možnost měřitelného hodnocení společenských důsledků jsou v relevantním vztahu k HFA, WHO 21 jsou politicky přijatelné jsou srozumitelné a přijatelné pro veřejnost, politiky, exekutivu a profesionály jsou zřejmá východiska pro vymezení cílů závažnost problému, předchozí trendy jeho vývoje, předpoklad dalšího vývoje, pokud nebude problém řešen, očekávaný přínos navržených opatření při řešení problému situace v cílovém stavu, jestliže se podaří realizovat navržená opatření

vaných důsledků, specifikaci kritérií pro hodnocení dosažených cílů. Východiska koncepcí veřejné politiky zahrnují celou řadu hodnot a obecných principů (lidská práva, spravedlnost, solidarita), při dnešním stupně společenského vývoje jsou koncepční materiály propojeny úzce s existujícími ústavními principy a právními rámci, v případě integrace ČR do EU je to pak také Ústava EU. Koncepce je standardní součástí politického procesu. Jde o krok, který by měl v rámci procedury politického procesu předcházet legislativnímu procesu a navazovat na programové prohlášení vlády (tab č. 1). Naproti tomu pojem reforma lze chápat jako změnu či nápravu, tedy jen technické aspekty nějaké změny. Pojem reforma nepředstavuje standardní dokument politického procesu, ale koresponduje s určitou společenskou praxí. Z hlediska tvorby a realizace zdravotní politiky by se dalo říci, že jde již také o praktické realizační kroky. Autoři tezí systematicky nerozlišují významy pojmů koncepce a reforma a z jejich celkového pojetí předložených tezí lze usuzovat, že celý svůj přístup chápou v převažující míře v technické či technokratické rovině. To je ale z hlediska závažnosti daného předmětu nepřijatelné. V této souvislosti je zapotřebí uvést, že i v průběhu diskuse nad usnesením PSP ČR v prosinci 2002, když byla projednávána kritická situace hospodaření nemocnic, převáděných státem na kraje, byly formulovány odlišné představy požadavku vůči MZ ČR


9


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 10

Odůvodnění postupu pro formulaci cílů pro zdraví v návaznosti na WHO 21 ¤ požadavek hodnocení situace na základě vědeckého přístupu (objektivnost) – výzkumná a analytická podpora ¤ formulace cílů a průběžný monitoring vývoje ¤ cíle představují mocný komunikační prostředek v průběhu tvorby zdravotní politiky (vystoupení z omezujícího kruhu byrokratického rámce) ¤ cíle působí jako body na mapě, které umožní zúčastněným lépe pochopit zaměření zdravotní politiky ¤ cíle ve spojení s monitoringem vedou k rozvoji potřebné odpovědnosti zúčastněných aktérů ¤ v krátkodobém horizontu představují opěrné body pro operativní činnost ¤ motivují aktéry k aktivní činnosti (např. rozvoj občanské participace)

resp. ministryni zdravotnictví. Také poslanci se nemohli jednoznačně dohodnout má-li být zpracována koncepce péče o zdraví nebo jen návrh určitých technických změn (reforma) nebo dokonce jen operativní opatření. I v následujících letech 2003-4 nebyl přístup všech zúčastněných aktérů jednoznačný. Počátkem roku 2004 předložila ministryně zdravotnictví vládě a koaliční devítce pro zdravotnictví dva dokumenty. Jeden byl pojat jako koncepce, druhý jako reformní kroky charakteru operativních opatření. Tehdy došlo na doporučení koaliční devítky ke sloučení obou materiálů do jednoho dokumentu, což lze považovat jistě za nesystémový a zbytečně matoucí krok. Některým čtenářům by se mohlo zdát, že diskuse významu pojmů koncepce a reforma a přístupů ke zpracování jednotlivých kroků tvorby zdravotní politiky je nepodstatná Struktura dokumentu Základní teze reformy zdravotnictví 1) Úvod 2) Problémy současného stavu 3) Návrh řešení a) Model financování zdravotní péče a institucionální zabezpečení b) Síť zdravotnických zařízení c) Záchranná zdravotnická služba d) Zdravotní péče včetně regionálních a zdravotnických ukazatelů a indikátorů kvality e) Rezortní a evropský informační systém f) Veřejné zdraví g) Posílení role pacienta 4) Reformní kroky 5) Závěr 6) Příloha 7) Rozdíly mezi navrhovaným systémem a „Modrou šancí“ od ODS

10

a nevýznamná. Řada našich občanů se domnívá, že stačí jen sepsat potřebné zákony a je hotovo. Je to zásadní omyl, neboť cesty k tvorbě takových nových právních norem jsou značně komplikované a musí jim předcházet mnoho přípravných a zásadních aktivit, ať již v rovině analytické nebo koncepční práce či komunikativního jednání s množstvím zúčastněných aktérů. Na základě dlouhodobého a mnohdy i zúčastněného pozorování a analýz kladu důraz na přesné vymezení diskutovaných pojmů a pracovních postupů při tvorbě zdravotní politiky a s ní spojených rozhodovacích procesů. Stávající metodické nejasnosti, nepřesnosti a chybné používání pojmů jsou příčinami neefektivnosti a dlouhodobě přetrvávajících selhání. V dokumentu Základní teze je uvedeno na str. 6 celkem 11 problémů českého zdravotnictví. Tyto problémy nejsou dostatečně klasifikovány a hlavně pak nejsou objektivizovány. Jde o nedostatečně metodicky a systematicky uspořádaný až příliš subjektivní náhled autorů. Není provedena analýza příčin problémů ani nejsou uvedeny odkazy na zpracované analýzy. To vše je nutné považovat za zásadní nedostatek, neboť teprve od existujících a analyticky objektivizovaných problémů a jejich příčin lze přistoupit k formulaci cílů, cílových stavů, k nimž hodlá koncepce dospět. Cíle v předloženém dokumentu nejsou formulovány vůbec. Některé uvedené problémové okruhy jsou velmi komplexní povahy, jiné jsou naopak tradovány bez ohledu na dostupné teoretické poznatky z této oblasti a nelze je tedy podkládat za relevantní. Problémový okruh č. 1 je velice nesourodý a vznikl asi důsledkem velice rychlé snahy bez následné kontroly či oponentury jeho formulace. Celkově je tedy zapotřebí této části věnovat maximální pozornost, aby byla rozpracována způsobem odpovídajícím jejímu významu. Způsob


zpracování této části je však místem, kde vznikla řada výchozích nedorozumění a od nich pak následně odvozených velmi diskutabilních cest k formulaci návrhu celých tezí reformy. Jedině systematickým a písemným rozborem těchto otázek lze přispět k potřebnému rozvoji otevřené diskuse nad existujícími problémy našeho zdravotnictví.

5.2 Konkrétní věcné návrhy, jejich propojenost s problémy Základní teze trpí dvěma závažnými věcnými nedostatky. Nezabývají se klíčovými aspekty, jimiž jsou: (1) lidské zdroje a (2) výzkum/rozvoj poznání. Společným jmenovatelem všeho se naopak stávají informační systémy a informační technologie (IS/IT). V tomto ohledu jsou ZT pojaty příliš jednostranně. Je všeobecně známo, že podcenění lidských zdrojů a výzkumu bylo jednou z hlavních příčin neúspěchů mnoha reforem zahraničních zdravotnických systémů v posledních deseti letech (WHO, 2000). Z věcného hlediska je přístup ZT v úvodu založen na myšlence zavedení principu spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Tento princip autoři zřejmě považují za obecný cíl, ale explicitně jej takto neformulují. Podle autorů by měla zůstat zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovaném a finančně stabilním systému. Pojem pružné regulace by však vyžadoval přesné vymezení ve vztahu k technologickému rozvoji péče o zdraví a k dalším procesům. Za zásadní problém ZT lze považovat jejich strukturu, která nekoresponduje s realitou organizace, produkce, financování a úhrad ve zdravotnictví a je jen velmi redukovaným pohledem na tuto problematiku, která je ve skutečnosti podstatně složitější a vyžaduje tedy použít také mnohem komplexnější poznatková východiska. To však není možné bez multiparadigmatického a multidisciplinárního přístupu, který výrazným způsobem využívá poznatků různých společenských věd (sociologie, právo, filozofie práva, politická filozofie, ekonomie, veřejná ekonomika, etika, atd.). Propracovanější východisko pro diskusi problémů zdravotní péče a pro formulaci cílů zdravotní politiky např. nabízí dokumenty WHO Zdraví pro všechny nebo Zdraví 21. Tento dokument však v ČR není využíván pro koncepční práci, neboť po roce 1998 bylo zpracování Národní verze Zdraví 21 na MZ svěřeno pracovníkům hygienické služby a ti jej začali zúženě chápat jako „vlastní dítě“, které žárlivě střeží, aby nedošlo ke zpochyb-

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 11

Styly zdravotní politiky a jejich důsledky Zájmy

Formulace zájmů, analýzy problémů

Cíle politiky

Tvorba a realizace politiky

Společenské důsledky

Veřejné

Lidská práva, etické principy Volební programy Analýzy, výzkum, participace občanské společnosti

Zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, stabilní a dostupné zdravotnické služby

Politika založená na důkazech, odvozená od veřejných zájmů

Veřejně dostupné služby a informace, zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva

Nerespektování daných pravidel

Média

Osobní a skupinové

Převaha úzkých zájmů nad věcnými a normativními přístupy

nění od něj odvozených programových aktivit. Toto chybné rozhodnutí za působení ministra B. Fišera brzdí v ČR již několik let svými důsledky využití struktury cílů Zdraví 21 pro otevřenou diskusi koncepčních přístupů zdravotní politiky. Podrobnější diskusi věcných aspektů ZT nebylo možné uvést v tomto článku a je proto k dispozici v elektronické verzi na adrese www.zcr.cz.

6. Diskuse Tvorba zdravotní politiky na úrovni koncepčních materiálů představuje v ČR již několik let značné úskalí. V této oblasti dochází k řadě nedorozumění nejen díky komplikovanosti struktury samotného předmětu péče o zdraví, ale také v důsledku existence četných zájmových skupin a ke střetům mnoha zájmů. Nedaří se nám rozvíjet komunikativní jednání, demokracii a modernizaci našeho poznání takovým způsobem, který by umožnil vyvážit a zachytit klíčové systémové dimenze z hlediska zúčastněných aktérů a procesů, diskutovaných cílů a cest k jejich realizaci či hodnocení dosažených výsledků. Je zřejmé, že vedle aspektů medicíny, podpory zdraví a vývoje jejích technologií, finančních zdrojů, organizace a řízení služeb potřebujeme více při naší komunikaci nad koncepčními přístupy využívat poznatků souvisejících společenských věd (sociologie, psychologie, právo, ekonomie, veřejná politika, atd.), které nám umožní lépe porozumět a zvládat procesy, s kterými si tak často nevíme rady nebo se nám je prostě nedaří zvládat – viz tab. 2 (Drbal, 2004; Háva a kol. 2002a; Háva a kol., 2003 a,b). Koncepční dokumenty zdravotní politiky nelze pojímat jenom jako „formální slohová cvičení“ bez konkrétního vztahu k dalším úkolům a krokům politického procesu (legislativní

www.zcr.cz

Zisk, obrat, vysoká autonomie, co nejméně pravidel, informační uzavřenost

Snížená míra odpovědnosti Klientelismus Prokorupční prostředí

aktivity, tvorba veřejných programů a projektů, implementace zdravotní politiky v praxi, hodnocení dosažených výsledků). Odpovědná tvorba koncepčních dokumentů a dalších navazujících a souvisejících činností musí aktivně využívat existující komplexy poznatků, analytických/výzkumných a hodnotových východisek a tvůrčím způsobem s nimi pracovat v průběhu celého procesu tvorby a realizace zdravotní politiky. Z tohoto vyplývá zásadní rozdíl mezi přístupem respektujícím existenci objektivizovaných veřejných zájmů, společenských problémů a rozvojových příležitostí na rozdíl od tvorby zdravotní politiky, založené na úzkých osobních a skupinových zájmech či podnikatelských aktivitách. Pracovníci veřejné správy jsou v tomto smyslu služebníky (stewardship) společnosti, která hradí náklady na jejich činnost. To však znamená, že „služebníci veřejné správy“ se nemohou dostat do střetu s veřejnými zájmy a nemohou svými aktivitami způsobit významné společenské ztráty. Korupce není vymezena pouze vztahem mezi korumpujícím a zkorumpovaným, ale především společenským důsledkem takového vztahu. Společenské ztráty korupčního vztahu obvykle významně převyšují mnohanásobně částku, za které je ochoten zkorumpovaný subjekt podílet se na tomto vztahu. Investice do korupce je tedy vysoce výnosná pro korumpujícího, ale za vzniku velkých společenských ztrát. Medicínu a podporu zdraví tedy musíme mnohem citlivěji než dosud vnímat z hlediska jejich společenských vazeb a nikoliv jen samotných technologií, postupů či problémů s jejich řízením a financováním. Jak na straně pacientů, různých populačních skupin, tak na straně zdravotníků jsou opomíjeni lidé a jejich vztahy, faktory, které tyto vzta-

Aféry, hospodářské ztráty, narůstající nestability, nezájem na veřejně dostupném poznání, informační asymetrie

hy zásadním způsobem determinují, kvalita života. Naše debaty o péči o zdraví se kriticky zúžily na finanční zdroje či počty nemocničních lůžek, „zadluženost“ nemocnic a deficity pojišťoven. I v tomto zjednodušeném světě problémů jsme se však stali předmětem neuvěřitelného stupně dezinformací a nepochopení. Další zjednodušení jsou nám nabízena cestou nekritické víry ve všemocnost tržního uspořádání zdravotnictví či informačních technologií. Jsme vtahováni do stylu tvorby zdravotní politiky, která je v převažující míře založena na osobních či skupinových zájmech s cílem obchodu a zisku s doprovodnými efekty četných společenských ztrát a dlouhodobě přetrvávajících a nezvládaných stavů kritických nestabilit. Stojíme tak před výzvou vážného přehodnocení našich současných přístupů z hlediska tradičních humánních hodnot medicíny, lidských práv, rozvoje demokracie, rozvoje poznání, odpovědného jednání a jejich podstatně významnějšího uplatnění při našich přístupech ke koncepční či strategické diskusi cílů a cest rozvoje péče o zdraví. I přes nedávné připomenutí osobnosti Josefa Charváta jakoby pro nás přestaly existovat odkazy jednání schopného tak citlivě vnímat a diskutovat na jedné straně rozvoj molekulární medicíny a na druhé straně jeho humánní důsledky.

7. Závěry Stagnace deficitů koncepční činnosti MZ ČR je způsobena nevyváženostmi v rovině reprezentace zájmů, poznatkových, analytických a principiálních východisek. Nejsou využity mezinárodní zkušenosti a existující teoretické poznatky. Koncepční aktivity nejsou provázány s legislativním procesem a nevedou k formulaci cílů a úkolů zdravotní politiky v rámci


11


14. 9. 2004

18:55

otevřené diskuse představitelů státu a občanské společnosti. Další příčiny lze spatřovat v kvalifikaci a podmínkách pro personální řízení pracovníků MZ, podílu vlivu celkového hodnotového posunu ve společnosti v oblasti morálních norem a nedodržování platných právních ustanovení, vztahujících se k odpovědnosti MZ (§ 22 zákona č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy ČR; §§ 69 a 70 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu; zákon č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků). Kapacita koncepční činnosti je snížena dlouhodobě negativním přístupem k rozvoji výzkumu v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky, neodpovídajícím výkonem státní správy v této oblasti. Souběh působení těchto faktorů vede ke snížené společenské odpovědnosti a k deficitům demokratických procesů. Odpovědní pracovníci jsou mnohdy přímo zainteresováni v dalších vztazích a aktivitách v oblasti realizace zdravotní politiky či dílčích podnikatelských zájmech. Snadno tak může dochá-

StrÆnka 12

zet ke střetům zájmů. Přitom pro působení potřebných nezávislých kontrolních mechanismů či nezávislé reflexe tohoto vývoje nejsou vytvářeny odpovídající podmínky. Východiska řešení stávajících problémů a cesty ke zvýšení kapacity státní správy v oblasti tvorby zdravotní politiky lze spatřovat v rovině personálního řízení, možnostech dalšího vzdělávání pracovníků, v rozvoji vztahů mezi výzkumem, výkonem státní správy a tvorbou politiky, využití rozvoje poznatků, v rozvoji mezinárodního srovnání. Střety zájmů a korupční jednání je zapotřebí důsledně postihovat, vytvářet transparentní prostředí, nezatajovat údaje, týkající se veřejných zdravotnických služeb a rozvíjet platnou právní úpravu v této oblasti naopak směrem ke zvýšení transparentnosti a veřejné dostupnosti údajů. Se zlepšením veřejné dostupnosti dokumentů zdravotní politiky včetně jejich starších verzí souvisí požadavek na zlepšení prezentace těchto dokumentů na internetových stránkách MZ ČR, včetně veřejné dostupnosti výsledků výzkumných

úkolů financovaných z veřejných prostředků (publikace závěrečných zpráv výzkumu v plnotextové verzi). Zásadní změny stávajícího stavu nelze dosáhnout bez dílčích a pečlivě zvážených a diskutovaných personálních změn. Jinak se nutně bude opakovat situace předchozích nejméně tří ministrů zdravotnictví, kteří se dostali do bezvýchodné situace. Potřebnou podmínkou větší objektivizace a demokratizace tvorby zdravotní politiky samotného MZ ČR je existence skupiny oficiálních a veřejnosti známých nezávislých poradců, kteří budou pravidelně projednávat s ministrem zdravotnictví důležité aktivity z oblasti tvorby zdravotní politiky (tvorbu koncepčních a legislativních materiálů, programových dokumentů, zprávy o hospodaření zdravotních pojišťoven, nemocnic). Navržené zpětné vazby by měly eliminovat vznik převažujícího „kabinetního typu práce“ ve vedení MZ ČR.

o autorovi viz str. 45

literatura ARROW, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. Amer. Econ. Rev. 1963; 53(5): 941-973 BANDELOW, N.C. Cahncen einer Gesundheitsreform in der Verhandlungsdemokratie. Aus Politik und Zeitgeschichte, B 33-34/2003, S.14-20 BROKL, L. a kol. Reprezentace zájmů v politickém systému České republiky. Slon, Praha 1997 BUILDING ON VALUES. The Future of Health Care in Canada – Final Report. Commission on the Future of Health Care in Canada. Edit. Roy J.Romanow. November 2002

FIALA, P., SCHUBERT, K. Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principal 2000. FLOOD, C.M. International Health Care Reform. A legal, economic and political analysis. Routledge, London 2003 FRIČ, P. a kol. Korupce na český způsob. GG, Praha 1999

CHAWLA, M. Fiscal Optimization of the Health Systém – Is there a light at the end of the tunnel? Konference „Reforma systému zdravotnictví – je opravdu krokem do neznáma? Praha, hotel Pyramida 21.6.2004

FUCHS, V.R. The Future of Health Economics, J. Health Economics, 2000, č. 19:141-157.

CULYER, A.J., NEWHOUSE, J.P. (edit.). Handbook of Health Economics. Elsevier, Amsterdam, 2001

GREEN, J., THOROIGOOD, N.: Analysing Health Policy. A Sociological Approach. Longman, Essex 1998

DETELS, R., HOLLAND, W.W., et al. Oxford Textbook of Public Health. 3rd edit. Vol. I-III. Oxford Medical Publications, Oxford University Press 1997.

GUNNING-SCHEPERS, L.J., VAN HERTEN, L.M. Targets in health policy. European Journal of Public Health 2000; 10(4), Supplementum, 2-6 (český překlad tohoto článku je k dispozici ve sborníku IZPE č. 1/2003, str. 49-54 v příloze příspěvku Bodláková, L., Durda, L. Scénáře vývoje systému zdravotní péče v ČR se zaměřením na oblast financování (střednědobý výhled)

DRBAL, C. Nová zdravotní politika. Škola veřejného zdravotnictví. IPVZ, Praha 2001 DRBAL, C. Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Škola veřejného zdravotnictví IPVZ, Praha 1998 DRBAL, C. Naše zdraví a jeho otazníky. Studie 1/2004. Studie Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky. Hlávkovo nadání, Praha 2004

12

DRUMMOND, M.F. et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd edit. Oxford Medical Publications, Oxford University Press 1999

FUCHS, V.R. The Future of Health Policy. Harvard University Press, Cambdridge 1993.

HÁVA, P. a kol. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. Sborník č. 1/2002. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2002a


HÁVA, P. a kol. Akční plán rozvoje Jihočeského kraje. Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU. Sborník č. 2/2002. Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Kostelec n. Č. lesy 2002b HÁVA, P. a kol. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky II. Sborník č. 1/2003. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2003a HÁVA, P., GOULLI, R.(edit.) Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Sborník č. 8/2003. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2003 HÁVA, P., STRNAD, L., ŽÁČEK, A. Vyjadřování ekonomické efektivity zdravotnických služeb a možnosti uplatnění ekonomických nástrojů při jejím zvyšování. Závěrečná zpráva o řešení výzkumného úkolu IGA MZ ČR, Praha 1995 HERTZOVÁ, N. Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán, Praha 2003 Hodnocení politiky a infrastruktury pro podporu zdraví v České republice. WHO European Office, Kopenhagen 2004 (v tisku) HOFFRITZ, J. GESUNDHEIT – kein Produkt wie jades andere. Aus Politik und Zeitgeschichte, B 33-34/2003, S. 3-5 HOWLETT, M., RAMESH, M. Studying Public Policy: Policy Cycles and Policy Subsystems. Oxford University Press 1995.

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

JOHN, P. Analysing Public Policy. Pinter, London 1998. MCKEE, M., HEALY, J. Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 MCKEE, M. Epidemiology in the 21st century. The challenges ahead. Eur.J.Public Health 2001; 11: 241-242 MILES, M.B., HUBERMAN, A.M. Qualitative Data Analysis. Sage, London 1994 MOSSIALOS, E., LE GRAND, J. Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot 1999. Národní politika výzkumu a vývoje České republiky. Příloha k usnesení vlády ze dne 5. ledna 2000 č. 16 OECD (2004) Towards High-Performing Health systems. The OECD Health Project. OECD, Paris 2004 PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy and Planning. Macmillan, Basingstoke 1994. PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy and Planning. Macmillan Press, Houndmills 2000 PARSONS, W. Public policy. An Introduction to the Theory and Practice of Policy Analysis. Edward Elgar, Cheltenham 1995. PATON, C. The Impact of Market Forces on Health Systems. A Review of Evidence in the 15 European Union Member States. European Health Management Association. Dublin 2000 PATTON, C.V., SAWICKI, D.S. Basic Methods of Policy Analysis and Planning, New Jersey, Prentice Hall 1993. PETRUSEK, M. Teorie a metoda v moderní sociologii. Univerzita Karlova, Karolinum, Praha 1993

StrÆnka 13

POTŮČEK, M. (edit.) The Capacity to Govern in Central and Eastern Europe. High Level Meeting. Bratislava, NISPAcee, 2004 PURKRÁBEK, M. Analýza událostí – pokus o poznání kvalitativních rysů veřejné politiky. In: Potůček, M., Purkrábek, M., Háva, P. a kol. Analýza událostí veřejné politiky v ČR. I. díl. Soubor analýz událostí veřejné politiky po roce 1989. Fakulta sociálních věd Univerzity Karlovy, Praha. Řada veřejné a sociální politiky 2/1994 RITSATAKIS, A. Experience in setting targets for health in Europe. European Journal of Public Health 2000; 10(4) Supplementum 7-10 (český překlad je k dispozici ve sborniku IZPE č. 1/2003 na str. 55-60) RYCROFT, R. Innovation Network and Komplex Technologies: Policy Implications of the Unknown, and the Unknowable. Occasional Paper Series Oct. 24, 2003. The GW Center for the Study of Globalization. (www.gwu.edu/~gwsg) SALTMAN, R.B., Figueras, J. European Health Care Reform. Analysis of Current Strategies. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen 1997 STARFIELD, B. Primary Care. Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press, New York, Oxford 1998 Střednědobá koncepce sociálního a ekonomického rozvoje. Rada vlády České republiky pro sociální a ekonomickou strategii. Leden 2002 The NHS Plan. A plan for investment. A plan for reform. Presented to Parliament by the Secretary of State for Health By Command of Her Majesty, July 2000 (http://www.nhs.uk/nationalplan/) VESELÝ, A. Knowledge-Driven Development. Doctoral Thesis. Charles University, Faculty of Social Sciences, Dept. Public and Social Policy, Prague 2003

VESELÝ. A. Vědění, expertiza a veřejná politika. Proměna vztahu vědy a politiky a její důsledky pro veřejnou politiku. Diplomová práce, Fakulta sociálních věd UK, Praha 1999 WALT, G.: Health Policy. An Introduction to Process and Power. People, governments and international agencies – who drives policy and how it is made. Witwatersrand University Press, Johanesburg 1994. WEIMER, D.L., Vining, A.D. Policy Analysis. Concepts and Practice. Prentice Hall, Englewood Cliffs, 1989 WHO´s Global Health Wokrforce Strategy Meeting in Annecy. France, December 2000. [http://www.who.int/health-services-delivery/ human/workforce/index.htm] WILLIAMS, A. Health and Economics, Houndmills, Macmillan Press 1986. WITTER, S., ENSOR, T. An Introduction to Health Economics. For Eastern Europe and the Former Soviet Union. Wiley, Chichester 1997 World Development Report 1993. Investing in Health. Oxford University Press, Oxford 1993 ŽÁČEK, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 1. Některé příčiny chybných rozhodnutí a počáteční fázi transformace. Časopis lékařů českých 1997, 136(4), 103-105; Část 2. Dilema rozvoje zdravotní péče. Časopis lékařů českých 1997, 136(5), 135-137; Část 3. Nové paradigma péče o zdraví a jeho nezbytnost. Časopis lékařů českých 1997, 136(6), 167-169 Základní teze koncepce systému zdravotnictví ČR (verze 1.5, 20. července 2004). Ministerstvo zdravotnictví ČR, červenec 2004

Publikace Ctibora Drbala je syntézou jeho několika předcházejících prací a je tak koncentrovanou formou výzvy všem aktérům zdravotní politiky a zejména pak jejím odpovědným tvůrcům na centrální, regionální a komunitní úrovni. Předmětem práce jsou determinanty zdraví z dlouhodobého pohledu vývoje zdravotního stavu. Jde o pohled, který v reálné a nikoliv jen proklamativní rovině všech vznikajících koncepcí péče o zdraví, v České republice chybí. Minulé století a počátek tohoto století jsou ve znamení zásadních změn vývoje zdravotního stavu obyvatelstva. Prodlužuje se střední délka života, klesá plodnost a přibývají chronické nemoci zejména pak v podobě polymorbidity. Vývoj našeho poznání v průběhu posledních padesáti let nám umožnil pochopit celou řadu kauzálních

www.zcr.cz

vztahů jak na úrovni molekulární tak i epidemiologické, avšak tyto poznatky ještě nejsme schopni využít k řešení problémů před nimiž se ocitáme. Z dostupných poznatků začínáme diskutovat a zvažovat možnosti budoucího rozvoje molekulární medicíny včetně genetického inženýrství a tedy možností získat výraznou a efektivní kontrolu nad chronickými nemocnicemi, ale také délkou věku. Zatím se však bohužel nacházíme stále ještě jenom v převažujícím kontextu klasických medicínských technologií v kombinaci s poznatky z oblasti determinant zdraví a technologií podpory zdraví. Naše současná zdravotní politika v ČR však nedokáže dostatečně efektivně využít ani tyto stávající omezené poznatky a technologie. Ne všichni tvůrci zdravotní politiky se snaží hledat cesty ke zvyšování efektivity

péče o zdraví jak z hlediska jejího organizačního uspořádání a řízení, tak i nových technologií se zohledněním vývoje zdravotního stavu a potřeby péče. Velmi intenzívně až agresivně jsme jako občané pod mediálním tlakem jakoby jediného možného rozhodnutí o reformě péče o zdraví, která je založena na redukci veřejných finančních zdrojů s odůvodněním nutného vývoje směrem k diferencovanému přístupu k léčebným technologiím v závislosti na individuální schopnosti jejich úhrady. Z pohledu podnikatele zaměřeného na zisk je to pochopitelné, avšak je otázkou nakolik je tato strategie dlouhodobě udržitelnou a společensky přínosnou alternativou. V rámci těchto diskusí ustupuje do pozadí a až se takřka vytrácí předmět vývoje zdravotního stavu, potřeby péče, rozvoje


pokračování na str. 45

Recenze na knihu: Naše zdraví a jeho otazníky, Ctibor Drbal; vydal jako studii 1/2004 Národohospodářský Ústav Josefa Hlávky

13


14. 9. 2004

OBJECTIVES: Analysis of the Ministry of Health conceptual work in 1998–2004 focused on discussion development of the conceptual documents, discussion of problems over conceptual activities in health care area and establishing knowledge support for further development in this field. METHODS: Secondary analysis of the documents and public policy analysis FINDINGS: Conceptual documents of the Ministry of Health do not focus on all areas of health care system, documents are not based on clearly identified health care system problems. For the conceptual making process disunited methodology, non-system approach and low utilization of international knowledge from this field are significant. Many of these documents were insufficiently discussed on the Parliament level. CONCLUSION: Conceptual effort of the Ministry of Health significantly changed after 1998 as far as long – term oriented work in this area is concerned. However none of the analyzed conceptual documents has been approved as an official health policy document. Therefore the basic document for future stabilization and development of health care system in the Czech Republic is still missing.

14

18:55

StrÆnka 14

Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004 Barbora Staňková, Věra Vorlíčková 1. Úvod

2. Cíle,otázky, metodologie

Koncepční práce patří dlouhodobě ke slabým místům české zdravotní politiky. I přes veškeré úsilí všech ministrů zdravotnictví zůstává nadále tento resort bez základního koncepčního dokumentu. Na klíčový dokument čekáme už přes deset let, ale zatím se neobjevil žádný hodnotný dokument, který by zároveň získal politickou podporu i důvěru širší odborné a laické veřejnosti. Systém zdravotní péče a veřejného zdravotního pojištění postrádá od svého počátku jasně definovaný koncepční dokument.1 Tento fakt, kterým byl systém poznamenán již na samém počátku, ovlivnil do jisté míry i jeho celý další vývoj.2 Pojem koncepce v naší politické praxi nemá ustálený obsah, neboť zde existují různé typy koncepčních dokumentů a v posledních letech prodělávají vývoj svých forem a obsahů. Pohled na obsahovou i formální podobu koncepce se liší rovněž mezi jednotlivými aktéry systému zdravotní péče. Mezi koncepční přístupy lze řadit programová prohlášení vlády na počátku jejího funkčního období, koncepce politik na úrovni jednotlivých ministerstev. V koncepčním dokumentu MZ ČR by měla být soustředěna pozornost na jasnou formulaci cílů zdravotní politiky a způsobů dosažení těchto cílů. Vyvážená a objektivně odůvodněná struktura cílů koncepce péče o zdraví může významně přispět ke zlepšení komunikace mezi zúčastněnými aktéry (Háva 2001, str. 57). Nejobecnější cíl zdravotní politiky, kterým je zlepšení zdravotního stavu obyvatel, by měly sledovat všechny koncepce péče o zdraví.

Cílem práce je: 1) analýza vývoje v oblasti koncepčních prací Ministerstva zdravotnictví ČR letech 1998–2004 spojená s analýzou komunikace a jednání nad koncepčními dokumenty MZ ČR 2) vytvoření poznatkové podpory pro další vývoj a poznání v oblasti práce nad resortní koncepcí, diskuse příčin neexistence zásadního dokumentu pro oblast zdravotnictví a poskytování zdravotnických služeb. Autoři si kladou otázky jaké jsou příčiny problémů koncepčních prací v oblasti zdravotní péče ČR, jak aktéři zdravotního systému chápou koncepce a koncepční činnost. Předmětem analýzy je rovněž otázka, jak jsou v ČR formulována zadání koncepcí a jaká metodika je v nich používána. Pro analýzu koncepcí zdravotní péče ČR byla zvolena metoda sekundární analýzy dokumentů a dále byl použit koncept událostí veřejných politik (Purkrábek, 1994). Analyzovány byly samotné návrhy koncepcí zveřejněné Ministerstvem zdravotnictví ČR v období srpen 1998–duben 2004. V daném časovém období se jednalo o základní koncepční dokumenty zveřejněné třemi ministry zdravotnictví (I. David. B. Fišer, M. Součková). Dále jsou předmětem analýzy rovněž programová prohlášení a usnesení Vlády ČR pro oblast zdravotnictví, stenozáznamy z rozpravy ke koncepčním dokumentům na půdě Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR, přijatá usnesení Poslanecké sněmovny vztahující se k dané problematice a rovněž stanoviska vybraných aktérů zdravotního systému ČR – analýza postojů aktérů a jejich komunikace.

1) Určité pokusy o nápravu učinil v roce 1995 ministr zdravotnictví J.Stráský, který za velmi napjaté finanční situace v českém zdravotnictví zveřejnil krátkodobý a dlouhodobý program resortu. (Krátkodobý program Ministerstva zdravotnictví, MZ ČR, Praha 1995. Dlouhodobý program Ministerstva zdravotnictví, MZ ČR, Praha 1995). V březnu 1997 dokonce tento ministr vypracoval Koncepci zdravotnictví (Koncepce zdravotnictví, MZ ČR, Praha 1997). Detailnější rozbor některých koncepčních materiálů z tohoto období viz práce D. Veverky (Komparační analýza vybraných koncepčních dokumentů vytvořených v průběhu transformace zdravotnictví, FSV UK, Praha 2000). 2) Autoři se v této práci nezabývají situací v první polovině devadesátých let. Je ale nutné upozornit, že již od svého počátku se systém veřejného zdravotního pojištění v ČR ubírá bezkoncepčně!


14. 9. 2004

18:55

3. Východiska pro tvorbu koncepcí Principy a strategiemi koncepčních přístupů ke zdraví a zdravotní péči se zabývají mnohé mezinárodní instituce (především WHO, OECD, European Observatory on Health Care aj.). Z nich se krátce zmíníme o studii OECD a programu WHO. OECD iniciovala v roce 2001 „Projekt o zdraví“ zaměřený na klíčové problémy a výzvy, jimž tvůrci zdravotní politiky v členských zemích čelí, s cílem zprostředkovat mezinárodní zkušenost a nové podněty ke zlepšení jejich zdravotnických systémů. Výsledná zpráva se opírá o škálu získaných dat i analýzy jednotlivých politik. Vyplývají z ní následující hlavní úkoly pro zdravotní politiku: poskytovat dostupnou a kvalitní zdravotní péči v systému, který je vnímavý k potřebám obyvatel, efektivní (tj. též efektivně zhodnocuje vložené prostředky) a dlouhodobě udržitelný. Pozornost se obrací zejména na oblast poskytování zdravotní péče veřejným sektorem, a na výdaje z veřejných rozpočtů, a strategie prevence nemocí a invalidity, ekvitu, pozici pacientů a hodnocení technologií. Důraz klade i na rozvoj dlouhodobé péče a lidské zdroje. Z doporučení mj. vyplývá, že průběžné sledování a hodnocení výsledků a dopadů opatření na základě spolehlivých indikátorů a kritérií je obecně vedle stanovování cílů stále důležitějším prvkem při rozhodování (OECD, 2004b). Na rostoucí roli výzkumu a znalostí pro zdravotní politiku poukazuje i strategie WHO Zdraví 21 ve svých cílech 19 – „Výzkum a znalosti v zájmu zdraví“, 20 – „Mobilizace partnerů pro zdraví“ a 21 – „Politika a strategie v zájmu zdraví pro všechny“. Aktivity v péči o zdraví se mají opírat o spolehlivé vědecké poznatky. Jak do přípravy, tak realizace je třeba zapojit co nejširší okruh zúčastněných aktérů veřejného i soukromého sektoru, aby probíhala otevřená komunikace a veřejná diskuse (Háva, 2003). Strategie „Zdraví 21“ pro ČR byla rozpracována v „Dlouhodobém program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny v 21. století“, který projednala vláda v říjnu 2002. Zákonnou oporu pro vypracovávání koncepčních dokumentů resortní politiky Ministerstva zdravotnictví lze najít v platném znění zákona č. 2/1969 Sb., kde na základě § 22 tohoto zákona „ministerstva zpracovávají koncepce rozvoje svěřených odvětví a řešení stěžejních otázek, které předkládají vládě České republiky“. Dále má koncepční činnost MZ ČR oporu rovněž v zákoně č. 20/1966 Sb. v platném znění, kde je v § 69

www.zcr.cz

StrÆnka 15

řečeno, že: „ ministerstvo zdravotnictví řeší v souladu s výsledky vědeckého poznání a s potřebami společnosti zásadní otázky zdravotnické politiky, stanoví koncepci a vytyčuje hlavní směry rozvoje zdravotnictví a dbá o jejich zabezpečování“. Významným zadáním pro koncepční práci Ministerstva zdravotnictví se stala po roce 1998 také usnesení Vlády ČR vyzývající k vypracování koncepční resortní politiky MZ a dále usnesení Poslanecké sněmovny k dané tematice. Jednotlivé koncepční dokumenty měly rovněž navazovat a vycházet z Programového prohlášení vlády ČR (srpen 1998, srpen 2002) pro daný resort.

4. Analýza důležitých koncepčních materiálů MZ ČR v období 1998–2004 Tři po sobě jdoucí ministři zdravotnictví zveřejnili v daném časovém období své koncepce. Nutno podotknout, že koncepční materiál ministra Fišera nebyl nikdy oficiální dokument a existoval pouze v pracovní verzi. I.David zahájil sérii snah o dosažení koncepce již v roce 1998, kdy byl vytvořen materiál Koncepce práce Ministerstva zdravotnictví 19981999, samotnou koncepci zdravotnictví představil v březnu 1999 – „Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády“. Tento materiál následně projednala vláda v dubnu 1999, kdy přijala usnesení č. 322, kterým vzala koncepci na vědomí a uložila ministrovi zdravotnictví vycházet při přípravě legislativy z navrženého materiálu. K pracovní verzi ministra Fišera vláda nepřijala žádné usnesení. Střednědobou koncepce resortní politiky v letech 2000–2003 zveřejnil v pracovní verzi ministr Fišer v červnu 2001. Teze střednědobé koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví v letech 2003–2006, vypracované ministryní zdravotnictví M. Součkovou, přijala vláda svým usnesením č. 190 z února téhož roku a uložila M.Součkové předložit tento materiál Poslanecké sněmovně a následně vypracovat novou verzi v návaznosti na probíhající reformu veřejných financí. Svoji verzi koncepce pak ministryně zveřejnila v lednu, později v únoru roku 2004. Stalo se tak i na základě přijetí usnesení Poslanecké sněmovny z února roku 2002, dubna roku 2003 a října 2003, kdy byla ministryně zdravotnictví opětovně vyzvána k předložení koncepčního materiálu. Poslaneckou sněmovnou. Jednotlivé koncepční dokumenty z dílny Ministerstva zdravotnictví často vznikaly pod určitým tlakem. Zejména poslední dokumenty ministryně Součkové vznikaly za vyhrocení nestability v českém zdravotnictví.

¤ Davidova koncepce zdravotnictví - březen 1999 Koncepce předložená ministrem Davidem se jasně přihlásila k přístupu ke zdravotnictví dříve formulovanému v dokumentech ČSSD. Vychází z pojetí zdravotnictví důsledně jako veřejné služby, role státu jako garanta dostupnosti i kvality péče, důrazu na oblast prevence a poukazuje zejména na nutnost vyšší ekonomické efektivnosti a důsledné veřejné kontroly a to především zdravotních pojišťoven. Tento nedostatek mělo odstranit zřízení nové instituce – Správy zdravotního pojištění. Mezi hlavními cíli zdravotní politiky MZ bylo kromě kontrolní činnosti, převod kompetencí na VÚSC a zaměření na koncepční činnost, za jejíž absenci ministr kritizoval své předchůdce. V samotné koncepci jsou cíle rozlišeny na krátkodobé, s realizací v řádu měsíců a dlouhodobé, uskutečňované postupně do roku 2005, na „fázi konsolidace“ a „fázi rozvoje“ (Koncepce zdravotnictví…, 1999). V první z nich připouští i operativní, „nekoncepční“ zásahy, napomáhající odvrácení bezprostředně hrozících problémů. Úkolem druhé má být celkové přebudování institucí systému zdravotní péče. Z textu lze vysledovat, že příčiny problémů celkově tkví v příliš rozvolněném a nedokonalém institucionálním rámci a absenci koncepčnosti. Avšak spíše intuitivně, nevychází z důkladné analýzy příčin problémů zdravotnictví v ČR. Obecným cílům v koncepci schází přesnější navázání cílů konkrétních. V porovnání tohoto dokumentu s následujícími, je však možné tvrdit, že se jednalo o text z hlediska struktury nejpropracovanější, byť jednotlivým oblastem nebyla věnována vyvážená pozornost. ¤ Fišerova střednědobá koncepce resortní politiky – červen 2001 Co se týká výchozích zásad a principů nepřinesla tato koncepce zásadní změny. S vytyčením strategických cílů:…“dosažení zlepšení zdravotního stavu obyvatel tak, aby bylo dosaženo v průběhu 15-20 let kompatibility s průměrem států EU (…) optimalizace funkce a struktury zdravotnické soustavy z hlediska zajištění dostupnosti a kvality zdravotní péče v závislosti na rozvoji lékařských věd.“ Nelze než souhlasit (Střednědobá koncepce…2001, str. 16). Koncepce se ale v podstatě omezuje jen na vymezení úkolů Ministerstva zdravotnictví pro dané období bez širších souvislostí. Ústřední problémem bylo financování zdravotní péče (nerovnovážná bilance příjmů a výdajů). Financování, změnám ve zdravotním pojištění spolu s optimalizací zdravotnické soustavy a investiční politice státu bylo také věnováno

Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

15


14. 9. 2004

18:55

nejvíce prostoru. Stanovila dílčí cíle v ochraně a podpoře zdraví a upozornila také na nutnost zohlednit stárnutí populace ve zdravotní a sociální oblasti. Formulace cílů je zde nejasná a střednědobým opatřením chybí přesnější strukturace a časové rozvržení. Ministerstvo zdravotnictví staví spíše do role prostého „realizátora“ koncepčních záměrů a úkolů. ¤ Teze střednědobé koncepce ministryně Součkové – únor 2003 Ve svých východiscích odkazují Teze na Programové prohlášení vlády z roku 2002. V souvislosti s napjatým stavem v nemocničním sektoru se zaměřily na problémy zdravotnických služeb. A to i vzhledem k tomu, že hlavní příčina problémů byla spatřována v přílišné liberalizaci úhradových mechanismů a organizačně-právního postavení poskytovatelů vedoucí k růstu spotřeby péče s důsledky na kvalitu, dostupnost i zdravotní stav. (Teze střednědobé koncepce …2003, str.3). Zachován je zde systém zdravotního pojištění jako veřejného a jeho oddělení od péče poskytované v soukromém sektoru ze soukromých zdrojů, prosazuje posílení vlivu státu v oblasti kontroly. Dalšími okruhy je koordinace sítě zdravotnických zařízení s kraji, role pacienta v systému, EU. Determinant zdraví a stárnutí populace se jen dotýká. Proklamované potřeby využití teoretických poznatků sám dokument příliš nevyužívá, struktura byla pojata skutečně jako souhrn tezí k jednotlivým okruhům. ¤ Střednědobá koncepce ministryně Součkové – únor 2004 „Koncepce střednědobé resortní politiky Ministerstva zdravotnictví v letech 2003 až 2006 – koncepce reformy zdravotnictví“ identifikovala hlavní problémy zdravotnictví V ČR stejně jako předešlé Teze. Zdůrazňuje roli státu jako garanta práva na zdravotní péči (vyplývajícího z Ústavy). Reforma by měla mj. dát k tomu jednak dostatečné nástroje, jednak se orientovat na pacienta. Více cílů a otázek věnovala zlepšování zdravotního stavu, prevenci a stárnutí populace, těžiště zůstalo ve zdravotnických službách. Reformní část je ekonomická, jejím cílem je vyrovnaná bilance systému zdravotního pojištění. Navrhovaná opatření se týkají příjmů, výdajů, přerozdělení, regulace (redukce rozsahu plně hrazené péče a kapacit ambulantní a lůžkové péče ad.). Ze tří vytyčených „pilířů“ zdravotní péče – ochrana zdraví (prevence), zdravotní péče (poskytované služby v nemoci) a zdravotní pojištění (financování obou složek) se tak zabývá hlavně třetím

16

Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004 Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

StrÆnka 16

a z části druhým bodem (Koncepce střednědobé resortní politiky… 2004, str.2). Časově je reforma členěna na „stabilizaci systému“ a samotnou reformu, členění cílů tomu ale příliš neodpovídá. Snaha spojit v dokumentu původně oddělené texty koncepce a reformy se zdá celkově spíše nevhodná.

5. Připomínky ostatních aktérů ve zdravotnictví, porovnání koncepcí Všechny předkládané koncepční dokumenty následovala vlna kritiky ze strany většiny dotčených aktérů. Pro ilustraci postojů jsme v této analýze vybraly Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP), Svaz zdravotních pojišťoven (SZP) a Českou lékařskou komoru (ČLK). Odborový svaz vyjádřil souhlas se směřováním koncepce ministra Davida na prosazování zásad veřejného zdravotnictví. Mezi připomínkami figuruje malý důraz na zdraví populace nejasná podoba převodu kompetencí na samosprávné celky (v souvislosti s chystanou reformou veřejné správy) a změn vztahů mezi subjekty ve zdravotní péči. Tuto koncepci kritizoval zejména za technokratický přístup a neschopnost jasně vyjádřit priority zdravotní politiky státu a návazné nástroje řešení. V podobném duchu reagoval i na následující dvě koncepce ministryně Součkové vytýkající nízkou úroveň zpracování takto důležitých dokumentů. Znepokojivým je neřešení narůstajících rozdílů v územní dostupnosti a kvalitě péče. Podpořil potřebu reformy oblasti veřejného zdravotního pojištění, přičemž vyzdvihuje jeho dobrou tradici v českých zemích. Postupně však narůstá neshoda s dalšími zásahy státu do systému veřejného zdravotního pojištění a jeho byrokratizací, OSZSP se přiklání k zachování určité míry autonomie systému pojištění. Naopak Svaz zdravotních pojišťoven se principiálně hlásí k autonomii systému veřejného zdravotního pojištění a jeho námitky pochopitelně sledují více zájmy zdravotních pojišťoven. Vystupoval proti zvyšování regulace systému ze strany státu, dosavadní a navrhovaná opatření považuje za nesystémová a destabilizující. Úplné přerozdělení pojistného jako součást reformy z roku 2004 podle něj povede k platební neschopnosti zdravotních pojišťoven. Kritizoval též kontraktační povinnost zdravotních pojišťoven a další centralizaci kontroly a sběru dat, kterou považuje již za dostatečnou. Upozorňuje na nepřipravenost koncepcí na rizika otevření trhu práce v EU a úhrad zdravotní péče do zahraničí. Cíle zlepšení pozice pacienta

a zvýšení jeho odpovědnosti za své zdraví navrhuje dosáhnout mj. ekonomickou motivací pacienta s využitím spoluúčasti. Česká lékařská komora, zastávající spíše liberální přístup k organizaci zdravotní péče, směřovala své připomínky hlavně k ekonomické oblasti. Koncepci z roku 1999 kritizovala za to, že nedostatečně reaguje na klesající podíl prostředků z HDP na zdravotnictví, což zapříčiní zhoršení úrovně péče a nespokojenost zdravotníků. Požadovala rozšíření zdrojů zvýšením pojistného, vyšší mírou spoluúčasti, vytvořením připojištění a definováním standardní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Podpořila naopak větší kontrolu nemocnic a změny úhrad. Zatímco v této koncepci postrádala radikální opatření, reformě ministryně Součkové vytýkala naopak chybějící „vizi“. Pozitivně hodnotila naopak navýšení příjmů systému, i když jen dílčí, a důraz na prevenci. Negativně pak nejasnosti v roli zdravotních pojišťoven, nedostatečné změny v lékové a investiční politice a zavádění systému DRG. Jeho dopady hodnotí nepříznivě pro pacienty, stejně jako navržené omezení volby lékaře formou tzv. gate-keepingu. Opakujícími se připomínkami a nedostatky ze strany aktérů zdravotnictví jsou chybějící návaznost na vývoj veřejných rozpočtů, chybějící vymezení kritérií komerčního připojištění, oblast zdravotně sociálních služeb, stále slabé postavení pacientů a podcenění vlivu členství v EU na české zdravotnictví. Analyzované dokumenty se vyznačují nejednotnou strukturou a metodikou, liší se na první pohled rozsahem a formou a působí dojmem neuspořádanosti. Koncepcím je společný nesystémový přístup, jež nevychází z objektivizace skutečných problémů našeho zdravotnictví. Převažuje v nich orientace na ekonomické stránky poskytování zdravotní péče a některé dílčí oblasti zdravotnických služeb. Častým neduhem je záměna cílů za problémy, technokratický přístup ke zpracování celého dokumentu (pouhý výčet práce ministerstva neříkající nic o tom, jakým způsobem bude vytyčeného cíle dosaženo). Skutečná zdravotní politika Ministerstva zdravotnictví a jím realizovaná opatření se značně od koncepcí odchylovaly, koncepční dokumenty se nestaly skutečným východiskem pro implementaci zdravotní politiky. Pro koncepce je charakteristické, že nereflektují doporučení a poznatky mezinárodních organizací, jak je běžné u podobných dokumentů v zemích Evropského společenství (WHO Reports, studie a zprávy OECD ad.). Neodkazují rovněž na žádné jiné dokumenty mapující dosavadní vývoj a výsledky zdra-

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 17

Porovnání obsahu koncepcí z pohledu hlavních aktérů zdravotního systému ČR Aktéři

Stát/ MZ

Pacienti/ pojištěnci

Poskytovatelé

Pojišťovny

Zdravotníci

Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády (březen 1999)

Střednědobá koncepce resortní MZ 2000-2003 (červen 2001)

Teze střednědobé koncepce resortní politiky 2003-2006 (únor 2003)

Koncepce střednědobé resortní politiky MZ – koncepce reformy zdravotnictví (únor 2004)

- Definování rozsahu (dolní i horní meze) a kritérií sítě ZZ, restrukturalizace sítě - Vymezení rozsahu hrazené péče - Společný výběr a správa pojistného - Propojení zdravotního pojištění s nemocenským - Komplexní právní úprava zdravotního pojištění - Kontrola kvality poskytované péče - Rozšíření regulace léčiv - Kontrola pojišťoven - Jednotná resortní informační síť - Národní preventivní programy - Transformace hygienické služby - Převod kompetencí na VÚSC

- Úprava sítě ZZ (kritéria tvorby sítě, minimální dostupnost, dolní i horní meze), určení pravomoci MZ a krajů - Sloučení sociálního a zdravotního pojištění - Sběr dat – kontrola hospodaření zdravotních pojišťoven a ZZ - Systém sledování a hodnocení kvality péče (standardy péče, akreditace, certifikace, informační systém na MZ) - Změny v cenotvorbě léčiv - Systém národních zdravotních registrů - Rozpracování české verze Zdraví 21 - Lepší komunikace mezi účastníky systému zdrav. péče

- Definování veřejných služeb ve zdravotnictví a minimálních parametrů sítě ZZ, přenos tvorby sítě na kraje - Účinná kontrola hospodaření zdravotních pojišťoven a ZZ - Lepší regulace léčiv - Zavedení systému hodnocení kvality péče (systémy certifikace a akreditace) - Změny ve zdravotním pojištění ke slučitelnosti s EU - Realizace Zdraví 21 - Zdravotně sociální a komunitní péče - Rozvoj Národního zdravotnického informačního systému - Komunikace mezi institucemi a občanem

- Garance dostupnosti péče (standardy dostupnosti a kvality,výběrová řízení na zajištění veřejné služby) - Rozšíření kontrolní činnosti - Sledování kvality péče (systém akreditace ZZ) - Vymezení rozsahu hrazené péče - Společný výběr zdravotního a nemocenského pojištění - Sběr dat (databáze zdravotního pojištění) - Integrovaná komunitní péče o seniory - Vyrovnávání rozdílů regionálních zdravotních ukazatelů (fond EU) - Koordinace realizace Zdraví 21 - Realizace změn po přistoupení k EU

- Zachování veřejného zdravotního pojištění - Dobrovolné komerční připojištění - Lepší prosazování zájmů pacientů,více veřejné kontroly (občanská společnost) - Nezvyšování spoluúčasti

- Větší podíl na rozhodování, posílení - Posílení role v systému, lepší práv pacientů (vymahatelnost infor- dostupnost informací o léčbě a poskytnuté péči mací, stížností…) - Více odpovědnosti za vlastní - Nezvyšování spoluúčasti zdraví - Změny v platbách pojistného (OSVČ) - Nezvyšování spoluúčasti

- Standardy péče - Nové způsoby úhrad (pro ambulantní, lůžková ZZ) - Možnost čistě soukromého sektoru poskytování péče (vedle veřejného)

- Změna způsobů úhrad (DRG, léčiva), - Změny v DŘ (roční změny úhrad) - Posílení primární péče - Elektronický záznam o zdravotním stavu

- 100 % přerozdělení pojistného - 100 % přerozdělení pojistného - Změny ve volbě zástupců státu do - Zrovnoprávnění pojišťoven, orgánů zdravotních pojišťoven zdravotní pojišťovny jako veřejno- Oslabení role v dostupnosti péče právní instituce - Zvýšení účinnosti výběru pojistného (pouze správa a distribuce prostředků, smlouvy v rámci určené - Kontraktační povinnost k ZZ - Soukromoprávní pojištění (odděleně sítě) od povinných fondů) - Koncepce oborů - Standardy kvalifikace a odměňování, zvýšení mezd - Stipendia pro absolventy LF

votní politiky, postrádají seriozní analýzy ekonomických a sociálních dopadů navrhovaných opatření. Deklarované vnímání problémů stárnutí populace a pokroku v medicínských technologiích se v navrhovaných opatřeních významně neodráží. Jedním ze společných bodů všech předložených textů je snaha o technickou změnu v systému přerozdělování pojistného v procentní částce přerozdělování pojistného z dnešních 60 na cílových 100 procent. Společná je také snaha o reprofilizaci sítě zdravotnických zařízení a stanovení kritérií pro tvorbu sítě. Důraz je kladen na zlepšení vymahatelnosti práv pojištěnců a značné zvýšení kontrolních

www.zcr.cz

- Zajištěná minimální dostupnost péče - Omezení volby lékaře – gate-keeping - Čipová karta pojištěnce - Větší informovanost, motivace k péči o vlastní zdraví - Změny v platbách pojistného (OSVČ)

- Změna způsobů úhrad (DRG), - Rozvoj řízené péče v ambulantním sektoru - Změny v DŘ (roční změny úhrad) - Vznik Fondu rozvoje medicíny

- Zavedení sociálně zdravotního lůžka - Nový způsob úhrad – realizace DRG - Změny v DŘ (roční změny úhrad)

- Revize přerozdělení pojistného - Objektivizace úhrad - Změna fondového hospodaření pojišťoven - Pojišťovny jako veřejnoprávní instituce - Větší vliv státu na fungování pojišťoven

- 100 % přerozdělení pojistného - Jednotné legislativní a ekonomické podmínky pro pojišťovny - Kontraktační povinnost zdravotních pojišťoven - Navýšení úhrad za státní pojištěnce

- Nová právní úprava výkonu zdravot- - Aktualizace koncepcí oborů nických povolání a vzdělávání - Změny v systému vzdělávání všech - Úprava odměňování (16 platových stupňů tříd) - Rozvoj medicíny založené na důkazech - Podpora telemedicíny

mechanismů uvnitř systému ze strany státu. Všechny koncepce se shodují v tom, že zvolený model veřejného zdravotního pojištění je třeba zachovat a změny činit pouze v jeho rámci. Zajímavé v této souvislosti je, že předložené dokumenty nemají velké ambice na změnu v organizační struktuře veřejného zdravotního pojištění. Zejména otázce budoucího postavení zdravotních pojišťoven není věnován dostatečný prostor. Zdá se, že každý z ministrů se stávající situací v postavení zdravotních pojišťoven souhlasí nebo nemá politickou odvahu navrhnout zásadní změnu. Jediné téma, kterým se koncepce v tomto směru zabývají, je veřejná

- Sytém vzdělávání kompatibilní s EU - Reforma ošetřovatelství - Možné zvyšování mezd

kontrola nad zdravotními pojišťovnami a celým systémem zdravotního pojištění. Jednou ze zásadních oblastí, kterou koncepce téměř opomíjejí, je personální rozvoj a lidské zdroje ve zdravotnictví. Významným nedostatkem se stala i otázka časové realizace navržených kroků. Navrhované legislativní změny neměly reálnou šanci na schválení v předpokládaném časovém harmonogramu s ohledem na délku a pravidla legislativního procesu. Analyzované období je charakteristické nízkou komunikační otevřeností Ministerstva zdravotnictví ČR nad koncepčními dokumenty, avizovaná diskuse nad koncepcí s ostatní-

Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

17


14. 9. 2004

18:55

mi aktéry se stala spíše zbožným přáním než realitou. Tato skutečnost rovněž zapříčinila, že Ministerstvo zdravotnictví pod tlakem kritiky ze strany ostatních aktérů zdravotního systému nedokázalo své záměry obhájit. Navrhované koncepce byly tak předem odsouzeny k nezdaru. Pouze materiály ministryně Součkové byly oficiálně projednávány na půdě celé Poslanecké sněmovny. Ministryni k veřejnému projednávání tohoto dokumentu opakovaně vyzvali poslanci svými usneseními v roce 2002 a 2003. Při projednávání koncepcí v Parlamentu ČR vyplynul obecný problém vnímání smyslu koncepčního dokumentu. Z požadavků, které zazněly z úst jednotlivých diskutujících, spíše vyplývá požadavek na předložení reformy resortu pro nejbližší období, nikoliv

StrÆnka 18

předložení dlouhodobě orientované resortní politiky MZ ČR. Takový koncepční dokument by pochopitelně ve své časové orientaci překračoval volební období, což pro mnohé politiky je nereálný časový záběr.

6. Závěry Koncepční snaha MZ ČR po roce 1998 znamenala sice změnu ve vnímání dlouhodobé orientace práce tohoto resortu, žádná z analyzovaných koncepcí však nebyla přijata jako oficiální dokument pro další směřování zdravotní politiky ani akceptována jednotlivými aktéry zdravotního systému ČR. Způsob projednávání koncepcí, obsahová nevyváženost, absence seriozní analýzy příčin problémů v našem zdravotnictví a další nedostatky odsoudily dané dokumenty již v počátcích k nezdaru.

Svou formou a zpracováním jsou dokumenty jen obtížně srozumitelné širší veřejnosti. Struktura předložených koncepcí sleduje spíše úkoly jednotlivých organizačních složek ministerstva zdravotnictví. Pro potřeby zdravotní politiky by bylo účelnější strukturovat koncepce například podle klíčových aktérů systému nebo podle důležitosti identifikovaných problémů systému zdravotní péče. Další koncepční snahy ministerstva zdravotnictví by měly důsledně vycházet z analýzy problémů českého zdravotnictví a soustředit se na jasnou formulaci cílů. Časový záběr koncepce by měl být dvojího druhu – krátkodobý (stabilizační) a dlouhodobý (fáze rozvoje). Zároveň by měla být koncepce projednávána širokou veřejností a za účasti všech aktérů zdravotního systému.

o autorech Mgr. Barbora Staňková absolvovala magisterské studium na Fakultě sociálních věd UK a magisterské studium na Právnické fakultě. V současné době je vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy a externí odbornou poradkyní ve Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR.

Věra Vorlíčková studuje Fakultu sociálních věd UK v Praze – bakalářské studium programu sociologie a sociální politika. Je pomocnou vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy.

literatura DURDA, L. BODLÁKOVÁ, L. Scénáře vývoje systému zdravotní péče v ČR se zaměřením na oblast financování (střednědobý výhled). In Zdravotní politika a ekonomika 1/2002. Kostelec nad Černými lesy : IZPE, 2002, s. 10-54.

Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, 16.3.1999.

HÁVA, P. Analýza návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění v roce 2000. In Zdravotní politika a ekonomika 4/2001. Kostelec nad Černými lesy : IZPE, 2001, s. 31-70.

Návrh koncepce reformy zdravotnictví (tisková zpráva). Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, únor 2004.

HÁVA, P. Zdraví 21: Úvod k osnově politiky zdraví pro všechny. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003. HÁVA, P., KRUŽÍK, L. Základní vývojové tendence zdravotní politiky po roce 1990. In Zdravotní politika a ekonomika 1/2002. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002, s.66-80. K návrhu střednědobé koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2002-2006. Svaz zdravotních pojišťoven. Dostupné z: www.szp.cz [6.2.2003]. Koncepce střednědobé resortní politiky Ministerstva zdravotnictví v letech 2003 až 2006 – koncepce reformy zdravotnictví. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, únor 2004.

18

KUBEK, M. Krititka ministryně Součkové. Dostupné z: www.zdrav.cz [18.11.2003].

Návrh přístupu ke koncepci zdravotnictví. Unie zaměstnavatelských svazů. Dostupné z: www.uniezs.cz [10.2.2003]. Návrh střednědobé koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2002-2006. Odborový svaz pracovníků ve zdravotnictví. Dostupné z: www.osz.cmkos.cz. OECD (a). Towards High- performing Health Systems. Paris: OECD publications, 2004. Dostupné z: www.oecd.org [15.5.2004]. OECD (b) Towards High-performing Health Systems. Summary report. Paris : OECD publications, 2004. Programová prohlášení vlády ČR (srpen 1998 a srpen 2002).

Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004 Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

Protesty lékařů a připomínky ČLK ke koncepci ministryně Součkové. Dostupné z: www.lkcr.cz. [23.3.2004]. Připomínky ke koncepci zdravotnictví ministryně Součkové. Česká lékařská komora. Dostupné z: www.lkcr.cz [5.2.2004]. Stenografický zápis z jednání 14. schůze PSP ČR 17.4. 2003 (bod č.87).

Usnesení Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR č. 224. PS PČR, 10.12. 2002. Usnesení Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR č. 410. PS PČR, 17.4. 2003. Usnesení Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR č. 678. PS PČR, 17.10. 2003.

Stenografický zápis z jednání 30. schůze PSP ČR 6.4. 2004 (bod č. 129).

VEVERKA, D. Komparační analýza vybraných koncepčních dokumentů vytvořených v průběhu transformace zdravotnictví. Diplomová práce. Praha : FSV UK, 2000.

Stenografický zápis z jednání 8. schůze PSP ČR 3.12. 2002 (bod č. 53) a 10.12. 2002.

Základní principy změn v českém zdravotnictví. Dostupné z: www.zdn.cz [12.4.1999].

Stenografický zápis z jednání 22.schůze PSP ČR 17.10. 2003 (bod č. 188).

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu

Střednědobá koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2001-2003. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, 29.6.2001. Teze střednědobé koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2003-2006. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 14.2.2003.

Zákon č.2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných orgánů státní správy České republiky Zdravotnická tripartita jednala o koncepci resortu a dopadech vstupu do EU. Odborový svaz pracovníků ve zdravotnictví. Dostupné z: www.osz.cmkos.cz.

www.zcr.cz


14. 9. 2004

OBJECTIVES: The aim of the article is an analysis of the legislative activities of the Ministry of Health in the period of August 2002-2004 in the context of its conceptional activity and the real need of the health care. METHODS: secondary analysis of documents, analysis of events of the public policy FINDINGS: the given period was a period of further approximation of the regulation of the Act No. 551/1991 Coll., on the General Health Insurance Fund and Act No. 280/1992 Coll., on Department, Field, Company, and Other Sickness funds. No significant bills forming the legal relations in the health care area were passed. The Ministry of Health of the Czech Republic does not follow any conceptual procedings in drafting bills, neither it creates a clear structure of the legal framework of the health care. CONCLUSIONS: Although some significant legal regulations were passed during this period, the basic requirements of the health care system for the change and passing of key legal regulations were not carried out. In this case, the quality of the discussed legal regulations had the major impact, since several of them were never discussed by the Parliament of the Czech Republic. The legal regulation of the system of public health insurance remains scattered within several legal norms, it is not united for many participants and many key issues are not regulated by a legal norm at all.

18:55

StrÆnka 19

Legislativní činnost MZ ČR v letech 2002–2004 Barbora Staňková, Jan Kliner

1. Úvod Legislativní činnost Ministerstva zdravotnictví patří k dlouhodobě kritizovaným místům práce této instituce. Absence významných právních úprav, jež zdravotnický systém potřebuje k řádnému a stabilnímu fungování, vyvolává v praxi časté komplikace. Již od počátku devadesátých let je zdravotnické právo v systému veřejného zdravotního pojištění nekoncepčně roztříštěné a snahy po nové kodexové právní úpravě se objevily jen v proklamacích některých ministrů zdravotnictví, v podobě návrhu klíčového rezortního zákona realizovány nikdy nebyly.1 Právní rámec zdravotnického práva v ČR má své ústavní základy v Listině základních práv a svobod (zejména čl. 31 a jiné-čl. 6, čl. 10) a v Úmluvě o lidských právech a biomedicině 96/2001 Sb.m.s. Dále je zdravotnické právo upraveno v těchto klíčových právních normách:

MZ ČR, respektive vláda ČR svoji nezastupitelnou roli.2 I když není jediným subjektem s právem zákonodárné iniciativy, očekává se, že právě MZ prostřednictvím vládních návrhů zákonů bude formovat právní rámec a předkládat klíčové návrhy zákonů. To nelze očekávat například od poslaneckých návrhů zákonů. Mezi významné právní normy, jež zdravotnické právo postrádá patří především zákon o zdravotní péči, č. 20/1966 Sb., jež byl po roce 1990 mnohokrát novelizován a rovněž zákon o zdravotnických zařízeních, který by nahradil zákon č. 160/1992 Sb. vztahující se pouze na nestátní zdravotnická zařízení. Další právní úpravou jež chybí je právní úprava podmínek činnosti zdravotnických zařízení. Přijetí této právní normy se stalo dokonce jedním z cílů, jež si vláda vytýčila ve svém Programové prohlá-

Tabulka č. 1: Základní zákony upravující vztahy ve zdravotnictví Zákon Zákon Zákon Zákon Zákon Zákon

č. č. č. č. č. č.

20/1966 Sb., 551/1991 Sb., 280/1992 Sb., 592/92 Sb., 160/1992 Sb., 48/1997 Sb.,

o o o o o o

péči o zdraví lidu v platném znění Všeobecné zdravotní pojišťovně tzv. zaměstnaneckých pojišťovnách pojistném na všeobecné zdravotní pojištění zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních veřejném zdravotním pojištění

Legislativní činnost MZ ČR by měla reagovat a vycházet z dlouhodobých cílů zdravotní politiky MZ ČR obsažených především v koncepčních dokumentech ministerstva, Programových prohlášeních vlády, Plánu legislativních činností pro daný resort, zároveň by měla reagovat na aktuální potřeby praxe. V rámci legislativního procesu hraje

šení v srpnu roku 2002. Další klíčovou normou, na kterou zdravotnictví čeká od roku 19973 je nový zákon o zdravotním pojištění, jenž by nahradil zákon č. 48/1997 Sb.

2. Cíle, otázky,metodologie Cílem tohoto příspěvku je analýza příčin nepřijetí některých zákonných úprav v našem

1) Určitý pokus bylo možno zaznamenat v roce 1997, kdy byly předloženy PS PČR dva návrhy zákonů o zdravotní péči (Parlamentní tisk č. 333) a o veřejném zdravotním pojištění (PT 334). 2) Ministerstvo zdravotnictví formálně podle pravidel legislativního procesu nepředkládá návrhy zákonů Parlamentu ČR. Předkladatelem je po schválení návrhu zákona vláda jako celek. Příslušné ministerstvo plní roli zástupce předkladatele. Ministerstvo ovšem hraje v legislativním procesu klíčovou roli! 3) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění byl přijat v roce 1997 jako provizorní norma s omezenou časovou platností. Později bylo časové omezení platnosti zákona několikrát prodlouženo a nakonec zrušeno.

19


14. 9. 2004

18:55

zdravotnictví, analýza přijatých významných zákonných úprav. Autoři se ve svých analýzách zaměřují především na právní rozměr přijatých či nepřijatých klíčových návrhů, analyzují legislativní proces a úlohu Ministerstva zdravotnictví v tomto procesu. Pozornost je soustředěna na návrhy zákonů v paragrafovaném znění, jež projednala vláda ČR. Autoři analyzují poslední volební období legislativní práce Ministerstva zdravotnictví – tj. období od srpna 2002 až dosud. Práce je rozdělena na dvě části. První se zabývá významnými návrhy zákonů, schválenými Parlamentem ČR. Druhá část se zabývá klíčovými nepřijatými návrhy zákonů v tomto období. Předmětem analýzy nejsou tedy všechny návrhy zákonů MZ ČR projednávané vládou ČR, ale pouze vybrané klíčové normy. Autoři si kladou otázky jaké právní nedostatky vedly k nepřijetí dvou významných návrhů zákonů – návrhu zákona o zdravotní péči a návrhu zákona o zdravotnickém zařízení, okolnostmi a následky legislativního procesu při schvalování zákonných norem. Předmětem analýzy je rovněž otázka dopadu přijatých i nepřijatých právních norem na právní rámec zdravotnického práva. Jako metoda byla zvolena sekundární analýza dokumentů. Jedná se především o vybrané návrhy zákonů v paragrafovaném znění, důvodové zprávy k těmto návrhům zákonů, stenozáznamy z projednávání návrhů zákonů v Poslanecké sněmovně a Senátu Parlamentu ČR, Programová prohlášení vlády a záznamy z jednání Legislativní rady vlády ČR. Dále autoři analyzují legislativní proces z pohledu událostí veřejné politiky a procedurálních pravidel legislativního procesu a úlohu MZ v tomto procesu.

3. Legislativní činnost ministerstva zdravotnictví srpen 2002–červenec 2004 Přehled zákonů týkajících se zdravotnictví přijatých od počátku tohoto legislativního období (tj. doposud dva roky) vypadá na první pohled poměrně obsáhle. Částečně se ovšem jedná o drobné novely stávajících zákonů a ze zákonů, které by měly přinést změny v organizaci zdravotnictví a poskytování zdravotní péče byla přijata jen část. V tomto období byla přijaty právní normy z nichž klíčové jsou především schválený transplantační zákon, tento zákon byl předložen v druhé polovině předchozího volebního období a schválen na počátku tohoto. Nelze jej tedy přičítat k legislativním úspěchům MZ ČR v tomto období. Pro toto období je charakteristické přijetí zákonných úprav

20

StrÆnka 20

Tabulka č. 2: Styly zdravotní politiky a jejich důsledky V PS PČR od/ Číslo tisku

Zkrácený název

Typ

výsledek projednávání/ účinnost

21.9.2001 1053

Vládní návrh transplantační zákona

Vládní návrh zákona

Schváleno, 285/2002 Sb. 1.1.2003

14.11.2002 127

Vládní návrh zákona o zdravotnických prostředcích


Schváleno, 130/2003 Sb. 7.9.2003 / 1.5.20044

5.2.2003 215

Vládní návrh zákona ochrana veřejného zdraví


Schváleno, 274/2003 Sb. 1.10.2003 / 1.5.2004

9.7.2003 399

Novela z. o pojistném na všeob. zdrav. Pojištění


Schváleno, 455/2003 Sb. 1.1.2004

10.9.2003 445

V.n.z. o podm. získávání a uznávání odb. zp. lékařů


Schváleno, 95/2004 Sb. 3.4.2004 / 1.5.2004

14.11.2002 128

V. n. zák. o nelékařských zdravotnických povoláních


Schváleno, 96/2004 Sb. 1.4.2004 / 1.5.2004

10.9.2003 447

Novela z. o péči o zdraví lidu


Schváleno, 121/2004 Sb. 19.4.2004

31.7.2003 419

Novela z. o péči o zdraví lidu

Poslanecký návrh zákona

Schváleno, 156/2004 Sb. 9.4.2004

8.9.2003 444

Novela z. o Všeob. zdrav. pojišťovně České republiky


Schváleno, 438/2004 Sb. 1.8.2004

souvisejících se vstupem ČR k EU, kdy bylo nutné přijmout harmonizační právní úpravu. Mezi významné přijaté zákonné normy lze řadit přijetí zákona č. 438/2004 Sb., jež bude mít významný dopad na stabilitu a další vývoj zdravotního systému.

Analýza přijatých vládních návrhů zákonů Mezi významné zákonné úpravy přijaté v tomto období patří dvě úpravy související se vstupem ČR k EU upravující podmínky výkonu lékařských a nelékařských povolání – zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů. Oba zákony představují novou komplexní právní úpravu podmínek získávání a uznávání odborné a specializované kvalifikace lékařských povolání a získávání a uznávání některých nelékařských povolání. Byly přijaty pod časovým tlakem vstupu do EU,5 rovněž také pod tlakem představitelů vzdělávacích institucí, jež musely přizpůsobit své programy požadavkům zákona.6 Důvodem pro přijetí

obou zákonů byla zastaralá právní úprava obsažená především v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších právních předpisů a ve vyhlášce č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví a nekompatibilita právní úpravy s právními předpisy Evropského společenství. Oba zákony tak představují již další lex specialis, jež nahradil část zákona č. 20/1966 Sb. Pro oba schválené návrhy zákonů platí, že vycházejí ze zásady volného přístupu ke vzdělávání, zásady volného přístupu k poskytování vzdělání a zásady volného pohybu osob. V souvislosti s přijetím obou zákonů byly odstartovány debaty související s možným odlivem lékařů a zdravotnických pracovníků do jiných zemí Evropské unie. Možné obavy z nedostatku lékařů a zdravotních sester se zatím neprokázaly. Projednávání obou návrhů zákonů v Parlamentu ČR ukazuje na některé zajímavé okolnosti legislativního procesu. Návrhy zákonů o lékařských a tzv. nelékařských povoláních byly předloženy Poslanecké sněmovně na podzim roku 2002. Návrh zákona o lékařských povoláních (PT 53) schválený Poslaneckou sněmovnou Senát zamítl a Sněmovna při opětovném hlasování zákon nepřijala. Návrh zákona o lékařských povoláních byl projednáván ve svých různých podobách v PS PČR v předchozí době několi-

4) Přijaté zákony související se vstupem ČR k EU z větší části vstoupily v účinnost ke dni vstupu tj. k 1.5. 2004. 5) Neexistenci právní úpravy pro uznávání a výkon lékařských a nelékařských povolání byla jednou z výtek Evr. komise směrem k České republice před vstupem do EU. 6) Jednalo se zejména o změny ve vzdělávání středoškolských zdravotnických pracovníků na základě zákona č. 96/2004 Sb.


14. 9. 2004

18:55

krát, Sněmovna žádný z předložených návrhů neschválila.7 Nový návrh zákona tak byl opětovně předložen Poslanecké sněmovně o rok později – v září 2003 a schválen těsně před vstupem k EU. Návrh zákon o tzv. nelékařských povoláních byl schvalován na půdě Parlamentu ČR více jak rok a půl a v poslední fázi legislativního procesu v podobné časové tísni. Při projednávání obou návrhů zákonů došlo v obou případech k přijetí mnoha pozměňovacích návrhů při třetím čtení v PS PČR. Tento fakt byl také jedním z důvodů, proč byl v roce 2003 zákon o lékařských povoláních Senátem zamítnut a následně i neschválen Poslaneckou sněmovnou. Vyvolává to také hlubší zamyšlení nad kvalitou předkládaných návrhů zákonů z dílny Ministerstva zdravotnictví a zároveň nad kvalitou předkládaných pozměňovacích návrhů v Poslanecké sněmovně při projednávání klíčových návrhů zákonů.

Novela zákona o VZP Přijatý zákon č. 438/2004 Sb., jež je novelou čtyř zákonů (zákona o Všeobecné zdravotní pojišťovně, zákona o tzv. zaměstnaneckých pojišťovnách, zákona o veřejném zdravotním pojištění a zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění) bude jistě považován za jednu z významných právních norem, jež ovlivní další vývoj zdravotního systému ČR. Cílem původního návrhu mělo být podle důvodové zprávy řešení otázky tvorby a používání finančních prostředků některých fondů zdravotních pojišťoven – konkrétně rezervního fondu a dále fondu prevence. Návrh zákona obsahoval i zpřesnění činnosti správních rad zdravotních pojišťoven – zejména posílení postavení zástupců státu, zaměstnavatelů a pojištěnců ve správních radách. Návrh obsahoval i změny týkající se organizační struktury VZP s návazností na předchozí reformu veřejné správy s cílem zvýšení účinnosti řízení VZP. Navržena byla rovněž změna týkající se upuštění od každoročního navyšování prostředků zajišťovacího fondu, který byl zřízen na základě zákona č. 48/1997 Sb. s cílem uspokojit finanční pohledávky zdravotnických zařízení vůči zaměstnaneckým pojišťovnám v likvidaci, v platební neschopnosti nebo v situaci předlužení. V rámci legislativního procesu došlo v projednávaném návrhu zákona k řadě změn, které budou mít zásadní dopad na finanční rovnováhu v celém systému veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o přijetí změny v zákoně o pojistném na všeobecné zdravot-

StrÆnka 21

ní pojištění, kdy v rámci projednávání návrhu zákona v Poslanecké sněmovně byl předložen pozdějším ministrem zdravotnictví J.Kubinyim návrh na 100 % přerozdělení prostředků na pojistné na všeobecné zdravotní pojištění. Později v rámci legislativního procesu byl tento návrh upraven na půdě Senátu tak, že do roku 2007 bude celý systém postupně přecházet na 100 % přerozdělení. Dochází tak k narovnání stavu, jež byl nastaven v první polovině devadesátých let, kdy bylo přerozdělováno pojistné ve výši 60 %. Zajímavé v této souvislosti je, že původní návrh novely zákona o VZP a ZZP předložený MZ ČR v připomínkovém řízení obsahoval návrh na úpravu přerozdělení pojistného ve výši 80 %. Přijetí změny v procentní výši přerozdělení bylo jedním z cílů, jež si Vláda ČR vytýčila ve svém Programovém prohlášení v srpnu 2002. V rámci přijatých změn v PS PČR došlo například ke sladění projednávání zdravotně-pojistných plánů pro všechny zdravotní pojišťovny Poslaneckou sněmovnou. Stávající právní úprava stanovila projednávání a schvalování zdravotně-pojistného plánu VZP Poslanecké sněmovně, pojistné plány ostatních ZZP projednávala a schvalovala vláda. Mezi významné změny přijaté v tomto zákoně patří i nová úprava pro účely uplatňování dlužného pojistného a penále ze strany zdravotních pojišťoven, kdy bylo upraveno řízení o vydání výkazu nedoplatků, který je vykonatelný dnem doručení. Přijaté změny na půdě Poslanecké sněmovny a Senátu PČR ukazují na zásadní dopad projednávání návrhu zákona na samotný účel a podstatu návrhu. Z novely zákona o VZP a ZZP se během legislativního procesu na půdě Parlamentu stal zákon s významnými dopady na celý systém. Analýza vývoje návrhu zákona až k jeho schválení tak jasně prokazuje význam legislativního procesu a jeho možné dopady. Přijatým zákonem č. 438/2004 Sb. dochází k dalšímu opětovnému přiblížení zákonů o VZP a ZZP. Tento trend lze pozorovat v rámci legislativního procesu již od roku 1995, kdy dochází k postupnému sladění obou zákonných úprav. Původní změny, které nastaly v první polovině devadesátých let měly spíše charakter stabilizačních kroků v úpravě zaměstnaneckých pojišťoven, druhou polovinu devadesátých let, zejména pak vývoj po roce 1997 charakterizuje spíše snaha o stabilizaci situace ve Všeobecné zdravotní pojišťovně. Na základě zákona č. 438/2004 Sb. dochází k posílení postavení zástupců státu, zaměstnavatelů a pojištěnců ve správ-

ních radách všech zdravotních pojišťoven při rozhodování, jež by mohlo ohrozit finanční rovnováhu systému veřejného zdravotního pojištění. Od roku 1997, kdy je trend ve sbližování právní úpravy velmi signifikantní nebyl předložen zatím žádný návrh ze strany Ministerstva zdravotnictví na sloučení obou právních úprav.

Analýza nepřijatých návrhů zákonů Zákon o zdravotnickém zařízení a zákon o zdravotní péči jsou dvě klíčové právní normy, které by měly být základem pro fungování zdravotnictví v ČR. Potřeba těchto zákonů se však nijak výrazně neodrazila v textech programových prohlášení z let 1998 a 2002 (v programovém prohlášení z roku 2002 se příprava návrhu zákona o zdravotnických zařízení stala dokonce jedním z cílů, ovšem bez bližšího upřesnění). Od roku 1998 byly uskutečněny dva pokusy o přípravu a přijetí těchto norem (2001 a 2003), návrhy obou zákonů prošly několika verzemi. Dodnes nebyly připraveny do podoby, ve které by mohly být schváleny Parlamentem. Předložení návrhů zákona o zdravotní péči a o zdravotnickém zařízení sněmovně v roce 2001 skončilo neúspěchem (Vládní návrh zákona o zdravotní péči – ve sněmovně od 27. 9. 2001 – č. tisku 1073, zamítnut 29.11. 2001 usnesením č. 1884; Vládní návrh zákona o zdravotnických zařízeních – ve sněmovně od 21.9. 2001 – č. tisku 1054, zamítnut 29.11. 2001 usnesením č. 1886). Návrhy obsahovaly množství věcných chyb, veřejnost o nich nebyla dostatečně informována a návrhy nezískaly podporu opozičních stran. Nová vláda vzešlá z voleb v roce 2002 se o přípravu těchto zákonů pokusila znovu a připravovala je jako součást čtyř vzájemně souvisejících návrhů zákonů upravujících skutečnosti související s poskytováním zdravotní péče (návrhy zákonů o zdravotnických zařízení, o zdravotní péči a o tzv. lékařských a nelékařských zdravotnických povoláních). Podle legislativního plánu prací vlády pro rok 2003 měly být oba zákony předloženy vládě 6. 3. 2003 a nabýt účinnosti 1. 4. 2004. Zpráva o plnění programového prohlášení z května 2003 (publikována 11. 9. 2003) k tomu říká: „Připravovaný zákon o zdravotní péči při poskytování zdravotnických služeb, který bude vládě předložen do konce června 2003 … Ke stejnému termínu se pracuje na návrhu zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování…“

7) V Poslanecké sněmovně se v jednom čase sešly dva návrhy zákonů na úpravu zdravotnických povolání – vládní a poslanecký. Ani jeden z nich nebyl později přijat.

21


14. 9. 2004

18:55

Návrh zákona o zdravotní péči Zákon o zdravotní péči by se měl stát základní normou všech osob poskytujících zdravotní péči. Tento zákon by měl být základním kodexem, který bude odpovídajícím způsobem formovat právní vztahy v oblasti výkonu zdravotní péče. Problematika zdravotní péče je obsažena v celé řadě právních předpisů různé právní síly. Jedná se o předpisy obsahově neprovázané, po odborné stránce často překonané Základ právní úpravy zdravotní péče je vymezen zejména ve třetí části zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, který však byl již více než 20krát novelizován a rovněž dotčen rozhodnutím ústavního soudu č. 206/1996 Sb. Do připomínkového řízení Ministerstvo zdravotnictví poskytlo přepracovanou verzi návrhu, který za ministra Bohumila Fišera sněmovna odmítla. Novým zákonem ministerstvo hodlalo zároveň (společně s dalšími zákony) nahradit stávající zákon o péči o zdraví lidu. Vytvoření takového zákona je úkol velmi náročný vzhledem k tomu , že se v něm promítají jak otázky medicínské, tak otázky právní a zároveň se tu střetává oblast veřejnoprávní a oblast soukromoprávní. Návrh zákona vedle vymezených druhů a forem zdravotní péče stanovil práva a povinnosti osob poskytujících zdravotní péči zdravotnických pracovníků a pacientů, včetně problematiky výzkumu prováděného na lidech. Kromě výhrad vůči rozsáhlosti a nepřehlednosti návrhu a požadavkům, aby část problematiky řešené v této normě byla raději zařazena do zákona o zdravotnických zařízeních, se v připomínkovém řízení se objevila řada námitek mířících zejména na věcnou problematiku návrhu. Požadavky se vztahovaly k tomu, aby se namísto dřívějšího paternalistického přístupu v návrhu ještě více prohloubilo partnerské pojetí vztahu mezi lékařem a pacientem, kde pacient je v tomto vztahu slabší stranou bez odborných znalostí, které je třeba poskytnout v tomto systému prioritu. Nejzásadnější výtky však přišly ke vztahu k mezinárodním konvencím a ochraně práv zejména snadno zranitelných osob (seniorů, duševně nemocných). Jako potřebné se ukázalo rozšíření práv pacientů a zakotvení práva pacienta na sebeurčení. Neřešeno rovněž zůstalo zastoupení občanů na všech úrovních rozhodování o zdravotnických službách a neexistence nezávislého orgánu posuzujícího stížnosti pacientů, jak je v některých zahraničních úpravách běžné (vládní zmocněnec pro lidská práva Jan

22

StrÆnka 22

Jařab). Veřejný ochránce práv Otakar Motejl mezi zásadní připomínky řadil například řešení sterilizace či kastrace nesvéprávných osob a možnost poskytovat péči dětem bez souhlasu rodičů, ač by vždy nešlo o urgentní, bezprostředně život zachraňující výkony. V této oblasti se do návrhu nedostatečně promítly principy Úmluvy o lidských právech a biomedicíně8 a požadavky Rady Evropy zejména s ohledem na nevyléčitelně nemocné osoby či umírající. Některá použitá terminologie byla v rozporu s definicemi WHO. Rovněž úprava nakládání se zdravotní dokumentací v různých situacích a přístupu k citlivým údajům o pacientech či řešení stížností v souvislosti s poskytováním zdravotní péče byla formulována příliš vágně. Naopak některé podružné detaily jsou v návrhu komplikovaně řešeny. Na některých místech návrhu jsou uváděny poměrně detailní úpravy určitých lékařských postupů a indikací, které by vzhledem k požadované obecnosti zákona měly zůstat spíše v podzákonných právních předpisech. Problematická se ukázala rovněž v návrhu zákona uvedená negativní definice zdravotní péče, kde se ministerstvo pokusilo definovat, co vše nemá být chápáno jako výkon zdravotní péče, přičemž hlavní prvek takovéto činnosti, tedy soustavnost, zůstal opominut. Celkově byl návrh značně obsáhlý a nepřehledný a některá jeho ustanovení nebyla vždy jasná a srozumitelná, měla často spíše povahu podrobného návodu a neobsahovala formulaci normativních ustanovení.

Návrh zákona o zdravotnických zařízeních Zákon o zdravotnickém zařízení by měl vymezit zdravotnické zařízení ve smyslu teoretického pojetí tohoto pojmu, tedy jako „určitý celek tvořený hmotnými, osobními i nehmotnými složkami, který je podle právních předpisů způsobilý k výkonu zdravotní péče.“9 Navrhovaným zákonem měla být nahrazena stávající právní úprava zdravotnických zařízeních, obsažená zejména v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a v zákoně č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Cílem navrhované právní úpravy bylo mimo jiné právně vymezit zdravotnické zařízení a stanovit podmínky pro jeho provozování a dále stanovit podmínky pro zajištění poskytování zdravotní péče jako veřejné služby. Kladem návrhu bylo sjednocení právní úpravy státního a nestátního zdravotnického zařízení a pokus

(byť nedokonalý) o úpravu dosud neřešených situací jako je pokračování v provozování zdravotnického zařízení. Vzhledem k tomu, že české právo neupravuje právnickou osobu založenou za účelem poskytování zdravotní péče, je nutné, aby právní úprava důsledně odlišovala zdravotnické zařízení jakožto předmět a jeho provozovatele (fyzická nebo právnická osoba), přičemž zákon by dále měl stanovit režim a specifika provozu zdravotnického zařízení (zejména zvláštní povahu takovéto činnosti ve vztahu k podnikání. V tomto směru návrh oproti pokusu z roku 2001 výrazně pokročil. Z tohoto pohledu je nepochopitelná neprovázanost se souběžně předkládaným návrhem zákona o zdravotní péči, který nadále zdravotnická zařízení v rozsáhlé míře personifikuje (např. § 99 a n. návrhu – Povinnosti a práva zdravotnického zařízení). Také návrh zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování byl v připomínkovém řízení provázen značným množstvím nesouhlasných stanovisek různých subjektů. Mezi zásadní připomínky se řadilo zejména to, že návrh zakládá či posiluje nerovnost mezi poskytovateli péče – fyzickými osobami a zdravotnickými zařízeními jako právnickými osobami, ale zvláště ekonomickou nerovnost mezi zařízeními s příspěvkem od státu a subjekty, které se bez něj budou muset při hospodaření obejít. Nepříliš srozumitelně byla formulována koncepce poskytování zdravotní péče jako veřejné služby a nejasné bylo i rozdělení pravomocí kraje, státu a zdravotních pojišťoven. Napadána byla rovněž tvorba sítě smluvních zdravotnických subjektů, která věcně přísluší do zákona o veřejném zdravotním pojištění. Výběrová řízení podle návrhu zákona o zdravotnických zařízeních by vytvářela vysoce korupční prostředí. V návrhu byly rovněž vytvářeny orgány zdravotnických zařízení zřízených jako příspěvkové organizace státu, kraje nebo obce. Tyto orgány (správní rada a dozorčí rada) se částečně překrývaly a svým obsazením zřetelně neodrážely pojetí správní rady jako orgánu řízení a dozorčí rady jako kontrolního orgánu. Oba návrhy zákonů byly rovněž kritizovány za nedokonalou vzájemnou provázanost. Nedůsledně byly řešeny vztahy k obecným právním předpisům (Občanský zákoník, Zákon o rodině) a tvůrci návrhů se v terminologii odchylovali od platných předpisů, čímž se problematizuje celé legislativní prostředí. Meziresortní připomínkové řízení k návrhům nových zákonů o zdravotnických zařízeních a zdravotní péči bylo nakonec ministerstvem zdravotnictví prodlouženo. Přesto

8) Zejména Kapitola II a Kapitola III Úmluvy (Souhlas; Ochrana soukromí a právo na informace) 9) CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha : Orac, 2000. 189 s. ISBN 80-86199-09-6


14. 9. 2004

18:55

většina změn, jež se během připomínkového řízení objevily v různých verzích právní úpravy, měla v podstatě jen kosmetickou povahu. Některé zásadní námitky vzešlé z připomínkového řízení zůstaly nevypořádané. Došlo k přesunu některých částí návrhu zákona o zdravotnických zařízeních do návrhu zákona o zdravotní péči. Jednalo se zejména o převod definicí typů zdravotnických služeb, respektive druhů péče do druhé normy. MZ se na základě podnětů od různých subjektů snažilo rovněž zpřesnit některá ustanovení nebo pojmy. Ministerstvo se pokusilo nově definovat pojem veřejná služba, čímž je míněno poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Dále byl více specifikován obsah tzv. plánu veřejných služeb se vztahem k hodnocení zdravotního stavu populace, dopravní situace v kraji a potřebě změn v počtu či struktuře zdravotnických služeb. MZ se dále pokusilo o novou dikci ustanovení týkajících se rozhodnutí o výsledku výběrového řízení před vstupem do sítě smluvních partnerů zdravotních pojišťoven. Formálně pozměněno bylo také ustanovení o povinnosti pojišťoven navázat smlouvu se zdravotnickým zařízením „zařazeným do sítě“ po výběrovém řízení, nicméně obsahově nedošlo k žádné zásadnější změně oproti minulým verzím. Převážně jen k některým formálním změnám došlo také v návrhu zákona o zdravotní péči. Opět došlo k pokusu zpřesnit různá ustanovení bez podstatných obsahových změn. Byť MZ přece jen začalo více naslouchat oponentům a v nových verzích návrhů zákonů se objevila některá opravná ustanovení, kritizována byla určitá netransparentnost vypořádávání připomínek a mnohé zásadní námitky ministerstvo neakceptovalo. Konečnou verzi návrhů zákonů předložilo ministerstvo zdravotnictví vládě s tím, že by tyto normy měly začít platit v polovině roku 2004. To se však ukázalo jako nereálné, protože legislativní rada vlády oba návrhy projednala 4. 12. 2003 a vrátila k přepracování. Ministryně zdravotnictví nakonec oba návrhy v souvislosti s přípravou nové koncepce zdravotnictví stáhla.

StrÆnka 23

Závěr Z uvedeného je zřejmé, že ministerstvo zdravotnictví neprojevuje dostatečnou snahu komplexně dotvořit základní strukturu norem upravujících právní vztahy v oblasti zdravotnictví. Jednotlivé návrhy jsou připravovány bez ohledu na vzájemnou provázanost a s nedostatečně si uvědomovanou souvislostí s obecnými právními předpisy a mezinárodními závazky. Místo základního kodexu zdravotnického práva existují pouze dílčí návrhy zákonů. Vzhledem k tomu, že z několika souběžně připravených zákonů bývají Parlamentem přijaty pouze některé, není stávající právní úprava vztahů ve zdravotnictví celkově nahrazena úpravou novou, ale pouze dílčími zákony a právní rámec zdravotnictví se tak stává stále více roztříštěným. Vlastní úkoly a předsevzetí vlády nejsou dodržovány a samotný legislativní proces na úrovni vlády není dostatečně koncepční a koordinovaný. Úroveň celého legislativního procesu se odráží i v neúměrně dlouhé době, po kterou některé návrhy v Parlamentu zůstávají. Přijaté zákony jsou pak často poznamenány schválenými pozměňovacími návrhy, které mnohdy setřou původní smysl některých jeho ustanovení. Takováto poslanecká iniciativa je ovšem leckdy vyvolána i samou „kvalitou“ přijímaných návrhů. Ačkoliv v tomto volebním období došlo k přijetí některých významných právních úprav, lze říci, že základní požadavky zdravotního systému na změnu a přijetí klíčových právních úprav nebyly uskutečněny. Významnou roli v tomto směru sehrála kvalita projednávaných návrhů právních norem, z nichž se celá řada ani nedostala k projednávání na půdě Parlamentu ČR. Právní úprava systému veřejného zdravotního pojištění zůstává tak nadále roztříštěná do několika zákonných norem, je pro mnohé aktéry nejednotná a mnohé klíčové otázky nejsou v zákonné podobě upraveny vůbec.

literatura Programové prohlášení vlády ČR, srpen 2002, www.vlada.cz PT 444, PS PČR, 4. volební období Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů Zákon č. 438/2004 Sb.,kterým se mění zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha : Orac, 2000. 189 s. ISBN 80-86199-09-6 Návrh zákona o zdravotní péči (20.10 2003 www.mzcr.cz) Návrh zákona o zdravotnických zařízeních (20.10. 2003 www.mzcr.cz) Legislativní plán prací vlády na rok 2003 (www.vlada.cz) Programové prohlášení vlády ČR 1998 (www.vlada.cz) Zpráva o plnění programového prohlášení (publikováno 11.9. 2003 www.vlada.cz) Úmluva o lidských právech a biomedicíně 96/2001 Sb.m.s. Parlamentní tisk 1054 (Vládní návrh zákona o zdravotnických zařízeních), PSP ČR, volební období 1998–2002 Parlamentní tisk 1073 (Vládní návrh zákona o zdravotní péči), PSP ČR, volební období 1998–2002

o autorech Mgr. Barbora Staňková absolvovala magisterské studium na Fakultě sociálních věd UK a magisterské studium na Právnické fakultě. V současné době je vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy a externí odbornou poradkyní ve Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR.

www.zcr.cz

Mgr. Jan Kliner bakalářský titul získal na Fakultě sociálních věd UK v oboru politologie. Studium dokončil na Právnické fakultě UK. Je vědeckým pracovníkem Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy.

Legislativní činnost MZ ČR 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

23


14. 9. 2004

18:55

THE AIM of this work is to analyse the organizational and legal status of (former) district hospitals in years 1989–2003 and to discuss the possible ways of future development in the status of this hospitals. In this work were used METHODS of analysis of legal regulations, international comparative analysis, modelling and analysis of actors and their interests. FINDING: The analytical part of this work points out the main changes, effects and problems of the development in organizational legal status of hospitals since 1989 till 2003. This time include few stages of czech hospitals development: transformation, privatization and restructuring of health care and lastly the reform of public administration, which was connected with important change of hospital founder and owner. In this article are introdukce three models of future development of hospitals care on region level. Private, inter-level and public model of organizational legal status of hospitals is discussed and evaluated. Certain solution of this problem could be in implementation of new legal modification of hospital status in the form of non-profit hospitals with public right.

24

Bývalé okresní nemocnice Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

StrÆnka 24

Bývalé okresní nemocnice Organizačně právní postavení – problémy, otázky a možnosti přístupů k jejich řešení Pavla Hanušová

Vývoj v letech 1989–2000 Podstatné změny pro postavení českých nemocnic přinesly na počátku 90. let celospolečenská transformace odstartovaná rokem 1989. V důsledku těchto změn společenských poměrů došlo podobně jako v dalších státech střední a východní Evropy k zásadní transformaci zdravotnictví. Transformační změny (1989–1991) probíhaly velmi rychle a hlavní důraz byl kladen na transformaci od státního k soukromému zdravotnictví, přičemž byla opomenuta skutečnost, že zdravotnické služby mají charakter služeb veřejných, financovaných z veřejných prostředků. Vývoj právního rámce zdravotnického práva byl charakteristický provizorními řešeními, která však dlouhodobě přetrvávala. Podceněna byla role státu a veřejného sektoru jako zřizovatele nemocnic, a to i ve vztahu k hospodaření a řízení nemocnic. Výsledkem procesu privatizace (1992– 1996) českých nemocnic zahájené v roce 1992 měly být nemocnice v organizačně právní formě obchodních společností. V této době existoval právní rámec pro privatizace nemocnic do formy obchodních společností, ale neexistovala právní úprava pro odstátnění nemocnic na formu obecně prospěšných společností. Prostor pro jejich existenci vznikl až přijetím zákona č.248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech v roce 1995. Zákon je však příliš obecný a bylo by třeba přijmout speciální zákonnou úpravu pro odstátnění nemocnic. Privatizace nemocnic byla v roce 1996 zastavena z důvodu rizika vzniku závažných důsledků. Několik desítek malých nemocnic, které byly převedeny do formy společností s ručením ome-

zeným, nastoluje otázku, zda je možné, aby takovéto subjekty byly financovány z veřejných prostředků a zároveň z nich jejich majitelé jako z obchodních společností mohli čerpat případný dosažený zisk. Aby privatizace nevedla k podrývání postupů zdravotní politiky a veřejné správy, musí být doprovázena zesílenou centrální regulatorní kontrolou (Saltman, Figueras 1997). Ve druhé polovině 90. let došlo k částečné restrukturalizaci (1997–1999) lůžkové péče, která měla řešit naddimenzovanost systému lůžkové péče. V zemích západní Evropy docházelo již v průběhu osmdesátých let ke snižování počtu nemocničních lůžek. Důvodem byly změny technologií, metod léčení, politika řízení nákladů a posouvání hranic mezi primární, nemocniční, domácí a sociální péčí. V zemích střední a východní Evropy, které měly ve srovnání se západní Evropou více nemocničních lůžek, což bylo dáno zejména vyšší mírou hospitalizace, došlo ke snižování počtu lůžek až v reflexi na politické změny po roce 1990 (Saltman, Figueras 1997). Proces restrukturalizace lůžkové péče v ČR však nebyl dostatečně vyvážený pokud jde o rozdíly mezi základní a specializovanou akutní nemocniční péči a hlavně pak rozdílnou situaci mezi velkými nemocnicemi, zřizovanými MZ ČR a nemocnicemi zřizovanými okresy. Předmětem restrukturalizace se staly pouze lůžka. Takto pojatý proces restrukturalizace se zastavil v roce 1999 na ukazateli 6,5 akutního lůžka na 1000 obyvatel, přičemž v tomto počtu je vykazováno zhruba asi 5000 lůžek tzv. následné péče. Přestože průměr EU před rozšířením byl 7,3 lůžka na 1000 obyvatel, přetrvává v ČR dojem, že máme příliš mnoho nemocničních lůžek a jejich sníže-

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

ním se uspoří. Problémem je spíše podcenění principu subsidiarity a nekoncepční přístup k budování sítě nemocnic.

Vývoj v letech 2000–2003 Neodpovědný přístup ze strany státu k segmentu nemocniční péče pokračoval procesem reformy veřejné správy (2000–2003) ve vztahu k postavení nemocnic. V rámci druhé fáze územní reformy veřejné správy převzaly krajské samosprávy k 1.1.2003 od zanikajících okresních úřadů do správy bývalé okresní nemocnice a staly se jejich zřizovateli a vlastníky. Převod zřizovatelské funkce a vlastnictví bývalých okresních nemocnic nebyl nijak speciálně právně upraven a znamenal otevření různých variant vývoje postavení nemocnic. Jedním z možných směrů vývoje postavení bývalých okresních nemocnic je zvyšování jejich autonomie převodem nemocnic do právní formy obchodních společností. Takové posílení autonomie nemocnic by znamenalo omezení či ztrátu vazby na veřejný sektor a s tím spojenou nemožnost státu ovlivňovat další vývoj nemocniční péče. Celý vývoj se navíc odehrává za nedostatečně propracované či dlouhodobě vůbec neexistující koncepce zdravotní politiky v ČR. Příčiny tohoto omezeně orientovaného vývoje zdravotní politiky obecně, a tedy i segmentu nemocniční péče, s podceňováním širšího přístupu k péči o zdraví, ke vztahům mezi poskytovateli nemocničních služeb a pacienty a ke vztahům mezi státem a poskytovateli nemocničních služeb lze spatřovat ve dvou základních rovinách: (1) na mezinárodní úrovni jsou to celosvětové trendy ve vývoji zdravotní politiky, které se projevují jako snahy o snížení role státu a veřejného sektoru ve zdravotnictví, snahy o zvýšení autonomie zdravotnických zařízení, snahy o maximální liberalizaci např. trhu s léčivy apod., (2) na národní úrovni jde pak o úzké skupinové zájmy, kde často převažují ekonomické motivy nad etikou a společenským cítěním, a to v kombinaci se zanedbáváním rozvoje vlastního výzkumu a využití mezinárodních poznatků. Tyto dvě roviny vývojových směrů ve zdravotnictví jsou ovlivňovány změnami faktorů v oblasti nemocniční péče (McKee, Healy 2002, Vetter 1995). Významným mezinárodním trendem je snaha o zvýšení autonomie nemocnic, jejíhož nejvyššího stupně je možno dosáhnout formou nemocnic jako obchodních společností. Tento trend je podporován nejen Světovou bankou, která se snaží ovlivnit regulaci právního postavení nemocnic (Taylor, Blair

StrÆnka 25

Faktory ovlivňující vývoj v oblasti nemocniční péče ¤ Faktory na straně pacientů (stárnutí populace, změna skladby nemocí, změny očekávání veřejnosti v důsledku její větší informovanosti) ¤ Faktory na straně poskytovatelů služeb (rozvoj technologií, změny v kvalifikační struktuře pracovníků) ¤ Širší společenské faktory (mezinárodní spolupráce, globalizace, internacionalizace zdravotních systémů)

2002), ale i výrobci a dodavateli zdravotnických technologií. Růst autonomie nemocnic ale často není spojován s patřičným zvýšením odpovědnosti zřizovatelů nemocnic. Ve svém důsledku vede situace k tomu, že stát ztrácí nad takovými nemocnicemi kontrolu a dozor, zatímco nemocnice stále čerpají finance z veřejných rozpočtů. Nemocnice se mohou stát součástí investorských řetězců a jejich činnost pak podléhá plně podnikatelským zájmům. V souladu s celosvětovými trendy omezování role státu dochází i v České republice k decentralizaci. V rámci reformy veřejné správy byla svěřena pravomoc správy nemocniční péče krajským samosprávám. Platná právní úprava organizačně právního uspořádání akutní nemocniční péče v krajích je do značné míry neurčitá a umožňuje v dalším vývoji několik možností. Zde dochází k rozporu daného stavu s ustanovením § 70 zákona č. 20/1966 Sb., který stanovuje podmínku jednotného poskytování veřejných zdravotnických služeb. Zákon č. 290/2002 Sb., v § 3 sice zavedl blokační mechanismus, tj. že s převodem nemocnic na kraje existuje povinnost minimálně deset let provozovat zdravotní péči v daném zařízení a zároveň kraj musí při disponování, odprodání, resp. privatizaci zdravotnického zařízení před touto zákonnou lhůtou přednostně nabídnout toto zařízení bezúplatně státu. Tento postup byl však považován za zásah do práv samosprávy, proto v této věci rozhodl Ústavní soud, který svým nálezem z 9. července 2003 zrušil část zákona 290/2002 Sb., která zaváděla tento blokační mechanismus a omezovala kraje v možnosti disponovat majetkem od státu. Ministerstvo zdravotnictví se zpětně snažilo o určité stabilizační kroky formou návrhů novelizace zákona o krajích a obcích, které měly těmto samosprávným jednotkám zakazovat změnu právní formy nemocnic. Takové zásahy do práv samosprávy byly ale

vnímány jako ústavně právně nepřípustné. V říjnu 2003 předložilo ministerstvo zdravotnictví k projednání vládě návrh zákona o zdravotnických zařízeních. Tento zákon je ale v řadě ohledů nevyhovující1 (neřeší dostatečně jasně problematiku rozhodovacích postupů v oblasti tvorby a rozvoje sítě veřejných služeb, nevymezuje dostatečně zřetelně odpovědnost za řízení a správu nemocnic ve vztahu k zřizovateli, nezabývá se problematikou sběru a zpracování údajů potřebných pro hodnocení činnosti a hospodaření nemocnic). Návrh tohoto zákona o zdravotnických zařízeních byl stažen z dalších jednání vlády, když nastoupil do funkce ministra zdravotnictví v dubnu 2004 J. Kubinyi a další osud tohoto zákona byl spojen s tvorbou koncepce zdravotnictví a novou ministryní zdravotnictví. Alternativní návrh speciálního zákona o síti zdravotnických zařízení zpracovává i Česká lékařská komora. Změna zřizovatele bývalých okresních nemocnic spojená se změnou vlastníka majetku nemocnic přinesla krajským samosprávám široké možnosti nakládání s tímto majetkem. Po zrušení paragrafu 19 zákona o krajích, který omezoval nakládání s majetkem převedeným na kraje má kraj neomezené právo vlastníka. Tím se naskytla příležitost případné privatizace majetku nemocnic spojené s omezením dispozic kraje jako veřejnoprávní korporace k tomuto majetku. Stát tímto krokem ztrácí možnost zasahovat do dalšího vývoje v oblasti majetku krajů v podobě nemocnic, což nekoresponduje s odpovědností státu za správu veřejných prostředků vstupujících do systému platbou zdravotního pojištění. Dochází tak k určité nevyváženosti v souvislosti s článkem 11 Listiny základních práv a svobod, kde je formulována pojistka ochrany veřejného zájmu ve vztahu k vlastnictví. V této souvislosti by bylo potřebné zavést právní normu, která by upravovala výkon vlastnických práv kraje, podobně jako je tomu ve státní sféře v zákoně 219/2000 Sb., o majetku ČR. Změna zřizovatele nemocnic znamenala změnu právní formy nemocnic ze státní příspěvkové organizace okresního úřadu na nestátní příspěvkovou organizaci kraje. Tím došlo také ke změněné úpravě daňového odepisování hmotného investičního majetku nemocnic, a to nevýhodně pro vlastníky majetku – kraje. Nestátní neziskové organizace nemohou uplatňovat daňové odpisy do nákladů (viz. § 28 zákona č.586/1992 Sb.,o daních z příjmů), což zvyšuje základ daně z příjmů nemocnic.

1) Přepis magnetofinového záznamu ze 122. zasedání legislativní rady vlády. 4.12.2003. Přepis byl zpracován v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky s využitím magnetofonového záznamu z jednání, zapůjčeného z Legislativní rady vlády ČR

25


14. 9. 2004

18:55

Faktory vynucující standardizaci Vnější ¤ Rostoucí celkové výdaje bez odpovídajících výsledků ¤ Tlak na veřejný sektor redukovat výdaje ¤ Plýtvání ve zdravotnictví, alokované zdroje nejsou optimálně využívány ¤ Demografické změny (poměrně rychlé!) ¤ Vývoj technologií ¤ Roste prevalence nádorových onemocnění, přičemž se zvyšuje šance na přežití ¤ Roste frekvence výskytu nových chronických nemocí ¤ Roste očekávání na straně pacientů Vnitřní ¤ Potřeba kontroly kvality ze strany plátců, ze strany veřejné správy ¤ Komplikovanost řízených procesů vyžaduje vnitřní standardy použitelné pro manažery na úrovni organizace a jejích složek ¤ Standardy pro účely udělení licence, registrace, bezpečnosti práce, požárních předpisů, energetický audit, odpady, atd.

Dostupnost nemocniční péče jako veřejné služby Odstartováním druhé fáze územní reformy veřejné správy přešla na územní krajskou samosprávu spolu s zřizovatelskou a vlastnickou funkcí bývalých okresních nemocnic také zodpovědnost za dostupnost veřejné služby – nemocniční zdravotní péče. Jako problematická se v této souvislosti ukázala situace, kdy vláda nemá podle české ústavy (čl. 101 odstavec 4) možnost zasahovat do činnosti územně samosprávných celků a při uplatnění spojeného modelu výkonu státní správy a samosprávy a po zrušení okresních úřadů není v území krajů státní úřad se všeobecnou působností. Takový stav je řešitelný nepřímým řízení v oblasti dostupnosti zdravotnických služeb pomocí standardizace veřejných služeb. K potřebě standardizace veřejných zdravotnických služeb vede reálný vývoj celé řady vnějších a vnitřních faktorů. Společným jmenovatelem působnosti těchto faktorů je hledání cest k dosažení větší účinnosti a účelnosti služeb. Jde o poměrně komplikované postupy a procesy, k jejichž realizaci nedochází samovolně a vyžadují značné úsilí, roz-

26


StrÆnka 26

voj poznání a četné zpětné vazby. Standardizace je vymezena jako souhrn vzájemně podmíněných činností a opatření, která vedou k účelnému sjednocování opakujících se řešení, a to jak používaných, tak připravovaných k realizaci. Předmětem standardizace by měly být dva hlavní obory veřejného sektoru – školství a zdravotnictví. Standardizace zdravotnických služeb vystupuje v úzké souvislosti s kvalitou těchto služeb. Měla by zahrnovat konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb jako je cenová a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska samotného pacienta, účinnost a účelnost služeb projevená především ve výsledcích (Maxwell, 1984). Faktory, které ovlivňují tyto měřitelné parametry kvality jsou členěny z hlediska procesu zdravotní péče na (1) vstupní (vzdělání pracovníků, přístrojové vybavení, prostory), (2) samotné diagnostické, léčebné či rehabilitační postupy/technologie (vztah pacienta s lékařem, řízení celého procesu) a (3) výsledkové (Donabedian, 1978). Další řešení představuje tvorba speciální právní úpravy poskytování lůžkové zdravotní péče, takové která neruší ústavní pořádek země, a přitom chrání veřejný zájem – dostupnost nemocniční zdravotní péče v ČR však byla legislativní příprava na reformu veřejné správy v oblasti nemocniční péče značně podceněna a decentralizační reformní kroky tak způsobily nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic a tím celé nemocniční péče na úrovni krajů, spojený s rizikem snížení kvality péče především v parametrech dostupnosti a ekvity poskytované lůžkové zdravotní péče.

Problémy hospodaření nemocnic Veškeré proběhlé změny ale nepřinesly pozitivní výsledek v podobě zvýšení efektivity hospodaření nemocnic. Vývoj organizačně právního postavení nemocnic v ČR je dlouhodobě doprovázen téměř cyklickými problémy ve výsledcích jejich hospodaření částečně způsobenými ze strany pojištění a částečně pak manažersky neodpovědnými jednáním v nedostačujícím institucionálním rámci (především formální, ale i neformální pravidla). V minulosti pak již opakovaně došlo k vynucenému „oddlužení“ nemocnic bez dostatečné objektivizace situace. V roce 2003 byly provedeny pouze rychlé audity pro zmapování ekonomické situace nemocnic. Posuzování hospodářských výsledků nemocnic by se však mělo opírat o preciznější analytický proces, který zahrnuje jak makroanalýzy,

založené na zkoumání nákladů, výnosů, pohledávek a závazků, tak mikroanalýzy hospodaření nemocnic (analýza vývoje jednotlivých složek nákladů, a jejich vliv na celkové náklady, finanční analýza, analýza nákladové a investiční politiky nemocnice apod.). Problémem takových podrobných analýz je veřejná nedostupnost údajů o hospodaření jednotlivých nemocnic, což obecně představuje vážný společenský problém, který staví bariéry v cestě analýzy, vyhodnocení a srovnání hospodaření nemocnic pro potřeby veřejné správy. Pokud by existovala určitá povinnost sběru a zveřejnění údajů o hospodaření nemocnic, mohly by být prováděny hodnotící a srovnávací mikro i makro analýzy hospodaření nemocnic a vyvozovány tak jisté důsledky ze strany představitelů veřejné správy.

Možnosti budoucího vývoje postavení nemocnic – modely Výše uvedené důsledky reformy veřejné správy na organizačně právní postavení bývalých okresních nemocnic umožňují krajům volbu různých právních forem nemocnic. Tyto eventuality budoucího vývoje organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic lze zachytit třemi základními modely – soukromým, mezistupňovým a veřejným. Soukromý model představuje nemocnice v podobě soukromé obchodní společnosti (společnosti s ručením omezeným nebo akciové společnosti), v mezistupňovém modelu jde sice o nemocnici jako obchodní společnost, ale se stoprocentním veřejným vlastnictvím, čímž je vyjádřen jakýsi mezistupeň mezi Metoda modelování ¤ Předmětem modelování je organizačně právní postavení nemocnic, zájmy a jednání aktérů zdravotní politiky, vnitřní a vnější faktory působící na postavení nemocnic ¤ Cílem modelování je zachytit v teoretické rovině jednotlivé faktory, které mohou ovlivnit vývoj a fungování základních typů organizačně právního postavení a hospodaření nemocnic ¤ Součástí modelování je analýza aktérů a jejich zájmů. Předmětem této analýzy jsou postoje a zájmy jednotlivých aktérů zdravotní politiky. Cílem analýzy je identifikace politických i odborných aktérů působících v oblasti nemocniční péče a zjištění jejich zájmů, cílů, funkčních vazeb a kvality procesu jejich rozhodování.

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 27

Strukturální (vnější) faktory

Individuální (vnitřní) faktory

Spouštěcí mechanismy

Neurčitost právního rámce v oblasti organizačně právního postavení a hospodaření nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy

Dosažení zisku, dělba zisku

Názorová převaha o změně organizačně právního postavení nemocnice v orgánech kraje

Daňové zákony – z nich vyplývající zvýhodnění nemocnic, jejichž zřizovatelem je kraj v podobě obchodní společnosti

Snaha o zvýšení mezd managementu nemocnice, vymanění se ze mzdových předpisů

Výměna ředitele nemocnice

Snaha o dosažení soukromého vlastnictví

Existence a objektivizace rizika změny právní formy krajské nemocnice

Snaha o zlepšení úrovně řídících procesů nemocnic

Přijetí celostátní nebo krajské koncepce založené na změně organizačně právního postavení nemocnic v obchodní společnosti

Celospolečenské prostředí (hodnota nemocnice pro obyvatelstvo kraje – společenská nebo ekonomická, korupce a klientelismus – uplatňuje se nebo se neuplatňuje)

Výchozí stav výsledků hospodaření nemocnice – hospodářský výsledek nemocnice je kladný nebo záporný

Ochrana veřejného zájmu

Přijetí speciálního zákona o veřejných nemocnicích

Monitoring ukazatelů o výsledcích poskytované péče, možnost benchmarkingu

Přijetí rozhodnutí o změně úhradového mechanismu v nemocniční péči – přijetí metody DRG

Zajištění dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic (řízení nákladů, kontrola investic)

Předvolební atmosféra v krajích – projevuje se, pak jde o snahu o opatrnost nebo se neprojevuje

Zajištění dostupnosti služeb v oblasti nemocniční péče

Výsledek krajských voleb na podzim 2004 – zvítězí levicově nebo pravicově orientovaná politická strana

Chybějící informace o finančním řízení, finanční kontrole, řízení nákladů

Vznik koncepce zdravotnictví z dílny Světové banky

Koncový stav = výsledek modelové hry

Aktéři = hráči modelové hry

Klasifikace faktorů působících v modelech vývoje organizačně právního postavení nemocnic na úrovni krajů

Ideologická zjednodušení promítající se do rozhodování o organizačně právním postavení krajských nemocnic Zahraniční zkušenosti, mezinárodní srovnání

soukromým a veřejným modelem, i když v platném právním prostředí ČR je tento mezistupeň zřejmě blížší soukromému modelu, čemuž nasvědčuje i neexistence právní pojistky zachování mezistupňového modelu a tudíž reálná možnost snadné transformace do soukromého modelu. Veřejný model počítá se zavedením nové alternativní speciální právní úpravy postavení nemocnic s právem veřejnosti jako neziskových nemocnic. Na tyto modely lze nahlížet jako na hry o budoucí organizačně právní postavení nemocnic, v nichž vystupují jednotliví aktéři jako hráči hry a jejich zájmy a motivace tvoří vstupy modelu hry. Aktéry představují především kraje a ministerstvo zdravotnictví, ale také managementy nemocnic, odborové organizace, Česká lékařská komora, pacienti a politické strany. Významnými aktéry jsou také perspektivní podnikatelé s nemocniční

www.zcr.cz

péčí a dodavatelé technologií a materiálů pro nemocniční péči, jejichž motivací je zvyšování zisku a obratu. V procesu modelové hry pak působí falší prvky, a to vnitřní a vnější faktory a spouštěcí mechanismy. Strukturálními (vnějšími) faktory je myšleno nastavení vnějších podmínek modelové hry, tedy celospolečenské prostředí, veřejná správa, právní rámec, veřejný zájem v kraji apod. Individuální (vnitřní) faktory představují zájmy nemocnic, tedy zájmy managementu nemocnic, vlastníků (akcionářů). Spouštěcí mechanismy jsou pak náhlé změny, kritické stavy. Představují poslední prvek v modelové hře, který určuje výsledek hry. Spouštěcí mechanismus odstartuje skutečnou změnu organizačně právního postavení nemocnice, která se do té doby vyvíjela jen v latentní podobě. Výsledné stavy těchto modelů jsou pak dány interakcí všech prvků modelu. V soukromém

modelu, který podporuje větší autonomii, decentralizaci a privatizaci nemocnic jde aktérům (například některým představitelům krajů, managementů nemocnic, dodavatelům technologií či perspektivním podnikatelům) o získání co největšího prostoru pro podnikatelské aktivity. Argumenty ve prospěch zvýšení autonomie nemocnic se opírají podobně jako na začátku devadesátých let o koncepty laissez faire a konkurence. Hlavním cílem veřejných zdravotnických služeb ve veřejném modelu není zisk jednotlivce nebo skupiny aktérů, ale společenský užitek celé společnosti (Mishan 1994). Je jasné, že tyto dva zcela odlišně cílově zaměřené přístupy se dostávají do střetu zájmů a konfliktů. Reálné naplnění modelů bude záležet především na vstupech – uplatňování protichůdných zájmů aktérů a dále na síle působení jednotlivých faktorů modelů.

Bývalé okresní nemocnice 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

27


14. 9. 2004

18:55

Diskuse společenských důsledků výsledných stavů modelů Výsledné stavy jednotlivých výše popsaných modelů se pohybují ve spektru od ryze soukromého vlastnictví a ziskového režimu hospodaření nemocnice po veřejné vlastnictví, spojené s neziskovým režimem. V Evropě je většina modelů organizačně právního postavení nemocnic uvažována v široce definovaném veřejném sektoru, který ale také zahrnuje nestátní neziskové organizace, jednající jako substituent státu, od kterého často získávají značné množství finančních prostředků na svou činnost. Plně privatizované nemocnice jsou v Evropě výjimkou, ale také se stále v menší míře vyskytují čistě veřejné nemocnice. Často dochází k různým mixům vlastnictví nemocnic (McKee, Healy 2002). Kenneth Arrow vysvětlil již v roce 1963 dominantní roli neziskového sektoru jako odpověď na nejistotu a riziko spojené s trhem se zdravotní péčí (Arrow 1963). Arrow dokonce tvrdí, že neziskové instituce mohou zvyšovat efektivitu systému zdravotní péče. Tvrdí, že pokud selže trh, společnost si vytvoří netržní instituce k napravení výsledků neefektivnosti, nevýkonnosti. Konkurence a trh v nemocničním sektoru jsou omezeny z několika důvodů. Důvody pro zvláštní povahu segmentu zdravotnictví, kde je nutný spíše neziskový než laissez faire přístup uvádí Arrow následující: Poptávka ve zdravotnictví není konstantní, nýbrž nepravidelná a nepředvídatelná, je spojena s osobním ohrožením života, zdraví. Trh hraje ve zdravotnictví sice stejnou roli jako v jiných ekonomických aktivitách – trh s jídlem, trh s bydlením, ale ve zdravotnictví nelze nerovnosti zmírňovat tím, že bude garantována minimální hranice příjmů. Nelze garantovat určitou minimální hranici zdraví pro každého. Takto se nedá vyhýbat nemoci. Dalším důvodem je skutečnost, že zákazník (pacient) nemůže testovat produkt předtím než ho bude spotřebovávat, musí mít jen důvěru. Ve zdravotnictví je tedy větší nejistota o kvalitě produktu, protože existuje informační asymetrie mezi pacientem a lékařem. Ve zdravotnictví musí být omezený a licencovaný vstup na trh, což slouží k ochraně a garanci minimální kvality služeb. V tržním systému v oblasti poskytování zdravotní péče může snadno dojít k cenové diskriminaci díky nedostatečnému příjmu pacienta (Arrow 1963, Savedoff 2004). Od roku 1963 medicína radikálně pokročila jak ve znalostech, tak v technologickém vývoji, rostoucí příjmy stimulovaly

28


StrÆnka 28

vysoký a narůstající stupeň výdajů. Málokterá země je spokojená se svým systémem zdravotnictví. Debaty nad hranicí mezi individuálním rozhodováním v tržním prostředí a kolektivním rozhodování v netržním prostředí budou stále pokračovat a motivovat k polemikám a studiím. Ale hlavní myšlenka a principy Arrowova přístupu k chápání sektoru zdravotnických služeb budou zůstávat jako velmi významné (Savedoff 2004). Dnes dochází v řadě zemí, které dávají přednost veřejnému systému, k pronikání tržních elementů. Jako zdůvodnění bývá uváděna snaha o zmírnění tlaků na veřejné služby a povzbuzení větší produktivity a alokační efektivnosti. Snaha o dosažení větší autonomie nemocnic je často podporována názory, že centrální správa není tak operativní a flexibilní pro řešení konkrétních problémů, jako management na úrovni nemocnic (Preker, Jakab, Harding 2002). Tyto názory jsou prezentovány např. aktivitami Světové banky. Obecně se předpokládá, že manažeři, kteří jsou zainteresovaní na vlastnictví nemocnic, lépe kontrolují efektivitu těchto nemocnic. Případná neefektivita by pro ně totiž znamenala snížení zisku. Ale na druhou stranu konkurence mezi nemocnicemi produkuje (např. v USA) nadměrnou nabídku zdravotní péče s její marginální hodnotou menší než sociální náklady. Konkurence mezi nemocnicemi není jednoznačně prospěšná vůči sociálnímu smíru. Určitý stupeň konkurence je sice prospěšný, ale různé druhy tržního chování vedou k potřebě vymezit rozsah konkurence vhodnou regulací, což je velmi obtížné. V této souvislosti ukazuje zkušenost USA, že častým problémem tržního prostředí ve zdravotnictví bývají různé aliance, fúze a integrace. Konsolidace v oblasti trhu ve zdravotnictví často nemohou být sociálně optimální, i když generují přírůstek ekonomické efektivity (OECD Working papers ECO/WKP(2003)4 No. 350). Zvyšování autonomie nemocnic a odmítání vnějších zásahů státu do správy nemocniční péče vede ke komplikovanosti vztahu mezi pacienty a poskytovateli zdravotnických služeb. Jejich vztah je pak charakterizován neurčitostí, informační asymetrií, volnou soutěží mezi lidskými hodnotami. Je velmi riskantní svěřit nemocniční péči jenom manažerům a zdravotnickým profesionálům. Přístup samotných nemocnic je převážně orientován na krátkodobé problémy obvykle v časovém horizontu jednoho roku (v rámci daných finančních podmí-

nek). Což vede k určitému podcenění dlouhodobého hodnocení zdravotních potřeb populace a odpovídajících potřeb v oblasti investic, vzdělávání, hodnocení širší sociální role nemocnic a efektivity poskytovaných služeb (McKee, Healy 2002). Diskusi a hodnocení společenských důsledků výsledných stavů modelů (konkrétního organizačně právního postavení nemocnice) je nutné vést také v rovině širšího přístupu ke zdraví a kvality péče v širším smyslu. Teoretický koncept kvality péče podle Maxwella uvádí jako parametry kvality zdravotní péče – dostupnost, relevanci k potřebám, účinnost z hlediska pacienta, spravedlnost, společenskou přijatelnost a ekonomickou účinnost (Maxwell 1992). V soukromém modelu by mohl být oslaben především parametr dostupnosti (cenové i geografické) zdravotní péče, relevance k potřebám a spravedlnost. Sám Maxwell vyjmenovává výhody a nevýhody autonomie, přičemž mezi pozitiva klade zvýšení morálky a motivace, růst příjmů (v důsledku využívání místních zdrojů), růst místní flexibility a odpovědnosti, technické efektivity, alokační efektivity. Jako nevýhody uvádí růst rizik, redukci ekvity a zvýšení roztříštěnosti systému (Maxwell 1997, Vyskočilová 2002). Ani problematika ekonomické účinnosti jako parametru kvality péče ve vztahu k veřejnému a soukromému modelu není jednoznačná. Obecně přijímaný názor o větší ekonomické efektivitě spojené se soukromým vlastnictvím není v řadě studií potvrzený (např. Ozcan, Luke, Haksaver 1992; Valdmanis 1990, Goldsmith 1989). Duckett uvádí, že veřejné neziskové nemocnice mohou být efektivnější než soukromé na zisk orientované nemocnice a že vlastnictví nemocnice nerozhoduje o ekonomické efektivitě. Vlastnictví je až druhořadé. Důležité je zajistit, aby vztah mezi pacientem a poskytovatelem péče (ať je soukromý nebo veřejný) povzbuzoval efektivnost. A druhým krokem by mělo být zajištění odpovědnosti veřejného poskytovatele za tyto stimuly efektivnosti (Duckett 2001). Odpověď na otázku, zda může být v nemocničním sektoru jiná forma vlastnictví než for – profit forma efektivnější závisí na mnohem více než na technické efektivitě a alokační efektivitě na výběru vstupu (lidské zdroje, vzdělání pracovníků, přístrojové vybavení, prostředí). Odpověď také závisí na tom, zda nemocnice v soukromém vlastnictví produkuje sociálně optimální kombinace výstupu (Sloan 2000).

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

Při hodnocení modelů ve smyslu ekonomickém je pak důležité nepodceňovat veřejnou povahu zdravotnických služeb (Arrow 1963). Nemocniční péče představuje veřejný statek (veřejnou službu), a jeho poskytování soukromým sektorem představuje riziko, že soukromý sektor nezajistí tyto statky v dostatečné míře jejich geografické a cenové dostupnosti. Proto k jejich zabezpečení přistupuje stát a veřejný sektor. Nemocniční péče je dělitelným veřejným statkem – tj. veřejným statkem smíšeným a je tak teoreticky a technicky možné, aby byla také předmětem tržního způsobu poskytování. Z teoretického a praktického hlediska však hraje v oblasti zdravotnických služeb výraznou roli informační asymetrie na straně pacientů. Na straně poskytovatelů zdravotních služeb jsou informace úplnější, kdežto na straně spotřebitelů převažují informace neúplné a ti jsou tímto na trhu zdravotních služeb znevýhodněni. Existence informační asymetrie vedla v průběhu historického vývoje k jasné převaze poskytování zdravotnických služeb prostřednictvím veřejného sektoru. Součástí charakteristiky smíšených veřejných statků, tedy i zdravotní (nemocniční) péče je existence dvou složek tohoto statku – složky kolektivní a soukromé. Soukromá složka takového statku odpovídá charakteristikám soukromého statku, je dělitelná, vylučitelná ze spotřeby a o alokaci může být rozhodováno na základě tržních procesů. Ale přítomnost kolektivní složky smíšeného statku v podobě nemocniční péče, kdy není jednoznačně umožněna dělitelnost statku a statek může přinášet celospolečenské pozitivní či negativní externality vede k alokaci netržním procesem. Tato tržní selhání (asymetrická informace, veřejná povaha statku, existence externalit) vedou v oblasti nemocniční péče k alokaci nemocniční péče spíše netržním procesem. Teoretická dělitelnost zdravotnických služeb je však v praxi silně omezena a rozdělování těchto statků je velice komplikované. Rozhodování v medicíně je zatíženo značnou dávkou neurčitosti, existuje obvykle více léčebných postupů. Navíc spotřeba jednoho subjektu ve veřejném zdravotnictví nepochybně teoreticky snižuje spotřebu dalších. Dochází tak k rozporu mezi dostupnými zdroji a velice rozsáhlými technologickými možnostmi zdravotnictví. Tento rozpor může být řešen různými způsoby. Jedním z nich je snaha efektivně využít dostupných zdrojů a služeb jak technicky, tak z hlediska medicínské efektivity. Druhý

StrÆnka 29

způsob se pak soustřeďuje na podporu zdraví, prevenci a vzdělávání a snaží se tak snížit rozsah potřeb léčit zdravotní problémy. Zároveň jsou prosazovány snahy některých aktérů (poskytovatelů zdravotnických služeb a dodavatelů technologií) zdůrazňující poskytování jen základního rozsahu zdravotnických služeb v rámci systému veřejných služeb a zbytek formou přímé úhrady nebo či alespoň spoluplateb. Tento přístup zdůrazňující potřebu přímých plateb či spoluplateb však nejde cestou hledání vyšší technické a medicínské efektivity, ani cestou podpory zdraví. Je zaměřen především na dosažení vyššího obratu a zisku. Takový postoj k systému veřejných služeb je přijatelný jen pro některé jedince (pacienty) společnosti, kteří si ho finančně mohou dovolit. Z hlediska celkových výdajů na zdravotnictví se tak jeví efektivnější, ale i celospolečensky přijatelnější cesta hledání vyšší efektivity v systému veřejných (zdravotnických) služeb.

Návrh řešení V České republice došlo v kontextu reformy veřejné správy ke značné nejednotnosti a neurčitosti organizačně právních forem nemocnic. Možné varianty vývoje zachycené třemi modely mohou způsobit různorodé společenské důsledky. Na základě výše uvedených argumentů lze uzavřít diskusi hodnocení společenských důsledků jednotlivých modelů v ČR: Soukromý a mezistupňový model představují společensky méně přijatelnou cestu vývoje organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic. Vlastnictví nemocnic nehraje primární roli při rozhodování o ekonomické efektivitě. Není tedy jednoznačně potvrzeno, že soukromé vlastnictví (v soukromém modelu) a ziskový režim (v soukromém i mezistupňovém modelu) povedou k vyšší ekonomické efektivitě. Naopak více autonomní postavení nemocnic může vést, díky značné informační asymetrii a dalším atributům, které jsou spojené s poskytováním zdravotní péče jako veřejné služby (statku), k riziku omezení ekvity, cenové i geografické dostupnosti zdravotní péče a roztříštěnosti systému. Veřejný model vedoucí k výslednému stavu nemocnice jako veřejné neziskové organizace je společensky lépe hodnocen. Přijetí speciálního zákona o veřejných nemocnicích by vedlo k vyšší kvalitě poskytovaných zdravotnických služeb v širším smyslu. Komise expertů WHO definovala kriteria kvality zdravotní péče v širším pojetí jako vysokou míru profesionality, hospo-

dárnost vynaložených prostředků, minimalizaci rizik pro pacienty, vysokou míru spokojenosti pacientů a medicínsky dobrý výsledek (WHO 1989). Pojem kvality v sobě zahrnuje i konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb a zdravotní péče, vztahující se především k osobě pacienta samotného. Jsou to cenová a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska samotného pacienty, účinnost a účelnost služeb promítající se do výsledků (Maxwell, 1984). Zvýšení kvality péče by se projevilo především vyšší ekonomickou efektivitou a rovným a jednotným přístupem v poskytování lůžkových zdravotnických služeb. Jak již bylo uvedeno, snahy o vymanění nemocnic zpod veřejné kontroly a zvyšování jejich autonomie jsou patrné i v zahraničí (McKee, Healy 2002; WHO Report 2000). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým sektorem. V zemích západní Evropy však přetrvává názor, že efektivní regulace podnikatelského jednání státem je nezbytná pro zachování dostupnosti veřejných zdravotnických služeb. Cílem takovýchto regulací podnikatelského jednání je zachování společenského užitku, tlumení rychlého růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií. Jedním z nástrojů regulace jsou právní normy. V tomto smyslu by se ČR mohla v rámci veřejného modelu organizačně právního postavení nemocnic inspirovat například rakouským zdravotnickým právem a vyplnit legislativní mezeru v nemocničním právu novou právní úpravou organizačně právního postavení nemocnic v podobě neziskových nemocnic s právem veřejnosti. Takovým legislativním opatřením by se dalo předejít případným často nevratným negativním společenským důsledkům způsobeným realizací soukromého modelu – neregulovaným zvyšováním autonomie nemocnic. Rakouský zákon o zdravotnických zařízeních2 představuje lex specialis, založený na neziskovosti zdravotnických zařízení. Podle této právní úpravy jsou rozlišovány tři režimy nemocnic. (1) obligatorně veřejný režim v případě, že zřizovatelem nemocnice je územní veřejnoprávní korporace (stát, kraj, obec); (2) fakultativně veřejný režim, pokud zřizovatelem nemocnice je soukromoprávní subjekt, který chce čerpat veřejné finance; (3) soukromý režim pro soukromá i na zisk orientovaná zařízení, která nemají uděleno právo veřejnosti. První dva režimy znamenají předpoklad

2) V rakouské právní úpravě je používán pojem zdravotnické zařízení, který zahrnuje nejen všeobecné a specializované nemocnice, ale také domovy pro rekonvalescenty, pečovatelské ústavy, porodnice, sanatoria i organizačně samostatné ambulance – viz. §2 Krankenanstaltengesetz. V této práci je používán užší pojem nemocnice z důvodu celkového zaměření práce na organizačně právní postavení nemocnic.

29


14. 9. 2004

18:55

udělení práva veřejnosti nemocnicím, čímž se tyto nemocnice přihlásí do sítě zdravotnických služeb. O udělení práva veřejnosti rozhoduje vláda spolkové země. Právo veřejnosti lze rakouskému zdravotnickému zařízení (nemocnici) propůjčit, jestliže odpovídá záměrům zemského plánu zdravotnických zařízení, je obecně prospěšné (definice je zákonem také dána), je zabez-

StrÆnka 30

pečeno plnění povinností daných zákonem a je zajištěna jeho existence a účelný provoz. Část zákona pak upravuje postavení jak soukromých tak veřejných zdravotnických zařízení, část je věnována jen veřejným zařízením, které mají přísnější právní režim díky uplatnění práva veřejnosti a tím možnosti čerpání veřejných finančních prostředků na investice, techniku apod. Tento

jednoduchý a logický systém ve zdravotnickém právu, kdy právo veřejnosti plní funkci regulátora veřejnoprávního režimu nemocnic a zároveň sítě zdravotnických zařízení, byl společný pro Rakousko a Československo do roku 1918 a fungoval u nás i za první republiky.

o autorovi Ing. Pavla Hanušová absolvovala Vysokou školu ekonomickou v Praze fakultu národohospodářskou obor veřejná správa a regionální ekonomika. Je vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy.

literatura Právní předpisy: Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích

HÁVA, P.: Restrukturalizace lůžkové zdravotní péče v ČR In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV UK, Praha 1998

Zákon č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Zákon č. 219/2000 Sb., o majetku ČR a jejím vystupováním v právních vztazích Zákon č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů Zákon č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR do majetku krajů Zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků ČR na kraje a obce Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů Ústava ČR – ústavní zákon č.1/1993 Sb., Listina základních práv a svobod – ústavní zákon č.2/1993 Sb. Nález Ústavního soudu ČR č. 211/2003 Sb. ze dne 9.7.2003 Rakousko – Spolkový zákon o zdravotnických zařízeních – Krankenanstalltengesetz z 18. prosince 1956 Odborná literatura: ARROW, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care. The american economic rewieuw. Number 3. 1963 DONABEDIAN, A.: The Quality of Medical Care. Science, 1978 DUBEN, R.: Ekonomie veřejného sektoru, VŠE, Praha 2000 DUCKETT, S.: Does it matter who owns health facilities? J Health Serv Res Policy, Jan 2001, vol.6 no.1, p, 59-62 HAMERNÍKOVÁ, B., KUBÁTOVÁ, K.: Veřejné finance – učebnice. Praha: EUROLEX Bohemia, 2000.

30


HÁVA, P., Kružík, L.: Základní vývojové tendence české zdravotní politiky po roce 1990 In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. IZPE Kostelec nad Černými lesy 2002 HENDRYCH, D.: Správní věda – Teorie veřejné správy. Praha: ASPI Publishing, 2003 IGLEHART, J.K.: The american health care system. Expenditures. The New England Journal of Medicine. Volume 340, Number 1, 1999. KAMAL R. DESAI, CAROL VANDEUSEN LUKAS, GARY J. YOUNG: Public Hospitals: Privatization And Uncompensated Care. Health Affairs. March/April 2000 Komplexní modelování. Kolektiv autorů. Institut pro výchovu vedoucích pracovníků ministerstva průmyslu ČSR. 1978 MAXWELL, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, Vol.288, č. 6428, str. 1470-72 MAXWELL, R.J.: Dimensions of quality revisited: from thought to action. Qual.Hlth Care, 1992, Vol.1, str. 171-177 MAXWELL, R.J.: Decentralizing Autority to health Facilities: A Framework for Descriptive Analysis and Assessment of Hospitál Autonomy. WHO August 1997. MCKEE, M. , HEALY, J. : Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 Mishan, E.J.: Cost – benefit analysis. An informal introduction. Routledge London and New York. 1994

OZCAN, Y.A., LUKE, R.D., HAKSEVER, C.: Ownership and Organizational Performance: A Comparison of Technical Efficiency Across Hospital Types, Medical Care, 30(9): 781-794 Reforma veřejné správy v ČR. Kolektiv autorů. Ministerstvo vnitra ČR. Praha 2003 SALTMAN, R.B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies. WHO regional publications, 1997 SALTMAN, R.B., Bankauskait V.,Vrangbaek, K.: Dezentralization in health care: strategies and outcomes. Ueropean Observatory on Health Care Systems, 2002 SAVEDOFF, W.D.: Kenneth Arrow and the birth of health economics. Bulletin of the WHO. February 2004, 82 (2) SLOAN, F.A.: Not-for-profit ownership and hospital behaviour. In: Newhouse J.P., Culyer, A.J.: Handbook of health economics. Elsevier Science B.V. 2000 SOUKUPOVÁ, J., HOŘEJŠÍ, B., MACÁKOVÁ,L., SOUKUP, J.: Mikroekonomie. 2. vydání. Management Press. Praha 1999. TAILOR, R., BLAIR, S.: Public hospitals. Public policy for private sector. Note Nr. 241, World Bank Group (www.worldbank.org ) The World Health Report 2000. Health Systeme: Improving Performance. WHO 2000 TONDL ,L., BERKA, K.: Teorie modelů a modelování. Praha 1967 VETTER, N.: The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London 1995

OECD working papers ECO/WKP(2003)4 No. 350: Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health system: An assesment and prospective directions for reform economics department. 27.2.2003.

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 31

Spor o privatizaci nemocnic se neustále vyhrocuje – vybráno z tisku

04. 10. 2002 … „optimalizace sítě zdravotnických zařízení“ se bude podle prohlášení (3.10.2002) Rostislava Čevely (ČSSD), náměstka MZ ČR odehrávat především v režii krajských hejtmanů, respektive jejich úřadů… Zdroj: www.zdrav.cz 21. 04. 2004 … zdravotnictví musí utratit jenom to co vydělá, uvedl středočeský hejtman Petr Bendl na setkání Sdružení středního podnikatelského stavu. Řešení vidí v převodu nemocnic na akciové společnosti, v legalizaci zpoplatnění zdravotní péče. V neziskových organizacích podle hejtmana schází pro zlepšování služeb motiv. Zdravotnictví je byznys a nemá cenu předstírat, že tomu tak není, uvedl Bendl. Zdroj: www.zdrav.cz 04. 05. 2004 Petiční akci proti Bendlově koncepci zdravotnictví odstartovali středočeští sociální demokraté v druhé polovině dubna. Koncepci středočeského zdravotnictví, která připouští transformaci nemocnic na akciové společnosti a jejich pronájem, kritizují sociální demokraté od samého počátku. Obávají se, že může zcela rozvrátit systém zdravotní péče v regionu. Zdroj: ČTK 12. 08. 2004 Petr Bendl: … my máme koncepci zdravotnictví a byť je to možná bolestivé, hledáme přijatelný kompromis, jak zreformovat zdravotnictví. Pan premiér bývalý ani současný a Sociální demokracie svoji koncepci zdravotnictví nemá dodneška, přestože jsou u vlády víc jak sedm let… zdroj: Český rozhlas 6 07. 09. 2004 Rozpad sítě, rozkrádání nemocnic a vykořisťování zdravotníků jsou podle lékařského odborového klubu hlavní rizika plánované privatizace středočeských nemocnic. Na včerejší tiskové konferenci na to upozornil předseda Lékařského odborového klubu Milan Kubek. „Síť základních nemocnic by měla zůstat v rukou státu. Ani v Evropě není obvyklé, aby kmenové nemocnice fungovaly jako obchodní společnosti,“ tvrdí Kubek. Podle prezidenta České lékařské komory Davida Ratha představují jakékoli experimenty s privatizováním nemocnic hazardování se životy lidí. „Kdo se do tohoto hazardu pouští, neví do čeho jde. Následky mohou být tragické,“ řekl. Zdroj: Společná tisková konference LOK a ČLK

www.zcr.cz

08.09.2004 Ředitelé čtyř středočeských nemocnic odmítli útoky představitelů ČSSD na krajskou koncepci zdravotnictví a hejtmana Petra Bendla (ODS). „Využívat zdravotnictví a útoky na něj jako součást volebního boje považujeme za nemravné a necivilizované,“ uvedli v prohlášení. Text podepsal ředitel Oblastní nemocnice Příbram Roman Boček, ředitel kladenské nemocnice Otakar Mareš, ředitel kolínské nemocnice Luděk Rubáš a zastupující ředitel Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi Raduan Nwelati. Zdroj: Příbramský deník 09. 09. 2004 Petici proti privatizaci středočeských nemocnic s více než 77 tisíci podpisy přinesli včera zástupci ČSSD středočeskému hejtmanovi Petru Bendlovi (ODS). Ten si pro ni nepřišel, byl zaneprázdněn. Poslal proto svého náměstka. Bendl označil celou akci za „tyjátr“. Zdroj: Právo 10. 09. 2004 … Prvotním cílem nemocnice jakožto akciové společnosti je zisk. V takových nemocnicích by zdravotnické služby nebyly poskytovány podle potřeb, ale podle schopnosti platit. Zájmová skupina možných budoucích vlastníků těchto nemocnic v propojení s některými volenými představiteli se snaží u občanů vytvořit nepodloženou představu o výhodnosti zdravotnictví v ziskové obchodní formě. Převod nemocnic a zdravotních pojišťoven do soukromé ziskové podoby by přitom byl již prakticky nevratný… Autor: Petr Háva – ředitele Institutu zdravotní politiky a ekonomiky Zdroj:Právo 11. 09. 2004 … Na ministerstvu zdravotnictví – v té době řízeném ministrem Fišerem – se mu (Hávovi, pozn red.) podařilo prosadit založení vlastního „výzkumáku“ v době, kdy se podobné relikty komunistické éry po desítkách rušily. A co víc, sídlem se stalo rehabilitační zařízení v Kostelci nad Černými lesy, které do té doby sloužilo nemocným dětem… Autor: Petr Bendl, hejtman Středočeského kraje Zdroj: Právo

Z tisku vybral: Čý

Bývalé okresní nemocnice 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

31


14. 9. 2004

18:55

BACKGROUND: Increasing number of immigrants induced the society to find ways of integration of immigrants. The project „Support of integration of immigrants in Czech health care system“ project is target on advice foreign nationals about the Czech healthcare system and help them with inclusion into the Czech society. METHODS: The project includes qualitative and quantitative researches. There was made comparative analysis on health care systems, two quantitative research (standardized face-to-face interviews in 2002 and 2003) on health status of immigrants and their health care utilization in comparison with Czech population (the sample of Czech respondents matched the sample of migrants on age and gender). RESULTS: Despite worse work, accommodation and other social and economical conditions, immigrants self-reported better health status than Czech citizens. This situation can be caused by „health immigrant status“. The research also showed that foreign nationals with long-term residence in the Czech Republic had insufficient information about the Czech healthcare system. CONCLUSIONS: The creation of long term integration policy in the field of healthcare should take into account necessity of better information about the Czech healthcare system especially concerning a must to be health insured, certain determinants with negative impact on health. KEYWORDS: integration of immigrants, health care utilization, health status

32

Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

StrÆnka 32

Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů Kvalitativní a kvantitativní výzkumy v rámci projektu Podpora integrace cizinců v oblasti zdravotní péče Karolína Dobiášová, Olga Vyskočilová

Počet imigrantů do ČR se od poloviny devadesátých let každoročně zvyšuje. K 31.12.2003 pobývalo v České republice dlouhodobě legálně více než 240 000 cizinců. Vývoj imigrační situace v ČR v devadesátých letech vyústil k potřebě zpracovat vládní dokument Koncepce integrace cizinců na území ČR (Koncepce 2001, dále jen Koncepce). Tento dokument definuje cílovou skupinu cizinců i obsah integrace. Za cílovou skupinu jsou dle tohoto dokumentu považováni zejména dlouhodobě legálně usazení cizinci, kteří žijí na území ČR nejméně po dobu jednoho roku. Integrace je v něm vymezena jako důsledek migrace a komplexní proces postupného začleňování nově příchozích do stávajících vazeb a struktur společnosti, který má své ekonomické, sociální, kulturní, právní a politické aspekty. Odpovědnost státních orgánů z pohledu Koncepce spočívá, kromě mnoha jiných úkolů, i v tom, aby byly nastaveny vhodné podmínky pro zapojení imigrantů do systému zdravotní a sociální péče, zlepšení přístupu k bydlení, zaměstnávání a vzdělávání. Nezbytné je proto i zajištění přístupu imigrantů k informacím, umožnění uchovat si vlastní náboženství, jazyk, kulturu i nastavení podmínek jejich účasti politickém životě. Jako platforma pro společný dialog a spolupráci všech zainteresovaných ministerstev i zástupců nevládního sektoru a akademické obce, zástupců

odborů i územní samosprávy při vytváření společné strategie a přípravě realizace integrační politiky byla v roce 2000 zřízena Komise ministra vnitra pro přípravu a realizaci politiky vlády ČR v oblasti integrace cizinců a rozvoje vztahů mezi komunitami (dále Komise). V souladu s výše zmíněnou Koncepcí a za finanční podpory Komise ministra vnitra ČR pro integraci se podílel Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) na řešení řady na sebe navazujících projektů zaměřených na integraci cizinců v oblasti zdravotní péče. V roce 2001 IZPE realizoval projekt jehož výstupem byl komplexní analytický materiál o poskytování zdravotní péče cizincům na území ČR, který analyzoval platný právní rámec poskytování zdravotní péče imigrantům v ČR a dostupné statistické údaje o cílové populaci ve vztahu k systému zdravotní péče. Zároveň byl realizován kvalitativní výzkum zaměřený na zjištění informovanosti cizinců v oblasti poskytování zdravotní péče v ČR a na problémy, které cizinci při kontaktu se systémem zdravotní péče v ČR pociťují (26 polostandardizovaných rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří při své práci přicházejí s cizinci do styku). Z tohoto empirického šetření vyplynulo, že cizinci, kteří dlouhodobě pobývají na území České republiky, jsou nedostatečně informováni o systému zdravotní péče v ČR.

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

Plánovaná délka pobytu v ČR

StrÆnka 33

¤ N = 645, údaje v %

60

58 50 40 30 20

20

22

10 0 chce zůstat, ale ne trvale

neví

chce zůstat trvale

Důvody pobytu v ČR (možnost označit více odpovědí)

¤ N = 645, počet odpovědí 715

100 90 78

80 70 60 50 40 30 16

20 10

6

4

3

studium

vyslán od zaměstnavatele z Ukrajiny

3

0 turistika

sloučení rodiny

Informační příručka pro cizince Průvodce systémem zdravotní péče České republiky Na základě všech zjištěných poznatků z projektu z roku 2001 byla následně vytvořena informační příručka pro cizince s názvem Průvodce systémem zdravotní péče České republiky (Dobiášová a kol.2002). Cílem této brožury bylo informovat cizince, ať již trvale nebo přechodně žijící v České republice (dále ČR), o systému péče o zdraví v ČR, aby se v pří-

www.zcr.cz

padě potřeby mohli v tomto systému snadno a rychle orientovat a využít možností, jež jsou dány příslušnými právními normami a existující sítí zdravotnických služeb. Tato příručka byla poté přeložena do pěti cizích jazyků a v roce 2002 vytištěna v počtu 6 000 výtisků. Dalších 500 výtisků bylo vytištěno v českém jazyce a bylo určeno pro odborníky, kteří při své práci přicházejí s imigranty do styku. Brožura byla distribuována na předem vytypovaných distribučních místech, kde byla cizin-

práce

jiné

cům zdarma k dispozici. Jednalo se zejména o konzuláty vybraných zemí, úřadovny cizinecké policie, krajanské spolky, cizinecká oddělení velkých nemocnic, úřady práce, živnostenské úřady, neziskové organizace, které pomáhají cizincům, etc. Tato brožura byla zároveň ve všech jazykových verzích umístěna na www stránky Institutu zdravotní politiky a ekonomiky a odkazy na ní umístila na své www stránky i řada dalších institucí. Potřebnost brožury a to, nakolik tento informační

Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

33


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 34

Zajištění pobytu v ČR (možnost označit více odpovědí)

50

¤ N = 645, počet odpovědí 733

47

45 40 34 35 30 25 20 15

11

11

9

10 5

1

0 sám

pomohl někdo z rodiny, přátel či známých

zprostředkovatelská zprostředkovatelská zaměstnavatel na firma v ČR firma na Ukrajině Ukrajině nebo škola

jinak

Povědomí o falešném zdravotním pojištění – Slyšeli jste o falešném zdravotním pojištění? (možnost označit více odpovědí) ¤ N = 645, počet odpovědí 672

50

41

40 27

30 20

17

19

ano, na Ukrajině

ano, v ČR

10 0

materiál oslovil své uživatele bylo zjišťováno zpětnou vazbou pomocí anketních lístků vložených uvnitř brožury. Zájem o brožuru byl rovněž zjišťován pomocí rozhovorů se zaměstnanci z distribučních míst. Vzhledem k tomu, že se ukázalo, že poptávka po takto koncipovaném informačním materiálu vysoce převýšila nabídku, bylo v roce 2003 vydáno další aktualizované vydání Průvodce systémem zdravotní péče v ČR v počtu 7 000 výtisků (v ukrajinském, ruském, vietnamském, anglickém, německém a českém jazyce). Při aktualizaci byly zapracovány změny právního rámce, změny kontaktních adres a telefonních čísel a byly zohledněny připomínky imigrantů z anketního šetření. I v roce 2003 byla brožura distribuována zdarma pomocí osvědčených distribučních míst. V roce 2002 a 2003 byly v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky řešeny kromě

34


neslyšel/a

praktického projektu vytvoření a distribuce informační příručky pro cizince také projekty zaměřené na kvantitativní výzkum spotřeby a potřeby zdravotní péče a zdravotního stavu imigrantů.

Kvantitativní výzkum spotřeby a potřeby zdravotní péče a zdravotního stavu imigrantů I. Vzhledem k tomu, že z hlediska čerpání zdravotní péče v ČR jsou jednou z nejvíce problematických skupin ukrajinští imigranti, byl v roce 2002 realizován kvantitativní výzkum mezi imigranty z Ukrajiny zaměřený na důvody jejich příjezdu a pobytu v ČR a podmínky života a práce zde, ale také na subjektivní hodnocení jejich zdravotního stavu a na možné faktory, které na zdravotní stav těchto osob mohou mít vliv. Dále se výzkumné aktivity zaměřily na znalost systé-

nevzpomíná si

mu českého zdravotnictví a na zkušenosti při čerpání zdravotní péče v ČR. Pozornost byla věnována také falešnému zdravotnímu pojištění, jehož existence vyplynula již z kvalitativního výzkumu realizovaného v roce 2001. Cíle výzkumu byli následující: popsat hlavní důvody pobytu Ukrajinců v ČR, popsat životní podmínky Ukrajinců v ČR, popsat zkušenosti Ukrajinců se zdravotním pojištěním a s čerpáním zdravotní péče v ČR, zmapovat spotřebu a potřebu zdravotní péče u Ukrajinců žijících v ČR, zjistit úroveň informovanosti Ukrajinců žijících v ČR. Cílovou skupinou výzkumu byli imigranti ukrajinské národnosti, kteří pobývají na území ČR déle než rok legálně (640 respondentů). Z metodologického hlediska byla použita technika standardizovaného rozhovoru tazatele s respondentem, rozhovor byl veden v ukrajinštině, ruštině nebo češtině nad

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 35

Počet pracovních dnů v týdnu

¤ NCizinci = 645 ¤ NČeši = 538

Cizinci

Češi

70 %

61

60 50

37

40

39

30

19

20

12

9

10 0

0

1

1 den

1

1

1

2 dny

Místa úrazu dle občanství

2

1

3 dny

10 2

3

4 dny

5 dnů

6 dnů

7 dnů

neví / neodpověděl

¤ N = 103 ¤ NCizinci = 38 ¤ NČeši = 65

Cizinci

Češi

% 40 35 35

37

32 28

30 25 20 15

13 14

11

11

10

6

5

3

5

3

3

0 0 doma,v domácím prostředí

na pracovišti

tazatelským archem v příslušném jazyce (dle preferencí a možností respondenta), metodika byla ověřena v předvýzkumu, pro zpracování matematicko-statistické analýzy bylo využito SPSS verze 12.0. Z hlediska tvorby integrační politiky v oblasti zdravotní péče byly nejvýznamnější tyto výsledky realizovaného šetření: ¤ Nezanedbatelná část (více než pětina dotázaných) ukrajinských migrantů chce zůstat v ČR trvale. Osoby, které v ČR nechtějí zůstat trvale, ale přesto mají představu o délce pobytu, chtějí v ČR zůstat v průměru ještě 3,2 roku.

www.zcr.cz

při sportu, při hře

na chodníku

jinak

¤ Nejčastější důvod pobytu Ukrajinců v ČR je práce často trvající i několik let, více než tři čtvrtiny dotázaných uvádějí jako důvod příjezdu do ČR zlepšení finanční situace. Nezanedbatelná pětina Ukrajinců však do ČR přijíždí proto, že se zde chce usadit natrvalo a desetina v touze najít si zde partnera. Mezi odpověďmi na tuto otázku patří i některé výroky, které byly zařazeny do kategorie „jiné“, například dvě osoby, které odpověděly, že v ČR pobývají proto, že chtějí později vycestovat do Anglie nebo čtyři osoby, které v ČR hledají novou vlast a chtějí zde žádat o azyl. Jeden člověk zde pobývá dle vlast-

na silnici

neví/ neodp.

ních slov z politických důvodů. ¤ Ukrajinským imigrantům zprostředkovávají pobyt v ČR často zprostředkovatelské firmy (u více než pětiny dotázaných), což je jedním z důvodů, že jsou tito v oblasti zdravotního pojištění a zdravotní péče v ČR nedostatečně informováni. ¤ Významná část ukrajinských migrantů v ČR pracuje bez řádné pracovní smlouvy a není v ČR zdravotně pojištěna. ¤ Ukrajinci často pracují v odvětvích s vyšším výskytem pracovních úrazů (stavebnictví, zemědělství) a bývají neúměrně pracovně zatěžováni.


35


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 36

Zdravotní potíže podle občanství

¤ N = 1062 ¤ NCizinci = 524 ¤ NČeši = 538

potíže s ušima nebo sluchem

2 1

srdeční potíže nebo dušnost

2

jiné potíže

8 6

3

4 5

potíže s rukama slabost nebo závratě

8

4

ledvinové nebo močové potíže

5

zácpa

5

potíže s menstruací či přechodem

5

7 8 9

časté pocity smutku či deprese

7 6

časté pocity úzkosti nebo obav

7 7

senná rýma (alergická)

10

6

potíže s nohama

7

oční - zrakové potíže

9 12

6

pretrvávající kašel

8

žaludeční a zažívací potíže

12

16

20

nachlazení a chřipka

62

52

neví/ neodp.

%

¤ Přestože často pracují v rizikových odvětvích nebývají dodržovány předpisy týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. ¤ Ukrajinští migranti žijí často v nedůstojných podmínkách (bydlení) a ve strachu, že přijdou o prostředky, které si v ČR vydělali, což představuje zvýšená zdravotní rizika. ¤ Vyskytují se i případy, kdy se Ukrajinci stávají obětí falešných zdravotních pojišťoven (o falešných pojišťovnách slyšela nebo se s nimi setkala více než třetina dotázaných), čímž při čerpání zdravotní péče způsobují velké ztráty zdravotnickým zařízením v ČR. Doporučení, která z výzkumu vyplynula, byla následující: vytvářet nástroje pro zvyšování informovanosti Ukrajinců v ČR v oblasti zdravotní péče a zdravotního pojištění v ČR; změny v oblasti pojištění cizinců, kteří dlou-

36


Češi

4

0

zanět čelních a čelistních dutin

Cizinci

83

73

0

10

20

30

40

50

hodobě pobývají na území ČR, důsledné uplatňování zákonem stanoveného kontrolního mechanizmu mezi orgány státní správy a zdravotními pojišťovnami; nadále sledovat skupinu migrantů z Ukrajiny s důrazem na zdravotní stav, determinanty zdraví a spotřebu zdravotní péče v porovnání s českou populací a ve srovnání s ostatními skupinami migrantů.

Kvantitativní výzkum spotřeby a potřeby zdravotní péče a zdravotního stavu imigrantů II. V roce 2003 bylo realizováno opět kvantitativní šetření zaměřené na výzkum subjektivního hodnocení zdravotního stavu, spotřeby a potřeby zdravotní péče imigrantů ve srovnání s českou populací. Cílovou skupinou výzkumu byli imigranti ze zemí bývalé-

60

70

80

90

ho Sovětského svazu, kteří pobývají na území ČR déle než rok legálně (524 respondentů) a občané ČR (538 respondentů). Z metodologického hlediska byla pro potřeby sběru dat aplikována technika standardizovaného rozhovoru tazatele s respondentem. Rozhovor byl veden v ukrajinštině, ruštině nebo češtině nad tazatelským archem v příslušném jazyce. Před realizací vlastního terénního šetření byla metodika ověřena v červenci a srpnu v předvýzkumu. Tazatelský arch byl zpracován tak, aby z něj bylo patrné, že jde o výzkum přísně anonymní. Tazatelé respondentům zdůraznili, že výsledky výzkumu budou zpracovány souhrnně. Ruský a ukrajinský tazatelský arch obsahoval 38 otázek, český o 5 otázek méně (nebyla zjišťována délka, typ a důvod pobytu v ČR, národnost). Arch byl rozdělen do tří základních částí –

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 37

Průměrný počet návštěv za posledních 12 měsíců

3


Cizinci

Češi

2,6

počet návštěv

2,5 2

1,7

1,5

1,3

1,5 1

0,9

1

0,6

0,4

0,5

0,4 0

0 Praktický lékař

Odborný specialista

Důvody obav z návštěvy lékaře

Stomatolog

Gynekolog (pouze ženy)

Pobyt v nemocnici


Nevěřím, že mi zdravotníci pomohou

1%

Bojím se, že bych mohl(a) být vážně nemocen(a) Bojím se, že bych se musel(a) vrátit do země původu

Cizinci

3%

0%

6% 8%

Bojím se, že bych přišel (přišla) o práci 1%

0%

21%

8% 7% 7%

Mám obecně strach z lékařů nebo lékařského prostředí

Zdravotní pojištění cizinců pro pobyt v ČR pojištěn nepojištěn neví

10%

5%

Nevím, z čeho bych zdravotní péči zaplatil(a)

Češi

5%

10%

15%

20%

25%

¤ N = 524 ¤ Nmuži = 296 ¤ Nženy = 228

% 90

77

77

77

80 70 60 50 40 30 20 10

14

15 9

8

13

10

0

zdravotní stav respondenta, čerpání zdravotní péče a sociodemografické ukazatele. Výběrový soubor byl konstruován kvótně na základě určených parametrů (pohlaví, národnost) tak, aby byl tvořen vybranými občany států

www.zcr.cz

bývalého Sovětského svazu, kteří v České republice pobývají legálně a déle než jeden rok. Vzorek českých respondentů byl konstruován tak, aby byl shodný se vzorkem imigrantů z hlediska věku a pohlaví.

Z hlediska tvorby integrační politiky v oblasti zdravotní péče uvádíme dále nejvýznamnější výsledky realizovaného šetření: Z hlediska pracovních aktivit jako jedné z determinant zdraví se ukázalo, že soubor


37


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 38

Kouřil/la jste dříve nebo kouříte v současnosti?

% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

41

Cizinci

Češi

43 36 26 14

13 10

5

4

Ještě nikdy jsem nekouřil/la až na výjmečné pokusy

Kouřím v současnosti denně

cizinců oproti souboru Čechů vykazuje podstatně vyšší pracovní nasazení. Zatímco ve vzorku české populace pracuje více než polovina dotázaných 5 dnů v týdnu do 10 hodin denně, více než třetina cizinců pracuje šest dnů v týdnu (z toho téměř polovina 11–12 hodin denně). Nezanedbatelných 7 % cizinců pracuje bez nároku na den odpočinku, tj. 7 dnů v týdnu. Imigranti vykazují oproti Čechům také výrazně vyšší úrazovost na pracovišti, což je pravděpodobně důsledek toho, že cizinci častěji pracují v rizikovějším pracovním prostředí, kde více hrozí pracovní úrazy. Druhým významným rozdílem jsou úrazy při sportu a na hřišti, které uvádí přes čtvrtinu Čechů oproti pěti procentům cizinců. Důvodem je pravděpodobně jiný životní styl, ať už plyne z jiných kulturních kořenů nebo rozdílné sociální situace. V případě subjektivního hodnocení zdravotního stavu se ukázalo, že cizinci se cítí lépe než Češi. Důvodem může být tzv. „efekt zdravého imigranta“. I z řady dalších výzkumů vyplývá, že imigranti, muži i ženy, jsou často v lepším zdravotním stavu, než původní obyvatelé v té které zemi. Tento „efekt zdravého imigranta“ je výsledkem „samovýběrového“ procesu, v němž se v zásadě pro migraci rozhodují lidé, kteří jsou zdatní a motivovaní. Obecně platí, že se pro emigraci do cizí země rozhodují lidé zdraví, tj. bez chronických onemocnění. Imigrační procedury cílových zemí pak vytvářejí podmínky pro další výběr na bázi vzdělání, jazykových znalostí a pracovních dovedností. Důležité však je, že během let, kdy imigranti pobývají v cílové zemi, se tento efekt u nich vytrácí. Hlavní důvody jsou v zásadě dva. Za prvé – migrace představuje stresovou zátěž a pokud se tento stres ve spojení s neadekvátní sociál-

38



7

Kouřím v současnosti Dříve jsem kouřil/la, Přestal/la jsem kouřit v posledních 12 příležitostně déle než rok nekouřím měsících

ní podporou představuje pro zdraví imigranta rizikový faktor. Za druhé – imigranti často během času mění své chování a návyky a přebírají řadu „nezdravých“ návyků majoritní populace, jako je kouření, pití alkoholu nebo nezdravé stravovací návyky. Také v oblasti spotřeby zdravotní péče bylo u cizinců ve srovnání se vzorkem Čechů zjištěno podstatně nižší využívání jednotlivých zdravotnických služeb (praktický lékař, odborný specialista, gynekolog (u žen) a stomatolog). Je nutno brát v úvahu, že průměrný počet návštěv lékaře u dotazovaných Čechů se pohybuje pod celostátním průměrem České republiky, protože ve vzorku byli zastoupeni zejména ekonomicky aktivní občané z důvodů komparability skupin respondentů. Pokud bychom srovnávali odpovědi cizinců s celostátním průměrem bez ohledu na srovnatelnost dle věku a pohlaví, pak by rozdíl v návštěvnosti lékaře byl ještě výraznější. Příčinou může být lepší zdravotní stav migrantů (který vyplývá ze subjektivního hodnocení respondentů), ale nezanedbatelnou roli mohou sehrávat i výzkumem prokázané větší obavy cizinců z návštěvy lékaře či zdravotnického zařízení (obavy o práci, obavy z nuceného návratu do země původu a obavy z čeho by péči zaplatili), případně kulturní rozdíly. Z hlediska koncepce zdravotní politiky v oblasti problematiky imigrantů je alarmující, že i cizinci legálně pobývající na území ČR jsou nepojištěni (14 % respondentů). V oblasti budoucího dlouhodobého vývoje je při tvorbě integrační politiky v oblasti péče o zdraví nutné zohlednit i některé zdravotní determinanty negativně ovlivňující zdravotní stav. Výsledky výzkumu ukázaly, že na rozdíl od vzorku české populace, imigranti

ze států bývalého Sovětského svazu jsou ve větší míře zvyklí konzumovat tvrdý alkohol a více kouří.

Závěry Z hlediska koncepce zdravotní politiky v oblasti problematiky imigrantů je alarmující, že i cizinci legálně pobývající na území ČR jsou nepojištěni. V případě čerpání zdravotní péče pak představují zátěž pro financování českého zdravotnického systému. Druhé riziko, které by měli tvůrci zdravotní politiky zohlednit, je, že imigranti svou výhodu „efektu zdravého imigranta“ v průběhu let strávených v nové zemi ztrácejí. Zahraniční výzkumy ze zemí s dlouhodobou zkušeností s imigrací ukazují, že pak dochází nejen k vyrovnání míry čerpání zdravotní péče imigranty s občany dané země, ale v mnoha případech i k čerpání zdravotní péče ve větší míře. V oblasti budoucího dlouhodobého vývoje je nutné zohlednit i některé zdravotní determinanty jako je kouření, konzumace alkoholických nápojů a stravovací návyky. Výsledky výzkumu ukazují, že na rozdíl od vzorku majoritní populace, cizinci jsou ve větší míře zvyklí konzumovat tvrdý alkohol a více kouří.

o autorech Mgr. Karolína Dobiášová absolvovala FSV UK a je vědeckou pracovnicí IZPE Ing. Mgr. Olga Vyskočilová absolvovala na VSE a FSV UK a je vědeckou pracovnicí IZPE

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 39

literatura BAILIS, D. S., SEGALL, A., CHIPPERFIELD, J. G. Two views of self-rated general health status. Social Science & Medicine. 2003, 56, 203-217. CARRASQUILLO, O., FERRY, D. H., EDWARDS, J., GLIED, S. Eligibility for government insurance if immigrant provisions of welfare reform are repealed. American Journal of Public Health. 2003, 93, 10, 1680-1682. DOBIÁŠOVÁ, K., VYSKOČILOVÁ, O. Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR.. In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník č.1/2004. IZPE. Kostelec nad Černými lesy 2004. DOBIÁŠOVÁ, K., ČABANOVÁ, B., VYSKOČILOVÁ, O., MUHIČ-DIZDAREVIČ, S., KODADOVÁ, K., KŘEČKOVÁ, N. Srovnávací analýza poskytování zdravotní péče cizincům ve vybraných zemích, In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník 3/2003. IZPE. Kostelec nad Černými lesy 2003. s.19-80. DOBIÁŠOVÁ, K., KŘEČKOVÁ, N., HÁVA, P., NESVADBOVÁ, L. Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR, In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník 3/2003. IZPE. Kostelec nad Černými lesy 2003. s. 81-162. DOBIÁŠOVÁ, K., KŘEČKOVÁ, N., KNAJFLOVÁ, A., KRUŽÍK, L. Průvodce systémem zdravotní péče ČR - informační příručka pro cizince, Kostelec nad Černými lesy, IZPE 2002. GILMORE, A. B. C., MC KEE, M., ROSE, R. Determinants of and inequalities in self - perceived health in Ukraine. Social Science & Medicine. 2002, 55, 2177-2188.

HAGAN, J., RODRIGUEZ, N., CAPPS, R., KABIRI, N. The effects of recent welfare and immigration reforms on immigrants’ access to health care. The International Migration Review. 2003, 37,2, 444. HÁVA, P., KŘEČKOVÁ-TŮMOVÁ, N. (edit.). Analýza zdravotní péče o cizince v České republice. Projekt Ministerstva vnitra ČR 2001. Podpora integrace cizinců v ČR. In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník č. 3/2001. IZPE. Kostelec nad Černými lesy 2001. HILLIER, S. The Health and Health Care of Ethnic Minority Groups. In SCAMBLER, G. (ed). Sociology as applied to Medicine. London: W. B. Saunders Company Ltd., 1997, s. 121-135. ISBN 0-70202275-6. KAMATH, C. C., O´FALLON, W. M., OFFORD, K. P., YAWN, B. P., BOWEN, J. M. Provider Satisfaction in Clinical Encounters With Ethnic Immigrant Patients. Mayo Clinic Proceedings. 2003, 78, 11, 1353-1360. Koncepce integrace cizinců na území České republiky. Odbor azylové a migrační politiky MV. Praha 2001.

McKINLEY, B., World Migration Report 2000, International Organization for Migration and United Nations, 2000. ROMMEL, A.,POTTHOFF, P. a kol.: Gesundheit und Krankheit in Nordrhein-Westfalen. Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Lendes Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2002. STRONKS, K., RAVELLI, A.C.J., REIJNEVELD, S.A. Immigrants in the Netherlands: Equal access for equal needs? Epidemiol Community Health. 2001, 55, 701-707. TARAN, A.P.: Migration, health and human rights, Migration and health newsletter No 2/2002. WEILANDT, C. a kol: Gesundheit von Zuwanderern in Nordrhein-Westfalen. Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Lendes Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2000. WOLFFERS, I., VERGHIS, S., MARIN, M. Migration, human rights, and health. The Lancet. 2003, 362, 9400, 2019-2020.

KULLGREN, J. T. Restrictions on undocumented immigrants’ access to health services: The public health implications of welfare reform. American Journal of Public Health. 2003, 93, 10, 16301633. LUCAS, J. W., BARR-ANDERSON, D., KINGTON, R. S. Health status, health insurance, and health care utilization patterns of immigrant black men. American Journal of Public Health. 2003, 93, 10, 1740-1747.

Recenze na knihu: Management ve zdravotnictví, Ivan Gladkij a kolektiv; Computer Press, Brno 2003 Jedním z vážných deficitů probíhajících změn českého zdravotnictví a jeho vývoje je nedostatek rozvoje poznání a dalšího vzdělávání ve vztahu k organizaci a řízení zdravotnických služeb. Potřeba vzdělání v této oblasti byla v průběhu 90. let naplňována cestou zahraniční pomoci. V oblasti zdravotnického managementu to byl několik let trvající projekt, organizovaný americkou nadací HOPE. Desítky a možná stovky pracovníků českého zdravotnictví měli možnost získat užitečné poznatky a cesty k jejich dalšímu rozvoji s pomocí zkušených odborníků z USA. Byly realizovány také dílčí projekty v rámci bilaterální spolupráce s Velkou Británií a Nizozemskem. Tato pomoc však již skončila a dlouho se nedařilo českým čtenářům zpřístupnit ve formě učebnice text z oblasti zdravotnického managementu. Nyní se dostává českému čtenáři publikace I.Gladkého a jeho spolupracovníků jako výsledek mnoha let trvající systematické práce v této oblasti. Z celé množiny

www.zcr.cz

potencionálních uživatelů této publikace, kterým v současné době může přinést možnost rychlého rozvoje poznatků, bych vyzvedl pracovníky veřejné správy a zastupitele. Tito aktéři zdravotní politiky byli nově postaveni při úkoly řešit problémy zdravotní politiky a to konkrétně v roli zřizovatelů nemocnic a dále pak ve vztahu k tvorbě zdravotních plánů krajů. Nová česká učebnice zdravotnického managementu se od srovnatelných zahraničních publikací vyznačuje jedním významným aspektem, kterým je jeho první kapitola Zdraví a péče o zdraví jako individuální a společenské hodnoty. Tuto kapitolu lze doporučit co nejširšímu okruhu čtenářů. Hodnotové aspekty péče o zdraví se totiž v České republice jakoby vytratily, přestává se o nich hovořit a dominující optikou všech debat o zdravotnictví se stala jenom a pouze ekonomie zúžená na peníze. Podobně je malý význam přisuzován lidským zdrojům ve zdravotnictví

a plánování. Řídící procesy ve zdravotnictví byly redukovány do značně deformované komerční podoby. Mnozí naši spoluobčané se domnívají, že zdravotnictví bude zachráněno zkušenými manažery z podnikatelské oblasti. Je to hluboký omyl, neboť zdravotnický management je specializovanou samostatnou disciplínou, vyžadující podstatně širší okruh poznatků. Proto lze vítat na našem knižním trhu publikaci, ve které se nás snaží její zkušení autoři upozornit také na vytrácející se humánní aspekty péče o zdraví. Vysokou užitnou hodnotu uvedené publikace spatřuji ve vztahu k další skupině uživatelů, kterou je mladá generace, tj. vedle studentů medicíny také studenti různých magisterských a doktorských programů, jimž umožní rychlý vhled do problematiky zdravotnického managementu v potřebném kontextu zdravotnických systémů, ekonomiky zdraví, informatiky, rozhodování a aspektů kvality péče. (Petr Háva)


39


14. 9. 2004

18:55

THE OBJECTIVE of the work is to analyse short and mid-term impact of the 2002 flood on health in a pre-defined regional unit of the former district of Český Krumlov. METHODS. An assessment of health status and its determinants was conducted using personal questionnaires in combination with an excerpt from their medical documentation kept by their GPs, conditioned on the informed consent of each respondent (n=779, i.e., approximately 2% of the population aged over 18). FINDINGS. 41 % of respondents (314 persons) were affected by the floods. 9 % of them were struck tragically (loss of housing) and 31 % suffered a limited loss of property. Subjectively, the health status worsened in the case of 42 % of the people affected by the flood (133 persons). Of that, 46 % directly during the flood, for 39 % problems started within 6 weeks of the flood, and within six months, they occurred in 13 %. Out of the 133 persons whose state of health worsened in connection with the flood, problems persisted a year later in 73 %. Objective data (excerpts from medical documentation) shows that the most frequently reported groups of disease were: (1) mental disorders: post-traumatic stress disorder (21 %), somatoform disorders (16 %), anxiously-depressive problems (16 %); (2) hypertension disease (10,6 %), (3) back-ache (8,7 %). CONCLUSIONS. The survey shows that in the case of a flood, significant midand long-term health problems must be expected, including that they do not have to arise or become clinically manifest immediately after the flood events.

40

Povodně v ČR 2002 Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

StrÆnka 40

Povodně v ČR 2002 Implikace zdravotních důsledků povodní v r. 2002 Pilotní studie prováděná v r. 2003 na území bývalého okresu Český Krumlov Libuše Nesvadbová, Petr Háva

1. ÚVOD Povodně v letech 1997, 1998 a 2002 v ČR představují události s poměrně širokým spektrem společenských důsledků, promítajících se i do zdravotního stavu obyvatelstva, potřeby a spotřeby zdravotnických služeb. Vývoj české platné právní úpravy na základě zkušeností z let 1997 a 98 řeší komplexně akutní problémy související s povodněmi standardně v základním rámci existujícího systému integrované pomoci. V oblasti ochrany zdraví je věnována pozornost zejména možnosti ohrožení infekčními nemocemi hygienickým a protiepidemickým opatřením (voda, očkování) a sledování škodlivin ohrožujících životní prostředí. Tato problematika je z hlediska jejího vývoje vyhodnocována existujícím systémem monitorování. Předmětem rutinního hodnocení však dosud nebyl vývoj nemocnosti obyvatelstva v ostatních skupinách nemocí, ani následná spotřeba zdravotnických služeb ve vztahu ke změnám ve struktuře determinant zdraví a jejich důsledkům pro vývoj zdraví. V ČR tak nemáme vlastní teoretické a empirické poznatky, jež by mohly být východiskem pro dlouhodobý a analyticky objektivizovaný koncepční přístup k tvorbě a realizaci zdravotní politiky včetně jejích vazeb na ostatní související veřejné politiky.

Pro hodnocení zdravotních důsledků povodní jsou výchozím krokem údaje o vývoji výchozího zdravotního stavu před povodněmi. Vliv místních povodní na celkový a dlouhodobě působící soubor determinant zdraví představuje dílčí událost, která je významná v rámci postiženého území, avšak v celkových ukazatelích vývoje zdravotního stavu na celonárodní nebo i krajské úrovni již není tak významný. Nepochybně se však tyto vlivy spolupodílejí na zjištěných rozdílech vývoje zdravotního stavu a jeho determinant na úrovni menších geografických celků (okresů, měst a obcí). V České republice bylo v létech 1997, 1998 a zvláště v r.2002 zasaženo velké území státu. Volba našeho předmětného přístupu ke zkoumání vlivů a vzájemných vztahů dlouhodobě působících determinant zdraví a katastrofické situace na zdravotní stav populace vychází z následujících okruhů poznatků: ¤ z dostupných teoretických konceptů determinant zdraví, podpory zdraví a existujících modelů v rámci těchto konceptů (Detels 2002, Drbal 2000, 2001, Katz a Peberdy 2000, Murray 1994) ¤ ze zahraničních poznatků zdravotních důsledků povodní, které jsou k dispozici na pomezí několika oborů (veřejné zdraví,

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 41

Schéma č. 1: Kauzální model zdravotních důsledků povodní

Poškození nebo ztráta památek

Zkušenosti z předchozích povodní, účinnost provedených povodňových opatření

Typy obydlí (bydlení)

Povodňové události: • délka trvání, • předchozí historie, • kontaminace, • varování, • informovanost

Poškozené obydlí

Ztráta pocitu bezpečí v místě bydliště

Předchozí zdravotní stav

Rozsah škod a ztrát Obnova: opuštění domu, podpora, pomoc, délka obnovy, finanční problémy a obavy

Sociálně-ekonomické a kulturní faktory

Důsledky pro fyzické zdraví

Stres: ztráty duševní a sociální podpory

Problémy s bydlením

Vnímání přístupu veřejné správy

Vnímání příčin povodní

Strach z dalších dešťů a možných budoucích povodní

Ztráta důvěry ve vztahu k veřejné správě Ztráta pocitu osobního bezpečí Celkové důsledky na zdravotní stav a kvalitu života

environmentální zdraví, medicína katastrof, veřejná správa). Souhrn teoretických poznatků této oblasti je dostupný v rovině výzkumu (The National Hazard Center Colorado/USA; Flood Hazard Research Center/UK – kauzální model vztahů zdravotních důsledků povodní – viz příloha tohoto návrhu projektu; Centers for Disease Control and Prevention/USA; Noji t al. 1997; Zebrowsky 1997) nebo jejich následného využití při výuce a v praxi (School of Publice Health of Columbia University, Division of Epidemiology: Public Health Management of Disasters – Novick et al. 2001; Auf der Heide 1996; WHO 1996, Phifer et al. 1988, Logue et al. 1981,WHO 1989, Greg et al. 1989, Autoři této studie sledovali a hodnotili vývoj zdravotního stavu obyvatelstva v Jihočeském kraji (AZSJC) v posledních deseti letech s využitím dostupných demografických a zdravotně statistických údajů (Háva a spol, 2002). Předmětem AZSJC byl vývoj celkové a specifické úmrtnosti, střední délky života a vybraných ukazatelů nemocnosti na úrovni okresů v porovnání s kraje, ČR a EU. Další roviny AZSJC se zabývaly agregovanými statistickými ukazateli z oblasti sociálních a ekonomických determinant zdraví (např.

www.zcr.cz

nezaměstnanost, příjmy obyvatelstva, vzdělání) a přehled realizovaných preventivních programů v členění podle primární, sekundární a terciární prevence. Získané výsledky umožnily zejména srovnání vývoje zdravotního stavu a vybraných determinant zdraví mezi okresy. Byly zjištěny významné rozdíly ve vývoji nemocnosti a úmrtnosti jednotlivých typů zhoubných nádorových onemocnění. Zajímavé bylo také potvrzení korelace nezaměstnanosti a střední délky života u mužů. Z četných zahraničních údajů vyplývá nutnost objektivizace významných nejen krátkodobých, ale i dlouhodobých zdravotních důsledků, které jsou současně také ukazatelem efektivnosti řešení a dosažených výsledků při řešení rizik a následků povodní.

2. Cíl projektu Cílem projektu byla analýza krátkodobých a střednědobých zdravotních důsledků povodně, k níž došlo v ČR v r. 2002 se zaměřením na celkové změny fyzických, sociálních a duševních aspektů zdraví (kvality života) v definovaném územním celku bývalého okresu Český Krumlov. Ve spektru důsledků byla pozornost vlastního výzkumu zaměřena na oblasti sociálních a psychosociálních aspektů a jejich determinant (např.

duševní poruchy – především neurotické poruchy a posttraumatické stresové stavy, dále somatická onemocnění, jejichž vznik nebo klinická manifestace souvisí se stresovými událostmi, dále rozdíly ve vývoji chronických onemocnění). Analýza bere v úvahu předchozí zdravotní stav obyvatelstva sledovaných geografických celků a vývoj jeho základních (dostupných) ukazatelů.

3. Metody: 1. Strukturovaný dotazník pro respondenty byl zaměřen na sociální a osobní anamnézu a životní historii jedince včetně závažných životních událostí, kvalitu života a její porovnání před a po události, na jeho postavení a roli při povodni, subjektivně vnímaný odhad postižení, subjektivně vnímané potíže bezprostředně po události, s odstupem 2, 6 a 12 měsíců (Dean, 1993; Bowling, 1994, 1997) Součástí dotazníku byla žádost o informovaný souhlas k výpisu z dokumentace praktického lékaře každého člena souboru sledující vývoj zdravotního stavu respondenta. Souhlas byl nezbytným předpokladem pro další šetření.Tím byla umožněna objektivizace zdravotního stavu sledovaných osob v průběhu jejich života.

Povodně v ČR 2002 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

41


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 42

Tabulka č. 1: Rozdělení souboru podle věkových skupin Věkové skupiny

4. Zjištění

Počet respondentů

%

18 - 30

124

15,9

31 - 40

101

13,0

41 - 50

173

22,2

51 - 60

191

24,5

61 - 70

107

13,7

71 +

81

10,4

Chybí

2

0,3

779

100,0

Počet respondentů

%

Ano

82

10,5

Nedokážu posoudit

119

5,3

Ne

568

72,9

Chybí

10

1,3

Celkem

779

100,0

Celkem

Tabulka č. 2: Životní úroveň a postižení povodněmi Zhoršila se Vaše životní úroveň po povodních?

2. Strukturovaný dotazník pro praktického lékaře obsahující objektivizující sociální anamnézu respondenta, důležitá data v osobní anamnéze, vývoj jeho zdravotního stavu včetně pracovní neschopnosti, aktuální zdravotní stav. Podrobně byla sledována nemocnost a pracovní neschopnost po povodni až po dobu šetření. Dále to, jestli dle lékaře byl respondent postižen osobně povodní. ¤ Výběr souboru: Výběrem souboru byli pověření praktičtí lékaři, kteří šetření po instruktáži prováděli. Soubor respondentů každého praktického lékaře obsahuje: ¤ reprezentativní vzorek jednotlivých věkových skupin dospělých osob, které jsou v evidenci ordinace (tj. osob starších 18 let) ¤ soubor osob postižených povodněmi podle stupně zdravotního postižení: ¤ těžce zdravotně postižení (např. byla nutná hospitalizace, dlouhodobá pracovní neschopnost ať již bezprostředně po události nebo v následujícím roce, případně následky trvají nadále) ¤ středně zdravotně postiženi – byla nutná pracovní neschopnost (do 1 měsíce) ať již bezprostředně po události nebo v následujícím roce a stav se upravuje ¤ málo zdravotně postiženi – nebyla nutná pracovní neschopnost, šlo například

42


o krátkodobou reakci na stres s nutností lékařského zásahu a případné medikamentózní léčby ¤ ač postiženi povodní, nezhoršil se jejich zdravotní stav vůbec Při výběru jsme předpokládali, že budeme mít možnost zdokumentovat a analyzovat vliv závažné životní události na zdravotní stav postižených osob porovnáním s těmi, kteří ve sledované oblasti žijí a nebyli povodní postiženi. ¤ Charakteristika výzkumného souboru osob: ¤ reprezentativní sociologický výzkum populace v předem zadané oblasti České republiky realizovaný s využitím dotazníků. Výzkum byl realizován ve spolupráci s praktickými lékaři a jejich sestrami. Velikost souboru: 779 respondentů. Strukturace souboru zohlednila diferenciaci jednotlivých skupin obyvatel podle věkových skupin a stupně zdravotního postižení povodní. Z původně oslovených 15 lékařů se jich šetření účastnilo 12, z rozeslaných 1000 dotazníků jich bylo kompletováno ke zpracování 779. Všichni respondenti vyplnili informovaný souhlas ke zpracování jejich zdravotní dokumentace. Data byla zpracována pomocí logistické regresní analýzy. Šetření probíhalo od 1.7. do 15.9. 2003.

4.1 Analýza údajů z dotazníku pro respondenty ¤ Demografická stratifikace souboru: Celý soubor sestává z 779 respondentů. Převažují ženy, které jsou oproti mužům zastoupeny 55, 3%. Nejčastěji zastoupenými jsou věkové skupiny 41-60 let, nejméně je zastoupena věková skupina osob starších 71 let. Věkový průměr je 49,38 se st.odchylkou 16,014 (k 31. 8.2003). Většina členů souboru žije v partnerském svazku – 68,2% osob, následují svobodní -13,8%, ovdovělí 9,2% a rozvedení 7,0%. 55,9% má dvě děti, s dětmi ve společné domácnosti žije 46,9% osob a ekonomicky závislé děti má 36,1%. Skoro polovina členů souboru žije v obcích do 4999 obyvatel (49,9%) a bydlí v rodinném domě (43,8%), v nájemném bytě bydlí 31,6%. ¤ Vzdělání a současné ekonomické postavení Při dělení souboru dle vzdělanostních kriterií jsme zjistili, že převažují osoby vyučené a ukončeným středoškolským vzděláním bez maturity (45,8%). Následují ti, kteří dosáhli maturitou ukončeného středoškolského vzdělání (25,6%), osoby se základním vzděláním (17,6%) a vysokoškoláci a ti, kteří absolvovali pomaturitní studia (11%). Osoby v zaměstnaneckém postavení představují většinu členů souboru (51,9%), následují osoby,které pobírají důchod 28,6%z (5,8% plný invalidní důchod a 4,9% částečný invalidní důchod), 3,3% osob je nezaměstnaných, ženy v domácnosti představují 2,3% a studující nebo učni 3% sledovaného souboru. Při rozboru této kategorie jsme se zabývali vztahem k věku a ekonomickému postavení a zjistili jsme, že převážná většina těch, kteří absolvovali pouze základní školu jsou lidé vyšších věkových kategorií ve starobním důchodu, žijící na vesnicích. ¤ Subjektivní hodnocení materiální situace Bezmála polovina respondentů hodnotí svou materiální situaci tak, že příjem rodiny stačí na základní potřeby a musí šetřit, aby si mohli dopřát více (45,9%), na krajních pólech se ocitají ti, kteří si mohou dovolit vše bez omezení, kteří představují 4 % osob a ti, kteří jsou odkázáni na soustavnou pomoc 0,4%. Pro další zkoumání jsme soubor rozdělili podle toho, zda byly osoby postiženy

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 43

Graf č. 1: Vztah mezi spokojeností s vlastním životem a postižením povodní: Byl/la jste Vy osobně postižen/a srpnovými povodněmi?

4,30

Spokojenost se životem

4,20

4,10

4,00

3,90

3,80 ano, povodně pro mne znamenaly tragické ztráty (dům atp.)

ano, určité omezené škody (zatopená zahrada, sklep apod.)

osobně sice ne, ale byli postiženi mí velmi blízcí

Tabulka č. 3: Rozdělení souboru podle věkových skupin a postižení povodní

ne, žádné postižení

Kolmogorov–Smirnovův test KD = 0,70; p = 0,316. Povodně

Věkové kategorie

Ano

Ne

18 – 30

37

11,8 %

86

18,8 %

31 – 40

43

13,7 %

58

12,7 %

41 – 50

74

23,6 %

99

21,7 %

51 – 60

79

25,2 %

109

23,9 %

61 – 70

43

13,7 %

64

14,0 %

71 +

38

12,1 %

41

9,0 %

povodní Pouze 19,8% zažilo před r. 2002 povodňovou situaci, většinou šlo o respondenty ve věku nad 6l let, další si buď nevzpomínali, nebo podobný zážitek neměli. 29, 5% respondentů udává, že bydlelo v rizikové oblasti povodňové situace, ale pouze 8,9% respondentů uvádí, že bylo upozorněno na možnost povodně v místě, kde stojí dům, ve kterém bydleli. Dále jsme zjišťovali, zda byli respondenti osobně postiženi povodněmi a jaký byl dle jejich názoru stupeň postižení. Postiženo bylo 40,8% členů souboru, o zaměstnání přišlo 2% respondentů. 52% osob se aktivně účastnilo na práci při odklízení následků povodně, 4,3% aktivně jako členové záchranných systémů. Analýza objektivizovala následky postižení povodní v oblasti v materiálních podmínek života (tab. č. 2), negativní vliv na zdravotní stav

www.zcr.cz

a na subjektivně vnímanou celkovou kvalitu života (graf. č. 1). Životní úroveň se zhoršila v souvislosti s povodněmi u 10,7% osob. Šlo o osoby většinou starší 65 let, které musely opustit své domovy a žijí buď u příbuzných nebo v náhradním ubytování ještě po roce po povodni. ¤ Spokojenost s vlastním životem a postižení povodní Spokojenost se životem je subjektivní prožitek, který je závislý na celé řadě skutečností a věk je jednou z proměnných, s níž úzce koreluje. Proto jsme rozdělili sledovaný soubor podle kriteria osobního postižení povodní a věku. Nálezy ilustruje graf č. 1. Z tabulky č. 3 vyplývá, že sledovaná populace byla v jednotlivých věkových skupinách postiže-

na povodněmi rovnoměrně, což vylučuje vliv věku v tomto souboru na spokojenost se životem. K měření celkové spokojenosti se životem coby komponenty kvality života jsme použili Škálu spokojenosti se životem (SWLS). Výsledky objektivizují předpokládanou skutečnost, že čím výraznější postižení povodněmi, tím méně jsou respondenti ve sledovaném období spokojeni se svými životy. ¤ Zdravotní stav souboru dle subjektivního názoru jednotlivých respondentů Zjistili jsme, že více než polovina souboru je se svým zdravotním stavem celkem spokojena, hodnotí jej minimálně jako dobrý (59,5%), špatně se cítí 7,2%, pro chronické onemocnění se dlouhodobě léčí 22% členů souboru.


43


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 44

Tabulka č. 4: Subjektivní pocit zdraví a postižení povodní Zhoršil se po povodních Váš zdravotní stav?

Počet respondentů

%

Ano

133

17,1

Ne

622

79,8

Celkem

755

96,9

Chybí

24

3,1

Celkem

779

100,0

Tabulka č. 5: Byl pacient(ka) postižen povodní podle vašeho názoru

Závěry:

Počet respondentů

%

Ano

222

28,5

Nevím

104

13,4

Ne

448

57,5

Celkem

774

99,4

5

0,6

779

100,0

Chybí Celkem

Tabulka č. 6: Pokud byl postižen(a), zhoršil se jeho nebo její zdravotní stav Počet respondentů

%

ano

95

42,8

nevím

19

8,6

Ne

107

48,2

celkem

221

99,5

Chybí

1

0,5

222

100,0

Celkem Zhoršení zdravotního stavu v souvislosti s povodní udává 133 osob (tab. č. 4), u 45,9% došlo ke zhoršení bezprostředně po povodňové situaci, do 6 týdnů se potíže objevily u 39,1% a do 6 měsíců nastaly potíže u 12,8% osob. V popředí subjektivních potíží byly především stížnosti na úzkost, strach a deprese, výrazné snížení výkonnosti, které omezuje běžný denní život, nesoustředěnost, poruchy spánku. 97 osob uvádí, že jejich potíže trvají i nadále (tj. v době šetření po roce po povodňové situaci), lékaře navštívilo a pro své zdravotní potíže, které kladou do souvislosti s povodněmi se léčilo 80 ze 133 osob. Při hodnocení lékařské péče o zdravotní stav po povodni jsou skoro tři čtvrtiny dotázaných přesvědčeny, že péče jim věnovaná odpovídala jejich zdravotnímu stavu, pouze 3,6% je přesvědčeno o opaku.

4.2 Analýza údajů z dotazníků pro praktického lékaře Dalším zdrojem informací byl dotazník pro praktického lékaře. S využitím dokumentace

44


interakci povodní a výskytu onemocnění před nimi. Na základě provedené analýzy byl zjištěn významný vliv povodní na manifestaci onemocnění u čtyř skupin onemocnění: (1) neurotická onemocnění ze skupiny F4048, (2) vertebrogenní syndromy algické M5054, (3) závažná onemocnění urogenitální N00-99 a (4) závažné úrazy S00-T98 (kódy skupin nemocí jsou uvedeny podle Mezinárodní klasifikace nemocí).

praktického lékaře byl objektivizován vývoj zdravotního stavu respondentů. Touto cestou byla sledována incidence a prevalence onemocnění a poruch zdraví podle Mezinárodní klasifikace nemocí včetně vývoje pracovní neschopnosti, případně vzniku některého z invalidních důchodů a změny v tomto směru po dekádách od r. 1961. Období čtyř desetiletí umožnilo v souvislosti s výzkumem vlivu povodní na zdravotní stav potřebný základ pro hodnocení předchozího zdravotního stavu. Zvláštní pozornost byla věnována období od 1.1. 2002 do 14.8tr. 2002 a od tohoto data do 30.6. 2003 tj. prakticky roku po povodňové události. Zjišťovali jsme, zda byl respondent dle poznatků lékaře postižen povodní a jak se to projevilo na jeho zdravotním stavu. Povodní bylo dle lékařů prokazatelně postiženo 222 osob, u 104 osob si nebyli jisti, zbytek nebyl povodněmi postižen (tabulka č. 5) Analýza, kterou jsme provedli, umožňuje testovat vliv povodní na výskyt jednotlivých onemocnění po povodních při kontrole jejich výskytu před nimi. Současně jsme testovali

Povodeň, která postihla v r. 2002 velkou část České republiky byla bezesporu zátěžovou situací. Krátkodobé a dlouhodobé zdravotní důsledky povodňových událostí nebyly v České republice dosud komplexně objektivizovány. Při minulých povodních v r. 1997 a 1998 byla věnována pozornost monitoringu infekčních a parazitárních onemocnění a byla učiněna komplexní opatření včetně vakcinací tak, aby nebyla veřejnost ohrožena těmito onemocněními. Autoři této studie, která se věnuje změnám zdravotního stavu v souvislosti se zátěžovou situací povodně sledovali vývoj zdravotního stavu u souboru osob obývajících území bývalého okresu Český Krumlov. Vycházeli z poznatků mezinárodních studií, které jsou této problematice věnovány. K šetření samotnému bylo použito řízených rozhovorů s praktickými lékaři oblasti, dotazníkového šetření u občanů v kombinaci s výpisem z jejich lékařské dokumentace za předpokladu informovaného souhlasu každého respondenta, souhlas byl bezpodmínečně nutný pro zařazení respondenta do sledovaného souboru. Celkově bylo do šetření zahrnuto 779 respondentů, tj. 1,8% populace ve věku nad 18 let bývalého okresu Český Krumlov. Z výsledků vyplývá, že povodňovými událostmi bylo určitým způsobem dotčeno 41% dotázaných. Ztrátou obydlí, bylo postiženo skoro 9% osob, a v případě 32% se jednalo o omezené škody na majetku. Zhoršení zdravotního stavu v souvislosti s povodní udává 133 osob, u 45,9% došlo ke zhoršení bezprostředně po povodňové situaci, do 6 týdnů se potíže objevily u 39,1% a do 6 měsíců nastaly potíže u 12,8% osob. 97 osob uvádí, že jejich potíže trvají i nadále (tj. v době šetření po roce po povodňové situaci), lékaře navštívilo a pro své zdravotní potíže, které kladou do souvislosti s povodněmi se léčilo 80 ze 133 osob. Dá se předpokládat, že se zdravotní potíže vzniklé jako následek povodní budou podílet na zvýšené spotřebě zdravotní péče dlouhodobě. Analýza ukázala, že u čtyř

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

skupin onemocnění (neurotické poruchy, onemocnění pohybového aparátu, onemocnění močového a pohlavního ústrojí a výskytu závažných úrazů) se povodňová situace podílela významně na jejich klinické manifestaci. Jedním z důležitých zjištění, která vyplynula jak z rozhovorů s lékaři, tak ze zpracovaných dat dotazníků pro občany je fakt, že došlo k problémům v informovanosti jak veřejnosti, tak lékařů zvláště před a na začátku povodně. Pouze 8,6% respondentů udává, že byli upozorněni na riziko povodně. Byly zjištěny i problémy v komunikaci jednotlivých složek, zvláště na počátku povodňové situace a došlo tedy k problémům v jejich vzájemné spolupráci (informovanost lékařů o sjízdnosti silnic, aktuálním stavu jejich obvodu co do postižení, dostupnost lékaře pro pacienty se zhoršila). Ze šetření vyplývá, že v souvislosti s povodněmi je nutno počítat: 1) S významnými střednědobými a dlouhodobými zdravotními postiženími včetně toho, že jejich vznik nebo jejich klinická manifestace nemusí začít bezprostředně po povodňové události a mohou dlouhodobě přetrvávat. 2) Je nutno zlepšit spolupráci jednotlivých složek integrovaného záchranného systému s ostatními složkami a obyvatelstvem. 3) Je nutno se zabývat vytvářením modelů dlouhodobé aktivní spolupráce všech složek státní správy včetně zdravotníků s obyvatelstvem potenciálně ohrožených oblastí.

StrÆnka 45

literatura ATCHISON, C.G. et al. Public Health Consequences of a Flood Disaster - Iowa, 1993. Morbidity and Mortality Weekly Report 1993; 42(34): 653-656 Auf der Heide, E. Community Medical Disaster Planning and Evaluation Guide. American College of Emergency Physicians. Dallas (www.coedmha.org/dr/flash.htm) BOWLING, A. Measuring Health. A review of quality of life measurements scales. Open University Press, Milton Kenyes 1994 BOWLING, A. Research Methods in Health. Investigating Health and Health Services. Open University Press, Buckingham 1997 Centers for Disease Control (1993). „Morbidity surveillance following the Midwest Flood - Missouri, 1993. Journal of American Medical Association 1993, 270(18): 2164 DE BOER, J. Tools for evaluating disasters: preliminary results of some hundreds of disasters. European Journal of Emergency Medicine. 1997; 4: 107-110 DEAN, K. Population Health Research. Linking Theory and Methods. Sage, London 1993 DETELS, R., MCEWEN, J., BEAGLEHOLE, R:, TANAKA, H. Oxford Textbook of Public Health. The Scope of Public Health. Fourth Edition. Oxford University Press, Oxford 2002 DRBAL, C. Nová zdravotní politika. Škola veřejného zdravotnictví, Praha 2000 DRBAL, C. Podmínky vymezující povahu a efekt zásahů do determinant zdraví. 2001 (www.izpe.cz)

DRBAL, C.: Zdravotní politika a její vliv na determinanty zdraví. 2001 (www.izpe.cz) GREGG, M,B., et.al.: The Public Health Consequenses of Disasters, Centrers of Disease Control,1989, 127pp, Flood Hazard Research Center in: The Health Effects of Floods: The Easter 1998 Floods in England. FHRC Article Series No. 3/99. Middlesex University, Enfield 1999 HÁVA, P. a spol. Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU. Zdravotní politika a ekonomika 2002, 2(2): 1-252. Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec n. Černými lesy. (Výzkumný záměr zdravotní politika a ekonomika 2002-6, MZ ČR a Akční plán rozvoje Jihočeského kraje) KATZ, J., PEBERDY, A. Promoting Health. Knowledge and Practice. . The Open University.1997, 2000 LOGUE, J.,et al.: Some Indicatioens of the Longterm Health Effects of a Natural Disaster, Public Health Reports,1981, 96, (1), 67-69, MURRAY, C.J.L., LOPEZ, A.D. Global COmparative Assessments in the Health Sector. Disease Burden, Expenditures and Intervention Packages. WHO, Geneva 1994 PHIFER, J.F., et al.: The Impact of Natural Disaster on the health of Older Adults:A Multiwave Prospective Study .Journal of Helath and Social Behavior, 1988,29 (1) pp.65-78 The Health Effest of Floods: The Easter 1998 Floods in England. (No 3/1999). Enfield: Flood Hazard Research Centre: Middlesex University.

DRBAL, C. Změny ve vývoji determinant zdraví. Zdravotnictví v ČR, 2000, 1-2:6-12.

o autorech

pokračování ze str. 13

MUDr. Petr Háva, CSc. je ředitelem Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy. Je vedoucím katedry veřejné a sociální politiky na Fakultě sociálních věd UK v Praze.

MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc. odborná asistentka Centra preventivního lékařství UK 3.LF je vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy.

Recenze na knihu: Naše zdraví a jeho otazníky, Ctibor Drbal; vydal jako studii 1/2004 Národohospodářský Ústav Josefa Hlávky výzkumu a poznatků, ale také nových technologií. Publikace Ctibora Drbala je určitým vyplněním této mezery v naší současné komunikaci nad problémy či otazníky zdraví, které je zvláštní kategorií veřejného zájmu. Společně s autorem si tak musíme klást otázky o možnostech racionálního a dlouhodobého řešení rozporů mezi ekonomickými omezeními a potřebami dostupnosti zdravotnických služeb,

www.zcr.cz

práva na zdraví, práva na dostupnost zdravotní péče. Hlavními proměnnými takových úvah jsou ve vztahu k vývoji zdraví obyvatelstva hodnoty, veřejný zájem, stav současného poznání a jeho další vývoj, sociální a ekonomické aspekty, demografický vývoj, organizace a fungování péče o zdraví. Jde tedy o pohled zaměřený nikoliv jen na individuální medicínské aspekty zdravotní péče, ale celostní pří-

stup, zabývající se vývojem zdraví obyvatelstva v kontextu jeho determinant. Kniha je zatím omezeně dostupná v podobě několika výtisků Hlávkovy nadace, avšak lze doufat, že se ji podaří zpřístupnit našim čtenářům cestou klasické knižní formy. Mohla by se tak stát přírůstkem četných soukromých i veřejných knihoven a obohatit naše myšlení o otázkách či (Petr Háva) otaznících zdraví.


45


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 46

Reklama na léčivé přípravky Dopad zákona o regulaci reklamy na lékaře a lékárníky Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha Oddělení pro publicistiku, informace a dozor nad reklamou Úvod Tento článek byl napsán pro lékaře i lékárníky ve snaze ochránit je před někdy příliš agresivními reklamními aktivitami farmaceutických firem. I když odborníci z řad lékařů a lékárníků za porušení zákona o regulaci reklamy doposud nebyli sankcionováni, přesto by si měli uvědomit, že se mohou v konkrétních případech spoluprací s farmaceutickou firmou podílet na porušování tohoto zákona. Porušit zákon mohou dokonce i bez vlastního aktivního zapojení a z nevědomosti. Reklama v ČR i v EU je regulována proto, aby odborníci (lékaři, lékárníci, farmaceutičtí laboranti) nebyli ovlivněni při předepisování či výdeji léčiv komerčními zájmy farmaceutických společností a při farmakoterapii se řídili pouze racionální úvahou založenou na vědecky ověřených skutečnostech. V červnu 2004 již byla v platnosti po dva roky novela zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy (dále jen zákon) a skončila i platnost přechodných ustanovení tohoto zákona. Zákon, který zohledňuje příslušnou směrnici EU, se vztahuje na veškeré reklamní aktivity pro humánní léčivé přípravky a umožňuje i udělit vysoké pokuty za jeho porušení (úplné znění zákona můžete nalézt např. na http: //www.sbcr.cz/ nebo http://portal.gov.cz/wps/portal/_s.155/699). Zákon upravuje nejen reklamu v komunikačních médiích (tiskoviny, elektronické nosiče), ale i sponzorování setkání navštěvovaných odborníky a vědeckých kongresů a poskytování reklamních vzorků léčivých přípravků. Pro lékaře a lékárníky je významné, že zákon se vztahuje i k značným podrobnostem, jako jsou např. reklamní materiály přítomné v ordinacích, čekárnách lékařů a v lékárnách. Dále se zákon vztahuje na návštěvy firemních reprezentantů a na oblast sponzorování,

46

Reklama na léčivé přípravky Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

která zahrnuje i přijímání a poskytování darů a různých výhod (zájezdy, soutěže, předplatné, pohoštění). Reklama šířená v rozhlasovém a televizním vysílání je dozorována Radou pro rozhlasové a televizní vysílání. Pro reklamu na HLP provedenou jinak než prostřednictvím televize nebo rozhlasu je dozorovým orgánem Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Po dvouleté zkušenosti dozoru nad reklamou v SÚKL jsme vybrali pro odborníky důležitá ustanovení zákona o regulaci reklamy a upozorňujeme na jejich dopady, se kterými se mohou běžně setkávat ve své odborné praxi.

Obecné požadavky na reklamu na léčivé přípravky Reklama obecně (§ 2 zákona) „nesmí být v rozporu s dobrými mravy, zejména nesmí obsahovat jakoukoliv diskriminaci z důvodů rasy, pohlaví nebo národnosti nebo napadat náboženské nebo národnostní cítění, ohrožovat obecně nepřijatelným způsobem mravnost, snižovat lidskou důstojnost, obsahovat prvky pornografie, násilí nebo prvky využívající motivu strachu. Reklama nesmí napadat politické přesvědčení.“ „Reklama uvádějící zvláštní nabídku musí jasně a jednoznačně uvádět datum, ke kterému nabídka končí, případně musí uvést údaj o tom, že zvláštní nabídka platí až do vyčerpání zásob nabízeného zboží. Jestliže zvláštní nabídka nezačala ještě působit, musí být v reklamě také uvedeno datum začátku období, během kterého zvláštní cena nebo jiné zvláštní podmínky budou platit.“ Reklama v komunikačních médiích musí splňovat všechny požadavky stanovené zákonem, ale zejména nesmí být klamavá a skrytá. Jak klamavá, tak skrytá reklama jsou schopny vážně ovlivnit běžného spotřebitele a zvláště

v případě reklamy na léčivé přípravky může mít nesprávné pochopení informace pacientem zásadní negativní dopad na jeho zdraví. V žádném případě reklama na HLP nemůže obsahovat údaje, které nejsou podloženy aktuální verzí Souhrnu údajů o přípravku (SPC - souhrn všech informací o léčivém přípravku, které jsou podstatné pro jeho správné používání zdravotnickými pracovníky). Soulad s SPC je zárukou toho, že informace jsou doloženy, protože dokument je schvalován v rámci registračního řízení. SPC k většině registrovaných přípravků jsou dostupné na webové stránce SÚKL (www.sukl.cz, Léčiva/Registrace/Registr HVLP). Reklama rovněž nesmí předstírat, že jde o jiné způsoby šíření informací (odborné pojednání, reportáž apod.), než je reklama. Skrytou reklamou se rozumí např. reklama, která je prezentována ve formě žurnalistické reportáže, rozhovoru, odborného článku atd., přičemž z označení, zařazení či uspořádání žurnalistického materiálu není zcela zřejmé, že jde o reklamu. Skrytá reklama u čtenáře (spotřebitele - pacienta či odborníka) navozuje pocit, že se jedná např. o odborný článek, osobní příběh apod. Odborník, který zpracuje na objednávku reklamu ve formě článku určeného odborné veřejnosti a uveřejněného pod jeho jménem, by se měl ujistit, že článek bude označen jako reklama. Zvolený způsob odlišení reklamy od ostatních redakčních sdělení je v působnosti vydavatele tiskoviny a měl by být pro danou tiskovinu obvyklý a pro adresáta reklamy dostatečně zřejmý. Předmětem reklamy může být vždy pouze registrovaný léčivý přípravek (podle zákona č. 79/1997 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů). Za registrované léčivé přípravky se od 1.5.2004 považují také léčivé přípravky registrované rozhodnutím Evropské komise (centralizovanou procedurou).

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

Reklama na HLP musí podporovat jeho racionální používání objektivním představením tohoto přípravku bez přehánění jeho vlastností. V reklamě by tedy měly být obsaženy alespoň základní údaje pro používání léčivého přípravku.

Reklama zaměřená na širokou veřejnost Reklama určená pro širokou veřejnost je regulována zejména proto, aby spotřebitelé pacienti nebyli vystaveni jednostranným informacím o přípravcích, jejichž pravdivost si nemají možnost ověřit či odborně posoudit a které by mohly vést např. k nadužívání léku. Široká veřejnost má samozřejmě ústavou zaručeno právo na informace, ale toto právo lze omezit zákonem, jde-li o opatření nezbytná pro ochranu veřejného zdraví. Předmětem reklamy zaměřené na širokou veřejnost (rozumí se osoby, které nejsou odborníky) mohou být vždy pouze ty přípravky, jejichž výdej není vázán pouze na lékařský předpis. To, jestli je přípravek vázán na předpis nebo není, je určeno registračním rozhodnutím. Seznam všech registrovaných léčivých přípravků i seznam přípravků volně prodejných lze nalézt na webové stránce SÚKL (www.sukl.cz, Léčiva/Registrace/Registr HVLP). Je-li přípravek registrován ve více lékových formách nebo velikostech balení a jen některé z těchto lékových forem či velikostí balení jsou volně prodejné, je možné na takový léčivý přípravek provádět reklamu zaměřenou na širokou veřejnost pouze za předpokladu, že je přesně identifikována léková forma či velikost balení, které jsou volně prodejné. Tzn. že v takové reklamě bude např. uveden název HLP včetně lékové formy nebo reklama bude propagovat pouze volně prodejné balení HLP. Předmětem reklamy zaměřené na širokou veřejnost tudíž nesmí být HLP, jejichž výdej je vázán pouze na lékařský předpis. To platí i pro materiály distribuované reprezentanty firem při návštěvách lékařů ve zdravotnických zařízeních. Za porušení zákona je například považováno: a) pokud lékař poskytne pacientovi reklamní materiál na léčivé přípravky, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis, b) výskyt reklamních materiálů na HLP, jejichž výdej je vázán pouze na lékařský předpis ve volně přístupných prostorách zdravotnických zařízení nebo ordinacích lékařů (letáky, plakáty, stojánky s letáky apod.), c) pokud z povahy či textu reklamního materiálu na HLP, jejichž výdej je vázán pouze na lékařský předpis vyplývá, že je určen

www.zcr.cz

StrÆnka 47

veřejnosti (např. text oslovuje pacienta a vybízí ho k dotazu na lékaře apod.), ačkoliv je oficiálně opatřen dovětkem „určeno pouze odborníkům“. Je na místě upozornit na možné dopady zdánlivě nevinných situací. Pokud lékař předal pacientovi reklamní leták na preskripčně vázaný přípravek nebo se u něj v čekárně či přímo v ordinaci (na místě viditelném pro pacienta) takové reklamní materiály vyskytují, je lékař považován za šiřitele reklamy (pokud nedokáže, že materiály mu do čekárny umístila bez jeho souhlasu cizí osoba, např. reprezentant farmaceutické společnost) a za své jednání šíření reklamy - by lékař mohl být sankcionován. Stejně je chápáno i šíření reklamních materiálů na preskripčně vázaný přípravek v lékárnách. Za dostatečnou informaci o léčivém přípravku a jeho užívání pro pacienta považuje SÚKL příbalovou informaci, která je součástí každého balení léčivého přípravku. Pacientům je v případě zvláštní potřeby možné poskytovat pouze materiály nereklamního charakteru. Může to být například obecná informace o lidském zdraví. Edukační a informační údaje o lidském zdraví nebo onemocněních nejsou považovány za reklamu, pokud neobsahují žádný odkaz, a to ani nepřímý, na konkrétní HLP. Nepřímým odkazem může být např. i unikátní léčivá látka či jedinečná léková forma (včetně barvy a tvaru). Nepřímým odkazem je také uvedení držitele rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, které je v přímé souvislosti se zmiňovaným onemocněním způsobilé identifikovat léčivý přípravek. Zákaz reklamy zaměřené na širokou veřejnost na HLP, jejichž výdej je vázán pouze na lékařský předpis se nevztahuje na vakcinační akce schválené Ministerstvem zdravotnictví (MZ), pro které MZ vydalo souhlas. Reklama na HLP nesmí být zaměřena výhradně na osoby mladší 15 let. Osoby mladší 15 let nejsou schopny samy zodpovědně užívat léčivé přípravky bez dozoru odpovědných osob a reklama nesmí směřovat k tomu, aby léčivé přípravky vyhledávaly a užívaly. Za reklamu zaměřenou na osoby mladší 15 let lze považovat reklamu v časopisech určených dětem, reklamu prováděnou v rámci akcí určených pro mládež i reklamu v ordinacích dětských lékařů, pokud oslovuje přímo děti (např. omalovánky, vystřihovánky apod.). Reklama na HLP určená široké veřejnosti nesmí používat doporučení vědců, zdravotnických odborníků nebo osob, které jimi nejsou, ale za odborníky se vydávají nebo je představují (například herci) a které by díky svému skutečnému nebo předpokládanému společenské-

mu postavení mohly podpořit spotřebu léků. V reklamě na léčivý přípravek nesmí tedy ani vystupovat lékaři, uznávaní odborníci, prezidenti odborných komor či zástupci odborných společností. Reklama zaměřená na širokou veřejnost může obsahovat pouze název HLP jen v případě, že se jedná výhradně o reklamu připomínkovou. Připomínkou se rozumí pouze uvedení názvu léčivého přípravku bez obrázků a jakýchkoli doprovodných informací, jako je název držitele rozhodnutí o registraci, výrobce, distributora apod. Název musí být uveden tak, jak je schválen v registračním rozhodnutí. Reklama jako připomínka je možným prostředkem propagace léčivého přípravku na různých reklamních předmětech jako jsou tužky, bloky, trička apod. Za reklamu se považuje také podpora předepisování, výdeje a prodeje HLP, která je prováděna pomocí daru, spotřebitelské soutěže a nabídkou nebo příslibem jakéhokoliv prospěchu nebo finanční či věcné odměny. V tomto případě dar, výhra v soutěži, prospěch nebo odměna pro širokou veřejnost nejsou finančně omezeny, nesmí však mít podobu HLP. Obdobně nelze společně s balením jednoho léčivého přípravku poskytovat jiný léčivý přípravek jako zvláštní odměnu. Zároveň však reklama formou podpory výdeje nebo prodeje nesmí vybízet k neracionálnímu používání HLP (např. spotřebitelská soutěž nesmí být postavena na podpoře neracionální spotřeby HLP).

Reklama v komunikačních médiích zaměřená na odborníky Reklama na HLP zaměřená na odborníky (osoby oprávněné předepisovat či vydávat léčivé přípravky anebo poskytovat zdravotní péči) může být šířena pouze prostřednictvím komunikačních prostředků určených převážně pro tyto odborníky (např. odborných neperiodických publikací, odborného periodického tisku, odborných audiovizuálních pořadů). Vždy musí být splněna podmínka, že zvolené médium je určeno zejména odborníkům, je nejlépe dostupné právě jim a z jeho povahy je to zřejmé. Z reklamních letáků musí být jasné, že nejsou určeny široké veřejnosti, internetové stránky musí být řádně označeny jako určené odborníkům.

Reklama zaměřená na odborníky musí obsahovat: a) přesné, aktuální, prokazatelné a dostatečně úplné údaje, umožňující odborníkům vytvořit si vlastní názor o terapeutické hodnotě HLP; tyto informace mají sloužit ke správnému rozhodnutí o použití léčivého přípravku,

Reklama na léčivé přípravky 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

47


14. 9. 2004

18:55

b) základní informace podle schváleného souhrnu údajů o přípravku, včetně data schválení nebo poslední revize, c) informaci o způsobu výdeje HLP podle rozhodnutí o registraci; odborník musí být informován o tom, zda je výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis nebo zda jde o volně prodejný přípravek, d) informaci o způsobu hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění; zde se jedná zejména o sdělení, zda a případně do jaké míry je přípravek hrazen z veřejného pojištění zdravotními pojišťovnami. Uvedené požadavky na reklamu zaměřenou na odborníky platí jak pro reklamu na volně prodejné HLP, tak na HLP, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis. Reklama zaměřená na odbornou veřejnost může obsahovat pouze název HLP (pro tento případ platí stejné podmínky jako v případě připomínkové reklamy zaměřené na širokou veřejnost). Reklamou, která může být směřována pouze na odborníky, jsou návštěvy obchodních zástupců. Obchodní zástupce musí při každé návštěvě provedené za účelem reklamy HLP předat navštívenému odborníkovi souhrn údajů o přípravku ke každému HLP, který je předmětem reklamy, a také informaci o způsobu hrazení těchto HLP. Zároveň je možné odborníkovi poskytnout další vhodné materiály a předat ústní informaci o HLP, případně zodpovědět dotazy. Návštěva obchodního zástupce je chápána jako forma reklamy, která spočívá v osobní prezentaci léčivého přípravku, jako produktu určitých vlastností a kvality.

Subjekty odpovědné za reklamu Zákon uvádí jako subjekty odpovědné za reklamu zadavatele, zpracovatele a šiřitele reklamy, přičemž se nemusí vždy jednat o tři rozdílné subjekty. Odpovědnost zadavatele, zpracovatele a šiřitele za konkrétní reklamu je různá. Zákon stanoví odpovědnost za obsah (zpracovatel i zadavatel) a za způsob šíření reklamy, za který odpovídá pouze šiřitel. Šiřitel reklamy je plně odpovědný za její šíření i v případě, kdy zadavatel je se způsobem či formou šíření, které jsou v rozporu se zákonem, srozuměn a tento způsob či forma je smluvně zakotven. Pod pojem šiřitele se řadí všichni ti, kdo uveřejňují nebo předávají reklamu. Jsou jimi zejména subjekty vydávající pravidelný i nepravidelný tisk (časopisy, noviny apod.) a obchodní zástupci farmaceutických společností; dále rovněž lékaři, pokud jde o reklamu uveřejněnou v prostorách čekárny a ordinace a pokud jde o poskytování reklamních

48

Reklama na léčivé přípravky Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

StrÆnka 48

materiálů přímo pacientovi a lékárníci, pokud se jedná o reklamu uveřejněnou v prostorách lékárny. Veřejným šířením je rozšiřování reklamy na veřejných místech jako jsou čekárny, dopravní prostředky, místa určená k propagaci výrobků billboardy, citylight vitríny a jiné reklamní plochy, tiskoviny všeho druhu - reklamní letáky, periodické i neperiodické publikace apod.

Poskytování reklamních vzorků humánních léčivých přípravků Dodávání vzorků humánních léčivých přípravků lékařům a lékárníkům se podle zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon) považuje za reklamu. „Vzorky humánních léčivých přípravků mohou být poskytnuty pouze osobám oprávněným je předepisovat nebo vydávat“, je zakázáno poskytování vzorků široké veřejnosti, kterou lze rozumět všechny laiky. Jako reklamní vzorky mohou být podle tohoto zákona poskytovány pouze registrované léčivé přípravky. Neregistrované léčivé přípravky, a to ani přípravky používané v rámci specifických léčebných programů, není možno distribuovat jako reklamní vzorky. Jak ze zákona vyplývá, vzorky mohou být poskytovány pouze lékařům (osoby oprávněné předepisovat), lékárníkům a farmaceutickým laborantům (osoby oprávněné vydávat). Vzorky léčivých přípravků jsou poskytovány proto, aby se osoby oprávněné léčiva předepisovat nebo vydávat seznámily s novými výrobky a získaly zkušenosti se zacházením s nimi. Za seznámení se s přípravkem lze u lékařů považovat obeznámení se vzhledem, vlastnostmi aplikační formy a použitím při poskytování zdravotní péče. V případě lékárníků a farmaceutických laborantů jde zejména o seznámení se vzhledem a obsahem léčivého přípravku. Podle zákona mohou být poskytnuty vzorky v omezeném množství nejmenšího registrovaného balení (jedná se o nejmenší balení léčivého přípravku registrovaného pod samostatným registračním číslem) dostupného na trhu. Protože nelze stanovit jednotnou hranici počtu vzorků pro jednoho odborníka (omezené množství), bude z pohledu Státního ústavu pro kontrolu léčiv odpovídající množství posuzováno případ od případu. Orientačně lze za omezené množství považovat množství postačující podle doporučeného dávkování u krátkodobých onemocnění k léčbě pěti pacientů během jednoho roku, v případě chronických onemocnění k léčbě pěti pacientů po dobu tří měsíců. Každý vzorek musí být označen nápisem „Neprodejný vzorek“ nebo „Bezplatný vzorek“.

Označení by mělo být dobře viditelné, snadno čitelné, náležitě odolné a trvanlivé; nesmí zakrývat žádný z údajů označení na obalu léčivého přípravku. V praxi lze za dostatečné považovat označení na vnějším obalu i v případě, že přípravek je vybaven vnějším a vnitřním obalem. Přípravky obsahující omamné a psychotropní látky se nesmí jako vzorky poskytovat. Skutečnost, zda přípravky takové látky obsahují, je uvedena v rozhodnutí o registraci. Vzorky mohou být poskytnuty držitelem rozhodnutí o registraci (prostřednictvím obchodního zástupce) pouze na písemnou žádost. Osoby oprávněné předepisovat nebo vydávat léčiva musí samy o vzorky písemně požádat. Součástí žádostí musí být datované podpisy žadatelů. Státní ústav pro kontrolu léčiv doporučuje v žádostech s ohledem na ustanovení zákona o léčivech uvádět následující údaje: a) název poskytovatele vzorku, b) identifikaci žadatele (název, sídlo, IČO), c) identifikaci vzorku (název, síla, léková forma a velikost balení léčivého přípravku), d) počet požadovaných vzorků, e) datum a podpis žadatele; výhodné je i použití razítka, které obsahuje identifikační údaje. Držitelům rozhodnutí o registraci Státní ústav pro kontrolu léčiv doporučuje, aby si nechali od žadatelů při převzetí vzorků potvrdit počet a další identifikaci převzatých vzorků (název, léková forma, síla, číslo šarže a velikost balení). Tyto údaje na žádosti a potvrzení doporučujeme uvádět proto, aby byla zajištěna pro případ potřeby dohledatelnost vzorku k lékaři, lékárníkovi, případně ke konkrétnímu pacientovi. Ke každému vzorku musí být obchodním zástupcem předán odborníkovi souhrn údajů o přípravku, včetně data jeho schválení nebo poslední revize a aktuální informace o způsobu hrazení přípravku. Vzhledem k tomu, že poskytování vzorků jakýchkoliv léčivých přípravků široké veřejnosti je zákonem zakázáno, není možný ani výdej reklamních vzorků v lékárně. Tuto skutečnost potvrzuje i ustanovení zákona o léčivech, neboť v tomto případě by nebylo možné zavést a udržovat systém zaručující evidenci každého reklamního vzorku a jeho dohledatelnost. Nelze tedy připustit ani situace, kdy jsou v lékárně vzorky léčivých přípravků nabízeny pacientům přímo zástupci jednotlivých firem či jako součást balení jiného léčivého přípravku. Průzkum mezi lékaři. Koncem roku 2003 si SÚKL zadal několik otázek do průzkumu prováděného Lékařským informačním centrem

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

a agenturou INRES - SONES mezi lékaři. Cílem bylo mimo jiné zjistit, zda farmaceutické firmy nabízejí lékařům reklamní vzorky léčivých přípravků nepodložené žádostí či zda lékaři o tyto vzorky sami žádají. Šetření spočívalo ve vyžádání odpovědi na předem stanovené otázky a proběhlo u 1186 lékařů regionálně rovnoměrně po území ČR. Z analýzy odpovědí vyplynulo, že téměř 4/5 oslovených lékařů (79,2 %) obdrželo v roce 2003 reklamní vzorek nějakého léčivého přípravku, avšak pouze necelá 1 lékařů (23,3 %) si písemně farmaceutickou firmu o reklamní vzorek požádala. Je tedy patrné, že farmaceutické firmy jsou často příliš aktivní v této oblasti reklamy a ne vždy dodržují zákon. Na zlepšení této praxe by se jistě mohli podílet i lékaři a lékárníci důsledným odmítáním nevyžádaných vzorků.

Sponzorování podle zákona o regulaci reklamy Právní úprava v této oblasti zakotvená v zákoně o regulaci reklamy vychází ze směrnice EU 2001/83/ES, jejímž cílem bylo mimo jiné, aby odborníci (lékaři, lékárníci, farmaceutičtí laboranti) své funkce vykonávali objektivně, aniž by byli při předepisování či výdeji léčiv ovlivněni přímými nebo nepřímými finančními stimuly. Zákon výslovně za reklamu považuje: ¤ sponzorování setkání navštěvovaných odborníky ¤ sponzorování vědeckých kongresů s účastí odborníků a úhradu nákladů na cestovné a ubytování související s jejich účastí. Sponzor (např. farmaceutická firma) tedy může sponzorovat vědecký kongres, setkání odborníků nebo účast odborníka na těchto akcích. Cíle sponzorování podle zákona mohou být různé, sponzorování však podléhá podmínkám stanoveným zákonem. V souvislosti se sponzorováním je třeba odlišovat vědecké kongresy od ostatních setkání odborníků. Rozdíl spočívá v tom, že cílem vědeckého kongresu je zejména poskytování odborných informací a odborné vzdělávání účastníků; v průběhu vědeckého kongresu nemusí docházet k podpoře prodeje a spotřeby humánních léčivých přípravků; zveřejňování informací o konkrétních léčivých přípravcích se děje převážně z vědeckých a vzdělávacích důvodů. Zákon nevymezuje blíže povahu „setkání navštěvovaných odborníky“ a tato setkání tedy mohou mít různou povahu, například společenskou, sportovní, odbornou atd. V tomto ohledu zákon ne zcela důsledně aplikuje odpovídající ustanovení směrnice 2001/83/ES, které pojednává o „promotional meetings“. Z pohledu SÚKL proto bude při

www.zcr.cz

StrÆnka 49

dozorové činnosti kladen důraz na taková setkání odborníků, v průběhu kterých bude docházet k podpoře předepisování, dodávání, prodeje, výdeje nebo spotřeby humánních léčivých přípravků. Ve vztahu k odborníkům je reklama na humánní léčivé přípravky, a tím i sponzorování, značně omezena zákonem. V souvislosti s reklamou na HLP je zakázáno odborníkům nabízet, slibovat nebo poskytovat dary nebo jiný prospěch, ledaže jsou nepatrné hodnoty a mají vztah k jimi vykonávané odborné činnosti. Obě podmínky musí být splněny současně. Protože pojem „nepatrné hodnoty“ může být vnímán ve velmi širokém rozmezí, opírá se SÚKL při bližším určení této částky o ustanovení § 28 vyhlášky č. 247/2002 Sb. a považuje za nepatrnou hodnotu takové dary nebo jiný prospěch poskytnuté v průběhu období jednoho kalendářního roku jednou firmou jednomu odborníkovi, které odpovídají částce 1500,- Kč. Při posuzování „nepatrnosti“ hodnoty daru však bude kromě uvedeného orientačního finančního ukazatele přihlíženo k tomu, zda hodnota daru je takovým stimulem, který v dané konkrétní situaci může ovlivnit objektivitu odborníka při předepisování či výdeji léčiv. Zákon dále omezuje rozsah bezplatného pohoštění při podpoře prodeje. Rozsah bezplatně poskytovaného pohoštění při podpoře prodeje musí být přiměřený, tj. nesmí zastínit hlavní účel setkání (např. na vědeckém kongresu výměnu odborných informací) a nesmí být rozšířen na jiné osoby než odborníky, tzn. že se nevztahuje například na rodinné příslušníky odborníků. Podmínkou takového pohoštění je, aby bylo poskytnuto v rámci akce. Sponzorování setkání navštěvovaných odborníky. Výše sponzorského příspěvku poskytnutého pořadateli není zákonem omezena. Avšak odborníkovi je v této souvislosti umožněno poskytnout dar nebo jiný prospěch pouze nepatrné hodnoty a související s jeho odbornou činností. Dále může být odborníkovi na takovém setkání poskytnuto pouze přiměřené pohoštění (viz výše). Do rozporu se zákonem se sponzor dostane, pokud ve svém sponzorském příspěvku uhradí odborníkovi nad rámec „nepatrné hodnoty“ například náklady na cestovné, ubytování, fakultativní výlety, návštěvy koncertů, divadel, nepřiměřené pohoštění, pobyt manžela/ky atd., neboť tato plnění jsou již „jiným prospěchem“. Sponzorování vědeckých kongresů a úhrada nákladů na cestovné a ubytování. Výše sponzorského příspěvku poskytnutého pořadateli není zákonem omezena. Odborníkům je v této

souvislosti zakázáno poskytovat dary a jiný prospěch v hodnotě vyšší než nepatrné a nesouvisející s jejich odbornou činností. V návaznosti na text příslušné směrnice EU, který uvádí „úhradu nákladů na cestovné a ubytování“ jako příkladný výčet, lze z pohledu SÚKL při sponzorování vědeckých kongresů účastníkům uhradit nezbytné náklady související s jejich účastí - například účastnický poplatek, cestovné a ubytování. Vše, co by bylo odborníkovi poskytnuto nad nezbytné náklady navíc (např. zaplacení ubytování a cesty odborníkovy manželky či manžela, nadstandardní služby v hotelech, kapesné, fakultativní výlety, návštěvy koncertů, divadel, nepřiměřené pohoštění atd.) by bylo „jiným prospěchem“, který nelze v souladu se zákonem poskytnout. Průzkum mezi lékaři. V již zmíněném průzkumu prováděném mezi lékaři byla rovněž položena otázka týkající se účasti na odborných akcích (kongres, konference, seminář) v ČR nebo v zahraničí, podporovaných farmaceutickým průmyslem. Téměř 3 lékařů se v roce 2003 zúčastnily některé odborné akce podporované farmaceutickým průmyslem; cca 5 % uvedlo, že šlo o zahraniční akci, necelých 70 % se takové akce zúčastnilo na území ČR. Větší účast na mezinárodních akcích byla statisticky významná u lékařů zaměstnaných ve velkých, zpravidla fakultních nemocnicích v Praze.

Sankce za porušení zákona Pro ilustraci citujeme jen část § 8 zákona (odst. 1a), kde je uvedena výše pokuty, která může být udělena při porušení zákona: 1) Orgán dozoru uloží, nestanoví-li zvláštní zákon jinak, a) zadavateli, zpracovateli nebo šiřiteli reklamy, která je v rozporu s tímto zákonem, pokutu až do výše 2 000 000 Kč podle závažnosti porušení povinnosti, a to i opakovaně,“ Podrobnější informace vysvětlující pojmy, které se vztahují k reklamě v komunikačních médiích, poskytování reklamních vzorků HLP a sponzorování odborníků včetně postoje SÚKL k této problematice jsou shrnuty v pokynech SÚKL UST-16, UST-23 a UST-27, které jsou dostupné na webové stránce SÚKL (www.sukl.cz, Léčiva / Reklama), kde lze nalézt i časté otázky a odpovědi z oblasti reklamy na HLP.

Oddělení pro publicitu, informace a dozor nad reklamou Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha

Reklama na léčivé přípravky 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

49


14. 9. 2004

18:55

StrÆnka 50

Pokyny autorům Souhrny a klíčová slova

Typy článků vhodné pro časopis ¤ Vyžádaný článek – Přehledová či původní práce významného odborníka, která zpravidla odpovídá dominantnímu zaměření daného čísla. Článek v dohodnutém rozsahu je vyžádán redakcí. ¤ Původní práce – Přináší originální výsledky vědecké nebo výzkumné práce autorů. Rozsah do 10 normostran s maximálním počtem 6 obrázků (tabulek, grafů atp.). ¤ Přehledová práce /referát – Podává přehled o stavu řešení daného problému získaný studiem odborné literatury, příp. i vlastní prací autora. Je zpravidla doplněn rozsáhlým seznamem použité literatury, přičemž autocitace autora jsou ve výrazné menšině. Rozsah do 10 normostran, včetně obrázků, grafů a tabulek. s maximálním počtem 6 obrázků (tabulek, grafů atp.). ¤ Krátká sdělení – Oznámení o předběžných výsledcích, o výsledcích jednotlivých etap rozsáhlejší práce nebo výzkumu 2 normostrany ¤ Dopisy redakci – Krátké reakce na dříve zveřejněné práce, rozsah do 2 normostran. ¤ Zprávy, recenze – Stručné informace o uskutečněných konferencích, seminářích z oboru, příp. informace o vydaných knihách, rozsah do 2 normostran. Knihy k recenzi se zasílají na adresu redakce.

Rukopisy Rukopis článku a jedna kopie + disketa (3,5“ text ve formátu Word (.doc).) s textem článku se zasílají na adresu redakce: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, redakce časopisu, Kutnohorská 1102, 281 63 Kostelec nad Černými lesy. Rukopis musí doprovázet průvodní dopis podepsaný hlavním autorem článku, jímž potvrzuje souhlas s uveřejněním práce v časopise Zdravotnictví v České republice a souhlas s uveřejněním jeho internetové verze. Hlavní autor rovněž uvede svou kontaktní adresu, telefonní a faxové číslo a emailovou adresu. K rukopisu také musí být připojeno potvrzení, že článek nebyl a nebude otištěn v jiném časopise.

Elektronická forma rukopisu Redakce preferuje elektronické rukopisy, které přijímá formou e-mail jako připojený dokument ve formátu Word (.doc) na adresu [email protected] a [email protected]. Rukopis musí doprovázet průvodní text podepsaný hlavním autorem článku, jímž potvrzuje souhlas s uveřejněním práce v časopise Zdravotnictví v České republice a souhlas s uveřejněním jeho internetové verze. Hlavní autor rovněž uvede svou kontaktní adresu, telefonní a faxové číslo a emailovou adresu. K rukopisu také musí být připojeno potvrzení, že článek nebyl a nebude otištěn v jiném časopise.

50

Pokyny autorům Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

Elektronická obrazová dokumentace Obrázky pojmenujte logicky (např. Jesenius.jpg). V případě většího množství obrazového materiálu řaďte obrázky do složek, tak aby vše bylo přehledné. Dbejte na kvalitu a velikost reprodukce! Optimální kvalita je 300 dpi při 100% velikosti. Používejte běžné grafické formáty: tif, jpg (co nejmenší kompresi!), eps, bmp, ai a cdr.

Úvodem článku autor zařadí český a anglický souhrn a česká a anglická klíčová slova u slovenského textu budou souhrn a klíčová slova ve slovenštině. Souhrn by měl být v rozsahu 250–300 slov (tj. 2400 znaků včetně mezer). Před anglickým souhrnem musí být také uveden název článku v angličtině. Klíčová slova se zařazují v počtu 4–7, dle uvážení autora.

Zkratky Všeobecně známé zkratky nemusí být vysvětlovány. Zkratky pro symboly a výrazy pro termíny by měly být hláskovány a v závorce srozumitelně vysvětleny. Toto vysvětlení postačí u prvního výrazu, v další části textu není nutno již opakovat.

Grafy a tabulky Grafy dodávejte vždy ve zdrojovém souboru s daty, např. Excel (xls), tak aby se veškerá data dala zkopírovat. Dbejte na jejich čitelnost! Grafy obsahující mnoho údajů jsou často nečitelné a nepřehledné, proto uvažte zda je lepší použít graf či tabulku. Tabulky a boxy dodávejte standardně v MS Word, nejlépe v samostatném souboru, logicky označené např. „tabulka č. 3“. Nezapomeňte na vyznačení ve vlastním textu, ke kterému se tabulka vztahuje např. „viz tabulka č. 3“.

Literatura Rozsah článku Přijímáme články – původní práce a přehledové referáty s maximálním rozsahem 10 normostran (tj. 30 řádků na stránku, 1 řádka = 60 znaků) s maximálním počtem 6 obrázků (tabulek, grafů atp.). Krátká sdělení, dopisy redakci, zprávy a recenze atp v rozsahu nejvíce dvou normostran.

Typografická forma rukopisu První (titulní) strana má obsahovat název článku a výstižný – maximálně 3 – 4 slova, ostatní důležitá vymezení a upřesnění názvu lze uvést v podtitulku, který může být rozsáhlejší (max 60 znaků včetně mezer), jména a příjmení všech autorů (bez titulů) a názvy jejich pracovišť. Kontaktní adresa na jednoho z autorů se uvádí na konci článku za oddílem Literatura. Pokud se v materiálu objeví poděkování za spolupráci při tvorbě článku, umisťuje se před knižními referencemi. Text možno na závěr doplnit stručnou informací o autorech.

V textu citovanou literaturu uvádějte podle abecedního pořadí v úpravě dle následujícího vzoru: HANUŠOVÁ, P. Bývalé okresní nemocnice. Viz článek v tomto čísle ZČR HÁVA, P. Restrukturalizace lůžkové zdravotní péče. In: Nemocnice. Sborník IZPE 7/2003, str. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2003 KOONTZ, H., WEIHRICH, H. Management. Victoria Publishing 1993 National Standards, Local Action. Health and Social Care Standards and Planning Framework. Department of Health, July 2004 (www.dh.gov.uk/publications) Návrh koncepce zdravotnictví ve Středočeském kraji. Středočeský kraj, 13. ledna 2004 Návrh zákona o ZZ, MZ říjen 2003 (www.mzcr.cz)

www.zcr.cz


14. 9. 2004

18:55

Obsah a metodika „Zpráv o stavu zdraví“ v Rakousku. In: Rakousko I. Zdravotní politika a ekonomika 6/2003. Sborník Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy 2003 PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy and Planning. An Introductory Text. Macmillan Press, Houndmills, 2000

Redakční procedura Každý rukopis veškeré vyžádané články, původní práce, krátká sdělení, přehledové práce (referáty) projdou standardním recenzním řízením. Po tomto hodnocení bude autor seznámen s výsledkem. V případě zásadnějších připomínek recenzenta bude rukopis vrácen autorovi k provedení změn. Veškeré korektury musí být provedeny ve všech elektronických a tištěných kopiích.

Korektury Každý autor dostane ke kontrole první korekturu. Používejte, prosím, platné korektorské značky. Opravovány jsou pouze chyby vzniklé tiskem, žádné další změny v rukopise nejsou přípustné!!!

StrÆnka 51

Základní náležitosti původních prací zasílaných redakci k uveřejnění Rozsah – maximálně 10 normostran (tj. 30 řádků na stránku, 1 řádka = 60 znaků) a nejvíce 6 obrázků (tabulek).

Abstrakt – česky (max. 200 – 300 slov tj. 2400 znaků včetně mezer) Klíčová slova – anglicky (4–7 slov)

Název – stručný a výstižný, maximálně 3–4 slova, ostatní důležitá vymezení a upřesnění názvu lze uvést v podtitulku, který může být rozsáhlejší (max 60 znaků včetně mezer) Informace o autorovi (autorech) - jméno a příjmení bez titulů - instituce, kterou autor(ři) reprezentuje(í) - plná adresa hlavního autora (včetně PSČ, telefonu, faxu, e-mailu

Klíčová slova – česky (4–7 slov) - Úvod /shrnutí předpokladů (Co je hlavní otázkou diskuse či řešení) - Použité prostředky a metody - Diskuse - Závěry - Literatura - Uvést zdroj financování výzkumu – grant, výzkumný úkol atp., pokud to není uvedeno v textu

Abstrakt – anglicky (max. 200 – 300 slov tj. 2400 znaků včetně mezer) ve členění: - Background - Methods - Results - Conclusions

Objednávka časopisu – předplatné na rok 2005 Cena jednotlivého čísla 70,- Kč, roční předplatné na rok 200,- Kč (čtyři čísla) Časopis je určen vedoucím pracovníkům zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce a sociálních věcí, zdravotních úřadů, lékařských fakult, středních zdravotnických škol, pracovníkům výzkumu, ústavů a kateder sociálního lékařství, řízené péče o zdraví, managementu a ekonomiky. Tématicky je časopis zaměřen především na veřejné zdravotnictví, na řízení zdravotnictví, ekonomiku a financování zdravotnictví, nemocenské a zdravotní pojištění, zdravotnickou legislativu, na podporu zdraví, zdravotnické a správní právo, veřejnou ekonomii a ekonomiku zdraví, sociologii medicíny a lékařskou etiku.

Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2005 (roční předplatné 200,- Kč): Titul: . . . . . . . . . . . . . Jméno: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . Adresa pro zasílání časopisu: ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

www.zcr.cz

Pokyny autorům 1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice

51

52 Kostelec n.Č.lesy

Kalendárium Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004

15. 12. 2004

1. 12. 2004

9:30 – 13:00

NHÚ AV ČR, Politických vězňů 7

Lékařský dům Praha

Praha

Seminář z ekonomiky zdravotnictví – aktuální téma

Seminář odborné společnosti – aktuální téma

Léčební lázně Jáchymov XV. konference společnosti

X. vědecký celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma


26. 11. 2004

Praha

24. 11. 2004

Luboš Kotík

Pavel Vepřek

Jana Havelková

Lenka Švábová

Goulli Rochdi

M.Bubáková

Bohumil Turek

Lubomír Kružík

Barbora Staňková

Vlasta Mazánková

Pavel Vepřek

Jan Calta

Jiří Kotlář

Jana Havelková

Doc. MUDr. Jana Hercogová

Mgr.

Ing.

Prof. MUDr. Jan Černý

Doc. MUDr. Ctibor Drbal

MUDr.

Doc. MUDr. Tonko Mardešič

Prof. MUDr Ivan Gladkij

MUDr.

MUDr.

Ing.

Ing.

MUDr.

Ing.

Mgr.

Mgr.

MUDr.

Garant

Pavel Vepřek

Hana Hornátová

MUDr.

Pavel Vepřek

Prof. MUDr. Jan Holčík

MUDr.

Prof. MUDr. Zdeněk Zadák

MUDr.

Národní kongres 2004 a 26.sympozium Ortopedické kliniky IPVZ a 1. LF UK FN Na Bulovce

Hradec Králové

Praha

18. 11. 2004

Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology

10th Prague Dermatology Symposium Pre-Congress of the 13th

8. Kongres nemocničních lékárníků

dvou okresech Jihočeského kraje

Kolorektální karcinom – výsledky výzkumu prevence ve vybraných

I. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie

Zdravotní politika – seminář odborné společnosti

Sympozium odborné společnosti revizního lékařsatví

Mezinárodní veletrh zdravotnické techniky a farmacie + doprovodný kongres

Mezinárodní symposium Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP

Kvalita zdravotní péče – seminář odborné společnosti

XI. Kongres interní medicíny


Kontrola tabáku v ČR v oblasti zdravotní péče – seminář

Seminář Drogového informačního centra

25. 11. 2004

Praha

14. 11. 2004


Hradec Králové

Kostelec n.Č.lesy

12. 11. 2004

13. 11. 2004

Brno

Praha

11. 11. 2004

IZPE

Lékařský dům

10. 11. 2004

10:00 – 12:00

Kongresu MEFA

5. 11. 2004

9:30 – 13:00

Brno

Výstaviště

2. 11. 2004 Brno

Praha

22. 10. 2004

Lékařský dům

Praha

9:30 – 13:00

20. 10. 2004

Praha Brno


Kostelec n.Č.lesy

Praha 10

20. 10. 2004

20. 10. 2004

IZPE

15. 10. 2004

10:00 – 12:00

SZÚ, bud. č. 11, velká posluchárna

Veřejné zdravotnictví v prostředí asymetrie informace seminář

9. konference Monitoringu a konference hygieny životního prostředí

Současná problematika kontaminujících látek v potravinách

mezinárodní srovnání SRN, Rakousko, ČR a Francie

Rozsah poskytovaných veřejných zdravotnických služeb –

Analýza smluvních vztahů mezi plátci a poskytovateli v ČR – seminář

Zdravotnická statistika – seminář odborné společnosti


Akce

CSc.

CSc.

CSc.

DrSc.

CSc.

CSc.

CSc.

CSc.

CSc.

CSc.

CSc.

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

E-mail

18:55

13. 10. 2004

Kostelec n.Č.lesy

8. 10. 2004

IZPE

Milovy

SZU, bud. č. 1, malý konferenční sál Praha 10

IZPE

Kostelec n.Č.lesy

Praha

Praha

Město

14. 9. 2004

5. 10. 2004

10:00 – 12:00

10:00 – 12:00

1. 10. 2004

5. 10. 2004

10:00 – 12:00

24. 9. 2004

IZPE

Lékařský dům

9:30 – 13:00

22. 9. 2004

Místo konání


Čas

22. 9. 2004

Datum

Kalendárium

Zdravotnictvi Final.qxd StrÆnka 52

www.zcr.cz

7.–8.10.2004 Lázně Sedmihorky, Český Ráj

ODBORNÝ SEMINÁŘ ŘÍDÍCÍCH PRACOVNÍKŮ A EKONOMŮ NEMOCNIC SDRUŽENÝCH V AČMN SEDMIHORKY 2004

ASOCIACE ČESKÝCH A MORAVSKÝCH NEMOCNIC (AČMN) VE SPOLUPRÁCI S MĚSTSKOU NEMOCNICÍ TURNOV POŘÁDAJÍ ODBORNÝ SEMINÁŘ URČENÝ ZEJMÉNA PRO ŘÍDÍCÍ PRACOVNÍKY A EKONOMY ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ. PROGRAM: Čtvrtek 7. 10. 2004

Pátek 8. 10. 2004

08.00–09.45 10.00–11.30

Snídaně 08.30–09.45

11.30–13.00 13.00–14.30 15.00

Registrace Ing. Lumír Šubert, AUDITEX s.r.o, Příspěvkové organizace – daňové a účetní souvislosti Oběd Ing. Pavel Brůna, Nemocnice na Homolce Controlling jako moderní způsob řízení nemocnice a služba managementu Výlet (dle počasí – Valdštejn, Hrubá Skála, Skalní město) Večeře Společenský večer

09.45–10.00 10.00–11.00 11.00–11.15 11.15–12.15 11.45–13.00 13.00–14.30 14.30

MUDr. Petr Háva, CSc. a kolektiv, IZPE Současné organizačně právní postavení nemocnic. Společenské determinanty cest odstátnění nemocnic. Diskuse koncepčních přístupů zdravotní politiky. Přestávka (káva) MUDr. Pavel Hroboň, VZP ČR – poradce Úhrady nemocnicím v období zavádění klasiﬁkace systému DRG Přestávka (káva) MUDr. Tomáš Julínek, senát ČR Reforma zdravotního systému ČR Oběd RNDr. Rössler, nemocnice Uherské Hradiště Řízení nákladů v nemocnici Ukončení semináře

SOUČÁSTÍ KAŽDÉ PŘEDNÁŠKY JE DISKUSE. POŘADATEL SI VYHRAZUJE PRÁVO ZMĚNY PROGRAMU. Účastnický poplatek : 500,- Kč (bez DPH) pro účastníka ze ZZ, člena AČMN 3.500,- Kč (bez DPH) pro ostatní účastníky V ceně je zahrnuto : účast na odborném programu, ubytování v Hotelu Lázně – Sedmihorky případně zámek Hrubá Skála, celodenní strava, účast na společenském večeru 7. 10. Účast je limitována na max. 2 účastníky z jednoho ZZ do výše kapacity zařízení. Rezervace bude zajištěna dle termínu došlých plateb. Pozn.: Případné ubytování na víkend 9.–10. 10. možno individuálně doobjednat. Kontakty: Organizační záležitosti: Zdena Drobníková, tel. 481 446 710, e-mail: [email protected] Ostatní dotazy: Jana Ježková, tel.: 481 446 101, e-mail: [email protected], fax.: 481 446 164 Přihláška ke stažení na www.mnturnov.cz.

inzerce 3.indd 1

14.9.2004 19:37:24

Podklady pro zdravotní plány krajů Demografický vývoj Zdravotní stav populace Geografická dostupnost lékařské péče Analýza lidských zdrojů Síť veřejných zdravotnických zařízení

pro Vás zpracuje

IZPE

Institut zdravotní politiky a ekonomiky

KONTAKT: Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kutnohorská 1102 281 63 Kostelec nad Černými lesy Tel: 321 679 061 Fax: 321 679 062 e-mail: [email protected] www.izpe.cz

inzerce 4.indd 1

14.9.2004 19:36:56

Zdravotnictví. v České republice

Recommend Documents