Een 49-jarige laborante met ademhalingsklachten Gert-Jan Braunstahl, Rotterdam Shane Hanon, Brussel
49-jarige vrouw
Bezoek spoedgevallendienst omwille van aanval van dyspnee en hoest, opgetreden op het werk Rhinitis perenniaal Reeds 4 jaar behandeling door de huisarts met Salmeterol/Fluticason 50/500 D 2x1/d (onregelmatig genomen). Rookt actief: 20 pakjaren Werkt sinds een jaar in het animalarium van de VUB 1 hond
FO:
Sat O2: 97% BF 15/min bilaterale wheezing
Astma opstoot Methylprednisolone 32mg in afbouwschema Salbutamol DA PRN Salmeterol/Fluticason 50/500 D 2x1/d verder
Consultatie pneumologie
Voelt zich beter Gestopt met roken Andere combinatie ICS/LABA (onregelmatig)
Huidpriktests: positief voor boompollen α-1- antitrypsine: 149 mg/dl (83-148 mg/dl)
=>Astma/COPD overlap ?
R/
Tiotropium 1/d Matige dosis ICS/LABA (dagelijks!) Nasaal corticoid
Huidpriktests Interactie met geneesmiddelen: Antihistaminica: minstens 3 dagen op voorhand stoppen Corticoïdenhuidzalf: 1 week stoppen Tricyclische antidepressiva (antagonisten H1 receptoren) Contra-indicaties: Patiënten in slechte algehele conditie Huidaandoening in testgebied Dermatitis Dermografisme Overgevoeligheid voor buffer Zwangerschap
Huidpriktests
Interpretatie - Niet interpreteerbaar bij uitblijven van reactie op de histaminecontroletest of bij reactie op de positieve controle - Positief: kwaddel (wheal) groter dan 3 mm en groter dan de helft van de kwaddel van de histaminecontroletest
L
B
L+B 2
5 maanden later Vrij goed ACT: 22/25 Rhinitis + Stop tiotropium Toevoegen montelukast
Nog 3 maanden later
Exacerbatie
R/ 12 dagen systemisch steroid Hoge dosis ICS/LABA, nasaal corticoid, LTRA, SABA PRN => slechte astma controle persisteert (ACT 12/25)
Ernstig astma?
Wat nu? -
-
-
Therapietrouw nagaan Inhalatietechniek Immunotherapie Systemische corticoïden Omalizumab Theofylline Invloed beroep nagaan Fenotyperen …
?
Patiënte werkt met proefdieren
ImmunoCAP: IgE 829 kU/L muis epitheel: 10,2 (klasse 3) muis urine proteïnen: 20,9 (klasse 4) rat epitheel: 5,00 (klasse 3) rat urine proteinen: 53,8 (klasse 5)
Voorlopig verwijdering van de werkpost
Beroepsastma
Astma toe te schrijven aan blootstellingen op het werk en niet aan oorzaken buiten de werkplaats
Veroorzaakt door sensitizerende stoffen irritantia
Tarlo and Lemiere. N Engl J Med 2014
Beroepsastma: diagnose
Tarlo and Lemiere. N Engl J Med 2014
Beroepsastma
Eerdere PEF metingen: verbetering tijdens vakanties. Geen verschil werkweek/weekend Specifieke provocatietest werd niet verricht omwille van slechte longfunctie Erkenning beroepsastma: definitieve verandering van werkomgeving (onderhoud/logistiek universiteit) Toch wat twijfel…
Beroepsgebonden (“workexacerbated/aggravated”) astma ?
Na professionele heroriëntatie
FENO: 24 ppb FEV1: 1,81L; 75% pred TI: 55%
Partieel gecontroleerd astma; ACT 20/25 1 exacerbatie (orale steroïden) Hoge dosis ICS/LABA, nasaal corticoid, LTRA, SABA PRN, toevoegen theofylline
6 maanden later
Toegenomen hoest en dyspnee ACT: 13/25 FENO: 98 ppb Geen perifere eosinofilie FEV1: 61% pred Ongecontroleerd ernstig (eosinofiel?) astma =>methylprednisolone 8 mg/d bovenop onderhoudsbehandeling
3 en 6 maanden later
FENO : 24 en 6 ppb respectievelijk FEV1: 1,81 L ; 75% pred Goed gecontroleerd astma
Methylprednisolone afgebouwd tot 4 mg/d
Vervolg
Patiënte verhoogt zelf de dosis methylprednisolone tot 8 mg/d na een exacerbatie Ontwikkelt nevenwerkingen van de systemische steroïden
IgE 395 kIU/L Geen bloedeosinofilie FENO: 60ppb ACT: 18/25
Wat nu? -
-
Therapietrouw nagaan V Inhalatietechniek V Immunotherapie V Systemische corticoïden V Beroepsfactoren V Fenotyperen V Omalizumab …
?
Omalizumab (Xolair®) Subcutaan anti-IgE monoclonaal antilichaam
Omalizumab (Xolair®) Add-on omalizumab bij ernstig persisterend allergisch astma • Vermindert exacerbaties en symptomen bij volwassenen en kinderen (≥6 jaar) • Vermindert aantal hospitalisaties en spoedgevallenbezoeken • Vermindert behoefte aan inhalatiecorticosteroiden • Verbetert astma-geraleerde levenkwaliteit • Over het algemeen goed verdragen • Kosten-efficiënt in vergelijking met standaard behandeling alleen McKeage K. Omalizumab: a review of its use in patients with severe persistent allergic asthma. Drugs. 2013.
Omalizumab
450mg SC/4w Na 2 maanden (3 toedieningen): ACT 23/25 FEV1: 67% pred FENO: 24 ppb Geen nieuwe exacerbaties Tapering systemische steroiden tot 4 methylprednisolone/dag
Stel u voor… Totaal IgE wordt herbepaald: 590 kU/l
Korn S et al. Monitoring free serum IgE in severe asthma patients treated with omalizumab. Respir Med 2012.
Geen dosisaanpassing: totaal IgE stijgt door complexvorming omalizumab-IgE (tot een jaar na het stoppen)
Stel u voor… (Een andere) patiënte wil zwanger worden Samenvatting productkenmerken Er is een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van omalizumab bij zwangere vrouwen. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op directe of indirecte schadelijke effecten wat betreft reproductietoxiciteit (zie rubriek 5.3). Omalizumab passeert de placentabarrière en de potentiële schade voor de foetus is niet bekend. Xolair dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk
Xolair Pregnancy Registry (EXPECT) (N=169). Proportie geboorteafwijkingen, laag geboortegewicht, prematuriteit en dysmaturiteit zijn consistent met bevindingen uit andere studies bij deze astma populatie. Namazy. J Allergy Clin Immunol 2014; published online Oct 2014
Stel u voor… Patiënte vermagert of verdikt significant
Dosisaanpassing volgens doseertabel
Stel u voor… Patiënte wil de behandeling stoppen of onderbreken
Nopp. After 6 years with Xolair; a 3-year withdrawal follow-up. Allergy 2010.
Herstarten na onderbreking: dosis op basis van initieel totaal IgE indien herstarten binnen het jaar na stoppen
Kupryś-Lipińska I. Loss of asthma control after cessation of omalizumab treatment: real life data. Postep Derm Alergol 2014.
29
titel
7-1-2015
