EFFECTIEVE INKOOPSAMENWERKING MET AUTONOMIE- EN CONFEDERATIESTRUCTUREN
9
SAMENVATTING
Het Centraal Planbureau voorspelt dat de zorgkosten stelselmatig toenemen en dat ze op de lange termijn onbetaalbaar worden (CPB, 2010). Om de zorgkosten toch te kunnen blijven financieren, zullen er nieuwe methoden ontwikkeld moeten worden om de kostenstijging te beperken. Inkoopsamenwerking kan een bijdrage leveren aan het verlagen van de zorgkosten door inkoopbesparingen te realiseren. In dit promotieonderzoek werd een methode ontwikkeld waarmee inkoopcombinaties in de gezondheidszorg effectiviteit kunnen realiseren.
Empirische studies observeerden in het verleden twee verschillende vormen van inkoopcombinaties, te weten de Autonomiestructuur en de Confederatiestructuur (Nollet & Beaulieu, 2003). In de huidige studie werd ten eerste theoretisch verklaard waarom deze twee structuren bestaan en hoe zij georganiseerd moeten worden om effectiviteit te realiseren. Ten tweede werd met illustratieve casestudies onderzocht of de ontwikkelde theorie om effectiviteit te realiseren in de praktijk bruikbaar is en of deze verfijning nodig heeft.
Zowel praktijkmensen als wetenschappers bevestigen de toegevoegde waarde van inkoopcombinaties (Schotanus & Telgen, 2007) ten opzichte van individueel inkopen. Hoewel de wetenschappelijke literatuur diverse kritische succesfactoren aanbiedt, worden er nog steeds inkoopcombinaties geobserveerd die problemen hebben met het realiseren van effectiviteit (Schotanus, Telgen & De Boer, 2010). Aangezien de kritische-succesfactorbenadering niet de volledige oplossing lijkt te bieden voor het effectiviteitsprobleem, is het zinvol om het realiseren van effectiviteit op een andere manier te benaderen. De in dit proefschrift ontwikkelde theorie biedt een andere benadering en kan het best omschreven worden als een typologie. De typologie bestaat uit het karakteriseren van ideaaltypen van twee inkoopstructuren, de Autonomie- en de Confederatiestructuur. Met behulp van de
9
10
EFFECTIEVE INKOOPSAMENWERKING MET AUTONOMIE- EN CONFEDERATIESTRUCTUREN
transactiekostentheorie (TKT) (Williamson, 1996) en de transactiekostentheorie van managementcontrol (MCtce) (Speklé, 2001; Speklé, 2004) is inzicht verkregen in waarom de Autonomie- en de Confederatiestructuur bestaan, hoe zij werken, op welke punten zij van elkaar verschillen en hoe deze structuren effectief kunnen functioneren.
Ontwikkelde theorie Zowel de Autonomiestructuur als de Confederatiestructuur zijn hybride governancestructuren. Ze verschillen van elkaar in hoe zij invulling geven aan de vier managementcontrolinstrumenten: organisatiestructuur, prestatienormen en regels, monitoring en prestatiebeoordeling, en belonings- en incentivesstructuur. De management-controlinstrumenten van de Autonomiestructuur zijn gebaseerd op mechanismen die passen bij een marktsituatie en de controlinstrumenten van een Confederatiestructuur zijn gebaseerd op mechanismen die gebruikt worden in een hiërarchie. De controlinstrumenten zijn met elkaar gelieerd en de werking van een instrument is afhankelijk van de interacties met de andere instrumenten. Met het verkregen inzicht in hoe de twee structuren werken, is vervolgens de theorie uit deze studie ontwikkeld.
De Autonomiestructuur kan gekarakteriseerd worden als een besloten groothandel. Deze structuur tendert (doorloopt de tactische fasen van het inkoopproces (Van Weele, 1999)) productcategorieën en biedt de afgesloten leverancierscontracten aan de leden aan. De leden hebben geen invloed op de structuur en het tenderproces. Doordat de leden niet samen hoeven te werken, kan de Autonomiestructuur veel leden toelaten. Om effectiviteit te realiseren
gebruikt deze structuur marktinformatie om
prestatienormen
voor het
managementteam (MT) te definiëren en prestaties te beoordelen. Verder worden incentives gebruikt om de doelstellingen van het MT parallel te schakelen met die van de structuur. De Autonomiestructuur is geschikt voor het aanbieden van standaardproducten- en diensten.
De Confederatiestructuur kan het best gekarakteriseerd worden als een structuur waarin de leden intensief samenwerken. De leden bepalen welke productcategorieën getenderd worden. Zij hebben invloed op de specificaties van goederen en diensten en het leveranciersselectieproces. Wanneer de asset specificity van de productcategorieën hoog is,
10
EFFECTIEVE INKOOPSAMENWERKING MET AUTONOMIE- EN CONFEDERATIESTRUCTUREN
11
is marktinformatie niet beschikbaar en worden prestatienormen gezamenlijk door de board en het MT opgesteld. Regels worden toegepast om leden te laten samenwerken. De board monitort frequent of de tenders conform planning verlopen en gebruikt zijn invloed om werknemers te beïnvloeden die niet actief participeren in de tenders en om de leden te beïnvloeden die niet goed samenwerken. Om effectiviteit te realiseren, heeft deze structuur actieve boardleden nodig met hiërarchische zeggenschap. Aangezien de leden invloed hebben op de specificaties, is deze structuur in staat om de leden maatwerk te leveren.
De belangrijkste claim van de ontwikkelde theorie is dat wanneer een inkoopcombinatie meer gelijkenis vertoont met het relevante ideaaltype, deze dan effectiever zal zijn in het coördineren van het tenderproces en dus een grotere totale effectiviteit zal realiseren. De ontwikkelde theorie stelt bovendien dat de Autonomie- en de Confederatiestructuur effectief zijn in het coördineren van de tenders van bepaalde, maar niet alle, productcategorieën. Door de kenmerken van productcategorieën te analyseren kan voorspeld worden of de Autonomie- of de Confederatiestructuur de effectiefste oplossing biedt voor de problemen die veroorzaakt worden door specifieke kenmerken.
In dit onderzoek zijn twee kenmerken van productcategorieën geanalyseerd, namelijk asset specificity en onzekerheid, beide contingencyfactoren die controlproblemen veroorzaken. Asset specificity leidt ertoe dat ziekenhuizen afhankelijk worden van hun leveranciers en mogelijk niet meedoen met een tender van een inkoopcombinatie. Dit kan leiden tot een lager inkoopvolume, wat resulteert in verslechterde prestaties van de inkoopcombinatie. Het gevolg van onzekerheid is dat de tender niet conform planning wordt afgerond door de inkoopcombinatie. Een niet gerealiseerde planning heeft als resultaat dat besparingen niet tijdig worden gerealiseerd. Dit verhoogt de druk op de inkoopcombinatie om dit probleem op te lossen. Onzekerheid resulteert alleen in problemen wanneer de asset specificity hoog is. Bij een lage mate van asset specificity is maatwerk niet noodzakelijk en kunnen ziekenhuizen onafhankelijk van elkaar en tegen de laagste prijs een productcategorie inkopen, er zijn toch voldoende alternatieven aanwezig. Indien de asset specificity toeneemt en er maatwerk nodig is, dan kan de markt niet meer in alle informatie en behoeften voorzien en worden ziekenhuizen bij het tenderen van deze productcategorieën afhankelijk van elkaar. Door het
11
12
EFFECTIEVE INKOOPSAMENWERKING MET AUTONOMIE- EN CONFEDERATIESTRUCTUREN
bundelen van het inkoopvolume zullen zij een beter resultaat behalen dan wanneer zij individueel een contract afsluiten met een leverancier. Kortom, ziekenhuizen hebben elkaar nodig en moeten samenwerken om goede contracten met leveranciers af te sluiten.
Volgens de theorie is de Autonomiestructuur effectief in het coördineren van het tenderproces van productcategorieën met lage tot gemiddelde mate van asset specificity, terwijl de Confederatiestructuur effectief is in het coördineren van het tenderproces van productcategorieën met een hoge mate van asset specificity en een lage tot gemiddelde mate van onzekerheid. Indien de productcategorieën een hoge mate van asset specificity en onzekerheid hebben, dan zijn beide structuren ineffectief en leidt het tot de meeste effectiviteit als de ziekenhuizen deze productcategorieën zelfstandig tenderen.
Na het ontwikkelen van de theorie is deze, conform de empirische cyclus (observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie) van het positivistische onderzoeksparadigma (Vosselman & Wouters, 2003) waarbinnen dit onderzoek werd uitgevoerd, getoetst in de praktijk op volledigheid en bruikbaarheid door aan de hand van proposities illustratieve casestudies uit te voeren. Door gebruik te maken van theoriegericht steekproeftrekken werden vier inkoopcombinaties geselecteerd: voor zowel de Autonomie- als de Confederatiestructuur werd één inkoopcombinatie bekeken met grote gelijkenis met het relevante ideaaltype en één met minder gelijkenis. De proposities luidden als volgt:
Propositie 1: indien productcategorieën worden gekenmerkt door een lage tot gemiddelde
mate van asset specificity, dan is de Autonomiestructuur de effectiefste structuur.
Propositie 2: indien productcategorieën worden gekenmerkt door een hoge mate van asset
specificity
en
een
lage
tot
gemiddelde
mate
van
onzekerheid,
dan
is
een
Confederatiestructuur de effectiefste structuur.
Resultaten casestudies De resultaten uit hoofdstuk 4 laten zien dat bij het tenderen van medische productcategorieën asset specificity een belangrijke factor is. Asset specificity werd in dit
12
EFFECTIEVE INKOOPSAMENWERKING MET AUTONOMIE- EN CONFEDERATIESTRUCTUREN
13
onderzoek voornamelijk bepaald door de mate waarin de medisch specialisten zich afhankelijk voelden van de leveranciers. Deze afhankelijkheid ontstond doordat de medisch specialisten door leveranciers werden ondersteund tijdens operaties of doordat leveranciers de medisch specialisten sponsorden bij het uitvoeren van onderzoek. Door deze afhankelijkheid wordt het voor het succes van een structuur essentieel dat de medisch specialisten hun specifieke eisen en wensen kenbaar konden maken in het tenderproces om zo hun medewerking te krijgen. Alleen een Confederatiestructuur biedt deze mogelijkheid en dit maakt een Confederatiestructuur zeer geschikt voor het leveren van maatwerk aan de leden. Het bleek daarbij cruciaal dat de boardleden mandaat en invloed hadden en dat ze frequent bij elkaar kwamen om bijsturing mogelijk te maken.
In tegenstelling tot de Confederatiestructuur is de Autonomiestructuur niet geschikt om contracten aan te bieden voor productcategorieën met een hoge mate van asset specificity (tabel 4.8). Het leveren van maatwerk ging niet goed bij de twee onderzochte Autonomiestructuren: de score voor “voldoen aan specifieke eisen en wensen van gebruikers” was niet hoog. De leden van de beide Autonomiestructuren bleken zelfs bijna helemaal geen gebruik te maken van dit soort contracten. De Autonomiestructuren bleken daarentegen wel geschikt voor het realiseren van lage kosten op productcategorieën met een lage tot gemiddelde mate van asset specificity (standaardproducten en –diensten), waarbij maatwerk van ondergeschikt belang is. De geschiktheid voor productcategorieën met lage tot gemiddelde asset specificity komt door het grote aantal leden dat een Autonomiestructuur kan hebben: het hebben van veel leden geeft deze structuur een grote inkoopmacht bij leveranciers.
Daarnaast laten de resultaten ook zien dat er productcategorieën zijn die niet geschikt zijn om via inkoopcombinaties te tenderen. Het gaat hier om productcategorieën die zowel een hoge mate van asset specificity als een hoge mate van onzekerheid hebben; deze kunnen beter zelfstandig door ziekenhuizen worden getenderd. Bij zelfstandig tenderen, kan direct ingegrepen worden als medisch specialisten niet meewerken en, aangezien er geen consensus met andere leden hoeft te worden bereikt bij een verstoring, speelt onzekerheid geen rol.
13
14
EFFECTIEVE INKOOPSAMENWERKING MET AUTONOMIE- EN CONFEDERATIESTRUCTUREN
Conclusies Dit onderzoek laat zien dat inkoopcombinaties in de zorg effectiever zijn naarmate ze een grotere gelijkenis vertonen met hun relevante ideaaltype, de Autonomie- of de Confederatiestructuur. Welk ideaaltype relevant is, is afhankelijk van de kenmerken van de productcategorieën die de inkoopcombinatie wil tenderen. Door de kenmerken van de productcategorieën te analyseren, kan voorspeld worden welke controlproblemen kunnen optreden en welk ideaaltype een effectieve oplossing biedt voor deze problemen. De geobserveerde praktijk (hoofdstuk 4) bevestigt daarmee de in dit proefschrift geformuleerde theorie (de proposities in hoofdstuk 2). Bovendien is de in dit proefschrift gepresenteerde typologie, in tegenstelling tot eerder gepubliceerde typologieën zoals die van Nollet en Beaulieu (2003), ontwikkeld volgens de standaarden van Doty en Glick (1994) en Speklé (2004). Door de aanwezigheid van contingencyvariabelen en ideaaltypen kan er een relatie worden gelegd tussen de inkoopstructuur en de gerealiseerde effectiviteit. De typologie die in dit onderzoek ontwikkeld is, is daarmee de eerste typologie voor inkoopcombinaties in de zorg die voldoet aan bovengenoemde standaarden en die gebruikt kan worden als een fundament voor verder (kwantitatief) onderzoek.
14
