Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján Abban az esetben kell kitölteni, ha az elhunyt jogszerzı nem nyugdíjasként halt meg, vagy nyugdíjasként halt meg és nyugdíjazását követıen valamely EU/EGT tagállamban vagy Svájcban további szolgálati idıt szerzett.
□ Özvegyi nyugdíj elbírálásához1
Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye
□ Baleseti özvegyi nyugdíj elbírálásához1
A. Az elhunyt biztosított személyre (jogszerzı) vonatkozó adatok2 I. Az elhunyt személy adatai Vezetéknév:3 Születéskori vezetéknév: Utónevek:4 Korábbi nevek:5 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i):6 Születési idı(év, hó, nap): Születési hely:7 (ország, megye, tartomány, város)8 Az elhalálozás idıpontja: Az elhalálozás helye: Az elhunyt biztosított személy utolsó lakóhelye:9 Neme: Családi állapot:
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): __________________________________ __________________________________ A személyi adatok __________________________________ hitelesítésére jogosult __________________________________ szerv/személy tölti ki! __________________________________ __________________________________ A személyi adatok __________________________________ hitelességét __________________________________ a________________számú __________________________________ halotti anyakönyvi kivonat __________________________________ alapján igazolom. __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________ ___________ __________________________________ aláírások __________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
□ férfi □ nı □ házas volt □ özvegy volt 10
□ elvált volt 10
……………óta10
……………óta
……………óta
□ különélt
□ újraházasodott □ élettárs volt
……………óta10
.……………óta10
11
……………óta12
□ egyedülálló volt Állampolgárság:13
___________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-507.
______________________________________ az igénylı aláírása
II. A jogszerzıre vonatkozó, az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Az elhalálozás oka:
__________________________________________________
2. Az elhalálozás üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye?14
□ □ I
N
3. Az üzemi balesetre (foglalkozási megbetegedésre) vonatkozó adatok15 3.1. Az elhunyt utolsó foglalkozási ártalomnak kitett munkavégzésének idıtartama (év, hónap, nap): _____________________________-tól _________________________-ig 3.2. A balesetkori foglalkoztató neve: _____________________________________________ címe, telephelye: __________________________________________________________ 3.3. Az üzemi balesettel (foglalkozási megbetegedéssel) kapcsolatban indult-e rendırségi, bírósági, ügyészségi eljárás?
□ □ I
N
□ □
3.4. Polgári vagy munkaügyi per indult-e?
I N Ha igen, hol és milyen ügyszámon? ______________________________________________ ___________________________________________________________________________
□ □
3.5. Korábban volt-e az elhunytnak üzemi balesete (foglalkozási megbetegedése)?
I
N
□□□□ év □□ hó □□ nap
Ha igen, ennek idıpontja:
Melyik foglalkoztató alkalmazásában? __________________________________________ 3.6. A korábbi üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) után igényelt-e az elhunyt ellátást?
□ □ I
N
Ha igen, melyik tagállamban? ________________________________________________ Ügyiratszám/biztosítási szám: ________________________________________________
□ □
4. Az elhalálozást igénylı szándékosan okozta?
I
N
□ □
5. Az elhalálozás közúti baleset következménye?
I
N
6. Az elhalálozásért felelıs neve, címe: _______________________________________________ ______________________________________________________________________________
Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-507.
______________________________________ az igénylı aláírása 2
□ □
7. A halálesettel kapcsolatban indult-e (rendırségi, bírósági, ügyészségi) eljárás?
I
N
Ha igen, hol és milyen ügyszámon? ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Eltőnt személy esetén: -
az utolsó életjel idıpontja16
-
holtnak nyilvánítás idıpontja 17
9. Az elhunyt halálakor végzett-e keresı tevékenységet?18
□□□□ év □□ hó □□ nap □□□□ év □□ hó □□ nap □ □ I
10. Elıterjesztett-e korábban magyar szolgálati idı elismerési kérelmet?
N
□ □
I N A kérelme(ke)t mely szerv(ek)nél terjesztette elı? ____________________________________ Az ügy száma: ________________________________________________________________
□ □
11. Az elhunyt részesült-e halálakor nyugellátásban?
I N Ha igen: Nyugdíjtípus: ______________________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ______________________________________________ Az ellátásokat megállapító szerv: ______________________________________________ A kifizetésért felelıs intézmény: ______________________________________________ Az ügyirat száma: ______________________________________________ A nyugdíjfolyósítás kezdı idıpontja: ______________________________________________ Az elhunyt ellátását: -
□ □
saját biztosítási ideje alapján állapították meg
I -
házastársa biztosítási ideje alapján állapították meg
□ □ I
12. Az elhunyt a házasságkötés idıpontjában részesült-e nyugellátásban?
N
N
□ □ I
N
□ □
13. Állapítottak-e meg részére Magyarországon korábban nyugellátást vagy nyugdíjszerő pénzellátást? I N Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ______________________________________________ Az ügyirat száma: ______________________________________________ 14. Az elhunyt melyik EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban volt utoljára biztosított? ____________________________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-507.
______________________________________ az igénylı aláírása 3
15. Biztosított volt-e az elhunyt halálakor túlélı hozzátartozói biztosításra vonatkozó jogszabályok szerint?
□ □ I
N
□ □
16. Magyar magánnyugdíjpénztárnak tagja volt-e?
I N Ha igen, a magánnyugdíjpénztár neve, címe: _______________________________________ ___________________________________________________________________________
□ □
17. Az elhunyt kérte-e az öregségi nyugdíj elhalasztását, amelyre jogosult lett volna? I N Ha igen, nevezze meg a tagállamot: ______________________________________________ 18. Az elhunyt
□
kért
□
kapott
□ □ □
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-507.
járulék-visszatérítést járulék-átutalást biztosításnak átalányösszegő kifizetését
______________________________________ az igénylı aláírása 4
III. Szolgálati idıre vonatkozó adatok19 A tevékenység A tevékenység idıtartama helye (-tól-ig) (ország)
A munkáltató neve, címe
Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-507.
A jogszerzı biztosítási száma20
______________________________________ az igénylı aláírása 5
Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött idıre vonatkozó adatok A tevékenység A tevékenység idıtartama helye (-tól-ig) (ország)
A munkáltató neve, címe
A jogszerzı biztosítási száma20
Munkakör
IV. Gyermekekre vonatkozó adatok 21,22
3
A gyermek vezetékneve és utóneve(i)4
A gyermek Születési hely(*) biztosítási Házasságkötésideje (○○) száma,20 Elhalálozás ideje (†)23 állampolgársága és neme (férfi/nı) * ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ †
A jogszerzıhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott)24
1. A gyermek lakcíme:9,25 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2. A gyermek lakcíme, ha a közös lakcímtıl eltér: _______________________________________ _____________________________________________________________ 3. Megjegyzések:26,27 _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-507.
______________________________________ az igénylı aláírása 6
B. Az özvegyi nyugdíjat igénylıre vonatkozó adatok28
I. Az igénylı személyi adatai Vezetéknév:3 Születéskori vezetéknév:3 Utónevek:4 Korábbi nevek:5 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i):6 Születési idı: Születési hely:7 (ország, megye, tartomány, város)8
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a______________számú _______________________ alapján igazolom.
Az igénylı lakóhelye:9
_________________________ __________________________________ ___________ ___________ __________________________________ aláírás(ok) Telefonszám és e-mail cím: __________________________________ Az igénylı utolsó ____________________________________________________________ 9,29 lakóhelye: ____________________________________________________________ Neme:
□ férfi □ nı
Állampolgárság:13
____________________________________________________________
Biztosítási szám:20
tagállam __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ___________________________ ___________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-507.
biztosítási szám ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
______________________________________ az igénylı aláírása 7
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok
□□□□ év □□ hó □□ nap
1. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? 2. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□ □
folyósítási címre kéri, magyarországi pénzintézeti számlaszámra kéri.
3. EU/EGT tagállami vagy svájci lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□ □ □
magyarországi meghatalmazott részére kéri, magyarországi pénzintézeti számlaszámra kéri, külföldi pénzintézeti számlaszámra kéri.
4. Harmadik országbeli lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□ □
magyarországi meghatalmazott részére kéri, magyar pénzintézeti számlaszámra kéri.
5. Amennyiben a 2. pontban folyósítási címre kérte az ellátás folyósítását: Folyósítási cím: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Amennyiben a 3-4. pontokban magyarországi meghatalmazott részére kérte az ellátás folyósítását: Magyarországi meghatalmazott esetén neve, címe: _____________________________________ _________________________________________________________________ 7. Amennyiben a 2-4. pontokban magyar pénzintézeti számlaszámra kérte az ellátás utalását:30 A pénzintézet neve: ______________________________________________________________ A pénzintézet címe: ______________________________________________________________ Számlaszám: __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ 8. Amennyiben EGT tagállamban vagy Svájcban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) kéri ellátásának utalását a nemzetközi bankszámlaszám (IBAN) __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ A hitelintézet SWIFT azonosítója / BIC kódja: ________________________________________ 9. A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló?
□ □ I
Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett?
□ □ I
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-507.
N
N
______________________________________ az igénylı aláírása
8
□ □
10. Van-e törvényes képviselıje (ügyvéd, gyám, gondnok)?31
I N Ha igen, neve és címe: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 11. Az igénylınek az elhunythoz való viszonya:
□
házastárs32
□
□
élettárs
elvált/külön élı házastárs
□□□□ év □□ hó □□ nap □□□□ év □□ hó □□ nap
A házasságkötés idıpontja: Az együttélés kezdı idıpontja:
12. Ha az elhunyt élettársával együtt élt, de lakcímük eltérı, annak indoka: ___________________ ____________________________________________________________________________ 13. Az elhalálozás idıpontjában együtt élt-e házastársával/élettársával?33
□ □ I
N
□□□□ év □□ hó □□ nap
Nem válasz esetén a válás/különélés kezdete:
□ □
14. A házastársaknak/élettársaknak van-e közös gyermekük?34
I N Ezek az A. rész IV. fejezet …………………………………..pontjában feltüntetett gyermekek.
□ □
15. Igénylı kötött-e újabb házasságot?
I
N
□ □
16. Együtt él-e az igénylı más személlyel mint férj és feleség?12
I
N
□ □
17. Tudomása szerint van-e az elhunytnak más hozzátartozója? (elvált/külön élı házastársa, élettársa, árvája)35 I N Igen válasz esetén a személy(ek) vezetékneve és utónevei: ______________________________ ______________________________________________________________________________ Lakcíme: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 18. Ha az igénylı várandós, a szülés várható idıpontja: 19. Igénylı folytat-e keresı tevékenységet?18 Ha igen, mint:
□ □ □
□□ hó □□ □ □
év
I
nap
N
alkalmazott köztisztviselı36 önálló vállalkozó37
Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-507.
□□□□
______________________________________ az igénylı aláírása 9
20. Igénylı rendelkezik-e jövedelemmel?38 Ha igen, az éves jövedelem összege: ______________________________
□ □
21. Igénylı eltartottja volt-e az elhunytnak?39
□ □
I
I 22. Igénylı több, mint három hónapja ideiglenesen munkaképtelen?
N
N
□ □ I
N
□ □
23. Igénylı tartósan munkaképtelen?
I
N
□ □
24. Igénylı állandó gondoskodásra szorul-e?40
I
N
□ □
25. Rokkantnak érzi magát?
I 26. Rendelkezik-e az Országos Orvosszakértıi Intézet által kiadott szakvéleménnyel?41
N
□ □ I
N
□ □
27. Járásában, mozgásában korlátozott-e?
I Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton?42
N
□ □ I
N
□ □
28. Az igénylı nevel-e olyan gyermeket, aki családi ellátásban vagy árvaellátásban részesül? I N Ha igen, az ellátás kifizetéséért felelıs tagállam intézménye: ___________________________ ____________________________________________________________________________ 29. Elıterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet?43
□ □
I N Ha igen, a kérelme(ke)t mely tagállamban terjesztette elı? ______________________________ Az intézmény neve: _____________________________________________________________ Az ügyirat száma/biztosítási szám: _________________________________________________
□ □
30. Az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában vagy Svájcban állapítottak-e meg igénylı részére saját jogú, I N vagy hozzátartozói nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszerő pénzellátást?44 Ha igen, mely tagállamból részesül ellátásban:________________________________________ Nyugdíjtípus:__________________________________________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ________________________________________________ Az ellátás kifizetéséért felelıs tagállam intézménye: ___________________________________ Az ellátás jelenlegi összege: ______________________________________________________ Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-507.
______________________________________ az igénylı aláírása 10
□ □
31. Az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában vagy Svájcban állapítottak-e meg igénylı részére baleseti I N 44 hozzátartozói nyugellátást? Ha igen, mely tagállamból részesül ellátásban? _______________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ________________________________________________ Az ellátás kifizetéséért felelıs tagállam intézménye: ___________________________________ 32. Az élettárs az együttélés idıtartama alatt részesült-e más jogán (baleseti) özvegyi nyugdíjban? 33. Amennyiben elvált vagy házastársától különélt, az elhunyt haláláig részesült-e házastársi tartásdíjban vagy azt bíróság megállapította-e?45 34. Az igénylı:
□ □ I
N
□ □ I
N
igényelt
- alapellátást, amely fedezi az állandó betegség okozta plusz költségeket (pl. vakok személyi járadéka): - segélyt (pl. idıskorúak járadéka): - özvegyeknek járó oktatási/képzési ellátást
kap
□
□
□ □ □
□ □ □
- a gyermek gondozásának költségeit fedezı ellátást az özvegy munkavégzése vagy tanulmányai folytatásának idejére (pl. tgyás, gyed, gyes)
Az ellátások kifizetéséért felelıs tagállam intézménye: _________________________________ _____________________________________________________________________________ 35. Az igénylı rendelkezik-e egyéb jövedelemmel?46
□ □
I N Igen válasz esetén a jövedelem típusa: ______________________________________________ A jövedelem összege:47__________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-507.
______________________________________ az igénylı aláírása 11
Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetıséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredı kárért felelısséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékő és azzal összefüggı személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult.
Kelt: ___________________________________
______________________________ az igényfelvevı neve, aláírása
ONYF. 3515-507.
__________________________ az igénylı aláírása
12
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ Amennyiben nyugdíjkiegészítés helyetti pótlékra jogot adó [1991. évi XII. törvény 2. § (2)-(3) bekezdés] kitüntetéssel rendelkezik, az errıl szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési Iroda (vagy jogelıdje) által a 93/1990. (XI. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (VI. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (III. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (XII. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. A 267/2000. (XII. 26.) Korm. rendelet alapján járó juttatást a Nyugdíjfolyósító Igazgatóságnál (1820 Budapest) kell kérelmezni a törzsszámra való hivatkozással. 1
Az árvaellátás és a szülıi nyugdíj igényléséhez külön nyomtatványt kell kitölteni. E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylı személyi adatait nyomtatott nagybetőkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelı adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem) Svájc esetén a 4/B számú pótlapot, Lengyelország esetében az 5/B. számú pótlapot, Litvánia esetén a 7/B. számú pótlapot, Belgium esetén a 8. számú pótlapot is ki kell tölteni. 2
Németország és Ausztria esetében a „biztosított személyek” kifejezés az általános társadalombiztosítási rendszerben biztosított egyéneket jelöli, valamint a köztisztviselıket és az ilyenként kezelendı egyéneket, akik egy különleges rendszerben biztosítottak. A „nyugdíj” kifejezést úgy kell tekinteni, hogy tartalmazza a köztisztviselık nyugdíjait is. 3
– Vezetéknévként adja meg a szokásos vezetéknevet vagy a házasság révén szerzett vezetéknevet. Hollandia esetében, ahol a biztosított személy vagy a jogos igénylı egy férjezett asszony vagy egy korábban férjezett asszony, a jelenlegi vezetéknévhez a jelenlegi vagy a volt férj vezetéknevét kell beírni. – A „születéskori vezetéknevet” mindig meg kell adni; ha megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, írja be: „IDEM”. Hollandia esetében, ahol a biztosított személy vagy a jogos igénylı egy férjezett asszony vagy egy korábban férjezett asszony, a születéskori vezetéknévhez a leánykori nevet kell beírni. – A „nevezett …” vagy „alias …” és hasonló kifejezéseket és a vezetéknevek rangjelzéseit teljes egészében ki kell írni, abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek. – Spanyol állampolgárok esetében a születéskor kapott mindkét nevet fel kell tüntetni. – Portugál állampolgárok esetében valamennyi nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) fel kell tüntetni, a családi állapotnak megfelelı sorrendben, ahogyan a személyazonossági igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 4
Adja meg az összes utónevet abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek.
5
Különösen örökbefogadás esetén kell megadni, illetve egyéb nevek jelenlegi használata esetén; a „nevezett …” vagy „alias …” és hasonló kifejezéseket és a vezetéknevek rangjelzéseit teljes egészében ki kell írni, abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek pl. id., ifj…stb.
6
Franciaország, Görögország esetében kell kitölteni, továbbá ha a munkavállaló spanyol állampolgár, vagy ha az eljárásban a lengyel kiegészítı nyugdíjrendszer érintett.
7
Több kerületbıl álló francia városok esetében adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is tüntesse fel. Holland városok esetén jelölje a törvényhatósági terület nevét is.
8
Spanyolországban született személyek esetében csak a tartományt jelölje meg. A biztosított személy születési országának a jele megegyezik a nemzetközi gépjármő-nyilvántartási kóddal.
ONYF. 3515-507.
13
9
Utca, házszám, irányítószám, város, ország, telefonszám.
10
Belgium, Hollandia, Svédország, Egyesült Királyság és Liechtenstein esetén tüntesse fel az idıpontot is a vonatkozó rovat mellett. 11
Németország, Belgium, Franciaország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Portugália, Svédország, Liechtenstein vagy Norvégia esetében kell kitölteni. 12
Ez az információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. Norvégia esetében töltse ki a 3/B számú pótlapot is. Hollandia esetében meg kell jegyezni, hogy az általános túlélı hozzátartozó eltartottak biztosításáról szóló jogszabály (Algemene Nabestaandenwet) szerint a következı személyek is „házasnak” vagy „házastársnak” tekinthetık: azonos vagy ellenkezı nemő egyedülálló személyek, akik tartósan közös háztartásban élnek, az elsı fokú vérrokonok kivételével. A közös háztartás azt jelenti, hogy a két személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy megélhetésük költségeit más módon biztosítják. Litvánia esetében csak akkor jelölje meg a négyzetet, ha az igénylı de jure (jogilag) házastárs. A finn jogszabályok értelmében az azonos nemőek bejegyzett kapcsolata „házastársi” kapcsolatnak minısül. 13
Megfelelı esetben adja meg az állampolgárság megszerzésének idıpontját.
14
Üzemi baleset, foglalkozási betegség esetén csatolni kell az annak elismerésérıl szóló határozatot. Amennyiben nem rendelkezik ilyen határozattal, ha a foglalkoztatója társadalombiztosítási kifizetıhely, a foglalkoztatójától, egyéb esetben pedig - ideértve a hozzátartozói nyugellátást igénylıt is - a foglalkoztató székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztártól szerezheti be. 15
Csak baleseti özvegyi nyugdíj igénylése esetén kell kitölteni! Szlovákia esetében a 15. számú pótlapot is ki kell tölteni!
16
Lengyelország esetében, ha eltőnt rendır vagy katona hozzátartozója nyújt be hozzátartozói nyugdíj iránti kérelmet, kérjük csatoljon olyan dokumentumot, mely az eltőnés tényét megerısíti.
17
Görögország, Franciaország, Finnország vagy Svédország esetében, jelölje meg az eltőnés rendırség felé tett bejelentési idıpontját. Spanyolország, Finnország, Svédország vagy Liechtenstein esetében jelölje meg az eltőnés körülményeit is. Lettország és Litvánia esetében, annak a bírósági határozatnak az idıpontját tüntesse fel, amelyben a kérdéses személyt eltőntnek nyilvánítják. 18
Lengyelország esetében a „keresıtevékenység” kifejezés a külön rendszerekben biztosítottak tevékenységére is vonatkozik.
19
A szolgálati idıket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell. Fel kell tüntetni az önálló tevékenység (kisiparos, magánkereskedı, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítı családtagja, vállalkozási jellegő jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású stb.) vonatkozó adatokat, a munkakönyvben nem szereplı foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jellegő jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatásra) vonatkozó adatokat, egyéb jogviszonyt, amely szolgálati idıként figyelembe vehetı. Itt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának idıtartamát, a választott tisztségviselıként, képviselıként eltöltött idıt, a felhasználási szerzıdés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati idıt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan
ONYF. 3515-507.
14
külföldön szolgálatot teljesítı, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság idıtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 20
Csehország esetében a születési számot, Ciprus esetében ciprusi állampolgárok esetében a ciprusi azonosító számot, ciprusi állampolgársággal nem rendelkezık esetében az idegenrendészeti nyilvántartási számot (ARC-szám), Dánia esetében a CPR-számot, Finnország esetében a finn népesség-nyilvántartási számot, Svédország esetében a svéd személyi számot (personnummer), Izland esetében az izlandi személyi azonosító számot (kennitala), Liechtenstein esetében az AHV biztosítási számot, Litvánia esetében a litván személyi azonosító számot, Lettország esetében az azonosító számot, Málta esetében, máltai állampolgárok esetében a személyi igazolvány számát tüntesse fel, máltai állampolgársággal nem rendelkezık esetében pedig a máltai társadalombiztosítási számot, Norvégia esetében a norvég személyi azonosító számot (fødselsnummer), Hollandia esetében a SOFI számot, Belgium esetében a nemzeti társadalombiztosítási számot (NISS), Németország esetében az általános nyugdíjbiztosítási rendszerbe tartozók esetében a biztosítási számot (VSNR) tüntesse fel, a köztisztviselık társadalombiztosítási rendszerébe tartozók esetében a személyi azonosító számot (PRS-Kenn-Nr), Ausztria esetében az osztrák biztosítási számot (VSNR), Lengyelország esetében, azon személyek esetében, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertıl nyugdíjat igényeltek vagy erre jogosultságot szereztek, a nyugdíjakta hivatkozási számát, azon személyek esetében pedig, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertıl elıször igényelnek nyugdíjat, a PESEL- és a NIP-számot vagy az NKP-számot, (az NKP-számot abban az esetben, ha az érintett személy a mezıgazdasági termelık társadalombiztosítási rendszerébe tartozik), ilyen szám hiányában pedig a személyi igazolvány vagy az útlevél sorozatszámát és számát, Portugália esetében az általános nyugdíjbiztosítási rendszerben vezetett nyilvántartási számot, valamint azt, hogy az érintett személy biztosított-e a portugál köztisztviselıi társadalombiztosítási rendszerben, Szlovákia esetében a születési számot, Szlovénia esetében, szlovén állampolgárok esetén meg kell adni a személyazonosító számot (EMSO) amennyiben az ismert, az akta hivatkozási számát, (ebben az esetben a 13. megjegyzésben megnevezett számot ki kell hagyni), Svájc esetében az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot kell feltüntetni, Spanyolország esetében spanyol állampolgárok esetén a nemzeti azonosító számot, a Documento Nacional de Identidad (D.N.I.), külföldiek esetében a külföldiek azonosító számát (N.I.E.) kell feltüntetni, akkor is, ha a személyazonosító okmány lejárt. Az említettek hiányában a „nincs” bejegyzést kell beírni. 21
Kitöltés esetén csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hiteles másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást.
22
Portugália esetében kérjük, sorolja fel az elhunyt által eltartott nevelt gyermekek és unokák neveit. Lettország és Szlovénia esetében fel kell tüntetni az elhunyt által eltartott nevelt gyermekek, unokák, és más gyermekek neveit is. Olaszország és Spanyolország esetében ki kell tölteni a 12. számú, Litvánia esetében a 7/B számú, Csehország esetében a 6. számú, Svájc esetében a 4/B számú, Lengyelország esetében a 5/B számú, Portugália és Szlovákia esetében a 13. számú pótlapot is. 23
* születés, ºº házasság, † elhalálozás. Finnország vagy Szlovákia esetén jelölje meg a népességnyilvántartási számot. 24
Finnország esetében jelezze, hogy a szóban forgó gyermek az özvegy és az elhunyt közös gyermeke-e, vagy a gyermek csak az elhunyté vagy az özvegyé. Azt is jelezze, ha az özvegy neveli a gyermeket. Örökbefogadás esetén jelezze az állampolgárságot is. 25
Adja meg a közös lakcímet. Tüntesse fel, ha valamelyik gyermek ettıl eltérı címen lakik.
26
Jelölje, ha a gyermek házas, rokkant, elhunyt (halál idıpontja), tanonc vagy diák. Portugália esetében egy másik személy segítségére szoruló rokkant gyermek esetében töltse ki a 2. számú pótlapot. Liechtenstein és Svájc esetében mindegyik 18 és 25 év közötti diák vagy tanonc esetében csatolni kell a gyakornoki tanoncszerzıdés másolatát vagy a képzési központ igazolását. Csehország esetében ONYF. 3515-507.
15
mindegyik 15-26 év közötti diák esetében csatolni kell a tanulmányok folytatásáról szóló igazolást, vagy a gyakornoki szerzıdés, vagy a szakképzésben való részvételrıl szóló igazolást. Szlovénia esetében minden 15-26 év közötti tanuló esetében csatolni kell az oktatási központ igazolását, vagy a tanulószerzıdés másolatát. Szlovákia esetében minden 16-26 év közötti tanuló esetén csatolni kell az oktatási központ, vagy az iskola igazolását. Lengyelország esetében minden 16-25 év közötti tanuló esetében csatolni kell az iskolai igazolást. Ciprus esetében minden egyes 16-23 év közötti nı, illetve 1625 év közötti férfi tanuló esetében csatolni kell a nappali tagozatos tanulmányok igazolásáról szóló igazolást. 27
Jelölje, hogy a gyermekek anyagilag függenek-e a biztosított személytıl, hogy valamelyik gyermek fogyatékos-e. Utóbbi esetben jelölje, hogy a gyermek saját jogán kap-e rokkantsági nyugdíjat. Finnország esetében jelölje meg, hogy a gyermek egy háztartásban él-e a biztosított személlyel. Amennyiben nem, jelölje meg a kezdetét. 28
Svédország esetében ki kell tölteni a 14. számú, Finnország esetében a 10/B számú pótlapot is.
29
Csehország, Dánia, Finnország, Izland, Lettország vagy Norvégia esetében kérjük, adja meg igénylı utolsó lakcímét a megfelelı országban.
30
2006. január 1-jétıl kezdıdıen az elıreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi - kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történı - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Amennyiben a pénzintézeti számlaszám pontatlanul kerül megjelölésre, annak pontos megjelöléséig az ellátást nem áll módunkban folyósítani tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani. 31
Igen válasz esetén a gondnokrendelı határozatot mellékelni kell. Németország, Ausztria, Lengyelország, Lettország, Liechtenstein, Finnország vagy Svájc esetében, ha van, jelölje meg a törvényes képviselı (ügyvéd, gyám, gondnok, stb.) nevét és címét. 32
A házassági anyakönyvi kivonatot mellékelni kell.
33
Az együttélés alatti lakcímet hatósági igazolvánnyal, vagy bizonyítvánnyal kell igazolni.
34
Finnország és Svédország esetében kell kitölteni.
35
Liechtenstein és Svájc esetében jelölje meg a házastárs születési idejét is.
36
Lengyelország esetében a köztisztviselık biztosítási rendszerén az egyéb speciális biztosítási rendszert kell érteni.
37
Önálló vállalkozónak minısül az egyéni vállalkozó, és a társas vállalkozó. (Egyéni vállalkozó: a vállalkozói igazolvánnyal rendelkezı természetes személy, a magán-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkezı magánszemély, a gyógyszerészi magántevékenység, falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkezı magánszemély (a továbbiakban együtt: egészségügyi vállalkozó), az ügyvédekrıl szóló törvény hatálya alá tartozó ügyvéd, európai közösségi jogász (a továbbiakban együtt: ügyvéd), az egyéni szabadalmi ügyvivı, a nem közjegyzıi iroda tagjaként tevékenykedı közjegyzı, a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedı önálló bírósági végrehajtó. Társas vállalkozó: a betéti társaság bel- és kültagja, a közkereseti társaság tagja, a korlátolt felelısségő társaság, a közhasznú társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok elıtársaságként történı mőködésének idıtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közremőködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik ONYF. 3515-507.
16
(tagsági jogviszony), a szabadalmi ügyvivıi társaság, a szabadalmi ügyvivıi iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közremőködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzıi iroda, a végrehajtói iroda, a gépjármővezetı-képzı munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja.) 38
Belgium, Dánia, Portugália, Spanyolország, Franciaország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia, Finnország, Svédország, Izland, Görögország vagy Norvégia esetében kell kitölteni. Olaszország esetében jelölje meg az összes jövedelmet, a következık kivételével: az igénylı otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások.
39
Németország, Görögország, Franciaország, Olaszország, Lettország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Portugália, Szlovénia, Finnország, Svédország vagy Izland esetében kell kitölteni. 40
Görögország, Franciaország, Írország, Hollandia, Ausztria vagy Egyesült Királyság esetén kell kitölteni. Portugália esetében töltse ki a 2. számú pótlapot is.
41
Igen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell! Portugália esetében ki kell tölteni a 2. számú pótlapot is. 42
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az errıl szóló orvosi igazolást.
43
Magyarországtól, vagy valamely más EU/EGT tagállamtól, illetve Svájctól igényelt és/vagy folyósított saját jogú és hozzátartozói ellátásokat kell megjelölni, ideértve a szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény alapján megállapított magyar nyugdíjrészt is. 44
Kérjük, tüntesse fel, hogy ez saját vagy hozzátartozói nyugdíj. Málta esetében részletesen adja meg a folyósított/folyósítandó foglalkoztatási nyugdíjra vonatkozó adatokat. A nyugdíj összegének meg kell egyeznie az eredetileg megítélt nyugdíj(ak) összegével. 45
Igen válasz esetén mellékelni kell a tartásdíj fizetését elıíró okiratot.
46
Finnország esetében kérjük, tüntesse fel a kamatokból, osztalékokból, illetve bérleti díjból származó jövedelmet is.
47
Dánia, Spanyolország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Izland vagy Norvégia esetében (éves összeg); Franciaország esetében (negyedéves összeg) vagy Olaszország esetében (havi összeg) kell kitölteni.
ONYF. 3515-507.
17
