egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle 52. évfolyam, 2014. 4. szám

A következô évtized prioritásai a daganatos betegségekbôl eredô morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében 16. Egészség-gazdaságtani Szimpózium

Az Emberi Erôforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata

Tartalom Köszöntő Tisztelt Olvasó! (A szimpózium szervezői) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Előadás A magyarországi onkológiai ellátás fő fejlesztési irányai az egészségpolitika szemszögéből (dr. Beneda Attila) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 A daganatos megbetegedések okozta és korai halálozás nemzetközi összehasonlításban (prof. dr. Vokó Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A Nemzeti Rákregiszter helyzete, fejlesztése, a daganatos megbetegedések incidenciájának alakulása Magyarországon (dr. Sólyom Olimpia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 A daganatos betegségek primer és szekunder prevenciójának helyzete (dr. Kovács Attila) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Az onkológiai infrastruktúra és technológia (diagnosztika, sugárterápia) helyzete és hozzáférhetősége – az orvos szemével (dr. Mangel László ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 A magyar onkológiai ellátás helyzete (prof. dr. Kásler Miklós és prof. dr. Polgár Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Az onkológiai ellátás finanszírozásának jelenlegi helyzete (dr. Varga Péter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Az onkológiai gyógyszerek és a személyre szabott orvoslás támogatáspolitikai dilemmái (dr. Kaló Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 A daganatos betegek palliatív ellátásának helyzete: otthoni és intézeti hospice (dr. Csikós Ágnes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 A magyarországi onkológiai ellátás a beteg nézőpontjából (Pataki Aranka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Kerekasztal A következő évtized prioritásai Magyarországon a daganatos betegségekből eredő morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében (kerekasztal-megbeszélés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft. Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. • Telefon: (1) 788-9212 Fax: (1) 700-2998 • Web: www.weborvos.hu Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6. Telefon: (1) 795-1009 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: dr. Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva Szakmai szerkesztő: dr. Gervai Nóra A tanácsadó testület tagjai: Bodrogi József, dr. Gaál Péter, Molnár Attila, dr. Rácz Jenő, Skultéty László

Nyomdai előállítás: MEGA Kft. Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Belánszky Kata (1) 788-9212 HU ISSN: 0013-2276 Éves előfizetési díj: 6.930 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A 2014/4. lapszám fotóit Karajorgis Mária készítette. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

Köszöntő

Tisztelt Olvasó! A szimpózium szervezői

Az

ELTE Egészségpolitika- és Egészség-gazdaságtan Tanszéke és az AstraZeneca által közösen szervezett egészség-gazdaságtani szimpóziumai minden évben az egészségügy és egészségpolitika egy-egy meghatározó problémakörét járják körbe. Idén a 16. Egészség-gazdaságtani Szimpózium témája „A következő évtized prioritásai Magyarországon a daganatos betegségekből eredő morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében” volt. Úgy gondoljuk, nem is kell különösebben indokolni ezt a témaválasztást, hiszen a daganatos betegségek társadalmi terhe folyamatosan nő. Szimpóziumunk ambiciózus célja az volt, hogy a daganatos betegek ellátásának igen komplex rendszerét átvilágítsa, a különböző területeken tapasztalható rendszerproblémákat feltárja, és lehetőség szerint ezekre megoldási javaslatokat fogalmazzon meg a döntéshozók felé. A szimpózium során felvetődtek olyan szakmai és finanszírozási problémák, amelyek az itt képviselt intézmények közös

PENS0008HU20141210 • A lezárás dátuma: 2014.12.10.

munkájával megoldhatóak. Erre láttunk javaslatokat és fogadókészséget mindkét oldalról. Ám a problémák egy része érzékelhetően nem oldható meg pusztán ezen intézmények és szereplők legjobb akarata esetén sem. El kellene tudni érni, hogy az egészségügy – és ezen belül természetesen az onkológia is – a társadalompolitikában olyan szintre kerüljön, amennyire mi fontosnak gondoljuk. A szimpózium megmutatta azt is, hogy egymás „fegyvertársai” vagyunk. A felvázolt párbeszédben alapvető fontosságú a betegek és a civil szervezetek hozzájárulása. Ha a szakma és az állami intézmények ezt közösen tudják képviselni – adott esetben a szakmapolitika és a nagypolitika felé is –, az reményt adhat arra, hogy együtt el tudjuk érni a kritikus tömeget, ami a döntéshozatalon belül olyan szintre hozza az egészség ügyét, hogy közösen képesek vagyunk megoldást biztosítani a legsúlyosabb problémákra, méltó válaszokat adhatunk a legsúlyosabb kérdésekre.

egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

1

Előadás

A magyarországi onkológiai ellátás fő fejlesztési irányai az egészségpolitika szemszögéből Az alábbiakban általános áttekintést próbálok adni az onkológiai megbetegedésekről és a népegészségügyi szűrésekről. Dr. Beneda Attila

Helyzetkép Köztudott, hogy a népegészségügyi mutatóink mind a daganatos megbetegedésekkel, mind a halálozásokkal kapcsolatosan aggasztóak. Tekintettel a WHO által szervezett, „Ne gyújts rá!” világnapra, külön kiemelném a tüdőrákot, ami tipikus példája az egészségtelen életmódból következő civilizációs betegségeknek. Mint ismert, a tüdőrákos megbetegedések több mint 90%-a a dohányzás miatt alakul ki – amennyiben tehát csökkenne a dohányzók száma, e téren előre tudnánk lépni. Erre alapozva reméljük, hogy a nemdohányzók védelméről szóló törvény 2012-ben bevezetett szigorítása következtében rövid időn belül látható lesz az az előrelépés a tüdőrák okozta megbetegedésekben és halandóságban. Arra törekszünk, hogy a többi daganatos megbetegedésre is hasonlóan adekvát válaszokat tudjunk adni. Fontosnak tartom kiemelni, hogy komoly figyelmet fordítunk a daganatos betegségek problémájára; az egészségügyi ágazat jelentős összegeket költ a daganatos megbetegedésekre, mind a gyógyszer-felhasználások, mind a kezelések finanszírozása révén. Rendelkezünk az ellátáshoz elengedhetetlenül szükséges hálózattal, a szakembereink felkészültsége pedig világszínvonalú. Természetesen minidig kérdés, hogy vajon a rendelkezésre álló erőforrások hogyan bővíthetők, és hogy az azok által elérhető eredményeket a legoptimálisabban tudjuk-e kihasználni. A válaszhoz szükségünk van a szakma folyamatos vis�szajelzésére. Népegészségügyi programok keretében végzett prevenció A nemdohányzók védelméről szóló törvény mellett még néhány egyéb olyan népegészségügyi akció, illetve jogszabály is megszületett az előző időszakban, amelyektől azt reméljük, hogy a népegészségügyi mutatókban az ország előrelép. Ilyenek például a népegészségügyi termékadóról szóló 2011. évi CII. törvény, a közétkeztetési normák újragondolása, vagy az élelmiszerek transzzsír tartalmának szabályozása, amelyek

2 | egészségügyi gazdasági szemle 2014/4.

ugyan direkt módon nem függnek össze a daganatos megbetegedésekkel, ám indirekt hatásuk egészen biztosan van. A szekunder prevencióban is történt jelentős előrelépés az előző időszakban. A védőnők által végzett méhnyakrák-szűrő programnak már most látszanak az eredményei. A Human Papilloma Vírus (HPV) elleni védőoltás bevezetése kötelezően ajánlott védőoltásként az oltási rendbe szintén nagyon sikeres: az átoltottság mértéke már 80% felett van. Reméljük, hogy ennek köszönhetően a méhnyakrák kialakulásának veszélye nagymértékben csökkenni fog, azt azonban nem szabad elfelejteni, hogy a védőoltás csak a méhnyakrákszűréssel együtt adja meg a kívánt védettséget. Fontos megemlíteni, hogy jelenleg három megyében zajlik a vastagbélszűrési program is. A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján úgy tűnik, hogy ezt a szűrési programot érdemes lesz az egész országra kiterjeszteni. A 2014-es költségvetésben 10 milliárdos céltartalékot sikerült elkülöníteni az egészségügyi ágazatban az alapellátásra.

Előadás 1. táblázat: Az elmúlt időszak eredményei – támogatást elnyert intézmények Regionális onkológiai centrumok Térségi onkológiai és sugárterápiás centrumok

TIOP 2.2.5/09/1 konstrukció keretében jóváhagyott, de nem megvalósult fejlesztéssel rendelkező intézmény

Szombathely, Markusovszky Kórház (1,329 milliárd Ft) Pécsi Tudományegyetem (1,999 milliárd Ft) Szegedi Tudományegyetem (1,109 milliárd Ft) Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum (0,825 milliárd Ft)

Szolnok, Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház (0,240 milliárd Ft)

Győr, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház (1,199 milliárd Ft) Kaposvár, Kaposi Mór Oktató Kórház és Kaposvári Egyetem konzorciuma (0,845 milliárd Ft) Kecskemét, Bács-Kiskun Megyei Kórház (1,179 milliárd Ft) Nyíregyháza, Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház (0,481 milliárd Ft) Gyula, Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház (0,469 milliárd Ft)

Ennek egy jelentős részét a fogászati ellátásra fordítottuk: arra ösztönözzük a fogorvosokat, hogy egyfajta szűrővizsgálattal a szájüregi rákos megbetegedéseket és rákmegelőző állapotokat figyeljék, és szűrjék ki a betegeken. Talán kevésbé közvetlenül, de hosszú távon mégis szervesen kapcsolódik a mai nap témájához a leghátrányosabb térségekben létrejött, már zajló svájci program, ahol egészségőrök – közöttük roma egészségőrök – segítségével próbáljuk a lakosságot a szűrésekre invitálni, és az egészségtudatos életvitelt egyre magasabb szinten megjeleníteni. Az egészségfejlesztési irodák létrehozása szintén egy olyan irányt jelenthet, amely a szűrések hatékonyságát jelentősen javítja, és segíti honfitársaink egészségének megőrzését. Jogszabályalkotás Néhány fontos jogszabály-módosítás történt az elmúlt időszakban, amelyek, úgy gondolom, szintén előrelépést jelentenek. • Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003.(X.20.) ESzCsM rendelet felülvizsgálatára 2012. évben került sor, a módosításban az onko-team fogalma is definiálásra került. • A rendelet új ellátási formákkal egészült ki a hospice ellátás kapcsán. Külön meghatározásra kerültek a gyermek palliatív – intézményi és otthoni – ellátási területek tárgyi és személyi minimum feltételei, továbbá új ellátási formaként az intézeti hospice-palliatív járóbeteg-ellátás minimumfeltételei mind a gyermek-, mind a felnőttellátás vonatkozásában. Természetesen tudjuk, a finanszírozás kérdése, hogy a különböző ellátásokra mennyit tudunk fordítani, fontos kérdés. Ugyanakkor meggyőződésem, hogy számtalan olyan területe van az ellátás szabályozásának, ami nem kerül pénzbe, a jogalkotás eszközeivel is operatívabb, hatékonyabb működést lehetne elérni. Ezek feltárásában a szakmától várnánk azokat az észrevételeket, javaslatokat, amelyek a következő időszakban a jogszabályalkotás menetrendjébe még beilleszthetőek. Az új terápiás lehetőséget biztosító készítmények befogadása mindig, mindenhol nehéz kérdés. Világszerte rohamléptekkel halad a tudomány, sorra jelennek meg az újabb és még újabb gyógyszerek és eljárások, amelyek akár az életminőség javításában, akár a teljes gyógyulásban is egyre jobb megoldásokat nyújtanak. Ugyanakkor a költségvetés rendelkezésre álló erőforrásai meglehetősen korlátozottak – nemcsak hazánkban, de a fejlett világ minden országában. Mindenhol

egyre feszítőbb probléma, hogy a pénzügyi lehetőségeket, hogyan lehet a legoptimálisabban, a legnagyobb hatékonysággal a lakosság egészsége szolgálatában felhasználni. Úgy gondolom, hogy a következő időszakban néhány termékkel, gyógyszerrel a hazai ellátás tovább fog javulni. Javuló onkológiai ellátás az uniós fejlesztések mentén Jelentős fejlesztések zajlottak le mind a fővárosban, mind pedig vidéken az onkológiai ellátás területén (1. táblázat). A projekteket nagyon intenzív szakmai egyeztetések előzték meg, ahol a szakma szempontjai kellő súllyal tudtak megjelenni. Ennek eredményeképpen az onkológiai ellátás a korábbinál sokkal korszerűbb és hatékonyabb módon tud működni. Hadd emeljek ki néhány olyan helyet, ahol ezek a projektek zajlottak, illetve még most is zajlanak! • Közép-magyarországi régió onkológiai ellátásának fejlesztése (KMOP-4.3.1/C) 5,4 milliárd Ft támogatás: Országos Onkológiai Intézet (diagnosztikai épület, új ambuláns épület, új sebészeti tömb kialakítása); 1,3 milliárd Ft támogatás: Uzsoki utcai Kórház (Fővárosi Onkoradiológiai Központ infrastruktúra fejlesztése) • Közép-dunántúli régió fejlesztése (TIOP-2.2.5/”A”) 2,347 milliárd Ft támogatás: Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház (komplex regionális onkológiai centrum létrehozása és fejlesztése (sugárterápia), onko-pulmonológiai fejlesztés) • Észak-magyarországi régió fejlesztése (TIOP 2.2.5/„B”) 1,599 milliárd Ft támogatás: Borsod-Abaúj Zemplén Megyei Kórház A fő fejlesztési irányok Az előző európai uniós finanszírozási ciklus lassan lezárul, de már megkezdtük a felkészülést az új – az ún. 1420-as – időszakra. Az ezzel kapcsolatos fejlesztési program és stratégia éppen ezekben a napokban van társadalmi egyeztetésen. A legfontosabb célkitűzésünk, hogy a következő nyolc évben a születéskor várható, egészségben eltöltött életévek száma növekedjen, illetve, hogy a korábbinál magasabb szintre kerüljön az egészségtudatosság a társadalom közgondolkodásában. Meggyőződésem, hogy e kérdésekben az elmúlt években tettünk egy nagy lépést előre, ugyanakkor fontos kiemelnem, hogy a társadalmi-területi egyenlőtlenségek továbbra is elfogadhatatlanul nagy különbséget okoznak mindkét területen. egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

3

Előadás A lelki egészség fejlesztése, fenntartása, helyreállítása, a mentális zavarok megelőzése, a környezet-egészségügyi biztonság fejlesztése, valamint a népegészségügyi prioritást jelentő beavatkozások (pl.: mozgásszervi betegségek prevenciója, baleset-megelőzés, járványügyi biztonság erősítése stb.) mellett természetesen továbbra is eminens szempont a daganatos betegségek kockázatának csökkentése, korai felismerése. Szeretnénk paradigmaváltást elérni a népegészségügyi célkitűzésekben: az a célunk, hogy a szűrések előtt a megelőzésre kerüljön a legnagyobb hangsúly. Ebben a kutatások nagy segítséget adhatnak, hogy megtaláljuk, hol vannak azok a pontok, azok az életmódbeli vagy egyéb veszélyeztető tényezők, amelyek daganatos megbetegedéseket eredményezhetnek. A médiában már hangsúlyosan megjelent, hogy a kormány egyik elsődleges célkitűzése az alapellátás megerősítése. Ennek során a háziorvosi ellátás „kapuőri” szerepének erősítése a korábbinál hangsúlyosabb lesz. Ez azt jelenti, hogy – a terveinkszerint – a háziorvosoknak kulcsszerepe lesz a rájuk bízott honfitársaink esetében mind a népegészségügyi ellátás koordinálásában, mind a szakellátás szervezésében. A részletek kidolgozása során a szakmától is várjuk a javaslatokat, hogy melyek azok a kompetenciák, amelyeket a háziorvosokra, az alapellátásra delegálva levehetjük a terheket a szakellátásról. Arra törekszünk, hogy a megerősített alapellátásnak köszönhetően egyrészt a betegek könnyebben, gyorsabban gyógyulhassanak, másrészt pedig költséghatékonyabb ellátást tudjunk biztosítani. Morális kérdések Végül néhány olyan szempontot vetnék fel, melyek elsősorban közös gondolkodásra kell, sarkalljanak bennünket: a szakmát, a gyógyszercégeket, az ágazatvezetést, az egészségpolitikát is – hiszen a különböző ellátástípusok fejlesztése nem elképzelhető anélkül, hogy egyéb társadalmi szempontok ne jelenjenek meg. Pontosan az onkológia az a terület, ahol egyfajta bölcs, józan empátiával kell a betegekhez fordulnunk. Sem orvosilag, sem egészségpolitikailag sem emberileg nem kerülhető meg az,


hogy bizonyos helyzeteket morális és biometrikai kérdésként is kezeljük. Hogy hol, milyen beteget és mennyi ráfordítással próbálunk meg kezelni, egyáltalán melyek azok az állapotok, amikor még van esélye annak, hogy javulást érhessünk el, s hol van az a határ, ahol már hiába tudnánk esetleg még néhány hét életet biztosítani, ugyanakkor más betegeknél, ugyanazzal a forrással nagyobb egészségnyereség lenne elérhető. Ezek olyan érzékeny kérdések, melyeknek még a felvetését is nagyon óvatosan lehet csak megtenni, hiszen emberi életekről, emberi méltóságról beszélünk. Ugyanakkor felelős orvosként, felelős egészségpolitikusként mégis ezekben a kérdésekben döntéseket kell hoznunk, amit csak akkor tudunk jó lelkiismerettel megtenni, ha ahhoz mind a szakmától, mind a gyógyszercégektől, mind pedig a társadalomtól is megkapjuk a segítséget. Szintén egyfajta morális kérdés a várakozási idő. Meggyőződésem, hogy e téren együtt gondolkodva meg kell, és meg is lehet találni a hatékonysági tartalékokat, amelyek mind a diagnosztikában, mind a terápiában előrelépést nyújthatnak. A diagnosztikai ellátás fejlesztésével kapcsolatosan a pharmakogenomikát is meg kell említeni, hiszen jól tudjuk, hogy számtalan olyan új eljárás kezd kialakulni a világban, amelyeknek a gyógyításba, az ellátásba való illesztése még számtalan kérdést fog felvetni. Melyek azok a lehetőségek, amelyek a gyógyításban ténylegesen tudnak segíteni? Itt is adódnak olyan etikai és morális kérdések, melyek – adott esetben egy előre sejthető betegség megelőző kezelésénél vagy éppenséggel gyermekvállalásnál – nagyon súlyos döntési helyzetek elé állíthatnak bennünket. Végezetül hadd emeljem ki: azokkal, akik ma az egészségüggyel foglalkoznak – legyenek orvosok, gyógyítók, egészségpolitikusok, illetve valamelyik gyógyszer- vagy szolgáltató cég képviselői – mindannyian „egy csónakban evezünk”! Talán úgy fogalmazhatnék pontosan, hogy jelenleg az edzés időszakában vagyunk, és az időjárás sem a legkedvezőbb, de reméljük, hogy miután a megfelelő célokat – önökkel együtt – meg tudjuk határozni, és ki tudjuk tűzni, közös munkával el is tudjuk majd érni azokat. Az előadó egészségpolitikáért felelős helyettes államtitkár, Emberi Erőforrások Minisztériuma

Előadás

A daganatos megbetegedések okozta és korai halálozás nemzetközi összehasonlításban Előadásomban a daganatos betegségek okozta magyarországi halálozással kapcsolatos néhány fontos adatot kívánok kiemelni európai, illetve bizonyos esetekben világviszonylatban, továbbá szeretnék bemutatni adatokat az elmúlt évek, évtizedek trendjéből is annak érdekében, hogy szemléltethessem, mekkora súlyú problémáról van szó. Prof. dr. Vokó Zoltán

A daganatos halálozás mutatói Először a magyarországi haláloki struktúráról mutatok néhány adatot 2012-ből, hogy lássuk, ezen a struktúrán belül hol helyezkedik el a daganatos betegségek okozta halandósági teher (1. ábra). Az összhalálozáson belül a daganatos betegségek okozta halálozás a nők esetében mintegy egynegyede a halandóságnak, a férfiak esetében pedig majdnem eléri a 30%-ot. A korai halálozásban (korai alatt a 0–64 évesek halálozását tekintem) a daganatos betegségek súlya még nagyobb. A fiatal nők halálozásában 44%-ot tesznek ki a daganatos betegségek, a férfiak esetében pedig egyharmadot. Ha megnézzük, hogy az összes daganatos halálozáson 2. ábra: Nők daganatos betegségek okozta halálozása, SHA/100 000 (forrás: HFA adatbázis) Magyarország

200

EU-15

EU-13

150

100

50

0

1970

1980

1990

2000

2010


5

Előadás 1. ábra: A haláloki struktúra Magyarországon 2012-ben (forrás: KSH)

Nők (15 229 fő)

Férfiak (18 561 fő)

10%

8%

3%

7%

23%

4%

29% 6%

5%

6%

44%

55%

0–64 éves nők (5 008 fő)

0–64 éves férfiak (7 710 fő)

12%

9%

7%

13%

8%

34% 44%

5%

10% 4%

24% 30% Daganatos betegségek Emésztőrendszeri betegségek

Keringési betegségek Külső okok

belül mekkora rész az, ami a fiatalokra esett, akkor azt láthatjuk, hogy az összes 15 ezer fő daganatos női halálozáson belül egyharmad 65 éves kor előtt következett be, a férfiak esetében ez több mint 40%. A népegészségügyi kutatásokban, a népegészségügyben az igazán jelentős halandósági terhet a korai halálozásban mérjük. Úgy gondolom, hogy ez a dia már önmagában is mutatja, hogy mekkora súlyú népegészségügyi problémáról van szó, ha csak a magyarországi adatokat vizsgáljuk.


Légzőrendszeri betegségek Egyéb

Európai összehasonlítás Hogyan is alakult a daganatos halálozás az elmúlt négy évtizedben, és hogyan viszonyul ez a fejlett nyugat-európai országokéhoz, illetve a velünk egy időben, illetve közel egy időben csatlakozó kelet-közép-európai államokéhoz, és kisebb államokéhoz (EU-13)? Jól észlelhető, hogy a nők daganatos halálozásában a 70-es évektől kezdve a 90-es évek elejéig enyhe emelkedés volt tapasztalható, majd elérte a platóját 1993-1994-ben. Ez egyébként

Előadás az az időpont, amikor azt szoktuk mondani, hogy az epidemiológiai krízis a csúcspontjára ért Magyarországon. Ekkor volt a legmagasabb a halandósági teher, onnantól az összhalandóságban, a várható élettartamban is kedvező trend indult el, ám a 2000-es évek közepén a nők körében megtört ez a folyamat, és enyhe emelkedés tapasztalható a daganatos betegségek miatti halálozásban. Jól látható, hogy ez a halandóság arányaiban mennyivel magasabb, mint az EU-15, illetve az EU-13 tagállamában. Az epidemiológiai krízis a férfiaknál még meredekebb volt, a 70-es évektől ugyanúgy elérte a platóját, majd kedvező trend indult el a 90-es években. De ez a kedvező trend a 2000es évek közepén szintén megtört (3. ábra). Bizonyos fokig hasonló trendeket láthatunk a korai halálozásban is, csak az ingadozás mértéke kisebb. Arra azért felhívnáma figyelmet, hogy a 0–64 éves nők daganatos be-

tegségek okozta halandósága 2010 után is magasabb értéket ért el, mint 1970-ben, és az a korai halálozásban észlelt kedvező trend (5. ábra), ami Nyugat-Európában észlelhető volt, szinte egyáltalán nem jelentkezett ezen a diagramon, a magyar görbén (4. ábra). Férfiak esetében a korai halálozásban észlelhető egy csökkenő trend, de ha megnézzük, hogy milyenek a viszonyok relatíve fejlett európai államokhoz képest, akkor láthatjuk, hogy a korai halálozás több mint kétszeres Magyarországon a férfiak korai halálozásában, mint a fejlett európai 15-ök körében. Vezető halálokok nemek szerint Ha egy kicsit mélyebben vizsgálódunk, akkor meg kell néznünk, hogy ezen a halandóságon belül milyen kórokokkal

3. ábra: Férfiak daganatos betegségek okozta halálozása SHA/100 000 (forrás: HFA-adatbázis) Magyarország

EU-15

EU-13

400

300

200

100

0

1970

1980

1990

2000

2010

2000

2010

4. ábra: 0–64 éves nők daganatos betegségek okozta halálozása SHA/100 000 (forrás: HFA-adatbázis) Magyarország

EU-15

EU-13

100

80

60

40

20

0

1970

1980

1990


7

Előadás találkozhatunk(a 6. ábrán az új megbetegedéseket a kék színű csíkok jelzik, a zöld a halandóságot, a vezető halálokokat legfelül látjuk). A férfiak esetében a tüdő- és a vastagbélrák a két vezető halálok. Kiemelném a szájüregi daganatok még nem túlságosan nagy számarányát is, ám a nemzetközi adatokat tekintve ennek trendje nagyon kedvezőtlen, világviszonylatban is nagyon rosszul alakul a férfiak szájüregi betegség okozta halandósága. Nők esetében ma már – sőt azt is mondhatom, jó néhány éve – szintén a tüdőrák vezeti a daganatos betegségek halálozási ranglistáját. A kolorektális daganatok felkúsztak a

második helyre, az emlődaganatok okozta halandóság pedig visszaszorult a harmadik helyre. Ennek időbeli dinamikája látszik a 7. ábrán, a nők esetében, a 80-as évektől kezdve vezető halálokokként. Drámai a tüdőrák okozta halandóság növekedése. Ebben nincs semmi meglepő, a világ többi országához hasonlóan a tüdőrák okozta halandóság megfelelő időtávval követi a dohányzás epidémiáját. A férfiaknál remélhetőleg már elértük a csúcsot a halandóságban is, a nőknél azonban még nem. Így nem lehet eléggé hangsúlyozni azt a prioritást, amit államtitkár úr a dohányzás visszaszorítására vonatko zóan mondott.

5. ábra: 0–64 éves férfiak daganatos betegségek okozta halálozása SHA/100 000 (forrás: HFA-adatbázis) Magyarország

200

EU-15

150

100

50

0

1970

1980

1990

2000

2010

7. ábra: Nők egyes daganatok okozta halálozása Magyarországon, SHA/100 000 (forrás: HFA-adatbázis) 50 Gyomor Vastagbél, végbél Hasnyálmirigy Légcső, hörgő, tüdő Emlő Méhnyak

40

30

20

10

0

1980

1990


2000

2010

EU-13

Előadás Az emlődaganatok lassú csökkenése jól észlelhető az ábrán. A vastagvégbél-daganatok csökkenő trendje megtört a 2000-es évek közepén. Amit még kiemelnék (erről az ábráról), az a méhnyakrák lassú, de konzisztens folyamatos csökkenése a halandóságot tekintve. Férfiak esetében a tüdőrák-halandóság vezet, igen magas értéket ért el, majd onnan folyamatos, viszonylag lassú, csökkenő trendet lehet észlelni. A vastagvégbélráknál nagyjából hasonló dinamikájú, folyamatos emelkedés látható, a szájüregi daganatok esetében pedig a drámai mértékű emelkedésre hívnám fel a figyelmet. Nagyságát nézve – összevetve a vezető két másik daganatos halálokkal – természetesen kisebb, de a növekvő trendje, illetve a megelőzhetősége miatt nagyon fontos prioritás kellene, hogy legyen (8. ábra). A halandóság önmagában nehezen értelmezhető, ha az incidenciákat nem figyeljük. Bár az én előadásom nem fókuszála daganatos betegségek incidenciájára, azért néhány ábrát bemutatnék. A 8. ábrán a 20 legmagasabb légcső-, hörgő-, tüdőrákincidenciával jellemzett ország adatait láthatjuk, a Globocan legfrissebb (2012) adatai alapján. A grafikon a vezető daganatos halálokokat mutatja incidenciák szerint sorba rendezve (légcső-, hörgő-, tüdőrák, kolorektális daganatok). Magyarország a nők tüdőrák-incidenciáját tekintve az ötödik helyen helyezkedik el. Ugyan a halandóság is viszonylag magas, de kijelenthető, hogy a hasonló incidenciával jellemzett országokhoz képest nem kiemelkedően rossz. A halandósági teher fő oka tehát a nagyon magas incidencia, hiszen eleve magas letalitású betegségről van szó. A halálozási esetek és az incidens esetek között nincs olyan nagy eltérés, mint a jobb prognózisú kolorektális daganatok esetében. Ha ugyanezt az ábrát megnézzük férfiak esetében (10. ábra), akkor azt találjuk, hogy Magyarország világelső az incidenciát tekintve. A mortalitást tekintve adataink az élmezőny mortalitási adataihoz hasonlítanak, de abban is vezető értékkel bír. Amennyiben a kolorektális daganatokat tekintjük hasonló viszonylatban (11. ábra), Magyarország a nők esetében az „előkelő” 7. helyen szerepel, igen magas incidenciával,

6. ábra: Daganatos betegségek incidenciája és mortalitása 2012-ben Magyarországon (forrás: Globocan 2012) New cases

Male

Deaths

Female

Lung Colorectum Breast Prostate Bladder Stomach Pancreas Kidney Lip, oral cavity Cervix uteri Melanoma of skin Leukaemia Other pharynx Larynx Ovary Non-Hodgkinlymphoma Corpus uteri Gallbladder Thyroid Oesophagus 50

40

30

20 10 0 10 20 Number of new cases/deaths (x100)

30

40

50

valamint az incidenciához viszonyítva magas halandósággal. A nálunk magasabb incidenciával jellemzett országok között is vannak alacsonyabb halandósággal rendelkezők, mégis azt kell mondjam – ahogy arra az ábra is világosan felhívja a figyelmet –, hogy a probléma gyökere ebben az esetben is a magas incidenciában található. Ugyanez az ábra látható férfiakra vonatkozóan is (12. ábra), itt a második legmagasabb incidenciával rendelkezünk

8. ábra: Férfiak egyes daganatok okozta halálozása Magyarországon, SHA/100 000 (forrás: HFA-adatbázis) 150 Szájüregi Gyomor Vastagbél, végbél Hasnyálmirigy Légcső, hörgő, tüdő Prosztata Húgyólyag 100

50

0

1980

1990

2000

2010


9

Előadás Szlovákiaután, de a standardizált halálozás tekintetében a Magyarország bír a legmagasabb értékkel. Saját vizsgálatban (az OEP adatbázisán végeztünk elemzést) megnéztük azt is, milyen a betegek túlélése. Az ellátás szempontjából nagyon fontos indikátor, hogy mennyi időn belül jutnak el a betegek a diagnózistól a kezelésig, illetve ho-

gyan alakul a túlélésük. (Az 1. táblázatban azért tettem idézőjelbe a diagnózist, mert ez azt az első időpontot jelenti – és ezt tekintettük kiindulópontnak –, amikor az ellátórendszerben valaki igénybe vett olyan egészségügyi ellátást, amelynek kódolásánál ezen daganatok valamelyike szerepelt.) Azokon végeztük az elemzést – lehetőség szerint az iránydiagnóziso-

9. ábra: A 20 legmagasabb légcső-, hörgő-, tüdőrák incidenciával jellemzett ország a világon (nők, 2012, korra standardizált mutatók; forrás: Globocan 2012) 40 Incidence

Mortality

35

ASR (W) per 100.000

30

25

20

10

10

Switzerland

French Polynesia

Australia

Poland

Brunei

Guam

New Zealand

New Caledonia

Cuba

Serbia

United Kingdom

Norway

Ireland

Iceland

Netherlands

Hungary

Republic of Korea

USA

Canada

Denmark

5

10. ábra: A 20 legmagasabb légcső-, hörgő-, tüdőrák incidenciával jellemzett ország a világon (férfiak, 2012, korra standardizált mutatók; forrás: Globocan 2012) 80 Incidence

Mortality

70

60

ASR (W) per 100.000

50

40

30

20

10


Spain

China

French Polynesia

Slovenia

Lithuania

Belgium

Belarus

New Caledonia

Latvia

Croatia

Republic of Korea

Kazakhstan

Poland

Montenegro

Turkey

Serbia

FYR Macedonia

Armenia

Hungary

0

Előadás kat minél inkább kizárva –, akiknél 30 napon túl ismételten szerepelt az eredetivel konzisztens BNO-kód, vagy gyorsan, azaz 60 napon belül bekövetkezett a halálozás. Ezt akkor is figyelembe vettük, ha csak egy alkalommal szerepelt az adott BNO az ellátásban. Ebből a vizsgálatból most csak két-három adatot emelnék ki, azt illusztrálandó, hogy a kezelésig eltelt

időben, illetve a betegek túlélési idejében ugyan nem rendelkezünk a világ legjobb adataival, de – számos esetben – nincs különösebb szégyenkezni valónk. Az ellátórendszer teljesítménye, ha már odakerül egy beteg, összevethető akár a fejlett államokban nyújtott ellátással is ezen indikátorokat tekintve. (A 13. ábrát úgy kell értelmezni, hogy lehet látni annak a

11. ábra: A 20 legmagasabb vastag-, végbélrák incidenciával jellemzett ország a világon (nők, 2012, korra standardizált mutatók; forrás: Globocan 2012) 40

Incidence

Mortality

35

30

ASR (W) per 100.000

25

20

15

10

5

Uruguay

Barbados

Sweden

Slovenia

Chech Republic

Italy

Ireland

Singapore

Iceland

Canada

Slovakia

Belgium

Israel

Hungary

Australia

Republic of Korea

New Zealand

Netherlands

Denmark

Norway

0

12. ábra: A 20 legmagasabb vastag- és végbélrák incidenciával jellemzett ország a világon (férfiak, 2012, korra standardizált mutatók; forrás: Globocan 2012) 65 Incidence

60

Mortality

55 50 45

35 30 25 20 15 10 5

Italy

Portugal

Luxembourg

Japan

Norway

Canada

Israel

Ireland

Serbia

Spain

Croatia

Belgium

Australia

Denmark

Netherlands

Slovenia

Czech Republic

Republic of Korea

Hungary

0 Slovakia

ASR (W) per 100.000

40


11

Előadás 1. táblázat: Vizsgált betegpopuláció A beteg az alábbi BNO-k egyikével –C18-C20 (vastag és végbél), –C33, C34 (tüdő), –C50 (emlő), –C61 (prosztata) Legalább 30 nap eltéréssel, többször megjelent járó vagy fekvőbeteg szakellátásban, (adott BNO fő- vagy mellékdiagnózisban) 2000. január 01 - 2012. december 31. között Vagy az első gyanút (első ellátás az adott BNO-val) követően 60 napon belül elhunyt –C18-C19 (coloncc) és C20 (rectumcc) kivételével egyetlen daganattípust kódoltak, legalább 30 napos különbséggel

valószínűségét, pontosabban azon betegek arányát, akik elhunytak vastagvégbélrák gyanúval – az első diagnózistól számítjuk az időt –, illetve azoknak az arányát, akiket kezelésbe vontak. Ha a kiinduló 100%-ot tekintjük, akkor azt láthatjuk, hogy a nem kezelt betegek aránya egy hónap múlva 38%-ot mutat, ez azért van, mert egy részük elhunyt, körülbelül 8%. A másik szám, amit hangsúlyoznék, az a több mint 50%, aki már valamilyen kezelésben részesült.) A grafikonon látható az emelkedés: viszonylag meredeken ér el magas értéket. A tüdőrák esetében a kezeltek aránya alacsonyabb (ennek egyébként orvosszakmai okai is vannak, amelyre itt

13. ábra: Vastag- és végbélrák gyanúval ellátott betegek körében a kezeltek aránya és a halálozás kockázata 100 Nem kezelt betegek aránya: 37,7% 90 80 70

Betegek aránya (%)

60 50 Kezelt betegek aránya: 54,6% (élők körében: 59,2%) 40 30 20 10 Halálozás kockázata: 7,7%

Hónap

0 0

1

2

3

4

5

6

14. ábra: Tüdőrák gyanúval ellátott betegek körében a kezeltek aránya és a halálozás kockázata 100 Nem kezelt betegek aránya: 56,8% 90 80 70

Betegek aránya (%)

60 50 Kezelt betegek aránya: 29,9% (élők körében: 34,4%)

40 30 20 10

Halálozás kockázata: 13,9%

Hónap

0 0

1

2


3

4

5

6

Előadás nem térek ki), a grafikon értékei lassabban emelkednek (14. ábra). Nyilván hosszabb diagnosztikus procedúrára is szükség lehet, illetve egyéb okok is közrejátszanak. A halandóság lényegesen magasabb, mint a kolorektális daganatok esetében. Az ötéves túlélést tekintve azt láthatjuk, hogy az első gyanútól számítva az ötéves túlélés valószínűsége emlőrák esetében 75%, prosztatarák esetében 62%, vastag- és végbélrák esetében 45%, tüdőrák esetében pedig 17% volt. Mindig kétségek ébrednek bennünk, hogy mennyire alkalmas a biztosító adatbázisa ilyen típusú elemzésekre, ezért mi többféle összehasonlítást is végeztünk. (Mivel az előadásnak nem ez a fókusza, csak egy korábban, a Rákregiszter alapján készült adatsorral vetném össze, és ez alapján jól láthatóan konzisztensek az eredményeink az ott kapott eredményekkel, 2. táblázat.) Összefoglalás Magyarországon a daganatos betegségek okozta halálozás és különösen a korai halálozás aránya rendkívül kedvezőtlen, nemcsak európai, világviszonylatban tekintve is. Különösen igaz ez a légcső-, hörgő- és tüdőrákra, továbbá a vastag- és végbélrákra, valamint – kisebb mértékben, de trendjét tekintve ijesztően – igaz a szájüregi daganatokra is. A betegek túlélése azonban, nemzetközi összehasonlításban vizsgálva, nem ilyen mértékben rossz. Természetesen lehet találni olyan

2. táblázat: 5 éves túlélés összevetése a Nemzeti Rákregiszterrel Jelen vizsgálat Tusnády, 2008 (Nemzeti Rákregiszter) Időtáv 2004–2012 2002–2005 Első gyanútól számítva Diagnózistól számítva Emlőrák 75,2% 72–73% Prosztatarák 62,1% 52–60% Vastag és végbélrák 41,3% 30–40% Tüdőrák 17,1% 10–20%* *Grafikonról leolvasva

országokat, amelyek jobb mutatókkal bírnak, de ezen betegségek esetében alapvetően az igen magas incidencia áll a riasztó halálozási adatok hátterében. Mindez arra mutat rá, hogy a megfelelő minőségű, színvonalú és hozzáférhetőségű onkológiai ellátás mindenkor prioritás kell, hogy legyen. Ugyanakkor a daganatos betegségek primer és szekunder prevenciójának eredményességét igen nagymértékben kellene javítani Magyarországon. Az előadó tanszékvezető egyetemi docens az Eötvös Loránd Tudományegyetem, Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszékén Szakmai Kollégium Megelőző Orvostan, Népegészségügy és Kórházhigiéne Tagozat vezetője


13

Előadás

A Nemzeti Rákregiszter helyzete, fejlesztése, a daganatos megbetegedések incidenciájának alakulása Magyarországon Érdekes az a kronológiai és logikai követés, ami a primitív varázslattól a számítógépes diagnosztikáig vezetett. Ebben a differenciálódó tudományban, amikor – Hetényi professzor szavaival élve – „egyre többet tudunk, egyre kevesebbről”, egyben óvatosságra is int, mert a ma megdönthetetlennek tűnő igazsága lehet a holnap legnagyobb tévedése, hiszen ez az a tudományág, amelyben legnagyobb a bizonytalansági tényező és a divergálási tendencia a fejlődésben. Egyrészt molekulárbiológiai szinten ismerjük az emberi élet jelenségeit, különféle „csodagépekkel” pásztázzuk az emberi szervezetet. Génmanipulációval új egyedek hozhatók létre, miközben nem tudjuk meggyógyítani az egyszerű náthát. Egyelőre tehetetlenek vagyunk a vírusokkal szemben és a daganatok kezelésében nem biztos, hogy mindig betartjuk a hippokratészi nil nocere elvét – olvashatjuk dr. Szállási Árpád orvostörténész tollából. A bölcsek köve tehát változatlanul ismeretlen, mi egyszerű halandók csak próbálunk közelebb kerülni hozzá. Ehhez pedig adatokra, regiszterekre, statisztikákra van szükség. Dr. Sólyom Olimpia

Az egészséges életmód és a szűrővizsgálatok jelentősége Korai halálozásnál minden 100 emberből 25 rákos megbetegedésben hal meg. Nagyon fontos a megelőzés, az egészséges életmód szerepe. Mindig kiemeljük, hogy a különféle káros szenvedélyek milyen szerepet játszanak a rákos megbetegedésekben. A magyarok nemcsak sokat esznek, de egészségtelenül is táplálkoznak, isznak, dohányoznak és nagyon keveset mozognak. Többnyire elmegyünk a szűrővizsgálatra, de – egy, az OTHval közös elemzés eredménye szerint – 2002–2009 között a nőknek mindössze 40%-a vett részt mammográfiás vizsgálaton (36–51%-ig jelentek meg adatsorok, ennek az átlaga az említett 40%). Meglepő, hogy amíg Budapesten viszonylag alacsony a részvételi arány, Borsod-Abaúj-Zemplénben elég jelentős. Ha Magyarországon a lakosság legalább 70%-a részt venne az egészségügyi ellátórendszer által felkínált szűrővizsgálatokon, a szervezett szűrést követő öt-hét éven belül elkerülhető lenne évente mintegy 1500-2000 személy idő előtti halálozása. Nemzeti Rákregiszter 2000-től Mi történt 2000-ben a világban? Nem jött el a világvége, a számítógépekből sem tűntek el az adatok, viszont 6,2 millió


Előadás 1. ábra: Estimated incidence and mortality from Cervix uteri cancer in 2008, Age Standardised Rate (European, per 100 000) Incidence

3. ábra: Estimated incidence and mortality from Colon and rectum cancer in men, 2008, Age Standardised Rate (European, per 100 000)

Mortality

Romania

Incidence

Mortality

Hungary

Bulgaria

Chech republic

Lithuania

Slovakia

Hungary

Slovenia

Estonia

Germany

Slovakia

Denmark

Czech Republic

Italy

Poland

Ireland

Slovenia

Belgium

Latvia

Netherlands

Portugal

Luxembourg

Ireland

Norway

Denmark

Portugal

Belgium

EU(27)

EU(27) Norway

Spain

Austria

Austria

Sweden

United Kingdom

Germany

France

France

Bulgaria

United Kingdom

Icelad

Luxembourg

Lithuania

Italy

Poland

Spain

Malta

Iceland

Sweden

Netherlands

Estonia

Cyprus

Switzerland

Switzerland

Latvia

Greece

Finland

Switzerland

Romania

Greece

Cyprus

Finland

Greece

Malta 0

5

10

15

20

25

30

0

20

40

60

80

100

ember hunyt el rákbetegségben, 3 millió ember AIDS-ben, és Világbanki támogatással, nemzetközi irányelveknek megfelelően megkezte működését a Nemzeti Rákregiszter egy komprehenzív rákközpontban, az Országos Onkológiai Intézetben. A Nemzeti Rákregiszterben hatan végezzük azt a munkát, amit például Finnországban – melynek lakosságszáma fele a magyarországinak – 130 ember lát el.

A Nemzeti Rákregiszter feladatai: adatok feldolgozása, visszaküldése javításra, és a folyamatos adatjavítás, a visszaküldött adatok beillesztése a Rákregiszterbe, éves jelentése készítése és számos publikációhoz, tudományos munkákhoz, könyvekhez elemzések készítése.

Célkitűzésünk, feladataink

A Globocan adataiból szeretnék megemlíteni néhányat, egyegy 2008-as, illetve egy-egy 2010-es adatot. Ezt azért hoztam, hogy megmutassam: javulást mutatunk, hiszen a 2008-as adathoz képest a negyedik helyről a hatodik helyre „estünk vissza” a méhnyakrák-incidenciák esetében (1. és 2. ábra). Nézzük meg ugyanezt a colorektumok esetében is: elsők voltunk 2008-ban, most a második helyre szorultunk vissza (3. ábra). Itt azonban – miként azt Vokó professzor is említette – problémás a halálozási arány magas mivolta. Jómagam is kiemelném a szájüregi daganatokat Magyarországon, amiben elég erőteljesen „vezetünk” (a nők tekintetében). Szeretném elmondani, hogy ma már a világon nem csak az alkoholisták és dohányzók betegsége a szájüregi rák, hanem sajnos nagyon sok esetben HPV-pozitivitás mutatható ki, ez pedig a fiatalok szabados szexuális életmódjára utal.

A magyar rákregiszter az úgynevezett „population based” rendszerek közé tartozik, a teljes magyar lakosságot vizsgálja. Ma Magyarországon – ismerve a statisztikákat – ki merem jelenteni, hogy az egyik legmegbízhatóbb adatbázis a miénk. A rákregiszter működését ugyanis jogszabály határozza meg, és minden egészségügyi szolgáltató köteles adatokat szolgáltatni felénk. Ezek az adatok folyamatos javítás alatt állnak, ezért – az Európai Unió gyakorlata alapján – nem is teszünk fel két évnél korábbiakat. A Nemzeti Rákregiszter célkitűzése: az incidencia, új esetek, prevalencia, adott időpontban ismert, adott betegségben szenvedő betegek száma, és a „gyógyulás”, amely alatt az ötéves tünetmentességet értjük.

Adatok, tények


15

Előadás A következő ábra a Top 10-es megbetegedéseket mutatja Magyarországon, 2012-ben. A férfiaknál vezet a tüdő- és hörgőrák, második a vastagbél- és végbéldaganat, a harmadik pedig a prosztatarák. Kiemelném, hogy a prosztata- és a mellrák-incidencia

tekintetében, továbbá a melanóma esetében sem vagyunk Európában a Top 20-ban, és a halálozási mutatónk sem rossz. A halálozásnál a tüdő- és a colorectum-daganatok száma a legmagasabb, a prosztarákot pedig megelőzi a szájüregi halálozás.

2. ábra: Cervix uteri, all ages (Globocan 2012, IARC, 15. 11. 2014) 30

25 Incidence

Mortality

ASR (W) per 100.000

20

15

10

Slovenia

Denmark

Poland

FYR Macedonia

Belarus

Ireland

Bosnia Herzegovina

Czech Republic

Russian Federation

Slovakia

Ukraine

Latvia

Hungary

Republic of Moldova

Estonia

Montenegro

Serbia

Bulgaria

Romania

0

Lithuania

5

4. ábra: 2. ábra: Colorectum, male, all ages (Globocan 2012, IARC, 15. 11. 2014) 60

50

Incidence

Mortality

ASR (W) per 100.000

40

30

20


United Kingdom

Poland

Germany

Malta

Bulgaria

Italy

Portugal

Luxembourg

Norway

Ireland

Serbia

Spain

Belgium

Denmark

Netherlands

Slovenia

Czech Republic

Hungary

Slovakia

0

Croatia

10

Előadás 5. ábra: Lip, oral cavity: female, all ages (Globocan 2012, IARC, 15. 11. 2014) 4.5 Incidence

Mortality

4.0

3.5

3.0

ASR (W) per 100.000

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

6. ábra: Top 10 cancers in Hungary male (2012)

Breast

Colorectum

Colorectum

Prostate

Bronchus & lung

Lip, oral cavity & pharynx

Corpus uteri

Bladder

Ovary

Kidney & ureter

Leukaemia

Stomach

Pancreas

Leukaemia

Kidney & ureter

Pancreas

Stomach

Brain

Cervix uteri 40 ASR (W) rate per 100 000

Slovenia

Croatia

Estonia

Malta

Albania

Incidence

Mortality

Bronchus and lung

20

Czech Republic

7. ábra: Top 10 cancers in Hungary female (2012) Incidence

0

Germany

Sweden

Montenegro

United Kingdom

Switzerland

Belgium

Iceland

Finland

France (metropolitan)

Norway

Netherlands

Luxembourg

Denmark

Hungary

0

60 OOI-NRR

80 E: p-l-cr

V: l-p-cr

Ugyanez a nőknél: a mellrák vezet incidenciában, colo rectum, majd a hörgő-, tüdődaganat következik, viszont a halálozás sorrendje teljesen fordított – a tüdőrák, a vastagbélvégbélrák, majd mellrák következik (7. ábra). Nézzük meg az incidencia és halálozási adatokat 2001 és 2012 között. Gyakran hallani arról, hogy ezek az értékek Magyarországon emelkednek. Az ábrán látható, hogy 2003-ban 70 ezer volt, most egy kicsit valóban megemelkedett, de ha a számsorokat egy grafikon értékeinek képzelnénk, akkor azt tapasztalnánk, hogy alig változó, majdnem egyenletes vonalat mutatna, ugyanúgy mint a halálozás is. Tehát nem igaz, hogy Magyarországon évről évre erőteljes mértékben nő a rákos megbetegedések száma.

0

20

40 ASR (W) rate per 100 000

60 OOI-NRR

Mortality

80

100

E: b-cr-l

V: b-cr-cerv.

Bemutatom a női daganatok alakulását 2001–2012 között. Látszik, hogy itt is viszonylag egyenletes vonalat ír le a grafikon (8. ábra). Most nézzük meg a vastagbél-, tüdő- és prosztatadaganatos megbetegedéseket nemenként 2001–2012-ig. A 9. ábrán jól látszik, hogy a férfiak esetében a tüdőrák előfordulása csökkenő tendenciát mutat, és az is jól megfigyelhető, hogy a nőknél viszont emelkedő tendenciát mutat az incidencia. A rákregiszter működésének jogi környezete Ejtsünk néhány szót a Nemzeti Rákregiszter felhasználhatóságáról is. Nagyon fontos, hogy személyre azonosítható egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

17

Előadás módon gyűjtjük és tároljuk az adatokat. Mi vagyunk az egyetlen olyan regiszter, amely ezt megteheti, hiszen ezek nagyon veszélyes, „érzékeny” adatok, ezért jogszabály határozza meg a működésünket. „Az egyes daganatos megbetegedések bejelentésének rendjéről” szóló 24/1999. (VII.) EüM rendelet, amely kimondja, hogy a jelentés végrehajtásáért, az adatközlésért az intézményvezető a felelős, nem pedig az informatikus. Ezt most már sikerült minden

intézményvezetővel – személyes közreműködés révén – elfogadtatni, a hitelességért pedig a betegellátásért felelős és a patológiai vizsgálatot végző orvos tartozik. Ezzel foglalkozik az adatvédelmi törvény is. Az elmúlt évben módosult a rákregiszter-rendelet, együttműködési megállapodást kötöttünk az OEP-pel, ennek eredményeként idén már az OEP köteles minden ellátási kódot elküldeni felénk, amely mögött C-s BNO szerepel. A beteg így nyomonkövethetővé

8. ábra: Női daganatok 2001–2012 (forrás: OOI-NRR) 9000

8000

7000 C50 emlő C51 szeméremtest C52 hüvely C53 méhnyak C54 méhtest C56 petefészek

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

9. ábra: Vastagbél-, tüdő- és prosztatadaganatos megbetegedések nemenként (forrás: OOI-NRR) 9000

8000

7000 Férfi vastagbél Női vastagbél Férfi tüdő Női tüdő Prosztata

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

2001

2002

2003

2004

2005


2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Előadás válik, és tudunk következtetni a terápiák hatásosságára és a diagnosztikák hatékonyságára is. A KSH köteles nekünk megküldeni a halálozási adatokat, az OTH-val pedig – szintén megállapodás keretében – együttműködünk, népegészségügyi programok, szűrések eredményének vizsgálatában. Fontos tehát, hogy ezek az adatok csak együttesen tudnak képet nyújtani a daganatos betegek igen széleskörű,

multidiszciplináris ellátásának helyzetéről. Segítenek abban, hogy hol, milyen szinteken kell lépéseket tennünk. Ez a lakossági szükségletekhez és valid morbiditási, mortalitási mutatókhoz igazított onkológiai struktúra kialakítását is segíti. A cél tehát az, hogy ne csupán e betegségek világszerte elismert nagyszámú előfordulása, hanem az ellenük folytatott rákellenes harc, és az ennek élén járó onkológiai

10. ábra: A Nemzeti Rákregiszter működése 1. Automatikus adatszolgáltatás A kórházak informatikusai leválogatják a használt rendszerből a C-s kódú kezeléseket, ezeket DBF vagy CSV formátumban megküldik a Rákregiszternek.

2. Jelentések beillesztése – Össze nem egyeztethető adatok javítása, – adatok összekapcsolása. Ahol nem lehet a beküldött kezeléseket jelenlegi tumorokhoz kapcsolni, ott rákérdez, hogy hasonló adatok összeillenek-e. Utána ezeket beilleszti a kezelések táblába.

3. Tumorok generálása A kezelések alapján a rendszer automatikusan generálja a tumorokat.

6. Kézi bevitel Az adminisztrátorok kézzel, egyenként módosítják a kórházak által visszaküldött adatokat.

5. Visszaérkeznek az igazolt tumorok Papír alapú listák érkeznek, amelyben a kórházak megerősítik a felfedezett tumorokat, illetve módosíthatnak a diagnózison.

4. Javítási kör A beérkezett tumorokat felfedező, és két kezelő kórház alapján összegyűjtik és visszaküldik javításra a kórházaknak. Ez régebben papír alapon került kiküldésre, idén jelszóval ellátott e-mail formájában.

7. Előáll az éves adatbázis

Adatszolgáltatások Évente készül a rendszeres adatszolgáltatásEz 4 dimenzióban (lakhely, nem, korcsoport, ráktípus) szolgáltat adatokat. Kapják: ÁNTSZ, KSH, Minisztérium, Kormányhivatalok, OSAP-jelentés

Speciális adatszolgáltatások A rákregiszterből kinyerhetőek kutatásiszempontú információk is, amelyeket statisztikai elemzés után fel lehet használni.

Lekérdezhető adatszolgáltatás a honlapon A honlapon az adatszolgáltatás évenként lekérdezhető az adatszolgáltatásban használt dimenziók mentén.

11. ábra: Onkológiai centrumok


19

Előadás 12. ábra: Sugárterápiás centrumok

tevékenység is megismerhető, következő, ellenőrizhető és elemezhető legyen. A 10. ábra a Nemzeti Rákregiszter bonyolult működését mutatja több lépésben. Látjuk, hogy az informatikai hátterünk egy elavult DOS-os program. 2013-tól ugyan már Windows-alapú programok is, SAS elemzőcsomag is rendelkezésünkre állnak de ezek kapacitása korlátozott, a fejlesztésekről gondoskodni kell. A következő ábrák mintául szolgálnak a SAS programra (Onkológiai Centrumok (11. ábra), Sugárterápiás Centrumok (12. ábra) és lefedettség stb.). Ezekkel a programokkal már ilyen és ehhez hasonló ábrákat lehet kialakítani, közzétenni.


Biostatisztikával szintén foglalkozunk, célunk objektív alapokra helyezni a diagnosztikai és terápiás döntéseket. A rákkutatásban, a gyógyszerfejlesztésben és a publikációkhoz nélkülözhetetlen a biostatisztika. Nagyon remélem, hogy az elkövetkezendő években oly módon alakul az onkológiai betegellátás finanszírozása, hogy a megelőzésre tudjuk helyezni a hangsúlyt. Az előadó a Nemzeti Rákregiszter és Biostatisztikai Központ vezetője, Országos Onkológiai Intézet

Előadás

A daganatos betegségek primer és szekunder prevenciójának helyzete A prevenció esetében egy olyan területről van szó, amely rengeteg olyan kifejezést használ, amelyekkel rendszeresen találkozhatunk a közmédiában is. Ezért nem árt, ha rögtön az elején tisztázzuk, hogy a fogalmak mögött mik rejtőznek. Dr. Kovács Attila

1. ábra: A betegségek fejlődésmenete (natural history) és a prevenció

Preklinikai detektálható szakasz Primer preveció A

Klinikai szakasz (betegút) Idő

Szekunder prevenció B

B Delay time

C

D

Lead time Sejour time

Biológiai kialakulás A: A megbetegedés biológiai kialakulása B: A megbetegedés szűréssel felismerhető C: Az első tünetek jelentkezésének ideje D: Halál

Szűréssel felismerhető

Szűrés

Tünetek, panaszok, diagnózis

Halál

p1: A megbetegedés szűréssel felismerhető p2: A megbetegedés a tünetek alapján felismerhető Lead time: Az az időtartam, amellyel a szűrővizsgálat egy adott esetben ténylegesen előbbre hozza a daganat felismerését Delay time: A szűrővizsgálat késedelmessége, esetleg elmaradása miatt elvesztegetett idő Sejour time: Az az időtartam, amíg a kialakuló megbetegedés a preklinikai kimutathatóság szakaszában tartózkodik („tartózkodási idő”)

A

prevenció esetében egy olyan területről van szó, amely rengeteg olyan kifejezést használ, amelyekkel rendszeresen találkozhatunk a közmédiában is. Ezért nem árt, ha rögtön az elején tisztázzuk, hogy a fogalmak mögött mik rejtőznek. Primer prevenció Elsőként az elsődleges megelőzésről, azaz a primer prevencióról fogok beszélni, amely tulajdonképpen a betegség biológiai létrejöttének megakadályozását célozza meg, hogy az lehetőleg ki se alakuljon. A másodlagos megelőzés már egy ezután következő tevékenység – itt van mozgásterünk –, amelyet manapság már a szűrés szinonimájaként is használnak. Ez tulajdonképpen a betegségeknek, azok előállapotainak a korai és még tünetmentes fázisban történő felderítését jelenti. A fő cél az, hogy javítsuk a prognózist és lehetőleg kerüljük el a halálozást, tehát ezáltal életévnyereségeket hozzunk létre. Ezt talán legjobban a betegségek fejlődésmenete alapján lehet megérteni (1. ábra). Amikor még biológiailag nem jött egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

21

Előadás 1. táblázat: Jelenleg zajló szervezett népegészségügyi szűrések (szekunder prevenció) • 25-65 év közötti nők negatív szűrővizsgálatát követően 3 évenként megismételt (8 alkalom/szűrendő) citológiai vizsgálatot is alkalmazó nőgyógyászati és védőnői méhnyakszűrés, • 45-65 év közötti nők kétévenként (10 alkalom/szűrendő) végzett emlőszűrése lágyrész röntgenvizsgálattal (mammográfiával), • 50-70 év közötti férfiak és nők kétévenkénti szűrővizsgálata (10 alkalom/szűrendő) a székletbeli rejtett vér laboratóriumi kimutatása révén.

2. táblázat: Méhnyakrák • Világszerte a 2. leggyakoribb rák nőkben • Előfordulása dominánsan az alacsony jövedelmű országokra jellemző, átlagos gyakorisága kétszerese a közepes és magas jövedelmű országokénak. • A megbetegedettek 5 éves túlélése 50% körüli, valamennyi ráktípus között a nők 3. leggyakoribb haláloka.

3. táblázat: A méhnyakrák kóroki kockázatai Bizonyíték Kockázatcsökkentő faktor

Kockázatnövelő faktor

Meggyőző bizonyíték Valószínű bizonyíték Korlátozott bizonyíték – ajánlott sárgarépa Korlátozott bizonyíték – konklúzió nélkül Nem keményítő tartalmú zöldségek, gyümölcsök, tej, retinol, E-vitamin, alkoholizmus, testzsír, felnőttkorban elért magasság, stb.

létre bennünk semmilyen, az előadás szempontjából releváns elváltozás, abban az időszakban van a primer prevenciónak leginkább mozgástere. Ebben az A pontban már kialakul a biológiai elváltozásunk, viszont a B pontig itt van egy rés, amelyet üresen kell hagynunk, hiszen nincs technológiánk, esetleg ha van is elég technikánk, technológiánk az a szűrések szempontjából nem jöhet szóba, mert bizonyonyos kritériumoknak nem felel meg. Tehát nem kezdhetjük meg itt a szűréseket, a korai felismerést, csak az ábrán látható B pontban. A B és C pont között látható az úgynevezett preklinikai detektálható klinikai szakasz – a szekunder prevenció területe –, ahol a mi szűrési mozgásterünk van. A C pont után már a

HPV infekció, dohányzás, hormonális fogamzásgátlás, korai szexuális élet, gyakori partnerváltás

tünetek megjelenésének időszaka következik, és ez már egy teljesen más világ. Innen elindulnak a betegutak, ez esetünkben már az onkológiai ellátás területe. Szekunder prevenció E tekintetben érdemes tisztázni, hogy szervezett és nem opportunisztikus, vagy alkalomszerű szűrésekről beszélünk jelen fázisunkban, jelen pillanatban, hiszen a szervezett szűrések jelentik azt a lehetőséget, ahol hatásosan és főként hatékonyan lehet a betegségeket megelőzni. Néhány szempont megemlítendő. A szűrés az egészségügyi ellátórendszerbe

2. ábra: A HPV-fertőzöttség (HPV HR) és a méhnyakrák kórspecifikus előfordulása (ASIR) HR HPV 20

ASIR 20

HPV-fertőzöttség

Méhnyakrák ASIR

15 15

10

10

5

5

0

0 20–24

25–29

30–34


35–39

40–44

45–49

50–54

55<

Előadás 3. ábra: Méhnyakszűrés: a méhnyakrák megelőzés új stratégiája (forrás: The WHO Framework: Prevention and control interventions along the continuum of care, Gauden Galea )

Normal cervix

Viral presence and progression

HPV-infected cervix

Precancerous lesion

Cancer

Regression

Clearance

Invasion

HPV

Precancer 12 év

25 év

Cancer BETEGÚT

Jelen strat.

Új strat.

Méhnyakszűrés (nőgyógyász, citológus)

HPV-védőoltás (primer prevenció: Méhnyakszűrés (nőgyógyász, szexuális egészség, cofaktorok elleni védelem) védőnő és citológus)

HPV triage

ágyazottan végrehajtott tevékenység, tehát az ellátás szolgáltatásait, eszköztárát veszi figyelembe. Viszont ennek az az ára – mint az „állatorvosi lónál” –, hogy az ellátórendszer minden anomáliája a szűrésekben is visszaköszön, tehát ugyanazokkal a problémákkal találkozunk. Az 1. táblázat az életkor alapján veszélyeztetett életcsoportokat mutatja. A szűrési rendszer attól „szervezett”, mert számbavett, nyilvántartott célszemélyeket személyesen hívja meg, majd utánköveti a teljes folyamatot, ciklust. Az a ta-

Beavatkozás (sebészi, besugárzás, kemoterápia)

Palliatív ellátás

Beavatkozás (sebészi, besugárzás, kemoterápia)

Palliatív ellátás

pasztalatunk, hogy a szűrések tekintetében is óriási zavar van. Rengeteg „kóklerkedés” zajlik a háttérben, visszaélnek a szűrés a fogalmával. A terület mindenképpen „rendrakás” után kiált. Számos feltételnek kell mindenképpen megfelelnünk, ha szűrni akarunk, vagy másodlagos prevenciót indítunk. Valamennyi szabályt most nem hozom fel, körülbelül 20–22 ilyen szabály létezik. Ez egybeesik azzal, hogy evidence based-nek, azaz bizonyítottan hatásosnak és ugyanakkor költséghatékonynak is kell lennie az egész eljárásunknak. Ami nagyon

4. táblázat: Az emlőrák kóroki kockázatai (premenopausa) Bizonyíték Kockázatcsökkentő faktor


Meggyőző bizonyíték laktáció Valószínű bizonyíték testzsír Korlátozott bizonyíték – ajánlott fizikai aktivitás Korlátozott bizonyíték – konklúzió nélkül gabonafélék (cerealiák) és készítmények, rostok, vitaminok, zöldségek és gyümölcsök, transzzsírsavak, karotinok, likopén, étkezési gyakoriság, energia bevitel/felhasználás, tengeri ételek, calcium ion, szelén, szoptatás, felőttkori súlygyarpodás, szoptatás, stb.

5. táblázat: Emlőrák kóroki kockázatai (postmenopausa) Bizonyíték Kockázatcsökkentő faktor Meggyőző bizonyíték laktáció Valószínű bizonyíték fizikai aktivitás Korlátozott bizonyíték – ajánlott Korlátozott bizonyíték – konklúzió nélkül gabonafélék (cerealiák) és készítmények, rostok, vitaminok, zöldségek és gyümölcsök, zsírok és olajok, cukor, glikémiás index, születési súly és hossz, energia bevitel, szoptatás

alkoholos italok, menopausa ösztrogén-progeszteron terápia, ösztrogén-progeszteron fogamzásgátlás, radioaktív sugárzás, gamma sugárzás felnőttkorban elért magasság, nagyobb születési súly

Kockázatnövelő faktor alkoholos italok, testzsír, felnőttkorban elért magasság dietilsztilösztrol, menopausa ösztrogé-progeszteron terápia radioaktív sugárzás, gamma sugárzás hasi zsír, felnőttkori súlynövekedés teljes zsír


23

Előadás 6. táblázat: Emlőrák megelőzése – emlőszűrés (szekunder prevenció) Emlőszűrés 2002-2003 2004-2005 2006-2007 2008-2009 2010-2011 2012 - 2013 WHO/EU elvárás Részvételi arány 41,94% (56) 37,20% 52,49% 49,42% 47,27% 45,28% Min. 70% Visszahívási arány 8,64% 5,74% 5,48% 4,79% 5,49% 5,76% 10% alatt Műtétek aránya 0,56% 0,36% 0,35% 0,36% 0,34% 0,34% 2% alatt Jó/rosszindulatú 1:1,9 1:2,6 1:2,96 1:3,98 1:4,52 1:5,3 <= 1 : 2 Malignus daganatok a műt. anyagban 66,30% 71,90% 78,00% 80,74% 82,04% 83,95% >50% összes vizg.között 0,34 0,3 0,26 0,29 0,33 0,31 0,2 – 0,7 Kis rákok aránya 54,50% 50,43% 60,14% 53,15% 62,10% 57,85% 50% Intervallum rákok aránya ? ? ? ? ? ? < 30%

7. táblázat: Vastag- és végbélrák • Világszerte a 3. leggyakoribb rák • A vastagbélrák aránya összefüggést mutat az iparosodással és az városiasodással • Előfordulása sokkal gyakoribb a magas jövedelmű országokban (4X), mint a növekvő a tendenciájú közepes és alacsony jövedelmű országokban. • A megbetegedettek majdnem fele meghal, valamennyi ráktípus között a 4. leggyakoribb halálok

8. táblázat: Vastag- és végbélrák kóroki kockázatai Bizonyíték Kockázatcsökkentő faktor


Meggyőző bizonyíték fizikai aktivitás Valószínű bizonyíték rost, fokhagyma, tej, calcium Korlátozott bizonyíték – ajánlott keményítőt nem tartalmazó zöldségek, gyümölcsök, folát tartalmú ételek, hal, D vitamin és szelén tartalmú ételek Korlátozott bizonyíték – konklúzió nélkül gabonafélék (cerealiák) és készítmények, vitaminok, karotinok, likopén, étkezési gyakoriság, energia bevitel/felhasználás, tengeri ételek, etc.

fontos még a mi szempontunkból az a megfizethetőség, az „affordability”, amit inkább „megengedhetjük-e ezt magunknak” kategóriának neveznék. Jelen pillanatban például a vastagbélszűrés ebbe a kategóriába esik. Majdnem minden kritériumnak meg tudunk felelni, csak el kell dönteni, hogy megengedheti-e az országos kiterjesztést az ország magának – azaz egy politikai „ámen” szükséges. A jelenlegi helyzetről el kell mondanunk, hogy három szervezett, szekunder preventív rendszerünk van: a méhnyakszűrés, az emlőszűrés és a vastagbélszűrés. Ez utóbbit hosszú évek óta már pilot, modell és egyéb nevekkel illetjük, hogy évről-évre megkülönböztessük ugyanazokat egymástól. Programok formájában zajlik és az országos kiterjesztésre vár. Jó néhányan vannak itt a teremben, akikkel annak idején közösen kínlódtunk, hogy ezt a szűrésnemet valamilyen módon a felszínen tartsuk. 2008-ban, pontosan a META-val sikerült egy konszenzuskonferencia során a jelenlegi módszertant „sínen tartani”. Ez az előadás azokra a daganatos betegségekre fókuszál, amelyek szűréssel is megelőzhetők. Most nem térek ki a nagyon súlyos népegészségügyi problémát jelentő tüdőrákra, prosztatarákra, amelyekre jelen pillanatban nincs evidenciákkal bíró szűrési módszerünk. Méhnyakrák Nézzük a méhnyakrák megelőzést. A méhnyakrák epidemiológiájáról az előttem szólók már beszéltek, itt azt érdemes


dohányzás, röntgen sugárzás, gamma sugárzás, alkoholos italok (férfiak), vörös húsok, feldolgozott húsok, elhízás, hasi elhízás, gyulladásos vastagbél betegségek (colitis ulcerosa, Crohn betegség) hasi zsír, felnőttkori súlynövekedés sajt, vas tartalmú, állati zsír tartalmú, cukor tartalmú élelmiszerek

megjegyezni, hogy többnyire az alacsonyabb jövedelmű országokra jellemző, átlagos gyakorisága a közepes és magas jövedelmű országokénak durván kétszerese, és az ötéves túlélés 50% körül van világszerte (1. táblázat). Ami a leglényegesebb, és a mai megbeszélésünk szempontjából releváns az az, hogy tulajdonképpen melyek azok a kóroki kockázatok, amelyekre megoldással kell szolgálnunk. A 3. táblázatban láthatjuk, hogy az egyértelműen kockázatcsökkentő faktorokra szóló erős bizonyítékok jelen pillanatban még nem állnak rendelkezésünkre. A későbbiekben rátérek, hogy egy ilyen már van. A kockázatnövelő faktoroknál egyértelműen a HPV-infekció áll a háttérben. A többi kockázati faktor, amely a HPV infekció expresszióját elősegíti – a dohányzás, a hormonális fogamzásgátlás, a korai szexuális élet, és a gyakori partnerváltás – az, amely egyértelműen a legerősebb bizonyítékokkal rendelkezik a méhnyakrák kóroki kockázatának tekintetében. Érdekes, hogy korlátozott bizonyítékokkal rendelkezünk a sárgarépa protektív hatására vonatkozóan. Ez evidence based adatokból származik, több randomizált vizsgálat is állt a háttérben. A továbbiak korlátozott bizonyítékokkal rendelkeznek, de konklúzió nélkül. Ebbe a csoportba tartoznak a nem keményítőtartalmú zöldségek, gyümölcsök, a tej, a retinol, az E-vitamin, az alkoholizmus, a testzsír, a felnőttkorban elért magasság, stb., amiket most figyelmen kívül hagyunk. Ha megnézzük a kóroki tényezők leglényegesebb pontját (2. ábra), a humán papilloma vírust mint fertőző ágenst, a HPV fertőzöttséget, akkor láthatjuk, hogy ez Magyarországon elterjedt. Bár nincsenek konkrét prevalencia és incidencia ada-

Előadás 9. táblázat: Vastagbélrák megelőzése – szekunder prevenció: szűrés • Vastagbélrák: 2013-ban 5107 haláleset (nő: a nők 2. leggyakoribb haláloka • Fejlődésmenete: ismert. PCDC: kb. 10 év • Módszere: rejtett székletvér immunkémiai kimutatása FOBT + teljes, „minőségi” kolonoszkópia (esetleges polipektómiával) • Hatásossága: bizonyított (EBM) • Ajánlás: Az átlagos kockázatú, 50-70 év közötti férfiak és nők 2 évente meghívásos szűrése

taink a szubtípusokra, de különböző vizsgálatok alapján egy nemzeti profilt nagyjából össze tudunk rakni. Látható, hogy igenis van egy folyamatos „átfertőzöttség” és érdekes módon 40-44 éves korban találhatunk egy újabb csúcsot – ott megint van egy ugrás, megint megnövekszik az „átfertőzöttség”, aminek az okát nem tudjuk. Elképzelhető – ez csak spekuláció – hogy itt ismét a házasságok felbomlása, a válások, a viszonylag fokozottabb szexuális élet zajlik a háttérben, de erre, mint mondtam, semmilyen bizonyítékunk nincs. Ebből az is következik, hogy milyen primer és szekunder prevenciós tevékenységet kell ráültetnünk a már említett magas kockázati faktorokra, azok hatásának megelőzésére (3. ábra). Mára már egyértelmű, hogy itt a legfőbb „támadáspont” a HPV fertőzés megelőzése. Fantasztikus új kornak, vagy annak nyitányának is nevezhetjük, hogy rendelkezünk védőoltással, primer prevenciós módszerrel egy daganat ellen, és ez a védőoltás jelen pillanatban már be van vezetve Magyarországon. Megvizsgáltuk – a szakma szabályai szerint –a HPV-védőoltás bevezethetőségét, és az egészség-gazdaságtani elemzések is azt mutatták, hogy nemcsak költséghatékony, hanem feltétlenül bevezetendő, rendkívül eredményes eljárásról van szó. A másik nagyon lényeges dolog, hogy ez volt az első olyan igazi vizsgálatunk, ahol – ha már egészség-gazdaságtanról beszélünk – még az úgynevezett treshold price-t, vagyis azt a küszöbértéket is meghatároztuk, amennyiért még érdemes beszerezni ezt a vakcinát, tehát hol az a határ, ami fölött az országnak már nem érdemes rá pénzt fordítani. A lényeg tehát az, hogy ezt a védőoltási formát hosszas megfontolás után 2014-ben bevezettük. Ez a primer prevenciós eszköz a méhnyakrák megelőzésének, a méhnyakrákellenes küzdelemnek egyik fő pillérévé válik. Ezzel egyidejűleg megmaradnak a szűrések is, mint a méhnyakrák megelőzés másik 10. táblázat: Vastagbélszűrés Mortalitás csökkenés (%) Megmentett élet NPV (NJÉ) Megmentett élet költsége (mFt) Egy megmentett életév (mFt)

10 718 515 16,3 1,25

20 1462 1050 4,0 0,307

pillére, s a kettő kovergenciája jelenti majd a prevenciós megoldás. A másodlagos megelőzésnek a cervix citológiájára alapozott szűrés lesz a lényege. Nagy váltás következik be, mivel az eddigi nőgyógyászati, lényegében opportunisztikus szűrések mellé most már bekerül a védőnői méhnyakszűrés is. A következő évtől az ötezres, vagy annál kisebb lélekszámú falvakban is mindenütt rendelkezésre fog állni a védőnői méhnyakszűrés. Erre kiképzett és gyakorlott védőnők fognak ezen a területen dolgozni. Mára már a védőnői méhnyakszűrés bekerült a graduális képzésbe, Nyíregyházán még választható, Szegeden már kötelező a negyedéves védőnők a méhnyakszűrés képzése és oktatása, és ennek vizsgatétele. Nagy változást jelent az elkövetkező időszakban, hogy amennyire lehet, áttereljük a rendszert a védőnői méhnyakszűrésre – azonban választható módon, mivel ugyanúgy megmarad a nőgyógyászati típusú, nőgyógyász által végzett méhnyakrákszűrés is. Nagy kérdés a HPV szűrésének bevezetése. Ezt világszerte több helyen végzik, jelen pillanatban túl kevés adat áll rendelkezésre annak eldöntésére, hogy költséghatékonyan működtethető-e (a hatásossággal, az evidenciával kapcsolatban is vannak még kérdések). Néhány ország (Törökország, Kína) már bevezette. Összegezve tehát: 2014-től oltunk, a hetedik osztályos lányok kapják meg a két oltásból álló sorozatot. A jogosultak több mint 80%-a kérte, ezek 78%-a meg is kapta a védőoltást. A november végi újabb kör után többet fogunk tudni. Ez nagyon szép eredmény, mert számos országban komoly kudarc volt a bevezetése, Angliában, Hollandiában nagyon súlyos problémákkal küzdöttek. Volt úgy, hogy újra kellett indítaniuk az egész kampányt, Romániáról nem is beszélek, az minősített bukás lett. Ha megnézzük a méhnyakrákos primer prevenciós lehetőségeket, azt kell mondanom, hogy a kockázati tényezők közül kiemelendő a szexuális egészség, a biztonságos szexuális élet. E szempontból fontos az iskoláskorú gyerekek egészségmagatartásának vizsgálta, annak, hogy mikor kezdődik náluk a szexuális élet, és milyen szokások alakulnak itt ki. A vizsgálat, az un. HBSC alapján derült ki, hogy hány éves korban érdemes oltanunk – lehetőleg minél később, de még a szexuális élet kezdetét megelőzően, 12-13 éves korban. A másik tevékenységünk

11. táblázat: Pilot vastagbélszűrés 2013 Győr-Moson-Sopron Heves

Nógrád

Összesen

Jelentkezett háziorvosok száma 52 25 18 95 Megszólított lakosok száma 12 601 5 343 3 751 21 695 Megjelenési arány 48,53% 32,72% 35,80% 42,43% Visszaküldési arány (labor) 80,49% 83,07% 80,79% 81,02% Vizsgáltból negatív 85,05% 86,78% 85,35% 85,43% Vizsgáltból nem negatív 8,82% 9,78% 8,02% 8,89% Kolonoszkópiára küldött lakosok száma 211 95 51 357 Kiadott csomag/ kolonoszkópia 3,45% 5,43% 3,80% 3,88% Laborvizsgálat /kolonoszkópia 4,29% 6,54% 4,70% 4,79%


25

Előadás az erre ráépített primer prevenciós program, az úgynevezett e-Bug, ami egy elektronikus nemzetközi, de Magyarországon a legsikeresebb rendszer, ami a 12-16 éveseket megcélozva külön fejezetben foglalkozik a szexuális úton terjedő betegségekkel. A fizikai aktivitásról, mozgásról megemlíteném, hogy a Nemzeti köznevelésről szóló 2011. évi CXC. törvény a mindennapos testnevelést már előírta. Jelen pillanatban már gyermekkorban, serdülőkorban ismételten megpróbáljuk népszerűsíteni a mozgást, és ezt jogszabályban előírva lehetővé is lehetett tenni. Közben rengeteg akció zajlik (Mozgás Éjszakája stb.), ezeket most nem sorolom. Itt talán meg lehetne említeni a stadionépítéseket is, ezen most mindannyian mosolygunk, azonban egyszerűen nem ismerjük annak hatásosságát, és nem tudjuk, mennyire lesz ez eredményes a jövőben. A dohányzásellenes programokban is hallatlanul nagyot léptünk előre. Ezek mind primer prevenciós tevékenységek voltak, hiszen a nemdohányzók védelméről szóló törvény kiegészült azzal, hogy Magyarország rendkívül szigorú szabályzást léptetett életbe. Nyilvános közterületen és zárt térben egyaránt megtiltotta a dohányzást, és csökkentette hozzáférhetőségét is. Ezek egyébként „evidence based”-ek, tehát tudományos bizonyítékokkal rendelkezünk arról, hogy működőképesek, hatásosak is. Ennek az eredménye, hogy jelen pillanatban 2011-hez képest 500 millió szál cigarettával kisebb a forgalom. A tekintetben semmiféle adatunk nincs, hogy ez mennyire hatékony, mivel ennek egy része a feketepiacról pótlódik. Vagyis valójában nem mondhatjuk, hogy ennyivel kevesebbet „szí” a magyar, csak annyit állíthatunk, hogy nagy valószínűséggel sokan leszoktak a dohányzásról, és valamivel kevesebbet is szívnak – ezt már most tudjuk detektálni. Ezt a jövőben kell kiértékelni, ahogy eredményeink, adataink egyre gyűlnek majd erről a területről. Az EP új dohánytermék-irányelve már azt írja elő, hogy minden cigarettás doboz első és hátulsó oldalának 6 %-án egészségügyi figyelmeztetést kell feltüntetni, és tiltva lesznek a jellegzetes ízek, ízesítések. A különösen káros adalékanyagokat tartalmazó termékek be lesznek tiltva. Ki kell emelnem azt – amiről már itt az előzetes előadásokban is láthattunk példát –, hogy tüdőgondozó hálózatra épített leszoktató rendszer épült ki. Több nagy cég igénybe veszi a lehetőséget, szándékaink szerint az ÁNTSZ-en belül is indítunk leszoktató programot, szeretnénk a „zászlóshajóvá” válni e téren. A másik nagy terület, amit a kockázati faktorok közül primer prevenciós eszközként látunk, az az egészséges táplálkozás. Itt is hatalmas mozgás indult el. A Menza Minta – Mintamenza Program, egy Békés megyéből elinduló mozgalom bevitte a közétkeztetésbe az egészséges táplálkozás elemeit, normatíváit, ez egy jövő évtől hatályos, a közétkeztetésre vonatkozó táplálkozás-egészségügyi rendeletben csúcsosodik ki. Értelemszerűen ez nagyon komoly terhet jelent a közétkeztetésre, de szakítani fog azzal a gyakorlattal, hogy félkész termékeket, adott esetben krumliporból készült krumplit adjanak mondjuk egy szabolcsi falucskában, holott annyi krumpli van, hogy maga alá temethetné az egész települést. Csak meg kellene pucolni, főzni és megtörni azt a krumplit. Ezekről a főbb primer prevenciós elemekről tudunk most beszámolni. Az úgynevezett chips-adó bevezetése is ebbe a körbe tartozik, és megszületett a transzzsírsav-rendelet, bár jelzem, hogy daganatos megbetegedéseknél nincs egyes számú evidencia ezeknek a kóroki magas rizikófaktorként való szereplésére.


A cervixrák nagyon jó minta, mert „állatorvosi lóként” be tudta mutatni primer és a szekunder prevenció összességét. Azt viszont le kell szögeznünk, hogy maga a cervixrák, mint betegségteher, jóval kisebb népegészségügyi problémát jelent, mint adott esetben a tüdőrák (ezt az előző előadásokból láttuk.) A méhnyakrák elméletileg szinte teljesen megelőzhető, elminiálható lenne (ez persze csak elmélet, ez a gyakorlatban soha nem tud megvalósulni). Emlődaganat Ha az emlőrákot nézzük, akkor annyit érdemes még elmondani róla, hogy ez is civilizációs betegség, az iparosodással, városiasodással, és érdekes módon a korai felismerés lehetőségével mutat összefüggést. Ahol ez az eszköztár a rendelkezésre áll, ott az incidencia megnő, hiszen nem mint mortalitás jelenik meg, hanem mintegy korán felismert betegség – ez különösen a fejlődő országokban nagyon jellemző. Magasabb jövedelmű országokban gyakoribb, és a megbetegedetteknek világszerte kevesebb mint a fele, vagy majdnem fele meghal. Hormonfüggő, premenopausában, postmenopausában gyakoribb, diagnosztizált rákot különböztetünk meg, ennek alapján az összes bizonyíték arra utal, hogy a korai életszakasz eseményei rendkívül fontosak a kialakulás szempontjából. Jelentése, hogy a prevenció fontossága rendkívüli módon megnő. Lássuk a bizonyítékok erősségét, melyek csökkentik és melyek növelik az emlőrák kialakulásának lehetőségét. (4. táblázat). Meggyőző bizonyíték van a laktáció protektív hatására. Kockázatnövelő faktorként az alkoholos italok, a menopausa ösztrogén-progeszteron terápiája, az ösztrogén-progeszteron fogamzásgátlás (bár ez a menopausa előtti időszakra jellemző), a radioaktív sugárzás, gammasugárzás (ez már az egészségvédelem területe), és valószerű bizonyítékok vannak a testzsír, mint premenopauzális protektív faktor tekintetében. Nagyon érdekes a fizikai aktivitás protektív hatása, amire premenopauzában csak korlátozott, de ajánlott bizonyítékok van. Negatív faktor a felnőttkorban elért testmagasság és a nagyobb születési súly. Korlátozott bizonyítékok vannak (konkluzió nélkül) a legkülönbözőbb, táplálkozási anyagok tekintetében. Így például ismét meg kell említenem az előbb említett transzzsírsavakat. Nagyon érdekes, amikor premenopausa mellett megnézzük, hogy mi történik a postmenopausában (5. táblázat). Ott is a laktáció egyértelműen csökkentő faktor, valószínű bizonyíték van a fizikai aktivitásra, de ugyanúgy kockázatnövelő az alkoholos ital, viszont itt már a testzsírszázalék kockázatcsökkentőből átkerült a kockázatnövelő – tehát daganat szempontjából káros – faktorok közzé. Ugyanígy a felnőttkorban elért magasság, a dietilsztilbösztrol-kezelés, a menopausa ösztrogén-progeszteron terápia, a radioaktív és gammasugárzás negatív hatása itt is megtalálható. Valószínű bizonyíték – e tekintetben korreláció van – a hasi zsír mennyisége és a felnőttkori súlynövekedés negatív hatása között, valamint korlátozott bizonyíték van a teljes testzsír tekintetében. Itt meg kell említenünk a táplálkozási eredetű faktorokat, amelyekről korlátozott bizonyítékokkal rendelkezünk, konklúziók nélkül. Primer prevencióként ugyanazokat mondhatjuk el, amiket az előzőekben említettem. Itt nagyon lényegesek a szoptatást támogató programok, továbbá a röngten- és a gammasugárzás-védelem. A röntgensugárzás-védelemnél meg kell

Előadás említeni, hogy a terhelés főként az egészségügyi ellátórendszerből származik. Jelen pillanatban az egészségügyi dolgozók tekintetében rendelkezünk dózisméréssel, dozimetriás rendszer működik a háttérben, de szándékunkban áll – és ez lesz majd a megoldás – a teljes élethosszig tartó dózismérés, követés populációs szinten, valamint a foglalkozás-egészségügy terén. A szekunder megelőzés terén ki kell emelni, hogy ez az a szűrési program, amely a legrégebben, 2002-ben elindult (dr. Sólyom Olimpia már említette, hogy itt milyen átszűrtségi arányok vannak.) Ami ebből most megemlítendő, hogy gyakorlatilag 29 olyan különböző indikátorral kell rendelkeznünk, amely input-típustól az outcome és impact típusig, a szolgáltatás minőségét és ennek az eredményességét, hatásosságát méri (6. táblázat). Az egyik legfontosabb hatásindikátor, (impact indikátor) a társadalomra gyakorolt hatás, nevezetesen a mortalitás csökkenés. Jelen pillanatban nem rendelkezünk erről megfelelő adatokkal, ugyanis 2011-től vezettük be azt, hogy TAJ alapon legyenek összekapcsolhatók az adatbázisok, hogy egy adott pácienst a szűréstől kezdve az élete végéig el tudjuk kísérni. Erre megvan a lehetőség, de ma még csak a halottvizsgálati bizonyítványok 60%-án szerepel a TAJ. Ez, az ötéves túlélések számításához hasonlóan, további bonyodalmakat rejt magában. Remélem, rövidesen ezeket is rendezhetjük, főként azért, mert 2015-től tervbe van véve, de valószínűleg 2016-ra tolódik az elektronikus halottvizsgálati bizonyítványok bevezetése. A szakmai indikátorokat nézve Magyarország rendkívül jól teljesít. Amiben lemaradunk a kívánatos WHO standardokról, az elsősorban a részvételi arány, az összes többi szakmai indikátor nagyon jó, de a TAJ hiánya miatt az intervallum-rákok arányáról nem tudunk nyilatkozni. Az intervallum-rák az egészségügyi ellátás legkeményebb minőségi indikátora, a két szűrés között kialakult vagy felfedezett rákot jelenti (szűréssel nem tudtuk felfedezni, negatív volt). Ami nagyon fontos, és ez valamennyi szűrés esetén kiemelendő: hatékonyság tekintetében kulcskérdés a lakossági részvételi arány. A hatékonyságot elsősorban a mortalitás csökkentésével mérjük, erre vannak modelljeink. A mortalitás csökkentést csak akkor tudjuk megfelelő módon elérni, ha mögötte kielégítő lakossági részvételi arány áll, ez általában 70%-os részvételt kell, hogy jelentsen. Vastag- és végbélrák A vastag- és végbélrákokra rátérve, itt gyakorlatilag csak pilot-formában valósul meg a szekunder szűrés. Bizonyítékok tekintetében kockázatcsökkentő faktor a fizikai aktivitás, valószínű bizonyítéka van a fokozott rosttartalmú ételek fogyasztásának (8. táblázat). Ajánlott bizonyíték van a fokhagyma, tej, kalcium esetében, táplálék, esetleg táplálékkiegészítő formá-

jában. Ajánlott bizonyíték van a keményítőt nem tartalmazó gyümölcsök, zöldségek, folát tartalmú ételek, hal, D-vitamin és szeléntartalmú ételekre. Negatív hatású, tehát a kockázatot növelő faktor a dohányzás, a röntgen- és gammasugárzás, az alkoholos italok (főként a férfiaknál, a nőknél kevesebb bizonyítékokkal rendelkezünk), a vörös és feldolgozott húsok, elhízás, hasi elhízás, valamint a gyulladásos vastagbélbetegségek. Nagyon érdekes, hogy negatív hatású, és e tekintetben kockázatnövelő faktor például a sajt, vas és állati zsír tartalmú ételek, valamint a cukor tartalmú élelmiszerek. Itt szerepelnek azok, amelyeknél korlátozott bizonyítékokkal rendelkezünk, de nincs konklúziójuk, például a gabonafélék, a karotinok, vitaminok, étkezési gyakoriság, energia bevitel, energiafelhasználás stb. Primer prevenció terén értelemszerűn ugyanezekre a faktorokra kell koncentrálnunk: fizikai aktivitás, egészséges táplálkozás, elhízás csökkentés (az első kettő eredménye az elhízás csökkenés is). Ide tartoznak a dohányzásellenes és a túlzott alkoholfogyasztást csökkentő programok (utóbbival vagyunk jelen pillanatban a legnagyobb lemaradásban), valamint a már említett sugárzásvédelem. Ha a 9. táblázatban megnézzük (ha már egy egészség-gazdaságtani szimpóziumon vagyunk), hogy megfelelünk-e a feltételeknek például vastagbélszűrés tekintetében, azt láthatjuk, hogy súlyos népegészségügyi probléma, fejlődésmenete teljesen ismert, a detektálhatóság szakasza körülbelül tíz év, tehát bőséggel van mozgásterünk, szűrési időnk. Megvan a módszer, ami „evidence based”, költséghatékony módszer. Hatásossága értelemszerűen bizonyított és megvan az ajánlás rá, hogy kiket érint, mikor kell szűrnünk, milyen gyakorisággal. Ez egyébként minden szűrésnemre adott. A 10. táblázat – bár régi adatokat tartalmaz – a megmentett életek számát mutatja 10 vagy 20%-os mortalitás csökkenés megcélzása esetén. Nettó jelenértéke értelemszerűen pozitív, a megmentett életek költségét láthatjuk millió forintban. Egy megmentett életév 10%-os halálozás csökkenésnél körülbelül 1,25 mFt. Amennyiben el tudunk érni a 20%-os halálozás csökkenést, akkor egy megmentett életévre mindössze 300 ezer forint jut. A 11. táblázat szintén az eddigi pilotokból származó adatainkat mutatja. Ezek elég jó eredmények – abban a tekintetben, hogy országos szinten bevezethető legyen. Itt sem tudjuk pontosan, hogy mekkora szerepet vállal egy szűrési-, főkent egy primer prevenciós program például mortalitás csökkentésében, ezek azok a „láncszemek”, melyek még nagyon hiányoznak a magyar ellátórendszerből. Ezeket az eredményeket kellene a jövőben ide betennünk, ezek többek között a Health Technology Assessment, az egészség-gazdaságtan által művelt területek. Az előadó helyettes országos tisztifőorvos, Országos Tisztifőorvosi Hivatal


27

Előadás

Az onkológiai infrastruktúra és technológia (diagnosztika, sugárterápia) helyzete és hozzáférhetősége – az orvos szemével Először is szeretném megköszönni a felkérést, azt pedig külön megköszönném, hogy az előadás címének végén az szerepel, hogy az „orvos szemével”, mert így száraz adatok felsorolása mellett egy-két gondolatot is megoszthatok a kollégákkal. Dr. Mangel László

A modern képalkotó készülékek hazai elterjedtsége Az onkológiának akár a diagnosztikai, akár a terápiás részét vesszük górcső alá, számos dolgot sorolhatnánk, amin javítani kell. Egy évvel ezelőtt, egy gazdasági hetilapban megjelent cikk nagyon felkavarta a szakmai közvéleményt, mert az írás a magyarországi rákellátás helyzetét a gazdaságilag legfejletlenebb, legelmaradottabb országok ellátási színvonalához hasonlította. Valóban akadnak nehézségek és lenne hová fejlődni, de itt azért biztosan nem tartunk – még akkor sem, ha időnként például a jelenlegi szűkebb „hazámban”, a Dél-Dunántúlon is ilyen jellegű cikkek jelennek meg. A modern képalkotó eljárások nélkülözhetetlenek az onkológiában – kivizsgálás, gyógyítás, kezelés ezek használata nélkül nem lehetséges. Ezekről tehát mindenképpen szót kell ejteni, ugyanúgy, ahogy a sugárterápiás facilitásokról, és mindezek elérhetőségéről. A CT-kapacitást illetően az interneten egy két-három évvel ezelőtti közleményt találtam. Az ábrán látható, hogy Magyarország a fejlett országok közül a sor végén helyezkedik el. Egymillió lakosra körülbeblül 7-8 CT-készüléket jeleznek (bár ez pár évvel ezelőtti adat, és azt is tudjuk, hogy van néhány fejlett ország, ahol hasonlóan alacsony ezen készülékek száma). A következő mondatot az egyik legismertebb radiológus kollégám mondta egy pár évvel ezelőtti nyilatkozatban: „Magyarországon az egy lakosra jutó CT-készülékek száma az OECD-országok átlagának egyharmadát, MRI esetén a negyedét éri el.”

Valószínű, hogy ennél azért egy kicsit jobb a helyzet, de azért el lehet mondani, hogy nem lenne baj, ha kétszer ennyi CT-, háromszor ennyi MRI-készülék állna rendelkezésünkre. Hozzáférhetőség Magyarországon 95 CT- és 46 MRI-készülék van, PET-készü lékből 5 darab található (Debrecen, Zugló, Dél-Buda, Kecske-

1. táblázat: CT-, MRI-, PET- (és sugárterápiás) elérhetőség Magyarországon a gyakorló orvos szemszögéből

Sürgős

CT 1-2 nap, 1-2 hét MRI 1-2 hét PET-CT RT 1-2 nap

Rutin

1-2 hó, 3-5 hó 1-2 hó, 4-5 hó 2-4 hét 2-3 hét

Több klinikus kollega (főváros-vidék, egyetem-közkórház, fiatal-gyakorlott) megkérdezése után nyert tapasztalatok


Lelet/Konz. Megjegyzés

(azonnal), 1-2 hét 1 hét 1 hét 2-3 hó

RECIST sz. véleményezés ált. elérhető Sub-optimális alkalmazás Indikációs kör? 1 héten belül

Előadás 1. ábra: Megavoltage units per 1 000 000 people 8

Actual Required Nat. guideline

7 6 5 4 3 2 1

Lithuana

Poland

slovakia

Slovenia

Czech Rep.

Netherlands

Germany

England

France

Italy

Sweden

Belgium

Hungary

0

2. ábra: Linacs required per 1 000 000 people Hungary Belgium Sweden Italy France Denamark United Kingdom Germany Finland Netherlands Luxembourg Czech Rep. Austria Estonia Slovenia Portugal Greece Estonia Poland Slovakia Ireland Malta Latvia Lithuania Cyprus 0

1

2

3

mét, Kaposvár). Ám úgy gondolom, hogy a kollégáknak és a betegeknek a készülékek számánál sokkal fontosabb, hogy milyen gyorsan lehet hozzájutni egy ilyen vizsgálathoz, men�nyi időt vesz igénybe a leletezés, illetve az a kérdés, hogy mindig az optimális módszert használjuk-e a kivizsgálásra. Éppen ezért jó néhány kollégámtól érdeklődtem a helyzet iránt a fővárosból és vidékről, egyetemi klinikáról és közkórházból. Fiatal és gyakorlott orvoskollégát is kérdeztem, hogy például milyen sikeres egy sürgősségi CT-, vagy MRI-vizsgálatot elérni (1. táblázat). Az a tapasztalat, hogy nagyon sürgős esetben, főleg a CT-t illetően, majdnem biztos, hogy egy-két napon belül lehet ilyen vizsgálatot kérni. Azért ezekben az esetekben is – CT-nél és MRI-nél egyaránt – egy-két hét az átlag, mire egy viszonylag sürgősebb vizsgálathoz hozzájutunk. Ha viszont rutinszerűen kérjük a vizsgálatokat, akkor jó esetben egy hónap, bizonyos helyeken akár négy-öt hónap is lehet az előjegyzési

4

5

6

7

8

idő. Ami számomra nagyon meglepő volt – mert a pécsi gyakorlat nem teljesen ez –, a leletezés. A leleteket egy-két hét látenciával kapják meg a doktorok, és ha arról beszélünk, hogy milyen hosszú az előjegyzés, akkor ez is jelentősen ronthat az időfaktoron. A PET/CT-t illetően sokkal jobb a helyzet, az 1500 eddigi éves vizsgálati lehetőség mellé most a kaposvári intézmény megnyíltával újabb lehetőséget kapott az ország PET/CT-vizsgálatok elvégzésére. Ennek megfelelően PET/CT-vizsgálatot bármilyen indikációval valószínűleg egy-két héten belül tudunk szerezni. Az ábrán látható, hogy ha sürgős sugárterápiás (RT) kezelésről van szó, akkor szinte mindenhol egy-két napon belül el lehet végezni a kezelést. Amennyiben tervezett kezelésről van szó, akkor egyes centrumokban 2-3 hét, míg másutt akár 2-3 hónap is lehet az előjegyzés. A konzíliumot viszont általában elég gyorsan meg lehet kapni. egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

29

Előadás 2. táblázat: Sugárterápia/sugárfizika tárgyi minimumfeltételei (fekvőbeteg-szakellátás vagy kúraszerű ellátás) gép-műszer minimumfeltételek Tárgyi feltételek

Progresszivitási szint II.b Megyei onkológiai központ

III.a Térségi onkológiai központ

III.b Országos onkológiai központ

Besugárzó berendezések Megavoltos készülékek1 2 2–3 6–8 – Kisenergiás (6 MV) gyorsító vagy kobaltágyú2 1 1 2 – Duál fonotonenergiás (6 MV és >= 15 MV elektron)2 1 1–2 4 – Multileaf kollimátor3 1 2 minden gépen – Eleketronikus mezőellenőrzés (EPID)3 1 2 minden gépen – IMRT-opció 1 4 – IGRT-opció 1 4 – Szterotaxiás sugársebészet/sugárkezelés x x – Teljes testfelszín elektron besugárzás x – Egésztest besugárzás x – Szimultán radiokemoterápa feltételrendszerének biztosítása4 x x x Szimulátor vagy CT-szimulátor5 1 1 2 VT6 EL x x Brachyterápiás besugárzó készülék (HDR Afterloading)7 1 1 1 Permanens prosztataimplantációs I125 brachyterápia x Teráppiás röntgen (200 kV tartományban) 1

Fontos a megfelelő indikációs kör meghatározása A komoly, nagy értékű onkológiai gyógyszerek finanszírozásához, illetve a kezeléshez feltétlenül szükséges legmodernebb, legújabb CT-véleményezés szinte mindenütt az országban rendelkezésre áll, illetve a radiológus kollégáknak ebben van gyakorlatuk. Ez három-négy évvel ezelőtt még nem így nézett ki. Azonban vannak olyan daganatos lokalizációk, ahol rutinszerűen MRI-t kellene alkalmazni a betegek kivizsgálásánál és követésénél is, de erre sajnos nincs lehetőség, vagy csak eléggé korlátozottan. A PET/CT-vizsgálatoknál folyamatosan felmerül a kérdés, hogy megfelelő-e az indikációs kör vagy sem. Van olyan ország a környezetünkben, ahol ilyen szempontból kicsit szabadabb a lista, de van ahol még ennél is sokkal merevebb. A felmérés konklúziójaként megfogalmazhatom – főleg a CT-vizsgálatokat és a sugárterápiát illetően –, hogy a rendszerben van rugalmasság, tehát ha nagyon sürgős vizsgálatról, kezelésről van szó, akkor ez általában elintézhető. Viszont nagyon sokszor valamiféle kommunikációs képességnek, kapcsolati tőkének az eredménye, hogy elintézzünk egy sürgősségi ellátást.

3. ábra: Besugárzó készülékek


Nagyon fontos – mert csak így tudjuk művelni ezt a szakmát –, hogy a rutinvizsgálatok hosszú előjegyzése miatt mindig előre kell gondolkodni. Tehát már akkor megkérem a CT-vizsgálatot a betegemnek, amikor még az előző kontrollvizsgálatánál tart. Meglepett, hogy a fővárosban egyáltalán nem biztos, hogy jobb a helyzet, sőt több kolléga mondta azt, hogy elég komoly nehézségébe ütközik akár egy CT-, akár egy MRI-vizsgálat előjegyzése. Természetesen a teljesítményvolumen-korlát nehezítő tényező lehet a CT- és MRI-kapacitás növekményében, magasabb számában. Viszont van egy furcsaság – megint visszautalva az elérhetőségre –, hogy egy PET/CT-vizsgálatot könnyebben lehet elérni, mint egy CT-t, sőt arra is van példa az országban, hogy gyorsabban lehet PET/CT-vizsgálathoz jutni, mint egy egyszerű hasiultrahang-vizsgálathoz. Ez azt jelzi, hogy a rendszer nem működik töléletesen, és tévútra terelheti a kezelőorvost. Az onkológiában ismert fogalom a „túlkezelés” (overtreatment), és létezik erre egy kifejezés a diagnosztikában is (overdiagnosis), ami a magyarul nem túl szépen hangzó „túldiagnózist” jelenti. Sajnos nagyon sokszor túlzott mértékben használjuk ezeket a lehetőségeket a betegeink kivizsgálásában vagy követésében.

Előadás Amit személy szerint szeretnék hangsúlyozni – és ezt sokkal jobban szem előtt kellene tartanunk –, hogy a terápiás konzekvencia bármiféle vizsgálatkérésnél mindig ott lebegjen a szemünk előtt, hiszen semmi értelme egy vizsgálatot elvégezni, ha utána ennek – azon kívül, hogy van egy papírunk – igazából semmi következménye nem lesz a beteg életére, életkilátásaira, vagy életminőségére. Sugárterápiás szükségletek Az 1. egy összehasonlító ábra a hozzánk hasonló nagyságú európai országokat figyelembe véve. Láthatjuk, hogy Magyarországnál szinte mindenhol több sugárterápiás készülék működik (például a már korábban említett Hollandiában is). Magyarországon összesen 36 darab ún. nagy energiájú készülék működik, és sajnos jelenleg a készülékek átlagéletkora 10 év felett van. A 2. ábra egy nyolc évvel ezelőtti európai közlemény, amely különböző európai országokat hasonlít össze a sugárterápiás szükséglet terén. Magyarország sajnos ezen a téren az élen áll. Szintén ugyanezt a közleményt nézve látjuk, hogy a rendelkezésre álló és a szükséges sugárterápiás készülékek számában viszonylag nagy különbség van, de ha megnézzük a többi országot, akkor valamilyen fejlesztési szükséglet szinte valamennyi európai országban fennállt. A készülékek száma mellett rendkívül fontos az is, hogy a készülékek milyen technológiai felszereltséggel bírnak, mennyire modernek, képesek-e korszerű kezelések elvégzésére. Továbbá biztosítottak-e a különböző sugárterápia-kiegészítő eszközök, illetve nagyon fontos, hogy mekkora a kezelőszemélyzet, és azok a kollégák mennyire képzettek, hogyan tudják elvégezni a modern sugárterápiát. Magyarországon 2012-ben határozták meg jogszabályban az onkoteam működését, és szintén akkor került leírásra a sugárterápiás minimumfeltételek rendszere (2. táblázat). Ami ebben talán a legfontosabb, hogy itt már nem csak arról van szó, hogy hány készülékünk van, hanem arról is, hogy az adott készülék milyen modern kezelési opciókkal bír. Sajnos ebben a vetületben még a készülékek számánál is elmaradottabb az ország, hiszen Budapest és Debrecen mellett Pécsen van csak olyan készülék, amely valóban alkalmas a modern kezelések elvégzésére. Viszont a TIOP 2.2.6 pályázat kapcsán több vidéki centrumba telepítenek ilyen komoly készüléket. Végül a sugárterápiás infrastruktúra jelentőségét illusztrálandó két képet mutatok. Így néz ki egy modern besugár-

zó készülék. Ilyen készülék használata pedig egy pár évvel ezelőtt még rutinszerű volt – ma már nem alkalmazzuk (3. ábra). Összegzés A képalkotó eljárásoknak az európai standardokhoz képest szűkösebbek az elérhetési lehetőségei. Az alkalmazásuk többlet energiát igényel a résztvevőktől, fejlesztésük mindenképpen szükséges. Ugyanakkor a rendszerben a racionalisabb felhasználást kellene szem előtt tartanunk. A sugárterápiát illetően elmondható, hogy elég régi készülékek vannak üzemben, nem túl magas számban. A legtöbb városban csak úgy lehet megoldani a betegek döntő többségének kezeléshez jutását, ha a kollégák két műszakban dolgoznak. Nagyon fontos a diagnosztikában is, de a sugárterápiában talán még fontosabb a humánerőforrás kérdése – szakemberek nélkül nem lehet művelni ezt a szakmát. A TIOP-pályázat bizonyára javít az országos helyzeten, de mind a humánerőforrásban, mind az elérhetőségben fennmarad sajnos az egyenlőtlenség. Alapvetően szakmai jellegű megjegyzés – de lehetnek finanszírozási és egyéb következményei is –, hogy az új generációs készülékekkel egészen más típusú, rövidebb, ugyanakkor sokkal precíziósabb kezeléseket is elkezdünk bevezetni, és ezek újfajta sugárterápiás gondolkodást indítanak el. Ez pedig nyilvánvalóan a finanszírozó részéről is átgondoltabb hozzáállást igényel. A gammakés és az agyi sugársebészet alkalmazásával egyetlen alkalommal, sugárkezeléssel el lehet pusztítani egy daganatos gócot. Az agyi sugársebészet tekintetében Magyarországon (Budapesten, Debrecenben, Szombathelyen, Pécsett) már nagy tapasztalattal rendelkezünk. Azonban ezekkel a modern készülékekkel azt is el lehet érni, hogy a test más részén lévő daganatos gócok sebészeti beavatkozás nélkül, egy „lépésben” gyógyíthatók legyenek. Ez egy egészen új világot jelent – vagy reméljük, hogy fog jelenteni – és mind a gondolkodást, a finanszírozást, mind a hozzáállást is jelentősen meg kell hogy változtassa. Az előadó Pécsi Tudományegyetem Onkoterápiás Intézetének igazgatója


31

Előadás

A magyar onkológiai ellátás helyzete Melyek azok a tényezők, amelyeket maga az onkológiai ellátórendszer képes befolyásolni? A szűkebben vett onkológiai ellátás feladata: a szűrés, a diagnosztika, a terápia és betegkövetés. Az előadásban ezekre fogok fókuszálni, a szűrést kevésbé érintve. Prof. dr. Kásler Miklós és prof. dr. Polgár Csaba

Trendek

Szervezett rákellenes stratégiák

Hol tartunk most? A gazdaságilag fejlett országokra jellemző„rákteher” megoszlásában legjelentősebb négy daganatlokalizáció a tüdő, emlő, prosztata, ill. vastag- és végbélrák, amelyek a legnagyobb incidenciával és mortalitással is járnak. Ezzel szemben a gyengébben, közepesen fejlett országokban a gyomor-, máj-, ajak-, szájüreg- és méhnyakrák a gyakoribb. Az 1. táblázatban a 2011-es, a két nemre együtt felvetített incidencia adatok láthatók. A narancssárgával jelölt betegségcsoportokban a fejlett országok közé tartozunk. Ugyanis – ha nem számoljuk a bőrrákokat – a 76 ezres éves incidenciának közel egyharmadaként ez a négy leggyakoribb daganat szerepel. Ami még fontosabb, hogy a halálozásban ez a négy daganatos lokalizáció az összhalálozás több mint 50%-át teszi ki. Gyakorlatilag – ahogy az előző előadásokban említették a kollégák – a fejletlen országokból „örökségként” maradt itt az ajak-, szájüreg- és gyomorkarcinóma, de incidencia és mortalitás szempontjából már a gazdaságilag fejlett országok mintázatát adjuk. A 2. táblázat az esetszámot mutatja 1975-ben, 1999-ben, a növekményt, illetve a 2011-es adatokat. A trendeket nézve látszik, hogy a kommunizmus „áldásos” hatása a daganatos betegségek esetszámának növekedése volt. Ezek horrorisztikus növekmények, 25 év alatt. Bármilyen onkológiai – akár szűrési, akár terápiás változtatásnak, vagy szervezeti strukturális átalakításnak legalább 10 év a latenciaideje. Ugyanígy a dohányzásellenes beavatkozásoknak is csak több évtized múltán lesz érezhető a hatása a daganatok várhatóan csökkenő incidenciájában. Amennyiben az 1999 utáni 12 évet nézzük, akkor látjuk, hogy a trend az ajak-, és szájüregrákoknál megfordult. Ennek okai mégiscsak a megelőzésben, az életmódváltásban, illetve a terápia hatékonyságának javulásában keresendők. A halálozási mutatók tekintetében ugyancsak csökkenő tendencia mutatható ki az 1999-es adatokhoz képest az emlőrákban és a prosztatarákban. Sajnos tovább emelkedik a légcső-, tüdő-, hörgőrákosok száma, aminek az oka elsősorban az emancipáció, ami a hölgyek között is a dohányosok arányának emelkedését jelenti (ahogy látható, a nőknél ezzel együtt meredeken emelkedik a tüdőrák incidenciája). A vastagbélrákban az esetszám növekedése a nyugati életmód hatásának tudható be. A hasnyálmirigyrák számadatai abszolút értékben nem olyan magasak, de az emelkedés továbbra is jelentős.

Már a 80-as években elindultak a Rákkontroll Programok a WHO kezdeményezésével, szervezésével. 1985–2000-ig az volt a célkitűzés, hogy Európában 15%-kal csökkentsék a daganatos halálozást. Azóta tudjuk, hogy ez egy-két fejlett országot (talán Dániát) leszámítva nem sikerült, sőt egyes országokban emelkedett is a mortalitás. Sajnos ezek a rákkontroll-stratégiák csak részlegesen érték el céljukat, ennek ellenére mindig frissítik a programokat. Két szempontot szeretnék kiemelni. Az egyik, hogy a Rákkontroll Programoknak, stratégiáknak – legyen az európai, globális, vagy nemzeti – evidenciákon kell alapulniuk. Ez ugyanúgy vonatkozik a szűrésre, primer és szekunder prevencióra és a terápiás ajánlásokra is. A másik dolog, amit nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a kormányzat szerepe a szakmai programokban elsősorban ezek támogatása és a szükséges financiális háttér megteremtése lenne. Vagyis a nemzeti rákkontroll programok nem a kormányzat, hanem a szakma kezébe valók, bevonva természetesen a civil társadalmat is. Magyarország ebből a szempontból rendkívül jól áll, 1993-ban Európában az elsők között voltunk. Az Onkológiai Intézet megalkotta a Magyar Nemzeti Rákkontroll Programot, és ezt azóta négyszer újítottuk fel. Az egy másik kérdés, hogy ebből a négy évtized során mi valósult meg. Volt olyan időszak – talán Rácz Jenő minisztersége idején – amikor ez még kormányzati program szintjére is emelkedett, ám végül abból is nagyon kevés valósult meg.


Célkitűzés A primer prevenciótól gyakorlatilag a palliációig, az oktatásig, a PR-tevékenységekig, az indikátorokig, a monitorizálásig – minden szempontból stratégiai, cselekvési tervet kell összeállítani, szigorúan szakmai és evidencia alapon. Ezen elvek rendelkezésre állnak, a frissítés természetesen 2014-ben is szóba jön – de a munkát nem kell elölről elkezdeni. Onkológiai ellátó helyek struktúrája Az Európai Rákintézetek Szövetsége (OECI) komprehenzivitás alapján megteremtette a daganatellenes ellátóhelyek öt kategóriáját, amelynek csúcsán a komprehenzív rákcentrum áll, amit 10 millió lakosonként javasolnak. A regionális központból

Előadás 1. táblázat: A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2004 és 2011 között, a két nemre együtt Lokalizáció Esetszám Tüdő (C33-C34) Bőr egyéb (C44) Colorectalis (C18-C21) Emlő (C50) Ajak és szájüreg (C00-C14) Prostata (C61) Nyirok- és vérképzőr.(C81-C95) Húgyhólyag (C67) Gyomor (C16) Vese (C64-C66 és C68) Összesen:* Összesen (C44 nélkül):

2004 11053 11018 9473 7784 4201 3368 3732 2541 2667 2135 78038 67027

2005 11186 11870 9616 7372 4221 3666 3905 2792 2502 2179 79876 68020

2006 11389 12064 9322 7194 3980 3764 3830 2843 2507 2391 79638 67581

2007 11176 10939 9401 6694 3905 3288 3625 2697 2501 2282 77541 66606

2008 11892 12011 10004 7070 3950 3790 3822 3064 2672 2492 84144 72136

2009 11263 12070 9543 6992 3653 3645 3812 2873 2442 2399 80745 68676

2010 10564 11319 9545 6711 3599 3635 3688 2789 2243 2402 78014 66666

2011 11947 14375 10673 7939 3956 4352 4046 3182 2559 2735 90879 76504

24161 (32%)

* évi összes daganatos előfordulás

2. táblázat: Hat nagy halálozási gyakoriságú daganat növekedési dinamikája 30 év alatt (1975–2004) Daganat Ajak- és szájüregi rák (C00-C14) Légcső-hörgő, tüdőrák Vastag- és végbélrák (C18-C21) Hasnyálmirigyrák Emlőrák Prosztatarák

Esetszám 1975 462 462 4169 4169 3025 3025 1076 1076 1650 1650 1196 1196

Esetszám 1999 1618 1618 7883 7883 4912 4912 1562 1562 2381 2381 1387 1387

(cancer centre) 1,5–2 millió lakosra javasolnak legalább egyet, lejjebb pedig a megyei központok (szervspecifikus, de komplex) rákosztályok, illetve a cancer unit-ok találhatók (melyek egyszakmás ellátóhelyek), és végül a cancer registy, melyek informatikai egységek nemzeti, vagy kórházi szinten. Vezető intézetek összefogásával ezek kritériumait is lefektették, illetve most már az akkreditáció és a labellizáció folyamata is szabályozott. Az Országos Onkológiai Intézet mindezek alapján azt javasolja, hogy Magyarországon is e szerint építsük fel az onkológiai ellátó helyek struktúráját, és így koncentráljuk erőinket a – főleg a 10 évvel ezelőtti – teljesen szétaprózott struktúrával szemben. Az elmúlt kormányzati ciklusban elfogadásra kerültek a progresszivitási szintek, illetve azok minimumfeltételei is. Az országos intézet 3B progresszivitási szintű, ami a komprehenzív Nemzeti Rákközpont lenne. Nem sorolom végig, de gyakorlatilag a rákkontroll-programtól a rákregiszterig, a kutatás, az oktatás és természetesen a terápiás ellátásokban a módszertani irányelvek kiadása is feladata. Regionális szinten, a 3A központban jelen kell lennie mindhárom diagnosztikai és mindhárom terápiás modalitásnak. Gyakorlatilag ezek a regionális központok, melyek a terápia és a diagnosztika minden modalitását képesek kiszolgálni. Megyei szinten alá tartoznak a 2B és 2A központok, amelyeknek szintén a rutinkezelések, tömegkezelések jó színvonalú ellátására kell alkalmasnak lenniük. A 2A és a 2B között annyi a különbség, hogy a 2A szinten a sugárterápia, az egyik modalitás a háromból hiányzik. Tehát Magyarországon így nézne ki a kívánt struktúra: egy komprehenzív rákcentrum, négy regionális rákközpont, valamint a megyei onkológiai hálózatok. Öt régióra oszlik az ország, a regionális központ szerepét az országos centrum látja el a központi régióban. A másik négy regionális centrum a három vidéki orvosegyetem, valamint

Növekmény (%) 350 350 89 89 62 62 45 45 44 44 16 16

Esetszám 2011 1494 1494 8533 8533 5054 5054 1850 1850 2159 2159 1198 1198

Változás (%) -8 -8 +7 +7 +3 +3 +18 +18 -9 -9 -9 -9

Nyugat-Magyarországon Szombathely. Mára a döntéshozók is többé-kevésbé elfogadták, hogy ilyen módszer szerint szerveződjön az onkológiai betegellátás. Megoldandó problémák, feladatok Az első az ellátás centralizációjának részleges megvalósulása. Nem győzőm hangsúlyozni, gazdasági okai is voltak annak, hogy a centralizálás elvét elfogadta a szakmapolitika, talán mert a gazdasági kényszerűség és a szakmai elvek itt szerencsésen találkoztak. Ennek ellenére mi a helyzet? A 2013as adatok alapján 39 onkológiai fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény van, 27 onkológiai központ – amiből 1 országos, 4 regionális, 6 fővárosi és 16 megyei kórház –, továbbá 6 tüdőgyógyintézet, illetve 6 speciális feladatú intézmény, mint például az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet (OKTPI), vagy az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet (OITI). Tehát 39 intézmény rendelkezik az ÁNTSZ által meghatározott területi fekvőbeteg-ellátási kötelezettséggel, járóbeteg-szakellátásra pedig 99 intézménynek van szerződése, amiből 88 az onkológiai gondozó. Ez a szakmapolitikai szándék, de nézzük meg mi volt a valós helyzet tavaly? Fekvőbeteg-ellátást 143 intézményben finanszírozott az OEP. (Megjegyezném, hogy itt a degresszió nélküli számított értékek szerepelnek, ez nem egyenlő a kifizetett értékkel.) A 3. táblázatot kétféle szempontból lehet értékelni. Az egyik, a pozitív szemlélet szerint a betegek 91%-a a fekvőbeteg-ellátásban, onkológiai centrumban kapta meg a kezelést. Azonban a maradék, közel 10% viszont száznál is több, nem onkológiai központban kapta meg a fekvőbeteg-ellátást – pl. emlőrák miatt megoperálták vagy valamilyen kemoterápiát kapott. Ezeken a helyeken nyilvánvalóan nem lehet meg sem a szakegészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

33

Előadás 3. táblázat: Centralizáció az onkológiai ellátásban – A valós helyzet Fekvőbeteg kasszából finanszírozott aktív onkológiai ellátást végző intézmények: 143 intézmény (89,8 Milliárd Ft*) – 91% onkológiai centrumban: OOI: 10,8%; 4 regionális: 19%; 16 megyei: 31,3; 6 fővárosi: 26,9% – 9% - > 100 db NEM onkológiai központban! Daganatos BNO-kód alapján járóbeteg kasszából finanszírozott beavatkozásokat végző intézmények: 367 intézmény (16,3 Milliárd Ft*) – 71% onkológiai centrumban – 29% - 270 db NEM onkológiai központban! * Degresszió nélkül számított érték

4. táblázat: TVK hatása az onkológiai ellátó rendszerre • Alacsony egyedi költséggel járó kezelések elvégzése • „Drága” kezelések továbbirányítása magasabb progresszivitási szintre • TVK keret elfogyása utáni lehetőségek: – Várólistára helyezés = daganatos betegségben morálisan vállalhatatlan! – Továbbirányítás magasabb progresszivitási szintre • Eredmény: III/a és III/b progresszivitási szinteken növekvő esetszám és a magas költségű esetek arányának növekedése Megoldási lehetőségek a TVK okozta anomáliákra: • TVK emelése vagy részleges eltörlése a regionális és országos központokban • Progresszivitási szorzó bevezetése a finanszírozásba • További centralizáció a 39 kijelölt intézménybe – Nem onkológiai ellátó helyen a finanszírozás megszüntetése + • Normatív finanszírozásra való áttérés a 2014 évi valós teljesítmények alapján + • TVK továbbvihetőségének bevezetése

mai felkészültség, sem az a kritikus tömeg, ami alapfeltétele egy minőségi onkológiai ellátásnak. Magyarul – és itt nem a konkrét helységnevek számítanak – Csornán nem kell évente tíz emlőrákot megoperálni, és mondjuk Tiszaújvárosban nem kell három CAF-kemoterápiát beadni évente és azt finanszírozni. Még rosszabb a helyzet, ha a járóbeteg-kasszából finanszírozott beavatkozásokat nézzük: 367 intézmény kapott – degresszió nélkül – 16 milliárd forintnyi ellátásra finanszírozást. Ezen beavatkozásoknak a 75%-a onkológiai centrumban történt, ám közel 30%-a további 270 ellátó helyen. Ebből azt szerettem volna kiemelni, hogy a centralizációval nagyon jó irányba indultunk, de ezen az úton tovább kell haladnunk, mert ez a közel 10%, illetve 29% még mindig nagyon magas érték. A teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatása az onkológiai rendszerre A szakmapolitika művelése közben figyelembe kell vennünk az ország fejlettségét és a jelen gazdasági helyzetet. Magyarul – ahogy azt dr. Kovács Attila is mondta –, tisztában kell lennünk azzal, hogy mit engedhetünk meg magunknak. Ám fel kell tennünk azt a kérdést is, hogy morális alapon elfogadható-e a TVK egy potenciálisan halálos daganatos megbetegedésnél? Vagyis amikor valaki megtudja a diagnózist – és most mindenki gondolja el ezt a saját családja vonatkozásában –, elfogadható-e az, hogy várnia kell, és nem csupán egy dologra, hanem a diagnosztik és a terápia külön-külön lépéseire, a konzíliumi eredményekre egyaránt? Valljuk be, hogy a teljes folyamat során nem ritka a több hónapos csúszás, ami – ha az említett dolgokban késlekedünk – természetesen annullálni tud bármilyen terápiás előrehaladási lehetőséget. Az alacsonyabb progresszivitási szinteken dolgozó intézményekben nyilvánvalóan el fogják végezni az alacsony egyedi költséggel járó beavatkozásokat. A kórházigazgatók gazdasági szempontból kénytelenek elnézni, hogy a drága


kezeléseket viszont továbbküldik a 2B, 3A és végül a 3B központokba, ami végülis az országos intézetet jelenti, ahol pedig már nem tudják továbbküldeni a betegeket. A TVK-keret gyorsan elfogy, a nagyobb centrumokban mindenképpen. Fontos megemlíteni, hogy a TVK-t nem az onkológiára osztják el az intézmények között, hanem egy kórházi keret van. Tehát ad abszurdum, ha egy kórházigazgató prioritása nem az onkológia, vagy más prioritás még fontosabb számára, akkor ő tetszőlegesen osztja fel a kórházi TVK-t. Tehát nincs meghatározott onkológiai TVK. A kórházmenedzsment leosztja az adott osztálynak, hogy mennyi áll rendelkezésükre. Mit lehet ilyenkor tenni, ha elfogy a TVK? Várólistára lehet tenni a daganatos beteget, ez viszont morálisan vállalhatatlan egy klinikusnak, ezt az Onkológiai Intézetben nagyon sokáig nem is vállalta fel Kásler professzor úr, illetve a menedzsment, hanem a TVK fölött kezeljük a betegeket, ami persze „veszteséget” termel. A másik lehetőség – amit már említettem –, a beteg továbbirányítása magasabb progresszivitási szintre. Ennek eredményeként emelkedni fog és szelektálódik az esetszám a regionális és az országos központban. Tehát a magas költségű kezelések fognak koncentrálódni a magasabb progresszivitású centrumokban. Megoldási lehetőségek Könnyebbséget jelentene a TVK emelése, vagy részleges eltörlése – legalább a magas progresszivitási szintű központokban. A TVK teljes eltörlése gazdasági okokból nyilvánvalóan nem valósítható meg. Ennek van egy olyan másodlagos szerepe, hogy teljesítményhajtó hatásai miatt rendkívül megugranának a lejelentett kezelések. Vagyis egy korlát nélküli TVKemelés, vagy eltörlés nem fog szóba jönni, a kassza mérete adott, felülről zárt. A másik megoldás a progresszivitási szorzó bevezetése lehetne a finanszírozásba. Az előző ciklusban lehetett erről hallani, végül aztán lekerült a napirendről.

Előadás 5. táblázat: Daganatos BNO-kód alapján CT/MRI vizsgálatot végző intézmények • 74 intézmény (7,9 Milliárd Ft*) – 70% onkológiai centrumban – OOI: 14,2%; 4 regionális: 11,1%; 16 megyei: 28,3%; 6 fővárosi: 15,9% – 30%, 35 db NEM onkológiai központban! CT/MRI várólista csökkentésének lehetőségei: • Onkológiai centrumok CT/MR kapacitásának növelése – Új eszközök beszerzése és finanszírozási befogadása – Meglévő kapacitások jobb kihasználása (finanszírozott vizsgálatok számának emelése a meglévő gépeken) • Nem onkológiai központokban végzett CT/MR vizsgálatok szakmai minőségi kontrolljának bevezetése * Degresszió nélkül számított érték

6. táblázat: Egy sugárterápiás készülékre eső lakosság aránya régiónként Centrum Régió/Megye Budapest (OOI + Uzsoki) Budapest, Pest, Fejér, Nógrád, Komárom-Esztergom, Jász-Nagykun-Szolnok, BAZ + országos Győr Győr-Moson, Komárom-Esztergom, Veszprém Szombathely Vas, Zala, Veszprém Nyíregyháza Szabolcs-Szatmár Kecskemét Bács-Kiskun DE OEC Hajdú-Bihar, Szolnok, Heves PTE Baranya, Tolna Miskolc BAZ, Heves Gyula Békés Kaposvár Somogy SzTE Csongrád WHO irányelv (1999): ESTRO QUARTS irányelv (2005): IAEA –DIRAC (2012):

A 4. táblázatban azt jelöltem meg pirossal, ami véleményünk szerint a jelenlegi költségkeretben is megoldható lenne. Egyszerű hatósági intézkedésről lenne szó: meg kellene szüntetni a finanszírozást a 39 szerződéssel rendelkező intézményen kívüli, nem onkológiai ellátó helyen. Azt a 10%-ot, ami a fekvőbeteg-ellátásban, illetve azt a több száz helyet, ami járóbeteg-szakellátásban szerződéses engedély nélkül végez kezeléseket, nem kellene kifizetni, illetve ezeket koncentrálni kellene a meglévő 39 ellátó helyre. Az is megoldást jelentene, ha az onkológiában át lehetne térni a normatív finanszírozásra. Például megnéznénk a 2013-as évi valós teljesítményeket, és a keretet ennek megfelelően osztanánk el. Mindezen túl nagyon fontos lenne, hogy a beteg vigye magával a TVK-t, ha egy adott területi kötelezettséggel rendelkező ellátóhely nem látja el őt, vagy azért, mert nem tudja, vagy azért mert nincs rá gazdasági kerete, mert elfogyott a TVK-ja, mert máshová osztotta, vagy bármilyen más okból – ekkor a területi ellátási kötelezettségét nem teljesíti, ha az másik területen kerül ellátásra. A harmadik pont, amin mindenképpen javítani kell – ezt már Mangel tanár úr is említette – az elégtelen diagnosztikai háttér, amelynek egyik szegmense a CT, MR várakozási idő, illetve a finanszírozási korlát. Az 5. táblázat szintén a 2013-as adatokat mutatja. Onkológiai BNO-val lejelentett, illetve finanszírozott CT-, MR-vizsgálat 74 intézményben történt, amelyekből 30-35% olyan központban történt, amely nem onkológiai központ. Ezek többsége egyébként profitorientált CT-, illetve MR-vállalkozás. Itt is lehet pozitívan

Lakosságszám (millió) 4,177

Készülékszám 10 (OOI: 6; Uzsoki: 4)

Lakosság/Készülék 417.700

0,668 2 334.000 0,667 2 333.300 0,582 2 291.000 0,546 2 273.000 1,07 4 267.500 0,658 3 219.000 0,845 4 211.000 0,397 2 198.500 0,335 2 167.700 0,433 3 144.500 10 50 200.000 10 80 125.000 10 70 143.000

gondolkodni, nagyon jó, hogy a diagnosztika 70%-a onkológiai centrumban készült. Azonban szeretnék kiemelni még egy nagyon fontos dolgot: az összes onkológiai CT-, MR-vizsgálat 14%át – 1 darab CT- és MR-készüléken – Gődény professzorasszonyék végezték az Onkológiai Intézetben. Jelenleg (pontosabban szeptember 30-áig) az elvégzett, de ki nem fizetett CT-, MRvizsgálatunk, tehát a TVK feletti teljesítményünk 600 millió forint. A Kásler professzor által képviselt elveknek megfelelően, szombaton és vasárnap is, éjjel 11-ig dolgozott az intézet. Most ősszel kerültünk olyan veszteséges helyzetbe, hogy a hétvégi CT- és MR-műszakokat le kellett állítanunk. A sürgős eseteket egy-két napon belül diagnosztizáljuk, egyébként 3-4 hónapos normál előjegyzési idők vannak. Orvosi, morális szempontból a klinikus mindent megtesz a betegért (és nem azért mert paraszolvenciát kap, vagy mert ismerős). Ha van egy olyan beteg, akinél rectum tumort diagnosztizáltak, ahol a preoperatív kezelés eldöntéséhez MR kell, az nem várhat három hónapot, mert addigra T4-es lesz a betegsége, és akkor nincs értelme az egésznek. Ilyenkor még beteszünk vasárnap estére egy szám feletti vizsgálatot, amire finanszírozás már nem jut. Hogyan lehetne csökkenteni az előjegyzési időket? Új eszközök beszerzésére, finanszírozás befogadására mérsékelt a lehetőség. Tavaly azért befogadásra került 4-5 készülék, és van fejlődés a TIOP-programok segítségével is. Viszont meglévő kapacitásainkat – mint a példa is mutatja – nem használjuk ki. Egy dolgot kellene tenni: az állami onkológiai egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

35

Előadás centrumokban a befogadáson túl szükséges lenne emelni a finanszírozott CT- és MR-vizsgálatok számát. Napi problémánk, hogy az onkológiai beteg zsebből kifizeti a soron kívüli ellátást, megérkezik két CD-vel (egy CT és egy MR-vizsgálat képeivel) az onkológiai konzíliumba, ám a radiológiai osztályunkról szólnak, hogy a vizsgálat alkalmatlan a diagnózis felállítására és kénytelenk vagyunk egy harmadik képalkotóvizsgálatot is elvégezni – természetesen immár finanszírozás nélkül! Vagyis kívánatos lenne egy olyan szakmai minőségi kontrollt kidolgozni, ami ellenőrizné, hogy megfelelő szekvencia, a megfelelő mennyiségű kontrasztanyag beadásra került-e. A legfontosabb pedig az lenne, hogy legalább a meglévő, szakmailag korrekt diagnózist adó helyeken ne történhessen meg az, hogy gyakorlatilag állnak a gépek, vagy a veszteséget termelve üzemeltetjük azokat. Molekuláris patológiai diagnosztika Ameddig a citosztázis minden osztódó sejtet pusztít – ezt akár egy szőnyegbombázáshoz is lehet hasonlítani –, addig a célzott terápia csak a célpontot szándékozik elpusztítani, és a mellékhatásai is más profilúak és az esetek többségében jóval kedvezőbbek. Viszont ennek az alapja a molekuláris diagnosztika. Az 5. ábrán egy júliusi OEP-feldolgozás látható, amely nagyon tanulságos. Ez a pici kék szelet mutatja a molekuláris patológia finanszírozását, ami fél százaléka a teljes onkológiai kasszának, és mi történik a gyakorlatban? Van néhány szakmailag felkészült hely – az Egyetemek Patológiai Klinikái, az Onkológiai Intézet –, ahol erre megvannak az eszközök, a kapacitás, a szakmai tudás, de márciusban-áprilisban elfogy az egész éves keret. Mit tesznek a betegek? Szintén a „maszek” centrumok által hirdetett géndiagnosztikai szolgáltatásokhoz fordulnak, ahol adott esetben részben ugyanezek a kiváló szakemberek végzik el a vizsgálatokat, viszont jóval tágabb palettában, és néha a marketingoldalról olyan hirdetésekkel, amelyek nem evidencia-alapúak. De a kiszolgáltatott beteg – tudjuk nagyon jól –, akár több százezer forintot is hajlandó kifizetni és kapaszkodik a legkisebb reménysugárba is. A másik fontos dolog, amit ezen az ábrán szeretnék mutatni, hogy a CT-, MR-kassza – az összes kifizetett vizsgálat alapján – 6 milliárd forint. Összehasonlításképpen 3 milliárd forintos a PET/CT-kassza, ahol egyébként soron kívül vannak helyeink – túlnyomó többségben szintén profitorientált ellátó helyekkel szerződve –, miközben az Országos Intézetben még mindig nincs PET/CT. Az allokációval kapcsolatosan tehát az egészséggazdaság-politikusoknak, szakmapolitikusoknak is lenne teendőjük ezeken a területeken. A 160 milliárd nagy része nem a molekuláris patológiai vagy képalkotó diagnosztika területén megy el, viszont ezek lennének a terápia alapjai. Ha költséghatékonyságról van szó, kimondhatjuk, hogy megtérülnek a költségei, mert hatástalanul nem kell terápiákat adni, ha kizárólag azokra alkalmazzuk a terápiákat, akikre célzottan szükséges, illetve a mellékhatások elkerülése is elősegíthető. Mi lenne erre a megoldás? A valós terápiás konzekvenciával járó molekuláris patológiai vizsgálatokat kellene finanszírozni. Hangsúlyozom, a valós, tehát nem az, amit meg lehet tenni, hanem ami a Magyarországon elérhető kezelések indikációját evidence based alapon elérhetővé teszi. Ezek feltételei igenis rendelkezésre állnak az összes egyetemi patológiai klinikán és az országos intézetben is, ezeken a helyeken megoldható a szakmai kontroll is, és a finanszírozás is mederben tartható


lenne. Sajnos azokat az emberileg nehezen tolerálható anomáliákat is el tudnánk kerülni, amikor végstádiumú multiplex metasztázisos beteg utolsó szalmaszálként még géndiagnosztikára megy több százezer forintért. Az onkoteamek működési anomáliái Néhány éve rendeletben kijött – ami nagyon pozitív dolog –, hogy az onkológiai team minden ellátóhelyen kötelező. Tehát elvileg az onkoteam döntése nélkül nem lehetne megkezdeni daganatos beteg kezelését. Az onkoteam tagja az onkológus, a klinikai onkológus, a patológus, a képalkotó, az adott szakma manuális szakembere, illetve a sugárterápiás szakember. A protokollok már régóta rendelkezésre állnak. Azt mindan�nyian tudjuk, hogy mi a szerepe egy onkológai teamek: meg kell hoznia a diagnosztikai algoritmus meghatározását, illetve a terápia részleteit, időrendjét, sorrendjét. A gyakorlatban itt van a legnagyobb hiba! A rendeleteket betartva minden kórházigazgató felállított onkoteamet. Azonban számos esetben nem tudják biztosítani a sugárterápiás szakembert, a másik probléma pedig az, hogy nem minden esetben a kezelés megkezdése előtt kerül onkoteam elé a beteg, vagy a beteg adatai, hanem a műtét után. Sajnos sok manuális kolléga még úgy gondolja, hogy „majd megoperálom a beteget, aztán a szövettan ismeretében döntsétek el, hogy akartok-e még vele tenni valamit”. Sokszor tehát nem megfelelő az onkoteam munkájának időzítése. Mindezek mellett a terápia kontrollja, a rehabilitáció és palliáció irányítása – ha nem is lépésről lépésre, de az elvek lefektetése – is az onkoteam feladata. Az onkoterápiás tervben a diagnózistól a rehabilitációig le kell fektetni az elveket. A gyakorlatban ennek a kontrollja nem megoldott. Az onkológiai teamek formálisan felállnak ugyan, de az, hogy abba mikor kerül be a beteg, és hogy valamennyi szakma képviselője valóban jelen van-e, ezt jelenleg nem tudja kontrollálni senki, és ez a jövőben is nehéz lesz. Elégtelen a sugárterápiás ellátás az amortizálódott eszközpark és a szakemberek hiánya miatt Revízió alá kerültek a minimumfeltételek, és meghatározták, hogy 3A, 3B, 2B centrumokban milyen sugárterápiás feltételeket kell teljesíteni. Minden sugárterápiás központnak minimumfeltétele a brachyterápia, vagyis az „after-loading” készülék jelenléte. Jelenleg Gyulán, Szegeden, Pécsett, Debrecenben és Kecskeméten nincs „after-loading” készülék, azaz a négy regionális centrumból háromban – és még nem is megyei centrumról beszéltünk. Ennek oka részben a TIOP-os pályázatok elhúzódása, de van olyan pályázat, ahol ez a fejlesztés kimaradt. A másik probléma a rossz finanszírozás. A brachyterápia – részben ezért nem ragaszkodnak a kórházigazgatók az „afterloading” készülékek pótlásához – egy teljesen veszteséges, alulfinanszírozott része a sugárterápiának. Ezen mindenképpen változtatni kell. A másik pedig az – amit Mangel László szintén említett –, hogy ezekkel a csodálatos új gépekkel, amelyeket most a külső besugárzókhoz beszerzünk (ezen gépek ára, karbantartási költsége is duplája, másfélszerese a régi gépek árának) nagyságrendileg 60 százaléknyi beteget lehet kezelni, viszont jóval precízebben. A magasabb költségek és munkaigény miatt is szükséges lenne a modern sugárterápiás technikák (intenzitás-moduláltés képvezérelt

Előadás 1. ábra: E-Alap természetbeni kiadások – onkológiai ellátások (millió Ft; forrás: OEP-jelentés, 2014.07.08.)

9 012

Járóbeteg-szakellátás Aktív fekvőbeteg CT/MR Laboratóriumi ellátás PCR-vizsgálatok Tételes gyógyszer PET-CT Ártámogatás + Tételes eszköz + Hospice, betegszállítás, stb.

68 477

5 927 45 488

5 546 806 2 972

21 323

sugárkezelés, szetreotaxiás sugárkezelések) finanszírozásának befogadására. Az amortizált gépek cseréjével viszont jól haladunk, bár ezzel a gépszám jelentősen nem fog növekedni. Hornyák főorvos úrtól halljuk a kedvező híreket, hogy a régóta tervezett, új veszprémi sugárterápiás központ is bele fog férfi a lezáruló, előző EU-s fejlesztési ciklusba, és a tervezett TIOP-os programokat, ha nehezen is, de sikerül megvalósítani. Vagyis a jövő év végére a veszprémi centrummal együtt a 13 sugárterápiás centrum megfelelően lefedi majd az országot. Nemzetközi ajánlások Magyarországon a legkonzervatívabb ajánlás szerint 10 millió lakosra 200 ezer lakosonként 1 géppel számolva, 50 besugárzó készülék kellene. Jelenleg 36 gép van, a folyamatban lévő cserékkel együtt. Vagyis 14 gép hiányzik. Mangel tanár úr előadásában már említette, hogy Magyarországon nagyobb értékekkel kellene számolni, de úgy gondolom, hogy ha jelenleg ezt a WHOirányelvet – az 50-es gépszámot – megvalósítanánk, akkor már nagyot lépnénk előre. Fontos továbbá az esélyegyenlőség és az egyenlő hozzáférés kérdése. Mind az EU-s, mind a kormányzati fejlesztéseknél a vidéki régiók felzárkóztatása került a fókuszba. Nézzük meg a 6. táblázatban, hogy is állunk sugárterápiában? 200 ezer lakosra kellene egy-egy gép. Hol a legrosszabb a helyzet? Paradox módon Budapesten! Jelenleg az Uzsoki Utcai Kórház plusz egy gépével 10 gép van a fővárosban, ami a központi régióval (Fejér-, és Nógrád megyével és egyéb régiókkal, ahol

A daganatos megbetegedéshez kapcsolódóan 2013-ban az E. Alap természetbeni kiadásai közel 160 MILLIÁRD FORINTOT tettek ki!

nincs sugárterápiás központ) gyakorlatilag 4 millió lakos ellátását biztosítja. Vagyis egy gépre 400 ezernél több lakos jut. Nyugat-Magyarország (Győr-Moson-Sopron megye) a következő terület, ahol hasonlóan rossz a helyzet. Ezen a veszprémi centrum valószínűleg jelentősen javítani fog. Az ábrán látható egy sárga zóna, ahol ugyan a 200 ezres értéket nem érjük el (Baranya megye, Nyíregyháza, Észak-Kelet-Magyarország), de közelítjük azt. Azonban vannak olyan területek (pl. a Dél-Alföld), ahol már most meghaladjuk az ajánlásnak megfelelő gépszámot. A centralizáció megtörtént a sugárterápiában (7. táblázat), összesen 12 centrum van, 2011-ben már az Onkológiai Intézet látta el a betegek 30%-át, az Uzsokival együtt 40% itt kap ellátást, egyhatodnyi gépmennyiségen. Idén már 9 ezer beteg sugárkezelését végzi az Onkológiai Intézet, tehát az országban ellátott betegek több mint harmadát. Hogyan érjük ezt el? Hasonlóan, ahogyan azt Gődény professzorasszony elérte az MR-eknél, mi vagyunk az egyetlen olyan intézet, ahol a hat besugárzó reggel 6 óra 30 perctől este 9-ig működik. Így dupla mennyiségű beteget tudunk ellátni, mint egy normál ellátóhely.Természetesen az ennek megfelelő TVK nincs finanszírozva. Ez azonban egy olyan dolog, ahol a főigazgató úr mindig is felmentést adott a korlát alól, mivel mindannyian tudjuk, hogy a sugárterápia egyedi költsége, a fix költségek (a bérek, a karbantartási díj és a gép ára) kifizetése után a századik betegnél a további egyedi költség már minimális. Ha nem is kapunk érte finanszírozást, legalább nem növeljük jelentősen az intézet veszteségét. Sajnos a gyakorlatban ilyen szempontokat kell nézni, hogy miután egy intézet jelentősen átlépi a TVK-t, akkor melyik az a terület – mindegyik fontos –, amit úgy tud továbbvinni, hogy ezzel ne vigye csődbe az intézetet, egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

37

Előadás 7. táblázat: Sugárkezelt betegek száma centrumok szerint, 2007 vs. 2011 Sugárterápiás centrum 1. OOI, Budapest 2. DE OEC 3. Uzsoki Kh., Budapest 4. Kaposvár 5. Miskolc 6. Szombathely 7. Kecskemét 8. SzTE 9. Győr 10. Gyula 11. PTE 12. Nyíregyháza Összes centrum:

2007 betegszám (%) 5.828 (25%) 2.660 (12%) 2.594 (11%) 1.845 (8%) 1.200 (5%) 1.357 (6%) 1.702 (7.5%) 1.238 (5.5%) 1.100 (5%) 1.250 (5.5%) 1.245 (5.5%) 903 (4%) 22.979 (100%)

illetveeközben a gyógyszerszállítás se álljon le a ki nem fizetett, 60 napon túli számlák miatt. Pozitív dolgok is történtek: megvalósul a veszprémi központ, az Uzsoki Utcai Kórházban a sugárterápia teljes felújítása és gépcseréje megtörtént. Továbbá az 2015-ös év végéig a vidéki centrumok sugárterápiás rekonstrukciója és gépcseréje (10 milliárd forintos összegért), a most kiírt, folyamatban lévő pályázatokkal sikeresen zárul, ami nagy előrelépés, mert több évtizedre visszamenőleg nem volt ilyen mértékű sugárterápiás fejlesztés. Pozitív dolog, hogy az onkológiában elkészültek a vidéki sugárterápiás rekonstrukciók. Viszont az a probléma, hogy az Onkológiai Intézet olyan helyzetbe került a sugárterápiás géppark tekintetében, hogy az idei évben, a TVK-hiányos helyzet mellett, részletre kellett lecserélnünk az 1991-ben telepített, első Siemens készüléket. Az intézetben önerőből kellett cserélni a 23 éves gépet úgy, hogy még 3 évig fizetjük annak havi részleteit, amire az intézet fedezete kérdéses, illetve nem tudjuk, hogy honnan fogjuk elvenni a forrásokat. Ez „tűzoltás” volt! A következő, 17 éves gyorsítónkra nincs ígéret, nem tudjuk, hogy jövőre ki tudjuk-e cserélni. Nagyon várjuk a kaposvári rekonstrukciót, mert az ott leszerelt gépből kiszerelik a Siemens-es kollégák a fő alkatrészeket, és áthozzák a mi gépünkbe, mert ilyet már nem gyárt a Siemens. Sőt, tudni kell, hogy a vállalat a teljes sugárterápiás üzletágból kivonult. Nagyon hamar el fogunk érni oda, hogy a Siemens szervizkötelezettségei a 10 évesnél idősebb gépek után már nem állnak fenn, vagyis csak garancia nélküli szervizelést tudnak biztosítani a megmaradó gépeken. Ez nem vállalható kockázat egy onkológiai centrumban sem. Úgy gondolom, nem „hazabeszélés”, hogy ha az Onkológiai Intézet sugárterápiáját nem sikerül egy-két éven belül graduálisan felújítani, legalább évente egy-egy gép cseréjével, akkor 40 százaléknyi sugárterápiát igénylő betegnek kerül veszélybe az ellátása.

2011 betegszám (%) 7.063 (29%) 2.547 (10%) 2.331 (10%) 1.986 (8%) 1.632 (7%) 1.544 (6%) 1.453 (6%) 1.383 (6%) 1.166 (5%) 1.148 (5%) 1.035 (4%) 1.034 (4%) 24.322 (100%)

Változás (2007–2011) +1235 (+21%) -113 (-4%) -263 (-10%) +141 (+8%) +432 (+36%) +187 (+14%) -249 (-15%) +145 (+12%) +66 (+6%) -102 (-9%) -210 (-17%) +131 (+14%) +1343 (+6%)

nukleáris medicina és a sugárterápiás asszisztencia területén. A graduális képzésben fontos előrelépés a sugárfizikusi képesítés, illetve graduális képzés. A szakvizsgák területén nagyon fontos, hogy az elmúlt ciklusban a klinikai onkológia alapszakvizsgává lett, ami immár megfelel az európai irányelveknek. Így két alapszakvizsga (sugárterápia és klinikai onkológia) áll rendelkezésre az onkológia szakmai igényének kielégítésére. Megtörtént a képzési tematika revíziója, továbbá a tételsorok egységesítése az egyetemek között. Elfogadásra került a klinikai sugárfizikus szakképesítés, ami szintén fontos dolog volt szakképesítés területén. Az elmúlt négyéves ciklusban megvalósult az eurokonform képzési rendszer az onkológiai oktatás területén. Informatikai fejlesztések

Oktatás

Még egy nagyon fontos dolog, az onkológiai informatika fejlesztése. A Honcology portál továbbépítésére úgy tudom, ígéret van államtitkár úr részéről, arra hogy ezt támogatni tudják forrásokkal is, ami számos – előzőekben említett – problémát meg tud oldani. Most csak a legfontosabbakat említve: a patológiai metszetek konzultálása országos szinten, a radiológiai képek, megtörténhet a CT-, MR-vizsgálatok leleteinek online, illetve telekonzultációja, az onkológiai teamek működésében biztosítható lenne, hogy mindenhol ott legyen a sugárterápiás vagy patológiai szakember, aki nincs jelen, és számos más, egyéb dologban – teleradiológia, telepatológia, telekonzílium, valamint a távoktatásban és a szakemberképzésben is – nagy segítséget jelentene. Az IT-fejlesztésekben az egész ország le van maradva, de az onkológia szempontjából ez szintén költséghatékony lenne, mert szakembereket, időt, utazást stb. tudnánk vele pótolni. Reménykedünk benne, hogy tovább folytatódhat a meglévő aktivitás, amit az intézet szakemberei ebben kifejtettek, és országos szinten is haladhatunk tovább az onkológiai informatikai hálózat fejlesztésében.

Az oktatás területén számos pozitív dolog történt. Egyrészt a szakszemélyzet képzésében – a főiskolai oktatáson kívül – tavaly megindultak a szervezett OKJ-s képzések a képalkotó,

Az előadó a főigazgató általános helyettese, Országos Onkológiai Intézet


Előadás

Az onkológiai ellátás finanszírozásának jelenlegi helyzete Előadásomban átfogó képet szeretnék nyújtani arról, hogy milyen típusú finanszírozási technikák összessége alkotja a daganatos betegek kezelésének finanszírozását Magyarországon. Dr. Varga Péter

Ö

tféle halmazt határoztam meg arra, hogy milyen finanszírozási technikák mentén lehet bemutatni azt, hogy miként is áll össze az onkológiai kezelések palettája.

A HBCS Az 1. ábrán a daganatos betegek ellátásából a legnagyobb részt a HBCS képviseli. Az ellátások homogén betegcsoportokba való besorolása alapvetően költségalapú csoportosítás. A HBCS egy 50 elemű, képzett szám, amely egy beteg kezelésének átlagos bekerülési költségét nagyjából tömbökbe helyezi, ezért homogén betegségcsoportnak nevezzük. Része ennek az allokált menedzsmentköltség, a különböző járulékos rezsiköltségek, illetve a konkrét ellátáshoz kapcsolódó felmérések alapján megállapított direkt (műtéti, gyógyszeres, diagnosztikus, transzfúziós stb.) költségek. Ezekből képződik egy szorzó, ami a jelenlegi súlyszámnak (ma 150 ezer forint) a szorzatával együtt adja meg azt az összeget, amit az OEP finanszíroz egy adott ellátásra. Ez azt jelenti, hogy az ellátás általában ennyibe került, amikor ez annak idején meghatározták. Ebből lefelé és felfelé is kilóghat egy konkrét ellátás költsége, de átlagában – mondjuk egy kórházban, ahol 100-150 hasonló besorolású eset van évente –, körülbelül kiegyenlítődik a ráfordítási költség. Az is ismert, hogy a TVK ezt egy bizonyos intézményi teljesítmény felett részben degresszálja, vagyis ez egy maximális elméleti ös�szeg (1. és 2. táblázat).. 1. táblázat: Az onkológiai szakellátás számokban Járóbeteg-szakellátás • Klinikai onkológia: 94 intézmény, 3539 heti szakorvosi óra, 80 nem szakorvosi óra • Sugárterápia, onkoradiológia: 12 intézmény, 1572 heti szakorvosi óra, 518 nem szakorvosi óra • Klinikai onkológiai gondozás: 88 intézmény, 2552 heti szakorvosi óra, 38 nem szakorvosi óra

Fekvőbeteg-szakellátás • Klinikai onkológia: 30 centrum, 53 osztály, 1435 ágy, amelyből: • II. progresszivitási szint 896 ágy • III. progresszivitási szint 539 ágy • Sugárterápia, onkoradiológia: 12 centrum, 14 osztály, 411 ágy, amelyből: • II. progresszivitási szint 235 ágy • III. progresszivitási szint 176 ágy

2. táblázat: Onkológiai ellátások finanszírozási technikái HBCs • Fekvőbeteg-szakellátásban alkalmazott eljárások, műtétek • Kemoterápia, sugárterápia • Intézményi (nem szakmánkénti) TVK!

OENO • Járóbeteg-szakellátási eljárások • Képalkotó-, laboratóriumi és PCR diagnosztika

Tételes • Hatóanyagok • Nagyértékű egyszerhasználatos eszközök (májtumor katéteres RF kezelése) • Nagyértékű, országosan nem elterjedt eljárások, PET-CT

Vény • Kiemelt indikációkban 100%-os támogatás

Méltányosság • Közfinanszírozásba be nem fogadott eljárások • Egyedi mérlegelés


39

Előadás 1. ábra: Mit tartalmaz a HBCs?

Műtét

Bér + járulék

Egyszerhasználatos eszköz

Diagnosztika

HBCs súlyszám

Rezsi sterilizálás

Ápolás, élelmezés

Szövettan

Gyógyszer

Abban az esetben, ha ettől a meghatározott mértékű finanszírozástól nagyon eltérő költségű betegellátásra kerülne sor, akkor egy kivételszabály ad lehetőséget az ellátónak arra, hogy pótlólagos finanszírozást kérjen az OEP-től. Ezt „extra” finanszírozási eljárásnak hívjuk. Amennyiben az adott ellátás direkt költsége a finanszírozott súlyszám ötszörösét eléri, abban az esetben a szolgáltató kezdeményezheti, hogy a finanszírozó térítse meg a szolgáltatónak a különbözetet. Nyilván ez sem korlátlan, mert erre is véges keret áll rendelkezésre. Mind a járóbeteg-szakellátás finanszírozási szabályaira, mind a fekvőbeteg-ellátásra, illetve azon belül is az onkológiai ellátásokra (pontosabban a kemoterápiákra) van egy-egy szabálykönyvünk, a szaktárca rendeleteként 2012-ben ezek mindegyike jogszabályi rangra emelkedett. Ezek nagy valószínűséggel a világ leghosszabb jogszabályai közé tartoznak. Minden kemoterápiás protokollnak van azonosító száma és neve. Pontosan definiálják, hogy az adott BNO-kóddal

meghatározhatódaganatot mely daganatellenes szerekkel kell kezelni, azoknak milyen kombinációjában, mennyiségében, időbeni ütemezésében, hány ciklusban. Radiokemoterápia esetén meghatározza, hogy milyen terápiát milyen sugárdózis szerint kell elvégezni. Az indikáción túli alkalmazást az érintett diagnózisok (BNO) előtti “X” jelöli. A kemoterápiás „kézikönyv” kemoterápiás protokollok gyűjteménye, amelyek alapján elszámolódnak az ellátások, azaz valójában ez egy finanszírozási szabályrendszer, de a gyakorló klinikusok ehhez igazodnak, kvázi szakmai protokollként is működik. Igen ám, de nagy valószínűséggel ezek nem tudnak olyan gyakran frissülni, mint amilyen módon a szakmai ismeretek és a gyógyítás szabályai bővülnek, az új evidenciák megjelennek. A protokollok módosítását, új protokollok összeállítását az OEP végzi, az egészségügyi szakmai kollégium véleményezi, majd a minisztériumban a Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság készíti el a végleges javaslatot, és terjeszti fel a miniszternek elfogadásra és kihirdetésre. Mivel nem könnyű a változásokkal lépést tartani, és a változtatási folyamat sem rövid, ezért itt is alkalmaz az egészségbiztosító egy kivételszabályt. Ha olyan kemoterápiás protokollban részesül a beteg, amelyik nincs benne ebben a kézikönyvben, akkor besorolódik egy „99M 9960 Nem csoportosítható kemoterápiás ellátás” elnevezésű HBCS-be, amely alapján elszámolódik. Ez nem egy attraktív összegű HBCS, de az elszámolás után az ellátásra utólagosan – a már említett – extra finanszírozást szintén lehet igényelni. A többféle kivételszabály alkalmazása adhat lehetőséget arra, hogy egyensúlyozni tudjunk egy véges budget mellett a főszabályok alkalmazása és az attól nagyon eltérő individuális esetek között, hogy az ellátásra fordított finanszírozás hellyel-közzel rentábilis legyen. A 2. ábrán néhány számmal szeretnék trendet bemutatni. Ez a diagram – OEP-publikációból való – 2004-től 2013-ig kö-

2. ábra: Összes kórházi eset (2004–2013) 1 400 000 1201 Sugárterápia, onkoradiológia

1200 Klinikai onkológia

1 200 000

1 000 000

800 000

497,609

520,327

642,527

681,883

762,040

753,767

756,723

768,656

797,731

868,752

252,706

264,269

326,009

346,488

387,283

382,867

384,450

390,325

406,554

442,330

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

600 000

400 000

200 000

0


Előadás 3. ábra: Elszámolt teljesítménydíjak növekedése (ezer Ft, 2001–2013) In situ, jóindulatú, bizonytalandaganatok 70 000

60 000

C00-D48 2001 2004 2007 2010 2013

4. ábra: Laboratóriumi és PCR-vizsgálatok

Rosszindulatú daganatok

Összes BNO 15.6% 16.2% 20.9% 21.6% 20.9%

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

0 2001

2004

2007

2010

2013

veti az esetszámokat. Jól látható az egyértelmű növekedési trend az ellátórendszerben. Megjegyzem, hogy a finanszírozási adatok jelentős mértékben leképezik a valós ellátási folyamatokat, de vannak specifikumai is, mivel időnként a finanszírozási adatok összetétele, mennyisége az intézmények racionális finanszírozási érdekeit is megjelenítik, hiszen az adott kórház, mint gazdálkodó intézmény nemcsak kiadásait, de bevételeit is igyekszik racionalizálni. Ezért egyszerűbb elemi adatok legyűjtésével (mint az esetszám) pontosabb adatokat kapunk. A sugárterápia 500 ezerről indult, most jóval 800 ezer feletti esetszámról beszélhetünk. A 3. ábrán az elszámolt teljesítménydíjak növekedése is látható az onkológiában. Ezek csak nyers alap számadatok, amelyekben a trendeket szeretném bemutatni, és azt, hogy valójában tapasztalható bővülés az onkológiai ellátórendszerben. A nagy kérdés az, hogy ez mennyire tart lépést a jogos szakmai igényekkel, és a tudomány állásával. Az OENO Az OENO (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) alapú finanszírozás jellemzően a járóbeteg-szakellátáshoz kapcsolódik, amely a német lebegő pontrendszerből átvett finanszírozási technika. A csak fekvőbeteg-ellátásban jelenthető tevékenységi kódokra külön lista van. A járóbeteg-szakellátásban alkalmazott kódrendszer és azok pontértéke az orvostudomány fejlődésével együtt változhat. A változtatásokat a Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság készíti elő. Szintén OENO alapú finanszírozása van a járó ellátásoktól külön kasszasorról a laborvizsgálatoknak, melyekbe a PCRvizsgálatokat is beleértjük. Mint azt más előadók is kiemelték, valóban kulcskérdés a diagnosztikai vizsgálatok területe. A 4. ábra jól kiegészíti az eddig elhangzottakat. Látható, hogy az onkológiai diagnózissal végzett vizsgálatok teszik ki a több mint 21 milliárdos laborkassza 30 százalékát. Az is látható, hogy a PCR-vizsgálatok azért jelentenek problémát, mert ös�-

szességében jelentősen nő az igény ezekre a vizsgálatokra, ellenben nem ugyanazokkal a költségtényezőkkel lehet számolni az esetszám növekedésnél, mint a többi, hagyományos laborvizsgálat esetében. Úgy tudom, hogy a kérdés megnyugtató, hosszú távú, szakmai alapú rendezése napirenden van. Indokoltnak tűnik a PCR-vizsgálatokat önállóan kezelni, akár a labor kasszán belül, akár azon kívül. Ami a járóbeteg-ellátási esetszámokat illeti (5. ábra), konstans betegforgalomról beszélhetünk, ami azért érdekes, mert az előző ábrán láthattuk, hogy a fekvőbeteg-ellátási rendszerben folyamatos növekedés tapasztalható. Ennek az okát érdemes lenne tisztázni. Egy korábbi előadásban elhangzott, hogy a PET/CT-hez való hozzáférés jelenleg sokkal jobb, mint a hagyományos CT-hez vagy MR-hez. Feltehető a kérdés, hogy vajon ennek az oka pusztán kapacitási kérdés-e. Főosztályom felelős az egészségbiztosítási egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

41

Előadás 5. ábra: Járóbeteg-szakellátás esetszámai sugárterápia,onkoradiológia (1201)

klinikai onkológia (1200)

klinikai onkológia (Q12)

350 000

300 000

56,557

56,793

56,631

59,413

elkülönített kassza, amelyben jól tervezhetőek a betegszámok, és a tapasztalat szerint elegendő a rendelkezésre álló kapacitás. Szakmai grémium triázsolja és rangsorolja a PET/ CT-re bejelentkezett betegeket, és ők szakmai alapon használják ki ezeket a kapacitásokat. Szerintem jelentős részben a finanszírozási technika számlájára írható, hogy ehhez a diagnosztikához jó a betegek hozzáférése. A speciális (tételes) elszámolás

250 000

200 000 200,093

196,799

192,920

191,823

56,749

61,203

64,213

63,197

2010

2011

2012

2013

150 000

100 000

50 000

0

szakellenőrzésekért, és rendszeresen végzünk elemzéseket is. Átnéztük egy időszak teljesítményjelentéseiből a CT-vizsgálatokat. Azt tapasztaltuk, hogy már a beutaló diagnózis tekintetében is óriási különbségek lehetnek területenként, megyei, területi és intézeti sajátosságokat is találunk. Van például olyan intézet, ahol az elvégzett CT-vizsgálatok mintegy felénél a beutaló diagnózis „sine morbo” volt a vizsgált időszakban. Ebből arra lehet következtetni, hogy szűrővizsgálatokra is felhasználásra kerül a CT-kapacitás egy része, adott esetben nincs megfelelő triázsolás és várakoztatják az egyébként sürgősebb ellátási eseteket. A hozzáféréssel kapcsolatban azt is fontos megjegyeznünk, hogy a PET/CT tételes finanszírozású, vagyis egy adott kontingens mindenképpen rendelkezésre áll. Úgy is fogalmazhatunk, hogy ez egy

Számomra külön is érdekes a tételes finanszírozás kérdésköre. Ez a finanszírozási technika 2012-től jelentős változáson ment át. Egy új típusú, adatlapstruktúrájú jelentési rendszert vezettünk be. Az első verzió még rengeteg „gyermekbetegséggel” küszködött. Részese voltam ennek a feladatnak és elég gyorsan kellett bevezetni. A szakmapolitikai döntések időnként sürgetőleg hatnak bizonyos lépések megtételére, ezért szinte a béta verzióval indult el élesben a történet. Ez többletmunkát rótt ránk, mert egy olyan verziót indítottunk el, amibe még hibás jelentés is belefért, amit nekünk kellett utólag „tisztítani”. Azért vállaltuk fel mégis ezt, hogy elindulhasson a rendszer, és együttműködőek legyenek az érintett egészségügyi szolgáltatók. Új dolgok bevezetésével kapcsolatban általában éles kritikák is megfogalmazódnak. Most sem volt ez másként, de az észlelt hibák kijavítása, korrekciója, fejlesztése menet közben, a szakmával közösen megtörtént. Nagyon hangsúlyos és fontos szempont volt az OEP-ben elmúlt években, hogy igyekeztünk a szakma képviselőivel őszinte párbeszéd mentén olyan munkakapcsolatokat kialakítani, hogy érdemi módon bevonjuk őket a fejlesztésekbe, például az adatlap struktúrájának kialakításába. Az adatlapoknak vannak törzsadatai – a betegadatok, egyéb adminisztratív elemek –, és a kezelésre vonatkozó releváns orvosszakmai szempontok is megjelennek bennünk. Ez újdonság, mert a finanszírozási technikák többsége (HBCS, OENO) – magát a tevékenységet kódolja, de döntést megalapozó szakmai paraméterek nem kerülnek be az OEP adatbázisába. Egy nagyon egyszerű példával illusztrálva: a szolgáltató lejelenti azt, hogy a labor vércukorszintet nézett, de nem tudjuk a vércukor ér-

6. ábra: Onkológiai célzott terápiák számának növekedése 25 000 Herceptin Alimta Iressa Erbitux Avastin Tarceva

20 000

15 000

10 000

5 000

0

2010

2011

2012 Betegszám


2013

2010

2011

2012 Esetszám

2013

Előadás 7. ábra: Gyógyszercsoportok támogatási jogcímek szerint (2012, Mrd Ft) hormonok pajzsmirigy-betegség bőrgyógyászati készítmények antidepresszánsok allergiaellenes készítmények váz-izomrendszer tápszerek Syncumar, Aspirin antibiotikumok tápcsatorna, anyagcsere szív-érrendszer

1,10 0,94 1,22 1,82 1,58 3,00 1,94 3,52 3,61 10,35 57,61

egyéb cisztás fibrózis tápszerek EPO csontmetasztázisok kezelése interferonok, HIV/AIDS növekedési hormonok pszichiátria, fájdalomcsillapítás inzulinok onkológia, transzplantáció

antidepresszánsok asztma, COPD orális antidiabetikumok vérhigítók, infúziók szívelégtelenség osteoporozis tápszerek szemcseppek nőgyógyászati hormonok immunológia egyéb

24,95 22,42 12,49 10,37 6,6 3,68 3,66 3,48 1,48 1,21 1,56

2,53 1,61 2,11 2,40 3,97 5,24 18,31 19,29 52,74

tékét. Így azt sem tudjuk, hogy az ezt követő ellátások relevánsak vagy sem. A félreértések elkerülése végett a tételes elszámolást nem azért nevezzük így, mert tételesen kérünk egészségügyi adatokat, hanem azért, mert nem átalánydíjban, hanem minden egyes ellátást értékén finanszírozunk. A tételes körbe tartozó ellátásoknak három nagy csoportja van: nagyértékű eljárások (pl. transzplantáció), nagyértékű eszközök (pl. pacemaker) és gyógyszerek. Az elmúlt években a gyógyszerek tekintetében volt a legnagyobb bővülés, összegszerűen ez több 10 milliárdot jelent, jelentős arányban onkológiai készítményekről van szó. Emellett eszközök és új eljárások is befogadásra kerültek. Jelenleg 75 milliárdos a speciális finanszírozású szakellátási kassza, a gyógyító-megelőző ellátásokon belül. A gyógyszeres bővülést egyébként részben a pénzügyi kényszer is hozta, mert a Széll Kálmán-terv kapcsán nagyon erős redukciót kellett a gyógyszerkasszában végrehajtani. Ekkor kényszerült a szaktárca az OEP-el közösen és felelősen végiggondolni, hogy milyen finanszírozási technikákat lehet bevezetni, milyen belső átcsoportosításokat, átrendezéseket lehet megtenni, hogy ez a pénzügyi restrikció az ellátásban ne okozzon különösebb fennakadást. Bizonyos nagyértékű gyógyszerek átkerültek a vényforgalomból a tételes elszámolásba (6. ábra). Emellett a szakma részéről már régóta igény volt arra, hogy bizonyos ellátásokban, ahol a betegek gyógyítása jelentős összegekbe kerül, releváns szakmai adatgyűjtés induljon el, amiből a szakma megfelelő vis�-

szacsatolásokat kaphat. Így a finanszírozó, a szakmapolitika és a gyógyító szakma képviselői az adatokat feldolgozva a szükséges esetekben képesek beavatkozni, módosítani, döntéseket hozni. A tételes finanszírozáshoz kapcsolódó adatgyűjtésnek tehát ez is célja. A másik fontos előnye, hogy a tételes adatlapokba be lehet építeni a különböző terápiás vagy finanszírozási protokoll lényegi elemeit. Gyakorlatilag olyanná válhat, mint egy folyamatba beépített ellenőrzés. Gyógyszerek, eszközök, vagy eljárások esetében a tételes finanszírozás kétféle módon történhet: vagy az OEP szerzi be közbeszerzéssel, központilag és természetben biztosítja az intézmények részére – például az adott nagyértékű gyógyszereket –, vagy megállapít egy pénzügyi keretet az adott intézet számára, amit felhasználva az intézet később számlát küld róla, tehát az elszámolás számla alapján történik. A finanszírozó a szakmai kollégium tagozataival közösen dolgozik a keretek meghatározásában, az intézményi allokációban, ezeknek a módosításában. Összességében a tételes finanszírozás előnye, hogy szakmai alapú, jól kontrollált, a költségtudatos, hatékony betegellátás és finanszírozás irányába mutat. Vény alapú elszámolások Térjünk át a vényalapú elszámolásra, ez a negyedik csoport a felsorolásban. A patikai forgalomban elérhető onkológiai egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

43

Előadás 8. ábra: Onkológiai ellátások – E. Alap természetbeni kiadások (millió Ft)

A gyógyszerek támogatásának és a költségek kontrollálásának számos technikája létezik, melyeknek részletezésére most nem térek ki (fixesítés, támogatás volumen szerződés, eredményalapú támogatás). Annyi bizonyos, hogy az intenzív gyógyszeripari innovációból fakadó nyomás az egészségbiztosítót is innovációra készteti a finanszírozás terén. Az OEP által működtetett Technológiai Értékelő Bizottság tárgyal és értékel minden olyan kérelmet, amely új gyógyszer vagy technológia társadalombiztosításba történő befogadását kezdeményezi. A bizottságnak állandó tagjai a szakmai szervezetek képviselői is, döntései pedig transzparensek. Méltányosság gyakorlása

Járóbeteg-szakellátás (9,012) Aktív fekvőbeteg (68,477) CT/MR (5,927) Laboratóriumi ellátás (5,546) PCR vizsgálatok (806) Tételes gyógyszer (21,323) PET-CT (2,972) Ártámogatás (45,488) + Tételes eszköz + Hospice, betegszállítás stb. A daganatos megbetegedéshez kapcsolódóan 2013-ban az E. Alap Természetbeni kiadásai közel 160 Milliárd Ft-ot tettek ki.

gyógyszerek jellemzően kiemelt indikációs körben támogatott készítmények, ami azt jelenti, hogy a gyógyszer ára 100%-ban támogatott és a beteg dobozdíj mellett, gyakorlatilag ingyen juthat hozzá. Ezek az indikációs pontok precízen meghatározzák azt az indikációs kört, feltételrendszert, amely mentén a beteg hozzájuthat a gyógyszerhez (7. ábra), meghatározásra kerül, hogy ki és milyen feltételekkel írhatja fel. Ez lehet például szakorvos javaslatára a háziorvos 12 hónapig, csak adott szakvizsgával rendelkező szakorvos, valamilyen intézményhez kötött, vagy azon belül is egy kijelölt centrum kijelölt orvosa. Vagyis egészen szűk felírási kompetenciák is megjelenhetnek a szabályrendszerben, és ugyanígy az elfogadható BNO-körre is igaz ez. Amikor a vényt kiváltják, akkor az adatbázisban a kiváltásnál más releváns adatok mellett a betegség kódja is megjelenik, így ellenőrizhető például az, hogy a felírás megfelelő indikációban, vagy (a pecsétszám alapján) megfelelő jogosultsággal rendelkező orvos által történt. Ezek az indikációs pontok (ún. EÜ-pontok) is ágazati rendeletben jelentek meg. Az OEP honlapján lehet tájékozódni az adott pont alá tartozó aktuális gyógyszerekről.


Fontosnak tartom megemlíteni még azt, hogy erős szakmai kontroll mellett és korlátozottan lehetőség van méltányosság gyakorlására is. Ez olyan esetekben jöhet szóba, amikor az eljárás Magyarországon szakmailag elfogadott, de finanszírozásba még be nem fogadott, vagy a befogadástól eltérő alkalmazására kerülne sor. Továbbá akkor is gyakorolható méltányosság, ha a biztosított által az egészségbiztosítás terhére részleges vagy kiegészítő díj megfizetése mellett vehető igénybe valamely egészségügyi szolgáltatás. A részletszabályok ismertetésére itt most nem kerül sor, viszont arra szükséges kitérni, hogy vannak esetek, amikor méltányosság sem gyakorolható. Ezek főleg gyógyszer esetében összeghez, adott időszakban kezelt betegek számához (50 fő/év felett) kötődő tiltások. A méltányossági kérelmekhez korábban jövedelemigazolást is kötelező volt a kérelmezőnek benyújtani, de ezt a követelményt jogalkotó nemrég törölte. A méltányossági eljárások bizonyos esetekben tekinthetők a befogadási eljárás „előszobájának”. Az így finanszírozott technológiákkal kapcsolatban szerzett kis létszámú hazai tapasztalatok részletes és pontos információkat nyújtanak. A finanszírozói döntés előtt szakmai testületek, szakértők véleményét kérjük ki, és folyamatosan nyomon követjük az ellátás eredményességét. Több technológia először méltányosságból volt finanszírozva, majd később a társadalombiztosításba befogadásra került. Ilyen volt például a súlyos (pl. daganat miatti) gerincbetegségek műtéti megoldása is, melyet kezdetben külföldi gyógykezelés keretében, majd hazai centrumban méltányossági alapon finanszírozott az OEP. A szakma képviselőivel közösen előkészítve végül sikerült rövid idő alatt a normál, HBCS alapú finanszírozásba beilleszteni az eljárást. A 8. ábra is ismert korábbi OEP-publikációból. Az onkológiai ellátások költségelemzésének egy jó kiinduló alapábrája, amely az elszámolásnál megjelent BNO alapján történt legyűjtés eredményét mutatja. Ez a költségkimutatás még nem tartalmazza az onkológiai betegeknél alkalmazott 3. táblázat: CT/MRI-befogadások 2014-ben Intézmény

Gróf Tisza István Kórház, Berettyóújfalu Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet, Budapest Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Debrecen Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc Uzsoki Utcai Kórház, Budapest Budai Egészségközpont Kft., Budapest

Eszköz Befogadás időpontja

CT CT MRI MRI MRI MRI CT

2014. január 10. 2014. január 10. 2014. április 25. 2014. április 25. 2014. április 25. 2014. április 25. 2014. április 25.

Előadás 4. táblázat: Támogatásba került új hatóanyagok 2012-től (tételes, fekvő) Hatóanyag Indikáció

Gefitinib Tegafur/Glimeracil/Oteracil (HBCs-ben) Clofarabine Plerixafor

lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus, nem-kissejtes tüdőkarcinómában felnőttek előrehaladott gyomorrákjának kezelésére javallt, ciszplatinnal kombinációban adva akut lymphoblastos leukaemiában (ALL), legalább kettő terápiás protokollal történt kezelés után relapszusba vagy refrakter stádiumba került betegek kezelésére Lymphomás, myeloma multiplexes felnőtt betegek részére a haemopoeticus őssejteknek a perifériás vérbe történő mobilizációjának elősegítésére

5. táblázat: Támogatott hatóanyagok indikációbővítése 2012-től (tételes, fekvő) Hatóanyag Indikáció

Cetuximab Panitumumab Panitumumab Erlotinib Trastuzumab Trastuzumab Rituximab

Metasztatikus/rekurráló fej-nyak carcinoma kezelésére platina alapú kemoterápiával kombinálva alkalmazható, amennyiben megelőző kemoterápiára nem került sor inoperábilis KRAS vad típusú metasztatikus colorectalis carcinoma elsővonalbeli kombinációs kezelésére inoperábilis KRAS vad típusú metasztatikus colorectalis carcinoma első, másod vagy harmad vonalú kezelésére, azon betegek részére, akiknél a megkezdett terápia három ciklust követően képalkotó eljárással dokumentált módon hatásosnak bizonyult lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus, nem-kissejtes tüdő adenocarcinómában szenvedő felnőtt betegek kezelésére, akiknél fennáll EGFR-TK (epidermális növekedési faktor receptor tirozinkináz) aktiváló mutáció HER2-pozitív, 1 cm alatti tumorátmérőjű, nyirokcsomó negatív, korai emlőkarcinómában szenvedő betegek adjuváns kezelése kemoterápiát követően. IHC HER2+++, illetve FISH pozitív emlőkarcinóma kezelésére (neoadjuvánsan) III-IV. stádiumú folliculáris lymphoma indukciós és fenntartó kezelése, első vonalban és relapszus esetén, valamint CD20 pozitív, diffúz, nagy B-sejtes non-Hodgkin lymphoma kezelése

tételes eszközfelhasználást, valamint a hospice-ellátások költségesincs benne, illetve a kapcsolódó, különböző kisebb kasszák ellátásait sem, pédául a betegszállításét. Összességében elmondható, hogy ma Magyarországon a betegek onkológiai ellátásához kapcsolódóan legalább 160 milliárd forint finanszírozást folyósít az OEP az ellátórendszernek. A nagy kérdés az, hogy miként oldható fel az a feszültség, ami a különböző új gyógyító technológiák megjelenése és a hozzájuk kapcsolódó költségigény között áll fenn. Azt tapasztaltam, hogy az egészségügy szereplői között felépített őszinte, többoldalú párbeszéd és a konstruktív együttműködés segíti azokat a folyamatokat, hogy egymás szempontjait megismerjük és egymástól tanuljunk. Az egészségpolitikai döntéseknek szükségképpen többoldalú, konszenzusos és kompromisszumos döntéseknek kell lenniük. A folyamatok irányítója az egészségpolitika, az OEP pedig, mint országos háttérintézmény, rendelkezik a finanszírozási adatokkal, és a szakmapolitika részére elvégzi a számításokat, modellezéseket. Tekinthetjük úgy, hogy végrehajtó szervként az egészségügyi ellátások folyamatos és zökkenőmentes finanszírozása mellett egy tanácsadó és kiszolgáló szerve a szakmapolitikának, hasonlóan más fontos országos szervekhez (OTH, GYEMSZI, országos intézmények, szakmai tagozatok, betegjogi szervezetek, stb.). Zárszó Távirati stílusban szeretnék bemutatni néhány eredményt, hogy milyen fejlesztések történtek az onkológiai ellátás területén az elmúlt néhány évben. Befogadásra kerültek CT/ MR-készülékek (3. táblázat), valamint új gyógyszerhatóanyagok (4. táblázat). Ezen túlmenően több, már befogadott hatóanyag új indikációba történő befogadása is megtörtént (5.

táblázat). A nagyértékű gyógyszeres terápiákat megalapozó korszerű molekuláris biológiai diagnosztikai eljárások is bekerültek a finanszírozási szabályokba, és elszámolhatóvá váltak. +1 Finanszírozási eljárásrendek És végül, de nem utolsósorban fel szeretném hívni a figyelmet arra, hogy az evidenciákra alapozott protokollok, különböző guideline-ok mentén történő ellátások egyre nagyobb hangsúlyt kapnak és kell is, hogy kapjanak. Az OEP 2009-ben elindított egy folyamatot, hogy átlátható, algoritmizált finanszírozási eljárásrendeket készítsen. Jelenleg 19 hatályos finanszírozási eljárásrendünk van és további eljárásrendek várnak a minisztériumban kihirdetésre. Az eljárásrendek készítésének folyamatában a nyilvános (az OEP honlapján folyatatott) szakmai-társadalmi vita is szerepet kap. Az elmúlt két évben annyit változtattunk a korábbi évek tapasztalatai alapján, hogy a szakmai kollégium kijelölt képviselőivel egyeztetjük a munkaváltozatokat már a nyilvános vitát megelőzően, és igyekszünk egy kontrollált, konszenzusos anyagot publikálni. Örömömre szolgál, hogy idén november 20-ától az OEP honlapjára tíz újabb tervezetet tehettünk ki vitára, melyből öt onkológiai kórképre vonatkozik. Reméljük, hogy ezzel is hozzá tudunk járulni ahhoz, hogy egységes ellátási struktúrában, minden beteg hasonló módon jusson hozzá az ellátásokhoz, és lehetőség szerint mind a „túlkezeléseket”, mind az „alulkezeléseket” elkerüljük. Az előadó az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztályának főosztályvezetője


45

Előadás

Az onkológiai gyógyszerek és a személyre szabott orvoslás támogatáspolitikai dilemmái A jelenlegi egészségügyi infrastruktúra humánerőforrás-kapacitásainak működtetésére, a jelenlegi biztosítási csomag finanszírozására nem elegendőek a rendelkezésre álló források a hazai egészségügyi rendszerben. Ha ebből indulunk ki, akkor azt látjuk, hogy vagy bűvészekre van szükségünk, hogy ezt a feladatot megoldjuk, vagy valamilyen más rendezőelvre. Nyilvánvalóan én a más rendezőelv képviseletében dolgozom. Ez különösen azért fontos kérdés, mert azt látjuk, hogy a helyzet nehézsége csak fokozódik, jönnek az új biológiai gyógyszerek, személyre szabott terápiák – szerencsére az onkológiában is. Ez jó hír, mert fejlődhet a klinikum, javulhatnak a túlélési eredmények, valamint a betegek életminősége, de csak abban az esetben, ha időben hozzáférnek az új technológiákhoz. Azonban amennyiben megvalósul a betegek hozzáférése az új terápiákhoz, akkor az egészségügyi rendszer fenntarthatósága – legalábbis rövidtávon – kétségessé válik. Ebből a szempontból most is kedvezőtlen a helyzet, de fel kell készülnünk egy olyan állapotra, amely talán még a mostaninál is rosszabb lesz. Dr. Kaló Zoltán

A személyre szabott medicina hatása a kiadásokra Szeretnék eloszlatni egy tévhitet. A Személyre Szabott Medicina Társaság Társadalomtudományi Munkacsoportjával és a társaság vezetőségi tagjaival publikáltunk egy közleményt arról, hogy a személyre szabott medicinától vajon lehet-e az egészségügyi kiadások csökkenését várni. Úgy gondoljuk, hogy személyre szabott technológiák alkalmazásának többféle kiadáscsökkentő hatása van (1. táblázat). Például a diagnózisig és az optimális terápia megtalálásáig eltelt idő rövidülhet, elkerülhetünk bizonyos diagnosztikai költségeket, javíthatjuk a válaszadási rátát a betegek esetében, csökkenhet a terápiaváltások száma, rövidülhet a kezelés időtartama, valamint elkerülhetünk bizonyos mellékhatásokat. Ugyanakkor a kiadásnövelő tényezőket általában senki nem szokta átgondolni, amikor a személyre szabott medicina egész-

ségügyi kiadásokra gyakorolt hatását elemzi, például hogy nagy költségű, molekuláris diagnosztikai tesztekre van szükségünk. A lehetséges populáció nagy részét át kell szűrni ahhoz, hogy megtaláljuk azt, hogy kinél kell a kezelést alkalmazni. De ennél is fontosabb aspektus, hogy azok a személyre szabott gyógyszerek és terápiák, amelyek árképzése – nemzetközi szinten – a hatásosságukhoz van igazítva, nem ugyanaz az árkategória, mint azok a gyógyszerek, amelyekkel csak „szőnyegbombázást” tudunk végezni. Ezek az új gyógyszerek sokkal, de sokkal drágábbak, mint azok a régi, nem célzott gyógyszerek, amelyeket eddig alkalmaztunk. A diagnosztikai szűkítéssel olyan betegcsoportokat jelölünk ki, amelyeket az eddiginél sokkal drágábban fogunk kezelni. Más esetekben olyan betegeket is találhatunk, akiket eddig nem is tudtunk kezelni, mint például a ritka betegségben szenvedőket. Itt a terápiás költség olyan magas, hogy a finanszírozónak szinte

1. táblázat: A személyre szabott orvoslás egyészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásainak főbb tényezői Kiadáscsökkentő tényező

Kiadásnövelő tényező

• diagnózisig és optimális terápia megtalálásáig eltelt időablak rövidülése • elkerült diagnosztikai költségek • előzetes szelekción átesett csoportnál a válaszadási arány javulása • a terápiaváltások csökkenő száma • a kezelés időtartamának rövidülése • elkerült mellékhatások

• nagy költségű (döntően) molekuláris diagnosztikai tesztek • a szűrendő populáció nagy mérete • új, magas árú terápia eddig terápia rezisztens alcsoport részére (szűkített célcsoportú terápiák) • új, igen magas árú terápia eddig nem kezelt betegcsoport részére (ritka betegségek orphan gyógyszerei) • várható élettartam növekedése • új mellékhatások megjelenése

Ref: Kaló Z, Boncz I, Dank M, Kóczián K, Molnár MJ, Nagy B, Németh Gy, Pitter J, Zelei T. A személyre szabott orvoslás egészség-gazdaságtani vonatkozásai, azaz csökkentik-e a személyre szabott technológiák az egészségügyi kiadásokat? IME. 2014. 13. 5. 41-45.


Előadás árainkat referenciaárnak. Sajnos az orvosi fizetéseinket nem használják referenciaként, mert ha azt használnák, akkor az orvosaink nem mennének nyugatra, a referencia-árrendszer csak a gyógyszerek vonatkozásában él. Gyógyszerárak Európában – kinek sok, kinek kevés?

1. ábra: A nemzetközi árreferencia-rendszer és a párhuzamos kereskedelem hatása

Decrease price or accept parallel trade Maximum price

Price

„csorog a könny a szeméből”, amikor aláír egy utalványozást a terápia alkalmazásáról egy-egy beteg részére. Mindezekhez hadd tegyek hozzá még egy kiadásnövelő tényezőt, a túlélés javulását. A legolcsóbb kimenetel egy adott betegség kapcsán ugyanis a halál! Ha a személyre szabott medicinával javítjuk a várható túlélést, növekedni fognak a költségek. A betegek szempontjából ez jó hír, a finanszírozónak azonban valamilyen módon foglalkoznia kell ezzel a helyzettel. Azt is figyelembe kell venni, hogy az eddig nem kezelt betegek esetében például új mellékhatások is kialakulhatnak. Összességében a személyre szabott medicina jelentősen megnöveli majd az egészségügyi rendszer kiadásait. Ezt teheti költséghatékony módon, de a költséghatékonyság és a költségmegtakarítás nem egy fogalom. Ennek illusztrálására: költségmegtakarító, ha eladjuk a mentőautót, költséghatékony, ha mentőautót vásárolunk. Mert amennyiben nem érünk ki a beteghez, azzal költséget takarítunk meg, ha kiérünk, megmentjük az életét, az pedig költséghatékony intervenció. Az új terápiák költsége azért is nehéz kérdés, mert az Európai Unió tagjaként az EU szegényebb országai joggal gondolhatnák azt, hogy milyen jó lenne, ha az új onkológiai gyógyszerek olcsóbban jönnének Magyarországra, mint mondjuk Németországba, Luxemburgba, vagy azon országokba, ahol a mi egy főre jutó bruttó hazai össztermékünkhöz (GDP) képest háromszor-ötször annyi a vásárlóerő. De a gyógyszerek nemzetközi árreferencia-rendszere biztosítja azt, hogy a német biztosító nem akar és nem fog többet kifizetni egy gyógyszerért, mint a magyar, román vagy bolgár egészségbiztosítási pénztár. A nemzetközi árreferencia-rendszer miatt az orvosaink fizetése között tízszeres különbség van, a gyógyszerárak között viszont nincs. A nemzetközi árreferencia-rendszer implementációja óta Németországban csökkentek a gyógyszerárak, az alacsonyabb jövedelmű országokban pedig növekedtek. Erről mi nem tehetünk, és nem is feltétlenül a gyógyszergyártók, hiszen a nyugat-európai gazdag országok profitálni akarnak a szegényebb országok alacsonyabb gyógyszeráraiból, és ezért használják mi

Az előbbiekből következően: amely gyógyszer költséghatékony, azaz megfelelő árú Nyugat-Európában, az nem költséghatékony egy alacsonyabb vásárlóerejű országban. A gyártók a legnagyobb piacaikhoz úgy árazzák be a termékeiket, hogy azok éppen csak költséghatékonyak, vagyis optimális árúak legyenek azokban az országokban, ezek az árak azonban nálunk sokszor megfizethetetlenek. Mi a válasza egy ilyen helyzetben a közfinanszírozónak, amikor van egy igen jó gyógyszer, de tudjuk, hogy Magyarországon „túlárazták”? A gyógyszergyártó hazai leányvállalata is szeretné olcsóbban adni a gyógyszert, de nem teheti meg, mert akkor a referencia-árrendszer keretében egész Európában csökkenne a gyógyszerár. Ilyenkor egyik opció az, hogy nincs ártámogatás, azaz úgy nyilatkozunk, hogy ez egy jó gyógyszer, de túl drága, nem tudjuk megengedni magunknak. Ezzel ellentétben teheti azt a közfinanszírozó, hogy egyedi finanszírozást nyit, adminisztratív folyamatokkal késlelteti a kifizetéseket, de bizonyos embereknek, VIP betegeknek van hozzáférése a drága terápiához. Ez a módszer legalább lehetőséget ad bizonyos betegeknek, de semmiféleképpen nem jelent általános megoldást. Harmadik opcióként késleltethetjük a gyógyszerek befogadását, például úgy – és ezt Kelet-Európa számos országában az a gyakorlat, hogy csak akkor lehet benyújtani a támogatási kérelmet, ha már több más országban megvan a támogatás. Vagyis a mi betegeink biztos, hogy nem juthatnak elsőként hozzá az innovatív terápiás lehetőségekhez, hiszen már a támogatási kérelem benyújtásával is – amelynek elbírálási további hosszú hónapokat vesz igénybe – várni kell addig, amíg más országok befogadják ezt a gyógyszert. A befogadási folyamatot egyébként további implicit módszerekkel lehet késleltetni, például ha egy új gyógyszer esetén még nincs meg az az ATC X kód, ennek meghatározására ugyanis nincsen kötelezően előírt időkorlát a hazai támogatási rendszerben.

Minimum price Increase price or no launch in that country

A

B

C Countries

D

E


47

Előadás Számos kelet-európai ország csak akkor szeretne ártámogatási döntést hozni, ha már lényegében egész Európa meghozta a döntését, ugyanis ekkor kötelezővé lehet tenni az európai legalacsonyabb árat. A legalacsonyabb európai ár implementációja persze a gyakorlatban lehetetlen feladat, hiszen egy gyógyszernek mindig csak egy országban lehet az európai legalacsonyabb ára annak ellenére, hogy ez számos országban jogszabályi kötelezettsége a gyártóknak. A legalacsonyabb ár kényszere valahol biztos, hogy nem teljesül – lehet, hogy éppen nálunk (1. ábra). Emiatt számos ország visszafizetési rendszerrel igyekszik a legalacsonyabb árat biztosítani. Ezt a módszert is többen alkalmazzák már, köztük sajnálatos módon a nyugat-európai országok is. Tehát még a visszafizetés rendszerével sem tud egy szegényebb ország az nyugat-európainál alacsonyabb árat garantálni. Utolsó opcióként a közfinanszírozó alkalmazhatja a volumenkorlátok elfogadását a közfinanszírozás feltételeként, mely drága technológiák alkalmazása esetén is biztosítja a rendszer finanszírozhatóságát. Ennek számos módszere lehetséges, például az implicit módszerek közül a legismertebb az ár-volumen szerződés, az explicit módszerek közül pedig a központi tender keretében meghatározott kontingens, vagy a szolgáltatókra kirótt intézményi volumenkorlát. A gyógyszerek támogatási rendszerének, az innováció befogadásának hosszú távú stratégiai tervezés nélkül csak átmeneti megoldásai lehetnek. Például ha bizonyos időszakokban nem fogadjuk be az innovatív gyógyszereket, ez kielégítetlen szükségletet teremt, azaz szakmai és társadalmi nyomást az innovatív technológiák befogadására. A nyomás miatt egyszer megnyitjuk a kapukat, befogadjuk az innovatív gyógyszerek jelentős körét, de utána nem tudjuk azokat finanszírozni, és a rendszer fenntarthatósága érdekében megint korlátossá tesszük azok hozzáférését. Ez egy ördögi kör. Egyébként mindegyik átmeneti megoldás az egészségpolitika kudarca: az is, ha a rendszerben nyilvánvalóan kielégítetlen egészségügyi szükséglet van jelen, és az is, ha nem tudjuk a befogadott technológiákat finanszírozni. Az egészségpolitika nagyon nehéz döntési helyzetben van. A demokrácia ciklikussága miatt az új technológiák befogadása általában választások előtt történik, a korlátozások pedig a választások utáni időszakban (2. ábra). Annak mindig örülünk, amikor a választások előtt bekerül néhány

technológia a közfinanszírozásba. Boncz Imre barátomnak létezik egy jó ábrája erre, amely összehoz bizonyos egészségpolitikai döntéseket a négyévente rendezett parlamenti választásokkal. Míg az én felvetésem a hipotetikus, az ő ábrája tudományos bizonyítékkal szolgál a támogatáspolitika ciklikusságára. A volumenkorlát következményei Az egészségpolitika oldaláról a volumenkorlátos befogadás sikertörténet, hiszen annak bizonyítékát jelenti, hogy tudunk befogadni új technológiákat, nem vagyunk innováció ellenesek. Ugyanakkor ha kiadáskorlátozó intézkedésre van szükség, mindenütt csak öt százalékkal kell fokozni a volumenkorlátot, és máris ki lenni vonni a rendszerből öt százalék kiadást. A volumenkorlát a rendszer fenntarthatóságát biztosítja, ugyanakkor az integrált ellátásra, ami az onkológiában rendkívül fontos, a volumenkorlát katasztrofális hatást tud gyakorolni. A betegutakat és a megfelelő terápiákhoz való hozzáférést a volumenkorlátok lassítják, vagy adott esetben blokkolják. Az egészségügyi rendszer hatékonysága csökken, és a túlélési adatok nem, vagy nem olyan mértékben javulnak, mint amilyen mértékben várjuk. A betegek jelentős része a volumenkorlátos rendszerben nem fér hozzá a közfinanszírozott technológiához – és ezért egyébként nem az aktuális felsővezetés a hibás, alsóbb szinteken nem oldották meg jól ezt a helyzetet. Tehát a rendszer egyensúlytalanságának felelőssége lejjebb tolódik. Az egészségpolitikai és finanszírozási döntések – például a volumenkorlátok – indoklásához kutatóként vagy a civil szféra képviseletében nem lehet hozzáférni, például tételes finanszírozású gyógyszerekről még kutatóként sem kaphatok adatokat, mert akkor esetleg kiderülne az ár, vagyis ilyen terápiákban részesülő betegekről nem lehet tudományos elemzéseket végezni. Kutatóként felelősségünk a problémák jelzése, még akkor is, ha az indokokat is értjük. Sajnos a finanszírozási döntések hatásait monitorozó vizsgálatokat a adathozzáférési korlátok miatt nagyon nehéz, szinte lehetetlen kivitelezni. Emiatt a betegek túlélési esélyeit nehéz tudományos vizsgálatokkal támogatni, a fő cél nem a betegegek, hanem a rendszer túlélése. A volumenkorlátok okozta hiány miatt a rendszerben kódolva van a korrupció és a morális válság fokozódása.

2. ábra: Nagyértékű innovatív terápiák hosszú távú támogatási stratégiájának hiánya – negatív hatás a politikai rendszer fenntarthatóságára

innovatív gyógyszerek befogadási és hozzáférési korlátozottsága

egészségpolitika reakciója (különösen választások után)

Kielégítetlen egészségügyi szükséglet fokozódik: nyomás az innovatív technológiák befogadására

egészségügyi finanszírozás fenntarthatósága megkérdőjeleződik

új egészségügyi technológiák befogadása


Egészségpolitika kudarca egészségpolitika reakciója (különösen választások előtt)

Előadás Hogyan tovább? Minden nemzetközi fórumon ki kell emelni az európai differenciált gyógyszerárképzés jelentőségét, és érvelni kell amellett, hogy kisebb jövedelmű uniós tagállamokban alacsonyabbak lehessenek a gyógyszerárak. Ezt el kell ismételni a gyógyszergyártóknak, az akadémiai szereplőknek, valamint az egészségpolitikának is. Érvelni kell amellett, hogy Németország ne használja a mi gyógyszerárainkat referenciának, vagy ha igen, használja az orvosaink fizetését is. A technológiai értékelés szerepét a befogadási döntésekben fokozni kell, a betegutak költséghatékonyságát értékelni és elemezni kell. Emiatt nagyon fontos lépés az, hogy a Rákregiszter és az OEP-adatbázis összevonásával erre elvi lehetőséget nyissunk. Számos nagy költségű technológia esetében eredményességalapú kockázatmegosztást kell alkalmazni, amely olyan módon csökkenti a gyógyszerárakat, hogy a kudarccal végződő esetekért nem fizetünk. Innentől kezdve minden szereplőnek az lesz az érdeke, hogy mindent megtegyen a klinikai eredmények javításáért. A támogatási rendszer újragondolása nélkül viszont ez az egész folyamat nem változtatható meg radikálisan. A tá-

mogatási rendszer újragondolása nem történhet egyetlen érdekelt csoport javaslatára. Egy új támogatási rendszert kell létrehozni, és az ezt előkészítő párbeszédben az egészségpolitika, a finanszírozók, a klinikusok, a páciensek, a betegek és a gyártók képviselőinek is részt kell venniük. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság szeretne most egy ilyen kezdeményezést elindítani – nem csupán az onkológia gyógyszerek befogadására vonatkozóan. A jövő évi országos egészség-gazdaságtani konferenciánk kerekasztal témája a befogadási rendszer újragondolása lesz, és hogy ebben miként tudjuk fokozottan érvényesíteni a technológiaértékelés szerepét. Nagyon remélem, hogy a bizonyítékon alapuló egészségpolitikai döntéshozatal szélesebb körű alkalmazásával nagyobb életesélyt tudunk biztosítani a betegeinknek. Az előadó egyetemi tanár, az Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont vezetője, az Egészségpolitika, Tervezés és Finanszírozás mesterképzés szakigazgatója Eötvös Loránd Tudományegyetem, Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszék


49

Előadás

A daganatos betegek palliatív ellátásának helyzete: otthoni és intézeti hospice Köszönöm, hogy a szimpózium keretei között ez a téma helyet kaphatott, és felhívhatom a figyelmet a palliatív ellátás jelen hazai állapotára, a nemzetközi helyzetre, továbbá azon lehetőségekre, melyek a fejlődés további lépéseit meghatározzák. Külön örömömre szolgált, hogy ez a téma a korábbi előadások között többször is említésre került, illetve hogy helyettes államtitkár úr egyértelműen meghatározta mint kiemelt fejlesztési területet a jövőbeni időszakra. Dr. Csikós Ágnes

A palliatív ellátás népegészségügyi feladat Egyre több ember él sokkal hosszabb ideig súlyos, életet megrövidítő betegségek előrehaladott stádiumában, ennek következtében a palliatív ellátás iránti igény világszerte rendkívül fontos népegészségügyi kérdéssé és sürgető feladattá vált. Ha a WHO definícióját tekintjük, akkor kijelenthetjük, hogy ez egy olyan megközelítés, amely az életet megrövidítő betegség kísérő problémáitól szenvedő beteg és családja életminőségét javítja azáltal, hogy megelőzi – nagyon fontos a megelőzés –, és csillapítja a szenvedést a fájdalom pszichoszociális, spirituális problémáinak megfogalmazásával, kifogástalan értékelésével és magas szintű kezelésével. Rendkívül fontos a fájdalomcsillapítás, a tünetek kezelése, de lényeges az is, hogy a halált természetes folyamatként tartja számon. A palliatív ellátásban teammel dolgozunk. További fontos eleme, hogy alkalmazható a betegség korai stádiumában, az életet meghosszabbítható terápiákkal együtt. Az imént említett WHO-definíció a palliatív ellátás vonatkozásában most nagyobb hangsúlyt helyez – a korábbi 1996-oshoz képest – a megelőzésre, a teammunka fontosságára, illetve sokkal szélesebb alapokra helyezi, és időben is kiterjeszti a palliatív ellátást. Azt vallom, hogy az élet vége is érdemel annyi figyelmet és gondoskodást, mint az élet eleje.

Az 1. táblázatban láthatjuk, hogy a daganatos betegségek halálozása Magyarországon érdemben sajnos nem csökkent, ha megnézzük a 2013-as adatokat is, több mint 33 ezer ember

1. táblázat: Főbb halálokok Év Halálozás Daganatok daganatok (%) keringési rendszer keringési rendszer összesen betegségei betegségei (%) 2004 132 492 34 056 25,7% 67 165 50,7% 2005 135 732 32 057 23,6% 70 938 52,3% 2006 131 603 32 396 24,6% 66 561 50,6% 2007 132 938 32 747 24,6% 66 547 50,1% 2008 130 027 32 776 25,2% 64 749 49,8% 2009 130 414 33 174 25,4% 64 921 49,8% 2010 130 456 33 076 25,4% 65 819 50,5% 2011 128 795 33 274 25,8% 64 250 49,9% 2012 129 440 33 790 26,1% 64 178 49,6% 2013 126 778 33 274 26,2% 62 979 49,7%


Előadás hunyt el hazánkban daganatos betegségben. Tehát sajnos nem az a kérdés, hogy ezek a betegek meghalnak-e, hanem az, hogy hol, milyen körülmények között, milyen tüneti terhekkel töltik életük utolsó heteit, hónapjait? A hospice-palliatív ellátás fejlődése Ha megnézzük a hospice-palliatív ellátás fejlődési modelljeit (1. ábra), akkor láthatjuk, hogy a korai időszakban úgy gondolták, hogy az agresszív ellátás után következik a hospice, majd meghal a beteg. Ez az elképzelés nagyon jelentős fejlődésen ment keresztül, és egyre inkább megnyilvánult az a szemlélet, hogy a palliatív ellátás a kezdeti időszaktól része kell legyen a beteg ellátásának. Ahogy a kuratív lehetőségek kimerülnek, úgy nő a palliatív ellátások aránya, és a végső szakaszban kerül a beteg hospice ellátásba. A hospice ellátásba kerülés a különböző országokban más-más bevonási kritériumok alapján történik, de sok helyen általában a hat hónapnál

Agresszív orvosi kezelés

Halál

HOSPICE

1. ábra: A hospice-palliatív ellátási modellek fejlődése

nem hosszabb prognózisú betegek juthatnak be. A palliatív ellátásba ennél korábbi stádiumtól kerülhet a beteg – akár a betegség kezdetétől is, ha kínzó tünetei vannak –, és kaphat segítséget ebben az ellátási formában. Ez tovább finomítja ezt a modellt, mert lehet, hogy a diagnózis pillanatában is komoly igénye van a palliatív ellátásra tünetei alapján, akár még mielőtt megkezdődik maga a daganatellenes terápia. Ugyanígy láthatjuk, hogy a hospice ellátás a hat hónapos prognózisnál van, és ami mindig kiemelt szerepet kap a hospice-palliatív ellátások körében, hogy a hozzátartozókat a beteg halála után is támogatjuk, a gyász időszakában. A 2. ábra jobban leírja az élet valós helyzetét, abban a tekintetben, hogy nem egy egyenes vonal, hanem egy hullámzó, változó, amely a betegek igényét tükrözi, hogy mikor, mennyi palliatív ellátást, és mennyi kuratív lehetőséget vesznek igénybe. A nemzetközi ajánlásokat tekintve, 2014-ben a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) irányelve egy 87 oldalas dokumentumot adott ki a palliatív ellátásra. Ez az ajánlás azt mondja ki, hogy szűrni kell a betegeket a palliatív ellátási igényre, ha nem kontrollált tüneteik vannak, ha a diagnózis már nagyfokú distresszt okoz, ha súlyos morbiditások vannak, és akkor is, ha a várható élettartam rövidebb, mint 8 hónap. Ezekre szűrni kell 2. ábra: Continuum of care – optimal (forrás: Frank D. Ferris, 2000)

Curative/Restorative Therapy

Kuratív Palliative Therapy

Palliatív

HOSPICE

Presentation/ Diagnosis

Illness

Death

Acute

Chronic

Life Threatening

Halál 3. ábra: Magyarországi hospice ellátók 90 80 70 60 50 40 30 20 27

28

26

48

48

55

56

49

69

78

84

90

85

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

10 0


51

Előadás a betegeket szisztematikusan, a daganatos betegség akár korai stádiumában is. Az American Sociaty of Clinical Oncology (ASCO) 2012-ben jelentette meg cikkét, amelyben egyértelműen leírja, hogy a palliatív ellátásokat integrálni kell a standard onkológiai ellátásba. A European Society for Medical Oncology (ESMO) 2014-es irányelve újabb irányelvet fogalmaz meg, amely teljesen új dimenziót nyit, és erre – a jövőbeni ellátás tervezésre – mi is egyre nagyobb hangsúlyt fektetünk. Tehát már a betegség sokkal korábbi fázisában megvizsgáljuk, hogy melyek azok a preferenciák, lehetőségek amelyek szóba jöhetnek a páciens ellátásában. Melyek azok, amelyeket a beteg elfogadhatónak tart, és melyek reálisak szakmai szempontból. Rövid nemzetközi kitekintés A palliatív orvoslás Angliában 1987 óta önálló szakvizsgaként szerepel. Az utóbbi években Angliában egyre inkább elterjedt az úgynevezett„meglepődés kérdés”: meglepődne-e a kezelőorvos kolléga, ha a betege egy éven belül meghalna? Ha erre az a válasz, hogy nem, nem lenne meglepődve, akkor bizony ennek a betegnek az ellátásáról egészen másként kell gondolkodni, egészen más támogatásokkal, ellátási formával kell segíteni a betegnek – és nemcsak neki, hanem a családjának is. A terminális állapotú betegek ellátása során fontos, hogy olyan palliatív szemléletű ellátás jöjjön létre, amely független a betegellátás szintjétől és az ellátás helyszínétől. Hospice-palliatív ellátás Magyarországon Több mint 20 éve, 1991-ben alakult meg Magyar Hospice Alapítvány. A Magyar Hospice-Palliatív Egyesület 1995 óta működik, és aktívan részt vesz a fejlesztésekben, a palliatív ellátás továbbvitelében. Az 1997. évi CLIV. törvény 99-es pontja beszél először a haldokló beteg gondozásáról, említi a hospice ellátást mint a legmegfelelőbb ellátási formát a terminális állapotú betegek számára, és ezen belül is az otthoni hospice ellátást preferálja. A palliatív ellátás 2004-től – először csak egy modellprogram keretében – vált finanszírozott ellátási formává. Jelenleg Magyarországon négy ellátási forma szabályozott, ebből két ellátási forma finanszírozott: az otthoni hospice szakellátás és az intézeti hospice ellátás. A további ellátási formák ugyan szabályozottak, minimumfeltételek vannak, de nincs hozzárendelt finanszírozás. Ez több problémát is felvet: nincs megfelelő szakmakód, nincsenek beavatkozási kódok, ami alapján a végzett tevékenységet kódolni tudnánk. Nem szabályozottak az ellátási formák, és rendkívül nagy szükség lenne aktív palliatív osztályok kialakítására, valamint hospice nappali gondozó intézményrendszer létrehozására is. A finanszírozás kezdete óta dinamikusan emelkedett a hospice ellátók száma (3. ábra). Néhány képpel is szeretném mindezt érzékeltetni, így indult el 2004-ben az otthoni ellátási hospice teamünk. A következő kép egy 2010-es felvétel. Jelenleg már több mint 30 munkatárs dolgozik Baranya megyében az egyik otthoni hospice ellátó szolgáltatónál. 71 településen 250 ezer fős populációt látunk el. A magyarországi helyzetet nézve láthatjuk, hogy az otthoni hospice ellátók szerencsére elég jól elérhetők országszerte. A 4. ábrán lévő nyilak azt mutatják, hogy egy-egy szolgáltató a teamjei által egészen távoli helyekre is nyújt ellátást, még ha másutt is van a központja. A Magyar Hospice-Palliatív Egyesület adatai


alapján 2013-ban Magyarországon 14 hospice fekvőbeteg-osztály vagy részleg működik 200 ágyon, 64 hospice otthoni szakellátó, 4 palliatív mobilteam és 3 palliatív járóbeteg-szakrendelés van. Ha ezt a 200 ágyat tekintjük a magyarországi populációra vonatkozóan, akkor azt mondhatjuk, hogy ez nagyon kevés. A WHO ajánlásai szerint – lakosságszámra vonatkozóan – minimum 500 ágyra lenne szükség az országban, és akkor nem beszélünk az aktív palliatív osztályok ágyairól. A hospice ellátási formák megoszlását nézve látjuk (5. ábra), hogy az otthoni hospice ellátók 2001-től kezdve nagyon szépen fejlődtek, viszont az intézeti ellátók, a bennfekvő részlegek száma érdemben nem, vagy csak nagyon minimálisan változott az elmúlt években (2011–2013-ig). Kihívások és nehézségek A palliatív szakma mint orvosszakma jogszabályi háttere még nincs megfelelően kialakítva, további szemléletváltozás és tá-

Előadás jékoztatás szükséges a hospice-palliatív ellátás lehetőségekről és az onkológiai ellátásokba illeszkedéséről. Az egyes ellátási formákban gondot jelent a finanszírozás hiánya és a szakemberhiány: kevés orvoskolléga dolgozik még ezen a területen, az ellátás egyenetlen, intézeti háttérhiány jelentkezik, valamint a már említett szakmakód is hiányzik. 2012-ben – húszéves előkészítő és elkötelezett munka eredményeképpen – Pécsett, a Családorvostani Intézeten belül jött létre az első Hospice-Palliatív Tanszék. Nagyon fontos, hogy az ottani egyetemi vezetés, az Onkoterápiás Intézet is nagymértékben támogatta ezen tanszék kialakítását. Számos feladatunk van mind az ellátás, mind az oktatás, mind pedig a kutatás vonatkozásában. Graduális, posztgraduális képzéseket tartunk, kutatásokban veszünk részt Európában és tengerentúli projektekben. 2012 óta működik az Onkoterápiás Intézetben a palliatív szakrendelés – ez szintén jelentős lépése volt annak, hogy a palliatív ellátások fejlődhettek Pécsett és Baranya megyében. A legújabb, Palliatív Mobil Team ellátási formát a PTE Klinikai Központ valamennyi osztályán fekvő betegek és családtagjai számára nyújtjuk. Mivel erre nincs finanszírozás, ezért az anyagi hátterét egy TÁMOP pályázati program nyújtja. Itt két orvoskolléga és egy diplomás ápoló-koordinátor dolgozik, és nagyon fontos, hogy van egy főállású pszichológus kolléganőnk is. További előrelépést jelentett a 2012-ben megjelent EMMI-rendelet, ami – egy 12 hónapos képzés keretében – megteremtette a palliatív orvoslás licenszvizsga lehetőségét. Az első tanulók most októberben vizsgáztak, eddig 84 kolléga tette le ezt a vizsgát, 26 fő Budapesten, 58-an pedig Pécsett.

Tévhitek a hospice ellátással kapcsolatban Még mindig sokan gondolják, hogy a hospice-palliatív ellátás kizárólag az agonizáló betegeknek szükséges, és csak a páciensek életminőségét javítja. 2010-ben jött ki az első olyan randomizált, kontrollált kutatás a New England Journal of Medicine-ben, ami egyértelműen azt mutatja, hogy a betegeknek nem csak az életminősége javul a korai palliatív ellátással (6. ábra). Két csoportot vizsgáltak. Az egyik betegcsoport – tüdődaganatos betegek –, standard onkológiai ellátást kapott, a másik csoport pedig korai palliatív ellátásban részesült egy multidiszciplináris team által. Látható, hogy a betegek túlélése hosszabb volt, jobban megértették a prognózist, az ellátási célokat. Kevesebb kemoterápiát kaptak életük utolsó 60 napjában, az életminőségük javult, jobb állapotban voltak, pszichésen is. Ha megnézzük ezt számokban, akkor láthatjuk, hogy szignifikánsan, majdnem három hónappal nőtt azon betegeknek az élettartama, akik korai palliatív ellátásban részesültek. Tehát nemcsak életet adunk a napoknak a palliatív ellátással, hanem napokat is adunk az életnek. A korai palliatív ellátás előnyei Jobb tüneti kontroll és pszichés állapot, jobb tájékozottság, jobb családi kommunikációs együttműködés, reálisabb célok, jobb életminőség és hosszabb élettartam jelentik a korai palliatív ellátás előnyeit, és mindezek mellett kiemelten fontosnak tartom a „túlkezelések” elkerülését.

4. ábra: Magyarországi hospice ellátók


53

Előadás 80 3. ábra: Hospice ellátási formák megoszlása 70

60

50

40

30

20

10

0 2001

2002

2003

2004

2005

2006

Milyen betegek kerülhetnek jelenleg Magyarországon hospice ellátásba? Előrehaladott állapotú, elsősorban daganatos betegek, továbbá egyéb diagnózissal rendelkezők: végstádiumú szisztémás autoimmun-, ALS- és AIDS-betegek is. Nagyon fontos, hogy palliatív kezelésekben részesülhetnek, tehát a betegeink visszajárnak onkoterápiára, kapják a biszfoszfonát-kezelést, illetve adott esetben hormonkezeléseket is. 5. ábra: A korai palliatív ellátás előnyei 100

– Survival • Longer • Better • Understanding prognosis • Goals of care – Less IV chemo in last 60 days – Quality of Life • Improved mood

80 60 40 20 0

0

10

20

30

40

2. táblázat: Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer (forrás: Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A. Greer, Ph.D., Alona Muzikansky, M.A., The New England Journal of Medicine 363;8 nejm.org august 19, 2010 733) • Median survival was longer among patients receiving early palliative care (11.6 months vs. 8.9 months, P=0.02), • Patients receiving early palliative care had less aggressive care at the end of life but longer survival


2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Baranya megyében kialakult egy integrált palliatív ellátási modell: elérhető az otthoni hospice ellátás, a járóbeteg-ellátásban a palliatív szakrendelés, az intézeti ellátásban pedig a Palliatív Mobil Team, illetve a Hospice Osztály, amit jelenleg Pécsett az Irgalmasrend működtet 23 ággyal. Céljaink Szeretnénk, ha onkológiai vonalon bővülhetnének a palliatív ellátási formák, ha aktív palliatív osztályok jöhetnének létre az Onkológiai Centrumokban, továbbá ha a palliatív ellátások integrálódhatnának minden ellátási szinten és formában, a finanszírozott ellátások bővülhetnének, kialakulhatna egy szakmakód, valamint a beavatkozási kódok is kialakulnának – ezekről már szintén szó volt. Fontos a szakemberek képzése, illetve a hazai kutatások, adatgyűjtések és elemzések. Összegzés A palliatív ellátás a betegek állapotához és igényeihez igazodó ellátást tud nyújtani. Fontos, hogy az ellátások közötti folyamatosság meglegyen, szintén lényeges, hogy az onkológiai ellátásokkal együttesen és egymást informálva, tájékoztatva tudjon létrejönni. A beteg hozzátartozója és az ellátó jobb együttműködése, továbbá jobb életminőség, kevesebb agresszív beavatkozás és kevesebb költség érhető el az ellátórendszerben. Fontos, hogy ezek a betegek magas szintű tüneti kezelésben, emberi ellátásban részesüljenek, és hogy időben kerüljenek az ellátásba. Kiemelendő még, hogy a palliatív ellátással növelhető a családtagok és a betegek elégedettsége. Az előadó a Pécsi Tudományegyetem Hospice-Palliatív Tanszékének vezetője

Előadás

A magyarországi onkológiai ellátás a beteg nézőpontjából Szerencsés vagyok, hiszen két mellrák boldog túlélőjeként állhatok itt, küzdelmes, tanulságos évekkel a hátam mögött. Pataki Aranka

Az első sokk... 2000-ben, egy átlagos napon, fürdés során vettem észre, hogy van egy csomó a mellemben. Évente jártam mammográfiás szűrésre, de az én daganatom „meghúzódott” egy csendes sarokban, az észrevétlenség reményében, így a mammográfia nem tudta kimutatni. Biztos voltam benne, hogy nagy baj van, de először kutakodtam a gondolataimban, hogy valószínűleg csak megütöttem, esetleg egy ciszta, egy nyirokcsomó-duzzanat lehet, tehát fontos a végére járni a dolognak. Gyorsan felhívtam a háziorvosomat, és másnap megpróbáltam kideríteni az igazságot. A vizsgálatok eredményéig eltelt idő maga volt a rémálom, a valósággal szembesülni pedig sokkoló. Mert kiderült, a daganatom rosszindulatú. Szerencsére – a háziorvosom segítségével – nagyon gyorsan műtétre került a sor. Eltávolították a mellemből a daganatot, valamint a nyirokcsomókat a hónaljamból. A következő lépés az volt, hogy onkológushoz irányítottak. Egy félnapos várakozás után, 40-es sorszámmal sikerült bejutnom a rendelőbe, ahol értő szemmel elolvasták a papírjaimat, és közölték velem, hogy „Jézusom, ez már megint egy olyan, ami után csak loholhatunk, és soha nem lesz vége az áttétek üldözésének”! Összeomlottam! A háziorvosom segítségét kértem, mert úgy éreztem, hogy ebben az intézményben nem tudok meggyógyulni, így kerültem a jelenlegi onkológusomhoz, akihez a mai napig is bármikor, bármivel fordulhatok. … és a második Az első alkalommal, amikor találkoztunk, kész stratégiát dolgozott ki a gyógyulásomat illetően. Éreztem, hogy jó kezekben vagyok, ezért drákói szigorral követtem az általa kijelölt utat. Kaptam sugárkezelést, gyógyszereket, és a továbbiakban nem volt más dolgom, mint háromhavonta szoros kontrollra járni – egészen addig a napig, amíg a másik mellemben nem találtam egy újabb csomót. A már „kitaposott ösvényen” indultam el, a vizsgálatok eredményei kecsegtetőek voltak, hiszen a daganatot jóindulatúnak vélték. Engem azonban az eredmény nem nyugtatott meg – aggódtam. Úgy gondoltam, nem szeretnék semmiféle csomót tartani a mellemben, ezért ragaszkodtam hozzá, hogy akármilyen indulattal is rendel-

kezik ez a daganat, vegyék ki onnan. Aztán a szövettani lelet mindenkit megdöbbentet, hiszen kiderült, hogy ez a daganat is rosszindulatú volt. Így ez az út sokkal rögösebb volt, mint az előző. Itt már kaptam kemoterápiás kezelést, sugárkezelést, valamint hormonkezelést is. Minden beteg félelme engem is elért, hogy „mi lesz az én hosszú, gyönyörű, hátközépig érő, sűrű hajammal”? A válasz nem volt kíméletes: hajam az nem lesz. Nem volt mit tenni, elmentem, és vettem egy csinos parókát, amit elkezdtem szeretni, hiszen „hű társam” lesz hónapokon keresztül, és vártam azt, amikor valami furcsát érzek majd a fejbőrömön. Természetesen a pillanat elérkezett. Ekkor került elő a borotva, mert a stratégia egyik fő pontja volt, hogy a kopaszságot magam akarom, ezt az apró diadalt sem engedem át a ráknak. Leborotváltam hát egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

55

Előadás a fejemet. A továbbiakbannem volt más feladatom, mint az, hogy eljárjak a kontrollvizsgálatokra. A kórházban töltött időben feltűnt, hogy a kórtermi szobatársak – kopaszon, pizsamában, azonos félelmekkel – egészen hihetetlen szinten közel kerülnek egymás lelkéhez. Érdekes volt, ha a kötetlen csacsogásnál belépett a nővér, mindenki rögtön elhallgatott. Ez tehát egy intim szféra volt, ahol feltűnt, hogy a beszélgetések során valahogy mindig jó hatással vagyok a többiekre. Ez abból is kiderült, hogy hetekkel később, ha messze a kórteremtől találkoztam valamelyik lánnyal, a nyakamba borult, és boldogan, örömmel újságolta, hogy vadonatúj pozitív lelete van. Dr. Dank Magdolna docens asszonnyal sokat beszélgettünk erről a dologról, arra jutottunk, hogy jó lenne egy olyan csoport, ahol produkálni lehet ezt az intim hangulatot, mert ez mindenképpen előreviszi a betegek gyógyulását. Ezek után más dolgom nem volt, mint a rehabilitáció, ugyanis a kemoterápia és a sugárkezelés hatására sok minden megváltozott a szervezetemben. Úgy gondoltam, hogy elsősorban a mozgás a legfontosabb. Kerestem egy olyan helyet, ahol azt tehetem, amit szívesen végzek. Így találtam meg Tass Olga mozgásstúdióját, ahová immáron tizenhárom éve járok, heti három alkalommal. A szellemi karbantartásban pedig befolyásolt a betegtársaimmal együtt, a kórteremben átélt tapasztalatom, és rövid kutatás után megtaláltam a Magyar Tudományos Akadémia Pszichológiai Kutatóintézetének pszichológus-asszisztens képzését. Belvágtam! A Pink Bolero Egyesület megalakítása Az első vizsga idején elbizonytalanított az előttem tornyosuló 700 oldalnyi tanulnivaló, de megtanultam, levizsgáztam, és diplomát kaptam. Ekkor még csak a kíváncsiság vezérelt. Hamarosan kiderült, hogy véletlenek nincsenek, mert rövidesen kaptam dr. Dank Magdolnától egy levelet, amelyben leírta, hogy talált egy pályázatot az emlőrákkal foglalkozó önsegítő


csoportok támogatására. „Mélyvíz” volt, hiszen nem volt önsegítő csoportom, és még pályázatot sem írtam. Désfalvi Judit pszichológus barátnőmmel összedugtuk a fejünket, néhány éjszaka munkája eredményeképpen megalkottuk a pályázatot, és beadtuk. Eközben már annyira lelkesek és elszántak voltunk, hogy abban maradtunk, mindenképpen elindítjuk a csoport munkáját, ha megnyerjük a pályázatot, ha nem. Kidolgoztuk a Pink Bolero Egyesület éves tematikáját, amiben dr. Dank Magdolna is segített, aki azóta is figyelemmel kíséri a tevékenységünket – ha nagyon messzire visszatekintünk, tulajdonképpen ő a megálmodója ennek a csoportnak. Ő biztosít nekünk helyet a Semmelweis Egyetem onkológiai részlegén a kéthetenkénti találkozókra. ÉLET az egyesületben Ezekre a találkozókra olyan változatos, érdekes és tudományos tematikát dolgoztunk ki, hogy mindenki megtalálja benne azt a részt, ami őt érdekli. A programok természetesen nincsenek „kőbe vésve”, a résztvevők kívánságai prioritást élveznek, ezért attól függően hívunk szakembereket, hogy kit, milyen terület érdekel. Mindig elismert szakemberek tartanak tudományos előadást, majd kötetlen formában lehet beszélgetni. Nagyon fontos, hogy a betegek kérdezhetnek, hiszen szeretnék megtudni, hogy éppen mi zajlik le bennük. Az orvosnak nincs lehetősége, hogy a rendelési idő alatt elmondja ezeket – hiszen néha 30-40 ember is vár rá –, ezért csak a legfontosabb dolgokra szorítkozhat, mert a többiekre is gondolnia kell. Az orvosok leterheltsége és az egyre nagyobb betegszám miatt sajnos nincs idő az egyik legfontosabb dologra, a beteg lelkére! Ennél a betegségnél rendkívül fontos a beteg lelkének karbantartása, mert borzasztóan nehéz a mélypontokból kilábalni. Tapasztalatból tudom, nekem is voltak nehéz időszakaim, és a mai napig emlékszem azokra a mondatokra, amelyek ebből az állapotból visszabillentettek. Ha nincsenek ezek a jó szavak, akkor az ember nagyon

Előadás el tud merülni a keserűségben, és amikor teljes a káosz a beteg fejében, akkor bizony eluralkodik a rettegés. De ha talál egy önsegítő csoportot, ahol a sorstársak hiteles tanácsai és a szakemberek útmutatásai átsegíthetik a kezdeti időszakon, akkor nyert ügye van. Az összejöveteleken rendszeresen találkozunk olyan lányokkal, akik még félelemmel a szemükben érkeznek, de a többiek szeretete, tanácsai, ölelése és az általános jó hangulat már reményekkel tölti meg őket, és feltöltődve, újabb reményekkel tudtak elmenni, hogy legközelebb már boldogan jöjjenek vissza hozzánk. Désfalvi Judit pszichológusunk relaxációs gyakorlatokkal szokta kezdeni az órákat, hogy mindenki ellazuljon. Nagyon fontos csoportunkban a mozgás: a találkozók végén minden alkalommal tai-chizünk szakképzett oktatónk irányításával, aki egy bűbájos teremtés. Szeretjük, mert feltöltődünk, mosolyogvamozgunk, mindenki képességei szerint. Akinek fáj valamije, az ülve nézi a foglalkozást, de általában mindenki aktívan részt vesz benne. A kreatív foglalkozások közben – amikor festegetünk, rajzolgatunk – vidám csacsogással szoktak telni a délutánok, miközben általában visszakanyarodunk a betegséghez, hiszen mindig felmerülnek olyan kérdések, amire valaki esetleg tanácsot tud adni. Nagy siker a gongterápia, ami még újdonság Magyarországon, de nagyon szeretjük, mert a meditáció testnek és léleknek egyaránt jót tesz. A nevetőterápia – ahogyan a nevében is szerepel – egy vidám dolog, ezt Désfalvi Judit tartja. De a legfontosabb, hogy mindig beszélgetünk, beszélgetünk, mert mindenki nagyon szeret beszélgetni a saját betegségéről. Megnyugvás és remény A legfontosabb a korai felismerés, ami – mint tudjuk – életmentő lehet. De mindez hiába, ha a várólistákon akár több hetes vagy több hónapos várakozási idő van. Sajnos ezt saját bőrömön is tapasztalom, miután rendszeresen járok kontrollra. Legutóbb október közepén kértem időpontot CT-vizsgálatra, január 14-ére kaptam. Mammográfiára február 4-ei dátumot kaptam. Tudom, hogy a kontrollomra időben kell időpontot kérnem, mert hosszú a várólista, de ilyenkor mindig kétségbe ejt, hogy ha valaki talál valamit a mellében, mi lesz vele február 4-ig? Ez nagyon nehéz dolog, hiszen a rendszerrel szemben nem tudunk mit tenni. De minden fórumon próbáljuk felhívni a figyelmet az időtényezőre, hogy minden perc számít ennél a betegségnél. Minden évben rendezünk Nyílt Napot a mellrák ellen, ahol megpróbáljuk felhívni a nők figyelmét erre a betegségre, és főleg a gyógyulás lehetőségére. Nagyon fontos lenne, hogy tudomásul vegyük azt: ebből a betegségből meg lehet gyógyulni! A mi csoportunkban, az „én lányaimnak” is azt mondom, hogy „gyerekek, itt vagyok 14 éve, és 12 éve két emlőrákon túl!” Amennyiben az embernek van kapaszkodója, egy jó példa van előtte, az előrevisz. Nálunk a csoportban a legfontosabb, hogy egymásnak segítünk. Mindenki nagyon szeret ide járni, mert vagy tanácsokat kap – a többiek ugye már átestek ezeken –, vagy esetleg ő tud a saját tapasztalataival segíteni a másiknak. Mert az apró,

hétköznapi praktikák is nagyon fontosak ebben a betegségben, amiről ugyan nem szívesen beszél az ember sehol, de egy ilyen összeszokott kis intim környezetben minden előkerülhet. Engem telefonon bármikor fel lehet hívni, rengeteget beszélek a lányokkal. Sokszor felveszem a telefont és sokáig nem szól bele senki, akkor tudom, hogy valaki sír. De a sírás vége az, hogy „jaj, de jó, már megint megnyugtattál!” Amen�nyiben az adott kérdésre tudom a választ, akkor pillanatok alatt meg tudom nyugtatni, ha nem tudom, akkor egy gyors körtelefon után azonnal visszahívom, hogy minél hamarabb jöjjön számára a megnyugvás. A csoportunk másik vezetője Désfalvi Judit pszichológus, aki az onkológián dolgozik pszichológusként, és jelen van minden onkoteamen, ami azért fontos számunkra, mert ő már ott látja, hogy a jelenlevő betegnek milyen az állapota, és hogyha szükséges, akkor egy egyéni beszélgetés során rendbe tudja tenni a pillanatnyi kétségbeesést a beteg lelkében. Amikor később ez az illető eljön hozzánk a csoportba, akkor boldogan látom, hogy Judit munkája eredményes volt, hiszen már mosolyogva, jövőképpel érkezik közénk, és ő támogatja a többieket. Tevékenységünk komoly segítség az orvosok számára, mert a rendelési idő megrövidülhet azáltal, hogy megbízható önsegítő csoporthoz irányítják a beteget, aki abban a pillanatban még nem is tudja, hogy milyen rengeteg kérdésre szeretne választ kapni. Tudom, hogy még a legnehezebb helyzetben lévő betegek is „idegenkednek” ettől a megoldástól, hiszen úgy gondolják, hogy van nekik éppen elég bajuk, és köszönik szépen, de nem szeretnék a többi rákbeteg problémáját is magukra venni. Szerencsére a Pink Boleronál való első látogatás után ez a vélemény mindig megváltozik. Feltöltődve, új tervekkel, reményekkel térnek haza, és általában boldogan jönnek a következő találkozóra, remek ötletekkel. Ezzel a csoporttal harmadik éve dolgozunk együtt. Eleinte, amikor elkezdtük, egy-két tagunk volt, akiknek nagyon örültünk, hogy egyáltalán eljöttek. Ma már szerencsére ott tartunk, hogy két csoportot kellett indítanunk, úgy felduzzadt a létszám, nem tudunk egyszerre túl sok résztvevővel foglalkozni. Csak olyan létszámmal tudunk dolgozni, hogy mindenkivel tudjunk beszélgetni, mert féltő gonddal figyelünk oda arra, hogy valamennyiünknek megismerjük a történetét, tudjuk, hogy éppen hol tart, miként érzi magát. Ha valaki kimarad a sorból, az rosszul érzi magát, és nem elégedetten megy haza. Jövőkép Terveink nagyra törőek, a lehető legtöbb érintettnek szeretnénk segíteni a nehéz időszakban, jobban örülnénk, ha nem kéthetente kellene találkozni, hanem annyian lennénk, hogy akár naponta tudnánk ápolni a kis lelküket – még több munkával és személyes találkozással segíthetnénk az érintetteket. Elszántan keresünk elérhető anyagi forrásokat, hogy több olyan programot tudjunk szervezni, amelyek jobban segítik a lelki és fizikai feltöltődést, a gyógyulás érdekében. Az előadó a Pink Bolero Egyesület alapító tagja


57

Kerekasztal

A következő évtized prioritásai Magyarországon a daganatos betegségekből eredő morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében (kerekasztal-megbeszélés) A kerekasztal-beszélgetés résztvevői: a Szakmai Kollégium megelőző orvostani, onkológiai, egészség-gazdaságtani és ápolás tagozatainak vezetői, valamint az EMMI, a GYEMSZI, az ÁNTSZ, az OEP és a Magyar Rákellenes Liga képviselői.

Dr. Dózsa Csaba: – Köszönöm a lehetőséget, hogy feltehetem az indító kérdéseket. Egy nagyon erős kerekasztal-teamet sikerült összehívni, ami a szervezőket dícséri. A kerekasztal széles körben lefedi az onkológiával, daganatos betegellátással foglalkozó szakmákat, tudásokat, és így a szakemberek hátterében nagyon sok konkrét gyógyító- és kutatómunka, illetve egyéb tevékenység áll. A személyre szabott medicinához illeszkedően személyre szabott kérdésekkel készültem. Vagyis nem ugyanazt a kérdést tesszük fel a nyolc résztvevőnek, hanem – legalábbis első körben – egyénre szabottan, konkrét kérdéseket helyeznék el, ezt követően pedig természetesen egymás válaszaira is lehet reagálni. Utána pedig a publikum is megfogalmazhat további kérdéseket. Prof. dr. Polgár Csaba főigazgató-helyettest az onkoteamek összetételével kapcsolatban kérdezném. Ez a téma több felszólalásban is szerepelt. Jó pár éve bevezették a nemzetközi ajánlásoknak és hazai irányelveknek megfelelően, hogy Magyarországon onkoteam nélkül hivatalosan nem lehet beteget ellátni. Amennyiben a következő évtizedről beszélünk, hol van hiányosság, továbbfejlődési lehetőség, merre tovább onkoteamek? Prof. dr. Polgár Csaba, főigazgató-helyettes (Országos Onkológiai Intézet): – Részben már említettem ezt az előadásomban. Formálisan a fővárosban az onkoteamek állnak, a vidéki centrumokban – főleg, ahol nincs sugárterápia – hanem „csak a normál” onkológiai osztály, ott a helyi onkoteam nehézsége a sugárterápiás kolléga biztosítása. Erre az egyik megoldás hogy lemegyünk vidékre. Folyamatosan járnak a kollégáim Fehérvárra, külön a tüdőonkológia-teambe, külön a megyei kórházi onkoteambe, valamint Tatabányára. Több más megyei kórház, valamint az Onkológiai Intézet is részt vesz az onkoteamben. Tatabányán például a következő megoldás született. Varga főorvos asszony Skype segítségével végzi a sugárterápiás konzíliumot, ez a modern technika segítségével nem jelent problémát, és rendkívül jól működik. Egy onkoteambe Tatabányára menni, ott másfél-két órát eltöl-


teni, majd visszajönni, fél munkanapot jelentene. Arról most nem is beszélek, hogy ezt honorálni sem nagyon tudják a kórházak, de nem is ez a lényeg, hanem a munkából való kiesés. Ami ezt a problémát megoldaná, az az említett Oncology Portál és a telemedicina fejlesztése, ami valóban fontos dolog lenne több szempontból is. Az is megvalósítható lenne, hogy összesen 5-6 onkoteam legyen az országban – ez természetesen nagy munkaterhelés, de ez a telemedicina keretében megoldható lenne. Az Onkológiai Intézetben számos esetben észleljük, hogy az onkoteamek gyakorlati működésébe hiba csúszik. Például – mint már az előadásomban említettem –, csak a műtét után van az első onkoteam. Kásler Miklós professzor szokta emlegetni, ez egy komprehenzív folyamat, az első lépcsőtől az utolsóig. Működhet ebből a lépcsőből kilenc jól, de ha az elején, vagy a harmadik lépésben „elrontják”, akkor az egész tízlépcsős folyamat felesleges volt, és a beteg kezelése félrecsúszhat. Ennek a szabályozására az Országos Onkológiai Intézetnek sem felhatalmazása, sem kapacitása nincs, ezért abba az irányba kellene fejlődni, hogy ezeket a munkaerő-hiányos problémákat telemedicinával pótoljuk. Dr. Dózsa Csaba: – Ugyanezt hallottam Eger és Miskolc vonatkozásában is. Úgy gondolom, hogy ez áttörést hozhat. Lehet-e idővel a team összetételét bővíteni, például palliatív szakembert be lehet-e emelni az onkoteambe? Prof. dr. Polgár Csaba: – Természetesen lehet. Szakmai szempontból üdvözlendő, ha az onkopszichológus vagy a hospice szakember ott lehet az onkoteamben. Kérdés, hogy van-e ehhez elegendő szakember. Még egyszer visszatérve az onkopszichológia területére, ezt mi úgy oldottuk meg, hogy ugyan az onkoteamben nincs jelen onkopszichológus, de a sugárterápiás centrumban minden nagyviziten ott van, és valójában bekerül az osztály életébe. Miről is van szó? A rendelésre bejön 30-40 beteg, nekünk pedig szakmailag konzultálnunk

kell – akkor kevéssé fér bele sokszor a megfelelő kiterjedtségű tájékoztatás is, pláne nem az onkopszichológiai támogatás. Amennyiben viszont az onkopszichológia szakma az osztály életébe integránsan bekerül, és az onkopszichológus jön a vizitre naponta az osztályos orvossal, a nővérrel stb., mindenki beírhatja egy füzetbe, hogy kinek van ilyen ellátásra szüksége. Ha integráns részévé válik a betegellátásnak, akkor az már részletkérdés, hogy az az onkoteamben, a járóbeteg-rendelésen, vagy a fekvőbeteg-részlegen történik. Dr. Dózsa Csaba: – A következő kérdés az egészségpolitikát képviselő dr. Helmle Lászlóhoz szól. Hogyan fogalmazná meg röviden a következő évtized prioritásait az onkológiai ellátásban, mi az, amit leszűrődött a mai tanácskozásból? Vannak-e folyamatban lévő elképzelések? Mi várható a következő hónapokban, egy-két évben, hol lehet erősítés az egészségpolitika részéről, akár szabályozásban, akár erőforrások tekintetében, vagy kiemelt odafigyelés szempontjából? Dr. Helmle László: – Köszönöm a megszólítást. Tíz évre előre most nem bocsátkoznék programokba. Látjuk, hogy a 2006ban utoljára módosított rákellenes stratégiában milyen célkitűzések voltak. Alapvetően továbbvihetők az ott megfogalmazott célok, és ezekkel a jelenlegi vezetés foglalkozik majd. Azt már hallottuk több előadás keretében is, hogy milyen fejlesztések zajlottak annak a koncepciónak a mentén, amit dr. Polgár Csaba is említett, hogy miként érdemes egy onkológiai szakmai ellátási struktúrát kialakítani Magyarországon, tízmilliós populációra. Ezügyben komoly előrelépések történtek. Nyilván van még hova továbblépni ezen a téren, különösen az országos „csúcsintézmények” fejlesztésében. De ha azt nézzük, hogy milyen konkrét célokat, prioritásokat fogalmazott meg a jelenlegi egészségügyi vezetés, akkor azt mindenképpen látni kell, hogy fókuszba került az alapellátás megerősítése. Szeretnénk ezt vonzóbbá tenni a kollégák szempontjából, nemcsak az újonnan beépülők, de azok számára is, akik más területről választanák az alapellátást. Az alapellátásban nagyon komoly szerepe lehet a korai felfedezésnek, korai szű-

réseknek. Jelen pillanatban svájci program keretében zajlik az alapellátási modellkísérlet, ennek várjuk az eredményeit. Reméljük, hogy olyan tapasztalatokat gyűjtünk, amelyek kiterjeszthetővé teszik ezt a programot. Már most látszik, hogy az alapellátás szintjén, a védőnői programmal kapcsolatban, a méhnyakrákszűrésnél ezt sikerült olyan szintre emelni, ahol nagyobb erőforrással, több szakember bevonásával lehet több szűrést elvégezni. Talán egy kicsit olcsóbban is, jobban gazdálkodva a szűkös humán erőforrással. Amit még szeretnék elmondani – és ez csatlakozik az utolsó blokk részeihez –, hogy a jelenlegi kormányzat a létrejött egészségfejlesztési irodák számának kiterjesztését is szeretné elérni. Ezek mellett, illetve ezekkel szorosan együttműködve, a Lelki Egészségközpontok megerősítése a funkciójuk kiteljesítése. Egy másik program, amely nyilván ismerős a jelenlévők számára, a TÁMOP 6.2.5/B projekt, amelyben nagyon komoly fejlesztések zajlanak. Közösségi szinten szeretnénk megerősíteni az ellátásszervezést, akár betegségcsoportokra, akár konkrét számjegyekre lebontott egészségtervek elkészítésével. Úgy érzem, hogy ezek nagyon koherens irányba hatnak abban a tekintetben, hogy az alapellátás minél komolyabban bekapcsolódhasson az onkológiai betegségterhek csökkentésébe azáltal, hogy a korai felismerés megtörténhessen, és utána ne vesszen el a beteg, hanem megfelelő irányítás mentén, a helyes betegútra terelve minél hamarabb megkaphassa az adekvát kezelést. Dr. Dózsa Csaba: – Ehhez egy kiegészítést szeretnék tenni. Somogy megyében több egészségfejlesztési irodánál a konkrét tevékenységet látom, már fél év alatt is tucatjával lehet számolni azokat az egyéneket, akiket korai stádiumban megtaláltak, főleg bőrgyógyászati szűrésnél. Teljesen gyanútlan emberek félmeztelenre vetkőznek, és 100-ból 1-2-nél már jelen van a bőrdaganat kezdeménye. Azt még nem látjuk, hogy mennyire sikerül ezután ütőképesen továbbmenni kivizsgálással, kezeléssel, de a korai merítés – nagy hálóval merítjük a lakosságból a potenciális rizikócsoportba esőket – egyelőre működik, legalábbis nagyon egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

59

Kerekasztal sok jel erre mutat. Az Ápolási Tagozat részéről Aradán Mariannát arról kérdezném, hogy az ápolási szakma hol látja a legnagyobb lehetőséget a következő években? Hol tudnak bekapcsolódni a sikeresebb daganatellenes küzdelembe? Aradán Marianna (Felnőtt Ápolás Szakmai Tagozat): – Az ápolási szakma elsősorban a képzésben látja a fejlődési lehetőséget. A diplomás ápolói képzéshez posztgraduális képzést, licencvizsgát tudunk elképzelni, hogy palliatív szakápolókat képezhessünk – mert erre rendkívül nagy igény van –, akik ebben az ellátásban részt tudnak venni. Emellett a Szakmai Kollégium vezetői megfogalmazták, hogy ebben az ellátásban a finan-

Aradán Marianna: A civil szakmai szervezetek bevonása igen nagy jelentőségű, egyrészt azért, mert ahogy már a finanszírozás szempontjából is elhangzott, a civil szervezetek jótékony hatással tudnának lenni, azt az egyensúlyt tudnák létrehozni, ami most néha valóban „eltolódik”, elmozdul. De a civil szervezeteket a beteg közvetlen ellátásába is be lehet vonni. Akár abban a formában – ahogy az előadásban hallottuk –, hogy odamennek a beteghez, mert betegségük okán nagyon sokan már nem képesek arra, hogy elhagyják az otthonukat. Nemcsak az egyházi, hanem a civil életben is vannak olyan önkéntesek, akik ezt szívesen vállalják. Ezeket újabban a kórházi ellátásban is megfigyelhetjük.

szírozás elég jelentős probléma. Alacsony a létszám, ezért számos területen hosszú távon nem tudják jól ellátni ezeket a betegeket. Fontosnak tartották azt, hogy néhány olyan eljárási leírás, vagy protokoll alakuljon ki az ellátási folyamatban, a különböző ellátási szintek között, amely fontos irányt mutat egy kórházi ellátástól, egészen az otthoni ellátásig, hogy milyen lépések azok, amelyeket követni tudnak. Kiemelték a jogszabályi háttért, a szemléletet, valamint a tájékoztatást is nagyon fontosnak tartották. Ebbe beleértették a szakemberek tájékoztatását és ismereteit a palliatív ellátásról és annak minden szintjéről, valamint a beteg és a család tájékoztatását. A szakemberek azt tapasztalták, hogy a családok elég tájékozatlanok abban a tekintetben, hogy hova fordulhatnak, mit vehetnek igénybe. Fontosnak tartották a háziorvosi praxisokban a palliatív szakorvosok megjelenését is. Örömmel vették, hogy már elindult ez a képzés, és támogatni tudják ezen betegeknek az ellátását. Amit még ki szeretnék emelni az elhangzott előadás kapcsán, az a mobil teamek jelentősége a kórházi ellátásban, nagyon fontos munkájuk lehet például a koordináló tevékenységben. Mint azt hallottuk az előzőekben, esetleg hiányt is tudnak pótolni azzal, hogy megszervezik, hogy a betegek pszichológushoz vagy dietetikushoz jussanak, akik szintén egy tradicionális onkoteam tagjaként kell hogy szerepeljenek. De azt látjuk, hogy a gyakorlatban a megemelkedett beteglétszám miatt sajnos ez nem működik.

Dr. Dózsa Csaba: – Dr. Kovács Attila helyettes országos tiszti főorvosnak teszem fel a kérdést azzal kapcsolatban, hogy az egészségpolitikai oldal részéről az a kérdés fogalmazódott meg, hogy nagyobb hangsúly lehetne a szűrés, a korai felismerés területén. Ön régóta részt vesz az országos programok fejlesztésében, népegészségügyi szűrőprogramok kialakításában. Konkrét kérdésem a kolorektális daganatok szűrésével kapcsolatosan: jelenleg hogy áll ez a program? Mennyire lát lehetőséget további népegészségügyi szintű szűrések beindítására, vagy esetleg más, sokkal célzottabb populáción való egyéb szűrések tervezésében? Dr. Kovács Attila (helyettes országos tisztifőorvos, Országos Tisztifőorvosi Hivatal): – Kezdjük azzal, hogy mi determinálhat ilyen típusú egészségpolitikai döntéseket. A mai napon nem volt még szó arról, hogy milyen jövő vár ránk az elkövetkező időszakban. Ugyanis 2014-ben a WHO közreadta az úgynevezett World Cancer Report-ot, amelyben azt jósolták meg – szemben a 2008-as jelentéssel –, hogy az elkövetkező 20 évben mintegy 75%-kal nőni fog a daganatos megbetegedések száma. Ha ezt összevetjük azzal, hogy öregedő populációval kell számolnunk, és azokkal a tényekkel, hogy például a méhnyakrákban meghaltak negyede a 65 év felettiek közül kerül ki, akkor azt hiszem, újabb problémakört tártunk fel. Ezekre kell hosszabb távú egészségpolitikai megoldásokat találni. Ez már gondolkodásunk kereteit kezdi tematizálni, vezetni. Nevezetesen mindenképpen egy öregedő társadalomban bekövetkező betegségterhekkel kell szembesülni, és azoknak a kezelésével kell számolni. A prevencióra jóval nagyobb hangsúlyt kell fektetni. Fontos szerepet szánunk a szekunder prevenciónak. Jelenleg három terület – amit az előadásomban bemutattam – a vastagbél-, a méhnyak- és az

Dr. Dózsa Csaba: – Foglalkoznak esetleg önkéntesek bevonásával? Mozgósítani kell az erőket, a svájci praxisközösségi modellben is roma egészségőröket vonnak be. Tud-e nyitni az ápolási szakma ebbe az irányba?


Kerekasztal emlőszűrés rendelkezik olyan alapokkal, melyek megfelelnek azon kritériumrendszernek, ami alapján egy ország populációs szinten, vagyis tömeges méretekben szervezett szűréseket indíthat. Óriási vívódás van a prosztatarákkal kapcsolatban, mert egymásnak ellentmondó randomizált vizsgálatok jelennek meg. Gyakorlatilag patthelyzet alakult ki, nem lehet eldönteni, hogy el szabad-e indítani vagy sem. Azaz a PSAvizsgálattal, a jelenlegi módszerrel összehasonlítva nem lehet tudni, hogy tudományos bizonyítékokkal rendelkezik-e a hatásosság tekintetében, vagy sem. Európai és amerikai vizsgálatok ebben a tekintetben ellentmondóak. Volt ahol igen, volt ahol nem, tehát senki nem engedte el ezt tömegméretekben. A tüdőrák az egyik nagyon komoly népegészségügyi problémánk. Ma erről is volt szó. A tüdőrákkal kapcsolatban sajnos pontosan az a nagy gondunk, hogy nem rendelkezünk olyan módszerrel, amely tudományosan bizonyítottan és időben meg tudná előzni a betegséget. Ígéretes kísérletek vannak az alacsony dózisú spirál-CT-vel. Amerikában több ilyen kísérlet is folyik, ezt egyébként még a 2000-es években a japánok engedték útjára. Jelen pillanatban Magyarországon, elsősorban az Országos Korányi Tbc és Pulmonológai Intézetben lesz egy pilot-program korlátozott számban, főként a nagy rizikójú, 40 év feletti dohányzók csoportjára, illetve ha jól tudom, Kaposváron is folyik egy kísérlet egy mobilszűrés megvalósítására. Ebben kellene hatalmas áttörést elérni, például a szűrések terén. Nemcsak az a cél, hogy újabb szűrésnemeket vonjunk be, a módszertanra is figyelni kell, hiszen a technológia állandóan fejlődik. Nagyon nyitottnak kell lennünk a tekintetben, hogy ezeket a technológiákat be tudjuk fogadni. Tipikus példa – ezt valamennyiben végigéltük – a vastagbélszűrés problémája. Módszertani viták zajlottak erről 2007-2008-ban Magyarországon, melyek alaposan megakasztották a továbbhaladását. A módszertani viták lényege abban állt, hogy egy- vagy kétlépcsős rendszerünk legyen. Főként a gasztroenterológusok és még néhány támogató szakma elsősorban a kolonoszkópiás szűrés mellett tette le a voksát, míg máshol a székletvér-vizsgálat irányában, biokémiai módszerrel kezdtek el dolgozni. Ezt a két fő módszert kellett egymással szembesíteni. A lényeg az, hogy egyértelműen a kolonoszkópia az a „golden standard”, hiszen kétségtelen tény, hogy jóval magasabb a szenzitivitása, specificitása, viszont egyáltalán nem meggyőző, hogy a költséghatékonysága is jobb lenne. A másik nagyon nagy probléma az – és ez egy szűrési alapkritérium –, hogy a lakosság számára ez a módszer elfogadható legyen. Azt szoktam mondani, hogy ez kultúrafüggő is, hiszen a japánoknál el lehetett indítani a gasztroszkópiás szűrést, tehát mindenkinek ledugták a szondát és a gasztroszkópot a nyelőcsövén, majd be a gyomrába. Ezt a japán kultúra elviselte. Nagyon kíváncsi lennék arra, hogy Magyarországon hányan jelentkeznének erre a szűrővizsgálati módra. Biztos jelentkezne rá néhény ember, de hogy tömegméretekben nem valósítható meg, az biztos. Ezen dilemmák között kell majd a jövőképünket alakítani. Ami szintén nagyon fontos – és itt visszatérnék a már említett kolonoszkópiához, illetve a vastagbélszűréshez –, jelen pillanatban ez az egyetlen, ami önmagában véve nagy forrást igényelnw, amennyiben országos szintre ki lenne terjesztve. Maga a definitív szűrés is meglehetősen drága. Itt valójában nem ezzel van a probléma, inkább azzal, hogy az egészségügyi ellátórendszer felszívóképessége, ellátóképessége alkalmas-e erre. Rögtön szűk keresztmetszet adódik a kolonoszkópiáknál, különösen a minőségi kolonoszkópiáknál, hiszen az ország

sem mennyiségileg, sem minőségileg nem áll úgy, hogy itt egy ekkora, a szűrésből származó megnövekedett vizsgálati számot fel tudjon venni. Márpedig megengedhetetlen, hogy egy szűrés várólistákat kezdjen el kialakítani. A másik rendkívül szűk keresztmetszet a patológia – konkrétan megnéztük és kiszámoltuk, hogy mi a helyzet ezen területen. Itt is óriási létszámhiány van. Ez a terület egy megnövekedett számot sem tudna ellátni, különös tekintettel arra, ha jól működnének a méhnyakszűrések, onnan is rengeteg vizsgálati anyag származna, illetve az emlőszűrés is nagyon komoly terhet jelent a patológiára. Magyarán a diagnosztika és a betegút rendkívül fontos, és akkor még nem beszéltünk az összes többiről, amiről itt a mai nap szó volt, mint például az onkológiai kapacitásokról, hogy ezek mennyire állnak rendelkezésre. Ez egy nagyon komoly dilemma. Itt csak akkor szabad elengedni a szűrést, ha a mögöttes kapacitás is biztosított és rendelkezés áll. Vagyis, hogy végig lehessen vinni egy betegutat különösebb várólista nélkül. Dr. Dózsa Csaba: – A svájci programmal nagyobb számban megjelenhetnek a kivizsgált vagy „gyanúba keveredett” betegek, olyan szempontból, hogy őket már – ahogy említettem – százával fogják „ráengedni” a szakellátásra. Nem tudom, hogy az OEP oldaláról, az adatokból látszik-e ebből már valami. Tudom, hogy a laborkassza témáját nagyon sokan, több irányból is feszegetik. Dr. Kovács Attila is említette, hogy a szűrésekben, illetve a további vizsgálatokban vagy a sebészetnél és egyéb kapacitásoknál lát szűk keresztmetszetet. Az OEP részéről dr. Varga Pétert kérdezem arról, mennyire lehet „újraallokálni” a kasszákat, mennyire rugalmas az átjárás? Ha egy újabb ezres, vagy többezres populációt vizsgálunk meg, a felismerés korai fázisban ráküldik őket egy korábbi fázisban az ellátó rendszerre, mennyire lehet mozgósítani több finanszírozást, TVK-t feloldani stb., mennyire van mozgásterük? Mennyire látnak rá erre a területre? Dr. Varga Péter (OEP): – Az OEP-nek kevés mozgástere van, mert ez alapvetően szakmapolitikai döntés. Ahogy azt már az előadásomban is felvázoltam – a különböző kasszák és finanszírozási struktúrák jelen pillanatban nem átjárhatók. Egyébként ez egy reális probléma. A járó- és fekvőbeteg-kassza nem átjárható, hiszen teljesen más finanszírozási technikát jelent, mindegyikhez külön-külön van rendelve az adott TVK. Ezeket a szakmával és a döntéshozókkal harmonizálni egy közös projektet jelent. Prof. dr. Polgár Csaba: A vastagbélszűréssel kapcsolatban többször elhangzott a kérdés, hogy megengedhetjük-e magunknak, költséghatékony-e stb. Erre nem ismerek konkrét számításokat, de azt feltételezem – tekintve, hogy a négy vezető daganatos halálok között szerepel, és jellemzően előrehaladott stádiumban fedezzük fel a kolorektális daganatokat –, ha végre félretesszük a szakmai vitákat, felismerjük, hogy a relatíve olcsó székletvér-vizsgálattal több száz ember életét lehetne megmenteni. Biztos vagyok benne, hogy ez költséghatékony is, mert amennyiben egy székletvér-vizsgálat alapján kiszűrt vérző polipot, vagy egy nagyon korai rákot endoszkópos műtéttel ellátunk, sem sugárterápia, sem kemoterápia, sem csonkoló műtét nem szükséges, nem is beszélve a rendkívül nagy terhet jelentő célzott terápiák tömkelegéről. Úgy gondolom, hogy szakmapolitikai/politikai döntést és akaratot igényelne, hogy erre azt a megfelelő forrást allokáljuk. Nyilvánvalóan fel kellene készülni, mint az emlőrákszűrő programra is. Mert a vérvizsgálaton kiszűrteknek megfelelő gasztroenterológiai, egészségügyi gazdasági szemle 2014/4. |

61

Kerekasztal kolonoszkópos háttér is kell. A terápia nagyjából rendelkezésre áll, hogy ha a székletvér-vizsgálaton kiszűrteknél biztosítjuk a diagnosztikus célú kolonoszkópiás hátteret. A szakmai vitákat azzal lehetne feloldani, ha azt mondanánk, hogy az a beteg, aki opportunista szűrésként elmegy kolonoszkópiára, akkor annak tíz évre megoldott, hogy nem kell székletvérvizsgálatra járnia. Egyébként tudomásom szerint egy érvényben lévő amerikai ajánlás szerint 50 év felett vagy tízévente kell egy kolonoszkópia, vagy megfelelő gyakorisággal székletvér-vizsgálatra van szükség. Úgy gondolom, hogy amiből mindezt meg lehetne tenni messze nem akkora összeg, mint amennyit utána az OEP-kassza a költségcsökkentéssel nyer. Dr. Kovács Attila: – Kétségtelen tény, hogy nem az E-alapra gyakorolt hatása a legnagyobb kérdés. Itt tisztán az a fontos, hogy azok a feltételrendszerek rendelkezésre álljanak, amelynek első lépését a kolonoszkópia jelenti. Tipikus példa, hogy Csongrád megyében egy TÁMOP-program keretében 13 ezer szűrést indítottunk el, amit – reményeink szerint – fel tudunk emelni a duplájára. A legnagyobb problémát az jelenti, hogy Csongrád megyében nincs elég jó minőségű eszköz, és szakemberhiány is van, hiszen két várost (Hódmezővásárhely, Makó) mindössze két ember lát el, egyik helyről a másikra ingázva. Itt legalább a duplájára emelkedne az éves kolonoszkópos szám, mert a laborvizsgáltak körülbelül 7-8%a kerül kolonoszkópiára. Dr. Dózsa Csaba: – Prof. dr. Vokó Zoltánt arról kérdezem, men�nyire kell megvárjuk, hogy epidemiológiai és egyéb szempontok szerint annyira tiszta evidenciák legyenek, amit „patikamérlegen” mérhetünk, mikor lehet elindítani a szűrési programokat? Prof. dr. Vokó Zoltán (ELTE): – Ennél a szűrési programnál maradva úgy gondolom, hogy a nemzetközi és pilot vizsgálatokból kiderül, hogy ez a szűrési program hatásos, eredményesen működtethető. Erre immár magyar tapasztalatok is vannak, kellő bizonyíték áll rendelkezésre. E mögé kell odatenni a gazdasági számításokat – úgy gondolom, hogy ezek vagy már megvannak az ÁNTSZ-en belül, vagy hamarosan elkészülnek. Szerintem ez egy példája annak, hogy ezek a kérdések, feszültségek nem nagyon oldhatóak meg abban a gondolatkörben és döntéshozatali kompetenciában, amivel az itt képviselt intézmények rendelkeznek. Ez ugyanígy igaz a primer prevencióra is. Ez a problémakör a szakmapolitikán túl is komoly politikai-társadalmi döntést igényel, mert a megoldási lehetőségek – ahogy azt Kaló professzor úr előadásában is láttuk – kívül vannak, hiszen a jelenlegi forrásokkal mindez a problémahalmaz nem oldható meg. Nemcsak forráskérdésről van szó. Úgy fordítanám le a kérdést: mennyire tudjuk elérni azt, hogy az onkológiai betegségek visszaszorítása, de általában a lakosság egészsége olyan politikai prioritást kapjon az országban, ami elvisz oda, hogy a szükséges intézkedések, források mellérendelődnek. Ebben mindegyikünknek közös felelőssége van, hiszen egy kicsit olyan, amikor különböző intézmények vezetői, képviselői megszólalnak, mintha a forró parazsat raknánk kezünkből a másikéba. Nálam itt van ez a probléma, mint finanszírozó, akkor ezt én átadom az intézménynek, aztán az intézmény visszatolja a hatóságnak, és így tovább. Ezt ebben a mozgástérben nem nagyon lehet megoldani. Egyetértek az Onkológiai Intézet álláspontjával, hogy ez igazából szakmapolitikai prioritás kérdése. Itt már nem annyira az evidenciák hiányáról van szó, főleg ha a csongrádi kísérlet befejeződik, akkor a magyar megvalósíthatósági és gazdasági számítások is mögötte lesznek.


Dr. Dózsa Csaba: Mit lát a következő években prioritásnak, az adatok, az adatbázis szempontjából? Hol van hiányunk, ami ezt a kollektív tudást a betegségről, kialakulásról, szövődményről stb. esetleg gátolja? Prof. dr. Vokó Zoltán: Ha egy kicsit átfogalmazhatom a kérdést, a betegségek szövődményeiről, kockázati tényezőiről megvannak azok a klinikai epidemiológiai kutatások a világban, amelyek ezeket a bizonyítékokat hozni fogják. Itt nem biztos, hogy nagy magyarspecifikus vizsgálatokra lenne szükség, hiszen az erőforrások sem állnak erre rendelkezésünkre. Több olyan nemzetközi vizsgálat van egyébként, amelyben magyar kutatócsoportok is részt vesznek. Azt, hogy a gyűjtött anyagainkkal hogyan tudunk jobban gazdálkodni a kutatás érdekében, illetve a szakmapolitika megtámogatására, azt gondolom, hogy erre a délelőtt folyamán is komoly előrelépéseket hallhattunk. Így például a Rákregiszterről, amely most már nemzetközi standardoknak megfelelően működik, összekötésre kerül az OEP és a KSH adataival. Talán sikerül végre legyőzni azt az egyébként jogos társadalmi, és a döntéshozókban is megjelenő, a rendszerváltást követően kialakult félelmet, ami szerint „semmilyen módon ne kapcsoljunk össze adatokat, mindenre külön számunk legyen!”. Ezen most már lassan kezdünk túljutni. Az egészségügyben rengeteg olyan adat keletkezik – részint adminisztratív úton, de mint a tételes finanszírozás esetében is láthattuk, szakmai részletes adatokkal kiegészítve – amelyeknek az egymáshoz kötése komoly lehetőséget biztosítana, áttörést jelenthetne arra (ezt az egészség-gazdaságtanban real world elemzésnek hívják), hogy ezen a területen komolyabban előrelépjünk. Szegmentáltan, egy-egy adatstruktúrán ez már megtörténik. Akit az egészségfelmérések alkalmával megkérdeznek, és ő felhatalmazást ad arra, hogy ezt később egy azonosítóval használni lehessen, ezt hozzá lehetne kötni az OEP-adatokhoz, vagy a halálozási adatokhoz, akkor nagyon egyszerűen lehetne komplett kohorsz vizsgálatokat végezni. Dr. Dózsa Csaba: – A következő évek fókusza minőségbiztosítás szempontjából, az indikátorok oldaláról – mi lehet igazán fontos? Mivel mérjünk? Mi az, amit publikálni kellene? Mire kellene törekedni, hogy még jobban megismerjük a rendszer működését? Mihalicza Péter: – Az egészségpolitikában döntéselőkészítő ként dolgozom. Nagyon sokszor azt látom, hogy koncepciókban jók tudunk lenni – bár abban is lehetnek hiányosságok –, de az implementáció gyakran „megcsúszik”, tehát erre lehetne nagyobb hangsúlyt fektetni. Több időt kellene hagyni egyes intézkedések elterjesztésére, bevezetésére, és valamiféle változásmenedzsmentet is jó lenne a dolog mellé rakni, hogy a szereplők tudják, hogy mi a jövőbeli feladatuk. Legyen egy olyan ember, aki felkészíti őket, hogy mit kell tenniük, mik változnak a rendszerben. Úgy gondolom, hogy ez számos dolgot sokkal hatékonyabbá tudna tenni. Visszatérve az indikátorok kérdésére, mindig az a fontos, hogy milyen célból szeretnénk egy mérést elvégezni. Eltérő lehet az, hogy egy klinikai szempontú vizsgálatnál mit mérünk, vagy egy térség betegútjával kapcsolatban mire vagyunk kíváncsiak, illetve hogy egy országos vagy rendszerszintű indikátort szeretnénk megnézni. Már délelőtt is szó volt az egyik legelfogadottabb indikátorról, az ötéves túlélésről mint eredményi indikátorról. Ami nagyon elterjedt, az az elkerülhető és megelőzhető halálozások száma, amiben a rákhalálozások egy bizonyos részt képviselnek. Ezt elég gyakran használatos. Innentől kezdve már nem an�-

Kerekasztal nyira általános az, hogy melyik ország vagy intézmény mit használ indikátorokra. Például hatékonyság esetében – persze ennek köze van a megfelelőséghez is, mint a legtöbb hatékonysági indikátornak – meg lehet nézni, hogy a halált megelőző két hétben intenzív osztályos kezelésben vagy kemoterápiában részesült-e. Ez problémás indikátor lehet, mert egy etikai dilemma is kapcsolódik hozzá: mi van akkor, ha a beteg azt szeretné, hogy próbáljunk meg mindent. Amennyiben szakmailag lehet tudni, hogy egy kezelés nem az igazi a beteg számára, mégis hogyan döntsön, mit tegyen az egyedi esetben az orvos? Ez is mutatja, hogy azért lehetnek kérdéses pontok az ilyen indikátorok kialakításában. Lehet olyasmit is nézni a hatékonyságban, hogy például egynaposként lássunk-e el olyan eseteket, melyeket egyébként nem így szokás. Kicsit erőltetve a dolgot, a hatékonyságba lehet illeszteni azt, hogy a primer prevenció mennyire működik (dohányzás, alkoholfogyasztás, HPV-fertőzöttség), ezeket szokták megnézi a rosszindulatú daganatokkal kapcsolatban. Visszatérve az eredményindikátorokra, a halálozásra. Itt vannak ennél „puhább” megoldások, ami visszautal a hospice-palliatív ellátásra, lehet fájdalomcsökkentést nézni, illetve a mentális egészség különböző aspektusait vizsgálni. Nyilván ezek szoftabb és valószínűleg drágább dolgok is, mert kérdőíves felmérések nélkül ezt nehéz másképpen megoldani. Országos szinten

látok egy kiemelt eseményt, akkor az alapján beazonosíthatom a személyt. Megjelenik a sajtóban, és onnantól kezdve már mindent tudok arról az emberről. Amellett lennék, hogy az összekapcsolás lehetősége meglegyen, és a felhasználást korlátozzuk. Tehát az legyen meghatározott, hogy ki milyen céllal férhet hozzá ezekhez az összekapcsolt adatokhoz, és ne zárjuk ki önmagában az összekapcsolás lehetőségét.

végképp problémát jelentenek, mégis érdemes ilyenekkel foglalkozni. Klinikai szinten az irányelveknek való megfelelés fontos. Ideális esetben az irányelvek többségében azokon a pontokon vannak indikátorok definiálva, emelyek az ellátás szempontjából kritikus döntési pontokban feltűnnek. Ezekben az irányelvekben megjelenő indikátorokra lehet klinikai szinten reflektálni, hogy ez az ellátás megfelelő-e, vagy sem.

folyamokat indítunk, előadásokat tartunk. Egy évben 130-140 ezer emberrel vagyunk kapcsolatban közvetlenül, és több mint 300 ezer emberrel a médián keresztül, ez elég nagy tevékenységet tükröz. A Magyar Rákellenes Liga azt szeretné, ha az emberek úgy gazdálkodnának a vagyonukkal, hogy annak része legyen az egészségük is. Tehát az autóm is és az egészségem is a vagyonom része. Az autómat karbantartom, és ha valami baja történik, akkor elviszem a szervizbe, ugyanígy ha a prosztatámmal baj van, elmegyek az urológushoz. Végtelenül fontos kialakítani az egészség-gazdálkodási szemléletet. Ha nem úgy gazdálkodunk, hogy az egészség része a vagyonunknak, akkor nem biztos, hogy kellően meggyőztük az embereket arról, hogy vigyázzanak rá. Mi nagyon sok tevékenységgel foglalkozunk. Az UICC minden évben megmondja a Rákellenes Világnapra, hogy mi a „tuti”, olyan is volt, hogy a rák megelőzhető, olyan is, hogy oszlassuk el a tévhiteket a rákról. Ezekben nagyon aktívak vagyunk. Önkénteseketképezünk

Dr. Dózsa Csaba: – Egy kiegészítő kérdés, Vokó Zoltán válaszára visszautalva: mi a véleménye az adatbázisok összekapcsolásáról? Mennyire működik sikeresen, illetve van-e még ebben tartalék? Mihalicza Péter: i Kétségtelen, hogy megindult egy folyamat – erről már szó esett –, hogy a regiszteradatok és az OEP-adatok összekapcsolhatóak legyenek, adott esetben a KSH-tól érkező adatok is el legyenek látva TAJ-számmal. Ez egy nehéz kérdés. Sokan vitatják, hogy a TAJ-szám egyáltalán személyazonosító adat-e, míg mások szerint ha belenézek az adatbázisba, és

Dr. Dózsa Csaba: – Simon Tamás professzort kérdezném arról, akár az utolsó két előadáshoz, akár az egész primér- és szekunder prevenciós kérdéskörhoz kapcsolódva: a lakossági tájékoztatás területén, a lakosság tudatformálásában milyen feladatok lennének a civilek bevonásával? Melyek a legfontosabb prioritások a következő években? Prof. dr. Simon Tamás (Magyar Rákellenes Liga): – Köszönöm a kérdést és a meghívást is. Először is szeretném elmondani, hogy kiket is képviselek. A Magyar Rákellenes Liga jövőre lesz 25 éves. Ez egy civil szervezet, melynek 43 alapszervezete és 4300 tagja van szerte az országban. Ez tehát egy igen nagy civil szervezet, amely azzal foglalkozik, hogy a lakosságot bevonja abba, hogy tudjon meg többet az egészséges életmódról, arról, hogy ha szűrésre hívják, akkor el kell menni, és arról, hogy ha valami baja van, akkor működjön együtt az egészségüggyel. Ezen tevékenységünkre klubokat szervezünk, tan-


63

Kerekasztal ki, részt veszünk az orvosképzésben és továbbképzésben is. A saját hallgatóimmal is foglalkozom ezen területtel. Úgy gondolom, ha többet beszélünk arról, hogy jobban gazdálkodjunk az egészségünkkel, akkor az egyik legnagyobb akadályt próbáljuk legyőzni. Mert hiába van jól kiépített onkológiai ellátóhálózatunk, ha a beteg nem jön – meg kell győzni őt. A másik fontos dolog, hogy eljöjjön ha hívjuk. Az életem egyik fő feladata, hogy szlogeneket találjak ki a szűrésekhez, például: „Hívunk, jöjj, mert késve késő!” Arra is megtanítjuk az embereket, hogy küszöböljék ki azokat a rizikótényezőket, amelyek az egészséget károsan befolyásolják. Van még két rizikófaktor, amiről nem beszélünk, az egyik a tudatlanság, a másik pedig a felelőtlenség. Tudjuk-e például azt, hogy hogy kell egészségesen élni, és úgy is élünk-e? Ha nem tudjuk, akkor meg kell tanulnunk. Ha pedig tudjuk, de nem tartjuk be, akkor felelőtlenek vagyunk. Ezeken kell változtatni! Dr. Dózsa Csaba: – Köszönöm. Hadd emeljem ki ezzel kapcsolatosan egy személyes élményemet. Amikor az Egészségfejlesztési Irodákat készítettük elő, az első természetes szövetséges – minden területen – a Rákellenes Liga helyi csoportja volt, akik az elsők között ültek, amikor fórumot szerveztünk, akiket be lehetett vonni, akik a legaktívabbak voltak a megvalósításban is. Valóban nagyon látványos az országban ez a mozgalom, és lehet, hogy a 40 mellett még másik 100 szövetségre lenne szükség. Az OEP-es véleménnyel – ami tudom, hogy kényszerhelyzetből fakad –, nem teljesen értek egyet, voltam én is magas döntéshozói pozícióban, láttam a problémát, bevezettük az otthoni hospiceellátást. A másik fontos kérdés – amit dr. Kaló Zoltán is felvetett –, hogy mivel kényszerhelyzet van, nem is az a fontos, hogy lebontsuk a kasszák falát, hanem az, hogy melyik kasszában gerjesszünk nagyobb hiányt. Amennyiben többet engedünk a szűrésbe, akkor lehet, hogy a kemoterápiából fog hiányozni. Ha többet engedünk a diagnosztikába, új technológiákat fogadunk be, akkor lehet, hogy a primer prevencióra nem marad. A legfőbb akadályozó inkább az objektív forráshiány. Dr. Helmle László: – Előtérbe kerültek azon megfontolások, amelyek csatlakoznak az egyik-másik előadásban elhangzottakhoz, miszerint az időveszteség, a korai diagnózis elmulasztása, a képalkotó diagnosztikai kapacitás szűkössége komoly veszteségeket eredményez. Ezzel kapcsolatban – pontosan az onkológiai ellátás viszonylatában, ezen diagnosztikai eljárások könnyebbé tétele TVK-oldalról – folynak az eszmecserék. Nem szabad elfelejteni azt sem, ami szintén elhangzott egy másik előadásban, hogy sokszor szükségtelen többletterhet rónak ezekre a diagnosztikai egységekre. Felesleges vizsgálatok történnek, amelyeket nem is kellene elvégezni, vagy más célzott módszerrel kellene helyettesíteni. Az egészségpolitika ezzel a dilemmával is foglalkozik. Dr. Varga Péter: – Lehet hogy félreérthető voltam. Nem vitatkoznék az átjárhatósággal kapcsolatban, hiszen az a tapasztalatunk, hogy pusztán technikai átjárás történik, amikor az intézmények élnek a járó- és fekvőkassza közötti átcsoportosítási jogukkal, nem pedig releváns szakmai ellátásszervezéshez kapcsolódik. Kérdés, hogy legyen-e valamiféle virtuális vagy valós onkológiai kassza egyben, amin belül már a finanszírozási technikák átjárhatók. Ez látható Kásler professzor úr kiváló diáin, ahol mind az eredmény, mind a gyenge pontok, hiányok oldaláról bemutatta a jelenlegi ellátó struktúrát, illetve az elmúlt években történt lépéseket. Jó iránynak tartom, hogy a tételes elszámolásban szakmai szempontok épülnek


be az ellátás folyamatába, gyakorlatilag kórkép-specifikusan, betegút mentén lehet nyomon követni a terápiákat. Minél több ilyen standardizált folyamat van a rendszerben, annál könnyebben levehető akár a TVK is bizonyos ellátástípusokról, mert pontos tervezésekkel, standardizált, kontrollálható folyamatokkal is uralható a kiadási oldal. Dr. Dózsa Csaba: – Teljesen egyetértek, a minőségbiztosított ellátási folyamat lehet egy kitörési pont, hogy legalább a belső hatékonyságban ne veszítsünk. Ha például ezer CT-vizsgálatot engedhetünk meg daganatos betegségben Csongrád megyében, akkor annak 10-20%-a ne feleslegesen „elpuffogtatott” vizsgálat legyen, hanem a megfelelő időben, a megfelelő betegnél, a legjobb célzott diagnózist adja. Prof. dr. Simon Tamás: – Szeretnék elmondani még valamit a betegek képviseletében. Az onkológiai ellátás eredményessége borzasztóan függ attól, hogy a beteg mennyire van megelégedve. A Magyar Rákellenes Liga az utóbbi két évben két nagy megelégedettségi vizsgálatot is végzett, és talált három olyan indikátort, amit különösebb anyagi ráfordítás nélkül is meg lehetne újítani a jobb ellátás érdekében. A betegek 40%-a azt mondja, hogy a betegségével az orvostudomány legmodernebb állása szerint foglalkoztak, de vele mint beteg emberrel nem. A másik fontos dolog, hogy szeretnénk, ha a beteg együttműködő lenne. Megkérdeztük tőlük, hogy men�nyire értették meg, amit az orvos mondott. Erre 20%-uk azt felelte, hogy nem értette meg, amit a doktor válaszolt. Hogyan várhatunk el így együttműködést, ha nem tudják, hogy miről van szó? Végül pedig 10%-uk úgy válaszolt, hogy vele úgy bántak, mint a jutasi őrmester a kiképzendőkkel. Ha tehát barátságosabbak leszünk és jobban érthetőek, akkor az mindenképpen javítani tudja az onkológiai ellátás minőségét. Dr. Dózsa Csaba: – Azt gondolom, hogy ez a konferencia egyik legerősebb üzenete. Prof. dr. Polgár Csaba: – Két dologhoz is szeretnék hozzászólni az elhangzottakkal kapcsolatban. Az egyik, hogy mennyire tudjuk a TVK keretein belül átcsoportosítani a dolgokat. Erre a legjobb példa volt, amikor tavaly, illetve idén egymást követő hónapokban megkaptuk a leveleket az országos intézetektől (Szegedről, Pécsről és Kecskemétről), hogy az „after-loading”ot nem tudják tovább üzemeltetni, ezért küldhetik-e hozzánk a betegeket. Természetesen innentől az összes after-loading kezelést elvégeztük, majd írtunk mindhárom intézetnek, hogy ezt TVK és területi ellátási kötelezettség felett teljesítettük, ennek kérjük a megoldását. Erre azt válaszolták, hogy ebben ők nem tudnak intézkedni. Főigazgató úr írt az akkori államtitkár úrnak, amire két hónap múlva megjött a válasz, hogy jelezze az adott ellátóhely a helyileg illetékes OEP-kirendeltségnek, hogy nem tudja ellátni a területi ellátási kötelezettségét, és akkor majd ők hivatalból intézkednek, hogy ki lássa el helyettük. Mi megoldottuk, hogy ellássák a betegeket, ebben tehát nem kellett intézkedni. Abban azonban kellett volna, hogy legalább ezt a TVK felett ellátott, és konkrétan másoktól átvett feladatnak – ami egyébként nem nagy, néhányszáz HBCS-ről volt szó – az ellentételezését megkapjuk. Ezt végül nem sikerült elérni egy Országos Onkológiai Intézet számára. Pedig csak a szándék hiányzik egy kisebb TVK-csomag átcsoportosítására addig, amíg az after-loading készülék a TIOP-ból meg nem érkezik. Az is el kell ismerni, hogy az elmúlt négy és fél évben, illetve az idén az onkológiai infrastruktúrába nagy-

Kerekasztal ságrendekkel több forrás került szétosztásra, mint korábban. Ennek az áldásos hatásait mind a betegek, mind az orvosok észlelni fogják. Ami miatt viszont aggódóm, hogy ha ezt a sikeres évet lezárjuk, utána elindul a következő hétéves ciklus, és itt nemhogy programokat, de még ígéretet sem látunk arra, hogy ennek a folytatása megtörténik. Miközben látjuk azt, hogy egyébként ha 20-30 évre terveznénk, akkor körülbelül háromnegyedével több beteget kellene majd ellátni. Most kell elkezdjük a stratégiai fejlesztést, ha tudomásul vesszük, hogy ez a 20 milliárd forint arra volt elég, hogy felhozzuk a lemaradásunkat az európai közepes átlagra. Kérdés, hogy ha a következő ciklusban jóval kevesebb EU-s forrás áll rendelkezésre – és úgy tudom, hogy ebben politikai szinten megszületett a döntés –, akkor ebből mennyi juthat az onkológiának, ha egyáltalán jut? Ha pedig az EU-s forrásból nem jut, akkor valahogy egyéb kormányzati forrásból lenne szükséges pótolni. Amennyiben ez nem történik meg, akkor hét év múlva megint ott leszünk, ahol hét és fél évvel ezelőtt voltunk. Mihalicza Péter: – A bizonyíték alapú egészségpolitikával kapcsolatban lenne egy megjegyzésem, mert ez a téma többször is elhangzott és ezt kiemelten fontos dolognak tartom. Némi reményt adott számomra az utóbbi idők néhány fejleménye. Az egyik a rendszerszintű teljesítményértékelés megjelenése immár jogszabályi szinten is, ami megteremti a lehetőségét annak, hogy bejöjjenek ezek a szempontok is az egészségpolitikai döntéshozatali folyamatba. Elsősorban a hozzájuk kapcsolódó munkacsoport révén, ahol ott ül az ágazat ös�szes fontos szereplője. Egyébként a rendelet lehetőséget ad arra is, hogy a kutatóintézetek, egyetemek bekapcsolódjanak ebbe a munkába. Ebben nagyon nagy potenciát látok, az, hogy ez a potenciál mennyire fogja „kifutni magát”, azt még

meglátjuk – én nagyon reménykedem benne. Ez egyébként lehetővé tenné az imént említett tágabb rálátást és egymás nézőpontjának közvetlenebb konzultációs folyamatban való megismerését is, ami talán jobb egészségpolitikához vezet. A másik dolog, amiről még beszélnék: a WHO-nak van egy EVIP-Net (Evidence Informed Policy Networks) nevű hálózata, melynek jövő évtől Magyarország pilot-országa lesz. Ez azt hozza magával, hogy egyrészt a WHO aktizálódik ebben a tartományban Magyarországon is, másrészt segít kapacitásokat építeni ezen a területen, illetve megpróbál elindítani egy olyan folyamatot, amelynek a végén a kutatói és döntés-előkészítő közösségek, a civil szféra és a döntéshozók rendszeresen összeülnek egy transzparens, szabályozott folyamatban. Ezt a WHO Knowledge Translation Platform-nak hívja. Ez egy általános megnevezés, de ez bármi lehet, a lényeg az, hogy legyen egy szabályozott bizonyítékalapú bemenet – ezt a rendszer „evidence brief”-ként képzeli el –, és hogy a konzultáció erre épülve történjen. Persze aztán a politika teszi, amit tesz, nyilván nem arról van szó, hogy kizárólag ennek alapján kell döntenie, hiszen számos más szempontja van. Dr. Dózsa Csaba: – Teljesen egyetértek Mihalicza Péter hozzászólásával. Magam is két fő szempontot látok, amiért mindannyian felelősek vagyunk. Az egyik, hogy az egészségpolitikai prioritást jobban meg kell találni, minden szinten – és nemcsak az egészségpolitikát, hanem a nagy politikai prioritást is mögé kell tenni, hiszen komoly erőforrások allokációjáról van szó. A másik pedig a „continiuum of care”, vagyis a folyamatos betegellátás: a szereplők, az információk összekapcsolása – erről ma több előadás is elhangzott, és sokan hozzászóltak. Egy ilyen bonyolult betegségfolyamat gyógyítása esetében ez nem fog másként menni.


65

egészségügyi gazdasági szemle

Recommend Documents