Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján Abban az esetben kell kitölteni, ha az elhunyt jogszerző nyugdíjasként halt meg és nyugdíjazását követően további szolgálati időt nem szerzett.
Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye
□ (baleseti) özvegyi nyugdíj elbírálásához □ (baleseti) árvaellátás elbírálásához □ (baleseti) szülői nyugdíj elbírálásához
1
1
1
A. Az elhunyt nyugdíjasra (jogszerzőre) vonatkozó adatok2,3 I. Az elhunyt jogszerző adatai
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): Törzsszám:
Vezetéknév:4 Születéskori vezetéknév: Utónevek:5 Korábbi nevek:6 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i):7 Születési idő(év, hó, nap): Születési hely:8 (ország, megye, tartomány, város)9 Az elhalálozás időpontja: Az elhalálozás helye: Az elhunyt utolsó lakóhelye:10 Neme: Családi állapot:
Állampolgárság:14 Biztosítási szám:15
-
__________________________________ __________________________________ A személyi adatok __________________________________ hitelesítésére jogosult __________________________________ szerv/személy tölti ki! __________________________________ __________________________________ A személyi adatok __________________________________ hitelességét __________________________________ a________________számú __________________________________ halotti anyakönyvi kivonat __________________________________ alapján igazolom. __________________________________ __________________________________ __________ ___________ __________________________________ aláírások __________________________________ __________________________________ _____________________________________________________________
□ férfi □ nő □ házas/bejegyzett élettárs volt □ özvegy/özvegy bejegyzett élettárs volt □ elvált/elvált bejegyzett élettárs volt □ különélt □ újraházasodott12/újra bejegyzett élettársi kapcsolatot létesített □ élettársi viszonyban élt □ egyedülálló volt
……………óta11 ……………óta11 ……………óta11 ……………óta11 .……………óta11 ……………óta13
___________________________________________________________ tagállam biztosítási szám _______________________ _________________________ _______________________ _________________________ _______________________ _________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-510/B
-
______________________________________ az igénylő aláírása
II. A nyugdíjasra (jogszerzőre) vonatkozó az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Az elhalálozás oka:
__________________________________________________
2. Az elhalálozás üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye?16
□ □ I
N
3. Az üzemi balesetre (foglalkozási megbetegedésre) vonatkozó adatok17 3.1. Az elhunyt utolsó foglalkozási ártalomnak kitett munkavégzésének időtartama (év, hónap, nap): _____________________________-tól _________________________-ig 3.2. A balesetkori foglalkoztató neve: _____________________________________________ címe, telephelye: __________________________________________________________ 3.3. Az üzemi balesettel (foglalkozási megbetegedéssel) kapcsolatban indult-e rendőrségi, bírósági, ügyészségi eljárás?
□ □ I
N
□ □
3.4. Polgári vagy munkaügyi per indult-e?
I N Ha igen, hol és milyen ügyszámon? ______________________________________________ ___________________________________________________________________________
□ □
3.5. Korábban volt-e az elhunytnak üzemi balesete (foglalkozási megbetegedése)?
I
N
□□□□ év □□ hó □□ nap
Ha igen, ennek időpontja:
Melyik foglalkoztató alkalmazásában? __________________________________________ 3.6. A korábbi üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) után igényelt-e az elhunyt ellátást?
□ □ I
N
Ha igen, melyik tagállamban? ________________________________________________ Ügyiratszám/biztosítási szám: ________________________________________________
□ □
4. Az elhalálozást harmadik fél okozta?
I
N
□ □
5. Az elhalálozást igénylő okozta?
I
N
□ □
6. Az elhalálozás közúti baleset következménye?
I
N
7. Az elhalálozásért felelős neve, címe: _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-510/B
______________________________________ az igénylő aláírása 2
□ □
8. A halálesettel kapcsolatban indult-e (rendőrségi, bírósági, ügyészségi) eljárás? I N Ha igen, hol és milyen ügyszámon? _________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. Eltűnt személy esetén: -
az utolsó életjel időpontja18
-
holtnak nyilvánítás időpontja 19
□□□□ év □□ hó □□ nap □□□□ év □□ hó □□ nap
10. Az elhunyt halálakor melyik biztosítási rendszerben részesült nyugellátásban?
□ □ □ □
alkalmazottakra önálló vállalkozókra köztisztviselőkre20 minden lakosra kiterjedő rendszerben
11. Az elhunyt a házasságkötés időpontjában részesült-e nyugellátásban?
□ □ I
Ha igen, melyik biztosítási rendszerben?
□ □ □
N
alkalmazottakra önálló vállalkozókra köztisztviselőkre kiterjedő rendszerben20
12. Az elhunyt melyik EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban volt utoljára biztosított? _______________
□ □
13. Állapítottak-e meg részére Magyarországon kívül más EU/EGT tagállamban, vagy Svájcban korábban I N nyugellátást vagy nyugdíjszerű pénzellátást?21 Nyugdíjtípus: ______________________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ______________________________________________ Az ellátásokat megállapító szerv: ______________________________________________ A kifizetésért felelős intézmény: ______________________________________________ Az ügyirat száma: ______________________________________________ A nyugdíjfolyósítás kezdő időpontja: ______________________________________________ Az elhunyt ellátását: -
□ □
saját biztosítási ideje alapján állapították meg
I -
házastársa/bejegyzett élettársa biztosítási ideje alapján állapították meg
□ □ I
Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-510/B
N
N
______________________________________ az igénylő aláírása 3
14. Az elhunyt
□
kért
□
kapott
□ □ □
járulék-visszatérítést járulék-átutalást biztosítás átalányösszegű kifizetését
III. Gyermekekre vonatkozó adatok22,23
A gyermek vezetékneve4 és utóneve(i)5
A gyermek biztosítási száma15, állampolgársága és neme (férfi/nő)
Születési hely(*) Házasságkötés ideje (○○) Elhalálozás ideje (†)24
A jogszerzőhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott)25
* ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ † 1. A megnevezett gyermekek törvényes képviselője azonos személy?
□ □ I
N
Ha valamelyik gyermek törvényes képviselője nem azonos a többi gyermeket képviselő személlyel: A gyermek vezetékneve és utóneve(i):4,5_______________________________________________ A törvényes képviselő vezetékneve és utóneve(i):4,5______________________________________ Lakcíme: _______________________________________________________________________ 2. A gyermek lakcíme:10,26 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. A gyermek lakcíme, ha a közös lakcímtől eltér: ________________________________________ ______________________________________________________________ 27,28 4. Megjegyzések: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-510/B
______________________________________ az igénylő aláírása 4
B. A hozzátartozói ellátást igénylőre vonatkozó adatok
I. Az igénylő személyi adatai Vezetéknév:4 Születéskori vezetéknév:4 Utónevek:5 Korábbi nevek:6 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i):7 Születési idő: Születési hely:8 (ország, megye, tartomány, város)9
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a______________számú _______________________ alapján igazolom.
Az igénylő lakóhelye:10
_________________________ __________________________________ ___________ ___________ __________________________________ aláírás(ok) Telefonszám és e-mail cím: __________________________________ Az igénylő utolsó ____________________________________________________________ lakóhelye:10,29 ____________________________________________________________ Neme:
□ férfi □ nő
Állampolgárság:14
____________________________________________________________
Biztosítási szám:15
tagállam __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ___________________________ ___________________________
biztosítási szám ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Van-e az igénylőnek törvényes képviselője (ügyvéd, gyám, gondnok)?
□ □
I N Ha igen, neve és utóneve(i):4,5,30________________________________________________________ Lakcíme: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-510/B
______________________________________ az igénylő aláírása 5
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? 2. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□□□□ év □□ hó □□ nap
□ folyósítási címre kéri □ magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri 3. EU/EGT tagállami vagy svájci lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□ magyarországi meghatalmazott részére kéri □ magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri □ külföldi pénzintézeti számlára kéri 4. Harmadik országbeli lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□ magyarországi meghatalmazott részére kéri □ magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. 5. Amennyiben a 2. pontban folyósítási címre kérte az ellátás utalását, folyósítási címe: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Amennyiben a 3-4. pontokban magyarországi meghatalmazott részére kérte az ellátás folyósítását: Magyarországi meghatalmazott esetén neve, címe: _____________________________________ _______________________________________________________________________________ 7. Amennyiben az 2-4. pontokban magyar pénzintézeti számlaszámra kérte az ellátás utalását:31 a pénzintézet neve: ______________________________________________________________ a pénzintézet címe: ______________________________________________________________ számlaszám: __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ 8. Amennyiben EGT tagállamban vagy Svájcban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) kéri ellátásának utalását a nemzetközi bankszámlaszám (IBAN) __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ A pénzintézet SWIFT azonosítója / BIC kódja: ________________________________________
□ □
9. A számla feletti rendelkezési joga önálló?
I Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett?
N
□ □ I
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-510/B
N
______________________________________ az igénylő aláírása
6
10. Az igénylőnek az elhunythoz való viszonya:
□ □ □ □
□ élettárs □ elvált/külön élő házastárs/bejegyzett élettárs □ örökbefogadott gyermeke □ nevelt gyermeke □ unokája □ szülője □ örökbe fogadó szülője □ nagyszülője
házastárs32/bejegyzett élettárs saját gyermeke testvére nevelőszülője
□ □
11. Tudomása szerint van-e az elhunytnak más hozzátartozója? (elvált/külön élő házastársa/bejegyzett élettársa, élettársa, árvája)33 I N Igen válasz esetén a személy(ek) vezetékneve és utónevei: ______________________________ ______________________________________________________________________________ Lakcíme: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
□ □
12. Igénylő folytat-e kereső tevékenységet?34 Ha igen, mint:
□ □ □
I
N
alkalmazott köztisztviselő20 önálló vállalkozó35
13. Igénylő rendelkezik-e jövedelemmel?36 Ha igen, az éves jövedelem összege: ______________________________
□ □
14. Igénylő eltartottja volt-e az elhunytnak?37
□ □
I
I 15. Igénylő több, mint három hónapja ideiglenesen munkaképtelen?
N
N
□ □ I
N
□ □
16. Igénylő tartósan munkaképtelen?
I
N
□ □
17. Igénylő állandó gondoskodásra szorul-e?38
I
N
□ □
18. Rokkantnak érzi magát?
I
N
19. Rendelkezik-e az Országos Rehabilitációs és Szociális
□ □
Szakértői Intézet által kiadott szakvéleménnyel?39
I Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-510/B
N
______________________________________ az igénylő aláírása 7
□ □
20. Járásában, mozgásában korlátozott-e?
I Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton?40
□ □ I
21. Előterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet?41
N
N
□ □
I N Ha igen, a kérelme(ke)t mely tagállamban terjesztette elő? ______________________________ Az intézmény neve: _____________________________________________________________ Az ügyirat száma/biztosítási szám: _________________________________________________
□ □
22. Az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában vagy Svájcban állapítottak-e meg igénylő részére saját jogú, I N 42 vagy hozzátartozói nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszerű pénzellátást? Ha igen, mely tagállamból részesül ellátásban:________________________________________ Nyugdíjtípus:__________________________________________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ________________________________________________ Az ellátás kifizetéséért felelős tagállam intézménye: ___________________________________ Az ellátás jelenlegi összege: ______________________________________________________
□ □
23. Az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában vagy Svájcban állapítottak-e meg igénylő részére baleseti I N 42 hozzátartozói nyugellátást? Ha igen, mely tagállamból részesül ellátásban? _______________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ________________________________________________ Az ellátás kifizetéséért felelős tagállam intézménye: ___________________________________ 24. Az igénylő rendelkezik-e egyéb jövedelemmel?43
□ □
I N Igen válasz esetén a jövedelem típusa: ______________________________________________ A jövedelem összege:44__________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-510/B
______________________________________ az igénylő aláírása
8
III. Az özvegyre vonatkozó speciális adatok45
□□□□ év □□ hó □□ nap □□□□ év □□ hó □□ nap
1. A házasság/bejegyzett élettársi kapcsolat létesítésének időpontja: Az együttélés kezdő időpontja:
2. Ha az elhunyt élettársával együtt élt, de lakcímük eltérő, annak indoka: ___________________ ____________________________________________________________________________ 3. Az igénylő az elhalálozás időpontjában együtt élt-e házastársával/bejegyzett élettársával/élettársával?46
□ □ I
N
□□□□ év □□ hó □□ nap
Nem válasz esetén a válás/különélés kezdete:
4. A házastársaknak/bejegyzett élettársaknak/élettársaknak van-e közös gyermekük?47
□ □
I N Ezek az A rész III. fejezet …………………………………..pontjában feltüntetett gyermekek. 5. Az igénylő létesített-e újabb házasságot/bejegyzett élettársi kapcsolatot?
□ □ I
6. Együtt él-e az igénylő más személlyel mint házastárs/bejegyzett élettárs?13
N
□ □ I
N
□ □
7. Az igénylő nevel-e olyan gyermeket, aki családi ellátásban vagy árvaellátásban részesül?
I
N
Ha igen, az ellátás kifizetéséért felelős tagállam intézménye: ___________________________ ____________________________________________________________________________
□ □
8. Az élettárs az együttélés időtartama alatt részesült-e más jogán (baleseti) özvegyi nyugdíjban? I N 9. Amennyiben elvált vagy házastársától/bejegyzett élettársától különélt, az elhunyt haláláig részesült-e
□ □
tartásdíjban vagy azt bíróság megállapította-e?48
I
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-510/B
N
______________________________________ az igénylő aláírása
9
10. Az igénylő:
igényelt
kap
□
□
□ □ □
□ □ □
- alapellátást, amely fedezi az állandó betegség okozta plusz költségeket (pl. vakok személyi járadéka): - segélyt (pl. időskorúak járadéka): - özvegyeknek járó oktatási/képzési ellátást
- a gyermek gondozásának költségeit fedező ellátást az özvegy munkavégzése vagy tanulmányai folytatásának idejére (pl. tgyás, gyed, gyes)
Az ellátások kifizetéséért felelős tagállam intézménye: _________________________________ _____________________________________________________________________________
□□□□ év □□ hó □□ nap
12. Ha az igénylő várandós, a szülés várható időpontja:
IV. Az árvára vonatkozó speciális adatok49 1. Az igénylőnek van-e tartásra kötelezett más hozzátartozója?
□ □ I
2. Az igénylő oktatási intézmény nappali tagozatán folytat-e tanulmányokat?50
N
□ □ I
N
V. A szülőre vonatkozó speciális adatok51
□ □
1. Az elhunyt az igénylőt a halálát megelőző legalább egy éven át túlnyomó részben eltartotta?
I
2. Van-e az igénylőnek házastársa/bejegyzett élettársa?
N
□ □
I N Ha igen, vezetékneve és utóneve(i):4_______________________________________________ Lakcíme:10____________________________________________________________________
□ □
3. Van-e az igénylőnek életben lévő gyermeke, vagy eltartásra kötelezett más hozzátartozója?
I
N
Ha igen, vezetékneve és utóneve(i):4_________________________________________________ Lakcíme:10______________________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-510/B
______________________________________ az igénylő aláírása 10
Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetőséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult.
Kelt: ___________________________________
______________________________ az igényfelvevő neve, aláírása
ONYF. 3515-510/B
__________________________ az igénylő aláírása
11
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ 1
Az igényelt ellátás típusát alá kell húzni!
2
E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem) Özvegyi nyugdíj, árvaellátás és szülői nyugdíj igényléséhez külön nyomtatványt kell kitölteni. Árvaellátás igénylése esetén minden árvára vonatkozóan külön nyomtatványt kell kitölteni. 3
A „nyugdíj” kifejezést úgy kell tekinteni, hogy tartalmazza a köztisztviselők nyugdíjait is.
4
– Vezetéknévként adja meg a szokásos vezetéknevet vagy a házasság révén szerzett vezetéknevet. Hollandia esetében, ahol a biztosított személy vagy a jogos igénylő egy férjezett asszony vagy egy korábban férjezett asszony, a jelenlegi vezetéknévhez a jelenlegi vagy a volt férj vezetéknevét kell beírni. – A „születéskori vezetéknevet” mindig meg kell adni; ha megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, írja be: „IDEM”. Hollandia esetében, ahol a biztosított személy vagy a jogos igénylő egy férjezett asszony vagy egy korábban férjezett asszony, a születéskori vezetéknévhez a leánykori nevet kell beírni. – A „nevezett …” vagy „alias …” és hasonló kifejezéseket és a vezetéknevek rangjelzéseit teljes egészében ki kell írni, abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek. – Spanyol állampolgárok esetében a születéskor kapott mindkét nevet fel kell tüntetni. – Portugál állampolgárok esetében valamennyi nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) fel kell tüntetni, a családi állapotnak megfelelő sorrendben, ahogyan a személyazonossági igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 5
Adja meg az összes utónevet abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek.
6
Különösen örökbefogadás esetén kell megadni, illetve egyéb nevek jelenlegi használata esetén; a „nevezett …” vagy „alias …” és hasonló kifejezéseket és a vezetéknevek rangjelzéseit teljes egészében ki kell írni, abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek pl. id., ifj. …stb.
7
Franciaország, Görögország esetében kell kitölteni, továbbá, ha a munkavállaló spanyol állampolgár, vagy ha az eljárásban a lengyel kiegészítő nyugdíjrendszer érintett. 8
Több kerületből álló francia városok esetében adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is tüntesse fel. Holland városok esetén jelölje a törvényhatósági terület nevét is.
9
Spanyolországban született személyek esetében csak a tartományt jelölje meg. A biztosított személy születési országának a jele megegyezik a nemzetközi gépjármű-nyilvántartási kóddal.
10
Utca, házszám, irányítószám, város, ország, telefonszám.
11
A megfelelő házastársi/bejegyzett élettársi minőség aláhúzandó a vonatkozó kérdésekben. Belgium, Hollandia, Svédország, Egyesült Királyság és Liechtenstein esetén tüntesse fel az időpontot is a vonatkozó rovat mellett. 12
Németország, Belgium, Franciaország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Portugália, Svédország, Liechtenstein vagy Norvégia esetében kell kitölteni. ONYF. 3515-510/B
12
13
Ez az információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. Norvégia esetében töltse ki a 3/B számú pótlapot is. Hollandia esetében meg kell jegyezni, hogy az általános túlélő hozzátartozó eltartottak biztosításáról szóló jogszabály (Algemene Nabestaandenwet) szerint a következő személyek is „házasnak” vagy „házastársnak” tekinthetők: azonos vagy ellenkező nemű egyedülálló személyek, akik tartósan közös háztartásban élnek, az első fokú vérrokonok kivételével. A közös háztartás azt jelenti, hogy a két személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy megélhetésük költségeit más módon biztosítják. Litvánia esetében csak akkor jelölje meg a négyzetet, ha az igénylő de jure (jogilag) házastárs. A finn jogszabályok értelmében az azonos neműek bejegyzett kapcsolata „házastársi” kapcsolatnak minősül. 14
Megfelelő esetben adja meg az állampolgárság megszerzésének időpontját.
15
Csehország esetében a születési számot, Ciprus esetében ciprusi állampolgárok esetében a ciprusi azonosító számot, ciprusi állampolgársággal nem rendelkezők esetében az idegenrendészeti nyilvántartási számot (ARC-szám), Dánia esetében a CPR-számot, Finnország esetében a finn népesség-nyilvántartási számot, Svédország esetében a svéd személyi számot (personnummer), Izland esetében az izlandi személyi azonosító számot (kennitala), Liechtenstein esetében az AHV biztosítási számot, Litvánia esetében a litván személyi azonosító számot, Lettország esetében az azonosító számot, Málta esetében, máltai állampolgárok esetében a személyi igazolvány számát tüntesse fel, máltai állampolgársággal nem rendelkezők esetében pedig a máltai társadalombiztosítási számot, Norvégia esetében a norvég személyi azonosító számot (fødselsnummer), Hollandia esetében a SOFI számot, Belgium esetében a nemzeti társadalombiztosítási számot (NISS), Németország esetében az általános nyugdíjbiztosítási rendszerbe tartozók esetében a biztosítási számot (VSNR) tüntesse fel, a köztisztviselők társadalombiztosítási rendszerébe tartozók esetében a személyi azonosító számot (PRS-Kenn-Nr), Ausztria esetében az osztrák biztosítási számot (VSNR), Lengyelország esetében, azon személyek esetében, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertől nyugdíjat igényeltek vagy erre jogosultságot szereztek, a nyugdíjakta hivatkozási számát, azon személyek esetében pedig, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertől először igényelnek nyugdíjat, a PESEL- és a NIP-számot vagy az NKP-számot, (az NKP-számot abban az esetben, ha az érintett személy a mezőgazdasági termelők társadalombiztosítási rendszerébe tartozik), ilyen szám hiányában pedig a személyi igazolvány vagy az útlevél sorozatszámát és számát, Portugália esetében az általános nyugdíjbiztosítási rendszerben vezetett nyilvántartási számot, valamint azt, hogy az érintett személy biztosított-e a portugál köztisztviselői társadalombiztosítási rendszerben, Szlovákia esetében a születési számot, Szlovénia esetében, szlovén állampolgárok esetén meg kell adni a személyazonosító számot (EMSO) amennyiben az ismert, az akta hivatkozási számát, (ebben az esetben a 13. megjegyzésben megnevezett számot ki kell hagyni), Svájc esetében az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot kell feltüntetni, Spanyolország esetében spanyol állampolgárok esetén a nemzeti azonosító számot, a Documento Nacional de Identidad (D.N.I.), külföldiek esetében a külföldiek azonosító számát (N.I.E.) kell feltüntetni, akkor is, ha a személyazonosító okmány lejárt. Az említettek hiányában a „nincs” bejegyzést kell beírni. 16
Üzemi baleset, foglalkozási betegség esetén csatolni kell az annak elismeréséről szóló határozatot. Amennyiben nem rendelkezik ilyen határozattal, ha a foglalkoztatója társadalombiztosítási kifizetőhely, a foglalkoztatójától, egyéb esetben pedig - ideértve a hozzátartozói nyugellátást igénylőt is - a foglalkoztató székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztártól szerezheti be. 17
Csak baleseti hozzátartozói nyugdíj igénylése esetén kell kitölteni! Szlovákia esetében a 15. számú pótlapot is ki kell tölteni. 18
Lengyelország esetében, ha eltűnt rendőr vagy katona hozzátartozója nyújt be hozzátartozói nyugdíj iránti kérelmet, kérjük, csatoljon olyan dokumentumot, mely az eltűnés tényét megerősíti.
19
Görögország, Franciaország, Finnország vagy Svédország esetében, jelölje meg az eltűnés rendőrség felé tett bejelentési időpontját. Spanyolország, Finnország, Svédország vagy Liechtenstein ONYF. 3515-510/B
13
esetében jelölje meg az eltűnés körülményeit is. Lettország és Litvánia esetében, annak a bírósági határozatnak az időpontját tüntesse fel, amelyben a kérdéses személyt eltűntnek nyilvánítják. 20
Lengyelország esetében a köztisztviselők biztosítási rendszerén az egyéb speciális biztosítási rendszert kell érteni. 21
Valamely más EU/EGT tagállamtól vagy Svájctól igényelt és/vagy folyósított ellátásokat kell megjelölni. 22
Kitöltés esetén csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hiteles másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást.
23
Portugália esetében kérjük, sorolja fel az elhunyt által eltartott nevelt gyermekek és unokák neveit. Lettország és Szlovénia esetében fel kell tüntetni az elhunyt által eltartott nevelt gyermekek, unokák, és más gyermekek neveit is. Olaszország, Spanyolország, Németország, és Lengyelország esetében ki kell tölteni a 12. számú, Litvánia esetében a 7/B számú, Csehország esetében a 6. számú, Svájc esetében a 4/B számú, Lengyelország esetében a 5/B számú, Portugália és Szlovákia esetében a 13. számú pótlapot is. 24
* születés, ºº házasság, † halál. Finnország vagy Szlovákia esetén jelölje meg a népességnyilvántartási számot. 25
Finnország esetében jelezze, hogy a szóban forgó gyermek az özvegy és az elhunyt közös gyermeke-e, vagy a gyermek csak az elhunyté vagy az özvegyé. Azt is jelezze, ha az özvegy neveli a gyermeket. Örökbefogadás esetén jelezze az állampolgárságot is. 26
Adja meg a közös lakcímet. Tüntesse fel, ha valamelyik gyermek ettől eltérő címen lakik.
27
Jelölje, ha a gyermek házas, rokkant, elhunyt (halál időpontja), tanonc vagy diák. Portugália esetében egy másik személy segítségére szoruló rokkant gyermek esetében töltse ki a 2. számú pótlapot. Liechtenstein és Svájc esetében mindegyik 18 és 25 év közötti diák vagy tanonc esetében csatolni kell a gyakornoki tanoncszerződés másolatát vagy a képzési központ igazolását. Csehország esetében mindegyik 15-26 év közötti diák esetében csatolni kell a tanulmányok folytatásáról szóló igazolást, vagy a gyakornoki szerződés, vagy a szakképzésben való részvételről szóló igazolást. Szlovénia esetében minden 15-26 év közötti tanuló esetében csatolni kell az oktatási központ igazolását, vagy a tanulószerződés másolatát. Szlovákia esetében minden 16-26 év közötti tanuló esetén csatolni kell az oktatási központ, vagy az iskola igazolását. Lengyelország esetében minden 16-25 év közötti tanuló esetében csatolni kell az iskolai igazolást. Ciprus esetében minden egyes 16-23 év közötti nő, illetve 1625 év közötti férfi tanuló esetében csatolni kell a nappali tagozatos tanulmányok igazolásáról szóló igazolást. 28
Jelölje, hogy a gyermekek anyagilag függenek-e a biztosított személytől, hogy valamelyik gyermek fogyatékos-e. Utóbbi esetben jelölje, hogy a gyermek saját jogán kap-e rokkantsági nyugdíjat. Finnország esetében jelölje meg, hogy a gyermek egy háztartásban él-e a biztosított személlyel. Amennyiben nem, jelölje meg a kezdetét. 29
Csehország, Dánia, Finnország, Izland, Lettország vagy Norvégia esetében kérjük, adja meg igénylő utolsó lakcímét a megfelelő országban.
30
Igen válasz esetén a gondnokrendelő határozatot csatolni kell!
31
2006. január 1-jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi - kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Amennyiben a pénzintézeti számlaszám pontatlanul kerül megjelölésre, annak pontos megjelöléséig az ONYF. 3515-510/B
14
ellátást nem áll módunkban folyósítani tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani. 32
A házassági/bejegyzett élettársi anyakönyvi kivonatot mellékelni kell.
33
Liechtenstein és Svájc esetében jelölje meg a házastárs születési idejét is.
34
Lengyelország esetében a „keresőtevékenység” kifejezés a külön rendszerekben biztosítottak tevékenységére is vonatkozik. 35
Önálló vállalkozónak minősül az egyéni vállalkozó, és a társas vállalkozó. (Egyéni vállalkozó: a vállalkozói igazolvánnyal rendelkező természetes személy, a magán-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkező magánszemély, a gyógyszerészi magántevékenység, falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkező magánszemély (a továbbiakban együtt: egészségügyi vállalkozó), az ügyvédekről szóló törvény hatálya alá tartozó ügyvéd, európai közösségi jogász (a továbbiakban együtt: ügyvéd), az egyéni szabadalmi ügyvivő, a nem közjegyzői iroda tagjaként tevékenykedő közjegyző, a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedő önálló bírósági végrehajtó. Társas vállalkozó: a betéti társaság bel- és kültagja, a közkereseti társaság tagja, a korlátolt felelősségű társaság, a közhasznú társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságként történő működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik (tagsági jogviszony), a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közreműködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzői iroda, a végrehajtói iroda, a gépjárművezető-képző munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja.) 36
Belgium, Dánia, Portugália, Spanyolország, Franciaország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia, Finnország, Svédország, Izland, Görögország vagy Norvégia esetében kell kitölteni. Olaszország esetében jelölje meg az összes jövedelmet, a következők kivételével: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások.
37
Németország, Görögország, Franciaország, Olaszország, Lettország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Portugália, Szlovénia, Finnország, Svédország vagy Izland esetében kell kitölteni. 38
Görögország, Franciaország, Írország, Hollandia, Ausztria vagy Egyesült Királyság esetén kell kitölteni. Portugália esetében töltse ki a 2. számú pótlapot is.
39
Igen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell! Portugália esetében ki kell tölteni a 2. számú pótlapot is. 40
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. Magyarországtól, vagy valamely más EU/EGT tagállamtól, illetve Svájctól igényelt és/vagy folyósított saját jogú és hozzátartozói ellátásokat kell megjelölni, ideértve a szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény alapján megállapított magyar nyugdíjrészt is. 41
42
Kérjük, tüntesse fel, hogy ez saját vagy hozzátartozói nyugdíj. Málta esetében részletesen adja meg a folyósított/folyósítandó foglalkoztatási nyugdíjra vonatkozó adatokat. A nyugdíj összegének meg kell egyeznie az eredetileg megítélt nyugdíj(ak) összegével. 43
Finnország esetében kérjük, tüntesse fel a kamatokból, osztalékokból, illetve bérleti díjból származó jövedelmet is.
ONYF. 3515-510/B
15
44
Dánia, Spanyolország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Izland vagy Norvégia esetében (éves összeg); Franciaország esetében (negyedéves összeg) vagy Olaszország esetében (havi összeg) kell kitölteni.
45
Portugália és Szlovákia esetében a 13. számú, Svájc esetében a 4/B számú, Lengyelország esetében az 5/B számú, Litvánia esetében a 7/B számú, Belgium esetében a 8. számú Finnország esetében a 10/B számú, Norvégia esetében a 3/B számú, Svédország esetében a 14. számú pótlapot is ki kell tölteni. 46
Az együttélés alatti lakcímet hatósági igazolvánnyal, vagy bizonyítvánnyal kell igazolni.
47
Finnország és Svédország esetében kell kitölteni.
48
Igen válasz esetén mellékelni kell a tartásdíj fizetését előíró okiratot.
49
Svájc esetében a 4/B számú, Lengyelország esetében az 5/B számú, Csehország esetében a 6. számú, Litvánia esetében a 7/B számú, Lettország esetében a 9/B számú, Olaszország esetében a 12. számú pótlapot is ki kell tölteni.
50
Amennyiben a 16. életévét betöltött árva oktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, az iskolalátogatási, illetve a hallgatói jogviszony igazolást csatolni kell.
51
Svájc esetében a 4/B számú, Lengyelország esetében az 5/B számú, Litvánia esetében a 7/B számú, Olaszország esetében a 11. számú pótlapot is ki kell tölteni.
ONYF. 3515-510/B
16
