Zdravotnictví v České republice

Zdravotnictví v České republice září 2011 · 2, 3/XIV/2011

Co je třeba pro to, aby neumíraly děti v Subsaharské Africe?

Dětská úmrtnost v Africe · Odpovědnost za škodu v zařízeních sociálních služeb · Posuzování v systému důchodového a úrazového pojištění · České zdravotnické právo · Dříve projevená přání pacientů · Hodnocení zdravotnických technologií · Interní standardy v nemocnicích

Vážení čtenáři, Z kombinace příspěvků v tomto dvojčísle vyplývá několik zjištění ve vztahu k fungování zdravotnických systémů, jak je v roce 2000 vymezila WHO (zdravotnické služby, veřejné zdraví a podpora zdraví). Extrémním a velmi poučným příkladem je situace zdravotnických systémů v afrických zemích v kontextu rozdílně fungujících demokratických systémů, vlády (veřejné správy) a přítomné míry korupce. Ukazuje se přitom, že korupcí a klientelismem zatížený politický a vládní systém jsou nejsilněji omezujícím faktorem funkčnosti zdravotnického systému. Situace v uvedených afrických státech je nepochybně velice poučná i pro státy střední a východní Evropy. Jak podobné! K významným funkcím zdravotnického systému patří také kvalita jeho správy, efektivita aplikace takového nástroje pro integraci jednání zúčastněných subjektů, jakým je zdravotnické právo. U reforem nejen českého zdravotnictví jsme po roce 1990 svědky převažujícího vlivu ekonomických dimenzí, potlačení významu lidských práv se vztahem ke zdraví a to cestou redukovaného přístupu pouze v podobě práv pacientů. Pro vyhodnocení funkčnosti a cílů zdravotnických systémů je významným nástrojem hodnocení používaných technologií v jejich širším významu, jak je také vymezeno v článku o HTA. Diskutabilní efektivnost investic evropských strukturálních fondů ve zdravotnictví se stala terčem kritiky v celé Evropské unii. Vážným problémem je nevyváženost těchto investic ve vztahu k jednotlivých částem zdravotnických systémů, tedy včetně technologií z oblasti veřejného zdraví a podpory zdraví, stupeň využití metod health impact assessment v rámci dalších navazujících konceptů social impact assessment a také konceptu udržitelného rozvoje, či konceptu value for money v oblasti péče o zdraví. Petr Háva

www.zdravcr.cz

Z obsahu

Jan Klusáček Co je třeba pro to, aby neumíraly děti v Subsaharské Africe? Daniela Bruthansová, Věra Jeřábková Dotazníkové šetření odpovědnosti za škodu v zařízeních sociálních služeb

2–8

9 – 14

Libuše Čeledová, Jaroslava Bojcúnová, Rostislav Čevela Posuzování v systému dúchodového a úrazového pojištění na Slovensku – 2.část

15 – 19

Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví – 1. část

20 – 27

Jaromír Matějek Institut dříve projevených přání pacienta

28 – 31

Vladimír Rogalewicz, Ivana Juřičková Hodnocení zdravotnických technologií jako zdroj informací pro rozhodování

32 – 35

Radka Kejmarová Životní cyklus interních standardů v nemocnicích

36 – 38

Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová, Nikola Šimandlová, Petr Háva Dostupnost zdravotní péče pro migranty v Německu – příklady dobré praxe

39 – 43

Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.; Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák; Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk; Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.; Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564, e-mail redakce : [email protected] Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)

Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011

1

SUMMARY What is needed to decrease the child mortality in Sub-Saharan Africa? Jan Klusáček Katedra veřejné a sociální politiky Fakulta sociálních věd Univerzita Karlova More than half of all of the children in the world, which die before the age of five, die in Africa. Wider availability of several highly effective interventions such as oral rehydration therapy in cases of diarrhoea could prevent large proportion of these child deaths. Unfortunately these interventions are usually not available in African countries. However both availability of different life-saving health interventions and child mortality varies a lot across African countries. The purpose of this article is to explore what are determinants of child mortality and availability of these interventions in Africa. Both a review of existing research and a statistical analysis of data from 41 African countries point to the quality of governance and control of corruption as the most significant determinant of health system performance and availability of these life-saving interventions in Africa. Keywords: child mortality, Sub-Saharan Africa, health system, quality of governance, corruption, democracy O autorovi Bc. Jan Klusáček Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, katedra veřejné a sociální politiky. Autor je studentem magisterského studijního programu Veřejná a sociální politika. Dlouhodobě se zabývá třetím světem a subsaharskou Afrikou, zdravotní politikou, kvalitou vládnutí, korupcí a občanskými válkami. e-mail: [email protected]

2


Co je třeba pro to, aby neumíraly děti v Subsaharské Africe? Jan Klusáček

Úvod Více než polovina ze všech dětí na světě, které zemřou v prvních pěti letech svého života, zemře Africe. Přestože v Africe žije pouze devítina světové populace. V nejchudších oblastech světa, kam patří většina sub-saharské Afriky, dojde k polovině veškerých úmrtí v zemi mezi dětmi do 15. roku života, oproti čtyřem procentům v rozvinutých zemích (WHO 2000: 5). Afrika je na tom výrazně hůře než další regiony, které považujeme za rozvojové. V mnoha afrických zemích zemře v prvních pěti letech svého života 150 až 200 z tisíce živě narozených dětí, oproti 23 dětem z tisíce v Jižní Americe. Dívka narozená v Mali má padesátkrát menší šanci, než její vrstevnice narozená v ČR, že se dožije svých pátých narozenin. V případech, kdy nedostatek klíčových živin a oslabení organismu v kombinaci s onemocněním nevyústí v úmrtí dítěte, mnohdy vede k tzv. zakrnělému růstu. Průměrně je v afrických zemích přibližně 40% dětí zakrnělých. A zakrnělí lidé nedosahují jen menšího vzrůstu, ale dochází u nich i k nevratnému zhoršení jejich mentálního potenciálu (Collier 2008a; Case a kol. 2002; Wilkinson, Marmot 2003), což má vliv na jejich produktivitu v dospělosti (Barker a kol. 1995; Smith 2009; Světová banka 2010). Nadto se ukazuje, že zakrnělý růst může být geneticky přenosný (Collier 2008).

Špatné zdraví a vysoká úmrtnost afrických dětí má řadu různých příčin od života v chudobě, po negativní vliv environmentálních rizik na zdraví (Evans a kol. 2005: 1133). Nicméně, jak zjistili přední světoví experti na dětské zdraví, i v podmínkách extrémně chudých afrických zemí, je možné zabránit dvěma třetinám dětských úmrtí (Jones a kol. 2003). Stačí, aby došlo k rozšíření několika efektivních preventivních a léčebných zdravotnických intervencí zaměřených na průjmová onemocnění, malárii a plicní onemocnění, což jsou hlavní příčiny dětské úmrtnosti v Africe (Jones a kol. 2003; viz též Jha a kol. 2002; Kakad a kol. 2006; Bhutta a kol. 2008). K snížení úmrtnosti v třetím světě v posledních padesáti letech došlo z velké části nezávisle na růstu příjmů a výživy – klíčovou roli sehrálo veřejné zdraví, imunizace, a řada jiných cílených zdravotnických intervencí (Soares 2006). Řada ze zdravotnických intervencí, které jsou klíčové pro zlepšení zdraví dětí, které identifikoval Jones a kol., je uvedena v tabulce č. 1. Jednotlivé intervence jsou v tabulce seřazeny podle toho, kolik dětí by mohly zachránit v Africe, kdyby došlo k pokrytí 99% populace. Jak je vidět z třetího sloupce tabulky č. 1, kde je uvedeno průměrné (mediánové) pokrytí dětské populace v afrických zemích těmito intervencemi,

www.zdravcr.cz

většina z nich je bohužel, v Africe stále velmi málo rozšířená. Například orální rehydratační terapii (ORT), která by mohla zabránit vůbec největšímu počtu úmrtí, absolvuje v případě průjmových onemocnění v průměru pouze 34% afrických dětí. V tomto světle vysoká průměrná dětská úmrtnost v Africe nijak překvapivá. V Africe se nicméně nachází téměř padesát různých zemí. Každá z nich je jiná. A velmi se liší jak z hlediska dětské úmrtnosti, tak rozšíření různých zdravotnických intervencí, které zachraňují životy dětí. V Eritrei do pěti let svého života umírá 58 z tisíce živě narozených dětí, zatímco v Angole je to přibližně 220 dětí z tisíce. V Kamerunu absolvuje ORT v případě průjmových onemocnění pouze 19 procent dětí, zatímco v Lesotho ORT absolvuje 75 procent dětí s průjmovými onemocněními. V některých zemích jako např. Malawi se podařilo za posledních 15 let snížit dětskou úmrtnost o více než o polovinu, zatímco jinde jako např. v Keni naopak mírně vzrostla. Cílem tohoto článku bude poodhalit, co ovlivňuje rozšíření výše uvedených klíčových zdravotnických intervencí, které zachraňují životy dětí, a potažmo tak i míru dětské úmrtnosti. Za tímto účelem nejprve v první části článku shrneme výsledky existujících výzkumů o zdravotnictví, kvalitě vládnutí a demokracii v Africe. Ve výkladu bude postupováno od bezprostředních příčin nízkého pokrytí populace intervencemi zaměřenými na zdraví dětí až po ty nejhlubší příčiny. V druhé části práce poté bude provedena empirická analýza determinant rozšíření uvedených zdravotnických intervencí s cílem ověřit zjištění shrnutá v první části práce.

(Claeson a kol. 2003; Doherty a kol. 2010). Výkon zdravotnictví je na prvním místě podmíněn dostatkem zdravotních pracovníků. Jak ale ukazují aktuální výzkumy, většina afrických zemí bohužel trpí zcela zásadním nedostatkem zdravotních pracovníků (Kinfu a kol.: 2009; Dayrit a kol. 2010). Africkým zemím by chyběly tisíce zdravotníků, i kdyby nedocházelo k migraci pracovníků do vyspělých zemí (k níž samozřejmě dochází – viz African Regional Health Report 2006; Dayrit a kol. 2010). Dále je ale důležitý i výkon pracovníků. Řada afrických zemí se bohužel potýká s velkými absencemi pracovníků, neodpovídajícím výkonem na pracovišti, nedostatkem vybavení, úniky zdrojů a dalšími problémy (Světová banka 2010; Lewis 2006; Gauthier 2006). Obyvatelé z různých koutů Ghany, Malawi a Nigerie dotazování v rámci celosvětového šetření Světové banky Voices of The Poor vypovídali, že, pokud

se jím vůbec podaří dostat se k nějakým zdravotnickým službám, setkávají se s nízkou kvalitou práce, nedostatkem vybavení a dalšími problémy (Naryan a kol. 2000). Po návštěvě zdravotnického zařízení dochází někdy dokonce ke zhoršení zdravotního stavu (ibid.). Situaci dále zhoršuje povinnost platit formální (ale často i neformální viz Lewis 2006) přímé platby za zdravotnické služby. U přímých plateb pacientů byl prokázán výrazný negativní dopad na využívání zdravotnických služeb v Africe (Kakad a kol. 2006; Yates 2009, 2010; Eeasterly 2009). Například v Burundi došlo po zrušení poplatků v roce 2006 k ztrojnásobení počtu ambulantních vyšetření dětí a počet porodů ve zdravotnických zařízeních vzrostl o 146% (Yates 2010: 475). Přímé platby pacientů jsou ale v Africe i nadále velmi rozšířené (Lewis 2006) – z přímých plateb pacientů pochází v průměru 37% veškerých zdravotních výdajů v afrických zemích (oproti 13% v ČR).

Tab. 1 Výsledky vícenásobných provedených regresních analýz

Co ovlivňuje rozšíření zdravotnických intervencí, které zachraňují životy dětí, v Africe? Mezi odborníky panuje shoda, že rozšíření efektivních intervencí, které zlepšují zdraví dětí, závisí v první řadě na výkonu místního zdravotnictví (viz např. Victora a kol. 2004; Wagstaff a kol. 2004; Travis a kol. 2004; Bryce a kol. 2003; Claeson a kol. 2003; Fryatt a kol. 2010; Kerber a kol. 2007; Lewin a kol. 2008; Jha a kol. 2002). Různé mezinárodní zdravotnické programy zaměřené na boj s jednou nemocí mají, i přes evidentní dílčí úspěchy, omezený celkový efekt a udržitelnost Poznámka k tabulce je umístěna za literaturou na str. 8

www.zdravcr.cz


3

Za řadou z výše uvedených problémů s výkonem zdravotnictví stojí nedostatečné financování zdravotnictví (Rowe a kol. 2005; African Regional Health Report 2006). Absence pracovníků ve veřejných zdravotnických zařízeních mohou například být způsobeny nedostatečnými mzdami zdravotníků, kteří se tak musí věnovat jiné práci mimo povolání zdravotníka, nebo práci v soukromých zdravotnických zařízeních, aby uživili sebe a svou rodinu (Světová banka 2010; Lewis 2006). Naším cílem je odhalit příčiny nedostatečného pokrytí populace intervencemi zaměřenými na zdraví dětí. Jak je patrné z výše uvedeného, na nízkém pokrytí se bezesporu podílí nedostatek finančních prostředků. Jaké jsou příčiny tohoto nedostatku finančních prostředků? Je to přílišná finanční náročnost těchto zdravotnických intervencí? Jsou příliš drahé na to, aby si je africké země mohly dovolit? Stěží. Podle sofistikovaných výpočtů (Bryce a kol. 2005: 2199) by záchrana dvou třetin na světě každoročně umírajících dětí stála jednu šestnáctinu (!) částky, kterou Američané každoročně vynaloží na nákup cigaret. Pokrytí 99% cílové populace v 42 nejchudších zemích světa (kde se odehrává 90% úmrtí dětí do 5 let) všemi Jonesem a kol. (2003) identifikovanými preventivními i léčebnými intervencemi, včetně mezd pracovníků, by vyšlo na pouhých 1,23 dolarů na obyvatele na rok (Bryce a kol. 2005: 2193). To jsou přibližně 2,5% z 50 dolarů, které v roce 2007 v průměru vydávaly africké vlády na zdravotnictví na obyvatele na rok. Rozšíření nejdůležitějších zdravotnických intervencí potřebných pro záchranu životů dětí by si tedy žádalo jen minimální nárůst výdajů na zdravotnictví afrických zemí. V tom, že by si africké země dané intervence nemohly dovolit, tedy evidentně není hlavní problém. Roli zřejmě hraje skutečnost, že intervence zaměřené na zdraví dětí, jako například výše zmiňovaná ORT, nejsou, přes jejich vysokou efektivitu a nízkou finanční náročnost, odpovídajícím způsobem prioritizovány. Africké vlády často věnují prostředky na zdravotnické služby s nízkým dopadem na zdraví (Baltussen 2006). Nadto mnohdy dochází k únikům zdrojů na cestě z centrální vlády na místo určení na lokální úrovni (Collier 2007; Gauthier 2006; Rajkumar – Swaroop 2008; Lewis

4


2006) – podle různých studií z Guinei, Kamerunu a Ugandy se 30 až 70 procent léků ztratilo na cestě k pacientům (Easterly 2009: 398). A to v situaci, kdy celkový balík peněz veřejných peněz určených na zdraví nebývá nijak velký. Veřejné výdaje na zdraví se v afrických zemích pohybují v průměru pouze kolem 2,5% HDP (oproti 5,8% v ČR). Přičemž, zejména v oblasti zdraví dětí, tento nedostatek prostředků nekompenzují zahraniční dárci, kteří věnují velkou většinu svých finančních prostředků na boj s HIV/AIDS (Piva – Dodd 2009; Claeson a kol. 2003). Nehledě na to, že příjmy od zahraničních dárců celkově pokrývají pouze kolem jedné čtvrtiny zdravotních výdajů afrických zemí (Evans – Etienne 2010). Čím je způsobená nízká úroveň veřejných výdajů na zdraví v afrických zemích? Není překvapením, že nižšími výdaji na zdraví a vzdělání se vyznačují země s vyšší mírou korupce (Gupta a kol. 2002; Mauro 1998) – podle dat Světové banky patří většina afrických zemí mezi deset až třicet procent nezkorumpovanějších států na světě. Mimo korupci se většina afrických zemí vyznačuje problémy s vládou práva, dodržováním vlastnických práv a kvalitou dalších ekonomických institucí (viz data Světové banky), které představují základní předpoklad pro fungování ekonomiky. Rozdíly v kvalitě institucí nutných pro dobrý chod ekonomiky jsou podle předních světových ekonomů nejdůležitější determinantou rozdílů v prosperitě různých zemí (viz. např. Acemoglu, D. a kol 2001; Rodrik, D. – a kol. 2004; Acemoglu – Robinson 2008; Aidt 2010; Aldashev 2010). Africké ekonomiky jsou v důsledku toho extrémně slabé (Collier 2007), což snižuje objem zdrojů, které může stát zdanit a objem prostředků, z nichž by mohly být vyčleněny prostředky na zdravotnictví. Na nízkém výkonu zdravotnictví v Africe se ale podílí i nedostatek různých nefinančních opatření zdravotní politiky zaměřených na zvyšování výkonu zdravotnictví. Existuje celá řada různých efektivních opatření a organizačních modelů, u nichž bylo v africkém kontextu prokázáno, že zvyšují výkon zdravotnictví (viz např. Rowe a kol. 2005; Gwatkin a kol. 2004; Kakad a kol. 2006; Lewin a kol. 2008). Efektivní se například ukazují být různé formy zapojení komunity, které zvyšují odpovědnost poskytovatelů zdravotnických služeb vůči pacientům

(Björkman – Svensson 2007; The CDI Study Group 2010; Bhutta a kol. 2008). Žádná z těchto opatření však prozatím nejsou dostatečně rozšířena (Lewis 2006), tak jako například i léková politika. Pouze 30 ze 46 zemí afrického regionu WHO má vůbec sepsanou nějakou lékovou politiku (African Regional Health Report 2006), nemluvě o její případné kvalitě a natožpak implementaci. Za těmito všemi skutečnostmi stojí to, že v řadě afrických zemí chybí mnoho potřebných zdravotních a jiných veřejných politik. Jaké jsou příčiny jejich absence, se pokusíme poodhalit v následující části článku. Klíčovou příčinou absence potřebných zdravotních a jiných veřejných politik v Africe je nedostatek pobídek pro tamní politiky pro to, aby tyto politiky tvořili (Easterly 2009). I v Africe bezesporu existuje řada „dobrých“ politiků, kteří mají na srdci na prvním místě zájem veřejnosti. Lidstvo se dlouho domnívalo, že právě nalezení takovýchto „dobrých vládců“ je klíčem k dobrému vládnutí (Popper 1994). Jistější cestou k dobrému vládnutí nicméně je zajistit, aby byli ti, kdo rozhodují, různými pobídkami tlačeni k tomu, aby se postavili čelem problémům, jejichž řešení mají ve svých rukou (Mayntz 2003). Právě v tom je klíčový přínos demokracie – pobízí politiky k tomu, aby řešili společenské problémy, protože jinak politikům hrozí, že se jich společnost v příštích volbách zbaví (Popper 1994). (Zbavení se selhávajících politických elit násilnými prostředky jako je občanská válka není v africkém kontextu příliš časté, nehledě na negativní dopady na společnost. Pouze 20% občanských válek končí vítězstvím rebelů, kteří by nahradili vládu (Collier 2010)). Dahl (2003) dělí demokratickou kontrolu politiků na kontrolu skrze volby a kontrolu v mezi-volebním období. Efektivní uplatnění kontroly skrze volby závisí na přítomnosti řady formálních podmínek jako volná soutěž politických stran, přítomnost volebního práva a dalších (viz Dahl 2003). Důležitá podmínka, která v Africe bohužel mnohdy není naplňována (Collier 2010), je absence volebních podvodů. Efektivní kontrola politiků skrze volební mechanismus má ale i řadu dalších podmínek. Efektivní fungování demokracie je závislé na řadě sociálních předpokladů (Dahl 2003; Diamond 2003). Další z klíčových podmínek je to, že voliči ve volbách vybírají kandi-

www.zdravcr.cz

dáty a politické strany podle toho, zda budou prosazovat politiky v zájmu voličů (např. rozvoj zdravotních a jiných služeb). Tato podmínka v Africe taktéž mnohdy není splněna. Jednak kvůli zastrašování voličů. To je obzvláště efektivní tam, kde je volení ovlivněno pozorovatelnými aspekty identity (Collier 2010). Časté jsou i různé formy nakupování hlasů (Collier 2010; Vicente 2010). U těchto technik bylo prokázáno, že jsou v africkém kontextu efektivní (Collier 2010). Mimo výše zmíněné překážky demokratického procesu bývá v afrických zemích problémem i nedostatečná informovanost voličů a jejich nedostatečné vzdělání, s nimiž je mnohdy spojeno volení kandidátů a politických stran (a jejich diferenciace (Lijphart 1981)) na základě příslušnosti kandidátů k stejnému etniku jako etnikum voliče, nezávisle na tom, zda kandidáti prosazují politiky v zájmu voličů (Vicente 2010; Collier 2010; Collier 2007). Bylo prokázáno, že pravděpodobnost zvolení zkorumpovaných kandidátů se zvyšuje v případě, kdy si politici mohou být jisti hlasy voličů díky etnické solidaritě (Easterly 2009). Voliči nevybírají kandidáty podle jejich diferenciace v oblasti zdravotní politiky (Lewis 2006). Na tomto fenoménu má částečný podíl i nižší participace žen v politickém procesu – ženy mají větší tendenci než muži upřednostňovat kandidáty, kteří prosazují vzdělávací a zdravotní politiky ve prospěch svých dětí (Vicente 2010). Kontrola politiků v mezi-volebním období závisí jednak na tom, zda jsou v zemi legislativní a jiné podmínky pro rozvoj občanského sektoru, který by mohl vést politickou elitu k odpovědnosti (Schmitter 1997). Ty v afrických zemích mnohdy chybí. Mimo to je samozřejmě důležitá vyzrálost a vzdělanost společnosti, která určuje, zda lidé využijí existujících příležitostí pro občanskou angažovanost (ibid.). V Africe se bohužel prozatím neziskovým organizacím advokačního charakteru bez intenzivní zahraniční podpory příliš nedaří (Easterly 2009). Situaci přitom výrazně zhoršuje přítomnost tzv. rent – různých zdrojů, které si politická elita uzurpuje sama pro sebe (Collier 2007; Moss a kol. 2006). Renty mnohdy pocházejí z příjmů z těžby přírodních zdrojů. Ale zdrojem renty se může stát také rozvojová pomoc, které dostávají zkorumpované vlády stejné množství jako vlády nezkorumpované (Easterly 2007; Moss a kol. 2006). Kvalitu

www.zdravcr.cz

vládnutí, míru korupce i kvalitu demokracie přitom zhoršují jak renty z přírodních zdrojů, tak z rozvojové pomoci (Papyrakis, Gerlagh 2004; Collier 2010; Easterly 2009; Djankov a kol. 2008). Dostupnost rent zvyšuje výskyt volebních podvodů, nákupu hlasů a dalších podvodných taktik (Collier, Hoeffler 2009; Moss a kol.), protože se politické elity snaží za každou cenu udržet u moci, která jim dává přístup k rentám (Easterly 2009). Renty zároveň zvyšují pravděpodobnost, že voliči budou moci vybírat pouze z kandidátů, kteří budou zneužívat své pozice (Collier 2010), a tak politické aréně budou dominovat kartelové strany (viz Katz, Mair 2002) - strany, kterým jde o získání moci a nikoli o prosazení nějaké politiky (k typologii politických stran viz Wolinetz 2003). Renty vychylují rovnováhu moci směrem k výkonné moci, kterou potom dostatečně nevyvažuje moc zákonodárná a soudní (Collier 2010). Zároveň platí, že uzurpování veřejných zdrojů ze strany politických elit snižuje objem zdrojů dostupných na veřejné statky (ibid.) Důležitým důsledkem přítomnosti velkého množství zdrojů z těžby přírodních zdrojů a z rozvojové pomoci je také to, že africké státy nemusí spoléhat v získávání svých příjmů na domácí zdanění (Easterly 2009). Což dále oslabuje demokratickou kontrolu politiků – protože stát od občanů nevybírá daně, občané nemají stejnou potřebu volat své reprezentanty k odpovědnosti, jako když stát získává své příjmy z jejich daní (Moss a kol. 2006; Moore 2004). Přestože v oblasti zdraví existují způsoby, jak implementovat zdravotní politiky a zvýšit výkon zdravotnictví i v chudých a nerozvinutých afrických zemích (viz např. Rowe a kol. 2005), kapacitu veřejné správy v afrických zemích implementovat veřejné politiky negativně ovlivňuje to, že africké státy nemusí budovat administrativní kapacity potřebné pro výběr daní, protože, díky příjmům z rent, nemusí spoléhat na zdanění jako zdroj svých prostředků. Budování právě takovýchto kapacit nutných pro výběr daní bylo základním kamenem při tvorbě státních aparátů v Evropě (Mann 1993). Kromě toho se, přes mýty o „staré dobré“ koloniální správě, Africké státy musí vypořádávat s dědictvím slabé a nefungující státní správy (Easterly 2009; Acemoglu a kol. 2001), jejíž fungování dále komplikují vysoké transportační náklady ve vni-

trozemí kontinentu (African Regional Health Report 2006).

Empirická analýza faktorů ovlivňujících rozšíření zdravotnických intervencí zaměřených na zdraví dětí v Africe V této části bude provedena statistická analýza dat ze 41 afrických zemí s cílem poodhalit, jaké jsou determinanty rozšíření intervencí, které zlepšují zdraví dětí, v těchto zemích. Ze 47 států subsaharské Afriky bylo vynecháno 6 zemí, které se z hlediska svého bohatství (HDP na obyvatele) radikálně odlišují od zbytku kontinentu. Mediánové HDP na hlavu v těchto 6 zemích je 14 725 dolarů, oproti mediánu 1 267 dolarů ve zbývajících 41 zemích. V rámci statistické analýzy dat byla provedena řada vícenásobných lineárních regresních analýz, jejichž pomocí bylo zkoumáno, do jaké míry HDP na obyvatele, kvalita demokracie a kontrola korupce vysvětlují rozdíly mezi africkými zeměmi v rozšíření vybraných intervencí zaměřených na zdraví dětí. Protože se obecně doporučuje zahrnovat do modelů vícenásobné regrese jeden prediktor na přibližně patnáct případů (Field 2005) a pro naši analýzu bylo k dispozici pouze 41 případů, byly do vícenásobných regresí zahrnuty pouze tyto tři prediktory. S pomocí řady dalších regresních analýz bylo nicméně zkoumáno, do jaké míry vysvětlují rozdíly mezi africkými zeměmi v rozšíření zkoumaných intervencí mnohé další demografické, geografické a jiné determinanty. Zkoumali jsme, zda rozšíření intervencí neovlivňuje míra urbanizace, hustota zalidnění, rozloha, velikost populace, zalesnění země, množství vodních zdrojů, míra příjmové nerovnosti, množství zpevněných silnic a další. Žádná z těchto determinant téměř nijak nevysvětlovala rozdíly mezi zeměmi v rozšíření zkoumaných intervencí. To samé platilo i pro různá měřítka zdravotních výdajů. Výše celkových zdravotních výdajů na hlavu (THCE) i výše celkových veřejných zdravotních výdajů na hlavu (GHCE) vysvětlovaly u většiny ze 7 nejdůležitějších intervencí výrazně méně než 10% variace mezi zeměmi v rozšíření intervencí. Což ovšem nejsou nijak překvapivá zjištění vzhledem k tomu, že intervence zaměřené na zdraví dětí představují pouze minimální část celkových


5

zdravotních výdajů, a že mnoho zdrojů bývá ztraceno na cestě z centra, jak bylo poukázáno výše. Jako jeden z hlavních zkoumaných prediktorů rozšíření vybraných zdravotnických intervencí byl vybrán hrubý domácí produkt (HDP) na obyvatele, protože ekonomický růst a zvýšení HDP bývá rozvojovými ekonomy považováno (viz např. Collier 2007) za základní předpoklad zlepšení kvality života obyvatel. HDP na obyvatele vyjadřuje celkovou peněžní hodnotu statků a služeb vyprodukovaných v dané zemi a tudíž objem zdrojů, které může stát zdanit a z nichž může stát získávat příjmy potřebné na pokrytí zdravotních výdajů. V analýze byla použita data o HDP na obyvatele z databáze Mezinárodního měnového fondu. Dále bývá předpokládáno, že se o své občany odpovědněji starají demokratické vlády, proto byla zahrnuta jako prediktor ve vícenásobných regresích kvalita demokracie. Jako její měřítko bylo použito celkové skóre jednotlivých zemí v žebříčku organizace Freedom House, které zahrnuje jak naplňování politických práv (volební proces, politický pluralismus a participace, fungování vlády – její odpovědnost, míra korupce), tak občanských svobod (svoboda projevu a vyznání, shromažďovací právo, vláda práva, osobní svobody a práva); index nabývá hodnot 2 až 14, kdy hodnota 14 značí nejvyšší kvalitu demokracie. Řada výzkumu také prokázala, že významnou determinantou výkonu zdravotnictví je kvalita vládnutí a úroveň korupce (Eastrerly 2009; Lewis 2006; Rajkumar, Swaroop 2008; Bokhari a kol. 2007; Holmberg, Rothstein 2010), proto byla do analýzy jako prediktor zahrnuta kontrola korupce. V analýze byl použit agregovaný index řady různých indikátorů korupce pocházejících z 11 různých zdrojů sestavovaný Světovou bankou, který „zachycuje vnímání toho, do jaké míry je veřejná moc vykonávána pro osobní zisk, zahrnuje jak drobnou, tak velkou korupci, stejně jako „zajetí“ státu elitami a soukromými zájmy“ (Kaufman a kol. 2009: 6). Index nabývá hodnot -2,5 (největší korupce) až 2,5 (nejmenší korupce). V regresních analýzách se nevyskytly žádné problémy s multikolinearitou prediktorů, protože HDP na obyvatele, kvalita demokracie a kontrola korupce spolu prakticky vůbec nekorelují (což je mimochodem samo o sobě zajímavé zjištění, jeho

6


analýza by nicméně vydala na samostatný článek). Výsledky provedených vícenásobných regresních analýz jsou shrnuty v tabulce č. 1. Ve sloupci „R2 modelu“ jsou uvedeny koeficienty determinace jednotlivých modelů s kontrolou korupce, demokracií a HDP na obyvatele jako prediktory a rozšířením daných intervencí jako závislou proměnnou. V dalších sloupcích jsou uvedené standardizované B koeficienty jednotlivých prediktorů. Koeficienty nabývají hodnoty -1 až 1, kdy nula značí nulový vliv, -1 silný záporný vliv, 1 silný kladný vliv – např. hodnota 0,488 u vlivu kontroly korupce na rozšíření ORT značí, že s nárůstem hodnoty indexu kontroly korupce (a tudíž s poklesem korupce v zemi), roste rozšíření ORT. Jak je vidět z tabulky, ze sedmi nejvýznamnějších zkoumaných zdravotnických intervencí vysvětluje model s HDP, demokracií a korupcí jako prediktory poměrně velkou část variace mezi africkými zeměmi v rozšíření ORT, kojení a přístupu k pitné vodě. Přičemž jednoznačně nejvýznamnějším prediktorem se jeví být kontrola korupce, která má ve všech případech největší a statisticky nejvýznamnější vliv na rozšíření zkoumaných intervencí. Vliv demokracie se blíží vlivu kontroly korupce pouze v případě vody, výše HDP je zcela nevýznamná a v případě kojení má dokonce negativní vliv! Mimo to model statisticky významně vysvětluje variaci v rozšíření vakcíny proti spalničkám, HEPB vakcíny a DTP3 vakcíny, procentu porodů za účasti kvalifikovaného personálu, nízké porodní hmotnosti a gramotnosti žen ve věku 15 až 24 let. Ve všech případech, kromě porodu za účasti kvalifikovaného personálu, byla opět jednoznačně nejvýznamnějším prediktorem kontrola korupce. Tudíž není překvapivé, že i v případě analýzy determinant variace samotné míry dětské úmrtnosti na tisíc živě narozených dětí byla právě kontrola korupce zdaleka nejvýznamnějším prediktorem rozdílů v dětské úmrtnosti mezi jednotlivými africkými zeměmi. A to i v případě, kdy bylo analyzováno, který z prediktorů vysvětlí nejvíce variací mezi zkoumanými zeměmi v tom, o kolik procent se jim podařilo mezi lety 1996 až 2008 snížit dětskou úmrtnost. Za těchto 12 let byla v afrických zemích v průměru snížena dětská úmrtnost přibližně o 21%. Se zlepšením kontroly korupce o jednu jednotku na pětibodové škále je podle

regresní analýzy spojené snížení dětské úmrtnosti o plných 20%! Ač zdánlivě překvapivé (ani bohatství, ani demokratičnost země nejsou důležité pro rozšíření zdravotnických intervencí), ve světle v první části článku uvedených skutečností nejsou tyto výsledky nijak překvapivé. Potvrzují zjištění existujících výzkumů shrnutá v první části práce. Proč rozdíly ve výši HDP nevysvětlují rozdíly v rozšíření intervencí zaměřených na zdraví dětí? Jak je patrné z předchozího textu, výše HDP zachycuje pouze celkový objem zdrojů v ekonomice, které je možné potencionálně zdanit. Jejich výše je pouze jeden z mnoha faktorů, které ovlivňují výši celkových zdravotních výdajů. Výše celkových zdravotních výdajů je pouze jeden z mnoha faktorů, který ovlivňuje výši výdajů vyčleněných na intervence zaměřené na zdraví dětí (jak bylo uvedeno výše, na intervence důležité pro zdraví dětí může být vyčleňováno jen velmi málo finančních prostředků, i přestože celkové zdravotní výdaje nemusí být tak nízké, z důvodu nedostatečné priorititizace intervencí zaměřených na zdraví dětí). Objem výdajů vyčleněných na intervence zaměřené na zdraví dětí je pouze jeden z mnoha faktorů, který ovlivňuje, kolik prostředků je na tyto intervence skutečně k dispozici na lokální úrovni, například z důvodu ztrát zdrojů na cestě z centra na lokální úroveň. Přičemž výše prostředků na intervence zaměřené na zdraví dětí je pouze jeden z mnoha faktorů, které ovlivňují výkon zdravotnictví a skutečné rozšíření těchto intervencí, protože, kromě finančních prostředků velmi záleží na řadě opatření a nástrojů nefinančního charakteru, jak bylo prokázáno výše. Stejně tak není překvapivý ani nízký vliv kvality demokracie na rozšíření zkoumaných zdravotnických intervencí. Použitý index kvality demokracie totiž zachycuje do větší míry především formální předpoklady demokracie, tedy například, že se v zemi koná volná soutěž politických stran. Nezachycuje však efektivitu fungování demokratické kontroly politických elit – například zda občané volí své zástupce na základě toho, jaké jim nabízí zdravotní politiky (a ne např. podle etnického klíče), a tudíž je přítomný tlak na rozhodovatele, aby přijímali politiky, které jsou v zájmu občanů (jako je rozšiřování intervencí zaměřených na zdraví dětí).

www.zdravcr.cz

Ve světle zjištění uvedených v první části práce je pochopitelný i velký vliv kontroly korupce na rozšíření zkoumaných intervencí. Vzhledem k tomu, že index kontroly korupce zachycuje, do jaké míry je veřejná moc vykonávána pro osobní zisk a zahrnuje jak drobnou, tak velkou korupci, zachycuje tento index například, když pracovníci zdravotnictví na lokální úrovni využívají své pozice pro osobní prospěch místo prospěchu svých pacientů, ztráty zdrojů na cestě z centra na lokální úroveň, nebo i zneužívání pozic politiky na nejvyšších úrovních, kvůli němuž nejsou dostatečně vysoké celkové zdravotní výdaje. Zachycuje efektivitu využívání zdravotních výdajů, protože zachycuje četnost problémů, jako jsou korupční praktiky při nákupech zdravotnického materiálu, či mnohé další faktory, které ovlivňují efektivitu zdravotnictví, s nimiž úzce souvisí rozšíření zkoumaných intervencí zaměřených na zdraví dětí.

Závěr Existuje řada osvědčených preventivních i léčebných zdravotnických intervencí, které by mohly každoročně zachránit život milionům dětí v Africe. Tyto intervence však v Africe stále nejsou dostatečně rozšířeny a dětská úmrtnost je tam zdaleka největší na světě. Dívka narozená v Mali má i nadále padesátkrát menší šanci, že se dožije svých pátých narozenin, než její vrstevnice v ČR. Vzhledem k nízké finanční nákladnosti intervencí zaměřených na zdraví dětí (a to i pro nejchudší země světa) se jako klíčové determinanty rozšíření daných zdravotnických intervencí ukázaly být zejména jejich odpovídající prioritizace, efektivita nakládání s dostupnými zdroji, přítomnost různých nástrojů zdravotní politiky regulujících fungování zdravotnictví a další faktory, které závisí na tom, zda se odpovědní rozhodovatelé zasazují o potřebné veřejné a zdravotní politiky, což závisí na tom, do jaké míry jsou politici odpovědní vůči občanům své země. Výsledky provedené analýzy toho, co ovlivňuje rozšíření intervencí zlepšujících zdraví dětí v Africe, lze interpretovat dvojím způsobem. Jako dobrou zprávu pro Afriku i jako špatnou zprávu pro Afriku. Špatnou zprávu je to, že i v případě, kdy dojde k ekonomickému růstu a zbohatnutí země, nemusí se to odrazit ve zlepšení zdraví dětí, pokud chybí výše uvedené předpoklady pro rozšíření

www.zdravcr.cz

klíčových zdravotnických intervencí (tak se tomu děje např. v Angole, ale i některých dalších afrických zemích, které sice bohatnou, ale v kvalitě zdravotních politik se to bohužel neodráží). Dobrou zprávou ale je to, že i v těch nejchudších zemích světa mohou být (a jsou) zachraňovány životy, je zlepšováno zdraví a zmírňováno trápení milionů dětí. Například Rwandě, Malawi a Mosambiku se za pouhých dvanáct let od roku 1996 do roku 2008 podařilo snížit dětskou úmrtnost z hodnot kolem 200 dětí na tisíc živě narozených o plných 100 dětí na hodnoty kolem 100 dětí. V Eritrei pro změnu došlo ke snížení dětské úmrtnosti ze 109 dětí na 58. Změna je možná. Klíčová slova: dětská úmrtnost, Subsaharská Afrika, zdravotnictví, kvalita vládnutí, korupce, demokracie

Literatura

Acemoglu, D. a kol. 2001. The Colonial Origins of Acemoglu, D. a kol. 2001. The Colonial Origins of Comparative Development: An Empirical Investigation. Amer. Econ. Rev. 91(5): 1369-1401 Acemoglu, D., Robinson, J. 2008. The Role of Institutions in Growth and Development. The World Bank, Washington D.C. African Regional Health Report. 2006. WHO African Regional Office, Brazzaville. Aidt, T.S. 2010. Corruption, institutions, and economic development. Oxford Rev. Econ. Pol. 25(2): 271–291. Aldashev, G. 2010. Legal institutions, political economy, and development. Oxford Rev. Econ. Pol. 25(2): 257-270. Baltussen, R. 2006. Priority setting of public spending in developing countries: Do not try to do everything for everybody. Health Pol. 78: 149–156 Barker a kol. 1995. Fetal Nutrition and Cardiovascular Disease in Adult Life. Lancet. 341: 938–41 Bhutta, Z. A. a kol. 2008. Interventions to address maternal, newborn, and child survival: what difference can integrated primary health care strategies make? Lancet. 372: 972–89 Björkman, M., Svensson, J. 2007. Power to the People: Evidence from a Randomized Field Experiment of a Community-Based Monitoring Project in Uganda. World Bank Policy Research Working Paper No. 4268. World Bank, Washington, DC. Black, R. E. a kol. 2003. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet. 361: 2226–34 Bokhari, F. A. S. a kol. 2007. Government Health Expenditures And Health Outcomes. Health Econ. 16: 257–273. Brocklehurst, C., Bartram, J. 2010. Swimming upstream: why sanitation, hygiene and water are so important to mothers and their daughters. Bull World Health Organ. 88: 482. Bryce a kol. 2003. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet. 362: 159–64 Bryce a kol. 2005. Can the world afford to save the lives of 6 million children each year? Lancet. 362: 159–64 Case, A., D. Lubotsky, and C. Paxson. 2002. Economic Status and Health in Childhood: The Origins of the Gradient. Amer. Econ. Rev. 92(5): 1308–34

Claeson, M. a kol. 2003. Knowledge into action for child survival. Lancet. 362: 323–27 Collier, P. 2007. The Bottom Billion: why the poorest countries are failing and what can be done about it. Oxford University Press, Oxford. Collier, P. 2008a. The Politics of Hunger. Foreign Affairs. 89(5). Collier, P. 2008b. A chance to crack down on Africa's loot-seeking elites. Guardian. 7th October 2008. Collier, P. 2010. The political economy of state failure. Oxford Rev. Econ. Pol. 25(2): 219-240. Collier, P., Hoeffler, A. 2009. ‘Democracy’s Achilles Heel: or How to Win an Election without Really Trying’, University of Oxford, Centre for the Study of African Economies, mimeo. Collier, P. a kol. 2001. Flight Capital as a Portfolio Choice. World Bank Econ. Rev. 15(1): 55–80. Dahl, R. A. 2003. Polyarchal Democracy. In Dahl, Robert A.; Shapiro, Ian; Cheibub, José Antonio. The Democracy Sourcebook. The MIT Press, Cambridge (MA), London. s. 48-53. Dayrit, M. M. a kol. 2010. One piece of the puzzle to solve the human resources for health crisis. Bull. World Health Organ. 88: 322 Diamond, L. 2003. Defining and Developing Democracy. In Dahl, Robert A.; Shapiro, Ian; Cheibub, José Antonio. The Democracy Sourcebook. The MIT Press, Cambridge (MA), London. s. 29-39. Djankov, S. a kol. 2008. The curse of aid. J. Econ. Growth. 113(3): 169-194. Doherty, T. a kol. 2010. Moving from vertical to integrated child health programmes: experiences from a multi-country assessment of the Child Health Days approach in Africa. Trop. Med. and Intl. Health. 15(3): 296–305 Easterly, W. 2007. Are Aid Agencies Improving? Econ. Pol. 52: 633–68, 675–78 Easterly, W. 2009. Can the West Save Africa? J. Econ. Lit. 47(2): 373–447 Evans, D. B. a kol. 2005. Time to reassess strategies for improving health in developing countries. British Med. J. 331: 1133-6. Evans, D. B., Etienne, C. 2010. Health systems financing and the path to universal coverage. Bull. World Health Organ. 88: 402 Field, A. 2005. Discovering statistics using SPSS. Sage, London. Garenne, M., Gakusi, E. 2006. Health transitions in sub-Saharan Africa: overview of mortality trends in children under 5 years old (1950-2000). Bul. World Health Org. 84:470-478. Gauthier, B. 2006. PETS-QSDS in sub-Saharan Africa: A Stocktaking Study. Study commissioned by the World Bank as part of the project Measuring Progress in Public Services Delivery. World Bank, Washington, DC. Gupta, S. a kol. 2002. The effectiveness of government spending on education and health care in developing and transition economies. Europ. Jour. Pol. Econ. 18: 717-737. Gwatkin, D. R. a kol. 2004. Making health systems more equitable. Lancet. 364: 1273–80 Holmberg, S., Rothstein, B. 2010 Dying of corruption. Health Econ., Policy and Law. Available on Cambridge Journals Online 01 Sep 2010. Jha, P. a kol. 2002. Improving the Health of the Global Poor. Science. 295: 2036-2039 Jones, G. a kol. 2003. How many child deaths can we prevent this year? Lancet. 362: 65–71 Kakad, M. a kol. 2006. Maternal And Child Health. Evidence from Systematic Reviews to Inform Decision-Making Towards Achieving the Millennium Development Goals For Reducing Maternal and Child Mortality. A Background Document prepared for An International Dialogue on Evidence-informed Action to Achieve Health Goals in Developing Countries (IDEAHealth). Khon Kaen, Thailand


7

Kaufmann, D. a kol. 2009. Governance Matters VIII: Aggregate and Individual Governance Indicators. World Bank Policy Research Working Paper Series No. 4978. World Bank, Washington D.C. Kerber, K. a kol. 2007. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet. 370: 1358–69 Kinfu, Y. a kol. 2009. The health worker shortage in Africa: are enough physicians and nurses being trained? Bull World Health Organ. 87:225–230 Lewin, S. 2008. Supporting the delivery of cost-effective interventions in primary health-care systems in low-income and middle-income countries: an overview of systematic reviews. Lancet. 372: 928–39 Lewis, M. 2006. Governance and Corruption in the Public Health Sector. Working Paper 78. Center for Global Development, Washington D. C. Lijphart, A. 1981. Political Parties: Ideologies And Programs. In Butler, D., Penniman, H.R., Ranney, A. (eds.). 1981. Democracy at the polls: a comparative study of competitive national elections. American Enterprise Institute for Public Policy Research, Washington, DC, s. 26-51. Mauro, P. 1998. Corruption and Composition of Government Expenditure. J. Public Econ. 69: 263–79. Mann, M. 1993. The sources of social power. Vol. 2, The rise of classes and nation states, 1760-1914. Cambridge University Press, Cambridge. Mayntz, R. 2003. From government to governance: Political steering in modern societies. Summer Academy on IPP: Wuerzburg, September 7-11, 2003. Moore, M. 2004. Revenues, State Formation, and the Quality of Governance in Developing Countries. International Political Science Review. 25(3):297319 Moss, T. a kol. 2006. An Aid-Institutions Paradox? A Review Essay on Aid Dependency and State Building in Sub-Saharan Africa. Center for Global Development Working Paper Number 74. Center for Global Development, New York. Naryan, D. a kol. 2000. Can Anyone Hear Us? (Voices of the Poor series). Oxford University Press, Oxford. Pearce, F. 2010. The coming population crash: and our planet’s surprising future. Beacon Press, Boston. Piva, P., Dodd, R. 2009. Where did all the aid go? An in-depth analysis of increased health aid flows over the past 10 years. Bull World Health Organ. 87: 930–939 Popper, K. R. 1994. Otevřená společnost a její nepřátelé. I., II. Oikumené, Praha. Rajkumar, A. S., Swaroop, V. 2008. Public spending and outcomes: Does governance matter? Jour. Dev. Econ. 86: 96–111 Ramin, B. 2009. Slums, climate change and human health in sub-Saharan Africa. Bull. World Health Organ. 87: 886 Rodrik, D. a kol. 2004. Institutions Rule: The Primacy of Institutions over Geography and Integration in Economic Development. Jour. Econ. Growth. 9(2): 131-165. Rowe, A. K. a kol. 2005. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resource settings? Lancet. 366: 1026– 35 Sen, A.K. 1999. Development as freedom. Knopf, New York. Schmitter, P. C. 1997. Defining, explaining and using the concept of governance. Unpublished Manuscript. European University Institute and Stanford University, December 1997. Smith, J. 2009. The Impact of Childhood Health on Adult Labor Market Outcomes. Rev. Econ. and Stat. 91(3): 478–89

8


Soares, R. R. 2006. On the determinants of mortality reductions in the developing World. Departamento de Economia Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro Světová banka. 2010. Silent and lethal: How quiet corruption undermines Africa’s development efforts. The World Bank, Washington D.C. The CDI Study Group. 2010. Community-directed interventions for priority health problems in Africa: results of a multicountry study. Bull. World Health Organ. 88: 509–518 Travis, P. a kol. 2004. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet. 364: 900–06 Vicente, P.C, Wantchekon. L. 2010. Clientelism and vote buying: lessons from field experiments in African elections. Oxford Rev. Econ. Pol. 25(2): 292–305. Victora a kol. 2004. Achieving universal coverage with health interventions. Lancet. 364: 1541-48. Wagstaff, A. a kol. 2004. Child Health: Reaching the Poor. Amer. J. Pub. Health. 94(5): 726-736. WHO. 2000. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, Geneva. Wilkinson, R., Marmot, M. 2003. Social determinants of health: the solid facts. WHO, Copenhagen. Wolinetz, S. B. 2002. Beyond the Catch-All Party: Approaches to the Study of Parties and Party Organization in Contemporary Democracies. In Gunther, R., Montero, J. R., Linz, J. J. (eds.). Political Parties : Old Concepts and New Chalanges. Oxford University Press, Oxford, New York, s. 136-165. Yates, R. 2009. Universal health care and the removal of user fees. Lancet. 373: 2078–81 Yates, R. 2010. Women and children first: an appropriate first step towards universal coverage. Bull. World Health Organ. 88: 474–475

Poznámky 1. Afrikou bude v textu míněna Subsaharská Afrika. 2. Všechna v textu citovaná data, pokud není uvedeno jinak, pochází z databáze WHO. 3. Přičemž se není třeba bát přelidnění (Pearce 2010). Podle statistické analýzy dat z afrických zemí provedené autorem klesající dětská úmrtnost jde ruku ruce s klesající porodností. 4. Mezi „intervence“ autoři řadí i takové aktivity jako rozšiřování přístupu k pitné vodě. 5. V textu bude pracováno se stejným širokým pojetím pojmu intervence. K významu přístupu k pitné vodě viz též např. Brocklehurst – Bartram 2010 (obyvatelé slumů ve Východní Africe platí za litr vody pěti až sedminásobek toho, co platí průměrný severoameričan (Ramin 2009: 886)). 6. Jedná se o mediánové vládní zdravotní výdaje pro většinu afrických zemí, bez několika z nich, které jsou výrazně bohatší než zbytek kontinentu (viz níže). 7. Na dětské úmrtnosti v Africe se AIDS podílí pouze zanedbatelně (Garenne – Gakusi 2006).

Pokud index kontroly korupce sestavovaný Světovou bankou (který nabývá hodnot od -2,5 do 2,5) vyjádříme na škále od 0 (největší korupce) po 100 (nejmenší korupce), dosahují Africké země v mediánu hodnoty 34,4, oproti 84,4 pro země EU 15. 8. Jedná se o Rovníkovou Guineu, Botswanu, Gabon, Mauritius, Seychely a Jihoafrickou republiku. 9. Pouze v případě přístupu k pitné vodě vysvětlovala výše THCE 16% variace a v případě ORT a vitamínu A výše GHCE 15% variace. 10. viz. www.freedomhouse.org/template 11. Silný pozitivní vliv kontroly korupce a naopak záporný vliv HDP na rozšíření kojení lze pravděpodobně vysvětlit tím, že rozšíření kojení závisí především na tom, že matky jsou si vědomy protektivních účinků této praxe (Bryce a kol. 2003), což je pravděpodobnější v nezkorumpovaných zemích, kde lépe funguje zdravotnictví, který matky o významu kojení pro zdraví jejich dětí informuje. Podle regresní analýzy provedené autorem dokonce variaci v kojení nijak nevysvětlovalo ani procento podvyživené populace (nepotvrdil se tak předpoklad, že v zemích, kde je více podvyživených obyvatel – matek – bude méně rozšířené kojení), a tak není překvapivé, že variaci nevysvětluje HDP jako hrubý indikátor bohatství. Rozšíření kojení evidentně závisí v první řadě na povědomí o jeho významu. Ve všech těchto zemích zároveň ve stejném období významně poklesla porodnost. Pozn. k tab. str.3: Tab. neobsahuje všechny z nich a obsahuje i některé další intervence, jejichž rozšíření sleduje WHO. Jakožto i další vybrané determinanty, které mají vliv na dětskou úmrtnost jako je podvýživa – pro její vliv viz např. Black a kol. 2003. Intervence byly seřazeny na základě dat o tom, které přímé příčiny dětské úmrtnosti mají v různých zemích na svědomí nejvíce životů (Black a kol. 2003), a aktuálních dat o rozšíření přímých příčin dětské úmrtnosti v Africe. Takto bylo seřazeno sedm z Jonesem a kol. (2003) identifikovaných intervencí, jejichž rozšíření sleduje WHO, podle toho, kolik by mohly zachránit dětí v Africe při 99% pokrytí cílové populace.V textu bude pracováno s širokou definicí zdravotnictví WHO (2000: 5) jako „všech aktivit, jejichž primárním cílem je podpořit, obnovit nebo udržet zdraví.“

www.zdravcr.cz

SUMMARY Liability for Damage in Residential Social Services Daniela Bruthansová, Věra Jeřábková Výzkumný ústav práce a sociálních věcí v.v.i. Praha The subject of liability for damage to client caused during performance of social services in residential establishments becomes increasingly relevant. As opposed to the liability for damage caused during performance of health services, this subject is rather underappreciated by general members of the legal profession. For this reason RILSA produced a study „Legal aspects of liability for damage caused to a client while providing a social-health care in residential establishment for social services“ that aimed to find out the level of knowledge among the providers of residential social services in the area of liability for damage. To find out the level of legal knowledge of providers of residential social services, a question form was distributed randomly in the Czech Republic. We found out, that providers of residential social services know about the existence of liability for damage and that they are insured. But in the case of significant incurred damage or in the case of more damages within one year the insurance coverage limit might not be sufficient. However, the knowledge of legal terms of liability for damage eventually caused to their clients is limited and current way of obtaining the knowledge by individual study is insufficient. Key words: responsibility, liability insurance, property damage, damage to health, social services Informace o autorovi na konci článku str. 14

www.zdravcr.cz

Dotazníkové šetření odpovědnosti za škodu v zařízeních sociálních služeb Daniela Bruthansová, Věra Jeřábková

Právní odpovědnost za škodu vzniklou klientovi při poskytování péče Úvod Na rozdíl od zdravotnických zařízení je v rezidenčních zařízeních sociálních služeb problematika právní odpovědnosti za škodu, způsobenou klientovi při provozu těchto zařízení, poměrně novou a dosud málo známou záležitostí. Je známo, že proti zdravotnickým zařízením byla už vedena řada soudních sporů, v nichž se pacienti v občanskoprávním řízení domáhali odškodnění za domnělou nebo skutečnou újmu a v případě, že jejich nárok byl uznán, jim bylo nezřídka přiznáno odškodné až ve výši mnoha miliónů Kč. Skladba klientů v rezidenčních zařízeních sociálních služeb, především v domovech pro seniory (dříve domovech důchodců) je v jejich lůžkových odděleních prakticky shodná s pacienty v léčebnách dlouhodobě nemocných. Tyto osoby potřebují velmi obdobnou péči jako pacienti v LDN a tedy právní

rizika v případě způsobení újmy na zdraví jsou rovněž obdobná. V ČR prozatím prakticky neexistují soudní spory o náhradu škody za újmu na zdraví, majetku či na osobnostních právech klientů pobytových zařízení sociálních služeb. Lze však očekávat, že stejně jako je tomu již dnes při poskytování zdravotnických služeb, se klienti ve stále větší míře začnou domáhat svých domnělých nebo skutečných práv, a to i soudní cestou. Dojde k tomu ze dvou důvodů: První příčinou je rostoucí pozornost společnosti k dodržování lidských práv a s tím související vyšší právní vědomí klientů pobytových zařízení sociální péče (resp. jejich opatrovníků) a jejich rodinných příslušníků. Další příčinou je zvyšující se nebezpečí poškození zdraví klientů zpravidla nedbalostí ze strany zaměstnanců, které vyplývá z postupné změny struktury klientů pobytových zařízení směrem


9

ke zvýšení podílu osob s vyšší závislostí na péči (1). Přibývá osob, jejichž fyzický stav je křehčí a zranitelnější a zároveň je u nich nižší schopnost sebeobsluhy, což všechno zvyšuje nebezpečí poškození jejich zdraví. Na rozdíl od majetkového pojištění a pojištění osob, kdy se škoda týká přímo pojištěné osoby, v případě pojištění odpovědnosti za škodu vzniká škoda (resp. újma) další osobě. Pojištění odpovědnosti za škodu spadá do oblasti neživotního pojištění a chrání pojištěného před rizikem, že by nebyl schopen náhradu za vzniklou škodu finančně unést. Význam této problematiky respektuje i zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (v platném znění), kde je v § 80 uložena poskytovatelům sociálních služeb povinnost před započetím jejich poskytování uzavřít pojistnou smlouvu pro případ odpovědnosti za škodu způsobenou při poskytování sociálních služeb. Toto právní ustanovení sice obecně ukládá poskytovatelům povinnost takovou smlouvu uzavřít, ale konkrétní realizace je ponechána na nich. To vede k nejednotnosti v aplikaci, neboť zákon ponechává výběr pojišťovny, stanovení výše pojistného plnění a další ustanovení smlouvy na vůli zařízení sociálních služeb. Ustanovení se týká všech typů zařízení (pobytových i nepobytových), avšak v pobytových (rezidenčních) zařízeních s celodenním pobytem (kam patří zejména domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním režimem) je nebezpečí vzniku újmy (ať již ze strany zaměstnanců zařízení nebo ostatních klientů) daleko vyšší, než u zařízení ambulantních.

Výsledky dotazníkového šetření 1. Případy odpovědnosti za škodu v rezidenčních zařízeních sociálních služeb letech 2003 – 2007 Z odpovědí v dotaznících vyplynulo, že pojistných případů odpovědnosti za škodu za posledních 5 let nebylo mnoho. Celkem 79 respondentů uvedlo,

V roce 2008 byl ve Výzkumném ústavu práce a sociálních věcí proveden průzkum, jehož účelem bylo zjistit v pobytových zařízeních sociálních služeb četnost případů způsobené újmy za posledních pět let, úroveň právního vědomí zaměstnanců těchto zařízení a v neposlední řadě i výši uzavíraného pojistného pro případ náhrady škody vzniklé klientovi v souvislosti s poskytováním pobytových sociálních služeb.

Metodika Pro zmapování současné praxe bylo elektronicky provedeno výběrové šetření v zařízeních poskytujících pobytové so-


že za uplynulých 5 let neměli ani jednu stížnost na způsobenou škodu a pouze 29 respondentů uvedlo alespoň 1 stížnost, přičemž rozdělení četností uvedených stížností bylo krajně nerovnoměrné. Ze 109 vyplněných dotazníků 1 respondent na tuto otázku neodpověděl (tab. 1). V letech 2003–2007 nebyla u 73 % respondentů zaznamenána žádná stížnost z důvodu škody způsobené v souvislosti s poskytováním sociálních služeb. Zbývajících 27 % respondentů zaevidovalo celkem 231 stížností. Do tohoto počtu byly zahrnuty i ty, které evidentně nemají charakter stížnosti z důvodu škody způsobené v souvislosti s poskytováním sociálních služeb. Jednalo se například o stížnosti na vzájemné soužití klientů, nespokojenost s pobytem a stravováním, stížnosti na chování personálu, na nedostatečnou informovanost klientů, nedostatek rehabilitace, na ztrátu osobních věcí a finanční hotovosti apod. Z celkového počtu stížností jich byla polovina (51 %) zaevidována v domovech pro osoby se zdravotním postižením a více než třetina (37 %) v domovech

Tab. 1 Rozdělení odpovědí podle počtu stížností za uplynulých 5 let počet stížností počet respondentů podíl respondentů

1

12 – 6

7 – 14

16

18

78

neuvedeno

12

7

5

2

2

1

1

11 %

6 %

5 %

2 %

2 %

1 %

1 %

Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.

Tab. 2 Regionální rozdělení zaslaných dotazníků a v nich uvedeného počtu stížností počet zaslaných vyplněných dotazníků Hl. m. Praha 5 Středočeský kraj 8 Jihočeský kraj 12 Plzeňský kraj 2 Karlovarský kraj 10 Ústecký kraj 9 Liberecký kraj 5 Královéhradecký kraj 5 Pardubický kraj 8 Vysočina 10 Jihomoravský kraj 8 Olomoucký kraj 9 Zlínský kraj 4 Moravskoslezský kraj 14 celkem 109 kraj

Cíl

10

ciální služby, a to dotazníkovou formou. Respondenti byli relativně rovnoměrně rozloženi po celém území ČR. Šetření bylo zaměřeno především na domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem. Ze 300 rozeslaných dotazníků se jich navrátilo 109 – tj. 36 % návratnost. Z nich byly více než čtyři pětiny (83 %) ze zařízení, která poskytují pouze pobytové služby (domovy pro osoby se zdravotním postižením 30 %, domovy pro seniory 53 %). Zbytek většinou patřil do kategorie „Spojená (integrovaná) zařízení“, která kromě vlastních pobytových služeb poskytují široké spektrum dalších, nepobytových sociálních služeb.

počet uvedených stížností

počet stížností na 1 zařízení 4,59 2 0,87 0,4 7,34 8 3,46 1 11,01 10 4,33 0,8 1,83 0 0,00 0 9,17 15 6,49 1,5 8,26 24 10,39 2,7 4,59 16 6,93 3,2 4,59 16 6,93 3,2 7,34 9 3,90 1,1 9,17 20 8,66 2 7,34 18 7,79 2,3 8,26 8 3,46 0,9 3,67 0 0,00 0 12,84 85 36,80 6,1 100 231 100 2,1

podíl (v %)

podíl (v %)

Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.

www.zdravcr.cz

pro seniory. Je to pochopitelné, protože jde o velká pobytová zařízení nejčastěji o 50 – 100 klientech, kde vzájemné spolužití vytváří řadu třecích míst a jsou zde důvody ke stížnostem např. na ubytování, stravu, na chování ostatních klientů, vyskytují se i případy krádeží, šikany apod. Lze se domnívat, že převážná většina respondentů, kteří neuvedli žádnou stížnost, nechtěla průzkum zatěžovat banalitami typu drobných krádeží apod., a protože se u nich závažnější případy nevyskytly, uvedli nulu (2). Rovněž regionální rozdělení stížností bylo velmi nerovnoměrné. Respondenti v Plzeňském a Zlínském kraji neuvedli žádné stížnosti, ale velký počet stížností (v průměru 6 na jedno zařízení) naopak vykázali respondenti v kraji Moravskoslezském (zde je však průměr ovlivněn extrémně vysokým počtem stížností v jednom ze zařízení) (tab. 2, obr. 1). Nejčastější způsob řešení stížností je uveden v tab. 3. Pět dotázaných na tuto otázku neodpovědělo a 77 respondentů uvedlo, že žádné stížnosti neřešili. Zbývajících 27 respondentů uvedlo minimálně jeden způsob řešení (většinou jich označovali více, např. řešeno v zařízení + řešeno Policií ČR, proto součet 42 neodpovídá počtu zařízení, kde byly řešeny stížnosti (tj. 27). Nejčastějším způsobem bylo vyřízení stížnosti v zařízení (uvedlo 21 respondentů). Pouze tři stížnosti byly řešeny soudní cestou (tab. 3). V souvislosti se způsobem řešení stížnosti byla položena další otázka, a to

Z průzkumu vyplynulo (a z tab. 3 je patrno), že v ČR zatím prakticky neexistují soudní spory o náhradu škody za újmu na zdraví, majetku a osobnostních právech klientů rezidenčních zařízení sociálních služeb. Lze však očekávat, že stejně jako je tomu již dnes při poskytování zdravotnických služeb, se klienti ve stále větší míře začnou domáhat svých domnělých nebo skutečných práv, a to i soudní cestou. Již dnes se ve zdravotnictví soudně přiznané výše náhrady škody za způsobenou újmu na zdraví pohybují v řádu milionů Kč. Na základě popisů jednotlivých případů v zaslaných dotaznících byla ve VÚPSV provedena podrobnější analýza celkového počtu 231 stížností. Z dostupných pramenů bylo odhadnuto, že z nich mělo pouze 23, tj. 10 %, závažnější charakter. Z toho však 19 případů bylo hodnoceno jako závažné v tom jediném zařízení, z něhož nám bylo nahlášeno 78 stížností. V těchto 19 případech se převážně jednalo o stížnosti klientů na nevhodné chování zaměstnanců a o stížnosti klientů po vzájemném fyzickém napadení, šikaně a sexuálním obtěžování. V ostatních zařízeních šlo o 4 závažné případy: 2x pád, 1x zanedbání péče s následkem úmrtí, 1x poškození zdraví. U seniorů bývá pád jednou z nejzávažnějších událostí, při nichž může dojít k újmě na zdraví, a to jak ve zdravotnickém zařízení, tak v zařízení sociálních služeb a nakonec i v domácím prostředí. Srovnáme-li však situaci v domovech pro seniory se situací Tab. 3 Četnost způsobů řešení stížností ve zdravotnictví (3), zdá se počet pádů v odpovědích způsob řešení stížností počet zařízení našich respondentů výneřešili žádné stížnosti 77 znamně podhodnocen. V leřešili stížnosti 27 tech 2002 – 2003, bylo podle v tom: řešeno v zařízen 21 D. Juráskové (4) rozsáhlým řešeno zřizovatelem 9 sledováním v nemocnicích řešeno Policií ČR 9 zjištěno, že z cca 20 000 řešeno prostřednictvím soudu 3 pacientů na lůžkách následbez odpovědi 5 né péče prodělalo pád 7 %. celkem 109 Z těchto padajících seniorů Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i. se zranilo více než 45 % pazda pojišťovna uhradila škodu vznik- cientů. Průměrný věk pacientů, kteří prolou klientovi při poskytování sociálních dělali pád, byl 73,9 let. Naši respondenti služeb. Téměř tři čtvrtiny respondentů uvedli naproti tomu za uplynulých 5 let (73 %) se nevyjádřilo, 21 % jich odpově- mezi 231 případy pouze 2 pády, z toho dělo kladně a 6 % respondentů výslov- jen 1 s vážnými následky. ně uvedlo, že pojišťovna náhradu škody neposkytla. Podíl respondentů, kteří po- 2. Problematika odpovědnostního nechali tuto otázku bez odpovědi, kore- pojištění pro případ odpovědnosti sponduje s podílem těch, kteří uvedli, že za škodu, způsobenou klientovi při žádné stížnosti neřešili. provozu těchto zařízení

www.zdravcr.cz

V rámci přípravy dotazníkového šetření bylo zjištěno, že vedoucí pracovníci v zařízeních rezidenčních sociálních služeb jsou si dobře vědomi zákonné povinnosti uzavřít odpovědnostní pojištění, a pojištění mají vesměs uzavřeno. Tímto tak vyhověli povinnosti uložené v § 80 z. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Ten sice ukládá poskytovatelům sociálních služeb povinnost se pojistit pro případ odpovědnosti za škodu způsobenou klientovi při provozu těchto zařízení, ale neurčuje výběr pojišťovny ani výši pojistného limitu. Obě tyto skutečnosti byly proto předmětem dotazníkového šetření (obr. 2). Na otázku „Se kterou pojišťovnou máte uzavřenu pojistnou smlouvu“ pět respondentů vůbec neodpovědělo. Na základě relevantních 104 odpovědí bylo zjištěno, že více než polovina respondentů (53 %) má uzavřenou pojistnou smlouvu s pojišťovnou Kooperativa, a.s. (5) Na druhém místě se umístila Česká pojišťovna, a.s., kterou uvedlo téměř 14 % respondentů a na třetím místě s 9 % Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., jejímž jediným akcionářem je Kooperativa pojišťovna, a.s. Většina pojišťoven v oblasti odpovědnosti za škodu vytváří pojistné produkty přímo pro provozovatele sociálních služeb. Zajímavé je, že podíl pojišťoven na odpovědnostním pojištění (podle počtu respondentů, kteří příslušnou pojišťovnu v průzkumu VÚPSV uvedli) se podstatně liší od jejich podílu na českém pojistném trhu (podle výše předepsaného pojistného za období leden až prosinec 2007). Největší rozdíl je u Hasičské vzájemné pojišťovny, která se na českém pojistném trhu podílí pouze z 0,26 %, ale odpovědnostní pojištění u ní uzavřelo celých 6 % respondentů VÚPSV. Rovněž Českou podnikatelskou pojišťovnu vyhledává daleko větší podíl poskytovatelů sociálních služeb než by odpovídalo jejímu podílu na českém pojistném trhu (tab. 4). Z průzkumu dále vyplynulo, že všichni respondenti mají sice odpovědnostní rizika pojištěná, ale ve snaze šetřit na pojistném si limit pojistného plnění stanovují poměrně nízko. Na otázku o výši ročních limitů odpovědělo pouze 75 respondentů (tj. 69 %). Výše ročních limitů se u těchto respondentů pohybuje nejčastěji do částky 10,000.000 Kč a v tomto intervalu byl nejčetnější limit ve výši 5,000.000 Kč. Většina rezidenčních zařízení sociálních slu-


11

žeb je tak vzhledem k riziku odpovědnosti podpojištěna. Lze se však důvodně domnívat, že problematika právní odpovědnosti za škodu způsobenou při poskytování sociálních služeb bude v průběhu doby stále nabývat na významu. Poskytovatelé sociálních služeb sice zákonnou povinnost pojištění odpovědnosti za škodu plní, smlouvy uzavírají, avšak často bez detailní znalosti rozsahu faktických možností budoucího pojistného plnění. V důsledku toho pojistná ochrana nemusí krýt veškerá rizika a případnou pojistně nekrytou újmu by musel hradit ze svých prostředků zřizovatel. 3. Úroveň právního vědomí zaměstnanců zařízení poskytujících pobytové sociální služby v oblasti odpovědnosti za škodu Závažnost této problematiky bezesporu vyžaduje, aby s ní byli všichni zaměstnanci důkladně seznámeni. Je nesporné, že aplikace právních předpisů, upravujících odpovědnost za škodu, vyžaduje v praxi jejich dobrou znalost. Proto byl v průzkumu položen dotaz, jakým způsobem zaměstnanci získávají informace o právních předpisech (nejen z oblasti sociálního zabezpečení) vztahujících se k výkonu jejich povolání. Přehled odpovědí na tuto otázku je znázorněn v obrázku 3. Z odpovědí vyplynulo, že naprostá většina respondentů zde nevidí žádný problém. Skutečnost však pravděpodobně bude právě opačná: problém je v tom, že jde o dosti složitou právní problematiku a v čele zařízení zpravidla není právník, který by byl s teorií i praxí odpovědnosti dobře obeznámen. Značná část respondentů uvedla, že jejich zaměstnanci vedle školení získávají potřebné znalosti i samostudiem. Vedoucí pracovníci rezidenčních zařízení nejsou zpravidla právnicky vzdělaní, takže z objektivních důvodů nemohou kvalifikovaně seznámit své podřízené s danou problematikou. Pokud v odpovědi na otázky dotazníku je uvedeno, že zaměstnanci zařízení získávají příslušné znalosti i samostudiem, lze vyslovit domněnku o malé efektivnosti takového konání. Populárně naučné příručky prakticky neexistují a autentické znění právních předpisů je pro laika často nesrozumitelné a v důsledku toho není schopen v právním textu rozeznat nuance, které mají ale často zásadní charakter (obr. 3).

12


Tab. 4 Podíl největších pojišťoven, působících v ČR, na pojistném trhu celkem a na odpovědnostním pojištění poskytovatelů residenčních sociálních služeb pojišťovna

Česká pojišťovna a. s. Kooperativa, pojišťovna, a. s. Allianz pojišťovna, a. s. ČSOB Pojišťovna, a. s., Generali Pojišťovna, a. s. ING Životní pojišťovna N. V., Pojišťovna České spořitelny, a. s. Česká podnikatelská pojišťovna, a. s. UNIQA pojišťovna, a. s. Komerční pojišťovna, a. s. PRVNÍ AMERICKO-ČESKÁ Life AXA životní pojišťovna, a. s. Exportní garanční a pojišťovací POJIŠŤOVNA CARDIF AIG EUROPE, S. A., pobočka Hasičská vzájemná pojišťovna

celkový podíl na českém pojistném trhu ( v %)

podíl na odpovědnostním pojištění podle šetření VÚPSV (v %)

31 22 7 7

14 54+41 0 2+12 člen holdingu ČSOB 6 2 6 0 pobočka pro ČR 5 0 4 9 3 4 2 0 2 0 POJIŠŤOVNA, a. s. / AMCICO AIG 1 0 1 0 společnost, a. s. (EGAP) 1 0 PRO VITA, a. s. 1 0 pro Českou republiku 0 6

Poznámky: 1) Kooperativa pojišťovna a. s. (vedoucí pojistitel), Česká podnikatelská pojišťovna, a.s. (pojistitel), 4 % 2) ČSOB Pojišťovna, a.s. (vedoucí pojistitel), Česká pojišťovna, a.s., Kooperativa pojišťovna, a.s., Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., 1 % Pramen: Česká asociace pojišťoven, 1-12/2007 Vývoj pojistného trhu Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.

Co se týká právního vědomí pracovníků rezidenčních zařízení sociálních služeb ohledně pojištění odpovědnosti za škodu, způsobenou při poskytování těchto služeb, nelze je z výše uvedených důvodů hodnotit jako příliš vysoké. Respondenti existenci problémů s právní odpovědností ve svém zařízení neradi přiznávají (téměř čtyři pětiny z nich píší, že v uplynulých 5 letech žádné nebyly). Teoreticky jsou si jich ale dobře vědomi (pravděpodobně se s nimi i setkali). Přestože jen malá část respondentů uvedla vlastní přímou zkušenost s odpovědností za škodu při poskytování sociálních služeb, názorů na problémy s ní spojené bylo mnohem více. Respondenti zřejmě problémy znají a pravděpodobně je v minulosti nějakým způsobem řešili. Za nejzávažnější považovali všechny problémy, které se vztahují k poškození zdraví klienta, k úrazům, fyzickému napadení a smrti. Jako další problémy, byť ne tak významné, bylo uváděno omezování práv osob (svoboda jedince) a zajištění bezpečí uživatele (versus

volný pohyb osob). Z ostatních problémů si respondenti nejčastěji stěžovali na složitou administrativu, nepružnou komunikaci s úřady, na postoj pojišťovny v případě pojistného plnění, dále na prokázání míry zavinění, nahrazení vůle klienta, nedostatečné finanční ohodnocení zaměstnanců v souvislosti s mírou zodpovědnosti, přehnané požadavky rodinných příslušníků, atd. Pouhá čtvrtina respondentů uvádí, že se s žádným problémem nesetkala a 8 % se k této otázce nevyjádřilo. Citujeme z nejzajímavějších názorů: „Je těžké najít hranici mezi omezováním osobní svobody klienta a jeho ohrožením. (Např. možnost uvařit si sám kávu – opaří se? Kdo za to může?)“ „Určit hranici mezi omezováním svobody a zajištěním bezpečnosti klienta. Např. klient má po zácviku a odstraňování rizik možnost chodit sám na procházku. Dlouho se mu nic nestane, a pak si jednou zlomí nohu nebo zabloudí a ztratí se. Kdo za to odpovídá, když jsme tu od toho, abychom mu poskyto-

www.zdravcr.cz

4. Závěry a doporučení Zákonem o sociálních službách uložená povinnost pojištění pro případ odpo-

Graf 1 Regionální rozdělení zaslaných dotazníků a v nich uvedeného počtu Graf 1 Regionální rozdělení zaslaných dotazníků a v nich uvedeného počtu stížností stížností

podíl dotazníků (v %)

podíl stížností (v %)

7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0

počet početstížností stížnostínana1 1zařízení zařízení

40% 40% 35% 35% 30% 30% 25% 25% 20% 20% 15% 15% 10% 10% 5% 5% 0% 0%

podíl podíldotazníků/podíl dotazníků/podílstížností stížnostív v%% Pl P zelz ňesň kýsk ý ZZ línl krakr j aj ískn sýk ý HH l. l krak m. m jra j . Ji J hoih P.r P čeoč ahra a h O O seks a lo l mom ýkký r o S S uocu akjra tř t j edře kýck odčo kýr k ajra e č s e PaP j rdar kýský kr k ud ajra K K buicb ar a j kiýck lorl voav kýr k rsar ajra ksýk j kýr k Ji J a hoih V V jraj mom ys y os or o avra čionči svks ana ý Ú Ú kký st s rk ecte ajra j K K LibL kýck rá r ý i k eb loál rk voév reecre ajra j M M hér h kýck or o a kýr k avra draed ajra svks ckec j okso ýkký lesl zes z rakjra j kýsk kýr k ajra j

vali pomoc a podporu a dbali na jeho bezpečnost?“ „Vzhledem k cílové skupině klientů s duševním onemocněním a zčásti také zneužívajícím návykové látky se někdy může stát, že projevy našich klientů a poskytování sociální služby tak, aby naopak nebyly omezovány práva osob ostatních, se mohou stát poměrně problematické.“ „Největším problémem je velká míra zodpovědnosti u pracovníků sociální péče a jejich naprosto nedostatečné finanční ohodnocení (pracovníci v přímé péči ve 4. platové třídě mají od 8.060 Kč do 12.150 Kč hrubého). Za tento plat je nemožné vyžadovat velkou zodpovědnost. U zdravotních sester je již situace o něco jiná a plat je přiměřenější vysoké zodpovědnosti.“ „Největší problém je široké pojetí práv uživatelů oproti velkému množství nařizujících předpisů pro poskytovatele např. z oblasti hygieny, nouzové a havarijní situace, protipožární ochrana, restriktivní opatření atd.“ Podceňování problematiky právní odpovědnosti za škodu vyplývá i z poměrně benevolentního přístupu rezidenčních zařízení vůči třetím subjektům, poskytujícími komerční služby v jejich prostorách (pedikérky, holiči, kadeřnice,…). Jak je z odpovědí v dotaznících patrno, tyto subjekty většinou pojištění odpovědnosti uzavřeno nemají (neexistuje u nich zákonná povinnost je uzavřít) a rezidenční zařízení to od nich ani nevyžadují. Tento svůj postoj zdůvodňují tím, že provozovatele těchto služeb shánějí dost těžko a nechtějí je zatěžovat dalšími požadavky a ostatně nenesou právní odpovědnost za škodu, eventuelně těmito subjekty způsobenou. To lze sice pochopit, ale zásadovější postoj rezidenčních zařízení by byl i v jejich zájmu (ochrana proti případným nárokům poškozených klientů, kteří nerozlišují, zda případnou újmu způsobil zaměstnanec nebo smluvní partner). Citované názory svědčí mimo jiné i o tom, že pracovníci residenčních zařízení sociální péče v problematice odpovědnosti za škody vidí problém, ale jejich právní povědomí je nedostatečné. Přitom problematika právní odpovědnosti představuje složitou a rozsáhlou oblast i pro erudované právníky.

počet stížností na 1 zařízení

podíl dotazníků (v %) podíl stížností (v %) počet stížností na 1 zařízení Graf 2 Pojišťovny, s nimiž mají pobytová zařízení sociálních služeb uzavřenou pojistnou smlouvu pro případ odpovědnosti za škodu způsobenou při poskytování Poznámka: Kraje jsou seřazeny podle počtu stížností na 1 zařízení Poznámka: Kraje jsou seřazeny podle počtu stížností na 1 zařízení sociálních služeb Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV

Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV

Graf 2 Pojišťovny, s nimiž mají pobytová zařízení sociálních služeb uzavřenou Graf 2 Pojišťovny, nimiž mají pobytová zařízení sociálních služebpřiuzavřenou pojistnou smlouvu spro případ odpovědnosti za škodu způsobenou poskytování 4%odpovědnosti 2% 2% 1% za škodu způsobenou při poskytování pojistnou sociálníchsmlouvu služeb pro případ 4% sociálních služeb 5%

6% 4% 5% 4% 5% 6% 6% 9%

4% 2% 2% 1% 4% 2% 2% 1%

53%

14% 53% 53%

14% 14% 9% 9% Kooperativa pojišťovna, a. s., 53% Česká pojišťovna, a. s., 14% Česká podnikatelská pojišťovna, a. s., 9% Kooperativapojišťovna, pojišťovna, ., 53% Kooperativa a.a. s.,s53% Hasičská vzájemná pojišťovna, a. s., 6% Českápojišťovna, pojišťovna,a.a. s., 14% Česká s., 14% Ostatní, 5% (smlouva nebyla uzavřena v době zpracování článku) Českápodnikatelská podnikatelská pojišťovna, 9% Česká pojišťovna, a. a. s.,s., 9% UNIQA pojišťovna, a. s., 4% Hasičskávzájemná vzájemná pojišťovna, 6% Hasičská pojišťovna, a. a. s.,s., 6% Kooperativa pojišťovna a. s., (v edoucí pojistil), Česká podnikatelská poj. Ostatní,5% 5%(smlouva (smlouvanebyla nebyla uzavřena v době zpracování článku) Ostatní, uzavřena v době zpracování článku) (pojistitel), 4% UNIQApojišťovna, pojišťovna, 4% UNIQA a.a. s.,s., 4% ČSOB Pojišťovna, a. s., 2% Kooperativapojišťovna pojišťovna edoucí pojistil), Česká podnikatelská Kooperativa a.a. s.,s., (v(v edoucí pojistil), Česká podnikatelská poj.poj. Generali Pojišťovna a. s., 2% (pojistitel), 4% (pojistitel), 4% ČSOB a.s. zaměstnanci (vedoucí pojistitel), Česká poj., a.s., Kooperative, Graf 3 Pojišťovna, Způsoby, kterými získávají informace o právních předpisech

ČSOB Pojišťovna, a.a. s., 2% ČSOB Pojišťovna, s., 2% Graf 3 3Způsoby, kterými zaměstnanci získávají informace o právních předpisech Graf Způsoby, získávají informace o právních předpisech a.s., Českáse podnikatelská (pojistitelé), 1% vztahujících kkterými výkonuzaměstnanci jejich pojišťovna povolání Graf 3 Způsoby, kterými zaměstnanci získávají informace o právních předpisech vztahujících sekkvýkonu výkonu jejich povolání vztahujících se jejich povolání Generali a. s.,s., 2% GeneraliPojišťovna Pojišťovna a. 2%

vztahujících se k výkonu jejich povolání ČSOB Pojišťovna, a.s. (vedoucí pojistitel), Česká poj., a.s., Kooperative, ČSOBDotazníkové Pojišťovna, a.s. (vedoucí pojistitel), Česká poj., a.s., Kooperative, 2% Pramen: šetření VÚPSV, v.v.i. 6% a.s., pojišťovna (pojistitelé), 1% 2% a.s.,Česká Českápodnikatelská podnikatelská (pojistitelé), 1% 2% 6%pojišťovna 6% 2% 15% 15%

6%

42% 42% 42% 42%

15% 15% Pramen: VÚPSV, v.v.i. Pramen:Dotazníkové Dotazníkovéšetření šetření VÚPSV, v.v.i.

16% 16%

16% 16%

19% 19% 19% 19%

Semináře, školení, vstupní školení, stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací Semináře, vstupní školení, stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací program,školení, 42% program, Semináře,42% školení, vstupní školení, stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací Semináře, Porady, školení, provoznívstupní schůzky,školení, 19% stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací program, 42% Porady, provozní schůzky, 19% program, 42% Internet, odborná literatura, nástěnky, softwarové programy, informační Porady, provozní schůzky, 19% Internet, odborná literatura, nástěnky, softwarové programy, informační systémy, 16% schůzky, 19% Porady, provozní systémy, 16% Internet, odborná literatura, nástěnky, softwarové programy, informační Zákony, vyhlášky, vnitřní předpisy, směrnice, standardy kvality sociálních Internet, odborná literatura, nástěnky, softwarové programy, informační systémy, 16% Zákony, vnitřní předpisy, směrnice, standardy kvality sociálních služeb,vyhlášky, 15% systémy, 16% služeb, Zákony,15% vyhlášky, vnitřní předpisy, směrnice, standardy kvality sociálních Externí odborníci, 6% Zákony, vnitřní předpisy, směrnice, standardy kvality sociálních služeb,vyhlášky, 15% Externí odborníci, 6% služeb, 15% Znalost zákona - povinnost ze strany zaměstnanců, 2% Externí odborníci, 6% Znalost zákona - povinnost ze strany zaměstnanců, 2% Externí odborníci, 6% Znalost zákona - povinnost ze strany zaměstnanců, 2%

Znalost zákona - šetření povinnost ze v.v.i. strany zaměstnanců, 2% Pramen: Dotazníkové VÚPSV, Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i. Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i. Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.

www.zdravcr.cz


13

vědnosti za škodu způsobenou při poskytování sociálních služeb se ukazuje jako nezbytná. Poskytovatelé sociálních služeb sice tuto povinnost plní, smlouvy uzavírají, avšak často bez detailní znalosti rozsahu faktického pojistného plnění. V důsledku toho pojistná ochrana nemusí krýt veškerá rizika a případnou pojistně nekrytou újmu by musel hradit ze svých prostředků zřizovatel. Z dotazníkového šetření VÚPSV lze dovodit, že pracovníci rezidenčních zařízení sociálních služeb jen neradi přiznávají případy, vyplývající z jejich odpovědnosti za škodu, způsobenou klientům provozem těchto zařízení (téměř čtyři čtvrtiny z nich píší, že v uplynulých 5 letech žádné nebyly). Jejich možnosti jsou si ale teoreticky velmi dobře vědomi (pravděpodobně se s nimi i setkali). Přestože jen malá část respondentů uvedla vlastní přímou zkušenost s odpovědností za škodu při poskytování sociálních služeb, názorů na problémy s ní spojené bylo mnohem více. Respondenti zřejmě problémy znají a pravděpodobně je v minulosti již nějakým způsobem řešili. Názory, uvedené v dotaznících, svědčí mimo jiné i o tom, že pracovníci residenčních zařízení sociální péče v problematice odpovědnosti za škody vidí problém, ale jejich právní povědomí je nedostatečné. Z průzkumu vyplynulo, že v ČR zatím prakticky neexistují soudní spory o náhradu škody za újmu na zdraví, majetku a osobnostních právech klientů rezidenční péče. Lze však očekávat, že se sílícím právním povědomím veřejnosti a se zhoršující se kondicí klientů budou podobné spory čím dále častější. Bylo by rovněž třeba, aby vedoucí pracovníci rezidenčních zařízení ve svém vlastním zájmu zaujali zásadovější postoj k otázce pojištění odpovědnosti subjektů, které v jejich prostorách poskytují komerční služby na smluvním základě. Zde jde o ochranu proti případným nárokům poškozených klientů, kteří nerozlišují, zda případnou újmu způsobil zaměstnanec nebo smluvní partner. Na základě zjištěných skutečností doporučujeme: Zvýšit právní vědomí poskytovatelů residenčních služeb v problematice právní odpovědnosti za škodu, jak formou pregraduálního, tak i postgraduálního studia, zejména z hlediska občanskoprávního, pracovněprávního a trestněprávního. Do příloh prováděcího předpisu k zá-

14


konu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách dát vzory formulářů k § 88 zákona, rámcově upravující obsah povinností poskytovatelů sociálních služeb. Terénu by pomohly vzory právních úkonů a zamezilo by se tak případným následným problémům. Lze postupovat analogicky tak, jak jsou řešeny otázky související s odpovědností při poskytování zdravotnických služeb ve vyhlášce č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci (v platném znění). V novele zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách zakotvit povinnost residenčních zařízení sociálních služeb vyžadovat od nájemců provozních prostor (např. od pedikérů, holičů, kadeřnic, masérů …) uzavření odpovědnostního pojištění za škodu způsobenou klientovi při poskytování služeb komerčního charakteru. Klíčová slova: odpovědnost, pojištění odpovědnosti, škoda na majetku, škoda na zdraví, sociální služby

Literatura

Bělina, M. et al.: Pracovní právo. Praha: C. H. Beck, 2007 2. Brejcha, A.: Odpovědnost v soukromém a veřejném právu, Codex Bohemia 2000 Bruthansová, D., Červenková, A.: Sociálně-zdravotní služby, poskytované klientům na ošetřovatelských odděleních domovů důchodců a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se zřetelem k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu. Praha: VÚPSV, 2006. Bruthansová, D., Červenková, A., Jeřábková, V.:Odpovědnost za škodu vzniklou klientovi v pobytových zařízeních sociálních služeb. Fórum sociální politiky, 2009, č. 1, s. 2 –7. Eliáš K.: Občanský zákoník – Velký akademický komentář. Linde, 2008 Holub, M., Bičovský, J., Pokorný, R. et al.: Odpovědnost za škodu v právu občanském, pracovním a obchodním. Praktická příručka. 3. vyd. Praha Linde 2006 Jurásková, D: Bezpečný pokoj. Příspěvek na konferenci GTO v Ostravě 20. 12. 2006. Knap, K., Švestka, J.: Prostředky občanskoprávní ochrany občanů. Právo a zákonnost, 1991, č. 6, s. 330. Kuchta, J.: Trestní zákon. Komentář k § 3. Praha: ASPI, 1999. Švestka J., Spáčil J., Škárová M., et al.: Občanský zákoník, komentář, C.H.Beck, 2008 www. kooperativa.cz

residenčních zařízení sociální péče, kteří mají přiznaný příspěvek na péči, svědčí o tom, že tuto péči ve stále větší míře čerpají osoby, které ji skutečně potřebují. 2. Za relevantní je nutno považovat např. případ klientky, které byl doporučen po návratu z hospitalizace klid na lůžku, klientka však doporučení nerespektovala a při pádu si zlomila krček. Po dohodě s rodinnými příslušníky byla náhrada škody (bolestné) vyřešena prostřednictvím pojišťovny z odpovědnostní pojistky. 3. srovnání je možné, neboť - jak bylo zjištěno v jedné z našich předcházejících studií – struktura pacientů na lůžkách následné péče je co do věku, morbidity a náročnosti na péči velmi podobná struktuře klientů v domovech pro seniory – viz BRUTHANSOVÁ, D. – ČERVENKOVÁ, A.: Sociálně-zdravotní služby, poskytované klientům na ošetřovatelských odděleních domovů důchodců a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se zřetelem k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu, Praha, VUPSV 2006 4. Mgr. Dana Jurásková, MBA: Bezpečný pokoj. Příspěvek na konferenci GTO v Ostravě 20. 12. 2006 5. tato pojišťovna zaujímá se svými 22 % druhé místo českém pojistném trhu z hlediska výše předepsaného pojistného a spolu s Českou podnikatelskou pojišťovnou, a. s. je součástí koncernu Vienna Insurance Group

O autorovi JUDr. Daniela Bruthansová zabývá se právem sociálního zabezpečení se zaměřením na sociálnězdravotní problematiku, medicínské právo, pracovní právo e-mail: [email protected]

Poznámky 1. K pojmu „závislost na péči“ viz § 7 a násl. z.č. 108/2006 Sb., viz též „Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči (Analýza financování služeb v letech 2007 až 2009) MPSV únor 2009“, kde se uvádí, že postupný nárůst počtu klientů

www.zdravcr.cz

SUMMARY Medical Assecement Service in system of pension insurance and accident insurance in the Slovak Republic Čeledová Libuše1, Bojcúnová, Jaroslava2, Čevela Rostislav1 Ministerstvo práce a sociálních věcí Sociálna poisťovňa, pobočka Bratislava

1

2

This article is the continuation to part one, where the authors focused on the social insurance system in the Slovak Republic, the scope of the Medical Assessment Service activities inside the social insurance system and at the medical expert judgement of the health state and temporary incapacity of work in the health insurance. This article brings information about the medical judgment in two other areas of the social insurance – the disability and accident insurance. At the end of this article the trend of disability in the Slovak Republic in comparison to the Czech Republic in the same timeframe from year 2005 to 2009. Key words: pension insurance in the Slovak Republic, accident insurance in the Slovak Republic, Social Insurance Agency. O autorech: MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odb. lékařské posudkové služby MPSV,absolvovala LF UK v Plzni, PFMU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni, libuse. [email protected] MUDr. Jaroslava Bojcúnová, posudková lekárka – vedúca OLPČ, Sociálna poisťovňa, pobočka Bratislava, absolvovala LF UK v Bratislavě, Manegenet zdravotníckych služeb City University v Bratislavě [email protected] MUDr. Bc. Rostislav Čevela, ředitel Odb. lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval LF UK v Hradci králové a VŠ aplikovaného práva v Praze [email protected])

www.zdravcr.cz

Posuzování v systému důchodového a úrazového pojištění na Slovensku - 2. část Libuše Čeledová, Jaroslava Bojcúnová, Rostislav Čevela Posuzování v systému slovenského důchodového pojištění Lékařská posudková činnost v důchodovém pojištění zahrnuje posuzování invalidity a posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nezaopatřeného dítěte, nemoci a stavu nezaopatřeného dítěte, které si vyžaduje mimořádnou péči

Posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost (posuzování invalidity) Posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu v rámci lékařské posudkové činnosti důchodového pojištění vykonává posudkový lékař sociálního pojištění pobočky Sociální pojišťovny a v případech řízení o opravném prostředku proti rozhodnutí Sociální pojišťovny ve věci nároku na důchodovou dávku i posudkový lékař sociálního pojištění Ústředí Sociální pojišťovny, za osobní účasti pojištěnce. Vzhledem k tomu, že lékařská posudková činnost se vykonává jen za účelem sociálního pojištění podle zákona č. 461/2003 Z.z.

o sociálním pojištění, posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu se vykonává jen v rámci řízení o důchodovou dávku na základě žádosti pojištěnce, pro kterého uplatnění nároku na dávku je výlučným právem. Posudkový lékař sociálního pojištění při zjišťování invalidity posuzuje dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav a pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost podle zákona o sociálním pojištění. Podle § 71 odst. 1 zákona o sociálním pojištění je pojištěnec invalidní, když pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav má pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost o více než 40 % v porovnání se zdravou fyzickou osobou. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav je takový zdravotní stav, který způsobuje pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost a který má podle poznatků lékařské vědy trvat déle než jeden rok. Pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost se posuzuje porovnáním tělesné schopnosti, duševní schopnosti a smyslové schopnosti pojištěnce s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a tělesné schopnosti, duševní schopnost a smyslové schopnosti zdravé fyzické osoby. Při posuzování pokle-


15

su schopnosti vykonávat výdělečnou činnost se nepřihlíží na zdravotní postižení, které byly zohledněné na nárok na invalidní výsluhový důchod. Pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost se posuzuje na základě : lékařských zpráv a údajů ze zdravotní dokumentace zdravotnického zařízení a zhodnocení léčby s určením diagnostického závěru, stabilizace onemocnění, jeho dalšího vývoje, další léčby a komplexních funkčních vyšetření a jejich závěrů, přičemž se přihlíží na zůstávající schopnost vykonávat výdělečnou činnost, zůstávající schopnost přípravy na povolání, možnosti poskytnutí pracovní rehabilitace nebo rekvalifikace. Míra poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost je uvedená v příloze č. 4 k zákonu o sociálním pojištění. Určuje se podle druhu zdravotního postižení, které je rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, a se zřetelem na závažnost ostatních zdravotních postižení. Jednotlivé procentuální míry poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost se nesčítají.Určenou míru poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost je možné zvýšit nejvíce o 10 %, pokud závažnost ostatních zdravotních postižení ovlivňuje pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost. Při stanovení zvýšení hodnoty se vychází z předešlé výdělečné činnosti, dosaženého vzdělání, zkušeností a schopnosti rekvalifikace pojištěnce. Obdobně se postupuje, když pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost je důsledkem více zdravotních postižení podmiňujících dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Není-li v příloze č. 4 k zákonu o sociálním postižení uvedeno zdravotní postižení, které je příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, určí se míra poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost v procentech podle zdravotního postižení uvedeného v této příloze, které je s jeho funkčním dopadem nejvíce porovnatelné (1,2). Tabulka č. 1 uvádí příklad posuzování onkologických onemocnění dle přílohy č. 4 zákona o sociálním pojištění (3).

KAPITOLA II. - CHOROBY KRVI A KRVOTVORNÝCH ORGÁNOV

2. Chronická lymfatická leukémia

16


a) s miernymi prejavmi, v remisii bez výraznejších ťažkostí, bez celkových symptómov, bez hematologickej liečby, bez známok progresie) 10 – 20% b) so stredne ťažkými klinickými a laboratórnymi prejavmi s potrebou opakovanej hematologickej liečby, znížená výkonnosť organizmu 30 – 50% c) veľké zväčšenie sleziny, znížená imunita, výrazne znížená výkonnosť organizmu, v sústavnej hematologickej liečbe s opakovanými hospitalizáciam 60 – 70% 3. Plazmocytóm (myelóm) a) s miernymi prejavmi, v remisii bez výraznejších ťažkostí, bez celkových symptómov, bez hematologickej liečby, bez známok progresie 10 – 20% b) so stredne ťažkými klinickými a laboratórnymi prejavmi, so zníženou výkonnosťou organizmu 35 – 50% c) s ťažkými prejavmi, anémia pod 10 g/ dl hemoglobínu, typickými bolesťami, osteolýzou, poruchou funkcie obličiek a zníženou výkonnosťou organizmu 70 – 80% 4. Indolentné non-Hodgkinove lymfómy (lymfogranulóm), primárne lokalizovaný non-Hodgkinov lymfóm, Hodgkinov (lymfoproliferatívny) lymfóm a) s ľahkými prejavmi, v remisii, s klinicky a laboratórne priaznivým nálezom, ľahké subjektívne ťažkosti 10 - 20% b) so stredne ťažkými prejavmi, v remisii, s klinicky a laboratórne stacionárnym nálezom, s podstatným znížením výkonnosti organizmu 45 – 50% c) s ťažkými klinickými a laboratórnymi prejavmi, rozsiahly, aktívny proces, v sústavnom liečení, s ťažkým vplyvom na celkový stav organizmu 70 – 80% 5. Malígne lymfómy a) akútne stavy 70 – 80% b) v remisii, s dvojročnou stabilizáciou, so zníženou imunitou, s miernymi klinickými prejavmi a zníženou výkonnosťou organizmu 35 – 45% c) pokročilé štádium s ťažkými klinickými a laboratórnymi prejavmi, s ťažkým vplyvom na celkový stav organizmu 80% 8. Akútna leukémia (lymfatická, myeloidná) a) aktívne prejavy ochorenia 70 – 80% b) v štádiu remisie, po dvojročnej stabilizácii zdravotného stavu, pri stacionár-

nom klinickom a laboratórnom náleze, so zníženou výkonnosťou organizmu 60 – 70%

KAPITOLA IV. - ENDOKRINNÉ CHOROBY, PORUCHY VÝŽIVY A PREMENY LÁTOK 7.6. Nádory hypofýzy a) počas chirurgickej a onkologickej liečby 80 b) neliečiteľné formy 90% c) po stabilizácii zdravotného stavu 30 – 55% (spravidla po dvoch rokoch) so závažnejšími komplikáciami 9.3. Zhubný nádor štítnej žľazy a) počas onkologickej liečby 70 – 80% b) neliečiteľné formy 90% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 40%

KAPITOLA VI. - CHOROBY NERVOVÉHO SYSTÉMU ODDIEL A - POSTIHNUTIE MOZGU

11. Mozgové nádory a) po odstránení nádoru počas onkologickej liečby 70 – 75% b) neliečiteľné formy so stredne ťažkým až ťažkým poškodením mozgu 90% c) po stabilizácii zdravotného stavu, s ľahkým reziduálnym neurologickým nálezom (spravidla po dvoch rokoch) 50 - 70 %

KAPITOLA VII. - CHOROBY ZMYSLOVÝCH ORGÁNOV ODDIEL A – ZRAK 12. Zhubný nádor oka a) počas onkologického liečenia 70 – 80% b) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla do dvoch rokov) 40 - 60 %

ODDIEL B – SLUCH 9. Zhubné nádory v oblasti hlavy a krku a) po odstránení nádoru, počas onkologickej liečby 80% b) neliečiteľné formy zhubných nádorov 90% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% d) po stabilizácii zdravotného stavu s úplnou stratou hlasu 80%

KAPITOLA VIII. - CHOROBY DÝCHACEJ SÚSTAVY ODDIEL B - CHOROBY

www.zdravcr.cz

DOLNÝCH CIEST DÝCHACÍCH

5. Nádory dýchacích ciest, pľúc a medzipľúcia (mediastina) a) po úplnom odstránení nádoru (ľubovoľnou liečbou), bez obmedzenia pľúcnych funkcií 10 – 15% b) po úplnom odstránení nádoru, s obmedzením pľúcnych funkcií ľahkého stupňa 20 – 30% c) po úplnom odstránení nádoru, s obmedzením pľúcnych funkcií stredne ťažkého stupňa 35 – 50% d) po úplnom odstránení nádoru, s obmedzením pľúcnych funkcií ťažkého stupňa 55 – 80% e) počas onkologickej liečby 70 – 80% f) nevyliečiteľná choroba 90%

KAPITOLA X. - CHOROBY TRÁVIACEJ SÚSTAVY ODDIEL A - CHOROBY PAŽERÁKA

5. Zhubný nádor pažeráka a) po chirurgickom odstránení počas onkologickej liečby 70 – 80% b) neliečiteľné formy 90% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 40 – 60 %

ODDIEL B - CHOROBY ŽALÚDKA

3. Zhubný nádor žalúdka a) čiastočné odstránenie žalúdka v ranom štádiu (early cancer T1 NO MO) 50% b) po resekcii žalúdka počas onkologickej liečby 70 – 80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 40 – 60%

ODDIEL C - CHOROBY TENKÉHO ČREVA A HRUBÉHO ČREVA

4. Zhubný nádor čreva a konečníka a) po odstránení lokalizovaných črevných nádorov, časti hrubého čreva alebo rekta 50 – 60% b) s vytvorenou kolostómiou, počas onkologickej liečby 70 – 80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 50% d) s ukončenou liečbou s trvalou kolostómiou 50 - 70% e) neliečiteľné formy 90%

ODDIEL D - CHOROBY PEČENE, ŽLČOVÝCH CIEST A PODŽALÚDKOVEJ ŽĽAZY

3. Zhubný nádor pečene a) počas onkologickej liečby 70 – 80%

www.zdravcr.cz

b) neliečiteľné formy 90% c) po stabilizácii zdravotného stavu 30 – 50%

c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% d) neliečiteľné formy 90%

7. Zhubný nádor žlčníka, žlčových ciest alebo papily a) počas onkologickej liečby 70 – 80% b) neliečiteľné formy 90% c) po dosiahnutí stabilizácie zdravotného stavu (spravidlapo dvoch rokoch) 30 – 50%

5. Zhubný nádor prostaty a) po odstránení vo včasnom štádiu (T12 N0 M0) 30 – 40% b) počas uroonkologickej liečby pokročilého štádia 70- 80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% d) neliečiteľné formy 90%

10. Malígny nádor podžalúdkovej žľazy a) počas onkologickej liečby 70 – 80% b) neliečiteľné formy 90% c) po dosiahnutí stabilizácie (spravidla po dvoch rokoch) 40 – 50%

KAPITOLA XI. - CHOROBY MOČOVEJ SÚSTAVY ODDIEL A - POSTIHNUTIA OBLIČIEK

7. Zhubný nádor obličky a) počas onkologickej liečby 70 – 80% b) po dosiahnutí stabilizácie zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% c) neliečiteľné formy 90%

ODDIEL B - CHOROBY MOČOVÝCH CIEST

3. Zhubný nádor močového mechúra a) po odstránení v ranom štádiu (T1-2 N0 M0) 30 – 40% b) po odstránení v neskorých štádiách, počas onkologickej liečby 70 – 80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% d) neliečiteľné formy 90%

KAPITOLA XII. - CHOROBY MUŽSKÝCH POHLAVNÝCH ORGÁNOV 2. Zhubný nádor penisu a) po odstránení v ranom štádiu (T1-2 N0 M0) 30 – 40% b) po odstránení v neskorých štádiách, počas onkologickej liečby 70 – 80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% d) neliečiteľné formy 90% 3. Zhubný nádor semenníka a) po odstránení lokalizovaného seminómu alebo lokalizovaného zhubného teratómu bez postihnutia uzlín (T1-3 N0 M0) 30 – 40% b) po odstránení v pokročilých štádiách, počas onkologickej liečby 70 – 80%

KAPITOLA XIII. - CHOROBY ŽENSKÝCH POHLAVNÝCH ORGÁNOV 2. Zhubný nádor prsníka a) po odstránení v štádiu I (T1 N0 M0) alebo po parciálnej resekcii 30 – 40% b) po odstránení v štádiu II (T2 N1 M0) 50 – 70% c) po odstránení v pokročilých štádiách - po odstránení prsníka s exenteráciou axily, počas onkologickej liečby 75 -80% d) neliečiteľné formy 90% e) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 - 50% 4. Zhubný nádor maternice (výnimka: carcinoma in situ) a) po odstránení nádoru tela alebo krčka maternice vo FIGO--štádiu Ia a Ib (T1NX M0) 30 -40% b) po odstránení nádoru vo FIGO-štádiu II (T2 NX M0) 50 -70% c) po odstránení nádoru v pokročilom štádiu, počas onkologickej liečby 75 – 80% d) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30- 50% e) neliečiteľné formy 90% 6. Zhubný nádor vaječníka a) po odstránení vo FIGO-štádiu Ia a Ib (T1 NX M0) 30 – 40% b) po odstránení v pokročilých štádiách, počas onkologickej liečby 70 -80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% d) neliečiteľné formy 90% 12. Zhubný nádor pošvy (s výnimkou carcinoma in situ) a) po odstránení vo FIGO-štádiu I (T1 N0 M0) 30 – 40% b) po odstránení v pokročilých štádiách, počas onkologickej liečby 70 – 80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 - 50% d) neliečiteľné formy 90%


17

13. Zhubný nádor vonkajších rodidiel (s výnimkou carcinoma in situ) a) po odstránení vo FIGO-štádiu I a II (T1-2 N0 M0) 30 – 40% b) po odstránení v pokročilých štádiách, počas onkologickej liečby 70 – 80% c) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 - 50% d) neliečiteľné formy 90%

KAPITOLA XIV. - CHOROBY KOŽE A PODKOŽNÉHO VÄZIVA 9. Zhubné nádory kože a) po odstránení melanómu v štádiu Ia (T1 N0 M0) 20 – 30% b) po odstránení zhubných nádorov v štádiách (T1-2 N0-2 M0) 50 - 60% c) po odstránení v pokročilých štádiách, počas onkologickej liečby 70 – 80% d) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50% e) neliečiteľné formy 90%

KAPITOLA XV. CHOROBY PODPORNÉHO A POHYBOVÉHO APARÁTU ODDIEL H - NÁDORY KOSTÍ, SVALSTVA A MÄKKÝCH TKANÍV

1. Zhubné nádory kostí, svalstva a mäkkých tkanív a) počas onkologickej liečby 80% b) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 50 – 70% c) neliečiteľné formy 90% Trvání invalidity pro účely posouzení trvání nároku na důchodovou dávku se přezkoumává při kontrolních lékařských prohlídkách: ve lhůtě určené při předcházejícím posuzování anebo i dříve, jak posudkový lékař zjistí posudkově významné skutečnosti, které odůvodňují vykonání kontrolní lékařské prohlídky, na podnět jiné fyzické osoby anebo právnické osoby. Trvání invalidity se nepřezkoumává, když při kontrolní lékařské prohlídce nebyla určena lhůta jejího dalšího uskutečnění. Ve smyslu § 227 odst. 2 písm. c) zákona o sociálním pojištění pojištěnec a uživatel dávky jsou povinni zúčastnit se posuzování poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost na účely poskytování důchodových dávek. Za porušení uvedené povinnosti může Sociální pojišťovna ve smyslu § 239 zákona o sociálním pojištění uložit pokutu až do 16 596, 96 €. Při ukládání pokuty

18


Sociální pojišťovna zohlední závažnost porušení povinnosti stanovené tímto zákonem. Podle § 112 odst. 7 zákona o sociálním pojištění výplata dávky, která je podmíněná invaliditou, ztrátou nebo poklesem pracovní schopnosti, se zastaví, pokud se uživatel dávky, jehož zdravotní stav je třeba posoudit, nepodrobí vyšetření zdravotního stavu. Ve smyslu § 194 odst. 4 zákona o sociálním pojištění organizační složka Sociální pojišťovny řízení zastaví, pokud se účastník řízení ve lhůtě určené organizační složkou Sociální pojišťovny nepodrobil vyšetření zdravotního stavu potřebného na rozhodnutí o nároku na dávku a nároku na výplaty dávky (1,2,3).

Posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nezaopatřeného dítěte, nemoci a stavu nezaopatřeného dítěte, které si vyžadují mimořádnou péči Posudkový lékař pobočky Sociální pojišťovny posuzuje dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav nezaopatřeného dítěte a nemoc a stav nezaopatřeného dítěte, které si vyžaduje mimořádnou péči. Posouzení se vykonává pro účely zákona o sociálním pojištění, např. pro účely sirotčího důchodu, resp. pro účely určení povinného důchodového pojištění osoby. Nemoci a stavy, které si vyžadují mimořádnou zvláštní péči jsou uvedené v příloze č. 2 zákona o sociálním pojištění (3). Tabulka č. 2 příloha č.2 zákona o sociálním pojištění I. KAPITOLA - INFEKČNÉ A PARAZITÁRNE CHOROBY (A00 - B99) II. KAPITOLA - NÁDORY (C00 - D48) III. KAPITOLA - CHOROBY KRVI A KRVOTVORNÝCH ORGÁNOV A NIEKTORÉ PORUCHY IMUNITNÝCH MECHANIZMOV (D50 - D89) IV. KAPITOLA - CHOROBY ŽLIAZ S VNÚTORNÝM VYLUČOVANÍM, VÝŽIVY A PREMENY LÁTOK (E00 - E90) V. KAPITOLA - DUŠEVNÉ PORUCHY A PORUCHY SPRÁVANIA (F00 - F99) VI. KAPITOLA- CHOROBY NERVOVÉHO SYSTÉMU (G00 - G99)

VII. KAPITOLA- CHOROBY OKA A JEHO ADNEXOV (H00 - H59) VIII. KAPITOLA - CHOROBY UCHA A HLÁVKOVÉHO VÝBEŽKU (H60 - H95) IX. KAPITOLA - CHOROBY OBEHOVEJ SÚSTAVY (I00 - I99) X. KAPITOLA - CHOROBY DÝCHACEJ SÚSTAVY (J00 - J99) XI. KAPITOLA - CHOROBY TRÁVIACEJ SÚSTAVY (K00 - K93) XII. KAPITOLA - CHOROBY KOŽE A PODKOŽNÉHO TKANIVA (L00 - L99) XIII. KAPITOLA - CHOROBY SVALOVEJ SÚSTAVY A KOSTROVEJ SÚSTAVY A SPOJIVOVÉHO TKANIVA (M00 - M99) XIV. KAPITOLA - CHOROBY MOČOVEJ A POHLAVNEJ SÚSTAVY (N00 - N99) XVII. KAPITOLA -VRODENÉ CHYBY, DEFORMÁCIE A CHROMOZÓMOVÉ MALFORMÁCIE (Q00 - Q99) XIX. KAPITOLA -PORANENIA, OTRAVY A NIEKTORÉ INÉ NÁSLEDKY VONKAJŠÍCH PRÍČIN (S00-T98)

Lékařská posudková činnost v úrazovém pojištění Lékařská posudková činnost v úrazovém pojištění zahrnuje posuzování poklesu pracovní schopnosti, posuzování zdravotní způsobilosti poškozeného absolvovat pracovní rehabilitaci a rekvalifikaci pro účely opětovného zařazení do pracovního procesu, kontrolu bodového odhodnocení pracovního úrazu a choroby z povolání na účely náhrady za bolest a náhrady za ztížení společenského uplatnění ve sporných případech a posuzování účelnosti vynaložených nákladů spojených s léčením, že které se považují náklady na léčiva a léky, zdravotnické pomůcky, dietetické potraviny a doprava poškozeného spojená s léčením.

Posuzování poklesu pracovní schopnosti Při posuzování poklesu pracovní schopnosti poškozeného při pracovním úraze a nemoci z povolání posudkový lékař sociálního pojištění určuje procentní pokles schopnosti vykonávat dosavadní činnost zaměstnance nebo osoby uve-

www.zdravcr.cz

dené v § 17 odst. 2 zákona o sociálním pojištění. Pokles pracovní schopnosti se posuzuje v souvislosti s plněním pracovních úloh uvedených v § 8 odst. 4 zákona o sociálním pojištění anebo s činnostmi uvedenými v § 17 odst. 2, nebo v přímé souvislosti s plněním pracovních úkolů, anebo v přímé souvislosti s těmito činnostmi. Pokles pracovní schopnosti se opětovně posoudí, pokud se předpokládá změna ve vývoji pracovní schopnosti. Při posuzování poklesu pracovní schopnosti se nepřihlíží na zdravotní postižení, které bylo zohledněné při nároku na invalidní výluhový důchod podle zákona č. 328/2002 Z.z.., o sociálním zabezpečení policistů a vojáků a o změně a doplnění některých zákonů ve znění pozdějších předpisů (1,2,3,4)

Posuzování zdravotní způsobilosti poškozeného absolvovat pracovní rehabilitaci a rekvalifikaci pro účely opětovného zařazení do pracovního procesu Při posuzování zdravotní způsobilosti poškozeného absolvovat pracovní rehabilitaci a rekvalifikaci posudkový lékař sociálního pojištění posuzuje možnost předpokladu opětovného zařazení poškozeného do pracovního procesu. Kontrola bodového odhodnocení pracovního úrazu a choroby z povolání na účely náhrady za bolest a náhrady za ztížení společenského uplatnění ve sporných případech Posudkový lékař sociálního pojištění v rámci kontroly bodového ohodnocení ve sporných případech kontroluje správnost vyplnění formuláře ošetřujícím lékařem a jeho soulad s právními předpisy.

Posuzování účelnosti vynaložených nákladů spojených s léčením, že které se považují náklady na léčiva a léky, zdravotnické pomůcky, dietetické potraviny a doprava poškozeného spojená s léčením Posuzování účelnosti vynaložených nákladů spojených s léčením, za které se považují náklady na léčiva a léky, zdravotnické pomůcky, dietetické potraviny a doprava poškozeného spojená s léčením vykonává posudkový lékař pobočky Sociální pojišťovny příslušné podle místa

www.zdravcr.cz

trvalého pobytu poškozeného. Posuzování účelnosti vynaložených nákladů se vykonává na základě žádosti poškozeného o náhradu nákladů spojených s léčením. Posudkový lékař pobočky při posuzování účelnosti vynaložených nákladů vychází ze zdravotní dokumentace poškozeného, vyžádaných odborných lékařských nálezů a spolupracuje s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny poškozeného. Posudkový lékař kontroluje zdravotní výkony na účely sociálního pojištění, vykazované pobočce zdravotnickými zařízeními, se zřetelem na účelné vynakládání prostředků sociálního pojištění.

– vystavení poukazu o trvání dočasné pracovní neschopnosti (1,2,3)

Závěr V tabulce č. 3. uvádíme vývoj invalidizace ve Slovenské republice za roky 2006-2009. Pro srovnání slovenského vývoje invalidizace s jinou zemí uvádíme v tabulce č. 4 vývoj invalidizace v České republice za období let 1998 – 2008.

Souhrn Článek navazuje na první část, ve které se autoři zaměřili na systém sociálního pojištění ve Slovenské republice, působnost lékařské posudkové služby v sys-

Tabulka č.3 Vývoj invalidizace ve Slovenské republice za období let 2006 -2009 Rok 2006 2007 2008 2009 40-70% 10017 11709 11430 12717 7094 víc jako 70% 7227 7124 7029 celkem 17111 18936 18554 19746 (Zdroj: Sociálna poisťovňa SR)

Tabulka č. 4 Vývoj invalidizace v letech 1998 -2008 podle nově přiznaných PID a ČID v České republice Rok 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 DIP 19368 20785 17899 20156 24402 25544 26353 23613 24207 23354 21780 DIČ 26104 26620 22019 24466 21707 23010 24088 22571 24718 26932 25847 (Zdroj :Česká správa sociálního zabezpečení). Vysvětlivky: DIP – plný invalidní důchod, DIČ – částečný invalidní důchod

Zdravotními výkony na účely sociálního pojištění jsou podle § 156 zákona o sociálním pojištění : – vystavení potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti, – vystavení potvrzení o potřebě ošetřování nebo péče, – vystavení potvrzení o potřebě přeřadění na jinou práci, – vystavení potvrzení o očekávaném dni porodu, – vystavení bodového ohodnocení pracovního úrazu nebo choroby z povolání na účely náhrady za bolest a náhrady za ztížení společenského uplatnění, – vystavení nálezu o zdravotním stavu na písemné vyžádání posudkového lékaře, – zdravotní péče poskytnutá na písemné požádání posudkového lékaře, – vystavení formuláře „Hlášení o úrazu“ a formuláře „Hlášení choroby z povolání“,

tému sociálního zabezpečení a posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti v nemocenském pojištění. Článek přináší informace o posuzování v dalších dvou systémech sociálního zabezpečení – v důchodovém a v úrazovém pojištění. V závěru autoři uvádí vývoj invalidizace ve Slovenské republice a pro srovnání i vývoj invalidizace v České republice. Klíčová slova: slovenské důchodové pojištění pojištění,slovenská úrazové pojištění, sociální pojišťovna

Literatura

1) http://www.socpoist.sk 2) Správa o vývoji dočasnej pracovnej neschopnosti a invalidizácie v roku 2009 – Sociálna poisťovňa ústredie, marec 2010 3) Zákon č. 461/2003 Z.z. o sociálním pojištění, ve znění pozdějších předpisů 4) Zákon č. 328/2002 Z.Z., o sociálním zabezpečení policistů a vojáků a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 5) www.cssz.cz


19

SUMMARY Czech healthcare law after 1990 in the context of hzman rights related to health Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová

The subject of work is the development of Czech health care law in the past 20 years in the context of (1) Czechoslovak and Czech social change, (2) the development of international human rights interpretations related to health. The goal is evaluation of the Czech health care law in the individual developmental stages and their compliance with human rights related to health. Running away from the Czech health care law framework of human rights and its substitution by a positive concept of patients‘ rights is accompanied by efforts to reduce human rights protection mechanisms at the Constitutional Court („euroamendment“ of the Czech Constitution in 2001). Major changes in medical law in relation to human rights brings the current changes in health care reform (2011 - Health Reform I and II. Phase). Key words: healthcare law, human rights, health policy

O autorech: MUDr. Petr Háva, CSc., Mgr., Ing. Pavla Mašková, PhD., Mgr. Tereza Teršová, Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Praha, katedra veřejné a sociální politiky. e-mail: [email protected]

20


České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví 1 Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová

Úvod – vymezení problému, kontext problému I když se o lidských právech v ČR v současné době mluví velice často, nebývá tomu tak v souvislosti s péčí o zdraví. Ještě menší pozornost je však v ČR věnována jejich teoretickému diskurzu ve vztahu ke zdraví. Významným předmětem praxe i teorie mezinárodního a ústavního práva, ale i dalších společenskovědních disciplín (sociologie, filosofie, psychologie) však je přirozenoprávní povaha lidských práv, jejich neporušitelnost, nedotknutelnost (např. viz. preambule Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku České republiky). Vývoj teorie práva se historicky ubíral poměrně složitou cestou více různých konceptů přirozeného a pozitivního práva (Gerloch 2001, Veverka 1996). V průběhu historického vývoje právní teorie lze sledovat v rámci obou uvedených konceptů dva zásadní přístupy: (1) „uzavřenost“ právní vědy do sebe sama,

(2) otevřenost v podobě multidisciplinárního přístupu, rozvíjená ve spolupráci se sociologií, psychologií, filosofií (Gerloch 2001, Blahož 2005, Finnis 2011). Tento vývoj je možné charakterizovat s využitím vymezení předmětu právní vědy. Jakmile se užší pojetí předmětu právní teorie rozšíří na sociální a hodnotové aspekty, dochází logicky k rozšíření množiny argumentů a naopak. S těmito dvěma přístupy se lze setkat i v rámci teoretického diskurzu mnoha našich současníků, ale především v české zákonodárné praxi. Příčiny tak odlišných přístupů jsou často odvislé od předchozího profesního a poznatkového zaměření jednotlivých aktérů těchto diskurzů (např. rozdíl mezi diskursem současného předsedy Ústavního soudu a ministra zdravotnictví). Tyto na první pohled možná zdánlivě nevýznamné rozdíly v důrazu, kladeném na interpretaci vývoje práva, jeho zaměření, či na hierarchické vztahy mezinárodního a ústavního práva vůči tvorbě právních norem v rámci zákonodárného

www.zdravcr.cz

procesu na národní úrovni, však představují zcela zásadní východiska, potřebná pro porozumění aktuálních přístupů, pro diskusi pochybností a otázek, ke kterým v současné české zákonodárné a soudní praxi dochází, z hlediska legitimity právní tvorby a sociálních důsledků při aplikaci práva. Z celosvětového hlediska pohledu WHO prošel vývoj organizačního uspořádání zdravotnických systémů a s ním souvisejícího zdravotnického práva v posledních 60 letech třemi významnými etapami: (1) vznik národních zdravotnických služeb nebo rozšíření veřejného zdravotního pojištění v poválečných letech (50. a 60. léta), (2) v kontextu ekonomické recese, ale také celkového růstu zátěže chronickými nemocemi dochází od konce 70. let k požadavkům na větší efektivnost, tlumení růstu nákladů, hledání nových a méně nákladných organizačních forem (primární péče, podpora zdraví). Současně jsme však svědky nebývalého rozvoje medicínských technologií a léčiv, zhruba dvojnásobně roste podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP, ve zdravotnictví dochází k privatizaci služeb, k omezování solidarity, k růstu nerovností ve zdraví a v přístupu ke zdravotnickým službám (70. až 90. léta). (3) Po roce 2000 dochází k dalšímu prohlubování vlivu tržně pojatých reforem, v bývalých komunistických státech dochází k růstu podílu přímých plateb (20-25% celkových výdajů na zdravotnictví). V jihoamerických a asijských státech, které prošly finančními krizemi dochází naopak k rozvoji veřejného zdravotního pojištění. Uplatnění tržních přístupů ovšem vede také k rozvoji debat ohledně kvality poskytované péče, včetně otázek, souvisejících s medicínskou a ekonomickou efektivitou (OECD po roce 2000) a větší pozornost je věnována diskurzu základních funkcí a cílů zdravotnických systémů a jejich podsystémů financování (WHO 2000, 2010, Kutzin 2010). Významným momentem pro vývoj debaty o lidských právech se vztahem ke zdraví se stala ve druhé polovině 90. let nedostupnost léčiv HIV v Africe (Gruskin, Tarantola 2004). Rostoucí míra uplatnění tržních přístupů vede ve zdravotnictví k různým typům selhání, jejichž příčiny nespočívají jenom v informační asymetrii ve vztahu pacient-lékař, ale

www.zdravcr.cz

také v obchodních vztazích mezi poskytovateli zdravotnických služeb a jejich dodavateli. Významným typem selhání trhu ve zdravotnictví se stává omezení práva veřejné a demokratické kontroly vývoje zdravotnictví v důsledku změn vlastnictví (Gravelle 2004, Ranade 1998). Zejména v oblasti lidských práv se vztahem ke zdraví jsou deficity ve zdůvodnění práv a kritérií k posouzení jejich naplňování obzvlášť citlivé. Tyto nedostatky se pak promítají do samotné tvorby zdravotní politiky. V ČR tyto aspekty nabývají na rostoucí aktuálnosti v souvislosti se probíhající zdravotnickou reformou v letech 2007-2011, kdy jsou přijímána průlomová řešení směřující od veřejného k soukromému právu a od přirozeného práva k jeho pozitivizaci.

aktivní faktory rozvoje lidských práv a jejich aplikace, spíše tomu bylo naopak a to i přes členství v Radě Evropy od počátku 90. let a vstup ČR do EU, kde lidská práva a mechanismy jejich ochrany sehrávají podstatně významnější roli při koncipování politických rozhodnutí. V roce 2001 byla v souvislosti s připravovaným vstupem ČR do EU novelizována Ústava ČR se záměrem efektivnějšího rozvoje aplikace lidských práv do českého právního řádu. Výsledkem tohoto záměru však byl naopak vznik problémů s uplatněním dokumentů mezinárodního práva, vztahujících se k lidským právům. V praxi to vedlo k omezení rozhodovacích pravomocí Ústavního soudu ČR (Háva 2008; Kühn, Kysela 2002).

Na druhé straně na půdě mezinárodního odborného diskurzu dochází ke vzniku poměrně intenzivních diskusí vztahů lidských práv a dostupnosti péče o zdraví (aktivity WHO, Gruskin, Rodin, Annas, Marks 2008) a jsou rozvíjeny koncepty ochrany lidských práv se vztahem ke zdraví včetně metodik posuzování dodržování těchto práv (Gruskin, Tarantola 2004, OSN 2000).

Zatímco v ČR lze v posledních 20 letech sledovat pokles významu lidských práv, z hlediska mezinárodního vývoje dochází rozvoji diskusí vztahů lidských práv a dostupnosti péče o zdraví. Tento určitý nepoměr či nesoulad českého a mezinárodního vývoje v oblasti lidských práv se vztahem ke zdraví vede k formulaci četných souvisejících otázek.

V ČR byla po roce 1990 věnována poměrně významná pozornost četných teoretiků a politiků otázkám lidských práv, jejich zakotvení do českého právního řádu (ústavního pořádku a souvisejících dalších právních vymezení jejich rozsahu) včetně mechanismů jejich ochrany v průběhu legislativního procesu či v aktivitách Ústavního soudu ČR (Klokočka 1996, Pavlíček 2008, Blahož 2001). Pozornost na problematiku lidských práv se však v české veřejné politice a to zejména v aktivitách vlády ČR v průběhu 90. let postupně začala zaměřovat prioritně především na diskriminované skupiny (Romové, homosexuálové, integrace migrujících cizinců), zatímco otázky lidských práv ve vztahu k bezdomovcům, starším věkovým skupinám, rodinám s dětmi a nemocným nebyly v české společnosti a na úrovni vlády ČR vnímány s takovou intenzitou. K řešení celé řady nespravedlností v české společnosti nepřispěl významně ani zřízený Úřad ombudsmana. Pokud můžeme sledovat v ČR efekty lidských práv, pak tomu bylo vždy zejména v rámci mezinárodního působení vlivu Evropy, EU. Českou republiku rozhodně nelze řadit mezi

V rámci zdravotnických reforem, které v posledních letech (2007 – 2011) probíhají v České republice, je zřejmé, že lidská práva se vztahem ke zdraví nejsou zohledňována nejen při tvorbě reformních právních předpisů, ovšem ani při jejich aplikaci a někdy dokonce i při jejich interpretaci. V České republice nejsou mechanismy kontroly a ochrany lidských práv se vztahem ke zdraví dostačující, a tak vnitrostátní legislativa, týkající se zdravotnického práva neodpovídá mezinárodním úmluvám (Teršová 2011). V oblasti ústavního práva (a práva obecně) nebyly v ČR aplikovány přístupy k interpretaci lidských práv se vztahem ke zdraví tak, jak je vymezují mezinárodněprávní dokumenty, které jsou pro Českou republiku závazné. Mechanismy ochrany lidských práv v České republice nejsou tudíž dostatečné. Výzkumným problémem této práce je deficitní a neefektivní integrace principů lidských práv se vztahem ke zdraví do českého zdravotnického práva a české zdravotní politiky po roce 1989. Vstupní strukturace tohoto problému je znázorněna s pomocí následujícího stromového diagramu (schéma č. 1.).


21

Sociální důsledky neefektivního procesu implementace lidských práv se vztahem ke zdraví do českého zdravotnického práva jsou rozděleny do tří skupin. Příčiny jsou pracovně členěny do čtyř okruhů. Zatímco deficitům demokracie a převaze ekonomických přístupů k reformám je v ČR věnována rostoucí pozornost, pak např. výzkum v oblasti péče o zdraví, vzdělávání ke zdraví, rozvoj infrastruktury politiky podpory zdraví

právo po roce 1989? Jaké byly hlavní etapy tohoto vývoje? V čem spočívají deficity v procesu integrace principů lidských práv se vztahem ke zdraví do české zdravotní politiky. Jaké jsou příčiny a důsledky této neefektivity? Metodologický přístup využívá metody analýzy a tvorby veřejné politiky (Fischer 2006, Box-Stefensmeier 2008) v rám-

Schéma č. 1: Strom problémů

instituce jsou takové, které mají zákonnou podobu, jde kupř. o ústavu, zákony či mezinárodní smlouvy. Instituce neformální jsou ustálené zvyklosti a obyčeje (Mlčoch 2005). V této práci je využita také metoda případové studie, která je aplikovaná na rozhodnutí Ústavního soudu České republiky, které se týkají zdravotní politiky a zdravotnického práva. Zdroje dat, které budou v této práci využity, jsou zejména mezinárodní smlouvy o lidských právech a další dokumenty mezinárodního práva, dokumenty českého zdravotnického práva (právní normy, návrhy právních norem, dokumenty legislativního procesu, rozhodnutí Ústavního soudu), dokumenty nadnárodních organizací (OSN, OECD, WHO, Rady Evropy, EU).

Teoretická východiska

zůstávají stranou pozornosti. Opakující se reformy financování zdravotnictví odvádí pozornost od vývoje zdravotního stavu obyvatel a jeho sociálních a ekonomických determinant.

Cíle, otázky, metody Cílem práce je hodnocení vývoje českého zdravotnického práva po roce 1990 v kontextu mezinárodního vývoje diskurzu lidských práv se vztahem ke zdraví, včetně mechanismů jejich ochrany. V práci se zaměřujeme na hledání odpovědí na tyto otázky: Jak se vyvíjel mezinárodní diskurz ochrany lidských práv se vztahem ke zdraví po roce 1945? Kteří nadnárodní aktéři a jak přispěly k rozvoji tohoto diskurzu? Které hlavní události vedly k rozvoji tohoto diskurzu? Jak se vyvíjelo české zdravotnické

22


ci kvalitativního výzkumu (Hendl 2005, Flick 2004). Využita je zejména historická metoda (Howell, Prevenier 2001), metoda analýzy událostí a morfologická analýza (Ritchey, 1998, Yamaguchi 1991, Barton, Vijayan 1995, Box-Steffensmeier, Janet, Bradford 1997) a metoda institucionální analýzy. Jedná se o jednou z metod využívanou v rámci společenských věd, která zkoumá, jak fungují instituce, tj. struktury a mechanismy daného společenského řádu a spolupráce, jimiž se řídí chování a jednání mezi jednotlivci, ve vztahu jak k neformálním pravidlům, tak i ve vztahu k normativním pravidlům a právním normám. Institucionální analýza se dále zabývá tím, jak jednotliví lidé a skupiny vytvářejí instituce, jak tyto instituce pracují a jaký je jejich vliv ve společnosti. Přičemž instituce lze dělit na formální a neformální. Formální

Teoretické pojetí lidských práv znamená přistupovat k lidským právům nikoliv z hlediska jedné vědní disciplíny, ale multidisciplinárně (Finnis 2011). Jde o mnohem širší pojetí než obsahuje pojem právo lidských práv (Blahož 2005). Vznik a původ lidských práv je pak přímo spojen s teorií přirozenoprávní. Právě z přirozenoprávního hlediska vychází dnes každá euroamerická ústavní a mezinárodně právní úprava lidských práv. Lidská práva v přirozenoprávním pojetí jsou hodnotovým kritériem pozitivně právní úpravy lidských práv, ať již ústavní či zákonné. Z hlediska filozofického mají lidská práva v přirozenoprávním pojetí charakter morálních norem, které pak vyjadřují hodnotové hledisko určité světové kulturní oblasti (Blahož 2005). Přirozená lidská práva zakotvená v ústavách v podobě katalogu lidských a občanských práv jako konkrétní vyjádření přirozených lidských práv jsou spojena s dalšími teoretickými koncepty – demokracie, státověda a teorie právního státu, etika, spravedlnost, filozofie práva, teorie práva (včetně teorie práva mezinárodního a práva evropské unie) (viz. Schéma č. 2 ) Lidská práva se vztahem ke zdraví jsou součástí obecného konceptu teorie lidských práv, včetně jeho multidisciplinárního pojetí. Přičemž samotná tvorba zdravotnického práva (pozitivního práva) je reflektována v rámci vědní disciplíny zdravotní politiky, resp. veřejné politiky. Legislativní proces jako proces tvorby právních norem je společenským procesem, který je možné zkoumat a pozoro-

www.zdravcr.cz

Schéma č. 2: Teorertická východiska – myšlenková mapa

vat jak z hlediska právního, tak z širšího hlediska sociálního (Knapp 1995), tedy v rámci multidisciplinárního pojetí veřejné politiky (Potůček M. a kol. 2005). Hodnocení vývoje tvorby zdravotnického práva je postaveno na teoretických přístupech hodnocení zdravotnických systémů a jejich reforem (Roberts et al. 2004; WHO Report, 2000; Murray, Frenk, 2000; Buse 2005) a hodnocení dodržování lidských práv (Gruskin, Tarantola 2004, OSN 2000) . Hodnocení vývoje zdravotnického práva v kontextu teorie lidských práv se vztahem ke zdraví podléhá také časové dimenzi. Dynamika vývoje je ovlivněna řadou procesů a trendů celospolečenského vývoje, např. probíhající reformy veřejného sektoru (včetně zdravotnických reforem), vývoj technologií, nové etické problémy (transplantace, genetika), ekonomický vývoj (finanční krize), procesy globalizace a europeizace, problém stárnutí a důchodové reformy. Pro soudobou realitu vývoje právního státu je typické, že se obtížně daří doshovat jeho legitimitu, založenou v přirozenoprávní filozofii a ve vztahu k existujícím sociálním systémům (právo, politika hospodářství, náboženství morálka) (Přibáň 2007). Odkazy na přirozenoprávní ideály se v současnosti objevují jen tehdy, když dochází k náhlé změně v politickém nebo právním systému společnosti – např. renesance přiro-

www.zdravcr.cz

zeného práva v poválečném Německu, v postkomunistických zemích po roce 1989 (zřejmé v preambuli české Listiny základních práv a svobod) (Klokočka 1996). Přirozené právo je v současných právních systémech pohlcováno právně pozitivistickým přístupem (Přibáň 1996, Sousedík 2010). Stejný proces lze pozorovat i u vzniku a rozvoje koncepcí osob v právním smyslu (právnických osob). Myšlení pozitivistické, ačkoli se zdá být na první pohled antipodem vyvracejícím přirozenoprávní přístupy, tyto přístupy konzervuje, uchovává (Hurdík 2000). O pozitivizaci práva lze hovořit jako o historickém procesu utváření takového právního systému, ze kterého se vytrácí možnost legitimovat jej z jiných než z jeho vnitřních principů, případně ze širších kulturních souvislostí. Pozitivní právo se orientuje na budoucnost, neodvolává se na tradici. Z moderního pozitivního práva se tak vytrácí jeho „nadlidský charakter“ a schopnost univerzální závaznosti, vyjadřující spolu s právními pravidly i mravní imperativy. Platnost a závaznost práva se zvěcňují, racionalizují. Weber to nazývá „odkouzlením, odčarováním“. Moderní pozitivní právo je podmíněno fungováním brzd a rovnováh pomocí moci zákonodárné, výkonné a soudní a zároveň stanovení hranice mezi veřejným a soukromým životem a hranic regulace soukromého života (Keller 2005, Přibáň 1996, Večeřa 2006). V ústavních systémech evropských

států setrvává přirozenoprávní povaha ustanovení. Vývojová tendence základních práv v Evropě směřuje stále více nejen k faktickému uznání přirozených práv člověka, ale k ústavněprávnímu zakotvení těchto práv jako ústavních principů s fundamentálním významem pro samu podstatu ústavního státu. Touto úpravou se určité svobody ústavněprávně pozitivují a některá práva se stávají tzv. nadpozitivními právy. Názory na toto pojetí nadpozitivního práva se mohou odlišovat. Nadpozitivní právo je chápáno (Šamalík) jako zvýšená rigidita přirozenoprávních norem, přirozené právo se stává součástí platného práva teprve tehdy, má-li formu pozitivně právního zákona. Klokočka zastává argument, že přirozené právo včleněné do pozitivního práva má přednost před ostatním pozitivním právem, jde o normy nadřazené, jde o nadpozitivní právo. Normy nadpozitivního práva stojí nad zákony i nad ústavními zákony a je vyloučeno jejich odstranění jakýmkoli aktem pozitivního práva. Nadpozitivní práva mohou být odstraněna pouze spolu s právním, ústavním státem. Je jim totiž nadřazena jen svrchovanost lidu (Klokočka 1996). V současném reálném životě často dochází ke konfliktům mezi přirozenými a pozitivními právními normami. Jako příklad lze uvést situaci ve zdravotnictví a sociálních službách, kdy právo lidské důstojnosti, právo na zdraví jako přirozená práva jsou ve sporném postavení k záměrům tvorby pozitivního práva formou zákonů. Pojem „lidská práva se vztahem ke zdraví“ je nutné odlišovat od užšího pojmu „práva pacientů“, i když k určitému teoretickému průniku obou pojmů dochází: - lidská práva se vztahem ke zdraví: součást lidských práv, kdy lidskými právy nejsou pouze ta práva, která jsou vymezena v ústavě a zákonech konkrétního státu, ale jsou jimi principy a hodnoty stojící nad státem, ústavou a právem (Blahož 2005). - práva pacientů a jejich ochrana: těžištěm ochrany pacienta je umístěno v soukromoprávní oblasti, v rámci soukromého práva je pak řešena případná žaloba a soudní proces. Ochrana pacienta je pak doplněna veřejnoprávní regulací, kdy správní orgány dbají na ochranu pacienta – spotřebitele (Doležal, Doležal 2007).


23

Institucionální analýza Tabulka č. 1: Institucionální analýza dimenzí vývoje lidských práv se vztahem ke zdraví a českého Ústavního pořádku Dimenze diskurzu a vývoje 1940-1959 1960-1979 1980-1989 1990-2000 2001-2011 Lidská práva - dokumenty zejména lidská práva se vztahem ke zdraví 40-70% 1945 Charta OSN 1948 Všeobecná deklarace lidských práv (čl.25)

1966 Mezinárodní pakt o sociálních, hospodářských a kulturních právech, čl.12

Interpretace lidských práv se vztahem ke zdraví na úrovni OSN, mezinárodní konference, 1985 vznik Committee on Economic, Social and Cultural Rights, 2002 – vznik Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health WHO Ženeva 1948 založení

1948 založení WHO

Rada Evropy a ochrana lidských práv

1950 Úmluva o ochraně lidských práv a svobod 1959 – vznik Evropského soudu pro lidská práva (Štrasburk)

EU a ochrana lidských práv

1961 Evropská sociální charta

1957 Evropský soudní dvůr (na základě Dohody o společných orgánech společenství – ES,ESUO, Euratom)

Přijaté mezinárodní smlouvy v ČR

Ústavní pořádek ČR Ústava, Listina zákl. práv a svobod

24

1997 Lublaňská charta The Department of Ethics, Trade, Human Rights and Health Law (ETH), založen v červenci 2003


Zákon č. 120/1976 - ČR ratifikovala Mezinárodní pakt v roce 1976, a tedy i čl. 12

2008 Talinnská charta

1993 vstup ČR do Rady Evropy 1997 Memorandum – spolupráce s EU 1997 Úmluva o lidských právech a biomedicíně 1989 Charta základních sociálních práv (EU)

1997 Smlouva o Evropské unii ve znění Amsterodamské smlouvy (čl.6) 2000 – Charta základních práv a svobod v Evropské unii

Lisabonská strategie 2000 – 2010 (2005 přehodnocení větší pozornost důchodovým a zdravotnickým reformám) 2004 vstup ČR do EU 2009 Lisabonská smlouva 2010 Evropa 2020 – pokračování Lisabonské strategie, pozornost ekonomickým a sociálním problémům

Úmluva o závodních zdravotnických službách (zákon č. 415/1988 Sb.)

Úmluva o právech dítěte (zákon č. 104/1991 Sb.) 1992 přijata Úmluva na ochranu lidských práv a základních svobod (zákon č. 209/1992 Sb.) 2000 přijata Evropská sociální charta (zákon č. 14/2000 Sb.)

2001 ratifikována Úmluva o lidských právech a biomedicíně (zákon č. 96/2001 Sb.)

1993 - Zákon č.1/1993 Ústava ČR a zákon č.2/1993 Listina základních práv a svobod (čl. 31)

2002 euronovela Ústavy ČR

www.zdravcr.cz

Vývoj mezinárodního diskurzu ochrany lidských práv se vztahem ke zdraví (po roce 1945) K výslovnému prohlášení lidských práv za státní zákony došlo poprvé na sklonku 18. století v americkém státu Virginii a krátce poté ve Francii (Sousedík 2010). Ve srovnání s úpravou ústavněprávní přichází mezinárodněprávní úprava lidských práv až velmi pozdě – s odstupem více než 150 let. Proto nelze mezináro-

OSN) v San Francisku ještě před skončením války na jaře 1945. V roce 1948 pak byla Valným shromážděním OSN přijata Všeobecná deklarace lidských práv, která výrazně přispěla k rozšíření kodifikace lidských práv. Všeobecná deklarace je prvním mezinárodním instrumentem obecné povahy, vyhlašujícím ucelený katalog práv přiznaných každému jednotlivci (Šturma 2003). Konceptu lidských práv se vztahem ke zdraví se pak týká především článek 12 Meziná-

Box 1. Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech (OSN, 1966) Článek 12. (1) Státy, smluvní strany Paktu, uznávají právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví. (2) Státy, smluvní strany Paktu, učiní opatření k dosažení plného uskutečnění tohoto práva, která budou zahrnovat: a) opatření ke snížení počtu potratů a kojenecké úmrtnosti a opatření ke zdravému vývoji dítěte b) zlepšení všech stránek vnějších životních podmínek a průmyslové hygieny; c) prevenci, léčení a potírání epidemických a domácích chorob, nemocí z povolání a jiných nemocí d) vytvoření podmínek, které by zajistily všem lékařskou pomoc a péči v případě nemoci dněprávní úpravu považovat za prvotní zdroj lidských práv v Evropě (Evropské unii), ale historicky prvotním zdrojem, z něhož každá vznikající mezinárodněprávní úprava lidských práv vycházela, byla ústavněprávní úprava lidských práv ve vyspělých demokratických státech Evropy a USA (Blahož 2005). K rozvoji mezinárodněprávní úpravy lidských práv dochází až v souvislosti s renesancí přirozenoprávních koncepcí po druhé světové válce. Hlavní příčinou tohoto rozvoje byla reakce na nacistickou bezprávnost a kvaziprávnost, kterým v té době dominující právní pozitivismus nedovedl čelit, ale byl naopak fašistickým politickým režimem zneužit (Blahož 2005). K rozvoji konceptu lidských práv po roce 1945 významně přispěla Organizace spojených národů (OSN). Hlavním dokumentem byla Charta OSN, která byla přijata na zakládající konferenci

www.zdravcr.cz

rodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (Mezinárodni pakt, 1966), viz. Box. 1. Jakmile vláda ratifikovala mezinárodní pakt, je povinna podávat zprávu o naplňování ustanovení paktu, a to každých několik let konkrétnímu kontrolnímu orgánu OSN, a to na zákaldě pokynů pro podávání zpráv („General Guidelines for Reporting“). Pokyny pro podávání zpráv o lidských právech souvisejícími s ochranou zdraví obsahují devět základních bodů, dle kterých je možné stanovit naplňování čl. 12 Paktu (Gruskin, Taratola 2004) Stát má při zabezpečování práva na zdraví (dle čl.12) tři úrovně povinností: právo na zdraví respektovat, ochraňovat a vykonávat. Povinnost státu vykonávat právo na zdraví vyžaduje přijetí vhodného právního, administrativního, rozpočtového, soudního rámce, který povede k plné realizaci práva na zdraví. Povin-

nost státu chránit právo na zdraví znamená úkol přijmout takovou legislativu a další opatření, která - zaručí rovný přístup ke zdravotní péči a zdravotnickým službám poskytovaných třetí stranou; zaručí, že např. privatizace ve zdravotnictví neohrozí dostupnost, přijatelnost a kvalitu zdravotnických služeb; zaručí, že pracovníci ve zdravotnictví splňují příslušné standardy vzdělání, dovedností a etické kodexy (OSN General coments the right to health, 2000). Pro sledování dodržování práva na zdraví byl v roce 2002 Komisí pro lidská práva na půdě OSN vytvořen mandát „Special Rapporteur“, který každoročně informuje, diskutuje problémy, dává doporučení ohledně dodržování práva na zdraví. Reálné vazby mezi konceptem lidských práv a zdravím se až do 90. let 20. století nerozvíjely. Silným impulsem pro takový vývoj byly teprve až události spojené s pandemií HIV/AIDS v Africe, s diskusemi o zdraví žen, s problémy násilí. Tomuto vývoji přispělo několik mezinárodních konferencí, realizovaných pod záštitou OSN. Také vlády rozvojových i rozvinutých států věnují ve zvýšené míře pozornost lidských právům se vztahem ke zdraví. Práci OSN v oblasti zdraví a práva na zdraví upevňují aktivity orgánů OSN, zejména UNICEF, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), United Nations Population Fund (UNFPA) a WHO. Podle WHO znamená právo na zdraví, že vlády států musí vytvářet podmínky, v nichž každý může být tak zdravý jako je to možné. Tyto podmínky spočívají v zajištění dostupnosti zdravotních služeb, bezpečné pracovní podmínky, odpovídající bydlení a dostatek potravy. Koncept práva na zdraví obsahuje dle výše uvedeného schématu (schéma č. 3) WHO čtyři základní prvky („AAAQ“). Prvním je dostupnost či použitelnost, a to konkrétně dostupnost zdravotnických zařízení, zdravotnických služeb, léků i samotných lékařů v dostatečné míře. Do této oblasti se dá počítat i dostupnost preventivních a dalších zdravotnických programů. Další podmínkou je přístup. To znamená, že zdravotnická zařízení, zdravotnický personál a léky jsou přístupné všem, je třeba, aby to bylo zajištěno státem. Pojem přístupu má čtyři rovi-


25

ny: zákaz diskriminace, reálný, praktic- Rada Evropy ký přístup, ekonomický nebo finanční Evropský systém ochrany lidských přístup a přístup k informacím. Termín práv byl vytvořen Radou Evropy, zapřijatelnosti značí citlivý a etický pří- loženou v roce 1949 původně jen zástup k pacientům. Zdravotnická zaříze- padoevropskými státy s parlamentní ní a služby musí brát v potaz kulturní demokracií a pluralitním politickým prostředí a etické normy. Posledním systémem. V 90. letech 20. stol. však předpokladem je kvalita, tedy vysoká došlo k přijetí států ze střední Evropy, míra kvality zdravotnického personálu, čímž se Rada Evropy stala opravdu celoevropskou organizací. Smluvní syszařízení a léků. Právo na zdraví, stejně jako ostat- tém ochrany lidských práv je založen ní lidská práva, stanoví tři požadavky, na dvou pilířích: Evropské úmluvě které je nutné dodržovat. První je re- o ochraně lidských práv a svobod spektování tohoto práva bez jakéhoko- z roku 1950 a Evropské sociální charli zasahování do jeho výkonu. Druhou tě z roku 1961. Evropská úmluva o lidských prápodmínkou je ochrana tohoto práva. To znamená, ţe stát musí zajistit, aby vech (dále jen Evropská úmluva) se právo na zdraví nebylo jinou stranou inspirovala Všeobecnou deklarací lidporušováno. Třetím předpokladem je ských práv OSN. Spolu s některými plnění práva. To znamená, že je třeba dalšími dokumenty vypracovanými vyvinout všechny možné kroky k rea- v rámci Rady Evropy vytváří evropský lizaci tohoto práva na zdraví. Z výše Schéma č. 3: Koncept práva na zdraví uvedeného vyplývá, že je povinností státu, aby zajistil výkon a ochranu práva na zdraví. Právo na zdraví má tedy relevanci k právu na ochranu zdraví. Dlouhodobě významnými rámcově formulovanými strategiemi WHO jsou Zdraví pro všechny do roku 2000 a na ni v současnosti navazující strategie Zdraví 21. Obě strategie formulují jako prioritní cíl dosáhnout vyšší ekvitu ve zdraví cestou snížení nerovností ve zdra- regionální rámec. Na rozdíl od meví a zlepšením kvality poskytovaných chanismu protekce základních práv zdravotnických služeb. Hlavním cílem na úrovni Evropské unie, který, co se WHO je dosažení co nejlepšího zdraví týče regionální působnosti, se vyznapro všechny. Hodnoty a principy, které čuje subregionální dimenzí, v případě WHO předkládá tvůrcům politiky zahr- Evropské úmluvy se jedná o opravdu nují solidaritu, dosažení zdraví, ekvitu panevropský dosah a celoevropský rea odpovědnost ve vztahu ke spotře- gionální mechanismus. Signatáři této biteli péče (Ljublanská charta 1996, konvence jsou současně i členy Rady WHO Report 2000, Tallinská charta Evropy, jelikož jednou ze základních 2008). Zejména v posledních letech podmínek členství v Radě Evropy byl (od roku 2008) se WHO orientuje také podpis Evropské úmluvy (v okamžiku na řešení otázek tvorby zdravotní poli- vstupu) a její ratifikace (zásadně ne tiky v novém paradigmatu finanční udr- později než rok poté). Hlavní potenciál Evropské úmluvy žitelnosti, rozvíjen je koncept investic do zdraví, zvyšování výkonnosti zdra- nespočívá v rozsahu chráněných práv, ale nachází se v jejím institucionálním votnických systémů apod.

26


mechanismu ke kontrole dodržování těchto práv, z hlediska mezinárodního práva se jedná v mnoha ohledech o revoluční přístup. Ke zvláštnostem tohoto mechanismu patří to, že se vyznačuje rysy soudního typu, což je méně frekventovaný model v rámci mezinárodní ochrany lidských práv. Kontrolní systém spočívá na pojmu kolektivní garance (Sudre 1997). Kontrolní mechanismus Evropské úmluvy (nazývaný Štrasburským kontrolním mechanismem) je zajišťován soustavou institucí (Evropský soud pro lidská práva, Výbor ministrů) a procedurami řízení před nimi v souvislosti se stížnostmi o porušení lidských práv a svobod vyplývajícími z Evropské úmluvy. Tyto procesní postupy jsou v jurisprudenci běžně označovány jako „evropská procedura“ (Šišková 2003, Šturma 1999). Rychlý rozvoj moderní vědy v oblasti biologie a lékařství s sebou přináší zároveň etické a právní problémy, proto byla v roce 1997 členskými státy Rady Evropy přijata Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, tzv. Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Tato úmluva stanovuje požadavky na zajištění lidské důstojnosti a lidských práv v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Cílem této úmluvy je ochrana důstojnosti a svébytnosti každého člověka a všem bez diskriminace zaručit úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a ostatní svobody při aplikaci biologie a medicíny. Úmluva upravuje např. souhlas pacienta s lékařským zákrokem, právo na soukromí, právo každého na všechny dostupné informace o zdravotním stavu, právo na rovnou dostupnost zdravotní péče. Ustanovení Úmluvy zakládají povinnost zdravotníků postupovat lege artis. Úmluvou jsou chráněna práva osob, které se účastní vědeckého výzkumu. Dále je zde upraven postup při darování orgánů a tkání a zakotven zákaz finančního prospěchu z lidského těla a jeho částí.

www.zdravcr.cz

Evropská unie Evropské společenství vzniklo v 50. letech 20. století jako odezva na 2. světovou válku. Evropské země se sdružily ve spolek, který měl za prvotní cíl hospodářskou spolupráci, během let však došlo k intenzivnímu vývoji spolupráce v dalších oblastech. Lidská práva a jejich ochrana doprovázely myšlenku jednotného evropského seskupení již od založení Evropských společenství. EU je aktivně prosazuje a obhajuje jak na svém území, tak i ve vztahu k třetím zemím. Současně se však EU nesnaží přebírat široké pravomoci, které v této oblasti mají vlády jednotlivých členských států. Rozhodující význam pro rozvoj lidkých práv v rámci evropských společenství měl a má Evropský soudní dvůr. Nosnými pilíři lidskoprávní dimenze jsou potom Maastrichtská smlouva (1992), Amsterodamská smlouva (1997) a Smlouva z Nice (2000) (Blahož 2005). Evropská unie zvyšuje svůj zájem o problematiku zdravotnického práva a zdravotní politiky a její souvislosti s lidskými právy v posledních 15 letech (Mossialos 2010). V prosinci 2000 byla na summitu v Nice vyhlášena Charta základních práv a svobod Evropské unie. Snaha učinit Chartu právně závaznou, vedla k začlenění jejího textu do druhé části Smlouvy o Ústavě pro Evropu. Tento dokument byl sice ratifikován v několika státech, ale „Evropská ústava“ byla v roce 2005 odmítnuta referendem v Nizozemí a Francii a celý proces evropské integrace se zastavil. To znamenalo i fakt, že se nepodařilo začlenit Chartu základních práv a svobod EU do právně závazného dokumentu a zůstává na jedné straně jen deklarací. Na druhé straně Charta zůstává určitým evropským měkkým právem („soft law“), tato Charta čerpá ze Smlouvy o EU, Smlouvy o založení Evropského společenství, Evropské úmluvy o ochraně lidských práv a svobod, Evropské sociální charty a jednotlivých případů Evropského soudu pro lidská práva. Dalším mezníkem ve vývoji základních lidských práv a svobod bylo přijetí tzv. Lisabonské smlouvy pozměňující Smlouvu o Evropské unii a Smlouvu o založení Evropského společenství (dále jen Lisabonská smlouva). Lisabonská smlouva přinesla řadu změn, např. zavedla právní subjektivitu Ev-

www.zdravcr.cz

ropské unie, která nahradila Evropské společenství a stala se jeho nástupkyní. Od chvíle, kdy vstoupila v platnost Lisabonská smlouva, tedy od 1. prosince 2009, se stala Listina, která je její součástí, pro členy EU právně závazným dokumentem. Během procesu ratifikace se právě tento dokument stal předmětem polemik, které vyústily v prosazení výjimky z jeho působnosti (respektive speciálního režimu jeho uplatnění) pro Polsko, Irsko, Velkou Británii a Českou republiku. Pro tyto platí pro aplikaci Listiny základních práv EU zvláštní režim. Základní práva, která jsou zaručena Evropskou úmluvou o ochraně lidských práv a základních svobod a která vyplývají z ústavních tradic společných členským státům, tvoří dle Lisabonské obecné zásady práva Unie. Lisabonská smlouva odkazuje na Listinu základních práv jako na katalog práv, jichž by podle EU měli požívat všichni její občané ve vztahu k evropským institucím a právním předpisům. Šest hlav Listiny se týká těchto oblastí: práva související s důstojností, svobody, rovnost, solidarita, občanská práva a spravedlnost. Orgány EU musí ctít práva jmenovaná v Listině. Totéž platí pro členské státy, když provádějí evropské právo ve svých právních řádech. Řádné uplatňování Listiny zajišťuje Soudní dvůr. Listina nijak nemění pravomoci Unie, ale posiluje práva a svobody občanů.

ňuje na důležitost investic do zdraví a problematiku udržitelnosti. Zdravotní politika na úrovni Společenství by měla podporovat dobrý zdravotní stav, chránit občany před hrozbami a podporovat udržitelnost. Stejně vyznívají také aktivity aplikující metodu otevřené koordinace v oblasti sociální ochrany a sociálního začlenění v rámci Lisabonské strategie 2000-2010, která prošla v roce 2005 procesem přehodnocení, s větším důrazem také na oblast zdravotnických služeb včetně dlouhodobé péče. Tehdy došlo ke sloučení tří koordinačních procesů (sociální začlenění, odpovídající a udržitelné důchody a vysoce kvalitní a udržitelná zdravotní a dlouhodobá péče) do jedné sociální otevřené metody koordinace (KOM(2005)706). Přičemž specifickým cílem pro oblast zdravotnictví se stalo dosažení dostupné, vysoce kvalitní a udržitelné zdravotní a dlouhodobé péče. Na Lisabonskou strategii navázala v roce 2010 strategie Evropa 2020, která jednak reaguje na problémy způsobené hospodářskou krizí odstartovanou v roce 2008 a zároveň bere v úvahu dlouhodobé problémy Evropy jako je globalizace, stárnutí společnosti, tlak na zdroje apod.

Podle Závěrů Rady Evropské unie o společných hodnotách a zásadách ve zdravotních systémech EU (2006/C 146/01) jsou zdravotní systémy ústřední součástí vysoké úrovně sociální ochrany v Evropě a jsou velkým přínosem pro sociální soudržnost a sociální spravedlnost. Základními společnými hodnotami a zásadami zdravotních systémů EU jsou všeobecnost, přístup ke kvalitní péči, rovnost a solidarita. Strategický přístup pro EU na období let 2008 – 13 „Společně pro zdraví“ (KOM (2007)630) se opírá o tyto základní hodnoty a dále zdůrazňuje, že hodnoty týkající se zlepšení zdraví musí zahrnovat omezení nespravedlnosti v oblasti zdraví, deklaruje, že zdravotní politika musí být založena na nejlepších vědeckých důkazech vyvozených ze spolehlivých údajů a informací. Tato první zdravotní strategie ES upozor-


27

SUMMARY Advance healthcare directive Human principles and their meaning. Jaromír Matějek

In this article we reflect upon human rights principles of advance directives. Advance directives come from three concepts: right of self-determination, respect for human dignity and respect to human dignity. Human person is a contextual being. From the fact of contextuality comes demand for contextual interpretation of the patient’s text. Key words: Medical ethics, advance directives, living will, interpretation of text.

O autorovi Dětský lékař, teolog a lékařský etik Akademický pracovník Katedry kulturních a náboženských studií Pedagogické fakulty Univerzity Hradec Králové Člen Etické komise Ministerstva zdravotnictví České republiky Kontaktní adresa MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D. e-mail: [email protected] http://matejek.blog.idnes.cz

Institut dříve projevených přání pacienta. Jaromír Matějek

1. Úvod Do prostředí České republiky vstupuje institut „dříve projevených přání pacientů“ s „Úmluvou na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny“.(4) Smlouva vstoupila v platnost 1. října 2001. Její devátý článek - dříve vyslovená přání: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“ (4) pak uvozuje problematiku v právní oblasti. Z ní pak vyvstává i problematika etická. Této definice se přidržíme i v naší práci. „Dříve projevená přání pacienta“ jsou tedy právně-etickým institutem, ve kterém se pacient vyjadřuje k péči o sebe v době, kdy již nebude schopen se k této péči vyjádřit. Tento institut je založen na několika myšlenkových konceptech, majících velmi blízko ke lidskoprávnímu přístupu v lékařské etice. Protože toto myšlenkové milieu je vlastní prostředí České republiky, můžeme tato východiska reflektovat a výsledky této reflexe aplikovat na problematiku institutu „dříve projevených přání pacientů“. Tato východiska jsou trojí: Právo na sebeurčení Právo na ochranu lidské důstojnosti Právo na nedotknutelnost osoby Výsledkem této reflexe pak bude nástin přístupu k textu pacientova prohlášení.

2. Právo na sebeurčení jako předpoklad svobody jednání Právo na sebeurčení hraje v lékařské etice stěžejní úlohu. Takto má velmi blízko

28


k pojetí autonomie, jak jí rozumí moderní lékařská etika. I v souvislostech s institutem „dříve projevených přání pacienta“ hraje právo na sebeurčení a autonomie pacienta klíčovou úlohu. Pro porozumění autonomii v kontextu lékařské etiky je stěžejní dílo Beauchampa a Childresse „Principles of biomedical ethics“.(1) V tomto textu se autonomie uvádí v souvislosti s dalšími třemi, tzv. prima facie principy, beneficencí, nonmaleficencí a spravedlností. Autonomie bývá vnímána jako princip klíčový. „Respektovat autonomně jednající minimálně znamená uznat, jeho právo zastávat názory, volit a jednat podle osobních hodnot a podle osobního přesvědčení. Takový respekt vyžaduje respektující akci, ne pouze respektující postoj. Znamená také víc než nezasahování do osobních záležitostí druhých lidí. To zahrnuje, minimálně v některých kontextech, budovat závazky nebo udržovat kapacitu druhého člověka k autonomním rozhodnutím a tlumit strach nebo jiné podmínky, které mohou zničit nebo narušit jeho autonomní jednání.“(1) Toto přesvědčení o respektu k autonomii pacienta vychází z filozofie Kantovy a z prací Johna Stuarta Milla.(1) V tomto textu se budeme se zabývat koncepty, které umožňují zástupné rozhodování za ty pacienty, kteří nejsou už schopni sami o sobě rozhodnout. Prvním z těchto konceptů je „the substituted judgment standard“. Principem tohoto rozhodování je rozhodovat se tak, jak by se rozhodl nekompetentní pacient za podmínky, že by byl v době rozhodování kompetentní. Musel by však vzít do úvahy svoji nynější faktickou i budoucí nekompetentnost. To předpo-

www.zdravcr.cz

kládá hlubokou znalost pacienta tím, kdo o něm rozhoduje. Správné rozhodování je takové, kdy se ten, kdo rozhoduje, ptá: „Co by chtěl pacient za těchto okolností?“ V žádném případě se nelze ptát: „Co chceš udělat pro pacienta?“.(1) Princip „čisté autonomie“ je aplikován výlučně na pacienty, kteří dříve autonomní byli, nyní však nejsou schopni své přání vyjádřit. Lze postupovat podle tzv. „subjektivního testu“, tedy na základě předchozích autonomních rozhodnutí zvážit, co by pacient v aktuální situaci odmítl. Pokud to není zřejmé, musí se postupovat podle „best interest standard“. Předchozí autonomní rozhodnutí poznáme z předchozího písemného vyjádření, z ústního sdělení pacienta rodině, přátelům nebo poskytovateli zdravotní péče, ze sdělení právnímu zástupci, z názorů pacienta na péči, která byla poskytována jiným lidem, z pacientovy náboženské víry a zásad.(1) Oba autoři se přiklánějí k názoru, že právě podle tohoto standardu by se mělo rozhodovat o pacientech, kteří již nejsou schopni o sobě rozhodovat, i když si jsou vědomi úskalí, které tento institut také přináší. Tím úskalím je dezinterpretace pacientova sdělení nebo selektivnost informací, která budou ošetřujícími personálu předávána zástupcem pacienta. Posledním standardem, který je zmiňován v souvislosti s rozhodováním o nekompetentních pacientech je „the best interests standard“, rozhodování podle pacientova nejlepšího zájmu. Ve standardu rozhodování podle nejlepšího pacientova zájmu musí ten, kdo za pacienta rozhoduje, určit nejvyšší čistý prospěch ze všech možností, které se nabízejí. Tento standard počítá s hodnocením různých variant léčby, zvažuje bolest a utrpení, které s sebou určitá léčebná strategie nese, hodnotí možnost obnovení nebo ztráty funkce.(1) Oba autoři seřazují standardy rozhodování o nekompetentních pacientech takto, od nejzávažnějšího: 1. pacientovo prohlášení („advance directive“), 2. „substituted judgement“, 3. rozhodování podle nejlepšího pacientova zájmu. Pacientovo prohlášení má přednost před rozhodováním podle „substituted judgement“ a pacientovo prohlášení a „substituted judgement“ má přednost podle rozhodování podle pacientova nejlepšího zájmu. Čím tedy přispívá text Beauchampa a Childresse k interpretaci pacientova

www.zdravcr.cz

prohlášení? Je to jedinec, jehož autonomie v jednání je zde předmětem ochrany a péče. Je to tak z toho důvodu, že pouze svobodné jednání je výrazem autentické sebeinterpretace člověka. Jakákoliv manipulace, a zvlášť v oblasti medicíny, je zde věcí mimořádně citlivou, protože manipuluje s obrazem člověka. Je to obraz, který autenticitě člověka neodpovídá. Proto je pojem autonomie právem v centru reflexí většiny problémů, které v oblasti lékařské etiky vyvstávají. V otázce zástupného rozhodování považují Beauchamp a Childress za přínosné koncepty „čisté autonomie“ a „rozhodování podle nejlepšího zájmu pacienta“. Princip „čisté autonomie“ je cenný tím, že se snaží postihnout, jaká autonomní rozhodnutí pacient v dosavadním životě učinil. Smyslem je vystihnout směr vývoje a dynamiku těchto názorů. Máme-li tento postoj hodnotit kriticky, musíme ovšem poznamenat, že ani dosavadní vývoj určitého lidského názoru, i když se snažíme odhadnout jeho směřování i intenci, kterou je nesen, zásadně nevylučuje výraznou změnu takového názoru nebo změnu dynamiky dosavadního vývoje. Názory, které se výše uvedeným způsobem bude snažit ten, kdo o pacienta pečuje, získat, budou velmi často pouhými kusými výpověďmi. Spokojit se s jejich doslovným významem a rezignovat na jejich interpretaci, znamená také rezignovat na hledání toho, co je v člověku to autentické. Proto tedy není možné pominout kontexty, ve kterých ona různá prohlášení pacienta vznikala. V úvahu je nutno brát životní situaci, v níž se pacient nacházel, motiv jeho prohlášení, důvod, proč vlastně pronesl ten či onen výrok nebo kdo je adresát textu. Zdali si byl pacient vědom významu svého prohlášení v tom smyslu, že se bude jednou podle tohoto výroku rozhodovat o jeho životě. Shrnuto to znamená, že žádnému výroku nelze více porozumět, pokud jej vytrhneme z kontextu, do kterého patří. Čím více porozumíme oněm kontextům, tím lépe se budeme schopni přiblížit významu toho, co pacient chtěl sdělit. Dalším principem, který Beauchamp a Childress považují za vhodný při rozhodování o pacientech, kteří nejsou schopni o sobě rozhodovat, je princip „nejlepšího zájmu pacienta“. Zde se, shrnuto, jedná o rozhodování podle kvality života pacienta, když o této kvalitě rozhoduje

pacient sám. Co však považuje za kvalitní život pacient, který není schopen se nijak vyjadřovat, nevíme. A proto jsme opět odkázáni na kontextuální interpretaci celé situace. Z uvedeného vyplývá, že má-li medicína chránit pacientovu autonomii, nemůže se vzdát požadavku na interpretaci pacientových autonomních prohlášení. Aby mohla tato pacientova prohlášení interpretovat, je třeba znát kontexty, ze kterých pacientovo prohlášení vznikalo. Těmito kontexty se bude zabývat další část.

3. Právo na ochranu lidské důstojnosti jako jedno z východisek „dříve projevených přání pacientů“ Institut dříve projevených přání pacientů“ se na právo na ochranu lidské důstojnosti odvolává, když odůvodňuje svoji existenci a také sám chce lidskou důstojnost chránit. Častým argumentem lidí, kteří se nějakým způsobem vyjadřují k otázkám, které se týkají konce jejich vlastního života, je právě obava o ztrátu vlastní důstojnosti. Také my si musíme položit otázku po smyslu tázání se po lidské důstojnosti, po její zakotvenosti v evropském myšlení, po možnosti její univerzální platnosti a po jejím věcném obsahu.(6) Právo na ochranu lidské důstojnosti se vyvíjelo velmi dlouho a jeho zakotvení vychází z mnoha pramenů. Jimi je např. menšinové sebevnímání předkonstantinovského křesťanství v kontextu římského práva, ve středověku jsou to pak mnišské řády a pravidla života v nich, později období reformace a náboženské války. K vývoji nezaměnitelným způsobem přispěly geografické objevy, francouzská revoluce a později i boj kolonií za své osvobození. Můžeme se Schockenhoffem (6) shrnout, že prameny, ze kterých právo na ochranu lidské důstojnosti tvoří jakési trias. Sem Schockenhoff počítá: klasickou filosofii, především filozofii stoickou s představou o přirozené rovnosti všech lidí a myšlenkou kosmického světoobčanství, dále potom křesťanskou etiku a evropský humanizmus. Evropský humanizmus pak přispívá nejen obnovením zájmu o tyto myšlenky, ale také zdůrazňuje politicko-právní ochranu těchto práv.(6) S tímto poznáním, tedy že myšlenka ochrany lidské důstojnosti vyžaduje také politicko právní ochranu, se myšlenka lidských práv


29

emancipuje od bezprostřední souvislosti s křesťanstvím a tím, že vstupuje do nejrůznějších historicko-státních souvislostí, dochází také k jejímu šíření mimo původní křesťanský kontext a tedy k jejímu univerzalistickému chápání a přijímání. Prohlášení lidských práv se stávají součástí různých deklarací nebo preambulí ústav států. „K ideji lidské důstojnosti potom směřují i nejrůznější výklady, k nimž dospěla sebeinterpretace člověka.“(6) Podotkněme, že tato sebeinterpretace člověka je i obsahem pacientova prohlášení, kde se pacient interpretuje právě tím, že hledá a udává své místo v kontextech svého života. Nerespektování těchto kontextů by pak vedlo k dezinterpretaci člověka, a tedy k popření jeho důstojnosti. V pojmu lidské důstojnosti tedy můžeme vnímat několik momentů. Lidská důstojnost se nemusí chápat jako úkol, který je nutno naplnit, ale jako danost a předpoklad každého lidského jednání a vztahu. Lidská důstojnost otevírá člověka vztahu k druhému člověku. Teprve taková vzájemnost a uznání důstojnosti v druhém je naplněním požadavku respektu k druhému. Dalším momentem je právě vztah lidské důstojnosti s požadavkem na ochranu tělesné nedotknutelnosti. Pojem lidské důstojnosti tak v sobě spojuje napětí mezi lidským bytím tak, jak se rozumění tomuto pojmu blíží jeho biologickému obsahu a vztahovostí, tedy otevřeností člověka vůči ostatním. V neposlední řadě se zde otevírá také třetí rozměr toho, co požadavek na ochranu lidské důstojnosti chrání a k čemu se odkazuje. Tímto rozměrem je transcendentní rozměr člověka. Jak jsme ukázali, požadavek na ochranu lidské důstojnosti je tedy požadavkem na ochranu trojího rozměru člověka. Jeho tělesnosti, jeho vztahovosti a jeho transcendentního rozměru. Vychází-li tedy institut „dříve projevených přání pacientů“ z požadavku na ochranu lidské důstojnosti, také on chce chránit ono trias člověka: jeho tělesnost, jeho vztahovost a jeho transcendenci. Vnímáme-li pacientovo prohlášení jako jakýsi statický bod, jako text, který vznikl za určitých okolností, v určitém čase, je určen jistému adresátovi nebo okruhu adresátů, musíme také k tomuto textu přistupovat tak, že budeme respektovat autora samotného i kontexty, ve kterých se text zrodil.

30


Lidská tělesnost je také to, co je člověku nejbližší a to zvláště člověku, který je nemocen. Proto se pacientovo prohlášení obrací nejdříve k biologickému rozměru pacientova života. Mluví o něm nejčastěji a nejkonkrétněji. Proto také jazyk, který pacientovo prohlášení užívá, je do značné míry jazyk medicíny jako přírodní vědy. Dalším rozměrem, který chce chránit právo na ochranu lidské důstojnosti, je vztahovost člověka. Tuto vztahovost musíme vnímat jako dvojí: vůči sobě samému a vůči ostatním lidem a vztahy ostatních lidí k pacientovi. Dalším kontextem, o kterém mluví právo na ochranu lidské důstojnosti, je transcendentní rozměr člověka. Jedná se zde o obecně náboženský rozměr pacientova života. Oním náboženským se zde má na mysli i onen plaše náboženský charakter spirituality českého prostředí. Také tento kontext je třeba respektovat při interpretaci pacientova prohlášení.

4. Nedotknutelnost osoby jako východisko „dříve projevených přání pacienta“

Nedotknutelnost osoby je jedním ze základních lidských práv,(3) ze kterých vyplývá požadavek respektu k názoru pacienta ohledně diagnostiky a terapie, kterou pacient pro sebe vyžaduje a ještě silněji, pokud navržený diagnosticko-terapeutický postup odmítá. Mluvíme-li o právu na nedotknutelnost osoby, nejde o teoretické zajištění antropologicko-etických koncepcí. Toto právo zasahuje mnohem dále. Jde o ochranu antropologické koncepce každého člověka, tedy toho, za co se onen člověk považuje a na základě čeho potom jedná. Pokud bychom konkrétního člověka zbavili tohoto fundamentu, vůbec bychom o etickém jednání nemohli mluvit. V úvahách o nedotknutelnosti osoby v souvislostech s konkrétním člověkem jde o nedotknutelnost vlastního sebepochopení a vlastního sebeporozumění, vlastní sebeinterpretace.(2) Tato sebeinterpretace se odehrává především v konkrétních činech, v naplňování smyslu vlastního života. Tyto činy jsou pak interpretací vlastního sebepochopení. Propojuje se tak osoba s jejím činem. Je pravdou, že v diskuzích o „dříve projevených přáních pacienta“ často splývají práva na nedotknutelnost osoby

a na nedotknutelnost tělesnou. Oba tyto pojmy mají mnoho společného. Navíc, v případě práva na nedotknutelnost osoby, vyvstává obvykle otázka po statutu osoby, čili otázka, kdo osobou je a proč, a kdo již osobou není. V této části nejde o prezentaci sporu o statut lidské osoby, ani nejde o to, přísně z pojmu osoby „vydestilovat“ ono tělesné, onen tělesný rozměr lidské osoby. Spíše půjde o to, jak vnímat ono tělesné v souvislosti s pojmem lidské osoby, pokusíme se poukázat na nebezpečí redukce lidské osoby na její pouze biologicko-tělesný rozměr. Abychom tomu mohli lépe porozumět, musíme také porozumět proměňujícím se kontextům, ve kterých se porozumění lidské tělesnosti odehrává. Tyto kontexty jsou do značné míry kulturně a dějinně podmíněny. V naší interpretaci „dříve projevených přání pacientů“ se neobejdeme bez respektu k těmto kontextům. Především si tedy musíme položit otázku, co je tělo. „Tělo již není pouze vědomím řízený nástroj, ale dynamický systém vědomých a nevědomých procesů.“ „Tělo je tedy více než jen oduševnělé maso je více než biologický stroj, více než organický materiál, který vnímá lidská duše. Tělo je nejen objekt, ale také subjekt týchž medicínsko-biologicko psychologických procesů, které nazýváme život.“(7) Je známým faktem, že v Bibli rozlišení mezi tělem a duší nenacházíme. Toto rozlišování mezi tělem a duší ovšem vstoupilo do křesťanství s recepcí antické, přesněji platónské a novoplatónské filozofie. Tento vývoj, zvláště podpořený augustinovskou teologií, ovlivnil velmi výrazně křesťanství na mnoho staletí. Všechna snaha křesťana se zaměřila na spásu duše, protože tělo bylo tak jako tak ztraceno, odsouzeno k pádu, nemoci, hříchu. V tomto ovzduší bylo tělo a zvláště jeho sexuální rozměr vnímáno negativně. Toto negativní hodnocení nebylo jen čistě individuální, ale znamenalo také rozdělení věcí, vztahů, záležitostí na světské a duchovní, přičemž za duchovně plodné se považovaly pochopitelně pouze záležitosti duchovní. V těchto souvislostech byla vysoce ceněna tělesná askeze a celibát.(7) Tato situace se poměrně rychle a radikálně začala měnit během osvícenství. Pokud totiž existoval pouze tento pozemský život, dostalo se tělo automaticky do centra zájmu. Pokud již nebyla naděje na spásu mimo tento svět, obracela

www.zdravcr.cz

se pozornost k tomu, co v životě zbývalo a to bylo lidské tělo. Tělo se také stávalo stále důležitějším v pojmu lidské osoby.(7) Tento vývoj pokračoval a pokračuje i nadále. V diskurzu začíná převládat příspěvek humanitních věd, které ukazují, že tělo není pouze biologická danost, ale má také co dělat s konkrétními kulturními, interpretačními významy, které potom také ovlivňují například diskuzi o nemoci a umírání, homosexualitě nebo o vztazích mezi muži a ženami.(7) Jsou to právě ony interpretační přístupy, které dávají tělu význam. A tyto přístupy vycházejí „z mocensko politických a sociálních konstelací […], které podléhají historickým změnám“.(7) To má dalekosáhlé následky v lékařské etice, ve vztahu lékaře a pacienta a v požadavku na jejich vzájemnou komunikaci a rozumění této komunikaci. V kontextu komunikace mezi lékařem a pacientem se pak řeší problematika „dříve projevených přání pacientů“. V nemoci pacienta se setkávají dvě osoby, pacienta a lékaře, každá nadána tvůrčím rozumem s jeho zaměření a dynamikou. Setkávají se také rozdílné kontexty jejich vlastního lidského vývoje. Bez této komunikace vztah mezi pacientem a lékařem nevznikne. Komunikace ovšem neznamená pouhé sdělování slov. Slova s sebou nesou jistý význam, jde tedy o porozumění těmto významům. To především znamená, že pacientovo prohlášení nelze opominout, protože je výrazem člověka jako tvůrčího rozumu a jeho života v určitém dějinném a kulturním kontextu. Tento život má také jisté směřování, které se pacient snažil ve svém textu zachytit. Opomíjet toto životní směřování by bylo popření člověka jako tvůrčího rozumu, který chce dát svému životu jistý tvar.

5. Závěr V tomto článku jsme analyzovali východiska, ze kterých institut „dříve projevených přání“ vychází. V části o autonomii jsme se zabývali východisky pojmu samotného se zaměřením na rozhodování o pacientech, kteří již nejsou schopni o sobě rozhodnout. Koncept „čisté autonomie“ dle Beauchampa a Childresse vyžaduje respekt k předchozím autonomním pacientovým prohlášením, což také znamená mimo jiné respekt ke kontextům, ze kterých ona autonomní prohlášení vzešla. A jedním z těchto autonomních prohlášení je

www.zdravcr.cz

také koncept „advance directive“, tedy „dříve projeveného přání pacienta“. Z konceptu „nejlepšího zájmu pacienta“ vyplývá opět zacílení na osobu konkrétního pacienta. V tomto konceptu se odehrává rozhodování o pacientu v rámci jeho vlastní představy o kvalitě života. Právo na ochranu lidské důstojnosti je vlastně právem na ochranu trojího rozměru člověka: jeho tělesnosti, jeho vztahovosti a jeho transcendentního rozměru. Z těchto daností pak vyplývají ony interpretační kontexty: V respektu k lidské tělesnosti v užším smyslu toho slova jde především o respekt k biologickým danostem, o respekt k tělu jako zájmu medicíny jako biologické vědy. Dalším kontextem je kontext vztahovosti člověka. Ten je dvojí. Člověk má vztah vůči sobě samému, to souvisí mj. s naplňováním tzv. životního projektu. Jeho naplňováním se člověk sebeinterpretuje. Dalším momentem vztahovosti člověka je sociální vztahovost, tedy jeho vztah k ostatním lidem a vztah ostatních lidí k němu. Třetím kontextem je kontext transcendence člověka. Tedy hledání toho, co člověka přesahuje. V poslední části se zabýváme právem na ochranu tělesné nedotknutelnosti. Především zde definujeme člověka jako dynamicky se vyvíjející tvůrčí rozum, existující v určitém dějinném a kulturním kontextu. Z této definice pak vyvstává nutnost porozumět oněm dějinným a kulturním kontextům, ve kterých osoba existuje. Institut „dříve projevených přání“ je velmi komplikovaným nástrojem. V porozumění pacientově textu se nelze vyhnout jeho interpretaci. Tu může zajistit pouze inter- a transdisciplinární přístup. To však předpokládá vznik týmu, který bude pacientovo přání interpretovat.

6. Literatura

1. BEAUCHAMP Tom L., CHILDRESS James F.: Principles of biomedical ethics, New York: Oxford University Press, Inc., 2001. 2. DEMMER Klaus: Moraltheologische Methodenlehre, Freiburg: Universitätsverlag, 1989. 3. Listina základních lidských práv a svobod, http://www.psp.cz/docs/laws/listina.html (2. 4. 2010). 4. PARLAMENTNÍ SHROMÁŽDĚNÍ RADY EVROPY: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, http://juristic.zcu.cz/dostal/docs/UB_cj.htm (13. 1. 2010). 5. SCHOCKENHOFF Eberhard: Ethik des Lebens, Freiburg im Breisgau: Herder, 22009 6. SCHOCKENHOFF Eberhard: Der Vergessene Körper. Über die Einheit von Person und menschlicher Natur, in: Zeitschrift für medizinische Ethik, 3 (2002). 7. VÖGELE Wolfgang: Gottesebenbildlichkeit, Menschenwürde und körperliche Unversehrtheit, in: WALT Sibylle van der, MENKE Christoph (eds.): Die Unversehrtheit des Körpers, Frankfurt/Main: Campus Verlag, 2007.

Souhrn V tomto článku se zabýváme koncepčním zakotvením institutu „dříve projevených přání pacienta“. Institut vychází ze tří konceptů, z práva na sebeurčení, práva na ochranu lidské důstojnosti a právo na nedotknutelnost osoby. Člověk je kontextuální bytí. Z faktu kontextuality pak vyplývá požadavek kontextuální interpretace pacientova textu.

Klíčová slova Lékařská etika, dříve projevená přání pacientů, interpretace textu.


31

SUMMARY Health Technology Assessment as evidence for decision Vladimír Rogalewicz, Ivana Juřičková České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno Health Technology Assessment (HTA) denotes a process (resp. a study), the objective of which is to get an idea about clinical, economic and ethical aspects of a health technology, including its effect to the quality of life, and a consequent assessment. The output of this process is compiled under strict methodological conditions, and it has only a character of recommendation. Abroad, HTA is intensely used above all to complex comparing two (or several) technologies. When the origin of HTA goes back to 1960´s and 1970´s, the first information appeared in the Czech Republic in the beginning of this millennium. No Czech institution is a member of international organizations INEHTA and HTAi, which makes any access to foreign knowhow more difficult. Although no complex study has been probably produced in the Czech Republic, some efforts to a larger utilization of HTA methods can be seen, above all in pharmacoeconomics. What discourages their higher utilization is a lack of interest in results of HTA studies from the side of health care providers, decision makers (the Ministry, regional administrations, health insurance companies), missing methodology, absence of methodological guidance (non-existence of a national agency), pending funding, and (non)-participation in international networks. Key words: Health Technology Assessment, HTA, pharmacoeconomics, health economics Informace o autorovi na konci článku str. 35

32


Hodnocení zdravotnických technologií jako zdroj informací pro rozhodování Vladimír Rogalewicz, Ivana Juřičková

Úvod V roce 2008 vyšel v tomto časopise přehledový článek o HTA [3]. Ten končil slovy: „Zanedbání HTA v minulosti lze snad omluvit tím, že v uplynulých letech šlo především o skokové dohánění Západu v oblastech, kde jsme zaostali. … V současnosti jsou mnohá domácí pracoviště na nejvyšší špičkové úrovni. … Z tohoto hlediska již není možné pomalý rozvoj HTA v ČR dále omlouvat.“ Uplynuly další tři roky a na první pohled se zdá, že se situace nijak nezměnila. O existenci zdravotnických technologií a jejich hodnocení sice už ví snad všichni, kteří se pohybují kolem organizace a ekonomiky zdravotnictví, každý si však pod zkratkou HTA představuje něco jiného. Pohled na hodnocení zdravotnických technologií je často jednostranný nebo zkreslený. Zatímco skutečné studie založené na HTA se v ČR ještě neobjevily, leckdo označuje nálepkou HTA analýzy a informace, které s ním nemají nic společného. Řada pracovníků často HTA a priori odmítá ze strachu, že pokud

snad jejich činnost úplně nezastaví, pak ji alespoň značně zkomplikuje.

Jak se hodnotí zdravotnické technologie Slovo „technologie“ se v této souvislosti používá ve velmi širokém významu. Zdravotnické technologie jsou v anglickém i českém prostředí obvykle definovány výčtem. Můžeme je definovat jako léky, lékařské přístroje, zdravotnické prostředky, diagnostické a terapeutické metody a opatření v oblasti klinické praxe, veřejného zdraví a organizace zdravotnictví.[11] Na hodnocení zdravotnických technologií (1), HTA, se pak můžeme dívat jako na EIA (Environmental Impact Assessment, vyhodnocení vlivu na životní prostředí) přenesené z oblasti životního prostředí do zdravotnictví. EIA i HTA se objevily na přelomu 60. a 70. let minulého století.[1,16] Zatímco EIA byla ve většině zemí velice rychle akceptována a stala se povinnou součástí investičních záměrů, HTA čekalo na legislativní za-

www.zdravcr.cz

kotvení podstatně déle (a v řadě zemí včetně ČR ještě čeká). HTA zahrnuje řadu metod, které se (v různých kombinacích) využívají k hodnocení zdravotnických technologií. Metody HTA jsou podrobně popsány v řadě knih; k seznámení s celou šíří metod lze doporučit např. [7]. Z této knihy, která je k dispozici také v interaktivní podobě na internetu, vychází tento a následující odstavec. Hodnocení zdravotnických technologií se zabývá efektivitou, přiměřeností a cenou technologií. K tomu pokládá čtyři základní otázky: Funguje daná technologie? Pro koho? S jakými náklady? Jak je na tom v porovnání s alternativami? ([7], str.12) V současnosti pravděpodobně všechny studie HTA začínají bibliografickou rešerší s využitím všech dostupných databází (především MedLink a Web of Science). Využívají se metody dolování dat. Nalezené články procházejí podrobnou kritickou analýzou (např. „Jedná se o znáhodněnou kontrolovanou studii?“). Je-li to nutné, sbírají se nové údaje. Následuje fáze, v níž jsou třemi hlavními metodami metaanalýza, modelování a hledání shody názorů. Jako další krok se obvykle používají metody nákladové analýzy, zejména jednodušší analýzy nákladů a účinků (cost-effectiveness analysis, CEA) nebo modernější analýzy nákladů a přínosů (cost-benefit analysis, CBA). Samozřejmou součástí studií HTA je také rozhodnutí, jak studie bude využita a šířena [7]. Zpráva OECD [15] upozorňuje na omezení týkající se přenosu hodnocení technologií a požaduje, aby si každá země vytvořila vlastní koncepci a metodiku. Některé části modelů a zejména vstupní hodnoty jsou závislé na konkrétním systému zdravotnictví a ekonomických podmínkách. Explicitně řečeno, zahraniční výsledky nemohou být v České republice automaticky přejímány.

Hta v České republice Poptávka po analýzách typu HTA byla (a je) v ČR malá. Proto se také první informace o HTA objevily v českém prostředí poměrně pozdě, teprve na začátku 21. století. Pravděpodobně první informací o HTA v ČR byly dva články v časopise Praktický lékař z roku 2002 a 2003 [Grundová, Křížová]. V roce 2004 byla celá příloha časopisu Klinická onkologie věnována (konferenčním) příspěvkům

www.zdravcr.cz

zabývajícím se HTA v onkologii [Klinická onkologie]. Zejména článek [Žaloudník] může být považován za první vážný pokus zavést HTA v ČR. V následujících letech propagoval HTA především farmakoekonom Tomáš Doležal [Doležal1, Doležal2]. V České republice dosud nebyla zveřejněna žádná ucelená studie z oblasti hodnocení zdravotnických prostředků. Na Fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT bylo vypracováno několik diplomových prací s tímto zaměřením, např. [10,14,17], a další jsou zadané v tomto roce. Tyto práce však obvykle vycházejí z nedostatečných dat a řeší pouze částečné problémy; jsou to tedy spíše metodologické studie než skutečné zprávy HTA. HTA má dobře rozpracované modely mezinárodní harmonizace národních postupů – výraznou roli hrají organizace INAHTA, HTAi a společná akce EU EUnetHTA. Členství v těchto organizacích otevírá přístup k metodikám a zprávám z ostatních členských zemí. Za ČR není žádná instituce členem INAHTA ani HTAi, v EUnetHTA zastupuje ČR Ministerstvo zdravotnictví s minimalistickým cílem udržet kontakt s touto skupinou pro budoucnost. Zdá se tedy, že se v ČR v oblasti HTA nic neděje. Pod hladinou se však začínají objevovat první proudy a drobné turbulence. Největší z nich se týkají oblasti léčiv. Některé metody HTA se v oblasti léčiv používají již po mnoho desetiletí, jen se dříve nazývaly jinak. Týká se zejména všech typů „párových srovnání“ nového léčiva s těmi, které se již používají. Zákon 261/2007 sb. přinesl rozsáhlou novelu zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění, do kterého vložil celou šestou část týkající se regulace cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (§ 39a-n). V § 39b nařizuje zkoumat při stanovení nebo změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků mimo jiné nákladovou efektivitu a náklady a přínosy vyvolané užíváním léčivého přípravku s ohledem na jednoho pojištěnce a celkové náklady na zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění. To jsou silné prvky HTA předepsané (zejména při zavádění nového léku na trh) zákonem. Za dobu platnosti tohoto ustanovení určitě v ČR vzniklo několik desítek studií; nejsou však zveřejňovány a zůstávají součástí správního spisu.[6]

Spojení Health Technology Assessment přestává být v ČR exotickým pojmem a zájem se přesouvá od osvěty a prostého popisu k diskusi o používaných metodách. Za posledních 12 měsíců se uskutečnily tři specializované semináře, které měly kvalitní okruh přednášejících a setkaly se s velkým zájmem (společný seminář Společnosti biomedicínského inženýrství a lékařské informatiky ČLS JEP, Centra biomedicínské informatiky Ústavu informatiky AV ČR a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v březnu 2010, odborná konference Ministerstva zdravotnictví ČR a Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v květnu 2010, odborný seminář pořádaný VZP a společností CzechMed v Parlamentu ČR v březnu 2011). Na hodnocení zdravotnických prostředků se zaměřila také kladenská Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze. Vedle důrazu na HTA v rámci magisterského studijního oboru Systémová integrace procesů ve zdravotnictví se FBMI zaměřuje na otázku lidských zdrojů. Výrazně mezioborový tým posiluje postgraduálními studenty (v současné době se na otázky blízké HTA zaměřuje na FBMI na 10 doktorandů).

Důvody současného stavu a výhled do budoucnosti Pokud mluvíme o zavádění metod HTA do ČR, musíme vzít v úvahu přinejmenším tři významné faktory, které působí proti němu. První z nich je typický pro každé lékařské prostředí. Výstižně ho popsal předseda iniciativy pro finanční udržitelnost zdravotnických systémů Pat Cox v rozhovoru pro EurActiv.cz [2]: „Klinická praxe je zvyklá na to, že s určitými léky, přístroji a léčivy pracuje určitým způsobem, a pacienti jsou na to zvyklí zrovna tak. Vědí, že když jdou k doktorovi, mohou od něj očekávat určitý typ odpovědi a nařízení určitého typu léčby a myslí si, že pokud si domů nenesou nějaké léky nebo jim lékař nenařídí nějaký druh léčby, že jde o špatného doktora. Přitom ten lékař může být dobrý, jen se pohybuje v jiném prostředí.“ Druhým faktorem je poměrná nedostupnost (historických) dat. Máme sice shromážděno obrovské množství statistických údajů, ale data potřebná pro provedení analýz při hodnocení zdravotnických prostředků jsou obvykle


33

nedostupná. Jedná se zejména o údaje o účinnosti a kvalitě léčby a o ekonomické údaje zdravotnických zařízení vztažené k jednotlivým diagnózám. Takové údaje často zcela chybí, a pokud je zdravotnická zařízení mají, považují je za důvěrné. Do budoucna je třeba přeorientovat se ze sběru kvantitativních dat na data kvalitativní. Navíc (a to je třetí faktor) srovnávání výsledků jednotlivých pracovišť navzájem (benchmarking) se pro účely běžné zdravotní péče prakticky nepřipouští. Pokud by se o něj někdo pokusil, není to zatím vnímáno jako podpora, nýbrž otevřená či skrytá agrese, zpochybnění, nekolegialita.[18]. Health Technology Assessment se používá ve většině států OECD, v řadě z nich má oporu v legislativě. Proč v ČR zůstává mimo oblast zájmu? Systematickému zavedení HTA podle nás brání tyto faktory: – nezájem zdravotnických zařízení o provedení a výsledky HTA, – nezájem řídících orgánů (ministerstvo, kraje, zdravotní pojišťovny), – chybějící metodiky, absence metodického vedení, – finance, – (ne)zapojení do mezinárodních sítí. Tyto faktory samozřejmě nemají stejnou váhu. Největší brzdou je v tuto chvíli chybějící poptávka, a to jak ze strany poskytovatelů zdravotní péče, tak ze strany institucí, které přijímají rozhodnutí. Pokud by poptávka existovala, byla by v ČR již celá řada vypracovaných studií. Důvody její absence jsou různé. Počínají strachem, že by nám někdo koukal do kuchyně, analyzoval, co a jak děláme. Existuje také skepse vůči všemu novému a zejména vůči zavádění vědeckých metod do oblastí, které se dosud řídili subjektivními kritérii a citem. Zde dochází asi k největšímu nedorozumění. Účelem HTA není rozhodovat, ale dodávat pro rozhodování fundované podklady. Vědecko-výzkumná sféra, v níž působí agentury HTA a v níž vznikají zprávy o klinické a ekonomické efektivitě, je přísně oddělena od rozhodovací sféry, v níž jsou analýzy HTA jen jedním z podkladů konečného rozhodnutí. Tyto dvě sféry musejí být striktně odděleny organizačně, personálně i finančně. Jak už bylo uvedeno výše, svou roli hraje také zvyk i falešná kolegialita.

34


Jestliže je pochopitelné, že o HTA nemají zájem zdravotnická zařízení, pak u institucí přijímajících rozhodnutí je to vcelku překvapivé. Zprávy o hodnocení zdravotnických technologií by mohly sloužit jako jeden z dalších podkladů jejich rozhodování, tedy nikoli jako závazná doporučení, ale jako nezávislá, vědecky podložená a podle přesné metodiky sestavená hodnocení situace. Je třeba spravedlivě říct, že jak Ministerstvo zdravotnictví, tak VZP a zřejmě i další zdravotní pojišťovny o HTA vědí a uvažují o tom, zda a jak ho využít. Pomineme-li však výše uvedenou legislativně podpořenou úzkou oblast farmakoekonomiky, dosud v Česku od řídících struktur nezazněl žádný konkrétní požadavek na provedení cílené studie založené na metodách HTA, která by pak sloužila jako podklad k rozhodování v dané otázce. Otázce vztahu institucí zaměřených na HTA a institucí přijímajících rozhodnutí se zabývá čerstvý dokument organizace INAHTA [9]. V posledních letech přichází do ČR velké množství peněz v rámci strukturálních fondů Evropské unie. Velká část těchto peněz byla investována do zdravotnictví a často za ně byly pořízeny nákladné lékařské přístroje. Existuje podezření, že ne všechny tyto peníze byly investovány hospodárně. Je zájem o zpětné porovnání cen jednotlivých přístrojů a o závěr, které dodávky byly předražené. Z pohledu HTA se jedná o analýzu minimalizace nákladů, což je jedna z nejjednodušších otázek hodnocení zdravotnických technologií. V těch složitějších, které tvoří jádro HTA, se berou v úvahu i terapeutické, sociální, etické i osobní subjektivní přínosy. První poptávka se tedy objevuje. Optimisticky lze doufat, že by tyto první nesmělé pokusy mohly přinést i složitější otázky. Komunita pohybující se v ČR kolem metodiky HTA je sice málo početná, ale existuje a je na řešení úkolů připravená. Zejména v oblasti farmakoekonomiky se pohybuje jednak iHETA MUDr. Tomáše Doležala, Ph.D., jednak iniciativa HTACZC doc. MUDr. Tomáše Sechsera, CSc. a prof. RNDr. Jiřího Vlčka, CSc., zatímco skupina CzechHTA na FBMI ČVUT je silná v oblasti lékařských přístrojů. HTA však vyžaduje celkový pohled, a tak se všichni, kdo se jím zabývají, dokážou pohybovat ve všech oblastech.

Již jsme uvedli, že zahraniční metodiky nemohou být nekriticky přebírány, ale je třeba vypracovat české národní metodiky, které budou vycházet z místních podmínek. HTA není polem pro invenci a tvůrčí rozlet. Pro důvěryhodnost závěrů je nutné, aby studie v oblasti analýzy technologií probíhaly podle jednotné, předem odsouhlasené a obecně přijímané metodiky. Takové metodiky je nutné vytvářet a dále rozvíjet. K tomu obvykle vznikají agentury HTA, jejichž úkolem je koordinovat činnost v rámci daného státu, tvořit a zejména schvalovat nové metodiky a celkově dohlížet na kvalitu studií a pomáhat je šířit. Takové agentury existují ve většině rozvinutých států a jsou dvojího druhu. V některých zemích existuje jedna velká a silná agentura, která dohlíží nad činností všech institucí zabývajících se HTA (např. Velká Británie, Polsko). Jinde existuje několik středně velkých agentur, které působí víceméně nezávisle, ale které svoji činnost harmonizují (např. Španělsko, Nizozemí). Zdá se, že v ČR je situace zralá na vznik sítě několika malých agentur (spíše než jedné velké), které by všechny intenzivně spolupracovaly. K tomu bude třeba najít a nastavit model financování těchto agentur. Není třeba hledat něco nového; takové modely v Evropě existují. Bude také důležité, aby se nově vzniklé skupiny/agentury co nejrychleji zapojily do mezinárodních sítí, aby měly přístup k bohatému know-how v tomto oboru. Žádný stát na světě není tak bohatý, aby dokázal financovat veškeré potřeby zdravotnictví. Přitom nároky zdravotnictví – i kvůli technologickému pokroku – neustále rostou. Otázka, jak vzácné zdroje nejlépe využít, aby z toho měla společnost maximální přínos, je tedy dnes možná ještě aktuálnější než kdykoli v minulosti. A právě v tom je největší přínos procesu HTA. Jeho metody umožňují samozřejmě odpovědět na ryze odborné otázky o účinnosti léčiv nebo zaměnitelnosti různých zobrazovacích metod a hledat tak co nejefektivnější řešení v rámci zdravotnictví. Studie HTA však mohou rámec zdravotnictví překročit a hledat nejefektivnější metody z celospolečenského pohledu. Vzít v úvahu např. náklady na výplatu nemocenské nebo vliv zameškané (nebo naopak nezameškané) pracovní doby na výši HDP.

www.zdravcr.cz

I výrazně dražší terapie může být z celospolečenského hlediska výhodná, pokud umožní pacientovi návrat do zaměstnání o několik týdnů dříve, zpomalí nástup těžké choroby nebo omezí projevy chronického onemocnění. Nepřímé náklady na onemocnění často představují pro společnost mnohem větší zátěž než vlastní terapie. Jestliže formulujeme otázky takto komplexně, jsou metody HTA nenahraditelné. Dokud se pohybujeme pouze v rámci rozpočtu zdravotnictví, vychází např. moderní cílená biologická léčba neúměrně drahá, což (v současnosti) brání jejímu širšímu nasazení. Vezmeme-li v úvahu také výplatu nemocenské (případně invalidního důchodu), výpadek v zaměstnání a kvalitu života pacienta, situace se může dramaticky změnit. HTA nabízí ucelenou metodiku, pomocí které dokáže takové otázky objektivně zodpovědět. Tato studie byla vytvořena v rámci projektu „Hodnocení zdravotnických prostředků“ podpořeném grantem Interní grantové agentury (IGA) Ministerstva zdravotnictví ČR číslo NT11532.

Literatura

1. Cochrane A.: Effectiveness and efficiency: random reflections on health services, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Leeds, 1972. 2. Cox P.: Ve zdravotnictví je třeba změnit systém motivací, EurActiv.cz (ISSN 1803-2486), 20.03.2009. (Dostupné na http://www.euractiv. cz/cr-v-evropske-unii/interview/pat-cox-ve-zdravotnictvi-je-treba-zmenit-system-motivaci-005766). 3. Dlouhý M., Barták M., Hlaváček A., Kokavec P., Malina A.: Zdravotnické technologie v ČR, Zdravotnictví v ČR (2008) 11 (4): 136-138. 4. Doležal T.: Farmakoekonomika ve světě a v České republice, Pharm Business Magazine (2007) 3 (2): 24-26.

doc. Vladimír Rogalewicz, CSc. Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT nám. Sítná 3105 272 01 Kladno tel.: 224 358 492 e-mail: [email protected]

O autorech Vladimír Rogalewicz vystudoval matematickou statistiku na Karlově Univerzitě. Je autorem a spoluautorem více než 50 vědeckých článků z oblasti algebry, teoretické fyziky, genetických zdrojů rostlin, chemického inženýrství a medicíny. V současné době je vedoucím skupiny zaměřené na HTA na FBMI ČVUT. Je také generálním sekretářem European Society for Engineering and Medicine. Ivana Juřičková je studentkou doktorského studia na FBMI ČVUT. Zaměřuje se na hodnocení zdravotnických technologií a na ekonomiku lékařských přístrojů. V současné době se zabývá klinickou a ekonomickou efektivitou plicních ventilátorů.

Poznámky 1. Někteří autoři doporučují překládat anglický termín Health Technology Assessment (HTA) do češtiny jako „hodnocení zdravotnických intervencí“, aby slovo technologie nevyvolávalo představu (pouhé) techniky. Stejný problém s užším a širším významem slova technologie má však i angličtina. Vzhledem k tomu, že „Health Technology Assessment“ je dnes už akceptovaným, celosvětově uznávaným názvem příslušného souboru metod, považujeme zavádění odlišného termínu v češtině za kontraproduktivní. To nám však nebrání používat spojení „zdravotnické intervence“ v obecném smyslu tam, kde nejde o odborný termín. Příspěvky jsou dostupné na http://www.fbmi.cvut.cz/uskutecnene-seminare-a-workshopy/odborna-konference-Ekonomika-zdravotnictvi-a-hodnoceni-zdravotnickych-prostredku Falls Church, 2004 (pro aktualizovanou online verzi viz http://www.nlm.nih.gov/nichsr/hta101/ ta101_c1.html). 8. Grundová D., Malina A., Šimek J., Křížová E.: Co je hodnocení technologií (Technology Assessment-TA), Praktický lékař (2002) 82 (8): 83-88. 9. Hailey D., Babidge W., Cameron A., Davignon L.-A.: HTA Agencies and Decision Makers, INAHTA, květen 2010. (Dostupné na http://www. inahta.org/upload/HTA_resources/HTA%20%20 Decision%20Makers.pdf) 10. Heinzová Z.: Vliv inovace vybraných zdravotnických přístrojů na růst produktivity ve zdravotnictví a zvyšování účinnosti zdravotní péče, Diplomová práce, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, 2010, 86 str.

5. Doležal T.: Health Technology Assessment (HTA) jako standardní postup hodnocení zdravotnických technologií, Pharm Business Magazine (2009) 5 (1): 34-36.

11. HTAi na adrese http://www.htai.org.

6. Doležal T.: Osobní sdělení, 2011.

13. Křížová E., Šimek J., Malina A., Grundová D., Trčková M.: Zdravotnické technologie v empirickém šetření. Hodnocení dostupnosti a dalších etických aspektů u vybraných technologií

7. Goodman C.S.: HTA101: Introduction to Health Technology Assessment, The Lewin Group,

www.zdravcr.cz

12. Klinická onkologie (2004) 17 (Suppl. 1): 1-104, ISSN 0862-495X.

v českém prostředí, Praktický lékař (2003) 83 (12): 690-694. 14. Králová Z.: Hodnocení efektivnosti využití zdravotnických prostředků, Diplomová práce, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, 2010, 70 str. 15. OECD: Health Technologies And Decision Making, OECD, Paris 2005. 16. Petts J. (ed.): Handbook of Environmental Impact Assessment, Vol. 1&2, Blackwell Science Ltd., London, 1999. 17. Ujhélyiová A.: Efektivnost pořizování nových diagnostických přístrojů z pohledu zvýšení medicínského přínosu, Diplomová práce, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, 2010, 59 str. 18. Žaloudík J., Dušek L., Vyzula R.: Koncepce HTA pro onkologii, Klinická onkologie (2004) 17 (Suppl. 1): 5-10.


35

SUMMARY Life cycle of internal standards in hospitals Radka Kejmarová

Wasting occurs in every company, in all areas, it is therefore necessary that all staff is constantly it actively looking for, identify, and was subsequently removed to increase productivity and reduce costs. The exceptions are not health care institutions, where you can reduce costs by using the appropriate set of internal standards. This article to introduce you the first phase of the project Mapping the life cycle of internal standards in hospitals, which was created in the framework of the master theses. Mapping reveals the shortcomings in the process of formation of internal standards and at the end points to their possible solutions. Key words: standard, hospitals, life cycle, wasting, improvement.

O autorovi Bc. Radka Kejmarová Absoloventka ošetřovatelského oboru Všeobecná sestra na Vysoké škole zdravotnická, o.p.s. v Praze 5, Duškova 7, 150 00 Praha 5. Nyní studuje na ČVUT, fakultě biomedicíny, obor Systémová integrace procesů ve zdravotnictví. Praxe ve zdravotnictví: 12 let jako všeobecná sestra, převážně na operačním sále. Článek byl sepsán na základě diplomové práce autorky. Vedoucím práce byl MUDr. Ing. Lubomír Poušek, MBA: Pracoviště: Katedra biomedicínské techniky, [email protected] tel. 224 358 495

36


Životní cyklus interních standardů v nemocnicích Radka Kejmarová

Jednou z oblastí, kde se v současné době hovoří o zvyšujících se nákladech, neefektivním využívání zdrojů a s tím spojeným plýtváním, je zdravotnictví. Moderní léčebné technologie a postupy jsou finančně náročné a podle současné legislativy má nemocný nárok na nejlepší možnou péči, aniž by byla předem stanovena výše nákladů na jeho léčbu. Jedním z možných způsobů jak udržet finanční náklady v rozumných mezích je zvýšení produktivity práce a kontrola pracovních procesů prostřednictvím IS (interních standardů). Tímto tématem se zabývám ve své diplomové práci. Mým prvotním cílem je zjistit, zda životní cyklus interních standardů (IS) ve vybraných zdravotnických zařízeních (ZZ) odpovídá dynamizaci podle Demingova cyklu. V případě, že neodpovídá, je třeba zaměřit se na hledání kořenové příčiny problému a pokusit se o nápravu. Tato nápravná opatření bych ráda implementovala ve vybraném ZZ a zhodnotila jejich funkčnost. Interními standardy jsou míněny standardy ošetřovatelské péče a interní směrnice. Ošetřovatelský standard popisuje postup provedení jednotlivé ošetřovatelské intervence. Interní směrnice nastavuje systém práce a nakládání se zdravotní dokumentací.

Analýza současného stavu Po prostudování literárních zdrojů jsem se rozhodla pro průzkum v konkrétních nemocnicích, protože současná situace

není dostatečně publikována. Pro výběr jsem si stanovila 4 kritéria. Nejdůležitějším kritériem byl souhlas osloveného ZZ, dalším kritériem bylo, aby nemocnice poskytovala všechny základní obory péče z důvodu kompatibility vzorku. Třetím významným kritériem byla možnost srovnání současného stavu mezi zdravotnickými zařízeními, která vlastní certifikát kvality (ISO – International organization for standardization nebo SAK – Spojená akreditační komise) s těmi, která ho nemají. Poslední kritérium, které jsem byla nucena vzít v úvahu, byla časová dostupnost ZZ. Na základě uvedených kritérií byly vybrány tři nemocnice. Nemocnice A, nevlastní žádný certifikát kvality. Patří mezi krajem řízené organizace, disponuje 1050 lůžky a 1555 zaměstnanci. Druhá nemocnice B, vlastní ISO certifikát, je rovněž řízena krajem. Počet lůžek je 1252, počet zaměstnanců 2650. Třetí a poslední nemocnice C, je fakultní nemocnice a certifikátem SAK, počtem lůžek 2410 a 5000 zaměstnanci.

Metodologie Pro sběr dat jsem zvolila metodu řízeného rozhovoru, ačkoli metodou dotazníku bych mohla zpracovat větší výzkumný vzorek. Na rozdíl od dotazníku se během řízeného rozhovoru mohu dostat k velmi podrobným informacím. V každém zvoleném ZZ jsem oslovila manažera pro řízení kvality, náměstkyni pro ošetřovatelskou péči, vrchní sestru

www.zdravcr.cz

interního oddělení, 2 - 4 staniční sestry, 10 řadových sester. V nemocnici B byla oslovena navíc oborová sestra. Tato pozice mě překvapila, protože jsem se s ní dosud nesetkala. Oborová sestra je nadřízenou vrchních sester jednotlivých oborů a podřízenou náměstkyni ošetřovatelské péče. Rozhovory s managementem a řadovými zaměstnanci proběhly zvlášť a s jinou sadou otázek pro každou skupinu, aby bylo možné posoudit rozdíly v náhledu na problematiku podle zastávané pracovní pozice a eventuelní komunikační bariéry mezi oběma skupinami. Lékaře jsem v úvodní části neoslovila, pro jejich časovou vytíženost a přílišnou náročnost sběru dat. Lékaře samozřejmě nejde z procesu vyloučit, protože jsou přímými účastníky pracovního procesu a budou tedy zahrnuti do projektové fáze této studie. Při sestavování otázek jsem se opět řídila osvědčenou metodou Demingova cyklu PDCA. Otázky jsem rozdělila na 4 části, kde první část P (ang. plan) zahrnuje dotazy ohledně poptávky po interním standardu, na základě čeho vzniká. Druhá část D (ang. do) se soustřeďuje na metodu tvorby standardů a klíčové pracovníky pro jejich tvorbu, zavedení standardu do provozu a jejich používání v běžné praxi. Třetí část C (ang. check) je zaměřena na průběžnou kontrolu funkčnosti a aktuálnosti standardu. Poslední část A (ang. act) konfrontuje stav standardu s jeho možným zlepšením.

Procesní mapa životního cyklu interních standardů Během prvotních rozhovorů ve všech nemocnicích jsem zjistila, že v metodice tvorby IS nejsou výrazné rozdíly. Tento proces podléhá předpisu Řízená dokumentace. Na základě této skutečnosti jsem vypracovala procesní mapu tvorby IS. Poptávka po IS vzniká na základě doporučení odborné společnosti, změny v legislativě, zjištěného problému a žádosti zaměstnanců. Dle potřeby se vytvoří standard ošetřovatelské péče nebo směrnice. Směrnici tvoří úsek pro řízení kvality, někdy ve spolupráci s dočasně jmenovaným projektovým týmem lékařů. Ošetřovatelský standard tvoří komise pro tvorbu ošetřovatelských standardů složená ze zdravotních sester pracujících na různých pozicích. Počet členů

www.zdravcr.cz

komise je různý, protože názory na ideální počet se liší. Ošetřovatelský standard dále podléhá schválení úsekem pro řízení kvality. V další etapě probíhá pilotní zavedení nového IS do praxe. Během pilotní fáze se hodnotí připomínky zaměstnanců. IS může být následně upraven a po té je zaveden do praxe. Každý IS se upravuje při neshodě v plánovaném auditu, roční revizi nebo při zjištění problému.

Negativa versus pozitiva stávajícího procesu Pokud bych měla shrnout svůj celkový pohled na celý proces tvorby IS, musím konstatovat, že největší rezervy vidím v poslední fázi Demingova cyklu a to je zlepšování. IS jsou sice správně chápány jako nástroj kvality, nicméně nejsou využity jako nástroj zlepšování procesů. Tento nedostatek se objevuje ve všech zařízeních, proto se domnívám, že certifikát kvality zlepšování standardů neovlivňuje. Určité rezervy jsou i v ostatních fázích procesu tvorby IS, pro přehlednost jsem rozdělila negativa a pozitiva procesu (viz obr. 2).

Pozitiva na straně managementu: Snaha o jednoduchost IS. Lze konstatovat, že managementy vyvíjejí snahu o tvorbu srozumitelných a stručných IS. Také dbají na jejich množství, aby personál nebyl zahlcen množstvím dokumentů. Z tohoto důvodu IS i slučují. Snaha o zapojení řadových zaměstnanců do procesu tvorby IS. Vedení má zájem o aktivní účast řadových zaměstnanců na tvorbě IS i o připomínky k IS v praxi Shodná metodika. Managementy se řídí jednotným postupem při tvorbě IS, což personálu usnadní orientaci v dokumentech.

Negativa na straně managementu Netvoří motivační systém pro zaměstnance. Zaměstnanci nejsou motivováni, aby IS připomínkovali a podávali náměty na zlepšení. Špatné nastavení pilotního zavedení nových IS. Zaměstnanci nejsou dostatečně informováni o realizaci pilotní fáze, často se stává, že připomínky jsou vznášeny až v době platnosti IS. Ve většině případů nemůže řadový personál připomínkovat směrnice.

Nevyužití NIS (nemocniční informační systém). Není vytvořen formalizovaný systém, který by dával všem zaměstnancům stejnou možnost vyjádřit se k IS, popřípadě ke zlepšování. Špatné nastavení auditu. Řadový personál nechápe správně účel auditu. Audit je jim prezentován středním managementem jako kontrola jejich znalostí. Případné problémy proto personál zamlčuje. Výsledky auditu jsou personálu sdělovány často pouze negativní, pozitivní jsou brány jako samozřejmost. Nenávaznost IS. Při tvorbě IS není brán ohled na potřebu souvisejících dokumentů nebo formulářů. Tento nedostatek je způsoben neznalostí tvůrců IS, kteří ve většině případů nejsou přímým účastníkem provádění konkrétního procesu a vzhledem k chybně nastavené pilotní fázi zavedení IS dochází k časovému zpoždění nápravy. Špatná logistika informací. K řadovému personálu se informace dostávají přes střední management s určitým časovým zpožděním a mnohdy ne úplně přesné. Předávání informací ovlivňuje ne zcela dostatečné vzdělání hlavně středního managementu v personálním řízení. Chybí zlepšení. Obnova IS probíhá pouze na základě změny v legislativě nebo řešení již vzniklého problému. Problémy nejsou včas rozpoznány, protože chybí dostatečná preventivní opatření a zaměstnanci nejsou proškoleni v oblasti identifikování problémů. Nevyužití potenciálu zaměstnanců. Zaměstnanci jednoznačně mají náměty na zlepšení, ale z různých důvodů je nepostupují managementu. Mezi tyto důvody mohu zařadit absenci zpětné vazby od managementu, nedostatečnou motivaci a komunikační bariéry mezi řadovým zaměstnancem a managementem. Z tohoto bodu jednoznačně vyplývá nepravidelný tok informací od zaměstnanců.

Pozitiva na straně zaměstnanců: Zájem zaměstnanců. Zaměstnanci mají většinou zájem podílet se na tvorbě IS. Zkušenosti zaměstnanců. Z rozhovorů je patrné, že zaměstnanci mají vysoké znalosti o prováděných intervencích a náměty na jejich zlepšení. Povědomí o nutnosti IS. Zaměstnanci již berou IS jako samozřejmou součást praxe.


37

Pokládají IS za důležité. Na bodové škále od 1 do 10, kdy 1 = nedůležité a 10 = velmi důležité, hodnotili význam IS od 8 do 10 bodů.

Negativa na straně zaměstnanců: Není motivace. Zaměstnanci nemají důvod k podávání připomínek k IS. Porušování IS. V případě chybného IS je zaměstnanci raději porušují, než aby nahlásili problém. IS je v takovém případě dodržován pouze formálně. Přesvědčení, že IS tvoří management. I přes snahu managementu zapojit do procesu standardizace řadové zaměstnance, převážně se na tvorbě podílí střední management nebo jeho zástupci. Zaměstnanci mají pocit, že jsou z tvorby IS vyloučeni a jejich motivace se aktivně zapojit, ještě více klesá. IS, které tvoří vedení „ od stolu“, nejsou dobře přijímány. Nedostatek informací o standardizaci. Většina dotazovaných zaměstnanců nebyla schopna zodpovědět dotazy na metodiku tvorby IS v jejich nemocnici. Časová zaneprázdněnost. Zaměstnanci uvádějí nedostatek času k přemýšlení nad tvorbou a zlepšováním IS. Nedostatečná komunikace s managementem. Řadový personál uvádí skutečnosti, které odpovídají pracovní žárlivosti ze strany středního managementu – neochotu předávat připomínky vrcholovému managementu, bagatelizování problémů, uvádění malicherných důvodů nemožnosti řešit problémy, nedostatek příležitostí ke komunikaci. Nerozumí směrnicím. I přes snahu managementu jsou směrnice psány nesrozumitelným jazykem a příliš dlouhé. Nepochopení smyslu auditu. Audit je chápán jako kontrola, po které přicházejí sankce.

Bariéry procesu standardizace Vzhledem k výše uvedeným zjištěním jsem stanovila tyto hlavní bariéry procesu ze strany managementu a řadových zaměstnanců. Tyto bariéry mají největší podíl na tom, že proces standardizace je statický nikoli dynamický. Management: Nedostatek financí, legislativa, právní normy, předpisy, technické normy, informační, komunikační bariéra Zaměstnanci: Absence motivačního systému, časová zaneprázdněnost,

38


strach ze změn, neznalost, podniková hierarchie, odpor k procesním změnám.

Možné návrhy na řešení Nejvyšší přínos vidím v maximálním zapojení řadových zaměstnanců do tvorby IS, jelikož právě tito zaměstnanci jsou přímými účastníky provozu a používání IS v praxi. K zapojení řadového personálu je nezbytné vytvořit srozumitelný motivační systém takového charakteru, který umožňuje ocenit i malé zlepšení. Zaměstnanci dále potřebují podporu od managementu a viditelnou zpětnou vazbu, v jaké fázi se nachází jejich návrh. V neposlední řadě potřebují zaměstnanci včasné a správné informace o účelu IS a jejich dopadu do praxe, měli by být pravidelně seznamováni s přínosy IS. Každý IS vyžaduje své opodstatnění, které je postaveno na detailní analýze jednotlivých procesů v organizaci. Analýza je klíčovým prvkem, který identifikuje plýtvání a slabá místa nevýrobního procesu. Pomocí analýzy a mapování procesů vhodnými nástroji zjišťujeme, jaké procesy je třeba standardizovat. Zcela jistě není nutné slepě standardizovat všechny rutinní procesy, pokud to není legislativně vyžadováno. Do tvorby standardů je třeba zapojit kromě managementu všechny zaměstnance, kteří se daného procesu účastní, aby bylo možno předem zachytit eventuelní problémy. Nejzákladnějším krokem, je trénink a příprava zaměstnanců, kteří by měli být schopni vidět plýtvání. Vhodným nástrojem pro spolupráci všech zúčastněných pracovníků je moderovaný workshop a rozvoj týmové práce a systematické zvyšování multi-profesnosti. V této době jsem ukončila první fázi studie a připravuji se na implementaci navržených nápravných opatření ve zdravotnickém zařízení A. V této projektové fázi bych ráda využila všechny navržené metody, které vycházejí z filozofie Kaizen.

interních standardů. Tento článek vás seznámí s první fází projektu Mapování životního cyklu interních standardů v nemocnicích, který byl vytvořen v rámci diplomové práce. Odkryje nedostatky v procesu tvorby interních standardů a v závěru poukazuje na jejich možná řešení. Klíčová slova: standard, nemocnice, životní cyklus, plýtvání, zlepšování.

Literatura

[1] GLADKIJ, Ivan, HEGER, Leoš, a STRNAD, Ladislav. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 1999, ISBN 57 – 865 – 98. [2] GLADKIJ, Ivan, aj. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003, ISBN 80 – 7226 – 996 – 8. [4] JIMMERSON Cindy, Value Stream Mapping for Healthcare Made Easy, New York: CRC Press, ISBN 978 – 1 – 4200 – 7852 – 7. [5] MADAR, Jiří et al.: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení : vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů., 1. vyd. Praha : Grada, 2004, ISBN 8024705850. [6] ŠKRLA, Petr, a ŠKRLOVÁ, Magda. Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha: Advent- Orion s.r.o., 2003. 477 s. ISBN 80 – 7172 – 841 – 1.

Elektronické zdroje:

[1] MAZUR, Lukasz M.; CHEN Shi-Jie (Gary). Understanding and reducing the medication delivery waste via systems mapping and analysis. Health Care Management Science. 2008, vol. 11, no. 1, s. 55-65. Dostupný také na WWW: . ISSN 1386-9620. [2] PORTIOLI-STAUDACHER, Alberto. Lean Healthcare. An Experience in Italy. IN Lean Business Systems and Beyond. Boston: Springer, 2008. s. 485-492. Dostupný také na WWW:.ISBN 9780-387-77248-6. [3] KIM, Christopher S.; SPAHLINGER, David A. et al. Lean health care : What can hospitals learn from a world-class automaker? Journal of Hospital Medicine. 2006, vol. 1, no. 3, s. 191-199. ISSN 1553-5592.

Souhrn Plýtvání se vyskytuje v každém podniku, ve všech oblastech, proto je nutné, aby jej všichni pracovníci neustále aktivně vyhledávali, identifikovali a bylo následně odstraněno s cílem zvýšit produktivitu práce a snížit náklady. Výjimkou není ani zdravotnické zařízení, kde lze redukovat náklady pomocí vhodně nastavených

www.zdravcr.cz

SUMMARY Access to health care for migrants in Germany examples of good practice Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová, Nikola Šimandlová, Petr Háva

The article is focused on healthcare availability for migrants in Germany regarding broad context of current migration. A legal claim for healthcare of particular categories of migrants (e.g. migrants with residency status, asylum applicants and irregular migrants) is debated. A special attention is granted to healthcare availability for children. The article shows some examples of good practice in healthcare availability improvements and migrants´ integration into mainstream health system in Germany. Key words: Access to health care, migrants, Germany, migrant children

O autorech: Mgr. Karolína Dobiášová, Bc. Nikola Šimandlová, MUDr. Petr Háva, CSc., Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky PhDr. Helena Hnilicová, PhD., Univerzita Karlova, 1. Lékařská fakulta, Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva e-mail: [email protected]

www.zdravcr.cz

Dostupnost zdravotní péče pro migranty v Německu – příklady dobré praxe Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová, Nikola Šimandlová, Petr Háva Úvod Článek se zabývá dostupností zdravotní péče pro migranty v Německu, a to v kontextu praktických opatření, zaměřených na různé skupiny migrantů. Vzhledem k dlouhodobé migrační historii a také vzhledem k tomu, že německý zdravotnický systém je založen na podobných principech jako český, může následující případová studie pomoci zhodnotit dopady některých opatření přijímaných v posledních letech v České republice. Německo patří v rámci Evropské unie k zemím s nejvyšším zastoupením migrantů v populaci. Imigrace a etnická rozmanitost je jedním ze základních rysů dnešní německé společnosti (Knipper, Akinci, Soydan 2010). Dle aktuálních údajů Spolkového statistického úřadu má 19% německé populace (cca 15, 3 milionů osob) „migrační původ“ (Statistisches Bundesamt Deutschland 2010). Z tohoto počtu je 7,2 milionů osob (8,8 % celkové populace) narozených mimo území Německa, tzv. migranti první generace. Nejčastější země původu migrantů jsou Turecko (1 830 100), Itálie (570 200) a Polsko (413 000) (Eurostat 2009). Na území Německa žije i nezanedbatelný počet ilegálních

migrantů. Kvalifikované odhady se pohybují od 100 000 do 1 000 000 osob (Sinn et al. 2006: 58-59; Beckers 2006; Cyrus 2008 dle Cuadra 2010). Německo se řadí i k evropským zemím s největším počtem žadatelů o azyl, kterých zde bylo v roce 2011 registrováno více než 40 tisíc (nejčastěji pocházeli z Iráku, Afganistánu a Kosova), přičemž více než polovině z nich byla žádost zamítnuta (BAMF, 2012: 8). Průměrný věk migranta se pohybuje kolem 40 let. Např. průměrný věk tureckého migranta je 38 let, u afrických či asijských migrantů je věkový průměr ještě nižší - kolem 34 let, zatímco u evropských migrantů se jejich věk zvyšuje (Statistisches Bundesamt, 2010). Na rozdíl od ČR, kde převažuje jednoznačně pracovní migrace, jsou v Německu důvody migrace poněkud různorodější. Mezi nejčastější příčiny příchodu cizinců do Německa patřily v roce 2009 rodinné důvody (24 %), studium (16 %), zaměstnání (13 %), humanitární důvody (4 %) a další (BAMF, 2009: 35-42). Historické kořeny přistěhovalectví do Spolkové republiky Německo spadají do období po druhé světové válce (Cuadra 2010). Zejména od poloviny


39

50. let se jednalo o programy aktivního náboru pracovníků ze zahraničí (ze středomořských zemí), kteří měli přispět k řešení obtížné situace německého hospodářství, způsobené válkou a nedostatkem pracovních sil (Cuadra 2010, Berenz, Spallek, Razum 2008). Tyto vládní programy původně počítaly s dočasnou migrací, většina zahraničních pracovníků však zůstala v zemi natrvalo. Pozdější příliv cizinců do země souvisel s tzv. slučováním rodin a dále s příchodem osob s německými předky, převážně z oblastí bývalého Sovětského svazu (Spätaussiedler) (Berenz, Spallek, Razum 2008).

Zdraví migrantů v Německu Heterogennost populace migrantů v Německu znesnadňuje poskytnutí uceleného obrazu o jejich zdravotním stavu (Spallek, Zeeb, Razum 2011). V roce 2008 vydal Institut Roberta Kocha první komplexní Zprávu o zdraví migrantů v Německu (Razum et al. 2008). Tato studie přináší následující zjištění: – Incidence onemocnění tuberkulózou byla v roce 2006 u cizinců pětkrát vyšší než u Němců – Mateřská úmrtnost migrantek, jako jeden z ukazatelů nerovnosti v přístupu ke zdravotní péči, mezi léty 1980 a 2004 výrazně poklesla (z 19 na 3,2 úmrtí) a zároveň se přiblížila úrovni u německých matek – Nadváha u žen (zejména nad 65 let) a u dětí s cizí státní příslušností je výrazně vyšší než u Němců; mezi muži – cizinci je více pravidelných kuřáků než mezi Němci – Nemocnost je ve věkové kategorii 40 – 64 let u cizinců menší než u Němců (muži cizinci 9,7 % x muži Němci 11,6 %, ženy cizinky 10,2 % x ženy Němky 13,1 %) – Úrazy jsou u migrantů zhruba stejně časté jako u Němců, s výjimkou tureckých mužů, u nichž se úrazy vyskytují 1,5x častěji než u Němců – Míra těžce postižených osob mezi 1854 lety je u mladších cizinců cca poloviční; u starších je tento podíl srovnatelný s německou populací – K nejvíce zdravotně ohroženým skupinám migrantů patří zejména osoby, které nemají právně zajištěný pobytový statut, tj. nelegální migranti. Reprezentativní a spolehlivá data o zdraví nelegálních migrantů jsou spí-

40


še ojedinělá. Některé studie poukazují na vyšší riziko psychosociálních, infekčních a kožních onemocnění spojených s chudobou a psychickým stresem. U nelegálních migrantů se také vyskytují ve vyšší míře zdravotní rizika v souvislosti s pracovními podmínkami (Razum et al. 2008).

Metodologie V první fázi výzkumu jsme se zaměřili na analýzu dokumentů, tzv. „desk research“. V rámci této fáze byla využita řada relevantních zdrojů s důrazem na zdravotní politiku ve vztahu k migrantům v Německu: odborná literatura, výzkumné zprávy, materiály státních úřadů a neziskových organizací, zákony, etc. Významným zdrojem informací byly i webové stránky a další výstupy mezinárodního projetu MIGHEALTHNET, který se zaměřoval na výměnu poznání v oblasti zdraví a zdravotní péče o migranty. Na základě poznatků získaných v rámci „desk research“ byly připraveny otevřené otázky pro navazující expertní šetření, jehož cílem bylo doplnit chybějící informace a získat zkušenosti z praxe. Otázky pokrývaly následující okruhy: zdravotní stav migrantů, dostupnost zdravotní péče pro jednotlivé skupiny migrantů, specifika zdravotní péče pro migranty, ochranu veřejného zdraví, podpora zdraví migrantů a příklady dobré praxe. Experti byli dotázáni osobně formou face-to-face rozhovorů, které byly nahrávány a přepsány, nebo e-mailem. Jednalo se o následující odborníky z oblasti zdraví a zdravotní péče o migranty z Hamburgu, Berlína a Norimberku, tj. měst s největší koncentrací migrantů: – Pracovnice z Kanceláře pro zdravotnickou pomoc uprchlíkům v Berlíně – Pracovnice ze Spolkového úřadu pro migraci a uprchlíky v Norimbergu – Odbornice na veřejné zdravotnictví a podporu zdraví ve vztahu k migraci a koordinátorka projektu Saglik (zaměřeného na podporu zdraví pro turecké imigranty v seniorském věku) v Hamburgu – Právník specializující se na zdravotní pojištění v Německu a zároveň profesor na Univerzitě aplikovaných věd, na Ekonomicko-sociální fakultě v Hamburgu – Lékař z bezprahového střediska pro poskytování zdravotní péče neregulérním migrantům, který zároveň pracuje v Univerzitní nemocnici v Eppendorfu v Hamburgu

Systém zdravotní péče v Německu Německo je historicky první zemí, která již koncem 19. století zavedla v rámci komplexního sociálního zabezpečení povinné zdravotní pojištění pro velkou část populace. Systém se od té doby průběžně vyvíjí a rozšiřuje, jeho základní principy však zůstávají zachovány. Základním pilířem zdravotnictví v Německu je veřejné zdravotní pojištění, které ovšem není, jako u nás, povinné pro všechny občany. Rozhodující je výška příjmu a pracovněprávní statut. Povinné veřejné zdravotní pojištění se vztahuje na občany, kteří nedosahují příjem přesahující 48 000 EU za rok 2011. Další skupinou, která se nemusí povinně účastnit veřejného zdravotního pojištění, jsou podnikatelé a osoby samostatně výdělečně činné. Zmíněné skupiny, tj. lidé, jejichž příjem přesahuje výše uvedenou hranici a podnikatelé či živnostníci, mají možnost si vybrat mezi veřejným zdravotním pojištěním anebo soukromým zdravotním pojištěním (Janečková, Hnilicová 2009). Soukromé pojištění se od veřejného liší zejména tím, že je to pojištění, které je orientováno na zisk. Veřejné zdravotní pojištění je naopak principiálně pojištění neziskové. V praxi to znamená, že úkolem veřejných pojišťoven není produkovat zisk, nýbrž co nejefektivněji rozdělit vybrané prostředky poskytovatelům zdravotní péče a zajistit tak pojištěncům úhradu veškeré potřebné péče. Znamená to, že pokud jsou na účtech veřejných zdravotních pojišťoven přebytky, musí být použity ve prospěch pojištěnců. Dlouhodobě asi 10 % populace volí soukromé zdravotní pojištění. Jedná se většinou o podnikatele, eventuálně také o „mladé a zdravé“ občany, pro které může být soukromé zdravotní pojištění v dané chvíli výhodnější. Od roku 2009 je soukromé zdravotní pojištění regulováno v tom smyslu, že klientům musí být nabídnut také program srovnatelný s veřejným zdravotním pojištěním. Soukromé pojišťovny již také nemohou jednostranně ukončit smlouvu se žádným ze svých pojištěnců. V rámci soukromého pojištění je zavedená praxe, kdy ambulantní péči pacienti hradí v hotovosti a pojišťovny jim vystavené faktury proplácí až dodatečně. V rámci soukromého pojištění je také možnost zajistit si případně volbu ošetřujícího lékaře (Janečková, Hnilicová 2009, Busse 2009 dle Cuadra 2010).

www.zdravcr.cz

Naprostá většina německé populace se však účastní veřejného zdravotního pojištění. Lidé s příjmem nižším než je 630 EU měsíčně nemusí platit zdravotní pojištění ze svého příjmu; v tomto případě přispívá do fondu zdravotního pojištění pouze zaměstnavatel. V případě nezaměstnaných a důchodců plní roli zaměstnavatele jejich penzijní fond a fond nezaměstnanosti, tj.stát. Výše pojistného u veřejnoprávních pojišťoven není dána zákonem a může se proto u různých pojišťoven lišit. Celoněmecký průměr se blíží 15% z hrubého příjmu. Zdravotní pojištění se vztahuje i na rodinné příslušníky, pokud jejich příjem nepřesáhne 400 EU měsíčně. Pojistné platí zaměstnanci i zaměstnavatelé rovným dílem. V roce 1994 bylo zavedeno povinné pojištění na sociálně-zdravotní péči, které činí 1, 7 % příjmu. Z tohoto pojištění je hrazena dlouhodobá ošetřovatelská a rehabilitační péče, včetně pečovatelských služeb. Do kompetence zdravotních pojišťoven patří také nemocenské pojištění a mateřské dávky (Janečková, Hnilicová 2009). Veřejné zdravotní pojišťovny jsou buď odvětvové, tj. pojišťují zaměstnance určitého odvětví národního hospodářství, nebo podnikové anebo regionální. Od poloviny 90. let mají Němci možnost volby zdravotní pojišťovny. V současné době mohou vybírat z přibližně ze tří stovek veřejných zdravotních pojišťoven. Pacienti s povinným pojištěním doplácí v hotovosti pouze menší poplatky, jejichž celková výše za rok nesmí přesáhnou 2% hrubého příjmu, což je tzv. „hranice zatížení“. U chronicky nemocných a důchodců je hranice zatížení snížena na 1% hrubého příjmu. Od doplatků za zdravotní péči jsou osvobozeny děti a mladiství do 19 let a jsou zvýhodněny rodiny s dětmi. Ti, kteří se účastní preventivních programů, mohou od své pojišťovny obdržet určitý bonus, tj. pojišťovna může u takovéhoto pacienta snížit spoluúčast. Jedná se zejména o poplatek za preskripci léků (léky dostupné bez lékařského předpisu nejsou již hrazeny vůbec), o poplatek za hospitalizaci a o poplatek za dopravu do zdravotnického zařízení. Pro představu: poplatek za hospitalizaci činí 10 EU za 1 den, maximálně však pacienti platí 28 dnů v jednom roce. V zubní péči platí zdravotní pojišťovny pevné paušály za daný výkon a zbytek doplácí pacient.

www.zdravcr.cz

Ze zdravotního pojištění jsou však nadále hrazeny dvě zubní preventivní prohlídky za rok. Ambulantní sektor tvoří významný segment péče. Ambulantní lékaři, podobně jako u nás, mají své nezávislé soukromé praxe. Pokud léčí pacienty, spadající do sféry všeobecného zdravotní pojištění, jsou ze zákona povinni sdružovat se do regionálních asociací (spolků) pokladenských lékařů. Tyto organizace mají povinnost zajistit, aby ambulantní zdravotní péče byla dostupná všem pacientům. Spolky pokladenských lékařů disponují velkými pravomocemi a mohou významně zasahovat do činnosti jednotlivých lékařů. V jejich rukou je zejména povolování nových lékařských praxí v příslušné oblasti jejich působení. Ve skutečnosti velmi tvrdě regulují počet poskytovatelů v síti, a to proto, aby nedošlo k jejímu přílišnému rozšíření, a tudíž existenčnímu ohrožení stávajících lékařů. Jsou také ze zákona odpovědny za zajištění dostupnosti pohotovostních služeb. Zdravotní pojišťovny hradí náklady ambulantním lékařům platbou za výkon (Janečková, Hnilicová 2009, Busse 2009 dle Cuadra 2010). Německý zdravotnický systém je administrativně velmi složitý. Přesto, že je regulativní funkce státu velmi významná, je ponecháno dostatečné pole působnosti pro vyjednávání mezi poskytovateli a veřejnými zdravotními pojišťovnami. Soukromé zdravotní pojištění plní v německém zdravotnickém systému v zásadě pouze doplňkovou funkci (Janečková, Hnilicová 2009)

Dostupnost zdravotní péče pro migranty v Německu Všichni migranti s legálním pobytem na území Německa mají přístup ke zdravotní péči za stejných podmínek jako občané (viz výše) (Berenz, Spallek, Razum 2008). Od roku 2009 je každá osoba s bydlištěm v Německu povinna mít zdravotní pojištění. Cizinci - zaměstnanci se musí účastnit veřejného zdravotního pojištění, podnikatelé si mohou vybrat mezi veřejným a soukromým. Pokud se tedy neúčastní veřejného zdravotního pojištění, musí mít uzavřeno zdravotní pojištění soukromé. Mohou si zvolit i soukromou zdravotní pojišťovnu se sídlem v zahraničí, musí však být prokázáno, že je péče během pobytu v jiné zemi (Německu) garantována. Pojištění nesmí být časově ohraničené nebo se

musí obnovovat automaticky. Soukromé zdravotní pojištění musí také kvalitativně odpovídat německému veřejnému zdravotnímu pojištění (Cuadra 2010). Děti cizinců zahrnuté ve veřejném zdravotním pojištění jsou pojištěny spolu se svými rodiči a neplatí žádné příspěvky. V soukromém zdravotním pojištění závisí placení příspěvků za děti na typu pojistné smlouvy. Žadatelé o azyl mohou čerpat zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění za stejných podmínek jako občané až po 4 letech pobytu v Německu. Do té doby jsou oprávněni využívat bezplatnou zdravotnickou nebo stomatologickou péči jen v případě "vážného onemocnění nebo akutní bolesti". Tato podmínka se vztahuje i na poskytnutí léků a dalšího zdravotnického materiálu. Dětem může být dle zákona poskytnuta i další péče v závislosti na specifických podmínkách. Ženy mohou rovněž využívat bezplatnou péči před porodem, při porodu a poporodní péči, děti oficiálně doporučené preventivní lékařské prohlídky a očkování. Žadatelé o azyl mají dále nárok na anonymní testy a bezplatnou léčbu v případě tuberkulózy a sexuálně přenosných onemocnění včetně HIV/AIDS (HUMA Report 2009; Cuadra 2010). Kromě lékařské pomoci jsou hrazeny i cestovní náklady a náklady na jazykové služby (tlumočení), pokud je to nezbytné. Za žadatele o azyl pobývající v Německu kratší dobu než 4 roky hradí péči sociální úřady, které k tomuto účelu vydávají zdravotní průkaz (Krankenschein). Ilegální migranti mají oficiálně stejný nárok na zdravotní péči jako azylanti. Léčbu by za ně měl platit rovněž příslušný sociální úřad. V praxi je problematické, že tento sociální úřad má zároveň povinnost nahlásit ilegální migranty na imigrační úřad. Většinou pak následuje nucené vyhoštění. Tato situace fakticky zbavuje ilegální migranty možnosti čerpat zdravotní péči (Cuadra 2010). Na rozdíl od úředníků na sociálních úřadech, lékaři, sestry i administrativní zaměstnanci nemocnic v souvislosti s ochranou lékařského tajemství nesmí ilegálního migranta nahlásit úřadům (Cuadra 2010). Podobně jako v ostatních vyspělých státech EU (Mladovsky 2009)


41

není právní nárok legálních migrantů na zdravotní péči v Německu vnímán jako problém (Cuadra 2010). V souladu s celoevropskými trendy je i v Německu v posledních letech řešena spíše otázka zdravotní péče pro nelegální migranty (Deutsches Institut für Menschenrechte 2007; HUMA Report 2009, Cuadra 2011). Z hlediska dostupnosti zdravotní péče se odborná debata i různé projekty zaměřují převážně na jazykovou a kulturní bariéru a nedostatek informací, které brání migrantům ve využívání mainstreamového zdravotnického systému.

Příklady dobré praxe Tlumočnické služby V řadě německých nemocnic jsou již standardně nabízeny zdarma tlumočnické služby pro migranty. Nemocnice buď zaměstnává profesionální tlumočníky, nebo využívá ad hoc překladatele z řad zdravotnického personálu. Pro tyto ad hoc tlumočníky jsou pořádány specializované kurzy. Například na Univerzitní klinice v Eppendorfu v Hamburgu pomáhají tlumočníci při léčbě akutních

onemocnění, ale i při psychiatrických, psychosomatických a chronických vyšetřeních již déle než 6 let.

Závěr: Srovnání dostupnosti zdravotní péče v Německu s Českou republikou

Projekt MiMi (Mit Migranten für Migranten – S migranty pro migranty) V rámci tohoto programu jsou rekrutováni a školeni jednotlivci z prostředí přistěhovaleckých komunit, aby se stali interkulturními mediátory v oblasti zdravotnictví. Zároveň byl vytvořen průvodce zdravotní péčí, který je pravidelně aktualizován a je dostupný v 15 jazykových verzích. Cílem programu je zpřístupnění německého zdravotnického systém přistěhovalcům, zvyšování jejich zdravotní gramotnosti a zároveň posílení přistěhovaleckých komunit jejich přímou účastí na klíčových aktivitách programu (Salman 2011).

Na rozdíl od České republiky (Dobiášová, Hnilicová 2010, Hnilicová, Dobiášová 2011) mají v Německu migranti s legálním pobytem zajištěn přístup ke zdravotní péči za stejných podmínek jako němečtí občané. Nejvýraznější rozdíl pak spočívá v právním nároku na zdravotní péči pro některé skupiny migrantů ze zemí mimo EU, zejména dětí. Na rozdíl od Německa, nemá část migrantů z tzv. třetích zemí včetně vulnerabilní skupiny dětí v ČR přístup do systému veřejného zdravotního pojištění a tím má značně omezený přístup ke zdravotní péči. Rozdílné je i nastavení podmínek soukromého zdravotního pojištění, které je ve srovnání s ČR daleko více regulované ve prospěch pojištěnců.

Nízkoprahové ambulance pro nelegální migranty V řadě velkých měst (např. Mnichov, Berlin, Hamburg, Hannover) je ve specializovaných zdravotnických zařízeních anonymně a zdarma poskytována zdravotní péče pro osoby bez dokladů (Cuadra 2010).

Souhrn Tento článek se zaměřuje na dostupnost zdravotní péče pro migranty v Německu v širších souvislostech současné migrace. Rozebírá legální nárok jednotlivých kategorií migrantů na zdravotní péči: mi-

Tabulka č. 1: Legální dostupnost zdravotní péče migrantů v Německu Primární péče

Sekundární péče (specialisté/ nemocniční)

Migranti s legálním pobytem

Plný přístup ke zdravotní péči na základě povinného zdravotního pojištění, které závisí na pracovním statusu

Plný přístup ke zdravotní péči na základě povinného zdravotního pojištění, které závisí na pracovním statusu

Žadatelé o azyl (kteří pobývají v Německu kratší dobu než 48 měsíců)

Úhrada zdravotní péče je omezena na akutní onemocnění, bolesti, těhotenství atd.

Jen v případě nutné a neodkladné péče

Úplný zákonný nárok na zdravotní pojištění

Úplný zákonný nárok na zdravotní pojištění

Pobytový status

Žadatelé o azyl (kteří pobývají v Německu déle než 48 měsíců)

Uprchlíci z humanitárních důvodů

“Ilegální” (iregulérní) migranti

Jako žadatelé o azyl; také záleží na délce pobytu.

Oficiálně stejně jako žadatelé o azyl.

Jako žadatelé o azyl, také záleží na délce pobytu.

Oficiálně stejně jako žadatelé o azyl.

Zdroj: Castena 2008, Riesberg and Wörz 2008, Waller 2008 dle Berenz, Spallek, Razum 2008; autory upraveno a aktualizováno

42


www.zdravcr.cz

grantů s legálním pobytovým statusem, žadatelů o asyl a iregulérních migrantů. Zvláštní pozornost je věnována přístupu dětí ke zdravotní péči. Článek rovněž předkládá vybrané příklady dobré praxe ke zlepšení dostupnosti zdravotní péče a k začleňování migrantů do mainstreamového zdravotnického systému v Německu. Klíčová slova: dostupnost zdravotní péče, migranti, Německo, děti migrantů Tento článek byl financován z prostředků Grantové agentury Univerzity Karlovy v rámci projektu č. 112410 „Zdravotní politika ve vztahu k migrantům v ČR v mezinárodním kontextu“.

Literatura

Access to Health Care for Undocumented Migrants and Asylum Seekers in 10 EU Countries : Law and Practice. HUMA Report. 2009, pp. 1-192. Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration [online]: Gesundheit und Integration : Ein Handbuch für Modelle guter Praxis. Berlin : 7/2007. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http://www.bundesregierung.de/Content/DE/Publikation/IB/ Anlagen/2007-08-31-gesundheit-und-integration,property=publicationFile.pdf" http://www. bundesregierung.de/Content/DE/Publikation/IB/ Anlagen/2007-08-31-gesundheit-und-integration,property=publicationFile.pdf Berens, E.; Spallek, J.; Razum, O.: Länderbericht Deutschland. Mighealthnet. 12/2008. s. 1-20. Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF) [online]: Ausländerzahlen. 2009. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http://www.bamf.de/ SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/ Statistik/statistik-anlage-teil-2-auslaendezahlen. pdf?__blob=publicationFile" http://www.bamf. de/SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/Statistik/statistik-anlage-teil-2-auslaendezahlen.pdf?__blob=publicationFile Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF) [online]: Aktuelle Zahlen zu Asyl. 10/2011 [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http://www.bamf.de/ SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/ Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile http://www. bamf.de/SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/ Infothek/Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF) [online]: Aktuelle Zahlen zu Asyl. 01/2012 [cit. 2012-02-24]. Dostupné z: http://www.bamf.de/ SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/ Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile" http:// www.bamf.de/SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile

www.zdravcr.cz

Büro für medizinische Flüchtlingshilfe Berlin [online]: Konzeptpapier Anonymer Krankenschein. 10/2009. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http://www. medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/774614bb6a414f83bfe802ba97ef3a37/09-10-06_Konzept_AnonymisierterKrankenschein_aktualisiert.pdf" http:// www.medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/774614bb6a414f83bfe802ba97ef3a37/09-10-06_Konzept_ AnonymisierterKrankenschein_aktualisiert.pdf

Healthcare in Medical Education: Migrants' Health and Beyond. GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung 2010, Vol. 27(3), ISSN 18603572. igration and health in the European Union. Eurohealth. 2010, vol. 16, no.1 , s. 1-48.

Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF) [online]: Migrationsbericht des BAMF im Auftrag der Bundesregierung. 2009. [cit. 2012-02-18]. Dostupné z: http://www.bamf.de/SharedDocs/ Anlagen/DE/Publikationen/Migrationsberichte/ migrationsbericht-2009.pdf?__blob=publicationFile http://www.bamf.de/SharedDocs/Anlagen/ DE/Publikationen/Migrationsberichte/migrationsbericht-2009.pdf?__blob=publicationFile

Razum, O., et al.: Migration und Gesundheit : Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Statistisches Bundesamt : Robert Koch Institut [online]. 2008. [cit. 201112-08]. Dostupné z: http://www.gbe-bund.de/ gbe10/owards.prc_show_pdf?p_id=11713&p_ sprache=D http://www.gbe-bund.de/gbe10/owards. prc_show_pdf?p_id=11713&p_sprache=D

Cuadra, C.B.: Policies on Health Care for Undocumented Migrants in EU27 : Country Report Germany. Health Care in NowHereland [online]. 7/2010. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http:// files.nowhereland.info/658.pdf" http://files.nowhereland.info/658.pdf Cuadra, C.B.: Right of access to health care for undocumented migrants in EU: a comparative study of national policies. European Journal of Public Health [online]. 2011, pp. 1-6, [cit. 2011-12-07]. Dostupné z: http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/06/09/eurpub. ckr049.full.pdf+html http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/06/09/eurpub. ckr049.full.pdf+html Deutsches Institut für Menschenrechte [online]: Frauen, Männer und Kinder ohne Papiere in Deutschland – Ihr Recht auf Gesundheit : Bericht der Bundesarbeitsgruppe Gesundheit / Illegalität. 11/2007. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http:// www.medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/83af8cd295d10a9d1e3eb79cef69392e/Nov2007_Bericht_ BAG_WEB_ES.pdf http://www.medibuero.de/ attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/83af8cd295d10a9d1e3eb79cef69392e/ Nov2007_Bericht_BAG_WEB_ES.pdf Dobiášová, K., Hnilicová, H.: Migranti a zdravotní politika v ČR, Zdravotnictví v ČR 4/2010, str. 122-127 Eurostat. Statistics in Focus 94/2009. Populations and Social Conditions. European Commission, 2009 [online] HYPERLINK "http:// epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/ KS-SF-09-" http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ cache/ITY_OFFPUB/KS-SF-09- 094/EN/KS-SF09-094-EN.PDF [cit. 2012-02-03] Health worker migration in Europe: assessing the policy options. Eurohealth. 2007, vol. 13, no.1, pp. 1-48.

Mladovsky, P.: A framework for analysing migrant health policies in Europe. Health Policy. 2009, 93, pp. 55-63. http://mighealth.net/index.php/Main_Page

Salman, R.: Access to Opportunities for Better Health. City to City : Developing New Approaches to Migration Policy : Thematic Report 3 : Active Citizenship [online]. pp. 1-19, [cit. 201112-07]. Dostupné z: http://maytree.com/PDF_Files/CITYTOCITYcasestudyonMiMi.pdf http:// maytree.com/PDF_Files/CITYTOCITYcasestudyonMiMi.pdf Spallek, J., Zeeb, H., Razum, O.: What do we have to know from migrants' past exposures to understand their health status? A life course approach. Emerging Themes in Epidemiology [online]. 15.8.2011, [cit. 2011-12-07]. Dostupné z http://www.ete-online.com/content/8/1/6 http://www.ete-online.com/content/8/1/6 Statistisches Bundesamt Deutschland [online]: Ausländische Bevölkerung: Ausländische Bevölkerung am 31.12.2010 nach Altersgruppen und ausgewählten Staatsangehörigkeiten [cit. 2012-02-24]. Dostupné z: http://www.destatis. de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/ DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/AuslaendischeBevoelkerung/ Tabellen/Content100/Altersgruppen,templateId=renderPrint.psml http://www.destatis.de/ jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/ Content/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/AuslaendischeBevoelkerung/Tabellen/ Content100/Altersgruppen,templateId=renderPrint.psml Statistisches Bundesamt Deutschland [online]: Migration und Integration. 2010 [cit. 2011-1208]. Dostupné z: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/ Navigation/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/MigrationIntegration.psml http:// www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/ destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/MigrationIntegration.psml

Hnilicová, H., Dobiášová, K. Migrants’ health and access to healthcare in the Czech Republic. Cent Eur J Public Health 2011, vol. 19, no. 3, s. 134–138 Janečková, H., Hnilicová, H. 2009. Úvod do veřejného zdravotnictvi. Vyd.1.- Praha: Portál, 2009, 296 s. ISBN 978-80-7367-592 9 (broz) Knipper, M., Akinci, S., Soydan, N.: Culture and


43

Společnost European Society for Engineering and Medicine (ESEM) byla založena v 90. letech minulého století jako platforma na podporu spolupráce mezi lékaři a inženýry na evropské úrovni. Propojení medicíny a inženýrských věd je při současné přetechnizované multidisciplinární zdravotní péči životně důležité. Základní cíle ESEM jsou: ➡ podporovat celoevropskou kulturní a vědeckou výměnu mezi inženýry, průmyslem a lékaři. Inženýři tak mohou napřít své úsilí na vyřešení nejdůležitější problémů medicíny a lékaři mohou diagnostikovat a léčit pacienty v souladu s nejnovějšími poznatky; ➡ podporovat vznik evropských klinických a výzkumných sítí; ➡ posilovat (šířením informací) evropský potenciál v inženýrství a medicíně; ➡ přispívat k propagaci programů Evropské unie v oblasti inženýrství a medicíny; ➡ zkvalitňovat a propagovat specializované vzdělávání a odborné kurzy v oblasti biomedicínského inženýrství; ➡ úzce spolupracovat s příslušnými mezinárodními i národními organizacemi v oblasti inženýrství a medicíny. V současné době se ESEM soustřeďuje zejména na zkvalitňování vzdělávání na pomezí medicíny a techniky propojením studia s vědeckými aktivitami a technickými inovacemi na členských univerzitách. Při všech aktivitách se snaží o vytváření možností pro setkávání a spolupráci lékařů a techniků. Kultura v oblasti medicíny a v oblasti techniky je naprosto odlišná a oběma stranám dělá potíže komunikovat a formulovat problémy pro své spolupracovníky z druhé oblasti. ESEM proto usiluje o co nejširší spolupráci studentů, aby se naučili vzájemně komunikovat a spolupracovat již v době studia. To se daří zejména v následujících aktivitách: V roce 2010 vydala ESEM u nakladatelství IOS Press učebnici Basic Engineering for Medics and Biologists (An ESEM Primer), ve které je jazykem přístupným studentům lékařských oborů vysvětlena celé oblast biomedicínského inženýrství. Autoři mají ambice, aby tato kniha byla používána jako základní učebnice v kurzech lékařské fyziky a biomedicínského inženýrství na lékařských fakultách. (ISBN 978-1-60750-526-6) ESEM organizuje každoročně v Dublinu letní školu Biomedical Engineering Teamwork, které se zúčastní vždy kolem 15 studentů medicíny a 15 studentů různých technických oborů. Účastníci jsou rozděleni do týmů, v nichž musí spolupracovat studenti medicíny se studenty technických oborů, a také účastníci z různých zemí. Každý tým dostane projekt, na němž pracuje každé odpoledne po celých 14 dní a nakonec prezentuje své řešení. Dopoledne jsou věnována přednáškám odborníků z různých evropských univerzit. Tato letní škola získala status (a finanční podporu Evropské komise) jako Intensive Pro-

44


gramme. Na organizaci se podílejí univerzity v Aachen, Belfastu, Brně, Dublinu, Gentu, Groningen, Kalabrii, Praze a Regensburgu. V září 2010 započala výuka v magisterském dvouletém studijním programu Erasmus Mundus CEMACUBE (Common European MAster’s CoUrse in Biomedical Engineering), který pod gescí ESEM nabízejí Rijksuniversiteit Groningen, ČVUT v Praze, Trinity College Dublin, Vrije Universiteit Brussel, Universiteit Gent a RWTH Aachen. Každý student projde dvěma (výjimečně třemi) univerzitami dle své volby, přičemž první rok je studium na všech univerzitách ekvivalentní, druhý rok nabízí každá univerzita specializace podle svého vědeckého zaměření. Konsorcium univerzit má k dispozici řadu stipendií, zejména pro studenty z mimoevropských zemí. Absolventi získají dvojitý diplom (double degree). V současné době připravuje ESEM společný doktorský studijní program zaměřený na stárnutí obyvatelstva. Jeho otevření se předpokládá na podzim 2012 a cílem je opět získat prestižní status programu Erasmus Mundus. Informace o všech aktivitách ESEM lze najít na www.esem.org. KONTAKTNÍ ADRESA doc. Vladimír Rogalewicz, CSc. (ESEM, General-Secretary) Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT nám. Sítná 3105 272 01 Kladno tel.: 224 358 492 email: [email protected]

www.zdravcr.cz

Zdravotnictví v České republice

Recommend Documents