I
UNIVERSITAS KATOLI K PARAHYANGAN
JL. CIUIABULEUIT 94 BANDUNG TELP. (022) 2032655
utz-^
i
FORMULIR DATA AAAHASISWA 2017 petuniuk penglsion lihot
pfu
lomptron
Yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Unpar angkatan 2017, bertangnung jawab atas kebenaran pengisian formutir data berikut ini yang setanjutnya menjadi mitik Unpar : Nomor PMDK/Ujian Saringan lvlasuk (NUSM) :
I. IDENTITAS ilAHASISWA
1.
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)
2.
Nama Lengkap (harus identik dengan nama di akte tahir)
3. Atamat di
'EEmtrnlnnnl TNT
nnr
Bandung
Kode
4.
5. Waktu Lahir (Tgt - Btn - Thn)
tr tr
Hindu
tr
Pria
9. Status Sipit
Betum fil | | Menikah
10. Jenis Sekotah
tr
s^nA
tr
Negeri
8. Jenis Kelamin
. Status Sekotah
13. Tanggat ljazah/STK
SA,IA
(Tgt-Btn-Thn)
b. Tuliskan nama kotanya
:
tr tr E tr tr tro tr tr tr tr Menikah trDuda trJanda tr triy'i"' trhlil" tr
Katotik
trA
Gotongan Darah
12. Propinsi asat Sekotah
:
:
'nn.nr'nt]nr
6. Agama
11
Tetepon
:
a. Kode Kota Lahir
Tempat Lahir
7.
Pos
a. Kode Propinsi
lstam
Protestan
Budha
Konghuc,
B
AB
Lain-tain
Tutiskan
:
Wanita
5MK
Swasta
Katotik
:
nn
b. Tuliskan Propinsi asat SlrlA:
'nn [n nnrl
14. Jumtah NEM'
n[[n
15. Nomor ljazah/STK SMA 16. Kegemaran
/
Hobi
17. Pekerjaan Saat Ini 18. ltunjungan ke Ferpustakaan di
'E
otah Raga
tr
seni
fll l-l
Lainnval ' .... o......... o........ o................ o...... o... '... o
'E;S*," tr lftil"' E ffiltr' Ewiraswasra tr slilA :
E *nt
o.
Lain-rain
fTl J"r"ng fTl rioar pernatr
II. IDENTITAS ORANG TUA IAAHASISWA
19.
nrn
Nama Ayah
lnn nln
7A. Nama lbu 21
.
Alarnat Orang Tua
b. Tutiskan nama kotanya
a. Kode Kota Atamat Orang Ttra
NNTT l(ode
haloman I dari 2
Pos
Tetepon
:
:
UN IVERSITAS KATOLI
K PARAHYANGAN
JL. CIUMBULEUTT 94 BANDUNG TELP. (0221 2432655
2017 FORMULIR DAilA i,IAHASISWA pado petunjuk pengisian lihat
tampiron
22. Pendidikan dan Pekerjaan Orang Tua (Bila telah meninggal, isi dengan pendi di kan I pekerj aan te rakhi r sem(Ba
htdupl
I
tr tr tr
Keadaan Orang Tua dan Saudara Kandung
r'auk ramat
sD
lTl oipt*,.
fT]
Tamat SD
Sarjana
Muda
Tamat SrttP
Sarjana
(51)
Tamat Si{A
Magister
(S2)
i
tr tr
I
I
|
Doktor
S,,a.h l,teninggat
i
€) ]
lrtasih Hidup Sudah Meninggat
Pekerjaan Terakhir
tr tr
Itr Itr
Peg.Neg.Sipit TNI/POLRI Pensiunan
tr tr tr tr
tr tr tr tr
Peg. Swasta Wiraswasta
Tidak Bekerja Lain-lain
Peg.Neg.Sipit TNI/POLRI Pensiunan Petani
tr tr tr tr
Peg. Swasta
Jumlah yang masih sekolah
Wiraswasta
Tidak Bekerja Lain-tain
I
tr
0
H
2
1
tr tr
3
4 atau tebih
III. LAIN . LAIN
23.
Bahasa Asing yang dikuasai,
Sumber Utama Biaya Pendidikan,
serta Sumber Beasiswa (bila odal
tr tr tr tr tr
tr tr tr
[T| orans Tua Asuh | 3 I Saudara
Sepenuhnyra
Mudah
lTl PerEhasitan lil | - | Sendiri
x"ruarsa lain
Cukup liludah Masih Susah
Unpar Pemerintah Swasta
Tidak Sama Sekati
I
i 'j
24. Status dan Latar Betakang Pendidikan
TlNc'cl lJlN
PERGURUAN
i
L_-
(Pendidikon Tinggi Lain dimana Ando pernoh I nnsi h terdaftar sebagai mohci svro)
jH"r.Perguruanrinsgi Fakuttas Program Studi
L'_y
l-l]n[m :rrtnlt]ml 'l-Tluuumi '|-T_lln '
[_g15pEloiFr.gt1==_ lt=__:='gg$j!4_:_ -'--ri ltjt!!t;,ltt9t!'Ll - -r-'lqu:4lorrqlg1t lrlrioarpematr i E o-30 sr* trridakhrmh [] o-ro 'r, | tr 3r -60 sr$ El ,t -60 lz = ls"a"r'riaur ri fi 61 -eo sks I LlJ sudahlidak il Fl 61 -e0
i
i
=l
sks sks
sks l i E ** [ *usr, i E n1 - 16osks el 'r2o
tr
25. Ketertibatan dan Prestasi Kegiatan Otah Raga dan Kesenian serta Jenis Tempat Tinggat Anda
.t'l
ii E
li
il tr
el -120 sks nl - 16osks
KEGIATAN OI.AH RAGA DAN KESENIAN
I
(_
Olah
Raga
ll
Kesenian
Ketertibaj-.,..,-
Keterlibatan
tr tr tr tr
tr
Aktif Cukup Aktif Kur:ang
Aktif
Tidak Fernah Aktif
Aktif Crd
Aktif
Kurang Aktif
Tidak Fernah Aktif
.: : Prestai
'.:..
.-
:
i
Unirrenita,
tr tr
Arama
tr tr tr tr
Asrama Daerah
tr
Kamar Sewa/lndekos
tr
Lain-tain
Asrama
swasta
,
i
Rumah Sendiri Rumah orang Ttn
RwnahKetrnrga/Saudara
TANGGAL PENGISIAN
L!( halaman 2 dari 2
Nama Jelas
:
I
PETUNJUK PBNGISIAI\ FORMULIR DATA MAHASISWA UNPAR 2017 Isilah dengan balpoin data yang diminta pada kotak-kotak atau bagian yang digaris, yang tersedia dengan hurufcetak, atau dengan angka;
Lingkarilah angka dalam kotak dengan isian data fiawaban) Anda yang sesuai; Isilah Nomor PMDK atau Nomor Ujian Saringan Masuk (NUSM) Anda pada kotak-kotak yang tersedia.
l.
2.
Nomor Pokok Mahasiswa fNPM) Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) Anda akan diperoleh pada registrasi ulang tgl.25 sampai dengan
28 Juli2017. Nama Lengkap Isikan nama lengkap Anda mulai dari kotak pertama ujung kiri, sebanyak-banyaknya 45 huruf (termasuk spasi). Penulisan nama lengkap harus sesuai dengan akte kelahiran. Apabila jumlah kotak tidak cukup, singkatlah nama Anda sesuai dengan kelaziman;
3.
Alamat di Bandung Isikan alamat Anda di Bandung selengkapnya, serta Kode Pos dan Nomor Telepon Anda;
4.
Tempat Lahir
5. 6.
a. Isikan Kode Tempat lahir Anda (Kota/Kabupaten) - (lihat Buku Petunjuk Pendaftaran USM); b. Isikan Nama Tempat Lahir Anda; Waktu Lahir Isikan angka Tanggal-Bulan-Tahun waktu lahir Anda; Agama Pilih salah satu nama agama yang Anda anut, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak.
Apabila Anda melingkari kotak lain-lain, tuliskan nama agama itu;
7.
Golongan Darah Pilih salah satu golongan darah Anda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak;
8.
Jenis Kelamin Pilih salah satu kode pria (1) atau kode wanita (2), dengan memberi bulatan;
9.
Status Sipil Pilih salah satu status sipilAnda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak;
10.
Jenis Sekolah
I
l.
12. 13. t4.
Pilih salah satu jenis Sekolah Anda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak; Status Sekolah
Pilih salah satu status Sekolah Anda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak; Propinsi Asal Sekolah a. Isilah Kode Propinsi Asal SMA Anda b. Tuliskan nama Propinsi Asal SMA Anda Tanggal ljasah SMA Isikan angka Tanggal-Bulan-Tahun, tanggal ditandatangani oleh Kepala Sekolah STTB/ljasah SMA Anda. Jumlah NEM : Isikan pada kotak ju*lah NEM Anda.
15.
Nomor Iiasah SMA Isikan Nomor STTB/ljasah SMA Anda selengkapnya, bila kotak kurang silahkan ditambah sendiri;
16.
Kegemaran/Hobi Pilih kegemaran/hobi Anda, dengan melingkari angka dalam kotak;
17.
Pekerjaan saat ini Pilih pekerjaan saat ini, dengan melingkari angka dalam kotak; Kunjungan ke Perpustakaan di SMA Pilih kunjungan Anda ke perpustakaan selama Anda di SMA, dengan melingkari angka dalam kotak;
18. 19. 20.
NamaAyah
] Nama Ibu J
trikun nama ayah & ibu Anda pada kotak yang tersedia (sudah termasuk spasi), bila kotak tidak cukup singkatlah nama sesuai kelaziman;
27.
Alamat Orang Tua Isikan alamat orang tua Anda selengkapnya a. Isikan Kode Kota Orang Tua Anda (Kota/Kabupaten) b. Tuliskan nama kotanya. selengkapnya Isikan pula Kode Pos dan No. Teleponnya;
22.
Pendidikan & Pekerjaan Orang Tua (Bila telah meninggal. isi dengan pendidikan & pekerjaan terakhir semasa hidup) & Keadaan Orang Tua dan Saudara Kandung.
23.
Bahasa asing yang dikuasai. sumber utama biaya pendidikan. serta sumber beasiswa (bila ada)
24.
Status
& Latar Belakang Pendidikan (.Pendidikan Tinggi lain di
mana Anda
pernah/masih terdaftar sebagai mahasiswa)
25.
Keterlibatan & Prestasi Kesiatan Olah Ra Tempat Tinggal Mahasiswa TANGGAL PENGISIAN
dan Kesenian. serta Jenis
lI Pilih
salah satu data I jawaban
I I anO a yangbenar, I dengan meI lingkari salah satu ) angka yang tersedia dalam
kotak
Isi Tanggal-Bulan-Tahun selengkapnya. Bubuhkan tanda tangan, dan cantumkan nama jelas Anda selengkapnya.
l.,{12-C
JANJI MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN Saya, mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan angkatan 2017 yang memilikidata diri
Nama
:
Nomor Pokok Mahasiswa Pasfoto
Fakultas
3x4 cm
Program studi
;
(NPM)
:
(diisi kemudian/Juli 201 7)
Tempat & tanggal lahir Alamat orang tua/wali
dengan ini berjanji untuk senantiasa:
1. Menaati sepenuhnya Statuta Universitas Katolik Parahyangan, peraturan yang ditetapkan Rektor dan/atau Dekan beserta jajarannya, menjunjung tinggi visi dan misi Universitas Katolik Parahyangan.
2. Menggunakan hak sebagai mahasiswa secara dewasa dan bertanggungjawab, untuk;
a.
memanfaatkan kebebasan akademik dan kebebasan mimbar akademik, untuk menuntut ilmu dan mengkaji ilmu sesuaidengan norma dan etika yang berlaku dalam lingkungan akademik;
b.
memperoleh pengalaman belajar dan layanan akademik sesuai dengan minat, bakat, dan kemampuan saya;
c.
memanfaatkan fasiltas dan layanan Universitas Katolik Parahyangan dalam mendukung kelancaran proses belajar saya;
d.
memanfaatkan bimbingan daridosen dalam rangka menyelesaikan studisaya;
e.
memperoleh layanan informasi yang berkaitan dengan program studi yang saya ikuti, termasuk memperoleh hasil belajar saya; dan
f.
ikut serta dalam kegiatan organisasi mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan, selaras dengan misi, aturan yang berlaku di Universitas Katolik Parahyangan, dan selaras dengan minat, bakat, dan kemampuan saya. visi,
3. Melaksanakan kewajiban sebagai mahasiswa secara dewasa dan bertanggungjawab, untuk;
a.
memegang teguh dan menghargai norma serta etika akademik dan pribadimanusia;
b.
menjaga kewibawaan dan nama baik Universitas Katolik Parahyangan;
c.
memenuhi ketentuan tentang Biaya Pendidikan dan Evaluasi Tahap Keberhasilan Belajar di Universitas Katolik Parahyangan, sebagaimana ditentukan dalam Lampiran Janji Mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan
d.
r
;
menjaga dan memelihara kebersihan, ketertiban, keindahan, keselarasan, kebersamaan, keamanan, serta ketenangan belajar dan bekerja di kampus Universitas lGtolik Parahyangan.
9.
4. Mematuhi
a.
larangan sebagai mahasiswa secara dewasa dan bertanggung jawab, untuk tidak:
melakukan intimidasi terhadap sesama warga/Sivitas Akademika Universitas Katolik Parahyangan, maupun terhadap warga masyarakat di sekitar Universitas Katolik Parahyangan;
b.
membawa senjata api, senjata tajam, dan sejenisnya; menggunakan dan/atau menyebarkan narkotika, psikotropika, zat adiktif, dan sejenisnya;
c. d. melakukan perbuatan yang melanggar hukum dan/atau perundang-undangan yang berlaku; e. melakukan perbuatan yang dapat mencemarkan nama baik Universitas Katolik Parahyangan; f. melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial, dan kesopanan, baik di dalam maupun di luar kampus Universitas Katolik Parahyangan.
5.
Apabila saya tidak menaati, menggunakan, melaksanakan dan mematuhi butir 1 sampai dengan butir 4 di atas, maka saya bersedia menerima sanksi yang dikenakan oleh Rektor dan/atau Dekan beserta jajarannya sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas lGtolik Parahyangan,
Saya membuat dan menandatangani Janji Mahasiswa ini dalam keadaan sadar dan sehat jasmani maupun rohani, tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun, serta secara suka refa turut serta membangun, menjaga melaksanakan ketertiban dan citra baik Universitas Katolik Parahyangan.
Mengetahui, menyetujui, serta turut menjamin pelaksanaan janji mahasiswa ini,
Bandung,
Orang tua / Wali mahasiswa yang bersangkutan,
Yang berjanji,
2017
Meterai Rp. 6.000,-
Nama Jelas
.
Nama Jelas
Faks.
Faks.
Email
Email
:
Dibuat dalan! rangkap 2 (dua.l . 1. untuk arsip Universitas Katofik Parahyangan 2. untuk mahasiswa yang bersangkutan
[}'
9,
LAMPIRAN JANJI MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
l.
Ketentuan Tentang Biaya Pendldlkan (Berdasarkan Peratunn Pengurus Yayasan Univerelbs Katolik Panhyangan
Nomor.19Tahun 2018
)
Biaya Studi Semester Kedua/Semester Genap 2O17|2O1E (dalam ribuan rupiah KOMPONEN BIAYA PROGRAM STUDI
Uang Kuliah Pokok Semester
(uKPs) (1) Ekonomi Pembangunan Manajemen Akuntansi llmu Hukum llmu Admin strasi Publik llmu Admin strasi Bisnis lfmu Hubungan lntemasional Teknik Sipil
1
2 3
4 5
6 7
I I 10 11
12
13 14 15
Arsitektur llmu Filsafat Teknik Industri Tekn k Kimia Tekn k Elektro (konsentrasi Mekatronika) Matematika Fisika
SKS MINIMUM (10 sks)
PEMBAYARAN TAHAP 1
PEMBAYARAN TAHAP 2 (5)
(2)
(3)
(4)
4.100.000 4.700.000 4.900.000 4.300.000 4.200.000 4.300.000 4.400.000
2.890.000 2.890.000 2.890.000 2.890.000
5.600.000
2.890.000
2.890.000
6.990.000 7.590.000 7.790.000 7.190.000 7.090.000 7.190.000 7.290.000 8.490.000 7.790.000 6,990,000 7.790.000 7.890.000 7.890.000 7.190.000
2.890.000
7.490.000
2.890.000 2.890.000 2.890.000
4.900.000
2.890.000
4,100.000
2.890.000 2.890.000 2.890.000
4.900.000 5.000.000 5.000.000
4.300.000 4.600.000
2.890.000
8. 190.000 Teknik Informatika 5.300.000 2.890.000 3.150.000 17 Dlll Manajemen Perusahaan 1.350.000 1.800.000 * Pembayaran Tahap 1 Uang Kuliah Pokok Semester + 10 SKS minimum yg boleh ditempuh setiap mahasiswa = * Pembayaran Tahap 2 Biaya sisa SKS yg diambil (tiap mahasiswa berbeda sesuai jumlah SKS yang diambil) =
16
ll. Kedsfiuan Tentang Evaluasi Tahap Keberhasilan Belajar (furdasarkan Keputusan Reffior Nomon IIUPRT/2011-|1/211) A. Ketentuan untuk Strata-1
1.
Pada akhir masa studi terpakai selama 4 (empat) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kali sebagai mahasisrtra UNPAR, mahasisrtra sanggup mencapai presiasi akademik sebagai berikut: Telah lulus antara 30 s.d. 48 sks sesuai dengan ketentuan evaluasi tahap yang berlaku pada masing-masing fakultas/program studi, dan Indeks PrestrasiTahap Pertama (PT l) > 2,00.
2.
I
Pada akhir masa studi terpakai selama (delapan) semester, terhitung sejak mahasisrrva lerdaftar pertama kali sebagai mahasisrua Program Strata-1 UNPAR, mahasiswa sanggup mencapai prestasi akademik sebagai berikut: Telah lulus 75 sks s.d. 96 sks sesuai dengan ketentuan evaluasi tahap yang berlaku pada masing-masing fakultas/program sludi, dan lndeks PrestasiTahap Kedua (lPT ll) > 2,00.
3.
Pada akhir masa studiterpakai selama 14 (empat belas) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kali sebagai mahasisvrra Program Strata-1 UNPAR, mahasiswa sanggup mencapai prestasi akademik sebagai berikut: Telah lulus sejumlah sks yang dipersyaratkan oleh kurikulum Program Strata-1 dari fakultas/Program Studi yang bersangkutan, dengan jumlah sekurang-kurangnya 144 sks; Indeks Prestasi Kumulatif (lPR > 2,00.
a. b.
B. Ketentuan untuk Diploma lll
1.
Pada akhir masa studi terpakai selama 6 (enam) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa UNPAR, khusus pada Program Diploma-lll, mahasiswa sanggup mencapai prestasi akademik sebagai berikut: Telah lulus 55 s.d. 72 sks dan Indeks PrestasiTahap Kedua (lPT ll) > 2,00 Jumlah sks dan cara penghitungan IPT ditetapkan oleh dekan fakultas masing-masing.
a. b. 2.
Pada akhir masa studi terpakai selama 10 (sepuluh) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kali sebagai mahasisrtra Program Diploma-lll UNPAR, mahasisra sanggup mencapai preslasi akademik sebagai berikut: Telah lulus sejumlah sks yang dipersyaratkan oleh kurikulum Program Diploma-lll dari Program Studi yang bersangkutan, dengan jumlah minimal 110 sks; lndeks Prestasi Kumulatif flPK) > 2,00
a. b.
Apabila saya tidak menaati Ketentuan tentang Biaya Pendidikan dan/atau Ketentuan tentang Evaluasi Tahap Keberhasilan Belajar, sebagaimana tersebut di atas, maka saya akan kehllangan status sebagai mahasisna Universitas Katolik Parahyangan di Program Studi yang bersangkutan.
Bandung,
..............2017
lFJ' Nama jelas : ...
NPM
.
: ....
I
fl.1
SURAT PERI\YATAAhI Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Nama
NomoTPMDKIUSM Alamat
dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat saya melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai mahasiswa baru, pada: Fakultas Program Studi
No.ReglNPM Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apapun, saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa baru Unpar Tahun Akademik 201712018, dan saya sepenuhnya menyadari bahwa biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak dapat saya minta kembali.
Banduilg, ,.. ,.. .,. ... ... . o. ... .,, ..2017 Yang membuat Perny ataan, Orang Tua / Wali,
Calon Mahasiswa Banr,
Jv{eterai Rp. 6.000,-
Nama
\r
.'
Nama
.'
CatatgU. Surat Pernyataanini dibuat rangkap dua: 1. untuk arsip Unpar 2. untuk arsip calon yang bersangkutan
f
