Igénybejelentő lap külföldön (nem EU/EGTtagállamban vagy Svájcban, illetve nem egyezményes E nyomtatvány pontos kitöltése az országban) élő igénylő számára az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi CLXVII. törvény alapján igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. □ öregségi nyugdíj iránti igény elbírálásához öregségi nyugdíj folyósítás nélküli (Az ügyszámot is tartalmazó etikett □ megállapításához helye) nők kedvezményes öregségi nyugdíja iránti igény □ elbírálásához □ korhatár előtti ellátás iránti igény elbírálásához I. Az igénylő személyes adatai Családi név:1 Születéskori családi név:7 Utónevek:2 Korábbi nevek:3 Anyja születéskori családi neve és utóneve(i): Születési idő (év, hó, nap):
A személyi adatok hitelesítésére jogosult magyar külképviselet szerv, vagy közjegyző tölti ki. A személyi adatok hitelességét a _________________ számú _________________ alapján igazolom. __________ _________ aláírások
Születési hely (ország, város) TAJ szám: II. Az igény elbírálásához szükséges adatok Lakóhelye (ország, irányítószám, város, utca, házszám, emelet, ajtó): Telefonszáma és/vagy e-mail címe:4
Kíván-e élni elektronikus ügyintézés lehetőségével? Elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható e-mail cím:
□ Igen □ Nem
A magyarországi kézbesítési meghatalmazott5 neve és címe: Van-e gondnoka vagy törvényes képviselője? A gondnok neve, címe, telefonszáma:
□ Nincs
Mikortól kéri az ellátás megállapítását?
□ Van (Kérjük, szíveskedjen mellékelni a gondnokkirendelő határozatot.)
□□□□ év □□ hó □□ nap. □ A jogosultság megnyílásának időpontjától.
Korábban kérte-e öregségi nyugdíjának folyósítás nélküli megállapítását? Ha igen, az ügy száma: Előterjesztett-e korábban Magyarországon szolgálati idő elismerési kérelmet, vagy valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet? Ha igen, a kérelm(ek)et melyik magyar szervnél terjesztette elő és mi az ügyszáma?
□ Igen □ Nem
□ Igen □ Nem
Kelt: ______________________________ _______________________________________ TAJ szám: _ _ _ _ _ _ _ _ _ igénylő aláírása 1 ONYF 3515-407
Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, kérjük, szíveskedjen csatolni az erről szóló okiratot.
□ Igen □ Nem
Magyar magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
□ Igen □ Nem
Megszűnt-e a biztosítással járó jogviszonya6 Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban?
□ Igen □ Nem
Ha igen, a megszűnés időpontja: Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban családtámogatási (pl. gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (pl. álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresését ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély) vagy szociális (a szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés i) pontja szerinti pénzellátásban) ellátásban?
□ Igen □ Nem
Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban a biztosítás megszűnését követően táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, rehabilitációs járadékban, egészségkárosodott személyek szociális járadékában, megváltozott munkaképességű dolgozók rehabilitációs járadékában?
□ Igen □ Nem
Ha igen, mettől meddig? Gyermekekre vonatkozó adatok A gyermek családi neve és utóneve(i)9,10
Születési hely és idő (*) Elhalálozás helye és ideje (†)
A jogszerzőhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott)
Igénylő a gyermeket saját háztartásában nevelte (tól-ig)
* † * † * † * † * †
A gyermek lakóhelye, ha az igénylőtől eltérő lakcímen lakik:
Kelt: ______________________________ _______________________________________ TAJ szám: _ _ _ _ _ _ _ _ _ igénylő aláírása 2 ONYF 3515-407
III. Szolgálati időre vonatkozó adatok7
A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell. 8
MUNKAVISZONYRA VONATKOZÓ ADATOK A tevékenység időtartama (-tól-ig)
A tevékenység helye (ország)
A munkáltató neve, címe
Igénylő biztosítási és/vagy azonosítási száma
EGYÉNI ÉS TÁRSAS VÁLLALKOZÓI JOGVISZONYRA VONATKOZÓ ADATOK Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe
A tevékenység időtartama(-tól –ig)
Törzsszám (és/vagy adószám)
Igazolás módja
EGYÉB JOGVISZONY, AMELY SZOLGÁLATI IDŐKÉNT FIGYELEMBE VEHETŐ, TOVÁBBÁ A MUNKAKÖNYVBEN NEM SZEREPLŐ FOGLALKOZTATÁSRA VONATKOZÓ ADATOK
A munkáltató neve, címe
A tevékenység időtartama (-tól –ig)
Munkakör
9
Igazolás módja
KORKEDVEZMÉNYRE JOGOSÍTÓ MUNKAKÖRBEN TÖLTÖTT IDŐRE VONATKOZÓ ADATOK Akkor kell kitölteni, ha korkedvezményre jogosító munkakör(ök)ben dolgozott Magyarország, valamely más EU/EGT tagállam, illetve Svájc területén. A tevékenység A tevékenység A munkáltató Igénylő biztosítási és/vagy A munkakör időtartama (-tól-ig) helye (ország) neve, címe azonosítási száma megnevezése
Biztosításban nem töltött idők felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetés nélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]:
Kelt: ______________________________ _______________________________________ TAJ szám: _ _ _ _ _ _ _ _ _ igénylő aláírása 3 ONYF 3515-407
IV. Az ellátás folyósítását □ magyarországi meghatalmazott részére kéri. A meghatalmazott neve és címe:
□
magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. A pénzforgalmi szolgáltató neve:10 A pénzforgalmi szolgáltató címe: Számlaszám:
Amennyiben az ellátás folyósítását magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri, a fizetési számla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt fizetési számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
□ Igen □ Nem □ Igen □ Nem
Mellékletek darabszáma: Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentés esetén, illetve amennyiben az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri, kérjük, szíveskedjen csatolni a szabályszerű meghatalmazást. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban, valamint szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kelt: igényfelvevő neve, aláírása
igénylő aláírása
Nem magyarországi igénybejelentés esetén igénylő aláírását hitelesítő magyar külképviseleti szerv vagy közjegyző:
Kelt: _________________________
_________________________
Kelt: ______________________________ _______________________________________ TAJ szám: _ _ _ _ _ _ _ _ _ igénylő aláírása 4 ONYF 3515-407
Kitöltési útmutató 1
A családi név rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett családi nevét tüntesse fel. A „születési nevet” minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi családi névvel, a rovatba írja be: „IDEM”. A „más néven …”, „alias …” és hasonló kifejezéseket, valamint a családi nevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. 2 Adja meg mindegyik utónevet a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben. 3 Különösen örökbefogadás vagy eltérő jelenlegi névhasználat esetén kell megadni; a „más néven …”, „alias …” és hasonló kifejezéseket, valamint a családi nevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. 4 Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetőséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. 5 2004. évi CXL. Törvény 81 § (1) bekezdése alapján az 1. pont kitöltése kötelező. 6 Biztosítással járó jogviszonynak minősül például a munkaviszony, közalkalmazotti/közszolgálati jogviszony, egyszerűsített foglalkoztatás, egyéni/társas vállalkozói jogviszony, megbízási/vállalkozási szerződés alapján végzett tevékenység, díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony 7 Itt kell felsorolni a munkaviszonyokat, az ügyvédként, egyéni vállalkozóként, társas vállalkozóként, őstermelőként, ipari és mezőgazdasági szövetkezeti tagként, mezőgazdasági szövetkezeti tag közös munkában részt vevő családtagjaként, szakszövetkezeti tagként eltöltött időket, valamint azt, ha 1981. december 31-ét követően kisiparos, magánkereskedő, gazdasági munkaközösségi tag segítő családtagjaként, illetőleg 1982. december 31-ét követően szerződéses üzlet vezetője közeli hozzátartozójaként, 1988. december 31-ét követően gazdasági társaság tagjának segítő családtagjaként, rendszeresen dolgozott, valamint mindazokat az időtartamokat, amelyeket szolgálati időként elismerni kér. Amennyiben a feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igény elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. Ezek lehetnek például: munkakönyv, társadalombiztosítási igazolvány, cselédkönyv, segédlevél, tanoncszerződés, iparitanuló-időt igazoló okmány, szakmunkás-bizonyítvány, szolgálati bizonyítvány, OMBI könyv, bélyeglap, biztosítási igazolvány, kinevezési irat stb., 1992. 07. 01-jétől munkáltatói igazolás a munkaviszony időtartamáról stb. 8 Amennyiben nyugdíj-kiegészítés helyetti pótlékra jogot adó {1991. évi XII. törvény 2. § (2)-(3) bekezdés} kitűntetéssel rendelkezik, az erről szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési Iroda (vagy jogelődje) által a 93/1990. (XI. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (VI. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (III. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (XII. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. 9 Munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági viszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásra. Itt kell feltüntetni a nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 10 Ha pontatlanul jelöli meg a folyószámlaszámot, addig nem tudjuk az ellátást folyósítani, amíg a helyes folyószámlaszámot nem közli, tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani.
Kelt: ______________________________ _______________________________________ TAJ szám: _ _ _ _ _ _ _ _ _ igénylő aláírása 5 ONYF 3515-407
