egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle 53. évfolyam, 2015. 1. szám

Európai Uniós támogatások az egészségügyben Magyarországon, 2007–2013 Kísérlet egy elsôdleges, részleges értékelésre

Az Emberi Erôforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata

Tartalom SZAKCIKK Az endometriózis pszichés és gazdasági terhei (Dr. Bánhidy Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Uniós források az egészségügyben 2007–2013 (Balogh Tamás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Struktúraváltás EU-s támogatással (Dózsa Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 A kistérségi járóbeteg-szakellátási kapacitások fejlesztésének hatásai (Elek Péter, Kiss Norbert, Váradi Balázs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Az egészségügy helyzete és forrásai az Európai Unióban (Dr. Gervai Nóra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

KEREKASZTAL Onkológiai centrumok és decentrumok fejlesztésének értékelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft. Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. • Telefon: (1) 788-9212 Fax: (1) 700-2998 • Web: www.weborvos.hu Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6. Telefon: (1) 795-1009 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: dr. Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva Szakmai szerkesztő: dr. Gervai Nóra A tanácsadó testület tagjai: Bodrogi József, dr. Gaál Péter, Molnár Attila, dr. Rácz Jenő, Skultéty László

Nyomdai előállítás: MEGA Kft. Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Belánszky Kata (1) 788-9212 HU ISSN: 0013-2276 Éves előfizetési díj: 6.930 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A 2014/4. lapszám fotóit Karajorgis Mária készítette. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

Szakcikk

Az endometriózis pszichés és gazdasági terhei Korunk rejtélyes betegsége az endometriózis, amely egy krónikus, a tudomány jelenlegi állása alapján nem gyógyítható betegség. Becslések szerint a fogamzóképes korú nők 10%-át érinti ez a betegség, ami Magyarországon megközelítőleg 231.000 nőt jelent. Az endometriózis egyik jellegzetes, gyakori tünete a meddőség, a meddő nők körülbelül 25-40%-a szenved endometriózisban. Az endometriosis befolyásolja a betegek életminőségét és jelentős direkt és indirekt költségekkel jár a betegek és az egészségügy számára egyaránt. Dr. Bánhidy Ferenc

Az

endometriózis a következőképpen definiálható: endometriumszerű szövet („endometriózisos léziók”) jelenléte a méhen kívül, ami krónikus gyulladásos reakciót indukál1. Az endometriózis főleg fogamzóképes korban érinti a nőket. A diagnózisok száma 25 és 34 éves életkor között éri el a csúcsát, azonban serdülőkben is egyre gyakrabban diagnosztizálják. A nők összes etnikai és társadalmi csoportja érintett1. Az endometriózis fájdalmas és tartós tünetei alapvetően befolyásolhatják egy nő életminőségét – tekintettel a csökkent jólétre és önbecsülésre –, valamint munkavállalói és pénzügyi helyzetét1. Egyes csoportokban nagyobb az endometriózis gyakorisága, így például diszmenorrheás nőkben (körülbelül 50%), a kismedencei fájdalmaktól szenvedőkben (75%) és a meddő/ szubfertilis nőkben (25%-40%) is2,3. Az endometriózishoz sokszor társul csökkent termékenység. Az endometriózisos nők mintegy 30-40%-a tapasztal csökkent termékenységet vagy meddőséget4. Endometriózisban a csökkent termékenységhez krónikus gyulladás és a méhkürt torzulása társul. Úgy tűnik, hogy az endometriózisos nőknek gyenge a petefészek tartaléka, rossz minőségű petesejtekkel, ami hozzájárul a termékenység csökkenéséhez4. A meddő nők körülbelül 25-40%-a endometriózisos. Azok a meddőségben szenvedő nők, akiknek nincsenek tünetei vagy csak nem specifikus tünetei vannak, esetleg csak akkor tudják meg, hogy endometriózisuk van, amikor teherbeesési sikertelenség miatt felkeresnek egy termékenységi szakorvost vagy ellátó intézményt4. Az endometriózis hátterében álló komplex okokat tekintve a betegség természetes lefolyása igen változatos, és adott beteg esetében nehéz egyedileg megjósolni. A legtöbb betegben azonban az endometriózis progresszív lefolyást követ, amit hatásos kezelés hiányában a tünetek rosszabbodása jellemez5. Az endometriosis számos módon befolyásolja a betegek életminőségét, ezért Magyarországon is elkészült az első át-

fogó felmérés az érintett nők bio-pszichoszociális állapotáról. A WERF EndoCost vizsgálat az első nemzetközi, prospektív, multicentrikus tanulmány, ami validált módszerek segítségével mérte fel az endometriosisban szenvedők életminőségét, a produktivitást és ezen keresztül a társadalomra háruló gazdasági következményeket. Több szerző is vizsgálta a tünetek fellépése és a diagnózis felállítása között eltelt időt. Ez a diagnosztikai késedelem negatívan hat az érintett nőkre, az irodalmi adatok alapján átlagosan öt–nyolc év ez az időintervallum6,7. Ez a hosszú idő magyarázhatja az előrehaladott stádiumok gyakoriságát a diagnózis idején. A Fourquet és mtsai által készített felmérés szerint átlagosan 2,1 orvost keres fel egy beteg, mire diagnosztizálják az endometriosist a panaszok hátterében8. Emögött nem sokkal marad el a Magyarországon mért átlag 2,7-es érték. A nemzetközi adatokhoz képest jónak mondható a hazai átlagosan négy év diagnosztikai csúszás, azonban a betegek számára ez az idő kulcsfontosságú életminőségük, valamint a meddőség kialakulásának szempontjából. Ez a hosszú, bizonytalanságban eltöltött idő is negatívan befolyásolja a betegek pszichés státusát. A fő panaszok (krónikus fájdalom, infertilitás) a betegek életminőségét jelentősen rontják: kihat családjukkal, környezetükkel való kapcsolataikra, fizikai teljesítőképességük is csökken. Adekvát kezelés hatására a panaszok szignifikánsan csökkennek. A terápia két alappillére a sebészeti és a hormonális kezelés, mindkét megoldás eredményességét számos vizsgálat bizonyította9–13. Az endometriosis kedvezőtlenül hat a betegek életminőségére. A fájdalom károsan befolyásolja a munkahelyi teljesítményt, a napi (ház körüli, szabadidős) teendők elvégzését, és bizonyos mértékű szociális izolációt is okoz6,14,15. A betegek közt gyakori a depressziós panaszok előfordulása7. A depreszszió összefüggésbe hozható a krónikus kismedencei fájdalommal, de nem egyértelmű az ok-okozati összefüggés16. Kezelés hatására a betegek életminősége jelentősen javul, annak ellenére, hogy a fájdalom sok esetben nem múlik el teljesen. Az életminőség vizsgálatakor fontos szempont a szexuális élet minősége. Ferrero és mtsai több tanulmányban is EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

1

Szakcikk foglalkoztak részletesen ezzel a témával. Az erős dyspareunia (fájdalmas közösülés) gyakori panasz és nagy arányban vezet az együttlétek megszakításához, ezen túlmenően a házasélet kerüléséhez17,18. Ez szorongást és párkapcsolati válságot is generál, ami az endometriosis szociális életet befolyásoló hatását erősíti. A sebészi kezelés már önmagában jelentősen képes csökkenteni a szexuális együttlétekhez köthető fájdalom előfordulását és intenzitását19. Az endometriosis jelentős direkt és indirekt költségekkel jár a betegek és az egészségügy számára egyaránt20. A hazai vizsgálat becslései szerint hazánkban a vizsgálat évében megközelítőleg 254 milliárd forintot (1,6 milliárd €) költöttek a betegség diagnosztikájára és kezelésére21, ami hazánk gazdasági viszonyait tekintve nem elhanyagolható összeg. Ez a költség nem sokkal marad el olyan európai országokétól, mint például Belgium vagy Hollandia. A biztos diagnózis felállításához szükséges laparoszkópia költsége legegyszerűbb esetben is több, mint 140 000 Ft. Ez az összeg pedig nagyságrendileg megegyezik egy beteg nyolchetes munkateljesítmény-csökkenésével. A betegek azonban éveken át szenvednek az endometriosis következményeitől. A WPAI kérdőív eredményeit összevetve más szerzők adataival, megállapítható, hogy a betegek teljesítménye (mind a munkában, mind az általános napi tevékenységben) változó mértékben, de összességében jelentős mértékben csökkent22,23. Fontos felismerés, hogy a „presenteeism” jelentősebb gazdasági következményekkel jár, mint az „absenteeism”, mivel a tartós teljesítménycsökkenés nagyobb gazdasági kiesést okoz, mint egy-két kihagyott munkanap. Az Amerikai Reprodukciós Orvostudományi Társaság Gyakorlati Bizottsága egy nemrégi összefoglalójában az endometriózis kezelésének célkitűzéseivel összefüggésben világosan megfogalmazza iránymutatását: „Az endometriózis krónikus betegségnek tekintendő, amely élethosszig tartó menedzselési tervet igényel, melynek célkitűzései a nem műtéti kezelés maximalizálása és az ismételt műtéti eljárások elkerülése.”24 A nem-szteroid gyulladásgátlók általános, nem specifikus fájdalomcsökkentést jelenthetnek endometriózisban. Ezek a hatóanyagok azonban nem engedélyezettek az endometriózis menedzselésében, hiányoznak az alkalmazásukat alátámasztó kontrollált klinikai vizsgálati adatok és nincs bizonyíték arra, hogy bármelyik NSAID hatásosabb lenne, mint a többi25. Bár a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazzák a kombinált fogamzásgátló tablettákat az endometriózis tüneteinek kezelésére, erre az indikációra nem engedélyezettek e készítmények. Hiányoznak azok a klinikai vizsgálati bizonyítékok, amelyek alátámasztanák a kombinált fogamzásgátló tabletták endometriózisban történő alkalmazását, és a kezelési irányelvek emiatt csak korlátozott útmutatást tudnak adni adagolásukról26. Mivel endometriózisban a hormonterápiák feltételezett hatásmódja az ösztrogén hatás ellensúlyozása, úgy tűnik, hogy egy ösztrogén beiktatása a gyógyszerelésbe nem kívánatos eredményre vezethet. Azon is folyik a vita, hogy vajon a kombinált fogamzásgátló tabletták ösztrogéntartalma elleplezheti-e a betegség továbbfejlődését. A kombinált fogamzásgátló tablettákhoz nemkívánatos események társulnak, így például hányinger, hízás, puffadás és fokozott tromboembóliás kockázat27. A progesztineket évtizedek óta alkalmazzák az endometriózis kezelésére és megint nő a népszerűségük. Az ebbe

2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

az osztályba tartozó készítmények molekuláris szerkezetüket és kapcsolódó farmakológiai hatásaikat tekintve széles változatosságot mutatnak. A legtöbb progesztint nem az endometriózis kezelésre fejlesztették ki, és az, hogy sok készítményt elfogadnak hatásos terápiaként ezek közül, klinikai tapasztalatokon alapul, kontrollált klinikai vizsgálatokból származó alátámasztó bizonyítékok nélkül. Sok készítmény esetében a kevés szilárd klinikai adat is akadályozza egy progesztin kiválasztását bármelyik másikkal szemben. A dienogeszt az egyetlen olyan orális progesztin, amit egy célzott vizsgálati program révén szisztematikusan vizsgáltak az endometriózis kezelésében28–30. Sok progesztinhez társulnak androgén hatások és hízás, ami farmakológiai profiljukkal függhet össze31,32. Az újabb, C-19 típusú nortesztoszteron-származékoknak, ezen belül a drospirenonnak, a nesztoronnak és a trimegasztonnak (az endometriózis kezelésében jelenleg nem engedélyezettek) megvan az az előnye, hogy erőteljes progeszteron hatást gyakorol az endometriumra, kis androgén, ösztrogén vagy glükokortikoid aktivitással28. Nagyfokú fájdalomcsillapító hatásosságuk miatt a GnRHagonisták jelentették az endometriózis aranystandard terápiáját, de alkalmazásukat korlátozzák nemkívánatos mellékhatásaik. A GnRH-agisták elősegítik az endometriózisos léziók sorvadását és amenorrheát indukálnak, mivel erőteljesen csökkentik az ösztrogéntermelést, de emiatt tipikus ösztrogénmegvonási tüneteket (pl. hőhullámokat, hüvelyszárazságot, libidócsökkenést) eredményezhetnek. Különösen az jelent biztonságossági gondot a GnRH-agonisták esetében, hogy az alacsony ösztrogénszint miatt felgyorsul a csonttömeg-vesztés, ami növeli a csontritkulás kockázatát és ösztrogén-visszapotló terápia hiányában 6 hónapra korlátozza a GnRH-agonisták alkalmazását. Bár a visszapótló terápia meghosszabbíthatja a GnRH-agonistákkal folytatott terápia időtartamát, ez a megközelítés növeli a terápia költségeit és nincs megállapítva az optimális adagolás. Fiatalabb nőkben, akik még nem érték el a maximális csontsűrűséget, a csonttömeg-vesztés kockázata miatt különösen nagy óvatossággal kell eljárni, mielőtt GnRH-agonistákat alkalmaznánk.33–36 Hivatkozások 1. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-2704. 2. Child TJ, Tan SL. Endometriosis: aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 2001;61:1735–1750. 3. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:11–22. 4. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosisassociated infertility. Ann N Y Acad Sci 2008;1127:92–100. 5. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55:759–765. 6. Jones, G., Jenkinson, C., Kennedy, S.: The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol 2004, 25, 123–133.

Szakcikk 7. [20] Sepulcri, R. de P., do Amaral, V. F.: Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2009, 142, 53–56. 8. Fourquet, J., Gao, X., Zavala, D., et al.: Patients’ report on how endometriosis affects health, work, and daily life. Fertil. Steril., 2010, 93, 2424–2428. 9. Kennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C., et al.: ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod., 2005, 20, 2698–2704. 10. Revised American Society for Reproductive Medicine classifi cation of endometriosis: 1996. Fertil. Steril., 1997, 67, 817–821. 11. Abbott, J. A., Hawe, J., Clayton, R. D., et al.: The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year followup. Hum. Reprod., 2003, 18, 1922–1927. 12. Garry, R., Clayton, R., Hawe, J.: The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG, 2000, 107, 44–54. 13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Evidencebased Clinical Guidelines. Guideline Summary No. 3: The management of infertility in secondary care. BJU Int., 1999, 83, 641–645. 14. Oehmke, F., Weyand, J., Hackethal, A., et al.: Impact of endometriosis on quality of life: a pilot study. Gynecol. Endocrinol., 2009, 25, 722–725. 15. Dubernard, G., Piketty, M., Rouzier, R., et al.: Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum. Reprod., 2006, 21, 1243–1247. 16. Fishbain, D. A., Cutler, R., Rosomoff, H. L., et al.: Chronic painassociated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin. J. Pain, 1997, 13, 116–137. 17. Ferrero, S., Abbamonte, L. H., Giordano, M., et al.: Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis. Hum. Reprod., 2007, 22, 1142–1148. 18. Ferrero, S., Abbamonte, L. H., Parisi, M., et al.: Dyspareunia and quality of sex life after laparoscopic excision of endometriosis and postoperative administration of triptorelin. Fertil. Steril., 2007, 87, 227–229. 19. Ferrero, S., Esposito, F., Abbamonte, L. H., et al.: Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil. Steril., 2005, 83, 573–579. 20. Simoens, S., Meuleman, C., D’Hooghe, T.: Non-healthcare costs associated with endometriosis. Hum. Reprod., 2011, 26, 2363–2367. 21. Bokor, A., Koszorús, E., Brodszky, V., D’Hooghe, T., WERF EndoCost Consortium, Rigó, J. Az endometriosis hatása az életminôségre Magyarországon. Orv. Hetil., 2013, 154, 1426–1434.

22. Fourquet, J., Báez, L., Figueroa, M., et al.: Quantifi cation of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil. Steril., 2011, 96, 107–112. 23. Nnoaham, K. E., Hummelshoj, L., Webster, P., et al.: Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil. Steril., 2011, 96, 366–373. 24. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008;90:(Suppl 3):S260–S269. 25. Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD004753. 26. Davis LJ, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001019. 27. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006;12:179–189. 28. Sitruk-Ware R. New progestogens for contraceptive use. Hum Reprod Update 2006;12:169–178 29. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2003;46 (Suppl 1):S7–S16. 30. Kistner RW. Am J Obstet Gynecol 1958;75:264–278. 31. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis. J Womens Health Gend Based Med 2001; 10:137–162. 32. Vercellini P, Fedele L, Pietropaolo G, et al. Progestogens for endometriosis: forward to the past. Hum Reprod Update 2003;9:387-396. 33. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis. J Women’s Health Gender-Based Med 2001;10:137–162. 34. Sinaii N, Cleary SD, Younes N et al. Treatment utilization for endometriosis symptoms: a cross-sectional survey study of lifetime experience. Fertil Steril 2007;87:1277–1286. 35. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006;12:179–189. 36. Mounsey AL, Wilgus A, Slawson DC. Diagnosis and management of endometriosis. Am Fam Phys 2006;74:594–600.

A szerző munkahelye: Semmelweis Egyetem II. sz. Női Klimika. Elérhetősége: [email protected]

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

3

Szakcikk

Uniós források az egészségügyben 2007–2013 A hazai egészségügyben Uniós forrásokkal megvalósított fejlesztésekről írni ahhoz hasonló, mintha a Fővárosi Közmunkák Tanácsa megalakulásáról és eredményeiről kívánna írni az ember a működés első évtizedének tapasztalatai alapján. Ahogy az 1870-1948 között működő testület és az annak alapításában, működtetésében részt vevők kitörölhetetlen nyomot hagytak a főváros arculatán, éppen úgy vált évtizedekre meghatározó jelentőségűvé az egész országban a 2004–2006 és 2007–2013 között végzett munka, amelyet a hazánk rendelkezésére álló közösségi fejlesztéspolitikai források tervezésében és felhasználásában közreműködők elvégeztek. A párhuzamot nem a felhasznált források volumene indokolja, hanem az a körülmény, hogy egyéb olyan forrás, amely egységnyi idő alatt hasonlóan széles körben tudna hatást gyakorolni, hazánkban egészen egyszerűen nem állt rendelkezésre az elmúlt évtizedben, és nem áll rendelkezésre ma sem. Az elvégzett munka tehát az ország fejlesztésében épp olyan meghatározó és egyedülálló, mint amilyen meghatározó és egyedülálló a Közmunkatanács működése volt annak idején a főváros fejlesztésében, és ahogy a tanács története arról mesél, hogy hogyan épült Budapest, a közösségi fejlesztési források felhasználását elemezve arra a kérdésre kaphatunk választ, hogy hogyan épült Magyarország. Balogh Tamás

Bevezetés Magyarország 2004. április 1-jén csatlakozott az Európai Unióhoz. A szokásosan hét éves ciklusokra épülő aktuális Uniós költségvetési periódus utolsó két esztendeje, a 2004–2006. közötti időszak állt rendelkezésre ahhoz, hogy a hazai államigazgatás és a potenciális kedvezményezettek az előcsatlakozási időszakban – a PHARE, valamint az ISPA és a SAPARD programok forrásainak kezelése során – megszerzett ismereteikre támaszkodva először tehessenek szert kellő jártasságra a Strukturális Alapok működtetésében. Az első Nemzeti Fejlesztési Terv célkitűzései között szerepelt az egészségügyi ellátás azon elemeinek fejlesztése, amelyek jelentős mértékben hozzájárulnak a lakosság egészségi állapotának javulásához, ezzel a foglalkoztathatóság növeléséhez. E cél megvalósulását elősegítendő a Humán Erőforrás Fejlesztési Operatív Program (HEFOP) két egészségügyi intézkedése keretében több mint 25 milliárd forint áramlott a magyar egészségügybe. A „tanulóévek” elteltével 2007–2013 között immár az első teljes költségvetési ciklusban teljesített a hazai fejlesz-

téspolitikai közösség. A célkitűzések bizonyos értelemben változatlanok maradtak: az „Új Magyarország Fejlesztési Terv” címet viselő második Nemzeti Fejlesztési Terv legfontosabb célja a foglalkoztatás bővítése és a tartós növekedés feltételeinek megteremtése. Ennek érdekében hat kiemelt területen indult összehangolt állami és uniós fejlesztés: a gazdaságban, a közlekedésben, a társadalom megújulása érdekében, a környezet és az energetika, a területfejlesztés és az államreform területén. Ezekre a célkitűzésekre hazánk 2007 és 2013 között 22,4 milliárd eurós uniós támogatásban részesült, hogy felzárkózhasson a fejlett országokhoz. Ez uniós adófizetők pénze, amely a vidékfejlesztési támogatásokkal együtt közel 8000 milliárd forint, amelyből 462 Mrd Ft szolgálja a hazai egészségügy fejlesztését. Az Új Magyarország Fejlesztési Terv egészségügyre vonatkozó intézkedései alapvetően a szociális, az oktatási és az egészségügyi ágazat fejlesztési tevékenységeit összefoglaló közös Operatív Programokon keresztül részesülhetnek támogatásban.

1. táblázat: A teljes keretből egészségügyre 2007–2013 Társadalmi Infrastruktúra (TIOP) Társadalmi Megújulás (TÁMOP) Közép-Magyarországi OP (KMOP) Regionális OP-k (ROP) Összesen

Milliárd Ft

Millió €

%

284, 822 62, 885 30, 256 ~ 75, 020 452, 983

1148, 476 253, 568 122, 000 302, 500 1 826, 544

52,76 7,22


6,49

Szakcikk Két ilyen Operatív Program létezik: a Társadalmi Megújulás Operatív Programból (TÁMOP) a felsorolt három humán ágazat képzési, oktatási, egészségügyi, stb. programjai, kampányai részesülhetnek támogatásban, míg a fizikai beruházásokat az ugyanerre a három tárcára kiterjedő Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (TIOP) támogatja. További – lényegesen kisebb mértékű – források bevonására a Regionális Operatív Programok (ROP-ok) is lehetőséget biztosítanak (1. táblázat). Ezen kívül bizonyos fejlesztések tekintetében a Gazdaságfejlesztési Operatív Program (GOP) és a határon átnyúló együttműködéseket támogató Európai Területi együttműködési Operatív Program (ETE OP) forrásait is igénybe lehet venni egészségügyi fejlesztések támogatására. A fentiek figyelembevételével az egészségügy a TIOP-ban és a TÁMOP-ban egy-egy önálló prioritással rendelkezik. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének tervezett programját ezekbe a prioritásokba kell beilleszteni olyan megfogalmazásban, ami az EU számára meggyőzően biztosítja az egészségügyi ágazati célkitűzések és a közösségi szakpolitikák közvetlen összefüggését. Mindez jelentős kihívást jelentett, hiszen az egészségügy (az ellátórendszer megszervezése, a társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátások meghatározása, stb.) nem közösségi, hanem tagállami kompetencia, a Strukturális Alapok ugyanakkor elsősorban a közösségi kompetenciába tartozó területek fejlesztéseit támogatják. Az egészségügyre fordítható támogatások tehát egyáltalán nem tekinthetők a közösségi támogatások rendes formáinak. A támogatásra mégis lehetőség nyílt, annak köszönhetően, hogy (az egészségüggyel ellentétben) a humánerőforrás fejlesztése közösségi cél, amelynek szabályozása és fejlesztése – a munkaerő szabad mozgásának Uniós alapelvével való összefüggés miatt – a közösség által megvalósítandó feladat. A magyar egészségügyi kormányzat a magyar Nemzeti Fejlesztési Tervről folytatott tárgyalások során végig kerülte a közösség által nem támogatott egészségügyi fejlesztésekre vonatkozó közvetlen utalást, ehelyett azzal

érvelt, hogy a munkaerő egészségi állapotának javítását eredményező fejlesztések nem a hazai egészségügy, hanem a hazai munkaerőpiaci helyzet javítása, végső soron Magyarország a munkaerő szabad mozgásának megvalósításába való hatékonyabb (egyenlőbb esélyekkel történő) bekapcsolódásának biztosítása érdekében szükségesek. A tagállami egészségügy közösségi eszközökkel való fejlesztésének indoklásához végül a Lisszaboni Stratégiában megjelent – a gazdasági versenyképesség fokozásához és a foglalkoztatás növeléséhez kapcsolódó – makrogazdasági összefüggések is segítséget nyújtottak (olcsóbban működtethető, hatékonyabb, korszerűbb egészségügyi ellátórendszeri struktúra = kevesebb állami kiadás, valamint kevesebb betegség, kevesebb munkától távol betegen töltött idő = kevesebb állami – táppénz, ill. rokkantsági – kiadás, nagyobb állami bevétel, növekvő foglalkoztatás). Míg 2004–2006 között a Bizottság jelentősen korlátozta az elfogadott fejlesztési célok szakmai tartalmát és a források felhasználására jogosult terület földrajzi kiterjedését (csak diagnosztikai- és szűrőközpontok, rehabilitációs központok, valamint egészségügyi információtechnológia fejlesztésére nyílt lehetőség, és arra is csak az ország három, elmaradottnak ítélt tervezési-statisztikai régiójában: a Dél-Dunántúlon, Észak-Alföldön és Észak-Magyarországon), addig 2007–2013 között ilyen korlátozások nem érintették a tervezési környezetet. A fejlesztések az ország teljes területén kibontakozhattak az egészségügyi ellátórendszer és a népegészségügyi tevékenységek csaknem teljes szakmai vertikumában. A Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program egészségügyi céljai és fejlesztései A Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (TIOP) 2. számú prioritása „Egészségügyi infrastruktúra fejlesztése” címmel tartalmazza az egészségügyi ellátórendszer struktúrájának

1. ábra


5

Szakcikk átalakítására, korszerűsítésére 2007–2013 közötti felhasználható mintegy 284,8 Mrd Ft forrást. Az infrastrukturális fejlesztések az ellátórendszer teljes vertikumát érintik az alapellátástól a progresszivitás legmagasabb szintjét jelentő ellátásokig az alábbi alapelvek mentén: – az erőforrások koncentrációja a progresszivitási szinteknek megfelelően, – költséghatékony működést elősegítő technológiák, technikák bevezetése, – a telephelyek és pavilonok számának csökkentése, megszüntetése, – korszerű technológiák befogadására alkalmas betegbarát környezet, hotelszolgáltatás kialakítása. Ennek az az oka, hogy – a lisszaboni célkitűzésekkel összhangban – a magyar kormány olyan egészségügyi intézkedéseket igyekezett megtervezni és megvalósítani, amelyek hatása (a lisszaboni stratégiában és a végrehajtásához kapcsolódóan a tagállamok által készítendő Nemzeti Reform Programokban rögzített számszerű célkitűzések szerint) hozzájárul a foglalkoztatás bővüléséhez és a gazdasági versenyképesség fokozásához. Az egészségügyi ágazat egyik legfontosabb célja ezért az egészségügyben kimutatható gazdasági hatékonyság növelése volt a magyar gazdaság egyensúlyi pályán tartásához való hozzájárulás érdekében. Az egészségügyi ágazat a fenti átfogó cél elérését az alábbi eszközökkel igyekszik támogatni: – az ellátórendszer hatékonyságának előmozdítása, – a szolgáltatók és kutatóhelyek versenyképességének fokozása. 2. ábra


A stabilitást és fenntartható növekedést a hatékonyságnövelés, valamint a kiadáscsökkentés és bevételnövelés arányos kombinációja teremti meg. A kiadáscsökkentést és a bevételnövelést szolgáló intézkedések között egyaránt vannak olyanok, amelyeknek a megvalósítása nem lehetséges azon fejlesztési források nélkül, amelyekkel az Európai Unió járul hozzá a tagállamok gazdasági fejlesztéséhez. Az állami kiadások ugyanis – az egyensúlyi pályára való visszatérés érdekében – jellemzően egyetlen közkiadási szektorban, így az egészségügyben sem nőnek (a konvergencia-program prognózisa alapján nem is szabad, hogy nőjenek). A bevételnövelés érdekében az Uniós forrásokat a működési hatékonyságot (a rendszerben rejlő tartalékok feltárását, a hatékonyságcsökkentő pazarlás és járulékelkerülés felszámolását) támogató közhiteles adatbázisok, informatikai rendszerek fejlesztésére, a könnyű és gyors használatot nehezítő működési problémák elhárítására, a működés széleskörű kiterjesztésére fordítjuk. A kiadáscsökkentés fejlesztéspolitikai eszközökkel támogatott tartalma ehhez képest az ellátórendszer szerkezetének átrendezése, melynek révén kikerülnek a rendszerből a legkevésbé hatékony szolgáltatók és azok a legdrágább szolgáltatások, amelyeket indokolatlanul nyújtottak pusztán a magas finanszírozási díjtételek jelentette magas megtérülés miatt. Ez lényegében a struktúramódosítás programja, amely – volumene miatt – kizárólag Uniós forrásokkal valósítható meg eredményesen (1. ábra). Az ok: az aktív fekvőbeteg-ellátás a legdrágább ellátási forma. Egy aktív fekvő ágyon nyújtott ellátás finanszírozási díja 2006ban (a programidőszak előtti utolsó tervezési évben) 130 ezer Ft, az aktív ágy fenntartása pedig évente 5,45 millió Ft volt. A krónikus és a rehabilitációs ágyak fenntartása ennek a költségnek

Szakcikk 2. táblázat Intézkedések

2007–2008

2009–2010

2011–2013

Összesen

25,0 6,4 6,4

6,0

6,0 Mrd

8,0 11,5 3,0 74,8 7,0

0,56

37,00 6,40 6,40 8,56 44,20 3,00 86,00 21,00 45,46 79,20 10,14 4,67 10,13 13,00 375,16

2.1.1. Regionális járóbeteg-szakellátó központ kialakítása és fejlesztése 2.1.2. Kistérségi járóbeteg-szakellátó központok kialakítása és fejlesztés 2.1.3. Aktív kórházi ellátásokat kiváltó járóbeteg-szolgáltatások fejlesztése 2.2.1. Mentés-légimentés 2.2.2. Sürgősségi ellátás fejlesztése 2.2.3. Regionális vérellátó központok fejlesztése 2.2.4. Struktúraváltást támogató infrastruktúra-fejlesztés (fekvő) 2.2.5. Korszerű regionális onkológiai hálózat kialakítása 2.2.6. Struktúraváltás támogatása a járó- és fekvőbeteg ellátás fejlesztésével 2.2.7. Infrastruktúra-fejlesztés az egészségpólusokban 2.3.1. Intézményen belüli betegazonosítási rendszerek fejlesztése 2.3.2. Elektronikus Közhiteles Nyilvántartások, Ágazati Portál fejlesztése 2.3.3. Egységes mentés-irányítási informatikai rendszer fejlesztése Költségnövekmény Összesen

durván a fele (2,2, illetve 2,9 millió Ft). Erre tekintettel a legtöbb szolgáltató arra törekszik, hogy a betegét valahogy bevonja az aktív fekvőbeteg-ellátásba, mert ha ez sikerül, sokkal nagyobb bevételre számíthat, mint az egyéb ellátási formák esetén.

32,7 11,2 14,0

45,46 75,0 4,0 1,6 3,5

4,2 4,2 1,6 3,0

179,8

123,3

1,94 1,47 3,63 13,00 72,06

– A megyei, települési partikuláris érdekek mentén a ’60-as és ’80-as évek között kiépült kórházi infrastruktúra több kapacitással rendelkezik, mint amennyire ténylegesen szükség van, és a kórházak teljes ellátási infrastruktúra kiépítésére és

3. ábra: Az egészségügyi infrastruktúra fejlesztése 2007–2013 között


7

Szakcikk 3. táblázat: TÁMOP megítélt támogatások megoszlása Nyertes projektek száma (db) Egyéb népegészségügyi programok Egyéb programok (szervezetfejlesztés, informatika, stb.) Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok Egészségügyi humánerőforrás foglalkoztatás Egészségügyi humánerőforrás képzés

működtetésére törekszenek, azaz a lehető legtöbb szakmában igyekeznek gyógyítani. – Ennek érdekében kiterjedt és néha teljesen öncélú gép- és műszerbeszerzések, intézmény-felújítások történtek/történnek. A kórházak mindegyike – bevételeinek maximalizálása érdekében – kiterjedt aktív fekvő kapacitásokat tart fenn és igyekszik finanszíroztatni. – Számtalan sürgősségi esetnek már nem is kellene bekerülnie az aktív fekvőbeteg-ellátásba, mert – kevésbé súlyos állapota miatt – egynapos ellátás formájában kivezethető a rendszerből. Ugyanilyen probléma a szociális „elfekvők” helyzete, azaz az olyan időskorú személyek aktív fekvőbeteg-ellátásban történő ápolása, akiket otthoni ápolás keretében, geriátriai szakkórházban, vagy bentlakásos szociális intézményben kellene kezelni. A struktúra – az ellátórendszer területi és szakmai megoszlása – tehát torz, és e torz struktúra hozzájárul a kiadások aránytalan alakulásához. A 2006-os előrejelzések szerint beavatkozás nélkül az aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozási igénye 2013-ra 850 Mrd Ft fölé szökik. És ez még csak egyetlen szakma: ezzel arányosan a többi szakma finanszírozási igénye is nő. Ez így finanszírozhatatlan, mivel a gazdaság egyensúlyi

2 1 1 016 134 123

3 365 668 290 373 211 828 11 181 405 075 6 894 447 608 8 090 890 125

pályára állításáért felelős konvergenciaprogram előírásai szerint az egészségbiztosítási kiadások biztosan nem fognak nőni! Az aktív fekvőbeteg ágyak számának csökkentéséhez kezelni kell azt a problémát, hogy nincs elég olyan infrastruktúra/ alternatív ellátási forma, amely az aktív fekvőből érkező/kiszoruló betegek fogadására alkalmas (2. ábra). Az aktív fekvőbeteg-ellátás kiváltására alkalmas ellátási formák: – a sürgősségi ellátások, – rehabilitációs ellátások, – a járóbeteg-szakellátás, – krónikus ellátások – egynapos ellátások, – geriátriai ellátások. Ezeket kell fejleszteni az aktív fekvő ágyak számának csökkentéséhez. Ez megtakarítást is jelent, ami a kifizetett alacsonyabb díjtételekben jelentkezik, nem pedig csökkenő esetszámban: aki ellátásra szorul azt ezután is ellátják, csak nem feltétlenül a legdrágább aktív fekvőben, hanem abban az ellátási formában, ahol állapota, valós egészségi problémái – és nem az intézmény anyagi haszna – szerint valóban el kell látni.

4. ábra: Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok területi eloszlása


Megítélt támogatás összege (Ft)

Szakcikk 5. ábra: Képzési és foglalkoztatási programok az egészségügyi intézményeknél

Gyakran elhangzik, hogy az ágazat mást sem akar, mint intézményt renoválni, és a szükségesen felül új kórházakat építeni. Ez nem így van: az EU-s forrásokat ugyanis éppen hogy a kórházi infrastruktúra csökkentésére – azt kiváltó ellátások meghonosítására, vagy a már meglévőknek az aktív fekvő visszafejlesztésével arányos fejlesztésére – kívánjuk fordítani! Ez a struktúramódosítási mechanizmus közvetve járul hozzá a kiadáscsökkentéshez: – nem az adott évben kiáramló összes finanszírozási kiadást csökkenti (mert az éves finanszírozási kiadások összértéke változatlan marad), – hanem a kiadási struktúrát alakítja át oly módon, hogy a legmagasabb díjtétel mellett finanszírozott, azaz a legdrágább ellátási formából, az aktív fekvőbeteg-ellátásból kivonja mindazokat, akiket eddig indokolatlanul ott láttak el (sokkal kevesebb alkalommal kell kifizetni a legdrágább díjtételt). Az átalakítás ezeket a személyeket a számukra megfelelő kórházi ellátást kiváltó alternatív ellátási formák felé tereli úgy, hogy előzőleg megteremti ezeknek az alternatív ellátási formáknak a kapacitásait, illetőleg a legkorszerűbb eszközökkel szereli fel őket, hogy rövid idő alatt és (a betegek, és az orvosok részéről várható) társadalmi feszültség nélkül legyenek képesek felszívni az aktív fekvőbeteg-ellátásból kiszoruló betegeket és megtartani az egészségügyi szakszemélyzetet. Az átalakítás két alapelve tehát a struktúraátalakítás és a profiltisztítás. Végrehajtásában óriási szerepe van az uniós forrásoknak, hasonló nagyságrendű hazai források ugyanis

nem állnak rendelkezésre a struktúramódosítás végrehajtásához. Gyakran hallani, hogy az átalakítás csak hosszú idő múlva hoz eredményt és konstans (állandóan nagy) források rendelkezésre bocsátását igényli. Ehhez képest azzal, hogy struktúraátalakítást hajtunk végre, s ennek keretében az aktív fekvőbeteg-ellátás 36%-át leépítjük, a rá eső finanszírozási összeget pedig az akítv fekvőbeteg-ellátást kiváltó alternatív (és olcsóbb) ellátási formák finanszírozására fordítjuk egy egyszeri, 2007-2013 közötti átalakulási folyamat részeként, éppen az ellenkezőjét tesszük: A 2007-2013 közötti – tehát határozott idejű – átalakítással ugyanis megelőzzük az időben való elhúzódást, az aktív fekvő leépítésével és az ebből felszabaduló finanszírozási források működésre fordításával pedig elkerüljük, hogy a nemzeti költségvetés további forrásokkal járuljon hozzá a rendszer működtetéséhez. A beruházások tervezésénél és végrehajtásánál két további alapvető körülményre kell tekintettel lenni: 1. A megfelelő összegű egyszeri ráfordítás hiányában a struktúramódosítás nem lehet teljes: – az ország egyes régióiban, vagy éppen egyes szakmákban megtörténik, – míg más szakmákban elmarad. 2. Az időben elhúzódó átalakítás eleve sikertelen, mert feszültséget kelt: – az átalakuló intézményekből elbocsátják a személyzetet, miközben nem lesznek olyan intézmények, amelyek felszívnák őket. – Ez ugyanígy igaz a betegekre is! EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

9

Szakcikk Vagyis: csak az ország egész területén és minden szakmában egyszerre, összehangoltan levezényelt egyszeri átalakítás teremt alkalmat arra, hogy a specializálódó intézmények az aktív fekvő ellátási formából kiszoruló betegeket és szakorvosokat is felszívják. Ha az ágazat nem kapja meg folyamatosan az aktív fekvőt kiváltó ellátási formák kialakításához, illetve az aktív fekvő leépítésével arányos bővítéséhez szükséges beruházási forrásokat, akkor hiába teremti meg a működtetéshez szükséges finanszírozási forrásokat, mert nem lesz mit működtetni, finanszírozni! A legfontosabb rendszerátalakító lépések ehhez képest már egyszeri, a nemzetgazdaság egészéhez képest kisösszegű ráfordítással rövid idő alatt is sikert hoznak. Ezzel kapcsolatban az egészségügyre jutó EU-s források csökkentésében érdekeltek gyakran hangoztatták, hogy a szükséges infrastruktúrafejlesztés fedezete a Strukturális Alapok helyett különböző gazdasági szereplők bevonásával, PPP-konstrukcióban vagy a magántőke más bevonásával (az egészségügyben tipikusan a magánbiztosítók és a kórházüzemeltetők révén) is biztosítható. Nos, ez az érv hamis. 1. A PPP-konstrukciókat – a korábban más ágazatokban megvalósult nagyarányú PPP-programok tapasztalatai alapján – a Kormány 2007-től már nem ösztönözte. Az egészségügyben szükséges beruházások fedezetének PPP-konstrukcióban való előteremtése ezért elemi akadályokba ütközött volna. 2. Másrészt a PPP-konstrukcióban nem is nagyon lett volna, aki részt vegyen. Az egészségbiztosítók és a kórházüzemeltetők ugyanis a piacra lépés kockázata mellett nem vállalták a kórházfelújítással, építéssel járó anyagi/finanszírozási kockázatot is. Az angol és a holland tapasztalatok is azt mutatták, hogy ezek az üzleti partnerek a kész beruházásba szívesen beszállnak, de olyan mértékű kockázati tőkekihelyezést, amit egy-egy infrastrukturális beruházás elindítása és végigvitele igényel, nem vállalnak. 3. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének a közösségi (EU-s és nemzeti költségvetési), vagy a magán források bevonásán alapuló fejlesztése körüli viták végére az ellátórendszer korábban önkormányzati fenntartású elemeinek állami fenntartásba vétele tartósan véget vetett. Ettől kezdve a rendszer átalakításához és fejlesztéséhez szükséges beruházások fedezetére már nem is maradt más lehetőség, mint a közösségi források felhasználása, vagyis a jövőben immár csak olyan célú és mértékű egészségügyi beruházásra kerülhet sor, amilyen célú és mértékű közösségi (EU-s és/vagy nemzeti költségvetési) források ehhez rendelkezésre állnak! Ezen tervezési kiindulópontok alapján került sor az Operatív Program 2. prioritás forrásallokációjának megállapítására, amelyből 2012. január végéig a 2007 és 2013 között megjelent 81 egészségügyi fejlesztést szolgáló uniós kiírás keretében 879 fejlesztési projekt megvalósításának céljaira összesen mintegy 292,071 milliárd Ft támogatás megítéléséről született döntés (2. táblázat, 3. ábra). A Társadalmi Megújulás Operatív Program egészségügyi céljai és fejlesztései Az egészségügyi rendszer uniós forrásokkal támogatni kívánt infrastrukturális és ellátási struktúraváltásához és magas színvonalú működéséhez nélkülözhetetlen a megfelelő tudással és kompe-


6. ábra: Az Európai Szociális Alapból 2007–2013 között a magyar egészségügybe áramló források megoszlása

Egészségügyi humánerőforrás képzés (8 090 890 125 Ft) Egészségügyi humánerőforrás foglalkoztatás (6 894 447 608 Ft) Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok (11 181 405 075 Ft) Egyéb népegészségügyi programok (3 365 668 290 Ft) Egyéb programok – szervezetfejlesztés, informatika, stb. (373 211 828 Ft)

tenciákkal rendelkező, megfelelő kapacitású, a jelenlegi hiányszakmákat lefedő humánerőforrás megteremtése, valamint a partnerségi hálózatok kialakítása, melyeket az Európai Szociális Alap (ESZA) forrásai támogatnak. Az egészségfejlesztés és az egészségtudatos magatartásra ösztönzés érdekében, valamint az egészségügyi szolgáltatások szerkezeti átalakításának támogatására a tervezett infrastrukturális fejlesztéseket tehát humán beruházások egészítik ki a magyar lakosság nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezőtlen egészségmutatói és az ágazatban kiemelten kezelendő humán erőforrás krízisre tekintettel. A magyar lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezőtlen, jelentősen elmarad attól, amit az ország társadalmi-gazdasági fejlettsége lehetővé tesz. A halálozások és a krónikus nem fertőző betegségek okozta társadalmi terhek jelentős részéért életmódbeli tényezők (dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás, kedvezőtlen táplálkozási szokások, fizikai inaktivitás) tehetők felelőssé. A kedvezőtlen életmód hátterében meghatározó módon pszicho-szociális tényezők állnak. A nemzetközi viszonylatban igen magas korai halálozás a fenntartható fejlődés és a magyar gazdaság nemzetközi versenyképességének esélyeit is rontotta mindezidáig. Bár két évtizede javul a magyar lakosság egészségi állapota, de jelenleg is elmarad számos egészségmutató tekintetében az EU átlagtól. A születéskor várható élettartam az Európai Unióban a 4. legrosszabb. A 25 tagország sorában a hazai férfihalandóság a 21., a női halandóság a 24. A születéskor várható egészségben eltöltött életéveket tekintve a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatai szerint 2011-ben a születéskor várható átlagos élettartam a férfiaknál 70,93, a nőknél 78,23 év volt.

Szakcikk A magyar halandóság az Európai Unió átlagához képest másfélszeres, a WHO 2013. januári adatai alapján Magyarországon a 100 ezer főre vetített halálozás az EU átlag 1,5-szerese volt. Ezen adatok alapján (10 millió lakosra vetítve) évente mintegy 28.000 a többlethalálozás. Az arány az aktív korúak között még magasabb, 1,8-szoros az EU-hoz képest. A halálesetek több mint 90%-a az öt vezető haláloki főcsoportba (keringési rendszer betegségei, daganatok, emésztőrendszeri betegségek, légzőrendszeri betegségek és külső okok) sorolható. A keringési betegségek előfordulása közel duplája az EU átlagnak (1,9-szeres). A rosszindulatú daganatok esetében az EUban Magyarország 1. helyezett (itt az előfordulás 1,4-szeres), emésztőrendszeri betegségekben 2. helyen áll (1,9 szeres aránnyal). Az egészségtudatos magatartás, a mozgásgazdag életmód Magyarországon gyenge. A felnőtt lakosság fele (49,7%) egyáltalán nem végez intenzív testmozgást, harmada (33,4%) még mérsékelt testmozgást sem, ötöde (21%) pedig nem is gyalogol még napi tíz percen keresztül sem. Az egészségre ártalmas magatartásformák elterjedtsége a népesség jelentős részénél regisztrálható, különösen kedvezőtlen tendenciát mutat a fiatalok, a nők, az alacsonyan urbanizált településen élők, a munkából kiesettek és a leszakadók körében. A családban, mint az elsődleges szocializáló közegében előforduló mentálhigiénés problémák hatással vannak a fiatal korosztály egészségmagatartására, az esetlegesen kialakuló illegális vagy legális szerhasználatra. Az egészségkárosító magatartás, a kábítószerhasználat egyre jellemzőbb része a fiatalok életének. Felmérések az általános és középiskolában tanuló fiatalok körében a kilencvenes évek közepétől kezdődően a tiltott szerfogyasztás határozott, bár eltérő intenzitású növekedését jelzik. Ugyanakkor a drogot kipróbáló, iskolában tanuló fiatalok többsége ma is elsősorban próbálkozó vagy alkalmi fogyasztó. A mentális zavarok, különösen az addikciós problémák ellátása, megelőzése jelentős kihívások elé állította a Kormányt. A korszerű közösségi pszichiátriai és pszichoterápiás ellátási formák elérhetősége még nem kielégítő, területi egyenlőtlenséget mutat, de az Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet felállításával, a 2012-ben végrehajtott struktúraváltás keretében a szakellátásban országos lefedettségű addiktológiai kapacitások biztosításával jelentős lépést tettünk. Ehhez azonban elengedhetetlen az alapellátás terén a megfelelően képzett szakemberekkel működő mentális egészségközpontok illesztése. Az életmódhoz szorosan kötődő halálozást okozó kockázati tényezők között a dohányzás a legsúlyosabb probléma Magyarországon. A nők 24%-a, a férfiak 32%-a gyújt rá naponta. A nők között kis mértékben növekszik a naponta dohányzók aránya, a fiatalok pedig egyre korábbi életkorban próbálják ki a cigarettát. A dohányzásra visszavezethető tüdőrák okozta halálozás magasan vezeti az európai listát. Az önbevalláson alapuló adatok elemzése szerint a felnőtt lakosság 4,6%-a tartozik a nagyivók közé. E tekintetben a magyar férfiak halandósága a negyedik legrosszabb, a nők esetében a harmadik helyen állunk a 27 tagállam közül. Az alapellátás prevenciós, betegirányító és ellátás koordináló (kapuőr) funkciója országosan inhomogén és megerősítendő. A szolgáltatók közötti kommunikáció elengedhetetlen a betegutak hatékonyabbá tétele, megkönnyítése érdekében. Alapvető cél, hogy az alapellátás megerősödjön, és nagyobb hatékonysággal tudja megszólítani, mobilizálni a lakosságot. Kiemelt jelentőségű az is, hogy a területi egyenlőtlenségeket mind a rendelkezésre álló szaktudás, mind a hozzáférés tekin-

tetében felszámoljuk. Az egészségpolitika figyelme különösen az ország hátrányos és leghátrányosabb helyzetű régióinak felzárkóztatására irányul. A beavatkozások logikáját a fenti problémaösszesség határozta meg. A népegészségügyi jellegű és a humánerőforrás rendelkezésre állásával kapcsolatos problémák kezelésére és lehető megoldására való alkalmasság mellett azonban alapvető elvárás volt az is, hogy a tervezett beavatkozások eredményesen hozzájárulhassanak a TIOP ágazati célkitűzéseinek megvalósításához és elősegítsék a vállalt OP-célok elérését. Az Ágazat vezetése és a Kormány elkötelezett a súlyos társadalmi örökség megváltoztatásában. Ennek érdekében több vonalon összehangolt cselekvési programokat valósít meg, amelynek a TÁMOP képzési programok kulcsfontosságú stratégiai elemként szerepelnek. Az egészségtudatos magatartás kialakítását és az egészségmegőrzést célzott népegészségügyi fókuszú programokkal és speciális jogszabályok bevezetésével kezdte el megerősíteni az Ágazatvezetés és a Kormány. Utóbbiakra példa a népegészségügyi termékadó bevezetése és a nemdohányzók védelméről szóló törvény, amelyek társadalmi hatásai jól mérhetők, pozitív eredményeket hoztak. Mindezek a folyamatok tehát egy egységesen átgondolt, összefogott politikai keretben valósulnak meg az ágazati humánerőforrás képzettségét és helyzetét megerősítő TÁMOP programokkal szoros összhangban. A Társadalmi Megújulás Operatív Program (TÁMOP) 6. prioritása ennek megfelelően „Egészségmegőrzés és egészségügyi humánerőforrás-fejlesztés” címmel két intézkedésbe csoportosítva tartalmazza az egészségügyi ágazat 62,886 Mrd Ft értékű, 2007–2013 közötti időszakra tervezett fejlesztéseit. Ezek célja a magyar lakosság egészségi állapotának javítása, hogy 2020-ra egy magyar lakos ugyanannyi egészséges életévre számíthasson, mint egy „átlagos” EU-s állampolgár. A prioritás keretében olyan fejlesztések támogathatók, amelyek hozzájárulnak az egészségügyi ellátás területi kiegyenlítéséhez, az ágazat munkaerőmegtartó-képességének növeléséhez, valamint az egészségügyi reformot kísérő humánerőforrás-szükséglet kielégítéséhez képzési és foglalkoztatási programokkal, illetve az ágazati humánerőforrás monitoring-rendszerének és -stratégiájának. Irodalomjegyzék 1. Egészségfelmérés (ELEF), 2009. Statisztikai Tükör, 2010/50. 2. 2012 OEFI-TÁRKI, 3. http://www.fokuszpont.dohanyzasvisszaszoritasa.hu/hu/ content/hazai-es-kulfoldi-adatok-tanulmanyok 4. WHO, The European health report 2012 5. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0003/184161/The-European-Health-Report-2012, FULL-REPORT-w-cover.pdf 6. ELEF, 2009 7. WHO-HFA

A szerző 2005-től 2013-ig az egészségügyért felelős minisztérium egészségügyi fejlesztéspolitikai főosztályának – ebben a minőségében a 2004–2006 és a 2007–2013 közötti magyar Nemzeti Fejlesztési Terv egészségügyi munkarészei előkészítésével és elfogadásával kapcsolatos ágazati munkákat végző főosztálynak – a vezetője volt. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

11

Szakcikk

Struktúraváltás EU-s támogatással Az EU Strukturális Alapjainak felhasználása a hazai kórházszektorban Magyarország az Európai Unióhoz való csatlakozást követően jogosulttá vált a Kohéziós és Strukturális Alapokból jelentős támogatások igénybevételére. A 2007–2013 közötti hétéves Nemzeti Fejlesztési Terv időszak során a Magyar Kormány hozzávetőlegesen 450 milliárd Ft fejlesztési összeget tervezett az egészségügy megújítására, modernizálására. A tanulmányban azt vesszük sorra, hogy az elmúlt hét év során milyen jelentősebb infrastrukturális programok valósultak meg a kórházi szektorban, mely területek és intézmények, intézmény csoportok voltak a leginkább kedvezményezettek a fejlesztési források elosztásában és melyek részesedtek arányosan kevesebb forrásból, illetve melyek voltak a sikerek és kudarcok főbb tényezői a programok megvalósítása során. II. National Development Plan – dumping of programmes before closing. Hungary after the EU accession became entitled to apply for significant grants from the EU’s Cohesion and Structural Funds. During the period of National Development Plan II. – between 2007-2013 – the Hungarian Government planned approximately 450 billion of HUF development sum for the renovation and modernization of the health care system. In this article the authors are studying during the last seven years in the hospital sector what kind of infrastructural development, investments were implemented, which territories, institutions and groups of hospitals gained more financial resources and which of them could get lower support, and what were the key success factors and key failures during the implementation phase. Dózsa Csaba

1. Előzmények: fejlesztési források, kezdeti elképzelések és a tervezés menete Az NFT II. egészségügyi fejlesztéseinek előkészületi munkálatai A történelmi hűség miatt fontosnak tartom, hogy egy rövid fejezet erejéig kitérjek a 2007–2013-as hétéves fejlesztési ciklus, munkanevén II. Nemzeti Fejlesztési Terv előkészületeire és terveire. A tervezett programok felépítését tartalmát az ún. Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP) dokumentum foglalta össze, mely másféléves tervezést követően 2006 május végére készült el. Az ETKP készítése során kiindulási dokumentumok voltak az Országos Fejlesztéspolitikai Koncepció (OFK) és Országos Településfejlesztési Koncepció, a Nemzeti Rákellenes Program, a Nemzeti Szív-érrendszeri Betegségek Megelőzésének és Gyógyításának Programja, a Kincsünk a gyermek csecsemő- és gyermekegészségügyi program, a Nemzeti Népegészségügyi Program és a Hazai Sürgősségi Ellátás fejlesztésének Koncepciója. A tervezés során figyelembe vettük a készülő Ágazati Humánerőforrás Menedzsment Stratégiát is (amely azóta is készül, de hivatalosan még nem került elfogadásra). Az EU Lisszaboni Stratégiájához és az OFK-hoz való illeszkedés jegyében az egészségügyi ágazati célok közé került a foglalkoztatás bővülése és a versenyképesség javítása,


illetve kiemelt célként természetesen a népesség egészségi állapotának javítása is szerepelt. Az előkészületi munkákat az akkori Egészségügyi Minisztérium Közgazdasági és Fejlesztéspolitikai helyettes államtitkára fogta össze 2005 novembere és 2006 májusa között. Az előkészületi munkálatokban közel 40 szakember vett részt közvetlenül: az EüM, az OEP, az ÁNTSZ köztisztviselői, a DEOEC stratégiai főigazgatója és annak szakmai csapata, néhány magán tanácsadócég szakértője, külső szakemberek egyéb intézetekből és más egyetemek részéről. Az akkori Egészségügyi Minisztérium vezetése kiemelt hangsúlyt fektetett az Európai Uniós fejlesztések előkészítésére. A tervezési munkák már 2005 közepén indultak. A Minisztérium SZMSZ-ét 2005 novemberében módosították abból a célból, hogy a tervezési munkálatok átkerüljenek a korábbi Egészségpolitikai Helyettes államtitkárságtól a közgazdasági helyettes államtitkárságára. Ezzel együtt a neve is módosult, közgazdasági és ágazatfejlesztési helyettes államtitkárrá. Ezt a pozíciót személyem töltötte be, és a munkaidőm hozzávetőlegesen a felét az NFT II. egészségügyi programjainak tervezése és ezzel kapcsolatos egyeztetések, tárgyalások töltötték ki. Ezzel együtt jött lére, korábbi főosztályok megszüntetésével és egybeolvasztásával és új státuszok hozzárendelésével a 11 fős Európai Uniós Fejlesztési főosztály, mely szervezet átalakítási folyamatot az 1. ábra szemléltet. Több volt OEP-es

Szakcikk 1. ábra: Szervezeti változtatások az Egészségügyi Minisztériumban a tervező munka támogatása érdekében

A szervezeti változás célja: Létrehozni egy szakfőosztályt magas kompetenciákkal és széles hatáskörökkel az EU-s tervezési ügyekben, annak érdekében, hogy elkészülhessen az Egészséges Társadalom Komplex Program

EüM SZMSZ módosítás: új Ágazatfejlesztési Főosztály létrehozása 12 státusszal sokrétű szaktudással 2005. november 1-től

Belső vita és döntéshozás 2005. október

Előzmények (2005-ben, másfél évvel az indulás előtt): kis szervezeti egység 5 fővel főként népegészségügyi fókusszal

Javaslat az egészségügyi miniszter számára a szervezeten belüli feladatok, hatáskörök és erőforrások újraosztásáról 2005. szeptemberében

munkatárs is kikérésre került az EüM számára, hogy gyakorlati finanszírozási és kapacitás-lekötési ismereteivel gazdagítsa a minisztérium stábját. Az egész ágazatban közel 50 fő vett részt a tervezési munkálatokban, az EüM szakfőosztálya és helyettes államtitkárság munkatársai mellett az Egészségpolitikai és az Egészségbiztosítási Főosztály is háttérelemzésekkel, számításokkal. A 2003-tól a Parlament által elfogadott tízéves Nemzeti Népegészségügyi Program mellett 2005 év során az egészségpolitikai helyettes államtitkár vezetésével több, ún. nemzeti szakmai program került kidolgozásra 2005 év végére és 2006 év tavaszára (Nemzeti Rákellenes program, „Közös Kincsünk a gyermek” – Nemzeti Csecsemő- és Gyermek-egészségügyi Program, A hazai sürgősségi ellátórendszer fejlesztésének programja, A szív-érrendszeri betegségek megelőzésének és fejlesztésének programja). Az OEP, az ÁNTSZ (OTH, OEFI, OETI, OGYEI) számos munkatársa hozzájárult a programcsomag kidolgozásához a helyzetértékelés egyes elemeinek részletes kidolgozásával, konkrét

részprogramok elkészítésével. További 10-12 szakértő megbízási szerződéssel dolgozott a program egyes elemein, ezenkívül számos szakértői műhelyből, orvostudományi egyetemekről dolgoztak ki szakemberek program-elemeket (SE EMK, DE OEC Stratégiai főigazgatóság). Emellett számos kórház, orvostudományi egyetem és egészségügyi intézmény vezetése kezdte el nagy intenzitással saját fejlesztési programját. A felsővezetői figyelmet fejezte ki az a bevezetett gyakorlat, hogy a helyettes államtitkárnak minden hétfőn délután a szűkebb vezetői értekezlet előtt be kellett beszámolnia a programtervezés előrehaladásáról. A tervezés során alapvetően három dimenzió került figyelembevételre (lásd 2. ábra): a népegészségügyi prioritások – nemzeti szakmai programok (pl. Nemzeti Rákellenes Program), az ellátórendszer egyes szintjei és főbb ellátástípusai (pl. alapellátás, aktív vagy krónikus fekvőbeteg szakellátás), valamint a fejlesztés jellege (infrastrukturális építés, eszközbeszerzés, humánerőforrás-fejlesztés, stb.). A háromdimenziós tervezés segíti a tervezőket abban, hogy fenntartsák a források elosztásában az arányos-

2. ábra: Az Európai Uniós források tervezése az egészségügyben, háromdimenziós megközelítés 1st dimension National professional programs

Cardiovascular program

Cancer-control (oncology) program

National Emergency Care Development

Public Health program

2nd dimension, type and level of care Prevention

Primary care Home care Outpatient care (polyclinics) Emergency care Short term care Long term care, rehabilitation

3 rd dimens ion

• Build in • Proc g infrastr uctur urem e en • ICT d evelo t of new e quipm pmen • Hum t a ent • Orga n Resourc e dev nizatio elop nal de velop ment ment


13

Szakcikk 3. ábra: Az NFT II egészségügyi fejlesztéseinek tervezése: meghatározó lépések, egyeztetések és bevont szervezetek (halszálka diagram), saját kidolgozás

* Fejlesztéspol. Főo. - Fejlesztéspolitikai és Stratégiai Elemzési Főosztály ** HÁT: Közgazdasági és Ágazatfejlesztési helyettes államtitkár; NFH: Nemzeti Fejlesztési Hivatal *** EüM: Egészségügyi Minisztérium; RET: Regionális Egészségügyi Tanács EüM szervezeti lépések

Kormányzaton belüli egyeztetések

EU-s Bizottsági tárgyalások

EüM*** SZMSZ módosítás

RET-ek, megyei önkormányzatok

Főosztályvezetői szinten

HR kinevezések, felvételek

RFÜ-k eü szakreferensek

Ágazati szinten HÁT, miniszter

Heti vezetői értekezletek

Más minisztériumok

NFH és kormányzati szint Egészségügyi fejlesztések 2007–2013-ra : 1,5 md EUR

Más EüM főosztályok

Kórházak, szövetségek

Szakkonferencia a struktúraváltásról

Fejlesztéspolitikai Főosztály

Egyetemek, DE, PTE, SZTE

Előadássorozat a megyékben, RET ülések

Közgazd. Helyettes Államtitkárság**

OTH, OEP, OMSZ

EüM szervezeti lépések

Ágazaton belüli tervezés, információgyűjtés

ságot, garantálják az egyes programok illeszkedését, illetve könnyebb legyen beszámolni, riportolni arról, hogy milyen kiemelt szakmai célok mentén az ellátórendszer mely szintjeit érintve végeredményben melyik Operatív Program milyen jellegű forrására lesz szükség. A programkészítés külső kommunikációja és egyeztetése legalább három szinten nyilvánult meg: miniszteri szinten a kormányzat és más tárcák vezetése felé, a helyettes államtitkár szintjén az országos intézetek felsővezetése (OEP, OTH, OMSZ) és más tárcák (pl. OM, Belügyminisztérium, NFH) államtitkárai és helyettes államtitkárai felé, megyei önkormányzatok és regionális fejlesztési ügynökségek vezetése irányába. Főosztályvezetői szinten pedig a háttérben intenzív tárgyalások zajlottak, napi szintű egyeztetések az OP-ban az egészségügyi célú fejlesztések pozícionálásáról, pl. a későbbi TIOP-ban és TÁMOP-ban, valamint a regionális operatív programokban (pl. KMOP), az EKOP és ÁROP ágazati irányítási és informatikai fejlesztései. Külön egyeztetést szerveztünk az RFÜ-k egészségügyi szakreferenseivel. Az Európai Bizottság képviselőivel 2005 végétől 2006 közepéig legalább három körben volt egyeztetés az egészségügyi ágazat elképzeléseiről, amelyeken az Ágazatfejlesztési főosztály főosztályvezető, dr. Balogh Tamás vett részt, magam egy angol nyelvű tárgyaláson vettem részt személyesen. Az EU-s szakértők felé az érvelésnek két fő iránya volt: demográfiai oldalról a korai halandóság, az EU-s viszonylatban az egyik legkedvezőtlenebb aktív korú halandósági ráta és elvesztett életév. A másik a kórházi szektor elavult szerkezete, a több


Háromnapos érintetti konferencia Nyilvánosság, társadalmi vita

telephelyes és sokpavilonos kórházi struktúra átalakításának nélkülözhetetlensége volt meghatározó modernizációs elemekkel. A 3. ábra ún. halszálka-diagramja két fő dimenzióban és azon belül 3-3 szinten mutatja be az előkészületi munkákat: szervezeti lépések az Egészségügyi Minisztériumban, majd a kormányzaton belüli és EU-s delegációkkal zajló egyeztetések, valamint a tervezés Minisztériumon belüli, ágazaton belüli tevékenységei, végül a nyilvánosság lépései. Véleményem szerint e komplexen és egyszerre több szinten megszervezett tervezői munka és intenzív egyeztetési folyamat hozzájárult a nagy összegű források megszerzéséhez az egészségügyi ágazatban. A program előkészítése olyan ütemben haladt, hogy már 2006. január végén az akkori Nemzeti Fejlesztési Hivatal vezetőinek egy egész sporttáskányi előzetes megvalósíthatósági tanulmányt vittem be, mely az akkor még nagyprojektként tervezett (későbbi főként pólus) fejlesztéseket mutatta be (kiemelten: Pécs, Szeged, Kaposvár, Miskolc, Debrecen kórházi és egyetemi tömbösítési projektjét, a veszprémi sugárterápiás központ és az OVSZ központi projektjét). Az akkori Tárca vezetése tehát semmit sem bízott a véletlenre! Szakmapolitikailag az elkészült négy nemzeti szakmai fejlesztési koncepció, a korábbi népegészségügyi stratégia szolgálta a muníciót, az OEP-ből és az OTH-ból ÁNTSZ (OTH) a finanszírozási, kapacitási és népegészségügyi háttértudást és információt kaptuk meg naprakészen, melyek a célok és indikátorok kidolgozásának kulcsfontosságú forrásai voltak.

Szakcikk 4. ábra: Az Egészséges Társadalom Komplex Program Felépítése (2006)

Egészséges Társadalom Komplex Program

1. Prioritás

2. Prioritás

3. Prioritás

4. Prioritás

Struktúraváltás az egészségügyi ellátásban és a területi különbségek mérséklése

Versenyképesség fokozása az egészségügyi ellátórendszerben - innováció, információtechnológia, egészségipar

Egészségkárosító tényezők kiküszöbölése, fogyasztóvédelem és népegészségügyi program

Humánerőforrás fejlesztése képzésekkel és az oktatási rendszer átalakításával, kibővítésével, a tájékoztatási rendszer fejlesztése

A tervezésben felelős más intézetek, ügynökségek szakreferensei pedig az ágazati elképzeléseknek és terveknek ágyaztak meg a többi operatív programban, különösen a regionális OP-kban. Az ágazatból felkért professzionális szakértők, tanácsadók, és az egészségügyi intézmények vezetői pedig a konkrét projektek készítésében vállaltak oroszlánrészt. Hat hónap intenzív munkájának gyümölcseként 2006. május végére megszületett a hozzávetőlegesen 550 md Ft fejlesztést célzó Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP, 460 milliárd Ft infrastruktúra, ERFA és 90 milliárd Ft humánerőforrás-fejlesztéssel számolt (ESA Alapból), hozzávetőlegesen 30 markáns program elemmel. Az ETKP alapvetően négy fő programelemre támaszkodott, amit a 4. ábra szemléltet: egy timpanon, amelyet – az eredeti elképzeléseink szerint – négy oszlop támaszt alá, négy egyenrangú és nélkülözhetetlen fejlesztési csomag! A belső hazai kormányzati, majd Európai Bizottsággal folytatott külső egyeztetéseket követően az Új Magyarország Fejlesztési Terv végül 2007 júniusában került elfogadásra. A véglegesen elfogadott operatív programok prioritási tengelyei összesen hozzávetőleg 450 milliárd Ft fejlesztési forrást dedikáltak az egészségügyi fejlesztésekre (1,5 milliárd EUR), kiemelten a Társadalmi Infrastruktúrára, a Társadalmi megújulás Operatív Programokra, valamint a regionális OP-kra. A Molnár Lajos, majd Horváth Ágnes által vezetett szaktárca javaslatára azonban a programok tartalma számos ponton módosult az előzetesen (2006. májusig) tervezetthez képest. Legnagyobb változásnak azt tekinthetjük, hogy az egészségügyi fejlesztési csomagból kikerült a nagyjából 20 milliárd

forint keretösszegű telemedicina, teleradiológiai program, és ehelyett bekerült a kistérségi zöldmezős járóbeteg-szakrendelők fejlesztésének 23 md Ft-os programja. A programok megvalósulása: 2007. év közepétől immár hét és fél esztendő telt el. Joggal várhatnánk, hogy mostanra már a megvalósult programokról tudunk beszámolni. Ennek ellenére az első 4-5 év csúszásai, bizonytalanságai, koncepciótlanság és szervezetváltozások következtében a program megvalósulása éppen most „dübörög”, még több mint 50 kórházi fejlesztés áll megvalósulás alatt. Az ágazati informatikai fejlesztéseknek a töredéke valósult meg már egy évvel a hivatalos költségvetési időszak lezárultát követően, és egy évvel a plusz két éves végső pénzügyi zárás előtt. A TÁMOP források több mint a fele még nem került lehívásra, csak pár hónapja indult el a közel 9 milliárdos TÁMOP 6.2.5/B Betegút-szervezési projekt, és még közel hatvan egészségfejlesztési iroda projektje áll megvalósulás alatt. 2. A struktúraváltás elméleti alapjai A struktúraátalakítás definiálása Az egészségügyben megvalósuló európai uniós fejlesztések tervezése jelentős részben egy átfogó elméleti jellegű struktúraváltást hirdető egészségpolitikai program mentén valósult meg. Ezt kimondhatjuk még akkor is, ha a tervezés és a végleges megvalósítás és zárás négy kormányzati cikluson ívelt át, 2005–2015 között. Ennek a struktúraváltást meghirdető programnak a kiemelt részei területi szinten (megye/régió) az aktív fekvőbeteg szakellátói kapacitások csökkentése EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

15

Szakcikk és ennek mentén az aktív ellátás koncentrálása kevesebb és koncentráltabb épület-infrastruktúrájú kórházba. Ezzel párhuzamosan számos korábbi alapszakmás kisvárosi kórház profilváltásának támogatása és menedzselése, vagyis a hagyományos kórházi bentfekvést igénylő ellátások helyett az ambuláns és egynapos ellátási formák, kúraszerű ellátás egyidejű fejlesztésével, összességében a megmaradó kórházak közötti világosabb hierarchikus és szakmánkénti progresszivitási szintenkénti elkülönülés kialakítása. Intézményi szinten a cél az intézményen belüli betegutak optimalizálását szolgáló tömbösítés, ezzel együtt a feleslegessé vált telephelyek és épületek kiváltása. Az EU-ban is sokat hangoztatott korszerű kórházépítési elveket követve (Rachel B. et al., 2014, Investing in hospitals of the future, 208–210. old.) az új koncentrált tömbökben vagy azok közvetlen elérhetőségében helyezkednek el az akut ellátást szolgáló és nagyértékű technológiát igénylő sürgősségi osztályok, centrumok, a központi intenzív osztály, központi műtő, központi diagnosztika (Dózsa, 2011/b). Más megközelítésben, ha az ellátórendszert szintekre bontjuk ( alapellátás és szakellátás, szakellátáson belül járóbetegés fekvőbeteg szakellátás), akkor a struktúraátalakítást tekinthetjük e szintek közötti átrendeződésnek. Ezt is kifejezhetjük a kapacitások volumenében, az ellátott tevékenységek számában, és a ráfordított források, főként közpénzek arányában. A struktúraváltást jellemezhetjük az egyes tevékenységeket nyújtó szakszemélyzet számával és arányával is, pl. hány orvos dolgozik háziorvosként, hány szakrendelőben és hány kórházban, hány diplomás nővér dolgozik az otthoni szakellátásban és a kórházi ellátásban. Sikeres fejlesztési programot a célok és eszközök pontos megfogalmazásával érhetünk el. A szervezett intézményi válaszok más európai országok példája alapján az ellátói kapacitások átalakítása (redesign, renovation), egyes intézmények profilváltása. A specializált szaktudást igénylő nagyértékű technológiák koncentrációja kiemelt ellátócentrumokba. A minimálinvazív beavatkozásokat és a gyors diagnosztikát lehetővé tevő technológiák széles körű elterjedése (UH, katéteres eljárások, lézeres műtétes technológiák). A szervezeti változások között szintén fontos kiemelni az intézményi öszszevonásokat, fúziókat (mergers), holdingok kialakítását. A krónikus betegségek komplex ellátása (chronic disease management programmes) keretében pedig a különböző szintű és jellegű ellátások integrációja, a korábbi merev intézményi falak lebontásával és multidiszciplináris teamek elterjesztésével a folyamatos ellátás (continuum of care) biztosítása. Ki kell hangsúlyoznunk ugyanakkor azt a tényt, hogy a struktúraváltás még nem lett teljes körű a mostani EU-s fejlesztési ciklusban, mivel igen jelentős területek szinte teljesen kimaradtak, így az egészségügyi alapellátás, a telemedicina, infokommunikációs eszközök integrálása és az átfogó széles körű otthoni ellátási hálózatok kialakítása, továbbfejlesztése. A struktúraváltás hangsúlyai, amit az EU fejlesztéseknek követnie kellene: ehhez illeszkedve elengedhetetlenül fontos a kórházi ellátások kiváltását szolgáló otthoni ellátási formák (szakápolás, otthoni rehabilitáció, hospice, stb.) kapacitásainak és kompetenciaszintjének jelentős bővítése. A struktúraváltást támogató további modernizációs eszköz az infokommunikációs eszközök széleskörű integrálása a gyógyító szolgáltatások minőségének, hozzáférhetőségének fejlesztése érdekében (e-vény, e-kórlap, e-booking, telemedicina,


teleradiológia, intelligens otthoni jelző és diagnosztikai eszközök stb.). E nélkül már nem lehet elképzelni egy modern egészségügyi rendszert. A 2007–2013-as fejlesztési időszak egyértelmű prioritása az ágazati struktúraváltás volt, aminek a koncepcióját és megvalósítási lépéseit az akkori Egészségügyi Minisztériumban fogalmaztuk meg, hogy az egy összegben rendelkezésre álló fejlesztési forrásokat, vagy legalább azok túlnyomó részét (közel kétharmadát) koncentráltan használjuk fel a legnagyobb infrastrukturális fejlesztési igénnyel rendelkező kórházak körében. „Egyszer volt Budán kutyavásár” alapon számítottunk arra, hogy a 2014-től kezdődő EU-s költségvetési és fejlesztési periódusban már nem áll rendelkezésre ekkora összeg egyben a nagy kórházi projektekre. (Mostanra már világossá vált, hogy minden korábbi tervet alulmúlnak a jelenlegi tervekben az egészségügyre fordítható fejlesztési források.) A kórházi fejlesztések egyértelmű célja területi (megyei, félmegyényi szinten) a kórházak közötti profilváltások elősegítése és az aktív ellátás koncentrációja volt. Intézményi szinten a technikai hatékonyság javítása a tömbösítés módszerén keresztül, vagyis a korábbi többtelephelyes és sokpavilonos kórházak átépítése telephelykoncentrációkkal, bontásokkal, új tömbépületek felépítésével és a nagyértékű technológia koncentrálásával ezekbe a tömbökbe, vagy ezekhez közvetlenül bekapcsolva zárt folyosórendszereken keresztül, ahogy azt az alábbi ábra is mutatja (5. ábra). Az új épületekbe, blokkokba (tömbbe) kerülnek a központi műtők, a központi intenzív egység, sürgősségi osztály vagy centrum. A tömbben vagy annak közvetlen elérhetőségébe koncentrálódnak az aktív osztályok, a krónikus és rehabilitációs, ápolási osztályok, ha ide nem férnek be, akkor félreeső pavilonokba vagy másik telephelyre kerülnek. Ennek a kórházi modernizációnak olyan magas az egy intézményre jutó tranzakciós költsége, az egyszeri váltás költsége (a több telephelyes sok pavilonos jellegről a tömbkórházi jellegre), amely a korábbi hazai címzett beruházási forrásokból nem volt megvalósítható. Ezek az egyszeri fejlesztések a közepes és nagyobb városi kórházakban nagyságrendileg 3-5, a nagyobb megyei kórházakban orvosegyetemi klinikákon 12-15 milliárd Ft-ba kerültek. Azonban az már az első pillanattól kezdve világos volt, hogy még ezek az összegek sem elegendőek egyegy kórház teljes épület-, ingatlanállományának megújításához, csupán kompromisszumokkal, a legfontosabb pontokon a tömbök megépítéséhez és a kapcsolatok kiépítéséhez. Szakértői becslések alapján – melyeket az előzetes megvalósíthatósági tanulmányok számításaiban találhatunk – zöldmezős kórház építése 300-500 ágyas városi kórház esetében 12-15 milliárd Ft, nagy, 800-1200 ágyas megyei kórház 25-30 milliárd Ft-ba került volna. A többtelephelyes, sokpavilonos orvostudományi klinikák esetében ezek a tervek 60 milliárd Ft körüli fejlesztéssel számoltak a megfelelő kutatói-innovációs laborok valamint a gép- és műszerpark telepítésével együtt. A maradék 1/3 főként a járóbeteg-szakellátás, profilváltó kisebb kórházak infrastruktúrájának fejlesztését és a rehabilitációs infrastruktúra (komfortosítás és korszerű eszközpark beszerzése) fejlesztését célozta meg. Később került be a programokba a kistérségi zöldmezős beruházások fejlesztésének programja, hozzávetőlegesen 23 milliárd Ft-ért. Az alapellátás fejlesztésével az akkor vezetés külön program keretében nem számolt, arra kisebb összegeket (néhány százmillió forintot) a regionális operatív programok terveztek regionális szintű pá-

Szakcikk 5. ábra: Kórházak tömbösítése, épület és telephely kiváltások (forrás: Dózsa, 2011.)

Intézményi szinten tervezett struktúraátalakítás 100

60

140

120 Jelen: 1280 aktív ágy

200

210

80

High-tech Központi blokk 500 ágyas hotel

180 10-12 év múlva: 560 aktív ágy

220 Krónikus ellátás, ápolás, hospice Jelenlegi pavilonok

5-6 év múlva: 950 aktív ágy

Sürgősségi centrum, központi műtőblokk intenzív, diagnosztika Krónikus ellátás

Új központi blokk

lyázatok keretében. A fentiekben alapvetően a technikai hatékonyság javítását emeltük ki, de természetesen a tervezett és időközben túlnyomó részt meg is valósuló programok a többi kiemelt egészségpolitikai cél, prioritás megvalósítását is szolgálják: népegészségügyi célok, esélyegyenlőség javítása, költséghatékony terápiás megoldások támogatása. Szerencsére a 2010-től regnáló kormányzat és egészségügyi vezetés, ugyan nagy késedelemmel, de szervesen folytatta a struktúraátalakítást. Szükség szerint kiegészítették a TIOP 2.2.4. és 2.2.7. nagy kórházi és orvosegyetemi infrastrukturális projektek beruházási költségvetését, hogy a kedvezményezettek képesek legyenek befejezni a megkezdett beruházásokat, tömbösítéseket. Kapacitásmódosításokkal, a szakmai profilok átrendezésével tovább folytatták a profilváltó kiskórházi programot, újabb kórházakkal bővítve a korábbi profiltváltó intézmények körét (pl. Kazincbarcika, Komárom, Komló). Ezt követően 2013-tól a maradék TIOP 2.2-es egészségügyi programokat egy újabb (öszvér) programmal toldották meg, a TIOP 2.2.6-os kódszámon összesen kb. 60 md Ft támogatási kerettel, mely B/1. moduljában a 2.2.4.-es infrastruktúraváltást, a tömbösítést, modernizációt folytatja. Az A modulja az onkológiai program helyébe lépett, B/2. körben gép-műszer, eszköztámogatásra nyújt lehetőséget, amennyiben marad

forrás az első két modulból. Az 1. táblázatból és ábrából kihagytam a regionális vérellátó és az OMSZ fejlesztéseit, mivel azok országos hatáskörű szervezetek, és forrásallokációjukat a belső szervezeti munkamegosztás, regionális szerveződés és a korábbi fejlesztések megoszlása befolyásolta. A program előrehaladása 2010 előtt és után Az ÚMFT végrehajtása csigalassússággal indult. Az akkori egészségügyi tárca vezetése (2006. június – 2008. április) közel két évig csak nagyon kis figyelmet fordított az EU-s fejlesztési programra, hiszen el voltak foglalva a konvergenciaprogram végrehajtásával, a kórházi kapacitások és finanszírozás visszavágásával, a gyógyszertámogatási kiadások jelentős lefaragásával (generikus program, vaklicitek bevezetése), az ápolási és vizitdíjrendszer bevezetésével, valamint a patikaliberalizációval, a kórházi széfek elhelyezésével és nem utolsó sorban a több-biztosítós rendszer törvényi hátterének kialakításával. Igazi lendületet a Fővárosi Önkormányzattól függő KMOPben lévő a Pest megye járóbeteg szakrendelői és egyes kórházi fejlesztések vettek (pl. Szent Imre Kórház és Uzsoki utcai kórház fejlesztése). Az SZDSZ vezette EüM részéről pedig országos szinten a TIOP 2.1.2 –08/1 Kistérségi járóbeteg-szakellátó központok kialakítása és fejlesztése és TIOP 2.1.3 – Aktív

1. táblázat: A tervezett pályázati konstrukciók és egészségpolitikai prioritások megfeleltetése Egészségpolitikai prioritás

Új Magyarország Fejlesztési Terv konstrukciói

Halálozás csökkentése

TIOP 2.2.2 - Sürgősségi ellátás fejlesztése, SO1 TIOP 2.2.2/C - PIC TIOP 2.2.1, 2.3.4 – Mentés és mentésirányítás fejlesztése TIOP 2.2.5 - Onkológiai ellátás fejlesztése TIOP 2.2.6/A - Onkológiai ellátás fejlesztése TIOP 2.1.2 - Kistérségi járóbeteg szakellátó központok fejlesztése ROP-ok: Meglévő egészségházak, szakrendelők fejlesztése TIOP 2.1.3 – Aktív kórházi ellátásokat kiváltó ellátási formák és profilváltó kiskórházak infrastruktúra-fejlesztése TIOP 2.2.4, Struktúraváltás TIOP 2.2.6/A Struktúraváltás TIOP 2.2.7 –pólus programok

Esélyegyenlőség javítása Allokációs hatékonyság javítása, Hatékony ellátási struktúra kialakítása

Megítélt támogatás (millió Ft) 5 439,3 2 764,9 6 898,6 9 755,7

6 871,3 120 820,9 50 112,5 105 504,4


17

Szakcikk kórházi ellátásokat kiváltó ellátási formák és profilváltó kiskórházak infrastruktúra-fejlesztése indult meg időben. Szintén meghirdetésre került a TIOP 2.2.7. Infrastruktúrafejlesztés az egészségpólusokban, de a kétlépcsős pályáztatás következtében ennek lebonyolítása már átcsúszott a következő miniszter időszakába. A többi kórház számára már az ismét MSZP irányítású EüM idején került sor 2008 második felétől újabb pályázati programok meghirdetésére: 2008-ban TIOP 2.2.2 08/sürgősségi fejlesztési program csak közel egy év késéssel indult el, és a kétlépcsős pályáztatás miatt a pályázatás, eredményhirdetés és a szerződéskötés procedúrája több mint egy évet vett igénybe. Az ÚMFT keretében a 2009 őszén meghirdetett és eredetileg 24 hónaposra tervezett TIOP 2.2.4-09/1. Struktúraváltást támogató infrastruktúra-fejlesztés a fekvőbeteg-szakellátásban elnevezésű projektek szerződéskötésére többnyire 2010 őszén 2011 tavaszán került sor, de több éves csúszások következtében közel 20 kórházi beruházás még 2014-ben sem fejeződött be! (Medicina TOP 2014, 44. oldal). A FIDESZ vezette kormányzat 2010 júniusától kezdhette meg az EU-s fejlesztések irányításának átvételét. Az egyik fontos elem a program átnevezése volt ÚMFT-ről Új Széchenyi Tervre (ÚSZT), amelynek immár első kitörési pontja (prioritása) a Gyógyító Magyarország – Egészségipar lett, minden lehetőséget megadva az egészségügyi és gyógyturisztikai céges szakembereknek, hogy ezt követően jelentősen meglóduljanak az egészségügyi és egészségipari fejlesztések. Az egészségügyi fejlesztések irányítása a NEFMI, későbbi nevén EMMI Egészségügyi Államtitkárságára került. A 2010–2014 között érvényesülő egészségpolitikai programot a Semmelweis Tervben foglalták össze, ennek 4.2/16. pontja szintén kiemeli a hazai ellátórendszer kórházközpontúságát, és az ebben a szektorban szükséges további strukturális intézkedéseket (Semmelweis Terv, 2011). Az új kormány egyik első intézkedése a TIOP 2.2.4-09/1-es pályázat második körének leállítása, a rehabilitációs pályázat visszavonása volt. A gyakori koncepcióváltások – vagy éppen a letisztult koncepció hiánya – és a vezetőváltások, majd a kormányváltás leginkább az onkológiai ellátások fejlesztésének időben történő megvalósítását vetette vissza. A már benyújtott és bírálat alatt álló TIOP 2.2.5-09/1-2010-es Onkológiai pályázatok bírálata több mint egy évig tartott(!), majd végül a hat regionális konzorciális programból első körben csak egyet hirdettek ki eredményesnek (ÉMOP-ban a BAZ Megyei Kórház bevezetésével). A kormányváltás ilyen szempontból nem tett jót az infrastruktúra-projektek időbeli megvalósításának, közel másfél-két éves újabb késedelmet szenvedek a programok az újrainstallálással (pl. rehabilitációs ellátórendszer fejlesztése, onkológia újra kiírása, rehabilitáció). A rehabilitációs ellátórendszer a több éves csúszás ellenére végül nem jött ki rosszul az újrakiírásból, miután a forrásokat a Regionális OP-ból közel duplájára növelték (meghaladva a 18 milliárd Ft-ot), amely soha nem látott fejlesztés alapjait teremtette meg. Emellett a koncepcióváltással együtt, a kötelezően létrehozandó regionális konzorciumok keretében számos új intézmény kapott lehetőséget kisebb, főleg ambuláns és nappali kórházi rehabilitációs egység kialakítására. Kasszazárás előtti pályázati dömping a TÁMOP programok területén A 2012. év elejétől beszélhetünk igazából a fejlesztési programok dömpingjének megindulásáról, különösen a TÁMOP


6. prioritási tengelyén, mind a népegészségügyi, mind az ágazati humánerőforrás-fejlesztések terén. A foglalkoztatás támogatására 6,625 millió Ft került meghirdetésre a hat konvergenciarégióban (intézményenként maximálisan 50–200 millió Ft elnyerhető összeggel), miközben a képzések támogatására két kiírás keretében összesen 9,862 millió Ft került meghirdetésre (50–125 millió Ft erejéig a városi és megyei kórházak, valamint 200 millió Ft erejéig az orvostudományi képzést folytató egyetemek számára). 800 millió Ft a Közép-magyarországi régióban, ami jelentősen túl lett pályázva, és 9,9 milliárd Ft a hat konvergenciarégió egészségügyi intézményei számára. Mind a két pályázati kiírásban megfigyelhető az akkori Egészségügyi Államtitkárság maximális igyekezete, hogy minél több formában és minél szélesebb körben tudja támogatni az egészségügyi intézmények humánerőforrás-megtartását (a képzések tandíjának támogatása mellett ösztöndíjak is nyújthatók, a normál foglalkoztatás új felvétel támogatása mellett új munkakörbe kerülés és motivációs ösztöndíj is támogatható). Kihasználva az uniós pénzek forrásait a hiányzó, vagy kis összegű saját hazai források mellett az ágazati humánerőforrás-krízis és -hiány mérséklésében valamint a nagymértékű pályaelhagyás vagy külföldre távozás lefékezésében. A fenti pályázati konstrukciók kifejezett célja: „a konstrukció az egészségügyi ágazatban fennálló humánerőforrás-krízis helyzet kezelését célozza összhangban a Semmelweis Tervben meghatározott egészségügyi struktúra átalakításával…”. Ezek a TÁMOP-os fejlesztések szervesen támasztották alá az időközben megvalósuló jelentős kórházi infrastrukturális fejlesztéseket (pl. a sürgősségi ellátás, rehabilitáció területén). 3. Adat- és információforrások valamint az elemzés módszere 3.1 Beruházási adatok forrásai és értelmezése A tanulmányban felhasznált adatok és információk forrása alapvetően a pályázatokról megjelent hivatalos értesítők, közlönyök voltak, a korábbi Nemzeti Fejlesztési Ügynökség honlapja (www.nfu.hu), és a nyertes kórházak honlapjai. Egyes esetekben pontosító kérdéseket intéztem a kórházak vezetése irányába a időközben pótlólagosan igényelt és elnyert keretek ügyében. A demográfiai adatokat a KSH-kiadványokból és a KSH honlapjáról gyűjtöttem ki (KSH, ww.oep. hu). A kórházak egyéb jellemzőire vonatkozó adatok az OEP honapjáról és statisztikai évkönyveiből, illetve korábbi években igényelt részletesebb intézményi igénybevételi és teljesítményadatokból származnak. Az adatok, információk elemzését és értelmezését azzal kezdjük, hogy értelmezzük, mi minősülhet ma Magyarországon felhasznált uniós támogatású forrásnak. Első körben az EU Bizottsága a Kormány javaslatára jóváhagyja a Nemzeti Fejlesztési Tervet (NFT), benne az Operatív programokkal, ezt ne nevezzük a források lehívásának. A hivatalos nyilvántartásokban azt minősítik felhasznált forrásnak, amire már pályázatot írtak ki, következő definíció lehet a megítélt támogatás összege egy hosszadalmas bírálati folyamat végeként (volt olyan pályázat, ahol a kihirdetésre 16 hónapot kellett várni). Következő lépés a támogatási szerződés megkötése, majd a részelszámolások a projektek végrehajtása során. Legvégül a teljesített kifizetések és a pénzügyileg is lezárt projektekben felhasznált összeg. Az ország szempontjából mind gazdaságilag, mind pénzügyileg ezt minősíthetnénk csak felhasznált

Szakcikk 6. ábra: TIOP kórházi fejlesztések tervezett megoszlása a 2007–2015 közötti időszakban (millió Ft)

TIOP 2.2.2 Sürgősségi ellátás 8 204,2; 3% TIOP 2.1.3 Profilváltó kiskórházak 871,3; 2% TIOP 2.2.5+2.2.6/A Onkológiai ellátás fejleszése 16 654,3; 6% TIOP 2.2.4 Struktúraváltás I. 120 820,9; 39% TIOP 2.2.6 Struktúraváltás II. 50 112,5; 16% TIOP 2.2.7 Pólus fejleszések 105 504,4; 34%

forrásnak, de a kormányzati propaganda előszeretettel beszél a források felhasználásáról már a második esetben is (pályázati kiírások megjelenése). Az elemzésben kiemelten szereplő Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (TIOP) kórházi fejlesztéseinek megoszlását mutatja be a 6. ábra, egyben kifejezve a torta elvet: a véglegesen jóváhagyott TIOP-os fejlesztések a megvalósítás szakaszában alapvetően egymás rovására voltak csak bővíthetők – kivéve ebből a Ft/EUR árfolyam romlásából eredő forintban elkölthető többletforrásokat. A cikk elkészítése során azok a fejlesztési és főként beruházási adatok álltak rendelkezésre, melyek hivatalosan is megjelentek a pályázati értesítőkben, uniós forrásfelhasználást tartalmazó kormányzati honlapokon, és a hivatalos kormánydöntések eredményeként a Magyar Közlönyben. 3.2 Az elemzés módszere A 2014 második felében elvégzett elemzésnél alapvetően a már megítélt beruházási forrásokat tudtuk figyelembe venni, mivel a legtöbb kórházi beruházás még nem került lezárásra, illetve a pótlólagos források igénylése, odaítélése és felhasználása tovább csúsztatta a beruházások befejezésének záródátumát. Emiatt most még nem rendelkezünk teljes körű információval arról, hogy végül melyik kórházban, milyen tartalommal és végső támogatási összegért valósul meg a jelentős infrastrukturális fejlesztés. Az elemzés nagy része egyszerű leíró statisztikai módszerekkel készült. Ennek keretében a kvantitatív elemzés része-

ként összehasonlításra került az elnyert támogatási források: – egy főre (lakosra) és egy 60 év feletti lakosra eső összeg megyénként és régiónként, – a kórházak ágyszáma, éves esetszáma, éves OEP-bevételére eső beruházási összegek és ezek százalékos aránya. Egyszerű csoportosítást végeztem a kórházi beruházások és a kórházak egyes csoportjai tekintetében, valamint a 2009ben készített klaszterelemzés által kialakított kórházi kategóriákban. Az egészségi állapot vonatkozásában indirekt mutatóként a halálozási adatokat tudtam figyelembe venni. Az elemzésben felhasználtam a korábbi években végzett hasonló jellegű elemzéseket (Dózsa, 2012/b). Regressziószámítást végeztem az egy kórházi ágyra eső uniós fejlesztési források és a kórházak ágyszáma, OEP-bevétele és CMI-értéke között. A kvalitatív elemzés keretében egyéni interjúk, terepkutatás alapján vizsgáltam meg néhány beruházást részletesebben is, főként a nagy kórházi pólus projektek esetében (Kaposvár, Nyíregyháza, Miskolc). 1. hipotézis: hipotézisünk az, hogy nincs közvetlen összefüggés az adott megye társadalmi-gazdasági viszonyai és az egy főre eső egészségügyi kórházi fejlesztési források között. 2. hipotézis: a fejlesztések főként a nagyobb intézményekre fókuszálnak, a leginkább beruházásigényes és nagyértékű technológiákat alkalmazó centrumok fejlesztésére. Ezek a kórházak arányon felül (ágykapacitásaikon és OEP-bevételükön) részesednek a fejlesztési forrásokból. 3.3 Az elemzés korlátai Jelen elemzés alapvetően technikai jellegű, a megítélt és felhasznált források területi (megyei és régiós) és az egyes intézményi csoportok közötti megoszlására korlátozódik. Az elemzés elkészítésére rendelkezésre álló idő rövidsége és a projektek (beruházások) jelenlegi állása nem tette lehetővé, hogy a nyers leíró statisztikai módszerek és a beruházási költségek szimpla elemzésénél mélyebbre hatoljak. Nem vizsgáltam közvetlen helyszíni adatgyűjtéssel a projektek készültségi fokát, azt külső forrásból származó összeállítások alapján hivatkoztam (Medicina TOP évkönyv, 2014). Ennek az elemzésnek a keretében nem volt lehetőségem annak vizsgálatára, hogy végül mennyit változott a projektek részletes szakmai tartalma a tervezetthez képest, pénzügyi vagy szakmai okok miatt. Véleményem szerint ez a kérdéskör leginkább esettanulmányok során elemzendő a végleges projektzárásokat követően. A projektek késedelmes megvalósítása miatt egyelőre valódi eredmények és a hatékonyság méréséről sem beszélhetünk a kórházi beruházások megvalósulása esetén. Szintén korai még annak firtatása, hogy mekkora valódi egészségnyereség (outcome) és minőségi javulás (pl. betegelégedettség javulás) származott ezekből a projektekből, a jobb kórházi körülmények és korszerűbb műszerezettség kialakításából. A Közép-magyarországi régió NAT III besorolása jelentősen lekorlátozta ennek a területnek a részesedését az uniós infrastrukturális forrásokból az egészségügy területén is. Emiatt a központi régió, Budapest és Pest megye elemzését alapvetően kihagytuk tanulmányunkból, mivel nagyon kevés kórházi fejlesztés valósult meg, statisztikai szinten egyfajta outliernek minősülő értékeket produkálva az egy lakosra vagy egy kórházi ágyra jutó fejlesztési összegek elemzése során (5 db 20 md Ft-os nagyságrendben közel 3 millió lakosra jutóan). EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

19

Szakcikk 7. ábra: Megyénkénti halálozás, 60 éven felüli lakosság aránya és az egy főre jutó kórházi infrastruktúra-fejlesztési forrás 2007–2015 (ezer Ft, forrás: saját kidolgozás) Halálozási ráta (1000 főre)

60 év feletti lakosság aránya

Egy főre eső EU-s fejlesztés (eFt/fő)

70 60 50 40 30 20 10

4. Eredmények 4.1 Beruházások, fejlesztések lakosságszám és lakossági jellemzők alapján Az uniós támogatású TIOP-os kórházi fejlesztések jóváhagyott (leszerződött) beruházási összegeit első körben a nyers KSH lakónépességszám alapján elemeztük. Ebben a Közép-magyarországi régió (ezen belül Budapest és Pest megye) egyfajta outliernek minősül, emiatt az itteni érték nem vehető figyelembe. Országos átlagnak így a hat vidéki, konvergenciarégió egy főre eső lakosára jutó áltagos 41,6 ezer Ft fejlesztési forrást vettük átlagnak a KSH 2011-es lakónépességi adatait használva (7,015 millió lakos). A részletes régiónkénti és megyénkénti alapvető demográfiai, egy főre eső GDP adatokat, valamint a fajlagos egészségügyi fejlesztési összegeket a mellékletben szereplő 1. és 2. táblázat mutatja be. A 7. ábra alapján egyértelműen látszik, hogy a kórházi fejlesztések lakosságszámra jutó összege szempontjából a négy leginkább támogatott megye sorrendben: Somogy, Csongrád és Baranya megyék 69,9 eFt és 54,8 eFt egy lakosra jutó értékkel, az üldözőbolyban találjuk Bács-Kiskun, Békés, GyőrMoson-Sopron és Vas megyét (46,4–46,9 eFt/egy lakos közötti fejlesztési összeggel). Az egyes megyék súlyát alapvetően a 10 milliárd Ft feletti Pólus fejlesztések és egy-egy megyei kórház jelentős struktúra-átalakítási projektje határozza meg. 4.2 A halálozási ráta és a tervezett EU-s fejlesztések Ha a halálozási rátát egyfajta proxynak tekintjük, olyan mutatónak, mely a nagyobb ellátási szükségletet fejezi ki, akkor feltételezhetnénk, hogy a fejlesztéseknek azokban a megyékben, régiókban kellene nagyobb súllyal szerepelni, ahol magasabb a halálozási ráta, és mögötte feltételezhetően a megbetegedési ráta és a krónikus betegségben kezelt betegek száma és aránya is (KSH, 2011). A megyék ezer főre jutó éves


Részösszesen

Zala

Veszprém

Vas

Tolna

Jász-Nagykun-Szolnok

Szabolcs-Szatmár-Bereg

Somogy

Nógrád

Komárom-Eszergom

Heves

Hajdú-Bihar

Győr-Moson-Sopron

Fejér

Csongrád

Borsod-Abaúj-Zemplén

Békés

Bács-Kiskun

Baranya

0

halálozási rátája és a tervezett egy főre jutó uniós kórházi infrastrukturális kiadások elemzésekor láthatjuk, hogy igazából nincs korrelációs kapcsolat a két mutató között (CORR=-0,05). Ehhez az elváráshoz képest azt láthatjuk, hogy a halálozással leginkább sújtott hat megye közül csupán Somogyban valósul meg valóban nagyarányú fejlesztés. Ennek ellenkezőjeként ugyanakkor az egyik legnagyobb egy főre eső fejlesztéssel bíró Győr-Moson-Sopron megyében a legkisebbek közé tartozik a halálozási ráta. Heves és Nógrád megye esetében a nagyon magas halálozási ráta (14,5 és 15,5 ezrelék) párosul a legkisebb egy főre eső fejlesztési forrásokkal (38,1 eFt és 24,8 eFt). A megyék elégtelen ellátói kapacitásai tehát továbbra is elégtelenek maradnak, illetve a fejlesztések ellenére e megyék relatív pozíciója inkább még romlik is. A többi esetben a magas és közepes kiadási arányok többnyire magas vagy közepes halálozási rátákkal esnek egybe. Ellenőrzésképpen megvizsgáltuk, hogy az általunk használt magyarázó változók között milyen szoros a kapcsolat, hogy kizárjuk az autokorreláció esetét, és feleslegesen ne használjunk túl sok magyarázó változót. A halálozási ráta és a 60 év feletti lakosság aránya között igen erős korrelációs kapcsolat áll fenn (CORR=0,881-es együtthatóval), tehát mindkét mutató használata csak kicsivel több hozzáadott értéket képvisel a számításokban. A munkanélküliség és a halálozás között gyenge kapcsolat áll fenn, tehát más-más összefüggés tárható fel, ha külön-külön is megvizsgáljuk hatásukat az egészségügyi fejlesztésekre. 4.3 Szocio-ökonómiai mutatók és tervezett uniós fejlesztések A szocio-ökonómiai mutatók közül elsőként a munkanélküliségi rátát vettük alapul, melynek értékei a vizsgált 18 megyében 6,3% és 18,7% között mozog (Győr-Moson-Sopron és Borsod-Abaúj-Zemplén megyék között). Ebből a szempont-

Szakcikk 8. ábra: Az egy főre eső GDP és az egy főre eső egészségügyi fejlesztés összehasonlítása (forrás: saját kidolgozás) 80

4000 Egy főre eső GDP összege (eFt)

Egy főre eső EU-s fejlesztés (eFt/fő)

3500

70

3000

60

2500

50

2000

40

1500

30

1000

20

500

10

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

ból vizsgálva az adatsorokat egyértelműen látszik, hogy nincs szoros kapcsolat a hátrányosabb helyzetű térségek és a források nagyságrendje között sem pozitív, sem negatív irányban (sőt az összefüggés inkább negatív). A munkanélküliség által leginkább sújtott három Észak-magyarországi megye egyike sem került be a négy, legtöbb egy főre eső fejlesztésben részesülő megye közé. Baranya és Somogy megye szintén magas munkanélküliségi rátája mellett magas az egy főre eső tervezett egészségügyi beruházási kiadás. Ugyanakkor Csongrád, Győr-Moson-Sopron és Vas megye alacsonyabb munkanélküliségi rátája (9,6–6,3 % között) mellett (ellenére) is sok fejlesztési forrásban részesül – főként a megvalósuló pólusfejlesztés következtében. Néhány megye esetében az alacsony munkanélküliségi ráta egybeesik az alacsony egy főre eső fejlesztési kiadással is (Tolna, KomáromEsztergom és Fejér megye). Az egyszerű statisztikai elemzésünkből az is kivehető, hogy a megyei munkanélküliségi ráta és az egy lakosra jutó uniós kórházi fejlesztések között is nagyon gyenge és negatív irányú a kapcsolat (CORR=-0.131). A 8. ábrán az első megye balról haladva Nógrád, 1222Ft/ fő egy főre eső GDP-vel 2011-ben (utána következik SzabolcsSzatmár-Bereg, Békés, és BAZ megye), a megugrás a 14. Zala megyétől kezdődik, majd Vas, Fejér, Komárom-Esztergom, és a legmagasabb 3414 Ft/fő-vel Győr-Moson-Sopron megye. Az egy főre eső GDP tekintetében nyilvánvaló az ország kettészakítottsága a gazdag közép- és nyugat-dunántúli és a szegény északi és keleti megyékkel. Emiatt fontos annak vizsgálata, hogy az egészségügyi és kórházi fejlesztések ehhez képest hogyan kerülnek felhasználásra. Az adatok igazából azt tükrözik, hogy a fejlesztések földrajzi értelemben vett hozzáférési esélyegyenlőség és a kialakult meghatározó ellátói kapacitások mentén kerültek odaítélésre a bírálatok során, és ebben a pályázati procedúrában sem a kiírás, sem a bírálat során nem került nagyobb mértékben súlyozásra az úgynevezett szükségletelemzés. Ugyanakkor a fenti ábrából is látható, hogy alapvetően a GDP-ből való részesedés sem befolyásolta lényegesen a fejlesztési kiadások odaítélését, sőt számos „szegényebb” megye kifejezetten jól részesedett a forrásleosztásból (Békés és Somogy megyék).

10

11

12

13

14

15

16

17

18

0

4.4 Forrásfelhasználás területi összehasonlításban A területi elemzést elvégeztük durvább régiós beosztás és finomabb, megyei beosztás alapján is. Az alábbi alfejezetben az egészségügyi célú infrastruktúrafejlesztések egy főre eső összegét vettük alapul a teljes lakosságra, majd a 60 éven felüliekre is megvizsgálva a tervezett adatokat régiós és megyei bontásban egyaránt. Az egy főre eső kórházi fejlesztési források tekintetében Dél-Dunántúl és Dél-Alföld vezeti a régiók listáját (53 és 50 eFt/fő fejlesztési összeggel számolva). A legkedvezőtlenebb összeggel, a halálozás területén legrosszabb értékkel ÉszakMagyarország és azt követően Közép-Dunántúl szerepel. Ha a kórházi fejlesztési kiadásokat az egészségügyi közellátásokat legnagyobb arányban igénybevevő 60 év feletti lakosságszámhoz viszonyítjuk, a kép változatlan marad: a legtöbb fejlesztésben lakosságszám arányban a Dél-Dunántúl és a Dél –Alföld lakosai részesülnek (219 eFt és 205 eFt), míg a legkisebb támogatásban Észak-Magyarországi és Közép-Dunántúli régió (rendre 131 és 156 eFt/ 1 60 év feletti idős lakos). (Lásd 1. melléklet: Egészségügyi fejlesztések főbb adatai régiós és megyei bontásban.) A megyei felhasználásokat megvizsgáltuk a megyei aktív ágyszámok vonatkozásában is. Az országos átlag a megítélt TIOP kórházi fejlesztések esetében 6215 eFt/ágy volt a 2011es megyei ágyszámok figyelembevételével. Meglepetések ne érjenek minket, hiszen a lakosságszám-arányos toplisták itt is azokban a megyékben jelennek meg, ahol a pólusfejlesztések vannak. Somogy vezeti a sort 14,6 mFt/ággyal, Győr-Moson-Sopron 12,1 mFt/ágy, Baranya és Bács-Kiskun megye rendre 10,8 és 10,3 mFt/ágy eredménnyel, ezekben mindenhol megvalósul pólusprojekt. Igen magas egy ágyra jutó fejlesztéssel számolhat még Vas és Békés, ahol a megyei kórházak a TIOP 2.2.4-es és TIOP 2.2.6-os struktúraváltó pályázatokból részesedtek kiemelt összeggel. A sereghajtók között meg kell említenünk Nógrád 5,4 mFt/ágy, BAZ- 6,0 mFt/ágy, Tolna megye 6,7 mFt/ágy alacsony értékeit. A legkisebb részesedésű Nógrád és a legnagyobb részesedésű Somogy megye között közel háromszoros a különbség: Nógrád/Somogy 36,6%. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

21

Szakcikk 2. táblázat: Kórházak a TIOP-fejlesztésekből való részesedésük toplistája szerint Intézménycsoport Top 10 Top 20 A legkisebb részesedésű 32 intézmény (50%)

Éves OEP bevétel (mFt)

Aktív ágyszám

Éves esetszám (ezer eset)

TIOP fejlesztés összege (mFt)

46,5%; 142,2 md Ft 67,1%; 205,1 md Ft 18,9%; 57,9 mdFt

40,7%; 11 895 63,0%; 18 429 20,9%; 6 096

43,5%; 604,0 ezer 65,9%; 916 ezer 19,6%; 267 ezer

51,0%; 148,9 md Ft 75,7%; 221,1 md Ft 12,7%; 37,15 md Ft

4.5 Kórházi kapacitások, OEP-finanszírozás és a tervezett uniós fejlesztések toplistái A kórházi alapadatok az összehasonlításban az éves OEP bevétel, az aktív ágyszám és a CMI voltak. Ez alapján az alábbi kép rajzolódik ki. Egyértelműen látható az első fejezetben megfogalmazódott szakmapolitikai szándék megvalósulása: az erősebbek és nagyobbak még erősebbé és nagyobbakká válnak. Akár a TOP 10 vagy TOP 20 intézményt nézzük a legnagyobb beruházási összeg alapján, mind az éves OEP-bevételből, mind az aktív ágyszámkapacitásokból, mind az éves aktív esetszámból való részesedésüket messze meghaladja a TIOP fejlesztési forrásokból való részesedésük (rendre 51 és 75,7%). Ennek ellentéteként pedig világosan látszik a kisebb és gyengébb hátterű intézmények még további lemaradását okozó alacsony részesedésük (míg az OEP bevételből még 19%-ban részesednek, addig a TIOP forrásokból csupán 12,7%-ban). Az egyes kórházi kapacitás- és teljesítménymutatókat (ágyszám, kórházi esetszám, éves OEP-bevétel) magyarázó változóként betettük egy regressziós elemzésbe is, megvizsgálva, hogy ezek mennyiben határozták meg az uniós fejlesztések összegét. Az együttható igen alacsony lett, R2=0,215. A CMI-k tekintetében az első tíz legnagyobb beruházásban részesülő kórházból csupán egynek van kisebb mint 1,00-es CMI-je (Gyula, Pándy Kálmán Kórház), a szakkórházak kivételével pedig a három legmagasabb CMI-jű intézmény, a három vidéki egyetem pedig részese az elit klubnak.

9. ábra: Kórházak sorrendje az összes elnyert TIOP támogatás összege szerint 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0


Ebben az alfejezetben azt vizsgáltuk meg továbbá, hogy melyek azok a kórházak, amelyek a különféle beruházások összege alapján legnagyobb arányban részesedtek a fejlesztési forrásokból az éves OEP-bevételükre vagy konkrétan az aktív fekvőbeteg szakellátási bevételükre vetítve. Ez alapján az látható, hogy a tíz legnagyobb összeggel támogatott intézmény túlnyomó része megyei kórház (Kaposvár, Kecskemét, Veszprém, Szolnok, Tatabánya, Gyula és Győr városokban lévő megyei kórház), de három városi kórház is bekerült, például a soproni és hódmezővásárhelyi kórházak magas összeggel, a Bajai városi kórház alacsonyabb fajlagos összeggel (9. ábra). 4.6 Éves OEP-bevétel és a TIOP-fejlesztések aránya Az első huszonegy legnagyobb összegben támogatott intézmény közül 14-nél az összes TIOP támogatási forrás meghaladja a 2011-es éves teljes OEP-bevételüket. A Kaposi Mór Oktató Kórház és a Hódmezővásárhelyi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet vezeti a mezőnyt a kétszeres és az 1,8-szoros fejlesztési forrás/éves OEP-bevételi aránnyal, de kimagasló arányszámú még a Kecskeméti Megyei Kórház, Gyula, Pándy Kálmán Kórház- és Rendelőintézet, a Veszprémi Csolnoky Ferenc Kórház és Rendelőintézet és a Soproni Városi Kórház is. A kisebb kórházak közül a Csornai Margit Kórház és a Tapolcai Kórház részesedett az éves OEP-bevételt jelentősen meghaladó fejlesztési forrásból (1,62 és 1,39-szeres támogatás).

Szakcikk 3. táblázat: Kórházak részesedése a TIOP forrásokból – kórházi klaszterek alapján Mutatószámok

Klaszter 1 (4 kh)

Klaszter 2 (15 kh)

Klaszter 3 (44 kh)

TIOP részesedés %-a Aktív ágyszám %-a Éves esetszám %-a Éves OEP kifizetés %-a

66,4 md Ft 22,7 % 5 934 20,3% 317,7 ezer 22,9 % 77,9 md Ft 25,5 %

144,8 md Ft 49,6 % 13 307 45,5 % 619,1 ezer 44,6 % 134,5 md Ft 43,9%

80,7 md Ft 27,6 % 10 003 34,2 % 452,7 ezer 32,5 % 93,5 md Ft 30,6 %

Egyértelmű kapcsolat mutatkozik a kórházak nagysága és beruházási összegeik között, de ez az összefüggés nem igaz a központi régió kórházaira, ahol csak nagyon korlátozottan tudtak forráshoz jutni az intézmények (alapvetően hat kórház részesült infrastrukturális fejlesztésben a közel húsz kórházból, összesen 20,5 md Ft értékben: a Váci Jávorszky Ödön, a budapesti Szent Imre, a Szent János Kórház, az Uzsoki utcai kórház, a Semmelweis Egyetem és az Országos Onkológiai Intézet. Egy aktív kórházi ágyra jutó fejlesztések összege Az egy aktív ágyra jutó TIOP-fejlesztések is hasonló képet mutatnak, ha az első 20-22 intézményt vizsgáljuk meg. Vezet a Hódmezővársárhelyi kórház 33,3 eFt-tal, ezt követi a Kaposvári 21 eFt-tal, majd Kecskeméti MKh 17,6 eFt-tal, Soproni Vkh 15,4 eFt-tal. Természetesen itt az is belejátszik a számításba, hogy egyes kórházak már a 2007-es átalakítással jelentősen csökkentett aktív ágykapacitással működtek tovább, viszont az épületállományuk (kubatúra) meg megmaradt, ami pedig befolyásolta a TIOP-fejlesztés forrásigényét (pl. Hódmezőváráshely, Csornai és Tapolcai Vkh). Egészségpólus-fejlesztések vizsgálata Külön csoportként kezeljük a több mint 10 milliárd Ft és kevesebb mint 50 millió EUR fejlesztési forrásból gazdálkodó nyolc kiemelt centrumot. Ezen kórházak esetében a kiindulást az

ún. Pólus programok adták, TIOP 2.2.7/08 pályázati konstrukció keretében, de több kórház további TIOP-pályázat nyertese is lett. Van ahol az összes elnyert TIOP- és TÁMOP-beruházás elérte a közel 20 mrd Ft-ot a hét év során, ami egyezik, vagy akár meg is haladja némelyik kórház teljes éves működési bevételét (pl. Jósa András Mkh Nyíregyháza, Kaposi Mór Oktató Kórház Kaposvár). Ezekkel az egymásra épülő igen tekintélyes fejlesztésekkel, ha nem is jön létre zöldmezős kórház, de az intézmények átfogó fejlődésen mennek keresztül, nagyon jelentősen megújítva korábbi pavilonrendszerű épületállományukat, kiváltva telephelyeket, tömbösítve a főként aktív ellátást szolgáló épületeket, vagy profilt tisztítva, összességében megvalósítva a 2005–2006 során meghirdetett átfogó (intézményi) struktúraváltás koncepcióját. Az OEP bevétel jelenti az egyes kórházak teljes kiadásból való részesedését. Egy olyan mutatót is számoltunk, hogy a pólus kórházak éves OEP bevétele (124,1 md Ft) mekkora arányt képvisel a teljes éves OEP kórházi finanszírozásból (40,6 %) és mekkora részt vesznek ki a fejlesztések tortájából (125,8 md Ft, 40,1%). A hipotézisünknek és talán a szakmai közvélemény várakozásának is ellentmond az eredmény: a TIOP kórházi fejlesztésekből a 8 pólus intézmény OEP bevételének megfelelő arányban részesült. Kórházak elemzése a pólus-fejlesztések szerint – OEP-re jutó bevétel alapján jelentős együttmozgás figyelhető meg. Tehát a nagyon magas fejlesztési összegek alapvetően tényleg a húzóágazatot jelentő

10. ábra: Tapasztalatok és kiemelt kockázatok az EU-s projektek megvalósítása során

Változó stakeholderek (pl. kórházak állami felügyelete)

Árfolyamingadozás

Változó prioritások

Strukturális

ÁFA-változás

Politikai

Kockázatok

Pénzügyi

Kormányváltás

Jogi, közigazgatási

Helyi adók

Közbeszerzési szabályok változása

Szabályozási, szervezeti és személyi változások

Saját bevételi források


23

Szakcikk vidéki egyetemi klinikák és a legnagyobb megyei kórházaknál jelennek meg. 4.7 Kórházak elemzése a kórházi klaszterek alapján A kórházakat a 2009-ben végzett klaszterelemzés alapján öt kórházi csoportba sorolhatjuk (Dózsa, 2011). Ezek a klaszterek

az egyetemi csoport, megyei regionális kórházak, az általános kórházak és a kiskórházak csoportja. A tanulmány melléklete tartalmazza az egyes kórházak besorolását a klaszterekbe. A klaszterek tekintetében a 2009-es klasztercsoportosítást vettük alapul (k-közép klaszter 4 csoporttal), természetesen itt is a központi régió, tehát Budapest és Pest megye kórházai

4. táblázat: Az infrastrukturális projektek lebonyolításának főbb problémái Problémák a. Időbeli csúszás a tervezés és megvalósítás között: pályázati kiírásban, bírálat és szerződéskötés Újra kiírt pályázatok b. Szakmapolitikai koncepcióváltások

Magyarázat A TIOP 2.2.2-es, a 2.2.4-es és a 2.2.7-es pályázati konstrukciók már az első akciótervben szerepeltek a 2007–2008-as időszakra, és a megvalósítás eredeti időpontja 2009–2011 lett volna. Ehhez képest számos olyan kórházi projekt van, amely a többszörös határidő módosítások és szerződésmódosítások alapján 2015-ben fog zárulni, 3-4-5 éves csúszást elszenvedve! A projektek kb 20%-ának megvalósulása követi az eredeti menetrendet.

A szakmapolitikai koncepcióváltás legsúlyosabban az onkológiai ellátórendszer fejlesztését érintette.Az onkológiai ellátások fejlesztését szolgáló TIOP 2.2.5-ös pályázati program időben (2008-ban) történő meghirdetését akadályozta meg az onkológiai szakma és a minisztérium több éven keresztül kiforratlan, vagy változó szakmai elképzelése, koncepciója arról, hogy vidéken hány onko-centrumra van szükség és milyen kompetencia szintekkel. Ez a koncepciótlanság legalább kétéves csúszást okozott már az első kiírás megjelnése előtt, majd több mint félévet a bírálatnál és újabb felet a második körös kiírásnál. c. Kórházak Koncepció és átfogó intézményi stratégiák hiánya. Inkonzisztencia a különféle fejlesztések között (előbb nyertek támogatást az új épületek emeltének felkészültségének beépítésére, és később a földszinti sürgősségi centrum kialakítására). Infrastrukturális fejlesztések összehangolatlansága (az egyik pályázatban beígért elégtelensége kapacitásleépítés, megszüntetendő épület kellett volna a másik pályázat megvalósításához). Humánerőforrás-hiány a fejlesztendő területeken, pl. sürgősségi osztályok létesítése, rehabilitáció fejlesztése. d. HR-problémák Általában a megfelelő referenciákkal rendelkező szakemberek hiányáról beszélhetünk a kórházi infrastruktúra-fejlesztések esetén. a projektmenedzsmentben Az infrastruktúra-pályázatok esetében a humánerőforrás-feltételek megfogalmazásánál előszeretettel tették kötelezővé a 20 vagy 40 órás heti foglalkoztatást és a kórházi vezetésben és referenciaként 100–500 milliós infrastruktúra-projektben szerzett tapasztalat meglétét. Miután a pályázatokat dömpingszerűen írták ki és jóval nagyobb volumenben, mint a megelőző időszakban (pl. az NFT I. idején), hirtelen nem állt rendelkezésre megfelelő képzettségű és referenciájú szakember százas nagyságrendben. További gondot okozott, hogy főként vidéki területeken (nem nagyvárosokban) az egymásra tornyosuló infrastruktúraprojektek esetén már nincs mozgatható szakember, akinek heti 20-40 órás szabad munkavállalói időkerete lett volna újabb pályázat projektmenedzsmentjében is szerepet vállalni. e. VIS major hibák Számos építésnél a kivitelezői munkák során merültek fel olyan építészeti, statikai, műemlékvédelmi problémák, amelyek vagy időben csúsztatták el a beruházásokat, a kivitelezéseknél, vagy további többletforrásigényt okoztak (további statikai elemek beépítése, nemzeti örökségvédelmi feltáró munkák elvégzése, időjárási problémák miatti csúszás megvalósításnál és költségnövekedés.) f. Árak, árfolyamok A projekteket még a 263 Ft/EUR árfolyamon lettek tervezve, időközben 2008-tól, majd 2010-től ismételten jelentősen romlott a Ft/EUR árfolyam, mely 2012-től és adók változása 2 százalékpontos áfa-emelés következett be, mely megnövelte a projektek költségét, de az áfa-kompenzáció mechanizmusa nem került automatikusan kialakításra. Szemmel látható volt a költségek alultervezettsége a beruházási projektekben, mely a pótigénylések nagy számából és méretéből is egyértelműen látszanak (egyes kórházak esetében az eredeti beruházási összeg 40-60%-os emelésére került sor a projekt végére pl. Markusovszky Kórház TIOP 2.2.4-es projekt, Jósa András Kórház TIOP 2.2.2 sürgősségi projekt, Kaposvár pólus projekt, stb.) . A pótkeretigénylések elbírálásáig a beszerzési és kivitelezési döntések sok esetben több hónapos csúszást okoztak. g. TöbbletkapacitásA többletkapacitás befogadás menetében egyfajta joghézag létezett 2006- és 2008 között, törvényi szintű szabályozáshoz átmenetileg nem társul részletes pályázatok külön kormányrendeleti szintű az eljárásrendet tartalmazó szabályozás. Végül megfelelő törvényi háttér mellett a 337/2008 (XII. 30.) Korm. rendelet rendezte, mely lehetővé szabályozása tette a soron kívüli, az EU-s pályázatokhoz illeszkedő befogadási kérelmek benyújtásának lehetőségét (A 12. § (1) bek. b) pontja szól az európai uniós forrásból megvalósuló előzetes többletkapacitás befogadásának eljárásrendjéről). Ennek ellenére a pályázóknak tisztában kellett azzal ennie, hogy már a pályázatkészítés során szükséges elkészíteniük és időben elindítaniuk a befogadási kérelmeket. Azon esetekben, amikor az egészségügyi tárca csomagban összefogta ezeket a pályázatokkal egy időben beérkező kapacitáskérelmeket (pld kistréségi zöldmezős járóbeteg központok befogadása, rehabilitációs fejlesztések új kapacitáskérelmei) és együttesen terjesztette elő jóváhagyásra a Pénzügyminisztérium, majd a Gazdasági Minisztérium számára, ez nem okozott időbeli csúszást a pályázatok és projektek lebonyolításában. Egyedi esetekben ugyanakkor ez komoly fennakadást okozott az adott pld. sürgősségi osztály megnyitása, új szakma befogadása, új tevékenység végzése és OEP finanszírozása tekintetében h. Közbeszerzés Az eszközvásárlási kb-i eljárások esetében nagyobb arányban, az infrastruktúra-beruházási közbeszerzési eljárások esetében kis arányban valósultak meg már első körben sikeresen. Számos intézmény esetében a közbeszerzést többször is meg kellett ismételni (pl. BAZ Megyei Kh esetében háromszor). Sok esetben hónapokat vett igénybe (több körben) a közbeszerzési kiírások, tenderek specifikációja és annak jóváhagyása a KSz-ek által. Az eszközbeszerzéseknél a soronkénti ajánlatadási lehetőség okozott zavarokat az egységes eszközpark biztosítása vagy korábbi bevált partnerek elvesztése révén. Az időbeli csúszások következtében több év alatt a kivitelezői árak oly mértékben növekedtek, hogy számos kórházi beszerzés emiatt hiúsult meg és forráshiány miatt eredménytelenséget kellett kihirdetni, más esetekben peddig addig elhalasztani az eredményhirdetést, amíg a pótlólagos költségvetési keretet a KSZ jóváhagyta. i. Fenntartó személyének Jelentős (egyaránt pozitív és negatív) változást is hozott a kórházak életében a központi állami tulajdonba és felügyelet alá vonás, mely két körben valósult meg változása (állami 2012. január 1-jétől (fővárosi és megyei kórházak a 2011. évi CLIV tv szerint), valamint május 1-jétől (városi kórházak, 2012. évi XXXVIII. tv szerint). Egyrészt központosítás) a tulajdonosi jogosítványok átkerültek a megyei vagy városi önkormányzatoktól az országos hatáskörű államigazgatási szervhez, a GYEMSZI-hez. Ezt követően az állami hatóságok (NFÜ) átrendezte a projektek forrásoldalát és a pályázatokat és projekteket átrendezte 100%-os támogatásúvá a korábbi általában 90 vagy 95%-os támogatásról (a pályázónak ezentúl nem kellett önrészt bemutatnia). A futó projektekben át kellett nevezni a kedvezményezett vagy a fenntartó szervezet nevét, a projektekben a változásbejelentéseket, későbbi pályázatokat (azok főbb szakmai tartalmát és főösszegét) előzetesen jóvá kellett hagyatni a GYEMSZI-vel, mely átmenetileg megnyújtotta az előkészítés idejét, viszont később elősegítette a bírálatokat, vagy a projektek indulását. j. IH és KSZ-ek időközbeni További adminisztratív szervezeti változás következett be a közreműködő szerv esetében: első körben a STRAPI-tól kerültek át a feladatok az ESZA-hoz, majd később átszervezése az ESZA beolvadt az Emberi Erőforrások Minisztériuma alá. Az első váltásnál nem csak a párhónapos feladatátvétel okozott problémát, hanem a korábban infrastruktúrafejlesztési projekt tapasztalatokkal nem rendelkező ESZA-nak is fel kellett nőnie a feladathoz. A második váltás esetében is megfigyelhető volt 1,5-2 hónapos csúszás az ügyintézésben a szervezeti változás miatt.


Szakcikk nélkül. Itt az egyetemi csoportba még a Nyíregyházi kórház került be (összesen 4 intézet). A megyei kórházak közé sorolódott mérete, forgalma alapján még a MISEK (összesen 15 db intézet). A városi kórházak közé került a maradék (44 db kórház), viszont a klaszterelemzés a városi kórházak közé sorolta a Szentesi és a Salgótarjáni Megyei Kórházakat. Megvizsgáltuk, hogy az alábbi négy klaszter milyen arányban részesedett a fejlesztésekből és ez hogyan viszonyult az aktív ágyszámból, az éves esetszámból és az OEP-bevételből való részesedésükhöz. Amint azt a 3. táblázatban láthatjuk, a TIOP-fejlesztések klaszterek szerinti megoszlása középre húz: arányaiban mind az ágyszám, mind az éves esetszám és OEP-kifizetéshez képest is a 2. klaszterbe tartozó megyei kórházak részesednek legnagyobb arányban a fejlesztési forrásokból. Az 1. klaszterbe tartozó három vidéki egyetem és a Jósa András Kórház ugyanakkor nagyjából a bevételi, kapacitás és esetszám súlyának arányában, míg a 3. klaszterbe tartozó városi kórházak minden szempontból arányon alul részesednek az uniós infrastrukturális forrásokból. 5. Kritikus tényezők és problémák a források felhasználása kapcsán Az 10. ábrában és a 4. táblázatban – kvalitatív elemzési módszerekkel interjúk és dokumentumok feldolgozásával – vázlatosan összeszedtük azokat a problémákat, melyek alapvetően nehezítették az kórházszektorban (és általában az egészségügyi) ágazatban a projektek sikeres megvalósítását. Ez a problématérkép az elmúlt évek saját pályázat-előkészítésben és menedzselésében szerzett tapasztalatok, nyilatkozatok, újságcikkek, formális projektdokumentumok a közbeszerzésekkel és a pályázatok elbírálásával kapcsolatos közlemények feldolgozásával készült. 6. Megbeszélés – konklúzió A források elosztása egyáltalán nem tükrözi a demográfiai adatokat és a lakosság egészségi állapotát. Alapvetően a területi elv, valamint a kórházak hierarchiája és földrajzi elhelyezkedése volt a meghatározó szempont. Mindkét hipotézisünk alátámasztást nyert, hiszen több irányból is megvizsgálva a demográfiai és szocio-ökonómiai mutatókat nem találtunk szignifikáns kapcsolatot az egyes területekre jutó fejlesztési források között. Tehát nem érvényesül pozitív diszkriminancia, amely szerint a hátrányosabb helyzetű és rosszabb egészségi állapottal rendelkező megyék intézmények kaptak volna több fejlesztési forrást. Elemzésünk rávilágított hogy a legszegényebb megyék, leghátrányosabb helyzetű régiók elégtelen ellátói kapacitásai továbbra is elégtelenek maradnak, illetve a fejlesztések TIOP-ból megvalósult elosztása e megyék és régiók relatív pozícióját még tovább is rontotta. Másrészről azt is igazoltuk, hogy a nagyobb kapacitású OEP-bevételű és technológiaigényű intézmények arányon felül részesedtek a TIOP kórházi forrásokból, miközben a kisebb intézmények relatív helyzete tovább romlott az infrastruktúrafejlesztések alacsony összege miatt. A klaszterelemzéssel kialakított három fő intézményi csoporton alapuló elemzés azonban arra is rávilágított, hogy nem a legnagyobb árbevételű és ágykapacitású ún. elit orvosegyetemi klub ré-

szesült arányaiban a legnagyobb mértékben az uniós infrastrukturális forrásokból, hanem az üldözőboly: a legnagyobb megyei kórházak mezőnye, amelyek állóeszközállományának könyv szerinti értéke eléri akár a több tíz milliárd forintot is. A beruházások relatív előnybe hozták, hozzák a vidék Magyarországát, a hat konvergenciarégiót, ami deklarált célja is volt az uniós fejlesztéspolitikának, regionális politikának. Ezt igazolja az az általunk végzett számítás is, miszerint a központi régió lakosságára átlagban 6,9 eFt kórházi infrastruktúrafejlesztés jutott, míg ugyanez a vidék lakossága számára 41,6 eFt, vagyis hatszor akkora összeg. Az uniós fejlesztési elvrendszer ugyanakkor csak akkor érvényesül, ha közben a gazdagabb központi régió tulajdonosai, állam, önkormányzat, egyházak, nonprofit szervezetek képesek önerejükből is hasonló méretű fejlesztésekre. Ennek hiányában a központi régió kórházi infrastruktúrája relatív lemaradásba kerül. A megvalósult beruházások költségvetési szempontból többnyire nem jelentenek költségmegtakarítást az egyes kórházakak számára. A beruházások megtérülése alapvetően társadalmi szinten jelentkezik az új épület- és eszköz-infrastruktúra nyújtotta előnyökön keresztül, korszerűbb munkahelyek, komfortosabb elhelyezés, pontosabb, megbízhatóbb eszközök révén. Az még a több mint 300 mrd Ft-os egészségügyi infrastruktúra-beruházás mellett is egyértelmű volt, hogy nem pótolja és nem is pótolhatja a kormányzat és a kórházi tulajdonosok éves eszközvisszapótlást, épületkarbantartást szolgáló támogatását. Ha erről mégis megfeledkeztek az illetékesek, akkor az az adott intézményt nagyon nehéz helyzetbe sodorta. Különösen éles lesz a kontraszt a következő, 2014–2015ös uniós költségvetési időszak során, amikor már csak töredék összeg áll rendelkezésre uniós infrastruktúrafejlesztésre, várhatóan inkább csak gép-műszer fejlesztési programokra, alapellátás és egyéb közösségi jellegű ellátások fejlesztésre. E vázlatos összefoglaló csak egy elsődleges kísérlet arra, hogy áttekintsük és értékeljük a 2007–2013 közötti uniós költségvetési ciklusban az EU Strukturális Alapjaiból Magyarországra érkezett források felhasználását – alapvetően pénzügyi, költségvetési adatok alapján. Amint a mostani, még a 2007–2013-as uniós költségvetési ciklus költségvetési kereteiből megvalósuló beruházások végleg lezárulnak, el lehet végezni a végső pénzügyi elemzést és ezzel együtt a szakmai hatásvizsgálatot is. Egészség-gazdaságtani szempontból is nagyon fontos lesz kiértékelni a beruházások és egyéb projektek hatását az ellátórendszer igénybevételének alakulására, a betegellátás minőségére és eredményességére. Ez sem lesz könnyű feladat, hiszen a napi működést 2006 óta a több körben megvalósult konvergenciaprogramok, Széll Kálmán Terv és egyéb kiadáskorlátozó kormányzati politikák befolyásolják, valamint a jelentős mértékű humánerőforrás-elvándorlás, mely számos új infrastruktúra esetében gátolja a modern technológiák valódi kihasználását és terápiás hozadékát. Felhasznált források 1. Balogh T. [2009]: Tapasztalatok a Nemzeti Fejlesztési Ügynökségnél. EUREGIO III Master Class Program, IX. 03. Elôadásanyag. 2. Dózsa, Cs., Dr. Gresz, M., Borcsek, B., Sántha, K. Boncz, I. [2004]. A sürgôsségi ellátórendszer EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

25

Szakcikk 3.

4.

5.

6.

átalakításának koncepciója. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 42(5): 5-16. 12 old. Dózsa, Cs. [2011/a]. Struktúra-váltás az egészségügyben - a kórházak stratégiai mozgástere a 2000-es években. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 10(3): 22-28. 7 old. Dózsa, Cs. [2011/b]. A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel, 2006-2009. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 49(1): 14-26. 13 old. Dózsa, Cs. [2012/a]. Az Európai Uniós fejlesztések: NFT II. – Kapuzárás elôtti kasszasöprés. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 9(6): 20-26. 7 old. Dózsa, Cs. [2012/b]. A spontán államosítás kockázatai és lehetôségei, avagy mi várható a rendszer

átalakításáról? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 9(3): 5-12. 8 old. 7. Dózsa Cs. [2012/c] Az egészségügyi struktúra átalakításának indikátorai, avagy hogyan monitorozzuk a struktúraváltást? http://demin.hu/files/userfiles/ DEMIN_XI/deminXI-doc/deminXI-71-doc.pdf 8. Dózsa Cs. [2012/d] Struktúraváltás európai uniós támogatással – álom vagy valóság? Medicina2000 Járóbeteg szakellátási konferencia, Balatonfüred. Elôadásanyag 9. Kovács B. [2012]: Megyei kórház a regionális központig – struktúraváltás a BAZ megyei és Egyetemi Oktató kórházban. Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar, szakdolgozat.

1.melléklet: Régiók főbb demográfiai és fajlagos egészségügyi fejlesztési adatai Régiók

Országos öszesen Részösszesen (konvergencia régiók) Közép-Magyarország Nyugat-Dunántúl Közép-Dunántúl Dél-Dunántúl Dél-Alföld Észak-Alföld Észak-Magyarország

Lakosságszám 60 év feletti (ezer fő) lakosság aránya %

Halálozási ráta (1000 főre)

60 év feletti lakosok száma

Munkanélküliségi ráta

Egy főre eső GDP összege (eFt)

Régiónként tervezett EU-s egészségügyi infrastruktúrafejlesztések

Egy főre eső EU-s fejlesztés (eFt)

Egy főre eső eü fejlesztés / egy főre eső GDP aránya (Ft)

60 év feletti EU-s lakosokra jutó fejlesztés (eFt)

9 986

23,3

12,9

2 331

10,9

2771

291 962

29,2

7 014 2 971 995 1 094 941 1 308 1 482 1 195

23,4 23,5 22,7 24,1 24,5 21,7 23,8

11,9 12,9 12,6 13,5 13,9 12,3 14,4

1 636 695 234 248 227 321 322 284

8,8 7,4 9,3 12,7 10,6 14,5 16,7

4531 2819 2436 1845 1829 1764 1648

291 962 44 194 38 772 49 684 65 864 56 307 37 142

41,6 44,4 35,4 52,8 50,3 38,0 31,1

Egy főre Megyénkénti tervezett eső GDP EU-s egészségügyi összege (eFt) infrastruktúrafejlesztések

Egy főre eső EU-s fejlesztés (eFt)

Egy főre eső eü fejlesztés / egy főre eső GDP aránya (Ft)

60 év feletti EU-s lakosokra jutó fejlesztés (eFt)

0,0158 0,0145 0,0286 0,0275 0,0215 0,0189

178,4 189,1 156,1 218,9 205,3 174,7 130,8

2. melléklet: Megyék főbb demográfiai és fajlagos egészségügyi fejlesztési adata Régiók

Baranya Bács-Kiskun Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Csongrád Fejér Győr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Komárom-Esztergom Nógrád Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Jász-Nagykun-Szolnok Tolna Vas Veszprém Zala Részösszesen (konvergenciarégiók megyéi) Pest Budapest Összesen*

Lakosságszám 60 év feletti (ezer fő) lakosság aránya %

Halálozási ráta (1000 főre)

60 év feletti lakosok száma

Munkanélküliségi ráta

391 525 362 685 422 426 450 540 308 311 202 318 555 387 231 258 357 287

23,4 24,1 25,8 22,7 23,9 22,3 22,4 21,7 25,2 22,3 25,2 24,8 20 24,4 24,5 24,1 23,5 24,7

13,1 13,5 15,3 14 13,3 12,4 11,8 11,6 14,5 12,6 15,5 14,1 11,7 14,1 13,6 13,6 12,8 13,9

92 126 94 155 101 95 101 117 78 70 51 79 111 94 57 62 84 71

14,5 10,6 11,9 17,8 9,6 9,6 6,3 13,2 13 7,8 18,7 13,1 18,4 11,1 9 7,1 10,4 9,3

1773 1873 1558 1672 2005 2573 3414 2049 1871 2804 1222 1758 1476 1780 2088 2453 1951 2210

21 462 24 361 16 985 20 395 24 517 14 673 20 899 19 830 11 744 9 120 5 003 22 238 23 220 13 256 5 984 12 080 14 979 11 215

54,8 46,4 46,9 29,8 58,1 34,4 46,4 36,7 38,1 29,3 24,8 69,9 41,8 34,3 25,9 46,9 42,0 39,1

0,0309 0,0248 0,0301 0,0178 0,0290 0,0134 0,0136 0,0179 0,0204 0,0104 0,0203 0,0398 0,0283 0,0193 0,0124 0,0191 0,0215 0,0177

234,2 192,6 181,6 131,2 243,0 154,5 207,5 169,7 151,5 131,1 98,3 282,4 209,2 140,5 105,7 194,8 178,5 158,0

7 014 1 238 1 734 7 014

23,3 20,7 25,3 23,3

11 12,6

1 636 257 438 1 636

7,5 9,6

2340 6096

291 962 20 517 312 479

41,6 6,9 44,5

0,00051

46,80


Szakcikk 10. Krenyácz, É., Benedek, Zs., Dózsa, Cs. [2011]. A hazai kórházi sürgôsségi ellátás gazdálkodási és kontrolling lehetôségei. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 10(6): 24-30. 7 old. 11. Malbaski, N., Dózsa, Cs., Borcsek, B., Krenyácz, É. [2009]. A Regionális Egészségügyi Tanácsok által készítendô kapacitástanulmányok metodikája: az egészségügyi szakellátó rendszerek bemutatása és javaslat a fejlesztési irányvonalakra. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 7(8): 20-24. 5 old. 12. Molnár-Gallatz Zs. [2011] Az NFÜ által megfogalmazott célok, azok összhangja az ágazati célkitûzésekkel. Elôadásanyag. 13. Orosz É. [2010]: A magyar egészségbiztosítás néhány stratégiai kérdése. In: Bodrogi J. ( 14. szerk): Az egészségügyi reformfolyamat f_ kérdései. Semmelweis Kiadó. 15. Orosz É. [2001]: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Akadémiai kiadó. 16. Rechel B., Wright St., Edwards N., Dowsdewsell B., McKee M. [2009]: Investing in hospitals in the future. Health Property Network European Observatory on Health Systems and Research. N16. 17. MEDICINA TOP Évkönyv [2014] – Magyar egészségügyi intézmények, cégek ranglistái. Figyelô 18. Elhúzódó kórházberuházások, [2014]. http:// www.vg.hu/vallalatok/egeszsegugy/elhuzodokorhazberuhazasok-421755. 19. Pályázik a Debreceni Egyetem. http://indexdebrecen. hu/index.php?newsId=9463 20. SM KMOK [2010]: A súlyponti Kaposi Mór Oktató Kórház komplex infrastruktúra-fejlesztése az integrált Somogy megyei egészségügyi ellátórendszer érdekében. TIOP-2.2.27-07/2F/1-2008-0002. 21. Újraélesztett egészségügy: Gyógyuló Magyarország – Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére. [2011] 22. Somogy Megye Semmelweis Terve – vitairat, [2011]. 23. Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP), [2006], www.eum.hu 24. Nemzeti Rákellenes Program. [2006) Egészségügyi Minisztérium kiadványa

25. A hazai sürgôsségi ellátás fejlesztésének programja, MOTESZ füzet, [2007. http://palyazat.gov.hu/uj_ magyarorszag_fejlesztesi_terv 26. Új Széchenyi Terv (2011-2013) és akciótervei. http:// palyazat.gov.hu/doc/2670 27. www.nfu.hu 28. www.oep.hu 29. www.korhazszovetség.hu Felhasznált jogszabályok 30. 2006. évi CXXXII. törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérôl. 31. 337/2008 (XII. 30.) Kormányrendelet 337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérôl szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtásáról. 32. 281/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a 2007-2013. programozási idôszakban az Európai Regionális Fejlesztési Alapból, az Európai Szociális Alapból és a Kohéziós Alapból származó támogatások fogadásához kapcsolódó pénzügyi lebonyolítási és ellenôrzési rendszerek kialakításáról. 33. 255/2006. (XII. 8.) Korm. rendelet a 2007-2013 programozási idôszakban az Európai Regionális Fejlesztési Alapból, az Európai Szociális Alapból és a Kohéziós Alapból származó támogatások felhasználásának alapvetô szabályairól és felelôs intézményeirôl. 34. 16/2006. (XII. 28.) MeHVM-PM együttes rendelet a 2007-2013 idôszakban az Európai Regionális Fejlesztési Alapból, az Európai Szociális Alapból és a Kohéziós Alapból származó támogatások felhasználásának általános eljárási szabályairól. 35. 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet az államháztartás mûködési rendjérôl

A szerző egészségügyi közgazdász, Miskolci Egyetem egészségügyi Karának oktatója, egyetemi docens, az ELTE tudományos főmunkatársa az Egészségpolitikai és egészségügy finanszírozás mester program részállású oktatója.


27

Szakcikk

A kistérségi járóbeteg-szakellátási kapacitások fejlesztésének hatásai A 2007–13-as európai uniós fejlesztési periódus egyik sok figyelmet kapott infrastrukturális fejlesztési eleme a járóbeteg-szakellátási kapacitások fejlesztése volt. Cikkünkben a zöldmezős kistérségi járóbetegszakellátó központok kialakításának hatásait értékeljük. Az eltelt idő rövidsége és az ellátórendszer komplexitása miatt a tanulmányunkban alkalmazott statisztikai elemzés a leíró elemek mellett a már rövid távon is kimutatható és az intézmények kialakításához köthető hatásokra fókuszál. Of the healthcare-related expenditure items of the 2007–2013 EU programming period, money spent on outpatient care infrastructure received a lot of public attention. In this article we discuss the effects of the establishment of new outpatient service locations in Hungarian micro-regions, which had lacked such capacities before. Given the short time that has passed since these were launched from 2010 on, we concentrate on descriptive analysis and short term effects. Elek Péter1, Kiss Norbert2, Váradi Balázs3

Bevezetés A 2007–13-as európai uniós fejlesztési periódusban Magyarország jelentős mennyiségű forrást fordított egészségügyi fejlesztésekre. Az infrastrukturális fejlesztések egyik alapvető célkitűzése az ellátórendszer hatékonyságának növelése, az alacsonyabb ellátási szintek erősítése volt. E törekvés leginkább a járóbeteg-szakellátás erősítésén keresztül jelent meg a tervekben. 2012 nyara és 2013 tavasza között a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség megbízást adott a Hétfa Kutatóintézet, a Budapest Intézet és a Revita Alapítvány hármasának, hogy a folyó programozási időszak egészségügyi fejlesztéseit értékeljék (1). Az addig megvalósult fejlesztések áttekintésén, illetve a fejlesztések ellátási szint és földrajzi terület szerinti célzottságának vizsgálatán túl az értékelési munka a fejlesztési konstrukciók három jól körülhatárolható elemére is kiterjedt: az önkormányzatok, oktatási intézmények, munkahelyek és más szereplők által megvalósított életmódprogramokra; az egészségügyi informatikai megoldások köréből a gép-műszer kataszterre; illetve az infrastrukturális beruházások köréből az értékelés időpontjára már nagyrészt lezáruló járóbetegszakellátási és egynapos ellátási fejlesztésekre. Cikkünkben az egyik legnagyobb figyelmet kapó területről, a járóbetegszakellátási kapacitások fejlesztéséről, illetve ezen belül a kistérségi zöldmezős járóbeteg-szakellátók kialakításáról szóló megállapításainkat foglaljuk össze. A járóbeteg-szakellátási kapacitások fejlesztésének a keretét a TIOP, azaz a Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (2), illetve a regionális operatív programok (ROP-ok) je-


lentették. A fejlesztési tervek markánsan fogalmazták meg azt az igényt, hogy az ellátások nyújtásában az alacsonyabb szinteket, így a járóbeteg-ellátást erősítsék. Az új, zöldmezős ellátók kialakítása, mint fejlesztési cél a TIOP-ban jelent meg, és – az alacsonyabb ellátási szintek preferálásán túl – elsősorban a hozzáférés javításának céljához kapcsolódott. Bár erre nézve a fejlesztési programot megelőzően nem volt kialakított célérték, a területi járóbeteg-ellátás esetében a 25 percen (majd a konkrét, TIOP 2.1.2. konstrukció által definiált módon 20 percen) belüli elérhetőség javítása jelentette a fejlesztéspolitika számára elérendő célt. A jelen tanulmányban vizsgált TIOP 2.1.2. program keretében 23, korábban érdemi járóbeteg-kapacitással nem rendelkező kistérségben alakítottak ki járóbeteg-szakellátó központot (ebből 20 helyszínt tudtunk a rendelkezésre álló adatokkal elemezni). Cikkünkben megvizsgáljuk, hogy a rendelkezésre álló fejlesztési források megvalósult célzása mennyiben támasztja alá a járóbeteg-ellátás preferálásának stratégiai célkitűzését. A célzást tekintve a járóbeteg-szakellátásra irányuló fejlesztések földrajzi eloszlásának egészségügyi szükségletekhez való viszonyulására koncentrálunk. A kistérségi zöldmezős beruházások kapcsán vizsgáljuk, hogy az elérhetőség hogyan változott, illetve az elérhetőség változásának milyen hatása volt az igénybevételre. Az igénybevétel változása kapcsán vizsgáljuk, hogy a betegforgalom mekkora része terelődött át az új intézményekbe. Az igénybevétel növekedésének elemzése során elkülönítjük az új betegek megjelenéséből és az igénybevételi gyakoriság növekedéséből adódó hatásokat. Számszerűsítjük, hogy – a vizsgált esetek alapján – a lakóhelyhez egy kilométerrel közelebb kerülő ellátási kapacitásnak át-

Szakcikk lagosan mekkora hatása van az igénybevételre. A rövid távú egészséghatások tanulmányozása során a táppénzen töltött napok számának, illetve a háziorvosi minőségi indikátorrendszer gondozási indikátorainak változását határozzuk meg. Az elérhető adatok illetve az értékelés során folytatott szakértői interjúk alapján a létrehozott intézmények fenntarthatóságát is értékeljük. Kvantitatív megállapításaink részleteiről további információ található a fejlesztések Budapest Intézet által készített kvantitatív értékelésében (3) és egy, a fejlesztések hatásait egészség-gazdaságtani keretben vizsgáló angol nyelvű folyóiratcikkben (4). Adatok és módszertan Fejlesztési források célzásának vizsgálata Az egészségügyi fejlesztési források területi és progresszivitási szintek szerinti célzásának vizsgálatakor háromféle adatkör összefüggését vizsgáltuk statisztikai módszerekkel. Először legyűjtöttük a fejlesztési forrásokat az EMIRadatbázisból, majd a 2012 szeptemberéig lekötött összegeket az alábbi hat ellátási forma valamelyikéhez rendeltük: járóbeteg-, fekvőbeteg-, alapellátás, mentés, vérellátás, egészségfejlesztés. E dimenzió mellett a fejlesztési forrásokat kistérségekhez is rendeltük, ám nem a kedvezményezett szervezet székhelye vagy a beruházás megvalósításának helyszíne alapján, hanem az adott ellátó betegforgalmának területi megoszlására építve. A betegforgalmi adatok forrása az OEP volt. Másodszor a 2011. évi folyó finanszírozási összeget leíró (szintén az OEP-től származó) adatbázis segítségével meghatároztuk egyrészt az egyes ellátási formák „normál”, folyó finanszírozás szerinti „súlyát”, másfelől pedig az egyes kistérségek lakosságának ellátására fordított egészségügyi kiadásokat. A harmadik használt adatkör az egészségügyi szükséglet kistérségi szintű meghatározására irányult: a szükségletet az elkerülhető halálozás mutatószámával mértük. Ezt a mérőszámot az ellátórendszer minőségének értékelésére vezették be az 1970-es években, és úgy számítják ki, hogy – nemzetközi módszertan alapján – a különböző halálokok esetén meghatározzák azokat az életkorokat, amikor az adott betegségben való elhalálozás még „elkerülhetőnek” tekinthető, majd az így kapott adatokat egy standardizált koreloszlású népességre vetítik (5). Elemzésünkben az elkerülhető halálozás 2005–2007 közötti adatokon való kistérségi szintű becslését használjuk, amelyet Vitrai József és Bakacs Márta készített (lásd még (6)). Összevetettük az ellátási szintek szerint besorolt folyó finanszírozás és fejlesztési forrásallokáció százalékos értékeit. A területi alapú célzás esetében a hazai kistérségeket az egészségügyi szükséglet (elkerülhető halálozás) alapján sorba rendeztük, majd a hozzájuk rendelt folyó finanszírozás, illetve fejlesztési források összegét Lorenz-görbe segítségével ábrázoltuk. Ennek alapján azt elemeztük a járóbeteg-szakellátás esetében, hogy az egyenletesen várhatóhoz képest inkább az alacsonyabb vagy magasabb szükségletekkel jellemezhető kistérségek lakóihoz kerültek-e a források – illetve hogy milyen mértékű az arányos elosztástól való eltérés. A fejlesztések célzását egyben az egészségügyi folyó finanszírozási kiadásokhoz – mint benchmarkhoz – is viszonyítottuk.

Járóbeteg-szakellátási fejlesztések hatásvizsgálata: adatok A járóbeteg-szakellátási fejlesztések hatásvizsgálatakor több egyéni, szemiaggregált (például kistérségi szintű), illetve aggregált adatbázist felhasználtunk. Legfontosabb adatforrásunk egy, a GYEMSZI által rendelkezésünkre bocsátott egyéni szintű anonimizált járóbeteg-adatbázis, amely 20 darab, a TIOP 2.1.2. programban fejlesztett kistérség és 21 darab, megfigyelt jellemzőiben hasonló „kontroll” kistérség lakosságából vett 25%-os minta betegforgalmi adatait tartalmazza 2008 és 2012 között, számos demográfiai jellemzővel – például a beteg nemével, életkorával és lakóhelyének irányítószámával – kiegészítve. Ebben az adatbázisban először az esetet ellátó osztály szakmája alapján 18 különböző szakmacsoportot definiáltunk. (Ezek között a későbbiekben részletesebben tárgyaljuk a fejlesztéspolitika szempontjából kiemelendő négy alapszakmát: belgyógyászat, sebészet, szülészet-nőgyógyászat és gyermekgyógyászat). Majd szakmacsoportonként egy-egy olyan adatbázist készítettünk, amely minden, a mintába bekerült lakosra negyedévenként tartalmazza az adott lakoshoz tartozó esetszámot. Így szakmacsoportonként egy-egy nagyméretű adatbázishoz jutottunk, amely keresztmetszeti (egyéni) és idődimenziót is tartalmaz – tehát paneladatbázisként elemezhető. A járóbetegadatok mellett egy anonimizált egyéni szintű fekvőbeteg-adatbázis is rendelkezésünkre állt (szintén a GYEMSZI-től). Ez összesen 28 darab, a TIOP 2.1.2 (illetve az itt nem vizsgált TIOP 2.1.3 és ROP) programok keretében fejlesztett kistérség, valamint a hozzájuk választott kontroll kistérségek lakossága egy mintájának részletes fekvőbeteg-adatait tartalmazza 2008 és 2011 között. A szemiaggregált adatok közül legfontosabb adatforrásunk az az OEP által szolgáltatott sokdimenziós adatbázis, amely összesített esetszám- és egyéb finanszírozási (például német pontszám) adatokat tartalmaz 2008 januárja és 2012 augusztusa között minden hónapra, a nem közép-magyarországi és nem megyeszékhely kistérségek lakóira a következő szempontok szerinti együttes bontásban: – igénybevétel helye (járó-, illetve fekvőbeteg-ellátó intézmény osztálya), – igénybevevő lakóhelye (kistérség), – igénybevevő korcsoportja, – igénybevevő neme. Az adatbázisokhoz hozzákapcsoltuk a járó-, illetve a fekvőbeteg-ellátók törzsadatbázisát, amely tartalmazza többek között az osztályokhoz tartozó szakmát, kapacitást (óraszámot, illetve ágyszámot) és az osztály típusát. Adattisztítást is végeztünk, például elkülönítettük a járóbeteg-adatok esetén a nappali kórházi ellátásokat, a fekvőbeteg-adatok esetén pedig az egynapos beavatkozásokat és a fekvőbeteg-ellátók által végzett nappali kórházi ellátásokat. Az elemzésünkben ezenkívül felhasználtuk a keresőképtelenségi esetek és napok számának alakulását 2008 és 2012 között havonta kistérségi bontásban, valamint a háziorvosi indikátorrendszerből származó, a krónikus betegek gondozásba vételére és további gondozására vonatkozó adatokat, amelyek szintén kistérségi bontásban, de negyedévente álltak rendelkezésre a 2010 negyedik negyedéve és 2012 második negyedéve közötti időszakra. Ezen adatok forrása szintén az OEP. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

29

Szakcikk Végezetül a földrajzi összefüggések tanulmányozásához felhasználtuk a magyarországi települések (irányítószámok) közötti távolságok és (gépkocsival számított) elérési idők mátrixát, amelyet a GYEMSZI Informatikai és Rendszerelemzési Főigazgatóság, illetve a (reggeli) autóbuszos elérési idők mátrixát, amelyet az MTA KRTK KTI bocsátott rendelkezésünkre. Az egyes fejlesztések területi ellátási kötelezettségei (TEK) az ÁNTSZ-től származnak. Járóbeteg-szakellátási fejlesztések hatásvizsgálata: módszertan A különböző aggregáltságú leíró statisztikai elemzéseken túl a fejlesztések igénybevételi, egészségügyi és gazdasági hatásvizsgálatát klasszikus hatásvizsgálati („impact assessment”) keretben végeztük, a fejlesztett kistérségek mutatóinak alakulását a tényellentétes („counterfactual”) állapotokkal összehasonlítva. Tényellentétes állapotnak nevezzük a fejlesztett kistérségek fejlesztés nélkül megvalósuló „hipotetikus” helyzetét. A hatásvizsgálati elemzések neuralgikus pontja a tényellentétes állapot rekonstruálása, hiszen az közvetlenül nem megfigyelhető az adatokból, és a programok (jelen esetben a fejlesztések) célzása miatt valószínűtlen, hogy a nem fejlesztett kistérségek mutatóinak alakulását mindenféle korrekció nélkül tényellentétes állapotnak tekinthetnénk. (A fejlesztett kistérségek ugyanis gazdaságilag elmaradottabbak és vidékiesebb jellegűek a nem fejlesztett kistérségekhez képest.) Mi a fejlesztett és nem fejlesztett kistérségek eltéréseinek kiküszöbölésére és így a hatások mérésére a nemzetközi szakirodalom alapján két módszert választottunk: párosításon alapuló (matching) módszereket és fixhatás- (fixed effects, FE) panelregressziós becslést (illetve e két módszercsalád kombi-

nációját). Ezen módszerek standard referenciája (7), míg hatásvizsgálati alkalmazásaiba (8), speciálisan egészségpolitikai alkalmazhatóságába pedig (9) nyújt betekintést. Magyar nyelven lásd a (10) összefoglalót. A párosításos módszer alkalmazásakor a fejlesztett kistérségekhez hozzájuk megfigyelhető jellemzőikben hasonló „kontroll” kistérségeket találtunk az ún. propensity score alapú párosítás módszerével, majd tényellentétes állapotként a kontroll kistérségek mutatóinak alakulását használtuk a különbségek különbsége (difference in differences) modellezési keretben – azaz a fejlesztett kistérségek mutatóinak változását összehasonlítva a kontroll kistérségek mutatóinak változásával. A fixhatás-panelregressziós becslés során ezzel ellentétben nem explicit módon jelöltünk ki kontroll kistérségeket, hanem a fejlesztett és nem fejlesztett kistérségek megfigyelhető jellemzőinek eltéréseire regressziós keretben kontrolláltunk. Végezetül, az egyéni szintű járóbeteg-ellátási adatok elemzésekor a párosításos és panelregressziós becsléseket kombináltuk úgy, hogy először párosításos módszerrel kontroll kistérségeket találtunk (és ezen kistérségek lakosságának egyéni szintű adatait kértük el az adatgazdától), majd a kapott egyéni szintű adatbázison alkalmaztunk panelregressziós becsléseket. Ekkor a fejlesztések teljes hatásának mérésére fixhatás-Poisson regressziós becslést használtunk, majd ezt fixhatás-logit és csonkolt Poisson-regressziós becslés kombinálásával felbontottuk az új betegek megjelenéséből és az igénybevételi gyakoriság növekedéséből adódó hatásokra (közgazdasági értelemben az „extenzív” és „intenzív” határra). A módszertan részletes leírását lásd a (3) és (4) tanulmányokban. Az adatelemzést a Stata programcsomaggal végeztük.

1. ábra: A 75 év alatti lakosság egészségügyi ellátás révén elkerülhető halálozása, 2005-2007. Készítette: Vitrai József és Bakacs Márta a KSH haláloki statisztikái alapján (lásd [6])


Szakcikk A becslések általánosítása a földrajzi hozzáférés hatásainak vizsgálatára A fenti hatásvizsgálati keretből egy általánosabb egészség-gazdaságtani keretbe kilépve, a „zöldmezős” TIOP 2.1.2. járóbeteg-ellátási fejlesztések egy ún. kvázi-kísérletnek is tekinthetők, amelyek segítségével általánosabb érvényű megállapításokat tehetünk arról, hogy a földrajzi hozzáférés hogyan befolyásolja a járóbeteg-ellátás iránti keresletet. Különböző egészség-gazdaságtani modellek az ellátásnak az igénybevevő általi földrajzi elérhetőségét a kereslet, ill. a kínálat egyik meghatározójaként igyekeznek megragadni, de az a belátás közös bennük, hogy a szolgáltatás helyszínének felkeresésével járó erőfeszítés, ezzel töltött idő és erre költött pénz hatással lehet az igénybevétel tényére és gyakoriságára (magyar nyelven lásd (11)). A földrajzi megközelíthetőség igénybevételre és egészségügyi kimenetelekre gyakorolt hatásának jelentős nemzetközi empirikus szakirodalma van, amely keresztmetszeti (pl. 12) és paneladatokkal (pl. 13) végzett elemzésekre bomlik – egészség-gazdaságtani vizsgálatunk az utóbbi, frissebb vizsgálati irányba illeszkedik. (Minderről részletesebben lásd a (4) angol nyelvű tanulmányt.) Fenntarthatóság vizsgálata A fenntarthatóság kérdéskörében az értékelés során interjúkat készítettünk az érintettekkel, amelyek listája megtalálható a teljes értékelési jelentésben (1). Ezenkívül utókövetés céljából az OEP által közölt, intézményi szintű, kasszánkénti finanszírozási adatokat (14) is elemeztük a 2012-13. évekre, ugyanis a fenti részletes járóbeteg-finanszírozási adataink csak 2012 végéig álltak rendelkezésre. Az OEP-adatokból kiszámítottuk, hogy a már 2012. év egészében is működő kistérségi járóbeteg-ellátó központoknak hogyan változott az összesített, illetve a járóbeteg-szakellátási kasszából származó finanszírozása 2012 és 2013 között. Mivel a kistérségi járóbeteg-szakellátó központok gazdasági társaság formájában működnek, ezért a gazdálkodásukra jellemző adatok az éves beszámolókban is elérhetőek. Az összehasonlíthatóság ugyanakkor korántsem teljes az eltérő módon alkalmazott számviteli elvek miatt (pl. az OEP-bevétel árbevétel vagy egyéb bevétel soron jelenik meg, és az önkormányzatok által adott működési támogatások elszámolása is különböző), ráadásul a támogatásból megvalósított beruházások bevételként való elszámolása is időbeli elhatárolással történik. Az adatgyűjtés során a 2013. évre vonatkozó eredménykimutatásokból a mérleg szerinti eredményt gyűjtöttük ki 2012. és 2013. évekre, illetve meghatároztuk a 2013. évi önkormányzati támogatás összegét (amennyiben találtunk a kiegészítő mellékletben erre utaló adatot – ez az esetek felére volt jellemző). Eredmények Célzás A járóbeteg-szakellátó rendszer fejlesztésének célzásával kapcsolatban első vizsgálati kérdésünk az volt, vajon a fejlesztések a legrászorultabb kistérségekben javították-e az ellátást. Mint fentebb kifejtettük, a rászorultságot az elkerülhető halálozás mérőszámával mértük – ennek területi eloszlását mutatja az 1. ábra. A 2. ábra mutatja a járóbeteg-szakellátás fejlesztésére elköltött európai uniós források kumulatív arányát az elkerülhető

2. ábra: A járóbeteg-szakellátási fejlesztések és folyó finanszírozási források célzása a kistérségi elkerülhető halálozás szerint (Forrás: saját számítás EMIRés OEP-adatok alapján)

halálozási mutató szerint (a legrosszabbtól a legjobb felé sorba rendezve), lakosságszámmal súlyozott kistérségi bontásban (Lorenz-görbe). Az ábra tehát a következőképpen interpretálható: ha a 0,5 értéknél a vízszintes tengelyen a szaggatott vonal kb. 0,75 értéket vesz fel, az annyit tesz, hogy a lakosság rosszabb egészségi állapotú kistérségekben élő 50%-át érintette a járóbeteg-fejlesztésre elköltött fejlesztési források mintegy 75%-a. Az, hogy a görbe a 45 fokos egyenes felett halad és konkáv, azt jelenti, arányában sikerült a rászorultabb térségek fele irányítani ezeket a fejlesztési forrásokat. Megjegyezzük, hogy mindez még inkább igaz az alapellátások fejlesztésére fordított forrásokra, viszont az ábrán is látható módon ellentétes azzal, ahogy az OEP-általi folyó járóbetegfinanszírozás oszlik meg a kistérségek között (a folytonos vonal a 2. ábrán). Ez utóbbiból némileg kevesebb jut a rosszabb helyzetű kistérségeknek: a lakosság rosszabb helyzetű kistérségekben élő feléhez mintegy 48% kerül. A vizsgált fejlesztések tehát biztosan nem növelték tovább az egészség-egyenlőtlenségeket; az persze, hogy a jövőben mi fog történni az egészségegyenlőtlenségekkel, nem csak az így kiépített, felújított infrastruktúrán múlik. Az ellátórendszeren belül a humánerőforrás-helyzet alakulása és annak területi egyenlőtlenségei jelentősen befolyásolhatják a jövőbeli eredményeket, csakúgy, mint az ellátórendszeren kívüli tényezők, pl. az egészségmagatartás vagy a helyi társadalmi, gazdasági helyzet alakulása. A kistérségi esettanulmányokból az is kiderült, hogy a humánerőforrás-rekrutáció jelentős terhet rótt a fejlesztett intézmények vezetőire: az egyes szakorvosi kapacitások betöltése mellett bizonyos képzettséget igénylő szakdolgozói helyek betöltése is problémát jelentett. Ebből is érzékelhető, hogy az infrastruktúra fejlesztésére fordított források megfelelő területi célzása önmagában még nem elégséges az egyenlőtlenségek mérsékléséhez – de a EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

31

Szakcikk 1. táblázat: A TIOP 2.1.2. fejlesztések hatása az alapszintű járóbeteg-szakellátás 20 percen belüli elérhetőségére (ezer fő) GÉPKOCSIS ELÉRÉS

Fejlesztés helye

Összesen

(REGGELI) AUTÓBUSZOS ELÉRÉS

Fejlesztett kistérségen belül Baktalórántháza 34,7 25,9 Cigánd 8,6 8,6 Csurgó 8,7 8,7 Ercsi 18,0 12,1 Gönc 12,8 10,0 Ibrány 24,6 24,6 Jánoshalma 19,5 16,8 Kiskunmajsa 24,1 19,9 Létavértes 30,1 20,7 Mezőcsát 9,6 4,3 Pannonhalma 17,4 13,5 Polgár 1,5 1,5 Rétság 11,0 8,7 Sarkad 5,5 5,5 Sellye 10,1 9,9 Szécsény 13,6 13,1 Szentlőrinc 5,8 4,2 Tab 14,3 11,7 Tokaj 14,5 5,9 Velence 24,8 9,4 Összesen 309,4 235,2 Saját számítás a GYEMSZI-től (gépkocsi) és az MTA KRTK KTI-től (autóbusz) kapott távolság-adatok alapján

területi célzás szükségletekhez igazítása mindenképpen elvárás (mondhatni: elvárt minimális feltétel) a fejlesztéspolitikai beavatkozások esetében. Elérési idő Fontos célja volt a fejlesztéseknek, hogy a járóbeteg-szakellátás elérési ideje érezhetően, minél többek számára csökkenjen. Mindegyik TIOP 2.1.2. fejlesztés olyan helységbe települt, ahol a fejlesztés előtt nem volt jelen a négy alapszakmából (belgyógyászat, sebészet, nőgyógyászat, gyermekgyógyászat) álló járóbeteg-szakellátás, de az elértek számára gyakorolt hatás már igen heterogén. Számításaink szerint (1. táblázat) összesen mintegy 310 ezer ember számára vált elérhetővé a 20 darab vizsgált fejlesztés hatására a 20 percen belüli gépkocsis hozzáférés. Látható, hogy közülük csak mintegy 235 ezer élt a fejlesztések kistérségeiben, tehát 75 ezer, azokon kívül élő lakos számára is pozitív változást hozott a fejlesztés (a fejlesztett szolgáltatók ellátási területe sok esetben túlnyúlik a kistérségi határokon). A 310 ezer ember számára történt hozzáférés-javulást annak fényében kell értékelni, hogy számításaink szerint 2010 elején mintegy 2 millió embernek nem volt 20 percen belüli gépkocsis hozzáférése a négy alapszakma mindegyikéhez. Az autóbuszos elérhetőséggel számolva a kapott eredmények nagyságrendben változatlanok maradnak. Így számolva 300 ezer ember kapott hozzáférést az alapszintű járóbetegszakellátáshoz, melyből 233 ezer az intézmények saját kistérségében lakik. Ugyanakkor elégedettek még biztosan nem lehetünk: az országban a fejlesztési hullám után is jelentős azok száma, akiknek rossz a (reggeli) autóbuszos hozzáférése. 2010-ben közel 3,5 millió ember nem ért el alapszintű járóbe-


Összesen 25,7 13,3 5,8 37,6 4,5 16,8 16,8 7,5 19,0 18,8 8,9 4,7 16,8 20,5 1,7 19,8 0,3 10,6 13,6 37,8 300,5

Fejlesztett kistérségen belül 18,9 13,3 5,8 12,1 4,5 16,8 16,8 7,5 18,0 13,6 8,9 4,7 16,8 16,0 0,0 19,3 0,0 10,2 7,3 23,0 233,4

teg-ellátást 20 percen belül autóbusszal – persze közben egy részük vasúttal elérhette azt (1. táblázat). A fejlesztések hatását a négy alapszakma 20 percen belüli gépkocsis elérhetőségére a 3. ábra illusztrálja. A világosszürkével jelölt településekről már 2010. január 1-jén is (20 percen belül) elérhetőek voltak az alapszakmák, a fehérrel jelzettekről viszont nem voltak elérhetőek 20 percen belül. Sötétszürkével jelöljük azokat a fejlesztési helyszíneken kívüli településeket, amelyekről éppen a fejlesztések hatására lett elérhető a négy alapszakma. Magukat a fejlesztési helyszíneket fekete színnel jelöljük. Megjegyezzük, hogy az elérhetőségi számításokat nagyban befolyásolja az, hogy a gyermekgyógyászatot (a pályázati feltételeknek és az egészségügyben használatos definíciónak megfelelően) alapszakmának tekintettük – az ország kisebb járóbeteg-szakrendelőinek egy jelentős hányadában ilyen ellátás nem érhető el. Igénybevétel Az első kérdésünk az igénybevétellel kapcsolatban az volt, hogy a fejlesztések által érintett területek lakossága milyen arányban veszi igénybe a létrehozott kapacitásokat. A meginterjúvolt háziorvosok 80-90%-ra becsülték az átterelődési arányt. A statisztikai-ökonometriai vizsgálat eredményei ennél alacsonyabb átterelődési arányokra utalnak: a belgyógyászat, sebészet és szülészet-nőgyógyászat alapszakmákban átlagosan kb. 40%, és a kistérségi központok lakóinak körében is csak kb. 60%. A 2. táblázat mutatja a TIOP 2.1.2. konstrukcióban fejlesztett kistérségek lakóinak a saját kistérségükön belülre, más nem megyeszékhely kistérségekbe és a megyeszékhelyekre irányuló betegforgalmának alakulását 2010 és 2012 között a négy alapszakmában. Látható, hogy a belgyógyászatban, a sebészetben és a nőgyógyászatban a kistérségen kívülre, de

Szakcikk nem megyeszékhelyre irányuló esetszám 20-35%-kal, a megyeszékhelyre irányuló esetszám viszont csupán 6-13%-kal esett vissza. Ez arra utal, hogy a szomszédos kistérségek rendelőintézeteiből áramlott át a betegforgalom nagy része, míg a jellemzően megyeszékhelyen levő, specializáltabb szakrendelések igénybevétele kevéssé változott. Legalább ilyen fontos, már az egészséghatások felé mutató kérdés, hogy miként változott az orvos-beteg találkozások száma annak hatására, hogy járóbeteg-rendelés lett ott, ahol korábban nem volt. Az első leíró statisztikai elemzés azt mutatja, hogy a fejlesztések előtt az érintett kistérségek lakosságának életkorra standardizált járóbeteg-esetszáma mintegy 20%-kal alacsonyabb volt azokhoz a hasonló kistérségekhez képest, ahol már kezdetben is volt érdemi járóbeteg-kapaci-

tás, de ez a különbség a fejlesztések üzembe helyezése után, 2012-re lényegében eltűnt – az esetszám a hasonló, de már korábban kapacitással rendelkező kistérségek szintjére emelkedett. A 3. táblázat két különböző statisztikai-ökonometriai modell segítségével kétféle adatforrásból annak becsült értékeit mutatja be, mely szakmacsoportban mekkora hatása volt a fejlesztésnek, kontrollálva a fejlesztett és nem fejlesztett kistérségek közötti egyéb különbségekre. Mint látható, a hatások majdnem az összes szakmában szignifikánsan pozitívak; a legnagyobb hatások a reumatológia, az ambuláns sebészet és a bőrgyógyászat esetén figyelhetők meg. A fentieket ún. strukturális becslések készítésére is felhasználhatjuk: vajon egy perccel csökkentve az elérési időt, hány száza-

3. ábra: A TIOP 2.1.2. fejlesztések hatása az alapszintű járóbeteg-szakellátás 20 percen belüli gépkocsis elérhetőségére (Forrás: saját számítás a GYEMSZI-től kapott gépkocsis elérési adatok alapján)

2. táblázat: A kistérségen belülre és kívülre irányuló betegforgalom alakulása a TIOP 2.1.2. fejlesztési helyszíneken 2010 és 2012 között KISTÉRSÉGEN BELÜLRE

KISTÉRSÉGEN KÍVÜLRE, DE NEM MEGYESZÉKHELYRE

Átlag Eset (db) Változás (db) Eset (db) Változás (db) Változás (%) 2010. V-VIII. 1327 16441 16529 -3625 -22,0 2012. V-VIII. 17856 12816 Sebészet 2010. V-VIII. 47 11869 14303 -4223 -35,6 2012. V-VIII. 14350 7646 Szülészet-nőgyógyászat 2010. V-VIII. 5205 11811 12749 -2385 -20,2 2012. V-VIII. 17954 9426 Gyermekgyógyászat 2010. V-VIII. 58 3884 1671 -391 -10,1 2012. V-VIII. 1729 3493 Forrás: saját számítás részletes OEP-adatok alapján Megjegyzés: Az adatok a baktalórántházai fejlesztés kivételével az összes TIOP 2.1.2. fejlesztési helyszín esetadatait tartalmazzák. Belgyógyászat

MEGYESZÉKHELYRE

Eset (db) 21614 19103 11411 10739 15542 13511 12980 11945

Változás (db) Változás (%) -2511

-11,6

-672

-5,9

-2031

-13,1

-1035

-8,0


33

Szakcikk 3. táblázat: A TIOP 2.1.2. fejlesztések hatása a nem nappali járóbeteg-esetszámra (százalékos hatások, zárójelben a standard hibák) Szakmacsoport

FE lineáris panelregresszió szemiaggregált adatokon

FE Poisson panelregresszió egyéni szintű adatokon

Összes szakmára 26,7*** (2,8) Belgyógyászat 14,2*** (4,2) Sebészet 39,7*** (5,2) Traumatológia 19,0** (8,0) Szülészet-nőgyógyászat 22,5*** (4,1) Gyermekgyógyászat 5,3 (4,5) Fül-orr-gégészet 32,0*** (6,8) Szemészet 34,3*** (3,1) Bőrgyógyászat 39,1*** (8,8) Ideggyógyászat 28,1*** (4,1) Ortopédia 40,6*** (4,6) Urológia 20,2*** (3,8) Reumatológia 88,3*** (16,8) Elmegyógyászat 16,1*** (3,9) Tüdőgyógyászat -1,3 (5,3) Kardiológia 31,0*** (7,7) Labor 14,5* (7,9) Röntgen 25,9*** (3,9) Ultrahang 19,0*** (4,9) Forrás: saját számítás egyéni szintű (GYEMSZI) és szemiaggregált (OEP) adatok alapján, részletesen lásd (4) ***: p<0,01; **: p<0,05; *: p<0,1 Megjegyzés: járóbeteg-esetszámok a nappali kórházi ellátásokat nem beleértve.

lékkal nő majd az orvos-beteg találkozások száma a járóbetegrendeléseken? A választ szakmacsoport szerinti bontásban a 4. táblázat tartalmazza. Látható, hogy a hatás a reumatológia szakmacsoportban a legnagyobb, de szinte minden szakmacsoportban statisztikailag szignifikáns és tartalmilag jelentős. A legfontosabb/legérdekesebb szakmacsoportok esetén statisztikai eszközökkel kettéválasztottuk az esetszám-növekedésében megjelenő hatást: mennyiben új, eddig orvoshoz nem kerülő páciensek mennek el az immár közelebbi ambulanciára (extenzív határ), és mennyiben ugyanazoknak a betegeknek a vizsgálata/ellátása válik gyakoribbá (intenzív határ)? Az 5. táblázatból jól látható, hogy az arányok szakmánként különbözőek: a reumatológia esetszám-növekedésében mindkét hatás megfigyelhető, míg az alapszakmákban inkább az új betegek megjelenéséből származik az emelkedés. Az extenzív és intenzív határ szétválasztásának további statisztikai eszközeiről lásd a (4) tanulmányt. Rövid távú egészséghatások A fejlesztések fő társadalmi hatása természetesen a jobb elérés eredményeképp hamarabb diagnosztizált és nagyobb arányban meggyógyított megbetegedéseknek köszönhető egészségnyereségben kell hogy megjelenjen. A járóbetegszolgáltatók fejlesztése közép- és hosszú távon több csatornán keresztül is befolyásolhatja az egészségügyi helyzetet. Például az igénybevételi mutatók javulásával a betegségek korábban kiszűrhetők és jobban kezelhetők, az egynapos ellátásokkal pedig kiváltható a betegek számára kényelmetlen és több szövődménnyel járó kórházi tartózkodás egy része. Ezeknek a változásoknak az egészségügyi állapotra kifejtett hatásai sajnos közvetlenül nem mérhetők a fejlesztések óta eltelt kis idő miatt (becslésük majd csak követéses vizsgálattal lesz lehetséges), de bizonyos magatartásváltozások már most


24.2*** 11.7*** 35.7*** 10.2*** 12.4*** 4.8** 29.0*** 25.1*** 34.0*** 23.9*** 25.6*** 15.5*** 55.4*** 17.7*** -4.3*** 19.5*** 8.9*** 11.0*** 7.7***

(0.8) (1.3) (2.5) (2.7) (1.9) (2.2) (2.4) (1.7) (2.8) (2.1) (3.0) (2.7) (3.0) (2.9) (0.9) (2.1) (2.5) (1.1) (1.3)

észlelhetőek lehetnek. Ilyen lehet a szűrővizsgálatokon és a krónikus betegek évenkénti ellenőrző vizsgálatain való nagyobb részvétel. Ezért kistérségi szintű, 2010 negyedik negyedévétől 2012 második negyedévéig terjedő, negyedéves adatok alapján ökonometriai eszközökkel megvizsgáltuk, hogy a fejlesztések egyedi példái között akadt-e szignifikáns mintázat – azaz bebizonyítható-e a fejlesztések pozitív hatása a háziorvosi indikátorrendszerben megjelenő szűrővizsgálati indikátorokra. Statisztikailag szignifikáns hatással csak a szemészeti indikátorra volt a fejlesztés (évenkénti szemészeti szakvizsgálati arány a diabetes mellitus-betegek körében), a másik három vizsgált indikátor esetén nem találtunk szignifikáns hatást (vérzsírszint-meghatározáson részt vettek aránya a diabetes mellitus és magas vérnyomású betegek között; évenkénti Hb1Ac vizsgálati arány a diabetes mellitus-betegek között; mammográfiás emlőszűrési indikátor a 45-65 év közötti nők körében). Közvetett hatásokat keresve megvizsgáltuk azt is, hogy a fejlesztések hatására csökkent-e a keresőképtelenségben töltött napok száma. Kistérségi adatokon úgy találtuk, hogy a hatás valóban negatív, de csekély, és csak 10%-os szinten szignifikáns. Végezetül azt is elemeztük, hogy a zöldmezős TIOP 2.1.2. járóbeteg-fejlesztések üzembe helyezése óta eltelt egy-két év során csökkent-e kórházi tartózkodás. (A járóbeteg-ellátásra érzékeny kórházi tartózkodást az ápolást indokló fődiagnózis alapján határoztuk meg a nemzetközi gyakorlatot követve.) Első eredményeink arra utalnak, hogy a járóbeteg-ellátásra érzékeny kórházi tartózkodás némiképp csökkenhetett, de ennek megerősítésére további követéses vizsgálatra lenne szükség. Fenntarthatóság

Szakcikk 4. táblázat: A gépkocsis elérési idő egy perccel való javulásának hatása a járóbeteg-esetszámra (százalékos hatások, zárójelben a robusztus standard hibák) Belgyógyászat 0.95%*** (0.08%) Sebészet 1.95%*** (0.11%) Traumatológia 0.93%*** (0.13%) Szülészet-nőgyógyászat 1.08%*** (0.11%) Gyermekgyógyászat 0.45%*** (0.10%) Fül-orr-gégészet 1.61%*** (0.11%) Szemészet 1.50%*** (0.09%) Bőrgyógyászat 1.81%*** (0.12%) Ideggyógyászat 1.44%*** (0.10%) Ortopédia 1.57%*** (0.13%) Urológia 1.24%*** (0.12%) Reumatológia 3.11%*** (0.12%) Elmegyógyászat 1.12%*** (0.11%) Tüdőgyógyászat -0.35%*** (0.05%) Kardiológia 0.98%*** (0.09%) Labor -0.31% (0.22%) Röntgen 0.93%*** (0.05%) Ultrahang 0.78%*** (0.07%) Forrás: saját számítás egyéni szintű (GYEMSZI) adatok alapján, részletesen lásd (4) ***: p<0,01; **: p<0,05; *: p<0,1 Megjegyzés: járóbeteg-esetszámok a nappali kórházi ellátásokat nem beleértve.

A kistérségi járóbeteg-szakellátók működésével kapcsolatban sokszor merült fel kérdésként az, hogy vajon mennyire lesznek fenntarthatóak az így kialakított kapacitások, illetve hogy nem rónak-e indokolatlanul nagy terhet a fenntartó önkormányzatok vállára. Miközben a pályázat elkészítése során „természetes” elvárás volt, hogy fenntartható gazdálkodást kínáló üzleti tervet kellett készíteni, a megvalósulás másként alakult. A pályázatokban bemutatott üzleti tervek nem teljesültek, és gyakorlatilag már a megvalósítás kezdetén elvesztették aktualitásukat. A pályázat benyújtása és a megvalósítás, majd a működés beindulása között hosszú idő telt el, ami alatt a működtetés feltételei megváltoztak: változott a járóbeteg-ellátás finanszírozása, a nappali kórházi ellátás finanszírozási módja, az áfa mértéke, a minimálbér összege stb. Mindez komoly hatással volt a pályázatokban bemutatott üzleti tervekre, hiszen az intézmények tervezett bevételeit és kiadásait is érintette. A beindulást követő időszakban jellemző volt, hogy a zöldmezős járóbeteg-központok jelentős fenntartói támogatásra szorultak. Az intézmények egy része a működés beindításához hitelt vett fel, hogy a fogyóeszközök megvásárlását és az egészségbiztosítótól érkező első finanszírozás megérkezésé-

ig eltelő időszak működését finanszírozni tudja (és van, ahol e hitel máig megtalálható a finanszírozási szerkezetben). Az intézmények hosszú távú fenntarthatóságát természetesen számos tényező befolyásolhatja, de érdemesnek tartottuk az eddigi tapasztalatokat is feldolgozni. Ennek keretében a 2012. és 2013. év gazdálkodási adatait a nyilvánosan elérhető éves beszámolók adataira támaszkodva vizsgáltuk azoknak az intézményeknek az esetében, amelyek mindkét évben végig működtek. A gazdálkodási adatok közül a mérleg szerinti eredményt emeltük ki (osztalékfizetésre sehol sem került sor). A bevételre vonatkozó adatok elemzésétől az egyes társaságok által alkalmazott számviteli elvek különbözősége miatt eltekintettünk. A mérleg szerinti eredménnyel kapcsolatban is meg kell jegyezni azt, hogy ez a gazdasági társaságok esetében tartalmazza az értékcsökkenési leírást is – igaz, ezzel szemben áll az EU-s támogatások arányos részének bevételként való elszámolása minden üzleti évben. A pontosabb eredmények érdekében a kiegészítő mellékleteket is tanulmányoztuk, és megpróbáltuk megállapítani, hogy az egyes esetekben milyen további, az eredménykimutatásban bevételként megjelenő támogatást adtak a fenntartó önkormányzatok. Sajnos erre utaló adatot csak az esetek mintegy felében találtunk. A bevételi források változásának vizsgálatához az OEP-től származó bevételekre támaszkodtunk, melyeket szintén a 2012. és 2013. évekre gyűjtöttünk le az OEP nyilvánosan elérhető adataiból. Az adatbázisban szereplő értékek finanszírozási évre vonatkoznak, azaz pénzforgalmi szemléletűek, ezért az OEP-finanszírozás éves értékei nem vethetőek közvetlenül össze az éves beszámolóból származó adatokkal, de arra alkalmasak, hogy a kistérségi rendelők alapfunkciójának, a közfinanszírozott járóbeteg-szakellátásnak a volumenére vonatkozóan levonjunk következtetéseket. Az érintett intézmények OEP-től származó bevételei 2012 és 2013 között mintegy 10%-kal növekedtek, ezen belül a járóbeteg-ellátási kasszából származó kifizetések növekedése viszont csak 3,7%-kos volt (összehasonlító adatként azt is érdemes figyelembe venni, hogy országos szinten a kasszából teljesített kifizetések 2,5%-kal csökkentek, igaz, a célelőirányzat soron megjelenő – és növekvő – összegek nehezítik az összehasonlítást). A járóbeteg-ellátási kasszából származó bevételek 2013-ban az összes OEP-től származó bevétel 81,8%-át tették ki a vizsgált kistérségi központokban, azaz az intézmények igyekeznek „több lábon állni”, és növelni a nem járóbeteg-szakellátásból származó bevételeik arányát. A mérleg szerinti eredmények rendkívül nagy változatosságot mutatnak: miközben arra is van példa, hogy egy intézmény önkormányzati támogatás nélkül ér el pozitív mérleg szerin-

5. táblázat: A teljes hatás nyers felbontása extenzív és intenzív oldali hatásra (százalékos hatások) TELJES HATÁS (%)

EXTENZÍV HATÁR (%)

INTENZÍV HATÁR (%)

Fejlesztett Kontroll Hatás Fejlesztett Kontroll Hatás Fejlesztett Kontroll Hatás Belgyógyászat 7.4% -6.3% 14.6% 5.7% -5.1% 11.4% 1.6% -1.2% 2.9% Sebészet 40.1% -1.7% 42.5% 24.2% -1.7% 26.4% 12.7% 0.0% 12.8% Szülészet-nőgyógyászat 12.7% 0.7% 12.0% 7.6% -5.2% 13.4% 4.8% 6.1% -1.2% Gyermek-gyógyászat -9.3% -0.1% -9.2% -15.4% -2.2% -13.4% 7.2% 2.2% 4.9% Reumatológia 56.4% -4.5% 63.7% 21.3% -3.0% 25.0% 28.9% -1.6% 31.0% Forrás: saját számítás egyéni szintű (GYEMSZI) és szemiaggregált (OEP) adatok alapján, részletesen lásd (4) Megjegyzés: a fejlesztett és kontroll kistérségek mutatói változásainak összehasonlítása 2010 és 2012 között (a baktalórántházai fejlesztés kihagyásával). Extenzív határ: orvoshoz fordulás valószínűsége, intenzív határ: orvoshoz fordulás gyakorisága. A négy alapszakmára és a reumatológiára vonatkozó eredményeket közöljük (ugyanis a reumatológia esetszám-növekedése volt a legnagyobb).


35

Szakcikk 6. táblázat: A kistérségi zöldmezős járóbeteg-szakellátók gazdálkodásának adatai (adatok ezer Ft-ban) Kistérség

Összes OEP-finanszírozás 2012

Összes OEP-finanszírozás 2013

Ebből járóbetegkassza 2013

Mérleg szerinti eredmény 2012

Mérleg szerinti eredmény 2013

Önkormányzati támogatás 2013

Abaúj-Hegyközi 106 998 120 457 82,7% -18 487 -45 798 ? Csurgói 83 988 106 550 82,2% 9 163 4 688 ? Derecske-Létavértesi 114 096 124 646 98,5% -2 457 -1 642 0 Ercsi 98 589 105 944 96,1% -754 -3 807 ? Gárdonyi 116 656 134 943 77,2% 6 005 -15 664 ? Ibrány-Nagyhalászi 149 796 156 903 60,4% 16 464 6 253 ? Jánoshalmai 122 407 105 961 93,3% 23 28 0 Kiskunmajsai 119 101 113 817 91,3% 222 12 663 8 986 Mezőcsáti 113 752 127 770 60,4% -60 915 22 885 11 322 Pannonhalmai 95 970 117 342 89,7% -25 563 -18 850 ? Polgári 114 202 131 884 86,9% -7 158 -198 ? Rétsági 111 479 124 766 89,5% 7 703 1 600 0 Sarkadi 105 052 133 932 88,4% -28 327 -20 879 ? Sellyei 97 826 101 902 73,9% 3 111 5 415 18 000 Szécsényi 125 751 127 141 90,4% 6 200 -1 522 ? Tabi 86 717 98 921 66,0% 11 754 5 727 67 945 Tokaji 135 219 149 680 71,6% 4 831 -11 164 14 401 Összesen 1 897 599 2 082 558 81,8% -78 185 -60 265 120 654 Forrás: Az OEP kasszánkénti és szolgáltatónkénti finanszírozási adatai (14), illetve az Igazságügyi Minisztérium Elektronikus beszámoló (e-beszamolo.kim.gov.hu) adatbázisa. Csak a 2012. és 2013. év egészében működő intézmények szerepelnek a fenti táblázatban és az összehasonlító elemzésben.

ti eredményt, jelentős, tízmilliós nagyságrendű veszteségek is előfordulnak. A legnagyobb veszteséggel működő gönci intézmény esetében a fenntartók úgy döntöttek, hogy átadják az intézményt az államnak. A mérleg szerinti eredmények összességében negatívak, de ha a gönci intézményt nem vesszük figyelembe, akkor a többiek összesített vesztesége az OEP-finanszírozás 1%-ánál is alacsonyabb – igaz, ezt több intézmény csak önkormányzati támogatással tudta elérni. Arra, hogy a fejlesztéseknek otthont adó önkormányzatokra plusz terhek hárulhatnak a jövőben, már a szakértői interjúk során is utaltak jelek. Az esetleges veszteségek finanszírozását a fenntartó önkormányzatoknak – a pályázaton való indulás feltételeként – vállalniuk kellett, ugyanakkor ennek a terhe leginkább a rendelőnek otthont adó településen fog lecsapódni. Az ismert (a kiegészítő beszámolókban dokumentált) összegű önkormányzati támogatások és a mérleg szerinti eredmények negatív összege már az éves OEP-bevétel 8,7%át tette ki 2013-ban. Több helyszínen az opcionális szolgáltatások fenntarthatósághoz való hozzájárulása sem váltotta be a korábbi reményeket. Az érintett LHH-s kistérségekben számolni kell azzal is, hogy a tervezett opcionális szolgáltatások részben vagy egészben nem üzemeltethetők gazdaságosan a fizetőképes kereslet hiánya miatt. Több szakember hangsúlyozta az interjúk során, hogy ezen intézmények létrehozását elsősorban méltányossági, hozzáférési szempontok indokolták (lásd fenn). Ezek az intézmények nem feltétlenül méretgazdaságosak: a nagyobb városoktól távolabb, többször a „normálnál” rövidebb rendelési időre csak fajlagosan drágábban lehet orvost szerződtetni, így az (elvileg) országos átlagköltségre építő finanszírozási rendszerben óhatatlanul veszteség keletkezik. A fenntartási kötelezettség és a garancia megőrzése miatt az infrastruktúra „lelakása” sem opció, mint sok más intézmény esetében. Ehhez képest kifejezetten figyelemre méltó,


hogy vannak olyan intézmények, amelyek gazdálkodása így is kiegyensúlyozott. Következtetések és egészségpolitikai ajánlások Tanulmányunkban elsősorban azt vizsgáltuk, hogy az EU-s támogatásból finanszírozott zöldmezős kistérségi járóbetegszakellátási fejlesztések megfigyelhető hatásai mennyiben feleltek meg a velük szemben támasztott egészség- és fejlesztéspolitikai stratégiai céloknak. Úgy találtuk, hogy e fejlesztéseket, ami a területi célzást illeti, sikerült a rosszabb egészségügyi állapotú lakosság által lakott kistérségekben megvalósítani, a rendelők elérési idejét pedig sikerült kb. háromszázezer ember számára 20 perc alá csökkenteni. A betegutak viszonylag gyorsan 40-60%-ban az új rendelések felé terelődtek át. Azt is megfigyeltük, hogy annak hatására, hogy közelebb került a járóbeteg-szakellátás, szignifikánsan többen fordultak orvoshoz és gyakrabban mentek vissza a rendelőbe – a hatások nagysága és a két összetevőjének relatív súlya azonban szakmacsoportonként különbözőnek bizonyult. Bár a fejlesztések megvalósulása óta nem telt még el elég idő, hogy meg tudjuk mondani, mekkora egészségnyereséget hoztak, de néhány általunk feldolgozott rövid távú indikátorra gyakorolt hatásuk (pl. keresőképtelenségben eltöltött napok száma) ha nem is mindig szignifikáns, de biztató eredményeket hozott. Ahol a krónikus betegek ellátási folyamatában szakellátó is érintett (így a szemészet a diabéteszes betegek esetében), ott javulást mértünk a fejlesztések hatásaként. A fejlesztések gazdasági fenntarthatóságával kapcsolatban ugyanakkor vegyes a kép. A fenntartó önkormányzatok több helyen is kiegészítő forrásokat biztosítanak az intézményeiknek, de van olyan eset is, amikor a fenntartói jogot átadták az államnak. Az eredménykimutatások csak kicsi összesített veszteséget mutatnak, de ha ehhez hozzá-

Szakcikk számítjuk az önkormányzatok által biztosított ismert összegű támogatásokat is, akkor a helyzet már kevésbé kedvező. Ugyan az állami fenntartású intézményrendszerről nem állnak rendelkezésre olyan adatok, amelyek segítségével megfelelő összehasonlítást lehetne tenni, de az új járóbeteg-szakellátó intézményeknél megfigyelt, 10% körüli öszszesített hiány nem tűnik lényegesen rosszabbnak, mint ami az egészségügyi szolgáltatók pénzügyi helyzetét általában jellemzi – az egyes helyszínek közötti különbségek nagysága ugyanakkor jelentős. Ezt azt jelzi, hogy a fenntarthatóságban nem a fejlesztési konstrukció egészének, hanem sokkal inkább a helyi kontextus tényezőinek van meghatározó szerepe. Munkánk fő egészségpolitikai relevanciáját a következőkben látjuk. Először is, az ellátáshoz való földrajzi hozzáférés javításának hasznait kvázi-kísérleti szituációban, egyéni szintű és szemiaggregált adminisztratív adatokból, statisztikai módszerekkel számszerűsíteni tudtuk. Becsléseink megalapozhatják a bizonyíték alapú (evidence-based) informált döntéshozatalt a szűkös fejlesztési források jövőbeli elköltésével kapcsolatban, és a jövőbeli fejlesztések hatásainak előzetes szimulációjában is hasznosak lehetnek. Általában is úgy véljük, az OEP és a GYEMSZI adminisztratív adatbázisainak statisztikai elemzésében óriási további lehetőségek rejlenek, melyek segítségével lényegesen lehetne javítani a hazai egészségpolitikai döntéshozatalt. Másodsorban, a bemutatott számok abba az irányba mutatnak, hogy ha a hazai egészségügy szolgáltatás- és kiadásstruktúrájának társadalmi egyenlőtlenségét csökkenteni akarjuk, akkor (az itt nem vizsgált alapellátáson kívül) a járóbeteg-szakellátás jól célzott fejlesztése inkább jelenthet kitörési pontot, mint például a fekvőbeteg-ellátásé. Túlmutat elemzésünkön, de természetesen figyelembe kell venni a jövőbeli fejlesztések során, hogy mit lehet elérni jobb térségi egészségszervezéssel (azaz a betegek megfelelő helyre irányításával), és milyen esetekben van szükség helyi kapacitások létrehozására. Harmadrészt, a szakmacsoportok szerinti vizsgálódás a járóbeteg-szakellátás és az alapellátás közötti intézményi munkamegosztás néhány neuralgikus pontjára is felhívta a figyelmet. Ilyen pont például a gyermek-szakellátás, ahol a gyermek háziorvosi praxisok jelenléte miatt jellemzően nem sikerült beindítani a működést a kistérségi rendelőkben, mivel nem volt igény az ellátásra. Negyedszer, vizsgálódásunk jelezte, hogy a fejlesztett ellátás finanszírozása néhány önkormányzat számára strukturális okokból komoly problémát jelenthet a jövőben. Az intézményfinanszírozás kapcsán az utóbbi években jellemzően a (lejárt) adósságállomány kapott kiemelt figyelmet, pedig a beszámolók és pénzügyi kimutatások tanulmányozása kapcsán azt is megállapíthattuk, hogy a jelenleg használt számviteli elvekben is lenne egységesíteni való, ami a szektor pénzügyi monitoringját elősegítené. Végül szeretnénk hangsúlyozni a diakrón dimenzió fontosságát: a legjelentősebb kérdésre, hogy mekkora egészségnyereséget sikerült a fejlesztésekkel elérni, csak további követéses vizsgálatokkal tudunk majd meggyőző választ találni. Köszönetet mondunk az értékelési jelentés elkészítésében részt vevő kollégáinknak, Csite Andrásnak, Forrai Erzsébetnek, Kaposvári Csillának, Nagy Zita Évának, Prókai Orsolyának, Sőrés Anettnek, Timár Andrásnak, Tóth Ágnesnek és

Varga Mártonnak. A szerzők megköszönik továbbá az adatok előállításában nyújtott segítséget Gimesi-Országh Juditnak, Kasik Dávidnak, Kőrösi Lászlónak, Krivácsy Zsoltnak (OEP), dr. Hortobágyi Józsefnek, Parisek Zsoltnak, dr. Surján Györgynek és Ruzsa Zoltánnak (GYEMSZI), dr. Ágoston Katalinnak (ÁNTSZ OTH) és az MTA KRTK KTI Adatbankjának, valamint a módszertani segítséget Cseres-Gergely Zsombornak, Kézdi Gábornak és Mihalicza Péternek. Külön köszönettel tartozunk Vitrai Józsefnek és Bakacs Mártának a kistérségi szintű elkerülhető halálozási mutatók előállításáért. Hivatkozások 1. Hétfa Kutatóintézet – Budapest Intézet – Revita Alapítvány (2013): Egészségügyi tárgyú NSRKfejlesztések értékelése. Értékelési jelentés. Készült a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség megbízásából. Letölthetô: http://palyazat.gov.hu/egeszsegugyi_ fejlesztesek_ertekelese 2. TIOP (2007): Társadalmi infrastruktúra operatív program, 2007-2013. A Magyar Köztársaság Kormánya. Letölthetô: http://palyazat.gov.hu/doc/358 3. Budapest Szakpolitikai Elemzô Intézet (2013): Egészségügyi tárgyú NSRK-fejlesztések kvantitatív értékelése. Értékelési jelentés. Készült a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség megbízásából. Letölthetô: http://palyazat.gov.hu/egeszsegugyi_fejlesztesek_ ertekelese 4. Elek, P. – Váradi, B. – Varga, M. (2015): Effects of geographical accessibility on the use of outpatient care services: quasi-experimental evidence from panel count data. Health Economics, megjelenés alatt. Korábbi verzió: Elek, P. – Váradi, B. – Varga, M. (2013): Effects of geographical accessibility on the use of outpatient care services: quasi-experimental evidence from administrative panel data. University of York HEDG Working Paper 14/17. Letölthetô: http://www.york. ac.uk/media/economics/14_17.pdf 5. Nolte, E. – McKee, C. M. (2003): Measuring the health of nations: how much is attributable to health care? An analysis of mortality amenable to medical care. BMJ 2003; 327:1129–32. 6. Vitrai, J. – Bakacs, M. (2012): Az egészségügyi ellátás révén elkerülhetô halálozás vizsgálata 174 kistérség szerint, 2005–2007. Készült a Budapest Intézet megbízásából. Letölthetô: http://palyazat.gov. hu/egeszsegugyi_fejlesztesek_ertekelese 7. Wooldridge, J. M. (2010): Econometrics of cross section and panel data. The MIT Press. 8. Khandker, S. R. – Koolwal, G. B. – Samad, H. A. (2010): Handbook on impact evaluation, quantitative methods and practices. World Bank. 9. Jones, A. M. – Rice, N. (2011): Econometric evaluation of health policies. Oxford Handbook of Health Economics, Glied, S. and Smith, P.C. (eds.), Oxford, Oxford University Press, 890-923, 2011. 10. Elek P. (2011): Egészségpolitikai intézkedések hatása egészségügyi indikátorokra Magyarországon. Módszertani útmutató egyéni szintû adatokon alapuló becslések készítéséhez. Budapest Intézet. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

37

Szakcikk 11.

12.

13.

14.

Letölthetô: http://www.budapestinstitute.eu/uploads/ eu_hatasvizsgalatok_modszertana_2011.pdf Vitrai J. – Bakacs M. – Kaposvári Cs. – Németh R. (2010): Szükségletre korrigált egészségügyi ellátás igénybevételének egyenlôtlenségei Magyarországon. Kutatási jelentés, Egészségmonitor, Budapest. Pathman, D. E. – Ricketts, T. C. – Konrad, T. R. (2006): How adults’ access to outpatient physician services relates to the local supply of primary care physicians in the rural Southeast. Health Services Research 41, 79–102. Avdic, D. (2014): A matter of life and death? Hospital distance and quality of care: evidence from emergency room closures and myocardial infarctions. University of York HEDG Working Paper 14/18. Gyógyító-megelôzô ellátások finanszírozási adatai. Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Letölthetô: http:// www.oep.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/gyogyito_ megeleozo_ellatas/adatbazisok/statisztikai_adatok


A szerzőkről: 1. Elek Péter, Ph.D.: matematikus és közgazdász, az Eötvös Loránd Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Tanszékének adjunktusa. A cikk alapjául szolgáló kvantitatív értékelés vezető szakértője. Munkáját részben az MTA Bolyai János Kutatási Ösztöndíja támogatta. 2. Kiss Norbert: közgazdász, a Budapesti Corvinus Egyetem Teljesítménymenedzsment Kutatóközpontjának kutatója, a Hétfa Kutatóintézet külső munkatársa. A cikk alapjául szolgáló, az egészségügyi fejlesztési források felhasználására vonatkozó értékelés vezető értékelője. 3. Váradi Balázs, Ph.D.: közgazdász, közpolitikai elemző, a Budapest Szakpolitikai Elemző intézet vezető kutatója és az Eötvös Loránd Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Tanszékének tudományos munkatársa. A cikk alapjául szolgáló kvantitatív értékelés projektvezetője.

Kerekasztal

Onkológiai centrumok és decentrumok fejlesztésének értékelése TIOP. 2.2.5./09/1 és 2.2.6./12/A pályázati konstrukciók A Társadalmi Infrastuktúra Operatív Program keretei között kb. 17 milliárd Ft értékben kerül sor onkológiai fejlesztésekre. A fejlesztések tartalma a fejlesztési időszakban némiképp változott, azonban úgy tűnik, sikerül megvalósítani azokat. A kerekasztal-beszélgetés egyik célja, hogy a szakma véleménye is eljusson a fejlesztésekről, a fejlesztések állapotáról a nagyközönség felé. A résztvevők listáját úgy állítottuk össze, hogy abban szerepeljenek azok a pályázók, akik a legelőrehaladottabb állapotban vannak az onkológiai fejlesztések terén – így az Uzsoki Utcai Kórház, illetve a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház – képviseletükben dr. Ficzere Andrea főigazgató asszony; illetve dr. Révész János centrumvezető főorvos úr és Tóth László igazgatói szaktanácsadó úr. A Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház, azért volt jelen, mert az ott zajló fejlesztés az egyik legfontosabb az ország számára, hiszen ott egy új Onkológiai Regionális Központ épül – a kórházat a beszélgetés során dr. Hornyák Lajos osztályvezető főorvos úr képviselte. Lakner Gabriella projektvezető asszony írásban küldte meg észrevételeit kérdéseinkre. A Pécsi Egyetem Klinikai Központ Onkoterápiás Intézete pedig az új pályázati konstrukcióban – TIOP: 2.2.6/A- történik a fejlesztés – a klinikáról dr. Mangel László intézetvezető, egyetemi docens úr volt jelen.. A kérdéseket úgy próbáltuk meg strukturálni, hogy abban egészségpolitikai vetület is legyen. Vagyis megnézzük, értékeljük az Országos Rákellenes Program végrehajtásának állását a fejlesztések tükrében, ezt követően a kórházakra és a betegekre, illetve magára a projektre vonatkozó fontos kérdéseket tekintjük át.

EGSZ: Úgy gondolom, hogy a tisztességes szakembereknek – akikben volt hajtóerő arra, hogy egy ilyen programba beszálljanak és ennek a fejlesztésről beszélgessenek, úgy érzem ez a fő cél, ennek kellene szép okosan alárendelni a tennivalót. Véleményem szerint – függetlenül attól, hogy milyen nehezen kommunikálunk a döntéshozókkal, a politikával, a gazdasági élet szereplőivel, ha úgy tetszik a közforrások irányítóival – amikor ezeket a munkákat letesszük az asztalra, egy idő után ezek nem lesznek megkerülhetők! Azt kell hogy mondjam, hogy lehet, hogy egy ideig, egy-két évig ezeket nem veszik figyelembe, de szép lassan beszivárog a köztudatba, és mivel ez egy meglehetősen zárt értelmiségi szakma, ha egy-egy ilyen dokumentum megjelenik, akkor azt egy idő után minden „műhelyen” akceptálni kell. Ez adja egyébként az egész programnak a szépségét és felelősségét.Térjünk is rá az első blokkra, amely a magyarországi onkológia helyzetét érinti, a TIOP-pályázatok tükrében. Az első kérdésem az lenne, hogy milyen szerepe volt a szakmának, illetve az egészségpolitikai kormányzatnak a fejlesztések megvalósításában az Önök nézőpontja szerint? FA: Pontosabb választ nem tudok adni, hiszen ezt a projektet én csak megörököltem két évvel ezelőtt. Akkor egy hosszabb leállás után folytattuk a beruházást. A szakma nyilvánvalóan adott javaslatokat, melyet a fenntartó gondolom megfogadott. HL: Az egészségügynél egyértelmű kormányzati szerep volt, hogy ez a pályázat, ilyen összeggel elinduljon. Ez a forrás arra

jó volt, hogy az egészségügyben elinduljon az európai szinthez való felzárkóztatás. Veszprém részéről azt tudom mondani, hogy erre társadalmi igény is volt. Egyértelműen szakmai, szakmapolitikai, vagy politikai döntés volt, hogy hova, menynyi forrás jut. Ennek mentén valósult meg, hogyan allokálódtak a források, hogy azokat miként osztották el az országban – amit jelentősen befolyásolt az is, hogy Budapest melyik régióba kerül. RJ: A sugárterápiás ellátásról mindig is tudtuk, hogy az Magyarországon fejlesztése szorul, és az, hogy most TIOP-os pályázat keretében sugárterápiás gépek kerülnek vásárlásra, beüzemelésre, ez abszolút mértékben harmonizál az országos igényekkel. Ami ebből megvalósult – tehát, hogy kaptunk egy lineáris gyorsítót –, egyrészt teljesítménynövekedést jelent, valamint azt is, hogy precízebb sugárterápiás technikákat, sugársebészeti eljárásokat tudunk megvalósítani. Ez egyértelműen új dimenziót nyitott meg a centrumnak. Úgy gondolom, hogy a beruházás ténye, a beruházás módja egyértelműen az adott régió vezetőinek érdekét szolgálta – telitalálat volt. TL: Magam 2009 óta veszek részt ebben a pályázatban. A pályázat kiírása óta menedzser vezetője voltam az ország egyik legnagyobb központjának. A szakmának nagy szerepe volt abban, hogy megjelölte az irányt, hogy ide érdemes a meglévő pénzt elkölteni. Megjelölte a szükségesség okát egy-egy régióban, és felügyelte azt, hogy a pályázatok elbírálásánál azért EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

39

Kerekasztal az a célkitűzés, hogy minden beteg hozzáférhessen, lehetőleg egyszerre, megvalósuljon. Mostanában csak arról van szó, hogy ki mennyi sugárterápiás eszközt kapott, de arról nem, hogy amikor elkezdődött a pályázat, akkor minden vertikumát érintette volna. Egy kicsit más a helyzet, amióta kiírták, és egy kicsit más most, mert akkor még regionális pályázat volt. Salgótarján már nem tartozik Borsod megyébe, Heves megye csak részben tartozik ide – ilyen tekintetben lényegesen változott a helyzet, de az nem, hogy a diagnosztika legaljától a terápia legtetejéig mindent átfogjon a pályázat, ha lehetséges. A jó pályázat a molekuláris patológiát is kell érintse, mert ha az onkológia egészéről beszélünk, akkor az elsődleges ellátásról, például sebészeti ellátásról is szó van. Ha nem emeljük annak a színvonalát, akkor tulajdonképpen a beruházás egy része nem fog visszatérülni, mert akit egyszer rosszul operálnak, akkor az eredmény is rosszabb lesz, még akkor is, ha a legkorszerűbb berendezést tudunk is beszerezni ebből az összegből. Tehát nagyon jól volt meghatározva a pályázat célja, illetve az is, hogy a terület minden része fejlődjön. Ez nálunk meg is történt. Hála istennek, „véletlenül” ez egybeesett a kormányzati elképzeléssel is. Mivel a Borsod Megyei Kórház megfelelt a kritériumoknak, ezért 2010-ben tulajdonképpen be is fogadták a pályázatokat. Mi nem pályáztunk még egyszer a második körben, ezért nekünk ez a folyamat viszonylag gyorsabb volt. ML: Nyilvánvalóan mindkét félnek komoly szerepe kell legyen, de – úgy gondolom –a legfontosabb, hogy a kérdést nem múlt időben kellene feltenni, mert véleményem szerint még nagyon az elején vagyunk a történetnek. A másik dolog pedig, hogy főigazgató úr elmondta, hogy ez egy sok-sok éves történet. Egy kicsit másról szólt 2008-2009 körül, és másról kezdett el szólni 2011-ben, 2012-ben. Valóban az egész szakonkológiai fejlesztésnek – és ez elsősorban szakmapolitika –, az a célja, hogy az onkológiai ellátás minden alapeleme megfelelő módon, színvonalon és technológiával történjen minden központban, nyilvánvalóan különböző szinteken. Ezek az alapcélok. De a pályázat tartalma, elérhetősége, anyagi feltételei jelentősen változtak. Az, hogy valamennyi centrumban, az onkológiai fejlesztés valamennyi szegmensében komoly eredményeket lehessen elérni, ez sajnos fizikai vagy anyagi képtelenség. Ezért a legtöbb régióban kissé átalakult a pályázat. Az észak-magyarországi régió ebből a szempontból különbözik. A többi helyen sokkal inkább a nagyértékű beruházások – nevesítve, a sugárterápiás eszközök – irányába történt elmozdulás. Tehát a legtöbb centrumban a fejlesztés fő hangsúlya a sugárterápiát érinti. Azért, mert az előbb felsorolt elemek közül az igazán modern sugárterápiának a legnagyobb a bekerülési költsége és akár a diagnosztikát vesszük a másik oldalról, akár a patológiát, ott is szükségesek a fejlesztések, de ezek kisebb tételek. Természetesen léteznek helyi különbségek, hiszen Veszprémben – tudomásom szerint – egy építkezéssel, Pécsett szintén egy épületrekonstrukcióval jár a fejlesztés, Miskolcon egy sokkal szélesebb spektrumban történt ez az egész pályázati elgondolás. Ám az ország jelentős részére alapvetően az jellemző, hogy a pályázati lehetőségek nagy részét a sugárterápiás fejlesztések teszik ki. Természetesen egy kicsit „hazabeszélve”, ez nagyon fontos, hiszen a készülékek életkora, a technológia fejlettsége – külön-külön említés nélkül – országosan elmaradott az elvártaktól, vagy a jogosan elképzeltektől. A szakmának óriási szerepe van abban – az onkoterápiás szakma nyilván ilyen irányba tesz lépéseket –, hogy az új technológiák kerüljenek be az országba. Nyilvánvalóan ennek súlya van az


egész pályázatra. A többi szakág vagy szakmai szereplő szerette volna még jobban képviselni magát ebben a pályázatban, akár a diagnosztika, akár a patológia. Pécsett például eredetileg egy kicsit más volt a helyzet, ott például a patológusok is komoly készülékeket kaptak volna, de az eltelt öt év alatt átalakult a pályázat. Az onkológiai szakma – akár a diagnosztika, akár a terápia részéről – nyilvánvalóan szerette volna még sokkal jobban érvényesíteni a saját gondolatait, elképzeléseit. Mindez globálisan, országosan – a különbségeket is beleértve – nem teljesen sikerült. A szakmapolitika szerepét pedig – mi, a szakma részéről – csak részben látjuk. EGSZ: Ezek a TIOP-os fejlesztések mennyiben járultak hozzá ahhoz, hogy a Nemzeti Rákellenes Programban az onkológiai ellátás felsorolt hiányait orvosolják, illetve mennyiben járultak ahhoz hozzá, hogy a Nemzeti Rákellenes Program céljait megvalósítsuk? FA: Csatlakozni szeretnék az előző megszólalóhoz, az elmondottakkal nagyrészt egyetértve. Kórházunkban a Hospice ellátáson kívül minden elérhető, ami az onkológiai ellátásban szükséges. A projekt kapcsán a sugárterápia feltételei javultak, ugyanakkor a többi szegmenst – a jelenlegi állás szerint - saját magunknak kell fejleszteni. ML: Nyilvánvalóan ebből a programból a sugárterápiás ellátás fog – hangsúlyozottan a közeljövőben – jelentősen javulni. Ez persze nem azt jelenti, hogy az onkológia egyéb területén nem történt fejlődés menet közben, mert igenis történt. De az csak részben, illetve keveseknek jött össze ezzel a TIOPpályázattal. Az onkoteamek – úgy gondolom – országos szinten működnek. A protokollokat a kollégák, a szakterületek országos szinten betartják. A palliatív-hospice ellátást illetően az ország több területén jelentős fejlesztés kezdődött. Nyilván a maga részén minden egyes szakterület fejlődött, azt is mondhatnánk, hogy jelentősen emelkedett – a pályázattól függetlenül – az MR-készülékek száma az országban, illetve egyre több helyen áll rendelkezésre modern molekuláris patológiai háttér. De ezek – többé-kevésbé – függetlenek a pályázattól. RJ: Ehhez nem nagyon tudok mit hozzátenni, mert az, amit Mangel tanár úr elmondott, nagyjából megállja a helyét. Ha azokat a tételeket végignézzük, melyeket már korábban felsoroltak, nálunk az onkoteamek működésével, illetve az öszszehangolt ellátásokkal kapcsolatban nem volt probléma. Amikor 1998-ban elkezdtem onkológiával foglalkozni, a mi kórházunkban már működött onkoteam. Természetesen az onkoteamek minőségén mindig lehet javítani, de úgy gondolom, hogy folyamatos fejlődést mutatott, ennek voltak bizonyos lépcsőfokai. Azt gondolom, hogy a jelenlegi elvárásoknak az onkoteamek megfelelnek, ezzel nincsen semmi probléma. Januártól egyébként éppen ezt a területet kezdtem el egy kicsit átszervezni, modernizálni, de alapvetően jól működő onkoteamekkel rendelkezünk. Patológia és képalkotó diagnosztikával kapcsolatban igazgató úr beszélt már arról, hogy a patológiai területén a molekuláris patológiai vizsgálatok elérhetőségét fejlesztettük, képalkotó diagnosztikában pedig új MR-készülékek kerültek telepítésre. Tehát ezen a területen is előre léptünk. Az onkológiai protokollokkal nincs különösebb problémánk. A sugárterápiás eszközpark kapcsán jeleztem, hogy egy új lineáris gyorsítónk van, amely sokkal jobb minőségű ellátást tesz lehetővé. A rekonstrukciós műtétekkel vannak problémáink, ennek típusos példája az emlőrekonstrukció, amelynek kapcsán adódnak gondok. Érdekes módon szakember problémánk nincs, ugyanis a mi régiónkban há-

Kerekasztal rom képesített plasztikai sebész is van, akiknek van gyakorlata ezeknek a műtéteknek az elvégzésében. Az emlőrekonstrukciós műtétek hozzáférhetősége OEP-finanszírozás keretében meglehetősen problémás, mint tudjuk, itt a protézisszám limitált. Ezért akinek ilyen igénye van, ezt leginkább magánúton elégíti ki. A rehabilitációs lehetőségek hiányával kapcsolatban úgy gondolom, hogy az onkológiai rehabilitáció – és bármiféle rehabilitáció ebben az országban – eléggé elhanyagolt terület. Az, hogy egy betegek komplexen rehabilitálni tudjunk, foglalkozzon vele pszichológus, illetve olyan egyén, aki adott esetben egy csonkító műtétet követően a munkaképességét vizsgálja, adott esetben nem csupán a testi, hanem a szociális rehabilitációját is elősegíti – ezekre láttam példákat, hogy ez miként működik Franciaországban – ettől nemcsak az onkológia, hanem szinte mindenfajta terület messze van. A fájdalomambulanciákkal kapcsolatban elmondhatom, hogy nálunk működik, ezzel nincsenek problémák. A hospice ellátás jól működik, amennyiben 2-3 napon belül kérjük a betegek átvételét, ez megvalósul. Nyilvánvalóan itt még lehetne fejleszteni a kapacitásokat. A gondozás, nyilvántartás nálunk számítógépes rendszerben történik. Informatikai rendszerünkben elég jó statisztikai adatokat kapunk. Az onkoteamek adatait, illetve a betegadatokat még regiszterben rögzítjük. Tehát azt mondhatom, hogy nálunk ezekkel a területekkel nincsen probléma. Nem állunk rosszul, van munka, összességében nem vagyok elkeseredve. HL: Szeretném egy kicsit más szemszögből megközelíteni a témát, és hadd beszéljek „haza”. Az 1990-es évek végén elindult az onkológiai szakmán belül – és ezt remélem tanár úr is meg fogja erősíteni – egy olyan irány, hogy ne csak a sugárterápiánál legyen egységes kezelési szemlélet, hanem a gyógyszeres terápiában is. Az onkoteamekre visszatérve, volt egy úgynevezett kódkarbantartás, hogy milyen protokollt használjunk, és az egységes legyen a kórházakban, amelyek a finanszírozáspolitikába is „átmentek”. Ennek – tudomásom szerint az Országos Onkológiai Intézet, az onkológiai szakma volt a motorja. Így érkeztünk meg a 2000-es év elejére mint szakma. Gyakorlatilag könnyebb volt ebből lépni, és ezt vezérelni. Tehát, hogy egy kicsit „hazabeszéljek”, az onkológia tett valamit, lehet, hogy ezért van többletfinanszírozása. Hamarabb bevezetett egy olyan korlátozást, hogy a szakma szerint hogyan történjenek a kezelések, ehhez viszont az egészségpolitikai szinten kellene úgy lépni, hogy ne az legyen a kérdés, hogy sugárterápiára mikor, hol sorolják be a beteget, az már csak gép, technika kérdése legyen. Természetesen senkitől, más szakmától semmit nem akarok elvenni. Az onkoteammel a szakma letett egy ajánlatot, ez az együttműködés működik a maga módján, regionális különbségekkel. Dr. Kásler Miklós professzor úrtól átvéve, pár évvel ezelőtt már használtam ezt a kifejezést, hogy Comprehensive Cancer Care – ezzel fogadta be az intézet a veszprémi pályázatot. Ebbe az irányba nagyobb hangsúlyt kell majd tenni. Ráadásul új gépek, új emberek vannak, de valahol a beteget valahogy majd el kell juttatni esetenként egy másik központba. Egyébként ezekre a kérdésekre a pályázat nem tud válaszokat adni, mert – úgy érzem – ez nem a szakma dolga. RJ: Arra szeretnék reagálni, amit az előbb Lajos elmondott. Az onkológia szervezeti fejlesztése az utóbbi tíz évben – tehát az, hogy kiépül egy szerkezeti struktúra, az, hogy megvalósultak bizonyos minőségbiztosítási elemek (lásd onkoteam), az, hogy meghatározott és definiált protokollok szerint dolgozunk – hihetetlenül transzparenssé tette a szakmát. Akár az ellátás

minőségbiztosítási szempontjából, akár a finanszírozás szempontjából tekintjük, ez egy nagyon könnyen és gyorsan átvilágítható kompartmentje az egészségügynek, ahol alapvetően evidencia-alapon kezeljük a betegeket. A lényeg az, hogy az onkológia utóbbi tíz éve arról szólt, hogy magát az ellátást jól szervezetté, evidenciákon alapulóvá és transzparenssé tettük. Az más kérdés, hogy mindaz, ami előtte (nevezzük szűrésnek és prevenciónak) és mindaz ami utána van (nevezzük rehabilitációnak), az hol tart most. Ez a három kompartment, úgy értékelem, nagyon eltolódott egymástól. EGSZ: Talán a beszélgetésnek ezt a részét lezárhatjuk azzal, hogy a TIOP-os fejlesztések kidolgozása kapcsán a szakma és az egészségpolitika megfelelően és szerencsésen működött együtt. Úgy érzem, hogy az eddigi kérdésekre adott válaszaik nagyjából átvezettek minket a kórházakkal kapcsolatos kérdésekre is, hiszen szó volt arról, hogy a fejlesztések hogyan hatottak az onkológiai ellátás különböző szegmenseire – így az onkodiagnosztika, a patológia, képalkotó vizsgálatok, laboratóriumi diagnosztika, onkoterápia, sebészet, sugárterápia, gyógyszeres kezelés fejlődésére – az Önök intézményében. TL: Az a probléma, hogy nem egyforma szintről indultunk. Míg Veszprémben nem volt egyetlen sugárterápiás berendezés sem, amikor nekünk három volt. Vagyis nem nagyon könnyű összehasonlítani a lehetőségeket. Ha sorba veszem az Ön által feltett kérdéseket, akkor egyértelmű a válasz. A diagnosztika a molekuláris patológia bevezetésével döntően javult és ez a kezelés programját lényegesen befolyásolja, a képalkotó vizsgálatok tekintetében pedig elmondható, hogy van két MR-, három CT-készülékünk és egy SPECT-CT. Ezek állnak rendelkezésünkre ahhoz, hogy a képalkotó vizsgálatok minőségét megteremtsük. Labordiagnosztika: az elsők között vezettük be a PSA-vizsgálatokat, és azóta is folyamatosan minden tumormarker rendelkezésünkre áll. Mint azt az előbb említettem, nemcsak az általános sebészet, de a fül-orr-gégészettől kezdve az idegsebészeten át egészen az urológiai sebészetig – ahonnan én jövök – fejlődött. Lényeg az, hogy az onkológiai sebészet minden szakágban fejlődött. Az endoszkópos sebészet óriási összegeket kapott ebből a pénzből, ami összességében 1 milliárd 895 millió forint volt. A gyógyszeres kezelésre pedig ugyanaz vonatkozik, mint minden másra: úgy érzem, hogy kielégítő, bár néha kevésnek bizonyul. RJ: Azt érzékelem, hogyha végigmegyünk ezeken a tételeken a patológia kapcsán a minőség már változott, hiszen molekuláris patológiánk lett. Ez alapvetően nagyon jó. A kórház komoly áldozatokat hozott annak érdekében, hogy szakemberekkel is „feltöltsük”. A leletezési és a leletvárakozási idő jelentős mértékben csökkent. A sebészeti beavatkozások tekintetében gyakorlatilag nálunk nincsen várólista. Akinek sebészeti ellátásra van szüksége, azt tulajdonképpen egy-két héten belül ki tudjuk elégíteni. A radiológiai kapacitásunk elképesztően nagy – ahogy azt már igazgató úr is említette –, de ezzel együtt is kevés. Elképzelhető, hogy túl sok a feleslegesen indikált vizsgálat. Erre érdemes lenne egy átvilágítást elvégezni. A radiológiai vizsgálatok kapcsán tehát változatlanul várakozásunk van. ML: Az eddig említett összes kérdésben – nem azt mondom, hogy óriásiak, de elég nagyok a regionális különbségek. Vagyis akármelyik szegmensét vesszük ennek a szakmának (patológia, radiológia, sugárterápia stb.) elég nagyok a különbségek, és nem is feltétlenül ugyanabban az irányban, mert az ország egyik részében kicsit jobb a helyzet egy vetületben, a másik EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

41

Kerekasztal részében meg a másik szempontból. Azt is hozzáteszem – bármilyen furcsa –, hogy ez a TIOP-fejlesztés elsősorban a Magyarország vidéki onkológiai fejlesztését „segíti”, ugyanakkor a jelen helyzetben nem biztos, hogy sokkal rosszabb a helyzet vidéken, mint Budapesten! Sőt, amennyiben bizonyos várakozási időket, kapacitásokat és lehetőségeket veszem, akkor több szegmensben Budapesten még egy kicsit rosszabb is a helyzet. Egyébként alapvetően a kapacitás átrendezése nem nagyon jellemzője ennek a pályázatnak, itt elsősorban technológiai, és – hozzáteszem – mindenképpen szükséges technológiai fejlesztésről van szó. Itt elsősorban a minőséget és a minőségbiztosításokat tudjuk fejleszteni a jövőben a pályázat segítségével. Szükség van rá. A kettő – a minőség, és a minőségbiztosítás nagyon összefügg, ezt még tovább is lehet fejleszteni. Ebben Pécsett nagyon jó példát tudunk mutatni, nálunk kettős onkoteam rendszer működik, vagy például a sugárfizikai paraméterek ellenőrzése is nagyon komoly szinten áll. Itt is lehet előrelépni, de megint azt mondom, hogy ezeknek csak egy része függ össze a pályázattal, ez sokkal inkább szakmapolitika, szervezés és együttműködés kérdése. HL: A gyógyszeres kezeléssel kapcsolatban még annyit tennék hozzá, hogy kórházunk elkezdett egy rendszerkiépítést 2007ben. Bevezettük az úgynevezett CATO-rendszert, amelynek nem is az a lényege, hogy minek hívom, hanem ami a sugárterápiában már évtizedekkel ezelőtt megvalósult a minőségbiztosítás, a reprodukálható kezelés. Gyakorlatilag talán ez az egyetlen rendszer Magyarországon a kemoterápiás kezeléseknél, ami rendszer szinten tudja garantálni, hogy a beteg a neki megfelelő mennyiségű gyógyszert biztonságosan megkapja. Talán eljutunk már odáig, hogy ne csak az összeállításnál legyen ez, hanem az orvosi elrendeléstől a nővéri beadásig – ez megint nem a pályázat része, ez a fejlesztés nálunk más formában történne. Azért tartom ezt fontosnak, mert (sugárterápiás) gépekről beszélünk, de nemcsak ott kell a minőség, hanem a gyógyszeres kezeléseknél is: azon túl, hogy kinek, mi kell, az is lényeges, hogy pontosan van beadva. EGSZ: Eddig nem érintett kérdés, hogy miként rendeződnek az onkológiai kapacitások a fejlesztések hatására – kórházi szinten? Bővülnek-e az onkológiai kapacitások a fejlesztések hatására, és ha igen, akkor mennyivel, és hogy ez hogyan hat a betegellátásra? Elégségesek-e a kapacitásaik egy egyenletes, igazságos ellátáshoz? RJ: A sugárterápiás kapacitással kapcsolatban elmondhatom, hogy az új készülék – számunkra – inkább minőségbeli ellátási bővülést fog jelenteni a jövőben. HL: Nem lesz kapacitásbővülés. Ez csak annyit fog jelenteni, hogy csökkenni fog a környező sugárterápiás centrumok leterheltsége. Nálunk megjelenik a többletbeteg-ellátás, sugárterápiás ellátás stb., de kisebb lesz az ellátásból fakadó nyomás a kollégákon a sugárterápiás centrumokban. Hadd utaljak vissza egy korábbi dologra, hogy ezt az onkológia nem tudja pályázattal megoldani, nem tudja elvekből, igazgatóhoz menő követelésekből megoldani, valahol egészségpolitikai szinten szabályozni kell a kapacitás felülvizsgálatát – ahogy János mondta –, hogy hozzárendelnénk betegellátáshoz a teljes vertikumot. Tehát, ha a háziorvos felfedez egy vérző rectumtumort, úgy lehessen végigvinni a vizsgálatokat, hogy ne legyen kérdés, a beteg hova juthat el. Ez az egész változás abban fog segíteni, hogy talán rövidülnek az idők, és talán sikerül egy komplexebb országos ellátási rendszert kialakítani.


RJ: Hadd tegyek még egyetlen megjegyzést a kapacitásokkal kapcsolatban. A közelmúltban Polgár professzor úr egy, az onkológiai ellátással foglalkozó konferencián tartott előadást, amelyben többek között érintette a sugárterápiás kapacitásokat is, és itt felvetítette, hogy még a pályázattal együtt megvalósuló, új beruházásokkal is, a népességszámhoz hozzárendelt sugárterápiás kapacitásnak körülbelül a 60-70% közötti értékét fogjuk majd elérni. Nem szabad elfelejteni azt, hogy az eszközparkunk jelenleg is hihetetlen terhelésnek van kitéve. Nálunk például három készülék működik. Ezek a készülékek reggel 6 órakor kezdenek, és az elmúlt héten nem volt olyan nap, hogy este 10 órára befejezték volna a működést. Ha a folyamat megtorpan, és nem lesz további kapacitásbővülés, akkor egy bizonyos idő után ismét nagyon rossz helyzetbe kerülünk. További problémánk, hogy az új eszközöket egyre inkább minőségi sugárterápiás ellátásra tervezik, ami azt jelenti, hogy egységnyi időtartam alatt a jelenlegi betegpoolnak körülbelül a 60-70%át tudjuk kezelni. Ezzel párhuzamosan viszont a garancia lejárta után a szervízköltségeink a jelenlegi másfél-kétszeresére nőhetnek. Nagyon fontos, hogy ne torpanjunk meg. Ennek a folyamatnak tovább kell mennie, ha nem megy tovább, akkor néhány éven belül hasonló kapacitásproblémákkal nézünk szembe, mint a TIOP előtt. FA: A fejlesztés során sajnos nem nőtt a rendelkezésre álló TVK keret, pedig az ellátandó terület sokkal nagyobb súlyszámot igényelne. Emiatt nem tudtuk érdemben csökkenteni az onkológiai betegek várakozási idejét, hiszen a többi szakmának is működnie kell a kórházban. Úgy gondolom, hogy részben plusz TVK, részben további infrastruktúra-fejlesztésre lenne szükség a problémamentes betegellátáshoz. ML: Persze a fejlesztésnek valóban megvan ez az ára, hogy a modernebb kezelés tovább tart, így elvileg kevesebb beteget tudunk ellátni. Hadd tegyek hozzá ehhez még valamit: a magas technológiai fejlődésnek az is lehet eredménye, hogy rövidíteni tudjuk a kezeléseket. Ehhez persze szükséges, hogy a „kiművelt emberfők” a megfelelő módon tudják irányítani ezeket a gépeket. Itt megint szóba hoznék egy olyan dolgot, ami ezelőtt is szóba került egy szakmapolitikai fórumon, hogy újra kell gondolni az egész rendszer működését, a racionalitását és a finanszírozását. Ahogy arról már az előbb is szó volt, sajnos a mai napig számos diagnosztikai vizsgálat – egyéb okok miatt – feleslegesen történik. Az egyik oldalról rendkívül nagy szükség van forrásokra, a másik oldalon meg „öntjük ki a csapba” azokat a pénzeket, amelyeket esetleg nem kellene. Még egy utolsó gondolat a finanszírozással kapcsolatban. Az onkoterápiás-, sugárterápiás finanszírozási rendszert teljesen újra kell gondolni, mert jelenleg ugyanaz a finanszírozása – egy rendkívül modern, mondhatom nyugodtan egy XXI. századi kezelésnek –, mint egy (kis túlzással) XIX. századi ellátásnak. A belefektetett energia mögött lévő technológia azért összehasonlíthatatlan, nem ugyanaz. Már ejtettünk szót a 30 évvel ezelőtti készülékekről, mi abban a szerencsés helyzetben vagyunk, hogy technológiai fejlesztésben egy kicsit „megelőztük” az országot, és nálunk ott van a XXI. századi technológia is. Még egyszer mondom – mindkettőre ugyanazt a finanszírozást kapjuk. Ebben változtatásra van szükség, racionális változtatásra. Mindehhez hozzáteszi az ember azt is, remélhetőleg ez a fajta finanszírozási változás nem az „erővonalak” mentén fog megtörténni, hanem a racionalitás mentén, a betegellátás érdekében. Mert a finanszírozás kihelyezésében is nagyon komoly egyenlőtlenségek vannak régiónként.

Kerekasztal EGSZ: Hogyan sikerül a fejlesztés humánerőforrás-igényét kielégíteni, van-e valamilyen – esetleg másik uniós – projektje vagy más tevékenysége a kórháznak, ami a fejlesztés kapcsán előálló emberi erőforrás-igényt kezelné? RJ: A szakemberek kérdésével kapcsolatban változatlanul azt gondolom, hogy a patológusok közül olyan szakorvost keríteni, aki már a molekuláris biológiában is járatos, és nem most kezdi el tanulni, nagyon nehéz volt. Radiológusokból folyamatosan szakemberhiányunk van, ennek ellenére a leletezési időt sikerült leszorítani, hogy a sürgős vizsgálatokra gyakorlatilag azonnalira, a nem sürgős vizsgálatoknál pedig 48 órára vállalja most már az intézet a leletezést. Az más kérdés, hogy a kollégák munkaideje ezzel mennyivel nő meg. Mindannyian tudjuk, hogy ebből adódóan ők elég komoly áldozatokat hoznak. A sugárterápiás létszámfejlesztésről Mangel tanár úr tudna beszélni, hogy jelen pillanatban Magyarországon hány sugárterápiás szakvizsgával rendelkező kolléga van. Gyakorlatilag „lasszóval kell fogni” a sugárterápiás szakorvost, és a képzésük sem „sétagalopp”, mert a sugárterápia tipikusan olyan orvost igényel, aki hihetetlenül magasan kvalifikált, jó nyelvtudással, jó informatikai és sugárfizikai ismeretekkel rendelkezik, jártas a metszetképalkotásban. Ha mindez megvan, akkor utána kezdhet el sugárterápiát vállalni. EGSZ: Erre van a centrumnak valamiféle belső politikája, hogy a szakemberhiányt – attól függetlenül, hogy országosan milyen a helyzet – miként orvosolja? RJ: Globálisan ezt kétféle módon tudjuk orvosolni. Az egyik lehetőség az, ami nyilván inkorrekt a többi centrummal szemben, hogy megpróbálok orvost elhozni tőlük. Ezzel a lehetőséggel azért bizonyos korlátok között próbálunk élni. A másik lehetőség az, ha szerzünk magunknak rezidenseket, akiket aztán mi képzünk tovább. A rezidensképzésnél az első két évben szinte nem is látom az osztályomon a kollégát, tehát olyan, mintha nem is „létezne”. Két év után visszakapom, ha hölgyről van szó, akkor jó esetben elment szülni, ha férfiról van szó, akkor elkezdem a képzését, ami után kap egy szakvizsgát. Ha kötöttünk vele tanulmányi szerződést, akkor óriási szerencsénk van, de tulajdonképpen ez sem számít, mert a friss sugárterápiás szakorvosokat hihetetlen mennyiségben szeretnék elcsábítani Németországba, és Ausztriába. Tehát a megtartás is nagyon komoly problémát jelent. ML: Az előző gondolathoz hadd fűzzek hozzá még egyet. Révész főorvos úr már elmondta a sugárterápiás szakorvos alapvető kritériumait, hogy milyen „tulajdonságokra” van szükség. Ezek mellett még alapvető orvosi, onkológiai ismeretekkel is kell, hogy rendelkezzen, vagyis a beteggel is olyan szinten és módon kell foglalkoznia, ami a teljes onkológiai szakmai irányelveknek egészében kell megfeleljen. Ez valóban nagyon nehéz. HL: Az egyik legnagyobb problémánk a magyar egészségügyben, hogy nagyon sok olyan nővér van a kórházakban, aki igénybe veszi a jogos korkedvezményes nyugdíjt, és talán tovább dolgozik, sőt van olyan, aki már a valódi nyugdíjkorhatárt is elérte. Egyre több kórházból lehet ezt hallani. Négy-öt év múlva ez jelentős gondot fog jelenteni – nem lesz elegendő nővér. Azt is kellene definiálni, hogy van-e ellátása a daganatos betegnek? Ne az legyen a kérdés, hogy hozzáfér-e, hanem hogy jár neki. Nálunk most volt egy tisztiorvosi vizsgálat, s mint kiderült, például az emlődaganatos betegek 14 napon belül ellátásra kerülnek, ahogy az onkoteam döntése megszületett.

RJ: Nagyon szépek az eszközfejlesztések, az informatikai fejlesztések, a kontrolling-rendszer fejlesztése, amely mind-mind egy működő rendszer optimalizálását jelenti. De ha nem lesz arra vonatkozóan egy átfogó és nagyon rapid program, hogy az orvosi szakmát, az orvosokat, a nővéreket, egyáltalán az egészségügyi személyzetet hogyan fogják menedzselni az országon belül, akkor a személyzethiány fogja leépíteni az egészségügyi ellátást. Itt hangsúlyozni szeretném, hogy nem csak bérekre gondolok, hanem képzési elégtelenségekre, valamint munkakörülményekre is, hogy milyen munkakörülményekben kell adott esetben az orvosnak, nővérnek dolgoznia. Ez napi szinten égető probléma. Intézetünkben most éppen két kolléga is nyugdíjba megy január 1-jével, van másik két kollégám, akiknek egy, illetve másfél éve van hátra a nyugdíjig, ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy körülbelül egy éven belül négy ember esik ki a rendszerből. Jelenleg nem látom, hogy honnan tudnám pótolhatni őket. ML: Úgy gondolom, hogy mindig minden valahol pozitív és negatív. Beszéljünk a pozitív dolgokról, hogy mik a tervek, hogy a közeljövőben bizonyos fejlesztések lesznek, de beszéljünk a negatív dolgokról is. Válság az onkológiában nincsen. De a rendszert valóban csak úgy lehet fenntartani, hogy nyugdíjas vagy nyugdíj előtt álló kollégák dolgoznak nagyon nagy számban, az aktív dolgozók pedig a szó szoros értelmében két ember helyett, erőn túl teljesítenek azért, hogy ez az egész rendszer működjön. Szóba került már a sugárterápiás ellátás, amit jelenleg még valahogy meg lehet oldani, de gyakran csak két műszakban, és sokszor éjszakába nyúlva, megint csak úgy, hogy az orvos, és asszisztens is emberi léptéken felül dolgozik. EGSZ: Hogyan illeszkedik a fejlesztés az intézmény „profiljába”, más szakmákhoz képest változott-e az onkológia prioritása az ellátásban? ML: Úgy gondolom, hogy az onkológia a legtöbb kórháznak mindig is prioritás volt, hiszen a civil szféra szempontjából is egy nagyon elöl lévő szakmáról van szó. A kórházvezetőknek ez egy rendkívül fontos ágazat – a finanszírozás miatt is. Tehát (csendben, vagy hangosan) ki lehet mondani, hogy az onkológia stratégiai ágazat az egészségügyön belül. Ennek ugye nagyon sok szegmense van, szakmai, szakmapolitikai, financiális és még hosszan sorolhatnám. Úgy gondolom, hogy ezt olyan nagyon nem kell növelni, de az ellátás minőségét valóban javítani kell. EGSZ: A komplex betegellátás érdekében történik-e a valamilyen együttműködés az alapellátásban résztvevő kollégákkal? ML: Az alapellátásban részt vevő kollégákkal való együttműködés kérdésével kapcsolatban elmondanám, hogy ez nagyon nehéz szakmaszervezési feladat. Ahogy itt már Hornyák főorvos úr is elmondta, hiába vannak onkoteamek, protokollok, a szakmák közötti együttműködés ha működik is, néha egy-egy porszem azért bekerül a fogaskerekek közé. Ez a fajta együttműködés a háziorvosi rendszerrel, illetve az alapellátásban dolgozókkal és még a szakrendelőkkel is – az onkológiai progreszszivitás 1-es szintjét nézve – bizony sokkal-sokkal nehezebb. Itt nyilvánvalóan számtalan oktatási, szervezési és más egyéb dolog szükséges. Ebben persze szerepe kell hogy legyen az egyes onkológiai osztályok vezetőinek, egyetemeknek stb. Persze vannak kezdeményezések arra, hogy az alapellátásból a beteg minél gyorsabban jusson el a következő, éppen szükséges szintre, de azért ez egy hosszú folyamat. Azért azt EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

43

Kerekasztal hangsúlyozni kell, hogy az onkológiai betegségekben nemcsak az időfaktornak van jelentősége – természetesen annak is van –, de sokkal komolyabb szerepe van annak, hogy az egyes lépcsőfokokat illetően a megfelelő diagnosztikai, illetve terápiás ellátást kapja meg a beteg. HL: Az alapellátással kapcsolatban ugyanazt tudom mondani, mint tanár úr: működik, próbáljuk, mert menni kell. Néha az a legnagyobb gond, hogy vannak olyan falvak, ahol egy hónapig nincs „valódi” háziorvos. Azért nincs mert nyugdíjba ment, más helyre költözött, sőt volt haláleset is, az „ÁNTSZ” természetesen próbálja pótolni. Lehet, hogy előbb-utóbb az onkológia orvosai az onkológiai háziorvosi rendszert is kénytelenek lesznek ellátni, azért, hogy a beteg megkapjon mindent. EGSZ: Az eszközök kiválasztása milyen szakmai elvek mentén történt? HL: Annyiban még talán szerencsénk van a gépek és eszközök kiválasztásában – pontosan azért, mert zöldmezős megoldás volt –, hogy együttműködés történt. Mi, az Onkológiai Intézettől, személyesen Kásler professzor úrtól nagyon sok segítséget kaptunk. Részben közvetett és közvetlen szakmai útmutatást is, ennek mentén mentünk előre a sugárterápia terén. A minőségbiztosítás, kontrolling beépítésével próbáltunk olyan szoftvereket beszerezni, amelyek a működtetést fogják szolgálni. Majd pár év múlva kiderül, hogy ez hogyan sikerült. Ennek a része volt egyébként, hogy pályázatban is megpróbáltuk továbbvinni a megkezdett gyógyszerfejlesztést. EGSZ: Úgy gondolom, nagyon hasznos gondolatokat hallottunk a pályázat határait érintően azokról a területekről, amelyek fejlesztése szükségszerű a pályázati fejlesztések sikeressége érdekében. Folytassuk tovább a betegekre vonatkozó kérdésekkel. A hétköznapi emberektől milyen visszajelzéseket kaptak a fejlesztésekkel kapcsolatban? FA: A projekt elég komoly türelmet igényelt mind a betegek, mind pedig a kórházi személyzet részéről. A teljes leállás csak egy hónapig zajlott, mivel igyekeztünk csökkentett üzemmódban megoldani a betegellátást. Amióta újból teljes üzemben dolgozunk kiderült, hogy még legalább egy besugárzóra szükség lenne egy ekkora betegellátási területhez, s akkor valóban elmondhatnánk, hogy legalábbis egy időre megoldottuk a problémákat. A kemoterápiás kezelést azonnal el tudjuk indítani, azonban a sugárkezelésre időnként 6–8 hetet is várni kell a betegnek. Mindenképpen szeretném hangsúlyozni, hogy a valóban sürgős eseteket természetesen előrevesszük, így nem éri hátrány a rászorulókat. Vezetőként egy komplex elmélet mentén nézem a kórházban zajló betegellátást, így olyan fejlesztéseket is végrehajtunk, ami nem kizárólag az onkológiai beteget érinti, de ők is profitálnak belőle. Sok más informatikai fejlesztés mellett létrehoztunk például egy online távkonzíliárusi felületet májtumoros betegeket kezelő orvosok számára. Erre az oldalra fel lehet tölteni a beteg adatait, kollégáink pedig javaslatot tesznek a betegek kezelésére. Amennyiben szükséges természetesen átvesszük a beteget és végigvisszük a kezelés teljes spektrumán. Ez a lehetőség egyre népszerűbb, egyre többen fordulnak hozzánk. HL: Veszprém megye speciális terület, ott inkább csitítani kellett a rendkívül nagy várakozást. Sokszor úgy fogalmaztam – miközben a pályázat kivitelezése nem egyszer időben „lebegett” –, hogy ez egy „veszprémi álom”. A betegek így állnak hozzá, hogy ez milyen jó lesz, hogy ez nekik jön, alig várják.


Nagyon keserűen tapasztalják a megyében, hogy a betegszállítás jogszabályi változása egyik napról a másikra felülírja az eljutást. Nálunk ez egy nagyon jelentős probléma. A pályázat kiírása idején készítettünk bizonyos – nem hivatalos – számításokat arról, hogy mennyibe kerülhet az, hogy a betegek eljutnak sugárkezelésre az Onkológiai Intézetbe, az Uzsoki Utcai Kórházba, a győri, a szombathelyi kórházba, illetve néhány beteg a kaposvári kórházba. A betegeknek sikerült átadni, hogy a megvalósult fejlesztés abban fog segíteni, hogy kevesebb utazás lesz. A betegeknél nem is az a kérdés, hogy kapnak-e visszajelzést. Részükről ez egyfajta „kopogtatás” szintén megy, hogy hol és merre tart a dolog. A politikusoknak fontos ez a centrum, ezért – pártállástól függetlenül – abból az irányból is „szinten tartott” a napi sajtóban. Főnökömnek, Rácz Jenő igazgató úrnak felelőssége és feladata – és rá is veszik –, hogy rendszeres információt adjon át a betegeknek. A betegszervezetek is állandó kérdéseket tesznek fel az osztállyal kapcsolatban. EGSZ: Kiegészítem az előző blokkban már elhangzott kérdésemet: hogyan hatott ez a fejlesztés a hozzáférésbeli egyenlőtlenségre? FA: Ennek a kérdésnek a megválaszolásában a szakma képviselői a kompetensek. Én vezetőként azt gondolom, hogy a kérdést országos szinten kell megoldani, hiszen nem elég az, hogy jól felszerelt centrumok működjenek, hanem legalább ilyen fontos, hogy a betegek számára ezek az ellátások időben hozzáférhetővé is váljanak. Úgy gondolom, hogy a sugárkezelés megtervezését központilag is meg lehetne oldani, ugyanakkor maga a besugárzás már a beteghez legközelebbi centrumban történne. Biztos vagyok benne, hogy a projektek kapcsán javult a hozzáférés, de mindenképpen fel kell térképezni, hogy maradtak-e olyan területek az országban, ahol a betegek hátrányosabb helyzetben vannak. HL: A betegellátási egyenlőtlenségre – csak azért hoztam fel a radiológiát, mert apró, szubjektív dolgok boríthatják a dolgot – nincs ráhatásunk. A kiküszöbölés egy részéhez szükség lenne egy egészségügyi koncepcióra: arra, hogy legyen a betegellátáshoz komplexen hozzárendelt – jogszabályi, illetve finanszírozási szinten megfogalmazott – ellátási rend, ellátáselérhetőség, hogy a beteg megkapja az adekvát kezelést. Ehhez kapcsolódóan a hospice fejlesztése nálunk, a megyében még nagyon nagy kérdőjel betegoldalról. ML: A különféle egyenlőtlenségeket illetően biztosan lesznek váltások, de drámai, mindent megoldó változások nem várhatók. A „legüdítőbb” kivétel ilyen szempontból az, ha Veszprémben valami fejlesztés lesz, akkor az valóban eltüntetheti azt a fajta „fehér foltot”. Úgy gondolom, hogy országosan nem lesznek jelentős változások a különböző szintű egyenlőtlenségekben. Reméljük, hogy a minőség fejlődik. Az onkológiai ellátással, illetve fejlesztéssel kapcsolatban rögtön szóba kell hozni azt a kicsit nyers, „skizoid” témát, mert van két, teljesen egymásnak feszülő igény, erő. Az egyik – nyilvánvalóan a betegek, a hozzátartozók, illetve a betegjogi képviseletek részéről, hogy a beteg minél közelebb, egyforma mértékű, színvonalú ellátáshoz jusson hozzá. Ez valahol egy teljesen természetes emberi kívánalom, illetve jog. A másik oldal pedig azt, hogy – ahogy már említettük – a szakma iszonyatosan fejlődik. Nagyon komoly humánerőforrás, tudás és tapasztalat szükséges hozzá. Ha valóban szeretnénk megtartani a minőségi ellátást, akkor szinte fizikai képtelenség az ország szinte valamennyi helyén fenntartani olyan szakembergárdát és komoly diagnosztikai,

Kerekasztal terápiás gépeket, amelyek ezt a teljesen egyenlő elérhetőséget biztosítják. Ebben az egész rendszerben a logisztikának fontos szerepe lesz, mert ha a beteg az adott helyen nem tudja elérni azt az ellátást, amire szüksége van, akkor azt egy következő lépcsőben el kell érnie. Ezért van az ún. „progresszivitási szintfelépítés” az onkológiában. Mindezt a szakma oldaláról meg lehet magyarázni a racionalizációval, de ezt a beteg nagyon nehezen érti meg. Rögtön jön a következő kérdés: mit szól a beteg a fejlesztésekhez. A betegek kiszolgáltatottságáról sokat tudunk, a rákbeteg még inkább kiszolgáltatott, és ő nagyon nehezen látja át ezt a helyzetet igazán reálisan. Gyakorló orvosként és oktatóként is látom – sokat beszélgettünk betegekkel, pszicho-onkológiai oktatás keretében –, hogy a betegek egyre nagyobb mértékben fordulnak különböző egyéb információs csatornákhoz, például az internethez is, amely rengeteg olyan dolgot elérhetővé tesz, ami mondjuk 10-20 évvel ezelőtt még nem volt. A betegek valahol edukálódnak, de mégis azt kell hogy mondjam, hogy egy „átlag-beteg”, még egy részletes internetes tájékozódás után sem érti teljesen a helyzetét. Nem is értheti, hisz hosszú idő kell, amíg ezt átlátja, és lehet, hogy bizonyos tájékoztatási sablonok torzítóak. A lényeg tehát az, hogy bármennyire is tájékozott egy beteg vagy annak hozzátartozója, valahol ezt az egész helyzetet nagyon szubjektíven látja. Vagyis a fejlesztés – a betegek szempontjából –, orvosként tudom, hogy szükséges, de nem biztos, hogy ezt minden egyes beteg a helyén tudja kezelni, mert egy előbbi beszélgetés példáját illetően, a betegnek sokkal fontosabb az, hogy mindent „odarakjanak” elé, hogy kényelmes, világos, tágas váróteremben várakozzon, hogy megfelelő időrendben kerüljön be, hogy a környezet megfelelő legyen. A környezet megfelelősége egyébként valóban fontos, mi is ebbe az irányba tartunk. Fontos számára az is, hogy udvariasak legyenek vele, de azt a beteg nem tudja, hogy valójában mi történik odabent. Arra nincs esély, hogy az egész fejlesztést a betegek, a civil szféra rendesen át tudja látni. El kell juttatni az alapvető információkat, hogy az ország számtalan helyén jelentősen korszerűbb gépek lesznek, hogy az országban két helyen is új épületek „emelkednek”, és az ország több helyén különböző diagnosztikus készülékeket adtak át. EGSZ: Mérik-e a kórházi szinten a betegek mortalitását, túlélését, vagy ez kizárólag a Nemzeti Rákregiszter feladata? FA: A pályázattól teljesen függetlenül a tavalyi évben létrehoztunk egy vezetői információs és kontrolling rendszert, mely segíti a korrekt adatgyűjtést. Természetesen jelentünk a Nemzeti Rákregiszternek is, ugyanakkor házon belül minden olyan adathoz hozzájutunk, mely segíti a magas színvonalú szakmai tevékenységet, illetve a költséghatékony működést. ML: A legtöbb kórházban egyes orvosok a szűkebb szakterületükhöz tartozó betegségcsoportokban folyamatosan felmérik az eredményeket. Azonban nehezen mérhető, hogy egy-egy kórházi onkológiai osztály pontosan milyen eredményeket ért el a gyógyításban. Tehát nagyon sok esetben mi is csak a Rákregiszter adataiból értesülünk arról, hogy egy adott megyében mennyi beteg volt, milyen volt az elhalálozás. Egyébiránt úgy gondolom, hogy az adatgyűjtés nem is a klinikus orvos feladata. Neki az a feladata, hogy végezze a dolgát. HL: Mi is igyekszünk adatokat nyerni a Nemzeti Rákregiszterből. A Veszprémi Kórházban volt szerencsém aktívan részt venni a kórházi informatikai program kiírási fázisában, amikor eldöntöttük, milyen programra lenne szükségünk. Számos

szakmapolitikai, szakmai tanácsot is kaptunk menet közben. Egy pályázat nem úgy dől el, hogy a szakma mit szeretne, hanem jogszabályok és pénzügyi lehetőségek mentén is. Számos orvosi szoftvert megismerve elmondhatom, ezek a programok számomra nagyon messze vannak az ideálistól. Rangsort most nem szeretnék állítani, de ha lehetne, már holnap kicserélném a jelenleg a kórházunkban működő programot. Számunkra nem az adatrögzítés a fontos egy programnál, hanem az, hogy abból tudok-e adatot nyerni. Tudok-e olyan kérdést feltenni, hogy hány beteg, mikor és hol volt? Tudok-e úgy lekérdezni, hogy a betegellátásnál csak a legfőbb paraméterek érdekelnek, mondjuk mennyi a hemoglobin, milyen a kreatinin szint, mert a másik 48 adat most az éppen aktuális döntésben kevésbé érdekel. Ha mindezt nem biztosítja egy program, akkor az nem felel meg nekünk. Ezért nagyon nehéz adatokat nyerni, strigulázunk mi is. Engem inkább a finanszírozási dolgok érdekelnek, de nem lehet az egészet felvállalni. Marad a Rákregiszter, ami megújult, most már jobban hozzá lehet férni az intézetben képződő adatokhoz. Az a tapasztalatom, hogy ha az ember korrekt adatkéréssel fordul a Rákregiszterhez, akkor hamar megérkezik a válasz. Nekünk például 4 napon tudtak adatot adni, és azt validan használni is lehetett. EGSZ: Hogyan alakult a betegelvándorlás a régiójukban a fejlesztést megelőző időszakhoz képest? FA: Ahogy korábban említettem, betegeink csak átmenetileg, a teljes leállás idején kerültek át más centrumokba, azóta az ellátott betegek száma nagymértékben emelkedett. ML: Betegelvándorlás óhatatlan, hogy van, volt és lesz is, az elérhetőségi egyenlőtlenségekből, valamint abból a helyzetből fakadóan, hogy sok beteg egész egyszerűen nagyon nehezen szembesül a saját helyzetével, és a szó szoros értelmében átmegy a másik centrumba, csak ne ott kelljen kezelésre járnia, ahol lakik. A másik fontos dolog az egyes centrumokat illetően a PR. Nyilván, ahol sokkal szimpatikusabbnak tűnik az információ átadása, sokkal jobb a PR, ott sokkal inkább el tudják hitetni a betegekkel, hogy valóban olyan ellátást kapnak, amely a gyógyulásukhoz szükséges. Nyilvánvalóan ott egy befelé történő betegbeáramlással számolhatnak. TL: A betegelvándorlással kapcsolatban az előttem hozzászólóval egyetértek, az okok ismertek. De van egy óriási problémám, amit nem tudok mire visszavezetni. Véleményem szerint Heves megye betegei rosszabbul járnak az utóbbi időben, mint azelőtt. Miért? Azért, mert amikor még egy régióban voltunk, akkor hozzánk tartoztak. Négy betegszállító hozta a Heves megyei betegeket – és mindegyik járóbetegként megkapta a kezelést. Most a Heves megyei páciensek többsége nem érkezik hozzánk. Nem tudom, hogy mi lett az oka annak, hogy eddig jött az egri, mátraházai beteg. Onkoteamekben részt veszünk ott, de azokat a betegeket nem mindig látjuk viszont. Soha egyetlen beteget vissza nem utasítottunk. Teljesen érthetetlen számunkra, hogy van mind személyi, mind gépi kapacitásunk, de nem veszik igénybe azt. EGSZ: Hogyan alakult a várakozási idő? Hogyan küszöbölik ki azt a változást, hogy a modernebb gépekkel jobb minőségű ellátást tudnak nyújtani, de kevesebb beteget tudnak ellátni ugyanannyi idő alatt, mint a fejlesztést megelőzően? FA: A várakozási idő érdemben nem változott, ezért lenne fontos a megemelt súlyszám, illetve a plusz egy besugárzó beszerzése. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

45

Kerekasztal HL: A várakozási idővel kapcsolatban Veszprém vonatkozásában jelenleg nincs miről beszélni sugárterápia esetén. TL: Nálunk nincs várakozás, abban a pillanatban, hogy az onkoteam valakit alkalmasnak tart kezelésre, másnap már jöhet. Ha sugárterápiáról van szó, megkezdődik a tervezés, és egy-két napon belül elkezdődik az effektív kezelés is. FA: Meddig várakozik a beteg az onkoteamre? RJ: Maximum egy hetet. Nálunk az onkoteam-rendszer szakmák szerint van beosztva, hétfőn urológia, kedden más, és így tovább, tehát mindent egy héten belül nézünk meg. Az onkoteamban van rá esély, hogy újabb betegirányítás van. Tehát január 1-jétől úgy adjuk ki az onkoteam-javaslatot, annak az alján szerepel, hogy melyik orvosnál, melyik rendelőben, hány órakor kezeljék a beteget. EGSZ: Kitől várnának beavatkozást? TL: Az ÁNTSZ-től, illetve az Onkológiai Társaság Vezetőségétől azt várnám, hogy az átalakult lehetőségeket, az egyes centrumok technikai és humán kapacitását vegyék figyelembe, és ennek figyelembe vételével módosítsák a centrumok ellátási területét. Köztudott, hogy Heves megye nem rendelkezik sugárterápiás lehetőséggel, centrumunk pedig évekig ellátta a Heves megyei betegeket. Az utóbbi időben viszont megemelt kapacitásunk ellenére Heves megyéből sugárterápiára és radio-kemoterápiára is egyre kevesebb beteg érkezik. A menynyiségi és minőségi fejlesztéseket (TIOP 2.2.5. pályázat eredményeként) követnie kellene a betegútvonalak módosításának és az ellátásra váró betegek hatékonyabb irányításának. RJ: A betegutak kapcsán úgy gondolom, hogy nagyon sok mindent kellene szétválasztani. Az első lehetőség az, amikor a beteg valamilyen önkéntes megfontolásból megy el máshová. Szeretnék visszautalni arra, amit Mangel tanár úr mondott a betegekkel és betegszervezetekkel való kapcsolattartással öszszefüggésben. A betegszervezetekkel kapcsolatos fórumokon elmondtuk például ennek az onkológiai fejlesztésnek a lényegét, többször is ismertettük a progresszív betegellátás rendjét. Tehát bizonyos esetekben „eltűnnek” a betegek egy magasabb centrumba. Rendszerszinten ez tudomásul vesszük, de egyéni szinten ez már oda vezet, hogy megkérdezi, hogy vele mi lesz? Tehát megtartom az előadást, a beteg megtapsolja, mert helyesli. Aztán elmondja, hogy neki ez és ez a problémája, és megkérdezi, nem lehetne-e megoldani, hogy őt mégse küldjük el. Hihetetlenül erős ez a kapaszkodás, hogy a beteg nem akar a földrajzi régióból kimozdulni. A másik érdekes kérdés az ellátási területek beosztása. Az én ellátási területem a klaszszikus klinikai onkológiából Borsod megye. Ózd például Borsod megye északi részén helyezkedik el, viszont Egertől csak 30 km – vagyis a betegnek földrajzilag közelebb van. Vagy ott van Hegyalja területe, Tokaj és környéke, ami pedig sokkal közelebb van Nyíregyházához. Azokat a korlátokat, határokat, amelyeket meghúznak a területei ellátás tekintetében, nagyon gyakran nem illeszkednek a közlekedési viszonyokhoz. Itt van Heves megye kérdése is. Logikusnak gondolom, hogy Heves megye keleti részéről Miskolcra menjenek a betegek. De Heves megyében ott van még Gyöngyös vagy Hatvan, ahonnan az autópályán gyakorlatilag 45 perc alatt az Uzsoki utcában van az ember. TL: Kiszámoltam, hogy egy beteg ugyanannyi idő alatt érkezik Gyöngyösről Miskolcra a kórházba, mint Budapestre. Mert amíg az autópályán és Budapesten keresztül átér a kezelés helyszínére, annál korábban megérkezik pl. Gyöngyösről a


Borsod-Ababaúj-Zemplén Megyei Kórházba, szintén autópályán és a jóval rövidebb miskolci áthaladási idővel. EGSZ: Ez a tíz kilométer már nem számít, ha az ember nem gyalog megy. RJ: Igyekszünk erre megoldásokat találni. A várakozásokkal kapcsolatban úgy érzem, hogy nálunk nincsen problémánk ezzel az onkológiai ellátáson belül. Ha megtörténik az onkoteam, akkor néhány napon belül megkezdődik a beteg aktív onkológiai ellátása, sugár- vagy kemoterápiára nem kell várakozni. Néha a társszakmára kell várakoznunk: ha például valamilyen szívbetegsége van a betegnek, és emiatt kardiológia vizsgálat szükséges a kemoterápia előtt, akkor néha „elcsúszhat” a dolog, de alapvetően magára az onkológiai ellátórendszerre nem kell várni. ML: Jelenleg elsősorban a vidéki Magyarországot fejlesztjük, de ha itt most a várakozásról beszélünk, akkor elmondhatjuk, hogy a vidék jobban áll, mint bármelyik budapesti centrum. Ismét hangsúlyozom, hogy jelentős regionális különbségek vannak a rendszer minden szintjén. Néhány szó erejéig még visszatérnék a kapacitásra. Két különböző kapacitást különböztessünk meg. Van egy valós kapacitás, hogy mennyi géppel, szakemberrel, ággyal stb. rendelkezem. A másik pedig az, hogy ezen kapacitás mögött milyen anyagi feltételek vannak: vagyis, hogy a kapacitásomat kifizetik vagy nem. Ebben is óriási különbségek vannak. Nyilván, akinek nincs valós, de van financiális kapacitása, az akár még a racionalitáson túl is képes beteget vállalni, míg akinek van valós, viszont nincs financiális kapacitása, az esetleg kevesebbet beteget kénytelen ellátni, pedig többet is tudna. A területi ellátási kötelezettség az én olvasatomban pont fordított dolgot jelent. Nem azt jelenti, hogy most minden betegnek oda kell menni. Számomra ez annyit jelent, hogy egy adott intézménynek az azon a területen élő betegeket el kell látnia, ha odafordulnak. De a beteg számára szabad orvosválasztás van. A beteg tehát Nyíregyházáról mondjuk Szombathelyre is mehet kezelésre, ha neki éppen az felel meg. Az OEP annyit tehet, hogy nem fizeti ki az útiköltséget. De ha a szombathelyi kórháznak van valós és financiális kapacitása is, akkor ellátja a beteget, és megkapja érte a megfelelő ellenfinanszírozást. Persze ilyenkor rengeteg papírmunka is történik a háttérben. Miután azonban ebből általában nincs olyan jellegű gond, hogy az ellátott beteg után nem kapják meg a pénzt, ezért a kórházak többsége – ismételten kiemelve, hogy amennyiben a kapacitások rendelkezésre állnak – ezt vállalja. Például egy egri betegnek azt mondani, hogy kizárólag az Uzsoki Kórházba, vagy kizárólag Miskolcra mehet – nem lehet előírni. Erre az egészségügyi kormányzat nagyon ügyel, hogy ezt ne is mondja ki. Ennek az egész rendszernek tehár fordított logikája van. EGSZ: Térjünk át egy másik témára, maguknak a projekteknek a lebonyolítására. Hogy állt fel a projektmenedzsment és melyek a tapasztalatai az eddigi munkának? Hogyan történik/történt a projekt ütemezése? Mi az oka a csúszásoknak? ML: Orvosszakemberként az egész projektet, a projektmenedzsment pontos felépítését, illetve a különböző költségeket illetően végig „becsuktam a szememet”. Úgy gondolom, hogy ez nem az orvosvezető dolga, hogy ezen a területen bármilyen szinten véleményezzen. Az orvosszakmának az a feladata, hogy az egyes szakmai részleteket illetően – ha van beleszólási jogköre – próbálja meg az optimálisat kiválasztani. Az egész projekttel kapcsolatban, országos szinten, különböző okok mi-

Kerekasztal att valamennyi csúszás tapasztalható, mert például nem elég gyorsan kerülnek fel Budapestre az anyagok, meg vissza, vagy azért mert mondjuk vannak utólagos kérdések, amelyekre válaszolni kell, esetleg azért, mert közbejönnek vis maior helyzetek, amit orvosolni kell. Egy-két hónapos csúszások, félig-meddig természetesek egy ilyen rendszerben. Újra kiemelném, hogy valamely ok miatt ez az egész „történet” – maradjunk annyiban – 5-6 évet késlekedett. Nyilván, ha csúszik valami, annak a negatív mellett akár pozitív hozadéka is lehet, például néhány év elteltével esetleg sokkal korszerűbb technológiát lehet biztosítani az egyes felhasználóknak. Orvosszakemberként, saját helyi tapasztalatom alapján, azokkal kapcsolatban, akik a projektben részt vesznek, jó együttműködést látok. Úgy gondolom, hogy a résztvevők lehetőség szerint próbálnak mindent beletenni a rendszerbe. Azt viszont nem is tudnám pontosan elmondani, hogy közben a kormányzati, állami szinten hogyan változnak a fenntartó, a pályázatbíráló, a támogató különböző jogkörei. Összefoglalva: oka és következménye van a csúszásnak, de ebbe olyan nagyon mélyen nem látunk bele. HL: Amikor a pályázatba kezdtem, még volt egy szakmai team, sugárterápiás kollégával, gazdasági szakemberrel, akik azóta teljesen elkerültek ettől a témától. Tehát az a gondom, hogy éppen csak azok nincsenek itt, akik ezt az egészet lefektették. LG: A projekt a pályázatban benyújtott részletes tevékenységekre, kéthetes ütemezéssel lebontott Gantt-diagram alapján indult. Az ütemezés, tervezés az intézményrendszeri (irányító hatóság, közreműködő szervezet, kedvezményezett, konzorciumi partner) határidők, a közbeszerzési eljárások rögzített határidejeinek, a tervezési folyamatok, kivitelezések időigényének figyelembe vételével készült. Az eredeti ütemezést azonban folyamatosan módosítani szükséges. HL: A hatóságok változásai félelmetesen eltolták a projektünket. Tehát az, hogy most már nem a Veszprém Megyei Önkormányzat kórháza vagyunk, hogy konzorciumi partnerünk változott a farkasgyepűi projektelemben a legkevésbé befolyásolta a projektet, de az intézményszerkezeti változások (irányító hatóság, közreműködő szervezet változása), a jogszabályi környezet változása, illetve a hatóságok által be nem tartott határidők (elsősorban a közbeszerzés-felügyeleti főosztály által) jelentősen hátráltatja a projektmegvalósítást a napi munka szintjén is. Időnként mintha a döntési kompetencia magasabb szinten jogszabályilag más helyen lett volna. Nem tudom, hogy a többi pályázónál hol volt, mindig úgy éreztem, hogy Veszprémnek ez a TIOP 2.2.5 pályázat regionálisan kiírt, három megye területéről jövő pályázatánál ezek jönnek elő. Ezek nagyon sokat vittek el. LG: Eljárásrendi, illetve felsőbb intézkedések következtében történő időbeli csúszást jelentett, hogy a veszprémi projektelemben a kiviteli tervdokumentáció elkészítésének beszerzésére 2012-ben lebonyolított teljes nyílt közbeszerzési eljárást megszüntette a KDB (hat hónapos csúszást okozva ezzel), az újraindítást rengeteg felső szintű egyeztetés előzte meg (újabb hat hónapos csúszást okozva a kiviteli tervező kiválasztásában), maga a második közbeszerzési eljárás is elhúzódott. Szolgáltató okozta időbeli csúszást jelentett, hogy a generáltervező két hónapos csúszással készítette el a tervdokumentációt (a kedvezményezett csupán a kötbérigényét tudta érvényesíteni ez esetben, el kellett fogadnunk a tervellenőri véleményeket). HL: A költségekben gyakorlatilag talán nekünk sikerült elérni azt, hogy valóban fejlesztésekre menjen a pénz nagy része. Ha

nem tévedek, akkor 90% körüli összeg került épületbe, eszközbe, szoftverbe. Ez nagyon jó arány. LG: A projekt-előkészítés összköltsége, ez a projekt eredeti összköltségének (3.680.722.500 Ft-nak a) 0,93%-a, az 1647/2014. (XI. 14.) Korm. határozatban rögzített többletforrással megnövelt összköltségnek (4.198.488.731 Ft-nak) a 0,82 %-a. HL: Nálunk pontosan emiatt a történelmi múlt miatt, már akkor a Veszprém Megyei Önkormányzat mint fenntartó, majdnem 40%-os önrészt vállalt, az általános 10%-os önrész helyett. A pincerész, a szokásos bunkerek, tárgyalók, a kiszolgáló terep, a földszint, a járóbeteg-ellátás, az emelet és a fekvőbeteg-rész mellett nekünk egy helikopter-leszállópályánk is lesz a tetőn, a kórház sürgősségi osztályához. Ez egy összetett dolog. Az utóbbi miatt például – információm szerint több százmilliós költségnövekedése lett a pályázatnak/projektnek, mert a helikopter nem úgy száll le, hogy „leteszem”, hanem előírt a berepülési irány, a tűz- és hangvédelem, a fénytechnika stb. Most megint vannak új helikopterei az Országos Mentőszolgálatnak, és ez azt jelentette, hogy nálunk is voltak költségemelkedések. Azt még talán fontos lenne elmondani, hogy az egész projektnél a legrosszabb az volt, hogy nem tudtunk biztosat arról, hogy miként fog megvalósulni. Annak örülök, hogy dr. Rácz Jenő, és az akkori Veszprém Megyei önkormányzat Közgyűlésének elnöke, majd a GYEMSZI megbízottjai is elfogadták, hogy a régi magyar gyakorlattal ellentétben nem az történik, hogy megépítünk egy épületet, majd abba veszünk eszközöket, utána szakembereket szerzünk, majd programot (ez évekig jellemző volt a magyar egészségügyi beruházásokra), hanem megpróbálunk mindent együtt indítani. Ennek eredményeként talán sikerült a sugárterápiás gépek közbeszerzését eredményesen lezárni 1 milliárd 720 milliós, illetve az úgynevezett informatikai, patológiai modult 100 milliós értékben. Azért számítógépekre, EKG-ra szükségünk van, ezeket is az utóbbi csomag tartalmazza. Most már várjuk az épület felhúzását, várjuk az ágyakat, bútorokat, mert még ez is függőben van. LG: A kivitelezés előtt állunk, organizációs tervünk van egyelőre a kivitelezés lebonyolításáról. A teljes belső udvart le kell zárni a parkolók elől, illetve idővel a beszállítók részére is korlátozottá válik és csak a kórház más bejáratain keresztül lesz megközelíthetővé az intézmény. Azonban, mivel a veszprémi Csolnoky Ferenc Kórház életében az új, regionális onkológiai centrum megépítése zöldmezős beruházást jelent, nem jár komoly költöztetéssel, belső átszervezésekkel. Az új centrum helyén álló, elbontandó műhelyépületet kell kiüríteni és átköltöztetni. Fontos még megemlíteni, hogy a pályázattal kapcsolatos engedélyezési eljárások egyik fő problémája, hogy ez a pályázati konstrukció (TIOP-2.2.5) az előkészítés időszaka és költségei után nem ad lehetőséget a hatósági díjak projektből történő finanszírozására, ezek mind a kedvezményezettet terhelik. TL: Belső projektmenedzsment, költségek, pályázatok. Lehet, hogy szerencse, lehet, hogy pech, hogy akkor én voltam a szakmai igazgató-helyettes, illetve az Onkológiai Sugárterápiás Centrum megbízott vezetője, illetve a minőségi ellenőre. Ez belsős összeállítás volt, szükség esetén azonban igénybe vettünk külső szakértőt, nyilvánvalóan az építészt, illetve olyan sugárterápiás szakértőt, aki például a Varian beüzemeltetésével, annak pontos specifikációjával tisztában van. A projektmenedzsment költsége 0,66% volt. Ezt elköltöttük, és többet nem. 2010-ben beadtuk a pályázatot, majd egyedüliként a mi pályázatunkat fogadták be. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

47

Kerekasztal Később részben módosították a kiírási követelményeket, és ezt nekünk figyelembe kellett vennünk. Gyakorlatilag módosítani kellett pályázatunk egy részét a költségvetéssel együtt. Ez időnövelő tényező volt. Általában a közbeszerzési eljárások elővéleményezése hosszú időt vesz igénybe túl azon, hogy – tudomásom szerint – sokkal több írásos beadványt kell a pályázónak benyújtani, mint az uniós országok nagy részében. A közbeszerzések is elhúzódtak, mert volt olyan tétel, amit nem pályázott senki, máskor nem a kiírásnak és a specifikációnak megfelelően történt a pályázat, volt olyan, hogy eleve érvénytelen pályázatot nyújtottak be. Az ismételt pályáztatások és azok lebonyolítása újabb időveszteséget jelentett. Egyébként is konzorciális pályázatként adtuk be a pályázatot, öt résztvevővel. Ezeket folyamatosan koordinálni kellett, és figyelembe kellett venni a konzorciális tagok által igényelt módosításokat is, és beépíteni a pályázatba. Az egyik konzorciális tag esetében – többletforrás igény miatt – több hónapot kellett várni a pályázati igény módosításához. Speciális eszközök és berendezések esetén a külső szakértői segítség is a megvalósítási időt növelte. Mindezzel együtt azonban 2012-től 2014 szeptemberéig a pályázatban foglaltakat megvalósítottuk, a pályázatot lezártnak tekinthetjük. ML: Mivel orvosok vagyunk és nem közgazdászok, nem szeretünk a szükségesnél többet foglalkozni ezzel, mert ennek működését (közbeszerzés és egyebek) a maga teljességében nem látjuk át. Valóban voltak csúszások és költségnövekmények, de azt nem tudjuk, hogy más szférában ez mennyire természetes velejárója a történetnek. EGSZ: Mi az a legfontosabb tapasztalat, amit a fejlesztések kapcsán szeretnének elmondani a Szemle olvasóinak? RJ: Nagyon fontos dolog a jövőbeni pályázatok kapcsán – Lajosnak volt egy mondata, hogy a pályázati összegek 90%-a kerül majd „betonba”, eszközbe és gépbe – elmondhatom: azt szeretném, ha inkább csak 85%-a kerülne ide és a fennmaradó 5%-ból pedig a humánerőforrás fejlesztése, már a projekt elején megkezdődne. Kiemelten fontosnak tartom, hogy ne csak eszközökről, gépekről beszéljünk, hanem a humánerőforrás-fejlesztés gyakorlatilag párhuzamosan történjen meg, akár a képzés, akár a szakemberek felvétele tekintetében. Ez üzenet azoknak, akik a jövőben egészségügyi projektet akarnak indítani.


HL: Azzal egyetértek, hogy ha arra is lesz olyan pályázat, hogy a humánerőforrás, vagy a működtetés emberi oldal is belekerüljön a későbbiekben, erre van dedikált összeg, akkor az segíteni fog, reméljük lesz. ML: Hasonlót tudnék erről mondani, nagyon kell örülni annak, hogy az onkológiai szakma egy szegmensében látványos fejlődésnek vagyunk szemtanúi, de továbbra is komplexen kellene kezelni a kérdést. Ennek a komplex kezelésnek az egyik legfontosabb sarokköve a humánerőforrás, a másik pedig a mindenféle szintű racionalizálás, tehát mind az erőforrásokkal, mind a különböző pénzügyi lehetőségekkel való, minél racionálisabb gazdálkodás. Az egész történet, amiről most beszélünk, az onkológia egyfajta fejlődését mutatja. Ez a fejlődés nem áll meg, továbbmegy, de nem ismerjük, hogy ezt miként fogjuk tudni kezelni. Még nem tudjuk, hogy a diagnosztika és a terápia területén hogyan alakul a finanszírozás. Persze rögtön hozzáteszem, ez nem magyarországi kérdés, hanem abszolút globális kérdés, hogy meddig lehet elmenni a technológiai, gyógyszerészeti és egyéb fejlesztésekben, ennek mi a hozadéka, hogyan lehet ezzel bánni. Az onkológiai betegellátás – hosszútávon is – mindig is nagyon nehéz kérdés lesz. Most egyelőre annak örüljünk, hogy van olyan pozitívum, amit nagy nehézségek árán, de elértünk, felmutathatunk. TL: A TIOP 2.2.5 pályázat segítségével jelentős mennyiségi és minőségi fejlődést ér el az onkológiai sugárterápiás tumorkezelés. Arra szeretném hívni a figyelmet, hogy a technika gyors elavulása, az új gyógyszeres és kezelési elvek bevezetése azt indokolná, hogy mind a szakmai vezetés – ezt eddig is megtette –, mind az egészségügy állami irányítása kövesse nyomon a fejlődést, és ha már egy szintet sikerült elérnünk, azt folyamatos fejlesztésekkel kell fenntartani. Ha ezt nem vesszük figyelembe, a technikai háttér szintje hullámzó lesz és ez később lemaradást eredményezhet a daganatos betegek kezelésének lehetőségében. EGSZ: Köszönjük a beszélgetés résztvevőinek jelenlétét és értékes hozzászólásait. Az EGSZ szerkesztősége őszintén bízik abban, hogy a fejlesztésekkel kapcsolatos visszajelzések megfelelő – hazai és EU-s – szintekre eljutva a jövőbeni támogatási konstrukciók kiérleltségét és sikerességét is előmozdítják.

Szakcikk

Az egészségügy helyzete és forrásai az Európai Unióban Az uniós egészségpolitika hatáskörét az Európai Unió Működéséről szóló Szerződés 168. cikke fekteti le, az abban szereplő, a szubszidiaritás elve által megszabott korlátokkal, amelyek közül a legfontosabb az egészségügyi rendszer szervezésére és működtetésére vonatkozó tagállami hatáskör. Dolgozatom első felében azt kívánom bemutatni, hogy e korlát ellenére miként próbál az EU koherens egészségpolitikát létrehozni és működtetni. Ennek érdekében az EU egészségügyi cselekvési programjait kívánom elemezni. A dolgozat második részében az egészségügyre szánt források struktúrájának bemutatására kerül sor. Az egészségpolitika finanszírozása és az egészségügy finanszírozása az EU-ban azonban nem teljesen azonos egymással, így az „egészségpolitika” finanszírozását biztosító uniós egészségügyi cselekvési programokon túl a Strukturális Alapok nyújtotta forrásokról, és az uniós kutatási keretprogramok egészségügyi vonatozásairól is lesz szó. Célom az is, hogy a Strukturális Alap forrásaiból Magyarországon megvalósult egészségügyi fejlesztéseket egy tágabb uniós kontextusba helyezzem. Dr. Gervai Nóra

A. Az egészségügy helyzete az Európai Unió politikái között Az egészségügy a Maastrichti Szerződésben jelent meg először az elsődleges jog szintjén az Európai Unióban, népegészségügy címszó alatt. Ezt megelőzően, az Európai Gazdasági Közösség megalakulásakor és az azt követő évtizedekben az alapvető cél a gazdasági integráció volt: a szabad kereskedelem feltételeinek megteremtése, az egységes belső piac működéséhez szükséges négy alapszabadság megvalósulását elősegítő szabályozás elfogadása. Az integrációs folyamat előrehaladásával, elmélyülésével – elsősorban a foglalkoztatás okán – fokozatosan előtérbe kerülnek a foglalkoztatás- és szociálpolitikával, az egészségvédelemmel, egészségmegőrzéssel kapcsolatos kérdések. Valódi népegészségügyi hatáskörről azonban csak az Amszterdami Szerződéstől beszélhetünk. Az EU (nép)egészségügyi hatásköre fokozatosan bővült és alakult. A jelenleg hatályos, az Európai Unió működéséről szóló Szerződés (EUMSz) 168. cikkében meghatározott hatásköröket az 1. táblázat tartalmazza. Az EU hatásköreinek meghatározásakor alapvető a szubszidiaritás elvének, vagyis annak az elvnek figyelembe vétele, hogy az alapszerződésekben kifejezett célok eléréséhez szükséges döntések meghozatalára a megfelelő – európai, nemzeti vagy regionális, – de lehetőleg az állampolgárokhoz legközelebbi szinten kerüljön sor. A következő hatáskör típusokat ismerjük: – Kizárólagos hatáskör – kizárólag a közösség járhat el, és nem kell bizonyítani a cselekvés szükségességét – Megosztott hatáskör – a tagállam is hozhat szabályt, de az nem lehet ellentétes az uniós szabállyal. Az Unió csak akkor léphet fel adott szakpolitikai területen, ha:

– ez a fellépés a Szerződések által az Európai Unióra ruházott hatáskörök közé tartozik (hatáskör-átruházás elve); – a tagállamokkal megosztott hatáskörök keretében az európai szint a legmegfelelőbb a Szerződések célkitűzéseinek eléréséhez (szubszidiaritás elve); 1. táblázat: Az EU hatáskörei az egészségügy terén (az EUMSz 168. cikke alapján) Megosztott hatáskör a közegészségügy terén jelentkező közös biztonsági kockázatoknak az EUMSz-ben meghatározott vonatkozásai tekintetében az EU rendes jogalkotás keretében jár el az alábbi területeken: • az emberi eredetű szervek és szövetek, a vér és vérkészítmények magas szintű minőségi és biztonsági előírásainak megállapítására vonatkozó intézkedések; • intézkedések az állat- és növényegészségügy terén, amelyek közvetlen célja közegészség védelme; • a gyógyszerek és a gyógyászati célú eszközök magas szintű minőségi és biztonsági előírásainak megállapítására vonatkozó intézkedések. Támogató hatáskör „az emberi egészség védelme és javítása terén” ez jelenti: • népegészségügyi helyzet javítása, • az emberi megbetegedések és betegségek megelőzése, valamint az emberek testi és szellemi egészségét fenyegető veszélyek okainak megelőzése terén • a széles körben terjedő súlyos betegségek elleni küzdelmet • az azok okaira, terjedésére és megelőzésére vonatkozó kutatások, valamint az egészségügyi tájékoztatás és oktatás által, továbbá • a határokon át terjedő súlyos egészségügyi veszélyek figyelemmel kísérését, az ilyen veszélyek korai előrejelzését és az ezek elleni küzdelmet, • kábítószer-fogyasztással kapcsolatos egészségkárosodás csökkentése terén, beleértve a felvilágosítást és a megelőzést is.


49

Szakcikk 1. ábra: Az egészségügy jelentősége az EU-ban (forrás: http://ec.europa.eu/ health/strategy/docs/investing_in_health_infograph_en.pdf)

Az egészségügyi kiadások az EU-ban körülbelül a GDP 10%-t, illetve a közkiadások 15%-átt teszik ki. Az egészségügyi és szociális szektor az összes munkalehetőség kb. 10%-át teszi ki az EU-ban, 2020-ra további 8 millió munkahely teremtése várható ebben a szektorban. Az egészségügyi kiadások növekedés a GDP-hez képest, 2001-2011

– a fellépés sem tartalmilag, sem formailag nem terjedhet túl a Szerződések célkitűzéseinek eléréséhez szükséges szinten (arányosság elve). – Támogató hatáskör – „az Unió hatáskörrel rendelkezik a tagállamok intézkedéseit támogató, összehangoló vagy kiegészítő intézkedések végrehajtására”, ez azonban nem járhat a tagállami jogszabályok harmonizációjával. – Ezen túl: koordináció – tagállami politikák összehangolása, tanácsi iránymutatások

Az egészségügy terén a megosztott és a támogató hatáskör van jelen, ezek tartalmát az 1. ábra mutatja be. Leglényegesebb kitétele az EUMSz 168. cikknek azonban az, hogy az Unió tevékenységének tiszteletben kell tartania a tagállamoknak az egészségügyi politikájuk meghatározására, valamint az egészségügyi szolgáltatások és az orvosi ellátás megszervezésére és biztosítására vonatkozó hatáskörét. Az 1. táblázatban felsoroltakon túl az Európai Parlament és a Tanács rendes jogalkotási eljárás keretében ösztönző intézkedéseket állapíthat meg az emberi egészség védelmére és javítására továbbá olyan intézkedéseket állapíthat meg, amelyeknek közvetlen célja – a dohányra és a túlzott alkoholfogyasztásra vonatkozóan – a közegészség védelme, kizárva azonban a tagállamok törvényi, rendeleti és közigazgatási rendelkezéseinek bármilyen harmonizációját. Mindezek mellett horizontális követelmény az emberi egészségvédelem magas szintjének biztosítása, tehát ezt minden uniós politika és tevékenység során figyelembe kell venni. A másodlagos jog – rendeletek, irányelvek, határozatok, ajánlások, vélemények – szintjén hatalmas és szerteágazó egészségügyi joganyagról beszélünk, amely kiterjed az egészségbiztonság előmozdítására, határokon átnyúló betegmobilitásra, az egészségügyi dolgozókkal kapcsolatos kérdésekre, egészségügyi technológia-értékelésre, egészséges életmód népszerűsítésére, ezen belül a dohányzással, alkohol-fogyasztással, tiltott kábítószerekkel kapcsolatos egyes kérdésekre, fertőző betegségekkel, ritka betegségekkel, gyógyszerekkel kapcsolatos problémákra. A felsorolás nem teljes, csupán példálózó jellegű, csupán érzékeltetni kívántam vele a témák széles spektrumát. Fontos továbbá leszögezni, hogy az egészséggel, egészségüggyel kapcsolatos másodlagos jogalkotás egy része nem az EUMSz 168. cikkében foglalt hatáskörök alapján jött létre, hanem pl. a belső piac működésének előmozdítása érdekében. Az elsődleges és másodlagos jogon túlmenően az egészségügyi jelen van az EU „programdokumentumaiban” is, amelyek iránymutatásnak is tekinthetők a jövő jogalkotása

2. ábra: Az egészségügyre szánt források struktúrája (forrás: http://ec.europa.eu/chafea/funding/funding_health_in_europe.html)

EU-wide programmes

The Structural Funds (regional AID)

For example: – Framework Programme for Lifelong Learning (LLL) – 7 Research Framework Programme – Europe for Citizen – HEALTH Programme – DAPHNE III

For example: – European Social Fund (ESF) – European regional Development Fund (ERDF)

Grans for Agriculture and Rural Development For example: – European Agricultural Fund for Rural Development (EAFRD)


EU as a Global Player For example: – ENPI – EIDHR – IPA

Szakcikk 2. táblázat: Az EU népegészségügyi stratégiájának célkitűzései és a hozzájuk kapcsolódó egyes intézkedések (Forrás: COM(2007) 630 végleges) 1. Egészség védelme az öregedő Európában • Az idősek és a dolgozók egészségét javító intézkedések illetve a gyermekek és fiatalok egészségét javító fellépések • A dohánytermékekkel, táplálkozással, alkohollal, mentális egészséggel és az egészséget érintő tágabban értelmezett környezeti és társadalmi-gazdasági tényezőkkel foglalkozó intézkedések kidolgozása és megvalósítása • A rákszűréssel kapcsolatos új iránymutatások és a ritka betegségekre vonatkozó európai cselekvési tervről szóló közlemény • A szervadományozásról és szervátültetésről szóló közlemény intézkedéseinek nyomon követése (Bizottság) 2. Polgárok védelme az egészséget fenyegető veszélyektől „az emberi egészség védelme és javítása terén” ez jelenti: • ECDC tevékenységének felülvizsgálata 3. Dinamikus egészségügyi rendszerek és az új technológiák támogatása • E-egészségügyi megoldások bevezetésének és működtetésének támogatása az egészségügyi rendszerekben

számára. Az EU 2020 Stratégia, a Beruházás az egészségügybe c. bizottsági munkadokumentum, az EU Népegészségügyi Stratégiája és cselekvési programjai az egészségügy terén stb. részletesen taglalják az egészségügy szerepét az Európai Unióban. Ezekben a dokumentumokban az egészségügy versenyképességet növelő, gazdasági növekedést elősegítő területként jelenik meg, kezdve a modern egészségügyi technológiák és a kutatás-fejlesztés összefüggéseitől a munkaerőpiaci kérdésekig. Az egészség már önmagában is érték, emellett pedig a gazdasági jólét előfeltétele is. Az egészségre eredményesen fordított kiadások előmozdíthatják a növekedést1 (2. ábra). Az egészségügy terén az egyik legjelentősebb programdokumentum az EU Népegészségügyi Stratégiája (COM(2007) 630, továbbiakban: Stratégia), amely eredetileg a 2008-2013as időszakra készült, azonban hatályát a 2014-2020-as periódusra is fenntartották. A Stratégia 2011-es közbenső értékelése szerint koherens és teljes körű megfogalmazását adja a legfőbb egészséggel kapcsolatos problémáknak, és lehetővé teszi a tagállamok számára, hogy az EU-szinten koordinált munkában való részvétel során eredményesebbek legyenek2. A Stratégia olyan közös egészségügyi értékeken alapszik, mint egyetemesség, jó minőségű ellátáshoz való hozzáférés, az azonos bánásmód és a szolidaritás polgárok felelősségvállalásának ösztönzése és az egészség területén fennálló egyenlőtlenségek csökkentése. Célja az egészség minden politikában alapelv kiteljesítése és az EU globális egészségügyi szerepének növelése (2. táblázat). A fentiek ismeretében fontos kérdés, hogy az uniós egészségpolitika – jelenleg – mennyiben fedi le a hagyományos nemzeti egészségpolitika fogalmát, egyáltalán beszélhetünk-e uniós egészségpolitikáról. Kiindulópontként az egykori ESKI által meghatározott egészségpolitika-fogalom és a Lisszaboni Szerződés 168. cikkében meghatározott uniós egészségügyi hatáskörök szolgálnak a kérdés megválaszolásához. Az ESKI fogalomtára értelmében az egészségpolitika azon szabályok és szervezett cselekedetek összessége, amelyek a) az egészség (gyógyításon kívüli) feltételeinek biztosítására, b) a lakosok és a közösségek egészség-magatartásának befolyásolására, c) az egész-

ségügyi rendszer működtetésére és szabályozására (gyógyító ellátórendszer és finanszírozási rendszer) hatnak3. Az egészségügyi hatáskör a szubszidiaritás elvének figyelembe vételével, illetve az EUMSz 168. cikke szerint az ESKIfogalom c) pontjában megjelölt területre egyáltalán nem is terjedhet ki. Létezhet-e létezik-e e komponens nélkül is koherens uniós egészségpolitika? Az EUMSZ 168. cikke alapján ugyanis tevékenységet fejthet ki az ESKI-fogalom szerinti másik két területen, a megelőzés, ide értve az egészségfejlesztés, illetve az egészség egészségügyön túli befolyásolása terén. A fentiek alapján véleményem szerint az állapítható meg, hogy a hagyományos, nemzeti szintű egészségpolitika fogalmából kiindulva az uniós egészségpolitika valóban szűkebb területen és szűkebb jogosítványokkal van felruházva, azonban ez nem jelenti azt, hogy nem létezhet. A továbbiakban annak elemzése következik, hogy az uniós egészségpolitika alapdokumentumának szánt Stratégia megvalósításának fő eszköze(i), az uniós egészségügyi cselekvési program(ok) mennyiben tekinthető(k) valós egészségpolitikai dokumentum(ok)nak, illetve megvalósításuk során az EU valóban kifejt-e egészségpolitikai hatást. Ez a témakör már részben átvezet az EU egészségügyre szánt forrásainak bemutatásához. B. Uniós cselekvési programok az egészségügy területén és ezek jelentősége az uniós egészségpolitika szempontjából Dolgozatom e fejezetében arra keresem a választ, hogy az uniós egészségügyi programok (továbbiakban Health Programme – HP)4 valóban kirajzolnak-e egy koherens uniós egészségpolitikát, és csak a következő fejezetben lesz szó az egészségügyi programok forrásairól és azok felhasználásáról. Az uniós egészségpolitika megfogalmazásának és megvalósításának legfőbb eszközei az uniós egészségügyi programok, amelyek a pénzügyi ciklusokhoz – a hétéves pénzügyi keretekhez – igazítva kerülnek elfogadásra. A jelenlegi HP tehát a 2014-2020-as időszakra vonatkozik. A HP másodlagos jogforrásként – jelenleg rendeletként, az első két program esetében határozatként – jelenik meg, és többéves tervezés jellemzi. A hétéves pénzügyi cikluson belül éves munkatervek szerint meghatározott témákban kerül sor a támogatások odaítélésére. A program végrehajtásáért a Fogyasztó-, Egészség- és Élelmiszerügyi Végrehajtó Ügynökség (Consumers, Health and Food Executive Agency – CHAFEA) felelős. A CHAFEA-t 2005-ben hozták létre, ő felügyeli az élelmiszerbiztonsági és fogyasztóvédelmi programok végrehajtását is, mintegy 50 munkatárssal, és 7.2 millió eurós éves büdzsével. A CHAFEA honlapján (http://ec.europa.eu/chafea/) található adatbázisban megtalálhatóak az EU Egészségügyi Programjaiból finanszírozott tevékenységek. Fontos kiemelni, hogy a Strukturális Alapokból támogatott tevékenységekkel szemben itt alapvető az európai dimenzió; olyan tevékenységek támogatásáról van szó, amelyek határon átnyúló jelleggel bírnak. ba. Az EU Egészségügyi Programjainak evolúciója A harmadik Egészségügyi Program 449 millió eurós költségvetéssel rendelkezik, ez az jelenti, hogy éves szinten az EU a költségvetésének „kb. 0,000058%-át fordítja egészségügyre”5. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

51

Szakcikk Ez a keret nagyon szűkösnek tűnik, – különösen akkor, ha az EU-tagállamok költségvetéséből az egészségügyre fordított összeg átlagos mértékét vesszük figyelembe – és bizonyos szakértők szerint az is marad. Az EU egészségpolitikája „soha nem fog számottevően bővebb összeggel gazdálkodni, és tevékenysége emiatt is csak kiegészítő intézkedésekre fog csak korlátozódni”.6 Az uniós egészségpolitika értékelésénél nem hagyható figyelmen kívül a büdzsé fent jelzett mértéke, azonban a sötét jövőkép megrajzolása előtt véleményem szerint nem szabad megfeledkezni arról, hogy az Európai Unió elsősorban gazdasági célok elérése érdekében jött létre, és olyan szakterületeket, mint az egészségügy, sokáig csak marginálisan, a gazdasági célok elérése érdekében kezelt. Fontos látnunk, hogy az egészségügy 20 éve jelent önálló „politikaként” az EU-ban, amely 2003-tól rendelkezik egészségügyi programmal. Az első HP büdzséjéhez képest a jelenlegi program 43%-kal nagyobb keretből gazdálkodik. Ami az EU Egészségügyi Programjainak szakpolitikai szempontból történő értékelését illeti, véleményem szerint határozott fejlődés tapasztalható a programok célkitűzéseinek meghatározásában és azok végrehajtásában is, minden az éves munkatervek kidolgozásában, mint a támogatások odaítélésében. Az első HP három célkitűzést tartalmazott: az egészségügyi tájékoztatás , az egészséget veszélyeztető tényezőkre történő gyors reagálás, illetve az egészséget meghatározó tényezők kezelése révén az egészségügyi helyzet javítása. A második HP fő célja a szolidaritás és a prosperitás növeléséhez való hozzájárulás az egészség fejlesztése és védelme és a közegészségügy fejlesztése révén. A konkrét célkitűzések részben megegyeztek az első HP célkitűzéseivel – polgárok egészségügyi biztonságának javítása, egészségfejlesztés az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése révén, egészséggel kapcsolatos tudás gyűjtése és terjesztése (3. táblázat). A célkitűzéseket cselekvések és támogató intézkedések konkretizálták. A „hagyományos egészségpolitikai célkitűzések” – mint pl. hatékonyság növelése, minőség növelése, emberi méltóság védelme, finanszírozhatóság stb.7 – közül mindkét HP megemlíti a polgárok egészségi állapotának javítását a második HP pedig a célrendszerébe beemeli szolidaritást, és az egyenlőtlenségek csökkentését is. A hagyományos célkitűzés jelenléte a programban emeli annak szakpolitikai jelentőségét, de nem helyettesíti a valódi szakpolitikai jelleget. Ha célkitűzéseket vizsgáljuk, meg kell állapítanunk, hogy az első két program nem értékelhető koherens szakpolitikai programként, a célok sokkal inkább az EUMSz 168. cikke szerinti uniós hatáskörökből való „szemezgetésnek” tűnnek. Az első program megvalósításának értékelése – költségvetésének és célrendszerének összevetése – kapcsán az Európai Számvevőszék 2009-ben közzétett jelentésében megjegyezte: „a közegészségügyi program keretében rendkívül tág és nagyra törő célokat fogalmaztak meg, amelyek éles ellentétben álltak a program rendelkezésére bocsátott eszközök korlátozottságával”8. Az Európai Számvevőszék javasolta a célok és eszközök közötti egyensúly megteremtését, a célok, éves munkatervek konkretizálását, az európai egészségügy lehetséges területeinek és hatókörének vizsgálatát és újragondolását. Éles kritikával élt az első HP hasznosságát illetően. Ez a kritika meghatározó a programok jövőbeni kidolgozottságát illetően.


3. táblázat: Korábbi uniós népegészségügyi programok (forrás: 1350/2007/EK HATÁROZAT és 1786/2002/EK HATÁROZAT) 1. Közösségi Népegészségügyi Program (2003–2008) Fő területei: • információ-ármalás, adatgyűjtés, e-egészségügy elősegítése • az egészséget fenyegető tényezőkre történő gyors, összehangolt reagálás (fertőző betegségek, bioterrorizmus) elősegítése • az egészséget meghatározó tényezők • 312 millió € büdzsé 2 Közösségi Népegészségügyi Program (2008–2013) Célja: meghatározott fellépésekkel járuljon hozzá az uniós polgárok egészségvédelméhez, uniós szinten kiegészítse és támogassa a tagállamok szakpolitikai tevékenységét. Fő területei: • a polgárok egészségügyi biztonságának javítása (madárinfluenza, influenza pandémia, váratlan veszélyhelyzetek kezelése) • egészségfejlesztés a prosperitás és a szolidaritás jegyében (egészséges időskor, magas színvonalú ellátás biztosítása, egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése, határon átnyúló kérdések integrálása) • egészséggel kapcsolatos tudás gyűjtése és terjesztése • 321 millió € büdzsé

Ezen javaslatok és kritikák hatására a harmadik HP jóval átgondoltabb célrendszerrel és végrehajtási struktúrával bír, és emellett „sokkal inkább az egészségügyi rendszerekre koncentrál”9. Már a második HP időközi értékelése is a számvevőszéki javaslatok figyelembe vételét tükrözi, és tartalmilag is nagyon mélyrehatóan elemzi a második HP-t. Az időközi jelentés mélyinterjúk, kérdőívek, szakértői interjúk, adatbázis-elemzés, dokumentum-elemzés módszerével relevancia, hatékonyság, alkalmasság, koherencia, és hasznosság szempontjából vizsgálja a második HP-t és megállapítja az átfogó célok első HP-hez képest koherensebb voltát, ugyanakkor az éves munkatervek esetében nagyobb stratégiai átgondoltságot tartaná fontosnak. A jelentés vizsgálja mind a támogatásra kiválasztott projektek célkitűzésekkel való összhangját, mind a kiválasztás folyamatát, és az egyes finanszírozási mechanizmusok sikerességét is. Az Európai Bizottság alapvetően sikeresnek ítéli meg a programot, kimondja, hogy a 2007–2013-as periódusban a program sikeres volt az információ-terjesztés, a tagállamok együttműködésének elősegítése, és az összehasonlítható adatok előállítása terén; ugyanakkor hiányosságot és kihívást lát azonban az eredmények terjesztése terén10. A jelentés leginkább lényeges megállapításának annak leszögezését tartom, hogy az uniós egészségügyi programok bár kiegészítő jelleggel bírnak a tagállami programok mellett, ugyanakkor egyfajta egészségpolitikai tematizálást valósítanak meg11 nemzeti és európai szinten egyaránt, projektszinten pedig olyan tevékenységeket támogatnak, amelyek nem jöttek volna létre az egészségügyi programok nélkül. Feltételezhető, hogy a HP alapján támogatott projektek eredményeit felhasználták hasonló nemzeti vagy európai szintű tevékenységek kidolgozásához12. EU Health Programme: working together to improve public health in Europe c. bizottsági kiadvány ilyen projekteket mutat be13, a lefedett témák pedig igen széles spektrumon mozognak. Így például Szlovénia a Rákellenes küzdelem c. projekt programját vette át nemzeti politikája alapjául, Nagy-Britannia drogprevenciós programra vonatkozó európai standardok kidolgozásáról szóló projekt ered-

Szakcikk 4. táblázat: A harmadik HP célkitűzései a 282/2014/EU Rendelet alapján Az egészségfejlesztés, a betegségmegelőzés, valamint az egészséges életmódnak kedvező környezet előmozdítása • a különösen az életmódtól függő főbb kockázati tényezők kezelése révén • költséghatékony egészségfejlesztő és betegségmegelőző intézkedések tudományos eredményeken alapuló és helyes gyakorlatainak a felismerése, terjesztése és alkalmazásának elősegítése, hangsúlyt fektetve az uniós hozzáadott értékre Az uniós polgároknak a határokon átterjedő súlyos egészségügyi veszélyekkel szembeni védelme • koherens megközelítések meghatározása és kidolgozása, valamint • alkalmazásuk előmozdítása az egészségügyi veszélyhelyzetekre való jobb felkészültség és a reagálás jobb koordinációja érdekében 3. A közegészségügyi kapacitásépítés támogatása és az innovatív, hatékony és fenntartható egészségügyi rendszerek létrejöttéhez való hozzájárulás • uniós szintű eszközök és mechanizmusok meghatározása és kidolgozása az emberi és pénzügyi erőforráshiányok kezelése, valamint • az innovációk önkéntes alkalmazásának elősegítése céljából a közegészségügyi beavatkozási és megelőzési stratégiák keretében. 4. Az uniós polgárok jobb és biztonságosabb egészségügyi ellátása • a konkrét betegségekre vonatkozó orvosi szakértelem és információk hozzáférhetőségének növelése a nemzeti határokon túl, • a kutatási eredmények felhasználásának könnyebbé tétele, valamint a az egészségügyi ellátás minőségének és a betegbiztonságnak a javítását célzó eszközök kidolgozása egyebek mellett az egészségügyi ismeretek növelését célzó intézkedésekkel

ményeit használta fel nemzeti politikájában, Spanyolország az EUnetTHA eredményeit dolgozta fel saját rendszerének kialakításakor, Magyarország a gyermekkori elhízás ellenes politikáját pedig egy osztrák projekt eredményeire alapozta. Az európai egészségpolitika létezéséről szóló diskurzus szempontjából ez a két kijelentés bír legnagyobb erővel, különösen annak fényében, hogy a harmadik HP az egészségügyi rendszerekre összpontosít. Itt érdemes a dolgozat elején az EU egészségüggyel kapcsolatos hatásköreivel kapcsolatban elmondottakra visszatérni: az egészségügyi rendszer szervezésére és működtetésére vonatkozó hatáskör a tagállamok kizárólagos hatásköre. bb) A harmadik uniós egészségügyi program Az új program arra fókuszál, hogy az egészségügy hogyan járulhat hozzá a növekedéshez, illetve az EU2020 stratégia célkitűzéseihez – így az innovációhoz, foglalkoztatás bővítéséhez, fenntarthatósághoz. Szintén fő kérdés, hogy hol lehet európai hozzáadott értéket teremteni az egészségügy terén. A jelen egészségügyi problémáit 23 kulcsprioritásban határozza meg. A célkitűzések elérését indikátorokkal monitorozzák, és rendszeresen jelentések készülnek a megvalósulás állapotáról. Hangsúlyt fektettek az információk megosztására. A HP végrehajtása során kevesebb projekt és akció kerül támogatásra, de mindez fókuszáltabban történik. Az éves munkaterveket összeállításánál figyelemmel lesznek az európai hozzáadott érték elvére, illetve arra, hogy a tematikus prioritásokat megfelelően és arányosan fedjék le, törekedni fognak a földrajzi kiegyenlítettségre, illetve a jogszabályok átültetésének elősegítésére14. A pályázatok leadása elektronikusan történik. „Prevenciós és krónikus megbetegedésekkel kapcsolatos projektek, a HTA, és az e-egészségügy támogatásával a HP segíteni kívánja a tagállamokat az egészségügyi rendszereik megreformálásában”15. Emellett kiemelkedő szerep jut majd az EU-s joganyag átültetése támogatásának (4. táblázat). Európai hozzáadott érték A harmadik HP végrehajtása során az „európai hozzáadott érték” (european added value) megléte az, ami a támogatások odaítélésekor egy-egy projektnél különösen hangsúlyosan vizsgálandó a program különböző szakaszaiban. „Az Európai Unió működéséről szóló szerződés 168. cikke alapján a tagállamok hatáskörébe tartozik az egészségügyi szak-

politikák meghatározása, az európai hozzáadott értékkel kapcsolatos elképzelés kidolgozására azzal a céllal került sor, hogy értékeljék a szubszidiaritást az Unió kizárólagos hatáskörén kívül eső területeken, és előnyben részesítsék az uniós szintű fellépést.”16 Európai hozzáadott érték a következő módokon teremthető: – „Az uniós jogszabályok megfelelő végrehajtásának biztosítása. – Méretgazdaságosság a pénzeszközök hatékonyabb felhasználása és a polgároknak nyújtott jobb szolgáltatások céljával. – A bevált gyakorlatok előmozdítása valamennyi részt vevő tagállamban az élenjáró bevált gyakorlatok uniós polgárok számára jelentett előnyeinek kiaknázása érdekében. – A döntéshozatal teljesítményértékelése útján az eredmények felhasználása iránti határozott elkötelezettség biztosítása a bizonyítékokon alapuló döntéshozatal elősegítésének céljával. – A határokon átnyúló fenyegetésekre helyezett hangsúly a kockázatok csökkentése és következményeik enyhítése érdekében. – A személyek szabad mozgása a minőségi közegészségügyi szolgáltatások valamennyi tagállamban való biztosításának céljával.”17 – Hálózatépítés az eredmények valamennyi tagállamban, köztük a részt nem vevő államokban való terjesztésének fontos eszközeként. A pályázatokban szereplő tevékenységeknek tehát valamely fenti érték megvalósítását szem előtt kell tartaniuk a támogatás elnyerése érdekében. Összefoglalásképpen kiemelném, hogy az EU egészségügyi programjai szakpolitikai szempontból határozott evolúción mentek keresztül. Megfogadva az első egészségügyi program kapcsán tett számvevőszéki javaslatokat, a harmadik uniós cselekvési programnak véleményem szerint, legalábbis programszinten sikerült szakpolitikává összeállnia, tekintettel a célokra és azok koherenciájára. Emellett a valós, jelen idejű problémák kezelésének az igénye fontossá teszi a megvalósulásban való részvételt az összes tagállam számára. Az európai hozzáadott érték fogalmának megerősítésével az EU rátalált arra a résre, ami számára nyitott az egészségügyi rendszerek alakítására az EUMSz 168. cikke alapján. A célok jól fókuszálsága pedig lehetővé teszi azt, hogy a viszonylagosan kis büdzsé mellett a program valóban szakpolitikaként működjön. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

53

Szakcikk 3. ábra: A három legfontosabb egészségügy-finanszírozási eszköz (forrás: http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/investing_in_health_infograph_en.pdf)

Az egészségügy helyzete az EU-ban folyamatosan fejlődött, erősödött a téma Maastrichti Szerződésben történt megjelenése óta. Az EU2020 Stratégiája az egészségügyet a gazdasági növekedés egyik fő mozgatórugójának tartja, és véleményem szerint részben ennek következménye az egészségügy EU-s szintű fellépéseire vonatkozó lehetőségeinek újrapozícionálása és az EU Népegészségügyi Stratégiájának, illetve egészségügyi cselekvési programjainak koherensebbé válása. C. Az egészségügyre szánt források az Európai Unióban Az egészségpolitika helyzetének bemutatását követően az egészségügyre szánt forrásokat kívánom elemezni. Az egészségügyre szánt források a Fogyasztó-, Egészség- és Élelmiszerügyi Végrehajtó Ügynökség (CHAFEA) meghatározása szerint négy főcsoportra oszlanak (2. ábra). Jelen dolgozatomban a három legfontosabb egészségügyi finanszírozási eszközt kívánom működése szempontjából bemutatni, így szó lesz a Strukturális Alapokból az egészségügyre szánt forrásokról, a kutatás-fejlesztési keretprogramokról (Kutatás- és Technológia-fejlesztési hetedik Keretprogram, illetve a Horizont 2020 program) egészségügyi vonatkozásairól, és az egészségügyi programokról (3. ábra). Az EU pénzügyi-tervezési alapdokumentuma, a 2014-2020as pénzügyi keret esetében a kötelezettség-vállalás felső határa az EU bruttó nemzeti jövedelmének 1.00%-a, a főösszeg 960 milliárd euró. A Strukturális Alapok költségvetése a teljes keret kb. egy harmadának felel meg. Az EU kutatás-fejlesztési programja mellett a Strukturális Alapok a második meghatározó területe az EU pénzügyi keretének, az első helyen álló mezőgazdasággal ezek teszik ki a keret 82%-át. A tagállamok és az EU felelőssége eltérő a források felhasználásáért az egyes források esetében. A Strukturális Alapok esetében nyilvánvalóan nagyobb a tagállami befolyásolás lehetősége, mind a célok, mind a megvalósítás esetében. A kutatás-fejlesztésre szánt források hasznosulása részben osztott felelősségként értékelhető, az egészségügyi programok hasznosulása azonban egyértelműen uniós hatáskör. Mind a Strukturális Alapokból mind a kutatás-fejlesztési keretprogramból jelentős összeg jut az egészségügyre, ezeket mégsem nevezhetjük „vegytisztán” egészségügyre szánt forrásoknak, az „egészségpolitikai büdzsé” megtestesítője az uniós egészségügyi program. Kapcsolódva az előző fejezethez a harmadik HP működésének bemutatásával kezdem dolgozatomnak ezt a részét. Az egészségügyi program és a kutatási keretprogram kapcsán leginkább jelenlegi programozási


periódusról lesz szó, a Strukturális Alapok esetében az Egészségügyi Gazdasági Szemle jelen lapszámának tartalmához, az elmúlt hétéves ciklus bemutatására törekszem. ca. Az egészségügyre szán EU-s források – A harmadik HP végrehajtása HP szakpolitikai jelentőségének előző fejezetben történt tárgyalása után most a működését kívánom bemutatni, nem utolsó sorban azzal a céllal, hogy magyar egészségügy szereplői a továbbiakban is aktívan éljenek a HP adta lehetőségekkel18. A CHAFEA adatbázisában történő keresés azt mutatta, hogy magyarországi szervezetek eddig 173 esetben vettek részt az EU Egészségügyi Programja által támogatott tevékenységekben. A 4. ábra szerint 2011-ben Magyarország a 11. volt abban a rangsorban, amely az EU egészségügyi és fogyasztóvédelmi programjainak költségvetésében való részesülésre vonatkozik tagállamonként, és a 2004 óta csatlakozott tagállamok közül az első volt hazánk a ranglistán. Azt fontos még egyszer kiemelni, hogy szakpolitikai jelentősége ellenére az egészségügyi programok nyújtott források számszerűleg a legkisebbek az egészségügy három legjelentősebb forrása közül. A harmadik egészségügyi program 449 millió eurós költségvetéssel rendelkezik, amelyeket az alábbi eszközökre használhat fel a 2014-2020-as időszakban: – Közös akciók támogatása – Olyan fellépésekről van szó, ahol a társfinanszírozók a tagállamok közegészségügyért felelős hatóságai. Ezek esetében a harmadik HP végrehajtása során már nem lesznek külön kiírások (calls), a tagállami hatóságok felhívásra (invitation) adhatják be javaslataikat a CHAFEA-hoz. A tagállami hatóságok közvetlenül (!) tárgyalnak majd a CHAFEA-val, előnye az új eljárásnak, hogy a kiírásokra vonatkozó határidők nem kötik a pályázókat. – Projekt-támogatás – Olyan tevékenységek esetében, ahol más tagállami hatóságok, vagy magán szervek, NGO-k, esetleg nemzetközi szervezetek a támogatottak. Az éves munkaterv alapján történnek a kiírások. A leadási határidő 2014-ben szeptemberben volt. – Működési támogatások – NGO-k számára nyújtott támogatások. Három évre szóló partnerségi keretmegállapodás alapján felhívás a 3 évre szóló működési támogatásra szóló javaslat benyújtására. Az új eljárás kidolgozására azért volt szükség, mert sok európai esernyő-szervezet fordul évente működési támogatásért a CHAFEA-hoz. A harmadik HP során fontosnak tűnik az EU számára a hosszabb távú kapcsolat kialakítása a civil társadalom meghatározó szereplőivel. – Közvetlen támogatás nemzetközi szervezetek számára – Közbeszerzés útján nyújtott támogatások

Szakcikk 4. ábra: Az egészségügyi és fogyasztóvédelmi programok támogatásai országonként , 2011 (forrás: www.europa.eu)

Total expenditure 2011: € 129,394 M

20 M €

16 M €

12 M €

8M€

Sustainable growth (44.46%) Preservation and management of natural resources (47.61%) Citizenship, freedom, security and justice (1.46%) The EU as a global palyer (0.16%) Administration (6.31%)

0M€

Belgium Luxembourg France United Kingdom Germany Netherlands Italy Spain Austria Denmark Hungary Finland Sweden Greece Slovenia Ireland Poland Portugal Estonia Bulgaria Romania Chech Republic Lithuania Cyprus Slovakia Malta Latvia

4M€

A támogatottak köre: tagállami illetékes hatóságok, más állami szervek, magán- vagy civil szervezetek. Legalább három, különböző tagállamból származó pályázónak kell egy jövőbeni projektet megvalósítania. A jelenlegi program által finanszírozott projektek esetében a társfinanszírozás mértéke 60%. Kivételes esetben – kivételes hasznosság esetén – a társfinanszírozás mértéke 80%. A kivételes hasznosság esetét a 282/2014/EU rendelet 7. cikk (3) bekezdése határozza meg, eszerint az akkor áll fenn, ha „a) a javasolt tevékenység költségvetésének legalább 30%át olyan tagállamok számára irányozzák elő, amelyek egy főre jutó bruttó nemzeti jövedelme nem éri el az uniós átlag 90%-át; és b) a tevékenységben legalább tizennégy résztvevő ország szervei vesznek részt, amely országok közül legalább négy olyan ország, amelynek az egy főre jutó bruttó nemzeti jövedelme nem éri el az uniós átlag 90%-át.” A 5. ábra az Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatóság (Továbbiakban: DG SANCO) és a CHAFEA hatásköreit mutatja a HP-val kapcsolatban. Míg a szakpolitikai prioritások, az egészségügyi program és az éves munkatervek meghatározása a DG SANCO hatáskörébe tartozik, addig a pályázati felhívások kiírása, a beérkezett pályázatok értékelése, a szerződés-kötés, a monitorozás, kifizetés, terjesztés és archiválás a CHAFEA feladata. A pályázati felhívásokhoz kapcsolódóan a CHAFEA workshopokat tart és más tájékoztató tevékenységet végez. A pályázatok értékelése a közbeszerzések kivételével külső szakértőkkel történik. A projektek értékelésénél szempont a szakpolitikai relevancia, a technikai minőség, a menedzsment minősége és a büdzsé megfelelő volta. A szakpolitikai relevencia esetében

a HP-nek való megfelelőségen túl vizsgálják a korábban már részletesen tárgyalt európai hozzáadott értéket, illetve a földrajzi lefedettség mértékét, illetve szociális, kulturális és politikai kontextust. A technikai minőség a bizonyítékok minőségét, a tartalom minőségét, innovatív voltát, az értékelési és a terjesztési stratégiát foglalja magában. A menedzsment vizsgálata a szervezeti felépítés, a partnerségi viszonyok és tervezés valamint a feladatmegosztás megfelelő voltának vizsgálatát jelenti. A büdzsé esetében pedig annak relevanciáját és megfelelő voltát vizsgálják, ide értve a pályázónkénti költségek tartalmát, a személyenkénti heti munkaidő becslését, és az értékelésre és terjesztésre szánt büdzsé ésszerűségét. A támogatások odaítélésekor négy alapelv alkalmazandó: 1. Társfinanszírozási szabály: az uniós finanszírozástól eltérő forrásból származó, külső társfinanszírozás szükséges, a kedvezményezett saját forrásaiból vagy harmadik felek pénzügyi forrásaiból. 2. A nyereségérdekeltség tilalma: a támogatás célja vagy hatása nem lehet nyereség termelése a szervezete számára. 3. A visszamenőlegesség tilalma: kizárólag a támogatási megállapodásban foglalt kezdő időpont után felmerült költségekre kaphat társfinanszírozást. 4. A támogatáshalmozás tilalma: egy adott kedvezményezettnek egy bizonyos fellépésre csak egy támogatás ítélhető oda. A CHAFEA munkáját nemzeti kapcsolattartó pontok is segítik, Magyarországon ezt a szerepet az Emberi Erőforrások Minisztériuma tölti be. A fenti szabályok figyelembevételével a – június 6-án EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

55

Szakcikk 5. ábra: A HP kidolgozásának és végrehajtásának folyamata (forrás: http://ec.europa.eu/chafea)

DG SANCO Policy Priorities

CHAFEA Publication od Calls

Health Programme(s) Evaluation

Information Workshops, Guidelines, etc.

External Evaluation (Projects, JA, etc.)

Yearly Workplan EC Internal Ealuation (Tenders) Negotiation/Contracting External Ealuation Monitoring/Payments Audits Dissemination Policy Development MS Contracts

Archiving

Publications, Webpages, etc.

Summary Reports, Meetings

5. táblázat: A 2014-es munkaterv alapján támogatott tevékenységek (forrás: 3rd HP Info Day, www.gyemszi.hu) Projektek (Összesen 12,3 millió eurós keret) Krónikus megbetegedések gyógyítására és prevenciójára vonatkozó innovációk – Keret: 2,5 millió euró Krónikus megbetegedések korai felismerése és szűrése – Keret: 1,5 millió euró Krónikus megbetegedésben szenvedő betegek munkahelyi reintegrációja – Keret: 1 millió euró Többes krónikus megbetegedések integrált kezelése – Keret: 3 millió euró Gyógyászati termékek árazásához szükséges statisztikai adatok – Keret: 300 000 euró Egészségügyi monitoring és jelentő rendszerek – Keret: 3,5 millió euró Tartós ápolás során felmerülő fertőzések kezelése – Keret: 500 000 euró Közös akciók A kiegyensúlyozatlan táplálkozás és fizikai inaktivitásra vonatkozó nemzeti programokkal kapcsolatos jó gyakorlatok cseréjének megkönnyítése a tagállamok között – Keret: 1,2 millió euró A HIV és vele összefüggő fertőzések prevenciójának és kezelésének fejlesztése EU veszélyeztetett régióiban és csoportjaiban – Keret: 3 millió euró A demenciában szenvedők és gondozóik helyzetének javítására vonatkozó akciók alkalmazásának elősegítése a tagállamokban – Keret: 1,5 millió euro A különösen veszélyes és új kórokozókkal szembeni hatékony fellépés – Keret: 3,5 millió euró A nemzeti hatóságoknál működő e-Egészségügyi Hálózatok e-egészségügyi támogatása – Keret: 2,4 millió euró A ritka megbetegedésekre vonatkozó Tanácsi Konklúzió és Bizottsági Kommüniké átültetésének támogatása, különös tekintettel az EU-s szintű ritka betegségek adatbázisra – Keret: 4,29 millió euró A tagállamok monitorozó és ellenőrző kapacitásainak megerősítése a vérátömlesztés és a szerv- valamint szövetátültetés terén – Keret: 2,5 millió euró Tenderek A HP 1. célkitűzéséhez kapcsolódóan: – Mentális egészséggel kapcsolatos jó gyakorlatok cseréje a mentális egészség és jólét érdekében végzett fellépéshez szolgáló EU Compasson keresztül A HP 2. célkitűzéséhez kapcsolódóan: – Az emberi kórokozók referencia-laboratóriumainak költséghatékonysági elemzése A HP 3. célkitűzéséhez kapcsolódóan: – A betegjogi irányelv átültetésének értékelésére vonatkozó tanulmány – Az egészségügyi asszisztensek alapkompetenciáinak meghatározásához való hozzájárulás A HP 4. célkitűzéséhez kapcsolódóan: – A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetéséhez szolgáló technikai segítségnyújtás – Európai Referencia Hálózatok értékelése – A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetése - Európai Referencia Hálózatok (ERH) által nyújtott egészségügyi ellátások meghatározása – A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetése – független értékelő szervezet kijelölése NRH kérelmek és tagsági javaslatok értékelése


Szakcikk 6. ábra: Közvetlen egészségügyi beruházások 2007–2013 között országonként (forrás: Watson-jelentés, 2011. 17. o.) EU15

EU12

Infrastructure E-health Education&Training Quality Management Emergency Services Health Promotion Inpatient Services Outpatient Services Access to Services Other 0

5

közzétett – 2014-es munkaterv alapján az alábbi témakörökben támogathatók tevékenységek. Bár a projektek pályázati határideje szeptember 25-én lejárt, fontosnak tartom ezen témakörök ismertetését is, a HP konkretizálásának bemutatása érdekében. Ha az 5. táblázatban szereplő munkatervi témákat végignézzük, láthatjuk, hogy a témakörök mindenképp az EUMSz 168. cikkében meghatározott hatásköri szabályoknak megfelelően alakulnak, és összhangban a harmadik HP célkitűzéseivel nagyon konkrét feladatokat tartalmaznak a szűkös (?) források megfelelő felhasználása érdekében. Összefoglalásul elmondhatjuk, a HP végrehajtása átlátható módon történik. Az éves munkatervek a harmadik HP időszakára megfelelően letisztulttá váltak. Ez az egyértelműség társul egy eljárásbeli egyszerűsítéssel – elektronikus pályáztatás – egy átlátható értékelési mechnizmussal és egy jobb kommunikációval mind a kiírások előtt, mind az eredmények tekintetében. A projektek számának csökkentése, a közös akció számának növelés- tehát a tagállami illetékes hatóságok bevonásának növelése az európai egészségpolitikai erősödése irányába hat, csakúgy, mint a közös akciók közvetlen, tagállamokkal való egyeztetése. Véleményem szerint ezek, illetve a harmadik HP előzőekben említett koncepcionális erősségei lehetővé teszik, hogy rajta keresztül az EU valódi egészségpolitikát valósítson meg. Úgy gondolom, hogy csak az egészségügy szereplői csak nyerhetnek azon, ha magyar szervezetek – támogatottként – minél nagyobb számban vesznek részt a végrehajtásában. Ha a HP-t az egészségügyre szánt források között értékeljük, akkor annak erősségeként – a büdzsé többi forráshoz képest szűkös volta mellett – a szakpolitikai jelentőségét kell kiemelnünk, illetve azt, hogy itt közvetlenül az EU – vagyis a Bizottság – által nyújtott forrásokról beszélünk, a célok is uniós szintűek. A program végrehajtásának sikeressége is abszolút a Bizottság/CHAFEA hatékony munkáján múlik.

10

15

cb. Az egészségügyre szánt EU-s források – Strukturális Alapok Egészségügyi beruházások Strukturális Alapokból történő finanszírozásának magyarázatául nem az uniós egészségpolitika léte szolgál. A kohéziós politika fejlődése során eljutott arra a következtetésre, hogy az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése hozzájárul az egyes régiók közötti egyenlőtlenségek csökkentéséhez, sőt motorja lehet az ilyen irányú fejlődésnek. A 2007–2013-as időszakban bár nem szerepelt kifejezett beruházási prioritásként az egészségügy, azonban mind az Európai Szociális Alap (European Social Fund – továbbiakban: ESF), mind az Európai Regionális Fejlesztési Alap (European Regional Development Fund – továbbiakban: ERDF) célkitűzései között voltak olyanok, amelyek az egészségügyhöz köthetők voltak (ld. 6. táblázat). A Strukturális Alapok egészségügyhöz köthető korábbi célkitűzései elsősorban az egészségügyi egyenlőtlenségek kiegyenlítését szolgálták, emellett pedig összhangban voltak az uniós egészségpolitikai célkitűzésekkel. A Strukturális Alapokból az egészségügyre fordított összeg pontos meghatározása nehéz, fogalmi kérdések merülnek fel: mire terjed ki az egészségügyi beruházás fogalma, mit nevezünk egészségügyi fejlesztésnek. Ennek meghatározására az Európai Unió Bizottságának (továbbiakban: Bizottság) Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (Directorate General for Health and Consumers, továbbiakban: DG SANCO) három kategóriát állított fel, a 2007–2013-as időszakra vonatkozó a 2011-es előzetes jelentésében (továbbiakban: Watson-jelentés)19. A jelentés a tagállamok fejlesztési terveit és az operatív programjait, illetve az azokból nyújtott támogatásokat abból a szempontból vizsgálta meg, hogy azok mennyiben valósítnak meg az – ERDF illetve az ESF célkitűzéseit követve – I. közvetlen egészségügyi beruházásokat, II. közvetett egészségügyi beruházásokat, illetve III. lehetséges egészségügyi hatással bíró beruházásokat. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

57

Szakcikk Tekintettel arra, hogy a lehetséges egészségügyi hatással bíró beruházások a Watson-jelentés szerint is gyakorlatilag minden fejlesztésre igaz lehet, úgy gondolom, ezek bemutatása túlmutat a jelen dolgozat keretein, így következőkben csak a közvetlen és a közvetett egészségügyi beruházások alakulását mutatom be. Fontos leszögezni, hogy a Watson-jelentésben a tervdokumentumok időközi értékelése történt, a tényleges megvalósítás elemzésére természetesen még nem került sor. I. közvetlen egészségügyi beruházások Az egészségügyi beruházások közül a leginkább kézzelfogható közvetlen egészségügyi beruházások mértéke – amelynek nagy részét az infrastrukturális beruházások adják – 5 milliárd €-ra rúg EU-s szinten, ez 5%-a Strukturális Alapok teljes büdzséjének20. A Watson-jelentés a közvetlen egészségügyi beruházásokat – ld. 6. ábra – 10 kategóriára osztotta – infrastruktúrális beruházások, e-egészségügy, oktatás és képzés, minőségirányítás, sürgősségi ellátás, egészség-megőrzés, járóbeteg-ellátás, kórházi ellátás, ellátáshoz való hozzáférés, egyéb. A közvetlen egészségügyi beruházások jelenléte, és a beruházás kategóriák különbözőségei az EU15 és az EU1221 országok között számottevők. Az EU 15 tagállamokban öszszességében sokkal kevesebb kategóriában kerül sor a közvetlen egészségügyi beruházásokra, mint az EU 12 tagállamokban. A minőségirányítás, járóbeteg-ellátás, sürgősségi ellátás fejlesztése ezekben a tagállamokban egyáltalán nem szerepelt a célok között. Az infrastruktúra-fejlesztés az a kategória, ahol a legtöbb régi tagállam képviselteti magát, – számszerint hat. Kategóriánként átlagosan 2-3 tagállam végez fejlesztést az adott területen. Az új tagállamok közül minden kategóriában minimum 3, átlagosan 5-6, maximum 11 tagállam valósít meg fejlesztést. Mindezek alapján leszögezhető, hogy az EU15 tagállamok a Strukturális Alapokból történi közvetlen egészségügyi beruházásaikat sokkal jobban fókuszálták meghatározott területekre, mint az új tagállamok. Ugyanakkor az a következtetés is levonható, hogy a Strukturális Alapokból nyújtott támogatásokat összességében elsősorban a 2004 óta csatlakozott tagállamok kívánták az egészségügy közvetlen fejlesztésére fordítani. Ez mind az ERDF-ból, mind az ESF-ból történt beruházások esetében leszögezhető. A Strukturális Alapokból az egészségügyre szánt források nemzeti szinten eltérőek, Magyarország a 2007– 2013-as ciklusban ebben a tekintetben éllovas volt, a teljes fejlesztési források 5,4%-át kívántuk közvetlen egészségügyi beruházásra fordítani, a sereghajtó Németország volt, 0,1%os ráfordítással22 (ehhez még ld. 7. táblázat). Ennek persze sok oka lehet, egyfelől evidens, hogy az EU 12 tagállamok számára átlagosan jóval nagyobb forrás állt rendelkezésre a tervezésnél (7. ábra), illetve van olyan régi tagállam – Luxemburg – amelynek esetében egyálta-

lán nem beszélhetünk támogatásról, vélhetően szerepet játszik az egészségügyi rendszer állapota és igénye is, de véleményem szerint nem szabad figyelmen kívül hagyni a tervezés menetét, hagyományait sem ezekben a tagállamokban. 6. táblázat: Az ERDF és az ESF témái és azok lehetséges egészségügyi hatásai az ERDF források allokációja témák szerint 2007–2013, százalékos arányban (forrás: Watson-jelentés, 10. és 13. o.) Kultúra Energia Környezet védelem és kockázatkezelés

4,0 18,7

Munkavállaláshoz való hozzáférés és fenntarthatóság

0,4

Emberi erőforrás fejlesztése

0,4

A leginkább rászorultak szociális inklúziójának növelése

0,1

Munkavállalók, cégek, vállalkozók és vállalk. alkalmazkodóképességének növelése

0,3

Információs társadalom

5,6

Szociális és egészségügyi infrastruktúrába való beruházás

6,2

A reformok elősegítése a munkaügy terén

0,1

A legkülső régiók fejlesztését korlátozó járulékos költségek csökkentése

0,2

Kutatás és technológiai fejlesztések, innováció

23,8

Intézményi kapacitások megerősítése nemzeti, regionális és helyi szinten

0,6

Technikai segítségnyújtás

3,0

Turizmus

2,3

Közlekedés

28,3

Közvetlen egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Közvetett egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Nem egészségügyi beruházások, lehetséges egészségügyi hatással

Az ESZA allokációja témánként 2007–2013, százalékos megosztásban Munkavállaláshoz való hozzáférés és fenntarthatóság

28,4

Emberi erőforrás fejlesztése

32,9

A leginkább rászorultak szociális inklúziójának növelése

13,1

Munkavállalók, cégek, vállalkozók és vállalkozások alkalmazkodóképességének növelése

17,8

Információs társadalom

0,2

Szociális és egészségügyi infrastruktúrába való beruházás

0,2

A reformok elősegítése a munkaügy terén

1,2

Kutatás és technológiai fejlesztések, innováció

0,1

Intézményi kapacitások megerősítése nemzeti, regionális és helyi szinten

2,7

Technikai segítségnyújtás

3,3

Közvetlen egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Közvetett egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban Nem egészségügyi beruházások, lehetséges egészségügyi hatással

7. táblázat: Magyarország és az egészségügyre szánt EU-s támogatások Magyarország 9 kategóriát nevesített a közvetlen egészségügyi beruházások területeiként. Az 14. ábra alapján látható, hogy Magyarország a hatodik legnagyobb keretösszeggel gazdálkodhatott a 2007-2013-as periódusban. Ezzel arányait tekintve éllovas volt hazánk az egészségügyre szánt fejlesztési források nagysága tekintetében. Az ERDF-forrásokból a teljes szociális infrastruktúra fejlesztésére szánt EU-források aránya Magyarországon 11,5 % volt, míg az EU-s átlag 6,1%-ot tett ki. (Cohesion Policy 2007-13, National Strategic Reference Frameworks, http://ec.europa.eu/ regional_policy/atlas2007/fiche/nsrf.pdf alapján) A fent említett a rangsorbeli pozíciót a 2014-2020-as periódusra is megőriztük, azonban a jelenlegi ciklusban az egészségügyre várhatóan 90 milliárd Ft fejlesztési forrás jut majd.


2,2

Szakcikk 7. ábra: A kohéziós politika eszközei – tagállamonként meghatározott összegek, millió euróban, jelenlegi árakon, 2014–2020, illetve 2007–2013 között (forrás: http://ec.europa.eu/regional_policy/index.cfm/en/funding/available-budget/)

Country

Total EU allocations of Cohesion Policy 2014–2020* (million €, current prices) AT BE BG CY CZ DE DK EE EL ES FI FR HR HU IE IT LT LU LV MT NL PL PT RO SE SI SK UK

€ 1.24 Kmil. € 2.28 Kmil. € 7.59 Kmil. € 735 mil. € 21.98 Kmil. € 19.23 Kmil. € 553 mil. € 3.59 Kmil. € 15.52 Kmil. € 28.56 Kmil. € 1.47 Kmil. € 15.85 Kmil. € 8.61 Kmil. € 21.91 Kmil. € 1.19 Kmil. € 32.82 Kmil. € 6.82 Kmil. € 59 mil. € 4.51 Kmil. € 725 mil. € 1.4 Kmil. € 77.57 Kmil. € 21.47 Kmil. € 22.99 Kmil. € 2.11 Kmil. € 3.07 Kmil. € 13.99 Kmil. € 11.84 Kmil. € 0 Kmil.

€ 20 Kmil.

€ 40 Kmil.

€ 60 Kmil.

Total per country

II. Közvetett egészségügyi beruházások Közvetett egészségügyi beruházásnak azt nevezi a Watsonjelentés, amikor a beruházás egy másik szektorban indul, de egészségügyi szolgáltatásra vagy forrásra vonatkozó elemet tartalmaz23. A közvetett egészségügyi fejlesztésre fordított összeg meghatározása sokkal nehezebb feladat, itt elsősorban az állapítható meg, hogy az aktív időskorhoz és a munkában töltött időszak meghosszabbításával kapcsolatos fejlesztésekre 1 milliárd €-t terveztek fordítani a tagállamok24. Amennyiben a közvetett egészségügyi beruházások kategóriáit – munkahelyi egészség és biztonság, e-egészségügy, vidékfejlesztés, hátrányos helyzetűek foglalkoztatása egyéb – vizsgáljuk (ld. 8. ábra), az összkép hasonló a közvetett egészségügyi beruházások kapcsán elmondottakhoz. Az EU 12 tagállamok – a fent már részletezett okokból – ezen a területen is szerteágazóbb célkitűzésekkel rendelkeznek, mint az EU 15 tagállamok. Összességében helytállónak nevezhető az a kijelentés, hogy az egészségügyi fejlesztések prioritása a 2004 óta csatlakozott tagállamokban nagyobb volt, mint az EU 15-öknél. Összefoglalásul elmondható, hogy bár a Strukturális Alapok célkitűzései között expressis verbis nem szerepelnek egészségügyi célok, a célkitűzésekhez kapcsolódóan jelentős mértékű egészségügyi fejlesztésekre kerül sor. A 2007–2013-as programozási időszakban csak a közvetlen egészségügyi beruházásokat tekintve kb. 5 milliárd euró került felhasználásra. A Strukturális Alapok ezzel a második legfontosabb forrás az egészségügy támogatására az EU-ban. Maga a számszerűsítés

Total EU allocations of Cohesion Policy 2014–2020* (million €, current prices) Poland Spain Italy Chech Republic Germany Hungary Portugal Greece Romania France Slovakia United Kingdom Lithuania Bulgaria Latvia Slovenia Estonia Belgium Netherlands Sweden Finland Austria Malta Ireland Cyprus Denmark Luxembourg European Territorial Cooperation

€ 67,185.55M € 34,95785 M € 27,957,85 M € 26,526.38 M € 25,488.62 M € 24,921.15 M € 21,411.56 M € 20,210.26 M € 19,213.04 M € 13,449.22 M € 11,498.94 M € 9,890.94 M € 6,775.49 M € 6.673.63 M € 4,530.45 M € 4,101.05 M € 3,403.46 M € 2,063.5 M € 1,660 M € 1,626.09 M € 1,596.97 M € 1,204.48 M € 840.12 M € 750,72 M € 612.43 M € 509.58 M € 50.49 M € 7,901.89 M €0M

€ 20 M

€ 40 M

€ 60 M

Amount (M=Millions)

csak korlátosan lehetséges. A fejlesztések koherenciájának értékelése csak azok lezárulta után lesz lehetséges. Fontos még kiemelni, hogy a Strukturális Alapokból nyújtott támogatások esetén a tagállamok szerepe és felelőssége kiemelkedő a fejlesztendő területek meghatározására és a fejlesztések valódi végrehatására, tekintettel a nemzeti stratégiai referenciakeretek kialakításának menetére. A jelenlegi 2014–2020-ra vonatkozó időszakkal kapcsolatban is fontos kiemelni, hogy a 2014-2020-as tervezési periódus 11 tematikus célkitűzése között sem találjuk az egészségügyet, azonban egyes tematikus célok köthetők az egészségügyhöz így – a 3. tematikus célkitűzés: A kis- és középvállalkozások, a mezőgazdasági (az EMVA keretében), a halászati és akvakultúra-ágazat (az ETHA keretében) versenyképességének javítása, – a 8. tematikus célkitűzés: A foglalkoztatás és a munkavállalói mobilitás ösztönzése – a 9. tematikus célkitűzés: A társadalmi befogadás előmozdítása és a szegénység elleni küzdelem – 11. tematikus célkitűzés: Az intézményi kapacitás javítása és hatékony közigazgatás. Az egészségügyi fejlesztések indoklása tehát a jelenlegi ciklusban is valamely más szektorhoz, célhoz kapcsolódik majd, annak ellenére, hogy a Strukturális Alapokból származó források egészségügyre történő felhasználása abszolút legitimálható. A beruházások sikeressége érdekében az Európai EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

59

Szakcikk 8. ábra: Közvetett egészségügyi beruházások tagállamonként 2007-2013 (forrás: Watson-jelentés) EU15

EU12

Workplace health

Health&Safety

E-health

Urban Development

Inclusive Employment

Other

0

5

Bizottság külső tanácsadóval szerződött, akitől a tagállamok tanácsot kaphatnak a megfelelő minőségű egészségügyi fejlesztések megvalósítása érdekében25. A Beruházás az egészségbe c. korábban említett programdokumentum szintén tesz arra vonatkozó ajánlásokat, hogy milyen területeken valósuljanak meg egészségügyi beruházások a Strukturális Alapokból:26 – egészségügyi infrastruktúrába való befektetés az egészségügyi rendszer struktúrájának megváltoztatása, elsősorban a fekvőbeteg-ellátás közösségi szintű integrált szolgáltatásokkal való kiváltása érdekében; – a megfelelő, fenntartható és magasszintű ellátáshoz aló hozzáférés fejlesztése érdekében, különösen a régiók közötti egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése és a hátrányos helyzetű csoportok jobb hozzáférése,

10

15

20

– az egészségügyi munkaerő alkalmazkodásának és életen át tartó tanulásának támogatása, – az aktív és egészséges idősödés előmozdítása az foglalkoztathatóság és foglalkoztatottság támogatása érdekében. A „Reflection process on modern, responsive and sustainable health systems” c. tanácsi következtetések (2013) ez alapján szintén felhívja a tagállamokat, hogy folytassanak párbeszédet a Strukturális Alapok hatékony felhasználása érdekében az egészségügyi beruházások területén. Emellett a tanácsi következtetések kiemelik a jó gyakorlatok cseréjének fontosságát a tervezés, alkalmazás és monitorozás terén. A Strukturális Alapból megvalósuló egészségügyi fejlesztések témaköre tehát a jövőben is fontos és fejleszteni kívánt területe a kohéziós politikának is, és nagy valószínűséggel kihat az egészségügyi rendszerek szervezésére és fenntartására is.

8. táblázat: Az FP7 egészségügyi kutatásai témái 1. Biotechnológia, generikus eszközök és gyógyászati technológiák az emberi egészség szolgálatában – Nagy áteresztőképességű (high-throughput) kutatás – Felismerés, diagnózis és ellenőrzés – A terápiák megfelelőségének, biztonságának és hatékonyságának előrejelzése – Innovatív gyógyászati megközelítések és beavatkozás 2. Transzlációs kutatás az emberi egészség szolgálatában – Biológiai adatok és folyamatok integrálása – Az agyra és betegségeire, az emberi fejlődésre és az öregedési folyamatra irányuló kutatás – Transzlációs kutatás a fertőző betegségek területén (HIV/AIDS, malária, tuberkulózis, SARS, madárinfluenza) – Transzlációs kutatás a súlyos betegségek területén - rák, szív- és érrendszeribetegségek, diabétesz/elhízás, ritka betegségek és egyéb krónikus betegségek, beleértve a reumás betegségeket, az ízületi gyulladást, valamint az izom- és csontrendszer betegségeit 3. Az európai polgárok számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások optimalizálása – A klinikai eredmények átültetése a klinikai gyakorlatba: – Az egészségügyi rendszerek – beleértve az átmeneti szakaszban lévő egészségügyi rendszereket és az otthonápolási módszereket – minősége, hatékonysága és szolidaritása – A betegségmegelőzés javítása és a gyógyszerek jobb használata: – Az új egészségügyi terápiák és technológiák megfelelő használata Horizontális témák – Gyermekegészség, nemekkel összefüggő kérdések, az öregedő társadalom egészségével összefüggő kérdések


Szakcikk cc. Az egészségügyre szánt EU-s források – Az EU kutatási keretprogramjai Az EU kutatási keretprogramjainak célja az EU aktuális növekedési stratégiáinak támogatása. A 7. Kutatási Keretprogram célja a Lisszaboni Stratégia egyik alapjának, a tudásalapú társadalomnak a támogatása volt, a jelenlegi pénzügyi ciklushoz igazított Horizont 2020 célja pedig az EU 2020 stratégiájában kitűzött célok eléréséhez – így fenntartható, inkluzív és intelligens növekedéséhez – való a hozzájárulás. A keretprogramok célkitűzései között egészségügyi kutatások is szerepelnek, még pedig nagyon hangsúlyosan. A Strukturális Alapokból megvalósuló egészségügyi fejlesztésekhez elméleti alapjához hasonlóan a kutatási keretprogram egészségügyi célkitűzései is összhangban állnak az EU egészségügyi programjával. A 7. kutatási keretprogramból (7th Research Framework Programme, továbbiakban FP7) a 2007–2013-as időszakban 6,1 milliárd eurót fordítottal egészségügyi kutatásokra. Ezzel az egészségügy a 2. legjelentősebb kutatási terület volt az információs és kommunikációs technológiák után, és maga a FP7 az EU legjelentősebb forrása az egészségügy terén. Az FP7 4 fő és egy kiegészítő kutatási területet határozott meg – Együttműködés, Ötletek, Emberek – Emberi potenciál, Kapacitások; az egészségügy az Együttműködés témakör első számú altémája. Az egészségügyi kutatási program célja, hogy javítsa az európai polgárok egészségi állapotát, valamint növelje és erősítse az egészségügyhöz kapcsolódó európai iparágak és üzleti vállalkozások versenyképességét és innovatív kapacitását. A program globális egészségügyi problémákkal – például felbukkanó járványok – is foglalkozott27. A 8. táblázatban látható, hogy főleg a 2. és 3. célkitűzés az, ahol témáit tekintve a FP7 összekapcsolódik a uniós egészségügyi programokkal, illetve az itt felsorolt témák összhangban vannak az EUMSz 168. cikkében meghatározott uniós hatáskörökkel (ld.1. ábra: támogató hatáskörök). A FP7 során 110 magyar részvevő nyert támogatást, összesen 29,27 millió euró értékben28. A 2014-2020-as időszak kutatási programja, a Horizont2020 az eddigi legnagyobb szabású uniós kutatási program, 80

milliárd eurós büdzsével. A hangsúly a társadalmi kihívásokon az EU társadalmát érintő problémák (pl. egészség, tiszta energia, közlekedés) van a programban, tekintettel arra, hogy innováció nélkül nem lehet célt érni az állampolgárokat és társadalmakat érintő ügyekben, de az EU politikai céljaiban

9. ábra: A HORIZONT 2020 költségvetése, 2013-as folyó árakon (forrás: Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása, 35. o. )

Euratom (2014–2018, 1,6 milliárd EUR) Tudományos kiválóság (24,4 milliárd EUR) Iparági vezető szerep (17,0 miliárd EUR) Társadalmi kihívások (29,7 milliárd EUR) Európai Innovációs és Technológiai Intézet (2,7 milliárd EUR) Egyéb (3,2 milliárd EUR)

9. táblázat: Támogatások típusai – Horizont 2020 Kutatási és innovációs intézkedések Olyan, világosan meghatározott kihívások megoldását célul kitűző kutatási tevékenységek finanszírozása, amelyek új ismeretekhez vagy új technológiákhoz vezethetnek el. Innovációs intézkedések A finanszírozás inkább a piacra vitelhez közelebb álló tevékenységekre összpontosít. Például prototípusgyártás, tesztelés, demonstrációs tevékenységek, kísérleti bevezetés, léptéknövelés stb., ha a céljuk új vagy javított termékek vagy szolgáltatások előállítása. Koordinációs és támogató intézkedések A finanszírozás a kutatási és innovációs projektek, programok és politikák koordinálását és az ezekkel kapcsolatos kapcsolatépítést fedi le. Magát a kutatást és innovációt más intézkedések fedik le. A tudás határterületeire irányuló kutatói támogatások – Európai Kutatási Tanács (EKT) Olyan projektek finanszírozása, amelyek értékelésének egyedüli kritériuma a tudományos kiválóság bármilyen kutatási területen, és amelyet egyetlen nemzeti vagy nemzetközi kutatócsoport végez el egy„vizsgálatvezető” irányításával. Képzési és karrierfejlesztési támogatás – Marie Skłodowska-Curie cselekvések Nemzetközi kutatói ösztöndíjak a köz- és magánszférában, kutatói képzés, munkaerőcserék kkv-eszköz Ez az eszköz azokat a magasan innovatív kkv-kat célozza meg, amelyek fokozni szeretnék a növekedési potenciáljukat. Az eszköz átalányösszeget biztosít a megvalósíthatósági tanulmányokhoz, támogatásokat ad az innovációs projekt fő fázisához (demonstrációs tevékenységek, prototípusgyártás, tesztelés, alkalmazásfejlesztés...), végül a hitel- és tőkefinanszírozási eszközökhöz való hozzáférés megkönnyítésével közvetett módon támogatja a piacra vitel fázisát. Gyorsított innováció A finanszírozásnak 2015-ben kell megindulnia egy kísérleti fellépés keretében. A pályázatokat folyamatosan fogadó, innovációvezérelt felhívások olyan innovációs projekteket céloznak meg, amelyek bármilyen technológiai vagy társadalmi szempontból kihívást jelentő területtel foglalkoznak. A kísérleti fellépéseket a Horizont 2020 félidejében részletesen megvizsgálják.


61

Szakcikk sem, illetve mert áttörést hozó megoldásokat a – társadalomtudományokat is magukba foglaló – multi-diszciplináris együttműködések eredményeznek29. A társadalmi kihívások program 29,7 milliárd eurós keretével a teljes kutatási keretprogram 38,5%át teszi ki, az egészségügyi kutatásokra a teljes keretprogramból 9,7%-os részesedéssel közel 7,5 milliárd eurós keret jut (ld. 9. ábra). „Az egészségügyi kutatásba és innovációba való befektetés segíteni fog bennünket abban, hogy aktívak maradjunk, hozzájárul új, biztonságosabb és hatékonyabb kezelések kifejlesztéséhez, valamint segít az egészségügyi és ellátórendszereink életképességének megőrzésében. A program megadja az orvosoknak azokat az eszközöket, amelyekre szükségük van a személyre szabottabb orvosláshoz, és előrelendíti a krónikus és fertőző betegségek megelőzését és kezelését”30. A Horizont 2020 megvalósítása hasonlít a HP kapcsán leírtakhoz. Két éves munkatervekkel dolgozik, így a pályázati felhívások is két évre előrevetítettek. Egyéni és konzorciális pályázatok leadása is lehetséges, a programban meghatározottak szerint „A sztenderd kutatási projektekhez legalább három jogi személy alkotta konzorciumok jelentkezhetnek. Minden ilyen jogi személyt egy uniós tagállamban vagy egy társult országban kell létrehozni. Más programoknál – Európai Kutatási Tanács, kkv-eszköz, a nemzeti vagy közszférába tartozói felhívások és programok társfinanszírozás, koordináció és támogatás, képzés és mobilitás – a részvétel minimális feltétele, hogy az egyik jogi személyt egy tagállamban vagy egy társult országban hozzák létre”31 (ld. még 9. táblázat). Összefoglalásként elmondható, hogy az egészségügyre szánt források harmadik típusa, a kutatási keretprogramokból származó források a legjelentősebbek mértéküket tekintve. Elsősorban az innovációt és a gazdasági növekedést, valamint az EU alapstratégiájában megnevezett egyéb célok megvalósítását szolgálják, azonban tekintettel arra, hogy a programdokumentumok egymással összhangban vannak, az EU egészségügyi stratégiája kiteljesedéséhez is hozzájárulnak. Következtetések Az EU számára az EUMSz 168. cikkében adott felhatalmazások a hagyományos egészségpolitika szemszögéből nézve szűkösek, hiszen éppen a legfontosabbnak tűnő, egészségügyi rendszerek szervezésére és fenntartására vonatkozó hatáskör nem uniós, hanem tagállami szinten valósul meg. Ennek ellenére azokon a területeken – megelőzés, egészségfejlesztés, kutatás stb. – ahol az EU hatáskörrel bír, jogosítványaival teljes mértékben él. Jogosítványai véleményem szerint már jelenleg is elvezethetik az EU-t az egészségügyi rendszerek szervezésével kapcsolatos kérdések felé. Ez természetesen nem jogharmonizációban megjelenő tevékenységeket jelent. Az EU fő egészségügyi forrásai az egészségügy terén a kutatási keretprogramok – jelenleg a Horizont 2020 Program, 7,5 milliárd eurós egészségügyi kutatási keretösszeggel, ami az FP7 6,1, milliárdos keretéhez képest is kiemelkedő összeg, – a Strukturális Alapok, a 2007–2013-as periódusban számszerűsíthetően 5 milliárd euró egészségügyi fejlesztésekre szánt összeggel, – illetve az uniós egészségügyi program, jelenleg 449 millió eurós büdzsével. Ezen források programdokumentumai mind egymással, mind az EU Népegészségügyi Stratégiájával, mind az EU alapstratégiájával, az EU2020 Programmal összhangban állnak. A források nagysága is jelzi az EU álláspontját az egészségüggyel kapcsolat-


ban: az egészségügy önmagában is érték, emellett pedig a gazdasági növekedés szempontjából meghatározó szektor. Ezekből a forrásokból az egészségügyi rendszer szervezésével kapcsolatos kutatásokra, projektekre, stb. is sor kerül. De ettől – tehát az egészségügyi rendszerek szervezésére vonatkozó hatáskörtől – függetlenül is megállapítható véleményem szerint, hogy az EU egy folyamatosan fejlődő, és mára programszinten és végrehajtásában koherensnek mondható egészségpolitikával rendelkezik. Az uniós egészségpolitika letéteményesei, az egészségügyi programok bár kiegészítő jelleggel bírnak a tagállami programok mellett, ugyanakkor egyfajta egészségpolitikai tematizálást valósítanak meg32 és feltételezhető, hogy a HP alapján támogatott projektek eredményeit felhasználták hasonló nemzeti vagy európai szintű tevékenységek kidolgozásához33. Emellett a Strukturális Alapokból az uniós polgárok számára is érzékelhető fejlesztések születnek, illetve a kutatási keretprogramok az egészségügyben rejlő növekedés-teremtő tényezők is felszínre kerülnek. Az EU az egészségügy terén számára adott felhatalmazások keretei között így a lehető legtöbbet éri el, amit elérhet. Irodalomjegyzék 1. 3rd HP Info Day – http://www.gyemszi.hu/wps/wcm/ connect/gyemszi/content/gyemszi/nemzetkozi_projektek/ informacios%20nap%20harmadik%20eu%20eg%20 progr 2. Council conclusions on the „Reflection process on modern, responsive and sustainable health systems” Employme_t, Social Policy, Health and co_sumer Affairs Council Meeting Brussels, 10 December 2013 http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/ pressdata/en/lsa/140004.pdf 3. A CHAFEA honlapja http://ec.europa.eu/chafea/ 4. Csuzdi Szonja: Horizont 2020: Általános ismertetô http://www.h2020.gov.hu/horizont2020-program/ eloadasok 5. Decision No 1350/2007/Ec of the European Parliament And of the Council of 23 October 2007 establishing a second programme of Community action in the field of health (2008-13), http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/ LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:301:0003:0013:EN:PDF 6. A DG SANCO honlapja http://ec.europa.eu/health/ index_en.htm 7. Európai Bizottság: Az egészségügyre vonatkozó harmadik uniós cselekvési program (2014–2020) keretében nyújtott finanszírozás http://ec.europa.eu/ chafea/documents/health/hp-factsheets/project-grants/ factsheets-hp-pg_hu.pdf 8. Európai Bizottság: Az európai hozzáadott érték, http:// ec.europa.eu/chafea/documents/health/hp-factsheets/ added-value/factsheets-hp-av_hu.pdf 9. Európai Bizottság: Factsheet: Horizon 2020 budget , http://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/sites/ horizon2020/files/Factsheet_budget_H2020_0.pdf, 10. Európai Bizottság, A Hetedik Keretprogramról röviden – Az EU kutatási célú Hetedik Keretprogramjába (FP7) való bekapcsolódás módja, http://ec.europa.eu/research/ fp7/pdf/fp7-inbrief_hu.pdf 11. Európai Bizottság: A holnap kérdéseinek megválaszolását ma kell elkezdenünk http://ec.europa. eu/research/fp7/pdf/fp7-factsheets_hu.pdfFP7

Szakcikk 12. Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása, http://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/sites/ horizon2020/files/H2020_HU_KI0213413HUN.pdf 13. Európai Bizottság: Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013 COM(2007) 630 final strat, http://ec.europa.eu/health-eu/doc/ whitepaper_en.pdf 14. European Commission: Commission Staff Working Document, Investing in health SWD(3013) 43 final; 15. http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/swd_investing_ in_health.pdf Investment in health 16. European Commission: High Level Conference – EU Health Programmes: results and perspectives http:// ec.europa.eu/health/programme/events/ev_20120503_ publications_en.htm 17. European Commission: Q&A on the third Health Programme 2014-2020, http://europa.eu/rapid/pressrelease_MEMO-14-139_en.htm 18. Az Európai Parlament és a Tanács 1786/2002/Ek Határozata (2002. szeptember 23.) a közegészségügyre vonatkozó közösségi cselekvési program (2003–2008) elfogadásáról , http://eur-lex.europa.eu/search.html?typ e=expert&qid=1416229676825 19. European Court of auditors: The European Union’s Public Health Programme (2003–07): An Effective Way To Improve Health?, http://ec.europa.eu/health/ programme/docs/php20032007_an_effective_way_to_ improve_health.pdf 20. Az Európai Parlament és a Tanács 282/2014/Eu rendelete (2014. március 11.) az egészségügyre vonatkozó harmadik uniós cselekvési program (2014– 2020) létrehozásáról és az 1350/2007/EK határozat hatályon kívül helyezésérôl, http://old.eur-lex.europa. eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2014:086:00 01:0013:HU:PDF 21. ESKI fogalomtár, http://fogalomtar.eski.hu/index.php/ Eg%C3%A9szs%C3%A9gpolitika 22. Jonathan Watson, Diractorate General for Health and Consumers: Health and Structural Funds in 2007–2013: Country and regional assessment, http:// ec.europa.eu/health/health_structural_funds/docs/ watson_report.pdf 23. Nemzetgazdasági Minisztérium – Nemzeti Innovációs Hivatal: magyar sikerek az FP7-ôl és az Euratom programból, http://www.h2020.gov.hu/horizont2020program/kiadvanyok 24. Orosz Éva: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái, Budapest, 2001. Egészséges Magyarországért Egyesület, 1. fejezet 25. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011 http:// ec.europa.eu/health/programme/docs/mthp_final_report_ oct2011_en.pdf 26. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013, Final report, 2011 http:// ec.europa.eu/health/strategy/docs/midtermevaluation_ euhealthstrategy_2011_report_en.pdf 27. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium: Study to measure the implementation

of EU health policies at national, regional and local levels, assessing the utility of existing indicators for this task and developing new indicators as necessary, http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/study_ implementation_eu_health_policies_vol1.pdf 28. Scott L. Greer, Nick Fahy, Heather A. Elliott, Matthias Wismar, Holly Jarman, Willy Palm: Everything you always wanted to know about European Union health policies but were afraid to ask, The European Observatory on Health Systems and Policies, WHO 2014, http://www.euro.who.int/en/publications/ abstracts/everything-you-always-wanted-to-know-abouteuropean-union-health-policies-but-were-afraid-to-ask Hivatkozások 1. Commission Staff Working Document, Investing in health SWD(3013) 43 final; http://ec.europa.eu/health/ strategy/docs/swd_investing_in_health.pdf Investment in health 2. A DG SANCO honlapja, http://ec.europa.eu/health/ index_en.htm 3. ESKI fogalomtár, http://fogalomtar.eski.hu/index.php/ Eg%C3%A9szs%C3%A9gpolitika 4. A programok elnevezése változott, az elsô program esetében Népegészségügyi Programról beszélt a szakirodalom (Public Health Programme). Az angol elnevezés a második programtól kezdve egyértelmûen Egészségügyi Program (Health Programme). A jogszabály szerinti hivatalos elnevezés (köz) egészségügyre vonatkozó uniós cselekvési program. Dolgozatomban az összes erre a területre irányuló programot egészségügyi programnak nevezek és az angol rövidítést – HP (Health Programme) használom. 5. Greer et al., 2014, 27. o. 6. Greer et al., 2014, 27. o. 7. Orosz, 2001, 21.o. 8. European Court of Auditors, 7.o. 9. Greer et al, 2014. 69.o. 10. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011 11. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011 102, o. 12. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011, 99. o. 13. http://ec.europa.eu/health/programme/events/ ev_20120503_publications_en.htm 14. 3rd HP Info Day – http://www.gyemszi.hu/wps/wcm/ connect/gyemszi/content/gyemszi/nemzetkozi_projektek/ informacios%20nap%20harmadik%20eu%20eg%20 progr 15. European Commission: Q&A on the third Health Programme 2014-2020 16. Európai Bizottság: Az európai hozzáadott érték 17. Európai Bizottság: Az európai hozzáadott érték 18. A fejezet a CHAFEA által tartott információs napon elhangzott elôadásokon alapszik, melyek elérhetôk a GYEMSZI oldalán. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. |

63

Szakcikk 19. Health and Structural Funds in 2007–2013: Country and regional assessment, Jonathan Watson, Diractorate General for Health and Consumers, (továbbiakban: Watson-jelentés) 20. Watson report, 17.o. 21. EU15: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Franciaország, Németország, Görögország, Írország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia,Portugália, Spanyolország, Svédország és az Egyesült Királyság) EU12: Bulgária, Észtország, Ciprus, Csehország, Lengyelország, Lettország, Litvánia, Magyarország, Málta, Románia, Szlovákia, Szlovénia 22. Watson-jelentés 18.o. 23. Watson-jelentés 19.o. 24. Watson-jelentés 20. o. 25. Greer et al, 2014, 99. oldal 26. Greer et al, 2014, 99. oldal 27. A holnap kérdéseinek megválaszolását ma kell elkezdenünk http://ec.europa.eu/research/fp7/pdf/fp7factsheets_hu.pdfFP7


28. Magyar sikerek az FP7-bôl és az Euratom programból, http://www.h2020.gov.hu/horizont2020-program/ kiadvanyok 29. Csuzdi Szonja: Horizont 2020: Általános ismertetô http://www.h2020.gov.hu/horizont2020-program/ eloadasok 30. Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása, 11. o. 31. Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása 21. o. 32. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013, Final report, 2011 102. o. 33. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013, Final report, 2011 99. o.

A szerző EU-szakjogász, egészségpolitikus, az ELTE TÁTK Egészségpolitika, tervezés és finanszírozás mesterképzési szakának oktatója.

egészségügyi gazdasági szemle

Recommend Documents