Een verkenning van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf. Eindwerk voor het behalen van de graad Arts, Maatschappelijke Gezondheidszorg
Matt Goossens Promotor: Prof. dr. Anne Marie Depoorter
Organisatie: Artsen zonder Grenzen
SAMENVATTING In theorie bestaat de mogelijkheid dat mensen zonder wettig verblijf (in de volksmond wel “mensen zonder papieren genoemd”) hun medische verzorging zelf kunnen betalen. Omdat de kosten hiervan echter hoog kunnen oplopen is dit in de praktijk vaak niet eenvoudig. Aangezien zij meestal ook geen toegang hebben tot de ziekteverzekering heeft de federale regering hun medische zorgen geregeld met een systeem, genaamd “Dringende Medische Hulp” (DMH). Met DMH kunnen onder bepaalde voorwaarden de kosten van een medische verzorging van een persoon zonder wettig verblijf door een OCMW worden gedragen. Volgens Artsen zonder Grenzen (AZG) verloopt de verlening van de medische zorgen aan mensen zonder wettig verblijf in Brussel echter ondanks deze regeling niet overal even makkelijk. Er zouden vooral in Vorst moeilijkheden bestaan om toegang tot gezondheidszorg te krijgen. We hebben daarom een onderzoek opgezet dat specifiek voor Vorst de toegankelijkheid van het courante zorgsysteem analyseert. Hoewel DMH hierbinnen uitgebreid aan bod komt, is dit niet de enige focus. Het gezichtspunt van drie verschillende actoren van DMH is onderzocht: verstrekkers, hulpvragers en OCMW. Hierbij zijn zowel kwantitatieve als kwalitatieve onderzoeksmethoden gebruikt Uit het empirisch onderzoek blijkt dat de gezondheidszorg toegankelijk is, maar niet op de manier waarop de federale overheid het heeft voorzien. Het officiële systeem dat is opgezet om toegang te geven tot gezondheidszorg, wordt in geringe mate gebruikt om daadwerkelijk toegang te krijgen tot gezondheidszorg. In plaats daarvan wordt een waaier aan alternatieven gebruikt, zowel door artsen als door mezowev. Deze alternatieven zijn niet altijd legaal en zorgen ervoor dat een selectieve groep mensen onevenredig belast wordt, niet enkel op financiële wijze maar ook qua werkhoeveelheid. Er is duidelijk nood aan een meer eenvoudige toepassing van DMH.
2
VOORWOORD Entre ce que je pense ce que je veux dire ce que je crois dire ce que je dis ce que vous voulez entendre ce que vous entendez ce que vous croyez comprendre ce que vous voulez comprendre et ce que vous comprenez, Il y a huit possibilités de ne pas s’entendre… Er is in dit werk hoofdzakelijk op basis van gesprekken met betrokkenen een beeld gecreëerd van een alledaagse werkelijkheid, dat heeft grote voordelen, maar ook zijn beperkingen.
3
Dankwoord Het is bijna onmogelijk weer te geven hoeveel mensen me het afgelopen jaar hebben geholpen zonder in veralgemenende termen te spreken. De meest recente en omvangrijke hulp is gekomen van Maurits, Angeline, Christophe, Qwen, Marijn, Jan Willem en Stefanie. Een enorme hoeveelheid tijd en energie is gegeven door de medewerkers van Medimmigrant, Veerle Evenepoel in het bijzonder. Stefanie en ook Ils van de Wetenschapswinkel bedank ik in het bijzonder voor hun mateloze energie, inzet en snelle antwoorden. De vertalers Christophe, Miha, Angel, Yuri, Giel, Luk, Goela, Ruy, Ava, Christopher, David en Farokh hebben geweldig werk geleverd. Mevr. Van de Broeck wist leerrijke stages te regelen waar talloze mensen altijd probeerden op vragen te antwoorden, in het bijzonder Sarah. Godelieve voor haar ongetaamd optimisme en nauwkeurige informatie, Peter en Truus voor hun expertise. Mark, Marie-José, Anne, Rita en Virginie voor hun hulp om toegang te krijgen tot mensen zonder wettig verblijf. Mark, Veerle en Kaat van artsen zonder grenzen voor hun inzet en raad. Daarnaast wil ik graag alle huisartsen die de tijd namen om de vragenlijst in te vullen bedanken en in het bijzonder zij die toestemden tot een interview. Ook stel ik het zeer op prijs dat de medewerkers van het OCMW me op zulke korte termijn te woord hebben willen staan en zo volledig op mijn vragen hebben geantwoord. Een aparte vermelding komt mijn promotor Prof. Depoorter toe, bij het opstellen van het onderzoeksprotocol, het verwerken van de gegevens maar ook in alle andere stappen is zij een grote hulp gebleken. Verder zijn de mensen van talloze organisaties waaronder de helpdesk van het Vreemdelingenrecht, het Centrum voor gelijkheid van kansen en racismebestrijding, PICUM heel erg bedankt voor hun hulp. Tenslotte wil ik ook graag mijn ouders bedanken die het voor mij mogelijk maakten om deze eindeloze studie te doen. Vooral wil ik hierbij echter de mensen bedanken die instemden tot een interview met een onbekende, me geregeld uitnodigden om daarvoor zelfs naar hun huis te komen, en zonder enige terughoudendheid vertelden over hun levenssituatie zonder wettig verblijf.
4
LIJST MET AFKORTINGEN AZG ..................................Artsen zonder Grenzen BHAK................................Brusselse Huisartsenkring CGVS ............................... Commissariaat-generaal voor de Vluchtelingen en Staatlozen COCOF.............................Commission Communautaire Française DMH .................................Dringende Medische Hulp DVZ .................................. Dienst Vreemdelingenzaken EER ..................................Europees Economische Ruimte EMN .................................European Migration Network EU ....................................Europese Unie GBO .................................Groupement Belge des Omnipraticiens GCIM ................................Global Commission on International Migration GVHV ...............................Geneeskunde voor het Volk ICEM ................................Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden IH ......................................Individuele huisartspraktijk KBS ..................................Koning Boudewijnstichting MDM.................................Médecins du Monde Mezowev ..........................mensen zonder wettig verblijf Ngo...................................niet-gouvernementele organisaties OCMW..............................Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn ONE.................................. L'Office de la Naissance et de l'Enfance (Franstalige tegenhanger van Kind en Gezin) PICUM ..............................Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants Planning F ........................ Planning Familial POD M-I............................POD Maatschappelijke integratie RVS .................................. Raad van State VBV ..................................Vaste Beroepscommissie VN ....................................Verenigde Naties VRGT................................Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg & Tuberculosebestrijding
5
Inhoudstafel Samenvatting .................................................................................................................... I Voorwoord ....................................................................................................................... II Dankwoord......................................................................................................................III Lijst met afkortingen ......................................................................................................IV Inhoudstafel ....................................................................................................................V
Inleiding ...................................................................................................................p. 1 Deel I: Toelichting bij omkaderende termen ......................................p. 3 Inleiding. ......................................................................................................................p. 4 Hoofdstuk 1. De rol van Artsen zonder Grenzen ............................................... p. 5 Hoofdstuk 2. Migratie ..............................................................................................p. 7 1. Inleiding ...............................................................................................................p. 7 1.1. Verklarende modellen ................................................................................. p. 7 1.2. Correcte terminologie ...................................................................................p. 8 2. Emigratie .............................................................................................................p. 9 3. Legale immigratie ...............................................................................................p. 9 3.1. Toelating voor kort verblijf ........................................................................ p. 10 3.2. Verblijftitels voor langdurig verblijf ........................................................... p. 10 4. Illegale immigratie ............................................................................................ p. 15 4.1. Het begrip illegale immigratie ..................................................................... p. 15
Hoofdstuk 3. Mensen zonder wettig verblijf ..................................................... p. 18 1. Inleiding ............................................................................................................. p. 18 1.1 Altijd illegaal verblijf ................................................................................. p. 18 1.2 Illegaal na een periode van wettig verblijf ................................................... p. 19 2. Mezowev in België: overlevingsstrategieën ...................................................... p. 19 2.1 Huisvesting ................................................................................................ p. 20 2.2 Inkomen ..................................................................................................... p. 20 3. De kwestie van aangifteplicht ........................................................................... p. 22 4. Aantal Mezowev ................................................................................................ p. 23 4.1 Schattingsmethoden ................................................................................... p. 23 4.2 Zoektocht schattingsuitvoering .................................................................. p. 24 6
5. Wie is verantwoordelijk voor het Mezowev Beleid? ....................................... p. 26
Hoofdstuk 4. Gezondheidszorgen van mensen zonder wettig verblijf ......... p. 27 1. Inleiding ............................................................................................................. p. 27 2. Praktische mogelijkheden tot gezondheidszorg ............................................... p. 27 2.1 Formele wegen .......................................................................................... p. 27 2.2 Informele wegen ........................................................................................ p. 27 3. Bespreking formele wegen tot gezondheidszorg .............................................. p. 28 3.1 Privé verzekering ....................................................................................... p. 28 3.2 Mutualiteit.................................................................................................. p. 28 3.3 Dringende Medische Hulp .......................................................................... p. 28 4. DMH als toegang tot gezondheidszorg ............................................................. p. 29 4.1 De hulp die kan vallen onder DMH ........................................................... p. 29 4.2 Voorwaarden tot DMH .............................................................................. p. 30 4.3 De rol van het OCMW ............................................................................... p. 30 4.4 De wettelijke basis van DMH .................................................................... p. 34 4.5 Hoogdringende geneeskundige hulpverlening ............................................ p. 34 5. Relatie tussen het type van onwettig verblijf en de wijze van tegemoetkoming in de gezondheidszorg ................................................... p. 35 5.1 Beroep bij de Raad van State ...................................................................... p. 36 5.2 Regularisatiecampagne ............................................................................... p. 36 5.3 Artikel 9 lid 3 ............................................................................................. p. 37 5.4 Alle andere Mezowev ................................................................................ p. 37 5.5 Extra: “Toeristen” ...................................................................................... p. 37 6. Factoren die toegang tot GZZ bepalen ............................................................. p. 38 7. Knelpunten van de verschillende factoren ....................................................... p. 38
Hoofdstuk 5. Gezondheidsproblemen van mensen zonder wettig verblijf .. p. 40 Hoofdstuk 6. Armoededrempel ............................................................................. p. 43 1. Inleiding ............................................................................................................. p. 43 2. EU-SILC ............................................................................................................ p. 43
7
Deel II: Empirische studie
.......................................................................... p. 45
Inleiding ..................................................................................................................... p. 46 Hoofdstuk 7. Bevraging van “algemeen geneeskundigen” ............................ p. 47 1. Inleiding en onderzoeksvragen.......................................................................... p. 47 2. Onderzoeksopzet ............................................................................................... p. 48 2.1 Onderzoekspopulatie ................................................................................. p. 48 2.2 Onderzoeksmethodologie .......................................................................... p. 49 3. Resultaten .......................................................................................................... p. 52 3.1 De gestructureerde vragenlijst .................................................................... p. 52 3.2 De semi-gestructureerde interviews ........................................................... p. 60
Hoofdstuk 8. Bevraging van mensen zonder wettig verblijf ......................... p. 64 1. Inleiding en onderzoeksvragen.......................................................................... p. 64 2. Onderzoeksopzet ............................................................................................... p. 65 2.1 Onderzoekspopulatie ................................................................................. p. 65 2.2 Onderzoeksmethodologie .......................................................................... p. 67 3. Resultaten .......................................................................................................... p. 68 3.1 Respondenten ............................................................................................ p. 68 3.2 De zorgverstrekkers bij wie mezowev gaan en de wijze waarop ze geïnformeerd raken over die mogelijkheden ............................................. p. 69 3.3 Het verloop van de toegang tot gezondheidszorg ........................................ p. 73
Hoofdstuk 9. Bevraging van het OCMW .......................................................... p. 87 1. Inleiding en onderzoeksvragen.......................................................................... p. 87 2. Onderzoeksopzet ............................................................................................... p. 88 2.1 Onderzoekspopulatie ................................................................................. p. 88 2.2 Onderzoeksmethodologie .......................................................................... p. 88 3. Resultaten .......................................................................................................... p. 89 3.1 Respondenten ............................................................................................ p. 89 3.2 De wijze waarop een beslissing wordt genomen ........................................ p. 89 3.3 Het doel van het huisbezoek ...................................................................... p. 92 3.4 De wijze waarop de beslissing wordt meegedeeld ...................................... p. 93 3.5 Afwegingen rondom de medische kaart als betalingsverbintenis ................ p. 93 3.6 Het afzonderlijk aanvragen en toekennen van medicamenten en consult ..... p. 94 3.7 Informatie verstrekking over DMH aan artsen en mezowev ....................... p. 95 3.8 Informatie verstrekking over andere voorzieningen voor mezowev............. p. 95 8
3.9 Het aantal aanvragen DMH ........................................................................ p. 96 3.10 Conventies ............................................................................................... p. 96 3.11 Aanvragen tot terugbetaling van reeds verstrekte hulp ............................. p. 97
Deel III: Bespreking
....................................................................................... p. 98
Hoofdstuk 10. Discussie ........................................................................................ p. 99 1. Beperkingen van de studie ................................................................................ p. 99 1.1 Controleerbaarheid van de informatie ........................................................ p. 99 1.2 Representativiteit van de bevraagden ......................................................... p. 99 1.3 Kwaliteit van de vragenlijst ....................................................................... p. 99 1.4 Interviews mezowev ................................................................................ p. 100 1.5 Interview OCMW .................................................................................... p. 100 2. Consultaties bij “algemeen geneeskundigen” ................................................ p. 101 3. Bekendheid met DMH .................................................................................... p. 101 4. Kennis van het begrip DMH ........................................................................... p. 102 5. Gebruik van DMH: problemen ...................................................................... p. 102 5.1 Artsen ...................................................................................................... p. 102 5.2 Patiënten zonder wettig verblijf ............................................................... p. 103 5.3 OCMW .................................................................................................... p. 104 6. Alternatieven voor DMH ................................................................................ p. 105 7. Toegang tot medicamenten ............................................................................. p. 105
Hoofdstuk 11. Aanbevelingen ............................................................................ p. 106 1. Informatie over DMH ..................................................................................... p. 106 1.1 Sensibilisering en informering van artsen ................................................ p. 106 1.2 Informeren van mezowev ........................................................................ p. 106 1.3 Informeren van OCMW ........................................................................... p. 107 2. Meer duidelijkheid over het begrip DMH ...................................................... p. 107 3. Gebruiksvriendelijk maken van DMH voor alle actoren .............................. p. 108 3.1 Financiën ................................................................................................ p. 108 3.2 Werkdruk en onzekerheid bij het OCMW ................................................ p. 109 3.3 Medicatie ................................................................................................. p. 110 4. Organisatie verbeteren ................................................................................... p. 110
Hoofdstuk 12. Besluit .......................................................................................... p. 111
9
Bijlage 1.
Attest van DMH, te verstrekken aan een vreemdeling zonder wettig verblijf .... p.
Bijlage 2.
Attest van DMH, reeds verstrekt aan een vreemdeling zonder wettig verblijf
Bijlage 3.
Artsenlijst van de COCOF ........................................................................ p.
114
Bijlage 4.
Artsenlijst van de Orde der Geneesheren ................................................... p.
118
Bijlage 5.
Totale adressenlijst van artsen ................................................................. p.
126
Bijlage 6.
Gebruikte adressenlijst van artsen ............................................................ p.
129
Bijlage 7.
Nederlandstalige brief voor artsen ............................................................. p.
130
Bijlage 8.
Franstalige brief voor artsen ..................................................................... p.
132
Bijlage 9.
Nederlandstalige vragenlijst voor “algemeen geneeskundigen” ..................... p.
134
Bijlage 10.
Franstalige vragenlijst voor “algemeen geneeskundigen” ............................. p.
136
Bijlage 11.
Uitleg bij kwalitatief onderzoek .................................................................. p.
138
Bijlage 12.
Topiclijst semi-gestructureerd interview “algemeen geneeskundigen” ............ p.
140
Bijlage 13.
Uitgetypt interview “algemeen geneeskundigen” ......................................... p.
141
Bijlage 14.
Infobrief mezowev in meerdere talen ......................................................... p.
144
Bijlage 15.
Topiclijst semi-gestructureerd interview mezowev ....................................... p.
154
Bijlage 16.
Uitgetypt interview mezowev .................................................................... p.
155
Bijlage 17.
Topiclijst semi-gestructureerd interview OCMW .......................................... p.
159
Bijlage 18.
Uitgetypt interview OCMW
112
.. p. 113
....................................................................... p. 160
Plaats voor notities................................................................................................. p. 176 Lijst van referenties ............................................................................................... p. 180
10
INLEIDING De toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf (mezowev) stelt specifieke problemen. Niet alleen de mezowev zelf hebben het moeilijk maar ook de zorgverstrekkers worden soms met situaties geconfronteerd die het moeilijk maken om het toedienen van zorgen correct uit te voeren. Zo zijn er onder meer problemen van financiële aard, angst, taalmoeilijkheden, pathologieën die bij de Belgische bevolking minder voorkomen en dus gemist kunnen worden, culturele verschillen met betrekking tot de gezondheidszorg, problemen met betrekking tot kennis van de bestaande mogelijkheden. Daarnaast wordt deze bevolking als bijzonder kwetsbaar gezien. Hoewel er onderling grote verschillen kunnen bestaan, is hun mentaal en fysiek welzijn mogelijk aangetast door de problemen die eigen zijn aan het proces van illegale migratie, de precaire verblijfstatus in België en de situatie in het land van herkomst. Veel hangt af van de sterkte van het beschikbare sociale netwerk. De kwaliteit daarvan verschilt niet alleen van individu tot individu maar ook tussen de verschillende gemeenschappen. Voor een arts is het duidelijk dat iedereen die om gezondheidszorg vraagt, ze ook moet kunnen krijgen. Dit maakt deel uit van de deontologische principes. Er wordt door een aantal auteurs ook naar een aantal op nationaal en internationaal vlak geldende rechten en wetten met betrekking tot de gezondheidszorg van mezowev gewezen. Deze rechtsbronnen zijn hoofdzakelijk nodig omdat mensen zonder papieren tot een economisch onbelangrijke groep behoren, waar politieke partijen niet echt belang bij hebben. Nochtans is het een goed te omschrijven groep met een verhoogd gezondheidsrisico. Het onderliggend werk is via de Wetenschapswinkel* gebeurd in opdracht van Artsen zonder Grenzen, die laatste heeft ons de onderzoeksopdracht gegeven om de toegankelijkheid van het DMH systeem na te gaan. We hebben deze vraagstelling vervolgens iets uitgebreid; Hoe is het gesteld met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf? Om dit doel te verwezenlijken hebben we een onderzoek opgezet waarin allereerst een literatuurstudie is uitgevoerd. Hierna hebben we in een empirisch onderzoek achtereenvolgens de perspectieven van zorgverstrekkers, hulpvragers en de intermediairen belicht. In het eerste deel van dit werk worden alle begrippen toegelicht die een relevantie hebben met betrekking tot de gezondheidszorg van mensen zonder wettig verblijf.
*
De Wetenschapswinkel is een dienst van de Vrije Universiteit Brussel die wetenschappelijke ondersteuning biedt aan de non-profit sector.
1
In het tweede deel wordt duidelijk uitgelegd hoe het onderzoek werd opgezet en welke resultaten eruit voortkwamen. In het derde deel wordt een bespreking gegeven van de resultaten en worden conclusies en tekortkomingen van de studie neergelegd. In bijlage ten slotte vindt u al het gebruikte materiaal en gegenereerde gegevens terug.
2
Deel I: Toelichting bij omkaderende termen
INLEIDING.
KADER VAN HET ONDERZOEK EN ONDERZOEKSVRAGEN ................... p. 4
HOOFDSTUK 1.
DE ROL VAN ARTSEN ZONDER GRENZEN .........................................p. 5
HOOFDSTUK 2.
MIGRATIE .......................................................................................p. 7
HOOFDSTUK 3.
MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF .................................................p. 18
HOOFDSTUK 4.
DE GEZONDHEIDSZORG VAN MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF .......p. 27
HOOFDSTUK 5.
GEZONDHEIDSPROBLEMEN VAN MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF ..p. 40
HOOFDSTUK 6. ARMOEDEDREMPEL .........................................................................p. 43
3
INLEIDING 1. ONDERZOEKSVRAGEN De literatuurstudie richtte zich op onder meer de volgende onderzoeksvragen: ♦ Wat is migratie en illegale immigratie? ♦ Wie zijn de mensen zonder wettig verblijf? ♦ Via welke wegen kunnen mensen zonder wettig verblijf aan gezondheidszorg komen en zijn er hierbij problemen? ♦ Wat zijn de meest voorkomende gezondheidsproblemen van mensen zonder wettig verblijf?
2. METHODOLOGIE VAN DE LITERATUURSTUDIE Allereerst is geprobeerd met een aantal klassieke zoekmethodes: Pubmed*, Sociological abstracts† en de Cochrane database‡. Deze blijken voor dit onderwerp slechts een beperkt nut te hebben. Er is daarbij gezocht met verschillende combinaties van onder meer de volgende zoektermen: “undocumented and migrant”, “illegal and residence”, “undocumented and immigrant”, “irregular and migration and health risk”. Het zoeken via de website van gekende organisaties bleek echter effectiever. Op de site van de Dienst Vreemdelingen Zaken (DVZ)§, de Verenigde Naties (VN)**, Medimmigrant†† en ook via Google‡‡ zijn we bruikbare bronnen op het spoor gekomen. Tijdens een symposium van het “Social Platform” in het najaar van 2005 zijn we in contact gekomen met een aantal nietgouvernementele organisaties (ngo’s) die ons verder hebben georiënteerd. De workshop “healthcare for undocumented migrants” is hier zeer nuttig geweest.
*
www.pubmed.com
†
www.csa.com
‡
www.cochrane.org
§
www.dofi.fgov.be
**
www.un.org
††
www.Medimmigrant.be
‡‡
www.google.com
4
HOOFDSTUK 1. DE ROL VAN ARTSEN ZONDER GRENZEN IN TOEGANKELIJKHEID VAN DE GEZONDHEIDSZORG
“Artsen Zonder Grenzen (AZG) is een privaatrechtelijke vereniging die op dit ogenblik onder andere het project toegang tot gezondheidszorg (TTG) heeft lopen in België. Hier kan iedereen die uitgesloten is van gezondheidszorg terecht. AZG biedt daartoe per week vier consultaties aan in Brussel en Antwerpen, telkens met een medisch, een psychologisch en een sociaal luik. Zowel de consultaties bij de aanwezige huisarts als de medicatie wordt er gratis verstrekt. Het doel is echter niet om een langdurige opvolging te verzekeren maar om de mensen een toegang te verschaffen tot het courante zorgsysteem. De AZG-huisarts kan de patiënt ook doorverwijzen naar een AZG-psycholoog.”*
“De toegang tot de gezondheidszorg (voor zij die uitgesloten zijn van de gezondheidszorg) wordt gecoördineerd door de Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW). Door de talloze mazen in de wet en een aanzienlijke mate van autonomie voor elk OCMW, varieert de implementatie van wetten en regels niet alleen van stad tot stad, maar zelfs van deelgemeente tot deelgemeente. De bepalende factoren lopen uiteen, van de interne organisatie van een bepaald OCMW tot de grootte van de vraag naar medische hulp.” “Bij onder meer het OCMW in de Brusselse deelgemeente Anderlecht moeten patiënten een medisch attest voorleggen om de papieren te krijgen die ze nodig hebben om een arts te mogen consulteren. Met andere woorden:patiënten moeten een arts bezoeken om te bewijzen dat ze ziek zijn om toestemming te krijgen om een arts te bezoeken voor een behandeling. Helaas zijn dergelijke misstanden eerder regel dan uitzondering” 1
Om dit laatste probleem op te lossen geeft AZG de bovengenoemde consultaties gratis, zodat er een eerste contact met een arts mogelijk is. Tijdens deze consultatie zal de arts aan
*
Overgenomen van de AZG website: www.azg.be
5
de persoon zonder wettig verblijf de benodigde documenten en uitleg geven zodat deze vervolgens toegang kan krijgen tot DMH. In 2003 werden door AZG zo 4884 consultaties uitgevoerd in Brussel.2
6
HOOFDSTUK 2. MIGRATIE 1. INLEIDING Immigratie kan niet los worden gezien van emigratie en om die reden wordt vooral in de Engelstalige literatuur gebruik gemaakt van het woord “migrant”. Daarbij worden voor de mensen zonder wettig verblijf termen gebruikt als “undocumented migrant, irregular migrant, illegal migrant”. Voor de duidelijkheid gaan we in de volgende sectie toch migratie splitsen in emigratie en immigratie. Bij immigratie wordt ook een verdere onderverdeling “legaal versus illegaal” gemaakt. Uiteraard wordt dat alles vanuit een Belgisch perspectief bekeken.
1.1 VERKLARENDE MODELLEN Om te trachten het hele fenomeen van migratie te verklaren zijn er meerdere modellen opgezet.3 Meestal wordt teruggevallen op het zogenaamde “push and pull model”. Daarbij beschrijven meerdere auteurs4,5, 6, 7, 8: ♦ “push” krachten: In het land van herkomst heersende omstandigheden die ervoor zorgen dat men daar weg wil. ♦ “pull” krachten: In een ontvangend land heersende omstandigheden die een aantrekkende rol hebben specifiek voor dát land.
Voor die push en pull krachten heerst normaal een evenwicht. Als die balans tussen het land van herkomst en het land van bestemming verstoord is, wordt dit een “prevalence gap” genoemd. Voorbeelden die door meerdere auteurs9,10,11,97worden aangehaald als zijnde omstandigheden die een rol spelen als push of pull factor: ♦ economische voorspoed/tegenspoed ♦ politiek klimaat (bijvoorbeeld een situatie van oorlog of totalitair regime) ♦ ecologische toestand ♦ maatschappelijke factoren zoals religieuze vrijheid en gezondheidsvooruitzichten
7
Naast deze push en pull factoren is er ook een belangrijke rol weggelegd4,8,12 voor: ♦ groeiende mogelijkheden tot verplaatsing ♦ culturele eigenschappen zoals bijvoorbeeld migratietraditie ♦ de voortdurend stijgende snelheid van communicatie waardoor men zich o.a. sneller van verschillen in omgeving bewust wordt ♦ de officiële vraag van ontvangende landen Denk bij dit laatste bijvoorbeeld aan de huidige mogelijkheden van officiële arbeidsmigratie (hoogopgeleiden, kapitaalkrachtigen, zie…) maar ook aan de situatie in België in de jaren 1960 toen vanuit de overheid op officieel georganiseerde wijze arbeidskrachten werden gerekruteerd in meerdere landen.11 Deze factor speelt natuurlijk alleen een rol bij de officiële migratie. Bij de illegale migratie is er ook een vraag naar arbeidskrachten, maar daar is ze officieus. Hierbij gaat het om arbeidskrachten die bereid zijn tegen een minimale verloning arbeid te verrichten die vaak vuil en zwaar is, dit kan worden gezien als een bijzondere vorm van “insourcing”*10,13,14,51,83 Hoewel de meeste migraties armoedemigraties zijn15, wijzen meerdere auteurs16,17 erop dat het vrijwel nooit één enkele reden is die migranten ertoe aanzet om te vertrekken. Terwijl er vóór 1974 “open grenzen” waren10, stelde België in 1974 een migratiestop in. Dit heeft als gevolg gehad dat mensen sinds 1974 niet meer zomaar naar België kunnen emigreren om er te komen werken. Het instellen van die migratiestop wordt vaak gezien als reactie op de economische problemen die heersten in onder meer België en die toegeschreven worden aan de petroleumcrisis.12,15
1.2 CORRECTE TERMINOLOGIE Omdat de verschillende termen met betrekking tot migratie in het dagelijks taalgebruik nogal eens verkeerd worden gebruikt, worden hieronder eerst de meest relevante termen beschreven. Een uitgebreidere lijst wordt gegeven in documentatie van het Centrum voor gelijkheid van kansen en racismebestrijding.18,19 •
Vreemdeling
In tegenstelling tot de betekenis die men er vaak aan geeft, is de term “vreemdeling” de juridische benaming voor een persoon die niet de Belgische nationaliteit bezit. Een vreemdeling kan echter wel een ander verblijfsrecht hebben. *
Men spreekt van outsourcing wanneer een bedrijf taken, die niet tot de kernactiviteiten behoren, uitbesteedt aan een andere
partij. Drijvende factoren hierbij zijn kostenverlaging en het aanwerven van expertise. De partij die dit werk daadwerkelijk gaat uitvoeren doet dan aan insourcing. Offshoring betekent dat men uitbesteedt naar het buitenland.
8
•
Immigrant
Een immigrant is iemand die uit een ander land is geëmigreerd om in het gastland langdurig te verblijven. Het betreft daarom alleen mensen van de eerste generatie. Het verblijf kan legaal of illegaal zijn. De term immigrant moet apart van de term vreemdeling worden gezien omdat een immigrant al dan niet over de Belgische nationaliteit kan beschikken. •
Allochtoon
Een allochtoon is iemand die een andere sociaal-culturele achtergrond heeft dan die van het land waarin hij verblijft. Dit staat los van zijn of haar nationaliteit en is ook (mogelijk) van toepassing op de tweede en derde generatie.
Vaak wordt de term vreemdeling, immigrant of allochtoon gebruikt wanneer men iemand van immigranten oorsprong bedoelt. Zoals echter door Medimmigrant19 wordt aangehaald, is het praktisch, doch onwenselijk om aan iemand een etiket te geven dat slechts één aspect van zijn of haar persoon bestrijkt. Deze termen zijn daar een voorbeeld van.
2. EMIGRATIE Hoewel deze kant van migratie weinig media aandacht krijgt, is het aantal Belgen dat jaarlijks emigreert niet te onderschatten en al sinds jaren langzaam aan het stijgen. Voor het jaar 2002 waren er bruto 20.517 emigranten*. Dit cijfer houdt geen rekening met Belgen die immigreren (terugkeren). Het betreft Belgen die hier niet vinden wat ze zoeken en het daarom elders trachten te vinden.
3. LEGALE IMMIGRATIE Zoals gezegd werd in 1974 de zogenaamde migratiestop van kracht. Deze term is misleidend, omdat het alleen betekende dat er voor de arbeidsmigratie een stop werd uitgevaardigd. Er zijn ook na 1974 altijd andere vormen van migratie mogelijk geweest, de arbeidsmigratie zelf is eigenlijk ook nooit helemaal stil gevallen.10,12
*
Statistieken gehaald van de website van Dienst Vreemdelingenzaken:
http://www.dofi.fgov.be/nl/statistieken/belgian%20migration%20point/terugkeer%20en%20emigratie%20van%20Belgen%20in% 20Belgi%EB%20van%201948%20tot%202003.pdf
9
3.1 TOELATING VOOR KORT VERBLIJF In de onderstaande lijst van verblijfstitels horen de toelatingen tot kort verblijf niet thuis. Dit betreft vreemdelingen die aangeven niet langer dan drie maand te willen verblijven en geen wens te hebben zich te vestigen. Deze mensen worden door de meeste auteurs20 niet als “immigranten” gezien. Het betreft bijvoorbeeld toeristen, zakenlui of zieken.11,21,22 Binnen deze groep van mensen met kort verblijf wordt een speciale plaats ingenomen door de vreemdelingen uit de landen van de Europees Economische Ruimte (EER). Ze hebben geen van allen een visum nodig voor een verblijf korter dan drie maand. Dit valt onder het recht tot vrije circulatie. Men wordt dan als “toerist” gezien waarbij geen verschil bestaat tussen de oude* en nieuwe† lidstaten van de Europese Unie (EU). Ook zijn er meerdere niet-EER landen waar België geen visumplicht heeft ingesteld maar waar vaak wel een bewijs van voldoende middelen van bestaan of een verbintenis tot tenlasteneming moet worden geleverd.21, 23 Een volledige landenlijst is te vinden op de website van Dienst Vreemdelingenzaken (DVZ).24
3.2 VERBLIJFSTITELS VOOR LANGDURIG VERBLIJF De belangrijkste mogelijkheden om een verblijfstitel voor langdurig verblijf te bekomen, zijn11, 25, 26: •
Vreemdeling zijn van een EER‡ land en het bewijs kunnen leveren over voldoende bestaansmiddelen te beschikken (bijvoorbeeld een vermogen of baan)
•
De status van vluchteling krijgen toegewezen
•
Gezinshereniging en gezinsvorming
•
Arbeidsmigratie
•
Slachtoffer zijn van mensenhandel, op voorwaarde dat men meewerkt aan de succesvolle gerechtelijke vervolging van de mensenhandelaars in kwestie
•
Regularisatie aanvragen volgens artikel 9 lid 3 van de vreemdelingenwet
•
Studeren aan het hoger onderwijs
De grootste groep legale niet-EU immigranten wordt gevormd door zij die de status vluchteling krijgen toegewezen, gevolgd door de groep van gezinsherenigers.12
*
De vijftien oude lidstaten: België, Duitsland, Denemarken, frankrijk, Finland, Groot-Brittannië, Griekenland, Italië, Ierland,
Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal, Spanje en Zweden. †
De tien nieuwe lidstaten die op 1 mei 2004 toetraden zijn: Cyprus, Estland, Hongarije, Letland, Litouwen, Malta, Polen,
Slovenië, Slowakije, Tsjechië. ‡
De EER bestaat uit al de EU lidstaten plus Liechtenstein, IJsland en Noorwegen. Zwitserland ten slotte behoord niet tot de
EER maar haar onderdanen hebben bijna dezelfde rechten m.b.t. toegang en verblijf.
10
Al met al is het aantal vreemdelingen die per jaar naar België immigreren sinds 1974 jaarlijks nooit onder de 34.000 gezakt.27
3.2.1 KANDIDAAT
VLUCHTELING
In de asielprocedure wordt onderzocht of de persoon in kwestie als vluchteling wordt erkend volgens de VN Conventie van Genève* (1951) en het bijhorende protocol van 1967.28 In begrijpbare termen zegt deze conventie dat een vluchteling een persoon is die vreest voor vervolging wegens zijn ras, nationaliteit, godsdienst, het behoren tot een bepaalde sociale groep, of zijn politieke overtuiging. Deze persoon bevindt zich tevens buiten het land waarvan hij de nationaliteit bezit en kan of wil, uit hoofde van bovenbedoelde vrees, de bescherming van dat land niet inroepen. Het kan ook zijn dat het een persoon zonder nationaliteit betreft. In dit geval praten we over het land waar hij vroeger zijn verblijfplaats had en waarheen hij niet kan of wil, uit hoofde van bovenbedoelde vrees, terugkeren.28,29
De tegenstelling “politieke vluchteling - economische vluchteling” is duidelijk een onwenselijke simplificatie en dient daarom te worden vermeden. Naast de definitie van een vluchteling vermeldt de Conventie van Genève ook gronden om het toewijzen van de status vluchteling onmogelijk te maken. Een voorbeeld hiervan is het gepleegd hebben van misdrijven tegen de menselijkheid.
3.2.1.1 ASIELPROCEDURE De procedure waarin wordt onderzocht of iemand met recht aanspraak maakt op de status vluchteling wordt asielprocedure28,29 genoemd en is samengesteld uit twee fases: ♦ de eerste zogenaamde ontvankelijkheidsfase ♦ de tweede zogenaamde gegrondheidsfase Hieronder staan bondig de fases van de asielprocedure en de bestaande mogelijkheden om in beroep te gaan beschreven. Voor meer uitleg kunt u bijvoorbeeld de asielgids van CIRÉ28 (pagina 17-32) of de website van Vreemdelingenrecht† raadplegen. • De ontvankelijkheidsfase In deze eerste fase van de asielprocedure wordt onderzocht of de asielaanvraag administratief in orde is en of die beantwoordt aan de criteria van de Conventie van Genève (1951).
* †
UN United nations Convention relating to the Status of Refugees http://www.ohchr.org/english/law/refugees.htm www.vreemdelingenrecht.be
11
• De gegrondheidsfase Deze fase wordt alleen begonnen indien de kandidaat vluchteling de ontvankelijkheidsfase succesvol heeft doorlopen. De zaak wordt dan grondiger onderzocht, er wordt bekeken of de persoon in kwestie een vluchteling is in de zin van de Conventie van Genève. Deze fase eindigt in het toekennen van de status vluchteling of in een negatieve beslissing waartegen men nog in beroep kan gaan.
Binnen die twee fases van de asielprocedure zijn er meerdere mogelijkheden om in beroep te gaan in geval van een negatieve beslissing. Dit gebeurt steeds bij één van de asielinstanties: • Dienst vreemdelingen zaken (DVZ) • Commissariaat-generaal voor de Vluchtelingen en Staatlozen (CGVS) • Vaste Beroepscommissie (VBV) Indien die mogelijkheden tot beroep zijn uitgeput, kan men echter ook nog een laatste beroep indienen bij de Raad van State (RVS). De RVS is geen asielinstantie, dit beroep maakt daarom geen deel uit van de asielprocedure30. Het is belangrijk op te merken dat iemand die in beroep gaat bij de RVS hieraan geen wettelijk verblijfsrecht kan ontlenen en daarom onwettig in België verblijft indien hij niet over andere geldige verblijfsdocumenten beschikt.28,29,31
3.2.1.2 ASIELCIJFERS EN OPVANG In 2004 was 86% van de eindbeslissingen van de asielprocedure negatief.32 Deze mensen ontvangen een bevel om het grondgebied te verlaten en worden geacht België te verlaten. Mensen die asiel hebben aangevraagd na januari 2001 zullen in de ontvankelijkheidsfase alleen nog materiële steun krijgen. Zij die voor januari 2001 hun aanvraag deden ontvangen financiële steun.33 Toen deze verstrenging van het asielbeleid werd doorgevoerd, werd gelijktijdig aan bepaalde categorieën van mensen zonder wettig verblijf de kans geboden om hun verblijfsdocumenten in orde te brengen met de regularisatiewet van 22/12/99.
3.2.2 GEZINSHERENIGING EN –VORMING Onder het recht tot gezinshereniging en -vorming verstaat men de mogelijkheid dat (toekomstige) familieleden van Belgen en vreemdelingen met een verblijfsrecht in bepaalde gevallen ook een verblijfsrecht kunnen krijgen.34,35,36 Omdat de regels hierover sterk verschillen naargelang de nationaliteit van de persoon die reeds legaal in België verblijft, wordt hier niet verder op ingegaan.
12
De (groot)ouders of de (klein)kinderen (21 jaar of ouder) van een Belg of een vreemdeling met een verblijfsrecht, kunnen een verblijfsaanvraag op grond van gezinshereniging indienen. Voorwaarde is dat die familieleden 'ten laste zijn' van de persoon die reeds wettelijk in België verblijft. Mensen die van plan zijn te trouwen of een samenlevingscontract op te stellen met een Belg of een vreemdeling met een verblijfsrecht kunnen een verblijfsaanvraag op grond van gezinsvorming indienen.
3.2.3 ARBEIDSMIGRATIE De migratiestop houdt in dat vreemdelingen sinds 1974 alleen de mogelijkheid krijgen naar België te komen om in loondienst te werken indien een arbeidsmarkt onderzoek heeft uitgewezen dat er binnen een redelijke termijn geen andere werknemer zou kunnen worden gevonden op de Belgische of Europese (oude EU lidstaten) arbeidsmarkt. Voor zelfstandigen is een aparte regeling gemaakt.16,37,38 Na dit arbeidsmarktonderzoek kan men dan een arbeidskaart en werkvergunning bekomen. Op basis hiervan kan men een verblijfsvergunning krijgen. Er zijn op dit systeem meerdere uitzonderingen, waaronder: • De vreemdelingen van de 15 oude EU lidstaten en Noorwegen, IJsland en Liechtenstein hebben geen arbeidskaart nodig om in België in loondienst te gaan.* • Een aantal sectoren zijn vrijgesteld van het arbeidsmarktonderzoek. Men moet er wel een arbeidskaart aanvragen: hooggeschoold personeel, personen die een leidinggevende functie bekleden in een filiaal van een firma uit hun land, gespecialiseerde technici, onderzoekers, topsporters, au-pairs, … • Een aantal sectoren zijn vrijgesteld van de arbeidsvergunning. Bijv. bedienaar van een erkende eredienst†, consul, diplomaat,…
*
N.B. Voor vreemdelingen van de nieuwe EU lidstaten (m.u.v. Malta en Cyprus) gelden in België dezelfde regels als inwoners van niet-EER landen. Dat wil zeggen dat zij niet in loondienst mogen komen tenzij er vooraf een arbeidskaart en werkvergunning werden toegewezen. Deze beperking van de vrije toegang tot de arbeidsmarkt is een tijdelijke maatregel en is voor het eerst te herzien op 1 mei 2006.
†
De in België erkende erediensten zijn de Rooms-katholieke, de Protestantse, de Islamitische, de Anglicaanse, de Joodse en
de Orthodoxe eredienst.
13
3.2.4 SLACHTOFFER VAN MENSENHANDEL Er zijn een heel aantal bronnen, waaronder ook Salt39, die uitleggen wat men onder mensenhandel verstaat: dat iemand een persoon onderwerpt aan zijn eigen macht of aan de macht van derden (en daartoe de werving, het vervoer, het overbrengen of de huisvesting regelt) door middel van geweld, bedreigingen of listen, of door misbruik te maken van een gezagsverhouding. Het doel daarbij is om deze persoon te gebruiken voor kinderpornografie, in te zetten in de prostitutie, te laten bedelen, te laten werken in mensonwaardige omstandigheden, economisch uit te buiten, organen of weefsels te laten afstaan, of een misdaad of wanbedrijf te laten plegen.40,41,42,43,44,45 Er is ook sprake van mensenhandel indien het slachtoffer akkoord is gegaan. Indien het slachtoffer van mensenhandel meewerkt aan de succesvolle gerechtelijke vervolging van de mensenhandelaars in kwestie kan hij of zij daarna een verblijfsvergunning krijgen. Mensensmokkel (zie verder) is ook een misdrijf, maar hierbij kan men geen bijzondere aanspraak maken op een verblijfsvergunning.
3.2.5 ARTIKEL 9, LID 3 VAN DE VREEMDELINGENWET Onderdanen van niet-EER landen, die langer dan drie maanden in België wensen te verblijven moeten hiertoe een aanvraag indienen bij de Belgische diplomatieke post in het land van herkomst. In “uitzonderlijke” gevallen kan men echter een aanvraag doen bij de burgemeester van de gemeente van de feitelijke verblijfplaats. Dit gebeurt dan in het kader van artikel 9, lid 3 van de Vreemdelingenwet. De behandeling van deze procedure kan twee à drie jaar nemen.46 De behandeling van het dossier alleen, geeft de betreffende persoon geen verblijfsrecht. Hij of zij zal daarom tijdens het afwachten van de beslissing meestal onwettig in België verblijven.47,48
3.2.6 STUDENT HOGER ONDERWIJS Ook onderdanen van niet-EER landen mogen in België studeren aan het hoger onderwijs. Hiervoor moet men onder meer bewijzen over voldoende middelen van bestaan te beschikken. Aan het einde van de studie moet de student het grondgebied in principe weer verlaten.49,50
14
4. ILLEGALE IMMIGRATIE Het zal duidelijk zijn dat de hiervoor besproken mogelijkheden alleen de legale zijde van immigratie vormen. Naast de eerder besproken factoren van migratie wordt specifiek voor illegale immigratie aangenomen dat die verhoogt wanneer er zeer weinig mogelijkheden tot legale migratie bestaan.51,52,53,54 In België verblijven er zo mensen die niet over de Belgische nationaliteit beschikken en ook geen andere verblijfsdocumenten hebben die een legaal verblijf mogelijk maken. In dit werk zullen wij voor die groep van mensen de term mensen zonder wettig verblijf (mezowev) gebruiken. In de volksmond wordt vaak de benaming “mensen zonder papieren”of “illegalen” gebruikt. De eerste daarvan beschrijft slecht de juiste situatie maar wordt gebruikt omwille van een zachte ondertoon. De tweede term, “illegalen”, werkt het idee in de hand dat deze individuen geen sociale rechten hebben. Daarentegen wordt wel algemeen aangenomen dat deze mensen onder de rechtsmacht vallen en zich daarom aan regels moeten houden. In heel wat Europese landen heeft deze groep van mensen over de jaren heen een aantal rechten verworven. Dit werk houdt zich vooral bezig met het recht op gezondheidszorg in België. Voor andere rechten kunt u onder meer een aantal interessante werken van ICEM55, 56 en het European Migration Network (EMN)57 raadplegen.
4.1 HET BEGRIP ILLEGALE MIGRATIE De term “illegale immigratie” is een combinatie van twee fenomenen. De eerste is de illegale grensoversteek, de zogenaamde “illegale flow”. De tweede is het illegale verblijf. Voor de duidelijkheid behandelen we deze twee fenomenen eerst apart.
4.1.1 GRENSOVERSTEEK De grensoversteek kan zowel op legale als illegale wijze hebben plaatsgevonden.
4.1.1.1 LEGALE GRENSOVERSTEEK De persoon in kwestie kan een toelating tot kort verblijf hebben gekregen of een aanvraag hebben gedaan tot een van de eerder besproken legale wijzen van migratie.53
15
4.1.1.2 ILLEGALE GRENSOVERSTEEK Illegale grensoversteek gebeurt onopgemerkt of met valse documenten.52 Dit wordt clandestiene grensoversteek genoemd. Deze personen zijn vanaf de eerste dag in onwettig verblijf. Het kan daarbij wel zijn dat ze later toelating tot verblijf zullen aanvragen. Het is belangrijk een verder onderscheid te maken binnen deze illegale oversteek. De illegale oversteek kan namelijk met of zonder intermediairen gebeuren.58
ZONDER INTERMEDIAIREN In deze categorie vallen niet alleen de mensen die hun migratie volledig zelf hebben geregeld. Ook zij die beroep doen op bijvoorbeeld vrienden of familie om het benodigde bedrag bij elkaar te halen vallen in deze categorie. Die hulp schept o.a. een bijkomende reden om niet terug te keren zonder aan de verwachtingen (geld, opleiding,..) te hebben voldaan.9
MET INTERMEDIAIREN Deze intermediairen kunnen in twee grote groepen worden verdeeld: zij die winst niet als drijfveer hebben en zij die winst wel als drijfveer hebben. • Niet winst gedreven Bijvoorbeeld vrienden of religieuzen die helpen met het regelen van een reis of “de andere kant op kijken” bij controle van papieren. • Winstbejag Intermediairen die uit winstbejag een ander bijstand verlenen bij illegale binnenkomst, doortocht of illegaal verblijf worden mensensmokkelaars genoemd.39,41,43,45,52,59
SMOKKELEN EN HANDELEN Hieronder in figuur 1, worden zowel mensensmokkel als mensenhandel (“exploitatie”) getoond. Zoals is te zien kunnen mensenhandel en mensensmokkel voor een deel overlappen. Mensenhandel dient echter te worden onderscheiden van mensensmokkel: 43,60 1) Hoewel bij beide misdrijven een financieel voordeel wordt gerealiseerd is dit bij mensenhandel specifiek door de uitbuiting van het slachtoffer. 2) Hoewel mensensmokkel altijd kadert binnen illegale immigratie (zie fig.1), moet mensenhandel niet alleen in het kader van illegale migratie worden gezien. Slachtoffers van mensenhandel kunnen zowel mensen met wettig verblijf als mensen zonder wettig verblijf zijn en zowel vreemdelingen als Belgen.
16
De illegale status die het gevolg is van mensensmokkel is echter wel een zeer praktische factor om dwang mee uit te oefenen met het oog op mensenhandel.39,41,43
Figuur 1
Mensenhandel t.o.v. mensensmokkel
Overgenomen van de website van de Belgische federale politie44
Ongeacht in welke context een illegale oversteek plaats vindt (onopgemerkt of met valse/geleende documenten, individueel of met intermediairen), ze kunnen praktisch gezien ter land, ter zee en ter lucht gebeuren.53,61 Daarbij onderscheidt het vliegtuig zich omdat daarbij vrijwel altijd nood is aan vervalste of geleende documenten, wat meer professionele hulp nodig maakt. Bij vervoer per boot of land is het eenvoudiger om onopgemerkt de grens over te gaan.8,62, 63,64
4.1.2 HET VERBLIJF Mensen met onwettig verblijf kunnen ofwel legaal ofwel illegaal de grens zijn overgestoken:
4.1.2.1
NA EEN ILLEGALE GRENSOVERSTEEK
• verder leven in de illegaliteit (clandestien) • aanvraag doen tot verblijf waardoor het verblijf -tijdelijk- wettig wordt. Wanneer de aanvraag wordt afgewezen herbegint het illegaal verblijf.
4.1.2.2
NA EEN LEGALE GRENSOVERSTEEK
• Na een initiële periode van wettig verblijf, verlaat men België niet wanneer deze periode voorbij is. 17
HOOFDSTUK 3. MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF 1. INLEIDING Zoals in het vorige hoofdstuk is aangehaald, is de groep van mezowev zeer heterogeen. Voor de duidelijkheid werden in de literatuur reeds een heel aantal onderverdelingen gemaakt.65,66 Wij gaan hier echter een onderscheid maken dat door een aantal andere auteurs, waaronder Jandl67 wordt aangehaald68,69,70,71: • De mensen die altijd een onwettig verblijf hebben gehad. • De mensen die voorheen een periode van legaal verblijf hebben gehad
1.1 ALTIJD ILLEGAAL VERBLIJF Deze mensen worden clandestiene immigranten genoemd omdat ze met uitzondering van een eventueel visum nooit werkelijk zijn geregistreerd door de overheid. Het betreft mensen die illegaal de grens overstaken (zie 3.1) of dit deden met een toelating tot kort verblijf (zie eerder). Indien er een toelating tot kort verblijf was, is hij of zij in het land gebleven nadat deze verstreken was. Het is in dit geval misschien een beetje tegenstrijdig om dit te classificeren onder “altijd illegaal”. Toch gebeurt dit zo omdat deze mensen nooit een aanvraag voor een verblijfsvergunning hebben gedaan.19,71
18
1.2 ILLEGAAL NA EEN PERIODE VAN WETTIG VERBLIJF Deze mensen zijn met of zonder toelating de grens overgestoken, maar hebben daarna allemaal een periode van legaal verblijf gehad. Na het verlopen hiervan bleven ze in België en omdat ze geen andere geldige verblijfsdocumenten hadden werd hun verdere verblijf onwettig. De doorlopen procedures kunnen sterk variëren, zie hiervoor de eerder besproken “verblijfstitels voor langdurig verblijf”. Meerdere auteurs, waaronder bijvoorbeeld de Interdepartementale Commissie Etnisch-Culturele Minderheden (ICEM)72, spreken vooral van19,73, 74: •
Uitgeprocedeerde Kandidaat Vluchtelingen
•
Arbeidsmigranten wiens vergunning is afgelopen
•
Afgewezen aanvragers van gezinshereniging of gezinsvorming
•
Studenten aan het hoger onderwijs die het studenten statuut niet meer kunnen inroepen
•
Vreemdelingen die hun consulair of diplomatiek statuut verloren zijn
•
Au-pairs wiens vergunning afgelopen is
•
Vreemdelingen uit de EU die langer dan drie maanden bleven zonder een aanvraag tot vestiging te doen
•
Slachtoffers van mensenhandel die hun tijdelijk verblijfsstatuut kwijtraakten omdat ze geen klacht neerlegden of omdat de zaak niet voor het gerecht veroordeeld werd.
2. MEZOWEV IN BELGIË: OVERLEVINGSSTRATEGIEËN Om op een menswaardige manier te kunnen overleven, is het nodig om aan een aantal essentiële menselijke levensbehoeften te voldoen: •
Gezondheidszorg
•
Huisvesting
•
Inkomen
•
Voedsel
Het deel “Gezondheidszorg” zullen we in het volgende hoofdstuk uitvoerig behandelen. Inkomen, huisvesting en voeding zijn voorbeelden van andere noden die in het kader van dit eindwerk slechts zeer vluchtig kunnen worden besproken. Ze hebben echter alledrie hun relevantie op het vlak van gezondheid.
19
2.1 Huisvesting Hoewel hier wat verwarring* over lijkt te bestaan is het niet illegaal om aan mezowev een woonst te verhuren.75 Het staat wel in het strafwetboek ingeschreven dat het illegaal is om deze situatie uit te buiten, wat onder meer kan gebeuren in de vorm van het zogenaamde huisjesmelken. Men mag daarom een huurcontract laten tekenen door iemand die onwettig op het grondgebied verblijft. Dit wil echter niet zeggen dat het in de praktijk ook eenvoudig is om een woonst te vinden.74,76 In de praktijk zijn mezowev uitgesloten van de sociale woningen en daarom aangewezen op de privé markt. Door hun precaire situatie is uitbuiting hier vrij eenvoudig.76,77 De huisvesting laat dan meestal ook veel te wensen over.132,46,77,78
2.2 INKOMEN Inkomen kan naar bron onderverdeeld worden in hoofdzakelijk steun en werk, Van Gysel102 kiest ervoor om ook criminaliteit hierbij onder te brengen.
2.2.1 OVERHEIDSSTEUN Door opeenvolgende aanpassingen van de wet zijn mezowev uitgesloten van overheidssteun†, Dringende Medische Hulp (DMH) is wat uiteindelijk is overgebleven. DMH betreft daarom niet zozeer een speciale regeling maar eerder een uitzondering op de verstrenging. Hoewel de algemene regel is dat mezowev uitgesloten zijn van overheidssteun, geven Medimmigrant79 en andere auteurs46,80 aan dat ook hierop uitzonderingen bestaan waaronder: •
Uitgeprocedeerde asielzoekers die in de gegrondheidsfase zijn geraakt (en alle asielzoekers die aanvraag deden voor januari 2001) kunnen OCMW steun ontvangen. Indien zij uiteindelijk een negatieve beslissing krijgen en hiertegen in beroep gaan bij de RVS zullen zij het recht op deze steun blijven houden zolang zij in België op hun uitspraak van de RVS wachten. Gedurende dit beroep verblijft men echter over het algemeen illegaal op het grondgebied omdat dit beroep alleen geen wettelijk recht tot verblijf geeft.
*
Deze verwarring lijkt vooral voort te komen uit het feit dat artikel 77 van de vreemdelingenwet duidelijk verbiedt om hulp te
verlenen aan mezowev tenzij deze hulp van overwegend humanitaire aard is. †
Zo is er o.a.: wet van 28/06/1984: alleen nog materiële en geneeskundige dienstverlening wet van 15/07/1996: verdere beperking tot Dringende Medische Hulp Zie voor meer informatie ICEM jaarrapport 2001
56
20
•
De mezowev die een aanvraag tot regularisatie hebben ingediend tijdens de regularisatiecampagne (van 10 tot 30 januari 2000) hebben volgens de omzendbrief van 11 februari 2000 (Minister van Sociale Zaken) géén recht op OCMW-steun. Er zijn hiertegen echter meerdere rechtszaken begonnen, waardoor uiteindelijk de rechtbank steeds steun toewees.
•
Een OCMW dat beslist uit eigen middelen steun toe te kennen zal (die dan niet door de federale overheid aan het OCMW zal worden terugbetaald).
2.2.2 PRIVÉ STEUN Deze vorm van steun wordt vaak gegeven door bijvoorbeeld religieuze gemeenschappen, vrienden en familie, ngo’s, en is meestal in niet-financiële vorm (onderdak, voeding, kleding,..) gegeven.81
2.2.3 WERK Bij deze arbeid spreken we eigenlijk per definitie over zwartwerk* maar uiteraard zijn ook hier een aantal uitzonderingen. Vooraleer deze te noemen willen we er op wijzen dat een studie van het European Migration Network81 aangeeft dat de zwartwerk sector voor 90% uit legaal verblijvende werknemers bestaat. Uitzonderingen: •
Mezowev die een aanvraag tot regularisatie hebben ingediend tijdens de regularisatiecampagne† mogen legaal werken.74,82
•
Sommigen mezowev blijven na het verlopen van hun arbeidsvergunning doorwerken op dezelfde arbeidsplek.
Onder meer de Global Commission on International Migration83 en andere auteurs57,78,84 wijzen erop dat zwartwerk hoofdzakelijk in een aantal sectoren gebeurt waaronder:
*
•
Bouwnijverheid
•
Horeca
•
Land- en tuinbouw
Zwart werk betekent dat er geen bijdragen aan de sociale zekerheid worden betaald. Illegale tewerkstelling betekent dat de werknemer onwettig in het land verblijft en niet over de benodigde arbeidsvergunning beschikt. Officiële tewerkstelling betekent dat er sprake is van zowel wit werk als legaal werk. De werknemer heeft m.a.w. de nodige verblijfs- en arbeidsdocumenten en er worden ook sociale bijdragen betaald.
†
10 tot 30 januari 2000
21
Deze sectoren voldoen aan vier kenmerken van sectoren waarin veel illegale arbeid wordt verricht: pieken in het werk, veel ongeschoolde arbeid, tekort aan vaklieden en veel prijsconcurrentie tussen bedrijven.85 Het lage loon, de zware arbeid en de vaak sociaal onwenselijke positie van het werk maakt dat het vooral banen zijn die worden gemeden door mensen die de nationaliteit van het betreffende land hebben.86 In het merendeel van de geraadpleegde werken sprak men daarnaast echter ook over de negatieve gevolgen van zwartwerk. Zo wordt in een studie in opdracht van de Koning Boudewijnstichting (KBS)53 gewezen op het gevaar dat er een tweesporige arbeidsmarkt ontstaat waardoor er een neerwaartse druk op lonen ontstaat en syndicale werking onmogelijk wordt. Door het verrichten van de arbeid heeft de zwartwerker zelf slechts één recht verworven: het fonds voor arbeidsongevallen. Dit recht blijkt in de praktijk echter zeer moeilijk te realiseren door de illegale aard van het werk3,81 en omdat het recht op een pro-deo advocaat beperkt is tot procedures die in verband staan met het verblijf. Men moet namelijk bewijzen daadwerkelijk tewerk gesteld te zijn bij de werkgever in kwestie, wat naast de juridische moeilijkheden ook het probleem van blootstelling met zich meebrengt.
Onderzoek dat als doel heeft de financiële situatie van mezowev in België te beoordelen, is spijtig genoeg schaars. Het zou nochtans interessant zijn om hiervan een beeld te hebben, vooral omdat het een grote invloed heeft op de regeling van DMH (zie later).
3. DE KWESTIE VAN AANGIFTEPLICHT Wat voor dit eindwerk relevant bleek, is dat particulieren geen aangifteplicht hebben wat betreft het illegaal verblijf van personen.87
22
4. AANTAL MEZOWEV Wat allereerst duidelijk gesteld moet worden is dat het aantal mensen zonder wettig verblijf in België en de EU niet gekend is.57,88 Er worden soms wel cijfers gegeven maar dit zijn schattingen. Hierbij kan het gaan om schattingen van het aantal illegale grensoversteken (flow) of het aantal mensen die onwettig verblijf hebben in België (waarvoor het afgrijselijke woord “stock” wordt gebruikt). Er wordt daarbij gebruik gemaakt van schattingen omdat de verborgen aard van onwettig verblijf de rechtstreekse telling van de populatie onmogelijk maakt.52,88,89,90,91 In een beoordeling van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg zou een bespreking van de illegale flow minder nuttig zijn en daarom zullen we verder alleen de schattingen bespreken met betrekking tot het aantal mensen dat onwettig in België verblijft.
4.1 SCHATTINGSMETHODEN De schattingsmethoden kunnen worden ingedeeld in directe en indirecte methodes.16,92,93,94 Daarbij kunnen volgens Pinkerton93 de indirecte schattingen als de meer betrouwbare worden beschouwd. Indirecte schattingen zijn gebaseerd op het idee dat iedereen, met of zonder geldige verblijfsstatus, ooit op een of andere manier wordt geregistreerd. Die registraties worden dan gebruikt om een beeld te scheppen van het niet geobserveerde fenomeen: illegaal verblijf.92 Salt95 stelt daarbij echter dat men daarbij nog rekening moet houden met het bijkomende probleem van de “intern” die niet of nauwelijks in aanraking komt met de buitenwereld.
Ongeacht de onderlinge verschillen hebben deze schattingsmethoden gemeen dat ze er geen van alle in slagen een overtuigende weerspiegeling van de werkelijkheid te geven.16
4.1.1 DIRECTE METHODEN Directe schattingen kunnen gebeuren op basis van91,92 o.a.: •
Gegevens van regularisatiecampagnes
•
Data van overheidsinstanties zoals het aantal afgewezen asielzoekers of het aantal visa aanvragen
•
*
De “Delphi” methode*
Bij de Delphi methode vormt men een mening op basis van gesprekken met organisaties en individuen die worden
verondersteld veel kennis te hebben van illegale immigratie.
23
4.1.2 INDIRECTE METHODEN Veel genoemde indirecte methoden89,91,92 zijn: •
De residual estimation methode Hier wordt het verschil berekend tussen een officiële census en een andere registratie methode. Deze methode zou niet in België kunnen worden toegepast.
•
De capture-recapture methode (ook wel interceptie methode genoemd) Hierbij wordt op een bepaalde plaats op twee verschillende tijdstippen het aantal aanhoudingen geteld. Daarna wordt gekeken hoeveel mezowev twee keer zijn aangehouden. Men gaat er daarbij wel vanuit dat het aantal mezowev in de tussenliggende periode constant is gebleven en dat iedereen een even grote kans op interceptie heeft.
•
De multiplier methode Hier wordt aangenomen dat er een vaste correlatie is tussen een onbekende variabele (bijv. aantal mezowev) en een te meten variabele (bijvoorbeeld het aantal vreemdelingen met wettig verblijf). Het probleem hierbij is dat men een vermenigvuldigingsfactor moet schatten.
Volgens Jandl92 wordt aangenomen dat bij de indirecte methodes de multiplier methode en de interceptie methode de meer accurate zijn. Jandl92 en Pinkerton89(p42) stellen beiden dat de meest accurate aanpak één is waarbij meerdere technieken worden gecombineerd.
4.2 ZOEKTOCHT SCHATTINGSUITVOERING Bij het zoeken naar uitvoeringen van deze schattingen bleken openbare instanties zeer terughoudend om aantallen te geven. Zo werd per e-mail onder meer contact genomen met de dienst Documentatie van de Dienst Vreemdelingenzaken, de Informatiedienst FOD Binnenlandse Zaken, Eurostat en de Algemene Directie Statistiek van FOD Economie (NIS). Het antwoord dat daarbij steevast werd meegedeeld, was dat bij hen geen cijfers te vinden zijn. Soms werd daarbij wel toegegeven dat ze bestaan (DVZ). Uiteindelijk is ons door het “Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding” uitgelegd dat de meest accurate schattingen gebeuren op basis van intercepties, maar dat ook deze zware statistische bezwaren opwerpen.
24
4.2.1 CIJFERS •
Seurs geeft in zijn artikel “Een nijpend probleem”46 aan dat schattingen voor Brussel gaan van 50.000 tot 100.000 mezowev en dat men voor België meestal het dubbele neemt. Het is niet duidelijk hoe deze schatting tot stand is gekomen.
•
Frederix maakt in haar artikel “Illegaal in Antwerpen - De onzichtbare stad”96 melding van de aanwezigheid van 150.000 illegalen in België. Deze schatting bleek van PICUM* afkomstig te zijn. Toen we hieromtrent bij PICUM informeerden is ons spijtig genoeg meegedeeld dat zij hierover geen informatie hebben.
•
In het GCIM† rapport “Migration in an interconnected world: New directions for action” 97
wordt vermeld dat het aantal immigranten zonder wettig verblijf in Europa minstens
vijf miljoen betreft. Hier wordt geen bron of methode vermeld, verificatie is hierdoor moeilijk.
We gaan daarom de multiplier methode nader bekijken zoals die door Romero-Ortuño wordt gebruikt in zijn artikel “Acces to health care for illegal immigrants in the EU: should we be concerned?”90 De auteur geeft aan dat hij een factor 12,5% neemt tussen het aantal vreemdelingen met wettig verblijf en het aantal vreemdelingen zonder wettig verblijf. Romero-Ortuño neemt deze 12,5% factor op basis van werken van Clark J. en Muus P.(we vermoeden dat Romero-Ortuño hem bedoelde toen hij P. Muss schreef) Zo geeft hij aan dat de International Labour Organisation (ILO) een percentage hanteert tussen 10 en 15%, terwijl de academicus P. Muus een percentage van 5-10% prefereert. Als deze 12,5% wordt toegepast op België met behulp van statistieken van Statbel98 krijgen we voor 2005: 870.862 x 12,5% Zo zouden we om en bij de 100.000 mezowev voor België komen. De 10 à 15 % die ILO prefereert zou met dezelfde cijfers van Statbel een range van ongeveer 90.000 tot 130.000 geven. Daarbij moet echter wederom duidelijk worden gezegd dat geen enkele van deze cijfers meer is dan een goed beredeneerde gok en dat ook de cijfers met betrekking tot legaal verblijvende vreemdelingen mogelijk niet geheel accuraat zijn.99,100 Het belang van juiste cijfers is nochtans een reden om meer wetenschappelijk onderzoek te doen naar de juiste schattingsmethode. Zoniet zullen mensen en organisaties telkens weer cijfers naar hun hand kunnen zetten door de methode te kiezen die hen op dat moment het beste uitkomt.
* †
Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants, www.picum.org Global Commission on International Migration
25
5. WIE IS VERANTWOORDELIJK VOOR HET MEZOWEV BELEID? De Dienst Vreemdelingenzaken (DVZ) is een administratief orgaan dat direct afhangt van het Ministerie van Binnenlandse Zaken*. Het is DVZ die verantwoordelijk is voor alles wat betreft de toegang, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen in toepassing van de wet van 15 december 1980. Het is ook DVZ die de gesloten centra beheert. Deze vallen in tegenstelling tot de open centra niet onder het beheer van Fedasil. “Indien de politiediensten in contact komen met een illegaal persoon, dan is het in eerste instantie Bureau C(landestienen) van de DVZ dat zal worden gecontacteerd om een administratieve beslissing te nemen.Naast de spontane en georganiseerde controles van de politie vraagt Bureau C van de Dienst Vreemdelingenzaken aan de bevoegde diensten, via de burgemeesters, een controle op het adres uit te voeren van de personen die geacht worden het grondgebied te hebben verlaten.” “Verder kunnen we blijven aanhalen dat de controles op adres nog zouden kunnen uitgebreid worden indien er voldoende plaatsen in de gesloten centra zouden beschikbaar zijn en indien er meer medewerking zou zijn van de politiediensten.” †
* †
FOD Binnenlandse Zaken Overgenomen van de website van DVZ: www.dofi.fgov.be
26
HOOFDSTUK 4. DE GEZONDHEIDSZORG VOOR MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF 1. INLEIDING Binnen de noemer gezondheid vallen zowel de gezondheidszorg als de beschikbaarheid van onderliggende omgevingsfactoren die mede bepalend zijn voor de gezondheidstoestand (water, behuizing, milieu, werkgevaren,…). In dit werk wordt alleen de toegang tot gezondheidszorg verder besproken.
2. PRAKTISCHE MOGELIJKHEDEN TOT GEZONDHEIDSZORG Een aantal auteurs101,102 waaronder zij die meewerkten aan een project in opdracht van de KBS103,106 maakt een zeer praktisch onderscheid tussen twee soorten van wegen waarop mezowev aan gezondheidszorg kunnen geraken. Het betreft de “formele” en de “informele” wegen:
2.1 FORMELE WEGEN •
Privé (ziekte)verzekering
•
Mutualiteit (uitlooprecht, wit werk, persoon ten laste)
•
Dringende Medische Hulp (DMH)
2.2 INFORMELE WEGEN •
De volle prijs betalen voor consult of medicatie (zelf of met hulp van anderen)
•
Consult aan verlaagd tarief of gratis consult (““maisons médicales””, huisartsen, AZG)
•
Monsters van medicatie
•
De SIS kaart van anderen gebruiken
•
Specifiek voor Brussel: het medisch netwerk en het medisch fonds van Medimmigrant104 27
3. BESPREKING FORMELE WEGEN TOT GEZONDHEIDSZORG De kans op een mutualiteitaansluiting verschilt per subgroep van mezowev. Zo hebben bijvoorbeeld mezowev die een aanvraag tot regularisatie hebben ingediend tijdens de regularisatiecampagne van 10 tot 30 januari 2000 het recht om legaal te werken. Zij zullen zich dus in orde kunnen stellen met de mutualiteit. Toch is het totale aantal mezowev met een mutualiteit niet erg hoog, terwijl het aantal mensen met een privé verzekering nog lager ligt. Van de formele mogelijkheden is DMH daarom de belangrijkste.101,104
3.1 PRIVÉ VERZEKERING Het is mogelijk dat iemand zonder wettig verblijf een privé verzekering heeft, maar in de praktijk komt dit zeer weinig voor.105,106,107
3.2 MUTUALITEIT Meerdere auteurs105,106,107,108 waaronder Medimmigrant109 wijzen erop dat in een bepaald aantal gevallen het kan voorkomen dat iemand zonder wettig verblijf een mutualiteit heeft. De belangrijkste vormen daarvan zijn: •
Uitlooprecht na een periode waarin men rechthebbende was (wit werk, gegrondheidsfase,..)
•
Actueel wit werk
•
Persoon ten laste van een gerechtigde
3.3 DRINGENDE MEDISCHE HULP (DMH) DMH is opgezet als toegang tot noodzakelijke geneeskundige zorgen voor mezowev. Binnen de verschillende landen van de EU zijn er meerdere soortgelijke systemen opgezet. Er zijn daarbij landen die een meer restrictief beleid voeren en andere met een meer permissief beleid.90,110 Onder meer Romero-Ortuño90 merkt daarbij op dat de situatie in België kan worden gezien als liggende tussen de permissieve aanpak van bijvoorbeeld Spanje en het meer restrictieve beleid van bijvoorbeeld Duitsland. Via DMH zal een OCMW onder bepaalde voorwaarden de kosten van een medische verstrekking aan mezowev voor haar rekening nemen. Het OCMW kan dan vervolgens de gemaakte kosten terug vorderen van de POD Maatschappelijke integratie, indien ook hier weer aan een aantal voorwaarden wordt voldaan.
28
4. DMH ALS TOEGANG TOT GEZONDHEIDSZORG Omdat DMH voor mezowev de voornaamste formele toegangspoort is tot gezondheidszorg wordt deze hieronder uitvoeriger besproken.
4.1 DE HULP DIE KAN VALLEN ONDER DMH Medimmigrant111, Vreemdelingenrecht112 en Wastchenko113 geven weer dat het K.B. van 12/12/1996* beschrijft dat de hulp die onder DMH kan vallen; de volgende kenmerken heeft: • Het betreft zorgen die een uitsluitend medisch karakter hebben, financiële hulp of materiële maatschappelijke hulp zijn uitgesloten. Kosten van voeding, kleding of huisvesting kunnen daarom niet onder DMH vallen, er is echter een uitzondering gemaakt voor hospitalisatie. • De zorgen kunnen zowel van preventieve als curatieve aard zijn, waarbij ook nazorg inbegrepen kan zijn; • Verstrekkingen kunnen zowel ambulant als in een verplegingsinstelling plaats hebben;
Er bestaat geen exacte omschrijving van de verstrekkingen die vergoed kunnen worden. Het komt namelijk alleen toe aan een (door het RIZIV) erkende zorgverstrekkers (arts of tandarts) om per geval te beoordelen of de zorgen “dringend noodzakelijk” zijn.111,114 Hierbij valt meteen een tegenstrijdigheid op, de zorgen moeten “dringend” zijn, maar kunnen een preventief karakter hebben. We zullen hier later op terugkomen wanneer we knelpunten van DMH bespreken. In de praktijk betalen vrijwel alle OCMW’s dezelfde kosten terug aan de zorgverstrekkers als degene die de POD Maatschappelijke integratie aan hen terugbetaalt. Die laatste terugbetalingen zijn wel per wet geregeld. Daarbij geldt als basisregel dat alle verstrekkingen die voorzien zijn van een RIZIV-nomenclatuur of een pseudo-nomenclatuur integraal door de staat kunnen worden terugbetaald aan het OCMW. Hierbij zijn er echter een aantal belangrijke uitzonderingen114,115 waaronder: • Alle categorie D medicatie • Ereloonsupplementen • Bepaalde implantaten, (tand-)prothesen, brillen, babyvoeding, krukken… • De verblijfskosten van een psychiatrisch ziekenhuis (PZ) en psychiatrisch verplegingstehuis *
betreffende de DMH aan mensen die onwettig in het rijk verblijven (B.S. 31/12/96)
29
De voorgeschreven zorgen kunnen worden uitgevoerd door huisartsen, apothekers, specialisten, tandartsen, bandagisten, vroedvrouwen, R.V.T, ziekenhuizen… Het heeft daarbij geen belang of het gaat om een openbare of privé zorgverstrekkers.
4.2 VOORWAARDEN TOT DMH Een OCMW zal de kosten dragen indien er aan drie voorwaarden111,114,112 wordt voldaan: 1) Er is sprake van onwettig verblijf 2) De dringende noodzakelijkheid van de zorgen is vastgesteld a.d.h.v. een attest opgesteld door een erkende arts of tandarts 3) De persoon in kwestie is behoeftig en kan daarom niet zelf voor de kosten instaan
Het is de taak van het OCMW om de rechtmatigheid van de aanvraag tot DMH na te gaan door deze drie voorwaarden te verifiëren. Alleen voor de voorwaarde “behoeftigheid” zal het OCMW een eigen onderzoek instellen. Een dergelijk “behoeftigheidsonderzoek” kan worden uitgevoerd middels een huisbezoek van een maatschappelijk werker van het OCMW. Deze zal ter plaatste nagaan of de persoon er effectief verblijft en werkelijk “behoeftig” is. De andere twee voorwaarden, dringende noodzakelijkheid en onwettig verblijf, worden respectievelijk geverifieerd middels het attest DMH en middels navraag bij het rijksregister of de DVZ.
4.3 DE ROL VAN HET OCMW Het OCMW waar de aanvraag gebeurde zal in een procedure nagaan of zij bevoegd is voor de DMH aanvraag en of deze gewettigd is. Daarnaast moet het OCMW er ook voor zorgen dat de DMH wordt voorzien en toegankelijk is. Conventies tussen OCMW en zorgverstrekkers zijn daar een voorbeeld van.
4.3.1 PROCEDURE BIJ HET OCMW Allereerst wordt bekeken welk OCMW de aanvraag moet verwerken. We spreken daarbij van “bevoegd” OCMW en niet van “verantwoordelijk” OCMW omdat niet bij voorbaat vaststaat dat de hulp aan alle voorwaarden van DMH zal voldoen. Welk OCMW bevoegd is hangt af van het moment van de steunvraag ten opzichte van het moment van verstrekking. De DMH wordt daarom ingedeeld in: • Steunaanvraag vóór de verstrekking • Aanvraag tot terugbetaling van reeds verstrekte hulp
30
Deze indeling is heel courant maar men moet het onderscheid niet als absoluut zien. Hoewel er in de omzendbrief van 14 juli 2005* wordt gesteld dat het mogelijk is om een betalingsverbintenis te krijgen alvorens een dokter te raadplegen, is dit attest voor het OCMW namelijk onontbeerlijk om een terugbetaling te krijgen. In de praktijk zal dus een doktersconsult nodig zijn voordat men een “steunaanvraag vóór de verstrekking” kan doen. Het verschil tussen de twee situaties is dat in de situatie “steunaanvraag vóór de verstrekking” er geen retrospectieve terugbetaling gebeurt, terwijl er in de situatie “aanvraag tot terugbetaling van reeds verstrekte hulp” juist wél retrospectieve terugbetaling wordt gevraagd. Zie voor meer informatie hieromtrent de brochure “DMH aan mensen zonder wettig verblijf van Medimmigrant”116, de informatie die Medimmigrant verspreidt voor artsen111 en bijvoorbeeld de website van Vreemdelingenrecht.112 We gaan in een volgende paragraaf dieper in op dit probleem maar bespreken eerst de algemeenheden.
4.3.1.1 STEUNAANVRAAG VÓÓR EEN VERSTREKKING In dit geval is het OCMW van de gewoonlijke verblijfplaats van de patiënt bevoegd voor de aanvraag. Het kan bijvoorbeeld gaan om een patiënt die van een huisarts een attest meekreeg om een specialist te gaan zien of om bloed te laten analyseren. De persoon zonder wettig verblijf moet persoonlijk met dit attest (zie bijlage 1) naar het OCMW van zijn gewoonlijke verblijfplaats gaan. Zo kan terugbetaling worden aangevraagd voor de toekomstige zorgen die nodig bleken ten tijde van het eerdere consult. Vanaf de dag dat de aanvraag werd ingediend heeft het OCMW 30 dagen de tijd om zich over de zaak uit te spreken. Afhankelijk van de OCMW werkwijze kan dit in de praktijk variëren van één tot zes weken†. Indien het OCMW beslist dat aan alle voorwaarden is voldaan, zal een betalingsverbintenis worden afgeleverd. Deze betalingsverbintenis geeft aan de zorgverstrekker de zekerheid dat zijn kosten door het OCMW zullen worden terug betaald. Grosso modo kan het daarbij gaan om: • een betalingsverbintenis voor een bepaalde versterking op een bepaalde datum, een zogenaamd requisitoir. • een betalingsverbintenis waarop wordt vermeld welke zorgverstrekkers en welke verstrekkingen ten laste worden genomen gedurende een bepaalde periode, een * †
Omzendbrief “Dringende medische hulp aan vreemdelingen die illegaal in het land verblijven” Gegevens gekregen van AZG
31
zogenaamde medische kaart. Die heeft vaak een geldigheidsperiode van drie maanden.
4.3.1.2 TERUGBETALING VAN REEDS VERSTREKTE HULP In dit geval is het OCMW van het grondgebied van de zorgverstrekker bevoegd voor de aanvraag. Hier voorzag de patiënt niet dat hij dringend noodzakelijke zorgen zou gaan nodig hebben. De zorgen zijn daarom reeds verstrekt voordat DMH kon worden aangevraagd. Indien de aanwezige arts oordeelt dat het om “dringend noodzakelijke hulp” handelt, zal hij hiervan een attest moeten maken (zie bijlage 2). De hulpverlener* zal dan met het attest DMH in naam van de hulpvrager contact opnemen met het OCMW van het grondgebied van de zorgverstrekker. Dit moet best zo snel mogelijk gebeuren omdat het OCMW slechts 45 dagen de tijd heeft om zijn aanvraag tot terugbetaling bij de POD M-I in te dienen.114 Ook hier zal mogelijk een behoeftigheidonderzoek plaatsvinden waarna zal worden uitgemaakt of de gemaakte kosten onder DMH vallen en dus door het OCMW worden vergoed. Het is hierbij belangrijk dat de hulpvrager zich gaat presenteren bij het OCMW, omdat het sociaal onderzoek een vereiste is opdat het OCMW terugbetaald kan worden. Indien dit sociaal onderzoek niet gebeurd is kan het OCMW zich baseren op de informatie die verstrekt wordt op het attest “reeds verstrekte hulp”. Hierop staat namelijk vermeld dat volgens de informatie van de zorgverstrekker de persoon in kwestie: • zonder wettig verblijf is • behoeftig is • is verzorgd voor een aandoening die door de arts als “dringend” is geattesteerd Zie hieromtrent ook het jaarverslag 2004 van Medimmigrant.104
*
Dit betreft in de praktijk vaak een huisarts of sociale dienst van het betreffende ziekenhuis
32
4.3.2
CONVENTIES EN HET EERSTE CONSULT
Een conventie houdt in dat er praktische afspraken worden gemaakt tussen zorgverstrekker en OCMW omtrent de procedure van terugbetaling zoals bijvoorbeeld de termijn waarbinnen de arts zijn factuur moet inzenden.114 Dit biedt onder meer als voordeel dat zo het probleem van de “eerste consultatie” kan worden opgelost. Dit kan namelijk in theorie een probleem zijn wanneer men het scenario “steunaanvraag vóór de verstrekking” toepast. Hier is namelijk tóch een voorafgaand consult nodig om over het benodigde attest DMH te beschikken. Dit probleem is op twee manieren te omzeilen*: ♦ Het OCMW kan een conventie afsluiten met zorgverstrekkers. Wanneer een hulpvrager naar het OCMW komt, kan de persoon in kwestie worden doorverwezen naar een van de geconventioneerde zorgverstrekker. Die zorgverstrekker zal zeker zijn van een terugbetaling maar het OCMW kan er op haar beurt ook zeker van zijn dat de voorwaarden voor haar eigen terugbetaling zullen worden nageleefd. ♦ Een hulpvrager die onbekend is met DMH zal waarschijnlijk rechtstreeks naar een zorgverstrekker gaan. Die zorgverstrekker kan zijn kosten terugvragen via de procedure “Terugbetaling van reeds verstrekte hulp”.
Het betreft met andere woorden in beide gevallen terugbetaling van reeds verstrekte hulp maar in het eerste geval heeft de zorgverstrekker een conventie gesloten met het OCMW waardoor beiden meer zekerheid hebben omtrent terugbetaling. In een gesprek met een medewerkster van Medimmigrant bleek dat terugbetaling in zo’n geval geen probleem zal zijn wanneer het een OCMW betreft waarmee de zorgverstrekker een conventie heeft.
4.3.3 VARIATIES IN WERKWIJZE BIJ OCMW’S Mede omdat in de verschillende wetten er een grote autonomie aan de OCMW’s wordt gelaten wat betreft hun werkwijze, zijn er in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest meerdere verschillende werkwijzen ontstaan.105
*
Een andere oplossing hierop is dat het OCMW na een sociaal onderzoek een betalingsverbintenis aflevert waarop staat
gepreciseerd dat deze alleen geldig is wanneer de arts binnen een bepaalde termijn een attest DMH binnenstuurt. Deze manier van werken wordt reed toegepast door meerdere OCMW’s in Vlaanderen.
113
33
4.4 DE WETTELIJKE BASIS VAN DMH Door de eerder beschreven wijzigingen van o.a. de vreemdelingenwet a en de organieke OCMW wet b hebben mezowev tegenwoordig geen recht meer op maatschappelijke dienstverlening door een OCMW. Er werd echter een uitzondering voorzien voor de medische verzorging onder de vorm van DMH, de enige vorm van maatschappelijke dienstverlening die bewaard is gebleven. DMH werd in de wet van 15 juli 1996c omschreven, waarna er met het K.B. van 12/12/1996d meer duidelijkheid kwam. Meer recent werd er nog een verduidelijking toegevoegd met het K.B. van 13/01/2003e. Hierin wordt artikel 1 van het bestaande K.B. van 12/12/1996 aangevuld met een vierde lid.114,117 Hierdoor moet in geval van erkende besmettelijke ziekten de nazorg verstrekt worden die noodzakelijk is voor de algemene volksgezondheid. In alle andere gevallen blijft de bestaande regeling ongewijzigd, ook daar kan de medische nazorg dus vallen onder het begrip “dringende medische hulp”. Hierover is een bijzonder verhelderende omzendbrief verschenen aan de artsen, tandartsen, verpleegkundigen, vroedvrouwen, kinesitherapeuten en aan de verplegingsinstellingen betreffende dringende medische hulpverlening aan vreemdelingen die illegaal in ons land verblijven.118
4.5 HOOGDRINGENDE GENEESKUNDIGE HULPVERLENING “Hoogdringende geneeskundige hulpverlening” betreft de medische verzorging die wordt verstrekt in het kader van zeer acute toestanden waarbij onmiddellijk hulp moet worden geboden, denk bijvoorbeeld aan een auto ongeluk. Er wordt daarbij aan iedereen onmiddellijk hulp geboden onafhankelijk van het verblijfstatuut of de verzekeringsstatus. Dit alles is geregeld met de wet van 8 juli 1964. DMH moet niet worden verward met deze “Hoogdringende geneeskundige hulpverlening”.90,114,119
a
Wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen
b c d e
Wet van 8 juli 1976 betreffende de Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn Belgisch Staatsblad 05/10/1996 betreffende de DMH aan mensen die onwettig in het rijk verblijven (B.S. 31/12/96) betreffende de wijziging van het K.B. van 12/12/1996 betreffende de DMH aan mensen die onwettig in het rijk verblijven
34
5. RELATIE TUSSEN HET TYPE VAN ONWETTIG VERBLIJF EN DE WIJZE VAN TEGEMOETKOMING IN DE GEZONDHEIDSZORG De wijze waarop de kosten van de medische zorgen van iemand zonder wettig verblijf worden vergoed, is afhankelijk van zijn precieze statuut. Het is daarbij het belangrijkst om een onderscheid te maken tussen mezowev die in beroep zijn bij de Raad van State (RVS) tegen een negatieve beslissing in de asielprocedure en alle anderen. De mezowev die in beroep zijn bij de RVS hebben namelijk een sterkere wettelijke basis voor de regeling van hun gezondheidszorg (zie hieronder). Om die reden zullen die in de verdere bespreking slechts kort aan bod komen, deze materie hoort namelijk meer bij de opvangregeling van asielzoekers.
Als we het wat breder bekijken dan alleen deze twee groepen, dan zijn er een aantal groepen tussen dewelke de procedure kan verschillen. Het schema dat in een samenwerking van een aantal organisaties69 werd opgesteld, laat toe vier groepen te onderscheiden (zie tabel 1) : 1) Afgewezen kandidaat vluchtelingen die in beroep zijn bij de RVS 2) mezowev die een aanvraag tot regularisatie hebben ingediend tijdens de regularisatiecampagne * 3) Aanvragers tot regularisatie in het kader van art. 9 lid 3 van de vreemdelingenwet 4) Alle andere mezowev (incl. afgewezen asielzoekers die niet in beroep zijn bij de RVS)
Tabel 1
Schematische weergave van de regeling van ziektekosten van mezowev naargelang het precieze verblijfsstatuut Belangrijkste wettelijke voorziening
RVS
Opvangcentrum of OCMW. DMH dient niet gebruikt
bij de RVS
te worden
Niet RVS *
Kandidaat vluchtelingen die in beroep zijn
Aanvragers regularisatiecampagne jan. 2000
DMH (hoewel hier een reële kans is op mutualiteit)
Aanvraag regularisatie art 9.3
DMH
Alle andere mezowev
DMH
De campagne duurde van 10 tot 30 januari 2000 en was geregeld met de wet van 22/12/99
35
5.1 BEROEP BIJ DE RVS De mensen die bij de asielinstanties zijn uitgeprocedeerd maar wel nog in beroep gingen bij de RVS kunnen aan dit beroep geen wettelijke verblijfsstatus ontlenen*. Ook zij verblijven illegaal op het grondgebied en worden officieus gedoogd.120 De wijze waarop hun medische verzorging is geregeld, is afhankelijk van de fase van de asielprocedure waarin ze geraakt zijn. Voor degenen die niet verder zijn geraakt dan de ontvankelijkheidsfase worden de kosten gedragen door een federaal opvangcentrum (een OCMW indien asiel werd aangevraagd vóór januari 2001). Voor de mensen die tot in de gegrondheidsfase zijn gekomen, worden de kosten gedragen door een OCMW. Voor beide groepen geldt dat de kosten van hun medische verzorging nooit via de DMH dienen te worden teruggevraagd.121
5.2 REGULARISATIECAMPAGNE De mezowev die een aanvraag tot regularisatie hebben ingediend tijdens de regularisatiecampagne† maar nog geen antwoord hebben gekregen, kunnen aan deze status alleen, geen wettelijk recht tot verblijf afdwingen. Ze worden echter officieel gedoogd.120 De medische zorgen van deze vermoedelijk enkele honderden mensen (zie lager) zijn in principe geregeld via DMH. Omdat zij echter het recht hebben om legaal te werken, hebben ze een redelijke kans op een aansluiting bij een mutualiteit. Meerdere auteurs121,122 waaronder ook het Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding123 ,wijzen erop dat het ook mogelijk is dat er via een kortgeding OCMW-steun werd afgedwongen.
5.2.1 HUIDIG AANTAL MENSEN WACHTENDE OP EEN UITSPRAAK Cijfers omtrent het aantal aanvragen in de regularisatiecampagne verschillen licht, afhankelijk van de geraadpleegde bron. Volgens het centrum “de Acht” werden 37.156 dossiers ingediend, wat overeen zou komen met ongeveer 50.000 personen.80 Het Centrum voor gelijkheid van kansen en racismebestrijding spreekt van 60.000 personen.123 Het rapport van EMN124 (wat het meest recent is) spreekt over 37.152 dossiers die op circa 50.000 personen betrekking hebben. 10,77
Meerdere auteurs
maken melding van een enquête op initiatief van Kerkwerk Multicultureel
Samenleven die zou hebben getoond dat een groot deel van de mezowev niet had deelgenomen aan de campagne voor uiteenlopende redenen. Ook dit is een gegeven om rekening mee te houden bij schattingen van het aantal mezowev in België.
* †
Zoals eerder vermeld werd behoort RVS niet tot de asielinstanties waardoor dit beroep buiten de procedure valt. van 10 tot 30 januari 2000
36
Voor de huidige stand van zaken wat betreft de dossiers is wederom het rapport van EMN124 het meest recent (28 juni 2005). Hierin wordt melding gemaakt van 25.597 dossiers met een positieve beslissing, 6.177 dossiers met een negatieve beslissing, 810 dossiers met een uitsluiting wegens publieke orde en 4.016 dossiers die niet van toepassing waren. Hoewel het in dit verder zeer uitvoerige rapport niet wordt vermeld zou dat betekenen dat er nog 552 dossiers geen beslissing hadden op 28 juni 2005.
5.3 ARTIKEL 9 LID 3 De mensen die een aanvraag hebben ingediend tot regularisatie via artikel 9.3 van de vreemdelingenwet worden officieus gedoogd. De overheid kent hun woonplaats en hoewel ze ook in onwettig verblijf zijn, wordt er toch niet tot uitzetting overgegaan.120,125 Hun noodzakelijke medische verzorging wordt geregeld via de DMH.121
5.4 ALLE ANDERE MEZOWEV Voor alle andere mezowev, zij die geen beroep hebben lopen bij de RVS en ook geen aanvraag tot regularisatie hebben ingediend, is de medische verzorging geregeld via het systeem van DMH.121
5.5 EXTRA: “TOERISTEN” Dit is een groep van mensen die toelating kregen tot kort verblijf. Normaal zijn dit bijvoorbeeld toeristen of andere mensen die makkelijk voor hun eigen onderhoud kunnen instaan. De realiteit is echter dat het kort verblijf in deze gevallen is aangevraagd met het oog op een clandestien verblijf (zie hoger). De eerste drie maanden verblijven deze toekomstige clandestienen nog wettig in België, maar dat wil niet zeggen dat hun financiële positie zo goed is als die van een doorsnee toerist. Door hun legaal verblijf hebben ze echter geen recht op DMH.126 Indien er een tenlasteneming werd ondertekend mag het OCMW ook ná de periode van legaal verblijf (de initiële 3 maand) nog tot twee jaar na de datum van binnenkomst weigeren de kosten op zich te nemen en hiervoor verwijzen naar de garantsteller. De medische verzorging van deze mensen kan daarom extra problematisch zijn.105
37
6. FACTOREN DIE TOEGANG TOT GEZONDHEIDSZORG VOOR MEZOWEV BEPALEN De mogelijkheid om daadwerkelijke toegang te hebben tot gezondheidszorg is niet alleen bepaald door de hierboven beschreven formele en informele wegen. Er worden verschillende andere factoren (deze hebben we verwerkt in tabel 2) gegeven die mede bepalend zijn voor de mogelijkheid om via deze informele of formele wegen daadwerkelijk van gezondheidszorg gebruik te kunnen maken.90,110
Tabel 2
Factoren die toegankelijkheid van gezondheidszorg voor mezowev beïnvloeden Hulpvrager
Zorgverstrekker
De hoeveelheid informatie die arts of hulpvrager heeft m.b.t. de (in)formele voorzieningen De kwaliteit van de vermeende kennis over de wettelijke voorzieningen en de duidelijkheid daarvan Taal en communicatie mogelijkheden De beschikbare tijd van arts of hulpvrager t.o.v. de tijd die nodig is voor de betreffende procedure Verplaatsingsmogelijkheden
Geografische beschikbaarheid
Angst (voor aangifte)
Vooroordelen
Economische mogelijkheden
7. KNELPUNTEN IN DE VERSCHILLENDE FACTOREN In de literatuur worden verschillende knelpunten met betrekking tot de toegang tot gezondheidszorg aangedragen waaronder: ♦ Artsen en andere zorgverstrekkers hebben niet altijd de nodige kennis met betrekking tot het bestaan, de draagwijdte en de procedure van DMH.105,119 ♦ Daarnaast zorgt het begrip “dringend” voor verwarring met betrekking tot het toepassingsgebied, waarbij vooral voor de minder ernstige pathologieën de vraag wordt gesteld of het wel DMH betreft.105,119 Het feit dat elke arts afzonderlijk moet oordelen zal ook tot een ongelijke situatie leiden, zo blijkt het ook dat naarmate artsen meer vertrouwd raken met de DMH, ze ook meer als “dringend” zullen omschrijven.105
38
♦ Mezowev zouden vaak geen kennis hebben van het bestaan van DMH, waarbij vooral de uitgeprocedeerde asielzoekers meer kennis lijken te hebben.104,127 ♦ De DMH procedure is doorgaans complex en lang met een tijdsduur variërende één tot zes weken.90,105,119,128 Het bevoegde OCMW zal in deze periode een dossier openen, de voorwaarden zoals beschreven controleren en ten slotte zal de Raad voor Maatschappelijk Welzijn oordelen over het afleveren van een betalingsverbintenis. Het kan op deze manier lang duren vooraleer zorgen kunnen worden uitgevoerd. Dit lijkt in het bijzonder afhankelijk van de gekozen werkwijze van het betreffende OCMW. ♦ Zowel artsen en mezowev kunnen, onder meer door lange werkuren, te weinig tijd hebben om aan de formaliteiten van DMH te voldoen.90 ♦ Angst voor aangifte kan mezowev ervan weerhouden naar een arts of OCMW te gaan*. Ook de angst om achteraf rekeningen te ontvangen lijkt mee een medebepalende reden om niet naar het OCMW te stappen. 90,119,129 ♦ Beperkte financiële middelen kunnen de eerste consultatie onmogelijk maken of dat idee scheppen bij de hulpvrager zelf.104 ♦ Taalmoeilijkheden tussen arts en hulpvrager (en tussen hulpvrager en OCMW) lijken vooral bij psychische problemen een bijkomende drempel te zijn.90 ♦ Hulp op het vlak van geestelijke gezondheid is moeilijk te klasseren onder DMH. Dit komt aan de ene kant omdat deze geestelijke hulp in België vaak door psychologen wordt uitgevoerd (psychologische hulp wordt niet vergoed onder DMH) en aan de andere kant omdat zowel psychiatrische ziekenhuizen als de psychiatrische verzorgingstehuizen niet als verpleeginstelling worden beschouwd.119,130,131 Een gevolg hiervan is dat de verblijfskosten niet worden terugbetaald. De medische kosten (allerhande forfaits en honoraria) en farmaceutische kosten kunnen wel worden teruggevorderd.115 Psychiatrische afdelingen in een algemeen ziekenhuis worden wel volledig vergoed.†
* †
Dit kwam ook naar voor tijdens een gesprek met een medewerkster van AZG Om deze tegenstrijdige situatie op te lossen werd recent (ministerraad van 26 oktober 2005) een wetsvoorstel voorgesteld om
voortaan zowel de psychiatrische ziekenhuizen als de psychiatrische verzorgingstehuizen als verpleeginstelling te beschouwen.
39
HOOFDSTUK 5. GEZONDHEIDSPROBLEMEN VAN MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF Ondanks beperkte beschikbaarheid van informatie geven we hieronder een indruk van de gezondheidstoestand van mezowev. De meeste literatuur spreekt eerder over gezondheidsproblemen van migranten in het algemeen. Een vaak geciteerde bron hierbij is het rapport “Health Conditions of migrants and refugees in Europe” van de Council of Europe.132 Deze deelt de gezondheidsrisico’s van migranten op in: • aanwezig vóór migratie (onder meer ziekten van armoede) • gevolgen van de ontworteling die het gevolg is van migratie (onder meer mentale problemen) • risico’s van de nieuwe leefsituatie (onder meer werkongevallen en wederom ziekten van armoede) De verschillende auteurs maken onder meer melding van TBC, hepatitis, psychologische problemen en psychosomatische aandoeningen (peptisch ulcus, dermatitis, slaapstoornis), respiratoire aandoeningen, zelfmoord, toxicomanie en HIV/AIDS*. Ook zouden er onder de kinderen vaker ongevallen voorkomen, mogelijk door onder meer de grote werkdruk van de ouders en de slechte behuizing.133,135,137,132
Mezowev lopen gelijkaardige, maar toch verschillende gezondheidsrisico’s, ten opzichte van legale migranten. Hun specifieke risico’s worden vaak ingedeeld naargelang de fase van hun migratieproces: ♦ vóór vertrek (onder meer armoede) ♦ tijdens transport ♦ tijdens verblijf
*
In het verslag*van de Council of Europe
132
wordt specifiek voor België vermeld dat HIV/AIDS juist minder voorkomen bij
immigranten.
40
Deze risico’s kunnen resulteren in ziekten of verwondingen en zelfs de dood. Indien er een legale grensoversteek plaats vond, zijn de eerste twee fases qua risico’s veelal gelijk aan die van de legale migratie. Het grootste gevaar echter lopen de slachtoffers van mensensmokkel en mensenhandel.134,135,136 Door het gebruikte transport worden risico’s gelopen op fysiek letsel. Tijdens het verblijf zouden door werk en leefomstandigheden onder meer ook vaker voorkomen: fracturen, gynaecologische problemen, ongewenste en gecompliceerde zwangerschap, onveilige abortus, mentale problemen, dermatologische problemen, hepatitis, HIV/AIDS.137,138
Specifiek voor België is in opdracht van de KBS recent een studie uitgevoerd over mensen zonder wettig verblijf.139 Hierin concludeert men dat de 107 mezowev die werden geïnterviewd over het algemeen in relatief goede gezondheid verkeerden. Door de mensen zelf werd daarbij aan preventie gedaan via allerlei middelen gaande van het gebruik van kruiden tot bidden. Wel maken de auteurs van deze studie melding van een hoog percentage psychische problemen. Daaronder worden vooral depressie, hoofdpijn en slaapmoeilijkheden genoemd. Ook in het artikel “Social deprivation and poor access to care as risk factors for severe preeclampsia” van Haelterman et al.140 wordt een situatie in België weergegeven. In deze casecontrol studie beschrijft Haelterman dat er naast de biologische factoren meerdere indicatoren van sociale deprivatie blijken te zijn die een associatie vertonen met het voorkomen van ernstige pre-eclampsie. Onwettig verblijf blijkt daarbij een bijzonder sterke risicofactor voor ernstige pre-eclampsie.
Eén aspect van de gezondheidsrisico’s van mezowev zijn de hiervoor uitvoerig besproken drempels tot gezondheidszorg. Daarnaast zijn zij echter ook bijzonder kwetsbaar omdat ze vaak leven in omstandigheden van armoede, machteloosheid, slechte voeding, slecht sanitair en ondermaatse behuizing. Zij hebben ook minder of geen toegang tot de systemen van sociale of wettelijke bescherming die voor de legale bewoners vanzelfsprekend zijn.132,134,137 Hierbij hebben we het niet alleen over gezondheidszorg maar ook over bijvoorbeeld politiebescherming, juridische diensten, financiële overheidssteun of woningverenigingen. De verminderde toegang kan voortkomen uit externe wettelijke obstakels of wegens angst voor uitwijzing.134,136,137,139,141 Het rapport van de Council of Europe stelt verder ook, dat in het algemeen langdurige armoede (zowel in het land van herkomst als in het ontvangende land) aanleiding geeft tot
41
een fatalistische instelling, die ook een negatieve invloed zal hebben op de actieve zoektocht naar medische hulp (één van de pre-emigratie factoren).
Door het ontbreken van een vangnet van sociale zekerheid zullen mezowev vaak ook tijdens ziekte moeten werken.137 Dit alles zal implicaties hebben voor de gezondheidsstatus van het individu zelf maar ook voor zijn omgeving. Hierbij is er weinig bewijs dat ziekten van armoede, tbc in het bijzonder, een bedreiging vormen voor de oorspronkelijke bevolking. Wel is er een risico van besmetting voor de andere mensen in de immigranten gemeenschap, dat vooral lijkt te komen doordat die ook in het ontvangende land in socio-economische omstandigheden blijven leven die een risico vormen voor ziekten van armoede.132
42
HOOFDSTUK 6. ARMOEDEDREMPEL 1. INLEIDING Het doel van dit werk is niet om een overzicht te geven van de financiële situatie van mensen zonder wettig verblijf in het algemeen. Het zou zeker een relevantie hebben wanneer we het nut van het behoeftigheidsonderzoek in vraag willen stellen, maar voor dit werk zou dat ons te ver van de bespreking van de medische aspecten leiden. Daarnaast zou het praktische moeilijkheden stellen omdat onderzoek naar de financiële situatie van mezowev schaars blijkt. Bij de interviews wordt echter vaak een melding gemaakt van een maandelijks inkomen. Dit is ook het inkomen dat werd gemeld door de persoon in kwestie tijdens het behoeftigheidsonderzoek dat het OCMW instelde. Er blijkt geen protocol te bestaan om de beslissing te nemen of iemand wel of niet behoeftig is, dit zal ook later blijken uit het onderzoeksdeel van het OCMW. Om de lezer te helpen hier zelf een beeld van te kunnen scheppen bespreken we hier heel kort de armoededrempel zoals die door de EU is vastgelegd.
2. EU-SILC EU-SILC is een enquête die gebruikt wordt met betrekking tot het meten van inkomens en levensomstandigheden. Voor meer informatie hieromtrent kunt u online de betreffende diensten van de FOD Economie, K.M.O., Middenstand en Energie raadplegen.* Op basis van de EU-SILC worden twee soorten indicatoren van sociale uitsluiting gegeven: • monetaire indicatoren • niet-monetaire indicatoren De belangrijkste indicator daarbij is het armoederisico. Iemand heeft een verhoogd risico in armoede te leven wanneer hij een beschikbaar inkomen heeft dat onder de armoededrempel ligt. In de EU is de armoededrempel vastgesteld op 60% van het mediaan beschikbaar inkomen† van de betreffende lidstaat.142
* †
http://statbel.fgov.be/silc/ beschikbaar inkomen is het totaal van monetaire inkomsten per gezin, het kan gaan om het netto inkomen,
werkeloosheidsuitkering, pensioen,.. De inkomsten in natura of door zwartwerk worden er niet bij gerekend.
Dit wil dus zeggen dat de armoededrempel verschilt per lidstaat. Men heeft gekozen om een relatieve drempel te nemen omdat men van mening was dat datgene wat men ziet als de benedengrens van het acceptabele niveau van levensomstandigheden afhankelijk is van het algemene niveau van sociaal-economische ontwikkeling.143 Armoede, met andere woorden, wordt in de EU niet als een absolute maar als een relatieve situatie gezien. De armoededrempel noch een voorwaarde noch een voldoende argument is om van een staat van armoede te spreken.143 Ze wordt daarom gezien als een indicator van het armoede risico, wanneer men onder deze grens gaat heeft men een duidelijk verhoogd risico op armoede. Voor België bleek uit de EU-SILC gegevens 2004 dat het mediaan beschikbaar inkomen “per hoofd” 1.295 euro per maand is. Dit beschikbaar inkomen “per hoofd” wordt als volgt berekend: Een gewicht van 1.0 wordt toegekend aan de eerste volwassene in het gezin, elke andere persoon van 14 jaar en ouder krijgt een gewicht van 0,5 toegekend. Elke persoon jonger dan 14 jaar ten slotte krijgt een gewicht van 0,3 toegekend.142 Als we 60% van 1.295 euro nemen komen we op een armoededrempel voor België van 777 euro per hoofd per maand.
Als we nu als voorbeeld een gezin met twee ouders nemen en een kind van twaalf jaar: 1+0,5+0,3=1,8 Als het totale netto inkomen van dit gezin 1400 euro per maand is, dan is het inkomen per hoofd: 1400/1,8= 777,8 euro per hoofd. De individuen van dit gezin liggen daarmee net boven de armoededrempel.
Deze methode is natuurlijk ook in onze situatie niet een feilloos instrument om de staat van behoeftigheid te beoordelen. Niet in de laatste plaats omdat de huurprijzen die mezowev betalen, niet noodzakelijk dezelfde zijn als dewelke die worden betaald door de rest van de bevolking, maar ook omdat er geen controle kan gebeuren van het inkomen van de mezowev. We moeten er ook rekening mee houden dat de 60% grens is bepaald voor mensen die vallen onder het systeem van sociale zekerheid.
DEEL II: Empirische studie INLEIDING.................................................................................................................p. 46 HOOFDSTUK 7. BEVRAGING VAN “ALGEMEEN GENEESKUNDIGEN”.................................p. 47 HOOFDSTUK 8. BEVRAGING VAN MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF ...........................p. 64 HOOFDSTUK 9. BEVRAGING VAN HET OCMW.............................................................p. 87
INLEIDING Uitgaande van de probleemstelling van Artsen zonder Grenzen (AZG) zijn we in deel I dieper ingegaan op onder meer de theoretische aspecten van “toegang tot gezondheidszorg” voor mezowev. In dit deel zullen we het empirisch onderzoek beschrijven dat we hieromtrent hebben uitgevoerd naar de situatie in Vorst. AZG stelt dat er tussen de Brusselse deelgemeenten veel verschillen bestaan met betrekking tot de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor mezowev. Daarbij stelt AZG dat in Vorst mogelijk een moeilijke situatie bestaat met betrekking tot het systeem van DMH. Zoals eerder aangehaald hebben we rond dit thema onze onderzoeksvraag gemaakt die we gaan uitwerken voor de bewoners van Vorst: Hoe is het gesteld met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf? Om deze vraag te beantwoorden hebben we een onderzoek opgezet dat bestaat uit drie verschillende deelonderzoeken. Deze drie deelonderzoeken hebben telkens betrekking op een andere onderzoekspopulatie en er worden ook andere onderzoeksmethoden voor gebruikt. Hiermee worden achtereenvolgens de perspectieven van zorgverstrekkers, hulpvragers en de intermediairen belicht. We hebben daarom dit deel II, waarin de empirische studie wordt toegelicht, gesplitst in drie verschillende hoofdstukken: Hoofdstuk 7, “Algemeen geneeskundigen”, bespreekt de studie die is uitgevoerd omtrent de artsen die de algemene geneeskunde uitoefenen. Hoofdstuk 8, Mensen zonder wettig verblijf, bespreekt de studie die is uitgevoerd omtrent de mensen zonder wettig verblijf. Hoofdstuk 9, OCMW, bespreekt de studie die werd uitgevoerd omtrent het OCMW.
Deze drie deelstudies hebben het gemeenschappelijke doel om de toegankelijkheid van gezondheidszorg te analyseren voor de mezowev die in Vorst wonen.
HOOFDSTUK 7. BEVRAGING VAN “ALGEMEEN GENEESKUNDIGEN” 1. INLEIDING EN ONDERZOEKSVRAGEN Als eerste zullen we de problematiek uit het perspectief van de hulpverlener bespreken. We hebben er hierbij voor gekozen om alle artsen te ondervragen die de algemene geneeskunde uitoefenen in Vorst. We hebben voor deze afbakening gekozen om twee redenen: Enerzijds is er nog maar weinig informatie beschikbaar over het gebruik van de eerstelijnsdiensten door mezowev. Anderzijds denken we dat de eerste lijn de meest adequate toegangspoort voor mezowev is tot het volledige systeem van gezondheidszorg. Hiertoe stelden we de onderstaande onderzoeksvragen. Daarmee wilden we de omvang van de zorgverlening verkennen en het type van de gegeven zorgen nagaan en welke rol DMH hierin speelt. ♦ Hoe groot is de populatie mezowev die “algemeen geneeskundigen” zien? ♦ Welke zijn de meest voorkomende pathologieën? ♦ Welke rol speelt DMH bij de behandeling en hoe verloopt de toepassing ervan? ♦ Gebruiken artsen zelf alternatieven om hun patiënten te behandelen zonder tussenkomst van DMH en welke zijn dit?
2. ONDERZOEKSOPZET 2.1 ONDERZOEKSPOPULATIE 2.1.1 DEFINITIE VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE De onderzochte populatie bestaat uit artsen die voldoen aan de volgende omschrijving: Elke arts die de algemene geneeskunde uitoefent in een praktijk die ligt op het grondgebied van de deelgemeente Vorst.
2.1.2 SAMENSTELLING VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE Om tot een volledige lijst te komen van die “algemeen geneeskundigen” te Vorst was voorbereiding nodig. Er werden meerdere bronnen geraadpleegd: Commission Communautaire Française (COCOF), Orde der Geneesheren, Groupement Belge des Omnipraticiens (GBO), Franstalige Huisartsen wachtdienst, Brusselse Huisartsenkring (BHAK). De COCOF geeft een lijst uit van “algemeen geneeskundigen” die zowel in boekvorm als online* is te raadplegen, de online versie is gebruikt (bijlage 3). De Orde der Geneesheren geeft op haar website† de mogelijkheid om een geneesheer te zoeken. Voor de gebruikte lijst (bijlage 4) is gezocht onder “1190” (Vorst) en “algemene geneeskunde”. De andere organisaties zijn telefonisch gecontacteerd. Er bestaat een grote discrepantie tussen de zo verkregen lijsten, waarbij geen enkele compleet lijkt te zijn. We hebben daarom besloten om alle artsen die • op één van de lijsten staan • die niet op één van de lijsten staan maar waarvan pas ter plaatse is gebleken dat ze er werkzaam zijn (vier in totaal) samen op één lijst te zetten (110 adressen op bijlage 5). We zijn vervolgens op de opgegeven adressen persoonlijk gaan verifiëren of het een artsenpraktijk betreft. Hierbij is als criterium genomen dat er een artsen uithangbord of een tabel met consultatie uren duidelijk zichtbaar moet zijn; in geval van twijfel is het gewoon persoonlijk of per telefoon gevraagd. Op die manier zijn de 110 adressen persoonlijk bezocht. Daarvan zijn er 24 afgevallen wegens verschillende redenen‡. Uiteindelijk zijn 86 artsen op de lijst “algemeen geneeskundige te Vorst” gezet (bijlage 6). * † ‡
www.mgbru.be http://www.ordedergeneesheren.be privé adressen, gepensioneerde artsen, overleden artsen, adressen waar de betreffende naam niet voorkwam en een adres dat
niet op het grondgebied van Vorst ligt
2.2 ONDERZOEKSMETHODOLOGIE Om een antwoord te kunnen geven op de hierboven gestelde onderzoeksvragen is gekozen voor een tweedelige methodologie. Allereerst een kwantitatief deel door middel van een gestructureerde vragenlijst, in een geselecteerd aantal gevallen gevolgd door een kwalitatief *
deel door middel van een semi-gestructureerd interview.
2.2.1 KWANTITATIEF ONDERZOEK: VRAGENLIJST Elke “algemeen geneeskundige” met praktijk in Vorst kreeg een schriftelijke vragenlijst. Bij het samenstellen hiervan hebben we geen eerder uitgevoerd onderzoek teruggevonden. We hebben ons daarom laten leiden door enerzijds de in de literatuur omschreven knelpunten van DMH en anderzijds de meer verkennende vragen van de hierboven weergegeven onderzoeksvragen. Er is daarna aan twee Franstaligen en twee Nederlandstaligen gevraagd wat hun interpretatie van de afzonderlijke vragen zou zijn, waarna eventuele correcties zijn gemaakt. Alle vragen zijn gedurende dit proces door mijn promotor nagekeken.
2.2.1.1 VRAGENLIJST: AFGEVEN, OPHALEN EN OPVOLGEN Voor alle “algemeen geneeskundigen” is een brief opgesteld met uitleg over het eindwerk. Deze brief is in het Nederlands en Frans te lezen in respectievelijk bijlage 7 en 8. Voor artsen die ingeschreven staan in Vlaams Brabant is de brief in het Nederlands opgesteld. Voor alle anderen is een Franstalige versie uitgeprint. Daarnaast zijn enige brieven zonder aanhef geprint indien zou blijken dat deze aanname op taalvoorkeur incorrect is. Naast deze begeleidende brief is de eigenlijke gestructureerde schriftelijke vragenlijst opgesteld in twee talen. De Nederlandstalige en Franstalige versies van deze vragenlijst zijn te zien in respectievelijk bijlage 9 en 10. Hierbij is dezelfde techniek met betrekking tot taalkeuze gebruikt.
2.2.1.1.1 Afgeven Er is getracht elk van de vragenlijsten persoonlijk af te geven. We hebben ervoor gekozen om tijdens de werkuren te gaan om een grotere kans te hebben de arts aanwezig te vinden. Dit heeft enige moeilijkheden gegeven omdat sommige artsen aangaven dat ze niet gestoord wensten te worden en we soms lang moesten wachten in de wachtzaal. De 110 adressen zijn daartoe in de periode 6/2/2006 - 27/2/2006 bezocht. Het bezoek heeft telkens plaats gevonden op een maandag, dinsdag of woensdag, waarbij is geverifieerd of het daadwerkelijk een “algemeen geneeskundige” praktijk betrof. Elk adres is op één dag tot twee maal toe
*
In bijlage 11 vindt u een bondige tekst omtrent het kwalitatieve onderzoek
bezocht. Er is gekozen voor de persoonlijke afgifte om een grotere respons te verkrijgen. Indien na het tweede bezoek geen contact is gerealiseerd, is geprobeerd om telefonisch contact te leggen*. Indien daarbij is duidelijk geworden dat de arts wenst mee te doen, is die avond een vragenlijst in de brievenbus gedaan met daarbij een gefrankeerde en geadresseerde omslag. Bij zeven (geverifieerde) “algemeen geneeskundigen” is ook telefonisch contact niet mogelijk geweest. Ook hier is het pakket in de brievenbus gedaan met een gefrankeerde en geadresseerde retourenvelop maar nu met wat extra uitleg op de omslag geplakt.
2.2.1.1.2 Ophalen Elk adres waar de vragenlijst persoonlijk is afgegeven, is een week later bezocht om de lijst weer op te halen†. Ook hier is tot twee maal toe op één dag geprobeerd om contact te leggen. Indien dit niet is gelukt, is een gefrankeerde en geadresseerde omslag achtergelaten. De artsen met wie alleen telefonisch of schriftelijk contact is geweest, zijn niet meer bezocht aangezien zij eerder reeds een omslag hebben ontvangen.
2.2.1.1.3 Opvolging Na de ophaalfase zijn er drie soorten (geverifieerde) “algemeen geneeskundigen” van wie het formulier nog niet is ontvangen. Elk van hen heeft ondertussen een gefrankeerde en geadresseerde omslag ontvangen: a) Artsen waar persoonlijk contact mee was geweest b) Artsen waar alleen telefonisch contact mee was geweest c) Artsen waar alleen schriftelijk contact mee was geweest Voor elk van deze artsen is, vanaf de datum van het laatste contact, twee weken gewacht om te zien of het formulier met de post zou toekomen. Indien na twee weken geen formulier is ontvangen, is voor de eerste twee groepen nogmaals telefonisch contact gelegd.‡ De derde groep is niet gecontacteerd omdat hier nooit een akkoord is verkregen. Bij de “maisons médicales” zijn we meerdere keren persoonlijk teruggegaan. Deze werkwijze is namelijk goed uitvoerbaar in deze zeer toegankelijke structuren en geeft vermoedelijk een hogere graad van medewerking.
* † ‡
Hier zijn tot vijf pogingen verspreid over drie dagen gedaan. Ook hier is voor persoonlijk contact gekozen om een hogere respons te behalen. Wederom tot vijf maal toe verspreid over twee dagen
2.2.1.2 VERWERKING De vragenlijsten zijn hierna verwerkt door ze te coderen in Excel. We hebben hierna voor de frequentietabellen een selectie gemaakt op basis van de relevantie van de antwoorden met betrekking tot de onderzoeksvragen.
2.2.2 KWALITATIEF: SEMI-GESTRUCTUREERDE INTERVIEWS Om dieper in te gaan op de ervaringen van de artsen op het vlak van de verzorging van mezowev is gekozen om van een geselecteerd aantal “algemeen geneeskundigen” een semigestructureerd interview af te nemen. Dit semi-gestructureerd interview is gedaan met behulp van een vooraf opgestelde topiclijst die te zien is in bijlage 12. Deze topiclijst is samengesteld na het doornemen van de antwoorden die de artsen hebben gegeven in de vragenlijst. Bij deze antwoorden blijven een aantal punten onbelicht die mogelijk zeer interessant zouden zijn. Zo hebben we onder meer willen vragen naar de denkwijze achter het al dan niet toepassen van DMH voor een bepaalde patiënt. In de vragenlijsten is aan de artsen de mogelijkheid gegeven om aan te duiden of ze hieraan wensen mee te werken. Bij de artsen die instemden is, met het oog op een interview, een selectie gemaakt op basis van de antwoorden op de vragenlijst. We hebben daarvoor drie artsen willen selecteren. Alle drie de artsen moeten daarvoor minimaal één mezowev per maand behandelen en bekend zijn met DMH. Daarnaast hebben we, met het oog op een zo divers mogelijke verkenning, gekozen voor: • één arts die aangeeft DMH te gebruiken zonder problemen • één arts die aangeeft DMH te gebruiken met problemen • één arts die aangeeft DMH niet te gebruiken De interviews zijn met een digitale dictafoon opgenomen en dezelfde dag uitgetypt. Alle interviews zijn daarbij zo getrouw mogelijk in het Nederlands vertaald en niet in de originele taal opgeschreven. Dit is hoofdzakelijk gedaan om een maximale privacy te garanderen en omdat het de uniformiteit van dit werk ten goede zal komen. De betrouwbaarheid van de gegevens is verhoogd door het gesprek op band op te nemen en het hierna zo letterlijk mogelijk te vertalen. Hoewel dit soms vreemde zinsconstructies geeft, blijven we op deze manier zo dicht mogelijk bij de woorden en bedoelingen van de geïnterviewden.
Nadat de interviews allemaal volledig zijn uitgetypt, zijn we ze gaan verwerken. We hebben de interviews hiertoe meerdere malen doorgenomen. Alle segmenten van de tekst die een relevantie hebben ten aanzien van de beantwoording van onze onderzoeksvragen, hebben we
in de tekst met kleur aangeduid. Hierbij heeft elk onderwerp zijn eigen kleurcode gekregen. Via deze methode zijn we tot een lijst gekomen met de meest voorkomende bevindingen. Deze worden in de resultaten weergeven door eerst een synthese te maken van onze conclusie en daaronder de meest relevante citaten weer te geven.
3. RESULTATEN Allereerst worden de gegevens van de gestructureerde vragenlijst besproken, daarna die van de semi-gestructureerde interviews.
3.1 DE GESTRUCTUREERDE VRAGENLIJST 3.1.1 RESPONDENTEN Van de 86 artsen die in aanmerking komen, hebben er zestig zich bereid getoond deel te nemen aan het onderzoek (zie tabel 3).
Tabel 3
Het aantal ontvangen formulieren
Status formulier
Aantal
%
Ingevuld
60
70%
Volledig blanco
1
1%
Niet ontvangen
25
29%
Totaal
86
100%
Ontvangen
3.1.2 HET AANTAL MEZOWEV DAT WORDT GEZIEN DOOR DEZE “ALGEMEEN GENEESKUNDIGEN” Wanneer we de resultaten hebben verwerkt van de vraag “Met gemiddeld hoeveel verschillende personen zonder wettig verblijf komt u in contact tijdens de uitoefening van uw beroep?” , is duidelijk geworden dat er zes categorieën zijn met betrekking tot het aantal mezowev dat een arts als patiënt heeft. Dit zullen we de zogenaamde “werkdruk categorieën” noemen. Elke categorie is genoemd naar het aantal mezowev dat de arts als patiënt heeft. We hebben in tabel 4 voor elk van deze categorieën weergegeven hoeveel artsen ertoe behoren.
Tabel 4
Het aantal artsen per werkdruk categorie (aantal mezowev als patiënt)
Werkdruk categorie (aantal mezowev als patiënt)
(n=60) Vorst 2006 Aantal artsen
% van alle artsen
Geen mezowev
26
43%
1 tot 11 mezowev per jaar
21
35%
1 tot 3 mezowev per maand
9
15%
1 mezowev per week
1
2%
2 mezowev per week
1
2%
3 mezowev per week
2
3%
Totaal
60
100%
De werkdruk lijkt onevenredig te zijn verdeeld over het totale aantal “algemeen geneeskundigen” te Vorst. Van de zestig artsen geeft 57% (n=34) aan mezowev als patiënten te hebben. Als we de cijfers nader bekijken blijkt echter dat slechts 7% ook werkelijk één mezowev of meer per week ziet. Van alle “algemeen geneeskundigen” heeft 78% weinig tot geen mezowev (minder dan één per maand)
3.1.3 DE MEEST VOORKOMENDE PATHOLOGIEËN De 34 artsen die mezowev als patiënten zien zijn ook ondervraagd naar de meest voorkomende types van gezondheidsproblemen. Twee artsen hebben zich van antwoord onthouden. Op deze vraag mogen meerdere antwoorden worden gegeven. De resultaten zijn daarom weergegeven (zie tabel 5) op zo’n wijze dat voor elke pathologie wordt weergegeven hoeveel van de 34 artsen er melding van maken.
Tabel 5
De meest voorkomende pathologieën die
“algemeen geneeskundigen” zien bij mezowev (n=34**) Vorst 2006 Type pathologie
Aantal artsen
Acute respiratoir aandoeningen
18
Gastro-enterologische aandoeningen
16
Gynaecologische aandoeningen
12
Psychische aandoeningen
12
Spieren en gewrichten aandoeningen
11
Dermatologische aandoeningen
10
Seksueel overdraagbare aandoeningen
10
Andere*
22
*Andere: Cardiologisch, Respiratoir: chronische aandoeningen, Nutritionele afwijking, Traumatologisch, verwondingen, fracturen, “infecties die courant zijn in de huisartspraktijk”, Acupunctuur, Diabetes mellitus, Urologisch ** Twee blanco antwoorden
De “algemeen geneeskundigen” geven aan dat acute respiratoir aandoeningen en gastroenterologische aandoeningen bovenaan de lijst van meest voorkomende aandoeningen staan. De twee worden op de voet gevolgd door aandoeningen van gynaecologische, psychische, dermatologische aard, seksueel overdraagbare aandoening en aandoeningen van het bewegingsapparaat. In mindere mate worden ook nog andere aandoeningen genoemd.
3.1.4 BEKEND ZIJN MET DE TOEPASSING VAN DMH EN DE BEHOEFTE AAN BIJKOMENDE INFORMATIE OMTRENT DMH Aan alle “algemeen geneeskundigen” hebben we gevraagd of ze bekend zijn met de toepassing van DMH. Hieronder worden in tabel 6 eerst de antwoorden gegeven voor de artsen die wel en zij die geen mezowev behandelen, vervolgens worden ze gegeven voor alle artsen samen.
Tabel 6
Het bekend zijn met DMH onder de “algemeen geneeskundigen” (n=60) Arts zonder mezowev
Vorst 2006
Arts met mezowev
Alle artsen
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
22
85%
15
44%
37
62%
4
15%
19
56%
23
38%
26
100%
34
100%
60
100%
Niet bekend met DMH Wel bekend met DMH Totaal
Wanneer we vervolgens vragen of deze artsen meer informatie wensen over de toepassing van DMH krijgen we de volgende antwoorden (zie tabel 7):
Tabel 7
De wens naar meer informatie over DMH onder de “algemeen geneeskundigen” (n=60*) Artsen zonder mezowev
Vorst 2006
Artsen met mezowev
Alle artsen
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
12
48%
23
70%
35
60%
informatie
13
52%
10
30%
23
40%
Totaal
25
100%
33
100%
58
100%
Wil meer informatie Wil niet meer
* 2 artsen antwoordden niet op deze vraag
Algemeen valt op dat het aantal “algemeen geneeskundigen” dat bekend is met DMH redelijk laag is (38%). Als we de groep van artsen met mezowev gaan vergelijken met de groep van artsen zonder mezowev blijkt dat van de artsen met mezowev, er een groter deel aangeeft bekend te zijn met DMH (56% t.o.v. 15%). Toch blijft ook hier het aantal laag (56%).
3.1.5 DE FREQUENTIE WAARMEE DE “ALGEMEEN GENEESKUNDIGEN” MET MEZOWEV DMH GEBRUIKEN We hebben de volgende vraag gesteld aan de 34 “algemeen geneeskundigen” die mezowev als patiënten hebben: “Kunt u op de volgende schaal aangeven hoe vaak u DMH gebruikt wanneer u wordt geconfronteerd met een hulpvraag van een persoon zonder wettig verblijf?” Alle 34 artsen hebben geantwoord op deze vraag (zie tabel 8). We hebben de antwoordschaal omgezet in vijf categorieën zijnde: Bijna nooit: 0-20%, Soms: 21-40%, Half: 41-60%, Vaak: 61-80%, Bijna altijd: 81-100%.
Tabel 8 De frequentie waarmee DMH wordt gebruikt door de “algemeen geneeskundigen” die mezowev behandelen (n=34) Vorst 2006 Het gebruik van DMH bij hulpvraag
De artsen met mezowev Aantal
%
Bijna nooit
14
41%
Soms
9
26%
Half
1
3%
Vaak
4
12%
Bijna altijd
6
18%
Totaal
34
100%
Uit de vorige vraag bleek reeds dat een hoog aantal van deze artsen meer informatie omtrent DMH wenst. Nu blijkt uit deze vraag dat een minderheid van deze artsen (30%) DMH ook werkelijk “vaak tot altijd” gebruikt. Het blijkt verder dat alle artsen in de categorie “bijna nooit” samen 41% van het totaal omvatten en DMH in werkelijkheid nooit gebruiken. Dit is een relatief hoog percentage. We kunnen uit deze gegevens niet opmaken hoe het consult betaald wordt. Het is mogelijk dat de arts het consult gratis of aan een verlaagd tarief doet, waardoor hij een financieel nadeel zal ondervinden. Het is ook mogelijk dat de patiënt de volle prijs betaalt waardoor deze laatste een financieel nadeel zal ondervinden. In beide gevallen zal de opvolging bemoeilijkt zijn. Wat betreft de oorzaak van dit lage gebruik kunnen we niet zomaar aannemen dat het voortkomt uit een gebrek aan kennis. We geven hier een eerste antwoord op in de bespreking van de semi-gestructureerde interviews met de “algemeen geneeskundigen”.
3.1.6 HET AL OF NIET VOORKOMEN VAN PROBLEMEN BIJ DE TOEPASSING VAN DMH Zoals uit de vorige vraag blijkt, zijn er van de 34 artsen met mezowev, twintig die DMH werkelijk gebruiken, variërende van soms tot altijd. We hebben deze twintig artsen gevraagd of ze problemen hebben ondervonden bij het toepassen van DMH, en zo ja, welke problemen dit zijn (tabel 9).
Tabel 9
Het al dan niet voorkomen van problemen bij de
toepassing van DMH bij “algemeen geneeskundigen” (N=20) Vorst 2006 Verloop van DMH
Aantal
%
Probleemloos
11
55%
Problemen
9
45%
Totaal
20
100%
Het aantal artsen is te klein om een onderverdeling te maken in een categorie artsen met minder dan één mezowev per maand en een categorie artsen met één of meer mezowev per maand. Globaal blijkt dat 45% (n=9) van de artsen die DMH toepassen, daar problemen mee ondervindt. Deze negen artsen zijn gevraagd om toe te lichten welke problemen ze ondervinden. Meerdere artsen geven hierbij een combinatie van problemen op, één geeft geen antwoord (zie tabel 10).
Tabel 10
De problemen die “algemeen geneeskundigen” tegenkomen bij het gebruik van DMH (n=9*) Vorst 2006 Antwoord categorie
Aantal
OCMW weigert DMH
4
Veel papierwerk en zware administratie
3
DMH is afgestemd op het ziekenhuis, de huisarts wordt vergeten
1
Huisarts en ziekenhuispersoneel zijn het niet eens over het dringende karakter
1
Arts is afhankelijk van het OCMW voor behandeling
1
Onmogelijk OCMW te bereiken per telefoon
1
Er is geen vrije keuze van ziekenhuis, het OCMW beslist daarover
1
* 1 blanco antwoord
Het meest aangehaalde probleem is dat DMH wordt geweigerd door het OCMW. Wat vooral
verontrustend is, is dat één arts specifiek melding maakt dat het OCMW de DMH weigert omdat het oordeelt dat de zorgen niet dringend zijn. Dit zou betekenen dat het OCMW haar bevoegdheden overschrijdt. De andere artsen geven geen duidelijke reden waarom het OCMW de DMH weigert en we kunnen hier dus geen conclusies aan verbinden.
Op de tweede plaats staan de zware administratie van DMH en de grote hoeveelheid papierwerk.
3.1.7 ALTERNATIEVEN OP DMH Omdat AZG ons ook had gevraagd om te onderzoeken waar hun doelpubliek gaat voor gezondheidszorg, hebben we hiertoe een apart segment ingebouwd. We hebben aan de artsen die mezowev als patiënten hebben, gevraagd welke alternatieven ze op DMH gebruiken om mezowev te behandelen. Van deze 34 artsen hebben er 33 op de vraag geantwoord (zie tabel 11).
Tabel 11
Het kennen van alternatieven op DMH door
“algemeen geneeskundigen” die mezowev behandelen (n=34*) Vorst 2006
Kent alternatief Kent geen alternatief Totaal
Aantal
%
22
67%
11
33%
33
100%
* één blanco antwoord
In een open vraag hebben de artsen kunnen aangeven welke alternatieven ze gebruiken. Deze antwoorden zijn in zeven categorieën ingedeeld. Hieronder staat in tabel 12 voor elke categorie weergegeven hoe vaak ze is geciteerd door één van de 22 artsen (zie tabel 12).
Tabel 12 De alternatieven op DMH die “algemeen geneeskundigen” kennen (n=22) Vorst 2006 Alternatief
Aantal artsen van de 22
AZG
15
VRGT
12
Gratis consult
4
MDM
1
OCMW
1
De gebruikte alternatieven blijken hoofdzakelijk AZG en VRGT te zijn, omdat het doel echter vooral een verkenning was van de mogelijke plaatsen zullen we hier verder geen rangorde instellen. Wel kunnen we het alternatief “OCMW” in vraag stellen, het gaat hier duidelijk om een gebrek aan kennis betreffende DMH. Dit antwoord is inderdaad gegeven door een arts die aangeeft niet bekend te zijn met DMH en er ook bijkomende informatie over zou willen.
3.2 DE SEMI-GESTRUCTUREERDE INTERVIEWS 3.2.1 RESPONS Spijtig genoeg is er geen arts gevonden die aangeeft DMH niet te gebruiken en ook aan de andere voorwaarden tot interview voldoet. Er zijn dus maar twee artsen geïnterviewd. Deze interviews hebben begin maart plaatsgevonden op de werkplek van de arts. U kunt één van de beide afgenomen interviews vinden in bijlage 13. In deze versie is met het teken “XXX” aangegeven waar enkele zinsdelen zijn verwijderd om de identificatie van de geïnterviewde onmogelijk te maken.
Met het oog op een goede leesbaarheid hebben we ervoor gekozen om in alle hieronder weergegeven citaten, onze eigen vraag in het vet te zetten en het antwoord in cursief weer te geven.
3.2.2 DE WIJZE WAAROP HET CONSULT WORDT VERGOED Afhankelijk van de persoonlijke draagkracht van de hulpvrager werken de artsen aan een verlaagd tarief, of helemaal gratis. Dit stelt geen problemen zolang het aantal mezowev relatief laag blijft. Indien het aantal mezowev financiële problemen begint te stellen voor de arts, zal de arts proberen het consult via het OCMW terug te laten betalen. Een arts die dit eens heeft geprobeerd, heeft hiervoor echter een weigering gekregen. Het is voor die arts niet duidelijk wat hiervoor de reden is geweest. Arts: “…mensen betalen minder. En als ze geen geld hebben betalen ze niet.”” Normaal gezien doe ik zo, gezien het (kleine) aantal mensen dat ik behandel, laat ik ze niet betalen.”
3.2.3 DE BASIS WAAROP DE ARTS BESLIST DMH WEL OF NIET TOE TE PASSEN Er lijken meerdere factoren een rol te spelen in de beslissing om DMH toe te passen. Hoewel de artsen dezelfde ingesteldheid hebben dat DMH alleen wordt toegepast als er naast het consult nog bijkomende verstrekkingen nodig zijn, verschilt hun aanpak wat betreft de kosten van die bijkomende verstrekkingen. Indien medicamenten nodig blijken, zijn monsters steeds een eerste optie indien deze voorradig zijn*. De arts die goede ervaringen heeft met DMH toekenningen zal, in geval dat er geen monsters beschikbaar zijn, of dat er niet-medicamenteuze verstrekkingen nodig zijn, DMH aanvragen. *
Zoals eerder een arts van MDM al heeft aangegeven, zei ook hier een arts dat monsters steeds schaarser worden door
aanpassing van de wet hieromtrent; “we proberen van vertegenwoordigers zoveel mogelijk te krijgen maar nu de wet veranderd is, er is niet zoveel meer mogelijk”
De andere arts ziet DMH als allerlaatste mogelijkheid wegens eerdere problemen met DMH. Deze arts zal eerst andere opties uitputten voor zowel medicatie als bijkomende onderzoeken en alleen voor gesofisticeerde bijkomende onderzoeken, langdurige therapieën of hospitalisatie meteen DMH aanvragen. Onder deze opties wordt hoofdzakelijk verstaan het gebruik van de SIS-kaart van iemand anders. Het verschil in deze werkwijze is vooral te zoeken in de eerder ondervonden problemen met de DMH procedure. Arts: “Ik gebruik het niet als ik denk dat er geen bijkomende kosten gaan zijn aan dit consult, bijvoorbeeld als ik een monster kan meegeven…Als er nu wel medicamenten nodig zijn, dan doe ik het altijd, ook als het gewoon een doos XXX is want ik wil dat ze leren hoe dat moet. Als er niks buiten de consultatie nodig is, doe ik het niet…. Ik maak altijd een requisitoir voor medicamenten en als er een bijkomend onderzoek is of een specialist.” Arts: “natuurlijk doe ik dingen die niet juist zijn, maar soms heb je geen keus, je staat voor een deontologische plicht …Een deel kun je behandelen, gebruik makende van papieren van familie of vrienden… Zeker de bloedonderzoeken en de medicatie gaan op naam van iemand anders. ..Een ander deel is wat ik mee geef, ik heb een hoeveelheid medicatie hier.” “Als het echt niet anders kan dan ga ik via het OCMW, met alle problemen die daarbij horen” “Welk soort behandeling stuurt u door naar het OCMW?” “Als ik langdurige therapieën moet opstarten, als er zware bijkomende onderzoeken moeten gebeuren…Als ik bijvoorbeeld radiografieën nodig heb dan kan ik dat nog wel eens op de naam van iemand anders zetten … maar als er naar het ziekenhuis moet worden gegaan dan moet ik naar het OCMW.”
Daarnaast speelt bij aandoeningen die door een huisarts kunnen worden behandeld, toch de urgentie van de behandeling een rol. Indien de therapie onmiddellijk moet worden opgestart, wordt de patiënt doorverwezen naar de spoed voor zijn medicatie. Arts: “als het echt dringend is, bijvoorbeeld… een pneumonie dan stuur ik door naar het ziekenhuis. Daar kunnen ze wel meteen de medicamenten krijgen”
3.2.4 PROBLEMEN BIJ DE BEHANDELING (EN DAARBINNEN DMH) VAN MEZOWEV De artsen brengen een aantal moeilijkheden naar voor wat betreft de behandeling van een patiënt: • verschillende OCMW werkwijzen • moeilijke opvolging van een doorverwijzing • de hoeveelheid werk die gepaard gaat met een DMH aanvraag • discussie over de term “dringend”
3.2.4.1 VERSCHILLENDE OCMW WERKWIJZEN De algemeen geneeskundigen krijgen ook patiënten uit andere deelgemeenten en dit stelt een probleem wat betreft onbekende OCMW werkwijze. DMH wordt in die gevallen gebruikt voor dezelfde indicaties als voor de mezowev uit hun eigen deelgemeente. Zoals hoger wordt beschreven, doen zij doorgaans geen aanvraag tot terugbetaling van reeds verstrekte hulp. Wanneer zij DMH willen gebruiken worden ze ermee geconfronteerd dat ze de werkwijze van het andere OCMW niet kennen. De artsen vinden het ontoelaatbaar dat hen gevraagd wordt alle verschillende werkwijzen te kennen, of telkens tijd vrij te moeten maken om ze in te studeren. Arts: “Ik heb patiënten die ook buiten Vorst wonen, soms woonden ze vroeger hier en verhuisden ze….elk (OCMW) heeft zijn eigen papieren, elke heeft zijn eigen wijze van terugbetalen. …ik heb er (19 verschillende werkwijzen kennen) ook geen zin in, ik heb betere dingen te doen.” ”Nee, voor Brussel, als er een IRIS structuur bestaat voor de ziekenhuizen zou er ook een structuur moeten bestaan voor de OCMW manier van werken… De wachtdienst is ook zo’n probleem” Arts: “Een ander probleem is ook dat ik…soms ook mensen heb uit een andere deelgemeente, die bij een ander OCMW horen…” ”En de regels zijn anders voor elke deelgemeente. Voor de informatie te krijgen ben ik bijna verplicht om elk OCMW op te bellen. Als er een meer algemene werkwijze zou zijn, gewoon een lijst met geneesmiddelen, een werkwijze voor alle OCMW’s, dat zou veel eenvoudiger zijn.”
3.2.4.2 DE MOEILIJKE OPVOLGING Opvolging is niet enkel moeilijk omdat de patiënt naar een andere arts gaat of verhuist. Ook omdat de arts niet weet welke keuze het OCWM gaat maken met betrekking tot specialist, is het in de praktijk moeilijk om een patiënt te volgen na doorverwijzing, tenzij de specialist contact neemt met de “algemeen geneeskundige”. Arts: “Nu, ik weet niet of ik geen brief heb gehad omdat hij er geen gestuurd heeft, of omdat hij de patiënt niet heeft gezien, alles is mogelijk hè.” ”Heeft u gebeld naar het ziekenhuis?” “Maar ik weet niet naar welk ziekenhuis ze door het OCMW worden gestuurd ..”
3.2.4.3 DE HOEVEELHEID WERK DIE GEPAARD GAAT MET EEN DMH AANVRAAG Artsen hebben een te grote hoeveelheid werk aan DMH, het gaat daarbij vooral om grote hoeveelheden papierwerk en de soms moeilijke communicatie met het OCMW. Arts: “…voor het OCMW is het probleem de enorme paperassen en de communicatie, hoeveel keren ze papieren terugsturen omdat kleine dingetjes niet ingevuld zijn. Echt administratieve pesterijen.” Arts: “Als de lijn bezet is, als ze de middag komen wanneer het OCMW al dicht is, als ik gewoon de tijd niet heb, dat is best moeilijk.”
3.2.4.4 DISCUSSIE OVER DE TERM DRINGEND De artsen geven aan dat de term “dringend” voor discussie zorgt. Zo is er discussie tussen hen en het OCMW en verschillen de opvattingen tussen OCMW’s onderling. Artsen zelf zijn echter ook van mening dat hoewel een bepaalde aandoening behandeld moet worden, zij daardoor nog niet automatisch als dringend kan worden bestempeld. Arts: “het probleem is alles wat chronisch is…wat chronisch is valt eigenlijk niet onder DMH, als er weer complicaties zijn kun je die wel behandelen met DMH. Het hangt veel af van het OCMW, er zijn er die DMH heel breed zien en er zijn er andere die het strikter zien. Bijvoorbeeld iemand met een arteriële hypertensie van 15, wat doen we, dat is chronisch, enkel als we niet behandelen zullen er zeer belangrijke complicaties volgen.” “ Dus voor u kan wat dringend is, niet chronisch zijn?” “Het probleem is dat sommige OCMW het zo interpreteren en anderen niet. Ze nemen het dan wel of niet ten laste… ik vind dat het wel een beetje gevaarlijk is dat het bijna aan het OCMW is om te besluiten of iemand wel of niet gaat behandeld worden.” “Maar ik dacht dat het niet geweigerd wordt als u een attest schrijft en de persoon ook illegaal en in behoefte is?” “Ik denk dat het veel afhangt van de goede wil van het OCMW, dat er OCMW ‘s zijn die meer strikt zijn dan andere….” “wat is de reden dat u dat denkt?” “Het zijn collega's die me dat zeggen wanneer we erover praten. Er zijn er die zeggen dat het bij hun OCMW heel makkelijk is, anderen die zeggen dat ze in gelijke gevallen veel meer problemen hebben.En ik vind dat dat een probleem is, dat het echt sterk van de goede wil afhangt.” Arts: “..we zitten hier in België met veel te veel illegalen..(die) alleen maar terecht kunnen in het systeem van DMH en daar moet een oplossing voor gezocht worden. Maar niet zoals we nu bezig zijn… dit is geen dringende medische hulp en als we dit blijven geven als niet dringende hulp zal ook dat instorten en zal plots binnen het ministerie daar een rem op komen. De DMH wordt gebruikt om mensen zonder papieren geneeskunde te geven parallel aan de andere systemen… En dat is goed, ik vind dat iedereen behandeld moet worden maar…“
HOOFDSTUK 8. BEVRAGING VAN MENSEN ZONDER WETTIG VERBLIJF 1. INLEIDING EN ONDERZOEKSVRAGEN Ten tweede zullen we nu de problematiek van de toegankelijkheid van gezondheidszorg uit het perspectief van de hulpvrager bespreken. We hebben er hierbij voor gekozen om mezowev te interviewen. Het betreft mensen die onwettig in het land verblijven, die niet in beroep zijn bij de Raad van State en als effectieve verblijfplaats Vorst hebben. Dit betekent dat het zowel iemand kan betreffen die een woning in Vorst bewoont alsook iemand die dakloos is, maar aangeeft het merendeel van zijn tijd in Vorst door te brengen. We hebben voor deze afbakening gekozen omdat de originele probleemstelling van AZG is dat zij specifiek met betrekking tot het OCMW van Vorst een moeilijke situatie vaststellen. Het OCMW van Vorst is wat betreft DMH bevoegd voor de mensen die op hun grondgebied wonen en zij die in een instelling op hun grondgebied verzorgd worden. Hoewel we in deze studie meer algemeen de toegankelijkheid van gezondheidszorg voor deze populatie willen beoordelen, hebben we ons daarom toch beperkt tot de mensen die in Vorst wonen.
We willen uitzoeken welke problemen mensen zonder wettig verblijf tegenkomen en welke oplossingen zij vinden bij hun vraag naar medische hulp. Hiervoor hebben we de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: ♦ Bij welke zorgverstrekkers gaan mezowev en hoe geraken ze geïnformeerd over die mogelijkheden? ♦ Hoe vlot verloopt de toegang tot hulpverlening als we het apart bekijken voor zorgverstrekkers, medicatie en DMH en welke drempels en welke oplossingen kunnen daarbij worden weerhouden?
2. ONDERZOEKSOPZET 2.1 ONDERZOEKSPOPULATIE 2.1.1 DEFINITIE ONDERZOEKSPOPULATIE Voor de selectie van de onderzoekspopulatie is van drie inclusiecriteria gebruik gemaakt: ♦ onwettig verblijf ♦ mee willen doen ♦ effectieve verblijfplaats Vorst Waar nadruk op moet liggen is dat er naast deze drie inclusiecriteria maar één exclusie criterium is gebruikt: met name, men mag niet in beroep zijn bij de Raad van State tegen een negatieve beslissing in de asielprocedure. We hebben daarnaast een zo divers mogelijke groep nagestreefd.
2.1.2 SAMENSTELLING ONDERZOEKSPOPULATIE We zouden de mezowev nooit rechtstreeks benaderen. Elk contact dat we met een mezowev zouden hebben diende via een intermediair te gaan.
2.1.2.1 GEBRUIK VAN INTERMEDIAIREN Deze intermediairen zijn in twee grote groepen in te delen: ♦ Intermediairen die een plaats innemen binnen het courante zorgsysteem en in het kader daarvan met de betrokken mezowev in contact komen. ♦ Intermediairen die een plaats innemen buiten het courante zorgsysteem. Zij hebben een andere band met de mezowev.
De reden voor deze opsplitsing is om zo mensen die hun weg niet naar het courante zorgsysteem hebben gevonden, ook te kunnen bereiken. Wegens privacy redenen worden de intermediairen niet bij naam genoemd. De namen van de intermediairen zijn gevonden met behulp van: ♦ De “guide social 2004” ♦ Reeds gecontacteerde intermediairen (cascadesysteem) ♦ Reeds eerder geïnterviewden ♦ Stageplaatsen die verkenning van het onderwerp tot doel hadden
2.1.2.1.1 Intermediairen binnen de reguliere zorgsector De intermediairen binnen de reguliere zorg sector zijn gekozen ofwel wegens hun ligging* in Vorst ofwel wegens hun gekend hoog aantal† mezowev. Daarbij hebben we besloten om van de huisartsen in Vorst niet teveel te vragen. Alleen een aantal “maisons médicales” zijn om medewerking gevraagd. Na analyse van de vragenlijsten blijken de “maisons médicales” namelijk een relatief hoog aantal mezowev als patiënten te hebben. We hebben ze ook geacht, dankzij hun onthaalstructuur, beter in staat te zijn om de arbeidsintensieve rol van intermediair op zich te kunnen nemen. Er is contact genomen met onder meer de sociale dienst van een aantal ziekenhuizen, enkele “algemeen geneeskundigen” in het Brussels hoofdstedelijk gewest en een aantal “maisons médicales”. In totaal is zo contact genomen met een negental diensten (de verschillende sociale diensten binnen een ziekenhuis worden allemaal samen als een dienst gerekend).
2.1.2.1.2 Intermediaire buiten de reguliere zorgsector In totaal zijn 17 verschillende intermediairen gecontacteerd, die allemaal hun medewerking beloofden. Het betreft particuliere individuen, juridische diensten gericht op mezowev, vzw’s gericht op het gemeenschapsleven van mezowev, paramedische diensten gericht op mezowev, medische diensten die niet in het courante zorgstelsel vallen, straathoekwerkers, een vereniging die opkomt voor de rechten van mezowev en enkele religieuze gemeenschappen.
De religieuze gemeenschappen verdienen iets meer uitleg omdat ze vaker in dit werk vernoemd zullen worden. Het betreft parochies die gekend zijn voor de anderstaligheid van hun leden en missen. Zij bieden naast de religieuze ceremonies ook een waaier van gemeenschapsdiensten. Er bestaan een aantal van dit soort religieuze gemeenschappen verspreid over Brussel. Wij hebben er twee, die geografisch niet te ver verwijderd zijn van Vorst, uitgekozen om mee te doen.
2.1.2.2 CONTACTERING VAN INTERMEDIAIREN Hoewel een aantal intermediairen reeds in januari 2006 is benaderd, is de meerderheid in de periode 20/02/06 tot 03/03/06 gecontacteerd. Enkele zijn pas in een zeer late fase bekend geworden (maart 2006) en zijn toen onmiddellijk gecontacteerd.
*
Ziekenhuis Molière-Longchamps
†
Sint Pieter ziekenhuis
Bij de meeste intermediairen is contact gelegd door persoonlijk te gaan spreken met een medewerker van de betrokken organisatie of de persoon in kwestie. Een enkele keer is alleen uitleg via de telefoon of per e-mail gegeven. Aan elke intermediair is een brief gegeven die het project uitlegt. Daarnaast hebben we ze ook meerdere brieven met uitleg voor de mezowev gegeven. Deze infobrief specifiek voor mezowev legt kort het project uit. Om de drempel zo laag mogelijk te houden is deze infobrief opgesteld in twaalf talen* en is ook onderaan een zwart wit foto van de student toegevoegd. U kunt de brief in een aantal van de verschillende talen terug vinden in bijlage 14. Indien tijdens de ontmoeting met de intermediair is gebleken dat ze willen helpen om contact te leggen, is hen gevraagd om de mezowev een infobrief te overhandigen op het moment dat hij of zij met iemand in aanraking komt die aan de criteria voldoet.
Een aantal organisaties hebben spontaan voorgesteld om mensen uit hun adressenbestand aan te schrijven. In die gevallen hebben we de portkosten vergoed. De meeste organisaties hebben vooral via het voorgestelde systeem gewerkt. Een aantal organisaties hebben ook voorgesteld dat we zelf komen kijken of er mensen uit Vorst aanwezig zijn. Na contact met een persoon die aan de criteria voldoet, is steeds zo snel mogelijk –meestal telefonisch- een afspraak gemaakt voor het interview. Soms is het interview ook onmiddellijk afgenomen. Daarbij hebben we ervoor gekozen om de te interviewen persoon telkens de plaats en het uur te laten kiezen.
2.2 ONDERZOEKSMETHODOLOGIE Om een antwoord te kunnen geven op de hierboven gestelde onderzoeksvragen is gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksopzet: semi-gestructureerde interviews. Dit semigestructureerd interview is gedaan met behulp van een vooraf opgestelde topic lijst. Die lijst is te zien in bijlage 15. Zij is opgesteld om een zo breed mogelijke verkenning te doen van onder meer de volgende punten: ♦ leefomstandigheden die relevant zijn voor DMH ♦ knelpunten van toegang tot gezondheidszorg die in de literatuur weerhouden zijn Hierbij is ook inspiratie gehaald uit de interviews die besproken worden in de eerder genoemde studie die gebeurde in opdracht van de Koning Boudewijnstichting.103 De interviews zijn met een digitale dictafoon opgenomen en dezelfde dag uitgetypt. Alle interviews zijn daarbij zo getrouw mogelijk in het Nederlands vertaald† en niet in de originele
* †
Nederlands, Frans, Engels, Duits, Spaans, Italiaans, Grieks, Farsi, Albanees, Servisch, Braziliaans en Turks. Hoewel Nederlands, Frans, Engels en Duits tot de mogelijkheden behoren, is in de praktijk hoofdzakelijk Frans gebruikt.
taal opgeschreven. Dit is aan de ene kant gedaan om een maximale privacy te garanderen aangezien er bepaalde zeldzame ziekten worden besproken in sommige interviews. Op basis hiervan zou het al mogelijk zijn dat een andere betrokken partij de geïnterviewde kan identificeren. Als daarbij echter ook nog de taal bekend zou zijn zou het nog makkelijker zijn. Daarnaast zal het soms meertalig karakter van de interviews niet de algemene begrijpbaarheid ten goede komen. Voor de verwerking van de interviews verwijzen we naar de verwerkingswijze die bij de interviews met de “algemeen geneeskundigen” is toegepast (2.2.1.2).
3. RESULTATEN 3.1 RESPONDENTEN In totaal zijn er twaalf interviews afgenomen. In de zijn praktijk alle mensen die zich hebben aangeboden geïnterviewd. Net als bij alle neergeschreven interviews zijn ook bij dit interview de namen veranderd. Het betreft zeven personen uit Brazilië, twee uit Ecuador en telkens één uit Polen, Roemenië en Chili. In totaal namen drie mannen en acht vrouwen deel. De geïnterviewde personen zijn allemaal volwassenen en variëren in leeftijd van 26 tot zestig jaar. Twee van de twaalf interviews hebben betrekking op de gezondheidszorg van kinderen. De interviews zijn in de periode begin februari tot half april afgenomen. Ze hebben plaats gehad in zeer variabele plekken gaande van huiskamers, kerken, ziekenhuizen, parken en een medisch kabinet. U kunt één van de uitgetypte interviews terugvinden in bijlage 16. De andere interviews zijn weggelaten omdat mogelijk identificatie van de persoon zelf, of een betrokken arts zou kunnen gebeuren. Het interview in de bijlage is spijtig genoeg een van de minst interessante op het vlak van de gezondheidszorg. Het is echter ook het enige interview waar we niet grote delen tekst zouden moeten schrappen om te vermijden dat identificatie – hoe onwaarschijnlijk het misschien mag lijken- zou kunnen gebeuren.
Met het oog op een goede leesbaarheid hebben we ervoor gekozen om in alle weergegeven citaten onze eigen vraag in het vet te zetten en het antwoord in cursief weer te geven.
3.2 DE ZORGVERSTREKKERS BIJ WIE MEZOWEV GAAN EN DE WIJZE WAAROP ZE GEÏNFORMEERD GERAKEN OVER DIE MOGELIJKHEDEN
3.2.1 WELKE ZORGVERSTREKKERS EN WAAROM Een meerderheid van de geïnterviewden gaat voor medische zorgen naar een ““maison médicale”” of een individuele huisartspraktijk waar de arts hun moedertaal spreekt. Andere zorgverstrekkers die worden aangehaald zijn: • Geneeskunde voor het Volk (GVHV) • Artsen zonder Grenzen (AZG) • Spoedgevallendienst Sint Pieter Ziekenhuis • Zelfmedicatie • Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg & Tuberculosebestrijding (VRGT) • Médecins du Monde (MDM) • Specialisten die ze zelf betalen • Specifiek voor prenatale zorgen wordt voor de ONE en Planning Familial (planning F.) gekozen
3.2.1.1 MAISON MÉDICALE De “maisons médicales” worden hoofdzakelijk in eigen deelgemeente geconsulteerd, in dit geval Vorst. De consultaties in een “maison médicale” zijn gratis of aan een zeer laag tarief. Het betreft artsen die één of meerdere van de niet-officiële Belgische voertalen beheersen. Mensen kiezen voor een “maison médicale” omdat zij ernaar worden doorverwezen. Ter plaatse blijkt dan ook nog vaak dat de arts hun taal spreekt.
3.2.1.2 INDIVIDUELE HUISARTSPRAKTIJK (IH) In tegenstelling tot de “maisons médicales”, die hoofdzakelijk binnen de gemeente waar men woont worden bezocht, worden de IH’s over heel Brussel geconsulteerd. Het prijskaartje van de IH varieert van acht euro tot 23 euro. De prijzen variëren kortom sterk. Een groot deel van de onderzoekspopulatie consulteerde ooit een IH. Het gaat in deze gevallen om ofwel het eerste contact wat men had met een arts, ofwel het enige sinds hun aankomst in België. Mensen kiezen voor een IH omdat zij hebben gehoord via vrienden of familie dat ze er kunnen worden geholpen in hun moedertaal of een daaraan verwante taal: Juan: “Ja waarom, hij praatte Spaans, en dat begrijp ik een beetje, het lijkt op Portugees en waarom dat die…het is makkelijker om daar te gaan.” Nika: “Omdat ik geen andere kende en toen ik hierheen kwam ik sprak geen Frans”.
3.2.1.3 AZG De AZG consultaties zijn gratis. Het merendeel van de mensen die er zijn geweest komt na de initiële consultatie niet meer terug omdat ze naar een “maison médicale” en een OCMW worden doorverwezen. Aram: “Ja, ik ben al geweest bij AZG…Toen ik hier aankwam ik kende niets van België. Iemand zei me je kunt daar gaan, ik ben daar begonnen maar daarna ze hebben me gestuurd naar het OCMW van Sint Gillis.” Juanita: “Het was AZG die me zei dat ik daarheen moest gaan.” “ Waarom bent u toen niet direct gegaan naar een arts in Vorst?” ” Ik kende het niet…. ze gaven me een kaart voor het OCMW en zeiden dat ik naar dit “maison médicale” in Vorst moest gaan erna.”
3.2.1.4 GENEESKUNDE VOOR HET VOLK (GVHV) Een aantal mensen zegt regelmatig naar GVHV in Schaarbeek te gaan. De consultaties worden in dat geval tegen een tarief van vijf euro gedaan. Net als bij de hierboven besproken zorgverstrekkers speelt ook bij de keuze voor GVHV taal en prijs een grote rol. ” Heeft u nooit geprobeerd bij een normale huisarts te gaan in Vorst?” Carmen: “Nee… de normale arts moet ik betalen.”
3.2.1.5 SPOEDGEVALLENDIENST SINT PIETER Een aantal mensen hebben een eenmalig contact gehad met de spoedgevallendienst. In deze gevallen was de urgentie van de zaak de beslissende factor. Maria: “…één keer ben ik naar de spoed gegaan, … hier (wijst op arm) ben ik in mijn arm gesneden door twee jongens” Zo zei ook Miha over zijn zwangere vrouw: ”En de volgende ochtend was ze paars! Overal, de kleur blauw en het was gezwollen, ik was bang, om vijf uur de ochtend zijn we meteen naar Sint Pieter de spoed gegaan.”
Eén enkele persoon kiest steeds weer voor de spoedafdeling voor een pathologie die eigenlijk ook door een huisarts zou kunnen worden opgevangen. Ze is daarover nooit ingelicht. Ze krijgt telkens een betalingsverbintenis voor een bepaalde periode van het OCMW waarmee ze op de spoedafdeling wordt verzorgd. “Heeft het OCMW u misschien aangeraden om een huisarts te nemen?” Lara: “Nee”
3.2.1.6 ZELFMEDICATIE Een aantal mensen maken melding van zelfmedicatie. In die gevallen gaat het bijvoorbeeld om gastro-intestinale problemen of een aanhoudende hoest. Er wordt dan op eigen kosten een apotheker geraadpleegd waarbij ook wordt gevraagd naar de generische variant.
Carmen: “…een andere keer ik had een hoest, tijdens weken, ik ging naar de apotheker en hij zei dat ik een siroop moest nemen.”
3.2.1.7 ONE EN PLANNING F. ONE en Planning F. komen in dit onderzoek niet als courante zorgverstrekkers naar voor. Dit kan te wijten zijn aan de beperkte omvang van de onderzoekspopulatie maar ook aan de zeer specifiek hulpverlening die er wordt geboden. De ONE consultatie is via DMH geregeld geworden, Planning F. geeft een opvolging aan twee euro per consult. Toch is het interessant om te vermelden dat de ONE consultatie in Vorst plaatsvindt terwijl de Planning F. in Sint Joost ten Node wordt geconsulteerd.
3.2.1.8 MÉDECINS DU MONDE (MDM) Ook de specialist consultaties bij MDM in het Saint Lambert ziekenhuis in Etterbeek zijn kosteloos. Eén persoon zegt er jaarlijks terug te keren voor een oftalmologische controle. Een ander zegt dat ze er eenmalig naar is doorverwezen door haar IH om een gynaecologisch advies te krijgen.
3.2.1.9 VRGT De consultaties VRGT zijn kosteloos en zijn in de eerste plaats gericht op tuberculose bestrijding. Eén respondent werd eerder doorverwezen naar het VRGT door een IH, niet omdat er sprake was van tbc maar omdat de hulpverlening er gratis en discreet is. Toen we hieromtrent informatie hebben gevraagd bij een stafmedewerker van de VRGT Brussel is ons uitgelegd dat de meeste organisaties die met mezowev werken de VRGT reeds kennen of door de VRGT worden ingelicht. Ook artsen sturen mensen door en de mensen zelf komen regelmatig met vrienden, familie,enz.. omdat ze bezorgd zijn en omdat men de diensten gratis aanbiedt. “…dus u heeft een thorax gedaan. Hoe ging dat?” Rosa: “…ja en toen zei hij (de doorverwijzende arts) me, ga je kunnen betalen? Ik zei hem nee. Hij zei, maak je niet druk, je gaat niks betalen voor de radio…Omdat Dr. Hans me erheen stuurde hoefde ik niet te betalen. Hij zei: je hoeft niet te betalen en wees rustig, want ze gaan niet naar de politie bellen… Hij stuurde me erheen en het ging heel goed, veel mensen gaan daarheen en je hoeft geen afspraak te maken.
3.2.1.10 ZELF BETAALDE SPECIALIST CONSULTATIES De afdeling pediatrie consultatie van Sint Pieter en Molière-Longchamps wordt door een enkele persoon aangehaald als de plaats waar hij gaat voor de aandoeningen van zijn dochter nadat hij ervoor een eerste keer is doorverwezen. De eerste keer dat hij hierheen ging betrof het een doorverwijzing vanuit een “maison médicale”. Deze consultaties worden altijd zelf betaald. “...waar gaat u dan, bij een huisarts of bij de spoed?” Aram: ”bij de arts meteen hè...de laatste keer was ik in het Molière ziekenhuis” “U bent binnengegaan in de spoed?” ”nee, ik ben binnengegaan direct bij de pediatrie aangezien de arts me kent, hij laat me door. Het is zo dat we haar behandelen hè…elke keer dat ik hier (ziekenhuis) kom voor elke consultatie betaal ik 44 euro”
3.2.2 HOE WETEN MENSEN VAN DEZE ZORGVERSTREKKERS? Informatie over de mogelijkheden van zorgverstrekkers wordt alleen via niet gouvernementele kringen verkregen. Het blijkt daarbij hoofdzakelijk om vrienden, familie, AZG en religieuze gemeenschappen te gaan. Zoals al bleek, verwijst AZG specifiek door naar “maisons médicales” en OCMW. Nika: “Ah, ja, lang geleden ben ik naar daar gegaan (AZG), het is bij Anneessens, en dus die arts stuurde me naar hier, want dit (“maison médicale”) is veel dichterbij.”
Dat er ook andere wegen zijn, vertelt een man die op een opmerkelijke wijze een prenatale opvolging heeft gevonden: Miha:“Ik heb gezocht hier in de straat, ik ben heel Vorst doorgelopen …Ik had overal in de straat gezocht voor een arts, ik las de bordjes, ik vond een kinesitherapeut, een generalist en toen vond ik een planning F. hier in Vorst…Ze zeiden we hebben geen apparaten, maar ik ken wel een planning F. bij Madou. Hij zei als je wil zal ik met hen praten.”
3.3 HET VERLOOP VAN DE TOEGANG TOT GEZONDHEIDSZORG We hebben zojuist besproken welke zorgverstrekkers worden geraadpleegd, dat blijken allemaal erkende artsen te zijn. Door niemand wordt een minder klassieke geneeswijze aangehaald. We zullen dan nu op details ingaan wat betreft drempels van gezondheidszorg en de gevonden oplossingen. Om het zo duidelijk mogelijk te maken wordt dit opgesplitst in drie delen: ♦ Artsen ♦ Medicatie ♦ DMH
3.3.1 DREMPELS IN DE TOEGANG TOT ARTSEN EN DE GEBRUIKTE OPLOSSINGEN In het vorige hoofdstuk komt naar voor dat verschillende factoren meespelen in het vinden van een verstrekker. Niet alleen het lokaliseren van een arts kan echter drempels opwerpen. Er komen in de gesprekken vier soorten drempels naar voor om toegang te hebben tot artsen: ♦ Kosten van zorg ♦ Foutieve of ontbrekende kennis over de beschikbaarheid van artsen ♦ Angst voor politie diensten ♦ Taalmoeilijkheden
3.3.1.1 KOSTEN VAN ZORG Een van de drempels die in het onderzoek naar voor komt is de geringe beschikbaarheid van geld. Wanneer men al een arts gevonden heeft, komt er een tweede drempels, de kostprijs. Juan: “hij (huisgenoot) zei me ben je heel ziek? Ja zei ik. Heb je geld? Nee, ik heb geen geld. Hij zei, als je geld hebt ken ik een arts, hij kost 20 euro. Ja zei ik, maar dat heb ik niet” Maya: “Hans vroeg of ik geld heb, hij zei dat een dokter 20 euro kost…Maar ik heb geen geld zei ik. Ik wist niet wat ik moest doen. Ik vroeg waar is die dokter, ik zal het hem uitleggen. Hans zei nee, het is mijn arts, ik wil niet dat je gaat onderhandelen.” Maria: “ja, hij heeft me gezegd dat ik onderzoeken moest doen om te zien of ik een operatie kon doen (amandelen knippen) maar we hebben geen geld, mijn familie heeft geen geld en het is een beetje duur.” “Verdient u genoeg om te leven?” Lara:”Ja. Maar nooit genoeg om een ziekenhuis te betalen. Het is heel heel duur, elke keer moet ze het ziekenhuis in en dat is heel duur.”
Om het tekort aan geld te overkomen wordt een heel aantal oplossingen gebruikt:
3.3.1.1.1 Geld lenen In geval van problemen kan men vaak geld van een vriend of familielid lenen. Juan: “Ik zei hem dat ik nu een arts wilde en hij leende me geld” “Had u genoeg geld ervoor?” Elena: “Nee, ik had geld van Marie geleend”
3.3.1.1.2 Naar een arts gaan die een gekend laag honorarium heeft Het blijkt dat er meerdere artsen gekend zijn die werken aan een verlaagd honorarium: GVHV, AZG, “maison médicale”, MDM een aantal IH’s. Afstand lijkt daarbij weinig belang te hebben. Het kan echter niet worden uitgesloten dat het de combinatie “taal - laag honorarium” is die ervoor zorgt dat mensen bereid zijn naar de andere kant van Brussel te reizen. Carmen: “de normale arts moet ik betalen…Het (GVHV) is een beetje ver maar ik ga er graag.” Juan: “hij zei: ik ken AZG…hij had me uitgelegd hoe ik er kon komen” “Dus drie jaar geleden betaalde u de volle prijs?” Nika:” ja, het is pas drie jaar dat ik hier kom (“maison médicale”)… daarvoor ik betaalde altijd de 100%…nu is het beter”
3.3.1.1.3 DMH toepassen Om de kosten van een consultatie te dekken wordt door één iemand systematisch gebruik gemaakt van DMH. Van de twee vrouwen die voor prenatale opvolging een DMH aanvraag hebben gedaan zegt één dat ze die voor meerdere zwangerschappen heeft toegewezen gekregen. “Ze (maatschappelijk werkster OCMW) heeft u altijd de DMH voor uw kind gegeven?” Lara: “Ja altijd” Ava:“…dat was het OCMW dat het (ONE) voor mij betaald heeft.” “En hoe verliep dat bij het OCMW?” “Heel goed, er waren geen problemen. Voor alle twee geen problemen”
3.3.1.2 FOUTIEVE OF ONTBREKENDE KENNIS OVER BESCHIKBAARHEID VAN ARTSEN Zoals in een eerdere paragraaf vermeld staat, spelen verschillende actoren een rol in de informatieverstrekking over de beschikbaarheid van artsen. Het komt echter toch voor dat mensen gedurende een langere periode helemaal geen weet hebben van het bestaan van mogelijkheden in Vorst. “Waarom koos u eigenlijk voorheen die Poolse arts?” Nika: “Omdat ik geen andere kende…” “Waarom niet in Vorst?”
Aram: “uhm ik weet het niet zeggen. Misschien omdat ik de plekken niet ken…”
Daarnaast komt het voor dat men van het bestaan van een arts afweet maar verkeerd is geïnformeerd. Mensen denken dat het gewoon niet mogelijk is om er te consulteren of dat het slechts een beperkt aantal keer mogelijk is. “Heeft u al eens erover gedacht om ergens een huisarts te nemen?” Ava: “Ik heb geen papieren dus ik dacht dat dat niet kon.” “Waarom dacht u dat?” “ Ah, het zijn de mensen die dat zeggen... Brazilianen, Belgen als je met hen daarover praat zeggen ze dat.” “ Wat geven die mensen als reden dat je niet naar een huisarts kunt gaan? Zeggen ze dat het te duur is?” “Nee nee, ze zeggen dat als ik geen papieren heb dan kan het niet, dat is alles.” “Ben je al een keer naar de spoed gegaan?” Maria: “ een keer ben ik naar de spoed gegaan …ik heb niet betaald want ik geloof de eerste keer als je een ongeluk hebt of zoiets betalen de buitenlanders niet, de tweede keer moet je al betalen.” Elena: ”…het ziekenhuis dat is nog erger, daar kun je niet gaan als je geen papieren “hebt…waarom denkt u dat ? Ik weet het niet,voor mij je kunt niet gaan in een ziekenhuis als je geen papieren hebt…”
3.3.1.3 ANGST VAN POLITIEDIENSTEN Los van geld en kennis blijkt dat angst voor contact met de politie een hoge drempel kan zijn om bij een arts te gaan consulteren. Juan: “De vriend zei me, als je wil ga ik nu met je naar Sint Pieter. Ik zei nee, ik heb angst om naar Sint Pieter te gaan, wat als ze me daar iets vragen en ik heb geen papieren en de politie komt…” Elena:”…er is altijd het gevaar… ik ben toch in onwettig verblijf weet u!” ”... maar weet u, een arts is verplicht niks te zeggen++ over zijn patiënten” “Ah ja behalve als je in onwettig verblijf bent, het spijt me maar ik heb vrienden in Engeland die zeggen dat je altijd moet oppassen…in elke geval ik wilde niet.”
Hoewel er één geval is waar de zorgen meerdere dagen zijn uitgesteld door de angst wordt uiteindelijk steeds een arts geconsulteerd. De angst van wat er zou gebeuren als er geen arts wordt geraadpleegd blijkt groter. Elena: “…na wat dagen, een week , het deed te veel pijn weet u! Het deed echt veel pijn, ik had de indruk dat ik dood ging gaan, ik had al ideeën over tuberculose.”
3.3.1.4 TAALMOEILIJKHEDEN Taal zorgt ervoor dat bij voorkeur artsen worden geraadpleegd waar mensen in hun moedertaal geholpen worden, zeker in geval van ziekte. Dit leek vooral in de eerste maanden na aankomst een rol te spelen. Men wordt dan vooral via vrienden en familie geïnformeerd over de mogelijkheden van het bezoeken van een arts in de eigen taal. “Maar er zijn ook dokters in Vorst.” Maya: “Ja, maar Hans kent deze. Hij spreekt Spaans…weet u, ik was illegaal en toen ik sprak geen Frans,
ik was ziek…” Nika: “Omdat ik geen andere kende en toen ik hierheen kwam ik sprak geen Frans”. “Had u wel eens problemen om uit te leggen wat met u mis was?” Rosa: “ Nee, bij dokter Pascalle is dat altijd makkelijk, ze spreekt Spaans…” “En voordat u bij dokter Pascalle ging? Waar ging u toen heen?” “Ik ging naar huisarts…uhm. Een Spaanse, uhm … de andere dokter sprak ook Spaans, zij is Spaans.”
De vier hierboven besproken drempels lijken niet tot afstel van zorgen te leiden. Wel wordt angst opgemerkt als een hoge drempel waar men moeilijker overheen stapt.
3.3.2 DREMPELS IN DE TOEGANG TOT MEDICAMENTEN EN DE GEBRUIKTE OPLOSSINGEN Bij het aanschaffen van de voorgeschreven medicamenten komen twee drempels naar voor: geld en kennis van DMH.
3.3.2.1 GELD Meerdere mensen vertellen dat de financiële situatie een drempel is voor de aanschaf van medicamenten. Soms moet de aanschaf ook een aantal dagen worden uitgesteld. Juanita: “Ik verdien 40 euro per dag, wij drie werken, samen hebben we 1400 euro per maand. De familie is zes mensen. Maar er is niet altijd werk hè. Ik betaal 530 euro huur, en 140 euro elektriciteit en gas, we zijn met zes hier. Het is voor eten en de medicamenten zijn heel duur…” “U heeft ze (medicamenten) altijd zelf betaald?” “Ja, nu is het afgelopen de medicamenten, maar deze (voorschrift) is nu niet mogelijk” Lara: “Ja, soms zo (geen geld voor medicamenten), maar ik zou alles doen, als het niet die dag kon deed ik het de volgende dag.”
Om het tekort aan geld te overkomen wordt een heel aantal oplossingen gebruikt, soms in combinatie: 1) Geld lenen 2) De generische vorm kopen 3) Monsters krijgen van een arts 4) Een geleende SIS kaart gebruiken 5) DMH gebruiken
3.3.2.1.1 Geld lenen Zoals we dat eerder zagen voor consultaties, blijkt dat mensen ook voor het aanschaffen van medicamenten in geval van problemen kunnen terugvallen op vrienden en familie om geld te lenen. Aram: “soms heb ik geen geld om te kopen, maar zoals u weet ik heb hier twee zussen, ik praat met hun en ik vraag hen of ik geld kan lenen. Ze werken vast, ik vraag of ik mag lenen 40 euro en dan na een tijdje ik betaal ze terug.” Miha: “Ik heb 20 euro betaald of zoiets.” “En lukte dat?” “…wat kon ik doen? (verontwaardigd) ik heb snel geld geleend van een vriend, later betaalde ik hem terug.”
3.3.2.1.2 Generieken Hoewel artsen in hun voorschrijfgedrag rekening lijken te houden met de financiële situatie, vragen sommige mensen ook op eigen initiatief of er een generische variant beschikbaar is. Juan: “…in de farmacie gaf ze me een medicament maar het was heel duur , ik vroeg heb je niet andere die niet duur zijn?” ” Ah, ze gaf je dezelfde maar een minder dure?” ”Ja. Maar eerst de dure en dan pas de goedkope!….Ik denk dat de eerste die ze me heeft gegeven twaalf euro was.” “ En de tweede?” “drie euro” Rosa: “Elke dag moet ik Amlor nemen dat de dokter me voorschrijft. Donderdag heb ik een andere gekregen maar ik weet de naam niet.” (Ze laat me beide pakjes zien en het blijkt een generische variant te zijn.)
3.3.2.1.3 Monsters krijgen van een arts Een aantal mensen geeft aan ze wel eens monsters meekrijgen van artsen. “Moest u medicamenten nemen?” Carmen: “Ja maar zij (arts van GVHV) heeft me gegeven.” Aram: “zij (arts van MDM) heeft het me gegeven, normaal zijn het druppels, voor de droogheid.” “Hoe kwam u aan de medicamenten?” Rosa: “…ze (MDM) gaven me de medicamenten.” Lara: “… de AZG en soms een pneumoloog gaf een medicament.”
Wel moet hierbij moet hierbij worden opgemerkt dat in een gesprek met een arts van MDM site Saint Lambert duidelijk is geworden dat de artsen van MDM problemen ondervinden met het verstrekken van monsters omdat ze door wetswijzigingen steeds minder monsters krijgen van farmaceutische firma’s. Een arts die deelnam aan het semi-gestructureerde interview bracht dit ook ter sprake.
3.3.2.1.4 Geleende SIS-kaart Wanneer een SIS-kaart van iemand anders wordt gebruikt, gebeurt dit met het akkoord van de voorschrijvende arts. De angst om de arts in problemen te brengen leek een grote drempel te zijn om over dit onderwerp te beginnen in het gesprek. “En dus de medicamenten koopt u altijd zelf?” Aram: “Ja, of soms doen we triche zoals ze dat zouden zeggen hè… we gebruiken de SIS kaart van een ander persoon.” Rosa: “Het is op de naam van een vriendin… Ja, weet je , er was daar ook een keer een andere dokter en die wou het niet op een andere naam geven. Ik wilde niet problemen voor dokter Marcel , ik zei die andere arts dat hij het me maar een keer had gegeven op de naam van de vriendin. Ik heb het voorschrift verscheurd…”
3.3.2.1.5 DMH De persoon die daadwerkelijk de goedkeuring heeft gekregen om hiermee medicamenten aan te schaffen geeft aan dat dit een substantiële reductie van de lasten bezorgt: Nika: “Uhm, normaal ik verdien genoeg om te leven, maar niet altijd, soms moeilijk, als ik ziek ben, want ik moet medicamenten kopen, het wordt heel moeilijk, dan het is niet genoeg om te leven. Nu is het beter, nu dat ik DMH krijg zal het beter gaan, anders moet ik 100% betalen.”
3.3.2.2 KENNIS Niet iedereen lijkt echter correcte informatie te hebben wat betreft de mogelijkheden om medicamenten te verkrijgen via DMH. Een aantal mensen die contact hebben gehad met het OCMW in verband met DMH zeggen daar te hebben begrepen dat medicamenten niet inbegrepen zijn bij DMH. De betrokken patiënten melden dat de arts ook medicamenten aanvraagt. Lara: “ik vraag de medicamenten aan het OCMW maar… het requisitoir wat de maatschappelijk werkster van Sint Pieter me geeft ze vraagt ook de medicamenten, ze autoriseren niet…Ze zeggen dat DMH is alleen voor de consultatie…nooit ze geven en altijd ze vragen (de medicamenten)…”
In deze gevallen betalen de mensen de medicamenten zelf of krijgen ze monsters. Daarbij moet de aanschaf soms worden uitgesteld. Lara:“die medicamenten betaal ik alles… de medicatie voor het eczeem ook. Vorige week was het 130 euro denk ik…” “als het niet die dag kon deed ik het de volgende dag.” “…AZG en soms een pneumoloog gaf een medicament”
3.3.3 DREMPELS IN DE TOEGANG TOT DRINGENDE MEDISCHE HULP In de gesprekken komen een aantal drempels naar voor om via DMH toegang te krijgen tot geneeskundige verzorging. Deze worden voor de duidelijkheid onderverdeeld in een viertal categorieën: • Drempels om de procedure te beginnen 1) Mezowev hebben ontoereikende kennis over DMH 2) DMH niet willen toepassen 3) Maatschappelijk werkster ziekenhuis 4) Onthaal van de spoedgevallendienst • Drempels tijdens de procedure 5) Lange wachttijd om een beslissing DMH te krijgen 6) Complexiteit van procedure 7) Offerte moeten afgeven van kostprijs toekomstige behandeling 8) Certificaat van werkonbekwaamheid moeten afgeven • Drempels na de beslissing van de procedure 9) OCMW weigert de DMH aanvraag 10) Korte duur van de betalingsverbintenis 11) Scheiding van medicamenten en consultatie
3.3.3.1 ONTOEREIKENDE KENNIS OVER DMH Niet alle mensen worden geïnformeerd over de bestaande mogelijkheden met betrekking tot DMH op het moment dat ze voor het eerst een arts nodig hebben. Nika: “… ik kom hier nu drie jaar misschien. … daarvoor betaalde ik altijd de 100%…” “waar ging u?” “bij een arts van mijn land…” ”Maar kende u DMH niet?” “nee ik kende dat niet” Rosa:” AH! Maar weet u , toen (ten tijde van operatie) wist ik er niet van.”
Op het moment van het interview heeft iedereen weet van het bestaan van een dergelijke regeling, hoewel het bij één persoon een kwestie van dagen is. De kwaliteit van de kennis is echter niet toereikend. Hoewel men reeds in het OCMW kan zijn geweest heeft toch niet iedereen de juiste informatie met betrekking tot DMH. Er blijkt verwarring te bestaan over het type zorgverstrekker dat geconsulteerd kan worden en ook wie de gerechtigden kunnen zijn. Lara:“Maar ik geloof dat het OCMW alleen voor (naam van haar kind) is, nee?” “ Maar u kunt ook recht hebben op een vergoeding.” “Nee” “Jawel” “De maatschappelijk werkster van het OCMW zij zegt me niets daarover.” Maya:“Ik was in de kerk, daar vertelde een vrouw dat ze ziek was en dat het OCMW haar hielp….ze zei dat
is alleen voor een ziekenhuis.” “ En wat zou u willen?” “Maar ik bedoelde gewoon een dokter, als ik naar een ziekenhuis moet gaan, ik zou nooit kunnen betalen dus dan zal ik naar het OCMW gaan.”
Informatie over het bestaan van DMH lijkt hoofdzakelijk te komen van AZG, religieuze gemeenschappen, “maisons médicales”, ONE, planning F. en vrienden en familie. Eén iemand in onze onderzoekspopulatie heeft een wat uitzonderlijke bron van informatie: een lief dat maatschappelijk werker is. “Hoe heeft u ervan gehoord?” Rosa:”Toen een vriendin ziek was, ik bracht haar naar (naam kerk), zij praatte met mevrouw…uhm, een Belgische mevrouw, ze zei me ga naar zuster Martha…En ik vertelde dat ik een vriendin had die ziek was en dat ze geopereerd moest worden en toen zijn ik en zuster Martha naar het OCMW gegaan.” “Wie had u erover verteld?” Lara: “ Van het OCMW? Dat was de arts bij AZG, hij gaf me veel papieren en zei u moet gaan naar het OCMW want (naam dochter) is heel heel ziek.” Aram: “Bij de arts … bij het “maison médicale” in Sint Gillis, hij gaf me het attest en zei dat ik naar het ziekenhuis Molière moest gaan voor het meisje, maar dat we eerst langs het OCMW moeten gaan.”
3.3.3.2 DMH NIET WILLEN TOEPASSEN Niemand lijkt vanaf het begin onbereid te zijn om de nodige stappen te ondernemen. Sommigen worden na hun eerste ervaringen met DMH echter ontmoedigd en weigeren daarna nog te proberen DMH aan te vragen. “…heeft hij (arts) u al eens gezegd dat u misschien de medicamenten kon krijgen via het OCMW?” Rosa: “Ja, ik zei nee…. Het is zoveel werk! Je moet continue dingen doen, andere dagen komen, oow, in de rijen staan…” Aram: “Zelfs nu als ik iets heb met haar gezondheid ik ga liever ergens anders en zonder van het OCMW terugbetaald te worden”
De betrokken individuen kiezen ervoor om bij een arts die aan een laag tarief werkt hun consultaties te doen en hun medicamenten zowel met eigen geld, geleend geld, geleende SIS-kaart en generische varianten te bekomen.
3.3.3.3 MAATSCHAPPELIJK WERKSTER ZIEKENHUIS Het contact met de maatschappelijke werkers in de ziekenhuizen is niet altijd optimaal. Uit het verhaal dat Nika ons vertelt, lijkt het dat zij soms, voor hier ongekende omstandigheden, een eerste triage maken van welke patiënten wel en welke niet de arts gaan zien. Nika: “...vaak ging ik naar Sint Pieter voor dat (ziekte), de maatschappelijk werker zien en zij zijn echt te gemeen.” “Naar de spoed?” “nee, niet spoed, bijvoorbeeld voor de reumatoloog, eerst ga je zien de maatschappelijk werker, daarna de arts. Zij vragen de arts, “is dat dringend?” als niet , dan is het niet nodig.… het hangt af welke arts” “Maar dan heeft die arts u gezien?” “Nee…Dr. Arthur heeft me gestuurd voor Neurologie en de eerste keer dat ik ging er het was goed, …en toen de andere keer ik moest altijd wachten omdat de maatschappelijk werker moest praten met hem en toen zei hij tegen haar nee dat is niet dringend, ik hoef niet te zien”
3.3.3.4 ONTHAAL VAN DE SPOEDGEVALLENDIENST Er komt in de gesprekken naar voor dat het moeilijk kan zijn om zonder een betalingsverbintenis het onthaalpersoneel van de spoedgevallendienst van het Sint Pieter ziekenhuis te overtuigen van de staat van behoeftigheid. “ Dus de zorgen zijn goed?” Lara: “”Ja, alleen het onthaal dat is het probleem. …wanneer ik naar het ziekenhuis ga bij de onthaal zeggen ze dingen waar ik gek van wordt om dat te horen! het gaat niet gaan mevrouw! u moet betalen!” “Wie betaalt als u in het ziekenhuis gaat?” “Ik zeg ik ga niet betalen want ze heeft een OCMW, erna ik ga naar het OCMW” “Op het moment dat u bij de spoed bent, heeft ze dan het OCMW?” “Nee, ik zeg, ik kan niet betalen, ik ben nerveus, en ik zeg nee, ze heeft een OCMW! En ze moet nú zorgen”
3.3.3.5 LANGE WACHTTIJD OM EEN BESLISSING DMH TE KRIJGEN De wachttijd alvorens men een beslissing krijgt levert voor zowel medicamenten, als voor een consultatie, problemen. Zo kan de afspraak van het consult liggen op een datum vóór het krijgen van de beslissing maar zal ook de toegang tot medicamenten meerdere weken op zich laten wachten. Nika: “een keer heb ik gevraagd aan OCMW, is het mogelijk, ik heb nog geen beslissing, zou ik kunnen medicamenten krijgen? Als u wilt zal ik erna, nee, ze heeft niet gegeven” “…De DMH is goed, alleen het is moeilijk dat je altijd een maand moet wachten, veel medicamenten je kunt niet een maand wachten…” Lara: “De donderdag…Ik zag de maatschappelijk werker ik praatte veel met haar, ik vertelde haar dat ik naar het ziekenhuis was geweest en ik een requisitoir nodig had voor de andere onderzoeken. En ze zei dat ik moest terugkomen maandag, wat is morgen met de documenten… Ik ga zo doen, ik ga naar het ziekenhuis gaan en met de maatschappelijk werkster praten dat ik geen papieren heb, dat ik het nodig heb”
Zoals wordt aangegeven zoekt men in dat geval voor een oplossing met het ziekenhuispersoneel.
3.3.3.6 COMPLEXITEIT PROCEDURE De procedure van DMH blijkt niet alleen lang maar vooral ook gecompliceerd te zijn. Nika: “Ja, maar soms moet ik rennen, gaan en terugkomen….maar altijd je moet herdoen. …En dan had je een document vergeten, (de OCMW maatschappelijk werker zegt) “ah nee de beslissing is niet klaar”, dan de week erna terug, “ah nee ik ben het vergeten” Rosa: “Het is zoveel werk! Je moet continue dingen doen, andere dagen komen, oow, in de rijen staan…En dan daarna waren de papieren weer niet goed, het werd geweigerd in het ziekenhuis Zuster Martha vertrok uit het ziekenhuis, ze moest soms naar het OCMW rennen.”
3.3.3.7 OFFERTE MOETEN AFGEVEN VAN KOSTPRIJS TOEKOMSTIGE BEHANDELING De huisarts heeft één van onze geïnterviewden doorverwezen naar de specialist voor een consult en bijkomende onderzoeken. Bij het OCMW is hem duidelijk gemaakt dat hij eerst naar de specialist in kwestie moet gaan om een prijsofferte te vragen van zijn behandeling. De specialist is in dat geval dus nog niet met de patiënt in contact geweest en heeft uiteraard ook geen anamnese kunnen doen. Aram:“En daarna hebben we (maatschappelijk werkster) een aantal afspraken gemaakt om alle papieren te hebben, ook om te weten hoeveel dat kost heel de behandeling….” “De behandeling? Hoe dat?” “ Ze vroeg me ook hoeveel dat kost de behandeling…de behandeling van de, van de ziekte.” “De therapie die ik ging doen, dat is iets onuitlegbaar,hè, ik kan niet weten. Ze zei me dat ik naar de arts moest gaan om te vragen een blad waar hij moet zetten hoeveel gaat kosten de behandeling… Ik heb alles gedaan wat ze vroeg, ik ben hier in sint Pieter komen vragen.”
Zoals wordt aangegeven heeft deze man het opgelost door de offerte te gaan vragen aan de specialist.
3.3.3.8 CERTIFICAAT VAN
WERKONBEKWAAMHEID
Bij het doorlezen van de formulieren die het OCMW meegeeft valt ook de zwangere vrouw in onze onderzoekspopulatie op. Zij is door de arts van Planning F doorgestuurd met een aanvraag om de kosten van de bevalling te dekken. Aan haar heeft het OCMW gevraagd een certificaat van werkonbekwaamheid mee te nemen.
3.3.3.9 OCMW WEIGERT DE DMH AANVRAAG Iedereen die een aanvraag DMH heeft gedaan, deed dit met een attest DMH. De mensen wiens aanvraag is geweigerd geven hiervoor meerdere redenen. In theorie zijn na een aanvraag waarbij een attest wordt ingeleverd, twee mogelijke redenen tot weigering: • Het OCMW is van mening dat er geen sprake is van behoeftigheid • Het OCMW is niet bevoegd voor de aanvraag Deze redenen worden inderdaad aangehaald door een aantal mensen. Er komen nochtans ook andere redenen naar voor. Mensen zeggen bijvoorbeeld dat hun aanvraag geweigerd wordt omdat: • ze illegaal verblijven • omdat de hulp niet dringend is • omdat medicamenten niet tot DMH behoren • omdat er reeds iemand anders in hun gezin een aanvraag heeft gedaan tot DMH Het is niet met zekerheid te zeggen of het hier gaat om afwijkingen van de procedure of dat het communicatieproblemen betreft. De man die als reden van weigering opgeeft dat de hulp niet dringend is geweest, was voor deze hulp door de huisarts met een attest DMH doorgestuurd naar het OCMW voor een requisitoir van de specialist. “en wat zei het OCMW?” Juanita: “ze zei het is niet mogelijk want ik ben illegaal…” ”ze zegt het is één ding per één ding” “Ik ga naar het OCMW en ze kijken ernaar en zeggen: nee, geen medicamenten.” “Brexine en Zaldiar.” “Maar zeggen ze u in het OCMW waarom u de medicamenten niet kunt hebben?” “Het is hetzelfde, dat ik illegaal ben” Maria: “Ze zegt dat ik buitenlander ben en niet kan. Ze zegt, hoe zeg je dat, de kaart uhm SIS , ze zegt ik heb geen identiteit en geen kaart SIS” “Maar je hebt een Braziliaans paspoort neem ik aan?” “Ja, dat heb ik “ ”…en heeft ze je uitgelegd waarom je niet kan?” ”Door de kaart identiteit en SIS, dat altijd wanneer ik naar een ziekenhuis ga moet ik betalen. Maar ik zei hoe ga ik betalen als ik niet werk?” Lara:“ik vraag de medicamenten aan het OCMW… het requisitoir wat de maatschappelijke werkster van Sint Pieter me geeft ze vraagt ook de medicamenten” “ ze (OCMW) autoriseren niet…ze zeggen dat DMH is alleen voor de consultatie” Aram: “ik ben hier in Sint Pieter komen vragen (voor de prijsofferte die het OCMW vroeg)… Hij heeft me gezegd dat ik na vijftien dagen naar het OCMW moest gaan om het antwoord te krijgen. Ik was daar maar zij heeft gezegd dat het OCMW heeft geweigerd omdat het niet echt dringend is.” “ Maar ze hadden nog geen tests gedaan? Hoe wisten ze dan dat het niet echt dringend was?” “Ik weet het niet.”
De mensen bij wie de aanvraag van bijkomende onderzoeken of specialist consultatie wordt
geweigerd zoeken een andere manier om de zorgen te laten uitvoeren door de hulp in te roepen van een zorgverstrekker. Sommigen blijven ook proberen bij het OCMW. Eén iemand ging daarin zo ver dat ze vijftien maanden lang steeds een nieuwe aanvraag tot magnetische resonantie bleef indienen. Die was aangevraagd omdat de huisarts een zenuwstelsel pathologie vermoedde. Ze vertelde dat ze na een aantal weigeringen recent toch een goedkeuring heeft gekregen. Juanita: “Deze keer heb ik het gekregen omdat dokter Pascalle een kaart heeft geschreven dat ik het echt heel erg nodig heb.”
Iemand anders heeft uiteindelijk geen betalingsverbintenis gebruikt maar de zorgen in urgentie laten gebeuren en wacht de gevolgen af. De arts had een aanvraag gedaan om onder meer de bevalling te betalen. Miha: “En hij zei, u moet alleen naar het OCMW gaan om te vragen voor de bevalling te betalen…” “Hoe heeft u toen dan gedaan voor de bevalling?” “Ik, toen ze water heeft verloren, ik heb meteen de 100 gebeld… en daarna heb ik de factuur gekregen van de brandweermannen, 56 euro voor tien kilometer. Ik heb nog niet betaald, ik heb geen geld dus… En de factuur van de bevalling….ik heb voor het moment nog niks ontvangen.”
3.3.3.10 KORTE DUUR VAN DE BETALINGSVERBINTENIS Het blijkt dat zelfs wanneer een betalingsverbintenis een periode van drie maand overbrugt, het toch nog kan gebeuren dat men geen geldige verbintenis heeft op het moment dat men ze nodig heeft. Dit kan vooral een probleem zijn bij ziektes die lang zonder symptomen kunnen blijven maar plotseling hevig heropflakkeren. Lara: “Wanneer ik een urgentie heb, heb ik geen papier…Heel lang doet ze geen crisis, en altijd ná die drie maand doet ze weer een crisis.” ”ik zeg, ik kan niet betalen, ik ben nerveus, en ik zeg nee, ze heeft een OCMW! en ze moet nú zorgen”
3.3.3.11 SCHEIDING VAN MEDICAMENTEN EN CONSULTATIE Een aantal mensen ondervindt niet een volledige afwijzing van de DMH aanvraag, maar een partiële afwijzing. De consultatie bij de specialist of de bijkomende onderzoeken wordt in deze gevallen wel goedgekeurd, maar de gelijktijdige aanvraag tot medicatie wordt afgekeurd. sam:” …de eerste keer dat ik bij AZG was hebben ze er ook bijgeschreven “plus medicamenten”, altijd plus medicamenten maar nooit geeft het OCMW ze.” Lara: “ik vraag de medicamenten aan het OCMW maar… het requisitoir wat de maatschappelijk werkster van Sint Pieter me geeft ze vraagt ook de medicamenten… ze autoriseren niet…Ze zeggen dat DMH is alleen voor de consultatie…nooit ze geven en altijd ze vragen…”
AFSTEL EN UITSTEL: De elf categorieën van drempels om via DMH toegang te krijgen tot geneeskundige verzorging die zojuist zijn besproken, hebben in een aantal gevallen geleid tot uitstel van de zorgen. De persoon die de door de huisarts voorgeschreven magnetische resonantie 15 maanden moest uitstellen zou ook als afstel kunnen worden geclassificeerd ware het niet dat ze uiteindelijk 15 maanden na aanvraag een goedkeuring heeft ontvangen.
HOOFDSTUK 9. BEVRAGING VAN HET OCMW 1. INLEIDING Als laatste zullen we nu de problematiek uit het perspectief van het OCMW bespreken. Het OCMW speelt de rol van een cruciale intermediair tussen hulpvrager en zorgverstrekker door financiële tussenkomst te bieden. We hebben er hierbij voor gekozen om medewerkers van de sociale dienst van het OCMW te interviewen. We hebben voor deze afbakening gekozen omdat de originele probleemstelling van AZG is, dat zij specifiek met betrekking tot het OCMW van Vorst een moeilijke situatie vaststellen. Het OCMW van Vorst is - net als alle andere OCMW’s - wat betreft DMH bevoegd voor • de mensen die op hun grondgebied wonen • de mensen die in een instelling op hun grondgebied verzorgd worden, geplande verstrekkingen uitgezonderd
Hoewel we in deze studie meer de algemene toegankelijkheid van gezondheidszorg willen beoordelen - en niet enkel de toegang tot DMH - hebben we ons toch beperkt tot de mensen die in Vorst wonen. Middels een semi-gestructureerd interview met medewerkers van de sociale dienst is getracht de rol van het OCMW in de verlening van DMH te verduidelijken. Daarbij is extra aandacht uitgegaan naar knelpunten die zijn aangehaald in eerdere delen van de studie. Hiervoor formuleerden we de volgende onderzoeksvragen: ♦ Welk is de wijze waarop de staat van behoeftigheid wordt beoordeeld en gebeurt dat volgens een vast protocol? ♦ Is het doel van het huisbezoek alleen observatie of ook interventie in geval van slechte leefomstandigheden? ♦ Wie beslist op welke wijze over het al dan niet toekennen van DMH en hoe wordt die beslissing meegedeeld? ♦ Wat zijn redenen om de medische kaart niet te gebruiken? ♦ Wat zijn redenen dat medicamenten en consultaties onafhankelijk van elkaar kunnen
worden aangevraagd en toegewezen? ♦ Is er een bepaalde wijze waarop het OCMW zelf informatie over DMH aan artsen en mezowev verstrekt en wordt er aan mezowev ook informatie over andere voorzieningen verstrekt? ♦ Wat is het aantal aanvragen tot DMH ongeveer? ♦ Sluit het OCMW conventies af met zorgverstrekkers en wat is hun beweegreden? ♦ Doen de artsen die de algemene geneeskunde uitoefenen aanvraag tot terugbetaling van reeds verstrekte hulp?
2. ONDERZOEKSOPZET 2.1 ONDERZOEKSPOPULATIE 2.1.1 DEFINITIE ONDERZOEKSPOPULATIE Het betreft medewerkers van de sociale dienst van het OCMW Vorst.
2.1.2 SAMENSTELLING ONDERZOEKSPOPULATIE Na telefonische uitleg over het project aan de “Hoofd-Maatschappelijk werker” van het OCMW Vorst is via persoonlijk contact een afspraak geregeld voor een interview met een maatschappelijk werker en het afdelingshoofd Sociale zaken.
2.2 ONDERZOEKSMETHODOLOGIE Om een antwoord te kunnen geven op de hierboven gestelde onderzoeksvragen is gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethode in de vorm van een semi-gestructureerd interview. Tijdens dit interview is gebruik gemaakt van een vooraf opgestelde topiclijst. Die lijst (bijlage 17) is opgesteld aan de hand van knelpunten uit de literatuur en de eerdere onderzoeksdelen. Om het gesprek op te nemen is gebruik gemaakt van een digitale dictafoon. Dezelfde dag is het interview uitgetypt waarbij het naar het Nederlands is vertaald. De verdere verwerking is gebeurd zoals beschreven in Hoofdstuk 7, paragraaf 2.2.2. We hebben in dit geval gekozen voor een vertaling naar het Nederlands omdat dit de eenvormigheid en leesbaarheid van het werk ten goede zal komen. U zult het volledige interview terugvinden in bijlage 18.
3. RESULTATEN 3.1 RESPONDENTEN Het interview is begin mei 2006 afgenomen met een maatschappelijk werker en het afdelingshoofd Sociale zaken van het OCMW Vorst. Het heeft plaatsgevonden in een lokaal in het OCMW van Vorst. We hebben ervoor gekozen om in de hieronder weergegeven citaten onze eigen vraag in het vet te zetten en het antwoord in cursief weer te geven om de leesbaarheid te verhogen.
3.2 DE WIJZE WAAROP EEN BESLISSING WORDT GENOMEN Het OCMW maakt gebruik van drie verschillende scenario’s om over de aanvraag van DMH te beslissen: 1) De voorzitter kan beslissen om DMH onmiddellijk zonder sociaal onderzoek toe te kennen indien het OCMW oordeelt dat het een urgentie betreft. 2) Een maatschappelijk werker kan na een sociaal onderzoek beslissen DMH toe te kennen indien het OCMW oordeelt dat het geen urgentie betreft. 3) De Raad voor Maatschappelijk Welzijn kan na een sociaal onderzoek beslissen over het al dan niet toekennen van DMH indien het OCMW oordeelt dat het geen urgentie betreft.
3.2.1 DE VOORZITTER BESLIST DMH ONMIDDELLIJK TOE TE KENNEN Wanneer de maatschappelijk werker en het diensthoofd van mening zijn dat de patiënt die door de arts werd doorgestuurd voor Dringende Medische Hulp inderdaad een medische urgentie heeft, kan de voorzitter van het OCMW een onmiddellijke goedkeuring tot DMH geven. Er dient daarvoor geen sociaal onderzoek te gebeuren, het dossier hoeft niet voor de Raad voor Maatschappelijk Welzijn te verschijnen, de DMH is met andere woorden zonder wachttijd beschikbaar. OCMW: “de eerste keer komen we in urgentie tussen als we van mening zijn dat de urgentie is vastgesteld…de kinderen hadden tuberculose en ze hadden medicamenten nodig en het was besmettelijk en alles. Dan twijfelen we niet. Zelfs nog voor het onderzoek…Maar als iemand komt vragen voor de kiné, dat is niet dringend hè.…de hulp in urgentie (is) altijd de bevoegdheid van de voorzitter.”
Een probleem dat daarbij door het OCMW wordt gesteld is dat artsen nogal snel een aandoening als een medische urgentie attesteren. Het OCMW zegt dat niet alleen verstrekking met een RIZIV (pseudo)nomenclatuur te snel de titel “dringend” krijgen, maar dat ook verstrekking zonder een RIZIV (pseudo)nomenclatuur worden geattesteerd.
Deze eigen inschatting van de medische urgentie die door het OCMW gebeurt is een persoonlijke inschatting. Zij kan met andere woorden verschillen van persoon tot persoon. OCMW: “ze noemen DMH een test van fertiliteit. Alstublieft hè. Dat noem ik geen DMH, de artsen attesteren maakt niet uit wat…. ze vragen van alles aan hè, men vraagt brillen, melk, pampers en dat is uit ons eigen fonds hè” “En het spijt me maar voor mij is een zwangerschap geen ziekte maar daar heb ik problemen soms met mijn chef, of de raad, die akkoord gaan om DMH te geven.”
Wanneer de maatschappelijk werker daarentegen, na een eigen inschatting te maken, oordeelt dat er géén sprake is van een urgente toestand, zal eerst een sociaal onderzoek plaatsvinden. In het sociaal onderzoek wordt zowel de staat van behoeftigheid als de bevoegdheid van het OCMW onderzocht. Het OCMW zal DMH toekennen indien zij oordeelt dat: -de persoon in een staat van behoeftigheid verkeert -het OCMW bevoegd is voor de aanvraag -het attest DMH aanwezig is -de persoon in onwettig verblijf is
Binnen dit sociaal onderzoek kadert het zogenaamde behoeftigheidsonderzoek. Dit laatste is bedoeld om een inschatting te kunnen maken van de individuele draagkracht van de persoon in kwestie. Dit blijkt met of zonder een huisbezoek te kunnen gebeuren. Nadat de persoon zich bij het OCMW heeft aangeboden en men oordeelde dat het geen urgentie betreft, volgt altijd een sociaal onderzoek in de vorm van een gesprek waarin een aantal vaste rubrieken wordt gevraagd. Zo vraagt men onder meer naar geschreven documentatie wat betreft de huur, rekeningen van gas en elektriciteit en het loon. Bij dat laatste ondervindt het OCMW extra moeilijkheden wegens het ontbreken van een loonfiche. Men werkt voor het loon daarom met een verklaring op de eer. Het kan zijn dat op basis van dit gesprek en de verkregen documenten het sociaal onderzoek wordt afgerond, zonder dat er een huisbezoek volgt. Het huisbezoek is hoofdzakelijk bedoeld om discrepanties te vinden tussen datgene wat de persoon tijdens het onderhoud vertelt en datgene wat men ter plaatse vaststelt. Een belangrijke reden om een dergelijk huisbezoek toch niet af te leggen is het feit dat het veel tijd neemt. OCMW:” het sociaal onderzoek neemt inderdaad veel tijd, we moeten de bevoegdheid nagaan, de staat van behoeftigheid nagaan… dat is het evenwicht tussen de middelen en de lasten…” “Het probleem is dat veel van die mensen in het zwart werken en dat is al heel moeilijk om dat na te gaan…Het gaat via een verklaring…Er zijn inkomsten die verborgen zijn… en die kun je niet officieel te weten komen.” “…is dat altijd via een huisbezoek?….” “dat proberen we nu te doen…hij (afdelingshoofd Sociale zaken) wil dat we het zo doen, hij heeft gelijk maar soms hebben we de tijd
niet…ervoor, zonder chef, baseerden we ons op de verklaringen van mensen. Dus dat ze zeggen hoeveel ze verdienen…” “Dat moet een moeilijke inschatting zijn…” ” Dat is heel moeilijk en daarom vraag ik dat we (vanaf nu) altijd thuis gaan kijken om de verklaring met de realiteit van de omstandigheden ter plaatse te vergelijken....”
Na het sociaal onderzoek zal het OCMW een beslissing nemen omtrent de aanvraag. Het OCMW oordeelt dan of aan het criterium van behoeftigheid is voldaan en of het OCMW bevoegd is. Het blijkt dat er geen vaststaande criteria zijn om deze staat van behoeftigheid aan te tonen. “Zijn er daarbij (behoeftigheidsonderzoek) criteria om u op te baseren?” OCMW: “Nee, het is de observatie”
Het gaat om een persoonlijke interpretatie van de maatschappelijk werker, of in een later stadium de Raad voor Maatschappelijk Welzijn. Die laatste baseert zijn beslissing op het dossier dat de maatschappelijk werker heeft voorbereid.
3.2.2 EEN MAATSCHAPPELIJK WERKER BESLIST DMH TOE TE KENNEN NA EEN SOCIAAL ONDERZOEK Wanneer de maatschappelijk werker na een eerste evaluatie van het dossier van mening is dat duidelijk aan alle voorwaarden van DMH is voldaan zal deze met de goedkeuring van zijn of haar chef reeds een positieve beslissing geven. Dit dossier hoeft dan niet door de Raad voor Maatschappelijk Welzijn te worden gezien. Wanneer de maatschappelijk werker overtuigd is dat de aanvraag niet ontvankelijk is, zal het dossier toch naar de Raad voor Maatschappelijk Welzijn worden doorgestuurd. Er wordt met andere woorden alleen in het voordeel van de cliënt afgeweken van de regel dat alle dossiers naar de Raad voor Maatschappelijk Welzijn moeten. In deze gevallen zal de Raad haar beslissing kunnen baseren op het dossier dat de maatschappelijk werker heeft opgesteld. Een reden voor deze werkwijze lijkt de grote hoeveelheid werk te zijn. OCMW: “Voor de andere interventies …. iets waar wij van oordelen dat het niet dringend is, zoals een fertiliteitstest of wat dan ook, dan gaat het via een sociaal onderzoek en daarna gaat het naar de raad.” “Ik (maatschappelijk werker) zie ze en ik stel een akkoord voor als ik denk dat het in orde is. Maar normaal moet het worden gezien door de secretaris en de raad.” “Dus u geeft een eerste advies?” “Een advies ja, als ik echt denk dat het nergens op trekt dan schrijf ik «tegen» of «opletten»…normaal moeten alle dossiers naar de raad, maar niet alle dossiers kúnnen naar de raad gaan. Dus als ik ze gezien heb, hij (afdelingshoofd Sociale zaken) heeft ze gezien, de secretaris ook, dan hoeft het niet naar de raad, dat is niet mogelijk.” “dus kunt u dan een negatieve beslissing geven zonder de raad omdat het duidelijk is?” “nee nee dat kan niet dan
moet het altijd naar de raad.”
3.2.3 DE RAAD VOOR MAATSCHAPPELIJK WELZIJN OORDEELT OVER DE DMH AANVRAAG NA EEN SOCIAAL ONDERZOEK Indien de maatschappelijk werker niet zeker is dat DMH toegekend zou moeten worden, zal deze het dossier doorsturen naar de Raad voor Maatschappelijk Welzijn. Deze raad is bepaald door de uitslag van de gemeenteraadsverkiezingen. De Raad voor Maatschappelijk Welzijn zal zich dan over het dossier uitspreken via stemming van de meerderheid. Hierbij geeft iedereen aan of, volgens zijn of haar persoonlijke mening, aan de voorwaarden voldaan is. Hier is kortom geen sprake van een duidelijke beslisboom. Er is sprake van een meerderheidsstemming maar indien er een gelijke verdeling van de stemmen is, zal de voorzitter van het OCMW het beslissende woord hebben. OCMW: “Het is de raad die beslist…. de raad van het OCMW, elke zes jaar verandert dat naargelang de verkiezingen. En de raad van de sociale actie neemt dus de beslissing op het niveau van het OCMW… er zijn elke week dossiers die worden voorgelegd aan de raad…” “is het per stemming?” “Ze moeten allemaal akkoord zijn” “dus het is unaniem?” “nee het is niet unaniem…. als er een gelijke verdeling is van de stemmen dan zal het de voorzitter zijn die de beslissing neemt…” “Er is geen duidelijke beslisboom?” “nee nee ze zeggen allemaal ik ben voor of tegen en meestal is het een meerderheid”
3.3 HET DOEL VAN HET HUISBEZOEK Wanneer het OCMW bij de persoon zonder wettig verblijf het huisbezoek uitvoert, heeft dit een puur observatief karakter. Het is met andere woorden niet de bedoeling om eventueel in te grijpen in geval van mensonwaardige omstandigheden. Doel is alleen om de adresverificatie te doen en tevens een inschatting van de behoeftigheid te maken. Wel is het mogelijk dat in uitzonderlijke gevallen het OCMW op eigen kosten zou besluiten tussen te komen om de leefsituatie te verbeteren, dat is echter voorbehouden voor dramatische situaties. “wanneer u bij de mensen zelf bent, is het dan alleen om de algemene toestand te beoordelen of is het bijvoorbeeld als iemand in een echt onbewoonbaar huis woont ook uw plicht om er iets aan te doen?” OCMW: “Nee.” “We kúnnen er wel iets aan doen….als de maatschappelijk werker nu een dramatische situatie constateert en oordeelt dat we die mensen moeten helpen dan kunnen we een advies geven aan de raad maar dat moet met een goed geargumenteerd dossier gebeuren. Op dat moment is onze tussenkomst dus boven de wet, en wordt de hulp daarom niet vergoed door de staat. Dat is in uitzonderlijke omstandigheden.”
3.4 DE WIJZE WAAROP DE BESLISSING WORDT MEEGEDEELD Vanaf de dag van de aanvraag heeft het OCMW 30 dagen de tijd om tot een beslissing te komen betreffende de aanvraag DMH. Hierna blijven er nog acht dagen om de cliënt te verwittigen van de uitslag. Het zal in de praktijk ook meestal vier à vijf weken duren om het de beslissing aan de cliënt mee te delen waarna deze eventueel verzorgd kan worden. Nadat de beslissing is genomen via een van bovenstaande drie wegen zal de cliënt dan op de hoogte gebracht worden via een aangetekend zenden. Hoewel deze werkwijze wettelijk bepaald is, stelt het OCMW dat dit theoretisch voor problemen kan zorgen. Men moet zich namelijk voor het ontvangen van een aangetekend zenden, kunnen identificeren met bewijs van adres. Het OCMW zegt dat dit in de praktijk echter zelden problemen stelt en dat de cliënt altijd een kopie van de beslissing mag komen halen aan het OCMW. Uiteraard zal hij zich hiervoor tijdens de beperkte openingsuren moeten aanbieden. OCMW: “het is een maximum periode van dertig dagen, vanaf de dag van aanvraag is het dertig dagen…en soms is dat moeilijk.” “we proberen om de dertig dagen te respecteren en dan nog de acht dagen om bericht te geven… per aangetekende brief, dat staat zo in de wet. Het moeilijke met de illegalen is dat ze hem niet kunnen gaan halen bij de post omdat ze geen papieren hebben…Normaal moet ook de postbode de identiteit verifiëren en dus het is moeilijk…ik weet niet hoe ze het doen want ze krijgen altijd hun brief hè…wat ook kan gebeuren dat als ze het niet hebben gekregen dan kunnen ze hem hier komen halen en dan krijgen ze een kopie en laten we ze een bewijs van ontvangst tekenen”
3.5 AFWEGINGEN RONDOM DE MEDISCHE KAART ALS BETALINGSVERBINTENIS Het OCMW van Vorst werkt niet met de methode van de medische kaart als betalingsverbintenis. Zij wijzen dit systeem af omdat de leefsituatie van de mezowev te snel kan evolueren. Anders gezegd zou er een situatie kunnen voorvallen waar de cliënt door de medische kaart nog gerechtigd is tot DMH, terwijl hij mogelijk al in een situatie is waar men na een nieuw sociaal onderzoek een negatieve beslissing zou nemen. Het OCMW ziet twee types van verandering als mogelijke oorzaken van een dergelijke misstand: • verandering van woonplaats • verandering van inkomen Indien de persoon zonder wettig verblijf van woonplaats verandert en naar een andere gemeente verhuist, zal het mogelijk zijn dat deze ook in zijn nieuwe gemeente een aanvraag doet tot DMH. Zodoende zouden er twee OCMW’s een betalingsverbintenis afleveren, terwijl alleen de nieuwe gemeente hiervoor bevoegd is.
Daarnaast stelt het OCMW dat de werksituatie van een persoon zonder wettig verblijf net zo snel kan evolueren als die van een Belg. Hierdoor zou hij mogelijk allang niet meer binnen hun niet-vaststaande criteria van behoeftigheid vallen, maar wel nog gebruik kunnen maken de betalingsverbintenis. “Gebruikt u die methode van medische kaart?” OCMW: “nee, wat het ministerie heeft voorgesteld? Nee” “wat is uw reden, wat zijn de voordelen en de nadelen?” “het is al zo moeilijk te controleren, met een medische kaart wordt het helemaal ondoenbaar…te controleren want die mensen veranderen continu van adres…de moeilijkheid is dat op een bepaald moment er meerdere OCMW’s tussenkomen voor de zelfde persoon. Het is daarom dat we denk ik niet werken met de medische kaart want de medische kaart gaat een periode geldig zijn, bijvoorbeeld drie maanden.” “dat kan veranderen hè” “Ah, maar binnen drie maanden?” “Maar voor een Belg die op de werkeloosheidsuitkering wacht, kan het zijn dat hij de week erna werk heeft. Het beweegt veel hè…”
3.6 HET AFZONDERLIJK AANVRAGEN EN TOEKENNEN VAN MEDICAMENTEN EN CONSULTATIES Zoals we eerder zagen heeft een aantal geïnterviewde mezowev van het OCMW begrepen dat medicamenten niet zijn inbegrepen in de DMH. De medewerkers van het OCMW leggen uit dat dit inderdaad het geval kan zijn. Daarvoor wijst ze erop dat elke prestatie apart moet worden verantwoord door middel van een attest DMH. Zoals onze patiënten echter aangeven wordt door hun arts of maatschappelijk werker altijd medicamenten “ook” vermeld. Tijdens het OCMW interview zijn ook meerdere attesten getoond waar telkens meerdere keuzes waren aangekruist. Hoewel het niet expliciet staat aangegeven op dit standaardformulier “attest DMH” is dit een van de vereisten die het OCMW Vorst stelt. Het OCMW zegt dat zij zonder een afzonderlijk attest niet aan de voorwaarden zullen voldoen om zelf de DMH terugbetaald te krijgen door de POD M-I. Door deze werkwijze is het mogelijk dat de patiënt van een arts slechts één attest invult, een partiële goedkeuring zal krijgen van de DMH aanvraag. Zo kan men wel een requisitoir krijgen voor een consult, terwijl de simultaan aangevraagde medicatie wordt afgewezen. “Wat ik niet begrijp is dat er meerdere vakjes zijn op het attest, voor medicamenten, voor consultaties voor andere dingen. Waarom zijn die gescheiden? Ik bedoel, als er een consultatie is, zal hij vaak ook medicamenten nodig hebben en iemand die medicamenten nodig heeft, moet ook een arts zien.” OCMW: “niet altijd” “maar waarom zijn de twee gescheiden?” “Gewoon, omdat om de factuur in te zenden naar de administratie van de sociale zaken moet elke prestatie apart worden verantwoord met een attest. Dus de consultatie die het voorschrijven van de medicamenten gaat voortbrengen is een aparte technische akte van het voorschrift. Dus we hebben een attest nodig voor de consultatie en een attest voor de medicament prestatie.” “Dus elke prestatie moet door een attest worden
verantwoord. Als dat een consultatie is, dan is het een attest dat het consult dekt. Als het een voorschrift is, dan is het een attest dan de medicamenten dekt…Elke prestatie moet door een attest worden verantwoord, het is door een omzendbrief bepaald dus we kunnen niet anders doen”
3.7 INFORMATIE VERSTREKKING OVER DMH AAN ARTSEN EN MEZOWEV Het OCMW Vorst vertelt een specifieke dienst te hebben om mezowev en artsen te informeren omtrent onder meer DMH. Deze “boutique sociale” werkt weliswaar niet specifiek met mezowev maar is wel gespecialiseerd in het verstrekken van informatie over “alles wat buiten de traditionele maatschappelijke hulp valt”. Hier kan onder meer informatie worden verkregen over DMH. Wat de OCMW medewerkers echter ook duidelijk maken is dat de mensen die bij hen komen, reeds weten dat het OCMW de DMH verstrekt. Los daarvan zegt het OCMW Vorst altijd de mezowev die komen voor algemene maatschappelijke dienstverlening te informeren dat zij de mogelijkheid hebben om DMH aan te vragen, zelfs al hebben ze geen recht op algemene maatschappelijke dienstverlening. Dit gebeurt onder meer door een blanco attest DMH mee te geven.
3.8 INFORMATIE VERSTREKKING OVER ANDERE VOORZIENINGEN VOOR MEZOWEV Het OCMW van Molenbeek geeft in een brochure algemene informatie aan hun publiek over welke stappen ze kunnen ondernemen voor een of ander probleem zoals bijvoorbeeld voedsel, logement of DMH. We vroegen ons daarom af of het OCMW Vorst ook een initiatief heeft opgezet om haar cliënteel zonder wettig verblijf te helpen zich te voorzien van de basis levensbehoeften. Het blijkt dat ook deze dienstverlening te vinden is in de “boutique sociale”. Hier zouden mensen informatie kunnen krijgen over onder meer een aantal verschillende ngo’s die actief zijn in Brussel. Het is in het gesprek niet duidelijk geworden of mensen naar de “boutique sociale” worden doorverwezen indien ze er specifiek naar vragen of dat het spontaan gebeurt. “ik neem aan dat mensen ook andere dingen vragen, voedsel bijvoorbeeld, is dat ook een taak van het OCMW?” OCMW: “de wet is daarover heel duidelijk, de maatschappelijk hulp is beperkt tot de DMH en DMH is bepaald door een KB dat bepaalt dat de hulp alleen medische hulp is.” “dus u geeft informatie over de DMH maar niet over andere dingen?” “nee, we kunnen niks anders geven” “maar ik geloof dat er in Brussel een heel aantal organisaties zijn die…” “Er is hier in het OCMW een heel specifieke dienst die “boutique sociale” heet. Daar werkt een maatschappelijk werker die de taak heeft om het geheel van alles wat buiten de traditionele maatschappelijke hulp van het OCWM valt te coördineren en die contacten heeft met het milieu…dan sturen we ze naar de Boutique sociale en dan zetten we ze in contact met de organisatie, caritas en het rode kruis en zo. We geven het adres van een “maison médicale”, het rode kruis, de ONE…. en dat is dus een dienst van bij ons.”
3.9 HET AANTAL AANVRAGEN DMH In de afgelopen vier maanden zijn er in totaal 152 beslissingen genomen wat betreft DMH. Ervan uitgaande dat het aantal beslissingen gelijk staat aan het aantal aanvragen, betekent dit dat er gemiddeld negen aanvragen DMH per week worden gedaan.
3.10 CONVENTIES Het OCMW heeft geen conventies gesloten met “algemeen geneeskundigen” in Vorst. In het gesprek wordt wel aangegeven dat men een keer een conventie heeft gehad met een “maison médicale”. De bepalingen wat betreft inzendtermijn zouden daarbij door het “maison médicale” niet zijn nagekomen* en de patiënten werden niet doorgestuurd naar het OCMW. Hierdoor was het OCMW in de onmogelijkheid om de kosten terug te vragen van de staat. Het OCMW weigerde daarom de betreffende verstrekkingen terug te betalen. Deze gebeurtenissen zijn natuurlijk juist een reden om een conventie af te sluiten. Op de vraag waarom het OCMW geen conventies heeft afgesloten komt met andere woorden geen eenduidig antwoord. Wel blijkt dat het OCMW problemen heeft met artsen die hun aanvraag tot terugbetaling van reeds verstrekte hulp insturen na de termijn van 45 dagen en de patiënten ook niet naar het OCMW sturen. Het OCMW is er duidelijk in dat ze wensen dat, wanneer artsen een terugbetaling aanvragen van reeds verstrekte hulp, ze ook de patiënten naar het OCMW sturen. “ Heeft uw OCMW conventies gesloten hier met huisartsen of andere artsen?” OCMW:“ Nee, we hebben dat geprobeerd met het maison médicale hier…Maar wat deden ze op een bepaald moment? Ze verzorgen de mensen en twee maanden later stuurden ze ons de factuur, dan zijn we buiten de periode. Dat hebben we ze proberen te doen begrijpen, ze begrijpen het min of meer… En daar is met dit maison médicale soms een probleem. Ze durven ons facturen sturen en wij kennen de mensen niet, die zijn ik weet niet waar….hier met het “maison médicale” respecteert die dingen niet, ziet u. Ze sturen ons een jaar later van ik weet niet hoeveel facturen van mensen die we nooit gezien hadden, dat we hebben we uiteraard geweigerd hè… we werken niet met spoken…. Dat weigeren we. We hebben de persoon niet kunnen ontmoeten. We hebben niet onze sociaal onderzoek kunnen doen.”
*
We hebben hierover een gesprek gehad met een maatschappelijk werker van het betreffende “maison médicale”. Deze geeft
aan dat het “maison médicale” in de betreffende periode inderdaad de facturen van de verstrekte hulp pas maanden later naar het OCMW heeft verzonden. Deze werkwijze zou reeds lang hebben bestaan en nooit eerder problemen hebben geleverd. Deze situatie is met andere woorden niet opgehelderd en verdient duidelijk meer nazicht.
Er blijkt enige discussie te bestaan over de bevoegdheid van het OCMW. Het OCMW Vorst is van mening dat iemand die op haar grondgebied in urgentie wordt verzorgd, niet noodzakelijk onder haar bevoegdheid zal vallen. “Ik had begrepen dat, in het geval dat het zorg is die al verstrekt is in urgentie, het OCMW van het grondgebied van de verstrekker zal…(onderbreekt)” OCMW: “Officieel is hij zonder adres, je gaat zoeken in het rijksregister en je vindt hem nergens want hij is nergens gedomicilieerd, het is ingewikkeld weet je.” “We gaan hem misschien in het ziekenhuis bezoeken, en als hij zegt dat hij binnen twee dagen terug naar Sint Gillis gaat. Dan zeggen we vaarwel en bedankt hè. Het zal voor de kosten van Sint Gillis zijn dan, per achteraf hè.”... “als we nu zien dat het een andere OCMW die verantwoordelijk is dan sturen we de aanvraag door naar het andere OCMW, daar hebben we vijf dagen voor.”
3.11 AANVRAGEN TOT TERUGBETALING VAN REEDS VERSTREKTE HULP Na onze enquête bij de “algemeen geneeskundigen” was het niet volledig duidelijk hoeveel van die laatsten DMH gebruiken om hun eigen consultatie terugbetaald te krijgen. De meest betrouwbare bron hierover leek ons het OCMW zelf. Het blijkt dat, hoewel de “maisons médicales” van de regeling gebruik maken, de “algemeen geneeskundigen” die niet in een “maison médicale” werkzaam zijn, zelden een aanvraag tot terugbetaling van reeds verstrekte hulp doen.
DEEL III Bespreking HOOFDSTUK 10. DISCUSSIE ..............................................................................p. 99 HOOFDSTUK 11. AANBEVELINGEN ...................................................................p. 106 HOOFDSTUK 12. BESLUIT................................................................................ p. 111
HOOFDSTUK 10 DISCUSSIE 1. BEPERKINGEN VAN DE STUDIE 1.1 CONTROLEERBAARHEID VAN DE INFORMATIE De inlichtingen die tijdens de interviews worden genoteerd, bestaan alleen uit informatie die door de geïnterviewde zelf wordt opgegeven. De informatie is dus zelden controleerbaar en bij de interpretatie van de resultaten is daarom voorzichtigheid geboden.
1.2 REPRESENTATIVITEIT VAN DE BEVRAAGDEN. Hoewel we van de artsen in ons onderzoek van een eerder representatieve vertegenwoordiging mogen spreken, geld dit niet voor de mezowev. We zijn ons er terdege van bewust dat de gegevens slechts de situatie weergeven van onze onderzoeksgroep en dus niet representatief zijn voor alle mezowev en bijgevolg ook niet voor de volledige problematiek van toegankelijkheid van gezondheidszorg. Mensen met analfabetisme werden niet bij voorbaat uitgesloten aangezien de persoon in kwestie waarschijnlijk een manier zou hebben gevonden om te communiceren, deze groep is echter minder toegankelijk en wordt daarom niet evenredig weergegeven in dit project.
Er is ook de vraag of een steekproef onder mezowev ooit representatief zou kunnen zijn. Het is namelijk onmogelijk een at random selectie te maken omdat de precieze groep niet gekend is. Er is ook geen vrije toegang tot de doelgroep. Daarnaast zullen er nooit exacte cijfers over de totale populatie mezowev te geven zijn en zal de samenstelling van deze zeer sterk fluctueren, niet alleen aan de hand van een veranderend asielbeleid in België maar ook door veranderende factoren in buurlanden en herkomstlanden.
1.3 KWALITEIT VAN DE VRAGENLIJST Een aantal vragen op de vragenlijst voor artsen had beter geformuleerd kunnen worden. Het moeilijke was dat we een kwantitatieve wijze gebruikten die ook deels kwalitatief was (open vragen) Ook was er bijvoorbeeld een vraag “anticiperen artsen op problemen bij de behandeling van mezowev”. We hadden deze vraag zo gevormd omdat we andere vreesden artsen uit te sluiten die wel problemen hebben ondervonden om mezowev te behandelen,
maar die hiervoor een oplossing hebben gevonden en het daardoor niet meer als probleem zien. Een arts gaf duidelijk aan de vraag niet te begrijpen. We hebben haar daarom ook niet verwerkt in de resultaten. Het is onwenselijk een dergelijke vraag open te maken . Ook hiervoor is kwalitatief onderzoek nodig. Daarnaast zijn er duidelijk vragen gesteld die achteraf enkel een relevantie zouden hebben indien de onderzoekspopulatie veel groter zou zijn. Zo hebben we de artskenmerken niet verder laten terugkomen in de resultaten.
1.4 INTERVIEWS MEZOWEV In de interviews met mensen is zeer breed verkend. Hoewel uiteindelijk relatief weinig informatie is gebruikt was dit toch een zeer interessante verkenning van de leefomstandigheden van mezowev. In het kader van deze studie kunnen die echter niet aan bod komen. Het inclusie criterium “Vorst” brengt in de praktijk een grote beperking mee wat betreft het aantal beschikbare mensen. We zouden wel willen opmerken dat we meerdere honderden mezowev zijn tegengekomen uit andere deelgemeenten en dat de opzet dus goed bruikbaar zou zijn in andere gemeenten.
1.5 INTERVIEWS OCMW Een interview afnemen van twee personen tegelijk is geen sinecure gebleken. Het uittypen is vooral bij dit interview zeer tijdrovend geweest en de analyse niet gemakkelijk, mede door de onderlinge discussies. Ondanks het feit dat dit het laatste interview was, en we reeds ervaring hadden opgedaan zou het handig zijn geweest om het interview met twee studenten af te nemen.
2. CONSULTATIES BIJ ALGEMEEN GENEESKUNDIGEN Een redelijk hoog percentage (57%) van de “algemeen geneeskundigen” in Vorst ziet mezowev. De verdeling van de mezowev over de artsen is ongelijk: amper 7% van de artsen ziet met enige regelmaat patiënten zonder papieren. Hieronder blijken vooral de artsen werkzaam in de “maisons médicales” hoog te scoren. Voor ons is er een verbazend hoog aantal mezowev dat bij de “algemeen geneeskundigen” consulteert. Dit staat in contrast met de idee dat mezowev enkel de spoeddiensten gebruiken om aan de nodige zorgen te geraken. Ook de mezowev geven aan dat ze vooral bij “algemeen geneeskundigen” consulteren, en dat ze de spoeddiensten contacteren voor toestanden die ze zelf als urgent beschouwen.
3. BEKENDHEID MET DMH De bekendheid met DMH is globaal gezien erg laag onder de “AG” (38%). Daarnaast blijkt wel dat de artsen met mezowev, percentueel gezien op dat punt hoger scoren (56%) dan degenen zonder mezowev (15%). Daarnaast blijkt dat globaal bijna 2/3 van de “algemeen geneeskundigen” bijkomende informatie wenst omtrent DMH. Hoewel dit overeen komt met wat we in de literatuur vonden, wil dat zeggen dat we de bekendheid van DMH vooral verhoogd zal kunnen worden door de interesse voor het onderwerp te verhogen. Daarvoor zullen eerst de redenen moeten worden verkend waarom de artsen geen informatie willen.
Bij de mezowev lijken wel te weten dat er een regeling bestaat via het OCMW maar zijn niet volledig op de hoogte van de aard en omvang van de hulp. Hun informatie krijgen ze zowel van formele bronnen (ONE, Planning medicamenten. AZG, “maisons médicales”) als van minder formele bronnen (vrienden en familie, religieuze gemeenschappen). Geen van beiden lijkt erin te slagen de informatie volledig over te brengen hoewel we kunnen vermoeden dat een probleem vooral bij de minder formele bronnen ligt. Aangezien deze informatiebronnen goed toegankelijk zijn, lijkt het aangewezen ook verdere informatie omtrent DMH via deze systemen te geven. Deze informatie zou afgestemd zijn op onder meer taal.
4. KENNIS VAN HET BEGRIP DMH Zowel bij artsen als mezowev heerst nogal wat verwarring. De term “Dringend” zorgt voor verwarring bij zowel OCMW als artsen. De naam geeft dan ook helemaal niet weer wat volgens het KB wordt beschreven (preventieve en curatieve hulp, nazorg, zowel ambulant als bij hospitalisatie). Bij artsen leeft het idee dat wat chronisch is, niet dringend kán zijn. Daarnaast geven artsen ook aan dat ze DMH gebruiken als parallelle geneeskunde terwijl ze zelf denken dat dit niet de bedoeling is. Tussen artsen onderling, is er ook onenigheid over het dringende karakter van een welbepaalde aandoening. De mezowev zijn niet zozeer verward over de terminologie als wel over de omvang van de hulp. Zo blijft bijvoorbeeld ook na contact met het OCMW het idee bestaan dat medicamenten niet zijn inbegrepen in DMH, dat DMH alleen voor ziekenhuis opnames is en dat DMH enkel voor kinderen kan worden toegepast. Bij het OCMW ten slotte is er interne discussie over de inhoud van de term dringend. Niet alleen is er tussen de medewerkers zelf een verschillende mening van het dringende karakter van bepaalde aandoeningen mogelijk. Zij stellen zich ook vragen of bepaalde vormen van hulp die officieel niet onder DMH kúnnen vallen, toch niet tot DMH moeten worden gerekend.
5. GEBRUIK VAN DMH : PROBLEMEN 5.1 ARTSEN Hoewel iets meer dan de helft van de algemeen geneeskundigen in Vorst mezowev op de consultatie krijgt, gebruikte ongeveer 30% ooit DMH, ongeveer 17% gebruikt het systeem regelmatig. Bijna de helft van de DMH-gebruikers heeft er problemen mee. Papierwerk en administratie staan bovenaan de lijst van genoemde problemen. Een van deze problemen is dat het OCMW – conform met de omzendbrief van het POD M-I - wenst dat er voor elke verstrekking een apart attest wordt ingeleverd. Dit is duidelijk niet bekend bij artsen: zowel geïnterviewde mezowev als het OCMW gaven aan, dat artsen meerdere opties tegelijk aankruisen op het attest. Om (terug)betaling te krijgen van de consultatie dienen artsen een aanvraag in te dienen bij het OCMW. Artsen die weinig mezowev zien, vinden het blijkbaar niet de moeite om dit te doen, en werken aan verlaagd tarief of zelfs gratis. Voor artsen die veel mezowev zien, is het om financiële redenen blijkbaar toch wel de administratieve inspanning waard. Als blijkt dat de consultatie niet aanvaard wordt door het OCMW, is dit werk voor niets.
Het verstrekken van medicatie is een apart probleem dat in een aparte paragraaf aan de orde komt. De opvolging van patiënten zonder wettig verblijf wordt bemoeilijkt doordat voor bijkomende analyses (bijvoorbeeld bloed en radiografieën) en specialistische onderzoeken ook weer eerst een toelating moet komen die vier weken kan uitblijven, en het OCMW ook – zonder terugkoppeling naar de arts - de diensten aanduidt bij wie de mezowev zich moeten aanmelden. Het gebrek aan uniformiteit in de toepassing van DMH tussen de OCMW’s van de Brusselse deelgemeenten, is eveneens lastig voor de algemeen geneeskundigen, die vaak mezowev zien die over verscheidene gemeenten verspreid zijn. Ze zouden zich dan telkens moeten informeren over de specifieke werkwijzen.
Voor artsen spreekt het voor zich dat administratieve rompslomp en onduidelijkheid nooit in de weg mogen staan van het correct uitvoeren van zorgen. Deze problemen kunnen gevolgen hebben voor de kwaliteit van de zorg en haar opvolging en dienen dan ook opgelost te worden.
5.2 PATIËNTEN ZONDER WETTIG VERBLIJF Mezowev proberen DMH wel te gebruiken, maar niet als enig systeem. Ook zij hebben er problemen mee. Administratieve complexiteit en gebrek aan logica is ook voor hen een struikelsteen. Het vraagt van hen veel heen en weer geloop. Het indienen van attesten om een betalingsverbintenis voor een arts te krijgen, moet worden voorafgegaan door eerste bezoek aan een arts. Voor dit eerste bezoek is het dus niet mogelijk om voorafgaand een betalingsverbintenis te krijgen. Wanneer er tijdens een bezoek aan een arts blijkt dat er bijkomende verstrekkingen nodig zijn, zal de arts hiervoor een attest moeten maken. Eenmaal het attest is ingeleverd, zal er –indien de aanvraag wordt goedgekeurd- in de toekomst (over 4 weken) een verstrekking kunnen gebeuren, b.v. een consult. Als de arts een attest verkeerd heeft ingevuld, dient de patiënt ook terug te gaan om een ander te halen. Naast de gebruikelijke documenten die tijdens een sociaal onderzoek worden gevraagd (bedragen van huur, gas, licht en water en de geschatte inkomsten) zijn er soms ook andere vragen zoals bijvoorbeeld een voorafgaande prijsofferte.
Het type van betalingsverbintenis beperkt zich hoofdzakelijk tot de betalingsverbintenissen die voor een enkele verstrekking nodig zijn. Hierdoor moeten bij elke volgende medische nood, opnieuw de administratieve stappen dienen gezet te worden. Uitzonderingen hierop worden wel gemaakt voor chronische ziekten met een voorspelbaar behandeltraject.
De hierboven aangehaalde drempels lijken mezowev vaak af te schikken, zodat ook zij alternatieven zoeken, zoals geld lenen, SIS-kaart van iemand anders gebruiken, naar artsen gaan die aan heel laag tarief werken, of naar de spoed gaan. Ook bij afwijzing van hun aanvraag zoeken mezowev alternatieven.
Het huidige systeem van DMH dat in Vorst wordt gebruikt, is eerder bevorderend voor een gebruik van de spoedgevallendienst. Hier worden dringende zorgen altijd verstrekt. Soms zijn er discussies met de onthaaldienst over de staat van behoeftigheid. Voor een huisarts is het bijna onmogelijk om binnen DMH een opvolging te verzekeren. Dit is ons inziens een oriëntering in de verkeerde richting. Huisartsen geven ook aan dat DMH veel beter toe te passen is door ziekenhuizen dan door de eerstelijn.
5.3 OCMW Het OCMW heeft eveneens problemen bij het toepassen van DMH. Administratief vraagt DMH heel veel werk. Artsen attesteren een brede waaier van verstrekkingen onder de DMH-vlag, ook verstrekkingen die buiten de ZIV-nomenclatuur vallen of waarvan het OCMW oordeelt dat ze geen dringend karakter hebben. Een bijkomende “triage” van wat wel en niet urgent is, wat wel en niet kan terugbetaald worden, blijkt voor hen noodzakelijk. De richtlijnen van de federale overheid zijn hierover niet steeds eenduidig, ook niet over “details” die zware gevolgen kunnen hebben (bijvoorbeeld de mogelijkheid dat ook kopies van een attest waarop meerdere verstrekkingen zijn aangeduid kunnen worden ingeleverd, is niet gekend door het OCMW). Het sociaal onderzoek is tijdrovend en de inschatting van de staat van behoeftigheid is moeilijk te objectiveren, zodat er intra- en interindividuele verschillen kunnen ontstaan bij de maatschappelijk werkers. Financieel is DMH soms bedreigend: voor reeds verstrekte hulp die aan de voorwaarden
voldoet (m.n. geattesteerd door de arts als dringend voor een behoeftige, illegaal verblijvende persoon), worden artsen altijd terugbetaald. Ze zijn echter niet gebonden aan een termijn van indienen van hun attest, het OCMW wel. Zo kan het gebeuren dat de federale overheid het OCMW niet terugbetaalt omdat artsen hun attesten te laat hebben ingeleverd.
6. ALTERNATIEVEN VOOR DMH Onder de artsen is een vroegere negatieve ervaringen met DMH en de administratie moeilijkheden ervan een reden om alternatieven te gaan zoeken wanneer er meer nodig is dan enkel een consult. Hierbij kiezen ze soms oplossingen die eigenlijk –hoewel begrijpelijk vanuit een artsen standpunt- niet geoorloofd zijn. Ook de patiënten in de interviews die nietcorrecte oplossingen gebruikt hebben voor medicamenten, blijken DMH niet meer als optie te zien wegens eerdere negatieve ervaringen.
7. TOEGANG TOT MEDICAMENTEN Medicamenten moeten op het juiste moment kunnen worden toegediend. Het is zowel door artsen als door mezowev aangegeven dat vier weken wachten op een geneesmiddel onwenselijk is. Indien dit niet via DMH geregeld wordt, zoekt men andere oplossingen. Medicamenten hebben voor mensen zonder wettig verblijf hoofdzakelijk een financiële drempel. Bepaalde artsen houden hier reeds rekening mee door generieken voor te schrijven. Indien dit niet gebeurde vragen sommigen patiënten er actief naar in de farmacie.
Een andere oplossing die voor medicamenten wordt gebruikt zijn monsters. Deze worden vooral bij acute problemen gebruikt, waar ook geen vier weken op een beslissing kan worden. Wat de artsen echter aanhalen, is dat zij sinds de wetsaanpassing enkele jaren geleden bijna geen monsters meer ontvangen. Dit is een betreurenswaardige bijkomstigheid van een overheidspoging om de farmaceutisch industrie van oneerlijke concurrentie te behoeden.
HOOFDSTUK 11 AANBEVELINGEN 1. INFORMATIE OVER DMH 1.1 SENSIBILISEREN EN INFORMEREN VAN ARTSEN Zelfs in Vorst, een deelgemeente waarvan is gebleken dat er relatief weinig mezowev zijn, krijgt meer dan de helft van de algemeen geneeskundigen hen op consultatie. De kennis die deze artsen hebben van het DMH-systeem is ondermaats. De oplossingen die ze vinden bij het benaderen van mezowev zijn soms niet legaal en vaak in hun eigen nadeel. Het merendeel vraagt zelf ook naar meer informatie, zelfs degenen die het systeem kennen.
Duidelijke, gerichte en herhaalde informatie naar deze artsen toe is noodzakelijk. Het OCMW als officiële lokale instantie, zou hierin een centrale rol kunnen spelen, bijvoorbeeld langs de “boutique sociale”. Het zou een gelegenheid zijn om het contact met de eerstelijn te verbeteren en het wederzijds vertrouwen te verhogen. Omdat dit in de beginfase voor meer werk zou zorgen, is het te overwegen de documentatie die bij deze sensibilisering en informering nodig is, uit bestaande bronnen te halen. Zo beschikt Medimmigrant over beknopte en adequate informatie die vrij toegankelijk is en waar men steeds terecht kan in geval van bijkomende vragen.
1.2 INFORMEREN VAN MEZOWEV Mezowev weten vaak wel af van het bestaan van DMH, maar kennen de juiste inhoud en de indicaties niet of te weinig. Meer of informatie in een andere vorm is noodzakelijk.
Vermits mezowev per definitie in eerste instantie onzichtbaar zijn voor de overheid, moeten andere informatiekanalen gebruikt worden. De formele intermediairen naar wie mezowev hun weg vinden (eventueel via informele kanalen) zouden versterkt informatie kunnen geven over de juiste wegen om aan gezondheidszorg te komen. Adequate informatie in verschillende van de grote wereldtalen bestaat reeds. Andere drempels voor toegang tot gezondheidszorg, zoals angst, kunnen eveneens door de intermediairen verlaagd worden.
Als mezowev bij OCMW’s terechtkomen, zouden ze daar systematisch beter voorgelicht kunnen worden.
Als mezowev bij artsen komen, zouden deze eveneens meer systematisch kunnen gebruik maken van reeds bestaand schriftelijk voorlichtingsmateriaal zonder dat het hen veel extra tijd vraagt, en de angst voor DMH kunnen wegnemen
1.3 INFORMEREN VAN OCMW De complexiteit van DMH laat zich ook voelen in het OCMW zelf. Hierdoor ontstaat er veel onduidelijkheid, onzekerheid, grote werkbelasting, variatie in de beslissingen. Al deze factoren tasten de kwaliteit aan en hebben een weerslag op zowel de zorgenverstrekkers als de mezowev.
Duidelijker richtlijnen vanuit de federale overheid zijn noodzakelijk om de praktische problemen die zich dagelijks op het terrein voordoen, te verkleinen.
2. MEER DUIDELIJKHEID OVER HET BEGRIP DMH Het begrip “Dringende Medische Hulpverlening” zorgt bij alle partners voor verwarring. De omschrijving in het KB is breder dan “dringende” zorgen: ook preventieve zorg en nabehandeling zijn beschreven. Deze zijn niet denkbaar zonder dat er beroep kan gedaan worden op de eerstelijn.
Een naamsverandering dringt zich op, die beter overeenkomt met de werkelijke inhoud van het KB. De inhoud van het KB stemt ons inziens eerder overeen met bijvoorbeeld “medische basisbehoeften”
Ook moeten artsen duidelijk worden ingelicht over wat onder DMH kan vallen, en wat niet. Het is te overwegen een lijst van standaard terugbetaalde farmaca te hebben. Een protocol opstellen wat betreft het attesteren gaat te ver omdat de artsen hun deontologische plicht moeten kunnen uitvoeren. Wel zou een duidelijke omschrijving van wat het KB juist toelaat een leidraad kunnen zijn. Wanneer artsen een duidelijker idee hebben van wat onder DMH valt, zal het OCMW geen nood meer hebben om een eerste eigen inschatting te maken en zal ook hun werkdruk verlagen.
3. GEBRUIKSVRIENDELIJKER MAKEN VAN DMH VOOR ALLE ACTOREN
3.1 FINANCIËN Wat naar voor komt in het gesprek met het OCMW is dat zij meerdere problemen van financiële aard ondervinden aan DMH, onder meer artsen die hun factuur en attest lang na het consult inzenden. Hierdoor is het OCMW in de onmogelijkheid haar kosten terug te vragen. Ook artsen ondervinden financiële nadelen. Het is een kleine groep van artsen die de meerderheid van mezowev ziet. Een niet te onderschatten aantal van hen werkt echter aan een sterk verlaagd tarief en vraagt geen terugbetaling aan het OCMW. Indien dit wel gebeurt is de kans op afwijzing aanwezig. Mezowev ten slotte hebben duidelijke financiële drempels tot zowel medicatie als verstrekkers.
Deze bovenstaande problemen komen hoofdzakelijk voort uit wat men het “eerste consult” noemt. Dat wil zeggen, een consult zonder voorafgaande tenlasteneming door het OCMW. Niet enkel de mezowev ondervinden hier de gevolgen van, ook de artsen en zelfs het OCMW voelen de gevolgen van een slecht gereguleerde situatie. Het probleem van het eerste consult is op twee manieren op te lossen: ♦ Het OCMW kan een conventie afsluiten met zorgverstrekkers. Wanneer een hulpvrager naar het OCMW komt, kan de persoon in kwestie worden doorverwezen naar een van de geconventioneerde zorgverstrekker. Die zorgverstrekker zal zeker zijn van een terugbetaling maar het OCMW kan er op haar beurt ook zeker van zijn dat de voorwaarden voor haar eigen terugbetaling zullen worden nageleefd. ♦ Een hulpvrager die onbekend is met DMH zal waarschijnlijk rechtstreeks naar een zorgverstrekker gaan. Die zorgverstrekker kan zijn kosten terugvragen via de procedure “Terugbetaling van reeds verstrekte hulp”.
In beide gevallen zouden de artsen hun patiënten systematisch naar het OCMW moeten sturen na de consultatie. Het OCMW heeft duidelijk naar voor doen komen dat zij graag de mensen ontmoet aan wie zij hulp verstrekt.
Het voordeel van het gebruik van een conventie is dat er praktische afspraken worden gemaakt tussen zorgverstrekker en OCMW omtrent de procedure van terugbetaling zoals bijvoorbeeld de termijn waarbinnen de arts zijn factuur moet inzenden. Sensibilisatie van artsen hiervoor kan gebeuren door bijvoorbeeld de “boutique sociale”. Deze zou hierin een
actieve rol kunnen nemen en naast sensibilisatie ook een coördinerende rol kunnen spelen door de mezowev die om hulp komen vragen gelijkmatig te verdelen over de geconventioneerde artsen. Dit neemt voor OCMW’s de onzekerheid weg omtrent het tijdig ontvangen van de factuur maar neemt ook financiële problemen bij artsen weg. De financiële drempel die mezowev ondervinden zal ten slotte ook verlagen waardoor zij een arts kunnen zien op het moment dat zij dit nodig achten. Met een dergelijk systeem kan er wellicht ook een “binding” ontstaan met de arts, waarin de arts onder meer ook een educatieve rol kan nemen op het vlak van preventieve gezondheid. Ook opvolging voor medische basisbehoeften zal eenvoudiger worden, met als resultaat dat ook verwijzing naar de spoedopname minder nodig wordt. Er kan kortom een betere en minder kostelijke gezondheidszorg worden geleverd.
3.2 WERKDRUK EN ONZEKERHEID BIJ HET OCMW Als artsen beter weten wat ze al dan niet kunnen attesteren, zal de werkdruk op het OCMW kleiner worden omdat de nood aan bijkomende triage zich minder zal voordoen. Het is onwenselijk dat persoonlijke interpretatie tussenkomt in de beslissing omtrent het toekennen van medisch hulp, eens de noodzaak daarvan door een arts is vastgesteld. Er is hierdoor een duidelijk risico op ongelijke behandeling doordat niet enkel de karakteristieken van de mezowev zullen meespelen, maar ook karakteristieken van de maatschappelijk werker, zelfs het humeur van die dag. Daarnaast is de huidige beslissing niet enkel persoonsafhankelijk maar ook politiek gekleurd, ook hier is het duidelijk dat er een sterke variatie zal zijn in het type beslissing.
De variatie in de beslissingen en de duur om tot beslissingen te komen, zou kunnen verlagen, de transparantie verhogen, en de werkdruk en -stress verminderen door het gebruik van een beslisboom of een protocol omtrent het sociaal onderzoek. Dit is misschien moeilijk, maar niet onmogelijk.
De verscheidenheid in werkwijze tussen de OCMW’s onderling is voor artsen en mezowev lastig. De aanvrager van DMH kan moeilijk inschatten of hij/zij aanspraak zal kunnen maken op DMH.
Een meer universele werkwijze voor alle Brusselse deelgemeenten is wenselijk. Het bestaan van bovengenoemd protocol kan dit vergemakkelijken.
Een meer universele, transparante werkwijze kan ook de aanzet zijn tot een betere
kwaliteitsbewaking
3.3 MEDICATIE Medicamenten houden voor mensen zonder wettig verblijf hoofdzakelijk een financiële drempel in. Bepaalde artsen houden hier reeds rekening mee door generische middelen voor te schrijven.
Indien toch specialiteiten voorgeschreven zijn, zou de apotheker systematisch kunnen voorstellen generische middelen af te leveren indien de cliënt geen SIS-kaart aanbiedt.
Daarnaast zal verder onderzoek moeten uitwijzen of alle artsen reeds generieken voorschrijven voor dit publiek en zo niet moet ook hier sensibilisering gebeuren tot wijziging van het voorschrijfgedrag, eventueel opnieuw door het OCMW.
Medicamenten dienen goedgekeurd te worden door het OCMW vooraleer ze kunnen aangeschaft worden. Dit kan vier weken duren.
Artsen zouden niet enkel geconventioneerd kunnen zijn voor het “eerste” consult, ook zou de medicatie die hierbij noodzakelijk zou blijken te zijn, op een doorzichtige manier tijdig via DMH moeten geregeld kunnen worden.
4. ORGANISATIE VERBETEREN De zeer ongelijke werkwijze tussen OCMW’s is voor het algemeen functioneren van het DMHsysteem en haar imago bij de gebruikers, niet wenselijk.
OCMW’s zouden waarschijnlijk meer aan netwerking kunnen doen Naast het meer gelijk maken van de werkwijzen tussen OCMW’s en een protocollering, is het ook te overwegen om -hoewel de aanvraag op het gemeentelijk niveau gebeurt- voor de 19 gemeente één centraal algemeen DMH-overlegorgaan in het leven te roepen, waar OCMW’s terecht kunnen met vragen en waar problemen kunnen worden verzameld en aangekaart bij de POD M-I.
Dit overlegorgaan kan ook een rol spelen in de kwaliteitsbewaking.
HOOFDSTUK 12. BESLUIT De gezondheidszorg blijkt toegankelijk maar niet op de manier waarop de federale overheid het heeft voorzien. Het officiële systeem dat is opgezet om toegang te geven tot gezondheidszorg, wordt nauwelijks of in geringe mate gebruikt om daadwerkelijk toegang te krijgen tot gezondheidszorg. In plaats daarvan wordt een waaier aan alternatieven gebruikt, zowel door artsen als door mezowev. Deze alternatieven zijn niet altijd legaal en zorgen ervoor dat een selectieve groep mensen onevenredig belast wordt, niet enkel op financiële wijze maar ook wat betreft werkhoeveelheid. Het systeem zoals het nu toegepast wordt belast qua werkdruk het OCMW, de gevonden alternatieven belasten vooral anderen. De grote drijfveer achter het zoeken van deze alternatieven blijken de problemen te zijn die zowel artsen als mezowev ervaren hebben met de DMH. Er is met andere woorden duidelijk nood aan een meer eenvoudige en transparante toepassing van DMH.
Met een strenge immigratie politiek, zou een humanitair gezondheidszorg beleid moeten samengaan. Aangezien mezowev een onontkenbare maatschappelijke realiteit zijn, kan men beter een degelijke oplossing zoeken.
REFERENTIELIJST 1
Artsen zonder Grenzen. “Toegang tot gezondheidszorg in België: Activiteitenverslag 2003”. Brussel: AZG; 2003; pp. 65.
2 Artsen zonder Grenzen. “Geen toegang tot de Belgische gezondheidszorg”. Brussel: AZG; 2004; pp. 6. Available online: http://www.azg.be/nl/pdf/belgische_proj.pdf opgehaald op 20 november 2005 3 Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel II (De internationale migratiedynamiek), 2001, pagina 615. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006 4
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland: The Global Commission on International Migration; 2005; pp.88. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcim-completereport-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006
5
Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding. “Asielzoekers en vluchtelingen”. Brussel: Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding. Available online: http://www.antiracisme.be/nl/educatie/teksten/vluchtelingen.pdf opgehaald op 3 januari 2006
6
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel II (De internationale migratiedynamiek), 2001, pagina 6.
7
Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken. “Regulering en facilitering van arbeidsmigratie”. Den Haag: Adviescommissie voor
Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
Vreemdelingenzaken; 2004; pagina 82. Available online at http://www.acvz.com/publicaties/Advies-ACVZ-NR6-2004.pdf opgehaald op 20 januari 2006 8
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 6. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
9
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pagina 10-15. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
10
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel « flux migratoires de et vers la Belgique », 2001, pagina
11
Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding. “Geschiedenis van de migraties”. Brussel: Centrum voor
5-9. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding. Available online: http://www.antiracisme.be/nl/educatie/teksten/migratiegeschiedenis.pdf opgehaald op 3 januari 2006 12
United Nations, Department of Economic and Social affairs, population division. “International migration report 2002”. New York: United Nations Publications; 2002; pagina 20-25. Available online: http://www.un.org/esa/population/publications/ittmig2002/ittmigrep2002.htm opgehaald op 10 feb 2006
13
MacPherson D. W., Gushulak B. D., Global commission on international migration. “Irregular migration and health”. Genève: CGIM; 2004; pagina 13-14. Available online: http://www.gcim.org/gmp/Global%20Migration%20Perspectives%20No%207.pdf Opgehaald op 15 februari 2006
14
The Belgian contact point of the European migration network. “The Belgium policy report on migration and asylum”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2004; pagina 25. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/statistieken/policy%20report%20definitieve%20Engelse%20versie.pdf opgehaald op 20 december 2005
15
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pp. 66 Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
16
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel « flux migratoires de et vers la Belgique », 2001, pp. 25.
17
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
2001, pagina 8. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006 18
Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding. “Praktische fiche: wie is wie?”. Brussel: Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding. Available online: http://www.antiracisme.be/nl/educatie/teksten/wieiswie.pdf opgehaald op 3 januari 2006
19
Medimmigrant. “Begrippenkader : Etnisch culturele minderheden”. Brussel: Medimmigrant; 2004; pp. 6. Available online: http://www.medimmigrant.be/Begrippenkader%20etnisch%20culturele%20minderheden.pdf opgehaald op 03 januari 2006
20
United Nations, Department of Economic and Social affairs, population division. “International migration report 2002”. New York: United Nations Publications; 2002; pagina 10-11. Available online: http://www.un.org/esa/population/publications/ittmig2002/ittmigrep2002.htm opgehaald op 10 feb 2006
21
Website van FOD Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking. “reisdocumenten”. Available online: http://www.diplomatie.be/nl/travel/traveldocs.asp opgehaald op 3 maart 2006
22
Website van Vreemdelingenrecht onder “kort verblijf”. Available online: http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=58 opgehaald op 20 februari 2006
23
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel « flux migratoires de et vers la Belgique », 2001, pagina
24
FOD Dienst Binnenlandse Zaken, Dienst Vreemdelingenzaken. “Gemeenschappelijke lijst van derde landen waarvan de
13. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
onderdanen van de visumplicht zijn vrijgesteld ”. Available online: http://www.dofi.fgov.be/RG/nederlands/verklarende%20teksten/niet%20EU_onderdanen/visumprocedure_toerisme.htm opgehaald op 20 februari 2006 25
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 36-42. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
26
Website van Vreemdelingenrecht onder “verblijfsstatuten”. Available online: http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=55 opgehaald op 20 februari 2006
27
FOD Dienst Binnenlandse Zaken, Dienst Vreemdelingenzaken. “Immigratie en emigratie (van vreemdelingen) in België van 1970 tot 2003”. Brussel: Dienst Vreemdelingenzaken; 2003. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/statistieken/belgian%20migration%20point/im%20en%20emigratie%20(van%20vreemdelingen)%20in%20Belgi%EB%20van%201970%20tot%202003.pdf opgehaald op 20 februari 2006
28
De Clynsen M., Coordination et Initiatives pour et avec les Réfugiés et Étrangers. “Proceduregids voor asielzoekers in België”. Brussel: Frédérique Mawet Ciré vzw ; 2004 ; pp. 80. Available online: http://www.cire.irisnet.be/publications/guide.html opgehaald 15 augustus 2005
29
Website van Vreemdelingenrecht onder “kort verblijf”. Available online:
30
De Clynsen M., Coordination et Initiatives pour et avec les Réfugiés et Étrangers. “Proceduregids voor asielzoekers in België”.
http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=245 opgehaald op 20 februari 2006
Brussel: Frédérique Mawet Ciré vzw ; 2004 ; pagina 30-32, 44 Available online: http://www.cire.irisnet.be/publications/guide.html opgehaald 15 augustus 2005 31
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pagina 30. Available online:
32
Commissariaat Generaal voor de vluchtelingen en de staatlozen. “Jaarverslag 2004”. Brussel: CGVS; 2004; pagina 5. Available
www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
online: http://www.belgium.be/eportal/showdoc/cgvs/imported_content/pdf/jaarverslag2004.pdf?contenthome=entapp.bea_personalizat ion.egovwebcachedocumentmanager.fr opgehaald op 20 februari 2006 33
Fedasil. “jaarverslag 2004”. Brussel: Fedasil; 2005; pp 66.
34
FOD Dienst Binnenlandse Zaken, Dienst Vreemdelingenzaken. “Verklarende teksten niet-EU onderdanen, toegang tot het Belgisch grondgebied”. Available online: http://www.dofi.fgov.be/RG/nederlands/verklarende%20teksten/niet%20EU_onderdanen/nietonderdanen.htm opgehaald op 20 februari 2006
35
Dawoud S., Vlaams Minderhedencentrum. “Hoe dien ik een aanvraag artikel 9, lid 3 in?”. Brussel: Vlaams Minderhedencentrum; 2004; pagina 5. Available online at http://www.vmc.be/uploadedFiles/Vreemdelingenrecht/Wegwijs/verblijfsstatuten/Brochure%209%20lid%203.pdf opgehaald op 20 december 2005
36
Website van Vreemdelingenrecht onder “gezinsheriniging”. Available online: http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=159 opgehaald op 20 februari 2006
37
Portaalsite van de Vlaamse Overheid, Vlaams Ministerie voor werk en sociale economie. “Werknemers buitenlandse nationaliteit: Algemene principes”. Available online: http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/werk/arbeidskaartprincipes.htm Opgehaald 20 februari 2006
38
Website van Vreemdelingenrecht onder “arbeidsmigrant”. Available online: http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=269 opgehaald op 20 februari 2006
39
Salt, J., Council of Europe. “Current Trends in International Migration in Europe”. Strasbourg: Council of Europe; 2001; pagina
40
United Nations. “Protocol to prevent, suppress and punish trafficking in persons, especially women and children, supplementing
24-28. Available online: http://www.geog.ucl.ac.uk/mru/docs/current_trends_2001.pdf opgehaald op 7 maart 2006
the united nations convention against transnational organized crime”. New York: United Nations Publications; 2000; pagina 2,11. Available online: http://www.uncjin.org/Documents/Conventions/dcatoc/final_documents_2/convention_%20traff_eng.pdf opgehaald op 20 feb 2006 41
Onkelinx, L., FOD Justitie, Dienst voor het Strafrechtelijk beleid. “Richtlijn van de minister van justitie houdende het Opsporingsen vervolgingsbeleid betreffende mensenhandel”. Brussel: FOD Justitie; 20 april 2004. Available online: www.poldoc.be/dailydoc/document/col/2004/col0410richtlijnmj.pdf opgehaald op 8 maart 2006
42
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2000 inzake het Vlaamse beleid naar etnischculturele minderheden, deel 3 Opvangbeleid voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: ICEM; 2000; pagina 13. Available online at http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport2000/15opvang.pdf, opgehaald op 17 januari 2006
43
Website van Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum. “Aanpak criminaliteit, mensenhandel aard en omvang”. Available online: http://www.wodc.nl/publicatie/aanpakcriminaliteit/criminaliteitsproblemen/Mensenhandel/basisfeiten/omvang/ opgehaald op 20 februari 2006
44
Website van de Belgische federale politie, Directie van de strijd tegen criminaliteit inzake personen.
45
Website van Vreemdelingenrecht onder “slachtoffers van mensenhandel”. Available online:
“Mensenhandel” Available online: http://www.poldoc.be/dir/dgj/djp/web/djptran.htm afgehaald op 8 maart 2006
http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=127 opgehaald op 20 februari 2006 46
Seurs R. 2006, “Een nijpend probleem”, Brussels welzijnsnieuws, nr. 166 jaargang 26, p. 8-11
47
Dawoud S., Vlaams Minderhedencentrum. “Hoe dien ik een aanvraag artikel 9, lid 3 in?”. Brussel: Vlaams Minderhedencentrum; 2004; pp. 27. Available online at http://www.vmc.be/uploadedFiles/Vreemdelingenrecht/Wegwijs/verblijfsstatuten/Brochure%209%20lid%203.pdf opgehaald op 20 december 2005
48
Website van Vreemdelingenrecht onder “Regularisatie”. Available online:
49
Website van Vreemdelingenrecht onder “Student”. Available online:
50
Website van FOD Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking. “Vreemdelingen die naar België
http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=81 opgehaald op 20 februari 2006
http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=200 opgehaald op 20 februari 2006
komen om er te studeren”. Available online: http://www.diplomatie.be/nl/travel/visaLangdetail.asp?TEXTID=21959 opgehaald op 3 maart 2006 51
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland: The Global Commission on International Migration; 2005; pagina 3336. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcimcomplete-report-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006
52
United Nations, Department of Economic and Social affairs, population division. “International migration report 2002”. New York: United Nations Publications; 2002; pagina 28-29. Available online: http://www.un.org/esa/population/publications/ittmig2002/ittmigrep2002.htm opgehaald op 10 feb 2006
53
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pagina 27-31. Available online:
54
MacPherson D. W., Gushulak B. D., Global commission on international migration. “Irregular migration and health”. Genève:
www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
CGIM; 2004; pagina 7. Available online: http://www.gcim.org/gmp/Global%20Migration%20Perspectives%20No%207.pdf Opgehaald op 15 februari 2006
55
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2000 inzake het Vlaamse beleid naar etnischculturele minderheden, deel 3 Opvangbeleid voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: ICEM; 2000; 13 pp. Available online at http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport2000/15opvang.pdf, opgehaald op 17 januari 2006
56
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2001 inzake het Vlaamse beleid naar etnischculturele minderheden, deel 3 Opvangbeleid voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: ICEM; 2001; 23 pp. Available online: http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport2001/opv_bel_mensen_zndr_wetti g_verblstat.pdf opgehaald op 17 januari 2006
57
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pp. 136. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
58
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pagina 30-35.
59
United Nations, “Protocol against the smuggling of migrants by land, sea and air, supplementing the united nations convention
Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
against transnational organized crime”, Pagina 2. New York: United Nations Publications; 2000. Available online: http://www.uncjin.org/Documents/Conventions/dcatoc/final_documents_2/convention_smug_eng.pdf opgehaald op 20 januari 2006 60
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland: The Global Commission on International Migration; 2005; pagina 39. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcimcomplete-report-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006
61
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 61. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
62
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pagina 34. Available online:
63
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
64
Website van Vreemdelingenrecht onder “slachtoffers van mensenhandel”. Available online:
www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
2001, pagina 42-56. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=127&terms=&searchtype=2&fragment=True opgehaald op 20 februari 2006 65
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 9,10,36-48. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
66
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
67
Jandl, M. 2004, “the estimation of the illegal migration in Europe”, Migration studies, Vol.XLI, No. 153, pp.141-155. Available
68
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2002-2003 inzake het Vlaamse beleid naar
2001, pagina 58-120. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
online: http://www.icmpd.org/uploadimg/estimation%20of%20illegal%20migration%20in%20europe-final.pdf
etnisch-culturele minderheden”. Brussel: ICEM; 2003; pagina 195. Available online: http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport20022003/opvangbeleid_mensen_ zonder_wettig_verblijf.pdf opgehaald op 17 januari 2006 69
Oriëntatiepunt Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen, Medimmigrant, Vlaams Minderhedencentrum, Ondersteuningspunt Medische Zorg. “overzicht verblijfsstatuten en procedures gezondheidszorg”. Brussel: Medimmigrant; 2004. Available online: http://www.medimmigrant.be/Overzicht%20Statuten%20en%20Gezondheidszorg%20DEF.pdf opgehaald op 12 augustus 2005
70
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
71
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their
2001, pagina 37-57. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 9,10. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
72
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2002-2003 inzake het Vlaamse beleid naar etnisch-culturele minderheden”. Brussel: ICEM; 2003. 195-229pp. Available online: http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport20022003/opvangbeleid_mensen_ zonder_wettig_verblijf.pdf opgehaald op 17 januari 2006
73
Website van Vreemdelingenrecht onder “verblijfsstatuten”. Available online: http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=55 opgehaald op 20 februari 2006
74
Van Gysel C. 2002, “Welke overlevingsstrategieën hanteren illegalen?: een vergelijkende analyse van de levenssituatie van
75
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their
illegale vreemdelingen in de Verenigde Staten en vier Europese landen”. Antwerpen: Universiteit van Antwerpen; 2002; 93 pp.
profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 19-20. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005 76
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
77
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2000 inzake het Vlaamse beleid naar etnisch-
2001, pagina 121-128. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
culturele minderheden, deel 3 Opvangbeleid voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: ICEM; 2000; pagina 2,3. Available online at http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport2000/15opvang.pdf, opgehaald op 17 januari 2006 78
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pagina 39. Available online:
79
Medimmigrant: “het recht op OCMW steun voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: Medimmigrant. Available online:
80
Website van de Acht vzw onder “haven”, “vluchtelingenwerk thematisch”, “regularisatie”. Available online:
81
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their
www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
http://www.medimmigrant.be/OCMW-steun%20voor%20mzwv%20nl.pdf afgehaald op 4 januari 2006
http://www.de8.be/pagina%20vluchtelingenwerk%20thematisch%20fp.htm#Regularisatie afgehaald op 3 januari 2006
profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 77-79. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005 82
Website van Vreemdelingenrecht onder “werken”, “illegaal”. Available online: http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=653&terms=&searchtype=2&fragment=True opgehaald op 20 februari 2006
83
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland: The Global Commission on International Migration; 2005; pagina 36. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcimcomplete-report-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006
84
Pinkerton C., McLaughlan G., Salt J., Migration research unit University college London, 2004. “Sizing the illegally resident population in the UK”. Research Development and Statistics Directorate, Home Office, 2004; pagina 29. Online report: www.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs04/rdsolr5804.pdf , opgehaald op 6 maart 2006
85
Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken. “Regulering en facilitering van arbeidsmigratie”. Den Haag: Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken; 2004; pagina 64-65. Available online at http://www.acvz.com/publicaties/Advies-ACVZ-NR6-2004.pdf opgehaald op 20 januari 2006
86
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland: The Global Commission on International Migration; 2005; pagina 16. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcimcomplete-report-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006
87
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 12. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
88
Salt, J., Council of Europe. “Current Trends in International Migration in Europe”. Strasbourg: Council of Europe; 2005; pp. 47. Available online: http://www.geog.ucl.ac.uk/mru/docs/current_trends_2004.pdf opgehaald op 7 maart 2006
89
Pinkerton C., McLaughlan G., Salt J., Migration research unit University college London, 2004. “Sizing the illegally resident population in the UK”. Research Development and Statistics Directorate, Home Office, 2004; pp 47. Online report: www.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs04/rdsolr5804.pdf , opgehaald op 6 maart 2006
90
Romero-Ortuño R., 2004, “Access to health care for illegal immigrants in the EU: should we be concerned?”, European journal
91
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their
of health law, 11: pp. 245-272 profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 26-35. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005 92
Jandl, M. 2004, “the estimation of the illegal migration in Europe”, Migration studies, Vol.XLI, No. 153, pp.141-155. Available
93
Pinkerton C., McLaughlan G., Salt J., Migration research unit University college London, 2004. “Sizing the illegally resident
online: http://www.icmpd.org/uploadimg/estimation%20of%20illegal%20migration%20in%20europe-final.pdf
population in the UK”. Research Development and Statistics Directorate, Home Office, 2004; pagina 1-8. Online report: www.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs04/rdsolr5804.pdf , opgehaald op 6 maart 2006 94
Salt, J., Council of Europe. “Current Trends in International Migration in Europe”. Strasbourg: Council of Europe; 2001; pagina
95
Salt, J., Council of Europe. “Current Trends in International Migration in Europe”. Strasbourg: Council of Europe; 2005; pagina
22. Available online: http://www.geog.ucl.ac.uk/mru/docs/current_trends_2001.pdf opgehaald op 7 maart 2006
9. Available online: http://www.geog.ucl.ac.uk/mru/docs/current_trends_2004.pdf opgehaald op 7 maart 2006 96
Frederix S., MO Mondiaal Magazine. “Illegaal in Antwerpen, de onzichtbare stad”. Brussel: MO Mondiaal Magazine. Available
97
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland:
online : http://www.mo.be/article.aspx?ed_id=52&a_id=403&type=mondiaal afgehaald op 14 december 2005
The Global Commission on International Migration; 2005; pagina 84-85. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcimcomplete-report-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006 98
Website van FOD Economie, Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. “Structuur van de bevolking”. Available
online: http://www.statbel.fgov.be/figures/d21_nl.asp#5 afgehaald op 20 februari 2006 99
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel « flux migratoires de et vers la Belgique », 2001, pagina 2-5. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
100
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, “het syntheserapport” , 2001, pagina 19. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
101
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 17. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
102
Van Gysel C. 2002, “Welke overlevingsstrategieën hanteren illegalen?: een vergelijkende analyse van de levenssituatie van illegale vreemdelingen in de Verenigde Staten en vier Europese landen”. Antwerpen: Universiteit van Antwerpen; 2002; pagina 29-35.
103
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”, 2001, pp. 218. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
104
Medimmigrant. “Jaarverslag 2004”. Brussel: Medimmigrant; 2004; pagina 16,17,37. Available online: www.medimmigrant.be
105
Verbruggen N., PICUM. “Health care for undocumented migrants, Germany, Belgium, the Netherlands, United Kingdom”.
106
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
107
Medimmigrant. “de ziekteverzekering voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: Medimmigrant. Available online:
108
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2001 inzake het Vlaamse beleid naar etnisch-
opgehaald op 03 januari 2006
Brussel: PICUM; 2001; pagina 22-25.
2001, pagina 166-174. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
http://www.medimmigrant.be/ziekteverzekering.ned.web.pdf opgehaald op 12 augustus 2005
culturele minderheden, deel 3 Opvangbeleid voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: ICEM; 2001; pagina 7. Available online: http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport2001/opv_bel_mensen_zndr_we ttig_verblstat.pdf opgehaald op 17 januari 2006 109
Medimmigrant. “Gezondheidszorg en verblijfsstatuten”. Brussel: Medimmigrant; 2004. Available online:
110
PICUM. “Access to health care for undocumented migrants, an overview”. Brussel: PICUM; 2005
http://www.medimmigrant.be/gezondheidszorg%20en%20verblijfsstatuten.nl.pdf opgehaald op 1 september 2005
111
Medimmigrant. “informatie voor artsen: DMH voor vreemdelingen zonder wettig verblijf”. Brussel: Medimmigrant; 2004. Available online: http://www.medimmigrant.be/Medisch%20attesteren%20ifv%20DMH.nl.pdf Opgehaald op 1 september 2005
112
Website van Vreemdelingenrecht onder “sociale zekerheid,opvang en steun”, ”maatschappelijke dienstverlening”. Available online: http://www.vmc.be/vreemdelingenrecht/wegwijs.aspx?id=295 afgehaald op 3 januari 2006
113
Wastchenko M, 2005, “l’aide médicale urgente: présentation de pratiques de terrain”, CPAS PLUS; maart 2005, 16de jaargang; No. 3;
114
Medimmigrant. “Toegang tot de gezondheidszorg voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: Medimmigrant; 2004. Available
pagina 42-45.
online: http://www.medimmigrant.be/dmh.tekst%20voor%20website.pdf opgehaald op 12 augustus 2005 115
POD Maatschappelijke integratie. “Medische bewijsstukken”. Brussel: POD Maatschappelijke integratie; 2006. Available online: http://www.medimmigrant.be/Medische%20bewijsstukken%20update%20jan%202006%20nl.pdf opgehaald op 12 augustus 2005
116
Medimmigrant. “DMH aan mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: Medimmigrant. Available online:
117
Website van Oriëntatiepunt Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen onder “informatie, “actualiteit”. Available online:
118
Website van FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu. “Omzendbrief aan de artsen, tandartsen,
http://www.medimmigrant.be/dringende%20medische%20hulp.ned.web.pdf opgehaald op 1 september 2005
http://www.orientatiepunt.be/actualiteit.html#tbc afgehaald op 20 maart 2006
verpleegkundigen, vroedvrouwen, kinesitherapeuten en aan de verplegingsinstellingen betreffende dringende medische hulpverlening aan vreemdelingen die illegaal in ons land verblijven” Available onlineL http://www.health.fgov.be/AGPLex/nl/wetgeving/minist_omzendbrieven/dringende_medische_hulp_aan%20_illegalen.htm opgehaald op 20 februari 2006 119
Vanroelen C, Smeets T en Louckx F. “Nieuwe kwetsbare groepen in de Belgische gezondheidszorg”. Gent: Academia press;
120
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
121
Medimmigrant. “Overzicht procedures inzake gezondheidszorg bij mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: Medimmigrant;
2004. p. 48-57
2001, pagina 113-117. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
2004. Pagina 1-5. Available online: http://www.medimmigrant.be/overzicht%20proc%20gezhz.mensen%20zonder%20wettig%20verblijf.pdf opgehaald op 12 augustus 2005 122
Website van de Acht vzw onder “haven”, “vluchtelingenwerk thematisch”, “regularisatie”. Available online:
123
Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding. “2003-1993: Van integratie naar Diversiteit. Tien jaar Centrum
http://www.de8.be/cassatiearrest%20ocmwsteun%20.pdf afgehaald op 20 maart 2006
deel VIII Regularisatie van mensen met een onwettig of precair verblijf”. Brussel: Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding; 2003. Available online: http://www.antiracisme.be/NL/rapporten/centrum/2003/balans/acrobat/10jaar_nl-08.pdf opgehaald op 3 januari 2006 124
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 104-105. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
125
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 45-46. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
126
Medimmigrant. “gezondheidszorg en verblijfsstatuten”. Brussel: Medimmigrant; 2004. pagina 12-13. Available online: http://www.medimmigrant.be/gezondheidszorg%20en%20verblijfsstatuten.nl.pdf opgehaald op 1 september 2005
127
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”, 2001, pagina 168. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
128
Medimmigrant. “Jaarverslag 2004”. Brussel: Medimmigrant; 2004; pagina 38. Available online: www.medimmigrant.be opgehaald op 03 januari 2006
129
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland: The Global Commission on International Migration; 2005; pagina 35. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcimcomplete-report-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006
130
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2002-2003 inzake het Vlaamse beleid naar etnisch-culturele minderheden”. Brussel: ICEM; 2003. pagina 216. Available online: http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport20022003/opvangbeleid_mense n_zonder_wettig_verblijf.pdf opgehaald op 17 januari 2006
131
Interdepartementale Commissie Etnisch-culturele Minderheden. “Jaarrapport 2001 inzake het Vlaamse beleid naar etnischculturele minderheden, deel 3 Opvangbeleid voor mensen zonder wettig verblijf”. Brussel: ICEM; 2001; pagina 10,11. Available online: http://www.wvc.vlaanderen.be/minderheden/minderhedenbeleid/icem/publicaties/jaarrapport2001/opv_bel_mensen_zndr_we ttig_verblstat.pdf opgehaald op 17 januari 2006
132
Council of Europe, Parliamentary Assembly. “Health Conditions of migrants and refugees in Europe”. Strasbourg: Council of Europe, Committee on Migration, Refugees and Demography; 2000. Available online: http://assembly.coe.int/Documents/WorkingDocs/doc00/EDOC8650.HTM opgehaald op 4 januari 2006
133
European migration network. “Illegally resident third country nationals in Belgium: state approaches towards them and their profile and social situation”. Brussel: Belgian contact point of the European Migration network; 2005; pagina 11. Available online: http://www.dofi.fgov.be/nl/1024/frame.htm opgehaald op 20 december 2005
134
MacPherson D. W., Gushulak B. D., Global commission on international migration. “Irregular migration and health”. Genève: CGIM; 2004; pp. 14. Available online: http://www.gcim.org/gmp/Global%20Migration%20Perspectives%20No%207.pdf Opgehaald op 15 februari 2006
135
Manuel Carballo M., Nerukar A. 2001, “Emerging Infectious Diseases”, Migration, Refugees and Health Risks, Vol. 7, No. 3 Supplement, Jun 2001, pp556-560 Available at http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol7no3_supp/pdf/carballo.pdf opgehaald op 10 februari 2006.
136
Gushulak BD, MacPherson DW. 2000, “Health issues associated with the smuggling and trafficking of migrants”, Journal of Immigrant Health; Vol 2; No. 2; pagina 67-78.
137
Weekers J., Motus N. 2003, International organization for migration. “Globalizing Public Health”. Available online: www.iom.int opgehaald op 19 maart 2006
138
Zimmerman C. & Al., London School of Hygiene and Tropical medicine. “The health risks and consequences of trafficking in women and adolescents”. London: London School of Hygiene and Tropical medicine; 2003; pagina 3-6 en 45-55. Available online: http://www.lshtm.ac.uk/hpu/docs/traffickingfinal.pdf opgehaald op 20 februari 2006
139
Koning Boudewijnstichting, Onderzoeksproject migratie en asiel, Deel III, “Trajecten van mensen zonder papieren in België”,
140
Haelterman E., Qvist R., Barlow P., Alexander A. “Social deprivation and poor access to care as risk factors for severe pre-
141
Global Commission on International Migration. “Migration in an interconnected world: New directions for action”. Zwitserland:
2001, pp.218. Available online: www.kbs-frb.be opgehaald op 10 Januari 2006
eclampsia”, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003; 111; pp. 25-32
The Global Commission on International Migration; 2005; pagina 35-36. Available online: http://www.gcim.org/attachements/gcim-complete-report-2005.pdf opgehaald op 20 februari 2006 142
FOD Economie, K.M.O., Middenstand en Energie, Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. “Persbericht EU-SILC 2004 de statistiek naar inkomens en levensomstandigheden”, Brussel: FOD Economie, K.M.O., Middenstand en Energie, Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie; 2004; Pagina 3-4,12 Available online: http://statbel.fgov.be/press/pr085_nl.pdf opgehaald op 1 mei 2006.
143
Europese commissie. “Joint report on social inclusion”. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities; 2004; pagina 16-17. Available online at http://ec.europa.eu/comm/employment_social/publications/2005/keaq04001_en.pdf afgehaald op 1 mei 2006
