Een nieuwe injectie
Een onderzoek naar de kwaliteit van de spuitomruilvoorzieningen in zes regio’s in Nederland
D. de Bruin H. van Aalderen Januari 2000 © Amsterdam / Utrecht: Stichting Mainline Centrum voor Verslavingsonderzoek Trimbos-instituut
INHOUDSOPGAVE 1
INLEIDING................................................................................................................................................... 3
2
METHODISCHE VERANTWOORDING ................................................................................................. 4
3
SPUITOMRUILVOORZIENINGEN ......................................................................................................... 6 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9
HISTORIE SPUITOMRUIL ........................................................................................................................... 6 LOCATIES ................................................................................................................................................. 8 OPENINGSTIJDEN.................................................................................................................................... 10 RUILSYSTEMEN, ZWERFSPUITEN EN KLACHTEN UIT DE BUURT ............................................................... 10 SPUITEN ................................................................................................................................................. 12 AANBOD ................................................................................................................................................ 17 PREVENTIE EN VOORLICHTING ............................................................................................................... 18 DESKUNDIGHEID PERSONEEL ................................................................................................................. 19 BELEID, SAMENWERKING EN ONDERLINGE AFSTEMMING ....................................................................... 19
4
SATISFACTIE ............................................................................................................................................ 20
5
CONCLUSIES............................................................................................................................................. 22
6
DISCUSSIE.................................................................................................................................................. 23
7
AANBEVELINGEN ................................................................................................................................... 24
8 REFERENTIES............................................................................................27
1
Vooraf Het rapport dat voor u ligt, is uitgevoerd in het kader van het project ter stimulering van spuitomruilvoorzieningen zoals dat voor de Stichting Mainline en het Trimbos-instituut met steun van het Aids Fonds wordt uitgevoerd. Dit project is in eerste opzet gestart als ondersteuningssproject om de praktijk van de bestaande voorzieningen te verbeteren. In de eerste fase van het project kwamen er echter structurele knelpunten aan het licht die het moeilijk maakten om praktische verbeteringen uit te voeren. Besloten is daarom een rapportage samen te stellen. Deze rapportage geeft een verantwoord beeld van het functioneren van de voorzieningen in zes regio’s in Nederland. We hopen daarmee een impuls te geven aan de discussie over de toekomst van de spuitomruilvoorzieningen in Nederland. Die is nodig, omdat een verder afnemend aantal intraveneuze druggebruikers in Nederland het gevaar met zich meebrengt dat deze voorzieningen op termijn minder aandacht krijgen. Een goede spuitomruil, laagdrempelig en met aansluiting bij de populatie intraveneuze gebruikers, blijft in onze optiek noodzakelijk tot de laatste intraveneuze gebruiker gestopt is. In deze rapportage beschrijven we een aantal knelpunten in de huidige uitvoeringspraktijk. Voor het oplossen van deze knelpunten en het verbeteren van de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk doen we in dit rapport aanbevelingen. De voorgestelde verbeteringen betekenen voor een deel een inhaalslag. Het blijkt dat verschillende aspecten in het verleden niet goed zijn geregeld. Welke eisen stellen we bijvoorbeeld aan de kwaliteit van een dergelijke voorziening? En hoe stemmen we de voorziening af op de vraag van de gebruikers? Voor een ander deel anticiperen de aanbevelingen op toekomstige ontwikkelingen. Hoe reageren we bijvoorbeeld op een verder afnemend aantal intraveneuze gebruikers, en hoe signaleren we nieuwe ontwikkelingen, zodat we het het bestaande aanbod tijdig kunnen aanpassen? Deze vragen kunnen niet slechts op lokaal niveau worden beantwoord. Ook op landelijk niveau is een discussie noodzakelijk over de eisen die we stellen aan een dergelijke voorziening. Daarnaast zal er sprake moeten zijn van een regelmatige uitwisseling van ervaringen en innovaties, zodat de verschillende uitvoerende instelingen van elkaars deskundigheid kunnen profiteren. In het verdere project zullen we twee lijnen volgen. Ten eerste zullen we de uitvoerende instellingen een ondersteuningsaanbod doen, waarbij we nauw samenwerken met het netwerk Infectieziekten van de Landelijke Steunfunctie Preventie (LSP). Ten tweede zullen Stichting Mainline en het Trimbos-instituut het initiatief nemen voor overleg met andere landelijke organisaties. Doel hiervan is de uitvoerende instellingen meer houvast te bieden bij de organisatie en toetsing van het aanbod. Rest ons dank te zeggen aan allen die een bijdrage hebben geleverd aan het totstandkomen van dit rapport. Sonja van der Zwan, die als Mainline-veldwerkster de basis heeft gelegd voor de gegevens waarop dit rapport is gebaseerd. De gebruikers die dagen en nachten met haar op sjouw waren om haar de praktijk van het intraveneus gebruiken te laten zien. En tenslotte de deelnemende hulpverleners uit de zes regio’s die ons vaak loyaal en betrokken een kijkje in de keuken gaven en commentaar en aanvullingen gaven op het conceptrapport. Amsterdam, januari 2000
2
Inleiding Toen in Nederland in de tweede helft van de jaren tachtig de contouren van de aids-epidemie steeds duidelijker werden, zijn tal van landelijke en regionale activiteiten ontplooid om de epidemie te bestrijden. De voorlichtings- en preventiecampagnes waarin veilige seks en veilig druggebruik werden gepromoot, hebben er mede toe bijgedragen dat de epidemie in 1996 tot staan kwam. Vanaf die tijd neemt de prevalentie van aids in Nederland tenminste niet meer toe. Dat betekent dat er evenveel mensen aan de ziekte overlijden als dat er nieuwe aids-diagnoses worden gesteld. De epidemie maakte vooral in de (Amsterdamse) homowereld slachtoffers1. Bijna 70% van alle aids-slachtoffers komt uit de groep homo- of biseksuele mannen. Ongeveer 11% van de aids1
Volgens de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid zijn vanaf 1982 tot en met 1998 in Nederland in totaal 4.921 aids-diagnoses gesteld. Bijna de helft hiervan (2.251) in Amsterdam. Veel mensen
slachtoffers heeft de ziekte via intraveneus druggebruik opgelopen. Het aandeel intraveneuze druggebruikers dat de ziekte heeft, is relatief gering vergeleken met percentages in de VS en Europa die rond de 40% liggen. Het is waarschijnlijk dat de aids-preventie voor druggebruikers in Nederland een bijdrage heeft geleverd aan dit lage percentage. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft in de loop der jaren een aantal prevalentiestudies onder druggebruikers uitgevoerd in diverse grote steden in Nederland. In de onderzochte steden varieert de prevalentie van HIV onder druggebruikers van 2 tot 26%. Amsterdam vormt, met de hoogste prevalentie van 26%, een uitzondering. In de stad Utrecht ligt dit op 5%, in Arnhem op 2%, en in Maastricht op 3%. In Heerlen is het aandeel HIVgeïnfecteerden met 13% relatief hoog. Het aids-preventiebeleid voor druggebruikers wordt vormgegeven vanuit twee strategieën2. Enerzijds worden druggebruikers geïnformeerd en voorgelicht over de transmissierisico’s en gemotiveerd voor de te nemen voorzorgsmaatregelen. Anderzijds worden druggebruikers in staat gesteld veilig te gebruiken door hen de benodigde materialen ter beschikking te stellen. Wanneer men bedenkt dat in 1997 nog 45 en in 1998 nog maar 15 nieuwe aids-diagnoses zijn gesteld als gevolg van intraveneus druggebruik, zou men kunnen concluderen dat deze gecombineerde aanpak van spuitomruilvoorzieningen en preventie- en voorlichtingsactiviteiten zijn vruchten heeft afgeworpen. Hoewel de resultaten van aids-preventie gunstig lijken, is er geen reden de inspanningen te reduceren of te beëindigen; de epidemie is weliswaar tot staan gebracht, maar niet verdwenen. Bovendien lopen druggebruikers nog andere risico’s dan besmet te raken met het HIV-virus. Een groot deel van de druggebruikers is bijvoorbeeld besmet met hoog virulente virussen als hepatitis B en C. Ook TBC wordt nog met enige regelmaat onder druggebruikers vastgesteld. Dit onderzoek is ingegeven door een vermoeden dat aids-preventie momenteel op een laag pitje staat omdat de prevalentie van HIV zich lijkt te stabiliseren. De aandacht van de instanties die zich met aids-preventie bezighouden, lijkt door deze gunstige resultaten te verslappen. Doel van dit onderzoek is om een nieuwe injectie te geven aan de preventie van infectieziektes onder druggebruikers. De uitkomsten van het onderzoek zouden op beleidsmatig niveau een discussie moeten losmaken over de mogelijkheden en wenselijkheid van een verdere financiële ondersteuning van de spuitomruil, over een structurele inbedding van de spuitomruil in bestaande voorzieningen en over een verbreding van de aids-preventie naar andere infectieziekten.
3
Methodische verantwoording De belangrijkste vraag die in dit rapport wordt gesteld is: wat is de kwaliteit van de in Nederland voor druggebruikers getroffen spuitomruilvoorzieningen om besmetting met het HIV-virus (of andere seksueel overdraagbare aandoeningen) te voorkomen? Het vermoeden bestond dat de mogelijkheden tot het ruilen van spuiten buiten de drie grootste steden (Amsterdam, Rotterdam en Den Haag) veel minder efficiënt en effectief geregeld waren. Om dit vermoeden te staven is door Stichting Mainline en het Trimbos-instituut een inventarisatie uitgevoerd in een zestal regio’s in het land: Groningen, Eindhoven, Alkmaar, Zwolle, Delft en Utrecht. Een tweede, nauw gerelateerde vraag die gesteld wordt, is: welke mogelijkheden er zijn om tot verbetering van de spuitomruilvoorzieningen in het land te komen? Mogelijkheden tot kwaliteitsverbetering zouden bijvoorbeeld kunnen worden gevonden in een uitbreiding van het aanbod door het verstrekken van verschillende soorten spuiten en naalden, en uitbreiden van het assortiment met bepaalde spuitattributen als ascorbine, alcoholdeppers, steriel water, enzovoort. Ook zou de bereikbaarheid van de voorziening verbeterd kunnen worden door bijvoorbeeld de openingstijden te verruimen of af te stemmen op andere voorzieningen in de stad. Ook een betere (individuele) afstemming van de spuitomruil op de doelgroep en op de gebruikerscultuur past binnen een dergelijke verbeteringsstrategie. Op personeels- of managementniveau zou meer aandacht besteed kunnen worden aan deskundigheidsbevordering, verbetering van de uitwisseling van expertise en betere arbeidsomstandigheden. Doel van het onderzoek is een landelijk beeld te geven van de kwaliteit van de bestaande spuitomruilvoorzieningen in Nederland. Hierbij zal worden ingegaan op de oorzaken van de die besmet zijn met HIV ontwikkelen geen aids. Naar schatting bedraagt het aantal HIV-geïnfecteerden 15.000. 2 Uit: Hoe kan druggebruik nog veiliger? Discussiestuk. Georganiseerd door programma Secundaire Preventie Middelengebruik.
problemen waarmee deze voorzieningen kampen en op de verbeteringsstrategieën die mogelijk geïmplementeerd kunnen worden. Keuze onderzoeksregio’s In Nederland kunnen gebruikers op ongeveer driehonderd locaties in zestig gemeenten gebruikte spuiten inleveren en schone spuiten verkrijgen. Gezien de beperkte beschikbare tijd en middelen is aanvankelijk gekozen om het onderzoek te beperken tot drie regio’s: Groningen, Alkmaar en Zwolle. De keuze voor deze drie regio’s werd ingegeven door het vermoeden dat de kwaliteit van de spuitomruilvoorzieningen in deze regio’s zeer wisselend is. Maar omdat er een aantal structurele problemen aan het licht kwam, is, ter aanvulling, ook in de steden Utrecht, Eindhoven en Delft onderzoek gedaan om te bezien of deze problemen ook hier naar voren komen. Voor Utrecht is gekozen omdat daar over de kwaliteit van de spuitomruil minder bekend was dan in de andere drie grote steden. Voor Eindhoven vanwege de geografische ligging in het zuiden van het land, en voor Delft omdat het een middelgrote stad in de Randstad is. Uit een eerste inventarisatie in deze regio’s bleek dat er geen criteria bestaan om de kwaliteit van spuitomruilvoorzieningen te beoordelen. In de meeste regio’s bleek bovendien geen functionerende verantwoordelijkheidsstructuur te bestaan voor de spuitomruilvoorzieningen, terwijl de positionering van de spuitomruil binnen de instelling vaak onduidelijk is. In de praktijk heeft dat er toe geleid dat iedereen eigenlijk maar wat doet, zonder een duidelijk omschreven werkplan. Aidspreventie heeft geen prioriteit, waardoor de financiering van de projecten vaak een probleem is. Vaak zijn het sluitposten op de begroting. Zoals een medewerker het verwoordde: “We moeten achter in de rij aansluiten.” Dat er voor de spuitomruilvoorzieningen geen kwaliteitscriteria bestaan, maakt het lastig verbeteringsstrategieën op te stellen en te implementeren. Daarom is het Trimbos-instituut in eerste instantie alleen gestart met een proefproject om enkele regionale Utrechtse instellingen te ondersteunen bij de kwaliteitsverbetering van activiteiten voor druggebruikers die zijn gericht op veiliger druggebruik en veiliger seksueel contact. Voor nadere informatie over het proefproject in Utrecht wordt verwezen naar het rapport ‘Safe shop in Utrecht’ (Becker, 1998). Gebruikte onderzoeksmethoden Om de probleemstelling te kunnen beantwoorden zijn meerdere onderzoeksmethoden toegepast: interviews, korte informele gesprekken en observaties. De verkregen gegevens berusten enerzijds op de meningen en ervaringen van druggebruikers, en anderzijds op die van medewerkers van de spuitomruilvoorzieningen. Daarnaast zijn gegevens verkregen via cliëntregistraties en over het aantal verstrekte schone spuiten en injectienaalden. Tot slot is met gericht literatuuronderzoek, voor zover mogelijk, de historie en stand van zaken bij de spuitomruilvoorzieningen in kaart gebracht. Het onderzoek wordt, waar mogelijk, vanuit een historisch perspectief beschreven. Niet alleen de ontstaansgeschiedenis van de spuitomruilvoorzieningen maar ook de veranderingen in gebruikersgroepen en gebruikspatronen zullen, voor zover dat kan, gerelateerd worden aan de kwaliteit van de voorziening. De ervaringen, wensen en behoeften van injecterende gebruikers staan in dit onderzoek centraal. Per regio is aan tenminste twintig intraveneuze gebruikers gevraagd wat hun oordeel is over de spuitomruilvoorzieningen in hun stad. In hoeverre zij er gebruik van maken, wat zij vinden van de openingstijden en bereikbaarheid, hoe de sfeer en bejegening is, of ze wel eens vragen stellen aan medewerkers over de mogelijke risico’s van het gebruik of over de eigen gezondheid, of ze informatie krijgen en wat er eventueel ontbreekt bij de spuitomruilvoorziening. Aan de medewerkers van de voorzieningen is gevraagd of zij de spuitomruil interessant en belangrijk vinden, of ze genoeg tijd hebben voor de cliënt, wat de meest gestelde vragen zijn en hoe ze daar mee omgaan, wat de behoeften van gebruikers zijn en hoe de activiteiten daarop worden afgestemd. Ook is de medewerkers gevraagd naar de relatie met het kader van de instelling: krijgen ze voldoende ondersteuning, kunnen ze genoeg trainingen volgen of op andere manieren kennis en vaardigheden opdoen. Tot slot is hen gevraagd naar suggesties voor de toekomst. Per regio zijn in ongeveer vier veldwerkdagen gebruikersnetwerken globaal in kaart gebracht en is het satisfactieonderzoek onder gebruikers uitgevoerd. Het werk is uitgevoerd door ervaren veldwerkers van Mainline. De gesprekken en interviews zijn deels op straat, deels bij de spuitomruilvoorziening en deels bij gebruikers thuis gevoerd. Voor de medewerkers van de spuitomruilvoorzieningen werden per regio steeds twee dagen gereserveerd. De informatie van medewerkers is via face-to-face-gesprekken en door middel van observaties op de werkplek verzameld, daarnaast is achteraf ontbrekende en aanvullende informatie telefonisch opgevraagd.
De meetinstrumenten zijn vooraf niet volledig gevalideerd. De uitkomsten dienen daarom met enige terughoudendheid te worden geïnterpreteerd. Toch kan aan de hand van de gesprekken, interviews en observaties een sfeerbeeld van de situatie in de diverse steden worden gegeven, van waaruit randvoorwaarden voor een spuitomruilvoorziening gedestilleerd kunnen worden en op grond waarvan bepaald kan worden of het mogelijk of gewenst is om tot verbeteringen van de spuitomruilvoorzieningen te komen. Bovengenoemde triangulatie van onderzoeksmethoden dient inzicht te geven in: • Het gebruik in de scene • De positie van de injecterende gebruiker • De mate waarin gebruik wordt gemaakt van de spuitomruilvoorziening • De mening van gebruikers over de service van de spuitomruilvoorziening • De mening van gebruikers en medewerkers over de kwaliteit van de spuitomruilvoorziening • De mening van verstrekkend personeel over spuitomruilvoorziening en hun houding tegenover het idee om spuitomruilvoorzieningen te verbreden tot servicepunten • De doelstelling van de spuitomruilvoorziening in verhouding met de doelstelling(en) van de instelling • De positie van de spuitomruilvoorziening binnen instellingen • Te verwachten problemen binnen de structuur van de overkoepelende organisaties • De beschikbaarheid van personeel en de financiering • De kennis van gebruikers en medewerkers over de gezondheidsrisico’s • De werving, training en begeleiding van personeel • De contacten en samenwerking met andere spuitomruilvoorzieningen in de regio • De mogelijkheden en begrenzingen tot verbetering van de spuitomruilvoorziening Analyse Het basismateriaal voor dit onderzoek bestaat uit de kwalitatieve veldwerkverslagen die per regio zijn gemaakt. Daarnaast zijn per regio een aantal demografische gegevens en een aantal kenmerken van de instellingen verzameld. Onder deze meer kwantificeerbare gegevens vallen ook de registraties van het aantal verstrekte spuiten. Allereerst is de situatie in elke regio (los van de andere) geanalyseerd en is bekeken waar nog informatie miste. Deze hiaten zijn, waar mogelijk, opgevuld door de betreffende instanties telefonisch te benaderen. Hierna zijn de regio’s onderling vergeleken en is gepoogd een aantal minimumeisen of richtlijnen op te stellen waaraan spuitomruilvoorzieningen zouden moeten voldoen. Deze richtlijnen hebben zowel betrekking op het aanbod en de bereikbaarheid van de voorziening als op de deskundigheid en voorlichting. Aan de hand van de analyses zullen ook mogelijke strategieën worden geschetst verbeteringsplannen te kunnen realiseren. Het gaat hierbij overigens niet zozeer om een nieuwe opzet van de voorzieningen, maar veeleer om een verfijning ervan. 4
Spuitomruilvoorzieningen 4.1 Historie spuitomruil Vooral gebruikersverenigingen (de Junkiebond en de Medische Dienst Heroïne Gebruikers (MDHG) en alternatieve, laagdrempelige hulpverleners speelden aanvankelijk een actieve rol bij de preventie van infectieziekten onder druggebruikers. Nog voordat de omvang van de aidsepidemie duidelijk werd, konden in sommige steden – ter preventie van bijvoorbeeld hepatitis B – al schone spuiten worden verkregen bij of via deze gebruikersverenigingen. Zij namen de uitvoering van deze eerste spuitomruilvoorzieningen eind jaren zeventig ter hand – dus ruim voor de reguliere hulpverlening daar mee begon. Zij oefenden druk uit op de lokale overheden en op de drugshulpverlening om te participeren in de spuitomruilvoorzieningen. Met gedeeltelijk succes. De reguliere hulpverlening begon weliswaar voorzichtig met het ruilen van spuiten, maar van enige continuïteit was nog geen sprake. In Utrecht bijvoorbeeld is het toenmalige Drugteam gestopt met het ruilen van spuiten op het moment dat de instelling besloot zich voornamelijk te richten op hoogdrempelige zorg. Als reactie daarop werd, op particulier initiatief, een mobiele spuitomruil in het leven geroepen: de zogenaamde SRV-bus. Deze reed achter de methadonbus aan en stopte op dezelfde plaatsen in de stad. Ook kwam het voor dat medewerkers van een plaatselijk CAD met de fiets en een sigarendoosje met schone spuiten onder de snelbinder de straat opgingen (Delft).
De initiatiefnemers van deze informele voorzieningen, die vaak door vrijwilligers werden gerund, waren met andere woorden de pioniers van de spuitomruil. Dit terwijl een gemeente (en de GGD) in principe verantwoordelijk is voor de bestrijding van epidemieën. In de praktijk wordt dit aspect van de volksgezondheid echter vaak overschaduwd door de zorg voor de openbare orde en de overlastbestrijding. Sinds het eind van de jaren tachtig kreeg, naast de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’s), de drughulpverlening (in de meeste gevallen de CAD’s) en in het bijzonder de methadonverstrekking een centrale rol3 toebedeeld in de uitvoering van de spuitomruilvoorzieningen. Hieraan lagen twee motieven ten grondslag: de methadonverstrekking zou over goede contacten met druggebruikers beschikken, en de omruilactiviteiten zouden goed aansluiten bij de laagdrempelige werkzaamheden. Het eerste gebruikte motief om de spuitomruilvoorziening bij de CAD’s onder te brengen was zeker gegrond: de contacten met de druggebruikers waren (en zijn) er zeker, methadon oefent tenslotte een grote aantrekkingskracht uit op gebruikers. Maar of de spuitomruil nu wel zo goed aansloot bij de laagdrempelige werkzaamheden – het tweede motief – is altijd de vraag geweest. De drugshulpverlening heeft een uitgesproken visie op druggebruik en de zorg voor en behandeling van verslaafden. Met de introductie van de spuitomruilvoorziening werden de CAD’s voor een deel belast met tegenstrijdige activiteiten. Heel openlijk, of anders heel diep in het hart, hopen veel hulpverleners toch dat cliënten hun gebruik zullen staken of dat ze hun drugs tenminste niet meer zullen injecteren. Onder medewerkers leeft soms de gedachte dat een spuitomruilvoorziening het intraveneus gebruik zou kunnen stimuleren of op z’n minst zou legitimeren. De CAD’s kregen met andere woorden wel een centrale rol toebedeeld in de uitvoering van de spuitomruilvoorzieningen maar deze stond vaak op gespannen voet met de filosofie van de instelling. Deze contradictie – als we het zo mogen noemen – komt in versterkte mate naar voren als het over het injecteren van methadon gaat. Ondanks dat de methadon speciaal in een stroperige vorm wordt verstrekt om het shotten ervan tegen te gaan, komt intraveneus gebruik van methadon in een aantal steden in toenemende mate voor. Omdat de methadon stroperig is kan deze niet of moeilijk met een gewone (2cc-)spuit en naald worden geïnjecteerd. Daarom wordt door gebruikers vaak een grotere (10cc-)spuit gebruikt. “Ik heb wel eens zo’n potje geshot met een 2cc-spuit, maar moest twaalf keer een nieuw shot zetten”, aldus een Utrechtse gebruiker. Voor veel drugshulpverleningsinstellingen is het verstrekken van deze grote spuiten een precair onderwerp. Het verstrekken van injecteerbare methadon zou volgens een aantal medewerkers (en veel gebruikers) meer voor de hand liggen. Voor veel instellingen gaat het hier echter om een principiële discussie. Een andere mogelijkheid, het verstrekken van drinkmethadon in combinatie met insulinespuiten, zou gebruikers kunnen aansporen tot ongewenst gedrag. Het op individuele basis verstrekken van injecteerbare methadon wordt door veel instellingen ook als ongewenst beschouwd. Daarnaast heeft dit financiële consequenties. De meeste spuitomruilvoorzieningen bestaan inmiddels ruim tien jaar. Ondanks eenzelfde of vergelijkbare doelstelling hebben de voorzieningen zich in die tien jaar allemaal heel verschillend ontwikkeld. Sommige hanteren een cliëntsysteem, een voorziening die alleen toegankelijk is voor bepaalde groepen gebruikers: prostituees, methadoncliënten, dakloze gebruikers of, vooral in de grensgemeenten, gebruikers met de Nederlandse nationaliteit. Ook de aard van het ruilsysteem kan zeer verschillend zijn. Soms wordt strikt één-op-één geruild: een schone voor een gebruikte spuit. Vaak wordt wel de mogelijkheid geboden schone spuiten te kopen (dus zonder dat een gebruikte wordt ingeleverd). In een aantal gevallen wordt geen ruilsysteem gehanteerd, maar worden de spuiten – zoveel men wil – gratis meegegeven. Soms ook (meestal bij apotheken) kunnen spuiten alleen worden gekocht. Verschillen tussen spuitomruilvoorzieningen kunnen daarnaast betrekking hebben op de ligging (nabij het centrum of elders in de stad), de openingstijden, de bouwkundige voorzieningen die zijn getroffen (een open balie waar ook methadon wordt verstrekt of een achterafkamertje) of op faciliteiten zoals een fietstas of een automaat. Tot slot zijn soms zeer grote verschillen aangetroffen in het aanbod van spuiten en spuitattributen, zowel wat betreft aantallen als wat betreft variatie. De behoeften van de cliënt, de inzet van personeel, de locatie, het beleid van de instelling en de lokale verhoudingen zullen hierbij een rol hebben gespeeld.
3
Uit De Loor (1990) bleek overigens dat slechts in twee van de zeven onderzochte steden (Heerlen en Rotterdam) het plaatselijke CAD een rol speelde. Niet in Amsterdam, Utrecht, Groningen, Leeuwarden, Maastricht.
4.2 Locaties In onderstaande tabel is aangegeven welke organisaties uitvoerende taken hebben bij de spuitomruilvoorzieningen in de zes onderzoeksregio’s. Verslavingszo GGD rg methadon
Inloop- of activiteitencentrum
Veldwerkers, Via dealpanden vrijwilligers of gebruikers
Anders
Apotheken
Utrecht Groningen
Ja Nee
Ja Ja
Ja Ja
Ja Ja
HAP / Politie
Ja Ja
Eindhoven Zwolle Alkmaar
Ja Ja Ja
Nee Nee Nee
Ja Ja, voor klanten Nee Ja Ja
Nee Ja Nee
Ja Ja Nee
Nachtopvang
Ja Ja Ja
Delft
Ja
Nee
Ja
Nee
Nee
Vrouwen Solidair
Ja
Methadonverstrekking In alle zes steden zijn steriele spuiten, naalden en bepaalde attributen via de instelling voor verslavingszorg (veelal via de methadonverstrekking) verkrijgbaar. Schone spuiten worden vaak via hetzelfde loket of via dezelfde balie verstrekt als methadon. Een uitzondering hierop vormt het AVG (Groningen). Vanwege de overlast die gebruikers binnen veroorzaakten, konden de spuiten niet meer bij de methadonverstrekking zelf geruild worden maar alleen via een medewerkster op de fiets die gebruikers op straat bediende. Inmiddels is ook dit verleden tijd. De steriele materialen werden in fietstassen vervoerd, hetgeen doet denken aan de beginperiode van de spuitomruil in Delft. De spuitomruilvoorzieningen zijn zonder uitzondering ook toegankelijk voor mensen die niet in de methadonverstrekking zitten. In praktijk komt het er echter vaak op neer dat alleen methadoncliënten hun spuiten ruilen. In de meeste steden is de situatie zo dat gebruikers die niet in de methadonverstrekking zitten wel op andere locaties terecht kunnen voor spuiten, bijvoorbeeld bij een inloopcentrum, de GGD of apotheek. GGD Landelijk gezien is de rol van de GGD nogal divers, zowel qua verantwoordelijkheid als qua uitvoering van de spuitomruilvoorzieningen. In drie plaatsen (Utrecht, Groningen en Zwolle) speelt de GGD een uitvoerende rol bij de verstrekking van steriele spuiten en spuitattributen. Bij de GGD Utrecht zijn twee veldwerkers in dienst die zowel op het kantoor als bij de gebruikers thuis spuiten ruilen. Zij voorzien ook een aantal gebruikerspanden van schone spuiten en containertjes om vuile spuiten in te deponeren. In Groningen kunnen op kantoor van de GGD spuiten worden geruild. In Zwolle treedt de GGD op als verstrekker en coördinator. In de andere regio’s speelt de GGD geen rol van betekenis in de uitvoering van de spuitomruilvoorzieningen. In Eindhoven is de spuitomruilvoorziening van de GGD wegens gebrek aan belangstelling bij cliënten opgeheven. Daarnaast treedt de GGD in sommige regio’s (Zwolle, regio Den Haag, Groningen en Utrecht) op als centrale inkoper van de materialen. De spuiten en attributen worden daar, om de prijs te drukken, rechtstreeks via de groothandel ingekocht. In Alkmaar speelt de GGD een zeer bescheiden rol: de Brijder Stichting heeft de verantwoordelijkheid voor de spuitomruil als uitvoerder zeer nadrukkelijk naar zich toe getrokken en trekt deze kar al jaren. Dat is ook in Eindhoven (Novadic) en Delft (Parnassia) het geval. Een andere manier waarin de rol van de GGD naar voren komt, is via de Landelijke Stuurgroep Preventie (LSP). De stuurgroep kent vijftien regio’s met in elke regio een contactpersoon en een trainer. In Groningen bijvoorbeeld is de contactpersoon van het LSP een werknemer van de GGD. Dat is ook in Rotterdam en Den Haag het geval. In de overige twaalf regio’s levert het CAD de contactpersoon voor deze stuurgroep. Op zowel uitvoerings- als beleidsniveau van aids-preventie lijkt de GGD, ondanks haar directe verantwoordelijkheid hiervoor, ondervertegenwoordigd te zijn. Inloopcentra Sommige gemeenten hebben de beschikking over een inloopcentrum voor druggebruikers. Vaak kunnen gebruikers daar even tot rust komen, een boterham eten of een warme maaltijd nuttigen.
Ook kunnen ze er soms douchen, kleren wassen, sporten en schone spuiten krijgen. In Utrecht is het Inloopcentrum alleen toegankelijk voor druggebruikers. In Delft was dit tot voor kort ook zo, maar daar wilde de voormalige Stichting Drugshulpverlening Delft een breder publiek (daklozen) trekken. De naamswijziging – Stichting over de Brug – is daar een logisch gevolg van. Ook Alkmaar en Groningen hebben een inloopcentrum voor druggebruikers. Veldwerkers Een aantal instellingen heeft veldwerkers (meestal via het CAD of de GGD) in dienst die op straat of aan huis spuiten ruilen. In Utrecht zijn twee veldwerkers van de GGD actief. Hun takenpakket strekt zich overigens verder uit dan alleen tot spuitomruil. Zij verzorgen talloze andere zaken voor gebruikers: het knippen van iemands haar, boodschappen doen, medicijnen regelen bij het ziekenhuis, een schuldsanering regelen, of iemand een bezoek brengen in de gevangenis. Soms zijn gebruikers zelf actief als vrijwilliger. In Zwolle bijvoorbeeld ruilt, verstrekt en verkoopt een gebruikster al jarenlang spuiten en spuitattributen. In andere steden zijn zogenaamde ‘peersupportgroepen’ actief. Apotheken In alle regio’s spelen apotheken een rol bij de distributie van spuitmaterialen. Soms is deze zeer bescheiden van aard maar in bepaalde regio’s zeer cruciaal. In Veendam en Kampen bijvoorbeeld is de apotheek de enige voorziening waar gebruikers voor een steriele spuit terecht kunnen. Dit uitvoerend werk door apothekers is vaak gebaseerd op goodwill en verantwoordelijkheidsgevoel. Dat is wellicht een goede basis, maar het geeft weinig sturingsmogelijkheden. Dit geldt overigens ook voor de inzet van vrijwilligers. Het werk, met name ook voor deze vrijwilligers, is bovendien vaak erg belastend. Het hoeft daarom geen bevreemding te wekken dat vrijwilligers moeilijk te vinden zijn en dat apothekers niet staan te springen om dit soort activiteiten te ontplooien. Een apotheker in Veendam vormt hierop een uitzondering. Deze verstrekt gratis spuiten (ook ruilen) en het is er mogelijk om grotere aantallen mee te krijgen. De GGD bekostigt de spuiten overigens. Andere apothekers ruilen alleen één-op-één èn tegen betaling. De angst die bij veel apothekers leeft is dat zij door het aanbieden van een spuitomruilvoorziening tal van marginale groepen in huis halen. Uit eerder onderzoek (De Loor, 1990) en ook uit het veldwerk voor dit onderzoek, is echter gebleken dat vooral gebruikers met een redelijke maatschappelijke positie van de voorzieningen van apothekers gebruik maken, waar zij in het algemeen moeten betalen voor nieuwe spuiten. De gebruikers die meer in de marge van de samenleving verkeren, gaan veelal naar de ruilsystemen die gratis zijn. Automaten Voor zover bekend is alleen in Utrecht een spuitomruilautomaat operationeel. In andere steden (Groningen bijvoorbeeld) is hier wel over nagedacht, maar is het nooit van de grond gekomen. Het belangrijke voordeel van een automaat is dat er ook buiten kantooruren gebruik van kan worden gemaakt. De meeste Utrechtse gebruikers vinden het een goede (aanvullende) voorziening, maar plaatsen er ook de nodige kritische kanttekeningen bij. De automaat is met enige regelmaat buiten gebruik, de spuiten zijn duurder, en bovendien is aan de buitenkant niet duidelijk te zien dat het een spuitenautomaat is. Dat geldt eveneens voor de metalen ‘kast’ ernaast die voor vuile spuiten bedoeld is. Politie In de praktijk blijkt de politie niet of nauwelijks te participeren bij de spuitomruil. Voorzover bekend kunnen alleen in Utrecht en Groningen spuiten bij de politie worden verkregen. In de praktijk gebeurt dit echter nauwelijks. Niet omdat er geen animo voor is, maar omdat veel gebruikers - en ook politiebeambten zelf - vaak niet op de hoogte zijn van deze mogelijkheid om schone spuiten te verkrijgen. Informele circuit In een aantal steden worden spuiten ook via informele weg aangeboden. Dat kan gebeuren via gebruikers zelf, maar ook via hulpverleners. Dit informele circuit onder gebruikers kan verschillende vormen aannemen. Het kan zijn dat iemand thuis een voorraadje schone spuiten heeft waar anderen (vrienden) van meeprofiteren. Het kan ook zijn dat mensen die in elkaars gezelschap gebruiken niet hun spuiten delen, maar schoon spuitmateriaal aan elkaar uitlenen. Daar wordt (op een later tijdstip) vaak een wederdienst voor verwacht. Tot slot zijn er gebruikerspanden waar de
hoofdbewoner er zorg voor draagt dat er voldoende steriel materiaal ter beschikking is. De spuiten worden verkocht of weggegeven. Ook hulpverleners kunnen een schakel in dit informele circuit vormen. In een randgemeente van één van de onderzochte steden is bijvoorbeeld geen officiële spuitomruil maar worden de spuiten via een drugshulpverlener, die in een nabijgelegen gemeente werkt, uitgedeeld. Hij doet dit op eigen initiatief en deelt de spuiten onder hem bekende shotters en bewoners van ‘gebruikerspanden’ uit. Tenminste, als hij er aan denkt èn als het lukt om een doos mee te nemen - de betreffende instelling staat dit het personeel formeel niet toe. Deze particuliere initiatieven kunnen als een reactie worden gezien op de rigiditeit en oncontroleerbaarheid van het beleid van de instelling. Medewerkers van de spuitomruil worden hierdoor soms in onmogelijke posities gemanoeuvreerd. De toekomstverwachtingen van deze informele voorzieningen zijn gering. Wanneer gebruikers die zelf spuiten uitdelen, ruilen of verkopen stoppen met gebruiken, houdt de voorziening op te bestaan. En ook hulpverleners die op eigen initiatief spuiten ruilen, zullen hiermee ophouden wanneer zij van baan wisselen. Gebruikerspanden waar ook schone spuiten kunnen worden verkregen worden soms vanwege overlast gesloten. Dergelijke informele circuits hebben bovendien vaak ongunstige randvoorwaarden voor bepaalde nevenactiviteiten (preventie, zorg en hulpverlening). 4.3 Openingstijden Het spreekt voor zich dat een goede bereikbaarheid van de spuitomruilvoorzieningen van groot belang is. Een goede bereikbaarheid heeft niet alleen met de ligging van de locatie en het aantal voorzieningen te maken, maar uiteraard ook met de openingstijden. Over het algemeen zijn de voorzieningen alleen tijdens kantooruren bereikbaar. Sommige zijn alleen een beperkt aantal uren in de week geopend. De inloopcentra of prostitutieprojecten zijn veelal (ook) in de avonduren geopend. Soms ook in het weekend. Hoewel de meeste regio’s meerdere voorzieningen hebben, worden er vrijwel nergens onderlinge afspraken gemaakt om de openingstijden en -dagen op elkaar af te stemmen. Kortom, buiten de gangbare kantoortijden om is het vaak moeilijk om aan schone spuiten en attributen te komen. Op het moment van onderzoek waren sommige spuitomruilvoorzieningen maar een zeer beperkt aantal uren per week open. De methadonverstrekking van het CAD Zwolle bijvoorbeeld, is alleen op maandag en donderdag van half tien tot elf uur ’s morgens en van half vier tot vier uur ’s middags geopend. Een voorziening met dergelijke beperkte openingstijden vraagt de nodige discipline van de gebruikers. Gebruikers hebben over het algemeen geen behoefte aan een shot op het moment dat ze methadon krijgen (met uitzondering van de plaatsen waar gebruikers de verstrekte methadon intraveneus gebruiken). Toch moeten ze er dan aan denken om vuile spuiten mee te nemen en om te ruilen, om later op de dag niet zonder steriele spuiten te zitten. Ook klagen gebruikers er wel over dat spuitomruilvoorzieningen dicht zijn terwijl ze officieel open zouden moeten zijn. Het komt bovendien met enige regelmaat voor dat voorzieningen hun openingstijden aanpassen zonder dat gebruikers hiervan op de hoogte worden gesteld. Met name continuïteit in openingstijden is van groot belang om veilig gebruik te stimuleren en mogelijk te maken. Een 24-uurs-bereikbaarheid van de spuitomruil is door het plaatsen van automaten op bepaalde strategische plekken wel mogelijk. Ook de politie zou hier in principe, eventueel met behulp van een automaat, zorg voor kunnen dragen. 4.4 Ruilsystemen, zwerfspuiten en klachten uit de buurt Regio Groningen
Soort ruilsysteem Gratis verstrekt onder voorwaarde van inleveren. (max. 10 zonder inruilen) Alkmaar Gratis verstrekt met mogelijkheid ze in te leveren Zwolle Ruilsysteem met mogelijkheid tot kopen Utrecht Ruilsysteem met mogelijkheid tot kopen Eindhoven Ruilsysteem met mogelijkheid tot kopen Delft Ruilsysteem zonder mogelijkheid tot kopen
De meeste spuitomruilvoorzieningen kennen een ruilsysteem: voor elke gebruikte spuit kan gratis een steriele spuit worden verkregen. Wie geen vuile spuit inlevert, kan veelal wel steriele spuiten kopen. Alleen in Delft is dit niet mogelijk. Hoewel in principe één-op-één wordt geruild, gaan de verschillende instanties hier grofweg op twee manieren mee om: een soepele manier, en een strikte. In Utrecht kennen bijvoorbeeld het Inloopcentrum en het Centrum Maliebaan een soepel ruilsysteem. Aan een bekende die geen vuile spuiten meeneemt en ook geen geld heeft, worden meestal wel schone spuiten meegegeven. “Maar,” aldus een medewerkster, “dat houdt wel een keer op. Als iemand dat bij herhaling blijft doen, wordt dat kwartje wel verlangd. In de praktijk komt dit echter niet vaak voor: de meeste gebruikers hebben met het één-op-één-ruilsysteem leren leven en leren omgaan.” (De prijzen die voor een schone spuit in rekening worden gebracht, variëren per aanbieder overigens zeer sterk.) Het busproject Huiskamer Aanloop Prostituees (HAP) in Utrecht kent daarentegen een strenger en strikter ruilregime: als mensen geen vuile spuiten inleveren kunnen ze weliswaar spuiten kopen (maximaal zes, om het inruilen te stimuleren) maar ze worden nooit weggegeven. Uitgangspunt voor dit beleid is dat de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid op deze manier gestimuleerd wordt. Volgens de medewerkster van het HAP-project functioneert dit ruilsysteem goed. Door verschillende instanties wordt dus met verschillende veronderstellingen voor het ruilsysteem gewerkt. De ene instantie veronderstelt dat door het strikt hanteren van het één-op-één-ruilsysteem de eigen verantwoordelijkheid en daarmee veilig gebruik wordt gestimuleerd. De andere instantie gaat ervan uit dat het gevaar van besmetting wordt verkleind door gebruikers met weinig of geen geld toch een schone spuit mee te geven. De vraag is welk systeem onveilig gebruik uiteindelijk het meest effectief voorkómt. Systematisch effectonderzoek naar de verschillende ruilsystemen zou hierover uitsluitsel moeten geven. Spuitomruil als overlastbestrijding of als preventiemiddel Behalve de preventieve werking is de achterliggende gedachte bij een ruilsysteem vaak dat men zo wil voorkomen dat gebruikte spuiten rondslingeren in speeltuintjes, parken en andere openbare gelegenheden. Dit heeft er in praktijk soms toe geleid dat de spuitomruilvoorzieningen ook verantwoordelijk worden gehouden indien vuile spuiten in, op of rond openbare ruimtes worden aangetroffen. In Veendam bijvoorbeeld is de spuitomruilvoorziening na klachten uit de buurt in haar geheel opgeheven. Ook in het verleden zijn met enige regelmaat spuitomruilvoorzieningen gesloten, noodgedwongen verhuisd of hebben ze andere maatregelen moeten treffen om overlast (van zwerfspuiten) tegen te gaan. “Terwijl het natuurlijk zo zou moeten zijn dat degene die zijn gebruikte spuit weggooit hiervoor aansprakelijk is, en de gemeentelijke reinigingsdiensten als taak hebben de openbare ruimtes schoon te houden”, aldus een medewerkster van het Utrechtse Centrum Maliebaan. Het blijft dus de vraag of een spuitomruilvoorziening een preventief instrument is ter bestrijding van infectieziektes, of een instrument ter bestrijding van de overlast. Deze spanning tussen de doelstellingen van de spuitomruil komt in de praktijk expliciet naar voren: de lokale politiek laat zich veelal leiden door overlastbestrijding, de gezondheidszorg door preventie. Medewerksters van het HAP-project in Utrecht melden aan de overlast niet altijd voorbij te kunnen gaan. Naar aanleiding van incidenten spreken zij individuen aan op hun morele verplichting tot het ruilen van spuiten. Ook in Alkmaar overweegt men om die reden van het weggeefsysteem (waarbij gebruikers zoveel spuiten meekrijgen als ze willen) af te stappen, en over te gaan op een ruilsysteem. Soms worden mensen hier ook persoonlijk op aangesproken en individueel aan een strikter ruilsysteem gebonden. In het verlengde hiervan zijn door de spuitomruilvoorzieningen activiteiten ontplooid om de straat spuitvrij te houden. In een aantal steden zijn bijvoorbeeld projecten gestart waarbij gebruikers tegen een vergoeding bepaalde hotspots spuitvrij houden. Zowel in Groningen als in Utrecht zijn hier goede ervaringen mee opgedaan. Het voordeel van een dergelijke aanpak is dat het mes aan twee kanten snijdt: gebruikers kunnen wat bijverdienen en de straat wordt spuitvrij gehouden. Een ander belangrijk voordeel van de inzet van gebruikers is dat zij goed op de hoogte zijn van de plekken waar geshot wordt. In Groningen werken de overheid en de Ambulante Verslavingszorg Groningen nauw samen binnen het project ‘gebruikers ruimen spuiten’. Bij het project worden (ex-)verslaafden ingezet en ‘wit’ betaald om in de stad Groningen naar spuiten te zoeken en deze op te ruimen. De vindplekken worden geregistreerd zodat deze ook bezocht kunnen blijven worden. Voorwaarde voor deelname aan het project is dat iemand zelf intraveneus drugs gebruikt en niet in een ander werkproject
participeert. Met name door deze laatste eis was er begin 1998 nog maar één deelnemer actief (Preventie periodiek, 1/98, p.7). Het initiatief tot de Utrechtse schoonmaakacties kwam destijds van de MDHG. Toen deze in 1998 echter (tijdelijk) haar deuren sloot, heeft het Centrum Maliebaan deze activiteit overgenomen en de twee gebruikers, die dit werk ook al voor de MDHG deden, bereid gevonden dit te blijven doen. Zij maken, tegen een vergoeding van 25 gulden per keer, één keer per week de drie locaties waar de methadonbus komt schoon. Ook het Inloopcentrum in Utrecht organiseert eens in de drie maanden een soort strooptocht met gebruikers naar spuiten in en rond het winkelcentrum Hoog Catharijne. Hoewel dergelijke activiteiten navolging verdienen, lijkt het toch zinvol om deze, wellicht naar analogie van het Groningse project, een wat formeler en gestructureerder karakter te geven. Het probleem van de zwerfspuiten wordt met name veroorzaakt door de gebruikers die op straat leven en gebruiken (zie ook De Loor, 1990). Zij houden er over het algemeen niet van om met gebruikte spuiten op zak over straat te gaan. Voor hen is het ook lastiger om van hun gebruikte spuiten af te komen dan voor de thuisgebruikers. Die kunnen thuis in een rustige omgeving gebruiken en hebben bovendien vaak de beschikking over een containertje4 waarin vuile spuiten verzameld kunnen worden. Om (mede) het probleem van de zwerfspuiten te ondervangen, pleiten daarom zowel medewerkers als een aantal gebruikers voor gebruikersruimtes. Men is het er niet altijd over eens waar die dan zou moeten komen en voor wie die bedoeld moeten zijn, maar dàt ze er moeten komen en dat ze het probleem van zwerfspuiten helpen voorkomen, staat voor hen vast. Sommige (oudere) gebruikers zouden dan het liefst gescheiden ruimtes willen hebben, één voor de (oudere) heroïnegebruikers en een voor de (jongere) cokegebruikers. Anderen pleiten voor gescheiden ruimtes voor mannen en vrouwen. Een medewerkster van het HAP-project in Utrecht is hier geen voorstander van: “In Rotterdam heb je verschillende ruimtes voor rokers, spuiters en transseksuelen, ik houd niet van die hokjesgeest. Wij maken andere keuzes. Gebruikers en nietgebruikers moeten door één deur, dat is uitgangspunt bij ons beleid.” Zij pleit daarom voor een (of meerdere) ruimte(s) die voor iedereen toegankelijk zijn. Een dergelijke ruimte zou, aldus een veldwerkster van Centrum Maliebaan, ook toegankelijk kunnen zijn voor buurtbewoners. “Zij zouden daar informatie kunnen krijgen, of melding kunnen doen van (drugs)overlast en rondslingerende spuiten. Dat past ook goed in de filosofie van wijkgericht werken.” Gebruikers hebben nog een aantal suggesties gedaan om te voorkomen dat spuiten op straat worden achtergelaten of worden weggegooid. Iemand had bijvoorbeeld de idee om in navolging van Maastricht statiegeld op spuiten te gaan heffen. Anderen zagen meer iets in het belonen van mensen die vuile spuiten inleveren, door ze bijvoorbeeld gratis attributen (als ascorbine en steriel water) te geven. 4.5 Spuiten Aantal spuiten per ivgebruiker per jaar 1137 227* 777 110.000 485 950 170-196 280 40.000 235-204 740 145* 220 93.200 643 147** 40 103 20.200 505 186** 37* 130 Onbekend Onbekend 64** 10 45 10.087 Onbekend * schatting aantal intraveneuze gebruikers op basis van 20% van het totaal aantal gebruikers. ** schatting totaal aantal gebruikers op grond van het gemiddeld aantal ingeschreven cliënten bij de methadonverstrekking (is 52%). Schatting aantal gebruikers
Groningen Utrecht Eindhoven Zwolle Alkmaar Delft
Schatting aantal intraveneuze gebruikers
Aantal methadoncliënten
Aantal verstrekte spuiten per jaar
Aantallen gebruikers 4
In Zwolle wordt naar schatting tweederde van alle ingeleverde vuile spuiten via deze containers ingeleverd.
Value Bereik van de methadonverstrekking
Nederland telt volgens de officiële statistieken zo’n 25 duizend heroïnegebruikers. Een groot deel van hen woont of verblijft in de vier grote steden. Een klein deel van de heroïnegebruikers beperkt zich uitsluitend tot heroïne; de meesten gebruiken er cocaïne, psychofarmaca of alcohol naast. Van de 25 duizend in Nederland verblijvende harddruggebruikers hebben bijna 21 duizend (Kerncijfers 1998, LADIS) contact met de ambulante hulpverlening. Ook in officiële stukken (VWS, 1997) wordt wel gezegd dat 75 tot 80% van de harddruggebruikers contact met de hulpverlening heeft. Het betekent tegelijkertijd dat de overige 20 tot 25% van de gebruikers is aangewezen op spuitomruilvoorzieningen die buiten de hulpverlening om zijn opgezet. De contacten met de hulpverlening hebben vooral betrekking op de methadonverstrekking (naar schatting 13 duizend personen (Zwart, 1998). Wanneer het aantal methadoncliënten in de zes onderzochte regio’s gerelateerd wordt aan schattingen van het totaal aantal gebruikers in de stad, valt op dat er relatief grote verschillen tussen de regio’s bestaan. In Groningen bijvoorbeeld zit naar schatting tweederde van de gebruikers in de methadonverstrekking. In Utrecht ligt dit beduidend lager en staat naar schatting eenderde van de gebruikers bij de methadonverstrekking ingeschreven. Het bereik van de methadonverstrekking is behalve voor de zes onderzochte regio’s ook voor een aantal andere Nederlandse steden in onderstaande tabel weergegeven. De gegevens zijn uit verschillende bronnen verkregen en hebben betrekking op verschillende tijdsperiodes. De gegevens dienen daarom met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. 80
60
40
20
0 ijl fz el D aar km jk Al rwi ve en Be ing n ro am G erd st m Am rda tte d Ro rlan e ed N le ol m Zw da en nd Ve eza og Ho lft De en p m g Ka aa H n en De ov h nd Ei t ch re k Ut wij n ee St
Gemeente
Figuur 1. Schatting van het bereik van de methadonverstrekking in een aantal Nederlandse steden. (Ladis, 1999; Bieleman, 1995) Het bereik van de methadonverstrekking in Groningen (68%) vertoont gelijkenis met steden als Amsterdam (68%) en Rotterdam (58%), terwijl het bereik van de Utrechtse methadonverstrekking (29%) meer overeenkomsten vertoont met dat van steden als Den Haag (37%) en Eindhoven (32%). De andere twee onderzochte steden, Delft en Zwolle, liggen tussen deze uitersten in. Er dienen wel de nodige kanttekeningen te worden gezet bij deze cijfers. Om het bereik van de hulpverlening te kunnen meten, zijn cijfers over het exacte aantal gebruikers noodzakelijk. En die zijn er niet. Het gaat hier dus zeer nadrukkelijk om schattingen van het totaal aantal druggebruikers, en deze zouden voor Utrecht en Eindhoven ook te hoog kunnen zijn uitgevallen. En andersom natuurlijk; de schattingen in Alkmaar en Groningen kunnen ook te laag zijn. Een betrouwbaarder beeld ontstaat wanneer het aantal ingeschreven methadoncliënten wordt gerelateerd aan het aantal inwoners. Toch zien we dan een vergelijkbaar beeld. Amsterdam, Rotterdam en Groningen kennen relatief veel methadoncliënten (van 3,9 tot 4,7‰ van het aantal inwoners). Utrecht en Eindhoven hebben er beduidend minder, maar net iets boven het gemiddelde in Nederland. Zwolle en vooral Delft (0,48‰) hebben van de zes onderzochte steden het kleinste promillage methadoncliënten.
Value methadonclienten naar inwonersaantal
,5
,4
,3
,2
,1
0,0 m da er st en Am ing n m ro G rda tte Ro ijl lfz m De da en g Ve Haa n ijk De rw ve r Be aa d km an Al ez og Ho cht n tre e U hov nd Ei lle o nd Zw rla e ed N lft De pen m ijk Ka nw ee St
Gemeente
Figuur 2. Aantal methadoncliënten naar inwonersaantal Bovengenoemde cijfers worden door het veldwerk in de zes steden bevestigd in die zin dat het bereik van de methadonverstrekking voor een belangrijk deel afhankelijk zal zijn van de specifieke behoeften van gebruikers in de stad. In Groningen bijvoorbeeld is het shotten van methadon een ingeburgerd verschijnsel geworden in de scene. “Bijna iedereen doet het.” [veldwerknotitie] In Eindhoven, Delft, en Alkmaar is het shotten van methadon veel minder populair, het is er niet of nauwelijks waargenomen. In Utrecht bestaat een bepaalde groep die methadon shot, maar die groep is bij lange na niet zo omvangrijk als in Groningen. De mate waarin methadon populariteit geniet onder gebruikers, zal voor een deel het bereik van de methadonverstrekking bepalen. Een andere verklaring voor de grote verschillen in het bereik van de methadonverstrekking is de prijs/kwaliteitsverhouding van heroïne en cocaïne. Als de kwaliteit goed is en de prijs laag, zal er minder behoefte zijn aan methadon. Een voordeel van een gunstige prijs/kwaliteitsverhouding is overigens ook dat gebruikers daardoor andere – minder riskante – gebruikstechnieken kunnen hanteren. Het injecteren van drugs is effectiever (je hebt er minder voor nodig) dan het roken of chinezen. Een goede kwaliteit en een redelijke prijs kunnen met andere woorden tot een afname van intraveneus gebruik leiden en daarmee het risico van infectieziektes verminderen. Aantal intraveneuze gebruikers neemt af Een schatting geven van het aantal gebruikers dat injecteert is een zo mogelijk nog hachelijker onderneming dan een schatting te geven van het bereik van de hulpverlening. Niet iedereen die wel eens een shot zet, doet dit namelijk dagelijks. Veel gebruikers wisselen de diverse innametechnieken af. “Als er genoeg geld is, wordt er gebased of gerookt. Soms shotten mensen hun dope een tijdlang niet, maar dan komt er een oude bekende langs en dan wordt er allereerst een shotje gezet.” [veldwerknotitie] Toch zijn er wel schattingen van het aantal intraveneuze gebruikers gemaakt. Van de mensen die contact hebben met de ambulante hulpverlening zou 15% intraveneus gebruiken (LADIS, 1999). Andere schattingen in een aantal Nederlandse steden noemen percentages van 17 tot 32% van de harddruggebruikers. Op basis van dit percentage zouden er in Nederland tussen de 3750 en 8000 intraveneuze gebruikers zijn. De percentages liggen aanmerkelijk lager dan gemiddeld in Europa, en waarschijnlijk ook lager dan tien jaar geleden. De Loor (1990) kwam met een schatting van 30 tot 40% van de Amsterdamse gebruikers die als spuiter werden aangemerkt. Het is echter de vraag of deze cijfers gegeneraliseerd kunnen worden naar de rest van Nederland. De mate waarin intraveneus gebruikt wordt, zal voor een deel afhankelijk zijn van de scene. Uit diverse publicaties (Korf e.a., 1989; Korf e.a., 1990) blijkt bijvoorbeeld dat intraveneus gebruik buiten de Randstad veel minder frequent wordt gesignaleerd. Volgens zowel gebruikers als medewerkers neemt het aantal injecterende gebruikers af. Een groeiend bewustzijn van de risico’s van intraveneus gebruik wordt wel als oorzaak hiervoor genoemd. “Of dat nu door de aids komt of niet, dat weet ik niet, maar het lijkt wel een trend te zijn om niet meer te shotten.” [veldwerknotitie]
Behalve het groeiende bewustzijn worden ook wel andere oorzaken genoemd voor de afname van het intraveneus gebruik in Nederland: de al eerder genoemde gunstige prijs/kwaliteitverhouding en de invloed van de vaak goed geïntegreerde Surinaamse gebruikers die het chinezen in Nederland geïntroduceerd hebben. Veilig gebruik neemt toe Uit veldwerk is gebleken dat de meeste gebruikers veilig shotten: zij delen geen spuiten of attributen met anderen, gebruiken voor elk shot steeds een nieuwe naald, lenen geen gebruikte spuiten uit, enzovoort. Een deel van de gebruikers houdt er (nog steeds) riskante gebruikspatronen op na. Zij vragen wèl een gebruikte spuit van een ander, lenen een lepel of gebruiken dezelfde naald meer dan één keer. Structureel risicovol gedrag komt bij bepaalde ‘hardcore’-groepen - zowel in de homowereld als in de drugscene – nog steeds voor. Maar (prik)accidenten en incidenteel risicovol gedrag kunnen natuurlijk evengoed tot een besmetting leiden als structureel risicovol gedrag. En juist de mensen die incidenteel een shot nemen, lopen vaak de grootste risico’s. Het kunnen bijvoorbeeld mensen zijn die een tijdje gestopt zijn met gebruiken (in de gevangenis hebben gezeten), weer terug komen in de scene en op dat moment geen spuitmaterialen tot hun beschikking hebben. Dan is de verleiding vaak groot om een (gebruikte) spuit te lenen. Meer in het algemeen zou ook gesteld kunnen worden dat in iedere gebruikerscarrière risicovolle momenten optreden. Net die éne keer dat de naald verstopt raakt, is er geen schone naald beschikbaar… Een andere groep die een verhoogd risico loopt, is de groep gebruikers die op straat leven. In tegenstelling tot de thuisgebruikers hebben zij veelal niet de beschikking over een voorraadje schone spuiten. De verleiding bij straatjunks om onveilig te gebruiken is daarom vaak groter dan bij thuisgebruikers. Tot slot worden ook de jongere, pas beginnende gebruikers als risicovol aangeduid. Ouderen zijn vaak beter in staat tot veilig gebruik omdat ze beter ‘geconditioneerd’ zijn. Zij weten en beseffen van tevoren vaak beter wat er precies nodig is voor het zetten van een shot en ze weten ook beter hoe ze aan de benodigde materialen kunnen komen. Zij hebben hun zaakjes kortom beter voor elkaar dan de jongere gebruikers waardoor de ‘noodzaak’ tot onveilig gebruik niet of nauwelijks bestaat. In de literatuur zijn schattingen bekend van het aantal mensen dat onveilig gebruikt. Ook hierbij is een duidelijke trend waarneembaar. Zo leende in 1986 in Amsterdam 51% wel eens een spuit van een ander. In 1992 was dat aandeel teruggelopen tot 20% (van Ameijden, 1994). In 1996 zette deze trend zich verder voort. Opvallend daarbij was dat riskant spuitgedrag minder vaak voorkomt bij mensen die geïnfecteerd (5%) zijn dan bij de mensen die niet geïnfecteerd zijn (14%). Dat laatste staat lijnrecht tegenover tot de bevindingen van De Loor uit 1990. Uit dit onderzoek bleek dat met name de mensen die seropositief waren slecht voor hun spuit(attributen) zorgden. Downheid, uitzichtloosheid, gebrek aan eigenwaarde zouden tot een houding leiden van ‘het heeft toch allemaal geen zin’. (De Loor, 1990). Wellicht dat een effect van de voorlichting en preventieactiviteiten en de verbeterde aidsmedicijnen is geweest dat seropositieven nu een andere houding hebben aangenomen. Aantallen uitgegeven spuiten Allereerst dient te worden opgemerkt dat in de regio Alkmaar niet bekend is hoeveel spuiten er op jaarbasis worden uitgegeven. Deze regio ontbreekt daarom in figuur 3. Deze cijfers dienen bovendien met de nodige terughoudendheid te worden geïnterpreteerd. Een relatief laag aantal verstrekte spuiten kan zowel betekenen dat er onveiliger wordt gebruikt als dat de schatting van het aantal intraveneuze gebruikers te hoog ligt. Het kan ook betekenen dat relatief veel spuiten via de apotheken worden aangeschaft, omdat die niet in deze registraties zijn opgenomen. Een schatting van het aandeel dat de apotheken hebben, zou bijvoorbeeld op grond van de cijfers uit Zwolle kunnen worden gedaan. Daar werden meer vuile spuiten ingeleverd dan schone uitgegeven. Waarschijnlijk is dit deel (6%) via de apothekers gekocht en vervolgens geruild bij het CAD.
Value aantal spuiten per persoon per jaar
700
600
500
400
300
200
100 Utrecht
Steenwijk Delfzijl
Amsterdam
Groningen
Zwolle
Kampen Eindhoven
Gemeente
Figuur 3. Aantal verstrekte spuiten per persoon per jaar Opvallend is dat – gerelateerd aan een schatting van het aantal intraveneuze gebruikers – er in Utrecht (en Delfzijl) relatief weinig spuiten worden verstrekt. Eindhoven staat aan top: intraveneuze gebruikers betrekken naar schatting gemiddeld 643 spuiten per persoon per jaar bij de spuitomruilvoorziening. Er is meer dan één alternatieve verklaring denkbaar waarom er relatief weinig spuiten worden geruild. Het zou bijvoorbeeld te maken kunnen hebben met een afname van het aantal injecterende gebruikers. Mensen hebben er na jaren shotten op een bepaald moment genoeg van, terwijl de aanwas van nieuwe groepen injecterende gebruikers klein is. Een andere verklaring voor een gering aantal geruilde spuiten is dat een relatief groot aantal shotters de afgelopen jaren is overleden. Een derde verklaring hiervoor is dat de registratie van het aantal geruilde spuiten niet optimaal verloopt. Tot slot nemen ook de apothekers een deel van de verstrekking voor hun rekening, terwijl die niet zijn opgenomen in bovenstaande figuur. Minder spuiten Cijfers over verschuivingen in het aantal verstrekte spuiten zijn over het algemeen niet of nauwelijks voorhanden. Uit gegevens van de GGD Zwolle is wel gebleken dat in 1997 twee- tot drieduizend spuiten minder verstrekt zijn dan daarvoor. Het vermoeden bestaat echter dat de daling van het aantal verstrekte spuiten zich al eerder heeft ingezet. Het aantal geruilde spuiten in Amsterdam bijvoorbeeld daalde van één miljoen in 1993 naar 600 duizend in 1996. De daling van het aantal verstrekte spuiten lijkt tegenstrijdig, gelet op de toename van het deel van de mensen dat veilig gebruikt. Blijkbaar is het aantal mensen dat niet meer of minder vaak
intraveneus gebruikt van doorslaggevender betekenis. 1,0
Value aantal spuiten per inwoner
,8
,6
,4
,2
0,0 Kampen
Delfzijl Steenwijk
Zwolle Utrecht
Groningen Eindhoven
Amsterdam
Gemeente
Figuur 4. Aantal verstrekte spuiten gerelateerd aan aantal inwoners Uit figuur 4 blijkt dat er in Eindhoven, Groningen en Amsterdam relatief gezien, en gerelateerd aan het aantal inwoners, de meeste spuiten worden uitgegeven. Ook deze gegevens kunnen op meerdere manieren geïnterpreteerd worden. Een groot aantal verstrekte spuiten per inwoner kan zowel betekenen dat er veel injecterende gebruikers zijn als dat er door de intraveneuze druggebruikers veiliger wordt gebruikt. 4.6 Aanbod Eén van de meest elementaire benodigdheden van een intraveneuze gebruiker is een spuit. Uiteraard zijn deze bij alle omruilvoorzieningen verkrijgbaar. Toch is hier de diversiteit in het aanbod al waarneembaar; in de meeste gevallen worden 1cc- en/of 2cc-spuiten geleverd, maar in een aantal regio’s zijn ook grotere spuiten (5cc of 10cc) verkrijgbaar. Deze grote spuiten worden voornamelijk gebruikt voor het shotten van drinkmethadon, cocaïne of psychofarmaca. Gebruikers hebben het liefst een spuit met een demontabele naald. De spuit zelf kan dan worden schoongemaakt en hergebruikt, terwijl alleen de naald verwisseld hoeft te worden. Bij de meeste omruilvoorzieningen zijn daarom ook losse naalden verkrijgbaar. En ook voor de naalden geldt dat ze dik of dun kunnen zijn: de dikkere naalden worden gebruikt voor cocaïne (omdat dit vrij snel stolt), voor de vaak stroperige drinkmethadon en psychofarmaca (in verband met restjes kalkafzetting in de naald). De meeste gebruikers hebben echter een voorkeur voor dunnere naalden. Er zijn ook spuitomruilvoorzieningen waar losse naalden niet verkrijgbaar zijn. In sommige gevallen zijn de naalden ongeschikt of snel bot. Gebruikers in Utrecht bijvoorbeeld zeggen dat dit met name het geval is met de naalden die via apotheken worden betrokken en eigenlijk bedoeld zijn voor het injecteren van insuline. Alcoholdeppers Bij veel spuitomruilvoorzieningen zijn naast spuiten en naalden ook alcoholdeppers (sterets) verkrijgbaar. Maar niet in elke regio is men van de noodzaak van het ontsmetten van de huid overtuigd. In Groningen bijvoorbeeld zijn op advies van de GGD-arts sterets nooit aangeboden. Steriel water en ascorbine Bij een aantal spuitomruilvoorzieningen zijn flesjes met steriel water verkrijgbaar. Dit wordt gebruikt om de dope in op te lossen. Vaak wordt er citroen- of ascorbinezuur aan toegevoegd opdat het oplosproces sneller en beter verloopt. Ook hierbij bestaat onduidelijkheid over het effect van beide middelen. Vroeger bijvoorbeeld werd meer gebruik gemaakt van citroenzuur, hetgeen nodig was om de bruine, moeilijk in water oplosbare heroïne op te lossen. Tegenwoordig lijkt het gebruik van ascorbine meer ingeburgerd te raken. Nader onderzoek zou moeten uitwijzen wat het meest geschikte oplosmiddel is.
Vaak wordt er meer zuur toegevoegd dan werkelijk nodig is. Gebruikers denken al gauw: ‘dat kan toch geen kwaad, een beetje extra vitamine C.’ Soms is bij de spuitomruil ook vitamine B verkrijgbaar. Zeker gelet op gebruikers die grote hoeveelheden alcohol nuttigen, lijkt dit geen overbodig artikel in het aanbod. Onder gebruikers bestaat voor dit product overigens weinig belangstelling. Filters Bij een aantal voorzieningen zijn filters verkrijgbaar. Deze worden gebruikt om de heroïneoplossing te filteren. Via het filter (soms wordt een sigarettenfilter of watje gebruikt) wordt de dope van de lepel opgetrokken. Sommige gebruikers verzamelen deze filters om ze op een later tijdstip uit te koken en opnieuw te gebruiken. Het lijkt niet aanbevelenswaardig om dit te doen. Over de risico’s van dergelijke handelswijzen is nog onvoldoende bekend. Lepels Een lepel is een ander belangrijk attribuut in de standaarduitrusting van een injecterende gebruiker. Misschien wel omdat lepels ook bij onder andere de Blokker en de Hema verkrijgbaar zijn (en in menige keukenla liggen), maakt dit attribuut bij geen enkele spuitomruilvoorziening deel uit van het aanbod. Uit onderzoek komen aanwijzingen naar voren dat de lepel een bron van infecties kan zijn. Het blijkt dat de HIV-prevalenties in Rotterdam (RIVM/GGD, 1995) relatief laag zijn terwijl die van hepatitis C zeer hoog zijn. Dit ondanks het feit dat hepatitis C niet seksueel overdraagbaar is. Van het hepatitis C-virus is wel bekend dat het buiten het lichaam nog lange tijd in leven blijft en meer infectueus is dan HIV. Een lepel zou dus een belangrijke transmissieroute kunnen zijn. Die kan bijvoorbeeld besmet raken wanneer iemand water doseert met een gebruikte spuit, of wanneer hij de inhoud van zijn spuit op de lepel terugspuit als de naald verstopt zit. Uit het onderzoek bleek dat ongeveer de helft van de gebruikers zijn lepel wel eens deelde of uitleende terwijl zij dit minder snel met een spuit zouden doen. De respondenten is ook gevraagd of ze de lepel die ze gebruikten wilden afstaan voor het onderzoek in ruil voor een nieuwe. Uit laboratoriumanalyses van de lepels bleek dat het virus op 10 tot 15% van de lepels werd aangetroffen5. Basics Box In een aantal regio’s wordt ook de zogenaamde Basics Box aangeboden. Deze Basics Box is door het NIAD (thans Trimbos-instituut) en het Adviesburo Drugs ontwikkeld en dient ertoe om het gebruikers mogelijk te maken altijd schone attributen bij zich te dragen. In de Basics Box zitten de meeste basisspullen die een gebruiker nodig heeft (twee spuiten, een losse naald, steriel water, een lepel, sterets en ascorbine). Bovendien heeft het doosje een afsluitbaar vakje voor gebruikte spuiten. De belangstelling van gebruikers voor deze Box is gering. De Basics Box vindt men te klein voor de spullen die erin moeten, en te groot om in je zak mee te nemen. Bovendien vinden gebruikers de prijs van elf gulden te hoog. De doosjes werden aanvankelijk nog wel verkocht, later niet of nauwelijks meer. Bij de Regenboog in Amsterdam bijvoorbeeld werden er in 1995 nog 104 verkocht, in 1996 nog 44, en anno 1998 nog 5 (Het Parool, 24 juli 1998). 4.7 Preventie en voorlichting Naast het opzetten van een voorziening waar gebruikers hun spuitattributen kunnen betrekken, dient het aids-beleid van de instellingen zich te kenmerken door het geven van voorlichting over veilig gebruik en veilige seks. Het probleem bij voorlichting is dat gebruikers vaak beter op de hoogte zijn van de technieken om veilig te gebruiken dan de medewerkers van de instellingen. Een groot deel van de medewerkers van de spuitomruilvoorzieningen heeft bijvoorbeeld nog nooit gezien hoe iemand een shot zet. In de praktijk komt face-to-face-voorlichting of counseling zelden voor.
5
Dat het virus werd aangetroffen, hoeft overigens niet te betekenen dat het ook besmettelijk is: het virus kan dood zijn. Alleen met de dure en dieronvriendelijke methode van het inspuiten van het virus bij chimpansees kan worden nagegaan of het virulent is.
Vaak is er geen tijd voor omdat de medewerkers die de voorlichting moeten geven tal van andere taken (bijvoorbeeld methadon verstrekken) hebben. Vaak ook hebben gebruikers op dat moment simpelweg geen behoefte aan voorlichting over veilig gebruik. Een andere reden waarom (informele) voorlichting over veilig gebruik weinig gebeurt, is dat spuiten nog steeds een taboe is, zowel voor de medewerkers als voor de gebruikers zelf. Ter illustratie van dit fenomeen een citaat van een gebruiker: “Hebben de hulpverleners dan geen idee hoe subtiel alles ligt? Bij spuiten spelen toch dezelfde gevoelens als bij het kopen van condooms? Taboe, schroom, valse schaamte, de behoefte aan anonimiteit en privacy. Als ik bij een drogist een condoom koop hoef ik ook niet te horen: goh, wat zie je mager, eet je wel genoeg? Of: mag je je dochter al bezoeken? Uiteraard hebben dat soort opmerkingen weinig om het lijf, is het zelfs goed bedoeld, maar toch.” (De Loor, 1990) Het zijn, aldus De Loor, ‘de onzichtbare drempels die de hulpverlening opwerpt’. Vooral de harde kern van de gebruikersscene is daar gevoelig voor. Een vertrouwelijk gesprek over veilig gebruiken is ook veelal onmogelijk door gebrek aan privacy bij de meeste spuitomruilvoorzieningen. Zeker de ruilsystemen waarbij via hetzelfde loket zowel methadon kunt krijgen (‘waarbij ze in je nek staan te hijgen’ (De Loor)) als een schone spuit, bieden doorgaans weinig mogelijkheden tot een wat intiemer of openlijk gesprek over veilig gebruik of over veilige seks. Over het algemeen zijn bij de spuitomruilvoorzieningen talloze folders beschikbaar, hoewel deze niet altijd even goed zichtbaar staan opgesteld. De mening van gebruikers over deze folders is dat ze vaak te algemeen zijn en voor een breder publiek bedoeld. Ze zouden niet goed zijn afgestemd op de individuele wensen van de gebruikers. De folders worden ook nauwelijks gelezen of meegenomen. De redenen hiervoor zijn uiteenlopend: gebruikers herkennen hun problemen niet in de folders, de kwaliteit van de folders laat te wensen over of de presentatie van het foldermateriaal is onvoldoende. Over de folders die betrekking hebben op het schoonmaken van spuitmaterialen zijn de meningen verdeeld. Sommige spuitomruilvoorzieningen stimuleren het schoonmaken van materialen niet, maar adviseren gebruikers elke keer steriele materialen te nemen. Ze leveren daarom ook geen folders over het schoonmaken van spuit(attributen). Andere voorzieningen leveren die folders wel, maar benadrukken dat het schoonmaken alleen in noodgevallen zou moeten gebeuren. 4.8 Deskundigheid personeel De deskundigheid van het personeel van de spuitomruilvoorzieningen in de zes regio’s was zeer wisselend, evenals de beroepsgroepen die er werkzaam zijn. Die varieerden van verpleegkundige, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige en arts tot maatschappelijk werker, psycholoog en sociaalpedagoog. Maar soms worden de spuitomruilvoorzieningen ook gerund door baliepersoneel zonder gerichte scholing (secretaresse, portier). Wel moet hierbij worden opgemerkt dat er bij de meeste methadonvoorzieningen in het algemeen voldoende specifieke medische kennis in huis is, waarvan ook de hieraan verbonden spuitomruilvoorziening profiteert. Bij een kwalitatief goede voorziening zouden de medewerkers over kennis moeten beschikken van injectietechnieken, de risico’s van gebruik, de scene en de ontwikkelingen hierin, en van de eigen cliëntenpopulatie. Deze kennis is echter in beperkte mate beschikbaar. Eén van de belangrijkste oorzaken hiervan is het grote verloop onder personeel dat werkzaam is in de verslavingszorg. De kennis is er soms wel, maar verdwijnt weer met het vertrek van een medewerker. Een goede onderlinge uitwisseling van kennis komt zelden voor. Meestal zijn er ook geen of slechts beperkte mogelijkheden om vanuit de instelling kennis onder de medewerkers uit te breiden of verder te ontwikkelen. In de praktijk wordt daar geen of weinig tijd en geld voor vrijgemaakt. De mogelijkheid tot uitbreiding van de deskundigheid lijkt daarom begrensd. In toenemende mate worden de gebruikers zelf ingeschakeld om voorlichting en informatie te geven. Door een nauw en intensief contact met deze peersupport-groepen kan ook de deskundigheid van de betrokken medewerkers worden vergroot. 4.9 Beleid, samenwerking en onderlinge afstemming Het overheidsbeleid ten aanzien van infectieziekten kan wellicht het best getypeerd worden met het modewoord poldermodel. Het is gedecentraliseerd naar de gemeentelijke overheden. Gemeenten
dragen de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van epidemieën. De belangrijkste diensten die een gemeente hiertoe kan inzetten zijn de gemeentelijke gezondheidsdiensten en de instellingen voor de verslavingszorg. In veel regio’s speelt de GGD echter een bescheiden rol in de uitvoeringspraktijk van preventie van infectieziekten onder druggebruikers. In de praktijk hebben de instellingen voor de verslavingszorg vaak de grootste inbreng. De verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziektes onder druggebruikers wordt in de meeste gevallen door geen van beide organisaties duidelijk genomen. Wie zich ook als verantwoordelijke opwerpt, GGD of CAD, het is opvallend dat bijna nergens sprake is van een goed geoliede structurele samenwerking op het gebied van aids-preventie. Veel van de geconstateerde problemen zijn terug te voeren op identieke maar structurele moeilijkheden: impliciete vooronderstellingen en historisch gegroeide organisatorische verhoudingen. De GGD richt zich op gezondheid en bij voorkeur niet op verslavingsproblematiek, het CAD richt zich vooral op verslaving terwijl de gezondheid op de tweede plaats komt. “Dat komt”, aldus een medewerker van de GGD, “doordat de GGD nu eenmaal medisch georiënteerd is en de methadonverstrekking vooral farmaceutisch.” Deze vooronderstellingen zijn ook nooit goed duidelijk gemaakt. De in een aantal regio’s geconstateerde rivaliteit tussen GGD en CAD blijft daardoor bestaan en staat een goede afstemming van taken in de weg. Het lijkt zinvol om de invulling van beleidsverantwoordelijkheden ten aanzien van spuitomruil niet aan deze organisaties zelf over te laten, maar om die vanuit de (lokale) overheid te sturen. Zo zal de continuïteit van de spuitomruilvoorzieningen beter worden gewaarborgd. Er zouden kwaliteitsnormen of richtlijnen geformuleerd kunnen worden voor bijvoorbeeld de toegankelijkheid van een spuitomruilvoorziening, de beschikbaarheid van materialen, de openingstijden, eventuele bouwkundige eisen en een goede afstemming van de spuitomruil op de doelgroep. De sturing van preventie-activiteiten komt voor een deel via een landelijk overleg tot stand. Vroeger was dit het Landelijk Overleg Preventie (LOP), dat onder auspiciën stond van het voormalige Neviv en het eveneens voormalige NIAD. Het NIAD richtte zich daarbij speciaal op druggebruik en aids, wat inhoud kreeg door de Landelijke Stuurgroep Aids en Druggebruik (LSAD). Tegenwoordig zijn het LOP en de LSAD samengevoegd in de Landelijke Stuurgroep Preventie (LSP) die onder verantwoordelijkheid valt van GGZ-Nederland en het Trimbos-instituut. De uitgangspunten zijn daarbij aangepast. De LSP richt zich niet meer uitsluitend op aids, maar op infectieziekten in het algemeen. Bovendien zijn ‘ontwikkeling’ en ‘implementatie’ van preventie uit elkaar gehaald. Het netwerk van de stuurgroep omvat vijftien regio’s in Nederland met in elke regio een contactpersoon, die in de meeste gevallen ook trainer deskundigheidsbevordering is. In twee regio’s (Amsterdam en Zwolle/Flevoland) zijn deze taken over twee personen verdeeld. In twaalf regio’s is de contactpersoon een medewerker van de plaatselijk instelling voor de verslavingszorg (CAD), in de drie andere regio’s (Rotterdam, Den Haag, Groningen) treedt een medewerker van de GGD als contactpersoon op.
5
Satisfactie Het voorgaande is vooral een weerslag geweest van de inventarisatie in de zes regio’s. De wensen van gebruikers en hun ideeën over de kwaliteit van de voorzieningen zijn alleen terloops aan bod gekomen, terwijl deze in dit deel centraal zullen staan. Over het algemeen zijn gebruikers redelijk goed te spreken over de (toegenomen) mogelijkheden om aan steriele spuiten te komen. Wellicht dat die relatieve tevredenheid te maken heeft met het idee dat er een voorziening wordt aangeboden zonder dat gebruikers denken daar recht op te hebben. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een uitkering of methadon. De indruk die door het veldwerk is opgedaan, is dat gebruikers zich bij de situatie lijken te hebben neergelegd en deze accepteren zoals die is. De tevredenheid onder gebruikers is wellicht ook het gevolg van een verbetering van de voorzieningen. “In veel steden is de spuitomruil ten opzichte van een aantal jaren geleden sterk verbeterd. Vroeger was het veel moeilijker om aan schone spuiten te komen dan nu.” [veldwerknotitie] De vraag is echter of de bekendheid met het fenomeen of de beschikbaarheid is toegenomen. En om de beschikbaarheid van spuiten en attributen gaat de gebruiker precies: het grootste voordeel van spuitomruilvoorzieningen is ‘dat je er gratis spuiten
kunt krijgen! Dat je niet moeilijk hoeft te doen bij een apotheek. Dat spuiten dus niet meer schaars zijn!’ [veldwerknotitie] De Eindhovense gebruikers wijken enigszins af van dit positieve beeld. Een aantal van de hier gesproken gebruikers uitten hun ontevredenheid over de spuitomruil. Dit is verwonderlijk, want de spuitomruilvoorziening in Eindhoven lijkt redelijk tot goed te functioneren en is van een (kwalitatief gezien) hoog niveau. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld Groningen, waar gebruikers redelijk tevreden zijn maar waar op de kwaliteit van de spuitomruilvoorziening het nodige valt aan te merken. De conclusie zou daarom kunnen zijn dat de kwaliteit van de voorziening geen garantie biedt voor de waardering ervan door cliënten. Hier kan een aantal kanttekeningen bij geplaatst worden. Uit het veldwerk is gebleken dat de kwaliteit van een voorziening door gebruikers anders wordt gedefinieerd dan door medewerkers en onderzoekers. In Groningen wordt de spuitomruil voornamelijk verzorgd door een veldwerkster op de fiets die op de hoek van de straat staat. Dat lijkt een onwenselijke situatie. Toch waarderen gebruikers dit blijkbaar meer dan wanneer het CAD een soort monopoliepositie inneemt, zoals dat in Eindhoven bij Novadic door de tijd heen is gegroeid. Gebruikers kunnen er, behalve bij de apotheek, alleen bij Novadic terecht voor een schone spuit. Dan kan de voorziening zelf wel goed zijn, maar toch door gebruikers niet als zodanig worden beoordeeld. Het oordeel van gebruikers is kennelijk ingebed in een groot aantal achterliggende factoren. De historie, het gebruik, de grootte en openheid van de scene, de verwachtingen van gebruikers ten aanzien van de uitvoerende instanties, de manier waarop de instanties gebruikers tegemoet treden en de positie van de intraveneuze gebruikers spelen hierbij een rol. Uit het onderzoek is gebleken dat het oordeel van gebruikers over de kwaliteit van de voorziening niet gebaseerd is op objectieve criteria. Bij kwaliteitsverbeteringen is hun oordeel echter wel belangrijk in verband met de haalbaarheid en acceptatie van de voorgestelde verbeteringen.
6
Conclusies Kwaliteit wisselend, diversiteit groot Eén van conclusies die uit het onderzoek naar voren komen, is dat de kwaliteit van de spuitomruilvoorzieningen in de zes regio’s zeer wisselend is. Er zijn ogenschijnlijk kwalitatief goede voorzieningen waar gebruikers echter minder tevreden over zijn, en kwalitatief minder goede voorzieningen waar gebruikers wel tevreden over zijn. De diversiteit van de spuitomruilvoorzieningen is in elk geval groot: het varieert van kantoorpanden met een open balie waar door telefonistes of huismeesters spuiten worden geruild tot mobiele fietsservices die door veldwerkers van een instelling voor de verslavingszorg worden verzorgd. Van (methadon)bussen met speciale bouwkundige voorzieningen voor vuile spuiten tot inloopcentra waar behalve schone kleren en een maaltijd ook tal van spuitattributen verkrijgbaar zijn. Van een spuitenautomaat die in principe (indien niet kapot of leeg) 24 uur per dag beschikbaar is, tot een apotheker met een groot verantwoordelijkheidsgevoel en die financieel ondersteund wordt door de GGD. Van vrijwilligers die met schone spuiten en containertjes gebruikerspanden afgaan tot gebruikers die in hun eigen woning jaren achtereen de belangrijkste voorziening in de regio huisvesten. De verschillen tussen de spuitomruilvoorzieningen hebben niet alleen betrekking op de instanties bij wie ze zijn ondergebracht, maar ook op de openingstijden, de ligging, en het aanbod van spuiten en attributen. Afstemming op de scene Ook de mate waarin de spuitomruil is afgestemd op de doelgroep is uiteenlopend. Uit het veldwerk ontstaat de indruk dat de drugscenes in de zes regio’s grotendeels vergelijkbaar zijn. Er zijn echter ook verschillen: in Groningen is het shotten van methadon bijvoorbeeld zeer populair, terwijl dit in Eindhoven en Alkmaar nauwelijks voorkomt. Daar wordt weer relatief veel speed gebruikt. In Zwolle lijkt – naast coke en smack – alcohol de meest gangbare drug onder gebruikers te zijn. Groningen, Utrecht en Eindhoven kennen een vrij omvangrijke drugscene terwijl deze in Zwolle, Alkmaar en Delft van een veel bescheidener omvang is. Maar ondanks deze verschillen lijken er vooral overeenkomsten tussen de scenes te bestaan: in alle steden wordt de groep harddruggebruikers ouder en worden de gebruikerscarrières langer. Er is in de steden een geringe instroom van nieuwe heroïnegebruikers. Als er al een nieuwe generatie opstaat, grijpt die vooralsnog niet direct naar de spuit maar hanteert ze andere innametechnieken, zoals basen, roken of chinezen. Het consumptiepatroon van gebruikers is in de meeste scenes zeer gevarieerd. Behalve heroïne wordt in alle onderzochte steden (in toenemende mate) cocaïne, speed, benzodiazepinen, barbituraten en XTC (bij)gebruikt. In alle steden leeft een deel van de gebruikers op straat. De scenes worden bovendien steeds individueler. Gebruikers worden vrijwel overal door de politie opgejaagd. In de buurt worden ze niet geaccepteerd en met de nek aangekeken. Gebruikerspanden worden vanwege overlast gesloten, terwijl tegelijkertijd ook de roep om gebruikerspanden toeneemt. Gemeenschappelijk gebruik (het samen gebruiken en het delen van een spuit) komt in de onderzochte regio’s steeds minder voor. Hoewel er dus meer overeenkomsten dan verschillen tussen de scenes lijken te bestaan, zijn de spuitomruilvoorzieningen - zoals eerder geconstateerd - geheel verschillend ingericht en opgezet. De conclusie, die De Loor tien jaar geleden al trok, is dat de spuitomruilvoorzieningen niet gebaseerd zijn op eensluidende kennis van de gebruikerscultuur en inzicht in hun behoeften (De Loor, 1990). Kennishiaten… Naast gebrek aan (eensluidende) kennis over de gebruikerscultuur bestaat onder medewerkers en binnen de instellingen ook gebrek aan kennis over de medische implicaties van bepaalde handelingen bij het intraveneus druggebruik. Daarbij gaat het niet zozeer om de medische kennis op zich, maar ook om de koppeling met specifieke kennis van de gebruikerspraktijk van alledag. Mede hierdoor ontstaan de verschillen in de uitvoeringspraktijk: moet spuiters het gebruik van sterets worden aanbevolen of ontraden? Kan de dope het best in ascorbine of in citroenzuur worden opgelost? Moet het (in noodgevallen) schoonmaken van spuitmaterialen worden ontraden? Een andere nauw gerelateerde vraag is hoe de kennis die gebruikers bezitten kan worden overgedragen. Wat is de rol van gebruikers hierin, en hoe kan de deskundigheid van het personeel op peil worden gehouden? Uitvoerend personeel heeft vaak te weinig tijd en weinig mogelijkheden om zich te laten scholen. Het is daarom moeilijk om de spuitomruilvoorziening op een kwalitatief goed niveau te houden. De directe oorzaak hiervan ligt minder bij de medewerkers zelf dan bij het
ontbreken van een duidelijk beleid. Kennis die medewerkers hebben opgedaan van gebruikersculturen gaat bovendien regelmatig verloren door het grote verloop van mensen die werkzaam zijn in de verslavingszorg. Rol apotheek onduidelijk De rol die apotheken bij de spuitomruil spelen, is aan de hand van dit onderzoek onvoldoende duidelijk geworden. Informatie over de precieze rol ontbreekt vooralsnog. In sommige kleinere gemeenten blijken apotheken een cruciale rol te spelen en een monopoliepositie te bezitten. Een dergelijke rol ontstaat overigens vaak op ad hoc-basis, zonder dat daar enige beleidsbasis voor bestaat. Indien apothekers spuiten ruilen of aanbieden, is dat vaak omdat zij dat zelf belangrijk vinden, bijvoorbeeld omdat een spuitomruilvoorziening in de regio geheel ontbreekt. Omdat het verzorgingsgebied van een CAD vaak groot is en de financiële draagkracht klein, komt het voor dat CAD-vestigingen in kleinere gemeenten worden opgeheven. Eén of meer apothekers worden dan soms bereid gevonden deze leemtes op te vullen. Andersom komt echter ook voor: uit het onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat apotheken soms stoppen met de spuitomruil op het moment dat een ander, officieel ruilsysteem haar deuren opent. Geen normen om kwaliteit te beoordelen Een andere belangrijke conclusie uit het onderzoek is dat er geen normen bestaan om de kwaliteit van spuitomruilvoorzieningen te beoordelen. Randvoorwaarden of richtlijnen zullen ook niet worden opgesteld zolang de verantwoordelijkheidsstructuur voor aids-preventie onder druggebruikers onduidelijk is of niet bestaat. Het lijkt overigens onwenselijk om deze normen van bovenaf op te leggen - dat zou geen recht doen aan de praktijk, die al jaren gekenmerkt wordt door weinig bemoeienis van bovenaf. Een brede discussie over het opstellen van dergelijke richtlijnen is gewenst opdat een breed draagvlak ontstaat. De participanten in deze discussie zouden zowel vanuit de politiek, de hulpverlening en andere instanties moeten komen als vanuit gebruikerskringen.
7
Discussie In het onderzoek worden vragen en problemen gesignaleerd die een discussie tussen alle betrokkenen noodzakelijk maken. Het doel van een dergelijke discussie is om hierop eensluidende antwoorden te formuleren. Kwesties die in een dergelijke discussie aan de orde moeten komen zijn:
•
Is er – gelet op het stabiliseren van de aids-prevalentie – een afnemende belangstelling om de spuitomruil te continueren? Zijn er gegronde redenen om de voorzieningen op het huidige niveau in stand te houden? Dient de spuitomruil verbreed te worden naar andere infectieziektes? Dat mensen niet structureel maar vooral incidenteel risicovol gedrag vertonen, zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat besmetting met HIV blijft bestaan, dat dat stagneert maar niet daalt. De vraag is of een bepaald niveau van HIV-prevalentie niet altijd zal blijven bestaan en daarmee ook de noodzaak tot kwalitatief goede spuitomruilvoorzieningen en op maat gesneden voorlichting. In dit licht zouden ook eventuele uitbreidingen en aanpassingen van de spuitomruil moeten worden gezien. In 1990 werd nog bijna overal een toename waargenomen van het aantal verstrekte spuiten en bezoekers van de spuitomruil. De piek ligt vermoedelijk rond 1995. De laatste jaren neemt het aantal verstrekte spuiten - in de grote steden althans - af. De afname van het aantal verstrekte spuiten kan zowel in verband worden gebracht met verslapping van de aandacht voor aids (en met een toename van onveilig gebruik) als met een afname van het aantal intraveneuze gebruikers (of een afname van de frequentie van het intraveneus gebruik door individuele gebruikers). Deze laatste verklaring lijkt steekhoudender te zijn. Spuiten is uit. De verwachting is, en daar zijn ook aanwijzingen voor, dat deze trend zich verder doorzet en zich ook buiten de Randstad voltrekt. De verwachting is echter ook dat een bepaalde vraag naar spuiten en een bepaalde behoefte aan spuitomruilvoorzieningen vooralsnog zal blijven bestaan.
•
Is de spuitomruil een preventieve-voorziening of een instrument ter bestrijding van overlast? Uit het onderzoek komt een discrepantie naar voren tussen de verschillende doelstellingen van de spuitomruil. Het is niet altijd duidelijk of een spuitomruilvoorziening een preventief instrument is of een middel ter bestrijding van de overlast. Vaak worden de spuitomruilvoorzieningen vanuit de
lokale politiek en de buurt als een verlengstuk van de overlastbestrijding gezien, terwijl medewerkers en hulpverleners de spuitomruil vooral als een preventieve gezondheidsvoorziening zien. Door druk vanuit de politiek en de buurt en vanwege de overlast van zwerfspuiten komt het met enige regelmaat voor dat voorzieningen hun ruilsysteem aanscherpen door een strikter ruilregime in te stellen. Vaak worden hierbij onvoldoende afwegingen gemaakt die juist vanuit het oogpunt van preventie belangrijk zijn. Een discussie over zwerfspuiten zou in het licht hiervan gevoerd moeten worden. •
Is de combinatie van methadonverstrekking en spuitomruil wenselijk? Is de combinatie van methadonverstrekking en spuitomruil zinvol voor een bepaalde groep? Methadon is vaak doelbewust in een stroperige (alleen drinkbare) vorm gegoten om het shotten ervan tegen te gaan. Dit markeert meteen het dilemma voor de methadonverstrekking: men wil niet dat de methadon geshot wordt, maar men weet ook dat het desondanks gebeurt. Al sinds de introductie van de methadonverstrekking waren er mensen die hun (drink)methadon shotten. Nu blijkt dat in een aantal steden (vooral in Groningen en in mindere mate in Utrecht) het shotten van drinkbare methadon de laatste jaren sterk is toegenomen. In praktijk blijkt de spuitomruil vaak door individuele medewerkers te zijn opgezet en vormgegeven. Er wordt in beperkte mate discussie gevoerd over de opzet van de voorzieningen, het te hanteren type ruilsysteem, de wenselijkheid om 10cc-spuiten, sterets of lepels aan te bieden, et cetera. De medewerkers van de voorziening vullen dat naar eigen inzicht en goeddunken in. Een ander punt van discussie is het spanningsveld tussen hulpverlening en voorlichting. Moeten die worden losgekoppeld? Is dat financieel haalbaar? Is een attitude-verandering noodzakelijk? Eén van de uitgangspunten zou moeten zijn dat het shotten bespreekbaar moet worden of blijven. Uit de praktijk blijkt ook dat informele overdracht vaak het beste werkt, een vertrouwensrelatie is daartoe noodzakelijk. Wanneer de methadonverstrekking wordt gebruikt als een machtsmiddel om het gebruikspatroon van de cliënt te beïnvloeden, staat dit de vertrouwensrelatie in de weg.
•
Dienen spuitomruilvoorzieningen aan bepaalde bouwkundige eisen te voldoen? In een aantal gevallen zijn bouwkundige aanpassingen van de voorziening gewenst om met name prikaccidenten te voorkomen. Ook daarvoor bestaan op dit moment geen normen. Ter bescherming van de medewerkers zouden gebruikte spuiten zo min mogelijk aangeraakt moeten hoeven worden. Een systeem waarbij vuile spuiten rechtstreeks in een daartoe bestemde container kunnen worden gedeponeerd, eventueel voorzien van een telmechanisme, zou de kans op prikaccidenten kunnen minimaliseren. De vraag is aan welke andere bouwkundige eisen de spuitomruilvoorzieningen nog meer zouden moeten voldoen. Gedacht kan worden aan voorzieningen om de privacy van cliënten te waarborgen, inrichtingseisen voor informatiemateriaal en counseling et cetera.
8
Aanbevelingen Kwaliteitsverbetering nodig en gewenst Verbeteringen van de tweesporen-strategie van de aids-preventie (de combinatie van voorlichting en aanbod van steriele materialen) is mogelijk en gewenst. Hoewel de aids-epidemie onder druggebruikers zich lijkt te stabiliseren, zijn er vooralsnog geen redenen om de aandacht voor infectieziekten te laten verslappen. Wel om deze te verbreden naar andere besmettelijke ziektes als TBC en hepatitis B en C. Laagdrempelig afgestemd op doelgroep Goede laagdrempelige spuitomruilvoorzieningen zijn essentieel voor het welslagen van aidspreventie onder druggebruikers. Behalve dat een omruilvoorziening kwalitatief goed moet zijn, is het gewenst dat er ook meer voorzieningen zijn, afgestemd op de verschillende doelgroepen. Niet alleen vanwege een spreiding van mogelijke overlast, maar vooral ook om de beschikbaarheid van steriele spuitmaterialen verder te vergroten. Verantwoordelijkheid In de praktijk betekent het dat oude competentieconflicten overboord gezet moeten worden en dat op basis van doelmatigheid moet worden gekeken wie welk deel van de verantwoordelijkheid krijgt toebedeeld. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen beleids- en uitvoeringsverantwoordelijkheid. Met name wat betreft de beleidsverantwoordelijkheid schieten
instellingen nog wel eens te kort. De vraag die hierbij gesteld dient te worden, is of de gewenste zorg door de lokale uitvoerder voldoende wordt gedekt, of dat er bepaalde gebruikersgroepen uit de boot vallen. Voldoende prioriteit Preventie van infectieziekten zou ook met voldoende prioriteit moeten worden opgenomen in het gemeentelijk beleid, en op de agenda van de instellingen moeten staan. En er dient uiteraard een duidelijke begroting voor te zijn. De te ontwikkelen activiteiten moeten binnen het aanbod van de instelling passen. Alleen op deze manier kan de spuitomruil worden ingebed in de algemene gezondheidszorg, een duurzaam karakter krijgen en een kwalitatief hoog niveau bereiken. Optimale verkrijgbaarheid en ruim aanbod Om de verkrijgbaarheid van steriele spuiten en spuitattributen te optimaliseren is één van de meest voor de hand liggende aanbevelingen: het verbeteren van de samenwerking tussen de verschillende instanties die zich met de spuitomruil bezig houden, dan wel bezig zouden kunnen houden. Het is hierbij van belang dat eenieders verantwoordelijkheden worden afgebakend, worden onderkend en dat ernaar wordt gehandeld. Een optimale samenwerking tussen GGD, de instellingen voor de verslavingszorg, de inloopcentra, apothekers, gebruikersverenigingen en andere laagdrempelige voorzieningen zou de kwaliteit van aids-preventie (en die van andere infectieziektes) niet alleen moeten continueren en waarborgen, maar op een hoger plan moeten trekken. De verschillende partijen zouden afspraken kunnen maken over een afstemming van de openingstijden, het aanbod, de te bereiken doelgroep en bijvoorbeeld over het in het groot inkopen van spuiten en attributen en daarmee over de prijs die gebruikers moeten betalen. Apothekers Om de beschikbaarheid van steriele spuiten te vergroten lijkt een betere samenwerking en afstemming met de apotheken van wezenlijk belang. De apotheken zijn niet alleen de meest voor de hand liggende voorziening voor injectiematerialen, ze liggen geografisch gezien ook redelijk goed verspreid. De inzet van apotheken buiten het centrum kan bovendien de binnenstad ontlasten. Zij hebben een belangrijke signalerende functie en kunnen vooral in de (kleinere) plaatsen een cruciale rol spelen. De inzet van apothekers op dit gebeid is echter veelal gebaseerd op goodwill en verantwoordelijkheidsgevoel. Om hierop in te spelen, is een goede voorlichting en gedegen coördinatie van de beleidsverantwoordelijke instelling van wezenlijk belang. Bij een gedegen coördinatie dient niet alleen te worden gedacht aan de opzet en implementatie van de voorziening, maar ook bij een verdere ondersteuning (zowel beleidsmatig, financieel als sociaal) van de betrokken apothekers. Apothekers zouden, met andere woorden, meer nadrukkelijk in het geheel moeten worden betrokken. Oog voor overlast zonder daarbij preventie aan te tasten. Om een goede spuitomruilvoorziening te creëren, is het belangrijk dat deze door de maatschappij en de buurt wordt geaccepteerd. Het mag niet zo zijn dat bijvoorbeeld een mobiele spuitomruil het ‘oprotresultaat’ van actie door buurtbewoners is. Willen de omruilvoorzieningen de status krijgen van de methodiek van een volwassen aids-preventie, dan zal een goede voorlichting en prioriteitsstelling van de lokale overheid onontbeerlijk zijn. De lokale omstandigheden, de grootte van de scene en de opbouw van de gezondheidszorg en drughulpverlening zullen hierbij in het oog moeten worden gehouden. Aanleggen van een voorraad stimuleren! Straatcircuit beteugelen. In meer algemene zin wordt aanbevolen het straatcircuit van gebruikers zoveel mogelijk te beteugelen. Mensen die thuis of in een gebruikerspand hun drugs kunnen gebruiken, hebben vaker steriele spuiten en attributen voorhanden dan de mensen die op straat gebruiken. Een toename van gebruikersruimtes zou daarom als richtlijn kunnen gelden voor een geïntegreerde infectie-preventie onder druggebruikers. Van grote schoonmaakacties alleen, zoals die wel op CS Amsterdam en op Hoog Catharijne in Utrecht zijn uitgevoerd, valt op het terrein van aids-preventie weinig heil te verwachten. Ook bestaande voorzieningen kunnen inspelen op het voorraadbeleid. Dit kan gebeuren door gebruikers(groepen) bijvoorbeeld containers voor vuile spuiten ter beschikking te stellen en hen de mogelijkheid aan te bieden in één keer grotere hoeveelheden spuiten bij een
spuitomruilvoorziening aan te schaffen. Veldwerkers zouden (een deel) van de distributie van spuiten en attributen voor hun rekening kunnen nemen.
Voorlichting Voorlichtingsactiviteiten dienen aan te sluiten bij de doelgroep en de gebruikerscultuur, en gericht te zijn op de bevordering van de onafhankelijkheid van gebruikers. Voorlichters moeten inhaken op de reeds aanwezige kennis en ervaringen onder gebruikers, inspelen op de individualisering en veroudering van de scene en de beschikking hebben over voldoende gedifferentieerd voorlichtingsmateriaal (een folder op maat). Er zou bij het aanbieden van een folder meer aandacht moeten zijn voor counselingtechnieken. Alleen dan werkt een folder. Er zou ook meer aandacht moeten zijn voor infectieziekten in het dagelijkse contact tussen cliënten en hulpverleners. De kwaliteit van de voorlichtingsboodschap moet natuurlijk goed zijn. Landelijk zou er een eensluidende boodschap moeten zijn om meer duidelijkheid te scheppen over wat onveilig en veilig is. Deskundigheid Om de deskundigheid onder medewerkers te vergroten, is een verbetering van de uitwisseling van expertise van groot belang. Gebruikers dienen hierin een centrale rol te spelen. Peersupportprojecten passen goed in een dergelijke visie. Gebruikers moeten op basis van hun kennis en expertise worden gestimuleerd om mee te denken; de resultaten daarvan moeten ze ook in de praktijk terug kunnen zien. Verder lijkt het vooral zinnig om maatregelen te treffen om het grote personeelsverloop in de verslavingszorg tegen te gaan. Enerzijds door het creëren van betere arbeidsomstandigheden, anderzijds door het aanbieden van betere scholingsmogelijkheden – hierbij valt ook te denken aan vormen van intercollegiale deskundigheidsoverdracht. Er moet, met andere woorden, deskundig personeel op een spuitomruilvoorziening werkzaam zijn met voldoende mogelijkheden om activiteiten te ontplooien. Landelijk gezien zou er een kenniscentrum in het leven kunnen worden geroepen (dat bijvoorbeeld kan worden ondergebracht bij het LSP) waar medewerkers informatie kunnen opvragen en cursussen kunnen volgen. Op lokaal niveau zouden logboeken kunnen worden bijgehouden om de opgedane kennis niet verloren te laten gaan. Safe shop-formule Om verbeteringen te implementeren en de spuitomruil om te vormen tot servicepunten, zou de safe shop-gedachte als leidraad, uitgangspunt of richtlijn kunnen worden gebruikt. In dit model staat de opvatting centraal dat een omruilvoorziening moet worden ingebed in een groter aanbod dat is gericht op voorlichting en preventie aan druggebruikers. Een voorziening in een dergelijke opzet is daarmee niet meer uitsluitend voorbehouden aan intraveneuze gebruikers. Naast voorlichtingsmateriaal of informatie op maat is het verkrijgen van een schone spuit een service die door een dergelijke voorziening wordt geboden. • Klantvriendelijk, servicegericht, en anoniem • Geen nadruk op de spuit maar op alle benodigde attributen • Ruim aanbod: verschillende soorten spuiten en attributen • Aantrekkelijke presentatie, omdat bij gebruikers vaak onduidelijkheid bestaat omtrent het aanbod • Regelmatige toetsing van het aanbod (door satisfactieonderzoek onder cliënten) • Actieve benadering door deskundig personeel (expertise uitwisseling); personeelsverloop tegengaan
8 Referenties Ameijden, E. van (1994). Evaluation of aids-prevention measures among drug users: the Amsterdam experience. Amsterdam. Becker, S., M. van Doorninck, E. Lindhout. Safe shop in Utrecht. Plan voor de verbetering van de activiteiten in Utrecht ter bevordering van veiliger druggebruik en veiliger seksueel contact van Centrum Maliebaan en Inloopcentrum Hoog Catharijne. Utrecht: Centrum Maliebaan, Inloopcentrum Hoog Catharijne, Trimbos-instituut. Boomen, G. van den (1992). Toekomst met aids. Amsterdam: Raad van Kerken Amsterdam. Buning, E.C., C. Hartgers, A.D. Verster, G.W. van Santen, R.A. Coutinho (1988). Needle and syringe exchange Amsterdam (evaluation). Presentation IV International Conference on Aids. Buning, E.C., C. Hartgers, G. van Santen, A. Verster, R.A. Coutinho (1988). First evaluation of the needles and syringe exchange in Amsterdam, Holland. Amsterdam: GGD. Carsauw, H.H.C., C.M. van Rozendaal, J.M.F.A. Scheepens, C.J.P.S. Hoebe, W.A.J. Meulders, M. Jansen, J.W. Dorigo-Zetsma, H. Houweling (1997). Infecties met HIV, HBV, en HCV onder injecterende druggebruikers in Heerlen/Maastricht. Bilthoven: RIVM Rapport 441100006. Den, C. ten, B. Bieleman, E. de Bie, J. Snippe (1995). Pijn in het hart. Onderzoek naar aard en omvang van de harddrugsproblematiek in de stad Utrecht. Groningen: Bureau Intraval. Des Jarlais, D.C. (1989). Aids prevention programs for intravenous drug users: diversity and evolution. International Review of Psychiatry, 1, p.101–108. Doorninck, M. van (1998). De Landelijke Steunfunctie preventie verslaving en middelengebruik zal van zich doen spreken. Preventie periodiek, 1, 1/98. Gemert, F. van, M. Grapendaal, H. Nelen (1990). Omruil heroïnespuiten goed systeem. De Volkskrant, 8 september. Hartgers, C. (1989). Knelpunten van het spuitenomruilprogramma in Amsterdam. ADT, p.14–15. Hartgers, C., E.C. Buning, G.W. van Santen, A.D. Verster, R.A. Coutinho (1988). Intraveneus druggebruik en het spuitenomruilprogramma in Amsterdam. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 66, p.207–210. Hartgers, Ch., E.C. Buning, G.W. van Santen, A.D. Verster, R.A. Coutinho (1989). The impact of the needle and syringe-exchange programme in Amsterdam on injecting risk behaviour. AIDS, 3, p.571–576. Henskens, R.H.M., F.M.H.M. Driessen (1995). Aidspreventie in de verslavingszorg. Utrecht. Hoek, J.A.R. van den, H.J.A. van Haastrecht, A.W. van Zadelhoff, J. Goudsmit, R.A. Coutinho (1988). HIV-infectie onder druggebruikers in Amsterdam; prevalentie en risicofactoren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 132, 16, p.723–728. Huijbregts, V. (g.j.). Verslavingszorg bij de GG en GD volop in ontwikkeling. Huijer, M. (1989). Spuiten ruilen is niet veilig genoeg. NRC Handelsblad, 2 november. Huppes, G. (1990). Uitdelen van spuiten aan junks leidt alleen maar tot overlast. De Volkskrant, 1 september. Klaassen, R., J. Plantinga (1989). De ruilspuit is het antwoord. NRC Handelsblad, 24 oktober. Koenders, A.H.W.(1990). Spuitenomruil wordt gespreid. D'Oude Binnenstad, juni. Kools, J.-P., J. Buurman (1986). Notitie 'MDHG spuitenruil systeem'. Amsterdam: MDHG. Korf , D.J., R. Mann R, H. van Aalderen (1989). Drugs op het platteland. Assen/Maastricht: Van Gorcum.
Korf, D.J., H. van Aalderen, H.P.H. Hogenhout, J.P. Sandwijk (1990). Gooise Geneugten: Legaal en illegaal drugsgebruik (in de regio). Amsterdam: SPCP Amsterdam. Loor, A. de (1990). Aids preventie voor druggebruikers begint niet bij de buren. Een pleidooi voor een andere aanpak van de distributie van spuiten. Amsterdam: Adviesburo Drugs. NCAB (1990). Het aids- en drugbeleid in Nederland: de stand van zaken. Amsterdam. NCAB (1991). Van spuitenomruil naar spuitendistributiebeleid. Amsterdam. Ouwehand, A.W., V.C.M. van Alem, L.J. Vetten, S. Boonzajer Flaes (1999). Kerncijfers Ladis 1998. Houten: Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg. Santen, G. van (1984). Plan voor een spuitenomruilbusje in de binnenstad (2e concept). Amsterdam: GG&GD. Santen, G. van (1986). Enquête spuitenomruil op de bussen. Amsterdam: GGD. Zwart, W.M. de, A.L. van Wamel (1998). Jaarboek verslaving 1997. Over gebruik en zorg in cijfers. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Tylski, M., J. van Veen, J. Groen (1990). De schoonspuitcampagne: schoonmaken en automatiseren? ADT, maart, p.10–11. Wiessing, L.G., C.M. van Rozendaal, J.M.F.A. Scheepens, Y. Schat, J.W. Dorigo-Zetsma, M.J.W. Sprenger, H. Houweling (1996). Surveillance van HIV-infectie onder intraveneuze druggebruikers in Nederland; meting Arnhem 1995. Bilthoven: RIVM Rapport 441100002. Wiessing, L.G., J.M.F.A. Scheepens, C.M. van Rozendaal, F.B. Diepersloot, J.W. Dorigo-Zetsma, M.J.W. Sprenger, H. Houweling (1996). Surveillance van HIV-infectie onder intraveneuze druggebruikers in Nederland; meting Utrecht 1996. Bilthoven: RIVM Rapport 441100004. Wijngaart, G.F. van de, H. Verbraeck (red.) (1990). Methadon in de jaren negentig. Utrecht: Stichting WGU. Witman, B. (1990). Eén vuile spuit is genoeg voor aids. De Volkskrant, 28 augustus. z.a. (1988). Schone naalden in strijd tegen aids roept weerstanden op. Leids dagblad, 2 februari. z.a. (1988). Junks ruilen nu massaal spuiten om. Gooi en Eemlander, 30 maart. z.a. (1989). Drugsverslaafden kunnen spuiten uit de automaat halen. Vrije Volk, 21 maart. z.a. (1989). Verslaafde blijft roekeloos. Trouw, 21 april. z.a. (1989). Oudere gebruiker ziet nut spuitenruil. Het Parool, 27 juli. z.a. (1998). Dure spuitdoos voor junk vindt nieuwe bestemming. Het Parool, 24 september.
