Een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI) is

Stand van zaken

KLINISCHE PR AKTIJK

Necrotiserende wekedeleninfecties Diagnostiek en behandeling Frank P. Garssen, J. Carel Goslings, Catherine S.C. Bouman, Ludo F. Beenen, Caroline E. Visser en Vincent M. de Jong

Necrotiserende wekedeleninfecties spelen zich af in het wekedelencompartiment dat bestaat uit de cutis, subcutis, fascie van Scarpa, spierfascie en spier. Hoewel deze ernstige en acuut levensbedreigende infectie een lage incidentie heeft, zullen zowel huisartsen als specialisten meer dan eens in hun carrière patiënten met een necrotiserende wekedeleninfectie zien. De aan necrotiserende wekedeleninfecties gerelateerde mortaliteit is door adequate behandeling in de afgelopen 15 jaar gehalveerd van bijna 40 tot 20%. Laboratoriumonderzoek en röntgendiagnostiek kunnen van toegevoegde waarde zijn, maar een fasciebiopt voor een Gram-preparaat en een kweek vormen de gouden standaard. De behandeling bestaat uit directe volumeresuscitatie bij sepsis, toediening van breedspectrumantibiotica en chirurgisch debridement; dit debridement dient zo veel mogelijk huidsparend te zijn. Het gebruik van de hyperbare-zuurstoftherapie blijft controversieel, tenzij een patiënt gasgangreen heeft, dat wordt veroorzaakt door Clostridium-species. Een multidisciplinaire behandeling en opname op een tertiaire intensivecareafdeling zijn onontbeerlijk voor de behandeling van een septische patiënt met een necrotiserende wekedeleninfectie.

E

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Chirurgie, Trauma Unit: drs. F.P. Garssen, differentiant traumachirurgie; drs. V.M. de Jong en prof.dr. J.C. Goslings, traumachirurgen. Afd. Intensive Care Volwassenen: dr. C.S.C. Bouman, internist-intensivist. Afd. Radiologie: dr. L.F. Beenen, radioloog. Afd. Microbiologie: dr. C.E. Visser, arts-microbioloog. Contactpersoon: drs. V.M. de Jong ([email protected]).

en necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI) is een ernstige en acuut levensbedreigende aandoening. De mortaliteit blijft hoog, ook al is deze in de afgelopen 30 jaar gedaald van bijna 40 naar circa 20%.1 Deze afname kan worden verklaard door adequate volumeresuscitatie bij sepsis, antibiotische behandeling en snel chirurgisch ingrijpen. De aandoening heeft een lage incidentie, maar toch zal iedere huisarts, SEH-arts, chirurg, intensivist, radioloog, internist en infectioloog ten minste eenmaal in zijn of haar carrière te maken krijgen met een patiënt met een NWDI.2 Vanwege die lage incidentie en het ontbreken van evidente onderscheidende klinische symptomen wordt het stellen van de diagnose vaak vertraagd of wordt aanvankelijk een verkeerde diagnose gesteld.3,4 Bij 72% van de patiënten bij wie uiteindelijk NWDI wordt gediagnosticeerd, werd in eerste instantie de werkdiagnose ‘cellulitis’ (41%), ‘abces’ (14%) of overige infecties (18%) gesteld.3 Omdat de mortaliteit direct gecorreleerd is aan de tijdsduur tussen het begin van de eerste symptomen en de chirurgische interventie,5,6 is het snel herkennen en adequaat starten van de behandeling van

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6031

1

KLINISCHE PR AKTIJK

NWDI van groot belang voor de prognose van de patiënt. In dit artikel beschrijven wij de huidige stand van zaken over de diagnostiek en behandeling van patiënten met een NWDI. Historisch perspectief

Hippocrates heeft 500 jaar voor Christus al een beeld van een NWDI als een complicatie van erysipelas beschreven.7 Tijdens de Amerikaanse burgeroorlog in 1871 rapporteerde Jones 2642 patiënten met ‘hospital gangrene’; de mortaliteit was 46%.8 In dezelfde periode beschreef Fournier 5 mannelijke patiënten met deze aandoening, maar dan beperkt tot het perineum. Tot 1952 werden veel verschillende namen gegeven aan dezelfde aandoening, variërend van necrotiserende erysipelas en streptokokkengangreen tot suppuratieve fasciitis. In datzelfde jaar stelde Wilson de naam ‘necrotiserende fasciitis’ voor om zowel de niet-gasvormende als de gasvormende necrotiserende infecties, die worden veroorzaakt door Clostridium perfringens, onder deze noemer te brengen.8 Bij beide infecties is necrose van de fascie de essentie van het ziektebeeld.

Sinds de afgelopen jaren wordt de term ‘NWDI’ gepropageerd om het gehele spectrum van necrotiserende infecties van de huid en de dieper gelegen structuren onder een noemer te brengen. Ongeacht de oorzaak, locatie en diepte van de infectie heeft elke NWDI een in beginsel vergelijkbare diagnostiek en behandeling. Epidemiologie

NWDI is een necrotiserende infectie van de cutis, subcutis, oppervlakkige fascie (fascie van Scarpa), diepe fascie en spier. Deze infectie leidt tot trombose van subcutane vaten en tot necrose van subcutaan weefsel met ernstige systemische toxiciteit. Vanwege de verschillende benamingen ontbreken betrouwbare getallen over de incidentie in Nederland. In de VS is de incidentie 1000 en in Groot-Brittannië 500 patiënten per jaar.9 Bij 20-50% van de patiënten blijft de etiologie van de NWDI onduidelijk. Toch zijn er wel predisponerende factoren aan te geven.10 Intraveneuze drugsgebruikers en traumapatiënten hebben een respectievelijk 33 en 10-20% hoger risico dan de doorsneebevolking. Andere risicofactoren zijn de aanwezigheid van diabetes mellitus, obesitas, een chronische nierinsufficiëntie, een hiv-

weefsel

laag

huid

epidermis

ziektebeeld erysipelas impetigo folliculitis ecthyma

huid

dermis

furunculose carbunculose

subcutis

fascie van scarpa

cellulitis

subcutaan vet, zenuw, arterie, vene

necrotiserende fasciitis

diepe fascie spier

FIGUUR 1 Ziekten van het wekedelencompartiment ingedeeld naar anatomische locatie.

2


myonecrose

Classificatie

NWDI’s kunnen worden ingedeeld naar de diepte van de infectie (figuur 1), de anatomische locatie of de microbiële verwekker. In het algemeen is de volgende 3-delige subtypering op basis van de bacteriële oorzaak het gangbaarst. Type I betreft de polymicrobiële groep en is de meest voorkomende veroorzaker van NWDI (55-75%). Deze groep bestaat voornamelijk uit Gram-positieve kokken, Enterobacteriaceae en anaerobe bacteriën.6,11 De voorkeursplaats voor type I-infecties is de romp en het perineum. Type II is de monomicrobiële groep en bestaat uit groep A-streptokokken (Streptococcus pyogenes), soms in combinatie met Staphyloccocus aureus. Ook Clostridium perfringens, de veroorzaker van gasgangreen, hoort hierbij. Type III wordt veroorzaakt door Vibrio vulnificus. Dit type NWDI ontstaat voornamelijk wanneer iemand met een huidlaceratie in warm zeewater gaat.12

Diagnostiek Een NWDI kan overal in het lichaam voorkomen, maar de extremiteiten, de thoracale regio en het perineum zijn het vaakst aangedaan. Bijna alle patiënten met een NWDI presenteren zich met tekenen van ontsteking, zoals zwelling, roodheid en pijn.13 De combinatie van lokale ontstekingsverschijnselen met disproportionele pijn en verschijnselen van het systemische-inflammatoir-responssyndroom (SIRS) is zeer verdacht voor een NWDI. Vaak is er in een vroeg stadium al sprake van een ernstige sepsis met multiorgaanfalen of septische shock. Kenmerkend voor een NWDI is dat progressieve verergering van het ziektebeeld optreedt ondanks eventuele antibioticatoediening. Late verschijnselen zijn een paarse of zwarte verkleuring van de huid (figuur 2), blaren, crepitus van het aangedane gebied en een vleesnatachtige uitvloed uit mogelijke huiddefecten. Deze symptomen kunnen in uren tot enkele dagen ontstaan Wanneer een NWDI niet behandeld wordt, overlijdt de patiënt vaak snel. Een snelle en agressieve manier van diagnostiek en behandeling is daarom geïndiceerd. Hoewel deze klinische symptomen specifiek zijn voor een NWDI, hebben ze een lage sensitiviteit en zijn ze slechts bij 10-40% van de patiënten met een NWDI aanwezig.10

overigens een lage positieve en negatieve voorspellende waarde van elk 80% en daarom hebben ze voor de dagelijkse praktijk een beperkte aanvullende waarde. De ‘Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis’ (LRINEC) is een scoringssysteem waarmee een NWDI kan worden onderscheiden van een niet-necrotiserende wekedeleninfectie. De LRINEC-score is gebaseerd op de plasmawaarden van CRP, leukocytenaantal, hemoglobine, natrium, creatinine en glucose (tabel).15 De LRINEC werd ontwikkeld in een retrospectieve observationele studie van 89 patiënten met een NWDI. Een score van ≥ 6 punten heeft een positief voorspellende waarde van 92% voor de aanwezigheid van een NWDI en een negatief voorspellende waarde van 96%. Een validatie van de LRINEC in grotere prospectieve studies ontbreekt echter. Beeldvormend onderzoek

De aanwezigheid van subcutaan emfyseem op een conventionele röntgenfoto kan een aanwijzing zijn voor een NWDI, ook al heeft het een lage sensitiviteit (39-57%).13,14 Afwezigheid van subcutaan emfyseem sluit NWDI dus zeker niet uit. MRI-onderzoek heeft een hogere sensitiviteit (80-90%), maar nog steeds een lage specificiteit (50-55%); ook is dit onderzoek lang niet overal 24 h per dag beschikbaar.16 Het verrichten van een CT-scan kan niet alleen tot een vroegtijdige diagnose leiden, maar kan ook van nut zijn om de uitbreiding van de ziekte te evalueren. Dit is zeker van belang bij eventuele uitbreiding in het retroperitoneum of op andere locaties die chirurgisch minder goed toegankelijk zijn. Het is daarom aan te raden om het potentieel aangedane gebied ruim af te beelden.

Laboratoriumonderzoek

Een retrospectieve studie laat zien dat patiënten met een NWDI bij ziekenhuisopname een leukocytose (leukocytenaantal: > 14 x 109/l) hebben of een plasmanatriumwaarde lager dan 135 mmol/l.14 Deze bepalingen hebben

FIGUUR 2 Typische verkleuring van de huid bij een patiënt met een necrotiserende wekedeleninfectie.


3

KLINISCHE PR AKTIJK

infectie, alcohol abusus, insectenbeten, chirurgische incisies en perforaties bij diverticulitis.6

KLINISCHE PR AKTIJK

TABEL LRINEC-score* laboratoriumwaarde

score

CRP; mg/l < 150 ≥ 150 leukocytenaantal; 109/l < 15 15-25 > 25 hemoglobine; mmol/l > 8,4 6,8-8,4 < 6,8 natrium; mmol/l ≥ 135 < 135 creatinine; µmol/l ≤ 141 > 141 glucose; mmol/l ≤ 10 > 10

0 4 0 1 2

Behandeling Om patiënten met een NWDI succesvol te behandelen is een goed op elkaar afgestemd multidisciplinair team onontbeerlijk.

0 1 2

Bij eerste presentatie

0 2 0 2 0 1

risicocategorie

LRINEC-score

kans op NWDI, %

laag gemiddeld hoog

≤5 6-7 ≥8

< 50 50-75 > 75

LRINEC = ‘Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis’. * De LRINEC is een scoringssysteem om onderscheid te kunnen maken tussen een niet-necrotiserende en een necrotiserende wekedeleninfectie (NDWI).

Als op de CT-scan geen afwijkende wekedelenzwelling, gasproductie, inflammatoire kenmerken met verdikking van fasciebladen, abcessen of necrose worden gezien (negatieve CT-scan), sluit dit de diagnose ‘NWDI’ uit.17 Een positieve CT-scan heeft een sensitiviteit van 100 en een specificiteit van 81%, en maakt de diagnose zeer waarschijnlijk.17 Een negatieve CT-scan sluit vanzelfsprekend niet uit dat het ziekteproces zich in korte tijd nog kan ontwikkelen. Bij een hoge verdenking op een NWDI mag beeldvormend onderzoek een spoedoperatie niet uitstellen. Operatieve exploratie

De gouden standaard voor het stellen van de diagnose blijft operatieve exploratie met het nemen van een wekedelen biopt voor een Gram-preparaat en een kweek.18 Eventueel 4

kan deze exploratie ook op de SEH of intensive care plaatsvinden, bijvoorbeeld onder lokale anesthesie. Necrose van de huid of fascie, een riekende vleesnatachtige uitvloed of afwezigheid van bloedingen zijn karakteristiek voor een NWDI. Debridement van necrotisch weefsel moet plaatsvinden tot aan de grens met het vitale weefsel. Het Grampreparaat dient met spoed beoordeeld te worden om een onderscheid te kunnen maken tussen de poly- en monomicrobiële oorzaak van NWDI.

Het betreft vaak patiënten met een fulminant ziektebeloop die naast de bedreigde weke delen ook levensbedreigende septische shock met multiorgaanfalen ontwikkelen; het risico op multiorgaanfalen is 21%.13 Opname en behandeling op de intensive care is vrijwel altijd noodzakelijk, maar dit moet chirurgisch debridement niet vertragen. Een NWDI-patiënt dient in contactisolatie behandeld te worden, vooral als groep A-streptokokken de verwekker is. De mortaliteit van sepsis kan gereduceerd worden door de patiënt snel en doelgericht te behandelen. We willen benadrukken dat 2 belangrijke pijlers van de sepsisbehandeling bestaan uit: (a) het prompt optimaliseren van weefselperfusie; en (b) het direct intraveneus toedienen van antibiotica volgens de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (www.swab.nl).19,20 Empirisch wordt in ons centrum gestart met toediening van penicilline 2 miljoen eenheden 6 dd i.v., clindamycine 600 mg 3 dd i.v. en gentamicine 5 mg/kg i.v. Deze behandeling moet worden aangepast aan de hand van de uitslag van het Gram-preparaat. De gekozen combinatietherapie dekt de Gram-positieve, Gram-negatieve en anaerobe bacteriën; clindamycine is ook een toxineremmer van groep A-streptokokken. Chirurgisch debridement

Adequaat chirurgisch debridement is de parameter die het meest geassocieerd is met overleving.11 Al het necrotische weefsel dient te worden geëxcideerd totdat er vitaal (dat wil zeggen: bloedend en contractiel) weefsel wordt aangetroffen. Dit necrotische weefsel kan soms een indrukwekkend oppervlakte betreffen. Een bruikbare techniek om de uitbreiding peroperatief te beoordelen is de ‘vingertechniek’: met de vinger kan de aangedane subcutis stomp van de fascie gescheiden worden. Omdat bij een NWDI de huid in principe gespaard wordt, is een zo veel mogelijk huidsparende therapie aangewezen,


▼ Leerpunten ▼ • Een necrotiserende wekedeleninfectie is een ernstige en acuut levensbedreigende infectie, die wordt gekenmerkt door disproportionele pijn en door een hoge morbiditeit en mortaliteit. • De gouden standaard voor de diagnose ‘ necrotiserende wekedeleninfectie’ is een fasciebiopt voor een Gram-preparaat en een kweek. • De behandeling van een necrotiserende wekedeleninfectie bestaat uit volumeresuscitatie bij sepsis, toediening van breedspectrumantibiotica, en zo veel mogelijk huidsparend chirurgisch debridement. • Het gebruik van hyperbare-zuurstoftherapie bij een necrotiserende wekedeleninfectie is controversieel, behalve bij de aanwezigheid van gasgangreen. • Multidisciplinaire behandeling en opname op een tertiaire intensivecareafdeling zijn onontbeerlijk voor de behandeling van patiënten met ernstige necrotiserende wekedeleninfecties.

KLINISCHE PR AKTIJK

ook als de huid initieel een ischemisch aspect heeft. Deze huidsparende benadering verkleint de oppervlakte van het postoperatieve wondbed en voorkomt onnodige huid bedekkingsproblemen in een later stadium. Daardoor kan de noodzaak tot huidtransplantaties ook beperkt worden (figuur 3). Om de fascie te inspecteren en zo de mate van uitbreiding vast te stellen, moeten diagnostische incisies worden verricht op plaatsen waar ook infectieus weefsel aanwezig lijkt te zijn. Meestal is debridement meerdere malen nodig voordat de infectie onder controle is. Idealiter dienen de wonden en de huid elke 6-12 h gecontroleerd te worden op eventuele voortgang van de infectie. Over de postoperatieve wondbehandeling is weinig literatuur beschikbaar. De wonden worden initieel opengelaten om elke vorm van spanning op de weefsels te voorkomen. Om uitdroging te voorkomen worden ze verzorgd met vochtige gazen die bijvoorbeeld nitrofural bevatten. Als de infectie onder controle is, lijkt vacuümtherapie van voordeel te zijn. Ondanks de hogere kosten van vacuümtherapie vergeleken met conventionele wondbehandeling bereikt men hiermee een snellere verkleining van het wondoppervlakte en is de morbiditeit lager.21 Ook is de tijd besteed aan wondverzorging 4 keer minder dan bij conventionele wondbehandeling. Zodra er granulerend weefsel in de wonden te zien is, kunnen in het algemeen de wonden gesloten te worden, eventueel met een autologe huidtransplantatie. Voorstanders van behandeling met immunoglobulines ondersteunen de theorie dat intraveneus toegediende immunoglobulines (IVIG) een direct antitoxisch en immunomodulerend effect hebben. Dit zou een positief

effect hebben op de systemische inflammatoire respons. Tot op heden is er echter onvoldoende bewijs voor het routinematig toedienen van IVIG.22 Mogelijk heeft IVIG wel een toegevoegde waarde bij het toxische-shocksyndroom door groep A-streptokokken.23 Een Zweedse, gerandomiseerde studie werd afgebroken vanwege de lage incidentie van dit syndroom, maar liet wel een duidelijke trend van reductie aan sepsis gerelateerd orgaanfalen in de IVIGgroep zien.24 Wij behandelen patiënten met het toxischeshocksyndroom door groep A-streptokokken daarom ook met IVIG (0,4 g/kg per dag gedurende 5 dagen).

FIGUUR 3 Huidsparende necrotectomie van de bovenbenen en het perineum bij een patiënt met een necrotiserende wekedeleninfectie.

Er is een aannemelijk pathofysiologisch mechanisme en theoretisch kader voor het gebruik van hyperbare zuurstof bij NWDI-patiënten. Door zuurstof onder verhoogde druk aan te bieden ontstaat er een zeer zuurstofrijke omgeving, die een barrière vormt tegen verdere verspreiding van een anaerobe infectie; hierdoor zijn er minder debridementen nodig.25 Vooral bij patiënten met een NWDI die wordt veroorzaakt door Clostridium-species – waarbij dus gasvorming optreedt – wordt het gebruik van hyperbare-zuurstoftherapie gepropageerd; wij passen het ook toe. Toch laten niet alle humane studies eenduidige resultaten zien en ontbreekt het aan prospectieve, gerandomiseerde studies. Verder is het belangrijk te realiseren dat hyperbarezuurstoftherapie niet zonder risico is, zowel voor de kritisch zieke intensivecarepatiënt als het begeleidend personeel.

Immunoglobulines

Hyperbare-zuurstoftherapie


5

KLINISCHE PR AKTIJK

verdenking NWDI

bloedkweken

penicilline 2 miljoen eenheden 6 dd i.v. clindamycine 600 mg 3 dd i.v. gentamicine 5 mg/kg i.v.

laboratoriumonderzoek: Hb, leukocyten, trombocyten, natrium, kalium, glucose, CRP, creatinine, stolling, bloedgas, kruisbloed

inspectie wond en fascie

necrose van fascie

biopt voor cito-Grampreparaat en kweek

fascie vitaal

polymicrobiële verwekker

monomicrobiële verwekker

sepsisbehandeling

groep A-streptokkokken

Clostridiumspecies

wondinspectie en eventueel debridement elke 6-12 h

overweeg IVIG

hyperbarezuurstoftherapie

huidsparende necrotectomie

ja

negatief

aanhoudende sepsis?

aanpassen antibiotica

nee vacuümtherapie en/of vertraagde primaire wondsluiting met eventueel huidtransplantatie

FIGUUR 4 Beslisboom bij aanwijzingen voor een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI). IVIG = intraveneus toegediende immunoglobulines.

Multidisciplinaire zorg

De afname van de mortaliteit van NWDI’s in de afgelopen jaren is mogelijk het gevolg van geoptimaliseerde multidisciplinaire zorg. De behandeling van een septische NWDIpatiënt vindt bij voorkeur plaats in een tertiair centrum met een toegewijd multidisciplinair team, waarin de inten6

sivist en de chirurg de hoofdrol vervullen. Overplaatsing van patiënten naar een tertiair centrum dient overigens bij voorkeur pas plaats te vinden na de initiële huidsparende chirurgische behandeling. Wanneer de patiënt eerder wordt overgeplaatst, verhoogt dat de morbiditeit en mortaliteit.26 Als de behandelend chirurg zich


Conclusie

en gaat gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Directe toediening van breedspectrumantibiotica, agressieve volumeresuscitatie bij sepsis en zo veel mogelijk huidsparend chirurgisch debridement zijn bepalende factoren voor de prognose van de patiënt. Belangenconflict en financiële ondersteuning: C.E. Visser heeft belangen gemeld. Formulieren met belangenverklaringen van alle auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6031; klik op ‘Belangenverstrengeling’). Aanvaard op 15 mei 2013

Een necrotiserende wekedeleninfectie is een zeer snel progressieve infectie met een fulminant ziektebeloop. Deze aandoening wordt gekenmerkt door disproportionele pijn

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6031

> Kijk ook op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

Literatuur 1 2

May AK, Stafford RE, Bulger EM, et al. Treatment of complicated skin and

Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004;32:1535-41.

Dworkin MS, Westercamp MD, Park L, et al. The epidemiology of necrotizing fasciitis including factors associated with death and amputation. Lille ST, Sato TT, Engrav LH, Foy H, Jurkovich GJ. Necrotizing soft tissue infections: obstacles in diagnosis. J Am Coll Surg. 1996;182:7-11.

5

Voros D, Pissiotis C, Georgantas D, et al. Role of early and extensive surgery in the treatment of severe necrotizing soft tissue infection. Br J Surg. Wong CH, Haw-Chong C, Shanker P, et al. Necrotizing fasciitis:clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Descamps V, Aitken J, Lee M. Hippocrates on necrotizing fasciitis. Lancet.

infections. Arch Intern Med. 1975;135:959-61. 19 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296-327. 20 Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-96. 21 Huang WS, Hsieh SC, Hsieh CS, et al. Use of vacuum-assisted wound

1994;344:556.

closure to manage limb wound in patients suffering from acute necrotizing

8

Wilson B. Necrotising fasciitis. Am Surg. 1952;18:416-31.

9

Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, et al. Cellulitis incidence in a

fasciitis. Asian J Surg. 2006;29:135-9. 22 Toussaint S, Gerlach H. Immunoglobulins in adult sepsis and septic shock.

defined population. Epidemiol Infect. 2006;134:293-9. 10 Huang KF, Hung MH, Lin YS, et al. Independent predictors of mortality for necrotizing fasciitis: a retrospective analysis in a single institution. J

Curr Infect Dis Rep. 2012;14:522-9. 23 Johansson L, Thulin P, Low DE, Norrby-Teglund A. Getting under the skin: the imunopathogenesis of Streptococcus pyogenes deep tissue infections.

Trauma. 2011;71:467-73. 11

tissue infections by computed tomography. Arch Surg. 2010;145:452-5. 18 Uman SJ, Kunin CM. Needle aspiration in the diagnosis of soft tissue

initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of

Am. 2003;85-A:1454-60. 7

findings in the preoperative diagnosis. Eur J Radiol. 2000;36:139-43.

international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:

1993;80:1190-1. 6

16 Arslan A, Pierre Jerome C, Borthne A. Necrotising fasciitis: unreliable MRI 17 Zacharias N, Velmahos C, Salama A, et al. Diagnosis of necrotising soft

Epidemiol Infect. 2009;137:1609-14. 4

Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al. The LRINEC (Laboratory Risk

Anaya DA, Dellinger EP. Necrotising soft tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis. 2007;44:705-10.

3

15

soft tissue infections. Surg Infect (Larchmt). 2009;10:467-99.

Sarani B, Strong M, Pascual J, et al. Necrotising fasciitis: current concepts

Clin Infect Dis. 2010;51:58-65. 24 Darenberg J, Ihendyane N, Sjölin J, et al. Intravenous immunoglobulin G

en review of the literature. J Am Coll Surg. 2009;208:279-88. 12 Howard RJ, Pessa M, Brennaman B, Ramphal R. Necrotizing soft-tissue

therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2003;37:333-40.

infections caused by marine vibrios. Surgery. 1985;98:126-30. 13 Elliott DC, Kufera JA, Myers RA. Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management. Ann Surg.

25 Jallali N, Withey S, Butler PE. Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy in the management of necrotising fasciitis. Am J Surg. 2005;189:462-6. 26 Holena DN, Mills AN, Carr BG, et al. Transfer status: a risk factor for

1996;224:672-83. 14 Wall DB, de Virgilio C, Black S, Klein SR. Objective criteria may assist in

mortality in patients with necrotizing fasciitis. Surgery. 2011;150:363-70.

distinguishing necrotizing fasciitis from non necrotizing soft tissue infection. Am J Surg. 2000;179:17-20.


7

KLINISCHE PR AKTIJK

echter onvoldoende ervaren voelt om de soms imponerende oppervlaktes weefsel te excideren, dient de overplaatsing wel met spoed plaats te vinden, uiteraard zonder uitstel van de sepsisbehandeling. Een beslisboom met de te nemen stappen bij patiënten met aanwijzingen voor een NWDI staat in figuur 4. De revalidatiefase is een multidisciplinair en langdurig proces, ook gezien de grote fysieke en psychische impact van een NWDI.

Een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI) is

Recommend Documents