Een arts moet kunnen opereren; maar ook van opereren kunnen afzien

Onze Lieve

etenschap “Een arts moet kunnen opereren; maar ook van opereren kunnen afzien”

Diagnostische tests pagina 5

K war tet onder zoek ers pagina 8

e-B ooks pagina 12

Wer k en volgens ‘G ood clinical prac tice’ pagina 16

jaargang 3 | nummer 2

Inhoud 3

Van de redactie

4

Quote

4

Fotovraag

5

Beoordeling van een artikel

7

Cartoon

8

Kwartet onderzoekers

12

e-Books

12

Antwoord fotovraag

13

Critical appraised topic

14

Promoties

16

Werken volgens ‘Good clinical practice’

18

Publicaties

20

Korte berichten

Oproep

Iedereen die zich wil aanmelden voor een interview, zijn/haar onderzoek wil presenteren of commentaar heeft op dit blad kan contact op te nemen met onze redactie, via [email protected] of tel 4017.

Kochers gebogen arterieklem Colofon Hoofdredacteur Drs. L.M. Dijksman, onderzoekscoördinator Redactie Dr. L.C. Baak, maag- darm- leverarts Drs. N. de Beer, nurse practitioner Drs. A. Berenschot, medewerker bibliotheek Dr. P.S. van Dam, internist, voorzitter CWOO Drs. M.P. Gorzeman, SEH arts Drs. IJ.D. Jüngen, arts- docent Teaching Hospital S. Rijkenberg, researchmedewerker ICU Dr. M. van Schilfgaarde, onderzoeker HKCL Dr. M.F. Schutte, directeur Teaching Hospital Dr. A.C. Vahl, vaatchirurg C. de Wit, medewerker Communicatie en Patiëntenvoorlichting

Redactie- en administratieadres Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Wetenschapsblad t.a.v. L.M. Dijksman Postbus 95500 1090 HM Amsterdam

Cartoon Joris Bellenger (www.bellenger.nl) Lay-out en opmaak Jean-Paul Brandts

Telefoon: (020) 599 40 17 Fax: (020) 599 28 82 E-mail: [email protected]

Tekstcorrectie Drs. L.M.C. Overtoom, hoofd medische bibliotheek

Interviews Judith Vocking, www.pieroppapier.nl

Druk Repro OLVG, Oplage 600 stuks

Foto’s en illustraties Sascha van Holt, Audiovisuele Zaken OLVG

Van de redactie

O

nlangs is het wetenschappelijk onderzoeksklimaat in het OLVG geëvalueerd ten behoeve van een advies naar de Raad van Bestuur. Er werden hierbij verschillende sterke maar ook zwakke punten genoemd. Een minder sterk punt was de tijd die er is ingeruimd om onderzoek te doen en het feit dat patiëntenzorg altijd voorrang heeft. Kees Brinkman vat het zo samen: “Onderzoek doen in een niet-academisch ziekenhuis: Ja! maar… “

Onderzoek doen kost tijd. Het kwartet onderzoekers dat in dit nummer aan het woord komt heeft hier ieder op zijn manier mee te maken. Kees Brinkman maakt een duidelijk keuze en besteedt zijn tijd vooral aan zorg en onderwijs. Jan Bosma heeft gekeken naar effecten van dure behandelingen op de lange termijn, een tijdrovende klus. Joris Cost Budde is niet aan inclusie van patiënten toegekomen maar heeft – gedwongen door tijdgebrek - een retrospectieve benadering gekozen en Michiel van Aalderen heeft mooie resultaten, maar hebben we tijd om alle nieuwe vragen die zijn opgeroepen te gaan onderzoeken? Michiel is nog vóór de afronding van zijn onderzoeksjaar de kliniek ingeroepen om daar zijn steentje bij te dragen. Heeft onderzoek doen wel zin voor de patiëntenzorg? Want willen we wel alles weten als we niet alles mogen doen wat we kunnen? In een vorige editie van dit blad ging het al over de doortastendheid die een onderzoeker aan de dag moet leggen om zich door de papierhandel heen te werken die aan onderzoek vastzit, alleen al om de kwaliteit van de studie aantoonbaar te maken. Hierover trouwens ook meer in dit blad. De huidige roep om bezuinigingen in de zorg zal sommige onderzoekers de moed nog verder in de schoenen doen zinken, misschien kan een mooie techniek wel nooit worden toegepast, te duur. Aan de andere kant kan onderzoek er ook voor zorgen dat behandelingen verbeteren zonder duurder te worden. Juist door de balans te vinden en te weten wanneer je een ingreep niet moet toepassen, omdat bijvoorbeeld de complicatierisico’s niet opwegen tegen de positieve effecten. Of dat je een medicijn niet moet geven omdat de patiënt of de ziekte daarvoor ongevoelig is. Emil Kocher, van wie het thema-citaat afkomstig is, wist het al een eeuw geleden: soms is het beter niet in te grijpen. Door onderzoek komen we erachter wanneer het nu precies nodig is om af te zien van behandelen en kunnen we dat met goede argumenten staven. Maar hoe gaan we nu precies onderzoek doen in het OLVG met de beperkte tijd die we hebben? De financiering van OLVG- onderzoek komt voor een groot deel uit een opleidingsbudget. Voorlopig schuilt ook ondergetekende als onderzoeker in het OLVG graag onder de paraplu van het Teaching Hospital. Onderzoek doen om mensen te leren onderzoek te doen, daar kan ik wel mee leven.

Muriel van Schilfgaarde Onderzoeker HKCL

Onze Lieve Wetenschap | mei 2010

3

Quote

”

“Waar gehakt wordt vallen spaanders.” De herkomst van dit Nederlandse spreekwoord is niet bekend. Het zal in ieder geval niet door een gewetensvol chirurg zijn bedacht. Emil Theodor Kocher (Bern, 1841-1917) was dat in ieder geval wel. Hij zag toen al de mogelijkheden van de chirurgie, maar ook de beperkingen, want het snijden in de mens is het toebrengen van een gecontroleerd letsel, met kans op complicaties. In dat licht is geneeskunde ook een kunst. Het is de kunst om te besluiten om te opereren wanneer dat moet, maar tegelijkertijd te weten op welk moment het mes beter in de kast kan blijven liggen. Naast het leren opereren is het stellen van de indicatie tot opereren een belangrijk aspect van het vak en de opleiding daarin. Kocher was chirurgisch nog een generalist. In de huidige tijd is het chirurgische pakket dat hij had ondenkbaar. Hij was “gewoon” hoogleraar chirurgie en was bekwaam en deskundig in de hemostase, antisepsis, infectieziekten, schotwonden, osteomyelitis, liesbreuken en buikchirurgie. Maar ook de hersenen waren bekend terrein voor hem. Zijn grootste bekendheid kreeg hij met de schildklierchirurgie voor de behandeling van krop (=struma). Hiervoor kreeg hij de Nobelprijs en met het geld daarvan heeft hij het Kocher instituut in Bern opgericht. Tevens was hij uitvinder en bedenker van een aantal technieken en instrumenten die naar hem zijn vernoemd, zoals: de Kocher-manoeuvre, de Kocherse klem en de Kocherse snede.

Ook het OLVG heeft een chirurgische “uitvinder” gekend met eenzelfde algemeen chirurgisch profiel als professor Kocher. In het boek over de geschiedenis van de Heelkunde in Nederland is een hoofdstuk openomen over Carlos Daantje, werkzaam tot eind jaren negentig in het OLVG. Ook hij was een begaafd schildklierchirurg en uitvinder van “het ei van Daantje”. Tevens verstond ook Daantje de kunst van het niet opereren en stond hij bekend om zijn gepeperde uitspraken. Het “ei” was de voorloper van de mechanische hechtapparatuur en is meermalen in de mens toegepast. Helaas zijn aanvankelijk de Russen, en later de Amerikanen met het idee aan de haal gegaan. De markt wordt nu volledig gedomineerd door de Amerikanen, met firma’s als AutoSuture. Professor Kocher praktiseerde in een tijd van het pathofysiologische denken. Van hem verschenen vele publicaties over ‘gewoon’ observationeel onderzoek. Dit observationele onderzoek heeft wél geleid tot grote vooruitgang in de medische en chirurgische wetenschap. Bijna niet meer voor te stellen in deze moderne tijd van Evidence Based Medicine .

Fotovraag Een patiënt meldt zich met acute pijnklachten op de thorax op de SEH. De foto laat het volgende beeld zien:

Welke afwijking zien we op de foto en wat is hiervan de oorzaak?”

4


Anco Vahl Vaatchirurg

Beoordeling van een artikel De diagnostische test

O

m te kunnen beoordelen of je een artikel kunt gebruiken (voor een scriptie, review, of het maken van een CAT), moet je weten aan welke eisen een artikel moet voldoen. Er zijn verschillende soorten onderzoeken ,en dus artikelen, met elk hun eigen regels/eisen. Een systematische review moet aan hele andere eisen voldoen dan een artikel over een gerandomiseerde studie, dat weer anders in elkaar zit dan een artikel over diagnostisch onderzoek. Qua vorm zien ze er allemaal het zelfde uit: Het artikel bevat een samenvatting (abstract), een inleiding, methode van onderzoek, resultaten (met tabellen en grafieken) en een discussie (met conclusie). Ter beoordeling van de kwaliteit van zo’n artikel (en dus ook het uitgevoerde onderzoek) zijn verschillende formulieren te downloaden van de website van het Dutch Cochrane instituut (www.cochrane.nl). Met behulp van deze formulieren zal ik uitleggen wat er in de artikelen moet staan. Deze keer vertel ik hoe een artikel over een diagnostische test eruit moet zien.

Bij het beoordelen van de validiteit van een artikel over een diagnostische test kijk je altijd eerst naar de referentietest. Is deze test wel echt de gouden standaard in dit soort diagnostisch onderzoek? Ofwel: is deze test de best beschikbare optie om te bepalen of de patiënt de aandoening heeft? Is de referentietest een combinatie van diagnostische testen? En zo ja, zijn deze testen dan onafhankelijk van de indextest (de te onderzoeken test) uitgevoerd?

Op deze manier wordt er geen informatie verkregen over de negatief geteste patiënten en is er geen eerlijke sensitiviteit en specificiteit te berekenen.

Selecteren Vervolgens is het belangrijk om te bekijken of de patiënten random zijn geselecteerd en dat er geen selectiebias is opgetreden. Een opeenvolgende (‘consecutive’) groep patiënten in een bepaalde periode kan ook afdoende zijn.

Toepasbaarheid in de praktijk

Blinderen Stel je bijvoorbeeld een onderzoek voor waarbij je de diagnostische waarde van de echo wilt onderzoeken voor het diagnosticeren van een appendicitis. De gouden standaard is de uitslag van OK of, bij conservatief behandelde patiënten, het klinisch beloop. In dit geval moet de uitslag van de echo volledig geblindeerd zijn en niet worden meegenomen in de beslissing voor behandeling. De behandeling moet worden gebaseerd op andere tests dan de echo. De referentietest (=gouden standaard) en de indextest moeten onafhankelijk van elkaar worden beoordeeld. Zoals in het voorbeeld hierboven de uitslag van de echo niet bekend is bij de behandelaar. Maar ook dat de uitslag van de eventuele andere tests en de klinische kenmerken van de patiënt niet bekend zijn bij degene die de echo beoordeelt. Beide tests moeten zijn uitgevoerd voordat de behandeling gestart is. Ook moeten beide tests bij iedere patiënt in de studie zijn afgenomen, om te voorkomen dat er selectiebias optreedt. Dit kan het geval zijn als er wordt gekozen om alleen bij patiënten die op de indextest positief scoorden, de referentietest af te laten nemen.

Het is ook van belang voor de toepasbaarheid van het onderzoek, dat er patiënten zijn gekozen die in de dagelijkse praktijk ook deze test zullen ondergaan. Dus dat er geen mannen tussen de 50 en de 75 jaar zijn onderzocht, terwijl de meeste patiënten in jouw praktijk vrouwen van 30 zijn. Zoals met ieder onderzoek moet diagnostisch onderzoek ook zodanig zijn beschreven dat het onderzoek reproduceerbaar is. De beschrijving van de indextest is dan ook erg belangrijk. Staan alle methoden duidelijk weergegeven, zodanig dat de test reproduceerbaar is?

Algemeen oordeel Dit is het laatste punt dat in de checklist van de Cochrane vermeld staat. Hierbij geef je een algemeen oordeel over het artikel op grond van de checklist. Er zijn geen vaste regels op hoeveel punten het artikel moet kloppen. Maar het geeft wel een handvat om te zien in hoeverre het artikel betrouwbaar is. Als je dan alle bovenstaande punten in het artikel bekeken hebt, kun je waarschijnlijk een redelijk oordeel vormen over de kwaliteit van het artikel.


5

Resultaten In de resultaten staan gegevens vermeld zoals sensitiviteit, specificiteit en de voorspellende waarde van de indextest. Deze waarden zijn makkelijk na te rekenen met behulp van de onderstaande formules en bijbehorende 2x2-tabel.

Patient met verdenking hartfalen

Echo en meting met veneuze boog

vergelijk aantal patienten met hartfalen volgens veneuze boog met aantal met echo

Figuur: voorbeeld diagnostische studie

2x2 Uitslag indextest: JA Uitslag indextest: NEE Totaal

Totaal Ziekte: JA

Ziekte: NEE

a

b

a+b

c

d

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

a a+c

De sensitiviteit is het percentage positief geteste patiënten van de zieken (dus een terechte positieve test).

d b+d

De specificiteit is het percentage negatief geteste patiënten van de niet-zieken (dus terecht negatieve test).

a a+b d c+d sensitiviteit 1-specificiteit 1-sensitiviteit specificiteit

a+c a+b+c+d

6

Hier nog even alle punten van de checklist van de Cochrane op een rijtje:

Referentietest

Voorspellende waarde positieve test is het percentage zieken in de groep positief geteste patiënten. Voorspellende waarde negatieve test is het percentage niet-zieken in de groep negatief geteste patiënten. Likelihood-ratio positieve test: Een diagnostische test is beter naarmate de LR+ hoger wordt. Likelihood-ratio negatieve test: Een diagnostische test is beter naarmate de LRlager wordt (dichter bij 0). Prevalentie is de kans op de ziekte (of prevalentie) in de populatie.


1. Valide referentietest 2. blindering beoordeling indextest en referentietest 3. blindering indextest en ziektestatus 4. referentietest onafhankelijk van indextest 5. referentietest voor start behandeling 6. selectie patiënten 7. patiënten uit onderzoek vergelijkbaar met praktijk 8. methoden indextest 9. resultaten valide en toepasbaar

Meer weten: Lees het boek “Inleiding in evidence based medicine; klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal” van M. Offringa, of volg de cursus “Evidence Based Medicine” in het OLVG (voor data en inhoud van de cursus zie http://www.teachinghospital.org/olvg/).

Bronnen: - ‘Formulier I’ voor het beoordelen van een diagnostische test www.cochrane.nl. - ‘Rapid Critical Appraisal of diagnostic accuracy studies’ presentatie van Professor Paul Glasziou, Centre for Evidence Based Medicine, University of Oxford, te vinden op de website http://www. cebm.net. - ‘Inleiding in evidence based medicine’ van Offringa et al. - ‘Vakliteratuur onder de loep” van H. Vermeulen en D.T. Ubbink

Lea Dijksman Onderzoekscoördinator

Cartoon

Joris Bellenger


7

Kwartet onderzoekers In deze editie van Onze Lieve Wetenschap een iets ander kwartet dan u gewend bent. Niet vier, maar drie medewerkers vertellen over hun wetenschappelijk onderzoek: vaatchirurg Jan Bosma, studentonderzoeker Chirurgie Joris Cost Budde en arts-onderzoeker Interne Geneeskunde Michiel van Aalderen. Het kwartet wordt afgesloten met een kritisch betoog van internist Kees Brinkman. Hij vertelt over de haken en ogen van wetenschappelijk onderzoek doen binnen een perifeer ziekenhuis en de keuzen die zijn vakgroep hierin maakt. Naam: Functie: Promotieonderzoek: Promotor: Copromotor:

1

Jan Bosma Vaatchirurg Kwaliteit en kwaliteitscontrole rond perifere vasculaire chirurgie Prof. Dr. W. Wisselink (VUmc) Dr. A.C. Vahl (OLVG)

Waarom dit promotieonderzoek? “In de regel worden patiënten met perifere vasculaire aandoeningen na behandeling – conservatief of invasief – uit contrôle ontslagen. Het is echter wel degelijk van belang dat de behandelaar een goede registratie bijhoudt van de resultaten van interventies, zowel op korte als lange termijn. Er is een aantal manieren om de kwaliteit van interventies te meten, bijvoorbeeld met objectieve meetapparatuur, het scoren en analyseren van complicaties of het gebruik van vragenlijsten. In mijn proefschrift bekijken we een aantal kwaliteitsmetingen die op de afdeling Chirurgie/Vaatchirurgie van het OLVG worden toegepast bij patiënten met perifere vasculaire aandoeningen. Het oordeel van de patiënten zelf, aan de hand van gevalideerde vragenlijsten naar kwaliteit van leven, heeft daarin een prominente plek. Kwaliteit van leven is een ongrijpbaar begrip, want het wordt niet alleen bepaald door het ziek zijn, maar ook door hoe je in het leven staat, of je vrienden hebt en hobby’s. Toch is het interessant om te weten hoe mensen na een behandeling hun kwaliteit van leven scoren. Want dat is uiteindelijk waar het om draait.”

Wat zijn de belangrijkste resultaten van het onderzoek? “Het promotietraject bestaat uit zeven studies. We hebben onder meer een groep van vijftig patiënten met neurogene CCCS vergeleken met een voor leeftijd en geslacht gematchte controlegroep. Bij neurogene CCCS ontstaat er druk op zenuwen en bloedvaten doordat de doorgang van de thorax naar de arm te nauw is. Als hierdoor trombose ontstaat in de arm, spreken we van het Paget-Von Schroetter syndroom: ‘spontane’ armvenetrombose. Deze zeldzame aandoening kan conservatief behandeld worden met bloedverdunners, of invasief waarbij lokaal een tromboseoplossend middel wordt ingespoten (trombolyse of fibrinolyse). Dit middel kent vervelende complicaties, zoals bijvoorbeeld bloedingen op willekeurige plekken in het

8


lichaam of longembolieën. Daarbij zijn de resultaten van deze behandeling wisselend. We hebben de symptoomverbetering bekeken op korte (zes weken) en lange termijn (gemiddeld 50 maanden). Qua restklachten en kwaliteit van leven zagen we dat mensen die trombolyse hadden ondergaan sneller van hun klachten af waren. Bij de follow-up van 50 maanden bleek dit voordeel echter helemaal verdwenen en scoorden beide groepen gelijk. De vraag is dan: moet je het risico op complicaties nemen, terwijl een patiënt alleen maar op korte termijn voordeel ondervindt van de behandeling? Dat is iets om kritisch over na te denken. Vooral omdat op dit moment steeds meer gekozen wordt voor trombolyse. Hetzelfde principe hebben we toegepast op een patiëntengroep met perifeer vaatlijden van het been (etalagebenen), die in het verleden een kunststof bypass hebben gekregen. Voor deze studie zijn 140 patiënten geïncludeerd, afkomstig uit een gerandomiseerde trial naar het gebruik van twee typen kunststof bypasses. We hebben patiënten met een open en een verstopte bypass vergeleken, waarbij we niet alleen gekeken hebben naar kwaliteit van leven, maar ook naar het verschil in mobiliteit. Een multivariate analyse toonde aan dat een open of gesloten bypass geen voorspeller is voor betere kwaliteit van leven of mobiliteit. Hieruit zou je kunnen concluderen dat patiënten met een dichte bypass niet per definitie in aanmerking moeten komen voor revisie, maar dat je dat per patiënt moet bekijken. Ook omdat het vaak om niet-fitte patiënten gaat die grote kans hebben op complicaties. Het nut van langdurige periodieke controle in deze patiëntengroep komt dan natuurlijk ook ter discussie te staan. Dus ook nu relativeren we het belang van een behandeling die we met regelmaat toepassen.” Wat zijn je toekomstplannen? “Eind maart heb ik de vervolgopleiding tot vaatchirurg afgerond en per 1 april ben ik in dienst gekomen bij de vakgroep Chirurgie van het OLVG. Als alles meezit, hoop ik aan het eind van dit jaar te kunnen promoveren. Het leuke van dit proefschrift, vind ik zelf, is dat het uitsluitend OLVG-onderzoek beschrijft. Ik was nooit echt een wetenschapper, maar met de hulp van Anco Vahl, die niet alleen vaatchirurg is maar ook goed kan motiveren, heb ik leuke onderzoeken kunnen uitvoeren. In de toekomst verwacht ik dan ook dat ik onderzoek zal blijven doen.”

2

Naam: Functie: Onderzoek:

Joris Cost Budde Studentonderzoeker Chirurgie Fixatie van mediale collumfracturen met drie schroeven; he t effect van de ligging van de schroeven op het complicatierisico

Supervisor:

R. Haverlag, chirurg (OLVG)

Waarom dit onderzoek? “Ik heb dit onderzoek gedaan in het kader van de wetenschappelijke stage ter afronding van mijn geneeskundeopleiding. Aanvankelijk was het idee om een pilotstudie op te zetten over navigatiechirurgie bij het inbrengen van drie gecannuleerde schroeven bij mediale collumfracturen. Helaas ging de includering te langzaam voor de duur van mijn stage. Toen hebben we besloten retrospectief te kijken naar de invloed van de ligging van de drie schroeven op de complicatieratio. De complicatieratio bij deze heupkopsparende operatietechniek is hoog (15-45%). Veelvoorkomende complicaties zijn het uitbreken van de schroeven en het uitblijven van fractuurgenezing. Er wordt algemeen aangenomen dat de schroeven parallel aan elkaar moeten staan. Het idee is dat parallelle schroeven ervoor zorgen dat er impactie van de heupkop op het collum kan optreden. Dit zou de botgenezing stimuleren en minder kans geven op het uitbreken van de schroeven. Dit is echter nooit klinisch bewezen.” Hoe hebben jullie het aangepakt? “Voor deze studie hebben we de statussen bekeken van 107 patiënten met een heupfractuur die in de periode januari 2002 – juli 2009 in het OLVG behandeld zijn met drie gecannuleerde schroeven. Geïncludeerd werden 84 patiënten van wie pre- en postoperatief röntgenfoto’s waren gemaakt en die poliklinisch vervolgd waren in het OLVG. Voor deze groep werden verschillende variabelen in een database verzameld, zoals: leeftijd, geslacht, dislocatie van de fractuur, operatieduur, opnameduur en postoperatieve complicaties. Vervolgens is de stand van de schroeven onderzocht op basis van direct na de operatie genomen röntgenfoto’s. We hebben niet alleen gekeken in hoeverre ze parallel stonden, maar ook naar de spreiding, en de afstand van de schroefuiteinden tot de cortex (rand) van de heupkop. Om te bepalen of de schroeven parallel lagen, heb ik een meetmethode bedacht, afgeleid van eerdere studies. Ik heb door elke foto een willekeurige rechte lijn getrokken en per schroef de hoek gemeten ten opzichte van deze lijn. Daarna heb ik het absolute verschil gemeten tussen de hoeken die de drie schroeven met deze lijn maakten. Hoe kleiner het verschil tussen de drie hoeken, hoe paralleller de schroeven lagen. Vervolgens heb ik bekeken of het aantal complicaties toenam als dat verschil groter werd. Voor de spreiding van de schroeven is de afstand tussen de schroeven bekeken. Je zou zeggen dat als schroeven meer verspreid liggen, ze meer grip in de heupkop hebben en de heup beter bestand is tegen

een eventueel nieuw trauma. We hebben verschillende afstanden vergeleken met het optreden van complicaties. Wat betreft de afstand van de schroefpunten tot de cortex, hebben we per patiënt het aantal schroeven geteld binnen een range van 5-10 mm tot de cortex. Binnen deze range heeft de schroef veel houvast in de harde cortex zonder deze te perforeren. Die uitkomsten van de metingen hebben we vergeleken met de complicatieratio.” Welke resultaten heb je gevonden? “Voor alle drie de aspecten hebben we geen significant verband aan kunnen tonen tussen de stand van de schroeven en de complicatieratio. Dit resultaat komt grotendeels overeen met andere, soortgelijke klinische studies. Het idee dat het parallel plaatsen van de schroeven essentieel is, is meer gebaseerd op een theorie dan op klinisch wetenschappelijk onderzoek. Er was wel een trend zichtbaar voor de significantie voor de afstand van de schroeven tot de cortex en het complicatierisico (p=0,06). Om een significante relatie aan te tonen, zijn echter grotere onderzoeksgroepen nodig. Uit andere onderzoeken is wel gebleken dat de repositie van de fractuur zeer belangrijk is. Je zou daaruit kunnen concluderen dat repositie een stuk belangrijker is dan de onderlinge positie van de schroeven.” Wat zijn je toekomstplannen? “Binnenkort begin ik met de tropenopleiding. Die duurt tweeëneenhalf jaar, waarna ik een aantal jaren in de tropen wil werken, bij voorkeur in Afrika. Het onderzoek dat ik nu heb gedaan was goed als wetenschappelijke stage. Ik heb ervan geleerd hoe ik een dergelijk onderzoek aan moet pakken. Ik weet nu dat je van tevoren je vraagstelling helder moet afbakenen en een duidelijk plan van aanpak moet hebben. Of ik de komende jaren onderzoek zal blijven doen? Onderzoek doen naast het werk in de kliniek lijkt me interessant, maar ik zie mijzelf niet als fulltime onderzoeker ”


9

Kwartet onderzoekers Naam: Functie:

3

Onderzoek: Supervisors:

Michiel van Aalderen arts-onderzoeker Interne Geneeskunde

Invloed van micropartikels op de stolling dr. W.E. Terpstra, dr. A. Leyte en dr. M. van Schilfgaarde (OLVG)

Wat houdt het onderzoek in? “Ik ben betrokken bij verschillende studies op het gebied van micropartikels in relatie tot kanker. Micropartikels zijn kleine blaasjes die door het membraan van cellen in het bloed (erytrocyten, leukocyten, trombocyten en epitheelcellen van de vaatwand) worden afgesnoerd. Dit gebeurt bij celactivatie als gevolg van bijvoorbeeld infecties, wondherstel, sepsis en koorts. De membraan van het micropartikel kan verschillende stoffen bevatten die de stolling beïnvloeden, zoals tissue factor en bepaalde negatief geladen fosfolipiden. Uit onderzoek is gebleken dat kankerpatiënten een hogere neiging hebben tot trombose. Wij hebben gekeken naar de eventuele rol van micropartikels hierbij, iets waar nog weinig over bekend is. We hebben onder andere een kleinschalig onderzoek gedaan onder patiënten met Acute Myeloïde Leukemie (AML). Voor dit onderzoek zijn drie patiënten geïncludeerd. We hebben de theorie getoetst dat micropartikels afkomstig zouden kunnen zijn van kankercellen die je bij leukemie ziet. Ook hebben we gekeken naar de mate waarin de verschillende micropartikels van invloed zijn op de stolling. Vlak voor, tijdens en enige tijd na een chemokuur is bij de drie patiënten bloed afgenomen, waaruit de micropartikels zijn geïsoleerd. Met behulp van een flowcytometer is vervolgens het aantal micropartikels geteld en op basis van bepaalde celspecifieke markers gekeken naar de celorigine van de micropartikels. Ook is de micropartikel-specifieke trombinegeneratie gemeten. Trombine is het eindproduct van de stollingscascade en zegt dus iets over het effect van micropartikels op de stolling. De uitkomsten hiervan zijn vergeleken met controlemonsters afkomstig van gezonde individuen.

10


In een andere studie die nog loopt, bekijken we de rol van micropartikels bij patiënten met Polycythaemia Vera (PV) en Essentiële Trombocytose (ET). Deze maligne bloedziektes worden veroorzaakt door een abnormale werking van het beenmerg. Bij PV vindt voornamelijk een overproductie van rode bloedcellen plaats, bij ET van bloedplaatjes. We kijken wat het verschil is tussen deze twee patiëntengroepen. De ziektebeelden lijken namelijk erg op elkaar en kunnen in elkaar overgaan. Voor deze studie zijn 24 patiënten met PV geïncludeerd, 18 patiënten met ET en 20 gezonde controles. Ook nu meten we de hoeveelheid micropartikels, van welke cellen ze afkomstig zijn en de trombinegeneratie. Wij hopen natuurlijk dat de inzichten die hieruit voortvloeien een klein stukje zullen bijdragen aan het begrip van de stollingsafwijkingen zoals die bij deze patiëntengroepen gevonden zijn.” Wat zijn de belangrijkste resultaten? “De studie onder patiënten met PV en ET bevindt zich nog in de meetfase. Wel heeft internist in opleiding Marijke Trappenburg al een studie gepubliceerd over micropartikels bij ET. Zij vond dat deze patiënten niet alleen meer micropartikels hebben dan gezonde mensen, maar ook dat die micropartikels markers hebben voor bloedplaatjes én endotheelcellen. Ze hebben dus markers van twee cellijnen en dat is bijzonder. Bij de studie onder patiënten met AML kwamen we voor een aangename verrassing te staan. De markers die alleen op de kankercellen zitten, vonden we tevens op de micropartikels. Ook genereerden die micropartikels meer trombine dan de micropartikels van de gezonde controlegroep en bleken dus van grotere invloed op de stolling te zijn. Echter, om een relatie tussen micropartikels en trombose bij kankerpatiënten echt aan te tonen, moet een veel grotere groep patiënten bekeken worden. Wat we nu hebben gedaan, is slechts een klein stukje in deze grote stollingspuzzel.” Wat zijn je toekomstplannen? “Ongeveer een jaar geleden werd ik gevraagd deze studies op te pakken, omdat Marijke Trappenburg met zwangerschapsverlof ging. Ik deed toen mijn oudste co-schap bij de Interne Geneeskunde, hematologie/ oncologie. Dit was een goede kans om te kijken hoe het is om in een laboratorium te werken, want dat was nieuw voor mij. Het is me heel goed bevallen. Ik ben goed begeleid, ook op het laboratorium zelf door Muriël van Schilfgaarde, en zo heb ik op veel verschillende vlakken dingen geleerd. 1 Juli start ik als AGNIO bij de Interne Geneeskunde in het OLVG. Daarna is het plan te gaan solliciteren naar een opleidingsplek. Zoals het er nu naar uitziet, wil ik me toe gaan leggen op de hematologie. Uiteindelijk zou ik ook willen promoveren. Misschien lukt dat tijdens mijn opleiding, anders wordt het erna.”

4

Naam: Functie:

Kees Brinkman Hoogleraar Interne Geneeskunde, aandachtsgebied hiv/aids

Welke rol speelt wetenschappelijk onderzoek binnen de vakgroep Interne Geneeskunde? “Eigenlijk willen we alleen onderzoek doen waar de wetenschap verder mee komt. We willen niet bezig zijn om te laten zien dat we bezig zijn. Ook vinden we ‘me too’ onderzoek niet aantrekkelijk. Dit onderzoek, waarbij de werking van het zoveelste medicijn uit een bepaalde categorie moet worden uitgezocht, levert wel geld op, maar het voegt wetenschappelijk gezien weinig toe. We willen dus uniek onderzoek doen, maar we hebben gemerkt dat het lastig is om dat op te zetten. Je moet dan namelijk concurreren met de academie, waar ze veel tijd, geld en ruimte hebben voor onderzoek. Daar ontbreekt het in ons ziekenhuis aan. Dat is geen negatieve eigenschap van het OLVG, dit ziekenhuis is gewoon niet primair neergezet om research te doen.” Waar zit ‘m de moeilijkheid precies in? “Wil je onderzoek goed doen, dan moet je het op een professionele, gestructureerde manier aanpakken. Eens in de twee/drie weken ga je bij elkaar zitten om de stand van zaken door te nemen en vervolgstappen te bepalen. Dat kost tijd. In het OLVG worden we opgeslokt door de patiëntenzorg. Dan word je eigenlijk gedwongen het onderzoek in je vrije tijd te doen. Als ik zeker zou weten unieke resultaten te boeken, dan zou ik er zo drie maanden elke avond aan besteden. Maar die garantie heb je nooit. Ook moet je voor uniek onderzoek geld hebben. Dat betekent dat je instanties moet vinden die bereid zijn te investeren. Ik zit in de subsidiecommissie van het Aids Fonds, dus ik weet welke criteria worden gehanteerd bij het toekennen van subsidies. Op het gebied van capaciteit, mankracht en tijd kunnen wij als OLVG niet concurreren met bijvoorbeeld het AMC. Daarbij, als je iets unieks bedenkt en het wordt opgepikt door andere instituten, kunnen zij er mankracht opzetten waardoor je binnen drie maanden bent ingehaald. Wij zijn gewoon te klein en niet slagvaardig genoeg om op zo’n manier te kunnen scoren.” Wordt er dan helemaal geen onderzoek gedaan binnen jullie vakgroep? “Zeker wel. Wim Terpstra is bijvoorbeeld samen met het hematologisch laboratorium een test aan het uitwerken op het gebied van micropartikels. Michiel van Aalderen, die ook in dit kwartet aan het woord komt, is hier onder meer mee bezig. Als we dit goed opzetten, kunnen we de test ook toepassen bij een groep van onze hivpatiënten, maar ook bij diabeten of dialysepatiënten. Dit is onderzoek dat momenteel door niemand anders ter

wereld op die manier wordt gedaan. En wil een groot instituut het oppakken, dan moeten ze eerst een half jaar uittrekken om zich de techniek eigen te maken, want daar is speciale expertise voor nodig. Qua patiëntenaantallen zijn we nu de grootste hiv-kliniek in Nederland. De afgelopen twintig jaar hebben enorm veel ontwikkelingen op het gebied van hiv plaatsgevonden. Het is moeilijk om daar competitief iets nieuws aan toe te voegen. Wel participeren we in nationale studies en hebben die studies soms ook opgezet en gecoördineerd samen met het AMC. Tevens leveren we, zoals alle hiv-centra in Nederland, al onze data aan bij een centrale database van de Stichting HIV Monitoring (SHM). We denken daarbij actief mee wat er met die data moet gebeuren en creëren vraagstellingen die worden uitgewerkt door statistici van de SHM.” Bijt d e ze visie op wetenschappelijk onderzoek niet met het hoogleraarschap? “Een hoogleraar richt zich niet alleen op onderzoek, maar ook op onderwijs en patiëntenzorg. Je kunt niet aan alle drie de pijlers evenveel aandacht geven. Mijn collega in het AMC, die gelijktijdig met mij is aangesteld, richt zich voornamelijk op onderzoek en steekt daarvoor veel tijd in netwerken en fondsenwerving. Ik heb er bewust voor gekozen me te concentreren op onderwijs en zorg. Daarin kan je ook vernieuwend zijn. Er is bijvoorbeeld nog veel te doen aan de verbetering van de kwaliteit van zorg rondom hivpatiënten. We zijn nu een groep huisartsen aan het trainen, zodat zij een deel van de controles van stabiele hiv-patiënten voor hun rekening kunnen nemen. Het OLVG heeft meer aan het opzetten van nieuwe zorg en netwerken met andere zorgverleners, dan aan publicaties in matige tijdschriften. Ten aanzien van onderwijs ben ik actief in een aantal landelijke cursussen en in het basiscurriculum van het AMC, waar ik onze visie in het OLVG duidelijk uitdraag. We hebben een aantal speerpunten in ons beleid, zoals beleid rond prikaccidenten en intensiever testen op hiv, die regelmatig in de landelijke media worden toegelicht.


11

e-Books Mijn rol op het gebied van wetenschappelijk onderzoek is op dit moment meer beschouwend. Een aantal jaren geleden heb ik veel internationale aandacht gehad met een Lancet-publicatie over de oorzaak van vermagering van hiv-patiënten door hiv-medicatie. Dat bleek een schot in de roos. Binnen de kortste keren zat iedereen op dat terrein en viel er niet tegenop te concurreren. Ik ben toen achterover gaan leunen en draag nu als reviewer mijn steentje bij. Er wordt veel onzin ter publicatie aangeboden.” Jullie kunnen er toch voor kiezen meer tijd in te ruimen voor onderzoek? “Er is binnen het OLVG de wens om onderzoek op een positieve manier in het ziekenhuis neer te zetten. Daar heb ik niets op tegen, maar ik vind wel dat je een duidelijk doel voor ogen moet hebben. Ik heb het idee dat niet iedereen hier in huis een wetenschappelijk doel heeft. Men wil een researchbureau dat financieel goed draait dankzij contractresearch. Mijns inziens heb je dan geen researchbureau, maar een contractresearchbureau. Daarnaast moet je goed nadenken welke offers je wilt brengen. De basistaak van het OLVG is patiëntenzorg leveren. Wij kunnen onze volle aandacht daaraan geven, wat leidt tot efficiënte en goed geconcentreerde zorg. De patiënt heeft daar profijt van, want die ziet steeds dezelfde dokter aan zijn bed. Daar lever je op in als je meer tijd inruimt voor onderzoek. Die versnippering zie je in de academie. Ook moet er een financiële bodem zijn. Als ik twee dagen per week onderzoek doe, moet ik die dagen vanuit onderzoeksgelden betaald worden en niet vanuit de patiëntenzorg. Voor de twee dagen dat ik er niet meer voor de patiëntenzorg ben, moet er namelijk iemand anders door het ziekenhuis aangesteld worden, want het werk moet wel gedaan worden. Kortom: Onderzoek doen? Ja, maar... Dat is mijn boodschap.”

Het OLVG beschikt al vele jaren over e-books. Het begon met cd’s van een paar grote handboeken, zoals ‘de’ Harrisson, later werden het online versies van bekende handboeken die via de website van een uitgever werden aangeboden. Dit soort boeken lees je dus niet op een speciaal leesapparaat, maar op de pc en daarom zijn ze vooral bedoeld als naslagwerk en minder geschikt om van de eerste tot de laatste pagina te lezen. De (engelstalige) online titels van twee grote aanbieders, Access Medicine (60 titels) en MDConsult (50 Elsevier-titels), zijn al enige tijd in het OLVG beschikbaar. Sinds kort is daar nog een groot pakket van 250 Nederlandse titels van Bohn Stafleu Van Loghum/ Springer bij gekomen. Daarnaast zijn er losse titels: bij een aantal aangeschafte printedities wordt elektronische toegang tot de online-editie gegeven. De websites van Access Medicine en MDConsult bieden overigens veel meer dan alleen e-books: de in de boeken gebruikte afbeeldingen vindt u ook apart in een database, handig als u een goede afbeelding zoekt voor een presentatie. MDConsult geeft bovendien toegang tot een aantal belangrijke tijdschriften van Elsevier Science en tot een groot aantal titels uit de clinics-serie, zoals Medical Clinics, Orthopedic Clinics etc. Ze zijn geliefd als bron van review-artikelen. U vindt de titels zowel via de bibliotheekcatalogus als via de websites van de aanbieders. Zie: http://www.olvg.nl/opleiding_en_onderzoek/medische_bibliotheek/ catalogi_boeken_e_books_en_tijdschriften

Antwoord fotovraag “De patiënt heeft rastaharen, wat een afwijkend beeld op de foto geeft. Radioloog en longarts hadden ook even tijd nodig om dit te zien.” Michiel Gorzeman, SEH

12


Bert Berenschot informatiespecialist

Critically Appraised Topic K. Schrijver Verpleegkundige Spoedeisende hulp Intensive Care 1e jaars HGZO

Achtergrond: Deze CAT heb ik gemaakt binnen een opdracht vanuit de HGZO(hoger gezondheidszorg)-opleiding tot 1e graads docent. De opdracht was om voor een les, in dit geval over katheteriseren bij mannen, relevante artikelen te vinden en hier een CAT over op te stellen. Wat mij opviel is dat het katheteriseren op veel onderdelen is veranderd ten opzichte van hoe ik het vroeger leerde. Ook staan veel zaken ter discussie. Bijvoorbeeld: het wel of niet gebruiken van steriele handschoenen of het wel of niet gebruiken van lidocaïne in het glijmiddel. Het gebruiken van kraanwater in plaats van steriel water bijvoorbeeld is inmiddels algemeen geaccepteerd.

Resultaat:

Vraag: Is er een verschil in pijnsensatie bij het inbrengen van een blaaskatheter bij een man, als men van tevoren lidocaïne-gel of een gewoon glijmiddel in de urethra aanbrengt?

PICO: Omdat je in PubMed uitsluitend in het Engels kunt zoeken moest ik mijn termen in het Engels vertalen. Ik geef ze hier beide weer: P: CAD inbrengen man /urethral catheterization males I: Lidocaïne-gel / lidocaine gel C: Glijmiddel / Plain lubricant O: Minder pijn / Pain perception

Uit één gerandomiseerde studie, waarin overigens specifiek naar het inbrengen van een 16F-Foleycatheter werd gekeken, blijkt dat er een significant verschil is tussen lidocaïne-gel en gewone gel5; uit de overige artikelen blijkt dat er wel verschillen zijn maar niet significant genoeg en stelt men dat het discutabel is om nog lidocaïne te gebruiken bij het katheteriseren van de man1,2,3,4. Wat overigens wel zeer sterk naar voren komt in de meeste artikelen, is dat het wel uitmaakt hóe men in de praktijk lidocaïne-gel toepast. Bij voorbeeld of er nog een wachttijd tussen het aanbrengen en het inbrengen van de katheter wordt aangehouden.

Omdat ik met behulp van de termen erg veel en ook vaak minder relevante artikelen vond, werd mij gaandeweg duidelijk dat de termen “pain” en “male” weggelaten konden worden uit de vraagstelling. Uiteindelijk bleek ik de beste strategie gevonden te hebben met de zoek-string: (urethral OR intraurethral) lidocaine De termen ‘catheterization’ en ‘pain’ zijn weggelaten, omdat i.p.v. ’pain’ ook termen als ‘painfull’ en ‘painless’ gebruikt kunnen zijn en omdat het ook kan gaan om het inbrengen van een cystoscoop i.p.v. een katheter, een voor dit onderzoek vergelijkbare ingreep. De hierboven genoemde zoekopdracht leverde 196 artikelen op. Zoeken in de Cochrane database en op Google scholar leverde geen nieuwe artikelen op. Uiteindelijk vond ik in het zoekresultaat 5 relevante artikelen: 4 reviews en 1 gerandomiseerde studie.

Commentaar:

Bij de conclusie moet worden opgemerkt dat de meeste onderzoeken zijn gedaan naar pijnsensatie bij flexibele cystoscopie (vaak afgezet tegen rigide scopie) en niet naar het inbrengen van een katheter. Beide handelingen zijn echter wel nauw verwant. Kijkend naar het onderzoek dat specifiek heeft gekeken naar het inbrengen van een 16F-Foley katheter en dat een significant verschil aantoonde, moet ik constateren dat in het onderzoek de handeling anders werd verricht dan in de dagelijkse praktijk om mij heen gebeurt5. Zo werd bijvoorbeeld 15 minuten of langer gewacht met katheteriseren na het toedienen van de lidocaïne-gel. Waarschijnlijk heeft alleen dát effect op de pijnsensatie gehad. Zo zijn er nog meer voorwaarden die bij het gebruik van lidocaïne-gel de pijnsensatie kunnen verlagen zoals gekoeld toedienen, langzaam inspuiten met een minimum van 10/sec en geen chloorhexidine toevoegen. Door chloorhexidine toe te voegen aan de gel, ontstaat meer pijn tijdens het inspuiten van de gel1.


13

Promoties

Wideke M. Nijdam

“Treatment Modalities, Quality of Life and Costs in Head and Neck Cancer. A Quest for prioritization.”

H

oofdhalstumoren zijn niet de meest voorkomende tumoren (3% van alle tumoren), maar vereisen vaak (een combinatie van) agressieve behandelingen die ieder voor zich ook tot een significante morbiditeit kunnen leiden. Dit is één van de redenen dat hoofdhalstumoren in dit proefschrift als model genomen zijn om effectiviteit, kosten en kwaliteit van leven na verschillende behandelingstrategieën met elkaar te vergelijken. Bij discussie over de meeste effectieve behandeling waarbij uit verschillende behandelingen een keuze kan worden gemaakt, worden kosten vaak niet meegenomen. In dit proefschrift zijn kosten en ‘Quality Adjusted Life Years’ (QALY’s) bestudeerd voor patiënten met gelijksoortige tumoren in het hoofdhalsgebied, maar die op verschillende manieren zijn behandeld. (Verschillende vormen van) radiotherapie (= bestraling) kunnen als enige behandeling aangeboden worden, maar ook aangeboden worden in combinatie met andere behandelingen, zoals chirurgie, chemotherapie en hyperthermie (behandeling d.m.v. warmte). Voor zover het behandelkosten betreft, hebben we aangetoond dat, uitgaande van radiotherapie als voorbeeld, brachytherapie (= inwendige bestraling) meer voordelen (lokale controle, cosmetisch, orgaansparend) biedt bij vroege tumoren (vestibulum nasi) en soms zelfs bij de wat grotere tumoren (T3, T4 tongbasistumoren) goedkoper is. Verwacht wordt, dat deze voordelen in de toekomst verder toenemen als de technologie in de radiotherapie (met als doel [nog betere] sparende technieken) verder zal verbeteren. Zoals door de Gezondheidsraad ook aangehaald, zou prioritering voor een bepaalde behandeling ook gebaseerd moeten zijn op kwaliteits- en kostenaspecten. Momenteel verandert het financieringssysteem voor de gezondheidszorg in Nederland. Zoals het er nu uitziet zal in 2011 de gezondheidszorg gefinancierd worden via DBC’s (Diagnose Behandel Combinatie). Momenteel is 34% van de DBC’s onderhevig aan marktwerking, dit betekent dat ziekenhuizen moeten concurreren op kwaliteit en prijs. Dit proefschrift laat zien dat, met als voorbeeld hoofdhalstumoren, kosten en kwaliteit van leven een rol zouden kunnen spelen in de keuze voor een bepaalde behandeling als de medische uitkomst van de behandelingen, namelijk chirurgie en radiotherapie, gelijk is. De promotie vond plaats op 16 december 2009 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam

Wideke nijdam is unitbedrijfsleider van de OK/Anesthesiologie van het OLVG

Conclusie:

Het bewijs in het voordeel van lidocaïne-gel boven gewone gel is niet overtuigend bij katheteriseren met een Foley katheter of onder flexible cystoscopie, wel bij de rigide cystoscopie. Men stelt wel dat men pijn kan voorkomen bij het inbrengen van de lidocaïne-gel en de werking kan verbeteren als men aan een aantal voorwaarden voldoet, zoals hierboven beschreven. Op grond van de gevonden resultaten zou ik willen concluderen dat als men voor het inbrengen van een verblijfskatheter bij de man lidocaïnegel gebruikt zonder aan de eerder hierboven beschreven voorwaarden te voldoen, net zo goed gewone gel als lidocaïne gel gebruikt kan worden. Mogelijk is dit ook nog goedkoper. Maar natuurlijk verdient het overweging om de in de verschillende onderzoeken genoemde pijnstillende factoren nader te bestuderen voor toepassing in de praktijk. Level of Evidence: 1b Level of Recommendation: A Literatuur:

Level of Evidence 1a Systemic review with homogenicity of RCT’s 1b Individual RCT with narrow confidence interval 2a Systemic review (with homogenecity) of cohort studies 2b Individual cohort study (including low quality RCT) 3a Systemic review (with homogenecity) of case-control study 3b Individual case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control study) 5 Expert opinion

Level of Recommendation A consistent level 1 studies B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies C level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies D level 5 evidence

1. Tzortzis T, Gravas S, Melekos MM, Rosette de la, JJ. Intraurethral lubricants: a critical literature review and recommendations. J Endourol 2009 May; 23(5): 821-6. 2. Aaronson DS, Walsh TJ, Smith JF, Davies BJ, Hsieh MH, Konety BR. Meta- analysis: does lidocaïne gel before flexible cystoscopy provide pain relief? BJU Int 2009; 104: 506-10. 3. Schede J, Thüroff JW. Effects of intraurethral injection of anaesthetic gel for transurethral instrumentation. BJU Int 2006; 97: 1165-67. 4. Patel AR, Jones JS, Babineau D. Lidocaïne 2% gel versus plain lubricating gel for pain reduction during flexible cystoscopy: a meta-analysis of prospective, randomized trials. J Urol 2008 March; 179: 986-90. 5. Siderias J, Guadio F, Singer AJ. Comparison of topical anesthetics and lubricants prior to urethral catheterization in males: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med 2004 June; 11(6): 703-6.

14


Wouter L. Curvers “Endoscopic surveillance and advanced imaging techniques in Barrett’s esophagus”

P

atiënten met een Barrett-slokdarm (cilindrisch epitheel van de distale slokdarm) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker en worden daarom regelmatig endoscopisch gecontroleerd (Barrett surveillance). Vroege neoplastische afwijkingen in een Barrett- slokdarm zijn echter moeilijk te herkennen met standaard endoscopische technieken en daarom worden er random 4 kwadrantbiopten afgenomen van elke 2 cm Barrett slokdarm. Dit is echter arbeidsintensief en neoplastische afwijkingen kunnen nog steeds worden gemist (“sampling error”). Daarnaast bestaat er een substantiële interobserver variabiliteit bij de histologische beoordeling van biopten van Barrett-slokdarm. Gezien de lage incidentie van adenocarcinoom in de Barrett- slokdarm wordt de kosteneffectiviteit van deze strategie tevens bekritiseerd in de literatuur. Recente technologische ontwikkelingen in de endoscopisch beeldvormende technieken kunnen mogelijk de detectie van vroeg neoplastische afwijkingen verbeteren. Een belangrijk gedeelte van het werk beschreven in dit proefschrift is tot stand gekomen door een unieke samenwerking tussen het AMC slokdarm research team en de Amsterdamse GUT-club, een lokale vereniging van gastro-enterologen uit de Amsterdamse Regio die in 1990 is opgericht met als doel de verbetering van patiëntenzorg, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek bij patiënten met gastro-enterologische ziekte. In 2003 heeft de GUT-club een retrospectieve registratie van alle Barrett-patiënten in 16 ziekenhuizen in de Amsterdamse regio geïnitieerd. Daarnaast is in zes ziekenhuizen, waaronder het OLVG, gestart met een prospectieve Barrett surveillance, gecoördineerd en gefaciliteerd vanuit het AMC. Deze samenwerking stelt ons in staat om de huidige Barrett-praktijk in kaart te brengen, prospectieve dataregistratie en weefselcollectie uit te voeren en geeft ons een platform om multi-center prospectieve studies uit te voeren in een algemene praktijk setting. In het eerste deel van dit proefschrift beschrijven we de huidige stand van zaken van Barrett surveillance in de Nederlandse praktijk middels een enquête en de kwalitatieve evaluatie van endoscopieen pathologieverslagen uit de Amsterdamse regio. Hieruit blijkt dat Barrett surveillance in Nederland breed wordt gedragen, maar dat bij patiënten met lange Barrett-segmenten te weinig random biopten worden genomen. Tevens hebben we laten zien dat revisie van de diagnose laaggradige dysplasie in Barrett slokdarm door een expert pathologen panel kan lijden tot een betere risicostratificatie bij deze patiënten. Patiënten waarbij de diagnose laaggradige dysplasie werd bevestigd, bleken een duidelijk verhoogd risico te hebben op het ontwikkelen van hooggradige dysplasie en carcinoom, terwijl patiënten bij wie deze diagnose niet werd bevestigd een zelfde risico voor hooggradige dysplasie en carcinoom lieten zien als Barrett--patiënten zonder dysplasie. In het tweede deel geven we een overzicht van alle geavanceerde endoscopische beeldvormende technieken die in de literatuur beschreven zijn voor de detectie van neoplasie in de slokdarm en hebben we een systematisch review van de literatuur uitgevoerd over het gebruik van narrow band imaging in de bovenste tractus digestivus. Daarnaast onderzochten we de beoordeling van de mucosale morfologie in Barrett slokdarm met verschillende technieken (hoge resolutie endoscopie, chromoendoscopie en narrow band imaging). De resultaten van deze studies lieten zien dat er geen significante verschillen tussen de verschillende technieken zijn met betrekking tot de overeenstemming tussen de verschillende beoordelaars en het herkennen van dysplasie. Ook bleek dat meer ervaring met de verschillende technieken niet tot betere resultaten leidde. In het laatste hoofdstuk van deel twee hebben we specifieke factoren geïdentificeerd die tijdens autofluorescentie-endoscopie vals-positieve bevindingen kunnen voorspellen.

In het laatste deel hebben we een nieuw endoscopiesysteem met drie geavanceerde endoscopische beeldvormende technieken (hoge resolutie endoscopie, autofluorescentie-endoscopie en narrow band imaging) onderzocht voor de detectie van vroege neoplasie in Barrett slokdarm. Allereerst hebben we een multi-center feasibility-studie uitgevoerd met veelbelovende resultaten. In vervolg hierop werden twee multi-center gerandomiseerde cross-over studies uitgevoerd waarbij we deze nieuwe techniek vergeleken met standaard video endoscopie in twee verschillende settings: 1. hoog-risico patiënten in tertiaire verwijscentra; 2. patiënten met een intermediair risicoprofiel in algemene ziekenhuizen in Nederland. Ondanks de eerste veelbelovende resultaten bleek uit de gerandomiseerde studies dat de toegevoegde waarde van deze geavanceerde technieken echter beperkt is. Het onderzoek beschreven in dit proefschrift laat zien dat de effectiviteit van Barrett surveillance kan worden verbeterd door simpele verbeteringen in de algemene praktijk, te weten het volgen van de richtlijnen met betrekking tot biopteren en patiënten met laaggradige dysplasie aan te bieden voor pathologische revisie. Dit proefschrift laat ook zien dat ondanks veelbelovende eerste resultaten nieuwe beeldvormende endoscopische technieken uitgebreid onderzocht moeten worden voor dat ze geïntroduceerd worden in de algemene praktijk. De impact van deze technieken in de praktijk lijkt vaak weerbarstiger dan in eerste instantie wordt verwacht gebaseerd op theoretische concepten en feasibilitystudies. De promotie zal plaatsvinden op 23 september 2010 om 10:00 in de Agnietenkapel te Amsterdam. Wouter Curvers is AIOS Interne Geneeskunde in het OLVG


15

Werken volgens Good Clinical Practice

Kwaliteitssysteem wij H

oe zorgen we ervoor dat de resultaten van klinische studies valide zijn en dat patiënten die aan die studies meedoen worden beschermd? Daarvoor zijn er de regels van Good Clinical Practice (GCP). Het valt echter niet mee om als onderzoeker al die regels strikt te volgen. Om dat een stuk eenvoudiger te maken, ontwikkelde de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van het AMC een kwaliteitssysteem. Miriam Vonk, onderzoekscoördinator Leverziekten aldaar, vertelt erover. GCP is een internationale, ethische en wetenschappelijke kwaliteitsstandaard voor het opzetten, uitvoeren, vastleggen en rapporten van klinisch onderzoek waaraan proefpersonen deelnemen. In Nederland liggen de regels voor wetenschappelijk onderzoek vast in de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). GCP is verplicht voor geneesmiddelenonderzoek, maar interventieonderzoek is WMO-plichtig.

afwezigheid. “Dat is een vereiste voor GCP”, legt Vonk uit. “Elk onderzoek is aan regels gebonden. Als volgens protocol in week vier bloed moet worden afgenomen van de proefpersonen, dan moet dat ook gebeuren. Afwezigheid van de onderzoeksverpleegkundige is dan geen excuus. Het niet naleven van een protocol kan namelijk de onderzoeksresultaten beïnvloeden.” Daarnaast zijn de procedures onder de loep genomen. Een ziekenhuis heeft talrijke protocollen, die ook voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt worden. Wetenschappelijk onderzoek vereist echter vaak aanvullende maatregelen. Moet bijvoorbeeld de bloeddruk gemeten worden voor een studie naar de werking van een bloeddrukverlagend medicijn, dan moet dat altijd op dezelfde manier gebeuren. Als de bloeddruk de ene keer wordt gemeten terwijl de patiënt ligt en de andere keer als de patiënt staat, dan kan dat invloed hebben op de metingen. Vonk: “Om de procedures helder te krijgen, hebben we gekeken wat we eigenlijk allemaal doen. Ook

Vonk: “Het mooie is dat de WMO verweven zit in de richtlijn voor GCP. Dus volg je de GCP, dan volg je automatisch de WMO.” Vertalen De regels zijn dus helder. Dan is het toch gewoon een kwestie van naleven? “Het punt is dat dat nauwelijks te controleren is”, legt Vonk uit. “Iedereen die geneesmiddelenonderzoek gaat doen, volgt een GCP-cursus en rondt die vaak af met een toets. Maar wordt er vervolgens ook naar gehandeld? Mensen die interventieonderzoek willen verrichten, kunnen aan de slag gaan zonder cursus en dus eigenlijk zonder enige kennis van weten regelgeving te hebben. Als afdeling hebben wij ons afgevraagd hoe we ervoor kunnen zorgen dat de regels ook daadwerkelijk worden toegepast. We weten wat GCP is, maar hoe vertalen we de richtlijn naar de praktijk?”

Onder de loep Om die vertaling te maken, schakelde de afdeling MDL een consultancybureau in, gespecialiseerd in het opzetten van kwaliteitssystemen. Met hun hulp werd de hele afdeling in kaart gebracht. Bestaande functieomschrijvingen werden doorgelicht en gestroomlijnd, en voor elke functie werd vastgelegd door welke functies ze vervangen moeten worden bij

16


Miriam Vonk

st onderzoeker de weg hebben we ons afgevraagd of sommige processen niet beter of anders kunnen.” Alle werkzaamheden op de afdeling worden vastgelegd in standard operating procedures (SOP’s). Niet alleen zaken die direct met het onderzoek te maken hebben, zoals het toedienen van geneesmiddelen en het verwerken van bloeden urinemonsters, maar ook algemene zaken als het vastleggen en backuppen van gegevens en het trainen en bijscholen van personeel. Worden de SOP’s gevolgd, dan worden de werkzaamheden altijd op dezelfde wijze uitgevoerd en zijn de resultaten reproduceerbaar. Als laatste is alle meetapparatuur door de technische dienst bekeken. Bij wetenschappelijk onderzoek is het van groot belang dat apparatuur meet wat het moet meten. Als de bloeddruk uit bovenstaand voorbeeld gemeten wordt met een onbetrouwbaar apparaat, dan beïnvloedt dat de resultaten en worden mogelijk verkeerde conclusies getrokken over de werking van het medicijn onder studie.

Op orde

Inmiddels is een deel van de SOP’s geïmplementeerd, maar er wordt ook nog geschreven. Het is belangrijk dat ze niet op een plank blijven liggen. Een Quality Assurance Manager gaat daarop toezien. Deze bekijkt of de afdeling zich aan de eigen geschreven procedures houdt door middel van interne inspecties. Indien dit niet het geval is, wordt er gekeken naar de reden en of de procedures misschien aangepast moeten worden. Vonk: “De interne inspecties zijn er niet om vervelend te zijn. Als je inspectie van buitenaf krijgt, moet je gewoon alles paraat hebben. Ook sponsors van wetenschappelijk onderzoek kunnen audits doen. Als de boel goed op orde is, zullen ze vaker zaken met je willen doen.” De SOP’s maken het ook aanzienlijk eenvoudiger om als ziekenhuisafdeling zelf een studie op te zetten. In de SOP’s staat stap voor stap beschreven wat er allemaal geregeld moet worden, welke documenten nodig zijn, wie wat moet doen en wie waarvoor verantwoordelijk is. Vonk: “Natuurlijk moet er binnen sommige procedures ruimte zijn voor eigen invulling. Iedere patiënt is immers anders. Maar de door WMO voorgeschreven regels moeten in ieder geval worden nageleefd.”

Betrokken

Als projectleider heeft Vonk de mensen vanaf het eerste moment bij het project betrokken. Ze zijn eerst bewust gemaakt van het belang van een kwaliteitssysteem. “Ik heb laten zien waarom we dit doen en dat het echt nodig is. Je kunt zo’n kwaliteitssysteem van bovenaf opleggen, maar ik weet uit ervaring dat je dan op weerstand stuit en het einddoel niet bereikt. Natuurlijk is er nog wat weerstand hier en daar, maar de scepsis is weg. Mensen beseffen dat het noodzakelijk is.” Voordat een afdeling besluit met een dergelijk project van start te gaan, adviseert Vonk een aantal zaken te overwegen. “Allereerst moet er draagkracht zijn voor het project, zowel onder artsen, verpleegkundigen als afdelingsleiding. Daarnaast is het goed om van tevoren te bedenken of je in zee wilt gaan met een consultancybureau en de taken die je hen laat doen. Je kunt bijvoorbeeld voor kant-en-klare SOP’s kiezen. Wij hebben er bewust voor gekozen de SOP’s zelf op te stellen, omdat we daarmee draagkracht wilden creëren.” Tot slot gaat een dergelijk project gepaard met de nodige investeringen. Niet alleen financieel, maar ook qua tijd. Vonk: “Tegen dat laatste liepen we aan. Mensen hadden er aanvankelijk niet zoveel zin in, waardoor het wat meer tijd kostte om ze mee te krijgen. Die investering is het meer dan waard geweest, want nu staat iedereen er achter.”


17

Publicaties

OLVG onderzoek eerste deel 2010

Bijgaande lijst bevat alleen publicaties van december 2009 tot mei 2010, die primair uit het OLVG komen; de namen van vaste medewerkers van het OLVG zijn vet gedrukt. Voor een volledige lijst verwijzen wij u naar het OLVG-jaarverslagen van 2009 en 2010. eind 2009 Al-Rubaiee N, Terpstra W, Crul M. Off-labelgebruik rituximab bij de ziekte van Castleman. Pharmaceutisch Weekblad 2009;38:163. Bensdorp AJ, Slappendel E, Koks C, Oosterhuis J, Hoek A, Hompes P, Broekmans F, Verhoeve H et al. The INeS study: prevention of multiple pregnancies: a randomised controlled trial comparing IUI COH versus IVF e SET versus MNC IVF in couples with unexplained or mild male subfertility. BMC Womens Health 2009;9:35. Borggreve HF, Zandstra DF. Tight glucose control-the tighter the better ? Neth J Crit Care 2009;13:185-93. Burger JW, Eddes EH, Gerhards MF, Doornebosch PG, de Graaf EJ. [Two new treatments for haemorrhoids. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation and stapled anopexy]. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;154(3):A787. Busse JW, et al., SPRINT Investigators: voor OLVG Poolman RW. Use of both Short Musculoskeletal Function Assessment questionnaire and Short Form-36 among tibial-fracture patients was redundant. J Clin Epidemiol 2009 Nov;62(11):1210-7. Dahm P, Poolman RW, Bhandari M, Fesperman SF, Baum J, Kosiak B, Carrick T, Preminger GM. Perceptions and competence in evidencebased medicine: a survey of the American Urological Association Membership. J Urol 2009;181(2):767-77. Derks W, Hordijk G. Ear disorders. In: Jackson S, et al., editors. Prescribing for elderly patients. Wiley-Blackwell; 2009. p. 485-92. Derks W. Age alone should not be a reason for substandard treatment in patient with head and neck cancer; a review of literature. Salud(i) Cienda 2009;16(7):746-50. van Driel AP, Alkemade AJ, Maas M, ter Maaten JC, Schouten WE, Scherpbier A. Implementatie van het curriculum voor de opleiding tot Spoedeisende Hulp(SEH)-arts. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;154(12):A983. Freijzer PL, Hoogstraaten E, van der Woude HJ, Poolman RW, Ham SJ. Dysplasia epiphysealis hemimelica (ziekte van Trevor) van de knie. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie 2009;16:64-6. Groenendijk AG. Selecting diagnostic strategies in primary pelvic organ prolapse (proefschrift). Universiteit van Amsterdam; 2009. Kapma MR, Vahl AC, Bekkema F, Verhoeven EL. Update on endovascular repair for ruptured abdominal aortic aneurysms. Acta Chir Belg 2009;109(6):674-7. Karanicolas PJ, Bhandari M, Walter SD, Heels-Ansdell D, Collaboration for Outcomes Assessment in Surgical Trials (COAST) Musculoskeletal Group - voor OLVG: Poolman RW. Radiographs of hip fractures were digitally altered to mask surgeons to the type of implant without compromising the reliability of quality ratings or making the rating process more difficult. J Clin Epidemiol 2009; 62(2):214-23. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9694):979-88. Lindenhovius A, Karanicolas PJ, Bhandari M, van Dijk N, Consten EC, Collaboration for Outcome Assessment in Surgical Trials (voor OLVG Poolman RW). Interobserver reliability of coronoid fracture classification: two-dimensional versus three-dimensional computed tomography. J Hand Surg Am 2009;34(9):1640-6.

18

Michael R, van Rijn LJ, van den Berg TJ, Barraquer RI, Grabner G, Wilhelm H, Coeckelbergh T, Emesz M, Marvan P, Nischler C. Association of lens opacities, intraocular straylight, contrast sensitivity and visual acuity in European drivers. Acta Ophthalmol 2009; 87(6):666-71. van Oosten HE, Damen M, de Vries HJ. Symptomatic primary HIV infection in a 49-year-old man who has sex with men: beware of the window phase. Euro Surveill 2009;14(48). Poolman RW, Swiontkowski MF, Fairbank JC, Schemitsch EH, Sprague S, de Vet HC. Outcome instruments: rationale for their use. J Bone Joint Surg Am 2009;91 Suppl 3:41-9. van Rijn LJ, Nischler C, Michael R, Heine C, Coeckelbergh T, Wilhelm H, Grabner G, Barraquer RI, van den Berg TJ. Prevalence of impairment of visual function in European drivers. Acta Ophthalmol 2009 Oct 13 [Epub ahead of print]. van Rijn LJ, Langenhorst AEL, Krijnen JSM, Bakels AJ, Jansen SM. Predictability of strabismus surgery in children with developmental disorders and/or psychomotor retardation. Strabismus 2009;17(3):117-27. van Saene HKF, Zandstra DF, Petros AJ, Silvestri L, De Gaudio AR. Infections in ICU: An Ongoing Challenge. Intensive and Critical Care Medicine. Springer-Verlag Italia; 2009. p. 266-73. Sloots M, Scheppers EF, van de Weg FB, Dekker JH, Bartels EA, Geertzen JH, Dekker J. Higher dropout rate in non-native patients than in native patients in rehabilitation in The Netherlands. Int J Rehabil Res 2009;32(3):232-7. de Smet AM. Selective decontamination of the oropharynx and the digestive tract in ICU patients (proefschrift). 2009. van Stijn I, de Feiter PW, Gerritsen RTh, de Lange DW, van der Spoel JL. Swine flu: hype or serious threat requiring urgent national preparation? Netherlands Journal of Critical Care 2009;13(5). Willems WJ, de Nies F, Kleipool AE, Ham SJ. Orthopedie. In: van Everdingen JJE, Glerum JH, Wiersma T, editors. Diagnose en therapie. Jaarboek 2009. Bohn Stafleu Van Loghum; 2009. van der Zwan AL, Zwart HJJ. Ernstige complicatie van gecannuleerde heupschroeven bij mediale collum fractuur. Nederlands tijdschrift voor Traumatologie 2009;17(6):162-5.

eerste deel 2010 van Aalderen MC, Brinkman K, van den Berk GE, Terpstra WE. Vinblastine, rituximab and HAART, treatment of an HIV -positive patient with multicentric Castleman’s disease. Neth J Med 2010 Feb;68(2):87-90. van Baarsen LG, Bos WH, Rustenburg F, van der Pouw Kraan TC, Wolbink GJ, Dijkmans BA, van Schaardenburg D, Verweij CL. Gene expression profiling in autoantibody-positive patients with arthralgia predicts development of arthritis. Arthritis Rheum 2010;62(3):694-704. Burger DM, Magis-Escurra C, van den Berk GE, Gelinck LB. Pharmacokinetics of double-dose raltegravir in two patients with HIV infection and tuberculosis. AIDS 2010;24(2):328-30. Cui J, Saevarsdottir S, Thomson B, Padyukov L, van der Helmvan Mil AH, Nititham J, Hughes LB, de Vries N, Raychaudhuri S, Alfredsson L, Askling J, Wedren S, Ding B, Guiducci C, Wolbink GJ, Crusius JB, van der Horst-Bruinsma IE, Herenius M, Weinblatt ME, Shadick NA, Worthington J, Batliwalla F, Kern M, Morgan AW, Wilson AG, Isaacs JD, Hyrich K, Seldin MF, Moreland LW, Behrens TW, Allaart CF, Criswell LA, Huizinga TW, Tak PP, Bridges SL, Jr., Toes RE, Barton A, Klareskog L, Gregersen PK, Karlson EW, Plenge RM. PTPRC rheumatoid arthritis risk allele is also associated with response to anti-TNF therapy. Arthritis Rheum 2010 Mar 22 [Epub ahead of print].


van Dam AP, Jansz A. Capnocytophaga canimorsus infections in the Netherlands: a nationwide survey. Clin Microbiol Infect 2010 Feb 17 [Epub ahead of print].

Mulder VC, Oudemans-Van Straaten HM, Zandstra DF, Franssen EJ. Massive ingestion of cardiac drugs: toxicokinetic aspects of digoxin and sotalol during hemofiltration. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48(3):218-21.

van Dijk J, Krivokuca I, Kwa HB. A 29-year-old male with rightsided chest pain. Neth J Med 2010;68(1):40-3.

Nischler C, Michael R, Wintersteller C, Marvan P, Emesz M, Van Rijn LJ, van den Berg TJ, Wilhelm H, Coeckelbergh T, Barraquer RI, Grabner G, Hitzl W. Cataract and pseudophakia in elderly European drivers. Eur J Ophthalmol 2010 Feb 25 [Epub ahead of print].

Dijkman BG, Abouali JA, Kooistra BW, Conter HJ, Poolman RW, Kulkarni AV, Tornetta P, III, Bhandari M. Twenty years of meta-analyses in orthopaedic surgery: has quality kept up with quantity? J Bone Joint Surg Am 2010;92(1):48-57. Donkervoort SC, van Ruler O, Dijksman LM, van Geloven AA, Pierik EG. Identification of risk factors for an unfavorable laparoscopic cholecystectomy course after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc 2010;24(4):798-804. van Eijk IC, Tushuizen ME, Sturk A, Dijkmans BA, Boers M, Voskuyl AE, Diamant M, Wolbink GJ, Nieuwland R, Nurmohamed MT. Circulating microparticles remain associated with complement activation despite intensive anti-inflammatory therapy in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010 Apr 7 [Epub ahead of print]. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, Bruno MJ, van der Harst E, Kubben FJ, Gerritsen JJ, Greve JW, Gerhards MF, de Hingh IH, Klinkenbijl JH, Nio CY, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, Bossuyt PM, Gouma DJ. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010;362(2):129-37. Heineman DJ, Poolman RW, Nork Sean SE, Ponsen KJ, Bhandari M. Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures. Acta Orthop 2010;81(2):218-25. Hermanides J, Vriesendorp TM, Bosman RJ, Zandstra DF, Hoekstra JB, Devries JH. Glucose variability is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med 2010;38(3):838-42. Hermanides J, Bosman RJ, Vriesendorp TM, Dotsch R, Rosendaal FR, Zandstra DF, Hoekstra JB, Devries JH. Hypoglycemia is associated with intensive care unit mortality*. Crit Care Med 2010 Apr 8 [Epub ahead of print]. Hoekzema R, Zonneveld IM, van der Wal AC. Type 2 segmental glomangiomas. Dermatol Online J 2010;16(1):8. van Jonbergen HP, Poolman RW, van Kampen A. Isolated patellofemoral osteoarthritis. Acta Orthop 2010;81(2):199-205. Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve HR, Hamulyak K, Mol BW, Folkeringa N, Nahuis M, Papatsonis DN, Buller HR, van d, V, Middeldorp S. Aspirin plus Heparin or Aspirin Alone in Women with Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010 Mar 24 [Epub ahead of print]. Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, Kal JE. Automated reminders increase adherence to guidelines for administration of prophylaxis for postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2010;27(2):187-91. van Kuijk AW, de Groot M, Stapel SO, Dijkmans BA, Wolbink GJ, Tak PP. Relationship between the clinical response to adalimumab treatment and serum levels of adalimumab and anti-adalimumab antibodies in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69(3):624-5. Lagerveld BW, van Horssen P, Pes MP, van den Wijngaard JP, Streekstra GJ, de la Rosette JJ, Wijkstra H, Spaan JA. Immediate effect of kidney cryoablation on renal arterial structure in a porcine model studied by imaging cryomicrotome. J Urol 2010;183(3):1221-6. Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI, de Jong EM, Stapel SO, van Doorn MB, Bos JD, Wolbink GJ. Extent and clinical consequences of antibody formation against adalimumab in patients with plaque psoriasis. Arch Dermatol 2010;146(2):12732.

Oostdijk EA, de Smet AM, Blok HE, Thieme Groen ES, van Asselt GJ, Benus RF, Bernards SA, Frenay IH, Jansz AR, de Jongh BM, Kaan JA, Leverstein-van Hall MA, Mascini EM, Pauw W, Sturm PD, Thijsen SF, Kluytmans JA, Bonten MJ. Ecological effects of selective decontamination on resistant gram-negative bacterial colonization. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(5):452-7. Oudemans-Van Straaten HM. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in the critically ill. Blood Purif 2010;29(2):1916. Patterson MS, Dirksen MT, IJsselmuiden AJ, Amoroso G, Slagboom T, Laarman GJ, Schultz C, van Domburg RT, Serruys PW, Kiemeneij F. Primary percutaneous coronary intervention by magnetic navigation compared with conventional wire technique. Eur Heart J 2010 Jan 4 [Epub ahead of print]. Patterson MS, van der Jagt R, Khan M. Rotational coronary sinus venography and magnetic navigation to facilitate LV lead placement in cardiac resynchronization therapy. J Invasive Cardiol 2010;22(2):E27-E29. Peters MJ, Welsh P, McInnes IB, Wolbink G, Dijkmans BA, Sattar N, Nurmohamed MT. Tumour necrosis factor {alpha} blockade reduces circulating N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in patients with active rheumatoid arthritis: results from a prospective cohort study. Ann Rheum Dis 2010 Apr 7 [Epub ahead of print]. Reinders JS, Goud A, Timmer R, Kruijt PM, Witteman BJ, Smakman N, Breumelhof R, Donkervoort SC, Jansen JM, Heisterkamp J, Grobben M, Ramshorst RV, Boerma D. Early Laparoscopic Cholecystectomy Improves Outcomes after Endoscopic Sphincterotomy for Combined Choledochocystolithiasis. Gastroenterology 2010 Mar 2 [Epub ahead of print]. Siebelt M, Siebelt T, Pilot P, Bloem RM, Bhandari M, Poolman RW. Citation analysis of orthopaedic literature; 18 major orthopaedic journals compared for Impact Factor and SCImago. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:4. Silvestri L, van Saene HK, Zandstra DF, Marshall JC, Gregori D, Gullo A. Impact of selective decontamination of the digestive tract on multiple organ dysfunction syndrome: Systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2010;38(5):1370-6 Silvestri L, van Saene HK, Zandstra DF, Viviani M, Gregori D. SDD, SOD, or oropharyngeal chlorhexidine to prevent pneumonia and to reduce mortality in ventilated patients: which manoeuvre is evidence-based? Intensive Care Med 2010 Mar 18 [Epub ahead of print]. Verheugt FW. Timing of angiography after fibrinolysis for ST-elevation acute myocardial infarction. Curr Opin Cardiol 2010 Mar 19 [Epub ahead of print]. Verheugt FW. Novel oral anticoagulants to preventstroke in atrial fibrillation. NatRev Cardiol 2010;7(3):149-54. ter Weeme M, Vonk AB, Kupreishvili K, van Ham M, Zeerleder S, Wouters D, Stooker W, Eijsman L, Van Hinsbergh VW, Krijnen PA, Niessen HW. Activated complement is more extensively present in diseased aortic valves than naturally occurring complement inhibitors: a sign of ongoing inflammation. Eur J Clin Invest 2010 Jan;40(1):4-10. Weening AA, Willems WJ. Latissimus dorsi transfer for treatment of irreparable rotator cuff tears. Int Orthop 2010 Feb 16 [Epub ahead of print].


19

Korte berichten Cursus ‘Evidence Based Medicine’ Evidence-based medicine (EBM) is het expliciet en afgewogen toepassen van de resultaten van goed medisch wetenschappelijk onderzoek in de klinische praktijk. Hierbij streeft men naar een integratie van de klinische ervaring van de arts met evidence uit klinisch onderzoek om zo tot optimale zorg te komen. Inmiddels is op allerlei terreinen veel evidence in de literatuur te vinden. Het doel van deze 2-daagse fulltime cursus is de deelnemers kennis te laten maken met EBM en hen EBM toe te leren passen in hun dagelijkse praktijk. De cursus vindt plaats op maandag 27 en dinsdag 28 september 2010 en is bestemd voor specialisten (inclusief artsen in opleiding). De kosten voor deze tweedaagse-cursus bedragen €300 per persoon en accreditatie wordt geregeld. U kunt zich voor de cursus inschrijven via het inschrijfformulier van Teaching Hospital.

Interesse in een cursus? Meld u aan via [email protected] Meer informatie over deze cursussen?

Voor inlichtingen kunt u terecht bij onderzoekscoördinator Lea Dijksman via toestel 4017, sein 44990, of [email protected].

Wetenschapsblad ook online Vanaf 1 juni staat het wetenschapsblad ook op het intranet (Onderwijs en OnderzoekOnderzoek TH Wetenschapsblad).

Patiënteninformatie Heb je zelf een onderzoek opgezet en hiervoor patiënteninformatie geschreven? Vraag dan ook de folder “Gevraagd voor medisch wetenschappelijk onderzoek” aan via www.postbus51.nl.

Meer informatie kunt u vinden op: http://www.teachinghospital.org/olvg of via [email protected].

Korte cursus ‘Databases in Excel en SPSS’ Ook in 2010 is er weer een korte cursus over het maken van een eenvoudige database in Excel of SPSS. Deze cursus is geschikt voor eenieder die onderzoek doet. Tevens vormt deze cursus een toelatingseis voor de cursus ‘Statistiek en SPSS’.

Sinds april heeft het Bureau Wetenschap een nieuwe medewerker. Saskia Rijkenberg, klinisch epidemioloog, biedt een dag per week ondersteuning bij het opzetten en analyseren van verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek.

Cursus ‘Statistiek en SPSS’

Contact: via de Teaching Hospital website of [email protected]

SPSS

Voor toelating tot deze cursus moet u ook de cursus “databases in Excel en SPSS” hebben gevolgd.

20

Algemene informatie voor de proefpersoon

Nieuw bij Bureau Wetenschap

Meer informatie en de cursusdatum kunt u vinden op: http://www.teachinghospital.org/olvg of via [email protected].

In oktober gaat de cursus ‘Statistiek en SPSS’ weer van start. De kosten voor deze cursus bedragen 175 euro. U kunt zich voor de cursus aanmelden bij mevrouw Hetty Boon-de Leeuw van het Bedrijfsbureau van Teaching Hospital, toestel 2343, of via de website http://www.teachinghospital.org/olvg.

Medischwetenschappelijk onderzoek


Met ingang van 1 juni beschikken we in het OLVG over 15 gedeelde (basis-)licenties. Dit houdt in dat SPSS vaker beschikbaar zal zijn. Licentieproblemen graag melden via [email protected]

Een arts moet kunnen opereren; maar ook van opereren kunnen afzien

Recommend Documents