Eddy Weyts, U.P.C. St. Kamillus

ARTIKEL 6.  “ HOEVEEL HECHTINGEN OOK, SOMMIGE WONDEN KAN JE NIET DICH­  TEN” Over een man met een matige verstandelijke beperking waarbij een problematische gehechtheid evolueerde naar een borderline persoonlijkheidsstoornis op volwassen leeftijd Eddy Weyts, U.P.C. St. Kamillus

SITUERING EN SAMENVATTING. In deze tekst wordt een casus gepresenteerd van een man met een matige verstandelijke beperking die op jongvol­ wassen leeftijd vanuit een MPI wordt opgenomen op een gespecialiseerde observatie­unit binnen psychiatrie. De auteur schetst de evolutie van het beeld op jonge leeftijd (4 en 11 jaar) over de gedragsproblemen bij opname naar de actuele toestand na meer dan 10 jaar pleeggezin en dagtherapie. De betrokken cliënt werd in de eerste kinderjaren verwaarloosd. Als klein kind signaleerde men volgende kenmerken: onvermogen tot contact, stil in een hoekje weggedoken zitten, rusteloosheid, agressiviteit, destructiviteit. In de puber­ teit evolueerde dit gedrag naar provoceren, grenzen overschrijden, delinquentie en wantrouwen. Met dit voorbeeld wordt aangetoond dat nogal wat kinderen die onveilig gehecht bleken, op volwassen leeftijd evolueren naar een psy­ chiatrische stoornis, in dit geval een borderline persoonlijkheidstoornis. Deze mogelijke samenhang wordt onder meer ondersteund door het werk van Peter Fonagy. Na een beschrijving van de opname van de man en het komen tot de diagnose van borderline persoonlijkheidsstoor­ nis, worden een aantal (meer theoretische) psychoanalytische perspectieven belicht waarmee men heeft gewerkt in de behandeling van de cliënt en zijn omgeving: · primitieve afweermechanismen zoals splitting (Cullberg) · verhouding tss. het subject en de ander; van een duele naar een triangulaire verhouding (P. Verhaeghe en M. Mannoni) · driftvectoren (L. Szondi en J. Schotte) · institutionele psychotherapie (M. Ledoux en P. Delion) De bedoeling is niet om deze theoretische aspecten ten gronde uit te werken. Dit zou te ver weg leiden van het the­ ma van de studiedagen, nl. gehechtheid. Eerder is het de bedoeling te verwijzen naar de kaders van waaruit men ge­ werkt heeft. Wie hierover meer duiding en achtergrondinformatie wenst, verwijzen we naar de literatuurlijst. De tekst wordt afgerond door te beschrijven hoe in de concrete realiteit met de betrokken cliënt 2 psychoanalytische elementen gestalte krijgen: · omgaan met het haltloze in de eerste levenssfeer · het werken vanuit de functie van de derde Tot slot wordt beschreven waar men nu staat met deze man en wordt ook de blijvende kwetsbaarheid van zijn per­ soonlijkheidstructuur benadrukt.

1

INLEIDING Deze tekst is in grote lijnen de neerslag van een workshop die gegeven is op de studiedagen van het SEN over ge­ hechtheid. De bedoeling was om via een casus aspecten te belichten van het werken met iemand wiens gehecht­ heidsproces verstoord verlopen is. Omdat we werken met volwassenen waar de gehechtheidsstoornis zeker niet als eerste diagnose gegeven wordt, hebben we er voor gekozen om een relaas te brengen van het werk met een jonge­ man die op jongvolwassen leeftijd ernstige problemen ontwikkelde kaderend binnen een persoonlijkheidsstoornis. Op het eerste zicht misschien een wat verbazende keuze vanuit het thema gehechtheid, maar het is dan ook net onze bedoeling om dit thema te benaderen vanuit de pathologie op volwassen leeftijd. Het is met andere woorden een ver­ haal van hoe een problematische gehechtheid op volwassen leeftijd kan aanleiding geven tot psychiatrische proble­ men. Deze evolutie van problematische gehechtheid tot persoonlijkheidsstoornis zal het onderwerp zijn van een eer­ ste paragraaf. Vervolgens zal in de volgende twee paragrafen stil gestaan worden bij de opname zelf en bij de gestelde diagnose, namelijk een borderline persoonlijkheidsstoornis bij iemand met een verstandelijke beperking. Een tweede keuze die we gemaakt hebben bij het schrijven van deze tekst, heeft te maken met de aandacht vanuit een bepaalde psychoanalytische hoek voor het verband tussen gehechtheid en problemen op vlak van geestelijke ge­ zondheid op volwassen leeftijd. We zullen dan ook vooral aandacht hebben voor de verschillende psychoanalytische invalshoeken waarop we ons gebaseerd hebben bij het werken met deze man. Deze theoretische invalshoeken wor­ den vervolgens uitgewerkt in de praktijk. We zijn ook in de mogelijkheid geweest om gedurende vele jaren de evolutie van deze man van nabij te volgen na ont­ slag. Deze evolutie komt aan bod in een laatste paragraaf.

EEN EVOLUTIE  VAN EEN PROBLEMATISCHE GEHECHTHEID  TOT  EEN PERSOON­  LIJKHEIDSSTOORNIS OP VOLWASSEN LEEFTIJD We beschrijven deze evolutie aan de hand van enkele fragmenten uit de verslagen van deze jongeman en vergelijken ze met wat we lezen in een artikel van TOKK over gehechtheidsstoornissen door D. Jacobs.1 In een eerste fragment uit de verslagen over zijn voorgeschiedenis lezen we hoe hij als vierjarig kind in het ziekenhuis werd binnengebracht door zijn ouders omwille van een zware verkoudheid. In het ziekenhuis merkte men dat er iets ernstig mis was met het kind. Het bleek chronisch onverzorgd. Men vermoedde dat dit te maken had met het feit dat het kind de ganse dag en sommige nachten op straat doorbracht. Bovendien wou het kind geen contact met andere kinderen. Het gedroeg zich zeer agressief en het kon met de gewoonste dingen niet omgaan. Het was niet tot enig contact in staat, praatte niet en kon blijkbaar alleen maar slaan en trappen, of stil in een hoekje weggedoken zitten. Het maakte alles stuk en moest in een ontruimde kamer, daar het zich aan alles kwetste. Vanuit het regionale ziekenhuis ging het naar Gasthuisberg (UZ Leuven) en na maanden terug naar een instel­ ling in de regio. De ouders mochten gedurende deze tijd enkel op bezoek komen, omdat hun kind al­ tijd een panische angst voor hen toonde. Een pleeggezin werd geprobeerd, maar mislukte. Wanneer we het artikel van D. Jacobs nemen, lezen we daar dat de kernidee van Bowlbys gehechtheidstheorie gaat over die dimensie van de relatie die betrekking heeft op de regulering van veiligheid en geborgenheid. In het frag­ ment hierboven is er van deze veiligheid en geborgenheid weinig terug te vinden. Verder lezen we in het artikel dat het vooral M. Ainsworth is die op zoek gegaan is naar een methode om dit aspect van de relatie te onderzoeken. Van haar is het opzet van de ‘strange situation test’, waarbij een kind in een spel­ ruimte wordt binnengebracht in aanwezigheid van een ouder en een vreemde. Afwisselend gaan ouder en vreemde 1

Jacobs, D. (2002). Hechting en Hechtingsstoornissen. TOKK, jrg. 27, 2­15. 2

uit de spelruimte en men observeert vervolgens de interactie tussen kind en volwassenen bij de hereniging. Zij stelt, gebruik makend van deze test, vast dat juist bij de hereniging verschillende stijlen te onderkennen zijn. Ze onder­ scheidde er 3, nl. veilig gehecht, onveilig/vermijdend en onveilig/afwerend. Later is daar in het onderzoek naar ge­ hechtheid de gedesorganiseerde/gedesoriënteerde stijl bijgekomen. In haar artikel haalt D. Jacobs de volgende kenmerken van deze stijl aan: · geen coherentie in hun strategie om met de stress van de vreemde situatie om te gaan · een heterogene groep met sequentieel of simultaan contradictorisch gedrag · ongerichte, slecht gerichte of onderbroken bewegingen of uitdrukkingen · stereotiepe of abnormale houdingen · bevroren, stilgevallen of vertraagde bewegingen · aanduidingen van angst voor de ouder Wanneer we nu de vergelijking maken tussen deze kenmerken en het hierboven beschreven fragment, dan zijn er heel wat overeenkomsten. We kunnen natuurlijk niet met zekerheid stellen dat het om een gehechtheid gaat van het gedesorganiseerde type, omdat we niet echt een ‘strange situation test’ hebben van het kind op jonge leeftijd. De overeenkomsten tussen het gedrag van het kind en de hierboven beschreven kenmerken zijn echter wel frappant. Verder in het artikel lezen we over de risicofactoren op een onveilige gehechtheid en er wordt ondermeer melding gemaakt van het gehechtheidspatroon van de ouders, echtelijke conflicten, armoede en lagere sociale klasse, mis­ handeling,… Wanneer we teruggaan naar de verslagen over deze jongeman als kind, dan komen we heel wat van deze factoren tegen. Er is sprake van dakloosheid, echtelijke conflicten en uit het fragment blijken er ook wel een aantal elementen te wijzen op verwaarlozing of mishandeling. Een volgende paragraaf van het artikel gaat over de gevolgen van een onveilige gehechtheid. De auteur vermeldt een onderzoek van Zeanah waarbij een groep kinderen die op 12 maanden onveilig gehecht bleken, gedurende lange tijd gevolgd werd. Op 7 jaar bleek 83% van hen externaliserend gedrag (vijandigheid en agressie) te vertonen.

Hoe is dit bij de jongeman uit de casus verlopen? In de verslagen over zijn kinderjaren (11 jaar) wordt melding gemaakt van een voortdurende onrust, afleidbaarheid en geringe frustratietolerantie. Wanneer hem niet voldoende houvast geboden wordt, vertoont hij licht agressief en provocerend gedrag. Hij lijkt ook met niemand een diepgaande relatie te hebben. Dit problematische gedrag, al aanwezig op 11 jaar, maar daar nog stuurbaar, zien we escaleren naargelang de jongen ouder wordt. Enkele jaren later is er sprake van voortdurende grensover­ schrijdingen, een voortdurend aantrekken en afstoten en jaloersheid. Nog enkele jaren later escale­ ren de problemen nog verder en is er sprake van ongehoorzaamheid, uitdagen, herrie schoppen, de­ linquentie en achterdocht. Meer en meer zien we een evolutie naar een persoonlijkheidsstoornis. Naar dit  verband  tussen  een problematische  gehechtheid en  persoonlijkheidsstoornissen op  latere  leef­  tijd  is  heel  wat  onderzoek  gebeurd.  Eerst  en  vooral  dient  echter gezegd te  worden  dat  er  geen  lineair  ver­  band is tussen een onveilige gehechtheid en een persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd. Het is niet, omdat  iemand als kind een onveilige gehechtheidsstijl heeft, dat hij later in ieder geval een persoonlijkheidsstoornis  heeft  en  het  is  ook  niet  zo  dat  iedereen  met  een  persoonlijkheidsstoornis  een  onveilige  gehechtheid  heeft  gekend. De overlap tussen de twee is echter wel zeer groot.  Iemand  die  de  laatste  jaren  heel  veel  moeite  gedaan  heeft  om  de  ontwikkelingspsychologische  concepten  van  gehechtheid  en  de psychoanalyse  met elkaar  te  verzoenen  is  Peter Fonagy.  Tussen  ‘95  en  nu  zijn er  van hem, samen met anderen, heel wat artikels en boeken verschenen over het verband tussen gehechtheid  en  ondermeer  de  conduct  disorder,  de  oppositionele  stoornis,  de  borderline  persoonlijkheidsstoornis  en  de  antisociale  persoonlijkheidsstoornis.  Hierbij  hechten deze auteurs  veel  belang aan  het  tot  stand  komen van 3

een veilige basis en dan vooral aan het vermogen van de verzorger om het kind te helpen denken over zijn  eigen innerlijk en dat van de anderen. Deze functie is belangrijk om te kunnen omgaan met nieuwe ervarin­  gen. Belangrijke onderdelen van deze functie zijn onder meer de regulatie van stress en aandacht, naast  het vermogen om te  mentaliseren (zie ook artikel 8: op mentalisering gebaseerde benadering van de hech­  tingsproblematiek.).  Door  het  vermogen  om  te  mentaliseren  kunnen gedachten  en gevoelens  ervaren  wor­  den als mentale  representaties en  kunnen de binnenwereld en de buitenwereld ervaren  worden als verbon­  den,  maar  toch  gescheiden.  De  auteurs  hebben  heel wat  onderzoek  gedaan  naar  de  mate  waarin  gehecht­  heidstrauma’s vooral dit vermogen tot mentaliseren hebben aangetast. 2  Dit is een boeiend onderzoeksveld en  zou  onder  meer  kunnen  betekenen  dat  in  het  werken  met  deze  kinderen  en  jongeren  het  bieden  van  een  warm  en  veilig nest  weliswaar  een noodzakelijke,  maar  waarschijnlijk  onvoldoende  voorwaarde  is.  Er  zullen  ook andere voorwaarden moeten voldaan zijn, waarbij aandacht voor dit vermogen tot mentaliseren heel be­  langrijk lijkt te zijn (Vliegen e.a., 2003).  Tot hier de voorgeschiedenis van deze jongeman voor de opname. Doorheen de verschillende fragmenten le­  zen we een evolutie van een onveilige gehechtheid als kind over externaliserend gedrag als jongen naar een  persoonlijkheidsstoornis als jongvolwassene/volwassene. 

DE OPNAME  Aanleiding Tijdens een weekend met vrijwilligers loopt het danig uit de hand. Hij lokt voortdurend conflicten uit en wanneer de begeleiding zijn versie van de feiten niet gelooft en hem hiermee confronteert, wordt hij agressief. Terug in de instel­ ling kalmeert hij niet. Vechtpartijen en fugues leiden uiteindelijk tot een opname.

Observaties bij het begin van opname In de observatieverslagen bij het begin van de opname vallen volgende zaken op: · De grote onrust. Hij is voortdurend in beweging. · De heel vlotte, wat ontremde manier van contact nemen. · Zijn fascinatie voor al wat sensationeel is, zeker als dit ook nog een agressieve ondertoon heeft zoals geweld op TV, geweld bij het voetbal, maar ook conflicten op de afdeling tussen anderen. · Het voortdurend domineren van anderen, vooral zij die zwakker zijn dan hij. · De voortdurende conflicten en ruzies. · De reactiepatronen wanneer hij aangesproken wordt op zijn gedrag: · De ontkenning · Het is hij niet, maar de anderen · Het is de schuld van de begeleider, die iets tegen hem heeft en hem beschuldigt van dingen die hij niet ge­ daan heeft

2

Fonagy, P. (1999). Attachment, the development of the self and it’s pathology in personality disorders. In: Treatment of personality disorders. Derksen J., Maffei, C. (Eds). New York: Kluwer, 53­68.

4

· · ·

Hij is heel aandachtzoekend naar begeleiding toe. Hij is snel jaloers en achterdochtig. Er zijn verscheidene ernstige agressie­incidenten.

7.3. DE DIAGNOSE Als psychiatrische diagnose is uiteindelijk gekozen voor de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis bij iemand met een verstandelijke beperking. Er is heel wat discussie rond het feit of men bij iemand met een verstandelijke be­ perking wel een persoonlijkheidsstoornis kan vaststellen. Zij die hier aan twijfelen, gaan er van uit dat heel wat van de symptomen die men toeschrijft aan de borderline persoonlijkheidsstoornis, inherent zijn aan de verstandelijke beper­ king. Daartegenover staat het feit dat er toch ook wel mensen met een verstandelijke beperking zijn van een gelijk­ aardig niveau die dergelijk symptoomgedrag niet stellen. Men kan dus ook niet alles toeschrijven aan de verstandelijke beperking. Onze ervaring is dat men voor het therapeutische werk met mensen met een lichte tot matige verstande­ lijke beperking wel degelijk een houvast kan vinden in een psychiatrische diagnose. In DSM­IV TR3 lezen we over de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis het volgende: “Het gaat om een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende: · Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. · Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren en kleineren. · Duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. · Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkenen zelf kunnen schaden (geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloosheid, vreetbuien). · Recidiverende suïcidale gedragingen of automutilerend gedrag. · Affectlabiliteit als gevolg van een duidelijke reactiviteit van de stemming. · Chronisch gevoel van leegte. · Inadequate intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. · Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.” Wanneer we deze criteria vergelijken met de observatiegegevens, zijn er heel wat overeenkomsten. Het meest op de voorgrond staande zijn de agressie, het instabiele zelfbeeld, de instabiele intermenselijke relaties (de voortdurende ruzies en conflicten) en de aan stress gebonden paranoïde ideeën die in de therapie in de voorziening of in de observatiegegevens bij opname duidelijk naar voor kwamen. In het verdere werken met hem, zien we ook heel duidelijk de affectlabiliteit verschijnen die in het begin van de opname vooral verschijnt als een ontremd contact. Ook het criterium van de impulsiviteit was aanwezig in de periode net voor opname. Er was toen sprake van drank­ misbruik en hij was al in contact geweest met de politie omwille van delinquente activiteiten. Het eerste criterium zien we in het begin van opname minder. In het verdere werk met hem, leren we dat zijn sterk aandacht zoeken van begeleiding vanuit deze hoek kan gelezen worden. Dit wordt zeer duidelijk wanneer hij later in het pleeggezin geconfronteerd wordt met een tweede gast in het pleeggezin. We denken met andere woorden dat we voldoende elementen hebben om deze diagnose te staven.

3

Koster van Groos, G.A.S. (2001). Diagnostische criteria van de DSM­IV­TR , Lisse, Swets & Zeitlinger, 351­352. 5

PSYCHOANALYTISCHE ACHTERGRONDEN VAN WAARUIT WE GEWERKT HEBBEN  Gekoppeld aan de psychiatrische diagnose  Over de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis, bekeken vanuit een psychoanalytische achtergrond, le­  zen we heel wat in het boek Moderne Psychiatrie van J. Cullberg 4 .  We vinden er de borderline­organisatie volgens O. Kernberg, één van de belangrijkste pyschoanalytische au­  teurs rond borderlineproblematiek. Het is niet de bedoeling om hier diep op in te gaan, maar belangrijk is wel  dat  hij  de  primitieve  afweermechanismen  (ontkenning,  splitsing,  projectieve  identificatie,…)  zeer  cen­  traal  stelt  in deze problematiek. Bij de casus  zien we ze  trouwens  heel sterk  spelen bij het begin van  opna­  me.  In  het boek  van  J.  Cullberg schrijft men dat  in de borderlineproblematiek splitsing het voornaamste afweer­  mechanisme  is.  Daarmee  hangt  vaak  samen  het  heen  en  weer  slingeren  tussen  alles  kunnen  en  de  totale  zelfonderschatting, de  angst  om  liefde  voor  mensen  te tonen en de hatelijke reacties jegens diegene die te  dichtbij dreigt  te komen. Dit  is  een mechanisme dat  zich in een  leefgroep bvb. vertaalt in  het splitsen (zie  ook  artikel  7.)  tussen  personeelsleden,  de  goeden  en  de  slechten,  opgehemeld  worden  om  nadien  uitge­  maakt  te worden voor alles en nog wat, het absoluut opeisen  van een aandachtsbegeleider en het niet ver­  dragen dat deze met iemand anders bezig is. Komt daarbij dat men in Vlaams Fonds voorzieningen vaak al­  leen  op  dienst  staat  waardoor  men  niet  alleen  op  het  moment  zelf  de  volle  lading  krijgt  tijdens  de  dienst,  maar men ook maar achteraf en niet op het moment zelf met collega’s kan overleggen. De kans op het aan­  tasten van het zelfbeeld van begeleiding en het binnensluipen van de twijfel is dan veel groter. Dit gaat dan  weer de reactie naar de bewoner bepalen. Het gevaar is dat men zich gaat identificeren met de verwijten die  men naar  het  hoofd geslingerd krijgt.  Dit kan aanzien  worden als  een  vorm van  projectieve identificatie  (zie ook artikel 2: ondersteunen van ouders en begeleiders)  Naast het belang van te kunnen omgaan met deze primitieve afweermechanismen lezen we in het boek dat  het ook belangrijk is om: · identificatiemogelijkheden te bieden · langdurige contacten te hebben · aandacht te hebben voor specifiek angstuitlokkende factoren · toegankelijk te zijn bij acute situaties Ook hier kunnen we enkele bedenkingen maken.  Het belang van  langdurige contacten spreekt eigenlijk voor  zich, want net dit  is bedreigend  voor  iemand  met  een  borderlineproblematiek.  Tegelijkertijd  zijn  echter  deze  langdurige  contacten  net  een  noodzakelijke  voorwaarde om op een therapeutische manier te kunnen werken met deze problematiek. Wanneer men iets  wil  doen  aan  het  uitbouwen  van  een  veilige  relatie,  spreekt  het  voor  zich  dat  dit  een  potentieel  langdurig  contact vergt. Wanneer we naar de casus kijken, zien we dat deze man een enorme wisseling van opvangsyste­ men gekend heeft en dat er blijkbaar nergens iets van een veilig contact geweest is. Dit  is  spijtig  genoeg  zeer  herkenbaar  in  de  hulpverlening  met  zijn  voortdurende  structurele  breuklijnen  (schoolsysteem,  minderjarig­volwassen)  en  zijn  voortdurende  personeelswissels.  Het  is  niet  eenvoudig  om  daar  figuren  te  laten  verschijnen  die  overdrachtelijk  ingeschreven  worden  en  waarop  men  kan  terugvallen.  We  willen  hiermee  geen  pleidooi  houden  om  een  persoon  met  een  dergelijke  problematiek  altijd  te  blijven 4

Cullberg, J. (1994). Moderne psychiatrie, Baarn, Ambo, 271­293. 6

volgen en nooit van begeleiding te veranderen. Dit zou een utopie zijn. Wel moet men potentieel beschikbaar  zijn  indien  nodig. Heel  veel van  onze begeleiders blijven  ook na  ontslag beschikbaar. Ikzelf volg al jaren  ie­  mand  met een borderlineproblematiek. Na  ontslag op de afdeling verblijft  hij nu al  meer dan 10  jaar in een  voorziening.  Af en  toe  belt  hij,  meestal  in  paniek,  voor  een  gesprek. Met de  voorziening  is  geregeld  dat  hij  dan inderdaad op gesprek kan komen. De afstand is ver en logisch gezien zou hij in de buurt iemand moeten  gaan zoeken. Wanneer men bij deze problematiek echter op een bepaalde manier  ingeschreven  is, en  vaak  gaat het dan om veiligheid, moet men dit blijven verzorgen. Dit is niet zo maar over te dragen. Dit voorbeeld  illustreert trouwens ook hoe we bij deze man de  toegankelijkheid in acute situaties georganiseerd heb­  ben. Hij kan altijd bellen en vragen om op gesprek te komen. De uiteindelijke afspraak dient echter geregeld  te worden via de begeleiding van de voorziening.  Tot slot willen we ook nog een bedenking maken bij de aandacht voor de specifiek uitlokkende factoren.  Men  moet  altijd  alert blijven  voor  zaken  uit  het  dagelijkse  leven  die  raken  aan  iemands  grondproblematiek.  Bij mensen met gehechtheidstrauma’s en een plaatsingsverleden is dit nogal eens de uitstoting. In dat op­  zicht  is  het  vaak  risicovol  om  hen  omwille  van  gedragscorrecties  uit  te  sluiten  uit  een  bepaalde  ‘ambian­  ce’situatie. De begeleiding heeft hier vaak alleen maar de bedoeling om grensoverschrijdend gedrag te corri­  geren en gaat hierbij uit van het onderscheid tussen het gedrag en de persoon die het gedrag stelt. Wanneer  we te doen  hebben  met de splitsing als afweermechanisme  kan de persoon  in kwestie dit  onderscheid  vaak  niet  maken.  Hij  voelt  zich  dan  ook als  persoon  verworpen  of  uitgestoten en  reageert  hier  op,  vaak  op  een  agressieve wijze. 

Gekoppeld aan het ontwikkelingsperspectief Verhaeghe en M. Mannoni Het is onder meer het werk van P. Fonagy, hierboven al vermeld in verband met gehechtheid, dat P. Verha­  eghe er toe aanzette om in zijn boek “ Over normaliteit en andere afwijkingen” 5  zijn achtergrondtheorie uit te  schrijven,  vanuit  zijn  lezing van  Lacan, maar getoetst aan het empirisch  onderzoek vanuit  de gehechtheids­  theorie.  In het middendeel van dit boek beschrijft hij de identiteitsontwikkeling in termen van de verhouding  tussen het subject en de ander.  Hier dieper  op ingaan zou  ons  te  ver  weg  voeren  van het  thema  van deze  tekst.  De  geïnteresseerde  lezer  verwijzen we  naar  het boek  zelf. 

Eén belangrijk element uit deze ontwikkeling willen we echter wel aanhalen, namelijk de overgang van du­  eel naar triangulair.  Als  pasgeborene  zijn  we  allemaal volledig  afhankelijk  van  het  antwoord  van  de  ander  om  in  onze  noden  te  voorzien.  De noden  van  de pasgeborene  worden geuit  door  de  schreeuw  en het  is  aan  de ander  om  uit  te  maken wat deze schreeuw betekent.   Het  is  de ander  die  instaat voor de  interpretatie van de  schreeuw  en  hoe hier op moet gereageerd worden. Dit gebeurt meestal door een  spiegelende reactie. M.a.w. het kind  wordt als het ware een spiegel voorgehouden.  In deze reactie  wordt zowel het voorwerp van de onlust van  het  kind  weergegeven  als  tegelijkertijd  een  eerste  regulatie  van  deze  onlust  (bvb.  “Heb  je  krampjes,  kom,  mama  zal  eens  over  het  buikje  wrijven”.)    Door  deze  spiegelende  reactie  bouwt  het  kind  zich  een  eerste  beeld op over de wereld of om het in termen van Fonagy te zeggen, het kind bouwt een representatief sys­  teem op aan de hand  van de beelden en de  woorden die  hem door de ander  worden aangereikt.     In  deze  afhankelijke  positie  van  de ander bevindt de pasgeborene  zich  in  wat  men een  duele  verhouding  noemt.  Typisch voor duele verhoudingen is dat er geen onderscheid is tussen ik en de ander. Hierdoor lijkt er inder­  daad altijd een antwoord beschikbaar op elke nood van het kind. Maar wat als de ander fout interpreteert, of  er niet is? Dan ontstaat er angst bij het kind. Vanuit deze angst ontstaat dan de mogelijkheid om zich te rich­ 5

Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen, Leuven, Acco, 419p. 7

ten  naar  een derde  waarmee  het  fundament  gelegd  is  voor  het  kunnen  functioneren  in  triangulaire  ver­  houdingen.  Lacan  werkt  dit nog  verder uit  en  wijst  op  het  cruciale belang  hiervan  in de  persoonlijkheids­  ontwikkeling. In deze overgang ontstaat er immers een openheid en gerichtheid op de wereld die minder ge­  tekend is door het absolute en het alles of niets.  In de lijn van Lacan heeft M. Mannoni jaren gewerkt als pychoanalytica met personen met een verstandelij­  ke beperking en ook met hun ouders. Reeds in 1964 schreef ze haar bevindingen in haar boek “L’ enfant ar­  riéré et sa  mère”. 6  In dit boek  vraagt  ze aandacht  voor  het  trauma  dat  bij de ouders  kan ontstaan  wan­  neer ze geconfronteerd worden met een kind met een handicap. Eén van de zaken die ze sterk benadrukt is,  dat vaak de overgang van dueel naar triangulair niet gebeurt.  Voor de uitwerking hiervan en hoe ze dit theo­  retisch verbindt met de verwerking van het trauma, verwijzen we naar het boek zelf. Belangrijk in de context  van  deze  tekst  is  dat  als  gevolg  hiervan  het  kind  in  totale  afhankelijkheid  en  in  duele  verhoudingen  blijft  functioneren. Dit vertaalt zich, zeker in de tijd waarin het boek geschreven is,  in moeders die de totale zorg  voor hun kind opnemen, maar deze ook niet kunnen loslaten wanneer het nodig is. Van een veilige gehecht­  heid  van waaruit men  de wereld kan verkennen  is  in  zo  een situatie helemaal geen  sprake.  Bovendien ver­  dragen  ze  ook  niet  dat  iemand  anders  zich  met  de  zorg  van  het  kind  bemoeit.  Vaders  komen  dan  ook  meestal niet in het stuk voor.  M.  Mannoni  wijst er  wel  op dat haar ervaringen gebaseerd zijn op de beperkte groep  mensen  met een ver­  standelijke beperking  waarmee  ze  in haar  praktijk  geconfronteerd  geweest  is  en,  zo  schrijft  zij,  in  een  veld  dat  vooral  beheerst  wordt  door  een  pedagogisch  discours  is  het  zeker  niet  evident  om  met  uw  problemen  naar een psychiater te gaan.  Vanuit onze klinische ervaring, een beetje gelijkend met deze van M. Mannoni ­ want ook wij zien slechts een  beperkt  gedeelte  van de  totale groep  van  mensen  met  een  verstandelijke  beperking  ­  zijn deze  gezinspa­  tronen van omgaan met een kind met een verstandelijke beperking ook nu nog een heel herkenbaar gege­  ven.  Alhoewel  we  werken  met  volwassenen  met een lichte tot  matige  verstandelijke  beperking,  zien  we  re­  gelmatig gezinspatronen  waarbij de persoon  met een handicap zich hulpeloos,  totaal afhankelijk  opstelt  ten  opzichte van één van beide ouders, meestal moeder. Deze ouder is dan vaak heel dominant aanwezig in de  zorg en bepaalt alles tot in het kleinste detail. Wat begeleiding doet is meestal niet goed en vaak is de ande­  re ouder afwezig of hoogstens passief aanwezig.  Een dergelijk gezinspatroon is vaak een illustratie van hoe  men in het gezin omgegaan is met het trauma van de handicap en hoe men in deze duele verhoudingen blij­  ven steken is.  In de casus zullen we aangeven hoe we ons in het werken met de familie hebben laten leiden  door deze ideeën.

L. Szondi en J. Schotte De Hongaarse psychiater L. Szondi is vooral bekend van de naar hem genoemde test. Hoewel we er in de ca­  sus eveneens gebruik van gemaakt hebben, gaan we er hier niet verder op in. Wel willen we ingaan op het  denken van L. Szondi. Hij was geïntrigeerd door de volgende vraag: waardoor worden de grote, bewuste en  onbewuste, keuzes bepaald die de levensloop  van  een mens richting geven  op verschillende terreinen  (stu­  dies, beroep, liefde,…)? Zijn poging  tot analyse van die determinanten bracht  hem  tot het  ontwerp van een  driftensysteem, waarbij hij deze driften verbond met psychiatrische ziektebeelden.  Hij deed dit vanuit  uitgebreid stamboomonderzoek en vanuit de vaststelling dat hij in verscheidene families steeds dezelfde be­  roepen tegenkwam bij dezelfde pathologie. Geboeid door deze verwantschappen heeft hij verschillende ziek­  tebeelden ondergebracht in een systematisch geheel en deze verbonden met verschillende driften. Dit leidde

6

Mannoni, M. (1967). L’enfant arriéré et sa mère, Le Seuil, Paris, 245p. 8

uiteindelijk  tot  een  theoretische  conceptie  over het psychisch  functioneren  van de  mens.  Hij  onderscheidde  zo 4 grote driftvectoren: de contactuele, de seksuele, de paroxismale en de ik­vector 7 .  Het  is  vooral deze  gedachtelijn die  verder  ontwikkeld  is  door  J.  Schotte.  Hij  maakte  hierbij  onder  meer  ge­  bruik van de psychoanalyse, de fenomenologie en de daseinsanalyse. En hij maakt een ontwikkelingsgerichte  lezing van het systeem van Szondi mogelijk, waarbij de contactuele vector de meest basale is.  De 4 vectoren volgen elkaar op, waarbij de structuur telkens complexer wordt. Verbonden aan de school van  J. Schotte heeft J. Van Meerbeek vanuit dit ontwikkelingsgericht oogpunt trouwens een vergelijking ge­  maakt tussen de structuralistische theorie van L. Szondi en deze van J. Piaget. 8  Per definitie staat iedereen in  verhouding tot al de verschillende grondcategorieën. De pathologie is vaak maar één van de manieren om  met  de  algemeen  menselijke  problematiek  van  een  bepaalde  grondcategorie  om  te  gaan,  maar  stelt  mis­  schien wel deze problematiek het duidelijkst aan de orde. De pathologie toont ons met andere woorden iets  algemeen  menselijks. We krijgen er een  uitvergroting van  wat  in het normale  leven  impliciet en  in het  klein  ook aanwezig is.  De Contactuele vector gaat over hoe we gestemd zijn of met andere woorden hoe het met  ons  gaat.  De Seksuele  vector  gaat  over  wat  plezant  is  en  de  thematiek  van  lust en  onlust.  De Paroxismale  vector gaat over  wat men  mag en  niet mag doen en de  Ik­vector tenslotte gaat over de vraag:” wie ben ik  eigenlijk?”.  De meest basale vector is de  Contactuele vector. Het is de vector waar L. Szondi zeer veel aandacht voor  had en die hij verbonden heeft met de stemmingsstoornissen.  Hier vinden we ook de link naar de gehechtheidstheorie. L. Szondi heeft zich voor het ontwikkelen van deze  vector  zeer sterk laten leiden door één van de figuren  van de Hongaarse  school, namelijk  I. Hermann. Van  hem  komen  de  begrippen  aanklampen  ­  op  zoek  gaan  (sich  anklammern  ­  auf  suche  gehen)  en  Szondi  breidt dit begrippenpaar uit  met de begrippen bijhouden en  loslaten  (allemaal  termen die  te  maken hebben  met het thema gehechtheid). 9  Voor J. Bowlby was zeker het begrip aanklampen een begrip waar hij veel mee  bezig was. Dit moet trouwens niet verwonderen als we weten dat tot de Hongaarse school ook M. Klein en R.  Spitz behoorden, twee figuren die voor het werk van J. Bowlby toch wel zeer belangrijk zijn. Wanneer we het szondiprofiel van de man uit de casus bekijken, dan zien we heel duidelijk in de eerste vector de pro­ blemen om ergens te kunnen zijn en als het ware rustig halt te houden. Verder in dit artikel geven we aan hoe we hier in praktijk mee gewerkt hebben.

Gekoppeld aan het instituut als mogelijkheidsvoorwaarde  De  vraag  rond  diagnose  en  ontwikkelingsdynamiek  is  één  aspect  van  het  werk,  maar  eens  men  daar  een  antwoord op geformuleerd heeft, is er ook nog de vraag hoe we daar dan mee omgaan. Belangrijk in dit ver­  band  is  hoe  men  het  therapeutische  werk  organiseert  en  ook  hier  vinden  we  een  mogelijk  antwoord  in  de  psychoanalytische hoek, meer bepaald bij de institutionele psychotherapie.  Institutionele psychotherapie is onlosmakelijk verbonden met de figuur van  F.  Tosquelles,  de  Spaanse  burgeroorlog  en  het  ziekenhuis    St.­Alban.  Hij  hervormde  dit  asilaire  ziekenhuis  met zijn strakke hiërarchische structuren met de bedoeling terug leven te brengen in dit ziekenhuis, waarbij  er veel aandacht was voor het dagelijkse leven en de ontmoetingen tussen allen die in het ziekenhuis verble­  ven, patiënten, personeel, en op dat ogenblik ook vluchtelingen. Hij deed dit door in het ziekenhuis de klas­  sieke hiërarchische uitwisselingen  om  te  buigen  naar andere  vormen  van  uitwisseling,  gebaseerd  op de  af­

7

Van Coillie, F. Psychoanalyse en Psychiatrie. Interview met prof. Jaques Schotte, www.bsp­epb.be Van Meerbeek, J.P. (1993). Une lecture génétique du schéma pulsionnel szondien basée sur la théorie de Jean Piaget, cahiers du CEP 3, Centre d’études Pathologiques, 25­44 8

9

Melon, J.(1990). De l’école hongroise de psychanalyse à Szondi et à la psychiatrie d’aujourd’hui, In Schotte, J. (ed.) Le Contact, Bruxelles, De Boeck­Wesmael, 15­22. 9

schaffing  van  de  verschillende  statuten en  op  de deelname  van  iedereen  aan  het  dagelijkse  leven.  Ook  nu  nog is dit op de observatieafdeling waar ik werk een thema waar we veel mee bezig zijn. 10  P.  Delion  spreekt  in  dit  verband  in  zijn  boek  “Séminaire  sur  l’autisme”  11  over  het  belang  van  het  onder­  scheid  tussen  "établissement"  en  "institution".  Etablissement  staat  dan  voor  alles  wat  door  de  overheid  ter  beschikking gesteld wordt, opdat teams hun werk zouden kunnen doen of m.a.w. de mogelijkheidsvoorwaar­  den.  Institution  daarentegen  behoort  tot  het  register  van  het  overdrachtelijke.  Het  gaat  om  de  zorgrelatie  tussen patiënten en personeel. Deze zorgrelatie wordt geïnstitutionaliseerd in de wijze waarop deze mensen  elkaar  ontmoeten.  In  zijn  boek geeft  M.  Ledoux  vanuit  het  denken  over  institutionele  psychotherapie een  aantal  werktuigen  die  mogelijk  maken  dat  deze  dimensie  van  ontmoeting  in  het  dagelijkse  leven  aanwezig  blijft of, om het met zijn woorden te  zeggen, werktuigen waardoor het ziekenhuis therapeutisch kan zijn. Hij  geeft ook aan hoe het werk van  L.Szondi en J. Schotte en vooral ook de aandacht voor de eerste vector in­  stitutionele psychotherapie hebben beïnvloed.  Tenslotte  vinden we in het boek ook tal  van aanwijzingen en  een voorbeeld van hoe men  voor iemand kan  zorgen die sterk geraakt was in deze eerste  levenssfeer  in de  zin dat hij haltloos was en nergens kon aarden. 12  Ook  hierdoor  hebben  we  ons  zeker  laten  leiden  bij  het  werken  met  de  jongeman,  met  zijn  problematische  gehechtheid, die op het moment van opname heel sterk de problematiek van het niet kunnen halt houden en  niet kunnen aarden op de voorgrond zette. 

DE PRAKTIJK OP DE AFDELING  Hoewel we naast andere invalshoeken, ook heel  wat gehad  hebben aan de diagnose borderline persoonlijk­  heidsstoornis en dan zowel naar aanpak op vlak van psychofarmaca als naar kader om heel wat van het pro­  bleemgedrag te kunnen plaatsen, wil ik in het kader van deze tekst toch vooral ingaan op een tweetal facet­  ten die uit de psychoanalytische invalshoeken komen, namelijk het omgaan met het haltloze in de eerste le­  venssfeer en het werken vanuit de functie van de derde. 

Hoe omgaan met het haltloze in de eerste levenssfeer?  Heel  vaak  hoort  men dat  mensen  die  zo gestoord  zijn  in deze  basisdimensie enkel oppervlakkige contacten  aankunnen, dat ze niet kunnen omgaan met emoties en dat men best geen te hechte relaties met hen aan­  gaat. Bij de jongeman stond bij opname deze manier van contact nemen heel sterk op de voorgrond. In  de eerste  levenssfeer  is het dan de  kunst om voldoende dragende  kaders te  maken die enerzijds  ruimte  creëren,  maar ook voldoende begrenzen  zonder dat dit noodzakelijkerwijze op een restrictieve  manier  moet  gebeuren. In het boek van Mark Ledoux lezen we dat het dan belangrijk is om voldoende draagpunten in te  stellen in zijn komen en gaan, om er haltpunten in te enten, zowel ruimtelijk, in de tijd als in zijn activiteiten.  De  rigoureusheid  waarmee  men  dergelijke  aanpak  in La  Borde,  het  ziekenhuis  in  Frankrijk  waar  M.  Ledoux  werkt, volhoudt, halen wij op onze observatieafdeling nooit. Wel hebben we met de middelen die ons ter be­  schikking stonden, geprobeerd om hier in de mate van het mogelijke rekening mee te houden en zijn we be­  gonnen  met  het  installeren  van  potentiële  draagpunten.    Dit  betekent  op  zoek  gaan  naar  activiteiten,  plaatsen ,… binnen de instelling die hem aanspreken. Dit lijkt niet zo verschillend van wat men in vele voor­  zieningen  van het  Vlaams  Fonds  doet.  Ook daar  heeft  men veel aandacht  voor activiteiten, een gevuld pro­

10 11 12

Ledoux, M. (2004). Waar zijn we toch mee bezig. Kessel­lo, Literarte, 71­73 Delion, P. (1997). Séminaire sur l’autisme, Editions Eres, Ramonville Saint­Agne, 26 Ledoux, M. (2004). Waar zijn we toch mee bezig. Kessel­lo, Literarte, 108­110 10

gramma, voldoende afwisseling, enz… Hierbij ligt echter vaak de nadruk op de activiteit en veel minder op  de  ontmoetingen die deze  activiteiten  meebrengen.  Bij  institutionele  psychotherapie  is  dit  als  het  ware  om­  gekeerd. Men gaat uit van activiteiten en dergelijke, maar ze zijn als het ware mogelijkheidsvoorwaarden  tot het  ontmoeten  van anderen. Het  is  dus  belangrijk  om  zowel  zijn bewegingen  en  interesses  te  volgen  en niet te vertrekken van een vooraf opgesteld activiteitenschema, als oog te hebben voor de aanwezigheid  van derden die de man tijdens de activiteit omringen. Doorheen al deze bewegingen is het belangrijk om te  zien  bij  wie,  doorheen  deze  potentiële  draagpunten,  het  contact  pakt,  want  als  dit  gebeurt  worden  dit  be­  langrijke figuren in het verdere werk. Door hen te verzamelen ontstaat er een netwerk van figuren die allen  samen  het dragende kader worden.  Dit samenkomen is  belangrijk, niet om een gezamenlijke aanpak te be­  spreken, maar om, met respect voor ieders stijl, de zorg voor deze jonge man te dragen. Binnen institutione­  le  psychotherapie  is  er met andere woorden  zeer veel  aandacht  voor de  overdrachtelijke relaties en het  sa­  menspel tussen deze overdrachtelijke relaties. Doorheen het werken op die manier zijn er bij de man uit deze casus toch een aantal figuren ont­ staan die overdrachtelijk meer zijn gaan betekenen, verschillend van de anderen. Ook dit is als team niet altijd zo gemakkelijk te dragen. Teams hebben nu éénmaal de neiging om te streven  naar homogeniteit, eerder dan de heterogeniteit te respecteren. Bij één personeelslid is de overdrachtelijke relatie op een bepaald ogenblik van dien aard geworden dat hij wou fungeren als pleeggezin voor deze jonge man. Hij wou daar echter niet zo maar aan be­ ginnen en zeker niet om als grote redder voor deze jongeman op te treden. Deze als het ware klas­ sieke idealisering is bij mensen met een dergelijke problematiek vaak gedoemd om te mislukken. Het personeelslid wou dit echter alleen doen binnen het therapeutische werk dat tot dan toe al gedaan was en met de garantie dat het dragende netwerk op één of andere manier kon blijven behouden worden. Hoe? Daar komen we dadelijk nog op terug als we het over de functie van de derde hebben. 

De functie van de derde De gezinssituatie van deze jongeman was allesbehalve rooskleurig. Er was sprake van een duele bin­ ding met moeder en een afwezige vader met een drankprobleem. Dit doet  sterk denken aan de  situaties  die  M. Mannoni  beschrijft  met moeders  die absoluut zijn  in hun  zorg  en  vaders  die  niet  in het  stuk  voorkomen.  Dit  is  vaak  een  effect  van  het  dueel  blijven  functioneren  zonder  enige tussenkomst van een derde. Tijdens zijn jeugd hadden heel veel hulpverleners het werken met deze mensen eigenlijk al opgege­ ven, mede door de zware verwaarlozing van hun zoon. Toch hebben we geprobeerd om met deze mensen te werken, vertrekkende vanuit de ideeën van M. Mannoni. Met andere woorden, kunnen we vader, de figuur die in het klassieke gezinspatroon vanuit zijn ouder en partnerrol als het ware voor­ bestemd is om de functie van de derde op te nemen, psychisch terug een plaats geven, waardoor er dan ook voor moeder een andere manier van omgaan met haar zoon zou mogelijk worden? Dit laat­ ste is ons, naar mijn aanvoelen, onvoldoende gelukt.

11

We zijn echter wel zo ver geraakt, dat vader veel meer betrokken geraakte en, weliswaar gesteund en gedragen door figuren van de afdeling die ondertussen voor zijn zoon belangrijk geworden waren, als het ware een deel van zijn vaderlijke functie kon opnemen. Dit was geen eenvoudig werk en zeker in het begin, hebben we hem steeds moeten beschermen te­ gen de indringendheid en het eisende van zijn zoon, maar we hebben hem ook overal bij betrokken. Dit heeft een enorme impact gehad op de evolutie van de jonge man en op zijn beeld over zijn vader. Waar deze vroeger beschouwd werd als iemand die niets waard was en waar geen rekening mee moest gehouden worden, werd zijn vader iemand waarover hij ook al eens met bewondering kon vertellen en wiens mening zeker van tel was. Ook afspraken, mee onderschreven door vader, wer­ den beter nagekomen dan vroeger. Ook dit hangt samen met het verlaten van de duele verhoudin­ gen. In het duele met zijn absoluutheid en onmiddellijkheid is er geen ruimte voor een afstandne­ mende positie en dit is een essentieel gegeven om regels en afspraken te kunnen hanteren. Dit alles bleek zeer duidelijk in de individuele gesprekken met hem, maar een voorbeeld illustreert dit mis­ schien nog het best. Het werk met deze jongeman situeerde zich in de periode dat het voetbalge­ weld in de stadions nog zeer groot was en we hebben reeds verteld, dat hij voor opname omwille hiervan in aanraking kwam met de politie. Na verloop van tijd ging hij terug op weekend en tijdens het weekend ging hij nog steeds naar het stadion. Hij zette zich nog steeds bij de spionkop, maar 10 minuten voor het einde van de match verliet hij de spionkop en ging hij naar vader die eveneens de wedstrijd volgde. Samen verlieten ze net voor het einde van de wedstrijd het stadion om zeker niet in het geweld en de agitatie tussen de voetbalsupporters en de politie te belanden. De functie van de derde kan ook in institutioneel verband gehanteerd worden. Een voorbeeld hiervan vinden we bij de overgang naar het pleeggezin. Er is toen een constructie gemaakt opdat het be­ staande dragende netwerk enigszins zou kunnen blijven bestaan. Dit om te voorkomen dat de jon­ geman opnieuw indringend en eisend de opvang van het gezin onmogelijk zou maken en om in ieder geval het gezin te ondersteunen op momenten dat dit zich toch zou voordoen. Zo bleef de jongeman in kwestie op woensdagnamiddag op gesprek komen; onze psychiater bleef hem opvolgen, en vader bleef hem bezoeken. Dit bezoek gebeurde echter niet in het pleeggezin, maar in de instelling, omdat vader op dat ogenblik nog behoefte had aan ondersteuning van het personeel bij het bezoek. Op die manier ging de afdeling als het ware fungeren op de positie van de derde. Dit als korte illustraties van hoe we vanuit het aangehaalde gedachtegoed hebben gewerkt. 

HET VERDERE VERLOOP Ondertussen is hij al meer dan 10 jaar in het gezin. Overdag komt hij in daghospitalisatie. Zijn gedragsproblemen, zo massaal aanwezig bij opname zijn sterk verminderd. Dit is zeker niet zonder problemen verlopen. Het gezin heeft heel wat te dragen gehad, zeker op moeilijke momenten. De komst van een tweede gast in het gezin bvb. gaf bij hem de onmiddellijke reactie, dat hij in de steek gelaten werd, dat men hem niet meer wou. (Herinner u het eerste criterium van de borderline persoonlijkheidsstoornis.) Een ander voorbeeld is de situatie waar moeder, nadat hij de school ver­ laten had, eiste dat hij terug thuis zou komen wonen. Het is vader die toen beslist heeft dat de jongeman in het pleeg­ gezin zou blijven (een illustratie van een effect van het werken met de ouders). Er zijn nog andere voorbeelden te ge­ ven en op dergelijke momenten stond het hele netwerk telkens zwaar onder druk, maar misschien juist door het be­ staande overdrachtelijke netwerk kon de jongeman op deze momenten gehouden worden. Dertien jaar later na een enorme positieve evolutie, hebben we opnieuw een Szondiprofiel opgemaakt. Het ziet er nu beter uit, maar die eerste vector, die eerste levenssfeer blijft een fragiele zone. Ondanks al het therapeutische werk, ondanks het feit dat de ge­ dragsproblemen zo sterk verminderd zijn en hij in het gezin echt wel een plaats heeft, blijft deze zone dus fragiel en weten we dat we daar waakzaam moeten blijven. Het is als het ware een mooi bouwwerk geworden, maar de funda­ menten van het gebouw blijven zwak. Op het eerste zicht kleine feiten uit het dagelijkse leven, die rechtstreeks ver­ bonden zijn met zijn grondprobleem van ergens te mogen zijn en er te kunnen aarden, kunnen het hele bouwwerk doen wankelen. Een voorbeeld om dit te illustreren.

12

Nadat hij reeds geruime tijd in het gezin was en er echt wel zijn plaats verworven had, is hij plots in een gesprek heel verward en dit in tegenstelling tot anders. Hij geraakte niet uit zijn woorden en had het over gehandicapt, opnieuw beginnen, het pleeggezin, zijn thuis. Alles liep door elkaar. Hij was ook zeer onrustig. Omdat we niet verder geraakten heb ik hem de toestemming gevraagd om er met zijn pleegvader over te spreken. Deze wist onmiddellijk wat zich had voorgedaan. Het gezin had ook dieren en er was een veulen geboren dat iets mankeerde aan de poten. De pleegva­ der had hierover zijn teleurstelling geuit in aanwezigheid van de jongeman en inderdaad ook de thematiek houden of wegdoen was ter sprake gekomen. Dit had ongeweten echter zo aan het grondprobleem van de jongeman geraakt dat bij hem alles op losse schroeven was komen te staan (tevens een illustratie van hoe men steeds aandacht moet hebben voor specifiek angstuitlokkende factoren).

TOT SLOT We hebben deze man leren kennen op het moment dat hij de volwassen leeftijd bereikte en hij heel wat problema­ tisch gedrag stelde. We beseften hoe moeilijk zijn eerste levensjaren verlopen waren, hoe dit in ieder geval verweven zat in het problematische gedrag dat hij stelde en hoe hij als het ware hopeloos op zoek was naar iets dat hij nooit gekend had. Via het therapeutisch werk dat we hebben kunnen doen en dank zij de mogelijkheden die het pleeggezin biedt, ziet het leven er voor deze man heel anders uit dan bij het begin van opname. Toch blijft ondanks dit alles het grondprobleem van ergens te mogen zijn en er te kunnen aarden als een niet te helen kwetsuur op de achtergrond aanwezig. Het vraagt een voortdurende waakzaamheid, zoals blijkt uit het fragment uit de vorige paragraaf. Dit pre­ caire bestaan wist Johan De Groef, op zoek naar een titel voor de workshop, treffend te vatten met de woorden: “Hoeveel hechtingen ook, sommige wonden kan men niet dichten”. Vandaar dus ook de titel van deze tekst.

LITERATUUR Cullberg, J. (1994). Moderne psychiatrie, Baarn, Ambo. De Belie, E. & Van Hove, G. (red.) (2005). Ouderschap onder druk. Ouders en hun kind met een verstandelijke beper­ king. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Delion, P. (1997). Séminaire sur l’autisme, Editions Eres, Ramonville Saint­Agne. De Groef, J. & Heinemann, E. (1999). Psychoanalysis and Mental Handicap. Free Association Books, London. De Groef, J. (2006). Woorden wekken, voorbeelden strekken. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 12 ,155­163 Dolto, F. (1984). L’Image inconsciente du corps. Editions du Seuil, Paris. Fonagy, P. (1999). Attachment, the development of the self and it’s pathology in personality disorders. In: Treatment of personality disorders. Derksen J., Maffei C. (Eds.). New York: Kluwer, 53­68. Geyskens, T. & Van Haute, P. (2003). Van doodsdrift tot hechtingstheorie: het primaat van het kind bij Freud, Klein en Hermann. Boom. Jacobs, D. (2002). Hechting en Hechtingsstoornissen. TOKK, 27, 2­15. Koster van Groos, G.A.S. (2001). Diagnositsche criteria van de DSM­IV­TR, Lisse, Swets & Zeitlinger. Ledoux, M. (2004). Waar zijn we toch mee bezig, Kessel­Lo, Literarte. Mannoni, M. (1967). L’enfant arriéré et sa mère , Le Seuil, Paris. Melon, J. (1990). De l’ école hongroise de psychanalyse à Szondi et à la psychiatrie d’aujourd’hui, In Schotte, J. (Ed). Le Contact, Bruxelles, De Boeck­Wesmael, 15­22. Sausse, S. (1996). Le miroir Brisé, Editions Calman­Levy. Schotte, J. (Ed) (1990). Le Contact, Bruxelles, De Boeck­Wesmael. Van Coillie, F. Psychoanalyse en Psychiatrie. Interview met prof. Jaques Schotte, www.bsp­epb.be Van Meerbeek, J.P., Une lecture génétique du schéma pulsionnel szondien basée sur la théorie de Jean Piaget, ca­ hiers du CEP 3

13

Verhaeghe, P.(2002). Over normaliteit en andere afwijkingen, Leuven, Acco. Vliegen, N., Fichefet, I., Meurs, P. & Cluckers, G. (2003). De geschiedenis herhaalt zich meestal, maar niet altijd. Transgenerationele overdracht van gehechtheidspatronen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 33, 154 – 166

14