Zdravotnictví v České republice

Zdravotnictví v České republice Červen 2015 · 1 – 2/XVII/2015

Instituce a vzdělávací příležitosti pro zdravotnické pracovníky působící v oblasti podpory zdraví v České republice · Role kraje v oblasti zdravotně-sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Případová studie Středočeského kraje.

Vážení čtenáři, Vývoj tolik potřebné infrastruktury politiky podpory zdraví se v České republice rozvíjí po velmi klikatých cestách stejně jako potřebná související změna celkové kultury v širším pojetí, tj. pro oblast výzkumu a vzdělávání obecně, nejenom na lékařských fakultách. Jde o výzvu a zároveň nutnost, dotýkající se celé společnosti. Bez zásadní celospolečenské změny v kontrole determinant zdraví se můžeme snadno dostat během několika desetiletí do nezvladatelné situace, kdy se mohou snadno a poměrně rychle rozplynout i vize a zaříkání politiků o ekonomickém růstu. V současné české společnosti jsou prioritou dovoz zboží a domácí ekonomická produkce prakticky bezu ohledu na jejich důsledky pro vývoj determinant zdravotního stavu obyvatel. Vztahy regionální samosprávy a státní správy jsou Achilovou patou české veřejné politiky. Možným náznakem toho, jak lze tento vztah kultivovat, je komunitní plánování v oblasti sociálních služeb. Nad kooperativním způsobem víceúrovňového vládnutí však zatím převažují již 26 let partikulární a politické zájmy. Prvním „silným“ momentem našeho historického vývoje po roce 1989 byla privatizace, realizovaná v naprosto centralizovaném uspořádání (po zrušení krajské a okresní samosprávy a úplném zrušení krajů). O privatizačních projektech rozhodovala po tomto „zhasnutí“ vláda ČR. Je poměrně dosti příznačné, že i v naší současnosti je pomalu obnovovaný systém víceúrovňové samosprávy v ČR trnem v oku aktérů další komodifikace v oblasti zdravotních a sociálních služeb. Petr Háva

www.zdravcr.cz

Z obsahu

Helena Hnilicová Instituce a vzdělávací příležitosti pro zdravotnické pracovníky působící v oblasti podpory zdraví v České republice

2–7

Miriam Kotrusová, Karolína Dobiášová, Olga Angelovská Role kraje v oblasti zdravotně-sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Případová studie Středočeského kraje.

8 – 16

Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák; CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; Mgr. Eva Tušková. Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564, e-mail redakce : [email protected] Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)

Zdravotnictví v České republice 1 – 2/XVII/2015

1

Instituce a vzdělávací příležitosti pro zdravotnické pracovníky působící v oblasti podpory zdraví v České republice

SUMMARY Institutions and educational opportunities for healthcare professionals working in the field of health promotion in the Czech Republic Helena Hnilicová

The article deals with the development and current situation in infrastructure for health promotion in the country and opportunities for relevant educational programs for professionals who would be able to implement health promotion programs in practice. Offer of health promotion educational programmes is analysed on both - graduate and postgraduate levels. Author critically evaluate the situation in the Czech Republic in the last twenty years , where, unlike in other developed countries has not paid adequate attention to health promotion in the context of public health and health policy. Key words: Health promotion, public health, health policy, health in all policies approach, education and training for health promotion, infrastructure for health promotion

Úvaha o možnostech vzdělávání v oblasti podpory zdraví na českých lékařských fakultách

Helena Hnilicová Úvod

O autorech Helena Hnilicová, Univerzita Karlova, 1. Lékařská fakulta Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva

2

Podpora zdraví je důležitou součástí oboru „public health“, jehož zaužívaný český překlad „veřejné zdravotnictví“ není zcela přesný a také nejšťastnější. Pojem „veřejné zdravotnictví“ vzbuzuje představu, že se jedná především o obor zabývající se organizací a řízením zdravotnictví tj. systém poskytování léčební péče již nemocným lidem. „Public Health“ je ovšem v mezinárodním kontextu obor, který byl již téměř před sto lety definován jako „věda a umění o předcházení nemocem, prodlužování života a podporování zdraví lidí prostřednictvím organizovaného úsilí společnosti“ (Winslow 1920 citováno dle John Hopkins School of Public Health 2015). Jeho podstatou je tvorba a realizace státní zdravotní po-


litiky, v závislosti na širších souvislostech a determinantách zdraví v dané zemi. Z definice vyplývá, že důležitou součástí „public health“ je podpora zdraví. Jako specifická disciplína se podpora zdraví intenzivně rozvíjí zejména od osmdesátých let minulého století, a to v souvislosti s přijetím Ottawské charty (WHO 1986), která poprvé zdůraznila celospolečenskou odpovědnost za péči o zdraví coby nezpochybnitelný úkol celé vlády a všech resortů a ne pouze zdravotnictví. V dnešní době je toto paradigma formulováno jako uplatňování takové veřejné politiky, která ve všech strategických rozhodnutích zohledňuje dopady na zdraví – tj. „health in all policies approach“ (WHO 2013, 2014). Podpora zdraví je pak definována jako proces

www.zdravcr.cz

usnadňující jedincům zvýšit kontrolu nad faktory ovlivňující zdraví a tím jej udržet či zlepšovat (Kučera, Havelková 2005, Kříž 2008). Zaměřuje se na populaci jako celek v kontextu běžného každodenního života, spíše než na lidi se specifickými zdravotními riziky, a orientuje se na ovlivnění determinant či podmínek zdraví (Jackson et al 2005, Kučera, Havelková 2005). Podpora zdraví ve svém nejširším pojetí zahrnuje tři oblasti, a to prevenci, výchovu ke zdraví (dříve nazývanou „zdravotní osvěta“) a veřejné politiky zohledňující zdraví. Tyto oblasti se v teorii i v praxi vzájemně prolínají, nicméně, každá oblast reprezentuje sobě vlastní přístup i metody uplatňované v zájmu zachování či zlepšování zdraví, což názorně ukazuje následující obrázek.

že významný počet lidí vůbec nezačne, resp. přestane kouřit, pít nadměrně alkohol, upřednostňovat nezdravou stravu apod. Podpora zdraví může ovšem plnit tuto svoji funkci jenom tehdy, pokud pro to existuje adekvátní infrastruktura – tj. instituce a odborníci, kteří ideje, cíle a programy podpory zdraví rozšiřují, popularizují a uvádějí v život. Je nepochybné, že protagonisté podpory zdraví by měli mít odpovídající vzdělání a potřebné dovednosti. Stojí za zamyšlení, jak je na tom v tomto ohledu Česká republika. Tato otázka je relevantní zejména v souvislosti s naplňování současného strategického zdravotního programu Zdraví 2020, jehož cíle a aktivity se zcela zásadně opírají o efektivně prováděnou podporu zdraví a příslušné interPodpora zdraví zahrnuje vence (MZ ČR 2014). Souhrnně řečeno, stávající situace v ČR není boZdravotní výchova hužel příznivá. Infrastruktura podpory zdraví není dlouhodobě dostatečně rozvinutá a ani natolik stabilní, aby byly záruky, Veřejné politiky Prevence že programy podpory přispívající ke zdraví zdraví budou úspěšně rozvíjeny (IZPE 2004). Nestabilita má dlouhoVe většině vyspělých zemí nabyla pod- dobý charakter a je ovlivněna především pora zdraví postupně podobu širokého snižováním finančních prostředků na celospolečenského hnutí, jehož hlavním podporu zdraví, jehož jsme byly svědcílem je prosazování a vytváření život- ky v posledních dvou desetiletích (IZPE ních podmínek napomáhajících udržení 2004, Hamplová et al. 2012). Nestabilita zdraví. Podpora zdraví tedy v principu je ovlivněna také nedostatečnou koorzdůrazňuje ovlivnitelnost zdraví a zod- dinací probíhajících aktivit, a to díky nepovednost za ně prostřednictvím syste- ustálým změnám a redukci organizační matického a koordinovaného úsilí celé struktury i konkrétních aktérů, k čemuž společnosti, usnadňujícího lidem roz- průběžně docházelo od devadesátých hodovat se v každodenním životě v zá- let minulého století. Nekoordinovanost jmu vlastního zdraví odpovědně (Ottawa pak znamenala, že i tak velmi omezeCharter 1986, Ziglio 2000). V praxi to pak né prostředky na podporu zdraví byly znamená celou řadu intervencí a iniciativ dále rozmělňovány na mnoho menších zaměřených na redukování behaviorál- projektů, z nichž některé byly nezřídka ních zdravotních rizik, které jsou cílené duplicitní a oslovovaly jenom omezený na celou populaci, případně na některé počet lidí (Hnilicová et. al. 2012). Pokud rizikové skupiny (Ziglio 2012). V obou se týče redukce institucionální základny, případech mají tyto intervence celospo- lze v této souvislosti pro ilustraci uvést lečenský dopad a podílejí se na vytvá- zrušení většiny krajských zdravotních ření zdravotně „příznivého“ prostředí, ústavů v roce 2012. S jejich činností byly ve kterém je pak větší pravděpodobnost, spojovány naděje na praktický rozvoj

a koordinaci aktivit podpory zdraví v regionech (IZPE 2004), k čemuž ovšem nedošlo, protože rozhodnutím Vlády a Parlamentu ČR zůstaly nakonec zachovány pouze dva zdravotní ústavy, a to v Moravskoslezském a Ústeckém kraji1. Tento v podstatě „likvidační“ proces týkající se institucionální základny podpory zdraví začal však dávno předtím. Již v roce 1992 došlo ke zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, v roce 1995 ke zrušení Národního centra podpory zdraví jako samostatné instituce (Kučera 2012), posléze, v roce 2006 byl zrušen také Institut zdravotní politiky a ekonomiky, a to v době, kdy velmi úspěšně rozvíjel svou činnost, včetně fungujícího oddělení podpory zdraví2. Ve všech případech se jednalo o státní organizace a k jejich zrušení došlo bez náhrady. Výsledkem je skutečnost, že v současné době máme v ČR pouze jeden celostátně působící ústav zabývající se explicitně otázkami veřejného zdraví, a to je Státní zdravotní ústav v Praze (SZÚ). I ten však procházel průběžnými reorganizacemi spojenými s omezováním počtu pracovníků (Sosnovcová 2012). Lze doufat, že tato doba je snad již minulostí. V poslední době došlo ke stabilizaci a posílení SZÚ, zejména v souvislosti s jeho koordinační rolí při naplňování programu Zdraví 2020. Přesto po mnoho let patří Česká republika k těm nemnoha zemím EU, ve kterých neexistuje žádný specializovaný ústav, zabývající se prioritně podporou zdraví. V tomto článku se pokusím nahlédnout a stručně popsat současnou situaci v oblasti vzdělávací infrastruktury pro výchovu odborníků působících v podpoře zdraví, a to se zaměřením na „zdravotnicky“ orientované vzdělávací příležitosti. Je třeba v této souvislosti připomenout, že jedním ze strategických cílů Ottawské Charty je totiž reorientace poskytování zdravotnických služeb tak, aby jejich inherentní součástí byla prevence a výchova ke zdraví (WHO 1986). Následující popis a hodnocení situace se opírá jednak o dostupné zdroje, jednak o autorčiny dlouholeté zkušenosti z působení v oblasti vzdělávání ve ve-

. viz Novela zákona č. 258/2000 Sb. o Ochraně veřejného zdraví 2012 http://www.epravo.cz/top/zakony/sbirka-zakonu/zakon-ze-dne-14-brezna-2012-kterym-se-meni-zakon-c-2582000-sb-o-ochrane-verejneho-zdravi-a-o-zmene-nekterych-souvisejicich-zakonu-ve-zneni-pozdejsich-predpisu-18874.html 2 Toto tvrzení lze podpořit poukazem na bohatou výzkumnou i publikační činnost oddělení podpory zdraví IZPE, kdy vyšel český překlad klíčové publikace WHO „Solid Facts“, či komentovaný souhrn známe publikace Katze a Peberdyho Promoting health- Knowledge and Practice, viz https://www.ipvz.cz/o-ipvz/kontakty/pedagogicka-pracoviste/skola-verejneho-zdravotnictvi/institut-zdravotni-politiky-a-ekonomiky-izpe 1

www.zdravcr.cz


3

řejném zdravotnictví, a to v pregraduální i v postgraduální oblasti. Článek se neopírá o žádný systematický výzkum dané problematiky, který by byl financován v rámci některé z výzkumných agentur a nečiní si tudíž nárok na komplexní a vyčerpávající analýzu dané problematiky. Jde spíše o kvalifikovanou sondu do této oblasti, jejímž důvodem je deklarovaná snaha MZ ČR v intencích cílů programu Zdraví 2020 zvýšit zdravotní gramotnost a omezit tak zdravotně rizikové chování českého obyvatelstva. V této souvislosti je nanejvýš relevantní otázkou, zda stávající institucionální i vzdělávací infrastruktura veřejného zdravotnictví umožňuje úspěšnou realizaci tohoto ambiciózního programu.

1.LF UK je nad rámec výuky veřejného zdravotnictví již druhým rokem vyučován volitelný předmět „Podpora zdraví“ a je o něj mezi studenty zájem. Na lékařských fakultách, v některých nově se rozvíjejících nelékařských zdravotnických oborech, reprezentuje podporu zdraví tematika primární prevence v souvislosti s daným oborem. Konkrétně je tomu tak například v adiktologii na 1.LF UK. Obor je zaměřen na léčení již nemocných lidí a je kladen důraz na získávání dovedností v oblasti poradenství ohledně úpravy životního stylu závislých nebo ohrožených osob. Populačně zaměřená podpora zdraví není samostatnou součástí kurikula, je však o ní diskutováno v rámci výuky veřejného zdravotnictví (osobní sdělení). 0tázky Současné možnosti podpory zdraví jsou také zastoupeny vzdělávání v podpoře zdraví v bakalářských programech „Nutriční v rámci výuky veřejného terapie“ a v navazujícím magisterském zdravotnictví programu nutriční specialista, které se Přes obecné konstatování, že v tom- studují na 1.LF UK a LF MU v Brně. Nejto ohledu poněkud zaostáváme, určité více se populačně zaměřené podpoře vzdělávací příležitosti existují na pregra- zdraví blíží kurikulum na Masarykově duální i postgraduální úrovni. Na pregra- univerzitě, kde je součástí studia předduální úrovni se jedná především o vzdě- mět „ výživa v ochraně a podpoře zdralávací příležitosti na lékařských fakultách, ví“, který je explicitně zaměřený na výa také na některých zdravotně sociálních živu populace a populačních skupin. fakultách, které jsou většinou součástí Absolventi tohoto studia by měli být s to regionálních univerzit. Na postgraduální definovat vztah výživy a zdraví na komuúrovni lze zmínit některé doktorské pro- nitní úrovní (škola, podnik, rizikové skugramy, v jejíchž rámci lze předpokládat piny obyvatelstva) a chápat i prosazovat také zaměření na podporu zdraví. význam výživové politiky v regionální zdravotní politice a vytvářet preventivní Lékařské fakulty výživové programy. V ČR existuje v současné době osm Na některých lékařských fakultách (3. Lékařských fakult, z nichž pět je sou- LF UK, LF Olomouc, LF Ostravské uničástí Univerzity Karlovy, další jsou při verzity) existuje studijní obor, jehož náMasarykově univerzitě v Brně, Palac- zev koresponduje s podporou zdraví: kého univerzitě v Olomouci a od roku „Odborný pracovník v ochraně veřej2010 i při Ostravské univerzitě. Na lé- ného zdraví“. Jedná se o program, jekařských fakultách v ČR neprobíhají hož absolventi mají poměrně striktně komplexní vzdělávací programy, které definované činnosti v oblasti obecné by se zabývaly podporou zdraví. Téma- hygieny a zdravotního dohledu. Odborta podpory zdraví jsou však víceméně ný pracovník ochrany veřejného zdraví okrajově zahrnuty do výuky veřejného vykonává speciální odborné činnosti při zdravotnictví, a to pro lékaře i nelékař- zabezpečování ochrany a podpory veské zdravotnické obory. Rozsah, zamě- řejného zdraví, v péči o zdravé životní ření i způsob výuky tohoto předmětu a pracovní podmínky, předcházení vzninení zcela identický a na jednotlivých ku, šíření a omezení výskytu infekčních fakultách se v některých oblastech onemocnění. Absolventi se uplatňují liší, jak lze soudit z pravidelných dis- v úzké oblasti veřejného zdravotnictví, kusních seminářů, organizovaných Spo- zabývající se „klasickou“ hygienickou lečností Sociálního lékařství a veřejného problematikou (měření hluku, znečištění zdravotnictví České lékařské společ- ovzduší, bezpečnost potravin, hygienosti JEP. Podpora zdraví však nepa- nické podmínky společného stravování tří ani na jedné fakultě v rámci tohoto apod.). Klíčová témata podpory zdraví, předmětu k prioritním tématům. Na zaměřená na omezování behaviorál-

4


ních rizik a na osvědčené metody dobré praxe jsou v kurikulu sice zastoupeny, nejsou však jeho těžištěm. Zdá se, že konceptuálně nejblíže k podpoře zdraví má obor na Ostravské univerzitě, kde má studium v navazujícím magisterském studiu poskytnout studentům vzdělání, zaměřené především na problematiku prevence onemocnění a ochranu a podporu zdraví obyvatelstva. Podrobnější informace se však autorce nepodařilo zjistit. Na 3. LF UK se studují bakalářské studijní obory „veřejné zdravotnictví“ a „zdravotní vědy“ kde jsou témata z prevence a podpory zdraví zahrnuta. Nejvíce se praktickému uskutečňování podpory zdraví blíží volitelný předmět „intervence v oblasti podpory zdraví“. Absolventi studia se mohou uplatnit v hygienických stanicích, ve zdravotních ústavech, zdravotních odborech krajských a městských úřadů, administrativních útvarech nemocnic a v ostatních ústavech a institucích poskytujících zdravotnické služby. Také zdravotně-sociální fakulty některých regionálních univerzit rozvíjejí akreditované studijní obory stejného nebo podobného názvu (pracovník/asistent v ochraně veřejného zdraví). V této souvislosti zmíním Jihočeskou universitu v Českých Budějovicích a západočeskou univerzitu v Plzni. Cílem studia je porozumět metodice státního zdravotního dozoru a preventivní zdravotní péče, která není blíže specifikována. Ze sylabu vyplývá, že se jedná o studium převážně hygienicko-epidemiologické problematiky a obor poskytuje vzdělání potřebné pro pracovníky hygienické služby (dřívější „asistenty hygienické služby“). Uplatnění absolventů navazujícího magisterského studia se příliš neliší od absolventů bakalářského studia. Na Západočeské univerzitě studium tohoto oboru v letošním školním roce nebylo otevřeno, což zřejmě svědčí o klesajícím zájmu. Také Jihočeská univerzita upozorňuje na příslušných webových stránkách, že studium bude otevřeno pouze v případě dostatečného počtu přihlášených studentů. Na základě veřejně dostupných informací, jejichž zdrojem byly především webové stránky všech zmiňovaných fakult se lze domnívat, že s ohledem na témata podpory zdraví a prevence nemocí existují mezi jednotlivými školami rozdíly v sylabech; v některých i stejně nazvaných studijních oborech

www.zdravcr.cz

je tematika podpory zdraví zastoupena málo, v jiných mnohem více, a to při očekávání podobného uplatnění absolventů. Lze však soudit, že populačně zaměřená podpora zdraví opírající se konceptuálně o strategické cíle Ottawské Charty, ale také efektivnost u nás prosazovaných programů, příklady dobré praxe ze zahraničí a další důležitá témata nejsou ve výuce na lékařských i zdravotně sociálních fakultách dostatečně zastoupena. Pro úplnost je třeba zmínit, že výchovou ke zdraví se zabývají také pedagogické fakulty, a to v intencích naplňování cílů vyplývajících z rámcových vzdělávacích programů. Například cílem navazujícího magisterského studijního oboru Učitelství všeobecně vzdělávacích předmětů pro základní a střední školy – „Výchova ke zdraví“ na Pedagogické fakultě UK v Praze je poskytnout studentům kvalifikaci pro výkon profese učitele výchovy ke zdraví na základních a středních školách. Nicméně, studijní obor „Výchova ke zdraví“ také „umožňuje přípravu odborníku podílejících se na zvyšování zdravotní gramotnosti všech věkových skupin obyvatelstva, zejména dětí a mládeže“ (Marádová 2006). Jak toto vzdělávání konkrétně probíhá na všech pedagogických fakultách v ČR není autorce známo a z dostupných informací nelze vyvodit žádný validní závěr. Je však neveselou skutečností potvrzenou mezinárodními studiemi (ESPAD 2011, HBSC 2011), že zdravotně rizikové chování českých dětí a mládeže se nelepší. V kouření, pití alkoholu i užívání nelegálních drog naše děti a mládež významně převyšují evropský průměr (ESPAD 2011, HBSC 2011).

Postgraduální vzdělávání Negativní vývoj zasáhl také postgraduální vzdělávání zdravotnických pracovníků. Na postgraduální úrovni se podpora zdraví specificky rozvíjela v rámci specializačního vzdělávání ve veřejném zdravotnictví pro lékaře a jiné vysokoškolsky vzdělané pracovníky ve zdravotnictví. V rámci této specializace existovaly dvě větve, a to jedna tzv. manažerská – orientovaná především na organizaci a řízení zdravotnictví a zdravotnickou ekonomiku a druhá větev byla změřená na přípravu odborníků v podpoře zdraví. Tuto specializaci zajišťovala Škola veřejného zdra-

3

votnictví Institutu postgraduálního vzdělávání (ŠVZ IPVZ). Jednalo se o jediné systematické vzdělávání v oboru veřejné zdravotnictví, které mělo podobu dvouletého kombinovaného studia, ukončeného atestační zkouškou. Program byl sestaven na základě doporučení odborníků z ASPHER (Assocciation of Schools of Public Health in European Region). V roce 2009 byla tato specializace vyškrtnuta ze seznamu specializačních oborů pro lékaře a vzdělávání bylo prozatím ukončeno. V současné době sice došlo k obnovení specializace v podobě „certifikovaného kurzu“3, zatím však výuka neprobíhá. Od roku 2009 tak na postgraduální úrovni není nabízen žádný systematický vzdělávací program. ŠVZ IPVZ, kde od osmdesátých let minulého století probíhaly školící akce zaměřené na podporu zdraví, byla v roce 2009 personálně zredukována natolik, že žádné aktivity tohoto typu tam od této doby neprobíhají. Z času občas sice docházelo v posledních deseti letech k organizaci několika vzdělávacích akcí se zaměřením na podporu zdraví, z nichž nejvýznamnější je certifikovaný kurz pořádaný SZÚ a 3. lékařskou fakultou UK v Praze v roce 2008. Tyto akce mají ad hoc charakter a nejsou součástí pravidelného systematického vzdělávání. Na postgraduální úrovni lze zmínit některé doktorské programy jako jsou Hygiena, epidemiologie a preventivní lékařství a ochrana veřejného zdraví. Takovéto programy existují v současné době na UP v Olomouci, MU v Brně, Ostravské a na některých lékařských fakultách Univerzity Karlovy (3.LF UK ). Probíhají většinou na ústavech hygieny, epidemiologie a preventivního lékařství, i když problematika podpory zdraví není jejich hlavním zaměřením ani cílem. Jako příklad takto zaměřených programů může sloužit „Doktorský studijní program v oboru hygieny, preventivního lékařství a epidemiologie“ na Lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v Brně. Absolvent (lékař či nelékař) by měl být odborníkem v základním a aplikovaném výzkumu v oblasti ochrany a podpory zdraví, samostatně plánující a realizující programy primární, sekundární a terciární prevence, včetně samostatného designu a managementu edukační složky intervence.

Možnosti rozvoje vzdělávání odborníků specializovaných na podporu zdraví Provedená analýza ukázala, že v ČR chybí komplexní vzdělávací program pro odborníky v oblasti podpory zdraví. Vysoký výskyt rizikového chování obyvatelstva jako je kouření, kdy podle nejnovějších údajů 34% mladých lidí ve věku 15 – 24 let kouří (Sovinová, Sadílek, Czémy, 2011), zvyšující se spotřeba alkoholu, kdy okolo 20% české populace konsumuje alkohol v rizikových dávkách (ÚZIS 2010) i znepokojivý nárůst obezity (WHO 2013), poukazuje na nízkou efektivitu stávajících programů a vyžaduje rychlou a účinnou reakci (Kotulán 2015). Nedostatečná účinnost stávajících programů zcela jistě souvisí kromě jiného i s nedostatečnou odbornou přípravou jejich protagonistů, z nichž řada žádné specifické vzdělání v oblasti podpory zdraví nemá. Lze se domnívat, že na bázi některých výše popsaných programů by mohly vzniknout nové akreditované programy, například: Veřejné zdravotnictví se zaměřením na podporu zdraví jako bakalářský, event. magisterský program. Absolventi by se mohli uplatnit jako koordinátoři podpory zdraví na krajských úřadech, ve zdravotních pojišťovnách, zdravotních ústavech, v nemocnicích, ve veřejné správě, ve školách, neziskových organizacích, poradnách pro podporu zdraví aj. Lze zvážit, zda prosazovat akreditování zcela nového programu, nebo event. rozvíjet novou „větev“ stávajícího programu „pracovník v ochraně veřejného zdraví“. Vzhledem ke stávající situaci v rozšíření zdravotně rizikového chování, lze také uvažovat o komplexním vzdělávacím programu podpory zdraví pro pracovníky státní a veřejné správy. Účastníky by mohli být pracovníci krajských, městských a místních úřadů, zejména vedoucí pracovníci a pracovníci odborů zdravotnictví, školství a životního prostředí, a také představitelé místních samospráv. Program by mohl mít podobu cyklu navazujících kurzů, zařazených povinně do kontinuálního vzdělávání pracovníků statní správy a samosprávy. Kurzy by mohly být zaměřené na obeznámení se situací ohledně zdravotně rizikového chování u české populace v mezinárodním srovnání, na obeznámení se situací

Jedná se o formálně srovnatelné studium s dřívější nástavbovou atestací.

www.zdravcr.cz


5

v regionech a s dopadem na nemocnost a úmrtnost apod. Důraz by byl kladen na možnosti a metody efektivní prevence a příklady dobré praxe v podpoře zdraví ze zahraničí, tedy poskytování „know how“. Cílem vzdělávacího programu by mělo být nejenom poskytnout validní a spolehlivé informace o zdravotních rizicích v ČR, ale také motivovat účastníky k prosazování „zdravé“ veřejné politiky ve všech oblastech veřejné správy a k zavádění konkrétních opatření v krajích, městech i obcích. Pokud by ovšem došlo k realizaci takovýchto programů, měly by být koncipovány podle současných evropských standardů. Lze se opírat zejména o soudobý projekt EU, podporovaný Evropskou komisí DG Sanco (Executive Agency for Health and Consumers), který se týká vypracování profesionálních standardů a kompetencí pro vzdělávání odborníků v podpoře zdraví pod názvem Developing competencies and professional standard for health promotion capacity building in Europe (Barry et al. 2012). V rámci tohoto projektu se počítá s jednotným evropským akreditačním programem pro vzdělávací programy a vytvořením učebních textů. Pokud by se ČR rozhodla vzdělávání v podpoře zdraví rozvinout, bylo by žádoucí a vhodné vycházet z výsledků tohoto projektu.

Souhrn Článek se zabývá vývojem a současnou situací v oblasti infastruktury podpory zdraví v ČR a nabídkou vzdělávacích programů pro zdravotnické profesionály, kteří by se podporou zdraví mohli zabývat a realizovat jí v praxi, a to jak na pregraduální tak na postgraduální úrovni. Kriticky hodnotí situaci v ČR, kde na rozdíl od vyspělých zemí, se v posledních dvaceti letech v rámci veřejného zdravotnictví a zdravotní politiky nevěnovala podpoře zdraví adekvátní pozornost.

Klíčová slova Podpora zdraví, veřejné zdravotnictví, zdravotní politika, zdraví jako součást veřejné politiky, vzdělávání v podpoře zdraví, infrastruktura podpory zdraví

Literatura

Závěr: Lze se domnívat, že na bázi některých zmíněných nelékařských zdravotnických oborů jako jsou nutriční terapeut a nutriční specialista, pracovník ochrany veřejného zdraví, veřejné zdravotnictví případně zdravotní vědy, by mohly poměrně rychle vzniknout vzdělávací programy orientované na přípravu odborníků, schopných a motivovaných prosazovat a uskutečňovat podporu zdraví v intencích programu Zdraví 2020. Dalším nezbytným předpokladem úspěšného rozvoje podpory zdraví a přípravy kvalifikovaných odborníků je vytvoření resp. obnova alespoň minimální sítě pracovišť podpory zdraví na regionální úrovni, které by měly být metodicky podporovány celonárodní institucí zaměřenou výhradně na podporu zdraví. Taková instituce by spolupracovala s obdobnými mezinárodními institucemi a byla garantem odborné úrovně podpory zdraví v ČR.

6


Barry M.M. et al (2012) Developing Competencies and Professional Standards for Health Promotion Capacity Building in Europe: The CompHP Project Handbooks . International Union for Health Promotion and Education 2012 Bauer, G.Davies, J.K., Pelikan, J., Noack, H., Broesskamp, U., Hill, C. (2003) Advancing a theoretical model for public health and health promotion indicator development. European Journal of Public Health Vol. 13, No. 3 (3 SUPPLEMENT),2003 p. 107–113 ESPAD European survey Project on Alcohol and other Drugs. Dostupné z http://espad.org/en/References--Literature/Evropska-skolni-studie-o-alkoh2/ European Commission- Executive Agency for Health and Consumer Protection: Developing competencies and professional standards for health promotion capacity building in Europe (CompHP) dostupné z http://www.iuhpe.org/index.html?page=614&lang=en Hamplová, L., Kotrbová, K., Velikovský, Z. (2012) Naplňování politiky podpory veřejného zdraví. Zdravotnictví v ČR, 3 – 4/XV/2012, 9 – 11 HBSC Health Behaviour of School Children – Česká republika 2010 dostupné z http://hbsc.upol.cz/ download/narodni_zprava_zdravi_ziv_styl.pdf Hnilicová, H. Dobiášová, K. Tulupova, E. (2012) Primární péče a podpora zdraví v ČR. Praktický lékař 2012, 10, 565-572 Institut zdravotní politiky a ekonomiky (2004) Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR Kostelec nad Černými lesy. IZPE 2004 Institut zdravotní politiky a ekonomiky (2003). Podpora zdraví – poznatky a praxe. Stručný souhrn poznatků z vybraných monografii. Suplementum 3, Prosinec 2003, IZPE Kostelec nad Černými Lesy IPVZ Škola veřejného zdravotnictví. Vzdělávací program v oboru veřejné zdravotnictví dostupné z https://www.ipvz.cz/seznam-souboru/1586-verejne-zdravotnictvi.pdf Jackson SF, Perkins F, Khandor, Cordwell L, Hamann S, Buasai S. (2006) Integrated health promotion strategies: a contribution to tackling current and future health challenges. Health Promotion International. (2006) 21 (suppl 1): 75-83. doi: 10.1093/

heapro/dal054 dostupné z http://heapro.oxfordjournals.org/content/21/suppl_1/75.full Jihočeská Univerzita, Zdravotně sociální fakulta. Sylabus oboru nutriční terapeut dostupné z http:// www.zsf.jcu.cz/cs/vzdelavani-a-studium/informace-pro-studenty-zsf/AKTUALNI-AKADEMICKY-ROK/rozvrh/povinne-a-povinne-volitelne-predmety/nutricni-terapeut Jihočeská Univerzita, Zdravotně-sociální fakulta Studijní program: Veřejné zdravotnictví dostupné z http://www.zsf.jcu.cz/cs/dok/studijni-agenda/ studijni-obory/odborny-pracovnik-v-ochrane-a-podpore-verejneho-zdravi/odborny-pracovnik-v-ochrane-a-podpore-verejneho-zdravi-studijni-obor John Hopkins School of Public Health (2012) In 1920, Charles-Edward A. Winslow defined Public health as… dostupné z http://www.jhsph.edu/ offices-and-services/career-services/for-students/ media-resources/2013_Winter_Intersession_Course/Words_Ruben_del_Prado_January_8_2013.pdf Katz, J., Peberdy, A. (1997) Promoting Health – Knowledge and Practice, London: Open University 1997 Kotulán, J. (2015) K účinnosti našich zdravotních programů. Hygiena 60 (2) 81 - 85 Kříž J. (2008) Podpora zdraví, vývoj a perspektivy. Hygiena č.1, roč. 53 2008, s 19 – 22 dostupné z http://apps.szu.cz/svi/hygiena/archiv/h2008-105-full.pdf Kučera, Z. (2012): Podpora zdraví v ČR. Přednáška na semináři Společnosti Sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP, Lékařský dům, duben 2012 Kučera, Z., Havelková, J. Podpora zdraví - vývoj teoretických základů. Zdravotnictví v České republice, 3, 2005, 89 –95 Masarykova Universita, Lékařská fakulta - sylabus oboru nutriční terapeut http://www.muni.cz/med/study/programmes/courses/9992 Ministerstvo zdravotnictví ČR (2014). Zdraví 2020. Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí . http://www.mzcr.cz/ Verejne/dokumenty/zdravi-2020-narodni-strategie-ohrany-a-podpory-zdravi-a-prevence-nemoci_8690_3016_5.html Ostravská Univerzita v Ostravě : Obor Ochrana veřejného zdraví. Dostupné z http://www.osu.cz/ index.php?kategorie=35519&id=3472 Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání. (2007)Praha : VÚP, 2007. 126 s. [cit. 201512-08]. Dostupné z :
www.zdravcr.cz

vu v ČR - EHIS ČR (Spotřeba alkoholu), ÚZIS ČR, Aktuální informace 57/2010 http://www.uzis.cz/ rychle-informace/evropske-vyberove-setreni-zdravotnim-stavu-cr-ehis-cr-spotreba-alkoholu Univerzita Karlova, 3.Lékařská fakulta (2014) Průvodce studiem veřejného zdravotnictví, 2014 http:// www.lf3.cuni.cz/3LF-192-version1-pruvodce_studiem_verejne_zdravotnictvi_kombinovane.pdf Universita Karlova, 1. lékařská fakulta (2014). Seznam přednášek oboru nutriční terapeut.2014/2015 WHO The Ottava Carter for Health Promotion 1986 dostupné z http://www.who.int/healthpromotion/ conferences/previous/ottawa/en/WHO (2013): Health in All Policies – Framework for Country Action 09 May 2013 http://www.who.int/healthpromotion/ frameworkforcountryaction/en/ WHO (2014) : Health in All Policies: Helsinki statement for Framework country action http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/112636/1/9789241506908_ eng.pdf?ua=1 WHO (2013): Nutrition, Physical Activity and Obesity Czech Republic http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0005/243293/Czech-Republic-WHO-Country-Profile.pdf?ua=1 ZÁKON ze dne 14. března 2012, kterým se mění zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, Článek II http://www.epravo.cz/top/zakony/sbirka-zakonu/ zakon-ze-dne-14-brezna-2012-kterym-se-meni-zakon-c-2582000-sb-o-ochrane-verejneho-zdravi-a-o-zmene-nekterych-souvisejicich-zakonu-ve-zneni-pozdejsich-predpisu-18874.html Ziglio, E., Simpson, S., Touros, A. (2011) Health promotion and health systems: some unfinished business. Health Promotion International, Vol. 26, No. S2, 2011, p. 216-225 Ziglio, E., Hagard, S. and Grifiths, J. (2000) Health promotion development in Europe:achievements and challenges. Health Promotion International, Vol. 15, No. 2, 2000, p. 143 – 154

www.zdravcr.cz


7

Role kraje v oblasti zdravotněsociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením.

SUMMARY The role of the region in the field of health and social services for seniors and people with disabilities Kotrusová Miriam, Dobiášová Karolína, Angelovská Olga Czech health and social services have undergone significant changes related to the reform of public administration including the transfer of certain social and health services to the competence of municipalities and regions. Regions also became legally responsible for social services´ planning process including their registration and since 2015 financing. The findings in the article are based on a qualitative methodological approach, which was used as a combination of public policy documents analyses and primary data analysis. The empirical research was based on focus groups when respondents represented persons caring for the elderly and disabled people as well as providers of health-social services in the Central Bohemian Region. Based on the survey we can state that some types of services are underdeveloped, particularly the domiciliary services, social services for older children and adults with disabilities, respite care and other support services for caregivers. The great problem is the absence of interconnection between health and social services in the region. From the viewpoint of service providers and caregivers the level of municipalities is perceived as closer to the clients than regional level, thus service providers and caregivers aim their demands to municipalities more frequently. Key words: municipality, region, health and social services, Central Bohemian Region, community planning O autorech Kotrusová Miriam, Dobiášová Karolína, Angelovská Olga Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií [email protected]

8

Případová studie Středočeského kraje. Vývoj správy dlouhodobé sociálně zdravotní péče v ČR po roce 1989 Kotrusová Miriam, Dobiášová Karolína, Angelovská Olga

Úvod Územní samospráva bývá vedle moci zákonodárné, výkonné a soudní považována za čtvrtou moc (např. de Tocqueville citováno v: Kruntorádová, 2015; Panara, Varney, 2013), která přispívá k fungování právního řádu v demokratických společnostech. V rámci reformy veřejné správy, která v ČR probíhala na konci 90. let a na přelomu nového tisíciletí, došlo k posílení role samosprávných orgá-


nů. Jednalo se o zásadní změnu, neboť uplatňování principu samosprávného rozhodování ve věcech týkajících se občanů na lokální či regionální úrovni bylo na našem území násilně přetrženo v období 1948-1989, kdy všechno podléhalo centrální (státní) autoritě, a kdy okresní a krajské národní výbory fungovaly spíše jako prodloužená ruka státu (Yoder, 2003). Na druhé straně, samosprávné kraje nejsou u nás dlouhodobě zako-

www.zdravcr.cz

řeněné i kvůli jejich historické labilitě (přerušená existence v období socialistického Československa, časté změny), přičemž jejich roli plnily spíše historické země (Čechy, Morava a Slezsko) (Yoder, 2003; Illner, 2003). Po roce 1989 se v ČR začaly prosazovat snahy o přesun rozhodování směrem k občanům (decentralizace), v rámci kterých byla poměrně brzy obnovena samospráva na lokální úrovni, a kdy okresní národní výbory nahradily okresní úřady. Naopak krajské národní výbory byly zrušeny na konci roku 1990 bez náhrady (Ryšavý, 2007). Fungování krajské samosprávy bylo v ČR obnovené na konci 90. let (ústavní zákon č. 347/1997 Sb., o vytvoření vyšších územních samosprávných celků) a na počátku nového tisíciletí (změnou ústavního zákona č. 1/2003 Sb., Ústava České republiky a zákonem č. 129/2000 Sb., o krajích). Ke konci roku 2002 byly v rámci pokračující reformy veřejné správy zrušeny okresy a spolu s nimi také okresní úřady. Jejich povinnosti byly od počátku roku 2003 převedeny na nově vzniklé regionální a lokální orgány – kraje a obce (Illner, 2003). Krajská samospráva však začala reálně fungovat až šest let po přijetí zákona o jejím vzniku. Illner (2002, 2003) za hlavní důvody zpožďování procesu regionalizace veřejné samosprávy považuje zejména skeptický postoj tehdejších politických elit k potřebnosti krajské úrovně veřejné správy a obavy státních úředníků a starostů měst z omezení jejich vlivu. Zájem o věc postupně ztrácela i česká veřejnost, která se navíc obávala nákladnosti reforem v situaci, kdy si spíše přála růst státních výdajů do sociální oblasti. Porevoluční entuziasmus spojený s politickými, společenskými i ekonomickými změnami se také koncem 90. let vyčerpal. Na druhé straně, pozitivní vliv na dokončení odkládaných reformních kroků v oblasti veřejné samosprávy měly především orgány Evropské unie v rámci tzv. předvstupního období, kdy se ČR připravovala na vstup do EU (Illner 2003, Yoder, 2003). V ČR existuje tzv. smíšený systém veřejné správy, v rámci kterého se rozlišuje samostatná působnost (vyjadřující samosprávné postavení lokální i regionální samosprávy) a přenesená působnost krajů, příp. větších obcí (vyjadřující roli těchto orgánů při výkonu státní správy). Na plnění úkolů v přenesené působnosti

www.zdravcr.cz

dostávají kraje příspěvek ze státního rozpočtu. Do samostatné působnosti krajů patří v nejobecnější poloze záležitosti, které jsou v zájmu kraje a občanů kraje, pokud nejde o působnost přenesenou (Illner, Kostelecký, Patočková, 2007). Problematika zdravotně-sociálních služeb také prošla změnami souvisejícími se změnou režimu i reformou veřejné správy. V souvislosti se zrušením okresních úřadů došlo v roce 2003 k převedení sociálních služeb včetně některých zařízení do režimu působnosti samosprávných obcí i krajů (Krebs et al, 2010), a to jak v rámci přenesené, tak i samostatné působnosti. V přenesené působnosti krajské úřady především rozhodují o registraci poskytovatelů sociálních služeb a vedou krajský registr poskytovatelů, Krajský úřad kontroluje dodržování povinností poskytovatelů sociálních služeb, vede řízení o správních deliktech poskytovatelů sociálních služeb (Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách; Důvodová zpráva k zákonu o sociálních službách, 2005). K 1. lednu 2003 také přešly pod správu krajů nemocnice a další zdravotnická zařízení. Mnohá z těchto zařízení byla později privatizována nebo přešla na obce. Kraj přispívá, vedle zdravotních pojišťoven, k optimalizaci sítě zdravotnických zařízení tím, že vypisuje výběrová řízení na poskytování zdravotních služeb a registruje poskytovatele zdravotních služeb. Nemá ovšem vliv na jejich financování. Rozhodující roli ve vytváření sítě zdravotnických zařízení, zajištění jejich dostupnosti a kvality tak mají především zdravotní pojišťovny na základě smluvních vztahů. V samostatné působnosti kraje (ve spolupráci s obcemi) vytvářejí podmínky pro poskytování sociálních služeb. Kraj zjišťuje potřeby občanů v oblasti poskytování sociálních služeb; zajišťuje dostupnost informací o sociálních službách; spolupracuje s obcemi, s dalšími kraji a s poskytovateli sociálních služeb při zprostředkování pomoci; zpracovává střednědobý plán rozvoje sociálních služeb ve spolupráci s obcemi, poskytovateli a uživateli v rámci tzv. komunitního plánování; sleduje a vyhodnocuje jeho plnění. Další významnou funkcí kraje počínaje rokem 2016 je poskytování dotací registrovaným poskytovatelům sociálních služeb (Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách; Důvodová zpráva k zákonu o sociálních službách, 2005). V oblasti zdravotní péče nemají kraje po-

vinnost vytvářet strategické dokumenty v podobě „krajských plánů rozvoje zdravotních služeb“, které by se v dlouhodobější perspektivě zabývaly péčí o zdraví a rozvojem krajského zdravotnictví. Proto je situace v jednotlivých krajích nejednotná, některé kraje koncepci zdravotnictví mají, jiné oblast zdravotnictví řeší v rámci územních rozvojových plánů či jiných relevantních dokumentů (Hnilicová, Dobiášová, 2012). Zatímco povinnosti samosprávy v přenesené působnosti jsou jasně specifikovány v příslušných zákonných normách, samostatná působnost je definována velmi vágně a dle Horeckého (2011) se jedná o „pouhou proklamaci“. Navíc způsob financování sociálních a zdravotních služeb založený na dotačním systému, ať už ze státní nebo z krajské úrovně, vede k tomu, že kraje sice mají určité povinnosti dány zákonem, ale často jim k jejich plnění chybí potřebné finanční zdroje. Jak upozorňuje Horecký (2010), největšími problémy souvisejícími s financováním těchto služeb jsou nejistá výše státní dotace, centralizované rozhodování o jejím přidělení, absence kontroly efektivního využití dotací a cenová regulace („zastropování“ ceny za poskytované služby). Celková výše výdajů krajů na zdravotní a sociální služby je silně závislá na místní či krajské politické reprezentaci a jejích prioritách (MPSV 2014; Hnilicová, Dobiášová, 2012). Nestabilní prostředí pro rozvoj sociálních a zdravotních služeb způsobují i časté změny politické reprezentace krajů (Horecký, 2011). Lokální (obecní) politika je poměrně frekventovaným předmětem bádání současné české politologie (např. Čmejrek, Čopík, 2009; Matějová, 2014; Kruntorádová, 2015; Urbanová, 2015; Müller, Fleissner, Kný, 2015), méně sociologie (např. Illner, 1992). Podobně je na tom i regionální politika, která souvisí s rolí a fungováním krajů (např. Illner, 1992; 2002; 2003; Illner, Kostelecký, Patočková, 2007; Ryšavý, 2007). Studií, které by se zabývaly sociálně-politickými tématy na regionální či krajské úrovni, je poměrně málo (např. Kotrusová a kol., 2012). Často se jedná o články zabývající se řešením konkrétních sociálních problémů jednotlivých sociálních skupin na regionální úrovni (např. Slowík, 2012; Kubalčíková, 2013; Kotrusová, Dobiášová, Hošťálková, 2013; Kalvach 2014) nebo obecně problematikou komunitního plá-


9

nování v oblasti sociálních služeb na regionální nebo místní úrovni (Havlíková, Hubíková, 2007; Bareš, 2010) či konkrétní oblastí zdravotní politiky na úrovni krajů (Hanušová, Angelovská, 2005; Háva, Mašková – Hanušová, 2008). Cílem našeho článku je identifikovat hlavní problémy a klíčové nedostatky v oblasti politiky zdravotně-sociálních služeb perspektivou poskytovatelů těchto služeb a osob pečujících o seniory, příp. osoby se zdravotním postižením ve vztahu k nastaveným institucionálním podmínkám (povinnosti a odpovědnosti kraje v oblasti zdravotně-sociálních služeb dané zákonem). Naše zjištění se týkají pouze situace ve Středočeském kraji, kde v roce 2014 proběhl sběr dat pro účely projektu Podpora odborných partnerství v oblasti poskytování sociálních služeb na území Středočeského kraje pro Centrum podpory komunitního plánování střední Čechy (Dobiášová, Kotrusová, 2014). Důvodem, proč se v našem článku soustředíme na problematiku poskytování zdravotně-sociálních služeb pouze dvěma cílovým skupinám osob – seniorům a lidem se zdravotním postižením, je skutečnost, že se jedná o nejčastěji tematizované cílové skupiny ve střednědobých plánech rozvoje sociálních služeb (viz Bareš, 2010).

Koncept lokálního vládnutí a princip subsidiarity Vývoj v oblasti vládnutí je v posledních desetiletích spojován se dvěma protichůdnými procesy – s přesunem povinností a kompetencí k vládnutí ze státní úrovně na regionální nebo lokální úroveň, ale zároveň posilováním nadnárodní úrovně (Potůček, Veselý, Nekola, 2004). První proces bývá označován jako decentralizace. Nejvýznamnějšími příčinami decentralizace jsou expanze veřejných služeb a veřejného sektoru, akumulace znalostí na lokální úrovni a realizace administrativních reforem s cílem ve větší míře využít znalostí místních aktérů (Pierre, Peters, 2000). Lokální vládnutí je spojováno s pojetím samosprávy a administrativy, která usiluje o to, být co nejblíže k lidem (Sisk, 2001). Koncept lokálního vládnutí zahrnuje všechny aktéry spadající do lokální samosprávy, tj. ty, kteří disponují určitým stupněm autonomie od státní správy, a kteří reprezentují lokální komunitu (často jsou touto komunitou také zvolení) (Panara, Varney, 2013). Horák

10

(2012) se pokusil vymezit lokální vládnutí více konkrétně, dle něj se jedná o existující způsoby administrace a realizace aktivních programů, opatření a služeb organizací nebo organizacemi, které spolu větší či menší měrou spolupracují a mohou tak utvářet dyadické vztahy či sítě. Lokální vládnutí se nevyhnutelně nezabývá pouze určitou (geografickou či mocenskou) lokalitou, protože vládnutí funguje na více úrovních (evropské, národní, regionální, lokální a komunitní). V rámci výše uvedených pojetí lokálního vládnutí je regionální a místní úroveň považována za součást jednoho pilíře veřejné správy. Ve skutečnosti však není úplně vhodné umisťovat regiony, které mohou mít miliony obyvatel, s místními samosprávními celky s několika stovkami nebo tisíci obyvateli do jedné kategorie bez jasnějšího rozlišení. Regiony jsou obvykle větší územně správní celky, které zahrnují více obcí. V mnoha zemích EU mají regiony i možnost podávat legislativní návrhy na rozdíl od obcí, jejichž aktivita se omezuje spíše na výkon administrativní moci (Panara, Varney, 2013). Podobně můžeme charakterizovat i rozdíly mezi dvěma úrovněmi samosprávy u nás – kraji a obcemi – např. z hlediska zákonodárné iniciativy. Pravomoc podávat návrhy zákonů má (vedle dalších orgánů) zastupitelstvo kraje, nikoliv však obce. Na druhé straně obce sice nemohou podávat návrhy zákonů, ale mají v rámci samostatné působnosti možnost vydávat tzv. obecně závazné vyhlášky, kterými mohou na svém území upravovat otázky místního významu. Pomocí vyhlášek mohou obce ukládat různé povinnosti (např. s ohledem na ochranu čistoty veřejných prostranství nebo jiných složek životního prostředí) anebo stanovit konkrétní podmínky (např. konání veřejných kulturních a sportovních akcí) (Zákon č. 128/2000 Sb. o obcích, § 10). Decentralizace v oblasti politiky zdravotně-sociálních služeb velmi úzce souvisí s uplatňováním principu subsidiarity. Jedná se o princip, podle něhož rozhodnutí a zodpovědnost musí být na tom stupni politického systému, který je nejbližší občanům (Kutscherauer, 2007). Princip subsidiarity může však být chápán dvěma protikladnými způsoby. Pozitivní (podpůrný) koncept předpokládá intervenci vyšší organizační formy či státu vůči nižšímu organizačnímu celku či jednotlivci, podporu buď ve prospěch


autonomie, svépomoci a mobilizace vlastních morálních zdrojů, nebo naopak ovlivnění ve prospěch určité konkrétní představy o žádoucím stavu nebo dobru. V rámci uvedeného pojetí subsidiarity je důraz kladen na svobodu a autonomii jedinců, rodiny a nestátních společenských struktur (Míčka, 2013). Příkladem takového pojetí je vymezení subsidiarity Krebsem (2010: 38), kdy „ […] je každý povinen nejdříve pomoci sám sobě, nemá-li tuto možnost, musí mu pomoci rodina. Rodině rovněž přísluší, aby si pomohla sama svými silami, a teprve dostane-li se do velkých obtíži, volá na pomoc jiná společenství. Teprve na posledním místě je k pomoci vyzýván stát“. Negativní (restriktivní) koncept subsidiarity naproti tomu požaduje zachování autonomie, svobody, kompetence, nevnucování určitého pojetí dobra, ponechání jedince či nižšího organizačního celku k samostatnému řešení situací i za cenu, že není naplněn požadavek kvality či užitečnosti takového svobodného, samostatného a autonomního jednání. (Míčka, 2013). Subsidiaritou se nepřiřazuje jen pravomoc určité úrovni či instituci, ale předpokládá se také široká variabilita možných přístupů a racionální chování kompetentních představitelů. Když subsidiarita vychází z vertikálního propojování řízení ve směru nadřízenosti a podřízenosti, jedná se o vertikální typ subsidiarity. Horizontální subsidiarita, na straně druhé, vede k vytváření prostoru pro široké propojování řídících činností na stejném stupni územní samosprávy (Kutscherauer, 2007). Princip subsidiarity se ovšem netýká jenom samotného řízení ve smyslu přijímání určitého rozhodnutí, ale také jeho realizace. V tom případě je nutné, aby byly vytvořeny odpovídající podmínky pro uplatňování principu subsidiarity v praxi, a to zejména podmínky legislativní, informační, finanční a znalostní (ibid.). Konstituování krajského zřízení v roce 2003 představovalo kvalitativní zlom v uplatňování subsidiarity v ČR. Dalším zlomem, alespoň v oblasti sociální politiky, byl přesun systému sociální pomoci, včetně sociálních služeb, do režimu samostatné působnosti na samosprávné celky v roce 2007. Kutscherauer (2007) tvrdí, že v roce 2007 nebyly pro reálné uplatňování principu subsidiarity v ČR vytvořené dostatečné podmínky, což platilo zejména u informačních

www.zdravcr.cz

a finančních zdrojů. Kritickým se jevil především nedostatek finančních prostředků při realizaci aktivit v přenesené i samostatné působnosti krajů, přičemž finanční nedostatečnost dominovala hlavně u aktivit v samostatné působnosti. Na krajskou úroveň byla přesunuta celá řada finančně náročných aktivit bez zajištění adekvátního objemu finančních prostředků z centrální úrovně (realizace projektů kofinancovaných ze Strukturálních fondů EU, prakticky všechny aktivity péče o hospodářskou činnost a rozvoj podnikání, rozvoj vzdělávacích, zdravotnických a sociálních služeb). Od roku 2015 došlo k posílení role krajské samosprávy realizací dlouhodobě plánované a odkládané decentralizace dotačního řízení v oblasti sociálních služeb ze státu na kraje (Macala, 2015). „Cílem přesunu části dotačního řízení na kraje je směřovat rozhodování o přidělení konkrétních částek dotace na nižší úroveň řízení - blíže k uživatelům i poskytovatelům“ (Strategie rozvoje sociálních služeb na rok 2015, 2015). Financování služeb by tak mělo být více provázáno se situací v jednotlivých krajích a s jejich plány střednědobého rozvoje sociálních služeb. Jedním z důvodů uvedené změny bylo mj. zvýšení finanční stability pro ty poskytovatele, kteří spadají nebo budou spadat do tzv. krajské sítě sociálních služeb. Situace po zavedení změn v dotačním řízení však ukázala, že krajům i nadále chybí potřebné finanční prostředky a jsou tak závislé na státním rozpočtu. V roce 2015 jim bylo z rozpočtu dofinancováno 720 milionů korun navíc na sociální služby (Asociace krajů vítá, 2015).

na kvalitativním metodologickém přístupu. Pro komplexní zachycení reality (Švaříček, Šeďová a kol. 2007; Flick 2009) využíváme kombinaci analýzy veřejně politických dokumentů (např. střednědobého plánu rozvoje sociálních služeb, programů rozvoje, programu pro poskytování dotací, atp.) a odborné literatury s analýzou vlastních primárních dat z empirického šetření mezi pečujícími o seniory a osoby se zdravotním postižením a poskytovateli zdravotně – sociálních služeb v rámci zkoumaného regionu. Sběr dat metodou ohniskových skupin (Kitzinger 1995; Barbour 2007, Švaříček, Šeďová a kol. 2007) proběhl během září a října 2014, kdy byly zrealizovány 4 ohniskové skupiny. První dvě z nich byly zaměřené na pečující osoby (celkem 11 osob), konkrétně šlo o osoby pečující o vážně nemocného seniora nebo o dítě se zdravotním postižením předškolního věku. V dalších dvou skupinách byli zastoupeni poskytovatelé sociálních nebo zdravotních služeb (celkem 12 poskytovatelů), kteří provozovali sociální poradenství a aktivizační služby, pečovatelské a asistenční služby, domácí zdravotní péči, denní stacionář, ranou péči, odlehčovací služby a sociálně-terapeutické dílny. Všichni účastníci ohniskových skupin měli bydliště či poskytovali služby ve Středočeském regionu. Doslovné přepisy rozhovorů v ohniskových skupinách byly analyzovány s využitím metody tematické analýzy (Boyatzis, 1998; Braun, Clarke, 2006).

Použité metody

Politika dlouhodobé zdravotně-sociální péče na úrovni Středočeského kraje

S ohledem na cíl a celkové zaměření výzkumu, kdy zkoumáme do hloubky doposud ne příliš probádanou oblast regionální dimenze dlouhodobé péče, jsme zvolily výzkumný design případové studie (Yin 2003; Hartley 2004) Středočeského kraje. Středočeský kraj je největším a zároveň nejlidnatějším krajem s kontinuálně nejvyšším přírůstkem počtu obyvatel (k lednu 2014 měl 1 302 336 obyvatel). Má 12 okresů, 26 obcí s rozšířenou působností, 83 měst, 1 145 obcí (Odbor sociálních věcí, 2014). Jeho specifikem je geografická blízkost k hlavnímu městu Praze, což má velký vliv na dostupnost zejména zdravotnických služeb. Poznatky v naší studii jsou založeny

Kraje jsou odpovědné za zajištění sociálních služeb na svém území. Prostřednictvím procesu komunitního plánování mají povinnost vytvářet střednědobé plány rozvoje sociálních služeb. Cílem komunitního plánu Středočeského kraje do roku 2017 je „vytvoření jednoznačně definované sítě sociálních služeb, pružně reagující na potřeby uživatelů, která bude efektivně využívat sociálních služeb realizovaných různými typy poskytovatelů na území Středočeského kraje, a bude průběžně aktualizována za aktivní účasti samosprávných orgánů, jednotlivých poskytovatelů služeb, uživatelů služeb i veřejnosti. Důraz je kladen zejména na financování sociálních služeb tak, aby

www.zdravcr.cz

bylo jejich poskytování systémově zabezpečeno s optimalizovaným pokrytím území Středočeského kraje a bez duplicitní nabídky stejných služeb v rámci jednoho území (Odbor sociálních věcí, 2014: 2). Vytvoření krajské sítě sociálních služeb od roku 2015 mělo zajistit větší finanční stabilitu pro poskytovatele zařazené do této sítě. Na straně druhé je tady reálná hrozba toho, že součástí sítě budou v první řadě zařízení sociálních služeb zřizovaná Středočeským krajem (viz níže) a pro jiné poskytovatele může být poměrně obtížné se do této sítě dostat. Středočeský kraj je zřizovatelem celkem 61 příspěvkových organizací pro sociální oblast, které poskytují více než 100 registrovaných sociálních služeb, převážně se jedná o pobytové sociální služby pro seniory a osoby se zdravotním postižením (Středočeský kraj, 2015). Navrženými prioritami Středočeského kraje pro období 2015-2017 jsou podpora procesu plánování, podpora služeb sociální péče (pobytových, ambulantních a terénních služeb), zejména podpora péče poskytované v domácím prostředí a rozvoj specializovaných služeb pro seniory. Další prioritní oblastí je podpora služeb sociální prevence. Kraj deklaruje snahu o propojení služeb sociální prevence s dalšími veřejnými službami (služby sociální péče, zaměstnanost, zdravotnické služby, doprava, oblast bydlení, vzdělávání, sociálně-právní ochrana dětí) reagujícími na potřeby obyvatel ve svém regionu. Dále kraj usiluje o zefektivnění služeb sociálního poradenství, navrhuje přizpůsobení sítě poraden na území kraje tak, aby jejich intervence byly efektivně dostupné místně i časově. K prioritám Středočeského kraje patří rovněž i podpora vzdělávání profesionálů v oblasti sociálních služeb. Kromě sociálních pracovníků a pracovníků v sociálních službách se jedná také o podporu vzdělávání lidí neformálně pečujících o blízké osoby, asistentů sociální péče a uživatelů sociálních služeb (Odbor sociálních věcí, 2014). Středočeský kraj měl v roce 2004 vytvořenou koncepci zdravotnictví, v níž byla klíčovou prioritou privatizace krajských zdravotnických zařízení formou prodeje nebo pronájmu (Bošková, 2004). Tato koncepce byla po výměně politické reprezentace na úrovni kraje v roce 2008 zrušena (Kraj zrušil, 2008). V současné době kraj řeší oblast zdravotnictví v rámci Programu rozvoje územního obvodu


11

Středočeského kraje 2014-2020 (Program rozvoje, 2013), který zpracovává v souladu se zákonem č. 248/2000 Sb., o podpoře regionálního rozvoje. V současné době je Středočeský kraj zakladatelem a jediným akcionářem pěti nemocnic – akciových společností, které tvoří základní síť zdravotnických zařízení. Dále je zřizovatelem dalších zdravotnických příspěvkových organizací a Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje (Středočeský kraj, 2015). O preferencích Středočeského kraje v oblasti zdravotnictví vypovídají priority dotačních programů pro tuto oblast, které jsou podpořeny ze Středočeského humanitárního fondu financovaného krajským rozpočtem. Deklarovanými prioritami jsou vzdělávání zdravotnických pracovníků, rehabilitační péče, ozdravné a rekondiční pobyty pro osoby se zdravotním postižením a specifickými potřebami, paliativní péče poskytovaná lůžkovou formou nebo ve vlastním sociálním prostředí pacienta a zooterapie (Program 2016 pro poskytování dotací, 2015). Z hlediska krajských výdajů v ČR na služby pro obyvatelstvo je oblast zdravotnictví druhou nejnákladnější po oblasti vzdělávání. Středočeský kraj v roce 2012 z oblasti výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele patřil k nadprůměrným (1084 Kč/obyvatele vůči průměru 825 Kč/obyvatele), zatímco v oblasti sociální péče byly jeho výdaje ve srovnání s ostatními kraji podprůměrné (415 Kč/ obyvatele vůči průměru 613 Kč/obyvatele) (Kameníčková, 2014).

Hlavní zjištění. Percepce role kraje, obcí pohledem pečujících osob Na základě realizovaného výzkumného šetření mezi poskytovateli zdravotně-sociálních služeb a rodinnými pečujícími lze konstatovat, že existuje významný rozdíl ve vnímání role samosprávných orgánů na krajské či obecní úrovni mezi poskytovateli služeb a pečovateli. Pečující osoby nevnímají roli úřadů při podpoře své (rodinné) péče jako významnou. Domníváme se, že ze své perspektivy uživatelů služeb, úplně nerozumí procesu komunitního plánování a financování sociálních služeb a nejsou sto identifikovat, jaká je v tomto procesu role obce, příp. kraje. Pečovatelé velmi oceňují služby poskytované různými neziskovými a charitativními organizacemi, k nimž mají blíže než ke své obci či kraji.

12

Mně pořád přijde, že jestli někdo ulehčuje takhle těm lidem život, tak to není stát, není to kraj ani obec. Jsou to různý nadace, kamarádi, příspěvkový organizace, církve. Máme třeba placený hiporehabilitace od farnosti. Přijde mi, že to jsou nadace, který suplujou to, co by měl zajišťovat ten stát nebo ta obec. (Pečující E) Na obec či kraj pečující vznášejí své požadavky ve vztahu k nenaplněným potřebám v oblasti dopravní dostupnosti zdravotně-sociální péče, či podpory zaměstnanosti (matek pečujících o zdravotně postižené dítě). Když to shrnu, tak by mohli být trochu vstřícnější v dopravě. To by určitě ocenila širší vrstva obyvatelstva. (Pečující E) Kolikrát obec vytváří pracovní místa pro nezaměstnaný, tak by mohla podobným způsobem vytvářet buďto pracovní místa nebo příležitostný brigády pro matky postižených dětí. (Pečující E)

Percepce role kraje, obcí pohledem poskytovatelů zdravotně-sociálních služeb Podobně jako u pečujících i poskytovatelé vztahují své zkušenosti a požadavky více k lokální úrovni (obce, města), než k úrovni krajské. Někteří z nich oceňovali zejména podporu v oblasti dotační politiky i podporu formou poskytnutí prostor pro realizování jejich služeb. My to máme ještě dobrý, protože dostáváme peníze od města. Město P. dělá pro zdravotně postižené skutečně hodně. Všichni se diví, že u nás na to peníze jsou a u nich na to peníze nejsou. Já se domnívám, že v P. to bylo zažitý ještě z dřívějška. Ještě za totality jsme dostávali peníze na ozdravné pobyty a vždycky se na něco ty peníze sehnaly. A vždycky se nějaké peníze seženou. I když třeba sport dotujou daleko víc. Na fotbal dávají 24 milionů, na hokej 9 milionů a na zdravotně postižené dávají 1,5 milionu. Je to takovýhle poměr. Naše organizace má přes 200 členů a dostali jsme 50 tisíc, za které jsme rádi. Aspoň něco. (Poskytovatel 12) U nás je fakt, že my jsme jako v bývalý škole. Jsou tam tělesně postižení, civilizační choroby, zrakově postižení. A když vám někdo zaťuká na dveře a není od vás a víte, kam ho nasměrovat nebo ho dovedete. U nás je to takový, že si můžeme toho klienta dohodit. (Poskytovatel 3) Musím město pochválit, že za nájem platíme 1 korunu. Platili jsme služby takovým zvláštním způsobem, že oni nám dávali peníze a my jsme jim je každý měsíc


pomocí služeb vraceli. Od letoška udělali, že samozřejmě proč oni nám a my jim, tak to platí tý realitce, pod kterou jsme. Realitní kancelář města J. spravuje ten náš objekt, takže už to jde mimo nás a nájem platíme 1 korunu. (Poskytovatel 1) Všichni námi dotazovaní poskytovatelé sociálních služeb oceňovali komunitní plánování a vytvoření krajské sítě sociálních služeb, což patří k povinnostem krajů v oblasti plánování a financování sociálních služeb od roku 2007 (Zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb.). Už ale udělali nějakou tu mapku, který teda budou podporovat, který jsou potřebný, který by teda měly být podporovány Středočeským krajem. Uvidíme asi dál, jak to bude nebo nebude. (Poskytovatel 5) Musím pochválit město B. My jsme jejich příspěvková organizace, tak se o nás starají. Probíhá komunitní plánování, kde se vlastně stanovují spolu s poskytovateli, město a vlastně i s uživateli sociálních služeb nějaký ty priority a potřebnosti a budou z toho vlastně vycházet ty plány, co tam chybí a co by se mělo udělat. To si myslím, že je to přístup velice vstřícný. (Poskytovatel 4) Podobně jako v jiných odborných studiích (viz např. Analýza potřeb a nabídky sociálních služeb na území hlavního města Prahy, 2014) bylo i v našem výzkumu některými poskytovateli kritizováno, že kraj, město či obec dává při rozhodování o financování přednost vlastním zařízením sociálních a zdravotnických služeb, tj. těm, které sám zřizuje (viz výše). On je problém v tom, že krajský sociální zařízení hradí kraj plně. Tam to je jejich, tak to hraděj. Tohle jsou ale služby, o které si někdo žádá, takže to už oni nemají pod tím svým vedením. Takže se žádá na každou službu a takhle. Jsou tam velikánský rozdíly. (Poskytovatel 1) Poskytovatelé také upozorňovali na skutečnost, že v některých případech je poskytování služby omezeno na obce, s nimiž má jejich organizace uzavřenu smlouvu, tedy podílí se na jejím financování. Právě v této souvislosti sehrává komunitní plánování na úrovni krajů významnou koordinační roli při zajištění dostatečného pokrytí službami na svém území. My jsme si dělali poptávku, protože poskytujeme služby jenom po městě. Dřív, když jsme spadali pod město, tak jsme měli i obce v okolí, což bylo fajn. Spousta

www.zdravcr.cz

měla zájem o rozvážku obědů. Jenomže jak si nás z okresu převzalo město, tak jsme pouze v S. Spousta klientů má zájem z vesnice, ale říkám: „Bohužel. My vám tam budeme jezdit, ale musíte naší obci to zaplatit.“ Ten klient to zaplatí obci a ta obec to dá našemu městu. A když řeknete, že to je 10.000,- ročně, tak už to ne. (Poskytovatel 9) U nás je to problém v tom, že poskytujeme teda B.… prostě ty obce, kde máme ty smlouvy s obcemi. Ozve se nám klient z jiné obce a tam my to prostě neposkytujeme, protož tam nemůžeme dojíždět, protože už nemáme kapacitu. Obec nám nepřispívá. Když je to prostě jakoby pro nás dostupný, tak se snažíme s tou obcí nějak domluvit. Ale když je to prostě na druhý straně, tak to nejde. (Poskytovatel 4) Někteří poskytovatelé by ocenili, pokud by v rámci jedné lokality byla kraji či obcemi budována a podporována komunitní centra, kde by uživatelé a jejich rodiny měli vše tzv. „pod jednou střechou“. Mně se líbí ten nápad komunitního centra. Aby ten člověk prostě opravdu přišel na jedno místo a nelítal na úřad, pak k nám. My zjistíme, že má už ta rodina doma paliativního pacienta, tak ho zase posíláme k další službě nebo ho odkazujeme na Domov seniorů nebo hospic. Prostě obejde čtyři instituce, než se k něčemu dobere. U nás je to zatím dost roztříštěný. (Poskytovatel 4)

Hodnocení zdravotnických služeb ve Středočeském kraji Z výpovědí respondentů vyplynul poměrně kritický postoj a výhrady k fungování primární péče (zejména praktičtí lékaři pro dospělé a pro děti a dorost). Nejvíce kritizovanou oblastí byla nedostupnost návštěv praktických lékařů v domácnosti pacientů. S ohledem na to, že kraj má k dispozici některé nástroje pro ovlivňování praktických lékařů (např. poskytnutí bytu, prostor pro ordinaci či přístrojového vybavení) ve svém regionu, otevírá se zde prostor pro jejich větší motivování k respektování potřeb občanů v oblasti zdravotní péče. A ti doktoři a ty úřady by se měli snažit ten život a tu situaci ulehčit těm rodinám a neulehčovat si jí sami sobě. Kdyby aspoň byla možnost nějaké mobilní služby nebo kdyby se něco stalo… nějaký zdravotní problém…. Tak kdyby byly mobilní služby pro případ, kdyby měl někdo zdravotní problém, což si myslím, že by

www.zdravcr.cz

využili i senioři nejenom rodiče postižených dětí. (Pečující E) Osoby pečující o umírající seniory velmi postrádaly hospicovou péči (pobytovou i domácí). Mohu potvrdit, že nám nejvíc chyběl nějakej hospic. Tam vlastně na tom okrese nepůsobí vůbec žádnej hospic a skutečně ty klasický zdravotnický služby nebo pečovatelky nám nenabídly to, co jsme potřebovali v tý poslední péči. (Pečující D) Za problematickou považují poskytovatelé nedostatečnou provázanost systémů zdravotní a sociální péče, která se v některých případech negativně promítá do spolupráce mezi pečovatelskou službou a domácí zdravotní péčí poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacientů. Neprovázanost zdravotní a sociální péče se projevuje i u problematického přechodu pacientů mezi akutní i dlouhodobou zdravotní péčí (nemocnicí, LDN) a péčí v domácím prostředí či pobytových sociálních službách. Zejména závažné je to v případech pacientů v terminálním stádiu vyžadujících paliativní péči. Stává se, že nám pravidelně v pátek odpoledne vrací lidi do domova s pečovatelskou službou z nemocnice. Ten člověk přijde z nemocnice a je většinou takovej dezorientovanej, když tam byl delší dobu. Tak než se zase zažije, než se mu nakoupí, přihlásí obědy, tak ten pátek je třeba takovej nešikovnej (o víkendu není zajištěna služba pozn. autorek). (Poskytovatel 4) Závažnou překážkou je i nedostatek znalostí zdravotnických pracovníků o systému sociálních služeb a v některých případech i jejich neochota se v této oblasti vzdělávat. Lékaři a ani veřejnost vůbec neznají rozdíl mezi domem s pečovatelskou službou a domovem důchodců. I ten doktor vůbec neví, že s domem s pečovatelskou službou poskytujeme služby, které on má s náma nasmlouvaný a které si zaplatí. Znám z veřejnosti, kdy přijdou požádat o ubytování v domě s pečovatelskou službou a myslí si, že tam bude 24 hodin dohlížet. Všechno jim vysvětlujeme. (Poskytovatel 11) Ještě se vrátím k těm doktorům. Tam si myslím, že je problém. Když tam neseme letáčky, tak s tím doktorem chceme mluvit o těch službách a o domech s pečovatelskou službou. A on jenom: „Dejte do čekárny.“ A málokterý si na nás udělá

aspoň 5 minut času. Tohle by lékaři měli vědět, protože pracují s těma starýma lidma. Musí přece vědět, jakou péči mu doporučit a kam by ho případně umístili. (Poskytovatel 10) Z perspektivy poskytovatelů se ukazuje být problémem vzájemná komunikace mezi pacienty (případně pečujícími) a lékaři. Důležitý je zejména styl komunikace, který by měl být přizpůsoben konkrétnímu pacientovi. Dotazovaní často zmiňovali nedostatečné komunikační schopnosti lékařů zejména ve vztahu k seniorům, ale i k lidem se zdravotním postižením. V této souvislosti navrhovali, aby bylo toto téma součástí postgraduálního vzdělávání lékařů, na kterém by se mohly podílet i kraje. Ty by mohly prostřednictvím svých zdravotně sociálních odborů ve spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi pořádat např. kurzy o komunikaci se seniory a lidmi s konkrétními typy zdravotního postižení pro lékaře ve svém regionu. Možná by se měli na zdravotnických zařízeních vzdělávat o nějakých zásadách komunikace se seniory nebo se zrakově postiženými. Každý má svý specifika. (Poskytovatel 4) Není vůbec hezký, když přijdete s člověkem, kterýmu chcete pomoct, jste jeho průvodce, a ten lékař mluví s váma o tom, co tomu člověku je. To je naprosto deprimující a znevažující pro toho člověka, protože o vás se baví s někým jiným. Pro toho lékaře je to jednodušší hodit na vás, protože vy to jakoby poberete a pak se s tim vypořádáte. Lékaři nemají v tomhle tu zkušenost a nejsou na to připravený. (Poskytovatel 2)

Hodnocení sociálních služeb ve Středočeském kraji Pohledem osob pečujících o seniory bylo nejvíce kritiky směřováno na časovou i místní nedostupnost terénních sociálních služeb. My jsme někdy potřebovali jenom konzultovat ten stav, tak by jsme byli rádi, kdyby přijeli i 2krát denně, ale na to už zase neměly kapacity. (Pečující D) Pečovatelky přijdou od osmi do čtyř a kdo potom? To by jezdili z S. a to je prostě, jako tohle všechno skloubit. A přes noc tam nejsou. (Pečující A) Rodičům pečujícím o děti s vážným zdravotním postižením chyběly místně dostupné služby pro jejich starší či dospělé děti, které již nenavštěvují základní školu (např. denní stacionář, chráněné


13

bydlení spolu s chráněnými pracovními místy nebo sociálně terapeutickými dílnami). To vím, že (denní stacionář, pozn. autorek) je v H., ale já třeba teďko pracuju v J., možná budu pracovat v P. Jak já jí budu vozit do H. a pak pojedu úplně někam jinam? Prostě já bydlím tady a mně to chybí tady… ale teď se mi zdá prostě hrozný, abych byla nucená jí někam odvézt na pět dní jenom proto, že tady jí nemám kam dát pohlídat, aby si tam mohla něco vyrábět nebo si mohla hrát. Nějaká chráněná dílna, kde by mohla třeba lepit obálky. (Pečující F) V rámci skupinových rozhovorů se objevila i vyšší potřeba odlehčovacích služeb, které by mohli pečovatelé využívat pro svůj odpočinek, příp. dovolenou. Osoby pečující o seniory by preferovaly spíše terénní odlehčovací službu vzhledem k tomu, že nemocný senior se jenom těžko přizpůsobuje změnám prostředí. Už jí ani do toho na to odlehčování fakt jako nedáme, protože ona než by si zvykla to trvá 2, 3 tejdny a pak jí zase budem stěhovat zpátky a zase pro mě by to bylo, jo, je to vždycky jakýkoliv zásah je náročný. (Pečující D) Rodiče pečující o děti se zdravotním postižením preferují odpočinek jiné povahy, jak uvádí jedna respondentka. Preferují společnou rodinnou dovolenou, kde bude zajištěno hlídání a péče pro nemocné dítě. Já když chci jet na dovolenou, tak zásadně s A., kam jede osm rodin, který mají stejné děti. Já si nedovedu představit, že bych jela na dovolenou sama, protože když jedu s A., tak si platím asistenta, který mi tam pohlídá. (Pečující E) Ale kdyby byly nějaké pobyty, kam by jeli třeba ti manželé, protože ono kolikrát ti manželé nemají čas pro sebe a k tomu rozpadu tý rodiny to přispěje. …. My jsme třeba jezdili právě s farností, kde se zaplatily mladý holky, který jely taky. Měly tam dopoledne program pro děti, takže dopoledne… (Pečující E) Rodinným pečujícím (jak o děti, tak o dospělé včetně seniorů) velmi chybí služby, které by podporovaly je samotné (včetně psychologické pomoci a péče). Takováto péče v rámci svépomocných skupin nebo komunity by mohla být opět řešena na úrovni dotační podpory krajů (příp. obcí). Ale musela jsem vyhledat pomoc terapeutů, sama bych to nezvládla pojmeno-

14

vat si to, nastavit si to, abych se nezlikvidovala. (Pečující D) Že by vlastně pomohla nějaká komunita, kde by prostě mohlo fungovat, jakoby já nevím, společenství, pokud nefunguje úplně rodina. (Pečující C)

Informovanost o sociálních a zdravotních službách Klíčovou roli v přístupu k sociálním i zdravotním službám hrají aktuální a dostupné informace poskytované jednoduchou a srozumitelnou formou klientům těchto služeb nebo jejich blízkým, kteří o ně pečují. Dle pečujících by bylo vhodné, pokud by dostali všechny potřebné informace na jednom místě. Přístup k relevantním informacím se ukazuje být poměrně velkým problémem, což ale není záležitostí jenom Středočeského kraje, ale i ostatních krajů (viz např. Analýza potřeb a nabídky sociálních služeb na území hlavního města Prahy, 2014). Ale k těm informacím, buď ty CpKPčka (Centra pro komunitní plánování, pozn. autorek) nebo úřady by měli mít úředníka, aby podával informace těmhletěm rodinám, aby byl v kontaktu s těma pracovištěma a aby byl seznámen i s kapacitou těch služeb a s možnostma teď a tady. (Pečující C) Pro mě osobně by bylo nejlepší, kdyby existoval nějaký internetový server, kde by bylo možné všechno najít. (Pečující E) Pečující osoby získávaly potřebné informace různými způsoby, sdílením mezi sebou či prostřednictvím svépomocných organizací, od poskytovatelů sociálních služeb např. středisek rané péče. Předáváme si informace jedna druhé. Od A., která nám dává tipy, tak my si to zkoušíme. Předáváme si to jako maminky mezi sebou. (Pečující G) Očekávaným zdrojem informací pro pečující jsou sociální pracovnice úřadů práce (lidově „sociálky“). Zkušenosti s mírou informování ze strany těchto pracovníků jsou různé, spíše negativní. Když přijdete na sociálku, on vám nikdo nic neřekne. (Pečující F) Já mám zkušenost, že jsou sociálky na některejch městech, který vědí moc dobře, jaký tam mají v okolí zařízení, pečovatelské služby a vědí jejich aktuální kapacity, ale není to samozřejmost. (Pečující D) Velmi často pečující očekávají informace o nemoci, její míře závažnosti, způsobech léčby a následných službách od zdravotnického personálu. V této


souvislosti kritizují především nedostatečný čas lékařů na pacienty a nedostatek znalostí zdravotnických pracovníků o možnostech navazující sociální péče. Oni [lékaři, pozn. autorek] to mají v popisu práce, ale ne každej vám to zvládne, protože má teda pacienta relativně nějakejch 15 minut a máte plnou ordinaci lidí, který musíte obsloužit jako doktor. Já jim nechci dělat advokáta, prostě tohle není pro hodně záležitost lékařů, i když ano, informace o těch zdravotních službách v okolí, tam by měli mít přehled. (Pečující B)

Diskuse a závěry Role samosprávných orgánů na obecné nebo krajské úrovni byla v České republice obnovena na začátku nového tisíciletí. Počátky fungování krajské samosprávy v oblasti zdravotních i sociálních služeb byly poměrně obtížné, protože na kraje byla převedená celá řada (dříve okresních) zařízení poskytujících tyto služby. V oblasti sociálních služeb dostaly kraje na starost také proces jejich plánování a od roku 2015 také jejich financování. Ukazuje se, že na podobě lokálního vládnutí jak celkově, tak v oblasti zdravotních i sociálních služeb, má velký vliv složení místní či krajské politické scény a určitá „míra osvícenosti“ lokálních politiků ve smyslu respektování potřeb svých občanů. Na straně druhé, občané své požadavky adresují spíše na nestátní organizace a na úřady práce, informace získávají od svépomocných skupin nebo poskytovatelů služeb či od zdravotnického personálu, od obcí očekávají pouze zajištění dopravy a zaměstnanosti. Kraje (ve spolupráci s obcemi, poskytovateli a uživateli) mají povinnost v rámci komunitního plánování vytvářet podmínky pro poskytování sociálních služeb, zajišťovat jejich dostupnost, včetně informovanosti o těchto službách. Zároveň poskytují dotace na provoz registrovaných poskytovatelů služeb. Z výsledků našeho empirického šetření vyplynulo (pohledem osob pečujících o seniora nebo o dítě či dospělého se zdravotním postižením a poskytovatelů sociálních a sociálně zdravotních služeb), že v oblasti sociálních služeb ve Středočeském kraji stále přetrvává nedostupnost určitých typů služeb. Jednalo se zejména o terénní pečovatelské služby, sociální služby pro starší děti a dospělé se zdravotním postižením, odlehčovací služby

www.zdravcr.cz

a další služby podpory pečujícím osobám. Přestože tyto služby jsou deklarovány ve Střednědobém plánu rozvoje sociálních služeb ve Středočeském kraji na období 2015 – 2017 jako priority rozvoje sociálních služeb kraje, je otázkou, zda za současné podoby dotačního systému v ČR a dosavadní výše finančních prostředků určené na poskytování sociálních služeb ve Středočeském kraji (pod průměrem ČR) je možno počítat s jejich dalším rozvojem. Otázkou také zůstává, zda při nutnosti v první řadě zajistit financování krajských (zejména pobytových) zařízení, budou mít i jiní poskytovatelé šanci stát se součástí krajské sítě sociálních služeb. Zejména se to týká poskytovatelů terénních služeb. V oblasti zdravotní péče byla především pečujícími osobami identifikována nedostatečná dostupnost hospicové péče (ústavní i domácí) a nízká ochota praktických lékařů poskytovat návštěvy v domácnostech pacientů závislých na péči druhé osoby. Velkým problémem je i neprovázanost zdravotních a sociálních služeb na území kraje vnímaná zejména poskytovateli služeb. Situaci by výrazně pomohlo, pokud by kraje, stejně jako v oblasti sociálních služeb, měli povinnost zpracovávat rozvojové plány i pro oblast zdravotnictví, nejlépe v rámci jednoho společného zdravotně sociálního plánu. Domníváme se, že tím by kraje mohly lépe plnit povinnosti v rámci své působnosti, zlepšit nedostatečnou propojenost zdravotní a sociální péče, co nejvíce přiblížit poskytování služeb potřebám svých obyvatel ve zdravotní i sociální oblasti, čímž by zároveň mohly překonat resortismus charakteristický pro tyto dvě oblasti na národní úrovni. V oblasti informovanosti o zdravotních a sociálních službách v kraji byla kritizována roztříštěnost dostupných informací. Při poskytování komplexních informací by mohli sehrávat klíčovou roli právě kraje a obce (vytvořením přehledných internetových stránek o možnostech zdravotnických a sociálních služeb v kraji, budováním komunitních center, větší podporou sociálního poradenství a vzděláváním sociálních pracovníků a zavedením pozice informátora, příp. koordinátora péče). Další možností zlepšení informovanosti o dostupných zdravotních a sociálních službách je větší zapojení praktických lékařů, kteří jsou veřejností považováni za přirozený zdroj informací na pomezí mezi dvěma seg-

www.zdravcr.cz

menty dlouhodobé zdravotně sociální péče. V tomto případě se ukazuje být důležité, aby kraje podporu, vzdělávání (zejména prostřednictvím podpory specificky zaměřených projektů) a motivování praktických lékařů stanovili jako jednu z priorit v rámci různých krajských (popř. obecních) dotačních a rozvojových programů.

Shrnutí Problematika zdravotně-sociálních služeb prošla výraznými změnami souvisejícími s reformou veřejné správy, kdy v souvislosti se zrušením okresních úřadů došlo v roce 2003 k převedení sociálních i zdravotnických služeb včetně některých zařízení do režimu působnosti samosprávných obcí i krajů. V oblasti sociálních služeb dostaly kraje na starost proces jejich plánování, registrování a od roku 2015 také jejich financování. Poznatky v článku jsou založeny na kvalitativním metodologickém přístupu, kdy byla využita kombinace analýzy veřejně politických dokumentů a odborné literatury s analýzou primárních dat z empirického šetření metodou ohniskových skupin mezi pečujícími o seniory a osoby se zdravotním postižením a poskytovateli zdravotně–sociálních služeb v rámci Středočeského regionu. Na základě realizovaného výzkumného šetření mezi poskytovateli zdravotně-sociálních služeb a rodinnými pečujícími lze konstatovat, že některé druhy služeb se ukazují jako nedostatečně rozvinuté. Jde zejména o terénní pečovatelské služby, sociální služby pro starší děti a dospělé se zdravotním postižením, odlehčovací služby a další služby podpory pečujícím osobám. V oblasti zdravotní péče byla především pečujícími osobami identifikována nedostatečná dostupnost hospicové péče (ústavní i domácí) a nízká ochota praktických lékařů poskytovat návštěvy v domácnostech na péči závislých pacientů. Velkým problémem je i neprovázanost zdravotních a sociálních služeb na území kraje a nedostatečná informovanost o těchto službách. Z hlediska poskytovatelů služeb a pečujících osob je v porovnání s krajskou úrovní vnímána jako bližší úroveň obcí, kam také častěji směřují své požadavky. Výrazný rozdíl mezi zdravotními a sociálními službami je způsoben zákonnou povinností krajů plánovat rozvoj sociálních služeb, vytvářet krajskou síť sociálních služeb a tu pak financovat. V oblasti zdravotnictví tako-

váto povinnost neexistuje, což výrazně podmiňuje rozvoj i dostupnost zdravotních služeb a jejich provázanosti se službami sociálními.

Klíčová slova obec, kraj, zdravotně-sociální služby, Středočeský kraj, komunitní plánování Výzkum byl podpořen Grantovou agenturou Univerzity Karlovy v Praze (projekt č. 1122214 „Změny rolí státu a trhu v oblasti zdravotnictví v ČR“) a ze specifického vysokoškolského výzkumu UK č. SVV260339

Literatura:

Analýza potřeb a nabídky sociálních služeb na území hlavního města Prahy. Závěrečná zpráva projektu. CESES FSV UK 2012 [online] Portál pro sociální oblast města Prahy [citováno 2015-10-23] Dostupné z http://socialni.praha.eu/public/41/de/ fe/1371068_246848_pss_zav_zprava.pdf Bareš, P. Priority krajů a obcí pro oblast sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Sociální práce, 2010; roč. 10, č. 4: 76-84. Barbour, R. Doing Focus Groups. London: SAGE, 2007. Bošková, V. Středočeský kraj má koncepci. Zdravotnictví a medicína 19.2.2004. Boyatzis, R. E. Transforming Qualitative Information: Thematic Analysis and Code Development. London: Sage, 1998. Braun, V., Clarke, V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 2006, 3 (2): 77-101. Čmejrek, J., Čopík, J. Kontinuita a diskontinuita ve vývoji lokální politické reprezentace. Dva přelomy v politickém životě tří municipalit. Acta politologica 2/1, 2009, s. 284-304. Dobiášová, K., Kotrusová, M. Situace pečujících osob a poskytovatelů sociálních služeb ve Středočeském kraji. Zpráva z ohniskových skupin. [online] Praha: CpKp Střední Čechy, 2014. [citováno 2015-10-23] Dostupné z http://cpkp.cz/index.php/ programy-stc/zapojovani-verejnosti/pop/219-sue-ryder Důvodová zpráva k zákonu k zákonu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 2005 [citováno 201510-23] Dostupné z http://socialnirevue.cz/item/zakon-o-socialnich-sluzbach-2005-uplny-pruvodce. Flick, U. An introduction to qualitative research. London: SAGE Publications, 2009. Hanušová, P., Angelovská, O. V(d)ěčné spory o krajské nemocnice. Zdravotnictví v České republice, roč. 8, č.4/2005. Hartley, J. Case study research. In C. Cassell, & G. Symon (Eds.) Essential guide to qualitative methods in organizational research. London: Sage, 2004. ss. 323-334. Háva, P., Mašková - Hanušová, P. The Corporatization of Hospitals. in Mejstřík, M. Socio-Economic models and Policies to Support Active Citizens: Czech Republic and Europe. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, 2008: 169-195. Havlíková J., Hubíková, O. Význam komunitního plánování sociálních služeb při řešení problému sociální exkluze na lokální úrovni. Sociológia, 2007, roč. 39, č. 1. Hnilicová, H., Dobiášová, K. Financování českého zdravotnictví. In: Současný stav českého zdravot-


15

nictví. Podkladová analýza pro Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2012. nepublikováno. Horák, P. Měření governance jako způsobu řízení, koordinace, kontroly a realizace veřejných politik a programů na regionální a lokální úrovni. Fórum sociální politiky, 2012, č. 4, roč. 6:2-10. Horecký, J. Kapacita, dostupnost, struktura a kvalita sociálních služeb. Plánovaní sociálních služeb, 2010: 22-23. [citováno 2015-10-20] http://www. horecky.cz/images/1329978466_kapacita-dostupnost-struktura-a-kvalita.pdf . Horecký, J. Role a kompetence obcí v sociálních službách. Fórum sociální politiky, 2011, 5(2): 28-29. Illner, M. Continuity and Discontinuity. Political Change in a Czech Villiage after 1989. Czech Sociological Review, 1992, Vol. 28 (Special Issue): 79-91. Illner, M. Multilevel Government in Three East Central European Candidate Countries and Its Reforms after 1989. European University Institute 2002. [citováno 2015-10-23] Dostupné z https://core.ac.uk/ download/files/153/6538370.pdf]. Illner, M. Thirteen years of reforming sub-national government in the Czech Republic. In: Reforming Local Government in Europe. VS Verlag für Sozialwissenschaften., 2003: 333-349. Illner, M., Kostelecký, T., Patočková, V. Jak fungují kraje? Příspěvek k hodnocení výkonu krajských vlád. Sociologický časopis/Czech Sociological Review, 2007: 967-992. Asociace krajů vítá dofinancování sociálních služeb na rok 2015. Peníze pomohou lidem v celé republice. Jihomoravský kraj. 2015. [citováno 2015-11-15] Dostupné z http://www.kr-jihomoravsky.cz/Default. aspx?ID=268395&TypeID=2 . Kalvach, Z. a kol. Podpora rozvoje komunitního systému integrovaných podpůrných služeb. Diakonie ČCE, 2014. Kameníčková, L. Hospodaření krajů. Obec a finance, 1/2014. Kitzinger J. Qualitative research: introducing focus groups. BMJ, 1995;311:299–302. Kotrusová, M., Dobiášová, K., Hošťálková, J. Role rodinných pečovatelů v systému sociální a zdravotní péče v ČR. 2013. Fórum sociální politiky. Číslo 6. 2013: 10-20. Kotrusová, M., Janečková, H., Angelovská, O., Dobiášová, K. Potřeba sociálně-zdravotních služeb pro seniory v Praze. Reflexe současného stavu.

16


Zdravotnictví v České republice, 2012, roč. 15, č. 2: 5-17 Kraj zrušil dosavadní koncepci středočeského zdravotnictví. Zdravotnictví a medicína 9.12.2008. Krebs, V. et al. Sociální politika. 5. vydání. Praha: Wolters Kluwer, 2010. Kruntorádová, I. Zkoumání finanční autonomie municipalit z perspektivy politické vědy. Politologická Revue, 2015, 21.1: 91. Kubalčíková, K. Obce a jejich participace při poskytování péče o seniory se sníženou soběstačností Aktivní hráč, nebo přihlížející? Sociální práce/Sociálna práca, Asociace vzdělavatelů v sociální práci, 2013, roč. 13, č. 4, s. 54-65. Kutscherauer, A. Regionální a municipální management v České republice na počátku 21. století. Ostrava: VŠB-TUO, 2007. [citováno 2015-10-23] Dostupné z http://alkut.cz/regrozvoj/Konference_ prednaska.pdf . Macala, M. Obce a sociální politika [online]. Deník veřejné správy. Veřejná správa online. 2015 [citováno 2015-2-12]. Dostupné z: http://denik.obce.cz/ clanek.asp?id=6698075 . Matějová, L. What is more Important: Democracy or Efficiency ? Case Study of Municipalities in the Czech Republic In: Kovač, P. (ed.) Reflections on Good Governance in Visegrad and beyond. Bratislava: Nispacee, 2014. Míčka, R. Subsidiarita jako podstatný konstitutivní princip sociální politiky a občanské společnosti. Sociální práce, 2013, č. 4 :35-42. MPSV Strategie sociálního začleňování 2014-2020. Praha: MPSV, 2014. Müller, K.B., Fleissner, K., Kný, D. Lokální politika v Česku a v Evropě aneb vítejte v labyrintu místní samosprávy. Politologická revue, 1/2015, s. 119137 (recenzní stať). Odbor sociálních věcí Krajského úřadu Středočeského kraje. Střednědobý plán rozvoje sociálních služeb ve Středočeském kraji na období 2015 – 2017, 2014. Panara, C., Varney, M. R. Local Government in Europe: The ‘Fourth Level’ in the EU Multi-Layered System of Governance. Routledge, 2013. Pierre, J., Peters, G. Governance, Politics and the State. New York: St. Martins Press, 2000. Potůček, M., Veselý, A., Nekola, M. Understanding Governance: Theory, Measurement and Practice. CESES Papers No. 5. Prague: CESES 2004.

Program 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu, schváleno usnesením č. 115-20/2015/ ZK Zastupitelstva Středočeského kraje ze dne 7. 12. 2015. Programu rozvoje územního obvodu Středočeského kraje 2014-2020 (Program rozvoje, 2013) [citováno 2015-11-23] Dostupné z www.kr-stredocesky.cz/ documents/20541/155976/PRK+SK+2014-2020. pdf/6b847e48-b09b-486f-b262-1d42e132124e . Ryšavý, D. Regionální politické elity-zrod, charakter a důsledky/Regional Political Elites-Their Origin, Characteristics and Impact. Sociologický časopis/ Czech Sociological Review, 2007: 993-1016. Sisk, T. D. Democracy at the Local Level: The International Idea Handbook on Participation, Representation, Conflict Management, And Governance. Stockholm: International IDEA, 2001. Slowík, J. Survey on the needs of the people living in socially excluded localities in Karlovy Vary Region. Sociální práce, 2012, roč. 12, č. 5, Special English Issue 2012: 47-52. Strategie rozvoje sociálních služeb na rok 2015. 2015. [citováno 2015-10-23] Dostupné z http:// www.mpsv.cz/files/clanky/21192/NSRSS.pdf . Středočeský kraj [citováno 2015-11-24] Dostupné na www.kr-stredocesky.cz/web/kraj/zakladni-informace. Švaříček, R. Šeďová, K. a kol. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál, 2007, 384 s. Urbanová, M. Malá města Středočeského kraje jako aktéři meziobecní spolupráce. Acta Politologica 2015, 7, 1, 79-89. Yin, R.K. Case Study Research. Design and Methods. USA: Sage Publication, 2003. Yoder, J. A. Decentralisation and regionalisation after communism: administrative and territorial reform in Poland and the Czech Republic. Europe-Asia Studies, 2003, 55.2: 263-286. Ústavní zákon č. 347/1997 Sb., o vytvoření vyšších územních samosprávných celků. Zákon 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Zákon 248/2000 o podpoře regionálního rozvoje. Zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů.

www.zdravcr.cz

Zdravotnictví v České republice

Recommend Documents