Een hulp tijdens de consultatie? Masterproef huisartsgeneeskunde Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHOvzw)

Masterproef huisartsgeneeskunde

Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHOvzw)

‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

Philippe Volders 9° jaar huisartsgeneeskunde Promotor: Prof. J. Goedhuys Copromotor en praktijkopleider: Dr. J. Vanschoenbeek

Katholieke Universiteit Leuven Academiejaar 2010-2011

Abstract HAIO: Dr. Philippe VOLDERS Katholieke Universiteit Leuven Promotor: Prof. Jo GOEDHUYS Copromotor en praktijkopleider: Dr. Jan VANSCHOENBEEK

Introductie Materiaal voor praktijkondersteuning en gezondheidsvoorlichting bestaat in veel vormen en is niet altijd vlot beschikbaar tijdens de raadpleging. Mijn onderzoek wil nagaan of een website, die dit materiaal bundelt en overzichtelijk aanbiedt een potentiële meerwaarde kan zijn.

Onderzoeksvragen 1. Welk materiaal heeft de huisarts momenteel ter beschikking? 2. Welk materiaal mist hij? 3. Beantwoordt de online tool aan zijn vraag naar GVO en praktijkondersteunend materiaal?

Methodologie Via een literatuurstudie en een enquête werd nagegaan welke materiaal de huisarts gebruikt, wat hij mist en welke moeilijkheden hij daarbij ondervindt. Op basis van deze bevindingen is de website ‘www.haios.be ‘ontwikkeld. De deelnemers aan de enquête hebben de website een viertal maanden kunnen gebruiken. Nadien is ze door de gebruikers beoordeeld op kwaliteit en (potentiële) meerwaarde.

Resultaten Uit de eerste enquête blijkt dat 97% van de artsen het internet gebruikt als voornaamste zoekbron. De meest gebruikte websites zijn Domus Medica (81%), Artsennet (77%) en CEBAM (63%). Tot 60% van de artsen maakt gebruik van papieren GVO-materiaal en flowcharts. Het EMD biedt zeer weinig aan (<10%), op diëten na (20%). Het ervaren gemis aan materiaal werd opgelijst en was richtinggevend voor de ontwikkeling van de website: ‘www.haios.be’. Deze website wordt positief geëvalueerd (4.2 op 5) met relevante, bruikbare, en huisartsgerichte informatie (4,2 op 5). De navigatie scoort minder (3,8 op 5). De aanwezigheid van flowcharts wordt door 2/3e van de artsen als een meerwaarde beschouwd en scoort het hoogst op tevredenheid. Beelden scoren het laagst (43%). Folders en diëten worden als nuttig en handig ervaren (70-80%).

Conclusies De behoefte aan materiaal voor praktijkondersteuning en GVO is reëel. Vanwege de tijdsfactor moet dit materiaal snel en eenvoudig beschikbaar zijn. De huidige EMD’s schieten hierin tekort. De studie had een respons rate van 70%. 45% zocht meer informatie op tijdens de raadpleging en 89% wenst de website verder te gebruiken. Het aanbod is wel nog beperkt, de navigatie dient nog verbeterd en de bronnen duidelijker vermeld. Mutadis mutandis geldt dit ook voor andere medische websites: het gebruik ervan hangt af van een heldere structuur met een overzichtelijk lay-out, een vlotte en snelle navigatie en een aanbod dat voldoende divers en praktijkgericht is. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

2

Voorwoord Toen ik als 12-jarige de diagnose kreeg van Ziekte van Crohn had ik nooit kunnen denken dat het een aanzet zou zijn tot de studies geneeskunde met een master in de huisartsgeneeskunde. Daarom wil ik mijn eerste dankwoorden richten tot mijn naaste familie en vrienden. Zonder hun steun, vertrouwen en liefde zou ik niet staan waar ik nu sta en nooit tot dit project in staat zijn geweest. Met deze masterproef sluit ik mijn opleidingsfase af, een periode waarop ik met veel plezier en voldoening terugblik. Ik dank mijn promotor Prof. Jo Goedhuys en mijn copromotor en tevens praktijkopleider Dr. Jan Vanschoenbeek in de eerste plaats voor de kans om na mijn eerste opleidingsjaar over te schakelen naar dit uitdagende en interessante onderwerp. Verder wil ik hen bedanken voor hun professionele begeleiding en voor het vertrouwen en het geduld dat ze in mij stelden. Dankzij het ontembaar enthousiasme van Dr. Vanschoenbeek en het toeziend oog van Prof. Goedhuys ben ik in staat geweest om dit project op één jaar tijd tot een goed einde te brengen. Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de hulp van de deelnemende collega-huisartsen. Ze hebben een deel van hun tijd moeten spenderen aan de enquêtes en het gebruik van de website. Ik wens hen daarom te bedanken voor hun inzet, tijd en noodzakelijke feedback. Tot slot wil ik graag mijn mama, Cédric, Nele, Mark en Dr. Vanschoenbeek danken voor de hulp bij de opmaak en de tekstbewerking. Dankjewel !


3

Inhoudstafel Abstract ........................................................................................................................................2 Voorwoord .........................................................................................................................................2 Inhoudstafel .......................................................................................................................................4 1. Inleiding ..........................................................................................................................................6 2. Onderzoeksvraag ............................................................................................................................7 3. Definities ........................................................................................................................................8 3.1 Praktijkondersteunend materiaal.........................................................................................8 3.2 Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding (GVO) ..................................................................8 4. Aanpak van mijn project..................................................................................................................9 4.1 Kwaliteitscirkel van Deming ................................................................................................9 4.2 Analyse van de factoren via een visgraatanalyse ..................................................................9 4.2.1. Menselijke factoren .....................................................................................................9 4.2.2. Praktijkorganisatie .....................................................................................................10 4.2.3. Middelen ...................................................................................................................10 4.2.4. Externe factoren ........................................................................................................10 5. Literatuuronderzoek .....................................................................................................................11 5.1 Internetgebruik door de huisarts ......................................................................................11 5.2 Kwaliteitscontrole van het internetgebruik .......................................................................12 5.2.1. Hoe controleert men de kwaliteit? .............................................................................12 5.2.2. Online On the Spot: OOS’EN.......................................................................................12 5.2.3. Recente tool: CEBAL evidence linker ..........................................................................13 5.3 Implementatie van nieuwe kennis ....................................................................................14 5.3.1. De barrières voor implementatie ...............................................................................14 5.3.2. Implementatiestrategieën..........................................................................................15 5.3.3. De kernpunten voor een succesvolle implementatie ..................................................16 5.3.4. Implementatie van nieuwe ICT ...................................................................................16 5.4 Gebruik van de flowchart..................................................................................................17 5.4.1. Definitie .....................................................................................................................17 5.4.2. De waarde van een flowchart ....................................................................................17 5.4.3. Het effect van een flowchart ......................................................................................17 5.5 Toepassen van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding ...................................................18 5.5.1. De benodigdheden voor een goede voorlichting & educatie...................................... 18 5.5.2. Schriftelijke of elektronische ondersteuning? .............................................................19 5.5.3. De slaagkans van patiënteneducatie ..........................................................................19 5.6 De patiëntenfolders ..........................................................................................................19 5.6.1. Het nut ......................................................................................................................19 5.6.2. De plaats....................................................................................................................19 5.6.3. Het gebruik ................................................................................................................20 5.6.4. De kwaliteitseisen ......................................................................................................21 5.6.5. De gemeten effecten ................................................................................................21 5.6.6. Papieren of elektronische vorm? ...............................................................................22 5.7 Diëten...............................................................................................................................22 5.7.1. De positie van de huisarts i.v.m. voedingsadvies ........................................................22 5.7.2. Het effect van voedingsadvies door de huisarts .........................................................23 5.7.3. Voedingsvoorlichting in de huisartsenpraktijk ............................................................23 5.8 Beelden ............................................................................................................................23 5.8.1. Het effect ...................................................................................................................23 5.8.2. Het gebruik ................................................................................................................24 ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

4

5.8.3. Digitale afbeeldingen .......................................................................................................24 6. Onderzoeksmethode.....................................................................................................................25 6.1 De selectie van de onderzoekspopulatie ...........................................................................25 6.2 De ontwikkeling van ‘www.haios.be’ ................................................................................25 Het Nederlands voorbeeld: ‘www.spreekuurassistent.nl’ .................................................. 27 7. Resultaten.....................................................................................................................................28 7.1 Eerste meeting ..................................................................................................................28 7.1.1. Samenstelling van de onderzoekspopulatie ................................................................28 7.1.2. Vaardigheid van de huisartsen ...................................................................................30 7.1.3. Zoekmedium van de huisartsen .................................................................................31 7.1.4. Meting naar het bezit en gebruik van medische tijdschriften......................................32 7.1.5. Meting naar het gebruik van medische websites ........................................................33 7.1.6. Meting naar het gebruik van patiëntenfolders ...........................................................34 7.1.7. Meting naar het bezit van vooropgestelde flowcharts, diëten, folders en beelden en hun gebruiksvorm. .....................................................................................................35 7.1.8. Feedback ...................................................................................................................39 7.2 Tweede meeting ...............................................................................................................41 7.2.1. Algemene beoordeling en beoordeling van de gebruiksvorm van ‘www.haios.be’ .....41 7.2.2. Beoordeling van de verschillende deelgebieden van de website: Topics, Flowcharts en GVO………... ................................................................................................................42 7.2.3. Toename in het gebruik van flowcharts en GVO materiaal via ja/nee vragen..............42 7.3 De registratie van het gebruik van de website...................................................................43 8. Discussie .......................................................................................................................................44 8.1 De beperkingen van het onderzoek...................................................................................44 8.2 De feedback van de tweede meting ..................................................................................44 8.2.1. Sterke punten van de website ....................................................................................44 8.2.2. Zwakke punten van de website ..................................................................................45 8.2.3. Aandachtspunten en uitdagingen naar de toekomst ..................................................45 8.3 De positie van onze website t.o.v. de andere medische websites ......................................45 8.4 Toekomstperspectieven ....................................................................................................46 8.4.1. Het EMD in de toekomst ............................................................................................46 8.4.2. ‘HAweb.nl’ & ‘NHG-publiekwebsite’...........................................................................47 8.4.3. EBMplatform ............................................................................................................47 8.4.4. ‘[email protected]’ ......................................................................................................47 9. Conclusie ......................................................................................................................................49 10. Referenties .................................................................................................................................50 11. Bijlagen .......................................................................................................................................55


5

1. Inleiding Tijdens de eerste maanden als huisarts in opleiding werd ik geconfronteerd met een tekort aan gezondheidsvoorlichting en -opvoedingsmateriaal (GVO-materiaal) en consultondersteunende tools. Er was een gebrek aan duidelijke illustraties, diëten en folders om aan patiënten uitleg te geven maar ook aan noodzakelijke attesten, korte samenvattingen en flowcharts ter ondersteuning van mijn geneeskundig handelen. Het gaat dus over de informatie die men reeds eerder gelezen of gehoord heeft maar nu opnieuw wilt oproepen tijdens het korte tijdsbestek van een consultatie. De informatie bevindt zich op zeer diverse plaatsen en zowel in elektronische als in papieren vorm. Er bestaan talrijke medische websites, handboeken en tijdschriften maar ook brochures vanwege organisaties, farmaceutische bedrijven e.a. Om het kaf van het koren te scheiden en de betere tools en GVO-materiaal terug te vinden is een gerichte zoekstrategie noodzakelijk. Bovendien is veel informatie in het Engels en zijn de betrouwbaarheid en de evidence ervan niet altijd makkelijk na te gaan. Mijn zoektocht leidde al snel tot een onoverzichtelijke en ongestructureerde informatieberg. Een aantal websites, zoals ‘www.spreekuurassistent.nl’ en ‘www.domusmedica.be’, kwamen gedeeltelijk tegemoet aan deze behoefte maar vroegen een leercurve om er vlot mee om te gaan. Voor mijn onderzoek werd een website ontwikkeld waar GVO-materiaal en praktijkondersteunende tools op één plaats worden gebundeld en aangeboden. De bedoeling was om de potentiële meerwaarde voor een bredere groep huisartsen na te gaan. De ontwikkeling van de website lag in het verlengde van eerdere projecten van mijn praktijkopleider. Hierdoor werd het mogelijk om een proefopstelling aan een brede groep huisartsen voor te leggen en deze te toetsen. In de eerste plaats heb ik onderzocht welke praktijkondersteunende tools en GVO-materiaal de huisartsen vandaag gebruiken, waar ze behoefte aan hebben en welke hinderpalen zij in de praktijk ondervinden. Nadien zijn we nagegaan of de huisartsen het online instrument als een meerwaarde of oplossing beschouwden. Eerder toevallig ontdekte ik dat men momenteel in Nederland, bij het NHG en het LHV dezelfde behoefte aanvoelt en er plannen bestaan om een dergelijk instrument te ontwikkelen.1


6

2. Onderzoeksvraag Voor mijn masterproef stelde ik de volgende onderzoeksvragen over het materiaal van de huisarts voor praktijkondersteuning en gezondheidsvoorlichting en –opvoeding: 1. Welk materiaal heeft hij momenteel ter beschikking? 2. Welk materiaal mist hij? 3. Beantwoordt de online tool aan zijn vraag naar GVO en praktijkondersteunend materiaal?


7

3. Definities 3.1

Praktijkondersteunend materiaal

Hieronder verstaan we de tools die de huisarts kan aanwenden om zijn medisch handelen en streven naar EBM te ondersteunen. Deze tools omvatten een breed gamma. In de eerste plaats denken we aan flowcharts die het handelen van de arts kunnen sturen en ondersteunen. Verder zijn er ook diverse vragen-, score- en controlelijsten. De arts kan deze lijsten aanwenden voor diagnostiek, behandeling en follow-up.

3.2

Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding (GVO)

Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding omvat de informatie die artsen tijdens de consultatie aan patiënten geven om hun gezondheidstoestand beter te leren begrijpen waarna een gezamenlijk beleid wordt uitgestippeld. Hiervoor heeft de arts een aantal tools, zoals aangepaste diëten, patiëntenfolders en afbeeldingen ter beschikking. Ze dienen om de kennis en het gedrag van de patiënt te verbeteren. Via een goede voorlichting kan angstreductie, betere therapietrouw en ziekteinzicht bekomen worden.2-3 Enerzijds voldoet men zo aan de vraag van patiënten om hun zelfredzaamheid te verhogen, anderzijds voelen de patiënten zich door hun huisarts meer erkend.4 Deze voorlichting is dus één van de belangrijkste taken van de huisarts.


8

4. Aanpak van mijn project Om mij ervan te verzekeren dat het project aanleiding kan geven tot kwaliteitsverbetering heb ik gewerkt volgens de principes van de kwaliteitscirkel van Deming5 en heb ik een analyse gemaakt van de verschillende factoren via een visgraatanalyse.5

4.1

Kwaliteitscirkel van Deming

De kwaliteitscirkel van Deming (PDCA-cirkel) is een cyclisch model om een kwaliteitsverbeterend project in kaart te brengen.5 Uitgewerkt in mijn project geeft dit: P

Plan

D

Do

C

Check

A

Act

4.2

Via literatuuronderzoek en een enquête heb ik de beschikbaarheid en het gemis aan materiaal voor GVO en praktijkondersteuning onderzocht en werd een stappenplan opgesteld. Dr. Vanschoenbeek ontwikkelde de website voor de interventie. Na het invullen van de enquête kregen de artsen toegang tot de website. Na de interventie hebben de artsen opnieuw een vragenlijst moeten invullen waarbij gepeild werd naar het gebruik en de meerwaarde van een dergelijke website. Aan de hand van deze feedback werd de website verder ontwikkeld.

Analyse van de factoren via een visgraatanalyse

Via een visgraatanalyse heb ik onderzocht welke factoren het gebruik van materiaal voor GVO en praktijkondersteuning kunnen beïnvloeden.5 Er zijn m.n. vier factoren die inspelen op het bezit en het gebruik van dit materiaal:

4.2.1. Menselijke factoren De menselijke factoren hebben betrekking op zowel de arts als de patiënt. Kennis, attitude en vaardigheden van de arts bepalen of hij gebruik maakt van deze tools. De arts moet voldoende kennis hebben van PC, internet, taal, zoekstrategieën en zoekbronnen. De tijdsinvestering en de attitude van de arts bepalen mee of gevolgde opleidingen en aangereikte tools in de praktijk worden geïmplementeerd. Enerzijds moet de arts openstaan om praktijkondersteunend en GVO-materiaal te gebruiken. Anderzijds moet het materiaal binnen het tijdsbestek van de raadpleging (15’) terug te vinden en hanteerbaar zijn. Hierbij speelt ook de factor patiënt een rol. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

9

De patiënt moet begrijpen dat per consult maar een beperkt aantal klachten behandeld kunnen worden. Bovendien raadplegen meer en meer patiënten het internet voor medische informatie en brengen ze dit mee tijdens de raadpleging. Hoe vaardiger de arts zelf informatie kan opzoeken, hoe vlotter hij met deze evoluties kan omgaan.

4.2.2. Praktijkorganisatie Time management is hierbij heel belangrijk omdat de consultatie van de huisarts in tijd beperkt is. Maar de grootste uitdaging is het ‘archief’ van de arts waarbij het materiaal op een overzichtelijke manier in een databank geordend wordt. Papieren documenten zijn moeilijk te klasseren en zijn meestal niet direct bij de hand tijdens de raadpleging. Snel terugvinden is geen sinecure. Een praktijkbibliotheek en folderrek komen ten dele hieraan tegemoet. De PC en het EMD (Elektronisch Medisch Dossier) zijn ideale hulpmiddelen om dit materiaal te bewaren en bieden een snelle toegang. Maar de meeste huidige EMD’s hebben slechts een beperkt aanbod op dit gebied. Bijhouden van documenten op de computer vraagt van de arts een consequent archiveren op dezelfde manier teneinde een toegankelijke databank te creëren. Dit vraagt discipline. Het gebruik van archiveringssoftware is bovendien duur en vraagt ook een extra leercurve.

4.2.3. Middelen Een computer, internetaansluiting en eventueel een server geven de arts de mogelijkheid om online bronnen maximaal te benutten. Door gebruik te maken van de favorietenlijst kan de arts snel naar kwaliteitsvolle websites. In Vlaanderen zijn er veel websites ter beschikking met het nodige toezicht (Domus Medica, BCFI, Minerva, CEBAM, Artsennet). De aangeboden tools moeten immers kwalitatief in orde zijn. In België bestaat er momenteel geen huisartsgerichte ‘portal’ met een vlotte toegang tot praktijkondersteuning en patiënteneducatie. Ons onderzoek is er net op gericht na te gaan of hier behoefte aan is en het door ons aangeboden format aanslaat.

4.2.4. Externe factoren De beschikbare informatie is aanwezig, maar heel verspreid. Elke site heeft een eigen opbouw maar door een gebrek aan reliëf tonen slechts enkele onmiddellijk de essentie. De arts moet vaak te veel doorklikken of grasduinen in PDF-bestanden alvorens de juiste informatie te vinden. Het gebruik van de website wordt ook afgeremd doordat de structuur van de websites onderling sterk verschilt en telkens een andere zoekprocedure omvat. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

10

5. Literatuuronderzoek Mijn literatuuronderzoek is onderverdeeld in: 1. Internetgebruik door de huisarts 2. Kwaliteitscontrole van internetgebruik 3. Implementatie van nieuwe kennis 4. Gebruik van de flowchart 5. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding: Patiëntenfolders, Diëten, Beelden Zowel praktijkondersteuning als patiënteneducatie kunnen verlopen via heel uiteenlopende tools. Voor elk van hen heb ik een zoektocht ondernomen. De hiervoor gebruikte zoektermen waren folder(s), beslisbo(o)m(en), flowchart(s), scorelijst(en), vragenlijst(en), GVO, gezondheidsvoorlichting, (patiënten)educatie, voorlichting, beelden, diëten, praktijkondersteuning, besliskunde en computerondersteuning voor de Nederlandstalige databanken. De Nederlandstalige databanken waren de verschillende literatuurdatabanken van Domus Medica, Huisarts & Wetenschap, Medisch Contact, Bijblijven, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde en de abstracten van de masterproeven huisartsgeneeskunde van 2008 t.e.m. mei 2010. Tevens werden in pubmed volgende zoektermen gebruikt: decision support/aid (systems), (at the) point-of-care (information), information storage and retrieval, internet, health education en health promotion. Beide zoektochten vonden plaats van augustus 2010 t.e.m. januari 2011. Door de omvang en de vele zoektermen ben ik door een sneeuwbaleffect bij veel nieuwe artikels terechtgekomen. In totaal werden 79 artikels weerhouden.

5.1

Internetgebruik door de huisarts

De evolutie van het internetgebruik door de artsen is vooral in Nederland bestudeerd. In 2003 bleek 75% van alle medici enkele keren per week via het internet informatie op te zoeken. Hierdoor stond het medium internet op de 3e plaats na vakliteratuur en bijscholing. Uit hetzelfde onderzoek bleek dat artsen minder geneigd waren om patiëntgerichte informatie op te zoeken. Er was ook een verschil tussen specialisten en huisartsen. De specialisten maakten bijna dubbel zo veel gebruik van het internet dan de huisartsen (65% t.o.v. 33%).6 Een nieuwe Nederlandse studie in 2006 toonde aan dat huisartsen slechts beperkt gebruik maakten van het internet voor medische doeleinden (ondanks de aanwezigheid van een internetaansluiting in de spreekkamer). Slechts de helft van deze huisartsen gebruikte één keer per week het internet voor het opzoeken van richtlijnen en het uitwisselen van informatie met het ziekenhuis. Tot dan vormde dit geen routine.7-9 ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

11

5.2

Kwaliteitscontrole van het internetgebruik

Om snel informatie terug te vinden maken veel artsen gebruik van Google. Het achterhalen van de validiteit van deze informatie vormt daarbij een probleem. Vaak worden enkel de eerste websites van een zoekresultaat geraadpleegd. De links bovenaan de webpagina zijn daar vaak dankzij emarketing terechtgekomen.10

5.2.1. Hoe controleert men de kwaliteit? Via de formule van Slawson & Shaugnessy kan men de bruikbaarheid en de kwaliteit van de gevonden informatie inschatten.11 Deze formule is tot stand gekomen bij de ontwikkeling van het POEMs (Patient Oriented Evidence that Matters) concept. De gevonden informatie moet relevant, gevalideerd en vlot toegankelijk zijn. De informatie is relevant als ze (vaak) toepasbaar is voor de huisarts en de patiënt. De informatie is valide als ze volgens de principes van evidence based medicine tot stand is gekomen. Ook de snelheid waarmee men informatie terugvindt is hierbij zeer belangrijk. B = R x V / W (B: Bruikbaarheid; R: Relevantie; V: Validiteit; W: Werktijd)

5.2.2. Online On the Spot: OOS’EN In 2003 ontwierp Dr. Van Duppen een model om medische informatie energiezuinig en doelgericht te raadplegen. Dit model is gericht op het snel online vinden van een antwoord op een medische vraag tijdens de raadpleging via enkele kwalitatieve wetenschappelijke bronnen. Zo kan de huisarts de meest actuele medische gegevens nog tijdens de raadpleging aan zijn patiënt voorleggen. 10,12-13

Principe: Het principe van OOS’en bestaat erin te werken met een watervalsysteem. Meestal start de zoektocht bij richtlijnen. Deze zijn op huisartsen gericht, behandelen de meest frequente pathologieën in de huisartsenpraktijk, voldoen aan de huidige evidence en zijn opgesteld om makkelijk tijdens de raadpleging te gebruiken. Als richtlijnen niet de gewenste informatie verschaffen, wordt er beroep gedaan op online handboeken, de Tripdatabase of CKS. Ook gespecialiseerde websites zoals die van het BCFI voor farmacologische informatie en van het Tropisch Instituut in Antwerpen voor reizigersinformatie worden bezocht.

Voorwaarden: Voor een optimale toepassing moet aan een aantal voorwaarden voldaan zijn. In de eerste plaats heeft men een computer met snelle internetverbinding nodig. Er wordt door de ontwikkelaars van het OOS’en geopteerd om toegang te hebben tot CEBAM. Kennis van CEBAM en andere zoekbronnen en -strategieën zijn noodzakelijk. Bovendien moet men over goede communicatieve vaardigheden beschikken om op een vlotte en natuurlijke manier de interactie met de patiënt tijdens het OOS’en te onderhouden. Uit onderzoek blijken patiënten te appreciëren dat de arts tijdens het OOS’en commentaar geeft bij wat hij juist


12

aan het doen is. Door patiënten mee te laten kijken op het computerscherm ontdekken ze de waarde van EBM.

Tijdsduur: In de praktijk waar het model ontwikkeld werd, duurde de zoektocht na wat oefenen drie tot vijf minuten. Het was niet mogelijk om bij elke patiënt een zoektocht te ondernemen. Gemiddeld werd in de praktijk bij één op de acht patiënten naar informatie gezocht.

Kwaliteitscontrole: Dr. Van Duppen heeft de formule van Slawson & Shaugnessy verder aangevuld met een extra parameter, de interactiemogelijkheid. Dit omvat de interactie tussen informatiebron en ‘zoekende’. B=RxVxI/W (B: Bruikbaarheid; R: Relevantie; V: Validiteit; I: Interactiemogelijkheid; W: Werktijd)

Bedenkingen: Het online-on-the-spot-model kan zeer nuttig en doeltreffend zijn maar stelt toch een aantal eisen. Bezit van een computer met toegang tot het internet en CEBAM zijn noodzakelijk. De arts moet op de hoogte zijn van bruikbare en kwaliteitsvolle websites. De toegangsdrempel tot CEBAM is verlaagd daar men sinds 2010 via het lidmaatschap bij Domus Medica een toegangscode ontvangt. Enkel regelmatig gebruik van websites laat toe om de navigatie te beheersen. Naast kennis van computer en internet moet de arts ook over de nodige communicatieve vaardigheden beschikken om het contact met de patiënt tijdens het consult niet te verliezen. Om tijd te besparen stellen de ontwikkelaars voor websites aan de favorietenlijst toe te voegen en gebruik te maken van een computerscherm waarop de patiënt kan meekijken. Een overladen favorietenlijst leidt al snel tot een verlies aan overzicht.

5.2.3. Recente tool: CEBAM evidence linker De laatste ontwikkeling om -in het overaanbod aan online EBM- tijdens de raadpleging snel de correcte en gewenste informatie terug te vinden is de CEBAM evidence linker. De linker werd geïntroduceerd in het EMD en linkt rechtstreeks vanuit een diagnose of probleem in het EMD naar de desbetreffende richtlijnen van Domus Medica, NHG, BAPCOC en de cochrane reviews. Ontwikkeling gebeurde door IVS Iscientia en Health One in 2009. Dr. De Greef heeft een enquête naar het gebruik hiervan afgenomen. Uit zijn proefproject bleek dat artsen over betere online zoekinstrumenten wilden beschikken. 78% van de gebruikers vonden de CEBAM evidence linker een meerwaarde en 88% wilden er in de toekomst verder gebruik van maken. Projecten, die vlot toegankelijk en weinig tijdrovend zijn, worden door huisartsen geapprecieerd.14


13

5.3

Implementatie van nieuwe kennis

Nieuwe kennis in de geneeskunde vindt moeilijk zijn weg naar de praktijk.15 Ze moet op het (klinische) beslismoment beschikbaar zijn om te kunnen worden toegepast. De inzichten zijn meestal wel aanwezig en worden aangeboden in een simpel en bruikbaar instrument. Toch is dit geen waarborg voor een correcte opvolging want aanbieden alleen volstaat niet. Er zijn veel middelen en menskracht nodig om ingewortelde gewoonten te veranderen.16-17 Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 40% van de patiënten niet de gewenste medische zorg krijgen. 20 tot 25% van de patiënten krijgen zelfs onnodige of schadelijke behandelingen. In 2007 werd slechts 50% van de Amerikaanse bevolking correct behandeld.18 Implementatie van (nieuwe) kennis is daarom één van de belangrijkste actiepunten in de gezondheidszorg en zal pas succesvol zijn als uitgebreide interventies gecombineerd worden met actieve en individuele huisartsgerichte benaderingen.16-18

5.3.1. De barrières voor implementatie De toepassing van nieuwe kennis, richtlijnen en werkwijzen stuit op een aantal zeer uiteenlopende obstakels. De barrières vindt men op verschillende niveaus,m.n. op deze van de huisarts zelf, van de patiënt, van de organisatorische en van de sociale context. 15,20-30 1. De verrichte studies moeten kwalitatief in orde zijn en in een huisartsensetting zijn uitgevoerd. Dit geeft transparante, relevante, kwaliteitsvolle en beschikbare informatie voor de huisarts. 2. Taal speelt een belangrijke rol: publicaties in Nederlandse vakbladen zijn beter toegankelijk. 3. Praktiserende huisartsen moeten een actieve rol krijgen om inzicht te geven in de dagelijkse praktijkvoering en de toenemende comorbiditeit in de huisartsenpopulatie. 4. Nieuwe kennis moet overzichtelijk en helder zijn en goed aansluiten bij bestaande routines. Daarom moet aandacht besteed worden aan praktijkruimte, opleiding, werkbelasting, kosten en de onzekerheid bij de artsen. Huisartsen passen nieuwe kennis sneller toe als het niet veel tijd kost, vergoed wordt en een directe meerwaarde betekent. 5. Gebrek aan externe steun door gezondheidsorganisaties en beroepsverenigingen staan implementatie van onderzoeksresultaten soms in de weg (bv. invoering van GMD plus). Een coherente en consequente strategie zijn hierbij belangrijk. 6. Ondersteuning door folders verhoogt het gebruik van nieuwe kennis. Ook hulpmiddelen zoals beslisbomen, (elektronische) decision aids en samenvattingen dragen hiertoe bij. 7. Aanbevelingen moeten kort, eenvoudig en in een goed format gepresenteerd worden. Hun kwaliteit en implementeerbaarheid beoordeelt men met het AGREE-instrument. Richtlijnen met reliëf, algoritmen, samenvattingen en elektronische hyperlinks komen tegemoet aan de behoeften van arts en patiënt. 8. Vernieuwingen moeten leiden tot een betere diagnostiek en meer zekerheid van de arts, waardoor hij meer plezier beleeft aan zijn prestaties. Het pure aanbieden van richtlijnen heeft maar een matig effect op veranderingen van zorgprocessen. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie? 14

5.3.2. Implementatiestrategieën Voor het verspreiden van nieuwe kennis is een intensieve, systematische en goed voorbereide aanpak nodig, bij voorkeur op maat van de huisarts. Men start met een goede voorbereiding en planning.19 Dit houdt in dat men een zicht krijgt op het medisch handelen met aandacht voor knelpunten, behoeften, gewoonten, rituelen, gevoelens van arts en patiënt, kosten, werkdruk en werkruimte. Vervolgens creëert men enkele concrete en haalbare doelstellingen die overeenstemmen met het draagvlak in de doelgroep. Deze veranderingsstrategie moet afgestemd zijn op de problemen en de gebruiker. Meerdere maatregelen en interventies zijn nodig om zo’n veranderingsstrategie te ontwikkelen. De gebruiker moet voldoende lang actief deelnemen zodat de effectiviteit getoetst kan worden.15,32-33 Implementatie start best met een proefproject op kleinere schaal om nadien uit te breiden. Gemiddeld wordt slechts een klein effect waargenomen wanneer enkel educatief materiaal verspreid wordt. Een huisartsgerichte benadering met opleiding, feedback, reminders en communicatietraining dragen bij tot een medisch handelen, dat nauwer aansluit bij richtlijnen. De implementatieinterventie moet zich focussen op de problemen, de doelgroep, de setting en de beschikbare middelen.15,32,34,36-37 Ondersteuning van de huisarts door bijscholingen, software, vergoedingen en opleiding zorgt voor een betere organisatie en coördinatie van de medische zorg. Tot vandaag heeft men echter nog niet kunnen aanduiden hoeveel componenten van een implementatiestrategie nodig zijn om de effectiviteit te verhogen. Om de arts te stimuleren worden er vaak financiële prikkels gebruikt, zonder duidelijk effect of met als nevenwerking dat niet-vergoede zorgaspecten achteruitgaan.31-32,3839

Om de vernieuwing te bestendigen moeten zowel de medische als de zorginhoudelijke aspecten van de patiëntenzorg verbeteren en moet het project langdurig (minimum 6 - 12 maanden) en op grote schaal toegepast worden.15,35


15

5.3.3. De kernpunten voor een succesvolle implementatie • •

Enthousiaste, competente coördinator in een klein team Betrek doelgroep in formuleren van doelen en implementatiemethoden

•

Continue betrokkenheid van de leiding

•

Focus op kleine, concrete veranderingen

•

Begin op kleine schaal, breid geleidelijk aan uit

•

Zorg voor continue gegevensverzameling

•

Aanpak baseren op analyse van problemen en knelpunten

•

Implementatie-onderneming mag het dagelijks werk niet verstoren

•

Realistische planning (geen te grote ambities)

5.3.4. Implementatie van nieuwe ICT Om tijdens de raadpleging te beschikken over de laatste inzichten zijn computersystemen nodig. Deze systemen ondersteunen het medisch handelen en stellen materiaal ter beschikking om patiënten te informeren. Eerdere ICT-veranderingen, zoals het elektronisch voorschrijfsysteem, met controle van de voorschriften op interacties, allergieën en intoleranties bleken succesvolle verbeteringen geweest en zijn in onze huidige praktijk niet meer weg te denken. ICT-systemen zorgen ook voor een betere communicatie door een kwaliteitsvolle briefwisseling vanuit het EMD. 35 Het huidige EMD beschikt reeds over heel wat niet-patiëntgebonden informatie. Ze maakt integraal deel uit van een dossier en kan in bepaalde situaties nuttig zijn. Voorbeelden hiervan zijn attesten en folders. Een bijkomende meerwaarde in het EMD vormen de decision support applicaties. Tot de meer geavanceerde systemen behoren de “Medisch Besliskundige Ondersteunende Systemen en Software” (MBOS). De MBOS kunnen als applicatie in het EMD zelf worden opgestart.18,40 In de gezondheidszorg faalt gemiddeld 60% van de ICT-projecten doordat er veel partijen bij betrokken zijn. Artsen hebben meestal geen zin in technologische veranderingen waarvan ze de meerwaarde niet onmiddellijk ervaren of inzien. Men moet artsen enkel datgene geven dat hun werk zichtbaar verbetert en ze moeten betrokken worden bij de ontwikkeling en de vormgeving van de software. Enkel via een doordachte tactiek -inspelend op de noden en de vragen van de arts- zal nieuwe ICT met succes geïmplementeerd kunnen worden.35 Kaiser Permanente, de grootste non-profitzorgaanbieder in de USA, heeft een systeem ontworpen waarbij de arts bij het ingeven van een diagnose de eerste keuze behandeling wordt aangereikt. Het is een simpel en effectief systeem maar was onmogelijk in het papieren tijdperk. Nadeel aan het systeem is dat een continue updating van recente behandelstandaarden noodzakelijk is.18 In 2000 was er een gelijkaardig initiatief in Nederland met EVS Stand alone. Het Elektronisch Voorschrijf Systeem werd geactualiseerd met een cd-rom waarop men informatie en adviezen kon selecteren op basis van de ingevoerde gegevens over leeftijd, geslacht, klacht of ziekte van de patiënt.41


16

Vernieuwende ICT vraagt volgende aanpak:18,35 1. 2. 3. 4.

Peilen naar de interesse in een nieuw ondersteunend systeem. De arts is de geschikte persoon om de toepasbaarheid van de nieuwe ICT te verbeteren. De motivatie van deelnemers wordt vergroot als zij gestuurd worden door een collega. Vernieuwingen in de ICT zijn enkel succesvol als men inspeelt op de menselijke factoren. Technische problemen zijn te herleiden tot menselijke problemen zoals een slechte communicatie en een gebrek aan betrokkenheid. 5. Implementatie van de medische ICT zal succesvol zijn als het gezondheidswinst koppelt aan toegenomen tevredenheid bij de arts en de patiënt.

5.4

Gebruik van de flowchart

5.4.1. Definitie Een flowchart of beslisboom is een grafische weergave van een beslissingsproces. Flowcharts vatten richtlijnen op een heldere manier samen en kunnen de arts leiden in zijn handelingen. EBM, epidemiologie, kansberekening en wetenschappelijke kennis van de medische materie zijn nodig om een flowchart te ontwikkelen. Het doel van de flowchart (en de onderliggende guideline) is streven naar kwaliteitsverbetering.42

5.4.2. De waarde van een flowchart De grootste waarde is het stimuleren van een denkwijze waarin aan alle gegevens van heel uiteenlopende aard de nodige aandacht wordt geschonken. Dit stimuleert de bewustwording van het eigen handelen maar vraagt ook studie en overleg met anderen.43 Flowcharts maken de informatie hanteerbaar, stimuleren systematisch denken maar dicteren geen oplossingen. De professionele bekwaamheid van de arts blijft onontbeerlijk.44-45 Door de bewustwording is de arts in staat om bij de individuele patiënt de nodige afwijkingen van de algemene richtlijnen in te schatten. Zo voorkomt hij kookboekgeneeskunde. De beslisboom dient vooral als referentiekader voor het behandelen van de individuele patiënt. De volgende fase is dat deze algoritmen ook via de computer ter beschikking worden gesteld en in het EMD worden ingebouwd.46

5.4.3. Het effect van een flowchart Algoritmen zijn erop gericht om tot een kosteneffectieve diagnose en behandeling te komen. Dit leidt, indien correct toegepast, tot een optimale patiëntenzorg met een zo efficiënt mogelijk gebruik van de beschikbare middelen. Hieronder een overzicht van de voordelen voor zowel de zorgverleners, de patiënten als de maatschappij. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

17

De voordelen van beslisbomen:44

Arts Middel tot klinisch probleemoplossend denken Vraagstelling en probleemdefinitie scherp omschrijven Systematisch en wetenschappelijk denken en handelen Efficiënter handelen Leidraad voor efficiënt overleg Raamwerk voor kennis Toetsen van medisch handelen

5.5

Patiënt Optimaal behandelingsresultaat Efficiëntere hulp

Maatschappij Kostenbeheersing Beter zicht op de kwaliteit van medisch handelen

Voorkomen van overbodige onderzoeken en behandelingen Noodzakelijke behandelingen geven Uniforme behandelingen

Toepassen van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO)

Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding is een belangrijke taak voor de huisarts om zo de kennis en het gedrag van de patiënt te verbeteren. Ook vanuit het patiëntenperspectief is de vraag naar informatie groot. Patiënten verwachten informatie om hun gezondheidstoestand beter te kunnen interpreteren. Zo kunnen ze zich een realistisch beeld vormen van de prognose en de waarde van de verschillende onderzoeken en behandelingen. Bovendien willen patiënten hun zelfredzaamheid verhogen en zich erkend voelen.2-4

5.5.1. De benodigdheden voor een goede voorlichting & educatie Een goede en effectieve voorlichting wordt bereikt door efficiënte en verstaanbare mondelinge adviezen te ondersteunen met een schriftelijke herhaling.2,47-48 Goede communicatie wordt bereikt door gebruik te maken van samenvattingen, herhalingen en een eenvoudig taalgebruik. De arts moet luisteren naar de patiënt en zijn persoonlijke behoeften en standpunten. Vervolgens wordt de gewenste informatie aangereikt en is er ruimte voor een interactieve uitleg afgestemd op het referentiekader van de patiënt. De arts moet tevens openstaan voor reacties en gevoelens van de patiënt. Hij moet de informatie beperken tot de essentie. Twee kernboodschappen zijn meer dan voldoende. 48-49 Om de verwerking van de informatie te ondersteunen kan de arts gebruik maken van grafieken, beelden, plaatjes en folders. Dit leidt ook tot een grotere tevredenheid bij de patiënt.48,50 Het gebruik van geschreven materiaal tijdens de raadpleging vervangt de uitleg van de arts niet. Zowel het


18

auditief als het visueel geheugen van de patiënt worden aangesproken en dit leidt tot een betere herinnering van de boodschap.51

5.5.2. Schriftelijke of elektronische ondersteuning? In Denemarken werden huisartsen ondervraagd over hun gebruik van geschreven informatief materiaal. Liefst 97% van de artsen gebruikte wel eens schriftelijke ondersteuning bij de consultatie, 50% zelfs dagelijks.52 Uit een Britse studie bleek dat schema’s voor dieet, zelfgetekende schetsen en folders het populairst waren.53 Opvallend is dat alle ondervraagde artsen al eens geschreven materiaal hadden gebruikt als aanvulling tijdens de raadpleging. Veel huisartsen vonden een blok wit papier de meest zinvolle bondgenoot voor patiënteneducatie. Bovendien bleek veel informatief materiaal afkomstig te zijn van de farmaceutische industrie. IT schept nieuwe mogelijkheden voor patiënteneducatie. Het internet vormt de koploper en de opslagmogelijkheden van de PC zijn schier eindeloos. De artsen kunnen tijdens de raadpleging makkelijk informatie opzoeken en indien nodig afprinten en aan de patiënt meegeven.54

5.5.3. De slaagkans van patiënteneducatie Voor het welslagen van patiënteneducatie is het noodzakelijk zich te baseren op de informatie die de patiënten wensen en verwachten.51 Verschillende proefprojecten vonden reeds plaats, elk met hun eigen succes en hun noodzakelijke logistieke aanpassingen. GVO steunt op 3 grote pijlers, m.n. patiëntenfolders, diëten en beelden.

5.6

De patiëntenfolders

5.6.1. Het nut Verschillende onderzoeken tonen aan dat het aanbieden van patiëntenfolders voor gezondheidsvoorlichting en -opvoeding het functioneren van de arts ten goede komt. Bijkomend positief effect is de grotere tevredenheid bij de patiënten.55

5.6.2. De plaats Wat is nu de geschikte plaats om de patiëntenfolder aan te bieden? Is het nuttig om folders in de wachtzaal aan te bieden? Onderzoek vertoont uiteenlopende resultaten. Enerzijds tonen de meeste onderzoeken aan dat het effect van folders in de wachtzaal beperkt is. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

19

Een Canadese studie toonde aan dat opvallend meer folders vanuit de consultatieruimte dan vanuit de wachtzaal werden meegenomen. Een verklaring werd niet direct gevonden.56 Een Nederlands proefproject onderzocht het effect van een elektronisch foldersysteem in de wachtzaal. Patiënten maakten hier slechts beperkt gebruik van door een gebrek aan voldoende medische kennis omtrent hun klachten, ongerustheid en reeds uitgevoerd opzoekwerk thuis.57 Een Brits onderzoek toonde aan dat slechts 22% van de ondervraagde patiënten zich minstens één onderwerp van de in de praktijk tentoongestelde informatieborden konden herinneren. Amper 10% van de patiënten lazen of namen folders mee uit de wachtzaal.58 Anderzijds blijkt uit het onderzoek van Moerenhout T., uitgevoerd in 10 praktijken, dat 37,8% van de patiënten folders lezen in de wachtzaal. Slechts 7,7% neemt een folder mee naar huis en slechts 5,6% geeft aan nooit een folder in de wachtzaal te lezen.51 De folders zijn het meest efficiënt wanneer ze gebruikt worden als aanvulling op de consultatie, als ze voorafgegaan worden door een korte inleiding, als ze individueel worden toegepast en als de patiënt nadien de kans krijgt om bijkomende vragen te stellen.49 Om folders optimaal te gebruiken is een individuele aanpak nodig. Dit houdt in dat de folder bij de patiënt moet passen en vice versa.51 Patiënteneducatie moet op een actieve manier gebeuren.2 Patiëntenfolders zijn een goedkoop instrument en zeer geschikt voor gezondheidsvoorlichting en educatie. Folders kunnen gebruikt worden als aanvulling op de raadpleging. Ze vormen een herhaling van de gegeven mondelinge informatie en kunnen thuis opnieuw geraadpleegd worden. Folders fungeren als een geheugensteun, zijn educatief en bevorderen daarbij ook de zelfverantwoordelijkheid van de patiënt.59 Voor een goed en correct gebruik van folders is het belangrijk dat zowel de arts als de patiënt tevreden zijn over de patiëntenfolder.

5.6.3. Het gebruik Voor een adequaat gebruik van folders moet de huisarts aan drie belangrijke voorwaarden voldoen. Hij moet de inhoud van de folders kennen, hij moet de discipline hebben om er telkens aan te denken en hij heeft een goede logistieke ondersteuning nodig. De folders moeten binnen handbereik liggen of vlot afdrukbaar zijn tijdens de consultatie.54 In een grote Amerikaanse observationele studie heeft men het uitdeelgedrag van folders vergeleken. Men heeft een vergelijking gemaakt tussen praktijken met een groot aantal folders en praktijken met minder folders. Dit onderzoek toonde aan dat het gemiddeld gebruik hoger lag bij de artsen die over een lager aantal folders beschikten.60 De masterproef van Ayla Ali bevestigt dat het gebruik van folders vermeerderd (verdubbeld) wordt door het aantal folders te verminderen en te labelen. Een overzichtelijke folderkast nodigde meer uit tot gebruik omdat men niet veel tijd nodig had om de betreffende folder te vinden. Bovendien waren de artsen volledig op de hoogte van het soort en de inhoud van de beschikbare folders.3 Uit ander onderzoek over het gebruik van de folders van het NHG blijkt dat het meegeven van één folder per consult voldoende is.61


20

5.6.4. De kwaliteitseisen De kwaliteit van de folders is zeer belangrijk. Er zijn drie essentiële aandachtspunten m.n. de inhoud, de leesbaarheid en de lay-out.51 De inhoud van de folder speelt een grote rol. Patiënten verwachten dat de folder meer specifieke dan algemene gezondheidsinformatie verschaft. Referenties of bronvermeldingen zorgen voor een toename van geloofwaardigheid en laten een controle van de inhoud toe. Ook de datum van uitgave is essentieel. Door de snelle evolutie kan informatie snel achterhaald of zelfs fout zijn. Hierdoor kunnen voorgedrukte folders minder up to date zijn.51,62 De leesbaarheid van de folder wordt verbeterd door gebruik te maken van korte zinnen, eenvoudige woorden, correcte grammatica en door het vermijden van jargon. Dit maakt een folder aangenaam om te lezen en makkelijk om te begrijpen. De leesbaarheid beperken tot het niveau van een twaalfjarige zou het grootste publiek kunnen boeien.51,63-64 Tot slot is de lay-out zeer belangrijk. Een voldoend groot lettertype, duidelijke titels en een onderverdeling in paragrafen maken de tekst makkelijker te verwerken.64 Patiëntenfolders vergezeld van illustraties en prenten zorgen voor een visuele herhaling. Dit leidt tot een verhoging van de aandacht en daaraan gekoppeld een beter begrip en herinnering ervan.51 Ter beoordeling van de kwaliteit van patiëntenfolders zijn meerdere scorelijsten ontworpen, waaronder de DISCERN-vragenlijst (1998) en de EQUIP-vragenlijst (2004).3,66-67 Bij het onderzoek van Ayla Ali werden 29 NHG-folders en NHG-patiëntenbrieven aan deze laatste lijst getoetst. Hierbij bleek dat de gemiddelde score voor de NHG-folder 77,5% was. Dit stemt overeen met een hoog kwalitatieve patiëntenfolder die pas na 2-3 jaar opnieuw geëvalueerd moet worden. Ondanks dit puik resultaat scoren de folders op 4 van de 20 vragen van de EQUIP-vragenlijst zwak. Deze vragen handelen over de mogelijkheid voor de patiënt om notities te maken, over de aanwezigheid van illustraties, grafieken, foto’s, over de productieplaats en over verwijzingen naar andere hulporganisaties of informatiebronnen.3

5.6.5. De gemeten effecten Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat de effecten van folders heel uiteenlopend zijn. Voor een maximaal effect moeten storende details vermeden worden en moet de basisidee aan de gezondheidswerker overgelaten worden. De meegedeelde kennis tijdens een raadpleging wordt maar voor 20% onthouden.50,67 Het effect kan men versterken door gebruik te maken van geschreven of visuele hulpmiddelen. De patiënt kan zo tot 50% meer informatie onthouden.67 Onderzoek toont aan dat de combinatie van mondelinge en geschreven informatie omtrent bacteriële vaginose zowel een verhoging van kennis als een vermindering van angsten en onzekerheid bij de patiënten teweegbrengt.2 Uit het onderzoek van Frederikson LG. bleek dat het gebruik van patiëntenfolders ervoor zorgde dat de patiënten hun klachten op een meer georganiseerde manier vertolkten. De raadplegingen liepen ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

21

op een efficiëntere manier zonder evenwel een verhoging van de consultatieduur.68 Dit laatste kan men ook verwachten van vragenlijsten of scoretabellen die patiënten voor het consult dienen in te vullen, bv. de BDI (Beck Depression Inventory) of de 4dkl (vierdimensionele klachtenlijst). Bombeke K. onderzocht of de Vlaamse patiënten tevreden waren over de NHG-folders. Bijna iedereen vond de informatie zinvol en 71% las de folder thuis nog eens na in een latere ziekteepisode. De patiënten gaven aan dat de folders hun ongerustheid en medicatiegebruik positief beïnvloedden. De duidelijke en eenvoudig geformuleerde boodschappen en de objectiviteit vormden een goede geheugensteun en aanvulling op de consultatie.54 De vrees dat de informatie in folders zou leiden tot meer ongerustheid bij patiënten blijkt uit verschillende onderzoeken onterecht.69-70 De patiëntenfolder leidt tot een betere kennis, een grotere tevredenheid en reduceert angsten, negatieve symptomen, misvattingen en onnodig medicatiegebruik. Preventie en evidence based handelen nemen dan weer toe dankzij de folder.

5.6.6. Papieren of elektronische vorm? Men kan kiezen tussen het gebruik van kant-en-klare folders of folders afdrukken tijdens de raadpleging. Elke methode heeft zijn voor- en nadeel. De voorgedrukte folders hebben vaker een mooiere opmaak maar worden moeilijker teruggevonden of zijn (vaak) niet meer up to date. Er zijn geen storende printergeluiden of vertragingen door IT-problemen. Indien men gebruik maakt van elektronische folders beschikt men over een grotere databank. Men heeft geen opslagruimte nodig, ze zijn goedkoop en vaker up to date. Bovendien moet men nooit de voorraad aanvullen. Maar een te grote databank wordt al snel te onoverzichtelijk. Het NHG biedt artsen gratis toegang tot een brede waaier van patiëntenfolders, -brieven, afbeeldingen en ziektebeschrijvingen.71 Maar ook dit vraagt een (beperkte) leercurve om deze informatie snel terug te vinden op deze website.

5.7

Diëten

5.7.1. De positie van de huisarts i.v.m. voedingsadvies Het is noodzakelijk dat mensen goede voedingsadviezen krijgen omdat het voedingspatroon van de westerse bevolking over het algemeen maar gedeeltelijk overeenstemt met de richtlijnen over gezonde voeding.72 De huisarts wordt door de patiënt als een deskundige op dit gebied beschouwd en een belangrijk tussenpersoon voor gezondheidsvoorlichting en -opvoeding.73 Dankzij deze positie is de huisarts in staat om een risicoschatting te maken en een longitudinale individuele begeleiding op te stellen.74-75


22

5.7.2. Het effect van voedingsadvies door de huisarts Het effect van voedingsinterventies werpt zijn vruchten af op populatieniveau, terwijl voor het individu de resultaten op het eerste zicht minder overtuigend lijken.73 De bewijskracht voor voedingsvoorlichting is bovendien beperkt. Moeilijkheden bij interpretatie van voedingsonderzoek vormen het formuleren van de klinische eindpunten en de heterogene onderzoekspopulaties en voedingssamenstelling.75-76

5.7.3. Voedingsvoorlichting in de huisartsenpraktijk In de praktijk blijft de voedingsvoorlichting beperkt door verschillende factoren: gebrek aan kennis, vlotte beschikbaarheid, tijd en scepsis over de motivatie van patiënten om hun voedingspatroon te veranderen. De arts wordt ook belemmerd door schroom voor de privacy van de patiënten.75-77 Essentieel is een op maat gesneden advies gekoppeld aan de diagnose. Het voedingsadvies wordt best schriftelijk aan de patiënt bezorgd. Dit geeft de patiënt en zijn familie de mogelijkheid om de informatie terug na te lezen. De schriftelijke adviezen moeten goed leesbaar zijn en mogen niet te veel informatie bevatten. De voorkeur gaat uit naar korte, toegankelijke teksten waarin de arts de belangrijkste zaken aanduidt. Op deze manier is de kans op succes groter.78 Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft een aantal patiëntenbrieven met voedingsadvies die gekoppeld zijn aan een aandoening. In België kan de arts sinds 2010 gebruik maken van ‘www.voedinguitgedokterd.be’. Op deze website kan de arts terecht met vragen en de site verleent naast voedingsadvies ook tools om dergelijke onderwerpen bespreekbaar te maken met de patiënt.

5.8

Beelden

In de literatuur zijn er geen duidelijke criteria omtrent het gebruik van beelden tijdens de raadpleging terug te vinden. Wel vormt de aanwezigheid van afbeeldingen in een patiëntenfolder een criterium in de EQUIP-vragenlijst.3,66

5.8.1. Het effect Volgens verschillende onderzoeken zijn patiënten van oordeel dat ze soms onvoldoende informatie krijgen over het verloop en de behandeling van een ziekte. Om goede voorlichting te verschaffen moet de arts de boodschap simpel houden. De uitleg moet nauw aansluiten op de gegeven tekst of afbeelding en de details moeten geminimaliseerd worden.50 “Een beeld zegt hierbij meer dan duizend woorden.” Via beelden krijgen patiënten een beter idee van hun aandoening en van welke behandeling noodzakelijk is.79 Illustraties verhogen de aandacht van de patiënt en maken verbanden in tijd en ruimte duidelijk. Hierdoor kan de patiënt zich beter herinneren wat de educatie juist inhield. Vooral patiënten met een lage scholing hebben meer baat bij het gebruik van afbeeldingen.63 Een beter begrip leidt tot een betere compliance.79 ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

23

5.8.2. Het gebruik Om beelden op een doelgerichte manier te gebruiken moet de arts zich aan de volgende punten houden:63 • De afbeelding moet de kernboodschap ondersteunen • Details moeten geminimaliseerd worden • De uitleg bij de afbeelding moet in makkelijke taal gegeven worden • Aanwezige tekst moet gelinkt zijn aan de illustratie • De ontwikkeling van specifieke beelden moet samen met de doelgroep gebeuren • Afbeeldingen moeten duidelijk en correct zijn en geen kunstwerk • Het effect van de afbeelding moet getoetst worden bij de initiële toepassing

5.8.3. Digitale afbeeldingen De digitalisering van beeldmateriaal geeft de arts meer mogelijkheden. Beeldmateriaal is nu ook in filmpjes beschikbaar. Digitaal beeldmateriaal komt in de plaats van plaatjesboeken of zelfgemaakte tekeningen. Via zoekmachines op het internet kan men snel de beeldenbank opzoeken (bv. via Google Afbeeldingen). Dit bracht Dr. Njoo op het idee om de website ‘www.huidarts.com’ te maken. Deze site kan de arts in het bijzijn van de patiënt tijdens het consult gebruiken.79


24

6. Onderzoeksmethode De eerste fase van mijn masterproef is een beschrijvend onderzoek. Via de literatuur en een enquête (bijlage 1) ben ik nagegaan welk materiaal voor GVO en praktijkondersteuning momenteel beschikbaar is voor de huisarts. Ook naar het gebruik, het gemis en de tevredenheid ervan werd gepeild. In de volgende fase is de website ‘www.haios.be’ ontwikkeld voor het interventieonderzoek. De opbouw van de online tool verliep in stappen. Deze waren gebaseerd op de door ons veronderstelde lacunes in beschikbare tools en vanuit de feedback op de eerste vragenlijst. De deelnemers aan de eerste enquête hebben deze website een viertal maanden kunnen gebruiken. Na de interventie hebben de gebruikers opnieuw een vragenlijst (bijlage 2) kunnen invullen. Er werd gepeild naar de kwaliteit, de (eventuele) meerwaarde van en de interesse in het verder gebruik van de website.

6.1

De selectie van de onderzoekspopulatie

De eerste mailing voor rekrutering van mijn onderzoekspopulatie ging naar drie seminariegroepen in Limburg, de leden van de Wendelenkring in West-Limburg, praktijkopleiders van de regio Limburg en leden van de Medidoc Usersgroep. Op deze mailing hebben 146 huisartsen een antwoord gegeven. Vier personen werden niet geïncludeerd. Drie artsen waren niet meer actief als huisarts en eentje had de studies geneeskunde nog niet afgerond. Hierdoor beslaat mijn onderzoekspopulatie 142 artsen.

6.2

De ontwikkeling van ‘www.haios.be’

De ontwikkeling van de website is praktisch volledig door Dr. Vanschoenbeek afgehandeld. Hij had reeds kennis en routine opgedaan in de ontwikkeling van eerdere medische websites. Voor dit project heeft hij gebruik gemaakt van het programma Webdesign. Mijn bijdrage aan de ontwikkeling van de website heeft zich beperkt tot de zuil van de dieetdocumenten en overleg over de structuur en opbouw van de website. Voor een gebruiksvriendelijke structuur hebben we ons gebaseerd op de opbouw van de Nederlandse website ‘www.spreekuurassistent.nl’. Om het gebruik te vereenvoudigen is een overzichtelijke lay-out nagestreefd met op elke pagina een terugkoppelingstoets. Hierdoor kan de zoekopdracht van de arts tijdens zijn raadpleging tot een minimum aantal clicks beperkt worden. De website is opgebouwd uit volgende pijlers: topics, flowcharts, attesten, beelden, folders en diëten. Het luik topics bevat handboekinformatie die elders op het web niet vlot toegankelijk is. Voorbeelden hiervan zijn PDF-documenten zoals van BAPCOC en van het palliatief handboek. Het bevat ook basisinformatie die terug te vinden is in tekstboeken zoals euthanasie, levenseinde, gezondheidsgids, ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie? 25

alsook een heel luik over psychiatrie. In het luik flowcharts vind je beslisbomen, samenvattingen, maar ook vragen- en scorelijsten. De inhoud van topics en flowcharts wordt weergegeven in een korte en handige format die snel te overzien en toe te passen is. Er wordt gestreefd om goed (EBM) onderbouwde informatie aan te bieden. De onderverdeling van topics en flowcharts gebeurt op basis van specialismen in de geneeskunde. Een typisch voorbeeld van zo’n hulpmiddel om de medische beslissing van de arts te ondersteunen is het SCORE-model. Het SCORE-model is een flowchart die ondergebracht is bij ‘preventie’ en ‘cardiologie’. De huisarts heeft dit model bijna dagelijks nodig om het cardiovasculair risico van zijn patiënt in te schatten en om al dan niet (de correcte) medicatie voor te schrijven. Ons opzet is niet om bestaande richtlijnen opnieuw te definiëren en onder te brengen op onze site maar er wordt wel vaak naar verwezen. Bepaalde delen uit een richtlijn zijn wel interessant voor onze website, vooral samenvattingen en hulpmiddelen. Zo zijn er score- en gevalideerde vragenlijsten die een meerwaarde bieden voor (differentiële) diagnostiek, aanpak en opvolging. Voorbeelden hiervan zijn vragenlijsten over astma (de Astma Controle Test), de 4DKL-vragenlijst bij psychosomatische klachten en de Beck Depression Inventory (BDI) bij depressie, de diagnostische vragenlijst over claudicatio intermittens, … Maar ook (interactieve) beslisbomen zijn hierbij het vermelden waard. Voorbeeld hiervan is de flowchart rond familiaal en partnergeweld, met stapsgewijze benadering en advies tot handelen en verwijzen. De rubriek ‘Attesten’ is op dit moment het minst uitgebreid. Het omvat slechts enkele kleinigheden omdat het EMD op dit vlak al behoorlijk ondersteunend functioneert. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding bestaat uit folders, diëten en beelden. De onderverdeling is ook hier volgens specialisme en pathologie gemaakt. Dit zorgt voor een makkelijke navigatie en mogelijkheid tot afdrukken tijdens de consultatie. Omdat het NHG gratis kwalitatief hoogwaardige patiëntenfolders en -brieven aanbiedt hebben we deze gelinkt vanaf onze website3,54. Naar onze mening laat de onderverdeling per specialisme een vlottere navigatie toe dan op de website van het NHG zelf. Onze databank met beelden is samengesteld uit de patiëntenafbeeldingen van het NHG, aangevuld met veel van het internet geplukte illustraties (> 600 afbeeldingen). Om snel het gepaste dieet te vinden en af te drukken maakten we een onderverdeling volgens diagnose en opgesteld in korte, overzichtelijke Worddocumenten. Veel van deze documenten zijn opgemaakt vanuit grijze literatuur. Er is een gebrek aan goed gedocumenteerde interventieonderzoeken. De website ‘www.haios.be ‘staat op elk vlak nog in zijn kinderschoenen. Er is een blijvende nood aan EBM data en tools. Om het overzicht te bewaren is de website topic per topic opgebouwd. De website beoogt geen volledigheid maar wil inspelen op de tools, die voor de courante dagelijkse huisartsenpraktijk gebruikt kunnen worden.


26

Het Nederlands voorbeeld: ‘www.spreekuurassistent.nl’ De ontwikkeling van ‘www.spreekuurassistent.nl’ kwam er doordat veel Nederlandse huisartsen problemen ondervonden met het overzicht, toegankelijkheid en mogelijkheden van het internet. Daarom hebben ze zelf een ‘portal’ gemaakt naar kwaliteitsvolle websites. De site pretendeert zich als zijnde ‘van, voor en door huisartsen’ en gaat uit van de behoefte van de arts tijdens de consultatie. De website brengt de aanwezige en beschikbare kennis binnen handbereik. De website is opgebouwd uit een zestal onderdelen. Er is één onderdeel voor patiëntenvoorlichting, drie voor medische informatie en de overige twee vormen een sociale kaart. Enthousiaste huisartsen verzorgen de continuïteit door aanpassingen i.v.m. links en inhoud door te geven. De behoefte werd bevestigd daar na enkele dagen al 1800 pagina’s werden bezocht.80


27

7. Resultaten 7.1

Eerste meting

7.1.1. Samenstelling van de onderzoekspopulatie

Type arts & Type praktijk

Er is bijna een 50:50 ratio tussen de artsen die in verband kunnen worden gebracht met opleiding (HAIO’s en PO’s) en de andere artsen (AA’s). De geringe deelname van solo-artsen is vermoedelijk het gevolg van de recruteringsmethode.

Geslacht & Leeftijd

Aantal Range Gemiddelde Mediaan

Algemeen 142 25 - 71 jaar 45 jaar 46 jaar

Man 86 25 - 71 jaar 50 jaar 52 jaar

Vrouw 56 25 - 60 jaar 37 jaar 34 jaar

61% mannelijke en 39% vrouwelijke artsen namen deel. De vrouwelijke populatie is duidelijk jonger dan de mannelijke. Om een beter beeld te krijgen van de leeftijdsverschillen tussen mannen en vrouwen heb ik de artsen onderverdeeld in leeftijdsblokken (25-35 jaar, 36-45 jaar, 46-55 jaar en 56-71 jaar).


28

Deze grafiek toont twee belangrijke tendensen. Het aantal vrouwelijke artsen neemt af en het aantal mannelijke artsen neemt toe met de leeftijd. Het absoluut aantal artsen per leeftijdscategorie 25-35 jaar 36-45 jaar 46-55 jaar 56-71 jaar

44 24 39 35

Gebruik van EMD en Internet Quasi alle deelgenomen artsen beschikken over een elektronisch medisch dossier (98.5%) en 98% van de artsen heeft toegang tot het internet tijdens de raadpleging. Volgens de gegevens van het RIZIV loopt mijn onderzoekspopulatie ongeveer gelijk met de huidige samenstelling van de Belgische huisartsen. In 2005 waren 81% van de huisartsen mannelijk en beschikten 66% van de artsen over een EMD. De gemiddelde leeftijd van de actieve huisarts was toen 49 jaar.81 In mijn onderzoekspopulatie zijn de vrouwelijke artsen duidelijk meer vertegenwoordigd (39%) en beschikt bijna elke arts over een EMD (98.5%). Bovendien zijn de artsen die deelgenomen hebben iets jonger (gemiddeld 45 jaar).


29

7.1.2. Vaardigheid van de huisartsen We vroegen de deelnemers hun eigen mogelijkheden in te schatten, meer bepaald hun vaardigheid om informatie op te zoeken, zowel algemeen als via het internet. De arts moest zich een score geven van 0 tot 10. (0 staat voor heel slecht en 10 voor uitstekend) De internetvaardigheid wordt hoger ingeschat dan de algemene zoekvaardigheid, respectievelijk 6,3 en 5,6 op 10, met een mediaan van 6 op 10 bij beide vaardigheden. Aan de hand van deze gegevens hebben we onderzocht of er verschillen waren volgens type arts, geslacht en leeftijd.

Deze verschillen zijn miniem. De HAIO’s schatten hun internetvaardigheid het hoogst in. Een mogelijke bias vormt de rekruteringsmethode. De artsen hebben actief moeten deelnemen aan dit project en vertonen bij voorbaat dus meer interesse. Bovendien wordt tijdens de huidige opleiding tot arts meer aandacht besteed aan zoekopdrachten op het internet. De gemiddelde score van zoekvaardigheid en internetvaardigheid per geslacht en leeftijd: Man 25-35 jaar 36-45 jaar 46-55 jaar 56-71 jaar

Zoekvaardigheid 5,3 6,2 5,6 5,5

Internetvaardigheid 7,5 6,5 5,8 5,9

Vrouw Zoekvaardigheid 5,9 5,5 5 6

Internetvaardigheid 6,6 5,7 6 6,3

De jongste leeftijdscategorie scoort het hoogst en dit zowel bij de mannelijke als de vrouwelijke artsen.


30

7.1.3. Zoekmedium van de huisartsen De geraadpleegde bronnen door de deelnemers in dalende frequentie zijn: Internet Eigen PC-documenten Handboeken Desktop References Medische tijdschriften

97% 85% 84% 74% 65%

De onderverdeling van de zoekmedia qua leeftijd, type en geslacht geeft volgende grafiek:

Het internet scoort het beste. HAIO’s maken maar half zoveel gebruik van medische tijdschriften t.o.v. de praktijkopleiders en de andere artsen (33% vs. 70-72%). Deze jongere artsen hanteren ook minder eigen PC-documenten (76% vs. 81-94%) en maken minder gebruik van tekstboeken (71% vs. 84-89%). De praktijkopleiders scoren telkens hoog. Tussen de geslachten en de leeftijdscategorieën zijn er geen noemenswaardige verschillen te weerhouden. Man

Vrouw

25-35 jaar

36-45 jaar

46-55 jaar

56-71 jaar

Internet

98%

96%

100%

92%

97%

97%

Eigen PC-documenten

91%

75%

77%

88%

87%

91%

Handboeken

80%

89%

80%

79%

92%

83%

Desktop References

63%

68%

48%

58%

85%

69%

Tijdschriften

74%

73%

77%

58%

74%

80%


31

7.1.4. Meting naar het bezit en gebruik van medische tijdschriften We peilden naar het bezit en gebruik van Huisarts Nu, Huisarts & Wetenschap (H&W), Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Minerva of andere medische tijdschriften.

Minerva Huisarts Nu Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde H&W Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde Andere medische tijdschriften

Geslacht

Minerva H Nu Bel TvG H&W Ned TvG Andere

Type arts

78% 71% 37% 30% 17% 18%

Leeftijd

M

V

HAIO

PO

AA

76% 73% 41% 28% 16% 22%

82% 68% 30% 32% 18% 11%

78% 71% 37% 30% 17% 18%

67% 62% 10% 29% 19% 10%

80% 72% 43% 23% 18% 19%

25 35j 82% 73% 18% 36% 16% 11%

36 45j 63% 54% 33% 8% 8% 17%

46 55j 77% 69% 38% 36% 21% 21%

56 71j 80% 77% 57% 26% 20% 17%

Eigen gescoorde zoekvaardigheid 1-3 4-5 6-7 8-9 53% 65% 24% 18% 6% 35%

79% 66% 34% 28% 23% 41%

85% 84% 38% 35% 13% 15%

78% 57% 48% 30% 22% 17%

Uit de tabel weerhoud ik enkele bevindingen: - Tussen de geslachten kan men geen noemenswaardig verschil aantonen. - Praktijkopleiders scoren laag wat betreft het bezit van het Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde. - H&W is ook weinig vertegenwoordigd. Blijkbaar zijn de meeste artsen nog niet op de hoogte van de toegankelijkheid via de literatuurdatabase van Domus Medica. - De leeftijdscategorie 36-45 jaar bezit procentueel minder medische tijdschriften. - Het aantal medische tijdschriften neemt toe naarmate de artsen de eigen zoekvaardigheid hoger inschatten. Gebruiken de huisartsen hun medische tijdschriften om iets op te zoeken? - 92 artsen gebruiken hun medisch tijdschrift als zoekmedium (65%) - 39 artsen bezitten wel een medisch tijdschrift maar gaven niet aan dat ze dit ook gebruiken als zoekmedium (27%) - 11 artsen zijn niet in het bezit van een medische tijdschrift (8%)


32

7.1.5. Meting naar het gebruik van medische websites Hierbij peilden we naar gebruik van volgende bronnen: BCFI, Domus Medica, Artsennet, CEBAM, Mediamedianet, De Codex (Cd-rom) of andere websites.

BCFI Domus Medica (DM) Artsennet (AN) CEBAM Mediamedianet (MMN) De Codex (Cd-rom) Andere medische websites

82% 81% 77% 63% 12% 11% 25%

Geslacht

Type arts

Eigen gescoorde internetvaardigheid

BCFI

M 81%

V 84%

HAIO 86%

PO 85%

AA 80%

1-3 80%

4-6 80%

7–9 85%

DM

86%

73%

76%

85%

80%

80%

74%

88%

AN

74%

82%

76%

77%

78%

90%

77%

67%

CEBAM

65%

59%

71%

64%

59%

70%

62%

63%

MMN

9%

14%

14%

9%

14%

0%

15%

10%

De Codex

13%

11%

33%

4%

9%%

10%

15%

7%

Andere

37%

5%

10%

17%

34%

40%

22%

27%

BCFI, Domus Medica en Artsennet zijn kwaliteitsvolle gratis websites. 4 artsen op de 5 maken er gebruik van. Bovendien wordt aan deze websites ook tijdens de opleiding tot (huis)arts de nodige aandacht gegeven. Met 63% scoort CEBAM verrassend vrij hoog gezien de complexere structuur en de vereiste leercurve voor de zoekprocedures. CEBAM is in principe een betalende website maar veel artsen (HAIO’s, PO’s, leden van Domus Medica, via bepaalde EMD’s, …)kunnen er op dit moment gratis gebruik van maken. De Codex (Cd-rom) en Mediamedianet (gelinkt aan Artsenkrant – met farmaceutische sponsoring) worden duidelijk minder gebruikt. HAIO’s maken procentueel meer gebruik maken van De Codex. Vermoedelijk staat De Codex in een aantal opleidingspraktijken ter beschikking want de abonnementskost is vrij hoog.


33

De volgende grafiek toont dat het procentuele gebruik van websites tussen artsen met een hoge en een lage internetvaardigheid ongeveer gelijk loopt. Geen enkel van de 10 artsen die een internetvaardigheid scoorde van 1 t.e.m. 3 maakt gebruik van Mediamedianet (0%).

7.1.6. Meting naar het gebruik van patiëntenfolders

NHG Domus Medica (DM) Farmaceutische Industrie (Farm industrie) Andere

NHG DM Farm industrie Andere

HAIO 71% 52% 42% 24%

Type arts PO 83% 70% 47% 21%

71% 67% 46% 23%

Geslacht Andere artsen 64% 69% 47% 23%

Man 70% 66% 49% 20%

Vrouw 73% 68% 41% 27%

De folders van het NHG worden door de huisartsen het meest gebruikt. Er zijn geen verschillen qua type en geslacht van de arts. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

34

7.1.7. Meting naar het bezit en gebruiksvorm van vooropgestelde flowcharts, diëten, folders en beelden. De selectie van bevraagde items is gebaseerd op onze eigen ervaringen en nood aan dergelijke instrumenten. Bij elke meting is nagevraagd of de arts een papieren of online vorm gebruikt, of het in zijn EMD beschikbaar is en/of hij het opgeslagen heeft op zijn PC. Bij de afbeeldingen is er nog de vraag naar driedimensionale modellen.

Flowcharts Hierbij kozen we voor flowcharts i.v.m. GOLD & GINA, depressie, reisadvies en wondzorg en het SCORE-model. Het betreft zeer uiteenlopende maar vaak voorkomende domeinen waarbij de arts advies moet geven. Het SCORE-model Flowcharts i.v.m. GOLD&GINA Flowcharts i.v.m. Reisadvies Flowcharts i.v.m. Wondzorg Flowcharts i.v.m. Depressie

99% 93% 89% 72% 64%

Het SCORE-model, GOLD & GINA guidelines en Reisadvies worden in de praktijk het meest gebruikt. Zowel het SCORE-model en de GOLD&GINA guidelines worden vandaag de dag het meest in een papieren vorm gebruikt. Reisadvies daarentegen wordt door de huisartsen voornamelijk online geraadpleegd. Een goede en gespecialiseerde website zoals deze van het ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

35

Tropisch Instituut in Antwerpen vormt een meerwaarde die andere gebruiksvormen overbodig maakt. Alle andere flowcharts worden maar in zeer beperkte mate online opgezocht. Een frappante vaststelling is dat het EMD zeer laag scoort. Voor depressie (41%) en wondzorg (34%) werd geen gebruiksvorm ingevuld. Het gebruik hiervan is zeker nog geen ingebouwde routine.

Beelden De aangereikte voorbeelden voor beelden waren schouder, rug, prostaat, oor en gastrooesophagale reflux (GOR). De huisarts wordt zeer vaak met deze klachten geconfronteerd. Rug Schouder Prostaat GOR Oor

73% 63% 51% 49% 44%

Ongeveer 50% van de artsen gebruikt afbeeldingen van het oor, GOR en prostaat. Bovenaan staan illustraties van de rug (73%) en de schouder (63%). Ook hier maken de artsen het meest gebruik van papieren illustraties. Een kleine minderheid zoekt online de afbeelding (20 tot 24%) en nog minder artsen maken gebruik van documenten op hun PC (6 tot 10%). Ook hier scoort het EMD laag. Slechts 1 tot 3% van de artsen kan via zijn EMD afbeeldingen oproepen. Bij de driedimensionale modellen scoort de rug het hoogst (26%). ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

36

Bij de interpretatie van de cijfers moet men rekening houden met een bias. Veel artsen hebben geen gebruiksvorm aangeduid (27-55%).

Patiëntenfolders Hierbij kozen we voor rookstop, ruglast en educatie, diabetes, depressie en alcoholmisbruik. Ook hier zijn de keuzes zeer uiteenlopend maar frequent aanwezig in de huisartsenpraktijk. Meer dan de helft van de artsen maakt gebruik van deze folders (54% tot 87%). Folders i.v.m. alcohol scoren het laagst. Rookstop Diabetes Depressie Ruglast –educatie Alcohol

87% 82% 70% 68% 54%

Ook hier scoort de papieren vorm het best, gevolgd door online folders. Het EMD biedt ook op dit vlak weinig meerwaarde aan (6-14%). De minst blanco ingevulde gebruiksvorm vinden we bij rookstop en diabetes.


37

Diëten De diëten omvatten de volgende onderwerpen: hypercholesterolemie, diabetes mellitus, arteriële hypertensie, GOR en jicht. Hypercholesterolemie Diabetes Mellitus Jicht Arteriële hypertensie GOR

89% 85% 73% 71% 66%

De resultaten stemmen overeen met de verwachtingen. De twee meest gebruikte dieetvoorschriften zijn diegene voor diabetes mellitus (85%) en voor hypercholesterolemie (89%). Verassend is dat het dieet bij jicht (73%) bijna even vaak gebruikt wordt als bij arteriële hypertensie (71%). Het laagste percentage is voor GOR (66%). Vermoedelijk omdat dit kortere adviezen zijn die vaker mondeling gegeven worden.

Het EMD scoort hier beter (19-34%) dan bij beelden, flowcharts en folders. De papieren vorm is ook hier het meest populair. 22-23% van de artsen zoekt online dieetvoorschriften, 13-22% offline op de eigen PC. Bij dit item waren er opmerkelijk minder blanco antwoorden.


38

7.1.8. Feedback Tenslotte hebben we de huisartsen via een open vraag voorgelegd wat ze hebben en missen aan ondersteunend materiaal en welke weestanden ze ondervonden om dit materiaal in de praktijk toe te passen. De antwoorden op deze vragen werden geordend via 3 visgraatanalyses. Ze werden telkens ondergebracht in de vier gekende factoren: mensen, middelen, praktijk(organisatie) en externe factoren. HET ACTUELE GEBRUIK (of stimuli tot gebruik) Menselijke factoren

•

Ervaringen met zoekstrategieën

Middelen

• • • • • •

•

Eigen websites met tools Zelfgemaakte tekstboekjes & folders Papieren tekeningen Evidence linker vanuit EMD Eigen Access- of Wordbestand met links Interessante info als extern document aan EMD gekoppeld (individueel oproepbaar bij elke patiënt) Google afbeeldingen Google docs (online opslag voor materiaal voor GVO en praktijkondersteuning) Favorietenlijst met links

Praktijk(organisatie)

• •

Werkbalk van Firefox bevat belangrijkste websites Bibliotheek met papieren folders

Externe factoren

•

-

• • •

Opleiding en kennis voor het opzoeken van medische informatie Kennis over locatie van de medische informatie Kennis voor beoordelen van de kwaliteit van het aangereikte materiaal Snelle zoektechnieken Goede communicatieve vaardigheden

• •

HET GEMIS AAN Menselijke factoren

• • Middelen

• • • •


• •

GVO en praktijkondersteunend materiaal vanuit het EMD Elektronische folders Materiaal om richtlijnen en vernieuwingen in de praktijk te implementeren Online applicaties vanuit het EMD Tijd Geen overzicht in eigen praktijk van aanwezige (papieren) materiaal


39

• •

Geen archivering van elektronische informatie Snelle printmogelijkheden

•

Portal (alle informatie op 1 website)

• • • • •

Niet vertrouwd en handig met opzoeken van medische informatie en met OOS’en Niet vertrouwd met meeste medische websites Tijdsgebrek Gepaste zoekstrategie op het gepaste moment ontbreekt Vergeten van aanwezigheid op moment van de raadpleging

Middelen

• • • •

Beschikbare informatie is te verspreid CEBAM is te traag Geen kwaliteitscontrole van medische websites door organisatie(s) Google docs is traag in gebruik


• • • •

Gebrek aan implementatiemogelijkheden Praktijkdrukte Papieren documenten raken verloren Patiënten vragen te veel tijd (hebben te veel vragen)

Externe factoren

• •

Om informatie te vinden moet men te veel klikken Beschikbare informatie is niet altijd toepasbaar in eerste lijn

Externe factoren

DE WEERSTANDEN Menselijke factoren

De feedback van de artsen is heel uiteenlopend geweest. Veel artsen hebben bij de vraag naar gebruik vooral websites vermeld waar ze vaak gebruik van maken. Een aantal artsen hebben zelf tools ontwikkeld om aan hun eigen noden te voldoen. Ze hebben websites, Accessbestanden, Worddocumenten, PDF-bestanden ontwikkeld en maken gebruik van Google docs, Firefox werkbalk en door informatie te koppelen aan het EMD. Artsen missen vooral tools in het EMD en elektronische tools. Ook hier werden heel specifieke vermeldingen gemaakt met als meest terugkerende: anatomische figuren, een sociale kaart, tools rond wondzorg, CGT (cognitieve gedragstherapie), diabetes, depressie en nierinsufficiëntie. De meest aangehaalde weerstanden zijn tijdsgebrek, onvoldoende vertrouwd zijn in het snel opzoeken van informatie, gebrek aan integratie in EMD, gebrek aan structuur op PC en vergeten de tool te gebruiken tijdens het consult.


40

7.2

Tweede meting

In totaal hebben 100 van de 142 deelnemende artsen geantwoord op de tweede mailing. Van deze 100 artsen hebben er 8 geantwoord na de deadline. Dit houdt in dat er een totaal antwoordrespons is van 70% waarvan 5% laattijdig heeft geantwoord. Een aantal artsen hebben in de tweede vragenlijst hun gegevens niet goed ingevuld. Ook met aanvulling van gegevens uit de eerste enquête bleken 4 geslachten en 6 leeftijden niet te achterhalen. Ook hier hebben we de artsen onderverdeeld volgens geslacht, leeftijd en type. Van de 86 artsen met gekende leeftijd en type zijn er 43 artsen van 25 t.e.m. 45 jaar en 43 artsen van 46 t.e.m. 65 jaar. Er hebben 14 HAIO’s, 27 PO’s en 45 andere artsen geantwoord. Van de 88 artsen waarvan het geslacht gekend was zijn er 54 mannelijke (gemiddeld 50 jaar – mediaan 52 jaar) en 34 vrouwelijke artsen (gemiddeld 35 jaar en mediaan 33 jaar). De gemiddelde leeftijd van de hele populatie is 44 jaar.

7.2.1. Algemene beoordeling en beoordeling van de gebruiksvorm van ‘www.haios.be’ De eerste vraag is onderverdeeld in zes deelvragen. Voor elke vraag kan de arts kiezen tussen een score van 1 t.e.m. 5. Hierbij staat 1 voor heel slecht, 2 voor niet goed, 3 voor neutraal, 4 voor goed en 5 voor heel goed. 6 artsen hebben geen beoordeling gemaakt. Ze hadden geen gebruik gemaakt van de website door een gebrek aan tijd en de aanwezigheid van alternatieve gewoonten en routines. De artsen met een blanco ingevulde score zijn niet geïncludeerd voor de berekening van het gemiddelde en de mediaan. De behaalde scores van de website op de algemene beoordeling en de deelvragen:

Algemene beoordeling Snel vinden van de informatie Kwaliteit van de informatie Relevantie van de informatie Bruikbaarheid van de informatie Navigatie van de website

Gemiddelde 4,2 3,9 4,2 4,1 4,2 3,8

Mediaan 4 4 4 4 4 4

De deelnemers vinden het een goede website die relevante, bruikbare en kwalitatieve huisartsgerichte informatie bevat. De navigatie scoort iets minder. Blijkbaar beschouwen ze snelheid en eenvoud van opzoeken als een belangrijk element. Uit de volgende tabel blijkt dat dit nog iets meer uitgesproken is bij de jongere categorie en bij de HAIO’s.


41

De gemiddelde scores van de website onderverdeeld per geslacht, leeftijd en type arts: (De mediaan was bij iedereen 4. Daarom geven de tabellen enkel de gemiddelden weer.)

Algemene beoordeling Snel vinden van de informatie Kwaliteit van de informatie Relevantie van de informatie Bruikbaarheid van de informatie Navigatie van de website

Geslacht Man Vrouw 4,1 4,2 4 3,9 4,3 4 4,2 4,1 4,3 4,2 3,9 3,6

Leeftijd 25-45 j 46-65 j 4,1 4,2 3,9 4,1 4,1 4,3 4,1 4,2 4,2 4,3 3,6 4

Type arts HAIO PO 4,1 4 3,9 3,9 4,1 4,1 4,2 4 4,2 4 3,6 4

AA 4,3 4,1 4,3 4,3 4,3 4

7.2.2. Beoordeling van de verschillende deelgebieden van de website: Topics, Flowcharts en GVO De deelnemers mochten voor elk van de onderdelen aanvinken of ze deze als nuttig en/of handig ervoeren. Bovendien konden ze aangeven of ze de aanwezigheid van een deelgebied als een meerwaarde of als overbodig beschouwden. Ook naar tevredenheid van het reeds beschikbare werd gepeild.

Nuttig Handig Meerwaarde Overbodig Tevreden (nu beschikbaar)

Topics 74% 59% 60% 3% 51%

Flowcharts 77% 71% 67% 2% 60%

Folders 81% 69% 56% 3% 52%

Beelden 71% 60% 66% 2% 43%

Diëten 80% 71% 62% 2% 53%

Flowcharts worden door 2 op 3 artsen als een meerwaarde beschouwd en scoren het hoogst op tevredenheid. Het gebruik van flowcharts en vragenlijsten is in de huisartsenpraktijken nog niet ingeburgerd. Dit was voor velen een eerste kennismaking. Het nut ervan wordt zeker geapprecieerd. Beelden scoren het laagst op tevredenheid. Wellicht is de eigen zoekroutine (o.a. Google Afbeeldingen) voor vele artsen eenvoudiger en beter gekend. Folders en diëten worden als nuttig en handig ervaren maar het aanbod mag uitgebreider. De tevredenheid schommelt rond 50% met flowcharts als uitschieter (60%). Een reeds behoorlijk resultaat gezien het op dit moment nog beperkte aanbod.

7.2.3. Toename in het gebruik van flowcharts en GVO materiaal via ja/nee vragen. Meer dan de helft van de artsen maakt meer gebruik van 1 of meerdere tools door onze website.


42

Percentage artsen dat meer gebruik maakt van volgende items Flowcharts Folders Beelden Diëten

53% 49% 53% 48%

Ook hier ben ik nagegaan of er verschillen te weerhouden zijn tussen geslacht, leeftijd en type in toename in gebruik van flowcharts, folders, diëten en beelden.

Flowcharts Folders Beelden Diëten

HAIO 57% 29% 71% 71%

Type arts PO 63% 63% 44% 44%

AA 47% 49% 56% 42%

Geslacht Man Vrouw 56% 50% 54% 44% 48% 68% 48% 50%

Leeftijd 25-45 j 46-65 j 47% 60% 40% 65% 63% 51% 44% 58%

HAIO’s scoren hoger in het gebruik van diëten en beelden in vergelijking met PO’s en andere artsen. De praktijkopleiders en de oudere artsen maken meer gebruik van folders en flowcharts. Mogelijk heeft dit te maken met doorbreken van bestaande routine en herwonnen aandacht voor beide deelgebieden. HAIO’s maken opvallend minder gebruik van folders. Zij hebben hierover misschien nog onvoldoende kennis waardoor het nut voor hen minder duidelijk is. Het enige verschilpunt tussen vrouwen en mannen is dat het gebruik van beelden bij vrouwen veel hoger ligt. 45% van de artsen blijkt nu meer samen met de patiënt op te zoeken tijdens de raadpleging. Mogelijk kan ‘www.haios.be’ als een aanvulling of alternatief gebruikt worden bij het OOS’en. Eén arts was lyrisch over het gebruik van deze website in combinatie met een tweede computerscherm voor de patiënt. De meerwaarde was voor de arts overduidelijk. Tenslotte vroegen we de artsen of ze interesse hadden om ‘www.haios.be’ in de toekomst verder te gebruiken. 82 artsen hebben positief geantwoord. Dit stemt overeen met 89%!

7.3

De registratie van het gebruik van de website

Sinds het versturen van de tweede vragenlijst is het aantal keer dat de website bezocht werd geregistreerd. Zeven dagen later was de website 203 keer bezocht en hadden 46 artsen de tweede vragenlijst ingevuld. 1 week later werd een herhalingsmail verstuurd naar wie nog niet geantwoord had. 1 week nadien was de teller opgelopen tot 353 keer. Na 2 weken werd de periode om te reageren afgesloten. Uiteindelijk hadden 92 artsen tijdig geantwoord. 20 dagen na het sluiten van de registratieperiode was de website 480 keer bezocht. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

43

8. Discussie 8.1

De beperkingen van het onderzoek

Het betreft hier vooral een pilootstudie om een idee te hebben wat huisartsen hebben maar ook missen qua GVO- en praktijkondersteunend materiaal en waar eventuele weerstanden liggen. De vragenlijst is niet gevalideerd maar wil belangrijke items en aandachtspunten voor het ontwikkelen van een online tool aan het licht brengen. Er is een selectiebias: het betreft een kleine groep artsen die dezelfde nood en interesse had naar een dergelijk instrument. Deze groep is niet representatief voor de gemiddelde Vlaamse huisarts.

8.2

De feedback van de tweede meting

8.2.1. Sterke punten van de website 1. Sterke punten van de website o Overzichtelijke opbouw met domeinen: Topics – Flowcharts – Attesten – Beelden – Folders – Diëten o Domeinen zijn onderverdeeld volgens specialisme of diagnose o Informatie is huisartsgericht o Bruikbare informatie voor tijdens het consult o Makkelijke navigatie: terugkoppeling en doorklikmogelijkheid van pagina naar pagina o Format: appreciatie voor reliëf en hyperlinks naar gedetailleerde informatie (makkelijk in gebruik) o Beschikbaarheid van vragen- en scorelijsten (voor velen onbekend) Veel artsen waarderen vooral de overzichtelijke manier waarop de informatie wordt aangeboden. Door de informatie weer te geven in een gebruiksvriendelijk reliëf met hyperlinks naar gedetailleerde informatie wordt snel en vlot de gevraagde informatie gevonden. Dit contrasteert met het aanbod elders. Dit aanbod bevat vooral te lange documenten (scrollen) en/of is beschikbaar in een ongemakkelijk PDF-formaat. Hierdoor zijn ze tijdens de raadpleging minder handig in gebruik.


44

8.2.2. Zwakke punten van de website 2. Zwakke punten van de website o Heldere structuur

• •

o Verwachtingen van de deelnemers

• •

Ondanks de opbouw zijn bepaalde items toch moeilijk terug te vinden. De onderverdeling in topics en flowcharts is soms verwarrend. Meer tools voor psychotherapie en oplossingsgerichte therapie Meer beelden Google afbeeldingen wordt nog veel gebruikt Onze website bevat niettemin reeds meer dan 600 beelden

o Navigatie

• •

Geen zoekfunctie Lage score voor navigatie ondanks de aanwezigheid van de terugkoppelingstoets

o Snelle beschikbaarheid van de informatie

•

Tijdsgebrek stond kennismaking met de website in de weg. Artsen die vertrouwd zijn met OOS’en hadden minder behoefte aan een nieuwe website

•

8.2.3. Aandachtspunten en uitdagingen naar de toekomst 3. Aandachtspunten en uitdagingen naar de toekomst o

Het up to date houden van de informatie.

o

De website voorzien van een zoekfunctie.

o

Bronvermeldingen en referenties toevoegen (Transparantie van de gegevens).

o

Regelmatige controle van de links (nog operationeel?).

o

Waar het mogelijk is verwijzen naar kwaliteitsvolle (en gebruiksvriendelijke) websites.

8.3

De positie van onze website t.o.v. de andere medische websites ‘www.domusmedica.be’ Deze site biedt op een overzichtelijke manier een aantal zeer goede patiëntenfolders aan. Bijkomend voordeel is de uitvoering in verschillende talen voor allochtonen. Het aanbod is echter laag. De website heeft geen beeldmateriaal ter beschikking. Voor voedingsadviezen verwijst het naar ‘www.voedinguitgedokterd.be’. De richtlijnen zijn vlot toegankelijk maar missen soms reliëf (monotone lay-out, pdf, te lange documenten…)


45

‘www.farmaka.be ‘ De website biedt een heel uitgebreid formularium aan onderverdeeld per orgaanstelsel en topic. Het geeft een zeer bondige uitleg over de nodige medicatie bij de diagnose. Helaas in een PDF-formaat dat niet uitnodigt tot herhaald gebruik. De meeste patiëntenfolders zijn gedateerd. De portalfunctie beperkt zich tot eenvoudige links naar andere websites.

‘www.artsennet.nl’ Artsennet zelf fungeert als een portal met links naar verschillende organisaties en disciplines voor o.a. richtlijnen maar ook GVO en richtlijnen via het kenniscentrum. Er moet dus veel geklikt worden en er is duidelijk nood aan een goede kennis van de navigatie. Je vind er een grote databank patiëntenbrieven en –folders, beelden (beperkter) en overzichtelijke richtlijnen. Toch vraagt dit heel wat routine en regelmatig gebruik om er vlot mee om te gaan. Typisch voorbeeld is de patiënteninformatie omtrent rookstop. De website voorziet patiënteninformatie voor elke fase in de rookstop maar als arts moet je weten dat deze informatie enkel te vinden is onder psychische problemen bij patiëntenbrieven. Hun onderverdeling bemoeilijkt het terugvinden van de gewenste patiënteninformatie tijdens de raadpleging.

‘www.spreekuurassistent.nl ‘ Deze website bevat heel wat materiaal voor GVO en praktijkondersteuning. De links van de website zijn niet altijd operationeel en functioneel en soms wordt er verwezen naar websites die minder up to date zijn. Ook hier is regelmatig gebruik en kennis van de structuur onmisbaar.

‘www.CEBAM.be’ CEBAM bevat enorm veel informatie. Door de veelheid aan informatie en zijn complexere structuur is een leercurve nodig. Bovendien moet men veel klikken alvorens de gepaste informatie te verkrijgen. Dit wordt gedeeltelijk opgevangen door de CEBAM evidance linker binnen het EMD. Er is echter geen rechtstreekse verwijzing naar praktijkondersteunende tools of GVO-materiaal.

Via ‘www.haios.be’ trachten we enkel aan te reiken wat op andere plaatsen niet vlot toegankelijk is of zelfs afwezig is. De vragen- en scorelijsten zijn voor de huisarts zeer handige en nuttige tools die nog maar weinig geïmplementeerd zijn in de praktijk.

8.4

Toekomstperspectieven

8.4.1. Het EMD in de toekomst Zoals blijkt uit de studie is het EMD heel ontoereikend voor materiaal voor praktijkondersteuning en GVO. Sinds 2004 beveelt Domus Medica maximale integratie van informatie in het EMD aan. Vanuit het EMD moet informatie vlot en op het gepaste moment kunnen opgevraagd worden. Hierbij is het ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

46

belangrijk dat de arts gebruik maakt van coderingssystemen (bv. ICPC-classificatie)82 voor registraties in het EMD. Hierdoor kan informatie automatisch op de achtergrond beschikbaar zijn. Voor het raadplegen en het integreren van gevalideerde databanken tijdens de raadpleging zijn geavanceerde systemen en software nodig om het consult op een wetenschappelijke manier te ondersteunen. De MBOS83 zijn zo’n systemen en kunnen als applicatie in het EMD zelf worden gestart.40

8.4.2. ‘HAweb.nl’ & ‘NHG-publiekswebsite’ Momenteel ondervindt men in Nederland dezelfde behoefte. Uit een gezamenlijk initiatief van LHV en NHG worden twee nieuwe websites , de ‘NHG-publiekswebsite’ en ‘HAweb.nl’, ontwikkeld. Beide sites zouden in het najaar van 2011 online komen voor het grote publiek. Deze ‘NHG-publiekswebsite’ geeft patiënten toegang tot betrouwbare en onafhankelijke informatie. De site zal alle patiëntenfolders en -brieven in een aangepast formaat en links naar andere relevante websites bevatten. De structuur moet toelaten dat de gewenste informatie binnen de drie seconden en met maximaal twee muisclicks gevonden wordt. ‘HAweb.nl zal fungeren als een personal dashboard voor huisartsen. Deze website bestaat uit drie delen. Het eerste deel is een soort interactief spreekuurassistent. Hier kan de huisarts alle informatie, die hij op het web vindt, samenbrengen en via verschillende tabbladen zelf inrichten. Het tweede en derde deel bestaan uit een soort contactbeheer en professioneel netwerk voor een vlotte communicatie met elkaar en met specialisten en instanties.1

8.4.3. EBMplatform Momenteel zijn er in België ook concrete plannen om een EBMplatform elektronisch toegankelijk te maken en dit te koppelen aan het EMD. De praktische uitvoering zal (helaas) nog wel een tijdje op zich laten wachten.

8.4.4. ‘[email protected]’ Deze website is een initiatief van de Challenger-group. Deze groep is samengesteld uit vier personen die elk een verleden hebben in de medische en/of farmaceutische industrie. Via de website tracht men de artsen de mogelijkheid te geven om vlotter elektronische informatie over aandoeningen, behandelingen en geneesmiddelen, aan de patiënt te geven. De informatie wordt op vraag van de arts vanuit de website via mail of sms verstuurd naar de patiënt. De website is gratis maar enkel de arts kan zich aanmelden als gebruiker.


47

De website wordt stap voor stap opgebouwd met informatie die door hun wetenschappelijk comité wordt uitgeselecteerd en beschikbaar wordt gesteld door de liberale mutualiteit, farmaceutische bedrijven en diverse patiëntenorganisaties. De Challenger-group streeft ernaar om vanuit elk EMD een rechtstreekse link naar de website te voorzien. Op het moment van dit schrijven (April 2011) zou het in theorie reeds mogelijk zijn voor de EMD’s van HealthOne en Windoc. Het gebruik voor het brede publiek artsen wordt binnen afzienbare tijd verwacht.


48

9. Conclusie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ons eigen aanvoelen van tekorten en weerstanden blijkt te kloppen: er bestaat wel degelijk een behoefte naar materiaal voor praktijkondersteuning en gezondheidsvoorlichting. De tijdsfactor is cruciaal. Een snelle en eenvoudige zoekmethode is belangrijk. Het EMD scoort over de hele lijn zwak. Er is een hoge appreciatie van huisartsen, zoals blijkt uit de bemoedigende reacties en de hoge respons rate (70%). Maar liefst 89% wenst de website verder te gebruiken in de toekomst. De website heeft ook zijn tekorten. Het aanbod is momenteel nog beperkt en de navigatie kan nog verbeterd worden (o.a. met een zoekmachine). Ons onderzoek zorgde voor een toenemend gebruik van dit materiaal tijdens de raadpleging. Aanbevelingen voor toekomstige onderzoeksprocedures: Heldere structuur met overzichtelijk lay-out Vlotte en snelle navigatie Aanbod van informatie moet volledige werkveld bestrijken en correct zijn


49

10. Referenties 1. Verboom G. Ze staan te trappelen voor HAweb. Interview in Huisarts&Wetenschap 2011: 2; 120. 2. Van Royen P. Vaginale discharge and bacterial vaginosis in family practice: behavioural aspects, epdemiology, diagnosis, natural history and health education. Chapter 8: Health education about bacteria vaginosis. (Proefschrift). Antwerpen, 1993. 3. Ayla Ali. Optimalisatie van de patiëntenfolders in de huisartsenpraktijk, Masterproef 2008. 4. Coulter A. Information Patients: an assessment of the quality of patient information materials. Chapter 6: Patients’ views on the information and involvement. King’s Fund 1998. 5. Grauwels D; Seuntjes L; Vanden Bussche P. Dokteren met kwaliteit. Standaard Uitgeverij nv: Antwerpen; 2008. p. 62-70. 6. Artsen maken veel gebruik van het internet. Medisch Contact; 2003. 7. A Dijkstra R. Gebruik van internet in de huisartsenpraktijk. Huisarts&Wetenschap 2006; 49: 496498. 8. Chew F. Docters On-line: Using diffusio of innovations theory to understand internet use. Fam Med 2004; 36: 645-50. 9. Boissin FG. Information-Seeking behaviour and use of the internet bij frensh general practitioners: a qualitative study. Health Info Libr J 2005; 22: 173-81. 10. Leysen P. Medische informatie opzoeken tijdens de consultatie of ‘online on the spot’. Huisarts Nu 2010; 39: 319-23. 11. Smith R. A POEM a week for the BMJ. BMJ 2002; 325: 983. 12. Van Duppen D. Online on-the-spot. Evidence-Based medicine in de spreekkamer. Huisarts Nu 2003; 32: 513-8. 13. Van Duppen D. Online on-the-spot zoeken verhoogt het gebruik van EBM gedurende de consultaties bij de huisarts. Huisarts Nu 2009; 38: 17-21. 14. De Greef L, Deckers S. Implementation of guidelines in the electronic medical record (EMR): a pilot project. Masterproef 2009. 15. Grol R. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003; 362: 1225-30. 16. Implementatie-artikelen in H&W.Huisarts&Wetenschap 2001; 5: 232. 17. Flottorp S. Cluster randomised controlled trial of taillored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat. BMJ 2002;325:367-72. 18. Wiesenthal A. Op menselijke leest geschoold. Medisch Contact 2007; 4: 164-167. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

50

19. Dinant GJ. Implementatie van diagnostisch onderzoek in de dagelijkse praktijk. De paradox tussen evidence en practice. Huisarts&Wetenschap 2004; 47: 99-103. 20. Meurs PL. De uitdagingen van effectieve implementatie. Het verspreiden en toepassen van kennis. Medisch Contact 1999; 54: 199-200. 21. Grol R. Improving the quality of medical care. Building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA 2001; 286: 2578-2585. 22. Ravensbergen J. Implementeren valt te leren. Mediator 1999; 10: 8-10. 23. Lugtenberg M. Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care 2009; 18: 385-392. 24. Carlsen B. Thou shalt versus thou schalt not: a meta-synthesis o GP’s attitudes to clinical practive guidelines. Br J Gen Pract 2007; 57: 971-978. 25. Lugtenberg M. Welke barrières ervaren huisartsen bij de toepassing van aanbeveling uit NHGStandaarden? Huisarts&Wetenschap 2010; 53: 13-19. 26. Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2009; 301: 868-869. 27. Cabana MD. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282: 1458-1465. 28. Cabana MD. Barriers pediatricians face when using asthma practice guidelines. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 685-693. 29. Hayward RSA. Canadian physicians’ attitudes about and preferences regarding clinical practice guidelines. CMAJ 1997; 156: 1715-1723. 30. Burgers J. Quality of clinical practice guidelines. Thesis. Universiteit Nijmegen, 2002. 31. Grimshaw J. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment 2004; 8: 1-80. 32. Grol R. Implementatie van NHG-standaarden: succes of probleem? Huisarts&Wetenschap 2010; 53: 42-46. 33. Wensing M. Organisational interventions to implement improvements in patient care: a structured review of reviews. Implement Sci 2003; 1: 2. 34. Grol R. Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarsen: Elsevier, 2006. 35. Wensing M. Kwaliteitsverbetering: over heilige huisjes en voortschrijdend inzicht. Huisarts&Wetenschap 2004; 47: 263-265. 36. Verstappen WH. Effect of a practice-based strategy on test ordening performance of primary care physicians: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2407-2412. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

51

37 Cals JW. Effect of point of care testing CRP and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomized trial. BMJ 2009; 338: 1374. 38 Bodenheimer T. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288: 19091914. 39 Campbell SM. Effects of pay for performance on quality of primary care in England. N Engl J Med 2009; 361: 168-178. 40 Verdonck. Het Elektronisch Medisch Dossier. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2004; 33(2): 63-64. 41 Het NHG gaat digitaal… Actualisering EVS-Stand alone. Huisarts&Wetenschap. 2001; 44: 235. 42 Vissers T. Medische besliskunde en de kwaliteit van het medisch handelen. Medisch Contact 1984; 9: 272. 43 Dunning AJ. Het medisch handelen als proces. Medisch Contact 1984; 9: 261-263. 44 Principes van medische besluitvorming. Protocollen, beslisbomen, algoritmen. Medisch Contact 1988; 51/52: 1589-1592. 45 Greep JM. Algorithems in Medicine. In. Effective Health Care 1984; 83-86. 46 Bügel P. Patiënt en Wetenschap 2003; 12. 47 Adamo N, Jacobs JE, Mokkink HGA. Schriftelijke patiëntenvoorlichting in de eerste lijn: effectief of niet? Literatuuronderzoek. Huisarts&Wetenschap 2000; 43: 434-7. 48 Adequaat geven van goede informatie. Huisarts&Wetenschap 2005; 13. 49 Silverman J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg; een evidence-based benadering. Den Haag: Lemma; 2006. p. 342. 50 Kitching JB. Patient information leaflets – the state of art. J R Soc Med 1990; 83: 298-300. 51 Moerenhout T. Zin en onzin van folders in de wachtzaal: wat vindt de patiënt?, Masterproef 2008. 52 The Danish Health Education Study Group. General practitioners’ use of health education material. Results from a nationwide survey in Denmark in 1991. Family Practice 1994; 11: 35-38. 53 Tapper-Jones L. General practioners’ use of written materials during consultations. British Medical Journal 1988; 296: 908-909. 54 Bombeke K. Gebruik van patiëntenfolders. Ruggensteun in het dagelijkse consult. Huisarts Nu 2006; 35(10): 584-587. 55 Peremans L. Een mondig meisje of behulpzame computer: kwaliteitsverbetering voor uw consultatie? Domus Medica.


52

56 Craven MA. Patient education materials for mental health problems in family practice: does location matter? Patient Education and Counseling 2005; 56: 192-196. 57 Stoop AP. Elektronische informatie in de wachtkamer. Huisarts&Wetenschap, 2001, nummer 3: 101-102. 58 Wicke DM. The effectiveness of waiting room noticeboards as a vehicle for health education. Fam Pract 1994; 11(3): 292-295. 59 Geest TA. Eldery patients’ and GP’s view on different methods for patient involvement: an international qualitative interview study. Fam Pract 2005; 22: 184-191. 60 Mc Vea K. The Organization and Distribution of Patient Education Materials in Family Medicine Practices. J Fam Pract 2000; 49(4). 61 Van der Jagt L. Als je begrijpt wat ik bedoel… Over de voorlichting tijdens het consult. Cahiers over communicatie en attitude, nr. 2 Utrecht: NHG. 62 Kenny T. A PIL for every ill? Patient information leaflets (PILs): a review of past, present and future use. Family practice 1998; 15: 471-479. 63 Houts PS. Review: The role of pictures in improving health communication: A review of research on attention, comprehension, recall, adherence. Patient Educ Couns 2006; 61: 173-190. 64 Albert T. How readable are practice leaflets? BMJ 1992; 305: 1266-1268. 65 Charnock et al. DISCERN: An instrument for judging the quality of written consumer health information on treatment choices. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 105-111. 66 Mout B. Ensuring Quality Information for Patients: Development and preliminary validation of a new instrument to improve the quality of written health care information. Health Expectations 2004; 7: 165-175. 67 Gauld VA. Written advice: Compliance and recall. J R Coll Pract 1981; 31: 553-556. 68 Frederikson LG. Evaluation of a patient education leaflet designed to improve communication in medical consultations. Patient Educ Couns 1995; 25: 51-57. 69 Kubba H. An evidence-based patient information leaflet about otitis media with effusion. Clin Perform Qual Health Care 2000; 8: 93-99. 70 Garrud P. Impact of risk information in a patient education leaflet. Patient Education and Counseling 2001; 43: 301-304. 71 Rikken B. Onderzoek naar het gebruikt van de NHG-patiëntenbrieven in de praktijk. Huisarts&Wetenschap 2000; 43: 198-199. 72 Gunning-Schepers LJ. Volksgezondheid Toekomst Vekenning Bilthoven: RIVM, 1997. 73 Boomsma L. Is voedingsadvies door de huisarts zinvol? Huisarts&Wetenschap2001; 44: 620-623. ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

53

74 Gray DP. Dietary advice in British General Practice. Eur J Clin Nutr. 1999; 53: 3-8. 75 Truswell AS. What nutrition knowledge and skills do primary care physicians need to have, and should this be communicated? Eur J Clin Nutr 1999; 53 (Suppl 2): 67-71. 76 Truswell As. Levels and kinds of evidence for public health nutrition. Commentary. Lancet 2001; 357: 1061-1062. 77 Kolasa KM. Developments and challenges in family practice nutrition education for residenst and practicing physicians: an overview of the North American experience. Eru J CLin Nutr 1999; 53: 89-96. 78 Beijaers R. Geen pillen maar leefregels. Patiëntenvoorlichting. Huisarts&Wetenschap 2007; 3: 30. 79 Schipholt I. Informeren per computer. Medisch Contact 2003; 2. 80 Alle informatie van huisartsen op 1 website. Huisarts&Wetenschap 2006; 49: 137-138. 81 RIZIV. Register van de huisartsen: aantal en profiel van de huisartsen in 2005. Internet site RIZIV 2010. Beschikbaar via: ‘http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study40/index.htm’ Geraadpleegd 2011 april 20. 82 Klachten, ziekten, aandoeningen en procedures kunnen in een EMD geregistreerd worden met de codes van de ‘International Classification of Primary Care (ICPC) Dit is een classificatiesysteem voor klachten en ziekten in de eerste lijn. De classificatie bevat 17 hoofdstukken, afgeleid van de verschillende orgaansystemen. Anderzijds bevat de ICPC zeven onderdelen of componenten afgeleid van het handelen van huisartsen. In de meeste software voor medische dossiers is deze classificatie standaard ingebouwd. Bovendien laat een dergelijk gebruik registratie toe binnen de praktijk en maakt communicatie tussen verschillende praktijken mogelijk, wat kan bijdragen tot kwaliteitsverbetering. Lamberts H, Wood M. ICPC. International Classification of Primary Care. Oxford University Press 1987. 83 De term was in 2004 als dusdanig nog niet terug te vinden in de literatuur. Nochtans bestaan er reeds praktische toepassingen van. Het verschil met een expertsysteem is dat deze laatste wordt aangestuurd door algoritmen en een MBOS niet. Een MBOS kan bijvoorbeeld een flowchart zijn.


54

11. Bijlagen Bijlage 1: Eerste vragenlijst I. Algemene Informatie • Naam • Leeftijd • Geslacht • Aantal jaren praktijkvoering • E-mailadres • Zoekvaardigheid • Internetvaardigheid • EMD in de praktijk • Internettoegang in de praktijk

Vrij in te vullen Vrij in te vullen Vrij in te vullen Vrij in te vullen Vrij in te vullen (1-10) (1-10) J/N J/N

II. Type arts en praktijk • HAIO J/N • Opleider J/N • Type praktijk Solo/Duo/Groeps/Wijkgezondheidscentrum III. Peilen naar gebruikte bronnen • Internet J/N • PC-documenten J/N • Handboeken J/N • Tijdschriften J/N • Desktop References J/N IV. Peilen naar welke tijdschriften • Huisarts Nu • Huisarts&Wetenschap • Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde • Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde • Andere tijdschriften

J/N J/N J/N J/N Vrij in te vullen

V. Peilen naar welke medische websites gebruikt worden • Domus Medica J/N • Artsennet J/N • De Codex J/N • CEBAM J/N • Mediamedianet J/N • BCFI J/N • Andere Websites Vrij in te vullen ‘www.haios.be’ Een hulp tijdens de consultatie?

55

VI. Peilen naar welke folders artsen gebruiken (bron van de folders) • Folders van Domus Medica J/N • Folders van NHG J/N • Folders van Farmaceutische Industrie J/N VII. Proefmeting naar gebruik en vorm van Flowcharts – Beelden – Folders – Diëten Bezit ?

Vorm ?

FLOWCHARTS •

Score-tabel

J/N

P–E–O-C

•

Depressieschalen

J/N

P–E–O-C

J/N J/N

P–E–O-C P–E–O-C

J/N

P–E–O-C

• Reisadvies • GOLD&GINA • Wondzorg(schemata) BEELDEN • •

Schouder Rug

J/N J/N

P–E–O–C–3 P–E–O–C–3

•

Prostaat

J/N

P–E–O–C–3

•

Gastro-oesofagale reflux

J/N

P–E–O–C–3

J/N

P–E–O–C–3

J/N

P–E–O-C

J/N

P–E–O-C

J/N J/N

P–E–O-C P–E–O-C

• Alcohol DIETEN • Hypercholesterolemie

J/N

P–E–O-C

J/N

P–E–O-C

•

Arteriële Hypertensie

J/N

P–E–O-C

•

Diabetes Mellitus

J/N

P–E–O-C

•

Gastro-oesofagale Reflux

J/N

P–E–O-C

•

Jicht

J/N

P–E–O-C

• Oorpathologie FOLDERS • Rookstop • •

Ruglast (educatie) Diabetes

•

Depressie

LEGENDE

P: Papier – E: EMD – O: Online – C: PC-document – 3: 3D-afbeelding Meerdere antwoorden mogen

VII. Wat de artsen momenteel hebben?

Vrij in te vullen tekstvak

VIII. Wat de artsen nu missen?

Vrij in te vullen tekstvak

IX. Welke weerstanden ze ondervinden in de huidige gebruiksvormen? Vrij in te vullen tekstvak


56

Bijlage 2: Beoordeling van de website Beoordeling website ‘HAIOS’ Invullen e-mailadres: 1. Algemene beoordeling van de website 2. Vind je SNEL de nodige informatie? 3. Vind je de informatie KWALITATIEF in orde? 4. Vind je de informatie RELEVANT? 5. Vind je de informatie BRUIKBAAR? 6. Hoe beoordeel je de NAVIGTATIE van de site?

1

2

3

4

5

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

Legende: 1 SLECHT – 2 NIET GOED – 3 NEUTRAAL – 4 GOED – 5 HEEL GOED

7. Beoordeling van de deelgebieden van de website AANVINKEN wat van toepassing is Topics Ik vind dit nuttig Ik vind dit handig Ik ben tevreden over de nu beschikbare informatie Ik vind dit een meerwaarde Ik vind dit overbodig

Flowcharts

Folders

Beelden

Diëten

x x

x x

x x

x x

x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

8. Maak je nu meer gebruik van FLOWCHARTS in de dagelijkse praktijk? 9. Maak je nu meer gebruik van FOLDERS in de dagelijkse praktijk? 10. Maak je nu meer gebruik van DIETEN in de dagelijkse praktijk? 11. Maak je nu meer gebruik van BEELDEN in de dagelijkse praktijk? 12. Ga je nu meer samen met de patiënt (tijdens consult) opzoeken? 13. Wil je in de toekomst blijven beschikken over de website?

JA

NEEN

x x x x x x

x x x x x x

14. Heeft U nog enige persoonlijke suggestie of feedback hieraan toe te voegen?


57

Een hulp tijdens de consultatie? Masterproef huisartsgeneeskunde Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHOvzw)

Recommend Documents