egészségügyi gazdasági szemle 54. évfolyam, 2016. 1–2. szám
Betegségek költségei, betegek költségei, egészségveszteségek
Az Emberi Erôforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata
Tartalom A betegség költségei Magyarországon (Kollányi Zsófia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Az Egészségjelentés 2015 – Információk a hazai egészségveszteségek csökkentéséhez című tanulmány bemutatása (Varsányi Péter, Vitrai József ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 A lakosság egészségügyi kiadásai az OLEF 2000 és az ELEF 2009 alapján (Borbély Szabina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Az alapellátás fejlesztésének új irányai (Dr. Dózsa Csaba, Farkas Borbás Fanni) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Halálminőség-index (Szy Ágnes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft. Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. Telefon: (1) 788-9212 • Fax: (1) 700-2998 Web: www.weborvos.hu Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6. Telefon: (1) 795-1009 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: dr. Szepesi András A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva Szakmai szerkesztő: dr. Gervai Nóra A tanácsadó testület tagjai: Bodrogi József, dr. Gaál Péter, Molnár Attila, dr. Rácz Jenő, Skultéty László
Nyomdai előállítás: MEGA Kft. Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Belánszky Kata (1) 788-9212 HU ISSN: 0013-2276 Éves előfizetési díj: 6.930 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.
Szakcikk
A betegség költségei Magyarországon Teljes költségbecslés, különös tekintettel a nem tökéletes egészségi állapotban végzett munka okozta termeléskiesésre1 Az alábbiakban becslést adok a betegségek teljes, 2013-as évre számított költségeire Magyarországon. A teljes, vagyis nem csak a betegségek gyógyítására fordított közvetlen, hanem az azok által előidézett termeléskiesés közvetett költségeit is számba vevő összegzés Magyarországon alig készül2, ugyanakkor az állami egészségügyi kiadások aránya folyamatosan csökken, ahogy az egészségügy egyre kevesebb forráshoz jut, és egyre kevésbé képes hatékonyan, hatásosan kezelni a betegségeket, úgy azok közvetett költségei, vagyis az általuk előidézett gazdasági veszteségek várhatóan egyre nagyobb mértékűek lesznek. Kollányi Zsófia
A
betegségek költségeit (cost-of-illness) becslő egész ség-gazdaságtani irányzat megközelítése szerint ezen költségeknek két, közgazdaságilag jól megragadható köre van: a közvetlen, jellemzően a betegségek gyógyítására fordított, és a közvetett, a betegségek okozta termeléskiesés miatt felmerülő költségeké. A közvetett költségek között vehetjük számba az idő előtt elhalálozottak, a tartósan betegek, a táppénzen levők „elveszett” termelését, és azt a termeléskiesést is, amit a nem tökéletes egészségi állapotban dolgozók csökkent termelékenysége (vagyis a szakirodalomban „presenteeism”-nek nevezett jelenség) okoz. Magyarországot illetően módszertani szempontból ez utóbbi becslés jelent újdonságot, ezért ennek hátterére, a nemzetközi szakirodalmaban fellelhető irányzatok és eddigi eredmények bemutatására bővebben kitérek. A többi költségelemmel kapcsolatban az értetőséghez szükséges mértékben mutatom be a felmerülő módszertani kérdéseket, a használt adatokat, és a becslések során tett feltételezéseimet. 1. A betegségek költségeiről elöljáróban A betegségek költségségeinek becslésére vonatkozó irodalomban általában Dorothy P. Rice 1967-es cikkét (Rice, 1967) tekintik a betegségek teljes körű gazdasági költségeinek becslésére tett első átfogó kísérletnek. Itt született először a betegségek közvetlen költségei mellett a közvetett, a termeléskiesésből fakadó költségekre is szisztematikus igényű becslés. A tanulmány a mortalitás és morbiditás, közelebbről a betegség miatti (becsült) hiányzás nagyságrendje alapján ad közelítést a közvetett költségek nagyságrendjére. Nem veszi közvetlenül figyelembe ugyanakkor, hogy a nem tökéletes egészségi állapotban végzett munka is veszteséget generál a tökéletes egészségi állapotban végzett munkához képes – vagyis figyelmen kívül
hagyja az úgynevezett „presenteeism” jelenségét. A kifejezetten a presenteeism okozta gazdasági veszteségekre született első elemzés 1955-ös (Canfield & Soash, 1955) nem a kifejezetten az egészségi problémákkal összefüggő presenteeism, hanem általában a nem teljes értékű munkahelyi jelenlét okozta veszteségekre koncentrál. A nemzetközi szakirodalomban a 2000-es évek eleje óta egyre több olyan tanulmány jelenik meg, amely ez utóbbi, a presenteeism költségét igyekszik megbecsülni (1. ábra). Az alábbiakban bemutatom egyrészt a munkahelyi hiányzások alakulását befolyásoló tényezőkre vonatkozó szakirodalmi tapasztalatokat, másrészt pedig a presenteeism szakirodalmának főbb jellemzőit, módszereit és eredményeit. A két terület elvileg szorosan, egymást kiegészítő módon összefügg, hiszen adott egészségi probléma esetén vagy hiányozni fog valaki a munkahelyéről, vagy jelen lesz ugyan, de alacsonyabb hatékonysággal fog dolgozni. 1.1 Munkahelyi hiányzások és presenteeism Egy ember háromféle ok miatt hiányozhat kevesebbet a munkahelyéről: mert egészségesebb, mint mások; mert ugyan nem egészségesebb, mint mások, de valamiért úgy gondolja, nem engedheti meg magának, hogy hiányozzon; és valami egészen más, az egészségi állapotával össze nem függő ok miatt. Hosszú ideje kutatják hogy milyen, az egészségi állapoton kívüli tényezők befolyásolják a munkahelyi hiányzások alakulását. Ez a terület az egészségi állapot és a gazdasági teljesítmény összefüggésének vizsgálatakor két okból is különösen fontos: egyrészt maga a betegség miatti hiányzás is veszteséget okoz, de az is, ha különböző okok miatt, bár egészségi állapota nem tökéletes, bemegy valaki a munkahelyére. Vagyis azok a faktorok, amelyek azonos egészségi állapot esetén is egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 1
Szakcikk 1. ábra: A presenteeism kifejezés előfordulása a PubMed adatbázisában található cikkek címeiben, 1955–2015 (forrás: PubMed) 120
Cikkek száma, darab
100 80 60 40 20 0
1
2
1
1
2
1
3
5
15
23
16
16
25
36
54
61
52
7
82
96
1955
1965
1970
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
alacsonyabb hiányzási rátát „indukálnak”, nagy valószínűséggel a presenteeism által okozott nagyobb veszteséggel járnak együtt. Ráadásul nem tételezhetjük fel, hogy a vizsgált esetekben az egészségi állapot állandó. A nemzetközi szakirodalomban vizsgált, a munkahelyi hiányzások gyakoriságát befolyásoló szociológiai-gazdasági jellegű tényezők az alábbi három csoportra oszthatók az egészségi állapottal való összefüggés és ezzel együtt a presenteeism valószínűsíthető, párhuzamos gyakorisága szempontjából. A hiányzások volumenét befolyásoló tényezők egy része feltehetően elsősorban azért hat a hiányzási „rátára”, mert magával az egészségi állapottal van összefüggésben. A vizsgálatok jelentős része ugyanis nem kontrollál az egészségi állapotra, az pedig erős negatív hatással van a hiányzások volumenére (Lusinyan & Bonato, 2007; Linn & Linn, 1980; Crossley & Kennedy, 2002; Stormer & Fahr, 2010; Benavides, et al., 2000; North, et al., 1993; Langenhoff, 2011). ĺgy például egyértelműen csökkenti a hiányzást a magasabb iskolázottság (Drago & Wooden, 1992; Granlund, 2010; Winkleby, et al., 1990; Langenhoff, 2011) és a magasabb személyes jövedelem (Lundquist, 1958; Fried, et al., 1972; Beatty & Beatty, 1975; Drago & Wooden, 1992; Barmby, et al., 2003). A magasabb jövedelemnek a hiányzásokkal való kapcsolata nem csak az egészségi állapotra gyakorolt közvetett hatással összefüggésben, hanem a munka vs. szabadidő közötti átváltás elméleti keretben is értelmezhető. Eszerint magasabb a bér, annál nagyobb az otthonmaradás haszonáldozati költsége, ami – hacsak nem 100%-os a bérpótlás – a kiterjedtebb szociális biztonsági rendszerekkel rendelkező országokban is érvényes. Ugyancsak alacsonyabb a hiányzási ráta a magasabb beosztású foglalkoztatottak körében (Barmby, et al., 2002; North, et al., 1993; Klein, 1985; Leaker, 2008), aminek egyrészt valószínűleg szintén van egy, az egészségi állapottal összefüggő komponense, másrészt ugyanakkor a munkával való magasabb elégedettség (Steers & Rhodes, 1978), a munkahelyi sérülések kisebb veszélye, és a munkaidő, a munka beosztásának nagyobb rugalmassága (Kenyon & Dawkins, 1989) is hozzájárulhat ezekben a státuszokban az alacsonyabb hiányzáshoz. A várakozásokkal ellentétben a magasabb életkor, dacára a várhatóan romló egészségi állapotnak, nem okozza egyértelműen a hiányzások mértékének növekedését, amit a különféle szerzők azzal magyaráznak, hogy az életkorral
2 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
nő az intézmény iránti elkötelezettség (Allen, 1981; Drago & Wooden, 1992) és a hiányzással nyert szabadidő haszonáldozati költsége (Hackett, et al., 1994; Allen & Meyer, 1993; Gellatly, 1995). Más szerzők ugyanakkor az életkor és a munkahelyi hiányzások között negatív összefüggést mutattak ki (Barmby, et al., 2002; Bergendorff, 2004; Geurts, et al., 2000; Lusinyan & Bonato, 2007). Abból azonban, hogy a hiányzások volumene ezekkel a tényezőkkel magyarázható, nem következtethetünk a presenteeism okozta veszteség mértékére: egyáltalán nem biztos, hogy a többet hiányzók tökéletes egészségben lesznek jelen a munkahelyükön, amikor jelen lesznek. A hiányzásokkal szoros összefüggésben álló tényezők másik köre esetében a gyakoribb munkahelyi hiányzások hátterében feltehetően nem, vagy nem csak a munkavállaló saját egészségi állapotának alakulása áll, hanem olyan más emberek ápolási szükségletei, akikért a munkavállaló felelősséget vállal. ĺgy jellemzően gyakrabban hiányoznak a munkahelyükről azok, akiknek kisgyerekük van (Barham & Begum, 2005), azok, akik házasok (Barmby, et al., 2002), és általánosságban a nők (Geurts, et al., 2000; Barmby, et al., 2002; Johns, 2003; Barham & Begum, 2005), akik a tradicionális nemi szerepeket követve jellemzően még mindig nagyobb részt vállalnak a családtagok ápolásában. Árnyalja ezeket az összefüggéseket, hogy egyrészt bizonyos kutatások szerint az, ha a munkavállaló mások jövedelmére is támaszkodhat, mert például családban él, szintén növeli a hiányzási rátát (Baker & Pocock, 1982; Lusinyan & Bonato, 2007; Drago & Wooden, 1992). Másrészt a női hiányzás eltérő mintázatának hátterében részben az egészséghez való eltérő viszony, a megromló egészségre való nagyobb érzékenység, illetve egyes munkahelyi faktorokra, például stresszre való nagyobb érzékenység is meghúzódhat (Johns, 2003). A tényezők harmadik köre szűkebb témánk szempontjából talán a legrelevánsabb. Ezek esetében intuitíve valószínűsíthető, hogy az alacsonyabb mértékű munkahelyi hiányzások hátterében nem a jobb egészségi állapot áll, hanem az, hogy a munkavállalók valamilyen okból vonakodnak távolmaradni a munkahelyüktől még akkor is, ha egészségi állapotuk ezt indokolná. Ezek a tényezők elsősorban a foglalkoztatás jellegével, biztonságával, illetve a foglalkoztatáshoz kapcsolódó jóléti ellátások kiterjedtségével és jellemzőivel függnek össze. A nemzetközi szakirodalom szerint általában alacsonyabb a munkahelyi hiányzás a határozott idejű, vagy nem tartós fog-
Szakcikk lalkoztatás esetén (Gimeno, et al., 2004; Benavides, et al., 2000; Bergendorff, 2004; Virtanen, et al., 2001; Virtanen, et al., 2003; Virtanen, et al., 2004) és a részmunkaidőben foglalkoztatottak esetén (Lusinyan & Bonato, 2007; Barham & Begum, 2005; Drago & Wooden, 1992). Ezen, kevésbé biztos foglalkoztatási formák esetén mindenképpen felmerül, hogy a munkavállalók az állásuk elvesztésétől való félelem miatt mennek el dolgozni akkor is, ha éppen betegek, vagyis ebben az esetben az alacsonyabb hiányzási ráta mindenképpen a presenteeism magasabb szintjével jár együtt. Bizonyos eredmények ugyanakkor ellentmondanak ennek az intuíciónak: Johns (2008) számol be két olyan tanulmányról, melyek szerint a presenteeism szintje nem különbözött, vagy akár magasabb is volt azok esetében, akiknek tartósabb volt a foglalkoztatásuk (Aronsson & Gustafsson, 2005; Aronsson, et al., 2000) A részmunkaidős foglalkoztatásnál ugyanakkor az alacsonyabb hiányzási ráta oka lehet az is, hogy a munkavállalónak eleve több a szabadideje, ezért kevésbé van szüksége arra, hogy azért jelentsen beteget mert például ügyeket kell intéznie, vagy ha beteg, részben eleve a szabadidejében gyógyul, illetve a szabadidőmunka átváltásban a szabadidő (lévén eleve több van belőle) kevesebbet ér. A foglalkoztatás tágabb intézményes környezetével való kapcsolat hatása is erőteljes a munkahelyi hiányzások volumenére. Alacsonyabb a hiányzások aránya a piaci szektorban is a közszférához képest két Nagy-Britanniát vizsgáló tanulmány szerint (Barham & Begum, 2005; Leaker, 2008), mely esetben magyarázatként felmerül nem csak a munkahely biztonságának kérdése, hanem az is, hogy mennyire nagyvonalú a jóléti rendszer, egész pontosan a bérpótlás a betegség miatti hiányzás esetén – ami országonként, de vállalatonként is különböző lehet. A kevésbé nagyvonalú betegbiztosítás visszatarthatja a munkavállalót attól hogy betegszabadságra menjen, akárcsak az, ha a betegség közvetlen költségei nagyobb részben hárulnak a munkaadóra (Lusinyan & Bonato, 2007). A magasabb munkanélküliségi ráta szintén alacsonyabb hiányzási rátával jár együtt (Daniels, et al., 2007; Markham & McKee, 1991; Johns, 2008). Ugyanakkor, mint Johns (2008) rámutat, a tapasztalatok szerint félrevezető lehet egyszerűen a hiányzások volumenéből következtetni a presenteeism nagyságrendjére – ehelyett a hiányzások és a presenteeism jelenlétének együttes vizsgálatára volna szükség, lehetőleg az egyéb, például pszichológiai faktorokat is figyelembe véve. 1.2 Definíciós kérdések A presenteeism kifejezéssel tehát azt a jelenséget jelöli a szakirodalom, amikor a munkavállaló nem tökéletes egészségi állapotban dolgozik, és emiatt a munkateljesítménye elmarad a lehetségestől. Valójában a kifejezés jelentése korántsem en�nyire egyértelmű: számtalan különböző értelemben használatos még a friss irodalomban is (Johns, 2012). Emiatt szokás megkülönböztetni a „betegséggel összefüggő presenteeism” jelenségét, és ezáltal elválasztani például attól, amikor a munkavállaló termelékenysége más, a figyelmét vagy az idejét igénybevevő tényezők miatt marad el a lehetségestől. Ez a megkülönböztetés sem feltétlenül egyértelmű azonban: a krónikus stressz és szorongás megközelítéstől függően sorolható az egészségproblémák és az „egyéb” tényezők közé. Az egyik jellemző irányzat kifejezetten a betegszabadság vonatkozásában értelmezi a presenteeism jelenségét: eszerint
akkor beszélhetünk presenteeism-ről, ha az illető munkavállaló egészségi állapota azt indokolná, hogy otthon maradjon, ő mégis elmegy dolgozni ((Johansson & Lundberg, 2004; McKevitt, et al., 1997), idézi (Johns, 2012)). Ezzel a megközelítéssel az a probléma, hogy igen jellemzőek olyan, krónikus egészségi állapotok, amelyek a legkevésbé sem indokolnak betegszabadságot, de befolyásolják a munkavégző képességet: például különböző mozgásszervi problémákból eredő fájdalmak, alvásszavar miatti krónikus kialvatlanság, vagy épp a más említett krónikus stressz és szorongás. Utóbbi faktorok azért is különösen fontosak, mert a mentális egészség hiánya nagyobb terhet látszik róni a gazdaságra, mint a fizikai jellegű egészségproblémák (Goetzel, et al., 2004; Goetzel, et al., 2003). 1.3 A presenteeism mérésének technikai kérdései A presenteeism szakirodalma a fentieknek megfelelően megközelítésében és mérési módszereiben sem letisztult, eredményei pedig mind dimenziójukban, mind nagyságrendjükben igen különbözőek. A különböző országokban, különböző időpontokban, különböző módszerekkel született becslések a presenteeism nemzetgazdasági költségeit a GDP alig 0,2%ától (Davis, et al., 2005) annak több mint 3%-áig (DeVol & Bedroussian, 2007) terjedő intervallumban becslik (Holt, 2010; Burton, et al., 2006; Goetzel, et al., 2004; Quazi, 2013; Medibank, 2011). Az eltérések a definíciós problémák nagyjából megnyugtató tisztázása után elsősorban az érvényesen lehetséges megközelítések sokféleségéből fakadnak. Ezek az alábbi dimenziókban merülnek fel. 1.3.1 A presenteeism kiterjedtségének mérési módszere Alapvetően háromféle megközelítés létezik annak mérésére, mennyire kiterjedt (hány embert, és/vagy hány munkanapot, munkaórát, és azokat milyen mértékben) érint a presenteeism jelensége. Az első megközelítés szerint munkavállalók egy mintájától kérdőív segítségével gyűjtenek adatokat arról, milyen mértékben és milyen egészségügyi problémákból kifolyólag jellemző rájuk, hogy nem tökéletes egészségi állapotban dolgoznak, illetve hogy ez mekkora termelékenységveszteséget okoz esetükben (lásd például (Nicholson, et al., 2005)). A módszer előnye, hogy közvetlen információt biztosít a presenteeism mértékéről, hátránya ugyanakkor az önbecslésből fakadó bizonytalanság. Ezt a bizonytalanságot csökkenti valamelyest, hogy számos standardizált és ellenőrzött megbízhatóságú mérőeszköz, kérdőív áll már a kutatók rendelkezésére. Ez a módszer alkalmas az egyes munkáltatók lokális termeléskiesésének, és – a minta reprezentativitásától függően – a makroszintű termeléskiesésnek a becslésére is. A másik megközelítés szerint bizonyos betegségek korlátozó jellegét mérik fel az ezekben a betegségekben szenvedők kérdőíves felmérésével, majd a morbiditási viszonyok ismeretében adnak becslést az egyes betegségek okozta teljes termeléskiesésre (lásd például Lofland, et al., 2001). Bár a módszer ugyancsak önbecslésen alapul, előnye hogy a standardizált kérdőívek a különböző betegségek konzekvenciáinak felmérésében az előbbi megközelítésnél is kifinomultabb mérést tesznek lehetővé, illetve nagy mennyiségű, más kutatási célokat szolgáló, betegségspecifikus adat áll rendelkezésre. egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 3
Szakcikk A harmadik megközelítés már meglévő adatokat, például standard kérdőívek eredményeit használja. Ezek célja eredetileg nem kifejezetten a presenteeism becslése, de tartalmazhatnak olyan változókat, amelyek alapján következtetés vonható le a presenteeism kiterjedtségére a megkérdezettek esetében, akár más adatokkal összekapcsolva (például Holt, 2010). 1.3.2 Az alkalmazott mérőeszköz Jóllehet a standardizált mérőeszközök célja éppen az, hogy egységes keretben értelmezhető eredményeket tegyenek elérhetővé, a betegségekkel kapcsolatos termelékenység-csökkenés mérésének területén mára standardizált mérőeszközök egész serege áll rendelkezésre (egy 17 elemű gyűjteményt ld. Econtech Pty Ltd., 2007, p. 8). A megvizsgált eszközök közül a megbízhatóságot illetően vannak ugyan az eszközök között különbségek, de egyik sem kiugróan kiemelkedő (Beaton, et al., 2010; Brown, et al., 2014). 1.3.3 A mérés dimenziója Nagy mértékben megnehezíti az eredmények összevetését, hogy azok eltérő dimenziókban mozognak, jóllehet, gyakori, hogy ugyanaz a tanulmány különböző dimenziókban is becslést ad a veszteségre. A jellemző „mértékegységek” az alábbiak: – munkaidő (óra, nap heti, havi vagy éves szinten) (Davis, et al., 2005) – a presenteeism más költségnemekhez mért aránya, például – a munkaerő költségéhez – a betegség miatti hiányzások okozta veszteséghez – a betegségek közvetlen költségeihez (pl. Goetzel, et al., 2004; Loeppke, et al., 2007) – az abszolút, teljes, nominális veszteségben kifejezett költség (Davis, et al., 2005; DeVol & Bedroussian, 2007) – az abszolút, egy munkavállalóra jutó, nominális veszteségben kifejezett költség (Ozminkowski, et al., 2004; Burton, et al., 2006) – a GDP arányában kifejezett költség (DeVol & Bedroussian, 2007). Mindez vonatkozhat egyes betegségeknek a fenti dimenziókban vett következményeire (pl. Goetzel, et al., 2004), de alapulhat „aggregált”, a betegségek költségeit összesítve mérő adatokon is. 1.4 A kiesett termelés mérésének tartalmi kérdései Azt, hogy valójában mekkora termeléskiesést okoznak a betegségek, magának az érintetteknek az egészségi állapotán és ennek közvetlen termelékenységcsökkentő hatásán kívül több más faktor is befolyásolja. Az egyes kutatások aszerint is nagy mértékben különböznek, hogy ezek közül mit vesznek figyelembe és mit nem. 1.4.1 A kiesett termelés egyéni értékének becslése A kiesett termelés értékét jellemzően azon személyek teljes bérköltségével közelítik a kutatók, akiknél a presenteeism jelentkezik. Lehetséges más megközelítés is: hozhatók fel érvek amellett, hogy az iparági vagy vállalati kibocsátást, vagy akár a teljes GDP-t vegye alapul a becslés. Ennél gyakorlatibb kérdés, hogy milyen szintű adatok állnak rendelkezésre a bruttó bér kalkulációjához. Amennyiben a becslés kiindulópontja
4 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
mikroadatbázis, ismertek (vagy legalábbis közelíthetőek) az egyéni bérek. Aggregált adatok esetén ugyanakkor nem feltétlenül van lehetőség a bérek eloszlását a kiesett termelés (legyen annak presenteeism, betegszabadság, rokkantság vagy korai halálozás a forrása) eloszlásához igazítani. Ebben az esetben ha például a becslés alapja a nemzetgazdaságra jellemző bruttó bér, a becslés várhatóan felfelé fog torzítani, mert az alacsonyabb jövedelműeknek jellemzően rosszabb az egészségi állapota, ezért feltételezhető, hogy körükben gyakoribb lesz a valamilyen ok miatti termeléskiesés, amit így a ténylegesnél magasabb bér szerint fogunk „beárazni”. Ugyanakkor, mint arra hamarosan kitérek, a „betegen végzett munka” döntési alternatívája a munkavállaló szempontjából nem az „egészségesen végzett munka”, hanem a „betegen otthon maradás”, de ennek a döntésnek a befolyásoló tényezőiről, pontosabban azok hatásáról alig rendelkezünk ismeretekkel. Ebből következőleg nem lehetünk biztosak benne, hogy valóban az alacsonyabb jövedelműek esetében lesz gyakoribb a presenteeism jelensége, hiszen lehet, hogy ők könnyebben maradnak otthon (például mert munkájuk helyettesíthetőbb, mint egy magasabb jövedelmű, felelősebb beosztású embernek), de az is lehet, hogy nagyobb mértékben érzik fenyegetve a pozíciójukat a hiányzás által, ezért inkább bemennek a munkahelyükre betegen is. További kiegészítés elsősorban a tartósan nem dolgozók kiesett termelésének értékbecslésével kapcsolatban, hogy mit tételezünk fel a foglalkoztatási arányukkal kapcsolatban. Az idő előtt elhunytak esetében megalapozott a nemzetgazdaságra jellemző foglalkoztatási arányból kiindulni, vagy – amennyiben rendelkezünk ismeretekkel az ő szocioökonómiai jellemzőikre, és a különböző szocioökonómiai jellemzőkkel bíró társadalmi csoportok foglalkoztatására vonatkozólag adatokkal – rétegzett foglalkoztatási adatokat használni. A nemzetgazdasági átlagjövedelem használatakor szem előtt kell tartani ugyanakkor az egészségi állapot, következésképp a halálozás valószínű társadalmi, egyben jövedelmi lejtőjét, vagyis hogy az idő előtt elhunytak várhatóan átlagosan alacsonyabb keresetűek, mint a teljes népesség. Az egészségi okból tartósan munkaképtelenné váltak (rokkantak) esetében ugyanakkor hozhatók fel érvek a teljes foglalkoztatás, és a nemzetgazdaságnak megfelelő foglalkoztatás, vagy a kettő közötti átmenet alapul vételére is. Rokkantnyugdíjra az válhat jogosulttá, aki rendelkezik kellő szolgálati idővel, vagyis eredendően foglalkoztatott. A státusza ugyanakkor változhat az időben, vagyis akkor is válhatott volna munkanélkülivé vagy inaktívvá, ha nem kerül rokkantnyugdíjba. 1.4.2 A kiesett termelés tovaterjedő hatásai A presenteeism hatása jellegzetesen túlterjed a betegen dolgozó munkavállaló kiesett termelésén ha a presenteeism-ben érintett munkavállaló valamilyen akut fertőző betegséggel megy be a munkahelyére, és másokat is megbetegít (Widera, et al., 2010) A legtöbb elemzés csak az egyes munkavállaló kiesett termelésének értékét veszi figyelembe, holott erős érvek szólnak amellett, hogy sok munkakörben az egyes emberek munkája jelentősen befolyásolja másokét (Pauly, et al., 2008). A munkavállalók dolgozhatnak teamekben, egyvalaki munkája az előfeltétele lehet valaki más munkájának, a vállalatoknak határidőket kell teljesíteniük, és ha ezt egyvalaki kiesett termelése miatt elmulasztják, a termeléskiesés értékét akár messze
Szakcikk meghaladó költségekkel kell szembenézniük. Ezen tovaterjedő hatások mértéke nagyban függ a vállalat tevékenységének jellegétől és a munkavállaló munkakörétől, beosztásától. Az Egyesült Államokra vonatkozó vizsgálatok szerint a különböző munkakörökben dolgozó emberek esetében közel kétszeres eltérés lehet a tovaterjedő hatások nagyságában: egyes munkáknak gyakorlatilag nincs hatása másokra, más munkák esetében viszont kétszeres termeléskiesés jelentkezik (Nicholson, et al., 2005; Pauly, et al., 2008). Ezekben a vizsgálatokban a multiplikátor átlagos nagyságát 1,28-nak mérték (Pauly et al., 2008). A multiplikátor értéke nemzetgazdaságonként is különbözhet, és nehezen megbecsülhetők az eltérések. A kiesett termelés tovaterjedő hatásainak kérdése a makroökonómiai összefüggésrendszeren keresztül is megközelíthető: az egyszerű multiplikátorhatás révén például minden egység elmaradó termelés további, az eredeti veszteséget jellemzően többszörösen meghaladó termeléskiesést generál (Econtech Pty Ltd., 2007). 1.4.3 A helyettesítés gyorsasága és költsége A költségbecslések ritkán veszik figyelembe, hogy a betegség miatt véglegesen, vagy akár átmenetileg, de hosszabb időre megürült állások ritkán maradnak örökké betöltetlenül, vagyis a betegség okozta termeléskiesés időlegesnek tekinthető – vállalati szinten mindenképpen, nemzetgazdasági szinten pedig attól függően, hogy a korábban nem foglalkoztatottak közül mobilizál-e valakit a megürülő álláshely. Ez a súrlódási vagy frikciós megközelítés által bevezetett szempont (lásd például (Boncz, 2005; Kaderják, et al., 2005)). Elsősorban a foglalkoztatásból való végleges, korai halálozás vagy rokkantság miatti kieséssel kapcsolatban, de a betegszabadság esetében is releváns kérdés, hogy a betegség miatt elveszített munkavállalót milyen átfutási idővel képes pótolni a vállalat, és milyen költségei vannak ennek. Azt feltételezhetnénk, hogy a magas munkanélküliségi rátával jellemezhető országokban gyorsan pótolható a kieső munkaerő, de egyáltalán nem biztos, hogy a munkakínálat és a kereslet struktúrája megegyezik egymással. Minél specializáltabb munkát végzett valaki, várhatóan annál költségesebb a pótlása: annál nehezebb megfelelően képzett másik munkavállalót találni helyette, illetve annál többe kerül a „helyettes” képzése, betanítása. 1.4.4 Az informális ápolók kiesett termelése A kiesett termelés becslésekor általában az egészségkárosodással közvetlenül érintett munkavállalókat veszik csak figyelembe a kutatások. Minden társadalomban jellemző ugyanakkor, hogy a munkavállalói korú népesség egy része azért van távol – átmenetileg vagy tartósan – a munkaerőpiactól, mert beteg családtagjairól gondoskodik. Valójában, bár nem saját egészségi állapotuk romlása miatt, de ezek az emberek sem dolgoznak és termelnek saját, eredeti szakmáikban, ezért az ő kiesett termelésük is figyelembe vehető a közvetett költségek között (DeVol & Bedroussian, 2007). Ezzel a megközelítéssel szemben felhozható érv, hogy az informális ápolók által végzett munka szükséges és hasznos: ha nem ők, akkor valaki más végezte volna azt el. Vagyis hozzátartozójuk betegsége következtében nem veszik el a munkaerejük, csak az eredeti szakmájuktól eltérő területen hasznosul. Ami egyúttal azt is jelenti, hogy feltehetően lehetséges volna a rendelkezésre álló erőforrásoknak hatékonyabb allokációja, de az emiatt keletkezett veszteség becslése lénygesen kifinomultabb adato-
kat és eljárásokat igényelne, mint az informális ápolást nyújtók egyszerű számbavétele, amire jellemzően lehetőség van. 1.4.5 A presenteeism alakulását befolyásoló tényezők A presenteeism egyéni gyakoriságának esetében az egészségi állapot csak az egyik meghatározó faktor: nagy jelentősége van egyéb tényezőknek is. A betegszabadság versus betegen való munkavégzés közötti döntés végső soron a két lehetőség objektív és szubjektív költségeinek összevetése révén születik meg. A presenteeism mint kutatási terület egyelőre nem rendelkezik kidolgozott elméleti kerettel erre az alapvető kérdésre vonatkozólag, vagyis nem ismert, milyen szempontok alapján dönt egy adott egészségi állapotú munkavállaló amellett, hogy otthon marad, vagy hogy bemegy dolgozni (Johns, 2012), és hogy milyen egyéni és társadalmi faktorok befolyásolják ezt a döntést. Az egészségi állapot mellett strukturális és kulturális faktorok egyaránt szerepet játszhatnak a döntés alakulásában. A közgazdasági intuíció és a bemutatott elméleti és kutatási eredmények alapján az alábbi szempontok játszhatnak szerepet a presenteeism-vagy-otthonmaradás döntésének meghozatalában: – Egészségi állapot: ceteris paribus az egészségi állapot romlása várhatóan növeli az otthonmaradás esélyét. – Jövedelempótló ellátások elérhetősége és bőkezűsége: ha a munkavállaló a betegszabadság idején is hozzájut jövedelemhez, az ceteris paribus várhatóan növeli az otthonmaradás esélyét. A viszonylag hosszú ideig viszonylag bőkezű betegszabadságot/táppénzt nyújtó jóléti rendszerekben tehát várhatóan alacsonyabb lesz a presenteeism, viszont magasabb a betegség miatti hiányzások aránya. – A munka elvesztésétől való félelem: az 1990-es évek végén Magyarországon a foglalkoztatottak 30%-a azért nem fordult orvoshoz ha panasza volt az egészségére, mert tartott az állása elvesztésétől (Lehmann & Polonyi, 1998). Ez a tényező valójában önmagában is több faktortól függ: – Egyrészt attól, hogy mennyire reális „retorziója” a betegség miatti távollétnek a munka elvesztése – vagyis mennyire teszi ezt lehetővé elméletben a munkaügyi intézményrendszer (mennyire erős a munkavállalók védelme), mennyire valósulnak meg ezek a szabályok, és mekkora a munkáltatók gazdasági ösztönzése arra, hogy a „problémás” munkavállalóiktól „megszabaduljanak”. Utóbbi tényezőt elsősorban a munkaerőpiac állapota befolyásolja: a munkanélküliség „természetes” rátáját magasan meghaladó munkanélküliség esetén várhatóan könnyebben talál a munkáltató új munkaerőt, mint amikor szűk a szabad munkaerőkínálat. – Másrészt attól, mennyire könnyű új munkát találni a munkaerőpiacon: a fentiekkel szemben az alacsony munkanélküliséggel jellemezhető piacon könnyebb újból elhelyezkedni, vagyis minél valószínűbb a fenti pont alapján, hogy a munkáltató felmond a betegeskedő munkavállalónak, annál nagyobb problémát jelent ez annak. – Harmadrészt ebben a kérdésben jelentős különbségek lehetnek az egyes munkavállalók között társadalmi státusuktól, képzettségüktől, betöltött munkakörüktől, vagyoni helyzetüktől, társadalmi tőkéjük kiterjedtségétől függően. Egy magasan képzett, specializált munkát végző alkalmazottnak ugyanazon körülmények között is egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 5
Szakcikk kevésbé kell tartania munkája elvesztésétől, hiszen az ő pótlása nehézséget és költséget jelent a munkáltatónak, szemben egy képzetlen, tudást nem igénylő munkát végző foglalkoztatottéval. Ugyanakkor a magasabb státuszúak számára kisebb problémát jelent még a munka elvesztése is, mert bőségesebb erőforrásokkal (vagyonnal, egyéb jövedelemmel, kulturális és kapcsolati tőkével) rendelkezik. – Kulturális hatások: ezen tényező feltehetően nagy befolyással rendelkezik a menjek-vagy-maradjak döntés meghozatalában, de ez a legnehezebben feltérképezhető. 2 Adatok és módszerek Az alábbiakban a 2013-as évre vonatkozóan a betegségek Magyarországon okozott költségeiről adott becslésem módszertani részleteit mutatom be. 2.1 Közvetlen költségek A közvetlen költségeket az Országos Egészségbiztosítási Alap (OEA) 2013. évi költségvetésének pénzforgalmi teljesítéséről szóló beszámoló alapján adom meg3, nem szerepeltetve a gyermekvállalással kapcsolatos költségeket (pl. váradósgondozás, TGYÁS, GYED). Így kifejezetten a gyógyító ellátások költségeit és az azokkal közvetlenül összefüggő költségeket ragadom meg. A közölt összeg, lévén ezek nem az OEA és az azzal gazdálkodó Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) tevékenységi körébe tartoznak, nem tartalmazza a népegészségügyi feladatok, az alapellátáson kívüli primer egészségpromóció és prevenció, a különféle egészségügyi háttérintézmények, a kutatás, oktatás, és az OEP-en kívüli igazgatás kiadásait. Ebből kifolyólag feltehetően alulbecsli a közvetlenül a betegségek gyógyításával összefüggő kiadásokat. A sorolt tételek kihagyásának oka kettős: egyrészt koncepcionálisan nem volna helyes ezek többségének mint a betegségek költségeinek szerepeltetése; másrészt sok esetben technikailag sem megoldható a nagyobb költségviselő helyek kiadásain belül elkülöníteni a rájuk fordítottakat. Az állami kiadások mellett a közvetlen költségek jelentős csoportja a magánkiadásoké. A magánkiadások folyó áron vett nagyságrendjére az OECD adatbázisából nyertem az adatokat4. A magánkiadások között kell figyelembe venni a munkáltatók betegszabadságra fordított forrásait. A KSH adatai alapján 2013-ban a táppénzes esetek száma összesen 825 000 volt5. Feltételezhető, hogy valamennyi táppénzes esetet megelőzött a betegszabadság 15 munkanapja, de mivel egyéb, a betegszabadságra vonatkozó információval nem rendelkezem, több betegszabadsággal nem számolok. Ezzel a betegszabadságon töltött napok számát nyilvánvalóan alulbecslem, hiszen egy akut betegség esetén a betegszabadság ideje tipikusan nem kell, hogy elérje a 15 munkanapot, vagyis a három hetet. A betegszabadság idejére a munkáltató díjat fizet, ami a távolléti díj 70%-a. A távolléti díj nagyságrendileg megegyezik a bruttó munkabérrel, így itt ezzel számolok. 2.2 Közvetett költségek A közvetett kiadások becsléséhez több különböző forrásból nyertem adatokat. A hiányzások (halálozás, rokkantság, betegszabadság, táppénz) miatt kieső termelés becslésekor különböző feltételezésekkel és módszerekkel éltem, a presenteeism
6 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
jelenségének nagyságrendjét és az általa okozott veszteséget egy kérdőíves adatfelvétel alapján becsültem. Az alábbiakban először a hiányzások, majd a presenteeism becslésének adatait és módszereit mutatom be. 2.2.1 Korai halálozás A 2011-es népszámlálás adatai szerint a 15 és 59 év közötti népesség létszáma ebben az évben 3 064 238 fő volt6. Az ugyanerre a korcsoportra vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alapján 2013-ban összesen 14196 volt az idő előtti halálozások száma a 15 év feletti korcsoportoban. Az adatok elérhetősége miatt a vizsgált korosztály felső határát 59 évben kellett meghúznom, ami az aktív korúak halálozásának egy tetemes részét a kutatás látókörén kívülre száműzte, ugyanakkor mivel ebben a korosztályban a foglalkoztatás relatíve alacsony, a kiesett termelés becslését illetően a lefelé való torzítás csak kisebb mértékű. A 2013-as, átlagos, 58%-os foglalkoztatási ráta7 szerint az idő előtt elhunytak közül 8234 fő lett volna foglalkoztatott. Ez várhatóan felülbecsli az érintett populáció tényleges foglalkoztatási rátáját, alapul véve a rosszabb egészségi állapot, alacsonyabb társadalmi státusz, alacsonyabb foglalkoztatás kölcsönös összefüggéseit. A súrlódási időszakot 3 hónapban, a betanítás költségeit egy havi bruttó bérben rögzítettem. A kiesett munkaidő értékét a havi teljes bérköltséggel, vagyis a bruttó átlagkereset munkaadói terhekkel növelt összegével becsültem, ami 2013-ban 296 467 Ft volt (a havi bruttó átlagkereset 230 714 Ft8, a munkáltatói terhek: a szociális hozzájárulási adó 27%9, a szakképzési hozzájárulás 1,5 százalék.) Ez, akárcsak az átlagos foglalkoztatás feltételezése, valószínűleg szintén felső becslés. Elemzésemben itt és a többi csoportonál is a (Pauly, et al., 2008) mért 0,28 értékű, átlagos multiplikátorral becsülöm a tovaterjedő hatások mértékét. 2.2.2 Rokkantnyugdíjasok A tartósan munkaképtelenné vált aktív korúak kiesett termelésével kapcsolatban felmerülő legfontosabb módszertani kérdés, hogy a teljes állományi létszám, vagy csak az adott évi új esetek kiesett termelését vegyük-e figyelembe. Mindkét megoldás mellett szólnak érvek. A frikciós megközelítés szerint egyértelműen csak a friss rokkantnyugdíjasok termeléskiesését, azt is csak a súrlódási idő tartamára kéne beszámítani. Ugyanakkor nem elhanyagolható, hogy ez a több százezer fős, aktív korú népesség elméletben kizárólag egészségi okok miatt nincs jelen a munkaerőpiacon. További, Magyarország esetében nem elhanyagolható módszertani szempont, hogy a korhatár alatti rokkantsági nyugdíjasok létszáma – elsősorban a szabályozás változásai miatt – 2005 óta folyamatosan csökken, vagyis összesített értelemben az „új rokkantnyugdíjasok” létszáma évről évre negatív, kieső termelésüket pedig végső soron pozitívként kéne számba vennünk. A lehetséges megközelítések közötti ellentmondásokat feloldandó számításomban csak az adott évi új rokkantynyugdíjasokat kívántam figyelembe venni. Ezt jelentősen megnehezítette, hogy az utolsó év, amiről erre a létszámra vonatkozóan adatokkal rendelkezem, 2009: ekkor 35 578 volt az új rokkantnyugdíjasok száma10. Jobb híján, és feltételezve, hogy az egészségi állapot relatíve alacsony variabilitása miatt az egymáshoz viszonylag közeli évek új rokkantnyugdíjasainak létszáma szorosan korrelál egymással, ezt a létszámot vettem alapul a 2013-as év közvetett költségeinek becslésekor is.
Szakcikk Egyebekben, eltekintve a foglalkoztatottságra vonatkozó feltételezéstől, ugyanúgy jártam el, mint a korai halálozás becslésekor: három hónapos súrlódási periódust feltételeztem, egyhavi bruttó munkabérnek megfelelő betanítási költséget, és a havi kiesett termelést szintén a havi teljes, átlagos bérköltséggel becsültem, ami ebben az esetben is felső becslés. Ami a foglalkoztatottságot illeti, abból indultam ki, hogy az új rokkantnyugdíjasok kivétel nélkül foglalkoztatottak lettek volna ebben a három hónapban. 2.2.3 Betegszabadság és táppénz A KSH adatai alapján 2013-ban a táppénzes napok száma ös�szesen 19,7819 millió volt11, a fent bemutatottak alapján a betegszabadságon töltött napok száma pedig 12,375 millió. A betegszabadságon illetve táppénzen levők 100%-ban foglalkoztatottak. A kiesett termelés értékének becslésére esetükben a havi teljes, átlagos bérköltséget alkalmazom egyrészt átlagos béreket, másrészt minimálbért feltételezve is. 2.2.4 Presenteeism A nem tökéletes egészségben végzett munka okozta termeléskiesés mértékét a TÁRKI 2013. decemberi Omnibusz-adatfelvételének adatai alapján becsülöm. A kérdőív-blokkban négy kérdést tettem fel a Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire12 metódusát követő módon. A presenteeism-re vonatkozó kérdések az alábbiak voltak: – Az elmúlt 7 napban hányszor fordult elő önnel, hogy valamely betegsége, egészségi panasza gondot okozott önnek, de nem maradt otthon emiatt, hanem elment dolgozni? – Ezeken a napokon átlagosan Önt mennyire akadályozták a munkavégzésben betegségei, panaszai együttesen? (0 és 10 között) – Ezeken a napokon a „VÁLASZLAP”-on lévők közül melyek voltak a fő panaszai? (Tartós fáradtság; általános erőtlenség, levertség; alvászavar; derékfájás, hátfájás; fejfájás; gyomortáji fájdalom; izomfájdalom; nehézlégzés, légszomj; nyakfájás; szédülés; tartós szorongás, idegesség; térdfájás, lábfájás; egyéb.) Az időtávot 7 napban határoztam meg (Lerner, et al., 2001) nyomán, akik a beláthatóság és a megbízhatóság érdekében a minél rövidebb időtávot javasolják ebben a tekintetben. A kérdőívet 1007 fős, országosan reprezentatív mintán vették fel 2013. decemberében. Számításaim során a TÁRKI által a 2011-es népszámlálás adataira alapozva kiszámolt, a mintát kor, nem, iskolai végzettség és településtípus szerinti súlyt alkalmaztam, a továbbiakban a súlyozott mintára vonatkozó információkat közlök. A súlyozott minta megoszlása a munkaerőpiaci státusz szerint a következő: A betegség miatti hiányzás és a presenteeism előfordulására vonatkozó kérdéseket csak a gazdaságilag aktív, nem munkanélküli alminta (a továbbiakban a standard terminológiától eltérően őket nevezem aktívnak) tagjainak, összesen 531 főnek tették fel. Közülük összesen 38-an, a teljes minta 7,2 százaléka válaszolt pozitívan. Egyértelmű, hogy ilyen alacsony elemszámmal kifinomult, a presenteeism jelenségének társadalmi-gazdasági összefüggéseire vonatkozó elemzést nem lehetséges készíteni, de a presenteeism okozta közvetett költségek becslésével kapcsolatban is felmerül az alacsony megbízhatóság problémája. Erre a későbbiekben visszatérek. A 38 pozitív választ adó közül egyet törölni kellett a mintából,
mert mind a betegség miatti hiányzás, mind a presenteeism előfordulásában a lehető legnagyobb gyakoriság (14 illetve 7 nap) szerepelt nála válaszként, ami értelmezhetetlenné tette az adatait (nem lehetett egyszerre betegállományban és jelen a munkahelyén). A presenteeism-et tapasztalók és nem tapasztalók populációja több releváns változó mentén jelentősen különböznek egymástól. Az alábbiakban néhány kulcsváltozó alakulását mutatom be a két csoportban, ismét hangsúlyoznom kell azonban az eredmények alacsony megbízhatóságát a presenteeism-et jelzők alacsony száma miatt. A presenteeism jelenségét tapasztalóknak átlagosan alacsonyabb az iskolázottsága (2. táblázat) a jövedelme és rosszabb az egészségi állapota (3. táblázat), mint a presenteeism-et nem tapasztalók csoportjának. Lakóhelyüket illetően a vidékiek inkább laknak falvakban, mint vidéki városokban (4. táblázat).
1. táblázat: A 2013. decemberi Tárki Omnibusz minta munkaerőpiaci státusz szerinti megoszlása N
%
463
43,36
61
5,76
7
0,70
82
7,68
348
32,61
35
3,27
9
0,81
Tanuló
55
5,14
Egyéb
7
0,67
Nem tudja
0
0,00
Összesen
1067
100,00
Alkalmazott Önálló, vállalkozó, saját vállalkozásában dolgozik Alkalmi munkákból, megbízásokból él Munkanélküli Nyugdíjas Szülési szabadságon, gyeden, gyesen, gyeten van Háztartásbeli, családját látja el, főállású anya
2. táblázat: Iskolázottság a presenteeism-et tapasztalók és nem tapasztalók körében Legmagasabb iskolai végzettség Legfeljebb alapfokú
Érettségit nem adó középfokú
Érettségit adó középfokú
Felsőfokú
Összesen
nem
igen
N
43
12
%
8,9%
32,3%
N
166
8
%
33,9%
20,9%
N
195
15
%
39,8%
39,2%
N
85
3
%
17,4%
7,7%
N
489
38
%
100%
100%
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 7
Szakcikk 3. táblázat: Az egy háztartásban együtt élők száma, a nettó havi jövedelem, az életkor és az egészségi állapot a presenteeism-et tapasztalók és nem tapasztalók körében Tapasztalt-e presenteeism-et nem
Egy háztartásban együtt élők száma (fő)
Egészségi állapot**
2,68
131633
44,1002
4,01
N
489
489
489
488
1,255
56376
11,63471
,727
2,61
107284
42,4172
3,69
38
38
38
38
Std. Dev.
1,329
37658
12,32686
,775
Átlag
2,68
129872
43,9785
3,99
N
528
528
528
527
1,259
55569
11,68202
,734
Átlag N
Összesen
Életkor (év)
Átlag
Std. Dev. igen
Nettó havi jövedelem (Ft)*
Std. Dev.
*Akik maguk nem tettek becslést a havi nettó jövedelmükre, azokét a választott jövedelemkategória kategóriaközepével (a legalsó kategória felső, a legfelső kategória alsó) határával becsültem. Akik jövedelemkategóriába sem sorolták magukat, azoknak az átlagos országos havi nettó jövedelemmel becsültem a jövedelmét. **Az egészségi állapotot 5 fokozatú skálán értékelték a megkérdezettek, ahol az 1 jelentette a legrosszabb, az 5 a legjobb egészségi állapotot. Életkorukat illetve a háztartásnagyságukat tekintve ugyanakkor nem különbözik egymástól jelentősen a két csoport. Mivel a célom a presenteeism által egy évben a teljes gazdaságban okozott termeléskiesés becslése volt, elsőként meg kellett becsülnöm a presenteeism gyakoriságát. A válaszok a kérdezést megelőző hét naptári napra vonatkoztak, amit öt munkanappal tekintettem egyenrangúnak – vagyis ha a válasz 1 volt, akkor a munkanapok 20, ha 2, a munkanapok 40 százalékában volt jellemző a válaszadóra a presenteeism, és így tovább. Két, presenteeism-et jelző válaszadónál szerepel, hogy a megelőző hét nap mindegyikén tapasztalta a presenteeism-et – ezt a választ nem tekintettem különbözőnek az 5-ös értéktől, vagyis úgy értelmeztem, 4. táblázat: A presenteeism-et tapasztalók és nem tapasztalók településtípus szerinti megoszlása Település típusa
megyeszékhely
város
község
Budapest
Összesen
munkanapok száma × presenteeism gyakorisága × presenteeism intenzitása
Tapasztalt-e presenteeism-et nem
igen
N
100
4
%
20,4%
9,9%
N
157
7
%
32,0%
18,3%
N
130
19
%
26,5%
49,9%
N
103
8
%
21,1%
21,8%
N
489
38
%
100%
100%
8 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
hogy minden munkanap tapasztal a válaszadó munkáját zavaró egészségügyi problémát. 2013-ban a munkanapok száma 251 volt, amiből le kell vonni az éves törvényes szabadság mennyiségét. Ez az életkortól és a gyermekek számától és korától függ. Utóbbi faktort az erre vonatkozó információk híján nem tudtam figyelembe venni, előbbit az életkor alapján kalkuláltam. Hogy összesen mekkora munkateljesítmény-veszteséget okoz a presenteeism, az a gyakoriságán kívül az intenzitásától függ. Erre a munkavégzés akadályoztatottságára vonatkozó válaszok alapján adtam becslést: úgy tekintettem, hogy az 1-es választ adók munkateljesítménye 10, a 2-es választ adóké 20 százaléknyival volt alacsonyabb az érintett napokon, a 0 választ adókét nem érintette a presenteeism. A teljes teljesítmény-csökkenést tehát a következő szorzat adja meg:
A presenteeism okozta kiesett termelés pénzbeli értékének becsléséhez az adatbázis jövedelmi adatait használtam, jóllehet, ez az eljárás módszertanilag több szempontból is problémákat vet fel. Egyrészt, a kérdőívben csak a (személyes és a háztartási) havi nettó összes jövedelemre vonatkozó kérdés szerepelt, nem különböztették meg ezt aszerint, hogy milyen forrásból származott. Ez az adat tehát nem csak a munkából, hanem a bárhonnan máshonnan származó jövedelmeket is tartalmazza, vagyis használatával a kiesett termelés értékét felülbecsüljük. Másrészt, a kérdőív nettó jövedelemre kérdezett rá, amit például az adózási „főszabályok” alapján ugyan lehetséges „bruttósítani”, de ez mindenképpen torzítást fog tartalmazni. A bruttó és a nettó jövedelem különbsége igen érzékeny lehet ugyanis olyan tényezőkre, amelyek az adatbázisból nem derülnek ki, például a háztartás összetételére, stb. Harmadrészt, abból a 37 emberből, akik tapasztalták a presenteeism jelenségét a kérdezést megelőző egy hétben, csak 21 fő adott pontos becslést a jövedelmére, 10 válaszadó
Szakcikk előre megadott jövedelemkategóriába sorolta magát, hatan egyáltalán nem nyilatkoztak a jövedelmükről. A magukat jövedelemkategóriába sorolók esetében a kategóriaközéppel, illetve a legalsó kategória felső, a legfelső kategóriának pedig az alsó határával becsültem a jövedelmet. Azok esetében, akik nem adtak információt a jövedelmükre vonatkozólag, a teljes gazdaságra jellemző 2013-as havi nettó átlagbérrel becsültem a jövedelmet. Az így kapott nettó jövedelmet a 2013-as adó- és járulékkulcsok alapján „bruttósítottam”. A havi bérből először éves, abból pedig a munkanapok egyéni száma alapján napi bért számoltam. A presenteeism-et jelzők alacsony száma, és hogy emiatt az okozott veszteség eloszlása a mintán nem normális, kérdésessé teszi a becslés megbízhatóságát. Ennek kiküszöbölésére különféle módszereket alkalmaztam. Egyrészt a Boostrap-módszert követve, vagyis visszatevéses mintavétellel az eredeti, 502 fős mintából újabb 500 fős mintákat vettem, összesen 1600-at, melyek mindegyikére kiszámoltam a mintaátlagot, és ezt az 1600 elemű „átlag-mintát” használtam valószínűségi változóként: vagyis ennek átlagát tekintettem a teljes populációra vonatkozó várható értéknek. Azért éppen 1600 Bootstrap-mintát képeztem, mert ennél a mintaszámnál a minták mintaátlagaiból számolt várható érték már relatíve stabilnak mutatkozott különböző mintaeloszlások esetén is. Ennek a valószínűségi változónak közel normális az eloszlása (csúcsosságának és ferdeségének is 1 alatti az abszolút értéke), ezért a normális eloszlásoknál használatos módon becsültem az okozott veszteség konfidenciaintervallumát13. Másrészt, alternatív megoldásként, egyrészről meghatároztam konfidenciaintervallumot azoknak a számára vonatkozólag, akik jelezték, hogy tapasztaltak presenteeism-et (normális eloszlással közelítve az „igen”-ek és „nem”-ek binomiális eloszlását). Másrészről ismét a Bootstrap módszert alkalmazva a presenteeism-et jelzőktől származó információk alapján kalkulált éves veszteség 34 elemű adatsorából újabb 34 elemű, visszatevéses mintákat vettem, összesen itt is 1600 darabot, majd a fent már ismertetett módszerrel, ezeknek a mintáknak a mintaátlagait valószínűségi változóként használva megbecsültem, hogy várhatóan mekkora veszteség jelentkezik egy embernél, ha tudjuk, hogy jelezte, hogy tapasztalt presenteeism-et. Erre a várható értékre vonatkozólag is megbecsültem a konfidencia-intervallumokat, a normális eloszlásnál használatos módszerrel. A tényleges veszteség várható értékét a kettő szorzatából határoztam meg. Ebben az esetben a két eloszlás konfidencia-intervallumának alsó és felső határából képzett intervallum tekinthető maga is konfidencia-intervallumnak, de mivel a két változó független egymástól, a megbízhatósági szint itt magasabb lesz. Az eredményeknél mindkét fenti eljárás eredményét bemutatom röviden. 3 Eredmények A betegségek közvetlen költségei 2013-ban az 5. táblázatban bemutatottak szerint alakultak. A pénzbeli ellátások, amelyben a táppénzesek és a rokkantnyugdíjasok közvetlen költsége is benne foglaltatik, 421, a természetbeni ellátások pedig 1251 milliárd forintot tettek ki. A pénzbeli ellátások közül a rokkantsági ellátások összességében több, mint a pénzbeli ellátások 80%-át jelentették. A természetbeni ellátások közül a fekvőbeteg-szakellátás, a gyógyszertámogatások, és a járóbeteg-szakellátás járt a legnagyobb költséggel, de a „bronzér-
mes” járóbeteg-szakellátás költsége csak mintegy harmada a kórházi ellátás költségének. A közvetlen magánkiadások értékét a 5. táblázat mutatja. A táblázat második, „Közép” című oszlopában azt feltételeztem, hogy a betegszabadságon levők bére az országos átlagbérrel egyezik meg, az „Alsó határ” oszlopban pedig hogy valamennyien minimálbért keresnek. Ennek megfelelően a betegszabadság munkáltatókat terhelő díja változik. A minimálbéres becslés tekinthető alsó korlátnak, felső korlát azonban nem határozható meg egyrészt mert nem ismert a betegszabadságok tényleges gyakorisága, másrészt mert a tényleges bérnek sincs elvi felső határa. A legnagyobb költségtételt jelentő out-of-pocket kiadásokban sajnos nem elkülöníthető módon szerepelnek a gyógyszerekre, a magán-egészségügyi ellátásra és a hálapénzre fordított kiadások. A betegségek okozta termeléskiesés közvetett költsége 2013-ban a 7. táblázatban jelzett módon alkult. A„Közép”oszlopban itt is az átlagbéren és átlagos foglalkoztatottságon alapuló adatok olvashatók. Az „Alsó határ” oszloban a betegszabadságon levők és a táppénzen levők esetében az átlagbér helyett minimálbérrel kalkuláltam, és azt feltételeztem, hogy az idő előtt meghaltak és az új rokkantnyugdíjasok foglalkoztatottsága egységesen nulla lenne az alternatív országos foglalkoztatotti arány helyett. A presenteeism okozta veszteség konfidencia-intervallumait az alábbiakban részletezem. Felső korlát itt sem állapítható meg, hiszen a bérnek sincs elvi felső korlátja. A legnagyobb veszteséget mindkét verzióban az átmenetileg nem dolgozók kiesett termelése jelenti. Feltűnően alacsony az idő előtti halálozás okozta veszteség, különösen az idő előtti halálozás okozta szubjektív veszteség feltételezhető mértékéhez képest. A presenteeism becslésének részleteit és megbízhatóságát mutató 8. táblázat alapján elmondható, hogy bár az itt részletezett módszertan és adatok alapján becsült veszteségek nagyságrendjére vonatkozó konfidencia-intervallum meglehetősen széles, nincs nagyságrendi különbség a valószínű minimális és maximális értékek között. A betegségekkel kapcsolatos középértékeken alapuló kiadások relatív megoszlását a 2. ábra mutatja. Ha nem abszolút értékben, hanem a 2013-as évi bruttó hazai termék arányában tekintjük az eredményeket, a betegségek költségei összesen a GDP 11,45%-t teszik ki: 5,64% a közvetlen közkiadások, 2,95% a közvetlen közkiadások, és további 2,86% a betegségek közvetett költségei miatti veszteségek aránya. Bár a 9. táblázat valamennyi eleme nagy érdeklődésre tarthatna számot (például a közkiadások alacsony, és a magánkiadások magas aránya a többi európai országhoz viszonyítva), itt csak a közvetett költségekről szólok röviden. A betegség miatt kiesett termelés 2013-ban majnem elérte a GDP 3%-át. Ezen belül a táppénz vagy betegszabadság miatt nem dolgozók kiesett termelése 2,1%, a 2013-ban idő előtt meghaltak és az új rokkantnyugdíjasoké 0,2%, és 0,53% a presenteeism okozta termeléskiesés mértéke. 4 Megbeszélés, összegzés A fenti eredmények illeszkednek a fejezet elején bemutatott nemzetközi kutatási eredményekhez, és megítélésem szerint plauzibilisek a magyarországi egészségi és munkaerőpiaci egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 9
Szakcikk viszonyok ismeretében. Az idő előtti halálozás okozta veszteség alacsony volta rámutat a betegségek okozta terhet a kiesett termeléssel becslő megközelítés korlátaira: nyilvánvaló, hogy más, az egészség és az élet szubjektív értékét is figyelembe vevő módszer alapján nagyságrendileg más eredmények születnének. Hangsúlyozni kell tehát, hogy az itt alkalmzott megközelítés nem tesz egyenlőségjelet az emberi élet értéke és a megtermelt gazdasági haszon közé. Az 5. táblázat: Közvetlen közkiadások összesen, 2013, Milliárd forint Közvetlen közkiadások összesen Pénzbeli ellátások összesen (nem születéssel kapcsolatos) Táppénz
1695,03 420,9144 59,81
Betegséggel kapcsolatos segélyek
1,96
Kártérítési járadék
0,89
Baleseti járadék
8,52
Rokkantsági, rehabilitációs ellátások Természetbeni ellátások összesen (nem születéssel kapcsolatos)
349,74 1250,88
Gyógyító-megelőző ellátások Felmerülési helyre el nem számolt kiadások
3,43
Háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás
91,05
Fogászati ellátás
24,45
Betegszállítás és orvosi rendelvényű halottszállítás Művesekezelés Otthoni szakápolás
eredményeket elemezve ki kell emelni, hogy a presenteeism okozta termeléskiesés aránya (a GDP 0,53%-a) alacsonyabb, mint a fejezet elején bemutatott nemzetközi becslések jellemző értékei. Fontos tartalmi-módszertani kérdés, hogy mi lehet ennek az oka. Az egyik lehetőség, hogy valóban ennyivel kisebb termeléskiesést okoz Magyarországon a nem tökéletes egészségi állapotban végzett munka. Ennek alapvetően két oka lehet: vagy jobb a magyar munkavállalók egészségi állapota (amit a magyar népesség egészségi állapotára vonatkozó ismereteink fényében nem tekintek reálisnak), vagy sokkal kevésbé jellemző a magyar munkavállalókra, hogy nem tökéletes egészségi állapotban bemennének a munkahelyükre. Utóbbi lehetőséggel kapcsolatban egyrészt megfontolandó, hogy Magyarországon minden munkavállaló hosszú ideig és viszonylag bőkezű pénzbeli ellátásra jogosult, ha betegség miatt nem dolgozik. Ez, a 1.1.1 fejezetben bemutatottak értelmében a betegszabadság felé „billenti” a munkavállalói döntést. Arra vonatkozóan sajnos nem rendelkezünk friss információkkal, hogy a munkahely elvesztésétől való félelem hogyan és mennyire befolyásolja kifejezetten a betegszabadság vs. betegen történő munkavégzés közötti választást Magyarországon, de arra következtethetünk, hogy van a kettő között összefüggés. Az egy jogosultra jutó táppénzes napok számának a 3. ábra által mutatott jelentős, 2004 és 2014 között, több, mint 50%-os csökkenésének hátterében
6,3 23,17 4,28
6. táblázat: Közvetlen magánkiadások összesen, 2013, Milliárd forint
Közvetlen magánkiadások összesen (Md Ft) Magánbiztosítás Out-of-pocket
Közép
Alsó határ
886,17
831,21
60,07 631,15
Célelőirányzatok
93,33
Mentés
26,00
Non-profit szervezetek szolgáltatásai háztartásoknak
35,15
Laboratóriumi ellátás
21,01
Vállalkozások
64,25
Betegszabadság díja
95,55
Összevont szakellátás Járóbeteg-szakellátás
118,83
Aktív fekvőbeteg-szakellátás
344,25
Krónikus fekvőbeteg-szakellátás Extrafinanszírozás Speciális finanszírozású szakellátás Gyógyfürdő és egyéb gyógyászati ellátás támogatása Gyógyszertámogatás Gyógyászati segédeszköz támogatás
67,71 4,11 296,03 51,46
Utazási költségtérítés
4,96
Nemzetközi egyezményből eredő és külföldön történő ellátások kiadása
7,01
Egyéb kiadások
10 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
7. táblázat: A betegségek közvetett költségei, 2013, Milliárd Ft
63,04 0,47
23,23
40,59
Közép
Alsó határ
Kiesett termelés költségei összesen (Md Ft)
859,86
386,49
Közvetlen kiesett termelés
671,77
301,95
Betegszabadságon levők kiesett termelése
190,59
80,96
Táppénzesek kiesett termelése
304,66
129,41
Idő előtt meghaltak kiesett termelése
9,764
0
Új rokkantnyugdíjasok kiesett termelése
42,19
0
Presenteeism kiesett termelése
137,21
91,59
Tovaterjedő hatás miatti többletköltség
191,63
84,54
Szakcikk 8. táblázat: A presenteeism okozta termeléskiesés becslésének megbízhatósága Alsó határ
Várható/tényleges érték
Felső határ
A: A presenteeism okozta termeléskiesés éves, országos értéke (md Ft), 95%-os CI
56,84
137,57
218,29
B: A presenteeism-ben érintettek aránya, 95%-os CI
4,4%
6,5%
8,7%
530 871,31
537 205,55
543 539,79
91,59
137,57
183,2
C: A presenteeism-ben érintettek fejenkénti éves átlagos termeléskiesése (Ft), 95%-os CI D: B és C alapján képzett éves, országos termeléskiesés (md Ft), 9%-nál magasabb CI részben kétségtelenül a táppénzre való jogosultságra és a táppénz mértékére vonatkozó jogszabályok változása áll (KSH, 2014). Az ábra alapján ugyanakkor nem kizárható, hogy egyrészt a munkahely elvesztésétől való félelem (a vizsgált időszakban bár nagy változékonysággal, de sokszor volt magas azoknak az aránya, akik a saját foglalkoztatási pozíciójuk romlására számítottak a következő évben), másrészt az objektív tényezők, nevezetesen a munkanélküli ráta alakulása hatással lehetett az otthonmaradás vs. betegen történő munkavégzés döntésére. Nem feltétlenül állja meg tehát a helyét az a feltételezés, hogy a magyar munkavállalók inkább döntenek egészségi panaszuk esetén amellett, hogy nem mennek dolgozni. Ha „tartalmi” okokból a mérttől eltérő, a presenteeism-mel kapcsolatos termeléskiesésre számítanánk, felmerül a módszertani problémák lehetősége, hiszen ezesetben azt gondoljuk, hogy nem jól mértük meg azt, ami van. Ezzel kapcsolatban az alkalmazott módszertan legnagyobb hibájának az Omnibusz adatfelvételi sajátosságait tartom. Az egészségi állapotra vonatkozó kérdések pontos és valósághű megválaszolása igényel bizonyos mértékű „elmélyültséget” a válaszadótól, amit azonban, ha az egészséggel kapcsolatos kérdések rövidke blokkja két egészen más témájú kérdésblokk közé ékelődik be (ami az Omnibusz sajátja), nem valószínű, hogy 2. ábra: A betegségek okozta főbb költségek és veszteségek relatív nagysága, 2013 (%)
Közvetett 25% Közvetlen 49%
9. táblázat: A betegségek költségei a GDP arányában, 2013, % Közvetlen közkiadások
5,64
Közvetlen magánkiadások
2,95
Közvetett költségek
2,86
Összesen
11,45
elér a kérdezett. Különösen igaz lehet ez az enyhébb egészségproblémák esetében, amelyeknek bár a kérdezett nincs folyamatosan tudatában, mégis befolyásolhatják a munkavégzését, ha csak kis mértékben is. Az adatfelvétel másik hátulütője az alacsony elemszám, különösen a presenteesim-et jelzők alacsony száma miatt, melyet az elemzés során a rendelkezésre álló statisztikai módszerekkel igyekeztem „kezelni”. A presenteeism-et jelzők alacsony aránya ugyanakkor nem csak a kiesett termelés kalkulációjának megbízhatóságát csökkenti, hanem azt is lehetetlenné teszi, hogy a presenteeism jelenségének különböző társadalmi-gazdasági tényezőkkel (iskolázottsággal, nemmel, korral, stb.) való összefüggését felderítsük, holott ezeknek az összefüggéseknek a megbízható ismerete – a munkavállalók hasonló dimenziók szerinti megoszlásának ismeretében – lehetővé tenné a presenteeism okozta gazdasági költségek hozzávetőleges becslését akkor is, amikor nincs kifejezetten a presenteeism jelenségére vonatkozó adat. Mindezek miatt úgy gondolom, nagyon hasznos lenne a presenteeism-re vonatkozó kérdéseket belefoglalni nagyobb mintaelemszámú és kifejezetten az egészségi állapottal kapcsolatos felmérésekbe, például az Európai Lakossági Egészségfelmérés kérdőívébe. Amennyiben ezalapján megismerhető lenne a presenteeism említett társadalmigazdasági összefüggésrendszere, elegendő lenne csak időszakosan felvenni a kifejezetten a presenteeism-re vonatkozó adatokat, a kimaradó években ezek alapján becsülhető lenne a nem tökéletes egészségi állapotban végzett munka miatti veszteség nagságrendje. Idézett forrásmunkák
Közvetlen magán 26%
1. Allen, N. & Meyer, J., 1993. Organizational Commitment: Evidence of Career Stage Effects?. Journal of Business Research, 26. kötet, pp. 49-61. 2. Allen, S., 1981. An Empirical Model of Work Attendance. The Review of Economics and Statistics, 63(1), pp. 77-87. 3. Aronsson, G., Gustaffson, K. & Dallner, M., 2000. Sick but yet at work: an empirical study of sickness egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 11
Szakcikk 3. ábra: A táppénzes napok, a munkanélküliségi ráta, és a személyes foglalkoztatási helyzet alakulására vonatkozó várakozások 2004 és 2014 között 35 30 25 20 15 10 5 0 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Azok aránya, akik szerint a személyes foglalkoztatási helyzetük romlani fog a következő 12 hónapban (%) Egy jogosultra jutó táppénzes napok száma (db) Munkanélküliségi ráta Adatok forrásai: Standard Eurobarometer 61,63, 65, 67, 69, 71, 73, 76, 77, 79, 81, 83: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/eb_arch_en.htm http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_fsp003.html http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_hosszu/mpal9807_03_10a.html
presenteeism. Journal of Epidemiology and Community Health, Issue 54, pp. 502-9. 4. Aronsson, G. & Gustafsson, K., 2005. Sickness presenteeism: prevalence, attendance-pressure factors, and an outline of a model for research. Journal of Occupational and Environmental Medicine, Issue 47, pp. 958-66. 5. Baker, C. & Pocock, S., 1982. Ethnic Differences in Certified Sickness Absence. British Journal of Industrial Medicine, 39. kötet, pp. 277-282. 6. Barham, C. & Begum, N., 2005. Sickness Absence from Work in the UK, hely nélk.: Office of National Statistics. 7. Barmby, T., Ecolani, M. & Treble, J., 2003. Sickness Absence in the UK 1984-2002. hely nélk., The Economic Council of Sweden’s Conference “Sickness Absence: Diagnoses and Cures”, pp. 1-15. 8. Barmby, T., Ercolani, M. & Treble, J., 2002. Sickness Absence: an International Comparison. The Economic Journal, 112. kötet, pp. 315-331. 9. Beaton, D. E. és mtsai., 2010. Reliability, validity, and responsiveness of five at-work productivity measures in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Arthritis Care & Research, 62(1), p. 28–37. 10. Beatty, R. & Beatty, J., 1975. Longitudinal Study of Absenteeism of hard-core Unemployment. Psychology Reports, 36. kötet, pp. 395-406. 11. Benavides, F., Benach, J., Diez-Roux, A. & Roman, C., 2000. How do Types of Employment relate to Health Indicators? Findings from the Second European Survey
12 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
on Working Conditions. Journal of Epidemiology and Community Health, 54. kötet, pp. 494-501. 12. Bergendorff, S., 2004. Sickness Absence in Europe – A Comparative Study, Sweden: Swedish National Insurance Board. 13. Boncz, I., 2005. A termelékenységi költségek mérésének összehasonlítása Magyarországon: emberi tôke és súrlódási költség. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 43(5). 14. Brown, H., Burton, N., Gilson, N. & Brown, W., 2014. Measuring presenteeism: which questionnaire to use in physical activity research?. Journal of physical activity and health, 11(2), pp. 241-248. 15. Burton, W. és mtsai., 2006. The association between health risk change and presenteeism change. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 48(3), pp. 252-263. 16. Canfield, G. & Soash, D., 1955. Presenteeism – a constructive view. Industrial Medicine and Surgery, 24(9), pp. 417-418. 17. Crossley, T. & Kennedy, S., 2002. The Reliability of self-assessed health status. Journal of Health Economics, 1. kötet, pp. 643-658. 18. Daniels, K., Tregaskis, O. & Seaton, J. S., 2007. Job control and occupational health: the moderating role of national R&D activity. Journal of Organizational Behaviour, 28. kötet, pp. 1-19. 19. Davis, K. és mtsai., 2005. Health and productivity among U.S. workers., hely nélk.: The Commonwealth Fund. 20. DeVol, R. & Bedroussian, A., 2007. An unhealthy America: The economic burden of chronic disease, Santa Monica: Milken Institute. 21. Drago, R. & Wooden, M., 1992. The determinants of Labor Absence: Economic Factors and Workgroup Norms across Countries. Industrial and labor Relations Review, 45(4), pp. 764-778. 22. Econtech Pty Ltd., 2007. Economic modelling of the cost of presenteeism in Australia, Canberra: Medibank Private. 23. Fried, J., Wertman, M. & Davis, M., 1972. ManMachine Interaction and Absenteeism. Journal of Applied Psychology, 56. kötet, pp. 428-429. 24. Gellatly, I., 1995. Individual and Group Determinants of Employee Absenteeism: Test of a Causal Model. Journal of Organizational Behaviour, 16(5), pp. 469485. 25. Geurts, S., Kompier, M. & Grundemann, R., 2000. Curing the Dutch Disease? Sickness Absence and Work Disability in the Netherlands. International Social Security Review, 53(4), pp. 79-103. 26. Gimeno, D. és mtsai., 2004. Psychosocial Factors and Work related Sickness Absence among Permanent and Nonpermanent Employees. Journal Epidemiology and Community Health, 58. kötet, pp. 870-876. 27. Goetzel, R. Z., Hawkins, K., Ozminkowski, R. J. & Wang, S., 2003. The health and productivity cost burden of the „top 10” physical and mental health conditions affecting six large U.S. employers in 1999. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 45(1), pp. 5-14.
Szakcikk 28. Goetzel, R. Z. és mtsai., 2004. Health, Absence, Disability, and Presenteeism Cost Estimates of Certain Physical and Mental Health Conditions Affecting U.S. Employers. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 46. kötet, p. 398–412. 29. Granlund, D., 2010. The effect of health care expenditure on sickness absence. European Journal of Health Economics, 11. kötet, pp. 555-568. 30. Hackett, R., Bycio, P. & Hausdorf, P., 1994. Further Assessments of Meyer and Allen’s (1991) threecomponent model of organizational commitment. Journal of Applied Psychology, 79. kötet, pp. 15-23. 31. Holt, H., 2010. The Cost of Ill Health, hely nélk.: New Zealand Treasury. 32. Johansson, G. & Lundberg, I., 2004. Adjustment latitude and attendance requirements as determinants of sickness absence or attendance. Empirical tests of the illness flexibility model. Social Science & Medicine, 58. kötet, p. 1857–1868. 33. Johns, G., 2003. How Methodological Diversity has Improved our Understanding of Absenteeism form Work. Human Resource Management Review, 13. kötet, pp. 157-184. 34. Johns, G., 2008. Absenteeism or presenteeism? Attendance dynamics and employee well-being. In: S. Cartwright & C. L. Cooper, szerk. The Oxford Handbook of Organizational Well Being. Oxford: Oxford University Press. 35. Johns, G., 2012. Presenteeism: A Short History and a Cautionary Tale. In: J. Houdmont, S. Leka & R. Sinclair, szerk. Contemporary Occupational Health Psychology. hely nélk.:Wiley-Blackwell. 36. Kaderják, P., Ábrahám, Á. & Pál, G., 2005. A csökkenô halálozási és baleseti kockázat közgazdasági értéke Magyarországon. Egy munkaerô-piaci elemzés eredményei. Közgazdasági Szemle, 52.(március). 37. Kenyon, P. & Dawkins, P., 1989. A Time Series Analysis of Labor Absence in Australia. Review of Economics and Statistics, 71(2), pp. 232-239. 38. Klein, W., 1985. Missed Work and Lost Hours. Monthly Labor Review Bureau of Labor Statistics, 1986(November), pp. 26-30. 39. KSH, 2014. Táppénz 2005-2013, Budapest: Központi Statisztikai Hivatal. 40. Langenhoff, W., 2011. Employee Absenteeism: Construction of a Model for International Comparison of Influential Determinants, Rotterdam: Erasmus University Rotterdam, Erasmus School of Economics. 41. Leaker, D., 2008. Sickness Absence from Work in the UK. Office of National Statistics, 2(11), pp. 18-22. 42. Lehmann, H. & Polonyi, G., 1998. Helyzetkép a lakosság egészségi állapotáról – 1997. In: T. Kolosi, I. G. Tóth & G. Vukovich, szerk. Társadalmi riport 1998. Budapest: TÁRKI. 43. Lerner, D. és mtsai., 2001. The Work Limitations Questionnaire. Medical Care, 39(1), pp. 72-85. 44. Linn, B. & Linn, M., 1980. Objective and selfassessed health in the old and very old. Social Science & Medicine. Part A: Medical Psychology & Medical Sociology, 14(4), pp. 311-315.
45. Loeppke, R. és mtsai., 2007. Health and productivity as a business strategy. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 49(7), pp. 712-721. 46. Lofland, J. H., Locklear, J. C. & Frick, K. D., 2001. Different Approaches To Valuing the Lost Productivity of Patients with Migraine. PharmacoEconomics, 19.(9.), pp. 917-925. 47. Lundquist, A., 1958. Absenteeism and Job Turnover as a Consequence to Unfavourable Job Adjustment. Acta Sociologica, 3. kötet, pp. 119-131. 48. Lusinyan, L. & Bonato, L., 2007. Work Absence in Europe. IMF Staff Papers, 54(3), pp. 475-538. 49. Markham, S. E. & McKee, G. H., 1991. Declining organizational size and increasing unemployment rates: predicting employee absenteeism from within- and between-plant perspectives. Academy of Management Journal, 34. kötet, pp. 952-965. 50. McKevitt, C., Morgan, M., Dundas, R. & Holland, W. W., 1997. Sickness absence and ‘working through’ illness: A comparison of two professional groups. Journal of Public Health Medicine, 19. kötet, p. 295–300. 51. Medibank, 2011. Medibank’s Sick at Work: The cost of presenteeism to your business and the economy., Ausztrália: Medibank. 52. Nicholson, S. és mtsai., 2005. How to Present the Business Case for Healthcare Quality to Employers. Appl Health Econ Health Policy., 4(4), pp. 209-218. 53. North, F. és mtsai., 1993. Explaining Socioeconomic Differences in Sickness Absence: The Whitehall II Study. The British Medical Journal, 306. kötet, pp. 361-366. 54. Ozminkowski, R. J., Goetzel, R. Z., Chang, S. & Long, S., 2004. The application of two health and productivity instruments at a large employer. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 46(7), pp. 635-648. 55. Pauly, M. V. és mtsai., 2008. Valuing reductions in on-the-job illness: ‚presenteeism’ from managerial and economic perspectives. Health Economics, Issue 17, pp. 469-485. 56. Quazi, H., 2013. Presenteeism: The invisible cost to organzations. hely nélk.:Palgrave Macmillan. 57. Rice, D. P., 1967. Estimating the cost of illness. American Journal of Public Health, 57(3), p. 424–440. 58. Steers, R. & Rhodes, S., 1978. Major Influences on Employee Attendance: A Process Model. Journal of Applied Psychology, 63(4), pp. 391-407. 59. Stormer, S. & Fahr, R., 2010. Individual Determinants of Work Attendance: Evidence on the Role of personality, Bonn: IZA. 60. Virtanen, M. és mtsai., 2001. Contingent employment, health and sickness absence. Scand J Work Environ Health, 27(6), pp. 365-72. 61. Virtanen, M. és mtsai., 2003. From insecure to secure employment: changes in work, health, health related behaviours, and sickness absence. Occupational and Environmental Medicine, 60. kötet, pp. 948-953. 62. Virtanen, P. és mtsai., 2004. Economy and job contract as contexts of sickness absence practices: revisiting locality and habitus. Social Science and Medicine, 58(7), pp. 1219-29. egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 13
Szakcikk 63. Widera, E., Chang, A. & Chen, H. L., 2010. Presenteeism: A Public Health Hazard. Journal of general internal medicine, 25(11), pp. 1244-1247. 64. Winkleby, M., S.P., F. & Barret, D., 1990. Social Class Disparities in Risk Factors for Disease: Eight-Year Prevalence Patterns by Level of Education. Preventive Medicine, 19. kötet, pp. 1-12. Hivatkozások 1. A cikk a szerzô doktori értekezésének egy fejezetére épül 2. Kísérletet tettek például erre Ács és szerzôtársai (2011) 3. http://www.oep.hu/akadalymentes//data/ cms990842/E_Alap_2013_december.pdf 4. OECD.Stat, Health expenditure and financing Dataset 5. https://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/pdf/ tappenz13.pdf 6. http://www.ksh.hu/nepszamlalas/tablak_demografia 7. Eurostat
14 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
8. KSH 9. https://www.nav.gov.hu/data/cms215450/ Tajekoztato_a_Szochorol_2011dec_30.pdf 10. https://www.onyf.hu/m/pdf/a_2009-es_j_rokkantsgi_ nyugdjasok_s_rehabilitcis_jradkosok_sszettelnek_ vizsglata.pdf 11. http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_evkozi/e_ fsp002.html 12. http://www.reillyassociates.net/WPAI_General.html 13. Megjegyzendô, hogy – lévén hogy elemszám tekintetében az eredeti minta is elég nagy – a Bootstrap-eljárással nyert konfidencia-intervallum gyakorlatilag megegyezik az eredeti mintára egyszerûen normális eloszlást feltételezve kiszámított konfidencia-intervallummal. A szerző szociálpolitkus, közgazdász, az ELTE TÁTK Egészségpolitikai Tanszékének tanársegédje
Szakcikk
Az Egészségjelentés 2015 – Információk a hazai egészségveszteségek csökkentéséhez című tanulmány bemutatása Az alábbi közlemény a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet által 2015 őszén kiadott „Egészségjelentés2015 – Információk a hazai egészségveszteségek” csökkentéséhez című tanulmányát ismerteti, annak egy rövidített, áttekintő változata. Varsányi Péter, Vitrai József
A
jelentés a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet, az Országos Epidemiológiai Központ, az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet Főigaz gatósága, valamint a Központi Statisztikai Hivatal együtt működésében készült. A tanulmány szakmai véleményezésében a már említett intézményeken felül az Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárság, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal, a WHO Magyarországi Iroda, a Pécsi Tudományegyetem, a Semmelweis Egyetem és a Szegedi Tudományegyetem szakemberei is részt vettek. Az Egészségjelentés2015 a Magyarországon korábban megszokott jelentésektől eltérően egy elméleti modell felhasználásával került megtervezésre és fókuszát a legnagyobb egészségveszteséget okozó népegészségügyi problémák azonosítására és azok lehetséges, korábbi tapasztalatok alapján hatásosnak bizonyuló megoldására helyezi. A jelentés teljes változat a lábjegyzetben található linken érhető el.1 Az ábrák és táblázatok a Jelentésből származnak. A jelentés rövid bemutatása A szakpolitikus számára a tényekkel alátámasztott, ún. informált döntéshozatal – az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szakértői szerint2 – lehetővé teszi, hogy a döntéshozó (i) bizonyítékokkal támassza alá döntését, (ii) jelezze, döntését információkra alapozta, (iii) és igazolja, döntése nemcsak megalapozott, de annak következményei előre megbecsülhetők és reálisak is. Az ilyen döntéshozatali mechanizmus csökkenti a politikai kockázatot arra az esetre, ha a döntés következményei az előre jelzettől mégis eltérően alakulnának. A hazai egészségpolitikusok számára a lakosság egészségére vonatkozó, a népegészségügyi döntéshozók számára előkészített információk csak korlátozottan állnak rendelkezésre. A Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet az Egészségje-
lentés2015 elkészítésével ezt a hiányosságot kívánja csökkenteni. A korábbi hasonló dokumentumokhoz viszonyítva az Egészségjelentés2015 szerzői nagyobb figyelmet szenteltek a döntéshozói igényeknek, hogy növeljék a jelentésben összefoglalt információk szakpolitikai hasznosíthatóságát. Ennek érdekében a jelentés a lakosság egészségével kapcsolatos problémák közül azokra fókuszál, amelyek csökkentése a legnagyobb egészségnyereséggel járhat, és ezeket célzó olyan beavatkozásokat mutat be, melyek más országokban már igazoltan eredménnyel jártak. Ezen beavatkozások hazai adaptálása az informált szakpolitikai döntések megalapozottságát igazolhatja. A jelentés tehát nem tartalmaz minden, a magyar lakosság egészségi állapotával összefüggő adatot, csupán egy népegészségügyi szempontból összeállított, áttekintő képet nyújt a kiemelkedő egészségproblémákról. A jelentés vezetői összefoglalójában a döntéshozói igényekhez illeszkedően röviden kerültek bemutatásra a magyarországi egészségproblémák és azok lehetséges megoldásai. Az Egészségjelentés2015 további részeiben a döntés-előkészítésben résztvevő szakértők számára részletekbe menően kerülnek kifejtésre ezek a problémák és az ezekhez kapcsolódó, máshol már bevált népegészségügyi beavatkozások. E fejezetek tehát két részre oszlanak: az Egészségjelentés2015 I. részében az egészségproblémák, a II. részében pedig az azok megoldását célzó korábbi intézkedések, illetve külföldi jó gyakorlatok kerülnek bemutatásra. I. RÉSZ A lakosság egészségének legfontosabb mutatói Halálozás A halálozás az egyik legtöbbet használt, hagyományos indikátora a lakosság egészségi állapotának. A Magyarországra egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 15
Szakcikk vonatkozó legfrissebb halálozási adatok forrása a Központi Statisztikai Hivatal Tájékoztatási adatbázisa3. A tanulmány elkészítéséhez csak a 2015.06.30-ig rendelkezésre álló adatok kerültek felhasználásra. Mivel a haláloki megállapítás módszerében 2005-ben változás történt – aminek következtében a halálozási trendekben nem valós „ugrások” figyelhetők meg – ezért a halálozási adatok a jelentésben 2005-től 2013-ig szerepelnek. A magyar halandóság nemzetközi összehasonlítására a WHO European Health for All Database, illetve a European Mortality Database – jelenleg elérhető legfrissebb – 2014 áprilisában közzétett, 2011-ig terjedő, standardizált adatai (standardizált halálozási arány – SHA) szolgáltak. A nemzetközi összehasonlításban használt EU15 jelölés a 2004 előtt csatlakozott országokat, az EU13 pedig a 2004-től csatlakozott országokat jelöli. A hazai elkerülhető halálozásra és a dohányzásnak tulajdonítható halálozásra vonatkozó adatok forrása a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet Halandósági adatbázisa4, mely 2005-től 2013-ig tartalmaz adatokat. Kiemelt megállapítások A születéskor várható élettartam, habár 2005 óta folyamatosan növekszik Magyarországon, a nőknél 5 évvel, a férfiaknál 7 évvel még mindig kevesebb, mint az EU15 országokban. Az összes halálozás aránya Magyarországon 2005 óta csökken, azonban 2011-ben még így is több mint másfélszer (167%) akkora volt, mint az EU15 országokban. Ez a különbség a férfiak esetében jóval magasabb volt (179%), mint a nőknél (159%). 2013-ban Magyarországon a nőknél minden 6., a férfiaknál minden 3. halálozás 65 éves életkor előtt következett be. 2011-ben a magyar nők korai halálozási aránya közel kétszerese (189%), a férfiaké több mint kétszerese (223%) volt az EU15 országokban tapasztaltnak, bár 2005 óta ez a különbség csökkent: a nőknél 5%-kal, a férfiak esetében 17%-kal. 2013-ban Magyarországon az összes halálozás háromnegyedéért, a 65 éves kor előtt bekövetkező korai halálozás több mint kétharmadáért a keringési rendszer betegségei és a daganatos megbetegedések voltak felelősek. A keringési rendszer betegségei és a rosszindulatú daganatok okozta halálozás arányának utóbbi években javuló értékei ellenére Magyarország jelentősen elmarad az EU15 és sok esetben az EU13 országoktól is, sőt a lemaradás az egyes halálokokat tekintve többnyire növekszik. A szükséges egészségügyi ellátás megfelelő időben történő igénybevételével elkerülhető halálozás szempontjából Magyarország a javuló tendencia ellenére is az OECD országai között az utolsó helyen áll. 2013-ban minden negyedik 65 éves kor előtt bekövetkezett halálozást, azaz 7600 esetet lehetett volna időben igénybevett egészségügyi ellátással elkerülni. A dohányzással összefüggő halálozás aránya 2005 és 2012 között az európai trendeknek megfelelően csökkenő tendenciát mutatott Magyarországon, azonban az EU15 országok becsült értéknek még így is több mint két és félszerese (nők: 274%, férfiak: 262%) volt. Egészségi állapot Az egészségi állapot és a legjelentősebb befolyásoló tényezők népegészségügyi szempontból nélkülözhetetlen populációs becslésére a lakossági egészségfelmérések a legalkalmasabbak. A jelentésben a 2014-es Európai lakossági
16 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
egészségfelmérés (ELEF) előzetes adatai5 alapján a lakosság egészségi állapota, illetve a kockázati egészségmagatartások gyakorisága kerül bemutatásra. Ahol a felmérések kérdései erre lehetőséget adtak, ott a 2009-es és 2014-es ELEF adatainak összehasonlítása is megtörtént. Megjegyzendő, hogy a 2009-es felmérés még a 2001. évi, a 2014-es pedig a 2011. évi népszámlálásból kialakított és továbbvezetett népességszámot használta sarokszámként a súlyozáshoz. Emiatt a két felmérés becslései közötti (kisebb) változások nem feltétlenül jelentenek tényleges változást, ezeket a mintavételi hibán túl okozhatja az eltérő alapú sarokszám használata és az eltérő népességmegoszlás is. Az összehasonlíthatóságot befolyásoló tényezőket a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) még vizsgálja, így ezen eredmények értelmezésénél javasolt körültekintően eljárni. 6 Kiemelt megállapítások 2014-ben a magyar felnőtt lakosság több mint 60%-a tartotta egészségét jónak vagy nagyon jónak és csupán egytizede rossznak vagy nagyon rossznak, mely a 2009-es adatokhoz képest javulást mutat. A magyar felnőtt lakosság 20%-a mindennapi tevékenysége során mérsékelten korlátozottnak, 9,2%-a súlyosan korlátozottnak vallotta magát. Míg a súlyos korlátozottság gyakorisága nem változott 2009 óta, a mérsékelt korlátozottság gyakorisága több mint 10%-kal csökkent. A lakosság körében a legelterjedtebb krónikus betegségek a magas vérnyomás, a derék- vagy hátfájás, és az egyéb szívés érrendszeri betegségek. További gyakori orvos által diagnosztizált megbetegedés még az allergia (12%) és a lakosság 8%-át érintő cukorbetegség. A magyar felnőtt lakosság 54%-a túlsúlyos vagy elhízott. Önbevallás alapján a fiatal felnőtt nők 23%-a, a férfiak 40%-a volt túlsúlyos vagy elhízott, és ez az arány az életkor előrehaladtával egyre nőtt. A 2009-es adatokkal összevetve megállapítható, hogy kisebb csökkenés (4,4%) csak a középkorú nőknél figyelhető meg. 2014-ben a magyar lakosság egytizede későn vagy egyáltalán nem jutott hozzá a megfelelő egészségügyi ellátáshoz a lakóhelye és az egészségügyi intézmény közti nagy távolság, nehézkes közlekedés, vagy anyagi okok miatt. A felnőtt lakosság egynyolcada szenvedett el 2014-ben balesetet otthonában, szabadidős tevékenység vagy közúti közlekedés során, akik közel kétharmada (63%) egészségügyi ellátást vett igénybe sérülése miatt. Betegség miatt elvesztett egészséges életévek A különböző okokból megromlott egészségnek az adott egyénre, a családjára és a társadalomra háruló következményeinek, röviden az egészségveszteség ismerete lehetővé teszi, hogy a korlátozottan rendelkezésre álló erőforrások célzott felhasználásával a legtöbb egészségnyereséget lehessen elérni a népegészségügy területén. Az egészségveszteségek mérésére jelenleg a Globális Betegségteher Vizsgálat7 (GBV) által bevezetett Disability-Adjusted Life Year (DALY) mutató a legelterjedtebb, amelyet ebben a jelentésben elvesztett egészséges életévnek (ELÉV) nevezünk.8 Ez a mutató egy populáció egészségi állapotát jellemzi az optimálishoz viszonyítva úgy, hogy egy adott időszakra vonatkozóan összegzi az egészségproblémák miatt elvesztett egészséges életéveket.9 A megromlott egészség az életévek elvesztéséhez két okból
Szakcikk vezethet: (i) az egészségproblémák nyomán kialakuló korlátozottság miatt, illetve (ii) a betegségek miatt bekövetkező „idő előtti” halálozás miatt. Egy elvesztett egészséges életév (ELÉV) tulajdonképpen egy teljes egészségben leélt év hiányának feleltethető meg. A GBV adatai 1990-től 2010-ig ötévenként, 2014-től pedig évenként frissíteni tervezett adatai mindenki számára hozzáférhetők a projekt honlapján.10 A jelentés elkészítésekor elérhető legfrissebb 2010-es GBV adatok 291 betegségre-sérülésre, 67 egészségkockázati tényezőre, 1160 szövődményre, 20 korcsoportra, 21 régióra és 187 országra vonatkoznak. Fontos azonban kiemelni, hogy mivel az ELÉV becsléséhez többféle módszertant is használnak,11 azok eredményei akár jelentősen eltérhetnek egymástól csupán a metodikából vagy a felhasznált adatok időbeliségéből adódóan. Mivel az ELÉV kiszámításához használt adatok forrása, minősége és hozzáférhetősége országonként eltért, ezért az ELÉV számítása során a GBV szakemberei számos esetben becslésre kényszerültek, amelyet fontos figyelembe venni az adatok felhasználása során. A GBV besorolása alapján Magyarország a közép-európai régióba tartozik a Visegrádi országokkal és a Balkán országaival egyetemben. Ez alapján a földrajzi besorolás alapján történtek a régiós becslések is, így előfordulhat, hogy nem a magyar tapasztalatoknak megfelelő adatok szerepelnek az adatbázisokban, amely alátámasztja a kritikus olvasás jelentőségét. Kiemelendő továbbá, hogy a GBV által használt betegségcsoportosítások nem követik szigorúan a BNO-t, így eltérhetnek a Magyarországon megszokott csoportosítástól. Mindezek ellenére a GBV során olyan modellbecslést alkalmaznak, mely számos Magyarországon elérhetetlen tényezőt is figyelembe képes venni, ezért az adatok mindenképpen hasznosak lehetnek a népegészségügyi döntések előkészítésében résztvevő szakemberek számára. Érdemes megjegyezni, hogy egy walesi tanulmány szerint a GBV által becsült adatok alacsonyabbak, mint a rendelkezésre álló adatok alapján pontosan kiszámítható ELÉV.12 Az ELÉV mutató az egészségveszteségek gazdasági következményeinek becsléséhez is használható a WHO által ajánlott módszer segítségével, azaz a munkakiesés miatt minden elvesztett egészséges életév (ELÉV) megfeleltethető az egy főre jutó GDP elvesztésével.13 A gazdasági veszteségek becslése a je-
lentésben csak a felnőtt lakosság esetében történt meg, melynek alapját a 30–64 éves korosztályban elvesztett egészséges évek jelentették. Az így kapott becslés konzervatív becslésnek tekinthető, hiszen nem tartalmazza többek között a 30 évnél fiatalabbak és 64 évnél idősebbek munkavégzés-kiesésének következtében fellépő gazdasági terheket, valamint a gyermekek betegségei miatt a szülők esetében jelentkező munkakiesést sem. Továbbá az egészségveszteségek tárgyalásánál célszerű a gyermek és a felnőtt lakosság megkülönböztetése, hiszen a két korcsoport között mind a betegségek, mind az egészségkockázatok tekintetében jelentős eltérés figyelhető meg. A jelentésben az elvesztett egészséges életévek tárgyalásánál a GBV módszertana és a rendelkezésre álló adatok alapján 15 év alatti és feletti korcsoportok lettek megkülönböztetve. Áttekintő adatok 2010-ben Magyarországon az összes, elvesztett egészséges életév (ELÉV) 3 714 900 volt. Az egészségveszteség 96%-át (3 583 674 ELÉV) a 15 év feletti felnőtt magyar lakosság szenvedte el, 4%-át (131 233 ELÉV) a 15 év alatti gyermekek. A 1. ábra a megromlott egészség miatti életévek 100 000 főre számított alakulását mutatja Magyarországon, a hasonló történelmi fejlődésen átesett Visegrádi országok, valamint Ausztria és az EU országaira jellemző értékek összehasonlításában. Az ábráról leolvasható, hogy minden országban csökkenő trend figyelhető meg a lakosság elvesztett egészséges életéveiben, a csökkenés mértéke a csehországi (16%) után Magyarországon volt a legnagyobb (13%). Azonban 2010ben Magyarországon a 100 000 főre viszonyított elvesztett egészséges életév közel harmadával (31%) meghaladta az EUországokra számított értéket, és a Visegrádi országok között is közel ötödével volt magasabb, mint Lengyelországban, ahol a második legmagasabb veszteséget mérték. A 15 év feletti felnőtt magyar lakosság egészségveszteségének betegség csoportok szerinti elemzése rávilágít, hogy a veszteség több mint kétharmadát négy betegségcsoport teszi ki. (1. táblázat) Érdemes megfigyelni, hogy a betegségek által okozott veszteségek 2010-ben az ország bruttó hazai termékének (GDP) egyötödét tették ki.
1. ábra: Az elvesztett egészséges életévek alakulása 1990 és 2010 között a Visegrádi országokban, Ausztriában és az EU-ban 42 000 40 000
Elév / 100 000 Fő
38 000 36 000 34 000 32 000 28 000 26 000
1990
1995 Magyarország Ausztria
2000 Szlovákia Csehország
2005
2010
Lengyelország EU
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 17
Szakcikk 1. táblázat: A 15 év feletti magyar lakosság egészségveszteségének betegségcsoportok szerinti megoszlása és azok becsült gazdasági veszteségei, 2010 Rangsor
Betegségcsoport
ELÉV
A 15+ korcsoportban képviselt részarány Ft-ban (%)
Gazdasági veszteség (Mrd Ft)
Gazdasági veszteség a GDP arányában (%)
1
Keringési rendszer betegségei
991 253
28%
938
3,5%
2
Rosszindulatú daganatos betegségek
656 407
18%
1 007
3,8%
3
Mozgásszervi betegségek
401 811
11%
684
2,6%
4
Sérülések, balesetek
349 090
10%
613
2,3%
5
Mentális betegségek, viselkedési zavarok
270 055
8%
524
2,0%
6
Emésztőrendszeri betegségek
200 464
6%
390
1,5%
7
Diabétesz, urogenitalis, vérképző és endokrin rendszer betegségei
191 174
5%
650
2,5%
8
Krónikus légzőszervi betegségek
149 973
4%
188
0,7%
9
Neurológiai betegségek
128 607
4%
152
0,6%
10
Fertőző betegségek
49 963
1%
77
0,3%
3 388 797
95%
5 223
19,7%
Összesen
Kiemelt megállapítások 2010-ben Magyarországon az összes, elvesztett egészséges életév (ELÉV) 3 714 900 volt. Habár az utóbbi években csökkenő tendencia figyelhető meg a magyar egészségveszteség alakulásában, a hazai érték még mindig jócskán, közel 20%kal meghaladja az EU vagy a Visegrádi országokban megfigyelhető értéket. A keringési rendszer betegségei felelősek az elvesztett egészséges életévek 28%-áért, mindkét nem esetében ezek a legtöbb egészségveszteséget okozó betegségek. A keringési rendszer betegségei által okozott egészségveszteségek több mint feléért az iszkémiás szívbetegség felel, míg egynegyedéért az agyérbetegségek (stroke). A daganatos megbetegedések felelősek az összes egészségveszteség közel egyötödéért. Nemenként vizsgálva a sorrendet a legsúlyosabb mindkét nem esetében a tüdőrák (az összes veszteség 6%-a a férfiaknál, és 3%-a a nőknél), azonban a további sorrendben eltérés figyelhető meg: a férfiak esetében a vastag- és végbél daganatokat (3%) a gyomor- és prosztatarák (1-1%) követi, míg a nők esetében az emlődaganat (3%), a vastag- és végbéldaganat (2%), majd a méhnyakés a petefészek-daganat (1-1%) következik. A mozgásszervi megbetegedések alkotják a harmadik legnagyobb egészségveszteséget okozó betegségcsoportot. A nyaki- és háti gerinc fájdalmak által okozott veszteségek teszik ki a betegségcsoport jelentős részét. Érdemes megfigyelni, hogy ez a betegségcsoport jelentősen több veszteséget okoz a nőknél, mint a férfiaknál. A sérülések és a mentális és viselkedési zavarok is lényegesen több egészségveszteséget okoznak, mint amire a halálozási adatokból következtetni lehet. A sérülések az egészségveszteségek közel egy tizedéért felelősek, míg a mentális és viselkedési zavarok az összes veszteség több mint 7%-áért. Fontos azonban szem előtt tartani, hogy a sérülések között
18 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
számított önsértések (3%) jelentős többségéért is a mentális és viselkedési zavarok okolhatók. 15 évnél fiatalabbak esetében az újszülöttkori megbetegedések, főként a koraszülésből adódó komplikációk okozzák a legnagyobb egészségveszteséget (22%), ezt követik a mentális és viselkedési zavarok (11%), a táplálkozási hiánybetegségek (10%) és a veleszületett rendellenességek (10%). A lakosság kockázati magatartásának mutatói Egészségmagatartás A jelentésben az egészségmagatartásra vonatkozó adatok a 2014-es Európai lakossági egészségfelmérésből származnak. Az eredmények értelmezéséhez szükséges módszertani bevezetőt a korábbi Egészségi állapot fejezet tartalmazza. Megemlítendő, hogy az ELEF kérdőíve a hazai kábítószer-fogyasztási szokásokra vonatkozó kérdést nem tartalmazott, a témában elérhető legfrissebb adatok a jelentés egy külön részében kerülnek ismertetésre. Kiemelt megállapítások A magyar felnőtt lakosság négyötöde véli azt, hogy az egészség megőrzésének egyik kulcsa, hogy az egyén tudatosan tegyen az egészségéért. Jelentős különbség figyelhető meg az egészségtudatos életmód megítélésével kapcsolatban az iskolai végzettség szerint: sokkal nagyobb arányban gondolják az egészségtudatos életmódot fontosnak a felsőfokú végzettséggel rendelkezők, mint a legfeljebb 8 általánost végzettek. A felnőtt lakosság közel fele munkája során nem végez fizikai aktivitást, és a lakosság kétharmada szabadidejében sem sportol legalább napi 10 percet. A magyar felnőtt lakosság kétharmada fogyaszt naponta valamilyen zöldséget vagy gyümölcsöt, az életkor előrehalad tával egyre nagyobb arányban.
Szakcikk 2. táblázat: A 15 év feletti magyar lakosság kockázati csoportok szerinti egészségveszteségei és az azokhoz kapcsolódó, becsült gazdasági veszteség, 2010 (A gazdasági veszteségek a 30-64 évesek által elszenvedett egészségveszteségek alapján lettek kiszámolva, így az arányok eltérhetnek az ELÉV alapján állított rangsortól.) Rangsor
Kockázati csoport
ELÉV
Gazdasági veszteség Mrd Ft-ban
Gazdasági veszteség a GDP arányában
1
Étrendi kockázatok
833 505
945
3,6%
2
Magas vérnyomás
684 523
673
2,5%
3
Dohányzás
588 744
964
3,6%
4
Magas testtömegindex
517 356
656
2,5%
5
Légszennyezés és egyéb környezeti kockázatok
374 080
479
1,8%
6
Alkohol- és kábítószerfogyasztás
359 899
722
2,7%
7
Fizikai inaktivitás
253 904
281
1,1%
8
Magas összkoleszternszint
229 177
274
1,0%
9
Magas éhomi vércukorszint
228 893
278
1,0%
10
Foglalkozási kockázatok
51 565
113
0,4%
11
Szexuális bántalmazás és erőszak
27 056
50
0,2%
12
Alultápláltság/tápanyaghiány
13 785
20
0,1%
2014-ben a felnőtt lakosság 29%-a dohányzott, szemben a 2009-es 31%-os aránnyal. A naponta cigarettázók aránya alig változott 2009-hez képest, azonban figyelemre méltó, hogy a fiatalok körében megemelkedett a naponta dohányzók aránya az elmúlt 5 évben. A vélhetően alulbecsült önbevallás alapján a magyar lakosság 5%-a számít nagyivónak és 20%-a mértékletes alkoholfogyasztónak. Kockázati magatartás miatt elvesztett egészséges életévek Az egyes kockázati tényezőkhöz kapcsolható egészségveszteségek is a GBV alapján kerülnek bemutatásra, 2010-es adatok felhasználásával.14 A becsléshez a GBV projektben az egyes kockázatokra kiszámították azon betegségekre, sérülésekre a fellépő veszteség arányát, amely az adott kockázati tényező következtében alakult ki, függetlenül a többi kockázat esetleges hatásától.15,16 Tehát például a magasvérnyomás-betegséghez kapcsolódó veszteség meghatározásához kiszámították, hogy a szívinfarktus miatti halálozás mekkora része tulajdonítható a magasvérnyomás-betegségnek, majd ezt a számítást megismételték a magasvérnyomás-betegség következtében kialakuló egyéb keringési rendszert érintő betegségekre is, végül ezeket a veszteségeket összegezték. A számításoknál figyelembe vették, hogy az adott kockázati tényező milyen korú és nemű populációban, mekkora valószínűséggel okozza az adott betegséget, továbbá hogy az egyes betegségek milyen valószínűséggel, mekkora veszteséggel járnak. Fontos kiemelni, hogy a GBV-ben a kockázati magatartások kapcsán az egyes korcsoportokra csak azok a veszteségek lettek kiszámítva, amelyek az adott életkori csoportban mérhető ELÉV-et okoznak, így például a 15 év alattiak esetében a magas testtömegindex vagy a fizikai inaktivitás nem jelenik meg, habár a szakemberek egyetértenek abban, hogy ezek a fiataloknál is tapasztalható jelenségek a felnőttkorban jelentkező súlyos egészségkockázatot jelentenek.
Mivel az egyes egészségkockázatok együttesen is előfordulhatnak, például egyazon személy dohányzik és magas vérnyomása is van, a kockázati tényezők függetlenségének feltételezése a veszteség túlbecslésével járhat. A két kockázati tényezőre külön-külön számított veszteség összege ugyanis az „átfedés” miatt nagyobb lehet, mint a valós érték. Például az elhízás hatása a magas vérnyomás és a magas vércukorszint következményein keresztül valósul meg. Így bár minden kockázati tényezőre vonatkozóan pontos a veszteség becslése, összegük meghaladhatja az összes veszteséget.17,18 Magyarország esetében ez a hiba kevesebb mint 17% (a 14 éveseknél idősebbekre és a 12 legnagyobb egészségveszteséget okozó kockázatra), azaz a kockázatokra egyenként számított veszteségek összege 17%-kal haladja meg a valamennyi kockázatra együtt számított egészségveszteséget.19 A felnőttek elvesztett egészséges életéveinek kockázati tényezők szerinti megoszlását, valamint az egyes kockázati tényezők által okozott ELÉV alapján becsült gazdasági veszteséget mutatja a 2. táblázat. Kiemelt megállapítások Az étrendi kockázatok tehetők felelőssé a felnőtt lakosság egészségveszteségének közel negyedéért, ezek okozzák a legnagyobb egészségveszteséget a kockázati csoportok között. Az egészségveszteség által okozott gazdasági veszteség 2010-ben megközelítette a 950 milliárd forintot. Az étrendi kockázatok közül az elégtelen gyümölcsfogyasztást, az olajos magvak és diófélék elégtelen fogyasztása követi, majd a magas só, a kevés zöldség- és rostbevitel következik. A 2. legnagyobb egészségkockázat a magas vérnyomás, amely a felnőtt lakosság egészségveszteségének ötödét teszi ki, és mintegy 700 milliárd forintnyi veszteséget jelentett 2010-ben. A dohányzás a felnőtt lakosság egészségveszteségének 16%-ért egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 19
Szakcikk felelős, mely főként a daganatos megbetegedések és a keringési rendszer betegségein keresztül fejti ki hatását. A dohányzás okozza az aktív korú lakosság körében a legnagyobb gazdasági veszteséget, 964 milliárd forintot, ami megfelelt a 2010-es GDP 3,6%-ának. A 4. legnagyobb egészségkockázat, a túlsúly és az elhízás a magyar felnőtt lakosság egészségveszteségének 14%-áért (656 Mrd Ft) tehető felelőssé. A túlsúly és az elhízás főként a keringési rendszer betegségeiben játszik szerepet, azonban közel azonos arányban a cukorbetegség, a daganatos megbetegedések és a mozgásszervi panaszok okozta megbetegedésekkel is kapcsolatba hozható. Az egészségkockázatok rangsorában az 5. helyen a légszennyezettség és más környezeti tényezők állnak, amelyek 2010-ben a felnőttek egészségveszteségeinek 11%-át okozták, ami a magyar GDP közel 2%-ának megfelelő összegnek, mintegy 500 milliárd forintnyi veszteségnek felelt meg. A túlzott alkohol- és kábítószer fogyasztás a felnőtt lakosság egészségveszteségeinek 10%-át okozza, melyből 8% a férfiakat érinti és csupán 2% a nőket. E veszteségnek az alkoholfogyasztás több mint 9%-át, míg a kábítószer-fogyasztás kevesebb, mint 1%-át teszi ki. A 15 év alattiaknál a vizsgált kockázatok közül a legnagyobb egészségveszteséget (10%) a nem megfelelő táplálkozás okozza. Ez részben tápanyaghiányként, részben pedig alacsony testsúlyként okoz egészségveszteséget. Jelentősebb kockázatot jelent még a felnőttek kockázati magatartásából származó káros hatások következménye. Ilyen kockázat a szülők alkohol- és kábítószer-fogyasztása illetve dohányzása, valamint a szexuális bántalmazás. II. RÉSZ Az egészségveszteségek csökkentését célzó, az elmúlt öt évben megvalósult intézkedések Az elmúlt években a magyar lakosság rossz egészségmutatóinak ismeretében magas szintű politikai figyelem irányult a népegészségügyre, melynek következtében számos nagyléptékű beavatkozás, jogszabályi intézkedés, fejlesztés és forrásbevonás történt a területen, amely részben az I. részben bemutatott problémák megoldására irányult. Így például a népegészségügyi szempontok kiemelten megjelenítésre kerülnek a Kormány által a 1039/2015. (II.10.) Korm. határozattal elfogadott „Egészséges Magyarország 2014–2020” Egészségügyi Ágazati Stratégiában is. A stratégiai dokumentum célként fogalmazza meg a magyar állampolgárok egészségi állapotának javítását, az egészségben eltöltött életévek két évvel történő növelését, a fizikai és mentális egészség egyéni és társadalmi értékének növelését, az egészségtudatos magatartás elősegítését, a területi egészségegyenlőtlenségek csökkentését, valamint a társadalmi kockázatközösségen alapuló egészségügyi ellátó rendszerhez való hozzáférés lehetőségeinek javítását. Leszögezi, hogy minden kormányzati döntést és változtatást népegészségügyi szempontból meghatározott prioritások mentén szükséges megtenni.20 A jelentés ezen fejezete az elmúlt öt évben a népegészségügy területét érintő legfontosabb beavatkozásokról nyújt – a teljesség igénye nélkül— áttekintő képet. A beavatkozásokat az alábbi csoportosítás szerint tartalmazza a jelentés:
20 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
Az egyén és közösség egészségmagatartásának megváltoztatására irányuló beavatkozások – Egészségkultúra, egészségműveltség fejlesztése – Egészséges táplálkozás támogatása – Dohányfüstmentes élet előmozdítása – Fizikailag és szellemileg aktív életmód előmozdítása – Az alkohol káros használatának visszaszorítása – A kábítószer káros használatának visszaszorítása – Fertőző betegségek Egészséget befolyásoló környezetre irányuló beavatkozások – Lakóhelyi és munkahelyi környezet – Egészségügyi szolgáltatások – Politikai, jogi környezet A problémák kezelésének lehetőségei A jelentésben bemutatott hazai egészségproblémák döntően az egészségmagatartással függnek össze, így levonható a következtetés: a magyar lakosság egészségében jelentős változások csak úgy érhetők el, ha olyan bizonyítottan hatásos beavatkozásokra kerül sor, amelyek egyrészt az egyének és közösségek egészségmagatartását kedvező irányba módosítják, másrészt az egészséges életmódot támogató környezet kialakítását mozdítják elő. Természetesen az egészségfejlesztési beavatkozások megvalósításához az Ottawai Chartában részletezett „egészség előfeltételeinek” biztosítása is elengedhetetlen. A nemrég zárult DRIVERS projektben21 az egészséget meghatározó előfeltételek közül a kisgyermekkor, a foglalkoztatottság/ munkahely, a jövedelemi viszonyok és a társadalmi támogatás szerepét emelték ki. A projekt konklúziója, hogy az egészség terén tapasztalható egyenlőtlenségek csökkentését csak a társadalom és a kormány egységes fellépésével lehet elérni. Az egészségegyenlőtlenségek csökkentését a korai életszakaszban lévő gyermekek és családjuk számára személyre szólóan kidolgozott rugalmas szolgáltatások, oktató tevékenységek támogathatják. Az átgondolt szakpolitikai beavatkozásokkal javítani lehet a munkahelyi és foglalkoztatásbeli különbségeket, ezzel lehetőséget nyújtva az egészségegyenlőtlenségének csökkentésére. A felsoroltak mellett a szociális ellátórendszer létfontosságú szerepét hangsúlyozták az egészségegyenlőtlenségek csökkentésében. Az Egészségjelentés2015 elsősorban a viselkedés megváltoztatásában már bizonyítottan hatásos beavatkozásokra fókuszál, és a környezeti tényezők közül azokra, amelyek elősegítik az egészséges életmód elterjedését. A problémák kezelésének lehetőségeit bemutató fejezetben tehát főként a magatartásváltoztatással összefüggő környezeti tényezők szerepelnek, szemben azokkal, amelyek önálló tényezőként is befolyásolják az egészséget (például sugárzás, kémiai illetve biológiai expozíciók közvetlen patofizilógiai hatásai révén). Az ily módon kimaradt tényezők vizsgálatára jól kiépült intézményi hálózat áll rendelkezésre, többek között az Országos Közegészségügyi Központ vezetésével. Az elmúlt évek népegészségügyi beavatkozásainak áttekintése és a lakosság egészségét jellemző legfrissebb adatok bemutatása alapján megállapítható, hogy habár történtek pozitív irányba ható intézkedések, amelyek némelyikének eredménye adatokkal is alátámasztható, átütő eredményt nem sikerült elérniük. Miután a hagyományos népegészségügyi szemlélet alapján megvalósított beavatkozások nem vezettek
Szakcikk 2. ábra: Egy egyén egészségi állapotát befolyásoló egyéni és környezeti tényezők kapcsolatrendszerét összegző egészségmodell pszichoszomatikus hatások
ulajdo ett ttutlajdonságo nságok k eerrzzet lá g ké p
s vi
állapot n
ágok
l
ons
ö
s vi
t tu
ajd
ons
-é
l
ajd
-é
t tu
örö klöt
örö klöt
egészségi állapot egészségi
lá g ké p
sszz
gazdasági hatások
ágok
ön
egészségügyi hatások
fizikai hatások
TÁRSADALMI-POLITIKAI HATÁSOK
EGYÉN
KÖRNYEZET MAGATARTÁS
egyértelmű eredményre, célszerűnek látszik a népegészségügy újfajta megközelítéseit is fontolóra venni. Alább az átfogó viselkedésváltoztatás elméleti alapjai kerülnek bemutatásra, majd az egyes problémák lehetséges megoldásai közül néhány, az újfajta megközelítés elemeit is tartalmazó nemzetközi beavatkozás, melyek Magyarországra is adaptálhatóak lennének. A következőkben bemutatott szemlélet elterjedése a hazai népegészségügyi gyakorlatban hosszútávon megtérülő egészségnyereség elérését biztosíthatja. A viselkedésváltoztatás modellje22 Egy adott személy egészségét befolyásoló egyéni és környezeti tényezők igen összetett, sokelemű rendszert alkotnak. Az egészséget befolyásoló különböző tényezők szerepét mutatja be a 2. ábra. Az egyén egészségi állapotát egyrészt az öröklött, másrészt a szerzett testi-lelki tulajdonságai, harmadrészt az adott személy ön- és világképe határozza meg. Egy személy tulajdonságait, mint például egészségi állapotát, valamint magatartását természetesen a rajta kívüli világ is erősen befolyásolja. Valamennyi környezeti hatás – az egészségi állapot meghatározottsága szempontjából – az alábbi nagy csoportokba sorolható. A fizikai környezet hatása: az egészséget közvetlenül befolyásolják a lakó- és munkahely fizikai, kémiai és biológiai jellemzői, az egészséges életmódhoz szükséges, az azt támogató színterek, eszközök, termékek és szolgáltatások, továbbá az információt és értékeket közvetítő média termékek hozzáférhetősége. Az egészségügyi környezet hatása: az egyén egészségét közvetlenül befolyásolja az általa igénybe vett alap- és szakellátás. A háziorvos például tanácsadásával igazoltan befolyásolni képes az őt felkereső személy dohányzási vagy alkoholfogyasztási szokásait, azaz egészségmagatartását. Nem nehéz belátni, hogy egy adott térségben elérhető szakrendelő vagy kórházi ellátás színvonala jelentősen befolyásolja a közelben élők egészségi állapotát. A gazdasági környezet hatása: az adott település, térség természeti adottságai, termelési tapasztalatai, gazdasági teljesítménye, foglalkoztatási viszonyai erősen meghatározzák az ott élők anyagi helyzetét (ezáltal a termékekhez és szolgáltatásokhoz való hozzáférését), és egyben jelentősen befolyásolják mind a fizikai (például környezetszennyezést, közlekedési és kommunikációs infrastruktúrát, az elérhető áruk összetéte-
lét), mind az egészségügyi környezetet (mint a szolgáltatások elérhetőségét vagy színvonalát). A pszichoszociális környezet hatása: a társadalmi és kulturális tőke, az összetartó és áthidaló kapcsolatok, társas hálózatok fontos szerepet játszanak az egészség alakításában. Hatásuk leginkább az egyén ön- és világképének alakításában jelentkezik, és mint egy szemüveg vagy szűrő az ismeretek átvételének, befogadásának befolyásolásával az egyén tudását, mint szerzett tulajdonságot is meghatározzák. A társas környezet hatása, vagyis a tágan értelmezett kultúra szerepe még az egyének saját magasságuk vagy testtömegük megítélésében is jól kimutatható. A vélt és a mért testméretek összevetéséből ugyanis kimutatták, hogy a megkérdezettek társadalmi helyzetüktől függően, illetve az ahhoz tartozni vélt elvárásoknak, azaz ön- és világképüknek megfelelően magasságukat és testtömegüket különböző mértékben alul-, illetve felülbecsülték. A társadalmi-politikai környezet hatása: a társadalmi szerke zet, társadalmi-gazdasági erőforrások megosztásának mód ja, a jogrendszer, a politikai berendezkedés, az intézmény rendszer, a működő szervezetek és a működés feltételei együttesen, működési keretként befolyásolják a fentebb említett hatásokat. Mivel ez valamennyi más környezeti tényezőre meghatározó befolyással van, a társadalmi-politikai környezet az „okok oka”, vagyis az egészségi állapotot végső soron meghatározó tényező. Kiemelendő, hogy a társadalmi-politikai környezetet a pszichoszociális környezet, azaz a tágan értelmezett kultúra erősen meghatározza, és viszont, a társadalmi-politikai berendezkedés nagymértékben befolyásolja a kultúrát. Szakértők között egyetértés van abban, hogy az egészségi állapot döntően az egyének és a közösségek viselkedésén múlik, ezért a jelentés a továbbiakban csupán az egészségmagatartás megváltoztatásának lehetőségeire fókuszál. A hatásos népegészségügyi beavatkozások tervezéséhez nyújthat segítséget az ún. COM-B modell (3. ábra) és az arra épülő, a viselkedést bizonyítottan módosító beavatkozások „viselkedésváltoztatás kereke” modell23. A COM-B modell szerint a képesség (Capability), a körülmények (Opportunity), a motiváció (Motivation) együttesen befolyásolják a viselkedést (Behavior) úgy, hogy az egyrészt visszahat a befolyásoló tényezőkre, másrészt azok egymásra is hatnak. A szakmai konszenzus alapján kidolgozott COM-B modell szerint23 a viselkedést először is a képesség, azaz az egyén vagy a közösség ismeretei és a viselkedés megvalósításhoz szükséges testi és lelki készségek szabják meg. A dohányzást választva példának, a leszokáshoz olyan ismeretekre van szükség, mint hogy például mi a leszokás ajánlott menete, milyen leszokást támogató termékek, szolgáltatások érhetők el, és olyan készségekre, mint az elhatározottság, vagy a kitartás. A második viselkedést befolyásoló tényezőt, a motivációt a cselekvést elindító tudatos döntések, szándékok és automatikusan adott válaszok, szokások alkotják. Maradva a példánál a dohányzás esetében a gyerekek egészségére hivatkozva döntés a leszokásról, az elhatározás a dohányzási szokások elhagyására, a kínálás elutasítására, stb. A cselekvés megvalósulását a harmadik tényező, a lehetőség, azaz a körülmények, azaz a fizikai, valamint a szociális, vagy másképpen kulturális környezet is nagymértékben meghatározza. A zárt közösségi terekre vonatkozó dohányzási tilalom például, vagy a mások jelenlétében való dohányzás egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 21
Szakcikk 3. ábra: A COM-B modell: a magatartásváltoztatás rendszere
KÉPESSÉG/CAPABILTY Fizikai Szellemi
MOTIVÁLTSÁG/MOTIVATION Szándék Szokás
VISELKEDÉS BEHAVIOR
LEHETŐSÉG/OPPORTUNITY Társas környezet Fizikai környezet
általános elítélése hozzájárul a dohányzási szokások megváltozásához. Az COM-B modell képezi az alapját a 2011-ben megjelent „Viselkedésváltoztatás kerekének”, mely átfogóan mutatja be a magatartás megváltoztatásához szükséges elemeket. A „Viselkedésváltoztatás kereke” fejlesztése során a szerzők kilenc beavatkozást (kívülről a 2. körgyűrű) és hét szakpolitikát (külső körgyűrű) határoztak meg (4. ábra). A modell segítségével meghatározható, hogy a magatartás megváltoztatásához szükséges elemeket (motivációt, lehetőséget és képességet) milyen szakpolitikák és azokon keresztül milyen beavatkozások befolyásolhatják. Az irodalmi áttekintés alapján, a magatartás megváltoztatásának leghatékonyabb módja egy olyan szakpolitikákból és beavatkozásokból álló átfogó program, amely pozitív irányba változatja a társadalmi normákat és elősegíti az egészségbarát környezetet. Az életmód megváltoztatásához nem elegendő csupán az egyének ismereteinek bővítése vagy egy társadalmi csoport cselekedeteinek korlátozása. A COM-B modell alapján elmondhatjuk, hogy az ismereteken, korlátozásokon túl szükség van a motiváció, lehetőségek és képesség kialakítására is. Viselkedésváltozást célzó hatásos beavatkozások kiválasztásának módszertana Az egészségmagatartást befolyásoló tényezőkre vonatkozóan számos szervezet dolgozott ki ajánlásokat. A jelentésben bemutatott beavatkozások kiválasztásához kiindulópontként elsősorban az Egészségügyi Világszervezet ajánlásai szolgáltak, emellett pedig bizonyos területekre vonatkozóan más szervezetek állásfoglalásai is felhasználásra kerültek (például CDC). Az ajánlások többsége meghatározza a célokat és azok eléréséhez általánosságban megfogalmazott módszereket rendel. A példaként bemutatott konkrét beavatkozások többsége a Cochrane Library adatbázisában található szisztematikus áttekintések alapján hatásosnak ítéltek közül került kiválasztásra. A beavatkozások megismerése érdekében internetes kutatás is történt, tanulmányozásra került – amennyiben elérhető volt – a beavatkozás honlapja, valamint a beavatkozást vizsgáló egyéb tanulmányok eredményei is. Ezzel a módszer-
22 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
rel az általános ajánlások bemutatása mellett, szigorú módszertan alapján hatásosnak ítélt nemzetközi jó gyakorlatokkal is alátámasztásra kerül, hogy lehetőség van hatásos lépéseket tenni az egészségmagatartás megváltoztatásának irányába. A beavatkozásokat az alábbi csoportosítás szerint tartalmazza a jelentés: Az egyén és közösség egészségmagatartásának megváltoztatására irányuló beavatkozások – Egészségkultúra, egészségműveltség fejlesztése – Egészséges táplálkozás támogatása – Dohányfüstmentes élet előmozdítása – Fizikailag és szellemileg aktív életmód előmozdítása – Az alkohol káros használatának visszaszorítása – A kábítószer káros használatának visszaszorítása – Mentális egészség elősegítése – Szülői szerepre való felkészítés és a szexuális egészség fejlesztése – Sérülésektől, erőszaktól mentes élet előmozdítása Egészséget befolyásoló környezetre irányuló beavatkozások – Lakóhelyi és munkahelyi környezet – Egészségügyi szolgáltatások – Társas környezet, társas támogatottság – Gazdasági környezet – Politikai, jogi környezet Zárszó Az Egészségjelentés2015 előző fejezeteiből kitűnik, hogy a magyar lakosság kedvezőtlen egészségi állapota csupán kismértékben javult az elmúlt években. Néhány mutatóban még növekedett is az Európai Unió országaihoz viszonyított lemaradásunk. Annak ellenére történt ez, hogy számos, európai szinten is igen előremutató népegészségügyi beavatkozás valósult meg Magyarországon. Az előzőekben bemutatott nemzetközi példák alátámasztják, hogy érdemi változások csak a jelenlegi népegészségügyi rendszer megújításától és ennek következtében mind az egyén viselkedését, mind a környezetet egyaránt célzó beavatkozásoktól várhatók. Ilyen beavatkozások azonban csak akkor valósulhatnak meg a gyakorlatban, ha a rendszerszintű szemlélet a hazai népegészségügyben is általánossá válik. A rendszerszintű megközelítés legfontosabb sajátossága ugyanis, hogy a lakosság egészségére ható ös�szetett folyamatok különböző szereplőinek érdekeit és kapcsolatait figyelembe véve azok viselkedését összehangoltan, egy irányba befolyásolja. A rendszerszintű megközelítést illusztrálja az elhízás visszaszorítása témájában nemrég közzétett Lancet cikksorozat24 nyomán készített alábbi ábra, mely az egészségbarát fogyasztás elterjedésében kulcsszerepet játszó különböző társadalmi-gazdasági szereplőket foglalja rendszerbe, és mutatja be azokat a lehetséges beavatkozásokat, amelyek e szereplők összehangolt viselkedéséhez vezethetnek. A fenti ábra alapján is egyértelmű, hogy a lakosság egészségének javulása csakis a társadalmi-gazdasági szereplők egyirányba mutató, összehangolt viselkedése nyomán várható. Ahhoz, hogy a szereplők képesek legyenek, akarjanak és a környezetük lehetőséget nyújtson egészségbarát viselkedést megvalósítani, az egészséget támogató viselkedés normáját érvényre juttató kultúrára, valamint az azt előmozdító intézményi, társadalmi és fizikai környezetre van szükség25. A la-
Szakcikk 4. ábra: A „Viselkedésváltoztatás kereke”
kosság egészségproblémáinak felszámolása nem történhet meg az egészségkultúra fejlesztése nélkül, ismerik fel a világ fejlett országainak népegészségügyi szakértői és döntéshozói. Sally C. Davies, a brit országos tisztifőorvos ezt így fogalmazza meg: a „cél egy olyan kultúra kialakítása, mely felkészíti az embereket arra, hogy még az is, aki krónikus betegségben szenved, megtanuljon lehetőségei szerint a legegészségesebben élni.”26 Az egészségkultúra fejlesztése 3 mechanizmuson keresztül érhető el, állapítja meg: (i) az egészség, mint érték népszerűsítése és az egészségbarát viselkedés ösztönzése; (ii) az egészséges választás megkönnyítése; és (iii) azoknak a tényezőknek a visszaszorítása, melyek akadályozzák az egészségbarát viselkedést. A kulturális értékek formálódásához a társadalom minden tagja hozzájárul, így az egyének, a közösségek, az intézmények, az önkormányzatok, a kormányzat és a magánszektor egyaránt. A felsoroltak közös felelőssége, hogy az egészséges választást természetessé tegyék, és az egészségbarát magatartás ösztönzésén keresztül másokat is hozzásegítsenek az egészséges élethez. Mindezek alapján javasolható, hogy Magyarországon az eddigi gyakorlat alapjaira épülő, azonban már a brit tiszti főorvos által 5. népegészségügyi hullámként említett, rend-
szerszemléletű, az egészségkultúra megváltoztatását célzó népegészségügyi beavatkozások valósuljanak meg. Ehhez a szakpolitikai döntéshozást támogató népegészségügyi intézményrendszer – beleértve a kutatást és a beavatkozások hatását értékelő monitorozó rendszert is – megújítása és kapacitásfejlesztése elengedhetetlen. A megújuló népegészségügyben különálló intézményi struktúrában, párhuzamosan, de összehangoltan kell tevékenykedniük a hatóságként működő szerveknek és a modern kihívásoknak megfelelően átalakuló, főként szolgáltató szerepet betöltő egészségfejlesztési szervezeteknek. Ez utóbbiak eredményes működéséhez elengedhetetlen, hogy szolgáltatásaik mind az egyének, mind a közösségek számára a lakóhelyek közelében könnyen hozzáférhetővé váljanak. Az intézményrendszer átalakításának következményeképpen a helyi szervezetek különböző színterekre kialakított egészségfejlesztési programokat biztosítanak, hatásos egészségkommunikációval motiválják és képzéssel, tanácsadással támogatják az egyéneket, közösségeket a megvalósításban. A megújítás úgy vezethet sikerre, ha az ellátórendszert is áthatja a népegészségügyi szemlélet. Ennek legfontosabb eredményeként az elsődleges prevenció egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 23
Szakcikk 5. ábra: Az egészségbarát fogyasztás elterjedését befolyásoló társadalmi gazdasági kulcsszereplők és a köztük fennálló hatásháló
fókuszba kerül mind az alapellátásban, mind a szakellátásban. Így például a védőnők, háziorvosok, foglalkozás-, illetve iskola egészségügyi szakemberek tevékenységeinek egyre több eleme szolgálja az elsődleges megelőzést, a szakellátásban pedig például nagyobb teret nyernek az egészségfejlesztő kórházak. A szemléletváltás azonban nemcsak az ellátást igénybevevők egészségfejlesztését szolgálhatja, hanem az orvosok és szakdolgozók egészségére is pozitív hatással lehet. A szemléletváltás eredményeképpen általánossá válik a prevenciós szakemberek, mint például dietetikusok, gyógytornászok, egészségfejlesztők alkalmazása az egészségügyi ellátórendszerben. Az egészségkultúra fejlesztéséhez nem elegendő csupán az egészségügyben változásokat elérni, hiszen az egészséget számos környezeti tényező is meghatározza – mint például a foglalkoztatottság, iskolázottság, szociális biztonság – így az interszektoriális összefogás nélkülözhetetlen. Ahogyan a WHO „Egészséget minden politikában”27 és „Egészség 2020”28 átfogó megközelítése is demonstrálja, az újfajta népegészségügyi szemléletmód sikeréhez a többi szakterület aktív szerepvállalása is szükséges. A különböző ágazatok kulcsszereplői, mint az a fenti ábrán is látható, egy „hatáshálóban” befolyásolják egymás viselkedését, társadalmi-gazdasági környezetét és így kultúráját is. Ezzel összhangban áll az „Egészséges Magyarország 2014–2020” Egészségügyi Ágazati Stratégia is, amely prioritásként fogalmazza meg a népegészségügyi szolgáltatások megújítását,
24 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
középpontban az egészség választását előmozdító ismeretek és készségek fejlesztésével.29 Remélhető, hogy a jelentésben foglaltak figyelembevételével az egészségügyi szakpolitikában olyan beavatkozások végrehajtásáról születnek döntések, melyek pozitív hatásai már rövidtávon is kimutathatók, és melyek nyomán végre a magyar lakosság egészsége az ország fejlettségének megfelelő szintre kerül. Hivatkozások 1. http://www.egeszseg.hu/szakmai_oldalak/assets/files/ news/egeszsegjelentes-2015.pdf 2. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP)1: What is evidence-informed policymaking? Health Research Policy and Systems 2009, 7(Suppl 1):S1 3. 2015.07.07-es 11:13-kor elérhetô link: http://statinfo.ksh.hu/Statinfo/haDetails. jsp?query=kshquery&lang=hu 4. http://www.egeszseg.hu/szakmai_oldalak/adatbazisok/ halalozas-adatbazis 5. Európai lakossági egészségfelmérés, 2014. Statisztikai tükör 2015/29. 2015. április 30. valamint néhány kiemelt mutatóra a KSH elôzetes számításai 6. A serdülôkorúak egészség sajátosságairól részletesebb információval a HBSC vizsgálat (http://www.ogyei.hu/
Szakcikk aktivitas/HBSC_jelentes) és az ESPAD (http://www. espad.org/hungary) vizsgálat eredményei szolgálhatnak. 7. Global Burden of Disease Study 8. A DALY magyar megnevezésére még nincs általánosan elfogadott forma. „Funkcióvesztéssel korrigált életévek” elnevezést használja például az Az egészségnyereség mérése a betegek értékelése alapján (szerkesztette: Inotai A, Lovas K, Kaló Z, Springmed, Budapest,. 2014) címû könyvben, míg „megromlott egészség miatti életévveszteségek” megnevezéssel szerepel Vitrai J, Varsányi P, Bakacs M: Új lehetôségek a magyarországi egészségveszteségek becslésére (Lege Artis Medicinae, 2015;25:283–290) címû közleményben. 9. A ELÉV számításáról és használatának lehetôségeirôl részletesebben lásd Vitrai J, Varsányi P, Bakacs M fentebb hivatkozott közleményét. 10. A GBV projekt adatvizualizációs internetes oldala: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ (Elérve: 2015. 06.30.) 11. WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000-2011. 2013 Global Health Estimates Technical Paper WHO/HIS/HSI/ GHE/2013.4. Department of Health Statistics and Information Systems WHO, Geneva November 12. Lyons RA, Kendrick D, Towner EM, Christie N, Macey S, et al. (2011) Measuring the Population Burden of Injuries–Implications for Global and National Estimates: A Multi-centre Prospective UK Longitudinal Study. PLoS Med 8(12): e1001140. doi:10.1371/ journal.pmed.1001140 13. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. World Health Organization 2001. 14. A módszertan részletes leírását lásd a Betegség miatt elvesztett egészséges életévek címû fejezetben. 15. Murray CJL, Lopez AD. Measuring the Global Burden of Disease. New England Journal of Medicine. 2013; 369:448-457. 16. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990– 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 380: 2224–60. 17. WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000-2011. Global Health Estimates
Technical Paper WHO/HIS/HSI/GHE/2013.4, Department of Health Statistics and Information Systems WHO, Geneva 2013. 18. Ezzati M, Vander Hoorn S, Rodgers A, Lopez AD, Mathers CD, Murray CJ. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 2003; 362: 271–80. 19. A kockázati tényezôk egészségveszteségének számításáról részletesebben lásd Vitrai J., Varsányi P., Bakacs M.: Új lehetôségek a magyarországi egészségveszteségek becslésére, Lege Artis Medicinae, 2015;25:283–290. (A közelményben az ELÉV helyett a megromlott egészség miatti életévveszteség (MEÉV) kifejezés szerepel.) 20. „Egészséges Magyarország 2014-2020” Egészségügyi Ágazati Stratégia, 4. oldal 21. Goldblatt P, Siegrist J, Lundberg O, Marinetti C, Farrer L & Costongs C (2015). Improving health equity through action across the life course: Summary of evidence and recommendations from the DRIVERS project. 22. Vitrai J, Kimmel Zs: Mennyire változtatható jogszabályokkal az egészségmagatartás? Mitôl függ és hogyan változtatható az egészségmagatartás? címû, az Egészségtudomány 2015: 3. számában megjelent cikke alapján 23. Michie S, van Stralen M, West R. The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions;Implementation Science. 2011, 6:42. 24. Hawkes, C. et al. Smart food policies for obesity prevention, The Lancet 2015, published online Feb19. 25. Ilona Kickbusch, David Gleicher: Governance for health in the 21st century. WHO/Europe, 2012 26. Az egészségkultúrát taglaló szakasz a következô tanulmány gondolatait tükrözi: Davies SC, Winpenny E, Ball S, Fowler T Rubin J, Nolte E: For debate: a new wave in public health improvement: Lancet, 2014. 27. Health in All Policies, WHO 28. Health 2020: a European policy framework supporting action across government and society for health and well-being, WHO/Europe 29. „Egészséges Magyarország 2014-2020” Egészségügyi Ágazati Stratégia, 73. oldal A szerzők a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet munkatársai.
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 25
Szakcikk
A lakosság egészségügyi kiadásai az OLEF 2000 és az ELEF 2009 alapján Az alábbi tanulmány célja az, hogy átfogó képet adjon a felnőtt lakosság egészségügyi ellátáshoz, illetve gyógyszerek beszerzéséhez szükséges közvetlen – a termék megvételekor, az ellátás igénybevételekor saját zsebből történő – kiadásairól, a kiadások mértékéről és változásáról. Elemzésem e célnak megfelelően mikroszintű, a lakosság szemszögéből indul ki. A felhasznált adatbázisok a mintegy ötezres reprezentatív mintán alapuló, 2000-ben végzett Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF2000), valamint a 2009-ben végzett Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF2009). A két időpont között eltelt 9 év lehetőséget ad arra, hogy megfigyeljük az egészségügyi kiadások mértékének változását.” Borbély Szabina
1. Bevezetés A magyar egészségügyben a magánkiadások szerepe az összkiadáson belül évek óta a sajtó illetve a politikai érdeklődés középpontjában áll. Sok statisztikai adat, internetes cikk érhető el annak kapcsán, hogy az egészségével kapcsolatban mire és mennyit költ saját zsebből a lakosság. A vizsgálatom aktualitását adja, hogy jelenleg is feszítő kérdés az egészségügyi ellátások finanszírozhatósága. Egyrészről a demográfiai változások, az eltartó-eltartott arány változása a lakosságon belül, vagyis az idősek számának és arányának emelkedése növeli a kiadások és a járulékbevételek közti szakadékot. A kínálati oldalt pedig az jellemzi, hogy az új technológiák megjelenésével, az ellátás költségigényessége, a betegségek gyógyításának költségei, így az egészségügyi kiadások is folyamatosan emelkednek. A források szűkösek, a kormányzat többnyire igyekszik gátat szabni az egészségügyi közkiadások emelkedésének (OECD Health at a Glance, 2013). A magyarországi magánkiadások mértéke – melyet, mint a neve is mutatja, főként a magánszemélyek fizetnek – egyáltalán nem mondható alacsonynak a nemzetközi statisztikákat tekintve. Ezt támasztja alá az is, hogy a magánfinanszírozás szerepe folyamatosan erősödik ugyan hazánkban, de az intézményes finanszírozók szerepe, azaz a pénztárak és biztosítók befolyása elenyésző. Emellett, párhuzamosan, a gazdasági válság begyűrűzését követően, 2009–2011 folyamán az állami egészségügyi kiadások az OECD számos országában csökkentek, a kormányok költségtakarékossági intézkedései (prevencióra szánt kiadások, gyógyszerárak visszafogása, kórházi költségvetés, egészségügyi dolgozók keresetének csökkentése) következtében. Ennek azonban ára van: az állami egészségügyi kiadások csökkenése, valamint ezzel párhuzamosan a háztartások készpénzkiadásainak (out-of-pocket) növekedése kedvezőtlenül befolyásolja az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, különösen a társadalom alacsony jövedelmű, sérülékeny csoportjai esetében.
26 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
A költségmegszorítások rövid távú előnyei hosszú távon negatív hatással lehetnek a lakosság egészségi állapotára, és az egészségügyi kiadások növekedésének irányában hatnak. A magánkiadásokban jelentkező társadalmi-gazdasági egyenlőtlenségeket vizsgálva: milyen hatással van az egészségügyi ellátási és gyógyszerkiadásokra az iskolai végzettség, az életkor, illetve a jövedelem? Az egészségpolitika számára napjainkban is megválaszolandó kérdés, hogy mely területen lenne elviselhető a betegek terheinek emelése. Ehhez azonban elegendő adat, megfelelő információ szükséges arról, hogy mire és mennyit költenek a magyar társadalom tagjai. Vajon a különböző társadalmi csoportokban érvényesül-e valamilyen trend? Hogyan befolyásolják különböző külső tényezők a lakosság egészségügyi költségeit? 2. Módszertan Elemzésem a lakosság egészségügyi kiadásait vizsgálja, e célnak megfelelően mikroszintű, a lakosság szemszögéből indul ki. A kiadások és a demográfia (életkor, nem), társadalmi-gazdasági tényezők (jövedelem, iskolai végzettség), valamint az egészségi állapot (korlátozottság) kapcsolatát kétváltozós elemzésekben és többszörös lineáris regressziós modellekben vizsgálom. A függő változó az egészségügyi szolgáltatásokra, illetve a gyógyszerekre fordított, egy főre jutó kiadás, a független változók pedig a nem, a kor, az iskolázottság, a jövedelem és a korlátozottság. Az egy felnőtt átlagos kiadását becsülő elemzés csupán leíró statisztikai jellemzésre alkalmas. A vizsgált tényezők közötti kapcsolatokra csakis összefüggés-elemzéssel lehet érvényes következtetést levonni. A többváltozós elemzés lehetővé teszi több magyarázó jellemzőnek egy vizsgált tényezőre kifejtett hatásának elemzését úgy, hogy elkülöníti azok egymástól független hatását. Ez azért is lényeges eleme tanulmányomnak, mert az egyes elemzésbe bevont változók – mint például a kor és az egészségi állapot korlátozottsága – összefüggenek egymással,
Szakcikk és önmagukban is befolyásolják a kiadások mértékét. Az OLEFben és az ELEF-ben is másképpen kérdezték meg az egészségügyre fordított kiadásokat, és azok mértékét. A 2000-ben készült OLEF-ben részletesebben, természetgyógyászra, utazásra az orvosi rendelőig, kontaktlencsére is rákérdeznek, ellentétben a 2009-ben készült ELEF-fel, ahol ezek a kategóriák már hiányoznak. Az összehasonlíthatóság és a trendelemzés érdekében ezért csak olyan tételeket veszek figyelembe, amelyek mindkét felmérésben szerepelnek (1. táblázat). Ahhoz, hogy ebből a népességre következtetni tudjak, korra és nemre súlyozott becslést alkalmaztam az általam használt program segítségével. A három fő ellátás-kiadási csoport a fogászati ellátás, a hálapénz és az ápolásra szánt ráfordítások. Ezen belül a konkrét tételek, amelyeket az elemzésemhez használtam: – a fogászati ellátás során fizetett pénz, – hálapénz az orvosnak a háziorvosi ellátás valamint a járóbeteg+szakellátás során, illetve kórházi bennfekvéskor, – hálapénz a nővérnek, vagy ápolónak kórházi ellátás alkalmával, – magánorvosnak és magán fogorvosnak adott fizetség a szolgáltatás során, – illetve az otthoni ápolás következtében kiadott összeg. A másik jelentős tétel a gyógyszerkiadás. A gyógyszerre és gyógyhatású készítményre vonatkozó kérdések a 2000-es és a 2009-es felmérés utolsó részében kaptak helyet (2. táblázat). A gyógyszerkiadások esetében figyelembe vettem a gyógyhatá-
sú termékekre fordított kiadásokat is, hiszen ezen készítmények felhasználási célja általában nem tér el jelentősen, és így a befolyásoló tényezők is megegyezhetnek. 3. Eredmények Az OLEF 2000 és az ELEF 2009 válaszadói 2000-ben a mintába került nők és férfiak pontos számát és arányát a következő táblázat mutatja (3. táblázat). Ez az arány közel azonos, azonban a nők valamelyest jelentősebb arányban reprezentáltak mind a két évben. Magyarországon átlagosan 1000 férfira 1 105 nő jut, a népesség 52 százaléka nő, és csak 48 százaléka férfi (KSH: Interaktív Korfa, 2000, 2009). A kiadások elemzésének fontos szempontja az, hogy a kiadások nagyságában milyen különbségek mutatkoznak a lakosság különböző életkori csoportjaiban (4. táblázat). A 2000-es mintában a megoszlás 32–50 18%, míg a KSH 2000-es életkori csoportjai szerint pedig 24,18% a 18–34 éves korosztály, 39,02% a 35–64 éves, és 14,61% a 65 feletti korosztály aránya a populációban. Az alapsokasági arányok számításánál a 18 éves alatti népességet nem vettem figyelembe, mivel mindkét felmérésben 18 év feletti személyeket kérdeztek meg. 2009-ben is hasonló az eloszlás a mintában, mint 2000-ben. A népességben is 26,30% – 40,32% – 16,35% –os eloszlást követ (KSH: Interaktív korfa, 2000,2009). Ha a mintába került egyének iskolai végzettségét figyeljük meg, elmondható, hogy a legtöbben legfeljebb általános iskolai
1. táblázat: Az elemzésbe bevont ellátásra vonatkozó kérdések az OLEF2000-ben és az ELEF2009-ben (forrás: OLEF2000, ELEF2009 kérdőív, saját szerkesztés, 2014. szeptember)
Fogászati ellátás
Hálapénz
Ápolás
OLEF2000
ELEF2009
Az elmúlt 12 hónapban mennyit költött a saját egészsége érdekében fogászati ellátásra, például fogtömésre, műfogsorra, koronára, hídra, gyökérkezelésre?
Az elmúlt 4 HÉTBEN, amikor Ön saját egészsége érdekében vett igénybe fogászati ellátást, mennyi pénzt költött? Kérjük, a hálapénzt itt ne vegye figyelembe! Magánfogorvosnál?
Az elmúlt 12 hónapban amikor Ön a SAJÁT egészsége érdekében vette igénybe az egészsáügyi szolgáltatásokat mennyi hálapénzt adott az ORVOSNAK vagy milyen mértékben adott ajándékot…
Most az elmúlt 4 HÉTBEN Ön által hálapénzként kifizetett összegre gondoljon!?
háziorvosnál,
háziorvosnál,
járóbeteg szakrendelőben,
szakorvosnak járóbetegként,
kórházi bennfekvéskor?
szakorvosnak kórházban,
És a NŐVÉREKNEK, vagy az Önt ápoló ÁPOLÓKNAK mennyi hálapénzt adott vagy milyen értékben adott ajándékot kórházi bennfekvéskor?
ápolónak, nővérnek, gyógytornásznak kórházban?
Az elmúlt 12 hónapban az Ön otthoni ápolása miatt mennyit költöttek fizetett ápolóra?
Az elmúlt 4 HÉTBEN, amikor Ön saját egészsége érdekében vett igénybe otthonában nővéri vagy gyógytornászi ellátást, ápolást, mennyi pénzébe került?
2. táblázat: Az elemzésbe bevont gyógyszerkiadásokra vonatkozó kérdések az OLEF 2000-ben és az ELEF2009-ben (forrás: OLEF2000, ELEF2009 kérdőív, saját szerkesztés, 2014. szeptember)
Gyógyszerekre fordított kiadás
OLEF2000
ELEF2009
Generált változó:Összesített gyógyszerkiadás, mindenkire. Jelentése: válaszolt a gyógyszer-kérdésblokkra, és a konvertálási procedúra eredményeképpen sikeresen azonosítható a gyógyszerhez kapcsolt térítés-összeg.
Mennyit költ Ön általában HAVONTA saját céljára gyógyszerekre? A családtagjai részére vásároltakat ne vegye figyelembe.Mennyit költ Ön általában HAVONTA saját céljára gyógyhatású készítményekre?
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 27
Szakcikk 3. táblázat: A nők és férfiak száma és aránya 2000-ben és 2009-ben, a felmérések mintáiban (forrás: OLEF2000, ELEF2009, saját számítás alapján)
6. táblázat: Az egyes jövedelmi ötödök szerint a válaszadók száma és aránya 2000-ben és 2009-ben a felmérések mintáiban (forrás: OLEF 2000, saját számítás alapján)
Számuk a mintában 2000 (fő)
Arány a mintában 2000 (%)
Számuk a mintában 2009 (fő)
Arány a mintában 2009 (%)
Férfi
2467
45
2,298
47
Nő
3036
55
2,753
53
Összesen
5503
100
5051
100
4. táblázat: A nők és férfiak száma és aránya 2000-ben és 2009-ben, a fel mérések mintáiban (forrás: OLEF2000, ELEF2009, saját számítás alapján) Mintán belüli számuk 2000-ben (fő)
Mintán belüli arányuk 2000-ben (%)
Mintán belüli számuk 2009-ben (fő)
Mintán belüli arányuk 2009-ben (%)
18-34 éves
1,649
32
1,472
29
35-64 éves
2,801
50
2,533
50
65 éves felett
1,053
18
1,046
21
Összesen
5,503
100
5,051
100
5. táblázat: Az iskolai végzettség szerint a válaszadók száma és aránya 2000-ben és 2009-ben, a felmérések mintáiban (forrás: OLEF2000, ELEF2009, saját számítás alapján) Mintán belüli számuk 2000-ben (fő)
Mintán belüli arányuk 2000-ben (%)
Mintán belüli számuk 2009-ben (fő)
Mintán belüli arányuk 2009-ben (%)
Legfeljebb általános
1,833
31
1,439
29
Középiskola é.n.
1,471
27
1,328
26
Érettségi
1,483
28
1,542
31
Felsőfokú
691
14
737
15
Összesen
5,478
100
5,046
100
végzettséggel rendelkeznek, őket alig lemaradva követik a középiskolai érettségit szerzettek (5. táblázat). A felsőfokú végzettségűek majdnem fele annyian vannak, mint az első csoport. A két mintában az iskolai végzettség megoszlása lényegében ugyanolyan, az érettségivel nem rendelkezők száma összességében 3%-kal alacsonyabb volt 2009-ben, mint 2000-ben. A KSH 7 éves és idősebb népesség száma és megoszlása legmagasabb befejezett iskolai végzettség szerinti besorolásban a 2001-es és a 2011-es év adatai voltak elérhetőek. Eszerint az alapsokaságbeli értékek a következőek. 2001-ben az általános iskola 8. évfolyamnál alacsonyabb és az általános iskola 8. évfolyamos befejezett végzettsége a népesség 50,7 %-ának,
28 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
Mintán belüli számuk 2000-ben (fő)
Mintán belüli arányuk 2000-ben (%)
Mintán belüli számuk 2009-ben (fő)
Mintán belüli arányuk 2009-ben (%)
1. jövedelmi ötöd
970
19
1028
20
2. jövedelmi ötöd
964
19
1124
22
3. jövedelmi ötöd
971
20
885
18
4. jövedelmi ötöd
1,009
21
1018
20
5. jövedelmi ötöd
920
21
996
20
4,834
100
5,051
100
Összesen
7. táblázat: A korlátozottság prevalenciája a felmérések mintáiban (válaszadók száma és aránya) 2000 és 2009-ben (forrás: OLEF 2000, ELEF 2009, saját számítás alapján) Számuk a mintában 2000 (fő)
Arány a mintában 2000 (%)
Számuk a mintában 2009 (fő)
Arány a mintában 2009 (%)
Van
1,548
27
2,102
42
Nincs
3,953
73
2,938
58
Összesen
5501
100
5,040
100
középfokú iskolai végzettsége érettségi nélkül, szakmai oklevele a lakosság 16,7%-nak volt. Érettségivel 22,8%, egyetemi, főiskolai stb. oklevéllel a magyar népesség 9,8%-a rendelkezett. Azonos csoportok esetén 2011-ben a megoszlás: 38,7% – 18,0% – 28,0% és 15,3% (KSH Népszámlálás, 2011). A jövedelmi ötödök eloszlásánál megfigyelhető, hogy 2000ben valamelyest kevesebben válaszoltak az iskolai végzettség kérdésre, kevesebb volt a válaszadók száma (6.táblázat). 2000ben a 4. jövedelmi ötödbe eső válaszadók vannak a legtöbben, a többi válaszadó szinte egyenletesen oszlik el a többi ötödben. 2009-ben viszont a két legalsó jövedelmi ötödben lévő válaszadók vannak a legnagyobb arányban a mintában. A korlátozottság mintabeli prevalenciáját mutatja a 7. táblázat, ahol a populációra vonhatunk le következtetéseket. Jelentős, megközelítőleg 27% volt 2000-ben a korlátozottsággal élők aránya. 2009-ben a válaszadók 42%-a vallotta magáról, hogy volt korlátozottsága a kérdezést megelőző 6 hónapban. A vélt egészségi és a fizikai, értelmi vagy társadalmi funkció csökkenésének mérése a felmérésekben szubjektív, és számos más dolog is befolyásolja. A korlátozottság előfordulása korcsoportonként is nagyon különböző. A fiatalabb korosztály még egyáltalán nem érzi magát korlátozottnak, a középkorúak (45–59 évesek) már több mint fele, míg a 65 és a 75 éven felüliek korcsoportjaiban a korlátozottság nélkül élők aránya már jóval kevesebb. Ezzel párhuzamosan a súlyosan korlátozottak aránya folyamatosan emelkedik a kor előrehaladtával. A nők nagyobb arányban érzik magukat korlátozottnak, mint a férfiak, ami meg-
Szakcikk 8. táblázat: Ellátásért fizetett átlagos kiadások 2000-ben és 2009-ben (Ft, forrás: OLEF 2000, saját számítás alapján) Ellátásra költött összeg, összesen
Populáció mérete
Egy főre jutó egészségügyi kiadás
Ellátást igénybevevők száma
Igénybevevők egy főre jutó e.ügyi kiadása
2000
98 181 310 000
8 180 439
12 002
8 142 016
12 059
2009
307 506 900 000
8 390 842
36 521
1,728,285
177,926
Inflációval korrigált összeg
139,669,633,980
Inflációval korrigált e.ügyi kiadás
16,587
9. táblázat: Átlagos gyógyszerkiadások 2000-ben és 2009-ben (Ft, forrás: OLEF 2000, saját számítás alapján) Gyógyszerre költött összeg összesen
Populáció mérete
Egy főre jutó egészségügyi kiadás
Gyógyszert fogyasztók száma
Fogyasztók egy főre jutó gyógyszerkiadása
2000
51,229,110,000
8,162,296
6,276
3,913,886
13,090
2009
393,849,400,000
8,390,842
46,938
5,351,558
73,595
Inflációval korrigált összeg
178,886,397,480
Inflációval korrigált gyógyszerkiadás
21,319
10. táblázat: Az egy főre jutó egészségügyi ellátáskiadás tényezői 2000-ben (forrás: OLEF 2000, saját számítás alapján) Átlag (Ft) Nem
Kor
Iskolai végzettség
Jövedelem
Korlátozottság
Többszörösen korrigált különbség (Ft)
Férfi
10,823.34
Nő
13,043.24
18-34 éves
11,230.65
35 - 64 éves
13,390.78
3,147.48
65 fölött
9,577.30
1,332.89
Legfeljebb általános isk.
7,721.39
Középisk. érettségi nélkül
11,096.74
4,000.89
Érettségi
13,956.51
Felsőfokú végz.
19,765.98
1. jövedelmi ötöd
7,754.64
2. jövedelmi ötöd
10,315.94
1,872.68
3. jövedelmi ötöd
10,252.15
4. jövedelmi ötöd
P>t
[95% Konf. Intervallum]
referencia 1,462.87
3,726.71
0.000
1,792.59
4,502.38
0.067
-91.39
2,757.17
0.00
2,752.62
5,249.16
5,053.69
0.00
3,363.99
6,743.38
10,685.62
0.00
8,352.79
13,018.26
0.016
349.50
3395.86
1,233.03
0.121
-325.86
2791.92
12,028.56
2,124.55
0.010
511.67
3737.44
5. jövedelmi ötöd
17,654.18
6,590.10
0.000
3753.27
9426.93
Van
12,739.43
Nincs
11,723.90
-4 950,43
-1 016,02
egyezik azzal, hogy az egészségi állapotukat általánosságban is rosszabbnak minősítették (KSH Egészségfelmérés, 2009). Egészségügyi ellátási kiadások 2000-ben és 2009-ben A teljes célpopuláció 2000-ben, melyre következtetéseket vontam le az elemzés alapján 8 180 439 fő (8. táblázat). Az ellátásra fordított teljes egészségügyi magánkiadások becsült értéke megközelítőleg 98,181 milliárd forint volt 2000-ben. A szolgálta-
2,594.79
0.000 referencia
referencia
referencia
referencia -2 983.226
0.003
tások közé soroltam a fogászatot, a hálapénzt és egyéb magánellátást, amely az ellátásra fordított kiadások legjelentősebb tételét tették ki. Átlagosan egy felnőtt egészségügyi szolgáltatásokra jutó kiadása 2000-ben 12 002 Ft-ot tett ki. Mindösszesen megközelítőleg 40 000 főre tehető azok száma, akiknek egyáltalán nem költöttek egészségügyi szolgáltatásokra. Az ELEF 2009-ben a teljes egészségügyi ellátásra és szolgáltatásra a magánpénzből kifizetett összeg 307,507 milliárd forint egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 29
Szakcikk 11. táblázat: Az egy főre jutó egészségügyi gyógyszerkiadás tényezői 2000-ben Átlag (Ft) Nem
Kor
Iskolai végzettség
Jövedelem
Korlátozottság
Többszörösen korrigált különbség (Ft)
Férfi
46,241.16
Nő
77,395.89
18-34 éves
24,395.72
35 - 64 éves
60,649.04
23,491.86
65 fölött
134,691.70
81,795.17
Legfeljebb általános isk.
87,374.03
Középisk. érettségi nélkül
46,026.40
-5,855.95
Érettségi
50,725.41
Felsőfokú végz.
64,076.85
1. jövedelmi ötöd
67,842.61
2. jövedelmi ötöd
70,578.11
-5,926.72
3. jövedelmi ötöd
68,863.44
4. jövedelmi ötöd
P>t
[95% Konf. Intervallum]
referencia 15,256.49
31,757.13
0.000
18,456.02
28,527.69
0.000
66,145.51
97,444.83
0.32
-17,302.23
5,590.34
-2,407.84
0.66
-13,000.97
8,185.29
1,824.29
0.79
-11,904.95
15,553.53
0.459
-21633.60
9780.17
-2,923.41
0.693
-17494.05
11647.23
64,001.98
6,547.24
0.551
-15043.91
28138.40
5. jövedelmi ötöd
52,894.68
11,549.15
0.076
-1201.58
24299.88
Van
129,101.50
Nincs
37,673.27
-86 993,14
-63 271,6
volt. A vizsgálat célpopulációja 2009-ben 8 390 842 főt tett ki. Az ELEF 2009 alapján így átlagosan 36 521 Ft-ot költött egy felnőtt egészségügyi szolgáltatásokra. Az ELEF2009-ben az elmúlt 1-2 hónapra visszamenőleg kérdezték meg a kiadásokat, így nem volt megállapítható, hogy a kérdezést megelőző évben hány személy nem vett igénybe szolgáltatást. Mivel ezek az adatok nominál értékűek, az összehasonlítás kedvéért 2000-es bázisévvel az egészségügyi árindexet használva kiszámítottam a 2009-es kiadásokat reálértéken is. A kumulált inflációs ráta számításaim szerint 2000 és 2009 között 0,454. Ha a 307 milliárd forintot 2000-es értéken számoljuk, akkor 139 milliárd forintot kapunk. Az átlagos egyéni kiadás 2009-ben reálértéken 16 587 Ft volt. Ez kb. 4000 Ft-tal több kiadás, mint 2000-ben, így tehát a 9 év alatt összességében egészségügyi ellátásra, szolgáltatásra fordított összeg nőtt a lakosság körében reálértéken is. Gyógyszerkiadások 2000-ben és 2009-ben 2000-ben becslésem szerint összesen 51 milliárd forintot költött a magyar felnőtt lakosság gyógyszerre. Az átlagos kiadás mértéke 6 276 forintra tehető (9. táblázat). Mindösszesen 3 913 886 fő vásárolt valamilyen készítményt. Így a fogyasztók körében az átlagos kiadás 13 090 forint volt. 2009-ben az összesített gyógyszerkiadás a becslésem szerint 393 milliárd forint. Ez átlagosan 46 938 forintot jelentett a 8 390 842 fős populációban. A fogyasztó népesség száma 5 351 558 fő, így az egy főre jutó kiadás a fogyasztók körében 73 595 forintra emelkedik. 2000-es reálértékre átszámolva összesen 178 milliárd forintot, egy főre átlagosan pedig 21 319 forint tett ki a gyógyszerkiadás. A gyógyszerkiadások mértéke az összesített adatok
30 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
23,506.81
0.000 referencia
referencia
referencia
referencia -75 132,37
0.000
tükrében és az inflációval való korrigálás után is növekedő trendet mutat, jóval jelentősebb mértékűt, mint az ellátásra vagy szolgáltatásra fordított magánkiadás. A kiadások elemzése a nem, a kor, az iskolai végzettség, a jövedelem és a korlátozottság függvényében A korábbiakban már érintőlegesen említett demográfiai és társadalmi-gazdasági tényezők és kiadások közötti kapcsolatra csakis összefüggés-elemzéssel lehet érvényes következtetést levonni. Így például a kiadások mértékének életkor szerint megfigyelhető különbségei csak abban az esetben jeleznek valódi összefüggést, ha a közölt eredmények igazolják az életkornak a kiadásokra gyakorolt megfelelő irányú hatását. Az elemzés erős statisztikai bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a vizsgált demográfiai és társadalmi-gazdasági tényezők független kapcsolatban állnak az egészségügyi ellátásokra fordított magánkiadás nagyságával (10. táblázat). Vagyis például jelen esetben a nem változóra korrigálva: azonos korú, iskolai végzettségű, jövedelmi ötödbe tartozó, korlátozottsággal rendelkező vagy nem rendelkező nő és férfi közül a nők átlagosan 2594 forinttal többet költöttek, mint a férfiak. Az eredményeim szerint a nők többet költöttek mint a férfiak, és a középkorúak többet, az idősebbek kevesebbet áldoztak egészségügyi ellátásukra, mint a fiatalabbak. Az iskolai végzettséggel egyértelműen összefüggött az ellátáskiadás nagysága, minél magasabb iskolai végzettséggel rendelkezett valaki, annál magasabb volt a magánkiadás. Hasonlóan igaz ez a jövedelemre is. Ezek az elemzések az egészségi állapotra korrigálva álltak fenn, hiszen a modell tartalmazta a korlátozottságot. Akit az
Szakcikk 12.táblázat: Az egy főre jutó egészségügyi ellátáskiadás tényezői 2009-ben (forrás: ELEF 2009, saját számítás alapján) Átlag (Ft) Nem
Kor
Iskolai végzettség
Jövedelem
Korlátozottság
Többszörösen korrigált különbség (Ft)
Férfi
25,666.36
Nő
46,247.33
18-34 éves
26,508.72
35 - 64 éves
38,155.58
2,348.04
65 fölött
48,379.99
15,790.06
Legfeljebb általános isk.
15,868.33
Középisk. érettségi nélkül
44,464.13
40,514.17
Érettségi
44,867.58
Felsőfokú végz.
43,734.25
1. jövedelmi ötöd
21,761.29
2. jövedelmi ötöd
36,583.19
9,435.02
3. jövedelmi ötöd
42,274.07
4. jövedelmi ötöd
P>t
[95% Konf. Intervallum]
referencia 4,412.02
40,949.91
0.775
-13 789,26
18,485.33
0.174
-7 008,90
38,589.02
0.007
11,108.87
69,919.48
36,756.93
0.000
18,062.59
55,451.27
34,717.63
0.000
16,447.96
52,987.31
0.460
-15 636,98
34507.01
10,828.78
0.306
-9 950,45
31608.00
42,439.38
10,964.88
0.278
-8 871,735
30801.49
5. jövedelmi ötöd
39,747.73
9,252.20
0.368
-10 915,18
29419.57
Van
27,836.73
Nincs
49,304.49
4 355,29
39 183,01
egészségi állapota korlátozott a mindennapi tevékenységében, az a többi tényezőre korrigálva átlagosan 3000 forinttal többet költött egészségügyi ellátásra. A következő, 11. táblázat az egy főre jutó egészségügyi gyógyszerkiadásokat, és annak meghatározó tényezőit ábrázolja 2000-ben. A megfigyelt demográfiai és társadalmi-gazdasági tényezők független kapcsolatban állnak a gyógyszerekre fordított kiadás nagyságával. A nők átlagosan többet költöttek, mint a férfiak, ebben az esetben is. Az életkor esetében a fiatalabbak a legkevesebbet, a középkorúak többet, a legtöbbet pedig az idősebb korosztály költötte. A táblázatból megállítatható, hogy a gyógyszerkiadások a kor előrehaladtával folyamatosan nőnek. Az idősek egy év alatt átlagosan 130 ezer forintot költenek erre a célra, vagyis nagyjából havonta 10 ezer forint a gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre költött pénz. Az iskolai végzettség és jövedelem nem függ össze a gyógyszerkiadás nagyságával. Amennyiben az egészségi állapotra korrigáltam, vagyis fennállt valamilyen korlátozottság az egészségi állapotban, a többi tényezőre korrigálva átlagosan majdnem négyszer annyit költött a válaszadó, mint akire ez nem volt jellemző. 2009-ben, hasonlóan 2000-hez a vizsgált demográfiai és társadalmi-gazdasági tényezők önállóan is, a többi tényezőre korrigálva kapcsolatban állnak az egészségügyi ellátásokra fordított magánkiadás nagyságával. Vagyis az egyes tényezők külön-külön is összefüggtek a kiadásokkal. A nők 2009-ben is többet költöttek az orvosoknál az egészségügyi ellátórendszer igénybevétele során, mint a férfiak (12. táblázat). A kor változó esetében a középkorúak valamennyivel többet, az idősebbek azonban jóval nagyobb összeget áldoztak
22 680 96
0.015 referencia
referencia
referencia
referencia 21,769.15
0.014
az egészségügyi ellátásukra, mint a fiatalabbak. A kor esetében nem szignifikáns az összefüggés, de megjegyezendő, hogy az átlagos kiadás mértéke itt is nő az idő előrehaladtával. Az iskolai végzettség jelentősen összefügg a gyógyszerkiadás mértékével, a jövedelem azonban nem. Az iskolai végzettség kapcsolata az egészségügyi ellátásra fordított kiadásokkal 2009-re annyiban változott, hogy a legfeljebb általános iskolát végezettek kiadása különbözött a többi kategóriától, de azoké egymástól nem. A jövedelem a többi tényezőre korrigálva 2009-ben nem volt statisztikailag szignifikáns kapcsolatban az egészségügyi ellátásra fordított kiadással. A legalsó jövedelmi kvintilisbe tartozók kiadása relatíve nagyobb mértékben emelkedett, mint a legfelső jövedelmi ötödbe tartozóké. Az egészségi állapotra való korrigálás esetén az egészségi állapot korlátozottságánál majdnem kétszer akkora az ellátási kiadás, mint akikre a korlátozottság nem volt jellemző. Az egy főre jutó gyógyszerkiadás elemzése során jelentős statisztikai bizonyítékot találtam arra vonatkozóan, hogy a vizsgált demográfiai és társadalmi-gazdasági tényezők független kapcsolatban állnak az egészségügyi ellátásokra fordított magánkiadás nagyságával 2009-ben is (13. táblázat). A nők valamelyest többet áldoznak gyógyszerekre, mint a férfiak. A 2000-es évekhez hasonlóan ebben az esetben is folyamatosan emelkedik a gyógyszerkiadások mértéke az életkor előrehaladtával. Minél idősebb valaki, annál többet költ gyógyszerre a többi korosztályhoz képest. Az iskolai végzettség és a jövedelem is összefüggött a gyógyszerkiadás nagyságával: minél magasabb iskolai végzettséggel rendelkezett valaki, annál magasabb volt a kiadása. Hasonlóan igaz ez a jövedelemre is. A legalacsonyabb iskolai egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 31
Szakcikk 13. táblázat: Az egy főre jutó egészségügyi gyógyszerkiadás tényezői 2009-ben (forrás: ELEF 2009, saját számítás alapján) Átlag (Ft) Nem
Kor
Iskolai végzettség
Jövedelem
Többszörösen korrigált különbség (Ft)
Férfi
39,763.77
Nő
53,209.29
18-34 éves
18,833.47
35 - 64 éves
46,237.15
17,701.01
65 fölött
91,239.44
50,686.24
Legfeljebb általános isk.
54,228.90
Középisk. érettségi nélkül
42,640.28
3,780.76
Érettségi
43,417.48
Felsőfokú végz.
48,025.45
1. jövedelmi ötöd
42,177.10
2. jövedelmi ötöd
45,642.94
416.28
3. jövedelmi ötöd
51,914.27
4. jövedelmi ötöd 5. jövedelmi ötöd
P>t
[95% Konf. Intervallum]
referencia 3,189.94
11,212.12
0.000
13 525,91
21,876.12
0.000
43 562,67
57,809.81
0.134
-1171,118
8,732.63
7,013.95
0.011
1,630.50
12,397.39
8,635.45
0.018
1,509.54
15,761.36
0.886
-5284,749
6117.31
4,930.91
0.098
-908,9531
10770.78
50,949.09
7,025.20
0.029
713.91
13336.49
44,450.86
6,628.55
0.033
542.47
12714.62
végzettséget szerzettek költenek a legtöbbet a többi kategóriához képest, azonban nem jelentős az eltérés a többihez képest. A jövedelemnél is találunk szignifikáns összefüggést, a legkevesebbet és legtöbbet keresők költése között nem sok különbség mutatkozik. Ezek az elemzések az egészségi állapotra korrigálva álltak fenn, hiszen a modell tartalmazta a korlátozottságot. Akit az egészségi állapota korlátozott a mindennapi tevékenységében, az a többi tényezőre korrigálva átlagosan háromszor annyit költött, mint akinek nincs semmilyen hosszan tartó, súlyosabb egészségügyi problémája. 4. Megbeszélés A tanulmány során a magánegészségügyi kiadások mértékét elemeztem az országos lakossági egészségfelmérések adatai alapján. Majd a magánkiadásokon belül a háztartások, a lakosság közvetlen egészségügyi kiadásait vizsgáltam meg a két nagy lakossági egészségfelmérés, az OLEF 2000 és az ELEF 2009 adatainak segítségével. Feladatomnak tűztem ki, hogy megvizsgáljam hazánkban a lakosság egészségügyi ráfordításainak mértékét 2000-ben és 2009-ben is, és azt, hogy egyes demográfiai illetve társadalmi-gazdasági tényezők mennyiben befolyásolják azt. Számos tanulmány készült hasonló témakörben, amelyek egy adott évben taglalják az egészségügyi kiadások mértékét. A lakosság kiadásairól a Központi Statisztikai Hivatal által rendszeresen közzétett statisztikák is a rendelkezésünkre állnak. Szakmai folyóiratok, cikkek sokasága taglalja a gyógyszerkiadások mértékét is. Így fontosnak tartom azt is, hogy összevessen az eredményeimet a hazai szakirodalommal. Mivel az eredményeim nem tartalmazzák az összes tételt, amely a magánegészségügyi
32 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
7,201.03
0.000 referencia
referencia
referencia
kiadások csoportjába sorolandó, így a kapott értékeim korlátozottan vethetőek össze más hasonló munkákkal. Az összesített adatok tükrében fontos megemlíteni, hogy négy reprezentatív, országos kérdőíves felmérést hajtottak végre az egészségügy terén, 1994-ben a Központi Statisztikai Hivatal vezetésével, majd 2000-ben és 2003-ban az Országos Epidemiológiai Központ szakmai felügyeletével, végül 2009-ben a KSH segítségével. Az eredmények összehasonlíthatósága azonban korlátozott, mivel a kérdések és a válaszlehetőségek egy része eltérő volt (KSH: Egészségfelmérés [ELEF], 2010). Ennek tükrében az általam készített összesített ellátás és gyógyszerkiadás változóinak összehasonlítása is nehézkes. Az ellátásra fordított magánkiadás 2000-ben 98 milliárd forint volt becslésem szerint, míg az OLEF 2000 Kutatási Jelentése szerint 75,9 milliárd forint. Megjegyezendő, hogy ebben nincs benne az ápolásara szánt pénzösszeg, mert az OLEF Kutatási Jelentésében azt más értékekkel együtt vették számításba. Valószínűsíthetően ez okozza az eltérést az általam és a Jelentés által számított összeg között. A megoszlás pedig a következő: fogászati ellátásra 41,4 milliárdot, orvosi hálapénzre 20,5 milliárdot, magánorvosnál pedig 9,4 milliárd forintot költött a lakosság. A nővéreknek szánt hálapénz összege 4,4 milliárd forintra tehető (OLEF 2000 Kutatási Jelentés, 2002). Hasonlóképpen, 2009-ben egy, az ELEF2009 alapján készült tanulmány becslésében 251 milliárd forint volt az ellátáskiadás. Fogászatra 173,3 milliárd, otthoni ápolásra 1,4 milliárd, hálapénzre pedig 76,2 milliárd forint a megoszlás (Németh, 2011). Fontos megjegyezni, hogy a magánellátás során kifizetett összeget nem számolta bele az összkiadásba a szerző. Az én vizsgálatom szerint az egészségügyi ellátásokra fordított magánkiadások összege 307 milliárd forint volt, ami összhangban van az említett tanulmánnyal, ha figyelembe
Szakcikk vesszük, hogy az nem tartalmazza a magánellátás során kifizetett összegeket. 2000-ben az OLEF Kutatási jelentése szerint a felnőtt lakosság mintegy fele költött tartósan szedett gyógyszerre vagy gyógyhatású készítményre. Az erre fordított összes kiadás közel 85 milliárd Ft-ot tett ki a Kutatási Jelentés szerint, az én becslésem alapján 51 milliárd forint volt ez az összeg. Az egy évre vetített gyógyszerköltséget az alábbiak alapján számolták 2000-ben: éves költség = (fogyasztói ár – OEP támogatás) / kiszerelés) * szedett mennyiség naponta * 365. Az összesített gyógyszerkiadásokat – amely 2 hónap adatait tartalmazta, ebből készítettem éves adatokat – más módszerrel számítottam ki. A gyógyszerkiadás 2009-ben az én vizsgálatom szerint 393 milliárd forint volt, beleértve a gyógyhatású készítményeket is. A NESZ szerint 2009-ben a lakossági gyógyszerkiadások értéke 243,7 milliárd forint volt, azonban a gyógyhatású készítményekre vonatkozóan nem közöl adatot. Ez magyarázhatja a differenciát a két vizsgálat között. Az ELEF gyógyszerkiadási adata a felnőtt lakosságra vonatkozóan 291,5 milliárd forint. A NESZ eredménye a KSH Háztartási Költségvetési Felvételén alapul. A két érték nagyságrendileg megegyezik, az eltérő módszertan magyarázhatja az észlelt különbséget. Az átlagos gyógyszerkiadások 2000-hez képest történő növekedésének egyik oka, hogy 2007-ben a gyógyszertámogatások jelentős mértékű csökkentésének hatására a gyógyszerek fogyasztói ára nagymértékben emelkedett. Ezáltal nőttek a beteg által fizetett térítési díjak, mivel a TB-támogatást az OEP az új szabályoknak megfelelően lecsökkentette (KSH Statisztikai Tükör, 2014). Az OLEF 2000 eredményeinek megbeszélése Az elemzés statisztikai bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a vizsgált demográfiai és társadalmi-gazdasági tényezők független kapcsolatban állnak az egészségügyi ellátásokra fordított magánkiadás nagyságával. A nők átlagosan többet költöttek mint a férfiak, és ez igaz a 2000-es gyógyszerkiadásra is. Ezt magyarázza, hogy körükben magasabb az ellátás igénybevétele is és a gyógyszerhasználat, illetve az is lehetséges adott ellátásokra magasabb összeget fordítottak. A felmérés eredményei alapján a felnőtt nők 40%-a, míg a férfiak harmada (32,5%) szenvedett keringési betegségekben. A magas koleszterinszinttel rendelkező nők aránya 10,8%, míg a férfiaké 8,5% volt. Asztmában vagy allergiás betegségben szenvedett közel minden 5. nő (18,2%) és minden 8. férfi (12,4%). A nők több mint kétharmadának (69,1%), a férfiak több mint felének (55,5%) volt mozgásszervi panasza. Kiemelendő, hogy a fiatal felnőtt magyar nők fele gerinctájéki fájdalomra panaszkodott. A kor előrehaladtával egyértelműen nőtt a szív- és érrendszeri betegségek esélye: a legfiatalabb korosztályhoz (18-29 éves) képest a 40-49 évesek esélye közel 3-szoros, a legidősebb korosztály esetében ez az érték pedig több mint 8-szoros. Mind a korábban végzett magyarországi életminőség vizsgálatokkal, mind pedig külföldi tanulmányok következtetéseivel összhangban áll az az eredmény, miszerint a nők egészséghez kapcsolódó életminősége némileg rosszabb a férfiakénál. Hasonló eredményt mutatott ki például Czimbalmos (1999) és munkatársainak életminőség felmérése, miszerint a nők az SF36 kérdőív mind a nyolc dimenziója mentén rosszabb értékeket adtak. Az angol tanulmány esetében a nők életminősége csak egyes korosztályokon belül és csak egyes dimenziókra vonatkozóan volt rosszabb a férfiakénál (Kind és mtsai, 1998). Ennek a jelenségnek az egyik lehetséges magyarázatai közé tartozik a nők eltérő válaszadási magatartása, illetve az életminőséget ron-
tó krónikus betegségek magasabb aránya a nők körében. Egy korábbi magyarországi életminőség felmérés például bemutatta, hogy a rheumatoid arthritis, amely ötször gyakoribb a nők körében, mint a férfiaknál, nagymértékű életminőség romlással jár együtt (Szende és mtsai, 2000). Mivel a 65 év feletti korosztályban 63,2% volt a nők, és csak 36,8% a férfiak aránya, így is alátámasztható, hogy a nők átlagosan miért költenek többet. A nők és az ellátáskiadás esetében nem szabad megfeledkezni a szülésről, és az azzal kapcsolatos kiadásokról sem (OLEF 2000 Kutatási Jelentés, 2002). A középkorúak többet költöttek a fiatalabbaknál, az idősebbek pedig valamelyest kevesebbet áldoztak az egészségügyi ellátásukra. Az adatok értelmezéséhez figyelembe kell venni a fiatal és középkorú korosztály esetében a gyermekszüléssel kapcsolatos kiadásokat is. A fiatal, illetve középkorú lakosság ezért többször is felkeresheti az ellátórendszert, vagy esetleg magánpraxist a gyermekvárás időszakában, majd a szülés után is. Az OLEF 2000 eredményeinek elemzésénél az életkor változónál fontos felhívnom a figyelmet a módszertani problémára. Ugyanis az idősebb emberek körében az egyéves időtáv visszaemlékezési torzítás miatt alulbecslést is eredményezhetett az ellátási kiadásokra vonatkozó kérdéseknél. Az iskolai végzettséggel és a jövedelemmel is egyértelműen összefüggött az ellátáskiadás nagysága. Minél magasabb iskolai végzettséggel rendelkezett valaki, annál magasabb volt a magánkiadás. Hasonlóan igaz ez a jövedelemre is: míg akinek magasabb az iskolai végzettsége, megengedheti magának a magán fogorvost, vagy esetleg az idős szüleihez ápolót fogadni, addig egy szegényebb család igyekszik alternatív megoldásokat találni a kiadások enyhítésére – a többségük a saját háztartásában, a saját otthonában ápolja az idős rokonokat, a magánellátást pedig nem keresik fel. A jövedelem, az iskolai végzettség alapvetően befolyásolja az igényeket és a lehetőségeket. Az egyén szintjén az iskolai végzettség javítja a szociális képességet, javítja a készségeket és a képességeket, és elősegíti az egészségesebb életvitelt azáltal, hogy tudatosabbá teszi a kockázatokat. Felmérések igazolják, hogy a középiskolai végzettségnél alacsonyabb szintű végzettséggel rendelkezőknek csupán 50%-a ítélte jónak vagy nagyon jónak az egészségét, míg a felsőfokú végzettséggel rendelkezők körében az arány közel 75% volt (Gidai, 2007). Az elemzési modell tartalmazza a korlátozottságot is. Akit az egészségi állapota korlátozott a mindennapi tevékenységében, az a többi tényezőre korrigálva átlagosan 3000 forinttal többet költött egészségügyi ellátásra. A 2005. évi EU-SILC felmérés szerint a tartósan betegek aránya növekedett a korábbi évekhez képest. Eszerint a férfiak 37,1%-a és a nők 44,1%-a (a teljes minta 40,9%) szenvedett valamilyen tartós betegségben (KSH, 2005). A gyógyszerkiadások és a vizsgált tényezők esetében elmondható, hogy a megfigyelt demográfiai tényezők független kapcsolatban állnak a gyógyszerekre fordított kiadás mennyiségével. Az iskolai végzettség és a jövedelem nem függ össze a gyógyszerkiadás nagyságával. A nők átlagosan többet költöttek, mint a férfiak, ebben az esetben is. Az életkor esetében a fiatalabbak a legkevesebbet, a középkorúak többet, a legtöbbet pedig az idősebb korosztály költötte. A gyógyszerkiadások a kor előrehaladtával folyamatosan nőnek. Az idősek egy év alatt átlagosan 130 ezer forintot költenek erre a célra, vagyis nagyjából havonta 10 ezer forint a gyógyszer, gyógyászati segédeszközre költött pénz. A felnőtt lakosság mintegy fele költött tartósan szedett gyógyszerre vagy gyógyhatású készítményre az OLEF 2000 Kutatási jelentése szerint (OLEF2000 Kutatási Jelentés, 2002). egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 33
Szakcikk Amennyiben az egészségi állapotra korrigáltam, a többi tényező hatását kiszűrve majdnem négyszer annyit költött az a válaszadó, aki korlátozottságban szenvedett, mint aki nem. Az egészségproblémáik miatt tartósan korlátozott volt a társadalmi életben a középkorú felnőttek negyede és az idős lakosság közel fele. Az ELEF 2009 eredményeinek megbeszélése Az elemzés statisztikai bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a vizsgált demográfiai és társadalmi-gazdasági tényezők független kapcsolatban állnak az egészségügyi ellátásokra fordított magánkiadás nagyságával. A 2009-es ellátáskiadásra is jellemző, hogy a nők többet költöttek, mint a férfiak. A férfiak átlagosan fele annyit költöttek az ellátásukra mint a nők. 2000-hez képest növekedett az átlagos kiadás nagysága, mind a férfiak, mind a nők körében, és nagyobb lett a különbség a férfiak és nők ráfordításai között. A többi tényező hatását kiszűrve is megállapítható ez a tény. Több tanulmány is meghatározta már, hogy a férfiak és nők egészségkosara eltér egymástól: a nők összegészében többet költenek a rekreáció és sport kategória kivételével. A nők között a költések gyakorisága is nagyobb, az összes tételre vonatkozóan átlagosan 50 százalékkal. A kor tekintetében az átlagos kiadások egyenes arányban növekednek, és igaz ez akkor is, ha a többi tényező együttes hatását kiszűrjük. A fiatalok és középkorúak kiadási összege nem sokban tér el egymástól, viszont az idősek a többi tényező hatását kiszűrve is jóval nagyobb összeget költöttek az ellátásukra. Az iskolai végzettség és a jövedelem is összefüggött valamelyest a kiadásokkal, de nem olyan erősen mint a nem, az életkor és az egészségi állapot. Több kutatás jutott már arra, hogy az egészségügyi kiadások a végzettség szintjével nőnek (Szonda Ipsos, 2008). A többi tényezőre korrigálva átlagosan 21 ezer forinttal költöttek többet azok, akiknek volt valamilyen korlátozottságuk. A gyógyszerkiadásokat tekintve 2009-ben elmondható, hogy a megfigyelt demográfiai tényezők független kapcsolatban állnak a gyógyszerekre fordított kiadás mennyiségével. Az iskolai végzettség és jövedelem nem függ össze a gyógyszerkiadás nagyságával, hasonlóan 2000-hez. Az életkor, a nem és a korlátozottság erősen összefüggött a kiadások nagyságával, a többi tényező hatását kiszűrve is. Következtetések Összességében levonható a következtetés, hogy a gyógyszerkiadás az egészségi állapottól, a nemtől és a kortól függ, nem jelentkezik az iskolázottság és a jövedelem szerinti egyenlőtlenség, mert a térítéses gyógyszerekhez egyenlően hozzá lehet férni, az orvosok az egészségi állapot szerint indikálják. Ugyanakkor az ellátásokhoz való hozzáférésben megmutatkozik az egyenlőtlenség, mert egyrészt az iskolázottabb, magasabb jövedelmű rétegek képesek megfizetni a magánellátást, másrészt paraszolvenciára is többet tudnak költeni. Az ellátási kiadásoknál nagyobb választási lehetősége van az egyes egyéneknek. A hálapénz és a magán szakrendelések árai nem igazodnak a fogyasztók anyagi lehetőségeihez. A magánkiadásokban megmutatkozó társadalmi-gazdasági egyenlőtlenség alapvető problémákat vet fel az egészségügyi rendszer célkitűzéseinek megvalósulásában. Becsléseim érvényessége külső adattal való összevetésben ítélhető meg. Az OLEF 2000 Kutatási Jelentése hasonló eredményre jutott, azonban ők más tényezők hatását is vizsgálták, és nem pontosan ugyanazzal a kiadási értékkel számoltak. Az
34 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
OLEF 2000 Kutatási Jelentés eredményei szerint: „Összefüggés-elemzésünk eredményei alapján megállapítható, hogy az egészséghelyreállításra fordított kiadás nagysága a vizsgált tényezők közül kapcsolatban volt a nemmel, a munkaviszonnyal, az ország-régiókkal, az anyagi helyzettel, munkahelyi beosztással és a funkcionalitással, de nem állt összefüggésben a korral és foglalkozással. A gyógyszerkiadások összefüggés-elemzését megvizsgálva megállapíthatjuk, hogy a kiadás összefüggésben állt a korral, nemmel, foglalkozással, munkaviszonnyal és a funkcionalitással, viszont nem áll összefüggésben az anyagi helyzettel, munkahelyi beosztással és a régiókkal” (OLEF2000 Kutatási Jelentés, 2002). Nagyon fontos pontja az elemzésemnek, hogy az egészségi állapotra korrigálva (vagyis azonos nemű, korú, anyagi helyzetű, iskolai végzettségű emberek közül) akinek van valamilyen korlátozó betegsége, átlagosan 3000 forinttal költött többet az egészségügyi ellátásra 2000-ben. 2009-ben ugyanez az érték 21 759 forint volt, reálértéken 9 882 forint. Ez a jelentős különbség fakadhat abból, hogy a 2009-es ELEF valószínűleg felülbecsüli a kiadások mértékét. Sok hasonló témában elkészült elemzés, így az én tanulmányom korlátja is a kiadások kategóriáinak meghatározása. A 2000-es felmérés kérdései 12 hónapra kérdeztek vissza. Az ELEF2009-en alapuló kiadásbecslés bizonytalansága, hogy a (gyógyszerre vonatkozó kérdések kivételével) 2009. szeptember-október során zajló kérdezést megelőző 4 hétre vonatkoztak a kiadást érintő kérdések, amiből az éves kiadás nagysága csak óvatosan becsülhető. Ebből kifolyólag az OLEF 2000 feltehetően alulbecsüli, az ELEF 2009 pedig túlbecsüli a kiadások mértékét. A krónikus betegségek prevalenciájának növekedésével az ellátási szükséglet és a kiadások is folyamatosan növekednek (Orosz, 2009/1). Fontos megemlíteni, hogy a jövedelmi adatok tanulmányozásához mindkét felmérésben létrehoztak egy származtatott mutatót, az ekvivalens háztartási jövedelmet: „a háztartások rendelkezésre álló jövedelme a háztartás valamennyi tagja által bármilyen forrásból megszerzett monetáris jövedelem (ideértve a munkából, befektetésből és szociális juttatásokból származó jövedelmet) és a háztartás szintjén megszerzett jövedelem befizetett adókkal és társadalombiztosítási hozzájárulásokkal csökkentett összege. A háztartások méretében és összetételében fennálló különbségek figyelembevétele érdekében ezt az összeget standard (ekvivalencia-) skála, az úgynevezett »módosított OECD-skála« használatával el kell osztani az »ekvivalens felnőttek« számával; e skála a háztartásban lévő első felnőtthöz 1-es súlyt, a háztartás 14. életévét betöltött további tagjaihoz 0,5-es súlyt, 14 év alatti tagjaihoz pedig 0,3-es súlyt társít. Az így kapott szám az úgynevezett ekvivalens rendelkezésre álló jövedelem, és a háztartás valamennyi tagjára vonatkozik” (Europen Commission: Eurostat, 2012). Így a jövedelmi adatok tanulmányozásából a háztartásokra tudunk következtetni. Egy esetleges tovább kutatandó téma, hogy nem egyéneket, hanem háztartások egészségügyi kiadásainak jellemzőit vizsgáljuk meg. Ez azért is fontos, hiszen az általam elemzett felmérések egyéni lekérdezésekből származó adatok, az emberek többsége azonban családokban, háztartásokban él. Így az egészségügyi kiadások sem egyenlően oszlanak el, tekintve az objektív tényezőkre is. Következtetéseimet összefoglalva, az egy főre jutó átlagos egészségügyi kiadások emelkedtek ezen 9 év alatt. Egészségével kapcsolatban a lakosság – az egészségbiztosítási járulék befizetésén túl – hatalmas, az állami ráfordításokkal összemérhető összeget fizetett ki jövedelméből. A jelenlegi, elvben ingyenes
Szakcikk egészségügyi ellátás mellett Magyarországon az emberek egészségi kiadásai az állami források több mint 70%-ának megfelelő összeget tesznek ki. A szükségleten túl, az anyagi lehetőségek is jelentősen befolyásolták az egészséggel kapcsolatos kiadások nagyságát. Az ingyenes gyógyszerhez jutás biztosítása ellenére a közgyógyellátásban részesülők igen jelentős összeget fordítottak gyógyszerre, emiatt jelentős változtatás látszik célszerűnek a közgyógyellátás rendszerében (OLEF 2000 Összefoglaló Jelentés, 2002). A költségvetést terhelő kiadások vizsgálata mellett az egyén szemszögéből történő elemzések alapján nyert hiteles kép segíthet egy hatékonyabb és igazságosabb finanszírozás megalkotásában. Az jól látható, hogy habár nőttek az átlagos gyógyszerkiadások, a társadalmi-gazdasági helyzet nem befolyásolta a gyógyszerekre fordított magánkiadások mértékét, köszönhetően az ártámogatásoknak, mely érvényesíti az egyenlő hozzáférés elvét. Az ellátási kiadások is nőttek 2009-re, 2000-hez képest. Nagyon fontos azonban azt leszögezni, hogy a magánellátás és a hálapénz az egészségügyi magánkiadások jelentős részét képviselik, és sokszor nem elhanyagolható mértékben terhelik meg egy család anyagi forrásait. Ennek következtében kulcsfontosságú kérdés lehet például a hálapénz szerepének átgondolása. A hálapénz jelentősége, hogy azt szinte teljes egészében a háztartások által zsebből fizetett térítés jellemzi, így tehát felmerül a kérdés, hogy milyen megoldásai lehetnek az informális fizetésnek. Sokak szerint felváltható lenne a formális, önkéntes magánbiztosítással, hiszen ennek célja is a magasabb minőségű ellátás, a várólisták elkerülése, és ezt legálisan, számla ellenében nyújtja. Bár rendszeres díjfizetési kötelezettséggel jár, mégis több szolgáltatás érhető el ennek keretein belül. A szakirodalomban sokat fogalakoznak a co-payment, vagyis a betegek által fizetett térítési díj szerepével is. Általános co-payment esetén nagy választási szabadság van, és kismértékű díjfizetés. Azonban itt úgynevezett „igazságossági dilemmák” merülnek fel, melynek során a legszegényebbeket és a leggazdagabbakat kompenzálni lehetne (Rékassy, 2006). Sok szerző érvel amellett, hogy a térítési díjak visszaszorítják az egészségügyi szolgáltatások szükségtelen igénybevételét, makroszinten pedig költségmegtakarítással járnak, növelik az egészségügy bevételeit, többletbevételeket jelentenek, ami hozzájárul a kiegyensúlyozottabb ellátáshoz. Azonban a megemelkedett költségek az egyénre hárulnak, és a leghátrányosabb betegeket érinthetik. Akadályt jelentenek a hatékony ellátás igénybevételében, hiszen az orvoshoz fordulás mértéke csökken (Simon, 2010). Az egészségpolitikának az új stratégiák kialakítását szem előtt kell tartania. Az OECD ajánlásokat is megfogalmazott Magyarország számára. A hosszú távú stratégia kidolgozása a fenntartható finanszírozás és egészségi állapot javítása érdekében elengedhetetlen tényező. A technológiai, demográfiai, társadalmi-gazdasági trendek elemzése alapján stratégiát kell építeni az állami költségvetés, társadalombiztosítás, önkéntes biztosítás és közvetlen fizetés szerepére (OECD, 2008). A fenntartható finanszírozás érdekében az egészségpolitika számára a közkiadások növekedésének korlátozása, vagy a magánkiadások szerepének növelése is kilátásba helyezhető. Azonban nagyon fontos, hogy utóbbi ne ad-hoc módon kerüljön kialakításra. Ezért dolgozatomban megkíséreltem feltárni, hogy hogyan függ a teherviselés a nemtől, kortól, társadalmi-gazdasági helyzettől és az egészségi állapottól. Míg a költségvetést terhelő kiadásokat mind többen és alaposabban vizsgálják, addig az egyén szemszögéből történő vizsgálatok mostoha területnek számítanak. Az elemzett adatok kiindulópontul szolgálhatnak későbbi, még részletesebb vizsgá-
latokhoz, az erről kapott hiteles kép pedig segíthet egy hatékonyabb és igazságosabb egészségpolitika megalkotásában. Hivatkozások 1. Egy adott idôpontban/idôszakban az adott betegséggel rendelkezôk aránya a népességen belül. 2. KSH: Inflációs ráta 2000-2009 adatok alapján saját számítás. 3. Szakdolgozatom során részletesebben ezzel nem dolgozom, az adatforrások számbavétele során érdemes megemlíteni. 4. Medical Outcomes Study- Short Form 36, melyet a világ számos országában alkalmaznak a betegek fizikai, mentális, és szociális állapotának, valamint az ellátás eredményességének mérésére, amely a betegek saját egészségi állapotukról alkotott véleményét méri. 5. Az ízületi gyulladások formáinak eredményeként kialakuló folyamatos fájdalomtól és fizikai korlátokkal járó betegség. A rheumatoid arthritis a mozgásszervi betegségek egyik legsúlyosabb formája. Két-háromszor gyakrabban fordul elô nôkben, mint férfiakban, és általában 20-50 éves korban alakul ki. 6. Az egészség-helyreállításra fordított kiadások az egészségbetegség fogalmával jobban összefüggô kiadásokra kérdeznek rá, az OLEF 2000 Kutatási Jelentése által származtatott mutató. 7. A felnôtt magyar lakosság egészséggel kapcsolatos összes kiadása elérte a 270 milliárd Ft-ot a felmérést megelôzô 12 hónapban. Ez az összeg megegyezik az OEP gyógyító megelôzô ellátásra fordított 2000. évi kiadásainak 71%ával (OLEF 2000 Kutatási Jelentés, 2002). Felhasznált irodalom Folyóirat/cikk 1. Csaba Iván (2007): A magyar egészségügy Zöld könyve, 2006. Kormányzás, Közpénzek, Szabályozás II. évfolyam 1. szám 2. Csaba Iván (2009): Zsebbôl fizetve: az egészségügyi lakossági kiadások Magyarországon (2009) (kézirat) 3. Czimbalmos Ágnes (és társai) (1999): Páciens megelégedettségi vizsgálat SF-36 kérdôívvel, a magyarországi normálértékek meghatározása, In: Népegészségügy. – ISSN 0369-3805. – 1999. 80. évf. 1. sz. 4. Dózsa Csaba, Nagy Balázs, Borsos Kinga, Muszbek Noémi, Dr. Boncz Imre (2003): Az egészség-gazdaságtan aktuális kérdései. IME, II.évfolyam, 7. szám 2003 október 5. Dr. Mihályi Péter (2009): Hálapénz: Magyarország az élvonalban. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2009/1. 6. Dr. Rékassy Balázs (2006): Magán ás kiegészítô egészségbiztosítások lehetôségei Magyarországon, Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet, 2006. március 7. Egészségfelmérés (ELEF), 2009 (2010): Statisztikai Tükör, IV. évfolyam 50. szám 2010. április 27. 8. Gidai Erzsébet (2007): Az egészségi állapot és a jövedelmi viszonyok kölcsönkapcsolata az EU országaiban, Magyar Tudomány, 2007/09 9. Keszthelyiné Rédei Mária – Szabó Andrea – Komolafe Magdolna (2007): A háztartások fogyasztása 2006, Központi Statisztikai Hivatal egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 35
Szakcikk 10. Kind P., P. Dolan, C. Gudex and A. Williams (1998): Variations in population health status: results from a United Kingdom national questionnaire survey Bmj 316 (7133), pp.736-41.1998. 11. KSH: Az egészségügyi kiadások legfôbb jellemzôi, 2007– 2012, Statisztikai Tükör, VII. évfolyam, 98. szám, 2014. január 13. 12. Németh Renáta (2011): A lakosság közvetlen gyógyszerkiadásai az ELEF2009 alapján In: Egészségügyi gazdasági szemle 2011/6. 13. Orosz Éva (2009): Költségmegosztás a társadalombiztosítás és a beteg között – hatások és mellékhatások. LAM, 2009; 19 (10) 14. Orosz Éva (2009): Globális és hazai egészségügyi kihívások és egészségpolitikai törekvések a 21. század elején. Esély 2009/6 15. Orosz Éva, Németh Renáta (2011): Mennyit költünk „zsebbôl” egészségügyre? A lakosság közvetlen egészségügyi kiadásai az ELEF2009 alapján 16. Orosz Éva (1999): Forgatókönyvek a magyar egészségügy gazdasági viszonyainak alakulására, OMFB Technológia Elôretekintési Program Egészség 17. Péteri János (2014): Gondolatok az egészségügyi magánkiadásokról: GKI–EKI Egészségügykutató Intézet Kft. IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS 18. Péteri János (2011): Gondolatok az önkéntes magánegészségbiztosításról: EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 49. évfolyam 5. szám, 2011. október 19. Szende Á, Bálint G, Lovas K, Hodinka L, Szebenyi B, Héjj G (2000): Generic and disease-specific healthrelated quality of life measurements in 127 rheumatoid arthritis and 167 ostheoarthritis patients in Hungary. Value in Health Volume 3, Number 6. 2000 20. Szivós Péter – Tóth István György (2013): Egyenlôtlenség és polarizálódás a magyar társadalomban. TÁRKI Monitor Jelentések 2012. 21. Szivós Péter – Tóth István György (szerk.) (2000): Növekedés alulnézetben. TÁRKI Monitor Jelentések 2000. Könyv 23. Adam Wagstaff (2010): Measuring financial protection in health In: Peter C. Smith, Elias Mossialos, Irene Papanicolas and Sheila Leatherman: Performance Measurement for Health System Improvement Experiences, Challenges and Prospects, 2010 24. Dr. Balázs Péter (2010): A paraszolvencia szerepe, jelentôsége, következményei és megoldások a megszûntetésére In: Dr. Bodrogi József: A magyar egészségÜGY. Budapest: Semmelweis Kiadó 25. Dr. Bodrogi József (2010): A magyar egészségügy, Semmelweis kiadó, Budapest 26. Dr. Boncz Imre (2010): Közösségi és magánforrások (public-private mix) szerepvállalása az egészségügyi finanszírozás forrásteremtésében, a fenntartható finanszírozás kihívásai In: Dr. Bodrogi József: A magyar egészségÜGY. Budapest: Semmelweis Kiadó 27. Dr. Kovács Zsuzsa: Hálapénz, orvosi praktikák, Print kiadó, BudapestDr. Orosz Éva (2010:) A magyar egészségbiztosítás néhány stratégiai kérdése In: Dr. Bodrogi József: A magyar egészségÜGY. Budapest: Semmelweis Kiadó
36 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
28. Dr. Orosz Éva (2010): A magyar egészségbiztosítás néhány stratégiai kérdése In: Dr. Bodrogi József: A magyar egészségÜGY. Budapest: Semmelweis Kiadó 29. Dr. Simon Judit (2010) A co-payment (beteg által fizetett díj a közfinanszírozású egészségügyi ellátásokért) szerepe és alkalmazásának lehetséges területei In: Dr. Bodrogi József: A magyar egészségÜGY. Budapest: Semmelweis Kiadó 30. Egészségpolitika, Hallgatói Kézikönyv (Nappali tagozat), 2010. 31. Fraternité-jelentés a társadalombiztosítás reformjáról (1991) Budapest: Fraternité Tanácsadó Rt. 32. Hallgatói Kézikönyv (2010): Egészségpolitika Alapjai. Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszék 33. Kaló Zoltán – Inotai András – Lukovics Miklós (2010): Egészség-gazdaságtani fogalomtár II. Az egészségügy piacának, finanszírozásának és beruházásának gazdasági elemzése. Medical Tribune, Professional Publishing Hungary Kft. Budapest, 2010. 8/3. fejezet 34. Kornai János (1998): Az egészségügy reformjáról Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest 35. Narayan D, Robert Chambers, Meera K. Shah, Patti Petesch. (2000): Voices of the Poor: Crying out for Change. New York, NY: Oxford University Press 36. Orosz Éva (2001): Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái, Egészséges Magyarországért Egyesület Internet 37. A háztartások fogyasztása, 2007. Központi Statisztikai Hivatal (2009.): http://mek.niif.hu/06800/ 06874/06874.pdf (Letöltve: 2011. március 25.) 38. A háztartásokban élôk egy fôre jutó éves fogyasztása 2008-ban, Ma.hu (2010.) http://gazdasag.ma.hu/tart/ cikk/c/0/69426/1/gazdasag/A_haztartasokban_elok_ egy_fore_juto_eves_fogyasztasa_750309_forint (Letöltve: 2011. március 21) 39. A lakosság közvetlen gyógyszerkiadásai az ELEF2009 alapján: http://www.weborvospro.hu/cikkek/ egeszsegpolitika/alakossagkozvetlengyogyszerkiadasaiazelef 2009alapjan.html (Letöltve: 2014. október 20.) 40. Az egészség és az egészség-egyenlôtlenség egyéni és közösségi szintû befolyásoló tényezôi, Dr. Vitrai József 2011. http://doktoriiskola.etk.pte.hu/dok/doktoriiskola/ ertekezesek/Ertekezes_VitraiJozsef.pdf (Letöltve: 2014. október 20.) 41. Az Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF2000) fôbb jellemzôi: http://www.nepegeszseg.hu/nepc.php?mt= 0&tmid=5&mmid=22&smid=31&mlink=44 (Letöltve: 2014. január 14) 42. Az Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF2000) Kutatási Jelentése 2002: http://www.oefi.hu/olef/ OLEF2000/Jelentesek/Kutatasi_jelentes2000.pdf (Letöltve: 2014. február 02) 43. Egészség – gazdaságtan: a TÁMOP projekt keretében – Orosz Éva, Kaló Zoltán, Nagy Balázs 2011. 44. Eurostat: Jövedelemeloszlási statisztika: ekvivalens jövedelem. http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Income_distribution_statistics/hu (Letöltve: 2013. október 08.)
Szakcikk 45. Jelentés az Egészségbiztosítási Alap mûködésének ellenôrzésérôl, Állami Számvevôszék(2003.) http://www. asz.hu/ASZ/jeltar.nsf/0/64643e89c93af204c1256d75003 606f3/$FILE/0324J000.pdf (Letöltve: 2011. február 28.) 46. Közkiadások az egészségügyben 2002-2009, OECD library (2010.): http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/ public-expenditure-on-health_20758480-table3 (Letöltve: 2011. március 11.) 47. KSH: Általános gazdasági mutatók: https://www.ksh.hu/ docs/hun/modsz/modsz31.html (Letöltve: 2014. január 20.) 48. KSH: A népesség és a lakásállomány jellemzôi, a 2011-es népszámlálás alapján: (2012) http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/nepsz2011/ nepszelo2011_2.pdf (Letöltve: 2015. január 03.) 49. KSH Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF2009): http://www.ksh.hu/elef/ (Letöltve: 2013. szeptember 25.) 50. KSH: Európai Lakossági Egészségfelmérés jellemzôi: http://www.ksh.gov.hu/elef/archiv/2009/index.html (Letöltve: 2013. október 08.) 51. KSH: Inflációs ráta (1990–2011): http://www.ksh.hu/docs/hun/eurostat_tablak/tabl/ tsieb060.html (Letöltve: 2014. szeptember 04.) 52. KSH: Interaktív Korfa: https://www.ksh.hu/interaktiv/korfak/orszag.html (Letöltve: 2014. szeptember 25.) 53. OECD Final Report (2011): Improving estimates of exports and imports of health services and goods under the SHA framework: http://www.oecd.org/els/health-systems/49011758.pdf (Letöltve: 2014. október 22.) 54. OECD Health at a Glance 2013: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migrationhealth/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en, http://www.eski.hu/hol/cikkh.cgi?id=3117 (Letöltve: 2014. január 20.)
55. OECD: Health Statistics: https://data.oecd.org/ (Letöltve: 2013. január 15.) 56. OECD: Reforms for Stabilityand Sustainable Growth. AN OECD PERSPECTIVE ON HUNGARY. Chapter 3: HealthcarebReform: Improving Efficiency and Quality of Care http://www.oecd.org/hungary/40415872.pdf (Letöltve:2014. október 20.) 57. OLEF Országos Lakossági Egészségfelmérés Összefoglaló Jelentés 2002: http://www.oefi.hu/olef/OLEF2000/ Jelentesek/OLEF_osszefoglalo_jelentes.pdf (Letöltve: 2014. február 03.) 58. Prevenció fogalma: http://fogalomtar.eski.hu/index.php/ Prevenci%C3%B3 (Letöltve: 2013. január 24.) 59. Szonda Ipsos Egészségkosár felmérése, 2008. http://www. orientpress.hu/29465/nyomtatas (Letöltve: 2015. január 20.) 60. WHO: A magánszektor és a privatizáció szerepe az európai egészségügyi rendszerekben, 2002: http://www. eski.hu/new3/politika/egeszsegpol/who.htm (Letöltve: 2013. január 04.) 61. WHO: Commission on social determinants of health: A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health 2007. http://www.who.int/social_ determinants/resources/csdh_framework_action_05_07. pdf (Letöltve: 2015. január 21.) 62. Zsebbôl menô egészség: Felmérés az egészségügyi magánkiadásról, 2008. Medián Piac és Közvélemény kutató Intézet: http://www.median.hu/printcikk. ivy?artid=5f0ad37d-6ea6-4483-8e8c-fd851cabf721 (Letöltve: 2011. március 25.) 63. Zsebbôl fizetjük az egészségügyi kiadások negyedét: http:// www.biztositasiszemle.hu/cikk/elemzesek/oecd_zsebbol_ fizetjuk_az_egeszsegugyi_kiadasok_negyedet.3460.html A szerző mesterképzéses diplomáját 2015-ben szerezte az ELTE TÁTK Egészségpolitika szakán. Jelenleg egy gyógyszerészeti klinikai vizsgálatokkal foglalkozó cégnél tevékenykedik.
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 37
Szakcikk
Az alapellátás fejlesztésének új irányai Beszámoló az Európai Alapellátási Fórum 10. konferenciájának tapasztalatairól A krónikus betegségek növekvő betegségterhe, a lakosság idősödése és az egészségügyi ellátások költségeinek emelkedése mellett a döntéshozóknak meg kell találniuk azokat a megoldásokat, amelyek segítik a költséghatékonyságot és a fenntarthatóságot, ugyanakkor kielégítik a növekvő ellátási szükségleteket és fejlesztik az egészségügyi szolgáltatások minőségét. A helyzetet nehezíti, hogy nem létezik olyan univerzális megoldás, amelyet bárki könnyen adoptálhatna. Kulcsszavak: integrált ellátás, alapellátás, koordinált ellátás, együttműködés. Dr. Dózsa Csaba, Farkas Borbás Fanni
Sz
ámos európai ország felismerte az alapellátás erősítésének fontosságát, ennek köszönhetően sok gyakorlat és kutatás segíthet bennünket, hogy megtaláljuk a számunkra alkalmazható keretrendszereket és eszközöket. Az Európai Alapellátási Fórum (European Forum for Primary Care) egy olyan tudásátadó platform, ahol különböző országok és az ellátás szereplői megoszthatják egymással az alapellátásban és annak fejlesztésében szerzett tapasztalataikat. Ez az összefoglaló a 10. Európai Alapellátási Fórum Konferenciájának eredményeire alapozva az alapellátás fejlesztésének új irányait mutatja be. Az utóbbi időben eltolódás érezhető az integrált alapellátás irányába, mivel az a különböző szintek és szolgáltatások integrációjával képes kielégíteni a krónikus betegek komplex és változó szükségleteit. Áttekintésünk bemutatja azokra a tényeket, amelyeket ismerünk a témában, és rávilágít azokra a hiányosságokra, amiket a jövőben még meg kell vizsgálnunk, például hogyan mérhetjük és értékelhetjük az integrált szolgáltatások teljesítményét, illetve hogyan vonhatjuk be a betegeket jobban a krónikus ellátási programokban való aktív részvételbe. 1. Bevezetés Az Európai Alapellátási Fórum (European Forum for Primary Care, a továbbiakban Fórum) 2005-ben jött létre néhány, az alapellátás megerősítésében elkötelezett csoport kezdeményezésére. A Fórum tudásközvetítő platformként szakmai támogatást kíván nyújtani a döntéshozóknak, az alapellátásban dolgozóknak, hogy az alapellátást érintő kutatások, evidenciák minél szélesebb körben ismertek legyenek, a működő jó gyakorlatok, zsákutcák pedig a közös tapasztalatcserére alapozva mihamarabb felismerésre kerüljenek [1]. Az európai társadalmak elöregedése, az egészségügyi ellátás költségeinek folyamatos növekedése, a fokozott igény az ellátás minőségének javítására, valamint a költséghatékonyság, a
38 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
transzparencia és elszámoltathatóság fokozása a legfontosabb kihívások, amelyekkel a döntéshozóknak szembe kell nézniük az egészségügyi rendszerek fejlesztése során. Mindezek alapul szolgálhatnak többek között a kórházi kapacitások optimalizálására, a gyógyszerköltségek racionalizálására vagy az alapellátás megerősítése vonatkozó stratégiák kidolgozásához. Bár az elmúlt években sok Közép- és Kelet-európai ország egészségügyi rendszerében jelentős átalakítások történtek, a nemzeti egészségpolitikák fő csapásiránya mégsem az alapellátás megerősítése lett. Köszönhetően az Európai Unió szintű célkitűzéseknek és politikáknak, a nyitott koordinációs mechanizmusoknak és a támogatások célzott allokációjának, lehetőségünk van közös irányok mentén formálni az egészségügyi rendszereinket, amelynek eredményei a konferencia előadásaiban is tükröződtek [1-4]. A Fórum célja az alapellátás megerősítésével az európai lakosság egészségi állapotának javítása, ezért folyamatosan információkat gyűjt a különböző országok alapellátási rendszereiről, illetve nyomon követi azok működését, alakulását. A kutatási eredmények és a gyakorlati tapasztalatok összehangolásával pedig ösztönözni szeretné a bizonyítékokon és konkrét jövőképen alapuló döntéshozatalt, továbbá az alapellátás fejlesztését célzó stratégiák elmozdítását a minőség fejlesztése, az esélyegyenlőség és a hatékonyság javításának irányába [1]. A Fórum hangsúlyozza, hogy az alapellátás teammunka, ahol a háziorvos folyamatosan együttműködik más szereplőkkel. Célja nem merül ki a gyógyításban, a gondozásban és az egészség megőrzésének elősegítésében, hanem mindezeken túlmutatva irányítja, koordinálja a betegeket az ellátórendszeren belül. Mivel lakosságközeli ellátás, így jelentős közösségformáló és társadalmi kohéziót erősítő szerepe is van, különösen az egészségügyi szolgáltatásokkal rosszul lefedett területeken és a legsérülékenyebb csoportok esetében [1]. A gazdasági szemponton túl fontos érv az alapellátás fejlesztése mellett, hogy küldetésétől fogva inkább egészség-, mint beteg-
Szakcikk 1. ábra: Az integrált ellátások keretrendszere az alapellátás integratív elemeire épülve (forrás: Bruijnzeels [10])
Hármas cél
A populáció egészsége Rendszerszintű integráció
bevétel és igény égek Költs
Ellátással kapc solato s tap aszt alat ok
Szervezeti integráció Szakmai integráció
Klinikai integráció
Funkcionális integráció
Normatív integráció
Teljes populáció
Célzott alcsoportok
Célzott egyének
Célzott alcsoportok
Teljes populáció
Makro
Mezo
Mikro
Mezo
Makro
Teljesítményt alakító mechanizmusok központú. A közösségben betöltött szerepéből adódóan nem csak a betegségekkel vagy azok tüneteivel, hanem az egyén társadalmi szerepével, gazdasági viszonyaival, kulturális hátterével és szociális problémáival is tisztában lehet. Mindezekből adódóan – holisztikus szemléletet követve – sokkal inkább alkalmas az egészséges életmódra ösztönözni a lakosokat, végigkísérni az egyének mozgását az ellátórendszerben, valamint szervezni és koordinálni az ellátásokat. Ahhoz azonban, hogy az alapellátás valóban ki tudjon teljesedni és meg tudjon felelni ezeknek az elvárásoknak, megfelelő feltételeket kell biztosítani és különböző ösztönzők segítségével el kell érni, hogy az alapellátók hosszú távon felelősséget vállaljanak az általuk gondozott lakosság egészségéért [2-3,5]. 2. Fókuszban az integrált alapellátás A 2015-ben Amszterdamban megrendezett konferencia fő témája az integrált alapellátás volt, amely keretében különböző kutatási projektek, reformtörekvések, illetve gyakorlati példák kerültek bemutatásra. Nolte a nemzetközi gyakorlatok és kutatások alapján az integrált ellátásokról szóló ismereteink és azok jelenlegi korlátait tekintette át. Az integrált ellátás meglehetősen összetett fogalom, amely több dimenzió mentén értelmezhető. Sokféle definíció született a körülhatárolása érdekében, de egyik sem adja vissza igazán a komplexitását. A kezdeményezés célja, hogy az ellátási folyamatban részt vevő egészségügyi szolgáltatók különböző szolgáltatásai között kapcsolatot teremtsen, összehangolja azokat, ezzel megszüntesse az ellátások közötti fragmentáltságot, ezáltal jobb egészségügyi kimenetet biztosítson a komplex szükségletekkel rendelkező, krónikus betegséggel küzdő emberek számára [6].
Az integráció típusa alapján beszélhetünk szervezeti, szakmai és klinikai integrációról, szélessége alapján pedig az azonos szinten lévő szervezetek közötti horizontális vagy különböző szinteken lévő szervezetek közötti vertikális integrációról. Mértéke terjedhet a függetlenül működő, de egymással kapcsolatban álló szervezetektől a teljes ellátási kontinuum biztosítására képes, finanszírozás tekintetében is integrált ellátókig. Folyamatai alapján pedig strukturális, kulturális és társadalmi integrációt különböztethetünk meg [6-8]. Valentijn és mtsai. az integrált ellátás koncepcionális kereteit kutatták az alapellátásban. Eredményeik alapján összeállítottak egy, az alapellátás funkcióit és az integrált ellátás dimenzióit ötvöző keretrendszert, amelynek célja, hogy az alapellátás szempontjából jobban megérthessük az integrált ellátás dimenziói közötti kölcsönhatásokat. Az integráció kiegészítő szerepet játszik mikroszinten (klinikai integráció), mezoszinten (szakmai és szervezeti integráció) és makroszinten (rendszerszintű integráció), míg a funkcionális és a normatív integráció biztosítja a szintek közötti kapcsolatot. Funkcionális integráció alatt a szolgáltatásnyújtáshoz, a koordinációhoz, az elszámoltathatósághoz és a döntéshozatalhoz köthető támogató funkciók és tevékenységek szakemberek és szervezetek közötti összehangolását értjük. Míg a normatív integráció a szintek, szervezetek vagy egyének közötti közös referenciakeret (például közös célok, értékek, jövőkép, kultúra) fenntartását és fejlesztését jelenti [9]. Bruijnzeels a konferencián a keretrendszer egy továbbfejlesztett változatát ismertette, amelyben már megjelenik a hármas célhatás (triple aim impact) rendszere is, amely három cél mentén célozza az egészségügyi rendszer fejlesztési irányait: a páciensek ellátással kapcsolatos tapasztalatainak javítása, egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 39
Szakcikk 1. táblázat: Segédlet az egyen támogatási szükségletének felméréséhez [15] Mennyire bonyolult az egyén helyzete? (Complexity of Problem)
Mennyire összetett ellátásra, támogatásra van szüksége? (Complexity of care)
alacsony
magas
alacsony
Ügyfél önmenedzselése (Client Self-Management)
Egyéni konzultáció specilistával (Consultation by specialist)
magas
Koordinált gondozási program (Care Coordination)
Esetmenedzseri támogatás (Case management)
a lakosság egészségi állapotának fejlesztése és az egy főre jutó egészségügyi kiadások csökkentése [10-11]. (1. ábra) Az integrációs törekvések fő mozgatórugója a krónikus betegségek növekvő betegségterhének globális szintű kockázata [12]. A komplex ellátási szükségletek megkövetelik az ellátórendszer fejlesztését, a különböző szaktudású emberek összehozását mind az akut, mind a hosszú távú és szociális ellátás szervezése során. Kutatások igazolják, hogy a koordinált ellátás pozitív hatással van a betegellátás minőségére, az egészségi állapot javítására és a betegelégedettségi felmérések eredményeire [6]. Ezt igazolja Davies és mtsai. szisztematikus irodalomkutatása, ahol 80 tanulmány áttekintésével azt vizsgálták, hogy az alapellátásban az ellátások koordinációja érdekében milyen stratégiákat alkalmaznak, és ezek milyen hatással vannak az ellátás kimeneteire. A betegek és a szolgáltatók szintjén hatféle (például kommunikációra vonatkozó szabályozások, közös dokumentációs rendszerek használata), szervezeti szinten kétféle (közös tervezés, egy-egy szolgáltatás együttes finanszírozása, menedzsmentje) és rendszerszinten egyféle (finanszírozást érintő változások) stratégiát azonosítottak. A tanulmány alapján a betegek és a szolgáltatók szintjén alkalmazott hat stratégia pozitív hatással van az egészségi állapotban bekövetkezett változásokra és a betegelégedettségre. Mindkét kimenet szempontjából a legeredményesebb a szolgáltatók és a betegek közötti kapcsolat strukturálására vonatkozó stratégia, a többi esetében hol az egyik, hol a másik kimenet érvényesült jobban. A stratégiák gazdaságosságának vizsgálatára azonban a kutatás nem alkalmas, mivel kevés tanulmányban szerepeltek erre vonatkozó szignifikáns eredmények [13]. Nolte összegzése alapján az integrált ellátás olyan folyamat, amelyet elengedhetetlen vezetni, irányítani és az idő múlásával folyamatosan igazítani. Nem létezik olyan megközelítés vagy szervezeti modell, amely leginkább támogatná az integrációt és univerzálisan alkalmazható lenne. A minden szempontból teljesen integrált szervezet kialakítása nem lehet stratégiai cél. Kiindulási pontnak mindig a klinikai/szolgáltatási modell megtervezésének kell lennie, nem pedig egy előre megtervezett szervezeti modell felépítésének. A szakembereknek világosan rögzített szabályok mentén multidiszciplináris teamekben kell dolgozniuk, továbbá a siker fontos tényezője, ha az egyénekkel és az informális segítőkkel való munka során az öngondoskodás erősítését helyezzük az ellátás középpontjába [14]. A továbbiakban a konferencia felépítéséhez hasonlóan négyféle perspektívából vizsgáljuk az integrált alapellátás működését: a betegek és a lakosság, a szakemberek, a rendszer működése, valamint a technikák/eszközök szempontjából. 2.1. A betegek és a lakosság szempontjából A konferencián lehetőség adódott konkrét amszterdami alapellátási programok megismerésére. Az észak-amszterdami Banne Buiksloot Alapellátási Központ (Primary Care Centre Banne
40 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
Buiksloot) az „Ellátás integrációja Északon” (Integration of Care in North) elnevezésű kezdeményezés keretében kifejezetten a hátrányos helyzetű és fokozott kockázatnak kitett lakosság számára kíván többszintű szolgáltatást és tanácsadást nyújtani. A kerületi önkormányzat a program keretében egy közösségi szolgáltató pontot hozott létre egy plázában (Community Service Point), amelynek a kulcselemei: 1. az egészségügyi alapellátás (Primary health Care), 2. a foglalkozás egészségügy (Occupational Therapy), 3. a mentális egészség-gondozás, pszichiátriai ellátás (Mental Health), 4. pénzügyi tanácsadás, segélyek, juttatások, támogatások megszerzése érdekében (Financial Aid – Consultation [Income conseller]). A szolgáltatási pont nem effektív egészségügyi tevékenységet nyújt, hanem összekapcsolja az információkat, összehozza a résztvevőket: a célcsoportokat (alacsony jövedelmű, hátrányos helyzetű családok, mentális problémákkal küzdő felnőttek, kiszolgáltatott idős emberek) és a szolgáltatókat. Egy-egy ember általában hat hónapig van a programban, melynek keretében nagyjából 20-22 alkalommal találkozik az esetmenedzserével. Egy-egy esetmenedzser pedig egy időben általában 20-30 ügyféllel tartja a kapcsolatot. A programban részt vevők különböző szükségletekkel rendelkeznek, így eltérő ellátást és támogatást igényelnek. Ezeknek a meghatározását segíti az 1. táblázat, amely négy kategóriába sorolja az ügyfeleket. Az itt folyó munka célja, hogy az egyének önmenedzselési képességeit az esetmenedzserek bevonásával erősítse. A szolgáltató pont szerepe, hogy rávilágítson az elsődleges szolgáltatások kapacitásainak a gyengeségeire vagy elégtelenségére, feltárja a szűkkeresztmetszeteket a szolgáltatási palettán, ezzel pedig orientálja a hatóságokra vonatkozó jövőbeli fejlesztések irányait [15]. Több előadásban is fontos hangsúlyt kapott az integráció szerepe a betegek ellátással kapcsolatos tapasztalatainak alakulására. Az alapellátás értékelésére vonatkozó, 31 európai és 3 tengerentúli országot vizsgáló QUALICOPC (Quality and Costs of Primary Care) kutatás keretében többek között betegelégedettségi vizsgálatot is végeztek. Az ebből származó adatokat felhasználva Siriwardena és mtsai. az angliai betegek ellátással kapcsolatos tapasztalatait dolgozta fel, amelyben a vizsgált populáció, illetve annak különböző alcsoportjainak (nem, kor, egészségi állapot és iskolai végzettség szerinti bontás szerinti) eredményeit vetették össze. Javaslataik alapján jelentősen javítaná a beteg elégedettségét, ha a betegek tisztában lehetnének azzal, hogy este, éjszaka és hétvégén hol, milyen ellátást érhetnek el; egyszerűbben kapnának időpontot a szolgáltatókhoz, illetve a vizitek után azt érezhetnék, hogy képesek megbirkózni a problémáikkal, betegségükkel. A 65 éven felüliek esetében különösen fontos szempont, hogy az orvosok bevonják őket a terápiával kapcsolatos döntésekbe [16].
Szakcikk 2.2. A szakma szempontjából A témában elhangzó előadások elsősorban a teammunkára helyezték a hangsúlyt. Team alatt egyének egy csoportját értjük, akik együtt dolgoznak egy olyan termék vagy szolgáltatás előállítása érdekében, amelyért együttesen felelősek. A csoport tagjai közös célok mentén dolgoznak, egyéni teljesítményeik összefüggenek egymással és eredményeik befolyással vannak mások eredményeire. A csoportmunkát egy a team hatékonyságára kidolgozott elméleti keretben értelmezhetjük, amely segít megérteni az inputok, folyamatok, eredmények és a team kapcsolatát. A modellben input lehet például a team nagysága, összetétele, folyamat a csoporton belüli döntéshozatal, információ megosztás, eredmény pedig a tagok elégedettsége, az ellátott betegek száma vagy a team hatékonysága [17]. Doekhie és mtsai a hollandiai alapellátási központok 38 teamjét vizsgálták meg. Alapdilemmájuk az volt, hogy a multimorbid betegek számának növekedésével az együttműködés az alapellátás különböző szakmái között elengedhetetlen, ugyanakkor nem világos, hogy alapellátási teamek hogyan is működnek valójában. Eredményeik alapján kiderült, hogy a teamek átlagosan 8-10 főből állnak, amelyek 16 különböző szakmából tevődnek össze. A gyógytornász-fizioterapeuta, az ápoló, a háziorvos és az asszisztens a leggyakoribb tagok, legritkábban pedig a bőrgyógyász tagja a teamnek. Kutatásuk alapján a team mérete, a szakmai összetétele és a kommunikáció gyakorisága van a legnagyobb hatással a munka tagok által észlelt hatékonyságára [18]. A Fórum kiemelt kutatási területként foglalkozik a palliatív ellátással, mert fontos kérdésnek tartja annak vizsgálatát, hogy az alapellátásnak milyen mélységben kell bevonódnia ebbe a tevékenységbe. A nemzetközi gyakorlat szerint két irány merül fel megoldásként: az egyik szerint önálló hospice-palliatív szakszolgálatok (főleg otthoni ellátás formájában) végzik ezt a tevékenységet, amelyhez az alapellátásban dolgozók támogatást, segítséget nyújtanak (például értesítik a szakszolgálatot, követik a beteg állapotát). A másik irányzat szerint a palliatív ellátást a jelenlegi alapellátás szerves részévé kell tenni. Minél több képzéssel, továbbképzéssel, gyakorlat orientált tréningekkel, esetfeldolgozásokkal fel kell készíteni a háziorvosokat, praxisnővéreket a magas szintű palliatív ellátások elvégzésére. A kérdést boncolgató szekció keretében a jelenlévők, inkább az utóbbi megoldás irányába fejlesztenék az alapellátási rendszereket [19]. Poplas Susič a szlovéniai alapellátási rendszer új alapokra helyezését mutatta be, amely jelentősen átformálja az korábbi munkamegosztást a praxisokban. Az egész folyamat 2008-igy nyúlik vissza, amikor a szlovéniai háziorvosok három területet neveztek meg, ahol szerintük beavatkozásra van szükség: a humán erőforrás standardjainak kérdése, a kompetenciák tisztázása és a munka menedzselése. Többéves konzultációt követően 2011-ben elindult a háziorvosi rendszer fejlesztését célzó projekt, amely az egészségügyi ellátás horizontális és vertikális integrációját tűzte ki célul. A humán erőforrás tekintetében praxisnővérek kiképzésére került sor, akik a 30 évnél idősebb populáció körében a krónikus betegségek kiszűrésért, valamint az állapotrosszabbodás megelőzése érdekében a kiszűrt betegek folyamatos ellenőrzéséért felelősek. A betegek kiszűrése és kezelése a nyolc krónikus betegségre (például diabétesz, oszteoporózis, COPD) kidolgozott protokollok mentén történik, továbbá a kiszűrt betegeket regisztrálják is egy speciálisan erre kifejlesztett rendszerben. 2015-ben egy a Norvég Alapból finanszírozott pilot részeként 46 praxisban otthoni ápolók kezdtek el dolgozni (home care nurse), akinek a praxisnővérhez hasonló kompetenciái vannak, de a betegeket az otthonukban látják el. 2011–14 között 434 modellpraxist hoztak létre, amely
mintegy 800 ezer lakost foglal magában. Ebben az időszakban 220 ezer szűrést hajtottak végre több mint 120 ezer betegen, majdnem 50 ezer krónikus beteget regisztráltak és több mint 40 ezer még egészséges, de fokozott kockázatnak kitett embert utókövetnek. A betegelégedettségre vonatkozó felméréseik nagyon pozitívak, ugyanakkor az ellátásra vonatkozó minőségi indikátoraik még hiányoznak [20]. Zitnik Sircelj a praxisnővérek szempontjából ismertette az átalakítás eredményeit és kihangsúlyozta, hogy a praxisban dolgozó team tagjai közötti munka kulcseleme a kommunikáció és a szemléletformálás [21]. 2.3. A rendszer szempontjából Longman az angliai praxisok méretének hatását vizsgálta a sürgősségi felvételek és a továbbutalások változására. Angliában a legtöbb háziorvos különböző méretű praxisokban önálló vállalkozóként dolgozik regisztrált beteglista alapján. Az aktuális reformok a nagyobb praxisok kialakítását ösztönzik, de hiányoznak a beteglista mérete és az ellátás eredményei közötti kapcsolat vizsgálatára vonatkozó kutatások. Elemzése alapján a listaméret és a továbbutalások esetében a nagyobb praxisok némileg jobbak, a baleseti és sürgősségi ellátás tekintetében pedig 20%-kal kevesebb beteget irányítanak tovább, mint a kisebb praxisok. Eredményei alapján azonban a szakellátás igénybevétele erősen korrelál a praxisok depriváltságával, márpedig a kisebb praxisok többsége hátrányos helyzetű lakosságot lát el. Adatai szerint a szakellátás igénybevétele a praxisok depriváltságától és nem pedig a praxis méretétől függ, így pedig nem teljesen helytálló az a feltételezés, miszerint a nagyobb praxisméret jobb eredményeket biztosítana [22]. 2.4. Technikai szempontból Ebben a blokkban olyan eszközök, technikák bemutatása zajlott, amelyek az alapellátásban megjelenő integrációs folyamatok megértését, összehangolását, vagy a szereplők közötti együttműködést segíthetik. Több program is foglalkozott művészetterápiás eszközökkel, például Arbolí a táncterápia hatásait ismertette az 55-65 éves szorongással diagnosztizált nők tüneteinek feloldására [23], de bemutatásra került az a mobil applikáció (PIE APP) is, amelynek segítségével könnyen megoszthatóak a problémák, ötletek és tapasztalatok az alapellátásban dolgozók és a szakértők között [24]. A konferencia több ponton is kiemelten érintette a migránshelyzetből adódóan az alapellátás megnövekedett szerepét és terheit, amelyre a legtöbb ország nincs megfelelően felkészülve. O’Donnell előadásában a multikulturalitásból adódó nyelvi, világnézeti és információs különbségekre hívta fel a figyelmet, valamint ajánlásokat hallhattunk a kultúrák közötti kommunikáció fejlesztésére vonatkozóan [25]. 3. Jövőbeli kihívások Goldberg és Bewick foglalták össze az integrált ellátás legfőbb kihívásait. Ilyennek tekintették, hogy a háziorvosok többsége nem szeretné az autonómiáját feladni, a kórházi kapacitásoknak szűkülnie kellene, a szakorvosoknak a kórházon kívül kellene dolgozniuk. Ráadásul az integrált ellátás teamekben történik, teljesen új (nem orvosközpontú) szemlélet elsajátítását igényli, illetve a betegek folyamatos edukációját és a szakemberek képzését vonja magával. Ezek mind olyan tényezők, amelyek csak hosszú távon, közös elhatározással, világos célok felállításával érhetőek el, folyamatos fejlesztések és visszacsatolások révén [26-27]. Nolte kiemelte, hogy a jövőben olyan ösztönző rendszerek kialakítására van szükség, amelyek jobban segítik az ellátásszervezést, egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 41
Szakcikk támogatják a koordinációt (care coordination). Különös figyelmet kell fordítani azok tényezők vizsgálatára és megváltoztatására, kiiktatására, amelyek töredezetté tehetik az ellátórendszert, ilyen például teljesítményalapú finanszírozás vagy a szolgáltatók közötti verseny. A döntési folyamatokban előtérbe kell kerülnie a betegek szempontjainak és preferenciáinak megértésének és azok egészségügyi kimenetekre való hatásának [14]. Ezek felismerésére alkalmas lehet a „tapasztalat alapú együttervezés technikája” (experience based co-design), amely az ellátásban résztvevő személyzet és az ellátottak visszajelzéséire alapozva keresi az ellátási folyamat során a betegekben és az egészségügyi dolgozókban pozitív vagy negatív érzéseket kiváltó kulcspontokat, majd ezeket figyelembe véve közösen gondolkoznak a szolgáltatások továbbfejlesztésén [28]. Az IMPLEMENT projekt keretében egy európai hálózat alakult annak felderítésére, hogy a jövőben milyen kutatásokra van szükség ahhoz, hogy eredményesebb legyen a krónikus betegségekkel kapcsolatos fejlesztések végrehajtása. A projekt keretében a Triple Helix elméletből kiindulva az innovációk és a gazdasági fejlődés három prominens szereplője az egyetemek, az ipar és a kormány mellett egy„Plus” kategóriát is bevontak a kutatásba: az innovációk végfelhasználóit, vagyis a betegeket és a betegágy mellett dolgozókat. A résztvevőknek 18 kutatási téma között kellett prioritási sorrendet felállítaniuk. Legfontosabb jövőbeli kutatási kérdésnek azoknak a krónikus betegségek fejlesztésére vonatkozó mechanizmusoknak, módszereknek a vizsgálatát tartották, amelyek a páciensek és az egészségügyi dolgozók szempontjából is elfogadottak. Második helyen a különböző stratégiák hatékonyságának mérését és értékelését tartották, harmadikként pedig azokat a kutatásokat emelték ki, amelyek arra vonatkoznak, hogy hogyan tehető képessé (empowerment) arra a páciens, hogy aktívan részt vegyen krónikus betegségek kezelésére vonatkozó programok végrehajtásában [29]. Összefoglalás A konferencia és az irodalmak legfontosabb üzenete, hogy nincs olyan modell vagy gyakorlat, ami univerzális és bárki számára adaptálható. Az integrált ellátással kapcsolatban alapelvek léteznek, amelyek vonatkozhatnak a szervezetek vezetésére, a közösségi részvételre vagy a kommunikáció fejlesztésére. Minden ország maga dönti el, hogy a népesség szükségletei alapján, a szociális és az egészségügyi rendszer adta lehetőségek és viszonyok között ezeket az összetevőket hogyan kombinálja. Azt azonban szinte axiómaként lehet kezelni, hogy Európában az alapellátás a következő évtizedekben nem az egymástól elkülönülten, önállóan működő egyéni háziorvosi praxisokra fog épülni, hanem kibővített alapellátási programokra, illetve számos országban a nővérek menedzselte ellátásszervezésre. Ugyanakkor el kell ismerni, hogy klasszikus értelemben vett költséghatékonysági vizsgálatok elvégzése és kiértékelése az alapellátási programok esetén számos módszertani nehézségbe ütközik, ráadásul nagyon nagy az időigénye ilyen jellegű tanulmányok elkészítésének, és nagy esetszám (populáció) bevonása szükséges ahhoz, hogy például az integrált alapellátási modellek, vagy kibővülő kompetenciák hosszú távú egészséghatását pontosan le lehessen mérni. Ebből adódóan inkább a köztes eredményességi mutatókat lehet fejleszteni és vizsgálni, melyek már rövidebb távon is kimutathatják a feladatkörében, a beintegrált humánerőforrás számában és kompetenciájában kibővülő alapellátási szervezetek (teamek) munkájának hatását az ellátások igénybevételére.
42 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
Ilyenek a beutalási gyakorlat és szokások változása, a gyógyszerfogyasztási szokások változása, a definitív ellátásban részesülők számának arányának növekedése az egyes betegségcsoportokban, a gondozási gyakorlat viszonyítása az elvárt orvosszakmai protokollokkal, valamint a betegelégedettség mérése. Fontos elemként jelent meg a példákban a betegek preferenciáinak megismerése, a partneri kapcsolat erősítése, valamint az önmenedzselési képesség erősítése. A legfontosabb azonban a hosszútávú, világos elhatározás az alapellátás fejlesztése mellett és az ehhez szükséges ösztönző rendszerek, finanszírozás és szabályozás kialakítása. Az alapellátás erősítése azonban nehezen képzelhető el bizonyos szintű integráció nélkül, hiszen a páciensek állandó mozgásban vannak a különböző szintek és szolgáltatások között. Felhasznált irodalom 1. European Forum for Primary Care – EFPC at a glance http://www.euprimarycare.org/about/efpc-glance (2016. február 8.) 2. Expert Panel on effective ways of investing in Health, Preliminary report on Definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems, 27 February 2014, European Commission. http://ec.europa.eu/health/expert_ panel/opinions/docs/001_definitionprimarycare_en.pdf (2016. február 8.) 3. WHO (2000), The world health report 2000: Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organisation, 2000, http://www.who.int/whr/2000/en/ whr00_en.pdf (2016. február 8.) 4. European Forum for Primary Care: Integrated Primary Care: Research, Policy & Practice, Programme Book & Information, 2015. august 31-september 1. 5. Communication from the Comission, On effective, accessible and resilient health systems Brussels, 4.4.2014 COM(2014) 215 final, http://ec.europa.eu/health/ healthcare/docs/com2014_215_final_en.pdf (2016. február 8.) 6. Nolte, W., Pitchforth, E.: What is the evidence on the economic impacts of integrated care? Policy Summary 11. WHO Regional Offi ce for Europe and European Observatory on Health Systems and Policies, 2014. http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/251434/ What-is-the-evidence-on-the-economicimpacts-of-integratedcare.pdf (2016. február 8.) 7. Nolte, E., McKee, M.: Integration and chronic care: a review. In: Nolte, E., McKee, M. (eds.): Caring for people with chronic conditions: A health system perspective. Open University Press, Maidenhead, 2008. 8. Dózsa Csaba, Borbás Fanni: Az integrált ellátás koncepcionális keretrendszere és az integráció lehetôségei az alapellátásban, Orv. Hetil., 2015, 156(22), 881–887. 9. Valentijn, Pim P; Sanneke M Schepman, Wilfrid Opheij, Marc A Bruijnzeels: Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary careInt J Integr Care 2013; Jan–Mar, URN:NBN:NL:UI:10-1-114415 10. Marc Bruijnzeels: Challenges for the future of Integrated Primary Care, In: European Forum for Primary Care: Integrated Primary Care: Research, Policy & Practice,
Szakcikk 2015. august 31-september 1. Tobacco Theatre, Amster dam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/files/ 20150901_closing_EFPC.pdf, 7. dia (2016. február 8.) 11. The IHI Triple Aim: http://www.ihi.org/engage/initiatives/ tripleaim/Pages/default.aspx (2016. február 8.) 12. World Economic Forum. Global Risks 2013. 8th edition. Cologny/Geneva: World Economic Forum, 2013. URL: www3.weforum.org\docs\WEF_GlobalRisks_Report_2013. pdf (2016. február 8.) 13. Gawaine Powell Davies, Anna M Williams, Karen Larsen, David Perkins, Martin Roland and Mark F Harris: Coordinating primary health care: an analysis of the outcomes of a systematic review, Med J Aust 2008; 188 (8 Suppl): S65 https://www.mja.com.au/journal/2008/188/8/ coordinating-primary-health-care-analysis-outcomessystematic-review (2016. február 8.) 14. Ellen Nolte: Integrating care: what we know and what we do not know Moving beyond the rhetoric to improve health system performance in the EU, In:European Forum for Primary Care: Integrated Primary Care: Research, Policy & Practice, 2015. august 31-september 1., Tobacco Theatre,Amsterdam.http://www.euprimarycare.org/sites/ default/files/Nolte%20EFPC%20Integrated%20Care%20 31August2015%20REV.pdf (2016. február 8.) 15. Wouter van Weers & Joke Nol Primary Care Centre Banne Buiksloot (SAG) In: European Forum for Primary Care: Integrated Primary Care: Research, Policy & Practice, Pre-conference, 2015. august 30., http://www.gzcbannebuiksloot.nl/ 16. Siriwardena, Niro and Sirdifield, Coral and Godoy Caballero, Ana Luisa (2015)QUALICOPC in the UK, the patient perspective. In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/ files/Patient_experience_workshop_v2.pdf (2016. február 8.) 17. Carol S. Borrill, Jean Carletta, Angela J. Carter, Jeremy F. Dawson, Simon Garrod, Anne Rees, Ann Richards, David Shapiro and Michael A. West : Team working and effectiveness in health care, Aston Centre for Health Service Organisation Research http://homepages.inf.ed.ac.uk/jeanc/ DOH-glossy-brochure.pdf (2016. február 8.) 18. Kirti Doekhie, LLM MSc, Dr. M. Buljac, Dr. M. Strating, Prof. Dr. J. Paauwe: Primary care professionals’ perspective on working as a team, In:European Forum for Primary Care: Integrated Primary Care: Research, Policy & Practice, 2015. august 31-september 1., Tobacco Theatre,Amsterdam., http://www.euprimarycare.org/sites/ default/files/Presentation%20EFPC%20Conference.%20 122.%20K%20Doekhie.pdf (2016. február 8.) 19. Danica Rotar Pavlic, Marie Lynch, José Augusto Rodrigues Simões , Heleen Burghout, Hüseyin Can, Diederik Aarendonk: Palliative care in primary care - introduction to the workshop, In:European Forum for Primary Care: Integrated Primary Care: Research, Policy & Practice, 2015. august 31-september 1., Tobacco Theatre, Amsterdam., http://www.euprimarycare.org/sites/default/ files/Amsterdam%202015%20PP%20palliative%20care% 20in%20primary%20care_Rotar.pdf (2016. február 8.)
20. Tonka Poplas Susi: Model Practices in family medicine in (upgrading of family medicine in Slovenia), In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/files/ Poplas_5.pdf (2016. február 8.) 21. Metka Žitnik Šircelj: A day in model pratice, In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare. org/sites/default/files/Amsterdam2_ANG_koncna.pdf (2016. február 8.) 22. Harry Longman: How does practice list size affect secondary care demand? In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/ files/How%20does%20practice%20list%20size%20 affect%20secondary%20care_HL.pdf (2016. február 8.) 23. Arbolí M.; Campos J.; Carreras C.; Carvallo M.; Davies S.; Fernandez M.; Garbayo J.; Garcia A.; Mola P.; Ortí C.; Pujol M.; Santos A.; Toscano A. :Pilot study: Dance and anxiety in Primary Care, In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/ files/Arboli.pdf (2016. február 8.) 24. PIE APP: http://pietoshare.com/user/login 25. Kate O’Donnell, Nicola Burns, Frances Mair: Policy guidance for crosscultural communication: learning from the RESTORE journey, In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/ files/ODonnell%20EFPC%2031%20August%202015.pdf (2016. február 8.) 26. Mike Bewick: Integration and the challenges that face Primary Care , In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/ files/EHFF1_Bewick.pdf (2016. február 8.) 27. David Goldberg:What are the drivers and challanges in Primary Care? In: European Forum for Primary Care Conference, 31 August 2015, Tobacco Theatre, Amsterdam. http://www.euprimarycare.org/sites/default/ files/EHFF2_Goldberg.pdf (2016. február 8.) 28. Donetto, S., Tsianakas, V. & Robert, G. (2014). Using Experience-based Co-design to improve the quality of healthcare: mapping where we are now and establishing future directions. London: King’s College London., http:// www.kcl.ac.uk/nursing/research/nnru/publications/reports/ ebcd-where-are-we-now-report.pdf (2016. február 8.) 29. Øvretveit, J Bongers, I Bloemendaal, M Bloemendaal, R Nauta, C 2015 Results IMPLEMENT Assessment European Agenda Research Themes for Chronic Care, LIME/MMC Karolinska Insitutet, Stockholm. https://euimplement.eu/wp-content/uploads/Results-IMPLEMENTAssessment-European-Agenda-Research-Themes-forChronic-Care.pdf (2016. február 8.) A szerzők a Miskolci Egyetem, Állami Egészségügyi Ellátó Központ munkatársai.
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 43
Szakcikk
Halálminőség-index Mennyire jó Magyarországon a felnőtt palliatív ellátásban meghalni? Jelen tanulmány a Halálminőség-index összefoglaló elemzését tűzte ki célul. A felmérés szerint Magyarország a palliatív ellátás területén a középmezőnyben teljesített. Ez az információ a kontextus nélkül, azaz a többi ország ismertetése és az azokkal való összehasonlítás nélkül igen torz megállapításokat szülhet. Jelen írás tehát megkísérli Magyarország helyzetét abban az összefüggésben kezelni, amely rámutat, hogy mely országok azok, amelyekkel hasonló problémákkal küzdünk, és melyek értek el jobb eredményt annak ellenére, hogy alapvető gazdasági mutatóik alapján nem kezelnénk ezt evidenciaként. Kulcsszavak: palliatív ellátás, Halálminőség-index. Szy Ágnes
Csak gyors legyen?
Hogyan áll össze a Halálminőség-index?
Amikor arról gondolkozunk, hogy milyen egészségügyi ellátást szeretnénk, rendszerint a jól képzett orvosokat és egészségügyi ellátó személyzetet említjük, jól felszerelt kórházakat, megfelelő gyógyszereket és bánásmódot. Az azonban egészen kivételes, hogy arról szó essen, milyen körülmények azok, amelyek között meghalni szeretnénk. Elsősorban azért, mert a halál ma is tabu [1], és nagyon gyakran kiszorítjuk azok közül, amelyek velünk, esetleges betegekkel történő események közé tartozhatnának az egészségügyben. Kutatások [2] igazolják, hogy gyakran nem realisztikus az a kép, amely az életmentő ellátások sikerarányával kapcsolatos. A jó halál a közgondolkodásban gyakran gyors, hirtelen, amely rendszerint kevéssé illeszthető bele a palliatív ellátás koncepciójába, mivel a krónikus betegséggel élők minőségi életvégi támogatását célozza meg. Ahhoz, hogy a közgondolkodásban elterjedhessen a halálig tartó minőségi élet lehetőségének koncepciója a gyors, hirtelen bekövetkező halál vágyása helyett, nem kizárólag szemléletformálásra van szükség. Annak érdekében, hogy a palliatív ellátás az egészségügybe és a mindennapi gondolkodásba is természetesebben beletartozzék, a szemléletváltás mellett empirikus adatok is szükségesek, amelyek megbízhatóan alátámasztják, hogy palliációs ellátást választani jobb, mint az esetenként feleslegessé váló aktív kezelést, vagy az egészségügyi ellátás teljes megtagadását. Az, hogy Magyarország a palliatív ellátás biztosításában hogyan teljesít, a Halálminőségindex [3] számos pontban vizsgálja, amit jelen tanulmány elemez.
A Halálminőség-index 2015-ös felmérésében 80 ország szerepel, közöttük Magyarország is. A felmérés a felnőtt palliatív ellátás értékelését célozza meg kvantitatív mérési módszerekkel, illetve a vizsgált országok palliatív ellátásban dolgozó szakértőivel készített interjúk segítségével. A Halálminőség-index 5 nagy kategóriából áll össze, amelynek mindegyikében találhatók kvantitatív és kvalitatív indikátorok. Az 5 kategória a következő: 1. palliatív és egészségügyi környezet, 2. humán erőforrások, 3. az ellátás megfizethetősége, 4. az ellátás minősége, 5. a közösség bevonása.
44 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
Annak kifejezésére, hogy az egyes vizsgált országokban a palliatív ellátásra való „kereslet” és a „kínálat” hogyan aránylik egymáshoz, három további kategória is született, amelyek a következők: 6. a társadalom öregedésének gyorsasága 2015 és 2030 között, 7. a palliatív ellátást szükségessé tevő betegségek terhe, 8. időskori rászorultsági arány. A következő alfejezetekben az első 5 kategóriát külön, illetve a 6-8-as kategóriákat összevonva tárgyaljuk. Magyarország helye a többi vizsgált ország között A kimutatás szerint szoros összefüggés mutatkozik egy ország gazdasági helyzete és a palliatív ellátás minősége és elérhetősége között. Pontosabban megfogalmazva, a kereseti mutatók megbízhatóan jósolják, milyen egy adott országban a palliatív ellátás. Így nem meglepő, hogy a vizsgált országok első 10 helyén
Szakcikk található az Egyesült Királyság, Ausztrália, Új-Zéland, Írország, Belgium, Tajvan, Németország, Hollandia, az Egyesült Államok, és Franciaország. Magyarország az összesített rangsorban a 41. helyen áll. Bár mind a 10 első helyen végzett ország a magas jövedelműek közé tartozik, nagyon lényeges kiemelni azt, hogy az egy főre jutó jövedelem nem kizárólagos korrelációs mutatója a jó minőségű és könnyen elérhető palliatív ellátásnak. Egyes országokban (pl. Dél-Afrikai Köztársaság a 34. helyen és Uganda a 35. helyen), ahol bizonyos krónikus-gyógyíthatatlan betegségek, mint például az AIDS, óriási társadalmi, egészségügyi, és szociális terhet rónak a társadalomra, a palliatív ellátás kiemelt egészségpolitikai és egészség gazdaságtani szerepet kap, ezáltal az ellátás elérhetősége és minősége jelentősen jobb, mint az várható lenne az országok GDP és egy főre jutó jövedelem mutatói alapján. Ezzel ellentétben például Szingapúr esetében látható, hogy bár az egy főre jutó GDP a legmagasabb a vizsgált országok között, az ellátás messze nem tükrözi ezt, mivel a palliatív ellátást érintő törvényalkotás és az infrastruktúra állami szintű kiépítése csak nem régiben kezdődött meg annak ellenére, hogy a társadalom rendkívül gyorsan öregszik. Harmadik példaként Mongólia említendő, ahol a palliatív ellátás kiépítése tulajdonképpen egy egyszemélyes misszióként valósult meg, és áll a 2015-ös felmérés szerint a 28. helyen az összesített rangsorban. Az 1. táblázatban 2013. és 2014. évi adatok szerepelnek, kivétel a „Hosszú távú egészségügyi ráfordítás” kategória esetén, amely 2011-es adat. Ez a kategória az OECD által definiált fogalom, amely magában foglalja a palliatív ellátási formát a krónikus ellátással és az otthoni ellátási formákkal együtt. Mivel ezt a mutatót a 1. táblázatban szereplő másik OECD ország, az Egyesült Királyság nem jelentette, nincs összehasonlításra lehetőség. Az 1. táblázat kiemeli, hogy a Magyarországnál jelentősen kedvezőtlenebb mutatókkal rendelkező országok is megelőzik a hazai palliatív ellátást minőségben és elérhetőségben is. Ehhez hozzátehető, hogy regionális lebontásban Magyarország az európai régió 27 országa közül is csupán a 19. helyen végzett. Mind az 1. táblázat, mind Magyarország helyezése a palliatív ellátás kérdésének komplexitására hívja fel a figyelmet. A gazdasági mutatók alapján jóval magasabb helyezést is elérhetett volna Magyarország, de az ellátás hatékonyságának növelése nem kizárólag ezen múlik, bár a palliatív ellátásra való ráfordítás kiemelten fontos téma, és hosszú idő óta tárgyalt, de meg nem oldott kérdés. A minőségi és elérhető palliatív ellátás égető szükséglet, mégpedig nem kizárólag a magyar társadalom gyors ütemű öregedése miatt. Bár a palliáció definíció szerint az aktív ellátást igénybe venni már nem tudó vagy akaró, krónikus és gyógyíthatatlan betegséggel élők támogatását célozza meg, Magyarországon szinonimájává vált az onkológiai betegek életvégi ellátásának. Ennek
következtében a növekedő számú pulmonáris megbetegedések (pl. COPD), központi idegrendszert érintő neurodegeneratív betegségek (pl. Alzheimer és Parkinson kór), vagy a végstádiumú diabetológiai és mozgásszervi megbetegedések életvégi ellátása még annyira sem mondható megoldottnak, mint az onkológiai megbetegedéseké, ami szintén nélkülözi mind a humán, mind az anyagi erőforrásokat. Magyarország helyezésében tehát vis�szatükröződik az anyagi erőforrások hiánya mellett a humán erőforráshiányt, a speciális palliatív oktatás hiányát, és olyan szociális, kulturális és politikai faktorokat, amelyek megoldása nélkül hos�szú távon a magyar egészségügyi ellátás képtelenné válik a társadalom egy nagy szeletének méltó és professzionális ellátására. A továbbiakban ezeket elemezzük részletesebben. Palliációban a magyar egészségpolitika A Halálminőség-index egyik kategóriája a palliatív és egészségügyi környezet, amely egyes egészségpolitikai mutatókat elemez. Ennek a kategóriának az összesített pontozásánál Magyarország az 57. helyet érte el Zimbabwe és Görögország között. Ez azt jelenti, hogy az egészségpolitikai stratégia tényleges meglétének, és a létező stratégia hatékonyságának vizsgálatakor Magyarország gyengébben teljesített az összesítésben elért helyezésénél is. Ez a kategória olyan indikátorokat vett figyelembe, mint egy ország teljes pénzügyi ráfordítása a palliatív ellátásra, a palliatív ellátással kapcsolatos kormányzati egészségpolitika megléte és erőssége, a kutatás alapú egészségpolitikai értékelés elérhetősége, és a palliatív ellátás biztosítására való kapacitás. A palliatív és egészségügyi környezet kategóriában 50%-os súlyozást kapott a palliatív ellátással kapcsolatos kormányzati egészségpolitika megléte és hatékonysága, ami ezzel 10%-os súlyozást kapott a teljes indexben. Ezt a faktort illetően az országok egy 5 pontos skálán oszlottak meg, amelyben az 5 pont jelentette a leghatékonyabb egészségpolitikai stratégiát a palliatív ellátás terén. Ezen a faktoron Magyarország 2 pontot kapott, amely azt jelenti, hogy bár létezik a kormányzat által vezetett stratégia a fejlesztésre, az valójában csupán tág szándéknyilatkozat, amely nem tartalmaz tiszta jövőképet, meghatározott mérföldköveket, sem olyan beépített, konkrét mechanizmusokat, amelyek a stratégia megvalósulását segítenék elő. Fontos kiemelnünk, hogy Csehország és Szlovákia mellett ebbe a kategóriába került még Etiópia, Botswana, Nigéria és Szaúd-Arábia is. Az 1. táblázatban felsorolt országok közül a kategória összesített pontszámában minden ország Magyarország előtt végzett, csakúgy, mint a palliatív ellátással kapcsolatos kormányzati egészségpolitika megléte és hatékonysága faktor 5 pontos skáláján is. Kiragadott, ám érdekes példa a Magyarországgal egy
1. táblázat: A magyarországi palliatív ellátás helyzete közgazdasági és egészség-gazdaságtani mutatók alapján Országok
GDP / fő [5]
Egészségügyi ráfordítás (GDP %) [6]
Humán Fejlettségi Index [4]
Egyesült Királyság Szingapúr Mongólia Dél-Afrikai Köztársaság Uganda Magyarország
39762 82763 11945 13046 1770 24720
9,1 4,6 6,0 8,9 9,8 8,0
0,892 (nagyon magas) 0,901 (nagyon magas) 0,698 (magas) 0,658 (közepes) 0,483 (alacsony) 0,818 (nagyon magas)
Hosszú távú egészségügyi ráfordítás (GDP %) [7] n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 0,2
Összesített rangsor 1. 12. 28. 34. 35. 41.
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 45
Szakcikk 2. táblázat: A magyarországi palliatív ellátás helyzete közgazdasági és egészség-gazdaságtani mutatók alapján az összes tanulmányban szereplő országgal összevetve Országok
GDP / fő [5]
Egészségügyi ráfordítás (GDP %) [6]
Humán Fejlettségi Index [4]
Egyesült Királyság Ausztrália Új-Zéland Írország Belgium Tajvan Németország Hollandia USA Franciaország Kanada Szingapúr Norvégia Japán Svájc Svédország Ausztria Dél-Korea Dánia Finnország Olaszország Hong kong Spanyolország Portugália Izrael Lengyelország Chile Mongólia Costa Rica Litvánia Panama Argentína Csehország Dél-Afrikai Köztársaság Uganda Kuba Jordánia Malajzia Uruguay Ecuador Magyarország Brazília Mexikó Thaiföld Venezuela Puerto Rico Törökország Oroszország Peru Kazahsztán
39762,2 45925,5 37679,0 49393,2 43434,7 15735,1 46400,6 48253,3 54629,5 39327,9 45065,7 82763,0 65614,5 36619,4 59539,8 45297,0 47682,3 33394,8 45536,5 40675,9 35462,8 55084,3 33628,9 28760,0 33703,4 37679,0 22071,1 11945,7 14918,1 27685,9 20894,7 n.a. 31185,9 13046,3 1770 n.a. 12050,3 25638,6 20884,3 11371,7 24720 15893,2 17314,7 15735,1 n.a. n.a. 19787,7 22989,6 11988,9 24227,7
9,1 9,4 11,0 7,8 10,6 n.a. 11,3 10,9 17,1 11,5 10,4 4,6 9,7 10,2 11,7 11,9 11,2 7,4 10,8 9,7 9,2 n.a. 9,0 9,5 7,8 6,4 7,8 6,0 9,3 6,6 8,0 4,8 7,4 8,9 9,8 11,1 7,5 4,2 8,6 9,2 8,0 8,3 6,3 6,5 5,3 n.a. 5,4 7,1 5,5 4,4
0,892 0,933 0,91 0,899 0,881 n.a. 0,911 0,915 0,914 0,884 0,902 0,901 0,944 0,89 0,917 0,898 0,881 0,891 0,9 0,879 0,872 0,891 0,869 0,822 0,888 0,834 0,822 0,698 0,763 0,834 0,765 0,808 0,861 0,658 0,484 0,815 0,745 0,773 0,79 0,711 0,818 0,744 0,756 0,722 0,764 n.a. 0,759 0,778 0,737 0,757
46 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
Hosszú távú egészségügyi ráfordítás (GDP %) [7] n.a. n.a. 1,381 n.a. 1,9551 n.a. 0,9782 2,6839 0,6078 1,2357 1,2956 n.a. 2,3704 0,7444 1,4571 0,6792 1,2316 0,5968 2,3541 0,6542 n.a. n.a. 0,6351 0,1581 0,4572 0,3879 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 0,2937 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 0,2416 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.
Összesített rangsor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Szakcikk Ghána Marokkó Indonézia Tanzánia Szlovákia Egyiptom Görögország Vietnám Zimbabwe Szaúd-Arábia Zambia Bulgária Kenya Románia Sri Lanka Malawi India Kolumbia Ukrajna Etiópia Kína Botswana Irán Guatemala Dominikai Köztársaság Mianmar Nigéria Fülöp-szigetek Banglades Irak
4081,7 7490,7 10517,0 2537,9 28326,5 10532,9 26850,9 5629,0 1791,5 52010,2 5629,0 17207,6 2954,1 20348,1 11110,2 821,6 5700,7 13357,1 8665,5 1499,8 13206,4 16099,3 17302,6 7454,3 13262,3 n.a. 5911,2 6969,0 3122,7 15057,1
3,6 5,9 2,8 5,6 8,1 5,6 8,1 7,1 6,4 4,7 5,0 8,4 5,7 5,6 3,5 9,6 4,7 7,2 7,1 4,9 5,5 5,4 6,9 6,2 5,5 n.a. 3,7 4,7 2,8 5,5
faktorkategóriába került országok közül Nigéria [8]. E ország palliatív ellátását nagy részben nem kormányzati szervek finanszírozzák, az egészségügyi személyzet megbecsültsége alacsony, oktatása nem megoldott, az éves egészségügyre elkülönített kormányzati költségkeretben pedig nincs helye a palliatív ellátásnak. Nagy problémát jelent az elérhető és megfelelő palliatív ellátás biztosítása, ezen belül különösen hangsúlyos a megfelelő fájdalomcsillapítás. Összehasonlításul a magyarországi palliatív ellátás helyzetét ismertető SWOT-analízis [9] a gyengeségek kategóriában a következőket emeli ki: – rossz finanszírozottság, – az ellátás minőségének problémái, – az egészségügyi személyzet gyenge elismertsége, – az orvosok hiányos tudása a fájdalomcsillapításról és a palliatív ellátásról, – részben megoldott, vagy nem megoldott palliatív specializációjú egészségügyi oktatás. Emberi erőforrások A Halálminőség-index egy további kategóriája a palliatív ellátáshoz szükséges emberi erőforrásokat értékeli. A palliatív ellátásban megfelelő humán erőforrások nagy részét jelenti az a szakképzett orvosok, szakdolgozók, vagy pszichológusok csoportja, akik számára a palliatív ellátás speciálisan beépül az oktatásban töltött idejükbe mint általános és/vagy specializált egészségügyi
0,573 0,617 0,684 0,488 0,83 0,682 0,853 0,638 0,492 0,836 0,561 0,777 0,535 0,785 0,75 0,414 0,586 0,711 0,734 0,435 0,719 0,683 0,749 0,628 0,7 0,524 0,504 0,66 0,558 0,642
n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 0,0333 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.
51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.
ismeret. A humán erőforrások kategória vizsgálta a speciálisan palliatív ellátásra képzett szakemberek elérhetőségét, a palliatív ellátásban speciálisan nem képzett szakemberek általános tudását a palliatív ellátásról, a megfelelő, akkreditált képzettségek megszerzésének lehetőségét, és az orvosok és nővérek számát minden 1000 palliatív ellátást igénylő halálozásra leosztva. Ebben a kategóriában a speciálisan palliatív ellátásra képzett szakemberek elérhetősége 40%-os súlyozást kapott, ami a teljes indexre nézve 8%. Magyarország a kategória összesített pontszámai alapján a 38. helyen áll, a Dél-Afrikai Köztársaság kivételével ebben az esetben is minden az 1. táblázatban szereplő ország megelőzi. A palliatív ellátásra specializálódott szakemberek elérhetősége 5 pontos skálán Magyarország 3 pontot kapott, együtt Ugandával és Mongóliával, ami pozitívumként értékelhető, hiszen, ez a két ország az összes eddig elemzett kategóriában Magyarország előtt végzett. A skála 3 pontos értékelése azt jelenti, hogy vannak palliatív ellátásra specializálódott szakemberek, de orvos-, nővérés egyéb szakember hiány figyelhető meg. Emellett a palliatív oktatás akkreditációja nem megoldott. A Halálminőség-index tanulmány definíciója szerint a palliatív szakember olyan speciálisan képzett egészségügyi szakember, akinek általános és/vagy speciális intézményes oktatásának szerves részét képezik a palliatív ismeretek. Bár Magyarországon az orvosi egyetemek egyre több helyen kínálnak választható kurzusokat palliatív ellátás témában, illetve elérhetőek plusz egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 47
Szakcikk kreditpontotjelentő képzések szakorvosok és szakdolgozók számára, a palliatív szakemberek képzése egyáltalán nem mondható megoldottnak. Jelenleg Magyarországon palliatív szakorvosi vizsgára nincs lehetőség [10], ahogy szaknővéri képesítés szerzésére sem. A palliatív team elmélyült professzionális tudást szerez az ilyen irányú környezetben dolgozva, valamint önképzés, esetleg külföldi képzések során. Emiatt a humán erőforrások kategória értelmezése Magyarország esetén nem könnyű. Nem jelenthetjük ki, hogy az egészségügyben jelen vannak palliatív szakvizsgával rendelkező szakemberek, de az elmondható, hogy vannak olyan szakemberek, akik kiemelkedően képzettek a palliatív ellátásban az alapképzésük, szakorvosi, szakdolgozói képzésük mellett. Azt is fontos kiemelni, hogy a palliációról mind az egészségügyi szakembereknek, mind a társadalomnak igen hiányos és gyakran helytelen a tudása. Egy magyar és amerikai orvosokat összehasonlító vizsgálatban [11] a magyar orvosok 9%-a érezte úgy, hogy meglehetősen jól ismeri a hospice ellátást szemben az amerikai orvosok 57%ával. A magyar orvosok 64%-a minősítette elfogadhatatlannak a terminális állapotú betegek ellátását, míg a megkérdezett amerikai orvosok 71%-a minősítette azt kitűnőnek. Informatív adat, hogy a megkérdezett magyar orvosok 55%-a vélte úgy, hogy a terminális prognózis megbeszélése a beteggel reménytelenséghez vezet, szemben az amerikai minta 7%-ával. Megjegyzendő, hogy a palliatív- és a hospice-ellátás nem azonos ellátási formák, mégis az adatok jól tükrözik a két minta életvégi ellátással kapcsolatos vélekedése és arról való tudása közötti különbségeket. Az, hogy a magyar orvosok között ismerethiány van az életvégi ellátási formákról, nagyon fontos jelzője annak is, hogy a betegek milyen és mennyi információt kapnak erről az ellátásról, amely aztán hozzájárulhat a közvélemény formálásához is. Lényeges még rátekintenünk arra, hogy az életvég ellátásról való kommunikáció a magyar mintában többségben a reménytelenségről szólt, ami jelezheti azt is, hogy az orvos és a beteg számára a nem aktív, kuratív ellátási formák nem jelentenek megfelelő opciókat még abban az esetben sem, ha életminőséget javíthatnának. Emellett lehetséges értelmezése a reménytelenségnek az is, hogy a nem elégséges életvégi ellátási formák Magyarországon az orvosok számára nem jelentik azt a környezetet, amelybe magabiztosan küldenék tovább a betegeiket. Erre, illetve a téves és helytelen ismeretekre mutathat rá az is, hogy a magyar orvosok nagy többsége elfogadhatatlannak ítélte a felmérésben a terminális állapotú betegek ellátását. Idevágó adat a Halálminőség-index felméréséből az is, hogy a közösség bevonása kategóriában Magyarországon a felmérés szerint a palliatív ellátáshoz kapcsolódó társadalmi ismeretek és figyelem közepesnek mondható. A laikus számára elégtelen információk állnak rendelkezésre kormányzati portálokon, vagy a közösségi információs térben. Az ellátás megfizethetősége és minősége A palliatív ellátás megfizethetősége kategóriában Magyarország a 47. helyen végzett a kategória összesített pontszámait tekintve. Ismét elmondható, hogy az 1. táblázatban ismertetett országok közül Uganda kivételével minden ország előbb végzett a rangsorban. A palliatív ellátás megfizethetőségével kapcsolatban az 5 pontos skálán 3 pontot kapott a magyar palliatív ellátás, amely azt jelenti, hogy vannak megfelelő kormányzati pénzbeli források és programok a palliatív ellátás igénybe vételére, amelyhez a kritériumok világosak, ám a tényleges igénybevétel rendkívül nehézkes. A programok hatékonysága nem monitorozott. Konk-
48 | egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
rétabb számadatokban kifejezve, ez azt jelenti, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az otthoni hospice ellátás 40-70%-át finanszírozza[13], a többit az adó 1%-ból, adományokból, pályázati pénzből kell kipótolni. Az otthoni hospice ellátás átlagos napi költsége hozzávetőlegesen 4000 Ft körül mozog 2014-es adatok alapján [12], amelyből fedezni kell például az orvost, szakdolgozót, felmerülő speciális költségeket, gyógytornászt, vagy pszichológust. Természetesen kiemelendő ismét, hogy a hospice és a palliatív ellátási formák nem azonosak, emiatt az említett adatok csak gondolatébresztő információként szolgálnak annak tekintetében, hogy mennyire lehet adekvát a palliatív ellátás finanszírozottsága, és emiatt az ellátást igénybe vevők köre mennyire tágítható azt az alapelvet szem előtt tartva, hogy az egyén számára a palliatív ellátás minél kisebb anyagi ráfordítást jelentsen. A palliatív ellátás minőségének értékelésénél négy fő szempontból állt össze a kategória. A felmérés értékelte az fájdalomcsillapítók és kiemelten az ópiát alapú fájdalomcsillapítók könnyű elérhetőségét, a pszichológiai támogatás meglétét, az orvosok képességét és hajlandóságát arra vonatkozóan, hogy bevonják a betegeket a saját kezelésük megtervezésébe, és beépítsék a lehetséges egyéni szükségleteket, illetve a családok számára a gyászfolyamattal és a veszteséggel való megbirkózás megkönnyítésére irányuló programokat, szolgáltatásokat. A megfelelő fájdalomcsillapítás kiemelt figyelmet kapott ebben a kategóriában, amely Magyarországon az egészségügyben gyakran megfigyelhető opiophobia [13] miatt szintén fontos terület. A palliációt igénybe vevő betegek megfelelő fájdalomcsillapítása a bürokratikus és jogi szabályozási nehézségek, valamint a társadalmi és szakmai előítéletek következtében nagyon gyakori probléma. A Halálminőség-index is ezt a helyzetet igazolta vissza. Az felmérésben kisebb hangsúlyt kapó, ám szintén rendkívül fontos kérdés a palliációs folyamatot pszichológiai szempontból magas szinten támogatni tudó pszichológus szakemberek jelenlétének hiánya, amely nem csak a beteg kezelési folyamatát nehezíti meg, de a család pszichés egészségtámogatását is akadályozza. Ez egészség-gazdaságtani szempontból összefügghet például a munkából való esetleges kiesés hosszával, és/vagy szorongásoldó és antidepresszáns hatású gyógyszerek igénybevételének gyakoriságával, amelyek mind egészségügyi és gazdasági terhet rónak a társadalomra. Összefoglalás Összefoglalva elmondható, hogy a felmérés egyes kategóriáiban és az összpontszámot illetően is Magyarország a vizsgált 80 ország közül a középmezőnyben végzett. Rendkívül fontos azonban azt is vizsgálnunk ezzel a kijelentéssel együtt, hogy mely országok kerültek az egyes kategóriákban Magyarországgal megegyező besorolásba, és mely országok azok, amelyek következetesen megelőzik hazánkat. Az a tény, hogy a magyar palliatív ellátás a középmezőnyben van, önmagában nem ad megfelelő képet, és nem értelmezhető. Nagyon fontos kiemelni tehát a kontextust, amelyben Magyarország közepesen teljesített. Erre rendkívül jó példa, hogy számos afrikai országgal megegyező problémákkal küzd a magyar palliatív ellátás, illetve alacsonyabb gazdasági mutatókkal rendelkező országok is messze megelőzik azt. Ezt a már magában is nagyon komplex képet tovább árnyalja az a tény, hogy míg Magyarországon a palliatív ellátásra való kereslet rendkívül magas, a kínálat nem éri el a közepes szintet. Ez már középtávon is nagyon borúlátó
Szakcikk képet fest az egészségügy fenntarthatóságáról kiemelten azt a populációt tekintve, amely a palliatív ellátást igényel, és amely hangsúlyozottan nem kizárólag az onkológiai betegeket, és nem feltétlenül csak az időskorúakat érinti, hanem a társadalom egy sokkal szélesebb szeletét. Irodalomjegyzék 1. Wise, J: Dying remains a taboo subject for patients and GPs, finds survey. 2012, British Medical Journal, doi: 10.1136/bmj.e3356. 2. Harris, D, Willoughby, H: Resuscitation on television: Realistic or ridiculous? A quantitative observational analysis of the portrayal of cardiopulmonary resuscitation in television medical drama. 2009, Resuscitation, 80. évfolyam, pp. 1275-1279. 3. The 2015 quality of death index: ranking palliative care across the world, 2015, The Economist, pp. 1-70. 4. Human Development Report 2014, Letöltve http://hdr. undp.org/sites/default/files/hdr14-report-en-1.pdf 5. The World Bank: GDP per capita 2014. Letöltve http:// data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.PP.CD 6. The World Bank: Health expenditure: total percentage of GDP 2013. Letöltve http://data.worldbank.org/ indicator/SH.XPD.TOTL.ZS?order=wbapi_data_ value_2013+wbapi_data_value+wbapi_data_valuelast&sort=desc 7. OECD: Health at a glance 2013, pp. 1-212, Letöltve http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/
download/8113161e.pdf?expires=1456002534&id=id& accname=guest&checksum=CD60455E0ED8EBAB8B11 A3802400CFA8 8. Onyeka, T.C, Velijanashvili, M, Abdissa, S. V, Manase, F. A, Kordzaia, D: Twenty-first century palliative care: a tale of four nations, 2013, European Journal of Cancer Care, 22. évfolyam, pp. 597-604. 9. Hegedûs K: The SWOT analysis of Hungarian hospice palliative care, 2010, Advances in Palliative Medicine, 9. évfolyam, pp. 111-116. 10. Szy, Á: Az utolsó órában vagyunk – Az integrált palliatív ellátás konceptuális problémái, külföldön mûködô modelljei, és megvalósításának kérdései Magyarországon, 2015, IME, 14. évfolyam, 10. szám, pp. 39-42. 11. Csikós, Á: Az életvégi ellátás helyzete és fejlôdési lehetôségei Magyarországon, Doktori értekezés, 2011, Letöltve http://aok.pte.hu/docs/phd/file/dolgozatok/2011/ Csikos_Agnes_PhD_dolgozat.pdf 12. Laczkovszki M.: Hospice és palliatív ellátás finanszírozása Magyarországon. Postgraduális szakdolgozat, 2014, BCE Gazdálkodástudományi Kar. 13. Hegedûs K, Lukács M, Schaffer J, Csikós Á: A hazai hospice és palliatív ellátás helyzete, lehetôségei, nehézségei, 2014, Orvosi Hetilap, 155. évfolyam., 38. szám, pp. 1504-1509. A szerző a svédországi Lund University és doktorjelöltként az ELTE-PPK keretein belül tanul és kutat.
egészségügyi gazdasági szemle 2016/1–2.
| 49