18-10-2012
EASD en ADA richtlijnen 2012: een goede basis voor de nieuwe Nederlandse Standaard? Dr. Paul Bouter
1
18-10-2012
Samenvatting adviezen ADA/EASD 2008 consensus
• Bereiken en behouden normoglykemie (HbA1c < 7%) • Initieel behandelen met leefregels en metformine • Snel toevoegen van medicamenten en switchen naar andere regimes als de streefwaarden niet bereikt of behouden worden • Vroeg inzetten van insulinetherapie bij patiënten die de streefwaarden niet bereiken
Vroeg en intensief behandelen!
Earlier and Appropriate Intervention May Improve Patients Chances of Reaching Goal Published Conceptual Approach Diet and OAD exercise monotherapy
OAD OAD up-titration combination
OAD + basal insulin
OAD + multiple daily insulin injections
HbA1c Goal
10
Mean HbA1c of patients
9 8 7 6
Duration of Diabetes
Conventional stepwise OAD=oral antidiabetic agent. Adapted from Del Prato S et al. Int J Clintreatment Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd. approach
Earlier and more aggressive intervention approach
The American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) have issued a joint position statement emphasizing patient-specific treatment of hyperglycemia in those with type 2 diabetes
The new guidelines are reported online April 19, 2012 in Diabetes Care and Diabetologia.
2
18-10-2012
The new guideline should actually be easier for physicians to implement because there is greater flexibility in management, offering a road map rather than a single path,"
De nieuwe EASD-ADA richtlijnen voor de behandeling van type 2 diabetes zijn eerder een raamwerk dan een kookboek. Hierdoor is er gelukkig ruimte voor een meer op de individuele patiënt toegesneden behandeling.
In de richtlijn worden achtereenvolgens bij de keuze van een bepaalde behandeling of medicament een
aantal afwegingen gegeven 1.efficacy (HbA1c daling)
2. kans op hypoglycemie
3. effect op gewicht
4. belangrijke bijwerkingen
5. kosten
Op grond van deze overwegingen kan voor de individuele patiënt een keuze worden gemaakt.
3
18-10-2012
4
18-10-2012
"We start with metformin, and if the patient is not meeting goal in "
three months, we change therapy based on patient-specific factors
Key recommendations in the new ADA/EASD statement include the following
Glycemic targets and treatments to lower glucose must be individualized according to specific patient characteristics. The mainstay of any type 2 diabetes treatment program is still diet, exercise, and education. Metformin is the preferred first-line drug, in the absence of contraindications. Data are limited regarding use of agents other than metformin. A reasonable approach is combination therapy with one to two additional oral or injectable agents, with the goal of minimizing side effects to the extent possible. To maintain glycemic control, many patients will ultimately need insulin monotherapy or in combination with other medications. Whenever possible, the patient should participate in all treatment decisions, focusing on their preferences, needs, and values. A major treatment goal must be comprehensive cardiovascular risk reduction.
Patient-centered management Rather than using clearly defined algorithms, the new guidelines are less prescriptive and more patient-centered. Recommendations are tailored to individual patient needs, preferences, and tolerances and are based on differences in age and disease course. Other factors affecting individualized treatment plans include specific symptoms, comorbid conditions, weight, race/ethnicity, sex, and lifestyle.
5
18-10-2012
Diabetes mellitus type 2 Standaard Diabetes mellitus NHG standpunt DDP-4 en GLP-1 Proeftuin Farmacie Groningen
2006 2010 2011
http/www.rohamsterdam .nl
NHG2006
4-stappenplan NHG: Stap 1metformine Stap 2BMI < 27 + SU BMI ≥ 27 + SU (geen HVZ / wel hartfalen) + Pioglitazon (wel HVZ / geen hartfalen)
17 17
NHG 2006
4-stappenplan NHG (vervolg) Stap 3 eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen Stap 4a tweemaal daags NPH-insuline of insuline Stap 4b viermaal daags insuline
mix-
18 18
6
18-10-2012
De HNG standaard is geen kookboek maar een leidraad .
Bepaalde groepen zoals chauffeurs Gewicht Oudere patienten nierinsufficientie
NICE en Easy Richtlijnen Zuidoost Nederland: Behandeling van Diabetes Mellitus Type 2 Maart 2010, aanvulling op de NHG-standaard 2006
M.L. Boesten-Ie, Kaderarts Diabetes Mellitus, Huisarts te Landgraaf, K.P. Bouter, Internist-Endocrinoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, A.G. Lieverse, Internist- Vasculaire geneeskundige Maxima Medisch Centrum te Veldhoven
Inhoud • • • • •
Huidige stand van zaken DM 2 Bijwerkingen Nieuwe ontwikkelingen DM 2 Wat zeggen de richtlijnen? Implicaties voor de praktijk
21
7
18-10-2012
Diabetes behandeling anno 2009
4-stappenplan NHG: Stap 1 metformine Stap 2 BMI < 27 + SU BMI ≥ 27 + SU (geen HVZ / wel hartfalen) + Pioglitazon (wel HVZ / geen hartfalen)
22
NHG 2009
4-stappenplan NHG (vervolg) Stap 3 eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen Stap 4a tweemaal daags NPH-insuline of insuline Stap 4b viermaal daags insuline
mix-
23 23
Therapie faalt bij de progressie van diabetes type 2
HbA1c (%)
9
8
7 Alleen dieet (n=441) Glibenclamide (n=277) Chloorpropamide (n=265) Metformine (n=342) Insuline (n=409)
6
0 0
2
3
6
9
12
Jaren na randomisatie UKPDS=UK Prospective Diabetes Study. Aangepast uit UKPDS Group (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854–865.
8
18-10-2012
Implicaties voor de praktijk NHG standaard 2006 NICE criteria (National Institute for Health and Clinical Excellence )
verantwoordelijk voor de ontwikkeling van nationale richtlijnen voor de eerste- en tweelijnszorg. Verschillende richtlijnen, verschillende (of geen) plaatsen Verschillen 1e en 2de lijn? Is er behoefte aan lokale/landelijke afstemming? Therapie op maat voor de individuele patient
In Nederland hebben we een uitstekende NHG richtlijn voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 voor volwassenen uit 2006 Echter voor individuele patiënten, met een specifiek beroep, of met frequente hypoglycemieën of bij een intolerantie voor bestaande middelen, kunnen er betere opties zijn. Om therapie op maat voor deze patiëntencategorieën na te streven, is naar de beste huidige inzichten de aanvullende paragraaf geschreven, gebaseerd op de NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) guideline, update mei 2009. Aangezien de inzichten met name ten opzichte van de “nieuwe middelen” snel veranderen, is een frequente update van deze paragraaf een must.
Nieuwe middelen: Implicaties voor de 1e en de 2e lijn en de rol van richtlijnen
9
18-10-2012
Langwerkende insuline analoog (determir, glargine)
Overweeg over te gaan van een NPH-insuline naar een langwerkende insuline analoog bij een persoon: die zijn individueel afgesproken target van het HbA1c niet behaalt in verband met significante hypoglycemieën, of die significante hypoglycemieën heeft bij een NPH-insuline ongeacht het behaalde HbA1c, of die de complexiteit van zijn insulinetherapie niet kan managen en die dit wel veilig en accuraat kan met een langwerkende insuline analoog, of die voor zijn insulinetoediening afhankelijk is van een medewerkster van de thuiszorg of verzorgingshuis, waardoor het aantal injecties gereduceerd wordt.
Dipeptidyl-peptidase remmers (DPP-4 remmers) * Overweeg toevoeging van een DPP-4 remmer in plaats van een sulfonylureumderivaat als tweede stap in de therapie aan metformine, wanneer glucosecontrole onvoldoende is (HbA1c ≥ 53 mmol/mol) of boven het individueel afgesproken target van het HbA1c, als: • een persoon risico loopt bij de gevolgen van een hypoglycemie (zoals ouderen,vrachtwagenchauffeurs en mensen die werken op grote hoogten), of • de patiënt geen sulfonylureumderivaat verdraagt of wanneer een sulfonylureumderivaat is gecontraïndiceerd. Overweeg het toevoegen van een DPP-4 remmer als tweede stap in de therapie aan sulfonylureumderivaat monotherapie, wanneer glucosecontrole onvoldoende is (HbA1C ≥ 53 mmol/mol) of boven het individueel afgesproken als: target van het HbA1c als:
• de patiënt metformine niet verdraagt of wanneer metformine gecontraindiceerd is.
Thiazolidinedionen (pioglitazon) •
Overweeg toevoeging van thiazolidinedionen in plaats van een sulfonylureumderivaat als tweede stap in de therapie aan metformine, wanneer glucose controle onvoldoende is
• • • • • • • • • •
(HbA1c ≥ 53 mmol/mol) of boven het individueel afgesproken target van het HbA1c, als: • een persoon risico loopt bij de gevolgen van een hypoglycemie (zoals ouderen, vrachtwagenchauffeurs en mensen die werken op grote hoogten), of • een patiënt een contraïndicatie heeft voor een sulfonylureumderivaat.
• •
Overweeg toevoeging van een thiazolidinedion als tweede stap in de therapie aan een sulfonylureumderivaat monotherapie wanneer glucose controle onvoldoende is (HbA1c ≥ 53 mmol/mol) of boven het individueel afgesproken target van het HbA1c als: • een patiënt de metformine niet verdraagt of wanneer dit gecontraïndiceerd is. Overweeg toevoeging van een thiazolidinedion als derde stap in de therapie aan metformine en een sulfonylureumderivaat, wanneer bloedsuikercontrole onvoldoende blijft en insuline therapie niet geaccepteerd of ongeschikt wordt geacht. Het wordt afgeraden om te beginnen of door te gaan met een thiazolidinedion als een patiënt hartfalen heeft of een verhoogd risico op botfracturen.
10
18-10-2012
Glucagonlike peptide-1 (GLP-1)mimetica Men zou kunnen overwegen om een GLP-1 mimeticum als derde stap in de behandeling toe te voegen aan een metformine en een sulfonylureumderivaat, wanneer de glucose instelling onvoldoende (HbA1c ≥ 53 mmol/mol) of boven het individueel afgesproken target van het HbA1c is en de persoon heeft: een Body Mass Index ≥ 35 % wanneer deze van Europese afkomst is (met aanpassingen voor andere etnische groepen )
Een GLP-1 mimeticum behandeling wordt slechts voortgezet wanneer de glucose
stofwisseling van de patiënt goed gereageerd heeft met een vermindering van tenminste 5,5 mmol/mol HbA1c en een gewichtsverlies van 3%van het oorspronkelijkelichaamsgewicht van de laatste 6 maanden). Bespreek de mogelijke voordelen en risico’s van de behandeling met een GLP-1 mimeticum met de betreffende patiënt, opdat een weloverwogen beslissing kan worden genomen.
0verweeg de combinatie van een thiazolidinedion met insulinebehandeling
die eerder goed reageerde op een thiazolidinedion met een duidelijke glucoseverlaging, of die al een hoge dosis insulinebehandeling (eenheden >120) heeft en niet voldoende hierop reageert . bespreek de mogelijke voordelen en risico’s van behandeling met een thiazolidinedion met de patiënt opdat deze een weloverwogen beslissing kan nemen . een thiazolidinedion is misschien te preferen boven een DPP-4 remmer, als een patiënt: een contraïndicatie heeft voor een DPP-4 remmer, of slecht reageert op een DPP-4 remmer of deze niet kan verdragen, of ongevoelig is voor insuline therapie
11
18-10-2012
NHG standaard 2012/2013 • De nieuwe EASD/ADA richtlijn is al weer veel moderner dan de vorige richtlijn, die uit 2008 dateerde. • Is er behoefte aan landelijke afstemming? • Therapie op maat voor de individuele patient • Rekening houden :gewicht ,ouderen ,kans op hypoglycemie ,nierinsufficientie ect
12
