EC40 informatie Cariëspreventie en bestrijding mutans streptococcen Dagelijks poetsen met een fluoride tandpasta en weinig suiker gebruiken zijn de belangrijkste pijlers van cariëspreventie. Tandartsen en mondhygiënisten hebben maar beperkte mogelijkheden om actief cariës bij hun patiënten te voorkomen. Tot nu toe gaat het dan vooral om applicatie van geconcentreerde fluoridepreparaten en het aanbrengen van fissuur sealants. Speeksel en zuurvormende bacteriën Bij de gebruikelijke preventie worden twee belangrijke factoren in de etiologie van tandcariës buiten beschouwing gelaten, te weten het speeksel en de zuurvormende bacteriën in de tandplaque, met name de mutans streptococcen. In het cariësproces is de factor speeksel slechts beperkt te beïnvloeden, namelijk door stimulatie van de speekselvloed, bijvoorbeeld met suikervrije kauwgum. Tegen de zuurvormende bacteriën in de tandplaque kan echter wel wat gedaan worden. Mutans streptococcen Cariës ontstaat door productie van melkzuur en azijnzuur in de tandplaque. Mutans streptococcen zijn de belangrijkste zuurproducenten. Hoge aantallen mutans streptococcen op het gebit verhogen het cariësrisico. Onderdrukking van mutans streptococcen door geconcentreerde chloorhexidinepreparaten zoals EC40, leidt tot vermindering van de zuurproductie in de tandplaque (Gerardu et al., 2003). Chloorhexidine Patiënten met hoge aantallen mutans streptococcen worden door regelmatige chloorhexidineapplicaties beter beschermd dan door fluoride-applicaties (Lindquist et al., 1989). Applicatie van chloorhexidine-gel heeft als nadeel dat het pas effectief is als het vaak herhaald wordt. Gebruik van chloorhexidine-vernis is efficiënter en comfortabeler voor de patiënt. Dagelijks spoelen met chloorhexidine-oplossing is belastend en heeft weinig effect op mutans streptococcen. -
Gerardu V, Buijs M, ten Cate J, van Loveren C. The effect of a single application of 40% chlorhexidine varnish on the numbers of salivary mutans streptococci and acidogenicity of dental plaque. Caries Res 37: 369-373, 2003
-
Lindquist B, Edwards S, Torell P, Krasse B. Effect of different caries preventive measures in children highly infected with mutans streptococci. Scand J Dent Res 97: 330-337, 1989.
Samenstelling en eigenschappen van EC40 EC40 is een product dat cariës voorkomt door remming van mutans streptococcen in de tandplaque.
Samenstelling EC40 is een sterk oververzadigde oplossing van chloorhexidine-diacetaat in alcohol. Deze oplossing wordt gestabiliseerd door sandarac. Sandarac is een natuurlijke hars die vroeger wel werd toegepast als tijdelijk vulmateriaal in de tandheelkunde. Eigenschappen De bacteriedodende werking van EC40 is bijzonder krachtig. De concentratie van chloorhexidine-diacetaat (dertig procent) is ver boven de verzadigingsconcentratie in alcohol (circa twaalf procent). Door de sterke oververzadiging kristalliseert chloorhexidine-diacetaat uit bij de applicatie op het gebit. Hierdoor vormen zich microdepots van chloorhexidinediacetaat op het oppervlak en in de poriën van het glazuur en dentine. De langdurige afgifte van chloorhexidine uit de microdepots wordt bevorderd door de vrij geringe oplosbaarheid van het chloorhexidine-diacetaat in water (circa twee procent). De langzame afgifte uit de aangebrachte vernis zorgt ervoor dat de concentratie van het chloorhexidine-diacetaat in het speeksel laag blijft. Dit voorkomt grotendeels irritatie van het mondslijmvlies, die optreedt bij gebruik van geconcentreerde gels of oplossingen van het goed oplosbare chloorhexidine-digluconaat. Een contacttijd van circa vijf minuten is voldoende voor een goede werking. Bij verwijdering van EC40 door de tandarts of de patiënt blijven de microdepots van chloorhexidine-diacetaat achter in de poriën van glazuur en dentine, waardoor een langdurige werking verzekerd is. -
Schaeken MJM, van der Hoeven JS, de Haan P, Lerk CF. Antimicrobial composition with long-term activity. European patent specification, publication number 0 428 520 B1, 1993.
Werking van EC40 De werking van EC40 is het best te illustreren aan de hand van de veranderingen in de bacteriesamenstelling.
rood = mutans streptococcen blauw = actinomyceten groen = oralis streptococcen
In eerste instantie doodt EC40 alle bacteriën op het behandelde gebitsoppervlak. Na enkele uren zal het oppervlak opnieuw worden bevolkt door bacteriën die vanuit het speeksel aanhechten, waarna deze zich gaan vermenigvuldigen.
Oralis streptococcen en actinomyceten Zo lang het depot van chloorhexidine nog niet is uitgeput, hebben bacteriesoorten die het minst gevoelig zijn voor chloorhexidine de beste kansen. Dit zijn vooral de oralis streptococcen, waaronder S. sanguis, S. oralis en S. gordonii. Deze bacteriën hebben zich dan ook in enkele dagen volledig hersteld van de EC40-behandeling. Een andere belangrijke soort in de supragingivale tandplaque, Actinomyces naeslundii, is gevoeliger voor chloorhexidine en keert pas na een tot twee weken terug. Vaak bereikt Actinimyces naeslundii na EC40-applicatie een hoger aantal in de tandplaque dan ervoor. Mutans streptococcen Mutans streptococcen herstellen zich zeer langzaam van de EC40-behandeling. Dit heeft twee oorzaken. Allereerst zijn mutans streptococcen gevoeliger voor chloorhexidine dan de meeste andere plaquebacteriën. Verder is er door de aanwezigheid van de andere bacteriën minder voedsel beschikbaar voor de mutans streptococcen die daardoor slechter groeien. De selectieve onderdrukking van mutans streptococcen wordt dus veroorzaakt door verschuivingen in de microflora, als gevolg van de behandeling met EC40; andere streptococcen en actinomyces-soorten zullen de plaats van mutans streptococcen in het ecosysteem bezetten. Langdurige verlaging van het aantal mutans streptococcen in de plaque levert een aanzienlijke cariësreductie op. Matige consumptie van suiker, bijvoorbeeld drie tot vier maal per dag, heeft weinig extra invloed op mutans streptococcen. Voor de praktijk betekent dit dat matig suikergebruik de werking van EC40 niet vermindert. -
Schaeken MJM, van der Hoeven JS, Hendriks JCM. Effects of varnishes containing chlorhexidine on the human dental plaque flora. J Dent Res 68: 1786-1789, 1989.
-
Van der Hoeven JS, Schaeken MJM. Streptococci and actinomyces inhibit regrowth of Streptococcus mutans on gnotobiotic rat molar teeth after chlorhexidine varnish treatment. Caries Res 29: 159-162, 1995.
Behandeling met EC40 EC40 kan worden aangebracht door de tandarts, mondhygiënist of prophylaxe-assistent. -
Gebitselementen droogblazen, dunne hoeveelheden plaque hoeven niet verwijderd te worden.
-
Behandel alleen plaatsen met een verhoogd cariësrisico zoals fissuren en approximale vlakken. Het is meestal niet nodig alle vlakken te behandelen.
-
Aanbrengen met een carpulespuit. Om EC40 goed de approximale ruimtes te laten bereiken, kan de nevelafzuiger bijvoorbeeld linguaal gehouden worden en de naaldpunt buccaal. EC40 wordt zo ‘door het contactpunt’ gezogen.
-
Gebruik weinig materiaal, een dunne laag is voldoende voor een goede werking. Te veel EC40 leidt tot nodeloos contact met het tandvlees en soms irritatie van de gingiva en veroorzaakt een bittere smaak.
- Wanneer slechts een beperkt deel van het gebit wordt behandeld, hoeft de vernis niet verwijderd te worden. De patiënt kan de vernis dan thuis wegpoetsen. - Wanneer een groter gedeelte van het gebit behandeld wordt, dan is het voor de patiënt prettiger wanneer de vernis na vijf minuten verwijderd wordt, vanwege de onplezierige smaak en de duidelijk zichtbare uitgeharde vernis op het gebit. Verwijdering van EC40 gaat gemakkelijker als de vernis al in contact is geweest met speeksel of water en is uitgehard. Gebruik voor het verwijderen een sonde, of bijvoorbeeld de soniflex in combinatie met de nevelafzuiger. - Wanneer voor het maken van tandheelkundige restauraties gebitselementen drooggelegd moeten worden, dan kan in dezelfde zitting, bijvoorbeeld tijdens het uitharden van composietrestauraties, EC40 op de buurelementen of antagonisten aangebracht worden.
Klinisch onderzoek naar cariësreductie door EC40 Tot nu toe uitgevoerde klinische studies tonen aan dat EC40 een cariësremmende werking heeft. Worteloppervlakken Schaeken voerde een studie uit onder 22 volwassen parodontitispatiënten met veel blootliggende tandwortels. EC40 werd driemaandelijks aangebracht. De cariësreductie na een jaar, uitgedrukt als vermindering van het aantal nieuwe tandwortellaesies, was 55 procent. Wanneer ook rekening werd gehouden met het harder worden van bestaande laesies van deze patiënten, dan bedroeg de reductie 85 procent. -
Schaeken MJM, Keltjens HMAM, van der Hoeven JS. Effect of fluoride and chlorhexidine on the microflora of dental root surfaces and progression of root-surface caries. J Dent Res 70: 150-153, 1991.
Orthodontiepatiënten Boezeman deed klinische onderzoeken bij orthodontiepatiënten. Bij de controlebezoeken, elke vier tot zes weken, werd EC40 rond de brackets aangebracht. Aan het eind van de behandeling werd het aantal initiële laesies gemeten. De behandeling met EC40 was ook effectief in het zeer cariogene milieu rond de brackets en leidde tot 63 procent minder ontkalkingen. In een ander onderzoek bleek dat eenmalige EC40-applicatie na debonderen remineralisatie van initiële laesies rond de brackets versnelde. -
Boezeman PM. Suppression of mutans streptococci and caries prevention in orthodontic patients by application of EC40 chlorhexidine tooth varnish. University of Nijmegen, Internal Report, 1994.
Schoolkinderen Fennis-Ie voerde een onderzoek uit in samenwerking met de Stichting Jeugdtandverzorging Oss. Naast de standaardbehandeling, die ook een halfjaarlijkse fluoride-applicatie inhield,
kreeg een groep van 25 schoolkinderen EC40 toegediend. Na drie jaar bleek EC40 zelfs nog een effect (35 procent cariësreductie) te hebben gehad bovenop fluoride-applicaties. Dit is in overeenstemming met de theorie dat fluoride een andere werking heeft dan EC40. -
Fennis-Ie YL, Verdonschot EH, Burgersdijk RCW, König KG, van 't Hof MA. Effect of 6-monthly applications of chlorhexidine varnish on incidence of occlusal caries in permanent molars: a 3-year study. J Dent 26: 233-238, 1998.
Zhang deed een twee jaar durend split-mouth onderzoek bij 461 kinderen tussen 6 en 7 jaar. Twee methoden van EC40 applicatie werden vergeleken. Bij elk kind werd op een molaar EC40 aangebracht terwijl de contralaterale molaar onbehandeld beleef. De kinderen werden over drie experimentele groepen verdeeld. Bij de eerste groep werd EC40 aangebracht bij het begin van het onderzoek (0) en na 6, 12 en 18 maanden, bij de tweede groep na 0, 3, 12 en 15 maanden en bij de derde groep werd het eerste applicatieschema toegepast op de ene molaar en het andere applicatieschema op de tweede molaar . Het cariësremmend effect van de applicatiemethoden was vergelijkbaar. Na 1 jaar was de cariësreductie door de EC40 applicatie 35% en na 2 jaar 25% (p= 0.04). -
Zhang Q, van ‘t Hof MA, Truin GJ, Bronkhorst EM, van Palenstein Helderman WH. Caries-inhibiting effect of chlorhexidine varnish in pits and fissures. J Dent Res 85: 469-472, 2006.
Du voerde een twee jaar durend onderzoek uit bij 334 kinderen van 4-5 jaar. Bij de helft van de kinderen werd EC40 elke 6 maanden geappliceerd (experimentele groep), terwijl de andere helft van de kinderen met een placebo vernis behandeld werd (controlegroep). Na twee jaar was de cariësreductie door EC40 applicatie 37,7% vergeleken met de controlegroep (p= 0.036). -
Du MQ, Tai BJ, Jiang H, Lo ECM, Fan MW, Bian Z. A two-year randomized clinical trial of chlorhexidine varnish on dental caries in chinese preschool mchildren. J Dent Res 85: 557-559, 2006.
Bijwerkingen van EC40 Verkleuring Eenmalige applicatie van EC40 leidt niet tot verkleuringen. Bruinkleuring van gebit en slijmvliezen treedt vooral op bij frequent gebruik van chloorhexidine. Lichte desquamatie van het mondslijmvlies, in het bijzonder de gingiva, kan optreden bij langdurig contact met EC40. Zwelling parotis en mondslijmvlies Zwelling van de parotis is een zeldzaam neveneffect van chloorhexidine-preparaten, dus ook EC40. De zwelling verdwijnt na enkele dagen spontaan. Overgevoeligheid voor chloorhexidine, die gepaard gaat met zwelling en roodheid van het mondslijmvlies, is eveneens zeldzaam. De zwelling verdwijnt spontaan in de loop van enkele dagen. Op grond van de aan ons gerapporteerde bijwerkingen is de geschatte frequentie van het optreden van zwelling van de parotis 1 op 100.000, en die van zwelling van het mondslijmvlies 1 op 25.000.
-
University Press, Ox-Seymour RA, Meechan JG, Walton JG. Adverse drug reactions in dentistry. Oxford ford, pp. 68-71, 1996.
Chloorhexidinebelasting door EC40 Bij een behandeling met EC40 wordt gemiddeld negentig milligram chloorhexidine in de mond gebracht (van circa 50 - 150 milligram, bij gebruik van één carpule voor drie tot tien patiënten). Dit chloorhexidine bevindt zich in de vernis en zal hieruit langzaam vrijkomen, doordat het oplost in het speeksel. De halfwaardetijd waarmee chloorhexidine uit de aangebrachte vernis vrijkomt, bedraagt twaalf uur (Schaeken en de Haan, 1989). De chloorhexidine-belasting wordt aanzienlijk lager, circa tien tot twintig milligram, als de tandarts de vernis verwijdert, of wanneer de patiënt de vernis wegpoetst. Ter vergelijking: de dosis chloorhexidine is twintig milligram bij spoelen met een 0,2 procent oplossing. Hiervan blijft circa zeven milligram geadsorbeerd in de mond achter. Dagelijks spoelen met chloorhexidine-oplossing gedurende enkele weken leidt tot een veel hogere belasting met chloorhexidine dan eenmalige applicatie van EC40. Bij gebruik van één procent chloorhexidine-gel is de belasting het hoogst, omdat de gel-applicatie in korte tijd enige malen moet worden herhaald. Een samenvatting van de chloorhexidine-belasting bij eenmalig gebruik van verschillende chloorhexidinepreparaten staat in onderstaande tabel.
Concentratie
Dosering
chloorhexidine
Totaal
Retentie
chloorhexidine
chloorhexidine
Spoelvloeistof
0,2%
10 ml
20 mg
7 mg1
Gel
1%
8g
80 mg
35 mg2
EC40
30%
0,25 ml
75 mg
20 mg3
1 Bonesvoll P, Lökken P, Rölla G, Paus PN. Retention of chlorhexidine in the human oral cavity after mouth rinses. Archs Oral Biol 19: 209-212, 1974. 2 Bonesvoll P. Retention and plaque-inhibiting effect in man of chlorhexidine after multiple mouthrinses and retention and release of chlorhexidine after toothbrushing with a chlorhexidine gel. Archs Oral Biol 23: 295-300, 1978. 3 Geschatte hoeveelheid chloorhexidine die achterblijft in de mond na verwijdering van EC40 door tandenpoetsen.
-
Schaeken MJM, de Haan P. Effects of sustained-release chlorhexidine acetate on the human dental plaque flora. J Dent Res 68: 119-123, 1989.
Retentie en opname van chloorhexidine Chloorhexidine wordt sterk geadsorbeerd aan het mondslijmvlies en het gebit. Bij gebruik van spoelvloeistoffen en gels blijft ongeveer dertig procent van het chloorhexidine in de
spoelvloeistof in de mond achter. Het gebonden chloorhexidine komt in de loop van enkele uren vrij. Opname en uitscheiding werden bestudeerd met radioactief gemerkt chloorhexidine. Een orale dosis chloorhexidine wordt door mensen uitgescheiden met een halfwaardetijd van vier dagen. Negentig procent van het toegediende materiaal wordt binnen 72 uur uitgescheiden, bijna geheel in de faeces. Opname in het maagdarmkanaal is zeer gering en er komt weinig chloorhexidine in de urine terecht. Afbraakproducten van chloorhexidine, zoals p-chlooraniline worden niet in de urine aangetroffen. Er is enige retentie van chloorhexidine in de lever. De stof is hieruit makkelijk extraheerbaar en wordt dus niet covalent gebonden aan eiwitten. De acute orale toxiciteit van chloorhexidine is laag, doordat opname in het maagdarmkanaal gering is. De Lethale Dosis (LD50), waar vijftig procent van de proefdieren aan overlijdt, is twee gram per kilo lichaamsgewicht. Mensen die gedurende één week twee gram chloorhexidine per dag aten, vertoonden geen nadelige gevolgen zoals problemen met hun darmflora. -
Bonesvoll P, Lökken P, Rölla G, Paus PN: Retention of chlorhexidine in the human oral cavity after mouth rinses. Archs Oral Biol 19: 209-212, 1974.
-
Winrow MJ: Metabolic studies with radiolabelled chlorhexidine in animals and man. J Periodont Res 8: Suppl 12: 45-48, 1973.
-
Senior N. Some observations on the formulation and properties of chlorhexidine. J Soc Cosmet Chem 24: 259-278, 1973.
