egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle 48. évfolyam 2. szám, 2010. április

Szûrési gyakorlat Európában Költség–haszon-elemzés egy szívsebészeti beavatkozással összefüggésben A súlygyarapodásban jelentkezô elônyök számszerûsítése

Beszélgetés Dr. Balázs Péterrel

Az Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata

Tartalom SZAKCIKK x.......................................................................................................

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete

Nyomdai előkészítés: Omigráf Kft. Felelős vezető: Rusznák János ügyvezető igazgató Nyomdai előállítás: Gyomai Kner Nyomda Zrt. Felelős vezető: Fazekas Péter vezérigazgató www.gyomaikner.hu

Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Magyar Mediprint Szakkiadó Kft. 1055 Budapest, Balassi B. u. 7. Telefon: (1) 461-7487, fax: (1) 461-0530 Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6. Telefon: (1) 301-7931 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt Lapmenedzser: Zöldi Péter Telefon: (30) 686-3766

Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Borda Tímea (1) 461-7487 HU ISSN: 0013-2276 • Éves előfizetési díj: 6300 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 1

Szűrési gyakorlat Európában A tanulmány átfogó képet ad a szűrővizsgálatok alkalmazásáról az Európai Unióban, miután ismertette a szűrés fogalmát, kritériumait, a szűrővizsgálatok kulcsfontosságú kérdéseit. Külön tárgyalja a születés előtti szűrést, az újszülöttek szűrését, gyermekkori szűrővizsgálatokat, fiatalok és fiatal felnőttek szűrését, valamint az idős korban alkalmazott szűrővizsgálatokat. Bemutatja az EU különböző országaiban folytatott szűrési gyakorlatokat a fenti korosztályokra vonatkozólag. Dr. Harmat György1, dr. Czárán Erzsébet2

Bevezetés Az egészségügyi szűrés fogalma, azaz a betegségre vagy betegség előtti állapotra utaló jelek keresése egészséges, vagy magukat egészségesnek tartó egyének esetében a XX: században gyorsan fejlődött, és mára a legtöbb fejlett országban széles körben elfogadott lett. Ha okosan használják, nagyon hatásos eszköz lehet a betegségek megelőzésére. Fontos azonban figyelembe venni a már régen megállapított elveket és kritériumokat, és ellenállni olyan szűrési gyakorlat bevezetésének, amely nem felel meg ezeknek a követelményeknek. Ezt az összefoglalást a szűrés történelmi hátterének felvázolásával kezdjük, és megnézünk néhány az USA és az Egyesült Királyság által gyakorlati tapasztalaton alapuló definíciót, amelyek azonban széles körben is érvényesek. Megvizsgáljuk a szűrés kritériumait, értékelésüket és a belőlük származó előnyöket és hátrányokat. Ezután tárgyaljuk azokat a kulcsfontosságú kérdéseket, amelyek minden országban érvényesek a szűrés minden állomására és típusára. Végül áttekintjük a szűrési gyakorlatot az Európai Unión belül, az Egyesült Királyság modellkénti felhasználásával, majd levonjuk az általános következtetéseket. Történeti háttér A szűrés jótékony hatásait a betegség-megelőzésben először az 1940-es években mutatták ki, a tuberkulózisban (tbc) történő megbetegedések azonosítása esetében „mass miniature radiography” (MMR) segítségével. A második világháború végén, amikor a tbc-t már hatékonyan tudták kezelni, az MMR használata sok nyugati országban, így az USA-ban és az Egyesült Királyságban is széles körben elterjedt. A szűrés fogalmát fokozatosan elfogadták más betegségek megelőzésének eszközeként is. Ebben az USA volt az úttörő, és 1961-ben Thorner és Remein, az USA Közegészségügyi Szolgálatának munkatársai közölték az első összefoglaló jelentést a szűrés elveiről. 1968-ban Wilson és Jungner közölték monográfiájukat: „A betegségek Szűrésének Elvei és Gyakorlata” címen, amelyet a WHO adott ki. Ez úttörő jelentőségű máig a szűrésről szóló irodalomban.

2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

A 60-as évek végén a szűrés az egészségügyi témakörök előterébe került az EK-ban. A Nuffield Provincial Hospital TRustmunkaértekezletet hívott össze a szűrésről, professzor Tom McKeown vezetésével. A jelentés rávilágított két fontos következtetésre. Az első, hogy tíz szűrési eljárás értékelése azt igazolta, hogy ezek közül legalább hat nem tett eleget néhány alapelvnek és kritériumnak, a második pedig az, hogy a szűrés jelenlegi kutatási és adminisztratív keretei nem megfelelők, és meg kell ezeket erősíteni. Például a méhnyakrák nem jól előkészített szűrése világosan mutatta, hogy mennyire szükség van az országos tervezésre és koordinációra, mielőtt bármely programot bevezetnének az NHS-be, vagy bármely más egészségügyi rendszerbe. Ebben a kontextusban az Egészségügyi Minisztérium létrehozott egy állandó közös bizottságot az orvosi szűrésre, és bár ez 1969 és 1980 között ülésezett, hivatkozásai csak tanácsok voltak, és korlátozott tekintéllyel és hatékonysággal rendelkezett. Az 1996-ban megalakított „Az Egyesült Királyság Országos Szűrési Bizottsága” (United Kingdom National Screening Committee, NSC) töltötte ki ezt a hiányt, és megalkotta a hatékony országos szűrőprogramok végrehajtására és értékelésére vonatkozó mechanizmust, és meghatározta a további kutatási területeket. Az NSC a minisztereknek jelent, és fontos központi referenciapontként működik minden szűréssel kapcsolatos kérdésben az EK-ban. Ezzel fontos modellt nyújt más országok számára. Definíciók A szűrésnek különféle meghatározásai léteztek az évek során, és az USA-ban és az EK-ban használt legfontosabbakat az 1. táblázatban soroljuk fel. Egyszerűen szólva, amikor szűrésről beszélünk, akkor megpróbáljuk azonosítani az egészségesnek látszó egyén betegség-, illetve betegség előtti állapotát. Az EK NSC legutóbbi definíciója bevezeti a kockázat-előny fogalmát, elismerve azt, hogy a szűrés ugyanúgy ártalmas is lehet, ami talán a közvélemény növekvő érzékenységét veszi figyelembe a panaszok és a felelősség kérdésében. Fontos még különbséget tenni a népességszűrés (amikor a kockázatnak

1. táblázat. A szűrés definíciói US Krónikus Betegségek Bizottsága (1957): A szűrés a fel nem ismert betegségek azonosítására szolgáló, gyorsan végrehajtható teszteket, vizsgálatokat alkalmazó eljárás, amely kiválasztja a láthatóan egészséges személyeket a betegek közül. McKeown (1968): A szűrés olyan orvosi vizsgálat, amely nem a beteg kérésére, egy speciális panasza kivizsgálására történik. Wilson és Jungner (1968): A tömeges szűrés egész népcsoportra terjed ki. A szelektív szűrés egy nagy kockázatú embercsoport szűrése. A többfázisú szűrés nagy embercsoportok két vagy több szűrésének adminisztrálása. Az ellenőrzés egyedi népességcsoport hosszú távú megfigyelése. Eset-kutatás olyan betegek szűrése, akik már kapcsolatban vannak az egészségügyi szolgálattal a betegség detektálására és a kezelés megkezdésére. A korai betegség-felismerés minden típusú szűrésre vonatkozik. NSC – Első jelentés (1998): A szűrés a teszt vagy vizsgálat szisztematikus alkalmazása olyan személyek azonosítására, akik egy spoeciális betegség nagy kockázatának vannak kitéve, annak érdekében, hogy további vizsgálatokat vagy közvetlen preventív tevékenységet lehessen végezni azokon a személyeken, akik ennek a betegségnek tüneteivel nem kerestek orvosi ellátást. NSC –Második jelentés (2000): A szűrés olyan közegészségügyi szolgáltatás, amely egy meghatározott népességre vonatkozik, azokra, akik, lehet hogy nem észlelik, hogy kockázatnak vannak kitéve, vagy már meg is támadta őket egy betegség, vagy annak szövődménye, akiknek kérdéseket tesznek fe4l, vagy tesztet ajánlanak fel nekik, hogy azonosítani tudják azokat az egyéneket, akiknek a további tesztek illetve kezelések inkább használnak, mint ártanak abban, hogy csökkentsék a betegség vagy szövődmények kockázatát.

2. táblázat. A szűrési kritériumok összefoglalása Állapot: A vizsgálandó állapot olyan fontos egészségügyi probléma legyen, amelynek története, beleértve a latensből a kimutatható betegségig történő kialakulását, megfelelő mértékben ismert. Az állapotnak felismerhető latens vagy korai tünetes helyzetben kell lennie. Diagnózis: Rendelkezésre kell állnia a megfelelő diagnosztikai tesztnek, amely biztonságos és elfogadható az érintett népesség számára. Léteznie kell egy elfogadható, teszteredményeken és országos standardokon alapuló politikának, amely a beteg számára biztosítja állapotának folyamatos követését. Kezelés: A betegség vagy betegség előtti állapotban lévő, azonosított betegek számára léteznie kell elfogadott és bevezetett kezelésnek vagy beavatkozásnak, és a kezelés feltételeinek rendelkezésre kell állniuk. Költség: Az esetfelderítő eljárás (beleértve a diagnózist és a kezelést is) költségeinek gazdaságilag kiegyensúlyozottnak kell lennie a lehetséges kiadások és az egészségügyi ellátás egésze vonatkozásában.

3. táblázat. A szűrés értékelésére szolgáló kritériumok Egyszerűség: A szűrés kivitelezése egyszerű legyen, könnyen értelmezhető, és ahol ez lehetséges, mentők és más személyzet is el tudja végezni. Elfogadhatóság: Mivel a szűrésben a részvétel önkéntes, a tesztet el kell fogadnia a benne részt vevőnek. Pontosság: A tesztnek a vizsgált állapot vagy tünetek valódi helyzetét kell visszaadnia. Költség: A teszt költségét figyelembe kell venni és össze kell vetni a betegség korai felfedezéséből származó előnyökkel. Megismételhetőség: Ismétléskor konzisztens eredményeket kell adnia a tesztnek. Érzékenység: A tesztnek képesnek kell lennie pozitív eredményt adni, ha a vizsgált egyén a keresett állapotban szenved. Specificitás: A tesztnek negatív eredményt kell adnia, ha a szűrésben részt vevő egyén nem szenved a keresett állapotban.

kitett embereket hívják be szűrésre, amint pl. a mellrák vagy méhnyakrák országos programjában), és az alkalmi szűrés között (megelőzés vagy esetfelderítés célját szolgáló szűrés), amelynél a beteg kér tanácsot egy speciális tünet vagy panasz esetében, ebben az esetben kihasználják a lehetőségét más tesztek javasolására, pl. vérnyomásmérésre, koleszterinszint-mérésre, a beteg korának és nemének megfelelően. Szűrési kritériumok Bármilyen állapotra vonatkozó szűrés elvégzése előtt teljesülniük kell az alapvető kritériumoknak. Ez már sok-sok éve így van. Ezek alapvetők minden országban a szűrési eljárás integritása szempontjából. Ezek teljessége az EK Országos Szűrési Bizottságának honlapján olvasható, amelyeket a 2. táblázatban foglaltunk össze. Az értékelésnek is szerves részét kell képeznie minden szűrési folyamatnak. Cochrane és Holland 1971-ben hét kritériumot javasoltak az értékelésre, és ezek máig érvényesek. A kritériumokat a 3. táblázatban ismertetjük. Az előnyök direktek és egyértelműek. A korai pontos diagnózis és beavatkozás a betegeknél jobb prognózist eredményez. Ebben az állapotban a szükséges kezelés kevésbé radikális lehet. A szűkös egészségügyi források felhasználását csökkenthetjük a betegségek előrehaladottságuk előtti kezelésével és a valódi negatív teszteredmények biztonságával.

A hátrányok sokkal komplexebbek. A változatlan prognózisú betegek betegsége hosszabb lehet, és az azonosított nem súlyos állapotokat, illetve abnormalitásokat túlkezelhetik. Nagyobbak lehetnek a költségek a több betegség megtalálásánál, mind maguknak a teszteknek költségei, mind a személyzet költségében és a talált esetek további kezelésében is. Bizonyosra vehető, hogy sok hamis negatív eredményt kapó beteg alaptalan megnyugtatást kap, és hogy néhány hamis pozitív eredményű egyén legjobb esetben is felesleges aggodalomnak lesz kitéve, rosszabb esetben pedig nem megindokolt kezelést is kaphat. Végül pedig, bármennyire is távoli ez a lehetőség, magának a szűrővizsgálatnak is lehet veszélye. A szűréssel kapcsolatos vitában egyensúlyt kell teremteni a lelkesedés és a kételkedés között. Ebben a kérdésben két releváns pont van. Az első, hogy közigény lehet (amelyet szerzett érdekeltségek tüzelhetnek) olyan szűrések bevezetésére, amelyek nem felelnek meg a kritériumoknak, erre példa a prosztataszűrés rák ellen, ahol a jelenlegi tesztek nem felelnek meg a pontosság és specificitás kritériumának. A második pont az, hogy a szűrési program bevezetése mögött álló retorika nem felel meg a rutinszerű gyakorlat realitásának a végrehajtásban, ezt a diabetikus eredetű retinopátia glasgow-i (Skócia) szűrésével illusztrálhatjuk, ahol a problémákat a személyzet igénybevétele, a kismértékű részvétel és a kis problémával bíró betegek túlzott mértékű beutalása okozza. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 3

A szűrés kulcskérdései Ezekből elég sok olyan van, amely minden országban, minden stádiumban és minden típusú szűrési programban releváns, és amelyek egymással szorosan összefüggnek. Genetika A genetikai szűrés nagyon gyorsan fejlődő terület a humán genom feltérképezésének eredményeként. Sokan ezt úgy tekintik, mint a prevenció, a korai diagnózis és a betegségek azonosításának új területét. Azonban ezen a területen még megfelelő óvatosságra van szükség. A szűrés két leggyakrabban idézett célja a betegség előfordulási rátájának csökkentése, és az egyének reproduktív választásáról és az ezzel kapcsolatos kockázatokról adott információ. Az információ önmagában is értékes, tekintet nélkül a prevenció vagy kezelés lehetőségére. Míg ez a fajta szűrés minden bizonnyal segít a kockázatok értékelésében, és hasznos lehet bizonyos nagy kockázatú csoportok számára, azonban ha az eredmény megváltoztatására nem lehet semmit tenni, akkor az ilyen információ szükségességét és felhasználását alaposan meg kell fontolni. Hasznos a diagnózis a kezelés lehetősége nélkül? A genetikai szűrés fő célja jelenleg a betegségeknek inkább a megelőzése, mint a kezelése. Ebben különbözik a jelenlegi egyéb szűrési gyakorlattól, és itt sem engedhető meg a szűrés alapelveinek és kritériumainak semmibevétele. Sürgős lenne az előre vivő útról nyílt vitát folytatni, valamint ugyanígy a humán genom felhasználásának etikai és emberi implikációiról, és a beteg autonómiájának megőrzéséről. Információ Kevesen vonhatják kétségbe, hogy minden szűrési folyamatba bevont egyént világosan informálni kell a szűrési folyamat előnyeiről és hátrányairól. A gyakorlatban azonban ez gyakran csak egy informáló írással történő ellátást jelent, vagy esetleg egy rövid megbeszélést az egészségügyi szakemberrel, a pozitív válasz reményében. Ez azonban nem elég. A nyújtott információnak autentikus tudományos vizsgálaton kell alapulnia, elfogadható, hozzáférhető és hasznos formában. Informálni kell az egyént a teljes szűrési folyamatról, beleértve a követési teszteket, amelyek némelyike lehet kellemetlen és invazív. Ellen kell állnunk annak a jelenlegi „betegség-árusító” tendenciának, ahol a közönséges és elkerülhetetlen életfolyamatok, mint a félénkség és nyerseség, olyan orvosi állapottá vannak transzformálva, amelyeket a termékeik reklámozására szolgálóknak kezelni kell. Tehát az információ a modern egészségügyi ellátásban központi kérdés, általában is, és főleg a szűrésben. Ezt nem szabad úgy, mint a múltban történt, a programban való részvétel érdekében nyújtani, hanem kiegyensúlyozott és érthető képet kell adni a lehetőségekről és a lehetséges kimenetekről, aminek célja az egyén valóságos, jól informált hozzájárulása legyen a részvételhez. Gazdasági kérdések A szűrés gazdasági vonatkozásai az utóbbi évtizedben a szűréssel kapcsolatos megfontolások előterébe kerültek. Ennek oka részben a gazdasági elvek egészségügyben történő alkalmazásának elméleti fejlődésében keresendő, de ugyancsak annak felismerésében is, hogy néhány szűréshez tekintélyes


4. táblázat. A szűrés előnyei és hátrányai Előnyök A talált esetek jobb prognózisa. Néhány korán felfedezett esetben a kevésbé radikális kezelés szükségessége. Források kímélése. A negatív teszteredményt kapók megnyugtatása. Hátrányok Hosszabb betegség azokban az esetekben, ahol a prognózis változatlan. Kérdéses abnormalitások túlkezelése. Források költése. Hamis megnyugvás azoknak, akik hamis negatív eredményt kaptak. Aggódás és esetleg betegségtudat azoknál, akik hamis pozitív eredményt kaptak. Magának a szűrésnek a veszélye.

anyagi erőforrásokra van szükség, miközben hasznuk a népesség számára csekély. Annak növekvő felismerésével mind a politikacsinálók, mind a közösség körében, hogy szigorú kritériumoknak kell megfelelni, mielőtt bevezetik a szűrési eljárást, a gazdasági tények egyre követelőbbé váltak, annak érdekében, hogy megkíséreljék a költségek számszerűsítését a költség–eredmény-kontextusban. Amint a gazdasági megfontolások beléptek erre a területre, egyre inkább felismerték, hogy a szűrés nem egyetemes gyógyír, és hogy ez akár még kárt is okozhat. Minden szűrési folyamat nagyszámú egyén vizsgálatát igényli ahhoz, hogy néhány abnormalitást találjanak. Ennek két fő következménye van. Az első, hogy azok, akik alávetik magukat a szűrésnek, gyakran érthető módon aggódnak, miközben az eredményre várnak, és még aggodalmasabbak lesznek, ha további vizsgálatoknak kell alávetni magukat. Ezek a további vizsgálatok lehetnek nem fájdalom- vagy kockázatmentesek, és még a betegségtől mentes egyénekben is visszamaradhat némi aggodalom, hogy lehet valami baj. A második, hogy bár a legtöbb szűrési teszt egyszerű, viszonylag olcsó eljárás, az aktuális költségek mégsem elhanyagolhatók, mivel sok embert szűrnek. Néhány szűrővizsgálat, amelyet ajánlanak (főleg a for-profit ellátók), például az egész test szűrése, drága. Azoknak, akiket a szűrésben pozitívnak találtak, a további vizsgálatai esetenként negatívok lehetnek, ezek viszont többnyire költségesek. A teljes népességnek nyújtott szűrési szolgáltatás más helyekről vonja el a forrásokat. A gazdasági megközelítés mutatja a politikai döntések egymásnak ellentmondó szempontjait, például a növekvő hatékonyság csökkentheti az egyenlőséget. Rávilágíthat az ellátók, fogyasztók és az ipar eltérő perspektíváira is. Egy egészségügyi szolgáltatásban sem elégségesek az anyagi erőforrások, bárki is finanszírozza, a szakértő gazdasági elemzés és tanácsadás a rendszer integrált része kell, hogy legyen, és ennek is segítenie kell a politika döntéshozásait. Etika Az etikai megfontolások, amilyen például a kár–előny-arány, hallatlanul fontosak egy szűrőprogram végrehajtásában. A szűrt népesség körében mindig akadnak olyanok, akik károsodást szenvednek. Minden szűrővizsgálat előzetes jellegű, és további vizsgálatokat tesz szükségessé a szűrésben pozitív eredményt mutató személyek számára, annak eldöntését, hogy valóban van-e abnormalitás, amely kezelést igényel (valós pozitívok), és ki kell szűrni azokat, akik ugyan pozitívnak bizonyultak a

szűrésben, de valójában nincs abnormalitásuk (hamis pozitívak). A negatív szűrési eredményt felmutató betegeket általában nem vizsgálják tovább, bár némelyiküknek lehet problémája vizsgált területen (hamis negatívok). Ennek nyilvánvalóan súlyos következményei lehetnek. A szűrővizsgálatok soha nem lehetnek halálosan biztosak, még akkor sem, ha minden elővigyázatossági intézkedés betartásával történnek, és alá lehetnek vetve emberi vagy technikai hibák hatásának, úgyhogy még a legalaposabb minőségellenőrzési mechanizmus mellett is előfordulhatnak hibák. Minden szűrésnél meg kell állapítani a kár–előny-arányt. Minden megállapított eltérésnek kezelhetőnek kell lennie, akár országos szűrőprogramról, akár alapellátásról van szó, és maga a vizsgálat nem lehet káros. Sokan azt gondolják, hogy a korai diagnózis, elsősorban a rák és a szívbetegségek esetében javít a prognózison a kezelés korábbi lehetősége miatt. Ez vonzó elképzelés, és ennek alapján kiharcolható a szűrés bevezetése, tekintet nélkül arra, hogy kimutatható-e tudományosan, hogy a diagnózis jobb kimenetelt biztosít-e. Az a hiedelem, hogy egy állapot jelenlétének megállapítása azonos ennek megváltoztatási lehetőségével, kedvező gondolat lehet a népesség számára, de ez sajnos nem igaz. A technika fejlődésével a vizsgálati potenciál óriási lett, elsősorban a genetika területén. Azonban a szűrési vizsgálat elvégzésének technikai lehetősége nem garantálja ennek etikai elfogadhatóságát, amint ezt sok, a tudomány és orvostudomány területén szerzett tapasztalat igazolja. Életfontosságúvá vált, hogy a szűrés alapelvei egyre inkább a fókuszban maradjanak. Auditálás, értékelés és minőségellenőrzés Minden szűrőprogramban, hasonlóan más szolgáltató programokhoz, megfelelő lépéseket kell tenni az eredeti célok elérésének biztosítására, és arra, hogy a módszertan megfeleljen a standardoknak. A szűrőprogram értékelésének ideális módszere a véletlenszerűen ellenőrzött vizsgálat, amelyben a népesség egy véletlenszerűen kiválasztott részét vagy szűrik, vagy egy olyan csoportba sorolják, akik csak normális orvosi ellátást kapnak. Ezek a vizsgálatok drágák és nehezen kezelhetők, és etikailag is kérdéses lehet, ha a kontrollcsoport nem kap kezelést a kérdésben szereplő állapotára. Ennek ellenére az EK Országos Szűrési Bizottsága csak akkor ajánlja egy új szűrőprogram bevezetését, miután az eredményt kontrollálták egy véletlenszerű ellenőrzött vizsgálattal. A bizottság a programokat szigorú ellenőrzés alatt tartja annak biztosítására, hogy a szándékolt módon történjenek, és hatásosak maradjanak. Egy hatékony, jól szervezett szűrőprogram elemeit Hakama adta meg, és az 7. táblázatban foglaljuk össze.

Jelenleg létező szűrőprogramok az Egyesült Királyságban A következő szűrőprogramokat ajánljuk az élet minden szakaszában az EK-ban szerzett tapasztalataink alapján. (Az EU országaiban ez különböző.) Születés előtti és újszülött-szűrés A születés előtti szűrés szempontjából két dolgot kell hangsúlyozni. Az első az, hogy ne alakítsunk ki betegségérzetet

5. táblázat. Ajánlások a születés előtti szűrésre Rutin szűrés Vérképből: vérszegénység, vércsoport és RhD, hepatitis B, HIV, pre-eclampsia kockázat, rubella immunitás, szifilisz. A terhesség korai szakaszában, és minden talált rendellenességet folyamatosan ellenőrizni kell. Vizeletből: aszimptómás bacteriuria. Ultrahang és vérkép, ha szükséges: magzati rendellenesség, anencephalia, spina bifida (nyitott gerinc). A 18. és 20. hét között, követéssel. Kvadrupol szérum vizsgálat, ultrahang: kromoszóma rendellenesség, Down szindróma. A második trimeszterben, követéssel. Csak a nagy kockázatú esetekben Thalassemia (sarlósejt betegség), Tay-Sachs betegség Kutatási fázisban Duchenne izom-dystrophia, chlamydia, gesztációs diabétesz, Fragile X szindroma, hepatitis C, genitális herpesz, HTLV1, Streptococcus B.

6. táblázat. Ajánlások újszülöttek szűrésére Rutin szűrés Vércseppből: fenilketonuria, veleszületett pajzsmirigy-alulműködés, cisztás fibrózis, sarlósejtes vérszegénység. Minden újszülöttnél elvégzendő, fontos a helyes értékelés. Fizikai vizsgálat: veleszületett szívbetegség, veleszületett hályog, rejtett heréjűség. Ezeknek a vizsgálatoknak a kivitelezői számára megfelelő képzést kell biztosítani. Ultrahang: veleszületett csípőficam, a csípő fejlődés közbeni diszpláziája. Csak a nagy kockázatú esetekben Hallásromlás-vizsgálat: ennek bevezetése folyamatban van. Kutatási fázisban Biotinidase-hiány, veleszületett adrenális hyperplasia, Duchenne izom-disztrófia.

az életnek ebben a természetes szakaszában, ahol a legtöbb terhesség sikeres kimenetű. A második az, hogy a terhes anya teljes, kiegyensúlyozott és érthető információt kapjon, és ezt jól képzett egészségügyi személyzettől kapja, akik erre rászánják a szükséges időt. Ez minden várandós anyuka számára fontos, de különösen azok számára, akiknél valami nehézség vagy probléma jelentkezik. Az antenatális szűrésre vonatkozó ajánlásainkat az 5. táblázatban foglaltuk össze. Az újszülöttkori szűrési eljárások aszerint osztályozhatók, hogy részét képezik-e a rutinszerű, minden újszülöttre elvégzendő vizsgálatnak klinikai vizsgálattal, vagy biokémiai eljárással, illetve azok, amelyeket más helyzetben végeznek, pl. halláscsökkenés vizsgálata. Az EK Országos Szűrési Bizottsága azt a célt tűzte ki, hogy létrehozzon egy egységes, koordinált szülés előtti és újszülött-szűrőprogramot az egész országban, és bár már sok minden történt ezen a téren, még sokat kell tenni a szolgáltatások szervezésének és egyenlőségének javítása terén ebben az élet-fázisban. Az újszülöttek szűrésére vonatkozó ajánlásainkat a 6. táblázatban foglaltuk össze. Szűrés és ellenőrzés gyermek- és ifjúkorban Szűrés és ellenőrzés (megfigyelés) gyermekkorban nagyon fontos a már felfedezett problémák nyomon követésében, és azoknak a betegségeknek diagnózisában, amelyek hatékonyan kezelhetők. Ennek a születés előtti és utáni szűrés szerves folytatásának kell lennie, és ezzel ez a szűrés alapját képezi a későbbi egészséges életnek, még azzal is, hogy tanácsokat ad az egészséges táplálkozáshoz, az otthoni és az utakon való biztonsághoz és az oltásokhoz. Minden értelmes lépést meg kell tenni ebben a fiatal korban az egészség megőrzése és a betegség megelőzése érdekében. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 5

A gyermekkor az az időszak, ami a születés előtti és újszülöttkori ellátásra épít, amely során már minden súlyos problémát meg kellett állapítani, és a megfelelő kezelést is meg kellett kezdeni. Fontos az éberség, hogy az esetleges, korábban meg nem állapított rendellenességet is fel lehessen fedezni, de mivel a gyermekek túlnyomó többsége egészséges, a súlypontot az egészség jövőbeni megtartására kell helyezni. A gyermekkori elhízás egyre növekvő mértéke egyelőre még nem szűrési téma, bár már az iskolában és az alapellátásban is fel kell hívni a figyelmet a súly kontrollálására, a mozgás és az egészséges táplálkozás fontosságára. Mivel a súlyt és a magasságot a családorvos és az iskolaorvos rendszeresen ellenőrzi, a tevékenységet arra kell koncentrálni, hogy a gyerekek táplálkozását javítsuk, és bátorítsuk őket a játékokban való részvételre és a mozgásra, és nem „szűrésnek” alávetni őket. A leghátrányosabb helyzetű gyerekek és a nemrégiben bevándorolt menekültek vagy menedékkérők kimaradhattak egy korábbi orvosi és fogászati ellenőrzésből, ezért komoly erőfeszítéseket kell tenni arra, hogy megtaláljuk őket, hogy így biztosítani lehessen a hiányok pótlását, amivel az egyenlőtlenségeket lehetne minimalizálni. Ajánlásaink a gyermekkori szűrésre Halláscsökkenés – Az újszülöttkori program alapján nyomonkövetés, ahol szükséges. – Az iskolakezdéskor gyors szűrés. – Esetfelderítés egy késői bekövetkezés és progresszív romlás esetén. – Minden oktatási és viselkedési nehézséggel küzdő gyermek vizsgálata. Tompalátás vagy látási nehézség – 4-5 éves gyermekek ortoptikai szűrése. – Figyelmet kell szentelni azoknak a gyermekeknek, akik ebből valamilyen okból kimaradtak. Fogászati betegségek – Kötelező iskolafogászati szűrés, folytatva később is, de a kutatási eredményeknek megfelelően. – A korai fogorvosi kapcsolat bátorítása. – Problémák vannak a fogorvoshiány miatt és a szülői együttműködés hiánya miatt, különösen a legrosszabb helyzetűek esetében. Veleszületett vagy kialakult csípő-diszplázia – Az újszülöttkorban talált esetek további vizsgálata. – Ki kell vizsgálni a szülők megfigyelését és aggodalmait. Rossz, hátrányos vagy izolált helyzetű gyermekek – Meg kell találni az ilyen gyermekeket, és ahol erre szükség van, ösztönözni őket a szűrésre, esetfelderítésre. A fiatalkorúak és fiatal felnőttek szűrése Alkalomszerű Chlamydia szűrés a 25 év és az alatti korosztálynak, akik hozzáférnek a szexuális egészségügyi szolgáltatásokhoz vagy az alapellátáshoz. A fiatalkorúak és fiatal felnőttek szűrése is igen fontos terület, amelyet megfelelő érzékenységgel kell kezelni. Ez olyan életszakasz, amelyben az egészségügyi ellátással való


7. táblázat. Egy hatékony, jól szervezett szűrőprogram elemei meg kell határozni a cél-populációt a szűrendő populáció egyedeit is meg kell határozni a szűrésre alkalmas egyéneket meg kell győzni a részvételről, például személyes meghívással, amikor a résztvevőnek alkalmas időpontban kell megállapodni szükség van megfelelő környezetre, berendezésre és személyzetre, ami biztosítja a résztvevő számára a kellemes körülményeket a szűréshez szükség van megfelelő, a követelményeket kielégítő módszerre a vizsgálat legjobb standardjának biztosítására, ehhez: i) a vizsgálatot végző személyzet folyamatos képzése ii) a vizsgálatban használt felszerelés megfelelő állapotának bizonyítása (például a Rtg-berendezés kalibrálása mammográfiai szűrésnél) a vizsgálat érvényességének rutinszerű vizsgálata, például véletlenszerű párhuzamos vizsgálat a biokémia, citológia és a Rtg-sugár esetében. rendelkezésre kell állnia a megfelelő felszerelésnek minden egyén diagnózisához és kezeléséhez. A lehető legrövidebb időnek kell eltelnie a szűrés, annak közlése, hogy a szűrés negatív eredményt adott, annak közlése, hogy további vizsgálatra van szükség, és a további vizsgálatra történő beutalás között. Fel kell állítani egy menetrendet ezekre a különböző folyamatokra, és folyamatos monitorozással követni kell, hogy megfelelők-e a különböző lépések közötti intervallumok. szabályos időközönként ellenőrizni kell, hogy milyen a megelégedettségi szintje a szűrésen résztvevőknek - a vizsgált személyeknek, a negatív szűrési eredményt mutatóknak, és azoknak akiket ugyan hívtak, de nem jelentek meg végül szabályos időnként ellenőrizni kell a szűrt személyek adatait, hogy megfelelőségükről megbizonyosodjunk.

8. táblázat. Kulcsponti elemek az európai szűrés gyakorlatában Születés előtti szűrés Down-szindrómára és nyitott gerincre csak néhány országban létezik, és ott sem kötelező. Ezt általában csak a nagy kockázatú nőkön végzik el. Az újszülöttkori szűrés fenilketonuriára minden 2004 májusa előtt belépett EU-országban szisztematikusan ajánlott, kivéve Finnországot. Mellrák és méhnyakrák szűrése néhány európai országban ajánlott. HIV-szűrés általánosabb az új tagországokban és három jelölt országban, ez speciálisan érzékeny csoportokra vonatkozik, mint a terhes nők és a véradók. Tbc-szűrést néhány országban végeznek, különösen Közép- és Kelet-Európában, mint Magyarország, Románia és Törökország. Nem minden ország követi a szűrés alapvető kritériumait. A népesség-nyilvántartás, ami segíti a betegek nyomon követését és visszahívását, gyakran hiányzik. Ritka a tesztek vizsgálatára és a gyakorlat ellenőrzésére szakosodott testületek jelenléte.

formális kapcsolattartás a legtöbb egyén számára igen ritka. Ugyanakkor olyan idő is, amikor az egyének komoly fizikai és érzelmi kihívásokkal találják szemben magukat, törekszenek a függetlenségre, de gyakran hiányzik a tapasztalatuk és ítélőképességük, hogy azt bölcsen tudják is használni. A gyermekkor és a fiatalkor közötti határok gyakran elmosódnak, néhány gyermek korábban érik, legalábbis fizikailag, ha érzelmileg nem is. A felnőttkorhoz való alkalmazkodás is nehéz, és az egyik legkevésbé megértett periódusa az életnek, részben a kommunikációs nehézségek miatt. A szűrés és ellenőrzés fókusza ebben az érzékeny állapotban a fiatalkorú és fiatal felnőtt saját érzése kell legyen, hogy ő mit érez, mit szeretne, és hogy ezt hogyan lehet a leghatékonyabban biztosítani. Fő szükségleteik többek között: – hozzáférhető bizalmas egészségügyi szolgáltatás, – nagyobb empátia a szolgáltatások tervezésénél, – olyan egészségügyi nevelés, amely tükrözi a tapasztalatokat, különösen a drogok és alkohol kérdésében, – speciális tanácsadó központok a drogproblémákkal küzdőknek.

A legkonstruktívabb megközelítés ebben a korcsoportban az alkalmi esetfelderítés az alapellátásban és a közellátásban, érzékeny és bizalmas tanácsadással, támasszal és egészségügyi neveléssel, a fiatal emberek számára elfogadható módon és helyen, hogy képessé tegyük őket a gyermekkor és felnőttkor közötti szakadék sikeresebb áthidalásában. Az egyetlen szűrési program, amelyet megfelelőnek találunk fiatal és korai felnőtt korban, az egy alkalmi Chlamydiaszűrés, amint ezt már említettük. Felnőttkori szűrés Szűrés a felnőtt korban nagy üzleti lehetőség. A média egészségügyi kérdések iránti érdeklődése kielégíthetetlen, és minden újságot olvasó, televíziót néző vagy rádiót hallgató értesülhet a rájuk váró különböző betegségekről. Az természetesen előnyös, ha a potenciális egészségügyi problémákat korán meg lehet találni és kezelni, vagy legalább enyhíteni. A társadalomnak azonban óvakodnia kell attól, hogy megszállottá váljon, és ellen kell állnia mind az élet elorvosiasodásának, mind a gyógyszerek egyre növekvő átpolitizálódásának. Mindenekfelett, mielőtt bevezetnének egy új országos szűrőprogramot, világossá kell válnia, hogy kielégíti-e a régen felállított szűrési kritériumokat, és hogy létezik a bizonyítási alap. Ajánlások a felnőttek szűrésére Mellrák Folytatni kell az országos programokat, de szigorú vizsgálat alatt kell tartani, a minőségellenőrzés, a személyzet oktatása és a jó információ hangsúlyozásával. Méhnyakrák Folytatni kell az országos programokat az alternatív vizsgálatok, a szűrendők korcsoportja és a szűrések gyakorisága tekintetében. A jó információ adása prioritás legyen. Vastagbél- és végbélrák Országos szűrőprogram a székletnek vérre történő alkalmi vizsgálatával az 50–74 éves korosztályban. Hasi aortás aneurizma A 65 éves és annál idősebb férfiak ultrahangos szűrése észszerű javaslatnak tűnik, amennyiben rendelkezésre állnak a megfelelő források. Diabeteszes retinopátia Minden 12 év feletti cukorbetegségben szenvedő, országos program keretén belüli szűrése. Világosnak kell lennie, hogy a szűrés hogyan, mikor és hol történik, hogy a végrehajtás hatékony legyen. Koronárias szívbetegségek (CHD) és stroke kockázata Vérnyomás, koleszterin, dohányzásról való leszokás. Súly kontrollálása, eset felderítési megközelítés az alapellátásban. A mell- és méhnyakrák szűrésére szolgáló országos programokat folytatni kell, de komoly hangsúlyt kell helyezni a minőség ellenőrzésre és arra, hogy kiegyensúlyozott és érthető információt kaphassanak, aminek alapján a nők az egészségügyi személyzet nyomása nélkül jól informált választáshoz juthatnak arról, hogy részt vegyenek-e vagy sem. Törekedni kell a legnagyobb kockázatú nők egyre nagyobb számának bevonására.

A vastagbél- és végbélrák országos szűrőprogramja keretében az Egyesült Királyságban az 50 és 74 év közötti személyek alkalmi székletvizsgálata történik vér jelenlétére. Lényeges azonban, hogy mielőtt ezt bevezetik, rendelkezésre álljon az adekvát diagnosztikai, kezelési és nyomon követési technika, valamint a szükséges eszközpark. A koronáriás szívbetegségek és a stroke kockázatára történő szűrés az alapellátásban kell történjék, a megfelelő tanácsadással, kezeléssel és követéssel. A hasi aortás aneurizma esetében ma világosnak látszik, hogy az UH-szűrés a 65 éves vagy annál idősebb férfiak esetében csökkenti az ebből eredő halandóságot, bár a 75 év felettiek esetében ennek előnyei megkérdőjelezhetők. Úgymint a vastag- és végbélrák esetében, azonban az országos végrehajtással várni kell, amíg a megfelelő eszközök és források rendelkezésre állnak. A diabetikus retinopátia szűrésének esetében nagy figyelmet kell szentelni annak, hogy világos legyen, hogyan, mikor és hol történik a szűrés. Egy skót anekdota szerint a probléma nagysága túl van becsülve, és hogy a végrehajtás realitása nem felel meg a retorikának. A felnőttek szűrése megérett a magán- és kereskedelmi szektor által történő kihasználásra. Lényeges, hogy megfelelő tudományos bizonyíték álljon rendelkezésre további programok bevezetése előtt. Érvényes továbbra is Skrabanek mondása: „Az orvostudománynak nincs joga betolakodni azok életébe, akiknek erre nincs szükségük”. Idősek szűrése A társadalom azzal a nagy kihívással szembesül, hogy hogyan lehet megtartani egy olyan népességegészségét és életminőségét, amelyben a 60 év feletti emberek aránya nagyobb, mint a 16 év alattiaké, és a 85 év felettiek száma egyre emelkedik. A szabályos időközönkénti felülvizsgálat és esetfelderítés rendszere az alapellátásban tűnik a szűrés legmegfelelőbb formájának, különösen a 75 év felettiek esetében, de ennek az anyagi vonzatait is figyelembe kell venni. Néhány egyszerű vizsgálat, mint a látási vagy hallási nehézségek, vagy a láb problémáinak vizsgálata és megoldása már óriási különbséget jelent az élet kényelmében és minőségében. Másik terület a depresszió, ahol a felismerés és a kezelés javíthatja a közérzetet. A szociális és közösségi támogatás ugyancsak életfontosságú az idős emberek számára, hogy az életet élvezni tudják, mint független és elégedett egyének. Ebben az életkorban a szűrés célja az életminőség javítása, és a működőképesség, illetve függetlenség megőrzése, inkább, mint „heroikus” kezelések nyújtása a halál megelőzésére. Ajánlások az idősek szűrésére – Fizikai: magas vérnyomás, szívproblémák, halláscsökkenés, látáscsökkenés, inkontinencia, fizikai tevékenység hiánya, lábproblémák, gyógyszerelés. – Mentális: depresszió, alkoholfogyasztás. – Szociális: elesések, alultápláltság, izoláltság. Szűrési gyakorlat az Európai Unióban Ebben a fejezetben röviden áttekintjük a 28 ország szűrési gyakorlatát, ahol lehet, a méhnyakrák-, mellrák-, vastagbél- és végbélrák-, fenil-ketonuria-, Down-szindróma-, nyitottgerinc-, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 7

HIV-, TB- és Chlamydis-szűrésre vonatkozólag. Az Egyesült Királyság adatai az előző fejezetben vannak összefoglalva. Az európai szűrési gyakorlat alapvetően különbözik az Egyesült Királyság gyakorlatától, a különböző szerkezetek és más finanszírozási rendszer miatt. Csak néhány más országban van külön szervezet a szűrési gyakorlat és a szűrési politika céljára, és a betegek visszarendelése és nyomonkövetése is ritka. A szűrés általában egyénre szabott és nem egész népességre kiterjedő, és nem minden ország ragaszkodik az 1. táblázatban megadott kritériumokhoz. Sok országban az egészségügyi szolgáltatások a helyi vagy regionális önkormányzathoz tartoznak, és ennek eredményeként a szűrési gyakorlat is nagyon különböző lehet. Születés előtti szűrés: Down-szindróma és nyitott gerinc Az EK gyakorlata az 5. táblázatban olvasható. Más országokban a születés előtti szűrés általában erre a két betegségre korlátozódik. Dániában 2004 szeptembere óta van lehetőség terheseknek erre a két betegségre történő vizsgálatára. Finnországban önkéntesen lehet menni ezekre a szűrésekre. Majdnem minden körzet biztosít lehetőséget a terhesség 13–14. hetében és a 16–19. hetében. Aminocentézis- és szérumszűrést 35 és 40 év közötti nőkön végeznek, körzetenként változó korhatár szerint. Franciaországban rendszeresen szűrnek Down-szindrómára már születés előtt. Minden nő mehet vérvizsgálatra. Az aminocentézis-szűrést is minden veszélyeztetett számára lehetővé teszik: a 38 év feletti nőknél, az abnormális vérképpel rendelkezőknél, korábbi terhességben rendellenes eseteknél, vagy ahol a szülőknél kromoszóma-rendellenesség van. A nyitottgerinc-vizsgálatot a 17. terhességi héten, ultrahangvizsgálattal végzik. Görögországban a 35 fölötti terhes nőknek ajánlják fel az aminocentézis-szűrést. Olaszországban elég bizonytalan a helyzet, de általában ajánlják a Down-szindrómára történő szűrést a 35 év feletti nőknek. A születés előtti szűrés régiónként változó. Hollandiában is a Down-szindróma és a nyitott gerinc szűrése (háromszoros teszttel) ajánlott minden 35 év feletti nőnek a terhesség harmadik hónapjában. Spanyolországban a születés előtti szűrés vagy az alapellátásban történik, vagy kórházban. A normál terhességben az irányelv szerint háromszor szűrnek Down-szindrómára és nyitott gerincre, vírusszerológiai vizsgálat készül hepatitis B-re, Rh-inkompatibilitást néznek, vírusszerológiai vizsgálat van rubeolára és szerológia Toxoplasma gondii-re. Aminocentózisszűrést erősen ajánlják a 35 év feletti terheseknek. Svédországban minden terhes nőnek felajánlanak egy ultrahangvizsgálatot a második trimeszterben (15–20. hét), amivel a terhes nők 97%-a él is. A 35 év feletti terheseket az orvos részletesebben felvilágosítja, és rutinszerű az aminocentézis szűrés. Bulgáriában van egy szelektív országos születés előtti szűrési program. Aminocentézis-szűrést ingyen ajánlanak minden 35 év feletti nőnek, annak, akinek már van valamilyen születési hibával rendelkező gyereke, valamint annak, akit a genetikus beutal. A Cseh Köztársaságban és Észtországban a Down-szindróma és a nyitott gerinc szűrése részét képezi a születés előtti alap szűrési programnak. A genetikai ellátás is rutinszerű a 37 év


feletti terhes nőknél, és ahol indokolt, az ennél fiatalabbaknál is. A terhességi ellátáshoz tartozik két ultrahangos szűrés is. Magyarországon a Down-szindróma szűrését a terhesség 12. hetében végzik. Lettországban a Down-szindrómát a kockázatnak kitett terheseknél a terhesség 11. és 17. hetében végzik el. Nagy kockázatú csoportnak számítanak a 35 év felettiek, a 45 év feletti apával rendelkezők, ahol egy vagy mindkét szülő ki volt téve radioaktív sugárzásnak, illetve azok a nők, akik a terhesség első trimeszterében valamilyen vírusos betegségben szenvedtek. Litvániában a Down-szűrést csak a kockázatnak kitetteknél végzik, vagy ha kifejezetten kérik. Minden 35 év feletti nő, akik korábban születési rendellenességgel bíró gyermeket szültek, és azok, akik ezt külön kérik, beutalót kapnak a Humán Genetikai Központba, háromszoros tesztre, amit a terhesség 14-15. hetében végeznek el. Rutin ultrahangvizsgálatot végeznek a 18-20. hét között és a 30-32. hét között. Újszülöttkori szűrés: fenilketonuria Az EK-ban 2002-ben hozták létre az újszülöttkori Szűrési Program Központot, azzal a céllal, hogy monitorozzák és javítsák az újszülöttek vércseppszűrő eljárását és ennek kimenetét a szülő és gyermeke számára. Franciaországban az újszülöttek szűrése rutinszerű. Ez tartalmaz fenilketonuria szűrést vérből, veleszületett hipotireozis (pajzsmirigy alulműködés), adrenális hiperplázia, hemoglobinopátia, sarlós sejtes vérszegénység és cisztás fibrózis elleni szűrést. A fenilketonuria szűrése minden, 2004 májusa előtt az EUhoz tartozó országban javasolt, kivéve Finnországot, ahol a született finnek ezt nem tartják fontosnak (kérésre azonban elvégzik, ha mindkét szülő nyugat-európai, amerikai, zsidó, kurd vagy jugoszláv származású). Az új tagországok és a jelölt országok közül a fenilketonuria-szűrés javasolt Bulgáriában, a Cseh Köztársaságban, Észtországban, Magyarországon, Lettországban, Litvániában, Szlovákiában és Szlovéniában. Mellrák Belgiumban az Európa a Rák Ellen szervezet által kialakított direktíva alapján a három közösség és a szövetségi kormány 2000 októberében aláírt egy protokollt, ami az 50–69 év közötti nők mellrákszűrésére vonatkozó országos kampány megszervezésére és finanszírozására irányul. A kampány koordinálásáért a felelősség a 11 szűrőközponté. Öt ilyen központ van Wallóniában (tartományonként egy-egy), öt Flandriában (a négy flamand egyetemen és egy Bruges-ben), és egy van Brüsszelben. A szűrőközpontok felelősek a célcsoport informálásáért, a behívók küldéséért, ha szükséges, az újra vizsgálatért, az adatok felvételéért és a beküldő orvos informálásáért. Flandriában a kampány 2001. június 15-én indult, míg Wallóniában, és Brüsszelben egy évvel később. Dániában a mellrák szűrését a 14 megye közül 2-ben (Funen és H:S) vezették be az 50 és 69 év közötti nők számára. Ez a két megye a célcsoport 20%-át fedi le. Finnországban a Közegészségügyi Törvény értelmében az 50 és 59 év közötti nőket kétévente hívják be mellrákszűrésre. Franciaországban a mellrák szűrése korábban csak néhány részlegre korlátozódott (2002 végéig csak 32-re), és 2004 januárja óta terjesztették ki. Minden nőt, 50 és 74 év között (kivéve

a guyanaiakat) kétévente hívnak be ingyenes mellrákszűrésre. A 2004 augusztusában életbe lépett Közegészségügyi Törvény célja „csökkenteni a késői stádiumban észlelt mellrákok arányát azzal, hogy a szűrési arányt az 50 és 74 év közötti nők részvételi arányát 80%-ra emelik”. A törvény külön programok készítésére szólít fel a magányos, rokkant vagy depressziós nők számára, akik nehezen vesznek ebben részt. Ezt részben azzal érték el, hogy audiovizuális anyagokat készítettek a látási vagy hallási nehézséggel küzdők részére, és azzal, hogy a szórólapokat lefordították a közösségi nyelvekre. Terveznek néhány országos és helyi szintű kampányt is. Ebben az információs/elosztási erőfeszítésekben beteg- és nőtársaságok is részt vesznek. Írországban 2000 februárjában indítottak egy országos mellrákszűrést (BreastCheck), aminek 1. fázisánál tartanak. Ez már különböző területeken kínál szűrést, és a lefedettséget 2007-re teljessé akarják tenni. Ezen a programon kívül a kezelőorvos is beutalhat mellrákszűrésre. Olaszországban törvény rendelkezik a szükséges ellátás belefoglalásáról az országos egészségügyi rendszerbe, amely tartalmazza a mellrákszűrést is. Minden országos egészségügyi terv célul tűzi ki ezeknek a megelőző területeknek fejlesztését. A nyilvántartásokat regionális szinten kezelik, azonban a szűrési programok elterjedtebbek az északi és a középső területeken. Általában behívják a megcélzott betegeket, de a célcsoportok különböznek a regionális egészségügyi tervekben. Hollandiában országos program keretében történik a mellrák szűrése. Spanyolországban 1990 óta minden Autonóm Közösségben van mellrákot felderítő program. A programokban megcélzott népesség különböző a régiókban, de a legtöbb régióban az 50–65 éves nőkre vonatkozik. Svédországban az Országos Egészségügyi és Szociális Bizottság a mammográfiás szűrést a 40 és 74 év közötti nőknél ajánlja, a mellrák korai detektálása céljából. A vizsgálatok közötti idő az 55 év alatti nőknél 18 hónap, az 55 felettieknél 24 hónap. Cipruson most kezdtek egy ilyen programba, és az 50 és 69 év közötti nőkre terjed ki. Észtországban a mellrák szűrésének programját az Észt Egészségbiztosítási Alap finanszírozza és adminisztrálja. A megcélzott népességcsoport a 45 és 59 év közötti nők, és a szűrési intervallum három év. Magyarországon a mammográfiai szűrést 2002-ben vezették be a 45 és 65 év közötti nők számára, és a vizsgálatot kétévente végzik, jó részvételi aránnyal. Lettországban a rákszűrés benne van a felnőttek számára létező profilaktikus programban, és költségeit az egészségügyi költségvetés fedezi. A mellrákszűrésben való részvételt az 50 és 69 év közötti nőknek ajánlják, kétévenkénti mammográfiai vizsgálat segítségével. Szlovákiában a mellrák szűrését az állam biztosítja, és az egészségügyi biztosítók fizetik. A célcsoport a 40 és 60 év közötti nők, a módszer mammográfia. Méhnyakrák Dániában a méhnyakrák szűrése mind a 14 megyében hozzáférhető. A 23 és 59 év közötti nőket hívják be, kivéve Koppenhágát, ahol csak a 25 és 45 év közötti nőket szűrik. Belgiumban 1994 óta van a méhnyakrák szűrésére vonatkozó program, amikor a flamand kormány elhatározta, hogy

átszervezi a méhnyakrák másodlagos prevenciójának rendszerét az európai normák szerint. A program a 25 és 64 év közötti nőket célozza meg, akiket háromévente hívnak be a szűrésre. A programot a Közegészségügyi Tudományos Intézet adminisztrálja és értékeli, a közösségekkel együtt. A tudományos támogatás ellenére sincs formális szűrési program a francia közösségben. Finnországban a Közegészségügyi Törvény mondja ki, hogy a 30 és 60 év közötti nőket ötévenként be kell hívni méhnyakrák szűrésre. Franciaországban a méhnyakrák szűrést a 25 és 69 év közötti nőknek ajánlják, háromévente. Egy nemrég készült felmérés szerint azonban a célcsoportnak mintegy 35%-a csak ritkán, vagy soha nem vett részt. Célzott üzenetekkel próbálják elérni az érdekelteket, valamint a családorvosok segítségét is akarják kérni a részvétel megnövelésében. (Jelenleg az ilyen vizsgálatok 96%-át nőgyógyászok végzik.) A Közegészségügyi Törvény azt tartalmazza, hogy folytatódnia kell annak a tendenciának, hogy évi 2,5%-kal csökkenjen a méhnyakrák előfordulási aránya, főleg a szűrési részvétel 80%-ra növelésével, és a HPV-teszt használatával. Németországban és Hollandiában is van hozzáférhető méhnyakrákszűrés, Németországban a kötelező egészségbiztosítás tagjai számára. Olaszországban a méhnyakrákszűrés programja hasonló a mellrákszűrés programjához. A nyilvántartást regionális szinten kezelik, és a szűrési politika ebben a kérdésben elterjedtebb az északi és középső részeken. Írországban az Országos Méhnyakrák Szűrési Program 1. fázisa ingyenes szűrést ajánl a 25 és 60 év közötti nőknek a MidWestern Health Board területén, amivel most indulnak. Spanyolországban citológiai szűrést ajánlanak minden 35 év feletti nőnek, de regionális különbségek vannak. Katalóniában például személyes nyilvántartás van minden célcsoportba tartozó (20–64 év) nőről. A citológiai szűrést 3–5 évenként ajánlják. A Baleár-szigeteken a méhnyakrákszűrés megelőzési célból inkább alkalmi, mint népesség alapú. Svédországban a 60-as évek közepe óta létezik szervezett méhnyakrákszűrés. Ajánlják a 23–50 korcsoport háromévenkénti szűrését, és az 51–60 közöttiek ötévenkénti szűrését. Bulgáriában a profilaktikus méhnyakrákszűrés programját 2000-ben fogadták el. A szűkös forrásokra való tekintettel azonban a preventív vizsgálatot csak a szabályos időközönkénti nőgyógyászati vizsgálat részeként ajánlják. Cipruson országos program létezik a méhnyakrák szűrésére, a népesség-nyilvántartás alapján, a 25–65 közötti nők számára. Magyarországon 2004-ben indították el a nőgyógyászati méhnyakrákszűrési programot. Ez Pap-kenetvizsgálaton alapszik, minden 25–65 közötti nőre, háromévente. Lettországban a 20 és 35 év közötti nők részére onkológiai vizsgálatot ajánlanak háromévente. A 35–70 éves nők esetében a vizsgálatot évente végzik el. Litvániában 2004 óta a Kötelező Egészségbiztosítási Alap finanszírozza a méhnyakrákszűrési programot. A program célcsoportja a 30–60 év közötti nők, és a szűrést háromévente végzik. Szlovéniában országos politika van a méhnyakrák szűrésére, ami minden 25 és 64 év közötti nőre vonatkozik. Aktív nyomonkövetés van egy központi ellenőrző rendszeren keresztül, és a szűrési intervallum három év, miután két EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 9

első kenet, egymást követő hat hónapon belül, negatívnak bizonyult. Vastag-, illetve végbélrák Dániában ennek a rákfajtának szűrése két megyében kezdődött el, amelyben az 50–74 év közötti nőket és férfiakat hívnak be részvételre. Finnországban ugyancsak kezdődő stádiumban van ennek a rákfajtának szűrése, 2004-ben a 60–69 éves korosztály számára vezették be. Franciaországban a Közegészségügyi Törvény alapján jelenleg 22 osztályon történik kipróbálásként. Az 50 és 74 év közötti korosztályban kétévente hívják be széklet vértartalmának (FOBT) vizsgálatára. Ha a teszt pozitív, akkor kolonoszkópiát végeznek. A programot hamarosan a 2007 év országos stratégiájává teszik. A kezdeti eredmények azt mutatják, hogy a részvétel nő (bizonyos osztályokon kb. 50%), a családorvosok aktív részvételének köszönhetően. HIV-szűrés Az Egyesült Királyságban minden nőnek felajánlják a HIVszűrést a korai terhességben, és a pozitív eseteket beutalják a megfelelő helyre. Vér- és szervadók részére kötelező. Az EU más országaiban a HIV-szűrés célcsoportja a szociálisan lecsúszott emberek. Ez általánosabb az új tagországokban és a jelölt országokban. A Cseh Köztársaságban például a HIV-szűrés kötelező a véradóknak, szerv- és biológiaianyag-adományozóknak, valamint a terhes nőknek. Észtországban kötelező a terhesség alatt, katonai szolgálatba lépők és rabok számára. Lettországban a célcsoportba tartoznak a terhes nők, katonaságba toborzottak, országos fegyveres erők tagjai, békefenntartók és rabok. Szlovéniában HIV-szűrést végeznek terhes nőkön, szifiliszszel diagnosztizáltakon, és minden vér- és szervadón. Törökországban kötelező a véradók számára, a nyilvántartott szexuális munkások számára (háromhavonta), az illegális bevándorló szexmunkások számára, a katonaságba toborzottak számára, minden közegészségügyi intézményben vérvizsgálatnak alávetett számára, terhes nők számára, műtét előtt betegek számára, és a házasulandó párok számára. A HIV-szűrési programok hozzáférhetők minden terhes nő számára Finnországban és Franciaországban is, bár nem kötelező. A szűrés kötelező azonban a vér-, szerv-, sperma- vagy tejadók számára. Tuberkulózis-szűrés A tbc-szűrés jelenleg nem országosan ajánlott program az EKban, bár ez volt az első eredményes szűrés. A tbc-szűrés néhány európai országban létezik, elsősorban az új és a jelölt tagországokban. Magyarországon például az évenkénti tbc-szűrés népesség-nyilvántartási adatokon alapul, a célcsoport és a visszahívottak adataival (18 év felettiekre). 2003-ban 134 fix és 48 mobil pulmonológiai szűrőállomás működött, és 3 717 518 szűrővizsgálatot végeztek (a felnőtt népesség 43%-át szűrték, mellkasi röntgenvizsgálattal). Komoly szűrési program működik Romániában is. Ezreket szűrnek röntgenvizsgálattal: katonákat, sorozottakat, pedagógusokat (évente), óvodába kerülő gyerekeket és szüleiket, házasulandó párokat és rabokat. Mindenkit, aki élelmiszerrel


dolgozik, vagy az élelmiszeriparban van alkalmazva, évente szűrnek, röntgenvizsgálattal. Törökországban országos szűrési, monitorozási és kezelési politika van a tbc-re. Ez adott népességre vonatkozik, ami tartalmazza az általános iskolák gyermekeket (7–11 év közötti korosztály), a regisztrált szexdolgozókat (évente szűrik), és a kötelező katonai szolgálatot töltő férfiakat (20–41 év között). A tbc-szűrés kötelező minden munkára jelentkezés esetében, amelynek keretében valamely biztosítótársasághoz csatlakozik a dolgozó. Következtetések Ennek a rövid összefoglalásnak alapján nyilvánvaló, hogy a szűrési programok és gyakorlatok az EU országaiban nagyon különbözők, és ez a jövőben is így marad. Ez a különböző szerkezetű és finanszírozású egészségügyi szolgálatok és a népesség különböző demográfiai jellemzői miatt van így. Vannak azonban kulcsfontosságú célok, amiknek elérésére törekedni kell. Ilyenek pl., hogy minden országnak legyen saját testülete, amely felelős a szűrési politikáért és gyakorlatért, hogy szigorúan ragaszkodjanak a régóta érvényes kritériumokhoz, legyen pontos népesség-nyilvántartás, nagyobb legyen a megfelelőség az adott területek hozzáférése között és a különböző szociális csoportok ellátása között, és a gyakorlat kutatási bizonyítékokon alapuljon. Az Európán belüli gyakorlat széles körű változatossága illusztrálja a szűrés komplexitását. Azonban néhány tapasztalat már összegyűlt: – nagyobb mértékben kell figyelembe venni a szűrés hatékonyságát, – nagyobb figyelmet kell szentelni a szűrési folyamatok értékelésére, – mindennél fontosabb a résztvevő egyének bevonása a szűréssel kapcsolatos döntésbe, és érthető információval kell ellátni őket a szűrés lényegéről. A szűrés területén legjelentősebb fejlemény volt az EK-ban 1996-ban létrehozott Országos Szűrési Bizottság (NSC), amely modellként szolgálhat más országok szűrési gyakorlatának megszervezésére. Az NSC felelős a szűrési politikáért, és azoknak a szűrési eljárásoknak meghatározásáért, amelyeket az NHS (Országos Egészségügyi Szolgálat) szolgáltat. Ez a szervezet elfogadta a jól bevált kritériumokat, és hatékonynak bizonyult mind egy jó minőségű kutatás elősegítésében, ahol erre volt szükség, mind a már létező programok folyamatos ellenőrzésében és ismertetésében. A pontos népesség-nyilvántartás elemi szükséglet a megfelelő behívási/visszahívási rendszer kialakításában, ami alapvető fontosságú minden szűrési folyamat hatékonysága szempontjából. A szűrést a különböző népességek helyi speciális igényeinek megfelelően kell kialakítani. A szűrés minőségét és értékelését szigorúan ellenőrizni kell, ideértve az orvosi auditálást is. A szűrést ezen kívül koordinált és mérhető megközelítéssel kell kezelni, a programok fokozatos ellenőrzése, a program hatékony megvalósítása és az egészségügyi szolgálatok túlzott megterhelésének elkerülésére. Továbbra is szükség van a szűrési ajánlások megalapozására szolgáló jó kutatásra, de nehéz erre pénzt szerezni. Az EK-ban a szűrés kutatása a Health Service Research (Egészségügyi Szolgáltatások Kutatása) hatáskörébe tartozik, de ez a kutatás

drága, sok alanyt igényel, és csak hosszú idő alatt mutat fel eredményt. Előnyt élveznek a nagyobb politikai jelentőségű kutatások, mint pl. a várólista, ahol gyorsabban lehet eredményre számítani. Bár egyre nőnek az új szűrési eljárások bevezetéséhez szükséges bizonyítékokkal kapcsolatos követelmények, és nagyobb hangsúlyt kapnak a lehetséges káros hatások, az a dilemma, hogy vajon elvégezzenek-e egy tesztet, bár nem felel meg a kritériumoknak, még nincs kielégítően megoldva. Ezt illusztrálja például a PSA-teszt iránti érdeklődés növekedése az EK-ban, ahol az alapellátásban bevezették a Prosztatarák Kezelésének Programját, hogy tanácsot adjanak és teszteljék azokat, akik ezt kérik, inkább, mint egy országos szűrési programot bevezetni, amikor még nincs elég bizonyíték a szűrés hatékonyságára. Kihívások A szűrés ma az EU-ban, hasonlóan más helyekhez, egy sor kihívással találkozik. Ezek közül első a magánszűrések és a teljestest-ellenőrzések számának növekedése, és a népesség fokozódó igénye abban a tévhitben, hogy a szűrés biztosítja a jövőbeni jó egészséget. Ez a tendencia jelenleg inkább van jelen az EK-ban és az USA-ban, mint Európa egyéb részein, de valószínűleg terjedni fog. Egy nemrégiben a szűrésről készült beszámoló a Which? című fogyasztói magazinban két szakember mondott véleményt 5 magánszolgáltató által végzett teljes test tesztre vonatkozó információról és vizsgálatról. Arra a véleményre jutottak, hogy a várható előnyökre, hátrányokra és korlátokra vonatkozó információ a legtöbb esetben nem volt megfelelő, vagy egyáltalán nem volt, és kétségüket fejezték ki az iránt, hogy érdemes-e ilyen egésztest-vizsgálatért fizetni. Érdekes volt azonban, hogy a meginterjúvolt két laikus nagyon lelkes volt a szűrés kérdésében, ami rávilágít a szakmai és a laikus megítélés közötti nagy szakadékra. Az országos egészségügyi szolgálatok által végzett szűrések lehet, hogy nem tökéletesek, de tudományos bizonyítékon alapulnak, állandó ellenőrzés alatt állnak, és biztosítják a folyamatos ellátást és követést. Ez a magánszektorban nincs okvetlenül így. A második kihívás, hogy folytatnunk kell a becsületes és érthető informálást a különböző programokról és tesztek-

ről, és képezni vagy továbbképezni kell a vizsgálatot végzőket abban, hogy hogyan lehet elfogultság nélkül és világosan felvilágosítani a programban részt vevőket. Lényeges, hogy akiket részvételre hívnak, azok információ birtokában döntsenek, és teljesen tisztában legyenek minden implikációval. Ez nem könnyű, különösen mivel például az olyan régen működő programok esetében, mint a méhnyakrák szűrése, a nők úgy gondolják, hogy ha hívják őket, akkor menni kell. Azt tudomásul kell venni, hogy ezen eljárások közül néhány nagyon kellemetlen. A vastag-, illetve végbélrák szűréséhez szükséges székleti vér vizsgálata viszonylag egyszerű és noninvazív, viszont ha erre szükség van, a következő lépést jelentő kolonoszkópia semmi esetre sem ilyen. A harmadik az, hogy nagyok a különbségek a szűrés fogadásában a különböző földrajzi területeken és a különböző szociális csoportokban. Aggasztó, hogy a népességnek az a csoportja, amely kisebb kockázatnak van kitéve, sokkal inkább elfogadja a vizsgálatra szóló behívást, míg azok, akik rosszabb esélyekkel bírnak, nagyobb a kockázatuk, nem. A hozzáférés egyenlőségét ki kell alakítani, és végre kell hajtani. Végül nagy feladat a médiumok és a népesség nevelése és informálása arról, hogy mire jó a szűrés, és mire nem. A szűrés most sem, és később sem lesz egységes mentsvár, de ha szelektíven és megbízható kutatások eredményére támaszkodva végzik, továbbra is jó felhasználása lehet a forrásoknak. Feltéve, hogy állandó ellenőrzés és kritikus értékelés alatt marad, és képes lesz az új bizonyítékok hatására változni, a szűrés továbbra is hatásos eszköz marad a betegségek elleni küzdelemben, és hatással lesz az előrelátható jövőre. S. Stewart: „Szűrés a betegségek megelőzése érdekében: mi a hatásos?” c. munkája alapján (Oxford: Radcliffe Publishing Ltd. együttműködésben a Nuffield Trusttal és az Európai Egészségügyi és Egészségpolitikai Megfigyelővel, 2005)

1. főigazgató, Heim Pál Gyermekkórház; az Európai Kórházszövetség elnökségi tagja, a Magyar Kórházszövetség elnökségi tagja. 2. tudományos tanácsadó, Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Kórháza.


| 11

A „GDP-fetisizmus” problémája az egészségügyben Az egyes államok sikeres vagy gyengébb működését, gazdasági növekedését, illetve visszaesését statisztikai adatok segítségével hasonlítjuk össze. Ilyen mérőszám például a GDP (Gros Domestic Product), a bruttó hazai termék. A GDP ugyan kifejezi a gazdaságban előállított javakat és szolgáltatásokat, amellyel a nemzetgazdaságot növeljük, de azt nem mutatja meg, hogy minden termék használható-e, hasznos-e és hatékony-e. Univ. prof. dr. dr. hc. Dézsy József

Az

egyes államok sikeres vagy gyengébb működését, gazdasági növekedését, illetve visszaesését statisztikai adatok segítségével hasonlítjuk össze. Ilyen mérőszám például a GDP (Gros Domestic Product), a bruttó hazai termék. A GDP ugyan kifejezi a gazdaságban előállított javakat és szolgáltatásokat, amellyel a nemzetgazdaságot növeljük, de azt nem mutatja meg, hogy minden termék használható-e, hasznos-e és hatékony-e. Az országok egészségügyre fordított kiadásait egy statisztikai mérce segítségével, a GDP-hez viszonyított százalékos aránnyal fejezzük ki. A gazdaságilag abszurd (mondhatom „buta”) számítás azon alapul, hogy az input százalékban méri az outputot – a termékek haszna e szerint a befektetett pénz százalékában mutatkozik –, ami statisztikailag gyenge számot mutat, és amely nem nyújt használható összehasonlítást az egyes államok egészségügyi rendszerének működéséről. Ugyanis a ráfordítás nagysága még nem mutatja meg, hogy milyen eredményt, minőségét, hasznot vagy hatékonyságot hozott a kimutatott bruttó nemzeti jövedelem (GNI, Gross National Income) bizonyos százaléka, csak azt látjuk, mennyit költöttünk a rendszer különböző elemeire. Minden közgazdász és termelésben dolgozó ember tudja, hogy sok pénzzel is lehet gazdasági „nonszenszt”, vagy kevés pénzzel is eredményes szolgáltatást működtetni vagy árut termelni. Ugyanez a probléma mutatkozik az állami szolgáltatásokban, mint az egészségügyben, ha az outputot (eredményt) az inputtal mérjük. Ez alapján kijelenthetjük, hogy a GDP egy tévedésre épül, mert nem látjuk a kiadott pénz vagy szolgáltatás eredményét, hasznát és minőséget. Nem mutatja meg – többek között – a kiadott pénzzel összehasonlított halálozás százalékát sem. A probléma élesen kirajzolódik, ha arra gondolunk, hogy az Amerikai Egyesült Államok GDP-jének 12%-át fordítja az egészségügyre – emellett 45 millió embernek nincs egészségbiztosítása, ami a lakosság egészségre nézve komoly probléma és évtizedek óta, állandóan vitatott téma.


Ha összehasonlítjuk több ország a GDP-arányos egészségügyi kiadását, akkor az nem mond semmilyen konkrét adatot a hatékonyságról, csak azt, hogy mennyit adtunk ki az egészségügyi ellátásra. Azt azonban nem mutatja meg, hogy ez mennyire volt eredményes, és milyen a lakosság egészségi állapota. Hasonló problémával találkozunk a gazdálkodás legfontosabb kifejezéseiben, például a gazdaságosság és a hatékonyság használatában is. Effectivness vagy efficiency teljesen mást jelent; az első a hatékonyságot, a második a gazdaságosságot. Évek óta igyekszem felhívni a figyelmet arra, hogy az alapvető közgazdasági kifejezéseket – a szakemberek, a politikusok és különösen a sajtó munkatársai – gyakran hibásan használják, és ezzel számos esetben értelmezési zavarokat okoznak. Összekeverik például az olyan fontos kifejezéseket, mint „effektív” vagy „efficiens”, habár egész másról van szó: az egyik hatékonyságot, a másik gazdaságosságot jelent. Az első kifejezés arra utal, hogy milyen sikerünk volt, vagy milyen hatékony volt az, amelyet a rendelkezésre álló forrásokból és munkaerővel termeltünk – azonban az utóbbi csak azt jelenti, hogy mennyit, milyen költséggel termeltünk (olcsón vagy drágán). Ha megfigyeljük az egészségügyben zajló a politika vitákat és a célkitűzéséket, azok többnyire arról szólnak, hogyan lehet gazdaságosabban dolgozni, hol lehet spórolni. Úgy gondolom, hogy a hatékonyságra sokkal nagyobb figyelmet kellene irányítani, mert ott tűnnek el a milliók. Az esztelen és értelmetlen tevékenységek minden szakmában – így a medicinában is – pazarlást okoznak. Ez az egészségügyben kiemelt probléma. Szintén téves számítások miatt robbant ki a jelenleg is tartó pénzügyi világválság. Az USA-ban a válságot megelőzően jelentős gazdasági növekedés mutatkozott – sokkal magasabb volt az amerikai bankok nyeresége, mint például Európában –, de kiderült, hogy az elkönyvelt adatok túlzóan

optimista vélelmezéseken alapultak: Fata morgana (délibáb) volt az egész! A statisztikai rendszereknek az lenne az értelmük – a feladatuk –, hogy képezzék le és egyszerű adatokkal értelmezzék, mi történik komplex társadalmunkban, ez által adjanak útmutatót a fontos és lehetséges változtatásokhoz. Ezért úgy gondolom, hogy a GDP-vel – vagy azzal öszszefüggésben, annak egy bizonyos százalékával – nem tudjuk az egyes államok egészségügyi szolgáltatásait – különösen azok eredményességét – jellemezni, összehasonlítani. Komoly tévedésekhez vezethet, különösen a mi területünkön, az egészségügyi gazdaságban, és nem nyújt elegendő adatot például az európai tagállamok öszszehasonlítására sem.

Összegezve tehát kijelenthetjük, hogy a statisztikai összehasonlításnak tartalmaznia kellene olyan mutatót is, amely – a GDP-t kiegészítendő – a hatékonyságra utalna.

A szerző a Nyugat-magyarországi Egyetem tanára Prof. dr. dr. hc. Josef Dézsyt, folyóiratunk rendszeres szerzôjét, a Nyugat-magyarországi Egyetem professzorát, az Osztrák Egészség-gazdaságtani Társaság tiszteletbeli elnökét magas kitüntetésben részesítették: Ausztria „Nagy Érdemjelét” a kancellári hivatalban Alois Stöger egészségügyi miniszter adta át. Az EGSZ szerkesztôsége szívbôl gratulál a professzor úrnak.


| 13

Az ágazatban dolgozó belső ellenőrök továbbképzése

A

résztvevők számos előadást hallhattak a belső ellenőrzés témaköréből kiváló hazai és külföldi szakemberek prezentálásában. Az előadások tervezésénél a továbbképzéseken kitöltött kérdőíveken szereplő javaslatokon túl törekedtek az aktualitások és az eddig nem szereplő témakörök bemutatásának előtérbe helyezésére. A gazdasági vezetőkre vonatkozó felmérések eredményeinek ismertetése, következtetések levonása nagy érdeklődést váltott ki. Lehetőség volt a konferencián kiosztott kérdőívek anonim kitöltésére. A kiértékelés eredményéről tájékoztatjuk a továbbképzésen részt vevőket. A belső ellenőrzés szerepe a részvénytársasági Gt. hatálya alatt működő intézetekben, aktuális kérdés. Sorra alakulnak át az intézetek, és bizonytalanság érezhető a belső ellenőrökkel kapcsolatban. Kitért az előadó arra, hogy mit vár el a vezető a belső ellenőrzéstől, miben tudja segíteni a döntéselőkészítést, jogszerű, hatékony működést. A központosított illetményszámfejtési rendszer átalakításával, kiterjesztésével kapcsolatban hasznos információkkal szolgált a Magyar Államkincstár főosztályvezetője. A konzultáció során éles, érdekes szakmai viták alakultak ki az érintettek és az előadó között. A FEUVE gazdasági területen túli, szakmai területre történő kiterjesztésének és teljes körű alkalmazásának fontosságára hívta fel a figyelmet az Országos Rehabilitációs Intézet gazdasági igazgatója megdöbbentő képsorokkal kiegészített előadásával. Az egészségügyi intézetekben szerzett tapasztalatokról kaptak a résztvevők tájékoztatást a tanácsadói feladatok ellátása során. Az előadás ráirányította a figyelmet a rendszerszemléletű megközelítésre, a teljesítmény-ellenőrzések, elemzések, értékelések, összefüggés vizsgálatok hatékonyságára. A pénzügyi ellenőrzés perspektíváinak keretében további információk, hogy a válság sújtotta helyzetben az ellenőrzéssel szemben sokkal nagyobb követelmény a vizsgálati technikák fejlesztése, hibafeltárás, hibajavítás, szankcionálás egyre nagyobb hangsúlyt kap. A kockázatok előrejelzésének kiemelkedő szerepe van. Fontos, hogy az ellenőrzés egy figyelmeztető rendszer legyen, időben és határozottan jelezzen milyen kockázatokat lát, hol tartja szükségesnek a korrekciót. A nemzeti ellenőrzési gyakorlat mellett fontos volt az Európai Unió számvevőszéke tevékenységének megismerése. A nemzeti számvevőszék és az EU számvevőszéke


között bilaterális és multilaterális alapon szervezett közös ellenőrzések és azonos kérdéssor alapján külön, párhuzamosan végzett ellenőrzések szolgálják az együttműködést, az átláthatóságot és a bizalomteremtést. A fő feladatokról, ellenőrzési módszerekről tájékoztatta az előadó – az európai számvevőszék magyar tagja – a hallgatókat. A Magyar Államkincstár elnöke is megtisztelte a szakmai fórumot, előadásában a Magyar Kincstár ellenőrzési tevékenységéről és 2010. évi új feladatairól adott információkat. A Kormányzati Ellenőrzési Hivatal feladatairól, ellenőrzési eredményeiről tájékoztatott a szakmai elnökhelyettes az uniós támogatások felhasználása terén. Az egészségügyben végzett könyvvizsgálati tevékenységről, eredményéről, a jelentés formájáról tájékoztatott a Könyvvizsgálói Kamara Költségvetési tagozatának elnöke. A külföldi előadók közül az olasz egészségügyi rendszer belső ellenőrzésének legfőbb eszközeit ismertette az előadó, egy elemzést bemutatva a nemzeti, regionális és helyi egészségügyi kiadások ellenőrzése közötti kölcsönhatások alapján. A Pénzügyminisztérium munkatársai különböző, az ellenőrzéssel kapcsolatos témakörökben nyújtottak új, a szakterületet érintő szakmai ismereteket. A belső ellenőrökkel és a belső ellenőrzéssel kapcsolatos aktuális kérdéseket megismerték a jelen levők, a kötelező továbbképzést, a belső kontrollrendszert is érintően. Az igazoló hatóság tevékenységét is bemutatta a Pénzügyminisztérium Nemzeti Programengedélyező Iroda belső ellenőrzési vezetője. Az előadásból friss információkkal gazdagodtak a hatóság feladataival, működésével, ellenőrzési módszereivel kapcsolatban. Az európai uniós költségvetési kapcsolatok témakör keretében az érdekes adatokon, információkon túl az ellenőrök figyelmét is felhívták a pályázati lehetőségekre, az ellenőrzésen túl a tanácsadási tevékenységre, melynek nagy szerepe van a mai körülmények között. A rövid összefoglalóból – melyen túlmenően az előadások anyagát cikksorozatban közreadjuk –, is érezhető a törekvés a belső ellenőrök ismereteinek bővítésére, a hagyományos ellenőrzési feladatokon, módszereken túl a nemzetközi gyakorlat megismertetésére, az ellenőrzési feladatokkal foglalkozó hazai és nemzetközi szervezetek tevékenységének, eredményeinek bemutatására. Az előadások meghallgatása mellett lehetőség volt konzultációra, szakmai vitára, mellyel éltek a résztvevők.

A pénzügyi ellenőrzés helye a válságkezelésben Az alábbiakban dr. Kovács Árpád 2010. január 27-én, Balatonalmádiban tartott előadását adjuk közre. Kovács Árpád

Ne

áltassuk magunkat, Magyarországon a válság nem 2008 őszén következett be, a társadalmigazdasági teljesítmény és az államháztartás költekezése közötti szakadék, mint az eladósodás trendje mutatja, már jóval korábban jelentkezett. Csak legfeljebb nem vettünk róla tudomást, s erőnk, az is késve, csak a kiadások sokszor öncsonkító, kényszerű megnyirbálásáig terjedt. Amikor már „égett a ház”, akkor váltak fontossá az „átláthatóságot” és az „elszámoltathatóságot”, a pénzügyi szektor felügyelete erősítését sürgető törvénymódosítások. Ilyen szempontból is példa a túlköltekezést fékező, az ún. szabály alapú költségvetés hosszú vajúdás utáni – meggyőződésem szerint igen fontos – rapid bevezetése, vagy a korrupció ellen küzdő különböző hivatali megoldások most napirenden lévő megalkotása. Mindezek a lépések csak akkor haladják meg a nehéz helyzet hozta, „mutassunk valamit” válaszreakció igyekezetét, és válnak tudatos, trendbe illeszkedő modernizációs cselekvéssé, ha képesek vagyunk egyenetlenségeik simítására, ugyanakkor biztosítjuk e keretek távlatosságát, vagyis a jogállami stabilitást. Utóbbi feltételhez, a jogállam lényegéhez tartozik a „szigor” megfelelő értelmezése és érvényesítése is. Hiszen az nem jelenthet mást, mint a törvényeknek, a társadalmi érdekeknek mindenkor következetes érvényesítését. Ha pedig ettől eltérés tapasztalható, akkor a gyors korrekció és a vétségekkel arányos szankció kezdeményezése – és különösen – következetes érvényesítése szükséges. A magánszféra botlásai is le tudják rombolni a közszféra stabil pozícióit Ma tehát egyidejűleg két kérdésre kell megfelelő választ adni. Egyrészt olyan lépéseket tenni, amelyek később beilleszkednek, vagy legalábbis nem lesznek akadályai progressziónak, másrészt megteremteni egy, a korábbiknál messze tudatosabb cselekvés feltételeit, ami a válság utáni világ alkalmazkodási követelményeinek felel meg. Olyan gazdaságpolitikát kell kidolgozni, amely úgy mérsékli a pénzügyi válság okozta veszteségeket, hogy távlatilag lehetőséget teremt a növekedés számára is.

Itt természetesen az első kérdés az: mi tekinthető a válságtól függetlenül érvényesülő célnak? Úgy gondolom, hogy a társadalom, hangsúlyozom mindenütt, egyre határozottabban igényli: ne csak a „nemzeti” pénztárca legyen fontos, hanem az egységesülő, de mind több és ismeretlen kockázattal terhelt – sokszínű kockázatközösségben élő világ – érdekei is megkövetelik, hogy a köz-, de „magánpénzt” is minél hatékonyabban költsék el, hiszen a magánszféra botlásai is – láttuk – le tudják rombolni a közszféra stabil pozícióit is. Ma már a közpénzfelhasználás – számos értelemben – határok nélküli, ami természetesen tételezi fel, vagy inkább, követeli meg a felhasználás teljes folyamatának az ellenőrzését. Függetlenül attól is, hogy a fejlesztést, szolgáltatást technikailag ki látja el, hiszen az ellátás, a pénzügyi-gazdasági működés felelőssége mindig is az államé marad. Vagyis a jelenlegivel szemben annak kell általános alapelvvé válnia, hogy a köz- és a magánszféra közti határok ne csak egy irányban legyenek átjárhatók, és így kell ennek lennie a szövetségi rendszereken belüli együttműködésben is. A közös biztonság igénye és a nehézségeknek csak nemzetközi összefogással leküzdhető jellege hozza, hogy a tagországok befizetéseit, a szövetségen belüli elszámolásokat, valamint a közös források szabályos és hatékony felhasználását független – szövetségi, unió szintű – ellenőrző szervezetek tanúsítsák, továbbá a nemzetközi pénzügyi institúciók folyamatos képet kapjanak arról, hogy a folyamatok milyen irányba tartanak. Ezek nélkül a korrekciós mechanizmusok működtetése, az új „helyzethez” igazodó problémakezelés, a lokális gondok eszkalálódásának megelőzése elképzelhetetlen. A versenyben maradás feltétele az alkalmazkodási teljesítmény Kérem, engedjék meg, hogy először arra utaljak: ezeknek a követelményeknek a teljesítése befolyásolja az állam külső és belső ellenőrzési rendszerének „küldetés” felfogását. Nyilvánvaló ugyanis, hogy válsággal járó kényszerhelyzetek kezelése, a nehézségek menedzselésével járó – vagy az arra hivatkozó – gyors és esetenként pánikreakciók, a döntési szintek szakadásai, megingásai önmagukban sem kedveznek a EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 15

kiegyensúlyozott szervezeti működésnek. Megnövelik a hibák és a mulasztások elkövetésének esélyét. Nehezebbé válik annak az igen fontos határvonalnak a kijelölése, ami a mélyebb okok feltárásával és rögzítésével függ össze. Vagyis megnő a jelentősége és a nehézsége, hogy azonosítsuk, hogy mi származik képességhiányból, a „helyzet” szorítására visszavezethető kapkodásból, az adott körülmények között a rossz és a még rosszabb felismerésének elmaradásából, és a tapasztalt tényekben mi az, ami vétkes mulasztásra, a helyzet önérdekű, esetleg korrupciós kapcsolatot is érvényesítő kihasználására, tudatos visszaélésre vezethető vissza. Az ilyen változásnak érvényre kell jutnia az ellenőrző szervezetek munkaszervezésében, kapacitás-ráfordításában, munkája számon kérő jellegének erősítésében is. Hangsúlyozom, nem a „szigor” szubjektív, a tárgyszerűséget erodáló érvényesítéséről van szó, hanem arról, hogy a társadalmi-gazdasági működés zavarainak, a „csábításoknak” az erősödése megköveteli az ellenőrző szervezet munkafelfogásának a változását. Mondhatjuk úgy is: a „rend fenntartása” szükségszerűség. Mindez azonban nem szoríthatja háttérbe annak követelményét, hogy a kockázatok előre jelzésében, külföldön használatos szóval élve, a „korai figyelmeztető” rendszer működtetésében e szervezetek is jóval nagyobb szerepet vállaljanak. A gazdasági válság körülményei között az állam feladatai ugyanis nem csak azáltal szélesebbek, hogy saját működését – az új, megváltozott körülményekhez igazítva – intézményrendszerét takarékosan, a lehető legkisebb társadalmi-szolgáltatási veszteségeket okozva menedzselje, hanem a válság gazdasági hatásait is mérsékelnie kell. Felértékelődik az állam szabályozó és gazdaságszervező funkciója. A forráshiány körülményei között különös súlyú ténnyé válik, hogy: – a társadalom ellátására hivatott szolgáltató szervezetek működtetése visszahat a piaci termelő szféra teljesítményeire, takarékos, hatékony finanszírozásuk forrásokat szabadít fel a gazdaság számára, – az államháztartás keretében működnek azon vezetési, igazgatási, igazságszolgáltatási, információs, gazdaságszervezési szervezetek, intézmények (közpénzügyi menedzsmentek), amelyek a gazdaság potenciáljának alakításában meghatározó szerepet visznek, – a gazdaságbefolyásolási (válságenyhítési) funkcióját gyakorolja az állam akkor is, amikor fejlesztéseihez, beruházásaihoz közvetlenül megrendel különféle javakat, szolgáltatásokat a magánszférától, így megrendelései a GDP alakulásában is visszatükröződnek.

A pénzügyi ellenőrzés tartalmi célja a közfinanszírozás biztonságának a szolgálata, erősítése. Az ellenőrző szervezetek tevékenysége így nemcsak egy országon belül, hanem a nemzetközi kapcsolatokban is a fiskus eredményességét, az itt folyó tevékenység hitelességét tanúsító, fontos stabilizáló erő. A szakmai és a pénzügyi tervező szervezetek, műhelyek, különösen a kockázatok előrejelzésében mind hangsúlyosabb szerepű legfelsőbb szintű ellenőrző intézmények függetlenséget azért őrzik, védik, sőt erősítik szerte a világon igen erős alkotmányos garanciák, hogy az ilyen, az összkormányzati munkát, rövid távú gazdasági és hatalmi érdekeket is érintő kritikák vállalása ne „civil kurázsi” kérdése, hanem a társadalom szolgálatában vállalt kötelezettség legyen. A nemzeti ellenőrző szervezetek kettős értelemben is versenyeznek a maguk sajátos, nemzetközi „piacán”: – közvetlenül egymással, hiszen egy-egy intézmény jó híre, alkalmassága, szuverenitása érdekérvényesítési eszköz (uniós vagy NATO szövetségi rendszerben alkalmatlanságuk esetén a nemzetközi testület kiválthatja őket, míg ellenkező esetben magas presztízsű együttműködő partnerek lehetnek); másrészt – közvetve, mivel munkájuk része mindannak a sikernek és nehézségnek, amit egy ország fel tud mutatni. Nyilvánvaló, hogy a kormányzati cselekvés forgatókönyvválasztásainak politikai előkészítése, de különösen a kapcsolódó döntések és kormányzati intézkedések közvetlen megalapozása kívül esik egy számvevőszék hatáskörén. Az azonban már mindenképpen a számvevőszék kötelessége, hogy tapasztalatai alapján, mint a már említett sajátos „figyelmeztető rendszer” időben és határozottan jelezze, milyen kockázatokat lát, hol tartja szükségét a korrekciónak. Az állami ellenőrzés legfelső szintű intézménye számára mindinkább az válik alapkövetelménnyé, hogy haladja meg a szabályossági, a célszerűségi és az egy adott intézményre összpontosuló teljesítményvizsgálatokat. Képesnek kell lennie arra, hogy képet adjon a társadalmi feladatellátás egy-egy komplex területének hatékonyságáról és az ezt befolyásoló tényezőkről, háttérösszefüggésekről, például a fiskális irányítás-igazgatás problémakezelésének eredményességéről, az erre fordított pénzügyi erőforrások hasznosulásának színvonaláról. Széles körben szerzett és rendszerezett tapasztalatai alapján az államháztartás bevételi és kiadási oldala teljesítését veszélyeztető összes tényezőre nézve kell tudnia kockázatelemezéseket végezni. Részt kell vennie a problémakezelés harmonizációjának, a pénzügyi menedzselés hatékonyságának fejlesztésében.

A válságban különösen érvényes tétel, hogy a versenyben maradás feltétele az alkalmazkodási teljesítmény, a helyes reagálás az új követelményekre.

A tőkehiányban szenvedő országok kénytelenek a befektetők által diktált feltételekhez igazodni

A pénzügyi ellenőrzés a társadalom szolgálatában vállalt kötelezettség A pénzügyi ellenőrzéssel szembeni a nemzetközi követelmények, az átláthatóság és ez elszámoltathatóság határokon átívelő valósága a paradigma-váltás nehézségeivel küzdő világban többet követel, mint a vizsgálati technika fejlesztése, s ennek alapján a még következetesebb, igen nagy jelentőségű „közvetlen rendteremtés”: hibafeltárás, hibajavítás és szankcionálás.


Az államszervezet legfelső szintű pénzügyi ellenőrző intézményeinek nemcsak arra kell alkalmasnak lenniük, hogy a vizsgált szervezetekre nézve „rendet tartsanak” és korrekciókat kezdeményezzenek, vagy akár az államháztartás egészére nézve jelzéseket adjanak a pénzügyek, a gazdaság biztonságáról vagy éppen kockázatairól, hanem megbízható, kiegyensúlyozott működésük által arra is hivatottak, hogy maguk is a közbizalom-teremtés eszközei, társadalmi stabilizáló erők legyenek. Ez nem csak az államháztartást, hanem a pénzügyi közvetítő rendszert ellenőrző szervezetekre is igaz.

A nemzetállami szint fölé tolódnak bizonyos döntési, menedzselési és ellenőrzési funkciók, s mindez intézményesül együttműködési-teljesítési kritériumokat, feladatokat és szervezetek illetően egyaránt. Az adott tömbhöz tartozó nemzetállamok gazdasági és politikai rendszerében egyaránt a közös tartalmi és formai vonások kerülnek előtérbe, helyenként az eljárási, hatásköri sztenderdek alkalmazása előírásával a nemzeti szuverenitás egyes elemeit is csorbítva. Ez a sajátos függőség még akkor is fennáll, ha gondos és hatáselemzésekre támaszkodó adaptációról és nem különböző megoldások konglomerátumát hozó másolásról van szó. Az érdekek összehangolása azonban ebben a mechanizmusban is a legerősebb érdekérvényesítő képességgel rendelkező államok és a velük szövetséges nemzetközi tőke érdekei mentén szerveződik. A tőkehiányban szenvedő országok kénytelenek a befogadó országcsoport (és az onnan érkező befektetők) által diktált feltételekhez igazodni. Magyarország számára ezeket a hatásokat elsősorban, de nem kizárólagosan az Európai Unió közvetíti. Csak példaszerűen, témánkhoz kapcsolódóan: – a szövetségek, uniók szemszögéből egyre meghatározóbb a szövetségi rendszerbe tartozó, partner nemzetek adófizetőinek közös biztonsága, s ehhez a követelményhez is alkalmazkodni kell; – az ún. Maastrichti kritériumrendszer az unió államainak, államháztartásainak, végső soron állampolgárainak harmonizált együttműködését, biztonságát szolgálja; – garanciális megoldások, testületek: ECOFIN – a gazdasági és pénzügyminiszterek tanácsa: ez az európai szintű döntéshozó fórum fogalmazza meg a gazdasági egységet és kohéziót garantáló fő irányvonalakat, figyelemmel kíséri a tagállamok makro ökonómiai és költségvetési politikai fejlődését, és a stabilitási paktumnak megfelelően ajánlásokat készíthet az egyes országok számára. Átalakulóban a hatalmi egyensúlyok és fékek rendszere A világban várhatóan tovább erősödő egységesülési folyamatok hatására a pénzügyi ellenőrzés területén alapvetően két, egymással összehangolódó fejlődési tendencia jelentkezik: – egyrészt tovább növekszik az ún. nemzetek feletti pénzügyi ellenőrző szervezetek szerepe, amelyek a nemzeti pénzügyi ellenőrző szervekhez hasonló tevékenységet fejtenek ki globális méretekben, – másrészt jelentősen átalakulnak a nemzeti pénzügyi ellenőrzési rendszerek, mind szervezetileg, mind az ellenőrzés céljait és módszereit illetően. Követelménnyé válik a területi (az államszervezeti formától függően regionális, tartományi), a nemzeti és a nemzetköziszövetségi ellenőrző szervezetek tevékenységének világos hatásköri elhatárolása, egyértelmű munkamegosztása, munkájuk koordinációja, eljárási módszereik csereszabatossá fejlesztése, harmonizálása. Itt jegyzem meg, hogy az együttműködést, a „szinkronizálást”, az átláthatóságot és bizalomteremtést szolgálják – a nemzeti számvevőszékek, illetve az EU számvevőszéke között bilaterális és multilaterális alapon szervezett – ún. „közös” ellenőrzések és az azonos vizsgálati kérdéssor (program) alapján, de külön, „párhuzamosan” végzett ellenőrzések.

A parlamentáris demokráciák hatalmi szerkezetében radikális változások zajlanak. A parlamentek ellenőrző funkciója változik. A hatalmi egyensúlyok és fékek rendszere átalakul, a végrehajtó, a törvényhozó és a bírói hatalom, és az ún. hatalmi tényezők – alkotmánybíróság, számvevőszék és mások – egyensúlyának fenntartása más dimenziókba kerül. Ilyen körülmények között esetenként az erős alkotmányos védelmet élvező (ún. kétharmados szabályozások, több kormányzati cikluson átívelő funkciót viselő vezetők, mentelmi jogok stb.) független külső pénzügyi ellenőrzés, költségvetési tanács, nemzeti bank, pénzügyi felügyelet bizonyos határok között fékezheti a pénzügyekben megnyilvánuló, hatalmi érdekektől vezérelt, akár pragmatikus, „kormányzáshatékonysági” megnyilvánulásokat. E szervezetek – nem kis feszültségeket vállalva – kiegyensúlyozó tényezőként működhetnek, amit elősegíthet a pénzügyi működés (ellenőrzés) szakmai standardjainak nemzetközivé válása, az ilyen – köztük is a legfőbb – ellenőrzési intézmények nemzetközi együttműködése és ennek fórumrendszere. Utóbbira példa az Európai Unió számvevőszékeinek együttműködési fóruma, az úgynevezett Contact Committee. Hosszabb távon „gondolkodó” költségvetési tervezés A fentiekben foglaltak alapján remélhető, hogy a világ egységesülése nemcsak a hagyományos állammodellek túlhaladottá válását, s a hagyományos „egyensúlyok” rendszerét billenti meg, hanem a belső hatalmi, kormányzási döntések átrendezésével új egyensúlyokat is teremt az együttműködés biztonsága kényszerétől vezéreltetve. Ehhez pedig belsőleg konzisztens és távlatilag is stabil szabályok szükségesek az államháztartás pénzügyi rendszerében. Ennek első elemei – közmegegyezéssel – megszülettek, de további olyan szabályozásra van szükség, amely nemcsak keretet ad a gazdasági műveletekhez, hanem távlatokat nyit, orientál, mert: – megalapozza a közép- és hosszabb távú költségvetési tervezést; – javítja az ország megítélését a gazdaság stabilitását illetően, és vonzerőt jelent a külföldi befektetők számára; – hozzájárul a pénzügyi munka minőségének javításához; – átlátható és elszámoltatható gazdálkodásra ösztönöz, valamint igényli és lehetővé teszi az információs rendszer alapvető reformját. Szabályozni kell az információs szinteket, gondolva itt az országgyűlésre, a kormányra, a minisztériumokra, az önkormányzati testületekre, a költségvetési intézmények vezetésére, az ellenőrzésre stb. Biztosítani kell a hosszabb távon „gondolkodó” költségvetési tervezést. Ez az államháztartási gazdálkodásra nézve áttekinthetővé és követhetővé teszi a költségvetési jogot gyakorló Országgyűlés számára is a döntéseket és hatásaikat, valamint megfelelő ismeretet nyújt minden szinten a döntéshozók számára a mai lépések további, jövőbeni következményeiről, illetve a meglévő determinációkról. Magyarország nincs ugyan egyedül abban, hogy sem a törvényekben, sem az államháztartás működésére vonatkozó egyéb joganyagban nincs részletesen meghatározva, hogy az állami feladat mit jelent, és ennek milyen hatásai vannak

a költségvetés tervezésével kapcsolatos tennivalókra. Számos olyan állam van, ahol tételes, kényszerítő szabályok nélkül is jól működik az államszervezet. Nálunk azonban e változás abban az értelemben is korszakhatár lenne, hogy megszűnne az a kényszerű tervezési kiindulás, mely szerint itt elég csak a döntés: a döntés „csinál” pénzt: vagyis állami feladat az, amelyet 50%+1 szavazattal az Országgyűlés finanszírozásra érdemesít, annak minősít! A válság sem fedheti el a hosszabb távra kiterjedő, távlatokban is „gondolkodó” költségvetést, illetőleg költségvetési tervezést. Megkerülhetetlen nemcsak a ma finanszírozott feladatoknak, de az intézmények működésének tartalmi, szervezeti és személyi felülvizsgálata, különös figyelmet fordítva a központi költségvetés és a helyi önkormányzatok körébe tartozó feladatok hovatartozására. – Felülvizsgálatra vár az önkormányzatok finanszírozása, különösen annak indokoltsága, hogy az ellátáshoz szükséges-e az ilyen mérvű költségvetési újraelosztás. – Átgondolást igényel az állami garanciavállalások, kötelezettségvállalások, adósságengedések és -átvállalások köre, mert ezek időben és nagyságrendjükben előre nem látható, nem tervezhető és váratlanul megjelenő terhek kockázatát rejtik. – Felül kell vizsgálni az intézményi bevételeket és/vagy megszüntetni a szóban forgó bevételek intézményi körben tartását, az államháztartás bevételeit előteremtő szervezetrendszert is, ami nem csak adócsökkentések vagy éppen növelések kérdése. Az ilyen költségvetés és az erre épülő finanszírozás magában hordozza a feladatok és források jobb összhangját. Ez pedig nemcsak a „kisebb vagy nagyobb államháztartás”, a „többéves kitekintés”, a több évre előretekintő tervezés dilemmáját teszi értelmezhetővé, hanem a költségvetési tervezés, gazdál-


kodás mai átláthatósági és elszámoltathatósági gondjainak oldását is segíti. Az egyértelmű feladat-meghatározás, az átlátható tervezés, a cél és teljesítmény-követelmények alapján jóváhagyott költségvetés mérhetőbbé teszi a teljesítményeket, és általa javulnak az ellenőrzés-elszámoltatás, az elemzés és értékelés, a korrekció lehetőségei. A nagyarányú újraelosztás, valamint ezzel a magas adó- és járulékszint mérséklésének eredményeként megvalósítható az állam által finanszírozandó feladatok körének szűkítése, a finanszírozott célok között olyan változások kezdeményezése, melyek előnyben részesítik a nemzetközi versenyképesség fejlesztési, oktatási-képzési és környezetvédelmi követelményeit a termelés közvetlen kiadásaival szemben. Szerte a világon az egyensúlyi helyzet megrendülése miatt rövidebb-hosszabb ideig, több vagy kevesebb sikerrel különböző fiskális szabályok alkalmazására kerül sor, ennek hoszszabb távú, stabil működtetése azonban a kulcskérdés. Ehhez pedig akarat kell. A fiskális szabályozás eszköztára csak így fejtheti ki hosszabb távon hatását. A szabály alapú költségvetés segítségével akkor lehet sikeres a stabilizáció és a felzárkózást előmozdító fejlődés kibontakoztatása, ha a fiskális szabályokat nem külső kényszer, „prezentációs érdek”, hanem belső konszenzuson nyugvó elhatározás alapján vezetik be. Csak ilyen világban érvényesülhet a pénzügyi ellenőrzés egymással összefüggő kettős hivatása: a hibák megelőzése, ami nem nélkülözheti feltárásukat és szankcionálásukat, valamint a pénzügyi rendszer biztonságának szélesebb értelemben vett szolgálata, ami a tapasztalatokra támaszkodó tanácsadást, a kockázatok előrejelzését foglalja magában.

A szerző a Magyar Gazdasági Ellenőrök Egyesületének elnöke.

Később tudjuk meg, mit hoz a múlt Dr. Balázs Péter szakcikkeivel vélhetően minden Egészségügyi Gazdasági Szemle olvasó találkozott már, hiszen a szaklapban rendszeresen publikálja tanulmányait. Az alábbi beszélgetésből kiderül, mikor és mi okból cserélte fel a sebész szakorvosi hivatást az oktatói és kutatói tevékenységre. Bene Zsolt

– Tanár úr, mi motiválta a pályaválasztásban; volt-e például orvos a családjában? – Erre a kérdésre lehet szinte tőmondatokkal is felelni, azonban kissé bővítve és szélesebb háttérrel válaszolnék. Egy évvel a háború után születtem, 1946-ban, tehát 64 éves korommal együtt sem vagyok nagy idők tanúja, és történelmi sorsfordulók sem játszottak szerepet a pályaválasztásomban. Ez azt jelenti, hogy 1956-ban is csak 10-11 éves voltam – akkoriban vidéken éltünk a szüleimmel –, így aztán ekkor sem érhettek olyan benyomások, amelyek az orvosi pálya felé irányítottak volna. Amikor felvételiztem a budapesti egyetemre (1964ben), az volt az első év, amikor már nem volt származás szerinti megkülönböztetés. Az egyetemet 1970-ben végeztem el. Szüleim nem voltak orvosok. Édesapámnak ügyvédi praxisa volt, ezért – értelmiségi szülő gyermekeként – a régebbi kategóriák szerint korlátozás alá estem volna a továbbtanulást illetően. Édesapám véleménye az volt, hogy jogra nem érdemes menni – ez érhető, a korai Kádár-korszak viszonyainak ismeretében, de megvalósíthatom az ő egykori álmát, ugyanis eredetileg orvos akart lenni. Így az életem úgy alakult, hogy a medicina felé kanyarodtam. Ahogyan visszaemlékszem, az orvostudományon belül is mindig a társadalomtudományi vonatkozások foglalkoztattak. Azért tetszett ez a pálya, mert emberekkel foglalkozhattam, de a nagyon egyoldalú biomedicinális szemlélet mindig távol állt tőlem. A Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház sebészetén kezdtem el dolgozni. A sebészet azért érdekelt, mert ott kézzelfogható és tevőleges az ember szerepe, kevésbé elméleti. Ennél fogva nem a sebészet elméleti dolgai érdekeltek, hanem a hétköznapi gyakorlat. Még medikus koromban egyszer baleseti felvételes napon „betévedtem” a János Kórház sebészeti osztályára, és attól kezdve – másodéves orvostanhallgató koromtól a diploma megszerzéséig – minden baleseti ügyeletet ott töltöttem és nagy megtiszteltetésként éltem meg, hogy mindenki egyfajta „félig orvosi” segéderőként kezelt engem. Így aztán a magyar társadalom hétköznapi állapotát alulnézetből már medikusként megtapasztalhattam. A baleseti beteganyag olyan, hogy ott aztán minden előfordul. Az ember társadalmi és biológiai lény mivolta a baleseteknél nagyon érdekes módon találkozik


egymással – hiszen különböző társadalmi konfliktusból eredő problémák, illetve személyes tragédiák jelennek meg. Másfelől, már az 1960-as évek második felétől semmi mással nem helyettesíthető tapasztalatokat szereztem a magyar egészségügy hétköznapi valóságáról. – Hol helyezkedett el mint gyakorló orvos? – Amint már említettem, a Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórházban dolgoztam 23 éven keresztül, 1974-től már sebész szakorvosként. Csaknem két évtized alatt semmiféle társadalomtudományi munkát nem végeztem, egészen a nyolcvanas évek végéig. Volt egy érdekes és tanulságos szakasza az ottani tevékenységemnek, amikor az akkori főnököm – Keszler professzor úr – inspirálására oesophagealis reflux betegséggel kezdtünk foglalkozni, annak is egy fontos diagnosztikus módszerével, a 24 órás ph-méréssel, amely akkor még Magyarországon műszeres és technikai oldalról is megoldatlan volt. Egy fejlesztő céggel közösen dolgoztunk a műszeres megoldáson, ami akkor nagyon ígéretes dolognak tűnt számunkra. A 24 órás phmérésről először írtunk a professzor úrral közösen szakcikket, amely az Orvosi Hetilapban jelent meg. Későbbiekben pedig – Fonyó Attila professzor úr rendkívül megtisztelő kérésére – tőlem származtak az egyetemi Élettan tankönyvben szereplő ábrák erről a mérésről. A rendszerváltozás idején, Keszler professzor távozása miatt a kutatások szakmailag és pénzügyileg is ellehetetlenültek. Közben – 1987-ben – hepatitiszt szereztem egy műtéti sérülés következtében, ami miatt a László Kórházban kezeltek hosszabb ideig. Ezt követően azonban még visszamentem a szakmába, és tovább dolgoztam 1993 végéig. – Mikortól kezdett rendszeresen publikálni? – Társadalomtudományi tárgyú cikkeket 1988–89-től kezdtem írni, amelyek először a Valóság című lapban jelentek meg, majd a későbbiekben főként az Egészségügyi Gazdasági Szemlében. A rendszerváltozás azért volt érdekes az életem alakulása szempontjából, mert felszabadította azokat korábbi ideológiai gátakat, amelyek a medicinának a társadalomtudományi vonatkozásait szigorú keretek közé szorították.

– Úgy tudom, aktív közéleti tevékenységet is folytatott. – Igen, a rendszerváltozás idején aktívan politizáltam: az 1990 utáni első három ciklust – 12 évet – Budapesten, kerületi önkormányzati képviselőként, az egyik párt frakcióvezetőjeként dolgoztam végig. Ez azért érdekes a későbbi szakmai pályafutásom szempontjából, mert egy egészen különös látószögből voltam részese az egészségügy átalakulásának, nevezetesen mindennek az államigazgatási-közigazgatási oldalát is megtapasztalhattam. Emellett két cikluson keresztül, szakértői minőségben a Fővárosi Önkormányzat Egészségügyi Bizottságának is tagja voltam. Mindez párhuzamosan zajlott az egyetemi oktatói tevékenységemmel. Ugyanis 1993 végén Forgács Iván professzor úrtól – aki a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Orvosi Népegészségtani Intézetének igazgatója volt – meghívást kaptam az intézetbe, így 1994 február 1-jétől folyamatosan dolgozom az egyetemi oktatói szférában. Ezzel egy időben sebész szakorvosi munkámat abbahagytam, bár néhány évig még a sürgősségi endoszkópos diagnosztikában tevékenykedtem: részt vállaltam a masszív gasztrointesztinális vérzések ügyeleti ellátásában. Aztán ezzel is felhagytam – 1994 óta nem jártam műtőasztal közelében. Bár nagyon szerettem a sebészetet, az a szakmai és tudományos elégtétel, amelyben eddig az oktatóikutatói pályámon részesültem, olyan élményeket adott, hogy soha nem támadt nosztalgiám az eredeti szakmám iránt. Másfelől azt tapasztaltam, hogy jelentős és elsősorban gazdasági, illetve technikai nehézségek tornyosulnak az ember elé, ha a sebészet területén szeretne valami újdonságot, a szakmai világirodalmi trend fő sodrába tartozó dolgot művelni. – Mi vezérelte a társadalomtudományi vonatkozású kutatómunka felé? – Rádöbbentem, hogy milyen csodálatos dolog az, ha az ember különböző történelmi forrásokat olvasgat, és a számítógéppel olyan tudományt tud művelni, melyhez nem szükséges különösebb külső erőforrás, kizárólag csak az, ami a fejünkben található. Ehhez még további indíttatásom is volt a nyelvismeretem révén. A német, az angol és az olasz nyelvet teljesen szabadon használom, továbbá természetesen a latint, ugyanis ez elengedhetetlen a XIX. század előtti magyar források esetében; a franciát pedig úgy használom, mint a latint: nem beszélt nyelvként, csak forráskutatás szempontjából. – Mi volt az első komoly tudományos munkája? – Főként a XVIII. század magyar egészségügye keltette fel az érdeklődésemet. Ez egy rendkívül izgalmas időszak volt

PÁLYAKÉP

Innentől kezdve szabaddá vált a kutatás: mindent meg lehetett írni, amit korábban tabutémaként kezeltek. Kellő kitartással és szorgalommal a partvonalról is be lehetett állni a tudományos kutatómunkába, és így léptem be magam is. Orvos- és egészségügy-történeti témakörökkel kezdtem foglalkozni, a szakmán belül pedig elsősorban hivatásmitológiával. Ez utóbbi annyira elhanyagolt terület volt, hogy idehaza nem is kutatta még senki. Egyébként én még a régi kandidátusi rendszerben szereztem tudományos fokozatot, és nem az új PhD-rendszerben. Értekezésemben a közalkalmazotti és az üzleti orvoslás történetét, illetve az ellentéteit dolgoztam fel. Elsősorban az érdekelt, hogy a különböző motivációk, lehetőségek, gazdasági, etikai és jogi szempontok hogyan keverednek ezen a területen, és miként alakultak ki a meglehetősen sajátos magyarországi körülmények ennek kapcsán.

Dr. Balázs Péter Születési hely, idô: Cibakháza, 1946. 06. 22.

Egyetem: 1964–1970: Semmelweis (Budapesti) Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Kar. Diploma: summa cum laude Munkahelyek, beosztások: 1970–1994: Budapesti Bajcsy-Zsilinszky Kórház Sebészeti Osztály: segédorvos, alorvos, adjunktus 1994–2000: Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem (HIETE), Egészségtudományi Kar, Orvosi Népegészségtani Intézet - egyetemi adjunktus (1994–98) - egyetemi docens (1998–2001) - intézetigazgató (1999-tôl 2004. június 30-ig vezetôi megbízás) 2000–2001: Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Orvosi Népegészségtani Intézet (egyetemi integráció) - intézetigazgató (2000–2001) 2002–2003: Semmelweis Egyetem, Fôiskolai Kar, Társadalomegészségtani Intézet, Egészségpolitikai és Szervezéstudományi Tanszék - tanszékvezetô fôiskolai docens (2002) - tanszékvezetô fôiskolai tanár (2003) 2004: Semmelweis Egyetem, Fôiskolai Kar, Népegészségtani Intézet - mb. intézetigazgató (július 1-tôl) - intézetigazgató (október 1-tôl 2007. november 30-ig) 2006: Semmelweis Egyetem, Fôiskolai Kar, Szakfelelôs az egészségügyi gondozás és prevenció alapszakon, szakirány felelôs a népegészségügyi ellenôr szakirányú képzésben 2007. dec. 1.: Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Egészségügyi Kultúrtörténeti Tanszék, megbízott tanszékvezetô 2009. jan.: Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Közegészségtani Intézet, igazgató-helyettes Szakmai életút: 1964–1970: szakfordítás (egészségügy): angol, német, francia nyelven olmácsolás: német (szinkron és kísérô) 1974: 1. szakvizsga: sebészet 1970–1993: általános és hasi sebészeti gyakorlat 1980–1993: gasztroenterologiai endoszkópia, 1985-tôl a masszív gasztrointesztinális vérzések diagnosztikája 1980–1988: mellkassebészeti gyakorlat 1983: szakmai tanulmányút a Halle-i Martin Luther Egyetem Sebészeti Klinikáján: a gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) korszerû mûtéti és konzervatív kezelése 1983–1993: a hazai gyakorlatban két új vizsgálati módszer meghonosítása GERD-ben: 24-órás pH-mérés, és oesophagus manometria 1990–1993: kórházi elektronikus adattárolási rendszerek kialakításával kapcsolatos problémák tanulmányozása és hazai alkalmazása. Modell-kísérlet a Fôvárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórházban, Németországban 3 tanulmányút és tanfolyam e tárgyban 1991-tôl: elméleti munkásság egészségpolitikai, orvosi hivatáselméleti, gazdaságtörténeti, és etikai tárgykörökben. Súlyponti terület az orvosi hivatáselmélet 1994-tôl: népegészségtan oktatása a HIETE Egészségügyi Fôiskolai Karán 1997: 2. szakvizsga: társadalom-orvostan 1997: kandidátusi cím elnyerése (disszertáció címe: „Alkalmazotti hivatáserkölcs és üzleti orvoslás ellentéteinek eredete a magyar orvosi etikában”) 1997-tôl: meghívott oktató a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolájában (egészségügyi rendszerek és egészségpolitika tantárgyak) 1997–1999: témavezetés ETT-kutatásban („Modell-értékû egészségügyi finanszírozási és szakmai rendszerek nemzetközi összehasonlítása”) 2000–2002: témavezetés ETT-kutatásban („Orvosi hálapénz és privatizáció, rendszerváltozás utáni fordulatok a magyar egészségpolitikában”) 2003: 3. szakvizsga: megelôzô-orvostan és népegészségtan 2003–2005: témavezetés ETT-kutatásban („A magyar orvosok nemzetközi migrációja 1960-tól napjainkig, magatartásminták és etikai megfontolások”)


| 21

a magyar történelemben, hiszen a török felszabadító háborúkat és a Rákóczi szabadságharcot követően, az 1700-as évek második harmadától kezdődött a Magyar Királyság újjászervezése – a többi között az egészségügyi államigazgatás szempontjából. Ennek a korszaknak a forrásai latin és német nyelvtudás nélkül hozzáférhetetlenek. Először arra figyeltem fel, hogy különböző helyeken nem egészen azonos idézetek szerepelnek a Generale Normativum in Re Sanitis című rendeletből, amely a magyar egészségügy első alapjogszabálya – 1770-ben adták ki. Kezdetben naiv módon kerestem, hogy vajon honnan idéznek a szerzők, aztán rájöttem, hogy az idézeteknek nincs magyar nyelvű forrása. Nekiláttam, és lefordítottam az egész rendeletet. A mintegy 70 oldalnyi szöveg ere-

detileg német nyelven íródott, erről fordították latinra, ezért forráskritikailag össze kellett vetni a német eredetit és a magyar-latin fordítást is. Majd ösztöndíjjal a bécsi Allgemeines Verwaltungsarchivban és a Habsburg Staatsarchivban az Udvari Egészségügyi Bizottság és a Kancellária levéltárát és közigazgatási levéltárat is kutattam a források után. Így született meg a monográfiám, amely egyben az első tudományos munkám lett. – Ez a jelenlegi munkahelyén, a Semmelweis Egyetemen keretei között jött létre? – Nem, mindez még a Haynal Imre Egyetem égisze alatt történt. Forgács professzor úr olyan munkahelyi vezető volt, melyet az ember legfeljebb álmában kívánhat magának. Életem egyik legkellemesebb időszaka volt ez; 2000-ben azonban az egyetemi integrációval befejeződött. A Haynal Imre Egyetem és a Budapesti Orvostudományi Egyetem úgy került összevonásra, hogy az „Orvostovábbképző” betagozódott az Orvostudományi Egyetembe. Ekkor az az intézet, amelynek már igazgatója voltam – 1999-ben mint egyetemi docens vettem át a vezetését Forgács professzor úrtól – nem került átvételre az új egyetemi struktúrába. Így aztán 2001-ben az akkori Főiskolai Karra kerültem, mely később Egészségtudományi Karrá alakult. Kezdetben az Egészségpolitikai Tanszék vezetője, majd a Népegészségtani Intézet igazgatója voltam. Amikor elértem a társadalombiztosítási nyugdíjkorhatárt – 62 éves lettem –, egy hónappal később a kar vezetője közölte, nem tart igényt a további munkásságomra. Pedig ekkor nyújtottam be egy pályázatot, amelynek nem tudom, hogy volt-e hivatalos eredményhirdetése, mert a kényszernyugdíj kezdeményezése


miatt megszűnt a munkajogi kapcsolatom az intézménnyel. A pályázatot a javaslatomra alapított Egészségügyi Kultúrtörténeti Tanszék vezetői helyére nyújtottam be, amely egyedülálló lett volna Semmelweis Egyetemen. Mindenesetre, amikor 2008 augusztusában, a közalkalmazottak jogállásáról szóló törvény alapján, indoklás nélkül, a 62. életév betöltése miatt eltávolítható lettem, úgy gondoltam, nem biztos, hogy nekem ezt tudomásul kell vennem, ezért átmentem az Általános Orvostudományi Kar Közegészségtani Intézetbe. Tompa Anna professzor asszony – aki régóta ismert, hiszen évfolyamtársak voltunk az egyetemen – örömmel fogadott, hiszen az a szakmai profil, amelyet képviselek beleillik a tanszék munkájába. Utólag a nyugdíjaztatásom átalakult egyetemen belüli áthelyezéssé, és az intézet igazgató-helyettese lettem. Azóta is ebben a minőségemben folytatom a szakmai kutatómunkámat és az egyetem doktori iskolájában tovább folytathatom az oktatást. A Közegészségtani Intézetben jelenleg négy PhDhallgatóval foglalkozom, akik a doktori fokozat megszerzésén munkálkodnak. Részt veszek a magyar és az angol nyelvű gyakorlati oktatásban és előadást is tartok, illetve minden félévben egy hivatáselméleti kurzust is meghirdetek az Egyetem Doktori Iskolájában. – Nem érzékelte-e a munkája során, hogy valamely ideológiai befolyás alá került? – Világéletemben a kézzelfogható, objektív tudományos igazságok érdekeltek, amelyeket a társadalomtudományban is tetten lehet érni. Nem igaz tehát, hogy a társadalomtudomány „folyékony”, viszont valóban nagyon alkalmas arra, hogy ideológiai befolyás alá kerüljön – akár öntudatlanul, akár némi ösztönzés hatására. Én ezeket a befolyásokat igyekeztem mindig elkerülni. Talán ennek eredményeként, 64 éves koromra tekintettel nyugodtan mondhatom, hogy engem mindenféle hivatalos állami elismerés és kitüntetés elkerült. Egyedüli elismerés, melyre viszont nagyon büszke vagyok, a Magyar Higiénikus Társaság Fodor József díja – ezt ugyanis egy civil szakmai szervezettől kaptam a munkám elismeréseként. Aktív politikus koromban is igyekeztem elválasztani a szakmapolitikát az egészségpolitikától. Amennyiben konglomerátumnak képzeljük el az egészségpolitikát, akkor láthatjuk, hogy az egészségpolitika meglehetősen összetett fogalom: van benne humán, pénzügyi, gazdasági és szakmai politika. Van államigazgatási, közigazgatási szintje, országos egészségpolitika csúcsszervezetekkel, illetve a helyi önkormányzatok egészségpolitikája. Ezeket sohasem néztem ideologikus oldalról, pedig a humánpolitika hajlamosítana arra, hogy így közelítsük meg a dolgokat. Ennek a csábításnak mindig ellenálltam. – Milyen elvek szerint választja ki a kutatásra érdemes témaköröket? – A humánpolitikában azon témaköröket igyekeztem megragadni, amelyek elsősorban az orvosi közvéleményt is foglalkoztatják. Ezért egy viszonylag hosszabb időszakon keresztül hálapénzkutatást végeztem. Gyorsan rájöttem, hogy ez egy aktuális tüneti részjelensége az egész problémakörnek, amely az orvosi hivatás alaptermészetével, történeti múltjával és identitásával, függ össze. Az egészségügyi gazdaság és az orvos viszonya történeti és aktuális mezőben is rendkívül érdekes. Ezért is kezdtem foglalkozni egészségügyi rendszerelmélettel, amely szintén hiányterület Magyarországon. A történeti rendszerelmélet azt kutatja, hogyan alakultak ki a modern, mai

értelemben vett egészségügyi rendszerek, és ezeknek milyen ideáltipikus formái léteznek. A magyar egészségügyi rendszer ideáltipikus elemekből építkezett, a rendszerbe azonban olyan „beépített” ellentmondások kerültek, amelyek szükségszerűen konfliktusokhoz vezettek. Ebbe a szélesebb értelmezési mezőbe helyezve írtam többek között az Egészségügyi Gazdasági Szemlébe is a cikkeimet. A tágabb értelemben közös témakör, amely ma is foglalkoztat az egészségügy humán erőforrás politikája, amelynek egyik tüskés kinövése a már említett hálapénz-rendszer, a másik pedig az orvosi migráció. – Mindkét témakör rendszeresen foglalkoztatja a szaksajtót és a bulvármédiát. – Igen, nemcsak a hálapénz ügy, hanem az orvosi migráció is részben agyonhallgatott, részben aktuálpolitikailag habosított területe az egészségügynek. Értő szemmel vizsgálva a kérdést, azonnal megállapíthatjuk azt a közös vonást, miszerint mindkét terület a légből kapott számok ködébe van burkolva. A médiában azt lehet hallani, hogy orvosaink évente százával, sőt mi több, ezrével vándorolnak el külföldre, a bevándorlás azonban jellemzően nem üti meg a média ingerküszöbét. Meglehetősen furcsa hozzáállás ez ahhoz képest, hogy a terület szabadon kutatható és minden pontosan kimutatható. Így például elsőként közöltem a Kádár-rendszer disszidens orvos migrációját: melyik évben, hányan hagyták el a doktorok az országot. Volt olyan év, hogy 120 orvos távozott Magyarországról. Ezen adatok korábban – legalább is a szélesebb nyilvánosság számára – ismeretlenek voltak. Most is az a helyzet, hogy mindent tudunk pontosan az orvosi migrációval kapcsolatban – utólag. Erre is érvényes, hogy később tudjuk meg, mit hoz a múlt, vagy másképpen jövőre fogjuk megismerni, hogy tavaly mi történt. – Milyen dokumentumok alapján kutatható a terület? – Az orvosok kivándorlásáról, külföldi munkavállalásáról nyilvántartások nem léteznek, bár van egy miniszteri rendelet, mely 2009 január 1. óta hatályos. Ennek alapján be kell jelenteni a külföldi munkavállalást – a korábbit és a jelenlegit is, ám kizárólag azoknak, akik felvételüket kérik a működési nyilvántartásba. Nem rendelték el a működési nyilvántartás komplett megújítást ezzel kapcsolatban, amelyből egyébként minden kiderülhetett volna. Így hát a magyar orvosok külföldre távozásáról csak utólagos adataink vannak, amelyeket közvetett technikával lehet meghatározni. Ezzel a módszerrel kutatni azon személyek között érdemes, akik 1970 után végeztek az egyetemen, mert még nagy valószínűséggel aktívak, viszont a korábbi időszakot azért nem érdemes elemezni, mert a 6465 év feletti korosztály tagjai zömmel már nyugdíjasok, inaktívak. Számszerűen kimutatható tény, hogy például az 1970-es, 1971-es és 1972-es évben hányan kaptak Magyarországon orvosi diplomát, azt is meg tudom állapítani, hogy hányan haltak meg közülük és ismert az az adat is, hogy hányan dolgoznak jelenleg a magyar egészségügyben, így aztán kiderül, kik tűntek el a rendszerből. Kijelenthetem, hogy évfolyamonként átlagosan 200 személy hiányzik, tehát ők valamikor „eltűntek” a magyar egészségügyből. A Kádár-korszakban azt tartották róluk, hogy disszidáltak, és ma is mindenki külföldön keresné őket, pedig lehet, hogy itthon vannak, csak nem orvosként dolgoznak. Az efféle statisztikai számítások alapján csak azt tudom biztosan megmondani például az 1980-as évfolyamból, hogy kb. 200-an hiányoznak, de nem tudom megmondani,

2005: Ausztria, Bécs, MÖB-ösztöndíjas kutatói munka államigazgatási levéltárakban a XVIII. század magyarországi egészségügyi közigazgatás anyagait illetôen 2006: nemzetközi tudományos együttmûködés az Európai Unió országain belül, és a külsô országokkal kapcsolatban fennálló fogorvosi migráció kutatására. Külföldi partner: Professor Kenneth A. Eaton BDS, MSc, PhD, MGDS RCS(Eng), FFGDP(UK),FFPH Visiting Professor, Eastman Dental Institute, University College London, Honorary Professor, University of Kent, U.K. 2007-tôl: nemzetközi tudományos együttmûködés a magyarországi dohányzás epidemiológiájának kutatásában. Külföldi partner: Kristie L. Foley PhD, assistant professor Wake Forest University School of Medicine Div. of Public Health Sciences, Winston-Salem, NC, USA. A kutatás az USA szövetségi kormánya minisztériumi pályázatának (Dept. of Health and Human Services, Public Health Services, International Tobacco and Health Research and Capacity Building Program RFA-TW-06-006, Increasing Capacity for Tobacco Research in Hungary) elnyerésével kezdôdött. Tervezett idôtartama 4-5 év. 2008: nemzetközi tudományos együttmûködés a magyar fogorvosok külföldi betegek részére végzett szolgáltatásainak kutatására, kiemelten Ausztria és Magyarország vonatkozásában. Külföldi partner: Prof. Dr. August Österle, Wirtschaftsuniversität Wien, Institut für Sozialpolitik 2009–2011: témavezetés ETT-kutatásban („Orvostanhallgatók életmódjának alakulása társadalmi tényezôk hatására, különös tekintettel a hivatásbeli elvárások szerepére”) Szakértôi tevékenység: 1996–2006: szakértôként a Fôvárosi Önkormányzat Egészségügyi (és Sport) Bizottsági tagsága 1999: a Nemzetközi Menekültügyi Szervezet (International Organisation of Migration) megbízásából angol nyelvû tanfolyamok szervezése az egészségügyi igazgatás átalakítását irányító koszovói orvosoknak 1998–1999: az Egészségügyi Minisztérium által külön projektben támogatott elméleti hálapénz-kutatást végzô bizottság vezetése 2002: KSH szakértôi munkacsoport vezetése az „Állóeszköz Project” egészségügyi ágazatra vonatkozó épített ingatlanállomány, és orvostechnikai eszközállomány értékelésére 2002: konzorciumi tagság a hazai Internet alapú népegészségtan távoktatás kialakítására a Centers for Disease Control and Prevention (USA) és a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolájának együttmûködésében 2003: KSH szakértôi munkacsoport vezetése az „Állóeszköz Project” egészségügyi ágazatra vonatkozó épített ingatlanállomány értékcsökkenésének értékelésére 2004: Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (ESKI) megbízásából az „eEgészség” programban az egészségügy humánpolitikai adatbázis tervének elkészítése. 2006: az Egészségügyi Minisztérium megbízásából „Az egészségügy humán erôforrás stratégiája” címû program szerkesztése. 2006: WHO-tanulmány készítése, munkacsoport vezetôként, az Egészségügyi Minisztérium és a WHO Európai Regionális Irodájának 2006–2007 évre kötött együttmûködése alapján. A tanulmány címe: Evidence generated about equity in access to health care and developing policy options for reducing inequalities (Part 2. Priority 3.) 2007: Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (ESKI) megbízásából, társszerzôként tanulmány készítése a Kormányzat részére az egészségügyi hálapénz-rendszer szabályozott piacgazdasági szempontból komfort átalakítására Szakmapolitikai, szakmai tevékenység: 1995-tôl: Népegészségügyi Tudományos Társaság tagja 2000-tôl: elnökségi tagság a Gazdálkodási és Tudományos Társaságok Szövetsége (GTTSZ) Egészségügyi Tagozatában 2004-tôl: vezetôségi tagság a Népegészségügyi Tudományos Társaságban 2005-tôl: Megelôzô Orvostani és Népegészségtani Szakmai Kollégium elnöke 2005-tôl: Magyar Hygiénikus Társaság tagja 2005-tôl: Magyar Orvostörténelmi Társaság tagja 2006-tól: vezetôségi tagság a Magyar Orvostörténelmi Társaságban Társadalmi tevékenység: 1992–2002: helyi önkormányzati képviselôi munka, közigazgatási és államigazgatási ismeretek elsajátítása


| 23

hogy hol vannak. Érdekes, hogy ez az 1980-as évfolyam már gyakorlattal rendelkező szakorvosokból állt, amikor Hegyeshalomnál felhúzták a sorompót az 1989-es rendszerváltozás kapcsán. – Nemcsak a mi orvosaink mennek külföldre, hozzánk is érkeznek a határon túlról. – A migráció másik oldala, a bevándorlás nyilvántartása viszont teljesen pontos. Tudniillik a bevándorlót regisztrálni kell, működési engedélyt kell adni a számára, és megnézhető, hogy a hozzánk érkezett orvosok a magyar egészségügyi ágazatban dolgoznak-e. Hiszen létezik egy ún. tranzit migráció is, amely azt jelenti, hogy a hozzánk jött bevándorló hazament, vagy harmadik országba távozott. Világosan kimutatható, hogy a hazánkba érkezett bevándorlók döntő többsége a környező országok magyarlakta területeiről jött, legnagyobb számban Erdélyből, és ott is a Marosvásárhelyi Egyetemen végeztek. Nota bene, a Marosvásárhelyi Egyetem a magyar határokon kívül ma az egyedüli, ahol magyar nyelvű oktatás folyik, és orvosi-fogorvosi diplomát lehet szerezni. Egyébként vendégoktatóként ezen az egyetemen is tartok előadást. A fent elmondottak miatt fogódzkodom meg a szék karfájában olyankor, amikor olyan egészségpolitikai ötleteket hallok: meg kellene akadályozni, hogy a magyar orvosok külföldre menjenek, vagy ezért valamiféle ellentételezést kellene kapnunk. Az ötlet azért veszélyes, mert a román államnak nagyon sok ellentételezést fizethetnénk, amennyiben ők is benyújtanák nekünk a számlát. Márpedig az Európai Unióban a viszonosság alapján ez természetes volna. – Az ifjú szakorvosok egy része szívesen gyűjtene tapasztalatot külföldön, de lehet, hogy éveket kell várnia a határon kívüli munkavállalással. Vagy fizetnie kell, akkor mehet. – A rezidensképzéssel kapcsolatban a legújabb fejlemény egy újabb csavarmenetet tett a történetbe, így most nem azzal az országgal kívánjuk megfizettetni a képzés költségeit, ahol az ifjú orvos dolgozna, hanem adminisztratív módon otthon akarjuk tartani, hogy ne menjen külföldre. Várhatóan ez ugyanúgy nem fog működni, mint minden korábbi ehhez hasonló kísérlet. – Az Ön munkásságát számos olvasó a hálapénzkutatáshoz kapcsolja, hiszen több szakcikke is megjelent e tárgykörben és társadalmi megbízatása is volt ez ügyben. – Gógl Árpád miniszter úr tárcavezetése idején az általa életre hívott Hálapénzbizottság elnöke voltam. Ki is adtunk e témával kapcsolatban egy szerkesztett kis könyvecskét, amelyben minden benne van, amit erről a kérdésről tudni érdemes. Azonban itt már nem magyarázatokra, hanem tettekre volna szükség. Gógl miniszter urat egyébként képletesen az utcáról kerestem meg. Ő egészen pontosan és azonnal érzékelte, hogy ez ügyben valamit tényleg kellene tenni. A bizottság munkáját olyan óriási érdeklődés kísérte, amely számomra visszajelzés volt abból a szempontból, hogy a magyar társadalom választ vár arra, mit lehetne változtatni ez ügyben. Aztán ez a kezdeményezés is szépen elfektetésre került. Már 2010-et


írunk, és érdemben azóta sem történt semmi. Néha változatlanul szellemtelen, az egészségpolitikai éleslátást teljességgel nélkülöző nyilatkozatokat lehet hallani ennek kapcsán. Mellékesen jegyzem meg, például a fogorvoslás esetében a hálapénzkérdés nem probléma. Amikor az emberek általában az orvosi hálapénzről beszélnek, akkor hozzá kellene tenni, hogy nem fogorvosi hálapénzről van szó, hiszen az gyakorlatilag nem is létezik. Ebből a szempontból tehát a fogorvosi területnek modellértéke van – valamiféleképpen egy tisztességes magánszektort kellene a nem fogorvosi területen is kialakítani. Pillanatnyilag azonban az a helyzet, hogy ugyan lehet magánosítani magát az orvoslást – szokás azzal érvelni, hogy a háziorvosok egyéni vállalkozók vagy társas vállalkozás tagjai –, de a valós problémát az okozza, hogy a privát szféra gyakorlatilag a társadalombiztosítási költségvetésből él. Vagyis nem a szolgáltató jogállása a fontos, hanem a finanszírozás módja. – Mennyire fontos ez a probléma? – Szilárd meggyőződésem, hogy az országgyűlési választásokat követően a következő egészségügyi kormányzat – amenynyiben nem tesz megfelelő lépéseket –, elődjeihez hasonlóan, közvetetten a hálapénzügybe fog belebukni. Figyeltem a választás előtti kampányban a különböző pártok egészségügyi politikusait, akik közül mindössze egyetlen párt képviselője említette tételesen a hálapénzt. A többiek az orvosok és szakdolgozók tisztességes megélhetésről, bérezésről beszéltek. Az egész hálapénzügy azért érdekes, mert valójában gyújtópontja a magyar egészségügy összes problémájának. Ha az ember történetileg, gazdaságilag, lélektanilag, biztosítástörténeti szempontból és minden más egyéb vonatkozásban egyaránt ismeri a hátterét, akkor jól látható, hogy hat évtizede nem tudunk mit kezdeni ezzel a problémával. Ennek természetesen rendszerelméleti oka van, és nem valamiféle elemi csapásról van szó. – Mi a legfőbb akadálya a paraszolvencia felszámolásnak? – Ami hálapénzkérdés megoldását leghatékonyabban akadályozza: a különböző pártok egészségpolitikájának rendkívül érzékeny reagálása a társadalombiztosítás jelenlegi rendszerére és a tb által fenntartott nemzeti kockázatközösségre. Amikor az ember bármilyen racionális javaslattal állna elő, amely látszólag sértené a dogmatikus módon értelmezett nemzeti kockázatközösséget, minden párt egészségpolitikusa azonnal meglengeti a bunkósbotot, mert szerintük ezzel kezdődik el a társadalom kettészakítása. Normális ember azonban nem gondolhat arra, hogy ez bárkinek is célja lehetne. A „gazdagok és szegények” külön ellátásának veszélye olyan erős szociáldemagógiai argumentáció, hogy ennek még a gyanúját sem lehet vállalni. Kellene mindennek ellenére egy nagy levegőt venni, és talán az ideológiai prekoncepciók helyett az objektív törvényszerűségek környékén körbenézni, és megtalálni azt a megoldást, amely nem ideális, de mégis megteszi az első lépést a hálapénz megszüntetésének útján. Ez egyébként egyáltalán nem lehetetlen, de – ahogy korábban említettem – előtte áll egyhatalmas ideológiai védőbástya, melyen áttörni – egyelőre úgy tűnik –, nem lehetséges.

Költség–haszon-elemzés egy szívsebészeti beavatkozással összefüggésben A mitrális műbillentyű-beültetés, illetve a mitrális billentyűplasztika költség–haszon-analízise Jelen dolgozat célja bizonyítani, hogy lehet költséghatékonyabb módszerekkel azonos eredményeket elérni akár a szívsebészet területén is. A példa, amit részletesen tárgyalok, a mitrális billentyűmegtartó műtétekkel függ össze. Dr. Fekete Béla

Bevezetés Gyakorló orvosként naponta találkozunk azzal a problémával, hogy a részünkre „biztosított” eszköztárat maximálisan – esetleg nem is optimálisan – kihasználjuk. Az egyre nagyobb tudás mindig új ismereteket hoz. A kérdés az, hogy az egyre növekvő kínálatú tudásból a beteg számára mi válhat hasznossá! John P. Martin, az OECD Szociális osztályának igazgatója 2005-ben tartott előadásában elmondta: a hatékonyság talán az egyetlen eszköz ahhoz, hogy az egészségügyi szolgáltatások iránti növekvő kereslet és a kommunális finanszírozás korlátait összhangba hozza (2). A költséghatékonyság-viszony az összes egészségügyi ellátórendszerben lehetséges. Az eredmények javíthatóak anélkül, hogy a kiadások növekednének. Sőt! A költségek csökkenthetők, és az így megtakarított forrásokat másként lehet elosztani. A költségek növelése nem garancia a hasznosság növelésére. Orvosi működésünkkor arra leszünk kötelezve, hogy a kitűzött gyógyulást, állapotjavulást gazdaságosan, hatásos eszközökkel érjük el. Természetesen figyelembe kell vennünk a lefektetett szakmai protokollokat. A „tényeken alapuló orvoslás” szempontjait, gondolatát mindig szem előtt kell tartani. Definíciója tartalmazza, hogy „Az (egyes) betegellátási színvonalának javítása a legmegbízhatóbb tudományos bizonyítékok alapján, az egyéni klinikai tapasztalatunk felhasználásával, és a beteg jogainak és preferenciáinak figyelembevételével” történjen. Ha ezek közül valami hiányzik, akkor nem beszélhetünk értelemszerűen „evidence based medicine”-ről. Ha például nem világosítjuk fel a beteget részletesen a műtéti lehetőségekről, annak várható rövid és hosszú távú eredmé-

nyeiről, akkor a beteg preferenciái nem fognak érvényesülni. „Az orvosi gyógyítási hivatás teljesítésekor… az orvosnak a vele kapcsolatban álló individuum sorsával kell törődnie és nem kereskedelmi, gyógyszergyári érdekekkel”, illetve azoknak a termelésre vonatkozó következtetéseivel” (1). A különböző terápiás lehetőségek hasznosságának, hatékonyságának összehasonlítása, ezeknek megítélése feltétele annak, hogy a szűkösen rendelkezésre álló erőforrásokból – a minimális ráfordítás elve szerint – a betegnek a legnagyobb hasznosságot tudjuk biztosítani. Egészség-gazdaságtani megfontolások a költséghatékonyságról Ma, amikor minden fórumon, a médiákból azt hallhatjuk, hogy az egészségügyben változtatás szükséges, akkor el kell azon gondolkodni, hogy hol is lehet változtatni. Jelenleg vannak olyan területek, ahol a radikális változtatás nem indokolt. Az egészségügyi szakmai ellátás például ilyen. Folyamatos, a tudományos kutatásokban elért eredményeket felhasználó fejlesztésre, fejlődésre szükség van természetesen, de ugrásszerű, mindent átlépő változtatás nem kell. Az egészségügyi szolgáltatások területén vannak olyan területek – például a krónikus betegek ellátása –, ahol bizony jelentős változtatásra lenne szükség. A változtatások egy része nem igényel anyagi forrásokat, de egy másik oldala viszont igen. Ahhoz, hogy a szigorúan vett orvosi szakmai területek is fejlődni tudjanak, és a legújabb eljárások egyre szélesebb körben elérhetővé váljanak a betegek számára, bizony költséghatékonyabban kell dolgozni. Az itt felszabaduló anyagi erőforrások biztosít-

hatnak fedezetet ezekhez a beavatkozásokhoz. Abból kell kiindulnunk, hogy az ország lakosságának egészségi állapota a nemzetgazdaság fejlődésének alapvetőeleme. Az egészség különleges „jószág”, mert – mással nem helyettesíthető „árucikk”, – hiánya lerombolja az egyén jövedelemszerző képességét, – keresletét nem a fizetőképesség határozza meg, – helyreállítása iránti igény időpontja, minősége, időtartama az esetek jelentős részében nem tervezhető előre. Az egészségügyben a piac eltér az árupiaci jellemzőktől, itt a fogyasztó a páciens, a szolgáltatást nyújtó intézmény és a finanszírozó biztosító nem egy és ugyanaz, és negyedik szereplőként az államapparátus a maga szabályozó-ellenőrző szerepével vesz részt. Az egészségügyi piac kínálati oldalról korlátozott (3). A technikailag lehetséges, de gazdaságilag nagy ráfordítást igénylő kezelések számának növekedése figyelhető meg (3). Ez utóbbi tény vezet át arra a hasznos célkitűzésre, hogy az egészségügyi finanszírozás rendszerében három tényezőnek kellene érvényesülnie egyszerre: A ráfordítások minimalizálásának, az ellátó tevékenység optimalizálásának és az eredmény maximalizálásának. Az orvostudomány exponenciálisan fejlődik, de a nemzetgazdaság fejődése lineáris pályán mozog, ha mozog. Ma Magyarországon a fejlődés nulla körül van. A nemzetgazdasági potenciál nem képes követni, nem képes mindenki számára elérhetővé tenni a legmagasabb szintű egészségügyi ellátást. Ezért meg kell határozni a különböző régiók (területi) népegészségügyi adatai alapján a prioritásokat. Definíciószerűen: A járulékfedezet alapú ellátórendszerben – orvosi lehetőség, illetve költségvetési lehetőség szerinti, epidemiológiai adatok alapján – társadalmi közmegegyezésben megállapított egészségügyi szolgáltatások össztömege, amely egyenlő a korrekt allokációval megszabott összeggel (Gidai: Mi a csomag, amelyet megfinanszírozott?). A kötelezően nyújtandó általános egészségbiztosítás tartalma maga a csomag, amely egyenlő magával a korrekt allokációval, egy költségvetési időszakra vonatkozóan. Végeredményben a járulékfizetésből összeáll egy biztosítási „massza”, melyet a prioritások mentén osztunk el. Az utóbbi időben olyan egészségpolitikai megoldások kerülnek előtérbe, amelyek különbséget tudnak tenni az eredményesebb, hatékonyabb és a kevésbé hatékony technológiák között. Ennek segítségével az amúgy is szűkös egészségügyi erőforrásokat az eredményesebb megoldások felé viszik. Az egészség-gazdaságtani és technológiai elemzések egyre nagyobb mértékben vannak jelen az egészségügyi döntések meghozásában (5). Szabad-e teljesen csak a költség–haszonelemzés szerint meghozni döntéseket? Érdekes kérdés. Egyes szerzők (6) szerint nem. Szerintük a költség–haszon-elemzés különösen alkalmatlan a döntéstámogatói szerep betöltésére egészségügyi ügyek esetében. Még a magánbefektetőknek sem egyértelműen legfőbb céljuk a maximális profit elérése, a politikusoknak pedig a társadalom egészének jólétére kell törekednie. Ebben azonban már súlyos morális szempontoknak is szerepe van. Az egészségügyi technológiaelemzés ma már nemcsak a különböző egészségügyi technikák orvosi, klinikai hatásait vizsgálja, hanem az utóbbi időben egyre nagyobb figyelmet fordít a költséghatékonyság vizsgálatára. A gazdasági hatásokat számszerűsíteni lehet. Meg lehet vizsgálni, hogy egy-egy beavatkozás mekkora összkiadást igényel és mekkora egészségnyereséget érhetünk el. Természetesen


a döntéshozóknak információk kellenek döntéseik meghozatalához, viszont ezek a vizsgálatok is költségeket emésztenek fel a szűkös erőforrásokból. Ennek az a következménye, hogy bizonyos vizsgálati eredményeket – amelyeket más, forrásokban gazdagabb országokban értek el –, át kell vennünk. Meg kell vizsgálnunk, el kell fogadnunk és az adott körülményeinkhez illesztenünk, konvertálnunk kell. Az elemzések áthelyezhetősége korlátozott lehet, mivel a különböző országok között jelentős lehet az eltérés az egészségügyi rendszerek felépítésében, finanszírozásában, a megbetegedések előfordulásában, és változnak az árak, árarányok is. Ha csak az Európai Unió tagországait nézzük, előfordulnak állami finanszírozású egészségügyi rendszerek és biztosítási alapú rendszerek is. Centralizált és decentralizált döntéshozási formák vannak. Előfordulhatnak olyan kezelési formák, amelyek nálunk nem érhetők el, illetve nem olyan gyakorisággal alkalmazzák, hogy a rutinból szerzett eredmények kimagaslóak lehessenek (learning curve, illetve experience curve). Az ideális egészségügyi ellátórendszernek a következőket kell biztosítania: Minőségileg magas szintű ellátást. Ahhoz, hogy ez valóban magas szintű legyen, folyamatos kontrollra van szükség, amely a minőségbiztosításban valósulhat meg. Legyen kedvező költségű a szolgáltatás, minimalizálni kell az inputot. A fogyasztói preferenciák érvényesüljenek, tudjon választani, ehhez azonban információkra van szüksége, meg kell szüntetni vagy legalábbis csökkenteni az információs aszimmetriát. Minden réteg számára elegendő ellátást nyújtson. Mit jelent az, hogy elegendő? Azt, amikor meggyógyultnak vesszük orvosilag, és kilép a kórház kapuján? Nem! Talán közelít a „valódi” gyógyuláshoz az, ha vissza tud térni az eredeti életviteléhez. De még itt is lehetnek kételyek, mert például egy műtéti heg úgymond „teljes” gyógyulás után is maradandó nyomot hagy, amit esetleg teljesítményben, pénzben nagyon nehezen tudunk kifejezni. A következő szempont, hogy ne okozzon elviselhetetlen pénzügyi megterhelést. Ennek sajátossága, hogy akár a szolidaritási elven működő európai felfogásban, akár a dominálóan magánfinanszírozott amerikai rendszerben a fizető réteg megtámogatja a nem fizetőt, azért, hogy az ő egészségi állapotát ne rontsa. A fentebb felsoroltak mellett ahhoz, hogy ideálisan működő egészségügyi rendszer legyen, megfelelő – törvényekkel, rendeletekkel szabályozott – intézményi háttér kell. Az egészségügyi piacra jellemző, hogy a szükségletet nem a beteg, hanem a gyógyító orvos határozza meg (4). Az orvos így monopóliumot képez, a kínálat határozza meg a keresletet. Aszimmetrikus az információáramlás, a beteg nem rendelkezik elegendő ismerettel a racionális döntések meghozatalához. Az orvos alapvető befolyással rendelkezik saját szolgáltatásainak tervezettségére. Ismerjük a mondást: „Nincs egészséges ember, csak rosszul kivizsgált beteg”. Az orvost és az intézményhálózatot ellátási kötelezettség terheli, minden beteget el kell látni. Problémás az árkalkuláció, az eredménymérés, a minőségellenőrzés. Az orvos széles sávban mozoghat szabadon, mind a diagnosztikában, mind a terápiás lehetőségekben. Szakmailag ezek nem kifogásolhatók, és az egyre inkább szaporodó protokollok, amelyek a korábban említett tényeken alapuló orvoslás szempontjait is figyelembe veszik, szabályozottabb viszonyokat teremthetnek. Jelentős a politikai ráhatás az intézmények működésére, menedzsmentjére, s annak összetételére, stílusára jellemző. Az egészségügyi lobbi

befolyásolja az állami döntéseket. A piacra való belépés korlátozott, de nem kizárt. A társadalmi externáliák alapvetően meghatározhatják az egyének egészségi állapotát. Az egészség érték a társadalom számára, az életminőség egyik alapfaktora. Az életminőség relatív fogalom. Minden társadalomban – a tradicionális tényezők, a gazdasági fejlettségből adódó korlátozottság miatt – más és más dolgok elérése jelentheti a megfelelő életminőséget. Általánosan ismert, hogy a népesség egészségi állapotát meghatározó faktorok közül csak az egyik az egészségügyi ellátórendszer. Az egészségi állapotot rendkívül erősen befolyásolja a páciensek életmódja, étkezési szokásai, társadalmi helyzete, azaz az életminőség egyéb dimenziói. Minden egészségügyi rendszer központi problémája, hogy miként – milyen szabályozással, tevékenységekkel, erőforrásokkal – lehet az egészségügy számára mindenkor szűkösen rendelkezésre álló erőforrásokat a lehető leghatékonyabban felhasználni az életminőség javítására. Az egészségügyi ellátás a fogyasztásnak olyan speciális formája, amelynek során a szolgáltatóknak az igénybe vevő páciensek számára egészségi állapotukból eredően termékeket, tevékenységeket kell szolgálniuk. Az egészségügyi szolgáltatások iránti igények gyakran meghaladják azt a lehetőséget, amelyet a társadalom, közösség képes megfizetni. A célszerűen működő egészségügyi rendszer kialakításához ismerni kell azokat az egészségi állapotokat, amelyek a legkedvezőtlenebb módon befolyásolhatják a várható életkilátásokat, beleértve a várható élettartamot, elérhető életminőséget. Másrészt ismerni kell a különböző egészségi állapotok leghatékonyabb ellátási formáit. Harmadrészt gondoskodni kell arról, hogy az ellátás folyamatában, az ellátás szereplőinek viselkedésében ezek legyenek a prioritások. A hatékonyságvizsgálatok különböző nézőpontból, különböző ellátási egységekre, egészségügyi feladatokra, eltérő vizsgálati szintekre készülhetnek. Céljuk mindenkor annak meghatározása, hogy valamely egészségügyi esemény – egy elvárható szinthez, a rendelkezésre bocsátott erőforrásokhoz, az elért eredményekhez képest – milyen eredményeket hozott a népesség egészségi állapotában. Az életminőség mérésével, az erőforrás-felhasználás értékelésével és az elvégzett hatékonysági vizsgálatok kielemzésével a makroszintű célokat mikroszintű elvárásokká tudjuk transzformálni. Az életminőség mérésének, értékelésének módszerei A betegségek egészségi állapotra gyakorolt globális hatásának mérésére egyre pontosabb mérési módszereket alakítanak ki. A mérési módszerek kiválasztása, meghatározása során a probléma összetettségéből eredően számtalan nehézséggel kell számolni. Erős az igény olyan egyetlen mutatószámra, amely egyetlen számértékkel ki tudja fejezni a halálozások és a megbetegedések együttes következményét valamilyen populációra vonatkozóan. A komplex mutatók az egészségi állapot kifejezésére alapegységként általában az életév mértékegységét használják. Életévben fejezik ki a megélt, elvesztett vagy csökkent funkcionális képességgel töltött éveket. Többféle mutatószámot is kidolgoztak. Ezek közül két mutatót elemeznek, alkalmaznak szélesebb körben: QALYs (Qality Adjusted Life Years): meghatározza, hogy mennyi az elfogadható minőségben eltöltött életévek száma. Ez a típusú mutató egészségnyereséget fejez ki, azaz a megélt életév meghatározott periódusai milyen egészségi

állapotban, súlyos betegségben vagy csak kisebb életminőség-romlást okozó betegségben zajlott le. Az egészségben megélt életévet alapállapotban 1 értékkel veszik figyelembe. Az egészségben töltött életévhez képest a betegségben töltött életév csak 1-nél kisebb érték lehet. Minél súlyosabb a betegség, annál kisebb az értéke. DALYs (Disability Adjusted Life Years): Az életminőségre vonatkozóan olyan mutató, amely az egészségveszteséget méri egy kiválasztott céléletkorhoz és célállapothoz képest, például 80 egészségben eltöltött életévhez viszonyítva. Ebben az esetben is a mérés alapegysége az életév. Itt azonban a veszteségeket mérjük. Minél nagyobb az értéke, annál nagyobb a veszteség. A halálozás esetén a mutató a kiválasztott célélettartamhoz képest a koraibb halálozás miatt elveszett életéveket veszi számba. Minél alacsonyabb életkorban következik be a halálozás, annál nagyobb életévekben számítva a célélettartamhoz viszonyított veszteség. A betegségek miatt is egészségveszteség következik be, amelyet szintén ki lehet fejezni életévveszteségben. Minél súlyosabb a betegség és minél hosszabb a betegségben töltött időtartam, annál nagyobb a veszteség. A veszteségérték súlyos betegség esetén közel van az 1-hez, és enyhébb esetben közel van a 0 értékhez. A DALYs a nem halálos kimenetelű betegségek következményeit a betegség miatt a páciens állapotában bekövetkező funkcionális képességek csökkenésén keresztül méri. Ezt azonban úgy teszi meg, hogy visszautal a funkcionális képességek csökkenésének eredetére. A jelenleg ismert és megvalósult mérési módszerek között nem azért mutatkozik előny a DALYs javára, mert a veszteség mérése előnyösebb a megnyert életévek számításával szemben. Az előny abban van, hogy komplex megoldást kínál, mivel a kialakításától kezdődően megpróbál minden lehetséges megbetegedést és következményét ugyanazon mérési rendszerben számba venni. Az egyes megbetegedésekre, megbetegedés-csoportokra (kezelt és nem kezelt esetekre) határozza meg a betegség súlyossági faktorát. Hatékonysági vizsgálatok Az egészségügyi ellátás során különböző preventív, diagnosztikai, terápiás, ápolási vagy rehabilitációs beavatkozásokat végeznek, melyek célja a betegségek megelőzése, diagnosztizálása és terápiája, a betegek ápolása, rehabilitációja Sem szakmai, sem gazdasági szempontból, sem a betegek számára nem közömbös, hogy az egészségügyi szolgáltatás során milyen egészségügyi eljárásokat, egészségügyi technológiákat alkalmazunk. Ezek értékelésénél több szempontot is fel lehet sorolni, attól függően, hogy a válaszadó milyen kapcsolatban van az egészségüggyel. Az egészségügyi ellátás hatékonyságának (klinikai hatékonyság) megértéséhez nélkülözhetetlen a hatásosság, az eredményesség és a hatékonyság kifejezések egységes alkalmazása. Az egyes egészségügyi technológiákra vonatkoztatva a jelenleg legelfogadottabb értelmezés szerint az efficacy ideális körülmények között hatásosságot, az effectiveness a gyakorlatban megvalósuló hatást (eredményesség szokásos körülmények között), az efficiency pedig hatékonyságot jelent (Gray, 1997) (15). Annak érdekében, hogy az egészségügyi ellátás eredményes legyen, alapvető a hatásos egészségügyi technológiák EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 27

alkalmazása. A megbízható hatásossági vizsgálatokat kísérleti körülmények között, gondosan tervezett és kivitelezett, kontrollált vizsgálati körülmények alatt végzik, a legmegbízhatóbb módszertan megválasztásával, prospektív, randomizált kontrollált vizsgálatokat alkalmazva. A kísérlet során meghatározzák a bekerülés és a kizárás szempontjait. Szigorúan meghatározottak a kezelés paraméterei. Abban az esetben, ha egy eljárás kísérleti körülmények között hatásos volt és bevezetésre került, a következő lépés a technológia tesztelése a mindennapi gyakorlatban. Az eredményesség arra utal, hogy az alkalmazott – kísérleti körülmények között végzett – kutatások során már hatásosnak bizonyult egészségügyi technológia mennyire éri el a kívánt célkitűzéseket rutin gyakorlati feltételek között. Egy kísérleti körülmények között bizonyítottan hatásos egészségügyi technológia sem lehet eredményes, ha nem találkozik a lakosság preferenciáival, vagy az alkalmazásához szükséges erőforrások nem teszik lehetővé az elterjedését. A hatékonyság az egészségügyi ellátás eredményét a felhasznált erőforrások arányában értékeli (Williams, 1988). A pénzügyi erőforrásokon kívül a humán erőforrás, az igénybe vett diagnosztikai vagy terápiás eszközök stb. jelentik az inputot, míg az ellátás intermedier eredménye (output) a kezelt esetek száma, a várakozási idő alakulása stb. Az egészségügyi ellátás szempontjából azonban a végső és egyben legfontosabb eredmény (outcome) az egészségi állapotban bekövetkező javulás, a megmentett életek, életévek száma és az életminőség javulása. Az egészségügyi ellátás hatékonyságának mérésére az intermedier eredmények kizárólagos értékelése téves javaslatokhoz vezethet (Mooney, 1986) (17). A technikai hatékonyság az általános közgazdasági értelmezés szerint azt jelenti, hogy egy adott termék vagy szolgáltatás előállításához szükséges erőforrásokból csak annyi kerül felhasználásra, amennyi elengedhetetlenül szükséges, tehát a felhasználás takarékos. A technikai hatékonyságra való törekvés azt jelenti, hogy az adott egészségjavulás – outcome – a legkevesebb erőforrás felhasználásával legyen elérhető, tehát az adott erőforrás felhasználása maximális egészségjavulást eredményezzen. A technikai hatékonyság mérése esetében az erőforrásokat természetes egységekben adják meg – létszám, terápiás eszközök száma – és ezt viszonyítják az egészségügyi ellátás eredményéhez (Peacock, 2001) (18). A költséghatékonysági vizsgálat technológiailag hatékony eljárásokat hasonlít össze annak érdekében, hogy megállapítsa, lehetséges-e az adott egészségjavulást az adott betegcsoport esetében egy másik eljárással olcsóbban elérni. Költséghatékony az az eljárás, amelynek segítségével a legolcsóbban érhető el ugyanaz az egészségjavulás (Culyer, 1988) (19). A technikai hatékonyság alapján – tekintettel arra, hogy a felhasznált erőforrás nem feltétlenül pénzben, hanem természetes egységben van megadva – különösen a különböző betegségek gyógyítására használt egészségügyi technológiák, direkt módon nem hasonlíthatók össze. A költséghatékonyságra való törekvés általános tendencia az egészségügyi ellátórendszereknél, és ebben nem jelent kivételt a leggazdagabb országok egészségügye sem. Jelen dolgozat szorosan vett témája is ezzel a kérdéssel foglalkozik. Érdekes empirikus tapasztalatom, hogy nálunk mintha nem értékelnék a költséghatékony eljárások használatát, bevezetését, hanem inkább „beledöntik” a pénzt, néhány – ma Magyarország gaz-


dasági állapotát látva – „show” elemmel tarkított, jól hangzó, rendkívül drága, széles körű elterjedésre nem számítható beavatkozásba. A termelési hatékonyság azt jelenti, hogy az adott egészségügyi intézmény a rendelkezésre álló forrásból nem tud egy adott szolgáltatásból többet elvégezni úgy, hogy egy másik szolgáltatásból ne kelljen kevesebbet nyújtania. A termelési hatékonyság értelmezhető makroszinten is a teljes egészségügyi rendszerre vonatkozóan. A termelési hatékonyság lényege, hogy az adott pénzforrásból a lehető legnagyobb eredmény legyen elérhető, és az adott eredményt a lehető legkisebb pénzügyi ráfordítással lehessen megvalósítani. A termelési hatékonyság ugyan megmutatja, hogy az adott forrásból mi az a maximális szolgáltatáskombináció, ami előállítható, de nem segít kiválasztani a társadalom számára optimális vagy leghatékonyabb szolgáltatási szerkezetet. Ugyanakkor az allokációs hatékonyság feltételezi a termelési vagy költséghatékonyságot. Allokációs (Pareto vagy társadalmi) hatékonyság akkor áll fenn, ha lehetetlen a forrásokat úgy átcsoportosítani, hogy legalább plusz egy személy állapota javuljon anélkül, hogy mások egészségi állapota rosszabbodna. (Gidai) Az allokációs hatékonyság nem csak a költséghatékonyságot veszi figyelembe, hanem azt is, hogy ez az eredmény milyen mértékben oszlik meg a társadalom különböző rétegei között (Drummond, 1991) (20). Az allokációs hatékonyság eléréséhez fontos, hogy a technikai – termelékenységi hatékonyság is teljesüljön. Technikai vagy termelékenységi hatékonyság esetén a javakat a legkisebb pazarlás vagy költségek mellett termeljük meg, míg elosztási hatékonyságról az egészségügyben akkor beszélünk, ha azok kapják a költséghatékony gyógyító-megelőző ellátásokat, akiknél a legnagyobb egészségnyereség érhető el. A hatékonyságnak az egyes szakmákban igen eltérő, de az adott szakmában egyformán érvényes definíciója van. Az egészségügyi minőségfejlesztési tevékenységeknél – elkülönítendő a gazdasági hatékonyságtól – a klinikai hatékonyság fogalom használata javasolt. A klinikai hatékonyság (clinical effectiveness): „Annak mértéke, hogy a klinikai beavatkozások, egyéni vagy populációs szinten alkalmazva, elérik-e a kitűzött célt: azaz a rendelkezésre álló erőforrásokat figyelembe véve megőrzik-e vagy javítják-e az egészséget és elérik-e a lehető legnagyobb egészségnyereséget.” (NHS Executive, 1996) (23). Ennek megfelelően: klinikai hatékonyság=legnagyobb egészségnyereség+optimális erőráfordítás+kis kockázat+me gelégedettség+folyamatos fejlesztés. Az egészségnyereség alatt az egyén vagy a társadalom egészségi állapotában bekövetkező állapotjavulás értendő. Az egészségnyereség magában foglalja a várható élettartam meghosszabbodását (nyert életévek száma) és az életminőség javulását, vagyis a betegségek kellemetlen, az életminőséget rontó hatásainak hatékony enyhítését. Az egészségnyereség elérhető a betegségek megszüntetésével éppúgy, mint a betegségek megelőzésével. A minőségfejlesztés szempontjából a klinikai hatékonyság egy olyan állandóan fejlődő folyamat, amely során a legnagyobb egészségnyereség érhető el a rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásával, a legkisebb kockázattal, magas elégedettségi szinttel. A klinikai hatékonyság elve nélkülözhetetlen a bizonyítékokon alapuló gyakorlat (evidence based practice) bevezetéséhez,

alkalmazásához és fejlesztéséhez. Annak ellenére, hogy a költségek figyelembevétele elsősorban a hatóság (minisztérium) vagy a finanszírozó feladata, egyre nagyobb az igény arra, hogy a mindennapi döntések során is figyelembe vegyük. A Brit Orvosi Kamara megfogalmazása szerint az orvosi etika része, hogy az egészségügyi ellátás során az orvosok a költségeket is figyelembe vegyék (BMA, 1999) (24). Az állásfoglalás hátterében az áll, hogy minden felesleges diagnosztikai vagy terápiás beavatkozás költsége más betegek gyógyulási esélyeit rontja, ezért még a Magyarországnál fejlettebb országok egészségügye is arra törekszik, hogy a szűkös pénzügyi erőforrásokat olyan módon használja fel, hogy az a várható legnagyobb populációs hasznot hozza. Javul a klinikai hatékonyság, ha javul az eredményesség és a nem kívánt mellékhatások aránya, az előny–kockázat (benefit–risk)-arány. Javul a klinikai hatékonyság, ha ugyanakkora ráfordítással nő az egészségnyereség, illetve a megelégedettség vagy ugyanakkora egészségnyereség kisebb ráfordítással valósul meg. Ennek megvalósításában még jelentős tartalékot jelent az egészségügyi ellátás folyamatos fejlesztése, az optimális betegutak kialakítása. 1997-ben az Európa Tanács szakminiszterekből álló Miniszteri Bizottsága ajánlást dolgozott ki az európai országok számára, melyben javasolta, hogy a tagállamok kormányai teremtsék meg azokat a politikákat és struktúrákat, amelyek támogatják a minőségfejlesztési rendszerek kidolgozását és megvalósítását, vagyis olyan rendszerekét, amelyek révén folyamatosan biztosítani és javítani lehet az egészségügyi ellátás minőségét, valamennyi ellátási szinten (14,25). Az ajánlás szerint az ellátás minőségének folyamatos fejlesztése terjedjen ki az ellátás strukturális és szervezeti vonatkozásaira – mint például a hozzáférhetőség, a kitűnő szakmai színvonal, az erőforrások hatékony igénybevétele – és az ellátás jó eredményeire, amelyek közül a betegek egészségére, jóllétére és elégedettségére vonatkozó eredmények a legfontosabbak. Az egészségügyi szakembereknek teljes körű és világos tájékoztatást kell nyújtaniuk az egészséget befolyásoló tényezőkről, és a betegeket aktívan be kell vonni az egészségügyi ellátás folyamataiba. A bizonyítékokon alapuló orvoslás elsődleges célja nem a költségek csökkentése. A bizonyítékokon alapuló új egészségügyi technológiák bevezetése és alkalmazása rövid távon még emelheti is az ellátás költségeit, de a költséghatékonysági vizsgálatokkal alátámasztott használat hosszú távon mégis megtakarítást eredményez. Előfordulhat az is, hogy egyes terápiás beavatkozások előnye olyan kismértékű, hogy a statisztikai szignifikancia csak nagy esetszám és hosszú idő alatt igazolható. Ennek ellenére az egészségügyi technológia alkalmazása a gyakorlatban hasznos lehet, főleg akkor, ha más alternatíva nincs. Tekintettel arra, hogy – részben etikai, részben anyagi erőforrások hiánya miatt – nem mindig rendelkezünk megfelelő tudományos kutatási eredményekkel, a napi egészségügyi gyakorlat során a tapasztalat fontossága továbbra is lényeges marad. A horizontális célhatékonyság azt fejezi ki, hogy azok közül, akik jelentősen profitálnának az adott gyógyító-megelőző ellátásból, hányan kapják azt meg. A vertikális célhatékonyság pedig azt jelenti, hogy azok között, akik részesülnek a gyógyító-megelőző ellátásban, hány olyan páciens van, akinek nem kellene azt megkapnia, mert nincs rá szük-

sége (Mogyorósy, 2002) (21). Erre jó példa a túl gyakran végzett szűrővizsgálat egyes betegcsoportokban, illetve a szükségtelen plusz vizsgálatok. Ezeknek a felszabaduló forrásait más vizsgálatokra, prevencióra lehetne fordítani átcsoportosítással. Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a technikai hatékonyság fejlesztése a rendelkezésre álló adott erőforrással kíván maximális eredményt elérni, a költséghatékonyság a technikailag hatékony eljárások közül a legkevésbé költségesek, a termeléshatékonyság az adott költségekből kialakítható különböző egészségügyi technológiák legjobb kombinációjával, míg az allokációs hatékonyság a különböző egészségügyi programok megfelelő arányával kívánja biztosítani a társadalom számára az elérhető legjobb eredményt. Az erőforrások felhasználása az egészségügyben akkor ideális, ha a technikai, a termelési és az allokációs hatékonyság egyaránt érvényesül, ugyanis a teljes gazdasági hatékonyság elérésének ez a feltétele. Egészség-gazdaságtani elemzések Az elemzések során mindig azt a módszert kell választani, amelyik az adott egészségügyi probléma szempontjából a leginkább célravezető. Amennyiben az összehasonlítandó beavatkozások kontrollált körülmények közötti hatásossága azonos, illetve a rutinkörülmények között is azonos egészségnyereséget eredményeznek, akkor költségminimalizációs elemzést, ha különböző hatásosságúak, illetve rutinkörülmények között eltérő egészségnyereséget eredményeznek, akkor költséghatékonysági elemzést ajánlott végezni, lehetőség szerint költség-hasznossági elemzéssel kiegészítve (EüM, 2002) (22). A megfelelő módszer kiválasztása, a standard körülmények rögzítése és a pontos módszer leírása rendkívül fontos. Az egészség-gazdaságtani elemzéseknél – a felhasznált erőforrástól függetlenül – lényeges, hogy mi a klinikai eredmény végső mérési módja. E szerint az egészség-gazdaságtani elemzéseknek négy csoportja különböztethető meg: a költségminimalizációs elemzés, a költséghatékonysági elemzés, a költséghasznossági elemzés és a költség-haszon vizsgálatok. A költségminimalizálás analízis végezhető abban az esetben, ha például két eltérő műtéti technikát alkalmazunk, a kimeneteli eredmények hasonlóak, csak az a kérdésünk, hogy melyik beavatkozás jár kevesebb kiadással. A költséghatékonyság-analízisnél a beavatkozások költségét vetjük össze az általuk elért hatással. Itt a kimenetek azonosak, például elért életévnyereség két különböző beavatkozásnál, és ismert költséggel rendelkező beavatkozásokról van szó. A költséghasznosság-analízis hasonló a költséghatékonyság-vizsgálatokhoz. Ilyenkor az életminőségben és élettartamban együttesen bekövetkezett változás a kimenet egysége (pl. QALYs), és ezt viszonyítjuk a költségekhez. Ennek a módszernek a hátránya, hogy az egyének, mint individuumok egészen másként vélekednek az életminőségről és annak megváltozásáról. Nem mindig lehet közös mérőszámokban kifejezni az egészségügyi beavatkozások kimenetelét. Az összehasonlíthatóság miatt közös nevezőre kell hoznia befektetést és a kimenetelt. A közös nevező a pénz. A vizsgálómódszer pedig a költség–haszon-elemzés. Ennek az eljárásnak nehézsége, hogy pontos adatokra van szükség, és így például az EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 29

1. ábra. Natív billentyűbetegségek kezelési módjai Európában 100

80

60

40

20

0% Mitral Valve Regurgitation Autograft Bioprosthesis

Mitral Valve Stenosis Homograft Valve Repair

emberi életet is pénzben kell kifejezni. Ezt lehet vizsgálni a fizetési hajlandóság (WTP: willingness to pay) módszerével. A költség–haszon-elemzés esetén a terápiagazdaságilag hatékony, ha a haszon meghaladja azt az összeget, amit az egyén hajlandó fizetni, hogy hozzájusson az adott terápiához (5). Melyek azok a tényezők, amelyek befolyásolják a költséghatékonysági eredményeket (7)? Betegektől függő tényezők A különböző költséghatékonyság terén tapasztalható különbségek legfontosabb forrása a különféle betegcsoportok létéből ered. Földrajzi, demográfiai, epidemiológiai különbözőségek lehetnek. Ezek megjelennek az eset-összetételben (case-mix) – E mellett kérdéses lehet, hogy milyen a beteg együttműködő szándéka. Klinikusoktól függő tényezők Műtétes szakmáknál a klinikusok egyértelműen befolyásolják a beavatkozás költséghatékonyságát. Gyakorlata, szakértelme, gondolkodásmódja feltétlen része, hogy milyen lesz a kimenete (outcome) az adott esetnek. A dolgozatnak ez alapgondolata egy műtéti technikaalkalmazása során. Az egészségügyi ellátórendszerétől függő tényezők Az adott ellátórendszerek közt különbségek jelentkeznek a klinikai gyakorlat, a hagyományok miatt is. Ezek befolyásolhatják az aktuális erőforrás felhasználását, hatással lehet arra, hogy az orvosi gyakorlatban milyen kezelési lehetőségek közül választhat. Lehetséges olyan verzió is, amikor az orvosi munkaerő drága, és ezért szakképzett személyzet végez el bizonyos munkafolyamatokat. (Lásd szívsebészetben néhány országban a bypass-műtéthez a beteg lábvénáját gyakran erre a feladatra szakosodott, külön kiképzett „műtősnő” távolítja el, majd a szívsebész előkészíti azt a műtéthez.) Kérdés lehet az,


Aortic Valve Regurgitation

Aortic Valve Stenosis

Mechanical Prosthesis Percutaneous Intervention

hogy milyen egy intézmény vagy egy készülék kihasználtsága, ez növelheti a költségeket. Társadalmi-gazdasági tényezők Különböző országok különböző mennyiségű erőforrást hajlandóak „feláldozni” az egészségügyért. Ennek megfelelően – bár tudjuk, hogy fejlett országokban csak 10–20%-nyi szerepet játszik az egészségügyi ellátás a lakosság egészségi állapotának színvonalában – a gazdasági elemzések eredményeit befolyásolják ezek a lakosság egészségére vonatkozó preferenciák. Mint már korábban is említettem, a tanulással összefüggő hatások A gyakorlat megszerzésével növekszik a termelékenység. A gyakorlat elmélyítésével a képességi szintek is javulnak. Ezzel együtt jobban történik a szervezése egy-egy komplexebb feladat, technológia kivitelezésének. (Pl. nehéz, bonyolult szívműtétek műtéti ideje évek alatt szignifikánsan csökken úgy, hogy közben az output is javul.) Viszont ellenkező irányba dolgozik az, hogy a betegek összetétele jelentősen változik, más összetételű betegcsoportok kerülnek be a rendszerbe. Esetünkben az átlagéletkor növekedésével egyre több magas kort megért, s így egyre több más jellegű betegséget hordozó beteg kerül szívsebészeti beavatkozásra. Terápiás populáció A fenti levezetés alapján a műtéti indikációk szélesednek, a korábban bevezetett technológiákkal még ezt a betegcsoportot nem operáltuk volna meg, de már számukra is hozzáférhetővé válnak a javuló feltételek miatt –természetesen nagyobb kockázattal – ezek az eljárások. A kiértékelés időzítése az életciklus folyamán: Minél korábban értékelünk ki egy technológiát, annál nagyobb valószínűséggel lesz hatása az értékelésnek a gyakorlatra, s a döntéshozó döntését előbb befolyásolja.

2. ábra. A szív metszeti képe, a mitrális billentyű a bal pitvar felől (28)

A mitrális billentyűmegtartó műtétek előfordulása Európában és az USA-ban

A Magyarországon végzett mitrális billentyűműtétek adatai

A különféle szívbillentyű betegségek előfordulási gyakoriságáról Európában és Magyarországon igen kevés információ van. Az Amerikai Egyesült Államokban az adatok feldolgozása után havi jelentéseket lehet olvasni az egyes államokban előforduló szívbillentyű-megbetegedésekről, milyen típusú szívműtétből hányat végeztek el, halálozási és megbetegedési mutatókkal együtt. Ez sem Európában, és főleg nem Magyarországon nem elérhető. Az Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease (VHD) 2001-ben végzett vizsgálatot billentyűbetegségekkel kapcsolatban. 92 centrum 25 ország és 5001 felnőtt beteg volt a vizsgálatba bevonva, akik közepesen súlyos, illetve súlyos billentyűbetegségben szenvedett. Ebben a betegcsoportban kétféle billentyű négyféle betegségét vizsgálták: az aortabillentyű szűkületét, illetve elégtelen záródását és a mitrális (kéthegyű) billentyű szűkületét, illetve elégtelen záródását. A bevont betegek 43% – a kórházi konzervatív, gyógyszeres, 19%-a szívsebészeti és 38%-a járóbetegként volt kezelve (26). A szívsebészeti kezelésben részesült betegek betegségük műtéti megoldásait látjuk a következő grafikonon. (1. ábra) Megfigyelhetjük, hogy a sötétebb kékkel jelölt billentyűplasztika (valve repair) a mitrális billentyűelégtelenségben (mitral valve regurgitation) kb. 50%-ban szerepel, tehát ilyen arányban történik Európában ma mitrális billentyűmegtartó műtét. Továbbá ez azt is jelenti, hogy a betegek, akiknek mitrális billentyűbetegsége, és annak is a záródási elégtelenség miatti szívműtét történt, kb. 42%-ban műbillentyű-, kb. 8%-ban biológiai anyagból készült billentyűbeültetés történt. Ez utóbbi billentyűket néhány év múlva ki kell cserélni, mivel tönkremennek, tehát általában újra kell operálni ezeket a betegeket. A többi billentyű elváltozás műtéti megoldásainál ma még nem elterjedtek a plasztikai megoldások. Az USA-ban, néhány intézetben – pl. Cleveland Clinic – 70%-felett alkalmaztak ennél a betegcsoportnál billentyűkorrekciós műtétet 2007-ben (28).

Ma Magyarországon hét szívsebészeti centrumban történik szívműtét. A dolgozatunk témájául szolgáló izoláltan mitrális billentyűn végzett műtétek száma Magyarországon 2006-ban 421és 2007-ben 377 volt. Ehhez hozzá kell adni a kombinált – más billentyűt is érintő, illetve azokat az eseteket is, ahol koszorúér-áthidalás is történt egy ülésben – műtéteket, ami megközelítőleg még 400–400 műtétet jelent 2006-ban és 2007-ben is (27). Ezekből a hivatalosan megjelent adatokból nem tudjuk pontosan megmondani, hogy mennyi mitrális billentyűmegtartó műtét történt az elmúlt években Magyarországon. A billentyűsebészetben örvendetesen Magyarországon is erősödik a szándék a natív billentyűk megtartására. Ezt a legfrissebb szóbeli, illetve előadásokon elhangzott adatokkal tudom alátámasztani. 2008. október 3-án intézetünk vezetésével megalakult a szívsebészekből, kardiológusokból, aneszteziológusokból az ún. „Mitrális club”, melynek feladata, hogy ezen hiányos adatokat szakmailag gyűjtse, adatbázist halmozzon fel, biztosítsa az adatok hozzáférését, évente vitákon és előadásokon beszámoljanak az egyes centrumok a legfrissebb eredményekről, kudarcokról, és a végső célja – a beteg gyógyulása, jobb életminősége, jobb életkilátásának biztosítása érdekében – a sebészeket, a háziorvosokat, kardiológusokat arra ösztönözni, hogy a mitrális plasztikában jártas, nagy gyakorlattal bíró intézmények felé tereljék a betegeket. Ezen találkozó alapján az ott elhangzottakat felhasználva néhány magyarországi adat: a hét szívsebészeti centrumban ma 10 és 38% között van a billentyűplasztikák aránya a műbillentyű-beültetésekhez viszonyítva. Van olyan intézet, ahol csak most kezdték el a billentyűmegtartó beavatkozásokat – személyes okokra hivatkozva. Ők képezik a 10%-os legalacsonyabb előfordulást. Az adatok nem egységesek – van, aki 7-8 év összesítéseit adja meg, van, aki az utolsó év műtéteivel számol. Mindenesetre azt leszögezhetjük, hogy a korábbi évekhez hasonlóan ma Magyarországon elvégzett EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 31

billentyűmegtartó műtétek száma jóval az európai és amerikai átlag alatt maradnak. Általánosságban a mitrális billentyűről és megbetegedéseinek műtéti megoldásáról A mitrális billentyű vagy más néven kéthegyű billentyű a szív bal pitvara és bal kamrája között helyezkedik el. (2. ábra) Bonyolult szelepként működik. Megbetegedése igen gyakori. Az esetek egyharmadában a betegség oka a gyermekkorban elszenvedett reumás láz, melyet egy bizonyos baktériumfaj okoz, és évtizedek alatt degenerálja a billentyű állományát, meszesedés és zsugorodás, a billentyű elégtelen záródása jön létre. Ezekben az esetekben leggyakrabban műbillentyűt vagy biológiai anyagból készült billentyűt ültetünk be. Más esetekben az időskori általános meszesedés teszi tönkre a billentyűt. A harmadik és a dolgozatot leginkább érintő billentyűbetegség a mitrális billentyű (MB) prolapszusa, előboltosulása, amely a billentyű elégtelen záródásához, a vér visszafelé áramlásához vezet. Fiatal nők esetében akár 10%-ban is előfordulhat, de sokszor nem igényel beavatkozást. Billentyűkorrekció vagy -csere mégis leggyakrabban férfiakban válik szükségessé és ez a kor előrehaladtával egyre gyakoribb, a 60 év feletti, klinikailag jelentős elégtelenségben szenvedő betegek mintegy 2%-a igényel műtétet. Ma már a billentyű korrekcióját részesítjük előnyben a billentyűcserével szemben. Mivel nagy gyakorlattal bíró szívsebészek kezében az eljárás nagyon hatékony, az indikációja a műtétnek kiszélesedett, s egyre gyakoribb stádiumban javasolják a műtétet. A legújabb European Society of Cardiology-ajánlás is leírja, hogy a billentyűmegtartó műtét sikere elsősorban a sebész gyakorlatán múlik, és így bonyolultabb, összetettebb elváltozásokat is meg tud oldani (8). A mitrális billentyűmegtartó műtétek a tartó ínhúrok megrövidítését, áthelyezését, magának a billentyűszövetnek a különböző kimetszését, varratait és a billentyű gyűrűjének – annuluszának – stabilizálását, méretének csökkentését jelenti. Ennek a gyűrűnek – az annuloplasztikához – a stabilizálása különböző varratokkal, illetve műanyag gyűrű, ring beültetésével, illetve a beteg saját szívburkából megfelelő előkészítés után készített ringgel történhet. (Autológ- glutáraldehidben impregnált pericardium ring – APR) (3. ábra) Ennek méretezése a műtőasztalnál történik a saját billentyű mérése után, az általam kiszámított megfelelő táblázat segítségével, mivel ezekben az esetekben úgynevezett „C” alakú ringet készítünk, nem pedig teljesen zárt kör alakzatokat. Az eljárás, maga a billentyűplasztika hosszú évekre vezethető vissza. Nagy számban végeznek a világon ilyen műtéteket az 1960-as évek óta. Ezzel párhuzamosan ugyanezen időszaktól kezdődően indultak meg a műbillentyű-, illetve biológiai billentyűbeültetések is. A biológiai billentyű előnye, hogy a betegnek nem kell élete végéig véralvadásgátló kezelésben részesülnie, ez mindenképpen költségmegtakarítást jelent a havonta ismétlődő vérvizsgálatok költségeit is levonva, de ami a hátránya, az az, hogy néhány éven (5–10 év) belül degenerálódás miatt ki kell cserélni. Ezért az indikációs területe szűkebb, elsősorban még nem szült fiatal nőknél, illetve nagyon idős embereknél alkalmazzák, alkalmazzuk. Természetesen az egyre jobb minőségű biológiai billentyűk élettartama fokozatosan növekszik. A műbillentyű előnye mindezzel


szemben az, hogy nem kell kicserélni, élethossziglan működik (anyaga pirolit-carbon). Két jelentős hátránya van: az egyik az élethossziglan tartó véralvadásgátló-kezelés az összes kellemetlenségével és költségével, a másik pedig, hogy ezen betegek életkilátásai, illetve életminőségének romlása szignifikánsabban előbb következik be, azokhoz viszonyítva, akiknél billentyűmegtartó műtét történt (10). A véralvadásgátló-kezelés szövődményeinek létrejötte jelentős más gazdasági szempontból is. A fenti szakmai szempontok létét és előfordulását számtalan cikk, előadás, tankönyv, ajánlás bizonyítja. Az intézetünkben végzett mitrális billentyűmegtartó műtétek A fent leírt kétféle műtéti eljárás, a mitrális műbillentyű-beültetés (MMBB) és a mitrális billentyűmegtartó műtétek (MBMM), egymással párhuzamosan működnek. Mivel már régóta nyilvánvaló és jelenleg is tankönyvi adat, hogy ha csak lehetséges, billentyűplasztikát végezzünk. A betegek hosszú távú (10 éven túli) túlélési esélyei (megmentett életévek), illetve életminőségbeli (QUALY) különbségei a műbillentyűt kapott betegekhez képest jobbak. (4. ábra) Ezen szakmai szempontok miatt intézetünk Magyarországon az élen járt az ilyen típusú műtétek bevezetésében, illetve elvégzésében. Több előadás és cikk is megjelent ebben a témában osztályunkról. Magam 1997-ben végeztem az első mitrális billentyűmegtartó műtétet.(A beteg azóta is aktív életet él, komoly fizikai munkát végez és panaszmentes.) A kétezres évet megelőző 11 évben mintegy 157 sikeres ilyen típusú műtétet végeztünk (Thomka) (11). 2000 és 2007. szeptember 30-a között, tehát hét év és kilenc hónap alatt 173 esetben történt sikeres billentyűmegtartó műtét (Fekete) (12). Hozzáteszem, hogy jóval több ilyen műtét elvégzésére lett volna lehetőség, ha azok a betegek, akik műbillentyűt kaptak, azokhoz a sebészekhez kerülnek, akik ezt a műtéti eljárást el tudják végezni. Megnézve ebben az időszakban azon betegek összes dokumentumát (műtéti leírás, szakmai szempontból utalás arra, hogy esetleg alkalmas lehet billentyűmegtartó műtétre, illetve a műtét előtti szívultrahangos leletek – ez utóbbi igen érzékeny vizsgáló módszer, mert körülbelül 90–95%-os valószínűséggel megmondható, hogy a billentyűmegtartó műtét elvégezhető-e – a következőket találtam. (5. ábra) 3. ábra. Autológ – glutaraldehidben impregnált pericardium ring (APR) – annuloplasztikához (12)

A 2000 és a 2007 végéig terjedő időszakban a MMBB és a LMBMM aránya 13% és 33% közt változott. Ha figyelembe vesszük, hogy megfelelő meggondolás és indikáció felállítása után ezeknél a betegeknél plasztika lett volna elvégezhető, akkor azt találjuk, hogy az elvégzett 192 MBMM helyett még 216 MBMM lett volna kivitelezhető megfelelően kiválasztott sebészekkel. Ez összesen 408 MBMM lett volna. Ez óriási különbség. Ezzel világszinten is nagyon léptünk volna billentyűmegtartó műtétek szintjén előre. Ebben a hat évben „Csipkerózsika”-álmát aludta ez a műtéti beavatkozás. 2000. január 1 és 2005. december 31. között éppen 100 ilyen MBMM történt. Ennek több mint felét (58 eset) magam végeztem. A többit (42 esetet, 42%) 6 sebész elosztva (12). Ezen sebészek egy része már nincs az intézet állományában, illetve nyugdíjba vonult. Folyamatosan többféle ellenállást is leküzdve sikerült „életben” tartani, majd folyamatosan emelni a plasztikai beavatkozások számát egyre újabb napra kész műtéti típusok bevezetésével (GORE-TEX ínhúr beültetés, Alfieri plasztika, „sliding” technika), de ezek részletezése meghaladja a dolgozat kereteit. Erről 2007 novemberében előadás formájában, Egerben a Magyar Szívsebészeti Társaság XVI. Kongresszusán beszámoltunk. Magának az autológ glutaraldehidben impregnált pericardium ring felhasználásának a kidolgozását is a kényszer szülte, mivel nem volt megfelelő anyag nálunk a jó annuloplasztika kivitelezésére, annak ellenére, hogy – az irodalommal egyezőleg – ugyancsak a Magyar Szívsebészeti Társaság VIII. Kongresszusán 2001-ben tartott előadásban bebizonyítottuk, hogy a hosszú távú jó eredményekhez valamilyen hatékony annuloplasztika szükséges (13). Költséghatékony eljárás a mitrális billentyű plasztikája Ha figyelembe vesszük, hogy egy műbillentyű értéke 2008ban 250 000 Ft, akkor a következő számításokat végezhetjük el abban az esetben, ha kamatlábnak 2000-ig visszamenőleg 8%-ot veszünk egyszerű kamatozással számolva: i: kamatláb=8% t: 8 év K 2008=250 000 Ft és a K 2000 és a K 2008-ig számoljuk: K 2000=Kt/(1+ixt)=250 000/(1+0.08x8)=152 439 Ft volt a 2000-es évben. Ezt a számítást végigvisszük minden évre megkapjuk a következőket: K 2000=152 439 Ft (x 43=6 554 877 Ft) K 2001=160 256 Ft (x 42=6730 752 Ft) K 2002=168 918 Ft (x 31=5 236 458Ft) K 2003=178 857 Ft (x 21=3 755 997 Ft) K 2004=189 393 Ft (x 19=3 598 467 Ft) K 2005=201 612 Ft (x 27=5 443 524 Ft) K 2006=215 517Ft (x 16=3 448 272 Ft) K 2007=231 481 Ft (x 18=4 166 658 Ft) K 2008=250 000 Ft Ha ezeket a műbillentyűárakat összeszorozzuk az egyes években felhasznált darabszámmal azokban az esetekben, amikor plasztika esetleg készíthető lett volna, megkapjuk, hogy mennyi megtakarítást lehetett volna elérni megfelelő meggondolás után ezen az egy tételen. Így a számítások elvégzése után azt kapjuk, hogy APR felhasználásával történt MBMM esetén 38 935 005 Ft megtakarítást tudtunk

volna elérni. (A glutaraldehid, amit felhasználunk a beültetett anyag fixálásához, stabilizálásához, egy liter 3600 Ft.) Ha az annuloplasztikát nem APR módon végeztük volna ennél a fiktív számolásnál – tehát kihagyjuk ezt a költségminimalizáló eljárást –, akkor ezt a költséget nem tudjuk „megtakarítani”, mivel egy műanyag ring ára ma hasonló egy műanyag billentyű árával. A másik rövid számítás, hogy mennyi megtakarítás történt azzal, hogy 2002. január 1. és 2007. szeptember 31. közötti időszakban 70 esetben történt APR-val mitrális annuloplasztika. Ha a fenti inflációs rátával számolunk az évenként beültetettet APR-eket figyelembe véve: – 2002: 5x168 918=844 590 – 2003: 5x178 857=894 285 – 2004: 12x189 393=2 272 716 – 2005: 18x201 612=3 629 016 – 2006: 18x215 515 =3 879 306 – 2007: 12x231 481= 2 777 772 70 db APR=14 297 685 Ft Tehát a 70 db autológ pericardium ring beültetésével 14 297 685 Ft költségmegtakarítás, költség-„minimalizálás” történt (a műanyag ring beültetetésével szemben).* *Megjegyzés: Mai finanszírozás mellett egy mitrális billentyű beültetésénél az egyéb fogyó anyagok ára kb. 157 000 Ft. A beteg – ismét a mai HBCS-finanszírozás mellett – a végső elbocsátáskori számlán 1 300 000–1 400 000 Ft-os számlát kap kézhez, ha nem történik szövődmény a mitrális műtét kapcsán, akár plasztika, akár műbillentyű-beültetés történt. (146 000 Ft-os pontszám és 933 680 súlyszám mellett). Tehát a mitrális billentyűmegtartó műtéteknél kétféle egészség-gazdaságtani szempont vizsgálható: az egyik a fent említett költségminimalizációs analízis, a másik pedig magának a plasztikai megoldásnak a hosszú távú költséghatékonysága. Az eljárás – bármilyen módon végezzük, akár APR-gel, akár műanyag ring felhasználásával – plasztikai megoldás, a beteg számára nagyon komoly nyereségekkel jár. A legfontosabb – mint ami az irodalmi hosszú távú eredményekből látható volt, és ez tankönyvi adat is –, hogy a beteg túlélési esélyei szignifikánsan jobbak mitrális billentyűplasztika után, mint műbillentyű-beültetés után. A beteg életminősége javul, a terhelhetősége jobb, mint a műbillentyűt kapott betegeké. Ezek nemzetgazdasági szempontból nem elhanyagolható különbségek, mivel a betegek visszakerülnek eredeti munkahelyükre, eredeti munkakörülményeik közé, és ½ vagy 1 év múlva kifogástalan egészségi állapotban végzik a termelőtevékenységet. Saját betegeimmel nyert tapasztalataim is ezt a tényt mutatják. Ennek komoly pszichoszociális következményi vannak. A betegek többségének elmúlik betegség tudata, az orvosi rendelőket ritkán keresik fel, csupán a kötelező kardiológiai, illetve szívsebészeti kontrollokon kell megjelenniük – ami fél, majd egy év múlva történik – gyógyszerelésük minimalizálható. Az alvadásgátló-kezelés csupán néhány hétig kötelező. Ha a beteg szívébe – mitrális billentyű betegsége okán – műbillentyűt ültet a szívsebész, akkor számolni kell azzal, hogy a beteg életkilátásai rosszabbak lesznek, mintha mitrális billentyűplasztika történt volna. Az életminősége, terhelhetősége az évek alatt folyamatosan fog romlani. Nagyobb eséllyel fognak jelentkezni infekciós, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 33

4. ábra. A hosszú távú túlélés összehasonlítása mitrális műbillentyű-beültetés és mitrális plasztika után (29) MŰBILLENTYŰ BEÜLTETÉS

BILLENTYŰPLASZTIKA

100

80

80±9

Túlélés (%)

60

66±9 55±5

40 39±5

20 NYHA I–II. NYHA III–IV.

P=0.0025

P=0.0005

0 0

2

4

6

8

10

gyulladásos történések. A másik, és gazdasági szempontból nagyon súlyosan jelentkező probléma, hogy az élethossziglan kötelező véralvadásgátló-kezelés nem elkerülhető. Maga a gyógyszer szedése, annak költségei és a havonta kötelező vérvétel, a táplálkozási szokások kötelező megváltoztatása, mind a költséghatékonyság ellen dolgoznak. A beteg életminősége, hangulata, közérzete mind romlik, ami kihat teljesítőképességére, munkájának elvégzésére, a családi és emberi kapcsolataira. Betegség tudata – a gyógyszerek napi pontos szedésével, havi háziorvosi kontrollokkal, étkezési attitűdök megváltoztatásával – csak erősödik. Próbálkozások már vannak tőlünk nyugatra – és erről már publikációk is megjelentek –, hogy az alvadásgátló-kezelést a beteg komfortérzetének javítása érdekében automata, egyszerű, könynyen kezelhető készülékkel otthon lehessen megoldani. Ez valamelyest javíthat a költséghatékonyság irányába (29). A véralvadásgátló-kezelés következtében létrejövő komplikációk száma jelentős (30). Néhol 14,5%-os előfordulási arányt is megfigyeltek. Ez a vérzéses túladagolás, tromboembóliás aluldozírozás következtében létrejövő szövődmények miatt van (32). Az utóbbi miatt a műbillentyű maga bealvadhat, ami újabb kórházi ellátást tesz szükségessé. Természetesen a fenti vérzéses – major (súlyos) és minor (enyhébb) – és tromboembóliás szövődmények újabb halálozással jobb esetben kórházi felvétellel, esetleg életmentő műtét elvégzését kívánja meg ezek összes költségével együtt, és mint tudjuk, az akut ellátás nagyon gyakran sokkal költségesebb, mint a tervezhető kórházi kezelés. Miért nem volt és miért nincs több billentyű-megtartó műtét ma Magyarországon? Mégis kinek az érdeke? A költséghatékonyabb megoldások keresése és ennek minőségi használata ma igen problematikus. Több oldalról is. Egyrészt olyan környezetben, ahol folytonosan az hangzik el, hogy „örüljenek, hogy van munkájuk”, nehéz azt elvárni a tehetséges – még Magyarországon élő – egészségügyi dolgozóktól, hogy új ismereteiket arra használják fel, hogy


0

2

4

6

8

év

költségminimalizáló eljárásokat keressenek és ez által újabb forrásokat hozzanak létre. Nincs érdekeltségi rendszer! A világ leggazdagabb országai – amelyek a GDP jelentősebb részét használják fel az egészségügyben – is keresik a költséghatékonyabb megoldásokat. Nálunk ez nem „divat”. A tudás bölcsesség nélkül veszélyes és sokszor káros. Ha nincs megfelelő önkontroll az adott vezetésben és csak a drága, nagy eszközigényű beavatkozások „modern és korszerű” szemléletével rendelkezik, akkor az hosszú távon veszélyes lehet. Felvillantva a probléma néhány sarkalatos oldalát látható, hogy a megoldás nem egyszerű. Leginkább az érdekeltségi rendszer tűnik a kulcsnak. Ha anyagilag és erkölcsileg – az egészségügy és azon belül az ilyen ambíciókkal „megáldott” orvosok, dolgozók – nagyobb megbecsüléssel bírnának, akkor újabb források szabadulnának fel a magasabb színvonalú egészségügyi ellátáshoz a betegek gyógyulása és a velük foglalkozó egészségügyi személyzet érdekében. Összefoglalás Egyetlen egy műtéti eljárás kissé részletesebb feldolgozásával is látható, hogy a kórházgazdálkodáson belül az ellátás egy egységének, a szívsebészetnek egy kis szeletében nemzetgazdasági szinten is milyen költség megtakarítás lenne elérhető. A költséghatékonyság felületes frázisként való kezelése nagyon káros. Vizsgálni kell szakmánként a megtakarítási lehetőségeket. Nagyon nehéz találni ehhez független, értő személyeket, akik nincsenek involválva valamilyen módon, hogy szakmai szempontokat is figyelembe véve tudjanak dönteni. No, nem azért, hogy újabb forrásokat vonjanak ki az egészségügyből, hanem azért, hogy komoly és igazolt szakmai megfontolások alapján ezeket az erőforrásokat mikroallokációs csatornákon átcsoportosíthassuk nehezebben finanszírozható, költségigényesebb területekre. Ez nem csak a betegnek, hanem az egészségügyben dolgozóknak az érdeke is.

5. ábra. 2000 és 2007 között végzett mitrális műbillentyű-beültetések (MMBB), mitrális billentyűmegtartó műtétek (MBMM) és lehetséges mitrális billentyűmegtartó műtétek (LMBMM) (12) 160 Mitrális műbillentyű-beültetés (MMBB) Lehetséges mitrális billentyűmegtartó műtét (LMBMM) Megtörtént billentyűmegtartó műtét (MBMM) 140

120

Műtétszám

100

80

60

40

20

0 2000

2001

2002

2003

A rendszerváltás után 1992 második felétől a teljesítményelvű finanszírozás került előtérbe. Tekintve azonban az ilyen eltérő viszonyokra, sokféle korrekciós tényezőt alkalmaztak a korábbiakhoz képest. Ezzel próbálták az eltérő adottságokkal rendelkező kórházakat megközelítően azonos szintre hozni. A törekvések sok kórháznak megnehezítette a sorsát. Az új rendszerben minden művelet költségként megjelenik, és az orvosoknak legalább annyira kellene figyelnie a költségtényezőkre, mint a gyógyítással kapcsolatos feladatokra. A cél elérése érdekében a hatékonyságot motiváló „érdekeltségi tényezőkről” elfeledkezett a rendszer. Az orvos jövedelmében nem jelent meg, és nem jelenik meg – vagy legalábbis nem érzékelhető komolyan –, hogy az orvosi munka mellett jelentős pénzügyi adminisztratív munkát kell végeznie, és az ehhez szükséges meglehetősen komplikált ismereteket meg kell, vagy kellett szereznie. Az orvosok zöme nem is tudja jól alkalmazni az új rendszert. Aki pedig mégis megtanulta, többet tud keresni a kórháznak. Még ma sem gondolnak arra a rendszer működtetői, hogy az egyéni érdekeltség szinte teljesen hiányzik a teljesítményelvű finanszírozásból (9). A problémát még abban is látom, hogy a mai HBCSfinanszírozási rendszer mellett az olcsóbb, de hatékony megoldások alkalmazása hátrányossá válhat a szolgáltatóra, illetve nem jelent pozitív megítélést, akár anyagilag is. Ha a finanszírozási rendszer látja, hogy valamit olcsóbban is el lehet végezni, akkor több anyagi forrást lehet kiszi-

2004

2005

2006

2007

vattyúzni a rendszerből, és nem azokhoz kerül vissza, akik ezeket a technikákat jelentős emberi erőforrás felhasználásával alkalmazzák, termelik. Ha napi rutinban a mélyben megvizsgáljuk az orvosszakmai rendszerben történteket és komoly tényfeltáró, feldolgozó rendszereket működtet a kontrolling, amin keresztül visszahatás lehet az intézet gazdasági rendszerébe, és mindez természetesen valós adatokon nyugszik, akkor a kórház operatív működése javulhat, és ezen keresztül stratégiailag is bizonyosabban tervezhetővé válik a szervezet jövője. Véleményem szerint ahhoz, hogy az egészségügy költséghatékonyabb legyen, mint a fenti példából is látszik, a közgazdászoknak, akik az egészségüggyel foglalkoznak, kicsit érteni kell az orvostudományhoz, az orvosoknak pedig kicsit érteni kell a közgazdaságtanhoz. Meg kell teremteni valamilyen szintű átjárhatóságot a két tudományág között annak ellenére, hogy mélységében egyre bonyolultabb, egyre specializáltabb mindkét terület. Ezt úgy hívnám, hogy a tudományok globalizálása. De a hétköznapi életben egyre gyakoribbak ezek a jelenségek, és már a graduális oktatásban megvannak ennek a csírái, de úgy gondolom, hogy az egyetemi padokban még nagyon kevesen vesszük észre ennek jelentőségét. Ha sikerül az orvostársadalommal elfogadtatni az egészségügyi gazdaságtan néhány alapgondolatát, megismertetni néhány összefüggést a közgazdaságtanból, akkor valószínűleg előbb el tudunk jutni a költséghatékonyabb és mindenki számára jobb egészségügyi ellátás felé. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 35

Irodalomjegyzék 1. Dézsi József: Egészség-gazdaságtan egy kissé másképpen. Az egészségügyi rendszer irracionalitásai, tévedései, illúziói. SpringMed Kiadó, 2006 2. John P. Martin: Az OECD hároméves programja. Competence. 2005;10:58-59. 3. Gidai Erzsébet: A piac szerepe az egészségügyben. Egészségügy és piacgazdaság. MTA, 1998 4. Karner Cecília: Gazdálkodás az egészségügyben. Közgazdasági alapok. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2007;12. 5. Gulácsi László, Boncz Imre, Brandtmüller Ágnes, Kárpáti Krisztián, Gazdag Anikó, Májer István, Jenei György: Költségkontroll az egészségügyben. A máshol készült egészség-gazdaságtani technológia-elemzés átvételének lehetôségei. Századvég Kiadó. 6. Frank Ackermann, Lisa Heinzerlig: Priceles-on knoowing the price of everiting and value of Nothing, the new Press. New York, 2004 7. Mikola István: A köz és magán viszonya az egészségügyi ellátórendszerben. Egészségügy és piacgazdaság. Magyar Tudományos Akadémia. Budapest, 1998 8. Guidelines on the managemant of valvular heart disease. European Heart Journal. 2007;28:230–268. 9. Fecske Mihály: Az ideális kórház-modell és a mai valóság. Gazdaság és társadalom. 1998;9 (1-2). 10. Pál M., Lengyel M., Thomka I.: A mitralis regurtitatio sebészi kezelésének hatása a bal kamra funkcióra. Magyar Kardiológusok Társasága Tudományos Ülés. Balatonfüred, 1996 11. Thomka I.: A mitrális billentyû megôrzésével több mint másfél száz mûtét során szerzett tapasztalataink. Cardiológia Hungarica. 2000;3:129–140. 12. Fekete B., Borbás S., Pál M., Szudi L., Temesvári A., Székely L., Horkay L.: A mitrális billentyût megtartó mûtétek elôfordulásának minôségi és mennyiségi változásai az elmúlt években. Magyar Szívsebészeti Társaság XIV. Kongresszusa. Eger, 2007 13. Fekete B., Temesvári A., Soltész B., Zorándi Á.: Mitrális szívbillentyû-megtartó mûtétek rövid távú eredményei. Magyar Szívsebészeti Társaság VIII. Kongresszusa. Budapest, 2001 14. Gôdény S.:A klinikai hatékonyság fejlesztése az egészségügyben. Pro Die. Budapest, 2007 15. Gray J. A. M.: Evidence-based healthcare. How to make health policy and managementdecisions. Churchill Livingstone, 1997 16. Williams A.: Priority setting in public and private health care. A guide through the ideological jungle. Journal of Health Economics. 1988;7:173–183. 17. Mooney G., Russel E. M., Weir R. D.: Choices for health care:a practical introduction to the economics of health care provision.Macmillian. London, 1986 18. Peacock S., Chan C., Mangolini M. et al.:Techniques of measuring efficiency in health services. Productivity Commission Staff Working Paper. Australia, 2001 19. Culyer A. J., Brazier J. E.: Alternative for organising the provision of health services in the UK. Working Party on Alternative Delivery and Funding of Health


Services. The Institute oh Health Service Management. UK, 1988 20. Drummond M.: Output measurement for resourceallocation decisions in health care. In: McGuire A., Fenn P., Mayhew K.(eds.): Providing health care. The economics of alternative systems of finance and delivery. Oxford University Press. Oxford, 1991 21. Mogyorósy Zs.: Klinikai és gazdasági hatékonyság. Egészségügyi Menedzsment. 2002;4(3), 83–86. 22. Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések kiegészítéséhez. Egészségügyi Közlöny. 2002;11. 23. NHS Executive: Promoting Clinical Effectiveness. A Framework for Action in and through the NHS. NHS, 1996 24. British Medical Association: Withholding or withdrawinglife-prolonging medical treatment: Guidence for decisio making. BMJ Books. London, 1999 25. Recommendation No R (97) 17 of the Committee of Ministers to member states ont he development and implementation of quality improvement systems (QIS) in health care. Committee of Ministers on 30. September 1997, at the 602nd meeting of the Ministers’Deputies. 26. Cardiovascular Disease in Europe.Euro Heart Survey 2006. European Society of Cardiology. Sophia Antipolis. France, 2006 27. A magyar szívsebészet helyzete és tevékenysége 2006ban és 2007-ben. A magyarországi szívsebészeti központok adatszolgáltatása alapján összeállította Bogáts Gábor. Magyar Szívsebészeti Társaság elnöke. Cardiologia Hungarica. 2008;38:91–94. 28. The Society of Thoracic Surgeons.National Database. www.sts.org. 29. Cristophe M., Tribouilloy MD., Maurice EuriquezSarano MD., Hartzell V., Schaff MD.,Thomas A., Orszulak MD., Kent R. Bailey Phd., A. Jamil Tajik MD., Robert L., Frye MD.. Impact if Preoperative Symptomps on Survival After Surgical Correction of Organic Mitral Regurgitation.Rationale for Optimizing Surgical Indication. Circulation. 1999;99:400–405. 30. Heinrich Körthe MD., Reiner Körfer MD.: Internatinal Normalized Ratio Self-Management. After Mechanical Heart Valve Replacement: Is an Early Start Advantageous? Ann Thorac Surg. 2001;72:44–48. 31. Christian J., Wiedermann Ingrid Stockner: Warfarininduced bleeding complications – clinical presentation and therapeutic options. Thrombosis Research. 2008;(122)Suppl2:S13–S18. 32. Antonio Russo MD, Francesco Grigioni MD, JeanFrancois Avierinos MD, William K., Freeman MD, Rakesh Suri MD, Hector Michelena MD, Robert Brown MD, Thorlaf M., Sundt MD.FACC Maurice EnriquezSarano MD.FACC: Thromboembolic Complications After Surgical Correction of Mitral Regurgitation. JACC. vol. 51. No 12. 2008

A szerző Msc. szívsebész főorvos, orvos-közgazdász, egyetemi egészségügyi menedzser szakértő, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet.

A súlygyarapodásban jelentkező előnyök számszerűsítése Analóg inzulinterápia mellett a bekövetkező szövődmények betegségterhének figyelembevételével A különböző klinikai vizsgálatokban mért végpontokon történő javulásokat többféleképpen lehet interpretálni. A kemény végpontokon mérhető különbségek kimutatásához megfelelően nagy betegszám szükséges. Mindez igen költségessé teszi a vizsgálatokat, ezért a legtöbb esetben csak köztes végpontokra vonatkozóan állnak rendelkezésre adatok. A köztes, természetes egységekben mért különbségekből kifejezett, egységnyi javuláshoz rendelhető többletköltségek azonban megnehezítik a kiadások globális szemléletét azok összemérhetetlensége miatt. A könnyebb értelmezhetőség kedvéért a köztes végpontokat legtöbbször további, összemérhető „outcome”-má alakítjuk, melynek egyik legkönnyebben értelmezhető formája a különbségek pénzértéken történő kifejezése. Esetünkben a korábbi cikkünkben publikált, a hosszú hatású inzulinanalóg terápia mellett tapasztalható súlygyarapodásnak a koronária szívbetegség (CHD) kialakulására kifejtett kockázatnövelő hatásai állnak rendelkezésünkre, mint köztes végpontok. Amennyiben eredményeinket kiegészítjük a szívbetegség hazai diabéteszes populációban felmért betegségterhére vonatkozó kalkulációkkal, pénzértéken is kifejezhetővé válnak a fenti terápiás különbségek, melyek megkönnyítik a döntéshozók dolgát az egyes terápiák megítélésekor. Tóth Emese1, dr Nagy Bence1, Józsa Zsolt2

A figyelembe vett eredményességi adatok Cikksorozatunk előző részében (4) meghatároztuk a detemir és a glargine inzulinterápia során tapasztalható súlygyarapodásbeli különbségek hatását a betegek kardiovaszkuláris kockázatára. Az elemzés konklúziójaként megállapítottuk, hogy a detemir inzulin használata során a hatóanyag súlygyarapodás szempontjából kedvezőbb tulajdonságai miatt a betegek kisebb (mintegy 1,5–2%-al), kardiovaszkuláris kockázatnak vannak kitéve (lásd 1. táblázat). A hazai betegségteher vizsgálat rövid ismertetése, háttér A hazai cukorbetegek ellátására fordított direkt egészségügyi kiadások mértékét egy közelmúltban közzétett tanulmány (1) keretein belül mérték fel hazai szakemberek az OEP adatbázisai alapján. A hazai populációra jellemző valódi felhasználási értékek (real world data) a mindennapi gyakorlatban jelentkező ellátásokat tükrözik. A publikált adatok alapján meghatározhatjuk a diabéteszes betegek koronáriamegbetegedésekkel kapcsolatos átlagos költségeit. A fenti tanulmányban olyan betegek adatait vették fi-

gyelembe, akik 2007 második félévében legalább két alkalommal orális antidiabetikum- vagy inzulinreceptet és 2008 folyamán legalább egy alkalommal bármilyen támogatott receptet váltottak ki. A kapott eredmények ezért a 2008. évi átlagos egészségügyi kiadásokat jelenítik meg, betegenként. Az elemzésből azokat az értékeket használtuk fel, melyek esetében a számítások során az adott szolgáltatást igénybe nem vevőket is figyelembe vették, így az elemzés során azonosított összdiabéteszes populációra vonatkozó átlagokkal dolgoztunk. A szövődmények esetében mind a szövődmény bekövetkezését követő első év, mind az azt követő évek költségeit meghatározták. A betegségteher-vizsgálat eredményeinek felhasználása A koronáriabetegségek közé azok a betegségek sorolhatóak, melyek esetében a szívizom vérellátása részlegesen vagy teljesen akadályozott. A leggyakoribb ilyen megbetegedések az angina pectoris és az akut miokardiális infarktus (AMI). A különböző diagnózisokhoz tartozó, lejelentett EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 37

1. táblázat. A CHD-kockázatok alakulása a különböző terápiák mellett (*10 éves kockázat) férfiak Kiindulási populáció koronáriakockázata* Koronáriakockázatok* glargine inzulinterápia mellett Koronáriakockázatok* detemir inzulinterápia mellett Különbség

25,10% 27,27% 25,68% 1,59%

2. táblázat. A hazai betegségteher-vizsgálat alapján a számítások során alkalmazott költségadatok KASSZA Szövődménymentes inzulin Szövődmények, angina 1. év 2. év Gyógyszer Gyógyászati segédeszköz CT/MRI Aktív fekvő Krónikus Járó Labor Művese Otthoni Vesetranszplantáció Összesen

247 290 Ft 58 155 Ft 2500 Ft 79 525 Ft 1103 Ft 19 987 Ft 6243 Ft 31 713 Ft 1289 Ft 1048 Ft 448 851 Ft

348 180 Ft 26 292 Ft 3852 Ft 732 538 Ft 2775 Ft 37 271 Ft 9251 Ft 17 806 Ft 1418 Ft 6780 Ft 1 186 164 Ft

3. táblázat. A különböző koronáriamegbetegedések éves esetszámai Angina pectoris, I20 (Kórházi esetszám) 2004 2005 2006 2007

nők 14,10% 16,34% 14,70% 1,64%

332 502 Ft 23 946 Ft 3515 Ft 169 110 Ft 2417 Ft 32 044 Ft 7109 Ft 23 284 Ft 1250 Ft – 595 176 Ft

Szövődmények, AMI 1. év 2. év 266 270 Ft 34 972 Ft 2966 Ft 996 442 Ft 1936 Ft 19 682 Ft 5038 Ft 51 161 Ft 3550 Ft – 1 382 016 Ft

300 927 Ft 34 489 Ft 2722 Ft 207 808 Ft 2061 Ft 23 736 Ft 5845 Ft 35 503 Ft 2593 Ft – 615 684 Ft

AMI I21-I22 (Kórházi esetszám)

Összesen

16 679 16 899 17 889 16 680

49 806 48 699 47 940 43 812

33 127 31 800 30 051 27 132

4. táblázat. A szövődményekkel kezelt diabéteszes betegek éves költségei a szövődmény bekövetkezését követő két évben KASSZA Szövődmények összesen, 1. év Szövődmények összesen, 2. év Gyógyszer Gyógyászati segédeszköz CT/MRI Aktív fekvő Krónikus Járó Labor Művese Otthoni Vesetranszplantáció Összesen

316 995,79 Ft 29 596,84 Ft 3 514,67 Ft 833 010,93 Ft 2455,80 Ft 30 574,45 Ft 7647,00 Ft 30 504,56 Ft 2229,60 Ft 4198,52 Ft 1 260 728 Ft

kórházi esetszámokról az OECD Health Data rendszere számára hazánk is folyamatosan adatokat szolgáltat. A fenti két állapot átlagos előfordulására vonatkozó értékeket a 3. táblázatban ismertetjük. A kórházi esetszámokkal kerültek súlyozásra a tanulmányban közzétett költségek a koronáriaesemények átlagos költségének meghatározásakor. A költséggyűjtés során az egyes alcsoportokban nem választották szét az antidiabetikus terápiát és a szövődmények kezelését, ezért ahhoz, hogy a szövődmények miatt felmerült direkt költségeket meg tudjuk határozni, ezt utólag kell elvégeznünk. A szövődménymentes inzulinkezelés során mért átlagköltségekről azt feltételeztük, hogy


320 480,45 Ft 27 959,81 Ft 3213,25 Ft 183 842,90 Ft 2281,62 Ft 28 880,83 Ft 6627,69 Ft 27 936,15 Ft 1 761,36 Ft – 602 984 Ft

egyelőek a diabéteszes alapterápiára fordított átlagos költségekkel. Amennyiben ezt az összeget levonjuk a fentiekben meghatározott CHD-szövődményekhez kapcsolható átlagköltségekből, megkapjuk a direkt, szövődményekhez kapcsolódó ráfordítások nagyságát (lásd 5. táblázat). A táblázat alapján egy koronáriaesemény költsége jelenleg Magyarországon az eseményt követő első két évben 966 010 Ft-ot tesz ki. Várható megtakarítások az elkerült esetek miatt Korábbi elemzésünk eredményeképpen megállapítottuk, hogy a jelenlegi kezelt betegszám mellett 10 éves horizonton

6. táblázat. Az elkerült esetekhez köthető megtakarítások 1. év Koronáriaszövődményekhez kapcsolható költségek Elkerült koronáriaesetek száma Költségmegtakarítás

2. év

811 877 Ft 232 188 511 516 Ft

154 133 Ft 232 35 758 856 Ft

7. táblázat. A koronáriaszövődmények költségei korcsoportonként Koronáriaszövődményekkel kezelt cukorbetegek költsége, 1. év Koronáriaszövődményekkel kezelt cukorbetegek költsége, 2. év Szövődménymentes inzulinhasználók éves költsége Koronáriaszövődményekhez kapcsolható költségek

a jelenleg glargine-nal kezelt populációt fél évig detemir inzulinnal kezelve mintegy 232 CHD-esemény lenne elkerülhető, amelyből mintegy 158 lenne fatális. Ezen eredményeket a betegségteher vizsgálatokkal kiegészítve a jelenlegi glargine kezelésben részesülő betegpopuláció detemir állítása esetén, hosszú távon az 6. táblázatban feltüntetett megtakarításokkal számolhatunk. Mindezek alapján a detemir inzulinterápia alkalmazása mintegy 224 millió Ft-os megtakarítást jelenthet a társadalombiztosítás számára, ami a glargine inzulin adása mellett tapasztalható koronáriaesemények számában várható csökkenéssel magyarázható. A kezelt populáció átlagéletkorához várható élettartamokat rendelve az elkerült fatális események mellett megnyert életévek számában is kifejezhetjük a Levemir-terápia előnyeit. Konkrét adat nem áll rendelkezésünkre a hosszú hatású inzulinanalóggal kezelt betegek átlagéletkoráról, ezért viszonyítási alapként a betegségteher-vizsgálat alapján (1) a hazai 1. ábra. A detemir inzulinterápia mellett várható megtakarítások (Ft) 5000 millió

4000 millió

40–59

60–

Összesen

1 307 638 Ft 579 448 Ft 434 200 Ft 1 018 686 Ft

1 248 418 Ft 611 103 Ft 488 200 Ft 883 121 Ft

1 260 728 Ft 602 984 Ft 448 851 Ft 966 010 Ft

inzulinnal kezelt populáció átlagéletkorát (55,1 év), vagy a korábban a szakirodalmi közlemények metaanalízisében (2) megállapított átlagéletkort (58,35 év) vehetjük figyelembe a továbbiakban. Az Eurostat adatai (5) alapján (2008-ra vonatkozóan) a hazai átlagéletkor mellett egy fatális esemény 23,19 elveszett életévvel jár. Ez alapján a 158 halálos eset elkerülése miatt a terápia alkalmazása 3664 megmentett életévvel jár. Mindezen előnyöknek a vizsgált terápiák napi költségeinek egyenlősége miatt nincs többletköltségük, így a detemir inzulin alkalmazása tiszta megtakarítást eredményez a társadalombiztosítás és a társadalom szempontjából a glargine inzulinnal szemben. Alcsoportelemzés A publikált betegségteher-adatok korcsoportos bontásban is elérhetőek, ezért korcsoportonként is elvégeztük a számításainkat. Ezek alapján a 7. táblázatban feltüntetett, koronáriaeseményekhez köthető költségeket vettük figyelembe. A 7. táblázat inputköltségei mellett az egyes korcsoportokban a megtakarítás alakulása a 2. ábrán feltüntetett értékek szerint alakul. A korcsoportos megosztásban tekintve az eredményeket azt állapítottuk meg, hogy a populáció egészére vonatkoztatott számításoktól a 60 év felettiek esetében lefelé, a 60 év alattiak esetében felfelé térnek el a realizálható nyereségek. Konklúzió

3000 millió 3 084 431 558

2 860 573 775

1 493 806 520

1 493 806 520

223 857 783

jelenleg

csak levemir

különbség

2000 millió

1000 millió

0

A detemir- és a glargine-terápia összehasonlítása során azonosított súlygyarapodásbeli különbségek alapján meghatároztuk a kemény végpontok bekövetkezésében várható hatásokat. A végpontokhoz költségeket rendeltünk egy hazai betegségteher-vizsgálat alapján, így számszerűsítettük a terápiák közötti különbségeket a társadalombiztosítási kiadások szempontjából. Elemzésünk eredményeképpen megállapítottuk, hogy a detemir-terápia alkalmazása jelentős megtakarítással jár a glargine-terápiával szemben. Konklúzióként megállapíthatjuk, hogy fontos, hogy a terápiák megítélése során, komplex módon azok indirekt hatásait is figyelembe vegyük, mivel ezek közvetett jellegük ellenére valós költségeket jelentenek a társadalom számára. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 39

2. ábra. A Levemir-terápia mellett várható megtakarítások korcsoportonként (Ft) 250 millió 236 064 559

223 857 783 204 649 514

200 millió

150 millió

100 millió

50 millió

sen egy tényezőre fókuszál, melynek torzító hatásai lehetnek. Tanulmányunk alapján a jelenleg egyenrangú terápiaként kezelt hosszú hatású inzulinanalóg készítmények közt jelentős különbségeket tártunk fel, mely a terápiák megítélésének változását vonhatja maga után a detemirterápia mellett számszerűsített megtakarítások fényében. Mivel a jelenség elméleti jelentőségét a gyakorlati elemzés is alátámasztotta, a jövőben fontosnak tartjuk az egészséggazdaságtani elemzések gyakorlatában is figyelembe venni a súlygyarapodás jelentőségét, mivel indirekt jellege ellenére jelentős valós költségeket generál a társadalombiztosítás szempontjából (feltehetően a lakosság szempontjából még inkább jelentősek ezek a terhek, ám ezen költségek számszerűsítésére elemzésünk nem tért ki). A terápiák összehasonlítása során ezért minél komplexebb megközelítés szükséges a jövőben, mivel a figyelmen kívül hagyott szövődmények esetenként jelentősen befolyásolhatják a társadalombiztosítási kiadásokat, ami a forrásallokáció torzulását eredményezheti. Hivatkozások

0 40–59

60–

SUM

Cikksorozat záró gondolatok Cikksorozatunkban (3,4) egy eddig általánosságban nem vizsgált tényezőre, a súlygyarapodásra koncentráltunk. Feltártuk, hogy a nemzetközi és a hazai irodalom egyre inkább előtérbe helyezi a kérdést, és többféle hatástanulmány készült a jelenség valós konzekvenciáinak feltárására. Mindezen megállapításokat egy gyakorlati példán keresztül tovább vizsgáltuk, és feltártuk, hogy igen jelentős, eddig figyelmen kívül hagyott hatásokat okozhat. Kutatásaink során a súlygyarapodáshoz köthető kemény végpontokon történő változásokra vonatkozó információkat kerestünk, melynek eredményeképpen feltártuk az elhízás és a CHD-események kockázata közötti kapcsolatot. Mivel a többi, számításba jövő tényezőre vonatkozóan nem találtunk releváns információkat, fontosnak tartjuk kiemelni, hogy az elemzésünk mindössze-


1. Vokó Zoltán, Nagyjánosi László, Kaló Zoltán: A cukorbetegség direkt egészségügyi költségei Magyarországon. LAM. 2009;19(12):775–780. 2. Dr. Nagy Bence, Lang Zsolt, Hegyi Ramóna: Az analóg bázisinzulinok terápiás hatásának összevetése 2-es típusú cukorbetegek napi egyszeri kezelésében. OTSZ. XVI. évfolyam. 2009;1:86–94. 3. Tóth Emese, dr. Nagy Bence: Az elhízás egészséggazdaságtani megközelítése. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2009;4:41–48. 4. Tóth Emese, dr. Nagy Bence, Józsa Zsolt: A súlygyarapodás jelentôsége hosszú hatású analóg inzulinterápia során. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2009;6:45–48. 5. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/ product_details/dataset?p_product_code=DEMO_ MLEXPEC

1. Healthware Kft. 2. Novo Nordisk Hungária Kft.

Kiegészítő gondolatok a magyar egészségügyi kapacitások törvényi szabályozásának változásait bemutató tanulmányhoz Az Egészségügyi Gazdasági Szemle 2009/5. számában dr. Ágoston István, dr. Vas Gábor, Imhof Gábor, dr. Endrei Dóra, dr. Betlehem József és dr. Boncz Imre rövid áttekintést adott az egészségügyi kapacitások törvényi szabályozásáról. A szerzők által kiválóan összefoglalt változásokat szeretnénk kiegészíteni a szabályozásra okot adó egyes feltételezések bemutatásával és az egészségügyi kapacitásoktól elválaszthatatlan alapkérdéssel, az ellátási felelősséggel kapcsolatos néhány gondolattal. Dr. Bölcs Ágnes1, dr. Pordán Endre2

Az

ellátási kapacitások szabályozásának gyökere a tanulmányban elsőként bemutatott és „ágyszámtörvényként” jelzett (az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normatívákról szóló 1996. évi LXIII. törvény) törvénykezést megelőző évekre nyúlik vissza, nevezetesen az alapvető fordulat 1990ben, a tanácsrendszert felváltó önkormányzatok létrehozásával következett be.

A „régi” rendszer Ma már szinte érthetetlennek tűnhet, hogy a hatodik ötéves tervről rendelkező 1980. évi III. törvény 48. §-ában azt tűzte ki célul, hogy 1985-ig az egészségügyi ellátás kiemelt feladata a fekvőbeteg-ellátás fejlesztése, amelynek keretében 6500– 7000 új kórházi ágyat kell létesíteni. Az ezt követő hetedik és egyben utolsó ötéves tervről szóló 1985. évi VII. törvény 69. §-ában az 1990-ig terjedő időszakra számszerűsített új ágyak létesítését már ugyan nem irányozták elő, azonban erre az időszakra is kitűzték, hogy a folyamatban lévő kórházi fejlesztések eredményeként kismértékben növekedjen az ágyellátottság. A kitűzött célok megvalósítására a tanácsrendszer keretében került sor, amikor a helyi önkormányzatok jogelődjeként működő tanácsokról szóló 1971. évi I. törvény egyértelműen kimondta, hogy a tanács gondoskodik az egészségügyi szolgáltatások szervezéséről, amelynek keretében felméri és tervezi a szükségleteket, meghatározza a fejlesztés céljait és mértékét, létrehozza az intézményeket, illetve kezdeményezi

az anyagi lehetőségeit vagy hatáskörét meghaladó intézetek létrehozását. A helyi tanács feladata a települési önkormányzatokhoz hasonlóan az alapfokú egészségügyi szükségleteket kielégítő intézmények fenntartása volt, míg a tanácstörvény a megyei tanács feladataként határozta meg a megye területén az egészségügyi „célkitűzések” összehangolását és megvalósítását. A törvény végrehajtására kiadott kormányrendelet (11/1971. [III. 31.] Kormányrendelet) sem részletezte mélyebben e feladatok megvalósításának módját, csupán arra utalt, hogy az intézmények létrehozására, fenntartására, átszervezésére, megszüntetésére külön jogszabályok és a miniszterek, illetve az országos hatáskörű szerv vezetői által kiadott irányelvek irányadók. Ezen időszak részletesebb elemzésének szándéka nélkül azonban még volt egy olyan jelentős momentum, amelyek kiemelése nem mellőzhető. Talán az egész egészségügyi ellátórendszer működésének szempontjából az ellátási felelősségben és az intézményfenntartásban bekövetkezett változásoktól függetlenül a leglényegesebb különbség az utóbbi 15 évben az egészségügyi intézmények finanszírozásában tapasztalható. Gyakorlatilag a Társadalombiztosítási Alap létrehozásától és a forráscserétől eltekintve ebben az időszakban rendszerértékű változásoktól mentesen történt az egészségügyi intézmények finanszírozása, a költségvetési intézményi rend szerint havonta, előre kiszámítható módon. A forráscsere, azaz az adók és a járulékok központi költségvetésben és tb-kasszában történő elvi elhatárolása ugyan rendszerértékű változást jelentett, az egészségügyi intézmények napi működésére azonban ez az E. Alap létrehozásáig EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 41

és a teljesítményarányos finanszírozási elemek 1994-es bevezetéséig érezhető változást nem okozott. A finanszírozás változásainak és főleg ezek ellátórendszerre történő hatásainak feldolgozása külön tanulmányt igényel, azonban a kapacitások egyik időszakban történő növelési szándéka és tíz éven belüli csökkentési törekvései kapcsán, mint a rendszer működését befolyásoló alapvető tényező, említése nem mellőzhető. Az első csapás A tanácsrendszert felváltó önkormányzati szisztémát bevezető Ötv. (a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény) nem csak a tanácsok névtábláit cserélte ki, hanem jelentős változást hozott – ha nem is az önkormányzatok által ellátandó feladatok körében – az önkormányzati feladatok ellátásának módjában, a feladatok meghatározásának rendjében és az önkormányzatok egymáshoz és az állami szervekhez való viszonyában is. E változások témánk szempontjából legfontosabb elemei az alábbiakban foglalhatók össze: – az önkormányzatok számára kötelező feladatot csak az Országgyűlés állapíthat meg, ezzel egyidejűleg a feladat ellátásához szükséges forrásról is gondoskodni kell, – az önkormányzatok között nincs függőségi viszony, jogaik azonosak, de teljesítőképességük függvényében eltérő feladat- és hatáskörük lehet, amelyet önként vállalnak, vagy törvény határoz meg, – a feladatai ellátásának mértékét és módját az önkormányzat maga határozza meg, – a kötelező önkormányzati feladat ellátására szolgáló vagyon az önkormányzat tulajdona, törzsvagyon, amelyről törvényben vagy saját rendeletében foglaltak szerint rendelkezhet, – az önkormányzatok tulajdonába került a tanácsok kezelésében lévő egészségügyi intézmények vagyona. Az idézett rendelkezések értelmében az egészségügyi intézmények ingatlan és ingó vagyona az önkormányzat tulajdonába került, amelyet a tulajdonosi jogainak gyakorlása keretében a saját maga által alkotott rendelet szerint akár el is idegeníthetett. Ennek korlátait a korábbi rendszertől eltérően nem lehetett ágazati vagy kormány szintű jogalkotással befolyásolni, a szabályozás egyértelműen a parlament hatáskörébe került. Sőt, a feladatok ellátásával kapcsolatos önkormányzati döntések korlátai is az Országgyűlés szintjére kerültek, súlyosbítva a kérdést a kétharmados és az egyszerű többséggel megalkotandó törvények gyakran szakmai tartalmat nélkülöző gyakorlati problematikájával, ágazati befolyásolási eszközként csupán a szektorsemleges szakmai követelményrendszer meghatározása szolgálhatott. Nem maga ez a változás volt az első csapás az egészségügyi ellátás rendszerére, hanem a változás hatásainak téves prognosztizálása, pontosabban a lehetséges legrosszabb következményekkel szembeni védekezés, amelynek eredményeként a valódi első csapás a rosszul felmért lehetséges negatív történések kizárásaként a működő rendszer törvényi szinten történő bemerevítése volt. Abból a téves feltételezésből kiindulva, hogy az önkormányzatok rövid idő alatt realizálni fogják, hogy az egészségügyi intézményeik költséghatékony működtetését szinte lehetetlen megoldani, hiszen elvileg az intézmény fenntartásával járó kiadások az önkormányzati bü-


dzsét terhelik, a társadalombiztosítás „csak” a folyó működést finanszírozza, várhatóan majd nem a saját intézményeik fenntartásával fognak eleget tenni az egészségügyi szolgáltatások szervezésével kapcsolatos kötelezettségüknek. E jövőkép 1990-ben azért is tűnt különösen reálisnak, mert akkor még nem voltak olyan szabályok, amelyek eligazítást adtak volna az ellátási kötelezettség tartalmára és terjedelmére. Így elvileg pro form egy 10 000 fős települési önkormányzat egy háziorvosi, pontosabban akkor még körzeti orvosi rendelő működtetésével is eleget tett a lakossága egészségügyi alapellátásával kapcsolatos feladatainak, a szakellátással kapcsolatos önkormányzati feladatok meghatározása pedig még ennél is képlékenyebb volt, hiszen az azonos méretű önkormányzatok közül az egyiknek volt járó- és/vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézménye, míg a másiknak nem, ugyanakkor a lakosságuk ellátásával kapcsolatos feladataik elvileg azonosak voltak. A szerzők, mint a kérdéses jogalkotási folyamat szereplői, nem mentegetőzésként, de ma is úgy látják, hogy a jogalkotó téves jövőképében talán nem minden alap nélkül merült fel az a védekezésre ösztönző kép, amelyben az önkormányzatok a gazdaságtalanul működő egészségügyi intézményeiket egyszerűen értékesítik, vagy egyéb célra hasznosítják. Az 1990-es kormányzati ciklus elején – néhány közismert kivételtől eltekintve – még jellemzően a szakmai szempontok alakították a jogalkotási folyamatokat. Ebben az időben a közigazgatásban dolgozó szakemberek még nem kalkuláltak azzal, hogy a jogszabályok végrehajtásában az ésszerűségnél és a szakmai feladatoknál magasabb, pontosabban más célok erőteljesebben érvényesül(het)nek, ezért az egészségügyi intézmények sorsának alakulását nem kötötték össze a helyi politikai szempontokkal, így fel sem merült, hogy az egészségügyi intézmények minden négyzetmétere a helyi politikusok újraválasztásához és nem a célszerű működéshez fog kapcsolódni. Ezért a meglévő ellátóhálózat védelme érdekében született meg az első csapás, azaz a helyi önkormányzatok és szerveik, a köztársasági megbízottak, valamint egyes centrális alárendeltségű szervek feladat- és hatásköreiről szóló 1991. évi XX. törvény Népjóléti Igazgatást rendező fejezetében az a 131. §, amelyik hosszú éveken keresztül gátját szabta minden intézkedésnek, nevezetesen e rendelkezés úgy határozta meg az önkormányzatok ellátási felelősségének tartalmát, hogy a tulajdonában lévő egészségügyi intézmények ellátási területe és az ellátási kötelezettségének terjedelme – amennyiben az önkormányzatok eltérően nem állapodnak meg – megegyezik az Ötv. hatályba lépésekor fennállt ellátási területtel és ellátási kötelezettséggel. E rendelkezés előkészítése során az abban közreműködő köztisztviselők úgy gondolták, hogy hosszabb távra sikerült megvédeniük az egészségügyi intézményeket és azok vagyonát, illetve hosszabb távra garanciát teremtettek a lakosság megfelelő egészségügyi ellátásának feltételeihez. A gyakorlatban azonban e rendelkezéssel olyan korlátot állítottak az egészségügyi ellátóhálózat ésszerű átalakítása elé, amelynek feloldása mind a jogalkotók, mind az Alkotmánybíróság számára évekre elegendő feladatot adott, hiszen az önkormányzatok egymás közötti megállapodásának, vagy egyes megoldási javaslatok esetén az országgyűlési képviselők kétharmadának konszenzusa hiányában az ellátórendszer bemerevedett az 1990-es szakmai, területi és mennyiségi szinten.

A második csapás Az ellátórendszer bemerevítésének negatív következményei hamarosan felszínre kerültek, így a jogalkotás a védelmi mechanizmus felépítése helyett a rugalmas átalakítási lehetőségek feltárásának irányába fordult. Az elsődleges cél a teljes intézményhálózat megmentése helyett már az 1993-ban bevezetett finanszírozási „reform” előkészítése során azoknak a lehetőségeknek a feltárása volt, amelyek az egészségügyi kapacitásokat és azok összetételét a tényleges szükségletekhez igazítják, feloldva ezzel a már időközben egyértelműen hangoztatott problémát, amely szerint az egészségügyben a hiány és a pazarlás egyidejűleg van jelen, amelynek egyik oka a területileg nem megfelelő kapacitáseloszlásra volt visszavezethető. E felismerést erősítették a finanszírozás átalakításának első tapasztalatai, hiszen mi értelme van a teljesítmények alapján történő elszámolásnak, ha a felesleges kapacitások megszüntetésére gyakorlatilag törvényes lehetőség nem áll rendelkezésre, így a költséghatékony működést a finanszírozás képtelen elősegíteni, sőt az esetek nagy részében épp a tervezettel ellentétes hatásokat eredményezett. A megoldást az ún. „Bokros-csomag” keretében kísérelte meg a jogalkotó, amikor az első csapásként bemutatott kapacitások kőbevésése helyett a gazdasági stabilizációt szolgáló egyes törvénymódosításokról szóló 1995. évi XLVIII. törvény a szabályozást megpróbálta kiegészíteni az ellátás mértékének meghatározásával. A Gstv. 126. §-a szerinti kiegészítés értelmében a helyi önkormányzatnak a tulajdonában lévő egészségügyi intézmények útján a társadalombiztosítási finanszírozás mértékéig kellett volna gondoskodnia az egészségügyi ellátásról. A törvény indokolása értelmében – tekintettel arra, hogy az önkormányzati fenntartási kötelezettség társadalombiztosítási finanszírozási kötelezettséggel párosult – egyértelművé vált, hogy a meglévő kapacitások egésze nem tartható fenn, pontosabban nem finanszírozható, ezért a társadalombiztosítás csak a szakmailag indokolt kapacitások finanszírozására kötelezhető. Ezzel összefüggésben módosította a Gstv. a társadalombiztosítás pénzügyi alapjairól és azok 1993. évi költségvetéséről szóló 1992. évi LXXXIV. törvényt is, amelynek alapján a biztosító a jövőben csak a kormány rendeletében meghatározott mértékű kapacitás finanszírozására köteles a szerződéseket megkötni. A Gstv. megalkotásával párhuzamosan a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetéséről és a természetbeni egészségbiztosítási szolgáltatások finanszírozásának általános szabályairól szóló 1995. évi LXXIII. törvény 10. szakasza is úgy rendelkezett, hogy a biztosító az egészségügyi szakellátás tekintetében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és a Népjóléti Minisztérium 2-2 képviselőjéből álló közös szakmai bizottság véleményének figyelembevételével, a népjóléti miniszter által javasolt kapacitásokra köteles finanszírozási szerződést kötni, az ezt meghaladó kapacitásokra a miniszter egyetértésével pedig szerződést köthet. A szabályozás tartalmát tekintve itt nem maga a szabályozás értékelhető második csapásként, hiszen abban gyakorlatilag minden szakértő egyetértett, hogy az akkor működtetett kapacitások teljes finanszírozási kötelezettség mellett nemcsak hogy nem voltak hosszú távon fenntarthatók, de nem is lett volna indokolt az eleve számos ellentmondással terhelt rendszer működtetése, az persze más kérdés, hogy a megoldási javaslat tekintetében a szakértők között már messze nem

volt egyetértés. Nyilvánvaló, hogy egy működő rendszer napi szükségletek szerinti nyírogatása, hosszú távú tervek hiányában történő belenyúlások sora nem vezethet semmilyen pozitív eredményre, ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy egy 1990es állapotában befagyasztott rendszer is működésképtelen, az idő múlásával pedig sajnálatos módon az is nyilvánvalóvá vált, hogy az érintett felek konszenzusára épített átalakításhoz nincsenek még meg a feltételek. A második csapást így gyakorlatilag az jelentette, hogy a szabályozást nem a szakmai tartalma, hanem alkotmányossági aggályok miatt meg kellett semmisíteni, így nem derülhetett ki, hogy az akkor megkezdett kapacitásátrendezési törekvések milyen eredményt hozhattak volna. Szinte minden ágazatot érintően zajlott a Bokros-csomag alkotmányossági felülvizsgálata: témánk szempontjából a 77/1995. (XII. 21.) AB-határozatot kell kiemelni, amely hatályon kívül helyezte azt a rendelkezést, ami az önkormányzatok egészségügyi ellátási kötelezettségét az Ötv. hatálybalépésekor fennálló helyzethez képest a társadalombiztosítási finanszírozás mértékéig korlátozta. Az Alkotmánybíróság döntését azzal indokolta, hogy alkotmányos védelemben kell részesíteni a helyi önkormányzatoknak azokat az alapjogait, amelyek az autonómiájukat hivatottak biztosítani, így a képviselő-testületnek azt a jogát, amely szerint önkormányzati ügyekben a képviselő-testület önállóan szabályoz és igazgat, illetve azt az alapelvet, hogy önkormányzat részére feladat- és hatáskört csak törvényben lehet megállapítani. Az AB-döntés kimondta, hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatos feladatokat a megsemmisített rendelkezés értelmében már nem a törvény határozta volna meg, hanem gyakorlatilag a „négyes bizottság” egyedi döntése és az ennek alapján megkötött finanszírozási szerződés, ezzel korlátozva az önkormányzatok igazgatási autonómiáját. Ugyanakkor az Alkotmánybíróság azt is kimondta, hogy az Alkotmány nem akadályozza a törvényhozónak azt a célkitűzését, amely szerint az önkormányzatok ellátási felelősségének egy elavult egészségügyi intézményrendszert konzerváló szabályozását meg kívánja szüntetni, csupán a célt megvalósító jogi megoldás alkotmányellenességéről döntött. A harmadik csapás Az Alkotmánybíróság döntése alapján az önkormányzati jogokra figyelemmel egy olyan kapacitásszabályozást készített elő az ágazat, amely a fenntartható ellátórendszert az önkormányzati jogokra figyelemmel, törvényi szinten határozta meg. A sokszor pejoratív értelemben felhozott törvényben rögzített képlet szerint előre tervezhetően, A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság jubileumi, X. Országos Kongresszusát 2010. szeptember 30–október 2. között tartja Alsópáhokon, a hagyományoknak megfelelően, a Kolping Hotelben. Jelentkezés, illetve előadáscím és kivonat beküldési határideje: 2010. július 2. éjfél. Jelentkezés és részletek: www.haemostasis.hu honlapon vagy Dr. Farkas Péter (e-mail: [email protected])


| 43

többéves periódusok szerint, országosan egységes elvű, de területekre bontott normatívákban hirdette meg az egészségügyi kapacitások mennyiségét és összetételét, és emellett egy olyan konszenzusos egyeztetési mechanizmust is bevezetett, amely minden érintett fél számára biztosította az érdekeinek érvényesítését és a jogorvoslat lehetőségét is. Annak ellenére, hogy a törvény előkészítése során a jogalkotók széles körű egyeztetéseket végeztek, a téma jellegéből adódóan – mivel nem a többletforrások elosztásáról, hanem a fenntartható finanszírozáshoz szükséges intézkedésekről volt szó – nem lehetett olyan megoldást előkészíteni, amely minden érintett fél számára kizárólag pozitív változást eredményez, így ez a szabályozás is az Alkotmánybíróság elé került. Az 54/1996. (XI. 30.) AB-határozat azonban elutasította a szabályozás megsemmisítésére vonatkozó indítványokat, a szabályozás valamennyi megoldását teljes mértékben alkotmányosnak minősítette. A törvény rendelkezései alapján meg is kezdődött a kapacitások átalakítása, azonban harmadik csapásként 2001-ben a


jogalkotó minden külső nyomástól és jogalkotási kötelezettségtől mentesen, szabad akaratából hatályon kívül helyezte az alkotmányosság próbáját is kiállt törvényt, és az egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyi törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvényben a kapacitások elosztásának új technikáját határozta meg. Ezt a rendszert sem engedték „kifutni”, mert 5 év múlva az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényben újabb megoldást vezettek be, amely sok alkotmányossági vitával, számos érintett tiltakozása ellenére kisebb-nagyobb csiszolásokkal ma is működik. E törvények megoldásainak és hatásainak ismertetését mellőzzük, hiszen az idézett tanulmány azokat kiválóan összefoglalja, amelyet csak a bemutatott szabályozási előzményekkel szerettünk volna kiegészíteni.

1. a Jogorvos Kft. ügyvezetője 2. az Egészségügyi Minisztérium jogi és koordinációs szakállamtitkára.

Az asztmások, szénanáthások és COPD-s betegek életminőségének alakulása a Mátrai Gyógyintézet kutatásának tükrében Kutatásunkat asztmások, szénanáthások és COPD-s betegek körében végeztük, amellyel célunk volt igazolni, hogy a Mátrai Gyógyintézet mátraházai és kékestetői telephelyeit körülvevő magaslati klíma a légzőszervi betegek gyógyításában jelentős szerepet játszik, életminőségüket javítja, valamint csökkenti gyógyszerigényüket a kórházi kezelés utáni hónapokban. A vizsgálatban ötven légzőszervi beteg vett részt, a kérdőívek eredményeit az alábbi cikkben ismertetem. Kerényi Erika

Bevezető gondolatok Az asztma valamennyi korosztály számára világszerte súlyos népegészségügyi kihívást jelent. Sok esetben egy betegség súlyát a morbiditási és mortalitási adatok alapján ítélik meg. Bár az asztma 2001-ben csak a 25. okként szerepelt a rokkantsággal súlyozott életévek rangsorában, elterjedtsége, az életminőségre és az egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatása alapján jelentős terhet és feladatot ad az alapellátásban dolgozó orvosok számára is. Közel 300 millió embert érint világszerte, prevalenciáját 1–18% között adják meg. Magyarországon 2005-ben 196 ezer volt a tüdőgondozói hálózatban nyilvántartott asztmások száma, míg 10 évvel korábbi adatok alapján ez a szám csak 78 ezer volt (Somfay, 2007). Az asztmások száma minden évben 18 ezerrel nő. Kiemelkedő az asztmás gyermekek számának gyors növekedése. Az egyes korosztályokat vizsgálva kiemelkedően magas a 20–30 évesek megbetegedése, az összes betegek 1/5-ét ez a korosztály teszi ki. Megyei megoszlás tekintetében Fejér és Zala megye vezet az asztmások számát illetően, míg Borsod-Abaúj-Zemplén megye és Pest megye a gyengén „fertőzött” megyéknek számít. Sokkal kedvezőtlenebb ez a számadat, amennyiben az asztmások, szénanáthások és bronchitisesek számának változását együttesen kezeljük, hiszen 2000 óta 390 ezerről 2006-ra 650 ezerre nőtt a számuk (KSH 2006). A természetes gyógytényezők használata a betegségek gyógyításában fokozott figyelmet kap hazai és nemzetközi viszonylatban is, mely a gyógyszeres kezeléseket költséghatékonyabbá teheti. A légúti betegségek kezelésében számos gyógytényező hasznosít-

ható: klíma, barlang vagy a tengerpart sós levegője. A Mátrai Gyógyintézet hazánk egyetlen szubalpin klímával rendelkező egészségügyi intézménye, ahol az asztmások, COPD-s betegek és szénanáthások kezelésében a gyógyszeres és mozgásterápiás kezeléseket a klímaterápia hatásával kiegészítve jó eredményeket értünk el a betegek életminőségének javításában és gyógyszerigényeik csökkentésében. Irodalmi áttekintés A magashegyi klíma terápiás lehetőségeiről több nemzetközi kutatás is beszámol. Mátraháza a „magyar Davosként” vált ismertté. A Svájcban található síterepek, mint St. Moritz, Davos, Arosa, Saasa Fee, Pontresina és Interlaken télen síterepként, nyáron pedig klimatikus gyógyüdülőként funkcionálnak. Európa első tuberkulóziskezelő központja Davosban volt. A hegyi klíma, a tiszta levegő és a sok napfény, úgy tűnt, hogy biztosítja mindazokat a fő összetevőket, amelyek a tuberkulózis gyógyításához szükségesek voltak a hatékony terápiás kezelések előtt. Davos az egyre növekvő számú, asztmában, atópiás bőrbetegségben, valamint más allergiás betegségekben szenvedőknek jelent vonzerőt. Jelenleg több mint 14 000 beteget kezelnek itt évente, akik Svájcból, Németországból, Hollandiából valamint más országokból jönnek ide. A Svájci Allergia és Asztma Kutatóközpont fő célja az, hogy egy átfogó, mindenre kiterjedő tanulmányt indítson útjára azért, hogy érthetőbbé váljon az immunrendszer (működése) és annak szabályozása (Kurt Blaser, 1989). A nagy magasságban végzett klímaterápia csökkenti a légúti gyulladásokat és szabályozza a nyiroksejtek (limfociták) EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 45

aktivitását (Karagiannidis C at. al., 2006), melyről szintén egy nemzetközi kutatás számol be. A kutatók szerint a nagy magasságban végzett klímaterápia egy igen elfogadott terápiás módszer, amely javítja az asztma klinikai tüneteit. Habár elég keveset tudni a mögöttes immunológiai folyamatokról (működésekről). A tanulmány a nagy magasságban végzett klímaterápia hatásait vizsgálja a légúti gyulladások és a specifikus és nem specifikus immunválaszok sejtes összetevőinek tekintetében. 3 hét terápia után a belső (intrinsic), a mérsékelt (enyhe) és a súlyos asztmában szenvedő pácienseknél valamint az allergiás betegeknél jelentősen csökkent a kilélegzett nitrogén (mono)-oxid (NO) mennyisége. 3 hét terápiás kezelés után tizenegyből hat beteg esetében megnőtt az interleukin – 10-et (IL-10) kiválasztó perifériális vér mononukleáris sejtek (PMBC) száma ugyanakkor a transzformáló növekedési faktor-b – a (TGF-b) kiválasztó perifériális vér mononukleáris sejtek száma stabil maradt. Továbbá a CD80 expresszió által felbecsült monocita-tevékenység jelentősen lecsökkent a terápia ideje alatt. A CRTH2 gyakorisága a T-sejtekben csökkent, míg a szabályozó sejtekben (T reg) számuk stabil maradt. A FOXP3 és a GATA – 3 mRNA megnyilvánulása a CD4 (+) T-sejtekben nem változott, míg az interferon – gamma és az interleukin – 13 mRNA megnyilvánulása 10 betegből 8-nál csökkent. A jelenlegi adatok azt mutatják, hogy a nagy magasságban végzett klímaterápia alkalmazása csökkenti a helyi légúti gyulladásokat. Továbbá a monociták a nagy magasságban végzett klímaterápia hatására tolerogenikus fenotípussá változnak. A szabályozó T-sejtek/Th2-sejtek aránya növekszik habár az antigének/ allergének hiánya miatt sem a Th2-sejtek sem a szabályzó T-sejtek (T reg) differenciálódása nincs (megfelelően) megfigyelve. Tehát a nagy magasságban végzett klímaterápia valószínű, hogy kialakít egy immunológiai alapot az allergének által vezérelt betegségek endogén (belső eredetű, szervezetben keletkezett) kontrolljához. Hazai kutatások is beszámolnak hazai asztmás betegek asztmakontroll-szintjének meghatározásáról, valamint az ezt befolyásoló tényezők felderítéséről. A kutatás során a GINA 2006 ajánlás szerint az asztmakontroll validált mérőeszközét, az Asthma Control Testet (ACT) használták, melyet kiegészítettek egy tizenegy kérdéses kérdőívvel, amelyben az életminőségre, a dohányzásra és a gyógyszerhasználatra kérdeztek rá. A vizsgált betegek 50%-ában az asztmakontroll szintje nem volt megfelelő. Asztmás betegek 78%-ának jelentősen csökkent az életminősége, amely ahhoz vezetett, hogy 16%uk nem tudja ellátni munkahelyi feladatait, 12%-uk pedig a háztartási feladatok ellátására is képtelen. Az asztmás betegek 14%-a a vizsgálat idején is aktív dohányos volt, és az öszszes beteg 41%-a dohányzott valaha. Asztmás betegek 38%-a ki volt téve munkahelyén a passzív dohányzásnak. A kutatásuk igazolta, hogy sajnos hazánkban is jelentősen elmarad az asztmás betegek kontrollszintje a kívánatostól, mely jelentős életminőségbeli korlátozást jelentett a betegek számára. (Gálffy at al., 2009) Az asztma kezelésének széles irodalmi háttere van. Az asztmások inhalációs kezelésének eredményeiről ír Kádár (2008). Összefoglalja a gyógyszerek légutakba juttatásának elvi alapjait, ismerteti az inhalációs eszközök típusait, használatuk előnyeit és hátrányait. Az asztmás gyerekek preventív és gyógyszeres kezelésével több irodalom is foglalkozik: Halász (2008), Nagy (2007),


Kovács (2007), Cserháti (2000). Az asztma és az allergiás rhinitis együttes kezeléséről ír Halász (2009). Megállapította, hogy az allergiás rhinitis súlyosbítja a társuló asztma tüneteit. Anyag és módszer Kutatásommal célom volt bebizonyítani, hogy a Mátrai Gyógyintézet mátraházai és kékestetői telephelye a légzőszervi betegek gyógyításában jelentős szerepet játszik, a betegek életminőségét javítja, valamint csökkenti gyógyszerigényüket. A Mátrai Gyógyintézetből dr. Pesti Anna osztályvezető főorvos, pulmonológiai rehabilitációs szakorvos, és dr. Kenyeres Péter osztályvezető főorvos, belgyógyász vettek részt. Kérdésfeltevés Hogyan alakul az asztmások és allergiás betegek gyógyulása, életminősége a klímaterápiával kiegészített orvosi kezelés után a Mátrai Gyógyintézet kékestetői és mátraházai intézetében? Hipotézis Az asztmások, allergiások és COPD-s betegek kórházi kezelése után javul életminőségük és csökken gyógyszerigényük. A kórházi kezelés után az idő előrehaladtával csökken a kezelés hatása. Az intézetben asztmával, allergiás tünetekkel kezelt betegek körében nemzetközileg standardizált St. George életminőség- és asztma-kontroll kérdőíven alapuló saját szerkesztésű kérdőívet töltöttek ki a betegek 2009 októberében. Az új GINA szemléletbeli változást jelent az asztma kezelésében. A legfőbb cél az asztma kontrolljának elérése, fenntartása és monitorozása, amely megfelelő terápiával elérhető. Az új ajánlás három kontrollszintet különböztet meg: a kontrollált, a részben kontrollált és a nem kontrollált állapotot. Az asztmakezelés megválasztása és változtatása a kontrollszint alapján történik. Ezt a nemzetközileg validált Asthma Control Testet (ACT) és a szintén validált St. George életminőségtesztet használtunk fel, melyet kiegészített más kérdésekkel is. Ezek a kérdések egy része a betegek szociodemográfiai adataira kérdeztünk rá, a dohányzási szokásokra, gyógytorna folytatására, gyógyszerigény alakulására az intézetben történt kezelés utáni 6 hónapos intervallumra. Terjedelmi okok miatt ebben a cikkben elsősorban az asztmások, COPD-s betegek és szénanáthások életminőségének elemzésére vállalkozom. A kérdőívek eredményeit SPSS 16.0-ás szoftver segítségével dolgoztam fel. Számítottam átlagot, szórást, medián- és módusz-értékeket. Az összefüggések vizsgálatára Pearson Chi2-próbát használtam. A minta A vizsgálatban 50 fő légzőszervi beteg vett részt, akik már több alkalommal voltak a Mátrai Gyógyintézetben kezelés céljából. A kérdőívet minden ötödik beteg töltötte ki, akiket 2009 októberében a Mátrai Gyógyintézet pulmonológiai rehabilitációs osztályán asztmával, rhinitis allergicával vagy COPD-s alapbetegségekkel kerültek felvételre. A betegek 52%-a a mátraházai, míg 48% a kékestetői egységünkben tartózkodott 3 hétig. A kérdőívet kitöltők 12%-a

1. táblázat. A betegek betegségtípusonkénti gyakorisága és százalékos megoszlása Asztmás Betegek (%) Betegek (fő)

Szénanáthás

COPD-s

56 28

30 15

48 24

2. táblázat. A betegsége mennyire korlátozta az alapvető tevékenységeiben a kórházi kezelés utáni 1. és 6. hónapot összehasonlítva Tevékenység Gyaloglás Lépcsőzés Öltözködés Tisztálkodás Bevásárlás Házimunka Munkavégzés Hobbi

Átlag (szórás)

Átlag (szórás)

Pearson Chi2-próba

0,32 (0,621) 0,7 (0,863) 0,26 (0,487) 0,26 (0,565) 0,52 (0,863) 0,5 (0,789) 0,56 ( 0,861) 0,14 (0,354)

férfi, 88%-a nő volt. A válaszadók 14%-a falun, 34% városban, 26% megyeszékhelyen és 26% fővárosban lakik. A vizsgált betegek átlagos életkora 63,7 év (szórás= 9,674) volt, így ennek megfelelően a vizsgált betegek 74%-a nyugdíjas volt. A leggyakoribb előforduló légúti megbetegedés az asztma volt, majd a COPD, és a legkevesebb az allergiás szénanáthás tünettel rendelkező beteg. A mintában 4 fő volt, akinek asztmája és COPD-betegsége együttesen jelentkezett, 13 fő volt, akinek az asztmája allergiás szénanáthával társult, és 1 fő volt, akinek COPD-betegsége és szénanáthája volt egyszerre. Eredmények Az életminőség-tesztet valamennyi beteg (n=50) kitöltötte. Az életminőség mérését a gyaloglás, a lépcsőzés, az öltözködés, tisztálkodás, bevásárlás, házimunka, munkavégzés és a hobbi területein vizsgáltam. A kérdés az volt, hogy a betegsége mennyiben korlátozza a fent említett területeken, az intézetben történt kezelés után 1–6 hónapos intervallumot tekintve. Az értékelést egy 0–3 skálán kellett a betegeknek értékelniük. Ahol 0=egyáltalán nem, 1=kismértékben, 2=nagymértékben, 3=nem tudja elvégezni, a fent nevesített tevékenységeket. Összehasonlítottam a kórházi kezelés utáni 1. és 6. hónap életminőségét a vizsgált paraméterekben. Az öltözködésben, a tisztálkodásban, a bevásárlásban és a hobbi gyakorlásában mutatható ki szignifikáns különbség (p<0,05) lásd 2. táblázat. A mátraházai, és kékestetői kórházi kezelés utáni első hónapban jobb volt a betegek állapota, hiszen az említett tevékenységekben nem korlátozta őket betegségük, míg a hatodik hónapban nagymértékben korlátozta őket kedvezőtlenebb egészségi állapotuk ezen tevékenységek végzésében. Az alacsonyabb átlagérték mutatja, hogy az adott tevékenységet nem vagy csak kismértékű korlátozással tudta elvégezni, míg a magasabb átlagérték az életminőség romlását jelzi. A gyaloglás, lépcsőzés, házimunka és munkavégzés területén a kórházi kezelést követő első és hatodik hónap közötti különbségek csupán tendenciózusak. A kórházi kezelés utáni első és hatodik hónap eredményeit összehasonlítva az alábbiakban találtam szignifikáns eltérést: – A COPD-s betegek szteroidigénye a kórházi kezelés utáni első hónapban, mint a kezelés utáni 6. hónapban (Pearson Chi2=22,026, df=6, p=0,001).

1,6 (0,926) 1,92 (0,047) 0,98 (1,00) 0,88 (0,961) 1,62 (1,008) 1,7 (0,974) 1,67 ( 0,967) 0,59 (0,762)

p 11,58 13,36 15,34 15,04 22,28 19,48 10,9 15,47

0,238 0,343 0,018 0,02 0,008 0,07 0,281 0,000

– A COPD-s betegek oxigénigénye kisebb volt a kórházi kezelés utáni első hónapban kisebb volt, mint a kezelés utáni 6. hónapban (Pearson Chi2=27,0, df=9, p=0,001). – A rhinitis allergicában (szénanátha) szenvedő betegek a kórházi kezelés utáni első hónapban kevesebb allergiagyógyszert szedtek, gyógyszerigényük a kezelés utáni 6. hónapban azonban jelentősen nőtt (Pearson Chi2=10,833, df=2, p=0,004). Az asztmás betegek az asztma kontroll-tesztet töltötték ki, melyben az alábbi eredmények igazolódtak: – Az asztmás betegek nehéz levegővételének gyakorisága kisebb volt a kórházi kezelés utáni első hónapban, mint a kezelés utáni 6. hónapban (Pearson Chi2=33,043, df=16, p=0,007). – Az asztmás betegek rohamoldó gyógyszerének használati gyakorisága a kórházi kezelés utáni első hónapban kisebb volt, mint a kezelés utáni 6. hónapban (Pearson Chi2=49,21, df=25, p=0,004). Ezek az adatok igazolják, hogy a személyre szabott kórházi kezelés a Mátraházai Gyógyintézet klímaterápiájával kiegészítve jelentősen javítja az asztmás betegek életminőségét, egészségi állapotát, csökkentik gyógyszerigényeiket. A kutatás eredményei megerősítenek abban, hogy vizsgálatainkat tovább folytassuk nagyobb elemszámú mintán. Az asztma folyamatosan változó betegség. A tünetmentes periódusokat a betegség rosszabbodása követheti egyegy külső tényező hatására, mint pl.: stressz, fizikai aktivitás, allergén megjelenése. A tünetmentes időszakban kevesebb gyógyszerre van szüksége a betegnek, míg a tünetek fokozódása alkalmával idejében nagyobb adagban kell a gyógyszereket alkalmazni, annak érdekében, hogy elkerülhető legyen a súlyos asztmás állapot kialakulása. Összegzés Az asztma gyógyítása az elmúlt években nagy fejlődésen ment át. Mára az asztma gyulladásos volta bizonyított és elfogadott tény. Így kezelésében a hörgőtágító tünet enyhítő hatása mellett a szteroidtartalmú gyulladáscsökkentőknek van kiemelkedő szerepük. Ezek a gyógyszerek költségesek és jelentős terhet rónak az egyénre és a társadalomra egyaránt, hiszen egyre növekszik az asztmások száma. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

| 47

A kórházi kezelésekkel, klíma- és mozgásterápiával jelentősen csökkenthető gyógyszerigényük, mellyel a betegség kezelése költséghatékonyabbá válhat, melyet a Mátrai Gyógyintézetben kezelt betegeken történt vizsgálatok is már részben igazoltak. A költséghatékonyság igazolásához nélkülözhetetlen a kontrollcsoporttal való összehasonlítás, melynek adatai feldolgozás alatt állnak. A kontrollcsoportot a Budapesten és Debrecenben lévő tüdőgondozóban kezelt azon betegek alkotják, akik csupán gyógyszeres kezelésben részesültek és nem élvezték a klímaterápia jótékony hatásait. A vizsgálat befejeztével ezeknek az eredményeit is publikálni fogom. A kutatások eredményei igazolták, hogy szükséges és érdemes a kutatást nagyobb elemszámú mintával folytatni és a kontrollcsoport eredményeivel összehasonlítani. Felhasznált irodalom 1. Dr. Somfay Attila: Kezelési stratégiák asztmában. Mi a beteg, az orvos, a hatóság és a gyártó érdeke? Asztma – COPD evidenciák 2007. http://www.webdoki.hu/minisite/COPD/ 2. Dr. Kádár László: Az asztma inhalációs kezelésérôl. Gyógyszerészet. Továbbképzô közlemények. 2008;52:647–653. 3. Dr. Halász Adrien: Vírusindukált asztma preventív kezelése gyermekkorban. Gyermekgyógyászat. Terápiás tanulmány. 2008;59(6):354–356. 4. Dr. Nagy Béla: Az asztma fenntartható és szükség szerinti gyógyszerelése egy készülékkel gyermekkorban. A gyermekkori asztma kezelésének új stratégiája. Gyermekgyógyászat. 2007;58(4):289–292. 5. Dr. Kovács Lajos: Budesonid/formoterol megelôzô és akut rohamoldó terápia – Új stratégia a gyermekkori asztma kezelésében. Gyermekgyógyászat. Referátum. 2007;58(1): 68–69.


6. Dr. Cserháti Endre: Korszerû asztma elleni kezelés, mint a gyermekek karrierlehetôségeit növelô tényezô. Kórház. 2000;(7)4. 7. Dr. Halász Adrienn: Asztma és allergiás rhinitis együttes kezelése – CARMA (Combined Asthma and Rhinitis Management Alliance). Gyermekgyógyászat. 2009;60(5):247–248. 8. KSH 2006: http://www.erdon.ro/hirek/im:all:rightnow/ cikk/ksh-a-szuleteskor-varhato-elettartam-2006-banvolt-a-legmagasabb/cn/haon-news-charlotteInform20071002-0421372214 9. Kurt Blaser: The Swiss Institute of Allergy and Asthma Research. Regulatory Process in Allergy and Asthma Int. Arch Allergy Appl Immunol. 1989;90:1–2. 10. Karagiannidis C., Hense G., Rueckert B., Mantel P. Y., Ichters B., Blaser K., Menz G., Schmidt-Weber C. B.: High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. Scand J Immunol. 2006Apr;63(4):304–310. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16623931) 11. Asthma Control Test™ http: //www. asthmaactionamerica.org/ i_have_asthma/ control_test.html 12. http://hu.wikipedia.org/wiki/Orvosbiol%C3%B3giai_m %C3%A9r%C5%91sk%C3%A1l%C3%A1k 13. Gálffy Gabriella, Orosz Márta, Tamási Lilla: Az Asthma Control Test jelentôsége az asztmás betegek életminôségének felmérésében hazai beteganyagon. Allergológia és Klinikai Immunológia. 2009;11(1):11–15.

A szerző a Mátrai Gyógyintézet főigazgatója.

ELŐFIZETÉSI LEHETŐSÉG

egészségügyi gazdasági szemle

Recommend Documents