Effectief leren: ‘Iemand elke dag een vis brengen of hem leren vissen’ Handreiking voor praktijkopleiders in het ziekenhuis
Jeroen Dikken, Msc , dr. Jita G. Hoogerduijn en prof. dr. Marieke J. Schuurmans Lectoraat zorg voor ouderen en chronisch zieken, Januari 2016
Deze handreiking is een deelproduct van de Nurses and Older Patient Reducing Stress Study (NO PRESS) die is gesubsidieerd door Stichting Innovatie Alliantie (SIA) RAAK Internationaal (2012).
Inhoud
03
Aandacht voor oudere patiënten
05
Feiten over de zorg voor oudere patiënten
07
Methoden om kennis te vergroten
09
Effectief leren op de werkplek
11
Voorkeuren van verpleegkundigen
14
Leren leren op het werk
17
Literatuur
2
Aandacht voor oudere patiënten Door de vergrijzing neemt het aantal ouderen dat in het ziekenhuis terecht komt gestaag toe. Velen van hen hebben één of meer chronische aandoeningen. Door het risico op complicaties is de zorg voor deze ouderen ingewikkeld. Onder verpleegkundigen en studenten verpleegkunde is de zorg voor ouderen niet bepaald populair. Bovendien blijken ze daarvoor niet altijd de noodzakelijke actuele kennis en vaardigheden in huis te hebben. Om de kwaliteit van de zorg aan oudere patiënten te optimaliseren is het belangrijk dat de houding van verpleegkundigen tegenover deze doelgroep positiever wordt. Een van de manieren om dat te bereiken is het op peil brengen van hun kennis. De vraag is of de manieren waarop dat nu gebeurt wel effectief genoeg zijn. Deze handreiking voor praktijkopleiders is gebaseerd op een onderzoek in twee stappen. Eerst is in de onderzoeksliteratuur gezocht naar effectieve methoden voor scholing in de (ziekenhuis)praktijk. Vervolgens zijn aanvullende interviews gehouden met vier experts op het terrein van scholing en consultatie in de ziekenhuizen. Daarnaast zijn negen verpleegkundigen ondervraagd over hun wensen voor leren in de praktijk. Voor de volledige beschrijving van de onderzoeksopzet verwijzen we naar het kader hieronder. Wat blijkt is dat verpleegkundigen nog onvoldoende de kansen benutten om in hun dagelijks werk kennis op te doen. Zeker voor de complexe zorg voor oudere patiënten is leren leren in de praktijk de beste manier om kennis en betrokkenheid te vergroten. Vandaar het motto van deze handreiking: “Je kunt iemand elke dag een vis brengen of hem leren vissen.” We besluiten deze handreiking met een schets van een aantal nieuwe vormen van leren en bijpassende adviezen voor praktijkopleiders.
Verantwoording van de onderzoekopzet
Voor literatuur over leren in zorgorganisaties zijn de volgende databanken geraadpleegd: CINAHL plus; Academic Search Premier; PubMed; Google scholar; hbo-kennisbank. Een groot gedeelte van de literatuur is gevonden via de sneeuwbalmethode (Dassen, Keuning, Jansen, & Jansen, 1992; Verhoeven, 2007). In de gevonden publicaties zijn mogelijk relevante verwijzingen geraadpleegd en beoordeeld op kwaliteit. De methodologische kwaliteit van de geselecteerde artikelen werd beoordeeld aan de hand van de 24 stappen om onderzoeksartikelen te beoordelen (Hunink, 2002). Om de bevindingen uit de literatuur te toetsen zijn vier experts op het terrein van scholing en consultatie in de ziekenhuizen geïnterviewd middels semi-gestructureerde interviews, met open vraagstellingen. Hierbij was alle ruimte aanwezig voor de eigen inbreng van respondenten. De interviews zijn vormgegeven aan de hand van een topiclijst, betreffende de keuzes van scholingsmethoden, de effectiviteit van de scholing en de knelpunten in de praktijk ten opzichte van het doel van de scholing, namelijk deskundigheidsbevordering. De topics zijn onder supervisie van een expert op het gebied van kwalitatief onderzoek opgezet. De interviews duurden ongeveer 60 minuten en werden afgenomen door steeds één onderzoeker. Bij aanvang van het interview werd toestemming gevraagd om het interview op te nemen. De interviews zijn door dezelfde onderzoeker afgenomen en uitgewerkt. Bij aanvang van de interviews is toestemming gevraagd aan de respondenten voor opname van het gesprek alsmede voor het verwerken van de verkregen informatie in de resultaten. Nadat de interviews zijn afgenomen, heeft de interviewer
3
het gehele interview verbatim getranscribeerd. Vervolgens hebben de interviewers de uitwerking open, axiaal en selectief gecodeerd. Door de interviews verbatim te transcriberen werd bias zoveel mogelijk voorkomen (Schreuders Peters, 2008). De uitgewerkte interviews zijn voorgelegd aan de respondenten, hen is gevraagd in hoeverre zij het eens zijn met de gehanteerde omschrijvingen en eventuele conclusies. Nadat zij de interviews gecorrigeerd hebben geretourneerd, is dit in het onderzoeksverslag verder uitgewerkt. Met negen verpleegkundigen zijn semi gestructureerde interviews gehouden, gebaseerd op literatuur, met open vraagstellingen. Daarin kwamen drie thema’s aan bod: 1. de aangeboden scholing, 2. de manier van leren en 3. de gewenste scholing. De interviews duurden ongeveer 15 – 30 minuten en werden afgenomen door steeds twee onderzoekers. Bij aanvang van het interview werd toestemming gevraagd om het interview op te nemen. De interviews zijn door dezelfde onderzoekers uitgewerkt. De resultaten van de interviews zijn vervolgens getoetst aan de hand van literatuur. Voor de literatuurstudie zijn alleen Nederlandse en Engelse artikelen gebruikt. Gebruikte databanken zijn: HBO voorsprong, ERIC en Omega. De methodologische kwaliteit van de geselecteerde artikelen werd geëvalueerd met behulp van de 24 stappen om onderzoeksverslagen te evalueren (Hunink, 2002) Om te controleren of de verwerkte resultaten klopten zijn de resultaten via de e-mail naar vijf verpleegkundigen gestuurd die niet geïnterviewd zijn. Per brief is hen gevraagd of ze het eens waren met de resultaten of aanvullingen konden geven.
4
Feiten over de zorg voor oudere patiënten De zorg voor oudere patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, vraagt steeds meer aandacht. Terwijl deze groep sterk groeit en specifieke eisen aan de zorg stelt, blijkt de interesse van verpleegkundigen voor deze categorie patiënten en hun kennis van die complexe problematiek achter te blijven. Om te bepalen wat daaraan te doen is, schetsen we eerst de belangrijkste feiten. Door de vergrijzing van de bevolking stijgt de vraag naar zorg voor ouderen (Bleijenberg, Jansen & Schuurmans, 2012). In 2040 zal ongeveer 27% van de Nederlandse bevolking ouder dan 65 jaar zijn. In 2013 was het percentage van de Nederlandse bevolking dat ouder is dan 65 jaar 17% (nationaal kompas volksgezondheid, 2014). Met deze groei neemt ook het aantal mensen met een chronische aandoening en met multimorbiditeit toe (Bleijenberg et al., 2012; Van der Kruk, Salentijn & Schuurmans, 2010, Lovell, 2006). Daardoor worden meer ouderen in het ziekenhuis opgenomen (VMS, 2013). Meer risico’s Een ziekenhuisopname brengt voor een kwetsbare oudere patiënt veel risico’s mee (VMS Zorg, 2013, Hoogerduijn 2007). De complicaties maken de zorg voor ouderen ingewikkeld. De kans op infectie is hoger bij oudere patiënten en problemen als ondervoeding, delier, decubitus, bijwerking van medicatie en vallen, komen vaker voor in deze groep. Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 60% van de ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen te maken krijgt met blijvend functieverlies (Hoogerduijn, 2007). Om goede complexe zorg te verlenen aan deze ouderen is het belangrijk dat de verpleegkundige in het algemeen ziekenhuis een positieve attitude heeft tegenover de oudere zorgvrager en over up-to-date kennis beschikt. Negatieve attitude Uit de onderzoeksliteratuur blijkt dat de attitude van zowel studenten verpleegkunde als geregistreerde verpleegkundigen jegens de oudere zorgvrager vaak negatief is (Higgings, Van Der Riet, Slater & Peek, 2007; Bleijenberg et al., 2012; Hanson, 2014; Lovell, 2006). Die attitude bestaat volgens Bohner & Wanke (2002) en Dawson (1992) uit drie componenten: kennis, ervaringen en meningen. Volgens Hansen (2014) worden negatieve en positieve attitudes daarnaast in belangrijke mate beïnvloed door cultuur, leeftijdsdiscriminatie, stereotypering, morbiditeit, communicatieproblemen, kennistekort, het team waarin de verpleegkundige werkt, werkomgeving en caseload. Lovell (2006) wijst erop dat naast maatschappelijke invloeden ook een tekort aan kennis, persoonlijke normen en waarden en het gebrek aan ervaring en blootstelling aan omgang met ouderen van invloed zijn op de attitude van verpleegkundigen jegens ouderen.
5
Onvoldoende kennis Uit een studie naar de opleidingen verpleegkunde in Nederland blijkt dat het kennisniveau van studenten verpleegkunde te wensen overlaat en dat studenten niet gemotiveerd zijn om voor ouderen te werken. Ook bieden Nederlandse verpleegkundeopleidingen, vergeleken met andere landen, gerontologie en geriatrie minder aan als op zichzelf staande vakken. Daardoor herkennen studenten geriatrische kennis niet als zodanig (Schuurmans, 2011). Studies naar de gerontologische of geriatrische inhoud van verpleegkundeopleidingen die zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten (Rosenfeld et al. 1999, Berman et al. 2005, Gilje et al. 2007), Zweden (Fagerberg & Gilje 2006) en Vlaanderen ( Deschodt et al. 2009) laten zien dat studenten, naast een gebrek aan motivatie, ook een gebrek aan kennis over gerontologie en geriatrie hebben. Naar aanleiding van een studie in de Verenigde Staten waarin is gekeken naar het precieze kennisniveau van verpleegkundestudenten (Towner, 2006) wordt geconcludeerd dat de curricula uitgebreid moeten worden met gerontologische en geriatrische inhoud. Twee andere studies concluderen dat het wenselijk is om gerontologie en geriatrie als op zichzelf staande vakken in te voeren (Gilje et al. 2007, Rosenfeld et al. 1999) .
6
Methoden om kennis te vergroten De negatieve attitude van verpleegkundigen en verpleegkundestudenten tegenover ouderen kan van invloed zijn op de kwaliteit van de zorg (Bleijenberg et al., 2012). Verondersteld wordt dat die houding verandert naarmate verpleegkundigen meer weten over oudere patiënten (Wade, 1999). De vraag is daarom welke methoden geschikt zijn om de kennis van verpleegkundigen over ouderen te vergroten. De opvattingen over leren, opleiden en werken zijn de laatste decennia sterk veranderd. Met het oog op de snelle ontwikkelingen in de samenleving wordt gepleit voor levenslang leren. De Europese Commissie heeft life-long learning zelfs tot speerpunt verheven. Het werk van een professional in de zorg- en welzijnssector vereist een doorlopend leerproces. Werken en leren versmelten met elkaar in professioneel handelen. Werken betekent leren, niet alleen voor hoger opgeleiden, maar voor medewerkers op alle niveaus van een organisatie (Kessels & Werff, 2002). Daarbij verschuift het accent van leren met een docent in een klaslokaal naar leren als onderdeel van het werk. Een belangrijke reden daarvoor is dat opleidingen vaak minder opleveren dan ervan wordt verwacht. Dat komt onder andere doordat de theoretische kennis onvoldoende naar de praktijk van alledag wordt overgebracht. Die gebrekkige ‘transfer’ komt op verschillende manieren aan het licht (Lakerveld, 2005; Berings, 2006): Opleidingsinspanningen leiden te vaak tot onvoldoende resultaat op de werkplek. Opleiding- of scholingsresultaten blijken vaak erg statisch te zijn en niet breed inzetbaar. Opleidingen worden veelal door deelnemers van de scholing laag gewaardeerd. Opleidingen dragen weinig bij aan de ontwikkeling van organisaties. De kosten zijn erg hoog. Opleidingen blijken ontoereikend om veranderingsprocessen te ondersteunen, laat staan door te voeren (Ratering & Hafkamp, 2000). Het kennistransferprobleem blijkt moeilijk op te lossen. Soms wordt de oplossing gezocht in het beter toespitsen van leersituaties op de, al dan niet complexe, werksituaties. Een effectieve leeromgeving Volgens de nieuwste ideeën over leren staat de werknemer voor de opgave om leer- en reflectiemomenten in te bouwen in de permanente stroom van ontwikkelingen. Leren wordt dan een integraal onderdeel van het werk. Voorwaarde hiervoor is dat de leeromgeving de werknemer in staat stelt om zich te ontwikkelen. Een effectieve leeromgeving dient: aan te zetten tot leren, ofwel motiveren (Boekaerts & Simons, 1995); gelegenheid en aangrijpingspunten te bieden voor leren (Onstenk & Blokhuis, 2003); dialoog en terugkoppeling verschaffen, reflectief zijn (Onstenk & Blokhuis, 2003). Leren, veranderen en vernieuwen lukt alleen als medewerkers een sterke betrokkenheid bij hun werk voelen (Dolmans, Wolfhagen, Vleuten, & Wijnen, 2000). Motivatie ontstaat enerzijds doordat 7
de omgeving laat blijken het leren te waarderen en anderzijds doordat het nut en de toepasbaarheid duidelijk zijn. Daarnaast heeft het een positief effect als leren wordt beloond en als anderen laten zien dat leren leuk en een onderdeel van het werk is (Lakerveld, 2005). Corporate curriculum In de literatuur worden twee niveaus beschreven die van belang zijn voor het leren in de praktijk: het niveau van het individu en het niveau van de organisatie, het corporate curriculum. Het corporate curriculum wordt gedefinieerd als: “Het geheel van condities in een werkomgeving dat bijdraagt aan het leren van de medewerkers en daarmee aan hun individuele en collectieve vermogen tot verbetering en vernieuwing van hun werk” (Lakerveld, 2005). Lakerveld (2005) ontwikkelde een meetinstrument voor het meten van het corporate curriculum. Dit instrument registreert zowel de leerfuncties als de elementen in de werk-leeromgeving die daaraan een bijdrage leveren. Het instrument is een bruikbaar middel om vast te stellen in hoeverre een corporate curriculum aanwezig is binnen de organisatie. Daarnaast kan ermee aangetoond worden op welke punten het corporate curriculum versterkt moet worden om de kennisproductiviteit van de organisatie te vergroten. Lakerveld (2005) benoemt negen elementen in de werk- leeromgeving die een bijdrage leveren aan het leren (Tabel 1). Tabel 1: Elementen in werk en leeromgeving die bijdragen aan leren (Lakerveld, 2005). Werving & selectie - Heldere selectie-eisen en een duidelijk inwerkprogramma. - Functioneringsgesprekken: Dit om overzicht te bewaren en plannen voor de toekomst te bespreken. Mobiliteitsbeleid - Beleid ter bevordering van de mobiliteit is gericht op deskundigheidsbevordering, benutting van expertise en loopbaanontwikkeling. Opleiding en ontwikkeling - Binnen opleiding en ontwikkeling is ruimte en aandacht voor deskundigheidsontwikkeling. - Men neemt maatregelen om de transfer naar de werksituatie en naar het eigen team te bevorderen. - De relatie met het beleid van de afdeling is duidelijk. Ontwikkelend leren: - Er wordt bewust en planmatig gewerkt aan andere dan traditionele manieren om te leren. Denk hierbij aan: beschrijven van leerdoelen, ontwikkelen van werkwijzen, experimenten gezamenlijk nabespreken Externe gerichtheid: - Het gebruiken van de buitenwereld als bron voor ideeën en kennis. Denk aan literatuur, overleg met collega’s (ook van andere instellingen), deskundigen en onderzoekers. Werkoverleg: - Gericht overleg over thema’s uit de literatuur, werkproblemen, samenwerking. Intervisie en supervisie - Reflectie op eigen handelen. Zicht op ontwikkelingen - Kennen en mogelijk meewerken aan beleid. - Het kennen van de ontwikkelingen binnen de organisatie, het werkveld en het vakgebied. Kwaliteit en organisatie - Zaken verlopen soepel. - Taken en verantwoordelijkheden zijn helder geregeld. 8
Effectief leren op de werkplek Omdat de context van het verpleegkundig beroep voortdurend verandert, is het zowel voor organisaties als voor individuele verpleegkundigen belangrijk dat zij na het voltooien van de opleiding gedurende hun verdere carrière blijven leren. Een voorwaarde voor continuïteit in het leren is dat verpleegkundigen leren effectief te leren (Wit, 2007; Gopee, 2001; Berings, 2006). Onderzoek in Nederland heeft aangetoond dat er een duidelijke relatie is tussen een gebrek aan kansen om te leren en het verlaten van het beroep door verpleegkundigen (Boer & Hövels, 2003; Dik & Splunder, 2002; Hallin & Danielson, 2008; Veer, Francke, Plas, & Vogel, 2008). Daarnaast is het voor de inzetbaarheid en plaatsbaarheid van verpleegkundigen van belang dat zij zich constant blijven ontwikkelen (Lawton & Wimpenny, 2003). Alle werk-gerelateerde activiteiten van verpleegkundigen kunnen gezien worden als (impliciete of expliciete) leeractiviteiten. Beter gebruik maken van werkplek-leren is essentieel voor organisaties en hun werknemers. Het is onwaarschijnlijk dat verpleegkundigen door formele trainingen leren hun ‘leervaardigheden’ te ontwikkelen (Lakerveld, 2005; Berings, 2006). De oplossing moet daarom gezocht worden in hun werksituatie. Werkplek-leerstijlen Berings ontwikkelde de Vragenlijst Werkplek-Leerstijlen van Verpleegkundige (VWLV) omdat zij bestaande vragenlijsten niet geschikt vond om de werkplek-leerstijlen van verpleegkundigen goed te meten. De sociale leerdimensie ontbreekt of komt onvoldoende naar voren. Daarnaast werd de term ‘leren’ niet zorgvuldig genoeg gebruikt. Doordat deze term niet aan het alledaagse werk doet denken, is iemand zich vaak niet bewust van de ontwikkelingen die hij al werkende doormaakt. De VWLV meet het gebruik van verschillende leeractiviteiten in diverse leersituaties, die passen bij verschillende werkplek-leerstijlen. De meeste mensen hebben geen idee wat hun leerstijl is. Daardoor blijft wat ze leren tijdens het werk onderbelicht, terwijl ze zich wel degelijk ontwikkelen. Door zich bewust te worden van de werkplek-leerstijlen is de verpleegkundige in staat om het eigen leerproces te sturen en te reflecteren op de leerstrategieën die zij kiest. Het geeft bevrediging en trots en maakt de ontwikkeling van nieuwe kennis mogelijk (Berings, 2006). Individuele bewustwording van werkplek-leerstijlen en het ‘natuurlijke’ gebruik van werkplekleerstrategieën kunnen de werkefficiëntie vergroten. Werkplek-leeractiviteiten Berings (2006) beschrijft de werkplek-leeractiviteiten van verpleegkundigen, met voorbeelden daarvan (Tabel 2).
9
Tabel 2: Werkplekleeractiviteiten van verpleegkundigen (Berings, 2006) Werkplek-leeractiviteiten van Voorbeelden verpleegkundigen Leren door Zorgen voor patiënten Leren door doen, leren door succes, leren door fouten reguliere Contact met patiënten Inleven, observeren, praten met patiënten en familie, taakuitvoering en familie feedback vragen Afkijken van collega’s Positief gedrag collega’s imiteren, negatief gedrag van collega’s niet overnemen Anderen helpen met Presentaties geven en voorbereiden, vragen van collega’s leren beantwoorden, leerlingbegeleiding Leren door Taken van anderen op je nemen, nieuwe situaties iets nieuws Taakverbreding opzoeken, participeren in aandachtsvelden en aan eigen taak werkgroepen toe te voegen Op verschillende afdelingen / instellingen werken, functie Jobrotatie van iemand anders op eigen afdeling tijdelijk overnemen Consulteren van Informatieve vragen stellen of hulp in uitvoering vragen Leren door collega’s aan collega’s sociale Feedback vragen en Intercollegiale toetsing, open staan voor feedback, interactie met krijgen feedback omzetten in positieve actie collega’s Uitwisselen van kennis Samen brainstormen en overleggen bv. en ervaring Casuïstiekbespreking, (multidisciplinair) patiëntenbespreking, teamoverleg, dagevaluatie, taakoverdracht, artsenvisites, werkgroepen Leren door Media raadplegen Boeken, tv, vaktijdschriften, Internet, protocollenboek theorie / Informatiebijeenkomst Intern of extern: symposium, congres, klinische les, begeleiding bezoeken refereeravonden, gesprekken met patiëntenvereniging Scholing volgen Intern of extern: bij- nascholing, cursus, workshop, opleiding Directe begeleiding Supervisie en coaching: oefenen onder begeleiding, werkbegeleiding, jaargesprek, POP-gesprek Leren door Prospectieve reflectie: beredeneren, logisch nadenken, reflectie Plan maken stappenplan maken, opschrijven, thuis of op het werk, diep of oppervlakkig, op kennis, vaardigheden of houding, alleen of samen Bijsturen Actuele reflectie: diep of oppervlakkig, op kennis, vaardigheden, alleen of samen terugkijken Retrospectieve reflectie: thuis of op het werk, diep of oppervlakkig, op kennis, vaardigheden of houding, alleen of samen, zelfreflectie Leren door het leven buiten het werk Het doorlopen van alle levensfasen binnen en buiten de instelling, kinderen krijgen en opvoeden, ziekten en sterfgevallen in eigen kring, gesprekken met bekenden, werken in het verenigingsleven, televisie, verhalen van patiënten
10
Voorkeuren van verpleegkundigen Om te bepalen welk scholings- en trainingsaanbod past bij de manier waarop verpleegkundigen zelf het liefst leren, hebben we eerst studies over dit onderwerp bekeken. Vervolgens zijn interviews gehouden over de ervaringen van verpleegkundigen met leerstijlen en leermethoden en hun eigen voorkeuren daarin. Persoonlijke voorkeuren op het gebied van leren worden onder andere beïnvloed door leeftijd (Roekel-Kolkhuis, 2008) en expertiseniveau (Daley, 1999). Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat verpleegkundigen zich door veel meer ontwikkelen dan alleen door formele cursussen en educatie (Eraut, 2007; Veer, Francke, Plas, & Vogel, 2008). Ze leren van wat ze zien en worden dus beïnvloed door het handelen van anderen. De attitude en kennis van één verpleegkundige kan die van anderen beïnvloeden. Over het algemeen prefereren verpleegkundigen het leren van collega’s en hun werkervaring (Pool, Poell, & Cate, 2009). Daardoor kunnen ze echter ook negatieve attitudes overnemen. Aud, Bostick, Marek & McDaniel (2006) stellen dat voor een beter begrip van oudere zorgvragers interactie met hen in verschillende omgevingen nodig is. Bovendien mogen in het onderwijs niet teveel negatieve stereotypen worden gebruikt. Mensen onthouden namelijk 20% van wat zij gehoord hebben, 30% van wat zij gezien hebben, maar 80% van wat zij ervaren hebben (Diachun, Dumbrell, Byrne, & Esbaugh, 2006). E-learning Uit de literatuur blijkt dat e-learning effectiever is dan het volgen van klassikale lessen (Childs, Blenkinsopp, Hall, & Walton, 2005). Daarnaast is het een praktische methode omdat iemand hem kan gebruiken wanneer hij daar zelf behoefte aan heeft en tijd voor heeft. Zo kan hij volgens Childs et al. (2005) een specifiek onderwerp kiezen op het moment dat hij hierover kennis nodig heeft. Tegelijkertijd is e-learning een effectieve methode gebleken voor het onderwijzen van een grote groep mensen (Steeg, Langelaan, IJkema, & Wagner, 2012). Het gebruik van e-learning leidt tot meer kennis, vaardigheden en beter gedrag van gezondheidsmedewerkers. Daarnaast laten studies zien dat de zorg voor patiënten erdoor verbetert (Cook, Levinson, Garside, Dupras, Erwin, & Montori, 2008). Uit de praktijk komen echter ook andere geluiden, bijvoorbeeld dat verpleegkundigen niet studeren, maar alleen de toetsen doen. Bij teveel fouten maken ze de toetsen opnieuw, net zo lang totdat het goed is. Ook worden goede antwoorden onderling doorgegeven. Het is dan niet aannemelijk dat een goede transfer plaatsvindt van het geleerde naar de praktijk. Ander kritiekpunt is dat e-learning niet ontwikkeld is op basis van verschillende leerstijlen en ook los van de dagelijkse praktijk kan komen te staan. Het is dus wel een middel om te leren, maar het zou zeker niet het enige moeten zijn.
11
Aansluiten bij leerstijlen Uit hun onderzoek onder 142 geregistreerde verpleegkundigen, werkzaam op de intensive care in drie verschillende Australische ziekenhuizen, blijkt volgens McCow, Yevchak & Lewis (2013) dat het leren effectiever is als onderwijs wordt gegeven op een manier die past bij de individuele leerstijlen. Daarom is het belangrijk te weten welke leerstijl verpleegkundigen prefereren, zodat de tijd efficiënt ingezet kan worden en scholing rendabel is voor het ziekenhuis (McCow et al., 2013). De verpleegkundige kan aan een bepaalde leerstijl op diverse manieren vormgeven. Sommige verpleegkundigen geven de voorkeur aan e-learning, terwijl anderen liever kennis tot zich nemen door een symposium bij te wonen. Leerstijlen zijn volgens McCrow et al. (2013) individuele voorkeuren voor het verwerven van nieuwe vaardigheden, kennis en het verwerken van informatie. Inzicht in hoe verpleegkundigen leren, kan richting geven aan nieuwe methoden voor kennisvergroting. McCrow et al. (2013) stellen dat de opgedane kennis door verpleegkundigen kan resulteren in een betere kwaliteit van zorg. De verpleegkundigen uit hun onderzoek geven aan dat zij een voorkeur hebben voor leren door praktisch bezig te zijn en actief in groepen met elkaar in discussie te gaan (McCrow et al. 2013). Vorm, inhoud en voorwaarden Uit onze eigen interviews met verpleegkundigen over de gewenste methoden van scholing blijken hun voorkeuren op drie gebieden: de vorm, de inhoud en de voorwaarden waaronder de scholing plaatsvindt.
Aparte scholingen Bijna alle verpleegkundigen geven de voorkeur aan scholingsmiddagen en/of scholingsavonden. Een kleiner aantal geeft de voorkeur aan avondscholing waarbij op meerdere avonden aandacht wordt besteed aan een specifiek onderwerp. Hierdoor krijg je volgens de geïnterviewde verpleegkundigen meer diepgang: “Je komt veel meer te weten als je twintig avonden met één onderwerp bezig bent dan wanneer je er maar een halfuur mee bezig bent, dat zet geen zoden aan de dijk”. Een aantal verpleegkundigen geeft de voorkeur aan themamaanden, waarbij de scholing in die maand in het teken van één specifiek onderwerp staat. Over e-learning zijn de meningen verdeeld. De verpleegkundigen die de voorkeur geven aan virtueel leren, geven wel aan dat e-learning niet op zichzelf moet staan, maar gebruikt moet worden in combinatie met andere vormen van scholing.
12
Theoretische verdieping Verpleegkundigen geven de voorkeur aan scholing met het hele team, gericht op theoretische verdieping en eventueel met zelfstudie als voorbereiding. Ze hebben behoefte aan diepgang van de aangeboden stof, vooral uitleg over ziektebeelden. Verpleegkundigen hechten veel waarde aan de theoretische basis van hun werk: “Ik vind het belangrijk de theorie als een basis voor de praktijk te gebruiken”. Verpleegkundigen vinden het ook wenselijk dat met regelmaat een expert op de afdeling komt, bijvoorbeeld een arts, psycholoog of apotheker, die vanuit zijn specialisme een casus of ziektebeeld nader belicht. Dit sluit aan bij de resultaten van het onderzoek van McCrow et al. (2013), waarin respondenten een voorkeur hadden voor het leren door middel van nagebootste situaties die overeenkomen met de realiteit van de praktijk. Hierdoor kunnen zij met elkaar in gesprek gaan over relevante onderwerpen en gebruik maken van elkaars expertise.
In werktijd De meeste verpleegkundigen vinden dat scholing binnen werktijd moet vallen en dat ze tijd moeten krijgen om zichzelf bij te scholen door middel van zelfstudie. Zij willen op dat moment niet ingepland zijn in de zorgverlening. Thuis studeren zien ze niet zitten; werk en privé moeten gescheiden blijven.
13
Leren leren op het werk Uit de interviews met verpleegkundigen komt duidelijk een andere voorkeur voor leren naar voren dan uit het literatuuronderzoek. De geïnterviewde verpleegkundigen benoemen vooral de klassieke vorm van scholing en willen die binnen werktijd volgen. Volgens de bestudeerde onderzoeken werkt dit niet, maar past praktisch leren door ervaring veel beter bij hen. De vraag is nu hoe die kloof tussen theorie en praktijk is te overbruggen. Voor de kwaliteit van de zorg is het belangrijk dat verpleegkundigen leersituaties leren herkennen en ontdekken hoe ze deze kunnen gebruiken om tijdens het werk te leren, volgens het principe van learning on the job. Naast vakinhoudelijke scholing is er aandacht nodig voor hoe verpleegkundigen de opgedane (theoretische) kennis kunnen oefenen en toepassen in praktijksituaties. Leren hoe je moet leren is dus net zo belangrijk als leren over een specifiek onderwerp en maakt verpleegkundigen zelfstandiger in hun leren. Nieuwe vormen van leren Op basis van de literatuur die we bestudeerd hebben, concluderen we dat de volgende vormen van leren in de verpleegkundige praktijk meer aandacht verdienen: 1.
Leren door reguliere taakuitvoering Tijdens het werk moeten leermomenten benoemd worden. Collega’s nodigen elkaar uit mee te kijken, onder begeleiding taken uit te voeren en deze ook na te bespreken. Het consulteren van collega’s, feedback vragen en het uitwisselen van kennis en ervaring vraagt een veilige afdelingscultuur en een leidinggevende die dit actief stimuleert. Voorbeelden van situaties waarin deze vorm van leren kan plaatsvinden zijn: tijdens de dagelijkse zorg voor patiënten, bij het contact leggen met patiënten en familie, bij het verrichten van bepaalde handelingen, bij patiënten die kunnen worden gezien als voorbeeld voor een theoretisch probleem.
2. Leren door iets nieuws aan eigen taak toe te voegen Verpleegkundigen zouden geactiveerd moeten worden door regelmatig nieuwe taken op zich te nemen zoals het begeleiden van studenten, andere patiëntencategorieën verplegen, actief patiënten verplegen waar je moeite mee hebt, contact opnemen met familie of andere hulpverleners. Belangrijk is dan dat je mag leren van je collega’s, dat er intervisiemomenten zijn en dat situaties vooraf, tijdens en achteraf besproken worden. Het gaat om een open leerklimaat. Voorbeelden hiervan zijn taakverbreding en jobrotation.
14
3. Leren door theorie, e-learning en scholingen Hoewel deze vormen van leren ten dele bij de professionele standaard horen, vragen ze ook van het management de bereidheid om erin te investeren. Scholing alleen zal onvoldoende bijdragen tot verbetering van de kwaliteit van de zorg. Theoretische verbreding en verdieping is belangrijk, maar moet worden gevolgd door leren aan het bed. Theoretisch leren kent veel vormen, zoals: media raadplegen, informatiebijeenkomst bezoeken, scholing en congressen volgen. Maar het heeft bijvoorbeeld pas echt zin om naar een congres te gaan wanneer er een terugkoppeling is naar het team met mogelijk ook een voorstel tot het verbeteren van de dagelijkse zorg of gang van zaken. 4. Leren door interactie met collega’s In de zorg worden patiënten vaak ‘verdeeld’ over het team zodat iedere verpleegkunde verantwoordelijk is voor ‘haar’ patiënten. Dit heeft als nadeel dat er minder zorginhoudelijke interactie met collega’s is. Het vragen om hulp bij collega’s bij taken of theoretische vragen zou standaard moeten zijn. Vaak voelen verpleegkundigen zich zo verantwoordelijk dat ze hulp vragen als falen beschouwen. Dat beperkt echter hun mogelijkheden om te leren. Feedback vragen en krijgen hoort juist onderdeel te zijn van de interactie met collega’s. Het is goed om collega’s te laten meekijken, te bediscussiëren hoe zij de taak uitvoeren en welke verschillen er zijn. Deze uitwisseling van kennis en ervaringen maakt dat ze van elkaar leren en stimuleert een open leerklimaat. 5. Leren door reflectie Vaak worden de zorgmomenten wel besproken, maar volgt op de evaluatie geen reflectie. Evaluatie en reflectie zijn totaal verschillende concepten. Bij evaluatie ga je na of de beoogde doelstellingen zijn bereikt en of je gedrag goed of fout was. Bij reflectie is het juist belangrijk dat je geen oordeel over goed of fout velt, maar een veilige ruimte schept voor systematische vragen over het hoe en waarom van bepaald gedrag. Dit geeft ruimte om te groeien. Reflectie is dus veel meer dan bijvoorbeeld kijken of de patiënt tevreden is en of je goed gehandeld hebt. Reflecteren vraagt oefening en tijd, een zekere mate van professioneel handelen en up-to-date kennis. Zonder die theoretische basis kun je je eigen werk niet kritisch beschouwen. 6. Leren door het leven buiten het werk Overal om je heen zijn momenten die gerelateerd zijn aan je werk. Een televisieprogramma, een krantenartikel, een ervaring met familie enzovoorts. Dit soort ervaringen zijn prachtig materiaal om te bespreken in het team, om van te leren, om meningen te verwoorden. In een open leerklimaat vertellen teamgenoten elkaar dit soort ervaringen, leren ze van elkaar, geven ze elkaar advies. Deze vorm van leren is informeel, maar wel belangrijk.
15
Advies aan praktijkopleiders: leer ze vissen Omdat verpleegkundigen maar liefst 80% van wat ze doen onthouden, is het goed om hen te vertellen hoe ze ervaring kunnen opdoen met zichzelf scholen. Tijdens een scholing, bijvoorbeeld een klinische les, kun je een aantal aspecten daarvan bespreken. Neem bijvoorbeeld het leren door reguliere taakuitvoering. Vraag daarvoor aan je collega’s of er momenteel een oudere patiënt op de afdeling is. Neem de zorg voor deze patiënt op je. Bespreek hoe je de familieanamnese gaat aanpakken, of kijk mee met een collega. Zeker wanneer iemand niet vaak anamneses uitvoert, is het goed om eerst te kijken en het daarna zelf te doen, eventueel met een collega (= leren door nieuwe taak toe te voegen). Hoe bespreek je deze persoonlijke uitdaging met een collega zonder dat je raar wordt aangekeken? (= leren door sociale interactie met collega). Ga het doen, ervaar en reflecteer op je acties samen met een collega (= leren door reflectie). Bespreek wat reflecteren is, benoem het verschil tussen reflecteren en evalueren, hoe je hier tijd voor maakt en waarom je dat moet doen. Tijdens een scholingsmoment is het bespreken van deze aspecten net zo belangrijk als het bespreken van het vakinhoudelijke thema. Vaak komen ze niet of te weinig aan bod omdat er vanuit gegaan wordt dat verpleegkundigen er al bewust mee bezig zijn. Dat blijkt dus niet altijd het geval. Voor de kwaliteit van de zorg is het belangrijk dat verpleegkundigen leren hoe ze moeten leren van het dagelijks handelen. Je kunt iemand elke dag een vis geven, of hem leren vissen. Leer verpleegkundigen leren, dan verbetert de zorg voor oudere patiënten sneller.
16
Literatuur Aud, M., Bostick, J., Marek, K., & McDaniel, R. (2006). Introducing baccalaureate student nurses to gerontological nursing. Journal of professional nursing , 73-78. Berings, M. (2006). On-the-job Learning styles: Conceptualization and instrument development for the nursing profession. Universiteit van Tilburg: Tilburg. Berings, M., Poell, R., Simons, RJ. (2008). Dimensions of On-the-Job Learning Styles. Applied Psychology: an international review, 57 (3), 417-440 doi: 10.1111/j.1464-0597.2008.0062 Berings, M., & Doornbos, A. (2003). Exploring instruments mapping workplace leerning processes. Proceedings book VI: Theme 8: Learning and learners at work. Work and lifelong learning in different contexts. Proceedings of the 3rd international conference of Reseaching Work and Learning. (pp. 4858). Tampere, Finland: University of Tampere. Berman, A., Mezey, M., Kobayashi, M., Fulmer, R., Stanley, J., Thornlow, D. & Rosenfeld, P. (2005) Gerontology nursing content in baccalaureate nursing education programs: comparison of findings from 1997 and 2003. Journal of Professional Nursing, 21(5) 268-275. Bleijenberg, N., Jansen, M., & Schuurmans, M. (2012). Dutch nursing students' knowledge and attitudes towards older people - A longitudinal cohort study. Journal of Nursing Education and Practice , 2 (2). Boekaerts, S., & Simons, P. (1995). Leren en instructie: Psychologie van de leerling en het leerproces. Assen: Van Gorcum. Boer, P., & Hövels, B. (2003). Leer- en loopbaanmogelijkheden in de zorgsector: Een verkennend onderzoek onder werknemers en leidinggevenden in acht zorginstellingen. Tilburg: OSA. Bohner, G., & Wanke, M. (2002). Attitudes and attitude change. Psychology Press , 1. CBS. (2009). Regionale prognose 2009-2040: vergrijzing en omslag van groei naar krimp. Den Haag: CBS. Childs, S., Blenkinsopp, E., Hall, A., & Walton, G. (2005). Effective e-learning for health professionals and students—barriers and their solutions. A systematic review of the literature—findings from the HeXL project. Health Information and Libraries Journal , 20-32. Cook, D.A., Levinson, A.J., Garside, S., Dupras, D.M., Erwin, P.J., Montori, V.M. (2008) Internet-based learning in the health professions: a meta-analysis. JAMA 300:10:1181-96 Daley, B. (1999). Novice to expert: An exploration of how professionals learn. Adult education Quarterly , (4): 133. Dassen, T., Keuning, F., Jansen, G., & Jansen, W. (1992). Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties: Een handleiding voor studenten hbo en wo-gezondheidszorg, geneeskunde en gezondheidswetenschapen. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff. Dawson, K. (1992). Attitude and assessment in nurse education. Journal of Advanced Nursing, 17 (4), 473-479. 17
Deschodt, M., Dierckx de Casterlé, B. & Milisen, K. (2010). Gerontological care in nursing education programmes. Journal of Advanced Nursing, 66(1) 139-148. Diachun, L., Dumbrell, A., Byrne, K., & Esbaugh, J. (2006). But does it stick? Evaluating the durability of improved knowledge following an undergraduate experiential geriatrics learning session. Journal of the undergraduate experiential geriatrics learning session, 696-701. Dik, M., & Splunder, R. v. (2002). Employabiliy leeft onvoldoende in Nederland. Tijdschrift voor arbeidsvraagstukken , 147-153. Dolmans, D., Wolfhagen, I., Vleuten, C. v., & Wijnen, W. (2000). Probleemgestuurd onderwijs in het hoger onderwijs: een hype of een paradigmaverandering? Leren in dialoog , 183-200. Eraut, M. (2007). Learning from other people in the workplace. Oxford Review of Education , 403-422. Fagerberg, I. & Gilje, F. (2006) A Comparison of curricular approaches of care of the aged in Swedish and US nursing programs. Nurse education in Practice 7, 358-364. Gilje, F., Lacey, L. & Moore, C. (2007). Gerontology and geriatric issues and trends in US nursing programs: a national survey. Journal of Professional Nursing 23(1), 21-29. Gopee, N. (2001). Lifelong learning in nursing: Perceptions and realities. Nurse education today , 607615. Hallin, K., & Danielson, E. (2008). Registered nurses’ perceptions of their work and professional development. Journal of advanced nursing , 62-70. Hanson, R. (2014). Is elderly care affecter by nurse attitudes? A systematic review. Britisch Journal of Nursing , 23 (4), 225-229. Higgings, I., Van Der Riet, P., Slater, L., & Peek, C. (2007). The negative attitudes of nurses towards older patients in acute hospital setting: A qualitative descriptive study. Contemporary Nurse , 26 (2), 225-237. Hoogerduijn, J.G., Buurman-van Es, B.M., Schuurmans M.J. (2007) Zorg voor oudere patiënten in ziekenhuis, Tijdschrift voor Verpleegkundigen nr. 9 Hunink, G. (2002). Kritisch onderzoeksresultaten lezen - evidence based practice in de praktijk. Utrecht: Intensive Care Capita Selecta. Kessels, J., & Werff, P. v. (2002). What is beyond knowledge productivity. Beyond knowlegde productivity: report of a quest (pp. 19-27). Utrecht: Lemma publishers. Kruk, T. v.d., Salentijn, C., & Schuurmans, M. (2010). Verpleegkundige zorgverlening aan ouderen. Den Haag: Boom Lemma uitgevers. Lakerveld, J. (2005). Het corporate curriculum: Onderzoek naar de werk-leeromstandigheden in instellingen van zorg en welzijn. Enschede: Universiteit Twente. Lawton, S., & Wimpenny, P. (2003). Continuing professional devolpment: A review. Nursing Standards, 41-44.
18
Lovell, M. (2006, Maart). Caring for the elderly: changing perceptions and attitudes. Journal of Vascular Nursing , 22-26. McCrow, J., Yevckak, A., & Lewis, P. (2013). A prospective cohort study examining the preferred learning styles of acute care registered nurses . Nurse Education in Practice , 14, 170-175. Giesbers H (RIVM), Verweij A (RIVM), Beer J de (NIDI). (2014) Bevolking samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
Nationaal Kompas Volksgezondheid\Bevolking, 17 maart 2014. Onstenk, J., & Blokhuis, F. (2003). Werkplekleren in de beroepsonderwijskolom: Naar een integratie van binnen- en buitenschoolsleren. Den Haag: Onderwijsraad. Pool, I., Poell, R., & Cate, O. t. (2009). Younger and older nurses’ perceptions of continuing professional development: A qualitative analysis based on focus groups. Utrecht: UMC. Ratering, D., & Hafkamp, K. (2000). Zelfsturend leren: Begeleiden van ervaringsgericht leren in organisaties. Schoonhoven: Academic Service. Roekel-Kolkhuis, I. v. (2008). Competent blijven werken in latere loopbaanfasen. Delft: Eburon, PhD diss. Rosenfeld, P., Bottrell, M., Fulmer, T. & Mezey, M. (1999). Gerontological nursing content in baccalaureate nursing programs: findings from a national survey. Journal of Professional Nursing, Vol. 15 (2) 84-94. Schreuders Peters, R. (2008). Methoden en technieken van onderzoek: Principes en praktijk. Den Haag: Sdu uitgevers. Schuurmans, M.J., Habes, V., Strijbos, M.J. (2011) Gerontologsiche en geriatrische inhoud van verpleegkunde opleidingen in Nederland. Beleidsrapport ZonMw Steeg L. v.d., Langelaan M., IJkema R., Wagner C. (2012) The effect of a complementary e-learning course on implementation of a quality improvement project regarding care for elderly patients: a stepped wedge trial. Implement Sci. 2;7:13 Towner, E.M. (2006). Assessment of geriatric knowledge: an online tool for appraising entering APN students. Journal of Professional Nursing. Vol. 22, no 2, pp 112-115. Veer, A., Francke, A., Plas, M., & Vogel, B. (2008). Goede loopbaanmogelijkheden belangrijk voor verpleegkundigen en verzorgenden. V&VN, NIVEL, LEVV. Verhoeven, N. (2007). Wat is onderzoek. Amsterdam: Boom Onderwijs. VMS Zorg. (2013). Kwetsbare ouderen. Opgeroepen op maart 16, 2014, van VMS Veiligheidsprogramma: http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4571&subjectid=6918&configid=6484 Wade S. (1999) Promoting quality of care for older people: developing positive attitudes to working with older people. Journal of Nursing Management, 7:339-347.
19
Wit, R. d. (2007). Zorgen om de zorg: Hoe de kwaliteit van de verpleging de kwaliteit van de zorg bepaalt. Oration at the acceptance of a position as a professor. University of Maastricht.
20
